Aanvraagformulier. Gegevens tussenpersoon tussenpersoonnummer. cliëntnummer (door tussenpersoon in te vullen)

AEGON Auto op Maat

Aanvraagformulier † aanvraag nieuwe verzekering † wijziging op polisnummer † nieuwe aanvraag op collectiviteitsnummer

gewenste ingangsdatum

Gegevens tussenpersoon naam adres contactpersoon Premie betalingswijze premie

premiebetaling per

tussenpersoonnummer postcode en plaats cliëntnummer (door tussenpersoon in te vullen)

† via tussenpersoon † aan AEGON d.m.v.: † acceptgiro † automatische incasso van bank- of gironummer † jaar † kwartaal † halfjaar † maand bij maandbetaling automatische incasso of betaling via tussenpersoon verplicht.

Gegevens aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer Indien aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer een particulier is, beantwoord dan s.v.p. de vragen van onderdeel A. Particulier. Voor bedrijfsmatige risico’s s.v.p. de vragen van onderdeel B. Bedrijf/instelling beantwoorden. A. Particulier naam en voornamen adres (geen postbus) postcode en woonplaats rijbewijs sinds beroep geslacht

geboortedatum nationaliteit

telefoon † man

† vrouw

B. Bedrijf/instelling naam bedrijf volgens inschrijving Kamer van Koophandel inschrijfnummer Kamer van Koophandel code Bedrijfsindeling Kamer van Koophandel (BIK-code) eventuele nevencoderingen aard van de bedrijfsactiviteiten / hoedanigheid

rechtsvorm

postcode en plaats postcode en plaats † Eenmanszaak † BV

oprichtingsdatum onderneming naam en voornamen contactpersoon nationaliteit

† Maatschap † NV

† VOF † CV

† Vereniging † Stichting

† Overig, n.l. S 30596 f juni 2008

vestigingsadres postadres

geboortedatum rijbewijs sinds

www.aegon.nl

Gegevens statutair directeur(en)/bestuurder(s), firmanten, maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en – zo deze zelf een rechtspersoon is/zijn – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer: naam en voorletter(s)

privé-adres

geboortedatum

functie

Maakt het bedrijf (als moeder-, zuster- of dochterbedrijf) deel uit van een groter geheel van ondernemingen of een holding (ook: personal holding, etc.)? Zo ja, welke onderneming(en)/holding betreft dit? Waar is/zijn deze onderneming(en)/holding gevestigd? Zijn de hiervoor vermelde (rechts)personen in een of meer van die hoedanigheden eveneens betrokken bij andere ondernemingen? Zo ja, welke ondernemingen betreffen dit? Waar zijn deze ondernemingen gevestigd? Gegevens regelmatige bestuurder (invullen indien anders dan aanvrager) naam en voornamen adres (geen postbus) postcode en woonplaats datum eerste afgifte rijbewijs beroep

nationaliteit

† ja

† nee

† ja

† nee

† man

† vrouw

geboortedatum nationaliteit

geslacht

Gebruik † † † †

particulier incl. woon en werkverkeer normaal zakelijk gebruik conform opgegeven bedrijfsactiviteiten taxi, werkgebied afwijkend zakelijk gebruik namelijk

Te verzekeren object † personenauto † motorrijwiel † oldtimer* 15 t/m 25 jaar † bestelauto † kampeerauto* † oldtimer* vanaf 26 jaar * Binnen AEGON Auto op Maat kan in aanvulling op de lopende personen- of bestelautoverzekering een oldtimer en/of kampeerauto worden verzekerd. Op het kentekenbewijs deel I of Ia vermelde: - kenteken en meldcode - merk / type / uitvoering - massa ledig voertuig - laadvermogen (bestelauto) - bruto BPM - datum eerste afgifte Nederland

/

kg kg € en indien afwijkend, datum eerste toelating

Op wiens naam staat het kentekenbewijs?

