3-4 MAGAZIN TUDOMÁNYOS, SZAKMAPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS FOLYÓIRAT. Az egészségügyi reform és a MOTESZ

M OTESZ MAGAZIN TUDOMÁNYOS, SZAKMAPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS FOLYÓIRAT O Az egészségügyi

reform és a MOTESZ O Új vezetõk

bemutatása O Kínai-magyar

kapcsolatok O III. Magyar

Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia O A Szövetség

nemzetközi munkája

internet: www.motesz.hu

2007/3-4

a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége hivatalos lapja

Tartalom Az egészségügyi reform és a MOTESZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 „Volt értelme a párbeszédnek, mert értettük a másik motivációit…” (Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Továbbra is marad a duális finanszírozás rendszere (Krasznai Éva) . .14 A gyógyszer-gazdaságossági törvény, ahogy a gyártók látják (Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 A megelõzés drága, de hosszú távon kifizetõdõ (Krasznai Éva) . . . .20 Tudományos rendezvények pontértékei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 A politikus felelõssége az egészségügy reformjában (Dr. Oberfrank Ferenc) . .24 Szövetségi Tanácsülés 2007. november 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Mûködik a kínai-magyar kapcsolat (Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . .28 Beszámoló a III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferenciáról . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 A Szív és Érrendszeri Nemzeti Program – 2007 (Dr. habil. Kiss István) . .35 A célvérnyomás elérésének programja: „Éljen 140/90 Hgmm alatt!” . . .38 A biológiai gyógyszerek aktuális kérdései: hasonló biológiai készítmények (Dr. habil. Kiss István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Az idõskori makula-degeneráció (AMD) korszerû kezelésérõl (Dr. Berta András) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 Referátum – JAMA: Dr. Tariska Péter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Referátum – JAMA: Dr. Préda István . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Az emelkedett húgysavszint szerepe és jelentõsége hypertonia betegségben és krónikus veseelégtelenségben (Dr. habil. Kiss István) . .55 Referátum – JAMA: Dr. Romics Imre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Referátum – JAMA: Dr. Mátyás Klotild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Referátum – JAMA: Dr. Barta Judit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Referátum – JAMA: Dr. Hollódy Katalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 A rostok élettani szerepe (Antal Emese) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Referátum – JAMA: Dr. Fekete Sándor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Referátum – JAMA: Dr. Takács Tamás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

Alapító fõszerkesztõ: Dr. Szabó Zoltán egyetemi tanár Fõszerkesztõ: Dr. Vécsei László egyetemi tanár Felelõs szerkesztõ: Krasznai Éva Szerkesztõ: Mészáros Magdolna Szerkesztõ Bizottság tagjai: Dr. Balogh Sándor Dr. Kiss István Dr. Csaba Károly Dr. Magyar Kálmán Dr. Császár Albert Dr. Oberfrank Ferenc Dr. Ertl Tibor Dr. Somogyi Anikó Dr. Hajnal Ferenc Dr. Temesi Alfréda Tudományos Tanácsadó Testület tagjai: Dr. Bánóczy Jolán Dr. Paragh György Dr. Belsõ László Dr. Paulin Ferenc Dr. Janecskó Mária Dr. Romics László Dr. Medve László Dr. Simon Zsolt Dr. Nemes Attila Dr. Sótonyi Péter Dr. Nékám Kristóf Dr. Szegedi János International Advisory Board: Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe (German Medical Chamber) Dr. Otmar Kloiber (World Medical Association) Dr. Daniel Mart (Association of doctors and dentists of the Grand Duchy Luxembourg) Dr. Jörg Pruckner (EANA – European Working Group of Physicians in Private Practice) Dr. Terje Vigen (Norwegian Medical Association) Prof. Dr. Robin Williamson (The Royal Society of Medicine) Prof. Dr. Zhong Nanshan (Chinese Medical Association) Kiadja, és terjeszti: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Szerkesztõség címe: 1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel.: 312-3807, 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: [email protected] Internet: www.motesz.hu

Health Care Reforms in Germany: From Liberal Practice to State Control? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

Felelõs Kiadó: Dr. Szalma Béla fõigazgató

Nemzetközi életünk legújabb eseményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

Elõfizetés a kiadó címén

Beszámoló a UEMS pozsonyi konferenciájáról (Dr. Magyari Zoltán) . .76

Hirdetésfelvétel: Szalma Szilárd Telefon: 332-4556, 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: [email protected]

Beszámoló a UEMS (Szakorvosok Európai Uniója) brüsszeli ülésérõl. Folyamatos Orvosképzés (CME/CPD) 2007. november 24. (Dr. Magyari Zoltán) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 Beszámoló az UEMO (Általános Orvosok Európai Uniója) 2007. október 26-27. között Toledóban tartott ülésérõl . . . . . . . . .78 Beszámoló az EANA (Magánpraxist Folytató Orvosok Európai Munkacsoportja) 2007. évi õszi ülésérõl (Dr. Papp Renáta) . . . . . . .79 „Nemzetközi Tradicionális Kínai Medicina program a tudományos és technológiai kooperációban” (Dr. Hegyi Gabriella PhD.) . . . . . . .80

MOTESZ

Szedés, tördelés, tipográfiai terv, nyomás: Innova-Print 1047 Budapest, Baross u. 92-96. Telefon: 201-7083 Fax: 201-8564 MOTESZ Magazin 2007. ISSN 1216-7533 Minden jog fenntartva!

1

MOTESZ

magazin

Az egészségügyi reform és a MOTESZ A

MOTESZ 2006-2007-ben aktívan vett részt az egészségügyi reform elõkészítésében és megvalósításában. Az Egészségügyi Minisztérium, valamint a Palament Egészségügyi Bizottságának felkérésére a MOTESZ ad hoc bizottságokat hozott létre egy-egy téma kidolgozására, véleményezésére. A Bizottságok munkájába a MOTESZ bevonta a tagszervezetek, a Magyar Kórházszövetség, az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete, a Medicina 2000 Járóbeteg Szakellátási Szövetség, a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara, a Magyar Orvosi Kamara képviselõit is. A jogalkotóknak nyújtandó segítség keretében szövetségünk hét munkacsoportban vett részt, amelyek áttekintették az egészségügy egyes területeit, összefoglalták a legfontosabb feladatokat, és cselekvési programot határoztak meg. Az alábbiakban témakörönként foglaljuk össze a MOTESZ koordinációjával megfogalmazott javaslatokat, melyek egy része megvalósításra került a reform folyamán. Az alapellátás, a járóbeteg-szakellátás, a fekvõbeteg-szakellátás, a humánerõforrás, a népegészségügy, és a reformtörvények értékelésére létrehozott munkacsoportok által készített munkaanyagok bevezetõjében a MOTESZ az alábbiakat hangsúlyozta: • Meg kell határozni az egészségpolitika helyét a nemzetpolitikai stratégiában. • Az egészségpolitikai stratégiának, a prioritásoknak és a döntéseknek tényekre, hiteles adatokra kell alapozódniuk. • A forrásokat is ezek mentén, átláthatóan és ellenõrizhetõen kell biztosítani. • Az intézkedések hatásait mérni, monitorozni, értékelni kell, és ennek eredménye alapján dönteni a korrekciókról és a folytatásról. • Kiemelt szerepet kell juttatni a szakma képviselõinek, a köztes-

2

•

•

• • •

•

•

•

tületeknek, a szakmai és a civil szervezeteknek. Megfelelõen kell õket tájékoztatni, ahol szükséges, bevonni. Közös feladat az érintett szakmai csoportok tagjainak és a társadalom széles köreinek tájékoztatása, megnyerése. Összhangot kell teremteni az egészségpolitika meghirdetett célja, a társadalom, az egészségügyi dolgozók és a gazdaság jogos elvárásai, valamint a jogszabályok és a finanszírozás révén ható valós érdekeltségi rendszer között. Meg kell erõsíteni az államigazgatást. Elsõsorban nem mennyiségi, hanem minõségi javulásra van szükség. A jelenlegi intézmények nem képesek megfelelõ minõségben elõkészíteni és végrehajtani a szakmapolitikai döntéseket, ellenõrizni a következményeket, tájékoztatni a politikai vezetést. Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatot is alkalmassá kell tenni a megnövekedett igazgatási, továbbá a közegészségügyi-népegészségügyi és járványügyi feladatok maradéktalan ellátására, a térségi átalakítási folyamatok támogatására. Kiemelt figyelmet kell fordítani a gyors, rugalmas, ügyfélbarát ügyintézésre, a hatékony együttmûködésre a térségi egészségügyi szervekkel és intézményekkel. Széleskörûen felül kell vizsgálni az egészségügyi jogszabályokat és lényegesen jobb minõségû és jobban elõkészített jogalkotásra van szükség. A jogszabályoknak elõ kell segíteniük az informatikai rendszerek, az elektronikus adatkezelés, a telekommunikáció alkalmazását. A népegészségügyi tevékenységet az egészségpolitika egyik kiemelt területévé kell tenni, és össze kell hangolni a népegészségügyi programokat és az ellá-

•

•

•

•

•

tórendszer struktúrájának és mûködésének a racionalizálását. Létre kell hozni a magyar egészségügyi ellátórendszer struktúrájának racionalizációját, konszolidációját és fenntartható finanszírozhatóságát, és mindezt összhangba kell hozni a problémákat szakmapolitikai prioritások mentén rangsoroló hosszú távú nemzeti programmal. A struktúra racionalizálásának a népegészségügyi állapotból fakadó térségi szükségleteknek, a területi infrastruktúrabeli és szolgáltatásbeli elmaradások kiegyenlítésének és a meghatározandó térségi és országos progresszivitási hierarchiának megfelelõen kell megvalósulnia. Ehhez igazodnia kell a minimumfeltételeknek, a kompetenciáknak, az akkreditációs, és minõségbiztosítási rendszereknek, az ellátási területeknek és a beutalási rend elemeinek. Az érintett egészségügyi személyzetet idõben kell tájékoztatni az õt egzisztenciálisan is érintõ változásokról, és azokat megfelelõ programokkal kell támogatni. A vállalkozókkal ellátandó közfeladatok is áttekintendõk, a vállalkozások csak elõre meghatározott feltételekkel juthassanak ellátási, ellátás-szervezési jogosítványokhoz. Minden fenntartónak nyilvánosan és számon kérhetõen meg kell fogalmaznia szakmapolitikailag és szakmailag megalapozott elvárásait a felelõsségi területén mûködõ egészségügyi közszolgáltatást nyújtó intézmények, társaságok felé, és annak teljesülését, eredményességét nyomon kell követnie, és számon kell kérnie. Az Európai Uniós pénzek fogadására fel kell készíteni a térségeket, megyéket, kistérségeket. Mindenekelõtt annak meghatározásában, hogy a szakszerûen megfogalmazott helyi szükségletek kielégítését milyen intézmé-

magazin nyek, milyen formában láthatják el fenntartható módon. A kormány munka- és jogalkotási tervét, az Új Magyarország Fejlesztési Tervet, az EU-s források tényleges kiutalását, az „egészségügyi reform” lépéseit és a helyi önkormányzatok intézkedési terveit elõzetesen összhangba kell hozni. • A szabályozott egészségügyi piac része a fogyasztó színvonalas tájékoztatása és az erõs fogyasztóvédelem. Nem elegendõ pusztán a betegjogok érvényesülésének biztosítása. Mindent meg kell tenni azért, hogy a magyar polgárok saját egészségügyi szükségleteiket idejekorán felismerjék, a szükséges szolgáltatásokat és szolgáltatókat tájékozottan és felelõsségteljesen vegyék igénybe. Ennek szolgálatába kell álltani az iskolát, az egészségtan oktatásának bevezetésével és állami eszközökkel is szorgalmazni kell a hatékony és könnyen elérhetõ, ugyanakkor piac-semleges egészségnevelést és könnyen elérhetõ tájékoztatást. A nem kormányzati szervezetekkel, a civil szférával együttmûködve meg kell teremteni a fogyasztóvédelem sajátos módozatait és intézményeit. A reformmal kapcsolatos munka bemutatásánál vissza kell nyúlnunk a Zöld Könyvhöz, annál is inkább, mert a Szövetség összefoglaló véleményében foglalt megállapítások – sajnos – ma is idõszerûek és a felvetett problémák megoldása várat magára. A több mint egy évvel ezelõtti véleményünkbõl néhányat, emlékeztetõül: • „Javasoljuk a biztosítási elv következetes érvényesítését a differenciált egészségügyi ellátási csomagokkal (társadalombiztosítási alapszolgáltatás, kötelezõ egészségbiztosítási szolgáltatás, magánszolgáltatás). Fontosnak tartjuk a teljes körû és szigorúan ellenõrzött járulékfizetést. • Az ellátórendszer átalakításával kapcsolatban egyetértünk a járóbeteg-ellátás elõtérbe helyezésével, az aktív kórházi ágyak csök-

kentésével, de csak a megfelelõ kapacitástérkép és az ellátási kötelezettség, a területi egyenlõtlenség, a valódi szükséglet figyelembevételével megalkotott regionális és kistérségi érdekeket szolgáló, strukturálisan tervezett rendszerben. A MOTESZ szakmai bizottságai által végzett munkáról tájékozódhattak a 2007. május 10-i Szövetségi Tanácsülés résztvevõi. A Szövetségi Tanácsülésen – egy-egy elõadás keretében kerültek összegezésre a fekvõbeteg-ellátó struktúra átalakításának eddigi tapasztalatai, a járóbeteg struktúra átalakításának legfontosabb kérdései, a humán erõforrás helyzetének bemutatása, a finanszírozás és szerzõdéskötések jellemzõi, valamint az egészségügyi rendtartás véleményezése.

1. A fekvõbeteg-struktúra átalakítása A MOTESZ ad hoc bizottsága – amely miniszteri felkérés alapján alakult meg a feladat ellátására – felvállalta, hogy a szakmai tudományos társaságok és Szakmai Kollégiumok véleményének, az ÁNTSZ Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központja szakfelügyeleti állásfoglalásainak továbbításával és képviseletével háttértámogatást nyújt a Regionális Egészségügyi Tanácsok munkájához. Tekintettel arra, hogy a Regionális Egészségügyi Tanácsok (RET-ek) elnökségének munkáját az ÁNTSZ, OEP képviselõkbõl és miniszteri megbízottból álló „mediátorok” is támogatták, a MOTESZ képviselõi ehhez a tevékenységhez kapcsolódva kaptak miniszteri felkérést. A MOTESZ-RET Mediátori Bizottsága az alábbi állásfoglalást adta ki e tevékenységgel, ill. az érdemi munka elmaradásával kapcsolatban: • A hét régió Egészségügyi Tanácsának elõkészítõ munkájában résztvevõ képviselõk nem tudták a szakmai munkát segíteni és a döntések szakmaiságát megerõsíteni, mivel az elõkészítõ munkában a szakmai szempont-

MOTESZ

ok nem játszottak szerepet és napirendre sem kerültek. • A MOTESZ Elnökség ad hoc bizottságának az volt a feltételezése, hogy a részleges megegyezések és konszenzusos döntések lehetõséget biztosítanak az elõzetes miniszteri elképzelés módosítására, befolyásolására. Ezeket a szakmai döntéseket hordozó RET döntéseket a második fordulóban ugyancsak képviselte volna a miniszter felé a döntések megalapozottságához. A történtek azonban még szakmai szempontból rész-megegyezéseket sem hoztak, ezért a MOTESZ Elnökségének ad hoc bizottsága csak önállóan, a szakmai társaságok, kollégiumok, és szakfelügyelet véleményét tudta továbbítani ismételten a miniszternek. • A MOTESZ ad hoc bizottsága felhívta a figyelmet arra, hogy a korábbi állásfoglalásával megegyezõen továbbra is hiányolja a súlyponti kórházak feladatainak konkrét meghatározását, a járóbeteg-szakellátás és alapellátás átalakításának súlyponti döntéseit, illetve az új rendszerhez illeszkedõ finanszírozás ismeretét, mert csak ezek birtokában lehet szintetizált, integrált és megalapozott döntéseket hozni a fekvõbeteg ellátásra vonatkozóan is. A jelen döntések birtokában ugyanakkor már veszélyeztetett a súlyponti kórházak ellátó képessége és szakmai tevékenysége, mert hiányzik tevékenységük és a velük szembeni elvárás konkrét leírása, hiányzik a nem önkormányzati intézményekrõl szóló konkrét döntések sora. A miniszteri ajánlásban a súlyponti kórházak a RET rendelkezésére álló ágyakból az alapszakmákban nem részesülhettek, így a 10.000 lakosra jutó ágyszámban hátrányos helyzetbe kerültek az általános kórházakkal szemben veszélyeztetve a progresszív betegellátás biztosítását. • A MOTESZ Elnökségének ad hoc bizottsága állást foglal amellett, hogy jó döntést csak szakmai alapokon lehet hozni, és ehhez minden segítséget kész meg-

3

MOTESZ

magazin

adni továbbra is minden döntéshozónak, a Regionális Egészségügyi Tanácsoknak és az Egészségügyi Minisztériumnak is. • A fekvõbeteg-struktúra átalakításának szakmai szempontrendszerérõl és javaslatáról részletes anyag készült a MOTESZ-RET Mediátori Bizottságának az Országos Szakfelügyeleti és Módszertani Központ országos szakfelügyelõ fõorvosaival együtt tartott országos értekezlete alapján. A MOTESZ-RET Mediátori Bizottsága összefoglaló értékelést adott az egészségügyi fekvõbeteg-struktúra átalakításának folyamatáról: • „Az egészségügyi fekvõbetegstruktúra átalakításának elsõ lépése a kiemelt (súlyponti) kórházak kijelölése és ágyszámuk meghatározása volt. Ebben a folyamatban szakmai testületek csak utólagosan tudtak véleményt alkotni, de jelezték, hogy a pontos definíció hiánya (súlyponti kórház jelentéstartalma, feladatköre) miatt a garantált ágyszámok meghatározása – szakterületenként változóan – a szakmai feladatok maradéktalan ellátását nem fogják lehetõvé tenni. A RET-ek elé kerülõ miniszteri javaslat elkészítéséhez miniszteri bekérésre került a Szakmai Kollégiumok, a szakfelügyeleti rendszer véleménye, de a végleges miniszteri RET javaslatban alapvetõen nem lett figyelembe véve. • A Regionális Egészségügyi Tanácsok elõkészítõ munkájában a MOTESZ-RET Mediátori Bizottságnak nem sikerült a szakmai érdekek és állásfoglalások közvetítése, mert a legtöbb helyen a szakmai szempontok nem kerültek testületi megvitatásra. • Mindezek miatt a MOTESZ-RET Mediátori Bizottsága az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ országos szakfelügyelõ fõorvosainak részvételével Országos Értekezletet szervezett 2007. február 14-én, a fekvõbeteg-struktúra átalakításának szakmai kérdéseirõl. Ismételten bekérte az eredeti, illetve a

4

2006. decembere és 2007. februárja között módosított szakmai véleményeket, és területi állásfoglalásokat. Az Országos Értekezleten minden fõ szakmacsoport, szakmacsoport-rész és csatlakozó társszakma véleménye meghallgatásra, megtárgyalásra és jegyzõkönyvezésre került, és két kötetben, 100+150 oldalas összefoglaló készült. • A MOTESZ-RET Mediátori Bizottsága korábbi testületi állásfoglalását megismételve úgy gondolta, hogy a struktúra átalakítás folyamata csak az alapjáróbeteg-fekvõbeteg szakellátás, a finanszírozás és a humán erõforrás struktúra együttes átalakításaként képzelhetõ el. A fekvõbeteg-struktúra átalakítás javaslatai a szakma részérõl sem tartalmazták a vonatkozó részeket, mert sem adat, sem lehetõség nem volt ez idõben ennek elkészítésére. A döntési folyamatban úgy tûnt, hogy törvényi szinten a szakma és a döntéshozók elvesztették a fekvõ- és járóbeteg-ellátás közötti konverzió lehetõségét, amelyet a MOTESZ-RET Mediátori Bizottsága javasolt újra megteremteni, a járóbeteg-szakellátás strukturális átalakításának kidolgozásához. Az egészségügyi reform minisztériumi kommunikációjában szereplõ célokat, meghatározásokat és magyarázatokat összevetve a valósággal, a következõ megállapításokat tehettük: • A valóságban a javaslatainkat nem vették figyelembe, érdemben semmilyen befolyást nem tudtunk gyakorolni a folyamatokra. • A „döntõ” pillanatban, amit felkészülten vártunk, a politika átvette a folyamat irányítását. • Részletkérdésekben és az egész folyamat áttekintésében volt módunk információt szerezni és döntési mechanizmusokat látni, de egyébre nem volt lehetõség. • A fekvõbeteg struktúrát elemezve alapvetõ, hogy konszenzuson

alapuló, forrásbõvítéssel, szerkezet-átalakítással, a humán erõforrás hosszú távú megoldásával járó, jogszabályi ellentmondásoktól mentes reformra van szükség, amely evolúciós és nem revolúciós folyamat, és amelyhez idõre van szükség, tudván azt is, hogy bárminemû reform pénzbe kerül. A MOTESZ feladatai között ezzel kapcsolatban a következõket határozta meg: • a szakterületek szakmai koncepciójának integrálását és összefoglaló kiadását • a fekvõbeteg struktúra-átalakítás szakmai hibáinak kijavítását, az adott szakterületek szakmai koncepciója, programja alapján • a fekvõbeteg struktúra átalakítás kapacitásának felmérését, a Nemzeti Egészségügyi Programok integrálását és módosítási javaslatok elkészítését.

2. A járóbetegszakellátás A Szövetségi Tanács által elfogadott javaslat a járóbeteg-szakellátás több szintjét határozta meg, mint célravezetõ, hatékony, szakmailag elfogadható modellt. A járóbeteg-szakellátás reformjának megvalósítása kapcsán az alábbi célok megvalósítása szükséges: • a járóbeteg-szakellátás fizikai biztosítása azokon a területeken, ahol jelenleg semmilyen szakellátás nem érhetõ el, • az esélyegyenlõség biztosítása az ellátásokhoz történõ hozzáférhetõségben • a kistérségi rendszer létének, jelentõségének figyelembevétele • önkormányzati együttmûködés biztosítása • „kritikus terület”-ként kezelendõk azon területek, ahol az eddigi aktív kórház szerepe megszûnt vagy jelentõsen csökkent • az optimális beteg-utak kialakításával a hatékonyság javítása • a progresszivitás elvének biztosítása a járóbeteg-szakellátás területén

magazin • a fekvõbeteg szakellátásból felszabaduló humán erõforrás kihasználása • a telemedicina lehetõségeinek kihasználása a járóbeteg-szakellátásban • a járóbeteg-szakellátás reális áron történõ finanszírozása

3. Sürgõsségi ellátás A sürgõsségi ellátás láncszerûsége, mint szemlélet évtizedek óta ismert a külföldi szakirodalomban. Ez nem jelent mást, mint hogy a laikus elsõ segítségnyújtás, a háziorvosi-ügyeleti szolgálat, a mentés és a kórházi sürgõsségi ellátó rendszer egymásra épülve, egymáshoz láncszerûen kapcsolódva biztosíthatják a bajba jutott számára leginkább megfelelõ ellátást. Könnyen belátható, hogy ha a lánc valamely eleménél megszakad, gyenge – legyen a következõ ellátó láncszem bármilyen korszerû és felkészült is – az a következõ ellátást meghiúsítja. Az elõttünk álló szükségszerû fejlesztésnek nem csupán az a célja, hogy a lánc minden elemét megerõsítse, hanem elsõsorban az, hogy a láncszemeket egymáshoz kapcsolja. „Víziónk” szerint a hirtelen jelentkezõ panaszokkal bíró vagy az õt észlelõ bármely személy a baj megtörténtérõl egyetlen, egységes telefonszámon az ország egész területén egy egységes triage-elvet alkalmazó irányítási ponttal lép kapcsolatba, mely szervezet a beteg ellátása érdekében szükséges minden prehospitális és hospitális kapacitás – adott idõpillanatbeli tárgyi és személyi feltételrendszer – rendelkezésre állásáról információval bírva dönt, a döntést követõen minden szolgáltatóra kötelezõ érvényûen betartandó betegútról. A betegellátással kapcsolatban keletkezõ minden adat egy adatbázis része, mely a definitív ellátó helyen akár meg is elõzheti a pácienst. A triage folyamatának 3 hangsúlyos pontja: a hívás fogadásakor, a helyszíni ellátás során, a kórház kapujában. A protokollizált, dokumentált tevékenység a párhuza-

mosságok megszüntetésével egyidejûleg felszabaduló erõforrások segítsége által az ellátás biztonságát növeli.

Teendõink:

1. Laikus elsõsegélynyújtás: Jogszabálymódosítással, az akkreditálandó elsõsegélynyújtó képzést szélesebb körben folyamatossá tenni, bizonyos munkakörök betöltése esetén kötelezõvé tenni (tömegközlekedési jármû sofõr, rendõr, fittness-terem alkalmazott, pedagógus, bolti eladó stb.) A képzéseket – a pedagógiai terv részeként – az iskolarendszerû oktatásba illeszteni, a progresszivitás szellemében akár az óvodától elkezdve egymásra építeni. 2. Szakképzett dolgozóval, szervezett formában történõ kórházon kívüli (helyszíni) segítségnyújtás: A párhuzamosságok elkerülése érdekében megkerülhetetlen az egységes irányítás, mely az adott térség sürgõsségi ellátását a nap 24 órájában teljes körûen összefogó, szolgáltatókhoz nem köthetõ és ezáltal a döntéseket kizárólag protokollok alapján hozó bevetés irányítás létrehozását jelenti, térinformatika segítségével. Ez esetben indifferenssé válik, hogy az orvosi ügyelet mûködtetõje önkormányzat, egészségügyi vállalkozás vagy a mentõszolgálat. A beteg-utak ezáltal szabályozottá válnak, a rendszeren belül felszabaduló erõforrások többlet mûködési finanszírozás nélkül, jobb minõségû szolgáltatás nyújthatóságát teszik lehetõvé. 2.1 Központi háziorvosi ügyelet: Az ügyeletet ellátó szakdolgozók (gépkocsivezetõk is!), illetve orvosok képzését folyamatosan biztosítani kell, szemléletében a teamek képzését elõtérbe helyezve, mivel valós sürgõsségi ellátás esetén a helyszínen is a team-munka kell, hogy megvalósuljon. A jelen családorvosi képzésben posztgraduális szinten a kötelezõ jellegû sürgõsségi félév kurrikuluma nem egységes, sürgõsségi jellegû, mo-

MOTESZ

duláris képzési blokk (pl. reanimáció) nem jelenik meg. Az alapellátásban a sürgõsségi ellátás készsége nem feltétlenül megkövetelt, jól mûködõ orvosi ügyeleti-mentési rendszer esetén nem is feltétlenül megkövetelendõ. 2.2 Mentés: Elengedhetetlen a kapacitás optimalizáció, mely valós „real-time” monitorozás, statisztika (manuális dokumentáció kiiktatása) tükrében tehetõ meg, mellyel egyidejûleg kidolgozandó a minõségügyi indikátor rendszer. Legsürgetõbb feladat a szakmai elszigeteltség megszüntetése, szervezeti szintû közelítés a hospitális ellátás irányába az azonos szemléletû ellátás megvalósíthatósága érdekében. Nem elvetendõek azon külföldi tapasztalatok sem, melyek szerint az orvossal, mentõtiszttel vonuló mentõegységek gyógyintézethez integráltan mûködjenek. 2.3 Hospitális ellátás: A sürgõsség jellegébõl adódik, hogy izolált szakmakénti kezelése nem értelmezhetõ, így különálló struktúra kiépítése értelmetlen. A sürgõsségi elvek mentén a súlyponti kórházakba koncentrálni kell a sürgõsségi ellátásban érintett szakmákat. Ezeket a kórházakat – akut jellegû ellátási kötelezettségük kapcsán – legalább részben ki kell vonni a volumenkorlátozás hatálya alól, mellyel egyidejûleg haladéktalanul újra kell szabályozni a beutalási rendet.

4. A humán erõforrásstruktúra Jelen helyzet értékelése 1. A rendelkezésünkre álló adatokból egyértelmûen kiderül, hogy a jelenleg dolgozó orvosok kormegoszlása kedvezõtlen. Az aktív orvosok 8 %-a 30 év alatti,12 %-a

5

MOTESZ

magazin

a 60-65 év közötti korcsoportba tartozik. Az elkövetkezendõ idõszakban a nyugállományba vonuló orvosok pótlásáról gondoskodni kell, egyébként az ellátás stabilitása nem biztosítható. Hasonló képet mutat a szakdolgozók életkori megoszlása. A gyógyszerészeknél szintén probléma az „elöregedés”. 2. Az egészségügyi ellátás naprakész humán erõforrás térképe hiányzik. Nincsenek konkrét adatok a hiányszakmák régiónkénti helyzetérõl. Sürgõs feladat a humán erõforrás térkép létrehozása, amely tartalmazza az orvosi, a felsõfokú végzettségû és középfokú végzettségû szakdolgozók mellett a nem egészségügyi képesítéssel rendelkezõ egészségügyi dolgozók adatainak feldolgozását is. A minimumfeltételek felülvizsgálata szükséges az elvárásoknak megfelelõen. Az eddigi tapasztalatok alapján a jelenlegi humán erõforrás a minimum feltételeknek nem felel meg. A július 1-jétõl hatályos munkajogi szabályok humán erõforrás hiányában egyes intézményeknél nem teljesíthetõk, ahol humán erõforrás rendelkezésre áll, nem finanszírozhatók. A mûszakos beosztás többlet munkaerõt igényel, ugyanakkor a dolgozók számára anyagilag hátrányosabb helyzetet jelenthet. Az orvosi ügyelet irracionális csökkentése a szakdolgozói terhelést növeli. Az ügyelet problémája pusztán szervezési eszközökkel nem oldható meg. A gyógyszerészeti ügyeleti rendszer is megoldatlan. A gyógyszergazdaságossági törvény megfogalmazásával ellentétben az új helyeken nyíló gyógyszertárak általában nem ügyelnek. Fontos lenne az ügyeleti rendszer átalakítása, a sürgõsségi gyógyszerellátás közfinanszírozása. Az ügyeleti készenléti szolgálat finanszírozása csak a szolgáltatás veszteségeit kompenzáló mértékben szükséges. 3. Számos feladat a szükségesnél magasabb szinten kerül ellátásra

6

(orvos, diplomás ápoló, ápoló, ápolási asszisztens, adminisztrátor, stb.). A humán erõforrás mûködése kapcsán a kompetenciák nem lettek meghatározva, ennek megfelelõen nincs korrekt alapja a humán erõforrás-szükségletek meghatározásának. A jelenlegi helyzetben érvényes az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrõl, melynek 110. §-a foglalkozik a szakképesítés, ill. a szakirányú szakképesítés kérdéseivel. A törvénybõl értelemszerûen az a következtetés vonható le, hogy az önálló orvosi tevékenység szakirányú szakképesítéshez, szakvizsgához kötött. Ameddig törvényi változás nem történik, addig az önálló orvosi tevékenység szakvizsgához kötött, ebbõl adódik, hogy a szakirányú szakképesítés megszerzésével fejezõdik be az orvosképzés. A törvényi elõírásokat figyelembe kell venni, és be kell tartani a jelenlegi orvosi humán erõforrás alkalmazása kapcsán. Ezen törvényi szabályozás figyelembe vételével kell meghatározni a szakmailag indokolt szükségletet is. A mobilitás program ebben a formában nem mûködõképes, sokkal komplexebb megoldás szükséges (házastárs elhelyezkedése, gyermekek iskoláztatása, lakáskérdés megoldása, idõs szülõk gondozása stb.). A mobilitás program forrásoldala idõben, nagyságrendjében felülvizsgálatra szorul. A jelen helyzetben a humán erõforrás megfelelõ kihasználás nélkül amortizálódik. Nincs biztosítva a dolgozók „életpálya-modelljének” megvalósulása.

Feladatok, jövõkép 1. Az új egészségügyi struktúra alapvetõen feltételezi a humán erõforrás struktúra átalakítását. A mobilitás program segítséget nyújthat a humán erõforrás régiónkénti kiegyenlítésére, de számos problémát is magában foglal. A magyar munkaerõ mo-

bilitása nem hasonlítható össze a nemzetközi adatokkal. A támogatás 3-12 hónapos igénybevételi lehetõsége a magyar lakásviszonyok esetén nem elegendõ a végleges megoldás kialakítására. A mobilitás régión belül könnyebben megoldható. A mobilitási program keretében fokozott figyelmet kellene fordítani az átképzés terheinek átvállalására, az átképzési rendszer felülvizsgálatára, a részmunkaidõ preferálására. Jogosan felmerülõ kérdés bizonyos munkakörökben távmunka (tele-medicina) bevezetése, illetve az e-learning erõteljes támogatása. 2. A felmérések birtokában az egészségügyi humán erõforrás biztosításában esélyegyenlõséget kell garantálni a régióknak. A prehospitalis ellátás humán erõforrás szükségletét sürgõsen biztosítani kell. A fekvõbeteg-szakellátásból felszabaduló humán erõforrás egészségügyben tartása alapvetõen feltételezi a járóbeteg-szakellátás sürgõs átalakítását. A humán erõforrás struktúra kialakításánál a hiányszakmák preferálása általánosságban nem kezelhetõ, régiónként kell felmérni a hiányszakmák helyzetét, ennek alapján kell kidolgozni programot a hiányszakmák pótlására. A helyzetfelmérésben az ÁNTSZ-ek és a szakfõorvosok közremûködése elengedhetetlen. 3. Az egészségügyi reform keretében 2007. április 01.-tõl a fekvõbeteg-szakellátás kapacitása és struktúrája alakult át. Az április 01.-i változások következtében a fekvõbeteg-szakellátásból humán erõforrás szabadult fel, de – miután a járóbeteg-szakellátás reformjára nem került sor – ezen humán erõforrás nem tud hasznosulni a járóbeteg-szakellátásban. Amennyiben ezen egészségügyi dolgozók belátható idõn belül a járóbeteg-szakellátásban, vagy egyéb egészségügyi területen nem foglalkoztathatók, fennáll a veszélye annak, hogy külföldre távoznak, vagy elhagyva az egészségügyi pályát, a késõbbiekben sem térnek vissza az

magazin egészségügybe, vagy visszatérés esetén a képzés területén ez pluszkiadást jelent. 4. A szakorvos utánpótlásban a rezidensi rendszer szükségleteknek megfelelõ átalakítása indokolt. Napjainkban az egészségügyi pálya már nem olyan vonzó a fiatalok részére, a társadalmi elismerés erkölcsi és anyagi növelése alapvetõ kormányzati felelõsség. A prehospitalis ellátás (praxis, járóbeteg-szakellátás, sürgõsségi ellátás) hatékony mûködésének elengedhetetlen feltétele a mennyiségében és minõségében megfelelõ humán erõforrás biztosítása. A minimumfeltételek meghatározása és betartatása a humán erõforrás biztosítása nélkül nem lehetséges. A helyzetfelmérés birtokában lehet a szükségleteknek megfelelõ szakember-pótlás stratégiáját kidolgozni. A rezidensi rendszerben a hiányok pótlására szolgáló rezidensi keret esetén az Egyetemeknek biztosítani kell a szakorvosképzéshez szükséges anyagi feltételeket. A szakorvosképzésben az Egyetemek és Oktató Kórházak összehangolt együttmûködése szükséges. A városi kórházak feltételek hiányában nem tudják, és nem vállalhatják a szakorvosképzéssel járó feladatokat. 5. Az egészségügyi humán erõforrás képzésének feladatai 5.1 A szükségleteknek (mennyiségi, minõségi) megfelelõ képzés a cél (a szükségletek a reform kapcsán nem lettek meghatározva, az alapellátás és a járóbeteg-szakellátás reformja még nem kezdõdött el). 5.2 Az Egyetemek, Oktató Kórházak képzési támogatása nem elegendõ. A képzésben, továbbképzésben feladatot ellátó intézményekben ezen feladat reális áron történõ finanszírozása szükséges. 5.3 A képzési feladatok ellátásához az Egyetemek, Egészségügyi Fõiskolai Karok, Oktató Kórházak együttmûködésének újraértékelése szükséges a

feladatoknak és a szükségleteknek megfelelõen. Szakdolgozói területen a licencvizsgák biztosítása szükséges. 5.4 Az egészségügyi dolgozók képzésében az Egyetemek feladata és kompetenciája a funkcionális régiójukba a szakember-szükséglet meghatározása, az ennek megfelelõ képzési program biztosítása az Oktató Kórházak bevonásával. 5.5 Az egészségügyi dolgozók továbbképzési programja: • A továbbképzéseket szervezett formában kell biztosítani. • A szinten-tartó továbbképzések jelentõségét növelni kell. • A team-továbbképzés szükségességét hangsúlyozni kell (jelenleg elkülönül az orvos-, és a felsõ fokú, középfokú végzettségû egészségügyi dolgozók továbbképzése). • Feladat-orientált továbbképzések jelentõségét kell hangsúlyozni. • A „továbbképzési piac” szabályozása szükséges.

A legsürgõsebben megoldandó feladatok sorrendje 1. humán erõforrás térkép elkészítése 2. mobilitás program továbbfejlesztése 3. minimumfeltételekkel kapcsolatos szabályozás 4. képzés, utánpótlás kérdéseinek megoldása 5. kompetenciák meghatározása

5. Az egészségbiztosítási reform Az elsõ negyedévben meghívást kaptunk az egészségbiztosítási modellválasztást megalapozó munkacsoportok egyikébe. Néhány ülés után ez a munka – legalább is számunkra – látható, érzékelhetõ eredmények nélkül megszûnt. Jogi véleményünket az egészségbiztosítási pénztárakról és a kötelezõ egészségbiztosítás termé-

MOTESZ

szetbeni ellátásai igénybevételének rendjérõl szóló törvényjavaslathoz az alábbiakban fogalmaztuk meg: • A többször módosított 1949. évi XX. tv. a Magyar Köztársaság Alkotmányáról több rendelkezésben, így különösen a 8., 16., 17., 18., 54., 55., 67. és 70. §-aiban meghatározza az alkotmányos alapjogokat, amelyekben kiemelt helyet foglal el az élet-, testi épség, egészség védelme és az ezt biztosító szociális és egyéb intézmények létesítésének kötelezettsége. • Az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. törvény pedig részletezi az alapjogokat és biztosítja azok érvényesülésének kereteit, így különösen meghatározza és felsorolja a betegek jogainak katalógusát, és rögzíti az ezek érvényesülését biztosító intézményi, orvosi és gyógyító személyzeti kötelezettségeket is. Az egészségbiztosítási pénztárakról és az ellátásokról szóló törvény ezen alkotmányos feladatnak kell, hogy eleget tegyen. • Az alkotmány és a jogalkotásról szóló 1987. évi XI. tv. rendelkezik a jogalkotással szembeni minõségi követelmények és kritériumok lényegérõl, amelyek közül kiemelendõ a szükségesség és az arányosság követelménye. Jelen esetben tehát azt kellett vizsgálni, hogy szükséges-e egy új törvény megalkotása, van-e ezt indokoló politikai, társadalmi, gazdasági igény és konszenzus, továbbá ez nem ró-e aránytalan adminisztratív vagy pénzügyi terheket a lakosságra. Úgy tûnt, hogy e törvény kapcsán nincs társadalmi egyetértés és egységes igény, továbbá indokolatlanul és aránytalanul borítja fel a már kialakult és többékevésbé mûködõ rendet. A törvényjavaslat alapelveket és értelmezõ rendelkezéseket is megfogalmaz definíciószerûen, de a jogalkotással szemben elvárt minõségi követelményeknek nem megfelelõen, mert az alapelvek nem egy résztörvénybe, hanem kódexbe valók, vagyis az egészségügyi törvénybe.

7

MOTESZ

magazin

Az Elnökség – számos, az egészségbiztosítás tárgyában folytatott megbeszélés, informálódás eredményeként az egészségbiztosítási rendszer reformjának alapelveit és célkitûzéseit az alábbiakban fogalmazta meg: • „Az egészségügyi reform átalakítja a szerkezetet, csökkenti a felesleges költségeket, erõsíti az öngondoskodást, megakadályozza a közterhek elkerülését és valódi társadalombiztosítási keretek között az egészségbiztosítási elvek alapján átalakítja a szereplõk érdekeltségét, ösztönzi a betegségek megelõzését és ösztönzi az egészségügyi szolgáltatások szakmailag indokoltabb, takarékosabb és racionálisabb igénybevételét. Kiemelten kezeli a halmozottan hátrányos helyzetû társadalmi csoportok problémáit. • A megelõzés és a gyógyítás eredményességének növelése érdekében a tervezett intézkedések középpontjába állítja a Nemzeti Egészségügyi Programok megvalósítását, az egészségügyi ágazat szakemberellátásának biztosítását és az Európai Unió más tagállamaival megegyezõ munkavégzési szabályozás kialakítását. • A kialakítandó finanszírozási rendszer a prognosztizálható egészségügyi szükségletek kielégítéséhez mindig elegendõ anyagi fedezettel rendelkezzék. A MOTESZ tevékenységét az egészségbiztosítási reform kapcsán az alábbiakban foglaljuk össze: 1. Az elõzmények idõrendi sorrendben: • A Zöld Könyv és az un. Reformtörvények véleményezése • A jogalkotási koncepció véleményezése • Elnökségi ülésen a törvényjavaslat véleményezése és ad hoc bizottság létrehozása a vélemények, javaslatok összefoglalására • A Parlament Egészségügyi Bizottsága megtárgyalta a törvényjavaslatot és általános vitára alkalmasnak találta • Tárgyalás az EüM vezetõivel a jogalkotási koncepcióról készített véleményünkrõl

8

• Vélemény összefoglalása a Parlamentnek benyújtott törvényjavaslatról • A Szövetségi Tanácsülés megtárgyalta és elfogadta a törvényjavaslatról készített véleményt. 2. Aggályosnak találtuk, hogy tv. javaslat készítõi elfogadottnak-megnyugtatónak veszik és jó kiindulási alapnak tekintik a jelenlegi helyzetet és nem foglalkoznak: • A kiegészítõ biztosításokkal • Az egészségügyi szolgáltató intézményekkel, mint a „természetbeni ellátásokat” szolgáltatókkal, jelenlegi helyzetükkel, felszereltségük, ellátási színvonalbeli különbözõségük megszüntetésével • A szolgáltatást végzõ személyekkel, azok élet és munkakörélményeivel • A fejkvóta értékének megõrzésével, összege emelésének garanciájával • Népegészségügyi feladatokkal 3. A tv elfogadásának peremfeltételeként határoztuk meg: • A jogharmonizáció elvégzését: összhangba hozni a tv. javaslat által érintett törvényekkel, jogszabályokkal • A sürgõsségi ellátás rendbetételét és a járóbeteg-ellátás reformjának illesztését az ellátórendszer reformjához, szerkezetéhez a pénztárak mûködésének megkezdéséig • A minimum feltételek, a szakmai protokollok, minõségi indikátorok és a kódkarbantartás elvégzésének garanciáit • A fejkvóta számítás módszerének meghatározását • A finanszírozási szerzõdéssel szakterületenként kötelezõen lekötendõ kapacitásnormák meghatározását fekvõben, járóban és külön a sürgõsségi ellátásban • A tervezett további egészségügyi struktúraátalakítás kormányzati elveinek ismeretét 4. A tv. javaslat kellõen nem részletez, illetve késõbb kiadandó rendeletek szabályozási körébe utal nagyon sok feladatot.

• Fórumainkon segítõ szándékkal is sokan aggódtak az egészségügyi ellátások zavartalanságáért. • A tv-javaslatban egyesületeink is keresték a zavartalan átmenet biztosítását segítõ szabályozások várható orvosszakmai-szervezési hatásainak mérlegelését és az egészségügyi szolgáltatások zavartalanságát biztosító garanciákat. • Felsoroltuk ezeket és azt javasoltuk, hogy ezekre az aggályokra a tv. javaslat vitája kapcsán szülessenek világos válaszok. A tv-be valók kerüljenek a tv-be, a többiek pedig kormányrendeletben kerüljenek szabályozásra olyan idõben, hogy sem az egészségügyi intézmények mûködését sem a pénztárak mûködésének engedélyezését-elkezdését ne akadályozzák: – a vizsgálati és terápiás eljárási rendek – a betegút szervezés, ellátásszervezés tartalma – várólista szabályzatok-rendszerek: az egységes elvek biztosítása – egészségügyi szolgáltatások körének változása és a biztosítási csomagok – finanszírozási eljárási rendek – az elõzetes pénztári engedély megadásának és elutasításának szempontjai – további orvosi szakvéleményre és javaslatra való jogosultság feltételei – a kezelõorvos felelõssége és a pénztárak betegirányító tevékenységének összhangja – szakmai protokoll hiánya – a beteg pénztárának és a háziorvosnak eltérõ mûködési területe – a részleges térítési díj és egyéb feltételek tartalma – milyen garanciái lesznek a progresszivitási elvek érvényesíthetõségének nem csak egyes ritka betegségcsoportok, hanem adott beteg, adott betegségének progressziója esetén?

magazin – az általános díjaktól eltérõ szerzõdés köthetõ-e konkrét orvossal, vagy csak intézménnyel, illetve annak részlegével? – a pénztárak intézményi teljesítményt befolyásoló módszereit hogyan kívánják szabályozni? – a teljesítményfinanszírozásnak milyen változtatásait tervezik? – a háziorvosok finanszírozásában milyen teljesítmény elemek jelennek meg? – a díjaktól 10-20 %-kal történõ eltérés feltételeit ki határozza meg? – az egészségpénztárak miért nem kötelesek felelõsségbiztosítást kötni? – mi lesz a megyei egészségpénztárakkal? – a pénztárak tulajdonolhatnak és mûködtethetnek is egészségügyi intézményt? – a struktúra átalakítás folytatásához a pénztárak nem lesznek kötelesek még forrásaik meghatározott részét sem az egészségügyben elkölteni? Várható-e, hogy pluszforrást hoznak? 5. Több esetben is hivatkozik a javaslat külön jogszabályokra. Ilyenkor a konkrét jogszabályt javasoltuk mindenütt megnevezni, a meghozandó rendeletek idõpontjait pedig meghatározni. 6. Javasoltuk, hogy az OEP jogutódjaként „kezelõ szervezet”ként alakuljon meg a Magyar Egészségbiztosítási Pénztár, vagy Nemzeti Egészségbiztosítási Központ és az elnökére, elnökhelyettesére és a Felügyelõ Bizottságára vonatkozó szabályokat a Kormány határozza meg. Az MEBP vagy NEK mûködésére vonatkozóan további javaslatokkal éltünk: • mûködtesse a törvényjavaslatban szereplõ Díjtétel és Fejkvóta Bizottságokat, de bennük legyen biztosított a szakma képviselete • gazdálkodjon az OEP és a MEP-ek vagyonával (ingó, ingatlan)

• a mûködéséhez szükséges rendeleteket a Kormány adja ki. • szerepeljenek feladatai között az ellenõrzési feladatok 7. A törvényjavaslatban felsorolt valamennyi rendeletalkotási felhatalmazást a Kormány kapja és a Kormány által meghatározott szakmai egyeztetési rendben lehessen érvényesíteni a szakmai szervezetek véleményét is.

