Vragenformulier ten behoeve het verzorgen van een belastingaangifte over het jaar 2015 * (slechts één formulier benodigd voor betrokkene en eventueel echtgenoot c.q. partner/samenwonende). 1. ALGEMEEN
Registratienummer
………………………………………
Naam
……………………………………………………………………………….
Voornamen
…………………………………………………………………………m/v *
Adres
……………………………………………………………………………….
Postcode
…………………………………
Plaats
…………………………………………………….
Telefoon privé
……………………………………………………………………………….
Telefoon werk
……………………………………………………………………………….
E-mailadres
……………………………………………………………………………….
IBAN-Bankrekeningnummer: Wijzigingen zelf doorgeven aan de belastingdienst, tel.nr.: 0800 0543. Gehuwd
ja/nee *
Van:……………t/m……………...
Samenwonend
ja/nee *
Van:……………t/m……………...
Geregistreerd partnerschap ja/nee *
Van:……………t/m……………..
Naam partner/samenwonende……………………………………………………………………………. Geboortedatum partner/samenwonende …………………………………………………………………. Burgerservicenummer partner/samenwonende…………………………………………………………… IBAN-Bankrekeningnummer: Wijzigingen zelf doorgeven aan de belastingdienst, tel.nr.: 0800 0543. 2. Jaaropgave inkomen, voeg een kopie bij van opgave inzake inkomen van werkgevers (bijv. defensie) en/of uitkeringsinstanties (bijv. SVB, ABP) 3. PARTNER -
Heeft uw partner inkomsten gehad (Indien ja, dan kopie van jaaropgaven meesturen).
-
Indien nee, heeft uw partner, jonger dan 65 jaar + 3 maanden, de algemene heffingskorting ontvangen (indien ja: kopie belastingdienst meesturen).
4. Had u vanwege een echtscheiding of erfenis een aandeel in een onverdeelde boedel
Versie 2015
*Doorhalen wat niet van toepassing is!
ja/nee *
ja/nee * ja/nee *
1
5. DAGELIJKS REIZEN: -
Uitsluitend openbaar vervoer en Openbare Vervoerverklaring bijvoegen.
Periode
Waar werkzaam
Aantal dagen/weken
Enkele reisafstand
t/m -
KM
Vergoedingen van uw werkgever voor het openbaar vervoer:
€ ------------------------------------
6. EIGEN WONING -
Datum aankoop woning
--------------------------------------
-
Datum aankoop evt. 2e woning
--------------------------------------
-
Datum verkoop woning
-
-------------------------------------e
WOZ-waarde per 1-1- 2014 voor het jaar 2015 1 woning (deze gegevens staan op uw aanslag gemeentelijke belastingen 2014, kopie meesturen) evt. 2e woning e
€ -----------------------------------€ ------------------------------------5
-
Periode bewoning in betreffende belastingjaar
1 woning
van-------------t/m-----------(data)
-
Periode bewoning in betreffende belastingjaar
evt. 2e woning
van-------------t/m-----------(data)
-
Betaalde hypotheekrente/kosten/erfpacht, ook evt. voor de reeds gekochte of verkochte woning. kopie meesturen
€-------------------------------------
-
Hypotheek/lening “restschuld” bij verkoop woning, kopie meesturen
€-------------------------------------
-
Gedeelte van de hypotheek anders bestemd dan voor de woning
€-------------------------------------
-
Hypotheekschuld per 01-01 Hypotheekschuld per 31-12
€------------------------------------€-------------------------------------
-
Bij verhuizing/koop/verkoop: notariskosten/taxatiekosten/ opknapkosten etc. aan de woning (kopieën bijvoegen)
€-------------------------------------
-
Betaalde rente “gewone”lening t.b.v. woning
€-------------------------------------
-
Opbrengsten verhuur eigen woning/gedeelte daarvan
€-------------------------------------
-
Periode verhuur eigen woning
van--------------t/m----------(data)
7. PERIODIEKE INKOMSTEN - Ontvangen alimentatie
€-------------------------------------
- Uitkering lijfrente periodiek
€-------------------------------------
- Uitkering lijfrente eenmalig
€-------------------------------------
- Ontvangen premie eigen woning (b.v. Premie A)
€-------------------------------------
- Overige ontvangsten niet vallende onder loonheffing zoals freelance-werk
€-------------------------------------
- Gemaakte kosten ter inzake freelancewerk
€-------------------------------------
8. LIJFRENTE EN ANDERE PREMIES -
Betaalde premies voor lijfrenten (bewijs lijfrentepolis en betalingsoverzichten meesturen)
-
Betaalde premies voor invaliditeit, ziekte of ongeval, etc. (kopie bewijs van betaling)
9. Terugontvangen premies voor lijfrenten, afkoop polis
Versie 2015
*Doorhalen wat niet van toepassing is!
€-------------------------------------
€------------------------------------€-------------------------------------
2
10. BEZITTINGEN (jaaropgaven bank bijvoegen) Waarde per 1 januari 2015 - bank-, giro en spaargelden
€-----------------------------
- aandelen, obligaties
€-----------------------------
- contant geld, vorderingen
€-----------------------------
- 2e woning
€-----------------------------
- groene beleggingen
€-----------------------------
- maatschappelijke beleggingen en durfkapitaal
€-----------------------------
- overige onroerende zaken (niet eigen woning)
€-----------------------------
- niet vrijgesteld deel kapitaalverzekeringen
€-----------------------------
- rechten op periodieke uitkeringen
€-----------------------------
- overige bezittingen
€-----------------------------
- bankrekeningen in buitenland
€-----------------------------
11. SCHULDEN (slechts in te vullen indien u punt 11 ook heeft ingevuld) (niet hypotheekschuld) Waarde per 1 januari 2015 €-----------------------------
- Waarde schulden 12. BELASTINGDIENST INKOMSTENBELASTING 2015 -
-
Indien u of uw partner over het Belastingjaar reeds op voorlopige aanslag een bedrag hebt betaald dit hier vermelden (kopie beschikking).