† aanvrager † anders, nl:

Staan er bijzonderheden op het kentekenbewijs? Zo ja, s.v.p. toelichten

† ja

Brandstof Cilinderinhoud en vermogen Jaarkilometrage (alleen bij bestelauto) Jaarkilometrage (alleen bij oldtimer)

† benzine

2

/

† regelmatige bestuurder

† nee

cc † max. 20.000 † max. 5.000

† diesel

† gas † anders, nl; kW † meer dan 20.000 † max. 7.500

www.aegon.nl

Aantal zitplaatsen (inclusief bestuurder) Oorspronkelijke catalogus- of consumentenprijs Dagwaarde (oldtimer van 15 t/m 25 jaar) Taxatiewaarde (oldtimer vanaf 26 jaar) Datum opmaak taxatierapport (niet ouder dan 1 jaar)* * Stuur een kopie van het taxatierapport mee. Nieuwwaarde inventaris en voortent (kampeerauto)

€ € €

† incl. BTW † incl. BTW † incl. BTW

† inventaris €

† voortent €

† excl. BTW † excl. BTW † excl. BTW

Nieuwwaarde toegevoegde zaken** € ** Hieronder wordt verstaan: de niet tot de standaarduitvoering behorende zaken zoals accessoires, bijzondere constructies en geluids-, beeld- en telecommunicatieapparatuur voor zover die zijn bevestigd op of aan het motorrijtuig en uitsluitend dienen voor gebruik in of met het motorrijtuig. Toegevoegde zaken zijn tot € 1.250,- gratis meeverzekerd. Is het object beveiligd tegen diefstal? Zo ja, op welke wijze? motorrijwiel

† † † †

ja † nee SCM/TNO goedgekeurd, klasse: door fabriek ingebouwd, klasse: minimaal ART 4-goedgekeurd slot † † † te †

Is de auto voorzien van een niet harde overkapping? Is er sprake van verhuur? Is er sprake van lease? Zo ja, naam en adres leasemaatschappij Contractnummer

Is het de aanvrager of een andere belanghebbende bij deze verzekering bekend of het object eerder aanzienlijk is beschadigd? Zo ja, s.v.p. toelichten Wordt het object langdurig (= langer dan 2 maanden per jaar) in het buitenland gebruikt? In welk(e) land(en)? Gewenste dekking Module A Aansprakelijkheid en hulpverlening Verzekerd bedrag aansprakelijkheid voor: - schade aan zaken € 2.500.000,- schade aan personen € 5.000.000,De bijzondere voorwaarden hulpverlening zijn hierbij gratis inbegrepen. Module B Beperkte en uitgebreide cascodekking Voor personenauto en bestelauto keuze uit rubriek

† beperkte casco † Vrijheid

ja ja ja

† SCM/TNO goedgekeurd klasse I † nee † nee † nee † financial lease

operational lease

† ja

† nee

† ja

† nee

† ja

† nee

† uitgebreide casco † Voordeel

(rubriek Voordeel kent voor personen- en bestelauto’s een zeer aantrekkelijke korting. Indien u een eventuele schade niet door een bij de Stichting Schadegarant erkend herstelbedrijf laat herstellen, geldt echter een verhoogd eigen risico en is ruitvervanging of ruitreparatie anders dan door een Glasgarant herstelbedrijf niet gedekt). Vrijwillig verhoogd eigen risico bij uitgebreide casco van † € 250,- (alleen bij oldtimer) † € 500,† € 1.000,- (n.v.t. bij oldtimer) n.v.t. op: - motorrijwiel met een verzekerd bedrag > € 25.000,- overige objecten met een verzekerd bedrag > € 70.000,U wenst de dekking uit te breiden met: - Module C Bonusbeschermer (alleen bij personenauto en bestelauto bij particulier of klein zakelijk gebruik en bij ten minste 2 schadevrije jaren) - Module D Bestuurder en inzittenden (n.v.t. op motorrijwiel en kampeerauto)

† ja

† nee

† ja

† nee

www.aegon.nl

3

- Module E Ongevallenverzekering voor in/opzittenden Zo ja, welke verzekerde bedragen? (n.v.t. op motorrijwiel) † † † † Uitsluitend voor motorrijwiel: †

† ja † nee blijvende invaliditeit € 10.000,€ 20.000,€ 40.000,€ 60.000,€ 25.000,-

overlijden € 5.000,€ 10.000,€ 20.000,€ 30.000,€ 5.000,-

† ja

- Module F Rechtsbijstandverzekering motorrijtuigen

† nee

† ja, €

- Module G Transportverzekering zelf vervoerde zaken (alleen voor zakelijke bestelauto, maximum verzekerd bedrag € 15.000,-)

- Module H Doorlopende casco vakantiedekking buitenland (alleen voor particuliere personenauto en als de uitgebreide casco niet wordt verzekerd)