6. Az egészségbiztosítási reform és az alapellátás A törvényjavaslat kapcsán aggályos mind a háziorvosi szolgálatok feladatköre, mind a betegirányításban játszott szerepe, mind pedig az egészségpénztárakkal való kapcsolata. 1. A háziorvosi ellátás kapcsán nem született meg az a szakmai protokoll, amely egyértelmûvé tenné, hogy milyen feladatok ellátása tartozik a háziorvosi kompetenciába. A törvényjavaslat ugyanakkor több utalást tartalmaz arra, hogy a Díjtétel Bizottság, illetve az egyes pénztárak a finanszírozási szerzõdéseken és protokollokon keresztül, jogosultak lesznek az ellátás szakmai összetételének meghatározására. Különösen aggályos e lehetõség annak tükrében, hogy az egyes pénztárak a tagtoborzás során az egészségügyi ellátással összefüggõ többletszolgáltatásokra is ígéretet tehetnek, amelyhez legalább egy éves idõtartamra kötve lesznek. Arról azonban nem rendelkezik a javaslat, hogy az esetleg eltérõen meghatározott feladatkör milyen finanszírozási következményeket von maga után, sõt a preferált finanszírozási szerzõdések (plusz-mínusz 10 százalékos eltérési lehetõséggel történõ finanszírozás) megkötésének feltételei sem kerültek rögzítésre, így elképzelhetõ, hogy azok a kollégák, akik többletszolgáltatás nyújtására vállalkozó pénztárral kötnek szerzõdést mínusz 10 százalékos finanszírozásra fognak ajánlatot kapni. Ez a 3. pontban részletezett

MOTESZ

probléma kapcsán azt is jelentheti, hogy egyes pénztárak ugyanazt a háziorvosi szolgálatot 90%on, míg mások 100%-on vagy 110%-on finanszírozzák. 2. A háziorvos szabad megválasztásának érintetlenül hagyása következtében biztosra vehetõ, hogy számos esetben (pl. a fõvárosban tervezett 4 pénztárnál) a beteg által választott pénztár és a háziorvos mûködési területe eltérõ lesz. A törvényjavaslat a pénztárak részére lehetõvé teszi a beteg-utak meghatározását, ugyanakkor egy adott területen mûködõ háziorvos nyilvánvalóan a saját területén mûködõ egészségügyi szakellátást végzõ intézményekkel áll munkakapcsolatba, a különbözõ beteg-utakban meghatározott intézményeket nem ismeri. Ez a munka szakmai színvonalának veszélyeztetése mellett a beteg és a háziorvos közötti kapcsolat megromlását is eredményezheti, hiszen a beteg a háziorvosától a korábban megszokott beutalási gyakorlatot fogja elvárni. 3. A szabad háziorvos választás és a szabad pénztárválasztás eredményeként azoknak a háziorvosoknak lesz a legösszetettebb pénztári kapcsolatrendszere, akik nem rendelkeznek adminisztrációs apparátussal, így a különbözõ elszámolások, jelentések számos pénztár részére történõ megküldése, igazoltatása, stb. teljesíthetetlen adminisztrációs feladatot eredményez, amely a gyógyító munka rovására mehet. Várhatóan a nagyobb településeken dolgozó háziorvosok számos pénztárral fognak kapcsolatban állni, amelyek a törvényjavaslat alapján eltérõ követelményeket, eltérõ betegirányítási rendszert és eltérõ finanszírozási feltételeket határozhatnak meg. A háziorvosi ügyeleti rendszerben való részvétel kapcsán szintén nem biztosított az összhang megteremtése az egyes pénztárakhoz tartozó körzetek között.

9

MOTESZ

magazin

A törvényjavaslat szellemével összhangban egyértelmû állásfoglalás szükséges a TEK nélküli háziorvosi szolgálatok jövõbeli mûködésének feltételeirõl, hiszen a javaslat nem rendelkezik finanszírozási szerzõdéskötési kötelezettségrõl, az alapkérdéseket külön jogszabályokra utalja, így nem teszi egyértelmûvé, hogy változik-e a választás rendje, nem rendezi, hogy a pénztárral szerzõdött háziorvosi szolgálatoknak lesz-e a pénztártagokkal kapcsolatos ellátási kötelezettsége – ami a TEK-nélküliség megszûnését jelenti –, vagy minden háziorvosi szolgálat ad abszurdum TEK-nélkülivé alakul és minden pénztárral szabadon szerzõdhet, stb. Végül a háziorvosi rendszer kapcsán szükséges kiemelni, hogy nem garantálja a törvényjavaslat az országos feladatok végrehajthatóságát, hiszen pl. egy háziorvosok részvételével központilag szervezett szûrõprogram lebonyolítása és finanszírozása sem valósítható meg a különbözõ pénztárak összehangolt mûködési kötelezettségének hiányában. Tekintettel arra, hogy a háziorvosi rendszer az egész egészségügyi ellátás alapköve és mozgatórugója, olyan speciális szakmai, illetve mûködési sajátosságai vannak, amelyek nélkül nem mûködhet egységes ellátórendszer, megfontolásra javasoljuk a törvényjavaslatban az e sajátosságokat figyelembe vevõ, külön fejezetben történõ szabályozást. Ennek hiányában szakmai szempontból csak akkor fogadható el a javaslat, ha garanciát ad a kormányzat arra, hogy a végrehajtási jogszabályok szintjén a felvetett kérdéseket a szakma számára elfogadhatóan rendezve, a betegellátás jelenlegi színvonalát nem veszélyeztetve kerülnek megalkotásra.

7. Monitoring munka Szövetségünk 2007. március 1-jén a Miniszterelnöki Hivatal államtitkárától felkérést kapott arra, hogy

10

az egészségügyi reform végrehajtásának figyelemmel kísérése érdekében a Miniszterelnöki Hivatalban megalakult Monitoring Munkacsoport által végzett munkát segítse. E munkacsoport alapvetõ feladata a gyógyító intézmények, gyógyító munka, a gyógyításban résztvevõk és a biztosítottak reformlépésekbõl fakadó helyzetváltozásának bemutatása a döntéshozók részére. A testület tevékenységéhez nélkülözhetetlen segítségként jelölték meg a szakmai, társadalmi szervezetektõl származó információk, jelzések koordinálására, elõzetes elemzésére vonatkozó tevékenységet, amelynek ellátására a MOTESZ-t kérték fel. E munkánk ezt követõen heti rendszerességgel folyt és folyik jelenleg is. Felkértük a nagy orvosszervezeteket – Magyar Kórházszövetség, Medicina 2000 Járóbetegszakellátási Szövetség, Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete, Egészségügyi Szakdolgozói Kamara, Házi Gyermekorvosok Szövetsége, Magyar Orvosi Kamara, Magyar Gyógyszerész Kamara – hogy mindenkor az egészségügyet érintõ aktuális kérdésekrõl, problémákról, valamennyiünket foglalkoztató és érintõ jogszabályváltozások hatásairól juttassák el hozzánk a véleményüket, javaslataikat. A MOK és a MGYK kivételével partnerszervezeteinktõl minden héten megkaptuk az anyagokat, és kiegészítve azt a MOTESZ szakembereinek véleményével, észrevételeivel hetente eljuttattuk a Miniszterelnöki Hivatal számára, bízva abban, hogy munkánk eléri célját, és visszajelzés is érkezik hozzánk arról, hogy mely javaslatainkkal sikerült a szakmai szempontok érvényre juttatása a reformintézkedések folyamatában. Számos alkalommal jeleztük a fekvõbeteg ellátásban a reformintézkedések hatásaiként keletkezett problémákat, a területi ellátási kötelezettség és a TVK ellentmondásait, a progresszivitás feltételeinek hiányát, a humánerõforrás rendezetlen helyzetét és más, az aktualitásnak megfelelõ gondokat. Sajnos a várt visszajelzések rendre elmaradtak, végül ok-

tóber 26-án személyes tárgyalásra került sor partnerszervezeteink és a MEH képviselõi között. Tájékoztatást kaptunk az észrevételek hasznosulásáról, a Monitoring Munkacsoport jelentésének az egészségügyi koordináció ülésére történõ benyújtásáról, külön kiemelve a szakmai szervezetek és a Kormány közötti párbeszéd folyamatosságát és megkülönböztetett fontosságát az egészségügyi reform elõkészítésének folyamatában. A Szövetségi Tanács tagjai az elõzõ, 2007. november 14.-i ülésen kézhez kapták a megbeszélésrõl készített emlékeztetõt. Arról, hogy elvárásaink, javaslataink, kidolgozott programjaink mennyiben valósultak meg, azaz a döntéshozók mennyiben fogadták el véleményünket, a reformtörvények bevezetett rendelkezéseinek hatásáról – 2007. július 13án – az egészségügyi miniszterhez írt levelünkben az alábbiakat fogalmaztuk meg: „Az egészségügyi reform végrehajtása érdekében eddig bevezetett jogszabályi rendelkezések hatásairól készült öszszegzõ véleményünkrõl és a szükséges módosításokra vonatkozó javaslatainkról az alábbiakban adunk tájékoztatást: • Az egyes törvények végrehajtásának értékelése elõtt fontos, hogy kétségtelenné tegyük: az egészségügy reformjára szükség van. • A reform megvalósításának módja, ütemezése, sebessége, az intézkedések sorrendje és mindezek kommunikálásának megjelenése azonban már erõteljesen vitatható. • Sajnálatos, hogy a reformfolyamatok teljesen egybemosódnak a konvergencia kritériumok, ill. az emiatt végrehajtandó feladatok pénzügyi nyomásával. • A reform eredményes, egyes elemeinek konzisztenciáját biztosító, következetes, társadalmi elfogadottságát is jelentõ megvalósításának fontos feltétele, hogy az egészségpolitikai stratégiának, a prioritásoknak és a döntéseknek tényekre, hiteles adatokra kell alapozódniuk. A

magazin

•

•

•

•

•

•

•

forrásokat is ezek mentén, átláthatóan és ellenõrizhetõen kell biztosítani. Az intézkedések hatásait mérni, monitorozni, értékelni kell, és ennek eredménye alapján dönteni a korrekciókról és a folytatásról. A reformtörvények végrehajtása, eredményeinek értékelése során olyan igényeket, elvárásokat, szükségszerûségeket kell megfogalmaznunk, amelyek hiányával, elégtelen voltával kellett szembesülnünk a megjelent törvények alkalmazása során, a reform eddigi szakaszában. Kiemelt szerepet, és valós, érdemi szerepet kell juttatni a szakma képviselõinek, a köztestületeknek, a szakmai és a civil szervezeteknek. Megfelelõen kell õket tájékoztatni, ahol szükséges, bevonni. Közös feladat az érintett szakmai csoportok tagjainak és a társadalom széles köreinek tájékoztatása, megnyerése. Összhangot kell teremteni az egészségpolitika meghirdetett célja, a társadalom, az egészségügyi dolgozók és a gazdaság jogos elvárásai, valamint a jogszabályok és a finanszírozás révén ható valós érdekeltségi rendszerek között. A népegészségügyi tevékenységet, a nemzeti egészségügyi programokat az egészségpolitika egyik kiemelt területévé kell tenni, és össze kell hangolni a programokat, valamint az ellátórendszer struktúrájának és mûködésének racionalizálását. Létre kell hozni a magyar egészségügyi ellátórendszer struktúrájának – racionalizálását, – konszolidációját és – fenntartható finanszírozhatóságát, – és mindezt összhangba kell hozni a problémákat szakmapolitikai prioritások mentén rangsoroló hosszú távú nemzeti programmal. A struktúra racionalizálásának – a népegészségügyi állapotból fakadó térségi szükségleteknek,

•

•

•

•

•

•

•

– a területi infrastruktúrabeli és – szolgáltatásbeli elmaradások kiegyenlítésének és – a meghatározandó térségi és országos progresszivitási hierarchiának megfelelõen kell megvalósulnia. Ehhez igazodnia kell: – a minimumfeltételeknek, – a kompetenciáknak, – az akkreditációs- és – minõségbiztosítási rendszereknek – az ellátási területeknek és – a beutalási rend elemeinek. Kedvezõtlen hatásait érezzük azon döntésnek, hogy a változásokat a kórházi ellátó rendszerben kezdték meg, azt megelõzõen, hogy az alapellátás és a járóbeteg-szakellátás, valamint a sürgõsségi ellátás átalakítása megtörtént volna. Egyetértünk azzal, hogy az aktív kórházi ágyak számát csökkenteni kell, azonban a csökkentés módja, mértéke arányai nem tükrözik a szakmai megalapozottságot. Negatív következmények: a rendszerbe való beavatkozás felszámolta a progresszivitást, számos további problémát generálva ezzel, feszültség keletkezett a szükséglet, a teljesítmény volumenkorlát, a beutalási rend között, végsõ soron az ellátó és finanszírozási rendszerben egyaránt. Sürgõs intézkedést igényel a kórházak ágyszám kapacitás eloszlásának és a területi ellátási kötelezettség aránytalanságainak megszüntetése a megfelelõ öszszehangolás érdekében. Ebben a kérdésben felvállalt központi rendezési elvek is szükségesek! A teljesítmény volumenkorlát egy szükségletekhez igazodó rendszerben nem alkalmazható, és a biztosítási rendszer alapjainak sem fog megfelelni. A súlyponti kórházak – mint az aktív fekvõbeteg ellátás bázisai – elfedték a progresszivitás alkalmazhatóságát, ill. a súlypontiság megnevezés alatt egyesek a progresszív ellátási szintet is értik, noha ez szakmailag elfogadhatatlan.

MOTESZ

• Nem biztosított továbbra sem a sürgõsségi ellátás teljes vertikuma sem szakmai feltételeiben, sem finanszírozásában. Ebben a kérdésben is felvállalt központi rendezési elvek is szükségesek! • A járóbeteg-szakellátás átalakítás tervének komplex hiánya (tehát hiányzik a program és az alapellátás, fekvõbeteg ellátás illeszkedési pontjai). Jelenleg a járóbeteg-ellátásban a gondozó intézetek tevékenységét lehetetleníti el a fix díjak lefelezése. Ennek felülvizsgálata a járóbeteg-ellátás reformjában feltétlenül szükséges. • A július 1.-tõl hatályba lépõ, munkaidõre, ügyeleti idõre vonatkozó szabályozás lehetetlenül rövid idõt adott a felkészülésre (ügyeleti beosztás, kollektív szerzõdések, SZMSZ módosítása, egyeztetések, egyéni megállapodások elkészítése stb.), a tervezett nyári szabadságok egybeesésével szerencsétlen helyzetet idézett elõ. A fõ probléma az, hogy a létszámleépítések után sok helyen egyszerûen nincs elég dolgozó. A mûszakos beosztás többlet munkaerõt igényel, ugyanakkor a dolgozók számára anyagilag hátrányosabb helyzetet jelent. Az ügyelet problémája pusztán szervezési eszközökkel nem oldható meg. • A mobilitás program ebben a formában nem mûködõképes, sokkal komplexebb megoldás szükséges, a program forrás oldala idõben, nagyságrendjében felülvizsgálatra szorul és a humánerõforrás kérdés komplex kezelése is jelenleg hiányzik. Bízunk abban, hogy észrevételeink, javaslataink a további munka során realizálódnak, segítve a reform minél gördülékenyebb megvalósulását, egy korszerûbb, hatékonyabb egészségügyi rendszer kialakítását, az egészségügy minden szereplõje számára a lehetõ legtöbb pozitívumot felmutató megoldások alkalmazását.” MOTESZ Elnöksége

11

MOTESZ

magazin

„Volt értelme a párbeszédnek, mert értettük a másik motivációit…” S

ólyom László köztársasági elnök miniszterelnöki elõterjesztésre, 2007. október 1-i hatállyal Kincses Gyulát nevezte ki az Egészségügyi Minisztérium államtitkárának. A végzettségére nézve fül-orrgégész egészségpolitikus az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet fõigazgatói posztjáról került a szaktárca politikai államtitkári székébe. Húszesztendõnyi klinikai múlttal maga mögött az MDF-kormány idejében országgyûlési képviselõként kezdett egészségpolitikával foglalkozni, s lett szakpolitikusa a Surján László irányította tárcának: az egészségügyi rendszerváltozást koordináló bizottság elnökeként segítette az érdemi reformokat. Azóta aktívan részt vesz az egészségügyi intézményrendszer mûködésének és finanszírozásának átalakításában. Egy helyütt azt nyilatkozta, nem gondolja, hogy azért esett rá a választás, mert a szabaddemokratáknak nincs megfelelõ kádere az SZDSZ irányítású tárca államtitkári posztjára, inkább azért, mert reformokban jártas szakembert kerestek a párt programjának megvalósításához. – Milyen elképzelésekkel vállalta el a jelenlegi posztot és éppen akkor, amikor az egészségbiztosítás reformja a „végsõ” stádiumában viták, csaták közepébe toppant? – Mérleget vonni bármivel kapcsolatosan is korai lenne, hiszen alig két hónap telt el a kinevezésem óta. Mindenesetre nem rövid, hanem hosszú távra vállaltam a megbízatást. Túl azon, hogy államtitkárt kerestek egy reformidõszakban, logikus, hogy a rövid távú, elsõdleges feladat az egészségbiztosítási törvény benyújtásával, megszavazásával és az ezzel kapcsolatos feladatokkal van összefüggésben. A kommunikációban is elég erõsen kivettem a részem. Elsõsorban nem a média megjelenéseket ér-

12

tem, hanem a hihetetlen mennyiségû szakmai egyeztetést, gyakorlatilag valamennyi ilyen jellegû megbeszélést én vezettem a szakmai és civil szervezetekkel, társadalmi csoportokkal is. És ugyan legtöbb esetben, amikor tárgyalni kezdtünk, az álláspontok nagyon eltérõek voltak, de még a legkritikusabb szervezetekkel is úgy álltunk fel, hogy volt értelme a párbeszédnek, mert legalább megértettük a másik motivációit, érveit és ezáltal kicsit közeledtek is a nézetek egymáshoz. – Nekem olybá tûnik, hogy az egészségügy átalakításánál Ön másfél évtizedenként „aktivizálódik”… – Talán, mert ilyen idõközönként vannak érdemi reformok az ágazatban. Az 1974-75-ös esztendõben született meg az egészségbiztosítási törvény, majd 15 évvel késõbb 1989-90-ben a rendszerváltáson átívelõ nagy reformfolyamat következett, és az akkori reformlépésekben rejlõ tartalékok annyira kimerültek a 2000-es évek közepére, hogy újabb nagy reformokra lett szükség. Nos, ez vonzott a poszt elfogadásánál.

– Ugorjunk egy kicsit a mindennapokba. Gondolom tudja, a magyar praxisban dolgozó orvosok félnek, sõt sokan rettegnek a változásoktól, így minden módosító gondolatnak ösztönösen ellenállnak. Jobbára azért, mert információhiányban szenvednek, amit tudni vélnek, az nem a kommunikációból, hanem szájhagyomány útján, gyakorta torzulva jut el hozzájuk. Ön szerint miért kíséri az eddig megtett lépéseiket és a terveiket olyan óriási bizalmatlanság? – Az ellenállás oka vélhetõen az, hogy noha elismerik, a jelenlegi szisztéma ezer sebbõl vérzik, de legalább tudják, milyen egyéni túlélési taktikával lehet létezni benne. „Ugyan nem jó ez így, de én speciel megoldom…” Ebben egy olyan reformot ígérni, amelyik a nem jó, de mégiscsak kiismerhetõ rendszert mérhetõ, objektív követelményeket állítva felborítja, nehéz szimpatikussá tenni. Különösen igaz ez akkor, amikor a makrogazdasági determinációk miatt pénzben is csak az ígérhetõ, hogy olyan rendszer következik, amelyek a belsõ források eddigieknél sokkal hatékonyabb feltárását hozza. Az a többletforrás, ami majd a biztosítási rendszer átalakításakor beáramlik, nem a mûködésbe kerül, hanem részben fejlesztésre fordítjuk, részben a változtatást teszi önfinanszírozóvá. Vagyis nem az adófizetõknek, járulékfizetõknek kell az átalakítás költségét fizetniük. – Megint visszatérek a felhangokra és a visszhangokra. Ha jól emlékszem, egyetlen átalakítást sem kísért olyan felzúdulás, mint az egészségügyben tervezett változtatásokat. Ön szerint miért van hatalmas ellenállás az egészségbiztosítási reformmal kapcsolatosan a különbözõ politikai pártoknál is, akár kormányon, akár ellenzékben vannak? – Mert az egészségügy mindenkit nagyon érzékenyen érint, aki

magazin nem beteg az is odafigyel rá. Az ellenzéki pártok számára ezért hihetetlenül nagy a kísértés, hogy az emberek természetes félelmét kihasználják, és sajnos ennek a kísértésnek a legtöbbször nem tudnak ellenállni. Nekem meggyõzõdésem, hogy az orvostársadalom többségének javulni fog a helyzete, mert középtávon jövedelemnövekedésre számíthat. Tény ugyanakkor, hogy azt nem lehet garantálni, hogy mindenki ugyanott folytathatja, ahol eddig, méghozzá azonnal több jövedelemmel. Õszintén hiszek az 5-10 év alatt elérhetõ jobb jövõben. – Mi van, ha sokan nem akarják ezt az idõt kivárni…? – A csábítási „boom” lezajlóban, hiszen az ellátórendszer szerkezeti bizonytalanságain túlvagyunk. Tehát az átszervezés, kórházbezárás, munkanélküliségtõl való félelem már a múlté. Nem tagadom, van orvos, aki elment, a legtöbbje viszont szerencsére maradt. Tudomásul kell venni, hogy egyrészt orvoshiány tapasztalható, de másfelõl többlet is van bizonyos területeken a szakemberekbõl. És akkor még meg sem említettem a fejlesztéseket – például a járóbeteg szakellátásra, a kistérségi központokra gondolok –, amelyek inkább munkaerõ-csábító hatásúak lesznek. Egyébként a számadataink azt mutatják, hogy a térség országaihoz – Cseh-, Lengyelország, Szlovákia – képest Magyarországról mentek el a legkevesebben. – Miért érdemes itt maradniuk a magyar szakembereknek? – Részint, mert a megszokott és sokak által kevéssé élvezett hierarchikus rend fellazul, várhatóan a biztosítási reform kikényszeríti a foglalkoztatottság zártságának oldását, vagyis a közalkalmazotti létbõl való kikerülés lehetõségét. A szakellátásban is a jelenleginél jobban terjed majd a különbözõ jogviszonyok – vállalkozások stb. – érvényesülése. Részint az egészségpénztárak abban lesznek érdekeltek, hogy a saját versenyképességüket az általuk leszerzõdött jobb ellátókkal biztosítsák és ezt kénytelenek lesznek nagyobb jövedelem-

mel is kifejezni. Bár a szakmai szabályok kikristályosodása, az úgynevezett finanszírozási protokollok és az ellátási csomag stb. tisztázódása egyes orvosoknak korlátozást jelenthetnek majd, de a tiszta helyzetek egyúttal védik is az orvosokat. Az ellátási csomag tartalmi értelemben – például egy daganatos betegnek jár-e a kezelés vagy sem – bizonyosan nem szûkül, abban az értelemben viszont, hogy konkrétan milyen technológiák, milyen ellátásrendben járnak egy biztosítottnak, a jelenleginél pontosabban lesz a meghatározva. Innentõl kezdve, ha a biztosítási csomag jól definiált, a beteg – hálapénz-fizetés helyett – legálisan vásárolhatja meg a többletszolgáltatásokat, akár orvosi, személyes szolgáltatások, akár különbiztosítás formájában is. Ezek tehát intézményi és orvosi szinten is legális többletbevételt hozhatnak majd. – Miért jobb az orvosnak ez a variáció, nevezetesen, hogy nem csak az õ zsebébe vándorol a beteg által fizetett plusz összeg? – Pusztán a bevételeket összehasonlítva vélhetõen nem jobb, de összességében mégiscsak elõnyösebb sok orvosnak, mert egy szürkegazdaságos-hálapénzes rendszer közép- és hosszú távon nemigen tartható. Az Európai Unióban nem ismert jelenség a hálapénz „intézménye”, márpedig mi ennek a közösségnek a része vagyunk. Ami pedig a szakma ellenállását illeti: a reformoknak mindig vannak ellenzõi. Szerencsére utólag gyakran kiderül, hogy „nem eszik olyan forrón a kását”. Sokáig nem szerettem, amikor mások azt mondták, „most fejezõdik be a rendszerváltás”, ma már tudom, ebben van igazság. Ha ugyanis azt mondom, hogy 1990-ben alapvetõen megváltozott a jogrendszerünk, a politikai és a gazdasági berendezkedésünk struktúrája stb., akkor el kell fogadni, hogy a jóléti rendszerekhez való viszonyunk, az egyén és a köz felelõsségének átértékelõdése 90ben nem történt meg. Az a fajta szembenézés, ami a XXI. századi Európa legnagyobb kérdése, hogy az örökölt jóléti rendszerek érde-

MOTESZ

keit, értékeit hogyan lehet a gazdasági fenntarthatósággal, növekedéssel, egy globális piacon való versenyképességgel összeegyeztetni, sokáig váratott magára. Ha ugyanis nincs gazdasági alapja egy társadalomnak, akkor bármilyen erkölcsi alap is fedezet nélküli. Nos, az ezzel való szembenézés ideje most jött el a nyugdíjrendszer, az oktatás, az egészségügy átalakításakor. Az illúziók felülvizsgálata, az új társadalmi szerzõdések kötése sokaknak nagyon nehéz. Ennek a problémakörnek a részeként élezõdik ki a különbözõ oldalakon az ellenállás. – Tulajdonképpen a reformfolyamatban a tárca milyen kapcsolatot, együttmûködést képzel el a MOTESZszel? Vannak-e egyáltalán terveik a szövetséggel? – A szerkezet, a finanszírozás, a szakmai szabályozás négyzethálóként képzelhetõ el, amit különbözõ módon lehet mozgatni. Tudni kell, hogy bármelyik oldalát húzza is meg az ember, a többi oldal „megy utána”. Most a politika homlokterébe a szerkezeti és finanszírozási elemek kerültek, mert ezekben volt érdemi lemaradás. Annak, hogy el mertem vállalni a feladatot, az egyik oka éppen az volt, hogy tudom: e mögött számtalan szakmai szabályozási feladat van, amit a reformban nem lehet megúszni. Magam személyesen is foglalkozni szeretnék ezekkel. Ha szakmáról beszélek, akkor elképzelhetetlen, hogy a szakmai szervezetek – és itt az elsõk között gondolok a MOTESZ-re – ne játsszanak markáns szerepet. A rendszer egészének átalakításában valamennyi réteg véleménye meghallgatandó, de utána össztársadalmi szempontok szerint kell dönteni. Ezért a MOTESZ talán úgy érezte, hogy nem a súlyának megfelelõen kezelték a kérdésben. De egy társadalombiztosítási reform nem pusztán orvosszakmai kérdés. A reform következõ szakaszában jobban elõtérbe kerül a szakmai munka, amiben kiemelten számítok a MOTESZ közremûködésére. – Köszönöm a beszélgetést. Krasznai Éva

13

MOTESZ

magazin

Továbbra is marad a duális finanszírozás rendszere S

zinte soha nem látott csata dúlt az egészségbiztosítás reformja körül. A médiában, a különbözõ konferenciákon indulatokkal tarkított érvek hangzottak el szakemberektõl az egybiztosítós, meg a több biztosítós rendszerrõl. A pro-kontra viták közepette a laikusok, vagyis maguk az érintettek igazából nem értettek az egészbõl semmit. A bennfentesek így leginkább maguk között csatáztak. Ne szépítsük, az egészségügyben dolgozók is csak a homályban tapogatóztak és a valós, meg a dezinformáló, politikával alaposan átitatott nyilatkozatokból próbálták a tervezett változásokban a helyüket keresni. Székely Tamás, a ma még funkcionáló Országos Egészségbiztosítási Pénztár fõigazgatója volt segítségünkre abban, hogy a MOTESZ Magazin olvasói ezúttal ne a mendemondákból, hanem egy hiteles személy tájékoztatása alapján igazodjanak el az egészségbiztosítási rendszer átalakításáról szóló tudnivalókban. Mindez annál is aktuálisabb, mivel ez év október végén a kormány az Országgyûlésnek benyújtotta a törvénytervezetet, annak december 17-én történik a zárószavazása, 2008. január 1-én hatályba lép, majd ugyanabban a hónapban kihirdetnek egy nemzetközi pályázatot, aminek eredményhirdetése tavaszra várható. A következõ lépés a területekért folytatott licit lesz, május-június a tagtoborzás ideje, jövõ õszre az egészségpénztárak a végleges szervezetüket alakítják ki, 2009. január 1tõl ténylegesen mûködnek, s elvben április 1-tõl szerzõdéssel kell rendelkezniük a szolgáltatói körrõl. Az alábbiak december 7-én íródtak, amikor az Országgyûlés még nem hagyta jóvá a törvénytervezetet! Vagyis annak tartalmában bármi változhat!

14

– Új, egymással versengõ szereplõkre akarjuk bízni a társadalombiztosítás mûködését, ahol két szinten történik a verseny. Egyrészt a biztosítók, vagy pénztárak versenyeznek a biztosítottért, másfelõl a szolgáltatók versenyeznek a finanszírozásért. A verseny a biztosítottért nem úgy mûködik, mint mondjuk a kötelezõ gépjármû biztosításnál, itt a verseny a többletszolgáltatások alapján folyik majd a pénztárak és a biztosítottak között. Ha végig nézzük, hogy mirõl szólna a törvény, akkor kiderül, egy vegyes rendszert kívánunk Magyarországon meghonosítani, mert sem nem állami, sem nem teljesen magántulajdonban lévõ – az 51:49 százalékos arányt már mindenki hallotta – biztosító a cél. Nyilvánvalóan ezek az egészségbiztosítási pénztárak országos illetékességgel dolgozhatnak. Késõbb arról, hogy hogyan kerülhetnek a képbe, szót ejtek majd. Nagyon lényeges, hogy a biztosítottak között nem szelektálhatnak. Praktikusan, aki bejelentkezik egy pénztárhoz, azt a pénztárnak kötelessége fogadni,

másfelõl a pénztár nem kezdeményezheti a biztosítotti jogviszony megszüntetését. Ez lenne az a garancia ami alapján a döntéshozók úgy gondolják, hogy fennmarad az egységes kockázatközösség és nincs kockázatszelekció a betegség, életkor, jövedelmi viszonyok stb. között. Azért, hogy ne keveredjen a pénztárak különbözõ tevékenysége, a törvény úgy rendelkezik, hogy kiegészítõ biztosítást nem folytathatnak ezek a pénztárak, viszont ügynöki munkát igen, vagyis például az anyacégnek a kiegészítõ biztosítási szolgáltatásait ajánlhatják. Ellentétben a jelenlegi jogszabályi rendszerrel, a szolgáltatókkal szabadon szerzõdhetnek, kivéve a háziorvos-, a patika-, a gyógyászati segédeszköz, továbbá gyógyfürdõ szolgáltatókat – ez a késõbbi idõszakra vonatkozik, ugyanis a rendszer indulásakor ugyanúgy kötelezõen szerzõdniük kell a jelenleg az OEP-pel szerzõdött szolgáltatókkal, azonban a kapacitások nagysága, amire szerzõdnek, nincsenek meghatározva. Egyelõre a törvénytervezetben meganynyi hivatkozás van, ami egyéb jogszabályra utal. Készül egy olyan jogszabály, amely a pénztáraknak kötelezõen finanszírozandó és szerzõdõ minimális kapacitást határozná meg. Ez nyilvánvalóan hozzáférés szempontjából, 10 ezer lakosra jutó normatív kapacitások meghatározásából, várólista hoszszából és ilyen jellegû paraméterekbõl állna. – Tehát az eldöntetett, hogy a bejelentkezett biztosítottat nem lehet visszautasítani… – Ennek megfelelõen a törvény egyrészt szelekciós, illetve célzott toborzást nem tesz lehetõvé – mondjuk a fiatal, egyébként egészséges korosztály toborzását –, a biztosítottól az egészségére vonatkozó

magazin adatot nem lehet kérni. Gyakorlatilag, amikor a toborzás zajlik, akkor a biztosított maximum a tajszámát és a nevét adhatja meg a toborzónak, egyébként a törvény más részében az adatvédelmi rendelkezések között szerepel az a kitétel, hogy az OEP-nél jelenleg meglévõ adatbázisokat, amibõl következtetni lehet a betegek egészségi állapotára, azt az OEP csak egy cégnek adhatja át – mégpedig az utódszervezetnek –, vagyis saját magának.

Mi mennyi? Mibõl mennyi lehetséges? – A pénztárak indulásához különbözõ tagszámok „keringenek”. Valójában mekkora létszámmal kell a startjukhoz rendelkezzenek? – Minimum 500 ezer, maximum 2 millió tagra van szükségük, igaz, az utóbbi a késõbbiekben akár tovább emelkedhet, hiszen ha egy pénztár jól mûködik, akkor mind többen szeretnének oda belépni, és ilyen esetben a felsõ korlátnak a jogalkotók semmi értelmét nem látják. Annak viszont igen – és ezt rögzítették is –, hogy az induláshoz szükséges létszámnak a mûködési engedély kiadását megelõzõ 30 napban meg kell lennie. További, a lakosságot érintõ tudnivaló, hogy évente kétszer válthat pénztárt. Itt kivételezett csak a lakóhelyét cserélõ lehet, az, aki például az ország nyugati felébõl a keletibe költözik és ott a korábbi biztosítójának nincs szerzõdõ kapacitása, neki soron kívül engedélyezni kell a pénztárváltást. – A médiában és orvos-körökben is eltérõ számú egészségbiztosítási pénztár alapításról szól a fáma. Valójában hány pénztárral kalkulálnak? – Tervezetten kötelezõ egészségbiztosítási pénztárból 22 alapítható, ami a gyakorlatban 18 megyei pénztárat jelent, a 19. lesz a Pest megye, Budapestnek pedig még 3 egészségbiztosítási pénztára lehet. – Milyen kondíciókkal indulhatnak ezek a pénztárak?

– Húszmillió forint jegyzett tõkével az alapító az állam lesz. A részvények 51 százaléka forgalomképtelen részvény, ami azt jelenti, hogy az állam többségi tulajdona folyamatosan garantált marad, a 49 százalékon belül azonban elvben bárki lehet tulajdonos, akivel szemben a törvényben foglalt kizárás, illetve összeférhetetlenségi feltételek nem állnak fent. A magyar államot a 49 százalékra elõvásárlási jog illeti meg, másként fogalmazva, mielõtt a részesedésbõl bárki bárkinek át akarna adni valamennyit, azt elõször az államnak kell felajánlania, s ha az állam úgy dönt, hogy szüksége van rá, akkor megvásárolja és így az 51:49 arány eltolódhat. Ellenkezõ esetben viszont a részvényt venni szándékozónak a tulajdonrész átadható. – Hogyan alakulnak a személyi kérdések? – Az igazgatóság tagjának hármat a többségi, hármat a kisebbségi tulajdonos jelöl. A koalíciós egyeztetéseknél többek között azon folyt a vita, hogy ki legyen az igazgató, vagyis, ki milyen jogosítvánnyal bírjon. Végül ebben a kérdésben sikeres megállapodás született: az igazgatót a többségi tulajdonos delegálja, a felügyelõ bizottság kompetenciája pedig olyan lesz, amely az igazgatóságot kontrollálhatja, továbbá ahhoz, hogy a kisebbségi tulajdonos bármilyen döntést hozhasson, a többségi tulajdonos képviselõi közül legalább egynek együtt kell szavaznia vele. – Egy induló pénztárnak kitõl kell mûködési engedélyt szereznie? – Az Egészségbiztosítási Felügyelethez szükséges az engedélyezési eljárást intézni, a megfelelõ dokumentumokat beadni, ami alapján a szervezet eldönti, hogy kiadja-e a mûködési engedélyt, avagy nem. A törvény tervezete taxatíve felsorolja, hogy a mûködési engedélykéréshez mire van szükség. Ha ezek közül semmi nem hiányzik, a Felügyelet az engedély kiadását nem tagadhatja meg.

MOTESZ

– Egy percre térjünk vissza a fentebb említett 500 ezer, illetve 2 millió közötti biztosítotti létszámra, amivel végül is hány pénztár indítható? – Mi 10-20 lehetõségével kalkuláltunk, de terveink szerint, majd a licitet követõen 8 plusz 4, azaz 12 alakul. – Milyen összegbõl gazdálkodnak majd az egészségbiztosítási pénztárak? – A pénztárak jogosítványaink rögzítésekor egyértelmûen deklarálni kell, hogy bizonyos befizetett összeg fejében a pénztárak – a nagysága igazából a licitáláskor dõl el – a csaknem 1200 milliárd forintnyi természetbeni ellátások feletti jogosítványt kapnak. Ahhoz, hogy ezzel megfelelõen gazdálkodhassanak, tudniuk kell, hogy az egészségügyi ellátás igénybevételének szezonális ingadozásaiból, a járulékbefizetések, az igénybevételek diszkrepanciájából adódó problémákat kezelniük szükséges. Mindehhez elõírás, hogy az egészségbiztosítási pénztárak minimális saját tõkéje az alapítás évében 3 milliárd forintnak, a következõ esztendõkben a fejkvóta bevétel minimálisan 5 százalékának meg kell lennie. Ha azt nézzük, hogy elvben az OEP 1/12 résszel finanszírozza a tevékenységeket, akkor ez nagyjából 1 hónapra 8,5 százaléknyi kiadást jelent, a pénztárak likviditási problémáinak kezeléséhez az ominózus 5 százalék 22,5 heti tartalékösszeget biztosítja. A biztonsági tõke – amit megfelelõen likvid papírokban szükséges tartani –, az a minimális tõke 80 százaléka. Ezen felül, a pénztáraknak kétféle dolog miatt is céltartalékot kell képezniük. Egyrészt, ha a betegutakat úgy próbálják megszervezni, hogy mindenkit várólistára tesznek, akkor emiatt ne lehessen nyereségük, másként fogalmazva, a várólistára tett betegek után várható költségnek megfelelõ céltartalékhoz csak a páciens ellátását követõen tudjanak hozzányúlni. Másrészt az általános céltartalék azt szolgálja, hogy ha bármiféle többletkiadása támadna a

15

MOTESZ

magazin

pénztárnak, a kötelezettségeiért akkor is helyt tudjon állni. Végül, de nem utolsó sorban a rendszer mûködésének alapelve az lesz, hogy a pénztártagok az egészségügyi szolgáltatásokat a pénztárral szerzõdött szolgáltatóknál vehetik igénybe.

Az autorizációs problémák kezelésére is céltartalékot kell képezni – Mi történik akkor, ha valaki egy másik szolgáltatónál kívánja igénybe venni az ellátást, és nem annál, akivel az adott szolgáltató szerzõdéses viszonyban áll? – Ebben az esetben a pénztárak autorizációs lehetõsége lép érvénybe, kvázi eldöntik, hogy elfogadják-e, vagy sem a beteg jelentkezését. Amennyiben nem és a beteg ellátatlan lesz, amibõl kára keletkezik, akkor az úgynevezett autorizációs problémák kezelésére is céltartalékot kell képezni – mostanság ez úgy mûködik, hogy az OEP bármilyen pervesztésénél az E-Alapból fizetik ki a kártérítést –, hogy semmilyen esetben se csökkenhessen a betegek ellátására fordítandó összeg. – Hogyan lesz valaki tag, vagyis miként alakul valakinek a tagsági jogviszonya? – Elsõ körben – a licitálás során – az érintett biztosított egyes megyékre licitáló pénztáraknak lesz a tagja. Adott esetben a minimális létszám eléréséhez toborozhatnak, késõbb egyesülhetnek, illetve, amenynyiben a maximális létszámot meghaladják, szétválhatnak. Végül az egyes pénztárakhoz tartozó biztosítotti kör kialakul. – Mi történik, ha egy gyermek születik? Õt hova sorolják? – Automatikusan az anya pénztárának tagjává válik. De mondok egy másik példát. A belföldi lakóhellyel nem rendelkezõ biztosított a születési helyéhez hozzárendelt pénztárhoz tartozik majd. Abban a pillanatban, hogy létrejön a biztosított és a pénztár közötti kapcsolat, akkor a pénztár a bizto-

16

sítottal tájékoztatóban tudatja, hogy az illetõt, mint ellátottját lajstromba vette.

Gyárilag született megtakarítások – Honnan származik majd az egészségpénztárak bevétele, illetve kiadása? – Mindenekelõtt fejkvóta alapján lesz bevétele, amivel kapcsolatban az irányított betegellátási rendszer tapasztalati alapján várható, hogy az intézményhálózat eltérõ volta, a szociális, a közlekedési, a domborzati és egyéb okok, viszonyok miatt más-más lesz. Azonos fejkvóta esetén egyes megyékben „gyárilag” születnek megtakarítások, másutt meg veszteséggel kell számolni. Mindezek tudatában a koalíciós felek a tényleges szükségleten alapuló fejkvóta kialakításban egyeztek meg. Szerintem – ez problémát jelenthet – egy lépésben a szükségletalapú fejkvótára nem lehet ráállni. Jelenleg Magyarországon a tényleges egészségügyi szükségletekre vonatkozó pontos adat, ami alapján fejkvóta kiszámolható, hiányzik. Úgy gondolom, ez 98 százalékban adja majd a bevételt, vagy még nagyobb arányú részesedése lesz a pénztárnak. A többi onnan származik, hogy az anyacégnek ügynöki tevékenységet végez, illetve miután gazdasági társaságokról lévén szó, egyéb jellegû gazdálkodásból termelõdõ bevételeik is lesznek. A kiadásaik javát az egészségügyi szolgáltatások finanszírozására fordított összeg adja, illetve a gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátások támogatására fordítandó összegek, a mûködési költség, az ügynöki tevékenység finanszírozásai, valamint az egyéb egészségügyi szolgáltatások ráfordításai jelentik. – Milyen szolgáltatásokra szerzõdnek majd a pénztárak? – Mindenekelõtt a kötelezõ egészségbiztosításról szóló 1997 évi 83-as törvényben szereplõ tevékenységre, ami teljes egészében

átkerült az új törvény tervezetébe. Várhatóan a biztosítottaknak az egyes ellátásokkal kapcsolatos jogosultsága érdemben nem változik. A betegút-szervezése során azonban jogosultsága lesz a pénztáraknak a törvényben meghatározottaknál nem szigorúbb betegút szervezésére. Hogy milyenekre? Ma is törvényben, illetve kormányrendeletben rögzített, hogy milyen ellátások vehetõk beutalóval és milyenek saját kezdeményezésre igénybe. Most is tartalmazza a törvény, hogy a beteg az állapotának megfelelõ progresszivitási szinten és lakóhelyéhez legközelebb lévõ szolgáltatónál köteles a pénztárat igénybe venni. Ezekre a betegút betartatásával várhatóan az egyes egészségbiztosítási pénztárak még majd rá is erõsítenek. Ugyanakkor a jelenleginél szigorúbb szabályok nem születnek, és nem lesznek alkalmazhatóak. Kezdetben a szerzõdéskötéseknél a szerzõdéskötési kötelezettséget rendkívül szigorúan kell venni az egészségbiztosítási pénztár területén székhellyel rendelkezõ egészségügyi szolgáltatóval. A késõbbiekben a szerzõdéskötési kényszer várhatóan oldódik majd. Nyilván a fogorvosi-, a háziorvosi ellátás, a gyógyszer, gyógyászati segédeszközt kiszolgáló szolgáltatókkal elvben a pénztár, a gyakorlatban az E-Alap kezelõje köt szerzõdést. Az utóbbira azért van szükség, mert csak így garantálható, hogy minden pénztártag ugyanazt a támogatott gyógyszerkört vehesse igénybe – az egyenlõ hozzáférhetõséget ez garantálja –, illetve minden egyes biztosított függetlenül attól, hogy melyik pénztár tagja, azonos támogatási mértékkel részesülhessen a felsorolt szolgáltatásokból. – Milyen szerzõdést köthetnek az egészségbiztosítási pénztárak és a szolgáltatók egymással? – Alapvetõen kétfélét. Az egyik az úgynevezett általános szerzõdés, ami lényegében a jelenlegi, vagy az újonnan megállapított alapdíjakra szól, a másik a megkülönböztetett szerzõdés lesz. Az utóbbinál, ha olyan szolgáltatóval

magazin szerzõdik a pénztár, amelyik jobb minõségû szolgáltatást nyújt, akkor 10 százalék plusszal eltérhet az általános szerzõdésben foglalt díjtól. Amennyiben a szolgáltató azért, hogy a pénztár szerzõdjék vele, hajlandó a jelenlegi díjtételnél alacsonyabbért is bevállalni a betegellátást, akkor maximum 10 százalékkal alacsonyabb díjtétellel jöhet létre a szerzõdés. Nem kis vita folyt arról, hogy milyen mértékben legyen, avagy ne legyen a biztosítók keze megkötve a jelenlegi tvk-val. Végül a törvény csak általános érvénnyel mondja meg, hogy támogatásvolumenszerzõdés, vagy vényírási-, illetve pro família-szerzõdés köthetõ-e a jelenlegi rendszerben megszokottaknak megfelelõen. Továbbra is megmarad a duális finanszírozás rendszere, hiszen az E-Alapból származó pénz a jövõben már a pénztárak közvetítésével jut el a szolgáltatókhoz. Az összeg mindenképpen mûködésre fordítandó! A fenntartás, a fejlesztés, az eszközpótlás, a beruházás változatlanul a tulajdonos felelõssége lesz.

Kétféle várólistával számolnak – Sok szó esik a várólistákról. Reális a veszélye annak, hogy az új biztosítási szisztémában tovább növekszik majd a korábban ismeretlen szisztéma? – Kétféle várólista képzelhetõ el, az egyik a központi transzplantációs várólista, viszonylag szûk, de nagy értékû körben létezik majd, amit nem is a biztosító, hanem az Országos Kockázati Alap mûködtet majd, más problémánál pedig a pénztárak azt mondhatják, hogy bizonyos beavatkozásokból, akár az intézményi szûk kapacitás, akár az indokoltság miatt nem feltétlenül kell azonnal a beavatkozásokat elvégezni. – A várólistákkal az egészségügyi kormányzatnak mi a célja? – Egyebek között az, hogy a pénztárak a betegutakat szervezzék meg, valamint csak a ténylegesen

elvégzett, szakmailag indokolt beavatkozásokat finanszírozzák. A pénztáraknak ügyfél-, diszpécserszolgálatot és internetes portált kell mûködtetniük a várólistákhoz is. – A rendszer két érzékeny tételérõl még nem esett szó, a befogadásokról, valamint a fejkvóta meghatározásáról… – A befogadások kérdését a törvénytervezet a Díjtételbizottság kompetenciájába helyezi. Az alapkezelõ tagja lesz a bizottságnak, hiszen az õ költségvetésének betartásáról van szó, továbbá javaslattevõ szerv. Egyébként a befogadott eljárásokat és a hozzájuk tartozó díjtételeket jogszabályban kell kihirdetni.

