pro personal fit®
medisch intakeformulier
Achternaam:
Voorletters:
Voornaam:
M
V
Geboren:
Adres: Plaats:
Postcode:
Mobiel: 06
Telefoon:
E-mail:
@
Beroep: Werkgever:
Privacy Alle gegevens die u op dit medisch intakeformulier vermeldt en alle antwoorden die u op de gestelde vragen geeft, worden binnen pro personal fit® strikt vertrouwelijk behandeld en zullen nooit aan derden worden verstrekt. Uw persoonlijke gegevens worden uitsluitend gebruikt om een veilig en effectief trainingsprogramma voor u op te stellen. Instructie Deze intake vragenlijst bevat 2 soorten vragen. Bij de OPEN vragen moet u zelf een antwoord formuleren. Bij de KEUZE vragen is het de bedoeling dat u het antwoord(hokje) aankruist dat op u van toepassing is. Wanneer tijdens het invullen iets niet duidelijk is, vraag dan gerust om toelichting. Laat de vraag open om deze later te kunnen beantwoorden.
Risico inventarisatie 1. K omen of kwamen er in uw naaste familie (ouders, broers of zussen) voor het zestigste levensjaar de volgende aandoeningen voor?
Hart en vaatziekten Hoge bloeddruk Hersenbloeding Diabetes
Zo ja, bij welk familielid?
2. Heeft u op dit moment klachten over uw gezondheid?
ja
nee
Zo ja, welke?
(indien van toepassing)
3. Bent u onder behandeling bij:
De huisarts De specialist De fysiotherapeut (indien van toepassing)
Waarom bent u onder behandeling
6. Heeft u regelmatig last van:
Hartkloppingen Onregelmatige hartslag Overslaan van het hart
Bent u hiervoor wel eens onderzocht? ja nee Zo ja, wat was de diagnose?
4. Bent u ooit om medische redenen afgekeurd?
7. Wordt u kortademig bij inspanning?
ja nee Zo ja, welke reden?.
ja
nee
8. Krijgt u bij inspanning en/of stress pijn op de borst, die snel afzakt in rust?
ja
nee
9. Heeft u last van etalagebenen (pijn bij lopen, die snel afzakt bij stilstaan)? 5. Gebruikt u medicijnen wegens de volgende aandoeningen?
Hoge bloeddruk Hartaandoeningen Longaandoeningen Reumatische aandoeningen Suikerziekte Cholesterol T.b.v. Bloedverdunning
Anders namelijk:
Zo ja, welke en in welke dosering?
ja
nee
10. Zijn uw voeten regelmatig gezwollen?
ja
nee
11. Heeft u in rust last van:
Kortademigheid Piepen op de borst Benauwdheid
12. Rookt u?
ja
nee
Zo ja, is dit per dag
Minder dan 10 sigaretten Tussen 10-en 20 sigaretten Meer dan 20 sigaretten
13. Heeft u last van langdurige vermoeidheidsklachten?
ja
nee
14. Bent u het laatste jaar meer dan 5 kg zwaarder geworden?
ja
nee
19. Als u van één van de hiervoor aangegeven vragen op dit moment last of hinder ondervindt, welke score zou u daaraan verbinden? Geef met een score van 1 (zeer weinig last) tot 10 (zeer veel last) aan hoeveel last of hinder u ondervindt? 1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 5
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15. Bent u in het laatste jaar meer dan 5 kg lichter geworden?
ja
nee
2 3
16. Volgt u een speciaal dieet?
ja
nee
17. Heeft u één van de volgende aandoeningen (gehad)?
Hartaanval (hartinfarct) Pijn op de borst (angina pectoris) Hartklepaandoeningen Verhoogde bloeddruk Andere hart -of vaatafwijkingen (geen spataderen) Hersenbloeding Suikerziekte Schildklierafwijking Astma, Bronchitis, COPD Inspanningsastma Verhoogd cholesterol Andere aandoeningen
4
20. Heeft u wel eens een operatie ondergaan?
ja
nee
Zo ja, waarvoor en wanneer?
18. Heeft u bij inspanning wel eens last van de aandoeningen waarvoor u geopereerd bent?
ja
in
nee
Zo ja, welke
in
21. Heeft u bij het dagelijks functioneren pijn/ klachten aan één van de volgende gewrichten? Enkels Knieën Heupen Rug Nek Schouders Ellebogen Anders namelijk:
22. Heeft u bij inspanning of verhoogde belasting pijn/ klachten aan één van de volgende gewrichten?
Enkels Knieën Heupen Rug Nek Schouders Ellebogen
Anders namelijk:
Heeft u daar momenteel nog last van?
