Gemeente Haarlemmerliede en Spaarnwoude Postbus 83 1160 AB Zwanenburg T 020 407 9000 F 020 407 9090
Inventarisatie - formulier gebruiksvergunning Woningwet 1991. Artikel 8, lid 8, sub 2a / Brandweerwet 1985, artikel 12. Bouwverordening 1993. Artikel 6.1.1. Brandbeveiligingsverordening 1993, artikel 2.1.1 In te vullen door behandelend ambtenaar Datum ontvangst: Dossiernummer:
In te vullen door de gebruiker. Aan Burgemeester en Wethouders van de gemeente 1. Naam van het object 2. Gegevens over de gebruiker a. naam en voorletters b. de gebruiker is*
eigenaar exploitant huurder anders
*Aankruisen wat van toepassing is.
3. Adres van het object straatnaam en nummer: postcode en plaats: telefoonnummer: faxnummer:
109.0903
1
4. Gegevens over de gemachtigde a. naam en voorletters: b. de gemachtigde is*
eigenaar contactpersoon verhuurder anders
*Aankruisen wat van toepassing is, meerdere zijn mogelijk c. naam bedrijf: straat en huisnummer: postcode en plaats: telefoonnummer: faxnummer: 5. Gegevens over het object a. het object betreft een *
zelfstandig gebouw gedeelte van een gebouw anders
*Aankruisen wat van toepassing is. b. aantal verdiepingen of vloeren bouwlagen:
m2
totaal oppervlak object: 6. Gegevens over het gebruik a. het object wordt gebruikt als*
b.het aantal personen bijeenkomstgebouw gezondheidszorggebouw horecagebouw industrieëlgebouw
109.0903
2
kinderopvanggebouw onderwijsgebouw parkeergebouw sportgebouw winkelgebouw kantoorgebouw woongebouw logiesgebouw garage / tankstation anders, namelijk *Aankruisen wat van toepassing is, meerdere zijn mogelijk c.het object wordt gebruikt voor de volgende neven-activiteiten* toneel/filmvoorstelling tentoonstellingen feesten / recepties vergaderingen / congressen bazaars / markten anders, namelijk *Aankruisen wat van toepassing is, meerdere zijn mogelijk 7. Gegevens over de brandveiligheid a.in het object zijn brandbare- en/of brandbevorderende stoffen aanwezig soort stof
hoeveelheid
b.in het object zijn radioactieve stoffen aanwezig soort stof
hoeveelheid
c.in het object zijn chemische stoffen aanwezig soort stof
109.0903
hoeveelheid
3
8. Brandbestrijdings voorzieningen a. blusmiddelen*
Aantal brandslanghaspel(s) blusdeken(s) handblusser(s)
*Aankruisen wat van toepassing is, meerdere zijn mogelijk. Deze gegevens dienen ook op tekening te worden aangegeven
b. preparatiën *
sleutelkluis eigen bluswatervoorziening droge blusleiding(en)
*Aankruisen wat van toepassing is, meerdere zijn mogelijk. Deze gegevens dienen ook op tekening te worden aangegeven 9. Gegevens over de installaties a. in het object zijn aanwezig *
brandmeldinstallatie brandmeldinstallatie met OBS doormelding ontruimingsinstallatie nood en transparantverlichting brandweerlift sprinklerinstallatie gasblusinstallatie
*Aankruisen wat van toepassing is, meerdere zijn mogelijk. Deze gegevens dienen ook op tekening te worden aangegeven
10. Vragen met betrekking tot de gebruiksvergunning: Als u één van de 5 volgende vragen met ja kunt beantwoorden, dient u ook het “aanvraagformulier-Gebruiksvergunning” in te vullen
1. Zal er aan meer dan 50 personen toegang worden verschaft? ja
nee
2. Zal er aan meer dan 10 personen nachtverblijf worden geboden? ja 109.0903
nee 4
3. Zal er aan meer dan 10 kinderen jonger dan 12 jaar, of meer dan 10 lichamelijk en/of geestelijk gehandicapten dagverblijf worden geboden? ja
nee
4. Zal in het kader van de wet op bejaardenoorden huisvesting worden geboden? ja
nee
5. Zullen er bedrijfsmatig stoffen worden opggeslagen die onder CPR 15-1/2 vallen. ja
nee
6. Kamerverhuurbedrijven waar meer dan 3 verhuureenheden aanwezig zijn. ja
nee
7. Bedrijven waarvan het brandcompartiment groter is (1000m2) dan genoemd in artikel 2.14.1 van het bouwbesluit en gebouwd hebben op basis van de rekenmethode “beheersbaarheid van brand”. ja nee 11. Ondertekening plaats: datum: Handtekening gebruiker en/of Handtekening gemachtigde
109.0903
5
Toelichting bij het “inventarisatieformulier gebruiksvergunning” ONDERWERP
TOELICHTING
Inventarisatieformulier
Het inventarisatieformulier is bedoeld om inzicht te krijgen in het gebruik van het pand, en welke functie het pand heeft. Na de inventarisatie kan er beoordeeld worden of het gebouw voldoet aan de gestelde eisen.