Az OEP nem vész el csak átalakul – Az már eldöntetett, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár megszûnik? – Igen és helyette kormányhivatalként a Nemzeti Egészségbiztosítási Központ, mint alapkezelõ jön létre. A jelenlegi OEP feladatai közül a hatáskörében az egyéni jogosultság, a pénztártagi nyilvántartás, az eü-kártya kiadás stb. megmarad. Azok az ellátási formák, amik a ritka és/vagy nagy értékû eljárásokra vonatkoznak az Országos Kockázatközösségi Alapba kerülnek, ami felett szintén az utódszervezet rendelkezik majd. Az új szervezet az egészségbiztosítási pénztáraknak a mûködési költséget havonta átutalja, nyilvántartja a számlájukon a fejkvóta-bevételt, illetve az egyes szolgáltatások kapcsán történt kiadásokat. A régiekhez képest új feladat lesz az Országos Kockázatközösségi Alap kezelése, a fejkvóta-algoritmusa alapján a fejkvóta megállapítása, a havi egyenleg rendezése és az egészségpénztárak elszámolásának ellenõrzése. Ha a kezelõszerv jogállását és feladatkörét tovább boncolgatjuk, akkor elmondható, hogy a gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-ellátás az alapkezelõnél marad a már korábban emlegetett okok miatt. Ugyanakkor a nemzetközi kapcso-

MOTESZ

latokban az E-Alap kezelõje kell a továbbiakban eljárjon. Politikai döntés, hogy a finanszírozási elõleg kérdése is idetartozik majd. – A felügyelet kardinális kérdés az új szisztémában… – Az Egészségbiztosítási Felügyelet ma is meglévõ amúgy sem csekély feladata tovább terebélyesedik, hiszen a jövõben õ engedélyezi majd a pénztárak mûködését, a díjtételbizottságban tanácskozási joggal lesz jelen, valamint az egészségbiztosítási pénztárak és a biztosítottak közötti problémákban is eljár. – Pénzügyi lehetõség a Felügyelet részére…? – A jogszabály úgy rendelkezik, hogy az indulás évében 3 százalék, az azt követõ években pedig 5 százalék, és amíg a pénztárak ezt a minimális tõketartalék-szintet elérik, addig a nyereségük terhére kell a tõketartalékot elérniük. A törvénytervezet úgy fogalmaz, hogy az elsõ három évben azt el kell érniük, ám ha valakinek sikerül elõbb feltõkésítenie a pénztárat az elõírt értékekre, akkor a tartalékképzési kötelezettség alól az Egészségbiztosítási Felügyelet felmentést adhat. Ez persze nem azt jelenti, hogy a pénz osztalékként kivehetõ, hiszen osztalékot csak a 3. teljes mûködési év végén lehet kiszedni, és egy nyereséges egészségbiztosítási pénztár esetén is csak az összbevétel 2 százalékának megfelelõ mértékig. Amennyiben a pénztárak gazdasági tevékenységével kapcsolatosan kifogás merül fel, akkor az Egészségbiztosítási Felügyelet pénzügyi tervek készítését írhatja elõ, adott esetben felszámolást kezdeményezhet, illetve végelszámolást rendelhet el. Mindemellett ellenõrzi a várólistákat, az eseti finanszírozási szerzõdéseket, a szolgáltató minõségi-, gyógyászati segédeszköz-rendelést rögzítõ számítógépes szoftvert, valamint szerzõdések felbontásához járul hozzá. Mindemellett a szolgáltatások finanszírozását, a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök támogatással történõ rendelését, illetve ezek kiszolgálását, forgalmazását ellenõrzi. Krasznai Éva

17

MOTESZ

magazin

A gyógyszer-gazdaságossági törvény, ahogy a gyártók látják A

z egészségügyi reform részeként elfogadott gyógyszer-gazdaságossági törvény erõs árversenyre kényszeríti a gyógyszergyártó cégeket. Amit ígértünk, teljesült: az árverseny következménye a folyamatos árcsökkenés lett. Immár egy fél éve, minden hónapban csökkennek a gyógyszerárak: a rendszerváltás óta még csak hasonló mértékû csökkenésre, vagy hasonló tendenciára sem volt példa – adta hírül a közelmúltban az Egészségügyi Minisztérium sajtóirodája. A gyógyszerpiac az egészségügyi reform talán leglátványosabb sikertörténete. Az elmúlt idõszakban a következõ változások történtek a közlemény szerint. Április 1-tõl több mint 1000 gyógyszer ára csökkent, (ebbõl 634 készítménynél a termelõi ár csökkenése miatt) átlagosan 16%-kal, május 1tõl újabb 119 készítmény ára 9,2 %-kal, június 1-tõl 139 gyógyszer ára lett kevesebb átlag 6,04 %kal, július 1-tõl további 331 termék ára 8,59 %-kal, augusztus 1tõl ismét 95 gyógyszerért kell a betegeknek átlagosan 7,24 %-kal kevesebbet fizetniük. Szeptembertõl a folyamat, a készítmények árcsökkenése folytatódik, éppen december elején 93 gyógyszer ára csökkent, ezúttal átlagosan 5 %-kal (a normatív térítési díjban 7,6 %kal), ebbõl 14 terméké (térítési díjban számolva 24 terméké) több mint 10 %-kal. Ezek a készítmények többnyire vérnyomáscsökkentõk, antibiotikumok, antidepresszánsok, gyulladáscsökkentõk, fájdalomcsökkentõk stb. A szabályozás értelmében októberben további árcsökkentések történtek, majd novemberben ismét több készítmény kerül a korábbiakhoz képest kevesebbe. Miként a közlemény tudatja, a gyógyszer-gazdaságossági törvény árcsökkentõ ha-

18

tása folyamatosan csökkenti a betegek terheit. A reformtörvénynek köszönhetõen a gyógyszerkassza idõarányos kifizetései továbbra sem lépik túl az idõarányos keretet, azaz nem növelik a költségvetési hiányt, sõt a megtakarítások az egészségügyi rendszer minõségi fejlesztésének is megteremtik a pénzügyi lehetõségeit.

Más szemszögbõl másként néz ki – A kormányzati kommunikáció egyoldalúan sikernek értékeli a gyógyszer-gazdaságossági törvény végrehajtását és ez tulajdonképpen a költségvetés rövid távú érdekeit tekintve igaz is lehet – fogalmaz sommásan Székely Krisztina, az Innovatív Gyógyszergyártók Egyesületének elnöke. Bárhogy igyekeznénk szépíteni, sem a hazai gyártók, -forgalmazók, sem pedig a nemzetközi cégek magyarországi képviselõi nem igazán boldogok e törvény csaknem egy esztendeje történt bevezetése óta. Valamennyiük helyzete igen nehéz lett, mert a szigorítás, miként fogalmaznak, figyelmen kívül hagyja a megszorításoknak a gyógyszeriparra gyakorolt negatív pénzügyi hatásait. Székely Krisztina a Szinapszis Kft. egy, a közelmúltban végzett kutatásának adatait ismertetve, sok egyéb között kijelentette: – a törvény hatására a támogatott gyógyszerek forgalma drasztikusan csökkent, a nem támogatottaké viszont nõtt. A támogatott dobozszám jobban csökkent, mint az érték: a drágább gyógyszerek felé tolódott el a forgalom. A betegek által fizetett térítési díj 2006. elsõ felében 51,5 milliárd, idén ugyanezen idõszakban viszont már 63,4 milliárd forint volt, vagyis 17%-os

csökkenõ dobozforgalom mellett 11,9 milliárd többletterhet jelentett a betegeknek. A változtatás negatívan hatott a „hatalom”-orvos-betegkapcsolatra is. Máig állandó a vita az egészségbiztosító, a páciens és a gyógyszerfelíró orvosok között. Meglehetõsen nagy a jogokról való tájékozatlanság, legalábbis a megkérdezettek 53%-a válaszolta ezt. – Mi pedig még nem is említettük azt az anomáliát, amivel a negyedévenkénti termelõi árcsökkentéssel egyidõben a támogatás csökkentés, másként fogalmazva az „újra fixesítés” jár. (Ez utóbbi hatása amúgy elenyészõ!) Cserébe 105 készítmény elvesztette az OEP-támogatást. A dobozdíj bevezetése miatt „jelentõs a forgalomesés az inzulinkészítményeknél”, „az eseti kiváltók, a visszaélések száma csökkent”. Ja, de milyen áron? Van, aki képtelen a legkisebb többletpénzt is megfizetni. Mind a mai napig nem készült hatásszámítás és így kísérletet sem tettek arra, hogy az elért megtakarítások mellett bemutassák, milyen mértékben csökkent a Magyarországon mûködõ gyógyszercégek hozzájárulása a nemzetgazdasághoz (adók, járulékok, beruházások, K+F kiadások), valamint mennyivel csökkenhet emiatt a foglalkoztatottság. – Folyamatosan hangsúlyozzuk, hogy törvénymódosítással a következõk megszüntetése elengedhetetlen: 12%-os és sávos befizetés, az orvoslátogatók után fizetendõ 5 millió Ft/fõ/év regisztrációs díj, folyamatos fixesítés, mi a félévenkénti fixesítést tartjuk elfogadhatónak, eltörlendõnek ítéljük a delistázás jogintézményét, az orvosokat szankcionáló, 2008-ban életbelépõ „büntetõ” szabályozást, ezek mindenkit szorongással töltenek el – mondja az IGYE elnöke.

magazin A 12%-os befizetéssel kapcsolatosan kijelenti: – már a rendszer bevezetésekor jeleztük, hogy nagyon sok kérdés tisztázatlan, mint például, hogy ez a befizetés adónak minõsül-e vagy sem? Ugyanis a cégek elszámolásaiban ennek igen fontos szerepe van. Nem tisztázott továbbá, hogy a külföldi forgalombahozatali engedély jogosultak hogyan teljesíthetik a befizetési kötelezettségüket. Máig nincs hivatalos APEH tájékoztatás arról, hogy a befizetési kötelezettség mekkora része teljesült. A hozzánk eljutott információk alapján azt becsüljük, hogy az elõzetes várakozásoknak csupáncsak 60%-a folyt be az E-Alapba. – A befizetés technikai kérdéseirõl októberben is volt egyeztetés az OEP-ben, majd az ott felmerült kérdéseinkre november 29-én kaptunk választ a Pénzügyminisztériumból. Ezek alapján ez a terület egyáltalán nem tekinthetõ rendezettnek. A gondjaikat sorolva az orvoslátogatók után fizetendõ 5 millió Ft/év regisztrációs díjról a következõket mondja: – Ezen intézkedés célját, értelmét sem akkor, sem azóta nem magyarázta el senki. Az Unió különbözõ fórumokon folyamatosan vizsgálja az ügyet. Volt Európa Parlamenti képviselõ, aki kérdést intézett az Egészségügyi Minisztériumhoz e témában, de máig nem kapott választ. Az Európai Bizottság szintén eljárást indított, elsõ lépésként hivatalos kérdést intézett a magyar kormányhoz.

Negyedévente újraszámolt támogatások 2007. január 15-tõl a nem fix támogatású gyógyszerkörben egységesen 50%-kal emelkedtek a térítési díjak. A negyedéves fixesítések során minden esetben jelentõsen csökkentek a támogatások ebben a gyógyszerkörben is. (Nem igaz az, hogy az árcsökkentés a betegnél is azonnal érezhetõ, mivel az OEP negyedévente újraszá-

molja a támogatásokat, és az addig beadott árcsökkentésekhez igazítja (vagyis csökkenti a támogatást!) Április 1-jével 77+26 termék vesztette el támogatását, ami annyit jelent, hogy ezeknek a betegeknek mind át kellett állniuk másik gyógyszerre, vagy teljen áron kell fizetniük eddig megszokott gyógyszereik költségét. E megállapításokat támasztja alá a KSH honlapján közzétett fogyasztói árindex-változás is, ami jelentõsen emelkedett az elmúlt idõszakban. Ennek egyik fõ okaként a KSH a gyógyszerek térítési díjának emelkedését jelöli meg. Székely Krisztina a megannyi kifogásolnivaló mellett ugyanakkor elismeri, a gyógyszerkassza szempontjából ezen intézkedések vezettek oda, hogy idén elõször betartható lesz a kassza. Ez a tendencia azonban vélhetõleg hoszszabb távon lelassul, hiszen sem a gyógyszerek árában nincsenek további tartalékok, sem a betegek nem képesek már többet fizetni. Erre utal az is, hogy a gyártók az egyes fixesítések során egyre kisebb mértékû árcsökkentéseket tudnak csak benyújtani.

Az „orvosbüntetõ” rendelet óriási vitákat váltott ki Az orvosokat szankcionáló, 2008ban életbelépõ „büntetõ” szabályozást alapvetõ tévedésnek tartja, meg azt a megközelítést is, miszerint a legolcsóbb gyógyszer a költséghatékonyabb, fõleg nem terápiás csoporton belül. – Bár a törvény a beteg felé csak tájékoztatási kötelezettséget ír elõ, a minisztériumi kommunikáció folyamatosan a legolcsóbb gyógyszer kötelezõ felírásáról szól. Ezt támasztják alá az OEP honlapján elérhetõ program zöld-, sárga-, piros sávjai is. – Az „orvosbüntetõ” 17/2007-es EüM rendelet óriási vitákat váltott ki. Úgy tartjuk, tele gazdasági és szakmai hibákkal koncepciótlan, ennek tudható be, hogy a bevezetését el is halasztották fél évvel.

MOTESZ

Mégpedig rögtön azután, hogy az elsõ jelentések kimentek az orvosoknak. Kérdés, hogy a többpénztáras rendszer elindításáig, minek bevezetni, ha utána úgyis hatályát veszti?

A magyarországiak sem járnak jobban… A cégeket sújtó intézkedések a magyarországi gyártókat is keményen sújtják. A Richter Gedeon Rt. sem kivétel ez alól. A MAGYOSZ elnöke, Bogsch Erik irányította vállalat, az idei változásokat a többiekhez hasonlóan annak ellenére megkínlódja, hogy még tavaly is a beruházásaik révén a nemzetgazdasági hozzájárulásuk 26,3 milliárd forint volt, és „csak” originális K+F kutatásra 13,8 milliárdot költöttek, emellett adókra és járulékokra 17,2 milliárd forintot fizettek a magyar államnak. A cég nemzetgazdasági hozzájárulása 57,3 milliárd forint volt tavaly. Egyébként az innováció orientált cég az összes hazai vállalat közül a legtöbbet, árbevétele 8%-át költötte K+F-re tavaly, 800 fõs kutatásfejlesztési szervezetet mûködtet, 31 vezetõ egyetemi tanszékkel és különbözõ akadémiai kutató intézettel tart szoros kapcsolatot közös kutatási programjaival. A kedvezõtlen makrogazdasági és iparági környezetben azonban jelentõsen lecsökkent a forgalma. Míg a hazai értékesítése 2005-ben a Társaság teljes árbevételének 29 %-a volt, addig tavaly már csak 21 %. A változó jogszabályi környezetben másokhoz hasonlóan nehéz tevékenykedniük. A 2006. szeptemberétõl bevezetett megszorító csomag miatt 4 %-os „szolidaritási” adót fizetett, a járulékok emelkedése 2 milliárd Ft/év, ami szintén a nyereségesség ellen hat. Megdöbbentõ adat: idén 20 % árbevétel csökkenést, azaz 7 milliárd forintot és 10 milliárd nyereségkiesést kénytelenek elkönyvelni, és a létszámstop miatt a foglalkoztatásban is visszaestek Magyarországon. Krasznai Éva

19

MOTESZ

magazin

A megelõzés drága, de hosszú távon kifizetõdõ A

z elmúlt csaknem másfél évtized bebizonyította, hogy a magányos háziorvosi praxisok nehezen mûködtethetõek, mert az azokban tevékenykedõ háziorvosok rendkívül sokat dolgoznak és helyzetüknél fogva, folyamatos készenlétben vannak. A magányos praxis gyenge, helyette a szolgáltatási rendszeré a jövõ – mondja beszélgetésünk során sok egyéb között Balogh Sándor, az Országos Alapellátási Intézet fõigazgatója. – A 10-15 egymással összefogó praxis várhatóan hatékonyabban mûködik majd, hiszen abban a jelenleginél jobban megszervezhetõ lesz a betegellátás és az ügyelet is. A kollégák az úgynevezett kistérségi szisztémában a járóbeteg szakellátással összefoghatnak és alkalmazhatják azokat a szakorvosokat, akiknek a kórházi struktúra átalakítása miatt a munkahelye megszûnt, vagy megszûnik. Természetesen tudjuk, minden változtatás az érdekfelismerés ellenére sem megy máról holnapra, emberi számítás szerint, megfelelõ ösztönzõk mellett is legalább 6-8 évre lesz szükség ehhez. Magyarországon ma 6840 praxis létezne, közöttük 70-80 a betölthetõ üres, 30 pedig a több mint egy éve betöltetlen hely. Tény, ezek közül több, úgynevezett alvó praxis, ami megfelelõ szervezéssel „elfelejthetõ” lehetne. – Az utóbbi minimum másfél évtizedben mind több feladat rakódik a háziorvosi rendszerre, miközben egyre nagyobb az elvárás az alapellátásban dolgozó orvosokkal szemben. – Csak az utóbbi egy esztendõben nagyon fájdalmas adminisztrációs hullám söpör végig a háziorvosi rendszeren. Gondolok itt a betegforgalmi jelentés, a vizitdíj-elszámolás és jelentés, a gyógyszerfelírás, a gazdaságossági elképzelések rögzítése óriási tehertételére. És akkor még nem is panaszoltam fel, a helyzeten mit sem könnyít, hogy 1990-2007 között a 35 évnél fiatalabb kollégák aránya a 60 év felettiekhez képest a hetedére zsugorodott. A háziorvosi rendszerben, ha optimális cserélõdés lenne,

20

akkor mintegy 200-350 háziorvosnak kellene évente képzõdnie, ehelyett csak 80 rezidens tanul, dolgozik. A más szakmákból átjöttekrõl pedig annyit, hogy 1996 óta kétezren tettek olyan vizsgát, amellyel háziorvosként is tevékenykedhetnének, ám közülük csupán ezeregyszázan helyezkedtek el az alapellátásban.

Nem magyar sajátosság – Bárki bárhogyan is bírálja a szisztémát, az elvitathatatlan, hogy próbálják a gondokat megoldani. Nem is oly rég attól volt hangos a média, hogy az OALI a tartósan üres háziorvosi praxisok betöltését mintegy százmillió forinttal támogatja. – Ami rajtunk múlott, a helyzet rendezéséért mi mindent megtettünk. A szervezet korábban kiírt pályázatára 28-an jelentkeztek a praxisonkénti 500 ezer és 5 millió forint közötti összegre, aminek 80 százaléka vissza nem térítendõ támogatás. A pályázók rendelõ felújításra, akadálymentesítésre, szolgálati lakás kialakítására, mûszer-, bútorbeszerzésre, esetenként gépkocsi vásárlására kértek támogatást. Az Országos Alapellátási Intézet a tartósan üres praxisok betöltését vállaló háziorvosok díjazását megemelte, adott körzetben az OEP az átlagos praxisbevétel 140 százalékát fizeti ki, az összegbõl a helyi orvos, mint az OALI alkalmazottja kiemelt bért kap.

– Bár Önök próbálkoznak, tény, hogy nemcsak anyagi okok miatt nem képzõdik elég háziorvos. – Az orvosok sem nálunk, sem másutt nem szívesen választják munkaterületüknek az alapellátást, ahol a doktorokkal szemben egyre nõ az elvárás. Sok az idõs kolléga, az üres körzetekben a lakosság ellátása óriási munkaterhelést jelent. Ami pedig a nyugaton lévõ orvoshiányt illeti, ott egyszerûen megoldják a problémát, a miénktõl sokkal nagyobb jövedelemmel a munkaerõt elszívják. Magyarországon nem lehet tétlenül nézni, hogy a fiatalabb, mozgékonyabb kollégák máshol helyezkedjenek el. Megoldásokat kell találni arra, hogy a háziorvosok élete a jelenleginél könnyebb legyen, sok egyéb mellett például az adminisztrációs terhek csökkenjenek.

Drámai statisztika a lakosság egészségi állapotáról – A beszélgetésünkbõl nem maradhat ki, hogy az Egészségügyi Minisztérium támogatásával és az Önök közremûködésével 320 kistelepülésen új típusú szív-, érrendszeri szûrõprogram zajlik…. – … 2006 óta több, mint 200 ezer beteg szív- és érrendszeri rizikójáról sikerült adatokat gyûjteni. Mit mondjak, megdöbbentõ, lehangoló eredményeket kapnak a kollégák. Ezek alapján még egyértelmûbb annak fontossága, hogy a megelõzés a településeken dolgozó háziorvosok mindennapi munkájának részévé kell váljon. Tíz kistérség adatait összegezve rendkívül elkeserítõ adatokat kaptunk. Az egészségnapokon 6428 lakos vett részt, a nõk és férfiak kétharmad-egyharmad arányban jelentek meg. A bevont kistérségek népességének átlaga 41 111 fõ (17 308 és 121 560 közötti lakos), az egyes településeké pedig 4400. A részvételi arány a kisebb lélekszámú kistérségekben nagyobb volt. A vizsgált populáció 70,6 százaléka 40-70 év közötti, jelezve a kitûzött prioritást, a

magazin kardiovaszkuláris rizikószemélyek elérését. Kiderült, hogy a vizsgált népesség 22,6 százaléka dohányzik, 73,6 százaléka túlsúlyos (testtömegindex >25 kg/m2), 64,1 százaléka abdominális típusú elhízott, a nõk derék-körfogata 88 cm, a férfiaké >102 cm. A vérnyomás 140/90 Hgmm határértékének figyelembevételével – a cukorbetegek alacsonyabb határértékét nem vettük ide –, a szisztolés érték 67,5 százalékban volt magasabb, míg a diasztolés érték 31,5 százalékban haladta meg a 90 Hgmm-t. A vizsgáltak 46,6 százalékánál volt mérhetõ 5,1 mmol/l-nél magasabb koleszterinszint és 22,6 százalékánál 6 mmol/l-nél magasabb a vércukorérték. Az ellenõrzött lakosságcsoport 50,1 százaléka nagy kardiovaszkuláris rizikóval él, vagyis 5 százalékánál nagyobb esélye van arra, hogy 10 éven belül fatális kardiovaszkuláris eseménye lesz. Egyébként az egyes rizikófaktorok kistérségek közötti szórása a derékkörfogat, a koleszterinés a vércukorszint esetén a legmagasabb, kisebb szórás tapasztalható a testtömegindex, a dohányzás, a szisztolés- és diasztolés vérnyomásértékeknél. Miután az emelkedett szisztolés vérnyomásértékek erõsebb korrelációt mutatnak a kardiovaszkuláris események elõfordulásával, mint a magas diasztolés értékek, a magasvérnyomás betegség gondozása során ennek figyelembevétele és a célérték elérése éppúgy szükséges, mint a magas koleszterin- és vércukorszintek célértékre valós csökkentése. A magas vércukorszinteknél külön figyelmet kell fordítani a szövõdmények, fõként a neuropathia megelõzésére, hiszen a cukorbetegség önmagában kifejezett rizikót jelent a manifeszt érbetegség kialakulásában. Bár a megelõzés sokba kerül, hosszú távon mégis érdemesebb a prevencióba fektetni, hiszen a súlyos betegek kevés reménnyel kecsegtetõ kezelése rendkívül költséges. Emellett tudni kell, hogy a megelõzésbe való invesztíció 15-20 év múlva ugyan, de megtérül és mindenképpen olcsóbb a felvilágosítás, az életmódváltás, mint a megromlott egészség korrigálása. A lakossággal végre valahára meg kell értetni, hogy a túlsúlyról, a mozgáshiányról, a dohányzásról, az alkoho-

lizálásról õk tehetnek, a betegségek 50 százaléka az életmódjukra vezethetõ vissza, az egészségi állapotukért az egészségügyi rendszer csupán 15-25 százalékban felelõs. Másként fogalmazva, elengedhetetlen szemléletváltoztatás kell, amivel párhuzamosan, vagy még elõbb nem maradhat el az alapellátás átalakítása. Az pedig, hogy az állam mennyit fektet a népegészségügybe és a prevencióba, az indirekt módon kiszámítható, direkten azonban nagyon nehezen meghatározható. Az viszont tudni való, hogy gyógyításra és megelõzésre több ezermilliárd forint van, a két terület költségvetése élesen nem szétválasztott.

A Háziorvostan Szakmai Kollégium összefoglaló munkaanyaga – A miniszterelnök kérésére a Háziorvostan Szakmai Kollégium rövid összefoglaló munkaanyagot készített, abban a szakma szerint elvégzendõ feladatokat és határidõket tematikusan felsorolta, majd az anyagot megküldték az egészségügyi miniszternek is. – Több teljesítendõ dolgot rögzítettünk, ezek valóra váltását szükségesnek ítéljük. Sok egyéb között például ilyen az adminisztráció racionalizálása. Elsõ lépésben egyes jelentési elemek törlését – lásd beutalón napló sorszám, továbbküldési célszolgáltató OEP kódja, ÁNTSZ kábítószer havi nemleges jelentés –, a közgyógyellátási igazolvány kiadási folyamatának egyszerûsítését, havi jelentés egyszeri küldését ajánlottuk. A háziorvosi rendelõkben az Internet elérési lehetõségeinek praxis által történõ kötelezõ biztosítását, az egységes jelentésküldés feltételeinek kidolgozását, a költség-hatékony gyógyszerrendelést segítõ további informatikai tájékoztatási lehetõségek kimunkálását és a jelenlegi szabályozás áttekintését, szükség szerint felfüggesztését javasoltuk. A teendõk közé soroltuk a strukturális átalakítás elõkészítését, a mûködõ program kiszélesítését, a tartósan betöltetlen körzetek és a háziorvosi ellátás humánerõforrás problémájának megoldását, a tartósan üres kritériumként a mostani 12 hónap helyett a 6 hónapos sza-

MOTESZ

bály kimondását írtuk le, mindezt kistérségi szinten tartjuk fontosnak kezdeni, mert ott nagy a 60 év feletti háziorvosok és a betöltetlen körzetek aránya. – Mit tartalmaz még a citált munkaanyag? – Egyebek között olyat is, ami a jelenlegi jogszabályi keretek között megoldható. Például, hogy a „felszabadult” szakorvosoknak számára szülessenek átképzési programok. Az OALI keretében helyettesítésre, ügyeleti feladatok ellátására a kistérségekben mentor-kistérségi szakorvos koordinátor vezetésével történjen a szakorvosi-központi gyakornokok képzése. Tudjuk, ezekhez jogszabály-, rendeletmódosítás szükséges. Mindemellett a szakmai kollégium egy Alapellátási Törvény kidolgozását is proponálta. Ami pedig a szakmai tevékenységgel kapcsolatos javaslatainkat illeti, az alapellátás körébe tartozó szakterületek áttekintését éppúgy fontosnak tartjuk, mint az alap- és a járóbeteg szakellátás közötti határterületek helyzetének szakmai szempontú rendezését – lásd foglalkozás-egészségügy, fegyveres erõk testületei, MÁV dolgozók alapellátása stb. Igencsak aktuális a háziorvosi szakmai kompetenciák öszszeállítása és egyeztetése, a leggyakrabban elõforduló megbetegedések alapellátási szakmai protokolljainak elõkészítése. Az alapellátási kompetencia körébe tartozó egészségügyi szolgáltatások finanszírozási protokolljára történõ javaslatok kidolgozása, ezzel párhuzamosan a finanszírozási protokollokban nem szereplõ, de a szakmai kompetenciába tartozó beavatkozások feltételrendszerére, díjazására vonatkozó javaslatok összeállítása sem odázható tovább. – A munkaanyag többek között a mûködtetési jog változtatásaira szintén tartalmaz tennivalókat. – A szakmai kollégium leírta, hogy a jövõben vállalkozás is vásárolhasson mûködtetési jogot akkor is, ha ez jogszabály módosítást igényel éppúgy, mint az alapellátásban térítési díj fejében történõ ellátások díjazása rendezésének kérdése, ami a háziorvosok és a betegek részérõl egyaránt kedvezõ fogadtatást kapna. Krasznai Éva

21

MOTESZ

magazin

Tudományos rendezvények pontértékei A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Képzési és Tudományos Bizottsága 2007-ben az alábbi rendezvényeket minõsítette: Cím: Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága XXVI. Vándorgyûlése Idõpont: 2007. szeptember 13-15. Pontszámok: 10 Cím: Mozgásszervi Rehabilitációs Fórum Idõpont: 2007. szeptember 28. Pontszámok: 2 Cím: MKT Intervenciós Kardiológiai Munkacsoportjának Tudományos és Továbbképzõ Kongresszusa Idõpont: 2007. október 4-6. Pontszámok: 10 Cím: Neuro-Onkológiai Tudományos Fórum Idõpont: 2007. október 5-6. Pontszámok: 8 Cím: Magyar IBD iskola 2007 Idõpont: 2007. október 12. Pontszámok: 10 Cím: A Magyar Nõorvos Társaság Északnyugat-Magyarországi Szekciójának V. Kongresszusa Idõpont: 2007. október 12. Pontszámok: 7, Vizsgával 10 Cím: A Magyar Fül-, Orr-, Gégeorvosok Egyesülete (MFOE) Rhinológiai Szekciója és a Magyar Tüdõgyógyász Társaság (MTT) Szimpóziuma Idõpont: 2007. október 12-14. Pontszámok: 10

Cím: Az intravénás biphosphonatok helye az osteoporosis kezelésében Idõpont: 2007. október 13. Pontszámok: 3. Vizsgával 6

Cím: Magyar Balneológiai Egyesület 2007. évi Nagygyûlése Idõpont: 2007. november 16-18. Pontszámok: 10

Cím: XII. MÉBOT, Ünnepi Biztosítástörténeti és Biztosítás Orvostani Kongresszus Idõpont: 2007. október18 Pontszámok: 10

Cím: Az addiktológia kihívásai multidiszciplináris nézõpontból Idõpont: 2007. november 22-24. Pontszámok:8

Cím: Húgysav-anyagcsere és a cardiovascularis betegségek. Továbbképzõ Szimpózium Idõpont: 2007. október 19. Pontszámok: 3. Vizsgával 6

Cím: Bronko 2007 Idõpont: 2007. november 22-24. Pontszámok: 10

Cím: Kórházon kívüli szülés lehetõségei. Szimpózium Idõpont: 2007. október 19. Pontszámok: 6

Cím: Új spektrofotometriás és luminometriás módszerek laboratóriumi diagnosztikai bevezetésének lehetõségei Idõpont: 2007. november 27. Pontszámok: 5. Vizsgával 10

Cím: Húgysav-anyagcsere és cardiovascularis betegségek Idõpont: 2007. október 19. Pontszámok: 3. Vizsgával 6

Cím: XI. Gottsegen Kardiológiai Napok Idõpont: 2007. november 30. Pontszámok: 7. Vizsgával 10

Cím: II Kínai-Magyar Orvosi Konferencia és a MAO XXII. Kongresszusa Idõpont: 2007. október 12-14. Pontszámok: 10

Cím: A Magyar Hypertónia Társaság VI. Nemzetközi Továbbképzõ Elõadássorozata Idõpont: 2007. december 5. Pontszámok: 8

Cím: Fiatal Nõorvosok III. Kongresszusa Idõpont: 2007. november 8-9. Pontszámok: 10

Cím: Magyar Hypertónia Társaság XV. Kongresszusa Idõpont: 2007. december 5-8. Pontszámok: 10

Cím: III. Magyar Kardiovaszkuláris Preventív Terápiás Konszenzus Konferencia Idõpont: 2007. november 9. Pontszámok: 5, Vizsgával 10

Cím: Aktualitások a hypertónia kezelésében Idõpont: 2008. február 2. Pontszámok: 5. Vizsgával 10

A MOTESZ által minõsített rendezvényekrõl bõvebben a www.motesz.hu-n olvashat.

Kellemes Karácsonyi Ünnepeket és Boldog Új Esztendõt Kívánunk a MOTESZ Magazin olvasóinak!

MOTESZ

Biomedicina és innováció

A politikus felelõssége az egészségügy reformjában Dr. Oberfrank Ferenc MTA Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet, Budapest

L

épéskényszerbe kerültünk. Befolyásos

erõk követelik a változást, bár

annak

„A medicina valójában társadalomtudomány, és a politika sem más, mint nagyléptékû medicina.”

mikéntjérõl

nincs egyetértés, hiányzik

Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902)

A politikusnak figyelembe kell

vennie

a

tényeket.

Ahogy Esterházy Péter megfogalmazta, „Nagyon nehéz úgy hazudni, hogy az ember nem ismeri az igazsá-

a jövõkép. Innovatív megoldások kellenek, de nem improvizatív módon.

got.” A jó esetben viszont, azonban figyelemmel

Rendszerben kell gondolkodni, de erõtlenek a

kell lennie a nemzetközi és hazai trendekre, a

szakmai mûhelyek. Kérdés, hogy az erõ alkalmazá-

társadalom és az egészségügy állapotára, teherbí-

sa, vagy mégis a társadalmi párbeszéd a megfelelõ

ró és megküzdõ képességére. Így például tény,

eszköz a létezõ feszültségek feloldására. Hamaro-

hogy az emberek még mindig bíznak az orvosok-

san az is el fog dõlni, hogy az egészségügy átalakí-

ban és a tudományban, hisz életükre a legpozití-

tása a rendszerváltozás morális kudarcának újabb

vabb hatást a jövõben a gyógyszerek és az új or-

leleplezõdése lesz, vagy esély a felülkerekedésre.

vosi technológiák fejlõdésétõl várják a magyarok.

A politikus felelõssége mindenekelõtt a helyes szerep-

Mi várható még nálunk? Nagy egyéni és – cso-

felfogás. A közéleti szereplõ mintaadó: ha neki le-

portkülönbségek, leszakad és izolálódik, aki

het, nekem miért nem? Ma nagyon torz, kiszá-

nem érti és nem tájékozódik a világban, mind

míthatatlan viszonyok között kell utat találni,

többféle igény megjelenése, az idõsödõ társada-

ahol le is lõhetik azt, aki tilosban jár, de lehet,

lom okozta generációs feszültségek, nagyobb mo-

hogy megveregetik a vállát, mert õ a versenyképes.

bilitási kényszer, állandó küzdelem a közforrások

Mennyire foglya a politikus a szerepének, men-

ellenõrzéséért.

nyire autonóm valójában a gondolkodásában,

A politikus felelõssége a világos értékválasztás is.

akaratában, cselekvésében? Képes-e erkölcsileg

Miközben ma politikai értékzavar van, a prog-

teljes értékû cselekvésre? Szabadságának és fele-

ram és az értékrend kiüresedett és nem értel-

lõsségének valójában mi a viszonya?

mezhetõ, nem lehet eldönteni, hogy mitõl kon-

A politikus felelõs a jövõképadásban is. Így hihetõ,

zervatív, liberális, vagy szocialista? Hacsak nem

hogy nem a túlélésért, hanem a felülkerekedé-

Noam Chomsky segítségével, aki szerint a magá-

sért dolgozunk, amihez 10-30 évre és nem 4-5

nosítás „szocializmus a gazdagnak, piaci fegyelem a

évre érvényes célok kellenek. Különben tékozlás-

szegénynek.” Az értékválasztás alapja a központi

ra vezet minden reformkampány. A jövõkép ren-

értékek, alapcélok viszonylagos állandósága kell

deltetése, hogy a társadalom tagjainak közös

legyen, míg a szakmai és szervezeti célok, specifi-

perspektívát adjon, és mozgósító legyen.

kus stratégiák változhatnak.

24

R o v a t s z e r k e s z t ´´ o : D r. O b e r f r a n k F e r e n c

MOTESZ

Ugyancsak politikusi feladat a prioritások kijelölése.

mi akadályozza, hogy minden legyen egyértel-

Mik a szükségletek és a források közötti rés csök-

mû és kimondott? A politikusok, vezetõk ide-

kentésének lehetõségei? Lehet a rendszert racio-

genkednek a nyilvános felelõsség-vállalástól, az

nalizálni, a hatékonyságát fokozni, új, több for-

orvos-vezetõk is inkább ezt választják autonómi-

rást bevonni, az egészségügy feladatkörét ponto-

ájuk védelmében, illetve a hagyományos orvosi

sítani, az ellátás minõségét csökkenteni, vagy dif-

szemlélet is annak kedvez, hogy felvállaljanak

ferenciálni az ellátási alternatívák között? Meg-

nem orvos-szakmai döntéseket is. Mi a következ-

szüntetjük-e az ellátás bizonyos formáit, fajtáit?

mény? Lelkiismereti konfliktus, feszültség az

Korlátozzuk-e az elérhetõségüket, vagy vállaljuk,

egészségügyön belül, mind az erkölcsi, mind a

hogy a minõség romlani fog? Kockázatos, bármi

szakmai minõség romlása, a közbizalom veszé-

is a döntés. Aránytalanul hátrányosan érintheti

lyeztetése, s leginkább lehetõség a tisztességtelen

azokat, akiknek a kommunikációs, érdekérvé-

manipulációra.

nyesítõ, érdekkifejezõ képessége korlátozott. A

Mi az, ami áttörést hozhat? Egy politikailag

köntörfalazás további elégedetlenséget szül, gyen-

kényelmetlen, nagy botrány, vagy az elkerülhetõ

gül a társadalmi kohézió, a szolidaritásérzet, to-

a felelõsség áthárításával a betegekre, az orvosok-

vább romlik a lakosság egészségi állapota, az or-

ra, a biztosítókra? A bölcs megoldás a nyilvános-

szág teljesítõképessége. Világos és nyilvános kri-

ság bevonása, rendszeresen „karbantartott”, szé-

tériumok alapján prioritási rendet kell felállítani.

les társadalmi konszenzussal megerõsített elvekre

Ez is azonban kétféle, van a politikai, adminiszt-

épülõ szabályozás. Mindennek eszköze a valódi

ratív rangsor, ami személytelen, közvetett, popu-

társadalmi párbeszéd következetes alkalmazása.

láció-orientált, s hosszabb-rövidebb ideig érvé-

Hátránya, hogy idõigényes. A sietség azonban

nyes, míg van a klinikai, illetve orvosi prioritás,

mindig drágább.

ami mindig az adott személyre érvényes, közvet-

Végül is, milyen a jó kormányzati egészségpolitika?

len és rugalmasan alkalmazkodnia kell a pillanat-

Kulcskérdés a társuló hatékony szociálpolitika,

nyi realitásokhoz. Átfogó egészségügyi stratégiá-

alapelve az egyenlõ hozzáférés és szolidaritás,

hoz azonban mindkét típus érvényesítési módját,

ugyanakkor hatékonyságra törekszik, innovatív,

feltételeit, tartalmát tisztázni kell, majd ezeket ös-

hosszú távú stratégia mentén mûködik, kerüli a

sze kell hangolni.

túl gyakori, kiszámíthatatlan változásokat, teret

Ki kapja meg a kezelést? Politikai döntés a „soro-

ad a nyilvános vitáknak. A kommunikáció fõ fel-

lás” kérdése is. A kemény sorolás átlátható, nyilvá-

adata az értékrend legitimálása, az erre alapozott

nos feltételek szerint történik, a felelõsség nem

rend kialakításának és fenntartásának elõsegíté-

az orvosé, hanem a politikai és gazdasági döntés-

se, az aktuális célok elfogadtatása, mozgósítás és

hozóké, akik kimondják: nem kap meg minden be-

a hatások tudatosítása.

teg, minden esetben, minden olyan ellátást, ami orvosi-

A folyamatos változás az egészségügy belsõ

lag szükséges lenne. Ezzel szemben a „puha” soro-

adottsága, a válság azonban nem. Kimenetele

láskor ugyan a beteg ugyanúgy nem kap meg,

nagyban függ a döntéshozóktól. A szükséges vál-

vagy nem a megfelelõ idõben minden szükséges

tozások rendezett viszonyok között mindenkép-

és indokolt ellátást, de ez nem elõre tisztázott,

pen kevesebb veszteséggel járnak, mint kaotiku-

nyilvános elvek alapján dõl el, hanem alkalmilag,

sak között. Itt tetten érhetõ a társadalom, az elit

adott helyzet, vagy „íratlan” szabályok szerint. És

és a politikusok felelõssége egyaránt.

25

MOTESZ

magazin

Szövetségi Tanácsülés 2007. november 14. A

MOTESZ legutóbbi Szövetségi Tanácsülését valóban exkluzív környezetben hallgathatták végig a vendégek. 2007. november 14-én a Szent Imre Kórház területén újonnan megnyílt BBraun Aesculap Akadémia impozáns épülete adott teret a rendezvénynek, ahol többek között megszavazták újabb három társaság csatlakozását, így a Szövetség immáron 124 tagszervezettel büszkélkedhet. Az ülésen döntöttek a 2006. évi MOTESZ díjazottak személyérõl, a vendégek hangos tapssal fejezték ki elismerésüket Prof. Dr. Szollár Lajosnak és Prof. Dr. Bellyei Árpádnak a Szövetségben több évtizeden át végzett önzetlen és eredményes társadalmi munkájukért. A MOTESZ elnöke, Dr. Vécsei László professzor úr megnyitotta az ülést, köszöntötte az egybegyûlteket, majd miután Horváth Ágnes miniszter asszony – parlamenti kötelezettsége miatt – nem tudta megtartani „az egészségbiztosítási reformmal összefüggõ jogalkotás soron következõ lépései” címû elõadását, Elnök Úr ismertette a hallgatósággal, hogy a Szövetség az adott kérdésben és az egészségügyi reform alakulásával összefüggésben milyen munkát végzett és végez jelenleg is. Hozzátette, ez a tájékoztatás részét képezi az éves elnöki beszámolónak, amelyet majd az évzáró Szövetségi Tanácsülésen tárgyalnak meg. Az egybegyûltek feszült figyelemmel hallgatták végig Dr. Szalma Béla fõigazgató úr beszámolóját, melyben a MOTESZ és a Miniszterelnöki Hivatal közötti együttmûködés részleteirõl tájékoztatta a résztvevõket. Fõigazgató Úrtól megtudhatták a hallgatók, hogy a MOTESZ monitoring munkacsoportja a Miniszterelnöki Hivatal felkérésére alakult meg, a Hivatal, de elsõsorban a Miniszterelnök objektívabb és szélesebb körû tájékoztatásának elõsegítésére.

26

A nagy országos szervezetek elfogadták a felkérést, – a Magyar Kórházszövetség, Házi Gyermekorvosok Szövetsége, Medicina 2000, a Magyar Orvosi Kamara, a Magyar Gyógyszerész Kamara, a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara – a MOTESZ pedig elvállalta e csoport munkájának koordinálását, és a társszervezetek aktív közremûködésével immáron 33 hete küldi el összefoglalóit. Az összefoglaló tájékoztatók kitérnek mindazon aktuális egészségpolitikai döntésekre, amelyek az egészségügyben dolgozókat foglalkoztatják és végigkövetik az egészségügyi reformmal összefüggõ jogalkotásból eredõ helyzet változásait. A munkacsoport az általa halaszthatatlan rendezést követelõ területekkel kapcsolatban esetenként igen határozott hangnemben, az aktuális politikai szándékkal szemben is megfogalmazza véleményét kulturált módon, teszi mindezt annak ellenére, hogy a Miniszterelnöki Hivatal, illetve az Egészségügyi Minisztérium részérõl nem sok hajlandóság mutatkozik a javaslatok felhasználására. Fõigazgató Úr sajnálattal állapította meg, hogy a monitoringgal kapcsolatos kemény munkáról a MOTESZ tagsága nem kellõképpen tájékozott, – bár korábban volt már kísérlet arra, hogy errõl hírlevélben adjanak tájékoztatást – de

megerõsítette, a jövõben mindent megtesznek azért, hogy ezen változtassanak. A decemberi Szövetségi Tanácsülésen alkalmuk lesz a résztvevõknek a monitoring munkacsoport egyéves munkájáról készült összefoglalót megismerni. Fõigazgató Úr végezetül megkérte a jelenlévõket, hogy az együttmûködés minél szélesebb körû kiterjesztése érdekében maguk is kapcsolódjanak be a Szövetség monitoring munkájába. Soron következõ napirendi pontként dr. Belsõ László, a MOTESZ Szakmapolitikai és Finanszírozási Bizottságának elnöke ismertette a MOTESZ-en belüli együttgondolkodás és közös munka eredményeként megszületõ összefoglalót az egészségbiztosítási pénztárakkal kapcsolatos szabályozási koncepcióról. Összefoglalta az elõzõ évben elkezdõdött reform folyamat lépéseit az ún. Zöld Könyv megjelenésétõl kezdve a végrehajtás során kialakult jelenleg ismert jogalkotási koncepció megszületéséig, majd rátért a pénztárakkal kapcsolatos koncepció ismertetésére. A részletesen kidolgozott, szakmailag rendkívül magas színvonalú összefoglalót a minisztérium vezetõi részére is továbbították, a jelenlévõk pedig másolatot kaptak róla. A tartalmas és érdekfeszítõ elõadások után a hallgatóság kapott lehetõséget véleményének bemutatásá-

magazin

ra. Az egybegyûltekbõl a legélénkebb vitát kétségkívül a monitoring munkacsoport tevékenységének ismertebbé és nyilvánosabbá tételére irányuló kezdeményezések váltották ki. Többekben felmerült, mennyire van esély a jövõben arra, hogy a döntéshozók felhasználják a munkacsoport által megfogalmazottakat. A Szövetség határozott válasza, hogy bár nem az õ munkájuktól függ, hogy a javaslatokból menynyit vesznek figyelembe a döntéshozók, de az a Szövetség szakmai

felelõssége, hogy a véleményeket, javaslatokat eljuttassák részükre, még akkor is, ha arra már nincs befolyásuk, hogy azokat meg is fogadják. A javaslatok között felvetõdött, hogy a monitoring jelentések és kérdések a szélesebb publicitás elérése érdekében jelenjenek meg a MOTESZ honlapján, illetve, hogy azokat továbbítsák a tagszervezetek felé hírlevél formájában. A Szövetség végezetül e napirendi pontról az alábbiak szerint határozott:

MOTESZ

A Szövetség és a Társaságok közötti együttmûködés és kommunikáció javítására tett lépések részeként a heti monitoring anyagok lényegét tartalmazó összefoglalót megjelenítik a MOTESZ honlapján. A monitoring munkacsoport által megfogalmazott kérdéseket és jelentéseket – amennyiben arra fogadókészség mutatkozik – továbbítják a társaságok szaklapjai felé, hogy azok megjelenhessenek a társaságok honlapján. Megköszönve a vendégeknek a részvételt, Dr. Vécsei László bezárta a MOTESZ Szövetségi Tanácsának idei utolsó elõtti ülését. Ezzel véget ért ismét egy plénum, ahol a Szövetség szervezetei összegyûltek, és közösen, együtt, egymást meghallgatva tehették le szakmai hitvallásukat az egészségpolitika asztalára. Az este reményeink szerint mindenki számára szolgált hasznos, értékes tudnivalókkal, és talán abban is bízhatunk, hogy olyan élményekkel is, amelyek még inkább megerõsítik a Szövetségen belüli összetartozást.

