7-8. Nederlands tijdschrift voor. juli Logopedie bij oudere kinderen. Logopedisch Instrument Neuromusculaire Aandoeningen

Nederlands tijdschrift voor

Logopedie bij oudere kinderen Logopedisch Instrument Neuromusculaire Aandoeningen Meertalige kinderen met TOS

juli 2015

7-8

Sinds wanneer werk je als logopedist? Ik studeerde af in 1986. Ik ging meteen

aan de slag in de praktijk in Woerden waar ik al stage had gelopen en in de praktijk van een eerdere stagebegeleidster in Vianen. Uiteindelijk heb ik altijd in de vrije vestiging gewerkt.

Waarom ben je logopedist geworden? Eerlijk? In die tijd was mijn vader docent aan de opleiding in Utrecht. Hij vertelde altijd zo enthousiast over de opleiding en over het vak van logopedist, dat ik eigenlijk niet anders kon. Nooit spijt van gehad overigens! Wat vind je fijn aan je huidige werkplek? Ik vind mijn vak nog steeds fantastisch. Het hele gedoe rond de contractering met zorgverzekeraars vind ik echter verschrikkelijk ondanks de steun van de zorgmakelaar. Ik ben dan ook blij met mijn besluit sinds 2015 volledig contractloos te gaan! Dat bevalt me prima.

Waar heb je je recent in verdiept? Waar ik op dit moment het meest trots op ben is

YOLANDE KYLSTRA FUNCTIE PRAKTIJKHOUDER WERKSETTING VRIJE VESTIGING REGIO ZEIST

het opzetten van de Logopedisten Facebookgroep. Ik ben daarmee begonnen om met zoveel mogelijk mensen te kunnen sparren. Dat nauwelijks 2 jaar later we ruim 3000 leden zouden hebben, had ik nooit kunnen voorzien. Ook de workshops ‘voor logopedisten, door logopedisten’ die we de afgelopen tijd hebben georganiseerd waren zeer de moeite waard! Vakinhoudelijk ben ik nu vooral bezig op het terrein van adem, stem en ontspanning en ICT-ontwikkelingen op dit vlak.

Wat verwacht je voor de toekomst? Ik hoop dat de logopedisten net als de huisartsen actief durven opstaan tegen het zorgverzekeringsbolwerk. Ik verwacht dat de komende jaren alleen maar meer geëist gaat worden. Heb je een boodschap voor de lezers? Ik hoop heel erg dat we elkaar kunnen blijven zien als collega’s en niet als concurrenten. Wees (in je werk) de beste versie van jezelf, en dan moet het goed komen!

v/d redactie Focus

JANNEKE DE WAAL-BOGERS HOOFDREDACTEUR

Op een zonnige dag in juni rond ik de laatste punten voor deze uitgave af op mijn flexplek: de tuintafel onder de parasol. Zalig. De zomer komt er duidelijk aan. En ik ben niet de enige die buiten aan het werk is. De achterbuurman, schilder, neemt zijn eigen kozijnen eens goed onder handen. Het geluid van zijn schuurmachine is enigszins afleidend. Ik heb nog geen 100 woorden op papier gezet maar al wel gezien dat de druivenstruik dringend gesnoeid moet worden en er toch wel een hoop onkruid tussen mijn gras groeit. En het terras mag ook wel eens geveegd worden. Over kozijnen gesproken, ik moet ook nog een schilder regelen. Hé kijk, een roodborstje! Niet echt sprake van goede focus op mijn werk. Het zalige weer geeft een zomers gevoel dat ik nu nog moeilijk kan rijmen met werken. Als het nu eens een langere periode zonnig bleef, dan komt die match met de werkethiek vanzelf. En anders lost dit probleempje zich ook vanzelf op: de redactie gaat er een maandje tussenuit. We zijn er in september weer. Mogelijk kunt u tot die tijd buiten in de tuin van het lekkere weer genieten terwijl u dit afwisselende julinummer leest. En misschien heeft u het dubbeldikke themanummer Afasie van vorige maand nog niet helemaal uit. Ik wil van de gelegenheid gebruik maken om de redactieleden te bedanken voor hun inzet de afgelopen maanden en ik wens hen, en u, een stralende zomerperiode toe. In september zijn we er weer, met frisse focus!

02

LOGOPEDIE JAARGANG 87

juli 2015

Berichten

4

Logopedie bij oudere kinderen

6

Meertalige kinderen met TOS hebben recht op een meertalige aanpak

14

Opinie

18

Logopedisch Instrument Neuromusculaire Aandoeningen voor kinderen

24

Boeken & Materialen

29

Proefschrift Joke Geytenbeek

30

Column van Hanneke Bax

33

Xtra

34

Cursus & Congresinformatie

38

Colofon

39

NUMMER 7-8, juli 2015

Inhoud

03

EERSTE LOGOPEDIST INGESCHREVEN IN HET KWALITEITSREGISTER-OMFT Liset Maas-Houtekamer (Arnemuiden; Zeeland) heeft als eerste logopedist voldaan aan de kwaliteitscriteria om ingeschreven te worden in het Kwaliteitsregister-OMFT. Dit register is een initiatief van Peter Helderop en Berry Verlinden. Sedert 1992 worden door Peter Helderop en Berry Verlinden Basiscursussen, Opfriscursussen en Verdiepingscursussen gegeven. In totaal hebben bijna 2000 logopedisten één of meerdere cursussen bij hen gevolgd.

De gedachte achter het KwaliteitsregisterOMFT is om onderscheid te maken tussen logopedisten die af en toe OMFT bedrijven en logopedisten, die hebben kunnen aantonen over beduidend méér kennis en behandelervaring te beschikken en daardoor beter zijn geëquipeerd om op kwali tatief hoog niveau te behandelen.

Het Kwaliteitsregister-OMFT is een openbaar register, waarin logopedisten die aangetoond hebben aan bepaalde kwaliteitscriteria te hebben voldaan, zich kunnen laten registreren. Transparantie en inzichtelijkheid in de gezondheidszorg worden steeds belangrijker. Patiënten en cliënten hebben mogelijkheden om hun eigen behandelaars te kiezen. De keuzemogelijkheid leidt tot behoefte aan inzicht in de kwaliteit van behandelaars. Bij wie kan een patiënt het beste terecht voor een OMFT-behandeling? Bij het beantwoorden van deze vraag biedt het Kwaliteitsregister-OMFT uitkomst door het individueel keurmerk.

Liset Maas-Houtekamer is praktijkhoudster van OMFT-Zeeland met twee locaties in Zeeland. In december 2010 volgde Liset de OMFT-basiscursus ‘Logopedie en tandheelkunde’; in maart 2014 de Verdiepingscursus OMFT. Daarnaast heeft zij vele verdiepingsdagen, cursussen en opfriscursussen gevolgd, waarin onderzoek en behandeling op het gebied van OMFT centraal stond. De OMFTpraktijk in Middelburg is geopend in september 2014 binnen de muren van het Orthocenter. Hier wordt op grote schaal samengewerkt met tandartsen en orthodontisten. Meer informatie vindt u op www.omft.info.

UVA-ONDERZOEKERS: ‘GELDENDE DYSLEXIEDIAGNOSTIEK IS VEROUDERD’ Onderzoekers van de UvA hebben aangetoond dat het huidige dyslexiediagnostiek model gedateerd is. ‘De bekende cognitieve vaardighedentesten blijken onvoldoende’. In een grootschalig onderzoek van de Universiteit van Amsterdam en Oxford hebben 1200 NEMO-bezoekers meegedaan. Ouders en hun kroost werden getest op verschillende cognitieve vaardigheden zoals fonologisch bewustzijn en snelbenoemen. De scores van deze testen voorspellen voor een groot deel hoe goed kinderen lezen. Voor het eerst werd ook de leessnelheid van hun ouders meegenomen. Dit is altijd al een goede indicator geweest voor het genetisch risico dat kinderen lopen. Door de twee uitslagen te combineren ontdekten de onderzoekers dat er meer speelt dan alleen deze twee indicatoren. ‘Kinderen met een zeer ernstig leesprobleem zouden daarom de dyslexiebehandeling vergoed moeten krijgen’. ‘We hebben een mooi systeem waarbij we kinderen met dyslexie ondersteunen maar in de huidige vorm is dat niet toereikend. Er zijn factoren die tot dyslexie leiden en die nog niet bij ons bekend zijn. Daarom moet de diagnosticering aangepast worden.’ Bron: http://www.parool.nl. Meer over het onderzoek kunt u lezen op http://www.uva.nl/nieuws-agenda/nieuws/uva-nieuws/content/nieuws berichten/2015/06/leessnelheid-zo-ouder-zo-kind.html

04 4


Asjemenou! Vandaag mijn laatste patiënt, een puberknul, 13 jaar, afwijkende slik. Hij mocht halfvast voedsel meenemen, de eerste echte slikoefeningen; komt hij binnen met een K3-fruitbakje met daarin yoghurt. Ik wijs hem plagerig op het feit dat het toch een drama is dat de meiden van K3 uit elkaar zijn. “Ja”, zucht hij met een doodserieus gezicht, “en het bakje valt ook al uit elkaar”... (Ook met puberjongens kun je de slappe lach hebben, weet ik nu uit ervaring!) Esther van Rems-Dijkstra, logopedist Heeft u ook een asjemenou? Schrijf deze dan in maximaal 100 woorden op en stuur hem naar [email protected] Denkt u wel aan het anonimiseren van patiëntgegevens.

NIEUWE INFORMATIE IN DOSSIER TAALONTWIKKELINGSSTOORNIS

Braziliaans indianenvolk leert taal voorouders met hulp van Nederlander

Begin juni is een animatie en een voorlichtingsfilmpje toegevoegd aan het dossier Taalontwikkelingsstoornis, dat staat op http://www.gezondheidsplein.nl/dossiers/taal ontwikkelingsstoornis/item115124.

De Nederlandse taalkundige Leo Wetzels helpt de Tapeda-indianen in Brazilië de taal van hun voorouders te spreken. Het volk spreekt nu alleen nog BraziliaansPortugees, maar wil graag de oorspronkelijke moedertaal weer beheersen om de eigen identiteit te versterken (en daarmee wellicht aanspraak te kunnen maken op bepaalde landrechten).

De animatie is gebaseerd op de poster Jos heeft ’n TOS, en legt uit op welke signalen je als ouder kunt letten als je kind achterblijft in de taalontwikkeling. In de video komt logopedist Karin van de Kamp aan het woord. Zij vertelt onder andere waarom het belangrijk is alert te zijn als je kind zich qua taal minder goed ontwikkelt dan leeftijdsgenootjes.

Wetzels werd door de indianen benaderd gezien zijn achtergrond; hij deed onder andere taalkundig onderzoek bij de indianen in Brazilië en schreef een standaardwerk over de inheemse talen. Bron: www.onzetaal.nl

Het dossier Taalontwikkelingsstoornis is een samenwerking van Auris, Kentalis, NSDSK en de NVLF.

Lees meer over onderzoek op http://static1.volkskrant.nl/static/ nmc/red/frameset/2015/VK06062015Indianen/index.html

Bron: www.nvlf.nl

Rectificaties Helaas is in de april uitgave bij het blog van Mirjam Blumenthal de verkeerde titel geplaatst. De titel moest zijn: Meten en weten. Auteur van het blog heeft deze titel bewust gehanteerd gezien de inhoud van het stuk. Zij beschrijft in haar blog haar beredenering dat meten namelijk juist NIET hetzelfde is als weten. Het blog kunt u ook lezen op http://www.kentalis.nl/Professionals/ Academie/Professionals-vertellen/Meten-en-weten/ In de april uitgave staat ook een verslag over Taalstaal. In de tekst over de presentatie ‘Kenmerken van kinderen met een taalontwikkelingsstoornis’ van Bernadette Vermeij staat geschreven “Ook werd een significant verschil gevonden tussen de scores op


de niet-verbale intelligentietests en de Schlichting Zinsontwikkeling, waarbij kinderen met een receptieve en expressieve stoornis lager scoren dan kinderen met alleen een expressieve stoornis.” Uit het onderzoek dat Bernadette Vermeij tijdens haar presentatie toelichtte kwam inderdaad wel een significant verschil naar voren tussen de scores van de twee groepen kinderen op de nietverbale intelligentie, maar werd geen significant verschil gevonden op de z insontwikkeling. Meer informatie over het onderzoek kunt u vinden op: http://www.nsdsk.nl/kinderen/kinderen_met_een_taalontwikkelingsstoornis/

05 5

Logopedie bij oudere kinderen Inhoud en vorm van de behandeling van kinderen met een specifieke taalontwikkelingsstoornis in de leeftijd van 8 tot 12 jaar

auteurs

gerda bruinsma HOGESCHOOLDOCENT EN JUNIOR ONDERZOEKER

esther van niel DOCENT EN PROMOVENDA

felicia allard LOGOPEDIST

sanne donker

Een specifieke taalontwikkelingsstoornis (S-TOS) is een neurologische ontwikkelingsstoornis van genetische oorsprong die gekenmerkt wordt door een taalontwikkeling die beduidend achterblijft bij die van leeftijdsgenoten. Een S-TOS is op zichzelf staand; er is geen duidelijk aanwijsbare oorzaak (Gerrits & Van Niel, 2012). Hoewel de taalproblemen met het opgroeien minder opvallend worden, blijven ze vaak aanwezig tot in de volwassenheid. Een S-TOS heeft grote negatieve consequenties voor het totale functioneren van kinderen en volwassenen. Zij hebben vaak moeite met het volgen van onderwijs en stromen uit op lagere niveaus dan op grond van hun intelligentie verwacht mag worden. Zowel kinderen als volwassenen met S-TOS hebben minder maatschappelijk succes: zij hebben minder vrienden, zijn als volwassene vaker gescheiden en langduriger werkeloos (Clegg, Hollis, Mawhood & Rutter, 2005).

LOGOPEDIST

lieke kant LOGOPEDIST

yasmijn moonen LOGOPEDIST

ellen gerrits LECTOR LOGOPEDIE

6

Omdat de taalproblemen vaak blijvend zijn is adequate begeleiding niet alleen noodzakelijk voor jonge kinderen, maar ook voor kinderen in de hoogste klassen van het basisonderwijs en in het voortgezet onderwijs. Wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van taalontwikkelingsstoornissen heeft zich tot nu toe vooral gericht op jonge kinderen. Er is weinig onderzoek gedaan naar de inhoud en vorm van logopedische behandeling bij oudere kinderen met S-TOS. Slofstra-Bremer constateert in 1987 al dat literatuur over diagnostiek en behandeling bij S-TOS het meest gericht is op kinderen tussen 2 en 5 jaar. Daarin is de afgelopen jaren weinig veranderd. Van Groningen (2010) schrijft dat er een tekort aan kennis is over Nederlandstalige kinderen van 8 jaar en ouder met S-TOS. Voor het Engelse taalgebied is meer literatuur beschikbaar, hoewel er nauwelijks effectstudies zijn waaraan kinderen deelnemen

die ouder zijn dan 6 jaar (Cirrin & Gillam, 2008). Logopedisten die oudere kinderen met S-TOS behandelen moeten hun begeleiding dus vormgeven met beperkte aanwijzingen en onderbouwing vanuit literatuur. Het is onduidelijk hoe zij dat in de praktijk doen. In de huidige studie zijn de vorm en inhoud geïnventariseerd van de behandeling bij kinderen van 8 tot en met 12 jaar met S-TOS. De onderzoeksvraag was: ‘Hoe ziet de logopedische behandeling van kinderen van 8 tot en met 12 jaar met S-TOS eruit volgens de literatuur en in de praktijk?’. De deelvragen richtten zich op de behandeldoelen, de vorm en organisatie van de behandeling en behandelmethoden. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden werd een literatuurstudie uitgevoerd en een enquête afgenomen. De resultaten van beide deelonderzoeken zijn met elkaar in verband gebracht.


IN HET KORT

Methode

Voor een beschrijvende review over de behandeling van oudere kinderen met S-TOS is in Nederlandse en in internationale literatuur gezocht naar informatie over doelen, methoden en vorm van de logopedische behandeling van kinderen van 8 tot en met 12 jaar. Gebruikte informatiebronnen zijn wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke tijdschriften en handboeken. In tabel 1 staan de zoektermen. Naast de literatuurstudie is een digitale enquête afgenomen bij logopedisten. De enquête bestond uit 46 vragen over de logopedische problematiek van kinderen van 8 tot en met 12 jaar over de behandeling, de behandeldoelen en de behandelmethoden (zie kader voor voorbeelden). Bij de meeste vragen konden logopedisten kiezen uit verschillende antwoordmogelijkheden. Daarnaast konden zij bij veel vragen een eigen antwoord toevoegen. Omdat kinderen met een ernstige S-TOS meestal een indicatie hebben voor onderwijsondersteuning vanuit cluster 2 is de enquête verspreid onder logopedisten die kinderen met een cluster 2-indicatie behandelen. Deze indicatie wordt afgegeven op basis van landelijke criteria. Hierdoor kon een goed beeld worden gegeven van de behandeling van een grote en duidelijk afgebakende groep kinderen met S-TOS. Omdat de kinderen logopedie kunnen krijgen op school of in de vrije vestiging is de enquête verspreid onder logopedisten in vrijgevestigde praktijken en logopedisten in het cluster 2-onderwijs. In de vrije vestiging werden alle praktijken benaderd

Dit artikel geeft een overzicht van de inhoud van de logopedische behandeling van kinderen van 8 tot en met 12 jaar met een specifieke taalontwikkelingsstoornis (S-TOS). Doelen, therapievorm en methoden worden beschreven op basis van een literatuurstudie en een enquête bij 201 logopedisten in de vrije vestiging en het cluster 2-onderwijs. De bevindingen uit de literatuur en uit de praktijk worden met elkaar vergeleken. In het literatuuronderzoek zijn aanwijzingen gevonden dat logopedische behandeling effectief zou kunnen zijn bij oudere kinderen met S-TOS. De taalproblemen die het kind het meest belemmeren in de communicatie zouden de meeste aandacht moeten krijgen. Het is niet duidelijk of dit in de praktijk gebeurt. Logopedisten stellen vooral doelen voor ‘verhaalopbouw’, ‘syntaxis’ en ‘actieve woordenschat’. In de literatuur wordt aangeraden directe en indirecte therapie te combineren. De enquête laat echter zien dat logopedisten voornamelijk gebruik maken van directe therapie bij oudere kinderen met S-TOS. Voor de behandeling van S-TOS maken veel logopedisten gebruik van ‘Transparant Plus’ en ‘Denkstimulerende Gespreksmethodiek (DGM)’. ‘Logo-art’ wordt veel gebruikt bij de behandeling van spraakstoornissen. Logopedisten constateren dat er een gebrek is aan behandelmethoden voor oudere leerlingen. Er wordt regelmatig gebruik gemaakt van methoden die voor jongere kinderen ontwikkeld zijn.

waarvan het e-mail adres te vinden was op internet. Logopedisten die werkzaam zijn in het cluster 2-onderwijs werden benaderd na contact met de school of de onderzoeksafdeling van hun organisatie. Er werd duidelijk aangegeven dat de enquête moest worden ingevuld voor kinderen met een cluster 2-indicatie. Logopedisten die niet met deze doelgroep werkten hoefden de enquête niet in te vullen.

scholen). De enquête is ingevuld door 135 logopedisten in de vrije vestiging en door 61 logopedisten van cluster 2-scholen (zie tabel 2). Er hebben dus relatief veel logopedisten uit het cluster 2-onderwijs gereageerd. Het is niet mogelijk om te berekenen of het om een representatieve steekproef gaat, omdat niet bekend is hoeveel logopedisten kinderen met een cluster 2-indicatie behandelen.

Voor de enquête zijn ongeveer 600 logopediepraktijken benaderd en alle cluster 2-scholen in Nederland (ongeveer 30

Resultaten

Hieronder wordt per deelvraag van het on-

Nederlandse zoektermen

Specifieke taalontwikkelingsstoornissen, directe therapie, indirecte therapie, behandeldoelen, ernstige spraak-taalmoeilijkheden, cluster 2 indicatie.

Engelse zoektermen

Specific language impairment, language impairment, school-age, therapy, methods, speech therapist, speech language and communication needs, intervention, treatment.

TABEL 1. Zoektermen die zijn gebruikt bij het literatuuronderzoek.

Totaal aantal enquêtes

Werkzaam in vrije vestiging

Werkzaam in cluster 2-onderwijs

Werkzaam in beide werksettings

201 (100%)

135 (67%)

61 (30%)

5 (3%)

TABEL 2. Werksetting van de respondenten.


7

De volgende vragen hebben betrekking op de behandeldoelen bij oudere kinderen met S-TOS (leeftijd 8 tot 12 jaar). Werkt u bij oudere kinderen met S-TOS vooral aan: Alleen het veranderen van de stoornis Alleen aan activiteiten en participatie (compensatiestrategieen) Een combinatie van stoornis, activiteiten en participatie Op welk(e) gebied(en) richt u de behandeling bij kinderen van 8 tot en met 12 jaar met S-TOS? (meerdere antwoorden mogelijk) Fonologie Syntaxis Morfologie Passieve woordenschat Actieve woordenscht

Woordvinding Communicatieve functies Conversatievaardigheden Verhaalopbouw

Maakt u bij het behandelen van oudere kinderen met S-TOS gebruik van: Voornamelijk directe therapie Voornamelijk indirecte therapie Beide therapieën ongeveer evenveel Op welke manier begeleidt u de leerkracht bij de indirecte therapie aan het kind? (meerdere antwoorden mogelijk) Adviseren Voorbeelden geven Feedback geven Voordoen Samen lesgeven Niet van toepassing Anders: KADER 1. Voorbeelden van enquêtevragen. In de oorspronkelijke enquête werd de term ESM gebruikt. In overeenstemming met de tegenwoordig gebruikte terminologie is die term hier vervangen door S-TOS.

derzoek de informatie uit het literatuuronderzoek en de enquête weergegeven. Er wordt gekeken of de keuze van logopedisten overeenkomt met de aanbevelingen. Eerst zal kort worden beschreven wat bekend is over de effectiviteit van logopedie bij oudere kinderen.

