1 Ter Apelkanaal Oost 113a 9563 RE Ter Apelkanaal 0599416425 www.deklimoptak.nl
[email protected]
Inschrijfformulier 1.
De ouder(s) / verzorger(s) van de bij punt 2 genoemde leerling vragen toelating tot openbare basisschool De Klimop.
2. De leerling Achternaam:
.…………………………. Voorvoegsel(s):………………..
Voornaam of -namen: ……………………………………………. Roepnaam:
………………..
Geslacht:
M/V
Straat:
………………………………………………………Huisnummer:…………….
Postcode:
……………
Gemeente:
Plaats:………………………………………..
……………………….
E-mailadres: ……………………………………. Geboortedatum: ……………….. Geboortegemeente: Geboorteland:
Levensbeschouwing: ………………..
………………..
………………..
Geboorteplaats:
………………..
Nationaliteit: ………………..
Indien niet in Nederland geboren, sinds ……… in Nederland. Burgerservice nummer (Sofi-nummer): …………………………………(mag ook kopie legitimatie/zorgpas zijn) Verzekeringsmaatschappij Ziektekosten: ……………………………………….. Polisnummer: …………………………………………………….. (mag ook kopie zorgpas zijn) 3. De ouder(s) / verzorger(s) / gezinssamenstelling Gegevens van ouder/ verzorger 1: Gegevens van ouder/ verzorger 2: Familienaam:………………………
………………………
Voornaam: ………………………
………………………
Adres:
……………………… gelijk aan kind……………………… gelijk aan ouder 1
PC + Woonplaats:………………. gelijk aan kind …………………….. gelijk aan ouder 1 Telefoon: ……………………… privé zakelijk …..………………... privé zakelijk geheim geheim gelijk aan ouder 1 obs De Klimop
inschrijfformulier
Ter Apelkanaal
2 Vervolg gegevens van ouder/verzorger 1: gegevens van ouder/verzorger 2: Mobiel:………………………………….. Mobiel:………………………………………. Werk: …………………………………… Werk: ……………………………………….. E-mailadres: ……………………………… E-mailadres: ……………………………………. IBAN (rekeningnummer):……………………………………………. Geb. datum: ………………………… Geb. datum:……………………… Geboorteland: ……………………… Geboorteland: ……………………… Beroep: ……………………… Beroep: ……………………… Werkzaam bij:………………………… Werkzaam bij: ………………………………. Gegevens opleiding ouder 1 Opleiding gevolgd in Nederland * Opleiding gevolgd in het buitenland * Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk 2 ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo 3 meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo mbo, hbo, wo-opleiding anders, nl. …………………………………………………………………………………………………………………………… Gegevens opleiding ouder 2 Opleiding gevolgd in Nederland Opleiding gevolgd in het buitenland Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk 2 ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo 3 meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo mbo, hbo, wo-opleiding anders, nl.: …………………………………………………………………………………………………………………………… Let op: indien u het niveau van de buitenlandse opleiding niet kunt aangeven, vul dan bijlage 1 in. * **
Doorhalen wat niet van toepassing is. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
obs De Klimop
inschrijfformulier
Ter Apelkanaal
3 4. Gezinssamenstelling Naam Wilt u hiernaast de 1. ………………..
M/V
Geboortedatum ………………..
Geboortedatum(s) 2. ………………..
M /V
………………..
van uw kind(eren) 3. ………………..
M/V
………………..
invullen ?
M/V
………………..
4. ………………..
Contactpersoon bij afwezigheid ouder of verzorger Naam : …………………………………………….. Postcode/adres : ……………………………………. huisnummer: Telefoon : ……………….. Eenoudergezin (Bij scheiding aangeven wie van de ouders de voogdij heeft: ………………..)
ja nee
Welke taal of talen (anders dan Nederlands) is de voertaal in het gezin? ……………….. 5. Voorgeschiedenis Heeft uw kind onderzoek ondergaan m. b t.
-
schoolrijpheid taal-, leesontwikkeling rekenontwikkeling alg. intelligentie
ja ja ja ja
nee nee nee nee
ja nee
Heeft uw kind een peuterspeelzaal bezocht? Zo ja, van …………………………….tot…………………………………
Naam psz: ………………………………… Plaats ……………………………………. ja nee
Heeft uw kind een kinderdagverblijf / crèche bezocht? Zo ja, van……………………………..tot…………………………………
Naam kdv / crèche: ……………………………………. Plaats: ……………………………………… ja nee
Heeft uw kind hiervoor op een andere school ingeschreven gestaan? Naam van de laatst bezochte school:
…………………………….
