KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN
Kwijtscheldingsverzoek terugzenden naar: Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid T.a.v. invorderingsambtenaar Postbus 47 2050 AA OVERVEEN
Gegevens aanvrager Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Geboortedatum: Burgerservicenummer:
Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt: Aanslag-/biljetnummer
Belastingjaar
Copyright © Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid
Alle rechten voorbehouden
Voor gemeente
Versie 19 januari 2010
1.Leefsituatie 1a.
Welke van de volgende situaties is bij u van toepassing. Kruis de juiste optie aan. Gehuwd Bent u gehuwd of woont u ongehuwd samen? Oftewel u voert samen met een ander persoon een duurzame gezamenlijke huishouding én deze persoon is niet uw ouder of uw kind. Als u duurzaam gescheiden leeft, kunt u uzelf als niet-gehuwd beschouwen. Gegevens van uw echtgeno(o)t(e)/partner: Naam en voorletter(s):______________________________________________________ Geboortedatum:_______________________ BSN-nummer:________________________ Ongehuwd samenwonend Eenoudergezin Dit geldt alleen als een of meerdere kinderen jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoren, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont. Alleenstaand Als u een eenoudergezin heeft, met kinderen tussen de 18 en 27 kunt u uzelf als alleenstaande beschouwen.
1b. Bent u woningdeler? Als u een eigen huishouding heeft, maar u woont wel met anderen in een huis (waarvan u eventueel de lasten deelt), kruist u hier “Ja” aan.
Ja
Nee
Gegevens woningdeler: Naam en voorletter(s): ________________________________________ 1c.
Als tot uw huishouding kinderen jonger dan 18 jaar behoren, vul dan hun gegevens in. Naam en voorletters:
Geboortedatum:
_____________________________________________________
__________________
_____________________________________________________
__________________
_____________________________________________________
__________________
1d. Behoort een andere meerderjarige tot uw huishouding? (bijv. een vriend, een vriendin, een familielid, een kennis, uw meerderjarig kind) Naam en voorletter(s): _____________________________________________________
Geboortedatum: ____________________
_____________________________________________________
____________________
Copyright © Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid
Alle rechten voorbehouden
Versie 19 januari 2010
!!!
Let op! Vul bij vragen 2 t/m 12 de gegevens in van uzelf én van uw echtgeno(o)t(te) of samenwonende partner indien van toepassing. Als u woningdeler bent, hoeft u niet de gegevens van de andere woningdeler(s) te vermelden.
2.
Bank- / girorekeningen, spaargelden, contant geld
2a.
Uw gegevens of de gemeenschappelijke of gegevens van u en uw echtgenoot/samenwonende gegevens partner:
2b.
Saldo
De gegevens van alleen uw echtgenoot samenwonende partner en/of de van andere meerderjarige leden van uw huishouding, die u bij vraag 1d heeft vermeld.
Rekeningnr.
Saldo
Bankrekening
€
€
Girorekening
€
€
(Internet)spaarrekening €
€
Spaarloonrekening
€
€
Contant geld, als het meer is dan € 250,00
€
€
Rekeningnr.
Voeg kopieën bij van de laatste drie complete afschriften!
3.
Auto
3a.
Automerk Type Kenteken Bouwjaar Aankoopsom
€
€
Aankoopdatum: Hoe heeft u deze aankoop gefinancierd? B.v. middels een lening, spaargeld of was de auto een gift: 4.
Waarde van andere bezittingen (bij onderhandse verkoop) (Vul de waarde in van antiek, boot, caravan, vakantiehuis, geldswaardige papieren, e.d.) Soort bezitting
Waarde
Copyright © Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid
Waarde
Alle rechten voorbehouden
Versie 19 januari 2010
€
€
€
€
5.
Eigen woning (indien van toepassing)
5a.
Datum aankoop of verkrijgen van de woning
€
Aankoopsom
€
€
Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden)
€
€
Huidige hypotheekschuld
€
€
Bedrag hypotheekaflossing per maand
€
€
Bedrag van de hypotheekrente (exclusief aflossing)
€
€
€
€
Rentepercentage Huidige aflossing aan hypotheekhouder
Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank bij!
6.
Huur van woning of kamer (indien van toepassing)
6a.