Effectiviteit Over de effectiviteit van logopedie bij kinderen van 8 jaar en ouder zijn de meningen verdeeld. Goorhuis en Schaerlaekens (2000) geven aan dat het effect van taalbehandeling gebonden is aan leeftijdsgrenzen. In de periode van 0 tot 7 jaar hebben kinderen een groot vermogen om het taalsysteem te ontwikkelen. Na het zevende jaar is er nog ruimte voor verdieping en uitbreiding van de verworven taal, maar aanleg van nieuwe taalstructuren wordt

8

steeds moeilijker. Daarom zal behandeling het meeste effect hebben in de periode tot ongeveer 7 jaar. Van den Dungen en Verboog (1991) vinden het niet reëel om te verwachten dat de communicatieve vaardigheden van een kind met S-TOS vanzelf verbeteren, zonder behandeling. Daarom is behandeling voor zowel jonge als oudere kinderen noodzakelijk. Er zijn twee effectstudies gevonden die gedeeltelijk van toepassing zijn op de leef-

tijdsgroep 8 tot 12 jaar. Broomfield en Dodd (2011) onderzochten het effect van logopedische behandeling op spraak- en taalvaardigheden bij 730 kinderen met S-TOS in de leeftijd van 2 tot 16 jaar. Zij concludeerden dat logopedische behandeling gedurende een half jaar tot significant betere taalvaardigheid leidde dan geen behandeling. Oudere kinderen waren beperkt vertegenwoordigd: slechts 9,7% van de kinderen in de studie was 7 jaar of ouder. Boyle, McCartney, O’Hare en Forbes (2009) onderzochten het effect van verschillende interventiemodellen op taalscores bij kinderen met S-TOS in de leeftijd van 6 tot 11 jaar. Therapie werd individueel gegeven of in kleine groepjes, direct door logopedisten of indirect door logopedie-assistenten. De therapie was gericht op taalbegrip, woordenschat, morfosyntaxis en vertelvaardigheden en werd gegeven volgens een protocol dat is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, meningen van experts en handleidingen van therapieprogramma’s (McCartney et al., 2004). In vergelijking met een controlegroep die reguliere logopedie kreeg, liet de experimentele groep meer verbetering zien in de expressieve taal in alle interventiemodellen. Dit gold niet voor de receptieve taal. Aangetekend moet worden dat de therapie in alle interventiemodellen intensief was: drie keer per week 30-40 minuten gedurende 15 weken. Er zijn dus aanwijzingen dat logopedie effectief zou kunnen zijn bij kinderen van 8 tot 12 jaar met S-TOS, maar er is te weinig onderzoek gedaan om conclusies te kunnen trekken.

Behandeldoelen Paul en Norbury (2012) geven aan dat de doelen van de logopedische behandeling van S-TOS ingedeeld kunnen worden in ‘het veranderen van de stoornis (stoornisgericht werken)’ en ‘het aanleren van communicatie- en compensatiestrategieën (werken aan activiteiten en participatie)’.

Er zijn aanwijzingen dat logopedie effectief zou kunnen zijn bij kinderen van 8 tot 12 jaar met S-TOS, maar er is te weinig onderzoek gedaan om conclusies te kunnen trekken LOGOPEDIE JAARGANG 87

Inbreng van het kind

% logopedisten

Het kind wordt enkel bewust gemaakt van de doelen

52,7

Het kind beslist niet mee over de doelen

19,9

Het kind bepaalt de volgorde van de doelen

17,4

Het kind bepaalt de doelen

13,9

Anders

24,4

TABEL 3. Inbreng van het kind bij het bepalen van de behandeldoelen.

Communicatiestrategieën zijn er niet op gericht de taal op niveau te brengen, maar zijn hulpmiddelen die de logopedist aanreikt om kinderen te leren omgaan met hun beperking. Deze strategieën zijn bij oudere kinderen belangrijk, omdat de stoornis niet zal verdwijnen. Uit de enquête blijkt dat 91,5% van de logopedisten bij oudere kinderen een combinatie van stoornis, activiteiten en participatie centraal stelt in de behandeling. 6,5% stelt alleen activiteiten en participatie centraal. Slechts 2% van de logopedisten stelt alleen het veranderen van de stoornis centraal. Volgens Van den Dungen en Verboog (1991) is een belangrijk uitgangspunt bij het stellen van prioriteiten voor de behandeldoelen dat datgene wat het kind het meest belemmert in zijn communicatie het eerste behandeld wordt. Logopedisten stellen doelen voor verhaalopbouw (93%), syntaxis (88%) en actieve woordenschat (87%). Het is niet duidelijk of dit de aspecten zijn die de kinderen het meest belemmeren. Uit de enquête blijkt tevens dat 35% van de logopedisten voor de oudere kinderen doelen stelt voor de fonologie. Dat is opmerkelijk, omdat verwacht mag worden dat een fonologische stoornis bij kinderen van 8 jaar en ouder verdwenen is (Lewis, Freebairn & Taylor, 2000). Het taalgebruik zou prioriteit moeten krijgen bij de behandeling wanneer er naast een stoornis in de taalinhoud en taalvorm ook sprake is van een stoornis in het taalgebruik (Van den Dungen & Verboog, 1991). In de enquête is gevraagd welk aspect van de behandeling de meeste nadruk krijgt. De meeste logopedisten (26,9%) stellen verhaalopbouw als primair behandeldoel. Daarna volgen communicatieve functies (19,4%) en conversatievaardigheden (18,9%). Dit zijn doelen die zich richten op het verbeteren van het taalgebruik. De doelen hebben ook veel


raakvlakken met het participeren in dagelijkse communicatieve situaties en sluiten aan bij de antwoorden die gegeven zijn over het centraal stellen van zowel stoornis als activiteiten en participatie. De motivatie van het kind voor de behandeling is erg belangrijk. Paul en Norbury (2012) stellen dat het kind gemotiveerder kan raken om mee te werken als het betrokken wordt bij het stellen van prioriteiten binnen de behandeldoelen. Door het kind ook bewust te maken van de achterliggende gedachte begrijpt het waarom er gewerkt wordt aan deze doelen. In de enquête is gevraagd hoe het kind meebeslist over de behandeldoelen. De gegevens zijn weergegeven in tabel 3. Ongeveer de helft van de logopedisten geeft aan de kinderen bewust te maken van de doelen in de behandeling. Een kleiner deel laat de kinde-

ren meebeslissen over de doelen. Bij de optie ‘anders’ wordt het meest genoemd dat de behandeldoelen in overleg met het kind worden opgesteld en dat er wordt gekeken naar onderwerpen die op school worden behandeld. Slofstra-Bremer (1987) stelt dat het bij oudere kinderen mogelijk is om gerichte taaloefeningen te doen. Daarbij worden taalaspecten afzonderlijk geoefend. Omdat geoefende vaardigheden in taalvorm, taalinhoud en taalgebruik niet vanzelf worden toegepast in dagelijks taalgebruik zal er expliciet aandacht voor transfer moeten zijn in de therapie. Dat wordt ook wel een geïntegreerde benadering genoemd. Uit de enquête komt naar voren dat het merendeel van de logopedisten (88,6%) door middel van een geïntegreerde benadering werkt aan de gestelde behandeldoelen. Slechts 11,4% werkt apart aan elk doel zonder dit te integreren in alledaagse situaties.

Directe en indirecte therapie In de literatuur zijn aanwijzingen dat indirecte therapie effectief zou kunnen zijn (Allen & Marshall, 2011; Boyle, McCartney, O’Hare en Forbes, 2009, Van den Dungen & Verboog, 1991). Oudere kinderen zou-

EN DAN Belangrijke aanbevelingen voor de behandeling van kinderen van 8 tot 12 jaar zijn: • Bepaal nauwkeurig wat het kind zou moeten leren en ga daarbij uit van de beperking en de participatieproblemen. Stel de vraag wat het kind het meest belemmert in de communicatie en het schoolse leren. Dat moet het primaire doel worden. Kijk goed welke onderliggende problemen op stoornisniveau daarvoor verminderd moeten worden. • Betrek het kind bij het stellen van prioriteiten voor de behandeldoelen. Door het kind bewust te maken van de achterliggende gedachte bij de behandeldoelen begrijpt het waarom er gewerkt wordt aan deze doelen. Op deze manier wordt het kind verantwoordelijk gemaakt voor zijn eigen ‘leren’. De kans op medewerking tijdens de behandeling wordt daardoor groter. • Leer doelstructuren bewust aan en maak gebruik van metalinguïstische vaardigheden. • Integreer de taalaspecten vervolgens in een communicatieve context. • Integreer het generalisatieproces in elke behandelsessie, omdat spontane generalisatie vaak niet optreedt na de behandeling. Het is effectief gebleken om schoolmethoden te gebruiken om het generalisatieproces te bewerkstelligen. • Denk aan de mogelijkheden van het werken met kleine groepjes kinderen met S-TOS. • Besteed evenveel aandacht aan directe en indirecte therapie. Dit geeft kinderen de meeste kans om nieuw taalgedrag aan te leren.

9

100%

vrije vestiging

cluster 2 onderwijs

Percentage logopedisten

80% 60% 40% 20% 0%

minstens 1x per 1x per week 2 weken

1x per maand

1x per 1x per 6 weken 3 maanden

1x per half jaar

anders

Frequentie contact leerkracht GRAFIEK 1. Frequentie van het contact over indirecte therapie tussen logopedist en leerkracht in de vrije vestiging en in het cluster 2-onderwijs.

wordt uitgelokt om geleerde taalvaardigheden toe te passen. Daarvoor werkt ze samen met volwassenen uit de omgeving van het kind. Een efficiënte vorm van samenwerking met leerkrachten is het informeren en instrueren van de leerkracht, waarbij de focus niet ligt op de problemen van de leerling, maar op de mogelijkheden van de leerkracht om de leerling te begeleiden (Boerman & Bruins, 2000). De resultaten uit de enquête laten zien dat logopedisten met zowel leerkrachten als ouders op bovengenoemde manier samenwerken. Een groot gedeelte van de ondervraagde logopedisten geeft aan gebruik te maken van ‘adviseren’ (84,1%), ‘voorbeelden geven’ (76,6%), en ‘feedback geven’ (45,8%) bij de indirecte therapie via ouders en leerkrachten.

Individuele en groepsbehandeling 100%

vrije vestiging

cluster 2 onderwijs

Percentage logopedisten

80% 60% 40% 20% 0%

1x per week

1x per 2 weken

1x per maand

1x per 1x per 6 weken 3 maanden

1x per half jaar

anders

Frequentie contact ouder(s)/verzorger(s) GRAFIEK 2. Frequentie van het contact tussen logopedist en ouder(s)/verzorger(s) in de vrije vestiging en in het cluster 2-onderwijs.

den in zoveel mogelijk verschillende situaties gestimuleerd moeten worden in hun taalgebruik. Een combinatie van directe en indirecte therapie wordt dan ook aanbevolen en geeft oudere kinderen de meeste kans om nieuw taalgedrag aan te leren (Van den Dungen & Verboog, 1991; Goorhuis & Schaerlaekens, 2000). De resultaten van de enquête laten zien dat logopedisten in Nederland bij oudere kinderen met S-TOS vaker gebruik maken van directe therapie dan van indirecte therapie. De meeste logopedisten (65,2 %) geven aan voornamelijk gebruik te maken

10

van directe therapie. 2% van de logopedisten maakt voornamelijk gebruik van indirecte therapie en 32,8 % gebruikt evenveel directe als indirecte therapie. Logopedisten geven aan vooral de ouders en leerkrachten te betrekken bij de behandeling van oudere kinderen. In grafiek 1 en grafiek 2 is te zien dat de ondervraagde logopedisten in de vrije vestiging vaker contact over indirecte therapie hebben met de ouders en de logopedisten in het cluster 2-onderwijs vaker met de leerkracht. Tijdens de indirecte therapie wil de logopedist een situatie creëren waardoor het kind

Een studie van Boyle et al. (2009) toont aan dat er geen significant verschil in taalscores is tussen kinderen met S-TOS in de leeftijd van 6 tot 11 jaar die individuele logopedie krijgen, of logopedische behandeling in kleine groepjes. Van den Dungen en Verboog (1991) geven aan dat de mogelijkheden en beperkingen van een kind bepalend zijn voor de keuze. Bij een kind met een ernstige taalontwikkelingsstoornis geven zij de voorkeur aan starten met een individuele behandeling, zodat er goed kan worden ingegaan op de specifieke problemen van het kind. Later zou met groepsbehandeling kunnen worden ingezet op de transfer van geleerde vaardigheden op het gebied van communicatieve functies en conversatievaardigheden. De meerderheid van de logopedisten uit de enquête (66%) geeft de behandelingen individueel, tegenover 6% die de kinderen in groepsverband behandelt. 27% van de logopedisten behandelt de kinderen door middel van een combinatie van individuele en groepsbehandeling. De keuze om individueel te behandelen komt overeen met de voorkeur van Van den Dungen en Verboog (1991) bij het behandelen van kinderen met een ernstige stoornis maar wordt niet ondersteund door effectstudies (Boyle et al, 2009, Broomfield & Dodd, 2011).

Metalinguïstisch vermogen Bij oudere kinderen met S-TOS kan er tij-


Logo-Art

specifiek aangeleerd en de training is meestal metalinguïstisch van aard. Daarentegen maakt 40% van de logopedisten geen gebruik van het metalinguïstisch vermogen maar van spelactiviteiten om het behandeldoel te oefenen. De keuze van een groot deel van de logopedisten om metalinguïstische vaardigheden te integreren in de behandeling komt overeen met de aanbevelingen uit het literatuuronderzoek.

49,3%

Metaphon

18,9%

Dyspraxieprogramma

9,5%

PROMPT

4,5%

Hodson & Paden

2,0%

Anders

15,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

GRAFIEK 3. Meest gebruikte methode bij de behandeling van spraakproblemen.

Denkstimulerende gespreksmethodiek (DGM)

20,4%

Transparant Plus

19,4%

Transparant

12,4%

Communicatieve taaltherapie Van den Dungen

11,4%

Schoolmethoden

8,5%

Taaltraining Mondjesmaat

3,0%

Taalachterstand en Taalverwerving (TenT)

1,0%

LinC

0,5%

Curriculum Schoolrijpheid

0,5%

Zeg het maar helemaal

0,5%

Logopedie-klapper

0,0%

Zo snap ik het

0,0%

Functionele Imitatie van Taalstructuren (FIT)

0,0% 22,4%

Anders 0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0% 25,0%

GRAFIEK 4. Meest gebruikte methode bij de behandeling van taalproblemen.

dens de behandeling gebruik worden gemaakt van het metalinguïstisch vermogen (Slofstra-Bremer 1987; Paul & Norbury, 2012). Het metalinguïstisch vermogen stelt een kind in staat om na te denken over en te reflecteren op taal (Schaerlaekens, 2008). De behandeling wordt hierdoor meer educatief en trainend dan speels, maar dat betekent niet dat het spelelement helemaal wegvalt (Slofstra-Bremer, 1987). Van den Dungen en Verboog (1991) geven ook aan dat taalstructuren bewust kunnen worden getraind met het kind. Zwitserlood


(2014) toonde onlangs aan dat het metalinguïstisch trainen van de zinsbouw met het programma ‘Metataal’ bij oudere kinderen met S-TOS effectief is. 60% van de ondervraagde logopedisten behandelt door middel van training. Het doel wordt hierbij

Behandelmethoden en materialen In deze laatste paragraaf wordt per taalaspect de informatie over behandelmethoden en materialen uit de literatuur en de enquête beschreven. Eerst wordt stilgestaan bij spraakproblemen. In de literatuur worden geen behandelmaterialen of –methoden genoemd voor het behandelen van problemen in de fonologie bij oudere kinderen met S-TOS. Ook over andere spraakproblemen zijn er weinig aanbevelingen die specifiek gericht zijn op oudere kinderen. Zoals in grafiek 3 te zien is, wordt Logo-art door 49% van de logopedisten genoemd als meest gebruikt behandelmateriaal bij de behandeling van spraakproblemen. Ook Metaphon, het Dyspraxieprogramma, Hodson & Paden en PROMPT worden ingezet. Er wordt dus vooral gebruikt gemaakt van methoden die ontwikkeld zijn voor de behandeling van jongere kinderen, waarschijnlijk omdat er geen ander materiaal voor handen is. In grafiek 4 zijn de meest gebruikte methoden en materialen voor de behandeling van taalproblemen te zien. De categorie ‘anders’ is vaak gebruikt. Veel logopedisten geven daarbij aan dat het niet mogelijk is een keuze te maken voor de meest gebruikte methode, omdat meerdere methoden worden gecombineerd om optimaal aan te sluiten bij de problematiek en interesse van het kind. Er worden in de Nederlandse literatuur twee behandelmaterialen/-methoden genoemd voor het behandelen van proble-

Een combinatie van directe en indirecte therapie wordt aanbevolen en geeft oudere kinderen de meeste kans om nieuw taalgedrag aan te leren

11

men in de syntaxis en morfologie bij oudere kinderen met S-TOS, namelijk Transparant Plus en Taaltraining Mondjesmaat uit Curriculum Schoolrijpheid (Goorhuis & Schaerlaekens, 2000). De effectiviteit is niet onderzocht. In grafiek 4 is te zien dat logopedisten gebruik maken van deze twee methoden. Er wordt echter ook gebruik gemaakt van methoden die ontwikkeld zijn voor jongere kinderen. Ten aanzien van woordenschat komt uit het literatuuronderzoek naar voren dat er bij oudere kinderen met S-TOS kan worden gewerkt door middel van thema’s (Goorhuis & Schaerlaekens, 2000; Elbers & Van LoonVervoorn, 1990 in: Van den Dungen & Verboog, 1991). Uit de enquête blijkt dat veel logopedisten dat doen (genoemd bij ‘anders’). Het thema sluit in veel gevallen aan op de schoolthema’s. Paul en Norbury (2012) stellen dat het effectiever is om schoolmethoden te gebruiken in de logopedische behandeling van oudere kinderen met S-TOS dan eigen methoden. Dit bevordert het generalisatieproces. Van de ondervraagde logopedisten gaf 40% aan ook schoolmethoden te gebruiken en 8,5% geeft aan schoolmethoden het meest te gebruiken. De didactische werkwijze ‘Met woorden in de weer’ wordt vaak genoemd bij ‘anders’ (van den Nulft & Verhallen, 2009). Voor het behandelen van problemen in de pragmatiek komen de Denkstimulerende Gespreksmethodiek (DGM) (Golstein, Heeg & Kuiper, 2006) en debatteren (Stam, 2007) als aanbevelingen uit het literatuuronderzoek naar voren. Uit de enquête blijkt dat logopedisten deze methoden inderdaad gebruiken. Debatteren wordt genoemd bij de categorie ‘anders’.

Discussie en conclusie

Uit onze studie blijkt dat er weinig informatie is over de behandeling van oudere kinderen met S-TOS. Er is nauwelijks effectonderzoek gedaan. Tevens zijn er weinig beschrijvingen van hoe in de praktijk gehandeld wordt. Desondanks is het mogelijk gebleken een aantal uitspraken te doen over behandeldoelen en de vorm en organisatie van de logopedie. Daarbij is het wel de vraag of de informatie uit internationale literatuur zonder meer gegeneraliseerd kan worden naar de Nederlandse situatie.

12

De organisatiestructuur en inclusiecriteria voor logopedie kunnen verschillen in andere landen en worden niet altijd duidelijk beschreven in de artikelen. Over behandelmethoden konden nauwelijks uitspraken gedaan worden op basis van literatuur. Voor het beantwoorden van de vraag of logopedisten in overeenstemming werken met wat beschreven wordt zijn de gegevens uit de literatuur vergeleken met de antwoorden van 201 respondenten. Het is niet duidelijk of dit aantal voldoende is om de bevindingen te generaliseren naar alle logopedisten in Nederland. Tevens zijn logopedisten in het cluster 2-onderwijs in verhouding meer vertegenwoordigd dan logopedisten in de vrije vestiging. Het is mogelijk dat deze twee groepen logopedisten anders handelen en dat de cluster 2 logopedisten nu een relatief grote invloed hebben gehad op de resultaten.

Bij oudere kinderen met S-TOS kan tijdens de behandeling gebruik worden gemaakt van het metalinguïstisch vermogen Als het gaat om het stellen van behandeldoelen werken de ondervraagde logopedisten in grote lijnen in overeenstemming met wat er beschreven wordt in de literatuur. Logopedisten besteden veel aandacht aan taalgebruik, ze stellen een combinatie van stoornis, activiteiten en participatie centraal en ze besteden aandacht aan de transfer naar dagelijkse situaties. In vorm en organisatie van de logopedie werken logopedisten niet altijd in overeenstemming met beschikbare evidentie. Behandeling in groepjes kan even effectief zijn als individuele behandeling en een combinatie van directe en indirecte therapie wordt aanbevolen. De ondervraagde

logopedisten passen deze organisatievormen niet altijd toe. Apeldoorn, Vinke en Vonhof (2011) vonden in hun onderzoek naar logopedie bij S-TOS in Nederland dat de combinatie van directe en indirecte logopedie veel vaker gebruikt wordt dan in het huidige onderzoek. Mogelijk komt dit omdat de enquête van Apeldoorn et al. zich op een iets jongere groep richtte (7 t/m 12 jaar) en de vraag globaler was gesteld. Op het gebied van behandelmethoden is het lastig om aan te geven of er wel of niet in overeenstemming met de literatuur wordt gewerkt. Er zijn weinig behandelmethoden bekend voor de behandeling van oudere kinderen met S-TOS, waardoor er in de praktijk gebruik wordt gemaakt van methoden die ontwikkeld zijn voor jongere kinderen. De ondervraagde logopedisten geven dan ook aan dat zij behoefte hebben aan meer behandelmateriaal en meer behandelmethoden voor de behandeling van oudere kinderen met S-TOS. Concluderend kan gezegd worden dat logopedisten een weg vinden in de behandeling van oudere kinderen, ondanks dat er weinig onderbouwing is vanuit wetenschappelijk onderzoek. De keuzes en overwegingen komen vaak, maar niet altijd, overeen met aanbevelingen uit de literatuur.

