MOTESZ. Javaslat az egészségügyi változtatásokra. A sürgősségi betegellátás helyzete Magyarországon

MOTESZ M

A

G

A

Z

I

N

T U D O M Á N Y O S , S Z A K M A P O L I T I K A I É S I N F O R M Á C I Ó S F O L Y Ó I R A T XVIII. évfolyam 2. szám

-vitaminnal egyensúlyban Lezárás dátuma: 2009. 12. 11. HU09/10JOVC1PA3

Javaslat az egészségügyi változtatásokra

narancskivonattal •TERMÉSZETES xylittel és szorbittal •FOGKÍMÉLÔ •TERMÉSZETES bioflavonoiddal 200, 500mg C-vitaminnal •100, Cukor- és laktózmentes, mégis jóízû •www.jovitalc.egisvenynelkul.hu

A sürgősségi betegellátás helyzete Magyarországon A Szív és Érrendszeri Nemzeti Program 2008-2009. évi tevékenysége Nemzetközi tevékenységünk

MAGYAR TERMÉK

A MOTESZ tudományos pályázati felhívása

w w w.mote sz .hu Az étrendkiegészítô nem helyettesíti a kiegyensúlyozott vegyes étrendet. Egis Nyrt. Nem vényköteles üzletág 1134 Budapest, Lehel u. 15. Tel:469-2222, Fax:469-2459, [email protected], www.egis.hu

2010. június

A MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda által szervezett kongresszusok A Magyar Szemorvostársaság 2010. évi Kongresszusa A Magyar Gyermekszemészek és Strabológusok Társaságának XIV. Kongresszusa A Magyar Kontaktológiai Társaság részvételével 3. HARVO Szimpózium Időpont: 2010. június 24-26. Helyszín: Szegedi Tudományegyetem József Attila Tanulmányi és Információs Központ • 6722 Szeged, Ady tér 10. Tudományos információ: Dr. Facskó Andrea egyetemi docens DE OEC ÁOK Szemészeti Klinika • 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

CORLAS – Collegium Oto-RhinoLaryngologicum Amicitiae Sacrum Időpont: 2010. augusztus 22-25. Helyszín: Hilton Budapest Hotel 1014 Budapest, Hess András tér 1-3. Tudományos információ: Dr. Sziklai István egyetemi tanár DE OEC Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika • 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda http://www.corlas.org

Magyar Perinatológiai Társaság IX. Kongresszusa az MKT és MGYT Gyermekkardiológiai Szekciójával közös rendezésben Időpont: 2010. október 1-2. Helyszín: PTE ÁOK • Pécs, Szigeti u. 12. Tudományos információ: Dr. Ertl Tibor egyetemi tanár PTE ÁOK KK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

Magyar Atherosclerosis Társaság XVIII. Kongresszusa Időpont: 2010. október 7-9. Helyszín: Hotel Szieszta • 9400 Sopron, Lővér krt. 37. Tudományos információ: Dr. Paragh György egyetemi tanár, centrumelnök DE OEC • 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

Valamennyi rendezvény szervezője: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda • 1051 Budapest Nádor u. 36. Tel: 1/311-66-87 • Fax: 1/383-7918 E-mail: [email protected], [email protected] Weboldal címe: www.motesz.hu

Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok 41. Kongresszusa Időpont: 2010. október 13-16. Helyszín: Europa Hotels & Congress Center 1021 Budapest, Pálos u. 2. Tudományos információ: Dr. Huszka János főtitkár E-mail: [email protected] Tel.: 30/212-6077 Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda http://www.orl.hu

Magyar Nephrologiai Társaság XXVII. Nagygyűlése Időpont: 2010. október 21-23. Helyszín: Hunguest Hotel Forrás • 6726 Szeged, Szent-Györgyi A. u. 16-24. Tudományos információ: Dr. Túri Sándor egyetemi tanár SZTE ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika 6725 Szeged, Korányi fasor 14-15. Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

A Magyar Belgyógyász Társaság ÉszakkeletMagyarországi Szakcsoportjának Kongresszusa Időpont: 2010. november 5-6. Helyszín: Lukács Hotel • Kazincbarcika, Mátyás király u. 50. Tudományos információ: Dr. habil. Illés Árpád egyetemi docens DE OEC III. sz. Belgyógyászati Klinika E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

A Magyar Balneológiai Egyesület Jubileumi Nagygyűlése Időpont: 2010. november 19-21. Helyszín: Gyula, Román Kulturális Központ N. Balcescu Román Gimnázium, Általános Iskola és Kollégium 5700 Gyula, Liceum tér 2. Tudományos információ: Dr. Bender Tamás egyetemi tanár E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

A Magyar Hypertonia Társaság IX. Nemzetközi Továbbképző Kurzusa és XVIII. Kongresszusa Időpont: 2010. december 1-4. Helyszínek: 2010. december 1.: Mercure Budapest Buda 1013 Budapest, Krisztina krt. 41-43. 2010. december 2-4.: SE Nagyvárad téri Elméleti Tömb • 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4. Tudományos információ: Dr. habil. Páll Dénes egyetemi docens DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika • E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

TARTALOM

Alapító főszerkesztő: PROF. DR. SZABÓ ZOLTÁN Főszerkesztő: PROF. DR. MAGYAR KÁLMÁN

Szakma, szakmapolitika, finanszírozás Javaslat az egészségügyi fejlesztésekre és a változtatásokra II. (Dr. Belső László)........................ 2 Javaslat az egészségügyi változtatásokra .......................... 2 Tagtársaságaink reflexiói .................................................... 6 Interjú Az egészségügy területén nemzetközi szervezetnél magyar állampolgár által valaha elnyert legmagasabb beosztás az övé – Interjú Dr. Jakab Zsuzsannával (Krasznai Éva) .................... 12 A sürgősségi betegellátás helyzete Magyarországon ....... 14 „Senkinek sem vagyunk konkurenciái, talán csak a halálnak, akit igyekszünk a betegektől minél távolabb tartani”– Interjú Dr. Svéd Lászlóval (Krasznai Éva) ........................................................... 14 „Klasszikusan idődependens, beteghez rendelt ellátási forma” – Interjú Dr. Berényi Tamással (Krasznai Éva) ........................................................... 18 Egészségipar és nemzetgazdasági stratégia – Interjú Dr. Kincses Gyulával (Krasznai Éva) ....... 21 MOTESZ tudományos pályázati felhívása .................... 25 Rehabilitációs pályázatok – „a rehabilitáció fogalma, jelene és jövője” – Interjú Dr. Vályi Péterrel (Krasznai Éva) ........................................................... 26 Klinikum és tudomány Bevezető (Prof. Dr. Balla György) ...................................... 30 Célzott terápia a reumatológiában (Prof. Dr. Szekanecz Zoltán) ........................................ 31 Tudnivaló kis érdekesség – Tutankhamon betegségéről és haláláról (Prof. Dr. Nemes Attila) ........................... 45 Thrombocyta funkciós tesztek összehasonlítása koszorúér sztent beültetésen átesett betegekben a klinikai prognózis meghatározása céljából – JAMA (Dr. Kerkovits Gábor) .................................. 47 Az Orvostovábbképző Akadémia (OTKA) Tudományos Egyesület Produktív Évek Programja (Dr. Hatfaludy Zsófia)................................................. 51 Mélyvénás trombózis rizikója egyszeri, negatív eredményű, az egész végtagra kiterjedő kompressziós ultrahangot követően – Szisztematikus irodalmi áttekintő és meta-analízis – JAMA (Dr. Gősi Gergely) ........................................................ 52 A hagyományos kínai orvoslás klinikai hatásossága – The Lancet (Dr. Oravecz Márk) .............................. 55 C-vitamin – megválaszolatlan kérdések? (Dr. Premecz György) .................................................. 60 A Szív és Érrendszeri Nemzeti Program 2008-2009. évi tevékenysége (Dr. Kiss István).............................. 68 Innováció és biomedicina Volt egy álmom… (Dr. Oberfrank Ferenc) ......................... 70 Nemzetközi tevékenység Beszámoló a MOTESZ delegáció 2010. április 24–25. között Pekingben tett látogatásáról (Prof. Dr. Sótonyi Péter) .............................................. 72 Német Orvosnapok: a hatalommal való konszenzus elengedhetetlen feltétele egy egészséges egészségügy-politikának (Prof. Dr. Sótonyi Péter – Dr. Szalma Béla) ..................... 74 MOTESZ tájékoztatók, hírek, felhívások A REHA Hungary 2010 szakmai konferenciái (Prof. Dr. Katona Ferenc)............................................. 76 Újjáalakult a MOTESZ Tanácsadó Testülete (Mészáros Magdolna) .................................................. 78 Prof. Dr. Fehér Jánosra emlékezünk.............................. 80 MOTESZ

MAGAZIN

Felelős szerkesztő: DR. KISS ISTVÁN Szerkesztők: DR. SZEGEDI JÁNOS KRASZNAI ÉVA Szerkesztőségi titkár: MÉSZÁROS MAGDOLNA Rovatok: Szakmai, szakmapolitikai és finanszírozási rovat Rovatvezető: DR. BELSŐ LÁSZLÓ Tudományos rovat Rovatvezető: PROF. DR. BALLA GYÖRGY Klinikai rovat: Rovatvezető: PROF. DR. NEMES ATTILA Etikai és jogi rovat Rovatvezető: PROF. DR. SÓTONYI PÉTER Innováció és biomedicina Rovatvezető: DR. OBERFRANK FERENC Nemzetközi rovat Rovatvezető: DR. MAGYARI ZOLTÁN Szövetségi rovat Rovatvezető: DR. KOPLÁNYI MÁRIA Szerkesztő Bizottság: DR. BALOGH SÁNDOR PROF. DR. ERTL TIBOR PROF. DR. HORVÁTH ATTILA PROF. DR. VÉCSEI LÁSZLÓ DR. MUCSI ISTVÁN DR. VÁLYI PÉTER DR. SOMOGYI ANIKÓ DR. TEMESI ALFREDA Tanácsadó Testület: Prof. Dr. Romics László, Prof. Dr. Paragh György, Prof. Dr. Nékám Kristóf, Prof. Dr. Császár Albert, Prof. Dr. Paulin Ferenc, Prof. Dr. Hajnal Ferenc, Dr. Simon Zsolt, Dr. Janecskó Mária, Prof. Dr. Bánóczy Jolán, Dr. Csaba Károly Prof. Dr. Fehér János Dr. Kincses Gyula, Dr. Chen Zhen, Prof. Dr. Yu Funian, Prof. Dr. Pál Tamás, Prof. Dr. Schmidt Péter, Prof. Dr. Németh János, Prof. Dr. Schaff Zsuzsanna, Prof. Dr. Poór Gyula, Prof. Dr. Farsang Csaba, Prof. Dr. Berta András, Prof. Dr. Bánhidy Ferenc, Prof. Dr. Z. Szabó László, Prof. Dr. Katona Ferenc, Prof. Dr. Dobozy Attila, Dr. Varga Imre, Dr. Ari Lajos, Dr.Rácz Jenő, Dr. Balogh Zoltán Prof. Dr. Préda István, Dr. Takács Zoltán, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Tamás László International Advisory Board: Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe (German Medical Chamber) Dr. Otmar Kloiber (World Medical Association) Dr. Daniel Mart (Association of doctors and dentists of the Grand Duchy Luxembourg) Dr. Jörg Pruckner (EANA – European Working Group of Physicians in Private Practice) Dr. Terje Vigen (Norwegian Medical Association) Prof. Dr. Robin Williamson (The Royal Society of Medicine) Prof. Dr. Zhong Nanshan (Chinese Medical Association) Felelős Kiadó: Dr. Szalma Béla főigazgató Kiadja és terjeszti: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Szerkesztőség címe: 1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel.: 06-1-312-38-07 Fax: 06-1-383-7918 E-mail: [email protected] Web: www.motesz.hu Előfizetés és hirdetésfelvétel a Kiadó címén Szedés, tördelés, tipográfiai terv, nyomás: Tordas és Társa Kft. Felelős vezető: Tordas György 1039 Budapest, Völgy u. 11. Tel./fax: 06-1-240-0992, 240-8650 MOTESZ Magazin 2010. ISSN 1216-7533 Minden jog fenntartva!

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS Dr. Belső László a MOTESZ alelnöke, a Szakma, szakmapolitika és finanszírozás rovat vezetője

Javaslat az egészségügyi fejlesztésekre és a változtatásokra II. Bevezető Az előző számban bemutattuk a felhívásunkra érkezett véleményeket és a MOTESZ Elnökségének javaslatát. Azóta megismerhettünk további véleményeket, javaslatokat és ismertté vált, sőt elfogadásra került a kormányprogram is.

A MOTESZ Elnökségének véleményét a „Javaslatok az egészségügyi változtatásokra” című, a rovatunkban közzétett anyagban foglaltuk össze. Ez a vélemény javaslatunk újabb változata, amely a jövőben tovább formálódik a beérkező szakmai javaslatok, a döntéshozókkal folytatandó megbeszélések és a kormányzati döntések ismeretében. Természetesen továbbra is várjuk észrevételeiket, javaslataikat a [email protected] e-mail címre!

Javaslatok az egészségügyi változtatásokra A közelmúlt, sokszor reformoknak nevezett változtatásai után most ismételten azt gondoljuk, hogy az egészségügyben az alapvető változtatások elkerülhetetlenek. Ebbe az irányba mutatnak a megváltozott strukturális, szervezeti tényezők, a változtatások irányába mutató feszültségek és az igények. Szükségessé teszi a változtatásokat az ország demográfiai helyzete, a lakosság egészségi állapota, az egészségügyi dolgozók társadalmi megbecsülése, a szakmai munkát akadályozó sok és felesleges adminisztráció, az informatika adta lehetőségek kihasználatlansága. Nem vagyunk elégedettek a jelenlegi helyzettel, mert tovább nőttek az esélykülönbségek, a hátrányos helyzetű népcsoportok és az idősek egészségi állapotmutatói drasztikusan romlottak. Leromlott az egészségügyi munkahelyi környezet és rossz a dolgozók munkahelyi közérzete, méltánytalanul alacsony a jövedelmük. A tartósan forráshiánnyal működő intézmények állapotáért az állami, a tulajdonosi és az intézetvezetési felelősségek összemosódtak, esetenként indokolatlan az intézmények terheltsége és tűrhetetlen az alulfinanszírozottsága. A problémák fő okai közé soroljuk, hogy nincs ágazati stratégia, az ellátás ágazati szintű szabályozása elégtelen, a megelőzés és a gyógyítás koordinálatlan. Az intézmé2

MOTESZ

nyekben a súlyos forráshiány ellenére sem érvényesülnek általánosan a gazdaságossági, célszerűségi és hatékonysági megfontolások. A javasolt változtatások eredményeként az orvos-szakmailag indokoltan közfinanszírozott intézményrendszer fenntartható és finanszírozható működését várjuk. A változtatásokhoz az ágazati motivációs feltételeket összességében kedvezőnek tartjuk: a politikai döntésekhez adott a szükséges erejű parlamenti többség, az egészségügy határterületeit közvetlenül is érintő ágazatok (oktatás, művelődés, szociálpolitika, sport) közös irányítás alá kerültek, az egészségügyi dolgozók érzékelték az elmúlt évek dialógusképtelenségét, a konszenzusteremtés hiányát, az etikai problémák helytelen kezelését, a méltánytalanul alacsony jövedelmeket. A főbb változtatási okok ismeretében a kedvezőnek tartott motivációs feltételekhez társulnak a társadalmi és az ágazati változtatási igények is. Tudjuk, hogy a változtatási lépések megtételétől a változtatások stabilizálásáig nagyon sok a teendő. Végiggondoltuk, hogy ebben a munkában milyen szerepet tudunk vállalni. Tagszervezeteinkkel együttműködve hozzá tudunk járulni az intézményi-szakterületenkénti szükséges MAGAZIN

2010;XVIII(2):2–5.

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS motiváció megteremtéséhez, és az ágazati motiváltság fenntartásához. Közre tudunk működni a létrejövő új értékeknek megfelelő szakmai magatartásformák és meggyőződések megteremtésében és a változtatások beépítésében az intézeti szervezeti élet meghatározó elemeibe: a szakmai személyiségekbe, a csoportnormákba és a szervezeti kultúrákba, a szabályozásba és a struktúrákba, és eredményeként a létrejövő változások stabilizálásában. A kormányprogram ismeretében pontosítottuk eddigi javaslatainkat:

Célok, szervezeti célrendszer Alapvető célnak tartjuk, hogy az egészség-gazdaság valamennyi szereplőjének a lakosság egészségi állapotának és életminőségének javítása a meghatározó érdekeltsége legyen, és a hatékony szervezetekben a fejlesztési és működési forrásokat (európai, hazai, helyi) országosan megtervezett, konszenzussal elfogadott világos, ágazati szakmapolitikai programok és egészségügyi struktúra-tervek teljesítmény- és változásmutatókkal folyamatosan ellenőrzött megvalósítására és működtetésére, a korrupció kizárásával használják fel. Ennek eredményeként lesz az ágazat működése rendszerszerű, a tervezés hosszútávú, a stratégiai beavatkozások összehangoltak, a szabályozás és a finanszírozás kiszámítható, az ágazati szereplők között folyamatos a párbeszéd, valamint átlátható módon és hatékonyan működnek a szakmai és civil egyeztető fórumok. A változtatás érintse a tudományos, a népegészségügyi és a nemzeti programokat, a nemzetközi és különösen a szomszéd országokkal tervezett együttműködéseket, az ellátás struktúráját, informatikai rendszerét, a finanszírozást, az egészségbiztosítási rendszert, a gyógyszergazdálkodást, az ÁNTSZ-t és az ágazati emberi erőforrásokat.

A kiinduló állapot Meg kell változtatni az egészségre ható egyéni és külső tényezők jelenlegi kezelését, a betegek anyagi terhelését, az esélykülönbségeket, a hátrányos helyzetű népcsoportok és az idősek állapotmutatóinak romlását, a hosszú várólistákat, az orvosok és szakdolgozók elvándorlását külföldre, a lepusztult infrastruktúrát, a szükséglet, struktúra, finanszírozás összhangjának megbomlását, és azt, hogy a döntéshozók az egészségügyet nem tartják a magyar gazdaság egyik húzóerejének. 2010;XVIII(2):2–5.

MOTESZ

Nem kell megváltoztatni a szolidaritás elvű, nemzeti kockázatközösségen alapuló egységes társadalombiztosítási rendszert, az ÁNTSZ szükségességét, a megyei rendszert és a kialakult szakmai ellátási szinteket. Összességében úgy látjuk, hogy rendezetlenek a működési viszonyok, káosz van a betegutak rendszerében, az egyes földrajzi területek egészségügyi szükségleteit lefedő kapacitásokhoz elégtelenek a források, a minőséghez és a hatékonysághoz meghatározatlanok a különböző ellátási szintek, a működő informatikai rendszerek nem szolgálják felhasználóbarát módon a gyógyítást és a vezetési, irányítási feladatokat. Az alapellátás adminisztrációs feladatokkal túlterhelt, a valódi prevenciós feladatok háttérbe szorulnak, a háziorvosi munkát segítő csoportok esetlegesen működnek, a háziorvosi pálya elvesztette vonzó hatását, bonyolult a praxishoz jutás, érződik az egységes alapellátási szabályrendszer hiánya. Sok területen összehangolatlan az ügyeleti és az intézményi sürgősségi ellátás. A járóbeteg-szakellátás a csökkent forrásokkal és az emelkedett forgalommal nem tudja a kívánt mértékben tehermentesíteni a kórházi ellátást, mert elégtelen menynyiségben és minőségben nyújt lakosság közeli definitív ellátást. Alacsony az egynapos beavatkozások aránya, sokszor keverednek a szakrendelési és a szakgondozói feladatok. A fekvőbeteg-ellátásban megbomlott a területi lakossági szükségletek és a közfinanszírozott kapacitások, valamint a betegutak és a hozzájuk tartozó beutalási (progresszivitási) szintek összhangja. Az indokolatlanul és egyenetlenül terhelt, alulfinanszírozott intézmények működtetésében nem érvényesülnek általánosan a célszerűségi, gazdaságossági és hatékonysági megfontolások, összemosódnak az intézetvezetési, tulajdonosi és állami felelősségek. Az időről-időre felhalmozódó adósságok veszélyeztetik az ellátás minőségét. A sürgősségi ellátás minősége sok esetben a mentőszolgálat aktuálisan rendelkezésre álló személyi és eszközállományának függvénye. A finanszírozás nem értéken történik, nem eredményorientált, bonyolult, nem kiszámítható, évekre előre nem tervezhető, nem ismeri el az amortizációt, nem ösztönzi az optimális betegutak választását és nem segíti elő a területi és szakmai egyenlőtlenségek felszámolását. Az egészségbiztosítási pénztár finanszírozó és ellenőrző szerepének a szabályozása bonyolult és ellentmondásos. A gyógyszergazdálkodásban indokolatlanul növekedtek a biztosítói kifizetések és a lakossági terhek. Az ÁNTSZ forrásai indokolatlanul csökkentek és hatósági jogosítványai meggyengültek. A népegészségügyi és az egészségügyi feladatok tervezése, végzése, összehangolása koordinálatlan. Hiányzik az ágazati életpálya-modell, a képzés és toMAGAZIN

3

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS vábbképzés nem igazodik a szükségletekhez, vitatható a rezidensképzés szabályozása, tisztázatlanok a dolgozói kompetenciák, a foglalkozási státuszok jelenlegi formái felett eljárt az idő, esetenként méltatlanok a munkakörülmények és a bérezések, ugyanakkor változatlanul súlyos gondként működik a hálapénz-rendszer. A változtatásokhoz valamennyi technikai feltétel elérhető és/vagy megteremthető a szükséges források biztosításával. A politikai döntésekhez adottak a feltételek. A társadalmi-kulturális feltételek az országban egyenetlenek, ami befolyásolja a változtatások tervezését. A szervezeti megoldások mintái adottak, a szabályozási feltételek megteremthetők. A szükséges tervezési, áttervezési feladatok rövid időn belül megoldhatók. Megfelelő motiváltsággal és kommunikációval jó irányba befolyásolhatók és biztosíthatók a szükséges személyi feltételek. Mivel az ágazati dolgozók változtatási hajlandósága szakmai területenként és intézményenként is nagyon különböző, a tervezésnél ez is fontos tényező, valamint az, hogy a megfelelő kompetenciájú dolgozói létszám biztosítása nem csak szabályozást, hanem oktatást-képzést és új dolgozók alkalmazását is jelenti. Nem ismerjük jelenleg a rendelkezésre álló és a szükséges erőforrásokat, ezért számszerű adataink hiányoznak, de ez természetes, hiszen a reális forrás-szükségletek a tervezett változtatások minőségének-mennyiségének és a megvalósítás ütemezésének ismeretében határozhatók meg, számolhatók ki pontosan. De azt megjegyezzük, hogy az erőforrások közé soroljuk a jelenlegi rendszerből kinyerhető, felesleges célra tartalékolt/tervezett, illetve a struktúra és a működés rendezetlenségeiből megtakarítható, felhasználható forrásokat is. Azt gondoljuk, hogy az ágazat megnyugtatásához és tartós motiválásához olyan változtatások vezetnek, amelyek szakmailag indokoltak, megvalósíthatók, intézeti és szakterületi szinten is jól értelmezhetők, jól ütemezhetők, ellenőrizhetők, a szakmai szervezetek részéről is nyíltan és tartósan támogathatók. A létrehozandó változások tartós működőképességét biztosítja, ha meghatározzák: – az ellátórendszer tulajdonviszonyait és működési módjait, – a teherviselőket a fejlesztés, beruházás, felújítás, működtetés területén, – a szükséges forrásokat, – a minimumfeltételeket (személyi, tárgyi, informatikai), – a szakmai protokollokat, – az ellátási felelősségeket, – a dolgozói kompetenciákat, – a képzési, szakképzési és továbbképzési kötelezettségeket és felelősségeket, 4

MOTESZ

– a köz-, magánfinanszírozandó ellátásokat és a biztosítási csomag(ok) tartalmát, (beleértve a gyógyszer-, a gyógyászati segédeszköz ellátást is), – a finanszírozási eljárási rendeket és a finanszírozási protokollokat, – a rendszeres ráfordítás vizsgálatokon alapuló folyamatos kódkarbantartási feladatokat, – a közfinanszírozási szerződéssel területenként és szakterületenként kötelezően lekötendő kapacitásnormákat, – a hozzáférési szabályokat (beutalás, betegút-szervezés, ellátásszervezés, intézmény-, orvosválasztás, várólista, térségi hierarchia és progresszivitási elvek), – a szakmailag integrált működés feltételeit, ha elkészül: – a természetbeni egészségügyi alapellátásokat szolgáltatók egységes szabályrendszere. ennek keretében: – szabályozásra kerülnek a Kistérségi Alapellátási Központok (KAK), vagy a járóbeteg szakellátást és rehabilitációt is végző Kistérségi Egészségközpontok (KE) tartalma, működési viszonyai, – az ügyeleti-sürgősségi betegellátás 24 órában működik, – a területi alapellátási kötelezettség érvényesül a települési önkormányzatok felelősségével, – csökkennek az alapellátás adminisztratív terhei, és a gyógyítás mellett több idő jut valós prevenciós feladatokra is, – a háziorvosi pálya vonzását azzal is segítik, hogy a szakmai kompetenciákat meghatározzák (beutalás, gyógyszerfelírási szabályok), a finanszírozást javítják, a praxishoz jutást egyszerűsítik, a háziorvosi vállalkozásokat érintő adózási szabályok felülvizsgálják, – a járóbeteg-szakellátásban a betegek ellátásához, gondozásához a progresszivitási szinteket, a működési módokat, az elvégezhető egynapos ellátásokat, és a szakgondozási feladatkörök intézményi keretét újragondolják, – ugyancsak újragondolják a fekvőbeteg szakellátást nyújtó intézmények és a végezhető ellátások, köztük a kórház, az egynapos ellátás, a nappali kórház, a mátrix intézet és a mátrix osztály, a területi (városi) kórház, a megyei kórház és a szakmai centrum fogalmát. A progresszivitás szakmai mércéjének az orvostudományi egyetemek szakmai teljesítményeit javasoljuk, amelyekhez mérni és viszonyítani lehet, de ehhez elengedhetetlen, hogy az állam biztosítsa a négy orvostudományi egyetem klinikáin a legmagasabb orvos-szakmai ellátási szintet. MAGAZIN

2010;XVIII(2):2–5.

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS A lakosság ellátásának szakmai biztonságát szolgálja, ha az egészségügyi intézmények szervezeti egységei besorolásra kerülnek a szakmai minimumfeltételi előírások és a beutalási rend alapján a megfelelő progresszivitási szintekre. Helyesnek tartanánk, ha az egyes szakmai ellátási szintek központilag szabályozott, irányított, ellenőrzött szakmai integrációban dolgoznának és minden magasabb szint szakmailag integrálná a területileg hozzá tartozó ellátásokat. Az orvosegyetemekkel nem rendelkező megyékben a megyei kórház-rendelőintézetek lehetnének a szakmai integrátorok, amelyekhez a megyei sajátosságoknak és a lakosság morbiditási viszonyainak megfelelően a megyében működő más intézetek és egészségügyi szolgáltatók, nem csak szakmailag, hanem gazdaságilag is kapcsolódhatnak. A SOTE és a főváros, valamint az egyetemekkel rendelkező megyék speciális kezelést igényelnek az elindult kezdeményezések elemzésének tapasztalatai alapján, megfelelő anyagi és külső szakértői támogatással. A fekvőbeteg-ellátásban is javasoljuk sürgősen visszaállítani – megfelelő felülvizsgálat után – a megbomlott összhangot a területi lakossági szükségletek és a szükséges közfinanszírozott kapacitások, valamint a betegutak és a hozzájuk tartozó beutalási (progresszivitási) szintek között. Ezek elvégzéséhez nem kerülhető meg az indokolatlan feladatok, az egyenetlen terhelések, a kötelezően elvégzendő szakfeladatok, valamint az adósságok kialakulásához vezető állami/tulajdonosi/intézeti gazdasági döntések helyességének felülvizsgálata sem, és ahol indokolt, az intézeti alulfinanszírozottság azonnali megszüntetése. Az intézményektől a továbbiakban el kell várni, akár ösztönzők biztosításával is, hogy a döntéseik célszerűségi, gazdaságossági és hatékonysági megfontolásokon alapuljanak, és a beszámolóik tegyék átláthatóvá az intézmények gazdálkodását. Javasoljuk világosan elhatárolni az intézetvezetési, tulajdonosi és állami felelősségeket és azokat érvényesíteni az időről-időre felhalmozódó adósságok kezelésekor. A sürgősségi ellátás minőségének javítását szolgálná a kidolgozott szakmai javaslatok érvényesítése és a mentőszolgálat eszközállományának alkalmassá tétele. Amennyiben szakszerűen megtervezett ráfordítás vizsgálati adatok alapján, valós értéken történik a finanszírozás, akkor várható, hogy eredményorientált, egy-

2010;XVIII(2):2–5.

MOTESZ

szerű, kiszámítható, évekre előretervezhető lesz és tartalmazza az amortizációt, ösztönzi az optimális betegutak megválasztását, elősegíti a területi és szakmai egyenlőtlenségek felszámolását. Az egészségbiztosító szakmai és gazdasági ellenőrző szerepét az intézmények számára érthető, tervezhető módon és ellentmondásmentesen javasoljuk újraszabályozni. A gyógyszergazdálkodásban az orvos-szakmailag indokolatlanul növekedett biztosítói kifizetések és lakossági terhek felülvizsgálata sem kerülhető meg. Az ÁNTSZ forrásait feladatai, és a hatósági jogosítványai bővítéséhez javasoljuk igazítani. Javasoljuk áttekinteni az egészségügyi szakmai kamarák, szakmai és civil szervezetek önként vállalt és másoktól átvett feladatait, az eredeti szerepükhöz képest történt változásokat és állami támogatási rendszerüket. Javasoljuk a népegészségügyi és az egészségügyi feladatok összehangolását eredményező tervezés és finanszírozás kialakítását. Javasoljuk folytatni olyan megvalósítható ágazati életpálya-modell kidolgozását, amely tartalmazza a szükségletekhez igazodó képzést, továbbképzést, és a rezidensképzést is, amely tisztázza a dolgozói kompetenciákat és a lehetséges foglalkozási státuszokat (pl. szellemi szabadfoglalkozás). A szakmai működéshez indokoltan szükséges minimumfeltételek szigorú betartatásával és a források biztosításával az esetenként méltatlan munkakörülményeket fel lehet számolni. Ügyelni kell arra, hogy a megfelelő források ismeretében tervezett bérintézkedések változásokat segítő hatását jelentősen ne rontsa a működő hálapénz-rendszer. A tervezett változtatások központilag vezérelt informatikai támogatás nélkül nem valósíthatók meg! Javasoljuk a tudományos, a népegészségügyi- és a nemzeti programok, a nemzetközi és különösen a szomszédos országokkal tervezett együttműködések, a nemzetközi orvos-szakmai társasági szervezeti tagságok folyamatos támogatását. A MOTESZ a megismert kormányprogram, különösen annak egészségügyi fejezetében foglaltak megvalósításában készséggel közreműködik. Budapest, 2010. május 31. a MOTESZ Elnöksége

MAGAZIN

5

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS

Tagtársaságaink reflexiói Elkezdjük a társaságainktól érkezett közlésre alkalmas vélemények ismertetését a válaszadók (szervezetük) nevének ábécé sorrendje szerint. A társasági javaslatok adják a MOTESZ javaslatainak szakmai tartalmát. Véleményük azért is fontos számunkra, hogy a szűkebb társasági javaslatokon túl megismerjük a határterületi összefüggéseket, és azok ismeretében véleményezni tudjuk a változtatások ütemezését és a szükséges forrásokat.

A Magyar Homeopata Orvosi Egyesület (MHOE) véleménye Vitaindító cikkükhöz való hozzászólásunkban egy más megközelítést is javaslunk. Egyesületünk – profilját tekintve – elsősorban a megelőzés kérdését szeretné sokkal hangsúlyosabbá tenni. Meggyőződésünk, hogy a prevenció lehetőségeinek bemutatásával hosszú távon sok terhet lehet levenni a gyógyító tevékenységet végzők válláról. Mi több, anyagi megtakarítás is származhat abból, ha például egyes krónikus betegségek kialakulása megelőzhető, ha csökken a táppénzes napok száma, ha kevesebb gyógyszer fogy, stb. Az egészséges életre neveléshez a családoknak, az iskoláknak sok hasznos tanácsra van szükségük. Ebben nagy szerep juthat a háziorvosoknak, védőnőknek, szociális gondozóknak éppúgy, mint a komplementer medicinában is jártas orvosoknak, szakembereknek. Az úgynevezett integratív medicina megvalósulásának útját egyengető intézkedések tehát magát a megelőzésre irányuló törekvést is szolgálják. Legfontosabb alapelv: az egészségtudatosságra nevelés támogatása. Fontos annak megértetése, hogy az egészség megőrzéséhez egyéni felelősségvállalásra is nagy szükség van. Fontos annak tudatosítása, hogy maga a páciens is igen sokat tehet önmagáért, hogy a segítséget számos esetben nem kívülről kell várnia, hogy jóllétéhez, egészsége megőrzéséhez – adott esetben a gyógyulásához – neki magának is aktívan hozzá kell járulnia. Mindehhez első lépés a lakosság felvilágosítása, a szükséges információk átadása az egészség megőrzését segítő módszerekről.

6

MOTESZ

A fentiek megvalósítását szolgálhatják: – tanácsok az egészséges életvitelhez – tanácsok az egészséges táplálkozáshoz – az immunrendszer működésének harmonizálását elősegítő módszerekkel való megismertetés – információ azokról a gyógyító rendszerekről, melyek tevékenységének középpontjában az egészségmegőrzés áll – a lelki higiéné fontosságának hangsúlyozása – a család szerepének aláhúzása a testi- és lelki egészségmegőrzés folyamatában – módszerek bemutatása arról, hogyan zárhatunk ki az életünkből bizonyos stresszfaktorokat – azoknak a módszereknek a népszerűsítése, amelyek alkalmasak a stressz oldására, a konfliktusok kezelésére – annak megmutatása, hogy meddig terjednek az öngyógyítás határai – információ adása arról, hogy milyen helyzetekben kell feltétlenül orvoshoz fordulni stb. Mindez csak vázlat ahhoz, hogy mennyi mindent tehetünk egy egészségesebb nemzedék létrehozásáért. Egyesületünk a jövőben – saját eszközeivel – kész segíteni a részletek kidolgozásában, a tervek megvalósításában. Budapest, 2010. március 13. Dr. Kürti Katalin, az MHOE elnöke

MAGAZIN

2010;XVIII(2):6.

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS

A Manuálterápiás Orvosok Egyesületének (MOE) válasza Az alábbiakkal szeretnék hozzájárulni a MOTESZ koncepcióinak kialakításához. Talán a MOTESZ feladata még alapvetőbb koncepciók megadásával segítséget nyújtani az új törvényhozók és szakmai vezetők számára az egészségpolitika helyes közeli és távoli koncepciónak meghatározásában! (Jelszó: „Előbb talpra, azután rajta!”) – Alapvető kimondani, hogy az elmúlt évtizedek – tisztelet a kivételnek – dilettáns és/vagy korrupt egészségügyi vezetőinek tevékenysége miatt az egészségügy helyzetét csak évtizedes racionális és következetes koncepciókkal lehet helyrehozni. – Felül kellene vizsgálni az eddigi egészségügyi koncepciókat. (Ne a kis anyagi keret elfogadása/elfogadtatása, majd az elosztásban a lobbiharc legyen a cél. Továbbá a privatizáció különböző formáit is ellenőrizni kellene, hogy valóban rentábilis-e az ország számára.) – Meg/ki kell mondani, mi mibe kerül! (Nem a gombhoz kell varrni a kabátot, hanem fordítva. Hol van a pontkarbantartás, vagy van-e rá szükség? Legyen tiszta a tevékenységek költsége és ez alapján döntsenek a politikusok.) – Fel kell mérni a valós igényeket, morbiditási adatokat és ahhoz igazítani az ellátást. (A minimumfeltételek hangoztatása is csak a lobbiharc része.) – A lakósságnak meg kell adni az egészségügyi ellátást, mert ki/befizette az ellátásáért a biztosítási összeget. (Függetlenül attól, hogy a tb vagyont az elmúlt évtizedekben ellopták/elherdálták.)

– Az egészségügyi ellátást egy egységes tb-nek kellene fedezni, az összes magánpénztár, stb., regionális szervezetek a kiadásokkal, a saját működési költségeikkel, a bürokratikus rezsiköltségekkel a valós kiadások anyagi fedezetét csökkentik. (A magán/egészségpénztárak számtalan nem valós egészségügyi tevékenységet finanszíroznak, elfolyik a pénz, amit csak az alapvető egészségügyi tevékenységre szabadna fordítani.) A MOTESZ feladata az orvosok – tágabb értelemben az egészségügyi dolgozók – érdekvédelme az egészségpolitika helyes irányelveinek meghatározásával, sőt azon belüli részként. (Sajnos, mivel az orvosi kamara ezzel egyáltalában nem foglalkozik és az egyéb érdekvédelmi szervezetek is inkább az aktuálpolitikával foglalkoznak, semmint a szakmával). – Pl. korlátozni az olyan rendelkezések hozását, amelyek az orvosi munkát nehezítik, olyan feltételeket írnak elő és követelnek, amelyek gyakorlati betartásának feltételei nincsenek meg. Ez vonatkozik a továbbképzési pontkövetelményektől az adminisztrációs számtalan előírásig. – Pl. miként ígér az új politika több nővért, ha nincs megfelelő nővérképzés, illetve életút? Budapest, 2010. március 15.

Dr. Ormos Gábor, a MOE elnöke

A Magyar Pszichiátriai Társaság (MPT) válasza A pszichiátriai szakma közös állásfoglalása az elfogadható színvonalú pszichiátriai ellátás biztosítása érdekében 1) Az epidemiológiai adatok szerint a pszichiátriai zavarok gyakorisága elérte a népbetegség szintjét a nemzetközi (1) és a hazai vizsgálatok (2) alapján egyaránt. A lelki egészséget az EU és a WHO prioritásnak tekinti (3). Ezt a tényt egy, a népegészségügyért elkötelezett Kormánynak is el kell fogadnia. A Lelki Egészség Országos Programját (LEGOP), amelyet az Egészségügyi Minisztérium már elfogadott (4), kormányprogram szintjére kell emelni, és biztosítani kell az anyagi forrásokat a megvalósításához. 2) A LEGOP megvalósulásáig is az elmúlt hónapok tragikus eseményei, valamint a pszichiátriai ellátás egyre 2010;XVIII(2):6–9.

MOTESZ

égetőbb problémái (amelyekre a WHO Európai Szervezete is felhívta a figyelmünket) szükségessé teszik, hogy a döntéshozók figyelmét felhívjuk néhány elodázhatatlan lépésre. 3) Legelőbb a 2006-os „reform” néhány káros következményének – szinte költségmentes – korrigálására lenne szükség. a) Az ágylétszám-csökkentés az aktív betegellátást az éppen még túlélhető minimumszintre vitte, ugyanakkor itt is a szerkezet (pl. aktív rehabilitációs egység visszaállítása) és a felvételi területi kötelezettségek elosztásának teljes aránytalansága áll fenn, amelynek haladéktalan átalakítása indokolt, de ez csak a szakma bevonásával lehetséges. MAGAZIN

7

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS b) A pszichiátriához rendelt rehabilitációs ágyaknak egy jelentős része más szakterületre került. Ennek a helyzetnek a felülvizsgálata szükséges, azzal együtt, hogy az orvosi rehabilitációhoz csatolt ágyak kerüljenek vissza a pszichiátriához. c) A járóbeteg ellátás beígért fejlesztése elmaradt, pedig a pszichés zavarok kezelése csak jól működő járóbeteg ellátás mellett lehetséges. Ehhez szükséges a szektorsemlegesen kezelt szak- és magánrendelési hálózat, valamint a – közösségi pszichiátriai ellátás teljes spektrumát koordináló – Pszichiátriai Gondozók krízisének megszüntetése és fejlesztése. d) A megszűnt OPNI, mint gyógyítási, oktatási, kutatási és szervező központ helyett, a fenti teendők összefogásához, megfelelő kompetenciákkal bíró szervezet létrehozása szükséges. Ennek kiinduló magva lehet az Országos Pszichiátriai Központ. Az új szervezet fejlesztése során lehetővé kell tenni az eddigi adminisztratív-közigazgatási funkciók mellett, speciális betegellátási és oktatási feladatok ellátását is. 4) A pszichiátriai betegek megfelelő ellátása érdekében reális finanszírozás biztosítása szükséges, amely figyelembe veszi a mentális zavarok sajátosságait. Szükséges, hogy a BNO-F kódok csak a pszichiátriai és addiktológiai ellátásban kerüljenek felhasználásra. Figyelembe kell venni, hogy a pszichiátriában magas a humánerőforrás igény. 5) Kevés a közvetlen betegellátásban dolgozó pszichiáter, gyermekpszichiáter és klinikai szakpszichológus, pszichiátriai szakápoló, arányuk messze elmarad az

Dr. Németh Attila szakmai igazgató Országos Pszichiátriai Központ

8

EU-s átlagtól. Tudomásul kell venni, hogy a pszichiátria hiányszakma, és ennek megfelelően kell támogatni a pszichiáter rezidensképzést és a szakképzést. A szakemberek külföldre vándorlásának megakadályozása céljából megfelelő életpálya modellt kell biztosítani számukra. 6) Támogatni kell a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően önállóan működő gyermek- és serdülő pszichiátriai ellátórendszer kialakítását, beleértve a 14-18 éves korosztály ellátásának megoldását. 7) Bővíteni szükséges a szenvedélybeteg ellátó intézményrendszer egészét is, az elfogadott Nemzeti Drogstratégia, és a még elfogadásra váró Alkoholpolitika és -stratégia 2009 (tervezet) alapján. A családorvosi addiktológiai egészségügyi ellátás finanszírozásától az addiktológiai gondozáson át a fekvő akut ellátás és rehabilitáció intézményrendszeréig az egész spektrumot indokolt fejleszteni. 8) Az egyre szaporodó agresszív és forenzikus pszichiátriai esetek ellátása érdekében EU kompatibilis forenzikus osztályt kell létrehozni, valamint a súlyosan veszélyeztető magatartású pszichiátriai betegek kezeléséhez ún. magas biztonságú osztályt kialakítani. 9) A hajléktalanok körében gyakran fordul elő pszichotikus betegség, és emiatt számukra profilírozott fekvőbeteg részleg kialakítása indokolt, legalább a főváros területén, ahol a legtöbb hajléktalan él. 10) A pszichiátriával szembeni előítéletek (amelyek a mentális zavarban szenvedők élet- és munkalehetőségeinek lehetetlenné tételétől a pszichiátriai rendelőknek és osztályoknak az egészségügyi (kórházi) központokból való eltávolításáig terjednek) csökkentése nélkülözhetetlen.

Dr. Harmatta János elnök Pszichiátriai Szakmai Kollégium

Dr. Kurimay Tamás elnök Magyar Pszichiátriai Társaság

Dr. Bitter István tanszékvezető egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

Dr. Fekete Sándor tanszékvezető egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

Dr. Frecska Ede tanszékvezető egyetemi docens Debreceni Egyetem OEC Pszichiátriai Tanszék

Dr. Janka Zoltán tanszékvezető egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem Pszichiátriai Klinika

Dr. Rihmer Zoltán egyetemi tanár ÁNTSZ országos szakfelügyelő főorvos

Dr. Varga Gábor elnök Addiktológiai Szakmai Kollégium

MOTESZ

MAGAZIN

2010;XVIII(2):6–9.

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS Hivatkozások: 1. http://www.euro.who.int/mentalhealth/baseline/ 20080602_1 2. Kopp M (szerk.): Magyar Lelkiállapot 2008. Semmelweis Kiadó, Budapest. Skrabski Á, Kopp MS, Sándor Rózsa, János Réthelyi, Richard Rahe (2005) Life meaning: an important correlate of health in the Hungarian population, Int J. Behavioral Medicine,2005, Vol. 12, No. 2, 78–85

3. A Lelki Egészség és Jól-lét Európai Paktuma, (Brüsszel, 2008. június 12-13.) http://ec.europa. eu/health/ph_determinants/life_style/mental/docs/ pact_en.pdf 4. http://www.eum.hu/archivum/hirek-esemenyek/ lelki-egeszseg-orszagos 5. http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/koncepciokvitaanyagok/alkohol-politika

A Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság (MTHT) válasza Néhány gondolat a MOTESZ Javaslat az egészségügyi fejlesztésekre és változtatásokra című vitaanyagához. Megtisztelő megszólításukra rendhagyóan, konkrét lépések, célprogramok, javaslatok helyett csupán néhány gondolatot és – szerintem – olyan tapasztalatot, észrevételt szeretnék megosztani, amelyek többségét sokunk érzi, de talán nem, vagy nem kellő súllyal kerülnek megjelenítésre, ritkán mondjuk ki, hogy „a király (bizony) meztelen”. A „Javaslat” pontjai érintik a legtöbb kézzel fogható hiányosságot, gondot és tévutat. Ezek közül több pénzzel, megfelelő szervezéssel, struktúraváltással bizonyosan sokat orvosolni is lehet, a hatás azonban nem lesz tartós a megfelelő erkölcsi, gondolkodásbeli megújulás nélkül. A probléma nem magyar, nem is közép-európai, sokkal inkább – s ez csak látszólag paradoxon – a Nyugat jelenlegi, Mammon- és önimádó, azaz (nyugodtan hozzátehetjük): önpusztító mentalitásában gyökerezik. Ez az első, s talán legfontosabb pont. Engedtessék meg néhány érv és tény az alátámasztására. Nagy baj, hogy a végzős orvosok igen jelentős százaléka tőlünk nyugatabbra tudja csak elképzelni és megalapozni jövőjét, de ismerve a hazai és a nyugat-európai bérviszonyokat, sok szempontból érthető. Csakhogy! Ha ott olyan jók a bérviszonyok, miért van az, hogy jut hely a kelet-európai és harmadik világbeli orvosoknak, ápolóknak a szakmák legszélesebb körében? Mert az orvosi, betegápolói hivatás csak huszadrangúan anyagi kérdés. Azért jut hely honfitársainknak és sorstársaiknak, mert felnőtt egy nyugat-európai, „jóléti”, önző, materialista generáció, amelyiknek tagjai közül egyre kevesebben hajlandók ügyelni, kockázatot vállalni, beteg vagy undort keltő emberhez nyúlni, hétvégén dolgozni, egy nemzedék, amelyiknek joga van a 13ik, de akár a 14-ik havi (érte meg nem dolgozott) fizetéshez is (vö. Görögország), a soha-ki-nem-érdemelt szoci2010;XVIII(2):9–10.

