Inschrijfdatum woonpas. Burgerservicenummer (BSN) (voorheen Sofinummer) Dossiernummer (in te vullen door behandelend ambtenaar)

Aanvraag

Woonpasnummer woonnet Rijnmond

Urgentieverklaring

|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Woonpasnummer Woonvisie

woonruimte

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Inschrijfdatum woonpas |___|___|___|___|___|___|___|___| Burgerservicenummer (BSN) (voorheen Sofinummer) |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Dossiernummer (in te vullen door behandelend ambtenaar) |___|___|___|___|___|___|

Gegevens aanvrager naam en voorletters |________________________________________________________________________ geboortedatum

|___________________________ vrouw/man (doorhalen wat niet van toepassing is)

woonadres

|________________________________________________________________________

postcode en plaats |________________________________________________________________________ telefoonnummer

|________________________________________________________________________

Bank-/gironummer |________________________________________________________________________ Indien de post naar een ander adres gestuurd moet worden postadres

|________________________________________________________________________

postcode/plaats

|________________________________________________________________________

Uitgave mei 2014 Gemeente Albrandswaard

Gegevens gezinsleden die meeverhuizen naam en voorletters

geboortedatum

man/vrouw

relatie*

1.________________________________________|_____________________|___________|__________| 2.________________________________________|_____________________|___________|__________| 3.________________________________________|_____________________|___________|__________| 4.________________________________________|_____________________|___________|__________| 5.________________________________________|_____________________|___________|__________| 6.________________________________________|_____________________|___________|__________| 7.________________________________________|_____________________|___________|__________| 8.________________________________________|_____________________|___________|__________|

*) bij relatie volgende letter gebruiken: P = partner

E = echtgenote/echtgenoot Z = zoon

D = dochter I = inwonend

Woont u zelfstandig?  ja, een koopwoning, de maandelijkse hypotheeklasten zijn

€ |________

 ja, een huurwoning, de huurprijs per maand is

€|________

 nee, hoe dan?

 woonachtig bij familie/kennissen  kamerverhuur  anders nl. |__________________________________________

Aantal kamers

|_____________ (woon- en slaapkamer(s) optellen)

Is er eerder urgentie aangevraagd?  ja wanneer? |_____________ wat was het resultaat?  positief

 negatief

 nee

Bent u langer dan drie maanden zwanger?  ja toevoegen: een originele zwangerschapsverklaring waaruit blijkt dat u tenminste drie maanden zwanger bent.  nee

Hoe vaak hebt u gereageerd op advertenties in de Woonkrant

|_________ keer

Hoeveel woningen hebt u aangeboden gekregen in het afgelopen jaar?

|__________woning(en)


Is uw gezamenlijk jaarinkomen (van vorig jaar) van uw huishouden lager dan de vastgestelde inkomensgrens van € 34.678,--?  ja, het gezamenlijk jaarinkomen bedraagt

€ |___________________

 nee, het gezamenlijk jaarinkomen bedraagt € |___________________ Toevoegen: jaaropgave(n) en inkomensverklaring(en) van de Belastingdienst (IB60) over het afgelopen jaar van u en alle leden van het huishouden (18 jaar en ouder) die meeverhuizen en recente inkomensgegevens.

Belangrijk: Onderstaande vraag alleen beantwoorden als uw gezamenlijk jaarinkomen meer bedraagt dan de vastgestelde inkomensgrens. Is er sprake van een inkomensdaling waardoor uw gezamenlijk jaarinkomen dit jaar onder de eerdergenoemde inkomensgrens komt te liggen?  Ja, het gezamenlijk jaarinkomen dit jaar bedraagt € |__________________________ Toevoegen: officiële bewijsstukken waaruit blijkt dat het gezamenlijk jaarinkomen lager is dan eerdergenoemde inkomensgrens.  nee, (urgentie niet mogelijk)

U vraagt urgentie aan op grond van (slechts 1 hokje aankruisen)  1. Medische gronden  2. Onbewoonbaarverklaring van de woonruimte t.g.v. een calamiteit  3. Woonlasten huur-/koopwoning* (doorhalen wat niet van toepassing is)  4. Geweld en bedreiging  5. Afhankelijkheid van instellingen of personen in één van de regiogemeenten  6. Doorstroming uit opvanginstellingen  7. Resocialisatie

Toevoegen: zie bijlage 1


Eventuele toelichting op uw aanvraag urgentie: |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________ |___________________________________________________________________________________________

