Naam: Bewindvoering □ Mentorschap □ Curatele
Intakeformulier
1. Gegevens klant
BSN nummer Ziekenfondsnummer Voornaam Achternaam Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Land van herkomst Telefoon vast Telefoon mobiel Email adres Burgerlijke staat Indien gehuwd Woonsituatie Bereikbaar op
□ □ □ □ □
gehuwd/geregistreerd partner ongehuwd □ gescheiden huwelijkse voorwaarden □ gemeenschap van goederen alleenstaand □ met kinderen □bij ouders/familie □ samenwonend met kinderen verblijf in een instelling □ geen vaste verblijfplaats ma □ di □ wo □ do □ vr
2. Contactpersonen: Organisatie, familie
Organisatie Voornaam Achternaam Adres Postcode Plaats Telefoon vast Telefoon mobiel Email adres Bereikbaar op
□ma □di □wo □do □vr
Voornaam Achternaam Adres Postcode Plaats Telefoon vast Telefoon mobiel Email adres Bereikbaar op
□ma □di □wo □do □vr
Voornaam Achternaam Adres Postcode Plaats Telefoon vast Telefoon mobiel Email adres Bereikbaar op
□ma □di □wo □do □vr
Werkproces 1: Intakeformulier Gouverneur Bewindvoeringen – versie 01 jan 2014
1
3. Gegevens partner
BSN nummer Voornaam Achternaam Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Land van herkomst Telefoon vast Telefoon mobiel Email adres Bereikbaar op
□ ma □ di □ wo □ do □ vr
Let op: Indien u een gezamenlijke huishouding voert (bv. samen eet en boodschappen deelt), dan dient u de gegevens van uw partner ook in te vullen. 4. Gegevens thuiswonende kinderen
Naam
Geboortedatum
M/V
Inkomen
Leefgeld
Aanvullende informatie kinderen: Let op: Indien een meerderjarig kind bij u inwoont dat dient u een bedrag aan leefgeld aan te geven. 5. Verzekeringen
Soort Ziekenfonds Inboedel Uitvaart Aansprakelijkheid Auto/motor/brommer Opmerkingen
maatschappij
Polisnummer
Einddatum
Kenmerk
Einddatum
6. Abonnementen/lidmaatschap
Soort
Organisatie
Opmerkingen 7. Werk en inkomen cliënt
Arbeidssituatie
□ reguliere baan □ vast contract □ tijdelijk contract □ WSW □ dagbesteding □ WIA X geen
Werkgever/UWV Onderwijs Opmerkingen 8. Rekeningnummers
Rekening Rekening Rekening spaar Overige rekeningen Saldo plus/min: Opmerkingen
Werkproces 1: Intakeformulier Gouverneur Bewindvoeringen – versie 01 jan 2014
2
9. Inkomsten klant specificeer
per week
per maand
per kwartaal
per jaar
per week
per maand
per kwartaal
per jaar
Netto inkomen Inkomen uit: Reiskostenvergoeding Vakantiegeld Belastingteruggaaf bestaande uit: □ alg heffingskorting □ combinatiekorting □ aanv. comb. korting □ kinderkorting □ alleenst ouderkorting □ aanv. all. ouderkorting □ ouderenkorting □ overige:
Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderopvangtoeslag Teg. studiekosten: Bijz bijstand Kostgeld/onderhuur Alimentatie Kinderbijslag Overige: Subtotaal Inhoudingen: Totaal Spaartegoed/vermogen Opmerkingen 10. Inkomsten partner specificeer
Netto inkomen Inkomen uit Inkomsten periode Reiskostenvergoeding Vakantiegeld Belastingteruggaaf □ □ □ □ □ □ □ □
bestaande uit: alg heffingskorting combinatiekorting aanv. comb. korting kinderkorting alleenst ouderkorting aanv. all. ouderkorting ouderenkorting overige:
Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderopvangtoeslag Teg. studiekosten: Bijz bijstand Kostgeld/onderhuur Alimentatie Kinderbijslag Overige: Totaal Spaartegoed/vermogen
Werkproces 1: Intakeformulier Gouverneur Bewindvoeringen – versie 01 jan 2014
3
Maanbegroting Klant UITGAVEN
Wonen Huur Kostgeld Hypotheek Elektra Gas Water Tv / internet CAK (eigen bijdrage)
Ziektekostenverzekering Verzekeringen Inboedel Aansprakelijkheid Levensverzekering Uitvaart
Alimentatie Kinderalimentatie Partneralimentatie Telefoon Vaste telefoon Mobiele telefoon
Financiële verplichtingen Onkosten bewind Kinderopvang
Auto/brommer Belasting Verzekering Brandstof Onderhoud / Apk
BEDRAG P/MND
INKOMSTEN
BEDRAG P/MND
BIJZONDERHEDEN
Aanvrager Salaris Uitkering Pensioen Alimentatie ex partner Alimentatie kind(eren) Kostgeld Voedingsgeld awbz
Partner Salaris Uitkering Pensioen Alimentatie ex partner Alimentatie kind(eren)
Overige inkomsten Huurtoeslag Zorgtoeslag Kinderbijslag Kindgebonden budget Voorlopige teruggaaf Studiefinanciering Kinderopvangtoeslag
Inkomens ondersteuning Strippenkaart Langdurigheidstoeslag Woonkostentoeslag Bijzondere bijstand Overige
Vervoerskosten Abonnementen/contribu ties Tijdschrift (Sport) vereniging
Reserveringen Eigen risico ZF Gem. belastingen
Afbetalingen/incasso Totaal uitgaven Resteert Leefgeld Kleding Sparen
Totaal inkomsten
Werkproces 1: Intakeformulier Gouverneur Bewindvoeringen – versie 01 jan 2014
4
Bezit u een auto? Bezit u een woning? Bezit u ander onroerend goed? Bezit u effecten, aandelen o.i.d.? Heeft u andere kostbare bezittingen? Heeft u kwijtschelding gem belastingen Heeft u kwijtschelding GBLT belastingen
□ □ □ □ □ □ □
ja ja ja ja ja ja ja
□ □ □ □ □ □ □
neen neen neen neen neen neen neen
Waarde: Waarde: Waarde: Waarde: Waarde:
Slotbepaling Cliënt verklaart dat hij/zij de gegevens op dit formulier naar waarheid heeft ingevuld. Mocht de situatie na het invullen van dit formulier –buiten de schuld van de cliënt- wijzigen, dan informeert cliënt Gouverneur Bewindvoeringen hierover onmiddellijk. Via ondertekening geeft u Gouverneur Bewindvoeringen tevens toestemming relevante informatie op te vragen bij derden. De algemene voorwaarden zijn van toepassing.
Naar waarheid ingevuld op:
Datum:
Plaats:
Naam cliënt:
Naam partner:
Handtekening cliënt:
Handtekening partner (indien van toepassing)
Werkproces 1: Intakeformulier Gouverneur Bewindvoeringen – versie 01 jan 2014
5
