In te vullen door de school
Gegevens leerling Achternaam:
Lar Bda Daj
Bda
(eventuele) voorvoegsels e.d. voluit: Doopnaam (doopnamen): Roepnaam: Jongen/Meisje * Opgave voor locatie Gouda / Lekkerkerk / Leiden *
AANMELDINGSFORMULIER
DRIESTAR COLLEGE Cursusjaar 2016 - 2017
Toelichting aanmeldingsformulier Driestar College 2016-2017 HET AANMELDINGSFORMULIER BESTAAT UIT TWEE ONDERDELEN: • het Aanmeldingsformulier voor ouder(s)/verzorger(s) (door hen in te vullen en te tekenen) • het Onderwijskundig Rapport (in te vullen door de basisschool) HET ONDERWIJSKUNDIG RAPPORT BESTAAT UIT VIER DELEN: A: in te vullen voor alle leerlingen B: in te vullen voor alle leerlingen waarbij geen aanmelding Trajectgroep of LWOO/PRO wordt gedaan C: in te vullen voor aanmelding LWOO of PrO Voor de Trajectgroep moet er nog bijlage D. ingevuld worden. Dit is een losse bijlage, die u kunt downloaden via www.driestarcollege.nl. Als de aanmelding volledig ingevuld en ondertekend aanwezig is, neemt het Driestar College binnen zes weken een beslissing over de plaatsing. Mocht de school er door omstandigheden niet in slagen om binnen deze zes weken een beslissing te nemen, dan kan de procedure met nog eens vier weken worden verlengd. Het volledig ingevulde en ondertekende aanmeldingsformulier dient uiterlijk 1 april 2016 bij ons binnen te zijn. Het formulier stuurt u naar: Driestar College t.a.v. leerlingadministratie Postbus 148 2800 AC GOUDA NB: dit geldt voor alle aanmeldingen: Gouda, Leiden, Lekkerkerk.
* Doorhalen wat niet van toepassing is
Aanmeldingsformulier in te vullen door ouder(s)/verzorger(s)
Onderwijsssoort en leerjaar (1 keuze maken)
Gegevens leerling
(Bij dubbel advies wordt ingeschreven op het laagste
Achternaam:
niveau.)
(eventuele) voorvoegsels e.d. voluit:
O PrO (alleen Gouda)
leerjaar
O Vmbo-b met lwoo
leerjaar
Doopnaam (doopnamen):
O Vmbo-b leerjaar
Roepnaam:
O Vmbo-k leerjaar
Jongen/Meisje *
O Vmbo-gt (is gt/h brugklas)
Kerk:
leerjaar
O Havo leerjaar
Predikant:
O Vwo Atheneum
leerjaar
O Vwo Gymnasium
leerjaar
Geboortedatum:
O Vwo TTO (alleen Gouda)
leerjaar
Land van herkomst:
O Nederland
O Anders
O Vwo
plus
(alleen Leiden)
O Gymnasium
plus
leerjaar
(vwo)
leerjaar
O Trajectgroepen (alleen Gouda) leerjaar
Geboortegemeente:
Aanmelding voor cursusjaar 20
Nationaliteit
O Nederlandse
O Anders
/ 20
O vestiging Gouda
Burgerservicenummer van de leerling:
O vestiging Lekkerkerk
Straatnaam:
O vestiging Leiden
Huisnummer: Postcode: Woonplaats:
Gegevens basisschool Naam huidige school: Adres: Postcode;
Plaats:
Telefoonnummer:
Directeur:
Mailadres: Brinnummer: Laatst genoten opleiding:
O Groep O Leerjaar
van de basisschool van
Gedoubleerd in groep/leerjaar: Wenst i.v.m. heen en weer reizen geplaatst te worden bij leerlingen uit: (alleen voor brugklasleerlingen)
verder invullen op andere zijde
Gegevens vader
Gegevens moeder
Naam:
Naam:
Adres:
Adres:
Postcode:
Postcode:
Woonplaats:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
Mobiel nummer:
Mailadres:
Mailadres:
Wenst brieven e.d. per mail te ontvangen: O Ja O Nee
Wenst brieven e.d. per mail te ontvangen: O Ja O Nee
Beroep:
Beroep:
Gezinssituatie Hoeveel kinderen telt het gezin?
