KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN

KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN

Kwijtscheldingsverzoek terugzenden naar: Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid T.a.v. invorderingsambtenaar Postbus 47 2050 AA OVERVEEN

Gegevens aanvrager Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Geboortedatum: Burgerservicenummer:

Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt: Aanslag-/biljetnummer

Belastingjaar

Copyright © Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid

Alle rechten voorbehouden

Voor gemeente

Versie 19 januari 2010

1.Leefsituatie 1a.

Welke van de volgende situaties is bij u van toepassing. Kruis de juiste optie aan. Gehuwd Bent u gehuwd of woont u ongehuwd samen? Oftewel u voert samen met een ander persoon een duurzame gezamenlijke huishouding én deze persoon is niet uw ouder of uw kind. Als u duurzaam gescheiden leeft, kunt u uzelf als niet-gehuwd beschouwen. Gegevens van uw echtgeno(o)t(e)/partner: Naam en voorletter(s):______________________________________________________ Geboortedatum:_______________________ BSN-nummer:________________________ Ongehuwd samenwonend Eenoudergezin Dit geldt alleen als een of meerdere kinderen jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoren, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont. Alleenstaand Als u een eenoudergezin heeft, met kinderen tussen de 18 en 27 kunt u uzelf als alleenstaande beschouwen.

1b. Bent u woningdeler? Als u een eigen huishouding heeft, maar u woont wel met anderen in een huis (waarvan u eventueel de lasten deelt), kruist u hier “Ja” aan.

Ja

Nee

Gegevens woningdeler: Naam en voorletter(s): ________________________________________ 1c.

Als tot uw huishouding kinderen jonger dan 18 jaar behoren, vul dan hun gegevens in. Naam en voorletters:

Geboortedatum:

_____________________________________________________

__________________

_____________________________________________________

__________________

_____________________________________________________

__________________

1d. Behoort een andere meerderjarige tot uw huishouding? (bijv. een vriend, een vriendin, een familielid, een kennis, uw meerderjarig kind) Naam en voorletter(s): _____________________________________________________

Geboortedatum: ____________________

_____________________________________________________

____________________




!!!

Let op! Vul bij vragen 2 t/m 12 de gegevens in van uzelf én van uw echtgeno(o)t(te) of samenwonende partner indien van toepassing. Als u woningdeler bent, hoeft u niet de gegevens van de andere woningdeler(s) te vermelden.

2.

Bank- / girorekeningen, spaargelden, contant geld

2a.

Uw gegevens of de gemeenschappelijke of gegevens van u en uw echtgenoot/samenwonende gegevens partner:

2b.

Saldo

De gegevens van alleen uw echtgenoot samenwonende partner en/of de van andere meerderjarige leden van uw huishouding, die u bij vraag 1d heeft vermeld.

Rekeningnr.

Saldo

Bankrekening

€

€

Girorekening

€

€

(Internet)spaarrekening €

€

Spaarloonrekening

€

€

Contant geld, als het meer is dan € 250,00

€

€

Rekeningnr.

Voeg kopieën bij van de laatste drie complete afschriften!

3.

Auto

3a.

Automerk Type Kenteken Bouwjaar Aankoopsom

€

€

Aankoopdatum: Hoe heeft u deze aankoop gefinancierd? B.v. middels een lening, spaargeld of was de auto een gift: 4.

Waarde van andere bezittingen (bij onderhandse verkoop) (Vul de waarde in van antiek, boot, caravan, vakantiehuis, geldswaardige papieren, e.d.) Soort bezitting

Waarde


Waarde



€

€

€

€

5.

Eigen woning (indien van toepassing)

5a.

Datum aankoop of verkrijgen van de woning

€

Aankoopsom

€

€

Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden)

€

€

Huidige hypotheekschuld

€

€

Bedrag hypotheekaflossing per maand

€

€

Bedrag van de hypotheekrente (exclusief aflossing)

€

€

€

€

Rentepercentage Huidige aflossing aan hypotheekhouder

Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank bij!

6.

Huur van woning of kamer (indien van toepassing)

6a.