€-----------------------------
Indien u of uw partner over het belastingjaar reeds op voorlopige aanslag (VT) een (evt. maandelijks) bedrag hebt ontvangen dit hier vermelden (kopie beschikking) (o.a. heffingskorting partner).
€-----------------------------
13. ZORGTOESLAG 2015 -
Bedrag voorschot 2015 ontvangen van de belastingdienst
€-----------------------------
14. ALIMENTATIE €-----------------------------
-
Betaald aan ex-partner (niet voor eventuele kinderen) 2015
-
Geboortedatum ex-partner
-------------------------------------------------------------
-
Burgerservicenummer (BSN)
-------------------------------------------------------------
-
Naam ex-partner
-------------------------------------------------------------
-
Adres ex-partner
-------------------------------------------------------------
-
Postcode/plaats/land ex partner
-------------------------------------------------------------
15. UITGAVEN WEGENS ZIEKTE, OUDERDOM, INVALIDITEIT EN OVERLIJDEN Alleen bedragen aangeven welke voor uw eigen rekening kwamen/niet vergoed. Het eigen risico over 2015 was € 375,=. Dit bedrag kunt u niet opvoeren. Gaarne punt 15 verder invullen en geen bewijsstukken meezenden. Deze houdt uzelf, de Belastingdienst kan er naar vragen. 15.1 Specifieke ziekte- en zorgkosten -
Versie 2015
Genees- en heelkundige hulp van arts/specialist/fysiotherapeut/ tandarts, paramedicus etc. €----------------------------
*Doorhalen wat niet van toepassing is!
3
-
Voorgeschreven door arts: medicijnen/homeopathische medicijnen €----------------------------
-
Hulpmiddelen zoals steunzolen/gehoorapparaat/gebit/ kunstgebit/prothesen etc.
€----------------------------
Vervoer c.q. eigen vervoer naar huisarts/ziekenhuis etc.
€--------------------------------------------------km/jr
-
Soort dieet (op voorschrift arts)
Dieetbevestiging arts bijvoegen
-
Extra gezinshulp zelf betaald aan de zorgverlener, doch niet via de CAK.
€---------------------------
-
Extra kleding en beddengoed
€-------------------------
-
Reiskosten ziekenbezoek/ziekte langer dan 1 maand en afstand meer dan 10 km. enkele reis of kosten openbaar vervoer ----------------------km/jr €------------------------
16. OPNAME LEVENSLOOPVERLOF IN 2015 -
€--------------------------
Bedrag levensloopkorting (kopie beschikking)
17. STUDIEKOSTEN 2015 (niet aftrekbaar indien recht op studiefinanciering) Uitgaven voor opleidingen gerelateerd aan uw (toekomstig) beroep zoals collegegelden, examengelden en b.v. PC af te schrijven in 3 jaar alleen studiegedeelte (niet privégedeelte)
€--------------------------
Ontvangen tegemoetkoming
€--------------------------
18. GIFTEN -
Giften €-------------------------(deze giften deed u aan een Algemeen Nut Beogende Instelling-ANBI).
-
Giften als schenking vrijwilligerswerk -
De financiële situatie van de instelling is zodanig dat de vergoeding ook uitbetaald kan worden.
-
De instelling heeft de bedoeling om de vergoeding (tot max. € 1.500,=) daadwerkelijk uit te betalen.
-
De vrijwilliger moet zelf kunnen bepalen dat hij/zij de vergoeding niet wil ontvangen maar aan de instelling schenkt (bewijs/verklaring instelling bijvoegen). Bedrag gift.
€---------------------------
19. HEFFINGSKORTINGEN -
Had u meer dan 6 maanden een fiscale partner ja/nee * per 1 januari Kinderen behorend tot uw huishouden
-
kinderbijslag
jonger dan 18 jaar ja/nee * ja/nee * jonger dan 16 jaar ja/nee * ja/nee *
min. 6 maanden bij uw huishouden ja/nee * ja/nee *
Geboortedatum van deze kinderen vermelden
----------------
-----------------
---------------
Voorletters van deze kinderen vermelden
----------------
-----------------
---------------
20. AOW- OF WAJONG-UITKERING - Was u 65 jaar + 3 maanden of ouder en alleenstaand
ja/nee *
- Had u recht op een jong-gehandicaptenregeling
ja/nee *
Versie 2015
*Doorhalen wat niet van toepassing is!
4
21. DIVIDENDBELASTING - Ingehouden dividendbelasting
€-----------------------------
- Ingehouden kansspelbelasting
€-----------------------------
22. OVERIGE, ZO U BETROKKEN BENT BIJ ONDERSTAANDE ONDERWERPEN - Ter beschikking stelling van vermogensbestanddelen - Alsnog ontvangen bedragen die bij een eerdere aangifte zijn afgetrokken - Aanmerkelijk belang (bijv. meer dan 5 % aandelen in een vennootschap) - Uitgaven voor tijdelijk verblijf thuis van ernstig gehandicapten tot 21 jaar - Monumentenpand - Trustvermogen - Bijzonder tarief - Vrijstelling/vermindering premie volksverzekeringen - Bezittingen in buitenland of aanspraken op grond van pensioenen of verzekeringen - Wonend in het buitenland en premie AWBZ niet van toepassing / idem AOW.
Noot: Gaarne kopieën bijvoegen van de door u ingevulde relevante zaken.
Versie 2015
*Doorhalen wat niet van toepassing is!
5
