MOTESZ. Bemutatkozik a megújult MOTESZ Magazin Szerkesztősége. Tervezési dilemmák a szükségletről

Mesteri kombinációk

MOTESZ

ÚJ!

M

A

G

A

Z

I

N

T U D O M Á N Y O S , S Z A K M A P O L I T I K A I É S I N F O R M Á C I Ó S F O L Y Ó I R A T XVII. évfolyam 1–2. szám

Erõteljes és tartós vérnyomáscsökkentés1,2 Kettõs kardiovaszkuláris védelem3 Javuló beteg együttm÷ködés4 Flexibilis alkalmazhatóság5

2009. december

Bemutatkozik a megújult MOTESZ Magazin Szerkesztősége Tervezési dilemmák a szükségletről

Covercard® 5 mg/ 5 mg tabletta 5,0 mg perindopril-arginin és 5,0 mg amlodipin tablettánként. Covercard® 5 mg/ 10 mg tabletta 5,0 mg perindopril-arginin és 10,0 mg amlodipin tablettánként. Covercard® 10 mg/ 5 mg tabletta 10,0 mg perindopril-arginin és 5,0 mg amlodipin tablettánként. Covercard® 10 mg/ 10 mg tabletta 10,0 mg perindopril-arginin és 10,0 mg amlodipin tablettánként.

Egy betegút alapú, valódi biztosítói ellenőrzési rendszer megalapozása a cél

Rövidített alkalmazási előírás: ATC kód: C09BB04 Terápiás javallatok: a Covercard® javasolt esszenciális hipertónia és/vagy stabil koronáriabetegség helyettesítő kezelésére olyan betegek esetében, akik azonos dózisú perindopril és amlodipin szedése mellett már egyensúlyban vannak. Adagolás és alkalmazás: szájon át történő alkalmazás. Egy tabletta naponta egyszer, lehetőleg reggel, étkezés előtt bevéve. Ellenjavallatok: a perindoprillal vagy bármely más ACE-gátlóval szembeni túlérzékenység, angioödéma a kórelőzményben, terhesség második és harmadik trimesztere. Súlyos hipotenzió, az amlodipinnel vagy bármely más dihidropiridinnel szembeni túlérzékenység, sokk (kardiogén is), a balkamra kiáramlási pályájának obstrukciója (pl. súlyos aorta stenosis), instabil angina pectoris (kivéve a Prinzmetal angina), akut myocardialis infarktust követő szívelégtelenség (az első 28 nap). Különleges figyelmeztetések: a Covercard® alkalmazása nem javasolt szoptatás alatt. Covercard® terápia nem indítható terhesség alatt. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: Perindopril: kálium-spóroló diuretikumok, kálium-pótló szerek, litium, esztramusztin, NSAID. Amlodipin: dantrolen, CYP3A4 induktorok (pl. rifampicin), CYP3A4 inhibitorok (pl. itrakonazol). Nemkívánatos hatások, mellékhatások: urticaria, hangulat-ingadozások, alvászavarok, szomnolencia, szédülés, fejfájás, tremor, vertigo, látászavarok, palpitatio, syncope, angina pectoris, kipirulás, hipotenzio, stroke, dyspnoe, köhögés, hasi fájdalom, nausea, hányás, quincke ödéma, erythema multiforme, pruritus, bőrkiütés, perifériás ödéma, fáradtság, asthenia. Felhasználhatósági időtartam: 2 év. Megjegyzés: + (egy keresztes). Segédanyag: laktóz-monohidrát. Osztályozás: II. csoport. Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). A forgalombahozatali engedély számai: OGYI-T-20572/01-04. Alkalmazási előírás OGYI-engedély száma: 18945/40/08. A forgalomba hozatali engedély jogosultja: EGIS GYÓGYSZERGYÁR NYRT. H-1106 Budapest, Keresztúri út 30-38.Kérjük, hogy rendelés előtt olvassa el a teljes alkalmazási előírást! Covercard® 5 mg/5 mg tabletta 30x: fogy.ár: 2 444 Ft, TB támogatás: 1 955 Ft, tér.díj: 489 Ft Covercard® 5 mg/10 mg tabletta 30x: fogy.ár: 3 257 Ft, TB támogatás: 2 606 Ft, tér.díj: 651 Ft Covercard® 10 mg/5 mg tabletta 30x: fogy.ár: 3 369 Ft, TB támogatás: 2 695 Ft, tér.díj: 674 Ft Covercard® 10 mg/10 mg tabletta 30x: fogy.ár: 4 207 Ft, TB támogatás: 3 366 Ft, tér.díj: 841 Ft Termékeink árváltozásával kapcsolatos információkról tájékozódhat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár honlapján: www.oep.hu

A Szövetség nemzetközi sikerei

Ez a tájékoztató anyag orvosok és gyógyszerészek számára készült. Az EGIS Nyrt. nem vállal felelősséget a közölt információk illetéktelen felhasználásából eredő következményekért.

A Szív és Érrendszeri Program a Tudomány Napján

2009.04.02.

Dahlöf B et al. (ASCOT): Lancet 2005; 336:895-906 2K. Bahl et al; Am J Cardiovasc Drugs 2009; 9 (3): 135-142 3 Bertrand, Sever, EUROPA Clinical Trial Update II, Session number: 3267-3268 2008, September 2 ECS 2008 4 Farsang Csaba. A gyógyszer-kombinációk jelentősége a hipertónia kezelésében, HTSZ 2004;9: 715-72 5Alkalmazási előírás OGYI-engedély száma: 18945/40/08

COV CAR 32

1

További információ: EGIS Nyrt. marketingfőosztály, 1134 Budapest, Lehel út 15. tel: 469-22-22, fax: 469-24-59 e-mail: [email protected], honlap: www.egis.hu Lezárás dátuma:2009.10.14.

w w w.mote sz .hu

Néhány gondolat az egészségügyi felsőoktatásról

ip_jW]b_fj_d%c[j\ehc_d#^_Zheabeh_Z

>WWc[j\ehc_ddcW]|XWdd[c[bƒ]

Erőteljes HbA1c csökkentés 2-es típusú diabéteszben, ha metforminnal nem érhető el a HbA1c<7% célérték1,2 Rövidített alkalmazási előírás: VELMETIA® 50 mg/1000 mg filmtabletta 56x Hatóanyag: 50 mg szitagliptin (foszfát-monohidrát formájában) és 1000 mg metformin-hidroklorid tablettánként. Javallatok: Glikémiás kontroll javítására 2-es típusú diabeteses betegeknek, akiknél a diéta és testmozgás mellett adott, maximálisan tolerálható adagú metformin nem biztosít megfelelő vércukorkontrollt, vagy akiket mar szitagliptin és metformin (M) kombinációjával kezelnek. Szulfonilureával (SU) kombinációban (hármas kombinációs terápiaként) olyan betegeknek, akiknél M+SU maximálisan tolerálható adagja nem biztosít megfelelő vércukorkontrollt. PPARγ-agonistával (pl. tiazolidindionnal) hármas kombinációban olyan betegeknek, akiknél M+ PPARγ-agonista maximálisan tolerálható adagja nem biztosít megfelelő vércukorkontrollt. Ellenjavallatok: A hatóanyagokkal vagy bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység, diabéteszes ketoacidozis, diabéteszes kómát megelőző állapot, közepesen súlyos vagy súlyos vesekarosodás (kreatinin clearance<60 ml/min). A vesefunkciót befolyásoló akut állapotok, például: kiszáradás, súlyos fertőzés, sokk, jódtartalmú kontrasztanyag intravaszkuláris alkalmazása. Olyan akut vagy krónikus betegség, mely szövet-hypoxiát okozhat, például: szív- vagy légzésleállás, nemrég lezajlott myocardialis infarktus, sokk. Májkárosodás, akut alkoholos intoxikáció, alkoholizmus. Terhesség, szoptatás. Adagolás: Egyéni, általában napi 2×1 tabletta, étkezés közben. (A szitagliptin max. napi dózisa 100mg.) Szulfonilureával való kombináció esetén hipoglikémia veszélye miatt a szulfonilurea dózisának csökkentése jöhet szóba. 75 év felett körültekintően kell eljárni. Minden betegnek folytatnia kell az egyenletes napi szénhidratbevitellel járó diétáját, túlsúlyos betegeknek a csökkentett energiabevitellel járó diétát. Főbb mellékhatások (>1%): M-nal összefüggő: emésztőrendszeri tünetek, fémes íz érzete; SU-val adva: székrekedés, hipoglikémia; PPARγ-agonistával adva (roziglitazon): fejfájás, hasmenés, hányás, hipoglikémia, perifériás ödéma. A szitagliptin forgalombahozatalát követően jelentett mellékhatások (gyakoriság nem ismert): túlérzékenységi reakciók, anafilaxia, angioödéma, kiütés, urticaria, exfoliativ bőrelváltozások, Stevens-Johnson szindróma, pancreatitis. Csak vényre kiadható gyógyszer. Felírás előtt kérjük, olvassa el a teljes alkalmazási előírást! EU Tk: EU/1/08/456/010 A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2008. július 16. 16/09/2009 Velmetia BMS-H-C-862-II-13 Szöveg ellenőrizve: 2009. 09. 28. www.emea.europa.eu

A korcsolyázók nem 2-es típusú diabéteszesek, és nem szednek Xelevia-t ill. Velmetia-t.

Árinformáció*: Velmetia® 50/1000 mg filmtabletta 56x Fogy. ár: 11 116 Ft; Eü. emelt tám: 7 781 Ft (Eü 70%; 1. pont); Eü. emelt tér. díj: 3 335 Ft

I[]‡jiƒ]W]b_aƒc_|i[]o[di‘bo[bƒhƒiƒX[d

B. Braun Avitum Hungary

Hatékony, innovatív terápia a 2-es típusú diabétesz kezelésében3

Folyamatos fejludésünk elismeréseként az értékeluk az EFQM kritériumrendszer következu szintjének követelményei alapján, 2009-ben a „Recognised for Excellence 4 star”, azaz „Elismerés a Kiválóságért 4 csillag” díjjal ismerték el a B. Braun Avitum Hungary Zrt. teljesítményét.

HU09/10XELVEM6

Az ország 18 pontján korszerv orvostechnológiával felszerelt dialízisközpontokat mvködtetu B. Braun Avitum Hungary Zrt. a minuségi szolgáltatáshoz szükséges folyamatszabályozás rendszerének szükségességét felismerve 2000-ben, a hazai dialízisszolgáltatók között elsuként vezette be az ISO 9001:2000 minuségirányítási rendszert. A cég kiemelt célja a betegeknek nyújtott szolgáltatások folyamatos javítása, így 2007 elején a minuségirányítási rendszer továbbfejlesztésének érdekében bevezette az EFQM (European Foundation for Quality Management) kiválósági modellt, amelynek eredményeként 2008-ban „Committed to Excellence”, azaz „Elkötelezettség a Kiválóságért” minuségügyi elismerésben részesült.

ip_jW]b_fj_d

Rövidített alkalmazási előírás: XELEVIA® 100 mg filmtabletta 28x Hatóanyag: 100 mg szitagliptin (foszfát-monohidrát formájában) tablettánként. Javallatok: 2-es típusú diabéteszes betegek glikémiás kontrolljának javítására, ha a diéta és testmozgás mellett a glikémiás kontroll nem megfelelő, és a metformin ellenjavallat vagy intolerancia miatt nem alkalmazható; kiegészítő terápiaként, ha a diéta és testmozgás mellett adott metformin vagy szulfonilurea vagy szulfonilurea+metformin vagy PPARγ-agonista vagy a PPARγ-agonista+metformin nem biztosít megfelelő vércukorkontrollt. A szulfonilurea és Xelevia kettős kombinació akkor javallt, ha a metformin kontraindikált vagy nem tolerálható. Ellenjavallatok: Túlérzékenység. Figyelmeztetés: Terhességben, szoptatáskor nem adható; súlyos máj- és középsúlyos-súlyos veseelégtelenségben, ill. 18 év alatt tapasztalatok hiányában nem javasolt. Adagolás: 1×1 tabl. Szulfonilureával való kombináció esetén hipoglikémia veszélye miatt a szulfonilurea dózisának csökkentése jöhet szóba. 75 év felett körültekintően kell eljárni. Főbb mellékhatások (>1%): metforminnal adva: hányinger; szulfonilureával: hipoglikémia; szulfonilureával es metforminnal: hipoglikémia, székrekedés; PPARγ-agonistával: hipoglikémia, perifériás ödéma; pioglitazonnal felfúvódás is; roziglitazonnal hasmenés, hányás is. PPARγ-agonistával es metforminnal: fejfájás, hasmenés, hányás, hasi fájdalom, hipoglikémia, perifériás ödéma. A szitagliptin forgalombahozatalát követően jelentett mellékhatások (gyakoriság nem ismert): túlérzékenységi reakciók, anafilaxia, angioödéma, kiütés, urticaria, exfoliativ bőrelváltozások, Stevens-Johnson szindróma, pancreatitis. Csak vényre kiadható gyógyszer. Felírás előtt kérjük, olvassa el a teljes alkalmazási előírást! EU Tk: EU/1/07/382/014 A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2007. március 21. 28/08/2009 Xelevia-H-C-762-II-10 Szöveg ellenőrizve: 2009.10.09. www.emea.europa.eu

Árinformáció*: XELEVIA® 100 mg filmtabletta 28x: Fogy. ár: 10 400 Ft; Eü. emelt tám. (EÜ 70% 1. pont): 7 280 Ft; Eü. emelt tér. díj: 3 120 Ft

Mindkét díj a B. Braun Avitum Hungary Zrt. azon törekvésének sikerét bizonyítja, hogy szolgáltatásai színvonalát folyamatosan, tudatosan fejlessze, amely cél iránt a cég valamennyi munkatársa elkötelezett.

B. Braun Avitum Hungary Zrt. | 1023 Budapest, Felhévízi u. 5. Tel.: +36 (1) 346-9700 | Fax: +36 (1) 438-4900 | www.bbraun-avitum.hu

* Termékeink árváltozásával és rendelhetôségével kapcsolatos információkért forduljon orvoslátogató kollégánkhoz, ill. ezekrôl tájékozódhat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár honlapján: www.oep.hu. Referencia: 1. Charbonnel B, Karasik A, Liu J et al. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone. Diabetes Care 2006;29:2638-2643. 2. VELMETIA (sitagliptin + metformin, MSD) alkalmazási elôírás (www.emea.europa.eu) 3. XELEVIA (sitagliptin, MSD) alkalmazási elôírás (www.emea.europa.eu) A XELEVIA® és a VELMETIA® a Merck& CO., INC.,Whitehouse Station, NJ., USA bejegyzett védjegye. Copyright © MERCK & CO., INC., Whitehouse Station, N.J., USA 2009. Minden jog fenntartva. 31-JUL-2011-JAN-2009-HU-2396-J

További információ: Egis Nyrt. marketingfôosztály 1134 Budapest, Lehel u. 15., tel.: 469-22-22, fax: 469-24-59, e-mail: [email protected] honlap: www.egis.hu Lezárás dátuma: 2009. 10. 30.

TARTALOM

Alapító főszerkesztő: PROF. DR. SZABÓ ZOLTÁN Főszerkesztő: PROF. DR. MAGYAR KÁLMÁN

Bemutatkozik a megújult MOTESZ Magazin Szerkesztősége Vécsei László leköszönő főszerkesztő ............................ 2 Magyar Kálmán főszerkesztő ......................................... 3 Szabó Zoltán, a MOTESZ alapító főszerkesztőjének köszöntése (Prof. Dr. Nemes Attila) .............................. 4 Szakma, szakmapolitika és finanszírozás Bevezető (Dr. Belső László) .............................................. 6 A Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság hároméves stratégiai programja (Krasznai Éva) ........ 7 Tervezési dilemmák a szükségletről (Krasznai Éva) .... 11 Egy betegút alapú, valódi biztosítói ellenőrzési rendszer megalapozása a cél (Krasznai Éva) ............ 12 Klinika és Tudomány Beköszöntő (Prof. Dr. Nemes Attila) ............................... 15 Érsebészeti metodikai levél........................................... 16 Az orvostársadalom és a Darwin évfordulók (Prof. Dr. Katona Ferenc – Dr. Berényi Marianne) ........ 30 Azonnali vagy korai intervenciós stratégia ST-elevatioval nem járó akut coronaria szindrómában? ABOARD randomizált klinikai vizsgálat. (Prof. Dr. Merkely Béla) .............................. 35 A Szív és Érrendszeri Program a Tudomány Napján (Dr. Kiss István) ......................................................... 38 Innováció és biomedicina „Közös programozás” az európai kutatásban és a fejlesztésben (Dr. Oberfrank Ferenc) ................... 40 Etika és jog Szemelvények az egészségügyi tevékenység jogi szabályozásaiból (Prof. Dr. Sótonyi Péter) ........... 42 Ahol beavatkozás is történik, ott az ETT etikai engedélye nélkül nem folyhat kutatás (Krasznai Éva) ........................................................... 45 Néhány gondolat az egészségügyi felsőoktatásról ....... 49 Nemzetközi tevékenység Megújult a MOTESZ Magazin Nemzetközi rovata (Dr. Magyari Zoltán) ................................................. 52 Magyar siker az UEMO (Háziorvosok Európai Uniója) választásokon. Beszámoló a 2009. november 13–14. között tartott budapesti közgyűlésről (Dr. Papp Renáta) ....................................................... 55 MOTESZ Határozatok, állásfoglalások, tájékoztatók, hírek Az Országgyűlés Egészségügyi Bizottságának felhívása ..................................................................... 56 MOTESZ H1N1 állásfoglalás ..................................... 58 Kínai-magyar bilaterális kapcsolatok – a Kínai Hagyományos Orvostudományi Akadémia és a Kínai Orvosszövetség delegációinak látogatása (Dr. Koplányi Mária) .................................................. 59 A MOTESZ új szakmai bizottságai ............................. 61 Betegtájékoztatás .......................................................... 63 Az ETT pályázati felhívása ........................................... 64 MOTESZ

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 1

MAGAZIN

Felelős szerkesztő: DR. KISS ISTVÁN Szerkesztők: DR. SZEGEDI JÁNOS KRASZNAI ÉVA Szerkesztőségi titkár: MÉSZÁROS MAGDOLNA Rovatok: Szakmai, szakmapolitikai és finanszírozási rovat Rovatvezető: DR. BELSŐ LÁSZLÓ Tudományos rovat Rovatvezető: PROF. DR. MAGYAR KÁLMÁN Klinikai rovat: Rovatvezető: PROF. DR. NEMES ATTILA Etikai és jogi rovat Rovatvezető: PROF. DR. SÓTONYI PÉTER Innováció és biomedicina Rovatvezető: DR. OBERFRANK FERENC Nemzetközi rovat Rovatvezető: DR. MAGYARI ZOLTÁN Szövetségi rovat Rovatvezető: DR. KOPLÁNYI MÁRIA Szerkesztő Bizottság: DR. BALOGH SÁNDOR PROF. DR. ERTL TIBOR PROF. DR. HORVÁTH ATTILA PROF. DR. VÉCSEI LÁSZLÓ PROF. DR. BALLA GYÖRGY DR. MUCSI ISTVÁN DR. VÁLYI PÉTER DR. SOMOGYI ANIKÓ DR. TEMESI ALFREDA Tanácsadó Testület: Prof. Dr. Romics László, Prof. Dr. Paragh György, Prof. Dr. Nékám Kristóf, Prof. Dr. Császár Albert, Prof. Dr. Paulin Ferenc, Prof. Dr. Hajnal Ferenc, Dr. Simon Zsolt, Dr. Janecskó Mária, Prof. Dr. Bánóczy Jolán, Dr. Csaba Károly, Prof. Dr. Fehér János, Dr. Kincses Gyula, Dr. Chen Zhen, Prof. Dr. Yu Funian, Prof. Dr. Pál Tamás, Prof. Dr. Schmidt Péter, Prof. Dr. Németh János, Prof. Dr. Schaff Zsuzsanna, Prof. Dr. Poór Gyula, Prof. Dr. Farsang Csaba, Prof. Dr. Berta András, Prof. Dr. Bánhidy Ferenc, Prof. Dr. Z. Szabó László, Prof. Dr. Katona Ferenc, Prof. Dr. Dobozy Attila, Dr. Varga Imre, Dr, Ari Lajos, Dr.Rácz Jenő, Dr. Balogh Zoltán Prof. Dr. Préda István, Dr. Takács Zoltán, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Tamás László International Advisory Board: Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe (German Medical Chamber) Dr. Otmar Kloiber (World Medical Association) Dr. Daniel Mart (Association of doctors and dentists of the Grand Duchy Luxembourg) Dr. Jörg Pruckner (EANA – European Working Group of Physicians in Private Practice Dr. Terje Vigen (Norwegian Medical Association) Prof. Dr. Robin Williamson (The Royal Society of Medicine) Prof. Dr. Zhong Nanshan (Chinese Medical Association) Felelős Kiadó: Dr. Szalma Béla főigazgató Kiadja és terjeszti: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Szerkesztőség címe: 1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel.: 06-1-312-38-07 Fax: 06-1-383-7918 E-mail: [email protected] Web: www.motesz.hu Előfizetés és hirdetésfelvétel a Kiadó címén Szedés, tördelés, tipográfiai terv, nyomás: Tordas és Társa Kft. Felelős vezető: Tordas György 1039 Budapest, Völgy u. 11. Tel./fax: 06-1-240-0992, 240-8650 MOTESZ Magazin 2009. ISSN 1216-7533 Minden jog fenntartva!

2009.12.10. 20:03:24

BEMUTATKOZIK A MEGÚJULT MOTESZ MAGAZIN SZERKESZTŐSÉGE Prof. Dr. Vécsei László akadémikus, a MOTESZ Magazin leköszönő főszerkesztője

Magyar Kálmán akadémikusnak, a MOTESZ Magazin új Főszerkesztőjének gratulálunk felelősségteljes megbízatásához.

Vécsei László professzor úr 10 évig töltötte be ezt a tisztet és az alábbi gondolatokkal köszöntötte Magyar professzor urat 75. évi születésnapi ünnepségén a Magyar Tudományos Akadémián:

Tisztelt Magyar Professzor Úr! Tisztelt Hölgyeim és Uraim!

A

ligha érhet nagyobb megtiszteltetés, mint hogy a tegnap befejeződött két éves MOTESZ elnöki ciklusommal egyidejűleg köszönthetem Magyar Kálmán akadémikust 75. születésnapja alkalmából. Magyar professzor úr a MOTESZ meghatározó személyisége. Számos tisztséget töltött be Orvosszövetségünkben, így 1981–1988 között és 2003-tól 2008-ig a MOTESZ alelnöke volt, 1996-tól elnökségi tagja és jó néhány bizottság felelős vezetője. Nem vádolhatja senki azzal, hogy bőbeszédű lenne, de amikor megszólal, mindenki figyelmesen hallgatja logikus, hosszú élettapasztalaton nyugvó okfejtését és élvezi szelíd humorát. Magyar professzor úrnak páratlan tapasztalata van a tudományszervezés és az egészségügy irányítás területén, de szívéhez legközelebb mégis a kutatás áll, az amikor laboratóriumában nyugodtan dolgozhat. Így ír élethosszig tartó kutatásának tárgyáról, a deprenilről: „Mi, Knoll Józseffel együtt kimutattuk és leírtuk, hogy ez a vegyület különleges, mert a vegyület nem potencírozza a tiraminhatásokat, tehát nem okoz „sajtreakciót”. Ezt senki nem hitte el nekünk, egészen addig, amíg Amerikában ezt ugyancsak be nem bizonyították. És akkor az a dolgozatunk, amit Knoll-Magyar néven írtunk meg 1972-ben, ez „Science Citation Classic” lett, tehát klasszikus idea, amit több mint ötszázszor idézett az irodalom és azóta is több mint ezerszer idéztek már. A vegyület tehát végül is hozzásegített ahhoz, hogy az enzimnek két formája van, mert ez lett az enzim egyik formájában a B típusnak a szelektív gátlószere. Több halála és több feltámadása volt ennek a vegyületnek. Ez a dolgozatunk az egyik feltámadása volt és minden MAO-bénító eltűnt a piacról, egyedül ő maradt. Több mint

2

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 2

MOTESZ

40 országban hivatalos gyógyszerré tették, de nem antidepresszív vegyületként, hanem a Parkinson-kór gyógykezelésére alkalmas vegyületté vált. És ezt elismerték. Na most ezt akkor is elismerik, hogyha kisebbség szavazza meg.” Magyar professzor értékrendje világos, tiszta, a maradandót alkotó munka tiszteletét sugározzák gondolatai: „Aki nem tett le semmit az asztalra, akinek az az életcélja, hogy nem farmakológus, nem belgyógyász, nem orvos, nem jogász szeretne lenni, hanem vezető, azt nagyon nem szeretem.” S, hogy milyennek látja a múltat és jövendőt a saját sorsán keresztül, engedjék meg, hogy idézzem sorait: „Szóval a 70 éves születésnapi évfordulón valaki megkérdezte, hogy én változnék-e, ha még egyszer születnék. Az én válaszom biológiai jellegű volt. Most azzal foglalkozom, hogy van egy görög szó az őszi lombhullásról, apoptózis a neve. Ez azt jelenti, hogy a szervezetünkben – valamennyiünkében – a sejtek milliárdjai mennek naponta tönkre és milliárdjai képződnek újra azért, hogy változatlanok maradhassunk. Tehát a kérdésre, hogy változom-e én, változom igen, azért meg annyiban, hogy az maradhassak, aki voltam.” Kívánom, hogy bölcsességeddel, szelíd humoroddal kísérve hosszú évekig élvezd családod, barátaid és munkatársaid szeretetét, tiszteletét és a molekulák világában zajló tudományos kalandozásod szépségét. Prof. Dr. Vécsei László a MOTESZ volt elnöke Elhangzott: Magyar Tudományos Akadémia Budapest, 2008. december 17.

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):2.

2009.12.10. 20:03:26

BEMUTATKOZIK A MEGÚJULT MOTESZ MAGAZIN SZERKESZTŐSÉGE Prof. Dr. Magyar Kálmán akadémikus, a MOTESZ Magazin új főszerkesztője

Köszöntő

T

izenkét év telt el azóta, hogy a MOTESZ Magazin első száma megjelent és azóta is a legnagyobb példányszámban jut el térítés nélkül a Szövetség tagjaihoz, orvosokhoz, fogorvosokhoz. Voltak évek, amikor a lap havonta megjelent, sajnos az utóbbi években anyagi lehetőségeink csak a ritkább kiadást tették lehetővé. A  nyomdai költségek és az azzal szinte azonos összegű postai költségek olyan terheket rónak a MOTESZ-re, hogy azt a tagdíj és egyéb bevételekből nem képes fedezni. Köszönet illeti elsősorban az EGIS Gyógyszergyárat, mely éveken át szinte teljes mértékben fedezte a lapkiadás költségét. Hálával tartozunk e téren a gyár vezérigazgatójának, Orbán Istvánnak, akinek a halálával nemcsak a magyar gyógyszeripar, hanem a magyar egészségügy is súlyos veszteséget szenvedett. A hagyomány tovább él és a mai nehéz gazdasági helyzetben is az EGIS támogatása ad lehetőséget arra, hogy évi négy alkalommal a MOTESZ Magazin megjelenjen. A korábbiaktól ritkább megjelenés kényszerít arra, hogy a Vécsei professzor úr által kiválóan szerkesztett lap a későbbiekben néhány területen témájában, terjedelmében változzon. Ehhez a feladathoz a MOTESZ vezetősége a lap szerkesztőbizottságát átszervezte és ebből az alkalomból, mint a lap újonnan megválasztott főszerkesztője köszöntöm a Tisztelt Olvasót és kérem a Társaságok segítségét ahhoz, hogy a Magazin minél tartalmasabban és színesebben jelenhessen meg. Az operatív főszerkesztői tevékenységet Dr. Kiss Ist-

2009;XVII(1–2):3.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 3

MOTESZ

ván, a MOTESZ jelenlegi elnöke látja el. A többi személyi változás a lap impresszumában látható. A negyedéves megjelenés kizárja, hogy a lapban napi aktuális hírek és közlemények jelenjenek meg. Arra hivatott, hogy a magyar egészségügy főbb irányelveinek, koncepciójának kidolgozásában érvényesítse a Társaságok véleményét, az egészségügyben működő szakmai és érdekképviseleti szövetségekkel közösen vegyen részt a betegellátást végző orvosok, fogorvosok szakmai teendőinek megvitatásában. Szándékunk, hogy a főbb kimagasló tudományos eredmények, terápiás protokollok, ha nem is részletekbe menően, de jelenjenek meg a lapban. Ebben mintául szolgál a továbbiakban is a JAMA, az Amerikai Orvosszövetség lapja. Szándékunk, hogy a Magazin segítse továbbélni a MOTESZ kiérlelt nemzetközi kapcsolatait akkor, amikor a nemzetközi ügyekbe az Uniós csatlakozásunk a korábbi megfigyelői státus helyett aktív beleszólásra ad lehetőséget. Különös, véletlenszerű egybeesés, hogy a Magazin első főszerkesztőjének, Dr. Szabó Zoltánnak 80. születésnapját a napokban ünnepeljük. Külön öröm számunkra, hogy részt vehetünk az évfordulós ünnepségen. Engedje meg Tisztelt Professzor Úr, a Magazin örökös tiszteletbeli Főszerkesztője, hogy mindannyiunk nevében sok örömet, személyes boldogságot és jó egészséget kívánjak születésnapján és kérjem további támogatását a lap sikeréhez.

MAGAZIN

3

2009.12.10. 20:03:26

BEMUTATKOZIK A MEGÚJULT MOTESZ MAGAZIN SZERKESZTŐSÉGE Dr. Szabó Zoltán emeritus professzor, a Motesz Magazin alapító főszerkesztője

Szabó Zoltán professzor 80 éves

Ú

gy illik, hogy a MOTESZ Magazin alapító főszerkesztőjét illően köszöntse 80. születésnapján. Szabó professzor kiemelkedő és karakterisztikus személyisége az elmúlt korszaknak. 1929. októberében látta meg a napvilágot falusi értelmiségi családban. Majdnem egy század telt el azóta. Micsoda 80 év ez? Kis országunk életében alig van olyan periódus, amikor a világ ennyire átalakulóban lett volna. Maga is szükségét érezte, hogy rögzítse emlékeit Egy magyar szívsebész a XX. századból címmel. Talán nem elbizakodottság, ha a notárius tanítványaként, barátként titulálva magát, rója e sorokat. Szakmai és egészségpolitikusi kibontakozásától kezdve munkatársa is lehettem. Csapkodó gondolatokkal válogatok emlékeim között, de köztük rendet teremteni nem tudok. Segítségül hívom önvallomását, könyvét. Felsorakoztatom tehát 11 életrajzi fejezetének mottóját. Mi sem beszédesebb ennél! – Mások javára élni és nem magunkéra. Igaz törekvés ez. – A  szívsebészet számomra a szerelmet hozta első látásra. Ezt írja unokáinak. – Neki köszönhetem, hogy a pályára kerültem, szívsebész lehettem és mindazt, amit szakmámban elértem. Így méltatja mesterét, Kudász Józsefet. – Igen boldog voltam, hogy főnököm szívműtéteinél már a kampót is foghattam. A  kezdetek mottója ez, a pécsi kezdetek idején. – Délutánjainkat a klinika kísérleti kutyaműtőjében töltöttük, hogy begyakoroljuk a szívmotor használatát. Mennyi öröm és kudarc fűződött ezekhez a délutánokhoz.

4

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 4

MOTESZ

– Az új műtőtraktus átadása után egyre több szívkoszorúér műtétet végezhettünk el. Ez már a mindennapok értékes tevékenysége. Ekkor vívta meg harcát, futotta meg futását. – Mindennapjaim része lett, a szívsebészet mellett második énemmé vált e sajátos gyógymód. A kandidátusi disszertációját is képező pacemaker terápia ihlette e sorok írására. – Örül a szívem, hogy ma sok tanítványunk öregbíti a magyar orvosok hírnevét szerte a világon. Megfigyelték, hogy a tanítványok szó többes számban ragozódott: tanítványunk? Ez közéleti tevékenységére is jellemző finom kis gesztus. Sokakkal, munkájával együtt születtek a tanítványok. – A maradék pitvarokat plasztikázni kellett, hogy a kisebb szív bevarrható legyen. Ez a mondat a csúcsot jelenti. Sikerrel megtörtént az első hazai szívátültetés. – Szaporázott a szívem, amikor gazsulálni kellett a gazdasági vezetőknél, hogy vegyék a Biotronik termékét. A szakmával kapcsolatban maradt és új, általa „boltosnak” nevezett területen mutatta meg kitűnő szervezőképességét. – A ’70-es és ’80-as években már rászorultak ér-, vagy szívbetegségük kezelésére. Mármint a vezető politikus. Ez a fejezet politikai életéről szól. – Ezt a csodát, miközben orvossá, szívsebésszé váltam, elvesztettem, de talán még meglelem. Ez a mottója a Magány című életrajzi befejező fejezetnek. No itt most tiltakozik a notárius! Még hogy magány? Féltőn mérsékelni kell aktivitását. Egy nagy személyes, láthatatlan vibrálással ott van mindenütt. Ismert mindenkit. Mindenki másként ismeri őt.

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):4–5.

2009.12.10. 20:03:27

BEMUTATKOZIK A MEGÚJULT MOTESZ MAGAZIN SZERKESZTŐSÉGE Az ünnepelt személyes önbemutatásán túl itt van már helye, hogy elmondjam, hogy látjuk mi Szabó Zoltán professzort, vagy ha megbocsát érte, nevén nevezve, Dulit. Rektorunk így vélekedik róla: „Szabó Zoltán az orvos, a szívek vizsgálója volt. Orvosi ítélete életről-halálról szólt. De mindig benne volt a bibliai üzenet is: az értelem csak érzelemmel válik teljessé”. Személyesen is egyetértek a rektori megfogalmazással. Ahogy mestere Kudász József mondotta, a szívsebészet „megszállottságig fokozott” elkötelezettje volt. A megszállottak kemény céltudatosságát feloldotta kedves, vidám, barátságos, megértő, olykor érzelmes természete. A  szívsebészettel mindig kapcsolatban, sok területre elkalandozott. Realitásérzéke követte az idők szavát. Alkalmazkodott a lehetőségekhez. Ez a kompromisszumképesség azonban mindig jó célt szolgált. Sohasem rombolni, mindig építeni akart. Sokszor politikai meggyőződése ellenére mentett olyanokat, akik bár a „másik oldalt” támogatták, de munkatársai, vagy barátai voltak. Egy-egy buta, vagy gonosz intézkedés, viselkedés, ellentét feloldására gyakran használta a dialektikus értelmezést igényel kifejezést. Ami azt jelentette: „mérlegelés, vagy lehet azt másképp is”. Mindig akciókész, vibráló, felfokozott tettrekészsége másokat is magával ragadott. A  mindennapi kapcsolatban befejezetlen, vagy egymásba torlódó mondatait csak szokva lehetett pontosan és jól megérteni. Nem volt hiú, nem volt anyagias, vagy önző. Néha kapkodott, sietős léptei után bizony hangosan csapódott az ajtó. – Az élet rövid … haladjunk – mondta gyakran. No lám, az élete nem lett rövid, pedig nem vigyázott magára. Kitüntetéseiről – számosak azok – készakarva nem beszélek. Megemlékeztek erről a születésnapja tiszteletére rendezett ünnepség köszöntői. Másrészről nem az elismerés igénye hajtotta megszállott tevékenységét. Nemkülönben tudatosan mellőzöm a közlemények és impakt faktorok ismertetését. Impakt faktorral nem lehet portrét alkotni egy vérbeli klinikusról, egészségügyi szervezőről. Ez a pályázatok világa. Gyakorlati ember volt. Mit is beszélek!? Végig múlt időben fogalmazok, pedig itt van közöttünk. Tanácsol, szervez, könyvet ír, beszédet mond, láthatatlanul irányít ma is. Mozgása is a régi. Még mindig „vibrál”, jól informáltsága a régi. Születésnapot ünneplünk! Legyen kis ajándék, ha úgy tetszik virág az örökös szerkesztő professzornak az alábbi vers:

Sík Sándor: A legfőbb művészet „ A legfőbb művészet tudod mi? Derült szívvel megöregedni. Pihenni ott, ahol tenni vágyol, Hallgatni, hogyha van, ki vádol. Nem lenni bus, reményvesztett, Csendben viselni a keresztet. Irigység nélkül nézni végig Mások erős, tevékeny éltit. Kezed letenni ez öledbe, S hagyni, hogy gondodat más viselje. Ahol segíteni tudtál régen, Bevallani nyugodtan, szépen, Hogy erre most már nincs erőd, Nem vagy olyan, mind azelőtt. S járni amellett szép vidáman Istentől rádrakott igában. De ezt a békét honnan vesszük? Onnan, ha ezt erősen hisszük, Hogy a terhet vinni kell, Az égi honra készít el. Ez csak a végső simitás A régi szíven, semmi más. Ez old fel minden köteléket, Ha a világ még fogna téged, Az Úr nem szünik meg tanítani, Azért kell sok harcot kivívni Vén korban is, míg csendesen A szív az Úrban megpihen. S kész vagy az Ő kezéből venni, Hogy minden Ő, s te vagy a semmi. Akkor lelked kegyelmes Atyja A legnagyobb munkát is megadja. Kezed imára kulcsolod S ez mindennél dicsőbb dolog. Áldást kérsz le szeretteidre Körülted nagyra és kicsinyre. S ha majd a munkád is betellett S a végső óra elközelgett Engedsz a végső szent hívásnak: Enyém vagy, jöjj el nem bocsátlak!” Olyan szerencsés vagyok, hogy ezt a verset köszöntőül Szabó Zoltán 70. születésnapján is elmondhattam. Kívánom is Neki a legfőbb művészetet. Példamutatóan gyakorolta is. Végezetül mit kívánhatnék volt főnökömnek – de meg magamnak is – e jeles napon. Engedtessék meg, hogy 10 év múlva – immáron harmadjára – is elmondhassam a verset. Isten éltesse Szabó Zoltánt 80. születésnapján! Prof. Dr. Nemes Attila

2009;XVII(1–2):4–5.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 5

MOTESZ

MAGAZIN

5

2009.12.10. 20:03:27

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS Dr. Belső László a MOTESZ alelnöke, a Szakmai, szakmapolitikai és finanszírozási rovat vezetője

Bevezető

A

világot sújtó gazdasági válság közepén recessziótól szenvedő hazánkban az egészségügyi ellátás komplex elemzése, és eredményeként a koncepcionális, irányítási, szabályozási, ellenőrzési feladatok, valamint a strukturális és működési feltételek „újragondolása” a jövő érdekében szükségszerű. Ez a munka az egyes területek finanszírozási, szakember-utánpótlási, képzési tennivalóival együtt meglehetősen sokfajta tervezési dilemmát is felszínre hoz.