Hoeveelste kind is dit in het gezin?
Hoeveelste kind is dit dat ingeschreven wordt bij het Driestar College? Bijzonderheden (gezinssituatie):
Bijzonderheden leerling Leerling woont in een:
Is er sprake van O PGB
O Twee oudergezin, beide ouders
O LGF
O Eenoudergezin
O Lichamelijke beperking,
O Pleeggezin
O Stoornis,
O Instelling
O Gebruikt leerling medicatie? Zo ja,
O Anders, namelijk:
Ouderlijk gezag berust bij: O Ouders
O Vader
O Voogd*
O Moeder
O Anders, namelijk
* Gegevens voogd (Invullen indien van toepassing)
Woonplaats:
Naam:
Telefoonnummer:
Adres:
Mobiel nummer:
Postcode:
Mailadres:
Wenst brieven e.d. per mail te ontvangen:
O Ja
O Nee
De grondslag van het Driestar College is Gods Woord en de daarop gefundeerde Drie Formulieren van Enigheid. Onderschrijft u deze grondslag?
O Ja
O Nee
Toestemmingsverklaring contact derden Hierbij geven wij, als ouder(s)/ verzorger(s) toestemming aan het Driestar College om zo nodig contact te leggen met hulpverlenende instanties. Datum:
O Ja
Plaats:
Handtekening ouder(s)/verzorger(s):
O Nee
onderwijskundig rapport
Deel A
in te vullen door de basisschool voor alle leerlingen
Aanleveren van deze gegevens mag ook via DOD/ OSO. Wilt u bij DOD/ OSO uw brinnummer en burgerservicenummer en naam van de leerling vermelden? Aanleveren kan niet via Onderwijstransparant. U kunt wel een print uit Onderwijstransparant maken en deze toevoegen aan het aanmeldingsformulier.
1. SCHOOLLOOPBAAN
2. GEGEVENS HUIDIGE SCHOOL:
(NB: s.v.p. alles invullen wat van toepassing is)
Brinnummer:
Basisonderwijs
Woonplaats:
Van 20
t/m 20
Leerling zit nu in groep/klas:
Groepsverloop: (hieronder aankruisen s.v.p.)
Leerkracht: Mail leerkracht:
1
1
2
2
3
3
4
4 3. DEZE RAPPORTAGE IS OPGEMAAKT DOOR: Naam: dhr./mw.:
5
5
6
6
7
7
8
8
Functie: E-mail: Datum:
Speciaal basisonderwijs:
Aantal bijlagen:
Van 20
t/m 20
4. DE LEERLING WORDT AANGEMELD VOOR
Aantal leerjaren:
(1 keuze maken):
Speciaal onderwijs:
A. Vestiging O Gouda
Van 20
O Leiden
O Lekkerkerk
t/m 20
Aantal leerjaren:
B. Niveau-advies basisschool Schoolloopbaan in een ander land van:
(Bij dubbel advies wordt ingeschreven op het laagste niveau.)