MOTESZ

ális juttatásokhoz, a hét bármely napján görbe estéhez, „bulihoz”, hosszú hétvégéhez, „gondtalan” nyaraláshoz stb. stb. Miért? Mert a „megérdemlem”, sőt a „nekem-jár” hipnózisában felnőtt nemzedékről van szó, amely a pénzt sokkal könnyebben, gyorsabban és összehasonlíthatatlanul kisebb felelősséggel, a napos oldalon akarja megkeresni. Új bálványok körül táncolunk? Nem, új bábokként táncolunk a régi bálványok körül. Persze az orvostársadalom, s annak fiatalabb-idősebb tagjai nem önmaguktól rosszak vagy hibásak. Egy kor(szellem) részei vagyunk. Mi lehet megoldás? A társadalom minden részében az erkölcsi újraépítés, a fogalmak és szavak eredeti értelmének visszaadása. „Beszédetek legyen igen vagy nem”; az orwelli „newspeak” kigyomlálása. Az „orvos” vagy helyesebben az „Orvos” fogalmát és a mögötte lévő embert is újra kell építenünk. Nem méltó és nem alkalmas az a személy a pályára, akinek „munkaideje” van. Beteges az a mentalitás, amelyik például egy belgyógyászati osztályon elrendeli az ügyelet utáni kötelező szünetet vagy pláne „műszakoltat”. Miért nem szégyelli magát az orvos/professzor, ha ambuláns lapjának egyetlen következtetése, hogy „a szorosan a szűk szakmámhoz tartozó teendő kizárható?” A beteg nem azért fordul hozzánk, hogy mi baja nincs, hanem azért, hogy mi van! Ez persze nem jelenti, hogy mindenki mindenbe ártsa bele magát, de azt sem, hogy csak az általam ismert mondjuk három kórképben és négy diagnózisban gondolkodjak, gyűjtve az egyforma és ezért „tudományos” szempontból számomra fontos betegeket – a többi nem rám tartozik. Az Orvos és Betege viszonya vagy olyan, mint a szó igazi értelmében vett házi(család) orvosé(nak kellene lenni) vagy rideg, üzleti, reménytelen. Egy esetnek lehet, hogy nincs, de egy betegnek igenis szüksége van a saját kezelőorvosra. Nem „teamre” és nem is szenvtelen, műszakját még oly korrektül ellátó „profikra”, akikből, ha minden előírásnak eleget tesz az ellátóintézmény, néhány nap alatt tucattal is találkozhat, de egyet sem ismerhet MAGAZIN

9

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS meg és egyben sincs meg a hajlam vagy egy sem kap időt őt megismerni. A parttalanul ajánlott és gátlástalanul igénybe vett egyre drágább technikák elsikkasztják a diagnózis értékesebbik és megbízhatóbb felét: a kórelőzményt. Fiatal orvosok nemzedékei számára természetes, hogy a bekerülő betegnél szinte minden az adott osztály/ügyelet számára rendelkezésre álló laboratóriumi és képalkotó vizsgálatot elvégeztessen – a saját bizonytalanságát leplezendő és egzisztenciáját védendő. A jelen orvosgeneráció előtt sokszor torz, teljesítmény-centrikus célokat lebegtet az elvárás. Nem normális, ha valaki huszonvagy alig harmincéves korában mégoly fontos és magas impakt faktoros PhD birtokában megbecsültebb tagja, akár egyetemi klinikának is, mint aki meg tud vizsgálni és ellátni egy beteget. Az előléptetéseknél, karrierépítésnél szinte semmi más nem esik latba, mint a közlemények

(elévülési idejük ritkán több mint három év…), a „közéleti aktivitás”, az „objektív mutatók” – a meggyógyított, ellátott betegek száma alig-alig. Nem lehet nyereséges egy tisztességes egészségügy, a kimazsolázások meghagyta része pedig végképp nem... A legfontosabb feladatok az orvos, s mindenekelőtt a háziorvos és a beteg közti kapcsolat helyreállítása (de nem háziorvos, aki péntek déltől hétfő reggelig nem elérhető), annak elismerése, hogy az orvosi munka bizony kicsit más és több mint bármelyik egyéb, mégoly fontos és jól művelt szakma vagy hivatás. Irdatlan felelősség és hatalom, s nem elsősorban az orvos/egészségügyi dolgozói „céh”, hanem a társadalom egészének érdekében kell annak megfelelően viszonyulni hozzá céhen belül és kívül. Prof. Dr. Pfliegler György, az MTHT elnöke

Az Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága (ORFMMT) válasza Észrevételek a Javaslat az egészségügyi fejlesztésekre és a változtatásokra c. anyaghoz A Rehabilitációs Szakmai Kollégium és az Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága, valamint a Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszéke gondozásában szakmai ajánlások kerültek kidolgozásra, amelyek meghatározzák a fejlesztések irányát, valamint új fogalmakat alkotott a szakma, amelyekkel pontosabban leírhatók a rehabilitációban lényeges folyamatok. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium 2010. március 10-i ülésén elfogadott definíciók: A rehabilitációs medicina (teljes néven: fizikális és rehabilitációs medicina) az orvostudomány egyik önálló diszciplínája, szemléletében egységes, interdiszciplináris klinikai szakterület. Tevékenysége az egészségkárosodás miatt fizikailag (testileg) fogyatékos vagy a fogyatékosság szempontjából fokozottan veszélyeztetett személyek funkcióképességének optimalizálására irányul. A képességek fejlesztése a környezettel való kölcsönhatás figyelembevételével, specifikus módszerek alkalmazásával, multiprofesszionális team-munka formájában történik, reálisan kitűzhető rehabilitációs cél(ok) érdekében, építve a páciens tevőleges részvételére a rehabilitációs program során. Kórháztól a lakóhely közeli ellátásig az ellátórendszer minden szintjén szolgáltatható. Szubspecialitások formájában is megjelenik. 10

MOTESZ

A rehabilitációs medicina és az orvosi rehabilitáció egymáshoz való viszonya. A rehabilitációs medicina az orvostudományon belül jelöl ki egy önálló diszciplínát. Az orvosi rehabilitáció (teljes néven: orvos-egészségügyi rehabilitáció) az átfogó rehabilitáción belül jelöli ki azt a részt, amely a medicina része, hangsúlyozva, hogy az átfogó rehabilitáció elve úgy érvényesül, hogy az orvosi rehabilitáción belül is megjelennek a páciens szükségleteitől függően foglalkozási, pedagógiai és szociális rehabilitációs elemek, s a foglalkozási, pedagógia és szociális rehabilitációban is benne foglaltathatnak orvos-egészségügyi elemek is. Az orvosi rehabilitáció képezi az alapját az átfogó rehabilitáció (bár annak számos eleme nem tartozik a medicinához) minden további lépésének. Az orvosi rehabilitáció: 1. konkrét rehabilitációs cél érdekében történik, 2. a medicina konvencionális eljárásait alkalmazza, 3. számos szakember multidiszciplináris team-munkájának támogatásával a fogyatékos személy aktív részvételén alapul, 4. az egészségügyi szektornál szélesebb bázishoz kötődik, hiszen a társadalomba (munkaerő-piacra, iskolába, családba) történő mielőbbi be- vagy visszailleszkedést szolgálja, 5. ugyanakkor tevékenységei az egészségügyi ellátások esetében szokásos módon protokollokban rögzíthetők, tervezhető, és indikátorokkal mérhetőek. MAGAZIN

2010;XVIII(2):10–11.

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS Átdolgozásra kerültek a minimumfeltételek és a szakmai minősítés bevezetésére, valamint a rehabilitációs ellátási szintek meghatározására is sor került. A szakmai munka minőségének javítása érdekében elkészültek a Rehabilitációs Ellátási Protokollok (REP). Az elsőbbségi rehabilitációtól a járóbeteg rehabilitációig jogharmonizáció szükséges a finanszírozási feltételek megteremtése mellett. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium által már több alkalommal javasolt ágyszámcsökkentés pénzügyi forrást biztosíthat (ezért nem szerencsés a megyei kórház meghatározásánál a rehabilitációs ellátás működtetésének feltételül szabása, különösen akkor, ha az intézményben nincs rehabilitációs tevékenység és a megyében jól működő rehabilitációs szolgáltatást végeznek). Az intézményen belüli áthelyezésnek és a korai/aktív rehabilitációnak komoly akadályt jelent, hogy a normatív nap +3/5 napig a rehabilitációs osztály nem kap finanszírozást. Ez rontja az elérhető rehabilitáció eredményeket, és szükségtelenül növeli az aktív osztályon eltöltött ápolási napok számát. Álláspontunk szerint a szanatóriumokban csak néhány helyen (egyes osztályokon/részlegekben) vagy egyáltalán nem orvosi rehabilitációt végeznek, hanem állapotfenntartó és/vagy rekondicionáló, illetve utókezelő tevékenységet folytatnak természetes gyógytényezők (klíma, gyógyvíz stb.) és fizikoterápiás beavatkozások alkalmazásával. Megjegyezni kívánjuk, hogy az orvostudományi egyetemek jelenleg nem rendelkeznek a legmagasabb ellátási szinthez szükséges személyi, tárgyi feltételekkel a rehabilitációs medicina vonatkozásában.

A Magyar Szemorvostársaság 2010. évi Kongresszusa A Magyar Gyermekszemészek és Strabológusok Társaságának XIV. Kongresszusa A Magyar Kontaktológiai Társaság részvételével 3. HARVO Szimpózium

1. a fekvőbeteg-centrikus ellátórendszer részleges, az igényekhez igazodó átkonvertálásához a feltételek megteremtését járóbeteg és nappali kórházi ellátásokra épülő rendszerré 2. a rehabilitációs ágyak számának újragondolását 3. a rehabilitáció valós értéken történő finanszírozásának értéken történő ellentételezésű rendszerré fejlesztését – az általunk kidolgozott Rehabilitációs Ellátási Protokollokra épülő krónikus betegcsoportokhoz (KBCS) kötődő finanszírozás bevezetését 4. epidemiológiai adatgyűjtések kiterjesztését a rehabilitációs szükségletek irányában 5. az átfogó rehabilitációhoz kapcsolódás elősegítését 6. a képzési rendszer továbbfejlesztéséhez a feltételek megteremtését 7. jogszabályi harmonizációt, mert a jelenleg érvényes rendeletekben számos olyan jogszabályi és az ellátást nehezítő megoldatlan szabályozás van, amelyeknek a rendezése elkerülhetetlen 8. „Szakmai koncepció a regionális orvosi rehabilitációs szolgáltatások fejlesztése konstrukciókhoz” és a „Rehabilitációs Ellátási Protokollok Gyűjteménye” című szakmai anyagok figyelembevételét. Debrecen, 2010. május 18. Dr. Harsányi Zsolt, az ORFMMT elnöke

CORLAS – Collegium Oto-RhinoLaryngologicum Amicitiae Sacrum

Időpont: 2010. június 24-26. Helyszín: Szegedi Tudományegyetem József Attila Tanulmányi és Információs Központ 6722 Szeged, Ady tér 10. Tudományos információ: Dr. Facskó Andrea egyetemi docens DE OEC ÁOK Szemészeti Klinika 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

2010;XVIII(2):10–11.

Összefoglalva javasoljuk:

MOTESZ

Időpont: 2010. augusztus 22-25. Helyszín: Hilton Budapest Hotel 1014 Budapest, Hess András tér 1-3. Tudományos információ: Dr. Sziklai István egyetemi tanár DE OEC Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda http://www.corlas.org

MAGAZIN

11

INTERJÚ Dr. Jakab Zsuzsanna igazgató WHO Európai Regionális Iroda, Koppenhága

Az egészségügy területén nemzetközi szervezetnél magyar állampolgár által valaha elnyert legmagasabb beosztás az övé Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2010. február 1-től a WHO Európai Regionális Iroda igazgatójává Dr. Jakab Zsuzsannát nevezte ki Koppenhágába. A magyar szakember ezt megelőzően az Európai Unió Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központjának (ECDC) vezetője volt Stockholmban. A mostani megbízatása az egészségügy területén uniós, illetve nemzetközi szervezetnél magyar állampolgár által valaha elnyert legmagasabb beosztás. Nem orvos, 1974-ben az ELTE-n végzett, 1979-ben makroökonómiából szerezte második, negyedszázaddal később Svédországban népegészségügyi és epidemiológiai szakon a harmadik diplomáját. Majd ismét egy újabbat, de ezt már Budapesten, 2003-ban közigazgatásból. Az angolul, németül és oroszul jól tudó szakember 1975től 1991-ig az Egészségügyi Minisztériumban a Nemzetközi Kapcsolatok Főosztályán dolgozott. A WHO és Magyarország közötti együttműködés kiépítése volt a feladata. Munkájának is köszönhető, hogy a szocialista országok közül az 1970-es, ‘80-as években egyedül Magyarországnak sikerült jó kapcsolatokat és együttműködést kiépítenie a WHO-val. “Aktív szerepemet a kapcsolatok kiépítésében a WHO vezetői nagyra értékelték, és így 1991-ben felkértek, hogy csatlakozzam a WHO munkatársai közé Koppenhágában, az európai irodában” – olvasható egyik nyilatkozatában. Tizenkét évet töltött a Világszervezetnél Koppenhágában, feladatul kapta, hogy kapcsolatot teremtsen az új FÁK-országokkal, továbbá Közép- és Kelet-Európával. Magyarország uniós csatlakozását követően hazahívták, hogy nemzetközi szintéren szerzett tapasztalataival segítse az ország integrálódását. 2002-ben már itthon dolgozott, közigazgatási államtitkárként az egészségügy és a szociálpolitika területén az EU-integrációs előkészületekben vett részt. Munkatársaival kidolgozták és útjára indították a Parlamentben 97 százalékos támogatást elnyert – amíg 12

MOTESZ

forrás volt rá, sikert is aratott – Az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Népegészségügyi Programját. 2005-ben az Európai Unió új intézetének, az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központnak az igazgatói állását 35 pályázó közül nyerte meg. Most az új feladata ismét kihívás, ugyanis a WHO-ban az igazgató és a regionális igazgató egyaránt kiterjedt döntési hatáskörrel rendelkezik. – Februárban vette át a Egészségügyi Világszervezet Európai Regionális Irodájának vezetését. Új tisztségében hogyan kezdte el a munkát és mit határozott meg prioritásként?

– Legfontosabb célom az, hogy a nemzeti egészségpolitikák megújításában olyan új egészségpolitikai koncepciót dolgozzunk ki, amely inspirációt adhat az egészségügyi minisztereknek. Azt gondolom, nemcsak új nemzeti stratégiákra van szükség, hanem egy teljes koncepcionális megújulásra is. Olyan új szakpolitika kell, amely az elmúlt évtizedben bekövetkezett demográfiai változásokat, a globalizáció és a világgazdasági válság hatásait, továbbá az egészségügyi finanszírozás korlátait egyaránt figyelembe veszi. Mindenki számára egyértelmű, hogy az egészségügy kérdése a gazdaság teljesítőképességével, a munkaerőpiac alakulásával, a környezetpolitikával, az ipari termelés szerkezetével, az oktatás minőségével és számos más területtel szorosan összefonódik. Csakhogy eleddig kevesen mentek el odáig, hogy ezt a szoros korrelációt szakpolitikai stratégiák mentén meg is fogalmazzák, illetve a különböző szaktárcák egészségre gyakorolt hatását mérjék. Az egészségügyet nem egyetlen szaktárca ügyeként kellene szemlélni és kezelni, hanem a kormányprogramok központjába állítani, valamennyi szaktárca munkájába szükséges beépíteni. Nagyon fontosnak tartom továbbá, hogy az egészségmegőrzést, a betegségmegelőzést, a gyógyítást és a rehabilitációt egységes rendszerben kezeljük. – Igen ám, de a WHO Európai Régiójában és az egyes országokon belül is rendkívül felerősödtek az esélykülönbségek. MAGAZIN

2010;XVIII(2):12–13.

INTERJÚ – Igaz, mégpedig nemcsak a munkaerőpiac és a társadalmi lehetőségek szintjén, de az egészségügyi ellátás szintjén is. Lehetetlen állapotnak tartom, hogy évente több tízezer olyan gyermek születik Európában, akinek 18 évvel alacsonyabb a várható élettartama, mint szerencsésebb társainak. Indulásként egy európai tanulmányt készítünk arról, hogy miként befolyásolják az egészségügyet a társadalmi faktorok. Különösen a hátrányos helyzetben élő csoportokra koncentrálunk majd. – Mennyiben tudja az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (ECDC) igazgatójaként 2005-2009 között szerzett tapasztalatait új, nagyívübb pozíciójában alkalmazni? – Az európai uniós tapasztalatok rendkívül hasznosak. Jelentősen meghatározzák munkám irányát. Úgy gondolom, a WHO-nak jó esélye van arra, hogy az Unióval az eddigieknél sokkal szorosabb együttműködést alakítson ki, egy olyan kapcsolatrendszert, amely mindkét szervezetnek és tagországaiknak egyaránt előnyös lehet. Mind az Európai Unió, mind pedig az Egészségügyi Világszervezet globális szereplő, így hihetetlenül fontos, hogy a két intézmény között hatékony egészségpolitikai munkamegosztás és stratégiai partnerség

jöjjön létre. Eddig is voltak közös projektek, viszont az együttműködés mögül hiányzott a stratégiai vízió, illetve keret. Az uniós országok lisszaboni szerződése új lehetőségeket teremt a tagállamok egészségügyi rendszereinek harmonizálására. Az Európai Unió fontos új jogköröket szerzett egészségpolitikai és külpolitikai területen. Reményeim szerint ősszel egy stratégiai partnerségről szóló megállapodást sikerül aláírnunk, ami többek között közös egészségügyi információs platform létrehozását és az EU delegációkkal való szoros együttműködést is tartalmazza majd. – Nem gondolkodik abban, itt az ideje, hogy a WHO égisze alatt egyes, például a földrajzilag Ázsiához tartozó országok más régióba kerüljenek? Indokolt lenne egy másfajta csoportosítás? – Azt gondolom, hogy a jelenlegi felosztás logikus. Valóban vannak földrajzilag az ázsiai kontinensen fekvő országok a WHO Európai Régiójában. A volt szovjet utódállamokat azonban nem lenne érdemes leválasztani, hiszen társadalmilag, gazdaságilag és politikailag könynyebb ezeket egy csoportként kezelni. Krasznai Éva

A Magyar Tudományos Akadémia 180. közgyűlése 2010. május 3-án harminckilenc rendes és harminc levelező tagot választott Az Orvosi Tudományok Osztályán belül rendes tagjává választotta Prof. Dr. Kovács L. Gábor, Prof. Dr. Mandl József, Prof. Dr. Tulassay Zsolt,

levelező taggá választotta Prof. Dr. Balla György, Prof. Dr. Hunyady László, Prof. Dr. Schaff Zsuzsa személyét.

Valamennyi megválasztott akadémikusnak gratulálunk és kívánunk további eredményes munkájukhoz sok sikert.

2010;XVIII(2):12–13.

MOTESZ

MAGAZIN

13

INTERJÚ

A sürgősségi betegellátás helyzete Magyarországon A kormányprogramban a sürgősségi betegellátásról a következők szerepelnek: „A sürgősségi ellátást a szocialista kormányzat látszólag kiemelt feladatként kezelte, ennek ellenére 2006-tól jelentősen szűkítette a fejlesztési forrásokat. A kórházak sürgősségi osztályainak kialakítása leállt, a mentőellátás fejlesztése lelassult. Az Országos Mentőszolgálatnál három éve egyetlen új mentőautó beszerzésére sem került sor. Biztosítani kell, hogy a mentőautók az ország valamennyi pontját 15 percen belül elérjék. A Mentőszolgálat eszközállományának cseréjét haladéktalanul el kell kezdeni.”

Dr. Svéd László nyugalmazott altábornagy, rehabilitációs igazgató, az Oxyológiai-sürgősségi, honvéd- és katasztrófaorvostani Szakmai Kollégium elnöke Állami Egészségügyi Központ, Budapest

„Senkinek sem vagyunk konkurenciái, talán csak a halálnak, akit igyekszünk a betegektől minél távolabb tartani” Dr. Svéd László „summa cum laude” minősítéssel 1974-ben diplomázott a Szegedi Orvostudományi Egyetemen. Onnan a 25. Harckocsi Ezred egészségügyi szolgálatfőnöki beosztásába került. Katonai alapkiképzését 1971-ben, speciális katonaorvosi képzését 1974 októberétől 1975 áprilisáig szerezte meg. 1975 júniusától 1981-ig a 11. harckocsi hadosztály egészségügyi szolgálatfőnöki beosztását töltötte be. 1978-ban társadalom-orvostanból és egészségügyi szervezéstanból szerzett szakorvosi képesítést. 1981-1991 között az 5. Hadsereg egészségügyi szolgálatfőnöke volt. 1988-ban a szentpétervári KIROV Katonaorvosi Akadémián egészségügyi harcászati továbbképzésen vett részt. 1989-ben nevezték ki ezredessé. 14

MOTESZ

1991 januárjától május végéig az Öböl-háborúban, mint a szaúd-arábiai Dhahran légibázison tevékenykedő magyar orvoscsoport parancsnoka vett részt. Ugyanazon év decemberétől a Magyar Honvédség, illetve a Honvéd Vezérkar egészségügyi szolgálat-, majd csoportfőnöke lett, 2005. április 1-től a Magyar Honvédség Egészségügyi Parancsnokságának parancsnoka. 1994ben tábornokká nevezték ki. Még ugyanazon esztendőben katasztrófa-orvostanból szakorvosi, 2003-ban pedig tudományos fokozatot (PhD) szerzett. 2005 novemberében a NATO Katona-egészségügyi Tanácsának elnökévé választották, azután a rákövetkező év végén nyugdíjba vonult. 2007-ben lett altábornagy, a Honvédelmi Minisztérium Állami Egészségügyi Központ rehabilitációs igazgatója, főigazgató-helyettese, 2009-től mindmáig a Zrínyi Miklós Nemzetvédelmi Egyetem Védelem Egészségügyi Intézet Katona-orvosi Tanszékének tanszékvezetője, egyetemi docens. MAGAZIN

2010;XVIII(2):14–17.

INTERJÚ A szakmai és tudományos közéleti tisztségeinek se szeri se száma. Például 1976-tól napjainkig a Magyar Infektológiai Társaság tagja, 1985-1989 között az 5. Hadsereg hadtáp tudományos tanács tagja, 1991-től máig a Katona- és katasztrófa-orvostani Társaság elnökségi tagja, az 1991-1998-as esztendőkben az Új Honvédségi Szemle szerkesztő bizottságának tagja, 1991-2006-ig a Honvédorvos szerkesztő bizottságának elnöke. 1992-2008 között a Katonai Logisztika című folyóirat szerkesztőségi tagja, 1994-től napjainkig az Oxyológiai Sürgősségi, Honvéd és Katasztrófa-orvostani Szakmai Kollégium tagja, 19942002 között titkára, 2009. április 15-től elnöke. 1994-től a Magyar Sürgősségi Orvosok Társasága Közhasznú Egyesületének (MSOTKE) tagja, 2005 októberétől 2009 októberéig elnöke, jelenleg elnökségi tagja. 1995-2006-ban az Amerikai Katonaorvosi Társaságnak, 1997-2003 között a Journal of Military Medicine nemzetközi felügyelő bizottságának, 1999-től a Budapesti Honvéd Sportegyesület Egyesületi Tanácsának tagja, a kézilabda szakosztályának elnöke. 2004-től a MOTESZ köztestületi tagja, 20052006 között a NATO Katona-egészségügyi Tanács elnöke, 2005-2008-ban az MTA IX. Osztály Hadtudományi Bizottságának tagja, 2008-tól alelnöke, 2006-tól máig a Honvédorvos szerkesztő bizottságának tagja. Végül időrendbe állítva álljon itt Svéd tábornok kitüntetéseinek sora: Haza Szolgálatáért Érdemérem (ezüst fokozat), Fegyverbarátság Érdemjel, Szolgálatért Érdemérem (10 év után), Haza Szolgálatáért Érdemérem (arany fokozat), Szolgálatért Érdemérem (15 év után), Kiváló Szolgálatért Érdemrend, Szaúd-Arábiai Király (III. fokozatú kitüntetés), Magyar Köztársaság kardokkal ékesített csillagrend, Military Merit USA, De Backey Díj (Amerikai Sebészorvosi Társaság), Tiszti Szolgálati Jel II. fokozat (25 év után), Flór Ferenc Díj, NATO KFOR érem, Tiszti Szolgálati Jel I. fokozat (30 év után), Hunyadi Díj, Francia Becsületrend tiszti fokozat, Német Szövetségi Köztársaság Arany Medálja, Magyar Köztársasági Érdemrend Középkeresztje (katonai tagozat). – Igazgató Úr! Ön, mint az Oxyológiai-sürgősségi, honvéd- és katasztrófaorvostani Szakmai Kollégium elnöke, az ÁEK rehabilitációs főigazgató-helyettese, milyennek ítéli a sürgősségi betegellátás helyzetét hazánkban?

– Gyakorlatilag 1994 óta kerültem a sürgősségi betegellátás közelébe, előtte 1974-től mentőztem, közelebbről a hospitális részt ismertem. Ma már azonban pontosan tudom, hogy az országban létezik egy maroknyi kis csoport, aki intenzíven küzd a sürgősségi betegellátásért. A verbalizmus szintjén minden kormányzat támogatta, sőt a zászlajára tűzte a sürgősségi betegellátás ügyét, mint ahogy a betegek és a mentők is szeretnék tudni, hogy sürgősség esetén a nap bármelyik pillanatában van egy kórház, ahova a páciens el, illetve bevihető. Az évek so2010;XVIII(2):14–17.

MOTESZ

rán ennek az ellátási formának meglehetősen sok elméleti részét kidolgoztuk, csak lassan elment az elmélet mellett az idő, és begyűrűztek a továbbfejlődést gátló bajok. – Mire gondol Igazgató Úr? – Leginkább a szakemberhiányra. Jelenleg ugyanis mintegy 400 szakorvos hiányzik a sürgősségi ellátás rendszeréből, ami a többi orvosi szakma támadásának kereszttűzébe viszi a területet. Hiába van meg a kívánalom, bármiféle kormányzati akarat, sajnos a szakma saját magát lehetetleníti el azáltal, hogy sem a graduális és a posztgraduális képzést sem oldotta meg. Pontosabban az utóbbi időkben történt valamiféle kis lépés a graduális oktatásban, a posztgraduális képzésben is, de eléggé diffúz módon van jelen a sürgősségi orvoslás. Aneszteziológusok, traumatológusok, volt mentőorvosok próbálnak itt dolgozni, de nyilvánvalóan nincs meg mindenütt ugyanaz a szintű felkészültség, ami pedig az eredményes sürgősségi orvosláshoz szükséges volna. És hát koncepcionálisan sem lehet a többi szakmával megértetni, hogy mi a betegeiket nem elvenni kívánjuk tőlük, sem helyettük gyógyítani, sem pedig munkanélkülivé tenni a kollegákat. – Biztosan azért, mert laikus vagyok, az iménti felvetés álmomban sem jutna eszembe. De ha már kimondta, akkor mi a céljuk? – Más osztályokat megannyi fölösleges tehertől megszabadító, a definitív-ellátásig a betegutat leszabályozó sürgősségi ellátást szeretnénk megoldani. Amerikában, amikor ezt sikerrel bevezették, akkor a betegeknek csupán 20 százaléka(!) került a sürgősségi osztályokról az ellátóosztályokra! Egyébként a katona-egészségügyi ellátási elvekre hasonló megoldás felfedezhető ebben, hiszen minden katonai, tömeges sérült segélyhely úgy épül fel, hogy van az osztályozója, az intenzív ellátója, és van egy fektető kiürítője. Ez a hármas tagozódás igazából a békeidőkre leképezve a sürgősségi, osztályozó állomás; aktív osztályok, ellátóhelyek, kezelőhelyek; a kiürítők meg a rehabilitációs és krónikus intézmények. – Gyakorlatilag arról van szó, hogy a sürgősséggel kórházba kerülő beteg egy ellátással egybekötött osztályozáson megy keresztül, melynek helyszíne a sürgősségi osztály, és ahol eldöntetik, aktív ágyra, krónikus ágyra fektetik, vagy járóbeteg lesz belőle, illetve hazamehet. – Pontosan. Az egyik lehetőség, hogy miután nincs különösebb baja, az orvos hazaküldi, a másik, hogy helyben ellátja, s utána távozik a páciens. A harmadik esetben benntartja, mert nem tudja eldönteni, hogy melyik ellátási kategóriába sorolja be, a negyedik nagy csoportnál azt mondja, azonnal akut osztályra kell küldeni, nem tud vele semmit csinálni, maximum a rendkívül sürgős képalkotó, vagy laboratóriumi vizsgálatokat elvégezteti, hogy gyorsítsa az ellátás folyamatát, illetve a beteget azonnal műtőbe viszik... – A száz egynéhány kórházban hány sürgősségi osztály működik az országban? MAGAZIN

15

INTERJÚ – Ha az emlékezetem nem csal, akkor a 36 súlyponti kórházból 19-ben megfelelő nagyságrendű és elvárható színvonalú sürgősségi osztály dolgozik, és további 11-ben folyamatosan alakítják ki. Vagyis még akkor is roppant kevés, ha mellettük léteznek sürgősségi ellátó osztálynak, sürgősségi fogadóhelynek nevezett helyek is, amiknek ténykedését egy miniszteri rendelet előírja, de a szakemberhiány viszont a bővülését gátolja. – Az ominózus rendelet minden kórháznak előírja a sürgősségi fogadóhelyek, osztályok működtetését? – Igen, s ez helyes, arról nem szólva, az érintett betegek mellett a kórházi menedzsmentnek elemi érdeke lenne, hogy az intézményében működjön egy sürgősségi osztály. A baj azonban mindjárt a belépési kapuknál kezdődik. Itt a koncepció lényege az egykapus beléptetési rendszer, ami minimum két szakma miatt általában csorbát szenved. Az egyik a szülészet-nőgyógyászat, ami nem a sürgősségi osztály dolga, a másik a gyerekgyógyászat, a sürgősségi ellátás szintén kritikus területe – még akkor is, ha a betegforgalom 2-3 százalékát sem teszi ki –, mert annyira átalakították ezt a szakmát, hogy egy-egy speciális kórházba, intézetbe viszik a gyerekeket, és nagyon ritka az, ha felnőtt sürgősségi osztályra kerülnek. De mind több kisebb vidéki kórházban előfordul, hogy szakemberhiány, osztályok megszűnése miatt több szakma nem léte miatt a sürgősségi osztályra kerülnek azok a betegek, akiket másutt nem tudnak ellátni. Ezt a helyzetet szem előtt tartva olyan ajánlásokat dolgozunk ki, amelyek segítségével ezekben a kis kórházakban mindenekelőtt az akut kórképek ellátását bizonyos ideig megoldhatják. – Milyen szakvizsgás orvosok dolgoznak a sürgősségi osztályokon? – Általában aneszteziológusok, traumatológusok, belgyógyászok, mentős szakorvosok, főiskolát végzett mentőtisztek dolgoznak az intrahospitális ellátásban. Közel 400 körüli a sürgősségi, oxyológiai vagy 2007 óta oxyológia-sürgősségi orvostanból szakvizsgával rendelkező doktorok száma, ebben benne van mindenki, az is, aki esetleg már nem aktív. Drámaian kevés, főleg, ha az ember tudja, hogy ez a szakma az orvostudomány minden területének a sürgősségi részét magába foglalja, – sok egyéb között – az életmentésen túl szervezési, igazságügyi orvostani, katasztrófa-orvostani, jogi ismeretekben való jártasságot követel a szakorvostól. – Hol marad a képzés? Egyáltalán létezik oxyológiai-sürgősségi fakultáció? – Reményeink szerint a graduális képzés hamarosan beindul. Sárosi István professzor vezetésével most alakult tanszék Pécsett, és Debrecenben szintén csírájában megtalálható az oktatás, bár szervezett graduális képzést nem folytat Lőrincz István professzor. Szegeden abszolút kaotikus a helyzet, ott gyakorlatilag semmi nincs, Bu16

MOTESZ

dapesten voltak és vannak próbálkozások, ám egyelőre még nem értünk célba. – Kin múlik a kudarc? A hallgatók nem érdeklődnek az oxyológia iránt? – Dehogy, a medikák, medikusok kifejezetten kíváncsiak lennének, a változás az orvosegyetemek független döntésének függvénye. – Mitől ellenérdekeltek a képzésben? – Nem is biztos, hogy azok. Leginkább a megfelelő szakmai nyomás hiányzik, az a fajta fellépés, amivel én magabiztosan azt mondhatom, hogy „Te, budapesti egyetem, létesítesz egy sürgősségi tanszéket, lehetőséget biztosítasz a graduális oktatásban erre”! Sajnos nem biztos, hogy találok annyi szakembert, aki ezt képes lenne felvállalni és oktatni. A nyár végére megjelenik magyarul az első sürgősségi tankönyv, az is egy amerikai fordításból születik. Vagyis a honi szakirodalom is hiánycikk. – Az egyetemek autonómiája nehezíti az oxyológiai-sürgősségi tanszékek születését, vagy annak ellenére hiányzik a presszió, hogy a sürgősségi osztályok működtetését rendeletben írják elő? – Ha őszinte akarok lenni, igazából maga a sürgősségi szakma, a szakmai kollégium is felelős, hogy nem jutunk egyről a kettőre. Mentségnek kevés ugyan, de a most megalakult kollégiummal elég kemény pressziót próbálunk gyakorolni. Érdekes módon erre az egészségügyi tárca nyitott volt. Az egész képzési rend curriculumát, a képzés hosszát, az összetevőit, a gyakorlati helyeket, a posztgraduális képzés tematikáját, más szakmákba való beemelését gyakorlatilag tavaly április óta megoldhattuk. Már három olyan szakmai protokollon dolgozunk, ami abszolút hiányzott az oxyológiai-sürgősségi munkához. Vagyis a sürgősségi szakma ténykedése ellenére nem létezett hozzá protokoll. Szégyen ide vagy oda, de az orvosi szakmák között az utolsók egyike, aminél csak most határozódnak meg a protokollok, pedig életmentő tevékenységet folytatunk a súlyos, eszméletlen beteg, akut koronária szindrómás stb. ellátásánál. Most kezdjük a HBCS átalakítását presszionálni, bár az elvártakhoz képest nagyon lassan haladunk. – Fentebb említette, hogy nagyon kevés a szakember, hiányzik vagy alig van szakképzés, továbbképzés. Honnan lesz akkor utánpótlás az oxyológia-sürgősségi orvostanban? – Nézze, számokban nagyon kevés, mégis áttörést ért el a jelenlegi szakmai kollégium ezen a területen is. Eddig a sürgősségi osztályokon maximum 3-10 rezidens dolgozhatott az egész országban évente, vagyis talán 40 év múlva utolérhettük volna a kívánatos szakmai számot. A mostani kvótarendszerrel változás történik, elvileg akár több százan is képeződhetnek az oxyológia-sürgősségi orvostan területén. Az már más kérdés, hogy hiába szaMAGAZIN

2010;XVIII(2):14–17.

INTERJÚ badult fel a rezidens-korlát, ha amint mondottam volt, nincs elég képzőhely, képzőember és ami abszurdum, a kórházakban nincs elég üres orvosi status. Kíváncsian várom, hogy most, amikor a rezidensképzésre való jelentkezések elkezdődnek, akkor a lehetségesből mennyi helyet töltenek be…. – Bizonyos szakmák hiánya okán akár kórházakat is bezárhatnak, hogy csak a legutóbbi csornai kórház problémáját említsem. Ha kötelező lenne egy-egy fekvőbeteg gyógyintézetben a sürgősségi osztály működtetése és a rendelkezést komolyan vennék az illetékesek, akkor szakemberhiány miatt nem kerülhetne lakat számos kórház kapujára? – Szerintem nem. Azt viszont el kellene érni, hogy a kórházi menedzsment felfogja, a sürgősségi osztállyal nemcsak életeket menthetnek, hanem rendkívül gazdaságosan létezhetnek, sok-sok többletköltséget takaríthatnának meg. Ahol jól működik egy ilyen osztály, ott a kórházban csupán 25-35 százalék kerül fel valamilyen osztályra – nyilván indokoltan. Az egykapus rendszer hibáit mutatja, hogy azért a kórházak mégis tele vannak, a 65 százalék valahogy megkerülve a sürgősségi kaput, csak bekerül az osztályokra… – Talán a hagyományos módszer miatt, mert gyakorta a szakrendelők „átpasszolják” a pácienst a kórházaknak… – Óriási tévedés, onnan 5-6 százaléknál több beteg nem nagyon kerül a kórházi osztályokra. A nagyszámú fekvőbeteg nyilvánvalóan más formában utalódik be. Visszatérve a sürgősségi osztályokra, unos-untalan állítom, létezésükkel az életmentésen túl a kórház gazdasági működésén is lehetne spórolni, hiszen azok feküdnének bent, akik biztosan odavalók. A hiányon, a várólistán stb. a sürgősségi ellátás egészen biztosan segíthetne. Ehhez persze a HBCS-t is módosítani kellene, amiben meglepő módon igen sok kórképet fel sem tüntettek. Az eddigi ötoldalas HBCS felsorolást mi most kibővítettük 25 oldalasra. A változtatásról ugyan folynak tárgyalások, de rettenetesen lassan. – Az életmentő osztályokon megfelelően finanszírozzák az orvosokat? Pontosabban, a sürgősségi szakmában nem nagyon tudom elképzelni, hogy dívna a paraszolvencia. Oda nem maga megy be a páciens, hanem sokszor öntudatlan állapotban, szirénázva szállítják… – Az ott dolgozók bérezésén – miként a más területen tevékenykedőkén is – nagyon kellene változtatni. Itt műszakban kell dolgozni, s nagyon jó volna, ha a súlyponti kórházak sürgősségi osztályai folyamatosan 24 órázná-

2010;XVIII(2):14–17.

MOTESZ

nak. Csakhogy ehhez legalább háromszoros személyzeti állomány kell, aki 12 órát dolgozik, 24 órát pihen. Nem lenne csoda, minden normális országban így működik. Nem úgy nálunk, ahonnan hiányzik a szakképzett munkaerő. Még nálunk, az Állami Egészségügyi Központban sem működünk folyamatos, a hét minden napján teljes terhelésű 24 órában. A 3 felvételes napot is alig lehet erővel, energiával győzni. Gyakorlatilag a rezidensek bevonásával tudjuk valahogy a problémákat áthidalni. Az azonban mégsem lehet megoldás, hogy adott kórházban az összes rezidens a sürgősségi osztályon dolgozzék. Most ott tartunk, hogy a volt MÁV kórházas telephelyen nem működik a hagyományos értelemben vett sürgősség, hanem a különböző osztályok orvosaiból kell levezényelni a doktorokat, hogy legalább a betegfogadásnál szakember legyen jelen. Rettenetes a személyi hiány, rettenetes a humánerőforrás hiány a szakmában és akkor még nem is mondtam, hogy a meglévők közül is sokan külföldre terveznek menni. – Vélhetően a bérezés okán… – Természetesen mindenekelőtt ezért. Ahogy hallom, a végzett orvosokat és már a rezidenseket is külföldi állásajánlásokkal bombázzák. Vagyis nemcsak akkor, amikor készek, hanem amikor éppen hogy „kiesik” a padból. Ahogy mondta, a miénk nem paraszolvenciás szakma, tehát a jövedelem a hálapénzzel nem pótolható. Például hiába a legmagasabb a közalkalmazotti bértömeg az Állami Egészségügyi Központban, ha hívják őket, többért elmennek külföldre a szakemberek. Úgy gondolom, a sürgősségi ellátást nyújtóknak mindenképpen valamiféle pótlékrendszert, kötelezően magasabb bérezést kellene megállapítani. De kétségtelen, ehhez azért nekünk is sokat kellene tenni a képzés, a szakorvosképzés terén. Továbbá az orvosszakmával is meg kell értetni a sürgősségi osztályokon folyó munka lényegét. Egyelőre ugyanis a többi szakmával óriási háborúkat vívunk. A legnagyobb háborúnk a traumatológusokkal van, akik azt hiszik, hogy mi traumaellátó helyet akarunk csinálni a sürgősségből, hiszen tény, elsősorban a trauma-sérülteket hozzák a kórházba. Akik nem a saját lábukon jönnek, nyilván akut életveszélyes állapotban vannak. De nekünk nem a meggyógyításuk, hanem a sürgős ellátásuk a dolgunk, vagyis senkinek sem vagyunk konkurenciái. Talán csak a halálnak, akit igyekszünk a betegektől minél távolabb tartani... Krasznai Éva

MAGAZIN

17

INTERJÚ Dr. Berényi Tamás profilvezető főorvos, a Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság Közhasznú Egyesület elnöke Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház – Sürgősségi Betegellátó Egység, Budapest

„Klasszikusan idődependens, beteghez rendelt ellátási forma” A sürgősségi ellátórendszerbe került betegek 80 százaléka alapszintű, 15 százaléka klasszikusan sürgős ellátásra, 5 százaléka viszont már „critical care”-re szorul. A mentésről szóló [5/2006.(II.7.) EüM rendelet] rögzítette, hogy minden egészségügyi szolgáltatást végző intézményben sürgősségi ellátóhelynek kell lennie. „A fogadóhely olyan sürgősségi eszközökkel felszerelt helyiséget jelent, ahol súlyos állapotú beteg ellátható, állapota stabilizálható, különösen szükséges sürgősségi helyek megszervezése a monoprofilú intézményekben, amelyek akut betegek is fogadnak – lásd szakkórházak, országos intézetek, klinikák.” Nos, a hazai praxis úgy tűnik különböző okok miatt, de nem igazán követte az immár negyedik esztendeje életben lévő rendeletet… A kérdéskörről Dr. Berényi Tamással, a Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház Sürgősségi Betegellátó Egységének profilvezető főorvosával beszélgettünk. – Valójában milyen állapotban van Magyarországon a sürgősségi betegellátás?

– Kiteljesedését a nagyobb rendszeren belüli támogatottságának hiánya, és nem utolsósorban a hiányos finanszírozása még hátráltatja. De ne legyek igazságtalan, azért, ha lassan is, de van némi fejlődés, hiszen az utóbbi évtizedben a prehospitális és a hospitális sürgősségi ellátás eggyévált. Mint ahogy az oktatási- és feltételrendszerében, sőt talán szemléletében is történt előrelépés. A folyamat kicsit lassú ugyan, de legalább létezik. Bár a világot megelőző szintű prehospitális sürgősségi ellátásunk az 1950-60-as évekre nyúlik vissza, ez a szemlélet és gyakorlat nem jelent meg a kórházi sürgősségi ellátásban automatikusan. Mindenesetre ma már a sürgősségi orvostannak mind a négy orvosegyetemen létezik legalább tanszéki csoportja, csaknem valamennyi helyen a sürgősségi orvostan az önálló graduális képzés részévé vált. A Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Karán, továbbá az Egészségügyi Továbbképző Intézetben is tantárgy lett és OKJ szintű formában sürgősségi szakápoló képzés folyik. És mindez nagyon jó, hiszen az ifjú hallgatókból lesznek majd a jövő sürgősségi orvostanászai, szakápolói. Egységes a szakvizsga curriculuma és 1-2 év múlva egysé18

MOTESZ

gesen az oxiológia-sürgősségi orvostan lesz a tantárgy megnevezése. – Ha valaki ezt tanulja, s abszolvál belőle, akkor oxyológia-sürgősségi orvostanász lesz a végzettsége? – Kompromisszum nyomán igen. Még az 1960-as években a Gábor Aurél „féle” oxyológia – a görög eredetű oxys szó nyomán – sürgősségi orvostant jelentett, de hazánkban csak a prehospitális ellátás, a mentés tudományává szűkült, sajnos izolálódott a kórházi ellátástól. Mikorra lehetőség lett a nemzetközinek mondható sürgősségi ellátásra – ami nem egyenlő a mentéssel, hanem az képezi az ellátási folyamat egy részét –, addigra a művelői képtelenek voltak a valódi érdekeket képviselni. Az oxyológia teljesen izolálódott a kórházi rendszertől. – A lakosságnak a sürgősségi ellátás azt jelenti, hogy ha valaki rosszul lesz, azonnal hívják a mentőt, az kórházba szállítja, s ott sürgősen ellátják. Azt hiszem, sokan, az egészségügyben dolgozók is hasonlóan gondolkodnak az oxyológiáról. Márpedig mintha Ön élesen elkülönítené a mentést és a sürgősségi ellátást. – Nem, nem, nincs különbség, hiszen mint fentebb is említettem, a mentés a sürgősségi ellátás szerves része! Csakhogy tényleg sok a félreértés, ami komoly identitászavart okoz a rendszerünkben is. Azoknak a betegségeknek a menedzselése tartozik hozzánk, ahol órákban mérve a kimenet lehetősége és a megkezdett kezelés között fordított az arányosság. Sürgős kórképek minden orvosi szakterületen adódnak, helyben, megfelelő idő után jól felismerhetőek és kezelhetőek, ha már egyértelmű a kórok, a beteg az adott szakterület ellátási rendszerében jól jár. A betegségek azonban tünetegyüttesAz oxiológia (oxyologia) szó jelentése: sürgősségi orvostan, életmentési orvostan. Az orvostudomány minden területének a sürgősségi részét magába foglalja, valamint szervezési, igazságügyi orvostani, katasztrófa orvostani, jogi ismeretekben való jártasságot követel meg az oxyológustól. Oxyológusnak az oxyologia szakvizsgával rendelkező szakorvost nevezik. Rajta kívül fontos résztvevő a magyarországi prehospitális – vagyis kórházi fázist megelőző – ellátásnak a mentőtiszt is, a többnyire főiskolát végzett, a mentéshez értő szakember Az oxyologia kifejezést dr. Gábor Aurél belgyógyász, mentőorvos javaslatára fogadták el, nevéhez fűződik a sürgősségi betegellátás tudományos megalapozása, az oxyológia fogalmának megalkotása, továbbképzéseken, majd az egyetemen is oktatta az oxyológiai fogalmakat.

MAGAZIN

2010;XVIII(2):18–20.

INTERJÚ ként és nem kórokként jelentkeznek, a sürgősségi ellátás igényét a még azonosítatlan, ám hevenynek, veszélyesnek tűnő betegségek, a potenciálisan különböző szakterületekhez tartozó tünetegyüttesek jelölik. Mi lehet ilyen? Azonosítatlan, ám hevenynek, illetve veszélyesnek tűnő betegség: iszkémiás típusú mellkasi fájdalom, megmagyarázatlan ájulás, baleset, stroke, súlyos lázas állapot, fertőzés stb. Nem is kell, hogy látványosan súlyos legyen, de ha a páciens nem kap például gyorsan lázcsillapítót, akkor annak szövődményei lehetnek, s a kórfolyamata a sürgősségi ellátást ettől igényli. Az időfaktornak – elvi szorzószám, amely az abszolút időtartamot az adott kórfolyamat zajlásdinamikájához, annak úgyszólván belső időegységeihez alakítja, dialektikusan átértékeli. (Gábor Aurél) – óriási a jelentősége. Hiszen minden betegségre igaz az, hogy minél később kezdik kezelni, annál roszszabb a gyógyulás esélye. Nem véletlen, hogy a sürgősségi ellátást az időfaktor miatt gyakran idődependens ellátási formának is említik. Ennek a kórházat megelőző ellátási fázisa az elsősegélynyújtás, az alapellátási ügyelet és a mentés. Azokban a kórházakban, ahol a beteg köré szervezték az ellátást, ott integratív szerepet betöltő egység a sürgősségi osztály. Ilyen helyen ez az egység képviseli a sürgősségi ellátást. – A száz egynéhány kórházunk közül hány mondhatja azt, hogy sürgősségi ellátással rendelkezik? Min múlik, hogy az egyik hely kap, a másik pedig nem efféle munkára lehetőséget? – Mintegy harmincban működik valódi sürgősségi osztály, igaz, ennél többet finanszíroznak. Elvileg a súlyponti kórházak mindegyikének kötelező lenne ilyen egységet üzemeltetnie, de nem teszik. Hogy miért? A környezet nem támogatja, mert invesztív szakterület a miénk, ami az egész kórházi ellátási struktúra és főleg a gondolkodás átalakításával jár. Ellátási filozófia, sokkal inkább, mint egy új osztály, egy új szakma megjelenése. Klasszikusan idődependens, beteghez rendelt, a teljes akut ellátási struktúrát átalakító ellátási forma, a hazai pavilon jellegű, a beteget küldözgető rendszerekkel ellentétben. Egypontos beléptetésnek hívják a szisztémát, arra koncentrál, hogy bejön a beteg és minden ellátást hozzá rendelnek. Az ott dolgozó nem operál, viszont dönt arról, hogy a beteg felvételét követő első időszakban milyen diagnosztikát vigyenek a páciens állapotának stabilizálásához. Addig foglalkozik a beteggel, amíg az – adott esetben – műthető állapotba nem kerül. Másként fogalmazva, a sürgősségi ellátás lényege, hogy nem küldözgeti a különböző helyekre a pácienst, hanem az egyes szakmákat „rendeli” a helyszínre. Nos, ezt a hazai struktúrában és orvosi gyakorlatban nem könnyű beilleszteni. Gyakorlatilag a sürgősségi ellátónak a különböző szakterületeken dolgozókkal együttműködés híján, kemény küzdelmeket kell vívnia. 2010;XVIII(2):18–20..

MOTESZ

A sürgősségi egységekbe a betegek nem egy-egy diagnózissal, hanem különböző hátterű tünetegyüttessel érkeznek, miközben a stroke-kal foglalkozók, a koronária intervenciós laborosok, a traumatológusok stb. szívesen izolálódnak. A sürgősségi ellátásnál fontos, hogy a gyógyítás első fázisában garantálni lehessen a szaktudást, az ott dolgozók azonos képzettségét, a megközelítőleg azonos feltételeit, tárgyi felszereltségét és a diagnosztikai potenciát. – Miért nincs a súlyponti kórházak mindegyikében sürgősségi ellátóhely? Továbbá várható, hogy bővül a kör? – Az első kérdésére a tárca illetékeseinek kellene választ adniuk. A másodikra bizton állítom, ha hullámzóan is, de az ellátóhelyek száma nő. – Hogyan kerül a beteg, akinek sürgősségi ellátásra van szüksége, a 30 ellátóhely valamelyikébe? – Nézze, mondok egy példát. Budapesten él a lakosság 20-25 százaléka. Elég szerencsétlen a sok kórházzal az ellátás. A fővárosnak újra van a Jahn Ferenc Dél-pesti Kórházban sürgősségi egysége, van az Állami Egészségügyi Központnak és a Heim Pál Gyermekkórháznak, néha a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban is üzemel. A többi fekvőbeteg gyógyintézetnek nincs, tehát az ÁNTSZ a területi ellátási kötelezettségen túl a teljes akut jellegű ellátást ehhez a néhány egységhez rendeli. – A felsorolásban az Önök intézményét, a Szent Imre Kórházat nem említette! – Nos, a területi ellátási kötelezettség itt 200 ezres populációnak 560 ágyra, a sürgősségi viszont 1 millió lakosra, 10-15 ágyra szól. Előfordult, hogy Tatabányáról hoztak ide sürgősségi ellátásra szoruló beteget, akit megvizsgáltam, állapotát stabilizáltam, majd a tatabányai kórházba küldtem... Hát így működik ez. Budapesten különösen rossz a struktúra, a megyei kórházak többségében szerencsére mára korszerű, jó szemléletű sürgősségi osztályt alakítottak ki. A pécsi egyetemen most próbálkoznak sürgősségi egységek üzemeltetésével. Nem éltek azzal a lehetőséggel, hogy a honvédségtől anno átvett kórházba integrálják a sürgősségi ellátáshoz nélkülözhetetlen diagnosztikai és intervenciós szakterületeket – gyönyörű traumatológiát csináltak, izoláltan. Ma 8 kilométeres sugarú körben lévő pavilon rendszerű struktúrában látják el és utaztatják a betegeket. – 1998-ban Gógl Árpád egészségügyi miniszter a sürgősségi ellátás jobbítását nevezte meg prioritásként, de e szakterület megújhodását, kiszélesítését elődei és utódai is intenzíven hangoztatták. Nekem ma drámainak tűnik, amit eddig elmondott. – Igaz, én mégis optimista vagyok, mert ha lassan is, de előre haladunk. Azt gondolom, hogy amikor a Gógl-féle programba kezdtek, talán nem volt teljesen világos, hogy mit jelent, mivel jár a sürgősségi ellátás. A MAGAZIN

19

INTERJÚ ’60-as évek Amerikájában találták ki, amikor a társadalomban az esélyegyenlőségre és a folyamatos ellátásra helyezték a hangsúlyt, tehát nálunk ezek a kifejezések mára lejáratott politikai hívószavaknak számítanak. Mi viszont boldogan átemeltük a hívószót, majd fegyelmezetten le is járattuk… Szerintem a mai napig ezért nem teljesen tiszta, hogy mire való a sürgősségi ellátás, pedig egy 21. századi ellátási forma, amivel gazdaságosabban, hatékonyabban, nagyobb betegbiztonságot, valamint a jelenleginél jobb szolgáltatást garantálva lehet komplex ellátást nyújtani. És azt hiszem, ettől ijedtek meg az egyes szakmákban. – Az intézménybezárások nyomán sokaknak megszűnt a munkája, vagy presztízscsökkentő státuszban tudott csak elhelyezkedni. Mekkora hajlandósággal találkoztak részükről, hogy a sürgősségi ellátásban kívánnak dolgozni? – Ha az egyetemeken úgy isten igazából beindul a képzés, néhány jól működő centrumról hallanak a kollégák, lesz keletje a sürgősségi orvostannak. Ugyanakkor nem állítom, hogy folyamatos utánpótlásban reménykedhetünk. Eddig másodszakvizsga volt belőle, néhány éve lett csupán alapszakvizsga. Amíg csak az első forma létezett, addig a szakvizsgázottaknak 30 százaléka külföldön kereste a boldogulását. Itthon törték az utat 5-10 évig, kiégtek és elmentek. Azt gondolom, hogy az erre a szakterületre érkező fiatalok, ha kellő megbecsülésben részesülnek, akkor maradnak, ellenkező esetben – miként történik ez más szakterületen is – garantáltan elveszítjük őket. – Más szakmákhoz képest a fizetés, a premizálás kicsivel több, vagy még az sem? – A kórházak próbálnak a közalkalmazottak jogállásáról szóló törvény (KJT) keretei között kicsivel többet adni. De sokkal többet, mint a közalkalmazotti bértábla 150-200 százaléka, mely így is hatalmas bértömeg, de nevetségesen kevés összeg, nem képesek kigazdálkodni. Egyébként, ha úgy vesszük, hogy egy kórház költségvetésének kiadási oldalán átlagosan 60-70 százalék a bérköltség, addig ez egy sürgőségi osztályon 85-90 százalék, hiszen sokan dolgoznak ott egy helyen. Ha nem követi a működését a teljes kórházi struktúra átalakítása, vagyis az, hogy kevesebb embernek a jelenlegitől eltérően kell dolgoznia, akkor bizony nagyon drágán, párhuzamos rendszerek futnak. – Hogyan tovább sürgősségi ellátás? Honnan vehetnek adaptálható, működőképes és megfizethető mintát?

