Inschrijfformulier ALGEMENE TOELICHTING
PERSONALIA LEERLING
Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op de O.b.s. Ekke de Haan.
Achternaam Voorna(a)m(en)
VERKLARING SCHOOL De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor:
Roepnaam Andere naam hanteren Ja / Nee
- de directie van de school en eventuele centrale directie; - de inspectie van het basisonderwijs;
Zo ja, welke
- de rijksaccountant van het ministerie van OCW.
Geslacht M / V Geboortedatum
(dd-mm-jj)
Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft.
Geboorteplaats Sofinummer/BSN* Onderwijsnummer
*TOELICHTING SOFINUMMER/BSN Gezindte
Sofinummer, burgerservicenummer en onderwijsnummer zijn meestal dezelfde nummers. Het nummer van uw kind kunt u op een aantal documenten vinden:
Eerste nationaliteit Tweede nationaliteit
- het paspoort of het identiteitsbewijs van uw kind;
Culturele achtergrond (land)
- het uitschrijvingsbewijs van de vorige school van uw kind;
Land van herkomst (tbv Cfi)
- het geboortebewijs van uw kind;
Datum in Nederland
(dd-mm-jj)
- een afschrift van de persoonslijst die de gemeente bij de geboorte van uw kind heeft verstrekt. Het is dus niet nodig een uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie (GBA) aan te vragen. De zorgpas kan niet gebruikt worden voor inschrijving van uw kind, want dit document wordt niet door de overheid uitgegeven.
Land van herkomst vader Land van herkomst moeder VVE deelname Ja / Nee Naam VVE programma
Let op: neem een document met het BSN-nummer mee of voeg een kopie toe aan dit inschrijfformulier.
Is ingeschreven geweest bij een andere school Ja / Nee
**TOELICHTING ONDERWIJSGEGEVENS Ondergetekende gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd.
Indien afkomstig van andere school:
Naam school van herkomst Plaats school van herkomst Volgt onderwijs sinds
(dd-mm-jj)
HUISARTS EN MEDISCH
GEZIN
Achternaam huisarts
Aantal kinderen gezin
Adres
Plaats van kind in gezin
Woonplaats
Noodnummer
Verzekeringsm. ziektekosten
Noodnummer naam
Polisnummer
Eventuele opmerkingen
Medicijnen Allergie Producten die kind niet mag
Zie ook ommezijde!
PERSONALIA VERZORGER 1
PERSONALIA VERZORGER 2
Achternaam
Achternaam
Voorletters
Voorletters
Geslacht M / V
Geslacht M / V
Relatie tot kind vader / moeder / ...
Relatie tot kind vader / moeder / ...
Geboortedatum
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteplaats
Beroep
Beroep
Hoogst genoten opleiding
Hoogst genoten opleiding
of diploma**
of diploma**
Diploma behaald Ja / Nee
Diploma behaald Ja / Nee
Indien nee, aantal jaren
Indien nee, aantal jaren
onderwijs binnen opleiding
onderwijs binnen opleiding
Naam van de school waar
Naam van de school waar
diploma behaald is
diploma behaald is
Jaar waarin diploma behaald is
Jaar waarin diploma behaald is
Werkzaam bij bedrijf
Werkzaam bij bedrijf
Telefoon werk
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Telefoon mobiel
Burgerlijke staat
Burgerlijke staat Indien afwijkend van verzorger 1:
Straat en huisnummer
Straat en huisnummer
Postcode
Postcode
Plaats
Plaats
Telefoon thuis
Telefoon thuis
Telefoon thuis geheim Ja / Nee
Telefoon thuis geheim Ja / Nee
E-mail
E-mail
In te vullen door de school:
In te vullen door de school:
Opleidingscategorie weging O basisonderw. of (v)so-zmlk
Opleidingscategorie weging O basisonderw. of (v)so-zmlk
O lbo/vbo pro of vmbo bbl/kb
O lbo/vbo pro of vmbo bbl/kb
O overig vo en hoger
O overig vo en hoger
ONDERTEKENING Naar waarheid ingevuld
ONDERTEKENING Naar waarheid ingevuld
Naam verzorger 1
Naam verzorger 2
Handtekening
Handtekening
Datum
Datum
Intakeformulier groep 1-2 Aan de ouders/verzorgers(-sters) van: …………………………………………………………… Zoals u hebt kunnen lezen, is een onderdeel van de toelatingsprocedure op de scholen van het Scholennetwerk de Basis het door u in te vullen intakeformulier. Wij verzoeken u dit formulier z.s.m. weer op school in te leveren. Naar aanleiding van het ingevulde formulier kan er op verzoek van de school of van de ouders/verzorgers(-sters) een nader gesprek volgen.