A rovatban folyamatosan bemutatjuk, hogy az egészségügyi kiadások-ráfordítások intézeti-, ágazati szintű tervezhetőségének szakmai megalapozása és a vállalható kompromisszumok miként, milyen logika mentén születnek. Gondolatébresztésül szánjuk az alábbi írásokat. Szeretnénk, ha a Tisztelt Olvasó tapasztalatait, reflexióit, javaslatait elküldené részünkre a szerkesztoseg@motesz. hu e-mailcímre, mi pedig az általa írottakat a MOTESZ Magazinban publikálnánk.

A Magyar Tudományos Akadémia által néhai Simor Pálné hagyatékából alapított Simor Pál Rákkutató Alapítvány kuratóriuma felhívja a gyógyító és kutató intézmények szervezeti egységeinek vezetőit és az Akadémia köztestületének tagjait, tegyenek javaslatot

„Pro optimo merito in pancreatico-oncologia” díj odaítélésére. A kuratórium a díjat, – mely pénzjutalommal, az adományozást rögzítő oklevéllel, a díjhoz járó bronz érmével jár – a rákkutatásban, különösen a hasnyálmirigyrák és más emésztőszervi rákok kutatásában és gyógyításában jelentős eredményeket elért kutatók és orvosok részére adományozza. A javaslatban részletesen ismertetni kell a javasolt személy kutató, ill. gyógyító tevékenységét és e tevékenység eredményét. A javaslatokat 2010. február 15-ig kérjük megküldeni a Simor Pál Rákkutató Alapítvány címére: 1245 Budapest, Pf. 1000. A díjak átadására 2010. júniusában kerül sor a Magyar Gastroenterológusok Társasága Naggyűlésén. A díjazottak nevét az Akadémiai Értesítőben nyilvánosságra hozzuk. Simor Pál Rákkutató Alapítvány eddigi díjazottjai: 1999-ben Flautner Lajos és Zalatnai Attila 2006-ban Kalmár Nagy Károly és Harsányi László, 2000-ben Faller József és Varga Gábor Ifjúsági Díj Lódi Csaba, 2001-ben Bocsi József és Kiss János 2007-ben Oláh Attila 2002-ben Pap Ákos, Sápy Péter és Tulassay Zsolt Ifjúsági Díj: Győrffy Balázs 2003-ban, Herszényi László, Balogh Ádám, Horváth Örs Péter 2008-ban Farkas Gyula és Bodoky György 2004-ben, Péter Mózes, Tihanyi Tibor Ifjúsági díj: Borka Katalin 2005-ben Molnár Béla, Papp János 2009-ben Langer Róbert és Kelemen Dezső Ifjúsági díj (először) Horváth Andrea Ifjúsági Díj Udvardyné Galamb Orsolya

Budapest, 2010. január 5. Dr. Lapis Károly s.k. a kuratórium elnöke

6

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 6

MOTESZ

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):6.

2009.12.10. 20:03:27

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS Prof. Dr. Kappelmayer János az MLDT elnöke DE OEC, Klinikai Biokémiai és Molekuláris Pathológiai Intézet, Debrecen

A Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság hároméves stratégiai programja

A

z 1960-ban született Kappelmayer János professzor hatodik esztendeje a Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrumában a Központi Laboratórium igazgatója, egy éve a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság elnöke, tagja az Orvosi Laboratóriumi Vizsgálatok Szakmai Kollégiumának, melynek elnöki pozícióját is betöltötte 2006-2009 között, ezen kívűl az Orvosi Hetilap szerkesztő bizottságának tagja. A professzor által vezetett debreceni intézet tervei között kiemelkedőnek tartja a reményei szerint 2011 szeptemberére elkészülő In Vitro Diagnosztikai Központot, amely majd magában foglalja a laboratóriumi medicina valamenyi területét és egy Klinikai Genomikai Centrumot is. Kappelmayer professzor 1994-ben szerezte meg a Magyar Tudományos Akadémián az elméleti orvostudományok terén a PhD-t, 2008-ban pedig ugyanott a MTA doktora fokozatot. Legfőbb kutatási területe: a véralvadás celluláris rendszerének aktivációja, illetve a leukémiák diagnosztikai és prognosztikai markerei. – Kérem, a MOTESZ Magazin Olvasóinak mutassa be röviden a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaságot (MLDT). – A mára csaknem 600 tagot számláló szakmai-tudományos grémium alapítási éve 1946. A napjainkra népessé vált taglétszámnak ugyan örülünk, ám az kevésbé örömteli, hogy jó néhány orvosi szakterülethez – patológia, családorvostan stb. – hasonlóan a laboros társadalom is elöregedett, az MLDT tagok közel 25 százaléka nyugdíjas korú. – A laborszakma azért él és virul, az Önök tudományos társasága pedig igencsak dícséretesen gazdag stratégiai tervet dolgozott ki a 2009-2011-es esztendőkre. 2009;XVII(1–2):7–10.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 7

MOTESZ

– Köszönöm az elismerést és hadd mondjam mindjárt az elején el, hogy a terveink egy részét már megvalósítottuk, más részén pedig folyamatosan dolgozunk. A betegellátás szempontjából az úgynevezett vizsgálati regiszter (assay-finder) megalkotása az egyik legfontosabb célunk, ugyanis naponta vagyunk kénytelenek szembesülni azzal, hogy a hazai egészségügyi ellátórendszerben a ritkábban végzett laboratóriumi tesztek elérhetőségéről a klinikusoknak nincs információja, tehát bizonyos betegeket nem tudnak megfelelően kivizsgálni Reményeink szerint a 2010 közepére elkészülő vizsgálati regiszter ezen a gondon is segít. Az általam vezetett intézetnek évek óta működik honlapja, a www.kbmpi.hu, aminek vizsgálatkeresőjéhez hasonlít majd az MLDT vizsgálati regisztere – természetesen jóval kiterjesztettebb formában. – Milyen feladatai vannak a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaságnak? – A tudományos-szakmai szervezet a laboratóriumi diagnosztika különböző területein szeretné a tagok tudományos és szakmai tevékenységét, képzettségének javítását, alkotómunkájuk kibontakozását segíteni. Arra vállalkozik, hogy a társaság szakterületén országos szintű társadalmi, etikai, tudományos és oktatási feladatok megoldását előmozdítja, tagjai szakmai-, erkölcsi- és anyagi érdekeit – a közérdekkel összhangban – érvényesít. – A fenti elvek alapján az elkövetkezendő három évre az MLDT stratégiai céljaiként a tudományos-szakmai munka terén milyen célokat tűzött maga elé? – Első pontként a humánerőforrás felmérését – erről, mint teljesítettről szóltam a beszélgetésünk elején. A stratégiai terv első hónapjaiban azért, hogy tudjuk, valójában kik a laboratóriumi diagnosztikai szakma aktív, hazai művelői, egy felmérést végeztünk az MLDT tagságának MAGAZIN

7

2009.12.10. 20:03:27

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS összetételéről és a tagok szakmai kompetenciáiról. Ehhez a 2009-es tagdíjfizetési felszólítással együtt kérdőívet mellékeltünk, azért is, mert a társaság a jövőben a részletezett szakmai feladatokat alapvetően „ad hoc bizottságok” kialakításával tervezi elkészíteni, amibe a szakértők bevonása az így nyert friss adatok alapján történhet meg. Egyébként ezt az adatbázist nem kizárólag az MLDT használná, hanem az Orvosi Laboratóriumi Vizsgálatok Szakmai Kollégiuma és az Országos Laboratóriumi Szakfelügyelete is. Másként fogalmazva, általa mindhárom szervezet ugyanazon adatbázissal rendelkezne. – Úgy tudom, az új MLDT vezetés elhatározta, hogy érvényt szerez az egy évvel ezelőtt többedszerre elfogadott alapszabályban leírtaknak, miszerint annak tagsága megszűnik, aki éves tagdíját felszólításra sem fizeti be. Mi indokolja a szigorú döntést? – Nem kevesebb, minthogy valamennyi nemzetközi orvosszakmai társaságban ez a bevett eljárás. – Mi tudható a laboratóriumi vizsgálati regiszter (assay-finder) kialakításáról? – Miként már fentebb említettem, a klinikusok és laborosok napi problémája, hogy nem tudják, bizonyos ritka laboratóriumi vizsgálatokat hol és milyen határidővel lehet elvégeztetni. A kialakítandó megbízható assay-finder-ben majd alfabetikus és tematikus sorrendben megtalálhatók az adott diagnosztikai módszerek laboratóriumi elérhetőségei, vizsgálati mintatípusa és turnaround time-ja. A regisztert évente frissítenénk, valamennyi közreműködő laboratórium felelősséget vállalna az általa megküldött adatokért. Az assay-finder az alapvető klinikai-kémiai és hematológiai tesztekre nem terjedne ki, de a speciális klinikai kémiai, hematológiai, immunológiai, mikrobiológiai módszereket valamint az összes molekuláris diagnosztikai vizsgálatot mindenképpen magában foglalná. – Olvasván a stratégiai teendőik sorát, abban a molekuláris diagnosztika területére szóló cselekvési tervük előkelő helyen szerepel. – A molekuláris diagnosztikai vizsgálatok a laborszakma mellett a Pathológiai Szakmai Kollégium, a Genetikai Szakmai Kollégium és Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium kompetenciájába tartoznak. 2006-ban a laboratóriumi teljesítmény-volumenkorlát bevezetésével kialakult finanszírozásnak köszönhetően adott keret felett semmilyen molekuláris diagnosztikai tesztet nem finanszíroz a biztosító. Ezen limit bevezetése nyomán több kórházban az ellátási kötelezettség miatt az utóbbi években beszerzett molekuláris diagnosztikai eszközökkel finanszírozás híján elmaradtak a vizsgálatok. Fontos hangsúlyozni, hogy a genetikai célú és a molekuláris biológiai módszereket alkalmazó vizsgálatok nem ugyanazon teszteket jelentik, hiszen az utóbbiak a laboratóriumi diagnosztika integráns részei. Az MLDT 2009-2011 közötti 8

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 8

MOTESZ

stratégiai tervei közé tartozik, hogy a már említett szakmai tudományos társaságokkal és az OLVSZK-val közösen kompetencia listát alakít ki, valamint a molekuláris diagnosztikai vizsgálatokat végző egységek 2007-2008as teljesítménymutatóinak ellenőrzését elvégezve javaslatot tegyen a molekuláris diagnosztikai vizsgálatokat végző centrumok kijelölésére. Ezzel egyidejűleg javasoljuk, hogy 2011. januárjától csak olyan diagnosztikai egység végezhessen molekuláris diagnosztikai vizsgálatokat, amelyben adott, ráépített szakképesítéssel – molekuláris genetikai diagnosztika – rendelkező kolléga dolgozik. A molekuláris diagnosztikai tesztek közül a kötelező belsőés külső minőségbiztosítás kritériumait ugyancsak meg kívánjuk határozni. Ezen a területen jövő május a tervezett határidőnk. – Mit terveznek a point of care diagnosztika területén elvégzeni? – Különös tekintettel a progresszív betegellátásra, a kórházakban rendkívül komoly diszkrepancia tapasztalható a kórházi diagnosztikai vizsgálatok és a betegágy mellett (point of care=POCT) végzett laboratóriumi vizsgálatok minőségbiztosítása között. Az előbbieknél kötelező a belső-, külső minőségi kontroll, s valamennyi mért eredményt archiválni, laboratóriumi informatikai rendszerben (LIR) kell rögzíteni. Ugyanakkor ezzel ellentétben a hazai POCT vizsgálatoknál elvétve történik belső minőségi kontrollmérés, nagyon ritkán vesznek részt külső QC-ben, és az eredményt szinte soha nem rögzítik a LIR-ben. Ha figyelembe vesszük, hogy a POCT vizsgálatok eredményeinek függvényében a betegnél néhány percen belül gyakran azonnali terápiamódosítás történhet, akkor a POCT vizsgálatok fenti minőségi hiányosságai különösen aggályosak. – Az MLDT 2009-2011-es stratégiai tervezete ezen az áldatlan helyzeten szándékozik-e valamit módosíttatni? – Társaságunk a hazai POCT tesztek minőségbiztosításával kapcsolatos felmérést végzett. A tapasztaltakról és a további feladatokról idén ősszel az aneszteziológiai szakmával is egyeztettünk, és egyetértettek abban, hogy távlatilag csak ott történhessen POCT vizsgálat, ahol az eredmények archiválására, a laboratóriumi informatikai rendszerbe való továbbítására és a rendszeres belső kontroll meghatározásra lehetőség van. – A hároméves stratégiai tervükben irányelveket, protokollok fejlesztésének szándékát is rögzítették... – Az MLDT az irányelvek jogszabályban felhatalmazott kiadójaként elfogadja, hogy az irányelvek fejlesztését alapvetően az OLVSZK kezdeményezze. Ugyanakkor fontosnak tartja, hogy az MLDT tagok és az ad-hoc munkabizottságok jelentős szerepet vállaljanak a fejlesztésben. Az MLDT-t vezetősége – túl azon, hogy ezen irányelvek készítésében részt vesz – egy speciális, a különböző gyógyszerkipróbálásoknál MAGAZIN

2009;XVII(1–2):7–10.

2009.12.10. 20:03:28

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS szükséges egységes laboratóriumi szolgáltatást magába foglaló eljárásrend országos irányelvének kidolgozását is kezdeményezi. Nem tagadom, hogy ez az ilyen típusú vizsgálatokban résztvevő laboratóriumoknak bizonyos mértékben erkölcsi és anyagi elismerést jelenthetne. – A laboratóriumi szolgáltatások integráns része az orvosi mikrobiológiai diagnosztika. Ezért kívánnak a Magyar Mikrobiológiai Társasággal szorosan együttműködni? – Az MLDT stratégiai célja, hogy a 2009-2011 közötti periódusban a Magyar Mikrobiológiai Társasággal szorosabbra fűzi szakmai kapcsolatait. Ennek egyik alapja, hogy a hazai mikrobiológiai vizsgálatok jelentős része az MLDT tagok által vezetett nagy kórházi laboratóriumokban történik. A két szakma kapcsolatának másik vonatkozása, hogy a graduális orvosképzésben több egyetemen, ugyanazon preklinikai évben oktatják a mikrobiológiát és a klinikai biokémiát. Szeretnénk, ha a laborszakma-specifikus protokollok fejlesztésében az olyan témaköröket, mint a mintavétel, a mintaszállítás, a mintakezelés, a mérések visszavezethetősége, a módszervalidálás, a belső-, külső minőségellenőrzés megfelelőségeinek kritériumai stb. a mikrobiológusokkal közösen dolgoznánk ki. Szeretnénk továbbá, ha a laboratóriumi assay-finder-be a mikrobiológiai vizsgálatok is bekerülnének. – Van-e, és ha igen, milyen szakmai együttműködést folytatnak a háziorvosokkal? Az elkövetkezendő időszakra a kollaborációra készítettek terveket? – Az MLDT 2006-2008 közötti stratégiai céljai között is kiemelt helyen szerepelt, hogy nyit a klinikum és a betegek felé, aminél a vezetés az elmúlt években több területen is komoly eredményt ért el. A 2009-2010-es periódusban alapvető fontosságú a kórházi-, klinikai laboratóriumok, a járóbeteg ellátás laboratóriumai és az alapellátó orvosi rendelők közötti együttműködés fejlesztése. Ezt egyebek között az MLDT és a Családorvosi Szakmai Kollégium által közösen kidolgozott pályázatokkal lehet elérni, hiszen ki kell alakítani a családorvosi rendelők és a Magyarországon általánosan alkalmazott laboratóriumi informatikai rendszerek (LIR) közötti kapcsolatot. Ez ugyanis az egyik nélkülözhetetlen alapfeltétele annak, hogy a családorvosi rendelőben a betegek laboratóriumi eredményei az ideális turnaround time-ot biztosítva on-line kerüljenek vissza a megrendelőhöz. Itt a munka elkészítéséhez jövő decemberig adtunk magunknak határidőt. Egyébként azért, hogy a beteg ne legyen kénytelen ide-oda utazgatni, a laboratóriumi kivizsgáláskor ügyelni kell arra, ha lehet, helyben a rendelőben, vagy a páciens otthonában történjen a vérvétel. Amennyiben a családorvosok igénylik, akkor a munka szervezeti és jogszabályi hátterét velük együtt alakítjuk ki. Ezen a területen 2011. decemberi határidőt tűztünk magunk elé. – Ha már az együttműködésnél tartunk, a diagnosztikai iparral gondolnak-e kooperálni? 2009;XVII(1–2):7–10.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 9

MOTESZ

– Társaságunk és a diagnosztikai cégek kapcsolatának évtizedes hagyományai vannak. Az utóbbi esztendőkben többször is tartottak komoly szakmai tartalommal megtöltött, diagnosztikai cégek által szervezett szimpóziumokat, kreditpontos továbbképzéseket. Az MLDT az ilyen típusú rendezvényeknél a jövőben is partner kíván lenni, függetlenül attól, hogy a kezdeményezés a diagnosztikától vagy valamelyik cégtől indul-e ki. Nem hallgatható el, hogy a társaságunk vezetésének a diagnosztikai cégek többször jelezték, tetemesen csökkennek a bevételeik, s ezért a már hagyományosnak tekinthető éves kongresszusi támogatásukat kénytelenek visszafogni. Tavaly szeptemberben az MLDT 54. Nagygyűlését Debrecenben éppen ezért már jóval szerényebb költségvetésből rendeztük meg, mint előtte. Az MLDT a 2009-2011. között a társult tagokkal és a MOLSZE-val a 2010 utáni aktuális konferencia rendezési stratégiát együtt alakítja ki. – Hogyan alakul a Társaságuk és a különböző nemzetközi szervezetek együttműködése az elkövetkezendő időkben? – Stratégiai célunk, hogy a nemzetközi laboratóriumi diagnosztikai szervezetekben az eddigieknél jobban láthatóak legyünk, hiszen az ebbéli törekvéseinknek már komoly hagyományai vannak. Egyébként a citált periódusban erre okkal építhetünk, hiszen a European Federation of Clinical Chemistry-nek (EFCC) Horváth Andrea professszor személyében magyar az elnöke. A Társaság továbbra is fontosnak tartja, hogy az IFCC és az EFCC munkacsoportokba ambiciózus, fiatal kollégákat jelöljön, továbbá aktivizáljon. – Az önök terveit hallgatva egyértelmű, hogy komolyan tenni akarnak és tesznek is a szakmában. Vajon gondoltak-e arra, hogy valamiféle kommunikációt folytassanak a lakosság körében és természetesen a laborszakmában is? – Olyannyira, hogy már az MLDT 2006-2008-as stratégiai tervében szerepelt, majd rendkívül sikeresen kivitelezte a lakosság tájékoztatását szolgáló labtest online program magyar nyelvű fordítását és népszerűsítését. A weboldal magyar nyelvű látogatottsága egészen kiemelkedő, a nálunk jóval nagyobb országok hasonló internetes portáljainak a látogatottságát meghaladja. A Társaság 2009-2011 között szeretné további anyagok fordításával a www.labtestonline.hu portált pályázati pénzekből bővíteni, frissíteni. Kezdeményezzük, hogy lehetőség szerint a már levédett www.laborlelet.hu weblap valamenynyi hazai laboratóriumi eredményközlő lap fejlécén ott szerepeljen. Az MLDT honlapjának modernizálása és megújítása a folyamatos teendőink egyike. Továbbá az éveken keresztül szünetelő Klinikai és Kísérletes Laboratóriumi Medicina folyóirat újraindításán dolgozunk. A folyóirattal kapcsolatos néhány módosítást még az idén elvégezzük. Ilyen például az újság nevének a Laboratóriumi Medicina címre való változtatása és nagyon reméljük, MAGAZIN

9

2009.12.10. 20:03:28

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS hogy a kiadvány megjelenése az eddigieknél tetszetősebb lesz. A folyóirat főszerkesztőjével, Dr. Salgó László főorvossal együtt, olyan újságot képzelünk el, amely néhány tudományos közleményen kívül interjúkat, szakképesítések, főorvosi kinevezések és kitüntetések közzétételét, kongresszusokkal kapcsolatos híreket, beszámolókat is közöl. A lapot természetesen a korábbi évekhez hasonlóan valamennyi MLDT tag megkapná. Kezdetben az újság évente várhatóan kétszer, majd reményeink szerint négyszer jelenne meg. Elképzelhetőnek tartjuk, hogy analitikus hallgatók kiváló diplomamunkái is megjelenhetnének ezen folyóiratban. – Ha már a hallgatókat és a képzést említette, vannak ezen a téren a Társaságnak egyéb elképzelései is? – A posztgraduális képzés a laborszakmában az utóbbi évtizedekben, években több fontos átalakuláson ment keresztül. Egyrészt a laborszakorvosoknak az évekkel ezelőtt központilag szervezett nyolchetes tanfolyam megszűnt, másrészt viszont lehetővé vált, hogy a nem egészségügyi diplomával rendelkező laboros kollégák szakképesítéshez jussanak, és – hasonlóan a laborszakorvosokhoz – ötévenkénti szakmai kreditpontokat szerezzenek. Az utóbbihoz az egyik lehetőség az egyetemek és kórházak által szervezett 3-5 napos szakmai továbbképző tanfolyamokon való részvétel. Ahhoz, hogy a tanfolyamok szakmailag és időben összehangoltan történjenek a négy orvostudományi egyetem, az MLDT az OLVSZK-val összhangban a továbbképzések tematikájáról és pontos idejéről 2009 II. felétől előre – még az OFTEX-en való lejelentés előtt – egyeztet. A laboratóriumi szakmának több mint egy évtizede komoly szakmai utánpótlást jelentett az orvosdiagnosztikai laboratóriumi analitikus (ODLA) szak indítása, ami az utóbbi években az orvosi kutató laboratóriumi analitikus (OKLA) szakiránnyal ki is egészült. Jelenleg azonban jelentősen bonyolítja a képzést, hogy a képalkotó diagnosztikai szakmában a radiográfus képzés és a laboratóriumi analitikus képzés közös törzzsel indul, mint orvosi és laboratóriumi képalkotó diagnosztikai analitikus (OLKDA). Ez rendkívül szerencsétlen helyzetet teremt, hiszen amíg a la-

boratóriumi munkánál elsősorban a kémiai-, biokémiai alapképzettség dominál, addig a képalkotó diagnosztikánál a fizika és a morfológia a hangsúlyos. Az MLDT támogatja, hogy a képalkotó diagnosztikáról a laboratóriumi analitikus képzés (OKLA és ODLA) leváljon. Amennyiben ez megtörténik, a képzési idő legalább egy szemeszterrel lerövidülhet. – Mi a helyzet az asszisztens- és a szakasszisztensképzéssel? – Az analitikus végzettségű munkatársak a laboratóriumi diagnosztikai szakdolgozói létszámának – napjainkban csaknem 3 000-3 500 érintettről van szó – szakmai utánpótlását várhatóan nem tudják majd biztosítani. Jelenleg az Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet gondozásában az Egészségügyi Minisztérium megbízásából modulrendszerű ötféléves orvosi laboratóriumi asszisztensi képzés került benyújtásra, amire féléves további képzéssel (VI. félév) különböző kimenetelű szakasszisztensi végzettség nyerhető. Az MLDT támogatja, hogy az analitikus és asszisztens, valamint szakasszisztens képzés alapvetően modulokból építkező és átjárható képzés legyen. Az oktatással kapcsolatos felsorolásból ne hagyjuk ki a flebotómus képzés kialakítását sem! Az EU több országához és észak-amerikai példákhoz hasonlóan igényként felmerült, hogy a laboratóriumokban kizárólag mintavétellel, mintaelőkészítéssel és minimális laboratóriumi informatikai ismeretekkel rendelkező flebotómus munkatársak három-négyhónapos képzése legyen. Ennek feltétele egy magyar nyelvű flebotómia könyv megléte, ami az elengedhetetlenül szükséges anatómiai és élettani ismeretek mellett döntően gyakorlati tudással ruházza fel a tanuló munkatársat. Az MLDT egy ilyen hazai szakkönyv kiadását támogatja. A kötetet John Flynn Procedures in phlebotomy című munkájának legújabb, 2006os kiadása alapján lefordították már, most lektorálják és remélhetően még az idén a Medicina Könyvkiadó meg is jelenteti. Az MLDT a flebotómus képzés kritériumainak kidolgozását, továbbá a képzés akkreditációját is kezdeményezi. Krasznai Éva

IV. Hámori Artur Belgyógyászati Napok Időpont: 2010. március 26–27. Helyszín: PTE Orvostudományi Kar • 7624 Pécs, Szigeti u. 12. Tudományos információ: Dr. Wittmann István egyetemi tanár PTE KK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum • 7624 Pécs, Pacsirta utca 1. Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

10

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 10

MOTESZ

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):7–10.

2009.12.10. 20:03:28

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS Dr. Medgyaszai Melinda szakállamtitkár Egészségügyi Minisztérium

Tervezési dilemmák a szükségletről Dr. Medgyaszai Melinda 2008 májusától az Egészségügyi Minisztérium egészségpolitikai szakállamtitkára. 1987-ben a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Karán diplomázott Budapesten, 1993-ban  az Orvostovábbképző Egyetem orvosi mikrobiológia szakorvosa lett, 1995 Project Hope Course Health Executive Manager, 1998-ban az Eötvös Lóránd Tudományegyetemen jogi szakoklevelet, ugyanazon évben az Orvostovábbképző Egyetemen társadalom-orvostan szakorvosi végzettséget szerzett. Idén a SE-n az egészségbiztosítás szakorvosi oklevelét vehette át. Orvosként a Veszprém Megyei Önkormányzat Közegészségügyi és Járványügyi Állomás Mikrobiológiai Laboratóriumában labororvosként kezdett, 1992–95 között a Veszprém Megyei Önkormányzat Közegészségügyi és Járványügyi Állomás Közegészségügyi Osztályának tisztiorvosaként dolgozott. Onnan 13 éven keresztül a Veszprém Megyei Egészségbiztosítási Pénztárban újabb pályaívet futott be egészségügyi osztályvezetőként, majd egészségügyi szolgáltatási igazgató-helyettesként, később gyógyító-megelőző osztályvezetőként, 2003-tól pedig igazgatóként dolgozott. 2005-ben a Betegjogi és Ellátottjogi Közalapítvány betegjogi képviselője. – Az ágazati szintű tervezésnél – általánosan elfogadott gyakorlat szerint – ugyan szükségletalapú tervezés kell az egészségügyben és ez főszabályként, végső elvként igaz is, csakhogy konkrét évek konkrét tervezésénél nem pont így működik – mondja a szakállamtitkár, majd a következőket fejti ki. – A szükséglet fogalma ab ovo elvi megközelítésű, pénzben nehezen fejezhető ki. Ám ami ennél lényege-

2009;XVII(1–2):11.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 11

MOTESZ

sebb, hogy aktuálisan – folyó költség szintjén – nem a szükségletnek, hanem az ellátásnak van költsége, ez pedig alapvetően az ellátórendszer méretétől, szerkezetétől, tagoltságától, működésétől és feladatától függ. Az államtitkár azt mondta, hogy a tárgyévben az ellátórendszer adott feladata mellett jelentkező költségeket kell megfinanszírozni, figyelembe venni a tervezésnél. Itt tehát a várható költségekből – bér, energia, fajlagos árindex stb. – kell kiindulni. Azt szükséges figyelembe venni, hogy az adott időszakban milyen szerkezeti változások várhatók – lásd az új RI-k, mentőállomások belépése –, továbbá milyen változások várhatók az ellátórendszerben (telephelyek megszűnése etc.). Megítélése szerint a szükséglet figyelembevételének helyénél, az ellátórendszer szerkezetének, méretének, arányainak, hozzáférésének megtervezésénél három elvet kell figyelembe venni. Ezek pedig a következők: az egyenletes, egyenlő esélyű hozzáférés, a szükségletekkel korrigált kapacitások (ágyszám, óraszám stb.), valamint a költséghatékony szerkezet. Az utóbbi a lakosság-közeli ellátásokat és a gazdaságos, fenntartható üzemméretet támogatja. Mondandóját az alábbiakban summázta. – Az egészségügyben feltétlenül szükséglet alapú tervezésre van szükség, de úgy, hogy az ellátórendszer szerkezetét, működését a szükségletekhez és a technológiai lehetőségekhez alakítjuk, majd a forrásokat ehhez a szerkezethez tervezzük meg. És mi a teendőnk intézményi szinten? Ott pedig a nyújtózkodást sajnos a takaróhoz kell mérni... Krasznai Éva

MAGAZIN

11

2009.12.10. 20:03:29

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS Dr. Rendek Vilma megbízott főigazgató Országos Egészségbiztosítási Pénztár

Egy betegút alapú, valódi biztosítói ellenőrzési rendszer megalapozása a cél Dr. Rendek Vilma az Országos Egészségbiztosítási Pénztár megbízott főigazgatója a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán diplomázott, az Orvostovábbképző Intézetben üzemorvostanból szakvizsgázott, a Közgazdaságtudományi Egyetemen okleveles egészségügyi menedzser diplomát szerzett. Tavaly, mint megbízott vezető került az egészségbiztosító élére, előtte a Fővárosi és Pest megyei Egészségbiztosítási Pénztár igazgatójaként, korábban egy esztendőn át az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumban osztályvezetői poszton volt. „Előéletében” éppúgy tevékenykedett egyéni vállalkozóként, mint polgármesteri hivatali osztályvezetőként, a Belügyminisztérium egészségügyi főcsoportfőnök-helyetteseként, a Népjóléti Minisztérium miniszteri kabinet tanácsadó főosztályvezetőjeként. – Tisztelt Főigazgató Asszony! Mostanság, a meglehetősen forrongó egészségügyi ágazatban Önök, mint Pénztár munkájuk során milyen tervezési dilemmákkal találják magukat szemben, különösen egy olyan világban, amikor ugyan különböző elvárásokat fogalmaznak meg az OEP-pel kapcsolatban, csakhogy pontosan nem ismert, hogy valójában mi is a feladata?

– A közvélemény, sőt gyakran még az egészségügy szereplői sem tudják pontosan, hogy nálunk az egészségbiztosító jogszabályban – egészségügyi törvényben – rögzített szerepe az egészségügyi ellátás működtetésében annyi, hogy a szolgáltatókkal szerződést köt, valamint a teljesített és ellenőrzött szolgáltatásokat finanszírozza. Másként fogalmazva, az egészségpolitikai döntések ügyvitel- és pénzügytechnikai kivitelezése a dolga.

12

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 12

MOTESZ

– Milyen alapon döntenek a finanszírozásról? – Ha már a fogalmak tisztázásánál tartunk, az Egészségbiztosítási Alapról gyakorta hallani, bár az OEP-pel való kapcsolatáról megannyi téves képzet kering...

– Az Egészségbiztosítási Alapból az ágazatban felosztható összeget – főbb előirányzatonkénti bontásban – évente az Országgyűlés hagyja jóvá, az általa megszavazott költségvetést törvényben hirdetik ki. Az Egészségbiztosítási Alap egyensúlyáért felelős szervezetként olyan forrás-allokációs technikát kell illesztenünk az egészségügyi intézmények elszámolásához, amely a szolgáltatók számára a teljesítményarányos díjazást biztosítja, meg egyben azt is, hogy az egészségügyi működésre kiutalt kiadások összköltsége az Országgyűlés által meghatározott keretszámokon belül maradjon. Munkaanyagok, háttérszámítások, finanszírozási modellek készítésével közreműködünk ugyan a döntések előkészítésében, ám a végső döntés össz-kormányzati felelősség. – Az Ön által igazgatott intézményben, mint kifizetőhelyen milyen szempontok szerint döntenek a finanszírozási kérdésekben? – A szabálytalan teljesítményjelentéseket még a kifizetések előtti folyamatba épített ellenőrzési technikával kiszűrjük. Az átutalt teljesítménydíj a szolgáltatók folyószámláján már mint egyik bevételük jelenik meg, a felhasználásáról – a működési költségről – a szolgáltató menedzsmentje dönt. Miután a szolgáltatók különböző struktúrával és infrastruktúrával rendelkeznek, eltérő földrajzi, közlekedési, demográfiai és népegészségügyi környezetben nyújtanak különböző mennyiségű és eset-összetételű szolgáltatást, olyan teljesítményegységnyi díjtételt, amelyből mindegyik működése garantálható, nem lehet megállapítani, a felső határ pedig a MAGAZIN

2009;XVII(1–2):12–14.

2009.12.10. 20:03:29

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS költségvetési keretszám, amely a társadalom teherbíró képességétől is függ. Mindenesetre a teljesítményarányos finanszírozás sajátossága, hogy az a díjtételben nem a teljes és szolgáltatóiként más-más költséget, hanem az egyes költségelemek arányát képezi le. A ráfordítás-adatgyűjtésen dolgoznak – Az elszámolási rendszert számtalan kritika éri. Vajon a tökéletesnek éppen nem nevezhető szisztéma korrekciója szerepel-e a terveik között?

– Az elszámolási rendszer javításához ráfordítás-adatgyűjtést végzünk. Ezt tényleg hosszú ideje igényelte már a szakma, mivel segítségével a fekvőbeteg szakellátás elszámolását szolgáló HBCS-rendszert (homogén betegség csoport), valamint a járóbeteg szakellátásban alkalmazott pontrendszert a valóságos költségfedező elvhez közelíthetjük, arányosíthatjuk majd.

sen nagyon sok szakember működik közre. Minisztériumi megbízott vezetésével a tárca két főosztálya és meghatározóan az OEP szakapparátusa irányítja a teendőket. A mintavétel a fekvőbeteg szakellátásban egyhónapos, a járóbeteg szakellátásban egyhetes, a laboratóriumi adatoknál egyéves, a számviteli adatoknál pedig fél, illetve éves intervallumot fogott át. Noha az intézmények adatszolgáltatásának pontosságát nem vonjuk kétségbe, háttér szakanyagokkal is kontrolláljuk a kapott számokat azért, hogy a végén majd a finanszírozási díjarány megállapítások tényleges költségekre, valós alapokra épülhessenek. Egyébként tudni kell, hogy az arányok korrigálása azért is szükséges, mert számos új eljárás rendszerbe illesztését kell megoldanunk. – Az információgyűjtés és feldolgozás mikorra fejeződik be? – A feldolgozásokkal és az ellenőrzésekkel a jövő év elején készülünk el, ugyanakkor a teljes adatgyűjtés, valamint az ahhoz kapcsolódó egyéb szakértői, szabályalkotói munkák majd 2010 tavaszára zárulnak le.

A szakmai szervezetek közreműködésére is számítanak További szakmai protokollok megalkotásán dolgoznak – A valós számok megismeréséhez készítettek valamilyen felmérést?

– A tévedések minimalizálására harminckét intézmény valódi költségeit gyűjtöttük össze. Meggyőződésem, hogy a mintakiválasztás már csak azért is jó, mert a szakellátói működés teljes spektrumát átfogja. Az ehhez szükséges előkészítő, néhány hónapig tartó munka során komoly segítséget kaptunk az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesületétől, a Magyar Kórházszövetségtől, nem utolsó sorban a Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetségtől, valamint a tárcától. – Hogyan tartották a kapcsolatot a felmérésben szereplő harminckét egészségügyi intézménnyel? – Az egységes adatszolgáltatás érdekében az adatgyűjtéshez szükséges programokat és törzsállományokat az OEP honlapjára feltöltöttük. A felméréshez szükséges munkára a mintavételben szereplő intézményekkel szerződést kötöttünk, a többletmunka-szükséglet, illetve a többlet dokumentáció miatti plusz forrásigényt teljesítjük. – Jelenleg hol tart a felmérés? – Az alapadatok már beérkeztek, sőt túl vagyunk az első ellenőrzéseken is. Jelenleg az illetékes orvosi szakmai kollégiumokkal, az Egészségügyi Minisztériummal, valamint az Egészségbiztosító szakmai főosztályainak közreműködésével a kapott információkat dolgozzuk fel. – A mintavétellel kapcsolatos munkába a különböző szakmai szervezeteknek is juttattak szerepet? – A pénzügyi-számviteli adatok ellenőrzésébe bevonjuk a Magyar Kórházszövetség, az EGVE és a Medicina 2000 által delegált szakértőket is, mellettük természete2009;XVII(1–2):12–14.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 13

MOTESZ

– Egyre drágábbak a korszerű, ugyanakkor hatásos terápiák. Önök meg folyton szigorítanak, a finanszírozási rendszerbe való beemelésüket gazdasági gondokra hivatkozva, finoman fogalmazva, nem könnyítik meg. A pénzszegény világunkban ezen a téren terveznek-e valamit javítani, módosítani?