20

MOTESZ

– Minta van elég. Azt kell tudomásul venni, hogy a sürgősségi ellátással nem szabad izoláltan foglalkozni. Alapvető kérdés, hogy koncentráltabban, korszerűbben hajlandóak vagyunk-e a beteg köré szervezni a rendszert, vagy sem. Ha igen, akkor ez a sürgősségi ellátás, ellenkező esetben nincs értelme. A mentés kicsit más, azt a politika azért szereti, mert az egészségtudat, a társadalom egészségbiztonság érzetét erősíti, egyben képviseli az ellátórendszert. A lakosság gondolkodásában a mentők létének óriási szerepe van. Leszűkíthetjük újra a sürgősségi ellátást a mentésre, mondván, a mentés fejlesztésével a sürgősségi ellátást bővítjük. Ha az utóbbira koncentrálunk, akkor – nem győzöm hangsúlyozni – az eddigi ellátási formákhoz képest teljes struktúra, személet és paradigmaváltás szükséges. Ma, miként korábban is, lobbiérdekek mentén történik a finanszírozás, a fejlesztés, ha nem komplex ellátási rendszert alakítunk ki, hanem mindig valamilyen szegmenst megfuttatunk, majd a kimaradtak közül valakik, például a média közreműködésével harsányan felháborodnak, gyorsan korrigálnak…, hát így nem megy és így soha nem jutunk előre. – Az Ön által említett struktúra egyben uniós irányelvet elégít ki és a világban minden fejlettebb egészségügyi forma ebbe az irányba tart… – Kész minták vannak, csak végre valahára a politikának fel kellene vállalnia. Az ellátórendszernek az idővel szükséges jól gazdálkodnia, ennek nyomában garantáltan gazdaságosan működne a rendszer. – Évente hány beteg életét mentik meg? A sürgősségi ellátásnak köszönhetően hány páciens állapotromlását gátolják meg? – Valós statisztikával nem szolgálhatok, talán szándékosan nem is készült ilyen. Magyarországon máig nincs korrekt epidemiológiai rendszer, ha lenne, akkor modellezhetnénk, hogy hányan nyertek a sürgősségi ellátással, illetve hiányában hány embert veszítettünk el, vagy nem mentettük meg az állapotromlását. Az tudjuk, hogy egyetlen évben a mi egységünk például 30-35 ezer beteget lát el, és van még 4-5 ilyen betegforgalmú rendszer az országban. Egyébként tízezer vizitszám alatt nem érdemes üzemeltetni ilyen részleget. Tudni kell, hogy a beteg állapotának súlyossági fokára megfelelő időfaktorokban mennyi energiát érdemes fektetni, továbbá a makro allokáció keretében ismerni szükséges, hogy a rendelkezésre álló rendszert hogyan osszuk el, a kettőt miként lehet egyensúlyban tartani. Krasznai Éva

MAGAZIN

2010;XVIII(2):18–20.

INTERJÚ Dr. Kincses Gyula főigazgató Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, Budapest

Egészségipar és nemzetgazdasági stratégia Dr. Kincses Gyula, az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet (ESKI) főigazgatójának nevéhez megannyi tisztség, megbízatás, funkció fűződik. A Debreceni Orvostudományi Egyetemen 1976-ban szerzett orvosi diplomát, később fül-orr-gégész szakorvos, majd gyermek-fül-orr-gége speciális szakorvos, később a Közgazdasági Továbbképző Intézetben egészségügyi szakközgazdász lett, 1999-ben a SOTE managerképző szervezésében a World Bank Institute Flagship Course on Health Sector Reform and Sustainable Financing képzési programján, 2000-ben az „EU közigazgatása” Phare tanfolyamon vett részt. 1976-1992 között a DOTE Fül- Orr- Gégeklinika gyakornoka, majd tanársegéde, a 1990-1994-es esztendőkben országgyűlési képviselő, 1991-1992 között a DOTE Informatikai Laboratóriumának vezetője, 1992 júliusától a GYÓGYINFOK igazgató-helyettese, az Egészségpolitikai Titkárság vezetője, 1995-96-ban a McGill Egyetem és a HIETE (Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem) által közösen működtetett KEMI (Kanadai Egészségügyi Managerképző Intézet) vendégoktatója, 1998-tól a világbanki egészségügy modernizációs program keretében az EREK Kht. (Együtt a Régió Egészségéért Kht.) ügyvezetője. 1998-2000 között a Miniszterelnöki Hivatal Kormányzati Stratégiai Elemző Központjában kormány-főtanácsadó, azt követően ugyanott a Miniszteri Kabinet Társadalmi és Gazdasági Kutatások Titkárságán kormány-főtanácsadó, 2001-től a MEDINFO (Országos Egészségügyi Információs Intézet és Könyvtár – 2004 márciusától ESKI) megbízott főigazgatója. 2002 szeptemberétől az egészségügyi tárca Miniszteri Kabinetjének egészségpolitikai tanácsadója, 2004 októberétől az ESKI kinevezett főigazgatója, egy rövid ideig a minisztérium államtitkára, majd máig az ESKI főigazgatója. Számos publikáció és előadás mellett 33 könyv vagy könyvfejezet szerzője. 2010;XVIII(2):21–25.

MOTESZ

– Az egészségügyet sokan pénznyelő automatának, feneketlen kútnak állítják be, de szélesebb összefüggésében, mint egészségipar –  miután GDP termelő  –, nem pénzt visz, hanem pénzt hoz az országnak. A szakemberek egyre gyakrabban állítják, a magyar egészségügyben rejlő komparatív előnyök kihasználásával már a közeljövőben a nemzetgazdaság egyik húzóágazatává tehető. Valóban igazuk van az ezt vallóknak, vagy ismét egy teóriáról van szó, amivel idei-óráig a gazdasági és strukturális válsággal küszködő egészségügy elbíbelődhet, a végén meg nem történik alapvető változás?

– Nézze, mindenképpen kitörési pontokat kell találni ahhoz, hogy a recesszió ne okozzon még nagyobb károkat a társadalomnak, mint ahogyan eddig tette. De ahhoz, hogy egy ország versenyképessége javuljon, elengedhetetlen az ország pozicionálása. Tehát nem lehet általában jónak lenni, hanem ki kell találni, hogy miben vagyunk jók, és a fejlesztéseket erre kell koncentrálni, és el is kell hitetni a világgal, hogy ebben mi vagyunk a jók. Tulajdonképpen az elmúlt 20 évben e meghatározással adósak maradtunk, mindig az aktuális problémáknak való megfelelés történt, vagy az abból való ügyes kilábalás adta a mindenkori stratégiát. A jövőképpel való pozícionálással adósok maradtunk. – Mit hiányol? Mit kellett volna kijelölni? – Mindenképpen valami reális, az ország adottságainak megfelelő, pozitív képet szükséges meghatározni, és a lehetőségek közül pedig ennek megfelelően kell szelektálni. Tehát értelmetlen lenne mondjuk tengeri nagyhatalomként vagy olajnagyhatalomként pozícionálni magunkat, mert geopolitikai helyzetünk erre alkalmatlanná tesz. Ugyanakkor Magyarország – mint a különböző kultúrák találkozásának színtere  –, egyfajta hídfőállást tölthetne be: legyünk mi a keleti–déli hídfőállás, legyen itt a headquarter, a K+F, a logisztikai központ, ne pedig az összeszerelő műhely. A Kárpát-medencei helyzetünk, történelmünk miatt ez is egy értelmes megközelítés lenne, de ha a tudományos–kulturális ismertségünket, MAGAZIN

21

INTERJÚ adottságainkat, a nemzetközileg ismert szakmai előzményeinket vesszük figyelembe, akkor mégiscsak az egészségipar az a komplex, integráló hívószó, ami mátrix-szerűen összefogja a természeti – kulturális – tudományos adottságainkat, és amiből hamar profitálhatunk. Tehát ezt kell ország-prioritássá tenni. – Ez érdekes felvetés, de ha példával is illusztrálná! – Ha azt mondom, hogy az egészségiparral pozícionálom Magyarországot, akkor ez sok területet fed le, többet, mint gondolná, és mind korszerű, pozitív hívószóval. Nemcsak az egészségügyről és háttériparáról beszélünk, de ide tartozik például a mezőgazdálkodásban a biogazdálkodás, az iparban az összes egészségbarát választáson alapuló termék előállítása, a környezet-tudatos technológiák alkalmazása stb. Tehát az egészségipar fogalma sokkal tágabb: ide sorolható minden olyan termék vagy szolgáltatás előállítása, amely valamilyen módon az egészséggel, az egészséges választással, a fenntartható fejlődéssel, egészséges környezettel függ össze. Ez mind olyan terület, ami gazdaságilag perspektivikus, attitűdjében pozitív, és van hozzá megfelelő alapunk, adottságunk. Ha Magyarországot a tudományos világban nézzük, akkor a Nobel díjasaink közül a Magyarországon végzett munka alapján a legtöbb Nobel díjat az orvosi területen értük el, ugyanígy Semmelweis Ignác nevét is a világ minden táján ismerik. És a felsorolásból ki ne hagyjam a tradicionálisan jóhírű gyógyvizeinket, az erre épülő gyógyturizmust, mint pozicionálási lehetőséget. De mai történeteket is sorolhatunk: Massa eredményes gyógyítása a világ előtt bizonyította a mai magyar egészségügy csúcsteljesítményét, professzionalizmusát, de nem használjuk ki megfelelően az ebben rejlő kommunikációs lehetőségeket. – Egyes turisztika szakemberek szerint bennünket nem az egészségügyi turizmus, hanem a hagyományos, egzotikus pusztaromantika, a csikósok, az ostorcsattogás, a gulyás és halászlé országaként, valamint a külföldiektől időnként horror összegű éttermi számlák erőszakkal történő rendezésének rémeként ismernek… – Akkor tegyünk azért, hogy ne így legyen: a turizmus számára is az egészségügyi turizmus jelenti a hoszszútávú, stabil piaci lehetőséget. De visszatérve az egészségiparhoz: az egészségügy nem tamagocsi, vagyis nem konjunkturális termék, ami két-három évig népszerű, fut vele a „szekér”, utána meg leáldozik, s váltani kell, hanem tartósan fejlődő, hihetetlen innováció igényes, biztos, és garantáltan növekvő piac. Az egészségügy innovációra gyakorolt hatása a hadiiparéval vetekszik, és mennyivel pozitívabb a célja! Nem alaptalan kijelentés, hogy a biotechnológia a 21. század tudománya, s azon belül is a genomika robbanásszerű fejlődése előtt állunk. Ez a terület őssejtestől az egész terápiát forradalmasítani fogja a biológiai terápiákkal, a személyre szabott gyógyí22

MOTESZ

tással, amikor az egyén genetikai adottságainak megfelelő terápiát fejlesztenek ki. Ezeken a területeken Magyarországnak jók az előzményei, hiszen sok egyéb mellett a nagy tradícióval rendelkező gyógyszergyártásunk a térségben máig elég jó pozícióban van. Ha egy Neumann Jánossal és a magas színvonalú magyar matematikával a hátunk mögött sikerült kimaradnunk az előző forradalom előnyeiből, akkor nem kellene elkövetnünk most is ezt a hibát. Mert az egészségügyben legalább ilyen forradalmi változások jönnek, amelyek fenntarthatósága a fejlett társadalmak legfontosabb kérdése lesz. Ez felértékeli az olyan országok szerepét, mint Magyarország: egyszerre tudunk innovációs központ lenni, és ugyanakkor ki tudjuk használni az árelőny jellegű pozíciókat is a megvalósításban, többek között az egészségügyi turizmusban. Ha valaki egyszerre innovatív és olcsó, az biztosan nyerő. – Vagyis azt mondja, hogy az egészségipar elég széles integráló, több területet magába foglaló ágazat lehet? – Igen, jó üzeneteket közvetít, tartósan pozitív pozíciót biztosít, másként fogalmazva: Magyarországot szimpatikus módon állítja be a világ előtt, és ehhez van meg a feltételrendszerünk. Akkor: Hajrá! Ne feledjük: abszolút biztosan fejlődő piac. Gondoljon csak bele, nézzük az alaptendenciákat: a technológiai – kulturális – gazdasági fejlődés miatt a lakosság elöregedéséhez a krónikus betegséggel való együttélés arányának a növekedése társul. A lakosság nemcsak egyre idősebb lesz, hanem egyre több kezelésre is szorul: nő a folyamatos gyógykezelésre szorulók aránya. Régen valaki vagy beteg volt, vagy meggyógyult, vagy meghalt. Most egyre több súlyos –  régen halálos  – betegség van, ami még nem gyógyítható meg, de folyamatos ellátás mellett az élettel tartósan összeegyeztethetővé válik. A cukorbetegség az első, amit ugyan máig nem tudnak meggyógyítani, de folyamatos inzulinadagolással együtt lehet vele élni, és egyre bővül ezeknek a betegségeknek a köre, de ezek kétségtelenül nagyon drága és tartós kezeléssel járnak, az ellátási igényt folyamatosan növelik a világban. – Csakhogy egy olyan ágazattól várnánk pozitív arculatot nyújtani, amelyiket az utóbbi két évtizedben az aktuálpolitika meglehetősen elbizonytalanított, önbizalomvesztetté tett. – Kétségtelenül igaza van, de két dolgot ki kell mondani. Egyrészt a magyar egészségügy szakmai teljesítménye, színvonala (akár a politika, akár a lakosság részéről) méltatlanul alulértékelt. A rossz megítélést nem a szakmai tartalom okozza, hanem az elhelyezési körülmények és egyéb kulturális kérdések: az információhiány, a kiszolgáltatottság-érzés, a hagyományos poroszos viszonyok orvos–orvos, és orvos–beteg között. A másik: ha az egészségügy végre nemzetpolitikai-, központi prioritássá válhat, akkor egyúttal perspektívát ad az ágazatnak. Ezért szükség van az egészségiparon belül az egészségMAGAZIN

2010;XVIII(2):21–25.

INTERJÚ ügyi szolgáltatási rendszer fontosságának felismerésére, fejlesztésére is. Ki kell hozni az egészségügyet a „nem termelő bűnös ágazat” gettójából, és a magyar gazdasági megújulás motorjának kell tekinteni. Ez a szemléletváltás természetesen az egészségügy szereplőire, önbecsülésükre is visszahat. Az eredménye pedig elégedettebb, jobban megfizetett egészségügyiek, „betegbarátabb” egészségügyi rendszer. – Igen, csakhogy Ön most mint kínálandó, „ínycsiklandó” lehetőséget említette az egészségipart, miközben a másik oldalon a különböző statisztikák a lakosság drámai morbiditási és mortalitási adataival riogatnak, arról nem szólva, hogy milyen pozitív képet mutathatunk a fogatlan, foghíjas népesség fotóival…? – Az Ön által felvetett igazság nem mond ellent az általam felvetetteknek. A gazdasági potenciál felmérésénél nem a lakosság mai egészségi állapota a kiindulási pont, hanem a terület világpiaci potenciálja és a szakmai, szakmai infrastrukturális hátterünk. Ezért más aspektusból, az egészségügyi, illetve a gyógyturizmus oldaláról közelítem meg az egészségipart. Ha szüntelenül arról panaszkodunk, hogy forráshiányos az egészségügy, akkor kérdezem én, mégis honnan akarunk forrást szerezni? Ha azt mondjuk, hogy a versenyképesség a mindenek feletti prioritás, azt „közgazdászra” lefordítva járulék- és adócsökkentésnek hívják. Az egészségügybe pénz kell, csakhogy rövidtávon a közforrások jelentős (azaz érezhető…) növelését nem lehet összeegyeztetni a versenyképességgel. A másik lehetséges elvi forrás a lakossági terhek növelése, amit ugye közjogi aktusként egy népszavazás zár ki. Ezért a forrásbevonásnak lehetséges és reális területe a gyógyturizmus, aminek keretében a kihasználatlan magyar kapacitásokat, természeti adottságokat külső források terhére próbáljuk meg eladni. Ez ma igen jelentős, közel 70 milliárd dolláros üzlet a világon, és a magyar munkaerő-megtartás egyik lehetséges eszköze is. Beszélgetőtársaimtól egy-egy vita során megkérdezem, vajon van-e fogorvoshiány Magyarországon? Nem nagyon, nem olvasunk arról, hogy szörnyű, hogy nincsen elég fogorvos – válaszolják. Miért? Mert a fogászatban nem az orvos megy a beteg, a jobb megélhetés után külföldre, hanem a beteg jön ide hozzá. És persze ettől a magyar betegek is világszínvonalú ellátásban részesülnek, a világpiaci ár közel feléért. Ez általában is igaz: ne a magyar orvos menjen a beteg után külföldre, hanem a betegeket hozzuk a magyar egészségügybe. – Azért a nemzeti öntudathoz kevés, hogy a fogászatot kivéve nincs nemzetközi szinten megfelelő mennyiségben kiajánlható minőségi szolgáltatásunk. Tudniillik a szolgáltatás minősége nem azonos a szolgáltatás szakmai minőségével. – Pontosan. Eddig én is a szakmai, és nem a kiszolgálási lehetőségeinket dicsértem. Az egészségügyi turisz2010;XVIII(2):21–25.

MOTESZ

tikai szolgáltatásnak része a hotelszolgáltatás, az ellátási folyamat megszervezése, a toborzástól, az utazástól az itteni szállásig, a hozzátartozó elszállásolása és programszervezése és az információszolgáltatás, de mindez minőségtanúsítást és külföldiek számára is elérhető fogyasztóvédelmet, korszerű panaszkezelési rendszert is jelent. És persze azt is, hogy adott esetben a nővér (sőt a portás…) beszéljen angolul, németül, oroszul stb. Itt is gyenge lábakon állunk, nem csoda, ha a közszolgáltató intézményeink ezen a területen még nem értek el érdemi eredményeket. Egyelőre az olyan szeparáltan piacosítható területeken vagyunk jók, mint a fogászat, a plasztikai sebészet, illetve bizonyos szemészeti – amúgy is piacon lévő gyógyászati – ellátásban, ugyanis ezekbe kellő tudást, pénzt, technikát, szakértőgárdát fektettek, és végbement az a kulturális váltás, ami feltétele a piaci sikernek. – Mi van azzal a területtel, amivel nemrégiben világhíresek voltunk, a gyógyvizek továbbra is a magyar földben csörgedeznek? – Semmiképpen sem kell szembeállítani a gyógyturizmus hagyományos, gyógyvíz-alapú ágát és az orvosi szolgáltatásokat. Vagyis nincs balneológia kontra fogászat vita. Magyarországot a világ a gyógyturizmus területén mégiscsak a gyógyvíz-alapú szolgáltatásokon keresztül ismeri, ráadásul itt is nagyon jó szakemberek dolgoznak, ebben a szakterületben szintén világhírrel. De nem szabad a langyos vizet önmagában árulni: minél több hozzáadott értéket, szolgáltatást kell ehhez kapcsoltan eladni. És a turisztikai szakmának is fel kell fognia, hogy az igazi, értékes hozzáadott érték az nem a lángos, hanem az orvosi szolgáltatás. Tehát a kiindulási alap a gyógyvíz, a balneológia, de célként azt kell magunk elé tűzni, hogy az egész vertikumot uraljuk. Mondjuk ki, hogy Magyarország az ízületi betegek Mekkája. Ehhez tényleg kiváló gyógyvizeink, jó minőségű gyógyvízre alapozott kezeléseink vannak, de tudni kell, hogy az izületi és gerincsebészetben méltán nemzetközi hírű szakembereink vannak, akik meg is operálják azokat, akiknek nem elég a gyógyvíz. És persze az itt operált beteg térjen vissza Harkányba, Hévízre, Zalakarosra stb. rehabilitációra, a komplex szolgáltatások miatt érezze itt jól magát, és legyen visszatérő vendég, ha nem beteg is. A reális szakterületeken a teljes szakmai vertikumot kell egybeszervezni, a szakmai marketinget, a szolgáltatási láncolatot az információszolgáltatástól, a logisztikától az előszűréstől, a műtéten, gyógykezelésen át az utókezelésig. A lényeg: törődni kell a beteggel, nem csak gyógyítani. De mindez elképzelhetetlen fokozottabb állami szerepvállalás, támogatás nélkül. Ez igaz a turisztikai és piaci területekre (marketing, szolgáltatás-fejlesztés stb.) a szakdiplomáciai eszközök igénybevételére, de a tudományos megalapozottság szükségességére és a minőségtanúsítási rendszerek támogatására is. Az EBM elveknek MAGAZIN

23

INTERJÚ megfelelő tudományos bizonyítékokkal kell alátámasztani a magyar gyógytényezők hatékonyságát, és ezeket az elemeket hangsúlyosan kell a marketingben használni. Nem általában a gyógyvizet kell promotálni, hanem a konkrét víz terápiás spektrumnak megfelelően kell a beteg-csoportokat megszólítani, és az ő számukra kell szakmai üzeneteket eljuttatni. Több ország ezen a téren is jóval előbbre tart, mint hazánk. Másutt ugyanis a gyógyturizmus a tűrt kategóriából a támogatott kategóriába került át. Magyarországon az orvosi szolgáltatásokra alapozott gyógyturizmus ma is a tűrt kategóriában található, ami mögött nincs állami támogatás, promóció. Külföldön, ahol erre iparszerűen álltak rá, az állam sokféle módon nyújt támogatást. Elsősorban a minőségi kínálat megteremthetősége a cél a fejlesztések támogatásával, és a promóció, a hitelesség garantálása az állami feladat azokban az országokban, ahol ez az üzletág sikeres. De teljesen szokatlan támogatási formákkal is találkozunk: például Indiában gyorsan átvehető, speciális egészségügyi vízumot adnak, aminek lejártát nem a hatóság, hanem az orvos állapítja meg, vagy egy másik távol-keleti országban – hogy olcsóbb legyen a kezelés – a valutaátváltást államilag támogatják. Vagyis megannyi módja van annak, hogy egy állam, ha akarja, támogassa a gyógyturizmust. Magyarországon szemléletváltással kevés pénzből is –  vagy ingyen  – komoly eredményeket lehet elérni: szeretnénk, hogy a magyar turizmusban az eddig megszokott képek közé az egészségügyi szolgáltatás is bekerüljön kötelező ikonként. – A 2011-es esztendő az egészségturizmus éve lesz a Turizmus Rt-nél. Talán éppen jól jöhet, hasznosítható az Ön által felvetett irány? – Mindenképpen. Ez jó lehetőség arra, hogy végre központi támogatással mutatkozhasson be a világnak a magyar egészségügyi kínálat. De szeretném, ha ennek az egész turizmus a nyertese lenne, hiszen az egészég tágabb fogalom, és ezt sokféleképpen lehet szolgálni. Most tárgyaltam a Magyar Szállodaszövetséggel, és javasoltam, hogy ne csak azokat a szállodákat kapcsolják be a rendezvényekbe, ahol már létezik egészségügyi szolgáltatás. Hozzuk létre az „Egészséges választás” emblémát. Ez jól kommunikálható, mert a világban a healty choice fogalom már ismert. Úgy gondolom, ezt a táblát az egészséget támogató technológiákat alkalmazó (atkamentes porszívóval takarító, antiallergén ágyneműt használó, az étkezéshez bio-sarkot kialakító, teljes mértékben nemdohányzó stb.) szálloda kaphatja meg, de a kerékpárbérlés vagy lovaglás lehetősége is szempont lehet, hiszen az egészség sok mindennel szolgálható. Az embléma azt jelzi, hogy a szálloda egészséges körülményeket kínál, és ez előbb-utóbb rangot – ezzel piaci előnyt – jelent. Ez is egy apró példa arra, hogy milyen addicionális előnyöket hoz az, ha Magyarországot az egészség irányába pozícionáljuk. 24

MOTESZ

– Kiindulásként a nemzetgazdaság kérdését is felvetettem. Vagyis, hogyan kapcsolható össze az egészségipar és a nemzetgazdaság?

– Meglehetősen sok szálon függnek össze. Az egyik, – amiről eddig beszéltünk –, hogy piacképes és innováció megrendelő szolgáltatási rendszerről van szó, ami az alapkutatásoktól kezdve más ágazatokban is jelen van. Nanotechnológiát nem lehet csupán az egészségügy számára fejleszteni, mint ahogy a biotechnológia eredményei sem csak az egészségügyben, hanem a mezőgazdaságtól kezdve számos más helyen is megjelennek. De továbbmegyek: nem feledhető, hogy egy tudásalapú társadalomban az egyik legfontosabb termelőtényező mégiscsak a tudás hordozója és alkalmazója, maga az ember. És ez nem a tudományos szocializmus könyveiből beragadt lecke felmondása, hanem valós gazdasági racionalitás: a tudás differenciáltsága, gyors fejlődése miatt igen drága a megfelelően kiképzett munkaerő. Tehát nem mindegy, hogy a több 10 év alatt drágán megszerzett tudás mennyi ideig hasznosul, azaz milyen a munkaerőnek az egészségi állapot által meghatározott rendelkezésre állása. Ettől függ az egyéni, de társadalmi megtérülés is. Az ESKI számításokat végzett arra nézve, hogy a táppénz, a rokkantság, az idő előtti halálozások miatt elveszett munkaidő-kiesés – ha a teljes foglalkoztatásban lévő munkaerőre vetítjük  –, a GDP hány százalékos kiesését okozza. Számításaink szerint az egészségi állapot idő előtti deficitei a GDP közel 8 százalékos veszteségét okozzák, tehát ebben is jó tartalékkal rendelkezünk. Ilyen értelembe véve igenis azokban a gazdaságokban, amelyek nem természeti erőforrásokra, hanem hozzáadott értékre alapoznak, azaz tudásalapú társadalomról, gazdaságról beszélünk, ott felértékelődik a munkaerő karbantartásának, rendelkezésre állásának kérdése. – Miért van az, hogy az egészségipar fogalma máig nem terjedt el a köztudatban, már-már rétegspecifikus, aki mégiscsak ismeri? – Amikor az egészségügyről, mint szolgáltatási rendszerről beszélünk, hagymahéj-szerű dologról van szó. A több réteg közepén ott a mag, maga az egészségügyi ellátórendszer, ami köré a beszállító – szakmai és nem szakmai kiszolgáló – rendszer szerveződik. Ezt látjuk, ezzel találkozunk, és tradicionálisan – az igazgatással együtt – ezt szoktuk egészségügyi rendszernek hívni. Emellett már alakul egy másik, tágabb fogalom, amit egészségiparnak szoktak hívni, s ami valójában az egészségben tartás teljes – beleértve a nem hagyományosan egészségügyi szolgáltatásokat is  – eszközrendszerét fedi le. Ehhez a fogalomhoz nemcsak az egészségügyi szolgáltatást rendelik hozzá, hanem az életmódváltást, a rekreációt is, de a táplálék-kiegészítőktől kezdve a kozmetikai iparon át a wellnessig sok minden beletartozik. Tessék mondani, ma már ki tudja, hogy hol a plasztikai sebészet, a kozmeMAGAZIN

2010;XVIII(2):21–25.

INTERJÚ tológia és kozmetika határa? Ugyanolyan technológiát használ a kozmetikus mint régen az orvos, és fordítva, vagyis a határok teljesen összemosódtak. Szépségipar van, annak termék és szolgáltatás-fejlesztési komplexitásával. És ne feledjük: a kozmetikaipar termékeinek jelentős része gyógyszergyárban készül, illetve természetes gyógytényezőkre épül. Igen, ez is egy kiragadott példa, de jellemző, mert maga az életmódipar is nagyon kitágult. Mint ahogy a beszállító háttéripar is átalakult, hiszen a műszereket, teszteket, a vérnyomásmérőt, vércukormérőt, terhességi teszteket csak az egészségügy számára gyártották, és ezek zárt fogalmazásba kerültek. Ma már akár egy szupermarketben is ezeket bárki megveheti. Nagy és mélyreható a változás, és ebben nem alábecsülendő az internet szerepe sem. Mindenesetre bíztató, hogy a magyar társadalomban, ha nem is túl gyorsan, de terjedőben van az öngondoskodás, az egészségtuda-

tosság fogalma, az ellátórendszer pedig – ha kényszerből is – várhatóan felnő emellé, és attitűdöt vált. Az egészségipar fogalma, jelentősége a 2000 októberében megjelent első írásom óta egyre ismertebbé és elismertebbé válik. Az utóbbi két évben az Egészségügyi Baráti Társaság Egyesület (EÜ BT) kezdeményezése tett sokat azért, hogy az egészségipar és nemzetgazdasági jelentősége mind szélesebb körben terjedjen és ismert legyen. A szemléletváltás elkezdődött, most már a megvalósítás, a felismerések realizálásának kell következnie. Amit tudnunk kell: nincs sok időnk. Erre mások is rájöttek, és amíg mi a sebeinket nyalogatjuk, addig más országok gőzerővel és komoly állami támogatással dolgoznak hasonló országos projecteken. Krasznai Éva

MOTESZ PÁLYÁZAT A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége korábbi hagyományai alapján szakmai-tudományos pályázatot ír ki 40 év alatti szakemberek részére. A 2010. évi pályázat témája a

REHABILITÁCIÓ a legszélesebb értelmezésben. 1. Pályázni lehet maximum 30 oldalas pályázattal, amelybe a táblázatok és ábrák beleértendőek, de az irodalomjegyzék nem. A pályázat része kell legyen, ugyancsak a 30 oldalon kívül, egy kétoldalas összefoglaló is. 2. Pályázni lehet a témakörben 2009. január és 2010. augusztusa között megjelent cikkel is (magyar, külföldi egyaránt), de a cikkhez egy maximum 10 oldalas összeállítást kell készíteni irodalmi és gondolati áttekintésként. A pályázat része kell legyen, a 10 oldalon kívül, egy kétoldalas összefoglaló is. Beküldési határidő: 2010. szeptember 30. A benyújtott Pályázatokat a MOTESZ Elnöksége által felkért „ad hoc” Bizottság bírálja el és az eredmények alapján nem kötelezően I., II. és III. díjat állapíthat meg. Nem minden kategóriában kötelező díjat kiadni és egy kategóriában nem csak egy nyertes lehet. Az I. díj oklevéllel és 150 000 Ft pénzjutalommal, a II. díj oklevéllel és 100 000 Ft pénzjutalommal, a III. díj 70 000 Ft pénzjutalommal jár. A nyertes pályázat kétoldalas összefoglalója a MOTESZ Magazin aktuális számában megjelenik. A díjjal járó oklevelek ünnepélyes körülmények között, a MOTESZ 129 tagszervezetének évzáró Szövetségi Tanácsülésén kerülnek átadásra. A pályázat jeligés, kérjük azt feltüntetni a borítékon, a pályázó adatai (név, cím, esetleg telefon, e-mail) külön lezárt borítékban legyen elhelyezve a nagy borítékon belül. Postai cím: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége 1051 Budapest, Nádor u. 36. 1443 Budapest, PF. 145.

2010;XVIII(2):21–25.

MOTESZ

MAGAZIN

25

INTERJÚ Dr. Vályi Péter oktatási igazgató Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet. Budapest

Rehabilitációs pályázatok „a rehabilitáció fogalma, jelene és jövője” A WHO Ottawai Nyilatkozatának egészségdefiníciója: „Az egészség olyan állapot, melyet az anatómiai integritás, a teljesítményre való képesség, a személyes értékek, a családi, munka- és közösségi szerep, a fizikai, biológiai és társadalmi stresszel való megküzdés képessége, a jólét érzése, a betegség és a korai halál rizikóitól való mentesség jellemez.” Nos, e nyilatkozat szellemében dolgozik, foglalkozik a hozzájuk fordulókkal az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet (ORSZI). Ezúttal Dr. Vályi Péterrel, a Főigazgatóság oktatási igazgatójával beszélgettünk a rehabilitáció fogalmáról, jelenéről és jövőjéről. – Az ORSZI a társadalombiztosítási és szociális szakértés vezető intézménye, a rokkantság megállapításán kívül további csaknem 30 jogcímen végez szakértői tevékenységet és ad ki szakvéleményt. Úgy tudom, az elmúlt néhány esztendőben – igazodva a megváltozott kihívásokhoz, igényekhez – komoly fejlődésen ment keresztül az országos intézmény.

– A 2007 augusztusától végrehajtott módosítások nemcsak a feladatkörünket érintették, hanem a szervezeti, eljárási, módszertani és képzési teendőinkben is lényeges változások történtek. Társadalmi szempontból az egyik jelentősebb dolgunk a megváltozott munkaképesség vizsgálata. Újdonság, hogy a munkaképesség-csökkenés helyett az intézet az egészségkárosodás mértékét, a szakmai munkaképesség változását és a rehabilitálhatóságot egyidejűleg vizsgálja, a rehabilitálhatónak minősített személyek részére rehabilitációs javaslatot készít. Ezen szakhatósági állásfoglalások és szakvélemények alapján ítéltetik meg azután a rokkantsági nyugdíj, a rehabilitációs járadék és több egyéb ellátás. – Mi az új rendszer fő célkitűzése? – Az egészségkárosodás (ami a veleszületett rendellenességek, balesetek, betegségek okozta anatómiai és 26

MOTESZ

funkcionális eltéréseket jelenti) mértékének felmérése mellett a szakmai munkaképesség (a jelenlegi, az egészségkárosodást megelőző munkakörben vagy a képzettségnek megfelelő más munkakörben történő foglalkoztatásra való alkalmasság) megmaradásának vagy elvesztésének a kimutatása, a megmaradt, fejleszthető képességek meghatározása, ezeket figyelembe véve a rehabilitációs szükségletek (orvosi, foglalkoztatási, szociális, stb.) értékelése, a rehabilitálhatóság véleményezése. A cél nem csak a munkába történő visszatérés elősegítése, hanem végső soron az, hogy az adott személy a tartós egészségkárosodás ellenére minél teljesebb mértékben részt tudjon venni a társadalom életében. – Jelenleg mi a helyzet? – 2008. június 1-je óta dolgozom az ORSZI-ban. Az ORSZI most, 2010. május végén, még a Szociális és Munkaügyi Minisztérium felügyelete alá tartozik. Jelenlegi struktúráját 2007. augusztusától érvényben lévő jogszabály határozza meg. Ilyen néven azóta funkcionál intézetünk – Dr. Juhász Ferenc főigazgató úr vezetésével. Főigazgató Úr 15 éve dolgozik egy egységes rendszer kialakításán, melynek célja, hogy az egészségkárosodott, megváltozott munkaképességű személyek állapotának a felmérése objektív módon történjen, ennek figyelembevételével személyre szólóan lehessen meghatározni a rehabilitációs szükségleteket, a cél ne a rokkantság, hanem a társadalmi értékteremtő képesség (beleértve az egészségi állapottól függő munkavégző képességet is) helyreállítása legyen. Az ORSZI nem „MUCSŐ”-t (munkaképesség-csökkenést) vizsgál, nem „leszázalékolást” végez, hanem komplex szakértői véleményezés történik, amelyben az orvosszakértő mellett a foglalkoztatási és szociális szakértő is részt vesz. Szakértőink „hozott anyagból” dolgoznak, a szakértői állásfoglalás és szakvélemény kialakításakor figyelembe veszik a rendelkezésre álló korábbi orvosi vizsgálati eredményeket, az ezekből levont megalapozott véleményeket. Szakhatósági és szakértői szerv MAGAZIN

2010;XVIII(2):26–29.

INTERJÚ vagyunk, a különböző pénzbeli és nem pénzbeli ellátást igénylő személyek az illetékes hatósághoz (nyugdíjbiztosítási szerv, Magyar Államkincstár, az önkormányzat jegyzője stb.) adják be a kérelmüket, amelyek tőlünk kérnek szakvéleményezést, szakhatósági állásfoglalást, és ezt figyelembe véve hozzák meg saját határozataikat. Tehát nem közvetlenül az ORSZI-hoz kell fordulni és a végső döntés sem az ORSZI-ban születik. 23 féle jogcímen évente körülbelül 300 ezer vizsgálatot végzünk. A 300 ezer vizsgálat jelentős részét komplex szakértői véleményezés teszi ki, amely magába foglalja az egész szervezet károsodásának (az úgynevezett össz-szervezeti károsodásnak) a meghatározását, a korábban már említett szakmai munkaképesség megállapítását, a rehabilitálhatóság, a rehabilitációs szükségletek felmérését, annak eldöntését, hogy az illető az átfogó rehabilitáció eredményeként vissza tud-e térni a nyílt munkaerőpiacra. 2008. január 1-jétől bevezetésre került az úgynevezett rehabilitációs járadék, a cél az, hogy ne feltétlenül rokkant legyen az egészségkárosodott személy, hanem a rehabilitáció idejére olyan, a rokkantnyugdíj 120%-át kitevő, pénzbeli ellátásban részesüljön, amely biztosítja a rehabilitációs időszakra az anyagi fedezetet. Ehhez viszont az egészségkárosodott személynek együtt kell működnie a munkaügyi szervekkel, akik gondoskodnak az egészségi állapotnak megfelelő munkahelyen történő foglalkoztatásról, a képzésről, átképzésről. A rehabilitációs járadék igénybevétele – természetesen – nem ad lehetőséget a rokkantság melletti „feketemunkára”, ezért sokan tiltakoznak ellene. Amennyiben a rehabilitációs járadék időtartama alatt nem javul valakinek az egészségi állapota olyan mértékben, hogy visszatérhessen a nyílt munkaerőpiacra, az természetesen rokkantsági nyugdíjat fog kapni. – A felsorolásból úgy tűnik, a hajdani évekhez képest alapvetően megváltozott a rehabilitáció fogalma. – Az átfogó rehabilitáció fogalma egyrészt a társadalom által biztosítandó komplex rendszert jelenti, ami magába foglalja az orvosi, foglalkoztatási, szociális rehabilitációt, képzést-átképzést, másrészt az egyén felelősségét, feladatait is hangsúlyozza a rehabilitációs folyamatban. Csak a társadalom törekvéseinek és az adott személy szándékainak egybeesésével valósítható meg a személyre szóló rehabilitáció. Ez egészen más szemléletet igényel, mint a korábbi gyakorlat volt. A biológiai tudományoknál – beleértve az orvostudományt is – a cél, hogy a diagnózis felállításával a normálistól való eltérést minél pontosabban meg lehessen állapítani. Ez a szemlélet a kórosat, a normálistól való eltérést hangsúlyozza, ami viszont az egészségkárosodott ember esélyegyenlőségéhez való jogát sérti. Tehát a feladat az, hogy a megmaradt, fejleszthető képességeket is megállapítsuk, mert ez a személyre szóló rehabilitáció alapja. A rehabilitáció célja nemcsak 2010;XVIII(2):26–29.

MOTESZ

az, hogy az illető visszanyerje a munkaképességét, de az is, hogy a társadalmi értékteremtő-képesség is minél teljesebb mértékben visszatérjen. Kicsit nagyképűen hangzik, de valójában a társadalmi reintegráció a cél. – Ez azért egészen más szemlélet, mint az eddig érvényben lévő, a társadalomban elfogadott „rokkantosítási” kép. Azt mondjuk, hogy a rehabilitáció átfogó személete egyrészt a társadalomtól vár el feladatokat és ebbe beleértendő az orvosi rehabilitáció, a képzés, az átképzés, a foglalkoztatási rehabilitáció, a szociális kapcsolatrendszer felmérése is. Ismerni kell, hogy ez a kapcsolatrendszer segítő-e vagy gátló-e, ha az előbbi, azt még inkább erősíteni szükséges, az utóbbi esetben, ha a szűkebb vagy a tágabb szociális-, vagy fizikai környezet gátolja a rehabilitáció megvalósulását, akkor elő kell segíteni az akadályok elhárítását, lehetővé tenni, hogy az érintett személy segédeszközökhöz, információhoz jusson, azokat megfelelően tudja használni, és élni tudjon a lehetőségekkel. Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy az egyén részvétele, motivációja nélkül mindez nem valósítható meg. – Ma a rehabilitáció a társadalmi feladatokat hangsúlyozza, meg azt is, hogy az egyént, mint a társadalom alkotóelemét fel kell arra készíteni, hogy a rehabilitációt maga is elfogadja. – E nélkül nem érhetünk el eredményt. És tudni kell, hogy az utóbbi időkben gyakran használt fogalmak is megváltoztak. Még a hivatalos iratokban, jogszabályban is „fogyatékosság”, „fogyatékossággal élő” kifejezés szerepel. Mi viszont nem szeretjük ezt, mert megbélyegző, negatív fogalom. Nem fogyatékos az illető, hanem bizonyos területen a napi tevékenységében akadályozott, olyan valaki, aki másban viszont akár a többieknél is alkalmasabb, csak megkeresendő, hogy a napi tevékenységéhez milyen segítségre van szükség, mert akkor azt számára biztosítani szükséges, a megmaradt képességeit pedig lehetőleg fejleszteni kell. – A hétköznapokban mégsem napi tevékenységében akadályozott, hanem rokkant emberekről beszélünk… – Hiszem, hogy a szemléletváltás előbb-utóbb tudatformálással jár majd. A rokkantság a köznyelvben azt jelenti, hogy olyan mértékű egészségkárosodásról van szó, amely megakadályozza az illetőt a rendszeres jövedelmet biztosító munkatevékenységben. Szerintünk a „rokkantság” is megbélyegző, negatív fogalom, amelynek kerülését javasoljuk, ugyanis az illető társadalmi részvételének korlátozottságáról van szó. A rendszeres munkavégző tevékenység egyrészt a társadalom életében történő részvételnek csak az egyik fajtája, de más társadalmi tevékenységre való alkalmasság (nevelési képesség, kulturális, hitéleti, művészeti stb.) megmarad, tehát szó sincs csökkentértékűségről. Másrészt a gyógyító tevékenység, a rehabilitációs módszerek és rendszerek fejlődésével a korábban rokkantnak nyilvánított személyek visszaMAGAZIN

27

INTERJÚ nyerhetik munkaképességüket, alkalmassá válhatnak meghatározott munkatevékenységek végzésére, illetve a jelentős egészségkárosodás ellenére a szakmai munkaképesség megmaradhat. A munka fogalma nem azonos a megerőltető fizikai tevékenység fogalmával, illetve, bizonyos mértékű szellemi korlátozottság ellenére megmaradhat a fizikai munkavégző-képesség. Mindehhez fel kell mérni a társadalmi és fizikai környezetet is, azok oly módon megváltoztathatók-e, hogy az egészségkárosodott személy a munkáját, az értékteremtő tevékenységét folytatni tudja vagy visszanyerni. Mi Magyarországon a munkát még csak a munkahelyen képzeljük el, de nem élünk megfelelő mértékben az alternatív munkalehetőségekkel, gondolok itt a távmunkára, a részmunkaidőben végzett munkára és egyéb lehetőségekre. Természetesen ehhez a képzési, átképzési rendszert fejleszteni kell, és ez a feladat szintén a rehabilitációhoz tartozik. Naiv vagyok? Tudom, hogy a megvalósítás több tárca együttműködését igényli, hiszen a megoldás nemcsak egészségügyi, hanem oktatási, szociális vagy foglalkoztatási feladat is. Nem véletlenül alakítottuk meg és kezdeményeztük a MOTESZ keretében az úgynevezett Prevenciós és Rehabilitációs Együttműködési Tanácsot. A grémium célja, hogy megpróbálja az illetékes tárcákat bevonni, a tevékenységüket a rehabilitáció területén harmonizálni. Ma gyakran azt mondják, a lakosság egészségi állapotáért az egészségügy felelős. Tévedés, a gyógyító tevékenység 11-15 százalékban tehet érte, 85-89 százalék részben az egészségtudatos magatartást, a betegségmegelőzést meghatározó családi, szociális, gazdasági, kulturális tényezőkön, az oktatás színvonalán kérhető számon. Az egészség értékteremtő erő, tőke, a gyógyító tevékenység ennek a helyreállítására törekszik. Ha egyszer tartós egészségkárosodás következik be, akkor nagy szerepe van a személyre szóló rehabilitációnak, reszocializációnak, a társadalom fogadókészségének. Gyakran hangoztatják, hogy a prevenció nem más, mint a betegséget megelőző beavatkozás, a rehabilitáció pedig a betegség utáni helyreállítás. Korszerűtlen, téves álláspont. Az általam „prevabilitációnak” nevezett, preventív szemléletű rehabilitáció azt jelenti, hogy már a betegség kialakulásának a kezdetétől meg kell kezdődnie a helyreállításnak, a rehabilitációnak, és ezzel egyúttal akadályozni kell a további károsodást, az állapot romlását. A társadalom számára a túlnyomó problémát nem az akut betegségek jelentik, mert ezek meggyógyulnak, hanem az úgynevezett krónikus, nem fertőző betegségek, mint amilyenek a rosszindulatú daganatok, a szív és érrendszeri betegségek túlnyomó része, mozgásszervi betegségek, pszichiátriai kórképek, a cukorbaj, stb. Amikor elkezdődik az éptől való eltérés, nem vesszük figyelembe, hogy a szervezetben azonnal a helyreállító mechanizmusok is elindulnak, amelyeket nekünk erősítenünk kellene. Mit 28

MOTESZ

is csinál a szervezet? Rehabilitálja magát. Egyrészt megpróbálja a további romlást megelőzni, ugyanakkor a károsodást minimalizálni. Mi a munkánk során ezt a szemléletet igyekszünk érvényesíteni. Abban a pillanatban, ahogy az egészségkárosodás folyamata elindul, rögtön elő kell segíteni a rehabilitációt, hogy az illető állapota minél korábban az egészség állapotához közelítsen, az állapot ne romoljon. – Az egészségfejlesztés kifejezést sokszor hallani, Önök is ebbe az irányba haladnak? – Pontosításra van szükség, hiszen az egészség optimális állapotot jelent. Egészségmegőrzés létezik, egészséget fejleszteni nem lehet, mert az vagy van, vagy károsodik. Képletesen azt szoktam mondani, ha az egészségi állapot romlását egy dugattyú mozgásával próbáljuk meg leképezni, a dugattyúnak az előrehaladását kétféle módon lehet gátolni: vagy igyekszünk visszahúzni a dugatytyút a kezdeti állapotba – ez a prevenció –, vagy megpróbáljuk „visszatolni”, az egészség állapotához közelíteni, ami a rehabilitációnak felel meg. Ezek nem külön, hanem térben és időben együtt léteznek, egymástól és az optimális gyógyító tevékenységtől nem lehetnek függetlenek. A diagnosztikai módszerekkel fel lehet mérni az anatómiai és funkcionális károsodást, de közben azt is meg kell határozni, hogy ezek milyen mértékben befolyásolják az életminőséget, a mindennapi tevékenységet, a társadalmi életében történő részvételt, milyenek a környezeti (fizikai és társadalmi) tényezők, a személyes tulajdonságok (a motiváció, a gyógyulás iránti vágy, a munka világába történő visszatérés szándéka stb.). Figyelembe kell venni azt is, hogy a diagnosztikai, terápiás és a rehabilitációs tevékenység optimális volt-e, szükség van-e fizikai segítőeszközökre, társadalmi támogatásra. – Fantasztikusan emberi – sőt gazdaságos is –, kérdés, a praxisban mennyire kivitelezhető? – Most folyik egy 8 milliárd forintos európai uniós pályázatunk. Az intézetnek 22 kirendeltsége, 7 regionális igazgatósága működik, ahol olyan diagnosztikai képességfelmérő rendszereket alakítunk ki, amelyek személyre szólóan megadják, hogy adott illetőnek – beleértve a mentális-, pszichés károsodását is – milyen mértékű az egészségkárosodása, van-e motivációja, s csakugyan részt akar-e venni a saját rehabilitációjában. A teljes rendszer kiépítését 2013-ra tervezzük, folyamatos a közbeszerzés, az épületek kijelölése, a műszerek beszerzése, szakemberek képzése. Szükségünk van új szakemberekre, a már meglévő szakemberek rendszeres továbbképzésére. A pályázati pénzből a Semmelweis Egyetemen 200 egészségbiztosítási szakorvos képzése valósul meg 2011 végéig. A gyöngyösi Károly Róbert Főiskolán tavaly megkezdődött 120 rehabilitációs gazdasági menedzser másoddiplomás képzése. A feladatuk a megváltozott munkaképességű személyek sorsának a „menedzselése” MAGAZIN

2010;XVIII(2):26–29.