Contact

Dit artikel is gebaseerd op een onderzoek dat is uitgevoerd in 2012 in het kader van een afstudeerproject aan het lectoraat en de opleiding logopedie van Hogeschool Utrecht. De contactpersoon is Gerda Bruinsma, [email protected]

Auteurs

Felicia Allard is logopedist en werkt bij Logopedie Groene Hart, praktijk voor logopedie in Gouda. Gerda Bruinsma, MSc is logopedist en hogeschooldocent. Zij heeft geruime tijd als logopedist gewerkt op verschillende scholen voor speciaal onderwijs en op een medisch kleuterdagverblijf. In 2007 werd zij docent aan de opleiding logopedie van Hogeschool Utrecht. Haar vakgebieden zijn taalontwikkelingsstoornissen en kwaliteit en ethiek. In 2009 rondde zij haar mas-


ter Logopediewetenschap af. Zij is verbonden aan het lectoraat logopedie en is onlangs gestart met promotieonderzoek naar de effectiviteit van logopedie bij kleuters met een taalontwikkelingsstoornis. Zij was opdrachtgever voor het afstudeerproject waar dit artikel op is gebaseerd. Sanne Donker werkt als logopedist bij logopediepraktijk Saskia Kraan, gevestigd op de Van Voorthuijsenschool, cluster 3-school voor zeer moeilijk lerende kinderen in Haarlem en Hoofddorp. Daarnaast is zij werkzaam bij Buitenschool De Schans in Utrecht. Dit is een cluster 3-school voor langdurig zieke kinderen. Prof. Dr. Ellen Gerrits is lector logopedie aan Hogeschool Utrecht, faculteit Gezondheidszorg en hoogleraar logopediewetenschap aan de Universiteit Utrecht. Haar onderzoek richt zich op evidence-based logopedie, effect van logopedische therapie, kinderen met taalontwikkelingsstoornissen, kinderen met een gehoorverlies en cochleaire implantatie. Het afstudeerproject waar dit artikel op is gebaseerd is uitgevoerd binnen het lectoraat logopedie. Lieke Kant is logopedist en werkt bij Logopedie Vechtstreek in Maarssen en Loosdrecht. Yasmijn Moonen is logopedist en werkt bij Logopediepraktijk Het Zand in Utrecht. Esther van Niel, MA is logopedist en docent. Zij werkte een aantal jaar als logopedist in de vrije vestiging en volgde daarnaast een master Algemene Taal wetenschap. Sinds 2012 is zij werkzaam bij de Hogeschool Utrecht. Ze geeft les in het vakgebied taal-en spraakontwikkelingsstoornissen en voert binnen het lectoraat Logopedie onderzoek uit op het gebied van effectiviteit van logopedie bij kinderen met taalontwikkelingsstoornissen. Zij was begeleider bij het afstudeerproject waar dit artikel op is gebaseerd.


De keuze van de logopedist om individueel te behandelen komt overeen met de voorkeur van Van den Dungen en Verboog bij het behandelen van kinderen met een ernstige stoornis, maar wordt niet ondersteund door effectstudies

LITERATUURLIJST > Allen, J. & Marshall, C.R. (2011). Parent-child interaction therapy (PCIT) in school-aged children with specific language impairment. International Journal of Language & Communication Disorders (46)4, 397-410. doi: 10.3109/13682822.2010.517600 > Apeldoorn, F., Vinke, l. & Vonhof, J. (2011). Behandeling van spraak- en taalstoornissen bij kinderen met een cluster 2 indicatie. Beschrijving van frequentie, duur en inhoud. Afstudeerproject logopedie, Hogeschool Utrecht, Utrecht > Boerman, R. & Bruins, M. (2000). Leerkracht en logopedist: samen in school. Logopedie en Foniatrie, 10, 208213. > Boyle, J., McCartney, E., O’Hare, A. & Forbes J. (2009). Direct versus indirect and individual versus group modes of language therapy for children with primary language impairment: principal outcomes from a randomized controlled trial and economic evaluation. International Journal of Language & Communication Disorders, 44, 826-846. doi: 10.3109/13682820802371848 > Broomfield, J. & Dodd, B. (2011). Is speech and language therapy effective for children with primary speech and language impairment? Report of a randomized control trial. International Journal of Language & Communication Disorders, 46, 628-640. doi: 10.1111/j.1460-6984.2011.00039.x > Cirrin, F.M., & Gillam, R.B. (2008). Language intervention practices for school-age children with spoken language disorders: A systematic review. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 39(1), S110-S137. > Clegg, J. , Hollis, C., Mawhood, L. & Rutter, M. (2005). Developmental language disorders, a follow-up in later adult life. Cognitive, language and psychosocial outcomes. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 128149. > Dungen van den, L. & Verboog, M. (1991). Kinderen met taalontwikkelingsstoornissen. Bussum: Uitgeverij Coutinho. > Gerrits, E. & Van Niel, E, (2012). Taalachterstand of taalontwikkelingsstoornis? Dysfasie, ESM, SLI of taalstoornis? Logopedie, 11, 6-11 > Golstein, C., Heeg, J. & Kuiper, C. (2006). Coachen in het ZMLK-onderwijs: Een nieuwe uitdaging? Logopedie en Foniatrie, 6, 192-198. > Goorhuis, S.M. & Schaerlaekens, A. (2000). Handboek taalontwikkeling, taalpathologie en taaltherapie- bij Nederlandssprekende kinderen. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij. > Groningen van, R. (2010). Complexity and correctness in older children with SLI: related or not? Master Thesis General Linguistics, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam. > Lewis, B.A., Freebairn, L.A., Taylor, H.G. (2000). Follow-Up of Children with Early Expressive Phonology Disorders. Journal of Learning Disabilities, 33, 433-444. doi: 10.1177/002221940003300504 > McCartney, E., Boyle, J., Bannatyne, S., Jessiman, E., Campbell, C., Kelsey, C., & ... O’Hare, A. (2004). Becoming a manual occupation? The construction of a therapy manual for use with language impaired children in mainstream primary schools. International Journal Of Language & Communication Disorders, 39(1), 135-148. > Nulft, D. van den & Verhallen, M. (2009). Met woorden in de weer. Bussum: Coutinho > Paul, R. & Norbury, C.F. (2012). Language Disorders from Infancy through Adolescence: Listening, Speaking, Reading, Writing, and Communicating. St. Louis, Missouri (USA): Elsevier. > Schaerlaekens, A.M. (2008). De taalontwikkeling van het kind. Groningen: Noordhof Uitgevers > Slofstra-Bremer, C.F. (1987). Taaltherapie bij oudere kinderen. Logopedie en Foniatrie, 59, 214-217. > Stam, C. (2007). Taalgestoorde kinderen in debat. Logopedie en Foniatrie, (4), 128-133. > Zwitserlood, R. (2014) Language growth in Dutch school-age children with specific language impairment. Doctoraal dissertatie Universiteit Utrecht. Utrecht: LOT.

13

Meertalige kinderen met TOS hebben recht op een meertalige aanpak Symposium Multi-SLI

auteur

karin wiefferink Zaterdag 30 mei organiseerde Kentalis het symposium Multi-SLI. Het symposium was de afsluiting van een Europees project waartoe Kentalis het initiatief nam. Zeven Europese landen hebben bijna twee jaar lang praktijkervaringen (‘best-practices’) uitgewisseld in zorg en onderwijs aan kinderen met een taalstoornis, die opgroeien in een meertalige omgeving. Op het symposium deelden de projectmedewerkers hun er varingen met logopedisten en andere professionals die deze kinderen behandelen en begeleiden. Is een meertalige omgeving goed voor een kind met TOS? Hoe stimuleren ouders de taalontwikkeling van hun kind in verschillende culturen? Hoe beïnvloeden normen en waarden de interactie met kinderen? Welke woorden leren kinderen het eerst in verschillende culturen? Deze en andere vragen kwamen tijdens het symposium aan de orde. Ondanks het vroege uur kwamen ongeveer 80 mensen uit het hele land naar Sint-Michielsgestel. Mirjam Blumenthal, initiatiefnemer van het project, opende het symposium in het Engels met, in het kader van meertaligheid, een kort intermezzo in het Nederlands. Eerst inventariseerde zij hoe het zit met de meertaligheid van de deelnemers. Er waren nauwelijks deelnemers die zelf meertalig zijn opgevoed en enkele deelnemers voeden hun kinderen meertalig op. Maar veel van de aanwezigen hadden in hun werk wel met meertalige kinderen te maken. Mirjam benadrukte dat de moedertaal voor alle

14


De moedertaal is voor alle kinderen belangrijk, dus ook voor kinderen met TOS. Dat is helaas niet bij alle behandelaars bekend kinderen belangrijk is, dus ook voor kinderen met TOS. Dat is helaas niet bij alle behandelaars bekend.

Het Europese Multi-SLI project

De volgende spreker was Wiebke Scharff Rethfeldt. Zij is logopedist en hoogleraar in Bremen. Zij introduceerde het Europese Multi-SLI project, waarin België, Duitsland, Engeland, Luxemburg, Malta, Zwe-

den en Nederland participeerden. Bij de uitwisseling van ‘best-practices’ waren logopedisten, psychologen en docenten betrokken. Ook Nederlandse ouders van meertalige kinderen met TOS waren vertegenwoordigd, omdat zij ervaring hebben met de combinatie TOS en meertaligheid. De projectleden constateerden een aantal uitdagingen. Ten eerste zijn behandelaars vaak niet bekend met de taal en cultuur van het kind, wat het risico in zich draagt dat er een verkeerde diagnose gesteld wordt en dat de behandeling niet afgestemd is op de behoeften van de ouders en het kind. Ten tweede zijn er nauwelijks goede testen beschikbaar voor meertalige kinderen en worden kinderen vaak gediagnosticeerd met testen die voor eentalige kinderen zijn genormeerd. Ten slotte is er weinig bekend over de taalontwikkeling van meertalige kinderen met TOS. De belangrijkste boodschap die Wiebke Scharff Rethfeldt mee wilde geven is dat eentaligheid niet de norm is en dat in diagnostiek en behandeling plaats is voor de moedertaal en de cultuur van het kind.

AThEME

Maaike Verrips is eigenaar van de Taalstudio, een bureau dat taalwetenschappelijke kennis beschikbaar maakt voor praktische doeleinden. Zij vertelde over AThEME (Advancing the European Multilingual Experience), een Europees onderzoek naar verschillende aspecten van meertaligheid. Acht Europese landen doen mee aan dit onderzoek, dat in 2019 wordt afgerond. Zij vertelde dat uit eerder onderzoek bleek dat kinderen heel goed in staat zijn om twee talen te scheiden. Voor een tweetalige opvoeding is het nodig dat het taalaanbod in beide talen minimaal 30% is. Bovendien is meertaligheid goed voor non-verbale cognitieve vaardigheden, leren meertaligen makkelijker een nieuwe taal en zijn meertalige kinderen zich eerder bewust van het perspectief van anderen. In AThEME wordt de komende jaren onderzoek gedaan naar regionale talen, b.v. Fries, en meertaligheid. Ook wordt er onderzoek gedaan naar meertaligheid waarbij de thuistaal niet de dominante taal in de omgeving van het kind is. Daarnaast gaat AThEME onderzoek doen naar het brein van meertaligen, met name naar hoe het brein werkt bij de cognitieve voordelen die hierboven genoemd zijn. Tot slot worden er ook diagnostische testen ontwikkeld voor TOS en dyslexie. Meer informatie over dit Europese project is te vinden op www.atheme.eu.

De rol van ouders

De volgende spreker was Eva Kristina Salameh, logopedist en onderzoeker uit Zweden. Zij vertelde over de rol van ouders bij de taalontwikkeling van kinderen. Zij onderscheidde twee visies over hoe kinderen een taal leren en de rol van ouders daarin. De eerste visie is dat kinderen talig worden opgevoed, de dominante visie in Europa en Noord-Amerika. In deze visie is de taalontwikkeling de verantwoordelijkheid van de ouders. De ouders doen dat door het perspectief van het kind te nemen om het kind te begrijpen. Bovendien passen ouders hun taalgebruik aan aan het niveau van het kind, de zogenaamde babytaal. Ouders benoemen wat ze zien en wat het kind doet en conversaties bestaan vaak uit vragen van de ouders aan het kind. Dit zijn zogenaamde controle vragen met als doel om na te gaan of het kind begrijpt wat er is gezegd. De an-


15

dere visie is dat kinderen taal leren door te observeren en te luisteren. Deze visie is dominant in veel niet-westerse landen. Ouders passen hun taal niet aan aan het niveau van het kind, zij benoemen niet alles en als het kind niet begrijpt wat zij zeggen, herhalen zij het net zo lang tot het kind het wel begrijpt. Taal leren gaat in deze culturen vaak via iets oudere kinderen. Ouders waarderen het niet als hun kind veel praat, een kind hoort pas te praten als een volwassene het woord tot hen richt. Behandelaars van kinderen met TOS moeten rekening houden met deze verschillende visies en zoeken naar andere manieren om advies aan ouders te geven. Soms kan het bijvoorbeeld beter zijn om behandelingsadviezen te richten op oudere broers of zussen. Wel is het belangrijk om ouders te betrekken bij de behandeling omdat de behandeling zich richt op meerdere talen en de behandelaar vaak de moedertaal van het kind niet beheerst.

De belangrijkste boodschap is dat eentaligheid niet de norm is en in diagnostiek en behandeling plaats is voor de moedertaal en de cultuur van het kind Bi-SLI

Jan de Jong is onderzoeker bij de afdeling Taalwetenschap aan de Universiteit van Amsterdam. Hij is betrokken bij een internationaal project waar testen ontwikkeld worden die geschikt zijn om TOS te diagnosticeren bij tweetalige kinderen (www.bi-sli.org). Uitgangspunt is dat beide talen getest worden en dat er parallelle taken ontwikkeld worden voor de eerste en tweede taal. In het project worden syntaxis en morfologie taken ontwikkeld, maar ook taken voor narratieve vaardigheden, ‘non-word repetition’, woordenschat en executieve functies. Voor het ontwikkelen van de taak voor syntaxis en morfologie wordt voor elke taal bepaald wat de specifieke struikelblokken voor kinderen met TOS zijn. Dat is per taal verschillend. In het Nederlands is dat bijvoorbeeld de relatieve bijzin, maar in het Hongaars is het de morfologie van het zelfstandig naamwoord. Op basis van deze kennis wordt voor elke taal een taak ontwikkeld die specifiek is voor de problemen die kinderen met TOS in deze taal hebben. Daarnaast worden er ook generieke taken ontwikkeld, waarmee struikelblokken die in alle talen een probleem zijn, gediagnosticeerd kunnen worden.

TOS bij meertalige kinderen

Na een heerlijke lunch startte het middagprogramma met een presentatie van Liesbeth Schlichting, alom bekend van de Schlichting Taaltesten die zij heeft ontwikkeld. Momenteel doet zij onderzoek naar de diagnose van TOS bij meertalige kinderen. Dit doet ze door

16

de Schlichting Taaltesten bij Marokkaanse en Turkse kinderen af te nemen, zowel kinderen met een normale taalontwikkeling als kinderen met TOS. Ze heeft gekeken naar taalbegrip, taalproductie, narratieve vaardigheden, pseudo-woorden en een geheugentaak voor woorden. Uit haar onderzoek bleek dat de test naar pseudo-woorden de beste voorspeller is van TOS bij Turkse en Marokkaanse kinderen, samen met de naverteltaak. Ook bleek dat Marokkaanse kinderen het beter doen dan Turkse kinderen en dat de taken TOS beter voorspellen bij Marokkaanse kinderen dan bij Turkse kinderen.

Diagnostische testen voor tweetalige kinderen

Vervolgens vertelde Tessel Boerma, promovenda aan de Universiteit Utrecht, over haar onderzoek naar diagnostische testen voor tweetalige kinderen met TOS. Ze onderzoekt twee testen: een test voor het verbale werkgeheugen en een narratieve test. De test voor het verbale werkgeheugen is een ‘non-word’ repetitie test. Het is een test die cultureel neutraal is en onafhankelijk van een specifieke taal omdat kenmerken getest worden die in veel talen voorkomen. Uit het onderzoek bleek dat TOS kinderen het inderdaad slechter doen op deze test dan kinderen met een normale taalontwikkeling, maar ook dat tweetalige kinderen het net zo goed doen als eentalige kinderen. Dat wil zeggen dat deze test in principe ook geschikt is voor tweetalige kinderen. Ook op de narratieve test doen kinderen met een normale taalontwikkeling het beter dan kinderen met TOS, terwijl tweetalige kinderen het net zo goed doen als eentalige kinderen. Ook deze test kan dus onderscheid maken tussen kinderen met een normale taalontwikkeling en kinderen met TOS, bij zowel tweetalige kinderen als eentalige kinderen. Volgens Tessel kunnen voor diagnostiek beide testen het beste allebei gebruikt worden. Helaas zijn deze testen nog niet beschikbaar voor behandelaars. Momenteel worden ze in de praktijk getest in het spraak-taal ambulatorium in Eindhoven. Tessel verzekerde ons dat er heel hard gewerkt wordt om deze testen beschikbaar te maken voor de praktijk.

Screening met App

De laatste presentatie werd gedaan door Mirjam Blumenthal. Kentalis ontwikkelt een app voor de screening van de fonologische ontwikkeling in zeven talen: Nederlands, Turks, Pools, Marokkaans-Arabisch, Egyptisch-Arabisch, Berber en Somalisch. De app is een lotto spelletje waarbij kinderen kaartjes op afbeelding leggen en het woord in hun eigen taal zeggen. De items zullen worden geordend naar moeilijkheidsgraad wat betreft fonologische ontwikkeling. Per taal zijn er 30-40 woorden. Op een scoreformulier kan de behandelaar invullen welke klanken gerealiseerd zijn. Het is een beschrijvende taak die de behandelaar inzicht geven in de fonologische problemen in de eerste taal van het kind. Er zijn geen normscores.

Position statement

Het symposium eindigde met de presentatie van een ‘position statement’. De deelnemers van Multi-SLI hebben op basis van ‘best-practices’ een aantal uitgangspunten geformuleerd die gerealiseerd moeten worden voor meertalige kinderen met TOS. Het ‘position statement’ is nog een concept, daarom wordt het hier nog niet opge-


nomen. In grote lijnen houdt het ‘position statement’ in dat meertalige kinderen met TOS recht hebben op een even goede behandeling als eentalige kinderen met TOS. Dit betekent dus ook dat er geschikte diagnostische testen zijn, dat er rekening gehouden wordt met de cultuur van de kinderen en dat er tolken beschikbaar zijn. Dat dit niet zo vanzelfsprekend is, blijkt wel uit het verhaal van een moeder die aanwezig was op het symposium. Zij vertelde dat zij haar kind met TOS tweetalig opvoedt en dat ze voor haar kind ook graag behandeling wilde in de andere taal. Dat was niet eenvoudig. De verzekeraar wilde dit niet vergoeden omdat zij dachten dat het om gratis onderwijs in de andere taal ging. De verzekeraar wist eigenlijk niets van de problematiek van meertalige kinderen met TOS. Na een gang naar de rechter werd ze na een jaar in het gelijk gesteld en kreeg haar kind ook logopedische behandeling in de andere taal. De moeder vertelde dat ze enorm gesteund werd door de behandelend logopedist en dat het zonder die steun niet gelukt was.

Meer weten:

Zie https://plus.google.com/+KentalisNl-MULTI-SLI/posts, de officiële Engelstalige website van het project. Daar zullen ook de Powerpoint presentaties die beschikbaar komen op worden geplaatst.


Jan de Jong is een van de redacteuren van het volgende recent verschenen boek, resultaat van het genoemde project Bi-SLI: http:// www.multilingual-matters.com/display.asp?K=9781783093120 Liesbeth Schlichting publiceert binnenkort een artikel in het Tijdschrift voor Orthopedagogiek, waar de resultaten van haar onderzoek worden weergegeven De position statements en allerlei andere info over Multi-SLI zoals de presentaties van dit symposium zijn te vinden op: http://www.kentalis.nl/Royal-Dutch-Kentalis/Academy/Projectsand-publications/MULTI-SLI--Multilingual-children-with-SLI#

Voor een tweetalige opvoeding is het nodig dat het taalaanbod in beide talen minimaal 30% is

17

De Nijmeegse vragenlijst en dysfunctioneel ademen Opinie auteurs JAN VAN DIXHOORN, ARTS, CENTRUM VOOR ADEMTHERAPIE, AMERSFOORT, WETENSCHAPSBUREAU LINNEAUS INSTITUUT, HAARLEM. HANS FOLGERING, EMERITUS PROFESSOR RESPIRATOIRE FYSIOLOGIE, NIJMEGEN.