Tekeningen
Op grond van de afgegeven bouwvergunning dient u tekeningen van de inrichting, in tweevoud, mee te zenden. De schaal van de tekening dient 1:100 te zijn (dit komt overeen met de bouwkundige plattegrondtekening) met daarop aangegeven: - indeling en bestemming van de verschillende ruimten - de locatie en aard van de brandbestrijdingsvoorzieningen - de locatie en aard van de installaties - de locatie en aard van de bedieningsonderdelen en componenten ten behoeve van die installaties
Aanvraagformulier
Met het invullen van het aanvraagformulier doet u officieel een aanvraag voor de gebruiksvergunning. Als bij de behandeling blijkt dat u niet vergunningplichtig bent, wordt de aanvraag niet verder behandeld en aan u geretourneerd. Een aantal onderwerpen op dit formulier is gelijk aan de onderwerpen op het inventarisatieformulier. Toch moet u deze ook op het aanvraagformulier invullen, een niet volledig ingevuld aanvraagformulier kan niet in behandeling worden genomen. Het kan zijn dat één of meer onderwerpen op het formulier reeds zijn ingevuld. De behandelend ambtenaar heeft die gegevens overgenomen van b.v. de bouwvergunning, en al in de aanvraag verwerkt.
1.Naam van het object
Hier vult u de naam in van het pand zoals het in de regelgenoemd wordt.
2.Gegevens over de gebruiker 2.a.
Hier vult u de naam in van diegene die in de regel ook verantwoordelijk is voor de activiteiten in het pand
2.b.
Hier geeft u aan welke relatie de gebruiker met het pand heeft.
3.adres van het object
Het adres van het object dient u altijd in te vullen. Als u de correspondentie via een ander adres wilt laten verlopen, kunt u dat bij onderwerp 4 aan geven.
4.gegevens over de gemachtigde 4.a.
109.0903
De gemachtigde is diegene die namens de gebruiker de correspondentie voert. Dat kan dus ook de gebruiker zelf zijn. In dat geval vult u 2 en 4 in.
6
ONDERWERP
TOELICHTING
4.b.
Hier geeft u aan welke relatie de gemachtigde met het pand heeft.
4.c.
De naam en het adres welke u hier opgeeft zal worden gebruikt voor de correspondentie. Als deze gegevens het zelfde zijn als bij onderwerp 3, dan hoeft u hier niets in te vullen.
5. Gegevens over het object a.
Zelfstandig gebouw; hiermee geeft u aan dat het pand een eigen toegang heeft, en ook geen deel uit maakt van b.v. een gebouwencomplex. Gedeelte van een gebouw; hiermee geeft u aan dat het pand deel uit maakt van een gebouw of gebouwencomplex.
b.
Het aantal verdiepingen of vloeren houdt in dat u hier alle niveaus in het pand moet aangeven. De kelder, de entresol, de verdiepingen en ook de eventueel aanwezige dakopbouw.
c.
Voor de totale oppervlakte van het pand moet u de oppervlakte van alle niveaus optellen.
6. Gegevens over het gebruik
Hier geeft u aan waar het pand voor gebruikt wordt/zal gaan worden.
a.
Voor de aanvraag moet u de hoofdfunctie van het pand aangeven. Bijeenkomstgebouw: schouwburgen, theaters, bioscopen, vergaderzalen, tentoonstellingsruimte, showrooms, musea, kerken, moskee´s en gebedshuizen. Gezondheidszorggebouw: ziekenhuizen, verpleeginrichtingen, poliklinieken en psychiatrische inrichtingen. Horecagebouw: restaurants, cafés, kantines en discotheken. Industrieël: ambachtelijke bedrijfsgebouwen, werkplaatsen en opslagloodsen. Kinderopvanggebouw: dagverblijven voor 0 tot en met 4-jarigen Onderwijsgebouw: scholen, universiteiten en opleidingsinstituten Parkeergebouw: parkeergarages. Sportgebouw: sporthallen en sportzalen. Winkelgebouw: winkels, winkelcentra, supermarkten en warenhuizen. Kantoorgebouw: kantoorpand één of meerdere gebruikers. Woongebouw: eengezinswoningen, flatgebouwen en wooneenheden. Logiesgebouw- hotels, pensions, herbergen en motels.
109.0903
7
ONDERWERP
TOELICHTING
b.
Bij 6.b. vult u het aantal personen in die tegelijkertijd in het pand aanwezig kunnen zijn. De personen die in het pand werkzaam zijn dienen meegeteld te worden.
c.
Hier geeft u aan welke nevenactiviteiten er nu of in de toekomst in het pand plaats vinden. Hier moet u aangeven hoeveel personen zich tijdens de nevenactiviteiten in het gebouw bevinden.
7. gegevens over de brandveiligheid a.b.c.
Alle brandbare en/of brandbevorderende en bij brand gevaar opleverende stoffen die bedrijfsmatig in het pand aanwezig zijn dient u hier op te geven. Daarbij in welke hoeveelheid de stof aanwezig is.
Deze gegevens moet u ook op tekening aangeven 8. Brandbestrijdings voorzieningen 8.a.
Hier geeft u aan welke, en van elk het aantal, blusmiddelen u in het pand heeft, met daarbij het aantal.
8.b.
De voorzieningen die specifiek voor de brandweer zijn aangebracht geeft u hier aan.
Deze gegevens moet u ook op tekening aangeven 9. Gegevens over de installaties
Hier geeft u aan welke installaties er in het pand aanwezig zijn.
10.
Vragen met betrekking tot de gebruiksvergunning Als u één van deze 5 vragen met “Ja” moet beantwoorden bent u voor dit pand waarschijnlijk gebruiksvergunningplichtig. Heeft u alle vragen met “Nee” beantwoord dan hoeft u geen aanvraag te doen. Mocht bij controle blijken dat één of meerdere van de 5 vragen toch op het gebruik van toepassing is, dan bent u verplicht alsnog een gebruiksvergunning aan te vragen
109.0903
8