– A rendkívül költséges korszerű terápiák társadalombiztosítási finanszírozásának tervezhetősége érdekében fontos a kórképek, az alkalmazható diagnosztikai-, terápiás eljárások finanszírozási protokolljainak kidolgozása. – A bővülő indikációs-, diagnosztikai eljárások és a megjelenő új terápiás lehetőségek vissza-visszatérően annak az igényét vetik fel, hogy az egyidejűleg jelenlévő különböző támogatási megoldásokat az átláthatóságért egységes finanszírozási protokollba rendezze az egészségbiztosító. – A szakmai ellátási protokollokra építve a nemzetközi epidemiológiai adatok, a kezelésbe vonható betegszám szem előtt tartásával, a kórképek teljes körű diagnosztikai-, terápiás lehetőségek feltérképezésével és a finanszírozási protokollokba történő rendezésével az éves társadalombiztosítási támogatáskiáramlás tervezhetővé válik a jövőben. Mint ahogy lehetőség nyílik az „alul” diagnosztizált és kezelt, illetve „felül” diagnosztizált és kezelt betegek kezelési anomáliáinak kiszűrésére is. Az incidencia adatok alapján pedig emelkedő, valamint csökkenő tendenciákat prognosztizálhatunk és tervezhetünk általuk. – És akkor még nem is említette, hogy jól meghatározott támpontot adhat a kezelési stratégiák felállításában a protokollok kialakítása. MAGAZIN

13

2009.12.10. 20:03:29

SZAKMA, SZAKMAPOLITIKA ÉS FINANSZÍROZÁS – Igaza van. Emellett közép- és hosszú távon az egészségbiztosítás minőségbiztosítási alapjainak kialakításában is nagy jelentőséggel, szereppel bírhatnak. Egyébként fontos információként hadd mondjam el, hogy az eljárásrendek tervezete és háttéranyaga – jelenleg 21 protokollról van szó – megtalálható az OEP honlapján (www.oep.hu), valamennyire a 13/2009 (IV.22) Egészségügyi Miniszteri rendelet szerint tehettek szakmai észrevételeket és javaslatokat 2009. november 6-ig. – Mikorra készülnek el a finanszírozási protokollokkal? – Folyamatosan dolgozunk rajtuk, végleges elkészültük dátumát azonban számosságuk és egyéb feladataink okán pontosan meghatározni egyelőre nem tudjuk. Azt azonban bizton állíthatom, hogy – bár mindenkor tiszteletben tartjuk a szakmai tartalmat – azért annak az ellenőrzési algoritmusok elkészítésével, az ellátási és a finanszírozási eljárásrenddel, valamint adott esetben a szankcionálással egyaránt összefüggésben kell lennie.

Szemléletváltást követel az átalakítás – Az ilyen mérvű átalakítás minden bizonnyal rendkívül komoly szemléletváltást is megkövetel.

– Mindenképpen, a biztosító szolgáltatásvásárlói szerepének megerősítése érdekében. A pénzügyi ellenőrzés országosan egységes módszertanának kidolgozásába kezdtünk, továbbá a regionális pénztáraknál pénzügyi ellenőröket vettünk fel. A pénzügyi ellenőrzés feladata annak biztosítása, hogy az Egészségbiztosítási Alap forrásai kizárólag a betegellátásra fordítódjanak. Másrészt megújítottuk az orvosszakmai ellenőrzés folyamatát, továbbá a regionális pénztárak nagyobb önállóságot kaptak. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár szakfőosztályának a koordináció, továbbá az ellenőrzés szakmai és módszertani fejlesztése lett a feladata. Az ellenőrzés az orvosszakmai munkára összpontosít – Marad, vagy változik az ellenőrzés hangsúlya?

Reálisabb lesz a HBCS tartalma és a finanszírozás – Végül ettől a gigászinak is nevezhető, ám már tovább nem elodázható harmonizálástól mit várnak?

– Nem kevesebbet, minthogy az összegzést követően a HBCS tartalma és a finanszírozhatóság reálisabbá válik, és végre mindkettő az egészségbiztosítói feladatok, tevékenységek korszerűsítésének eszközeivé lesznek. – Az elképzelések tényleges megvalósulásához nem odázható el a kontroll aktualizálása sem…. – Tudjuk, és éppen ezért elkészítettük a szakellenőrzés megújításának koncepcióját is. Az orvosszakmai ellenőrzés feladatvégzésének átvilágítását követően a szakfőosztályon és a területi igazgatási szerveknél strukturális, továbbá funkcionális átalakítást hajtottunk végre. A változtatás deklarált célja a rendelkezésre álló kapacitások optimális felhasználása volt. Mindezt a párhuzamosságok kiküszöbölésével, a folyamatok újratervezésével és az erőforrások megfelelő allokációjával értük el.

– Nem, az módosul. Folyamatosan áttevődik az adminisztratív, technikai jellegről az orvosszakmai tartalom irányába. Idén elsősorban olyan terápiás területek országosan egységes ellenőrzését készítettük elő és végeztük el, amelyek ugyan csak kis betegszámot érintenek, viszont rendkívül költségesek. A kontrolláló munkatársaink egységes ellenőrzési szempontok szerint és módszertannal, szakmai tartalmú kérdőívek felhasználásával vizsgálták a szolgáltatókat. Az adatlapok feldolgozása egységesen történt, mint ahogy országosan is egységes szankciót alkalmaztunk azoknál a szolgáltatóknál, akiknél ez indokolt volt. – Gondolom az informatikai fejlesztéseket ebbéli tevékenységük sem nélkülözi... – Ma már érdemben informatikai háttér nélkül képtelenség lenne dolgozni. Ennek tudatában folyamatosan végezzük az ellenőrzés informatikai és orvosszakmai fejlesztését, amivel végső célunk, hogy egy betegút alapú, valódi biztosítói ellenőrzési rendszert alapozzunk meg. Krasznai Éva

REHA Hungary Rehabilitációs, Idősgondozási és Otthonápolási Szakkiállítás és Konferencia és Esélyegyenlőségi Nap Időpont: 2010. május 7–8. Helyszín: SYMA Sport- és Rendezvényközpont • 1146 Budapest, Dózsa György út 1. Tudományos információ: Dr. Katona Ferenc c. egyetemi tanár Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórház, Fejlődésneurológiai Osztály • 1032 Budapest, Bécsi út 132. Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

14

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 14

MOTESZ

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):12–14.

2009.12.10. 20:03:29

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY Dr. Nemes Attila egyetemi tanár, a MOTESZ Tanácsadó Testületének elnöke, a Klinikai rovat vezetője

Beköszöntő

A

12 éve rendszeresen megjelenő MOTESZ Magazin 2010-től megújul. Számos rovat, hasznos törekvés, aktuális adatok jelennek meg – terveink szerint a tartalmában új Magazinban. Magam – a Klinikai rovat vezetője – elkötelezettje vagyok az érgyógyászatnak. Hazánk halálozási statisztikájában ez a betegségcsoport a fő bűnös 55%-kal. Személyes elkötelezettségem mellett ez utóbbi tény is alátámasztja az első számban megjelenő klinikai témaválasztást. Többségében olyan másodközléseket jelentetünk meg, amelyek ismerete talán mindenki számára fontos lehet. Ilyenek a szakmai metodikai levelek. Egy-egy szakma etalonjai, útmutatói, esetleg protokolljai más-más szakfolyóiratban, könyvben jelennek meg. Ezek ismerete a maguk teljességében szinte lehetetlen feladat például az alapellátás kollégáinak. Pedig az egyre szaporodó peres számonkérések ezek alapján történnek. Ezért a Szerkesztő csak reméli, hogy a törekvés segíthet az eligazodásban.

A Journal of American Medical Association – népszerű nevén JAMA – tartalmilag testvérlapunk. Az amerikai „MOTESZ” hetente megjelenő, magas impact-faktorú publikációja rendszeres témaadója lesz e rovatnak is. Ismert szakemberek interpretációjában egy-egy, hazánkat is érintő tudományos közlést jelentetünk meg. Várjuk olvasóink közlését, esetleg véleményét. A későbbiekben tervezzük vitaindító közlemények megjelentetését is. A Szerkesztő Bizottság tervei tehát rovatunkban is hangot kapnak. Shakespeare szavaival, Jágóként mondom: „A gondolat remek, csak halvér és restség ne rontsa meg.” Ennek meghiúsulását csak az Olvasó igazolhatja.

Az Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága 2010-ben is megrendezi a

Fiatalok Fórumát Az eseményre várjuk 35 év alatti, a rehabilitációt érintő bármely szakmában dolgozó fiatalok előadásait. A legjobb előadásokat 3 tagú zsűri javaslata alapján jutalmazzuk. Helyszín: Csákvári Gyógyintézet, Színházterem (Csákvár, Kastélypark 2.) Időpont: 2010. 05. 28. Az előadások maximum 7 percesek lehetnek. Az előadáshoz computeres kivetítőt lehet igénybe venni. Kérjük a címet, előadók nevét, korát, munkahelyét, postai és elektromos levelezési címét, és az előadás absztraktját tartalmazó jelentkezést elküldeni az alábbi címre: Dr. Vén Ildikó OORI 1528 Budapest, Szanatórium u. 19. [email protected] Határidő: 2010. 04. 15. Ebédigény bejelentése: Dr. Óvári Attila főo. Csákvári Gyógyintézet, Rehabilitációs osztály 8083 Csákvár, Kastélypark 2. [email protected]

2009;XVII(1–2):15.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 15

MOTESZ

MAGAZIN

15

2009.12.10. 20:03:30

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY

Érsebészeti metodikai levél A Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság vezetőségének ajánlása 1. Az extracranialis artériák helyreállító sebészete A supraaorticus értörzsek helyreállító érsebészetében a legnagyobb jelentősége az arteria carotis interna stenosis műtéti kezelésének van. Ezek az esetek alkotják a fenti műtéti csoport kb. 85%-át.

1.1. Az arteria carotis interna extracranialis szakaszának obliterativ megbetegedése 1.1.1. Klinikai stádiumbeosztás, tünettan I. Asymptomaticus stenosis. II. Transiens ischaemiás attack, amaurosis fugax: a stenoticus oldalnak megfelelő agyfélteke múló keringési zavara, amely részben haemodynamikai okokra, részben embolisatióra vezethető vissza (hemiparesis, átmeneti beszédzavar, múló látásvesztés homályos látás). Halmozott TIA, crescendo TIA (naponta többször ismétlődő hemitünetek, ill. egyre súlyosabb formában fellépő hemitünetek, amelyek múló jellegűek). III. Progresszív stroke: neurológiai instabilitás, fokozatosan progrediáló tünetek, tudatvesztés. IV. Korábban lezajlott stroke, residualis tünetekkel, vagy anélkül. 1.1.2. A műtéti indikáció felállításához szükséges vizsgálatok a) Fizikális vizsgálat, anamnézis b) Extracranialis artériák duplex Doppler vizsgálata: a sebességérték növekedése, a doppler görbe ana16

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 16

MOTESZ

lízise a stenosis fokának, duplex vizsgálat a plaque morfológia megállapításához. c) Koponya CT, vagy MR vizsgálat: friss ischaemiás laesio, illetve vérzés kizárása. d) Képalkotó vizsgálatok: MR angiographia, CT angiographia, DSA. e) Neurológiai vizsgálat. A non-invazív képalkotó eljárások egyre tökéletesebb kivitelezése megengedhetővé teszi a műtéti indikáció felállítását az invazív angiographiák elvégzése nélkül. Ennek alapfeltétele két non-invazív képalkotó diagnosztikai módszer egybehangzó eredménye (duplex és MR angiographia., ill. duplex és CT angiographia). 1.1.3. Műtéti indikáció az artéria carotis megbetegedéseinek különböző stádiumaiban Asymptomaticus stenosis: – a stenosis mértéke meghaladja a 70%-ot, – a stenosis mértéke az ismételt duplex scan vizsgálatok során gyors növekedést mutat, – néma agyi infarctus jelenléte esetén, – a beteg életkilátása jó, az 5 évet meghaladja, – a beteg nagy megterhelést jelentő egyéb műtéti beavatkozás előtt áll, – szignifikáns stenosis és ellenoldali ACI occlusio esetén. A műtéti beavatkozás olyan érsebészeti centrumban és olyan érsebész által végezhető, ahol az évi carotis műtéti szám minimum 50, és a kombinált perioperativ stroke morbiditás-mortalitás 3% (NASCET) alatt van. TIA, amaurosis fugax: – 70%-os, vagy annál nagyobb stenosis a releváns carotis internában, MAGAZIN

2009;XVII(1–2):16–29.

2009.12.10. 20:03:30

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY – ismételt TIA-k esetében, amennyiben a duplex scan exulceralt és/vagy ún. soft plaque-ot igazol, 50-70%os stenosis esetében is (erre azonban nincs evidencia), A műtét időzítése szempontjából a CT vizsgálat döntő jelentőségű, negatív CT, ill. bizonyítottan régi ischaemiás góc esetén a műtét mihamarább elvégzendő. Halmozott TIA, crescendo TIA: – sürgős, azonnali műtét (ilyen esetekben a duplex scan, mint képalkotó eljárás elegendő, de a CT vizsgálat elvégzése kötelező). Lezajlott stroke állapot residualis tünetekkel, vagy a nélkül: – javult, stabil neurológiai állapotú beteg, – szignifikáns stenosis a releváns oldali carotisban, – CT vizsgálattal friss lágyulás nem mutatható ki, – lezajlott stroke után 4-5 héttel. A műtéti beavatkozás olyan érsebészeti centrumban és olyan érsebész által végezhető, ahol az évi carotis műtét szám minimum 50 és a kombinált perioperativ stroke morbiditás-mortalitás 3-5% alatt van. Progresszív stroke állapot: – instabil neurológia, – megtartott tudat, – CT, ill. MR vizsgálattal vérzés kizárható, friss lágyulás még nincs, – Időfaktor. Carotis interna occlusio: – műtét ellenjavallt 6 órán túl, – kivétel: traumás occlusio, műtét utáni reocclusio, thrombosis. Műtéti indikáció speciális körülmények között: – carotis interna occlusio esetén a műtét kontraindikált, – kétoldali szignifikáns stenosis: először a tüneteket adó, vagy a súlyosabb stenosis – oldalán végzendő el a műtét, a másik oldal 4-6 hét múlva operálandó, – carotis interna kinking, illetve coiling: csak tünetes esetben indokolt a rekonstrukció, – carotis és coronaria stenosis: a cardialis állapot dönt a műtéti sorrendet illetően: instabil angina, kritikus coronaria státus esetén szimultán rekonstrukció, stabil angina pectoris állapotában először a carotis rekonstrukció indokolt, – carotis externa stenosis, azonos oldali interna occlusio esetén: indokolt az externa rekonstrukció, amenynyiben ismétlődő hemispherialis tüneteket okoz. Carotis restenosis: – szignifikáns 85%-ot meghaladó restenosis, – lezajlott TIA, – ellenoldali carotis interna occlusio, – PTA ill. stent implantatio speciális centrumokban.

2009;XVII(1–2):16–29.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 17

MOTESZ

1.1.4. A carotis communis és interna intervenciós radiológiai kezelése – A beavatkozás indikációját radiológus, érsebész és neurológus közösen állítja fel. – A speciális beavatkozást csak az arra felkészült centrumban radiológus vagy érsebész végezheti el – A primer carotis stenosis intervenciós megoldásának hosszú távú eredményei nem bizonyítottak, ezért az alábbi kivételektől eltekintve jelenleg a sebészeti megoldás élvez prioritást: • Magas műtéti rizikójú beteg. • Az internában magasan elhelyezkedő stenosis. • Fibromuscularis displasia. • Postirradiációs stenosis. • Carotis interna dissectio. – A carotis műtétet követő restenosisnál szakmai konzultáció után PTA ill. stent implantáció az elsődleges választás. – A carotis communis proximalis stenosisának megoldásánál. 1.1.5. Műtéti típusok, intra- és postoperativ monitorizálás – konvencionális thrombendarteriectomia direkt varrattal, vagy foltplasticával, – eversios endarteriectomia, – interpositio (véna, PTFE, dacron), – carotis interna resectio és direkt anastomosis, – carotis communis retrograd thrombendarteriectomia, – subclavio-caroticus bypass, – carotis communis transpositio az a.subclaviába. Intraoperatív monitorizálás: – folyamatos vérnyomásmérés, – cerebralis monitorizálás a kirekesztés ideje alatt: – kiváltott válasz mérése, – T.C.D. (transcranialis doppler), – EEG, – vena jugularis oxymetria – locoregionalis anaesthesia időleges shunt behelyezése kötelező az alábbi esetekben: – tartós vérnyomás emelkedés a kirekesztés alatt, – gyenge visszavérzés az internából, – kiváltott válasz regisztrálása esetén 50%-os csökkenés, – jugularis oxymetria alkalmazásánál a kiindulási érték 50%-a vagy az alá csökkenés. Carotis rekonstrukció végzése esetén a cerebralis monitorizálás valamelyik fajtájának kivitelezése kötelező.

MAGAZIN

17

2009.12.10. 20:03:30

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY Postoperativ monitorizálás: a műtét után 24 óráig szoros megfigyelés, intenzív, ill. szubintenzív osztály, vérnyomás, oxigén szaturáció folyamatos monitorizálása. 1.2. Az arteria subclavia centralis szakasza és az arteria vertebralis obliterativ megbetegedése 1.2.1. Tünettan: – vertebrobasilaris insufficientia tünetei: szédülés, kettőslátás, dropp attack, eszméletvesztés (hemispherialis tünetek nélkül) – felső végtagi ischaemiás tünetek (embolisatio). 1.2.2. Műtéti indikáció felállításához szükséges vizsgálatok: – fizikális vizsgálat, – neurológiai vizsgálat, – CT, – MR angiographia, – intraarterialis DSA. 1.2.3. Műtéti indikáció: – tünetmentes vertebralis stenosis, ill. subclavian steal syndroma nem képez műtéti indikációt, – vertebro-basilaris tünetek esetén is az egyidejűleg fennálló szignifikáns carotis stenosis megoldása az elsődleges, – egyoldali a.vertebralis stenosis megoldása csak akkor indokolt, ha az ellenoldali – occludált, vagy hypoplasiás, – embolia forrásként szereplő exulcerált plaque az a. subclavia prevertebralis szakaszán műtéti indikációt képez, – az a.subclavia és vertebralis stenosisainak megoldásában a PTA elsődleges jelentőségű.

1.3. Az arteria anonyma obliterativ megbetegedései, multiplex érelváltozások 1.3.1. Tünettan: – ritkán hemispherialis tünetek, egyidejű carotis interna, vagy communis stenosis esetén gyakoribb, – vertebrobasilaris insufficientia tünetei, – felső végtagi ischaemiás tünetek, – az előző három kombinációja. 1.3.2. Műtéti indikáció felállításához szükséges vizsgálatok: – fizikális vizsgálat, neurológiai vizsgálat, – DSA (intraarterialis), – CT, – MR angiographia. 1.3.3. Műtéti indikáció: – csak tünetes esetben indokolt a rekonstrukció, minden beteg egyedi elbírálást igényel, – intervenció jelentősége (PTA ill. stent implantatio). 1.3.4. Műtéti típusok: – extrathoracalis rekonstrukciók, különböző extraanatomicus bypassok, – intrathoracalis rekonstrukciók, TEA, illetve bypass műtétek, – PTA és stent implantáció. 1.3.5. Intraoperatív és postoperativ monitorizálás: – azonos a korábban leírtakkal, a mediastinalis műtétek speciális felszereltséget és intenzív osztályos ellátást igényelnek.

2. Aneurysmák ellátása 1.2.4. Műtéti típusok: – subclavia transpositio az a.carotis communisba, – carotico-subclavia bypass, – direkt a.subclavia, ill. a.vertebralis thrombendarteriectomia, – az a.vertebralis transpositiója az a.carotis communisba, – carotis- vertebralis (C II.) bypass. Műtéti és postoperativ monitorizálás az előzőekben leírtakkal azonos, cerebralis monitorizálás nem kivitelezhető.

18

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 18

MOTESZ

A fejlett országokban az aneurysma növekvő gyakoriságú betegség. Ennek fő oka az átlagéletkor növekedése, hiszen az aneurysma elsősorban az idősebb kor betegsége és incidenciája az életkorral együtt növekszik. 2.1. Aneurysma definíciója, típusai Valódi aneurysmának egy artéria körülírt tágulatát nevezzük, melyben az érfal valamennyi rétege megtalálható. Álaneurysmáról beszélünk, ha az értágulat helyén az érfalnak csak bizonyos elemei mutathatók ki. Formája szerint az aneurysma lehet fusiformis és saccularis. Kialakulásáért leggyakrabban az arteriosclerosis felelős, ritkábban – elsősorban álaneurysmák esetén – érsérülés, fertőzés (mycoticus aneurysma), graft infekció (anastomosis aneurysma) szerepel oki tényezőként. Az aneurysma legMAGAZIN

2009;XVII(1–2)16–29.

2009.12.10. 20:03:30

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY gyakoribb előfordulása a hasi aorta infrarenalis szakasza, ezt követően a poplitea, az iliaca, a femoralis, a supraaorticus és a visceralis artériák. Az aneurysmák gyakran tünetmentesek. Tüneteket okozhat az aneurysma zsákban levő thrombus szóródásából származó distalis embolisatio, valamint a környező szervek, szövetek kompressziója (pl. urether, vénák, idegek). Az aneurysma legnagyobb veszélye, hogy bizonyos méret elérése után megreped, rupturál, mely az életet fenyegető vérzés forrása. 2.2. Diagnózis A gyakorlott orvos diagnózishoz juthat egyszerű fizikális vizsgálattal, azonban az aneurysma méretének, kiterjedésének megítéléséhez ultrahang vizsgálat (lehetőség szerint az áramlási viszonyokat is tisztázni képes Duplex scan) szükséges. A hasüregen belül elhelyezkedő aneurysmák pontos vizsgálatára minden esetben CT vagy MR vizsgálat végzendő. Az angiographia ma már nem elengedhetetlen az aneurysmák diagnosztikájában, azonban szükséges és hasznos lehet bizonyos esetekben (pl. lábszári kiáramlási pálya tisztázására, stent-graft műtétek előtt a méretezéshez, a graft felvezethetőségének megítéléséhez). 2.3. Kezelés Alapelvnek tekinthető, hogy az aneurysmák kezelése a műtét: resectio és az ér folytonosságának a periférián és a visceralis szakaszon saját vénával, a testüregekben műanyag grafttal történő helyreállítása. Thoracalis aneurysma Az aorta ascendens és az aortaív aneurysmái általában tünetmentesek. Egyedüli kezelésük a műtét, mely extracorporalis keringés segítségével történik. Az aorta descendens aneurysmájának kezelésében a hagyományos, nagy műtéti feltárást igénylő, kockázatos műtét helyett a jóval kisebb rizikójú, femoralis feltárásból végzett stent-graft beültetés javasolt, amennyiben a műtét személyi és tárgyi feltételei adottak. Thoraco-abdominalis aneurysma A magas kockázat ellenére az egyetlen terápiás lehetőség a thoraco-abdominalis feltárásból végzendő, hosszú szakaszú műanyag interpositio inlay technikával, a páros és páratlan visceralis erek reimplantatiójával. A műtét nagy gyakorlatot, speciális technikát igényel, ezért csak az erre felkészült érsebészeti centrumokban célszerű végezni. Hasi aorta aneurysma A leggyakoribb aneurysma. Rupturája esetén csak nagyon magas halálozási aránnyal műthető, ezért elektív megoldására kell törekedni. Mérettől függetlenül műtéti indikációt jelent a tünetet okozó hasi aorta aneurysma. Tünetmentes esetben az aneurysma nagysága határoz2009;XVII(1–2):16–29.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 19

MOTESZ

za meg a teendőket. Tanulmányok bizonyítják, hogy 5 cm-es átmérő felett a ruptura veszélye nagyobb, mint a műtét kockázata, ezért műtét végzendő. 5 cm-es átmérő alatt az aneurysma követése szükséges félévente végzett ultrahang vagy CT vizsgálattal. Amennyiben fokozatos növekedés mutatható ki, a ruptura fokozott veszélye miatt ezekben az esetekben is műtéti megoldás indokolt az aktuális aneurysma átmérőtől függetlenül. Műtéti megoldás, az aneurysma resectiója, és az érpálya folytonosságának helyreállítása aorta tubussal, szükség esetén aorto-iliacalis vagy aorto-bifemoralis műér interpositummal. Új műtéti megoldást jelent a stent-graft implantáció, melynek legnagyobb előnye, hogy lényegesen kisebb műtéti megterheléssel jár, ezért magas rizikójú betegeket mindenképpen ezzel a módszerrel célszerű operálni, ha a preoperatív képalkotó vizsgálatok alapján a műtét technikai feltételei adottak. Stent-graft beültetést csak olyan regionális érsebészeti centrumokban ésszerű végezni, ahol a személyi és tárgyi feltételek adottak. A műtéthez az érsebész és az invazív radiológus szoros együttműködése, vagy katéter technikában járatos érsebész szükséges. Rupturalt aorta aneurysma abszolút műtéti indikációt jelent. Kivételt ez alól csak az az eset képez, amikor a beteg moribund állapotban érkezik és cardiopulmonalis resuscitatiora sem javul állapota, valamint, ha a beteg életkilátásai rövidek (pl. előrehaladott malignus betegség miatt). Az infrarenalis aorta mycoticus (infect) aneurysmája és infect aorta álaneurysma esetén a kezelési terv azonos: resectio, alapos debridement, széles spektrumú antibiotikum adása, majd a bakteriológiai lelet alapján célzott kezelés. Az artériás keringés helyreállítása történhet axillo-bifemoralis bypass-al az infrarenalis aorta elvarrása után, vagy in situ rekonstrukcióval, mely esetben a graftot cseplesszel célszerű fedni. Legújabb adatok szerint bizonyított, hogy a legjobb eredményeket a combszakaszról vett mélyvénával történő rekonstrukció adja. Femoralis aneurysma Leggyakrabban álaneurysma, mely anastomosis dysruptio következtében jön létre. Kezeletlenül hagyva thrombosis, distalis embolisatio vagy ruptura léphet fel. Korai elektív műtét javasolt, mivel a sürgősségi ellátás morbiditása és mortalitása lényegesen magasabb. Műtéti megoldása az aneurysma resectiója és műanyag vagy saphena magna interpositummal történő helyettesítése. Fertőzött álaneurysma megoldása az aneurysma resectiója, alapos debridement és extraanatomiás bypass vagy in situ vena interpositio lehet izomlebeny-plasztikával. Poplitea aneurysma Szövődmény esetén végzett rekonstrukció eredményei lényegesen szerényebbek, ezért tekintet nélkül a poplitea aneurysma méretére, elektív megoldásuk javasolt. Az MAGAZIN

19

2009.12.10. 20:03:30

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY aneurysma méretétől függően vagy resectio és saphena interpositio, vagy az aneurysma kirekesztése (lekötése) után saphena áthidalás a választandó műtéti megoldás.

ródás, illetve singularis vese esetében a revascularisatio megkísérlése érsebész bevonásával indokolt. Módszereit lásd a renalis artéria krónikus megbetegedéseinél.

Supraaorticus artériák aneurysmái Aránylag ritkák, azonban súlyos következményei miatt (pl. felső végtagi ischaemia, agyi embolisatio) korai elektív műtétük indokolt. A műtéti megoldás az aneurysma resectiója után az ér folytonosságának helyreállítása műanyag vagy saphena interpositummal, kivételesen end to end anastomosissal. TOS miatt kialakult arteria subclavia aneurysma esetén a műtéttel egy ülésben az I. borda resectióját is szükséges elvégezni.

3.1.2. A krónikus a.renalis szűkület, elzáródás, aneurysma közös klinikai megjelenése a renovascularis hypertonia (RVH), amit a vese autoregulatioja érdekében a renin – angiotensin-aldosteron rendszer aktivációja okoz. A renovascularis hypertoniát a diastolés érték jelentős emelkedése jellemzi. Tartós fennállás esetében vascularis renalis insufficientia alakulhat ki. A renovascularis hypertonia lehet egyoldali és kétoldali arteria renalis keringési zavar következménye. Diagnosztika: 1. Fizikális jelek – hypertonia, magas diastolés érték, érzörej a renalis arteria vetületében. 2. Ultrahang vizsgálatok – duplex scan, veseméretek. 3. Gyors sequentiás pyelographia – késői telődés, lassúbb ürülés (kimosódási hatás). 4. Izotóp diagnosztika – konvertáló enzimbénítóval kombináltan. 5. Angiographia módozatai (lásd akut elzáródás). 6. Laboratóriumi adatok, hypokaliaemia, renin meghatározás korlátozott értékűek. A vese arteria lumenének helyreállítási javallata: 1. a renovascularis hypertonia megszüntetése/enyhítése, 2. a renalis insufficientia megelőzése, illetve kezelése, 3. a vese arteria aneurysma ruptura megelőzése, kezelése. A vese arteria lumenének helyreállítása: 1. endovascularis úton ballon dilatatio (PTA) és stent behelyezés, 2. nyitott sebészi módszerrel: a) transaorticus endarteriectomia, b) direkt aorto-renalis replantatio, c) indirekt aorto-renalis replantatio, d) hepato-, illetve splenorenalis anastomosis, e) ex situ és ex vivo mikro rekonstrukció, f) hilaris plastica. A vese artéria lumenének helyreállítása érsebészeti feladat. Endovascularis megoldások a potenciális szövődmények miatt csak érsebészeti készültség mellett végezhetők.

Visceralis artériák aneurysmája Ritkák, gyakran első tünetük a ruptura. Felfedezésük esetén elektív műtéti megoldásukra kell törekedni, mely lehet az aneurysma resectiója után saphena interpositio, kis aneurysma esetén az odavezető és elvezető artéria szakasz anastomosisa, de bizonyos artériák esetén (pl. az a. lienalis proximalis szakaszán, az a.hepatica communison) az aneurysma lekötéssel történő kirekesztése is lehetséges megoldás.

3. A visceralis artériák és a „B” típusú aorta dissectio helyreállító sebészete 3.1. Az a.renalis keringési zavarainak érsebészeti kezelése Az a.renalis keringési zavarai akut és krónikus formában jelennek meg a gyakorlatban. Az akut renalis artériás keringési zavar klinikai jelei oliguria, anuria, esetleg haematuria és az esetek többségében deréktáji fájdalom. A keringési zavar egyoldali érintettség esetében tünetmentesen is kialakulhat. Okai trauma, iatrogen trauma, embolia, thrombosis. Ajánlott diagnosztikai eljárások: duplex scan, pyelographia, arteriographia módozatai DSA, CT, MRI Kezelése: Mivel a vese ischaemia érzékenysége miatt a reversibilitás időhatára mintegy 45 perc, a rekonstrukció lehetőségei nagyon behatároltak. Régebbi stenotisalo vese arteria betegség azonban a kollaterális keringés kialakulásával ezt az időhatárt jelentősen kitolja, ezért a revascularisatio akár órák, esetleg napok múlva is lehetségessé válhat. A vese megmentése érdekében kétoldali veseartéria elzá20

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 20

MOTESZ

3.2. A zsigeri arteriák megbetegedéseinek érsebészeti kezelése A hasi aorta páratlan zsigeri ágainak obliteratív betegségei ritkán fordulnak elő, tünetei utánozzák a cholelithiasis, ulcus betegség, pancreatitis chronica, gyulladásos és tumoros érbetegségek tüneteit, ezért felismerésük nem MAGAZIN

2009;XVII(1–2):16–29.

2009.12.10. 20:03:30

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY egyszerű. A mesenterialis erek obliterativ betegségei a hatalmas kollaterális keringési lehetőségek miatt sokáig klinikailag tünetmentesek maradhatnak. A gastrointestinalis rendszer és nagy járulékos mirigyeinek ischaemia tűrőképessége testhőmérsékleten mintegy 40 percre tehető. Ennek következtében az erek akut elzáródása gyorsan szövet elhaláshoz vezethet. A szöveti károsodás a mucosa felől indul, de ebben a fázisban a keringés restitutioja maradéktalan gyógyulást eredményezhet. A muscularis réteg érintettsége már a contractilis elemek tartós károsodását, a serosa rétegé pedig, a béltartalom toxicus komponenseinek a keringésbe kerülését, endotoxin shockot – gyakorta halált okoz. A páratlan zsigeri ágakat a truncus coeliacus (TC), az a. mesenterica superior (SMA), az a.mesenterica inferior (IMA) alkotják, de a mesenterialis terület retrográd úton mindkét a.iliaca interna felől is telődhet. A klinikai tüneteket a fenti artériákat összekötő kollaterális rendszerek érintettsége jelentősen befolyásolja. A zsigeri artériák, illetve a renalis artériák, és az aorta közös katasztrófák esetében gondolni kell azok vascularis eredetére. Megbetegedése változatos klinikai kombinációkat okozhat. A tisztázatlan malabsorptiós kórképek, illetve akut hasi Akut obliteratív vascularis visceralis megbetegedések Anamnézis: lezajlott myocardialis infarctus, arrythmia, ritmusváltás, ismert obliterativ érbetegség. Klinikai tünetek: hirtelen fellépő hasi görcsös fádalom, véres széklet, majd néma has – eleinte defensus nélkül. Diagnosztika: gyorsan emelkedő leukocytosis, intracellularis enzimek megjelenése (nem specificus) hyperperistaltica, diffúz hasi érzékenység, esetleg hasi érzörej. Málnazselészerű széklet megjelenése. Képalkotó technikák: rtg felvétel-niveaus képződés, CT – intramuralis gázbuborékok, angiographia-DSA az occlusio pontos lokalizációja. Elkülönítő diagnózis: más akut hasi kórképek, mesenterialis vénás elzáródás, non-occlusiv bél ischaemia. Műtéti megoldás: embolectomia, endarteriectomia – szükség szerint segmentalis bélresectio, antepositio. Vitalitás meghatározására fluorescein próba hasznos. A „second look” 24 óra múlva ajánlott. Krónikus visceralis ischaemia Markáns morfológiai elváltozások ellenére tünetmentes lehet. Panaszok esetében a postprandialis fájdalom a jellemző, ami a keringés lassú romlásával egyre intenzívebb, végül nyugalmi állapotban is jelentkezik. A beteg cachexiában, vagy bélelhalásban halhat meg beavatkozás nélkül.

2009;XVII(1–2):16–29.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 21

MOTESZ

Diagnózis: postprandialis fájdalom, hasi érzörej, obliteratív érbetegség jelenléte egyebütt. Angiographia módozatai fedik fel: a. az érelzáródás helyét, kiterjedését, b. a kollaterális keringés jeleit – tág arcus Riolani stb. A szájadékok szűkülete, elzáródása csak oldalirányú felvételen ábrázolható. Műtéti kezelés lehetőségei: endarteriectomia, bypass megoldások, válogatott esetben az SMA területén stent behelyezése – csak érsebészeti osztályon. A visceralis terület haemangiomái általában vérzést okoznak. Kezelésük az esetek többségében szelektív katéter embolisatio. A zsigeri arteriák aneurysmái ritkán fordulnak elő, térfoglaló folyamatként, illetve rupturálva súlyos vérzés formájában jelentkezhetnek. Diagnosztikájuk a képalkotó módozatok birtokában nem nehéz. Műtétük során az érintett érszakasz rekonstrukciója szükséges. Kivételt a lép arteria aneurysma jelent, amely proximalis és distalis ligaturával megoldható. Ha az a.gastroepiploica megtartható, lépeltávolítás sem szükséges. 3.3. „B” típusú aorta dissectio helyreállító sebészete A dissectio az érfal rétegeinek szétválását és a rétegek közé történő bevérzést jelenti. Az aorta dissectionak két alaptípusa van. Az „A” típus az aorta ascendens területén, a „B” típus az aorta istmicus szintjén kialakuló intima berepedést jelöli. Mindkét típusnak lokalizált és hosszú szakaszú változatai fordulnak elő. A dissectio vagy a külső réteg megrepedése, vagy az aorta mellékágainak károsodása révén okoz súlyos, esetenként halálos komplikációt. A „B” típusú dissectio felismerése: A kórelőzményben gyakori a kezeletlen, vagy rosszul kezelt hypertonia. Egyes esetekben az aorta fal veleszületett gyengesége ad alapot dissectio kialakulására. A klinikai tünetek: hirtelen kialakuló, a hátba és a deréktájra, esetleg az alsó végtagokba sugárzó fájdalom. Egyes esetekben panaszmentesen is kialakulhat. Az aorta mellékágainak érintettségétől függően jelentkezhet: 1. végtag ischaemia, 2. oliguria, anuria, 3. bél ischaemia, 4. paraparesis, paraplegia. Számos mellékág együttes károsodása a dissectio progressziójának megfelelően a fenti tünetek kombinációiból álló klinikai képet okozhat. Kórismézés: 1. fizikális vizsgálat, 2. mellkasröntgen – kiszélesedett mediastinum, 3. transoesophagealis echographia – a rekeszig ad képet az aorta károsodásáról,

MAGAZIN

21

2009.12.10. 20:03:31

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY 4. kontrasztos CT, illetve MRI módozatai – részletes ábrázolást nyújtanak a dissectio kiterjedéséről és a mellékágak károsodásáról. Kezelés: A „B” típusú aorta dissectio kezelésének alapelve a kontrollált hypotensiv kezelés, ami képes megelőzni a dissectio propagációját, a berepedés helyén aneurysma képződését és annak megrepedését. A hypotensiv kezelés azonban ronthatja a károsodott mellékágak által ellátott szervek perfúzióját, ezért azok állapotát gondosan fel kell mérni. Sebészi megoldás szükséges, ha manifest szerv ischaemia van jelen, vagy ha a morfológiai kép a mellékági szájadékok instabil állapotát igazolják. Gyorsan növekvő, ruptura veszélyét hordozó, vagy rupturált isthmicus dissectiós aneurysma sürgős thoracotomiát és aortapótlást indokolhat. Ezen elváltozások endovascularis kezelése a rövid aorta szakaszt érintő esetekben új terápiás lehetőséget jelent. Egyes válogatott estekben – ha csak alsó végtagi ischaemia van jelen – katéteres refenestratio is szóba jön. A kezelés mikéntjét érsebészeti, szívsebészeti, kardiológiai és radiológiai konzílium hivatott eldönteni.

