Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je familie. Deze informatie kan van belang zijn voor je zwangerschap. Het is de bedoeling dat je deze lijst zo volledig mogelijk invult en meeneemt naar de eerste afspraak met de verloskundige. Deze lijst nemen we op het spreekuur samen met je door. Bij keuzeopties doorhalen wat niet van toepassing is. Persoonlijke gegevens Voorletters:……………………… Roepnaam:………………………………………………… Meisjesnaam:……………………………………………………………………………………. Geboortedatum: ………………………………………………………………………………… BSN (sofinummer):……………………………………………………………………………… Gehuwd / samenwonend / alleenstaand / gezin / éénoudergezin / anders:……………..... Naam huisarts:………………………………………………………………………………….. Zorgverzekeraar:…………………………………..Polisnummer:……………………………. Achternaam en roepnaam van je partner:.…………………………………………............... Geboortedatum partner:…………………………………………………………………………. Welke achternaam gebruik je?…………………………………………………………………. Adres:……………………………………………………………………………………………… Postcode en woonplaats:……………………………………………………………………….. Telefoonnummer privé:………………………………………………………………………….. Mobiel telefoonnummer:…………………………………evt werk: …………………………… Mobiel telefoonnummer partner:………………………………………………………………... E-mail adres:……………………………………………………………………………………… Geboorteland/Nationaliteit/Spreektaal:……..……………/……………………/…………….. Religie/Levensovertuiging:..…………………………………………………………………….. Indien niet in Nederland geboren, sinds wanneer woon je hier? …………………………… Ziekenhuisnummer UMCG (indien je bekend bent in het UMCG):………………………… Land van herkomst van je ouders: …………………………………………………………….. (Dit kan van invloed zijn op je kans op bepaalde ziektes) Heb je je huisarts ingelicht over deze zwangerschap?
ja/nee
Wat is je hoogst genoten opleiding? Lagere school / VMBO / HAVO / VWO / HBO / WO Wat is je beroep?……..…….…………………………………Parttime/fulltime ……………... Gegevens van je partner Hoogst genoten opleiding: Lagere school / VMBO / HAVO / VWO / HBO / WO Wat is het beroep van je partner?..…….…………………………………Parttime/fulltime Geboorteland / Nationaliteit / Spreektaal:…..……………/………………………/………….. Religie/Levensovertuiging:..…………………………………………………………………….. Indien niet in Nederland geboren, sinds wanneer woont je partner hier?.................….…..
Toestemmingsformulier uitwisselen en aanleveren zwangerschapsgegevens Wij wisselen gegevens uit met een aantal zorgverleners. Zo kunnen we jouw gezondheid optimaal bewaken. Je huisarts. Wij informeren je huisarts over je zwangerschap. Dit is belangrijk ivm bestaand of toekomstig medicijngebruik. Alleen gegevens die relevant zijn voor je zwangerschap worden uitgewisseld. Je huisarts ontvangt van ons bericht als je bevallen bent. De gynaecoloog. Soms overleggen we met een gynaecoloog van het ziekenhuis dat jij hebt gekozen als we medisch inhoudelijke vragen hebben. Als je wordt doorverwezen worden al je zwangerschapsgegevens met de gynaecoloog uitgewisseld. Dit is nodig voor de veiligheid van jouw zwangerschap. Het consultatiebureau. Na het afsluiten van de kraambedperiode worden relevante gegevens uitgewisseld met het consultatiebureau. Bij het eerste bezoek met je baby zijn zij op de hoogte van belangrijke gegevens uit je zwangerschap. Aan onderstaande landelijke registratiesystemen leveren wij zwangerschapsgegevens aan. Deze gegevens worden geanonimiseerd verwerkt. Peridos: Gegevens betreffende de prenatale screening Praeventis: Gegevens ten behoeve van de neonatale hielprik screening en de PSIE (Prenatale Screening op Infectieziekten en Erytrocryten immunisatie) Stichting Perinatale Registratie Nederland: Dit is een samenwerkingsverband van 4 beroepsverenigingen met als doel de kwaliteit van zorg in de perinatale zorg te verbeteren. Vecas: Verloskundig Casusregistratiesysteem van de Academies Verloskunde Maastricht en Amsterdam/Groningen. Geanonimiseerde zwangerschapsgegevens worden gebruikt voor onderzoek door studenten. Meer informatie over de landelijke registratiesystemen vind je op onze website.