Van 20
O PrO (alleen Gouda) leerjaar
t/m 20
Datum van binnenkomst in Nederland volgend
O Vmbo-b met lwoo
leerjaar
IND-formulier (indien relevant):
O Vmbo-b leerjaar O Vmbo-k leerjaar
Voortgezet Onderwijs: (zij-instromers)
O Vmbo-gt (is gt/h brugklas) leerjaar
Van 20
O Havo leerjaar
t/m 20
Leerling in klas 1 vanaf:
soort:
O Vwo Atheneum
leerjaar
O Vwo Gymnasium
leerjaar
O Vwo Gymnasium
leerjaar
plus
O Vwo TTO (alleen Gouda) leerjaar O Vwoplus (alleen Leiden) leerjaar O Gymnasiumplus (vwo) leerjaar O Trajectgroepen (alleen Gouda) leerjaar
verder invullen op andere zijde
A
5. LEERVORDERINGEN UIT HET LEERLINGVOLGSYSTEEM O Gegevens m.b.t. de leervorderingen uit LVS (DOD of OSO) zijn als bijlage toegevoegd. Het betreft hier een uitdraai vanaf groep 6. O Gegevens m.b.t. de leervorderingen indien geen LVS van de laatste 3 jaar wordt meegestuurd. Vul onderstaande tabel in. Didactische vaardigheid
Toets en toetsversie
Toets datum* Ruwe Score**
Vaardigheidsscore ***
DLE
DL
Technisch lezen Begrijpend lezen Spelling Rekenen en wiskunde * In principe wordt altijd gevraagd om de meest recent afgenomen didactische toetsen ** De ruwe score moet altijd worden ingevuld *** Bij gebruik van toetsen uit het Cito-LVS moeten altijd de ruwe score èn de vaardigheidsscore c.q. schaalscore worden ingevuld Toelichting op CITO-scores. Als Driestar College hanteren we de volgende normen: Vmbo-basis met lwoo <519; Vmbo-basis 519-524; Vmbo-kader 525-529; Vmbo-gt 530-539; Havo 540-544; Vwo 545-550.
6A. ENTREE-TOETS PRIMAIR ONDERWIJS: (indien afgenomen en/of bekend)
Toetsdatum:
Standaardscore:
Is er sprake geweest van bijzondere aanpassingen bij de afname? O Nee
O Ja, nl.:
6B. ANDERE EINDTOETS: (toevoegen als bijlage)
Toetsdatum:
Standaardscore:
Is er sprake geweest van bijzondere aanpassingen bij de afname? O Nee
O Ja, nl.:
7. THUISSITUATIE (geef een korte omschrijving van de thuissituatie van de leerling) O Geen bijzonderheden O Wel bijzonderheden (beschrijf hieronder)
> ga verder met deel C Aanmelding Trajectgroep -> ga verder met deel D (Deze losse bijlage is te downloaden via onze website) Anders -> ga verder met deel B Aanmelding LWOO of PrO -
A
onderwijskundig rapport
Deel B
in te vullen voor alle leerlingen waarbij geen aanmelding Trajectgroep of LWOO/PRO wordt gedaan
1. WERKHOUDING Faalangst
O Ja
O Nee
Motivatie
O Sterk
O Normaal
O Gering
Taakgerichtheid O Sterk
O Normaal
O Gering
Organisatie van het werk
O Sterk
O Normaal
O Gering
Zelfstandigheid O Sterk
O Normaal
O Gering
Werktempo
O Sterk
O Normaal
O Gering
Nauwkeurigheid O Sterk
O Normaal
O Gering
Concentratie
O Sterk
O Normaal
O Gering
Doorzettingsvermogen
O Sterk
O Normaal
O Gering
Betrokkenheid bij de les
O Sterk
O Normaal
O Gering
1B. HUISWERKBEGELEIDING Bij het zelfstandig maken van huiswerk zal deze leerling: O Geen hulp/toezicht nodig hebben
O Enige hulp/toezicht nodig hebben
O Veel hulp/toezicht nodig hebben
2. SCHOOLVERZUIM Is er sprake van geoorloofd verzuim?
O Nee
O Ja
Is er sprake van ongeoorloofd verzuim?
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
Toelichting: Is er sprake van ziekte? Toelichting: Is de leerplichtambtenaar ingeschakeld?
O Nee
O Ja
3A. BIJZONDERHEDEN Onderzoeksverslagen en verklaring van deskundigen meesturen. Er is sprake van: O Een lichamelijke ziekte of handicap. Toelichting: O Dyslexie O Dyscalculie O ADHD O ADD O ODD O PDD-Nos, Asperger of aanverwante stoornis O NLD O Overig:
verder invullen op andere zijde
B
3B. HANDELINGSPLANNEN /ONTWIKKELINGSPERSPECTIEF EN VERSLAGEN MEE STUREN. Heeft de leerling als gevolg van deze stoornis of handicap op school extra begeleiding gekregen? Toelichting:
Heeft de leerling als gevolg van deze stoornis of handicap buiten school extra begeleiding gekregen? Toelichting:
Heeft de leerling als gevolg van deze stoornis of handicap in het Voortgezet Onderwijs extra begeleiding nodig? Toelichting:
Is er sprake van PGB (persoonsgebonden budget)? Zo ja, waarvoor, wie?