INTERJÚ lesz az eredeti munkahelyükön, vagy speciális munkahelyeken. A Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetemen idén kezdődött el a rehabilitációs műszaki szakértői másoddiplomás képzés, a kiképzendő szakemberek feladata lesz a megváltozott munkaképességű személyek számára az állapotuknak megfelelő épített környezet (lakás, középületek, közterületek, munkahelyek) optimális tervezése, kialakítása, a segédeszközök fejlesztése, tervezése. Az intézetünk szakértői számára két év alatt hét régióban 4-4 továbbképzést tartunk. Országos konferenciákon ismertetjük meg a háziorvosokat, foglalkozás-egészségügyi szakorvosokat az átfogó rehabilitáció új szemléletével, rendszerével. Ismételten ki szeretném emelni, hogy az egész rendszer kidolgozása, működtetése Dr. Juhász Ferenc főigazgató úr érdeme. – Tiszteletre méltó vállalkozás és én különben nem vagyok az ördög ügyvédje, de Önök olyan időkben kívánják a rokkantakról, a rehabilitálandókról mélyen a társadalomba ívódott képet alapvetően megváltoztatni, amelyben az egészségesek sem nagyon tudnak beilleszkedni, munkát találni… – Magyarország az Európai Unió tagja, ránk ugyanúgy vonatkoznak az ENSZ Alapokmányának passzusai,

mint az Unió jogszabályai. Nevezetesen, az esélyegyenlőségnek hazánkban is érvényesülnie kell! Ha valakinek valamilyen tartós egészségkárosodása van, akkor az abból eredő hátrányt a társadalomnak kompenzálnia kell, mindent meg kell tennie a hátrány csökkentéséért! Magyarországon a megváltozott munkaképességű személyeknek csak 10 százaléka dolgozik, az Európai Unióban ez az arány 40-50 százalék, Hollandiában 60 százalék. Az utóbbi országok példája egyebek mellett annak is köszönhető, hogy kialakították az egészségkárosodás, a szakmai munkaképesség-változás felmérésének objektív rendszerét, amely lehetővé teszi a személyre szóló foglalkoztathatóság megállapítását, végső soron a társadalmi értékteremtő tevékenység visszanyerését. A megváltozott munkaképességű személyek itthoni foglalkoztatási rendszere is korszerűsítésre szorul, ennek egyik lehetséges formája az úgynevezett „voucher-rendszer”, amelyben az egészségkárosodott személy „magával viszi” a nemzetgazdaság teljesítőképességétől függő támogatást, mert ebben az esetben a munkáltatónak is érdeke lesz, hogy az érintetteket foglalkoztassa.

Magyar Perinatológiai Társaság IX. Kongresszusa az MKT és MGYT Gyermekkardiológiai Szekciójával közös rendezésben

Magyar Atherosclerosis Társaság XVIII. Kongresszusa

Időpont: 2010. október 1-2. Helyszín: PTE ÁOK Pécs, Szigeti u. 12. Tudományos információ: Dr. Ertl Tibor egyetemi tanár PTE ÁOK KK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/ Kongresszusi és Utazási Iroda

2010;XVIII(2):26–29.

MOTESZ

Krasznai Éva

Időpont: 2010. október 7-9. Helyszín: Hotel Szieszta 9400 Sopron, Lővér krt. 37. Tudományos információ: Dr. Paragh György egyetemi tanár, centrumelnök DE OEC 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/ Kongresszusi és Utazási Iroda

MAGAZIN

29

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Dr. Balla György tanszékvezető egyetemi tanár, intézetigazgató, a Tudományos rovat vezetője

Bevezető A tudományos ismeretek exponenciális gyarapodása, valamint hozzáférésük lehetőségeinek hasonló mértékű bővülése szükségessé teszik, hogy mind a szakemberek, mind pedig az adott területen kevésbé járta olvasó olyan jellegű összefoglaló véleményt kapjon, mely rangsorolja az információk értékeit, egészen az érdekes és fontos minősítési kategóriáig. A hematológiai, onkológiai és immunológiai betegségek magas morbiditással, életminőség-romlással járnak, nem csupán a beteget érintik, hanem annak környezetét, és az egész társadalom érzékeny a legfrissebb hírekre. Sajnos a valós tudományos eredmények mellett számos tudományos alapot nélkülöző információk keringenek a közéletben, igen sok kárt okozva a bizonyítékokon alapuló orvoslásnak, ezáltal elsősorban a betegeknek. Mivel a daganatok, a leukémiák, a súlyos autoimmun kórképek célpontjai az úgynevezett alternatív medicinának, ezzel az újabb összefoglaló közleménnyel szeretnénk rádöbbenteni az olvasót arra, hogy a tudományos megismerés milyen árnyaltan szemléli ma már ezeket a kórképeket, és ebből szinte naponta hatékony gyógyszer születik, valós reményt biztosítva a súlyos betegeknek. A múlt számban a tirozin kináz gátlókkal ismerkedhettünk meg, amit azért tartottam fontosnak, mert az utóbbi

évtized legfontosabb új gyógyszerei közé sorolom őket. Ebben a számban olyan antitestekkel ismerkedünk meg, melyeket ma már szintén gyógyszerként alkalmazhatunk. Létrehozásukat az tette lehetővé, hogy az alapkutatások feltárták azokat a fehérjéket, melyek fontosak a sejtek osztódásában, interakciójukban, melyekkel egymásnak információkat közvetítenek, indukálják, gátolják egymás működését. Ennek legszebb példája az immunológia, az autoimmun betegségek. A számos citokin, receptor, mediátor ellen szintetizált antitestek célzott kezelést képviselnek, tudjuk mi ellen, hol és mennyi ideig hatnak. Prof. Dr. Szekanecz Zoltán, a Debreceni Egyetem Reumatológiai Tanszékének vezetője, nemzetközi szinten elismert szakértője az autoimmun kórképek biológiai terápiájának, és összefoglaló cikkében bizonyítja számunkra a tudomány és a mérhető, hatékony gyógyulás szoros kapcsolatát. Levelezési cím Dr. Balla György tanszékvezető egyetemi tanár, intézetigazgató DE OEC Gyermekgyógyászati Intézet 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Tel.:/Fax: (52) 255 335 E-mail: [email protected]

Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok 41. Kongresszusa Időpont: 2010. október 13-16. Helyszín: Europa Hotels & Congress Center • 1021 Budapest, Pálos u. 2. Tudományos információ: Dr. Huszka János főtitkár • E-mail: [email protected] • Tel.: 30/212-6077 Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda http://www.orl.hu

30

MOTESZ

MAGAZIN

2010;XVIII(2):30.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Dr. Szekanecz Zoltán tanszékvezető egyetemi tanár DE OEC Belgyógyászati Intézet Reumatológiai Tanszék, Debrecen

Célzott terápia a reumatológiában Bevezetés: egy kis nevezéktan A reumatológiai gyógyszeres terápia igen nagy változáson ment keresztül az utóbbi évtizedben. Amíg a „hagyományos” gyógyszerek (gyulladásgátlók, kortikoszteroidok, methotrexat, sulfasalazin, azathioprin, stb) klinikai alkalmazása hosszú ideig nagyrészt empirikus adatokon nyugszik és rendszerint több támadásponton hatnak, addig az 1990-es évektől megjelentek az egy meghatározott célponton ható szerek. Az arthritisek kezelésében arany standard methotrexat (MTX) hatásmechanizmusát például még ma sem értjük pontosan és „komolyabb” klinikai vizsgálatok már a biológiai terápia korában, a modern szerek vizsgálata során igazolták egyúttal a MTX hatékonyságát is (1-6). A szakmai és köznyelv általában biológiai terápiáról beszél, holott biológiai szernek (biologikumnak) csak a fehérje természetű, nagy molekulatömegű, általában antitest vagy fúziós fehérje jellegű molekulákat nevezzük (2, 4, 5). Mint látni fogjuk, ugyanilyen komoly fejlesztés folyik a kis molekulatömegű, kémiai szerek kapcsán is (2, 7). Ezért az egy adott támadásponton ható biológiai és kémiai terápiát együttesen célzott terápiának javasolt nevezni. Ugyancsak használatos az immunterápia kifejezés, amely a célzott gyógyszeres terápián kívül magában foglalja az intravénás immunglobulinok alkalmazását és a sejtterápiát (őssejtek, dendritikus sejtek) is (2). A célzott terápia fő alkalmazási területe a hemato-onkológia. Itt fejlesztették ki a B sejteket gátló, a lymphomák kezelésére alkalmazott rituximabot, az angiogenezist (érújdonképződést), ezáltal a metasztázisképzést gátló vascularis endothelialis növekedési faktor (VEGF) gátlókat (pl. bevacizumab), de a kis molekulatömegű tirozinkináz gátlók (pl. imatinib, sorafenib, masitinib) is az onkológiából kerültek át a reumatológiába. Ezen szerek tekintetében tehát legtöbb tapasztalattal az onkoló2010;XVIII(2):31–44.

MOTESZ

giában és reumatológiában rendelkezünk, de tumor necrosis faktor  (TNF-) gátlókat használunk gyulladásos bélbetegségekben és psoriasisban is, VEGF inhibitorokat a szemészetben, IgE elleni antitestet asthmában, vagyis a célzott terápia lassan a medicina legtöbb területére bevonult. Ami a reumatológiai kórképeket illeti, a lakosság 0,31%-át érintő, prototípusnak tekinthető rheumatoid arthritisben (RA) vezették be először a célzott terápiát, de mint látni fogjuk az 1991-92-ben történt első alkalmazás óta eltelt csaknem két évtizedben az arthritisek többi formájában (spondylitis ankylopoetica, SPA; arthritis psoriatica, PsA; juvenilis arthritis, JIA) illetve a szisztémás autoimmun-reumatológiai kórképekben (lupusbetegség, SLE; szisztémás sclerosis, SSc; poly-dermatomyositis, PM/DM; primer Sjögren szindróma, pSS; szisztémás vasculitisek) is megkezdődött a célzott terápia alkalmazása. Minden készítmény esetében ismerni kell a hivatalos indikációkat. Arthritisekben a TNF gátlók törzskönyvezve vannak, de ma az indikáción túli („off-label”) gyógyszeralkalmazásra is törvényes lehetőség nyílt hazánkban is (pl. az SLE rituximab kezelése) (4, 8). A célzott terápia, döntően a biologikumok arthritisekben történő alkalmazását a Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium 2007-ben megújított, és a közelmúltban publikált Módszertani levele tartalmazza (8). Emellett a 2010-ben aktualizált hivatalos Eü. pontok és a finanszirozási protokollok tartalmazzák a hivatalos indikációkat és alkalmazási útmutatást (9). A célzott terápiával kezelt betegek többségét az arthritisesek képezik. Ezen esetek mintegy 15-20%-a refrakter a hagyományos bázisterápiára (disease-modifying drugs, DMARD; pl. MTX, leflunomid vagy kombináció). Ezeknek a betegeknek ma már szerte a világon célzott terápiát biológiai szereket adnak, és 2006. március 1-től ezen készítmények már hazánkban is rendelhetők a kijelölt centrumokban (8, 9) (1. táblázat).

MAGAZIN

31

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Ebben az összefoglalóban áttekintjük a célzott terápiával kapcsolatos általános elveket (hatékonyság, kockázatok), majd célpont szerint csoportosítva tárgyaljuk a biologikumokat és a kis molekulatömegű szintetikus molekulákat. Röviden bemutatjuk a jelenleg elérhető készítményeket, majd részletesebben szólunk az indikációt képező betegségekről (2. táblázat). Ugyancsak megemlítjük az egyéb, „off-label” alkalmazási lehetőségeket is. Végül didaktikusan összefoglaljuk a gyakorló orvos szerepét a célzott terápiát kapó beteg előszűrésében, kezelésében és gondozásában. További részleteket illetően utalunk a protokollra és a közelmúltban magyar és angol nyelven megjelent nagyobb összefoglalókra (1, 2, 4-6, 8, 9).

A célzott terápia általános elvei Nomenklatúra Bár az egyes elnevezések talán első látásra bonyolultnak tűnnek, mégis, egy meghatározott logikai rendszer szerint nevezték el a később bemutatandó molekulákat. A biologikumokon belül a monoklonális antitesteket „-mab” végződéssel látták el (pl. infliximab, rituximab). Ezen belül a humanizált antitestek végződése „-zumab” (pl. tocilizumab, certolizumab, ocrelizumab), a kiméráké „-ximab” (pl. infliximab, rituximab), a teljesen humánoké pedig „-mumab” (pl. adalimumab, golimumab, ofatumumab). A fúziós proteinek végződése pedig „-cept” (pl. etanercept, abatacept). A kémiai molekulák közül a tirozinkináz gátlókat pl. egységesen “-nib” végződéssel illetik (pl. imatinib, masitinib, sorafenib).

Melyiket válasszam? Az egyénre szabott terápia lehetőségei Mint láttuk, a célzott terápia fejlesztése a betegségek molekuláris pathogenezisén alapul. Történetileg először három TNF gátló (infliximab, etanercept, adalimumab) vált elérhetővé, így a ‘90-es években és e század elején logikus választás még nem volt lehetséges: a DMARD-ra nem reagáló betegek biologikumot kaptak. Ma hazánkban 7-8 biológiai ágens alkalmazása lehetséges. Ezek közül a TNF gátlók mellett már interleukin-6 (IL-6), B és T sejt inhibitorok is szerepelnek, ezért a gyulladásos kórkép pathogenezisén alapulva betegségre szabott terápia is kivitelezhető. Amíg RA-ban, polymyositisben a TNF gátlók tűnnek a leghatékonyabbnak, addig SLE-ben, pSS-ben, Wegener-granulomatosisban a B sejt gátlás kecsegtethet inkább sikerrel. Az elérhető molekulák növekvő száma és az egyes terápiák hatékonyságát jelző genetikai és proteomikai biomarkerek felfedezése a kö32

MOTESZ

zeljövőben valószínűleg lehetővé teszi majd az egyénre szabott célzott terápiát is (1, 4). A beteg szempontjából egyedi választást egyéb tényezők is megszabhatják. Így pl. a TNF gátló kontraindikációja esetén (társuló demyelinizációs kórkép vagy SLE) eleve más támadáspontú szerekhez kell nyúlnunk. Miután egyes biologikumok (infliximab, rituximab, golimumab) kötelező jelleggel MTX-tal együtt alkalmazandók, a MTX ellenjavallata esetén természetesen ezen szerek sem alkalmazhatók. Ugyancsak mérlegelendő, hogy az egyes biológiai szerek között különbség lehet a kockázatok (fertőzések, szekunder autoimmun jelenségek) vonatkozásában, ezért magasabb infekcióveszély esetén a kevésbé kockázatos szert érdemes választani (8, 9).

A célzott terápia általános szabályai Mivel a reumatológiai kórképekben jelenleg kizárólag biologikumok törzskönyvezettek, az új kémiai szerek még, nem, a továbbiakban elsősorban a biológiai szerekről szólunk. Mint említettük, hazánkban a biologikumok egyes indikációkban való alkalmazhatóságát elsődlegesen a közelmúltban megújított hivatalos Eü. pontok és finanszírozási protokoll (9), valamint a szakmai módszertani levél (8) szabályozza. A terápia a meghatározott 21 hazai centrum valamelyikéban történhet. A centrumok közül a GYEK (Miskolc) gyerekcentrumként működik (1. táblázat). A betegbeválasztásnak körültekintően, az említett hivatalos állásfoglalásokban meghatározott kritériumok alapján kell történnie. A részletek ismertetésére itt most nincs lehetőség. Röviden, ha a beteg klasszikus bázisterápia (pl. RA-ban heti 15 mg MTX vagy napi 20 mg leflunomid), majd legalább 3 hónapig alkalmazott DMARD kombináció mellett is aktív (a betegségaktivitást jelző DAS28 index 5,1-nél nagyobb), akkor célzott terápia adható. SPA esetében két megelőző, legalább 3-3 hónapig alkalmazott nem szteroid gyulladásgátló (NSAID) szer hatástalansága és klinikai aktivitás (BASDAI index >4) igazolandó. A PsA és JIA esetében a szabály hasonlít az RA esetében elfogadotthoz. Szisztémás autoimmun-reumatológiai kórképekben (SLE, Sc, PM/ DM, pSS, vasculitisek) egyelőre egyetlen biologikumnak sincs hivatalos indikációja. Ezen kórképekben tehát megfelelő egyedi igénylést kell benyújtani az OGYI-hoz, akik esetenként a kezelést engedélyezhetik (8). A kezelés megkezdése előtt általános klinikai és laborvizsgálat, a fertőzések kiszűrése (kötelező jelleggel tbc, hepatitis B és C szűrés), az esetleges szisztémás betegség kizárására autoantitest-meghatározás (ANA, anti-dsDNS) szükséges. Ki kell zárni az ellenjavallatot képező állapotokat (pl. infekció, malignitás, demyeliniMAGAZIN

2010;XVIII(2):31–44.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY 1. táblázat. Hazai biológiai terápiás centrumok Debreceni Egyetem OEC Reumatológiai Tanszék, Debrecen Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest Budai Irgalmasrendi Kórház, Budapest Kenézy Gyula Kórház Reumatológiai Osztály, Debrecen Pécsi Tudományegyetem Reumatológiai és Immunológiai Klinika, Pécs Szegedi Tudományegyetem Reumatológiai Tanszék, Szeged Állami Egészségügyi Központ, Budapest Flór Ferenc Kórház, Kerepestarcsa Csolnoky Ferenc Kórház Reumatológiai Osztály, Veszprém Szent Ferenc Kórház Reumatológiai Osztály, Miskolc Gyermekegészségügyi Központ, Miskolc (gyerekcentrum) Markhot Ferenc Kórház, Eger Jósa András Kórház Reumatológiai Osztály, Nyíregyháza MÁV Kórház és Rendelőintézet, Szolnok Petz Aladár Kórház Reumatológiai és Fizioterápiás Osztály, Győr Markusovszky Kórház Reumatológiai Osztály, Szombathely Szent András Kórház, Hévíz Pándy Kálmán Kórház Reumatológiai Osztály, Gyula Bács-Kiskun megyei Önkormányzat Hollós J. Kórház, Kecskemét Vaszary Kolos Kórház, Esztergom Szent György Kórház, Székesfehérvár

záció, SLE, súlyos szívelégtelenség, stb.) A beteg állapotának, a kezelés menetének pontos követése és dokumentálása szükséges a betegségre jellemző mérőszámok, indexek alkalmazásával. Ha a beteg az adott terápiára 3 illetve 6 hónap elteltével nem reagál, másik biologikumra lehet (kell) váltani (8).

A hatékonyság biomarkerei A napi gyakorlatban a kezelés megkezdése után 3 hónappal le kell mérni a klinikai hatékonyságot. Pl. RA-ban ehhez a kezdetben 5,1 feletti DAS28 értéknek 12 hetet illetve 6 hónapot követően legalább 0,6-tal illetve 1,2vel kell csökkennie. Ennek hiányában az adott terápiát hatástalannak kell tekinteni és más biologikumra váltani. Amennyiben a DAS28 3,2-5,1 között lesz, a terápia 2010;XVIII(2):31–44.

MOTESZ

folytatható, de váltás is lehetséges. Ha alacsony betegségaktivitás (DAS28<3,2) vagy remisszió (DAS28<2,6) következik be, a terápia átmeneti kihagyása is megfontolható. SPA-ban a BASDAI, PsA-ban a bőrtünetek és az arthritis aktivitás követése és megfelelő klinikai hatás demonstrálása szükséges (8, 9). Egyre nagyobb az igény a célzott terápia hatékonyságát esetleg előrejelző laboratóriumi vagy genetikai biomarkerek kifejlesztésére. Ez a kérdés egyelőre kísérleti stádiumban van, de számos megfigyelés utal arra, hogy a kifejezettebb szisztémás gyulladás (tartósan magas CRP) vagy szeropozitivitás (magas rheumatoid faktor, RF és/vagy anti-citrullinált fehérje antitest, ACPA koncentráció) esetén jobb klinikai válasz várható. A magas B sejtszám kedvez a rituximab hatékonyságának, viszont a kezdeti magas B sejt aktivátor (BAFF, BLyS) szint a rituximab hatását csökkenti (10). Ugyancsak fejlődik a farmakogenomika is, melynek során olyan géneket keresnek, amelyek előre jelezhetik a TNF gátlás és más célzott terápiák hatékonyságát. Például egyes interferon (IFN)-szignatúra gének, PTPN22, chemokin és egyéb cytokin gének eltérő expressziót mutatnak terápiára reagáló (responder) és nem reagáló (non-responder) betegekben (11, 12). Ezen biomarkerek segítségével a terápia előtt lehetőség nyílna az egyéni tervezésre.

A biztonságosság kérdései Elsősorban a TNF gátlók kapcsán gyűlt össze elegendő tapasztalat ahhoz, hogy legalábbis a rövid és középtávú kockázatokat és mellékhatásokat felmérhessük. A hoszszútávú kockázatok (pl. szekunder tumorok, autoimmun jelenségek, a szív-érrendszerre gyakorolt hatás) tekintetében még ma is jórészt sötétben tapogatózunk, mert ezek felméréséhez 20-30 évnyi tapasztalat kell(ene). A TNF- ellenes kezelés legfőbb veszélye az infekció. Elsősorban a latens tuberculosis (tbc) fellobbanása jellemző, de ritkán új fertőzés is kialakulhat. A folyamat lehet enyhe, ritkábban fatális kimenetelű miliaris forma vagy extrapulmonalis tbc is megjelenhet. Más opportunista fertőzések is gyakrabban fordulnak elő az átlagpopulációhoz képest. A súlyos, életveszélyes fertőzések előfordulása ritka. Mindezek miatt a kezelés előtt ezért különös gondot kell fordítani a latens tbc és a többi opportunista fertőzés kizárására. Látens tbc esetén az anti-TNF terápia nem kontraindikált, hanem 6-9 hónapos preventív antituberculotikus kezelés mellett elindítható. Úgy tűnik, a rituximab nem fokozza a tbc iránti fogékonyságot, ezért a szer bevezetése előtt nem szükséges tbc szűrést végezni. Minden biologikum alkalmazása előtt hepatitis B és C vírusszűrés is kötelező, bár bizonyítékok csak a B vírus tekintetében vannak. Hepatitis C MAGAZIN

33

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY virushordozás esetén nem igazolódott fokozott kockázat (8, 9, 13). A vakcináció tekintetében két alapvető kérdés merül fel: a kockázat illetve az oltás hatékonysága. Élő kórokozóval történő vakcináció szigorúan tilos biológiai terápia előtt és alatt. Ami a hatékonyságot illeti, a TNF gátlók ezt kevésbé befolyásolják, de logikus módon B sejtgátlás mellett jelentősen csökken az oltásra adott immunválasz. A gyakorlatban általánosságban az oltás előtt és után egy felezési idejű ciklus kihagyása javasolt (pl. infliximabnál 1-2 hónap, etanercept: 1 hét, adalimumab és certolizumab: 2 hét, golimumab: 1 hónap, rituximab: 6 hónap) (14, 15). TNF- ellenes kezelés során igen ritkán autoimmun jelenségek felléptét figyelték meg. Főleg antinukleáris (ANA) és kettősszálú DNS (dsDNS) elleni antitestek megjelenését mutatták ki. Ezek pathogenetikai szerepe nem tisztázott és a viszonylag gyakran észlelt szerológiai pozitivitásnak legtöbbször nincs klinikai relevanciája. Klinikailag manifeszt SLE nagyon ritkán alakul ki. Mindezek alapján a biológiai terápia megkezdése előtt szükséges az ANA és anti-dsDNS szűrés, de a kezdeti ANA pozitivitás nem jelenti a biológiai terápia abszolút ellenjavallatát és ha ezen antitestek biológiai terápia során pozitívvá válnak, nem feltétlenül szükséges a kezelés felfüggesztése (8, 9, 16, 17). Mivel néhány esetben biológiai terápia alatt demyelinizációs betegség alakult ki és az anti-TNF kezeléssel való összefüggés nem zárható ki, ezért sclerosis multiplex vagy más demyelinizációs kórkép fennállása esetén anti-TNF kezelés nem alkalmazható, rituximab viszont igen (8, 9, 17, 18). Közepes vagy súlyos fokú (NYHA III-IV. stádium) szívelégtelenségben szenvedőknél a tünetek fokozódását, a mortalitás emelkedését észlelték, ezért biológiai terápia ezen állapotokban nem végezhető (8, 9, 17, 19). Szórványos esetekben csontvelői elégtelenség (pancytopenia, aplasticus anaemia) előfordulását figyelték meg TNF- ellenes kezelés alatt, bár az összefüggés a kezeléssel jelenleg nem bizonyított. A jelenlegi álláspont szerint jelentős vérképeltérés esetén sem alkalmazható biológiai terápia (8, 17). Számos kutatócsoport vizsgálja a TNF- ellenes kezelés és a malignus kórképek közötti összefüggést, de az eredmények egyelőre nem egyértelműek. az RA csakúgy, mint a pSS, SSc, SLE is, önmagukban is magasabb rizikót jelentenek a malignus – elsősorban lymphoproliferatív – kórképek kialakulására. A TNF- ellenes kezelés ezt a rizikót kismértékben fokozhatja. Ma úgy tűnik, hogy a tartósan aktív gyulladásos alapbetegség nagyobb rizikót jelent szekunder tumorok kialakulására, mint a biológiai terápia és az utóbbi évtizedben nem tapasztalták a malignitás rizikójának emelkedését (20). B sej34

MOTESZ

tes betegségekben, pl. pSS-ben a rituximab éppenhogy csökkentette a MALT lymphoma kialakulásának rizikóját (21). A hatékony kezelés, így a biológiai terápia hatására az autoimmun reumatológiai betegek túlélése jelentősen javult és a hosszabb élettartammal megnőtt a krónikus komorbiditások, így a vascularis betegségek jelentősége is. A legtöbb gyulladásos kórkép fokozott atherosclerosissal, cardio- és cerebrovascularis morbiditással és mortalitással jár együtt, amely szempontjából a tartósan aktív, nem kontrollált gyulladás tűnik a legfontosabb rizikófaktornak. A legtöbb adat arra utal, hogy a biologikumok csökkentheti az atherosclerosist és akár az infarktus kockázatát is (22, 23). Fontos gyakorlati kérdés a terhességvállalás lehetősége. Bár számos esetet közöltek biologikum, elsősorban TNF gátló mellett bekövetkezett terhességekről és azok eseménytelen kihordásáról, az irodalomban mintegy 50-60 esetben leírták a komplex fejlődési rendellenességekkel járó ún. VACTERL anomália jelentkezését. Emiatt, valamint az egyértelmű adatok hiánya miatt célzott terápia mellett terhesség és szoptatás nem javasolható (24, 25). Ami a műtéteket illeti, a tervezett sebészi beavatkozás a vakcinációnál leírtak szerint, egy féléletidőnyi ciklus kihagyása után elvégezhető, és a célzott terápia a teljes sebgyógyulás bekövetkezte után újra indítható. Természetesen a sürgős, életmentő beavatkozás bármikor elvégzendő (26).

A jelenleg elérhető készítmények sajátosságai TNF- gátlás A legtöbb arthritises és autoimmun kórképben elsősorban a TNF- gátlók terjedtek el. Két lehetőség van a TNF- gátlására: monoklonális antitest révén (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol) illetve rekombináns fúziós proteinnel, ahol a TNF receptorát összekapcsolják egy immunglobulinnal, ami aztán a szervezetbe adva, az antitestekhez hasonlóan, megköti a TNF-t (etanercept). Míg az infliximab 25% egér fehérjét tartalmazó ún. kiméra antitest, a certolizumab humanizált ellenanyag Fab fragmense, addig az adalimumab és golimumab már teljesen humán fehérjéből áll, ezáltal a szer kevésbé immunogén. Az etanercept specifikusan kötődik két TNF- molekulához, valamint a TNF--hoz (limfotoxin) is és így gátolja a TNF kötődését a felszíni receptorhoz, de nem pusztítja el a TNF-t termelő sejteket (2, 4, 6). Jelenleg ez az öt TNF gátló használatos arthritisekMAGAZIN

2010;XVIII(2):31–44.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY ben: az infliximabot kéthavonta infúzió, az etanerceptet hetente, a certolizumab pegolt és adalimumabot kéthetente, a golimumabot havonta subcutan adagoljuk. Az infliximab, adalimumab, etanercept és golimumab indikált RA, SPA, PsA kórképekben, az etanercept és adalimumab JIA-ban is, a certolizumab pegol egyelőre csak felnőttkori RA-ban (4-6) (2. táblázat). Arra nézve nincs egyértelmű bizonyíték, hogy az egyik TNF- gátló hatásosabb lenne a másiknál, illetve hogy bármelyik hatástalansága esetén választott másik szer ne hozhatna eredményt. Mindez elsősorban RA-ban igaz. A spondylarthropathiákhoz (SPA, PsA) társuló gyulladásos bélbetegség, psoriasis, uveitis szempontjából a három szer között jelentős különbségek tapasztalhatók. Úgy tűnik egy TNF gátló hatástalansága esetén más támadáspontú szer (pl. rituximab) alkalmazása eredményesebb lehet, mint az anti-TNF szerek között váltogatni (10, 27-29). Az egyes szerek között különbség lehet a mellékhatások és az alkalmazás módja tekintetében. Így például a tbc és egyéb infekciók valószínűleg gyakrabban jelentkeznek az antitest típusú szerek esetében. A bevitel módja szempontjából egyes betegeknél a fokozott kontrollt biztosító infúziós alkalmazás előnyösebb lehet, míg mások kifejezetten az otthon alkalmazható subcutan szereket részesítik előnyben (4). Fontos az is, hogy mindegyik anti-TNF- szer esetében igazolódott, hogy MTX-tal (esetleg más bázisterápiás szerrel, pl. leflunomiddal) történő kombinációja fokozza a hatást. Ma már tehát általában eleve MTX-tal együtt adva indítjuk a kezelést. MTX-tal szembeni korábbi intolerancia vagy mellékhatások esetén az etanercept adható monoterápiában is, az antitestek nem (4, 6).

A biológiai terápia fő indikációja ma még a terápiarefrakter RA. Újabban azonban korai arthritisben is igazolódott a TNF gátló szer hatékonysága. Minél korábban, lehetőleg a betegség első 3-12 hónapjában alkalmazott TNF- ellenes kezelés gyorsabb funkcionális javulást, kisebb radiológiai károsodást eredményezett. Ráadásul egyes vizsgálatok (pl. BeSt, COMET) alapján már az is felmerült, hogy korai biológiai terápia után esetleg a biologikum, sőt akár a MTX elhagyása után még évekig tünetmentes remisszió érhető el a betegek egy részében. A „remisszió” és „gyógyszermentes remisszió” fogalma korábban lényegében csak az onko-hematológiában volt ismert, de a célzott terápiák bevezetése a reumatológiában is lehetővé tette, hogy ezekben gondolkodjunk. Mindez financiálisan is jelentős megtakarítást eredményezhet (30, 31). Nagyon fontos indikációt képez az SPA és a többi spondylarthropathia. Ezen kórképek nagyobb részében csak a sacroiliacalis ízület, a gerincoszlop és esetleg a tőízületek érintettek (axialis forma), míg kisebb részben, hasonlóan az RA-hez, a perifériás ízületek is. Míg az utóbbi formában az RA klasszikus bázisterápiája (pl. MTX, sulfasalazin) gyakran hatékony, addig az axialis típusban a különböző klinikai vizsgálatokban lényegében a klasszikus DMARD-ok egyike sem bizonyult hatékonynak. Ezért axialis típusú spondylarthropathiákban csak a valóban, bizonyítottan hatékony TNF- gátlóktól remélhető siker. A gyógyszerválasztáskor, mint láttuk, figyelembe kell vennünk az extraarticularis manifesztációkat is (pl. társuló uveitis, psoriasis, gyulladásos bélbetegség), és ezek alapján egyénre szabott TNF gátlást végezhetünk (28, 32).

2. táblázat. A biológiai terápiás szerek hazánkban regisztrált reumatológiai indikációi

Infliximab (Remicade) Etanercept (Enbrel) Adalimumab (Humira) Golimumab (Simponi) Certolizumab (Cimzia) Rituximab (Mabthera) Tocilizumab (RoActemra) 2010;XVIII(2):31–44.

Célpont

RA

SPA

PsA

JIA

TNF-

+

+

+

-

TNF-

+

+

+

+

TNF-

+

+

+

+

TNF-

+

+

+

-

TNF-

+

-

-

-

B sejtek (CD20)

+

-

-

-

IL-6 receptor

+

-

-

-

MOTESZ

MAGAZIN

35

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Az egyes készítményekre külön-külön röviden rátérve, az infliximab (Remicade®, Centocor/Schering-Plough/MSD) nagy affinitással és szelektíven kötődik mind a keringő, mind a sejtmembránhoz kötött TNF--hoz és az ezen cytokint termelő immunsejteket elpusztítja. Az infliximab nagyrészt humán, de negyedrészt egér fehérjét tartalmazó kiméra antitest. Az infliximab jelenlegi indikációi: RA, SPA, psoriasis és PsA, felnőtt- és gyerekkori Crohn betegség, colitis ulcerosa. RA-ban dózisa 3 mg/kg, SPA-ban és PsA-ban 5 mg/kg infúzióban. Az első infúziót 2 hét majd ismét 4 hét után ismételni kell, majd az első 3 infúziót követően kéthavonta alkalmazandó. Hatásvesztés esetén RA-ban dózisemelés (9 mg/kg-ig, 1,5 mg/kg lépsekben), SPA-ban a 2 hónapos intervallum sűrítése lehetséges. Mindig MTX-tal együtt kell adni, mert monoterápiában az anti-idiotípus antitestek termelődése miatt a hatékonyság gyorsan csökken. Máig több mint 1 millió beteget kezeltek világszerte infliximabbal és számos nagy, multicentrikus, randomizált klinikai tanulmányban (RCT) igazolták a szer hatékonyságát (RA: ATTRACT, ASPIRE; PsA: IMPACT 1 és 2; SPA: ASSERT). Ezen vizsgálatokban nemcsak az Amerikai Reumatológiai Kollégium (ACR) ajánlása szerinti 20%-, 50% és 70%-os klinikai javulás igazolódott, hanem az is, hogy az infliximab csökkenti a radiológiai progressziót, javítja a funkciót (HAQ) és az életminőséget is (SF-36). A hatékonyság korai RA-ban is igazolódott (ASPIRE, BeSt). Spondylarthropathiákban a mozgásszervekre vonatkozó klinikai hatások mellett figyelemreméltóak az infliximab kiváló extraarticularis hatásai is, hiszen a spondylitis és arthritis mellett szignifikáns javulást mutatott a psoriasis, uveitis, dactylitis és enthesitis is. E tekintetben talán az infliximab a leghatékonyabb. Az infliximab kezelés során fellépő mellékhatások közül a fertőzés elleni védekezés gyengülése miatt fellépő infekciókat kell kiemelni. A súlyos fertőzések előfordulása 5%-ra tehető, míg az anafilaxiás reakció gyakorisága 1% alatt van (4, 33-35). Az ún. “phag-display” technikával előállított adalimumab (Humira®, Abbott) már 100%-ban humán fehérje, ezáltal kevésbé immunogén. Nagy affinitással és specifikusan kötődik a TNF--hoz, és megakadályozza mindkét sejtfelszíni receptorhoz történő kötődését. Mivel nem tartalmaz állati fehérjét, ezért sokkal kisebb számban keletkezik anti-idiotípus antitest a kezelés során. Az adalimumab jelenlegi indikációi: RA, SPA, psoriasis és PsA, JIA, Crohn betegség. Dózisa kéthetente 40 mg sc injekció formájában. Elsősorban MTX-tal kombinálva érdemes adni. Az adalimumab hatékonyságát és biztonságosságát is számos RCT igazolta (RA: ARMADA, PREMIER; SPA: ATLAS; PsA: ADEPT). Korai RA-ban is hatékony (PREMIER). A klinikai aktivitás csökkentése mellett itt is igazolódott a radiológiai progresszióra, funkcionális kapacitásra, életminőségre gyakorolt kedvező 36

MOTESZ

hatás. Ami a biztonságosságot illeti, az ennek felmérésére tervezett STAR vizsgálatban az összes mellékhatás száma, az életveszélyes és súlyos komplikációk gyakorisága, valamint a kezelésből kiesettek száma nem különbözött a placebo csoporttól. A leggyakoribb, de még mindig 10%nál ritkábban előforduló mellékhatások a felső légúti infekció, az injekció helyén fájdalom és bőrpír, a fejfájás és sinusitis. A kezeltek mintegy 7%-ánál kellett felfüggeszteni a terápiát mellékhatás miatt (4, 36-38). Az etanercept (Enbrel®, Wyeth/Pfizer) a p75 molekulatömegű humán TNF- receptor két láncából és a humán IgG1 doménjéből álló fúziós protein, melyet rekombináns DNS technológiával állítanak elő. Specifikusan kötődik két TNF- molekulához, valamint a TNF--hoz (limfotoxin) is és így gátolja a TNF kötődését a felszíni receptorhoz, de nem pusztítja el a TNF-t termelő sejteket. Az etanercept jelenlegi indikációi: RA, SPA, psoriasis és PsA, JIA. Az etanercept önmagában is alkalmazható, de MTX-tal vagy más bázisszerrel kombinálva hatékonyabb. Adagolása heti 50 mg sc injekció formájában. Ma már kényelmes injektor is rendelkezésre áll. Számos RCT-ben vizsgálták az etanercept hatékonyságát és biztonságosságát mind monoterápiában, mind MTX-tal kombinálva (TEMPO, COMET). Igazolódott a klinikai hatékonyság, valamint a struktúramegőrző, funkcióra és életminőségre gyakorolt kedvező hatás. Ez volt a polyarticularis JIA első biológiai terápiája is. A mellékhatások tekintetében az etanercept az infekciók szempontjából relatíve biztonságosnak tekinthető, és kisebb jelentések szerint szekunder autoimmun jelenségek, demyelinizáció nem vagy alig fordul elő (4, 31, 39, 40). A golimumab (Simponi®, Centocor/Schering-Plough/ MSD) egy új teljesen humán IgG1 izotípusú anti-TNF- monoklonális antitest, mely mind a szolubilis, mind a membránhoz kötött TNF--t neutralizálja. A golimumab nehéz- és könnyűlánc konstans régiójának aminosav szekvenciája megegyezik az infliximabéval, de a variabilis régiók humán eredetűek. A golimumab javallatai az RA, SPA és PsA. MTX-tal kombinálva havonta 50 mg sc injekció formájában adagoljuk. Az alkalmazást modern injektor könnyíti meg. Számos nagy klinikai vizsgálat történt MTX-ra nem reagáló RA-ban (GO-FORWARD), de MTX-naiv (GO-BEFORE) és korábbi biológiai terápiára inadekvát választ adó betegekben is (GO-AFTER). A golimumabot SPA-ban (GO-RAISE) és PsA-ban (GO-REVEAL) is kipróbálták. Ezen RCT-kben igazolódott a szer klinikai, radiológiai hatékonysága. A golimumab a funkciót, életminődéset és az anaemiát is javította. Ami a mellékhatásokat illeti, a fázis III vizsgálatokban a súlyos mellékhatások gyakorisága nem különbözött az 50 mg és 100 mg golimumab illetve a placebo csoportokban (41, 42). A certolizumab pegol (Cimzia®, UCB) polietiléngliMAGAZIN

2010;XVIII(2):31–44.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY kolhoz (PEG) kötött anti-TNF- Fab’ fragmens. A PEG-hez való kötés a plazma felezési idő átlagosan 14 napra való növelése révén csökkenti az alkalmazási frekvenciát és a terápiás költséget is. A szer egyelőre csak RA-ban alkalmazható. Adható monoterápiában vagy MTX-tal kombinációban is. Kéthetente kell sc injekció formájában alkalmazni, az első három dózis 400 mg, majd 200 mg. RA-ban hatékonyságát több nagy RCT (RAPID1 és 2, FAST4WARD) igazolta. Ezen tanulmányokban a klinikai betegségaktivitás csökkentése mellett igazolódott a szer igen gyors hatása. A certolizumab pegol csökkentette a radiológiai progressziót és a fizikai funkciókat is javította. A vizsgálatokban csak igen enyhe mellékhatások (fejfájás, szédülés, infekciók) jelentkeztek. Néhány súlyosabb infekció, tbc fellángolás (főként kelet-európai betegekben) figyelmet igényel (43, 44).

B sejt gátlás rituximabbal A rituximab (MabThera®, Roche) kiméra monoklonális antitest, mely egy humán IgG1 molekula humanizált  könnyűlánccal és egér variabilis kötőrégióval. A rituximab infúzió beadása után 24-48 órával a CD20+ B sejtek száma lecsökken és csak 6-9 hónap múlva tér vissza a kiindulási szintre. A kezelési séma általában 375 mg/m2 (1000 mg) rituximab az 1. és 15. napon. A kezelés 6 hónap elteltével ismételhető. A rituximab regisztrált indikációja jelenleg az RA „második vonalbeli” kezelése, vagyis legalább egy TNF- gátló hatástalansága esetén alkalmazható. (Később várható az elsővonalbeli regisztráció.) A szert kizárólag MTX-tal kombinálva szabad alkalmazni, monoterápiában a vizsgálatok szerint alig hatásos. Ha a két infúzióból álló első ciklus után a panaszok legalább részben visszatérnek, minimum 6 hónap után a kezelés megismételhető. A rituximab hatástalansága esetén legalább 6 hónapot várni kell, amíg másik biologikum alkalmazható. A rituximab hatékonyságát RA-ban több nagy RCT igazolta (DANCER, REFLEX, SERENE). Ezen tanulmányokban a rituximab kezelés klinikai és radiológiai javulást, jobb fizikai funkciót eredményezett. A vizsgálatokban megfigyelték, hogy a legjobb hatás azokban alakult ki, akiknél gyorsan teljes B sejt depléció alakult ki és a B sejtszám visszatérését rövidesen követi a klinikai relapszus. Ezért emelkedő B sejtszám és kezdődő relapszus esetén érdemes a következő rituximab ciklust alkalmazni. A rituximabra nem reagálóknál a B sejtek túlélését fenntartó B lymphocyta stimulátor (BLyS) fokozott termelődését mutatták ki. A mellékhatások közül rendszerint az első infúzió után jelentkező infúziós reakciók emelhetők ki. Emiatt a rituximabot 100 mg kortikoszteroid, antihisztamin és paracetamol premedikáció után javallt adni. A további, ritka mellékhatások közül 2010;XVIII(2):31–44.

MOTESZ

a thrombocytopenia, mellkasi fájdalom, láz, légzőszervi infekció, cystitis, bőrerythema emelhető ki, viszont a tbc és az autoimmun jelenségek rituximab mellett egyáltalán nem jelentkeznek, ezért rituximab alkalmazása előtt a tbc előszűrés sem szükséges. A vakcináció rituximab mellett viszont alig hatékony (10, 29, 45, 46).

IL-6 gátlás A tocilizumab (RoActemra®, Roche) humanizált IL-6 receptor elleni IgG1 izotípusú monoclonalis antitest, mely gátolja az IL-6 kötődését a sejtfelszíni és szolubilis IL-6 receptorhoz. Az IL-6, a TNF- –hoz hasonlóan, pleiotrop cytokin, mely szerepet játszik a gyulladásban és a vérképzésben. Az IL-6 a B sejtek egyik fő növekedési faktora, így az IL-6 gátlás sok tekintetben átfed a B sejt gátlással. Az IL-6 emellett alapvető szerepet játszik az autoreakív T sejtek aktivációjában, az osteoclastok aktivációjában és a csontresorptioban, az antitestképzés stimulálásában, és a gyulladásos mediátorok felszabadulásában. A plazma IL-6 szint és a szolubilis IL-6 receptor szint emelkedett RA-ban és jól korrelál a betegség aktivitásával, valamint a radiológiai progresszióval. Farmakokinetikai vizsgálata során az iv. alkalmazott tocilizumab csökkentette az akut fázis fehérjék (CRP, szérum amyloid A) termelődését. A tocilizumabot refrakter RA mind első, mind második vonalbeli kezelésére regisztrálták. Ma 8 mg/tskg dózisban havonta alkalmazandó iv. infúzió formájában, hatékonysága MTX-tal kombinálva jobb. A tocilizumab klinikai hatékonyságát MTX refrakter RA-ban vagy másik biologikumot követően számos nagy RCT igazolta (CHARISMA, AMBITION, LITHE, OPTION, TOWARD, RADIATE, SAMURAI). Igazolódott a radiológiai progresszióra gyakorolt kedvező hatás is. Ami a biztonságosságot illeti, leggyakrabban az enyhe-középsúlyos infekciók jelentkeztek. Viszonylag gyakran észleltek átmeneti májfunkció romlást, koleszterinszint emelkedést és neutropeniát. Mindezen mellékhatások reverzibilisek voltak (47-49).

T sejt kostimuláció gátlása abatacepttel Az abatacept (Orencia®, Bristol-Myers Squibb) CTLA4-Ig fúziós fehérje, mely az antigén prezentáló sejtet blokkolja úgy, hogy az nem tudja stimulálni a T sejtet. A kezelés során csökken az antigén prezentáló sejt aktivitása és az általa termelt cytokinszint is. Az abatacept jelenleg az RA második vonalbeli kezelésére regisztrált, legalább egy TNF gátló hatástalansága esetén. Ellentétben a korábban bemutatott 6 készítménnyel, amelyek jelenleg már szabadon rendelhetők, az abatacept ezen MAGAZIN

37

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY közlemény írásakor, bár hazánkban is törzskönyvezett, még csak egyedi méltányossággal volt elérhető. Jelenleg havonta 10 mg/tskg dózisban alkalmazott infúzió formájában alkalmazzuk (a jövőben várható a subcutan forma bevezetése is). MTX-tal együtt adva hatékonyabb. Az abatacept klinikai és radiológiai hatékonyságát, fizikai funkciót javító hatását több nagy RCT igazolta (AIM, ATTAIN, ASSURE). Korai RA-ban (AGREE) és nem differenciált polyarthritisben is történt RCT (ADJUST). Ami a mellékhatásokat illeti, abatacept mellett a klinikai vizsgálatokban az infekciók gyakorisága valamelyest magasabb volt, nem fokozódott a súlyos fertőzések aránya. Miután elvileg felmerült az abatacept együttadása TNF gátlókkal, egy tanulmányban (ASSURE) ennek biztonságosságát elemezve azt találták, hogy az abataceptet más biologikummal kombinációban adva duplájára nőtt a súlyos mellékhatások száma. Ezért a mai álláspont szerint, bár az eltérő támadáspont alapján ez elvileg felmerülhet, az abatacept nem kombinálható TNF gátlókkal. A napi gyakorlatban leginkább fejfájás, felsőlégúti infekció, hányinger, hányás előfordulásával kell számolni (50-52).

Célzott terápia törzskönyvezett reumatológiai indikációkban Rheumatoid arthritis RA-ben elsőként az infliximabot próbálták ki. Az antitestet először Maini és mtsai alkalmazták 1992-ben. Később vezették be az etanercept és adalimumab, majd 2010-ben a golimumab és certolizumab pegol alkalmazását RA-ban. Ezen szerek mellett, nagy RCT-kben a gyulladásos ízületi tünetek javulása mellett a radiológiai progresszió is jelentősen lelassult, sőt a betegek funkcionális képessége, életminősége is javult. Vannak adatok arra, hogy TNF gátlás mellett javul az anaemia, fáradtság is. Az etanercept kivételével mindegyik anti-TNF szer MTX-tal kombinációban alkalmazandó, de ez a kombináció etanercept esetén is kívánatos (2, 4, 8, 9). A nem TNF- támadáspontú biologikumok közül a rituximab az RA második vonalbeli kezelésére regisztrált (8-10, 29). Az abatacept és tocilizumab is csak RA kezelésére engedélyezett. Mindhárom szer esetében számos tanulmányban igazolták a kiváló klinikai hatékonyságot és az ízületi struktúra károsodásának lelassulását (8, 9, 48, 53).

38

MOTESZ

Spondylitis ankylopoetica SPA-ban 70%-ban csak a gerinc érintett (axialis forma), míg 30%-ban a perifériás ízületek is. Míg az utóbbi formában az RA klasszikus bázisterápiája (pl. MTX, sulfasalazin) gyakran hatékony, addig a gyakoribb axialis típusban ezen szerek mindegyike hatástalannak bizonyult, így axialis SPA-ban csak a biologikumoktól várható siker (32, 54). Jelenleg a négy TNF gátló (infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab) alkalmazható ezen kórképben. Összességében mindegyik szer esetében az akut fázis reakció, a fájdalom, a reggeli izületi merevség, a gerinc mobilitása és az enthesitises tünetek mintegy 50%-os csökkenését mutatták ki nagy klinikai vizsgálatokban. A gerinc és a sacroiliacalis izület akut gyulladásos tüneteinek csökkenését és a strukturális károsodás lelassulását MRI vizsgálattal is igazolták. Külön ki kell emelnünk, hogy az extraarticularis tünetek, pl. az uveitis is jól reagál anti-TNF kezelésre, különösen infliximabra és adalimumabra (28, 32, 54). Arthritis psoriatica Általánosságban elmondható, hogy a PsA és a psoriasis biológiai terápiája nagyrészt azonos készítményeken nyugszik (4, 6). Bár a PsA pathomechanizmusában több eltérés is kimutatható a RA-szel szemben (talán kifejezettebb gyulladás, kiterjedtebb és súlyosabb ízületi destrukciók), a TNF- kulcsszerepe mind a bőr, mind az ízületi folyamatban igazolható. Az infliximab, etanercept, adalimumab és golimumab kedvező ízületekre és bőrre gyakorolt hatását több klinikai vizsgálatban igazolták (17, 55, 56). Hazánkban mind a négy TNF gátló regisztrált a PsA kezelésére és a centrumokban szabadon rendelhetők. Ízületi dominancia esetén a felíráshoz elegendő a reumatológus véleménye, kiterjedt bőrfolyamat esetén bőrgyógyásszal együtt kell a javallatot felállítani.