Neem over van de laatste huurspecificatie: Huur (zonder aftrek van huurtoeslag)

€

per maand

In de huur begrepen stook- en/of servicekosten

€

per maand

Kale huur

€_____________ __

per maand

Voeg een kopie van de laatste huurspecificatie bij die u van de huiseigenaar of woningbouwvereniging heeft gekregen (geen bank- of giroafschrift of acceptgirokaart)! € Huurtoeslag Voeg een kopie van de laatste beschikking van de belasting

7.

dienst bij!

Inkomsten uit (kamer)verhuur, kostgangers




(Kamer)verhuur per maand

€

€

Kostganger(s) per maand

€

€

8.

Loon, pensioen, uitkering(en), ontvangen alimentatie, e.d.

8a.

Neem over van de laatste specificatie(s): Voeg een kopie van uw laatste loonstrook bij, geen jaaropgave Let op! Indien u een beurs ontvangt van de Informatie Beheer Groep, verzoek ik u een kopie van de maandelijkse toelagespecificatie mee te sturen waar ook uit blijkt of u hoger- of beroepsonderwijs volgt. aanvrager toepassing)

€

€

€

Per maand

€

Per 4 weken Per week

€

Ontvangen alimentatie voor de kinderen

Nettobedrag

Nettobedrag

€

per jaar

€

€

per jaar

€

€

per maand

€

€

per maand

€

Heffingskortingen (die u rechtstreeks ontvangt van de belastingdienst) €

8e.

Netto

Andere inkomsten zoals zorgtoeslag, overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand, bijverdienste, rente of vakantiegeld (laatst ontvangen). Voeg een recente kopie toe van de uitkerende instantie of werkgever. Als u deze kopie niet heeft, dan graag een bankafschrift waar het bedrag op staat.

Andere ontvangen alimentatie 8d.

Naam werkgever of uitkerende instantie

€

Soort inkomsten

8c.

Per maand

8b.

Netto

Per 4 weken Per week

Naam werkgever of uitkerende instantie

partner van aanvrager (indien van

per maand

€

Algemene heffingskorting minstverdienende partner, toetrederskorting, (aanvullende) ouderkorting, (aanvullende) kinderkorting, (aanvullende) alleenstaande ouderkorting.




per maand

€

€

Voeg bij heffingskorting(en) een kopie bij van de voor- en achterzijde van de beschikking(en) van de belastingdienst.

9.

Premie ziektekosten

9a.

De maandelijkse premie ziektekostenverzekering voor zover die niet op het loon, het pensioen of de uitkering is ingehouden. per maand

€

€

Voeg een afschrift van de afschrijving bij. 10.

Betaalde alimentatie

10a Alimentatie betaald voor de kinderen . €____________ 10b Alimentatie betaald aan . vroegere echtgenoot

€________

€

per maand

€

10c Naam vroegere echtgenoot . Voeg een kopie van de laatste overschrijving bij! 11.

Andere betalingsverplichtingen of schulden.

11a Neem over van de laatste specificatie: . Lening bij / schuld aan

12.

Openstaan de schuld

Aflossing per maand

Openstaan de schuld

Aflossing per maand

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Minnelijke- of wettelijke schuldsaneringsregeling van toepassing Vermeld hieronder de gegevens van de schuldbemiddelaar/bewindvoerder en geef aan wanneer een schuldsaneringsregeling tot stand is gekomen.




13.

Nadere toelichting op deze kwijtscheldingsaanvraag. Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie (bijv. ziekte, invaliditeit)

Ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk en zonder voorbehoud is ingevuld en machtigt de gemeente ter controle van deze gegevens inlichtingen in te winnen bij de Rijksbelastingdienst en/of andere (uitkerende) instanties Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Telefoon: Datum:

Handtekening:

Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt niet in behandeling genomen wanneer u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld of wanneer u de gevraagde specificaties niet heeft bijgevoegd. Op grond van artikel 33 WBP, is Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid verplicht u te melden dat de - door u verstrekte - gegevens slechts worden gebruikt voor: het kwijtschelden van decentrale belastingen




KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN

Recommend Documents