Intakeformulier 1.Gegevens met betrekking tot het kind Voornaam kind:
…………………………………………………………………………
Roepnaam:
…………………………………………………………………………
Achternaam:
…………………………………………………………………………
Geboortedatum:
…………………………………………………………………………
Nationaliteit:
…………………………………………………………………………
Woonadres + postcode:
…………………………………………………………………………
Telefoonnummer:
…………………………………………………………………………
2. Gegevens met betrekking tot de ouders/verzorgers Burgerlijke staat ouders:
…………………………………………………………………………
Vader/verzorger Roepnaam:
…………………………………………………………………………
Achternaam:
…………………………………………………………………………
Geboortedatum:
…………………………………………………………………………
Nationaliteit:
…………………………………………………………………………
Woonadres + postcode:
…………………………………………………………………………
telefoonnummer:
…………………………………………………………………………
E-mailadres:
…………………………………………………………………………
Moeder/verzorger Roepnaam:
…………………………………………………………………………
Achternaam:
…………………………………………………………………………
Geboortedatum:
…………………………………………………………………………
Nationaliteit:
…………………………………………………………………………
Woonadres + postcode:
…………………………………………………………………………
telefoonnummer:
…………………………………………………………………………
E-mailadres:
…………………………………………………………………………
Kindercoach Ellen |
[email protected] | Havenpark 10 - 4301 CD - Zierikzee | Pagina 1 van 9
3. Gezinssamenstelling Aantal broers (+ leeftijd):
…………………………………………………………………………
Aantal zussen (+ leeftijd):
…………………………………………………………………………
Beschrijf eventuele bijzonderheden m.b.t. de gezinssamenstelling (b.v. scheiding, combinatiegezin, pleegouderschap, adoptie): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. In geval van scheiding van de ouders: Sinds wanneer? Geef een korte beschrijving van de evt. bezoekregeling of vermeld bijzonderheden (b.v. co-ouderschap). …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Reden van aanmelding: Wat is de reden van aanmelding van uw kind en hoe lang bestaat de klacht al? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat denkt u dat de oorzaak van de problematiek zou kunnen zijn? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kindercoach Ellen |
[email protected] | Havenpark 10 - 4301 CD - Zierikzee | Pagina 2 van 9
Ervaart uw kind de reden van aanmelding zelf ook als klacht? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Welke wensen en verwachtingen heeft u? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Medische gegevens van het kind: Huisarts; naam/adres/telefoonnummer: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Naam zorgverzekeraar + verzekeringsnummer zorgverzekering: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Gebruikt (e) uw kind medicijnen? Zo ja, welke: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kindercoach Ellen |
[email protected] | Havenpark 10 - 4301 CD - Zierikzee | Pagina 3 van 9
Zijn er bijzonderheden geweest ten aanzien van het verloop zwangerschap en de bevalling? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Is uw kind onder behandeling (geweest) van een (medisch) specialist/ hulpverlener? …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Is er sprake van allergieën? Zo ja welke? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Onderwijs/School/verzorgingsinstelling: Naam school/adres/telefoonnummer : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Naam leerkracht: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hoe is de relatie met de leerkracht? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Is het kind wel eens blijven zitten of heeft een klas overgeslagen? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Doet het probleem zich (ook) voor op school? Zo ja, hoe uit zich dat? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kindercoach Ellen |
[email protected] | Havenpark 10 - 4301 CD - Zierikzee | Pagina 4 van 9
Zijn er nog evt. bijzonderheden t.a.v. school? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Gegevens over het gedrag en de beleving van het kind: Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wanneer ging het lopen, praten etc. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden, bijvoorbeeld: ziekte, scheiding, ongeluk? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat zijn de hobby’s van uw kind: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hoe is het contact met leeftijdsgenoten? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Hoe is het contact met volwassenen? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kindercoach Ellen |
[email protected] | Havenpark 10 - 4301 CD - Zierikzee | Pagina 5 van 9
Hoe is het contact met vreemden? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Zijn er bij de opvoeding nog andere mensen betrokken dan de ouders/verzorgers? Zo ja, hoe is het contact? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Hoe is het contact met de eventuele andere kinderen binnen het gezin? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Hebt u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn? …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kindercoach Ellen |
[email protected] | Havenpark 10 - 4301 CD - Zierikzee | Pagina 6 van 9
Welke woorden passen bij uw kind? (Indien u iets toe wil lichten, graag)
O
Zelfstandig
O
Agressief
O
Afhankelijk
O
Spraakwater
O
Verlegen
O
Piekeren
O
Vrijpostig
O
Zelfvertrouwen
O
Actief
O
Nerveus
O
Beïnvloedbaar
O
Spontaan
O
Bang
O
Prikkelbaar
O
Vrolijk
O
Tics/dwanghandelingen
O
Somber
O
Gezond
O
Moederskindje
O
Rustig
O
Vaderskindje
O
Onzeker
O
Rusteloos/druk
O
Faalangst
O
Snel moe
O
Lijkt op moeder (karakter)
O
Slaapt goed
O
Lijkt op vader (karakter)
O
Veel vriendjes
O
Driftig
O
Kan tegen veranderingen
O
Gemakkelijk
O
Jong voor haar/zijn leeftijd
O
Maakt vaak iets stuk
O
Graag alleen
O
Zuinig op spullen van zichzelf
O
Eetlust
O
Zuinig op spullen van anderen
O
Goede stoelgang
O
Impulsief
O
Schrikkerig/paniekerig
O
Chaotisch
O
Dromerig
O
Eerlijk
O
Humor
O
Pest
O
Serieus
O
Wordt gepest
O
schuldgevoel
O
Anders, nl
O
Accepteert gezag
O
Anders, nl
Kindercoach Ellen |
[email protected] | Havenpark 10 - 4301 CD - Zierikzee | Pagina 7 van 9
Bovenstaande gegevens in deze vragenlijst zijn alleen bedoeld als ondersteuning van mogelijke coaching. Voor eventueel overleg met derden over (delen van) deze vragenlijst zal apart toestemming van de ouders/verzorgers worden gevraagd.
Ouders/verzorgers zijn op de hoogte van de algemene voorwaarden welke zijn bijgevoegd en gaan hiermee akkoord.
In het geval dat ouders gescheiden zijn, maar beide het ouderlijk gezag over het kind hebben, dienen ze beiden in te stemmen met de aanmelding voor coaching.
Handtekening ouder / verzorger
Plaats en datum
Handtekening ouder / verzorger
Plaats en datum
Kindercoach Ellen |
[email protected] | Havenpark 10 - 4301 CD - Zierikzee | Pagina 8 van 9
Kindercoach Ellen |
[email protected] | Havenpark 10 - 4301 CD - Zierikzee | Pagina 9 van 9