Juvenilis idiopathiás arthritis A JIA több formája ismeretes, melyek pathogenezisükben és klinikai jellegzetességükben is eltérnek. A polyarticularis forma hasonlít leginkább a felnőtt RA-hez, így általánosságban elmondható, hogy ez a kezelést is meghatározza. Az etanerceptet 2000 óta alkalmazzák a polyarticularis JIA kezelésére, amelyben igen hatékony. A közelmúltban az adalimumabot is engedélyezték a polyarticularis JIA kezelésére, az infliximab viszont továbbra sem adható (4, 39, 57) Megjegyzendő, hogy a JIA szisztémás formájában (gyermekkori Still-kór) jelenleg egyik biologikum sem adható. A JIA ezen altípusa komoly terápiás kihívást jeMAGAZIN

2010;XVIII(2):31–44.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY lent. A TNF gátlók szisztémás JIA-ban nem hatnak, így elsősorban a B sejt gátlás és az IL-6 gátlás kecsegtethet reménnyel (lásd később) (58, 59).

Az „off-label” kezelés lehetőségei Sajnos a szisztémás kötőszöveti megbetegedésekben egyik említett biologikum sem regisztrált, így az új „off-label” törvény értelmében egyedi igényléssel juthatunk e szerekhez. Mivel tehát elvi lehetőség van biológiai terápiára, ezért röviden ezeket is áttekintjük. SLE-ben a TNF gátlók hatástalanok, sőt kontraindikáltak. Egyedül korai SLE-ben 9 betegen történtek vizsgálatok infliximabbal. Az infliximab hatására a 9 betegben az arthritis remissziója következett be és a proteinuria is szignifikánsan csökkent. Már közölték a 3 éves eredményeket is, amikor is a betegek többsége még mindig remisszióban van. A kezelés mellett ugyan várhatóan fokozódott az anti-dsDNS és anti-kardiolipin autoantitestek termelődése, de az SLE aktivitása nem fokozódott (60). SLE-ben leginkább B sejt gátlókkal próbálkozhatunk. Ebben a kórképben nem a standard rituximab dozírozást alkalmazzák, hanem 4 héten át heti egyszer 375 mg/m2 rituximabot adnak. Számos klinikai vizsgálat, így a fázis II/III EXPLORER és LUNAR vizsgálatok adatai alapján azonban a rituximab egészében nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket (61-63). Ezekben a vizsgálatokban nem észleltek jelentős klinikai hatást legfeljebb bizonyos klinikai alcsoportokban próbálható meg (62, 63). Megjegyzendő viszont, hogy lupusban újabb, még fejlesztés alatt álló B sejt gátlók egész sora (epratuzumab, belimumab, atacicept, lásd később) tűnik hatékonynak (62). Antifoszfolipid szindrómában több esetet közöltek, ahol a rituximab hatékony volt (64). (Ezzel szemben az anti-TNF kezelés akár fokozhatja is a thromboemboliát.) A klasszikus APS mellett katasztrófa APS és Evans szindróma eseteket is közöltek (65, 66). SSc-ben (scleroderma) a fibrosisra nem ható anti-TNF szerekkel alig van tapasztalat. Egy közelmúltban lezárt kisebb tanulmányban 10 SSc-ben szenvedő beteg infliximab kezelése során némi javulást észlelt a bőrtünetekben, de átütő siker nem volt (67). Miután a korai SSc pathogenezise inkább B sejtes és a bőrben CD20+ B sejteket kimutattak, ezért ebben a kórképben elvileg a rituximab alkalmazása szóba jöhet. Egy kisebb tanulmányban 8 sclerodermás betegben a rituximab hatékony volt (68, 69). PM/DM-ben a lényeg, hogy a polymyositis inkább T, a dermatomyositis B sejt-mediált kórkép. A polymyositis esetében szórványos, nem meggyőző közlések vannak 2010;XVIII(2):31–44.

MOTESZ

TNF gátlók alkalmazásáról, míg a dermatomyositisben a rituximab tűnik hatékonyabbnak (70, 71). Legújabban a tocilizumab hatékonynak bizonyult preklinikai vizsgálatokban (72). pSS-ben lényegében mindegyik TNF inhibitor hatástalannak bizonyult kontrollált vizsgálatokban, viszont a B sejtességből is következően a rituximab jól csökkentette a szem- és szájszárazságot, az ízületi tüneteket, sőt a B sejtes MALT lymphoma kockázatát is (21, 73). Egy 16 pSS-s betegen végzett vizsgálatban, az előzővel megegyező terápiás protokollt alkalmazva, a rituximab a B sejtszámot a nyálmirigyben is csökkentette, ezzel párhuzamosan a siccás tünetek, az arthritis, a fáradtság, sőt az életminőség (SF-36) is javult (74). Jó eredménnyel kecsegtető fázis I/II vizsgálatok történtek az anti-CD22 antitest epratuzumabbal is (lásd később) (75). MCTD-ben gyakorlatilag nincs közlés anti-TNF szerek vagy más biologikumok alkalmazásáról. Sőt, egyes MCTD esetekben a TNF antagonista alkalmazásakor fokozott mértékben észlelték a lupus-szerű manifesztáció kiújulását. MCTD-ben a biológiai terápia lehetséges alkalmazását valószínűleg egyénileg kell eldöntenünk az alapján, hogy elsősorban az arthritises, a scleroderma-szerű vagy myositises tünetek dominálnak-e (76). A szisztémás vasculitisek közül Wegener granulomatosisban voltak kezdeti bíztató eredmények TNF gátlókkal, de ezt nagyobb, placebo-kontrollált vizsgálatok nem erősítették meg, sőt etanercept mellett a szolid tumorok rizikójának fokozódását írták le (77-79). Ezzel szemben egyéb vizsgálatokban a rituximab hatékonynak és biztonságosnak bizonyult (79, 80). Az anti-TNF szerek és a rituximab egyéb vasculitis-típusokban hatékonynak bizonyultak, néhány esetet közöltek óriássejtes arteritiszszel, Churg-Strauss syndromával, polyarteritis nodosával, mikroszkópos polyangiitisszel és Behçet-kórral kapcsolatban (78, 79, 81-83). Az infliximab Kawasaki-szindrómás gyermekek többségében klinikai javulást hozott (84). Mint láttuk, a szisztémás JIA (Still-kór) komoly terápiás kihívást jelent. A kortikoszteroidra, esetleg klasszikus DMARD-okra refrakter esetekben ugyanis kevés a lehetséges terápiás megoldás. A TNF gátlók szisztémás JIA-ban nem hatnak, így elsősorban a B sejt gátlás és az IL-6 gátlás kecsegtethet reménnyel. Egy közelmúltbeli kisebb vizsgálatban 24 szisztémás és 9 polyarticularis JIA-s, korábban infliximabra refrakter betegek kaptak rituximabot. Összesen 24 beteg (mindegyik polyarticularis és 15 szisztémás) esetében teljesült az ACR-PEDI20 javulási kritérium (59). A tocilizumabbakól is kezdeti jó eredmények vannak Still-kórban (58). A felnőttkori Still-kórban is inkább esetközlések vannak. Mintegy 118 eset alapján végzett metaanalízis szerint az infliximab tűnik a leghatékonyabbnak, de etanercepttel is vannak tapasztalatok (78, 85). MAGAZIN

39

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Az anterior uveitis kezelésében mind infliximabbal, mind adalimumabbal kedvező eredmények születtek, ahol a két szer jelentősen csökkentette a fellángolások (flare-ek) számát. Az etanercept jóval szerényebb eredményeket hozott. A két anti-TNF antitest az SPA-hoz társuló uveitisekre van kedvező hatással, primer uveitisekben alig vannak tapasztalatok (28, 86, 87).

Új szerek a horizonton és azon túl… Az arthritisek egy részét és a szisztémás autoimmun kórképek többségét még a ma elérhatő többféle célzott terápiával sem tudjuk megfelelően remisszióba hozni. Ezért szükség van újabb célpontokra és fegyverekre. A továbbiakban szisztematikusan, a célpontok szerint csoportosítva, a teljesség igénye nélkül áttekintjük a közeli és távolabbi jövő várható fejlesztéseit mind a biológiai, mind a kis molekulatömegű szerek terén. Bár több száz molekula áll kifejlesztés alatt, a közeli vagy távoli jövő reális, ígéretes lehetőségei lehetnek további pro-inflammatorikus cytokinek (pl. IL-1, IL-15, IL-17, IL-18, IL-23) szekréciójának blokkolása; a gyulladást eleve gátló anti-inflammatorikus cytokinek (pl. IL-4 és IL-13) alkalmazása; egyes sejtadhéziós molekulák (pl. anti-ICAM-1, anti-integrinek) expressziójának gátlása, bizonyos kemotaktikus hatású chemokinek és chemokin receptorok termelődésének visszaszorítása; az angiogenezis gátlása (pl. VEGF gátlás), a T sejtek elleni egyéb terápia (pl. anti-CD4,), az újabb B sejt gátló szerek alkalmazása illetve az ízületi destrukciót, csontresorptiot okozó tényezők blokkolása (pl. RANK ligand). Ezen lehetőségek közül klinikai tapasztalatok csak néhány esetben állnak rendelkezésre. A következőkben csak a fejlesztésben komolyabb előrehaladást mutató lehetőségeket tárgyaljuk részletesebben.

Cytokingátlás Jelenleg a TNF- és az IL-6 a fő cytokin célpontok, de egyéb régi-új cytokinek ellen is vannak próbálkozások (88). Az IL-1 receptor természetes antagonistája (IL-1Ra) élettani körülmények között is kimutatható a szérumból. Az IL-1 neutralizálásához legalább 100-szoros mennyiségű IL-1Ra szükséges. Az említett TNF- gátlókkal nagyjából egyidőben fejlesztették ki a rekombináns IL-1Ra-t (anakinra; Kineret®, Amgen). Ezért az anakinra is a biologikumok első generációjához tartozik. A többi szerhez képest relatíve csekély hatékonysága miatt azonban széles körben nem terjedt el, és hazánkban sem várható bevezetése (89-91). Úgy tűnik, az IL-1 gátlás kevéssé hat a szisztémás 40

MOTESZ

gyulladásra, inkább a lázra, destruktív folyamatokra. Ezért az anakinrát és egyéb új IL-1 antagonistákat (pl. anti-IL-1 és anti-IL-1 receptor antitestek, IL-1-Trap) szisztémás JIA-ban, felnőttkori Still-kórban, gyermekkori autoinflammatorikus szindrómákban és legújabban terápiarefrakter köszvényben (!) próbálják ki eredményesen (90, 92-95). Ígéretes eredmények vannak IL-1-Trap-pal (rilonacept; Regeneron) autoinflammatorikus betegségekben (CAPS, Muckle-Wells syndroma, CINCA), köszvényben, de RA-ban nem (92, 96, 97). Jelenleg több cég végez kipróbálásokat IL-1 és IL-1 receptor antitestekkel (98, 99). A canakinumab (Ilaris®, Novartis) humán anti-IL-1 antitest, melyet egyelőre csak CAPS-ban, gyermekkori autoinflammatorikus betegségben törzskönyveztek, de vizsgálatok várhatók arthritisekben is (100). Az IL-2 receptor (CD25) enneni antitestet (basiliximab) vesetranszplantáció során alkalmazzák. A basiliximab korai SSc-ben javította a bőrtüneteket (101, 102). Az anti-IL-2 receptor antitest az arthritis állatmodelljében is hatásos volt (103), de a további fejlesztés elmaradt. Ismeretes, hogy az IL-15 fokozza a synoviális T sejt proliferációt és cytokin felszabadulást, valamint optimalizálja a T-sejt-macrophag interakciót, ami többek közt TNF- felszabadulást eredményez. Az AMG 714 humán anti-IL-15 monoclonalis IgG1 antitest az első az IL-15 gátlók közül. Az anti-IL-15 antitest fázis I/II vizsgálatban hatékonynak és biztonságosnak bizonyult (104, 105). Az IL-17 T sejt eredetű cytokin, mely magas koncentrációban található meg a RA-es synoviumban. Az ezen cytokint termelő Th17 sejtek számos gyulladásos kórképben (RA, SPA, egyéb arthritisek) jelentősek. Az IL-17 szinergizmusban hat a TNF--val és IL-1-gyel, és fokozza a csontresorptiot, az osteoclastok érését, működését, ezáltal az ízületi erosiók létrejöttében jelentős. Több cég is fejleszt anti-IL-17 antitestet, melyet jelenleg RA-ban, SPA-ban, PsA-ban sőt uveitisekben is kipróbálnak (106-108). Az IL-18 az IL-1 cytokin család tagja, fokozza a gyulladást számos cytokin stimulálásával (IL-1, IL-6, TNF-). Állatkísérletekben, nagy dózisban csökkentette az arthritises tüneteket (109). Az IL-23 és IL-12 az RA, SPA pathogenezisében fontos szerepet játszó T sejt cytokinek. Az IL-23 és az IL-12 a közös IL-12 1 receptorhoz (p40 alegység) kötődik, ezért közös IL-12/IL-23 gátlókat fejlesztenek RA-ban és más arthritisekben is. Az ustekinumab (Stelara®, Centocor) psoriasisban és PsA-ban több vizsgálatban (PHOENIX, ACCEPT) bizonyult hatékonynak (110-112). Kezdeti eredmények vannak psoriasisban az ugyancsak kettős IL-12/IL-23 gátló briakinumabbal is (112, 113). Az IL-33 új cytokin, mely az ST2 receptor ligandja. Az ST2 antitestes blokkolása hatékony volt állati arthritisben, csökkent az IL-17 és más cytokinek termelése (114). MAGAZIN

2010;XVIII(2):31–44.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY A granulocyta- (G-CSF) illetve granulocyta-monocyta kolóniastimuláló faktor (GM-CSF) pro-inflammatorikus cytokinek, melyek fokozzák a synovitist. A CAM-3001 jelzésű GM-CSF receptor elleni antitesttel már fázis I vizsgálat történt RA-ban, egyéb anti-GM-CSF antitestek (MOR103, KB002) pedig jelenleg fejlesztés alatt állnak (115). A transzformáló növekedési faktor- elleni (anti-TGF-) terápia anti-fibrotikus hatása révén elsősorban az SSc kezelésére jön szóba. Az antitest az első vizsgálatokban biztonságosnak bizonyult, de a hatékonyság még nem meggyőző (116).

Anti-inflammatorikus cytokinek Az IL-4 és IL-13 Th2 cytokinek a legtöbb arthritist kísérő gyulladásos mechanizmust gátolják, így a TNF- termelődését, a sejtadhéziót, a chemokinek termelődését, a porc- és csontdestrukciót. A pro- versus anti-inflammatorikus balansz helyreállítása révén, ezen belül az anti-inflammatorikus cytokinek szintjének és/vagy hatásának fokozásával a gyulladás aktivitása csökkenthető. Meglepetésre az IL-4 fehérje terápiás alkalmazása nem hozta meg a várt sikert, inkább az IL-4 és IL-13 géntranszfer kísérletek kecsegtetnek reménnyel (117-119).

Chemokin és chemokin receptor gátlás A cytokinekhez hasonlóan a leukocyták irányában kemotaktikus hatású pro-inflammatorikus chemokinek gátlása, vagy az anti-inflammatorikus chemokinek serkentése lehet a biológiai terápia célpontja. A gyulladást serkentő chemokinek fő induktora a TNF-, így az anti- TNF- kezelés egyben a chemokin termelést is csökkenti. Ez is oka lehet annak, hogy a humán vizsgálatok egyelőre még csak korlátozott számban érhetők el. A chemokinek közül az IL-8 és az MCP-1 elleni antitestekkel vannak bíztató próbálkozások. Mivel 40 chemokin van, és ezek egymás hatását erősítik és pótolják, nem véletlen., hogy a chamokin blokád eddig nem járt átütő sikerrel. A chemokin receptorok gátlása azok pleiotróp hatása miatt (egy receptor többféle chemokint is köt) ígéretesebbnek tűnt, de sajnos a főbb chemokin receptorok (CCR1, CCR2, CCR5) gátlása kis molekulatömegű szintetikus inhibitorokkal csalódást keltett több RA vizsgálatban (120-122).

Újabb B sejt gátlók A rituximab mellett egyéb B sejt gátlók állnak kifejlesztés alatt, többek között az anti-CD20 humanizált (ocrelizumab) illetve teljesen humán változatai (ofatumumab), az 2010;XVIII(2):31–44.

MOTESZ

anti-CD22 (epratuzumab), a már említett BAFF/BLyS elleni antitest (belimumab) és az APRIL nevű BAFF receptor fúziós proteinje (atacicept) Ezek a szerek egyelőre nem kerültek regisztrációra, fejlesztésük RA-ban és egyéb indikációkban (elsősorban SLE-ben és pSS-ben) folyamatban van (61). A két humán anti-CD20 antitest közül az ocrelizumabot (Genentech/Roche) fázis I/II vizsgálatban (ACTION) kipróbálták RA-ban és igen hatékony volt (123). Jelenleg folynak klinikai vizsgálatok SLE-ben (124). Ugyancsak napjainkban folynak fázis II-III vizsgálatok ofatumumabbal (HuMax-CD20, GenMab/GSK) RA-ban (125, 126). A humán anti-CD20 terápiánál valamivel kevesebb és enyhébb az infúziós reakció. A belimumab (Lympho-Stat B, GSK) a már említett BAFF/BLyS elleni antitest. A BLyS gátolja a B sejtek apoptosisát és fokozza azok túlélését és differenciálódását. A fázis II RA vizsgálat már lezajlott, szerény eredménnyel (127, 128). SLE-ben a belimumab nagy fázis III vizsgálatokban (BLISS-52, BLISS-76) ígéretesebbnek tűnt (128, 129). Az epratuzumabot (anti-CD22, UCB) inkább SLE-ben és SS-ben próbálják ki. Az anti-CD22 naiv B sejteken hat és gátolja a Toll-like receptorok aktiválását B sejteken. SLE-ben a korai vizsgálatok kecsegtető eredményeket adtak (62, 130, 131). A fázis III lupus vizsgálat folyamatban, és jó kezdeti eredmények vannak pSS-ben és RA-ban is (75, 130) Az atacicept (TACI-Ig, Merck-Serono) az APRIL és IgG fúziós fehérjéje mely kezdeti kis SLE vizsgálatokban hatékonynak bizonyult. A nagyobb fázis III vizsgálatok folyamatban (62, 132). RA-ban is közölték a fázis I vizsgálat kedvező eredményeit (133).

A T sejt gátlás újabb lehetőségei Számos elvi lehetőség van a T sejt működés és antigén felismerés gátlására, mégis csak igen kevés próbálkozás váltotta be a reményeket. Az anti-CD4 antitest vizsgálatokkal kezdetben az volt a probléma, hogy ezek T sejt depléciót, ezáltal súlyos szövődményeket hoztak létre és hatékonyságuk is igen gyenge volt (134). A keliximab (primatizált anti-CD4) a T sejtek bevonása révén hat, de nem okoz sejtdepléciót. Kezdeti vizsgálatokat indítottak keliximabbal (135). Az egyéb T sejt antigének közül a Campath-1A a CD52 elleni monoklonális antitest, melyet a hematológiában régebben alkalmaznak. Kisebb RA vizsgálatokban mérsékelt eredményt hozott (136). A T sejtek többségén expresszálódó CD5 molekulát gátló CD5-1C egy anti-CD5 antitest, melyet a fehérjeszintézist gátló ricinnel konjugáltak. Egy kontrollált vizsgálatban a szer átmeneti T sejt depléciót okozott, de jelentős klinikai MAGAZIN

41

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY haszon nem volt (137). Jelenleg újabb, a CD4+ sejteket nem elölő, hanem működésüket moduláló, a regulatorikus T sejtek számát emelő anti-CD4 antitestekkel végeznek próbálkozásokat RA-ban és pSS-ban is (138, 139).

A sejtadhézió és migráció gátlása A gyulladásos sejtek synoviumba történő beáramlása során az endothelsejtek és a leukocyták felszínén adhéziós molekulák expresszálódnak. Az adhézió gátlásával a gyulladásos kaszkád korai szakaszába lehet beavatkozni. Elsősorban az ICAM-1, VCAM-1 és több integrin elleni antitesteket vizsgálnak. Egyelőre RA-ban és egyéb arthritisekben egyik molekulával sincs meggyőző humán adat. Humán fázis I vizsgálat RA-ban enlimomabbal (anti-ICAM-1 antitest) történt, de átmeneti javulást követően gyors relapszus következett be (140). Psoriasisban az alefacept (Amevive®, LFA-3 integrin-Ig fúziós protein) és efalizumab (Raptiva®, anti-LFA-1 integrin antitest) jól csökkenti a bőrtüneteket, ezért ma mindkettőt alkalmazzák a pikkelysömör kezelésére. Érdekes módon azonban, annak ellenére, hogy ezen integrinek szerepe arthritisekben is bizonyított, RA-ban és PsA-ban nem bizonyultak hatékonynak (141-143). Sclerosis multiplex kezelésére alkalmazzák a natalizumabot (41 integrin elleni antitest), és próbálkozások vannak arthritis kezelésére is (144). A vitaxinnal (V3 integrin elleni antitest), amely az angiogenezist is gátolja, csak nagyon szerény eredmények születtek RA-ban (145). Az adhézió elleni terápiával is az a probléma, hogy az adhéziós hálózat száznyi molekulából áll, és egyetlen receptor gátlása csak átmeneti lehet.

Tirozin kináz gátlók A tirozin kináz gátló kis molekulatömegű kémiai szereket elsősorban a hemato-onkológiában használják, de egyre inkább elterjednek a gyulladásos reumatológiai kórképek kezelésében is (146). Elsősorban a p38 mitogén-aktivált protein kinázok (MAPK), Janus kinázok (JAK) és lép kinázok (SyK) gátlói terjedtek el (146). A MAPK gátlói közé az ERK, c-JUN és p38 gátlói tartoznak. A MAP kinázok intracelluláris enzimek, melyek a sejtmag felé szignált közvetítenek. A p38 MAPK kiemelt szerepet játszik a cytokintermelésben (146). Közülük a SCIO-469, pamapimod és VX-702 vizsgálataiban a teszt gyógyszer és a placebo között nem volt hatásbeli különbség, ezért a további fejlesztést leállították (146). A SyK gátlók az Fc receptort expresszáló sejtek, így a B sejtek, macrophagok, neutrophilek és synovialis fib42

MOTESZ

roblastok működését gátolják. A fostamatinib (R788) három fázis II RCT-ben szignifikáns hatékonyságot mutatott RA-ban. A szer metotrexát ineffektivitás esetén volt hatékony, anti-TNF kezelés után hatása nem egyértelmű (146, 147). A JAK kinázok a STAT rendszer aktivációja révén számos cytokin génátíródását szabályozzák. Közülük a JAK-3-t gátló CP-690550 oralis antagonista három RCT-ben is igen hatékonynak bizonyult (148). A fázis III fejlesztés jelenleg folyik. Az egyéb szignáltranszdukció gátlók közül a cytokingének átíródásáért felelős NFB gátlója a proteoszóma-inhibitor bortezomib (Velcade®), melyet ma a myeloma kezelésére alkalmaznak. Megtörtént az első preklinikai vizsgálat bortezommibbal egér arthritisben (149).

Angiogenezis gátlás Az angiogenezisnek (érújdonképződés) a tumorok progressziója és a sebgyógyulás mellett a gyulladásos folyamatban van alapvető fontossága. A gyulladás során számos mediátor keletkezik, mely az angiogenezist fokozza, és ha a kiserek száma jelentősen megnő, az utat nyit több és több leukocyta érből történő kiáramlására. Humán vizsgálatok különböző VEGF inhibitorokkal folynak, elsősorban malignitásokban, de néhány szer lassan bevonul az arthritisek kezelésébe is (150, 151). A bevacizumabot (Avastin®, humanizált anti-VEGF antitest) már használják az onkológiában többféle malignus tumor kezelésére, mivel csökkenti a tumor neovaszkularizációt és ezáltal a metasztázisképződést is (152, 153). Jelenleg folynak vizsgálatok arthritisekben bevacizumabbal, egyéb VEGF és VEGF receptor elleni antitestettel valamint a VEGF-Trap kötőfehérjével (150, 153). Állatmodellekben az arthritist sikeresen gátolták VEGF receptor tirozin kinázgátlókkal (154) és VEGF receptor elleni antiotestekkel is (155). Emellett a szintén angiogenezis gátló, kis molekulatömegű thalidomiddal, fumagillin analógokkal, angiostatinnal, endostatinnal vannak bíztató próbálkozások arthritisben (150). Külön ki kell emelnünk a VEGF gátló tirozin kináz inhibitorokat, melyek közül a sorafenib, vatalanib, sunitinib malát, sorafenib, vandetanib, cediranib, axatinib szélesebb körben használatosak az onkológiában (150-152). Közülük a vatalanibbal vannak kedvező tapasztalatok arthritis állatmodellben (154). Az imatinib mesylat (Glivec®) a KIT-t és PDGF receptort is gátolja és kiderült hogy anti-fibrotikus hatású. Ezt követően diffúz SSc-ben fázis II vizsgálatot végeztek, mely a bőrfibrosis progressziójának lassulását eredményezte. Sajnos a betegek nagy részében mellékhatások is jelentkeztek (101). Arthritisek imatinib kezelésével is vannak szórványos közlések (156-158). MAGAZIN

2010;XVIII(2):31–44.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY A destrukció, erosio gátlása

A kezelőorvos együttműködése a kezelés alatt

A már kialakult ízületi destrukció gátlása talán már elkésett lépésnek tűnik. A gyors progressziót mutató betegekben azonban hasznos lehet az erosiok kialakulásának gátlása. A denosumabot (anti-RANKL antitest, Amgen) sikerrel alkalmazták a csontmetastasisok és osteoporosis kezelésére, és legutóbb közöülték a fázis II RA vizsgálat eredményeit is. Ebben a denosumab csökkentette az MRI-vel követett ízületi destrukciót (159). Meg kell jegyezni, hogy ez az antitest magára a gyulladásos folyamatra nem hat, így valószínűleg inkább más szerekkel kombinációban adva fejthet ki elégséges hatást.

A kezelés akár a centrumban (infúziós kezelés), akár a otthon (subcutan terápiák) történik, a beteg időközi ellenőrzését szorosabban a családorvos/kezelőorvos végzi, időszakos reumatológiai ellenőrzés mellett. Ezenkívül a mellékhatások esetén a beteg valószínűleg elsőként családorvosánál jelentkezik. Ezért a következő szempontokra kell figyelni (további részletek a módszertani ajánlásban) (8): – A subcutan kezelés során fel kell mérni, hogy a beteg alkalmas-e a kezelésre; milyen a compliance; biztosított-e az injekciók, fecskendők biztonságos tárolása és hűtött szállítása; a beteg vagy hozzátartozó be tudja-e adni az injekciót; a kezelés pontos időpontjait követni kell. – A biológiai terápia hatékonyságát meghatározott időközönként fel kell mérni, mert hatástalanság esetén a kezelés szakmai és gazdasági okokból nem folytatható. A hatékonyságot objektív mutatók végzik, amit a módszertani ajánlás tartalmaz (8). – A biztonsági ellenőrzések is történhetnek az alapellátásban. A beteg általános állapota, fizikális statusz mellett rutin laboratóriumi vizsgálatok, félévente mellkasröntgen végzendők. A kezelés alatt figyelni kell a fertőzésekre, kardiológiai, autoimmun és haemato-onkológiai jelenségekre. Az együtt adott methotrexat melletti standard ellenőrzést folytatni kell. – A vakcináció, műtétek, terhesség speciális kérdéseit már említettük.

Gyakorlati szempontok célzott terápia során A kezelőorvos szerepe a betegszűrésben A nem centrumban dolgozó kezelőorvosnak is ismernie kell a biológiai terápia indikációit. Ezeket a fentiekben az RA, SPA, PsA és JIA esetében feltüntettük. Az aktivitási indexek közül a DAS28-at speciális számológéppel, a BASDAI-t kérdőiv alapján lehet kiszámolni (ezeket általában a reumatológiai centrumok elvégzik. Egyéb fontos szempontok az előszűrés során: teljesíti-e a kiválasztott beteg az indikációs feltételeket; nincs-e kizárást jelentő kritérium (terhesség, szoptatás, tbc vagy más fertőzés, daganat, autoimmun kórkép); ha a biologikumot MTX-tal szükséges együtt szedni, ez megoldott-e; jó-e a beteg compliance-e (a subcutan szerek hazavihetők, nagyobb szabadságot adhatnak, de az ellenőrzés nehézkes, míg az infúziós kezelési forma jobb kontrollt biztosít); van-e hatékony fogamzásgátlás; infúziós kezelés esetén a centrumba járás megoldható-e. Emellett fel kell mérni az otthoni subcutan injekciózás lehetőségeit: a beteg képes-e erre, van-e erre képes hozzátartozó vagy az injekció beadását a családorvos illetve asszisztens végzi; a beteg megfelelően tárolja-e (hűtve) az injekciókat; minderre a beteget ki kell képezni. Az alapellátásban, kezelőorvos által is elvégezhető elővizsgálatok: a beteg/szülő felvilágositása; betegkiválasztás, a beteg centrumba küldése; laboratóriumi szűrés (vérkép, vizelet, máj- és vesefunkció, ANA, anti-DNS); hepatitis B és C szűrés; tbc szűrés (mellkasröntgen, bőrpróba vagy Quantiferon teszt és pulmonologiai vélemény kérése); szívműködés vizsgálata (jelentős decompensatio kizárása); autoimmun kórkép, sclerosis multiplex kizárása; testsúly (pl az infliximabot testsúly szerint adagoljuk)

2010;XVIII(2):31–44.

MOTESZ

Követés a terápia abbahagyása után A követés a célzott terápia beszüntetése után is indokolt. Amennyiben a kezelést nem mellékhatás miatt állítottuk le, akkor is háromhavonta klinikai vizsgálat szükséges és különös tekintettel kell lenni a sokszor hónapok-évek után jelentkező késői szövődmények (autoimmun betegség, malignitás, demyelinizáció) felléptére. Ha a terápiát mellékhatás miatt állítottuk le, a beteget követni kell annak biztonságos megszűntéig.

Összefoglalás A gyulladásos reumatológiai kórképek jelenlegi terápiája a klasszikus gyulladásgátló, bázisterápiás, immunszupresszív készítményekkel nem megoldott, ezért terjedtek el a biologikumok és a kis molekulatömegű szintetikus szerek. Jelenleg ötféle TNF gátló, valamint a tocilizumab és rituximab érhető el. A hivatalos indikációk mellett a törvény indokolt esetben lehetőséget ad indikáción túli MAGAZIN

43

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY (off-label) alkalmazásra is, főleg szisztémás autoimmun kórképekben. Emellett száznyi célzott terápiás gyógyszer van fejlesztés alatt, közülük számos fázis II-III vizsgálat alatt áll vagy már bevezetés előtt van. A betegek kezelését a hazai terápiás centrumok irányítják, de a beteg kiválasztását, kezelését és követését a reumatológus és a családorvos együtt kell hogy végezze. Ezért szükséges, hogy a kezelőorvos is megismerje az adott kórképek sajátosságait, az elérhető gyógyszerek tulajdonságait, valamint a konkrét gyakorlati teendőket.

Irodalom* Részletes irodalomjegyzék (1-159) a szerzőnél 1. Anandarajah A., Ritchlin C. T. Treatment update on spondyloarthropathy. Curr Opin Rheumatol 2005; 17(3):247-56. 2. Eisenberg R., Albert D. B-cell targeted therapies in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Nat Clin Pract Rheumatol 2006;2(1):20-7. 3. Furst D. E., Keystone E. C., Fleischmann R., Mease P., Breedveld F. C., Smolen J. S., et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, Ann Rheum Dis; 2009, 69 Suppl 1:i2-29. 4. Hutas G. Golimumab, a fully human monoclonal antibody against TNFalpha. Curr Opin Mol Ther. 2008;10(4):393-406. 5. Manley P. W., Martiny-Baron G., Schlaeppi J. M., Wood J. M. Therapies directed at vascular endothelial growth factor. Expert Opin Investig Drugs 2002;11(12):1715-36. 6. Molto A., Olive A. Anti-IL-1 molecules: new comers and new indications. Joint Bone Spine;77(2):102-7.

7. Oldfield V., Dhillon S., Plosker G. L. Tocilizumab: a review of its use in the management of rheumatoid arthritis. Drugs 2009;69(5):609-32. 8. Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium. A biológiai terápiák gyulladásos reumatogiai betegségekben történő alkalmazása. Magyar Reumatológia. 2009; 50: 68-93. 9. Szekanecz Z., Gömör B. Az antireumatikus terápia újabb lehetőségei a XXI. században. MOTESZ Magazin. 2001/1-2: 23-31, 2001. 10. Szekanecz Z., Kerekes G., Soltesz P. Vascular effects of biologic agents in RA and spondyloarthropathies. Nat. Rev. Rheumatol. 2009;5(12):677-84. 11. Szekanecz Z., Tamási L. Biológiai terápia arthritisekben és szisztémás autoimmun kórképekben. Magyar Immunol. 2007, 6: 21-38. 12. Szekanecz Z. Rituximab rheumatoid arthritisben. Magyar Immunol. 2007, 6: 36-41. 13. Tamási L., Szekanecz Z. Biológiai terápia arthritisekben és autoimmun kórképekben. Orvosi Hetilap 2007;148 Suppl 1:63-70. 14. van den Berg W. B., Miossec P. IL-17 as a future therapeutic target for rheumatoid arthritis. Nat. Rev. Rheumatol. 2009;5(10):549-53. 15. van Vollenhoven R. F. Treatment of rheumatoid arthritis: state of the art 2009. Nat. Rev. Rheumatol. 2009;5(10):531-41.

Levelezési cím Dr. Szekanecz Zoltán DE OEC Belgyógyászati Intézet Reuma–Reumatológiai Tanszék 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Tel/Fax: (52) 255 091 Email: [email protected]

Magyar Nephrologiai Társaság XXVII. Nagygyűlése Időpont: 2010. október 21-23. Helyszín: Hunguest Hotel Forrás 6726 Szeged, Szent-Györgyi A. u. 16-24. Tudományos információ: Dr. Túri Sándor egyetemi tanár SZTE ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika 6725 Szeged, Korányi fasor 14-15. Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

44

MOTESZ

MAGAZIN

2010;XVIII(2):31–44.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Dr. Nemes Attila egyetemi tanár, a MOTESZ Tanácsadó Testületének elnöke, a Klinikai rovat vezetője

Tudnivaló kis érdekesség Tutankhamon betegségéről és haláláról Az egyiptomi 18. uralkodó dinasztia (1550–1295. Kr. e.) utolsó vérszerinti tagjának, Tutankhamonnak múmiáját 1922-ben H. Carter találta meg. A fiatal uralkodó balzsamozott testét szakértelem nélkül, élesen választották el szarkofágjától, sérüléseket okozva. 1968-ban ismét vizsgálatokat végeztek, majd korunkban Zahi Hawass (1) kutatásai érdemelnek említést. Az angol nyelvű leírásokban a fáraók nevei az angol fonetikának megfelelően szerepelnek. Az irodalomjegyzék kivételével a királyneveket a magyarban elfogadott helyesírással közöljük. A 18. dinasztiát az „Új birodalomnak” is nevezik. 14 fáraó uralkodott ezen időszak alatt: Ahmesz, I. Amenhotep, I. Thotmesz, II. Thotmesz, Hatsepszut (nő), III. Thotmesz, II. Amenhotemp, IV. Thotmesz, III. Amenhotep, IV. Amenhotep (később Ekhnaton), Szemenkhkare, Tutankhamon, Ay, Horemheb. Ez utóbbi kettő Ekhnaton, majd Tutankhamon alatt is a tényleges hatalom birtokosai, nem a vérszerinti család tagjai. A tudós (pap) és a katona később egyszemélyes vezető lett (2). Tutankhamon genetikailag is figyelembevehető családfája valószínűleg az alábbiakban körvonalazható. Iuia és felesége, Thuia gyermeke volt Teje, aki a nagy kulturális forradalmat, fellendülést irányító III. Amenhotep felesége volt. Az ő fiúgyermekük volt IV. Amenhotep. A nőies megjelenésű, marfanoid alkatú uralkodó, az első egyisten vallást alapító, később nevét Ekhnatonra változtatta. Első felesége volt Nofretete. Csak leányai születtek a híres szépségtől. Másodszor is megnősült, vélhetően Kia hercegnőtől származott Tutankhamon nevű fia, aki után csak két foetus maradványait ismerjük. A korábbi múmiavizsgálatok szerint Tutankhamon beteges külsejű gyermekfáraó volt. Halálául balesetet, gyilkosságot feltételeztek. Agytumort, Marfan syndro2010;XVIII(2):45–46.

MOTESZ

mát, tuberculosist diagnosztizáltak a fiatal szervezet betegségeiként. A sír 1922-es feltárásakor már világossá vált, hogy hirtelen halt meg. Ay korábban elkészített sírkamrájába került, és számos relikvia is másnak készült a kincsek közül. Vélhetően Ekhnaton sírkamráját üresnek találták. Szárnyra kelt olyan elképzelés is, hogy a vallásalapító Ekhnaton azonos a bibliai Mózessel. Időben a II. Ramszesz korában rögzített események még beleférnek az uralkodó életkorába. A bibliai leírás szerint Mózes botja előtt meghajoltak a Ramszesz-kori hatalmasságok. Ez lehetett a fáraói, hatalmi jelvények (korbács és a kampó alakú bot: a heka) egyike. A teológia tagadja ez a kalandos teóriát. Sok vita folyt a gyermekfáraó bal lábszártörésének nyomairól. A múmia sternuma és a csatlakozó bordák első íve hiányzik. A koponyán hátul talált szabályos, kerek lyuk származhatott halálos ütéstől, de valószínűbb, hogy a balzsamozók készítették az agy leszívására. Zahi Hawass és 16 szerzőtársa (orvosok, genetikus szakemberek, történészek, radiológusok stb.) részletes és korszerű technikával végzett vizsgálatokat végeztek a fáraó harmadszor megbolygatott múmiáján (1). 57 irodalmi idézet csatlakozik a közleményhez. A felsorolt ősök paleogenomját határozták meg 55 csontbiopszia végzésével. Ezt összevetették CT vizsgálattal, és antropológiai mérésekkel. A közleményben számos CT kép és genetikai metodika, leletek láthatóak. A vizsgálatok egyértelműen kizárták a Marfan syndroma (egyébként örökletes) jelenlétét. Továbbá a múmiák antropológiai vizsgálata és a korai ábrázolások alapján DNS vizsgálatokkal kizárták: a Wilson-Turner mentál retardációs syndromát, a Frölich-féle adiposogenital dystrophiát, a Klinefelter androgen insensivity syndromát és a sagittal craniosynostosis (Antley-Bixter) syndromát. MAGAZIN

45

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Tutankhamon anyja vélhetően nem Nofretete volt. A családban halmozottan fordult elő spondylarthrosis, hernia, kyphosis. Férfiágakon jellemző volt a megnyúlt koponya, nőies alkat, vaskos ajak. A legjellemzőbb IV. Amenhotep (Ekhnaton) szoborkolosszusának arcformálása. Keskeny szemek, hosszú, keskeny arc, amelyet a rituális álszakáll még tovább nyújt, hosszú, kissé elálló fülek. Joggal feltételezték a Marfan syndroma esetleges jelenlétét (2. 187. oldal). Tutankhamonnak impactalt, gyulladásban lévő bölcsességfoga igazolódott. Szájpad hasadéka volt. Enyhe fokú kyphosis állapítottak meg. Ez utóbbi 4 felmenőnél is megtalálható volt. Nyakán gyulladásban lévő rovarcsípési nyomok voltak láthatóak. Lágyéksérv volt valószínűsíthető. A fáraó lábtörését az új vizsgálat is megerősítette. Lúdtalp röntgen vizsgálattal is igazolható volt. A bal lábon a fáraónak négy ujja volt (hypophalangizmus). Ezt az elváltozást más rokonánál nem észlelték. Köhler II. (Freiberg-Köhler syndroma: metatarso-phalangealis ízülettorzulás, vascularis csont necrosis) azonban 4 felmenőnél előfordult. A fáraó minden bizonnyal súlyos maláriában szenvedett. Már a 4. dinasztia idején leírták az Anopheles szúnyogot. Hyppocrates pedig a periodikus lázat is ismerte. DNA (MSPF genotypus) vizsgálattal kimutatták plasmodium falciparum jelenlétét a fáraónál és felmenőleg 5 generációban.

Halálát vélhetően sepsis okozta. Uralkodása végén a vizsgálatok szerint még járni is alig tudott. A gyilkosság teóriáját is elveti a szerzők sokasága, mivel érdekellentét nem volt az ifjú fáraóval szemben. Apja zavartkeltő reformjai már eltűntek. A tényleges uralmat nem ő gyakorolta. A papság megnyugodott. A család, mint egyetlen fiú utódot gondozta, körülvette. Háború ebben az időben nem volt. Sietséggel elkészített sírkamrájában kölcsönvett eszközök és rengeteg gyógyszeres tégely volt található. Érdekes, új orvostudományi szakág gazdagodik napjainkban az új eszközök bevetésével: új eredményeket adhat a paleogenomika és a paleopathológia.

Irodalom 1. Hawass Z. et al.: Ancestry and Pathology in King Tutankhamun’s Family. JAMA 303/7. 638-647. 2010. 2. Tiradritti F. (ed.): Egyiptom kincsei. While Star Kiadó. Varga Edith fordítása a magyar kiadáshoz. A magyar kiadást szerkesztette Székely András. Levelezési cím Dr. Nemes Attila egyetemi tanár SE ÁOK Érsebészeti Klinika 1122 Budapest, Városmajor u. 68. Tel.: (1) 458-6734 Fax.: (1) 458-6746 e-mail: [email protected]

Egészségügyi Minisztérium ETT–MOTESZ Együttműködés • PÁLYÁZATOK A NEMZETI KUTATÁSI ÉS TECHNOLÓGIAI HIVATAL (NKTH) PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA • MOBILITÁS PÁLYÁZAT A kutatás-fejlesztésért felelős tárca nélküli miniszter nevében a Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal (NKTH) és az Országos Tudományos Kutatási Alapprogramok (OTKA) a 2008-2010 közti időszakra pályázatot hirdet ’MOBILITÁS’ címmel, a kutatói karrier előmozdítása érdekében, a kutatók nemzetközi mobilitásának támogatására (HUMAN-MB08 jelű pályázat) Jelen felhívás a MOBILITÁS pályázat 2010. évre vonatkozó újranyitása. A pályázat célja: Az NKTH-OTKA-EU 7. Keretprogram (Marie Curie akciók) által közösen finanszírozott MOBILITÁS pályázat célja PhD fokozattal vagy legalább négy év teljes állású kutatói tapasztalattal rendelkező:  kutatók tudományos karrierjének előmozdítása, nemzetközi tapasztalatszerzésük, mobilitásuk támogatása révén,  illetve a nemzetközi, Európán kívüli országban szerzett kutatói tapasztalat hazai hasznosulásának elősegítése, Magyarországra visszatérő kutatók támogatásán keresztül. Program meghirdetése: 2010. április 21. Végső beadási határidő: 2010. szeptember 27. A pályázatokat angol nyelven kell benyújtani az OTKA Irodába. elektronikusan az EPR elektronikus pályázatkezelő rendszerén keresztül http://www.otka.hu/index.php?akt_menu=1442 postai úton, ajánlott küldeményként a következő postacímre: OTKA IRODA 1476 Bp. 100. Pf. 289. A küldeményre rá kell írni a pályázattípus jelét:„HUMAN-MB08-A”, vagy „HUMAN-MB08-B”, vagy „HUMAN-MB08-C”. Felvilágosítás: OTKA Iroda (munkaidőben): (+36 1) 219 8700, [email protected] Szerkesztette: Dr. Temesi Alfréda ([email protected]) Szemesiné Harsányi Mária ([email protected])

46

MOTESZ

MAGAZIN

2010;XVIII(2):45–46.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Dr. Kerkovits Gábor MSc. klinikai főorvos SE ÁOK Érsebészeti Klinika, Budapest

Thrombocyta funkciós tesztek összehasonlítása koszorúér sztent beültetésen átesett betegekben a klinikai prognózis meghatározása céljából Nicoline J. Breet; Jochem W. van Werkum; Heleen J. Bouman; et al. JAMA 2010;303(8):754-762

Bevezetés A koszorúér-tágítást követően alkalmazott kettős thrombocyta-gátlás csökkenti a vérrögképződéssel járó szövődmények arányát. A betegek azonban nem egyformán reagálnak a kettős thrombocyta-gátlásra, ráadásul több tanulmány is támogatja azt a felfogást, amely szerint az elégtelen thrombocyta-gátlás, a kezelés alatt bekövetkező fokozott thrombocyta reaktivitás és a thrombotikus szövődmények előfordulása között összefüggés található. A korábbi vizsgálatoknak legnagyobb hibája egyrészt az alacsony esetszám, másrészt az a tény volt, hogy a beavatkozás során fellépő fokozott thrombocyta reaktivitást tanulmányonként csak egy thrombocyta funkciós teszttel vizsgálták. A mai napig nincs egyetértés abban a tekintetben, hogy a kezelés során fokozott thrombocyta aktivitás mérésére melyik módszer a legalkalmasabb. A kérdés megválaszolására tervezték meg a „Popular”tanulmányt (Do Platelet Function Assays Predict Clinical Outcomes in Clopidrogel-Pretreated Patients Undregoing Elective PCI? – Koszorúér-tágítást követően a thrombocyta funkciós vizsgálatok klinikailag értékelhető prognózist adnak-e clopidrogellel előkezelt betegekben). A tanulmányban azt vizsgálták, hogy a különböző thrombocyta funkciós tesztek segítségével megjósolható-e az atherothrombotikus események előfordulásának valószínűsége, ideértve a sztent thrombózist is, clopidrogellel előkezelt betegekben sztent beültetéssel járó koszorúér angioplasztika után.

2010;XVIII(2):47–51.