† nee

† ja

† nee

- Module I Nieuwwaarderegeling (n.v.t. op oldtimer) † ja, 1 jaar* † ja, 2 jaar † ja, 3 jaar † nee * is standaard van toepassing op een motorrijwiel met een maximum verzekerd bedrag van € 25.000,- en op een ander object met een maximum verzekerd bedrag van € 70.000,-. - Module J Vouwwagen/toercaravan casco † ja † nee (alleen in combinatie met een personenauto, bestelauto of kampeerauto) Zo ja, gegevens caravan: - kenteken en meldcode - merk / type / uitvoering / / - bouwjaar - chassisnummer - oorspronkelijke catalogusprijs € † incl. BTW † excl. BTW - aankoopprijs € † incl. BTW † excl. BTW - nieuwwaarde inventaris € † incl. BTW † excl. BTW - nieuwwaarde voortent € † incl. BTW † excl. BTW Is de caravan beveiligd tegen diefstal? † ja † nee Zo ja, op welke wijze? † TNO/VIP goedgekeurd(e): † wielklem † disselslot Gewenste dekking † Standaarddekking † Plusdekking (alleen voor een nieuw object) Is het de aanvrager of een andere belanghebbende bij deze verzekering bekend of het object eerder aanzienlijk is beschadigd? Zo ja, s.v.p. toelichten - Module K Aanhangwagen casco (alleen in combinatie met het trekkend voertuig) Zo ja, gegevens aanhangwagen: - kenteken en meldcode - merk / type / uitvoering - bouwjaar - chassisnummer - oorspronkelijke catalogusprijs Is de aanhangwagen beveiligd tegen diefstal? Zo ja, op welke wijze?

† nee

† ja

† nee

/

€ † ja † nee † TNO/VIP goedgekeurd(e): † wielklem † disselslot Is het de aanvrager of een andere belanghebbende bij deze verzekering bekend of het object eerder aanzienlijk is beschadigd? Zo ja, s.v.p. toelichten

4

† ja

/

† incl. BTW

† excl. BTW

† ja

† nee

www.aegon.nl

Andere verzekeringen bij AEGON 2e gezinsautoregeling; heeft u of uw partner reeds een auto verzekerd bij AEGON? Zo ja, polisnummer Heeft u het Woonpakket-plus of het Woon- & VrijeTijdpakket van AEGON? Zo ja, polisnummer Heeft u een Zakenpakket van AEGON? Zo ja, polisnummer In combinatie met een pakket ontvangt u korting op de autoverzekering Gegevens vorige verzekeraar/royementsbevestiging Heeft u elders bonus of malus opgebouwd? Zo ja, bij: - naam van de maatschappij - polisnummer - afloopdatum - aantal schadevrije jaren

† ja

† nee

AEGON vraagt de royementsgegevens van uw vorige verzekering op in het systeem Roy-data en neemt het daarin vermelde aantal schadevrije jaren over op de nieuwe polis. Slotvragen en -verklaring Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij AEGON bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op het verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van AEGON heeft gehandeld of AEGON bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de gestelde vragen ook voor: · de leden van de maatschap; · de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); · de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; · de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer. 3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat AEGON u heeft bericht over haar definitieve beslissing de door u ter verzekering aangeboden risico’s al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan AEGON mededelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. 4. Ten aanzien van de mededelingsplicht voor de gevraagde verzekering gelden dan bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - de algemene slotvraag dient volledig te worden beantwoord. Deze slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige gestelde vragen en/of de aard van de gevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de ter verzekering aangeboden risico’s van belang konden zijn.

www.aegon.nl

5

Vorige verzekeringen Is u of een andere belanghebbende bij de gevraagde verzekering ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? Zo ja, s.v.p. toelichten

† ja

S.v.p. de volgende vraag beantwoorden als u Module F Rechtsbijstandverzekering motorrijtuigen aanvraagt. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit eerder voor rechtsbijstand verzekerd geweest? † ja Zo ja: soort maatschappij beëindigd per reden beëindiging Rijbevoegheid Is één van de bestuurders in de laatste 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd? Zo ja, s.v.p. toelichten

Rijvaardigheid Is één van de bestuurders beperkt in zijn rijvaardigheid door een handicap, door het gebruik van medicijnen, verdovende of opwekkende middelen? Zo ja, s.v.p. toelichten