Als u een urgentieverklaring ontvangt. De eerste drie maanden na afgifte van uw urgentieverklaring (1e fase) bent u urgent woningzoekende in alle gemeenten van de Stadsregio. Heb u na 3 maanden op tenminste 3 woningen ingeschreven die aan het zoekprofiel op de urgentieverklaring voldoen, en u hebt niet meer dan 1 woning geweigerd, dan hebt u recht op een woningaanbieding (2e fase). Voor deze woningaanbieding moet u keuze maken uit 1 van de hier onder vermelde gemeenten. De regiogemeenten zijn:  Albrandswaard

 Barendrecht

 Bernisse

 Brielle

 Capelle aan den IJssel

 Hellevoetsluis

 Krimpen aan den IJssel

 Lansingerland

 Maassluis

 Ridderkerk

 Schiedam

 Spijkenisse

 Vlaardingen

 Westvoorne

 Rotterdam (vink op het volgende blad 3 deelgemeenten aan)


Alleen aankruisen als u voor een woningaanbieding in Rotterdam hebt gekozen! De deelgemeenten zijn:  Rotterdam Centrum: Cool, Dijkzigt, Kop van Zuid, Oude Westen, Scheepvaartkwartier, Stadsdriehoek, C.S. kwartier;  Charlois: Carnisse, Heijplaat, Oud-Charlois, Pendrecht, Tarwewijk, Wielewaal, Zuidwijk, Zuidplein;  Delfshaven: Bospolder/Tussendjken, Delfshaven/Schiemond, Middelland, Nieuwe Westen, Spangen, het Witte Dorp, Oud-Mathenesse;  Feijenoord: Afrikaanderwijk, Bloemhof, Feijenoord, Hillesluis, Katendrecht, Noordereiland, Vreewijk;  Hillegersberg-Schiebroek: Hillegersberg, Honderd en Tien Morgen, Kleiwegkwartier, Molenlaankwartier, Nieuw Terbregge, Schiebroek, Terbregge;  Hoek van Holland: Hoek van Holland, Oude Hoek;  Hoogvliet: Boomgaardshoek, Meeuwenplaat, Middengebied, Nieuw Engeland, Oudeland, Tussenwater, Westpunt, Zalmplaat;  IJsselmonde: Beverwaard, De Veranda, Groenhagen-Tuinenhoven, Hordijkerveld, Kreekhuizen, Lombardijen, OudIJsselmonde, Reyeroord, Sportdorp, Zomerland;  Kralingen-Crooswijk: Crooswijk, De Esch, Kralingen, Rubroek, Struisenburg;  Noord: Agniesebuurt,, Bergpolder, Blijdorp, Blijdorpse polder, Liskwartier, Oude Noorden, Provenierswijk;  Overschie: Kandelaar, Kleinpolder, Landzicht;  Pernis  Prins Alexander: Het Lage Land, Kralingseveer, Nesselande, Ommoord, Oosterflank, Prinsenland, Zevenkamp;  Rozenburg Ondertekening (aanvrager)

Handtekening

datum

|__________________________________________________________|_______________________________

Toelichting

Voor het in behandeling nemen van uw aanvraag brengen wij u een bedrag van € 48,00 in rekening.

Uw aanvraag wordt alleen in behandeling genomen als:  het aanvraagformulier volledig is ingevuld en ondertekend.  de noodzakelijke bijlagen zijn bijgevoegd (zie bijlage 1).  uw financiële bijdrage ad € 48,-- aan de receptie is betaald.