De Nijmeegse vragenlijst (NVL) werd meer dan 30 jaar geleden geïntroduceerd als een screeningsinstrument om patiënten op te sporen met hyperventilatieklachten die zouden kunnen profiteren van ademregulatie door middel van capnografische feedback [1]. Het werd gevalideerd tegen de Hyperventilatie Provocatie Test [2], in de toenmalige vooronderstelling dat hypocapnie causaal gerelateerd was aan de klachten. In latere studies bleek de correlatie tussen Nijmeegse Vragenlijst scores en kooldioxide spanning zeer variabel. De diagnose hyperventilatie syndroom (HVS) werd in twijfel getrokken en verdween langzamerhand. Toch is de Nijmeegse Vragenlijst in gebruik gebleven en we hebben zelfs een recente toename gemerkt van studies met de NVL in klinische geneeskunde, alsmede verzoeken om toestemming om de Nijmeegse vragenlijst te gebruiken in nieuwe studies. We zouden hier graag formeel verklaren dat de Nijmeegse Vragenlijst niet auteursrechtelijk is beschermd en gratis te gebruiken is. Het is vertaald of zal vertaald worden, voor zover we weten, in het Grieks, Farsi, Fins, Noors, Zweeds, Spaans, Filipijns en Chinees. Echter, de geldigheid van de Nijmeegse vragenlijst is vaak een punt van discussie en we zouden graag een paar opmerkingen maken over deze kwestie [3].

Verhoogde Nijmeegse vragenlijst score is geen diagnose van een specifiek syndroom

We hebben de datasets van onze oorspronkelijke validatie studies teruggehaald en berekenden de gemiddelde scores van HVS en non-HVS personen [2, 4]. In de eerste validatie studie [2] werden 263 proefpersonen opgenomen. Ze waren allemaal patiënten van een psychiatrische of inwendige geneeskunde polikliniek of een longfunctie laboratorium. Patiënten die hun belangrijkste klachten herkenden na vrijwillige hyperventilatie (‘HVS’) werden vergeleken met patiënten die dit niet herkenden (‘nonHVS’). In de tweede validatie studie [4],

werd een groep van klinisch gediagnosticeerde hyperventilanten vergeleken met normale controles. Figuur 1 toont dat ‘HVS’ in beide studies even sterk scoorden op de Nijmeegse Vragenlijst, maar dat de controles patiënten waren in de eerste studie (NVL score 19,5 ± 10,5) en normale proefpersonen in de tweede (NVL score 11,9 ± 5,5). De cut-off point voor een optimale differentiatie bleek een som score van > 22 in de eerste studie. In de tweede studie berekenden we percentages correcte indeling voor verschillende waarden van de som score. We vergeleken mogelijke cut-off punten en vonden percentages correct geclassificeerd bij > 17 (90,6%), > 18 (94%) en > 19 (92,6%). Een score van ≥19 on-

derscheidt dus het beste hyperventilatie patiënten van normale personen. Het blijkt inderdaad dat deze klachten “geen deel uitmaken van veel voorkomende kleine klachten in het normale leven” [4]. In geen van beide studies is geprobeerd om “hyperventilatie” klachten te differentiëren van een angststoornis of van andere stressgerelateerde of angstgerelateerde problemen en dit is evenmin in latere studies gebeurd. Daarom is een hoge Nijmegen Vragenlijst score geen indicator van een specifiek syndroom. Beide studies bieden in feite bewijs dat een verhoogde Nijmeegse Vragenlijst score “abnormaal” is. De Nijmeegse vragenlijst is daarom een valide

Vertaald uit het Engels: The Nijmegen Questionnaire and dysfunctional breathing, European Respiratory Journal, Open Research 2015; 1: 00001–2015

18


De Nijmeegse Vragenlijst weerspiegelt een subjectief aspect van disfunctionele ademhaling

De aard van de afwijking is een onderwerp van discussie. Inspectie van de 16 items van de Nijmeegse Vragenlijst geeft aan dat de somscore is gerelateerd aan stress, ademhaling en angst. Zij overlappen met symptomen van paniekstoornis, maar slechts een subgroep van patiënten met hoge scores op de Nijmeegse Vragenlijst


hvs nonhvs

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00 Mean NQ

screening instrument om patiënten te detecteren in verschillende medische specialismen voor wie de klachten niet (volledig) te wijten zijn aan een medische abnormaliteit. Het detecteert ‘transdiagnostische’ en waarschijnlijk niet-medische abnormaliteit. De meeste studies in de klinische geneeskunde, zoals longziekte,allergologie of KNO geneeskunde, maken inderdaad gebruik van de Nijmeegse Vragenlijst om patiënten te detecteren bij wie iets anders dan de medische toestand een oorzaak kan zijn van de klachten en bij wie de medische behandeling dan ook moet worden heroverwogen. Bijvoorbeeld, Hanna et al. [5] gebruikten de NVL als een screening test bij patiënten met een verstopte neus in een KNO kliniek. Van 118 patiënten bleken 28 een verhoogde score te hebben. In 12 van de 28 patiënten werd de oorspronkelijke diagnose heroverwogen. De auteurs vinden het belangrijkste voordeel “dat de patiënt een onnodige en nutteloze procedure wordt bespaard en dat het algehele succes van de operatie wordt verbeterd door een betere selectie van patiënten “. Dit komt overeen met een belangrijke motivatie in het eerste validatie verslag, dat “het van groot belang is dat de behandelaar in een zeer vroeg stadium van het diagnostisch proces op het juiste spoor wordt gebracht”. [2]. De geldigheid en cut-off score van de Nijmeegse vragenlijst om ‘abnormaliteit ‘op te sporen is afhankelijk van een vergelijking met normale waarden in dezelfde omgeving en cultuur waarin de vragenlijst wordt gebruikt. Normale waarden werden gevonden in verschillende studies bij Engelse, Belgische en Nederlandse personen [6-8] en zijn: 10-12 ± 7. Daarentegen scoren normale Chinese proefpersonen veel lager: 4.7 ± 4.6 [7].

,00

van Dixhoorn, 1985

Folgering, 1983

FIGUUR 1. Nijmegen Vragenlijst (NVL) scores (gemiddelde±SD) van hyperventilatie syndroom (HVS) en non-HVS personen in twee validatie studies.

zijn daadwerkelijk gediagnosticeerd als paniekstoornis [7]. Veel astmapatiënten hebben een verhoogde Nijmegen vragenlijst score [9, 10] en die hangt samen met een slechte astma controle [9, 11]. Een verstoorde adembeweging blijkt ook gerelateerd aan de NVL score [12]. De relatie met hypocapnie is variabel en vaak te zwak om te stellen dat de NVL score een maat is van over-ademen [9, 13]. Daarom geven wij de voorkeur aan een beschrijving van de Nijmeegse Vragenlijst als een maat voor “functionele ademklachten”. Het woord ‘adem’ verwijst naar ventilatie, kortademigheid en adembeweging; het woord ‘functionele’ verwijst naar de relatie met stress en angst. In het baanbrekende artikel van Thomas et al. [10], werd de term “dysfunctional breathing” gebruikt in plaats van hyperventilatie. Dit introduceerde het concept dat de ademhaling functioneel kan worden verstoord, ook zonder hypocapnie. Het bredere concept van de disfunctionele ademhaling is waarschijnlijk een reden voor de toene-

mende populariteit bij onderzoekers, maar tegelijkertijd roept het de vraag op naar de definitie en meting ervan [14, 15]. Het is belangrijk te beseffen dat ademhaling verschillende globale functies heeft, die elk disfunctioneel kan worden [13, 16]. Ten eerste, de ademhaling heeft de functie van luchtvervoer en diffusie (longfunctie). Ten tweede, het proces van expansie en contractie van de romp dient niet alleen als “luchtpomp” maar heeft ook een belangrijke functie in houding en beweging (biomechanische functie) [17]. Ten derde, de persoonlijke ervaring van de ademhaling is een belangrijke factor in de “sense of self” (psychische functie) [18, 19]. Alle drie functies kunnen “dyspnoe” veroorzaken en zijn gevoelig voor stress. Het gebrek aan duidelijkheid van disfunctioneel ademen is dus realistisch, gezien de multidimensionaliteit van de ademhaling. Meervoudige beoordeling is daarom vereist. In de klinische evaluatie van de aanwezigheid van disfunctionele ademhaling wordt nogal eens afgegaan op de NVL, maar objectieve criteria, afgeleid van de somatische functies van adem-

19

25 Adem Anders 20

15

10

5

0

goed effect

gedeeltelijk effect

geen effect

FIGUUR 2. NVL scores voor globaal klinisch effect (goed, n=1433, matig, n=630, geen, n=246) na behandeling met adem en ontspanningstherapie voor patiënten met functionele ademklachten (n=514) en andere (spanning gebonden) klachten (n=1341).

morbiditeit. Zij ontvingen ademregulatie en vertoonden daarna een gemiddeld significante afname in NVL score, die echter niet normaliseerde. Gestratificeerd naar de mate van subjectief voordeel echter, rapporteerde slechts een derde sterke verbetering van hun klachten en hun NVL scores normaliseerde tot 9,4. Voor de anderen, hielp de ademregulatie een beetje of helemaal niet en hun NVL scores bleef verhoogd. Het is daarom aan te raden om het behandelresultaat niet alleen te beoordelen voor een groep, als gemiddelde vermindering van de NVL score, maar ook veranderingen in de score te stratificeren naar de individuele verbetering van de hoofdklacht. In klinische studies die de Nijmeegse Vragenlijst gebruiken als een onderzoekshulpmiddel voor disfunctionele ademhaling, wordt dit slechts zelden gedaan [25].

Conclusie haling, spelen ook een belangrijke rol [9, 20]. Het is wenselijk om ten minste twee soorten criteria te gebruiken, subjectieve en objectieve, om disfunctioneel ademen te beoordelen. De Nijmeegse Vragenlijst weerspiegelt voornamelijk de subjectieve, psychische dimensie van de ademhaling en zijn reactie op stress.

Normalisatie van de Nijmeegse Vragenlijst score na ademregulatie.

Een oorspronkelijke bedoeling van de Nijmeegse vragenlijst was een instrument te construeren om patiënten te identificeren die zouden profiteren van ademregulatie. Er zijn vele vormen van ademregulatie en er is momenteel geen evidentie voor een bepaalde aanpak. Echter, het vereist waarschijnlijk nogal intensieve educatie en training om een abnormaal patroon om te buigen en het juiste “gebruik” van het lichaam te verbeteren. Bijvoorbeeld, Holloway en West [21] hebben astmapatiënten, in vijf individuele sessies, een meer ontspannen houding en ademhaling aangeleerd. Na afloop bleken de NVL scores geheel genormaliseerd te zijn tot een gemiddelde waarde van 12. De implicatie hiervan is tweeledig. Ten eerste, astmapati-

20

ënten hoeven gemiddeld geen hoge scores op de Nijmeegse Vragenlijst te hebben. Astma op zich is niet voldoende voor een verhoogde score. Anderzijds, wanneer ademregulatie het probleem dat de hoge score veroorzaakte kan oplossen, dan zal de score inderdaad normaliseren tot ongeveer 12. In andere onderzoeken van individuele ademregulatie bij patiënten zonder comorbiditeit werd ook normalisering van NVL scores na behandeling vastgesteld [12, 22]. Daarentegen hebben eenvoudige ademinstructies van zelfhulp handleidingen geen enkel effect [23]. Evaluatie van behandeling door de Nijmeegse vragenlijst is bruikbaar in klinische beslissingen op individueel niveau. Personen van wie de scores verhoogd of in het hoognormale bereik blijven na adequate behandeling met ademregulatie verdienen nadere aandacht om te zoeken naar de reden voor het ontbreken van normalisatie. Er zou een verborgen longfunctie verstoring kunnen zijn, aanhoudende angstige cognities, aanhoudende stress in het leven of een andere reden, die op een andere wijze moet worden aangepakt dan voortgezette ademregulatie. Bijvoorbeeld, Han et al. [24] onderzochten 92 patiënten met verdenking van “hyperventilatie klachten”, zonder co-

Gezien de multidimensionaliteit van de ademhaling, is een enkelvoudig criterium voor het vaststellen van disfunctionele ademhaling onvoldoende: meervoudige beoordeling is aan te bevelen. Dit omvat longfunctie parameters als kooldioxide spanning, adembeweging parameters en subjectieve variabelen. De Nijmegen Vragenlijst is nuttig om subjectieve gewaarwordingen te kwantificeren en op normaliteit te beoordelen.

Nawoord door Jan van Dixhoorn

In bijgaande Editorial is de actuele stand van zaken opgemaakt met betrekking tot de Nijmeegse Vragenlijst voor hyperventilatie klachten. Het voorstel is de naam te wijzigen in Nijmeegse Vragenlijst voor functionele ademklachten. De reden is dat de naam hyperventilatie (HV) klachten weliswaar ingeburgerd is, nog steeds veel gebruikt wordt als verwijsreden naar paramedici en dat de behandeling daarvoor door zorgverzekeraars vergoed wordt, maar dat de naam ten onrechte verwijst naar overmatig ademen en hypocapnie als (enige) oorzaak. In reactie op een bericht in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, ‘verdwenen is hyperventilatie’, is een ingezonden brief van mij geplaatst waar in staat dat 1) de klachten niet verdwenen zijn, 2)


hypocapnie niet verdwenen is en 3) een gespannen adempatroon nog steeds blijft bestaan (26). Het enige wat verdwenen is, is de gedachte van een lineair verband tussen klachten en fysiologie (nl. hypocapnie). Dat is niets nieuws in de geneeskunde, maar toch is de term ‘hyperventilatiesyndroom’ niet terecht en verwarrend. In de meeste folders en informatie op het internet blijft de relatie met hypocapnie helaas bestaan. De HV klachten blijven uiteraard bestaan en blijken zelfs bij veel soorten andere klachten of aandoeningen in meer of mindere mate te kunnen optreden. Daarom is de NVL te gebruiken als screeningslijst om hun aanwezigheid te kunnen opsporen. We kunnen niet meer zeggen dat een score >22 duidt op hyperventilatie. We kunnen wel zeggen dat hoe hoger de score hoe meer tekenen er zijn van een gespannenheid die stoort en die samenhangt met de adem(beleving). Een score groter of gelijk 19 of 20 duidt op 1) abnormaal veel spanningsverschijnselen, 2) die los kunnen staan van het oorspronkelijke hoofdprobleem, 3) aparte aandacht vragen omdat zij de diagnose van het oorspronkelijke probleem verwarren en niet verdwijnen door reguliere behandeling van dit probleem en 4) goed reageren op spanning- en ademregulatie. Clinici kunnen de NVL dus gebruiken om patiënten te identificeren die mogelijk ten onrechte in een bepaalde diagnose categorie terechtkomen, terwijl de hoge spanning eigenlijk verantwoordelijk is voor de klachten. Dit geldt onder andere voor long en KNO artsen, maar zeker ook voor paramedici. Bijvoorbeeld, een patiënt met nek- of stemklachten die ook hoog scoort op de NVL heeft ook een hoge spanning en een gespannen ademhaling die de reguliere behandeling voor de hoofdklacht mogelijk in de weg staat. Een lokale, doelgerichte en protocollair verantwoorde behandeling van de hoofdklacht is dan minder zinvol, zal waarschijnlijk langer duren en minder effect sorteren. In de paramedische praktijk is het verstandig in zo’n geval een observatie periode van een aantal sessies in te lassen om te onderzoeken of de functionele ademklachten reageren op spanning- en ademregulatie. Dit vindt bij voorkeur vooraf aan het reguliere behandeltraject plaats omdat


alleen dan duidelijkheid ontstaat of de oorspronkelijke klacht gevolg is van de functionele ademklachten of dat deze een bijkomstige zaak zijn. Deze ervaring horen we van logopedisten die onze opleiding ‘adem en ontspanningstherapie’ hebben gevolgd (27). Het zou echter empirisch onderbouwd kunnen worden en dat zou een mooi praktijk onderzoek kunnen zijn, bijv. vanuit een hogeschool. In zijn prachtige proefschrift heeft Piet Kooijman vastgesteld dat circa 40% van leraren op enig moment in hun loopbaan stemklachten had en dat deze vooral met stress samenhingen. Het zouden ‘functionele stemklachten’ genoemd kunnen worden en het aparte is dat zij nooit als zodanig geteld werden omdat zij in medische registraties onder bijv. verkoudheid geplaatst worden. In een praktijk onderzoek zou de behandeling van deze patiënten beschreven kunnen worden en dan vergeleken met patiënten bij wie aan de behandeling een expliciete vorm van adem en ontspanningstherapie vooraf ging. Zou de behandeling van deze laatste korter zijn? Effectiever? Bij hoeveel patiënten zou behandeleffect los staan van NVL reductie of juist samenhangen? Mogelijk dat de reguliere behandeling ook

spanning- en ademregulatie omvat of gedacht wordt te omvatten. De NVL is dan heel bruikbaar om de behandeling te evalueren. Succesvolle ademregulatie leidt gemiddeld tot een normalisering van de NVL score, richting 10-12 (7, 12). Wanneer dit inderdaad het geval blijkt te zijn heb je een sterk argument dat de functionele ademklachten verholpen zijn. Gekoppeld aan de eventuele verbetering van de hoofdklacht kun je een uitspraak doen of de functionele ademklachten een bijkomstigheid waren (NVL normaliseert maar de hoofdklacht is onveranderd) of er inhoudelijk mee in verband stonden (beide verbeteren of beide verbeteren niet). In elk geval kan de hoofdklacht, of wat er van rest, dan terecht op de reguliere, protocollaire wijze behandeld worden en met meer kans op succes. Figuur 2 geeft de uitkomsten weer van behandeling, zoals geregistreerd door de Adem en Ontspanningstherapie Stichting (AOS) (28). Er blijkt een duidelijke samenhang tussen effect op de hoofdklacht en de NVL score. De aantallen bevestigen dat de meeste patiënten terecht verwezen waren. Om te bepalen of een verhoogde NVL duidt op dysfunctioneel ademen, d.w.z. of er in de ademhaling en adembeweging een versto-

beide

een

geen

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

gemengde groep

adem klachten

angst

gespannen

slaap problemen

hoofdpijn

FIGUUR 3. Aanwezigheid van abnormale scores in NVL en manuele adembeoordeling: beide, een van beide of geen van beide, in patiënten met functionele ademklachten (n=31) t.o.v. andere spanning gebonden klachten (n=177).

21

LITERATUURLIJST 1. van Doorn P, Folgering HTM, Colla P. Control of the end-tidal Pco2 in the hyperventilation syndrome: effects of biofeedback and breathing instructions compared. Bull Eur Physiopath Resp. 1982;18:829-36. 2. van Doorn P, Colla P, Folgering HTM. Een vragenlijst voor hyperventilatieklachten. De Psycholoog. 1983;18:573-7. 3. Goyal V, Sly PD. How children with asthma breathe: have we been overlooking a problem? Eur Respir J. 2013;41(5):1008-9. 4. van Dixhoorn J, Duivenvoorden HJ. Efficacy of Nijmegen Questionnaire in recognition of the hyperventilation syndrome. J Psychosom Res. 1985;29-2:199-206. 5. Hanna BC, Woodman P, Adair R. Assessing the role of chronic hyperventilation in patients with nasal congestion: our experience in 118 patients. ClinOtolaryngol. 2012;37(2):155-8. 6. Thomas M, McKinley RK, Freeman E, Foy C, Price D. The prevalence of dysfunctional breathing in adults in the community with and without asthma. PrimCare Respir J. 2005;14(2):78-82. 7. Han JN, Stegen K, Schepers R, Van den BO, Van de Woestijne KP. Subjective symptoms and breathing pattern at rest and following hyperventilation in anxiety and somatoform disorders. J PsychosomRes. 1998;45(6):519-32. 8. van Dixhoorn J, Hoefman JD. Hyperventilatieklachten in de fysiotherapiepraktijk. Ned T Fysiotherapie. 1985;95-7/8:167-71. 9. Grammatopoulou EP, Skordilis EK, Georgoudis G, Haniotou A, Evangelodimou A, Fildissis G, et al. Hyperventilation in asthma: a validation study of the Nijmegen Questionnaire--NQ. J Asthma. 2014;51(8):839-46. 10. Thomas M, McKinley RK, Freeman E, Foy C. Prevalence of dysfunctional breathing in patients treated for asthma in primary care: cross sectional survey. Br Med J. 2001;322:1098. 11. de Groot EP, Duiverman EJ, Brand PL. Dysfunctional breathing in children with asthma: a rare but relevant comorbidity. EurRespirJ. 2013;41(5):1068-73. 12. Courtney R, Dixhoorn JJ van, Anthonissen E, Greenwood K. Medically unexplained dyspnea: partly moderated by dysfunctional (thoracic dominant) breathing pattern. J Asthma. 2011;48(3):259-65. 13. Courtney R, Greenwood KM, Cohen M. Relationships between measures of dysfunctional breathing in a population with concerns about their breathing. J BodywMov Ther. 2011;15(1):24-34. 14. Morgan MDL. Dysfunctional breathing in asthma: is it common, identifiable and correctable? Thorax. 2002;57 (supplement II):I31-I5. 15. Keeley D, Osman L. Dysfunctional breathing and asthma. Br Med J. 2001;322:1075-6. 16. Dixhoorn J van. Hyperventilation and dysfunctional breathing. Biological Psychology. 1997;46:90-1. 17. Barker N, Everard ML. Getting to grips with ‘dysfunctional breathing’. Paediatric respiratory reviews. 2015;16(1):53-61. 18. Rosenkranz MA, Davidson RJ. Affective neural circuitry and mind-body influences in asthma. Neuroimage. 2009;47(3):972-80. 19. Leupoldt AV, Sommer T, Kegat S, Baumann HJ, Klose H, Dahme B. The unpleasantness of perceived dyspnea is processed in the anterior insula and amygdala. Am J Crit Care Med. 2008;177:1026-32. 20. Hagman C, Janson C, Emtner M. Breathing retraining - a five-year follow-up of patients with dysfunctional breathing. RespirMed. 2011;105(8):1153-9. 21. Holloway EA, West RJ. Integrated breathing and relaxation training (the Papworth method) for adults with asthma in primary care: a randomised controlled trial. Thorax. 2007;62(12):1039-42. 22. van Burken P. Het hyperventilatiesyndroom: een vergelijkend onderzoek van twee behandelstrategieen. Ned T Fysiotherapie. 1996;pp. 94-104:104. 23. Conrad A, Muller A, Doberenz S, Kim S, Meuret AE, Wollburg E, et al. Psychophysiological effects of breathing instructions for stress management. ApplPsychophysiolBiofeedback. 2007;32(2):89-98. 24. Han JN, Stegen K, DeValck C, Clement J, Woestijne KPvd. Influence of breathing therapy on complaints, anxiety and breathing pattern in patients with hyperventilation syndrome and anxiety disorders. J Psychosom Res. 1996;41:481-93. 25. Bartley J. Nasal congestion and hyperventilation syndrome. Am J Rhinol. 2005;19(6):607-11. 26. van Dixhoorn JJ. Verdwenen is hyperventileren (ingezonden). Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(12):722-. 27. Helsper M. COPD en ASTMA: Behandeling door de logopedist / ademtherapeut. Logopedie & Foniatrie. 2010(5):156-60. 28. van Dixhoorn J. Nijmegen Questionnaire in the evaluation of medically unexplained symptoms: does it measure dysfunctional breathing as a distinct entity?: ISARP; 2011. 29. McLaughlin L, Goldsmith CH, Coleman K. Breathing evaluation and retraining as an adjunct to manual therapy. ManTher. 2010. 30. Courtney R, van Dixhoorn J, Cohen M. Evaluation of Breathing Pattern: Comparison of a Manual Assessment of Respiratory Motion (MARM) and Respiratory Induction Plethysmography. ApplPsychophysiolBiofeedback. 2008;33(2):91-100. 31. van Dixhoorn J, Anthonissen E. Upper-thoracic (tense) breathing pattern: Relationship torespiration, tension/ anxiety and general distress. Biological Psychology. 2015;104(1):160.