4. Az aorto-iliacalis érszakasz sebészete Az aorto-iliacalis szakasz obliteratív elváltozásainak hátterében döntően arteriosclerosis áll. A betegség kialakulásában az arteriosclerosis általánosan ismert rizikófaktorai játszanak szerepet. 4.1. Tünetek Típusos tünete a magas claudicatio, ami a combizomzat terhelésre jelentkező fájdalmát jelenti. A klasszikus Leriche syndroma (2 oldali iliaca, vagy aorta elzáródás) tünetegyüttese a magas claudicatio, izom atrophia, nem tapintható femoralis pulzusok, a combon a szőr növekedésének elmaradása. Egyes esetekben a szexuális funkciók is károsodhatnak. Izolált aorto-iliacalis obliteratio esetén, a lábakon gangraena előfordulása ritka. 4.2. Kivizsgálás Fizikális vizsgálattal a femoralis pulzusok hiányát, az aorto-iliacalis szakasz felett zörejt állapíthatunk meg. A perifériás ereken mért Doppler index is irányadó. A femoralis erek felett Doppler görbét vehetünk fel, amely az iliaca rendszer szűkületeinek mértékéről tájékoztathat. Pontos diagnózishoz angiographiát kell végezni. Ez lehet DSA, MRA, CTA, de a hagyományos módon végzett angiographia is elfogadható, bár a nagyobb kontrasztanyag 22

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 22

MOTESZ

terhelés miatt lehetőség szerint az előbbiek végzése ajánlott. Invazív vizsgálatra csak meglévő műtéti indikáció esetén kerülhet sor. Műtétet csak az angiographia valamelyik formájának elvégzése után lehet végezni. 4.3. Műtéti indikáció Műtétre a dysbasia mértékének függvényében kerülhet sor. Általánosságban 200 m járástávolság alatti esetek jönnek szóba. A határok azonban mindkét irányban tágak, olyan betegnél, akinek a pl. a foglalkozása hosszabb járástávolságot kíván, ott 200 m felett is szóba jöhet a műtét, vagy ellenkezőleg, idős, rossz általános állapotú, fokozott kardiális rizikójú betegnél, ha nincs nyugalmi fájdalom, 10-20 m-es dysbasia esetén sem végzünk műtétet. Speciális eset a juxtarenalis aorta occlusio, amely a thrombosis centrális terjedésének lehetősége miatt mindenképpen műtétet igényel. 4.4. Invazív beavatkozások fajtái Az érsebészet teljes fegyvertára alkalmazható. Ezek történhetnek anatomicus, vagy extraanatomicus formában. Fiatal korban törekedjünk az anatomicus rekonstrukciókra, idősebb korban, előrement műtétek esetén, extrém obesitas meglétekor, infect szövetek elkerülése céljából végezhetünk extraanatomicusan végzett graft beültetéseket. Az iliaca externa obliteratiojakor gyakran a femoralis felől végzett gyűrű stripperes desobliteratio (Vollmar technika) eredményes lehet. Iliaca communis elzáródás esetén extraperitonealis feltárásból direkt desobliteratio végezhető folttal, vagy a nélkül. Aorto-femoralis occlusio előfordulásakor a két módszer kombinálható. Sikertelenség esetén bypass végzendő, de első beavatkozásnak is választhatjuk a bypass technikát (pl. kiterjedt súlyos meszesedés esetén). Kétoldali elváltozás esetén szintén megkísérelhető a desobliteratio, de itt gyakrabban kerül sor bypass végzésére (aorto-bifemoralis bypass). Aorto-(bi)iliacalis desobliteratióra megtartott iliaca externák esetén érdemes vállalkozni. Extraanatomicus áthidalások közül a femoro-femoralis crossover bypassok adják a legjobb hosszú távú eredményeket. Az axillo-(bi) femoralis áthidalások nyitvatartási ideje lényegesen alulmarad az anatomicus áthidalásokhoz képest. A beavatkozások történhetnek transperitonealis és extraperitonealis behatolásból. A műtétnek sok esetben (iliaca communis stenosis, aorta stenosis) reális alternatíváját képezheti a sokkal kisebb megterheléssel járó, ezen a szakaszon a műtétekhez hasonló hosszú távú eredményekkel rendelkező, percutan transluminalis angioplastica (PTA). Az indikáció PTA esetében is azonos a műtéti indikációval. A PTA szabadon kombinálható műtéti eljárásokkal külön, vagy egy ülésben.

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):16–29.

2009.12.10. 20:03:31

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY 4.5. Szövődmények Intraoperatív szövődmények a különböző szervek sérüléseiből adódhatnak, sérülhetnek a nagy vénák, az uréter, bél, lép. Ezek azonnali ellátást igényelnek. Intraoperatív fertőzés gyanúja esetén (pl. vastagbélsérülés) műeret beültetni nem szabad. Korai postoperatív szakaszban vérzés (1%), reocclusio (2%), és graft infectio (1%) a leggyakoribb szövődmény. A belek ischaemiás károsodása 1% alatt fordul elő. Általános szövődmények közül a myocardialis infarktus (1-2%) emelhető ki. A műtéti mortalitás nem haladhatja meg az 1-2%-ot. Késői szövődmény a reocclusio és az infectio, aortáról indított bypassok esetén az aorto-enteralis fistula.

5. Inguinalis szalag alatti rekonstruktív verőér műtétek 5.1. Műtéti indikáció A femoro-poplitealis verőér területen a 200 m alatti claudicatios távolság, vagy ennél súlyosabb ischaemiás panaszok és tünetek (nyugalmi fájdalom, gangraena) képezik a műtéti indikációt. A verőér rekonstrukciók lábszár artériákra való kiterjesztése csak tűrhetetlenül rövid szabad járástávolság (≤ 50 m) vagy nyugalmi fájdalom, gangraena esetén indokolt. 5.2. Műtéti technika A lágyékhajlattól distalisan végzett verőér rekonstrukciók általánosságban ajánlott módszere az áthidalás (bypass műtét). A thrombendarteriectomia csak kivételes esetekben, meghatározott érszakaszokon ajánlott. Az érsebészeti alapelvek (akadálytalan beáramlási és kiáramlási pálya) mindenkori tiszteletben tartása mellett az adó ér (proximalis anastomosis hely) lehet az a.femoralis communis, az a.femoralis superficialis, az a.profunda femoris vagy az a.poplitea is, avagy egy proximalisabb érszakasz rekonstrukciójának transplantatuma is. A distalis anastomosis a betegség kiterjedésétől függően elkészíthető az a.poplitea proximalis vagy distalis harmadán, vagy valamelyik lábszár artéria (a.tibialis anterior, a.tibialis posterior, a.peronea) bármely szakaszán, inclusive az a.dorsalis pedisen és a.plantarison is. Az inguinalis szalag alatti területen áthidaló transplantatumként elsődlegesen az azonos oldali v.saphena magna választandó. A vena transplantatummal szembeni követelmény a legalább 4 mm-es átmérő, a varix- és gyulladásmentes ép vénafal. Ha a distalis anastomosis a térdízület felett elkészíthető, akkor műanyag (dacron, PTFE) graft is alkalmazható. Amennyiben csak mű2009;XVII(1–2):16–29.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 23

MOTESZ

anyag transplantatum áll rendelkezésre és a distalis anastomosist a térdízület alatt kell kiképezni, akkor a gyűrűs PTFE graft ajánlott. Térdízület alá vezetett áthidalás graft anyagául egyértelműen az autológ transplantatum (v. saphena magna az azonos oldalról, v.saphena parva, v.cephalica, v.basilica, v.saphena magna az ellenkező oldalról, v.femoralis superficialis) ajánlott. Szükség esetén több helyről kivett vena szakaszokból is összeállítható – vég a véghez anastomozálással – a szükséges hosszúságú transplantatum. Figyelni kell az áramlási irányra: a véna a beültetés előtt haránt tengelye körül megfordítandó vagy billentyűzete roncsolandó, ha a véna megfordítás nélkül kerül beültetésre (pl. in situ bypass végzése esetén). Ha az elérhető autológ transplantatum hossza nem elegendő, műanyag érrel készített ún. composit grafttal is elvégezhető a térdízület alá vezetett áthidalás. Ilyen esetekben a véna legyen a distalis graft komponens. Ha transplantatumként felhasználható autológ anyag egyáltalán nem áll rendelkezésre lábszárérre irányuló bypass alkalmával, a műanyaggal (gyűrűs graft) végzett áthidalás distalis anastomosisát úgy kell kiképezni, hogy a befogadó éren ejtett arteriotomia előbb véna folttal kerül zárásra, majd ebbe a véna foltba ültetendő be a műanyag graft. A cruralis bypassok végzésekor törekedni kell az autológ transplantatum alkalmazására, de még fontosabb az, hogy a distalis anastomosistól distalisan már ne legyen áramlási akadály. A rendelkezésre álló autológ graft hossza nem szabhatja meg a distalis anastomosis helyét. Adott esetben inkább kompozit graft alkalmazandó, semmint a distalis anastomosis kényszerből történő proximalisabb szintre helyezése. Szigorúan meghatározott feltételek esetén történhet áthidalás az a.popliteára olyan esetben is, amikor a poplitea bifurcatio el van záródva, de az a.popliteának az elzáródott a. femoralis superficialis alatt van egy elzáródástól mentes szakasza. Ez a műtét az ún. izolált poplitea-ra irányuló femoro-poplitealis bypass. Utóbbi akkor végezhető, ha az autológ véna nem olyan hosszú, hogy a lábszár artériát elérné, a nyitott poplitea szakasz legalább 6-8 cm hosszú, bőséges a kollaterális hálózat a lábszár arteria(k) felé, vagy legalább egy nagyobb átmérőjű kollaterális artéria látható. A comb verőéren ritkán, a lábszár artériákon soha nem indikált a thrombendarteriectomia. A bypass műtét egyszerűbb, kevesebb szövődmény veszéllyel terhelt, kisebb érsebészeti gyakorlat mellett is eredményesen végezhető, sikertelenség esetén sem kell számolni a végtag állapotának jelentős rosszabbodásával. Az a.femoralis superficialis hosszú szakaszú elzáródása esetén csak akkor tanácsos végezni, ha az elfolyási pálya jó, az a.poplitea fala ép, nem kell vastag intima lépcsőre MAGAZIN

23

2009.12.10. 20:03:31

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY számítani a thrombendarteriectomia elvégzése után. Végezhető zárt és félig zárt módszerrel. A keletkezett intima lépcső a hátsó érfalhoz rögzítendő. Az arteriotomiákat folttal kell zárni. Thrombendarteriectomia indikált a comb verőér betegsége esetén olyan esetben, amikor az a.femoralis superficialis elzáródott, az a.profunda femoris viszont jól átjárható a szájadék, vagy a szájadékhoz közeli profunda szakasz kivételével. Rendszerint ilyen esetben az a.femoralis communis szűkülete (vagy elzáródása) is fennáll. Ebben az esetben indikált az a.femoralis communis és profunda femoris izolált, nyílt thrombendarteriectomiája és folt plasticája (izolált profunda plastica), az a.femoralis superficialis elzáródásának érintetlenül hagyásával. Ebben az esetben az a.femoralis communis arteriotomiáját meg kell hosszabbítani a profunda femorisra a profundafal betegségének distalis határáig, a két érszakasz thrombendarteriectomiája után, ha szükséges, az intima lépcsőt el kell látni, majd az arteriotomiát folttal kell zárni. A thrombendarteriectomiák arteriotomiái műanyag folttal is zárhatók.

6. Akut obliteratív artériás kórképek és érsérülések 6.1. Akut verőér elzáródások Akut verőeres elzáródást okozhat embolia, artériás thrombosis, érsérülés következtében kialakult posttraumás érelzáródás, artériás spasmus, külső kompresszió, dissectio. A klinikai tünetek a vértelenség időtartamától függően jelentkezhetnek az ellátott szövetrészek súlyos vérellátási zavarának képében a következményes funkció kieséstől az életképesség elvesztéséig. Artériás embolia Valamilyen embolia forrásból származó vérrög – amely lehet cardialis eredetű, az érfal degeneratív elváltozásairól elsodródó, vagy aneurysmából adódó – okoz heveny artériás occlusiót. Tünetei: hirtelen fellépő fájdalom, az elzáródástól distalisan pulzushiány, végtag sápadtsága, érzés-, mozgászavar, fájdalmas izom, rigiditas. Diagnózis: biztos embolia forrás esetén (cardialis anamnézis, pitvarfibrillatio, proximalisabban elhelyezkedő aneurysma) és egyéb perifériás érbetegség hiányában nagy valószínűséggel embolia a hirtelen kialakult ischaemia oka. Ezek ismeretében, valamint a klinikai tünetek alapján elegendő a gondos fizikális és Doppler vizsgálat 24

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 24

MOTESZ

a diagnózis felállításához, az elzáródás helyének meghatározásához. Angiographia speciális esetekben (renalis, mesenterialis embolia) jön szóba. Terápia: a bajmegállapítás időpontjában késlekedés nélkül szisztémás anticoagulálás szükséges, megelőzve ezzel a kirekesztett érszakaszokban és a kollaterálisokban a következményes thrombosist. Az embolia következtében kialakult heveny verőér elzáródás kezelése elsősorban sebészi, katéteres embolectomia, típusos műtéti behatolásokból. Az alsó végtagokon a lágyékhajlatban (proximalis-distalis irányú embolectomia lehetséges), a térdhajlat alatt és a kül- és belboka tájon (tibialis anterior posterior) tárhatók fel az artériák. A felső végtagokon a feltárási helyek a következők: könyökhajlat (proximalis-distalis irányú embolectomia), csukló tájék (a.ulnaris és a.radialis). Szükség szerint a felsorolt feltárásokat kombinálni kell. A műtétet a verőeres rekonstrukció általános elvei szerint anticoagulans védelemben végezzük, a beteg állapotától függően helyi, regionális vagy általános érzéstelenítésben. Sikeres beavatkozás esetén a korábbi elzáródástól distalisan megjelenik az artériás pulzus. Ellenkező esetben intraoperatív angiographia szükséges annak elbírálása céljából, hogy helyreállító érműtét végezhető-e a végtag megmentése céljából. Sikeres embolectomiát követően az ischaemia idejétől és a szövetkárosodás fokától függően bizonyos esetekben dekompressziós beavatkozás, fasciotomia végzése indokolt. Bizonyított embolia esetén thrombolysis elsődlegesen nem jön szóba, kivétel lehet az intracranialis erek, valamint a pedalis, a digitalis vagy a zsigeri erek embolisatiójának szelektív lysise. Sikeres beavatkozást követően keresni kell az embolia forrást és kontraindikáció hiányában tartós anticoagulans kezelés ajánlott. 6.1.2. Artériás thrombosis Az artériát genuin érintő betegség okozta különböző fokú stenosisok progressziója, vagy meglévő aneurysma thrombosisa vezethet akut érelzáródáshoz. Az esetek egy részében az akut progresszió okozta elváltozás jelentkezhet enyhébb klinikai tünetekkel, jobb ischaemiás toleranciával a már meglévő kollaterális keringés kompenzációs hatása miatt. A differenciál diagnosztika eredménye döntően befolyásolja a terápia megválasztását és az időbeni eredményes revascularisatiót. Hasznos segítség lehet a gondos anamnézis felvétel és a fizikális vizsgálat. Az embóliaforrás hiánya, a korábbi claudicatios panaszok, a verőerek generalizált megbetegedése krónikus érelváltozásokra utalhat, amelyek heveny artériás thrombosis következtében hirtelen progrediáltak. A diagnosztika a non-invazív lehetőségek mellett igényli a sürgős angiographia elvégzését. Ez két célt szolgál, verifikálja az elzáródás helyét, a kollaterális keringés MAGAZIN

2009;XVII(1–2):16–29.

2009.12.10. 20:03:31

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY állapotát és nem utolsó sorban lehetőséget nyújt a lokális katéteres thrombolysis végzésére is. Terápia: sokrétűbb, bonyolultabb az emboliás esetekhez viszonyítva. Korai thrombosis esetén – ha az ischaemiás tolerancia engedi és a technikai, személyi feltételek adottak – szóba jön a katéteres thrombolysis, különösen a kiáramlási pálya elzáródása esetén. Sikeres lysis után az érintett szakasz endovascularis vagy sebészi korrekciója szükséges. Leggyakoribb terápiás beavatkozás a sebészi katéteres thrombectomia, választott esetekben ajánlott direkt thrombectomia, a rövid, lokalizált, katéterrel eredménytelenül megközelített érszakaszokon. Ha az első két lehetőség nem jön szóba vagy sikertelen, akkor valamilyen jellegű áthidalás vagy interpositum lehet a megoldás a distalisabb érterületek vérellátásának biztosítására. Revascularisatios syndroma kisebb arányban várható, de gondolni kell rá, és ha szükséges fasciotomia végzendő. A tartós artériás spasmus első lépésben spasmolyticummal kezelendő. Eredménytelenség esetén lokális ballon dilatatio végzése mérlegelendő. 6.2. Heveny verőérsérülések Érsérülések minden traumánál előfordulhatnak. Egyes esetekben vérzést, gyakran ischaemiás károsodásokat okozhatnak, amelyek beavatkozás nélkül a végtag elvesztéséhez, valamint késői sikertelen rehabilitációhoz, súlyos funkciózavarhoz vezethetnek. A sérülés mechanizmusa szerint megkülönböztetünk direkt és indirekt módon létrejött érsérüléseket. A direkt érsérülések lehetnek áthatoló penetráló sérülések, amelyeket szúrás, vágás, lövés okoz, vagy iatrogen érsérülések intervencionális beavatkozásokat követően. Direkt érsérülések tompa erőbehatásra is kialakulhatnak: contusio, kompresszió vagy körkörös leszorítás formájában. Az indirekt sérülések mechanizmusuk alapján okozhatnak túlnyújtásos szakadást, deceleratio következtében kialakult érfal repedést, vagy súlyos keringési zavart előidéző artéria spasmust. A sérülés mechanizmusától és a kiváltó októl függően az érfal részleges laesiojától a teljes szakadásig minden lehetséges forma előfordulhat. 6.2.1. Érsérülések diagnosztizálása Minden mély penetráló, vagy súlyos tompa sérülésnél az első klinikai vizsgálat során ki kell zárnunk az artériás sérülés lehetőségét. A sérülés mechanizmusát és a kiváltó eszközt figyelembe véve, nyitott áthatoló sérülésnél ez viszonylag könnyű. Megtévesztő lehet a teljes laesionál az artéria végek visszapördülése és thrombosisa miatt a vérzés hiánya! Tompa verőérsérüléseknél Doppler vizsgálat feltétlenül szükséges. Differenciáldiagnosztikai 2009;XVII(1–2):16–29.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 25

MOTESZ

problémát jelenthet a traumás artériás spasmus, és a baleset okozta shock következtében fellépő általános keringési zavar, amelyek súlyos végtagi ischaemiához vezethetnek. Amennyiben a fizikális és a Doppler vizsgálattal nem tudjuk az érsérülés tényét kizárni és a sikeres shocktalanítás ellenére továbbra is perifériás ischaemia figyelhető meg, angiographia szükséges, ha a polytraumatizált beteg állapota, mozgathatósága ezt lehetővé teszi. Érsérülések terápiája Az érsérülések korrekciója a lokalizációtól függetlenül a legrövidebb időn belül szükséges a társsérülések figyelembe vételével együtt. Instabilitással járó végtagtörések esetén elsődlegesen külső vagy belső fixatiot követően mechanikus stabilitást biztosítva végezzük a sérült érszakasz rekonstrukcióját. A verőerek helyreállításánál alapelvként kell alkalmaznunk a rekonstruktív érsebészet alapelveit kombinálva a sérülési mechanizmusokkal és a kísérő lágyrész defektusokkal. Szúrt, vagy metszett haránt érsérülések esetén csomós vagy tovafutó öltéssel, direkt érvarratot alkalmazhatunk. Hosszanti éles sérülésnél az ér átmérőjétől függően, illetve a sérült ér állapotától függően direkt varratot vagy véna foltplasztikát alkalmazhatunk. Bizonytalan, roncsolt sebzés esetén kimetszés ajánlott majd az érvégek pontos vég a véghez egyesítése tovafutó varratsorral. Előzetesen javasolt az érvégek mobilizálása a feszülésmentes anastomosis készítéséhez. Nagyobb defektussal járó sérülés esetén autológ interpositum beültetése javasolt. Direkt tompa trauma, vagy indirekt érsérülések esetén az érintett érszakaszon hosszanti arteriotomia végzése szükséges az intima sérülés megítélésére, vagy subintimalis haematoma evakuálására. A berepedt, felpödrődött intima végek revíziója és fixatioja szükséges. Amennyiben ez sikeresen elvégezhető az arteriotomia autológ folttal történő zárása biztosítja a lumen folyamatosságát. Ha az említett technika bizonytalan, az érintett érszakasz resectioja és autológ szövettel történő pótlása szükséges. Megfontolandó – mint autológ anyag – vena saphena magna biztosítása az ellenoldali nem sérült végtagból. Érprotézis alkalmazása csak autológ lehetőség abszolút hiánya és végtagmentés esetén jön számításba, különösen nyílt érsérülések esetén. A rekonstruált érszakaszt, érvarratokat, anastomosisokat mindenképpen jó vitalitású ép szövettel kell fedni, nagyobb véna sérülések esetén a verőeres keringés helyreállítását követően a véna folytonosságát is helyre kell állítani. Fontos szabály az anastomosisok vagy érvarratok elkészítése előtt mind a proximalis, mind a distalis – azaz a be- és a kiáramlási pálya – revíziója Fogarty katéterrel, és szükség esetén a thrombectomia elvégzése. Az érsebészeti alapelvnek megfelelően a beavatkozás alatt a beteg egyéb sérülésétől függően (parenchymas szervek rupturája, intracranialis vérzés) regionális vagy lokális MAGAZIN

25

2009.12.10. 20:03:31

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY heparinizálás szükséges. A revascularisatiót követően a korai fasciotomia elvégzésének pontos megítélése szükséges, különösen 6 órán túli ischaemiás idő mellett, kiterjedt lágyrész roncsolódások, egyidejű artériás és vénás sérülések eseteiben. Speciális esetekben a beavatkozást megelőző hosszú ischaemiás idő, valamint komplikáltabb külső- vagy belső fixatio esetén a hosszabb ischaemiás idő következményeinek kivédésére időleges intraarteriális shunt behelyezése is szóba jön. Rekonstruálható artéria lekötése csak életmentő célzattal jöhet szóba. A végtagok amputatiója csak kiterjedt szövetroncsolódással járó sérülések esetén és technikailag rekonstruálhatatlannak minősített esetekben indokolt.

7. A krónikus vénás elégtelenség komplex kezelése 7.1. A krónikus vénás elégtelenség formái 1. funkcionális – ép morfológia mellett fellépő tünetek, panaszok, 2. organikus – morfológiai elváltozások következtében kialakuló kórképek – felületes vénás rendszeri megbetegedések varicositas: primer, szekunder, felületes törzsvéna aneurysmák – mélyvénás rendszeri megbetegedések postthromboticus syndroma, vénakompresszió, véna fejlődési rendellenességek, Budd-Chiari syndroma, traumás AV-fistulák, mélyvénás aneurysmák. A választandó terápia minden esetben az elváltozások morfológiai megjelenési formáihoz és a betegség előrehaladottságát kifejező klinikai stádiumbeosztáshoz igazítandó! Terápiás lehetőségek: 1. komplex konzervatív kezelés – gyógyszerek – masszázs – mozgásterápia – kompressziós kezelés 2. szkleroterápia 3. intervencionális radiológiai módszerek 4. lokális sebkezelés 5. műtét: – a felületes vénás elégtelenség eseteiben a varicectomiák különböző típusai (érsebészeti jártasságú sebész szakorvos), 26

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 26

MOTESZ

– mélyvénás elégtelenség eseteiben a mélyvéna rekonstrukciók különböző típusai (érsebészetre specializálódott osztályon, klinikán főállású érsebész megfelelő személyi és tárgyi feltételek megléte esetén). 7.1.1. Terápiás alapelvek a funkcionális vénás elégtelenség esetében Komplex konzervatív kezelés mozgásterápia, masszázs, kompressziós fokozatú harisnya, venotonikumok, tüneti kezelés: izomgörcsoldók, szükség szerint enyhe szedatívum. 7.1.2. A felületes vénás elégtelenség terápiás alapelveit meghatározó morfológiai megjelenési formák Vénatörzs visszeresség v. saphena magna, v. saphena parva. Mellékág visszeresség – az előbb megnevezett vénatörzsek oldalágainak tágulata. Összekötő vénás visszeressége – a felületes és mélyvéna törzsek közötti perforáns vénatágulatok. Bőr alatti hálózatos (reticularis) értágulatok. Seprűszerű, póklábszerű bőr értágulatok.

Terápiás alapelvek Vénatörzs visszeresség: Sebészi kezelés A primer varicositas sebészi kezelésében két módszer ismert: – a radikális varicectomia, – az ép billentyűzetű vénatörzs megtartását célzó eljárások. Mellékág visszeresség: Konzervatív kezelés kompressziós fokozatú harisnya, gyógyszeres kezelés. Szkleroterápia Sebészi kezelés kozmetikai varicectomia, csak azokban az esetekben, ahol a szkleroterápia nem kivitelezhető. Összekötő (perforans) vénák visszeressége: Sebészi kezelés endoscopos perforans ligatura. Bőr alatti hálózatos értágulatok (reticularis varicositas): Szkleroterápia. MAGAZIN

2009;XVII(1–2):16–29.

2009.12.10. 20:03:31

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY Seprűszerű, póklábszerű bőr értágulatok: Szkleroterápia. Konzervatív kezelés azokban az esetekben, ahol a szkleroterápia nem kivitelezhető. 7.1.3. A mélyvénás elégtelenség terápiás alapelveit meghatározó klinikai megjelenési formák • Postthromboticus syndroma Komplex konzervatív kezelés. Érsebészeti kezelés: – endoscopos perforans ligatura, – vénabillentyű átültetés, – May-műtét, – Palma-műtét. • Vénakompresszió Intervencionális radiológiai beavatkozás – vénás PTA és stent. – Érsebészeti kezelés – Palma-műtét. • Vénafejlődési rendellenességek Intervencionális radiológiai beavatkozás – katéteres embolizáció. Érsebészeti kezelés – érdaganatok eltávolítása, – mélyvéna pótlás, – billentyűpótlás, – kóros kollaterálisok eltávolítása. Komplex konzervatív kezelés

7.1.4. Klinikai stádiumbeosztáshoz igazított terápiás alapelvek CEAP-beosztás: 0 – a vénás megbetegedésnek nincs klinikai tünete (látható, vagy tapintható jele) – mozgásterápia, venotonicumok, I. kompressziós kezelés 1 – a teleangiectasiák vagy reticularis vénás – szkleroterápia, I. kompressziós kezelés 2 – varicosus vénák – szkleroterápia, műtét, II. kompressziós kezelés 3 – oedema – mozgásterápia, venotonicumok, II. kompressziós kezelés 4 – vénás betegség okozta bőrelváltozások (pingmentatio, vénás ekzema, lipodermatosclerosis) – venotonicumok, II.-III. kompressziós kezelés, bőrgyógyászati kezelés – műtét 5 – a fenti bőrelváltozások és gyógyult lábszárfekély – venotonicumok, II.-III. kompressziós kezelés, bőrgyógyászati kezelés – műtét 6 – a fenti bőrelváltozások és florid lábszárfekély – műtét – venotonicumok, II.-III. kompressziós kezelés, bőrgyógyászati kezelés – plasztikai sebészeti kezelés.

• Budd-Chiari syndroma Intervencionális radiológiai beavatkozás Vénás PTA és stent Májtranszplantáció

8. Szeptikus szövődmények ellátása

• Traumás AV fistulák Intervencionális radiológiai kezelés – borított stent beültetés

A: aszeptikus környezetben végzett műtétek (primer érműtétek nem gangraenás végtagon) B: fakultatíve szeptikus környezetben végzett műtétek (reoperációk, redo műtétek nem gangraenás végtagon, sürgős érműtétek súlyosan ischaemiás végtagon) C: szeptikus környezetben végzett műtétek (érműtétek száraz gangraenás végtagon) D: fokozottan szeptikus környezetben végzett műtétek (inflammált, lymphangitises, phlegmones, gennyes vagy nedves gangraenás végtagon végzett érműtétek)

Érsebészeti kezelés – shunt megszűntetés, – artériás és vénás helyreállító érműtét. • Mélyvénás aneurysmák Érsebészeti kezelés – csak tünetet és panaszt okozó vénás aneurysma műtétje indokolt.

2009;XVII(1–2):16–29.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 27

MOTESZ

8.1. Az érműtétek nosocomialis csoportosítása

A nosocomialis csoportokban elfogadható infekcióráta: – „A” kategóriában: 3,8% – „B” kategóriában: 4,9% – „C” kategóriában: 10,9% – „D” kategóriában: 14,2%

MAGAZIN

27

2009.12.10. 20:03:31

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY

9. Az érsebészet és az intervencionális radiológia határterületei

8.2. Diagnosztika – Bakteriológia + antibiogram – Color duplex scan – Izotóppal jelölt leukocyta scintigraphia – CT – Angiographia – Fistulographia 8.3. Az in situ rekonstrukciók lehetőségei A: – vena saphena magna vagy parva bypass – vena femoralis superficialis bypass – homograft bypass – rifampicinnel impregnált dacron bypass – PTFE graft bypass B: – az eredeti érszakasz thrombendarteriectomiája szükség esetén véna folttal C: – a rekonstruált érszakasznak vagy az éranastomosisnak – a hasüregben cseplesszel történő borítása – a végtagokon izomlebennyel való fedése

8.4. Kezelési útmutató 1. A kórokozó azonosítása tenyésztéssel és antibiotikum rezisztencia vizsgálat. 2. Elzáródott graft esetén annak teljes eltávolítása + lavage beállítása. 3. Működő érprotézis mellett: – korai gennyedés esetén: feltárás, necrectomia, graft megtartás, lavage, – késői gennyedés esetén, ha a suppuratio nem érinti az éranastomosisokat csak a graft törzset, úgy az előzővel megegyezően kell eljárni, – késői éranastomosis gennyedéskor: a protézis eltávolítása, in situ rekonstrukció, lavage, – extraanatomicus bypass exoproteáz termelő baktériumtenyészet esetén.

28

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 28

MOTESZ

9.1. Általános elvek Az angiológia fejlődésében egyre nagyobb tért hódít az intervencionális radiológia. Eszköztárával, metódusával számolni kell az érbetegségek gyógyításában. Az érsebészeti beavatkozások művelésére a jogosítványok tisztázottak. Nem így az intervencionális radiológia területén. A beavatkozásokat jelenleg sebészek, radiológusok és helyenként belgyógyászok végzik. Körülhatárolt szakképesítésre szükség lenne. A semi-invasiv javallati körét érsebész vezetésével, angiológiai konzílium állapítja meg (érsebész, radiológus, eljárások angiológus belgyógyász). A beavatkozás csak ott végezhető, ahol a szövődmények ellátására érsebészeti beavatkozásra lehetőség van. A beavatkozás ambulanter nem végezhető. Az intervencionális angiológia végzéséhez Seldinger technikában járatos felkészült szakember, DSA berendezés, széleskörű katéter és stent hozzáférhetőség, sterilizációs lehetőség, aszeptikus körülmények, röntgen-műtősnői képzettségű szakember szükséges. A semi-invasiv eljárások helyei érzéstelenítésben végezhetőek. Altatásra csak igen ritkán kerül sor. Adott esetben sürgősséggel biztosítani kell a lélegeztetés, az altatás és a shocktalanítás lehetőségét. A beavatkozás előtti és utáni állapotot dokumentálni kell. A beteget a lehetséges szövődményekről utólag is dokumentálható módon tájékoztatni kell. A beavatkozás műtőben (mobil DSA) is végezhető érsebészeti beavatkozással kombinálva. Az ország ellátottsága az általános egészségügyi színvonalnál jobb, további fejlesztés még elengedhetetlen. A jelenlegi tevékenység nemzetköz mércével is elfogadhatónak mondható. A szövődményszint a helyi különbségeket figyelembe véve szintén elfogadható.

9.2. Kórképenkénti részletes ajánlás Az érsebészeti javallati kört a metodikai levél egyéb fejezetei ismertetik. Az intervencionális angiológia lehetőségeit soroljuk itt fel. A metodika lebonyolítása (Seldinger módszer – introducer – vezetődrót – katéter méret – katéter csere – stent alkalmazása – fibrinolysis – nyomókötés – fektetési és megfigyelési idő stb.) szakismereti kérdés, itt nem részletezzük. Megállapítható azonban, hogy különböző típusú stentek alkalmazására a beavatkozások 60-75%-ában szükség van. Ismert a katéteres lokális fibrinolysis, amelynek szoros laboratóriumi kontrollja szükséges. A thrombus oldás után felfedezett szűkületek tágítása, stentelése is szóba jön. Eszközös lehetőség van MAGAZIN

2009;XVII(1–2):16–29.

2009.12.10. 20:03:31

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY cava filter alkalmazására. Az intervencionális angiológia körébe vonható a katéter segítségével bejuttatott embolisatio, érelzárás. A kórképek három csoportra oszthatók: 1. Az intervencionális angiológiai módszer előnyt élvez: a) bizonyos lokalizációban agyalapi aneurysmák, b) carotis műtét után kialakult restenosis, c) v.cava superior syndroma (különös tekintettel az inoperabilis tumor okozta esetekre), d) a.subclavia stenosis vagy arra alkalmas I. szakasz occlusio, e) a.anonyma tünetet okozó stenosis, f) traumás eredetű aorta descendens ruptura (stent-graft implantatio), g) a.renalis szűkület (egy beavatkozással csak egy oldal), h) rövid szakaszú a.iliaca szűkület, i) alsó végtag perifériás elzáródás jó kiáramlás mellett és jelentős panaszok esetén, rossz általános állapotban, j) beáramlási szűkület, tervezett perifériás operatív rekonstrukció előtt, k) May-Turner syndromában bal v.iliaca szűkület, l) korrekt anticoagulans kezelés ellenére ismételten észlelt pulmonalis embolia (filter beültetés), m) tisztázatlan eredetű gastroenteralis masszív vérzés esetén, ha a selectiv angiographia bizonyítja a vérzés helyét (embolisatio), n) congenitalis arterio-venosus malformációk embolisatiója (különösen vérzés állapotában – akutan) o) túlélt masszív pulmonalis embolia sürgősségi ellátása (oldás, kiszívás) esetén. 2. Határterületi kórkép, a döntés mérlegelendő az alábbi esetekben: a) Carotis interna szűkület. (Védőernyő alkalmazásával is vitatott kérdés az irodalomban. Bár a beteg számára nagyobb terheléssel – de különösen tünetmentes esetben – a műtét kisebb kockázatot jelent.)

2009;XVII(1–2):16–29.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 29

MOTESZ

b) Aneurysma – a thoraco-abdominalis szakasz kivételével – bárhol. (Stent-graft hozzáférhetőség, az ára miatt csökkent lehetőség. Rossz állapotú betegnél, előrement műtétek után, vagy egyéb technikai akadály esetén relatíve indikált.) c) Érpótló graft elzáródás, korábbi jó kiáramlás mellett. (A graft thrombectomia ismert módszer, ennek helyettesítése intervencionális radiológiai módszerrel indoklást kíván.) d) Perifériás, traumás, fedett verőérsérülés. (Mérsékelt haematoma, nehéz hozzáférhetőség, polytraumatizált és rossz általános állapot, a periféria intact.) e) Nehezen megközelíthető (heg, gyulladás, rejtett anatómia – a.subclavia II. szakasz) érelváltozás (traumás a-v. fistula, érrel összekapaszkodott tumor) ballon katéteres vértelenítése műtét előtt heparinizálásban. f) Tumort (pl. vese daganat) tápláló artéria katéteres elzárása. (kérdés, hogy hatásos-e, tumor necrosis létrejön-e? Kérdéses, hogy a további műtéti beavatkozás lehetőségeit nem rontja-e?) 3. Intervenció nem lehetséges: a) Intervencionális beavatkozás nem indikált, ha műtétet sem végeznénk. (A két szakma javallati köre bizonyos toleranciával azonos: pl. több száz méteres dysbasia vagy 40%-os tünetmentes carotis stenosis). b) Időn túl észlelt, irreversibilis szöveti ischaemia esetén, verőér elzáródáskor. c) Ha a sebészi konvertálásnak nincs meg a személyi, vagy tárgyi feltétele. d) Ha a katéteres beavatkozás rizikója nagyobb, mint egy esetleges műtété. A dinamikusan fejlődő tudományág eszközeiben állandóan bővül. Várható sok új indikációs terület. Ezek megítélése csak a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine) kritériumai szerint lehetséges.

MAGAZIN

29

2009.12.10. 20:03:31

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY Dr. Katona Ferenc c. egyetemi tanár Dr. Berényi Marianne osztályvezető főorvos Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai Fejlődésneurológiai Osztály és Szakrendelés, Budapest

Az orvostársadalom és a Darwin évfordulók Mintegy 182 évvel ezelőtt egy – gyermekkorától állatokat gyűjtő és rendszerező, békát boncoló, csigát vizsgáló – orvostanhallgató otthagyta az egyetemet, az emberi tetemek és egy altatás nélküli gyermekműtét még sokáig kísértő emlékével. Később, teológiai diplomával a zsebében hajóra ült, hogy 4 éves világkörüli úton, mint műkedvelő botanikus és művelt útitárs, a kapitány intellektuális partnere legyen. Így kezdődött a kalandok sorozata, amelyet az élő természet és az ember származásáról szóló munkái világméretűvé fokoztak. Charles Darwin 1809-ben, ismert orvoscsaládban született. Világkörüli útját követő években elsősorban geológiai munkásságával aratott elismerést tudományos körökben, majd biológusként vált ismertté tanulmányaival és könyveivel. Közel 40 év összegyűjtött és rendszerezett adatai alapján szánta rá magát, titokban megszövegezett munkája, a Fajok eredete természetes kiválasztás által megjelentetésére. Előre látta a vihart, amelyet ez a 150 éve megjelent könyv nyomban felkavart. Azt viszont még ő sem sejthette, milyen erők lépnek majd a politika porondjára, hogy az emberi faj tisztítása ürügyén, a bevándorlás szűrésétől a célzatos népirtásig felhasználják evolúciós elmélete félremagyarázott állításait. Még orvosok is kétes szerepet játszottak ebben a csökkent képességűek állítólagos népromboló hatásának elméletével, és gyakorlatilag az áldozatok kasztrálásával, majd jobblétre szenderítésével. Mindez előkészítette a népirtást. Először az idegrendszeri fejlődési rendellenességben szenvedők, majd a teljesen egészségesek polgári tömegei, gyermekek, nők, idősek és fiatalok estek áldozatul. 30

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 30

MOTESZ

Vajon nem szükséges-e a Darwin évfordulók alkalmával felújítani a perekkel, ítéletekkel látszólag megoldott kérdést és biológiai-társadalmi vonatkozásban helyreigazító pontot tenni szemben azokkal, akik még ma is csak vesszőt, vagy kérdőjelet biggyesztenek oda?