Bijlage 1 aanvraag urgentieverklaring woonruimte Wat moet ik toevoegen bij een aanvraag urgentie? In alle situaties:  jaaropgave(n) en inkomensverklaring(en) van de Belastingdienst (IB60) over het afgelopen jaar en recente inkomensgegevens van alle leden van het huishouden (18 jaar en ouder) die meeverhuizen;  geen jaarinkomen, dan inkomensverklaring(en) van de Belastingdienst overleggen, waaruit blijkt dat er geen loon-, inkomensgegevens bekend zijn over het afgelopen jaar van alle leden van het huishouden (18 jaar en ouder) die meeverhuizen;  bij inkomensdaling, officiële bewijsstukken waaruit blijkt dat het gezamenlijk jaarinkomen lager is dan eerdergenoemde inkomensgrens;  bij zwangerschap: een originele zwangerschapsverklaring waaruit blijkt dat er sprake is van tenminste drie maanden zwangerschap;  noodzakelijke bijlagen voor de specifieke urgentiegrond, zie onderstaand. 1. Medische gronden Toevoegen:  bijlage Medische beoordeling, is verkrijgbaar bij het KCC of aan de balie van de gemeente Albrandswaard. 2. Onbewoonbaarverklaring van de woonruimte Toevoegen:  een verklaring van de gemeente waaruit blijkt dat de desbetreffende zelfstandige woonruimte onbewoonbaar is verklaard. 3a Woonlasten (huurwoning) Toevoegen:  loonstaten van de afgelopen drie maanden en recente gegevens over uw netto-inkomen.  recente huurspecificatie.  recente eindafrekening van het energiebedrijf.  aanslag gemeentelijke heffingen.  aanslag waterschapsomslagen.  aanslag waterschapsbelasting (ingezetenenomslag, verontreinigingsheffing).  besluit van de instantie die belast is met de uitvoering van de ‘Wet werk en bijstand’ over toekenning woonkostentoeslag en verhuisverplichting (indien van toepassing).  bij echtscheiding een ontvangstbewijs van de Rechtbank met zaaknummer en verzoekschrift inzake echtscheiding met als bijlage het echtscheidingsconvenant, inclusief een ouderschapsplan.  bij beëindiging samenwoning officiële bewijsstukken (beëindiging samenlevingscontract, inclusief een ouderschapsplan) door beide partijen ondertekend.  verklaring wat de reden is dat de woonlasten niet meer betaald kunnen worden. 3b Woonlasten (koopwoning) Toevoegen:  loonstaten van de afgelopen drie maanden en recente gegevens over uw netto-inkomen.  jaaropgave hypotheek.  lasten levensverzekering gekoppeld aan de hypotheek.  recente eindafrekening van het energiebedrijf.  aanslag gemeentelijke heffingen.  aanslag waterschapsomslagen.  aanslag waterschapsbelasting (ingezetenenomslag, verontreinigingsheffing).  bewijsstuk inzake bijdrage Vereniging van Eigenaren (indien van toepassing).  besluit van de instantie die belast is met de uitvoering van de ‘Wet werk en bijstand’ over toekenning woonkostentoeslag en verhuisverplichting (indien van toepassing). Vervolg zie pag. 7.  opstalverzekering.  maandelijkse bijdrage erfpachtcanon (indien van toepassing).  bij echtscheiding een ontvangstbewijs van de Rechtbank met zaaknummer en verzoekschrift inzake echtscheiding met als bijlage het echtscheidingsconvenant, inclusief een ouderschapsplan.


 bij beëindiging samenwoning officiële bewijsstukken (beëindiging samenlevingscontract, inclusief een ouderschapsplan) door beide partijen ondertekend.  verklaring wat de reden is dat de woonlasten niet meer betaald kunnen worden. Belangrijk: Zowel bij echtscheiding als beëindiging samenwoning moet uit bewijsstukken blijken wie de (alleen)zorg krijgt voor de minderjarige kinderen. 4. Geweld en bedreiging Toevoegen:  aangifte(n) bij de politie.  schriftelijke verklaring van de politie waaruit blijkt dat u wegens veiligheidsredenen niet meer in de huidige zelfstandige woonruimte kan blijven wonen. Contactpersoon bij de politie, of naam wijkagent en telefoonnummer:__________________________ 5. Afhankelijkheid van instellingen of personen in één van de regiogemeenten Toevoegen:  schriftelijk bewijs van afhankelijkheid van instelling(en) of bij afhankelijkheid van personen een verklaring van een instantie over het ontbreken van zorgmogelijkheden in de gemeente van herkomst. 6. Doorstroming uit opvanginstellingen 6.1 Vrouwen / mannen in opvang Toevoegen:  bijlage Rapportageformulier van de opvanginstelling, verkrijgbaar bij voornoemde instelling.  indien afkomstig buiten de stadsregio Rotterdam, een verklaring van de politie (gemeente van herkomst) waaruit blijkt dat terugkeer naar de (regio)gemeente, wegens veiligheidsredenen niet tot de mogelijkheden behoort. 6.2 Schippersinternaten Toevoegen:  bijlage Rapportageformulier van het schippersinternaat. 6.3 Woontrainingscentra Toevoegen:  bijlage Rapportageformulier van het woontrainingscentrum. 7. Resocialisatie ex-verslaafden/ ex-gedetineerden Toevoegen:  een uitgebreide rapportage van de desbetreffende (zorg)instelling waar u momenteel verblijft, of waarmee u het hulpverleningstraject voortzet. In de uitgebreide rapportage van de hulpverleningsinstelling dient in alle gevallen te zijn opgenomen:  De voorgeschiedenis van de aanvrager;  Het behandelplan;  Het nazorgtraject;  Stand van zaken problematiek;  Dagvulling (bijvoorbeeld: studie, werk of uitzicht hierop);  Datum einde resocialisatietraject;Zelfstandige woonruimte is de enige mogelijkheid voor het oplossen van het huisvestingsprobleem.


Inschrijfdatum woonpas. Burgerservicenummer (BSN) (voorheen Sofinummer) Dossiernummer (in te vullen door behandelend ambtenaar)

Recommend Documents