Nico Bulderschool Zonneweg 4 9692 LN Hoogezand directie@nicobulderschool 0598-320091
Inschrijfformulier openbaar primair onderwijs De
ouder(s) /
verzorger(s) /
voogd(en) van de bij punt 1 genoemde leerling vragen toelating tot:
Naam van de school: …………………………………………. 1. De leerling Achternaam
………………………………
Voorvoegsel(s) ……………………………
Voornamen
………………………………
Roepnaam
……………………………
Straat
………………………………
Huisnummer
…………
Postcode
………………
Woonplaats
…………………………...
Geslacht
:
E-mailadres
……………………………
Telefoon 1
………………………………
privé
zakelijk
geheim
Telefoon 2
………………………………
privé
zakelijk
geheim
Mobiel
………………………………
privé
zakelijk
geheim
Geboortedatum
………………………………
Geboorteplaats ………………..……………
Geboorteland
………………………………
Nationaliteit
m
v
…………………..…………
Indien niet in Nederland geboren, sinds …………… in Nederland BSN
1
………………………………
Levensbeschouwing ……………..…………
Welke taal of talen (anders dan het Nederlands) is de voertaal in het gezin?
………………………..
1. Een kopie van een officieel document, waarop het BSN staat vermeld, wordt als bijlage bij dit formulier toegevoegd, bijvoorbeeld: identiteitskaart, paspoort, belastingpapier of uittreksel uit het bevolkingsregister
1
2. De ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) en gezinssamenstelling Eerste
ouder /
verzorger /
voogd
Tweede
ouder /
verzorger /
voogd
Naam
: …………………………………..
Naam
: ………………………………..
Adres
: …………………………………..
Adres
: ………………………………..
Postcode
: …………………………………..
Postcode
: ………………………………..
Woonplaats
: …………………………………..
Woonplaats
: ………………………………..
E-mailadres
: …………………………………..
E-mailadres
: ………………………………..
Telefoon
: …………………………………..
Telefoon
: ………………………………..
Mobiel
: …………………………………..
Mobiel
: ………………………………..
Geboortedatum
: …………………………………..
Geboortedatum : ………………………………..
Geboorteland
: …………………………………..
Geboorteland
: ………………………………..
Beroep
: …………………………………..
Beroep
: ………………………………..
Geslacht
:
m
Geslacht
:
Opleiding
:
Universiteit HBO MBO Gymnasium Atheneum VWO/HAVO HAVO/TLW VMBO (TLW/KB) VMBO (KB/BB) Praktijkonderwijs Praktijkonderwijs/VSO Basisonderwijs Anders: …………………….. Geen opleiding
Opleiding
Universiteit HBO MBO Gymnasium Atheneum VWO/HAVO HAVO/TLW VMBO (TLW/KB) VMBO (KB/BB) Praktijkonderwijs Praktijkonderwijs/VSO Basisonderwijs Anders: ………………….. Geen opleiding
ja
Diploma behaald? :
ja
Diploma behaald? :
v
nee
m
v
nee
Indien niet voltooid, aantal leerjaren : ……
Indien niet voltooid, aantal leerjaren : ……
Naam van de school waar het diploma is gehaald:
Naam van de school waar het diploma is gehaald:
………………………………………..
……………………………………..
Plaats/land van de school waar het diploma is
Plaats/land van de school waar het diploma is
gehaald …………………………..…………………..
gehaald ………………………………………..
Jaar waarin het diploma is gehaald: ………………
Jaar waarin het diploma is gehaald: …………
In te vullen door de directeur
In te vullen door de directeur
Categorie²
:
1
Gewicht²
:
0,3
2
3 1,2
1
2
3
0
² Met het invullen van deze gegevens en het ondertekenen van dit inschrijfformulier verklaren de ouders / verzorgers / voogden de juiste gegevens te hebben verstrekt voor het vaststellen van het leerling gewicht.
2
Gezinssamenstelling: (bijvoorbeeld: v / m / z / d / z ) …… …… …… …… …… Huwelijkse staat: Ouders zijn gehuwd
ja
nee
Ouders wonen samen
ja
nee
Eenoudergezin
ja
nee
Ouders zijn gescheiden
ja
nee
Samengesteld gezin
ja
nee
Overige relatievormen* :
* Indien hier minimaal één keer ja wordt aangekruist, wordt u gevraagd om het protocol gescheiden ouders in te vullen
Is er sprake van een nieuwe gezinssituatie met een andere verzorger/voogd: Naam
: …………………………………………….
Adres
: …………………………………………….
Postcode
: …………………………………………….
Woonplaats
: …………………………………………….
Emailadres
: …………………………………………….
Contactpersoon bij afwezigheid ouder(s) Naam
: …………………………………………….
Adres
: …………………………………………….
Postcode
: …………………………………………….
Woonplaats
: …………………………………………….
Telefoon
: …………………………………………….
Mobiel
: ……………………………………………
3
3. Voorgeschiedenis Heeft uw kind een peuterspeelzaal bezocht?
ja
nee
Zo ja, welke? ……………………………………………. …….. mnd.