Enkels Knieën Heupen Rug Nek Schouders Ellebogen
Anders namelijk:
Zo ja, welke diagnose is er gesteld?
nee
24. Heeft u last van uitstralende pijn vanuit uw rug naar armen en/of benen?
ja
In de armen In de benen
nee
25. Heeft u andere klachten (behalve de hierboven genoemde) die u beperken in uw dagelijks functioneren?
ja
nee
Zo ja, welke
26. Heeft u andere klachten (behalve de hierboven genoemde) die u beperken bij verhoogde belasting?
23. Bent momenteel of in de afgelopen 3 maanden onder behandeling (geweest) vanwege pijn/ klachten aan één van de volgende gewrichten?
ja
ja
nee
Zo ja, welke
27. Is u wel eens geadviseerd een bepaalde belasting niet te ondergaan, dan wel te voorkomen?
ja
nee
Zo ja, door wie is dit geadviseerd en op welke belasting werd geduid?
Sport/Bewegen
1. Beweegt u +/- 30 minuten matig/intensief per dag (fietsen, wandelen, tuinieren, etc) NNGB*? *Nederlandse Norm Gezond Bewegen
ja
nee
Zo ja, in welke vorm
2. Beweegt u +/- 30 minuten intensief per dag (hardlopen, wielrennen, voetballen, etc.)?
ja
nee
Doelstellingen
1. Wat is uw hoofddoelstelling? (één hoofddoelstelling, in overleg eventueel een tweede keuze)
Algehele conditie/uithoudingsvermogen Afvallen Krachttoename Voorkomen/verminderen van klachten Anders namelijk:
2. Heeft u specifieke subdoelstellingen? (bijv. langer kunnen lopen/fietsen/rennen/buikomvang afname/ heupomvang afname/etc.)
ja
nee
Zo ja, in welke vorm 3. Wat vind u belangrijk tijdens een training? (meerdere antwoorden mogelijk)
Hoge intensiteit (zweten, moe) Lage intensiteit (wel voldaan gevoel zonder echt moe te worden)
3. Doet u momenteel aan sport?
Nee Langer dan vijf jaar niet meer Korter dan vijf jaar geleden gestopt
Ja 0-1 keer per week 2-3 keer per week 4-5 keer per week 6-7 keer per week
4. Indien u sport, onder welke categorie valt dan uw sportbeoefening?
Duursport, zoals joggen, wandelen, fietsen, roeien, aerobics Snelsport, zoals voetbal, volleybal, hockey, basketbal Racketsport, zoals tennis en squash Overige, zoals gymnastiek, fitness
Anders namelijk:
Verantwoord bewegen (bewust) Sociale contact Anders namelijk:
4. Wat verwacht u van trainen bij Pro Personal Fit? (meerdere antwoorden mogelijk)
Gezondheidstoename Huidige conditie behouden Huidige conditie verbeteren
Anders namelijk:
5. Wat verwacht u van de Personal Trainer bij pro personal fit® (meerdere antwoorden mogelijk):
Spreekwoordelijke “Stok achter de deur” Motivator Professionele begeleiding Wegwijs maken, doe het verder zelf
Anders namelijk:
Conditie en Gezondheid Geef uw score aan tussen 1 (zeer slecht) en 10 (zeer goed): 1. Mijn conditie/ fitheid 1 2 3 4 5
6
7
8
9
10
6
7
8
9
10
7
8
9
10
2. Mijn gezondheid
1
2
3
4
5
3. Mijn algehele lichaamskracht
1
2
3
4
5
6
4. Mijn fysieke houding 5
6
7
8
9
10
5
6
7
8
9
10
8
9
10
7. Functioneren in het dagelijks leven 1 2 3 4 5 6 7 8
9
10
9
10
1
2
3
4
5. Mijn energie level
1
2
3
4
6. Mijn algehele flexibiliteit/lenigheid
1
2
3
4
5
6
7
Aansprakelijkheid Het deelnemen aan pro personal fit® sportactiviteiten geschiedt geheel voor eigen risico. pro personal fit® besteedt veel zorg aan persoonlijke en professionele begeleiding voor u. pro personal fit® kan echter niet aansprakelijk gesteld worden voor eventuele schade en/of letsel. Door ondertekening van dit formulier verklaart u op de hoogte te zijn van de voorwaarden voor deelname en ermee akkoord te gaan.
Datum
Naam:
8. Wat betekend sporten voor u
1
2
3
4
5
Toelichting (indien nodig):
6
7
8
Handtekening:
Na printen kunt u dit formulier ondertekenen en inleveren bij uw Personal Trainer.