Mi is a természetes kiválasztás? A természetes kiválasztás tudományos elmélete választ kínál arra a kérdésre, mi okozza természet beláthatatlan sokrétűségét. Miért látszanak az élőlények egy fajon belül szinte azonosnak, miközben mégis jelentősen különböznek? Goethe, a tudós, író és költő így fogalmazta meg a kérdést A növények metamorfózisa című versében: Minden élőlény hasonló, mégsem egyeznek egymással. A kórus itt titkos törvényt gyanít, szent talányra utal. Óh drága barátnőm, bár én nyújthatnám kezeidhez a kulcsot. A kulcsot, amelyet Buffon, Lamarck, Geoffroy St. Hilaire és más tudósok is keresték, végül Charles Darwin forgatta meg a természet zárjában. Ezzel olyan folyamatot indított meg, amelyet az emberi természet – szokása szerint – később jóra és rosszra egyaránt használt. A természetes kiválasztás alapelve a csaknem azonosnak tűnő hasonlóságban rejlő különbség megfejtésére a csoporton, fajon belüli variáció, amely változékonyságot, átalakulást, adaptációt tesz lehetővé, ha a környezet változik. Így jöhet létre a variációs készségen alapuló lassú adaptációk sorozatán át újabb felépítésű csoport, újabb faj. A csoport, a faj egyedei egymásrautaltak, különben MAGAZIN

2009;XVII(1–2):30–34.

2009.12.10. 20:03:31

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY nem maradhatnának életben, maga a faj sem létezhetne. Az egymásrautaltságon belül versengés is folyik a jobb adaptáció érdekében, és ennek alapja is a csoporton, fajon belüli másság, a variáció. A másság épp úgy a csoport, a faj törvényszerű alapja, mint a hasonlóság, az egymásrautaltság, vagy a versengés. A változó környezethez való alkalmazkodás alapja a fajon belüli különbözőség, a variáció. A faj olyan rendszer, amely bizonyos határok közt stabil, de változtatási készségét, plaszticitását a benne lévő csekély instabilitás, a variáció biztosítja. A változó környezeti feltételek hozzák létre a variációs készletben a változást. A kicsiny különbség, amely a jobb adaptáció irányába mutat, nagyobbá és összetettebbé válik, mert a természet a meglévő, már létrehozott alapkészletből indul ki. Így kezdődik az átalakulás, amely nem más, mint a változó környezet és a változásra képes csoport, a faj összjátéka. A változásokhoz előnyösebben alkalmazkodók átalakíthatják a genetikai közösséget, a fajt és lassan – ma már ismert, hogy gyorsabban is – újabb fajt is létrehozhatnak. Az előnyösebben alkalmazkodók egyre másabbá lesznek, ami a jobb adaptáció forrása. Csoport, közösség nélkül nincsen variáció, homogén csoportok kevésbé maradhatnak fenn, mert a homogenitás zsákutca, nem is biztosítaná fennmaradásukat. A genetikai változatosság a megfelelő forrás, nem a beszűkülés. A különbözőség épp úgy veleszületett, mint a hasonlóság. A genetikai tudományok, amelyek Darwin működése óta kialakultak, számos folyamatot fedeztek fel, amelyek közül a DNS vizsgálatok, a genom kutatás, a polimorfia elemzése és mások, alátámasztották a variáció, változékonyság, az adaptív átalakulás fejlődéselméletét. A tudás mélyre hatolása ebben az irányban még felületes, ám az irány megfelelőnek tűnik.

Az egymásrautaltság és agresszivitás paradoxonja A csoport, a közösség az állatrendeken belüli nemzetségek, fajok épp úgy egymásra utaltak, mint a fajon belüli egyedek. A megélhetésért való versengés, a fajon belüli és fajok közti harc azonban jóval nagyobb publicitást kapott mint az egymásrautaltság. A ragadozók és nem ragadozók harcában a népszerűségért az előny az utóbbiak javára áll. A dinoszaurusz kiállítások plakátjain tátott száj mered a nézőkre félelmetes fogsorral. A dinoszauruszok nagy része békés növényevő, ezért nincsen esélyük nyilvánosságra. A TV természettudományos csatornái „a világ legfélelmetesebb ragadozói”, „gyilkos cápák”, „gyilkos hangyák”, „támadnak az állatok” és más csábító szövegekkel hívogatnak nagyot és kicsinyt. A természettudomány békés csatornái kriminalisztikus árnyala2009;XVII(1–2):30–34.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 31

MOTESZ

tot nyernek. Talán saját agresszív ösztöneink, adrenalin szintünk felkorbácsolása magasabb néző arányt biztosít? Mindenesetre a műsorok erre nevelnek! Hol a megállás? Nincsen fajon belüli küzdelem a jobb adaptációért faj nélkül, márpedig a faj egymásra utalt egyénekből áll. A versengés alapja a versenyzők száma. Egyedül senki sem válhat nyertessé. Ma is a biológiai, családi környezet az utódok biztosításának alapja. A család, azonban csak kisebb-nagyobb társadalmi környezetben létezik, amely a történelem folyamán egyre összetettebbé vált. Magát az emberi társadalmat a családi és tágabb csoportokon át a mai bonyolult szerkezetéig az egymásrautaltság és ezen belül egyéni kreativitás hozta létre. Egyének jobb adaptációja gyakran az egész közösség javára válik. A sokféle irányú és színvonalú, társadalmilag hasznos kreativitás is a variáción, a másságon alapult és nagy mértékben hozzájárult a társadalom adaptációjához, a természet változó körülményeihez. A társadalom lassú alakulása az utóbbi „történeti időben” gyorsuló üteme mellett exponenciálisan bonyolította az egymásrautaltságot, az összetartozás feltételeit, az alkalmazkodás újabb lehetőségeit. Ma „csak” az energiaszolgáltatás kimaradása kaotikus állapotokat idéz elő, nem beszélve a szemételtávolítás megszűnéséről, a járműközlekedés megállásáról vagy természeti csapásokról. Mekkora hiányt okozna a mobil telefonok használhatóságának megszűnése, holott ez a hiány 50 évvel előtt éppúgy ismeretlen volt mint a TV szolgáltatás, vagy az informatika. Az utóbbi kiesése, a számítógépek megállása egyenesen katasztrofális hatású lenne. Mára még az egyéni kreativitás is kommunikáción, csoportmunkán, közvetett és közvetlen társadalmi egymásrautaltságon alapszik. Az egyetemes és egyéni érdekek egymásrautaltságának paradox voltát már Arisztotelész is megfogalmazta. Az egyénnek, mint a társadalom tagjának, a társadalomhoz, a társadalomnak pedig az egyénhez kell alkalmazkodnia. Ezt a paradoxont azóta is sokan igyekeztek feloldani társadalmi elméletekkel, politikai gyakorlattal. A meghirdetett cél, még az agresszorok csábítóan félrevezető jelszavaiban is a társadalom fejlesztése, az egyének boldogulása, a jobb alkalmazkodási lehetőség felcsillantása volt, ha kell erőszak árán is! A szerszámkészítést, a munkamegosztást, a földművelést, az állattenyésztést, az ipari társadalmat, általában a haladásnak nevezett adaptációt azonban sokkal inkább az egymásrautaltság sokrétű fejlődése, mint az agresszió, a háború teremtette meg.

MAGAZIN

31

2009.12.10. 20:03:32

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY

A társadalom egészsége

Kinek a feladata?

A mai egészségügyet a társadalmi haladás és összetettség, az egymásrautaltság, a szolidaritás hozta létre, megőrizve az egyén és a társadalom paradox mivoltát. A variáció, az individuális egyéni kreativitás lehetőségeit és eredményeinek bizonyítását, alkalmazását a társadalmi közösség tette lehetővé! A társadalom épp úgy rá volt utalva ezekre az elméleti és gyakorlati eredményekre, mint létrehozói a társadalomra. A tudomány és technika fejlődésén alapuló egészségügy csak a korszerűen szervezett társadalmon belül válhatott hatékonnyá. Az egyéni kreativitás a mikroszkóp és betegágy mellett, majd kutató laboratóriumokban, kórházakban, műtőben és genetikai intézetekben megélhetést nyújtott az egészségügyben dolgozóknak és jobb minőségű, hosszabb életet a társadalomnak. A járványok leküzdésének hagyománya végeredményben a kutatók és a törvénykezők közös sikere volt és maradt a kórokozók variációs, adaptációs készsége, átalakulása elleni védekezésben. Az elmúlt időszak alatt az orvosi gyakorlat és kutatás szinte exponenciálisan bonyolódott, többek közt technika és kémia függővé vált. Az egyes orvosi szakterületek egymásrautaltságának szövevénye az emberi szervezet bonyolult voltát is tükrözi, hiszen ez volt a szerteágazódás fő alapja. Az egymásrautaltság szakadatlanul fokozódik a rákszűréstől a védőoltásokig, az egyéni védekezés társadalmasításáig, mind az egyén, mind a közösség védelmében. Az orvosok, az ápolónők és ápolók, a szakdolgozók belső társadalmi csoportjában is az egymásrautaltság a szolidaritás a lényeges és nem annyira az ellentétek, a munkaviszony ellentmondásai, a szakmai hierarchia belvillongásai. A szakmai hierarchián belüli variációk egyike, a kreatívabbak, eredményesebbek morális hierarchiája, elismertsége egészen a szakmai kiválóságokig. Ezen a hierarchián sokan lépdelnek felfelé, az új felfedezések, új gyakorlati módszerek kidolgozásának szintjéig és a szakmai ágazat érdekinek képviseletéig. Az egészségügyi társadalom csak saját szolidaritásával képes társadalom fenntartó aktivitásának megfelelő helyet biztosítani az adott társadalom hierarchiájában. Az orvostudomány erkölcsi alapja a nagy átlagtól különbözővé lett betegek, sérültek támogatása, gyógyítása, újra adaptálódásuk érdekében. Ennek az erkölcsi szemléletnek köszönhette saját fejlődését. A „mások”, azaz a betegek, a korlátozottá váltak gyógyítása, nem pedig elpusztítása volt a morális és szakmai ambíció, a kíváncsiság és a kreativitás hajtóereje. A „mások” nélkül nem lett volna orvostudomány és orvosi gyakorlat. Így szövődött az egészségügy területén az egyéni és társadalmi érdek.

A szociális és egészségügyi egymásrautaltság gyors ütemben hosszabbította meg a fejlett társadalmakban az életkort, ami újabb társadalmi problémákat alakított ki. A gyógyító és a rehabilitációs tevékenység elé lassan időszerűvé váló, kihívó perspektíva tárul. Azokat kell támogatni, akik a társadalom hasznos tagjai, adófizetők, tehát az egymásrautaltság aktivistái, vagy azokat is, akik koruknál, illetve egészségi állapotuknál fogva már nem azok, csak haszonélvezők? Mi az arány, hányan lesznek idővel az első és a másik csoportban? Az orvos felelőssége lesz megállapítani, kinek a számára lehet vagy nem lehet szerveket transzplantálni, vagy műanyag testrészeket, izületeket implantálni? Orvosi feladat-e a drága, életfontosságú gyógyszerek krónikus rendelésének joga, vagy az altatás, a műtét javaslata 80–90 év körül? Hol húzódjon a határ az életkor, az egészségi állapot és az egészséghez való jog között? Ki szabja meg, mi a jogszerű és a jogtalan, mihez jut költségvetési alap és mihez nem? Törvény, amelyet majd a társadalom úgynevezett „többsége, az országgyűlés” támogat? Esetleg az érintett egyén saját anyagi lehetőségei? Talán az előre összegyűjtött magánbiztosítási alap, amelyet ki-ki jövedelme, óvatossága, előre gondoskodása alapján lehetővé tett? Jelentékeny különbségek alakulhatnak ki az ellátás fokozataiban és az egészségügyi ellátásra vetülhet az egyéni jövedelem különbsége. A jómódú és a kevésbé jómódú jobb illetve kevésbé színvonalas ellátásban részesülhet. A „mesterséges társadalmi kiválasztást” kereseti, jövedelmi forrás veszi gondjaiba? Így szerveződik az egészségügyi piac? A társadalom hozza létre azokat a feltételeket, amelyekhez alkalmazkodni kell! Az egymásrautaltság feltételei közé tartozik azoknak az egyéneknek a támogatása, akik önhibájukon kívül, életkoruk, betegségük miatt nem képesek a társadalmi alkalmazkodásra. Nemcsak az orvostudomány feladata visszajuttatásuk megfelelő helyükre. Hol is van ez a hely?

32

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 32

MOTESZ

Vissza a társadalomba Az orvostudomány a veleszületett és szerzett rendellenességek, betegségek kiküszöbölése invazív eljárásokkal, gyógyszerekkel, fizikai terápiával, és/vagy mind a hárommal. Mindez, sokszor még a sikeres gyógyítás után sem elég ahhoz, hogy a rászorultak megfelelő színvonalon folytassák életüket családjukban, munkahelyükön, társadalmi pozíciójukban. Adaptációjuk elősegítése a régi vagy az új feltételekhez, a rehabilitáció feladata. MAGAZIN

2009;XVII(1–2):30–34.

2009.12.10. 20:03:32

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY Az orvostudomány újabb ágazata, az orvosi rehabilitáció csak a szociális rehabilitációval együtt képes erre a feladatra, amely a munkaköri átképzést, oktatatást, fizioterápiát, gyógypedagógiát, pszichológiát is magában foglalja. Ez az összetett, ismét csak egymásrautalt szakterület lehet csak képes a korlátozottá vált humán alkalmazkodókészségek újra adaptálására az adott társadalmi feltételekhez. Meg kell akadályozni az egyén szétesését, ezt pedig csak összefogott tevékenység érheti el. Az egyéni panasz mindig konkrét, gyakorlati választ vár! Nem a rászorulónak kellene keresnie a lehetőségeket, nemcsak az érdekvédelmi szervezeteknek, hanem a társadalom tervező vezetőségének kellene megkeresnie a rászorulót, már a kórházban, vagy odahaza. Ez szorosan hozzátartozna a társadalmi gondoskodáshoz, az egyén jogához, életminőségének helyreállítására.

lalkozó akad, pedig e nélkül bajosan várható eredmény. Egy-egy kampány nem sokat tehet. Az egymásrautaltság tudatosítása előtt ennek érzelmi alapját kell megteremteni, ez pedig csak kisgyermekkorban lehetséges! Később ugyan megérthető, realizálható a helyzet, de nem érezhető, érzelem nélkül pedig nem igen létezik értelem! A felnőttek azonban nem ebben az irányban nevelik kicsinyeiket, vigyáznak nehogy betegekkel, csökkent képességűekkel kerüljenek össze, mert ezektől mindenféle rosszat leshetnek el, utánozhatnak, tanulhatnak. A szülők hatása elég alap a kicsinyek elzárkózására. Sem az óvoda, sem az iskola nem foglalkozik behatóan a kérdéssel, még akkor sem, ha látszólag integrált is. A gyermekeket nem igen készítik fel a „mások” elfogadására, nem magyarázzák el nekik, hogy ők is lehetnek betegek, érheti őket is baleset, kerülhetnek hasonló helyzetekbe.

Árva feladatok?

A kommunikáció

A széleskörű feladatok teljesítéséhez igencsak széleskörű társadalmi háttérre van/volna szükség. A társadalom vezető szerveinek összefogása nélkül az újra adaptáció szükségletei messze a háttérben maradnak. Az egészségügy, az oktatás, a szociális élet és a munkaviszony fő szabályozó szerveinek együttes és rendszeres tevékenységére van szükség, nem is beszélve a közlekedési, a lakóhelybeli szükségletekről. Természetesen az anyagi feltételek biztosítása az egész adaptációs tevékenység alapja! Az egymásrautaltság koordinálása a társadalmi hierarchia legfelsőbb tervező testületeinek feladatköre. Az egyéni igény sokrétű, a segítséget is ennek a sokrétűségnek kell/kellene jellemeznie, hiszen ugyebár, minden az egyén érdekében történik. Nemcsak az egészségügyi dolgozók erkölcsi színvonalára van szükség a rászorulók, a másokká válóak támogatására, hanem magának a társadalom moralitására is, hogy újra befogadja, egyenrangúnak tekintse őket. A kölcsönös segítség, a „mutual aid” ösztönvilágának társadalmi, eltanult, belénevelt akadályai is vannak. Darwin arra is felhívta munkáiban a figyelmet, hogy az ösztönök változhatnak, a használat vagy nem használat, erősítheti, gyengítheti értéküket. Társadalmunkban a nevelés és az oktatás sokat tehetne a befogadás, az egymásrautaltság csírájukban jelenlévő érzelemvilágának kifejlesztése érdekében. Ösztönről van szó, érzelemről, így az első lépésre korán van szükség, a családban, óvodában, elemi iskolában, nem későbben. Vajon ki az „illetékes” a társadalom – jelenleg eléggé negatív irányú – befogadó készségének pszichológiai megalapozásában, a nemigen törődő média hatékonnyá tételében, a kommunikációs lehetőségek javításában? Erre jelenleg igen kevés vál-

Az élő világ a kommunikáció világa, e nélkül ki sem alakulhatott volna. Minden élőlény kommunikál, aktivitásával, színével, hangjával jelez és megérti mások jelzéseit. Az emberré válás evolúciója során a csoportos egymásrautaltság egyik legfontosabb terméke a nyelvi kommunikáció lett, amely a belső képalkotás verbális kifejezését is magába foglalta. A mai társadalomban a verbális és vizuális kommunikációra sokféle lehetőség nyílik. A társadalmon belül mindenki akarva – akaratlanul kommunikál beszédével, hanglejtésével, taglejtésével, arckifejezésével, viselkedésével, írásával. A helyes, céltudatos kommunikáció – folyamatos összetartó pozitív hatása mellett – egyike a rövid és hosszú távú adaptáció legfontosabb feltételeinek. Ebben a vonatkozásban is találkozhatunk az összetartó és a bomlasztó kommunikációval. Darwin utolsó könyvében „Az érzelmek kifejezése emberben és állatban” hangsúlyozta a kommunikáció fontosságát, helyét az élő világban és a társadalomban. A kommunikáció egyike az egymásrautaltság legfontosabb kifejezőjének. Sajnos ez a munka nem jelent meg magyar fordításban és az „Ember származása” sem kínálkozik a könyvüzletek polcain. Vannak könyvek, amelyek mondanivalója évtizedek, vagy akár évszázadok alatt sem avul el. Sok ma is érvényes, korszerű mondanivalót kommunikálnak számunkra, amelyek időszerű formában ma is köztünk élnek, vagy jó lenne, ha életre kelnének. Az önhibájukon kívül kirekedtekről való gondoskodás és a lehetőség szerinti visszavezetésük hozzá tartozik a társadalmi egymásrautaltsághoz. A jóléti társadalom sokat tett a betegek, a korlátozottak társadalomba visszajuttatásának elősegítésére. Most, a ciklikus történeti fejlődés egyik ismétlődő válságos időszakában, amelyet remélhetőleg egy

2009;XVII(1–2):30–34.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 33

MOTESZ

MAGAZIN

33

2009.12.10. 20:03:32

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY újabb pozitív időszak követ, meg kellene őrizni az elért vívmányokat. Ma minden ország a megélhetésért küzd társadalmának adott színvonalán. A „szót értés”, mint a társadalmon belüli kohézió és szolidaritás kifejezője, gyakran önmagában is segíthet fontos kérdések megoldásában, megszervezésében, nem ritkán még különösebb anyagi ráfordítás nélkül is. A megfelelő kommunikáció jelez, figyelmeztet, megold, szervez, utat mutat, materiális jelentőségű, hiszen ez a biológiai értéke. A helyes kommunikáció az orvos és a beteg kapcsolatának formálója, erősítője, a gyógyulásba vetett hit egyik feltétele. A kommunikáció minden vonatkozásban idő és ráfordítás kérdése, mindig olyan tartalmat és hangnemet kell választani, amely egyre többfelé ágazó kapcsolataink megerősítését célozza. Az ilyen kommunikáció nyugalmat, kiegyensúlyozottságot áraszt és jobb, hatékonyabb együttműködéshez vezet. Válasszuk befejezésül a Természetes kiválasztás… utolsó szép mondatát: „Van valami nagyság abban a világban, amelyet így fogunk fel különböző erőivel együtt, eredetileg néhány, vagy csak egyetlen formába öntötten és mialatt ez a bolygó a gravitáció szilárd törvényei szerint keringett, ilyen egyszerű kezdettől a leggyönyörűbb alakzatok végtelen, csodálatos formái alakultak ki és alakulnak ma is.” Ma, mint mindig, mindnyájunkra ráfér a fejlődésbe vetett hit. Óriási egyéni felelősség! Alaposan ismerni kell a szakmai lehetőségeket az egyén egészségi állapotának, egészségi jövőjének, életkorának, családi és társadalmi helyzetének mérlegelése alapján. Amennyiben nem lehetséges átültetés, beültetés, invazív eljárás, akkor mi lehetséges? Milyen hatékony eljárás hosszabbíthatja meg az aktív életet? Az orvosi és a szociális rehabilitációs feladatok szorosan összekapcsolódnak, egyik nem működhet a másik nélkül. A szakképesítés feladata ennek hangsúlyozása és felkészítés a betegek, a rászorulók megfelelő irányítására. Ugyanakkor a rehabilitációs szakágazat felszereltségéről, személyzeti ellátottságáról, fejlesztéséről, új módszerek kidolgozásáról is folyamatosan gondoskodni kell, beleértve a rehabilitációs szakképesítést, a gyógytorna,

gyógypedagógia és számos más szakterület integrálódását. A rehabilitációban is jelen van a különböző ágazatok egymásra utaltsága, a kölcsönös segítség.

A rehabilitáció összetettsége A rehabilitáció feladata az aktivizálás és visszairányítás a társadalomba. Ez épp úgy vonatkozik a veleszületett, mint a szerzett rendellenességekre, baleset vagy betegség következtében korlátozódott társadalmi kapcsolatra. Az egyén készenléti ráutaltsága (biztosítottság, adófizetés, munkaviszony) a károsodás következtében, ilyenkor egyszerre valódi ráutaltsággá válik, akadállyá társadalmi és/vagy családi kötelezettségeinek teljesítésében. A rehabilitációra hárul a társadalmi kapcsolataiban meggyengült megnyugtató elhelyezése. A rehabilitációra szorulót elsősorban saját magának kell visszaadni pszichológiai úton! Ettől függ, mennyi akaraterőt visz majd a tanulásba, gyakorlásba, akár gyógytornára, beszédgyakorlatra, vagy más öntréningre van szükség. Világossá kell tenni előtte az elérhető célt, a belefektetett energia, idő értelmét, mert a gyógytornásszal, gyógypedagógussal, ergoterapeutával eltöltött idő távolról sem elegendő, ha önmaga nem gyakorol rendszeresen. Csak ez vezethet vissza önmagához és családi, társadalmi kapcsolataihoz! Adaptálódnia kell a saját állapotához, amely a környezettel való kapcsolatát megváltoztatta. A közös segítség (mutual aid) úgy értelmezhető, hogy a társadalmi segítség akkor hatékony, ha maga is segít a társadalomnak a viszszatérés lehetőségeinek megteremtésében. Levelezési cím: Dr. Katona Ferenc c. egyetemi tanár Főv. Önkorm. Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai Fejlődésneurológiai Osztály és Szakrendelés Budapest 1032 Bécsi út 132. Tel.: (06 1) 250-21-70 Fax: (06 1) 275-44-99 E-mail: [email protected]

Magyar Nephrologiai Társaság XXVII. Nagygyűlése Időpont: 2010. ősz Tudományos információ: Dr. Túri Sándor egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika • 6725 Szeged, Korányi fasor 14–15. Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

34

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 34

MOTESZ

MAGAZIN

MAGYAR NEPHROLOGIAI TÁRSASÁG

2009;XVII(1–2):30–34.

2009.12.10. 20:03:33

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY Prof. Dr. Merkely Béla MTA doktor, klinikaigazgató SE Kardiológiai Központ, Budapest

Azonnali vagy korai intervenciós stratégia ST-elevatioval nem járó akut coronaria szindrómában? ABOARD randomizált klinikai vizsgálat

Immediate vs Delayed Intervention for Acute Coronary Syndromes: A Randomized Clicinal Trial Gilles Montalescot; Guillaume Cayla; Jean-Philippe Collet; et al. JAMA 2009; 302(9): 947-954

Bevezetés A ST-elevatioval nem járó akut coronaria szindróma (NSTEACS) kezelésében hagyományosan meglévő bizonytalanságot igyekezett a 2007-ben publikált AHA/ ACC és ESC Guidelines megoldani. Az ajánlások szerint azonnali intervencióra csupán az instabil keringéssel rendelkező vagy adekvát kezelés mellett terápia-rezisztens anginát mutató illetőleg az életveszélyes ritmuszavarral szövődött eseteknél van szükség. A közepes-magas rizikójú betegeknél a korai invazív stratégia (72 órán beüli intervenció) elfogadott. Mindezek mellett egyik ajánlás sem tér ki az intervenció időzítésére azzal a pontossággal, ahogyan az a való világban esetenként szükségessé válhat, így a beteget ellátó orvos tapasztalatára bízza azt. Ezen korai intervenciót igénylő, magas rizikóbesorolású betegeknél az intervenció elvégzésének időpontját (a referátum alapjául szolgáló cikk szerint) két randomizált vizsgálat kutatta. Az ISAR-COOL vizsgálat megmutatta, hogy a 3 órán belül végzett intervenció csökkentette a halálozást és a myocardialis infarctus (MI) előfordulását az 1 hónapos utánkövetés szerint (mindenképpen megemlítendő, hogy a kontroll csoportban 4 nap volt az intervencióig eltelt idő). A nemrégiben megjelent TIMACS vizsgálat viszont nem tudott különbséget ki2009;XVII(1–2):35–37.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 35

MOTESZ

mutatni a 6 hónapos utánkövetés során a halálozás, MI, ill. stroke előfordulási arányában a 14 vs. 50 órát követően intervención átesett betegek között. A referátum alapjául szolgáló cikk ugyan nem említi, de a közelmúltban megjelent OPTIMA vizsgálat az azonnali intervenció után fellépett magasabb MI arány miatt a percutan revascularisatio minimum 24 órás halasztását javasolta. Ezen vizsgálati eredmények értelmében érthető az ABOARD vizsgálat célja, hogy összehasonlítsa a primer percutan coronaria intervenciót (PCI) idéző azonnali invazív kezelést a következő munkanapon (halasztva) elvégzett katéteres revascularisatio eredményeivel ST-elevatioval nem járó myocardialis infarctus (NSTEMI) esetén. Az ABOARD vizsgálatba 2006. és 2008. között az alábbi ACS kritériumok megléte esetén vontak be beteget: (1) myocardialis ischaemia tünetei, (2) ST-eltérés EKG-n (ST depresszió vagy átmeneti ST eleváció > 0.1 mV), (3)a normálérték fölé emelkedett Tropinin I szint. Emellett a betegnek a TIMI rizikó becslés alapján több mint 3 pontot kellett elérnie (TIMI Risk Score). A 18 év alatti kor, ill. a Guidelines szerint azonnali intervenciót igénylő eset kizáró ok volt. Ugyancsak nem volt megengedett abciximabon kívül egyéb glycoprotein IIB/IIIA inhibitor adása, tartós anticoagulatio alkalmazása ill. fibrinolysis. A betegek a randomizáció után az azonnali, ill. a következő napon (8-60 órával a beválogatás után) történő halasztott intervenciós ágra kerülhettek. A revascularisatio módjáról az intervenciót végző orvos döntött. Amennyire azonosítható volt, a culpril laseio került ellátásra. Többér-betegség esetén vagy együlésben több PCI MAGAZIN

35

2009.12.10. 20:03:33

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY történt vagy a non-culprit erek intervenciója elektíven került elvégzésre. Amennyiben PCI mellett történt döntés, úgy a vezetődrót laesion való átjuttatása előtt minden beteg abciximab kezelést kapott. A CABG szükségessége esetén a műtét minél hamarabb való elvégzésére törekedtek mindkét csoportban. Elsődleges végpont a hospitalizáció alatti Troponin I csúcsértéke volt, legfőbb másodlagos végpontként az egy hónap alatt bekövetkezett halál, MI és sürgős revascularisatio szerepelt kompozit végpontként.

Eredmények A vizsgálatba 352 beteg került randomizálásra 13 francia katéteres centrumban. Minden beteg kezelésében az ajánlásoknak megfelelő optimális gyógyszeres terápiára törekedtek. Minden betegnél elvégezték az egyhónapos utánkövetést. Az azonnali csoportban a sheath behelyezésének átlagos időablaka 70 perc volt, míg a későbbi csoportban 21 óra. Egy beteg kivételével mindenkinél coronarographia készült, 84%-ban radiális behatolási kaput használva. Leggyakrabban a ramus desc. ant. volt érintett a culprit laesio elhelyezkedése miatt. A betegek 75%-ában PCI, 11%-ában CABG volt a revascularisatio módja. A PCI-n átesett beteg esetében 1.2 (SD 0.9) stent kerül felhasználásra egyénenként, melyek 51%-a gyógyszerkibocsátó stent (DES) volt. A kórházi kezelés során mért maximális Tropinin I érték, mint a vizsgálat elsődleges végpontja nem különbözött szignifikáns mértékben a két csoportban. Ugyanez az eredmény született, ha az egyes alcsoportokban vizsgálták a Tropinin I értékét (diabetesek, nem szerinti megosztás, TIMI Score szerinti megoszlás, 75 év alatti és felett betegek). A mortalitás, MI, sürgős revascularisatio kombinációja, mint a legfontosabb másodlagos végpont az 1 hónapos utánkövetés során nem mutatott statisztikailag jelentős különbséget a két csoportban, amiként az egyes komponensek előfordulása is hasonló volt. A kórházi tartózkodás időtartama az azonnali intervención átesett betegeknél értelemszerűen rövidebb volt (p < 0.001). A vérzéses szövődmények vizsgálata során sem a „major” vérzéses események száma, sem a vértranszfúziós igény nem különbözött a két csoportban.

36

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 36

MOTESZ

Megbeszélés A vizsgálat szerint az azonnal elvégzett katéteres beavatkozás biztonságos, azonban a következő napon elvégzett PCI-hez képest nem mutatott előnyöket. Ezzel az a hypothesis, mely szerint a várakozási periódus csökkenése magas rizikójú NSTEMI-s betegeknél csökkenti az infarctus, nagyságát nem volt igazolható. Ugyancsak meggondolandó, hogy az azonnali katéteres beavatkozás során eleshetünk egyes gyógyszerek lassabban kifejlődő, szükséges hatásától. A nemrégen befejezett EARLY ACS vizsgálat megmutatta, hogy a GP IIB/IIIA inhibitor rutinszerű adása nem jobb, mint az angiographia után elkezdett kezelés, így a gyógyszer korábbi adásával annak pozitív hatását nem facilitálhatjuk. A korai intervenció előnye egyedül a beteg rizikóbesorolásához kapcsolható, ahogyan az a GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) pontrendszerrel a TIMACS, a TIMI score-ral jelen vizsgálatunkban és az ISAR-COOL során is meghatározható volt. Ugyancsak lényegesnek tűnhet a különböző vizsgálatokban alkalmazott késleltetés mértéke: az ISAR-COOL-ban hosszú (83 óra), a TIMACS-ben közepes (36 óra) míg jelen ABOARD vizsgálatban rövid (19 óra) eltolódással kezdődhetett a vizsgálat, ill. sz.e. a beavatkozás. Ettől függetlenül azonban mindhárom vizsgálat megmutatta, hogy a koraira időzített intervenció nem csökkenti a halálozást és kevés hatással van a myocardialis infarctus nagyságára, míg enyhe csökkenés volt megfigyelhető a refrakter anginák előfordulásában. A másik jelentős kérdés a vérzéses szövődmények előfordulása. A STEEPLE definíciókat használták, melyek jobban adaptálhatóak a percutan coronaria intervenciókra. Tekintettel a radialis behatolás dominanciájára, minimális punctio környéki szövődmény volt a vizsgálatban. A leggyakoribb a gastrointestinalis vérzés volt, mely talán az occult vérzés lehetősége miatt alulértékelődött: 7 betegnél is volt haemoglobin esés ill. anémizálódás manifeszt vérzés nélkül. Végezetül jelen vizsgálat eredményeit összegezve megállapíthatjuk, hogy az egyéb irodalmi adatokkal egybecsengő módon nem hordoz előnyt a közepes-magas rizikójú NSTEACS betegeknél a korai intervenció a következő napon elvégzett, halasztott PCI-hez képest a myocardialis infarctus nagyságát tekintve.

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):35–37.

2009.12.10. 20:03:33

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY

Kommentár Saját, hazai gyakorlatunkban is évek óta megfigyelhető volt a megoldásokat kutató útkeresés a NSTEACS intervenciós kezelésének optimalizálása terén, hiszen érezhető volt, hogy a nagy nemzetközi iránymutatások száma igencsak korlátozott, tartalmuk homályosan volt lefordítható a gyakorlat mindennap követhető/követendő nyelvére. Az áttörést talán a 2007-ben megjelent AHA/ACC és ESC ajánlások jelentették, amelyek ha mérsékelt különbségekkel is, világos terápiás célokat fogalmaztak meg és praktikus elkülönítését adták a különböző időzítéssel intervencióra kerülendő NSTEACS csoportokról. Mindkét ajánlás akut (a STEMI primer PCI-jével egyenértékű sürgősségű) intervenciót ajánl olyan betegekben, akiknél életveszélyes ritmuszavar (VF, VT) alakult ki az infarctus során, akiknél a myocardialis ischaemia a kardiális funkció olyan mértékű megromlását okozza, mely akutan a keringés instabilitásával fenyeget illetve azoknál, akiknél a gyógyszeres kezelési lehetőségek kimerítése mellett az anginás panaszok perzisztálnak. Az egyszerű, világos kritériumok alapján ezen csoport az elsődleges ellátást adó családorvos/mentő/ kórházi sürgősségi ambulancia számára könnyedén felismerhető és így a teendők is meghatározottak. Talán megkockáztatható, hogy sosem ezekkel a „ránézésre” is súlyos betegekkel volt a diagnosztikai/terápiás fejtörés a múltban sem. A legnehezebben volt definiálható az a heterogén csoport, amelyet az ajánlások a korai revascularisatiós (72 órán belül) zónában jelölnek: ők a közepes-magas kockázatú betegek. A betegek kockázata könnyen kiszámolható az interneten is gyorsan hozzáférhető score-rendszerek alapján (Klinikánkon a GRACE score számítása terjedt el), ami segítséget nyújt az ellátás megkezdéséhez. A revascularitsatio időkorlátját 72 órában határozza meg, ennyi idő alatt a beteg részletes vizsgálatának meg kell történnie ill., el kell kezdeni a szükséges adjuváns gyógyszeres kezelést. A rövid vs. hosszú időablakú várakozás az intervencióig nincs kellően szabályozva a Guidelines-okban és nincs konszenzus a vizsgálatok eredményeit tekintve sem. Mint ahogy a fenti cikkben is megemlítésre került, vannak, amelyekkel sikerült va-

2009;XVII(1–2):35–37.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 37

MOTESZ

lamiféle előnyt kimutatni a korai (koraibb) intervenció mellett, azonban olyan tanulmány is ismeretes (pl. OPTIMA vizsgálat) melyben a sürgetően elvégzett beavatkozáshoz magasabb myocardialis infarctus arány társult. Mindezek az eredmények is mutatják, hogy a NSTEACS populáció mind társbetegségeit, mind a kórkép színességét (és így nehezen megjósolható kimenetelét) tekintve a viszonylag könnyen kórismézhető STEMI betegcsoport fölé nőhet. Az előbbiek fényében az általános hazai gyakorlat (melyet a Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központjában is követünk) egyfajta logikus egyvelege a klinikai vizsgálatok megfigyeléseinek, alapvetően az ESC ajánlás mentén: miután az azonnali intervenció szükségessége nem bizonyítható, a beteg NSTEACS rizikó-meghatározása elsődleges fontosságú, mely az ilyenkor szokásos fizikális vizsgálat, részletes kardiovaszkuláris anamesis felvétele, laborvizsgálatok (6-12 órán belüli kontroll), sorozatos EKG vizsgálatok, szívultrahang ismeretében megtörténhet. Mindezek mellett a beteg intervencióra való kerülését individuális faktorok is befolyásolják: a beteg fájdalom-küszöbe, dyscomfortja, szorongása, egyéb (nem kardiovaszkuláris) betegségei, tünetei valamint a transzport-lehetőségek. Saját tapasztalatunk szerint sem jár több kardiális károsodással, ha a közepes-magas rizikójú NSTEACS beteg beérkezése után nem azonnal a katéteres laborba kerül, hanem a kórkép és a beteg részletes megismerése, gyógyszeres kezelésének elindítása megtörténik. Az természetesen részletkérdés (és jelentőségének megvitatása túlmutat ezen referátum keretein), hogy ez a sürgető kivizsgálás az intervenciós centrumnak való referálás előtt megtörténik-e (megkönnyítve mind a beteget referáló, mind a beteget fogadó orvos dolgát) vagy a PCI centrumban kerül sor rá az intervenciót megelőzően.

