Locatie De Bongerd De Bongerd 3, 3901 KC Veenendaal Locatie Het Petenbos M. Turnorlaan 7, 3903 WK Veenendaal http://mozaiekbongerd.wereldkidz.nl http://mozaiekpetenbos.wereldkidz.nl
Aanmeldformulier WereldKidz Mozaïek - DEEL A Inschrijving voor locatie:
De Bongerd / Het Petenbos *
PERSONALIA LEERLING Burgerservicenummer (BSN)
Geslacht: M / V *
Roepnaam Voornamen Voorvoegsel en achternaam Geboortedatum en -plaats Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Tel.nr. thuis Mobiel nr. ouder/verzorger 1 Mobiel nr. ouder/verzorger 2 Noodtelefoonnummer Nationaliteit(en) Gezindte Spreektaal (-talen) thuis Naam en tel.nr. huisarts Naam en tel.nr. tandarts Producten die uw kind niet mag (bijv. i.v.m. religie of allergie) Bijzonderheden waarmee de school m.b.t. uw kind rekening dient te houden (bijv. medicijngebruik) Broertjes/zusjes (Naam en geboortedatum)
Geheim: ja / nee * Geheim: ja / nee *
PERSONALIA OUDER/VERZORGER 1 Relatie tot kind
vader / moeder / voogd / overig *
Geslacht: M / V *
Burgerservicenummer (BSN) Voorletters Voorvoegsel en achternaam Geboortedatum en -plaats Geboorteland Nationaliteit Datum in Nederland Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mail adres Opleiding (maximaal behaalt niveau)
Basis onderwijs / MAVO of LBO / MBO of HBO of Universiteit *
Diploma behaald
ja / nee *
(Indien ja, kopie diploma toevoegen)
Indien ja, welk jaar: Indien nee, aantal jaren onderwijs:
Naam van de school Plaats/land van de school Beroep Telefoonnummer werk
PERSONALIA OUDER/VERZORGER 2 Relatie tot kind Burgerservicenummer (BSN) Voorletters Voorvoegsel en achternaam Geboortedatum en -plaats Geboorteland Nationaliteit Datum in Nederland Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mail adres
vader / moeder / voogd / overig *
Geslacht: M / V *
Opleiding (maximaal behaald niveau)
Basis onderwijs / MAVO of LBO / MBO of HBO of Universiteit *
Diploma behaald
ja / nee *
(Indien ja, kopie diploma toevoegen)
Indien ja, welk jaar: Indien nee, aantal jaren onderwijs:
Naam van de school Plaats/land van de school Beroep Telefoonnummer werk
GEGEVENS AANMELDING Gewenste datum eerste schooldag Leerjaar bij instroming Indien afkomstig van een andere school Naam school Plaats school Heeft het kind een leerjaar ja / nee * Zo ja, in welke groep: gedoubleerd? Peuterspeelzaal en/of vroegschoolse educatie (indien van toepassing) Naam en plaats peuterspeelzaal VVE deelname ja / nee * Duur van het VVE programma: ALGEMENE TOELICHTING Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier om toelating van de vermelde leerling op basisschool WereldKidz Mozaïek. Ondergetekende gaat er mee akkoord dat gegevens van de leerling digitaal overgedragen worden naar de gekozen school voor voortgezet onderwijs, zodra de leerling om die reden onze school verlaat. VERKLARING SCHOOL De gegevens van dit formulier worden vertrouwelijk behandeld en zijn alleen ter inzage voor: -de schooldirectie en centrale directie; -de inspectie van het basisonderwijs; -het ministerie van OCenW. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerling administratie dat op zijn kind betrekking heeft. TOELICHTING BURGERSERVICENUMMER U bent verplicht een kopie van een bewijsstuk voor het Burgerservicenummer van uw kind in te leveren. Dit nummer kunt u vinden op: -het officiële document wat u daarvoor van de overheid gekregen heeft; -het paspoort of identiteitsbewijs van uw kind; -de zorgpas of zorgpolis waar uw kind op vermeld staat; -een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis-administratie. Controleer of het Burgerservicenummer er daadwerkelijk op staat.