22

ring van functionele aard is, zal meer informatie nodig zijn. Te denken valt ten eerste aan een capnografische bepaling van de CO2 spanning in de uitademingslucht. Een capnograaf is inmiddels betaalbaar en is ook in de paramedische sector bruikbaar, als onderzoeksmiddel en als evaluatiemiddel. Ik heb zelf, begin jaren tachtig, de beschikking gekregen over twee oude capnografen van de operatie kamer in het ziekenhuis en daar veel metingen mee kunnen doen. Het viel mij op hoe vaak mensen met allerlei (functionele) klachten een lage CO2 spanning hadden. In recent onderzoek bleek ook bijvoorbeeld dat mensen met chronische nekklachten die niet reageerden op manuele therapie vaak een lage CO2 spanning hadden en in feite dus werkelijk hyperventileerden (29). Ademregulatie bleek vervolgens bij hen behulpzaam. Een tweede optie is de adembeweging manueel te beoordelen. Een manuele beoordeling is in staat de driedimensionale kwaliteit van de adembeweging te schatten en is preciezer dan het oordeel of er buik- of borstademhaling is. Wij hebben hiervoor een gevalideerd onderzoeksprotocol ontwikkeld dat het adembewegingspatroon zelfs kan kwantificeren (30). Het is goedkoper en minder tijdrovend in de uitvoering dan capnografie, maar vereist wel specifieke training en een ruime ervaring. Een derde optie is de klinische observatie van het adembewegingspatroon te systematiseren. Van oudsher heeft dit deel uitgemaakt van de beschrijving van patiënten met het ‘hyperventilatiesyndroom’, maar het zijn altijd kwalitatieve observaties gebleven. Het zou de moeite lonen en een bij uitstek paramedische bijdrage kunnen zijn om de beschrijving van functioneel of dysfunctioneel ademgedrag te standaardiseren. De Zweedse fysiotherapeute Carina Hagman heeft een goede eerste stap gezet om dysfunctioneel ademen bij patiënten, verdacht van astma, te bepalen met behulp van een observatielijst (20). Deze differentiatie en bijpassend behandeltraject bleek zeer zinvol. Vijf jaar na ademregulatie bleek dat dysfunctioneel ademen verdwenen was, evenals het EHBO bezoek vanwege acute benauwdheid en de astma medicatie gestopt.


Gelijktijdige bepaling van de ademhaling en de NVL maakt een meer betrouwbare schatting van dysfunctioneel ademen mogelijk. Wij onderzochten recent het voorkomen van een verhoogde NVL en een verhoogde manuele adembeoordeling bij patiënten die om heel verschillende redenen verwezen waren voor ademen ontspanningstherapie (31). Van 208 patiënten werd vastgesteld of in beide, een van beide of geen opzicht een abnormaliteit aanwezig was. We zien in figuur 3 dat in tenminste de helft van alle patiënten tenminste één bepaling abnormaal is. Er is dus inderdaad vaak een teken van adem gerelateerde hoge spanning, het minst in slaapproblemen en hoofdpijn. Echter, alleen in de groep met functionele ademklachten of HV klachten heeft praktisch iedereen (88%) beide bepalingen abnormaal. Zij vertonen het meest kenmerken van dysfunctioneel ademen.

Auteurs

Jan van Dixhoorn, Centrum voor Ademtherapie, Amersfoort, Wetenschapsbureau

inneaus Instituut, Haarlem. Arts en opleider, L verzorgt ruim dertig jaar een specialisatie opleiding in adem en ontspanningstherapie, auteur van het handboek ‘Ontspanningsinstructie’, lid van ISARP (International Society for the Advancement of Respiratory P sychophysiology), heeft de Nijmeegse Vragenlijst internationaal bekend gemaakt, heeft ontspannings therapie binnen de hartrevalidatie geïntroduceerd, wetenschappelijk onderzocht en voor de richtlijn hartrevalidatie omschreven. Hans Folgering, Emeritus Professor Respiratoire Fysiologie, Nijmegen. Medeauteur van de Nijmeegse vragenlijst, nestor van het hyperventilatie onderzoek in Nederland, was lid van ISARP.

Correspondentie

Jan van Dixhoorn, Centrum voor Ademtherapie, F. van Blankenheymstraat 10, 3817 AG Amersfoort,. E-mail: [email protected], website: www.methodevandixhoorn.com

Branco Dantzig van

Oproep tot het nomineren voor de Branco van Dantzigprijs 2015

prijs

2015

Op 13 november 2015 zal tijdens het NVLF-congres de Branco van Dantzigprijs 2015 worden uitgereikt. Deze onderscheiding heeft tot doel om de kwaliteit van de logopedie in Nederland in de ruimste zin van het woord te bevorderen. De NVLF nodigt logopedisten uit om zich te nomineren voor de Branco van Dantzigprijs 2015.

De Branco van Dantzigprijs wordt toegekend aan één of een groep gediplomeerde logopedisten die een uitzonderlijk verdienstelijke bijdrage heeft / hebben geleverd aan de vakinhoudelijke verbreding en verdieping van de logopedie. Leden van de NVLF kunnen zowel eigen werk als het werk van een collega voordragen. Branco van Dantzig was in de jaren dertig van de vorige eeuw logopedist en één van de oprichters van de vereniging. De prijs die naar haar is vernoemd is in 1993 voor het eerst toegekend. Het reglement voor het nomineren is te vinden op: www.nvlf.nl onder Verenigingsinfo. De termijn van inzending sluit 1 oktober 2015. Uw inzending kunt u richten aan: NVLF / organisatie Branco van Dantzigprijs 2015 Postbus 75 3440 AB Woerden


23

Logopedisch Instrument Neuromusculaire Aandoeningen voor kinderen auteurs

suzanne franssen LOGOPEDIST RMC GROOT KLIMMENDAAL, ARNHEM

dr. lenie van den engel-hoek LOGOPEDIST AFDELING REVALIDATIE, RADBOUDUMC, NIJMEGEN

Kinderen met neuromusculaire aandoeningen (NMA) hebben door hun spierziekte vaak problemen met eten, slikken en spreken. Recentelijk is er een signalerings-, screenings- en onderzoeksinstrument ontwikkeld voor logopedische stoornissen bij deze groep. Het Logopedisch Instrument Neuromusculaire Aandoeningen-kinderen (LINMA-k) is ontwikkeld door een groep logopedisten werkzaam in revalidatie instellingen. De werkgroep kwam in september 2010 voor het eerst bij elkaar. Het initiatief werd genomen door de sectie Logopedie-kinderen van de afdeling Revalidatie van het Radboudumc in Nijmegen. Tijdens deze eerste bijeenkomst werd het wetenschappelijk onderzoek dat verricht werd naar de slikproblemen bij kinderen met NMA gepresenteerd. Daarnaast werden vragen over logopedische aspecten bij kinderen met NMA, die door collega’s regelmatig gesteld worden, besproken. Er werd besloten een werkgroep op te richten om de deskundigheid rond logopedie bij kinderen met NMA te bundelen en te vergroten. Daarbij was het eerste doel het ontwikkelen van een logopedisch onderzoeksinstrument voor kinderen met NMA.

In dit artikel wordt de ontwikkeling van het instrument en het instrument zelf beschreven en wordt besproken op welke wijze het LINMA-k ingezet kan worden in de logopedische diagnostiek en behandeling van kinderen met spierziekten.

Neuromusculaire aandoeningen en de logopedische problemen.

De term neuromusculaire aandoeningen (NMA) is een verzamelnaam voor een groot aantal aangeboren of verworven ziekten van de spieren zelf (spierziekten) of van de zenuwen die de spieren aansturen (zie tabel 1) (Dubowitz, 2000). Hierdoor kunnen de spieren niet of niet voldoende functioneren. Een NMA kan bij de geboorte aanwezig zijn, op

jonge leeftijd ontstaan of zich openbaren op de volwassen leeftijd. Veel spierziekten zijn progressief. Een neuromusculaire aandoening kan gepaard gaan met spierzwakte, krachtsverlies, vermoeidheid, pijn in gewrichten en/of spieren of minder uithoudingsvermogen. Verminderde kracht van de orale, faciale en thoracale spieren kan problemen met slikken of ademhalen veroorzaken (Sjögreen, 2011). De laatste jaren wordt er steeds meer onderzoek gedaan naar problemen rond eten, kauwen, slikken en spreken bij kinderen met NMA. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat de spieren in het mondgebied ook door de spierziekte aangetast kunnen raken (van den Engel-Hoek et al., 2009; van Bruggen et al., 2011; van den Engel-Hoek et

Het Logopedisch Instrument Neuromusculaire Aandoeningen-kinderen (LINMA-k) is een goede aanvulling op bestaande onderzoeken en diagnostische instrumenten voor kinderen

24


al., 2013). Omdat dit niet altijd in dezelfde mate en op hetzelfde moment in de ontwikkeling van de spierziekte gebeurt, is goede monitoring en terugkerend logopedisch onderzoek van belang bij deze kinderen die in ontwikkeling zijn. Spierziektes kenmerken zich vaak door een progressief verlies van spierfunctie. Behandeling is gericht op de symptomen. Het geven van adviezen en oefeningen, waardoor men het verlies van functioneel vermogen probeert te vertragen, met behoud van onafhankelijkheid, spelen een belangrijke rol. Internationale richtlijnen bevelen vrijwillig (dynamisch) oefenen aan om comfort en symmetrie te onderhouden. Een andere aanbeveling is om oefeningen met veel kracht te vermijden (de Groot, 2012). De logopedist kan een bijdrage leveren door advisering en behandeling op het gebied van spraakverstaanbaarheid, communicatie, speekselcontrole, eten, drinken, kauwen en slikken. Bij neuromusculaire aandoeningen dient men signalen zoals een verminderde eetlust, gewichtsverlies, langere duur van een maaltijd of terugkerende longontstekingen als signaal van een slikprobleem op te merken. In de orale fase van het slikken treden bij neuromusculaire aandoeningen vaak problemen op met kauwen en is veelvuldig slikken nodig om de mondholte te legen. De kauwproblemen en het onvermogen om vaster voedsel te eten ontstaan door een verminderde bijtkracht en zwakte van de kauwspieren. Een beperkte kaakopening of kaakbeweging heeft ook zijn weerslag op het kauwen en de mondhygiëne (van Bruggen et al., 2011). Spierzwakte van het gelaat kan leiden tot malocclusie van het gebit (Eckardt & Harzer, 1996). In de faryngeale fase kan het verwerken van vast voedsel en residu na het slikken een probleem zijn. Residu na het slikken wordt veroorzaakt door enerzijds een verminderde tongkracht en anderzijds door een beperkte opening van de bovenste slokdarmsfincter, gedeeltelijk veroorzaakt door zwakke mondbodemspieren (van den Engel-Hoek et al., 2009; van den Engel-Hoek et al., 2013). Het adviseren over een zo optimaal mogelijke uitgangshouding tijdens het slikken en com-


IN HET KORT In dit artikel wordt het ontstaan en de ontwikkeling van het Logopedisch Instrument Neuromusculaire Aandoeningen-kinderen (LINMA-k) beschreven. Er wordt nader ingegaan op de aspecten van neuromusculaire aandoeningen in relatie tot logopedische problemen. De inhoud van de vier onderdelen (de signaleringslijst, vragenlijst, screening en onderzoek logopedie) van het Logopedisch Instrument Neuromusculaire Aandoeningen- kinderen wordt beschreven. Het gebruik en de toepassing van het LINMA-k komen aan de orde.

municeren is een belangrijk aandachtspunt. Logopedische therapie kan bestaan uit het uitleg geven over het ziektebeeld, juist omgaan met energie, aanpassen van houding, aanpassen van consistenties, aanpassen van de sliktechniek en het eetgedrag. Door het afnemen van spierkracht is het drinken van dun vloeibare of smeuïge substanties vaak makkelijker dan dik vloeibaar. Het bewust slikken en naslikken met water helpt om residu van voeding in de keel en boven de slokdarm weg te slikken. Het krachtsverlies kan leiden tot een verminderde verstaanbaarheid met communicatieve problemen tot gevolg. De verminderde verstaanbaarheid is een gevolg van een zacht stemgeluid (ademhaling), niet pittig kunnen articuleren, nasaliteit, traagheid en monotonie in het spreken. Het adviseren over een ondersteunend communicatiehulpmiddel om de participatie te vergroten kan nodig zijn.

Binnen veel revalidatie instellingen worden kinderen met NMA jaarlijks gezien voor een screening binnen een NMA-team

Werkwijze NMA-teams

Het onderzoek van de verschillende disciplines heeft meestal een screenend karakter

Binnen veel revalidatie-instellingen worden

kinderen met NMA jaarlijks gezien voor een screening binnen een NMA-team. De kinderen worden met hun ouders/verzorgers tijdens een dag(deel) onderzocht door de verschillende disciplines binnen het NMA- team. In een NMA-team participeren een (revalidatie)arts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, psycholoog en maatschappelijk werker. In sommige NMA-teams zijn een diëtist en verpleegkundige opgenomen.

Anatomisch gebied

Neuromusculaire aandoening

Aangeboren/verworven

Motorische

Spinale musculaire atrofie (type I – IV)

aangeboren

voorhoorncel

Poliomyelitis

verworven

Motorische en sensorische neuropathie (type I – V)

aangeboren/verworven

Polyneuropathie

verworven

Myasthenie syndroom (kinderen)

aangeboren

Spierdystrofie (zoals Duchenne)

aangeboren

Myotone dystrofie (type1)

aangeboren

Congenitale myopathie

aangeboren

Metabole myopathie

aangeboren

Dermatomyositis, polymyositis

verworven

Zenuwvezel Neuromusculaire overgang

Spier

TABEL 1. Neuromusculaire aandoeningen bij kinderen (naar Dubowitz, 2000).

25

van 2013 door de werkgroep goedgekeurd en gedurende een half jaar in de praktijk gebruikt door de werkgroepleden. De ervaringen hebben geleid tot een herziene versie, die in september 2014 beschikbaar is geworden.

overbite

overjet FIGUUR 1. Van Bruggen HW et al, 2011.

De term neuromusculaire aandoeningen (NMA) is een verzamelnaam voor een groot aantal aangeboren of verworven ziekten van de spieren of van de zenuwen die de spieren aansturen met als doel om het huidige functioneren te evalueren, problemen op bepaalde ontwikkelingsgebieden te signaleren, ouders en kind (preventief) te informeren, hulpvraag van kind/ jongere en/of ouders/verzorgers in kaart te brengen en indien nodig richting te geven aan een behandelplan. Na de screening volgt een advies en/of behandelplan.

Ontwikkeling van het instrument

De hierboven beschreven werkgroep Logopedie voor kinderen met NMA kwam in de afgelopen jaren een aantal keren bij elkaar. De toenemende logopedische wetenschappelijke kennis over deze groep kinderen en de vraag van revalidatiecentra aan logopedisten om deze kinderen binnen een NMAteam te onderzoeken en eventueel te behandelen kon op praktische wijze gecombineerd worden. Bij de eerste bijeenkomst werd de wens uitgesproken om een uniform logopedisch onderzoek te ontwikkelen voor kinderen met NMA. In de loop van dit proces bleek er behoefte te zijn aan meerdere onderdelen, ingegeven door de verschillende werkwijzen van de teams. De eerste conceptversie van het instrument bestond uit een uitgebreid logopedisch onderzoek voor kinderen van 2 tot 16 jaar. Daar

26

werd een signaleringslijst voor revalidatieartsen aan toegevoegd, een vragenlijst voor ouders en een korte logopedische screening. Bij de laatste versie werd een tweede versie van de vragenlijst toegevoegd, die jongeren zelf in kunnen vullen. Er werd gekozen voor een observatie-instrument met onderdelen voor mondmotoriek, spraak, eten en drinken. De signaleringslijst voor de revalidatiearts, de vragenlijst voor ouders /jongeren en de logopedische screening maken gebruik van ja / nee vragen. Het logopedisch onderzoek heeft voor de verschillende items de mogelijkheid om een meer gedifferentieerde score te geven (van 0 - normaal tot 3 – ernstig afwijkend). Indien gewenst kan per onderdeel een extra omschrijving toegevoegd worden. Voor enkele onderdelen, zoals de sliklimiet en kaakopening, zijn normwaardes in de handleiding opgenomen. De verschillende onderdelen werden in kleine subgroepen ontwikkeld en in de werkgroep besproken. Op deze manier kon de kennis, die aanwezig is in de verschillende revalidatiecentra, ingezet worden voor de ontwikkeling van het instrument. De eerste conceptversie werd in het najaar

Beschrijving van de onderdelen van het LINMA-k

Het Logopedisch Instrument Neuromusculaire Aandoening voor kinderen (LINMA-k) is ontwikkeld om de logopedische problemen van kinderen met een NMA vroeg te inventariseren en te kunnen volgen. Per instelling kan worden bekeken hoe dit instrument het meest zinvol of praktisch ingezet kan worden. In een revalidatiecentrum worden de kinderen meestal multidisciplinair gezien onder leiding van (vaak) de revalidatiearts. Voor andere werksettingen kan het LINMA-k een leidraad zijn. Door het gebruik van hetzelfde instrumentarium wordt ervaring opgedaan op inhoudelijk gebied en met participatie van de logopedist in multidisciplinaire NMA-teams. Het LINMA-k is ontwikkeld voor kinderen met een neuromusculaire aandoening in de leeftijd van 2 tot 12 jaar. De huidige versie is ook te gebruiken bij jongeren, alleen zijn de items niet specifiek vanuit hun perspectief geformuleerd. Er is wel al een vragenlijst voor jongeren met neuromusculaire aandoeningen toegevoegd. Het LINMA-k bestaat uit een praktische handleiding en vier onderdelen: > Signaleringslijst Logopedie voor de revalidatiearts > Vragenlijst Logopedie voor ouders/ verzorgers van kinderen met NMA > Screeningslijst Logopedie bij kinderen met NMA > Onderzoek Logopedie bij kinderen met NMA In de praktische handleiding wordt achtergrondinformatie gegeven en wordt uitleg gegeven over het afnemen van de onderdelen. Het onderdeel Signaleringslijst Logopedie voor revalidatieartsen kan worden gebruikt tijdens het consult door de revalidatiearts als het kind op dat moment (nog) niet door een logopedist gezien wordt. De signaleringslijst


bestaat uit negen vragen waarmee problemen met eten/drinken, (ver)slikken, communicatie en speekselcontrole geïnventariseerd kunnen worden. De revalidatiearts kan naar aanleiding van de vragen van de signaleringslijst beoordelen of er een logopedisch vervolg moet komen. Het advies is om bij één positief antwoord op de signaleringslijst het kind nader te laten observeren door een logopedist. Het progressieve beeld van de NMA maakt het noodzakelijk logopedische problemen bij kinderen met NMA regelmatig te inventariseren. Het onderdeel Vragenlijst Logopedie voor ouders/verzorgers van kinderen met NMA wordt door de logopedist of een ander lid van het revalidatieteam aan ouders/verzorgers meegegeven. De vragenlijst heeft als doel om anamnestische gegevens en hulpvragen op logopedisch gebied te inventariseren bij kinderen met NMA. De interpretatie van de antwoorden op de vragenlijst gebeurt door de logopedist. De logopedist gebruikt de informatie en hulpvragen bij de screening en/of onderzoek. De Screeningslijst Logopedie bij kinderen met NMA heeft als doel om een eerste inventarisatie te maken, problemen vroegtijdig te signaleren en ouders te informeren, adviseren en coachen. De screening wordt gedaan door een logopedist om een beeld te vormen van de huidige mogelijkheden en/of problemen ten aanzien van houding, anatomie mondgebied, structuur en beweging van de articulatieorganen, speekselcontrole, eten, drinken, kauwen, slikken, spraakverstaanbaarheid en communicatie. Het Onderzoek Logopedie bij kinderen met NMA heeft als doel om bepaalde logopedische aspecten uitgebreid in kaart te brengen. Vervolgens kan vanuit dit onderzoek gericht advies, vervolgonderzoek of een behandelinterventie voortkomen. Het interpreteren van dit onderzoek vraagt specifieke logopedische kennis op het gebied van neurologische slikstoornissen bij kinderen. In het Onderzoek Logopedie bij kinderen met NMA zijn specifieke items opgenomen die van belang zijn bij het adviseren en behandelen van deze kinderen, zoals het beoordelen van de kaken en bijtkracht.


