woonplaats Telefoonnummer(s) Burgerlijke staat

WMO ADVIESRAPPORTAGE 1.

ALGEMEEN

PERSOONSGEGEVENS Naam Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoonnummer(s) Burgerlijke staat Huisgenoten

@huisgenoten_inwonendekinderen@

Contactpersoon

@contactpersoon@

Telefoonnummer contactpersoon

@telefoonnummer_contactpersoon@

WERKPROCESGEGEVENS Cliëntnummer Werkprocesnummer Datum aanvraag Naam consulent Aanvraag betreft Datum rapportage Aanwezige voorziening(en)

2. ONDERZOEK DATUM

ONDERZOEKSACTIVITEITEN

TOELICHTING

Dossieronderzoek Telefonisch intakegesprek Spreekuurcontact Huisbezoek Intern overleg Multidisciplinair overleg Opvragen medisch advies Ontvangst medisch advies Opvragen bouwkundig advies Ontvangst bouwkundig advies Opvragen informatie Passing

Naam: IK Crain Clientnr: 21660 Werkprocesnummer: 221967

Pagina 1 van 9

Opvragen offerte Ontvangst offerte Verzoek om toetsing offerte Ontvangst toetsing offerte Opdracht Beschikking

PROBLEEMANALYSE Gegevens verkregen uit eigen onderzoek en dossierstudie

Ziektebeeld/aandoening (ICD-10)

Infectieziekten Nieuwvormingen Bloed- of immuunaandoening Endocriene, voedings- of stofwisselingsaandoening Psychische en gedragsstoornissen Neurologische aandoening Oogaandoening Ooraandoening Aandoening hart- of vaatstelsel Aandoening ademhalingsstelsel Aandoening spijsverteringsstelsel Huidaandoening Bot-, spier- of gewrichtsaandoening Urogenitale aandoening Zwangerschaps- of bevallingsaandoening Perinatale aandoening Afwijkende medische bevinding Letsel of vergiftiging

Lopende behandelingen Prognose Medicatie Gegevens verkregen uit opgevraagde informatie of medisch advies


Pagina 2 van 9

FUNCTIESTOORNISSEN Beenfunctie Armfunctie Rompfunctie Visus Gehoor Sensibiliteit / pijn Evenwicht Mentaal Energiehuishouding Allergie Stem en spraak Huid Voedselopname en continentie

ACTIVITEITEN

BEWEGEN EN VERPLAATSEN

Lopen Traplopen Staan Drempels Hurken en knielen Buigen en bukken Opstaan en gaan zitten Transfers Zitten Liggen Wenden van de romp en hoofd Tillen en dragen Bovenhands werken en reiken Fijn motorische handelingen Verplaatsen buitenshuis


Pagina 3 van 9

ACTIVITEITEN

ZELFVERZORGING

Wassen en douchen Aan- en uitkleden Eten en drinken Naar het toilet gaan

ACTIVITEITEN

HUISHOUDEN

Boodschappen doen Maaltijdbereiding Licht huishoudelijk werk Zwaar huishoudelijk werk Wasverzorging Organisatie huishouden Verzorging huisgenoten, huisdieren en planten

PARTICIPATIE Communicatie Sociaal functioneren Werk en opleiding Recreatie en vrije tijd Dagelijkse routine en zelfredzaamheid

EXTERNE FACTOREN / LEEFSITUATIE Woonsituatie Leefeenheid Aanwezige voorzieningen en zorg Ondersteuning en sociaal netwerk


Pagina 4 van 9

3. OPLOSSINGSANALYSE OPLOSSINGSANALYSE Ten aanzien van de gevraagde voorziening

4. CONCLUSIE ADVIES Ik adviseer belanghebbende (niet) in aanmerking te laten komen voor

PROGRAMMA VAN EISEN

HULP BIJ HET HUISHOUDEN

Activiteiten Aantal uur per week HH1/HH2 Geldigheidsduur Heronderzoek Zorgaanbieder/PGB