MOTESZ

Módszer Beválasztási kritériumok A tanulmányba bizonyított koszorúér betegségben szenvedő betegeket vontak be, akiknél elektív koszorúér-tágítást terveztek sztent beültetéssel. A clopidrogel előkezelés az alábbiak szerint történt: vagy napi 75 mg több mint 5 napon át, vagy 300 mg telítőadag egy nappal a tervezett angioplasztika előtt, illetve 600 mg a beavatkozás előtt legalább 4 órával. A betegek emellett napi 80-100 mg aszpirint kaptak legalább 10 napon át – kivéve, ha warfarinnal tartós véralvadást gátló kezelésen voltak. A klinika gyakorlata szerint a betegek a beavatkozást követően legalább egy évig kaptak clopidrogelt, akár hagyományos, akár gyógyszerkibocsátó sztent került beültetésre. A clopidrogel fenntartó adagja 75 mg, az aszpiriné 80-100 mg volt, nagyobb adagokat nem alkalmaztak. A tényleges gyógyszerszedést a hatodik héten, a harmadik hónapban, illetve az egy év letelte során ellenőrizték, ugyancsak ellenőrizték a gyógyszerigénylést is. A beavatkozásokat az érvényes ajánlásokat követve végezték. A beültetendő sztent típusát, valamint a glycoprotein IIb/IIIa receptor blokkolók műtét közben adását az operatőrre bízták, de ez utóbbit minden esetben beadták a betegeknek a vérminták levétele után. Kizárták a vizsgálatból azokat a betegeket, akik az aszpirinen kívül a thrombocytákra ható más gyógyszereket szedtek (pl.: nem szteroid gyulladásgátlók, dipyramidole, glycoprotein IIb/IIIa gátlók upstream adása), illetve az ismert thrombocyta rendellenességben szenvedő betegeket, és azokat, akiknek a thrombocytaszámuk 150x103/ μl alatt volt. Utánkövetés és klinikai végpontok A Popular vizsgálat elsődleges végpontjai a bármilyen okból bekövetkezett halálozás, a nem végzetes kimenetelű szívizominfarktus (iszkémiás tünetek jelentkezése, a beMAGAZIN

47

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY avatkozástól függetlenül troponin T szint emelkedés, CK emelkedés, sztent thrombózis és az iszkémiás stroke voltak. Elsődleges biztonsági végpontként a kisebb-nagyobb vérzéseket vették figyelembe a TIMI Study Group ajánlása szerint. A tanulmány szempontjából végpontként értékelték a tágított ér, vagy egy másik ér elektív revaszkularizációját, az iszkémiás tünetek miatti kórházi kezelést. A végpontokat független bizottság értékelte, akik nem ismerték a thrombocyta funkciós tesztek eredményeit. Mintavétel Teljes vérmintákat vettek 3,2%-os citrátos csőbe még a heparin beadása előtt, optikai aggregometriára és IMPACT-R (Matis Medical, Belgium) vizsgálatra. Greiner csövekbe vettek vért a kaliforniai gyártó (Accumetrics) előírásai szerint a VerifyNow vizsgálatra. 3,8%-os pufferelt citrát oldatba vettek vért thrombocyta funkcióanalízis vizsgálatra (PF-100, Siemens GmbH, Marburg). Teljes vérkép meghatározására a levett mintát K-EDTA, valamint dphenylalanyl-l-propyl-l-arginine chloromethyl ketone (PPACK, Helena Lab, Texas) tartalmú csövekbe vették le a Plateletworks vizsgálatra. Thrombocyta funkció vizsgálata A beavatkozás következtében fellépő thrombocyta reaktivitást párhuzamosan mérték optikai aggregometriával (5 illetve 20 μmol/l ADP indukátorral), VerifyNow P2Y12 teszttel, ADP-t tartalmazó csövekkel Plateletworks teszttel, IMPACT-R teszttel ( ADP stimulussal, vagy anélkül), valamint PFA-100 tesztre (Dade PFA kollagén/ADP csövekkel). Az utolsó, még fejlesztés alatt álló PFA-100 teszt kivételével az összes többi teszt kereskedelmi forgalomban kapható. Valamennyi vizsgálatot a vérvételt követő két órán belül végezték el. Statisztikai elemzés A numerikus változók értékeit az átlag és plusz-mínusz szórás (SD) formában, míg a nem numerikus változók esetében az értékek gyakoriságát százalékban adták meg. A nem numerikus változókat a μ2 teszt segítségével hasonlították össze, a normális eloszlású numerikus változók esetében a t-próbát alkalmazták. A túlélési statisztikát a Kaplan-Meier görbe segítségével elemezték. Logisztikus regressziós analízis modellt alkalmaztak a független elsődleges végpontok illetve a különböző klinikai leletek közötti összefüggések kimutatására (klasszikus kardiovaszkuláris kockázati tényezők, veseelégtelenség, csökkent balkamrai ejekciós frakció, a beültetett sztentek hossza, oszlásban levő szűkületek száma, alkalmazott gyógyszerek [telítőadag clopidrogel, warfarin, protonpumpa-gátlók, kálcium csatorna blokkolók, glycoprotein IIb/IIIa gátlók], laborleletek [hemoglobin, thrombocytaszám], LAD, vagy by-pass graft tágítás). 48

MOTESZ

Eredmények A vizsgálatba végül 1069 beteget vontak be. Minden beteg optimális clopidrogel előkezelésben részesült, 89,4%uk kapott 80-100 mg aszpirint legalább 10 napig. 1067 beteget tudtak követni 12 hónapon át. 95,2% megfelelően szedte a clopidrogelt hat hónapig, 82,1% egy évig. Egy év során 18 (1,7%) haláleset történt, 64 beteg (6,0%) kapott heveny szívizominfarktust, 13 esetben (1,2%) alakult ki sztent thrombózis és 14 esetben (1,3%) iszkémiás stroke. 55 esetben (5,1%) jelentkezett vérzéses szövődmény, 24 (3,1%) súlyos, és 24 (2,2%) enyhe (TIMI). Az egyéves megfigyelés során az optikai aggregometria (mind az 5 illetve 20 μmol/l ADP indukátorral), a VerifyNow és a Plateletworks teszt érzékelt fokozott thrombocyta reaktivitást az iszkémiás szövődményekkel járó esetekben. Ezzel szemben sem az IMPACT-R, sem a PFA kollagén/ADP, sem az Innovance PFA P2Y nem tudta elkülöníteni a beavatkozás utáni szövődményes eseteket. Az egyéves elsődleges végpontok független prediktorainak a 95%-os konfidencia határon belül az alábbiak bizonyultak: életkor, hipertónia, hiperkoleszterinémia, 45% alatti balkamrai ejekciós frakció valamint korábbi aorto-coronaria by-pass műtét. A beavatkozással kapcsolatos független prediktorok a következők voltak: a beültetett sztentek teljes hossza, a kezelt szűkületek száma, a beültetett sztentek száma, a LAD, a graftok illetve érelágazás sztentelése, valamint telítőadag clopidrogel alkalmazása. Három teszttel (optikai aggregometria, VerifyNow, Plateletworks) volt kimutatható a 95%-os konfidencia határon belül összefüggés az egyéves utánkövetés során a fokozott thrombocyta reaktivitás, és a gyakrabban jelentkező elsődleges végpontok között. Az eseménytelen túlélési arány szignifikánsan alacsonyabb volt azokban a betegekben, akikben fokozott thrombocyta reaktivitást mértek optikai aggregometriával (mind az 5 illetve 20 μmol/l ADP indukátorral), a VerifyNow és a Plateletworks, illetve az Innovance PFA P2Y teszttel, szemben azokkal a betegekkel, ahol nem találtak fokozott thrombocyta reaktivitást. Hasonló összefüggést nem sikerült kimutatni, ha a thrombocyta funkciót IPACT-R vagy PFA kollagén/ADP teszttel vizsgálták. A thrombocyta reaktivitás mértéke szerint a csoportokat öt quintilisre osztva vizsgálták az elsődleges végpontok gyakoriságát. Az optikai aggregometriával (mind az 5 illetve 20 μmol/l ADP indukátorral) és a VerifyNow P2Y12 teszttel az elsődleges végpontok szignifikánsan magasabb kockázatát találták a magasabb quintilisekbe eső betegekben. Ezzel szemben az IMPACT-R, a Plateletworks tesztekkel nem sikerült hasonló összefüggést kimutatni. MAGAZIN

2010;XVIII(2):47–51.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Egyetlen tesztben sem sikerült összefüggést találni a quintilisekben, ha a vérzéses szövődmények gyakoriságát vizsgálták. Ráadásul egyetlen teszt sem tudta kimutatni a kórházi elbocsátás után jelentkező vérzéses szövődmények kockázatát.

Megbeszélés Optikai aggregometriával (mind az 5 illetve 20 μmol/l ADP indukátorral), VerifyNow P2Y12 és Plateletworks teszttel vizsgálva a beavatkozás során fellépő thrombocyta reaktivitást, szignifikáns összefüggést találtak az atherothrombotikus szövődmények előfordulásának gyakorisága és a fokozott thrombocyta reaktivitás között. Ezzel szemben hasonló összefüggést nem sikerült kimutatni az IMPACT-R, a Dade PFA-100 és az Innovance PFA P2Y tesztekkel. Legelterjedtebben az optikai aggregometriát használják, és ez a módszer egyértelműen kimutatta az összefüggést a beavatkozás során fellépő fokozott thrombocyta reaktivitás és a következményes atherothrombotikus szövődmények várható gyakorisága között. A Popular tanulmány sikeresen határozott meg egy diagnosztikus határértéket, aminek segítségével el lehet különíteni azt a betegcsoportot, ahol a várható atherothrombotikus szövődmények előfordulásának kockázata nagy. Hasonló eredményre jutottak Gurbel munkatársai is. Az optikai aggregometria azonban nem használható a rutin klinikai gyakorlatban. Reprodukálhatósága rossz, a vizsgálati idő hosszú és külön szakképzett munkaerőre van szükség. Ezért új, könnyen alkalmazható módszereket fejlesztettek ki. Vizsgálataik során kimutatták, hogy a VerifyNow P2Y12 teszt alkalmas az angioplasztikát követő atherothrombotikus szövődmények kockázatának felmérésére. Hasonló eredményre jutottak a Plateletworks teszttel is. Az összes vizsgáló eljárás közül a Plateletworks tesztnek volt a legnagyobb prediktív értéke. Ez utóbbi teszt klinikai alkalmazhatóságát korlátozhatja az a tény, hogy a vizsgálatot a vér levétele után 10 percen belül el kell végezni, mert az ADP indukálta thrombocyta aggregáció csak 10 percig tart, és ez bizonytalan teszteredményeket produkálhat. Az Innovance PFA P2Y teszt esetében az elemszám alacsony volt a megfelelő statisztikai elemzéshez, és az elsődleges végpontok és a fokozott thrombocyta reaktivitás között csak gyenge kapcsolatot találtak. A Popular vizsgálat szerzői felteszik a kérdést, hogy a beavatkozás során fellépő fokozott thrombocyta reaktivitást prognosztikai jelnek tekintsék-e a klinikai gyakorlatban? Annak ellenére, hogy a fokozott thrombocyta re-

2010;XVIII(2):47–51.

MOTESZ

aktivitás és a kedvezőtlen klinikai kimenetel között egyre több evidencia létezik, a thrombocyta funkciós tesztek nem terjedtek el a klinikai gyakorlatban. Egyelőre nincs konszenzus abban a tekintetben, hogy melyik az optimális módszer, hol van az egyes tesztek megfelelő határértéke a nagy kockázatú betegek kiszűrésére. A Popular tanulmány három módszert tart alkalmasnak a klinikai alkalmazásra (optikai aggregometria, VerifyNow és Plateletworks), és meghatározta az optimális határértékeket is. A korábban kimutatták, hogy a cukorbetegség és a rossz bal kamra funkció is koszorúér-sztentelést követően az atherothrombotikus események gyakoriságának növekedésével jár. Az is ismert tény, hogy számos kockázati tényező növeli a beavatkozás során a fokozott thrombocyta reaktivitást, így vélhetően ezt a kockázati tényezők által okozott összetett hatásnak tulajdoníthatjuk, ugyanúgy, mint a thrombocyta-gátló kezelésre adott választ is. A beavatkozás során a fokozott thrombocyta reaktivitás vizsgálata segít elkülöníteni a kis, illetve a nagy kockázatú betegeket. Annak ellenére, hogy egyre több vizsgálat igazolja az összefüggést a beavatkozás által kiváltott fokozott thrombocyta reaktivitás és a szövődmények között, egyelőre még csak előzetes adatok álnak rendelkezésre arról, hogy a thrombocyta-gátló kezelést a funkciós tesztek alapján szabják az egyes betegekre. Ezért fokozott thrombocyta reaktivitás esetén a helyes thrombocyta-gátló kezelés – ha egyáltalán létezik ilyen –, további vizsgálatok függvényében határozható meg. A most folyó GRAVITAS, DANTE, ARCTIC és TRIGGER-PCI vizsgálatok adhatnak választ arra a kérdésre, hogy az egyénre szabott thrombocyta-gátló kezelés javítja-e a prognózist. A Popular vizsgálat néhány hátrányát is a figyelmünkbe ajánlják a szerzők. Az Innovance PFA P2Y mintaszáma túl alacsony volt megfelelő statisztikai következtetés levonására, és több jelenleg még fejlesztés alatt álló tesztet nem vizsgáltak. Ráadásul a betegek bár megfelelő, de három különböző protokoll szerint kaptak clopidrogel kezelést. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a fokozott thrombocyta reaktivitás különböző mértékben jelentkezik az eltérő adagolás során. Összefoglalva, az elvégzett tesztek közül csak az optikai aggregometria, a VerifyNow és Plateletworks talált szignifikáns összefüggést az elsődleges végpontokkal. Ezeknek a teszteknek a prediktív értéke is csak közepesnek mondható. Ráadásul a tesztek közül egynek sem volt prognosztikai értéke a vérzéses szövődmények tekintetében. Ezért a Popular tanulmány nem javasolja, hogy koszorúér-tágítást követően a klinikai gyakorlatban rutinszerűen végezzenek thrombocyta funkciós teszteket alacsony kockázatú betegekben.

MAGAZIN

49

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY

Kommentár Az elektív koszorúér-tágítás a koszorúér betegségek gyógyításának igen hatékony eszköze, látványos azonnali eredményességgel. A beavatkozás során azonnal látható, hogy helyreállt a koszorúérben az áramlás, a beteg panaszai azonnal megszűnnek. A kezelés hosszútávú eredményességét azonban az atherothrombotikus szövődmények (visszaszűkülés, sztent thrombózis, szívizominfarktus, szívhalál), illetve a fenti szövődmények elkerülése céljából adott thrombocyta-gátló szerek okozta vérzéses szövődmények jelentősen korlátozzák. Számos ok miatt a mai napig nincs egyetértés az optimális kezeléssel kapcsolatban. A jelenlegi gyakorlat szerint a betegek kettős thrombocyta-gátlásban részesülnek: napi 100 mg aszpirin (legalább 10 nappal a beavatkozás előtt), illetve clopidrogel 300 vagy 600 mg telítőadag és 75 mg fenntartó adag. Az aszpirint ellenjavallat hiánya esetén folyamatosan, a clopidrogelt általában egy évig alkalmazzák. Ez a gyakorlat nincs tekintettel arra, hogy a betegek eltérő módon reagálnak a fix adagú gyógyszerekre. Irodalmi adatok szerint a betegek 5–45%-a rezisztens aszpirinnel szemben. Ráadásul meg kell különböztetni a kémiai rezisztenciát, a laboratóriumi rezisztenciát (non-responderek) és a klinikai rezisztenciát. A laboratóriumi rezisztencia több vizsgálat szerint is csak gyenge korrelációt mutat a klinikummal. Ráadásul az egyes aggregometriás módszerek sem korrelálnak egymással. Még a határértékben sem született konszenzus, vagyis hogy hányszázalékos gátlást értékeljünk megfelelőnek. Clopidrogel esetében külön problémát jelenthet, hogy maga a gyógyszer inaktív prodrug, ami a májban alakul át aktív metabolittá. A vérben keringő clopidrogel 85%-a az inaktív metabolit, és mindössze 15% az aktív. Az aktív átalakítás a citokróm P450 CYP2C19 nevű enzimén történik. Ez a tény téves következtetésekre is vezetett, mert a megelőzésben szintén fontos szerepet játszó sztatinok is a citokróm P450-en metabilozálódnak. A clopidrogel hatás elmaradását tévesen a sztatinok okozta kompetíciónak tulajdonították. Később derült ki, hogy a tévedéshez egyrészt az alacsony esetszám, másrészt az ekkortájt felfedezett clopidrogel rezisztencia vezetett. 2010. március 12-én az FDA az Egyesült Államokban úgynevezett „Fekete Doboz” figyelmeztetést adott ki. A CYP2C19 nevű májenzim felelős a clopidrogel aktív metabolittá való átalakulásáért. Az enzimnek több allélje is létezik. Az *1-es allél teljes értékűen elvégzi az aktív metabolittá való átalakulást. A*2-es és *3-as allél hatástalan, a fehérbőrű lakosságban 85%-ban, az ázsiai lakosság 99%-ában ez az allél felelős a hibás clopidrogel metabolizmusért. A többi allél (*4–*8) is felelős lehet a csökkent metabolizmusért, de ez sokkal ritkábban fordul 50

MOTESZ

elő. Rossz metabolizálóknak, vagy non-respondereknek nevezzük azokat a betegeket, akikben 2 nem működő allél fordul elő. Kérdés az ilyen esetekben, vajon az adagot kell-e növelni, vagy más kezelési lehetőséghez kell folyamodni. Több vizsgálat próbálta meghatározni a clopidrogel kezelés optimális adagját, illetve keresett más megoldást a megfelelő thrombocyta-gátláshoz. Az OASIS-7 vizsgálatban a clopidrogel adagjának megduplázása szignifikánsan csökkentette angioplasztika után a sztent thrombózisok, valamint a súlyos kardiovaszkuláris szövődmények arányát. A CURRENT szerinti súlyos vérzéses szövődmények kismértékű növekedést mutattak, míg a TIMI szerinti osztályozás nem talált különbséget a súlyos vérzések tekintetében. A DECREASE regiszter angioplasztika után a hármas thrombocyta-gátlás hatását vizsgálta, az aszpirin és clopidrogel kezelést cilostazol-lal egészítették ki. Az egyéves utánkövetés során nem találtak szignifikáns csökkenést a kardiovaszkuláris halálozásban, de szignifikánsan csökkent a sztent thrombózisok aránya. A vérzéses szövődmények tekintetében nem volt különbség. Kedvező adatok utalnak arra, ha a clopidrogel non-responder betegeknek 60 mg telítőadag prasugrel-t adnak, de biztonságossági vizsgálatok még nem készültek. A HealthCore adatbázis retrospektív vizsgálata során kimutatták, hogy gyógyszerkibocsátó sztentek beültetése után a nagyobb adag clopidrogel szedése csökkentette a szívizominfarktus, vagy a kardiovaszkuláris halálozás kockázatát, de növelte a vérzéses szövődmények előfordulását. Ezek alapján felvetették, hogy koszorúér angioplasztika során a thrombocyta-gátlás adagolását egyénre szabottan kellene végezni, a rutinszerűen elvégzett aggregometria eredményeire alapozva. Egyértelmű evidencia erre egyelőre még nem született. A Popular tanulmány a hagyományos optikai aggregometriát és a kereskedelemben kapható legismertebb thrombocyta funkciós teszteket hasonlította össze, az összehasonlításba belevont néhány, még fejlesztés alatt álló módszert is. Az összehasonlító vizsgálat szerint három módszer, az optikai aggregometria, a VerifyNow és a Plateletworks teszt tudta kiszűrni a nagy rizikójú betegcsoportot szívhalál, szívizominfarktus, sztent thrombózis vagy stroke várható magasabb kockázata szempontjából. Ugyanakkor egyetlen teszt eredménye sem korrelált a várható vérzéses szövődmények gyakoriságával. Ezért a Popular szerzői nem javasolják a thrombocyta funkciós tesztek bevezetését a rutin klinikai gyakorlatba PCI során, alacsony kockázatú betegek esetében. Az angioplasztikát követő clopidrogel kezelés hatékonyságát magyar szerzők is vizsgálták. A pécsi munkacsoport 19 vizsgálat meta-analízisét végezte el. Számításaik szerint MAGAZIN

2010;XVIII(2):47–51.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY bármilyen laboratóriumi módszert használva, a nem hatékony clopidrogel kezelés szignifikánsan növeli a nemkívánatos kardiovaszkuláris szövődmények arányát. A SOTE Kardiológiai Központjában végzett vizsgálatban optikai aggregometriát végezve a beavatkozást követő 24. órában a betegek 59%-ában találták hatásosnak mind az aszpirint, mind a clopidrogelt, 14%-ban volt mindkét szer hatástalan. ASA rezisztencia 21%-ban volt, míg a clopidrigelé 6%. A 48. órára a kettős hatásosság 41%-ra csökkent, a mindkét szerre hatástalanok aránya 22%-ra nőtt. Két szubakut sztent-thrombózisuk volt, mindkét esetben mindkét szer hatástalan volt. Ugyanitt összehasonlították az eredeti clopidrogel készítményt az egyik genericummal, hatásukban nem találtak különbséget. Ez utóbbi eredmény azért bír nagy jelentőséggel, mert a szabadalmi védelem lejárta után Magyarországot ellepték a generikus clopidrogel készítmények, és egy esetben szennyeződés miatt a korábban kiadott engedélyt már vissza is vonták.

A kutatások jelenlegi állása szerint, mivel a clopidrogel adagjának növelése csökkenti az iszkémiás szövődmények gyakoriságát, de egyúttal növeli a vérzéses szövődmények számát, további vizsgálatokra van szükség az optimális terápiás ablak, a megfelelő adagolás meghatározására.

Levelezési cím Dr. Kerkovits Gábor MSc. klinikai főorvos SE ÁOK Érsebészeti Klinika 1122 Budapest, Városmajor utca 68. Tel.: (1) 458 6700 Fax: (1) 458 6746 E-mail: [email protected]

AZ OTKA Tudományos Egyesület Produktív Évek Programja Tisztelt Kollégák! A betegségek, balesetek s – ha ezeket talán szerencsésen el is kerülhetjük – az idősödő kor minket, orvosokat, egészségügyi szakembereket is elér, nekünk sincs természetes immunitásunk ellenük. Egy váratlan, súlyos egészségügyi probléma nem csupán választott hivatásuk gyakorlásától, szakmai önértékelésüktől fosztja meg az életüket a betegek ellátásának, az orvoslás gyakorlatának szentelő kollégákat, hanem – valljuk be őszintén – nehéz anyagi helyzetbe is hozza őket. Pedig sokan közülük, ha a napi betegkapcsolatot igénylő orvosi feladatokat helyzetük miatt ellátni nem is tudják, az elméleti orvostudományban, a szakirodalmi tevékenységben még értékes hozzájárulásukkal segíthetik mindannyiunk közös ügyét. Az Orvostovábbképző Akadémia Tudományos Egyesület Produktív Évek Programja az orvostudomány szakirodalmi tevékenységébe invitálva e nehéz helyzetbe került kollégáknak nyújt segítő kezet, munkalehetőséget és ezzel anyagi támogatást is. A Produktív Évek Programban az egészségi állapotuk vagy koruk miatt aktív betegellátó munkát végezni már nem tudó kollégáknak adottságaikhoz igazodó szakirodalmi feladatokat kínálunk. Ezúton is köszönjük támogatóink önzetlen segítségét, mely nélkül programunk nem jöhetett volna létre. Az alábbi e-mail címen várjuk azon Kollégák jelentkezését, akik szívesen bekapcsolódnak szakirodalmi munkánkba: [email protected] Üdvözlettel:

Dr. Hatfaludy Zsófia tudományos igazgató Orvostovábbképző Akadémia Tudományos Egyesület

2010;XVIII(2):47–51.

MOTESZ

MAGAZIN

51

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Dr. Gősi Gergely egyetemi tanársegéd SE ÁOK Érsebészeti Klinika, Budapest

Mélyvénás trombózis rizikója egyszeri, negatív eredményű, az egész végtagra kiterjedő kompressziós ultrahangot követően Szisztematikus irodalmi áttekintő és meta-analízis Johnson, S. A; Stevens, S. M; Woller, S. C; Lake, E; Donadini, M; Cheng, J; Labarere, J; Douketis, J. D. JAMA 2010; 303(5):438-445

Bevezetés Az alsó végtagi mélyvénás thrombosis (továbbiakban MVT) diagnosztikájában a kontrasztanyagos phlebográfia szerepét mára a kompressziós ultrahang (továbbiakban KUH) lényegében átvette. A kompressziós ultrahang megbízhatóan erősíti meg vagy zárja ki a proximális (térd feletti) mélyvénák thrombosisát, a térd alatti vénákat tekintve azonban pontossága kérdéses. Egy nemrégiben kidolgozott algoritmus alapján, amely az MVT valószínűségének klinikai felmérését és D-dimer vizsgálatot is magába foglal, a képalkotó vizsgálatok számát jelentősen lehet csökkenteni. Alacsony klinikai valószínűség esetén egy negatív KUH vagy egy negatív D-dimer elegendő az MVT kizárásához. Azon betegeknél azonban, akiknél az MVT klinikai valószínűsége közepes vagy magas, ill. a D-dimer pozitív, negatív eredményű KUH-t követően szükségesnek tartják az ellenőrző vizsgálat elvégzését. Ennek alapján az ajánlások egy kezdetben negatív KUH után 5-7 nappal a proximális vénák kontroll vizsgálatát általánosan javasolják az MVT biztonságos kizárása érdekében. A megfigyelések szerint azonban az ismételt vizsgálatoknak mindössze 1-2%-ában észlelhető trombus propagáció, azaz nagyszámú vizsgálat detektál csekély számú MVT-t. Jelen vizsgálat célkitűzése a vénás tromboembólia rizikójának felmérése volt azon betegeken, akik MVT gyanúja miatt estek át egyszeri KUH-on, amelynek negatív eredménye következtében nem részesültek antikoaguláns kezelésben. 52

MOTESZ

Módszerek A vizsgálat alapjául a Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) szolgált, a Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) csak a vizsgálat befejezése után vált elérhetővé. A szerzők a MEDLINE, az EMBASE, a CINAHL, a LILACS, a Cochrane és a Health Technology Assessments adatbázisait tekintették át 1970 januárjától 2009 novemberéig. Két szerző egymástól függetlenül, előre meghatározott kritériumok alapján vizsgálta meg az összes tanulmányt. A beválasztás kritériumai a következők voltak: (1) randomizált kontrollált vizsgálat vagy prospektív kohort vizsgálat, amelyben alsó végtagi MVT tüneteivel bíró betegeken KUH-t végeztek; (2) a betegek a negatív eredményű, az egész végtagra kiterjedő KUH után antikoaguláns kezelésben nem részesültek és utánkövetésük legalább 90 napig tartott; (3) az utánkövetési idő alatt bizonyított tromboembóliás esemény lépett fel. Az utánkövetés hosszának három hónapban való meghatározása korábbi kutatásokra alapult. A vizsgálatból kizárták azokat a munkákat, amelyek tünetmentes vagy antikoaguláns kezelésben részesülő betegeken történtek, illetve azokat, amelyekben a KUH a proximális vénákra korlátozódott. Nem jelentett kizáró okot az, ha egy tanulmányt nem angolul publikáltak. A tromboembóliás események százalékos adataiból az inverz variancia módszerével és a random-hatás modellel számították ki az összesített tromboembóliás esemény gyakoriságot és a 95%-os konfidencia intervallumot. Mivel az MVT előzetes klinikai valószínűségét a különböző tanulmányok különböző módszerrel határozták meg, a szerzők egységesen a módosított Wells skála szerint csoportosították újra a betegeket. Az egyes tromboembóliás események gyakoriságát minden egyes klinikai valószínűségi alcsoportban az exakt binominális módszerMAGAZIN

2010;XVIII(2):52–54.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY rel számolták ki. Az alcsoportok összesített vénás tromboembóliás esemény valószínűségeinek kiszámításához a probit regressziós modellt alkalmazták.

Eredmények Százötvenhat, potenciálisan a tárgyhoz tartozó tanulmányból két lépcsőben 149 esett ki, így mindössze 7 cikk szolgált a meta-analízis alapjául, 1 randomizált kontrollált vizsgálat és 6 prospektív kohort vizsgálat. Az utánkövetési időszakban felmerülő tromboembóliás események bizonyítására a különböző tanulmányok különböző módszereket alkalmaztak, ismételt KUH-t, phlebográfiát, pulmonális CT angiográfiát vagy hagyományos pulmonális angiográfiát. Minden vizsgálatban az eredményekről személyes megkérdezés vagy telefonbeszélgetés, illetve orvosi dokumentációk alapján győződtek meg. Két vizsgálatban az utánkövetés 100%-os volt és a többieknél sem volt magasabb az utánkövetésből kimaradtak aránya, mint 1,8%. A hét vizsgálatba összesen 10 090 beteget választottak be, akik közül 7626 esetben bizonyult a KUH negatívnak, a meta-analízis kritériumainak azonban végül csak 4731 beteg felelt meg. Az utánkövetés során egyértelműen bizonyított vénás tromboembólia vagy annak tulajdonítható halál 4731-ből 34 esetben (0,7%) fordult elő. A 34 szövődményből 11 betegnek volt disztális MVT-je (32,4%), 7-nek proximális MVT-je (20,6%), 7 beteg szenvedett el nem halálos tüdőembóliát (20,6%) és 9 beteg halt meg (26,5%), akiknek a haláloka tromboembóliás szövődménnyel kapcsolatban lehetett. A szerzőknek a hét vizsgálatból csupán kettőnél sikerült az MVT klinikai valószínűségére vonatkozó részletes betegadatokat megtudni. Ennek alapján az 1618 beteg Wells skála szerinti beosztása a következő volt: 1071 páciens (66,2%) alacsony rizikójú; 467 beteg (28,9%) közepes klinikai valószínűségű; 80 eset (4,9%) magas rizikójú. A kilenc tromboembóliás szövődményből 3 az alacsony, 4 a közepes és 2 a magas rizikójú csoportban fordult elő. A tromboembóliás események gyakorisága a különböző klinikai valószínűségű alcsoportokban a következőképpen alakult: 0,29% (95% konfidencia intervallum, 0%-0,7%) alacsony rizikó esetén; 0,82% (95% konfidencia intervallum, 0%-1,83%) a közepes valószínűségű csoportban; 2,49% (95% konfidencia intervallum, 0%-7,11%) a magas rizikójú esetekben. A vénás tromboembólia tekintetében az egyes tanulmányok közötti heterogenitás nem volt szignifikáns.

2010;XVIII(2):52–54.

MOTESZ

Megbeszélés Megfigyelések szerint a disztális mélyvénák trombusai nagyrészt oldódnak antikoaguláns kezelés nélkül is. Jogosan merül fel a kérdés, hogy szükséges-e vizsgálni és kezelni ezeket a betegeket, hiszen az antikoagulálás okozta nagy vérzés kockázata évente 1,1%. Ezzel szemben a disztális MVT-k akár 25%-a propagálhat a proximális vénákba hordozva ezzel a tüdőembólia és a későbbi krónikus vénás elégtelenség veszélyét. Az ajánlások mindenesetre a disztális MVT-k esetében is 3 hónap antikoaguláns kezelést javasolnak. A szerzők jelen munkájukban több mint 4700, korábban részletezett szempontok alapján beválasztott beteg meta-analízisét végezték el és igen alacsony, 0,7%-os tromboembóliás esemény gyakoriságot találtak. Ráadásul a 9 beteg – akinek a haláloka valószínűleg tromboembóliás eredetű volt – egyikénél sem volt ez a feltételezés boncolás hiányában bizonyított. A szerzők szerint tanulmányuknak a hiányosságai a következők: (1.) Az eredmények megalapozottságát és általánosíthatóságát korlátozza az a tény, hogy a KUH technikája a különböző vizsgálatokban különböző volt. (2.) A vizsgálatok nagy részében az MVT előzetes klinikai valószínűségének felmérését nem végezték el. (3.) A terhesek és a daganatos betegek aránya alacsony volt, amely az eredmények általánosíthatóságát ugyancsak megkérdőjelezi. (4.) Az utánkövetés csak 3 hónapra korlátozódott, bár ennél hosszabb időt vizsgálva már újonnan kialakult MVT-ket is feltételezhetünk. (5.) A felismert tromboembóliás események számát lényegesen korlátozhatja az, hogy a negatív eredményű KUH után csak a tünetes betegeket vizsgálták újra. Összefoglalva, a szerzők hatékonyabbnak és kényelmesebbnek tartják az MVT tüneteivel jelentkező betegeknél az egyszeri, az egész végtagra kiterjedő KUH-ot az MVT kizárására, mint az ismételt KUH vizsgálatot. A közepes és magas klinikai valószínűségű alcsoportokban azonban az esetszám alacsony és így a 95%-os konfidencia intervallum is széles volt, ezért ezek a rizikócsoportok további vizsgálatokat igényelnek.

Kommentár A tanulmány elsődleges célkitűzése annak felmérése volt, hogy az alsó végtagi MVT tüneteivel rendelkező betegek, amennyiben az egész végtagra kiterjedő KUH eredménye negatív és így nem részesülnek antikoaguláns kezelésben, milyen vénás tromboembóliás rizikóval bírnak. A szisztematikus irodalmi áttekintés és a meta-anaMAGAZIN

53

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY lízis gondosan megtervezettnek és alaposnak mondható. Kifejezetten hosszú időszak, közel 40 év irodalmát tekintették át több internetes adatbázis és a releváns cikkek irodalomlistái segítségével. A meta-analízist a MOOSE ajánlásai szerint gondosan végezték, a statisztikai számítások korrektnek tűnnek. A beválasztott tanulmányok száma 7, amely elfogadható, azonban sajnálatos módon csak egy volt közűlük randomizált kontrollált vizsgálat, a többi prospektív kohort vizsgálat. Az esetszám kellően magas volt (4731) és az elsődleges célkitűzésre is megfelelő választ kaptunk – azaz a vénás tromboembóliás események rizikója igen alacsony, 0,7% volt. Az eredmény értékelésével kapcsolatban azonban aggályok merülnek fel. A szerzők is a tanulmány hiányosságaként említik azt, hogy ismételt vizsgálaton csak a tünetes betegek estek át. Nincs összehasonlító adat arról, hogy hány tromboembóliás eseményre derült volna fény, ha azonos környezetben, tünetekre tekintet nélkül estek volna át a betegek kontroll vizsgálaton. Nem tisztázott a tünetek jellege sem az utánkövetési időszakban, amely az ismételt vizsgálatot indokolta (tartósan, a kezdettől fennálló vagy ismételten jelentkező tünet). Minden tanulmányban, így ebben is kérdéses a külső érvényesség vagy általánosíthatóság. Jelen esetben az UH gép, a vizsgáló jártasságának vagy az UH vizsgálat protokolljának különbözőségei tehetik számunkra érvénytelenné a tanulmány eredményeit. A vizsgálat másodlagosan feltett kérdése a következő volt: az MVT klinikai valószínűsége alapján közepes és magas rizikójú csoportba sorolt betegeknél is biztonságos-e az antikoaguláns kezelés mellőzése egy negatív eredményű, az egész végtagra kiterjedő KUH után. A tanulmányban a Wells skálát alkalmazták [Wells és mtsai.: Lancet 1997; 350(9094): 1795-8 és ennek a csekély módosítása: N. Eng J. Med. 2003; 349(13): 122735 – lásd az I. táblázatban.] Alacsony valószínűséget 0 pont vagy annál kevesebb, közepeset 1 és 2, illetve magas rizikót 3 vagy több pont jelent. Alacsony klinikai valószínűség esetén 3%-ban, közepes esetén 17%-ban, míg magas rizikóban 75%-ban nyer bizonyítást az MVT az első képalkotó vizsgálat során. A D-dimer negatív prediktív értéke az alacsony rizikójú betegekben 99%, a KUH-é közel 100%. Ezek alapján az alacsony valószínűségű csoportban nemcsak az ismételt KUH hagyható el, hanem negatív D-dimer esetén az első vizsgálat is szükségtelen. Magas rizikójú betegeknél a D-dimer negatív prediktív értéke csak 89% és az KUH-é is 82% körüli. Jelen meta-analízisben a vénás tromboembóliás események aránya az utánkövetés során csekély volt (0,7%), azonban a vizsgált betegek kétharmada az ala-

54

MOTESZ

csony rizikójú csoportból került ki. A közepes és magas klinikai valószínűségű páciensek kis száma és ezáltal az eredmények széles konfidencia intervallumai miatt a tanulmány pont ezeknél a kérdéses csoportoknál nem tud egyértelmű választ adni arra, hogy az egyszeri negatív KUH kellően biztonságos-e az antikoaguláns kezelés elhagyásához. Következésképpen ez a figyelemreméltó eredményekkel rendelkező és gondosan összeállított meta-analízis I.a szintű evidenciaként nem szolgál és nem változtatja meg az MVT kivizsgálásának és kezelésének gyakorlatát. I. táblázat: Wells skála az MVT klinikai valószínűségének felméréséhez Klinikai jellemző

Pont

Aktív daganat, amelyre a beteg kezelést kapott az elmúlt 6 hónapban

1

Paralízis, parézis vagy alsó végtagi gipszrögzítés a közelmúltban

1

3 napnál hosszabb fekvés a közelmúltban, ill. nagy műtét az elmúlt 12 hétben

1

Körülírt érzékenység a mélyvéna lefutásának megfelelően

1

Az egész lábszár duzzadt

1

Vádli duzzanat, az ellenoldalinál legalább 3 cm-rel nagyobb körfogat

1

Ujjbenyomatot megtartó oedema

1

Nem visszeres, tágult felületes vénák

1

Anamnézisben szereplő MVT

1

Tüneteket magyarázó alternatív diagnózis

-2

Levelezési cím Dr. Gősi Gergely egyetemi tanársegéd SE ÁOK Érsebészeti Klinika 1122 Budapest, Városmajor u. 68. Tel.: (1) 458 6800 Fax: (1) 458 6746 E-mail: [email protected]

MAGAZIN

2010;XVIII(2):52–54.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Dr. Oravecz Márk, a Hagyományos Kínai Orvoslás Magyarországi Egyesületének (HKOME) titkára

A hagyományos kínai orvoslás klinikai hatásossága* *kínai eredetiből magyarra fordítva

TANG JinlingI, LIU BaoyanII, MA KanwenIII. I

Hong Kong Cochrane Centre, School of Public Health, Faculty of Medicine, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, China II China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing, China III Wellcome Trust Centre for the History of Medicine, University College London, London, UK

The Lancet December 2008, Volume 372, Issue 9654, Pages 1938 – 1940, 6 Az elmúlt évek szisztematikus elemzései rámutattak arra, hogy a hagyományos kínai gyógynövény-terápia hatásos az allergiás ekcéma kezelésében, az akupunktúrás terápia pedig képes enyhíteni a kemoterápia okozta hányingert, hányást (1, 2). A hagyományos kínai orvoslás (továbbiakban: HKO) a világ egyik legrégebbi orvosi rendszere; terápiás módszerei közé tartozik a kínai gyógynövény terápia, az akupunktúra, a kínai manuálterápia, a dietétika illetve a torna- és légzőgyakorlatok (például a tai ji quan) stb. Kínában a HKO az egészségügyi rendszernek egy olyan fontos alkotóeleme, amelyet a modern orvostudománnyal együttesen, széles körben alkalmaznak. Az ide vonatkozó statisztikák szerint 2006ban a HKO jellegű betegellátó intézményekben a járóbetegek száma meghaladta a 200 milliót, a fekvőbetegek száma pedig 7 millió körül volt. Ez a kínai egészségügyi ellátás 10-20%-át teszi ki (3).

A kínai orvoslás ismeretrendszere A HKO alapelméletei között számos olyan elméletet találunk, amelyek a taoista és konfuciánus filozófiákkal, eszmerendszerekkel közös tőről fakadnak (4, 5). Az antikvitás kínai tudósai minden természeti jelenséget „yin” és „yang” kategóriái szerint osztályoztak. A természeti je2010;XVIII(2):55–59.

MOTESZ

lenségekben megfigyelhető két ellentétes, de egymást kiegészítő, egymástól függő és egymásba átalakulni képes jelleget nevezték „yin” és „yang” jellegeknek. Egy másik elméleti modellben pedig öt alapvető jellegre bontották a természeti jelenségeket és ezeket az akkori emberek életét legkövetlenebbül meghatározó anyagokról nevezték el „fa”, „tűz”, „föld”, „fém” és „víz” jellegűeknek. Ezek az elméletek a természetben zajló állandó változások szabályszerűségeinek modellezésére törekednek és kitüntetett jelentőséget tulajdonítanak a változások révén az egyes jellegek között létrejövő dinamikus egyensúlyi állapotnak. Az ilyen egyszerű filozófiai eszmerendszerek segítségével értelmezték a betegségek szabályszerűségeit és a terápiás, prevenciós módszerek alkalmazhatóságát. Így alakult ki a korai HKO alapvető elméletrendszere. A hagyományos kínai orvoslás „yin” jellegűeknek nevezi a nyugalmi állapotokat és a szervezet anyagi alapját, míg „yang” jellegűnek az aktív állapotokat és az élettani funkciókat. Ezen túl, a HKO a szervezet működését további jellegzetes funkcionális modellek szerint értelmezi, melyek közül a legjelentősebbek a „qi, vér és testnedvek” elmélete, a „belső szervi megnyilvánulások” elmélete és a „csatornák és hálózatok” (ún. meridiánok) elmélete. Ezen elméletek szerint a szervezet funkcionális egységei közötti egyensúly biztosítja az egészségeses állapotot. A fenti elméleti modellek által leírt funkcionális egyensúly valamely túl erős exogén vagy endogén faktor (pl. időjárás, életmód, érzelmi zavarok, stb.) miatti megbomlása okozza a betegségeket. A kezelések célja az etiológiai faktor megszüntetése, a normális egyensúlyi állapot helyreállítása. A hagyományos kínai orvoslás az ún. „négy vizsgálati módszer” (megtekintés, hallgatózás-megszaglás, kikérdezés, tapintás) alkalmazásával figyeli meg a páciens klinikai megnyilvánulásait, különös tekintettel a pulzusra, nyelvre, arcszínre, exkrétumokra, stb. Az így gyűjtött információk képezik a HKO diagnózis és az ún. „szindróma differenciálás” alapját. A HKO a „négy vizsgálati MAGAZIN

55

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY módszerrel” nyert információkat mindenek előtt a „nyolc vezérfonal” nevű osztályozási rendszerrel dolgozza föl, a páciens állapotát a következő kategóriák valamelyikébe sorolva: „yin”, „yang”, „külső”, „belső”, „hideg”, „hőség”, „többlet” vagy „hiány”. Ezután további funkcionális osztályozás következik a fent ismertetett elméleti kereteken belül, főleg a „belső szervi megnyilvánulások” elmélete alapján: a klinikai megnyilvánulások és a belső szervi funkcionális egységek összekapcsolásával. Így nem csupán a betegség jellege, hanem a funkcionális rendszeren belüli helye és a kórlefolyás mechanizmusa is feltárható. A hagyományos kínai orvoslás elsősorban az ún. „szindrómák” (kínaiul: zheng) kezelésére törekszik és nem a modern orvostudomány szerinti betegségek kezelésére. Ezek a „szindrómák” sok tekintetben hasonlítanak a modern orvostudomány által használt szindrómákhoz, specifikus tünetekből és jelekből tevődnek össze és tulajdonképpen a megbetegedés folyamatának egyes periódusaiban jelentkező állapotok összegzéseinek tekinthetők. Ugyanazon betegség egyes betegeknél eltérő „szindrómák” jeleit mutathatja és eltérő betegségekben előfordulhatnak megegyező szindrómák jelei is. Ebből következik a szindróma-differenciáláson alapuló HKO kezelés egyik fő jellegzetessége: az „azonos betegségek eltérő kezelése” és az „eltérő betegségek azonos kezelése”. A „szindróma” tulajdonképpen a betegség etiológiai tényezőjének, patomechanizmusának, lokációjának és tendenciáinak az összegzése. Ilyen például az ún. „vese-yin hiány szindróma” amely három alapvető tényezőből áll: „vese”, „yin” és „hiány”. Más jellegzetes „szindrómák” is így épülnek föl, például: „feltörő máj-yang szindróma”, „fellángoló szív-tűz szindróma”, „lép-gyomor nedves hőség szindróma”, stb. A „szindrómák” összetevői közül minden egyes alapvető tényezőnek megvan a kapcsolódó indikált gyógyszere vagy más terápiás módszere. Például a „keserű ízű” gyógyszerek „hideg” természetűnek számítanak és ezért „hőség szindrómákban” indikáltak. Az ilyen egyszerű elméleti szerkezetek használatával a HKO a betegségeket képes a saját szempontjai szerint diagnosztizálni és kezelni – a modern orvostudomány elméleti és gyakorlati keretein kívül is.

A hagyományos kínai orvoslás és a modern orvostudomány viszonya Az akupunktúra már a 17. században megjelent a nyugati országokban (6, 7). A hagyományos kínai orvosok már a 16. században feltalálták a humán pox inokulációt a variola megelőzésére: száraz himlő-pörköt fújtak egészséges emberek orrlyukába, ami enyhe lefolyású himlőfertőzést majd életre szóló immunitást eredményezett. A 17. 56

MOTESZ

században a humán pox inokuláció Európában is megjelent. Ezen kívül néhány gyakori gyógyszer – mint az artemisin vagy az ephedrine – kínai gyógynövényekből származik (8). A 19. század második felében a hagyományos kínai orvoslásnak hazai terepen (Kínában) kellett megfelelnie a nyugatról jövő modern orvostudomány kihívásának (6, 7). A modern orvostudomány a sebészetben, a közegészségügyben és néhány egyéb, Kínában akkor még fejletlenebb területen nagy eredményeket tudott elérni. A huszadik század elején a modern orvostudomány egyre nagyobb szerephez jutva rendkívül gyors fejlődésnek indult, ami bizonyos tekintetben lassította a kínai orvoslás fejlődését. A Kínai Népköztársaság 1949-es kikiáltása óta a viszont a HKO fejlesztése ismét kitüntetett figyelmet kapott és megkezdődtek a kínai orvoslással kapcsolatos kutatások – immár a modern orvostudomány ismeretei és módszerei szerint. Az egészségügyben „a modern és a hagyományos integrációja” lett az irányelv. A modern biológiai orvostudomány ötvözése a hagyományos kínai orvoslással számos nagy változást hozott (4, 9). Például a gyógynövényes terápiában a hagyományos, egyénre szabott főzetek mellett szabványosított farmaceutikai készítmények is megjelentek: tabletták, kapszulák és injekciós ampullák formájában. Ezeket napjainkban széles körben alkalmazzák. A transdermális elektromos ideg-stimuláció széles körben beépült az akupunktúrás terápiába. A laboratóriumi vizsgálatok és a képalkotó diagnosztikai módszerek ma már nélkülözhetetlen részei a hagyományos kínai orvosok munkájának a diagnosztizálás és a terápiás hatás ellenőrzése során. Kínában rendkívül nagy hangsúlyt fektetnek a hagyományos kínai orvoslás és a modern orvostudomány integrációjára, melynek gyakorlatba ültetésére már számos példa létezik (4). Ennek az integrációnak a legvégső célja a két orvosi rendszer összeolvasztása: új elméleti struktúrák, új diagnosztikai és terápiás módszerek létrehozása. Jelenleg azonban ez a „kínai-nyugati orvosi integráció” még csak az egyén szintjén valósult meg, az elméleti integráció még várat magára. Kínában az orvosok mind a modern orvostudomány, mind a hagyományos kínai orvoslás képzésében részesülnek és így mind a két fajta orvostudomány diagnosztikai és terápiás módszereit képesek alkalmazni. A hagyományos kínai orvosi egyetemeken a modern orvostudomány tantárgyai a teljes tananyag több mint egy harmadát teszik ki és a modern orvosi egyetemeken pedig megfelelő arányú hagyományos kínai orvosi tanmenet is rendelkezésre áll. Noha a modern-hagyományos orvosi integráció már több évtizedes múltra tekinthet vissza, a kínai orvoslás rendszerének és gyakorlatának alapelvei a mai napig alapvetően változatlanok: elméleti hátterét és működési elvét továbbra sem képes a modern biológiai orvosMAGAZIN

2010;XVIII(2):55–59.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY tudomány kielégítően megmagyarázni (4, 5, 9). Ezért a hagyományos kínai orvoslást sokan kételyekkel és kritikával fogadják. A kielégítő tudományos magyarázat hiányát azonban nem szabad a hatástalansággal összekevernünk. A modern hatásvizsgálati módszerek, a randomizált kontrollcsoportos vizsgálatok már bebizonyították bizonyos HKO terápiák hatásosságát (1, 2, 8). Jelenleg az ilyen kutatások nagyrésze módszertani problémák miatt még inkonklúzív a terápiás hatásosságot illetően (10, 11). A Kínában publikált HKO klinikai kutatási beszámolók nagy része kínai nyelven íródott, sok cikk vagy nem jut el a nyugati kollégákhoz vagy nincsen megfelelően lefordítva és ezért nem is kerülhetnek be szisztematikus elemzésekbe. Mindez jelentős akadály a HKO kutatási eredményeinek terjesztésében. A HKO kutatásában egy másik jelentős probléma a pozitív eredményű kutatások szelektív közzététele: a publikációs elfogultság (10, 12). A hagyományos kínai orvoslással kapcsolatos klinikai vizsgálatok minőségjavítása viszonylag egyszerű feladat, pusztán ragaszkodni kell a konszenzusos elvek betartásához. A lefontosabb a CONSORT irányelvekben lefektetett elfogultságot csökkentő módszerek szigorú alkalmazása. És még fontosabb, hogy nagy figyelmet kell fordítani a páciens, az intervenció, az összehasonlítás és a klinikai kimenet (PICO) négy tényezőjének alapos átgondolására, hogy a klinikai kísérletek eredményei jelentős és specifikus klinikai értékűek legyenek. A PICO-struktúra szempontjából minden egyes kutatás különböző és nincsen fix követhető modell, a struktúra minősége a kutató szaktudásától és tapasztalatától függ. Például a HKO klinikai kutatásaiban placebót vagy már bizonyítottan hatásos terápiát kell összehasonlításként használni. Nem bizonyított hatású terápiák kontrollként való alkalmazása esetén nem lehet a terápiás hatást felmérni. Továbbá a klinikai kutatások során világosan meg kell adni az inklúziós és exklúziós kritériumokat valamint a HKO szakma (és nem a modern orvostudomány) által lefektetett indikációkat és kontraindikációkat. Ezen szempontok leírása során egyszerű, nem HKO szakemberek által is érthető megfogalmazásra kell törekedni, kerülni kell a HKO szaknyelv alkalmazását. Csak így segíthetjük elő a hagyományos kínai orvoslással kapcsolatos kutatások eredményeinek nemzetközi elterjedését. A vizsgált gyógyszereket szabványosítani kell a minőség stabilizációja érdekében. Hasonlóképpen fontos a klinikai kísérletekben alkalmazott diagnosztikai és manuális/ eszközös eljárások (pl. akupunktúra) szabványosítása. Mivel a hagyományos kínai orvoslás és a modern orvostudomány két különálló, egymásnak meg nem feleltethető orvosi rendszer, ezért az eltérő jellegzetessé-

2010;XVIII(2):55–59.