Volledige naam v/h kind: ………………………………… adres
…………………………………
Geboorteplaats
…………………………………
Geboortedatum
…………………………………
Namen ouders
………………………………… …………………………………
Telefoonnummer Reserve telefoonnummer
…………………………………
Gezinssamenstelling …………………………………
Plaats in het gezin:
…………………………………
Invuldatum:
Leeftijd:
…………………………………
…………………………………
…………………………………
Voor kinderen die van een andere basisschool komen: Welke basisschool (naam en adres)?
Zijn er bijzonderheden m.b.t. de vorige school te melden? Zo ja, welke?
Ja / nee
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Heeft uw kind zin om naar school te gaan? Ja / Nee, want ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Baby- en peutertijd •
Zijn er bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap en/of babytijd? Zo ja, welke?
Ja / nee
•
Heeft uw kind ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt? Zo ja, welke?
Ja / nee
•
Uw kind kan zelf de volgende kledingstukken aan- uit doen.
0 0 0 0
Intake formulier groep 1-2 - Openbaar scholennetwerk De Basis – OBS Ekke de Haan
jas trui broek schoen / laars 1
Gezondheid/medische gegevens • Is uw kind gezond? • Slaapt uw kind goed? • Zijn er bijzonderheden rondom het eten?
Ja / nee / soms Ja / nee / soms Ja / nee / soms, relevant voor de school is:
• Is er sprake van bijzondere ziekten of afwijkingen? Zo ja, wat moet de school daarvan weten?
Ja / nee, relevant voor de school is:
• Is er sprake van allergieën? Zo ja, wat moet de school daarvan weten?
Ja / nee, relevant voor de school is:
• Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, wat moet de school daarover weten?
Ja / nee, relevant voor de school is:
• Is uw kind onder behandeling geweest van : o Kinderarts o Logopedist o Fysiotherapeut o Ander(e instelling)
Ja / nee Ja / nee Ja / nee Zo ja, welke?………………………………………
Globale indruk Geef in het onderstaande lijstje door middel van aanvinken aan wat u in uw kind herkent. Mijn kind is: spontaan
zelfverzekerd
aandachtvragend
opgewekt
driftig
somber
teruggetrokken
verlegen
gespannen
overactief
jaloers
angstig
passief
rustig
vrolijk
gehoorzaam
Opmerkingen:
Intake formulier groep 1-2 - Openbaar scholennetwerk De Basis – OBS Ekke de Haan
2
Welbevinden Per uitspraak zijn er drie antwoordmogelijkheden:
Ja ( de uitspraak gaat meestal op voor uw kind) Nee ( de uitspraak past niet bij uw kind) Soms ( de uitspraak is soms van toepassing
Mijn kind:
1. heeft plezier in het leven 2. is fit en gezond 3. neemt initiatieven 4. speelt vaak met andere kinderen
5. gaat goed met andere kinderen om
J
N
S
O O O O
O O O O
O O O O
O
O
O
6. helpt vaak andere kinderen. 7. komt voor zichzelf op 8. vraagt hulp als dat nodig is 9. vertelt spontaan over gebeurtenissen en activiteiten
J
N
S
O O O O
O O O O
O O O O
O
O
O
Opmerkingen:
Bezigheden die het kind onderneemt. In welke mate doet uw kind de onderstaande activiteiten? Per uitspraak zijn er drie antwoordmogelijkheden. Vaak Wel eens Nooit Aanvinken in de desbetreffende kolom. Mijn kind is veel bezig of houdt van:
1. rennen, fietsen, hollen 2. televisie kijken 3. bouwen met blokken, lego ‘k nex
4. puzzelen,denkspelletjes 5. computerspelletjes 6. knippen, plakken, kleuren 7. fantasiespel, rollenspel
V
W
N
O O O
O O O
O O O
8.