Schadeverleden Heeft u of een andere belanghebbende bij de gevraagde verzekering in de afgelopen 5 jaar schade geleden of veroorzaakt, die door een van de gevraagde modules wordt gedekt? (Onder schade wordt ook diefstal van een voertuig verstaan.) Zo ja, s.v.p. toelichten (omstandigheden en (geschatte) schadebedragen vermelden)

Rechtsbijstand Bent u of een andere belanghebbende bij de rechtsbijstandverzekering in de afgelopen 8 jaar door een advocaat bijgestaan? Zo ja, s.v.p. toelichten*

† nee

† nee

† ja

† nee

† ja

† nee

† ja

† nee

† ja

† nee

Bent u of een andere belanghebbende bij de rechtsbijstandverzekering de laatste 8 jaar betrokken geweest of momenteel betrokken bij een geschil of gerechtelijke procedure, of is dit te verwachten, of verwacht u dat u of een andere belanghebbende bij de verzekering binnen een half jaar vanaf nu bij een geschil of gerechtelijke procedure zal worden betrokken, waarvoor een beroep op de rechtsbijstandverzekering kan worden gedaan? † ja Zo ja, s.v.p. toelichten*

† nee

* Geef in ieder geval aan waar het geschil of conflict betrekking op heeft (gehad); in welke periode dit plaatsvond en wat de huidige status hiervan is.

6

www.aegon.nl

Strafrechtelijk verleden Let op: Indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de in de toelichting onder punt 2 omschreven personen. Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; - een misdrijf in het verkeer; - overtreding van de wet wapens en munitie, de opiumwet, de wet economische delicten? † ja

† nee

Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden)

Faillissement e.d. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest of momenteel betrokken bij een faillissement, een surséance van betaling of een schuldsanering? † ja

† nee

Zo ja, s.v.p. toelichten

Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor AEGON van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? † ja † nee Zo ja, welke informatie is dat?

Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering.

www.aegon.nl

7

Dit formulier en de bijlagen zijn naar waarheid ingevuld en ondertekend door (naam), (functie), die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen: plaats:

datum:

handtekening:

Belangrijk Vergeet u niet de noodzakelijke stukken mee te sturen? Indien voor u van toepassing: † Aantal bijlagen:

Uw privacy Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen AEGON Nederland voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, voor fraudebestrijding en integriteitbewaking binnen financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Daarnaast worden na een melding van een rechtsbijstandzaak, uw persoonsgegevens ook door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. SRK informeert AEGON Schadeverzekering N.V. omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die SRK intern en/of extern heeft gemaakt. Op deze verwerking is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing (www.verzekeraars.nl). Ook onze dochterbedrijven die werken onder de naam AEGON kunnen uw gegevens gebruiken voor bovenstaande doeleinden. Wij bieden producten op financieel gebied aan en/of bemiddelen hierin: verzekeringen, pensioenen, beleggingen, bankproducten en hypotheken. Daarover informeren wij u zo goed mogelijk. Mocht u deze informatie niet meer willen ontvangen, dan kunt u dit schriftelijk aan ons melden door een brief te sturen aan AEGON, antwoordnummer 6518, 8900 RV, Leeuwarden. Voor meer informatie over onze producten en diensten of over bescherming van uw privacy, zie www.aegon.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan AEGON gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing. Klachten Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan: - de directie van AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag, telefoon (070) 344 32 10. Wanneer het oordeel van AEGON voor u niet bevredigend is kunt u zich wenden tot: - de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon (0900) 355 22 48. Meer informatie vindt u op de website www.kifid.nl. Het klachteninstituut werkt met een “consumentenbegrip”. Afhankelijk van de omvang van de (bedrijfs)activiteiten kan het zijn dat de klacht niet ontvankelijk is. Afkoelingsperiode Uitsluitend als particulier (niet als bedrijf/instelling) heeft u het recht de verzekering te ontbinden en de polis gedurende 14 kalenderdagen na ontvangst aan AEGON terug te sturen.

AEGON Schadeverzekering N.V. is statutair gevestigd te Den Haag, Handelsregister 27085000. AEGON Schadeverzekering N.V. is ingeschreven in het register dat de AFM en DNB aanhouden. 8

AEGON Schadeverzekering N.V, Postbus 6, 2501 AC Den Haag

www.aegon.nl