Met het ondertekenen van dit formulier geef je toestemming voor het uitwisselen en aanleveren van je gegevens aan bovenvermelde zorgverleners en registratiesystemen. Ik geef hierbij toestemming aan Verloskundigenpraktijk Zuid om mijn gegevens uit te wisselen met andere zorgverleners en aan te leveren aan landelijke registratiesystemen. Voor- en achternaam:…………………………………………………………………………… Datum:…………………………Handtekening:…..…………………………………………….
Zwangerschap Is dit je eerste zwangerschap? ja/nee Zo nee, de hoeveelste zwangerschap is dit?………………………………………… Hoeveel kinderen heb je?……………………………………………………………… Heb je ooit een miskraam gehad? ja/nee Zo ja, wanneer heb je een miskraam gehad?………………………………………. Bij hoeveel weken zwangerschap is het misgegaan?……………………………... Waren er bijzonderheden?……………………………………………………………. Heb je wel eens een abortus laten verrichten? ja/nee Waren er bijzonderheden?..................................................................................... Uitgerekende datum Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie?………………………………… Ben je hier zeker van? ja/nee Was dit een normale menstruatie? ja/nee Heb je een regelmatige cyclus? ja/nee Om de hoeveel dagen?………………………………………………………………… Gebruikte je anticonceptie? ja/nee Zo ja, welke? ………………………Wanneer ben je hiermee gestopt?…………….. Heb je een zwangerschapstest gedaan en wanneer? Nee / ja op…………………. Gezondheid Heb je wel eens een ernstige ziekte doorgemaakt? ja/nee (hart, longen, lever, nieren, schildklier, bloed enz.) Zo ja, welke ziekte en wanneer?………………………………………………………. Ben je wel eens bij een specialist in het ziekenhuis geweest? ja/nee Zo ja, waarvoor en wanneer?………………………………………………………….. Ben je onder behandeling geweest van een gynaecoloog? ja/nee Zo ja, bij wie en waarvoor?…………………………………………………………….. Heb je wel eens een uitstrijkje laten maken? ja/nee Zijn hierbij bijzonderheden gevonden?.................................................................... Ben je wel eens geopereerd? ja/nee Zo ja, wanneer en waaraan?…………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… Heb je last gehad van de narcose? ja/nee Ben je ergens allergisch voor? (bv. medicijnen, jodium, pleisters, latex) ja/nee Zo ja waarvoor? ……………………………………………………………………….. Heb je ooit een van de volgende klachten/ ziekten gehad? Epilepsie Stollingsproblemen/ Trombose Suikerziekte Botbreuken in het bekkengebied Blaasontsteking Koortslip Geslachtsziekte
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? ja/nee Zo ja, waarom en wanneer?…………………………………………………………. Ben je nu of in het verleden bij een psycholoog/psychiater geweest? ja/nee Zo ja, wanneer en voor welke problematiek?……………………………………… Heb je in het verleden of nu hulp (gehad) van instanties, zoals Lentis/ NOVO/ GGD/ maatschappelijk werk/ centrum voor jeugd en gezin / jeugdzorg etc. ja/nee Zo ja, bij welke organisatie en wie is/was je contactpersoon? ………………………………………………………………………………………….. Zouden wij indien nodig contact mogen zoeken met deze persoon? ja/nee Heb je ooit een negatieve seksuele ervaring gehad?
ja/nee
Ben je wel eens in aanraking geweest met (huiselijk) geweld?