O O O O
O O O O
O O O O
11. luisteren naar een verhaal 12. zelf ‘technisch’ lezen
gezelschapspelletjes
9.
liedjes zingen, naar muziek luisteren 10. bekijken van prentenboeken.
13. 14.
V
W
N
O O O
O O O
O O O
O O O O
O O O O
O O O O
Opmerkingen:
Intake formulier groep 1-2 - Openbaar scholennetwerk De Basis – OBS Ekke de Haan
3
Ontwikkeling Geef in onderstaand overzicht aan hoe u de betrokkenheid van uw kind inschat. Per uitspraak zijn er drie antwoordmogelijkheden:
Ja ( de uitspraak gaat meestal op voor uw kind) Nee ( de uitspraak past niet bij uw kind) Soms ( de uitspraak is soms van toepassing
Aanvinken in de desbetreffende kolom. Mijn kind:
J
N
S
O O
O O
O O
8. heeft een rijke fantasie
3. kent de betekenis van veel woorden.
O
O
O
4. heeft interesse in letters en lezen
O O
O O
O O
O O
1.spreekt in lange zinnen 2. spreekt duidelijk
5. heeft interesse in hoeveelheden en getallen 6. gebruikt moeilijke woorden 7. kan moeilijke puzzels en spelletjes maken
J
N
S
O O
O O
O O
10. heeft een goed geheugen
O
O
O
O O
11. is ondernemend
O O
O O
O O
O O
13. heeft oog voor detail
O O
O O
O O
9. onderzoekt en experimenteert graag
12. is nieuwsgierig, stelt veel vragen
14. bedenkt oplossingen, anders dan je zou verwachten
Opmerkingen:
Betrokkenheid: intensief met iets bezig zijn. Geef in onderstaand overzicht aan hoe u de betrokkenheid van uw kind inschat. Per uitspraak zijn er drie antwoordmogelijkheden:
Ja ( de uitspraak gaat meestal op voor uw kind) Nee ( de uitspraak past niet bij uw kind) Soms ( de uitspraak is soms van toepassing
Aanvinken in de desbetreffende kolom. Mijn kind:
J
N
S
1.kan intensief ergens mee bezig zijn.
O
O
O
2. werkt of speelt geconcentreerd
O O
O O
O O
3. is een doorzetter, ook als iets niet direct lukt
J
N
S
4. weet zich goed te vermaken
O
O
O
5. maakt af waar hij/zij aan begonnen is.
O O
O O
O O
Opmerkingen:
Intake formulier groep 1-2 - Openbaar scholennetwerk De Basis – OBS Ekke de Haan
4
Gezinsomstandigheden •bijzondere gebeurtenissen in het gezin, die van Ja/nee , nl. invloed kunnen zijn op hoe uw kind zich voelt of gedraagt?
•worden thuis specifieke gewoonten/regels gehanteerd die van invloed op het gedrag op school kunnen zijn? ( geloof) ●komt er in uw familie dyslexie voor?
Ja/nee, nl.
Ja/nee
Heeft u als ouders/verzorgers(-sters) nog behoefte bovenstaande nader toe te lichten? Ja / Nee.
Opmerkingen:
Ondertekening:
Plaats: ………………………………………………
Datum:
-
- 20
Naam en handtekening ouder(s)/voogd(en): ……………………………………………………………… ……………………………………………………………
……………………………………………………………
………………………………………………………………
Naam en handtekening directeur: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………
Intake formulier groep 1-2 - Openbaar scholennetwerk De Basis – OBS Ekke de Haan
5