MOTESZ

geikből kifolyóan a klinikai kimenetek értékelésében is szükségszerűen vannak nézeteltérések. Fontos támpont lehet a páciensek által jelentősnek tartott kimeneti paraméterek figyelembe vétele (pl.: fájdalom, túlélési időtartam, stb.), mert ezek olyan mércék, amelyeket mind a modern orvostudomány mind a HKO elismer és fontosnak tart. A hagyományos kínai orvoslásra azonban az „azonos betegségek eltérő kezelése”, az individuális terápia jellemző. Az egyénre szabott terápiás stratégiák alkalmazásából kifolyóan a terápiás hatás az orvos technikájának és az alkalmazott módszer inherens hatásának összeadódásából jön létre. Az individualizáció miatt a kutatások során egyidejűen több terápiás stratégiát kell kiértékelni. Valóban az egyik legnehezebb kérdés ez: hogyan magyarázzuk meg és hogyan tegyük széles körben ismertté az individualizált terápiás stratégiákkal foglalkozó klinikai kísérleteket? Amennyiben növelni akarjuk a kínai orvoslással kapcsolatos klinikai kísérletek tudományosságát és az eredmények alkalmazott klinikai értékét akkor a nemzetközi együttműködés és a két fajta orvoslás közötti kommunikáció fokozása elengedhetetlen. A HKO területén belül az alapkutatás és klinikai kutatás közötti arány szintén egy érdekes kérdést vet föl. Mivel a HKO terápiás módszerei már széles körben alkalmazottak, ezért a kínai orvoslás kutatásában célszerű a „hatás határozza meg a kutatást” stratégiáját alkalmazni: először bizonyítani a klinikai hatást, majd utána végezni el a kapcsolódó laboratóriumi alapkutatásokat. A hatástalan módszerek hatásmechanizmusáról és hatóanyagairól folytatott vizsgálódások hiábavalóak. Ez az új kutatási stratégia megkerüli a hatástalan módszerek alapkutatását, ami időt és erőforrásokat takarít meg (13). A hagyományos kínai orvoslásban használt gyógyszereknek is vannak mellékhatásaik (lásd. táblázat) (14—18). A mellékhatások legfőbb okai az alapanyagok szennyezettsége illetve a szakszerűtlen alkalmazás – és korántsem a gyógynövények inherens toxicitása. Ezért a gyógyszer-előállítás szigorú szabályozása és a HKO szakemberek útmutatása szerinti gyógyszerhasználat révén a hagyományos kínai gyógyszerek toxikus mellékhatásainak nagy része elkerülhető. A kínai orvoslást övező szkeptikus környezetben különösen ügyelni kell arra, hogy ne utasítsunk el hatásos terápiás módszereket pusztán toxikus mellékhatások esetei miatt. Minden terápiának van egy bizonyos mértékű mellékhatása, némelyiknek több, némelyiknek kevesebb. Akkor járunk el helyesen, ha az egyes terápiák előnyeit és ártalmait összehasonlítva kiszűrjük és csak azokat a módszereket használjuk, amelyeknek több az előnye mint a hátránya.

MAGAZIN

57

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Táblázat Gyógyszer/anyag neve

Toxikus mellékhatás

Toxikus mellékhatás oka

Hivatkozások száma

Számos

Szennyezettség (pl. Fufang Luhui kapszulában)

15

Ginko Biloba (folium), Angelica Sinensis (radix), Salvia Miltihorriza (radix)

Súlyos vérzés

Más gyógyszerekkel (pl. wafarin) együtt történő szakszerűtlen használat

16

Aconitum Carmichaeli (tuber seu tuber laterale)

Cardiotoxicitás, pl. súlyos arrythmia

Preparálatlan, vagy nem megfelelően feldolgozott alapanyag használata, túl nagy dózis

17

Nephrotoxicitás, cardiotoxicitás

Indikáció nélküli használat (pl. egyes „fogyasztó” termékekben), ez a növény aristlochia savat tartalmaz és néha tévesen használják Clematis Armandi (caulis) helyett

18

Higany, ólom, kadmium

Aristolochia manshuriensis (caulis)

A világ számos fejlődő országában a népesség több mint 80%-a veszi igénybe az alapellátás részeként a különféle hagyományos orvosi módszereket (19). A hagyományos terápiás módszerek nagy részét még senki sem vetette alá modern tudományos kutatásoknak és ezek között lehet hogy sok hatástalan módszer van. Ez a helyzet magában hordozza annak a lehetőségét, hogy az elmaradottabb területeken a hatásos terápiás módszerekhez való jelenleg is korlátozott hozzáférés még tovább csökkenjen és hogy az orvosi erősforrások eloszlása még egyenlőtlenebb legyen. Ezért a hagyományos kínai orvoslás klinikai hatásának kiértékelésére irányuló kutatások mind a HKO fejlődése, mind az egészségügyi ellátás hatásossága és igazságossága szempontjából kiemelten fontos feladat.

4.

5.

6.

7.

Irodalom

8.

1. Zhang W., Leonard T., Bath-Hextall F., et al. Chinese herbal medicine for atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2. CD002291. PubMed 2. Ezzo J. M., Richardson M. A., Vickers A, et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2. CD002285. PubMed 3. General Office of the State Administration of Traditional Chinese Medicine and School of Management of Beijing University of Chinese Medicine. China 58

MOTESZ

9.

10.

11.

statistical yearbook of Chinese medicine. http://www. s a t c m . g o v. c n / 9 6 / % C 8 % A B % B 9 % FA % D 6 % D0%D2%BD%D2%A9%CD%B3%BC%C6% D5%AA%B1%E0/main.htm. (accessed July 7, 2008) [in Chinese]. Chen K. J, Xu H. The integration of traditional Chinese medicine and Western medicine. European Rev 2003; 11: 225-235. PubMed Kaptchuk T. J. The web that has no weaver: understanding Chinese medicine. Illinois, MI: Contemporary Books, 2000. Ma K. W. East-West medical exchanges and their mutual influence. In: Hayhoe R, ed. Knowledge across cultures—universities east and west. Toronto: OISE Press, 1993: 154-181. Strathern P. A brief history of medicine. London: Robinson, 2005: 179. Pittler M. H., Ernst E. Artemether for severe malaria: a meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Infect Dis 1999; 28: 597-601. PubMed Liang M. X. The predicaments and future of the search for the nature of disease in traditional Chinese medicine. Beijing: The People’s Medical Publisher, 1998: 1-48. [in Chinese]. Tang J. L., Zhan S. Y., Ernst E. Review of randomised controlled trials of traditional Chinese medicine. BMJ 1999; 319: 160-161. PubMed Wang G., Mao B., Xiong Z. Y., et al. The quality of reporting of randomized controlled trials of traditional

MAGAZIN

2010;XVIII(2):55–59.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY

12.

13. 14.

15.

16. 17.

Chinese medicine: a survey of 13 randomly selected journals from mainland China. Clin Ther 2007; 29: 1456-1467. CrossRef | PubMed Vickers A., Goyal N., Harland R., Rees R. Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Control Clin Trials 1998; 19: 159-166. CrossRef | PubMed Tang J. L. Research priorities in traditional Chinese medicine. BMJ 2006; 333: 391-394. PubMed Tomlinson B., Chan T. Y. K, Chan J. C. N, Critchley J. A. H. J, But P. P. H. Toxicity of complementary therapies: an Eastern perspective. J Clin Pharmacol 2000; 40: 451-456. CrossRef | PubMed Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency. Tough action by UK medicines regulator against a traditional Chinese medicine containing high levels of mercury. http://www.mhra.gov.uk/NewsCentre/ Pressreleases/CON2023749. (accessed July 19, 2008) Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet 2000; 355: 134-138. CrossRef | PubMed Brown A. C. Potentially life-threatening herbs: reported cases in MEDLINE of liver toxicity, renal toxi-

city, cardiotoxicity, cancer, and death. http://www2. hawaii.edu/~amybrown/PotentiallyHarmfulHerbList%20-%20Table.pdf. (accessed July 9, 2008) 18. European Medicines Agency. Public statement on the risk associated with the use of herbal products containing Aristolochia species. http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/hmpc/13838105en.pdf. (accessed July 10, 2008) 19. Vines G. Herbal harvests with a future: towards sustainable sources for medicinal plants. http://www. plantlife.org.uk/uk/assets/saving-species/savingspecies-publications/Herbal-Harvests-with-aFuture.pdf. (accessed July 9, 2008)

Levelezési cím Dr. Oravecz Márk megbízott titkár Hagyományos Kínai Orvoslás Magyarországi Egyesülete 1077 Budapest, Bethlen Gábor u. 8. Tel./Fax: (1) 342 2772

Egészségügyi Minisztérium ETT–MOTESZ Együttműködés Pályázatok MAGYARY ZOLTÁN FELSŐOKTATÁSI KÖZALAPÍTVÁNY CHARLES SIMONYI KUTATÓI ÖSZTÖNDÍJ 2010 Az ösztöndíjjal egyetemen vagy kutatóintézetben dolgozó, kimagasló teljesítményt nyújtó kutatók munkásságát kívánják támogatni, akik MTA doktora, illetve az Akadémiai tv. 8.§ (5) bekezdése alapján azzal egyenértékű tudományos címmel rendelkeznek. A Bizottság előnyben részesíti az olyan személyekre tett javaslatokat, akik korábban nem részesültek kiemelkedő elismerésekben (pl. Kossuth vagy Széchenyi díj, akadémiai tagság, Szilárd Leó Professzori Ösztöndíj, Prima Primissima Díj). A 3 millió forinttal járó ösztöndíjat a társadalomtudomány, az élettudomány és a műszaki- és természettudományok területén adják ki. Kérjük, hogy intézményük ajánlását a Charles Simonyi Kutatói Ösztöndíjra 2010. június 30-ig egy eredeti, egy másolati és egy elektronikus (CD) példányban szíveskedjenek eljuttatni az alábbi címre: Magyary Zoltán Felsőoktatási Közalapítvány Számlaszám: 10032000-00288468-00000017 Postacím: 1461 Budapest, Pf. 391 Adószám: 18116942-1-41 Székhely: 1055 Budapest, Szalay utca 10-14. A kuratórium titkára: Galamb Veronika Referens: Czinkos Tímea Telefon: (30) 755 0488 Telefon: (30) 755 0489; Fax: 482 7249 E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] Szerkesztette: Dr. Temesi Alfréda ([email protected]) Szemesiné Harsányi Mária ([email protected])

2010;XVIII(2):55–59.

MOTESZ

MAGAZIN

59

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Dr. Premecz György, az MTA Biológiai Tudományok doktora EGIS Gyógyszergyár Nyrt. Budapest

C-vitamin (megválaszolatlan kérdések?) Mára a C-vitaminnal foglalkozó nagy klinikai vizsgálatok gyakorlatilag megbuktak. A globális antioxidáns teória az orvosi gyakorlatban továbbra is makacsul ellenáll mindenféle bizonyítási kísérletnek. A legutolsó sikertelen eredmények éppen a napokban kerültek nyilvánosságra. Egy 2003-tól 2009-ig tartó multicentrikus pittsburgh-i tanulmányban olyan első babájukat váró kismamáknak adtak C és E vitamint, akiknél a preeklampszia kockázata várhatóan nagyon kicsi volt (1). A terhesség 9. és 16. hete között naponta adott 1000 mg C és 400 IU E vitamin hatását vetették össze egy placebo csoport eredményeivel. Primer végpontnak a terhességhez fűződő magasvérnyomást, legfontosabb másodlagos végpontnak pedig a preeklampszia kialakulását tekintették. A végén leszögezték, hogy az antioxidáns kezelés a terhesség kimenetelét nem befolyásolta előnyösen. Hasonló eredménnyel végződött az INTAPP (INternational Trial of Antioxidants in the Prevention of Preeclampsia) study is (2). Bár az alapkoncepció, az oxidatív stressz szerepe a terhesség során kialakuló kóros tünetek megjelenésében, továbbra is érvényesnek tűnik, az antioxidánsok mégsem jelentenek megoldást ezek megelőzésében. Egy korábbi nagy meta-analizis (3) szélesebb körben is megerősíteni látszik ezt a feltételezést. 68 randomizált vizsgálat 232 606 beteggel, 385 publikációban összevetése után azt a következtetést fogalmazza meg, hogy a béta-karotin, az A és E vitamin növelheti a mortalitást, a C-vitamin és a szelén megítélése pedig további vizsgálatokat igényel. A tényeken alapuló orvoslás (TAO) vagy angolul az evidence based medicine (EBM) szabályai ezek után látszólag felmentést adnak a klinikusoknak, hogy behatóan foglalkozzanak betegeik C-vitamin háztartásával. A biokémia és a molekuláris biológia eredményei azonban erőteljesen megkérdőjelezik ennek a hozzáállásnak a jogosságát, és közben felmerül a kérdés, valójában miről is szólnak a nagy klinikai vizsgálatok? 60

MOTESZ

Mielőtt megkísérelnénk a válasz megfogalmazását, vegyük sorra, miért lehet szüksége a krónikus betegnek C-vitaminra?

Miért van szüksége a betegnek C-vitaminra? Közismert, hogy Magyarországon a C-vitamin története Szent-Györgyi Albert nevével kezdődik. Érdekes, hogy az orvosok hozzáállása a C-vitamin terápiás alkalmazásához Szent-Györgyi óta alig változott. „A C-vitamin hiány skorbutot okoz, ha nincs skorbut, nincs C-vitamin hiány. Az egyetlen probléma, hogy a skorbut nem az első tünete a hiánynak, hanem a végső kollapszus, premortális szindróma és nagyon távol van a teljes egészségtől.” Irwin Stone; The Healing Factor Vitamin C Against Disease. (1972) Igazolja a fenti gondolatmenetet az a nemrégiben publikált tanulmány (4), melyben fiatal, 10 éves lányokat tíz évig vizsgáltak, és azt tapasztalták, hogy a plazma aszkorbinsav tartalma és a vérnyomásuk fordított arányban van egymással. Minél alacsonyabb a C-vitamin tartalom, annál magasabb a vérnyomás még akkor is, ha különben mindkettő teljesen normális. Ugyanilyen összefüggés volt kimutatható az utolsó évben mért vérnyomásváltozással kapcsolatban is, ami azt mutatja, hogy azoknál a lányoknál, akiknél alacsony a plasma C-vitamin koncentrációja, azoknál később nagyobb a kockázata a magasvérnyomás kialakulásának. Tehát a C-vitamin hiány hatása sokkal árnyaltabban és már évekkel a súlyos következmények megjelenése előtt jelentkezik. A két jelenség, a C-vitamin prevenciós sikertelensége és a kaliforniai lányok esete között ellentmondás tapasztalható, ami mindenképpen magyarázatra szorul. MAGAZIN

2010;XVIII(2):60–67.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Érdekes módon annak ellenére, hogy a C-vitamin már régóta gyógyszerként szerepel a köztudatban, a mai napig nincsenek tisztázva a kezelésnek bizonyos paraméterei. (1. ábra) 1. ábra

A hiány-tartomány adatait nagyjából ismerjük. A skorbutra meglehetősen alacsony szérumértékek jellemzőek, pl. egy esettanulmányban 3 μmol/L-t mértek (5), de általában 10 μmol/L alatt tipikus skorbut tünetek diagnosztizálhatók (6). Nincs pontos képünk az optimális régióról, a spanyol publikációban (5) 22-113 μmol/L-t a kanadaiban (6) 45-90 μmol/L –t tekintik normál tartománynak. A teenager lányok esetében (4) a C-vitamin tartalom minden csoportnál 33,51 μmol/L és 103,94 μmol/L közé esett. A szisztolés vérnyomásuk pedig fordított arányban változott, a legalacsonyabb C-vitamin osztályban 113,9 Hgmm, a legmagasabban 107 Hgmm volt. Eszerint teljesen viszonylagos, hogy hova húzzuk a hiány és optimális szint között a határvonalat. Érdekesen alakult az utolsó évben a vérnyomásváltozás. A szisztolés vérnyomás csak a legalacsonyabb C-vitamin szintűben nőtt, a többiben pedig arányosan csökkent. A diasztolés vérnyomás pedig minden tartományban nőtt, de legkevésbé a legmagasabb C-vitamin csoportban. Visszatérve az ábrához, ugyancsak ellentmondásosak az elképzelések a toxikus tartományról, de ezt a kérdést majd később tárgyaljuk.

Miért ilyen érzékeny a vérnyomás alakulása a C-vitamin koncentrációkra? A vérnyomás alakulásában kulcskérdés az endotel-funkció és ezen belül a nitrogén monoxid (NO) termelése. Ismert adat, hogy esszenciális hipertóniában C-vitaminnal javítható az endoteltől függő vazodilatáció és helyreáll az NO aktivitás (7). Sokféle mechanizmussal magyarázhatjuk a jelenséget és kézenfekvőnek tűnhet a klasszikus antioxidáns teória bevetése, de a bevezetőben láthattuk, ezen az úton könnyen csapdába kerülhetünk. Kritikus pontja az endotel funkciónak maga az endoteliális nitrogen oxid szintetáz (eNOS) enzim működése. Ez az enzim L-arginiből NO-t szintetizál, ami aktiválja a ciklikus guanozin monofoszfát (cGMP) keletkezését. A cGMP az a jel, aminek a hatására a simaizom sejtek ellazulnak, és miközben az erek kitágulnak, csökken a vérnyomás. Az eNOS-nak a sokféle co-factor között egy tetrahyrobiopterin (BH4) nevű redukáló molekula jelenlétére is szüksége van, hogy egy másik co-faktor , a hem + vas atomját redukált (Fe2 ) formában tartsa (8). Csak redukált hem-mel működőképes az eNOS enzim. Fiziológiásan a redukált BH4-hez viszont redukált C-vitaminra van szükség. Természetesen a szervezetünkben több enzim is BH4-gyel működik, ilyenen pl. a tyrozin hydroxiláz (ami kulcsenzim a dopamin, adrenalin, noradrenalin szintézisben és nagyon messzire vezetne, ha ezeknek a hormonoknak az élettani hatásait szeretnénk összefoglalni). Közismert az is, hogy ezek a hormonok a vérnyomás szabályozásában is alapvető szerepet játszanak. BH4-gyel működnek más hydroxilázok is, mint a triptofán hydroxiláz vagy a fenilalanin hydroxiláz. De visszatérve az NO termeléshez, az eNOS enzimen kívül (ha most eltekintünk a többi NOS-tól (neurális ill. indukált), van más enzim is, ami NO-t generál. Mai álláspontunk szerint a nitroglicerinből egy mitokondriális enzim, az aldehid dehyrogenáz 2 (ALDH2) (9) katalizálja az NO előállítását. Ez az enzim is hem co-faktorral működik és redukált vasat igényel az aktív funkcióhoz. A C-vitaminnak ebben a folyamatban is fiziológiás szerepe van. Az ALDH2 egyébként ugyanaz az enzim, ami az alkoholból keletkező acetaldehidet közömbösíti. Tehát az sem véletlen, hogy a tengerimalac sokkal gyorsabban dolgozza fel az alkoholt, ha közben C-vitamint is kap (10). Természetesen a C-vitamin nemcsak a tengerimalacoknál hatásos a másnaposság ellen. A nitrát terápiában jól ismert jelenség a nitrát tolerancia, ami azon alapul, hogy az ALDH2-aktivitás viszonylag könnyen kimeríthető, elfogy a redukáló kapacitás.

2010;XVIII(2):60–67.

MOTESZ

MAGAZIN

61

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY BH4-gyel vagy C-vitaminnal csökkenthető a nitrát tolerancia, függetlenül a globális antioxidáns hatástól (11, 12). Távol-Keleten (pl. Japánban) igen gyakori egy aminosav csere az ALDH2 enzimben, ami jelentősen mérsékeli az aldehid-dehidrogenáz aktivitását. Ezzel a mutációval az illető igen takarékosan béna részeggé ihatja magát, és biztosan számíthat a másnaposságra is, ugyanakkor náluk a nitrát-terápia nem igazán eredményes (13). Ebben a témakörben érdekes a NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) vizsgálat egyik megállapítása, miszerint az alkoholt fogyasztó páciensek között, akiknél magas a szérum C-vitamin koncentráció 52%-kal kisebb valószínűséggel angináznak, mint C-vitamin hiányos társaik (14). Esetükben a helyreállított enzimaktivitás nemcsak az alkohol lebontásához, hanem részben az angina megelőzéséhez is elegendőnek látszik. Szervezetünkben nemcsak az ALDH2 képes nitroglicerinből NO-t produkálni. A cytocrome P450 enzimrendszerek nagy nitrát koncentrációnál besegíthetnek az NO termelésbe (15). Mivel ezek is Fe-enzimek, a redukált Fe2+ ezeknél is kulcskérdés. Ide tartozik az NO termelésnek egy további formája, amikor a szervezetünk a táplálékban található anorganikus nitrátot nitritté majd NO-vá alakítja (16). Megdöbbentő, hogy Kínában már a 8. században salétromot raktak az anginázó beteg nyelve alá, majd egy idő után lenyelették vele a „gyógyszert”. Valójában nem maga a „terápia” megdöbbentő, hanem a korszerű biokémiai magyarázat. A nyálban található nitrátredukáló baktériumok nitritté alakítják a salétromban lévő anorganikus nitrátot. A gyomorban, a savas közegben diszproporcionálódás révén a nitrit egy részéből NO keletkezik. A többi nitrit felszívódik a keringésbe, ahol deoxihemoglobin NO-vá redukálja. A hemoglobin mellett a myoglobin és a xanthin oxidoreductáz enzimek is NO-vá tudják alakítani a keringésbe került nitritet (mindhárom enzim Fe-enzim).

Nem beszéltünk még az NO termelés serkentésének egyik mindennapos és meglehetősen bonyolult formájáról, a mozgásról. Ahhoz, hogy a fizikai aktivitás hatása NO formájában megjelenhessen egy komplex molekuláris rendszerre, bonyolult strukturális felépítésre és molekuláris szabályozásra van szükség (18). C-vitamin centrikus gondolatmenetünkben ennek a rendszernek kiemelkedő strukturális eleme a kollagén. Számunkra a kollagén azért érdemel külön figyelmet, mert rámutat az aszkorbinsavnak egy olyan biokémiai aktivitására, ami más, mint a globális antioxidáns szerep. Ráadásul ez az első, alaposan feltárt és mondhatni mindenki számára közismert C-vitamin-hatás, aminek hiánya magyarázatul szolgál a skorbut klasszikus tüneteinek megjelenésére (19). A kollagén felépítésének egyik szokatlan jellemzője, hogy tartalmaz két aminosavat, 4-hydroxyprolint és 5-hydroxylysint, ami normálisan csak kevés fehérjében található. Mindkét aminosav a már kész fehérjelánc utólagos (posttranslációs) módosításával kerül kialakításra, egy rendkívül specifikus enzimreakció révén.

Prolin

Prolyl-4-Hydroxiláz Hydroxiprolin C-vitamin Fe2+

Kollagén szintézis • A kollagén 3 összefonódó fehérjeláncból áll (amiben fontos szerepe van a glycin, prolin és hydroxyprolin aminosavaknak (hydroxilysinnek is) • A Hydroxyprolin jelenléte alapvető a H-hidak kialakításához, így a OH csoport stabilitást ad a láncnak. • A hydroxilysin szintén kell a keresztkötéshez • A hydroxyprolin-hoz és a hydroxilysin-hez C-vitamin kell, mint kofaktor, hogy redukálja a vas atomot. • A reakciót a proxyl-4-hydroxiláz (PH) katalizálja

Részben a fenti reakciósor magyarázhatja a mediterrán diéta jótékony hatását is. Sok nitritet fogyaszthatunk a különböző zöldségekkel, gyümölcsökkel és persze rengeteg C-vitamint is. Az említett enzimek mind hem prosztetikus csoportot tartalmazó enzimek, melyeknek a normális működéshez Fe2+ ionra van szükség, és ehhez aszkorbinsav is kell (17). A keringésben és a szövetekben a nitrit a legnagyobb NO forrás és az állatmodellek alapján valószínűleg sokkal jelentősebb a szerepe az ischemia-reperfúziós károsodások megelőzésében, mint azt korábban gondolták. 62

MOTESZ

MAGAZIN

2010;XVIII(2):60–67.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Csak meghatározott szekvencia-környezetben lévő prolinok hyroxilálódnak a prolyl 4-hydroxiláz nevű enzim segítségével. A reakcióhoz az enzim és a megfelelő polypeptidláncon kívül O2, Fe2+, alfa-ketoglutarát és askorbinsav kell. Az ilyen típusú enzimeket dioxygenázoknak nevezik, és a reakcióban az aszkorbinsav az inaktív ferri vasat aktív ferro vassá (Fe2+) redukálja (20). Természetesen a fehérjeszerkezet megváltozásával megváltozik a fehérje funkciója is. A kollagén esetében a hydroxyprolin oldalláncok stabilizálják a három fehérjeszálból létrejött flexibilis triple helix szerkezetet. A kollagén a szervezetben a legnagyobb mennyiségben előforduló fehérje (kb. az összfehérje tartalom 30%-a kollagén). Különösen sok található a csontban, porcban, inakban, a bőrben és a kötőszövetekben. Sok hydroxyprolin van az erek falában is. Ha C-vitamin hiányában (elegendő 2-3 hónap) zavar keletkezik a hydroxyprolin keletkezésében, jelentősen megváltozik a felsorolt szövetek szerkezete, szilárdsága stb. és képtelenek megfelelni a normális fiziológiás funkciójuknak, kialakul az egész szervezetet érintő, skorbutnak nevezett állapot (6). Egy másik kötőszöveti fehérje, az elasztin is szubsztrátja a prolyl 4-hydroxiláz enzimnek, de az elasztinban sokkal kevesebb a prolin. Ez a fehérje jelentősebb menynyiségben az erek falában és a tüdőben található. Létezik egy prolyl 3-hydroxiláz is, ez a 3-as pozicióban hydroxilálja a prolint, leginkább a IV-es típusú kollagénben. Igaz, sokkal ritkábban, de más kollagén típusban is előfordul ilyen módosítás.

A prolyl hydroxyláz domain protein (PHD) A fenti hydroxilázokhoz hasonlóan működik a dioxygenázok egy másik képviselője, a prolyl hydroxyláz domain protein (PHD). Ez az enzim azért érdemel különleges figyelmet, mert működését a környezetben található oxigén parciális nyomása határozza meg, és legfontosabb szubsztrátja a hypoxia indukálta faktor 1-alfa (HIF 1-). A PHD egy olyan központi kapcsoló, aminek segítségével a sejt rugalmasan alkalmazkodik az oxigéntenzió megváltozásához. Működése nagyon vázlatosan hasonló a többi prolyl hydroxilázéhoz, tehát O2, Fe2+, alfa-ketoglutarát és aszkorbinsav kell hozzá. Ha minden adva van, akkor az enzim két meghatározott prolin oldalláncot hydroxilál a HIF 1- fehérjeláncában. Az így megjelölt fehérjét felismeri a von Hippel-Lindau tumor szuppresszor protein (pVHL). A pVHL egyik komponense a ubiquitin-protein E3 ligáz komplexnek, ami polyubiqutinálja (ubiqutin nevű peptidekkel kidekorálja) a HIF 1- transkripciós faktort azért, 2010;XVIII(2):60–67.

MOTESZ

hogy a proteosoma nevű degradációs komplex eliminálja. Röviden, ha van elég oxigén, a HIF 1- megsemmisül, mielött összeálva a HIF 1--val képes lenne működésbe lépni. Megváltozik a helyzet, ha nincs elegendő oxigén (hypoxia). Hypoxiában a PHD nem működik (a zavartalan működéséhez O2 kell). Nem tudja megjelölni a HIF 1--t, amit aztán a pVHL nem talál meg és ezért nem tudja megsemmisíteni a proteosoma sem. Hypoxiában tehát a HIF 1-- HIF 1- transzkripciós faktor vagy 70 gén működését közvetlenül és kb. 300 gén működését pedig közvetve aktiválja. Ezek segítségével átalakul az érintett szövetek anyagcseréje és sokkal könnyebben alkalmazkodnak az oxigén hiányához. C-vitamin hiányában a hypoxiára jellemző metabolikus folyamatok konzerválódnak. Daganatos szövetekben és ischaemia/reperfúzió esetén különleges súlya van ennek a szabályozásnak. Krónikus betegségekben kiemelkedő szerepe lehet az egyik PHD szubsztrátnak is. A prolyl hydroxilálás az összekötő kapocs az oxigén érzékelése és az NF-kB néven ismert és a gyulladásokra jellemző transzkripciós faktor működése között. Ha gátolják a PHD aktivitást (ez elsősorban a PHD1-re igaz) aktiválódik az NF-kB és aktiválja gyulladásos citokin-készlet termelését. A PHD azonban nem közvetlenül az NF-kB-re hat, hanem azt a kinázt (IkB kinase) hydroxilálja egy prolyl oldalláncon, ami az NF-kB-t gátló inhibítor (IkB) fehérjét foszforilálja (21). A foszforral módosított inhibitor ubiquitálódik és degradálódik. Mivel a hydroxilált kináz inaktív, nincs, ami foszforilálja az inhibítort. Eredményeként, marad a gátlás, csökken a gyulladás. Vashiányban ill. C-vitamin hiányában rosszul működik ez a mechanizmus, könnyen tartóssá válhat a gyulladás.

Asparagyl hidroxiláz A HIF 1--t nemcsak a prolyl oldalláncokon lehet hydroxilálni, létezik egy olyan hydroxiláz is, amelyik asparagin oldalláncon módosítja a molekulát. Az enzim neve Factor Inhibiting HIF 1-, azaz FIH, ami tehát egy asparagyl hydroxiláz (22). Aktivitása megakadályozza, hogy a HIF 1- fehérje kapcsolódjék a transzkripciós co-aktivátorokhoz, pl. a CBP/p300 fehérjéhez és így gátolja a transzkripciót. Az első vizsgálatok alapján úgy tűnik, hogy a FIH a metabolikus folyamatok szabályozásában játszik alapvető szerepet. Ha az egérből hiányzik a FIH fehérje, csökken az állat súlya, megnő a metabolikus aktivitása (javul a glukóz-lipid homeostasis) és az egér rezisztens lesz a nagy zsírtartalmú diétára. Működését tekintve a FIH is dioxigenáz, azaz Fe2+, oxoglutarát, O2 és aszkorbinsav kell az optimális működéséhez. A 2. ábra a két enzim működését mutatja. MAGAZIN

63

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY 2. ábra. A HIF 1- stabilizálásának és aktiválásának oxigén függő szabályozása. Normoxiában a HIF 1- 2 prolyl és 1 asparagyl oldallánca hydroxilálódik. Az így megjelölt molekula először inaktiválódik (aszparagyl-OH), majd degradálódik (prolyl-OH). Hypoxiában megmarad a molekula és megőrzi transzkripciós aktivitását, komplexet képezve a HIF 1- fehérjével aktiválja a hypoxia responsiv elemeket (HRE) Normoxia

Hypoxia

Demetilázok Az elmúlt évtizedben nagy energiát fektettek az elhízással kapcsolatos specifikus gének kutatásába. Ezek között az elsőként találták meg az FTO (FaT mass and Obesity associated) gént (23), ami szintén egy nem hem típusú dioxigenáz, (Fe2+, és 2-oxoglutarát függő) demetiláz. Az enzim az egyszálas DNS 3-metiltimin bázisáról távolítja el a metilcsoportot, miközben oxidált metil, formaldehid keletkezik. Ennek a génnek egy allélje jellemzően nagyobb arányban fordul elő elhízottaknál, mint a normál súlyúaknál (24). Érdekes módon a megváltozott alléllal rendelkezőknél a fizikai aktivitás sokkal jobban hat a testsúlycsökkentésre, mint normál allél esetében (25). Hasonló típusú dioxigenázok találhatók a hiszton-demetilázok között is (26). Ezek a mechanizmusok a gének szabályozásában, a mutációk kialakulásában és a repair folyamatok működésében játszanak szerepet.

Diszulfid hidak a fehérjékben (protein folding) Újabb fejezete lehet a dehidro-aszkorbinsav átalakulásnak az a mechanizmus, ami a fehérjék citoplazmatikus transzport folyamataiban és a redox szabályozásban 64

MOTESZ

döntőnek tűnik. Több enzim is katalizálhatja ezt az átalakulást és létrejöhet nem-enzimatikus redox hatásokra is. Tekintettel arra, hogy a protein diszulfid izomeráz (PDI) is képes erre az átalakításra, felmerül a C-vitamin szerepe a fehérjék diszulfid kötéseinek kialakításában az ún. oxidatív protein foldingban. Ez az a folyamat, amikor az endoplazmatikus retikulumban a fehérje elnyeri azt a végső szerkezetét, ami a megfelelő biológiai aktivitásához szükséges (27). Mivel a skorbut szintén endoplazmatikus retikulum (ER) stresszhez, a protein folding hibájához vezet (28), okunk van azt feltételezni, hogy nemcsak elvi jelentősége van ennek a reakciónak. Mai ismereteink szerint tehát jóval nagyobb azoknak a C-vitaminnal aktivált enzimreakcióknak a száma, amelyek döntően befolyásolják a génregulációt, a metabolikus folyamatok szabályozását, valamint a strukturális elemek szerveződését és szintézisét, mint azt korábban feltételezni lehetett. Nehéz bármelyik funkciót a többi fölé helyezni, de az tény, hogy az oxigénalapú életben elsődleges az oxigén parciális nyomásának detektálása és az ehhez való alkalmazkodás. Ráadásul ez a vasháztartás szabályozásával, a metabolikus folyamatok regulációjával is összefügg és mindez nehezen képzelhető el a dioxigenáz enzimek nélkül, ez pedig a C-vitamin nélkül (29). A felületesen definiált általános antioxidáns funkció mellett a korábban feltételezettnél sokkal nagyobb a C-vitamin közvetlen enzimregulációs szerepe. C-vitamin hiány pedig nem akkor jelentkezik, amikor már a skorbutnak nevezett szerkezeti problémák fejtik ki hatásaikat, hanem jóval korábban. A C-vitamin hiánya fontos szerepet játszhat a Ni (Co) carcinogenesis mechanizmusában is (30). Az említett fémek gátolva a hydroxilációt stabilizálják a HIF 1- transzkripciós faktort, aminek fontos szerepe lehet a transzformált sejtek energiatermelésében és hypoxia tűrésében (31).

Túladagolás A klinikai gyakorlat továbbra is nagyvonalúan kezeli a túladagolás kérdését, annak ellenére, hogy a C-vitamin szerepe igen kényes metabolikus és energetikai (hypoxia) egyensúlyában megkerülhetetlen. Néhány kísérleti adat és valószínűleg a nagy prevenciós vizsgálatok sikertelensége is arra utal, hogy ez a nagyvonalúság nem megengedhető. Félrevezető az a logika is, amely az aszkorbinsavat termelő állatok napi igényéből próbál meg következtetni az ember C-vitamin igényére, hiszen óriási eltérés lehet a napi turnoverben (32). Míg az egér naponta felhasználja a teljes C-vitamin készletének 50%-át, addig az ember csupán ennek 3%-át (1. táblázat).

MAGAZIN

2010;XVIII(2):60–67.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY 1. táblázat A C-vitamin turnover kinetikai paraméterei Aszkorbinsav szintézis (mg/24óra)

Féléletidő (Nap)

Frakcionált turnover rate (a teljes C vit. készlet 24 óra alatt felhasznált %-a)

Faj

Per állat

Per 100 g testsúly

Egér

3,7

12,5

1,4

50

Aranyhörcsög

2,1

2,0

2,7

26

Patkány

6-9

2,5-3,0

2,4-2,9

24-29

Nyúl

19,5

0,5

3,9

18

Tengerimalac

0

0

3,6-4,0

17-20

Ember

0

0

8-40*

~3

*a kívülről bevitt C-vitamin függvénye (32) Nem mindegy tehát, hogy melyik állatot tekintjük standardnak. Egy 70 kg-os embernek napi 9000 mg C-vitaminra van szüksége, ha az egér a példa, és csupán 350 mg-ra, ha a nyúl. Az állatkísérletekből (33) és a humán (34) vizsgálatokból származó adatok is arra utalnak, hogy a C-vitamin hatásgörbéje, hasonlóan más gyógyszerekéhez, optimum görbe. Pl. az idősebb korosztály adatait feldolgozó NHANES III (Third National Nutrition Examination Survey) azt mutatja, hogy a táplálékkal bevitt napi kb. 250 mg C-vitamin minimálisra szorítja a csípőcsont törések számát. Ez alatt és felett megnő a törés kockázata. Az 1500 mg/nap bevitelnél a várható törésgyakoriság kockázata a háromszoros (34). Hasonló összefüggés fedezhető fel a D vitamin előállításában is (35). A D vitamin egy prekurzor molekulából a napfény ultraibolya sugárzásának és egy a szervezetben lejátszódó hydroxilációs reakciónak köszönhetően keletkezik. A C-vitamin 150 mg/nap dózisban serkenti ezt a hydroxilációt, 1000 mg/ nap dózisban pedig gátolja. Az aszkorbinsav szövetek szintjén is hasonlóan viselkedik. Pl. a májtranszplantáció előtt hidegen tárolt májban hideg ischaemia/reperfúziós károsodás lép fel, aminek egyik jele a fokozott lipidperoxidáció (36). 0,25-0,5 mM C-vitamin gátolja, 1-2 mM C-vitamin pedig arányosan fokozza a lipidperoxidációra jellemző malondialdehid koncentrációt. Nagy dózisban a C-vitamin tehát egyáltalán nem tűnik ártatlan szemlélőnek. Tekintettel arra, hogy a nagy vizsgálatokban nem jellemző, hogy is-

2010;XVIII(2):60–67.

MOTESZ

mert lenne a résztvevők plazma C-vitamin koncentrációja, a pozitív eredmények hiánya könnyen magyarázható túladagolással (táplálék+kezelés). Mivel a résztvevők egyéb paraméterei sem ismertek (társbetegségek, obezitás, gyógyszeres kezelések és főleg a vasanyagcsere), ezért a negatív eredmények még ezen kívül is sok mindennek tulajdoníthatók. Erre utal az is, hogy a kisebb, jól jellemzett betegmintával dolgozó vizsgálatokban a C-vitamin hatása jól körvonalazható (37, 38). A dolgozatnak nem lehet célja, hogy a teljességre törekedjen, de a tárgyalt kérdések támpontot adhatnak a téma újraértékeléséhez és kitűnő összefoglalók állnak az olvasó rendelkezésére, hogy tovább mélyítse ismereteit (39, 40, 41). Egy adat azonban még mindenképpen ide kívánkozik. Kanadában egy oktatókórház belgyógyászati betegeinek 19%-a skorbut szinten C-vitaminhiányos és 60%-ának plazma aszcorbinsav-szintje szubnormális (28,4 mikromol/L) szint alatt volt (42). A C-vitamin hiányának kérdése tehát egy fejlett egészségügyi hálózattal és egészségügyi kultúrával rendelkező országban is a mai napig megoldatlan probléma. Az irodalom alapján ma úgy tűnik, hogy a C-vitamin általános oxidativ stresszre irányuló pajzs funkciója nem felel meg a várakozásoknak, de szerepe az egyes életfontosságú biokémiai reakciókban továbbra is megkérdőjelezhetetlen (2. táblázat).

MAGAZIN

65

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY 2. táblázat. Bármelyik enzim hibás mőködése önmagában elegendı, hogy zavar keletkezzen a metabolikus folyamatokban. (BH4=tetrahydrobiopterin, ALDH2=aldehid dehydrogenáz 2, PHD=prolyl hydroxiláz domain protein, FIH=factor inhibiting HIF1-, FTO=fat mass and obesity associated gene, PDI=protein diszulfid izomeráz) C-vitamin függő enzimreakciók és élettani hatásaik C-vitamin függő enzimek

Élettani hatások

BH4-től függő enzimek eNOS, nNOS, iNOS

NO termelés

– kardiovaszkuláris szabályozás – neurotranszmisszió – gyulladás

Tyrozin hydroxiláz

Dopamin Adrenalin Noradrenalin Szerotonin

Szintézis

Triptofán hydroxiláz Fenilalanin hydroxiláz NO3- NO2-

ALDH2

NO3- NO2Detoxikálás D-vitamin szintézis Koleszterin anyagcsere

Cyt P450 enzimek

Hemoglobin Myoglobin Xantin oxidoreduktáz

O2 transzport O2 transzport Húgysavszintézis

Prolyl-4-hydroxiláz Prolyl-3-hydroxiláz

NO2- NO Kollagén szintézis (Fizikai aktivitás  eNOS  NO)

PHD

HIF1- degradáció, NF-kB gátlás, Vasháztartás, Daganatos sejtek keletkezése

Hypoxia gyulladás

Asparagyl hydroxiláz (FIH)

HIF1-

Transzkripciós aktivitás szabályozása

Demetilázok

FTO, Hiszton demetiláz

Mutációk, Gének szabályozása, Repair

PDI

Protein folding

Endoplazmatikus retikulum stressz

Irodalom 1. Roberts J. M, Myatt L, Spong C. Y. et al. Vitamins C and E to prevent complications of pregnancy-associated hypertension. NEJM 2010; 362:1282-1291. 2. Xu H., Perez-Cuevas R., Xiong X. et al. An international trial of antioxidants in the prevention of preeclampsia (INTAPP). Am J Obstet Gynecol 2010; 202:239.e1-239.e10. 3. Bjelakovic G., Nikolova D., Gluud L. L. et al. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA 2007; 297(8): 842-857. 4. Block G. et al. Vitamin C in plasma is inversely related to blood pressure and change in blood pressure during the previous year in young Black and White women. Nutrition Journal 2008; 7(1) 35 66

MOTESZ

5. Gomez-Carrasco A. et al. Case report: Scurvy in adolescence. J. of Pediatric Gastroent. and Nutr. 1994;19:118-120. 6. Léger D. Case report: Scurvy, Reemergence of nutritional deficiencies. Can. Fam. Physician 2008; 54:1403-1406. 7. Taddei S. et al. Vitamin C improves endothelium-dependent vasodilatation by restoring nitric oxide activity in essential hypertension. Circulation 1998;97:2222-2229. 8. Förstermann U. et al. Endothel nitric oxide synthase in vascular disease. From marvel to menace. Circulation, 2006;113: 1708-1714. 9. Mayer B. et al. The enigma of nitroglycerin bioactivation and nitrate tolerance: news, views and troubles. British J. of Pharmacology 2008;155:170-184. 10. Ginter E. et al. Influence of vitamin C status on the metabolic rate of a single dose of ethanol-1-14C in guinea pigs. Physiol Res. 1999;48:369-373. 11. Hinz B. et al. Vitamin C attenuates nitrate tolerance MAGAZIN

2010;XVIII(2):60–67.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY

12.

13.

14.

15. 16.

17.

18.

19.

20. 21.

22.

23.

24.

25.

26. 27.

28.

independently of its antioxidant effect. FEBS Letters 1998;428:97-99. Bassenge E. et al. Dietary supplement with vitamin C prevents nitrate tolerance. J. Clin Invest 1998; 102(1):67-71. Beretta M. et al. Characterization of East Asian variant of aldehyde dehydrogenase-2. Bioactivation of nitroglycerin and effects of Alda-1. J. Biol. Chem. 2010; 285(2):943-952. Simon J. A. et al. Serum ascorbic acid and cardiovascular disease prevalence in U.S. adults: The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Ann. Epidemiol. 1999;9:358-365. Münzel T. et al. Explaining the phenomenon of nitrate tolerance. Circ. Res. 2005;97:618-628. Butler A. R. et al. Therapeutic uses of inorganic nitrite and nitrate: From the past to the Future. Circulation 2008;117:2151-2159. Dezfulian C. et al. Role of the anion nitrite in ischaemia-reperfusion cytoprotection and therapeutics. Cardiovasc. Res. 2007;75:327-338. Balligand J. L. et al. eNOS activation by physical forces: From short-term regulation of contraction to chronic remodelling of cardiovascular tissues. Physiol Rev 2009;89:481-534. Stryer L. Biochemistry (third ed) Connective Tissue proteins. Chapter 11.261-281. 1988. WH Freeman and company/New York Gorres K. L. and Raines R. T. Prolyl 4-hydroxylases. Crit Rev Biochem Mol Biol. 2010;45(2):106-124. Oliver K. M. et al. Regulation of NF-kB signalling during inflammation: the role of hyroxylases. Arthritis Research and Therapy 2009; 11(1): 215-222. Zhang N. et al. The asparaginyl hydroxilase factor inhibiting HIF 1- is an essential regulator of metabolism. Cell Metabolism 2010;11(5):44-52. Gerken T. et al. The obesity-associated gene encodes a 2-oxoglutarate-dependent nucleic acid demethylase. Science 2007;318: 1469-147 . Zabena C. et al. The FTO obesity gene. Genotiping and gene expression analysis in morbidly obes patients. Obes Surg. 2009;19:87-95. Rampersaud E. et al. Physical activity and the association of common FTO gene variants with body mass index and obesity. Arch Intern Med 2008;168(16):1791-1797. Tian X. et al. Current perspectives of histon demethylases. Acta Biochim, Biophys Sin. 2007;39:81-88. Saaren M. J. et al. The role of dehydroascorbate in disulfide bond formation. Antioxidants and Redox Signaling 2009;12(1):15-25. Margittai É. et al. Scurvy leads to endoplasmic reticulum stress and apoptosis in the liver of guinea pigs. J.Nutr.2005;135:2530-2534.

2010;XVIII(2):60–67.

MOTESZ

29. Mole R. D. Iron homeostasis and its interaction with prolyl hydroxylases. Antioxidants and Redox Signaling 2010;12(4): 445-451. 30. Salnikow K. et al. Ascorbate depletion: A critcal step in nickel carcinogenesis? Environ Health Perspect 2005;113:577-584. 31. Katzmarek M. et al. Metal ions-stimulated iron oxidation in hydroxilases facilitates stabilisation of HIF 1- protein. Toxicological Sciences 2009;107(2):394-403. 32. Ginter E. Ascorbic acid in cholesterol metabolism and in detoxification of xenobiotic substances: Problem of optimum vitamin C intake. Nutrition. 1989;5:369-374. 33. Ginter E. et al. Parabolic respose of microsomal hydroxylating system and lipids to graded doses of ascorbic acid in guinea pigs on low and high -tocopherol intake. J Nutr 1984;114:485-492. 34. Simon J. A and Hudes E. S. Relation of ascorbic acid to bone mineral density and self-reported fractures among US adults. American Journal of Epidemiol. 2001;154(5):427-433. 35. Cantatore F. P. et al. The importance of vitamin C for hydroxylation of vitamin D3 to 1,25(OH)2D3 in man. Clinical Pharmachology 1991;10(2):162-167. 36. Park S. W. and Lee S. M. Antioxidant and prooxidant properties of ascorbic acid on hepatic dysfunction induced by cold ischemia/reperfusion. European J. of Pharmacol. 2008; 580:401-406. 37. Engler M. M. et al. Antioxidant vitamins C and E improve endothelial function in children with hyperlipidemia. Endothelial assessment of risk from lipids in youth (EARLY) trial. Circulation. 2003;108:1059-1063. 38. Block G. et al. Vitamin C treatment reduces elevated C-reactive protein. Free Radical Biology and Medicine 2009;46:70-77. 39. Siddiq A. Hypoxia inducible factor prolyl hydroxylase enzymes: Center stage inthe battle against hypoxia, metabolic compromise and oxidative stress. Neurochem Res. 2007;32(4-5):931-946. 40. Mandl J. et al. Vitamin C: Update on Physiology and pharmachology. British J. of Pharmacology 2009; 157:1097-1110. 41. Salnikow K. and Zhitkovich A. Genetic and epigenetic mechanisms in metal carcinogenesis and cocarcinogenesis: Nickel, arsenic and chromium. Chem Res Toxicol. 2008;21(1)28-44. 42. Gan R et al. Vitamin C deficiency in a University Teaching Hospital. J. of the Am Coll of Nutrition 2008;27(3):428-433 Levezelési cím Dr. Premecz György E-mail: [email protected]

MAGAZIN

67

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY Dr. Kiss István intézetvezető főorvos1, tanszéki csoportvezető egyetemi docens2, a MOTESZ elnöke és a MOTESZ Magazin felelős szerkesztője, a Szív és Érrendszeri Nemzeti Program Programtanácsának elnöke 1 Főv. Önk. Szent Imre Kórház, Budapest 2 Semmelweis Egyetem Geriátriai Tanszéki Csoport, Budapest

A Szív és Érrendszeri Nemzeti Program 2008–2009. évi tevékenysége

A Szív és Érrendszeri Betegségek Megelőzésének és Gyógyításának Nemzeti Programjának üzenetei a lakosságnak: – Olyan szakmai program, amely a civil szervezetekkel együttműködve megtanítja a lakosságot egészségesebben élni.

– A Program tanítja és biztosítja az emberek számára az egészség önellenőrzésének lehetőségét: • Mérd meg a vérnyomásod, ha 140/90 Hgmm felett van, akkor fordulj orvoshoz, mert magasvérnyomás esetén tünetmentes is lehetsz, de ennek ellenére gyakrabban kapsz agyvérzést, vagy szívinfarktust, és tönkremehet a veséd is. 2006-2007ben megvalósult/a lakosság 60% értesült a kitűzött célról és „megtanulta” a helyes értéket. A gyógyszertárakban a gyógyszerészi gondozás részévé vált. Az egészségvonat része volt 2007-ben. • Mérd meg a haskörfogatot, mert nőknél 80 cm, férfiaknál 94 cm feletti értéknél túlsúlyról, elhízásról beszélhetünk. Ha nem csökkented a testsúlyod, bizonyosan cukorbetegség és magasvérnyomás alakulhat ki, szív, vese és agyérbetegség következménnyel. Folyamatos felvilágosítás a szűréseknél. A gyógyszerészi gondozás 2009-től induló részévé vált, gyógyszertárakban folyamatosan lehetővé válik. Az egészségvonat része volt 2007-ben. • 40 éves kor felett rendszeresen (évente, kétévente) méresd meg a koleszterin és vércukor szintet, valamint a veseműködést jellemző kreatinin szintet. Kóros érték esetén már a korai időszakban és tünetmentes állapotban is érelmeszesedést, cukorbetegséget és vesebetegséget lehet kimutatni e vizsgálatokkal. Folyamatosan megvalósul a szűrésekkel. Az egészségvonat része volt 2007-ben. • Méresd meg a Boka/Kar Index értéket és a perifériás érbetegség mellett felvilágosítást kaphatsz a szervezetben zajló érelmeszesedésről és veszélyének mértékéről a hypertonia szakellátó helyeken, illetve az ÉRV központokban. • Szokj le a dohányzásról, mert 5-10-szeresére növeli az érelmeszesedés gyorsaságát, a stroke kialaku-

68

MAGAZIN

Program tevékenységek: 1. A hypertoniabetegséggel foglalkozó Programrész: „Éljen 140/90 alatt – Tudatos Törődés” 2. A perifériás érbetegséggel és a kardiovaszkuláris kockázattal foglalkozó Programrész: „ÉRV Program” és az ÉRV regiszter létrehozása 3. A Kontroll Pontok Hálózatának továbbfejlesztése 4. Kardiológiai Programrész: Infarktus Regiszter létrehozása 5. Nemzeti Sócsökkentő Programhoz való kapcsolódás 5. A IV. Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia megrendezése 6. A Magyar Tudomány Napjának eseménysorozatában a Szív és Érrendszeri Nemzeti Program összefoglaló beszámolója 7. A Gyógyszerészi Gondozás Programjának integrálása a Szív és Érrendszeri Nemzeti Programba A lakosságnak is szóló kongresszusokon (pl. REHA), illetve szakmai-tudományos összejöveteleken is (PRO Medicina, Magyar Tudomány Napja), illetve a kistérségben is szervezett, fenti területeket érintő szűrések (OALI Programok). A népegészségügyi tevékenységet is érintő szervezett alprogramok (felvilágosítás, szűrés; Szűrőkamion Program) a Szív és Érrendszeri Nemzeti Programban: „Éljen 140/90 Hgmm alatt”, „ÉRV”, „Kontroll Pont”, „Elhízás elleni év”, „Egészségvonat”, „Egészségkamion”„Gyógyszerészi Gondozás”.

