Klanteninventarisatie
Algemeen Klant Voorletters: Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummers: Privé: Zakelijk: Mobiel:
____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
Naam: : Man/Vrouw: Woonplaats: Pensioendatum:
____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
email:
____________________________
Naam: : Man/Vrouw: Woonplaats: Pensioendatum:
___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________
email:
____________________________
Partner Voorletters: Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummers: Privé: Zakelijk: Mobiel:
____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
Gezinssituatie
□ □
Alleenstaand Huwelijkse voorwaarden
□ □
Laatste update: 5 mei 2006 Module E1.3.4. Klanteninventarisatieformulier
Samenwonend Gescheiden, datum____
□ □
Geregistreerd partnerschap, datum____ Testament
□ Gehuwd, datum___ □ Notaris
1
Kinderen Voornaam
Familienaam
Geboortedatum
Man/Vrouw
Sofi-nummer Burger Service Code
___________
______________________
____________
_________
__________ ________________
___________
______________________
____________
_________
__________ ________________
___________
______________________
____________
_________
__________ ________________
Bijzonderheden
Wensen
Laatste update: 5 mei 2006 Module E1.3.4. Klanteninventarisatieformulier
2
Inkomenssituatie Klant Beroep:
_________________________
Werkgever:
_________________________
Jaarinkomen
Ziektekosten
Vast inkomen Variabel inkomen Aanvullingen Onbelaste vergoedingen
□
Aanvangsdatum arbeidsovereenkomst: _________________________ € € € €
____________ ____________ ____________ ____________
□
zorgverzekering
Premie werkgeversgedeelte € ____________ Auto van de zaak
□
Ja
□
Premie werknemersgedeelte
Nee
Spaarloonbedrag Inleg werknemer
_____________________ € ____________
Cataloguswaarde € ____________ Eigen bijdrage € ____________
Afstand woon-werk _____________________kilometer Bedrijfssparen
aanvullende verzekering:
Hoe hoog is vergoeding?___________________
€ ____________ € ____________
□
Premie werkgever
€ ____________
□
Levensloopregeling Ja Nee Spaarbedrag € ____________ Sofi nummer _______________
Laatste update: 5 mei 2006 Module E1.3.4. Klanteninventarisatieformulier
Burger Service Code ___________
3
Partner Beroep:
_________________________
Werkgever:
_________________________
Jaarinkomen
Ziektekosten
Vast inkomen Variabel inkomen Aanvullingen Onbelaste vergoedingen
□
Aanvangsdatum arbeidsovereenkomst: _________________________ € € € €
____________ ____________ ____________ ____________
□
zorgverzekering
Premie werkgeversgedeelte € ____________ Auto van de zaak
□
Ja
□
aanvullende verzekering:
Premie werknemersgedeelte
Nee
_____________________ € ____________
Cataloguswaarde € ____________ Eigen bijdrage € ____________
Afstand woon-werk _____________________kilometer Bedrijfssparen
Spaarloonbedrag Inleg werknemer
€ ____________ € ____________
Spaarbedrag
€ ____________
□
Premie werkgever
€ ____________
□
Levensloopregeling Ja Nee Spaarbedrag € ____________ Sofi nummer _______________
Laatste update: 5 mei 2006 Module E1.3.4. Klanteninventarisatieformulier
Burger Service Code____________
4
Overige inkomsten
Klant
Partner
Ontvangen rente
€ ____________
€ ____________
Ontvangen dividend
€ ____________
€ ____________
Overige inkomsten
€ ____________
€ ____________
Vermogen en schulden Eigen woning(en) Eigen woning
□
WOZ-waarde
€ ____________
ja
□
nee
VOV
€ ____________
Executie waarde
€ ____________
Hypotheek Soort
Doel
_________________________
woning Consumptie
_________________________
_________________________
Rente vastperiode Begindatum
Einddatum
Saldo per
Rentepercentage
_________
___________
__________
_________
woning Consumptie
__________
___________
__________
_________
woning Consumptie
__________
___________
__________
_________
Laatste update: 5 mei 2006 Module E1.3.4. Klanteninventarisatieformulier
5
Vermogen Saldo/ waarde
Aanvrager
Partner
Bank- girorekening Spaarrekening Spaarloonrekening Levenslooprekening Deposito’s/obligaties Aandelen Aandelenlease Overige deviezen Tweede woning Totaal
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________
Leningen
Klant
Partner
Soort Limiet Lasten op jaarbasis Doel van leningen
________________________ ________________________ ________________________ ________________________
____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
Laatste update: 5 mei 2006 Module E1.3.4. Klanteninventarisatieformulier
6
Pensioeninventarisatie Huidige werkgever Datum in dienst Pensioenfonds Partnerpensioen Wezenpensioen Pre pensioen
Klant ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________
Partner ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________
Andere toezeggingen: 1. Beschikbare premie 2. Vast bedrag per jaar? 3. Overige
___________________________ __________________________ ___________________________
______________________________ ______________________________ ______________________________
Opgebouwd OP Opgebouwd PP Opgebouwd WzP Opgebouwd PreP Datum ingang PreP
Klant __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________
Partner _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
Opgebouwd OP Opgebouwd PP Opgebouwd WzP Opgebouwd PreP Datum ingang PreP
__________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________
_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
Vorige werkgever(s)
Laatste update: 5 mei 2006 Module E1.3.4. Klanteninventarisatieformulier
7
Overige voorzieningen Privé gesloten Spaar- en /of inkomensverzekeringen Klant Verzekerd Kapitaal ______________________________ Garantie of OBV(8%)______________________________ Risicokapitaal ______________________________ Ingangsdatum ______________________________ Einddatum ______________________________ Premie per jaar ______________________________ Betreft:
□ □ □
lijfrenteverzekering kapitaalverzekering kapitaalverzekering eigen woning
Partner ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
□ □ □
lijfrenteverzekering kapitaalverzekering kapitaalverzekering eigen woning
Arbeidsongeschiktheid Klant
Partner
WGA-hiaat verzekeringen
□
Excedentverzekering
€ _____________
ja
Laatste update: 5 mei 2006 Module E1.3.4. Klanteninventarisatieformulier
□
□
nee per jaar
ja
□
nee
€ _____________
per jaar
8
Inventarisatie lopende verzekeringen Schadeverzekeringen Polisnummer Autoverzekering ____________ Autoverzekering ____________ Motorverzekering ____________ Opstalverzekering ____________ Inboedelverzekering ____________ Ongevallenverzekering ____________ Aansprakelijkheidverzekering ____________ Rechtsbijstandverzekering ____________ Overige verzekeringen ____________
□
Verzekerd bedrag € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________ € ______________
ja
□
Uitvaartverzekering
Klant
nee
Polisnummer Jaarpremie Verzekerd bedrag
_______________________________ €______________________________ €______________________________
Maatschappij _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________
Jaarpremie € _________ € _________ € _________ € _________ € _________ € _________ € _________ € _________ € _________
Partner
□
ja
Vervaldatum ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
□
nee
_______________________________ €______________________________ €______________________________
Voor Akkoord Klant(en):
_________________________ Laatste update: 5 mei 2006 Module E1.3.4. Klanteninventarisatieformulier
____________________________
9