ONDERTEKENING**
Plaats en datum Handtekening ouder/verzorger 1
Handtekening ouder/verzorger 2
*Doorhalen wat niet van toepassing is. **Ondergetekende gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd.
Locatie De Bongerd De Bongerd 3, 3901 KC Veenendaal Locatie Het Petenbos M. Turnorlaan 7, 3903 WK Veenendaal http://mozaiekbongerd.wereldkidz.nl http://mozaiekpetenbos.wereldkidz.nl
Inschrijfformulier WereldKidz Mozaïek - DEEL B MEDISCHE GEGEVENS Geef aan wat op uw kind van toepassing is. JA NEE Waren er problemen tijdens de zwangerschap? Waren er problemen tijdens of na de bevalling? Heeft uw kind de afgelopen jaren in het ziekenhuis gelegen? Heeft uw kind logopedie (gehad)? Heeft uw kind fysiotherapie/ ergotherapie (gehad)? Heeft uw kind allergieën?*
Zo ja, welke? Zo ja, welke? Zo ja, wanneer en waarvoor? Zo ja, wanneer? Zo ja, wanneer? Zo ja, welke?
Draagt uw kind een bril? Is uw kind slechthorend? Is uw kind overdag zindelijk? Is uw kind ’s nachts zindelijk? Ruimte voor opmerkingen:
MOTORISCHE ONTWIKKELING Geef aan wat op uw kind van toepassing is. JA
NEE
JA
NEE
Heeft uw kind gekropen? Heeft uw kind plezier in bewegen? Ruimte voor opmerkingen:
TAAL ONTWIKKELING Geef aan wat op uw kind van toepassing is. Duimt uw kind of heeft het een speen? Spreekt uw kind duidelijk verstaanbaar? Spreekt uw kind in zinnen van 3 t/m 5 woorden? Komen er in de familie lees-, spelling- en/of taalproblemen voor? Welke taal/talen spreekt uw kind?
Welke taal/talen verstaat uw kind? Ruimte voor opmerkingen:
BASISKENMERKEN Geef aan wat op uw kind van toepassing is. JA
NEE
SOMS
JA
NEE
SOMS
Is uw kind nieuwsgierig naar zijn/haar omgeving? Past uw kind zich makkelijk aan in wisselende situaties? Gaat uw kind met plezier naar de peuterspeelzaal/het kinderdagverblijf? Kan uw kind zelfstandig spelen? Heeft uw kind goed contact met leeftijdsgenootjes? Kan uw kind zelf zijn/haar jas aan- en uitdoen? Kan uw kind zelfstandig naar de wc? Hebben er gebeurtenissen plaatsgevonden die uw kind mogelijk beïnvloed hebben? (Bijvoorbeeld ziekte, sterfgeval, ziekenhuis opname.) Zo ja, welke?
Is uw kind snel afgeleid? Is uw kind druk en/of beweeglijk? Ruimte voor opmerkingen:
SPECIFIEKE INTERESSES VAN UW KIND Geef aan wat op uw kind van toepassing is. Is uw kind geïnteresseerd in boekjes? Is uw kind geïnteresseerd in computers? Is uw kind geïnteresseerd in tekenen, knutselen, knippen, plakken? Is uw kind geïnteresseerd in gezelschapsspelletjes? Is uw kind geïnteresseerd in muziek (zingen/dansen/luisteren)? Ruimte voor opmerkingen:
ONDERTEKENING**
Plaats en datum Handtekening ouder/verzorger 1
Handtekening ouder/verzorger 2
*In geval van allergieën vragen wij u het formulier allergieën in te vullen. Deze krijgt u van de leraar van uw kind.
