Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :

p. 1|9

Second Opinion Aanvraagformulier

contactgegevens Naam + Voornaam : ..................................................................................................................................................... Geslacht (M – V) : ........................................................................................................................................................... Straat + nr : ...................................................................................................................................................................... Postcode + Stad : ............................................................................................................................................................ Land : ................................................................................................................................................................................. Geboortedatum : ............................................................................................................................................................ Tel : ..................................................................................................................................................................................... Mail : ..................................................................................................................................................................................

aanvraag voor : (aankruisen wat van toepassing is) Dubbel advies aan Enkel advies aan

Procesflow Dubbel Advies

www.royaldoctors.nl Royal Doctors Benelux B.V. | De Parse 2 8491 PJ Akkrum Nederland | Tel +31 (0)88 0103 203 | [email protected]

p. 2|9

Procesflow Enkel Advies

Werkwijze Second Opinion Wij doen er alles aan om uw Second Opinion volgens afspraak bij u af te leveren. Om het succes hiervan te garanderen hebben wij een werkwijze uitgewerkt die het proces vergemakkelijkt en versnelt. Mocht dit niet geheel duidelijk zijn; kan u voor meer uitleg terecht bij uw agent. Royal Hospitals start de procedure wanneer wij van u het volgende ontvangen hebben :

1)  

 2)  

Alle relevante medische informatie en relevant beeldmateriaal : dit kunt u opvragen bij uw eigen behandelende specialist. Omwille van juridische redenen moet u eerst hiervoor de toestemming verlenen. U kan daarvoor het document “Opvragen Medisch Dossier” gebruiken dat u in de bijlage vindt. Wanneer u alles van uw arts ontvangen heeft, stuurt u uw volledig dossier samen met de ingevulde vragenlijst (zie bijlage) op per post naar het volgende adres : Royal Doctors, t.a.v. Sandra Knapen, De Parse 2, 8491 PJ Akkrum of per mail naar [email protected] Gelieve een seintje te geven aan uw agent wanneer u dit heeft doorgestuurd. De betaling van uw Second Opinion. Na uw goedkeuring (mondeling of via mail), sturen wij u een factuur met de betalingsvoorwaarden. Binnen de twee weken na ontvangst van uw medische gegevens, ontvangt u van ons uw rapport.


p. 3|9

Vragenlijst 1. Huidige Situatie Gelieve een korte beschrijving te geven van uw gezondheidstoestand aan de hand van onderstaande vragen. Wat is uw huidige diagnose? .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Wanneer is deze diagnose gesteld? .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Wie is uw behandelende arts (naam – centrum – land)? .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Wanneer heeft u deze arts het laatst bezocht? .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Welke onderzoeken heeft u tot nu toe allemaal ondergaan? (bv CT – MR – BIOPSIE – BLOEDONDERZOEK - …) .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. www.royaldoctors.nl Royal Doctors Benelux B.V. | De Parse 2 8491 PJ Akkrum Nederland | Tel +31 (0)88 0103 203 | [email protected]

p. 4|9

Is er reeds een behandeling gestart? Zo ja, welke? Zo neen, waarom niet? .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Welke zijn de belangrijkste vragen die u voor onze experten heeft? .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................

Gelieve in onderstaande tabel in te geven welke geneesmiddelen u neemt (bv anticonceptiepil, hormonentherapie, osteoporose, pijnstillers ed) : Productnaam

Dosering

Hoe vaak per dag

2. Uw leefwijze Rookt u (Ja – Neen)? .................................................................................................................................................... Zo ja, wat?........................................................................................................................................................... hoeveel per dag? .............................................................................................................................................


p. 5|9

Doet u minstens één keer per week aan lichaamsbeweging (Ja – Neen)? ............................................. Zo ja, welke? ...................................................................................................................................................... Hoeveel keer per week? .............................................................................................................................. Hoeveel keer per week eet u: - rood vlees : ...................................................................................................................................................... - vis : .................................................................................................................................................................... - groenten en fruit : ....................................................................................................................................... - boter of margarine : .................................................................................................................................... - granen, noten of zaden : ............................................................................................................................ Drinkt u alcoholhoudende dranken (JA – Neen)? ............................................................................................ Zo ja, hoeveel glazen per week, alle soorten drank samen? ........................................................... Neemt u regelmatig of heeft u regelmatig drugs genomen (Ja – Neen)? ................................................. Denkt u dat u het risico loopt een seksueel overdraagbare ziekte te krijgen (Ja – Neen)? ............. Gaat u in de zon liggen tot u een zonneslag hebt of goed gebruind bent (Ja – Neen)? ...................... Gaat u op reis naar tropische gebieden? ............................................................................................................. 3. Uw familiale voorgeschiedenis Komt er kanker voor in uw naaste familie? (bijvoorbeeld borstkanker, darmkanker of huidkanker) (Ja – Neen)? ............................................................................................................................................................................ Zo ja, Verwantschap Soort kanker : ........................................................................................................ Leeftijd waarop deze zich heeft voorgedaan? ..................................................................................... Komen er cardiovasculaire aandoeningen voor in uw familie? (bijvoorbeeld beroertes, infarcten, angina pectoris, plots overlijden vóór de leeftijd van 55 jaar, familiale hypercholesterolemie) (Ja – Neen)? ............................................................................................................................................................................... Zo ja, Verwantschap Soort ziekte? ....................................................................................................................... Leeftijd waarop deze zich heeft voorgedaan? .....................................................................................