Casus

Een meisje van 7 jaar met de zeldzame spierziekte minicore disease (een congenitale myopathie) werd gezien in het revalidatiecentrum voor screening binnen het NMAteam. Kenmerkend voor de spierziekte minicore disease is een algemene spierzwakte, maar met name van de spieren van het aangezicht en het middenrif. Zij rijdt in een elektrische rolstoel, wordt beademd via een tracheacanule en zij krijgt haar voeding gedeeltelijk via een PEG-sonde. Het uitgebreide taalonderzoek laat een secundaire taalontwikkelingsstoornis zien, passend bij cognitief niveau en belevingswereld, zich vooral uitend in de taalinhoud.

Een neuromusculaire aandoening kan gepaard gaan met spierzwakte en krachtsverlies van de orale, faciale en thoracale spieren en levert specifieke problemen op met slikken of ademhalen

Uit de signaleringslijst die door de revalidatiearts werd ingevuld, bleken er vragen rond eten en de communicatie te zijn. De Vragenlijst Logopedie bij kinderen met NMA werd ingevuld door ouders, waaruit naar voren kwam dat een maaltijd meestal langer dan 30 minuten bedroeg. In de klas had zij zich verslikt bij het eten van een traktatie van een klasgenoot. Tijdens het logopedische consult werd het uitgebreide logopedische onderzoek afgenomen en werd een eet- en drinkobservatie van verschillende substanties gedaan. Het bleek dat zij gemiddeld een uur over de warme maaltijd deed. De kaakopening was meer dan 2 cm, wat voldoende is (van Bruggen et al., 2011) (zie figuur 1) . Er was sprake van een open beet (waarbij al-

leen de achterste kiezen elkaar raakten). Zij kauwde alleen links en plette het eten met haar tong, aangezien zij haar kiezen hiervoor niet kon gebruiken. Op basis van deze bevindingen konden de volgende punten met de ouders besproken worden: > Uitleg over de relatie tussen de stand van het gebit en het verwerken van vast voedsel. > Hard vast voedsel is te moeilijk om te verwerken en risico op onvoldoende controle over het voedsel in de mond is groot, waardoor de kans op verslikken groot is. Het advies werd gegeven om dun en dik vloeibaar en voedsel dat snel zacht wordt aan te bieden. > Ook werd geadviseerd om na het eten nog wat water te drinken om voedselres-

EN DAN Het LINMA-k is bruikbaar voor logopedisten die werken met kinderen met NMA in Nederland en Vlaanderen. Op veel plaatsen wordt het instrument al gebruikt. De Signaleringlijst Logopedie voor revalidatieartsen dient onder de aandacht te worden gebracht van de artsen. De signaleringslijst is ontwikkeld om kinderen met NMA in een vroeg stadium door te verwijzen naar logopedie, en problemen op logopedisch gebied bij kinderen met NMA in kaart te brengen. Het is raadzaam om de Vragenlijst Logopedie voor ouders/verzorgers van kinderen met NMA ingevuld retour te ontvangen voorafgaande aan het logopedische consult, zodat er gericht logopedisch onderzoek gedaan kan worden op de probleemgebieden. Het Onderzoek Logopedie bij kinderen met NMA is ook per logopedisch gebied bruikbaar. Dit gedeelte is in een uur af te nemen. Voor het scoren en interpreteren van het onderzoek is enkele jaren werkervaring gewenst op het gebied van kinderen met slikproblemen en dysartrieën. Het maken van een video-opname tijdens het onderzoek van een eet- en drinkmoment en tijdens het spreken biedt de kans om deze op een later tijdstip te beoordelen.

27

ten in de mond en keel te verwijderen. Daarnaast was het advies om haar onder begeleiding te laten eten en drinken. > In overleg met ouders werd besloten tot een maximaal acceptabele tijd van 30 à 45 minuten per maaltijd en aanvullend sondevoeding te geven via de PEG. > Adviezen en ontwikkeling zullen jaarlijkse geëvalueerd worden binnen het NMAteam. Uitgebreide logopedische behandeling was op dat moment niet noodzakelijk. Ouders waren echter blij met de gegeven adviezen. Ook voor de revalidatiearts was het gebruik van de signaleringslijst zinvol, omdat problemen snel in kaart gebracht konden worden.

Conclusie

Het Logopedisch Instrument Neuromusculaire Aandoeningen-kinderen (LINMA-k), uitgebracht in september 2014, is een goede aanvulling op bestaande onderzoeken en diagnostische instrumenten voor kinderen. Een neuromusculaire aandoening kan gepaard gaan met spierzwakte en krachtsverlies van de orale, faciale en thoracale spieren en levert specifieke problemen op met slikken of ademhalen veroorzaken. Het is de taak van de logopedist de revalidatie vorm te geven op het gebied van spraakverstaanbaarheid, communicatie, speekselcontrole, eten, drinken, kauwen en slikken. Goede diagnostiek is de basis, waardoor advisering en behandeling mogelijk is. Het LINMA-k is het resultaat van de samenwerking tussen logopedisten die wetenschappelijk onderzoek uitvoeren en logopedisten die dit willen vertalen naar de praktijk.

Nawoord

Een van de belangrijke factoren voor het succesvolle gebruik van het LINMA-k is de rol van de revalidatiearts. Daarom presenteerde de werkgroep dit instrument tijdens de landelijke bijeenkomst van revalidatieartsen in februari 2015. Verder raadt de werkgroep de logopedisten aan om binnen de eigen werksetting de Signaleringslijst Logopedie voor revalidatieartsen onder de aandacht te brengen van de revalidatiearts.

28

Vanuit de werkgroep Logopedie voor kinderen met NMA is de wens om de versie van het LINMA voor jongeren verder te ontwikkelen en de instrumenten te valideren. In het Radboudumc wordt nader onderzoek verricht op het gebied van oraal motorische problemen bij verschillende groepen kinderen met een spierziekte. De uitkomsten hiervan worden verwerkt in toekomstige versies van het LINMA-k, zodat de logopedische zorg voor deze kinderen verbetert. De werkgroep Logopedie voor kinderen met NMA zal zich blijven inzetten voor kinderen en jongeren met neuromusculaire aandoeningen.

Verkrijgen van het LINMA-k

De werkgroep raadt logopedisten aan om binnen de eigen werksetting de Signaleringslijst Logopedie voor revalidatieartsen onder de aandacht te brengen van de revalidatiearts

De handleiding en de onderdelen van het LINMA-k zijn te verkrijgen door een mail te sturen naar [email protected]. Voor vragen over het gebruik van het LINMA-k kan men contact opnemen met één van de auteurs.

Auteurs

Suzanne Franssen, Logopedist werkzaam binnen de kinderunit op Revalidatie Medisch Centrum Groot Klimmendaal te Arnhem, [email protected]. Dr. Lenie van den Engel-Hoek, Logopedist en onderzoeker van de afdeling Revalidatie Logopedie-kinderen in het Radboudumc, te Nijmegen, [email protected]

LITERATUURLIJST > Bruggen, H. W. van, van den Engel-Hoek, L., van der Pol, W. L., de Wijer, A., de Groot, I. J., & Steenks, M. H. (2011). Impaired mandibular function in spinal muscular atrophy type II: need for early recognition. J Child Neurol, 26(11), 1392-1396. > Dubowitz, V. (2000). Muscle disorders in Childhood. London: W.B. Saunders Company LTD. > Eckardt, L., & Harzer, W. (1996). Facial structure and functional findings in patients with progressive muscular dystrophy (Duchenne). Am.J.Orthod.Dentofacial Orthop., 110(2), 185-190. > Engel-Hoek, L. van den., Erasmus, C. E., van Bruggen, H. W., de Swart, B. J., Sie, L. T., Steenks, M. H., & de Groot, I. J. M. (2009). Dysphagia in spinal muscular atrophy type II: more than a bulbar problem? Neurology, 73(21), 1787-1791. > Engel-Hoek, L. van den, Erasmus, C. E., Hendriks, J. C., Geurts, A. C., Klein, W. M., Pillen, S., de Swart, B., de Groot, I. J. (2013). Oral muscles are progressively affected in Duchenne muscular dystrophy: implications for dysphagia treatment. J Neurol, 260(5), 1295-1303. doi: 10.1007/s00415-012-6793-y > Groot, I. J. M., N.B.M. Voet, M. Jansen, L. van den Engel-Hoek. (2012). Rehabilitation in Muscular Dystrophies: Changing Approach M. Hegde (Ed.) Muscular Dystrophies > Sjögreen, L. (2011). Oromotor disorders arising from neuromuscular disorders. In M. Roig-Quilis & L. Pennington (Eds.), Oromotor disorders in Childhood (Vol. 1). Barcelona: Viguera Editores, L.S.


BOEKEN&

MATERIALEN SUUS & LUUK ZOMERBOEK D. BAARDA & M. KROMMEDAM- WIEGERTJES, 2015, UITGEVERIJ C REATIVITI B.V., EMMELOORD, € 109, 178 PAG., ISBN 978-90-821424-1-9, O.A. TE BESTELLEN VIA WWW.K2-PUBLISHER.NL, WWW.BAERT.COM OF WWW.IDEALOGOSHOP.COM Baarda en Krommedam-Wiegertjes hebben Suus & Luuk themaboeken uitgebracht. Suus & Luuk Zomerboek is daar één van. In de map volg je met kleurrijke illustraties de tweeling Suus & Luuk binnen het thema Zomer. Onderwerpen die aan bod komen zijn onder andere: buitenspelen, strand, in de zee, barbecue, naar de camping en naar een pretpark gaan. De map is in A4 formaat en heeft een ringband. Met tabbladen worden de 14 hoofdstukken met elk hun eigen werkvorm gescheiden en in de inhoudsopgave staat de inhoud met de doelen beschreven. Het overkoepelende doel van de map is om de spraak- en taalontwikkeling te stimuleren. De map is geschikt voor iedereen die met taal bezig wil zijn, met name logopedisten en remedial teachers. De doelgroep waarvoor het materiaal bruikbaar is zijn kinderen met een ontwikkelingsleeftijd vanaf 2- 2,5 jaar tot circa 12 jaar. Het is in te zetten voor individuele therapie en groepstherapie. In de map worden veel oefensuggesties gegeven en er zijn zwart-wit kopieerbladen toegevoegd.

meer: woordenschat en woordkennis, begrijpend luisteren, begrippenkennis (voorzetsels, tellen, tegenstelling etc.), begrippen en aanwijzingen volgen, verwoorden en zinsvorming, verdiepingsvragen, taal-denkrelaties en verhaalopbouw. Voor het logopedisch werkveld is het zeer bruikbaar. Waarin dit materiaal zich onderscheidt, is dat er met één map gewerkt kan worden aan veel taalaspecten binnen één thema. Bij een afbeelding over het onderwerp ‘uitzwaaien’ zijn de werkvormen toegevoegd. Een voorbeeldvraag is ‘wat zie je op de plaat?’. Hierbij wordt er beroep gedaan op de woordenschat en het benoemen, maar ook op de zinsbouw. Vervolgens kunnen een aantal woorden worden uitgelegd zoals uitzwaaien, caravan en stoep. Hierbij werk je aan de woordkennis, zinnen formuleren en verklaren/ omschrijven. Daarna kan bij dezelfde plaat nog gewerkt worden aan het taalaspect luisteren en begrippen en aanwijzingen volgen door opdrachten als ‘wijs de caravan en de auto aan’. In de map staan stellingen, waarop het kind moet antwoorden of deze waar of niet waar zijn, zoals ‘Suus en Luuk staan op de stoep’ of ‘de caravan rijdt voor de bomen langs’.

SAMENSTELLING: ESTHER VAN DER DOES, MAAIKE DE KLEIJN

Wat ik positief vind, is dat de platen erg kleurrijk zijn. Hierdoor is het materiaal kindvriendelijk en leuk om in te zetten. Het is ook fijn dat er bij elk onderwerp al vragen en onderwerpen zijn opgesteld, zoals hierboven is beschreven. Zo kan je gemakkelijk en efficiënt te werk gaan. Je bent echter wel gebonden aan het boek. Alleen DGMoefeningen bieden een kans om buiten de context te gaan. Wel zijn met eigen creativiteit de oefeningen toe te passen met 3Dmateriaal of in een andere setting. De map is gebruiksvriendelijk ingedeeld met dikke bladen, zodat deze niet snel stuk zullen gaan. Wat ik mis, is een schriftelijke uitleg met verwijzing naar literatuur. Er staat alleen in de inhoudsopgave beschreven waarvoor elk onderdeel bedoeld is, maar niet waarom. Ook is niet verantwoord op basis van welke literatuur het materiaal is opgebouwd. Ook is de ringband aan de stugge kant, wat maakt dat de bladen moeizaam omslaan. Dit kan in het werkveld als storend worden ervaren. Ik zou dit materiaal aanraden om te gebruiken in de praktijk bij kinderen met spraaktaalproblemen. Prentenboeken zijn goede hulpmiddelen in de taaltherapie voor verschillende behandeldoelen, zoals taaldenkrelaties leren begrijpen en uitdrukken, verwerving van complexere syntaxis, verhaalopbouw, vergroten van de woordenschat en taalbegrip en het materiaal draagt bij aan de luistervaardigheid en het concentratievermogen (Dungen, 2008). Mitzi van den Engel, Vierdejaars logopedie stagiaire

De map is bedoeld om als materiaal te gebruiken bij kinderen om de spraak-taalontwikkeling te stimuleren. De auteurs zijn hier in geslaagd, omdat er op elk gebied van de spraak-taalontwikkeling gewerkt kan worden. Er wordt aandacht besteedt aan onder


29

Proefschrift Joke Geytenbeek Comprehension of spoken language in non-speaking children with severe cerebral palsy

-speaking ge in non

Hoofdstuk 1 geeft een introductie op dit proefschrift, presenteert de onderzoeksvragen en beschrijft de opzet van het hele onderzoek. Hoofdstuk 2 beschrijft een systematisch literatuuronderzoek om de toepassing en de bruikbaarheid te achterhalen van bestaande testen om het begrip van gesproken taal te meten bij kinderen met een CP. Er zijn twaalf gestandaardiseerde testen en vijf experimentele instrumenten geïdentificeerd. Alle geïdentificeerde gestandaardiseerde testen zijn ontwikkeld voor kinderen zonder motorische beperkingen. De enige test die vaak gebruikt wordt bij kinderen met een ernstige CP, is de Peabody picture vocabulary test-revised (PPVT-R) voor het bepalen van de passieve woordenschat. De PPVT-R is echter alleen betrouwbaar af te nemen bij oudere kinderen met

30

tenbeek

Deel 1 van het proefschrift beschrijft de ontwikkeling van de C-BiLLT om het begrip van gesproken taal bij niet-sprekende kinderen met een ernstige CP te onderzoeken.

ion of a new ing guage Test t and applicat motor Lan Developmen ent for Low sed instrum Computer-Ba (C-BiLLT)

. Gey Joke J.M

Op 1 april 2015 promoveerde Dr. J.J.M. Geytenbeek. Haar proefschrift beschrijft de ontwikkeling en toepassing van een taalbegripstest met de naam Computer-Based instrument for Low motor Language Testing ofwel de C-BiLLT. Deze Nederlandse test is ontwikkeld om op een betrouwbare en gestandaardiseerde wijze via een computer het begrip van gesproken taal te onderzoeken bij niet-sprekende kinderen met een ernstige cerebrale parese (CP). In totaal zijn 90 kinderen met een ernstige CP (GMFCS-classificatie IV of V) in de leeftijd van 1;6 tot 12;0 jaar uit heel Nederland bij het onderzoek betrokken. Tevens zijn met de C-BiLLT normdata verzameld bij een controlegroep van 806 zich normaal ontwikkelende kinderen (TD) in de leeftijd van 1;2 tot 7;6 jaar.

ension of Compreh nguage spoken la ren king child ea sp nin no lsy cerebral pa re ve se with ed ly develop

with sev children

1. Welke taaltesten zijn er beschikbaar voor het meten van het begrip van gesproken taal bij niet-sprekende kinderen met een ernstige CP en zijn deze adequaat? 2. Hoe adequaat is de C-BiLLT voor de beoordeling van het begrip van gesproken taal bij niet-sprekende kinderen met een ernstige CP en wat zijn de psychometrische eigenschappen van dit instrument? 3. Wat is het taalbegripsniveau bij niet-sprekende kinderen met een ernstige CP in vergelijking met zich normaal ontwikkelende kinderen? 4. Wat is de samenhang tussen het taalbegripsniveau en het type en de ernst van de hersenbeschadiging bij niet-sprekende kinderen met een ernstige CP?

al palsy ere cerebr

g children non-speakin domains y palsy, i.e. d in man re cerebral are restricte with seve Children mobility, of a uage. rely limited application ion of lang with seve and uisit t acq men in the ent for Low develop involved cribes the puter-based instrum bly assess des is ‘Com This thes r to relia dren developed (C-BiLLT) in orde aking chil ing’ speciﬁcally in non-spe guage Test investigated language we , ken motor Lan iLLT spo g the C-B ension of ension and compreh palsy. Usin compreh n re cerebral spoken language rity of brai with seve ern and seve between patt tion MRI palsy, the rela bral palsy. of cerebral severe cere motor type children with lesions in

ken langua

sion of spo Comprehen

Dit proefschrift richt zich op de volgende onderzoeksvragen:

beek . Geyten

Joke J.M

een ernstige CP (> 9 jaar). De overige geïdentificeerde gestandaardiseerde testen worden slechts incidenteel gebruikt. Om deze testen af te kunnen nemen bij kinderen met motorische beperkingen zijn aanpassingen van de gestandaardiseerde testprocedures noodzakelijk. Van de experimentele instrumenten zijn geen recente of verder uitgewerkte versies gevonden. Geconcludeerd werd dat er geen adequate diagnostische instrumenten beschikbaar zijn voor het bepalen van het gesproken-taalbegrip bij niet-sprekende kinderen met een ernstige CP, en dat de ontwikkeling van een dergelijk instrument dus noodzakelijk en gerechtvaardigd is. Hoofdstuk 3 introduceert de C-BiLLT en beschrijft de pilotstudie die is uitgevoerd om de bruikbaarheid en de psychometrische eigenschappen van de eerste versie van de C-BiLLT te onderzoeken. De C-BiLLT blijkt zeer gebruiksvriendelijk te zijn voor zowel kinderen met een ernstige CP (n=18) als voor zich normaal ontwikkelende kinderen (controlegroep, n= 45). De experimentele opstelling van de C-BiLLT en de verschillende bedieningsmogelijkheden (blikrichtingaanwijzen, oogbesturing, aanraakscherm (touchscreen), knoppen met elk lichaamsdeel te bedienen) maakten het zelfs voor de kinderen met de ernstigste motorische beperkingen mogelijk om betrouwbaar en adequaat te reageren op de testvragen van de C -BiLLT. De pilotversie van de C-BiLLT was veelbelovend en tegelijkertijd werd duidelijk welke aanpassingen nog nodig waren, zoals aanvullende testvragen. Ook bleek het noodzakelijk om zowel de controlegroep als de CP-groep uit te breiden om de betrouwbaarheid en validiteit van de C-BiLLT te kunnen waarborgen. Hoofdstuk 4 presenteert de resultaten van het onderzoek naar de betrouwbaarheid en de validiteit van de huidige uitgebreide versie


van de C-BiLLT (van 53 naar 77 items). De betrouwbaarheid en validiteit van de C-BiLLT is onderzocht bij 87 niet- sprekende kinderen met een ernstige CP en bij 806 zich normaal ontwikkelende kinderen. De C-BilLT kan goed afgenomen worden bij kinderen met een ernstige CP die doorgaans moeilijk te testen zijn op taalbegrip (bij 97% kon de test volledig worden afgenomen). De nieuwste versie van de C-BiLLT blijkt goed te scoren op zowel intra- als interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (gemeten met intra- en intercorrelatiecoëfficiënten [ICC] en standard error of measurement [SEM]). Dit geldt zowel voor de zich normaal ontwikkelende kinderen (TD), als voor de kinderen met een ernstige CP. De structurele validiteit is geanalyseerd met een factoranalyse die een duidelijke eendimensionale structuur liet zien (verklaarde variantie 76%) die zich het beste laat karakteriseren als gesproken-taalbegrip. De convergente en divergente validiteit is onderzocht door de statistische correlatie met de uitkomsten van andere instrumenten te bepalen. De C-BiLLT blijkt hoog te correleren met bestaande taal- en woordenschattesten (RDLS en PPVT-III) en matig met een test voor non-verbaal logisch redeneren (CPM). De interne consistentie van de C-BiLLT is zowel berekend met Cronbachs alfa, als met Guttmans lambda2 en blijkt te voldoen aan de normen voor een diagnostisch instrument. Alle hypothesen over verschillen tussen subgroepen werden bevestigd. We vonden een hoge correlatie tussen leeftijd en C-BiLLT-prestaties bij TD-kinderen (r = 0.82) en een matige correlatie bij kinderen met een CP (r = 0.36). Samenvattend kan worden geconcludeerd dat de betrouwbaarheid en de validiteit van de uitgebreide versie van de C-BiLLT voldoende zijn om het berekenen van normdata te rechtvaardigen om zo te komen tot een genormeerde test voor het meten van gesproken-taalbegrip bij niet-sprekende kinderen met een ernstige CP. Dergelijke normdata geven informatie over het gesproken-taalbegrip bij niet sprekende kinderen met een ernstige CP in vergelijking met leeftijdgenoten zonder beperkingen. De uitkomsten van de C-BiLLT geven ouders en professionals belangrijke informatie over het kind zijn of haar taalbegripsvaardigheden. De normering, de gestandaardiseerde afnameprocedure en de verschillende aanwijsmethoden van de C-BiLLT, maken het mogelijk een betrouwbaar beeld te krijgen van het gesproken-taalbegrip bij niet sprekende kinderen met een ernstige CP.