Egészségügyi Minisztérium ETT – MOTESZ Együttmûködés

MOTESZ

Pályázatok Nemzetközi Kutatási Technológiai Hivatal (NKTH) pályázati felhívásai: Kormányközi Tudományos és Technológiai Együttmûködés • Magyar-Lengyel 2008-2009 Benyújtási határidõ 2008. január 31. • Magyar-Kínai 2009-2010 Benyújtási határidõ 2007. december 31. További információk: www.nkth.gov.hu

Országos Tudományos Kutatási Alapprogramok pályázati felhívása 2008-2010-re: • Alapkutatások támogatása Benyújtási határidõ 2008. február 5. További információk: www.otka.hu Miniszterelnöki Hivatal Strukturális Alapok • Az EU 7. Keretprogramja a kutatás-fejlesztés támogatására 2007-2013-ig. További információk: www.tpf.hu Felhívjuk figyelmüket az Egészségügyi Tudományos Tanács honlapjára www.ett.hu ahol az orvostudományi kutatásokkal kapcsolatban további információk találhatók. Szerkesztette: Dr. Temesi Alfréda ([email protected]) Szlávik Gézáné ([email protected])

27

MOTESZ

magazin

Mûködik a kínai-magyar kapcsolat 2

007 októberében tartották a margitszigeti Danubius Thermal Hotelben a MOTESZ és a Hagyományos Kínai Orvoslás Kínai Szövetsége (CACM) közös szervezésében, a II. Kínai-Magyar Orvosi Konferenciát és a MAOT XXII. Kongresszusát. A rendezvény témája a TCM (Tradicionális Kínai Medicina) és az európai orvoslás helye az integratív betegellátásban volt. A nagysikerû rendezvényt viszonylag rövid múlt, ám annál termékenyebb idõszak elõzte meg. A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége kínai kapcsolatai ugyan csak néhány évre nyúlnak vissza, azonban az eddig megtett utat máris számos esemény és eredmény jellemzi. A Pekingben és Budapesten folytatott tárgyalásokon a CMA-val kötött együttmûködési megállapodást a MOTESZ. Több évre szóló munkatervet dolgoztak ki és fogadtak el, ami alapján elkezdõdött a közös munka. Prof. Li Jun-de, a CACM fõtitkára szerint a tudományos eszmecsere magába foglalja a modern, a hagyományos medicinát, a tradicionális és a nyugati orvoslás kombinációját, valamint a gyógyítás különféle szakterületeit. A találkozások, a konferenciák sikere nagymértékben hozzájárul az a két ország közötti hagyományos és modern medicina terén folytatott eszmecseréhez-, a technikai fejlõdéshez, erõsíti az orvostudomány és a kooperációban résztvevõk barátságát. A MOTESZ delegációja tavaly szeptember 19-30. között a kínai Heilongjiang-i Hagyományos Orvostudományi Egyetem és a Kínai Orvosszövetség meghívására Kínába utazott. A látogatás célja a MOTESZ és a kínai intézmények közötti kapcsolatok erõsítése, illetve újabbak építése volt. A rendkívül gazdag program keretében Pekingben jártak, és ellátogattak az 1959-ben alakult heilongjiangi, hagyományos kínai orvoslást oktató egyetemre is. Az intézmény mára vezetõ pozíciót vívott ki magának a hagyományos kínai orvosi egyetemek között, részt

28

vesz az országos kutatási tervben, új technológiákat fejleszt, rendkívül magas szintû gyógyszerkutatási bázissal rendelkezik, amivel gyógyszerek hatóanyagainak kutatását, a kínai gyógyszerek standardizálását végzi, illetve tudományos konferenciákat szervez. Akkor a MOTESZ és a heilongjiangi egyetem oktatási, kutatói, tudományos anyagok, oktatók és a hallgatók cseréjére, valamint a kiemelkedõ-en fontos tudományterületeken tudományos konferenciák rendezésére írt alá együttmûködési megállapodást. A delegáció résztvevõje volt többek között Dr. Sótonyi Péter akadémikus egyetemi tanár, az Országos Igazságügyi Orvostani Intézet igazgatója, a MOTESZ akkori elnöke és Dr. Magyar Kálmán akadémikus Professor emeritus, kutatóprofesszor, a MOTESZ alelnöke. A látogatással kapcsolatos tapasztalataikról kérdeztem a professzorokat. Elsõként Sótonyi Péter válaszolt.

– A MOTESZ delegációja tavaly szeptemberben milyen céllal utazott Kínába? – A hagyományos kínai orvoslás magyarországi megítélése problémákkal terhes. Ugyanis megannyi, szakembernek mondott nem kis számú ember érkezett Kínából Magyarországra és kezdett dolgozni anélkül, hogy a hazai etikai és jogi szabályokat betartották volna. A MOTESZ elnöksége éppen ezért

2005-ben arról döntött, hogy tagegyesületei sorába felveszi a hagyományos kínai orvoslással foglalkozó társaságot. Mindezt azzal a nem titkolt szándékkal tette, hogy többek között segítséget nyújtson abban, hogy a hagyományos kínai orvoslás mûvelése megfelelõ szakmai színvonalon, a jogszabályok szigorú betartásával, a minõség folyamatos ellenõrzésével történjék. Természetesen ehhez megfelelõ tapasztalatokat kellett szerezni, amit jól szolgált a múlt évi szeptemberi Heilongjiang-i Hagyományos Orvostudományi Egyetem és a Kínai Orvosszövetség meghívása. Azzal a szándékkal utaztunk Kínába, hogy az egyetemmel olyan együttmûködési szerzõdést kössünk, amely alapján részint egyértelmûvé válhat számunkra, melyek azok a követelmények, amelyek mellett, mint kiegészítõ orvoslás a hagyományos kínai orvoslás mûvelhetõ legyen hazánkban. Meggyõzõdhettünk arról, hogy alapkövetelmény a 6 éves tanulmányok után megszerzett egyetemi diploma. – Mit tartalmazott az együttmûködési megállapodás? – Természetesen elsõdleges célunk az volt, hogy a MOTESZ és a Heilongjiang-i Egyetem között hivatalos együttmûködési megállapodás szülessen. Ez kiterjed az oktatás, a kutatás és a gyógyítás területeire is. Szeretném kiemelni, hogy a megállapodás tartalmazza azt a lehetõséget – amivel folyamatosan élni szeretnénk –, hogy a Magyarországon a hagyományos kínai orvoslást mûvelõk végzettségérõl, annak megfelelõ mûködési területeirõl, amennyiben szükséges, pontos adatokat szerezhessünk. Ezzel ugyanis lehetõség nyílik arra, hogy szigorúan azok végezhessenek ilyen tevékenységet, akik megfelelõ képzettség birtokában a magyar jogszabályok betartása mellett mûködhetnek. Tapasztalhattuk, hogy az egyetemen több magyar ösztöndíjas végzi el a 6 éves képzést és a diploma megszerzése után Magyarországon kíván dolgozni. A kínai fél részérõl felme-

magazin rült, hogy szívesen küldenének több nyelvet beszélõ, Nyugat-Európát, Amerikát megjárt oktatókat a magyar egyetemekre, hogy azok a hagyományos kínai orvoslás tapasztalataival, gyakorlati kérdéseivel megismertessék a nálunk tanulókat. – A delegáció milyen tapasztalatokat szerzett a kínai egyetem szervezeti, szakmai és mûködési rendjérõl? – Az oktatási intézmény felépítése gyakorlatilag az európai egyetemeket követi, a 6 évnyi képzés elméleti, preklinikai és klinikai tantárgyakból áll. A hallgatók kiválóan felszerelt gyakorló helyiségekben dolgoznak, az egyetem magas színvonalú genetikai, elektronmikroszkópos, diagnosztikus – MRI, CT, PET – laboratóriumokkal felszerelt. Az oktatásban szoros együttmûködés alakult ki a hagyományos kínai orvoslást és az úgynevezett európai orvoslást végzõ egyetemek között. Az elõbbit tanulók 1 évet hallgatnak az európai orvoslás klinikai tárgyaiból. Érdekes volt tájékoztatást kapni arról, hogy az akupunktúrás vizsgálatokat MRI kontroll alatt végzik. A hallgatók – hasonlóan az európai gyakorlathoz – tudományos diákkörökben dolgozhatnak, a diploma megszerzését követõen PhD fokozatot szerezhetnek. Egyébként bizonyos egyetemi státuszok elnyerésének alapkövetelménye a PhD fokozat. Az intézményekben nagyon sokan beszélnek idegen nyelveket, illetve töltöttek rövidebb-hosszabb idõt az Egyesült Államokban, vagy európai egyetemeken. A diplomát szerzetteknek, akik klinikai orvosi tevékenységet végeznek, kötelezõ a folyamatos továbbképzés, és az azokon való részvétel kontrollja rendkívül szigorú. – A szakmai programok mellett milyen egyéb eseményeken vett részt a MOTESZ delegációja? – Külön ki kell emelni a rendkívül szívélyes, szinte baráti fogadtatást, a szakmai tárgyalások udvarias, kellemes légkörét. Az egyetem vezetése lehetõséget adott szinte valamennyi részlegének megismerésére, közvetlen kapcsolat kialakítására a hallgatókkal, akiktõl számos értékes információt kaphattunk a képzés színvonaláról, amirõl egyébként a feltett kérdéseink-

re adott válaszokból egyértelmûen meggyõzõdhettünk. Minden napra – a szakmai programokon túl – kulturális eseményekben is bõven volt részünk. Egyebek között megtekinthettük a város és a környék történelmi nevezetességeit. – A MOTESZ delegációja elégedett volt az úttal, a szerzett tapasztalatokkal, illetve azoknak milyen szerepe lehet a továbbiakban? – A kínai egyetem mûködésének részletes megismerésén túl, hivatalos együttmûködést kötött a MOTESZ a Heilongjiang-i Egyetemmel, ami a jövõ szempontjából jelentõs garanciákat biztosít az elvárható szakmai színvonalhoz. A delegáció meghívta az egyetem vezetését Magyarországra. Az invitálásnak örömünkre 2007-ben eleget is tettek. * * * Magyar Kálmánnal az alábbi beszélgetést folytattam.

– Milyennek látja, milyennek ítéli a kínai gyógyszerfejlesztést? – Kínában egymás mellett él a hagyományos gyógyszerelés és a bizonyítékokon alapuló (evidence based) medicina. Igaz, hozzáférhetõek a nyugati orvoslás termékei Kína fejlettebb, gazdagabb régióiban, míg a népesség számát tekintve a többség csak a hagyományos gyógyszereléshez fér hozzá. A hagyományos orvoslás keretei szûkülnek, de még évtizedekre van szükség ahhoz, hogy a természetes gyógymód és a kísérleteken alapuló gyógyszerellátás elfogadható arányokat mutasson. Távlatilag nem a

MOTESZ

hagyományos terápia megszüntetésérõl van szó, hiszen a világ más részein is dollár milliárdokat költenek természetes eredetû készítményekre és eljárásokra. Fõ szabály, hogy elõször a diagnózist kell felállítani és a leghatékonyabb terápiát használni, függetlenül attól, hogy mi a hagyományos eljárás és mi a bizonyítékokon alapuló medicina. A hatékonyabb gyógyszerek persze az utóbbiak között találhatók. Kína lakossága óriási piaci kapacitást jelent és az ország növekvõ gazdasági ereje lehetõvé teszi a dinamikus fejlõdést, a nyugati gyógyszerelés nagyobb térhódítását. – Milyen lehetõségei vannak a gyógynövények elemzését követõen annak, hogy olyan molekulákat határozzanak meg, amelyeket a gyógyszeripar termékpalettájának bõvítéséhez eredménnyel hasznosíthat? – A nyugati gyógyszerelés által használt gyógyszerek jelentõs része természetes eredetû növényi kivonat. Erre példa a morfin, a digitális származékok, az atropin, a scopolamin, de sorolhatnám tovább. Ezen természetes alapanyagok kémiai szerkezetének optimalizálásával hatékonyabb, kedvezõbb mellékhatásspektrumú vegyületek születtek a félszintetikus származékok elõállításával. Az a koncepció, hogy a természetes anyagok nem toxikusak, a szintetikus termék pedig valamennyi mérgezõ, abszurdnak tekinthetõ felfogás. A kígyóméreg is természetes anyag és nevében is benne van, hogy mérgezõ; ugyanakkor számos kémiai szintézissel elõállított életmentõ gyógyszer felsorolása lehetséges a kemoterápia, a daganatellenes gyógyszerek stb. csoportjában. Minden gyógyszer esetében a hatás és mellékhatás arányát kell mérlegelni. Minden hatásnak ára van, leginkább csak azok a gyógyszerek nem rendelkeznek mellékhatással, melyeknek fõhatása sincsen. – Professzor Úr! Megítélése szerint, milyen mûszerezettsége van az Önök által felkeresett kínai kutatóintézményeknek, továbbá a technikai felszereltségük alkalmas-e a gyógynövényekbõl nyert molekulák elemzésére? – Ahogyan a nyugati gyógyszerek elérhetõsége megvan a gazda-

29

MOTESZ

magazin

gabb területeken, a mûszerezettség is hasonlóan hozzáférhetõ. Kína gazdasági potenciálját tekintve ez belátható idõn belül javulni fog, szélesebb körben lesznek a mûszerek elérhetõk. A természetes gyógymódok oktatására létesített Harbini Egyetemen az egyik gyakorlatot látogatva a helységben legalább 30 tömeg-spektrométert láttam, ahol mindegyik készüléken egy-egy hallgató dolgozott. Nem nehéz elképzelni a hozzájuk való csatlakozást. Tehát Kína méreteiben, fejlettségében a világ legfejlettebb felszereltségû és a legszegényebb végletek országa. – Milyen együttmûködést lát megvalósíthatónak a kínai-magyar kapcsolatban a gyógyszerfejlesztés terén? – Közös kutatóintézet létesítése hasznos lenne. Ugyanakkor a távolság közös intézet nélkül sem akadályozhatja meg az eredményes együttmûködést. A távolság ellenére talán a történelmi múlt, az ázsiai közös eredet folytán van egy sokszor ki sem érdemelt mértékû ragaszkodás, szimpátia Kína részérõl a magyar kapcsolatok ápolásá-

30

ra. Ez alól a gyógyszerkutatás sem kivétel. Fokozni lehetne az együttmûködést a graduális és posztgraduális oktatás, képzés terén. A fiatal kutatók fogadása és cseréje hasznosnak bizonyulna a gyógyszerfejlesztés terén, hiszen Kína beláthatatlan piacait a szimpla export törekvés helyett kissé távolabbról, de hatékonyabban lehetne az oktatás és kutatás vonalán megközelíteni. – Ön, mint a magyar gyógyszerkutatás nemzetközileg is rendkívül elismert szaktekintélye, úgy találja, hogy a gyógyszeriparnak perspektíva lehet a gyógynövényekkel való foglalkozás? Mibõl, milyen jövõkép bontakozhat ki? – Az elõzõekbõl adódóan az a véleményem, hogy a kapcsolatokat nem szabad leszûkíteni csak a természetes gyógymódokra. A kutatásnak fel kell ölelnie a gyógyszerkutatás egész spektrumát. Erre a világ már felmutatott követhetõ példákat. Így a chloroquin rezisztens malária ellen kifejlesztették a kínai növényi eredetû artemisinint, amibõl félszintézissel, vízben jól oldódó, tartósabb hatású fél-

szintetikus terméket állítottak elõ (artemether), és a gyógyszert sikerrel használja a világ az emberre legveszélyesebb malária falcipárum gyógyítására, annak agyi komplikációkkal rendelkezõ szövõdményes eseteire. A nyugati világ fejlett gyógyszer-elõállítási lehetõségeinek fõ gondja a piac, a gyártott termékek elhelyezése olyan áron, hogy a kutatásra ráfordított pénz, a gyógyszerben rejlõ innovatív érték megtérüljön. A közös kutatásból származó gyógyszer esetén ilyen vonatkozású értékesítés nem jelenthetne problémát. A kínai orvoslással való foglalkozás, a kapcsolatok bõvítése nem azt jelenti tehát számunkra, hogy visszatérünk a hagyományos orvoslásra, hanem a világ egyik legtõkeerõsebb országával a nagyhírû magyar gyógyszerkutatás hagyományait továbbfolytatva érjünk el eredményeket. Hiszen hazánk a gyógyszerkutatás terén lakosságát, területét messze meghaladó arányban vett részt a múltban is a világ gyógyszerellátásában. Krasznai Éva

magazin

MOTESZ

Beszámoló a III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferenciáról

Dr. Szollár Lajos, Dr. Romics László Dr. Farsang Csaba, Dr. Balogh Sándor, Dr. Csiba László, Dr. de Chatel Rudolf, Dr. Farkas Katalin, Dr. Forster Tamás, Dr. Halmy László, Dr. Jákó Péter, Dr. Jermendy György, Dr. Kappelmayer János, Dr. Karádi István, Dr. Kiss István, Dr. Pados Gyula, Dr. Paragh György, Dr. Pfliegler György, Dr. Préda István, Dr. Vadász Imre, Dr. Winkler Gábor, Dr. Zajkás Gábor, Dr. Zámolyi Károly A beszámolót összeállította: Dr. Pados Gyula

A

z I. Terápiás Konszenzus Konferenciát 2003-ban 9, a másodikat 2005-ban 13, majd a harmadikat – III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia néven – 2007ben 15 orvosi Társaság, valamint a Kardiológiai Szakmai Kollégium és az OALI közremûködésével, MOTESZ Interdiszciplináris Fóruma keretében rendeztük meg a szív és érrendszeri betegségek megelõzésérõl és kezelésérõl. A konszenzust támogatta t.k. a Szív és Érrendszeri Nemzeti Program is. Az irányelvek kialakítása a legújabb nemzetközi valamint a hazai Társasági ajánlások figyelembevételével történt. A 2007. novemberi 9-i Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferenciát október 01-én a résztvevõk tanácskozása készítette elõ, mely számba vette az elmúlt két esztendõ új vizsgálati eredményeit és az azok alapján már közreadott irányelveket, köztük a legfrissebbet, az európai Kardiológus Társaság 2007. szeptemberi kongresszusán ismertetett, 9 másik társasággal közös ajánlásukat.

tõségét most sem vontuk kétségbe, de áthelyeztük a tünetmentes nagy kockázati kategóriába, ahol a célértékek kevésbé szigorúak. A körülötte folyó viták ellenére Konszenzus Konferencia kiállt nagy kockázatú minõsítése mellett, azzal a változtatással, hogy az IDF kritériumot a haskörfogat módosításával (102/88 cm) fogadtuk el (94/80 cm határérték esetén ugyanis a lakosság nagyobbik része a nagy kockázatú csoportba sorolódna). Tünetmentes egyéneknél nagy kockázatnak tekintjük azt is, ha SCORE chart értékük ≥ 5 %/10 év (fatális CV kockázat). A 2005-ben még szereplõ Framingham táblázatot többségi véleménnyel kiiktattuk, s a SCORE táblázatot hagytuk meg, meglévõ hiányosságait

pótolva a 40 év alattiaknál a Relativ Rizikó Táblázat behelyezésével, elkerülendõ a 60 éves korra történõ korábbi kétes értékû extrapolálást. Az igen nagy kockázatot (kardiovaszkuláris betegség plusz vagy diabetes, vagy metabolikus szindróma, vagy erõs dohányzás) csak lipid szempontból tartottuk fenn, más lipid célértékekkel (igen nagy kockázatban terápiás opcióként choleszterin (Ch) < 3,5, közepes kockázatban < 5,2, kis kockázatban < 6,5 mmol/l). A közepes és kis kockázatot csak lipid szempontból definiáltuk. Megjelent a tünetmentes nagy kockázatban az ún. globális kardiometabolikus kockázat kategória is, melynek lényege, hogy a multifaktoriális kardiovaszkuláris betegségben

1. Táblázat.

Kockázat besorolás (1. táblázat) A célértékek kijelölésének, az ajánlott preventív terápiának a kockázat besorolás az alapja. A kockázat besorolásban a nagy kockázatra helyeztük a fõ hangsúlyt. Idesoroltuk most is a szív és érrendszeri betegségeket, valamint rizikó ekvivalensként a diabetes mellitust is. Újdonság, hogy a diabetes mellé bekerült a krónikus veseelégtelenség is, mely a kardiovaszkuláris események kialakulásának valószínûségét 4-6-szorosára növeli. A metabolikus szindróma 2005ben a II. Terápiás Konszenzus Konferencián szintén itt szerepelt. Jelen-

31

MOTESZ

magazin

a kockázatbecslés ne csak a tradicionális (hypertonia, visceralis obesitas, hypercholesterinaemia, LDL-Ch ↑, triglicerid ↑, HDL-Ch ↑, dohányzás), hanem egyéb, újabb („emerging”) kockázati tényezõkre és kockázat jelzõkre is támaszkodjon. Ezek közé soroltuk az alvási apnoet (apnoehypapnoe index > 20 óra), az emelkedett húgysavszintet, az inzulin rezisztenciát, az Lp/a-t, az Apo B-t, Apo A1-t és gyulladásos-(CRP) – és a prothrombotikus (pl. PAI-1) kockázati tényezõket. Számszerûsítésünk szerint a nagy kockázat legalább 3 tradicionális és legalább 1 egyéb rizikó faktor jelenléte esetén áll fent. A tünetmentes nagy kockázati csoportba már 2005-ben is besoroltunk néhány olyan súlyosan kóros értékû tényezõt, amelyekbõl legalább egy, vagy a megközelítõleg olyan súlyosokból legalább kettõ jelenléte nagy kockázatot jelentett. Itt a korábbiak nagy részét meghagytuk, de bekerültek újabbak is, néhányat pedig kivettünk. A legalább egy súlyos rizikó faktor közül meghagytuk a 8,0 mmol/l-es koleszterinszintet, a 180/110 Hgmmes vérnyomást, a >40 kg/m² BMI-t, a <60 ml/min becsült GFR értéket és a 30-300 mg/l közötti mikroalbuminuriát. A boka/kar indexet (≤0,9) és a családi halmozódást áthelyeztük a B. csoportba, nagy kockázatra utaló vagy azt jelzõ állapotok, mint az igazolt subklinikus atherosclerosis és a balkamra hypertrophia mellé. A tünetmentes nagy kockázat A. és B. csoportjából tehát már legalább egy tényezõ jelenléte nagy kockázatot jelent. Az életmód elemei közül a táplálkozásban a bõséges zöldség és gyümölcsfogyasztás került kiemelésre. A dohányzásról való leszokást segítõ szerek között a bupropion mellett jelenleg a vareniklint jelenítettük meg, a fizikai aktivitást pedig heti 57 x-i gyakorisággal ajánljuk.

A nagy rizikó faktorok célértékei és ajánlások Az elhízás vonatkozásában megerõsítettük, hogy a BMI-vel legalább ekvivalens értékû rizikójelzõ a has-

32

2. Táblázat.

3. Táblázat.

körfogat, meghagyva a korábbi célértékeket. Miután 25, illetve 27-es BMI célérték elérése az elhízottak jelentõs részénél elérhetetlen, ezért az elhízás boxba beemeltünk egy kiegészítõ ajánlást: „Reális célkitûzés = 7-10 % fogyás/½év”. (2. táblázat) A lipid boxban megtartottuk a korábbi célértékeket (pl. koleszterin <4,5 mmol/l), csak a tünetmentesek közé áthelyezett metabolikus szindróma koleszterin célértéke lett kevésbé szigorú (<5,0 mmol/l). Két újdonság került be a lipid ajánlásokkal kapcsolatban: 1, „ A célértékek elérésének prioritása mellett kívánatos az LDL-Ch szint >50 %-os csökkentése az atherosclerosis regressziójának eléréséhez”. A legújabb vizsgálatok, köztük a RESERVAL és az ASTEROID bizonyította, hogy az atherosclerosis bizonyos mértékig visszafordítható

folyamat, ennek egyik feltétele a legalább 50 %-os LDL-Ch csökkenés, illetve, ami ennél fontosabb: az LDL-Ch szint 1,8 – 2,0 mmol/l alá csökkentése! 2, „Akut koronária szindróma esetén a Ch. értéktõl függetlenül statin javasolt”. (a rövidtávon már megjelenõ pleiotrop hatás alapján) (3. táblázat) A hypertónia célértékben újdonság, hogy a nagy kockázattal járó kardiovaszkuláris betegségekben 140/90 Hgmm-rõl 130/80 Hgmm-re csökkentettük a célértéket. Ezzel kapcsolatban a stroke-ra és az ischaemiás szívbetegségre vonatkozóan evidenciák állnak rendelkezésünkre. Miután az IDF kritérium szerinti metabolikus szindrómában 130/85 Hgmm a bevételi határérték, így ez esetben ezen érték alatt, itt is 130/80 Hgmm-ben szabtuk meg a célértéket. (4. táblázat)

magazin A diabéteszre vonatkozóan maradtunk a 6,0 mmol/l-es vércukor célértéknél. A HbA1c-t illetõen anynyi változás történt, hogy 2-es típusú diabétesz esetén <7 %-os szintet már elegendõnek tartunk. A kerekasztalon és a november 9-i Konferencián is viták bontakoztak ki az ADA és az EASD közös új ajánlásáról, miszerint manifest diabetesz esetén a diétával együtt indítandó metformin kezelés. A Konszenzusban résztvevõ diabetológusok és a többség azonban kitartott diabéteszben a diéta elsõdlegessége mellett, így elsõ választandó szerként csak a diéta eredménytelensége után jön szóba metformin. (5. táblázat) Kardioprotektív/preventív terápia (6. táblázat) A kardiovaszkuláris protektiv/preventiv gyógyszeres kezelésre vonatkozóan aszpirint és ACE gátlót minden kardiovaszkuláris betegnek javaslunk. Az ajánlásban most kitértünk az aszpirin és a clopidogrel esetleges együttadásának vagy aszpirin plusz dipyridamol nem kardiogén strokeban történõ kombinációjának ajánlására. Bekerült az ajánlásunkba az influenza elleni védõoltás (minden kardiovaszkuláris betegnek), valamint a postinfarctusos betegeknek a szelektiv aldosteron antagonista (eplerenon). Az aszpirint minden 40 év feletti diabéteszes betegnek is javaslunk, valamint beállított hypertóniásoknak és a több kockázati tényezõvel rendelkezõ férfiaknak, ha a SCORE érték ≥10%

MOTESZ

4. Táblázat.

5. Táblázat.

6. Táblázat.

Az ajánlások terjesztése A Konszenzus rövidített táblázatos formáját mintegy 100 000 színes poszteren fogjuk az orvosok számára terjeszteni. A Konszenzus részét képezik az elõadások alapján írt részletes cikkek, melyek a Metabolizmus 2008. januári különszámában jelennek meg. Az irányelveket különbözõ orvosi kongresszusokon, szimpóziumokon bemutatjuk és reméljük, hogy az egyes társaságok beépítik azokat a saját társasági irányelveikbe is.

33

magazin

MOTESZ

A Szív és Érrendszeri Nemzeti Program – 2007 Dr. habil. Kiss István, a Programtanács elnöke, MOTESZ

2

006 márciusában került meghirdetésre a SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI NEMZETI PROGRAM (SZÉNP), melynek célja a magyarországi kardiális és vaszkuláris betegségek okozta megbetegedések és halálozások számának csökkentése. A Program „esernyõ” programként mûködik, az önállóan kezdeményezett szakmai és civil cselekvési programok befogadásával és támogatásával ugyanúgy foglalkozik, mint saját programok meghirdetésével. Magyarországon a keringési betegségek okozta halálozás az elmúlt 10 évben csökkent, melynek hátterében elsõsorban a koszorúér betegség okozta halálozás csökkentése állt (szívinfarktus; invazív, katéteres beavatkozások révén), de a halálozás mértéke még mindig vezetõ helyen áll Európában. A SZÉN Programban kiemelt hangsúlyt kapott az egészségfejlesztés, a népegészségügyi tevékenység, valamint a szakma-specifikus rehabilitáció. A szív és érrendszeri betegségekkel foglalkozó szakmákat integrálva a Program kidolgozott egy javaslatot, mely szerint Érrendszeri Központokat javasolt létrehozni, amelyekben egyszerre, egy idõben lenne a különbözõ szakmák szakrendelése. Ezzel felesleges beteg-utakat, idõt lehet megtakarítani és a beteg is komplexebb ellátást kap, mint ha a háziorvosa küldi minden egyes szakrendelésre, szakambulanciára. Az Érrendszeri Központok Országos Hálózatának egységeit a Program lényegében a jelenlegi súlyponti kórházak körében jelölte meg, bár azok kijelölésénél – a strukturális átalakítás során – ez sajnos nem volt szempont. Az adott helyzet felmérésével, tulajdonképpen stratégiai célként a Program az egyes Érrendszeri

Központokban hiányzó tevékenységek kialakítását és létrehozását jelölte meg elsõdleges célul. Az egészségügy átalakulásában a Program szempontjából alapvetõen hiányzó lépés a járóbeteg szakellátás és az alapellátás reformja. Ez egyben gátja is a kistérségi egészségközpontok, az alap-járó és fekvõbeteg ellátás, valamint a sürgõsségi ellátás integrált létrehozásának. Ezt az integrációt is meghirdette a Program a szív és érrendszeri szakmák és ellátások vonatkozásában. A kardiológia, strokológia, angiológia és nephrologia, valamint a diabetologia, lipidologia, obesitologia és hypertonologia mellett jelentõs szerepet kapott a dietetika, gyógytorna és rehabilitáció szakterülete. A népegészségügy területérõl bekapcsolódott a táplálkozásés mozgástudomány, a reproduktív medicina is. A korunk betegségének tartott krónikus stresszel foglalkozó magatartástudomány, valamint az alkohol, kábítószer és dohányzásellenes tevékenység is. Természetesen az egyes szakmák mellett a civil szervezetek munkája is alapvetõ egy-egy területen. Az elmúlt egy évben bekapcsolódott a munkába az immunológia, a thrombo-haemostaseologia, a phlebologia és a krónikus mozgásszervi betegségek tudományága is, külön alprogramként. Minden szakterület a közös cél megvalósításáért, de önállóan tervezett és szervezett cselekvési programmal dolgozott. Van, ahol a program kidolgozásánál tartanak (pl. obesitologia, immunológia, mozgásszervi betegségek), van ahol az elmúlt évben készültek el a programok (pl. kardiológia), illetve az eredményekrõl lehet beszámolni (pl. hypertonologia, angiológia). Elkészült és megjelent a Sürgõsségi Betegellátás Nemzeti Programja, amely sok

ponton kapcsolódik a SZÉN Programhoz. Tulajdonképpen megvalósítás elõtt áll a diabetologia és a strokologia nemzeti programja is, amelyek ugyancsak a SZÉN Program alprogramjai. Számos vonatkozásban (modelkísérletként, tervként) létrejött az Érrendszeri Központok különbözõ megvalósulási formája. Elkezdõdött a kardiológiát, diabetologiát, lipidologiát és hypertoniát magában foglaló Kardiometabolikus Központok hálózatának szervezése országosan (mintegy ötven induló hely, Kontrol Pont néven; támogató: Sanofi-Aventis). A szûrövizsgálatok és az egészség-karbantartás fontosságát hangsúlyozva indult útjára egész Magyarországot bejárva az Egészségvonat (támogató: Sanofi-Aventis). Megszervezésre került a boka/kar index mérésének Országos Hálózata (ötven, elsõsorban akkreditált Hypertonia Ellátó helyen) az ÉRV program keretén belül (támogató: EGIS Gyógyszergyár Nyrt.). Elkészült a Vascularis Központok Országos Hálózatának terve (vascularis neurológia és angiológia együttmûködésével). A Népegészségügyi Program keretében indult és a SZÉN Program alapvetõ részévé vált egészségfejlesztõ és beteg-együttmûködést javító „Éljen 140/90 Hgmm alatt” program (támogató Novartis Hungária Kft.) második évének eredményei pedig bizonyították a társadalmi konszenzus szükségességét, eredményességét és a civil szervezetek tevékenységének fontosságát is. A Program hatására két év alatt a hypertoniás betegeknél 5%-kal nõtt a célvérnyomás elérésének aránya, ami azt jelenti, hogy Eger város lakosságának számával több betegnél (50.000) hatékonyabb a magasvérnyomás kezelése és a szív és érrendszeri kockázat megelõzése. A

35

magazin

MOTESZ

1. ábra. A Szív és Érrendszeri Nemzeti Program szerkezete és aktuális alprogramjai

Programok kapcsolódását és az integrált szakmai területeket a SZÉN Programon belül az 1.sz. ábra foglalja össze. Az integrált ellátáshoz és a szûrési programokhoz szükséges mérõeszköz és telemedicinális rendszert az OMRON céggel együttmûködve vezeti be és alkalmazza a Program. Ez évben kapcsolódott össze a gyógyszerészi gondozás programja a SZÉN Programmal, amelyben fõ hangsúlyt most a metabolikus szindróma kapta. A közös programban az információátadás, egészségnevelés és betegkövetés tevékenysége a gyógyszertárakban is megjelenik. Hagyomány-teremtõen megrendezésre került a MOTESZ éves Kongreszszusának (PRO MEDICINA) keretén belül 2007. márciusában elõször a Nemzeti Programok Kongresszusa. A Nemzeti Rákellenes Program, a Nemzeti Csecsemõ és Gyermekgyógyászati Program, a Sürgõsségi Betegellátás Nemzeti Programja és a Szív és Érrendszeri Nemzeti Program mutatta be helyzetét, eredményeit és jövõképét, három napon keresztül. Civil szervezetekkel együttmûködve a szív

és érrendszeri betegségekrõl lakossági fórumokon, betegegyesületek összejövetelein számos elõadás hangzott el a keringési betegségekrõl, megelõzésük lehetõségérõl és gyógyításukról. Mindemellett szervezett orvosi és szakápolói, szakasszisztensi akkreditált képzés is indult országszerte. Olyan együttmûködések jöttek létre, amelyek egyrészt a szakmai munkát segítették, másrészrõl az egészségfelvilágosító és fejlesztõ tevékenységet támogatták. Ilyen például a IQMed által készített szakértõi és döntéstámogató szoftver, és a mindenki számára kockázatbecslést biztosító program. Ugyancsak az IQMed által került meghirdetésre a SZÉP Program, amely a lakosságnak szánt felvilágosító és önellenõrzést is biztosító szoftveres program. A Kongresszusról készülõ összefoglaló könyv és az elõadásokat tartalmazó DVD a CPM Medica céggel történõ együttmûködés eredménye, hasonlóképpen a Pharmindex-hez kapcsolódó, a SZÉN Programot segítõ továbbképzõ és szakértõi kiadványok tervezése is.

A számos program összefogását, koordinálását a MOTESZ végezte. Számos nehézséggel kellett megküzdenie és ezek között nem az elsõ helyet foglalta el a pénzhiány. Remélhetõleg az elért eredmények a szükséges támogatókat is meggyõzik arról, hogy a Program által összefogott területek, a befogadó és tovább-támogató „esernyõ-rendszer”, az aktív szakmai tevékenység nem csak a gyógyító ellátás területén, hanem a népegészségügyi és rehabilitációs területen is a szív és érrendszeri betegségek okozta halálozás és kockázat csökkentését eredményezi. A Program az iskola-egészségügy, a foglalkozás-egészségügy keretében és a kommunikációs csatornák felhasználásával társadalmi megelõzõ programmá kíván válni. Az intenzívebb kapcsolattartás, a szaktárca nagyobb figyelme és támogatása, az Európai Uniós pályázati lehetõségek, az Új Magyarország Fejlesztési Terv részeként elismert Nemzeti Egészségügyi Kormányprogramokat, köztük a Szív és Érrendszeri Nemzeti Programot reméljük, sikerre viszi.

37

MOTESZ

magazin

A célvérnyomás elérésének programja: „Éljen 140/90 Hgmm alatt!”

Kiss István1,5, Schanberg Zsolt2, Páll László2, Alföldi Sándor1,5, Farsang Csaba1,5, Barna István3,5, deChâtel Rudolf3,5, Kékes Ede4,5 1

´´ Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil, Fov. Endokrinologia Profil, Kardiometabolikus Centrum 2 Novartis Hungária Kft. 3 Semmelweis Egyetem ÁOK., I.sz. Belgyógyászati Klinika 4 IMS Kft. Járóbeteg Szakrendelés II. 5 Magyar Hypertonia Társaság

M

agyarországon vezetõ helyen áll a szív és érrendszeri halálozás és megbetegedés. Ennek jelentõs részéért a felnõtt lakosság 40%-át is érintõ hypertonia betegség tehetõ felelõssé, amely már népbetegség és több mint hárommillió hypertoniás beteget jelent hazánkban. Bár a vérnyomáscsökkentõ hatású nem-gyógyszeres kezelés mindenki számára elérhetõ (testsúlycsökkentés, fizikai aktivitás, sófogyasztás csökkentése), az elszántság ezek alkalmazására jóval kisebb, mint szükséges lenne. Bár a gyógyszeres kezelés fegyvertárában a legkorszerûbb készítmények elérhetõk igen olcsó áron, itt sem használjuk ki a megfelelõ hatékonyságot. A minõségi kezelés a szív és érrendszeri kockázatcsökkentést és a célvérnyomás elérését jelenti. Általában azt mondhatjuk, hogy 140/90 Hgmm alatt kell legyen mindenkinek a vérnyomása. Tudjuk azonban azt is, hogy a nagy, vagy nagyon nagy szív és érrendszeri kockázat esetén (koszorúér betegség, agyér betegség, perifériás érbetegség, stroke, vagy szívizom infarktus utáni állapot, diabetes mellitus, krónikus veseelégtelenség és metabolikus szindróma) a 130/80 Hgmm alatti érték lenne kívánatos. Számos oka van annak, hogy a 140/90 Hgmm alatti célértéket a világ különbözõ országaiban is csak 15-40% között érik el. A célvérnyomás elérésének feltétele a megfelelõ kockázatértékelésre épülõ, kellõen „agresszív” gyógyszeres

38

kezelés megtervezése, az együttmûködõ beteg, valamint a szoros ellenõrzés. Természetesen a szakmai hiányosság és a nem kellõ együttmûködés is sokat „tesz” a nem megfelelõ eredményért. A Magyar Hypertonia Társaság (MHT) tizenöt éve folyamatosan megtesz mindent annak érdekében, hogy hazánkban a magas vérnyomás betegség minél korábban felismerésre kerüljön, és a betegek a szakmai irányelvek alapján (1) a legmegfelelõbb nem-gyógyszeres, valamint gyógyszeres kezelésben részesüljenek, melynek eredményeképpen csökkenjék kardiovaszkuláris kockázatuk és elérjék a kijelölt célvérnyomás értéket. E célkitûzés keretében indította útjára 2005ben a Társaság az „Éljen 140/90 Hgmm alatt” nevû Programját. A Program alapvetõ célkitûzése az volt, hogy elsõsorban és kiemelten a hypertoniás, kezelt beteget vonja be saját kezelésébe, az aktív együttmûködés és önellenõrzés lehetõségét kínálva és segítve. A Program jelmondata egyben üzenet volt az egészséges lakosság számára is, normális vérnyomás megtartására és az egészségmegõrzésre való figyelemfelhívással. A Program magasabb szinten kívánta biztosítani a beteg, orvos és szakápolói információcserét, valamint a résztvevõk minden szinten történõ képzését. Az MHT ezen Programjának segítségével is folytatni kívánta a 2002-ben létrehozott Magyarországi Hypertonia Regiszter adatainak

bõvítését és a magyarországi hypertonia betegség epidemiológiájának tudományos feldolgozását. A Program a megindulását követõ évben a Nemzeti Népegészségügyi Program részévé és a Szív és Érrendszeri Nemzeti Program Hypertonia Alprogramjává vált. Támogatója a Novartis Hungária Kft. volt, mely cég egy minden megkötöttség nélküli tudományos támogatás formájában biztosította a Program különbözõ tevékenységeinek megvalósulását a Magyar Hypertonia Társaságon keresztül. A Novartis cég neve a latin „novae artes” kifejezésbõl ered, amely új készségeket jelent. Mind a név, mint pedig a vállalat küldetése, a versenyképes egészség, egybecsengett a Nemzeti Programok és az MHT Programjának célkitûzésével. Az „Éljen 140/90 Hgmm alatt” Programban a betegek számára biztosított volt a hypertonia betegséggel és kezelésével kapcsolatos tájékoztató-információ nyomtatott formában. Vérnyomásnaplót kaptak a regisztrált betegek nyomtatott füzet és elektronikusan kitölthetõ formában egyaránt. Kedvezményes vérnyomásmérõ vásárlási lehetõség, valamint bármikor felhívható, tanácsot, segítséget biztosító telefonszám (zöld szám) is rendelkezésre állt. Ezekre alapozva a program egyik fõ része volt a betegeknél elérni az önmonitorozást, a magukkal való fokozott törõdést. A tanácsadás mellett emlékeztetõket

magazin kaptak a programba regisztrált betegek, megtörtént a család bevonása, felvilágosítása és kiegészítõ ellenõrzéseket végeztünk. Külön anyagként szerepeltek a mozgással, táplálkozással foglalkozó életmódi kérdések és a szenvedélyrõl (pl. dohányzás) való leszoktatás. A összefoglaló javaslatokat „terápiás” utasításként Zöld Receptre írtuk fel, hogy érezze a beteg a nem-gyógyszeres javaslat gyógyszerrel egyenértékû súlyát. A vérnyomásnapló mellé az önvérnyomásról, illetve az otthoni vérnyomásmérõrõl írásos útmutatót és tanácsadást kaptak a betegek. A Programban történõ részvételre a figyelemfelhívást az orvosi rendelõk plakátjai, maga a háziorvos és a gyógyszertárak gyógyszerészi gondozási programjának tájékoztatása biztosította. Rendszeres országos, regionális és helyi továbbképzéseket szerveztünk az orvosok szakmai továbbképzésére és tájékoztatására. 2007-ben a háziorvos kollégák és a szakambulanciákszakrendelõkben dolgozó szakasszisztensek részére is hypertonia továbbképzést szerveztünk. Regionális Tanácsadó Testületeket hoztunk létre a feladatok kordinálására és a regionális kommunikáció fenntartására. Szakmai és laikusoknak szóló „Kardiovaszkuláris Esték”-et szerveztünk régiónként. A Program a fõ üzenet mellett évenként más cselekvési program címet kapott. 2006-ban az „Érd el!”, 2007-ben pedig a „Tartsd ott!” alcímet viselte (1.ábra). A terápiás cél elérése (Érd el) mellett a beteg együttmûködés megerõsítése volt a fõ cél (Tartsd ott). Ez utóbbit szolgálták a Program keretében a civil szervezetek számára (betegszervezetek, nyugdíjas klubok, közösségi házak programja) kiírt MHT pályázatok is, amivel kifejezetten a helyi, kistérségi rendezvények programjává tettük a magasvérnyomás betegségrõl szóló elõadást, fórumot, elõadást és információs anyagot biztosítva. 53 pályázó szervezet összesen 62 eseményt szervezett a nyertes pályázata révén, 41 településen és közel 4000 résztvevõvel.

MOTESZ

1. ábra.

1. táblázat. A Hypertonia Hét üzenetei 1. Ismételten 140/90 Hgmm felett mért vérnyomás esetén magasvérnyomás-betegségrõl beszélünk. 2. Fontos, hogy vérnyomáscsökkentõ gyógyszerét minden nap azonos idõpontban vegye be! 3. Minden nap mozogjon, sétáljon legalább 30 percet! 4. Ne dohányozzon és törekedjen a konyhasóbevitel korlátozására, ebben kérje családja és orvosa segítségét! 5. A magasvérnyomás mellett kialakuló cukorbetegség esetén a súlyos szív- és érrendszeri szövõdmények száma háromszorosára nõ! 6. Az orvos feladata, hogy az Ön együttmûködésével az Ön számára hatásos gyógyszeres kezelést megtalálja. 7. A célul kitûzött vérnyomás elérése után is folytassa a gyógyszer szedését. A Programban résztvevõ betegekrõl egy kockázatfelmérõ és epidemiológiai adatokat tartalmazó adatfelvétel is történt, mely adatok a személyre vonatkozóan azonosíthatatlan módon az országos adatbázisba, a Magyar Hypertonia Társaság Regiszterébe kerültek. A Program indulásakor, 2005 õszén 38000 beteg adata került be az adatbázisba, országos reprezentatív mintaként. Ez akkor a becsült két és félmillió hypertoniás beteg 1,5%-os mintavétele volt. 2007 õszén 19000 beteg adatát vettük fel a regiszterbe ugyanazzal az adatlappal, magyarországi reprezentatív mintaként. A két adatfelvételnél az orvosok és a betegek számított azonossága meghaladta a 95%-ot. A Programban 1170 háziorvos és szakorvos vett részt, a www. vernyomasnaplo.hu weboldalon több

mint 11000 beteg regisztrált, a letöltött információk száma meghaladta a 36000-et. Az elmúlt két évben több mint 20 helyen volt az országban szakmai továbbképzés, ahol a résztvevõ orvosok száma meghaladta, az asszisztensek száma pedig megközelítette az ezer fõt. Az elõadásokhoz kapcsolódóan is az adott városokban széles körû vérnyomásmérési lakossági akció indult. 2006-ban és 2007-ben is megszerveztük a Program keretén belül a Hypertonia Hetet. A bejelentkezõ betegek SMS-ben mobiltelefonon keresztül napi információt, tanácsot és figyelemfelhívást kaptak a hypertonia betegséggel kapcsolatban (1. táblázat). Hasonlóképpen elektronikus úton közvetlen információszolgáltatásra is lehetõség volt (direct mail). Az aktuálisan

39

MOTESZ

magazin

mért vérnyomásértéküket SMSben, vagy e-mail-ben több mint 12000 bejelentkezõ küldte be, akár naponta is. Minden esetben az adatok értékelése, és az értéktõl függõ válaszadás történt. Mindezek mellett a Program lényegi eleme volt a VM.komm Kommunikációs Tanácsadó Irodával egy tervezett médiakampány, amelyben a Programra történõ figyelemfelhívás mellett szerepelt az „Éljen 140/90 alatt” üzenet is Magyarország lakosságának. A betegekkel ellenõrzött és tervezett televíziós reklámfilm, a rádió és TV interjúk, valamint a lakosságnak szóló és a szakmai-tudományos újság és folyóirat cikkek is az ismertség növelését szolgálták. Az LHS Consulting Research Promotion cég a Programmal együttmûködve 1000 fõs lakossági mintán felmérést végzett. A reprezentatív lakossági minta alapján a válaszadók többsége havonta járt orvoshoz, amikor is az orvos általában megméri a vérnyomásukat. A válaszadók többségének (60%) van otthon vérnyomásmérõje (a hypertoniás betegek 25%-ának), és mérik is vele a vérnyomásukat. A többség találkozott az „Éljen 140/90 alatt!” média kampánnyal, legtöbben a TV-reklámot látták. A felmérések alapján a magyar lakosság csaknem 50%-a értesült a mozgalomról és 45-50000 ember ment el soron kívüli vérnyomásmérésre kezelõorvosához. A betegek, illetve a lakosság tájékoztatásának nagyságát jelzi a 78 média megjelenés, amely összességében 10 millióhoz közeli média elérést és közel 80 millió lakossági kontaktust jelentett. A 40 éven felüli lakosságot a médiakampányon belül mintegy 17-szer értük el a Program fõ üzenetével. A Magyar Hypertonia Társaság „Éljen 140/90 Hgmm alatt” Programja hypertoniás betegeknél a célvérnyomás nagyobb arányú elérését tûzte ki feladatul, a betegek életmód változtatásába, saját kezelésébe történõ aktívabb bevonásával, új típusú orvos-beteg kapcsolat kialakításával. Ennek érdekében olyan ellenõrzött terápiás rendszert hoztunk létre, amelyben

40

2. ábra.

1. Átalakítottuk a hagyományos orvos-beteg kapcsolatrendszert. 2. A rendelõi vérnyomásmérés mellett bevezettük az otthoni vérnyomásmérést, mint a terápiás siker egyik alappillérét. 3. Nagyobb hangsúlyt adtunk a nem-gyógyszeres kezelésnek. 4. Beteg, családtag informálást és orvos, szakasszisztens továbbképzést biztosítottunk. 5. Rögzítettük a magyarországi hypertoniás betegek jellemzõit, antropológiai sajátosságait, szívés érrendszeri kockázatukat. A 2007. évi Hypertonia Regiszter adatfelvételének eredményét összehasonlítva a 2005. évi adatbázissal, az elsõ elemzések alapján kiderült és állítható, hogy számos egyéb ok és tényezõ mellett a Magyar Hypertonia Társaság „Éljen 140/90 Hgmm alatt” Programjának hatására a magyarországi hypertoniás betegek közül 5%-kal több érte el a célvérnyomást (2. ábra). Ez azt jelenti, hogy például Eger város teljes lakosságával (50000 lakos) megegyezõ számú betegnél lett jobb az együttmûködés, került sor a célvérnyomás elérésére és ezzel együtt a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésére. Az elért eredmények alapján a Magyar Hypertonia Társaság folytatja a Programot a 2008. évben is, elsõsorban a célvérnyomást még nehezebben elérõ diabeteses, pre-diabeteses betegek bevonásával („Elõzd meg a szövõdményeket!”), a mé-

diakampány folytatásával és az információ-többlet biztosításával, valamint a gyógyszerészi gondozás hypertonia betegségre vonatkozó kiterjesztésével.