Gebruikt deze leerling medicatie? Zo ja, waarvoor?
Is er nog sprake van LGF?
B
onderwijskundig rapport
Deel C
in te vullen als aanvulling op deel A door het P.O. als de leerling aangemeld wordt voor LWOO of PrO
1. TESTEN Gebruikte test *
Testdatum
Totaal IQ
GIVO IVO NDT NIO NSCCT SON-R WISC-III Toelichting: * Het gaat hier om testen voor zover deze afgenomen zijn en de uitslag bij de school bekend is. Indien mogelijk het testverslag als bijlage toevoegen.
2. PERSOONLIJKHEIDSFACTOREN
3. WERKHOUDING
Aankruisen indien er sprake is van een probleem:
Aankruisen indien er sprake is van een probleem:
O Relatie met de leerkracht
O Tempo
O Omgang met klasgenoten
O Zelfstandigheid
O Zelfbeeld
O Werkhouding
O Weerbaarheid
O Motivatie
O Hyperactiviteit
O Concentratie
O Agressiebeheersing
O Taakgerichtheid
O Faalangst
O
O
O
4. BIJZONDERHEDEN Onderzoeksverslagen en verklaring van deskundigen meesturen. Er is sprake van: O Een lichamelijke ziekte of handicap. Toelichting: O Dyslexie O Dyscalculie O ADHD O ADD O ODD O PDD-Nos, Asperger of aanverwante stoornis O NLD O Overig:
verder invullen op andere zijde
C
5. SOCIAAL-EMOTIONEEL FUNCTIONEREN Omdat het sociaal-emotioneel functioneren een van de indicatoren kan zijn voor extra zorg, vragen wij u aan te geven welke test(en) er afgenomen is (zijn). Graag de testuitslagen meesturen. Gebruikte test *
Testdatum
NPV-J PMT-K AVL CSBK SVL CBCL Andere test: Toelichting: * Het gaat hier om testen voor zover deze afgenomen zijn en de uitslag bij de school bekend is. Het testverslag als bijlage toevoegen.
Geef eventueel een toelichting op het sociaal-emotioneel functioneren.
6. BEGELEIDING Interne hulp Heeft de leerling de laatste jaren extra hulp gekregen? Zo ja, welke hulp?
Externe hulp Zijn er hulpverleningsinstanties die deze leerling begeleid hebben? Zo ja, welke instantie en hoelang?
Leerlinggebonden financiering Is er sprake van LGF?
O Nee
O Ja
Wanneer er sprake is van leerlinggebonden financiering de relevante documenten meesturen met het onderwijskundig rapport (begeleidingsplannen en / of handelingsplannen / ontwikkelingsperspectief)
7. BIJZONDERE GEGEVENS EN AANVULLENDE INFORMATIE Zijn er nog andere bijzonderheden te vermelden zoals bijvoorbeeld bijzondere gezinsomstandigheden, medische problemen? Wilt u nog extra informatie over de leerling verstrekken, maak dan gebruik van onderstaande ruimte.
C
Hoofdvestiging Gouda Ronsseplein 1 2803 ZV Gouda Postbus 148 2800 AC Gouda T (0182) 69 16 91 F (0182) 57 10 03 E
[email protected] www.driestarcollege.nl
Vestiging Lekkerkerk ‘Rehoboth’ Berlagestraat 2 2941 GC Lekkerkerk T (0180) 44 69 99 E
[email protected]
Vestiging Leiden Dieperpoellaan 2 2334 CN Leiden T (071) 519 13 33 E snp@driestarcollege
