Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: /
1. Persoonsgegevens Aanvrager
Echtgeno(o)t(e)/partner
M/V
M/V
Burgerservicenummer Naam en voorletters Geboortedatum Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Nationaliteit Identiteitsbewijs en nummer Verblijfsvergunning bij nietNederlandse nationaliteit Document nummer verblijfsvergunning Geldig tot Adres ouders en postcode (indien u of uw partner jonger is dan 21 jaar)
nee
ja
Neem uw legitimatiebewijs mee (bijvoorbeeld paspoort). Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, neem dan uw paspoort mee en uw verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst. /
3. Burgerlijke staat aanvrager
partner
Gehuwd Ongehuwd Gehuwd, de relatie is verbroken vanaf Gescheiden, vanaf Weduwe/weduwnaar vanaf Samenwonend Bij scheiding de officiële stukken meenemen (o.a. echtscheidings-/alimentatiebeschikking) /
5. Kinderen Ik en/of mijn partner heb(ben) de zorg voor eigen, stief- of geadopteerde kinderen, die jonger zijn dan 18 jaar en voor wie ik kinderbijslag ontvang. Zo, ja vermeld hieronder de gegevens. Naam en voorlettters
geboortedatum Ontvangt u alimentatie voor dit kind? ja ja ja ja
nee nee nee nee
nee
ja
Bedrag alimentatie per maand € € € €
Neem de gegevens over de alimentatie mee. Gemeente Heerenveen
1
Er is sprake van co-ouderschap.
nee
ja
Ik en/of mijn partner heb(ben) eigen, stief- of geadopteerde kinderen inwonen, voor wie ik geen kinderbijslag ontvang
nee
ja
nee
ja
Ik betaal/wij betalen woonlasten Zo nee, wat is de reden: Ik woon/wij wonen in bij ouders
nee
ja
nee
ja
Ik woon/wij wonen in een eigen woning (of schip of woonwagen) Ik woon/wij wonen in een huurwoning Zo ja, naam en adres verhuurder:
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
Zo ja, vermeld hieronder de gegevens. Naam en voorletters
geboortedatum
Neem een loonstrook, bankafschriften etc. mee van uw kind(eren). /
/
6. Andere inwonenden Ik deel de woning met 1 of meer andere personen (niet mijn partner of inwonende kinderen) Zo, ja vermeld hieronder de gegevens: Naam en voorletters (familie)relatie
7. Huisvesting Ik verblijf/wij verblijven in hoofdzaak op het opgegeven adres Aanvrager Echtgeno(o)t(e)/partner nee ja nee ja Zo nee, waar dan wel: Zo nee, waar dan wel:
Neem uw huurcontract mee en een bewijs van betaling van de huur.
Ik huur/wij huren een kamer Zo ja, naam en adres verhuurder: Mijn kamerhuur bedraagt per maand: € Neem uw huurcontract mee en een bewijs van betaling van de kamerhuur.
Ik ben/wij zijn kostganger Zo ja, naam verhuurder: Ingangsdatum:
Het kostgeld bedraagt per maand: €
Neem het kostgeld-contract mee en een bewijs van betaling van het kostgeld.
Mijn woonsituatie is anders Zo ja, namelijk:
Gemeente Heerenveen
2
Ik ben/wij zijn woonkosten verschuldigd Zo ja, te betalen woonkosten: € Dit bedrag is verschuldigd aan:
nee
ja
per maand.
Neem uw wooncontract mee.
/
8. Inkomen nee ja Ik heb inkomen n.v.t. nee ja Mijn partner heeft inkomen Indien u en/of uw partner inkomen heeft/hebben, dan moet u onderstaande kolom invullen. (VT = Vakantietoeslag). Soort inkomen Naam betalende Van mijzelf Van mijn partner instantie/ werkgever Bedrag per maand Bedrag per (netto) maand (netto) Loon € € WW € € ZW € € Toeslagenwet € € WAJONG//WAO/ € € WIA AWW/ANW € € Pensioen/VUT € € Studiefinanciering € € Alimentatie voor € € mijzelf Alimentatie voor mijn kind(eren) Onkosten vergoeding stage/ vrijwilligerswerk Overige inkomsten te weten:
€
€
€
€
€
€
Heeft u bij de belastingdienst een Voorlopige Aanslag ontvangen? Voeg een kopie van de voorlopige aanslag bij /
nee
ja
9. Bezittingen en schulden Hieronder geeft u alle bezittingen en schulden op van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar Overzicht van alle bank- en spaarrekeningen. Bankrekeningnummer ten name van saldo € € € Contanten € totaal
€
Neem de afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden mee. Ook als u geen of weinig saldo heeft.