Irodalom 1. Kékes E., Schanberg Zs., Kiss I.: A Magyar Hypertonia Társaság „Éljen 140/90 alatt” Programja Hypertonia és Nephrologia 2005; 9: 72-79. 2. Kékes E., Schanberg Zs., Pál L., Kiss I.: A Magyar Hypertonia Társaság „Éljen 140/90 alatt” Programja. Elméleti és gyakorlati kérdések MOTESZ Magazin 2005; 3, 61-68. 3. Kékes E., Schanberg Zs., Pál L., de Chatel R., Farsang Cs., Kiss I.: Kardiovaszkuláris rizikó a magyarországi hipertoniás betegekben – A Magyar Hypertonia Társaság „Éljen 140/90 Hgmm alatt” mozgalmának elsõ eredményei. Háziorvos Továbbképzõ Szemle 2006; 11: 474-480. 4. Kékes E., Schanberg Zs., Pál L., deChatel R., Farsang Cs., Kiss I.: Az MHT „Éljen 140/90 Hgmm alatt” eredményei – metabolikus rizikó a hazai hipertóniás populációban. Metabolizmus 2006; Suppl. H: 1-8. és Metabolizmus 2006; IV: 260-266. 5. Kékes E., Schanberg Zs., deChatel R., Farsang Cs., Kiss I.: A célérték elérésének sikere a magyar hypertoniás populációban. Az MHT „Éljen 140/90 alatt” mozgalmának eredményei Praxis 2007; 16: 473-480. 7. Kékes E, Schanberg Zs, Kiss I és az MHT munkacsoportja: Hogyan értékeljük társadalmi szinten a magas vérnyomás kezelését az „Éljen 140/90 Hgmm alatt” mozgalom keretében ? Hypertonia és Nephrologia 2007; 11: 232-236.

MOTESZ

magazin

A biológiai gyógyszerek aktuális kérdései: hasonló biológiai készítmények Dr. habil. Kiss István

´´ Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil, Fov. B. Braun Avitum Hungary Zrt. Dél-budai Nephrologiai Központ és Aesculap Akadémia

M

inden ország egészségügyének meg kell küzdenie azzal a kérdéssel, hogy hogyan tegyen eleget a növekvõ választékú és gyakran költséges gyógyszeres terápia biztosításának a szakmai szempontok és beteg-érdekek biztosításával, de a lehetõ legkevesebb pénzbõl. Be kell lássuk, hogy ez senkinek sem egyszerû mutatvány. Magyarországon a „Generikus Program” elõtérbe helyezése, jól-rosszul történõ szabályozása és gyakorlati bevezetése tulajdonképpen megtörtént. Mind a gyártók, mind a finanszírozó állam megpróbált a kialakult helyzethez lépésrõl-lépésre alkalmazkodni. Számos „generikus” kérdés azonban még csak most kerülhet az asztalra, ezért érdemes kiemelt gondossággal foglalkozni vele és elõre kell tervezni. A követõ (generikus) gyógyszerek forgalomba kerülésükkor eleget kell tegyenek azon kívánalomnak, hogy a hatóanyag és a bevitel módját tekintve meg kell egyezzék az eredeti (innovatív) készítménynyel, de azonos kell legyen a gyógyszerforma, a hatás és az alkalmazás feltétele is. A kis molekulasúlyú gyógyszervegyületek kémiai szintézise a mai technológiai feltételek mellett viszonylag egyszerû, ezért lehetõség van a jól meghatározott minõségû „másolat” (generikum) elõállítására. Tulajdonképpen a hatósági eljárás is ezt tükrözi, a fizikai-kémiai azonosság és az egyenlõ farmakokinetikai AUC érték igazolásával biológiailag egyenértékû gyógyszerként lesznek törzskönyvezve és forgalomba hozva. Egészen új terület alakult ki azonban a biotechnológiai módszerekkel elõállított gyógyszerek klinikai alkalmazásával, illetve azok nap-

42

jainkban bekövetkezõ szabadalmi lejártával. Megjelennek és meg fognak jelenni a „biogenerikumok”, már ha elfogadjuk, hogy léteznek ilyenek. A kérdés nem egyszerû és az Egyesült Államok, illetve az Európai Unió Gyógyszerhatósága (FDA, EMEA) is intenzíven foglalkozik a kérdéssel. Röviden összefoglalva azt állíthatjuk, hogy biogenerikum nem létezik. A biotechnológiával elõállított, a terápiában alkalmazott fehérjék, illetve fehérjét is tartalmazó makromolekulák szabadalmi védettségének lejárta után elõállított követõ gyógyszereket hasonló biológiai gyógyszereknek tekintik és a „biohasonló” (biosimilar) néven illetik. Vajon miben különbözik a biohasonló a generikumtól és különbözõségüknek milyen következményei vannak? A lejárt szabadalmú gyógyszerek gyártásával kapcsolatos kérdések és problémák tisztázásához a hasonlóság különbözõ szintjeit megállapító új rendszer kialakítása folyamatban van. A nem eredeti biológiai gyógyszerek gyártói a hasonlóságot képesek csak elérni, mely esetben az eredeti és a nem eredeti készítmény akkor hasonló, ha a két készítménynek hasonló a biztonságossága és a hatékonysága. Ebben a meghatározásban azonban benne van a probléma lényege is. A gyártástechnológia különbözõsége révén lehetetlen elérni a biztonságosság és hatékonyság azonosságát, valószínûbben érhetõ el csak a hasonlóság, mivel a biosimilar gyógyszer soha nem azonos az originális készítménnyel. Ekkor azonban már nem beszélhetünk „biogenerikum”-ról, csak biosimilar gyógyszerrõl. Miért van ez?

A biológiailag elõállított gyógyszermolekulák sokkal nagyobbak, mint a kémiai szintézissel elõállított vegyületek (erythropoietin-alfa 30400 Dalton, a VIII.-faktor pedig 264000 Dalton, míg a metformin 166 Dalton, a simvastatin pedig 419 Dalton molekulatömegû). Ezen túlmenõen a fehérje molekulák a foszforilációját, a terminális aminosavak lehasítását, a glikozilálást követõen a biológiai gyógyszerek bonyolult háromdimenziós struktúrává rendezõdnek, sõt a ko-, vagy poszt-transzlációs folyamatok egyben meghatározzák aktivitásukat is (1.sz. ábra). Például az erythropoietinek glikoziláltsága meghatározza az in vivo biologiai hatékonyságukat, mivel a kismértékben glikozilált formákat a vese, de a máj is hamar kiszûri a keringésbõl. Továbbá azonos glikoziláltság esetén a szénhidrát láncok minõségi összetételétõl függõen a különbözõ izoformáknak eltérõ az in vivo aktivitása. Másik példa lehet a Non-Hodgkin lymphoma elleni monoklonális antitest (mAb), amelynek hatáserõssége a glikoziláltságának mértékétõl fordított arányban függ. A kisebb mértékben glikozilált, patkányból származó antiCD20 antitestet rituximab néven ismerjük. Nagyon fontos azt is tudni, hogy épp ez a glikoziláció az egyik legérzékenyebb pont a sejttenyésztés folyamatában. A környezeti pH, az adalékanyagok összetétele, a különféle citokinek és hormonok koncentrációja alapvetõen változtathatja meg a glikoziláció mértékét és minõségét. Mai tudásunk szerint az egyszerûsített formában leírt gyártási lépések során számos olyan pont van, amelynél a technológia nem

magazin

MOTESZ

Megnövekedett aktivitás vagy plazmafelezési idõ

Jelátvitel

N-glikoziláció O-glikoziláció Kapcsolódás lipidekkel

Foszforiláció

Membrán lokalizáció

Hasítás Aktiválódás vagy funkciógátlás Aktiválódás

Kuhlmann M, Covic A. NDT 2006; 21 (Suppl 5): v4-v8.

1. ábra.

képes biztosítani az azonosságot, a mindenkori „ugyanolyanságot”. A szekvencia kiválasztását követõen klónozás történik, majd fermentálás és sejtszelekció után a tisztítás és a formulálás következik. A formulálásnak kell biztosítania, hogy az elõállított fehérje hosszú idõn keresztül stabil maradjon a tárolás alatt. A fermentálás alatt viszont

számos olyan biológiai folyamat történik, amelyet sem befolyásolni nem tudunk, sem tudomásunk nincs róla. A „változások” eredménye csak a klinikai gyakorlatban jelenik meg. Ilyen „változás” okozta veszély a rekombináns technológiával elõállított humán gyógyszerekkel szembeni immunogenitás. Az endogén

anyagokhoz nagymértékben hasonló humán fehérjékkel, antitestekkel szembeni reakció az immuntolerancia áttörését jelenti, lassan alakul ki és a kezelés megszüntetésével lassan tûnik el, vagy néhány esetben állandósul. Az immunitás intenzitását a kezelés idõtartama, az alkalmazott adagok nagysága, és az alkalmazás módja

Reporting Rate Per 10.000 Patient-Years

5 4.5

5 4 4 3 3

2.0

1.8

2 2 1

0

2. ábra.

0.5

0.5

1

0.3

0.2

0.0

0.0

1989-1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005*

http://www.jnjpharmarnd.com/company/n-casereports.html

43

MOTESZ

magazin

erõteljesen befolyásolja. A módosult fehérjemolekula, a módosult térbeli szerkezet eltérõ antigéneket tehetnek elérhetõvé az immunrendszer számára. A legveszélyesebbek a hatást teljesen megszüntetõ neutralizáló antitestek, amelyek adott esetben a szervezet által termelt saját „maradék” fehérjék ellen is hatnak. Ilyen volt például a rekombináns thrombopoietin elleni antitest függõ thrombopénia kialakulása, mely miatt a gyógyszer fejlesztését is le kellett állítani. A másik az erythropoietinhez köthetõ „pure red cell aplasia”, melyben ugyancsak megfigyelték az endogén erythropoietin neutralizációját. Ez esetben a biológiai gyógyszer stabilizációjához szükséges vivõanyag „prion mentesítése (fehérjérõl poliszorbátra történõ cseréje)”, változtatása okozta az ellenanyag termelés megindulását. Az is érdekes, hogy épp ez eset igazolta még inkább azt, hogy az immunogenitás kialakulása függ az adagolás módjától is, szubkután esetekben sokszorta gyakoribb, mint intravénás adagoláskor (elsõ lépésként megszûntették a szubkután alkalmazás lehetõségét, majd technologiai váltás következett és a jelenség gyakorlati megszûnését követõen ismét törzskönyvezték a szubkután alkalmazhatóságot is; (2.sz. ábra). Az esetek a terápiás hatást nem befolyásoló módosulások, módosítások fontosságára és biológiai jelentõségére hívják fel a figyelmet. A mérõ és minõségellenõrzõ módszerek korlátai, szegényessége, valamit kiemelkedõ költségessége behatárolja a biológiailag hasonló gyógyszerek farmakokinetikai, farmakodinamikai és kémiai szerkezetazonosságának vizsgálatát. Mai tudásunk alapján a biológiailag aktív követõ molekula, a hasonló biológiai gyógyszerek forgalomba hozatali engedélyezésekor szükséges az összehasonlító farmakokinetikai és klinikai vizsgálatok együttese. A klinikai vizsgálat kiterjedtebb kell legyen és a gyártási folyamatok minõségellenõrzését azonos referencia készítménnyel kell megoldani.

44

Magyarországon a mellékhatás bejelentés nem része az orvosi gyakorlatnak, ezért a különbözõ készítményekhez tartozó mellékhatás észlelés nem napi probléma. Fel kell hívni a figyelmet azonban arra, hogy a biológiailag hasonló gyógyszerek esetében nagyon fontos, hogy a hatás és a mellékhatás is összekapcsolható legyen az egyes, hasonló biológiai hatóanyagokkal. Tekintettel arra, hogy jelenleg nincs mód hatóanyagnév szintjén megkülönböztetni a biológiailag hasonló gyógyszereket, másfajta gyakorlatot kell kialakítani majd a mellékhatások jelentésekor. A biológiai gyógyszerek kiemelkedõ hatásossága, rendkívül magas ára biztosan szükségessé teszi a hasonló, olcsóbb követõ molekulák fejlesztését és a klinikai gyakorlatban való megjelenését. Bár sokak véleménye szerint a biológiai gyógyszerek magas elõállítási költsége miatt nem várható a generikumokhoz hasonló árcsökkenés. Nem lesz egyszerû a hatósági szabályozás kérdése és a napi gyakorlatban való alkalmazás sem. A havonta, kéthavonta (árfüggõen) cserélgetett generikus gyógyszerelési gyakorlat többek között az immunogenecitás miatt is szinte megengedhetetlen, a követõ molekulák megjelenésekor. Maradhat-e az „eredeti drága”, vagy kötelezõen cserélni kell a „követõ olcsóbbra” az esetleges hatóanyag vagy terápiás fix csoportban lévõ biológiai gyógyszereket? Biztosan nem fogjuk megkülönböztetni rendeléskor, receptfelíráskor a hasonló biológiai készítményeket, ha csak a hatóanyagot jelöljük. Ez esetben lesz-e joga a gyógyszerésznek a helyettesíthetõség gyakorlatára? Ma még megválaszolatlan kérdések, de mind a gyógyszerügyi, mind a szakma-politikai szabályozásoknak foglalkozniuk kell ezekkel a kérdésekkel. Az Európai Gyógyszerhatóság számos kérdésben már állást foglalt, de szükséges a hazai gyakorlat elõremutató szabályozása is. Mindenesetre az ésszerûnek látszik, hogy a biológiai gyógyszerek helyettesítésénél, vagy átállításkor az orvos

ne legyen megkerülhetõ, hiszen itt nem azonos terápiás anyagokról van szó. 2007 októberében a Magyar Tudományos Akadémián a MOTESZ Interdiszciplináris szimpóziumot szervezett e témakörben. A jelenlévõ szakmák és hatóságok képviselõi egyetértettek abban, hogy a biológiailag hasonló gyógyszerek esetében nem lehetséges az automatikus helyettesíthetõség. Szükségesnek gondolták az alkalmazási elõiratban annak pontos feltüntetését, hogy a felcserélhetõség és helyettesíthetõség milyen formában vonatkozik az adott biológiai készítményre és határozottan állást foglaltak amellett, hogy a mellékhatások pontos követése és megfelelõ gyógyszerhez rendelhetõsége érdekében olyan rendszert kell létrehozni, amely a hasonló biológiai készítmények esetében lehetõvé teszi a nyomon követhetõ megkülönböztetést. A résztvevõk egyetértésével a Szimpóziumot rendezõ MOTESZ felvállalta a téma napirenden tartását és a szakmai és hatósági egyeztetések további koordinálását.

Irodalom 1. Kerpel-Fronius S. Hasonló biológiai (biosimilar) követõgyógyszerek fejlesztésének és alkalmazásának klinikai farmakológiai elvei. Orvosi Hetilap 2007; 148: 915-921. 2. Nowicki M. Basic facts about Biosimilars. Kidney Blood Press Res. 2007; 30: 267-272. 3. Nowicki M. What do nephrologists need to know about Biosimilars ? Port J. Nephrol. Hypert. 2007; 21: 4. Wiecek A., Mikhail A. European regulatory guidelines for biosimilars. Nephrol. Dial. Transplant. 2006; 21 (Suppl 5): v17-v20. 5. Kuhlmann M., Covic A. The protein science of biosimilars. Nephrol. Dial. Transplant. 2006; 21 (Suppl 5): v4-v8. 6. Covic A., Kuhlmann M.K. Biosimilars: recent developments. DOI 10.1007/s11255-006-9167-5. 7. Mellstedt H., Niederwiesel D., Ludwig H. The challenge of biosimilars. Annals of Oncology 2007. DOI 10.1093/ annonc/mdm345

MOTESZ

magazin

Az idõskori makula-degeneráció (AMD) korszerû kezelésérõl Dr. Berta András DE OEC Szemészeti Klinika, Debrecen

A

z idõskori makula-degeneráció a sárgafoltnak (a macula lutea-nak), az ideghártya centrális, az éleslátásért felelõs területének idõskori elfajulását jelenti, ami érszûkület, kóros anyagcseretermékek lerakódása és az ezek talaján kialakuló retinális sejtkárosodás révén jön létre. A makula-degeneráció legtöbbször idõs betegeken fordul elõ, és minél idõsebb korcsoportot vizsgálunk, annál gyakoribb az elõfordulása. Mivel elsõ jelentkezése, más régebben idõskorinak tartott betegséghez hasonlóan, egyre fiatalabb életkorra tolódik, ezért az angol nyelvû szakirodalomban már nem a szenilis, hanem az „Age-Related Macular Degeneration (AMD)” elnevezést használják. A magyar nyelvû szakirodalomban – megfelelõ konszenzus hiányában – vagy az angol rövidítést (AMD), esetleg körülírásokat, az angol elnevezés többé-kevésbé pontos magyar fordításait (korhoz kötött, a kor elõrehaladtával jelentkezõ), vagy az idõskori makula-degeneráció (idõskori sárgafolt-elfajulás) kifejezéseket alkalmazzuk, annak a hangsúlyozásával, hogy az „idõskori” jelzõt nem „kizárólag idõskorban jelentkezõ” értelemben használjuk. A betegség patogenezisében örökletes hajlamosító tényezõk, oxidatív stressz. a retinális pigmentepitélium öregedése és hemodinamikai változások játszanak szerepet. Az utóbbi idõben egyre nagyobb szerepet tulajdonítunk a vaszkuláris endoteliális növekedési faktorok (VEGF) szerepének. A rizikófaktorok közül az életkort (50 éves

46

kortól 75 éves korig a prevalencia megháromszorozódik), a rasszhoz való tartozást (a betegség fehér bõrszín esetén gyakoribb), és a dohányzás bizonyított szerepét lehet kiemelni (a látásromlás kockázatát a dohányzás akár négyszeresen is fokozhatja, a hatás dózisfüggõ, a rizikó leszokás esetén fokozatosan csökken). A makula-degenerációnak klinikai szempontból két alap típusát ismerjük: a száraz (atrófiás) formát, és a nedves (neovaszkularizációs) formát. A nedves formát érújdonképzõdések, exszudátumok, vérzések jelenléte jellemzi, ez teszi ki az esetek kb. 20 %-át. A száraz forma a makula fokozatoson kialakuló sorvadása, atrófiája formájában jelentkezik, ilyen az esetek kb. 80 %a. Bár a betegek 80%-a száraz típusú makula-degenerációban szenved, mégis a neovaszkularizációs formák okozzák a betegség miatti súlyos látásromlások 90%-át. A nedves forma a veszélyesebb! A betegség már korai stádiumban jellegzetes szubjektív tünetekkel jár. A betegek egyik szemükön (ha két szemen, akkor az egyiken kifejezettebb) fokozatos (esetenként hirtelen rosszabbodó) látásromlásról számolnak be. Elmondják, hogy látásukat egy, a látóterükben középen megjelenõ, folt zavarja. Ha ránéznek valamire, akkor azt homályosan vagy torzan látják, míg annak környezetében levõ dolgokat tisztán látják. A tünetek jellegzetesen egyik szemen jelentkeznek. Ahhoz, hogy a látáscsökkenés és a torzlátás nyilvánvaló legyen a betegnek a másik szemét le kell takarni! A szemészeti vizsgálat során meghatározzuk a beteg (szükség esetén szemüveggel korrigált) leg-

jobb látásélességét és szemfenék vizsgálatot végzünk. A szemfenéken a makula területében a betegségre jellegzetes patológiás eltéréseket: druzeneket (a betegség korai stádiumára jellemzõ jellegzetes depozitumok), retinális pigmentepitélium (RPE) eltéréseket (hipopigmentáció vagy hiperpigmentáció) és chorioideális neovaszkularizáció (az érhártyában kialakuló érújdonképzõdés, CNV) jelenlétére utaló jeleket keresünk. A RPE un. geográfikus atrófiája a száraz formára, míg a vérzések, exszudátumok, elõrehaladott stádiumban hegek (a CNV jelei) a nedves formára jellegzetesek. A szemfenéken (szemtükrözéssel vagy biomikroszkópiával) látható eltérések jellegének és kiterjedésének pontos meghatározására érfestésés (fluoreszcein angiográfiás, FLAG) vizsgálatot végzünk. A FLAG vizsgálattal a nedves formán belül két prognosztikai szempontból eltérõen viselkedõ alcsoportot az ún. klasszikus (a flag vizsgálat korai fázisában jól körülhatárolható), és az ún. okkult (angiográfiás felvételeken késõi festékszivárgás nem meghatározható forrásból, és/vagy a RPE fibrovaszkuláris elemelkedése) chorioideális neovaszkularizációs membránokat is el tudjuk különíteni. Az utóbbi idõben egyre inkább elterjed a makula különbözõ rétegeiben és az alatt, az érhártyában, elhelyezkedõ, szemmel nem mindig látható, kóros elváltozások (vizenyõs duzzanat, vérzés, érújdonképzõdés, folyadékgyülem, heg stb.) kimutatására alkalmas optikai koherencia tomográfiás (OCT) vizsgálat. A betegség lefolyása, kezelés nélkül, a végsõ stádiumba érve a kialakuló látásromlás mértéke (az, hogy a betegnek a betegség lezajlá-

magazin sa után az érintett szemen mennyi látása marad), és a végsõ stádium elérésének várható ideje (az, hogy kezelés nélkül a beteg látása menynyi idõ alatt romlik le), attól függ, hogy az érintett szem a makula-degeneráció melyik típusába tartozik. A száraz formában a látás csak igen lassan (évek alatt fokozatosan) rosszabbodik, a nedves formában a látásvesztés hamarabb bekövetkezik. A nedves formán belül a klasszikus neovaszkularizációs membránok gyorsabban (néhány hónapon belül), az okkult membránok lassabban, egy-két éven belül vezetnek súlyos és visszafordíthatatlan látásromláshoz. A betegség típusának és súlyosságának (egyes formákban különbözõ stádiumok vannak) meghatározása, és az ebben bekövetkezõ változások nyomon követése, nem csak a prognózis meghatározása szempontjából fontos, de a megfelelõ kezelési forma kiválasztása is nagyrészt ezen alapul. Az idõskori makula-degenerációs betegek gondozásában és kezelésében kitûzhetõ célokat tartalmazza az 1. táblázat. Az idõskori makula-degenerációban a gondozás és a terápia lehetõségeit soroltuk fel a 2. táblázat-ban. (2) Az idõskori makula-degeneráció egyes eseteiben a megfelelõ kezelési mód kiválasztása kockázatbecslésen (AREDS kategóriákba való besoroláson alapul) 3. táblázat. (5)

Obszerváció AREDS 1. kategóriában (nincs AMD, legfeljebb kis méretû druzenek láthatók a makulában) és AREDS 2. kategóriában (enyhe AMD-ben) nincs szükség kezelésre (1), a betegeket azonban, ha a makulájukban druzenek vagy pigmentepitélium eltérések vannak, rendszeresen (3-6 havonta) ellenõrizni, és a betegség esetleges súlyosbodásának lehetõségérõl, valamint a rosszabbodást jelzõ szubjektív tünetekrõl (homályos látás, torzlátás az egyik szemen), valamint azok önvizsgálat formájában történõ felfedezésének módjáról (az egyik szem letakarása mellett a másik szemével lát-e homályos foltot

MOTESZ

1. táblázat. Az idõskori makula-degenerációs betegek gondozásában és kezelésében kitûzhetõ célok

• Küzdelem a betegség enyhe formáinak kialakulása ellen (primer prevenció). • Csökkenteni annak az esélyét, hogy jelentõs látásromlással fenyegetõ állapotok alakuljanak ki (CNV létrejötte, a kóros folyamatoknak a foveoláris területre való ráterjedése). • Jelentõs látásromlással fenyegetõ állapotokban a látásromlás mértékének és sebességének csökkentése. • A végstádiumban kialakuló látásromlás lehetõség szerinti csökkentése (a folyamat lezajlása után a betegnek több, vagy kevesebb látása maradhat meg). • A látás bizonyos mértékû javítása (ez korábban nem szerepelt a kitûzhetõ célok között, erre a legújabb terápiás eljárások nyújtanak lehetõséget). American Academy of Ophthalmology, Preferred Practice Pattern, 2005. módosítva 2. táblázat. A gondozás és a terápia lehetõségei idõskori makula-degenerációban

• Obszerváció (olyan esetekben, melyeknél lézeres vagy gyógyszeres kezelés még nem szükséges). • Antioxidáns terápia (az AREDS vizsgálatban leírtak szerint). • Lézer fotokoaguláció argon lézerrel (az MPS vizsgálatban leírtak szerint). • Fotodinámiás kezelés verteporfirinnal (VisudyneR) és dióda lézerrel. • VEGF-gátló intravitreális injekciók (LucentisR, MacugenR). • Egyéb terápiás próbálkozások (más VEGF gátlók, gyulladáscsökkentõk, más vitamin-kombinációk, nyomelemek, táplálék-kiegészítõk, transzpupilláris termoterápia - TTT, TTT indocianin zöld festékkel, irradiáció, mecamylamine-HCL szemcsepp). • Mûtétek (makula-transzlokáció, CNV-kivonás, „chorioideal patch”, RPE- transzplantáció). • Kombinált kezelések. American Academy of Ophthalmology, Preferred Practice Pattern, 2005. módosítva vagy torzulást négyzetrácsos papírra vagy csempével borított falra nézve) tájékoztatni kell. Hasznosak a makula-degenerációról szóló, betegtájékoztató brossúrák és szórólapok, melyeket a beteg haza vihet, megõrizhet, és ha késõbb jelentkeznek panaszai, újra elolvashat.

Antioxidáns terápia Enyhe AMD (AREDS 2. kategória) esetén a látásromlással fenyegetõ elõrehaladott AMD kialakulásának 5 éves rizikója 1,3%. Ilyen alacsony kockázat esetén a vitamin kezelés

elõnyös hatását a vizsgálatok nem igazolták (1). Újabb vizsgálatok szerint az AMD patogenezisében fontos szerepet játszó mitokondriális diszfunkció csökkentése révén kisfokú látásjavulás érhetõ el a betegek látásában (vízus és látótér) a betegség korai stádiumában egy omega-3-zsírsavakat, koenzim-Q10-et és acetil-Lkarnitint tartalmazó kombináció adásával (3). Közepesen súlyos (intermedier, AREDS 3. kategória) AMD esetén a látásromlással fenyegetõ formák 5 éven belüli kialakulásának kockázata 6,3% (mindkét szemen jelenlevõ nagy druzenek esetén 26%). Ezekben az esetekben antioxi-

47

MOTESZ

magazin

3. táblázat. Stádiumbeosztás (AREDS kategóriák), kockázatbecslés, a kezelés szükségességének és formájának a meghatározása idõskori makula-degenerációban (AMD-ben)

Szemfenéki jelek

Látásélesség

Kockázat a látásromlásra

Kezelés

AMD hiánya (AREDS 1. kategória)

Nincsenek retinális pigmentepitélium (RPE) eltérések és közepes (63-124 µm) vagy nagy (=125 µm) druzenek (retinális depozitumok), legfeljebb kevés kis druzen (<63 µm) van jelen.

Jó

alacsony

-

Korai AMD (AREDS 2. kategória)

Nagyszámú kis druzen, vagy legalább 1 közepes méretû druzen, RPE eltérésekkel (hipo- vagy hiperpigmentáció) vagy anélkül.

Jó

alacsony

-

Intermedier AMD (AREDS 3. kategória)

Nagyszámú közepes méretû druzen, vagy legalább 1 nagy druzen, vagy a fovea központját el nem érõ RPE geografikus atrófia van jelen.

Jó

magas

Antioxidáns terápia

Elõrehaladott AMD (AREDS 4. kategória)

1) Az RPE térképszerû atrófiája, mely a fovea központját is érinti. 2) Neovaszkuláris makulopátia • Chorioidea neovaszkularizácio (CNV) • szerózus és /vagy vérzéses neuroretina és /vagy RPE leválás • lipoid exszudációk • szubretinális és szub- RPE fibrovaszkuláris proliferáció • disciformis heg

károsodott

magas

Lézerkezelés, PDT, intravitreális VEGF-gátló injekciók

Seres A.: Az idõskori macula degeneráció kezelése. 91-103 old. in: Berta A. /Szerk./: Terápiás útmutató. Pharmindex Szemészet (2006), módosítva dáns hatású vitaminok és a cink szedését, a vizsgálatban alkalmazott dózisban, kifejezetten elõnyösnek találták a látásromlás kockázatnak csökkentése vonatkozásában. Az ilyen betegek esetén az antioxidáns vitaminok és cink szedése javallt, az AREDS vizsgálatban leírtaknak megfelelõ adagban és kombinációban. Amennyiben a beteg egyik szemén már kialakult a betegség látásromlást okozó formája (érújdonképzõdéses forma vagy geografikus atrófia), a másik szemen a súlyos látásromlást okozó formák kialakulásának 5 éves valószínûsége igen magas, 43%. A megfelelõ összetételû vitamin-cink kombináció adásától ilyen betegeken is a rizikó jelentõs csökkenését tapasztalták. (1) A számos további vizsgálat közül érdemes még kiemelni egyet, mely egy vitaminokat, nyomelemeket, luteint és zeaxantint tartalmazó, több változatban is kapható, kombináció kedvezõ hatásáról (a száraz típusú AMD-ben

48

csökkent makuláris pigment denzitás helyreállásáról) számol be a vizsgálatba bevont betegek 75 %ban (7).

Lézer fotokoaguláció Az lézer fotokoaguláció elõnyös hatását az MPS (Macular Photocoagulation Study) vizsgálatai igazolták (4). A kezelés során a teljes neovaszkuláris léziót konfluáló (szorosan egymás mellett elhelyezett) lézeres gócokkal koagulálni kell. A lézer kezelést (általában argon lézerrel) helyi (érzéstelenítõ szemcsepp) érzéstelenítésben, kontakt biomikroszkópiás lencsével, 72 óránál nem régebbi angiográfia alapján végezzük (2). Manapság, a fotodinámiás (PDT) kezelés és VEGF-gátló szerek birtokában, szubfoveális és juxtaofoveális CNV esetében már nem végzünk lézerkezelést (a foveolát is érintõ lézeres

heg a kezelés elõttinél rosszabb látással jár). A jól körülírt, extrafoveális CNV eseteiben azonban ma is lézer-kezelést kell végezni. Sikeres lézer-kezelés eredményeként a CNV teljesen elhegesedik, ha nem alakul ki (az elváltozás foveola felé esõ szélén) recidíva, akkor a lézer által okozott heg a betegek látását alig vagy egyáltalán nem zavarja. Tekintettel a gyakori recidívára, a betegeket sûrûn ellenõrizni kell, extrafoveális recidíva esetén újabb lézer-kezelés, szubfoveális (vagy juxtafoveális) terjedés esetén PDT vagy anti-VEGF terápia végzendõ, ha azok alkalmazásának feltételei fennállnak. (5)

Fotodinámiás kezelés A vénásan adott fotoszenzitív festék (verteporfirin) segítségével a makula speciális diódalézerrel történõ kezelését jelentõ fotodinámiás

magazin kezelés (PDT) nagyszámú betegen végzett, randomizált, placebo kontrollos, kettõsvak vizsgálatok szerint a látáscsökkenés mértékét csökkenti idõskori makula-degeneráció vagy patológiás myopia CNV-vel járó formáiban. A lézerfény energiáját az erekben levõ festék elnyeli, a CNV-t alkotó újdonképzõdött erek elzárhatók anélkül, hogy a felettük elhelyezkedõ retina fotoreceptor rétege károsodna. A jelenlegi kezelési elveknek megfelelõen a PDT-t leggyakrabban 3 havonta lehet ismételni, amennyiben a 3 hónap elteltével végzett fluoreszcein angiográfia érújdonképzõdéses eredetû fluoreszcein szivárgást mutat. Az ismételt PDT kezelés mellett a betegek látása nem javul, de a rosszabbodás mértéke jelentõsen csökkenthetõ, és a kedvezõ hatás hosszú távon fenntartható. (6) Ez a terápia Magyarországon is hozzáférhetõ. A PDT (*02P 0631 Verteporfirin /Visudyne/ festékkel végzett fotodinámiás kezelés) végzésére kijelölt központokat a rendszeresen (legutóbb 2007. szeptember 30.-ával) módosított 9/1993 (IV.2) NM rendelet 4.sz. mellékletének mindenkori legfrissebb változata tartalmazza. 2007 májusában az PDT kezelés indikációja szûkült: az okkult CNV-s eseteket törölték az indikációk közül.

VEGF-gátló intravitreális injekciók A VEGF-gátló intravitreális injekciók hatásosságát az AMD nedves típusú (CNV-vel járó) formáiban részben a már lezárult (publikált), részben a jelenleg is zajló (egyes esetekben magyar központok részvételével) klinikai vizsgálatok eredményeibõl ismerjük. Az Europai Unióban jelenleg két VEGF-gátló készítmény van törzskönyvezve senilis makula-degeneráció bizonyos formáinak intravitreális injekciós kezelésére a MacugenR és a LucentisR. Egyes országokban, ahol ezt a törvény nem tiltja (Magyarország nem ilyen) egy harmadik, más célra (rosszindulatú daganatok kezelésére) törzs-

könyvezett gyógyszer, az AvastinR ún. „off label” alkalmazásáról is rendelkezünk információkkal. A MacugenR-t hatását multicentrikus study-kban vizsgálták. 0,3 mg, 1,0 mg és 3,0 mg dózisban, 6 hetente, intravitreálisan adták a gyógyszert. Érdekes módon a kisebb dózisok bizonyultak hatékonyabbnak. Mellékhatásként szemnyomás emelkedés, ideghártya leválás, üvegtesti vérzés, ritkán endophthalmitis is elõfordult. A LucentisR hatékonyságát több klinikai vizsgálat is bizonyítja. Az elsõben 0,3 mg és 0,5 mg hatóanyag tartalmú, 12 hónapig, havonta adott intravitreális injekciókat hasonlítottak össze gyógyszert nem kapó (sham) csoporttal. A LucentisR mindkét dózisban nem csak hatékonynak bizonyult, hanem a betegek látása szignifikáns javulást mutatott (erre jelenleg egyetlen más kezelés nem képes!). Mellékhatások: ideghártya leválás, üvegtesti vérzés, szemlencsesérülés és endophthalmitis a kezelések igen kis hányadában fordult elõ. Egy másik vizsgálatban a LucentisR injekciók hatását (12 hónapig, havonta kapták a betegek az injekciókat), VisudyneR-nel végzett fotodinámiás terápia (12 hónapig, 3 havonta kezelték a betegeket PDTvel) hatásával hasonlították össze. A LucentisR kezelés a PDT-vel összehasonlítva is szignifikánsan hatékonyabbnak bizonyult. A PDT csökkentette a látásromlás mértékét, a LucentisR injekciók hatására látásjavulás következett be. A LucentisR intravitreális injekciók adását az OEP 100 %-os támogatással befogadta. A finanszírozás módjáról (fekvõbeteg HBCS, egyedi /eset-/ finanszírozás, külön keretes gyógyszer stb.), az évente finanszírozott kezelések számáról (évente legalább 600 beteg, betegenként évente 6-7 injekció), és azokról a központokról, melyekben ezt a kezelést az OEP finanszírozza (a vitreoretinális mûtéteket végzõ egyetemi klinikák és kórházi szemészeti osztályok, vagy korlátozott számú erre kijelölt országos központ) jelenleg is folynak az egyeztetõ tárgyalások. A vakság vezetõ okaként

MOTESZ

szereplõ idõskori makula-degenerációnak ezt a jelenleg leghatékonyabb kezelési módját a tényleges költségeket teljes egészében fedezõ támogatással, az országban jelentkezõ igényeknek megfelelõ számban, és az összes hazai beteg ellátásához elegendõ számú központban kellene finanszírozni, megszervezni és folyamatosan biztosítani!

Irodalom 1. Age-Related Eye Disease Study Research Group: Risk Factors for the Incidence of Advanced Age-Related Macular Degeneration in the AgeRelated Eye Disease Study AREDS Report No. 19. Ophthalmology. 2005. 112. 533–539. 2. American Academy of Ophthalmology, Age-related macular degeneration. Preferred Practice Pattern, 17 Sept. 2005. http://www.aao.org/education/ library/ppp/amd_new.cfm. 3. Fehér J., Kovács B., Kovács I., Schvöller M., Corrado Balacco G.: Metabolikus terápia az idõskori makuladegeneráció korai kezelésére. Orvosi Hetilap 2007. 148. 2259-2268. 4. Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy. Fiveyear results from randomized clinical trials. Arch. Ophthalmol. 1991. 109. 1109-1114. 5. Seres A., Kovács B.: Az idõskori maculadegeneráció kezelése. A Szemészeti Szakmai Kollégium szakmai irányelve. Szemészeti Útmutató. Medition Kiadó. Budapest. 2007. 169-172. 6. Seres A., Papp A., Süveges I.: Fotodinámiás kezelés idõskori maculadegenerációban. Orvosi Hetilap. 2005. 142. 2143-2149. 7. Trieschmann M., Beatty S., Nolan J.M., Hense H.W., Heimes B., Austermann U., Fobker M., Pauleikhoff D. : Changes in macular pigment optical density and serum concentrations of its constituent carotenoids following supplemental lutein and zeaxanthin: the LUNA study. Exp Eye Res. 2007. 84. 718-728.

Levelezési cím: Dr. Berta András egyetemi tanár Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Szemészeti Klinika 4012 Debrecen Nagyerdei krt. 98. E-mail: [email protected]

49

MOTESZ

magazin

Long-term Effects of Cognitive Training on Everyday Funcional Outcomes in Older Adults (A kognitív tréning hosszútávú hatása idõsek mindennapi mûködéseire) Willis SL, Tennstedt SL, Marsiske M et al: JAMA 296: 2805-2814, 2006

K

iindulás: Korábban kimutatták, hogy a cognitiv tréning javítja az idõsek cognitiv készségeit, de hatását a mindennapi mûködésekre nem igazolták. Célkitûzés: A cognitiv tréning napi aktivitásra gyakorolt hatásának megállapítása és a cognitiv képességekre kifejtett effectus tartósságának igazolása. Vizsgálati terv, elrendezés és résztvevõk: Öt éves követési idõvel randomizált, kontrollált, egyes-vak vizsgálatot végeztek 4 kezelési csoportban. Az önellátó önkéntesek 2832 fõs mintája (átlag életkor 73,6 év, 26%-uk afroamerikai) az Amerikai Egyesült Államok 6 városában, idõsek házában élt, közösségi centrumba járt, kórházban vagy klinikán tartózkodott. A vizsgálatot 1998 áprilisa és 2004 decembere között végezték. Az 5 éves követés a minta 67%-ánál teljeskörû volt. Beavatkozás: Tíz ülésbõl álló tréningre került sor, mely az emlékezetre (verbális epizódikus memória), okfejtésre (induktív racionalizáció) és feldolgozási gyorsaságra (vizuális keresés és azonosítás) irányult. Késõbb 4 ülésbõl álló felfrissítõ tréningre került sor 11-35 hónappal az alaptréning után, random mintán olyanoknál, akik az alaptréninget befejezték.

50

Fõ kimeneteli paraméterek: Saját beszámoló és teljesítménymérés napi aktivitásra és cognitiv képességre vonatkozóan. Eredmények: Az okfejtés-csoport szignifikánsan kevesebb problémáról számolt be a napi eszközhasználat (instrumental activity of daily living – IADL) terén, mint a kontroll csoport (hatásméret 0,29, confidencia intervallum [CI] 99%, 0,03-0,55). Sem a feldolgozás-gyorsasági tréning (hatásméret 0,26; [CI 99%], -0,002-tõl 0,51-ig), sem a memória tréning csoport (effectusméret 0,20, [CI 99%] -0,06-tól 0,46-ig) nem számolt be szignifikáns hatásról az IADL tekintetében. A megerõsítõ tréning a feldolgozás-sebességi csoportban sziginifikáns hatást mutatott a mindennapi feldolgozási sebesség teljesítményalapú mérése terén; a másik két csoportban azonban ilyen nem volt (effectusméret 0,30, 99%-os CI mellett 0,08-0,52). A megerõsítõ hatás észlelhetõ volt mindegyik csoportban a mindennapi problémamegoldás és önbevallásos IADL nehézségek terén. Mindegyik intervencióforma hatása fennmaradt a specifikus, megcélzott cognitiv képesség terén 5 éven keresztül (memória: effectusméret 0,23 [CI 99%], 0,11-0,35); okfejtés: hatásméret 0,26 ([99%-os CI], 0,170,35]; feldolgozási sebesség: hatásméret 0,76 ([99%-os CI], 0,620,90]). A megerõsítõ tréning további javulást eredményezett a ra-

cionalizálási intervencióval az okfejtési teljesítményre (effectus méret 0,28, [99%-os CI], 0,12-0,43) és a feldolgozási sebesség intervenció a feldolgozási teljesítményre (effectusméret 0,85, [99%-os CI], 0,61-1,09). Következtetések: Az okfejtési tréning hatására a funkcionális hanyatlás kevésbé következett be az önbevallásos IADL-ben. A kontroll csoporttal összehasonlítva a cognitiv tréning azokban a cognitiv képességekben eredményezett 5 éven át fennmaradó javulást, amelyre a tréning irányult. Vizsgálati regisztráció clinicaltrials.gov. Azonosító: NCT00298558

Kommentár A jelenlegi közlemény részleteiben korábban publikált, e téren elsõként elvégzett, multicentrikus, kontrollált, randomizált vizsgálaton alapul (Jobe és mtsai, 2001). A vizsgálatot ott is 4 csoportban folytatták le (racionalizációs tréning – memória tréning – gyorsasági tréning – kontroll) és mind a 3 intervenciós csoportban a megcélzott cognitiv tevékenység javulását és annak fennmaradását mutatták ki. Jelen munkájuk ennek folytatása és az instrumentális napi aktivitásra (IADL) kifejtett effectus elemzése. A vizsgálatba vontak esetén kritérium volt, hogy 65 évesnél idõsebbek legyenek, napi aktivitásuk alapvetõen megtartott legyen, cognitiv hanyatlásban ne szenvedjenek

magazin (Mini-Mental Teszt értéke = 23 pont), saját elmondásuk szerint Alzheimerkórt nem diagnosztizáltak náluk stb. Minden etnikai csoportból toboroztak résztvevõket. – A megerõsítõ tréningre az alaptréninget befejezõk közül a vizsgálatra elérhetõknél került sor. Az 5000 potenciális vizsgáltból végül 2832-t randomizáltak. A memóriatréning emlékezetsegítõ stratégiákra (vizualizáció, organizáció, asszociativitás igénybe vétele) és verbális anyagokra (szövegtanulás, szavakból álló lista stb.) centrált; a racionalizálási tréning feladatmegoldási mintákra összpontosított (például betûsorból hogy lehet szót alkotni, hogy lehet egy sor következõ elemét azonosítani); a feldolgozási tréning középpontjában vizuális keresés és megosztott figyelem állt. Az ülések 60-75 percesek voltak. A megerõsítõ tréningek során az alaptréningben adott feladatokon mentek végig. A kimenetelt értékelõ vizsgálatok keretében különbözõ pszichológiai tesztekkel, önértékeléses és strukturált formában vizsgálták az IADL-t. A csoportokban a tréninghez közeli idõpontbani kedvezõ hatást mutattak ki, mely perzisztált a késõbbiekben. A vizsgálat anynyiban is egyedülálló, hogy az IADL szubjektív és objektív aspektusát együtt vizsgálták. A referáló igen értékesnek tartja a vizsgálatot, mert (1) igazolta a cognitiv tréning – nemcsak rövidtávú! – hatását; (2) a hosszmetszeti követés eredményei tovább növelték ennek a jelentõségét és (3) olyan területrõl adott objektív információt, mely kvantifikációra kevéssé alkalmas (IADL). Mindebbõl csak keveset von le, hogy a vizsgáltak köre nem vitathatatlan, mert (1) többségében intézményben élõk kerültek vizsgálatra; (2) a Mini-Mental Teszt 23 pontos értéke igen alacsony határ; (3) az, hogy valakinél – tudomása szerint – nem állapítottak meg Alzheimerkórt, ennek lehetõségét egyáltalán nem zárja ki. A heterogenitás ezért korlátozó tényezõ lehet. A kifejezett mértékû mentális hanyatlás, a dementia okai és kockázati tényezõi jobb megismerésére nagyon sok vizsgálatot folytattak le az elmúlt két évtizedben. Ismereteink árnyaltabbá, részletgazdagabbá váltak, bár sokkal közelebb a multifaktoriális okú és klini-

kai megjelenésû két fõ betegség, az Alzheimer-kór és a vascularis dementia vonatkozásában a végsõ kórokhoz egyelõre nem jutottunk. A kockázati tényezõket gyakorlati szempontból érdemes befolyásolhatókra és nem befolyásolhatókra osztani. Ilyen nem befolyásolható tényezõ például az életkor, mely igen jelentõs rizikó tényezõ (65 éves kor után ötévente megkétszerezõdik a dementia elõfordulása), a genetikai háttér, vagy a biológiai nem. Célszerû a befolyásolható tényezõkre centrálni, melyek egyenként talán csak csekély mértékben fokozzák a mentális hanyatlás kockázatát, összeadódva azonban ez az effectus megsokszorozódhat. A jól ismert metabolikus X-szindrómáról, egészségkárosító szokásokról sok szó esik a mai orvosi irodalomban. Kevesebb figyelmet kaptak eddig az egyéb életmódi tényezõk. Alapvizsgálatként idézhetõ Yaffe és mtsai (2001) tanulmánya, mely során közel 6000 közösségben élõ nõ állapotát követték 6-8 éven át, a résztvevõket a heti kilókalória felhasználás, vagy a hetente lesétált háztömbök (= 160 m) szerint 4 csoportba osztották. A legintenzívebb mozgást végzõknél a mentális hanyatlás (3 pontos, vagy azt meghaladó csökkenés a Mini-Mental Tesztben) kockázata kisebb lett (esélyhányados 0,66 megbízhatósági tartomány: 95%, 0,54-0,82) 34%-kal enyhébb volt a cognitiv hanyatlás, mint a legkevesebb mozgást végzõknél. A különbséget fõleg a vizsgálat kiindulásakor már fennálló kondícióbeli különbségre vezették vissza. Ezután több vizsgálatot is lefolytattak (részleteket l. Lautenschlager és Almeida, 2006 áttekintésében), melyek ezzel a megfigyeléssel nagyrészt egybecsengõek. Elõször Mortimer (1988) vetette fel vizsgálatai alapján azt, hogy a magasabb iskolai végzettség igen idõseknél protektiv faktor lehet Alzheimer-kórra vonatkoztatva. Ennek azért is kiemelkedõ jelentõsége volt, mert a kockázatcsökkentõ tényezõk felé akkoriban még szinte egyáltalán nem fordult figyelem. Késõbb több vizsgálatra is sor került és bár ezek következtetései összességükben nem ellentmondásmentesek, egyet lehet érteni Gatz és mtsai (2006) ikerkutatásaiból levont következtetésével: a dementia kockázata kisebb, ha a vizsgált személy magasabb iskolai végzettségû, nagyobb kihívást jelentõ beosztásban dol-

MOTESZ

gozik, vagy dolgozott és stimuláló jellegû szabadidõs tevékenységeket kedvel. Mindezek az elvi alapját képezik a már kialakult dementia esetén is elterjedt mentális tréningeknek (realitás orientáció, reminiszcencia-, memória tréning stb. – részleteket l. Woods, 2003 összegzésében). Ki kell emelni legvégül azt, hogy szemben a korábbi, kicsit anekdotikus színezetû tapasztalatokkal az életminõség ma már elég pontosan mérhetõ idõseknél is (lásd Tróznai és Kullmann 2007-es vizsgálatait), és demenseknél is!