PROGRAMMA VAN EISEN

ROLSTOEL

Antropometrische/maatgegevens Aandrijving rolstoel

Handbewogen/Elektrisch

Gebruiksdoel Gebruiksgebied Gebruiksfrequentie Gebruiksduur Zithouding/lichaamsondersteuning Frameconstructie/meeneembaarheid Wielen Rembediening Draagvermogen

Minder dan 100 kg/Meer dan 100 kg

Individuele aanpassingen/accessoires Overige aandachtspunten


Pagina 5 van 9

Conclusie

Handbewogen rolstoel met inklapbaar frame Handbewogen rolstoel met vast frame Elektrische rolstoel Kinderrolstoel Merk/type

PROGRAMMA VAN EISEN

VERVOERSVOORZIENING

Antropometrische/maatgegevens Aandrijving en bediening Gebruiksgebied/actieradius Gebruiksfrequentie/duur Zithouding/lichaamsondersteuning Stalling Individuele aanpassingen/accessoires Overige aandachtspunten Conclusie

Scootmobiel Fiets Driewielfiets Merk/type Voorziening in natura/Persoonsgebonden budget (berekening zie bijlage)

PROGRAMMA VAN EISEN

WONINGAANPASSING

Antropometrische/maatgegevens Buiten de woning; berging, balkon, etc Toegang tot de woning Doorgankelijkheid woning Hal/portaal Keuken Woonkamer Trap Toiletruimte Slaapkamer Natte cel Overige gebruiksruimten Naam: IK Crain Clientnr: 21660 Werkprocesnummer: 221967

Pagina 6 van 9

PROGRAMMA VAN EISEN

TRAPLIFT

Situatieomschrijving trap Plaats Doorgankelijkheid Bediening Elektra Individuele aanpassingen/accessoires

PROGRAMMA VAN EISEN

ROERENDE WOONVOORZIENING

Type en merk woonvoorziening Individuele aanpassingen/accessoires

PROGRAMMA VAN EISEN

WONINGSANERING

Woonkamer Slaapkamer Totaal bedrag (berekening zie bijlage)

REACTIE VAN BELANGHEBBENDE


Pagina 7 van 9

BIJLAGE BEREKENING PGB VOORZIENING

Brutovoorzieningenprijs Individuele aanpassingen (modulair en specifiek)

+

standaardmarge

10% -

BTW 6% / 19% PGB bedrag voorziening

xx% +

% onderhoud, reparatie, verzekering (ORV) per jaar BTW 6% / 19% PGB bedrag ORV per jaar

xx% xx% +


€ 0,00 € 0,00 € 0,00 excl BTW #WAARDE! #WAARDE! incl BTW #WAARDE! #WAARDE! #WAARDE! incl. BTW

Pagina 8 van 9

BIJLAGE BEREKENING WONINGSANERING

Woningsanering Prijzen gebaseerd op Prijzengids NIBUD 2010-2011 Woonkamer Jaloezieen Prijsberekening gebaseerd op 1.05 m breed 1.75 m hoogte Raam 1

Raam 2

Aantal m² Prijs/ m² Kosten raam 1 Aantal m² Prijs/ m² Kosten raam 2

€ 12,52 € 0,00 € 12,52 € 0,00

Vloer Prijsberekening per strekkende meter, 4 meter breed Vinyl

Lengte in meters Breedte in meters Benodigd materiaal Prijs/ strekkende meter Kosten vloer Totaal kosten woonkamer:

€ 40,00 € 0,00 € 0,00

Slaapkamer Jaloezieen Prijsberekening gebaseerd op 1.05 m breed 1.75 m hoogte Raam 1

Raam 2

Aantal m² Prijs/ m² Kosten raam 1 Aantal m² Prijs/ m² Kosten raam 2

€ 12,52 € 0,00 € 12,52 € 0,00

Vloer Prijsberekening per strekkende meter, 4 meter breed Vinyl

Lengte in meters Breedte in meters Benodigd materiaal Prijs/ strekkende meter Kosten vloer Totaal kosten woonkamer: Toe te kennen bedrag:


0 € 40,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00

Pagina 9 van 9

woonplaats Telefoonnummer(s) Burgerlijke staat

Recommend Documents