Gemeente Heerenveen
3
Ik/wij bezit(ten) onroerend goed (Ook indien u een woning en dergelijke in het buitenland bezit, geeft u dat op.) Zo ja, dit bestaat uit: eigen woning met een WOZ-waarde van € overige, te weten: geschatte waarde € Ik/wij bezit(ten) waardepapieren (levensverzekering, lijfrente enz.) soort waardepapier waarde € € Ik/wij bezit(ten):
nee
ja
nee
ja
nee
Auto, boot of caravan met kenteken: Overige bezittingen Zo ja, te weten:
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee Ik/wij heb(ben) nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode voor de bijstandsaanvraag Zo ja, dan moet u de onderstaande kolom invullen. soort inkomen periode waarop het inkomen (geschat) bedrag betrekking heeft € €
ja
nee
ja
geschatte waarde € geschatte waarde € geschatte waarde € Ik/wij verwacht(en) op dit moment vermogen te verkrijgen (bijvoorbeeld uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) Zo ja, te weten: Geschatte waarde van uw aandeel € Ik/wij heb(ben) de laatste 5 jaren schenkingen gedaan Zo ja, op: (datum) Bedrag € Aan: Ik/wij heb(ben) nog aanspraak op geld of bezittingen Zo ja, geschatte waarde €
Ik/wij heb(ben) schulden Zo ja vul onderstaande kolom in: Schuldeiser
Gemeente Heerenveen
Terugbetalingsverplichting nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja
Restant schuld € € € € € €
aflossing per maand € € € € € €
4
10. Eigen woning (alleen invullen als u een eigen woning bezit) Ik/wij heb(ben) een hypotheek op mijn/onze woning Zo ja, de hypotheek staat op naam van: aanvrager partner beiden Hoofdsom € Restant schuld € Contante waarde levensverzekering: € Gespaard bedrag spaarhypotheek: € Bouwjaar van de woning: per maand Eigendomskosten Hypotheekrente € Aflossing € Premie levensverzekering i.v.m. hypotheek € Spaarpremie i.v.m. hypotheek € Onroerend zaakbelasting € Rioolbelasting € Opstalverzekering € Waterschapslasten € Erfpachtcanon € Bijdrage vereniging van eigenaren €
nee
ja
Neem uw hypotheekakte(n) mee en bewijsstukken van betaling van al uw lasten in verband met het eigen woning bezit. /
/
12. Ziektekostenverzekering Ik ben verzekerd tegen ziektekosten Mijn partner is verzekerd tegen ziektekosten aanvrager naam maatschappij aanvullend verzekerd nee premie aanvullende verzekering €
n.v.t. partner ja per maand €
nee
nee nee
ja ja
ja per maand
13. VERHAAL De vragen over verhaal moet u alleen beantwoorden indien een van de volgende situaties van toepassing is: * u bent getrouwd maar leeft duurzaam gescheiden * u bent gescheiden * u heeft kinderen jonger dan 18 jaar die door een ex-partner zijn erkend Datum verlating: Persoonlijke gegevens van mijn ex-partner: Naam Adres postcode/woonplaats geboortedatum De echtscheiding is uitgesproken nee Zo ja, deze is ingeschreven in de burgerlijke stand nee In gemeente: Indien u nog niet gescheiden bent, is de echtscheiding aangevraagd? nee Zo ja, datum aanvraag: naam advocaat: Zo nee waarom niet? Met mijn ex-partner is de volgende regeling getroffen met betrekking tot de bijdrage in levensonderhoud. soort regeling voor wiens levensonderhoud of voor welke bedrag per kosten maand alimentatie-uitspraak € voorlopige voorziening €
Gemeente Heerenveen
ja ja ja
het
5
onderlinge regeling (nog) niets geregeld De boedelscheiding is geregeld Er is een voorlopige voorziening getroffen Bedrag per maand: €
€ € nee nee
ja ja
Neem de beschikking en andere stukken rond de voorlopige voorziening, echtscheiding en alimentatie mee /
15. Betaling bijstand Ik/wij wil(len) de uitkering ieder voor de helft ontvangen op bank-/gironummer: ten name van aanvrager echtgeno(o)t(e)/partner ja, op de rekeningnummers nee, alleen op rekeningnummer
Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Heerenveen kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist/onvolledig/vals invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt bruto teruggevorderd. Het kan daarnaast leiden tot een maatregel of tot strafrechtelijke vervolging. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Ik stem ermee in dat de gemeente Heerenveen inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn.
Datum: Plaats: Handtekening aanvrager:
Gemeente Heerenveen
Handtekening partner:
6
In te vullen door de afdeling Werk , Inkomen en Maatschappelijke Ondersteuning
Bij dit inlichtingenformulier zijn kopieën gevoegd van: aanvrager paraaf b.m.w.
b.v.
partner paraaf b.m.w
b.v.
identiteitsbewijs, soort bevo print incl. sofinr. verblijfsvergunning Beëindigingsbeschikking vorige gemeente echtscheidings-/alimentatiebeschikking alimentatiebeschikking kinderen inkomensbewijs kinderen huur-, kostgeld-, wooncontract betalingsbewijs huur/kostgeld specificaties van inkomsten te weten
afschriften bank- en spaarrekeningen betreft periode kopie bankpas bewijsstukken overige bezittingen te weten bewijsstukken schulden te weten hypotheekakte bewijsstukken betaling lasten eigen woning te weten inschrijvingsbewijs arbeidsbureau sollicitatiestukken te weten kopie ontslagbewijs Voorlopige aanslag Toekenning huurtoeslag Toekenning zorgtoeslag AAW/WAO toekenning eindbeschikking studiefinanciering inschrijvingsbewijs/polis ziektekostenverzekering bewijsstukken en betalingsbewijzen bijzondere kosten aard bijzondere kosten
Gemeente Heerenveen
7