Irodalom 1. Gatz M., Prescott C.A., Pedersen N.L.: Lifestyle and delaying Factors. Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 20/Suppl. 2: S8488, 2006. 2. Jobe J.B., Smith D.M., Ball K. et al: ACTIVE: a Cognitive Intervention Trial to promote Independence in Older Adults. Control Clin. Trials 22: 453479, 2001. 3. Lautenschlager N.T., Almeide O.P.: Testmozgás és kogníció idõskorban. Current Oppinion in Psychiatry magyar kiadás, 2: 14-17, 2006. 4. Mortimer J.A.: Do psychosocial Risk Factors contribute to Alzheimer’s Disease? In Henderson A.S., Henderson J.H. (eds.): Etiology of Dementia of Alzheimer’s Type. Wiley and Sons, New York, 39-52, 1988. 5. Tróznai T., Kullmann L.: Az idõs emberek életminõségének és idõsödéssel kapcsolatos attitûdjeinek vizsgálata. LAM 17: 137-143, 2007. 6. Waldemar G., Dubois B., Emre M. et al: Recommendations for the diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease and other Disorders associated with Dementia: EFNS guideline. Eur. J. Neur. 14: e1-e216, 2007. 7. Woods R.T.: Non-pharmacological Techniques. In Qizilbash N., Schneider L.S., Chui H. et al (eds.): Evidence-based Dementia Practice. Blackwell Science Ltd, Oxford, 428-446, 2003. 8. Yaffe K.,Barnes D., Nevit M. et al: A prospective Study of physical Activity and Cognitive Decline in elderly Women who walk. Arch. Intern. Med. 161: 1703-1708, 2001.

Levelezési cím: Dr. Tariska Péter 1068 Budapest, Benczúr u. 39/a e-mail: [email protected]

51

MOTESZ

magazin

Clopidrogel Use and Long-term Clinical Outcomes After Drug-Eluting Stent Implantation A (Clopidrogel hosszútávú kezelés klinikai eredményei gyógyszerkibocsátó stentbeültetést követõen) Eisenstein E.L., Anstrom K.J., Kong D.F. et al JAMA 2007; 297:159-168

Összefoglalás

A

z újabb gyógyszer-bevonatú intracoronariás stentek (drug eluting stent, DES) beültetésének és hatékonyságának eredményei arra utalnak, hogy a jelenleg alkalmazott antitrombocita kezelés nem elégséges a késõi in-stent trombosisok megelõzésére. A vizsgálat célkitûzése volt, hogy a DES beültetésben részesült betegek klinikai végpontjait öszszehasonlítsa a hagyományos fém-stentek beültetésének ugyanolyan végpontokat tartalmazó hosszú távú eredményeivel. Módszerek és betegek: A betegkövetés módszerében az alap a Duke Medical Center (Durham, Észak Karolina) 2001. január 1. és 2005. július 31. között stent beültetésben részesült betegek 6., l2. és 24. hónapban történt utánkövetése 2006. szeptember 7.-ig. A vizsgált populáció összesen 4665 percutan coronaria intervencióban részesült beteg, akik közül 3165 fém-stentet (bare-metal stent, BMS), és 1501 beteg DES-t kapott. A 6. és 12. hónapos utánkövetés során tünetmentes betegek részletes analízise a következõ végpontokat tartalmazta: halálozás, szívizom infarctus és coronaria revascularizáció. A 6. és 12. hónap után a betegeket 4 csoportba sorolták be a stentek típusa és a betegek által közölt clopidrogel használat szerint: DES clopidrogellel, DES clopidrogel nélkül, BMS clopidrogellel és BMS clopidrogel nélkül. Klinikai végpontok: Halálozás, nem halálos myocardialis infarctus (MI), és halálozás és MI a 24 hónapos utánkövetés során.

52

Eredmények: Azon betegek között, akik a 6. hónapban semmilyen klinikai eseményt sem mutattak (637 beteg clopidrogellel és 579 beteg clopidrogel nélkül) clopidrogel szedése eseteiben a betegek halálozása szignifikánsan alacsonyabb volt (2,0% vs 5,3%, p=0,03), hasonlóképpen a 2. év végén mért halálozás és heveny MI együttes végpontjához (3,1% vs 7,2%). Érdekes módon azonban a BMS-beültetésben részesült betegekben (417 clopidrogel szedéssel és 1976 clopidrogel nélkül) a halálozás és a halálozás és MI kombinált végpontokban nem volt különbség. Azon betegekben, akik DES beültetésben részesültek és 12 hónap után is tünetmentesek voltak (252 clopidrogdellel és 276 clopidrogel nélkül), a clopidrogel alkalmazása a halálozást a 2. év után szintén csökkentette (0% vs 3,5%, p=0,004); a halálozás és MI (együttes) végpontban 0% vs 4%, (p<0.001). Ugyanakkor a BMS beültetésben részesült betegekben (346 clopidrogellel és 1644 clopidrogel nélkül) nem volt statisztikus különbség a halálozásban (3,3% vs 2,7%) és egyidejû MI-ben (4,7% vs 3,6%). Következtetések: A DES beültetésben részesült betegek kiterjesztett clopidrogel használata összefüggésben lehet a csökkent halálozási és vagy MI veszélyeztetettséggel. A clopidrogel kezelés kívánatos idõtartama stent beültetést követõen, csak nagy betegpopulációt érintõ, randomizált vizsgálatok alapján határozható meg.

Kommentár Évek óta ismert, hogy a fém stentek (BMS) alkalmazása mellett a thienopyridin, vagy ticlopidin alkalmazása a hagyományosnak tekinthetõ aspirin kezeléssel kombinálva drámaian csökkenti az úgynevezett major

cardialis eseményeket (halálozás, MI, vagy ezek kombinációja), összehasonlítva az egyedül alkalmazott aspirinnel, vagy az aspirin indirekt anticoagulánssal (cumarin származékkal) történõ kombinációjával (1). A thienopyridin és aspirin kezelés több mint egy évig történõ együttes alkalmazása nem ST elevációs szívizom infarctusban (NSEMI) csökkenti az ischaemiás események gyakoriságát, mint ahogy ezt az ACC/AHA irányelvek már korábban tartalmazták (2-3). Ezen elõnyök ellenére ha az antithrombocyta kezelést a stent implantációt követõen egy éven belül – vagy a beteg saját kezdeményezésére – a kezelõorvos ismerethiánya miatt annak beleegyezésével, vagy anélkül a beteg saját akaratából – megszakítják, igen súlyos következményekkel jár(hat). Az antithorombocyta kezelés korai elhagyásának legsúlyosabb következménye az instent thrombosis, és a thrombosisos esetek jelentõs hányada heveny szívizom infarctus (MI) kialakulásához és gyakran halálhoz vezet. A legújabb ACC/AHA irányelv (3) kimondja, hogy a tisztán fém stent (BMS) beültetésben részesült betegek minimálisan 1 hónap idõtartamban és minimálisan napi 75 mg clopidrogelt és 325 mg aspirint kell kapjanak, és ez a dózis a DES sirolimus stentek eseteiben legkevesebb 3 hónap, a plaxitaxel (szintén DES) eseteiben minimum 6 hónap idõtartam kell, hogy legyen. Ezen túlmenõen, az ajánlás szerint a gyógyszeres stentek eseteiben a javasolt kombinált clopidrogel + aspirin kezelés ideális idõtartama, amennyiben a betegnek nincs vérzés kialakulására az átlagosnál magasabb hajlama, legalább 12 hónap (3). Ismert, hogy a stent thrombosis leggyakrabban a beültetést követõ 1 hónapon belül alakul ki, ezeket az eseteket ezért külön, „subacut stent thrombosis” megjelöléssel illetjük. Ugyanakkor egyre több esetet ismerünk, amikor a stent thrombosis a beültetés után hónapokkal, vagy akár évekkel jelentkezett (4-9). A legtöbb ilyen esetben a

magazin stent thrombosis halálos, vagy életveszélyes szövõdményekkel járt. Az 1990-es évek 6 utánkövetéses vizsgálatának (registry) csoportanalízise (10) szerint a halálozás, vagy infarctus a dokumentált stent thrombosisok eseteiben 66,4% valószínûségû. Más vizsgálatokban a stent thrombosis halálozási aránya 20% és 45% között változik (11). Az évek óta ajánlásokban elfogadott kettõs (aspirin + clopidrogel) thrombocyta aggregáció gátló megelõzõ kezelés alkalmazása eseteiben az irodalomban közölt subacut stent-thrombosisok aránya 1% körül van (8, 9, 12, 13). A DES alkalmazása esetén a thrombosis átlagosan is késõbb alakul ki (általában a beültetést követõ 1. és 12. hónapban), és ezen betegek a „késõi stent thrombosis” kategóriába tartoznak, és ez a DES regiszterek szerint csupán a betegek 0,19%ban várható (8). Késõi stent thrombosisra hajlamosító tényezõk: kis átmérõjû erek stentelése, hosszú stentek, egymást részlegesen átfedõ stentek alkalmazása, eredési, vagy bifurkációs léziók stentelése. Ezen kívül minden olyan eset, amikor a stentelés eredménye amúgy is kétséges (suboptimális). Ilyenek: megromlott bal kamra kontraktilitású betegek (alacsony EF) stentelése, idõs kor, diabetes mellitus, vesefunkciós zavar, heveny coronaria syndroma és az antithrombocyta kezelés idõ elõtti visszavonása (7-9). Az Amerikai Egyesült Államok Food and Drug Administration (FDA) tanácsadó testülete külön is foglalkozott a DES kérdéssel (14). Megállapították, hogy a DES késõ thrombosisok száma növekszik, és ebben elsõsorban a nem az irányelveknek megfelelõ DES indikációk alkalmazása (off-label use) játszik szerepet. Megegyeztek abban, hogy a hoszszabb idõtartamú DES utánkövetés, nagyobb betegszámot érintõ vizsgálatok, és késõi stent thrombosis, mint (egyik) vizsgálati végpont, mindenképpen szükséges a kérdés pontosabb megismeréséhez. A rendelkezésre álló adatok alapján levonható a következtetés, hogy a thienopyridin és aspirin együttes alkalmazása a stent thrombosis megelõzésének alapvetõ feltétele. A fenti kombinált antithrombotikus kezelés korai visszavonása jelentõsen növeli a stent thrombosis elõfordulási arányát, melynek életveszélyes szövõdménye a gyakran kialakuló heveny szívizom infarctus és/vagy halálozás. A thienopyridin kezelés korai elhagyásának leggyakoribb okai: a gyógyszer magas ára; az invazív beavatkozást tervezõ orvos/fogorvos beavatkozást megelõzõen az antithrombotikus kezelés megszakítását/elhagyását javasolja a betegnek; a betegek és hozzátartozóik nem megfelelõ felvilágosítása a gyógyszerek szedésének szükségességérõl és annak elhagyásának veszélyességérõl.

Az FDA tanácsadó testülete a thienopyridin (és aszpirin) kezelés idõelõtti elhagyásának kizárására a következõ javaslatokkal élt: 1. A DES stent implantáció elõtt az orvos a kettõs antithrombotikus kezelés jelentõségét a beteggel részletesen ismertesse. Azon betegek esetében, akik a szükséges 12 hónapos kettõs antithrombotikus kezelést a gyógyszerek magas ára, vagy más okok miatt nem tudják (hajlandók) szedni, a kezelés hatékonysága megkérdõjelezhetõ, ezért számukra a gyógyszeres kezelés több kárt, mint hasznot hozhat. Ezeket a betegeket a gyógyszerek negligálása eseteiben fellépõ életveszélyes mellékhatásokról felvilágosítani, és indokolt esetekben a kezelés alkalmazásáról lebeszélni szükséges. 2. Azon betegek eseteiben, akik a coronarográfia alapján stent beültetésben kell, hogy részesüljenek, de várhatóan 12 hónapon belül invazív szívsebészeti beavatkozásban részesülnek, elsõsorban fém stent (BMS) beültetésben, vagy hagyományos ballon tágításban (POBA) kell, hogy részesüljenek. 3. A DES beültetésben részesült betegek kórházi kibocsátása elõtt a gyógyszerszedés szükségességérõl, illetve ennek elhagyásának fokozott veszélyeirõl megfelelõ felvilágosítást szükséges nyújtani. 4. A betegeket szóban és a zárójelentésben is informálni szükséges, ha családorvosuk, vagy bármely specialista az antithrombotikus kezelést abba kívánja hagyni, a beteg vagy orvosa a kezelõ kardiológussal konzultáljon. 5. Olyan elektív sebészi beavatkozásokat, melyek jelentõs intraoperatív, vagy postoperatív vérzés veszéllyel bírnak a DES beültetésben részesülõ betegekben lehetõség szerint a DES beültetést követõ 12 hónapot követõ idõpontra szükséges halasztani. 6. Amennyiben a DES beültetésben részesülõ beteg mégis sebészi beavatkozásban kell, hogy részesüljön, akkor a thienopyridin elhagyása mellett az aszpirin folytatása feltétlenül szükséges. Ilyen esetekben a thienopyridin kezelés a lehetõ legkorábban újraindítandó. 7. Valamennyi felelõs közremûködõ (gyógyszergyártó, biztosító, állami szerv) arra kell, hogy törekedjen, hogy a betegek kezelésében a thienopyridin költsége ne okozzon olyan konfliktust, hogy a gyógyszer idõ elõtti elhagyása instent thrombosist okozhasson.

Irodalom 1.

Berg J. M., Plokker H., Vergheut F.: Anti-

platelet and anticoagulant therapy in elective percutaneous coronary interventions. Curr. Control Trials Cardiovasc. Med. 2001 2:129-140.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

MOTESZ

Braunwald E. et al: ACC/AHA 2002 Giuideline update for the Management of Patients with unstable Angina and non-STSegment elevation myocardial Infarction: summary article: a report of the America College of Cardiology/American Heart association Task Force on Practice Guidelines (Committee ont he Management f Patients With Unstable Angina). J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 1366-1374. Smith S.C. Jr et al: AHA/ACC Guidelines for secondary Prevention for Patients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular disease: 2006 update; endofrsed by National Heart, Lung and Blood Institute, Circulation 2006; 113:2363-2372. Park D.W. et al: Frequency and risk of factors for stent thrombosis after drug-eluting stent Implantation during long-term follow-up. Am. J. Cardiol. 2006:98:352-356. McFadden E.P. et al: Late Thrombosis in drug-eluting Coronary Stents after discontinuation of antiplatelet Therapy. Lancet, 2004; 364:1519-1521. Ong A.T. et al: Late angiographic Stent Thrombosis (LAST) events with drug-eluting Stents. J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45:2088-2092. Iakovou I. et al: Incidence, Predictors, and Outcome of Thrombosis after successful Implantation of drug-eluting Stents. JAMA, 2005;293:2126-2130. Urban P. et al, e-Cypher investrigators: Safety of Coronary sirolimus-eluting Stents in daily clinical Practice: one year follow-up of the e-Cypher registry. Circulation, 2006;113:1434-1441. Pfisterer M. et al, for the BASKET-LATE Investigators: Late clinical Events after Clopidrogel didcontinuation may limit the benefit of drug-eluting Stents. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48:2584-2591. Cutlip D. E. et al: Stent Thrombosis int the modern Era: a pooled Analysis of multicenter Coronary Stent clinical trials. Circulation, 103; 1967-1971. Cindy L. et al: Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Aretry Stents. Circulation; 2007, 115; (DOI 10. 1161) Jeremias et al: Stent Thrombosis after successful sirolimus-eluting Stent Implantation. Circulation, 2004; 109:1930-1932. Bhatt D. L. et al: Meta-analysis of randomized and registry comparison of Ticlopidine with Clopidrogel after stenting. US Food and Drug Administration. Circulatory System Devices Panel. Avaible at http:/www.fda.gov.ohrms/dockets/ac/cdrh0 6.html#circulatory. Accessed December 21, 2006

Levelezési cím: Dr. Préda István egyetemi tanár Országos Gyógyintézeti Központ, Kardiológiai és Belgyógyászati Osztály 1135 Budapest, Szabolcs u. 35. Tel: 450-1766; Fax: 350-4724 E-mail: [email protected]

53

magazin

MOTESZ

Az emelkedett húgysavszint szerepe és jelentõsége hypertonia betegségben és krónikus veseelégtelenségben Dr. habil. Kiss István ´´ Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil és Fov. B. Braun Avitum Hungary Zrt., Dél-Budai Nephrologiai Központ és Aesculap Akadémia

Bevezetés

A

III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ismételten számba vette és összefoglalta a nagy, vagy nagyon nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegeknél a kockázatot jelzõ, mérõ lehetõségeket, a gyógyszeres és nem-gyógyszeres beavatkozással elérhetõ célértékeket, valamint összefoglalta a tünetmentes nagy kockázatú betegek jellemzõit. Elsõsorban itt merült fel a kérdés, hogy az emelkedett húgysav szint napjainkban milyen elõrejelzõ értékkel bír, milyen szív és érrendszeri kockázatot jelent és hogyan függ össze a hypertoniával és a vesebetegségekkel (1). A Konszenzus Konferenciát követõen a Magyar Hypertonia Társaság XV. Kongresszusán is összefoglalásra került a hyperurikaemia kapcsolata a kardiovaszkuláris betegségekkel mai tudásunk szerint (2). Nem csak a köszvény kapcsán, hanem a kockázati értéke révén is idõrõl idõre reflektorfénybe kerül a húgysav anyagcsere kérdése. Számos tanulmány alapján felmerült, hogy a hyperurikaemia fokozza a kardiovaszkuláris kockázatot és egyben önálló rizikófaktor is. Ma már azt mondhatjuk, hogy nem csak divatról van szó. Az epidemiológiai és a klinikai vizsgálatok alapján is állítható, hogy a húgysavszint gyakran magas a fokozott kardiovaszkuláris kockázatú betegekben, így obezitásban, hypertoniában, zsíranyagcsere zavar-

ban, inzulinrezisztenciában, azaz kardiometabolikus szindrómában. Mindezek alapján kijelenthetjük, elegendõ bizonyítékkal rendelkezünk abban a vonatkozásban, hogy a magas húgysavérték kardiovaszkuláris kockázati tényezõ. A magas húgysavérték emeli a kardiovaszkuláris és össz-mortalitást. A hyperurikaemia és a kardiovaszkuláris események, illetve mortalitás közötti korreláció különösen erõs hypertoniás betegeknél, szívelégtelenségben és a diabetes mellitus 2-es típusú eseteiben.

Hyperurikaemia, hypertonia és renalis betegségek 1879-ben Frederic Akbar Mahomed közölte elsõként azt a megfigyelést, hogy a köszvényben szenvedõk családjában gyakrabban fordul elõ magas vérnyomás, és leírta, hogy ennek hátterében az emelkedett húgysavszintnek tulajdonít fontos szerepet (3). Száz évvel Mahomed közlését követõen, egy tízéves, után-követéses vizsgálat felhívta a figyelmet arra, hogy hyperurikaemiás betegekben tízszeresére nõ hypertonia kialakulásának kockázata (4) és az is kiderült, hogy a koszorúér betegségben szenvedõk húgysavszintje jelentõsen magasabb (5) és hypertoniás betegekben a köszvény háromszor gyakrabban fordul elõ, mint a normotenziós egyénekben (6). A nem-kezelt hipertóniásoknál 25%-ban, a kezelt betegek 50%ában, míg a hipertenzív vesebete-

gekben, veseelégtelenségben szenvedõk 75%-ánál emelkedett húgysavszintet észleltek (7-10). Állatkísérletes vizsgálatok azt is bizonyították, hogy maga a hyperuricaemia hypertoniát indukál patkányokban, illetve már enyhén emelkedett húgysav szint is képes vazokonstrikció révén glomerularis hypertoniát okozni (11). Kilenc vizsgálat metaanalízise alapján állítható, hogy az emelkedett húgysavszint prediktív értékû a hypertonia kialakulására vonatkozóan (12). A metaanalízis egyik vizsgálata a Bogalusa Heart Study volt, amelyben az is igazolódott, hogy a gyermekkorban mért húgysavszint meghatározó a serdülõ/felnõttkori hypertonia kialakulására, 12 éves követén alapján (13). Hasonlóképpen a Framingham vizsgálat adatai is ezt bizonyítják (14). Nagyon meggyõzõ volt az a vizsgálati eredmény, amelyben a károsodott endothel funkció javulását figyelték meg a húgysav szint csökkentésekor (15). A számos összefüggés és értelmezés szintézise nem könnyû. Az egyik legjobb ábrázolást mutatja az 1.sz. ábra (16). Naponta megközelítõleg 700 mg húgysav képzõdik, 400-450 mg endogén eredetû. A húgysav rosszul oldódik, a vér pH értékénél gyakorlatilag telített oldatot képez. Az emberi szervezet teljes húgysavtartalma férfiakban 1200-1500, nõkben 600 mg. A vese felelõs a húgysavkiválasztás kétharmadáért (napi ~500 mg), a többi (~200 mg) az epével választódik ki. A vér pHjának csökkenése fokozza az urát kristályok képzõdésének valószínû-

55

MOTESZ

magazin

ségét (pH 7=150-200, pH 5=15 mg/100 ml). A hyperurikémia gyakorisága 5-20% (férfiakban nagyobb), a köszvény elõfordulása 1-2%. A húgysav a szervezetben szintetizálódó és az étkezéssel bekerülõ purinnukleotidok lebontásával, a purinbázisokból létrejövõ végtermék. A purinanyagcsere során a purinbázisból a hypoxantinból, xantinból xantin-oxidáz hatására képzõdik a húgysav (2,6,8-trioxipurin). Tekintettel arra, hogy emberben egy genetikai mutáció révén hiányzik az urokináz enzim, ezért a húgysav nem bomlik tovább. Normális mennyiségben a húgysav a szabadgyökös reakciókkal szembeni antioxidáns védelmi mechanizmus része, a szõlõcukorral, bilirubinnal, Q10-zel és a liponsavval együtt. A húgysavszint növekedése, a hyperuricaemia oka lehet a fokozott bevitel (puringazdag étrend: vadhúsok, belsõségek, szardínia, szárazhüvelyesek, csokoládé, kakaópor, hal, sertés, marha és szárnyas húsfogyasztás), valamint a fokozott purin lebomlás (fokozott sejt és szövetszétesés, citosztatikus kezelés). Igen gyakori ok a csökkent kiválasztás a vese betegsége miatt. Primér vesebetegség lehet az öröklött károsodás, a tubuláris transzport zavara. Szekunder eredetû csökkent urát kiválasztást okozó kórképek a renovaszkularis elváltozások, a hormonális és anyagcserezavarok. Az akut és krónikus veseelégtelenség ugyancsak csökkent húgysav kiválasztást eredményez. Krónikus veseelégtelenségben a húgysav clearance nem a glomerulus filtrációs rátának (GFR) megfelelõen csökken. Az inzulin is befolyásolja a szérum húgysav szintjét. A proximális tubuluson aktiválja a Na-H cserét és növeli a nátrium és húgysav reabszorpciót. Mindez hyperuricaemiát és csökkent vizelet húgysav kiválasztást okoz. Az extracelluláris folyadék csökkenése is növeli a húgysav szintet, másodlagosan fokozva a húgysav reabszorpciót és csökkentve a szekréciót. Tulajdonképpen ez a mechanizmusa a diuretikumok okozta hyperuricaemiának is, sõt a congenitális renalis diabetes insipidus esetében

56

1. ábra. is ez a mechanizmus okozza a húgysav retenciót. A hyperuricaemia számos genetikusan öröklõdõ anyagcsere betegség esetén is kialakul, az egyidejû fokozott húgysav képzõdés és a csökkent húgysav kiválasztás kombinációjaként (glukóz-6-foszfatáz hiány, fruktóz-1-foszfát-aldoláz hiány. A köszvény manifesztációja esetében az urátkristály képzõdés és a kristályok kölcsönhatása a gyulladásos eredetû immunfolyamatokkal szükséges még a hyperuricaemiás állapot mellett. Hypertoniában az emelkedett szérum húgysav szint a megváltozott renalis keringéssel is kapcsolatban áll. Ezt alátámasztja az az eredmény is, mely szerint a hyperurikaemia egyenesen arányos a renalis vaszkuláris rezisztenciával, és fordítottan a vese vérátáramlásával (17). Hypertoniás betegekben az endothel diszfunkciót jelzõ mikroalbuminuria szignifikáns összefüggést mutat a szérum húgysav szinttel (18). Hypertoniában a magas húgysavszint legvalószínûbben a vese érrendszerének érintettségét jelzi. A szérum húgysav szabadon filtrálódik a glomerulusokban és a filtrátum húgysavtartalmának közel 100%-a a proximális tubulus szakaszokban reabszorbeálódik. A glomerularis szûrletben lévõ húgysav-

Johnson JR et al (16) mennyiség tubulárisan szekretálódik, majd a szekretált húgysav 40%-a ismét reabszorbeálódik. A posztszekréciós reabszorbció helye a proximális tubulus, a Henle kacs, a disztális tubulus és a gyûjtõcsatorna. A glumerulusfiltrátumba kerülõ húgysavmennyiség 10%-a ürül a vizelettel. A kiválasztott húgysavmennyiség a szekréció és a tubuláris reabszorbció egyensúlyától függ. A vese csökkent vérátáramlása mikrovaszkuláris károsodáson keresztül szöveti ischemiát okoz, ennek következménye a renalis húgysav transzport zavara és ennek következtében emelkedik a húgysavszint. A magas vérnyomásban szenvedõk szérum húgysavszintje leginkább a renalis kortikális hypoperfúziónak tulajdonítható, mely miatt a húgysav kínálat következményesen csökken a szekretoros helyeken. A folyamat elõre haladtával a glomerulusok számának csökkenése miatt, emelkedni fog a szérum húgysavszint. Nem csak a kiválasztás csökken ischemiás károsodáskor, hanem az ischemia miatt az ATP is fokozottan bomlik le adeninné, xantinná, illetve növekszik a xantinoxidáz képzõdés is, melyek együttesen fokozzák a húgysav képzõdését. A másik mechanizmus, mely hypertoniásokban hyperurikaemiához

magazin vezethet, az az extracelluláris folyadéktér csökkenése (ez a mechanizmus érvényesül diuretikumok alkalmazásakor észlelt „mellékhatásnak” is (19). A kardiometabolikus szindrómában észlelhetõ inzulinrezisztencia és hyperinzulinaemia. Az inzulin renalis nátrium retineáló hatása összefügg az intracelluláris pH növelõ képességével, és ennek következtében nõ a húgysav aktív reabszorbciója (20, 21). A fenti mechanizmusok alapján feltételezhetõ, hogy a hipertóniás betegekben a húgysavszint prognosztikai jelentõségû, a renalis vaszkuláris érintettség szempontjából. Legújabb vizsgálatok és epidemiológiai adatok is amellett szólnak, hogy a hyperurikaemia nemcsak következménye, hanem oka is lehet a hipertóniának (22). Hyperuricaemia esetén a húgysav ismert antioxidáns hatása elvész, és fokozódik a reaktív oxigénszármazékok (szuperoxid, hidrogén-peroxid, és hydroxil gyökök) képzõdése. Az emelkedett húgysavszint már jelentõs oxidáns hatásokkal rendelkezik (23) és ez a hatás annál is inkább érvényesül, mivel az intrarenalis vazoaktív mediátorok renalis expressziója is csökken. Fokozódik a thrombocyták adhéziós, aggregációs készsége, gátlódik endothelsejtek proliferációja, így csökkenhet az endothel diszfunkció és mérséklõdik az atherosclerosis progressziója (24, 25).

Az emelkedett húgysavszint csökkentése, kardiovaszkuláris kockázatcsökkentés? A szérum húgysavszint csökkentése a puringazdag táplálék fogyasztás csökkentésével legfeljebb 20%-kal lehetséges. A további csökkentést a húgysavürítés fokozásával lehetne elérni, de ilyen termék jelenleg Magyarországon nincs forgalomban. Másik lehetõségünk a húgysav képzõdésének gátlása. A leghatékonyabban és leggyakrabban erre a célra a xantin-oxidáz gátló allopurinolt használjuk. Az allopurinol kedvezõ húgysavszintet csökkentõ hatása

mellett igen erõs antioxidáns hatással is rendelkezik. A tünetmentes nagy kockázatú egyénekben és a hypertonia kockázatával rendelkezõ normotóniás egyéneken (pozitív családi anamnézis, obesitas, diabetes mellitus stb.) emelkedett a szabadgyökök szintje és gyakran a húgysavszint is. Sokszor felmerült már, hogy érdemes-e tünetmentes hyperurikaemiás betegeknek elkezdeni az allopurinol szedését, mert elképzelhetõ kardioprotektív hatása miatt az antihypertenzív kezelést ki kell egészítenünk húgysavszínt csökkentõvel is. Sajnos evidenciát szolgáltató klinikai vizsgálat még nem volt ez irányban. Az inzulin érzékenységet fokozó glitazonokkal közvetett módon, a tubuláris reabszorbció csökkentésén keresztül mérsékelhetõ a húgysavszint, A kalciumantagonistáknak a renalis flow növelõ hatása révén van uricosuriás hatása, de kifejezetten igaz ez az angiotenzin receptor gátlókra (pl. losartan), amelyek még a diuretikum húgysavszint növelõ hatását is képesek ellensúlyozni (26). Jelen ismereteink biztosan alátámasztják azt, hogy a húgysavszint emelkedése kardiovaszkuláris kockázatot jelez. Nincs evidencia még arra vonatkozóan, mindentõl független, önálló kockázati tényezõnek tekinthetjük-e. Gyakorlati értéke azonban jelentõs, mert a microalbuminuriához hasonló renalis és kardiovaszkuáris károsodásokra hívhatja fel a figyelmet és ugyancsak a microalbuminuriához hasonlóan, mértékének csökkentése és annak nyomonkövetése terápiás és kockázat csökkentõ értékû. A hazai terápiás gyakorlatot és a húgysavszint szempontjából is jól vizsgálható epidemiológiai és kockázatértékelést fogjuk hamarosan megismerni a háziorvosi gyakorlatot vizsgáló HURAC (Hungarian Uric Acid Study) vizsgálat (2).

Irodalom 1. Pados Gy. és mtsai. Beszámoló a III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferenciáról. MOTESZ Magazin 2007; 3-4. (megjelenés alatt).

MOTESZ

2. A húgysavanyagcsere és cardiovasculáris betegségek Farsang Cs., Kalabay L., Kékes E., Kiss I., Nagy J., Tamás F. Magyar Hypertonia Társaság XV. Kongresszusa. EGIS Gyógyszergyár Nyrt. Szimpózium. 2007. december 8., Budapest. 3. Mahomed F. Lancet 1879; 1. 399401. 4. Fessel WJ. Am J Med. 1980; 68. 401404. 5. Gertler MM, Garn SM, et al. An Intern Med. 1951; 34. 1421-1431. 6. Campion EW, Glynn RJ, et al. Am J Med. 1987; 82. 421-426. 7. Franse LV, Pahor M, at al. J Hypertens. 2000; 18. 1149-1154. 8. Verdecchia P, Schillaci G, et al. Hypertension 2000; 36. 1072-1078. 9. Iossa F, Farinaro E, et al. J Hum Hypert. 1994; 8. 677-681. 10. Sundström J, Sullivan L, et al. Hypertension 2005; 45. 28-33. 11. Sánchez-Lozada LG, Tapie E, Santamaria J et al. Kidney Int 2005; 67: 237-247. 12. Johnson RJ, Feig DI, Herrera-Acosta J, Kang FH. Hypertension 2005; 45: 18-20. 13. Alper AB, Chen W, Yau L et al. Hypertension 2005; 45: 34-38. 14. Sundström J, Sullivan L, D’Agostino RB et al. Hypertension 2005; 45: 2833. 15. Mercuro G, Vitale C, Cerquetani E et al. Amer J Cardiol 2004; 94: 932-935. 16. Johnson JR, Rodrigez-Iturbe B, Kang D_H et al. Am J Hypertens 2005;18: 431-440. 17. Messeri FH, Frohlich ED et al. Ann Intern Med. 1980; 93. 817-821. 18. Mattei P, Arzilli F, et al. Eur J Clin Invest. 1997; 27. 755-760. 19. Pál K., Dénes L., Hippocrates 2005; VII:214-217. 20. DeFronzo R. Diabetologia 1981; 21. 165-171. 21. Rocchini AP. Am J Med Sci 1994; 304(suppl). 575-580. 22. Johnson RJ, Feig D, et al. Hypertension 2005; 45. 18-20. 23. Johnson RJ. Kang D. et al. Hypertension 2003; 41. 1183-1190. 24. Warning WS, Webb DJ, et al. Brit J Clin Pharmacol. 2000; 49. 511. 25. Mazzali M, Kanellis J et al. Amer J Physiol Renal Physiol. 2002; 282. F991-F997. 26. Alderman M, Alyer KJV. Curr Med Res Opin. 2004; 20. 369-379.

57

magazin

MOTESZ

A lokalizált prosztatarák túlélési mutatói kezeléssel vagy követéssel idõsebb férfiak esetén Yi-Ning Wrong, Nandita Mitra, Gary Hudes és mtsai Jama 2006:296:2683-2693

Ö

sszefoglalás: A prosztata specifikus antigén (PSA) alapú szûrés a lokalizált prosztatarák diagnózisának és kezelésének növekedését eredményezte. Ugyanakkor az idõsebb férfiak alacsony és közepes kockázati csoportú daganatának aktív kezelése ellentmondásos. Tárgy: Összefüggés megállapítása a kuratív kezelés (sugárterápia vagy radicalis prostatectomia) vagy a betegség egyedüli követése között túlélés viszonylatában alacsony és közepes kockázatú prosztatarák esetén. Betegek: Összesen 44630, 65-80 év közötti férfi vizsgálata, ahol 1991 és 1999 között diagnosztizálták szerven belüli elhelyezkedésû, jól vagy közepesen differenciált prosztatarákot és a diagnózist követõ 1 éven túl éltek. A betegeket halálukig vagy a vizsgálat befejezéséig (2002. december 31.) követték. Kezelt csoportnak tekintették azokat az eseteket (32022 beteg), akik a diagnózist követõ 6 hónapon belül radicalis prostatectomiában vagy sugárkezelésben részesültek. A megfigyelt csoportban (12068 beteg) a betegek sem radicalis prostatectomiában, sem sugárkezelésben, sem hormonterápiában nem részesültek. A hormonkezelés kizáró ok volt a beválasztásnál.

Az eredményesség fõ kifejezõje: A túlélés Eredmények: A vizsgálat 12 éve alatt a megfigyelésben részesültek között 4663 férfi (37%), míg a kezelt

csoportban 7639 (23,8 %) férfi halt meg. A kezelt csoport 5 és 10 éves túlélése jobb volt, mint a „megfigyeléses” csoportban. A hajlamosító tényezõk vizsgálatakor (daganat összetétel, demográfia, kísérõ betegségek) a kezelt csoportnak szignifikáns túlélési elõnyei voltak (hazárd tényezõ 0,69, 95% biztonsági zóna, 0,66-0.72). A kezelés eredményessége az összes alcsoportban megmutatkozott, beleértve az idõs férfiakat (a diagnóziskor 75-80 éves), a színes bõrûeket és az alacsony kockázati csoportú betegeket. Következetés: A vizsgálat az aktív kezelés túlélési elõnyét bizonyítja alacsony és közepes kockázati csoportú 65-80 év közötti idõsebb betegek esetén. Mivel a megfigyelési adatok a betegek beválasztásánál nem teljesen egyértelmûek, az idõsebb lokalizált prosztatarákos betegek randomizált vizsgálata szükséges.

Referátum A prosztatarák a férfiak leggyakoribb malignus betegsége, elõfordulása az utóbbi évtizedekben meredeken emelkedik, mely oka prosztata szûrõvizsgálata, illetve az ebben döntõ szerepet játszó tumormarker a prosztata specifikus antigén (PSA) alkalmazásául (2). Ezzel párhuzamosan növekszik az alacsony kockázati csoportú daganatok, és az idõs férfiak aránya is. Gyakran felvetõdik a kérdés: szükséges-e ezeket a betegeket aktívan kezelni, hiszen lehetséges, hogy további, behatárolt idejû életük során az amúgy is lassú növekedésû prosztata daganat nem manifesztálódik (3,4,5). Hogyan kezelhetjük a prosztatarákot? A terápia lehet kuratív, ilyen a radicalis prostataectomia és a sugárkezelés. Az áttétet nem adó szerven belüli daganatok esetén alkalmazzuk ezeket az eljárásokat.

A különbözõ módszerekkel végzett mûtéti megterhelés az idõsebb korosztályban nagyobb veszélyt rejthet, de a nagydózisú sugárkezelések sem ártalmatlanok ebben a korcsoportban, ezért további terápiás lehetõségek is megfogalmazódnak (6). Jó eredménnyel alkalmazhatóak prosztatarák esetén a hormonális kezelések (LHRH analógok, antiandrogének), azonban a terápia hatékonyságának idõtartama kiszámíthatatlan. A lokális daganat esetén használatuk megkérdõjelezhetõ, nem véletlen, hogy az ismertetendõ tanulmányban is használatuk kizáró okként szerepel. A prosztatarák sejtjeinek duplikációs ideje hosszú, ezért vannak olyan irányzatok, amelyek idõsebb betegeknél a jól differenciált daganatnak csupán a követését végzik. Az irodalom szerint ezt a stratégiát csupán 7-17%-ban követik (7). A kérdés itt sarkítottan fogalmazódik meg: radikálisan kezelni, vagy csupán követni az idõsebb betegek ilyen tulajdonságú prosztata daganatát? Több helyen olvashattunk az utóbbi idõben is hasonló kérdésfelvetést. Svéd tanulmány az utóbbi években közel hétszáz beteget követett átlag 8,2 éven keresztül. Mind a teljes, mind a betegség specifikus mortalitásban, továbbá az áttétek és a lokális progresszió kialakulásában a radikális kezelés elõnyét bizonyították a megfigyeléssel szemben (8). Az elemzés bírálatának tudták be azt, hogy – természetes módon – a radikális kezelést többször alkalmazták a relatív kevésbé idõsebb 65-75 év közötti korcsoportban. Ez amúgy szakmailag teljesen helytálló, gyakorlatunkban mi sem szoktuk 70 év feletti betegeknél radiális prostatectomiát végezni (9). Jelenleg két vizsgálat is folyik a radicalis prostatectomia kontra megfigyelés témakörében, ezek a: PIVOT (Veterans Affairs Prostate Cancer Intervention) és a PROTECT (Prostate Testing for Cancer and Treatment), eredményeik 2008-2009-ben várhatóak.

59

MOTESZ

magazin

A két különbözõ besugárzási módszer: a külsõ besugárzás és a brachyterápia mostanáig nem került randomizált összehasonlításra a követéses módszerrel. A múlt év végi JAMA-ban megjelent tanulmány Yo-Ning Wong és munkatársai elemzése a radikális kezelési módot (radicalis prostatectomia és sugárkezelés) veti össze a követéssel idõsebb férfiak jól differenciált szerven belüli elhelyezkedésû prosztatadaganata esetén. Az 1991-1999 közötti idõszakban hatalmas beteganyag feldolgozása történt meg, (111640, 65-80 év közötti prosztatarákos férfi adatait dolgozták fel az ismert SEER (Surveillance, Epidemiology, End Results) adatbázis segítségével. Kizáró ok volt a T3-T4 tumor stádium, az anaplasztikus daganatok, az áttétek megjelenése, valamint a megelõzõ sebészi vagy sugárkezelés és a hormonterápia, de így is 44640 beteg bevonása volt lehetséges. Jól differenciált daganatot a Gleason score 2-4, közepes differenciáltságot a Gleason score 5-7 jelentett. Szerven belüli elhelyezkedésen a pT2 stádium értendõ. A túlélést a diagnózis felállítása és a halál beállta közöttinek vették. A vizsgálat lezárása 2002 év végéig: 1151 beteg (645 a megfigyelt és 506 a kezelt csoportból) került kizárásra amiatt, mert a beteg a kórokot felfedõen egy ével belül egyéb ok következtében elhalálozott. Leg-

bonyolultabb összevetõség a kísérõ betegségek figyelembe vétele volt. Ez talán a vizsgálat legvitatottabb pontja is, amelyrõl a fentiekben már szóltunk. Szocioekonomikai helyzet szerint a két csoport elosztásának egyenlõségére törekedtek. A fiatalabb, fehérbõrû, nõs, nagyobb tumor volumenû, jobb szociális helyzetû, városi betegnek nagyobb esélye volt az aktív kezelés csoportba kerülni. Háromnál több kísérõ betegség a követési csoportba kerülést jelentette. A fenti beválasztási kritériumok mellett a túlélés az aktív kezelésben részesülõknél 55, míg a követéses csoportban 47 hónap volt. A statisztikai analízis adatait egybevetve ez a vizsgálat is igazolta, hogy a diagnózis felállítását követõ 6 hónapon belül végzett aktív kezelés 12 év követés távlatában 30%-kal jobb túlélési mutatókat eredményez a csupán követés módszerénél. A vizsgálat további kérdéseket vet fel az itt nem vizsgált csoportokra, mint a gyógyszeresen kezelt betegek, különbözõ helyen és módszerekkel kezeltek, részletes szövettani- és mûtéti preparátum feldolgozások tekintetében.

Irodalom 1. Scales D.C., Curtis L.H., Norris R.D.: Prostate specific antigen testing in men older than 75 years int h United States J.Urol. 2006, 176,511-514.

2. Romics I., Pánovics J., Majoros A., Riesz P.: Száz radikális retropubicus prostatectomiával szerzett tapasztalatink Orv. Hetil. 2006, 147, 1107-1112. 3. Albertsen P.C., Hanley J.A., Fine J.: 20year outcomes following conseravtiv management of clinically localised prostate cancer. JAMA 2005, 293, 2095-2101. 4. Houteman S., Janssen Heien M.L., Hedrikx A.J.: Impact of comorbidity on treatment and prognosis of prostate cancer patients: a population based study Crit Rev Oncol Hematol 2006, 58, 60-67. 5. Szûcs M., Szendrõi A., Romics L: A prosztatarákról Hippocrates 2006, 8, 14-17. 6. Bill-Axelson A., Holmberg L., Ruutu M.: Radical prostatectomy versus watchfull waiting in early prostate cancer N. Eng. J. Med. 2005, 352, 1977-1984. 7. Klotz L. Active surveillance for prostate cancer, for whom? J. Clin. Oncol. 2005, 23, 8165-8169. 8. Bili Axelson A., Holmberg L., Ruutu M.: Radical prostatectomy versus watchfull waiting in early prostatae cancer N. Eng. J. Med. 2005, 352, 1977-1984. 9. Berczi Cs., Varga A., Flaskó T.: A radicalis prostatectomiák eredményessége mûtét elõtti 20 ng/ml feletti PSA-szint esetén Uroonkolóeia 2005, 2, 367-71.

Levelezési cím: Dr. Romics Imre egyetemi tanár SE ÁOK Urológia Klinika 1082 Budapest, Üllõi út 78/b. Tel: 210 0796, Fax: 210 0305 E-mail: [email protected]

A szklerózis multiplex rizikó és a szérum 25-hidroxi-D-vitamin szintje Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. JAMA. 2006 Dec 20;296(23):2832-8.

K

ontextus: Epidemiológiai és kísérletes adatok azt sugallják, hogy a D-vitamin magas vérszintje hatékony immunmodulátorként csökkenteni tudja a szklerózis multiplex

60

(SM) rizikóját. A hipotézis igazolására nincs prospektív vizsgálat. A vizsgálat tárgya: Annak vizsgálata, hogy a szérum 25-hidroxiD-vitamin szint összefügg-e az SM rizikójával. Tervezés, elrendezés és résztvevõk: Prospektív, nested case-control study, az USA hadseregének szérum bankja által õrzött több,

mint 7 millió szérum minta felhasználásával. Az SM betegek kikeresése a hadsereg és a haditengerészet orvosi adatbankjából történt az 1992-2004 idõszakot áttekintve. A diagnózist az orvosi leletek feldolgozásával erõsítettük meg. Minden esetet (n=257) két kontrollal feleltettünk meg kor, nem, rassz/ etnikum és a vizsgálati anyag véte-

magazin lének idõpontja szerint. A D-vitamin szintet az SM tünetek megjelenése elõtt vett kettõ, vagy több szérum 25-hidroxi-D-vitamin szintjének átlagával határoztuk meg. Fõ kimeneteli mérték: Az esély hányadosok (Odds Ratios [ORs]) az SM rizikó összefüggésére a szérum kontinuus és szakaszos (elõre meghatározott kvantumok) 25-hidroxiD-vitamin szintjeivel. Eredmények: A fehérekben (148 beteg, 296 kontroll) az SM rizikója szignifikánsan alacsonyabb a szérum magasabb 25-hidroxi-D-vitamin szintje mellett (Az ORs a szérum 25-hidroxi-D-vitamin 50 nmol/l növekedésre 0.59, (a 95%-os biztonságossági sáv 0.36-0.97). A szakaszos analízisnél az alsó ötödöt véve referenciának (<63.3 nmol/l) az ORs az ötödökre 0.57, 0.57, 0.74, és 0.38 voltak (p=0.02 az ötödök közti trendre). Csak a legmagasabb ötöd ORs-ja, ahol a 25hidroxi-D-vitamin szint magasabb volt, mint 99.1 nmol/l, különbözött szignifikánsan az 1.00-tõl (ORs, 0.38; a 95% -os biztonságossági sáv 0.19-0.75; p=0.006). Különösen erõs volt az inverz reláció a szklerózis multiplex rizikó és a mért 25hidroxi-D vitamin szint között 20 éves kor elõtt. A feketék és a latin etnikumúak közt (109 beteg, 218 kontroll), kiknek 25-hidroxi-D-vitamin szintje alacsonyabb a fehérekénél, nem találtunk szignifikáns összefüggést a D-vitamin szint és a szklerózis multiplex rizikója közt. Következtetések: Eredményeink azt sugallják, hogy magas szérum D-vitamin szint alacsonyabb SM rizikóval társul

Referátum A szklerózis multiplex (SM) az egyik leggyakoribb fiatal felnõttkorban kezdõdõ központi idegrendszeri betegség. Krónikus, immunmediált gyulladásos és neurodegeneratív megbetegedés, melynek etiológiája pontosan nem tisztázott. A legáltalánosabban elfogadott teória szerint autoimmun megbetegedés, bár a Witebsky-féle posztulátumoknak csak részben felel meg. Nõkben kétszer gyakoribb, mint férfiakban. A leggyakoribb

a kaukázusi rasszban. Feltûnõ a betegség földrajzi eloszlása: az incidencia az Egyenlítõtõl távolodva a szélességi körök növekedésével mind a két féltekén nõ. A D-vitamin az egyik legidõsebb hormon a Földön. Már a legkezdetlegesebb életformák is szintetizálták, így több mint 750 millió éves. Fõ feladata a kalcium homeostasis fenntartása. Az 1,25-dihidroxi-D-vitamin és az extracellularis Ca (++) sejtszinten kulcsfontosságú a sejtek proliferációjának és differentációjának szabályozásában. Ha hiányuk miatt receptoraik alacsonyabb szignált kapnak, a receptorok aktivitása a különbözõ szervekben a szervre specifikusan megváltozik, változást idézve elõ a sejtek mûködésében, mely betegséghez vezethet (2,3). Táplálékunk kevés D-vitamint tartalmaz. A szervezetünk D-vitamin szükségletét a napfény UV-B sugárzásának hatására a bõrünkben állítjuk elõ. A 42. szélességi körön vagy fölötte télen az UV-B sugarak legnagyobb részét az atmoszféra elnyeli, így még a hosszabb ideig való napon tartózkodás sem elegendõ a szükséges D-vitamin nyeréséhez. Klinikai megfigyelések és vizsgálatok egyaránt arra utalnak, hogy a kalcium hiány és a D-hipovitaminózis különbözõ krónikus megbetegedésre predisponálnak (6). A vázrendszer megbetegedésén túl a malignus betegségek – elsõsorban a colon, emlõ és prostata –, a krónikus gyulladásos- és autoimmun betegségek, valamint az anyagcserebetegségek rizikója nõ. Kevés ismeretünk van a D-vitaminnak a központi idegrendszer fejlõdésére gyakorolt hatásáról, de kísérletes adatok azt sugallják, hogy az agy fehérállománya D-vitamin érzékeny és az agy, valamint a gerincvelõ oligodendrocytái D-vitamin receptort expresszálnak. Lehetséges, hogy a D-vitamin szint befolyásolja az oligodendrocyták differenciálódását, s relatív hiánya azok apoptózisához vezet. Az 1,25-dihidroxi-D-vitamin hatását vizsgálva kísérletes autoimmun encephalomyelitisben (EAE) nem csak preventív hatást találtak, hanem a kialakult betegség aktivitásának csökkenését is (1). Egyre gyarapodnak az ismeretek, melyek szerint az 1,25-dihidroxi-D-vitamin és szintetikus analógjai potenciálisan antiproliferatív, prodifferentiatív, és immunomodulátoros aktivitásúak.