Neem over van de laatste huurspecificatie: Huur (zonder aftrek van huurtoeslag)
€
per maand
In de huur begrepen stook- en/of servicekosten
€
per maand
Kale huur
€_____________ __
per maand
Voeg een kopie van de laatste huurspecificatie bij die u van de huiseigenaar of woningbouwvereniging heeft gekregen (geen bank- of giroafschrift of acceptgirokaart)! € Huurtoeslag Voeg een kopie van de laatste beschikking van de belasting
7.
dienst bij!
Inkomsten uit (kamer)verhuur, kostgangers
Copyright © Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid
Alle rechten voorbehouden
Versie 19 januari 2010
(Kamer)verhuur per maand
€
€
Kostganger(s) per maand
€
€
8.
Loon, pensioen, uitkering(en), ontvangen alimentatie, e.d.
8a.
Neem over van de laatste specificatie(s): Voeg een kopie van uw laatste loonstrook bij, geen jaaropgave Let op! Indien u een beurs ontvangt van de Informatie Beheer Groep, verzoek ik u een kopie van de maandelijkse toelagespecificatie mee te sturen waar ook uit blijkt of u hoger- of beroepsonderwijs volgt. aanvrager toepassing)
€
€
€
Per maand
€
Per 4 weken Per week
€
Ontvangen alimentatie voor de kinderen
Nettobedrag
Nettobedrag
€
per jaar
€
€
per jaar
€
€
per maand
€
€
per maand
€
Heffingskortingen (die u rechtstreeks ontvangt van de belastingdienst) €
8e.
Netto
Andere inkomsten zoals zorgtoeslag, overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand, bijverdienste, rente of vakantiegeld (laatst ontvangen). Voeg een recente kopie toe van de uitkerende instantie of werkgever. Als u deze kopie niet heeft, dan graag een bankafschrift waar het bedrag op staat.
Andere ontvangen alimentatie 8d.
Naam werkgever of uitkerende instantie
€
Soort inkomsten
8c.
Per maand
8b.
Netto
Per 4 weken Per week
Naam werkgever of uitkerende instantie
partner van aanvrager (indien van
per maand
€
Algemene heffingskorting minstverdienende partner, toetrederskorting, (aanvullende) ouderkorting, (aanvullende) kinderkorting, (aanvullende) alleenstaande ouderkorting.
Copyright © Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid
Alle rechten voorbehouden
Versie 19 januari 2010
per maand
€
€
Voeg bij heffingskorting(en) een kopie bij van de voor- en achterzijde van de beschikking(en) van de belastingdienst.
9.
Premie ziektekosten
9a.
De maandelijkse premie ziektekostenverzekering voor zover die niet op het loon, het pensioen of de uitkering is ingehouden. per maand
€
€
Voeg een afschrift van de afschrijving bij. 10.
Betaalde alimentatie
10a Alimentatie betaald voor de kinderen . €____________ 10b Alimentatie betaald aan . vroegere echtgenoot
€________
€
per maand
€
10c Naam vroegere echtgenoot . Voeg een kopie van de laatste overschrijving bij! 11.
Andere betalingsverplichtingen of schulden.
11a Neem over van de laatste specificatie: . Lening bij / schuld aan
12.
Openstaan de schuld
Aflossing per maand
Openstaan de schuld
Aflossing per maand
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Minnelijke- of wettelijke schuldsaneringsregeling van toepassing Vermeld hieronder de gegevens van de schuldbemiddelaar/bewindvoerder en geef aan wanneer een schuldsaneringsregeling tot stand is gekomen.
Copyright © Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid
Alle rechten voorbehouden
Versie 19 januari 2010
13.
Nadere toelichting op deze kwijtscheldingsaanvraag. Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie (bijv. ziekte, invaliditeit)
Ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk en zonder voorbehoud is ingevuld en machtigt de gemeente ter controle van deze gegevens inlichtingen in te winnen bij de Rijksbelastingdienst en/of andere (uitkerende) instanties Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Telefoon: Datum:
Handtekening:
Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt niet in behandeling genomen wanneer u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld of wanneer u de gevraagde specificaties niet heeft bijgevoegd. Op grond van artikel 33 WBP, is Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid verplicht u te melden dat de - door u verstrekte - gegevens slechts worden gebruikt voor: het kwijtschelden van decentrale belastingen
Copyright © Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid
Alle rechten voorbehouden
Versie 19 januari 2010