Levelezési cím: Prof. Dr. Merkely Béla klinikaigazgató SE ÁOK Kardiológiai Központ 1122 Budapest, Gaál József utca 9. Tel.: 06-1-458-6810 Fax: 06-1-458-6842 Email: [email protected]

MAGAZIN

37

2009.12.10. 20:03:33

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY Dr. Kiss István profilvezető főorvos, a MOTESZ elnöke, a MOTESZ Magazin felelős szerkesztője Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház

A Szív és Érrendszeri Program a Tudomány Napján 2009. november 17-én – a Magyar Tudomány Napja rendezvénysorozat keretében – a Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Tudományok Osztálya és a MOTESZ közös szervezésében került sor a „Népbetegségek megelőzése és gyógyítása – Lehetőség, valóság vagy álom: A Szív és Érrendszeri Nemzeti Program” c. interdiszciplináris fórum megrendezésére. Prof. Dr. Romics László akadémikus, az MTA V. Orvosi Tudományok Osztályának elnöke megnyitójában hangsúlyozta, hogy kevés olyan szakma van ma Magyarországon, amely a lehetőségekhez képest olyan jól szervezett, mint a kardiológiai ellátás. Ennek is tudható be, hogy a szív és érrendszeri megbetegedésekre visszavezethető hirtelen halálozás jelentősen csökkent. Osztályelnök Úr utalt arra is, hogy a konszenzuskonferenciák egyik első témája volt a kardiovaszkuláris betegségek kezelése, gyógyítása tárgyában kialakított szakmai konszenzus. A programban számos kiváló, gyakorlati útmutatóval is segítő előadás hangzott el. Így pl. a szív és érrendszeri betegségek epidemiológiáját ismertető előadás az elért eredményeket is bemutatva igazolta, hogy a hagyományos rizikóbecslés alapján kis vagy közepes rizikójú egyénekben a boka/kar index mérés alkalmas lehet a valódi kardiovaszkuláris kockázat megállapítására és hatékony eszköze lehet a kardiovaszkuláris prevenciónak. A szív és érrendszeri betegség-regiszterek és jelentőségük c. előadás a – jelenleg már tesztelés alatt álló – 2010. január 1-jén induló Infarctus Regiszter Programot mutatta be, amely működése során számos fontos adat megismerése válik lehetővé, s amelynek végső célja az országos, online működő betegségregiszter kialakítása. Mivel a szívinfarctus prevalenciájával, ellátásával, prognózisával kapcsolatban eddig nem rendelkeztünk használható ha38

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 38

MOTESZ

zai adatokkal, rendkívül fontos, hogy ezen a téren előrelépés történjék A szűrővizsgálatok szerepét és jelentőségét taglaló előadás kiemelte, hogy „szervezett lakossági szűrővizsgálatot csak akkor szabad kezdeményezni, ha a szűrővizsgálattal kiemelt személyek további kivizsgálásának a személyi és tárgyi feltételei biztosítottak”. A szűrési és prevenciós tevékenység javítása érdekében a szakmai elemek mellett hangsúlyozta a társadalmi szervezetekkel való szoros együttműködés jelentőségét, s – a jól képzett szakemberek mellett – a laikusok bevonását is. A „Szív és érrendszeri betegségek és idősügy” címmel e betegségek időskori előfordulását és sajátosságait elemző előadás az időskori patológiás kardiovaszkuláris veszélyeztetettség sajátosságai kapcsán tett fel és válaszolt meg számos kérdést, a speciális gyógyszerelés kihívásait részletezte, és tételesen foglalkozott azzal, hogy melyek az idősügy potenciális illeszkedési pontjai a Szív és Érrendszeri Nemzeti Programban. MAGAZIN

2009;XVII(1–2):38–39.

2009.12.10. 20:03:33

KLINIKA ÉS TUDOMÁNY Az érrendszeri központok bemutatását és működésük tapasztalatait két előadás keretében hallgathatták meg a résztvevők. 1. Megismerték a 2008-ban két, érbetegeket ellátó centrum – a DEOEC Neurológiai Klinika és a DEOEC III. sz. Belgyógyászati Klinika Angiológiai Részlegének – összefogásával indult programot, amelynek célja olyan komplex vaszkuláris protokoll kialakítása, amelyben a perifériás érbetegek és a cerebrovaszkuláris érbetegek közös gondozási rendszerbe kerülnek. Ennek eredményeként a betegek egy helyen és időben kapják meg azt a komplex szekunder prevenciós kivizsgálást és ellátást, mely folyamatos és egységes szemléletű gondozást tesz lehetővé. 2. A Nyíregyházi Vascularis Centrum bemutatása során egy olyan jövőképet is megismerhettek a fórum résztvevői, amely példaértékű, s megvalósításával – azon túl, hogy a megye lakosságának szív és érrendszeri morbiditását és mortalitását az országos, majd a nemzetközi szintre kívánják javítani, reális szükségletekre méretezett, hosszútávú perspektívával rendelkező ellátási struktúrát kívánnak biztosítani – egyben a Szív és Érrendszeri Nemzeti Program egyik referencia centrumának kialakítása válik valóra. A Szív és Érrendszeri Nemzeti Program helyzetéről, megvalósításának további feladatairól szóló előadások

számba vették a Program keretében eddig elért eredményeket, a Program által megfogalmazott tíz cél és negyvenhét feladat megvalósításának aktuális állapotát, valamint a többi nemzeti programmal való kapcsolat alakulását. A Nemzeti Program – létrejöttekor – célként határozta meg, hogy tudatosan és társadalmi összefogással el kell indítani és fel kell gyorsítani azt a folyamatot Magyarországon, amelynek eredménye a szív és érrendszeri betegségek, és azok okozta halálozás csökkentése. Utalva az előző előadásokra is, valóban beszámolhatunk eredményekről, azonban az előadás során az a megállapítás is elhangzott, hogy az egészségben töltött életévek száma nem növekedett a kívánt mértékben. Visszatekintve a 2006-ban elfogadott – és Kormány által meghirdetett – Nemzeti Program évről-évre elkészített értékeléseire, korábbi megállapításaink ma is időszerűek, nevezetesen: a Program tárcaszintű, vagy éppen kormányzati szintű támogatása – akár a financiális oldalt, akár a mellette való kiállást és érvelést tekintve – a népegészségügyi program egyes részeit is figyelembe véve – csak a minimális szintet éri el. A Nemzeti Fejlesztési Tervbe való komplex beépülés lehetőségeit tekintve pedig még azt sem, pedig a strukturális átalakítástól a továbbképzésig, a lakossági információs rendszertől az Érrendszeri Központokig sokféle leírt lehetőség valósulhatott volna meg. Ugyanakkor számos külső támogatóval jelentős, az egészségmegőrzésre és a betegségmegelőzésre vonatkozó programot sikerült már mozgalommá tenni a program keretén belül („Éljen 140/90 alatt”, ÉRV program, „Pöttyös labdát minden elhízott gyermek kezébe” stb.).

CORLAS – Collegium Oto-Rhino-Laryngologicum Amicitiae Sacrum Időpont: 2010. augusztus 22–25. Helyszín: Hilton Budapest Hotel • 1014 Budapest, Hess András tér 1-3. Tudományos információ: Dr. Sziklai István egyetemi tanár DE OEC Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika • 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Sipos Alice • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda http://www.corlas.org Magyar Atherosclerosis Társaság XVIII. Kongresszusa Időpont: 2010. október 7–9. Helyszín: Hotel Szieszta • 9400 Sopron, Lővér krt. 37. Tudományos információ: Dr. Paragh György egyetemi tanár, centrumelnök Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum • 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail: [email protected] Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Tel.: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

2009;XVII(1–2):38–39.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 39

MOTESZ

MAGAZIN

39

2009.12.10. 20:03:34

INNOVÁCIÓ ÉS BIOMEDICINA Dr. Oberfrank Ferenc az Innováció és biomedicina rovat vezetője, MTA Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet „A tévedések közelebb visznek minket az igazsághoz, mint a káosz.” Francis Bacon (1561–1626)

„Közös programozás” az európai kutatásban és a fejlesztésben Az EU Bizottság kezdeményezése a betegségek társadalmi terheinek csökkentésére

2009. július 22-én az Európai Bizottság közös programot hirdetett az Alzheimer-kór és más demenciák, valamint egyéb neurodegeneratív betegségek hatékony megelőzése, kórismézése, kezelése és ellátása érdekében. A Bizottság el akarja érni, hogy az Európai Unió tagországai egyesítsék erőiket és koordinálják kutatási és kutatástámogatási tevékenységüket ezen a területen. 2000 és 2050 között a fejlett országokban – így Magyarországon is – az átlagéletkor 5-12 évvel meg fog nőni. A népességben folyamatosan növekvő arányú idősek a várható élettartam kitolódásával egyre jelentősebb ellátási szükségletet jelenítenek meg. Az aktív, önálló életre való képesség, a munka- és tanulási képesség időtartamának lehető leghosszabb időtartamú fenntartása egyéni és társadalmi érdek. Ezt a képességet fenyegetik az időskori neurodegeneratív megbetegedések, amelyek egyebek mellett a gondolkodás, az emlékezés, a tanulás és a kommunikáció egyre súlyosabb zavarával járnak. Becslések szerint jelenleg Európában több mint 7 millióan szenvednek ezekben a megbetegedésekben és az előrejelzések szerint ez a szám 20 év alatt meg fog kétszereződni. Az európai betegek 70%-a Alzheimer-típusú, mintegy 30%-a vaszkuláris eredetű demenciában szenved. Ennek társadalmi terhe óriási, ami a hosszabbodó élettartam és a dolgozó nyugdíjasok arányának csökkenése következtében egyre nő. 2005-ben az Alzheimer-kór és egyéb demenciák teljes közvetlen és közvetett (informális) ellátási költsége 130 milliárd €-ra volt becsülhető a 27 EU tagországban összesen (évente átlag 21 000 € költség betegenként). E felmérés szerint a demenciák magyarországi gyakorisága 100 000 fő, de ez az adat jelentősen alulbecsüli a valós helyzetet. Az éves teljes hazai költségterhet 711 millió €-ra becsülik. A költségek szerkezete a 40

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 40

MOTESZ

következő: kórházi ellátás: 20%, gyógyszerek: 3%, járóbeteg ellátás: 12%, szociális ellátás: 13%, egyéb közvetlen költségek: 5%, táppénz: 33%, rokkant nyugdíjazás: 7% (P. Andlin-Sobocki et al.: Cost of Disorders of the Brain in Europe, Eur. J. Neurology, Vol. 12, Supplement 1, 2005). Az Egyesült Államokban az időskori demenciákban szenvedők számának 300%-os emelkedésével számolnak a következő ötven évben. A 2000-ben 4.5 milliós betegszám 2020-ra 6 millióra, 2030-ra 8 millióra, 2050-re 13 millióra nő a becslések szerint. Miközben a költségek meredeken nőnek, a halálozás stagnál. 2000 és 2010 között a közkiadások (Medicaid) 54%-kal, az ápolási költségek 84%-kal emelkedtek meg. Kimutatták, hogy az amerikai üzleti világnak mintegy évi 60 milliárd dollár kárt okoz a demens idősek megoldatlan ellátása, amiből 37 milliárd közvetlenül abból fakad, hogy alkalmazottaik idős hozzátartozóik miatt kiesnek a munkából (M. Magee: Caring for an Alzheimer’s Patient, in: Health Politics, Spencer Books, N.Y., 2005). Az amerikai felmérések szerint a betegség jelentkezésétől a betegek haláláig átlag 8 év telik el. Általában hozzátartozóik (80%-ban nők, 50%-ban a házastárs, 50%-ban a gyermek) gondozzák őket. A betegek átlagéletkora 81 év, a gondozóiké 65 év az USA-ban. Ők heti átlag 46 órát foglalkoznak beteg hozzátartozóik ellátásával és napi 24 órás készenlétben vannak. 48%-uk csak csökkentett óraszámban tud munkát vállalni, 18%-uk fel kell adja állását. Ilyen körülmények között a gondozók 43%-a szenved maga is depresszióban. 17%-uk antidepresszánst, 19%-uk szorongás-gátlót szed. Ezen a helyzeten nem változtat, ha a beteg otthonba kerül. A demens beteg elhalálozása után 3–12 hónappal szűnnek meg a hozzátartozók tünetei. MAGAZIN

2009;XVII(1–2):40–41.

2009.12.10. 20:03:35

INNOVÁCIÓ ÉS BIOMEDICINA A  Magyarországra vonatkozó adatok becsléseken és arányosításokon alapulnak. Ez kritikát vált ki a szakemberekből és EU-s partnereinkből. Eddig nem készült átfogó felmérés és összefoglaló, ami részletesen és tényekre alapozottan mutatná ki a központi idegrendszeri megbetegedések és ezen belül a neurodegeneratív megbetegedések társadalmi és gazdasági terhét. Olyan költség-haszon elemzés sem készült, ami e terület a kutatására és fejlesztésére fordított források hasznosulását, megtérülését vizsgálná. Így megfelelő prognózisok sem készülhetnek, pedig ezek hiányában fontos európai- és nemzetstratégiai kérdések sem vizsgálhatók és válaszolhatók meg. Az időskori egészségügyi problémák és ellátásuk számos etikai és társadalmi problémát felvetnek, amelyek korszerű, multidiszciplináris módszertan szerinti vizsgálatával adós a hazai társadalom- és egészségtudomány. E problémák feltárása, a felvetődő kérdések megválaszolása nélkül nem várható a tudományos és technológiai eredmények megfelelő társadalmi fogadtatása, hatékony alkalmazhatósága, ami a K+F tevékenység fenntarthatóságának (közbizalom, közforrások) veszélyeztetésével is járhat. A fejlesztési eredmények társadalmi hasznosságának és hasznosulásának vizsgálata az Európai Unió által is elvárt technológia-értékelési módszertan elengedhetetlen része. Jelenleg még nincs elegendő tudományos ismeret, nem állnak rendelkezésre hatékony gyógyszerek, kezelési és gondozási módszerek e problémák megfelelő kezelésére sehol a világon. Ugyanakkor Magyarország rendelkezik a nemzetközi élvonalhoz tartozó együttműködésre képes kutatócsoportokkal e területen, amelyek jól szervezetten, megfelelő támogatással, társadalmi és gazdasági kapcsolatrendszerük célirányos működtetésével nemzetközi mércével is kiemelkedő, klinikai, társadalmi és gazdasági területen közvetlenül is hasznosítható eredmények létre-

hozására képesek. A kutatásra biztosított források pedig megtérülnek mind az egyén, mind az egész társadalom számára az egészségügyi ellátás terheinek enyhítése és az érintettek munkaképességének visszaállítása révén. A hivatkozott európai felmérést a Jes Olesen dán neurológus vezette European Brain Council (EBC) irányította. Felmérték az idegrendszeri betegségek jelentőségét, terheit és kidolgozták a szükséges kutatási stratégiát. A tanulmánya szerint 127 millió európai, a lakosság 27%-a szenved központi idegrendszert érintő betegségben. Ez az európai országoknak évente összesen közel 400 milliárd €-ba kerül. Magyarország részesedése évente közel 5 milliárd €, azaz 1 400 milliárd Ft. Egy főre évi 500 € – 130–140 000 Ft jut. Az EBC minden érintett – kutatók, klinikusok, gyógyszercégek, betegszervezetek – részvételével stratégiai programot készített a helyzet orvoslására (J. Olesen, et al.: Consensus document on European brain research, J.Neurology,Neurosurgery and Psychiatry,Vol. 77, Supplement 1, 2006.). A munkában Freund Tamás, a Federation of European Neuroscience Societies akkori, a Magyar Idegtudományi Társaság jelenlegi elnöke vezetésével magyar szakemberek is részt vettek. Az EBC ezt eljuttatta az Európai Parlament, a Bizottság és a Tanács tagjainak. Az Európai Unió döntéshozói fogadókészek voltak a kutatók érveire és az idegrendszeri K+F a 7. kutatási keretprogram prioritásává vált. A mostani kezdeményezés is összefügg az EBC fellépésével. A  „közös programozás” – azaz a kutatások európai szintű koordinált tervezése, támogatása – módszerét az Alzheimer-kór és kapcsolódó betegségek kutatása esetében vezeti be először a Bizottság. Ennek keretében az EU tagországok közös stratégiai kutatási program összeállítására kaptak felkérést. Eddig 20 ország jelezte részvételét a munkában. A tervek szerint a „Joint Programming” módszert további bizottsági kezdeményezésű közösségi K+F programok megvalósításánál is alkalmazni fogják.

Magyar Hypertonia Társaság IX. Nemzetközi továbbképző Kurzusa és XVIII. Kongresszusa Időpont: 2010. december 1–4. Helyszín: Budapest Tudományos információ: Dr. habil Kiss István egyetemi docens, főorvos Semmelweis Egyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika Geriátriai Tanszéki Csoport Bővebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Szalma Márta • Telefon: 1/311-6687, 1/312-2389 • E-mail: [email protected] http://www.motesz.hu/Kongresszusi és Utazási Iroda

2009;XVII(1–2):40–41.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 41

MOTESZ

MAGAZIN

41

2009.12.10. 20:03:35

ETIKA ÉS JOG Prof. Dr. Sótonyi Péter akadémikus, az Etikai és jogi rovat vezetője

Szemelvények az egészségügyi tevékenység jogi szabályozásaiból

A

z orvosi tevékenység etikai és jogi alapokra épül, folytatásának személyi és más feltételeit etikai elvárások és jogszabályok határozzák meg. A  gyógyító-megelőző ellátásban az orvos és a beteg között jogi kapcsolat ún. jogviszony van, amelynek folytán mindkét felet számos kötelezettség terheli. Abban a szerződéses jogviszony ismérveit találjuk. Ebből következik, hogy minden orvosnak tájékozottnak kell lennie azokban az alapvető etikai és jogi ismeretekben, az egyes, a munkájára vonatkozó jogszabályokban és bizonyos eljárási kérdésekben. Az orvosi működés különös szakképzettséget kívánó, céltudatos emberi tevékenység, amelynek minden más munkától eltérő ismérve, hogy annak tárgya az emberi szervezet. A gyógyítás egyben olyan sajátos emberi munka is, amely szorosan kapcsolódik a társadalomhoz. A gyógyítás társadalmi jellegét az adja meg, hogy fő célja valamilyen társadalmi-emberi szükséglet kielégítése. A gyógyításnak alapvetően két oldala van úgy, mint az orvostudományi és a társadalmi. A társadalmi oldal, jogi vonatkozásai tekintetében, a jogtudomány feladatköre. Az orvosi hivatás gyakorlója, a társadalom minden egyes tagjára vonatkozó etikai normákon túl, köteles eleget tenni az orvosi foglalkozásra érvényes és elvárható etikai és jogi normáknak. A  vonatkozó jogszabályok, etikai magatartásformák nem ismerete nem mentesíthet a következmények alól. Az orvosnak tevékenységét szabályszerűen, az orvosi foglalkozás szabályainak megfelelően kell végeznie. Amennyiben foglalkozásának valamely általános, vagy írott szakmai, ill. jogi szabályait megszegi, valamely kötelességét nem teljesíti, a jogával visszaél, akkor felelősséggel tartozik. A  magyar jogrendszerben „egészségügyi jog”-ról, amely egyértelműen elkülöníthető a több jogágtól, nem 42

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 42

MOTESZ

beszélhetünk. Az egészségügyinek nevezett jogban azonban megtaláljuk a különböző jogágak egészségügyi tevékenységet érintő elemeit. A  társadalom fokozott elvárásokkal bír az egészségügyi rendszerről, az egészségügyi intézményekről és azok működéséről. Az állam folyamatosan működését törvényekkel, rendeletekkel szabályozza. Az egészségügyre vonatkozó ágazati jogszabályok módosulnak, ill. újak születnek és harmonizálnak már bizonyos területeken (pl. orvosbiológiai kutatások) az Unió hatályos jogszabályaival. A tendencia minden bizonnyal Uniós jogszabályok meghozatalát, majd azok egységes rendszerbe történő betartását jelentheti. Az egészségügyi reformok fontos eleme mindenkor a mindenoldalú törvényesség betartása. Az emberi jogoknak megfelelő törvények megalkotása olyan garantált normákat biztosíthat, amelyet mindkét fél, úgy az állam, mint az egészségügyben dolgozó és a szolgáltatást igénybe vevő állampolgár, maradéktalanul betarthat. Az állam sem lehet kivétel a saját maga által kodifikált jogszabályok betartása alól. Az egészségügyben folyamatosan születnek jogszabályok és egyéb joganyagok (törvények, kormányrendeletek, miniszteri rendeletek). A rovat indításának elsődleges célja, hogy foglalkozzon az egészségügyet érintő, feltétlenül kiemelésre érdemes joganyagokkal. 30/2007. (VI.22.) EüM rendelet az egészségügyi dolgozók rendtartásáról. A  rendtartás iránymutatásként szolgál, az egészségügyi dolgozók számára lényeges etikai elveket és szabályokat rögzít a betegekkel és a társadalommal szemben, ill. az egymás közötti etikus magatartásról, ill. az etikai vétségnek minősülő cselekményekről. A  rendtartásban MAGAZIN

2009;XVII(1–2):42–44.

2009.12.10. 20:03:35

ETIKA ÉS JOG foglalt magatartási szabályok vétkes megszegése etikai vétségnek minősül. A rendelet 13 részből épül fel, ezek: I. Az etikus magatartás általános elvei. II. Az orvosokra vonatkozó általános szabályok. III. Tájékoztatáson alapuló beleegyezés. IV. Adatkezelés, titoktartás, egészségügyi dokumentáció. V. Az orvosok kapcsolata egymással és más egészségügyi dolgozókkal. VI. Kapcsolat a természetgyógyászattal. VII. Az orvos betegsége, alkalmatlansága. VIII. Az emberen végzett orvostudományi kutatások etikai szabályai. IX. A tudományos közlések etikai szabályai. X. Az orvos megjelenése a tömegtájékoztatásban. XI. Orvos és a társadalom. XII. A gyógyszertárban szakmai feladatot ellátó személyekre vonatkozó különös szabályok. XIII. Az egészségügyi szakdolgozókra vonatkozó különös szabályok. Az orvos etikai felelőssége lényegében hivatása gyakorlása során tanúsított magatartására vonatkozik. Az orvosi felelősségi formák általánosságban a társadalom védekezését fejezi ki a társadalmi érdekekkel ellentétes helyzetekkel, ill. magatartási formákkal szemben. A jogi vagy etikai normák megsértése hátrányos következményeket von maga után, azok etikai, ill. jogi következményekkel járnak. A Magyar Orvosi Kamaráról szóló 1994. XXVIII. törvény a Magyar Orvosi Kamarának, mint köztestületnek feladatai között rendelte el az orvosetikai szabályok megalkotását, valamint a törvény által meghatározott esetekben az orvosokkal szemben, etikai eljárás lefolytatását. Az Orvosetikai Statútum (Etikai Kódex) 1998-ban került kiadásra, kiegészítve az Etikai Eljárási Szabállyal. A 2006. évi CXVII. törvény az egészségügyben működő szakmai kamarákról, a Magyar Orvosi Kamara jogállását megváltoztatta. A  kötelező Kamarai tagság eltörlésével, ill. a köztestületi jogállás megszüntetésével hatásköre, etikai kérdésekben az önkéntes Kamarai tagjaira, ill. a Kamarába belépő egészségügyi dolgozókra korlátozódott. Ezzel egyidejűleg jött létre az etikai eljárások lefolytatására az Országos Etikai Tanács (OET) és a Megyei Etikai Tanácsok (MET). Az Etikai Tanácsok működésének feltételeit az ÁNTSZ biztosítja. Arról nincs tudomásunk, hogy az OET kidolgozta-e szakmai etikai szabályzatát és azt az illetékes miniszter elfogadta-e. 2008-ban még az interneten sem lehetet érdemi tájékoztatást kapni a Tanácsok működéséről. A rendelet rögzíti az etikus magatartás általános és részletes szabályait, melyek gyakorlatilag az orvosokra vonatkoznak, míg az egészségügyi dolgozókkal sajnála2009;XVII(1–2):42–44.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 43

MOTESZ

tosan nem több mint 2,5 sor foglalkozik. Megállapítható tehát, hogy a jelenlegi szabályozásnak ez a része (XIII. fejezet) nem illeszkedik az Unióban megfogalmazott eljárásokhoz. 2008. évi XXI. törvény a humángenetikai adatok védelméről, a humángenetikai vizsgálatok és kutatások, valamint a biobankok működésének szabályairól. A  genetikai kutatások eredményeinek köszönhetően a klinikai diagnosztika, egyre inkább napi gyakorlatává is váló genetikai vizsgálatok, megalapozott következtetések levonását teszik lehetővé, az érintett személy és adott esetben családjának egészségi állapotáról, annak jellemzőiről, ill. bizonyos esetekben a jövőben valószínűsíthető betegségekről is. Mindezekből adódóan a humángenetikai adatok kezelésének, a vizsgálatok lefolytatásának, sajátos etikai és jogi státuszt kell biztosítani. A genetikai kutatások széles körű elterjedése számos országot arra késztetett, hogy törvénybe foglalja azok gyakorlati művelésének alapvető feltételeit, a mintavétellel érintett személyek védelmét és a genetikai minta tárolását. 1997. április 4-én kelt Oviedóban Európa Tanács előkészítésében, majd 1997. december 1-ével vált a ratifikáló országokban hatályossá az Európa Tanácsnak „Az emberi lény emberi jogainak és méltóságának a biológiai és az orvostudomány alkalmazására tekintettel történő, védelméről szóló egyezmény”, majd ennek első, 1998. január 12-én Párizsban kelt, az emberi klónozás tilalmáról szóló és a ratifikáló tagállamok számára 2001. március 3-án hatályossá váló kiegészítő jegyzőkönyve. Magyarország 2002. május 1. hatállyal, a 2002. évi VI. törvénnyel jogrendszerébe emelte az Oviedói egyezményt és csatlakozásával vállalta, hogy folyamatosan figyelemmel kíséri a bioetikai, az orvostudományi kutatások szabályozási körét, ill. a tárgykörben jogszabályokat alkot, követve az uniós szabályozást. Az új törvény meghatározza, egységes jogrendszerbe foglalja a humángenetikai vizsgálatokra és kutatásokra vonatkozó szabályokat, a genetikai adatok kezelésének feltételét, célját, valamint a biobankok létesítésének jogi követelményeit. A törvény több fejezetre bontott: I. A törvény célja és hatálya. II. Általános szabályok. Az érintett jogai. III. A humángenetikai vizsgálatra vonatkozó szabályok. IV. A genetikai minták és adatok kutatási célú felhasználása. V. A biobankra vonatkozó szabályok. VI. Genetikai adatok és minták külföldre történő továbbítása. VII. Záró és átmeneti rendelkezések. MAGAZIN

43

2009.12.10. 20:03:35

ETIKA ÉS JOG A  törvényt megelőzően a humángenetikai vizsgálatokra egységes rendszerbe foglalt szabályozás nem volt, azokat értelmezésszerűen más törvényekben és rendeletekben lehetett megtalálni. Úgy mint 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről, az 1997. évi XLVII. törvény az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről, az 1998. évi XXVII. törvény a géntechnológiai tevékenységről, az 1978. évi IV. törvény (büntető törvénykönyv), 1998. évi módosítása, melyben új címként kerül szabályozásra „Az egészségügyi beavatkozás, az orvostudományi kutatások rendje és az egészségügyi önrendelkezések elleni bűncselekmények”. A törvénnyel Magyarország jelentős lépést tett a humángenetikai vizsgálatok jogi szabályozásában, többek között ezzel csatlakozott az Európai Unión belüli gyakorlathoz. A  Magyarországon végezhető humángenetikai vizsgálatok csak a törvényben meghatározottak szigorú betartásával végezhetők, attól eltérni nem lehet, mert az jogi következményekkel, ill. szankciókkal jár. Az emberi felhasználásra kerülő vizsgálati készítmények klinikai vizsgálatáról és a helyes klinikai gya-

korlat alkalmazásáról szóló 35/2005. (VIII.26.) EüM rendelet, valamint az emberen végzett orvostudományi kutatásokról szóló 23/2002. (V.09.) EüM rendelet módosításáról. Az Egészségügyi Törvénynek és a hozzá kapcsolódó rendeleteknek alapelve, hogy az alany érdeke a kutatások során mindig megelőzze a társadalom és a tudomány érdekeit. Az orvosbiológiai kutatások alanyát érintő kockázatot ezért a lehető legkisebb mértékűre kell korlátozni. A törvényi szintű szabályozás biztosítékot és védelmet ad arra vonatkozóan, hogy az orvosbiológiai kutatások csak a törvény által előírt célok érdekében, az abban megfogalmazott eljárási és anyagi szabályok mellett valósulhatnak meg. Az alacsonyabb szintű kormányés miniszteri rendeletek kizárólag a törvény által szabályozott keretek között rendezhetik a részletes szakmai feltételrendszert és az eljárási gyakorlatot. A 35/2005. (VIII.26.) és a 23/2002. (V.09.) EüM rendeletek módosítása elsősorban az orvosbiológiai kutatások engedélyeztetési eljárásának ügymenetét és a felügyeleti rendszert egyszerűsíti és segíti.

BŐVÜLŐ MOTESZ SZOLGÁLTATÁSOK A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége, a felmerült igényekre válaszolva, bővíti a tagegyesületeiben/társaságaiban regisztrált tagjai számára nyújtott szolgáltatások körét. A folyamatban lévő tárgyalások eredményeként már most rendkívül kedvező üdülési és szállodai ajánlatokat vehetnek igénybe a tagok és vendégeik egyaránt. Fentiek alapján ajánljuk figyelmükbe az alábbi programcsomagokat:

Garantáltan legjobb árak a spanyol EUROSTARS hotellánc 4 és 5 csillagos szállodáiban, melyek Európa legnagyobb városainak (pl.: Párizs, Madrid, Barcelona, Róma, Bécs, Prága, München, Lisabon) frekventált belvárosi övezetében találhatóak és az elvárható legmagasabb szolgáltatást nyújtják vendégeiknek. Magán és csoportos foglalások egyaránt.

Rendkívül alacsony szobaárak a szállodalánc első budapesti szállodájában, a 2010 áprilisában, a belváros szívében megnyíló, 4 csillagos EUROSTARS BUDAPEST CENTER hoteljében.

A tagok által az Eurostar szállodaláncában igénybe vehető további kedvezményekről, illetve a folyamatosan bővülő szolgáltatásokról a MOTESZ honlapján (www.motesz.hu) találhatnak részletesebb információkat.

44

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 44

MOTESZ

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):42–44.

2009.12.10. 20:03:36

ETIKA ÉS JOG Prof. Dr. Mandl József akadémikus, az Egészségügyi Tudományos Tanács titkára Egészségügyi Tudományos Tanács, Budapest

Ahol beavatkozás is történik, ott az ETT etikai engedélye nélkül nem folyhat kutatás

E

gészségügyi témák újságírójaként sokszor, sokféle témában találkoztam vele, „röviden” és hoszszan is leírtam az Egészségügyi Tudományos Tanács nevét, miközben a grémium történelmi múltjáról, továbbá szerteágazó tevékenységéről igazából nem tudtam részleteket. Jártamban-keltemben kérdezgettem orvosokat, mivel foglalkozik az ETT? Különböző válaszokat kaptam, amik summája az volt, hogy ismerik ugyan, de tevékenységével nincsenek tisztában. Tehát ideje, hogy a rendkívül fontos testület munkáját a MOTESZ Magazin olvasóinak bemutassuk. „Körsétámon” Prof. Dr. Mandl József akadémikus, a magas rangú testület titkára volt „kísérőm”, de az elején az ETT internetes honlapján kalandoztam. A  portálról – sok egyéb között – megtudható, hogy 1863-ban a magyar orvosok és természetvizsgálók pesti gyűlésén Bihar megye főorvosa, Csatáry Lajos az ország „közegészségi és orvosi ügyeinek rendezésére” tett javaslatot, aminek kidolgozására mindjárt bizottságot is szerveztek. Az egyesület marosvásárhelyi, pozsonyi, rimaszombati nagygyűlésein megvitatták a tervet, majd azt 1867-ben a belügyminiszternek átadták. A  tárcavezető 1868. március 10-én a kor neves orvosaiból – Balassa János, Markusovszky Lajos, Korányi Frigyes, Jendrassik Jenő – szakbizottságot (Országos Közegészségügyi Tanácsot, a mai ETT jogelődjét) hívott életre, ők készítették el A közegészségi és orvosi ügy rendezése tárgyában című tervezetet, amit az úgynevezett Emlékiratban rögzítette is. Az alapítás lényegi gondolata az volt, hogy magas szintű intézményesített kapcsolatot teremtsenek az államigazgatás és a szakma között. Ez a gondolat ma is aktuális. Több mint egy évszázaddal később, 1989. rendkívüli 2009;XVII(1–2):45–48.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 45

MOTESZ

állomás volt a grémium életében, amikor is az egészségpolitika az addigiaknál nagyobb hangsúlyt kapott Egészségügyi és Szociális Minisztérium fennhatósága alatt működő ETT feladatai között. Az ETT elnöke a korábbi miniszter, Medve László lett. Az ETT Titkárság – Mandl professzor vezetésével – minisztériumi főosztály besorolást nyert. Az akkori ETT-ben az Igazságügyi és a Felsőoktatási Bizottság változatlan feladattal, viszont újonnan kinevezett elnökökkel – Berentey Györggyel, Forgács Ivánnal – dolgozott. Eközben a Gyógyszeralkalmazási Bizottság és a Kutatásetikai Orvosi Bizottság megszűnt, helyükre az orvostudomány egészére kibővült tevékenységi körrel a Tudományos és Kutatásetikai Bizottság (TUKEB) lépett Vizi E. Szilveszter vezetésével. Új bizottság lett – a különböző szakterületi kollégiumok elnökei munkájának koordinálásában fontos szerepet vállalva – a kollégiumi elnökökből „verbuválódott” Szakmai Kollégiumok Elnökeinek Tanácsa Pásztor Emil elnökletével. Az akkor már két évtizedes egészségügyi törvény által nem szabályozott kérdésekben kellett tudományos és etikai állást foglalnia a TUKEB-nek. Ilyen volt egyebek között az orvosok lelkiismereti szabadságának kérdése, 1992-ben a humánreprodukciós tevékenység és az azzal kapcsolatos etikai kérdések területét érintő szabályozási javaslat, amit később a tárca szabályként tett közzé, hatására ezen a területen tudományos és etikai szempontból egységesebb gyakorlat született. A  TUKEB 1994-ben a különböző orvosi beavatkozásokba felvilágosításon alapuló beleegyezés (informed consent) helyes gyakorlatának kialakítására hozott állásfoglalást, amit azután a minisztérium követendő ajánlásként publikált. Az egészségügyben a gyermekjogok kidolgozása is e bizottság dolga volt éppúgy, MAGAZIN

45

2009.12.10. 20:03:36

ETIKA ÉS JOG mint a transzplantáció, a szerv-, szövetkivétel, a kutatásokba bevont személyek védelmére hozott tudományos és etikai jellegű irányt mutató szabályozás-tervezetek, állásfoglalások elkészítése. A  TUKEB tudományos-, etikai kutatási terveket véleményezett. Irányítása és ellenőrzése mellett működtek, fejlődtek a regionális kutatásetikai bizottságok. Kezdetben a TUKEB-hez tartozott az emberi alkalmazásra szánt vizsgálati készítményekkel tervezett kutatások etikai elbírálása, ám a klinikai farmakológiai vizsgálatok és az ezeknél előírt etikai véleményezésből adódó feladatok bővülésével új ETT bizottság, a Klinikai Farmakológiai Etikai Bizottság született, ami a klinikofarmakológiai vizsgálatok etikai véleményezéseit a regionális bizottságokkal megosztva végezte. A ’90-es évek végére a vizsgálatok száma több mint évi 200 lett. Egységes gyakorlat alakult ki az etikai véleményadásban és egyre jobban érvényesültek a GCP (Good Clinical Practice) előírásai. Az ETT-nek múlhatatlan szerepe volt az 1996-os Felsőoktatási törvény híres 116.§-a megalkotásában, ami az egészségügyi tárcának és az orvosegyetemeknek teret nyújt a szakképzés és továbbképzés, valamint az ágazati kutatásfejlesztés irányításában. – Az 1997. CLIV. törvény az egészségügyről szakmai előkészítésében és kidolgozásában is komoly szerepe volt az ETT-nek… – Ami azután az orvostudományi kutatások és a humánreprodukciós tevékenység területén tovább növelte az Egészségügyi Tudományos Tanács feladatát. Az új gyógyszertörvény előírta, hogy klinikai farmakológiai kutatások csak az ETT Klinikofarmakológiai Etikai Bizottságának egyetértésével végezhetők. Előtérbe került az orvosbiológiai kutatásokba bevont szakemberek, továbbá a személyiségi jogok védelme. Ehhez az ETT-ről szóló 32/1998 (VI.24.) NM rendeletet módosították, ami egyben az egészségügyi törvényben előírt feladatokhoz a szervezési és működési feltételeket biztosította. – Mindez olyan időszakban történt és történik, amikor napi téma az egészségügy átalakítása. Az utóbbi években meglehetősen gyakran változott a tárca élén álló első ember… – Az ETT feladatkörét és bizottságainak személyi öszszetételét a minisztercserék szerencsére nem érintették, ami meggyőződésem, hogy azért történik így, mert a tanács mindenkor pártatlan marad. Egyedüli lényeges változás, hogy a szakmai kollégiumok elnökeinek tanácsa nem lett ETT bizottság azután, miután a kollégiumok ismét a tárcához kerültek. Nekünk nem lehet közünk az aktuálpolitikához, hanem a tudományos kutatás, a bizonyítékokon alapuló orvoslás értékrendjének szakmai és etikai szempontjainak képviselete a feladatunk. A biomedicinális, a klinikai farmakológiai, géntechnológiai és genetikai kutatások jelentőségének növekedése, a vizs46

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 46

MOTESZ

gálatokba bevont személyek védelmének ismételt szabályozása, az ésszerű gyógyszeralkalmazás alapjainak megteremtése stb. igazán sok tennivalót ad az ETT-nek. A feladatok kiszélesedése miatt jött létre 2001-ben új etikai bizottságként a Humán Reprodukciós Bizottság. – Az Egészségügyi Tudományos Tanács eddigi munkájának elismerését, jelentőségét mi sem bizonyítja jobban, minthogy a kormányzat és a tárca alapvető egészségügyi kérdésekben a legfelsőbb fórumnak tekinti! – A  genetikai törvény teljes szakmai előkészítése az ETT nevéhez fűződik. Az ETT Titkársága koordinálásában és a testület által felkért szakemberekkel íródott a rendkívül fontos törvénytervezet, majd 2008. tavaszán egyhangú szavazással megszületett a genetikai törvény, aminek végrehajtási rendeletein pedig most dolgoznak. Büszkék vagyunk arra, hogy a törvény előkészítési fázisában sikerült konszenzust teremteni. A szakma megértette, hogy valami fontos és jó születik. Nagy dolog, hogy az ennyire szenzitív területen a politikai pártok is elfogadták szabályozást, amit méltán sikerként könyveltünk el. – Mi a genetikai törvény lényege? – Miközben a genetika az egyik legdinamikusabban fejlődő tudomány, és a genetikának köszönhetően hihetetlenül sok megtudható az emberről, Magyarországon eddig jogilag szabályozatlan volt ez a terület. Megannyi visszaélési lehetőséget teremthet a szabályozatlanság, tehát a genetikai ismeretek felhasználásának hogyanját, mikéntjét jogi keretek közé kellett szorítani, mégpedig úgy, hogy a szabályozásnál az optimumra törekedtünk. Arra, hogy a jog ugyan túlzottan ne akadályozza a munkát, de az egyének, az adatok védelmét, az adatok megfelelő kezelésének rendjét azért biztosítsa. Egyébként az sem kis dolog, hogy a törvény létezése egyben azt is lehetővé teszi, hogy magyar kutatók európai pályázatokon részt vehessenek. Korábban sok mindenből kimaradtunk, mert hiányzott a biobankok létezését, ténykedését szabályozó rendelet. A genetikai törvény viszont ezekkel is foglalkozik. Az Európai Unióban csak úgy lehet kutatni, hogy ahhoz megfelelő nemzeti szabályok vannak. – Az orvos mindennapi munkájában milyen többletet, pluszt jelent a genetikai törvény? – A mindennapi tevékenységben látszólag nem sokat, a genetikai adatok felhasználásában, az azokkal való bánásmódban viszont rengeteget, hiszen azokat beszabályozza. – Az őssejtkutatás úgy a társadalmi, mint a szakmai érdeklődés középpontjában van. Részint, mert olyannal foglalkozik, ami izgalmas, részint, mert születnek eredmények, részint pedig a beteg és a hozzátartozója abban reménykedik, hogy az őssejt-terápia majd gyógyulást hozhat. A  média a reménykeltésben óriási szerepet játszik. MAGAZIN

2009;XVII(1–2):45–48.