MOTESZ

A kísérletes eredményeket követõen klinikai vizsgálatok is indultak: egyikben SM betegeknek 1,25-dihidroxi-Dvitamint adtak, s követték a relapszusok számát, MRI elváltozásaikat és EDSS értékeiket. Kisszámú, rövid idõtartamú vizsgálat volt, melynek bíztató eredménye mellett óvatosan további vizsgálatot ajánlanak (10). Egy nagyobb létszámú vizsgálatban, melyben csak nõk vettek részt, D-vitaminpótlás mellett 10 és 20 éven át figyelték SM rizikójukat. Úgy tûnt, a D-vitamin védõ hatású lehet (4). Más vizsgálatban alfacalcidol adása után szérum cytokine meghatározás történt relapszing-remitting formakörû SM betegekben, egészséges és nem gyulladásos neurológiai megbetegedésben szenvedõ kontrollcsoportokkal. A TNFá, IL-10, IL-4, IL-12 szinteket mérték. Az IL-4 és IL-12 szignifikáns emelkedését találták az RRSM betegeknél (9). Egy ausztrál csoport a D-vitamin receptor génvariációkat nézte SM-ben. Bizonyos allélt gyakoribbnak találtak a progresszív lefolyású formakörben, a primer és szekunder progresszívben egyaránt. Ez azért meglepõ, mert klinikailag ezt a két formakört nem egy szubtípusba soroljuk (8). Egy török vizsgálatban, ahol egyébként az SM betegek (n=31) csontsûrûségét vizsgálták, azt is megállapították, hogy D-vitamin szintjük alacsonyabb az egészséges kontrollokénál (5). Egy finn vizsgálatban a betegség diagnosztizálásakor mérték meg 40 betegben (és 40 kontroll személyben) a 25hidroxi-D-vitamin szintet. Azt találták, ha ez a téli hónapokban történt, nem volt különbség, de ha nyáron, júniustól szeptemberig, akkor az SM betegekben szignifikánsan alacsonyabb volt a szérum szint a kontrollokéhoz képest (7). A jelen cikkünkben referált munka szerzõi nem elõször használták a hadsereg szérumbankját, mely biztosította, hogy nagyszámú vérmintával dolgozhassanak, s lehetõséget adott az elsõ tünetek megjelenése elõtti szérumok vizsgálatára. Eredményeik arra mutatnak, hogy magas szérum D-vitamin szint alacsonyabb SM rizikóval társul. Felhívják a figyelmet, hogy a serdülõkorban és fiatal felnõtt korban adott D-vitamin csökkentheti az SM incidenciáját. A D-vitamin magas dózisokban is biztonsággal adható. Ugyanakkor azt

61

MOTESZ

magazin

is hangsúlyozzák, hogy a D-vitamin védõ hatását illetõen SM-ben még nem áll rendelkezésre elegendõ számú evidencia. Idõszerûnek tartják és tanácsolják további vizsgálatok végzését, elsõsorban magasabb rizikójú csoportokban. Leszögezik, hogy jelenleg a klinikai gyakorlatban D-vitamin SM rizikócsökkentésre nem adható. S bármennyire türelmetlenül várjuk a megoldást a betegség megelõzésére és gyógyítására, ezzel egyet kell értsünk.

Irodalom 1. Cantorna M.T., Hayes C.E., DeLuca H.F.: 1,25-Dihydroxyvitamin D3 reversibly blocks the Progression of relapsing encephalomyelitis, a Model of Multiple Sclerosis. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93:7861-7864 2. Hayes C.E., Nashold F.E., Spach K.M., Pedersen L.B.: The immunological Functions of the Vitamin D endocrine System. Cell. Mol. Biol. 2003;49:277-300

3. Holick M.F.: Vitamin D.: A millenium Perspective. J. Cell. Biochem. 2003 Feb 1;88(2):296-307. 4. Munger K.L., Zhang S.M., O’Reilly E., Hernan M.A., Olek J., Willett W.C., et al: Vitamin D intake and incidence of Multiple Sclerosis. Neurology. 2004 Jan 13;62(1):60-5. 5. Ozgocmen S., Bulut S., Ilhan N., Gulkesen A., Ardicoglu O., Ozkan Y.: Vitamin D deficiency and reduced bone mineral density in Multiple Sclerosis: Effect of ambulatory Status and functional Capacity. J. Bone Miner Metab. 2005;23(4):309-13. 6. Peterlik M., Cross H.S.: Vitamin D and Calcium deficits predispose for Multiple Chronic Diseases. Eur. J. Clin. Invest. 2005 May;35(5):290-304. 7. Soilu-Hanninen M., Airas L., Mononen I., Heikkila A., Viljanen M., Hanninen A.: 25-Hydroxy-vitamin D levels in Serum at the onset of Multiple Sclerosis. Mult. Scler. 2005 Jun; 11(3):266-71. 8. Tajouri L., Ovcaric M., Curtain R., Johnson M.P., Griffiths L.R., Csurhes P., et al: Variation in the Vitamin D receptor Gene is associated with Multiple

Sclerosis in an Australian Population. J. Neurogenet. 2005 Jan-Mar;19(1):25-38. 9. Vojinovic S., Vojinovic J., Cosic V., Savic V.: Effects of alfacalcidol Therapy on Serum cytokine Levels in Patients with Multiple Sclerosis Srp Arh Celok Lek. 2005 Dec;133 Suppl 2:124-8. 10. Wingerchuk D.M., Lesaux J., Rice G.P., Kremenchutzky M., Ebers G.C.: A pilot Study of oral calcitriol (1,25dihydroxyvitamin D3) for relapsingremitting Multiple Sclerosis. J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Sep; 76(9): 1294-6.

Levelezési cím: Dr. Mátyás Klotild fõorvos Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórház Rendelõintézete Sclerosis Multiplex Szakrendelés 6000 Kecskemét Nyíri út 38. Tel: 06-76-516-730. Fax: 06-76-481-219 E-mail: [email protected]

Agyi Natriuretikus Peptid Prohormon N-Terminális Fragmens (NT-proBNP) Koncentráció, Cardiovasculáris Események és Mortalitás Stabil Coronária Betegekben Bibbins-Domingo, K. és mtsai. JAMA 2007; 297: 169-176.

H

áttér: A cardiovasculáris események szempontjából magas rizikójú betegek azonosítása fontos az optimális primer és szekunder prevenció megválasztásához. Célkitûzések: A vizsgálat célja annak meghatározása, hogy az

62

NT-proBNP plazma koncentrációja független prognosztikai markernek tekinthetõ-e a cardiovasculáris események bekövetkeztének elõrejelzésében. Vizsgálati terv: 987 stabil coronária betegségben szenvedõ páciensen végzett, a 2000-2002 éves periódust magába foglaló prospektív kohort tanulmány. Az átlagos utánkövetési idõ 3,7 év (0,15,3 év).

Vizsgált paraméterek: A basális NT-proBNP koncentráció és a halálozás ill. a cardiovasculáris események (myocardiális infarktus, stroke, szívelégtelenség) közötti összefüggés vizsgálata. Felmérni, hogy a hagyományos klinikai rizikófaktorok, echocardiográfiás paraméterek, ischaemiás és egyéb biomarkerek, valamint a New York Heart Association klasszifikáció mellett, az NT-proBNP

magazin koncentráció független prognosztikai markernek tekinthetõ-e. Az NT-proBNP ezen paraméterekhez való hozzáadásával nyert prognosztikai értéknövekedés meghatározása ROC görbék segítségével történt. Eredmények: 256 betegnél (26,2%) lépett fel cardiovasculáris esemény vagy következett be halál. Az NT-proBNP szint növekedése (8,06-73,95; 74-174,5; 175,1-459;) (460 pg/ml) a kardiovasculáris esemény ill. halál rizikójának emelkedésével járt; az éves elõfordulás 2,6% volt a legalacsonyabb és 19,6% a legmagasabb NT-proBNP koncentrációjú csoportban (korrigálatlan HR, 7,8; 95% CI, 5,0-12,1; P<0,001). Minden egységnyi NTproBNP növekedés 2,3-szorosára növelte az adverz cardiovasculáris következmények elõfordulását (korrigálatlan HR, 2,3; 95% CI, 2,0-2,6; P<0,001). Ez az összefüggés a többi prognosztikai mutatóval végzett korrekciót követõen is kimutatható volt (korrigált HR, 1,7; 95% CI, 1,3-2,2; P<0,001). A hagyományos klinikai és echocardiográfiás paraméterek NT-proBNP méréssel való kiegészítése szignifikánsan javította a ROC görbe prediktív értékét az adverz cardiovasculáris események vonatkozásában (0,8 vs. 0,76; p=0,006). Következtetések: Az NT-proBNP koncentráció emelkedése egyéb prognosztikai markerektõl függetlenül elõjelzi az adverz cardiovasculáris esemény bekövetkeztét, továbbá kiszûri azokat a magas rizikójú betegeket is, akiknél echocardiográfiával még sem systolés, sem diastolés dysfunkció nem észlelhetõ. Elképzelhetõ, hogy koszorúér betegségben is segít az NT-proBNP mérés a magas rizikójú betegek rizikóbecslésében.

Referátum Az ischaemiás szívbetegség progresszív alaptermészetébõl kifolyólag minden törekvésünk ellenére nagy terhet ró az orvostudományra és a társadalomra, ezért rendkívül fontos ebben a betegcsoportban a rizikóbecslés az optimális

prevenció és kezelés céljából. A prognózis megítélésére számtalan paraméter használatos, mint pl. rizikófaktorok, bal kamrai ejekciós frakció, diastolés dysfunkció, New York Heart Association osztály, indukálható ischaemia, falmozgászavar, cardiális Troponin T, CRP szint mérés, stb. Azonban ezek közül önmagában egyik teszt sem alkalmas rizikóbecslésre. Az utóbbi években került fel ezen tesztek listájára a biológiailag aktív és cardioprotektív hatású BNP keletkezése során lehasadó inert molekula, az agyi natriuretikus peptid prohormon N-terminális fragmens (NT-proBNP) vérben mérhetõ koncentrációjának meghatározása, mivel jó prognosztikai értékkel bír decompenzációs szívelégtelenség (1,2), valamint acut coronária szindróma miatt hospitalizált betegeknél (3). A teszt prediktívnek tûnik stabil coronária betegségben szenvedõknél is (4,5). Mint minden teszt esetében, ennél is felmerül, hogy milyen többletinformáció nyerhetõ általa a többi rizikóbecslésre használatos paraméterek mellett. A jelen tanulmányban Bibbins-Domingo és mtsai (6) kimutatták az NT-proBNP szint mérés egyéb prognosztikai markerekkel szemben mutatott prediktív értékét, azaz NT-proBNP szint ismerete egyértelmûen többletinformációval bír a cardiovasculáris események és a halálozás elõrejelzése során. A gyakorlatban a 100 pg/ml az a kritikus NT-proBNP érték, amely alapján elkülöníthetõ az alacsony és a magas rizikójú betegcsoport. Az alacsony NT-proBNP szint jó biztonsággal kizárja a cardiális dysfunkciót, míg a magas, >500 pg/ml értékkel bíró betegek egyértelmûen a magas rizikójú csoportba sorolandók. A 100-500 pg/ml tartományba esõ értékek megítélése nem ennyire egyértelmû, mivel az NT-proBNP szintje számos tényezõ által befolyásolt. Nõknél, idõseknél, csökkent vese clearance esetén a határértékek a magasabb tartomány felé tolódnak, míg obesitásban csökkennek. Az NTproBNP meghatározás sok szempontból ideális, non-invazív, olcsó, egyszerû, gyorsan elvégezhetõ, szenzitív. A teszt további elõnye, hogy azokban az esetekben is megbízhatóan használható, amikor az egyébként rutin tesztek alacsonyabb szenzitivitásukból adódó-

MOTESZ

an még nem képesek a potenciálisan fennálló szubklinikai kamra dysfunkció valamint indukálható ischaemia detektálására. Mivel az NT-proBNP döntõen a systolés vagy diastolés terhelés során jelentkezõ falfeszülés hatására szekretálódik, olyan kedvezõtlen haemodinamikai változásokra is felhívhatja a figyelmet, amely egyéb vizsgálóeljárásokkal felismerés nélkül maradna. Valószínû, hogy az atherosclerotikus plakkok területérõl is felszabadul NT-proBNP, így magas szintje indikátora lehet vasculáris dysfunkciónak is. A teszt szenzitív ugyan, de nem specifikus. Az adverz cardiovasculáris következményeket tekintve, a szívelégtelenség és halálozás elõjelzésében van a legjobb prediktív értéke, míg a fenyegetõ rekurrens myocardiális infarktusok jelzésére nem alkalmas. Jelenleg vizsgálják a teszt alkalmazhatóságát a dyspnoe differenciál diagnosztikájában, acut coronária szindrómában a korai revascularizáció vs. konzervatív kezelés eldöntésében, coronarográfia elõtt a signifikáns coronária stenosisok kiszûrésében, a kezelés hatékonyságának megítélésében, a betegek utánkövetésében, kemotherápia cardiotoxicitásának becslésére, szívtranszplantáció indikálásában, õssejt kezelés sikerességének megítélésében, valamint transzfúzióhoz asszociált volumen terhelés kimutatásában. A fenti adatok arra utalnak, hogy megfelelõen megválasztott betegcsoportokban akár egyetlen, az NT-proBNP meghatározására végzett egyszerû vérvizsgálat elegendõ lehet a magas rizikójú betegek rizikóbecslésére.

Irodalom 1. Berger, R., Huelsman, M., Strecker, K., és mtsai: B-type natriuretic Peptide Predicts sudden death in Patients with chronic Heart Failure. Circulation. 2002, 105, 2392-2397. 2. Gardner, R.S., Ozalp, F., Murday, A.J., és mtsai: N-terminal pro-brain natriuretic peptide. A new gold standard in predicting Mortality in Patients with advanced Heart Failure. Eur. Heart. J. 2003, 24, 1735-1743. 3. James, S.K., Lindahl, B., Siegbahn, A., és mtsai: N-terminal pro-brain natriure-tic Peptide and other Risk Markers for the separate Prediction of

63

MOTESZ

magazin

Mortality and subsequent myocardial Infarction in Patients with unstable coronary artery Disease: a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy. Circulation. 2003, 108, 275-281. 4. Kragelund, C., Gronning, B., Kober, L., és mtsai: N-terminal pro-B-type natriuretic Peptide and long-term Mortality in stable coronary Heart

Disease. N. Engl. J. Med. 2005. 352, 666-675. 5. Richards, M., Nicholls, M.G., Espiner, E.A., és mtsai: Comparison of B-type natriuretic Peptides for assessment of cardiac Function and Prognosis in stable ischemic Heart Disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2006, 47, 52-60. 6. Bibbins-Domingo, K., Gupta, R., Na, B., és mtsai: N-terminal fragment of the prohormone brain-type natriuretic

Peptide (NT-proBNP), cardiovascular Events, and Mortality in Patients with stable coronary Heart Disease. JAMA. 2007, 297, 169-76.

Levelezési cím: Dr. Barta Judit DEOEC Kardiológiai Intézet 4031 Debrecen, Nagyerdei krt. 98 Tel/Fax: 06-52-414-928 E-mail: [email protected]

Bakteriális Meningitis Score predikciós értéke liquor pleocytosissal bíró gyermekek bakteriális és asepticus meningitise esetén Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias CG és mtsai JAMA, 2007; 297: 52-60

Ö

sszefüggés:A liquorban észlelt pleocytosis esetén a gyermekeket rutinszerûen veszik fel kórházba és kezelik antibiotikummal, holott csak egy elenyészõ töredéküknek van bakteriális meningitise. A szerzõk korábbi közleményükben beszámoltak egy ún. Bakteriális Meningitis Score kialakításáról. A gennyes agyhártyagyulladás rizikóját nagyon alacsonynak találták, ha a betegnél nem álltak fenn a következõ kritériumok: 1. Gram szerint festett liquorkészítmény pozitív, 2. a liquor abszolút neutrophil szám legalább 1000 sejt/mikroliter, 3. a liquor fehérjetartalma nagyobb, mint 800 mg/l, 4. a perifériás vér kenetben az abszolút neutrophil szám legalább 10000/mikroliter, 5. a tünetek jelentkezése elõtt vagy annak kapcsán convulsiók az anamnézisben. Célkitûzés: A Bakteriális Meningitis Score validitásának meg-

64

határozása a pneumococcus elleni konjugált vakcina bevezetése óta. Vizsgálati körülmények, résztvevõk: Az „American Academy of Pediatrics” 20 amerikai intézményének sürgõsségi osztályán végezték a retrospektív vizsgálatokat. A 2001. január 1. és 2004. június 30. között, a fenti intézményekben jelentkezett 29 nap – 19 év életkorú betegek voltak a vizsgálat alanyai. Valamennyi beteg esetében a felvételkor liquor pleocytosist állapítottak meg (a liquor fehérvérsejtszám több volt, mint 10 sejt mikroliterenként). A betegek a lumbalpunctiót megelõzõen antibiotikumot nem kaptak. Fõbb kimeneteli mutatók: A Bakteriális Meningitis Score szenzitivitása és negatív prediktív értéke. Eredmények: A 3295 liquor pleocytosisos beteg összesen 3,7%ának (121 fõ) volt bakteriális meningitise (95% CI 3,1-4,4%) és 96,3%-ának (3174 fõ) asepticus meningitise (95% CI 95,5-96,9%). A Bakteriális Meningitis Score alapján 1714 beteget a bakteriális meningitist tekintve a nagyon alacsony rizikójú csoportba soroltak. Közülük csupán 2 (két hónapos-

nál fiatalabb) csecsemõnél igazolódott bakteriális eredetû meningitis (szenzitivitás 98,3%, 95% CI 94,2-99,8%, negatív prediktív érték 99,9%, 95% CI 99,6-100%). Az asepticus meningitisben szenvedõ betegek 80%-a részesült kórházi ellátásban (2518 fõ). Következtetések: A Bakteriális Meningitis Score jól használható a pneumococcus vakcináció bevezetése utáni idõszakban is. A genynyes agyhártyagyulladás rizikója nagyon alacsony (0,1%) azokban a betegekben, akiknél a fent említett 5 kritérium közül egyik sem áll fenn. A Bakteriális Meningitis Score hasznos lehet a liquor pleocytosissal kórházba felvett gyermekek adequát kezelésének eldöntésében.

Referátum A gyermekgyógyászatban a gennyes agyhártyagyulladás napjainkban is a legsúlyosabb betegségek közé tartozik. A meningitis tünetei gyermekkorban jellegzetesek, a csecsemõkorban nem annyira típusosak, még nagyobb odafigyelést igényelnek. A Haemophylus

magazin influenzae B kórokozó elleni védõoltást a csecsemõk évek óta kötelezõen megkapják Magyarországon. A Neisseria meningitidis és a Streptococcus pneumoniae elleni védõoltások már Magyarországon is elérhetõk, de nem kötelezõek, csak ajánlottak. Az irodalmi közlések szerint a Haemophylus influenzae B és a Streptococcus pneumoniae elleni konjugált vakcinák használatával az Amerikai Egyesült Államokban szignifikánsan csökkent a gennyes meningitis elõfordulása gyermekkorban (1,2). Nigrovic, Kuppermann és Malley 2002-ben publikált közleményükben számoltak be az általuk javasolt Bakterialis Meningitis Score érzékenységérõl és elõrejelzõ értékérõl a bakteriális és asepticus meningitisek differenciálásában (3). Ekkor a Haemophylus influenzae B elleni vakcináció bevezetése után történt a felmérés. Jelen tanulmányukban a Pneumococcus vakcináció elterjedése után vizsgálták a fenti pontrendszert. A közlemény 24 szerzõje az Amerikai Egyesült Államok 16 különbözõ államának, összesen 20 sürgõsségi ellátással rendelkezõ gyermekintézményébõl gyûjtötte a retrospektív adatokat. A szerzõk kizárták a vizsgálatból azokat a betegeket, akik már a felvételkor súlyos általános állapotúak voltak, vagy egyéb, antibiotikumos kezelést igénylõ bakteriális infekcióban szenvedtek (súlyos tudatzavar, cerebralis herniatio, lélegeztetés vagy keringési támogatás szükséges, purpura, ventricularis shunt, megelõzõ idegsebészeti beavatkozás, immunsupresszió, egyéb bakteriális infekciók, pl. periorbitalis cellulitis, tályog, csont vagy izületi infekció, aktív Lyme betegség). Megállapításaik szerint, azokban a liquor pleocytosissal rendelkezõ gyermekekben, akiknél a fenti 5 kritérium egyike sem teljesül, a bakteriális meningitis valószínûsége elenyészõen csekély (2 fiatal csecsemõ volt csak a betegek között), és így antibiotikum kezelés elkezdése nem szükséges. Amennyiben a Bakteriális Meningitis Score értéke 0, és a beteg általános állapota jó, a szerzõk szoros obszervációt javasolnak, nem feltétlenül kórházi körülmények között.

Amennyiben a fenti 5 kritérium bármelyike megtalálható, a beteg nem tartozik a nagyon alacsony rizikójú csoportba. A 2 hónaposnál fiatalabb és legalább egy kritériummal rendelkezõ csecsemõk esetén a szerzõk is javasolják a hospitalizálást és a parenteralis antibiotikum kezelés azonnali elkezdését. A szerzõk által leírt Bakteriális Meningitis Score szenzitivitása és negatív predikciós értéke alapján a pontrendszer a Pneumococcus vakcináció elterjedése utáni idõszakban is kifejezetten jól használható. A közlemény fõ üzenete, hogy asepticus meningitis gyanúja esetén ne rendeljünk azonnal antibiotikumot a beteg gyermek számára. A gyakorlatban a fenti score-rendszer valamennyi kritériumát alkalmazzuk Magyarországon is a meningitis diagnosztikájában. A meningitisre jellemzõ anamnesztikus adatokkal, panaszokkal és tünetekkel rendelkezõ csecsemõk és gyermekek szinte mindig osztályos felvételre kerülnek hazánkban. A biztos diagnózishoz elengedhetetlenül szükséges lumbalpunctiót fekvõbeteg ellátás keretében végezzük. A differenciáldiagnózis és ennek függvényében, a megfelelõ terápia eldöntése általában egyszerû a jellegzetes klinikai tünetekhez társuló genynyes, magas fehérjetartalmú liquor, a liquorban észlelt magas granulocyta szám, a Gram szerint festett liquor közvetlen készítményben a Gram pozitív coccusok vagy Gram negatív pálcák, a bakteriális gyulladásra utaló laboratóriumi leletek alapján. Az asepticus meningitis laboratóriumi jellemzõi kevésbé pregnánsak (liquor fehérje és sejtszám kevésbé emelkedik, a liquor bakteriológiai leoltása kórokozót nem igazol). A legtöbb gyermekosztály gyakorlata szerint a liquorban észlelt pleocytosis esetén azonnal antibiotikumot alkalmazunk. A liquor bakteriális tenyésztés eredménye ugyanis legkevesebb 48 órát vesz igénybe. Célzott antibiotikumos kezelés ezután választható. A helyes döntést ugyanakkor erõsen befolyásolja a tény, hogy a gyermekbetegek nagy része antibiotikummal általában elõkezelt, ami a bakteriális tenyésztés eredményét jelentõsen befolyásolja.

MOTESZ

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a meningitis klinikai és laboratóriumi tüneteit mindig nagyon alaposan kell értékelnünk. Ugyan Magyarországon is csökkent a védõoltások bevezetésével a meningitisek elõfordulása a gyermekpopulációban, mégis a szerzõk által adott javaslatok óvatosan értékelhetõk. Hazánkban nem kötelezõ még a meningococcus és pneumococcus kórokozók elleni vakcináció, ezért elõfordulásukra továbbra is számítanunk kell. Tanulságként feltétlenül levonandó, hogy amenynyiben a liquor vizsgálata nem utal gennyes meningitisre és a gyermek állapota nem súlyos, nincsenek társuló betegségek, az antibiotikum azonnali adásától eltekinthetünk. Véleményem szerint azonban mindez csak a beteg nagyon gondos és folyamatos ellenõrzése, monitorizálása mellett lehetséges és kórházi körülmények között.

Irodalom 1. Peltola H, Salo E, Saxen H. Incidence of Haemophylus Influenzae Type B Meningitis during 18 years of Vaccine use: observational Study using routine hospital Data. BMJ. 2005;330:18-19 2. Kaplan SL, Mason EO, Wald ER et al. Decrease of invasive pneumococcal Infections in Children among 8 Children’s Hospitals in the United States after the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate Vaccine. Pediatrics, 2004;113, 443-449 3. Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R. Development an validation of a multivariable predictive Model to distinguish bacterial from aseptic Meningitis in Children in the PostHaemophylus Influenzae Era. Pediatrics, 2002;110:712-719

Levelezési cím: Dr. Hollódy Katalin egyetemi docens 7623 Pécs, József Attila u. 7. Tel: 06-72-535-900 Fax: 06-72-535-971 e-mail: [email protected]

65

MOTESZ

magazin

A rostok élettani szerepe A

kiegyensúlyozott étrend nélkülözhetetlen összetevõi az élelmi rostok. Rendszeres fogyasztásukkal bizonyítottan csökkenthetõ számos krónikus megbetegedés kialakulásának kockázata. Az élelmirost-kutatás kezdete Dennis Burkitt nevéhez fûzõdik, aki sebészként tevékenykedett Afrikában az 1950-es években. Munkája során észlelte, hogy az afrikai népesség között alig fordulnak elõ olyan betegségek, amelyek Angliában és az Afrikában állomásozó brit csapatok körében is igen gyakoriak voltak. Az okokat keresve felfigyelt arra, hogy az afrikaiak székletének napi tömege és térfogata több mint háromszorosa a britekének. A jelenség hátterében az állt, hogy az afrikaiak naponta 30 g-nál több élelmi rostot fogyasztottak. Azóta megszámlálhatatlanul sok tanulmány készült, amely az élelmi rostok egészségre gyakorolt jótékony hatásával foglalkozik, jelen dolgozat összefoglalja a legfontosabb területeket. Az élelmi rostokat akár ballasztanyagoknak, salakanyagoknak is szokás hívni. Léteznek vízben oldható (pektin, guár-gumi, béta-glükán) és oldhatatlan rostok is; elõbbiek zselészerûek, ezek képesek csökkenteni az össz- és az LDL-koleszterin-, valamint a trigliceridszintet, egyúttal szabályozzák a vércukorszintet is. A gabonaszemekben természetesen elõforduló oligoszacharidok (pl. az oligofruktóz) ugyancsak jó hatással vannak a vérben található lipidek szintjére, valamint a vércukorszintre (1). A vízben nem oldódó élelmi rostok (cellulóz, hemicellulóz, lignin) változatlan formában haladnak át a tápcsatornán, ezúttal kisöprik, kitakarítják a gyomor-béltraktust. A hatásmechanizmus egyszerû: a vízzel teli rostok növelik és lazítják a béltartalmat, mozgásra kényszerítve a bélizomzatot. Ennek következtében gyorsabbá válik a tápanyag áthaladási sebessége, csökken a tranzitidõ, vagyis a béltarta-

66

lom hamarabb kiürül a testbõl – azaz csökken a székrekedésre való hajlam. Fontos azonban tudni, hogy a rostok csak akkor segítenek a szervezet takarításában, ha bõséges a napi folyadékbevitel is (min. 2 liter), ellenkezõ esetben a rostok a béltartalomból vonják el a vizet, ami megint inkább székrekedésre hajlamosít. Ezek a rostok lassítják a szénhidrát molekulák emésztõdését és megkötik a felesleges mennyiségû epesavakat, valamint a mérgezõ anyagcsere-termékeket is (2). Sokat hallunk manapság a teljes õrlésû termékekrõl, amelyeknek magas a rosttartalma, mégis kevesen tudják, miben is jelentenek mást, mint a finomliszt. Teljes õrlés esetén a mag mindhárom része belekerül az ételünkbe – míg a finomliszt csak a magbelet tartalmazza. Mennyivel gazdagabb ezáltal a teljes õrlésû gabona? (1. táblázat).

A rostok szív- és érrendszerre kifejtett hatásai Bizonyítékok állnak rendelkezésre, hogy a megfelelõ rostbevitel csökkenti a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát. Anderson és mtsai kimutatták, hogy akik több teljes õrlésû gabonafélét fogyasztottak, a szív- és érrendszeri megbetegedések elõfordulási gyakorisága 26%-kal alacsonyabb volt azokhoz képest, akik nem fogyasztottak teljes õrlésû gabonapelyhet (4). Bruce és munkatársai vizsgálatukban finomított ételekkel, illetve

természetes eredetû gabonafélékkel (teszt-étrend) tápláltak olyan egyéneket, akik vérében magas volt a lipidszint, így hasonlították össze a táplálékok élettani hatását (5). A teszt-étrend növényi eredetû anyagokban volt gazdag, és szárított gyümölcsöt, magvakat, teát, valamint napi több mint hat adag zöldséget és gyümölcsöt tartalmazott. A finomított étrendet fogyasztók négy hét elteltével áttértek a természetes eredetû ételeket tartalmazóra. A teszt-étrend fogyasztása a vér koleszterinszintjének (LDLkoleszterinszint is) csökkenését eredményezte. Johnston és munkatársai gabonafélék koleszterincsökkentõ hatását vizsgálták 124 olyan, 40-70 év közötti férfi és nõ részvételével, akiknek magas volt a koleszterinszintje. Ezek az önkéntesek naponta körülbelül 85 g zab vagy kukoricatartalmú (kontroll) reggelit fogyasztottak 6 héten keresztül. A kontrollcsoporttal összehasonlítva a zabot fogyasztó csoport tagjainak a szervezetében a teljes és LDL koleszterinszint, valamint az apoprotein B 40%-os csökkenését figyelték meg (6). Brown és társai vizsgálatukban a zabból, psylliumból, pektinbõl származó rostokat vizsgálták, és úgy találták, mindegyikük jelentõsen csökkenti a teljes koleszterinszintet (7).

Diabetes mellitus A cukorbetegség és a rostfogyasztás közötti kapcsolat napjainkban is a kutatások fókuszában áll.

1. táblázat Teljes õrlésû búzaliszt (100 g) 351 kcal 12,8 g élelmi rost 24 g kalcium 114 mg magnézium 381 mg kálium

Finomított búzaliszt (100 g) (3) < > > >

339 kcal 3,2g élelmi rost 13 g kalcium 110 mg kálium

magazin Meyer és mtsai azt találták, hogy a diabetesesek száma 21-27 %-kal alacsonyabb volt azoknál, akik elegendõ rostot fogyasztottak, mint akik kevesebbet vittek be a szervezetükbe. (8) Ezt az eredményt erõsítette meg Liu és mtsai is. (9) Az inzulinérzékenységre is hatással vannak a rostok, az oldható béta-glükánban gazdag magvak (pl. zab, rozs vagy árpa) hatásosabban javítják az inzulinérzékenységet (10), mint a búza, amely leginkább oldhatatlan élelmi rostokat tartalmaz. Az ilyen rostokban szegény élelmiszerek rostban gazdagokkal való helyettesítése csökkenti az inzulinrezisztencia kialakulásának a kockázatát.

Daganatos betegségek Számos tanulmány mutatott rá arra, hogy fordított arányban áll egymással a daganatok (pl. gyomor- és vastagbélrák) kialakulásának kockázata és az elfogyasztott zöldségek, gyümölcsök, gabonafélék, élelmi rostok és bizonyos zsírok mennyisége, valamint a fizikai aktivitás (11, 12) Jacobs, valamint Chatenoud és mtsai vizsgálatai alapján azoknál, akiknek étrendje megfelelõ rostot tartalmazott, a bélrendszeri rosszindulatú daganatos megbetegedések 40%-kal ritkábban alakultak ki, azokkal szemben, akik kevés rostot fogyazstottak (13, 14)

Testtömegre kifejtett hatás A túlsúlyosok, elhízottak száma napjainkban folyamatosan emelkedik, hazánkban a 18 éven felüli lakosság 50-60 %-a pluszkilókkal rendelkezik, ezért az elhízás elleni küzdelem elõtérbe került. (15) Említésre érdemes, hogy az elfogyasztott gabonamagvak, rostok mennyiségének növelésével párhuzamosan csökkenteni lehet a bevitt energiát, ez hatékony segítség lehet fogyókúránál (16). További megfigyelés, hogy a szokásosnál több teljes õrlésû gabonatermék, zöldség vagy gyümölcs fogyasztásával eredményesen csökkenthetõ a napi elfogyasztott étkezési zsiradékok és ezáltal a felvett energia-, koleszterin mennyisége is. Walker bizonyította be, hogy a gabonafélék feldolgozásának módja nemcsak a glikémiás és inzulinszintet határozza meg, hanem az étkezés utáni teltségérzetet is. Kísérletükben a finomlisztbõl készült termékek esetén volt a legkisebb, míg a teljes õrlésû gabona felhasználása esetén a legnagyobb a telítettségérzet. Az elfogyasztott – kis zsiradéktartalmú – gabonatermékek étrendbeli arányának növelése segíti a napi energiafelvétel csökkentését (16).

Betegségmegelõzés Jelen tanulmány összefoglalta a rostok élettani hatását. Látható,

MOTESZ

hogy a rostfogyasztás pozitív hatással van a szív- és érrendszeri, a daganatos, a cukorbetegségre, valamint a testtömeg-szabályozásnak is fontos segítõje. A legutolsó hazai reprezentatív felmérés alapján elmondható, hogy a magyar lakosság rostfogyasztása 22,7 g naponta, ami elmarad az ajánlott értékektõl. A betegségmegelõzés szempontjából 25 g-nál több rostot kell fogyasztani (17), viszont az Egészségügyi Világszervezet napi 27-40 g rost bevitelét javasolja naponta (18). A választék szerencsére igen nagy a rostdús ételekbõl: rostban gazdagok a gyümölcs- és zöldségfélék, a hüvelyesek, a teljes õrlésû gabonából készült termékek, a búzakorpa, a zabkorpa. Ma már nemcsak gabonaféle, zöldség-gyümölcs formájában tudunk fogyasztani rostot. Sajnos, mivel nem eléggé szeretjük az ízét, ezért egyes gyártók a maguk ízvilágába tették bele. 15-20 éve a müzlik hódítottak, ma viszont már tejtermékekben is találunk rostos változatokat. Pozitív tendencia, hogy hazánkban is egyre több olyan egészségfókuszú élelmiszer gyártó van jelen, akik a termék élvezeti értékének megõrzése mellett emelik annak egészségértékét, mely utóbbihoz a fogyasztói igényeken felül a tudományos vizsgálatok ill. ajánlási adatokat is figyelembe veszik. A 2. táblázat a legfontosabb rostforrásokat tünteti fel. (3)

2. táblázat Gabonakészítmény búzakorpa búzacsíra búzadara Bakonyi barna kenyér rozskenyér Graham-kenyér kukoricáskenyér zabpehely szójaliszt

rost-tartalom Gyümölcs [100g/g] 45,0 10,56 4,07 5,14 7,6 11,6 4,6 13,8 22

málna vörös ribizli körte szilva szõlõ meggy alma kajszibarack egres õszibarack

rost-tartalom [100g/g] 9,1 7,8 6,2 5,7 5,4 4,2 3,7 3,6 3,5 3,2

Zöldség szárazbab lencse kukorica petrezselyem-gyökér zöldborsó karfiol burgonya kelkáposzta zöldpaprika paradicsom

rost-tartalom [100g/g] 24,0 19,3 8,8 7,53 8,76 2,37 2,98 3,18 2,25 1,73

67

MOTESZ

magazin

Irodalom 1. Miller, J.C.: Importance of glycemic indexes in diabetes. Am. J. Clin. Nutr., 59, 747S-752S, 1994. 2. Slavin, J.L., Jakobs, D. R. et al: The role of whole grains in disease prevention. Journal of the American Dietetic Association., 101, 780-785, 2001. 3. Rodler Imre: Tápanyag táblázat. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2005. 4. Anderson, J.W., Hanna, T.J., Peng, X. & Kryscio R.J.: Whole grain foods and heart disease risk. Journal of the American College of Nutrition., 19, 291S-299S, 2000 5. Bruce, B., Spiller, G.A., et al: A diet rich in whole and unrefined foods favorably alters lipids, antioxidant defenses and colon function. Journal of the American College of Nutrition., 19, 61-67, 2000. 6. Johnston, L., Reynolds, H.R., et al: Cholesterol lowering benefits of a whole grain oat ready-to-eat cereal. Nutrition in Clinical Care., 1, 6-12, 1998.

7. Brown, L., Rosner, B., et al: Cholesterol-lowering effects og dietary fibre: ameta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition., 69, 30-42, 1999. 8. Meyer, et al.,: Carbohydrates, dietary fiber, and incident type 2 diabetes in older woman. Am. J. Clin. Nutr., 2000 Apr; 71(4): 921-30 9. Liu S. et al: A prospective study of whole-grain intake and risk of type 2 diabetes mellitus in US woman Am. J. Publ. Health, 2000 Sept; 90(9): 1409-15 10. Miller, J. C.: Importance of glycemic indexes in diabetes. Am. J. Clin. Nutr., 59, 747S–752S, 1994. 11. Adlercreutz, H.: Phytoestrogens: epidemiology and a possible role in cancer protection. Environ. Health Perspect., 103, 103–112, 1995. 12. Greenwald, P., Cliff ord, C. K. et al: Diet and cancer prevention. Eur. J. Cancer, 37, 948–965, 2001. 13. Jakobs, D.R., Jr, Meyer, K.A., Kushi, L.H., & Folsom, A.R.: Is whole grain intake associated with reduced total and cause-specific death rates in older

2008.

14. 15.

16.

17. 18.

women? The Iowa Women’s Health Study. American Journal of Public Health., 89, 322-329, 1999. Chatenoud et al: Whole grain food intake and cancer risk Int. J. Cancer. 1998 Jul 3; 77(1):24-8 Rodler I. és mtsai: Táplálkozási vizsgálat Magyarországon, 2003-2004; Orvosi Hetilap 2005 Aug 21;146(34):1781-9 Walker, K.Z. & O’Dea, K.: Is a low fat diet the optimal way to cut energy intake over the long term in overweight people? Nutrition Metabolism and Cardiovascular Diseases., 11, 244-248, 2001. Public Health Nutrition 4, No 2(1) 267, 290, 2001 WHO, 2003, Techn. Rep. Ser 916, WHO, Geneva

Levelezési cím: Antal Emese Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége 1092 Budapest, Ferenc krt. 2-4. Email: [email protected]

Kardiovaszkuláris kockázatcsökkentés a népegészségügyben és a gyermekegészségügyben

Idõpont: 2008. április 10-11., Budapest, helyszín: Hotel Mercure Buda A kongresszus örökös tiszteletbeli elnöke: Dr. Magyar Kálmán egyetemi tanár, akadémikus A Kongresszus elnöke, tudományos információ: Dr. Kiss István, a MOTESZ leendõ elnöke Magyar Gyermekorvosok Társasága 52. Nagygyûlése Idõpont: 2008. április 24-26. Helyszín: Hunguest Hotel Forrás, 6726 Szeged, Szent-Györgyi A. u. 16-24. A Nagygyûlés elnöke, Tudományos információ: Dr. Túri Sándor egyetemi tanár, klinikaigazgató; SZTE ÁOK, Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ 6720 Szeged, Korányi fasor 14-15. VII. Országos Háziorvos Napok Idõpont: 2008. április 4-6. Helyszín: Hotel Flamingó, 8230 Balatonfüred, Széchenyi u.16. Tudományos Információ: Dr. Balogh Sándor, fõigazgató, Országos Alapellátási Intézet E-mail: [email protected] REHA HUNGARY 2008 Rehabilitációs, Idõsgondozási és Otthonápolási Szakkiállítás és Konferencia és az ESÉLYEGYENLÕSÉG NAPJA – Idõpont: 2008. május 9-10. Helyszín: SYMA Sport- és Rendezvényközpont, 1146 Budapest, Dózsa György u. 1. E-mail: [email protected] Magyar Szemorvostársaság Kongresszusa Idõpont: 2008. május 29-31. Helyszín: Expo Center Pécs, 7632 Pécs, Megyeri út 72.

INFORMÁCIÓ MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda • 1051 Budapest, Nádor u. 36. • Tel: 06 1 311-6687, Fax: 06 1 383-7918 E-mail: [email protected] • Internet: http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

68

MOTESZ

magazin

New Parents and Mental Disorders. A Population-Based Register Study T Munk-Olsen, T Munk Laursen; G Bocker Pedersen; O Mors; B Mortensen JAMA, December 6, 2006-Vol 296. No.21.

Absztrakt z anyák közt A elõforduló post partum mentális zavarokat vizsgáló tanulmányok elsõsorban a depresszióval vagy a pszichózissal foglalkoznak és a mentális betegségek lehetséges tágabb spektrumát kevéssé veszik figyelembe. Több vizsgálat hangsúlyozza az apákká váló férfiak közt is gyakran fellépõ, gyerekszületést követõ depressziót, nem dokumentált azonban világosan, hogy ezek gyakorisága az átlagosan várható morbiditásnál valóban nagyobb-e. A kutatás célul tüzte ki a kórházi felvételt és pszichiátriai járóbeteg kontaktust szükségessé tevõ post partum mentális zavarok felmérését az anyák és az apák közt is egy éves postnatalis követéses idõszakkal az elsõ gyerek születése után, továbbá annak vizsgálata, hogy ezek a szülõk általában különböznek-e azoktól, akiknek nincs gyermekük. A vizsgálatok tehát a mentális zavarok miatti felvételek/ kezelések elõfordulására ill. ezeknek az életkorral való összefüggéseire irányulnak. A módszereket tekintve – kohorsz vizsgálatról van szó, mely a dán egészségügyi és polgári adatregiszteren alapult. Összesen 2 357 942 dán születésû személyt vizsgáltak követéssel a 15. születésnapjuktól, vagy 1973. január 1tõl (a kettõ közül a késõbbik idõpontjától) ez a kérdéses betegség kezdetéig, a halál idõpontjáig

70

vagy a Dániából való emigráció idõpontjáig tartott, ill. 2005.július 1-ig (amelyik legelõször bekövetkezett). 1973-tól 2005-ig összesen 630 373 nõnek és 547 431 férfinak született elsõ alkalommal gyereke, és ez az elsõ születés utáni életév során 1 115 639 személyre vonatkozó vizsgált évet jelentett. Ennek során a fõ kimenetelt jelzõ adatok: elsõ alkalommal történõ pszichiátriai kórházi felvétel vagy járóbeteg kontaktus a szülõvé válást követõ elsõ 12 hónap során. A talált eredmények szerint összesen 1171 anya és 658 apa került mentális zavar miatt felvételre pszichiátriai kórházba a szülõvé válás elsõ 12 hónapjában. Ennek megfelelõen a súlyos mentális zavarok prevalenciája szülést követõ elsõ 3 hónap során 1.03/1000 születés az anyáknál és 0,37/1000 születés az apáknál. Ha összehasonlítjuk ezeket az arányokat azoknak a nõknek az adataival, akik 11-12 hónappal megelõzõen szültek, a primiparáknak volt nagyobb kockázatuk a bármely mentális zavar miatti kórházi felvételre a szülést követõ elsõ 3 hónapban. A legnagyobb kockázat a szülést követõ 10-19 nap között állt fenn (relatív rizikó {RR} 7,31; 95% konfidencia intervallum {CI}, 5,44-9,81-ig). Az anyák közt a kockázat ugyancsak a szülést követõ elsõ 3 hónapban volt a legmagasabb a pszichiátriai járóbeteg kontaktusokat tekintve ugyancsak a 10-19 napokig terjedõ legnagyobb rizikóval (RR,2,67; 95%CI, 1.99-3.59-ig). Az anyasággal szemben az apaság nem járt olyan fokozott mentális kockázattal, mely kórházi felvételt vagy járóbeteg ellátást tett volna szükségessé.

