Toermalijn INSCHRIJFFORMULIER Geachte ouder(s) / verzorger(s), Welkom op obs „Toermalijn‟. Wij zijn blij met uw inschrijving en zullen er alles aan doen om uw kind een fijne schooltijd te laten hebben. In verband met onze administratie willen wij u vragen dit formulier in te vullen. De gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld. Door school in te vullen:
Administratienummer
Ll. Gewicht:
Over het kind Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voorna(a)men:
Roepnaam:
Geboortedatum:
J/M
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Nationaliteit:
Spreektaal thuis:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
BSN-nummer:
Telefoon:
Geheim: JA / NEE
Over ouder(s)/verzorger(s) De school is verplicht de onderstaande gegevens in de schooladministratie op te nemen. Vader / verzorger 1
Moeder / verzorger 2
Achternaam: Voorletters: Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit: Beroep: E-mail adres:
Bergkristal 19 6922 NP Duiven
BRIN 24MK
T.0316 266738
E.
[email protected]
Gegevens opleiding ouder 1 Opleiding gevolgd in Nederland
O
Opleiding gevolgd in het buitenland
O
- Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie O1 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk O2 ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo O3 meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo mbo, hbo, wo-opleiding anders, nl. Gegevens opleiding ouder 2 Opleiding gevolgd in Nederland O Opleiding gevolgd in het buitenland O - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie O1 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk O2 ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo O3 meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo mbo, hbo, wo-opleiding anders, nl.:
Bergkristal 19 6922 NP Duiven
BRIN 24MK
T.0316 266738
E.
[email protected]
Onderstaande gegevens alleen invullen indien één van beide ouders/ verzorgers op een ander adres woonachtig is dan ingevuld bij de gegevens van het kind. Vader/moeder woont elders: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon:
In geval van verhuizing. Met ingang van: __________________________________________________ Nieuw adres: _________________________________________________ Tel.nr: ______________
Samenstelling van het gezin: O vader O moeder Kind(eren) 1 2 3 4
geboortedatum
Medische Gegevens Om adequaat te kunnen reageren wanneer de situatie daar om vraagt is het van belang, dat u onderstaande vragen zo goed mogelijk invult. Naam huisarts: ________________________________________________ Tel.nr: ______________ Is uw kind onder behandeling van een specialist Zo ja, bij wie en waarvoor?
JA/NEE
Heeft uw kind lichamelijke of sociaal-emotionele “klachten”, waar de school rekening mee moet houden? JA/NEE Zo ja., welke?
Overige bijzonderheden (denk bv. aan logopedie, medicijngebruik, zindelijkheid, allergie e.d.):
De school is, evenals alle scholen in Duiven, aangesloten bij de service-screening voor logopedie. Alle kleuters van groep 2 worden onderzocht op stem-, spraak- of taalstoornissen.
O toestemming voor onderzoek
Bergkristal 19 6922 NP Duiven
O geen toestemming voor onderzoek
BRIN 24MK
T.0316 266738
E.
[email protected]
Uw kind komt van een andere school Onderstaande gegevens zijn van belang voor een goede overdracht van de gegevens. Naam van de school: Naam van de directeur: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon: Uw kind zit nu in groep: Heeft u al een onderwijskundig rapport meegekregen?
JA/NEE
Onderwijsnummer – BSN-nummer In de loop van 2004 krijgen alle basisschool kinderen een onderwijsnummer. Het onderwijsnummer is een uniek nummer voor elke leerling die in Nederland door de overheid bekostigd onderwijs volgt. Dit nummer komt overeen met het BSN. Sinds najaar 2003 hebben alle kinderen een eigen BSNnummer. Voor inschrijving van uw kind op Toermalijn vragen wij om een kopie van het formulier dat u van rijkswege hebt ontvangen waarop het BSN-nummer aan uw kind is toegekend. Een kopie van de zorgpas mag ook. Deze kopie wordt opgenomen in de leerling-administratie.
Ouderbijdrage Ouder(s)/verzorger(s) betalen op basis van vrijwilligheid € 37,50,= per jaar voor allerlei extra‟s, zoals Sinterklaasfeest, Kerstfeest, Paasontbijt, schoolreis, etc. (op termijn mogelijke verhoging i.v.m. inflatie)
Ten behoeve van ouder(s)/verzorger(s) met een 4-jarig kind Volgens de laatste wettelijke richtlijnen, uitgifte van Staatblad 385, dient de school over een verklaring te beschikken waarin de ouders verklaren, dat hun kind afgelopen zes maanden niet op een andere school ingeschreven is geweest. (Wanneer u uw kind ruim voor de 4-jarige verjaardatum inschrijft, kunt u onderstaande verklaring ook op de eerste schooldag tekenen. )
Middels ondertekening van dit inschrijfformulier, verklaart u dat bovenstaande gegevens juist zijn.
Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.**
Naam ouder/verzorger 1
datum
Naam ouder/verzorger 2
datum
Handtekening 1:
Bergkristal 19 6922 NP Duiven
Handtekening 2:
BRIN 24MK
T.0316 266738
E.
[email protected]
IN NOODGEVALLEN IS ER IEMAND BEREIKBAAR OP TELEFOONNUMMER(S): Naam:_________________________________________TELNR:___________________________ Naam:_________________________________________TELNR:___________________________ Naam:_________________________________________TELNR:___________________________ Bijlage 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gegevens ouder/verzorger(1)* Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder …………………………………………………………………….. (maand + geboortejaar) (zie vorige pagina) b land waarin de opleiding is gevolgd ………………………………………………………………….... c naam van de opleiding …………………………………………………………………….. d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, ……………………………………………………………………. algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen ……………………………………………………………………. f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd ……………………………………………………………………. g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder ………………………………………………………………………………….. heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar
Gegevens ouder/verzorger(2)* Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder ……………………………………………………………………. (maand + geboortejaar) (zie vorige pagina) b land waarin de opleiding is gevolgd ……………………………………………………………………. c naam van de opleiding ……………………………………………………………………. d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, ……………………………………………………………………. algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen ……………………………………………………………………. f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd ……………………………………………………………………. g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder ………………………………………………………………………………….. heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar
Voor overige vragen over buitenlandse diploma's en opleidingen kunt u contact opnemen met het IcDW van maandag t/m vrijdag van 9.00 - 12.30 uur via telefoonnummer 079 321 79 30, of via e-mail:
[email protected].
Bergkristal 19 6922 NP Duiven
BRIN 24MK
T.0316 266738
E.
[email protected]