p. 6|9

Zijn er gevallen van suikerziekte in uw naaste familie?(Ja – Neen) .......................................................... Zo ja, Verwantschap en Leeftijd waarop deze zich heeft voorgedaan? ..................................... ................................................................................................................................................................................ Komen er andere soorten ernstige erfelijke ziekten voor in uw naaste familie? (Ja – Neen) ......... Zo ja, Verwantschap Soort ziekte .............................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ 4. Uw persoonlijke voorgeschiedenis Hebt u reeds de volgende ziekte gehad of bent u reeds behandeld voor (Ja – Neen) - Verhoogde bloeddruk ................................................................................................................................ - Infarct of angina pectoris ......................................................................................................................... - Heeft u een pacemaker .............................................................................................................................. - Cerebrovasculair accident ....................................................................................................................... - Arteritis ........................................................................................................................................................... - Diabetes ........................................................................................................................................................... - Hypercholesterolemie ............................................................................................................................... - Kanker .............................................................................................................................................................. Zo ja, welke? ...................................................................................................................................................... Op welke leeftijd? ............................................................................................................................................ Bent u reeds geopereerd? (Ja – Neen) ................................................................................................................... Zo ja, Waarvoor? ............................................................................................................................................. Op welke leeftijd? ............................................................................................................................................ Hebt u reeds de volgende behandeling ondergaan: (Ja – Neen) - een bloedtransfusie vóór 1992? ............................................................................................................ - de verwijdering van een darmpoliep? .................................................................................................


p. 7|9

Gelieve de datum van uw laatste vaccinaties in te vullen: - Tetanus: ........................................................................................................................................................... - Difterie: ............................................................................................................................................................ - Poliomyelitis: ................................................................................................................................................ - Infectie door pneumokokken: ................................................................................................................ - Griep: ................................................................................................................................................................ . - 2e inspuiting tegen hepatitis A: ............................................................................................................. - 3e inspuiting tegen hepatitis B: ............................................................................................................. Hebt u andere ernstige of tropische ziekten gehad? (Ja – Neen) ............................................................... Zo ja, welke? ..................................................................................................................................................... Waardoor? ........................................................................................................................................................ Op welke leeftijd? ............................................................................................................................................ Voor vrouwen: Hebt u reeds gynaecologische problemen gehad? (Ja – Neen) ................................................................................................................................................................................ Zo ja, welke? ...................................................................................................................................................... Waardoor? ......................................................................................................................................................... Op welke leeftijd? ........................................................................................................................................... hoeveel keer bent u zwanger geweest? ............................................................................................................... Eventuele complicaties: Welke? ............................................................................................................... Welke zwangerschap? ................................................................................................................................... Wanneer heeft u voor het laatst een vaginaal uitstrijkje laten nemen? .................................................. Wanneer heeft u voor het laatst een mammografie laten maken? ........................................................... Hebt u de voorbije maanden last gehad van abnormaal gynaecologisch bloedverlies? (Ja – Neen)


p. 8|9

5. Uw eventuele symptomen Hebt u de voorbije maanden een van de volgende klachten gehad? (Ja – Neen) - drukkende pijn op de borst ..................................................................................................................... - krampen in de kuit bij het lopen ........................................................................................................... - wijziging van uw gewone darmhuishouding .................................................................................... - bloed in de stoelgang ................................................................................................................................. - abnormale kortademigheid ..................................................................................................................... - hoest sinds meer dan 3 weken ............................................................................................................... - bloed in het opgegeven slijm .................................................................................................................. - ongewilde gewichtstoename of -afname: .......................................................................................... zo ja, + ......................... kg sinds .................................................................................................... - ........................... kg sinds .................................................................................................... - gehoorstoornissen (Ja – Neen) ................................................................................................................ - gezichtsstoornissen (Ja – Neen).............................................................................................................. zo ja, welke? ................................................................................................................................... - andere onrustwekkende symptomen ................................................................................................ 6. Aanvullingen, opmerkingen, belangrijk voor ons om te weten.... .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................


p. 9|9

Opvragen Medisch Dossier Naam Patient : ............................................................................................................................................................... Geboortedatum : ........................................................................................................................................................... Diagnose : .................................................................................................................................................................. Gericht aan : .................................................................................................................................................................. Naam Ziekenhuis : ......................................................................................................................................................... Naam Arts : .................................................................................................................................................................. Specialisatie : .................................................................................................................................................................. Adresgegevens : ............................................................................................................................................................ Postcode : .................................................................................................................................................................. Woonplaats : .................................................................................................................................................................. Geachte, Graag wil ik een Second Opinion laten uitvoeren bij Royal Doctors. Mag ik u daarom verzoeken dringend een kopie van mijn medisch dossier (alle relevante medische gegevens en beeldmateriaal) op te sturen naar het volgende adres (= adres patient) : Naam : .................................................................................................................................................................. Adresgegevens : ............................................................................................................................................................. Postcode : .................................................................................................................................................................. Woonplaats : ..................................................................................................................................................................

Voor akkoord Handtekening : Datum :

betalingsvoorwaarden : o o

Betaling op voorhand De algemene voorwaarden van Royal Doctors zijn van toepassing www.royaldoctors.nl Royal Doctors Benelux B.V. | De Parse 2 8491 PJ Akkrum Nederland | Tel +31 (0)88 0103 203 | [email protected]

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :

Recommend Documents