Openbare basisschool de Vlinder Bezoekadres: Jan Westerlaan 3 9561 GN Ter Apel Postadres:
Postbus 28 9560 AA Ter Apel
Telefoon: E-mail:
0599-583477
[email protected]
Website:
www.obsdevlinder.nl
Inschrijfformulier 1. De ouder(s) / verzorger(s) van de bij punt 2 genoemde leerling vragen toelating tot openbare basisschool de Vlinder, Ter Apel. 2. De leerling Achternaam:
Voorvoegsel(s):
Voornamen: Roepnaam:
Geslacht:
Adres:
Huisnummer:
M/V
Postcode: Plaats:
Gemeente:
Telefoon 1:
privé
zakelijk
geheim
Telefoon 2:
privé
zakelijk
geheim
Mobiel: Geb. datum: Geb. gemeente:
Geb. plaats:
Geb. land:
Nationaliteit:
* Indien niet in Nederland geboren, sinds
in Nederland.
BSN / sofinummer: Levensbeschouwing: E-mail adres verzorger 1: E-mail adres verzorger 2: • Wilt u de nieuwsbrief (eenmaal per maand) digitaal ontvangen?
ja
nee
• Mag uw kind zichtbaar zijn op de website van onze school?
ja
nee
Openbaar basisonderwijs gemeente Vlagtwedde
Inschrijfformulier
1
3. De ouder(s) / verzorger(s) Gegevens ouder / verzorger 1
Gegevens ouder / verzorger 2
Relatie tot het kind: Achternaam: Voornaam: Adres: PC + woonplaats: Telefoon: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Beroep: Werkzaam bij: Telefoon werk: Burgerlijke staat:
Naam hoogst genoten onderwijs of diploma van ouder / verzorger 1* Betreft dit een
BaO / (V)SO-ZMLK LBO/VBO of VMBO BL/KB overig VO en hoger
Diploma behaald ja nee Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding:
jaar.
Naam van de school waar het diploma is gehaald: Plaats / land van de school waar het diploma is gehaald: Jaar waarin het diploma is behaald:
Naam hoogst genoten onderwijs of diploma van ouder / verzorger 2* Betreft dit een
BaO / (V)SO-ZMLK LBO/VBO of VMBO BL/KB overig VO en hoger
Diploma behaald ja nee Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding:
jaar.
Naam van de school waar het diploma is gehaald: Plaats / land van de school waar het diploma is gehaald: Jaar waarin het diploma is behaald: * Bij het verwerken van de gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Openbaar basisonderwijs gemeente Vlagtwedde
Inschrijfformulier
2
4. Gezinssamenstelling Naam 1 2 3 4 5
Wilt u hiernaast naam en geboortedatum van uw kind(eren) invullen?
Geboortedatum M/V M/V M/V M/V M/V
Contactpersoon bij afwezigheid ouder of verzorger Naam: Adres: Postcode / plaats: Telefoon:
Eenoudergezin
ja
nee
(Bij scheiding aangeven wie van de ouders de voogdij heeft: Welke taal of talen (anders dan Nederlands) is de voertaal binnen het gezin?
5. Voorgeschiedenis Heeft uw kind onderzoek ondergaan m.b.t. - schoolrijpheid - taal-, leesontwikkeling - rekenontwikkeling - algemene intelligentie Heeft uw kind een peuterspeelzaal bezocht? Zo ja, van tot .
ja ja ja ja
nee nee nee nee
ja
nee
Naam peuterspeelzaal:
Plaats:
VVE programma:
Naam VVE programma:
ja / nee
Heeft uw kind een kinderdagverblijf of crèche bezocht? Zo ja, van tot .
ja
nee
Naam kinderdagverblijf / crèche:
Plaats:
VVE programma:
Naam VVE programma:
ja / nee
Was uw kind hiervoor op een andere school ingeschreven? Naam van de school:
ja
nee
Directeur: Adres van de school: Postcode en plaats: Telefoon: Opmerkingen:
Openbaar basisonderwijs gemeente Vlagtwedde
Inschrijfformulier
3
6. Toestemmingsverklaring ouders / verzorgers Om de zorg binnen de school goed te organiseren is er een intern begeleider aangesteld. Daar kunnen leerkrachten en ouders terecht met hun vragen over kinderen die in de groep problemen ondervinden ten aanzien van gedrag en het verwerven en verwerken van kennis en vaardigheden. De leerkracht en de intern begeleider kunnen daarbij ondersteuning krijgen vanuit o.a. Cedin, de onderwijsbegeleidingsdienst. Een aantal keren per jaar bespreken de intern begeleider en de onderwijsadviseur van Cedin de resultaten van de leerlingvolgsysteemtoetsen. Hierbij worden de eerste aanzetten voor groeps- of individuele handelingsplannen afgesproken. Omdat op voorhand niet altijd bekend is om welke kinderen het gaat, willen wij uw toestemming vragen om zonder vooroverleg met u deze eerste stap te zetten. Wordt er voor uw kind een extra plan opgesteld (al dan niet met andere kinderen samen), dan wordt u hier uiteraard van op de hoogte gebracht. Bovenstaande geldt ook voor contacten met de logopediste, contactpersoon GGD, buurtnetwerk of andere externe deskundigen. Mocht u het niet eens zijn met deze procedure, dan kunt u een schriftelijk verzoek indienen dat er zonder uw toestemming niet met een extern deskundige over uw kind gesproken mag worden. 7. Medische gegevens • Is er sprake van bijzondere ziekten? Zo ja, wat moet de school daarvan weten?
ja
• Is er sprake van allergieën? ja Zo ja, welke en op welke manier moet de school daar rekening mee houden?
nee
nee
• Producten die uw kind niet mag:
• Zijn er problemen met de functie van zintuigen? Zo ja, welke?
ja
nee
• Is uw kind gauw vermoeid?
ja
nee
• Is uw kind onder behandeling bij specialisten? Zo ja, bij welke?
ja
nee
• Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, waarvoor?
ja
nee
• Is uw kind zindelijk en redt uw kind zich zelfstandig op de wc?
ja
nee
• Mag uw kind zonder bezwaar meedoen aan sport en spel?
ja
nee
Openbaar basisonderwijs gemeente Vlagtwedde
Inschrijfformulier
4
VERKLARING Het kan voorkomen dat uw kind gezond naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt of iets dergelijks. In zulke gevallen zal de school altijd contact opnemen met de ouders, verzorgers of met een andere, door hen aangewezen persoon. Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet te bereiken zijn. Als deze situatie zich voordoet dan zal de leerkracht een zorgvuldige afweging maken of uw kind gebaat is met een “eenvoudige” pijnstiller of dat een arts geconsulteerd dient te worden. Door het ondertekenen van dit inschrijfformulier geeft u aan akkoord te gaan met bovenstaande verklaring. Naam huisarts: Adres: Postcode / plaats: Telefoon:
Hierbij verklaart de heer / mevrouw gegevens juist zijn en naar waarheid ingevuld. Datum:
-
-
Plaats:
dat bovenstaande
. .
Handtekening verantwoordelijke perso(o)n(en):
.
** Hierbij verklaart de heer / mevrouw dat de bij punt 2 genoemde leerling wordt toegelaten tot openbare basisschool, de Vlinder. Groep: . Het betreft een inschrijving: regulier; met extra zorg; met extra zorg en leerlinggebonden financiering; voor bepaalde tijd, nl. van
tot
.
Handtekening (adjunct) directeur,
.
** In te vullen door de betreffende onderwijsinstelling.
Openbaar basisonderwijs gemeente Vlagtwedde
Inschrijfformulier
5