ja/nee
Leefgewoontes Wat is je lengte? ……..cm Wat was je gewicht voor de zwangerschap?............kg Heb je behoefte aan hulp van een diëtiste in deze zwangerschap? ja/nee Volg je een bepaald dieet? ja/nee Zo ja, welk dieet?……………………………………………………………………… Rook je? ja/nee binnen/buiten Zo ja, hoeveel sigaretten per dag?.......................................................................... Drink je alcohol in de zwangerschap? ja/nee Zo ja, hoeveel?…………………………………………………………………............ Gebruik je of gebruikte je drugs? ja/nee Zo ja, wat en hoeveel?………………………………………………………………… Gebruik je medicijnen? ja/nee Zo ja, waarvoor en sinds wanneer?…………………………………………………. Naam medicijn en dosering:…………………………………………………………. Gebruik je foliumzuur of een vitaminepreparaat voor zwangeren? ja/nee Zo ja, vanaf wanneer?............................................................................................. Zo nee, we raden aan om tot de 11e week van de zwangerschap extra foliumzuur te slikken. Je partner Is je partner gezond? Heeft je partner wel eens een koortslip? Rookt je partner?
ja/nee
ja/nee ja/nee binnen/buiten
Zijn jij en je partner familie van elkaar? ja/nee Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie? ja/nee Zo ja, zijn de kinderen gezond? ja/nee Heeft je partner contact met de kinderen? ja/nee Namen en geboorte data van de kinderen van je partner:…………………………….......... ………………………………………………………………………………………………………
Familie Het is belangrijk om te weten of er in je naaste familie bepaalde ziekten voorkomen. Het gaat hierbij om je vader en moeder, opa en oma, broers en zussen en kinderen van broers en zussen. Komen de volgende ziekten voor in je eigen familie? Hoge bloeddruk: ja/nee bij……………………………………………………………. Suikerziekte: ja/nee bij………………………………………………………………… Trombose: ja/nee bij ………………………………………………………………….. Zo ja, is er onderzoek gedaan naar stollingsafwijkingen? ja/nee Bloedziekte (sikkelcelanemie e.d.): ja/nee bij………………………………………. Komen er in jouw of je partners familie erfelijke ziektes of aangeboren afwijkingen voor (open ruggetje, waterhoofd, spierziekte, aangeboren hartafwijking, bloedziekten, syndroom van Down, een verstandelijke handicap)? Zo ja, welke afwijking en bij wie?………………………………………………………. Eventuele eerdere zwangerschappen Indien je al kinderen hebt, graag de volgende vragen invullen. Tijdens het gesprek zullen we dit bespreken. Als je het bevallingsverslag(en) nog hebt, neem deze dan alsjeblieft mee naar de eerste controle. 1e kind Naam……………………………………………………………………………….jongen/meisje Geboortedatum …………………Zwangerschapsduur……………Gewicht………………… Thuis/ziekenhuis (naam ziekenhuis)…………………………………………………………… Borstvoeding/flesvoeding; indien borstvoeding, hoe lang?..........................……………….. Bijzonderheden…………………………………………………………………………………… 2e kind Naam……………………………………………………………………………….jongen/meisje Geboortedatum …………………Zwangerschapsduur……………Gewicht………………… Thuis/ziekenhuis (naam ziekenhuis)…………………………………………………………… Borstvoeding/flesvoeding; indien borstvoeding, hoe lang?..........................……………….. Bijzonderheden…………………………………………………………………………………… 3e kind Naam……………………………………………………………………………….jongen/meisje Geboortedatum …………………Zwangerschapsduur……………Gewicht………………… Thuis/ziekenhuis (naam ziekenhuis)…………………………………………………………… Borstvoeding/flesvoeding; indien borstvoeding, hoe lang?..........................……………….. Bijzonderheden…………………………………………………………………………………… (Indien je meer kinderen hebt mag je altijd een apart A4 toevoegen) Is je kind/ zijn je kinderen gezond? Wonen je kinderen bij je thuis?
ja/nee ja/nee
Zijn er verder nog bijzonderheden of aanvullingen die niet in de vragen naar voren zijn gekomen, maar waarvan je denkt dat het van belang kan zijn voor de zwangerschap? ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