2009.12.10. 20:03:36

ETIKA ÉS JOG – Egyelőre sajnos több a remény, mint az eredmény. Az őssejtek normál funkciójával sem vagyunk teljesen tisztában. Az őssejt terápia alkalmazása a klinikai gyakorlatban nagyon sok problémát vet fel. Néhány évtizede, a génterápia alapelveinek megértésekor azt várta a világ, hogy egy hiányzó, vagy meghibásodott gén könynyen pótolható, vagy korrigálható lesz, és ettől a betegség gyógyíthatóvá válik. A génterápia gyakorlati alkalmazása azonban sajnos még várat magára. 2002-ben az európai kutatási keretprogram programbizottsági tagjaként egy Európa Parlamenti képviselőkkel folytatott megbeszélésen – az őssejtkutatások európai finanszírozása volt a téma – vettem részt, ahol élvonalbeli őssejtkutatók is felszólaltak. Egy milánói kutatócsoport fantasztikus filmet vetített arról, hogy Huntington kóros egereket kezeltek őssejttel, és milyen különbséget tapasztaltak a kezelt és a kezeletlen állatok között. Akkor arra gondoltam, hogy milyen fantasztikusak ezek az eredmények, és a klinikai alkalmazás is közel van. Az ETT Etikai Bizottságának feladata, hogy mennyire tekinthető megalapozottnak a betegek tájékoztatása egy klinikai kutatási protokoll elbírálása esetén. Szinte a teljes medicina felsorolható, ahol az őssejt a gyógyításban megoldást hozhat, de nem szabad valótlan állítani a jelenről. A  gyógyulásba vetett remény egyidős az emberiséggel, de tisztességtelen dolog ámítani, ráadásul megalapozatlan költségekbe hajszolni szenvedő, kiszolgáltatott embereket. Az őssejtkutatások külön problémája, hogy a sejtkészítmény előállítása igen költséges. Ugyanakkor a kutatás alanya a kutatási stádiumban nem fizet a beavatkozásért, s ezt az alapelvet mindenhol be is tartják. Miután a beteg nem fizethet, akkor miből finanszírozzák a kutatást? – És ehhez tudni kell, hogy például nálunk az Egészségügyi Minisztériumnak nincs önálló kutatási alapja... – Pontosítsunk, van, de csak nagyon kevés pénzzel létezik. Ez a minisztérium elsőként finanszírozott Magyarországon pályázati rendszerben kutatásokat már a nyolcvanas években. A  jelenlegi szisztéma működőképes, de finanszírozása elégtelen. Nyugat-Európában, Észak-Amerikában jelentős egészségügyi kutatási alapok működnek (MRC, INSERM stb.). Sajnos Magyarországon az egészségügyi kutatások finanszírozása a többi tudományterülethez viszonyítva is, arányaiban igen mostoha. Például az őssejt kutatások iránti igény is mutatja, hogy milyen óriási szükség volna egy, az egészségügyi kutatásokat valóban finanszírozó alapra. A biztosítási törvény – nagyon helyesen, mert az egészségbiztosítónak más a dolga – nem teszi lehetővé, hogy az OEP kutatásokért fizessen. Ugyanakkor az egészségügyi kutatásokban elengedhetetlen lenne az állami szerepvállalás, ami viszont máig megoldatlan. Például rendezetlen, hogy mennyi pénzt kellene adni a jelen viszonyok között az innovációs alapból egészségügyi kutatásokra. Ez va2009;XVII(1–2):45–48.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 47

MOTESZ

lójában parlamenti hatáskörbe tartozna. Ugyanakkor a kutatási pénzek központosításának jelszavával gyakorlatilag megszűnt az országban a kutatási szakterületek támogatási prioritásának átlátható megítélése. – Példa gyanánt fentebb az őssejtkutatásról volt szó, ha jól tudom, a vizsgálatok hónapok óta állnak, mert kérdéses, hogy ki és miből finanszírozza azokat? – Nagyon nehéz helyzetben van a tárca, amikor forrásokat keres. Jelenleg az innovációs alapban van ugyan némi kutatási pénz, ám annak elosztásánál hiányzik a parlamenti kontroll. – Miért nem keresnek szponzorokat? Például a gyógyszercégek nem lehetnének aktivizálhatók erre? – A gyógyszeripar Magyarországon a járműipar mellett a hazai K+F meghatározója. Nemcsak munkahelyeket teremtenek, de számos multinacionális cég, kutatási-fejlesztési központot is telepített ide, ami igen jelentős, hosszú távú fejlemény. A kutatásokhoz kellenek a szakemberek és támogatások. Az NKTH egy-egy pályázatra relatíve nagyon sok pénzt ad, másra meg semmit. Kockázati tőkealapok működnek így. A  mostani szisztémában, hogy ne aprózzák el a forrásokat, a kis műhelyeket teljesen megszűntetik. Ennek súlyos következményei vannak, mind az egyetemi oktatásra nézve, mind abban, hogy megszűnik a fejlődés esélye. Nem lesz olyan mezőny, amiből a legjobbak kiemelkedhetnek. Nem lehet csak remekműveket alkotni egy kutatás során. A komoly előkísérleti eredményekkel rendelkező projekteket kell jelentős összegekkel, koncentráltan támogatni, de odáig el kell jutni. Helyes törekvés az erők koncentrálása, de a jelen rendszer egyre egyoldalúbbá válik.. – Mi van olyankor, ha valamit nem engedélyez az ETT? Azt maximálisan figyelembe kell venni? – Olyannyira, hogy etikai hozzájárulás nélkül nem lehet egészségügyi, klinikai kutatásokat végezni.. – Egy év alatt hány beadványt kell az Önök társaságának elbírálnia. Milyen létszámmal dolgoznak? – Átlagban évente 400 körüli anyag érkezik hozzánk, ami nem rendkívüli, hiszen valamennyi gyógyszervizsgálat engedélyezése az ETT hatáskörébe tartozik. Az ETT Titkárságán 4-5 köztisztviselő dolgozik, miután a nálunk foglalkoztatottak számát két esztendeje 50 százalékkal csökkentették. A  Pályázati Irodánkat akkor hívtuk életre 3 státuszban lévő munkatárssal, mégpedig azért, hogy az ETT ne omoljon össze. Az ETT Titkárságon és a Pályázati Irodában több szerződéses munkatárs is dolgozik, nélkülük életképtelenek lennénk. Az ETT különböző bizottságaiban jelenleg 258 szakember vesz részt. Ilyen volumenű etikai és kutatási feladatkör ellátására – nem beszélve az ETT más feladatairól – más országokban önálló ügynökséget, vagy szervezetet működtetnek. – Ahogy sorolja, igazán nem úgy tűnik, hogy az Egészségügyi Minisztérium Önöket olyan nagyon elkényeztetné… MAGAZIN

47

2009.12.10. 20:03:37

ETIKA ÉS JOG – De legalább a mostani vezetés a problémáinkat megérti és a keretein belül próbálja az ETT működési feltételeit biztosítani.. – Térjünk vissza a 400-nál több elbírálandó anyagra. Érdekel, hogy ezek közül mennyit fogadnak el, illetve menynyire mondanak nemet? – Év elején összegezzük előző éves tevékenységünket és pontos választ akkor tudok mondani. Van, amikor nemleges a válasz és van, amikor pontosítást, módosítást kérünk. Az ETT nem hagyja, hogy az emberek testi-, lelki egészségét veszélybe sodorják. – 2008. november 29-én az ETT a Magyar Távirati Irodán keresztül közleményben tudatta, hogy a külföldi eljárások hazai alkalmazását egyes állításokkal szemben nem gátolja, hanem segíti. Egy ilyen tartalmú kommüniké kiadására miért volt szükség! – Az Egészségügyi Tudományos Tanács mindent megtesz, hogy szakmai-etikai véleményekkel segítse a bizonyított külföldi gyógyító eljárások hazai alkalmazását, illetve magyar kutatók munkáját a betegek gyógyításáért, ugyanakkor mindenkor szót emel a lakosság hiteles tájékoztatásáért. Az ETT azzal összefüggésben fogalmazta meg állásfoglalását, hogy az elmúlt hetekben a Tanács sok megkeresést, tájékoztatást kapott szakmai testületektől, magánszemélyektől a sajtóban és az interneten megjelent, a betegeknek gyorsabb kórfelismerést, állapotjavulást ígérő „világszenzációt” jelentő magyar találmányokkal kapcsolatban. A reményt keltő egészségügyi kutatásoknak csak a töredéke kerül a kísérleti szintről a klinikai gyakorlatba Az ETT tagjai mindent megtesznek azért, hogy szakmai-etikai véleményekkel segítsék a bizonyított külföldi eljárások hazai alkalmazását, ugyanakkor ellenállnak azon törekvéseknek, amelyek szakmailag megalapozatlanok, ezért a lakosságot megtévesztik. Újnak hirdetett gyógymódokkal, diagnosztikai eljárásokkal elsősorban a rosszindulatú daganatos megbetegedésekben, rosszul vagy nehezen gyógyítható, krónikus betegségekben szenvedő betegeket vezetik félre. A bejelentések nyomán, ahol lehetséges volt, az ETT jogi kezdeményezéseket tett, etikai eljárásokat kezdeményezett, illetve együttműködik az illetékes hatóságokkal. A  hatályos etikai és jogi szabályozást az ETT megfelelőnek tartja, a jelenlegi jogalkalmazást, az ilyen típusú szabálysértések és vétségek szankcionálását azonban nem. Magyarországon nemzetközi skandalummal járó gyógyszervizsgálat nem volt. Olyan előfordult már, hogy

48

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 48

MOTESZ

fellebbezésre megváltoztattunk, módosítottunk valamit, amikor elfogadható új szempontokkal rukkoltak elő. Azt viszont bátran állíthatjuk, hogy komoly ügyben nem született hibás döntés. Ez az ETT munkáját minősítő lényeges momentum, ez dönti el, hogy a bizottságok hogy dolgoznak. – Lépjünk tovább, a rendszerben milyen szerep hárul a TUKEB-re? – Független önálló bizottság, az ETT elnöksége a TUKEB működésébe mindaddig nem szól bele, amíg harmonizáció van a különböző bizottságok között. Például az őssejt vizsgálatok esetén külön Őssejt Bizottságot hoztunk létre és állásfoglalásokat kértünk ahhoz, hogy egységes rend szerint alakuljanak a dolgok. ETT TUKEB-ben való jelenlétre a szakma adott területének kiválóságait kérjük fel, amihez mindig figyelembe vesszük, hogy milyen típusú protokollok benyújtása prognosztizálható. A  TUKEB külsős szakembereket is felkérhet. Milyen szempontok alapján lesz valaki hosszú távon az ETT tagja? Rendkívül felkészült, a munkákban aktív, magas színvonalú referátumokat produkáló szakemberekkel dolgozunk együtt. A laikusok munkája nagyon lényeges, köztük a történelmi egyházak képviselői is részt vesznek az ETT tevékenységében. Azt pedig tudomásul kell venni, hogy a komoly gyakorlattal rendelkező, jó szakemberek általában nem a legfiatalabbak köréből kerülnek ki, igaz, törekszünk arra, hogy a bizottságokban ifjabbak is legyenek. – Engedtessék meg egy személyes kérdés is, nevezetesen, hogy a változó szereplőkkel működő hektikus világunkban Ön majd’ két évtizede az ETT Titkárságának első számú vezetője. Árulja el a MOTESZ Magazin olvasóinak a titkot, hogyan lehetséges ez? – Alapvető a döntések szakmaisága és a politikai neutralitás. Az ETT-be eltérő mentalítású tagokat invitálunk és addig tárgyalunk, amíg nem világnézeti-, politikai, hanem szakmai–etikai vélemény születik. Az 1989-ben Vizi E. Szilveszter elnökletével létrehozott ETT TUKEB alapítói között volt például többek között Sólyom László, Surján László, Szentágothai János, Nyíri Tamás, Schweitzer József, vagy Törő Károly. A vitákban ugyan „hozták” világképüket, de intellektusuknak köszönhetően magasszintű konszenzusra voltak képesek. A bizottságok ma is komoly szakmai és etikai viták után konszenzusos döntésekre törekszenek. Krasznai Éva

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):45–48.

2009.12.10. 20:03:37

ETIKA ÉS JOG

Néhány gondolat az egészségügyi felsőoktatásról

A

világtrendek hatása hazánkat sem hagyta érintetlenül. Sajátos gazdasági-technológiai és politikai rendszerváltás részesei vagyunk, a negatív folyamatok, a korábban feltételezettnél gyorsabban és átfogóbban ragadták magukkal az egyébként is sérülékeny magyar társadalmat. A reintegrálódott Kelet-Európa – így hazánk is – szembesült a hálózati, multinacionális kapitalizmus olykor kíméletlen ellentmondásaival. Az adott helyzetben más választásunk nem lehet, mint meg kell tanulnunk a helyzetet tisztességesen kezelni. Vonatkozik ez a felsőoktatásunkra is. Kétségbevonhatatlan tény, hogy Magyarország jövőbeni versenyképessége nagyban attól is függ, hogy a nem önmagáért való oktatás és tudomány kulcsszerephez tud-e jutni. A társadalom felemelkedését elsősorban azzal teremtheti meg, hogy a felsőoktatás intézményrendszerei a gazdasági növekedést biztosító emberi erőforrás létrehozói és fejlesztői lesznek. A helyünket az Európai Unióban döntően az fogja meghatározni, hogy ennek az erőforrásnak milyen a minősége. Amennyiben folyamatosan ki tudjuk termelni ezt a munkaerőt úgy a versenyképességben, mint a tudásban, akkor az nemzetközi összehasonlításban is kitágíthatja a határon túli lehetőségeinket. A felsőoktatásért felelős állam és az azt megtestesítő minisztériumok minden részletre kiterjedően nem tudják igazgatni az intézményrendszert. Azoknak ezért is az autonómia működésének kiteljesítését lenne célszerű előnyben részesíteni. A felsőoktatást tehát olyan helyzetbe kell hozni, hogy a tőle elvárható feladatának megfelelve, eleget tehessen az ország gazdasági, társadalmi fejlődésében betöltendő szerepének. Az állam ezért támogassa a felsőoktatási intézményhálózatot a versenyképességben, 2009;XVII(1–2):49–51.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 49

MOTESZ

az önállóságban, a hatékonyságban, a kiemelkedő tudást és szellemi teljesítményeket megalapozó képzésekben. Ahhoz, hogy a felsőoktatási intézmények alkalmasak legyenek ezeket a feladatokat teljesíteni a képzés és a kutatás területén, megkerülhetetlen az oktatásban dolgozók méltányos anyagi elismerése. Az egészségügyi szolgáltatórendszer a társadalom egyre jobban felértékelődő közjava. Innovatív, kimagasló hatékonyságú húzóágazat, amely folyamatosan hat a munkaerőpiacra. Alapvető stratégiája a társadalom egészségi állapotának megjavítása. Az egészségpiac körül körvonalazandó egészségipar a XXI. század gazdaságának egyik elsőszámú hajtóerejévé fog válni. A jelenlétével tehát számolni kell, mert az az egészségügyi felsőoktatás jelentőségét is kétséget kizáróan fel fogja értékelni. Napjainkban azonban sajnálatos tényként kell megállapítani, hogy a magyar egészségügy mindezek ellenére a társadalomban még mindig méltatlanul alulértékelt. A XX. század második felében tanúi lehettünk annak a robbanásszerű tudományos és technikai fejlődésnek, amely döntően befolyásolta az orvosi hivatás gyakorlását is. A betegségek kórismézése célirányosabbá, – azok kezelése hatékonyabbá vált. Összességében minden kétséget kizáróan jelentős változások következtek be a kórképek felismerésében és azok gyógyításában. Az egészségpolitikában a paradigmaváltás kényszerének kapujában állunk. A gyógyítás szakmai szabályozásában egyre inkább a követendő irány: az evidence based medicine (a bizonyítékokon alapuló orvoslás), de ezt az evidence based health policy (bizonyítékokra épülő egészségpolitika) gyakorlata is követni fogja. Az orvoslás ezen gyakorlatának is fontos eleme, az orvos-beteg között kialakuló közMAGAZIN

49

2009.12.10. 20:03:37

ETIKA ÉS JOG vetlen bizalmi kapcsolaton alapuló, polgári jellegű, megbízásszerű jogviszony. Az orvosi gyógyító tevékenység különös szaktudást kívánó, céltudatos miden más emberi munkától eltérő tulajdonsága, hogy gyakorlatának tárgya az emberi szervezet. Az orvos-, a szakorvosképzési és a továbbképzési feladatvállaló egészségügyi intézmények letéteményesei és egyben felelősei is az egész magyar egészségügy, így az orvosképzés szakmai színvonalának. Kijelenthetjük, hogy az állam által biztosított lehetőségekhez és feltételekhez viszonyítva jelenleg ezt a feladatot messze meghaladó színvonalon, sőt nemzetközi összehasonlításban is elismerten teljesíti és egyidejűleg nemzeti értéket hoz létre. Bizonyítja ezt – többek között – az orvosképzést végző egyetemeinken tanuló külföldi diákok száma és a Magyarországon szerzett orvosi diploma ill. szakorvosi képesítés megbecsült, versenyképes értéke a nemzetközi piacon. Az egészségügyi felsőoktatási rendszerünk fejlődésének aligha vitatható fontos eleme az intézményhálózat zavartalan működését biztosító oktatás szerkezete. A graduális és posztgraduális képzés jelenleg két tárca, az Egészségügyi és az Oktatási Minisztérium felügyelete alá tartozik. Az egészségügyi és az oktatási ágazat azonban a költségvetésben allokált, ehhez a sajátos képzési formához szükséges forrásokkal sajnos jelenleg nem rendelkezik. Meggyőződésünk, hogy a korunk követelményeihez igazodó orvos- és szakorvosképzés is megkívánja az alapozó és a klinikai tárgyak egységes rendszerét, az egyes tudásszintek között biztosított átjárhatóságot. A graduális és a posztgraduális képzés egymásra épülő rendszerben azokban az intézményekben történik, ahol kiemelkedő társadalmi szolgáltatás is folyik. A különböző szintű oktatás színvonalának függvénye a gyakorló-gyógyító orvos szakmai tudása és emberi magatartása. A megszerzett tudás minőségének számos olyan eleme van, ami azonos a más képzést folytató felsőoktatási intézmények követelményrendszerével, de vannak azoktól eltérő sajátságai, elsősorban az a tény, hogy tárgya az ember, akivel a hallgató tanulmányai során tényleges kapcsolatba is kerül. A hallgatónak ismeretei során többek között el kell sajátítani, hogy a gyógyítás olyan sajátos emberi munkatevékenység, amely társadalmi jellegű, mert társadalmi szükségletet elégít ki. A betegségek megelőzése és gyógyítása ugyanis a társadalom létalapját is érinti. A magyar orvosképzés egyik történelmi hagyományos sajátossága az interdiszciplináris forma. Az egyetemi integrációval, annak pozitív elemei ellenére, lényegében elvesztette a progresszív betegellátáshoz, ill. az ágazati biomedicinális kutatás-fejlesztéshez nélkülözhetetlen, korábbi finanszírozási alapjait. A helyzetet tovább bonyolítja, hogy egyre több nehézség jelentkezik az or50

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 50

MOTESZ

vos- és szakorvos képzés minőségét illetően. Azok közül kiemelhető az új oktatási szerkezeti formák, a finanszírozás, a rezidensképzés és a középfokú oktatás színvonalának változása. A felmerülő gondok ellenére sem kerülhet veszélybe a felsőoktatási intézményhálózatban az orvosi tudás minősége és annak folyamatos karbantartásának szükségessége. Mindezek ellenére jogosan merül fel az a kérdés, hogy valójában mit ér a magyar egyetemeken szerzett orvosi diploma és szakorvosi képesítés. Vajon mennyiben tekinthetjük mérvadónak az orvosképzésre is vonatkozó, évente megjelenő ún. „felsőoktatási rangsorolásokat”, mint elemző, minőségi mutatókat? Sajnos az orvos-, szakorvosképzés vonatkozásában annak legfontosabb kérdésével nem találkozunk, hogy mit érnek az adott diplomák és képesítések a hazai és a nemzetközi piacon. A kérdéskör elemzését az is nehezíti, hogy hazánkban a hatályos törvényeink értelmében az önálló orvosi tevékenység szakorvosi képesítéshez kötött. Erre alig találunk példát az Európai Unióban. Elvben ahhoz 6+X év sikeres teljesítése után nyílik jogilag biztosított lehetőség. Áldatlan helyzet. A megoldása csak az lehet, hogy meg kell végre határozni, az orvosi diploma önmagában milyen területeken biztosít önálló orvosi tevékenységet. A magyar felsőoktatási rendszerünk egyre torzurtabb szerkezeti irányba halad. A társadalmi feszültséget előbb-utóbb növelni fogja a Bolognai rendszer bevezetésének – olykor átgondolatlan – gyakorlata. Annak kézzel fogható következménye, hogy növekvő számmal válnak és válhatnak bizonyos területeken a felsőoktatási intézmény által kiadott diploma birtokosai piacképtelen, állás nélküli értelmiségivé. Amennyiben ezt a rendszert nem sikerül megfelelően a már megszerzett tapasztalatok ismeretében módosítani, ill. az igényekhez igazodóan megfelelő mederbe hozni, úgy a magyar felsőoktatás megállíthatatlanul a krízishelyzet felé fog haladni. A felsőoktatás egészét érintő jelenségek – olykor indirekt módon – az egészségügyi felsőoktatást sem fogják elkerülni. A kialakult helyzetben egészségügyi felsőoktatásunk egyre kevésbé tud majd megfelelni – úgy az oktatás, mint a kutatás színvonalával – a jogos európai uniós elvárásoknak. Ki kell végre mondanunk, hogy a minőséget biztosító felsőoktatás versenyképessége csak a kutatóegyetemek intézményrendszerében valósulhat meg. Az átgondolatlanul felduzzasztott intézményhálózat a mennyiséget ugyan szolgálhatja, de egyre kevésbé fog megfelelni a minőség kihívásainak. A rendszer ezen az úton haladva fokozatosan finanszírozhatatlanná válik. Az adófizetők ebben a kialakult helyzetben jogosan fogják erőteljes kritikai észrevételeiket hallatni. A reális veszélye fennáll annak is, hogy a rendelkezésre álló pénzforrások szétmorzsolódhatnak. Az orvosképzés szerencséjének mondhatjuk – számos gondja ellenére –, MAGAZIN

2009;XVII(1–2):49–51.

2009.12.10. 20:03:37

ETIKA ÉS JOG hogy nem kényszerült az oktatási rendszerében a Bsc és az Msc bevezetésére. Az egyetemek egyre inkább felismerik, hogy az orvosképzés minőségének az európai hálózatba történő bekapcsolódásával olyan oktatási rendszert célszerű működtetni, amely megfelel a kor követelményeiből adódó képzési kihívásoknak. Szerkezetének alkalmasnak kell lennie az új orvostudományi eredmények és módszerek megismerésére, megtanítására és egyidejűleg a működés színvonalának biztosítására, a kölcsönös előnyökön alapuló tőke befogadására. A minőség megőrzése érdekében felelősen, számos megoldásra váró kérdéssel kell folyamatosan szembenézni. Az egészségügyi felsőfokú, így az orvosképzésre jelentkezők száma folyamatosan csökken. Az hátrányosan hathat a minőség színvonalára és vezethet annak romlásához. Az orvosok pálya- és szakorvosok növekvő tendenciát mutató országelhagyása, kedvezőtlen jelenségek. A rezidensi képzési rendszer megoldásra váró, működési és pénzügyi gondokkal néz szembe. Változatlanul megoldatlan a kezdő orvosok bérezési kérdése is. A paraszolvencia rendszerére nem lehet építeni, mert etikailag elfogadhatatlan, úgy az orvostársadalmat, mint a magyar lakosságot egyaránt érintő, gyötrő jelenség. Az orvosok jogállása bizonyos kérdésekben még mindig tisztázatlan. A hatályos jogi szabályozás ezért sem tudja kezelni a társadalmi elvárások és

a finanszírozási technikák közötti ellentmondást, valószínűleg ezért sem képes feloldani az orvosi foglalkozás fennálló anomáliáit. Változatlanul, nemzetközi szinten is, élénk vita folyik, hogy az orvosképzés színvonala, az önálló orvos-egészségügyi szakegyetemen vagy az integrált felsőoktatási struktúrában valósulhat meg a legjobban. A minőséget külső tényezők is befolyásolják, ezek közül kiemelt jelentőségű a közoktatásunk szakmai színvonala, amely napjainkban gondokkal terhes állapotban van. Azok orvoslásának hiányában megkezdődhet, talán már meg is kezdődött a magyar középszintű oktatás mélyrepülése. Tényként kell leszögeznünk, hogy az igényes felsőfokú, így az orvosképzés minőségét a színvonalas középiskolai képzés teremti meg. A MOTESZ Elnöksége azzal a nem titkolt szándékkal kívánja közreadni a vázlatos, vitaindító írást, hogy alakuljon ki egy őszinte hangvételű, konstruktív párbeszéd a magyar egészségügyi felsőoktatás, orvosés szakorvosképzés, napjaink megoldásra váró problémáiról. Várjuk tehát tagtársaink egyes kérdésekben megnyilvánuló, rövid írásos véleményét, javaslatait, melyet a MOTESZ Magazinban közreadunk a további érdeklődés és vita felkeltésére. MOTESZ Magazin Szerkesztősége

BŐVÜLŐ MOTESZ SZOLGÁLTATÁSOK A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége, a felmerült igényekre válaszolva, bővíti a tagegyesületeiben/társaságaiban regisztrált tagjai számára nyújtott szolgáltatások körét. A folyamatban lévő tárgyalások eredményeként már most rendkívül kedvező üdülési és szállodai ajánlatokat vehetnek igénybe a tagok és vendégeik egyaránt. Fentiek alapján ajánljuk figyelmükbe az alábbi programcsomagokat:

Speciális akcióshetek Ausztriában Karácsony a Berghofban 499,00 Euro (érv.: 2009. 12. 19–26.) 7 éjszaka félpanzióval, 6 napos síbérlettel, ünnepi karácsonyi menüvel Síelés az újévben 465,00 Euro (érv.: 2010. 01. 05–12.) 7 éjszaka félpanzióval, 6 napos síbérlettel Akciós síhetek 2010.02.6-13: 475,00 Euro 2010.03.13-20: 425,00 Euro 7 éjszaka félpanzióval, 6 napos síbérlettel A tagok által a Hotel Berghofban igénybe vehető további kedvezményekről, illetve a folyamatosan bővülő szolgáltatásokról a MOTESZ honlapján (www.motesz.hu) találhatnak részletesebb információkat.

2009;XVII(1–2):49–51.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 51

MOTESZ

MAGAZIN

51

2009.12.10. 20:03:37

NEMZETKÖZI TEVÉKENYSÉG Dr. Magyari Zoltán UEMS alelnök, a Nemzetközi rovat vezetője

Megújult a MOTESZ Magazin Nemzetközi rovata

M

indannyian rendszeresen hallunk az Európai Unióról a napi sajtóban. Sokat hallunk, keveset tudunk róla. A Szerkesztőség elhatározása szerint rendszeresen tervezünk tudósítani az egészségügyet érintő eseményekről a lap hasábjain. Hazánk szerencsére már a ’90-es években aktív kapcsolatot épített ki a nemzetközi orvosszervezetekkel és akkor még mint megfigyelő, illetve társult tagként – elismert résztvevője lett az akkori folyamatoknak. A három legfontosabb orvos szervezet a UEMS (Európai Szakorvosi Szövetség), a UEMO (Háziorvosok Szövetsége), valamint a CPME (Állandó Orvosi Bizottság) mellett a többi orvosi szervezetben is megjelentünk. Ennek az aktív „történelem előtti” időszaknak köszönhetően ma már igen fontos funkciónk van az európai mediko-politikai szintéren. A UEMS egyik alelnökeként már 5. éve jelenlétemmel képviselem a magyar orvostársadalmat a szakorvosok között. Ugyanilyen feladatot lát el a UEMO alelnökként a MOTESZ másik küldötte, Hajnal Ferenc professzor úr. A CPM-ben hazánkat az Orvosi Kamara képviseli Podmaniczky Erzsébet személyében. A jövőben rendszeresen szeretném tudósítani Olvasóinkat az orvostársadalmat érintő és érdeklő folyamatokról. Hasonló feladatot már láttunk el, de a rövid, kényszerű pihenő megmutatta a szükségét ilyen feladat ellátásának. A gazdasági nehézségek minden országban – különböző mértékben – változtatták az egészségügyi kiadások mértékét és az egészségügyi társadalmat érintő intézkedéseket. Sajnos ezek hazánkban még szigorúbbak, mint egyebütt, ezért is fontos, hogy pártatlan formában láttassuk a folyamatokat a közösség országaiban. A UEMS legutóbbi közgyűlése októberben volt Isz52

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 52

MOTESZ

tambulban. Előkészítő ülésen – Nápolyban – 3 napos öszszejövetel napirendje mellett az alábbiakat beszéltük meg: Jelen voltak: elnök Zlatko Fras, titkár Bernard Maillet és kicstárnok Giorgio Bercichi, és két alelnök Roumald Kwasnevsky, és jómagam, valamint Gerd Hofman liason officier. Napirendi pontok: 1. Elfogadjuk a korábbi találkozók jegyzőkönyvét. 2. GIN (Guidelines International Network) előfizetése. A  szervezet valóban független guideline-okat állít elő az ipartól. Manapság igen fontos dolog a függetlenség, mert a kommerciális szemlélet, profitérdekelt ipari befolyás az élet területén szinte mindenütt nyomon követhető Érdekes példaként felmerült: ma már a sztatinok anynyira olcsóak, és hatásuk annyira elismert és elfogadott, hogy javasolt lenne szélesebb körű alkalmazásuk. Elhangzott javaslat, hogy akár az ivóvízbe keverve az egész társadalom javára hasznosulhatna a gyógyszer pozitív hatása. Ennek folytatása az aspirin hasonló alkalmazása. Elfogadva a „jó szándékot”, nyilván észrevehető az anyagi érdekek érvényesülése. Ilyen és ehhez hasonló próbálkozások kontrollja is feladata a UEMS-nek. A GIN valóban független szervezet jelenleg az ipartól, de mégsem vált széleskörűen alkalmazott eszközzé, ezért 2010-től felfüggeszti a UEMS a tagdíj fizetést. 3. A UEMS 1999-ben kialakította a EACCME-t (European Accreditation Council for Continous Medical Education) – parallel szervezete Magyarországon a folyamatos továbbképzésnek és az OFTEX regisztrációnak. A UEMS vállalta, hogy európai credit pontokat ad a nemzetközileg elfogadott konferenciákra (az uniformizált standardok szerint 1 óra=1 pont, így ellentétben haMAGAZIN

2009;XVII(1–2):52–54.

2009.12.10. 20:03:38

NEMZETKÖZI TEVÉKENYSÉG zánkkal egy 2 és fél napos konferencia 2x6 és 1x3 óra=15 óra= 15 pont). A pontok Európában elfogadottak és az Amerikai Orvosszövetséggel (AMA) ugyancsak van kölcsönös elismerési egyezmény. Természetesen ez az európai standard, minden országban a saját törvények érvényesek amit az NMA (National Medical Association) fogad el. Igen fontos tanácsadó feladatot láttunk el az EWTD (European Working Time Directive) véleményezésében. Sikerült elfogadtatni a szinte korlátlan orvosi munkaidő kontrollját és csökkentését. Az álságos megközelítések helyett (fontos a fiatalok kiképzésében akár a 70-80 órás munkahét is) megkíséreltünk a gazdasági megfontolásokat is figyelembe véve racionális megoldást találni. Természetesen a folyamat törvényerőre emelkedése a nemzeti szervezetek vitája után lehetséges csak. 2009. októberében Isztambulban tartotta éves közgyűlését a UEMS, ez volt a második alkalom, hogy a szakorvosi szervezet évi közgyűlését az Unió területén kívül tartja. Umut Akyozal – Törökországgal vállvetve – igen aktív a UEMS-ben. Nyilvánvaló mindannyiunknak, hogy országuk aspirál. Isztambul hihetetlenül sokat változott az utóbbi években, valódi európai fővárossá vált. 14 milliós lakossága félelmetes számunkra, 170x100 km-es kiterjedése ugyancsak idegen nekünk. Feltűnő a sok biztonsági intézkedés, ami ugyanakkor nincs a látogató terhére. A napi 5 alkalommal imára hívó arab nyelvű énekbeszéd a minaretből ad keleti ízt a városnak, de alig több a fejkendős asszony, mint egyes német nagyvárosban. Kétségtelen, időnként látható csadoros fiatal is, de ők messze a kisebbséget jelentik. Az ülést távol a várostól tartották, az Unió szakorvosainak aktív részvételével. Kezdéskor rögtön az anyagiakkal nyitottunk. Nem csak beszélünk a gazdasági válságról, de anyagai megszorításokat is hoztunk a költségvetésben. Erre annál inkább szükség volt, mert a tagdíj minden ország orvosszámától és GDP összegétől függ. Sajnos országunkban mindkettő jelentősen csökkent, ezért számunkra mérséklést jelent anyagiakban az egyébként nem túl örvendetes tény. Igen nagy jelentőséget kap munkánkban az „e-Health” aktivitás. Két elektronikus programot alapított az Unió szakbizottsága: Callyope és Epsos. Egyesítve a két program előnyeit alakult ki a Calypso, amelyet két területen próbálnak meg alkalmazni: • elektronikus beteg adminisztráció (e-patient record) • elektronikus recept (e-prescription) Minden elektronikus rendszernek van sebezhetősége, ennek minimalizálása lebeg most a szemünk előtt. Az IT szakemberek mellett a UEMS kap fontos szerepet a project megindításában. 2009;XVII(1–2):52–54.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 53

MOTESZ

Prof. Pattynama az e-health egy részét – a tele-medicina jelenlegi helyzetét – taglalta. A szakemberhiány egyre nagyobb teret ad a tele-medicinának. Különösen a képalkotó eljárások és a patológia támaszkodhat erre. A diagnózisok felállításában más országok orvosai segítenek internetes úton, így az egyébként hosszú várakozási idő lerövidülhet. Könnyen nyílik mód a „second opinion” kérésére. Megjelenik természetesen az igen olcsó távol keleti munkaerő a piacon, ami további munkaerőproblémát jelenthet az európai térségben. Anyagi szempontból a privát társaságok máris nagyon érdeklődnek a megoldás iránt. Európában az eszmék, emberek, szolgáltatások szabad áramlása alapvető mozgató idea. A határok eltörlése az élet minden területén hozott problémákat, amik megoldására működtetik az Unió gépezetét. Egyik legkényesebb kérdés az egészségügyi szolgáltatások, orvosok, betegek „határtalan” áramlása. Akár bevalljuk – akár nem, az egyes országok között nem csak gazdasági, de kulturális, oktatási, egészségügyi ellátási különbségek is vannak. Az egyes diplomák között vannak eltérések, hiszen minden oktatás a maga szempontjai szerint súlyozza az oktatásrendszerét. Amennyiben szeretnénk elérni, hogy ne csak a kereskedelmi szolgáltatások legyenek harmonizálva, hanem az orvosképzés is. Hazánk orvosképzése elismerten az egyik legjobb, ezért nyugodtan mondhatjuk, valóban alakuljon meg a harmonizációt végző szervezet, mintegy európai szakvizsga kialakításával. Akik ismerik az európai folyamatokat, tudják, hogy több szakma kialakította saját nemzetközi szakvizsgáját. Élenjárók a pszichiáterek voltak, de már sok specialistának van hasonló minősítése. A harmonizálási folyamat 50 éve folyik, csak néhány mérföldkövét említem: 1958 UEMS megalakulása 1962 szekciók megalakítása 1975 Doctor’s Directive: diplomák kölcsönös elfogadása 1993 Chapter of Training of Medical Specialization: egységesítési törekvés a szakorvosképzésben 1995 European Training Chapter 1997 Chapter of Visitation of Training Centers: a képzőhelyek akkreditációja 2003 Charta of Continous Medical Education: A folyamatos orvosképzés egységesítése. 2005 EACCME: a posztgraduális képzés és folyamatos továbbképzés egységesítése. Európai credit pontokat ad, hasonlóan a hazai formához (1 óra=1 európai pont). Előnye, hogy az egész Unióban elfogadják, sőt az AMA-val (American Medical Association) kötött szerződés értelmében az USA-ban is elfogadják. Ez utóbbi inkább nekik fontos, hiszen így egy kontinenslátogatást egybeköthetnek a tudománnyal, és legyünk kissé rosszmájúak: adójóváírással. MAGAZIN

53

2009.12.10. 20:03:38

NEMZETKÖZI TEVÉKENYSÉG 2009 European Council for the Accreditation of Medical Specialist Qualifications (ECAMSQ): a szakvizsgák harmonizálása A szervezet elektronikus oktatási és vizsgáztatási formát alakít ki, ahol a honi szakvizsga idejéhez hasonlóan évente előrehaladva a folyamat végén vizsgát lehet tenni. A minősítés a saját szakvizsga letételét követően lehetséges, így nem írja felül a hazai szakvizsgabizottságok véleményét. Természetesen mindennek ára van, egyelőre 50-100 Euróra taksálják az éves részvételi díjat, a vizsga kb. 200 Euró lesz. Egyelőre ez nagyon heves vitákat vált ki, megszavaz-

tuk egy „pilot study” indítását (kardiológia, radiológia, anaestheziológia), és 2 éves periódus után döntünk a további lépésekről. A szakvizsgák harmonizálása jelenleg is folyik, de ezek nincsenek rendszerbe foglalva, és kissé ad hoc jellegűek. Ennek egységesítésére alakítanánk ki a fentebb vázolt ECAMSQ rendszerét. Szeretnénk Olvasóinkat folyamatosan tájékoztatni az orvosokat és az egészségügyi rendszereket jelentősen érintő folyamatokról. Következő számunkban a folyamatos továbbképzésről tartott megbeszélés lesz a téma.