Referátum A szülést követõ idõszakban elõforduló mentális zavarok tekintetében a nõk mintegy felénél fordul elõ átmeneti, enyhe fokú érzelmi esékenység, labilitás, irritabilitás (post partum blues), míg a szakirodalom – bár kultúránként eltérõen – 10-15%-ban adja meg a postnatalis depresszió, és minden ezredik esetben a post partum pszichózis elõfordulását. Ritkább a különbözõ szorongásos zavarok (OCD, PTSD) a diszmorfofóbia, méginkább ritka ma már az organikus, szüléshez köthetõ puerperális betegségek száma. A post partum mentális betegségek súlyosak, potenciálisan életet veszélyeztetõk is lehetnek mind az anyára, mind az újszülöttre nézve. Közlések és tapasztalatok utalnak arra újabban, hogy az apák között is gyakrabban léphet fel depresszió a gyerekszülés utáni idõszakban, s a szülõk mentális zavarai természetesen hatással lehetnek mind a párkapcsolatra, mind pedig a gyermek fejlõdésére. Ramchandani és mtsai (1) szerint az apák 4%-ánál észlelhetõ depresszió 8 héttel a gyermek születése után, sõt 21 hónapos utánvizsgálattal is, és e családokban funkcionális-viselkedési zavarok is találhatók voltak a gyerekeket 3 évvel késöbb utánvizsgálva. Mivel adatait kontrollcsoporttal nem hasonlította össze a szerzõ, mégis kérdéses marad, hogy ez a férfi morbiditás szignifikánsan nagyobb-e a gyermektelen férfiakénál. Lehetséges ugyanis, hogy visszatérõ tünetekrõl van szó és a mentális zavart már korábban diagnosztizálni lehetett volna. Felvetõdõ kérdés lehet, hogy premorbid pszichológiai személyiségvonások vagy a mentális zavar egyéb rizikofaktorainak, ill. az életkornak milyen szerepe lehet a szülõvé válás során a mentális betegség kialakulásában. A DSM IV nozologiai rend-

magazin szer szerint 4 hét, az ICD 10 szerint a szülést követõ elsõ 6 hétben induló mentális zavart tekintjük post partum betegségnek. Itt is számos kérdés vethetõ fel, hiszen a postnatalis depresszió a terhesség idõszakkal szemben inkább összefüggésbe hozható a gyermek születése utáni terhekkel ill. ellátás nehézségeivel (alvási zavarok, szoptatás, szociális izoláció) vagyis indokolt lenne post partum mentális zavar rizikóját a szülést követõ 6 héten túl is figyelembe venni. A fentieknek megfelelõen a recenzióra került dán kutatás tehát a kórházi felvételt és a járóbeteg ellátást szükségessé tevõ post partum mentális zavarok elõfordulását mind az anyák, mind az apák közt teszi vizsgálata tárgyává és egy éves idõszakra is kiterjeszti a születést követõen a vizsgálati idõszakot. A közlemény felhívja a figyelmet a különféle mentális zavarok eltérõ kockázatára és az életkori összefüggésekre is. A postnatalis depresszió a szülés utáni elsõ 3 hónapban, a bipoláris zavar elsõ 5 hónapban tekinthetõ szignifikánsan gyakoribbnak a kontroll csoporthoz képest, mig a schizophreniform pszichózisok az elsõ postnatalis hónapban a legnagyobb kockázatúak. Ezek a rizikótényezõk, mind a kórházi, mind a járóbeteg ellátást szükségesé tevõ pszichiátriai zavarok tekintetében relevánsak. Nagyobb rizikót talált a kutatócsoport a primiparák közt, ill. a viszonylag idõsebb életkorúak közt a post partum mentális zavarokat illetõen. Eredményei ugyanakkor nem támasztják alá az apaság sajátos rizikótényezõként való kezelését. Az eredmények tárgyalásaban és interpretációjat tekintve fontos utalnunk több közleményre (2), melyek hangsúlyozzák, hogy a post partum depresszió megítélése nehéz, a legtöbb vizsgálati adat nyugati, gazdaságilag fejlett országokból származik és többnyire az EPDS (Edinburgh Postnatal Depressions Stales Scale) felhasználásával, használatával, így az általában idézet postnatalis depresszió gyakoriság (10-15%) szerintük nem reprezentatív a probléma tényleges kiterjedtségét illetõen. Különbségek adódhatnak a betegségek megítélésénél a transzkultúrális változókból adódóan, ill. a mentális zavar és hozzá kapcsolódó stigma vonatkozásában is, és eltérések következhetnek a különbözõ társadalmi-gazdasági környezetbõl adódóan (szegénység, stressz, a társas támogatottság mértéke), valamint a

biológiai vulnerabilitás faktoraiból adódóan is. Brockington (3) a puerperiumban elõforduló mentális zavarokat, pszichiátriai betegségeket illetõen az elmúlt 5 év jelentõs publikációinak fényében vizsgálva – az anya-csecsemõ kapcsolatának zavarát hangsúlyozza a betegségkategóriákon túl – így az anyai alvásdepriváció, szoptatás, szociális izoláció, új helyzethez történõ alkalmazkodás –, melyek a kötõdés, („attachment”) a csecsemõre történõ anyai emocionális válaszon keresztül meghatározóan befolyásolják a gyerekfejlõdést is. A tradicionálisan emlegetett post partum, mentális zavarok hármas csoportja – post partum blues, pszichózis, és depresszió – megítélése szerint túlságosan leegyszerûsítõ, hiszen ez a különféle szorongásos zavarok, kényszergondolatok, poszttraumás stressz, ill. a ritkább organikus post partum zavarok együttesével közösen képezne egy tágabb spektrumot. Deater-Deckard (4) a családi struktúra és diszfunkció illetve a szülõi depresszió összefüggéseit a képzettség, életesemények, szociális támogatás és a partnerkapcsolati agresszió szintjével kapcsolja össze. Más vizsgálatok, melyek az apák postnatális depresszióját nem találták a kontrollcsoportoknál jelentõsebbnek, ennek kapcsán is a biológiai tényezõket hangsúlyozzák a postnatalis anyai mentális zavarokkal kapcsolatosan, így a megváltozott ösztradiol és progeszteron – gonadális szteroidokkal kapcsolatos sajátos érzékenyítettséget, mely személyiségvonásvulnerabilitásnak is megfeleltethetõ és az ismétlõdõ postnatalis depresszív reakciók kialakulásának jelentõs hátterét képezheti (5). E tanulmányok közt helyezhetõ el Aeryas és munkatársai (6) portugáliai vizsgálata, mely az apai postnatalis depressziót nem a pszichoszociális terheléshez, hanem az egyébként is, korábban meglevõ rekurrens depressziókhoz kapcsolja. Az anyai antenatalis, terhesség során átélt stressz, szorongás ugyanakkor a HPA tengely érzékenyitésével összefüggésbe hozhatóan – és az anyai posztnatalis depressziótól függetlenül is – hosszabb távon a gyermek kognitív-emócionális zavaraihoz vezethet (7). A tárgyalt irodalmi források egészében egybehangzónak tûnnek a tekintetben, hogy a terhesség önmagában inkább protektív hatású, az anyai mentális zavarok részben biológiai, részben a szülés utáni idõszak fokozott igénybevételéhez kötõdõ pszichoszociális hátterûek,

MOTESZ

míg az apák esetében nincs meggyõzõ, egyértelmû bizonyíték a gyerekszületést követõ idõszak szignifikánsan magasabb depresszió hajlamára.

Irodalom 1. P. Ramchandani, A. Stein, J. Evans, T. O’Conor, and the ALSPAC Study Team: Paternal depression in the Postnatal Period and Child Development: a prospective Population Study Lancet, June 25, 2005; 365:2201-05 2. U. Halbreich, S. Karkun: Cross-cultural and social Diversity of prevalence of Postpartum Depression and depressive Symptoms Cross-cultural and social diversity of prevalence of Postpartum Depression and depressive Symptoms. J Affect Disord. 2006 Apr;91(2-3):97-111. Epub 2006 Feb 7. Review. 3. I. Brockington: Postpartum psychiatric Disorders. Lancet vol 363 January 24, 2004 www.thelancet.com 4. K. Deater-Deckard, PhD.; K. Pickering,; J. F. Dunn,; J. Golding; and the Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood Study Team: Family Structure and Depressive Symptoms in Men Preceding and Following the Birth of a Child. Am. J. Psychiatry 155:6, June 1998 5. M. Bloch.; P. J. Schmidt,.; M. Danaceau, Jean Murphy.; L. Nieman,.; D. R. Rubinow, M.D.: Effects of Gonadal Steroids in Women With a History of Postpartum Depression Am J Psychiatry 157;6, June 2000 6. M. E. G. Areias, R. Kumar, H. Barros, E. Figueiredo: Correlates of Postnatal Depression in Mothers and Fathers Britisch Journal of Psychiatry (1996), 169, 36-41 7. N.M. Talge, N.C., Glover V.; Early Stress, Translational Research and Prevention Science Network: Fetal and Neonatal Experience on Child and Adolescent Mental Health: Antenatal maternal stress and long-term effects on child neurodevelopment: how and why? J. Child. Psychol. Psychiatry. 2007. MarApr;48(3-4):245-61.

Levelezési cím: Dr. Fekete Sándor egyetemi docens M.D., Ph.D., Med.Habil. klinikaigazgató Pecsi Tudományegyetem ÁOK Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika H-7623 Pécs, Rét u. 2 Tel: 06-72-535-950 Fax: 06-72-535-951 E-mail: [email protected]

71

MOTESZ

magazin

Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer. A randomized controlled trial. (Gemcitabinnal végzett adjuváns kemoterápia és obszerváció összehasonlítása kuratív reszekcióval kezelt pancreas tumoros betegekben. Randomizált kontrollált vizsgálat.) Oettle H, Post S, Neuhaus P et al. JAMA, January 17, 2007; 297 (3): 267-277. Oettle H, Post S, Neuhaus P és mtsai JAMA, Január 17, 2007; 297 (3): 267-277.

Absztrakt

H

áttér: Az adjuváns terápia szerepe a reszekábilis pancreas tumorban még bizonytalan, és nincs ajánlott standard sem. Célkitûzés: Annak a hipotézisnek a vizsgálata, mely szerint a pancreas tumor komplett reszekcióját követõen gemcitabinnal végzett adjuváns kemoterápia 6 hónappal, vagy tovább javítja a betegségmentes túlélést. Tervezet, elrendezés, betegek: Nyílt, multicentrikus, randomizált fázis 3 vizsgálat, a betegek osztályozása a reszekció, a tumor és a nyirokcsomó státus alapján. Kivitelezés 1998. júliusától 2004. decemberéig 88 akadémiai és kórházi onkológiai centrum járóbeteg rendelésén Németországban és Ausztriában. Összesen 368 elõzetes radio- vagy kemoterápia nélküli komplett (R0 vagy R1) reszekción átesett pancreas tumoros beteg 2 csoportba került bevonásra. Beavatkozás: A betegek adjuváns kemoterápiában (6 ciklusban

72

gemcitabin az 1, 8 és 15. napon 4 hetente /n= 178/) vagy megfigyelésben (control: n= 175) részesültek. Kimenetel mérése: Az elsõdleges végpont a betegségmentes túlélés, a másodlagos végpontok a teljes túlélés, a toxicitás és az életminõség voltak. A túlélés elemzése valamennyi kiválasztott beteg adatai alapján történt (intention-to-treat). Eredmények: A betegek több mint 80%-ának R0 reszekciója volt. A gemcitabin csoportban az átlagos kemoterápiás ciklus 6 (range: 0-6) volt. A 3. vagy 4. fokozatú toxicitás ritkán jelentkezett, az életminõségben (Spitzer index alapján) sem volt különbség a csoportok között. Az 53 hónapos átlagos követés során a gemcitabin csoportban 133 betegben (74%), a kontroll csoportban 161 betegben (92%) újult ki a betegség. Az átlagos betegségmentes túlélés 13,4 hónap volt a gemcitabin csoportban (95% konfidencia intervallum: 11,4-15,3) és 6,5 hónap a kontroll csoportban (95%-os konfidencia intervallum: 6,1-7,8, p<0,01). A 3 és 5 éves becsült betegségmentes túlélés 23,5% és 16,5% volt a gemcitabin csoportban, és 7,5% és 5,5% a kontroll csoportban. Az alcsoportok elemzése azt mutatta, hogy a gemcitabin hatá-

sa a betegségmentes túlélésre szignifikáns volt, akár R0 akár R1 reszekción estek át a betegek. Nem volt különbség az összesített túlélésban a gemcitabin csoport (átlag: 22,1 hónap, 95%-os konfidencia intervallum: 18,4-25,8, becsült túlélés: 34% 3 évnél, és 22,5% 5 évnél) és a kontroll csoport (átlag: 20,2 hónap, 95%-os konfidencia intervallum: 17-23,4, becsült túlélés 20,5% 3 évnél és 11,5% 5 évnél, p= 0.06) között. Következtetések: A posztoperatív gemcitabin jelentõsen késlelteti a pancreasrák komplett reszekcióját követõ betegség kiújulást az obszervációval összehasonlítva. Ezek az eredmények támogatják a gemcitabin alkalmazását a reszekábilis pancreas karcinóma adjuváns kemoterápiájában.

Referátum A pancreas tumoros megbetegedése világszerte a leggyakrabban elõforduló rosszindulatú megbetegedések közé tartozik. Az Egyesült Államokban a rákos megbetegedések okozta halálozás okai között a 4. helyen van, a mortalitás incidenciája egyedülállóan magas, 98%-os (2). Hazai adatok szerint a betegség halálozása

magazin az elmúlt 40 évben megduplázódott, jelenleg évi mintegy 1500 beteg hal meg a hasnyálmirigy rosszindulatú tumora miatt. A hasnyálmirigyrák kezelésében az áttörés még várat magára. Ennek okai sokrétûek. A tünetszegénység ill. az aspecifikus tünetek miatt a betegség korai diagnózisa megoldatlan, a tumor biológiai jellemzõje a rendkívüli invazivitás, ráadásul sem megfelelõen hatékony szûrõvizsgálat, sem biztos képalkotó vizsgálat nem áll rendelkezésünkre a kórkép korai stádiumának felderítéséhez. A pancreas tumor kuratív jellegû kezelése a tumor sebészi reszekciójából áll, erre azonban az eseteknek csak mintegy 20%-ában van lehetõség. A mûtött esetek prognózisa is igen rossz: az 5 éves túlélés az amerikai Nemzeti Rák Adatbázis szerint 23,4% (7). Világos tehát, hogy a sebészi kezelés önmagában nem elégséges a hosszú távú betegségmentes idõszak eléréséhez. Ismeretes, hogy a posztoperatív adjuváns kemoterápia számos tumoros betegség komplex kezelésében hozott már eredményt (mellrák, kolorektális tumor). Az 1980-as évek óta a pancreas tumor reszekcióját követõen alkalmazott kemo- ill. kemoradioterápia felmérését célzó vizsgálatok ellentmondásos eredménnyel jártak. A legtöbb randomizált vizsgálatban az adjuváns fluorouracil-alapú kemoradioterápia eredményeit a sebészi kezeléssel hasonlították össze. Az Egyesült Államokban és Kanadában a fenti kezelést standardként alkalmazták egy olyan tanulmány alapján, melyben mindössze 21 beteg kapott fluorouracilt és radioterápiát, míg 20 beteget csak megfigyeltek (3). Besugárzás nélküli kemoterápia hatásának felmérésére 3 vizsgálatot végeztek. A fenti tanulmányok nem igazoltak érdemi javulást a betegek túlélésében. Hasonlóan ellentmondásos volt néhány egyéb adjuváns kemoterápiás szer (doxorubicin, mitomycin, cisplatin) hosszú távú túlélésre kifejtett hatása is (4). Az elmúlt években végzett multicentrikus randomizált fázis 3 vizsgálat (ESPAC-1) az adjuváns kemoradioterápia, a kemoterápia (fluorouracil), és a megfigyelés hatásának felmérését tûzte ki céljául. A tanulmányban a betegek 47 hónapos követése után megállapították, hogy az adjuváns besugárzás káros hatású (késlelteti a kemoterápia bevezetését), míg a fluorouracillal végzett kemoterápia hatásait kedvezõnek találták a túlélés vonatkozásában (5).

A gemcitabin (a deoxycytidin difluórozott analógja) megjelenése nagy várakozással töltötte el a klinikusokat. A gyógyszer jó biztonsági profilja, alacsony toxicitása nagy reményekre jogosított. 1997-ben Burris és mtsai fázis 3. klinikai vizsgálata, melyben az elõrehaladott pancreasrák kezelésében hasonlította össze a fluorouracil és a gemcitabin hatását, egyértelmûen igazolta a gemcitabin hatékonyságát (növekvõ túlélés, a fájdalom csökkenése, stb.) (1). Ezek a bíztató klinikai eredmények a gemcitabint az elõrehaladott pancreasrák kezelésének elsõ vonalába emelték, és reményt adtak arra, hogy a szer hatásos lehet a pancreasrák posztoperatív kezelésében is. Oettle és mtsainak most ismertetett tanulmánya azt vizsgálja, hogy a gemcitabinnal végzett adjuváns kemoterápiának van-e hatása a pancreasrák miatt sikeresen megmûtött betegek túlélésére és életminõségére. A gemcitabinnak, mint önmagában alkalmazott kemoterápiás szernek a kiválasztását az indokolta, hogy ez ma az egyetlen igazoltan hatékony szer az elõrehaladott pancreasrák terápiájában. A kontroll csoportban a betegeket csak obszerválták, mivel a korábbi vizsgálatok nem igazoltak hatékony adjuváns kemo- ill. kemoradioterápiát. Az eredmények azt mutatják, hogy a mûtétet követõen átlagosan hat hónapon keresztül végzett gemcitabin kezelés jelentõsen növelte a betegségmentes túlélést (13,4 vs. 6,9 hónap). Mind az R0, mind pedig az R1 reszekció utáni gemcitabin kezelés szignifikánsan javította a betegek életkilátásait (13,1 vs. 7,3 hónap ill. 15,8 vs. 5,5 hónap). Az átlag 53 hónapos követés során a betegség kiújulása a gemcitabin csoportban 74% (133 beteg), az obszervációs csoportban pedig 92% (161 beteg) volt. Ugyanakkor az átlagos teljes túlélést illetõen a két betegcsoport nem különbözött lényegesen (22,1 vs. 20,2 hónap). A szerzõk szerint ennek oka az, hogy a betegség kiújulásakor mindkét betegcsoport, így a kontroll betegek is gemcitabin kezelésben részesültek. A túlélési görbék elkülönülése az idõvel növekszik, így várható, hogy a követési idõ növekedésével a két csoportban a betegek életkilátásainak eltérése statisztikusan is igazolható lesz. Az alkalmazott protokoll szerint adott dózisban a gemcitabin toxicitása minimális volt, és nem veszélyeztette a betegek életminõségét sem. Hasonló eredményre jutottak az amerikai RTOG 9704 tanulmányban is,

MOTESZ

melynek célja az volt, hogy felmérjék az adjuváns fluorouracil alapú, és annak gemcitabinnal kiegészített hatását (6). A gemcitabinnal kezelt csoportban jelentõsen nõtt a betegek átlagos túlélése. Összefoglalóan azt mondhatjuk, hogy a pancreas carcinoma miatt mûtött (R0 és R1 reszekció) betegek adjuváns kemoterápiájában ma a gemcitabin kezeléstõl várható a betegek leghosszabb betegségmentes túlélése, miközben az életminõségüket a készítmény – a korábban alkalmazott szerekkel ellentétben – nem rontja.

Irodalom 1. Burris H.A., Moore M.J., Andersen J. és mtsai: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as firstline therapy for patients with advanced pancreatic cancer: a randomized trial. J. Clin. Oncol., 1997, 15, 2403-2414. 2. Jemal A, Murray T, Ward E és mtsai: Cancer statistics, 2005. CA Cancer J. Clin., 2005, 55, 10-30. 3. Kaiser M.H., Ellenberg S.S.: Pancreatic cancer: adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch. Surg., 1985, 120, 899-903. (3) 4. Kosuge T., Kiuchi T., Mukai K. és mtsai: Japanese Study Group of Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. A randomized controlled trial to evaluate the effect of adjuvant cisplatin and 5-FU therapy after curative resection in cases of of pancreatic cancer. Jpn. Clin. Oncol., 2006, 36, 159-163. (4) 5. Neoptolemos J.P., Stocken D.D., Friess H. és mtsai: European Study group for Pancreatic Cancer. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N. Engl. J. Med., 2004, 350, 1200-1210. (5) 6. Regine W.F., Winter K.W., Abrams R. és mtsai: RTOG 9704 a phase III study of adjuvant pre and post chemoradiation 5-FU vs. Gemcitabine for resected pancreatic adenocarcinoma. J. Clin. Oncol. 2006, suppl. 185, 4007. 7. Sener S.F., Fregmen A., Menck H.R. és mtsai: Pancreatic cancer: a report of treatment and survival trends for 100.313 patients diagnosed from 19851995 using the National Cancer Database. J. An. Coll. Surg., 1999, 189, 1-7.

Levelezési cím: Dr. Takács Tamás egyetemi tanár, MTA doktor SZTE ÁOK I. számú Belgyógyászati Klinika 6720 Szeged, Korányi fasor 8. Tel: 06-62-545201. Fax: 06-62-54-5185 E-mail: [email protected]

73

MOTESZ

Report from the International Advisory Board Professor Dr. Dr. h.c. Jörg-Dietrich Hoppe and Dr. Ramin Walter Parsa-Parsi German Medical Association

Health Care Reforms in Germany: From Liberal Practice to State Control?

H

ow can good and state-of-the-art medical services for the entire population be guaranteed on a sustainable basis – despite demographic developments and despite the financial straits of the health care system? The German Government calls its current solution to the dilemma the “Act on the Strengthening of Competition in Statutory Health Insurance”. The recently passed health care reforms are supposed to create a secure, long-term financial basis in the health care sector, encourage more competition among statutory health insurers and reduce non-wage labor costs for health insurance.

Currently, about 88% of the population is enrolled in the statutory health insurance (SHI) system, with employers and employees each paying about half of the contribution directly to the insurers. People may choose their insurer freely, depending on individual rates and the services offered, while the basic benefit package is standardized. In the future, employers and employees will pay their share of the wage-based contribution into a “National Health Insurance Fund”. The contribution rate will be uniformly fixed by the government. The Fund will pay a risk-adjusted lump sum per member to the statutory health insurers.

”The lobby of the German Medical Association’s head quarters in Berlin”

74

MOTESZ

Depending on how well they perform,

plan with standard contributions and standard

insurers may have to ask their members for an

benefits would eventually replace the current

additional contribution, or may be able to pay

multi-player insurance system. This has always

them a refund. In addition, statutory health

been a long-term goal of the current Minister

insurers will be allowed to offer customized

of Health in Germany. The fixing of the insur-

insurance plans. Applicants will have the

ance contribution will presumably be primari-

option of purchasing health insurance plans

ly governed by budget policy considerations

with a variety of annual deductibles, or alter-

and less by the necessity of providing need-

natively GP plans or bonus plans, which will

oriented medical services. Further restrictions

reimburse members a certain fee if they do

of the range of available services will probably

not use their insurance over a defined period

be a natural consequence, while physicians will

of time. All these features are well known from

likely be obliged to follow strict prescription

the private health insurance sector.

and

Conversely, elements that are characteristic

treatment

regulations

and

perform

rationing.

of the SHI sector are being introduced in pri-

In a system of increasingly state-controlled

vate health insurance. In Germany, the self-

health management, liberal practice, which for

employed and people earning more than

physicians means clinical independence in

3,975 Euros per month may opt out of the

selecting the best therapy for patients, seems

SHI system. Currently, about 10% of the pop-

to be a disruptive factor. Not surprisingly, the

ulation is privately insured, while a small per-

recent health care reforms include many fea-

centage is not enrolled in any insurance prog-

tures which might jeopardize the freedom of

ram. In the future, health insurance will be

the medical profession in Germany.

mandatory for everyone. Private insurers will

Apparently, this is a worldwide trend with

be obliged to offer a “basic health insurance

similar experiences in many other countries.

plan” designed for uninsured or formerly pri-

The German Medical Association, together

vately insured persons who have lost their

with its European partners and the World

insurance coverage. The “basic health insur-

Medical Association, will therefore be con-

ance plan” must include standardized benefits,

stantly committed to working for the freedom

based on the SHI package and offered at a

and independence of the medical profession

rate not exceeding the maximum SHI contri-

and the provision of the best medical services

bution. Risk selection for this plan will be pro-

available, for all patients.

hibited.

Address of the authors:

Clearly, elements of SHI are being intro-

Professor Dr. Dr. h.c. Jörg-Dietrich Hoppe, MD

duced in the private insurance sector, while

President

features of private health insurance are being

Dr. Ramin Walter Parsa-Parsi, MD, MPH

introduced in the SHI sector. It can reason-

Head of the Department for International Affairs

ably be assumed that the structures of the two

German Medical Association

systems are being matched first, before the dif-

Herbert-Lewin-Platz 1

ferences are ultimately eliminated completely.

10623 Berlin

A state-controlled national health insurance

Germany

75

MOTESZ

magazin

Nemzetközi életünk legújabb eseményei Beszámoló a UEMS pozsonyi konferenciájáról É

vek óta van szerencsém beszámolni a Szakorvosok Európai Uniója (European Union of Medical Specialists – UEMS) évenként megtartott közgyûlésérõl. Ez egy vándorgyûlésnek is fölfogható rendezvény, amelyet minden évben más országban rendeznek, jelen esetben Pozsony volt a vendéglátó város. Az összegyûlt, mintegy 90 képviselõ október 12-én és 13-án igen feszített programban fontos dolgokat tárgyalt meg, amelyekbõl szemelvényeket szeretnénk átnyújtani a magyar közönségek. A tárgyalásra került témák közül talán kiemelném az E-Health programot, ez az úgynevezett elektronikus egészségügyi program. A probléma az orvoshiány, az öregedõ lakosság és a multidiszciplináris munkafelfogás miatt került az érdeklõdés középpontjába. Két dolog ismeretes: 2050-re a 80 éven felüli lakosság száma eléri a 20 % ot az Európai Unióban. Az idõsebb emberek gyógyítása ill. egészségének fenntartása komplex feladatot jelent. A gerontológustól kezdve a mozgásszervi sebészig igen sok szakorvosnak kell ebben részt vennie. Ahhoz, hogy ez gördülékenyen történjen, szükséges egy úgynevezett intelligens elektronikus egészségügyi kártya, amelyen regisztrálják az állampolgár összes jelentõsebb egészségügyi elváltozását, és ezeket egy központi adatbázisba helyezik el. Tekintettel arra, hogy várható és már ma is jelentkezik a sajnálatos tény, hogy egyes szakmák hiányszakmákká alakulnak, szükség van arra, hogy az egyes vizsgáló eljárásoknak a leletezését más országban lévõ szakember végezhesse el. Ma már mûködik az úgynevezett E-radiológia. Dániában illet-

76

ve Hollandiában elvégzett nagyszámú mammographia eredményét kábelen és PACS rendszeren keresztül Indiába továbbítják, ahol az ottani radiológus megleletezi, majd ugyanazon a rendszeren keresztül viszszaküldi a feladó országba. A rendszer látványosan mûködik, jelentõs megtakarítást hoz a tulajdonosnak, persze jelentõs beruházást is jelent, hiszen egy nagyon magasan elektronizált rendszert kell fenntartani, de ugyanakkor lehetõvé teszi a hiányzó orvosok pótlását. Komoly vitát váltott ki a rendszer személytelensége, a beteg-orvos kapcsolat megszûnése. Igen kényes kérdés a felelõsség. Jelenleg Hollandiában a megbízó kórház felel a téves leletekért. Az elõadás végén egy deklarációt is elfogadott a közgyûlés, melyben elismerik az elektronikus egészségügy létjogosultságát és szükségességét, ugyanakkor aggodalmukat fejezik ki, miszerint igen fontolóra veendõ, hogy ha központi adatbázisba kerülhet minden Európai Uniós állampolgár egészségügyi kartonja, azzal bárki, bármikor visszaélhet. Tudjuk, hogy az elektronikus hackerek ma már „csodákra” is képesek. Ezért a pozsonyi deklarációban az elektronikus egészségügyi rendszer elfogadása mellett azt az aggodalmát is kifejezte a UEMS, hogy igen szigorú feltételek mellett is csak abban az esetben javasolják ennek a rendszernek az általános elfogadtatását, amennyiben ehhez az állampolgárok önként járulnak hozzá, és maguk kérik adataiknak regisztrálását. Ez utóbbi módosítást a magyar képviselõ javaslatára fogadták el. Másik igen fontos probléma volt az epilepsziás betegek jogosítványának kérdése. Ismeretes, hogy

az epilepsziás betegek jogosítványát biztonsági okokból a legtöbb európai országban véglegesen elveszik. Az Európai Parlament direktívája szerint (91/439/EEC) a jogosítvány végleges elvételét lényegesen liberálisabb elbírálás alá helyezi. Nagy felmérések mutatták ugyanis az Egyesült Államokban és távol-keleti országokban, hogy a fatális balesetek számának alakulásában az epilepsziás roham csak elenyészõ mértékben szerepel, éppen ezért a direktíva javasolja, hogy mindazoknál a betegeknél, akik bizonyíthatóan egy éven át nem szenvedtek nagy rohamban, rendszeres gyógyszeres kezelés alatt állnak, és provokációval sem váltható ki náluk epilepsziás nagyroham, azoknak az „úrvezetõi” jogosítvány visszaadható. Ugyanezt a feltételt 10 évre módosítják akkor, ha valaki professzionális gépkocsivezetõi jogosítvánnyal rendelkezik. Tekintettel arra, hogy a gépkocsivezetés ma már nem luxus, hanem a mindennapi élethez tartozik, az EU – több más ország javaslatára – ezt a könnyítést elfogadta, és azzal, hogy a Szakorvosok Európai Uniója is magáévá tette ezt a javaslatot, lehetõvé vált, hogy mihamarabb a harmonizációs folyamat kapcsán ez Európa szerte elfogadhatóvá váljon. A munkaidõ direktíva az elmúlt évben a finn elnökség alatt nem került végleges elfogadásra, és egyelõre sajnos nem is történt ebben lényeges elõrelépés, ami sajnálatos módon azt jelenti, hogy mind a mai napig Európa-szerte nincsen deklarálva, hogy 48+12 óra a maximálisan elfogadható munkaidõ, ennek megfelelõen több országban lehetõség van ennek a túllépésére.

magazin 2007. 10. 31.-ével az Unióban kötelezõvé válik, hogy az egyes tagországok szakorvosi végzettségét a másik országban is kötelezõen elfogadják, és azt ne kelljen külön vizsgához kötni. Az Európai Szakorvosi Szövetség ezt az európai direktívát is elfogadta, továbbá nincsen akadálya annak, hogy az említett dátummal a rendelkezés hatályba lépjen. Újabb és újabb szakmák jelentkeznek, hogy a törzsszakmáról leválva önálló entitásként jelentkezhessenek, ennek egyik megnyilvánulása volt, hogy az úgynevezett orvosi mikrobiológia le kíván válni az úgynevezett orvosi patológia közös törzsrõl. Hosszú vitát követõen másfél év után is halogató politikát választott a UEMS és szavazásra bocsátotta a kérdést, hogy immáron sokadszor képesek vagyunk, és akarunk-e a feltett kérdésre vá-

laszolni. Sajnálatos módon a halogatás újabb halogatásba torkollott, és a döntést a közgyûlés a 2008. áprilisában tartandó 50. évfordulós jubileumi ülésére halasztotta. Ugyanígy jár az Oto-maxillolaringologia is, amelyik a nevét fejés nyaksebészetre szerette volna változtatni, de a névváltoztatásba a közgyûlés nem egyezett bele. Ennek olyan okai is vannak, hogy egyes országokban ilyen módon fogorvosok illetve fogászok is jogosítványt kaptak volna az említett szakma gyakorlására. A radiológián belül a neuroradiológia külön szekciót alakíthatott, és ebben úgynevezett közös törzsként szekcióba tömörülhetnek a neuroradiológia képviselõi. Megalakult, és támogatásáról biztosította UEMS az úgynevezett MRI Szövetséget. Arról van ugyanis szó,

MOTESZ

hogy az Európai Unió szeretné megállapítani az MRI-ben való tartózkodás lehetséges, káros szövõdményeit, ezért az ott tartózkodást – különös tekintettel az anaesthesiologusokra, illetve az ott dolgozókra – szeretné korlátok közé szorítani. Tekintettel arra, hogy a határidõ jövõ év közepén lejár, addigra azonban nem sikerül megfelelõ bizonyítékokat szerezni, az Európai Uniós Parlamenthez fordul a Szövetség, hogy a kihirdetett határidõt jövõ év közepérõl 2010-re módosítsák, hogy addigra sikerülhessen a megfelelõ bizonyítékokat beszerezni. Ünnepi alkalom, hogy jelentkezett Litvánia is a UEMS-be, és ezzel teljessé vált a kontinens államainak szövetsége szakorvosi szinten is. Dr. Magyari Zoltán az UEMS alelnöke

Beszámoló a UEMS (Szakorvosok Európai Uniója) brüsszeli ülésérõl Folyamatos Orvosképzés (CME/CPD) 2007. november 24.

É

venként 3 ülést tart a UEMS (Szakorvosok Európai Uniója). A november végén tartott összejövetel a folyamatos orvos-továbbképzést (CME) tárgyalta. A fogalom a múlt század végén lett általános, hazánkban azonban már korábban ennek a témának egyetemet szenteltek, és kiválóan mûködve elérte megérdemelt sorsát – bezárták. Több dél-európai országban ma sem kötelezõ Jelentõs elõrelépés történt az elmúlt évben a kontinensen. A pontokat adományozó és könyvelõ szervezet, az EACCME eddig papíron fogadta el csak a jelentkezéseket, de a megnövekedett igények

miatt januártól WEB alapú akkreditációs formát vezetnek be. A UEMS által elismert ülések nemzetközi pontokat kapnak. A nemzetközi elismerés irányában nagy az igény, csak az elmúlt évben 3000 eseményt regisztráltak, ami 60% EMELKEDÉST JELENT. A UEMS által elismert pontok természetesen érvényesek egész Európában, de ami még ennél is jelentõsebb, hogy az USÁ-val (AMA) aláírt szerzõdés értelmében ugyanezeket a pontokat a tengerentúlon is elismerik. Európai szinten nagy elõrelépést jelent a kardiológusokkal (EBAC) történt megegyezés, mert ezáltal kö-

zös logóval kapnak bizonyítványt Európa-szerte a továbbképzést teljesítõ orvosok. Érdekes, hogy több fejlett országban még mindig nem kötelezõ a továbbképzés. Igen pozitív jelenség, hogy az akkreditációra beadott kongresszusoknak csak 5%-át kellett különbözõ hiányosságok miatt visszautasítani. Igen fontos elõadást hallottunk Dr Helios Pardell spanyol küldöttõl, a CME etikáról. Igen kényes kérdés, hogy mennyire engedhetõk be a gyógyszercégek a kongresszusokra, hiszen az anyagi támogatás mellett alapvetõ veszély, hogy az objektivitást többé-

77

MOTESZ

magazin

kevésbé befolyásolják. Ebben igen különbözõ álláspontokat hallottam. A norvégok nem is engedik a gyógyszercégeknek a CME rendezvényeket szponzorálni. Mások a gyári logókat nem engedik feltenni a kongresszusi értesítõre. Általánosan elfogadott, hogy a cégek által szervezett szatellita programokat nem jutalmazzák pontokkal. Sajnos, ahogy ezt felszólalásomban ecseteltem, több ország még rászorul a cégek támogatására a kongresszusok szervezésében, de igen fontos feladatunk, hogy ne engedjük a tudományos életet befolyásolni külsõ erõk által. Legfontosabb feladatunk jelenleg, hogy a 27 ország eljárásait

harmonizáljuk. Sok teendõ van ezen a téren is, hiszen az egyes országok különbözõ mértékben honorálják a tudományos munkásságot. Pl. hazánkban max. 10 pontot adunk egy eseményre, míg a UEMS az óra alapú elszámolás szerint erre többet is juttatna. Az ellentmondást egyenlõre úgy oldják meg, hogy a nemzetközi bizonyítványon feltüntetik mindkét pontösszeget. Újabb törekvést hallottam a záró elõadáson, amennyiben nemzetközi bizonyítványt kiadó szervezet szükségessége is felmerül. Jelenleg ott tartunk, hogy egyes szakmák – védendõ az elért színvonalat – nemzetközi vizsgakövetelményeket

alakítottak ki. Ez irányban még nagy az ellenállás, hiszen a nem angolszász nyelvû vizsgázó természetesen halmozottan hátrányos helyzetbõl indul. Ugyanakkor, amennyiben a világ bármely országából érkezõ orvos megkapja az uniós állampolgárságot, végzettsége azonnal elfogadásra kerül, annak ellenére, hogy nem tudjuk kontrollálni az adott ország oktatási színvonalát. Az ülés jelentõs elõrehaladást jelent a harmonizáció irányában, és nagyon jó hangulatban búcsúztunk el a 2008. évi 50. évforduló elõtti ülésrõl. Dr. Magyari Zoltán az UEMS alelnöke

Beszámoló az UEMO (Általános Orvosok Európai Uniója) 2007. október 26-27. között Toledóban tartott ülésérõl A

Spanyol Orvosszövetség volt a házigazdája az UEMO (European Union of General Practitioners – Általános Orvosok Európai Szövetsége) 2007. októberi ülésének. A toledói ülésen számos aktuális kérdés tárgyalását folytatta a 24 országból érkezett háziorvos delegáció. Az egyik fõ téma az országonként eltérõ háziorvostani szakképzési rendszer harmonizációjának kérdése volt. Van olyan ország, ahol a háziorvosok képzése nem a magyarországihoz és sok más európai országhoz hasonló Title III kategóriába, hanem a Title IV kategóriába sorolandó. Ennek megfelelõen, a háziorvosok szabad migrációja és az európai állampolgárok egységes ellátáshoz való joga korlátozódik, amely ellentmond az EU alapelveknek. A közelmúlt eseményei azt mutatják, hogy a legin-

78

kább érintett országokban, mint például Nagy-Britannia, Portugália, Málta a helyi érdekképviseletek hathatós lépéseket tettek a háziorvostan külön szakképesítésként történõ elismerése érdekében. A plenáris ülés frissítette az UEMO 2002. évi firenzei ülésének dokumentumát, amely szerint az Elnökséget felhatalmazza a háziorvostan szakképesítésként történõ EU jogszabályok (2005/36/EC direktíva 5.1.3. melléklet) szerinti elismertetésének intézésére. Az európai háziorvosok folyamatos továbbképzésének rendszerében is tapasztalhatók különbségek. A résztvevõ országok felmérést végeznek annak elemzésére, hogy a továbbképzéshez tartozik-e reakkreditáció, van-e szükséglet- felmérés, a képzés minõségbiztosítása megtörténik-e és van-e evidencia a módszertan-

ra vonatkozóan? Az eredmények a 2008. júniusi ülésre várhatóak. Fontos dokumentum jóváhagyása történt, amely a háziorvosok burn-out szindrómájának megelõzésére vonatkozik. Az okok között szerepel a nem megfelelõ munkaterhelés, az autonómia csökkenése, az adminisztratív terhek növekedése, az elismerés hiánya, a páciensek növekedett igényei, elvárásai. Az UEMO ajánlásai között szerepel az európai háziorvosok önbecsülésének javítása, a társaságok, egyesületek speciális prevenciós programjainak elõsegítése és az egészségügyi kormányzatok támogatása a háziorvoslás értékeinek exponálásában, a háziorvosok munkakörülményeinek javítása, a háziorvosok bevonása a döntés-elõkészítésbe. A prevenciós munkacsoport a férfiak egészségével, a háziorvosi gyakorlatban elõforduló erõszak-

magazin kal és a fiatalok egészségnevelésével foglalkozik a továbbiakban. Egy másik fontos dokumentum elfogadása is megtörtént, amely segítségével a betegek elégedettsége mérhetõ fel a háziorvosi praxisokban. A 10 országban végzett elõzetes felmérés eredményei azt mutatják, hogy a páciensek véleménye átlagosan 1,4-1,7 pontértéket ért el, ahol 1-es a teljes elégedettséget, a 2-es az elégedettséget mutatja. Az EU e-Health programjának keretében az adatvédelem kérdései merültek fel. A javaslat szerint

kerülendõ, hogy a biztosítók automatikus adatlekérdezést/adatbányászatot tudjanak végrehajtani, hiszen az adatok értelmezése nagyon fontos. Az adatok helyes értelmezésére a háziorvos a legalkalmasabb, hiszen amellett, hogy a páciens idõben eltérõ adatait ismeri, járulékos információk birtokában is van a családi-, szociális- körülmények ismerete által. Az e-Health projekt részeként az európai szintû elektronikus receptírás bevezetése tûnik a legsürgetõbbnek. Ennek különös

MOTESZ

hangsúlyt ad az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó EU direktíva kidolgozásának folyamata, amelynek elfogadása 3-4 hónapon belül várható. Az UEMO következõ ülései: – 2008. június 6-7, Bergen, Norvégia – 2008. november 7-8, Visegrád, Magyarország A magyar delegáció résztvevõi: Prof. Dr. Hajnal Ferenc, Dr. Balogh Sándor, Dr. Papp Renáta

Beszámoló az EANA (Magánpraxist Folytató Orvosok Európai Munkacsoportja) 2007. évi õszi ülésérõl 2

007. november 30. és december 2. között tartotta soron következõ ülését a Magánorvosok Európai Munkacsoportja (EANA). Dr. D. Mart röviden bemutatta a készülõ egészségügyi szolgáltatásokról szóló EU direktívát. Az eredmények mérése, a minõségi standardok monitorozása kötelezõ lesz, annak érdekében, hogy a páciensek biztonságát növeljék, ám nem világos, hogy ki végzi majd a monitorozást és mennyiben fogják figyelembe venni azok bizalmas vonatkozásait. A vényeket kötelezõ lesz elismerni az államok között, beleértve az elektronikust is. Kórházi referencia centrumok kijelölését tervezik, az országok közötti együttmûködés kötelezõvé tételével. Nem teljesen tisztázott a kapuõri funkció érvényesítésének lehetõsége sem. A széleskörû vita még nem kezdõdött el, az elfogadás 2008. elsõ negyedévére várható. A palliatív ellátásról az alábbi támogató nyilatkozatot fogadta el az ülés: Az EANA támogatja a palliatív ellátás hozzáférhetõvé tételét min-

den EU állampolgár részére, tekintet nélkül a szociális és gazdasági körülményeire. A palliatív ellátás a beteg családjával, háziorvosával történõ együttmûködésben nyújtandó. A nyilatkozat aktualitását a Luxemburgban történõ palliatív ellátásról szóló jogszabály vitája adta. Dr. J. Pruckner elnök bemutatta a CPME (Európai Orvosok Állandó Bizottsága) által elfogadott e-Health dokumentumot. Az ülés az e-Health témakörben fontosnak tartotta kihangsúlyozni az adatok bizalmas kezelését és biztonságát. A telemedicina vonatkozásaiban az orvos-beteg személyes kapcsolata helyezendõ elõnybe. A telemedicina eszközként használható a földrajzi határok túllépése érdekébe, ám a szerzõdéses jogviszony, a felelõsségi kérdések tisztázása szükséges. A prevencióban, a krónikus betegségek gondozásában a beteg szerepe egyre nagyobb hangsúlyt kap. Az orvosok költséghelyként történõ azonosítása, a helyettesíté-

sük felé irányítja az egészségügyi kormányzatok szándékát, pl. szakképzett nõvérek alkalmazásával. E viszonylatban az európai orvosok munkaköri leírását szorgalmazza az EANA. A prevenciós tevékenyég nyújtására egészségügyi rendszeren kívüli magánvállalkozások is megjelentek és Németországban a kórházak is nyújtanak szolgáltatást e területen. A mûhibaperek ipara virágzik a tõlünk nyugatabbra fekvõ országokban. A gyakran elhúzódó, magas költségû perek során a sértettek számára késlekedéses és elõre ki nem számítható kártérítési öszszegeket ítélnek meg. Ezzel ellentétben a kockázati közösségek úgynevezett „no fault” hibamentes rendszere a kártól függõ kártérítési összeg kiszámíthatóságát biztosítják, rövidebb idõn belül, a tetemes kb. 50%-os perköltségek nélkül. Ez utóbbi rendszer kiszámítható, a defenzív medicina elterjedése ellen hat és javítja a betegek biztonságát is. Dr. Papp Renáta Országos Alapellátási Intézet

79

MOTESZ

magazin

„Nemzetközi Tradicionális Kínai Medicina program a tudományos és technológiai kooperációban” ...címmel 2007. november 28-29-én a Kínai Népköztársaság Pekingben nagyszabású, több mint 600 meghívott résztvevõvel nemzetközi konferenciát rendezett, amelynek témája a hagyományos kínai orvoslás különbözõ ágainak a nyugati orvoslásba történõ beillesztését, alkalmazását és szervezett, nemzetközi hálózatban történõ kutatását célzó nemzetközi együttmûködés volt. A rendezvénynek elõzményét jelentette 2007. májusában a londoni Royal Society – Európai Unió közös Co-Reach Konferenciája, ahol a Kínával kapcsolatos kutatási projektek vezetõi találkoztak megosztva tapasztalataikat. Ezt követte 2007. júniusban Rómában a kínai kormány és az olasz egészségügyi minisztérium által szervezett „Tradicionális Kínai Orvoslás Globalizációja” címû találkozó, ahol már az európai uniós feladatok, a keretprogramok konkrét megnevezése és feltételrendszere, valamint a téma hazai szabályozása, standardok felállítása, gyakorlata volt a téma. A november végi pekingi nemzetközi konferenciára a világ minden részérõl érkeztek meghívottak. Magyarországot Dr. Hegyi Gabriella, a Magyar Akupunkturás Orvosok Társaságának elnöke szakértõként és kutatóként, Dr. Lippányi Tivadar, Judák Péter (NKTH) képviselték. Dr. Hegyi Gabriella fõorvos az általa 20 éve vezetett Yamamoto Intézet keretein belül kezdeményezõje és szervezõje az EU képzési formáknak megfelelõ magyarországi TCM-képzésnek immár 5. éve, emellett kutatóként 2003 óta vesz részt a bilaterális kormányközi megállapodások alapján elindult kínai-magyar projektben.

80

Ezen projekt további megújítása is aláírásra került 2009-2010-re. A konferencián a – program megvalósítása érdekében szükséges – további konkrét lépéseket vitatták meg a résztvevõ szakemberek, miután a TCM (hagyományos kínai orvoslás) iránt szerte a világon megnövekedett az érdeklõdés, alkalmazása is rohamosan terjed. A program célja: az orvosi tudományok modern vizsgáló módszereinek alkalmazásával megérthetõvé tenni és elfogadtatni a TCM-t, a TCM kínálta lehetõségek felhasználásával csökkenteni az egészségügyi költségeket, elõsegíteni alkalmazását a nyugati orvoslással együtt a betegek érdekében a prevenció és rehabilitáció területén, újabb egészség-modell formálása az egészség és prevenció területén, a tradicionális és modern kultúrák közötti harmonizáció elõsegítése. A kutatási területek ajánlására, az információk széles körû terjesztésére, a képzés-oktatás-vizsgáztatásalkalmazás-ellenõrzés egészséges tengelyének kialakítására nemzetközi ún. International Preparatory Committee-t nevezett ki a Kínai Tudományos és Technológiai Minisztérium, amely 40 fõbõl áll. A rangos szakértõi testületben a Harvard Egyetem CAM tanszéke, a Nemzeti CAM

Institute (NICAM-New York), Kína nagyhírû egyetemei (Peking, Sanghai, stb.) mellett a bizottság egyik tagjának választották Magyarországról Dr. Hegyi Gabriella fõorvos asszonyt. A bizottság a késõbbiekben rendszeresen találkozik, elõsegítve a TCM alkalmazásának nemzetközi fejlõdését, a kutatási területek kijelölését, a szabályozások kidolgozását, a szakmai információk cseréjét elõsegítve. A további feladatok közé tartozik a klinikai tanulmányok, a TCM-termékek kutatása és kifejlesztése, engedélyezése, nemzetközi standardok és protokollok megfogalmazása. A program céljainak elérése érdekében a kínai kormány speciális alapot hozott létre, amely a fenti célokat segíti a jövõben az új bizottság ajánlásainak megfelelõen. Ma azt mondhatjuk, hogy szakmapolitikai és egészségszociológiai felmérések is bizonyítják, hogy a komplementer medicina, ezen belül a TCM térhódítása Magyarországon is komolyan érzékelhetõ, növekvõ sodrú folyamat, amelynek okait érdemes és szükséges vizsgálni és figyelembe venni a terület szabályozásánál. Tudomásul nem vétele helyett érdemes megfelelõen szabályozottan elõsegíteni beépítését az integratív, egységes orvosi gyakorlatba. Dr. Hegyi Gabriella PhD. Miniszteri Komplementer Orvosi Tanácsadó Testület titkára Yamamoto Rehabilitáció Intézet vezetõje, TCM Tanszék, Debrecen OC A Szt. István Egyetem Biotechnika Tanszékének tud. fõmunkatársa Magyar Akupunktúrás Orvosok Társaságának elnöke (MOTESZ tagtársaság) Tangshan Orvosi Egyetem professzora, Kína