Deel 2 van dit proefschrift beschrijft het begrip van gesproken taal bij niet-sprekende kinderen met een ernstige CP in vergelijking met een normgroep van zich normaal ontwikkelende kinderen. In hoofdstuk 5 wordt het gesproken-taalbegrip bij 87 niet-sprekende kinderen met een ernstige CP onderzocht met de C-BiLLT. Het begrip van gesproken taal varieerde aanzienlijk tussen kinderen met een ernstige CP en was over het algemeen ernstig vertraagd in vergelijking met zich normaal ontwikkelende kinderen. Ondanks een vergelijkbaar niveau van functionele beperkingen, met inbegrip van beperkingen in de grove motoriek en communicatie, scoorden kinderen met een dyskinetische CP doorgaans beter dan kinderen met een spastische CP. Meer dan 50% van de kinderen met een dyski-


netische CP jonger dan 6;6 jaar behaalde een C-BiLLT-score binnen de normaalwaarde. Deze resultaten suggereren dat de onderliggende oorzaak van de hersenbeschadiging, die resulteert in verschillende typen CP, niet alleen effect heeft op de aard en ernst van de motorische beperkingen, maar ook op het receptieve taalvermogen. De veronderstelling dat het gesproken-taalbegrip bij kinderen met een dyskinetische CP redelijk intact is, benadrukt hoe belangrijk het is om onderscheid te maken tussen expressieve taalvaardigheden (spreken, gebaren) en receptieve taalvaardigheden (begrip) wanneer men een niet-sprekend kind met een ernstige CP diagnosticeert. Daarnaast waren onze data, in tegenstelling tot eerdere studies die beschrijven dat de evidentste communicatieproblemen voorkomen bij kinderen met de ernstigste motorische beperkingen (GMFCSniveau IV of V), minder eenduidig voor wat betreft de relatie tussen GMFCS-niveau en taalbegrip. De ruwe C-BiLLT-score was lager bij kinderen met GMFCS V dan bij kinderen met GMFCS-niveau IV. Ook was er een significante samenhang tussen GMFCS-niveau en taalbegripsniveau. Een analyse op basis van z-scores leidde eveneens tot een significante samenhang tussen GMFCS-niveau en taalbegripsniveau. Maar een berekening in leeftijdsequivalente scores leidde niet meer tot een significantie samenhang tussen GMFCS en taalbegrip. Onduidelijk blijft in hoeverre deze tegengestelde uitkomsten veroorzaakt worden door verschillen tussen de subgroepen en/of door beperkingen die samenhangen met het berekenen van leeftijdsequivalente scores. Hoofdstuk 6 beschrijft een uitvoerig onderzoek naar het begrip van gesproken zinsdelen (b.v. “waar is de auto?”) en enkelvoudige (“Alle rode sleutels zitten in de beker”) en samengestelde zinnen (“Het doekje ligt en één van de potten jam staat in de mand”) bij 68 nietsprekende kinderen met een ernstige CP in vergelijking met zich normaal ontwikkelende kinderen. Deze 68 kinderen hadden de zogenaamde ‘pretest’ van de C-BiLLT goed doorlopen (ten minste vijf van acht uitgesproken woorden matchen met de corresponderende voorwerpen) en konden daarom de C-BiLLT uitvoeren waarbij zeven verschillende soorten zinstypen werden onderzocht. De analyses toonden aan dat voor de kinderen met een CP en beginnende taalvaardigheden (begrip van losse woorden) het begrip van zinnen en zinsdelen zich ten minste blijft ontwikkelen tot de leeftijd van twaalf jaar én, weliswaar vertraagd, de ontwikkelingslijn volgt van het zich normaal ontwikkelende kind. De gemiddelde achterstand ten opzichte van zich normaal ontwikkelende kinderen nam toe naarmate de zinnen complexer werden, terwijl er een grote variatie was tussen individuele kinderen en tussen typen CP. Het begrip van eenvoudig geconstrueerde zinsdelen verschilde niet tussen kinderen met een spastische of een dyskinetische CP, maar het begrip van enkelvoudige en complexere volledige zinnen was significant beter bij kinderen met een dyskinetische CP vergeleken met kinderen met een spastische CP. Van de kinderen met een dyskinetische CP had 10-13% een zinsbegrip dat vergelijkbaar was met het percentage correct begrepen zinnen door de zich normaal ontwikkelende kinderen. Van de kinderen met een spastische CP behaalde geen enkel kind dit niveau.

31

Deel 3 van het proefschrift beschrijft de bevindingen van de MRI-beelden van niet-sprekende kinderen met een ernstige CP in relatie tot gesproken-taalbegrip. In hoofdstuk 7 wordt bij 80 niet-sprekende kinderen met een ernstige CP de samenhang tussen het MRI-patroon, de grijze- en wittestofbeschadigingen en het begrip van gesproken taal onderzocht. Het verband tussen het MRI-patroon en taalbegrip was in onze studie niet erg uitgesproken. Doorgaans scoorden kinderen met een basale-kernbeschadiging (BGN-patroon) beter dan kinderen met een periventriculaire malacie (PVL-patroon). Het taalbegrip van de kinderen in de groep met diverse hersenbeschadigingen (diverse patronen) of malformaties (congenitale afwijkingen) lieten vergelijkbare resultaten zien. Bij 62 kinderen zonder malformatie werd aanvullend onderzoek gedaan naar de relatie tussen hersenlaesies en taalbegrip en werden de bevindingen gecorrigeerd voor de leeftijd van de kinderen waarop de MRI-beelden waren gemaakt. De analyse van hersenlaesies van specifieke witte- en grijze-stofgebieden en cerebellum lieten zien dat vooral de witte-stofbeschadigingen van de hersenen sterk gerelateerd waren aan een matige tot ernstige achterstand in gesproken-taalbegrip. In tegenstelling tot beschadigingen van grijze-stofgebieden, onderstrepen onze bevindingen de consistente relatie tussen witte-stoflaesies en het neuropsychologisch functioneren. Vooral het corpus callosum (hersenbalk) en de frontale en parieto-occipitale witte-stofgebieden toonden een sterke associatie met het begrip van gesproken taal. In ons cohort hingen een dunner corpus callosum en een verspreide reductie van de frontale en occipitale gebieden stelselmatig samen met een zwak begrip van gesproken taal. Dit geeft aan hoe belangrijk de interhemisferische (tussen de twee hemisferen) en de intrahemisferische (binnen eenzelfde hemisfeer) connectiviteit is voor de taalontwikkeling. Bij een kind met een ernstige CP lijkt het MRI-patroon niet van belang voor het begrijpen van de uitkomsten op het gebied van taalbegrip, terwijl bijkomende laesies van met name witte-stofgebieden juist wel van belang zijn. Het taalbegrip was het meest aangedaan bij kinderen met witte-stoflaesies in de subcorticale en periventriculaire gebieden. Dergelijke laesies zijn het meest karakteristiek voor kinderen met een PVL. In hoofdstuk 8 wordt beschreven hoe met behulp van diffusion tensor imaging (DTI) in beide hemisferen twee belangrijke taalbanen (de fasciculus arcuatus en de capsula extrema) in beeld werden gebracht. Bij de meeste kinderen met een ernstige CP waren deze taalbanen zichtbaar, al waren ze kleiner en hadden ze een lagere FA-waarde (fractional anisotropy) dan bij een gezonde controlegroep (n=10). Dit suggereert dat er sprake is van een lagere integriteit. Deze verstoorde integriteit van de taalbanen ging gepaard met een ernstig verstoorde taalbegripsontwikkeling. Bij één kind met een ernstig verlies van witte stof, zichtbaar op conventionele MRI-beelden, kon de taalbaan in de linker hemisfeer niet gevonden worden en was de taalbaan in de rechter hemisfeer abnormaal met een zeer lage FA-waarde. Een structurele identificatie van de taalbanen met DTI kan belangrijk zijn bij het ontrafelen van de oorzaak van taalachterstanden bij kinderen met een CP en verder onderzoek op dit terrein is dan ook gerechtvaardigd.

32

Deel 4 van dit proefschrift bestaat uit een discussie en samenvatting van het hele onderzoek. In hoofdstuk 9 worden de belangrijkste bevindingen van dit proefschrift nader besproken, waarbij aandacht besteed wordt aan methodologische overwegingen en consequenties voor de klinische praktijk. Ten slotte worden er aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek. De C-BiLLT kent een gestandaardiseerde afname en verschillende aanwijsmethoden en dit maakt het mogelijk om op een betrouwbare wijze het begrip van gesproken taal te meten bij kinderen met een ernstige CP. De belangrijkste conclusie van de verschillende studies is dat de C-BiLLT een valide en betrouwbaar instrument is. Een adequate en vroegtijdige analyse van de taalbegripsmogelijkheden van het kind kan waardevolle aanwijzingen opleveren om de taalomgeving van het kind te optimaliseren bij dagelijkse activiteiten en zo de participatie te bevorderen. Ondanks een vergelijkbaar niveau van functionele beperkingen in motoriek en communicatie, behaalden kinderen met een dyskinetische CP betere resultaten op de C-BiLLT dan kinderen met een spastische CP. De ontwikkeling van het begrip van grotere zinsdelen en volledige zinnen bij kinderen met een basaal linguïstisch niveau bleek eerder vertraagd dan afwijkend te zijn en bovendien bleek deze ontwikkeling door te lopen tot ten minste de leeftijd van twaalf jaar. De resultaten geven aan dat het belangrijk is om de taalontwikkeling van een kind met een ernstige CP te blijven volgen en stimuleren, zelfs na de leeftijd van twaalf jaar. Bovendien onderstreept dit onderzoek dat het belangrijk is om niet alleen de ernst van de motorische beperkingen in ogenschouw te nemen, maar ook de oorzaak en achtergrond van de hersenbeschadiging, en daarbij specifiek aandacht te geven aan de witte-stoflaesies om zo de ontwikkeling van het kind en zijn of haar omgeving zo nauwgezet en passend mogelijk te kunnen stimuleren. Vervolgonderzoek wordt aanbevolen om de C-BiLLT verder te ontwikkelen, zodat de validiteit van het instrument gewaarborgd blijft. Verder is longitudinaal vervolgonderzoek met de C-BiLLT belangrijk om de ontwikkeling van het begrip van gesproken taal bij kinderen met een ernstige CP goed te onderzoeken. Ten slotte worden nog enkele aanbevelingen gedaan voor de klinische praktijk.

Contact

Dr. J.J.M. Geytenbeek, Logopedist/logopediewetenschapper Revalidatiegeneeskunde VUmc, Postbus 7057, 1000MB A msterdam, [email protected] De promotie vond plaats op 1 april 2015. Promotoren: prof. dr. J.G. Becher, prof.dr. M.S. van der Knaap Co-promotoren: dr. R.J. Vermeulen, dr. K.J. Oostrom


Column Hanneke Bax

Creatief brein Sinds 2012 is Hanneke eigenaar van Bestemming Bereikt Trainingen en Logopedie in Utrecht en Amsterdam. In het werk in haar stemgeoriënteerde praktijk vindt ze het holistische aspect heel belangrijk. Niet alleen kijken naar de stoornis maar ook naar mensen, gedragingen en naar de rol van de psyche en het lijf. In deze column beschrijft Hanneke Bax haar visie op het vak Logopedie.

Hoe zit dat nou bij mandarijntjes? Heeft een groot mandarijntje meer vitamines dan een klein mandarijntje of heeft een mandarijnenboom evenveel vitamines te verdelen per mandarijntje en zitten er dus in een groot mandarijntje evenveel vitamines als in een klein mandarijntje? Wellicht denkt u, bij het lezen van deze vraag, dat deze vraag gesteld is door een kind. Ook als ik het zelf voor het eerst zou lezen zou ik dat denken, maar ik was er toch echt zelf bij toen deze vraag uit mijn eigen mond floepte in de pauze van een belangrijke vergadering toen ik zo’n klein oranje ding aan het pellen was. Iedereen moest lachen, maar niemand wist het antwoord. Het is niet de eerste keer dat ik dit soort vragen in mijn hoofd heb. Zo heb ik me lange tijd afgevraagd of het waar zou zijn dat bij elke trein die vertrekt er iemand is die hem gemist heeft. Ook van cliënten hoor ik regelmatig wonderlijke vragen of leuke conclusies. Toen ik nog veel met kinderen werkte schreef ik ze op, maar inmiddels is dat boekje ergens in de kast beland. Jammer eigenlijk, want ook volwassenen kunnen er wat van! Zo vroeg laatst iemand naar de naam van de spier waar we aan werkten. Ik antwoordde dat de desbetreffende spier ‘musculus mentalis’ genoemd wordt. De cliënt antwoordde: “ohhh, de musculus mentalis? Betekent dit dat het mentaal is?” Ik was er zelf niet op gekomen, maar het woord is mooi geanalyseerd! Zo ook een uitspraak van mijn Spaanse vriend toen we in Brussel op een terrasje zaten en ik een café au lait bestelde. Verwonderd keek hij mij aan en vroeg: “what is a café olé?” Hoe Spaans wil je de koffie hebben? Soms borrelen er op logopedisch gebied ook interessante vraagstukken op en fantaseer ik hoe die mogelijk tot geweldig onderzoek zouden kunnen leiden. Bijvoorbeeld of stemstoornissen meer voorkomen in culturen waarin men gemiddeld


ezien luider praat. Of dat het gebit van mensen die talen spreken g met interdentale klanken anders is dan dat van Nederlands sprekenden. Een interdentale klank wordt in het Nederlands immers als afwijkend gezien. Wanneer ik dit soort vragen ventileer, word ik regelmatig raar aangekeken en wordt me gezegd dat dat weer zo’n typische Hanneke-gedachte is. Een vriendin van me zei: “Hanne, het lijkt soms wel of je van een andere planeet komt, want je komt altijd weer met een bijzondere invalshoek.” Ik besloot aan een professional te vragen of mijn brein van het afwijkende type is. Ze antwoordde lachend dat ik me geen zorgen hoef te maken en dat dit gewoon trekjes zijn van een creatief brein. Gelukkig bleek ik niet de enige op de wereld te zijn. Het valt me ook steeds meer op dat wetenschappers over een creatief brein beschikken. Ik hoorde laatst iemand die samen met taalkundigen onderzoekt hoe een specifieke vogelsoort haar liedje leert, welke liedjes er zijn en in hoeverre ze liedjes van een andere vogelsoort over kunnen nemen. Geweldig toch?! En wat dacht je van bizarre wetenschappelijke experimenten? Uitvinders en baanbrekende wetenschappers onderscheiden zich juist door buiten de geëigende paden te durven denken. Een tijd geleden zag ik een tekening online van een Amerikaanse logopedist die het brein van een logopedist ontleedt. We zijn multitaskexperts, opvoeddeskundigen, planningsdeskundigen, woordnerds en creatieve genieën. Hoewel ik van multitasken met name erg gestrest raak, denk ik wel dat ik over de structuur van het logopedistenbrein beschik. Vanaf nu hoef ik me bij mandarijnachtige vragen dus niet meer af te vragen of er een steekje los zit. Ik ben gewoon een logopedist!

33

Het College van Toezicht op de naleving van de beroepscode voor Logopedie en Foniatrie heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 29 augustus 2014 binnengekomen klacht van: mevrouw A, logopedist en praktijkhouder van Logopediepraktijk B (klager) tegen: mevrouw M. (Monique) Harlaar, logopedist en als zzp-er/ opdrachtnemer werkzaam van 1 februari 2014 tot 1 juni 2014 in de Logopediepraktijk B. 1. Het verloop van de procedure Het College van Toezicht (hierna het College) heeft kennisgenomen van: - het klaagschrift d.d. 29 augustus 2014 en - het verweerschrift d.d. 4 februari 2015. De klacht is op de hoorzitting van 16 april 2015 behandeld. Klager is, vergezeld van collega-logopedist C, aanwezig. Verweerder is, zonder bericht van verhindering, niet verschenen. 2. De klacht De klacht houdt in: 1. Verweerder heeft van 1 februari tot 1 juni 2014 als zzp-er tijdens het zwangerschapsverlof van klager werkzaamheden van klager waargenomen. Tijdens deze periode zijn veel fouten gemaakt, zowel op administratief gebied, als op het gebied van methodisch logopedisch handelen en communicatie met cliënten en collega’s. Hierdoor is schade aangebracht aan de praktijk van klager, aan cliënten en aan het imago van het beroep van logopedist. De klacht is in onderstaande drie delen te splitsen. 2. Op administratief gebied bleek verweerder moeite te hebben met het programma waardoor verweerder door klager geholpen moest worden. Ondanks die hulp, kwamen klachten binnen van cliënten over verslagen die niet toegestuurd zijn, maar wel toegezegd. 3. Op het gebied van methodisch-logopedisch handelen zijn fouten gemaakt met het uitrekenen en aflezen van testresultaten, waardoor foutieve scores zijn ontstaan. Deze foutieve scores zijn aan ouders, huisartsen en leerkrachten gecommuniceerd. Behandelingen werden om onduidelijke redenen langer voortgezet dan nodig. 4. Op communicatief gebied is door verweerder niet juist gehandeld. Zo werden cliënten niet teruggebeld, waardoor cliënten zijn overgestapt naar een andere praktijk en schade is toegebracht aan de praktijk van klager. Verweerder heeft niet om hulp aan klager of collega C. gevraagd, hoewel haar dat herhaaldelijk is aangeboden.

34

3. Het standpunt van verweerder 1. Verweerder geeft allereerst aan het vervelend te vinden hoe de samenwerking is verlopen. 2. Verweerder stelt dat zij in het gesprek dat zij met klager heeft gehad, waarin zij geconfronteerd werd met de fouten die zij had gemaakt, ook aangegeven te hebben fouten te hebben gemaakt. 3. Verweerder stelt voorts dat klager spreekt over toegebrachte schade aan cliënten. Verweerder vraagt zich af op welke manier zij mensen schade heeft toegebracht. Ook vraagt verweerder zich af welke wet zij heeft overtreden en waar zij zich tegen moet verweren. 4. Verweerder stelt dat tijdens het laatste gesprek dat zij met verweerder heeft gehad, het gesprek waarbij verweerder is geconfronteerd met haar fouten, de afspraak is gemaakt dat de factuur van de laatste gewerkte maand door klager niet betaald zou worden. Klager heeft deze factuur niet voldaan, waarmee verweerder probeerde dit los te laten 4. Bevoegdheid van het College De ontvankelijkheid van het College is gebaseerd op het Reglement College van Toezicht NVLF. Volgens dat document is het College bevoegd kennis te nemen van een klacht die betrekking heeft op een logopedist die lid is van de beroepsvereniging NVLF en indien de klacht betrekking heeft op de beroepscode. Aan beide voorwaarden is in de voorliggende zaak voldaan. 5. Feiten en omstandigheden 1. Verweerder heeft gereageerd op een vacaturestelling om tijdens het zwangerschapsverlof van klager werkzaamheden over te nemen. Klager verrichtte deze werkzaamheden als zogenaamde zzper (zelfstandige zonder personeel). Hiertoe is een overeenkomst tot samenwerking opgesteld en aangegaan. Klager is bij deze overeenkomst opdrachtgever en verweerder opdrachtnemer. De overeenkomst is gesloten voor bepaalde tijd, te weten van 1 febru-


ari 2014 tot 1 juni 2014, met de mogelijkheid van tussentijdse opzegging onder voorwaarden. 2. Afgesproken is dat klager zelf de boekhouding en de financiële administratie zou blijven doen. Verwachtingen zijn duidelijk over en weer besproken. 2. Nadat klager met zwangerschapsverlof was gegaan, bleek al snel dat verweerder problemen had met de administratieve werkzaamheden, omdat zij niet overweg kon met het programma dat in de logopediepraktijk wordt gebruikt. Klager heeft haar daarbij – tijdens haar verlof – geholpen. 3. Collega-logopedist C., eveneens werkzaam in logopediepraktijk B., werkte op donderdag met verweerder samen en kreeg klachten van cliënten die niet werden teruggebeld. Als gevolg hiervan is een aantal cliënten overgestapt naar een andere praktijk. 4. Klager is in eerste instantie er van uitgegaan dat - hoewel er duidelijke tekortkomingen waren in de organisatie van haar werkzaamheden - het logopedisch handelen van verweerder wel in orde was. Omdat het om een overzienbare waarnemingsperiode ging, heeft klager besloten niet in te grijpen. Wel is bij verweerder keer op keer aangedrongen om aan te geven wanneer iets niet duidelijk was of wanneer verweerder hulp nodig had.. 5. Na afloop van haar zwangerschapsverlof is klager alle dossiers waar verweerder mee heeft gewerkt, gaan onderzoeken. Hieruit bleek dat bij alle cliënten fouten zijn gemaakt in onder meer het uitrekenen van de testresultaten. Zo werd bij verschillende cliënten de afbreekregel niet goed toegepast waardoor uit de tests (beduidend) lagere scores kwamen dan wanneer de afbreekregel juist zou zijn toegepast. Ook zijn bij cliënten de ruwe scores verkeerd afgelezen of in verkeerde tabellen afgelezen, wat geleid heeft tot foute scores. 5. Gedurende de waarnemingsperiode is door verweerder op geen enkele wijze om hulp gevraagd bij collega-logopedist C. of bij klager, ondanks het feit dat door klager en C. regelmatig hulp is aangeboden. 6. Na afloop van de waarnemingsperiode heeft een gesprek plaats gevonden tussen klager, verweerder en collega-logopedist C. In dit gesprek is verweerder geconfronteerd met de binnengekomen klachten en met de fouten die in de dossiers zijn geconstateerd. Klager erkent de fouten en het niet nakomen van afspraken, maar kan voor haar handelwijze geen verklaring geven. Wanneer klager stelt dat zij zich afvraagt of verweerder wel geschikt is voor het beroep van logopedist en of verweerder niet beter een andere richting zou kunnen kiezen, geeft verweerder aan daar inderdaad ook mee bezig te zijn. Tot slot wordt in dit gesprek overeengekomen dat de factuur van verweerder over de laatste maand niet voldaan zal worden, vanwege de schade die is toegebracht en de vele herstelwerkzaamheden. Van dit gesprek is een door beide partijen ondertekend verslag opgesteld.