Directeur: ………………..
Adres van de school:
……………………………………
Postcode / woonplaats:
……………………………… Telefoon: …………………………
Eventuele opmerkingen:
………………………………………………………………….. ….
In welke groep zat uw kind: groep:……………… Sinds wanneer bezocht uw kind deze school:………………………………………. Is uw kind in een groep blijven zitten: nee, ja, in groep:……………….. obs De Klimop
inschrijfformulier
Ter Apelkanaal
4 6. Toestemmingsverklaring ouders: Om de zorg binnen de school goed te organiseren is er een intern begeleider aangesteld. Daar kunnen de leerkrachten en ouders terecht met hun vragen over kinderen die in de groep problemen ondervinden ten aanzien van gedrag en het verwerven en verwerken van kennis en vaardigheden. De leerkracht en de intern begeleider kunnen daarbij ondersteuning krijgen vanuit Cedin, de onderwijsbegeleidingsdienst. Een aantal keren per jaar bespreken de intern begeleider en de onderwijsadviseur van Cedin de resultaten van de leerlingvolgsysteemtoetsen. Hierbij worden de eerste aanzetten voor groeps- of individuele handelingsplannen afgesproken. Omdat op voorhand niet altijd bekend is om welke kinderen het gaat willen wij u toestemming vragen om zonder vooroverleg met u deze eerste stap te zetten. Wordt er voor uw kind een extra plan opgesteld (al dan niet met andere kinderen samen), dan wordt u hier uiteraard van op de hoogte gebracht. Bovenstaande geldt ook voor contacten met de logopediste, contactpersoon GGD, buurtnetwerk of andere externe deskundigen. Mocht u het niet eens zijn met deze procedure, dan kunt u een schriftelijk verzoek indienen dat er zonder uw toestemming niet met een extern deskundige over uw kind gesproken mag worden. 7. Medische gegevens Is er sprake van bijzondere ziekten? Zo ja, wat moet de school daarvan weten? Is er sprake van allergieën? Zo ja, welke en op welke manier moet de school daar rekening mee houden? Zijn er problemen met de functie van zintuigen? Zo ja, welke? Is het kind gauw vermoeid? Is het kind onder behandeling van bepaalde specialisten? Zo ja, bij welke? Gebruikt het kind medicijnen? Zo ja, waarvoor? ……………….. Is het kind zindelijk? Mag uw kind zonder bezwaar meedoen aan sport en spel? Mag uw kind deelnemen aan fluorspoeling? Mag uw kind zichtbaar zijn op de website van onze school? 8. Persoonlijkheids- en opvoedingsgegevens: Is uw kind driftig en/of agressief? Is uw kind overbeweeglijk? Is uw kind onzeker en/of faalangstig? Zijn er dingen in de opvoeding waar u regelmatig tegen aanloopt?
ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja ja ja ja
nee nee nee nee
ja ja ja ja
nee nee nee nee
Zo ja, waar bent u tegenaan gelopen? …………………………………………………………………… Heeft u hulp gezocht? ja nee Zo ja, bij wie/welke instantie?............................................................................................. 9. Huisarts: Naam huisarts: ………………………………………. Adres/ woonplaats: …………………………………………………… Telefoon: ……………………………………………….
obs De Klimop
inschrijfformulier
Ter Apelkanaal
5 10. Verklaring Het kan voorkomen dat uw kind gezond naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt of iets dergelijks, In zo’n geval zal de school altijd contact opnemen met de ouders, verzorgers of met een andere, door hen aangewezen persoon. Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet te bereiken zijn. Als deze situatie zich voordoet dan zal de leraar een zorgvuldige afweging maken of uw kind gebaat is met een ‘eenvoudige’ pijnstiller of dat een arts geconsulteerd moet worden. Door het ondertekenen van dit inschrijfformulier geeft u aan akkoord te gaan met bovenstaande verklaring. ___________________________________________________________________________________ Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.** Naam van ouder/verzorger (1)*
Naam van ouder/verzorger (2)*
…………………………
…………………………….
Datum …………………………
Datum ……………………………..
Handtekening
Handtekening
……………………….. …………………………….. Bij ondertekening van een verantwoordelijke persoon verklaren beide ouders akkoord te zijn met de invulling van bovenstaande gegevens. Bij ondertekening conformeren ouders zich aan het schoolbeleid zoals vastgelegd in schoolplan en verantwoord in de schoolgids en verklaren zich akkoord met de zorgstructuur van onze school.
obs De Klimop
inschrijfformulier
Ter Apelkanaal
