Aanmelding: De Fonkel Jachtlaan 14 6713 KM Ede
Inschrijfformulier
Persoonsgegevens leerling: * Achternaam
:________________________________________________________
* Voorn(a)am(en)
:________________________________________________________
* Roepnaam
: ____________________________________________Jongen/Meisje
* Geboortedatum
: ____/____/_______ Geboorteplaats:_________________________
* Nationaliteit
:__________________Geboorteland:__________________________
* Straat + huisnummer
: _______________________________________________________
* Postcode + Plaats
: _______________________________________________________
* Gemeente
:________________________________________________________
* Tel.nr. thuis
: _______________________________________________________
* E-mailadres
: _______________________________________________________
* BSN nummer
:__________________________________(kopie van bewijsstuk bijsluiten. Dit kan zijn:
* Noodnummer
: Naam:
Telefoonnummer:
______________________
___________________________
______________________
___________________________
documenten van de belastingdienst of eigen ID kaart/paspoort van uw kind)
* Toelaatbaarheidsverklaring(kopie brief
bijsluiten)
Datum ingang
: __________________tot _______________________
Naam samenwerkingsverband
: _________________________________________________
Nummer samenwerkingsverband
: _________________________________________________
Indicatienummer
: _________________________________________________
* In bezit zwemdiploma’s
: _________________________________________________
* = verplicht invul veld
De Fonkel
Indien niet thuiswonend * Naam organisatie
:____________________________________________________
* Straat + huisnummer
:____________________________________________________
* Postcode + Plaats
:__________________________Tel: ______________Geheim J/N
* Verantwoordelijk persoon:__________________________ Functie: ____________________ Gezinsgegevens:
Vader
Moeder
* Achternaam
: _________________________
__________________________
* Voornamen
: _________________________
__________________________
* Geboortedatum
: _________________________
__________________________
* Geboorte plaats
:__________________________
__________________________
* Geboorte land
: _________________________
__________________________
(indien geboorteland niet Nederland is kopie van paspoort bijvoegen)
* Nationaliteit
: _________________________
__________________________
* Straat + huisnummer
: _________________________
__________________________
* Postcode + plaats
: _________________________
__________________________
* Telefoon nr.
: _________________________
______________________________
* Mobiel nummer
: _________________________
__________________________
* Telefoon werk
: _________________________
__________________________
* Opleidingsniveau
: _________________________
__________________________
* Beroep
: _________________________
__________________________
* Email adres
: _________________________
__________________________
* * * *
Een ouder gezin? Bent u getrouwd ? Bent u gescheiden? Is één van de ouders overleden?
* = verplicht invul veld
: : : :
Ja/ Ja/ Ja/ Ja/
Nee Nee Nee Nee
De Fonkel
Andere gezinsleden: Naam
Geboortedatum
J/M
Onderwijs/werk/anders
1. _____________________
______________ J/M ______________________________
2. _____________________
______________ J/M ______________________________
3. _____________________
______________ J/M ______________________________
4 ._____________________
______________ J/M ______________________________
5. _____________________
_____________ J/M
_____________________________
Als wij post willen sturen, naar wie moeten wij die post sturen? Ouders
Vader
Moeder
Voogd
Anders______________________
Aanmeldingsgesprek * Datum
: _______/______/____________
* Hierbij aanwezig zij
: ____________________________________________________
* Datum plaatsing
: ____________________________________________________
Laats bezochte school * Naam van de school
: _____________________________________________________
* Locatie
: _____________________________________________________
* Adres
: _____________________________________________________
* postcode en plaats
: _____________________________________________________
* Periode inschrijving
: van _____/______/__________ tot _____/______/___________
* Opleiding
: bao / sbo / so/ lwoo/ vmbo/ havo/ anders: __________________
* Laatste leerjaar
: ___________
* Samenwerkingsverband van de laatste school : ______________________________________ (dit kunt navragen bij de laatste school)
* = verplicht invul veld
De Fonkel
Huisarts: * Naam huisarts
: _________________________ tel: ________________________
Verzekering: * W.A.:
Ja/ Nee
* Ziektekostenverzekering
: __________________________ Polisnumer : __________________
Reden van aanmelding ( bijvoorbeeld: verhuizing, einde behandeling, handelingsverlegenheid huidige school)
Wilt u verdere informatie die voor onze school van belang is hieronder noteren? (bijvoorbeeld medisch, dieet, allergieën en hulpverlening)
* = verplicht invul veld
De Fonkel
Toestemming voor plaatsing * Heeft ouder 1/ voogd(es) alleen het ouderlijk gezag over leerling? : Ja / Nee * Tekent ouder 1/ voogd(es) ook namens de andere ouder die ook het ouderlijk gezag de leerling heeft: Ja /Nee
over
Handtekening ouder(s)/voogd(es) 1:
Handtekening ouder(s)/voogd(es) 2:
________________________________
______________________________
* = verplicht invul veld
De Fonkel
Toestemmingsformulier:
* De ouder(s)/verzorger(s) (naam)
____________________________________________________
(adres)
____________________________________________________
Van (naam zoon/dochter)
_____________________________________________________
* Aankruisen wat van toepassing is…
Hebben er GEEN bezwaar tegen dat
Hebben we WEL bezwaar tegen dat
De commissie van Begeleiding van het De Fonkel t.b.v. het toelatingsonderzoek verslagen en gegevens opvraagt bij:
De betrokken instanties: ________________________________________________________ _________________________________________________________
De school waarop hun zoon/dochter tot nu toe onderwijs gevolgd heeft. _________________________________________________________ _________________________________________________________
Samenwerkingsverband __________________________________________________________ ___________________________________________________________
Plaats: ________________________________ Datum: ______/__________/ _____________ Handtekening: __________________________
* = verplicht invul veld
De Fonkel
Bij aanmelding dient ons te worden toegezonden:
Dit volledig ingevulde en ondertekende aanmeldformulier
Uittreksel uit basisadministratie persoonsgegevens (te verkrijgen bij het gemeentehuis van uw woonplaats) of een kopie ID- kaart/ paspoort van uw kind.
Kopie brief i.v.m. de afgegeven toelaatbaarheidsverklaring(indien afgegeven)
Kopie paspoort van ouder(s)/ verzorger(s) indien geboorte land NIET Nederland is.
De Fonkel T.a.v. Ineke Derksen Jachtlaan 14 6713 KM EDE
Daarnaast hebben wij voor plaatsing bij de Fonkel nog enkele gegevens nodig die belangrijk zijn in de begeleiding van uw(pleeg) zoon/dochter bij ons op school. Namelijk:
Recente didactische gegevens zoals rapport, leerlingvolgsysteem, CITO toets.
Ontwikkelingsperspectief (OPP)
Onderwijskundig rapport van de huidige school
Geëvalueerde handelingsplannen van de huidige school
Psychologisch /Psychiatrische gegevens (waaronder IQ onderzoek)
Verslaglegging hulpverlening
Eventuele overige stukken die gebruikt zijn bij de aanvraag van de Toelaatbaarheidsverklaring
Zonder deze (kopie) documenten kunnen wij uw zoon/dochter NIET inschrijven.
* = verplicht invul veld