MOTESZ

2010;XVIII(2):68–69.

KLINIKUM ÉS TUDOMÁNY lásának gyakoriságát és a szívinfarktus veszélyét, amellett, hogy tüdőrákot okoz. • Táplálkozz egészségesen, mert ezzel megőrizheted normális testsúlyod és védve vagy az érelmeszesedés, a szívbetegség, sőt egyes daganatos betegségek kialakulásának kockázatától is. ÉRV Program. Folyamatosan megvalósul a szűrésekkel. Az egészségvonat része volt 2007-ben. Táplálkozási Fórumok megteremtése. • Rendszeresen mozogj, sportolj, minden lehetséges módon növeld a fizikai aktivitásod, mert ezzel csökkented a krónikus stressz okozta szív és érrendszeri megbetegedés kockázatát. Folyamatosan megvalósul a szűrésekkel. Az egészségvonat része volt 2007-ben. • Nőként gondolj arra, hogy a dohányzás, alkoholfogyasztás, elhízás, helytelen táplálkozás eredménye terhesség esetén fokozott kockázatot jelent és a kockázat miatt kissúlyú újszülötted biztosan szív és érrendszeri beteg lesz. • A mindenki számára elérhetővé tett kockázat-értékelő táblázattal állapítsd meg saját szív és érrendszeri kockázatodat és közepes és nagy kockázat esetén keresd fel orvosodat. Folyamatosan megvalósul a szűrésekkel. Az egészségvonat része volt 2007-ben. A Program mindezeket az iskola-egészségügy, az iskolai oktatás, a foglalkozás-egészségügy (munkahely) keretében tanítja és „kiviszi” a mérési lehetőségeket e helyekre. A civil szervezetekkel együttműködve „társadalmi programmá” teszi fentiek megismertetését és biztosítja ezek elvégzésének lehetőségét. Minden lehetséges civil szervezéshez „hozzáadja” a kockázatfelmérés lehetőségét (pl. véradás, egészségnapok stb.). Felhasználja a média és az elektronikus kommunikáció látható és írott összes lehetőségét (pl. az ország egészének tanítása rajzfilmmel). Az Éljen 140/90 Hgmm alatt programban civil szervezetek

pályázata közel 50 esetben eredményezte a helyi egészség-felvilágosítás és szűrés lehetőségét. – Olyan szakmai program, amely a szív és érrendszeri kockázatok és betegségek megelőzésének és ellátásának szervezésében esélyegyenlőséget, az ellátás minőségében jelentős javulást, tervezhetőséget teremt a komplex Érrendszeri Központok Hálózatának kialakításával. Létrejött a Kardiometabolikus Központok Hálózata (48 hely, „Kontroll Pont” néven), melynek feladata az epidemiologiai adatgyűjtés, az ÉRKÖZPONTOK modelljeként több szakma tevékenységének integrálása és az egészségfejlesztéshez, egészségmegőrzéshez nyújtott szakmai-szervezői tevékenység. A program 2007-ben megindult (Kanada után Európában elsőként!). – Olyan szakmai program, amely keretében biztosított mindenkinek a szívinfarktus és stroke kialakulását megelőző orvosi beavatkozás lehetősége (vérrög-oldás, értágítás). – Olyan szakmai program, amely a beteg emberekkel való törődést és gondozásukat tanítja meg a lakosságnak, a családtagoknak és egyúttal megteremti a feltételrendszerét a megfelelő szintű ellátásnak is. Mindezekkel a Program célja tudatosan és társadalmi összefogással megvalósítani és felgyorsítani azt a folyamatot Magyarországon, amelynek eredménye a szív és érrendszeri betegségek, és azok okozta halálozás csökkentése.

A Magyar Belgyógyász Társaság Északkelet-Magyarországi Szakcsoportjának Kongresszusa Időpont: 2010. november 5-6. Helyszín: Lukács Hotel • Kazincbarcika, Mátyás király u. 50. Tudományos információ: Dr. habil. Illés Árpád egyetemi docens DE OEC III. sz. Belgyógyászati Klinika E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

2010;XVIII(2):68–69.

MOTESZ

MAGAZIN

69

INNOVÁCIÓ ÉS BIOMEDICINA Dr. Oberfrank Ferenc ügyvezető igazgató, kutató, az Innováció és biomedicina rovat vezetője MTA Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet – Igazgatói Titkárság, Budapest

„A jóslás nagyon nehéz, különösen a jövőt illetően.” Niels Bohr (1885–1962)

Volt egy álmom… A politika prioritásként tekintett a hazai tudományos kutatás és a technológia fejlesztésére és az eredmények társadalmi és gazdasági hasznosítására. Felismerve az orvosbiológia jelen és jövőbeli jelentőségét, valamint az azt művelő hazai tényezőkben rejlő fejlődési potenciált, ennek felszabadítására és kiaknázására politikai, kommunikációs, szabályozási és finanszírozási eszközök alkalmazásával kiemelten törekedett. Ebben a kérdésben a politika akart és képes volt „nemzeti konszenzust” kialakítani és karban tartani. Ennek eredményeképpen választási ciklusokon átívelő, kiszámítható, transzparens politikai, és ebből következően társadalmi, szabályozási és finanszírozási feltételeket biztosított a kormányzat a korszerű tudományos megközelítések adta lehetőségeket kiaknázni törekvő hazai K+F+I programoknak. Fokozatosan világos munkamegosztás és dinamikus együttműködés alakult ki a közszféra és a magánszféra között. Ennek eredményeképpen az állam maga is lekötött hazai innovációs kapacitásokat, azaz megrendelt és finanszírozott K+F programokat, amelyek kiemelt közcélokat szolgáltak kiemelt társadalmi hasznosságuk következtében. Az állam biztosította a fenntartható fejlődés feltételeit a hazai kutatóhelyeknek saját kezdeményezésű projektek működtetéséhez és egyúttal kedvező feltételeket biztosított a hazai bioinnovációs potenciál kiaknázásához a nemzetközi kollaborációkban és a hazai és nemzetközi üzleti hasznosítás érdekében. A közszféránban működő kutatóhelyek számára kialakultak a szabályozott verseny – „koopetíció” – stabil keretei, amelyben egyaránt jellemzőek voltak a feltételek elérhetőségét és a „kritikus tömeg” elérését (pl. technológiák kihasználtsága, projekt portfólió) biztosító együttműködések, valamint a motivációt, szakmai és etikai minőséget és dinamizmust biztosító verseny. Mindez lehetővé tette a hazai fejlődés hosszú távon érvényesülő 70

MOTESZ

optimalizálását ezen a területen. Mindezt a nemzetközi és európai kötelezettségeink tiszteletben tartása mellett, sőt azokkal kedvező kölcsönhatásban, de a magyarországi populáció, társadalom, gazdaság sajátos szükségleteihez és érdekeihez igazodóan. A megfelelő politikai felhatalmazás alapján a közigazgatás és a szakigazgatás (kormányzati szervek, hatóságok, Magyar Tudományos Akadémia, OTKA, NKTH stb.) képes volt a különféle tárcák és hivatalok tevékenységét hosszútávra összehangolni, hatékonyan (bürokrácia és korrupció minimalizálása), a nemzetközi jó példákat figyelembe véve és a közbizalmat kiérdemlő módon folyamatosan biztosítani a feltételeket a hazai K+F+I tevékenység számára, és megfelelően menedzselni a hazai innovációs rendszert a felfedező (alap)kutatástól a klinikai, népegészségügyi, ipari és gazdasági hasznosításig. A szabályozási, management és a finanszírozási környezet segítette a hazai kutatók és fejlesztők törekvését európai uniós források és más nemzetközi, ill. külföldi állami és magánforrások bevonására. A hazai bioinnovációban részt vevő, nemzetközileg versenyképes egyetemek, kutatóintézetek és az innovációs lánc kezdeti szakaszára összpontosító gazdasági társaságok (spin-off vállalkozások) folyamatosan képesek voltak úgy alakítani szervezetüket és működésüket, hogy a K+F tevékenység az intézményen belül optimális legyen. Sikeresek voltak a nemzeti innovációpolitikai és az intézményi prioritások összehangolásában, a belső szabályozások és ösztönzők adaptálásában, karbantartásában, az egyetemi/intézményi döntéshozatal és bürokrácia, menedzsment-kapacitás optimalizálásában, a kutatási+fejlesztési kapacitások optimális lekötésében, a technológiák elérhetőségének biztosításában, a belső együttműködések facilitálásában, a tudományos iskolák, műhelyek ösztönzésében, a tehetségek gondozásában, ígéretes projektek menedzselésében, a külső forrásszerzés támogatásában, a káros tendenciák visszaszorításának képességében, tagjaik számára a külső partnerekkel MAGAZIN

2010;XVIII(2):70–71.

INNOVÁCIÓ ÉS BIOMEDICINA való célirányos és kölcsönösen előnyös együttműködés feltételeinek a biztosításában, a megszerzett források projekt számára optimális felhasználásának biztosításában, a nonprofit K+F és szellemi tulajdon-menedzsment és hasznosítási tanácsadási szolgáltatások elérhetőségének megteremtésében, stb. Megtalálták az „arany középutat”: miközben az intézmény közbizalomra érdemes jó gazdaként elvárható gondossággal kezelte a közintézményben, összességében köztulajdonban lévő infrastruktúrán, közforrásokból született köztulajdonú szellemi termékeket, egyúttal ösztönzött és megfelelő érdekeltségi rendszert biztosított a jogos egyéni ambíciók és méltányos erkölcsi és anyagi haszon megszerzésére. Megszűnt vagy kirívő ritkaságszámba ment az intézmény vezetése és a hatóságok számára nem minden elemében transzparens K+F+I tevékenység. A K+F+I tevékenységre fordított közforrások hasznosulása nyomon követhető és a korszerű közgazdasági módszerekkel igazolható volt. A világ elméleti és alkalmazott közgazdasági kutatói és üzleti szakemberei felfigyeltek a hazai rendszer nyújtotta előnyökre és lehetőségekre. Tanulmányozták és átvették a sikeres bioinnovációs menedzsmenti és üzleti modelleinket, a köz- és a magánszféra sikeres magyarországi együttműködési példáit. A megfelelő stratégiai viszonyulást az előbbiekben preferált és jól megszerveződő szféra szereplői kiemelkedő minőségű és perspektívájú szakmai programokkal, ötletekkel, felfedezésekkel igazolták. Ezek a tevékenységben részt vevő hazai gazdasági társaságok és egyéb szervezetek számára is hasznosak és sikeresek voltak. Megfelelően működtek a szakmai fórumok és jól kommunikáltak a közigazgatással, a jogalkotás szereplőivel, az etikai bizottságok rendszerével ill. a kapcsolódó tár-

cákkal. A szakmai, etikai, jogi szabályozás koherens, egymásra épülő, érthető, alkalmazható volt. Elkerülhetőek voltak a botrányok, megelőzhető a zavarkeltés, megőrizhető a közbizalom. A társadalom egyre szélesebb rétegei fedezték fel a terület jelentőségét és élték meg pozitívan sikereit. Ez nagyon kedvezően hatott vissza a terület fejlődésére és kedvezően befolyásolta a szakember-utánpótlást is. Mindezt támogatták a mértéktartóan, de szakszerűen és hatásosan szervezett „awareness” programok, társadalmi viták. Nagyon fontos volt olyan nyomtatott és elektronikus kiadványok megjelentetése, amelyek jól érthetően bemutatták a fejlődés eredményeit, lehetőségeit és korlátait, kockázatait. Ezek segítették az emberek aktív, kritikus, de nem félénk, idegenkedő, ellenséges viszonyulását az eredményekhez, ami megkönnyítette ezek fokozatos beépülését a mindennapi életbe. A tudománybarát társadalom tartósan megerősítette a politikai szférát is abban, hogy korábban jól döntött és az orvosbiológusokkal közös sikerélményként élte meg mindazt, ami történt. És akkor felébredtem.

Levelezési cím Dr. Oberfrank Ferenc ügyvezető igazgató, kutató MTA Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet Igazgatói Titkárság 1450 Budapest, Pf. 67. Tel.: (1) 210 9965 Fax: (1) 210 9423 E-mail: [email protected]

A Magyar Balneológiai Egyesület Jubileumi Nagygyűlése Időpont: 2010. november 19-21. Helyszín: Gyula, Román Kulturális Központ N. Balcescu Román Gimnázium, Általános Iskola és Kollégium 5700 Gyula, Liceum tér 2. Tudományos információ: Dr. Bender Tamás egyetemi tanár E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda • Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

2010;XVIII(2):70–71.

MOTESZ

MAGAZIN

71

NEMZETKÖZI TEVÉKENYSÉG Dr. Sótonyi Péter akadémikus egyetemi tanár, a MOTESZ alelnöke

Beszámoló a MOTESZ delegáció 2010. április 24–25. között Pekingben tett látogatásáról Szövetségünk meghívást kapott kínai partnerétől, a 95 éve létrejött Kínai Orvosszövetségtől a szervezet fontos eseményére, amely ez év április 24-25-én zajlott le. A Szövetség 24. Nemzeti Kongresszusán – amelyen tisztújításra is sor került – részt vett számos nemzeti orvosszövetség, a magyaron kívül többek között a japán, az orosz, a vietnami, a koreai orvosszövetség delegációja, és díszvendégként részt vett a WMA, az Orvosok Világszövetsége elnöke: Dr. Dana Hanson, a WMA Tanácsának elnöke: Dr. Edward Hill, valamint a Világszövetség főtitkára: Dr. Otmar Kloiber. A tisztújítás során a Kongresszus megválasztotta a Kínai Orvosszövetség új elnökét Dr. Chen Zhu személyében, aki egyben a Kínai Népköztársaság egészségügyi minisztere is. A MOTESZ delegációja találkozott az Orvosszövetség vezető tisztségviselőivel, és kölcsönösen reményüket fejezték ki a még szorosabb együttműködésre vonatkozóan. Delegációnk tárgyalásokat folytatott a Pekingi Egyetem Orvosi Centrumának vezetőivel, az Oktatási

Minisztérium több vezetőjével, valamint a Hagyományos Kínai Orvoslás (HKO) Akadémiájának elnökével és elnökhelyettesével. Emlékeztetőül megjegyezzük, hogy az elmúlt évben a HKO Akadémia elnöke, Cao Hongxin úr 11 tagú delegáció élén Magyarországon járt, és sikeres tárgyalásokat tudtunk folytatni. A delegáció programjáról és a tárgyalásokról részletesen is beszámolunk a MOTESZ Magazin olvasóinak: Delegációnk találkozott a Pekingi Egyetem Orvosi Centrumában a nemzetközi kapcsolatok osztályának vezetőjével, Sun Qiudan professzor asszonnyal, aki bemutatta az intézményt. A Pekingi Egyetem Orvosi Centruma egy jelentős oktatási-, klinikai- és kutatóközpont több mint 10 000 alkalmazottal, több mint 700 teljes jogú professzorral, 8 kórházzal, több mint 6000 ággyal, évi 160 000 emittált fekvőbeteggel, évi 8.5 millió járóbeteggel, évi 600 felvett hallgatóval melyből 200 tanul orvosi szakon. A Times Higher Education World University Rankings 2009 LIFE SCIENCES AND BIOMEDICINE rangsorán a 19. helyen szerepel, míg a rangsor ázsiai változatában a második helyen. Az orvosi centrumának több mint 40 külföldi egyetemmel van tényleges együtt-

Dr. Chen Zhu elnök, egészségügyi miniszter, Wu Mingjiang alelnök a WMA vezetői társaságában és a kongresszus külföldi résztvevői között 72

MOTESZ

MAGAZIN

2010;XVIII(2):72–73.

NEMZETKÖZI TEVÉKENYSÉG működése, hallgató- és oktatócserék, közös diploma programok, közös szimpóziumok, közös kutatóközpontok illetve kölcsönösen szervezett egyetemi napok formájában. A találkozás célja azt volt, hogy a budapesti Semmelweis Egyetem és a Pécsi Tudományegyetem kapcsolatot tudjon létesíteni, majd együttműködési megállapodást létrehozni a kínai féllel. A két magyar egyetemről, annak működéséről, felépítéséről, eredményeiről részletes dokumentumokat adtunk át a kínai fél számára. A megbeszélések konklúziója egyértelműen az volt, hogy a kínai fél nyitott és készséget mutat az együttműködésre. A szóbeli megállapodásunk értelmében a Semmelweis Egyetem és a Pécsi Egyetem rektorainak tájékoztatása után a nemzetközi kapcsolatok osztályvezetői felveszik a kapcsolatot a kínai féllel a további lépések kidolgozása érdekében. Az Oktatási Minisztériumban a MOTESZ delegációját a Felsőoktatási Főosztály igazgatóhelyettese, Shi Pengjian, a Felsőoktatási Főosztály Orvosi és Mezőgazdasági Részlegének igazgatója, Wang Qiming és a Nemzetközi Együttműködési Főosztály Európai Részlegének igazgatója, Liu Lixin fogadta. (Wang Qiming úr ugyancsak járt már Magyarországon, és most a 2009-ben megkezdett tárgyalásainkat folytathattuk.) A tárgyalásokból két témát emelhetünk ki: az egyik, hogy a Tárca támogatja a pekingi és a magyar egyetemek között kialakítandó együttműködési megállapodást. Nagyra értékelte, hogy a Semmelweis Egyetem kapcsolatot létesített a harbini Heilongjiang Egyetemmel a hagyományos kínai orvoslás alapképzésben való részvétellel, amely gyakorlatilag – egyelőre – a kínai egyetem által kihelyezett „bérmunka”. Ez azonban alapokat nyújthat a további együttműködésre, és arra, hogy a hagyományos kínai orvoslás egyetemi diplomája valamilyen szinten elfogadást nyerjen. Javaslatainkra tudomásul vették, hogy Magyarország uniós ország, önálló gyakorlatot egy nem uniós ország diplomájának elfogadásáról nem alakíthat ki. Továbbá a hagyományos kínai orvoslás az Európai Unión belül nem lehet a jövőben sem az európai orvosi diplomával azonos értékrendű. Valószínűleg azt az egészségtudomány kategóriájába lehet majd beilleszteni, és az ott megszerzett jogosítványok közül bizonyosakat a diplomával rendelkezők számára a gyakorlatban alkalmazni. Az elfogadásnak, ill. a gyakorlat alkalmazásának

2010;XVIII(2):72–73.

MOTESZ

azonban számos feltétele van. A honosított diplomával rendelkezőknek – többek között – minden vonatkozásban el kell fogadni a hatályos magyar törvényeket és rendeleteket, csak azok szellemében működhetnek, kötelezettek a folyamatos továbbképzésre, azok keretében a kreditek megszerzésére, az ÁNTSZ ellenőrzésére, és mindazon elvárások teljesítésére, amelyek Magyarországon az egészségügy különböző szintjein dolgozókra érvényesek. A magyar delegáció kifejtette azon véleményét is, hogy a honosított diplomák nem jelenthetnek egyértelműen működést, ugyanis nyilvánvaló, hogy a magyar fél, ahogy az orvosi szakma különböző területein is korlátozza az orvosi tevékenységet végzők számát, úgy ezt a hagyományos kínai orvoslást végzők esetében is korlátozhatja. Ezzel a kínai fél teljes mértékben egyetértett. A minisztériumi vezetők biztosították a delegációt arról, hogy a kínai orvoslással összefüggésben Magyarországon eddig tett törekvéseket támogatják, és lépéseket tesznek a kormányszintű együttműködés érdekében. A modern orvostudomány területén történő együttműködés kapcsán pedig arról tájékozódhattunk, hogy a nemzetközi kapcsolatok kialakítása terén az egyetemek autonómiát élveznek, így az egyetemekkel való közvetlen tárgyalást célszerű megvalósítani. Javasolták ezzel kapcsolatban a Pekingi Egyetem Orvosi Centrumát, mint a legnagyobb potenciális partnert. A Hagyományos Kínai Orvoslás Akadémiájának vezetőivel történt találkozás alkalmával a felek leszögezték, hogy a kínai orvoslás megfelelő magyarországi szabályozásához a szakmai, szövetségi együttműködés már nem elegendő, a két ország közötti kormányzati együttműködés szükséges a továbblépéshez. A HKO Akadémia képviselőire egyértelműen pozitív benyomást tett a Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Karának együttműködése. Felvetődött egy Magyarországon létesítendő – hagyományos kínai orvoslással foglalkozó – Konfucius nevét viselő kutatóintézet gondolata is. A magyar delegáció magas szinten történt fogadása és a kínai fél tárgyalási készsége a korábbiakhoz viszonyítva is feltűnően nyitott és pozitív volt. Prof. Dr. Sótonyi Péter

MAGAZIN

73

NEMZETKÖZI TEVÉKENYSÉG Dr. Sótonyi Péter akadémikus egyetemi tanár, a MOTESZ alelnöke Dr. Szalma Béla, a MOTESZ főigazgatója

Német Orvosnapok: a hatalommal való konszenzus elengedhetetlen feltétele egy egészséges egészségügy-politikának A Bundesärztekammer (Német Orvosi Kamara) – mint 22 éve mindig – ez évben is meghívta a MOTESZ képviselőit, hogy vegyenek részt az idén 2010. május 11–14. között Drezdában megrendezett 113. Német Orvosnapokon (113. Deutscher Ärztetag). A német orvostársadalom szakmapolitikai csúcsát jelentő, „német orvosparlament”-ként is emlegetett rendezvényen idén Prof. Dr. Sótonyi Péter, a MOTESZ alelnöke és Dr. Szalma Béla, a MOTESZ főigazgatója képviselték Szövetségünket.

74

MOTESZ

Ezen a fontos eseményen megjelent és felszólalt az új egészségügyi miniszter, Dr. med. Philipp Rösler MdB is, aki beszédében kiemelte az egészségügyi tárca és a Német Orvosi Kamara közötti párbeszéd és kompromiszszumkészség jelentőségét. Hangsúlyt kapott az a tény, hogy a két egészségügyi szervezet egymás nélkül érdemi eredményeket felmutatni nem tud. Kiemelte továbbá a betegellátás financiális kérdéseit és felvázolta a megoldás lehetőségeit, melyben a Kamarára és a többi orvosszakmai szövetségre egyértelműen támaszkodni kíván. A Miniszter Úr után Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg-Dietrich Hoppe, a Bundesärztekammer elnöke vette át a szót, aki beszéde elején kiemelte a hatalom képviselőivel való

MAGAZIN

2010;XVIII(2):74–75.

NEMZETKÖZI TEVÉKENYSÉG párbeszéd és konszenzus fontosságát – finoman utalva arra, hogy ez náluk se volt mindig így. Hangsúlyozta, hogy a Német Orvosi Kamara mindenkor a józan kompromisszumok és a konszenzus alapján áll. A javaslatok megfogalmazásával és előterjesztésével nem azt akarják megmondani, hogy mit tegyenek, de azt se akarják, hogy az övék legyen a felelősség mások döntéseiért – hangsúlyozta a Kamara elnöke. A plenáris ülés bevezető előadásában, melynek címe: Bizalom és párbeszéd, a Kamara elnöke néhány kérdéskörnek különös figyelmet szentelt. Az orvos és beteg közötti bizalmi lánc a hatékony gyógyító tevékenység fontos láncszeme. Annak erősítése döntő tényező. Kitért a német egészségügy problémáira, így az orvoshiány és az orvoslétszám drasztikus csökkenésére. Annak kezelése úgy az egészségügyi kormányzat, mint a Kamara felelőssége. Az egészségügyben felmerülő problémák keresésénél kiemelte a bürokrácia túltengését és ezzel egyidejűleg az egészségügy személyi költségeinek túlméretezett voltát. Elemezte a továbbképzés kérdéseit, melyet új alapokra kell helyezni. Megfogalmazta, hogy a régi receptekkel nem gyógyítható tovább az egészségügy, új szemléletű elemzések és a megoldás megkeresésének módszerei szükségesek. A Német Orvosnapok fő témái a következő voltak: – az orvosi hivatás, mint szabadfoglalkozás a jövőben, – a betegjogok, – az egészségügy racionalizálása, – az orvosképzés és szakorvosképzés kérdései A fenti témák megtárgyalása során a konszenzus élénk vita után alakult ki. Akit mindez részletesebben is érdekel, annak e-mailben vagy telefonon jelzett kérésére elküldjük az eredeti német nyelvű anyagot: e-mail: [email protected], tel.: (1) 312 3807.

Dr. Szalma Béla, Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Karsten Vilmar és Prof. Dr. Sótonyi Péter A rendezvény záró akkordja Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Karsten Vilmar 80. születésnapjának megünneplése volt. A jeles professzor korábban a Bundesärztekammer elnöke volt, e pozíciójában ő volt az, aki 22 évvel ezelőtt aláírta a MOTESZ első nyugati partnerszervezettel kötött együttműködési megállapodását. Budapest, 2010. június 4. Prof. Dr. Sótonyi Péter Dr. Szalma Béla

A Magyar Hypertonia Társaság IX. Nemzetközi Továbbképző Kurzusa és XVIII. Kongresszusa Időpont: 2010. december 1-4. Helyszínek: 2010. december 1.: Mercure Budapest Buda 1013 Budapest, Krisztina krt. 41-43. 2010. december 2-4.: SE Nagyvárad téri Elméleti Tömb 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4. Tudományos információ: Dr. habil. Páll Dénes egyetemi docens DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika • E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

2010;XVIII(2):74–75.

MOTESZ

MAGAZIN

75

MOTESZ TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK, FELHÍVÁSOK Prof. Dr. Katona Ferenc, a MOTESZ Rehabilitációs Bizottságának elnöke

A REHA Hungary 2010 szakmai konferenciái A rehabilitáció az akut ellátást követő terápia az életminőség lehetőség szerinti helyreállítására. Ezt az elvet követtük, amikor a válságos helyzet azzal fenyegetett, hogy idén 14 év óta először elmarad a REHA Hungary. Az akut ellátás természetesen nem a mi kezünkben volt, a REHA Hungary minőségének helyreállítására viszont minden szakmai lehetőséget megragadtunk és így a szakkonferenciákat sikerült megtartani, átmenteni. Hová is tartozhatnak a szakkonferenciák a válságos helyzetben? Az egyetemekre gondoltunk és az egyetemek nagyvonalúan az utolsó hetekben kezüket nyújtották! Helyet adtak a REHA Hungary 2010 összes szakmai előadás-sorozatának megtartására. 2010. május 7-én délelőtt és délután a Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kara, délután a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikája, május 12-én délután az Eötvös Lóránd Tudományegyetem Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Kara látta vendégül a REHA Hungary előadóit és a hallgatóságot. A REHA Hungary szakkiállításon és szakkonferencián mindig úgy fogalmaztuk meg a gyakorlati vonatkozású problémák tárgyalását, hogy ennek közvetlen kapcsolata legyen a rehabilitációval. Idén a fő szakmai előadások a fájdalomról szóltak. Köztudomású, hogy a fájdalom, illetve a fájdalomcsillapítás milyen fontos szerepet játszik a rehabilitáció megvalósításában, mégsem kap elég hangsúlyt. Ezekre a kérdésekre összpontosítottak az előadók is, szem előtt tartva a gyakorlati kérdéseket a fájdalom anatómiájától, majd a sürgősségi ellátástól a mozgásszervi betegségeken át a neuropátiákig illetve a fogfájásig. Ezek a fontos előadások nyújtottak felvilágosítást a hallgatóságnak az Egészségtudományi Kar előadótermében az Egyetemi Kar és a MOTESZ rendezésében. A vendéglátó Dr. Mészáros Judit dékán asszony volt, a tanfolyam szervezését, rendezését és moderálását

76

MOTESZ

pedig Dr. Bálint Géza professzor vállalta – nem először. Professzor Úr délután a REHA hagyományos gyógytornász foglalkozását vezette. 2010. május 7-én a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikája, a Magyar Kontinencia Társaság, az Országos Alapellátási Intézet (OALI) és a MOTESZ rendezésében a REHÁ-n tradicionális inkontinencia tanfolyam zajlott le, amelyet – mint eddig – Dr. Hamvas Antal egyetemi docens szervezett és moderált. Az előadó uroMAGAZIN

2010;XVIII(2):76–77.

MOTESZ TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK, FELHÍVÁSOK

lógusok, rehabilitációs szakorvosok tisztázták a társadalmi kérdéssé vált és gyakran elhallgatott szégyellt állapotok krónikus kezelésének széleskörű lehetőségét és a kivizsgálás szerepét az esetlegesen súlyossá válható betegségek megelőzésében. A hallgatóság zömmel háziorvosokból állt. Továbbra is előtérben tartottunk olyan fontos és nagyszámú érintettel kapcsolatos kérdéscsoportot, mint a vizelési és székelési inkontinencia. Természetesen a rehabilitációt megelőző és a mozgás, értelmi, illetve érzékszervi fogyatékosságok kialakulásának másod-, harmadlagos megelőzéséről is sor került előadás-sorozatra, konferenciára. A rehabilitációra szoruló,

2010;XVIII(2):76–77.

MOTESZ

veleszületett agyi és érzékszervi károsodásokról szóló szakkonferencia az ELTE Gyógypedagógiai Karán május 12-én ugyancsak az Esélyegyenlőség Napjához csatlakozva zajlott le. A szakkonferenciát és vizsgához kötött tanfolyamot az Egyetemi Kar, a Magyar Fejlődésneurológiai Társaság és a MOTESZ közös rendezvényeként tágas tanteremben 150 háziorvos, gyermekgyógyász, gyógytornász és pedagógushallgató jelenlétében sikerült idén megtartani. A vendéglátók Dr. Szabó Ákosné dékán asszony és a szervezést is előkészítő Fótiné Hoffmann Éva oktatási dékán-helyettes voltak, a szakmai szervezést és a moderálást Dr. Berényi Marianne főorvos aszszony vállalta. Mindhárom előadássorozat akkreditált tanfolyamként került megrendezésre és a gyors rendezés ellenére is megfelelő számú hallgatóság jelent meg rajta. A MOTESZ kivette a részét a rendezésből. Az akkreditáció megszervezését, az előadók értesítését a változó időpontokról és helyszínről, a nyilvántartás vezetését az előadások előtt Dr. Koplányi Mária főigazgató-helyettes asszony és munkatársai valósították meg. A Mozgáskorlátozottak Egyesületeinek Országos Szövetsége (MEOSZ) elnökét értesítettük arról, hogy a REHA Hungary-t idén is – ha szakkiállítás nélkül – de az Esélyegyenlőség Napja tiszteletére rendezzük meg. Köszönjük mindenkinek, akit illet, hogy segített fenntartani a rehabilitáció ügyét. Olyan kérdést igyekszünk ismételten társadalmi kérdéssé tenni, amely a medicinában és a szociális téren látszólag előtérben van, fontos beszédtéma, azonban a gyakorlatban, ha tenni is kell érte, folyamatosan háttérbe szorul. A MOTESZ Rehabilitációs Bizottsága az Orvosi Rehabilitációs és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága, a Fogyatékos Emberek Szervezeteinek Tanácsa (FESZT), az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet, a Mozgáskorlátozottak Egyesületeinek Országos Szövetsége és az illetékes állami főhatóságok közreműködésével továbbra is megteszi a magáét az átfogó rehabilitáció gyakorlatának megvalósításáért.

MAGAZIN

77

MOTESZ TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK, FELHÍVÁSOK

Újjáalakult a MOTESZ Tanácsadó Testülete A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Elnökségének felkérése alapján megkezdte működését a Szövetség újjáalakult Tanácsadó Testülete, amely május 18-án tartotta alakuló ülését. „A Tanácsadó Testület az Elnökség felkérése alapján létrejött, indítványozási, javaslattételi joggal felruházott testület, amely - az Elnökség vagy saját kezdeményezése alapján - a Szövetség egészére meghatározó jelentőséggel bíró témák előkészítésében nyújt segítséget.” (A MOTESZ Alapszabályából) A Tanácsadó Testület tagjai Elnök: Prof. Dr. Nemes Attila Tagok: Prof. Dr. Parragh György Prof. Dr. Poór Gyula Dr. Vályi Péter Dr. Rácz Jenő Dr. Csaba Károly Dr. Vokó Zoltán Dr. Boncz Imre Prof. Dr. Karádi István Dr. Takács Zoltán A napirendi pontok a következőek voltak: 1. A Tanácsadó Testület ügyrendjének elfogadása. 2. „Egészségügyi Fejlesztési Javaslat” – a MOTESZ Magazin 2010. évi 1. számában megjelent MOTESZ javaslat és a témához kapcsolódóan – felkérésre – érkezett javaslatok megtárgyalása. A Tanácsadó Testület megválasztott elnöke, Prof. Dr. Nemes Attila javasolta a benyújtott ügyrend változatlan formában történő elfogadását. A jelenlévők egyöntetűen megszavazták a javaslatot. 78

MOTESZ

Dr. Szalma Béla, a Szövetség főigazgatója köszöntötte a megjelenteket, és bevezetőjében vázolta a szervezet aktuális célkitűzéseit és nemzetközi feladatait. Kitért arra, a Szövetség sokirányú tevékenysége és kiterjedt kapcsolatrendszere terén fontosnak tartja a 4 orvosegyetemmel kötött együttműködési megállapodások megújítását. Elsősorban olyan tartalommal kívánják gazdagítani, amellyel a nemzetközi szervezetekkel való együttműködést is segítik. A Szövetség német bilaterális kapcsolataival összefüggésben hangsúlyozta olyan nemzetközi eredmények fontosságát, amelyeket érdemes lenne követni a hazai egészségügyi szférában – mint például a betegjogok vagy a finanszírozás terén elért pozitív tapasztalatok. A MOTESZ márciusban véleményt kért az egészségügy középtávú stratégiai fejlesztési lehetőségeiről szakmai szervezetektől, pártoktól, neves akadémikusoktól, ezzel egyidőben megfogalmazta elnökségi állásfoglalását „Javaslatok az egészségügy fejlesztésére és a változtatásra” címmel. Valamennyi anyagot leközöltük a MOTESZ magazin márciusi számában azzal a szándékkal, hogy partneri együttgondolkodásra bírjuk tagtársaságainkat, illetve az egészségügy valamennyi szereplőjét. A tervek szerint a beérkező javaslatok figyelembevételével a MOTESZ Elnöksége kialakítja testületi állásfoglalását, melyet vitára bocsát a 2010. november 16-i Szövetségi Tanácsülésen, és az ott kialakított szakmai állásfoglalást megküldi az ágazati döntéshozók részére felhasználásra. Március óta lezajlott a kormányváltás, az ágazati döntéshozók változtak, azonban maga a döntéshozatali eljárás nem. A politikusok döntéseiket a már rendelkezésre álló szakmai anyagokra alapozzák, a szakma, és így a MOTESZ elsődleges felelőssége az, hogy döntési alternatívákat kínáljon a döntéshozók számára. Az előterjesztés előadója, Dr. Belső László (a MOTESZ alelnöke, a tanácsadó testületi ülés meghívottMAGAZIN

2010;XVIII(2):78–79.

MOTESZ TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK, FELHÍVÁSOK ja) ezért javasolta az eredeti tervek szerint a szakmai anyag gondozásának folytatását, és annak eljuttatását a frissen megválasztott és kinevezett politikai döntéshozók felé. Alelnök Úr hangsúlyozta, az elkészített elnökségi állásfoglalást, és a későbbiekben elkészülő szakmai anyagot, amely tartalmazza az egészségügy működéséhez szükséges feladatokat, kompromisszumokat és kockázatokat nem pusztán a központi, hanem a helyi szintű döntéshozók, a tagegyesületek is felhasználhatják, az anyag elkészítése után a MOTESZ következő feladata pedig az, hogy írásban is felajánlja együttműködési készségét. Elmondta, az anyaggal kapcsolatban számos kritika érkezett, amiért a tervezet nem tartalmaz részletes, konkrét lépéseket. Ennek oka, hogy a tervezetet a beérkező reflexiók és kiegészítések alapján kívánják bővíteni és konkrét tartalommal megtölteni. A MOTESZ-nek nem tiszte az egészségügy valamennyi problémás és kérdéses területét tisztázni, de felvetni igen. Utalt rá, hogy vannak megkerülhetetlen területek, amelyeknek prioritást kell biztosítani. Ilyen az ellátórendszer tulajdonviszonyainak és működési módjának meghatározása (a jelenlegi szabályozás eredményeként esetenként összemosódnak a tulajdonosi, állami és intézetvezetői felelősségek, feladatok) vagy például a súlyponti kórházak fogalma, az egyetemek helyzete stb. Két főbb problémakört is érdemes tételesen végiggondolni a helyzet javításához, az egyik a szakmai minimumfeltételek kérdése, a másik az orvosok szakmai továbbképzésének helyzete. Utóbbinál olyan tisztázatlan kérdésekkel szembesülünk, mint pl. miért azonosak a továbbképzések részvételi díjai a magán és köztevékenységet végzők számára? Nyilvánvaló, hogy a kérdéseket véglegesen nem lehet lezárni, de érdemes a vélemények ütköztetése által egy egységes szakmai állásfoglalást kialakítani és továbbítani a döntéshozók felé.

Az előterjesztésről egy rendkívül interaktív párbeszéd rajzolódott ki. Számos javaslat hangzott el arra nézve, milyen szempontok szerint és milyen tartalmi elemekkel bővüljön a szakmai anyag. Elsődleges fontossággal bír az egészségügyi ellátórendszer struktúrájának meghatározása (amelyhez igazodna a finanszírozási rendszer), a szakmai minimumfeltételek meghatározása, a képzés és továbbképzés rendszerének újragondolása – ezen területekre a MOTESZ korábban is készített szakértői anyagokat, amelyeket az ágazat rendelkezésére bocsátott –. A progresszivitás csúcsának az egyetemeket javasolták. Az egybegyűltek végezetül megállapodtak abban, a MOTESZ Tanácsadó Testületének elsődleges feladata, hogy olyan javaslatokat vessen fel, amellyel segítheti a MOTESZ Elnökségének tevékenységét, ennek megfelelően fogalmazhat meg ajánlást az egészségügyi ellátórendszer struktúraátalakítására az egészségügyi döntéshozók számára, és felajánlhatja számukra a MOTESZ elnökségi állásfoglalását, ám ahhoz, hogy a változtatásokat végrehajtsák és a struktúraváltás eredményes legyen, a döntéshozók részéről a tárcák közötti összehangolt kormányzás szükséges. A vélemények, hozzászólások meghallgatása után Prof. Dr. Nemes Attila javasolta záróhatározatba foglalni a következőket: A Tanácsadó Testület alakuló ülésén az elnökségi állásfoglalást megtárgyalta, annak célját helyesnek tartja, és támogatja, hogy a MOTESZ fogalmazzon meg előzetes szakmai javaslatokat az egészségügyi struktúra megfelelő kialakítására – a megvalósítás gazdasági hátterének bizonytalanságaival is számolva. A Tanácsadó Testület felhatalmazza a MOTESZ Elnökségét az előterjesztéssel összefüggő munkája folytatására, és hogy lobbitevékenységgel mozdítsa elő a törekvések sikerét. Mészáros Magdolna

Egészségügyi Minisztérium ETT–MOTESZ Együttműködés Pályázatok EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM (EüM) EGÉSZSÉGÜGYI TUDOMÁNYOS TANÁCS (ETT) Az Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) honlapjáról letölthető (a „Pályázatok” címszó alatt található) ”Az Egészségügyi Minisztérium tárcaszintű támogatásban részesített témái a 2009-2011-es években” című kiadványa. Szerkesztette: Dr. Temesi Alfréda ([email protected]) Szemesiné Harsányi Mária ([email protected])

2010;XVIII(2):78–79.

MOTESZ

MAGAZIN

79

MOTESZ TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK, FELHÍVÁSOK

Prof. Dr. Fehér Jánosra emlékezünk Életének 78-ik évében, 2010. május 28-án Dr. Fehér János hazai és nemzetközileg elismert májkutató, professzor emeritus, a Magyar Tudományos Akadémia doktora örök nyugalomra tért. Ha végigtekintünk rendkívül gazdag életútján, egy igen aktív, világra nyitott és érdeklődő személyiség portréját látjuk kirajzolódni. Mind oktatóként, mind szakirodalmi szerzőként/alkotóként részt vállalt az orvosi egyetemi oktatásban és továbbképzésben. A klinikai gyógyító munka terén számos hazai és nemzetközi felfedezés és siker köthető nevéhez. A világon elsőként demonstrálta friss syphilises fertőzésben a Treponema pallidum jelenlétét a májszövetben, és jelentős eredményeket ért el az oxidatív stresszel összefüggő kutatásai során is. Kiváló kvalitásokkal, korszerű ismeretekkel rendelkező szaktekintélyként nemzetközi és hazai tudományos társasági tisztségeinek se szeri, se száma. A Magyar Arterioszklerosis Társaság, valamint a Magyar Gasztroenterológiai Társaság főtitkáraként – utóbbinak 1990-92 között elnökeként is tevékenykedett. 199091-ben az Európai Májkutató Társaság elnöke, emellett alapítója és alapításától kezdve elnöke a Magyar Életbiztosítási Orvostani Társaságnak (1994), valamint a Magyar Szabadgyökkutató Társaságnak (2001). Alapítója és elnöke a Magyar Májkutatási Társaságnak is (2004). Az MTA köztestületének választott tagja (2002). Évek óta az MTA Klinikai Bizottságának tagja. Emellett 1998 óta az European Commission COST program magyar képviselője a Technical Committee of Medicine and Health keretében. Számos hazai és nemzetközi szakfolyóirat szerkesztőségi és szerkesztőbizottsági tagjaként aktív szerepet vállalt a tudományos ismeretek terjesztése terén. Egy évtizeden át szerkesztőbizottsági tagként közreműködött olyan nemzetközi sajtóorgánumok megjelenésében, mint a Journal of Hepatology, Zschr. für Gastroenterologie, Therapie Woche folyóiratoknak. Tragikusan hirtelen bekövetkező haláláig a Medical Science Monitor, a Rumanian Journal of Gastroeneterology szerkesztő-

80

MOTESZ

bizottságának tagja, 1989 óta a Markusovszky Lajos Alapítvány tudományos folyóirata, az Orvosi Hetilap főszerkesztője volt. Az egészségügy területén kifejtett kimagasló szakmai tevékenységét és képességeit hat szakmai társaság is kitüntetéssel ismerte el. Fehér Professzor olyan elismerések birtokosa, mint a Semmelweis Emlékérem kitüntetés (2002), Győrújbarát díszpolgára kitüntetés (2010), a Magyar Köztársasági Érdemrend Középkeresztje (2003), Nyári László Nívódíj és Emlékérem elismerés (2005). Mindemellett olyan kérdésekkel is foglalkozott, mint a bor és egészség kapcsolata, több hazai borlovagrend alapítóját, tagját és tisztségviselőjét tisztelhettük benne. Dr. Fehér János professzor meghatározó szerepet vállalt Szövetségünk életében, korábban a szervezet elnökeként, majd 2009-ig a MOTESZ Tanácsadó Testületének elnökeként segítette munkánkat. Erről ő maga ekképpen vallott: „Közvetlenül a rendszerváltás után, izgalmas időkben 19901992 között voltam a szövetség elnöke, igaz, korábban is tagja voltam az elnökségnek, ismertem a feladatokat. Ugyanakkor a rendszerváltást követően új stílusban kellett a MOTESZ ügyeit intézni. Megtiszteltetés volt számomra, hogy a politikai korszakváltás idején az első elnöke lehettem a MOTESZ szervezetének.” Számunkra volt megtiszteltetés Professzor Urat elnökeink sorában tudni. Büszkék vagyunk arra, hogy személye iránti őszinte nagyrabecsülésünket 1992-ben MOTESZ-díjjal is kifejezhettük, amellyel Professzor Úr több éven keresztül, a tagegyesületek közötti együttműködés, a Szövetség egészének formálása és fejlődése érdekében végzett társadalmi munkáját ismertük el. Bízunk abban, hogy írásunk hozzájárult ahhoz, minél többen megtarthassák Őt emlékezetükben, úgy, ahogyan mi ismerhettük. A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége

MAGAZIN

2010;XVIII(2):80.

A MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda által szervezett kongresszusok A Magyar Szemorvostársaság 2010. évi Kongresszusa A Magyar Gyermekszemészek és Strabológusok Társaságának XIV. Kongresszusa A Magyar Kontaktológiai Társaság részvételével 3. HARVO Szimpózium Időpont: 2010. június 24-26. Helyszín: Szegedi Tudományegyetem József Attila Tanulmányi és Információs Központ • 6722 Szeged, Ady tér 10. Tudományos információ: Dr. Facskó Andrea egyetemi docens DE OEC ÁOK Szemészeti Klinika • 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

CORLAS – Collegium Oto-RhinoLaryngologicum Amicitiae Sacrum Időpont: 2010. augusztus 22-25. Helyszín: Hilton Budapest Hotel 1014 Budapest, Hess András tér 1-3. Tudományos információ: Dr. Sziklai István egyetemi tanár DE OEC Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika • 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda http://www.corlas.org

Magyar Perinatológiai Társaság IX. Kongresszusa az MKT és MGYT Gyermekkardiológiai Szekciójával közös rendezésben Időpont: 2010. október 1-2. Helyszín: PTE ÁOK • Pécs, Szigeti u. 12. Tudományos információ: Dr. Ertl Tibor egyetemi tanár PTE ÁOK KK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

Magyar Atherosclerosis Társaság XVIII. Kongresszusa Időpont: 2010. október 7-9. Helyszín: Hotel Szieszta • 9400 Sopron, Lővér krt. 37. Tudományos információ: Dr. Paragh György egyetemi tanár, centrumelnök DE OEC • 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

Valamennyi rendezvény szervezője: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda • 1051 Budapest Nádor u. 36. Tel: 1/311-66-87 • Fax: 1/383-7918 E-mail: [email protected], [email protected] Weboldal címe: www.motesz.hu

Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok 41. Kongresszusa Időpont: 2010. október 13-16. Helyszín: Europa Hotels & Congress Center 1021 Budapest, Pálos u. 2. Tudományos információ: Dr. Huszka János főtitkár E-mail: [email protected] Tel.: 30/212-6077 Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda http://www.orl.hu

Magyar Nephrologiai Társaság XXVII. Nagygyűlése Időpont: 2010. október 21-23. Helyszín: Hunguest Hotel Forrás • 6726 Szeged, Szent-Györgyi A. u. 16-24. Tudományos információ: Dr. Túri Sándor egyetemi tanár SZTE ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika 6725 Szeged, Korányi fasor 14-15. Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

A Magyar Belgyógyász Társaság ÉszakkeletMagyarországi Szakcsoportjának Kongresszusa Időpont: 2010. november 5-6. Helyszín: Lukács Hotel • Kazincbarcika, Mátyás király u. 50. Tudományos információ: Dr. habil. Illés Árpád egyetemi docens DE OEC III. sz. Belgyógyászati Klinika E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

A Magyar Balneológiai Egyesület Jubileumi Nagygyűlése Időpont: 2010. november 19-21. Helyszín: Gyula, Román Kulturális Központ N. Balcescu Román Gimnázium, Általános Iskola és Kollégium 5700 Gyula, Liceum tér 2. Tudományos információ: Dr. Bender Tamás egyetemi tanár E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

A Magyar Hypertonia Társaság IX. Nemzetközi Továbbképző Kurzusa és XVIII. Kongresszusa Időpont: 2010. december 1-4. Helyszínek: 2010. december 1.: Mercure Budapest Buda 1013 Budapest, Krisztina krt. 41-43. 2010. december 2-4.: SE Nagyvárad téri Elméleti Tömb • 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4. Tudományos információ: Dr. habil. Páll Dénes egyetemi docens DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika • E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

MOTESZ M

A

G

A

Z

I

N

T U D O M Á N Y O S , S Z A K M A P O L I T I K A I É S I N F O R M Á C I Ó S F O L Y Ó I R A T XVIII. évfolyam 2. szám

-vitaminnal egyensúlyban Lezárás dátuma: 2009. 12. 11. HU09/10JOVC1PA3

Javaslat az egészségügyi változtatásokra

narancskivonattal •TERMÉSZETES xylittel és szorbittal •FOGKÍMÉLÔ •TERMÉSZETES bioflavonoiddal 200, 500mg C-vitaminnal •100, Cukor- és laktózmentes, mégis jóízû •www.jovitalc.egisvenynelkul.hu

A sürgősségi betegellátás helyzete Magyarországon A Szív és Érrendszeri Nemzeti Program 2008-2009. évi tevékenysége Nemzetközi tevékenységünk

MAGYAR TERMÉK

A MOTESZ tudományos pályázati felhívása

w w w.mote sz .hu Az étrendkiegészítô nem helyettesíti a kiegyensúlyozott vegyes étrendet. Egis Nyrt. Nem vényköteles üzletág 1134 Budapest, Lehel u. 15. Tel:469-2222, Fax:469-2459, [email protected], www.egis.hu

2010. június