6. Zienswijze van het College en overwegingen 1. Klachtonderdeel 1. Het maken van fouten, zowel op administratief gebied, als op het gebied van methodisch logopedisch handelen en communicatie met cliënten en collega’s. Hierdoor is schade aangericht aan de praktijk van klager, aan cliënten en aan het imago van het beroep van logopedist. Het College stelt vast dat uit de overgelegde stukken en het behandelde ter zitting onomstotelijk is komen vast te staan dat verweerder fouten heeft gemaakt die niet met de beroepscode in overeenstemming te brengen zijn. Hieronder wordt op elk klachtonderdeel afzonderlijk ingegaan. 2. Klachtonderdeel 2. Het niet toesturen van verslagen aan cliënten, ondanks het feit dat verweerder die verslagen had toegezegd. Voor het College is uit de overgelegde stukken en het verhandelde ter zitting komen vast te staan dat door verweerder verschillende toegezegde verslagen niet aan cliënten zijn toegezonden. Dat is in strijd met het goed hulpverlenerschap en met de door de beroepscode en overige regelgeving vereiste levering van verantwoorde zorg. Het niet overweg kunnen met een administratief programma levert geen enkele rechtvaardigingsgrond op. Hierbij weegt het College mee dat klager verweerder nog heeft geholpen met het administratieve programma en zowel klager als collegalogopedist C. herhaaldelijk hebben aangegeven hulp te willen bieden als dat nodig zou zijn. Door verweerder is steeds aangegeven dat alles goed ging. Hiermee is het tweede klachtonderdeel gegrond. 3. Klachtonderdeel 3. Het maken van fouten op het gebied van methodisch-logopedisch handelen, waardoor foutieve scores zijn ontstaan, welke foutieve uitslagen aan ouders, huisartsen en leerkrachten zijn gecommuniceerd en het om onduidelijke redenen voortzetten van behandelingen. Zowel uit de overgelegde stukken als uit het verhandelde ter zitting is voor het College komen vast te staan dat fouten zijn gemaakt in het berekenen van testresultaten en dat die foutieve scores zijn gecommuniceerd met ouders, huisartsen en leerkrachten. Het langer laten voortduren van behandelingen zonder duidelijke noodzaak daartoe, wordt door tenminste een klacht van een ouder bevestigd. Ook hier stelt het College vast dat is gehandeld in strijd met de weten regelgeving, waaronder de beroepscode. Het niet juist berekenen van testresultaten en het langer dan nodig behandelen van cliënten is in elk geval in strijd met het goed hulpverlenerschap waarbij gehandeld dient te worden in overeenstemming met de op verweerder rustende verantwoordelijkheid als logopedist voortvloeiend uit de professionele standaard. Hiermee is het derde klachtonderdeel gegrond.

35

4. Klachtonderdeel 4. Het niet terugbellen van cliënten, waardoor cliënten zijn overgestapt naar een andere praktijk en schade is aangericht aan de praktijk van klager. Verweerder heeft niet om verdere hulp aan klager of collega C. gevraagd. Uit de overgelegde stukken en het verhandelde ter zitting is voor het College voldoende komen vast te staan dat verweerder schade heeft toegebracht door het niet terugbellen van cliënten en het ook niet vragen om hulp aan klager of collega-logopedist C. Hiermee is het vierde klachtonderdeel gegrond. Met het gegrond verklaren van de klachtonderdelen 2, 3 en 4 is ook klachtonderdeel 1 gegrond. Verweerder heeft niet alleen schade toegebracht aan de praktijk van klager en cliënten; ook kan door dit handelen het imago van de beroepsgroep worden geschaad. Hiermee zijn alle klachtonderdelen gegrond. 7. Verdere zienswijze van het College 1. Tijdens de hoorzitting is voor het College komen vast te staan dat klager zich oprecht en terecht zorgen maakt over de beroepsuitoefening van verweerder. Verweerder heeft verzuimd bij haar beroepsuitoefening de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en te handelen in overeenstemming met de op haar rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de professionele standaard. Daarmee zijn de artikelen 2 lid 1 van de Beroepscode en 7:453 Burgerlijk Wetboek geschonden. 2. Verweerder heeft niet gehandeld in overeenstemming met het belang van een goede individuele gezondheidszorg en heeft de in de beroepscode vastgelegde gedragsregels onvoldoende in acht genomen evenals de geldende wettelijke en overige regels. Daarmee is gehandeld in strijd met artikel 2 lid 2 en artikel 3 lid 1 van de beroepscode, alsmede met artikel 6 lid 1 en 2 van de beroepscode en artikel 40 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. 3. Uit het verhandelde ter zitting en uit het verweerschrift is voor het College komen vast te staan dat verweerder onvoldoende tot geen inzicht heeft in haar handelen en in de gevolgen van die handelwijze. Uit dit onvoldoende tonen van reflectief vermogen blijkt dat verweerder niet beschikt over het niveau van kennis en vaardigheden, nodig voor een goede beroepsuitoefening. 4. Het College betreurt het zeer dat verweerder geen gehoor heeft willen geven aan de oproep te verschijnen ter zitting, Daarmee weigert verweerder zich toetsbaar op te stellen en zich te verantwoorden voor haar handelen. Dit is onacceptabel en opnieuw in strijd met de beroepscode. 5. Verweerder heeft zichzelf door deze houding en door het nalaten te verschijnen ter zitting de kans ontnomen inzicht te verkrijgen en te tonen in haar handelen en de gevolgen daarvan. 6. Door het geen gehoor geven aan de oproep om ter zitting te verschijnen heeft het College zich geen beeld kunnen vormen van

36

verweerder, anders dan het beeld dat naar voren komt uit de overgelegde stukken en verhandelde ter zitting. Het College heeft dan ook al hetgeen door klager tijdens de hoorzitting is gesteld en aangevoerd als niet weersproken moeten aannemen. 8. De beslissing Gezien de bovenstaand weergegeven bevindingen van het College, zijn alle onderdelen van de klacht gegrond. Op hetgeen bij de hoorzitting ter sprake is gekomen en in de aanloop daartoe is geschreven en gebleken, is vast komen te staan dat er sprake is geweest van handelen door verweerder in strijd met verschillende bepalingen van de Beroepscode en overige regelgeving. Het College rekent daarbij het tonen van onvoldoende of geen inzicht in het professionele handelen verweerder zwaar aan. Het bovendien niet gevolg geven aan de oproep te verschijnen ter zitting en het daardoor weigeren zich toetsbaar op te stellen noodzaakt het College tot het opleggen van de volgende maatregelen.

• Voordracht tot ontzetting uit het lidmaatschap van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie. Toelichting: Het College heeft bewust niet gekozen voor een schorsing van het lidmaatschap voor de duur van maximaal vijf jaar, maar voor een volledige ontzetting uit het lidmaatschap omdat niet alleen is gebleken van tekortkomingen in de organisatie van de beroepsuitoefening, maar ook van het schromelijk tekortschieten in methodisch logopedisch handelen. Hierbij toont verweerder geen zelfinzicht, zodat niet aangenomen kan worden dat verweerder door scholing of ontwikkeling wel tot een professionele beroepsuitoefening kan komen. • Publicatie van de uitspraak in het Verenigingstijdschrift onder vermelding van naam en vestigingsplaatsen van verweerder. Uitspraak gedaan op: 16 april 2015 door: Dhr. mr dr A.P. den Exter, voorzitter Mw. E.J. van der Pol - Top, lid Mw. A. M. van Wijk, lid Mw. E.J. Kalter, MSc, lid Mw. mr L.M. Berg, lid Hierbij aanwezig: Mw mr.O.A.M. Floris, ambtelijk secretaris mr. dr. A.P. den Exter, voorzitter mr. O.A.M. Floris, secretaris


CommAp adv. 87x117 FC:Opmaak 1

26-02-2015

11:22

Pagina 1

Nog beter worden in je vak?

Het contact houden Communicatie is een belangrijk onderdeel van het dagelijkse leven. Voor sommige mensen wordt praten moeilijk of zelfs onmogelijk door bijvoorbeeld ziekte of een ongeval. Commap biedt communicatieapparatuur waardoor ’’praten’’ weer mogelijk wordt.

De CED-Groep presenteert: Publicaties Even denken… Denkgesprekken met kinderen Vragenlijst denkprocessen www.cedgroep.nl/webwinkel

Communicatiehulpmiddelen Communicatieapparatuur is er in diverse uitvoeringen. Denk hierbij aan apparaten waarop u tekst kunt intypen of apparaten die werken met afbeeldingen of pictogrammen. Bij een beperkte motoriek zijn er aanpassingen zodat de computer toch bediend kan worden.

Commap Communicatie apparatuur BV Postbus 490 5400 AL Uden T. E. I. KvK

(0413) 28 70 52 [email protected] www.commap.nl Eindhoven 320 499 38

Symposium Even denken… DGM in de 21e eeuw www.cedgroep.nl/symposiumdgm Trainingen (StADP geaccrediteerd) www.cedgroep.nl/cursussen

Commap zoekt naar een oplossing op maat! Wilt u meer informatie ontvangen? Bel ons of stuur een e-mail.

“Als praten moeilijker wordt...”

Kijk voor vroegboekkorting op www.cedgroep.nl/kortingen

Call for abstracts Op vrijdag 13 november 2015 organiseert de NVLF haar jaarcongres in het NBC (Nieuwegein). Het thema is ‘Data in de logopedie’. Logopedisten, logopediewetenschappers en taal-/spraakpathologen worden van harte uitgenodigd om hun onderzoeksresultaten of tussentijdse ontwikkelingen die relevant zijn voor de logopedie op het NVLF-congres te presenteren. Zij kunnen hiervoor een abstract insturen. Abstracts worden door de programmacommissie beoordeeld op basis waarvan toewijzing tot het programma volgt. Voorwaarden Uw abstract bestaat uit een Nederlandse samenvatting van uw presentatie in maximaal 250 woorden. Abstracts kunnen tot uiterlijk 7 augustus 2015 worden ingezonden. Mail uw abstract aan Jan Willem van Hooff: [email protected]. Namens de programmacommissie, Manon van der List


37

CURSUS VOLLEDIGE INFORMATIE STAAT OP WWW.IKBENLOGOPEDIST.NL > CURSUS & CONGRES 3, 10 en 17 september 2015 Méér dan Larynxmanipulatie Inlichtingen: Einders Educatie, [email protected], www.einders.nl 5 september, 3 oktober, 7 en 21 november 2015 en 2 of 9 april 2016 Dyslexie: herkenning, onderzoek en behandeling Inlichtingen: HU: 088-4815214 of www.cps.hu.nl 8 en 29 september 2015 Grammaticale stoornissen bij afasie Inlichtingen: HU: 088-4815214 of www.cps.hu.nl 19 september 2015 Alumnidag Allo 2015 Inlichtingen: HU: 088-4815214 of www.cps.hu.nl 26 september en 10 oktober 2015 Presentatiecoaching via theatertechnieken Inlichtingen: HU: 088-4815214 of www.cps.hu.nl 1 oktober 2015 Biofeedback en Triggerpoints Inlichtingen: Einders Educatie, [email protected], www.einders.nl 1 en 2 oktober 2015 Stemtherapie bij kinderen Inlichtingen: [email protected] ; een inschrijfformulier wordt toegestuurd. 7 oktober 2015 Specialisatie Psychodiagnostiek in het onderwijs Inlichtingen: Academie Pedagogiek & Onderwijs, Betsie Gerrits, projectcoörd, 0570 603 732, [email protected]

38

8 en 9 oktober 2015 Logopedie en tandheelkunde basiscursus OMFT Inlichtingen: HU: 088-4815214 of www.cps.hu.nl 15 oktober 2015 Terugkomdag “Méér dan Larynxmanipulatie” **NIEUWE DATUM** Inlichtingen: Einders Educatie, [email protected], www.einders.nl 16 oktober 2015 Wijs met letters! Kleuters en beginnende geletterdheid Inlichtingen: Wijs met letters, www.wijsmetletters.nl, [email protected] 2, 5 en 25 november 2015 Hodson & Paden Inlichtingen: HAN VDO, E [email protected], T 024 - 353 05 72, I www.han.nl/vdo 3, 17 november en 4 december 2015 Dysartrie Inlichtingen: HAN VDO, E [email protected], T 024 - 353 05 72, I www.han.nl/vdo 9, 10 en 11 november 2015 Estill Voice Training Level 1 Inlichtingen: Fontys Paramedische Hogeschool, opleiding Logopedie. www.fontys.nl/werk-en-studie/

13 november 2015 NVLF-congres Inlichtingen: www.logopedie.nl

19, 26 november 2015 Coachend naar Gedragsverandering, communicatie met Affectie! Inlichtingen: Einders Educatie, [email protected], www.einders.nl 10 december 2015 Cranio Mandibulaire Dysfunctie Inlichtingen: Einders Educatie, [email protected], www.einders.nl

PRAATPAALTJE ZWANGERSCHAPSWAARNEMING MET UITZICHT OP VERLENGING

Locatie: Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem Vanwege het zwangerschapsverlof van een collega zijn wij op zoek naar een waarnemer vanaf midden september. Uitzicht op verlenging van het dienst verband. Gevraagd: klinische ervaring, ervaring met prelogopedie is een pré.

LOGOPEDISTEN GEZOCHT VOOR INTERESSANTE VACATURES IN HET MIDDEN-OOSTEN

Locatie: Midden-Oosten; Dubai, Qatar, Oman en Abu-Dhabi Wij bieden mogelijkheden in Dubai, Qatar, Oman of Abu-Dhabi vanaf een verblijfsduur van één jaar. Voorwaarde is dat je ervaring hebt met eet- en slikproblemen, of de Arabische taal beheerst. Interesse? Neem contact met ons op via [email protected] of 020-7173527. Zie ook www.tmi-interim.nl.

Wilt u uw cursus of congres onder de aandacht brengen van 4500 logopedisten? Dat kost u slechts € 75,-. Op de website van de NVLF wordt uw cursus of congres nog eens uitgebreid toegelicht. Meer weten, bel met Jilke H ageman van de NVLF: 0348-457077 of kijk op op www.nvlf.nl. Inzendingen voor het septembernummer mailt u voor 6 augustus 2015 naar [email protected].


Betrouwbare partner voor de logopedist

COLOFON Maandblad van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie - opgericht in 1927 Nederlands tijdschrift voor Logopedie is een uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie en verschijnt 10 keer per jaar. Logopedisch materiaal en boeken ter recensie zenden aan het redactiesecretariaat. Overname van artikelen is alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de redactie. SECRETARIAAT NVLF EN REDACTIESECRETARIAAT postadres Postbus 75, 3440 AB Woerden telefoon 0348 457070 fax 0348 418290 e-mail [email protected] websites www.logopedie.nl www.nvlf.nl | www.ikbenlogopedist.nl | www.kindentaal.nl postbank 2814400 KvK Rotterdam 40464115

Met Intramed overziet u in één oogopslag alle afspraken met uw patiënten, beschikt u over een compleet EPD en hebt u 24/7 inzicht in de omzetontwikkeling van uw praktijk. Efficiënt met uw tijd Meteen in de behandelkamer beginnen aan de hulpvraag van de patiënt De patiënt kan zelf vanuit huis zijn gegevens in zijn dossier zetten en een afspraak maken. Dat scheelt u veel tijd. Met Intramed PLUS beschikt u over: • online inschrijving en afsprakenbeheer • online vragenlijsten (ook eigen vragenlijsten) • online intake Handige koppelingen Bovendien koppelt de software met handige applicaties waaronder de AfsprakenApp. Deze herinnert uw cliënt aan zijn afspraak, wat een goede service is voor uw cliënt en het scheelt u no-shows. Standaard compleet Intramed is een compleet programma en bevat alle functionaliteiten en handigheidjes om uw praktijkvoering makkelijk en soepel te laten verlopen. Alle functionaliteiten noemen is gewoon onmogelijk maar op onze website vindt u een overzicht van de belangrijke functies. Kijkt u eens op www.intramed.nl/logopedie. En heeft u vragen of specifieke wensen dan kunt u ons altijd mailen of bellen: [email protected] of 0182-621 107

VERENIGINGSBESTUUR Dhr. T. de Koning, voorzitter | Mw. M.M.H. Drinkenburg-Roosendaal, penningmeester | Mw. D.J.A. te Kaat-van den Os, MSc., secretaris | Mw. A.A.M.M. van Kollenburg | Mw. Drs. M.E. van der List, vice voorzitter | Mw. G. Donkerbroek ERELEDEN prof. dr. P.H. Damsté | prof. dr. P.H. DeJonckere | drs. J.H.A. Leenders B.J.E. Mondelaers | drs. ing. A.M.A. van Overbeek PUBLICATIERECHT Publicatie van een tekst houdt in dat de auteur zijn volledige rechten over de gepubliceerde tekst afstaat aan de NVLF. REDACTIE Janneke de Waal-Bogers (hoofdredacteur) | Marloes Korthout | Esther van der Does | Lydeke Fransen | Esther van Niel | Maaike de Kleijn | Anneriet Nubé | Nienke Verhoog e-mail: [email protected] REDACTIERAAD Mw. dr. C. Blankenstijn | Mw. Drs. M. Blumenthal | Mw. Dr. M. Coppens | Mw. R.I.I. Dharmaperwira-Prins | Mw. Dr. L. van den Engel-Hoek | Mw. dr. M.Ch. Franken | Mw. Prof. dr. E. Gerrits | Mw. dr. J.G. Kalf | Mw. J. Overbosch | Dhr. dr. M. Stollman | Mw. Dr. K. Wiefferink | Mw. A. van Wijk | Dhr. C. Winkelman | Dhr. Dr. R. Zwitserlood UITGEVER Performis BV Postbus 2396 5202 CJ ’s-Hertogenbosch tel. 073-6895889 FOTOGRAFIE Cover: Nout Steenkamp ONTWERP EN VORMGEVING Oranje Vormgevers ADVERTENTIES Performis BV, Geert Janus 073-6895889 [email protected]

Gegevens meenemen Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 [email protected]

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: www.intramed.nl/logopedie


VERENIGINGSBUREAU NVLF B. de Ridder, vestigingsmanager

ABONNEMENTSPRIJZEN 2015 - € 95,- voor instellingen zonder logopedisten in dienst - € 190,- voor instellingen waar (een) logopedist(en) werkzaam zijn (is) - Buitenland € 114,-. Abonnementen kunnen schriftelijk tot 1 maand voor de vervaldatum worden -opgezegd. - Losse nummers voor leden € 5,- en voor niet-leden € 12,50. NVLF, de uitgever en de redactie aanvaarden geen aansprakelijkheid voor -mogelijke- gevolgen die kunnen voortvloeien uit het gebruik van de informatie uit het tijdschrift.

39

Aangepaste consistentie ALS OPLOSSING BIJ DYSFAGIE

Maakt veilig en eenvoudig verdikken haalbaar Resource® ThickenUp Clear is verkrijgbaar in: 900 g en 125 g blikken en portieverpakkingen van 1,2 g (verpakt per 24 stuks). Resource® ThickenUp Clear is: amylase-resistent, veilig1 en dikt niet na lost helder op Leonard R, Pryor J, White C, McRay M, McKenzie S, Mehdizadeh OB, Belafsky PC. Nestlé HealthCare Nutrition 2011 data on file. Clinical Trial Report for the 09.18.CLI Study.

1

Nestlé Health Science, Hoevestein 36G, 4903 SC Oosterhout Tel. : 020 569 95 88 • www.NestleHealthScience.nl Dieetvoeding voor medisch gebruik - Gebruiken onder medisch toezicht. Dit document is uitsluitend voorbehouden aan de health care professional.

klontert niet En makkelijk mee te nemen!

geur- en smaakloos eenvoudig te doseren: 1,2,3,… nectar, honing, pudding. Altijd de juiste consistentie

7-8. Nederlands tijdschrift voor. juli Logopedie bij oudere kinderen. Logopedisch Instrument Neuromusculaire Aandoeningen

Recommend Documents