Intakeformulier Persoonlijke gegevens Achternaam: Initialen: Voornaam: Geslacht: Telefoonnummer: e-mailadres: BSN-nummer:
❏ M
❏ V
❏ M
❏ V
Adresgegevens Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats:
Partnergegevens Achternaam: Initialen: Voornaam: Geslacht: Telefoonnummer: e-mailadres: BSN-nummer: Adresgegevens Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats:
1
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
Aanvullende (persoons)gegevens
2
Ouder Voornaam + achternaam: Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats: Telefoonnummer: e-mailadres:
❏ Vader
❏ Moeder
Ouder Voornaam + achternaam: Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats: Telefoonnummer: e-mailadres:
❏ Vader
❏ Moeder
Broer/zus Voornaam + achternaam: Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats: Telefoonnummer: e-mailadres:
❏ Broer
❏ Zus
Broer/zus Voornaam + achternaam: Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats: Telefoonnummer: e-mailadres:
❏ Broer
❏ Zus
Broer/zus Voornaam + achternaam: Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats: Telefoonnummer: e-mailadres:
❏ Broer
❏ Zus
Broer/zus Voornaam + achternaam: Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats: Telefoonnummer: e-mailadres:
❏ Broer
❏ Zus
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
Aanvullende (persoons)gegevens Kinderen ❏ Ja ❏ Nee Indien ja, hoeveel? Kind 1 Voornaam + achternaam: BSN-nummer: Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats:
❏ Jongen
❏ Meisje
❏ Jongen
❏ Meisje
❏ Jongen
❏ Meisje
❏ Jongen
❏ Meisje
Geboortedatum: Geboorteplaats: Inkomen: Kind 2 Voornaam + achternaam: BSN-nummer: Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats: Geboortedatum: Geboorteplaats: Inkomen: Kind 3 Voornaam + achternaam: BSN-nummer: Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats: Geboortedatum: Geboorteplaats: Inkomen: Kind 4 Voornaam + achternaam: BSN-nummer: Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats: Geboortedatum: Geboorteplaats: Inkomen:
3
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
Woonsituatie ❏ ❏ ❏ ❏
Alleenwonend Samenwonend Opvangcentrum Psychiatrisch ziekenhuis
Soort ❏ Huurwoning ❏ Koopwoning
❏ Alleenwonend met kinderen ❏ Woningdeler ❏ Verzorgingstehuis
❏ Samenwonend ❏ Zonder woon-/verblijfplaats ❏ Psychiatrische instelling
Maandelijkse netto lasten: Maandelijkse netto lasten:
Indien van toepassing ❏ aangepaste woning i.v.m. handicap
4
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
❏ Inwonend
Inkomsten ❏ Salaris bedrag: Naam bedrijf/instantie: Straat + nummer: Postcode + plaats: ❏ Uitkering bedrag: Soort uitkering: Naam uitkeringsinstantie: Indien van toepassing, de inkomsten van uw partner: ❏ Salaris bedrag: Naam bedrijf/instantie: Straat + nummer: Postcode + plaats: ❏ Uitkering bedrag: Soort uitkering: Naam uitkeringsinstantie:
Overige inkomsten Toeslag ❏ Huurtoeslag: ❏ Zorgtoeslag: ❏ Kindgebonden budget: ❏ Voorlopige teruggave: ❏ Voorlopige teruggave partner:
Bedrag
❏ Anders:
5
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
Bezittingen ❏ Onroerend goed: Hypotheek/ kredietverstrekker: Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats: ❏ Huurwoning: Verhuurder: Straat + huisnummer: Postcode + woonplaats: Auto ❏ Ja ❏ Nee Wegenbelasting:
Beslagleggingen
6
Ligt er beslag op uw woning: Ligt er beslag op uw inboedel: Ligt er beslag op uw bankrekening: Is er sprake van afsluiting gas/water/licht: Is er sprake van huisuitzetting: Heeft u een dagvaarding ontvangen: Is er belastingaangifte gedaan:
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Is er een DigiD met wachtwoord aanwezig: Gebruikersnaam: Wachtwoord:
❏ Ja
❏ Nee
Is er een spaarrekening: Heeft u een belegging- en/of spaarloonregeling:
❏ Ja ❏ Ja
❏ Nee ❏ Nee
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏
Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee
[email protected]
www.uwbewind
Bankrekeningen Naam bank
Te naamstelling
Rekeningnummer
In naam van
Kenmerk
Schulden Schuldeiser
Openstaand bedrag
Eventueel vervolg op blad 8
7
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
Schulden (vervolg) Schuldeiser
In naam van
Kenmerk
Openstaand bedrag
Totaal:
Persoonsgebonden budget (PGB) ❏ Ja ❏ Nee Indien ja, vul hier de looptijd daarvan in:
8
Postbus 90 6880 AB Velp
tel (026) 382 45 61 (9.00 - 12.00 uur)
[email protected]
www.uwbewind