Hoeveel maanden heeft het op de peuterspeelzaal gezeten? Welk programma heeft uw kind daar gevolgd?
Startblokken/Basisgoed Kaleidoscoop Piramide Peuters & Ko/ik & Ko Ander VVE programma: …………………. Combinatie van programma’s onbekend
Waren er bijzonderheden/problemen?
ja
nee
Zo ja, welke? …………………………………………………………………………………………………………. Heeft uw kind een kinderdagverblijf / crèche bezocht?
ja
nee
Zo ja, welke? …………………………………………………………………………….. Hoeveel maanden heeft het op het kinderdagverblijf / crèche gezeten? Welk programma heeft uw kind daar gevolgd?
……….. mnd.
Startblokken/Basisgoed Kaleidoscoop Piramide Peuters & Ko/ik & Ko Ander VVE programma: …………………. Combinatie van programma’s onbekend
Waren er bijzonderheden/problemen?
ja
nee
Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………………….. Heeft of verwacht u specifieke onderwijsbehoeften voor uw kind?
ja
nee
Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Vorige school Heeft uw kind hiervoor op een andere school ingeschreven gestaan? Naam van de laatst bezochte school
: ……………………………………………….
Directeur
: ……………………………………………….
Adres van de school
: ……………………………………………….
Postcode
: ……………………………………………….
Woonplaats
: ……………………………………………….
Telefoon
: ……………………………………………….
Schoolloopbaan: (bijvoorbeeld: 1 2 3 3 4)
: ……………………………………
ja
nee
4
Waren er bijzonderheden/problemen?
ja
nee
Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………………. Heeft uw kind extra ondersteuning gehad, omdat er sprake is van een speciale onderwijsbehoefte?
ja
nee
Zo ja, is dat? 1. Basisondersteuning
permanent
tijdelijk
2..Extra ondersteuning
permanent
tijdelijk
3. Gespecialiseerde ondersteuning
permanent
tijdelijk
Welke onderzoeken hebben plaatsgevonden? ..……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………... Heeft uw kind advies gekregen voor speciaal basisonderwijs/speciaal onderwijs?
ja
nee
Zo ja, welke? ……………………………………………………………………………………………………….
5. Thuissituatie Voor een goede ontwikkeling van uw kind is het belangrijk dat we op de hoogte zijn van de thuissituatie. Zijn er bijzonderheden?
ja
nee
Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………………. Is er sprake van opvoedkundige ondersteuning?
ja
nee
Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………………. Geeft u de school toestemming om gegevens op te vragen?
ja
nee
Overige opmerkingen: ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Medische gegevens Naam huisarts
……………………………………
Naam tandarts
……………………………………
Woonplaats
……………………………………
Woonplaats
……………………………………
Telefoon
……………
Telefoon
………………
Is er sprake van bijzondere ziekten/allergieën en medicijngebruik* ?
ja
nee
ja
nee
* Indien ja, wordt er van u gevraagd het protocol medisch handelen in te vullen. Zijn er problemen met de functie van zintuigen? (gehoor, gezichtsvermogen)
Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………………… Is het kind onder behandeling van bepaalde specialisten?
ja
nee
Zo ja, bij welke? …………………………………………………………………………………..…………………
5
7. Overige vragen Is er voedsel dat door uw kind niet genuttigd mag worden?
ja
nee
Zo ja, welk voedsel en op welke manier moet de school daar rekening mee houden? ……………………………………………………………………………………………………………………….. Is uw kind zindelijk?
ja
nee
Zo nee, dan zal de school hier afspraken met u over maken. Opmerkingen: ………………………………………………………………………………………………………
8.
Mag een foto van uw kind gepubliceerd worden? (schoolkrant, internet, etc.)
ja
nee
Gaat u akkoord met de jaarlijkse (vrijwillige) ouderbijdrage?
ja
nee
Ondertekening Ondergetekende(n) verklaren/verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaan/gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd en gaan/gaat akkoord met de in de schoolen informatiegids vermelde afspraken: Eerste
ouder /
verzorger /
voogd
Tweede
ouder /
verzorger /
voogd
Naam
: ……………………………………
Naam
: ……………………………………
Datum
: ……………………………………
Datum
: ……………………………………
Plaats
: ……………………………………
Plaats
: ……………………………………
Handtekening :
Handtekening :
Hierbij verklaart de heer/mevrouw …………………………………… dat de bij punt 1 genoemde leerling wordt toegelaten tot: Naam school:
.......................................................................................................................................
Toegelaten op (datum) ……………………
in groep
…………
Het betreft een inschrijving: regulier met extra zorg (zie bijlage extra zorg) met extra zorg en leerlinggebonden financiering (zie bijlage extra zorg) voor bepaalde tijd, nl. van ………… tot ………………… (geldt alleen voor speciaal basisonderwijs, bij een tijdelijke plaatsing in afwachting van een beschikking van de PCL).
Handtekening directeur:
6