A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége, a felmerült igényekre válaszolva, bôvíti a tagegyesületeiben/társaságaiban regisztrált tagjai számára nyújtott szolgáltatások körét. A folyamatban lévô tárgyalások eredményeként már most rendkívül kedvezô üdülési és szállodai ajánlatokat vehetnek igénybe a tagok és vendégeik egyaránt. Fentiek alapján ajánljuk figyelmükbe a Birdland Golf & Spa Resort által biztosított alábbi programcsomagot:

Téli

feltöltôdés Kedvezményes üdülési lehetôség a bükfürdôi Birdland Resortban 13.300 Ft/éj/fô félpanziós ellátással és a Birdland Spa korlátlan használatával Érvényes: 2010. március 31-ig

54

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 54

MOTESZ

A tagok által a Birdland Golf & Spa Resortban igénybe vehetô további kedvezményekrôl, illetve a folyamatosan bôvülô szolgáltatásokról a MOTESZ honlapján (www.motesz.hu) találhatnak részletesebb információkat.

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):52–54.

2009.12.10. 20:03:38

NEMZETKÖZI TEVÉKENYSÉG Dr. Papp Renáta módszertani osztályvezető, a MOTESZ Nemzetközi Bizottságának tagja Országos Alapellátási Intézet, Budapest

Magyar siker az UEMO (Háziorvosok Európai Uniója) választásokon Beszámoló a 2009. november 13–14. között tartott budapesti közgyűlésről

A Háziorvosok Európai Uniója (UEMO) Budapesten tartotta őszi közgyűlését, amely egyben tisztújító ülés is volt. A négyéves ciklusra választott portugál Elnökségnek 2010 végén lejár mandátuma és a statútumnak megfelelően, az új tisztségviselőket egy évvel korábban választják meg. Magyar és olasz jelölés érkezett az elnökségi választásra, a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége képviseletének célkitűzései és programterve meggyőző volt a tagországok számára, és mellettük született döntés. Így a 2011-2014 év közötti ciklusban az UEMO elnöke Prof. Dr. Hajnal Ferenc, pénztárosa Dr. Balogh Sándor PhD, főtitkára Dr. Papp Renáta MSc. Az Elnökség operatív működését a MOTESZ, Magyar Általános Orvosok Tudományos Egyesülete (MÁOTE) és az Országos Alapellátási Intézet (OALI) szervezői háttere biztosítja. Az UEMO-ban 25 ország képviselteti magát háziorvos delegáltjain keresztül. Az Európai Unió (EU) döntéshozatali folyamatában az UEMO a fő egyeztető szakma-politikai testületet jelenti a háziorvoslást érintő kérdésekben. Magyarország különleges helyzetben veszi át az UEMO elnökséget, hiszen az alapellátás fókuszpontba került: a WHO 2008. évi jelentésének megfelelően soha nem volt időszerűbb az alapellátásra helyezni a lakosság egészségi állapotának javításának lehetőségét. Ez az alkalom amellett, hogy kihívást jelent, a változtatás veszélyeinek kiküszöbölését, a pontos tervezést is igényli a szakma egységes fellépésén keresztül. Definiálni szükséges a háziorvos vezető szerepét az alapellátási team-ben, a számonkérhetőségét a népegészségügyi feladatok ellátásában. Ennek egyik fontos eleme a háziorvosi munka eredményeinek bemutatása, a szakma önsza-

2009;XVII(1–2):55.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 55

MOTESZ

bályozásának, keretrendszerének megteremtése európai és tagországi szinten. A szolgáltatások – ezen belül a háziorvosi szolgáltatások –, valamint a betegek EU-n belüli szabad mozgásának feltételrendszerének kialakítása szükséges, mind a szakképzés, folyamatos továbbképzés, mind a szakmai felelősségbiztosítás és a dokumentációs standardok tekintetében. Az UEMO törekszik arra, hogy mind az európai orvos-, mind a betegszervezetekkel széles bázisú együttműködést folytasson. Külön munkacsoportja foglalkozik a megelőzés módszereivel, és a budapesti ülés keretében a háziorvos teendőiről állásfoglalást fogadtak el – átfogó szempontból és konkrétan is – a H1N1 influenzajárvány kapcsán is, utóbbihoz a MOTESZ által előterjesztett állásfoglalás is mintát nyújtott. Az UEMO hangsúlyozza a háziorvosok kiemelt szerepvállalását a járványt megelőző feladatokban, tevékenységének felelősséggel történő ellátásában fontosnak tartja a konkrét teendőkről, valamint a megelőzés eredményességéről szóló pontos tájékoztatást. A fentebb bemutatott széleskörű feladatok konszenzuson alapuló végrehajtására a viszonylag frissen átalakított magyar háziorvosi rendszer tapasztalatai olyan ismeretek, készségek elsajátítását tették lehetővé az újonnan megválasztott UEMO vezetés tagjai számára, amelyek megalapozzák a háziorvosi szakma európai szinten történő hatékony érdekképviseletét és érdekérvényesítését. A 2011. évi soros magyar EU Elnökség kedvező környezetet teremt arra, hogy a konkrét feladatok teljesítése mellett a háziorvosi szakma megítélése javuljon mind az egészségügyi rendszer szereplői, mind a döntéshozók és az EU állampolgárok körében is. MAGAZIN

55

2009.12.10. 20:03:38

HATÁROZATOK, ÁLLÁSFOGLALÁSOK, TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK

56

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 56

MOTESZ

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):56.

2009.12.10. 20:03:38

HATÁROZATOK, ÁLLÁSFOGLALÁSOK, TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK

2009;XVII(1–2):57.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 57

MOTESZ

MAGAZIN

57

2009.12.10. 20:03:40

HATÁROZATOK, ÁLLÁSFOGLALÁSOK, TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK

MOTESZ H1N1 állásfoglalás

A

Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége Szövetségi Tanácsülést tartott, ahol napirendi ponton kívül tárgyalta a H1N1 influenza pandémiával kapcsolatos kérdéseket. Magyarországon mind a lakossági, mind pedig a szakmai információk ellentmondásosak voltak az elmúlt időszakban és ezért a felmerülő kérdésekre adott érdemi válaszok értéke csökkent, hiteltelenné vált. Ezért a szakmai társaságok képviseletében a MOTESZ a következő állásfoglalást hozta: A világon H1N1 influenza járványveszély, egyes helyeken már járvány van. Magyarország Európa országaihoz hasonlóan veszélyeztetett ország a H1N1 járvány vonatkozásában. Ezért kiemelten fontos tudni, hogy a járvány kialakulásának megelőzésére egyetlen lehetséges mód a védőoltás és a kellő számú oltott ember. Ehhez megfelelő lakossági átoltottsági arány szükséges. A magyar oltóanyag az Egészségügyi Világszervezet és az európai szakmai szervezetek véleménye alapján is a legjobbak közé tartozik az egész világon. Jelentős erősségű a hatása, csekély mértékű a mellékhatása. Egyszeri adással elégséges védelmet jelent, mert egyaránt tartalmazza a vírus felszíni és belső antigén-struktúráját. A  veszélyeztetett lakossági csoportok (gyermekkor, fiatalkor, terhesek és sok betegségben szenvedő idősek) beoltása mellett kiemelten fontos az egészségügyi dolgozók oltása, mert fertőző forrásként szerepelhetnek a betegek felé, illetve szükséges a munkaképességük, egészségük fenntartása a betegek ellátása érdekében. Az eskü szerinti „nil nocere” elv ebben is megvalósulhat.

58

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 58

MOTESZ

A  nem megfelelő és ellentmondásos információk, a változó szakmai megítélés nem fedheti el azt a tényt, hogy járványveszély van és azt, hogy megoldásként a védekezés a védőoltás beadása. Magyarország a világon is élen jár a jól szervezett védőoltás rendszerével. Ebbe a kisgyermekkortól kezdődő rendszerbe is illeszkedik a védőoltás kultúra azon része, amikor is aktuális járvány veszélyekor a járványos betegség elleni védőoltás beadására kerül sor. A megbetegedések terjedése – minden eddigi hasonló helyzethez képest – sokkal gyorsabb, és egy időben több millió megbetegedést okozhat, amely súlyos terhet ró a lakosságra, a nemzetgazdaságra és különösen az egészségügyre és az egészségügyben dolgozókra. Az egészségügy – a kormány és a társadalom segítsége nélkül – a helyzetet megoldani nem tudja, és ezért önmagában felelőssé nem is tehető, azaz nem csak az orvosokon, gyógyszerészeken és egészségügyi szakdolgozókon múlik a sikeres járványellenes tevékenység. A szervezett és korlátlan elérhetőségű védőoltás ellátás, az egyszerű adminisztráció, a mindenki által történő hozzáférés, valamint a szakmailag helyes orvosi és szakdolgozói hozzáállás és tevékenység együttesen szükséges a járványveszély sikeres leküzdéséhez.

Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):58.

2009.12.10. 20:03:41

HATÁROZATOK, ÁLLÁSFOGLALÁSOK, TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK Dr. Koplányi Mária a MOTESZ főigazgató-helyettese, a Szövetségi rovat vezetője

Kínai-magyar bilaterális kapcsolatok A Kínai Hagyományos Orvostudományi Akadémia és a Kínai Orvosszövetség delegációinak látogatása

A MOTESZ 2009. évi nemzetközi munkájának egyik kiemelkedő eseményeként tartjuk számon a kínai-magyar bilaterális kapcsolatok fejlődését, amelyet a Kínai Hagyományos Orvostudományi Akadémia delegációjának augusztusi, és a Kínai Orvosszövetség delegációjának szeptemberi látogatása és tárgyalásai fémjeleznek. 1. Európai körútja keretében 2009. augusztus 31. és szeptember 3. között Magyarországra látogatott a Kínai Hagyományos Orvostudományi Akadémia delegációja, amelyet Prof. Dr. Cao Hongxin úr, az Akadémia elnöke vezetett. A Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Karán a Kar vezetői, valamint a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) vezetői folytattak tárgyalásokat a kínai delegáció résztvevőivel. A tárgyalás legfontosabb témakörei: – a kínai HKO diplomák magyarországi elismertetésével kapcsolatos kérdések; – HKO magyarországi képzés, továbbképzés területével kapcsolatos együttműködési javaslatok; – kutatói együttműködés lehetősége. A tárgyalás során a delegáció tagjai megismerkedtek azokkal a kezdeményezésekkel, amelyek a hagyományos kínai orvoslás Magyarországon lehetséges oktatása érdekében a Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Karán szerveződnek (akupunktúra, manuálterápia). Cao Hongxin professzor úr jónak ítélte meg az oktatási tervezetet, és Yu professzor személyét a színvonalas oktatásra garanciaként említette. A MOTESZ részéről javaslat hangzott el, mely szerint modellt kell keresni arra, hogy Magyarországon a 2009;XVII(1–2):59–60.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 59

MOTESZ

hagyományos kínai orvosképzésnek megfelelő formája legyen, s ezt a gyakorlatban meg kell valósítani. Célravezetőnek látszik ennek érdekében egy megállapodás létrehozása a Tradicionális Kínai Orvoslás Akadémiája és a MOTESZ közötti együttműködésről, amelynek keretében a MOTESZ vállalja – együttműködve az Egészségügyi Minisztériummal, közvetítő szerepet vállalva a többi érintett minisztérium és hatóság között -, hogy segíti a HKO oktatásnak a magyar orvosképzésbe való illesztését. A Kínai Hagyományos Orvosi Akadémia elnöke felajánlotta a segítséget a szabályozással, engedélyeztetéssel kapcsolatos információk átadására, felhívta a figyelmet az Akadémia legmagasabb szintű közvetítő és koordinációs szerepére Kínában, valamint az Akadémia nyitottságát fejezte ki a kölcsönös tapasztalatcserére vonatkozóan. 2. 2009. szeptember 21-27. között a Kínai Orvosszövetség delegációját fogadta a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége. A két szövetség között 2004. óta meglévő kapcsolatot együttműködési megállapodás megkötése, és ennek alapján közösen elfogadott munkaterv fűzte szorosabbra. A mostani látogatás célja a Szövetség szervezetének, működésének részletesebb megismerésén túl elsődlegesen a magyarországi felsőoktatás, ezen belül az orvosképzés, szak- és továbbképzés tanulmányozása, s e területeken különféle együttműködési lehetőségek keresése volt. A delegációt a CMA főtitkár-helyettese, Dr. Yang Min úr vezette. A delegáció a MOTESZ vezetőivel folytatott tárgyalásokon túl megbeszélést folytatott Dr. Kökény Mihály MAGAZIN

59

2009.12.10. 20:03:41

HATÁROZATOK, ÁLLÁSFOGLALÁSOK, TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK úrral, az Országgyűlés Egészségügyi Bizottsága elnökével, Dr. Medgyaszai Melinda szakállamtitkár asszonnyal (Egészségügyi Minisztérium), továbbá látogatást tett a Semmelweis Egyetemen, ahol megbeszélésekre került sor, Dr. Kellermayer Miklós oktatási és nemzetközi kapcsolatokért felelős rektorhelyettes úrral, valamint a Pathology & Oncology Research Szerkesztőségében Kopper László professzor úrral. A delegáció megismerkedett a College International munkájával is, továbbá látogatást tett a Szegedi Tudományegyetemen. A tárgyalások alkalmával a magyar tárgyaló partnerek tájékoztatást kaptak arról, hogy Kínában jelenleg folyó egészségügyi reform fő tartalma, hogy alapvető minőségellenőrzési struktúrát alakítsanak ki. Az alapellátás fejlesztésével kezdték a munkát, azonban sok egyéb mellett a nagy kórházak reformjára is sor kerül, amely magában foglalja a szakemberek képzését, továbbképzését is. Figyelemre méltó, hogy a modern orvoslás mellett a hagyományos orvoslást is fejlesztik. A kiemelt kormányprogramként kezelt egészségügyi ellátórendszer reformjában a Kínai Orvosszövetség jelentős feladatot vállal. A program célja 2020-ra mindenki számára elérhető minőségi egészségügyi ellátás biztosítása. Dr. Yang Min főtitkár-helyettes úr fontosnak tartotta, hogy a jövőben a két orvosszövetség és a két minisztérium együttműködés keretében valósítsa meg az információcserét. A hagyományos kínai orvoslást illetően elmondta, hogy Kínában az orvoslás – és annak fejlődése – három részből áll: a hagyományos orvoslás, a modern orvoslás és a kettő keveréke. A HKO klinikai tapasztalatai nagyon gazdagok. Számos olyan betegség van, ezek között sok civilizációs betegség is, amelyek esetében a HKO alkalmazása előnyös, hatásos, indokolt. Kína-szerte számos olyan kórház működik, amely már nevében is jelzi, hogy a gyógyítás „vegyes típusú”, tehát jelen van a tradicionális medicina és a modern orvoslás is. Ami az oktatást illeti: Kínában 26 hagyományos kínai orvoslást oktató egyetem van, míg a modern orvoslást több mint 100 egyetemen oktatják.

60

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 60

MOTESZ

Dr. Kellermayer rektorhelyettes úr az együttműködést elsősorban a PhD. és szakorvosképzésben meghatározó szerepet játszó Pekingi Egyetemmel és a Sanghaji Egyetemmel látta megvalósíthatónak. Kiemelte, hogy a diplomák harmonizálásának kérdését Magyarországon meg kell vizsgálni. Dr. Yang Min főtitkár-helyettes úr fontosnak tekintette a hallgatók cseréjét illetően a magyar és a kínai Oktatási Minisztériumok közötti megállapodások létrejöttét, és különösen fontosnak tekintette a diplomák megfeleltetése, elismertetése, egymáshoz való viszonyának tisztázása érdekében megtenni szükséges lépéseket. Wang Qimin úr, a kínai Oktatási Minisztérium illetékes vezetője az együttműködés lehetőségeiről szólva kiemelte, hogy az egyik fő kérdés a diplomák elismertetése, a másik az egyetemek közötti kapcsolatok létrehozása. A megbeszélés során is felmerült, hogy minden országban vannak eltérések az orvosi oktatásstruktúrájában, rendszerében, a szakképzési rendszerekben, az engedélyeztetési és munkavállalási rendszerekben is. A kínai Oktatási Minisztérium bátorítja az egyetemeket és támogatja őket abban, hogy hozzanak létre együttműködési kapcsolatokat külföldi egyetemekkel. A diákcsere és a PhD képzésben való együttműködést – véleménye szerint – azzal kell kezdeni, hogy a kínai Oktatási Minisztérium Klinikai Orvosi Bizottságát felkérve, annak útmutatása alapján kell a szükséges terveket előkészíteni. A kínai Oktatási Minisztérium Nemzetközi Együttműködési Irodája felügyeli az ilyen jellegű együttműködéseket, ezért természetesen szükséges a velük való tárgyalás is. Biztosította arról a Semmelweis Egyetem vezetőit, hogy a kapcsolatfelvételi szándékot a kínai Oktatási Minisztérium teljes mértékben támogatja, felajánlotta segítségét a partnerkapcsolat létrehozásában. A Pathology & Oncology Research, valamint a Chinese Medical Journal közötti együttműködés lehetőségeiről folyó tárgyalások során a tárgyaló partnerek között teljes egyetértés volt abban, hogy a két folyóirat szerkesztő bizottságaiban kölcsönösen részt vegyenek. A Kínai Orvosszövetség is támogatásáról biztosította az együttműködési kezdeményezést.

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):59–60.

2009.12.10. 20:03:41

HATÁROZATOK, ÁLLÁSFOGLALÁSOK, TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK

A MOTESZ új szakmai bizottságai FELÜGYELŐBIZOTTSÁG Elnök: Prof. Dr. Schaff Zsuzsanna

ALAPELLÁTÁSI BIZOTTSÁG Elnök: Dr. Balogh Sándor

Tagok: Prof. Dr. Horváth Attila Prof. Dr. Nemes Attila Prof. Dr. Poór Gyula Dr. Tamás László

Titkár: Dr. Józsa István Tagok: Dr. Füredi Gyula Prof. Dr. Schmidt Péter Dr. Grónai Éva Dr. Komáromi Zoltán Dr. Kovács Júlia Dr. Orosz Mihály

TANÁCSADÓ TESTÜLET Elnök: Prof. Dr. Nemes Attila Tagok: Prof. Dr. Romics László Prof. Dr. Parragh György Prof. Dr. Poór Gyula Dr. Vályi Péter Dr. Rácz Jenő Dr. Csaba Károly Dr. Vokó Zoltán Dr. Boncz Imre Prof. Dr. Karádi István Dr. Takács Zoltán

KÉPZÉSI, TUDOMÁNYOS ÉS TOVÁBBKÉPZÉSI BIZOTTSÁG Elnök: Prof. Dr. Ertl Tibor Titkár: Prof. Dr. Bodosi Mihály Tagok: Prof. Dr. Vécsei László Prof. Dr. Udvardy Miklós Prof. Dr. Z. Szabó László Prof. Dr. Nékám Kristóf Prof. Dr. Paragh György Dr. Magyari Zoltán

GAZDASÁGI BIZOTTSÁG Elnök: Szikaszainé Páll Ágnes Tagok: Dr. Jung József De. Kelényi Tamás 2009;XVII(1–2):61–62.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 61

MOTESZ

MAGAZIN

61

2009.12.10. 20:03:43

HATÁROZATOK, ÁLLÁSFOGLALÁSOK, TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK ORVOSSZAKMAI ÉS FINANSZÍROZÁSI BIZOTTSÁG Elnök: Dr. Belső László Titkár: Dr. Szegedi János

UEMO-ért felelős Munkacsoport: Prof. Dr. Hajnal Ferenc Dr. Balogh Sándor Dr. Papp Renáta

Tagok: Prof. Dr. Székács Béla Dr. Gőbl Gábor Dr. Vályi Péter Dr. Lehoczky Péter Dr. Csiba Gábor Dr. Felmérai István Dr. Kovács József Prof. Dr. Császár Albert Prof. Dr. Blaskó István

EANA-ért felelős Munkacsoport Dr. Balogh Sándor Prof. Dr. Hajnal Ferenc EFMA/WHO-ért felelős Munkacsoport Prof. Dr. Magyar Kálmán CPME-ért felelős Munkacsoport Prof. Dr. Ertl Tibor

REHABILITÁCIÓS BIZOTTSÁG Elnök: Prof. Dr. Katona Ferenc Titkár: Dr. Vályi Péter

WMA-ért felelős Munkacsoport Dr. Oberfrank Ferenc Bilaterális kapcsolatokért felelős Munkacsoport Prof. Dr. Sótonyi Péter

Tagok: Dr. Juhász Ferenc Dr. Hegedűs Lajos Dr. Szél István Antal Dr. Bors Katalin Dr. Forgó Györgyné Dr. Klauber András Dr. Bálint Géza Dr. Boros Erzsébet Prof. Dr. Kullmann Lajos

ORVOSI, ETIKAI ÉS TÁRSADALMI KÉRDÉSEK BIZOTTSÁGA Elnök: Dr. Oberfrank Ferenc Tagok: Prof. Dr. Sótonyi Péter Dr. Mogyorósi Dorottya Dr. Sándor Judit Dr. Kovács József Dr. Szebik Imre Prof. Dr. Frenkl Róbert

NEMZETKÖZI BIZOTTSÁG Elnök: Prof. Dr. Magyar Kálmán

Állandó meghívottak: Dr. Szőnyi László Prof. Dr. Dux László

Alelnök: Prof. Dr. Sótonyi Péter Dr. Oberfrank Ferenc Tagok: Prof. Dr. Hajnal Ferenc Dr. Balogh Sándor Prof. Dr. Ertl Tibor Prof. Dr. Vécsei László Dr. Magyari Zoltán Prof. Dr. Nékám Kristóf Dr. Papp Renáta

62

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 62

A NEMZETKÖZI BIZOTTSÁGON BELÜL AZ ALÁBBI MUNKACSOPORTOK MŰKÖDNEK UEMS-ért felelős Munkacsoport: Dr. Magyari Zoltán Prof. Dr. Ertl Tibor

A BIZOTTSÁGON BELÜL LÉTREJÖTT A GENETIKAI BIOBANK SZAKBIZOTTSÁG Elnök Prof. Dr. Melegh Béla

MOTESZ

MAGAZIN

2009;XVII(1–2):61–62.

2009.12.10. 20:03:43

HATÁROZATOK, ÁLLÁSFOGLALÁSOK, TÁJÉKOZTATÓK, HÍREK

Betegtájékoztatás: SEGÍTSÉG AZ ORVOSNAK! www.betegtajekoztatas.info Az orvosok körében gyakran felmerülő probléma, hogy a rendelési időben kevés idő jut a betegtájékoztatásra. A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetségével (MOTESZ) együttműködve ebben próbál segíteni az IDS-Medical Kft., melynek képviselőjével – Varga Gyulával beszélgettünk. – Mit kell tudni a betegtájékoztatással foglalkozó cégükről?

Nemzetközi cégként 14 országban vagyunk jelen, Magyarországon 2003 óta működtetünk betegtájékoztatási rendszert a háziorvosi rendelőkben. Több európai országban már megszokott, hogy a háziorvosok interneten keresztül – ingyenesen rendelik meg a beteginformációs füzeteket. Magyarországon idén indult el a szolgáltatás, mellyel segíteni szeretnénk az orvosok munkáját. – A  betegtájékoztatás, pontosabban annak hatékonyabbá tétele régi probléma az orvosok körében. Miben tudnak segíteni önök? Célunk a kommunikáció segítése az orvosok és pácienseik között. Vajon az orvos kezébe mindig az a tájékoztató füzet jut el, melyet szívesen ad betege kezébe? Nem. Ezért döntöttünk úgy, hogy bevonjuk az orvosokat, döntsék el ők, mely beteginformációs anyagot használják rendelésükön. Így a www.betegtajekoztatas.info oldalon lehetővé tesszük az orvosok, asszisztensek számára, hogy 1-1 adott betegségre vonatkozóan a számukra legkedveltebb betegtájékoztatót rendelhessenek, melyet mi 48 órán belül postai úton kiszállítunk.

2009;XVII(1–2):63.

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 63

MOTESZ

– Mi a rendelés folyamata?

A weboldalon az orvos regisztrál. A prospektus kiválasztásában segít, hogy szakterületre, betegségcsoportra lebontva egyszerűen lehet keresni. 1-1 témához több gyógyszercég, alapítvány anyaga is párosul. Megrendelésüket egy kattintással leadják, és mi – ingyenesen – eljuttatjuk rendelőjükbe. – Ez tényleg elég egyszerű, hiszen internet hozzáféréssel minden orvosi rendelő rendelkezik. Pontosan! Így gyorsan, kényelmesen rendelhet az orvos vagy asszisztense, nem kell külön beszélnie a gyógyszercégekkel. Az orvosok munkáját jelentősen megkönynyíti, hogy a prospektus a panaszok átbeszélése után, azonnal a beteg kezébe kerül. Így mindig elégedett, informált beteg hagyja el a rendelőt, hiszen kezében van a problémájára vonatkozó tájékoztató. – Hány fajta prospektust rendelhet az orvos? Sokféle problémával fordulnak a betegek orvosaikhoz. Pont ezért többféle betegtájékoztató is rendelhető, hiszen nem tudhatjuk, hogy a következő beteg milyen panasszal érkezik. A prospektusok fogyása esetén, az orvos egy kattintással leadhatja újabb rendelését. Tehát várjuk minden háziorvos, szakorvos, gyermekorvos, asszisztens rendelését, aki szívén viseli a betegtájékoztatás fontosságát, az első 50 megrendelő plüssmackót kap ajándékba, ezzel hálálva meg bizalmukat!

MAGAZIN

63

2009.12.10. 20:03:43

PÁLYÁZATOK

Egészségügyi Minisztérium ETT-Pályázatok 1. MOBILITAS pályázati felhívás A pályázat beadási határideje: 2010. október 1. Tájékoztató: Az NKTH Kutatói Karrierfejlesztési Program keretében meghirdetett NKTH-OTKA EU 7 KP által közösen finanszírozott pályázat 2009. évi második, őszi forduló beadási határideje a következőképpen módosul: 2009. november 20. (24h elektronikus benyújtás) 2009. november 25. (postai benyújtás) MOTESZ Együttműködés

2. Mecenatúra 2009 A pályázat végső beadási határideje: 2010. október 31. Tájékoztató: 2009. szeptember 23-án megjelent a módosított Mecenatúra pályázati felhívás és útmutató, melyre 2010. október 30-ig folyamatosan nyújthatók be pályaművek. 2009. november 1-től azonban már csak az új felhívás alapján nyújtható be támogatási kérelem. MAG – Magyar Gazdaságfejlesztési Központ Zrt. Budapest, Postafiók 684. 1539 részletek: www.nkth.gov.hu A MAGYAR TUDOMÁNYOS AKADÉMIA FP7 – Az EU pályázatairól A Magyar Tudományos Akadémia Kutatásfejlesztési és Innovációs Főosztálya az Európai Unió 7. Kutatásfejlesztési Keretprogramjában (FP7) való sikeres részvétel előmozdítása érdekében segédletet állított össze a nyitott pályázati felhívások specifikus programjaihoz. részletek: www.mta.hu EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM (EüM) EGÉSZSÉGÜGYI TUDOMÁNYOS TANÁCS (ETT) Az Egészségügyi Minisztérium Tárcaszintű Kutatási pályázati felhívást tett közzé. A pályázatok benyújtási határideje: 2009. május 6. volt. A pályázatok bírálatát a Kutatás-fejlesztési Bizottság végzi, mely tíz szakmai albizottságból áll. A Kutatás-fejlesztési Bizottság tagjainak névsora megtekinthető az ETT honlapján. www.ett.hu Az Egészségügyi Minisztérium telefonszámai megváltoztak. www.eum.hu Szerkesztette: Dr. Temesi Alfréda ([email protected]) Szemesiné Harsányi Mária ([email protected])

Kellemes Karácsonyi Ünnepeket, sikerekben és élményekben gazdag Boldog Új Esztendőt kívánunk a MOTESZ Magazin Olvasóinak! Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége

Motesz Magazin 2009 december OK.indd 64

2009.12.10. 20:03:43

ip_jW]b_fj_d%c[j\ehc_d#^_Zheabeh_Z

>WWc[j\ehc_ddcW]|XWdd[c[bƒ]

Erőteljes HbA1c csökkentés 2-es típusú diabéteszben, ha metforminnal nem érhető el a HbA1c<7% célérték1,2 Rövidített alkalmazási előírás: VELMETIA® 50 mg/1000 mg filmtabletta 56x Hatóanyag: 50 mg szitagliptin (foszfát-monohidrát formájában) és 1000 mg metformin-hidroklorid tablettánként. Javallatok: Glikémiás kontroll javítására 2-es típusú diabeteses betegeknek, akiknél a diéta és testmozgás mellett adott, maximálisan tolerálható adagú metformin nem biztosít megfelelő vércukorkontrollt, vagy akiket mar szitagliptin és metformin (M) kombinációjával kezelnek. Szulfonilureával (SU) kombinációban (hármas kombinációs terápiaként) olyan betegeknek, akiknél M+SU maximálisan tolerálható adagja nem biztosít megfelelő vércukorkontrollt. PPARγ-agonistával (pl. tiazolidindionnal) hármas kombinációban olyan betegeknek, akiknél M+ PPARγ-agonista maximálisan tolerálható adagja nem biztosít megfelelő vércukorkontrollt. Ellenjavallatok: A hatóanyagokkal vagy bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység, diabéteszes ketoacidozis, diabéteszes kómát megelőző állapot, közepesen súlyos vagy súlyos vesekarosodás (kreatinin clearance<60 ml/min). A vesefunkciót befolyásoló akut állapotok, például: kiszáradás, súlyos fertőzés, sokk, jódtartalmú kontrasztanyag intravaszkuláris alkalmazása. Olyan akut vagy krónikus betegség, mely szövet-hypoxiát okozhat, például: szív- vagy légzésleállás, nemrég lezajlott myocardialis infarktus, sokk. Májkárosodás, akut alkoholos intoxikáció, alkoholizmus. Terhesség, szoptatás. Adagolás: Egyéni, általában napi 2×1 tabletta, étkezés közben. (A szitagliptin max. napi dózisa 100mg.) Szulfonilureával való kombináció esetén hipoglikémia veszélye miatt a szulfonilurea dózisának csökkentése jöhet szóba. 75 év felett körültekintően kell eljárni. Minden betegnek folytatnia kell az egyenletes napi szénhidratbevitellel járó diétáját, túlsúlyos betegeknek a csökkentett energiabevitellel járó diétát. Főbb mellékhatások (>1%): M-nal összefüggő: emésztőrendszeri tünetek, fémes íz érzete; SU-val adva: székrekedés, hipoglikémia; PPARγ-agonistával adva (roziglitazon): fejfájás, hasmenés, hányás, hipoglikémia, perifériás ödéma. A szitagliptin forgalombahozatalát követően jelentett mellékhatások (gyakoriság nem ismert): túlérzékenységi reakciók, anafilaxia, angioödéma, kiütés, urticaria, exfoliativ bőrelváltozások, Stevens-Johnson szindróma, pancreatitis. Csak vényre kiadható gyógyszer. Felírás előtt kérjük, olvassa el a teljes alkalmazási előírást! EU Tk: EU/1/08/456/010 A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2008. július 16. 16/09/2009 Velmetia BMS-H-C-862-II-13 Szöveg ellenőrizve: 2009. 09. 28. www.emea.europa.eu

A korcsolyázók nem 2-es típusú diabéteszesek, és nem szednek Xelevia-t ill. Velmetia-t.

Árinformáció*: Velmetia® 50/1000 mg filmtabletta 56x Fogy. ár: 11 116 Ft; Eü. emelt tám: 7 781 Ft (Eü 70%; 1. pont); Eü. emelt tér. díj: 3 335 Ft

I[]‡jiƒ]W]b_aƒc_|i[]o[di‘bo[bƒhƒiƒX[d

B. Braun Avitum Hungary

Hatékony, innovatív terápia a 2-es típusú diabétesz kezelésében3

Folyamatos fejludésünk elismeréseként az értékeluk az EFQM kritériumrendszer következu szintjének követelményei alapján, 2009-ben a „Recognised for Excellence 4 star”, azaz „Elismerés a Kiválóságért 4 csillag” díjjal ismerték el a B. Braun Avitum Hungary Zrt. teljesítményét.

HU09/10XELVEM6

Az ország 18 pontján korszerv orvostechnológiával felszerelt dialízisközpontokat mvködtetu B. Braun Avitum Hungary Zrt. a minuségi szolgáltatáshoz szükséges folyamatszabályozás rendszerének szükségességét felismerve 2000-ben, a hazai dialízisszolgáltatók között elsuként vezette be az ISO 9001:2000 minuségirányítási rendszert. A cég kiemelt célja a betegeknek nyújtott szolgáltatások folyamatos javítása, így 2007 elején a minuségirányítási rendszer továbbfejlesztésének érdekében bevezette az EFQM (European Foundation for Quality Management) kiválósági modellt, amelynek eredményeként 2008-ban „Committed to Excellence”, azaz „Elkötelezettség a Kiválóságért” minuségügyi elismerésben részesült.

ip_jW]b_fj_d

Rövidített alkalmazási előírás: XELEVIA® 100 mg filmtabletta 28x Hatóanyag: 100 mg szitagliptin (foszfát-monohidrát formájában) tablettánként. Javallatok: 2-es típusú diabéteszes betegek glikémiás kontrolljának javítására, ha a diéta és testmozgás mellett a glikémiás kontroll nem megfelelő, és a metformin ellenjavallat vagy intolerancia miatt nem alkalmazható; kiegészítő terápiaként, ha a diéta és testmozgás mellett adott metformin vagy szulfonilurea vagy szulfonilurea+metformin vagy PPARγ-agonista vagy a PPARγ-agonista+metformin nem biztosít megfelelő vércukorkontrollt. A szulfonilurea és Xelevia kettős kombinació akkor javallt, ha a metformin kontraindikált vagy nem tolerálható. Ellenjavallatok: Túlérzékenység. Figyelmeztetés: Terhességben, szoptatáskor nem adható; súlyos máj- és középsúlyos-súlyos veseelégtelenségben, ill. 18 év alatt tapasztalatok hiányában nem javasolt. Adagolás: 1×1 tabl. Szulfonilureával való kombináció esetén hipoglikémia veszélye miatt a szulfonilurea dózisának csökkentése jöhet szóba. 75 év felett körültekintően kell eljárni. Főbb mellékhatások (>1%): metforminnal adva: hányinger; szulfonilureával: hipoglikémia; szulfonilureával es metforminnal: hipoglikémia, székrekedés; PPARγ-agonistával: hipoglikémia, perifériás ödéma; pioglitazonnal felfúvódás is; roziglitazonnal hasmenés, hányás is. PPARγ-agonistával es metforminnal: fejfájás, hasmenés, hányás, hasi fájdalom, hipoglikémia, perifériás ödéma. A szitagliptin forgalombahozatalát követően jelentett mellékhatások (gyakoriság nem ismert): túlérzékenységi reakciók, anafilaxia, angioödéma, kiütés, urticaria, exfoliativ bőrelváltozások, Stevens-Johnson szindróma, pancreatitis. Csak vényre kiadható gyógyszer. Felírás előtt kérjük, olvassa el a teljes alkalmazási előírást! EU Tk: EU/1/07/382/014 A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2007. március 21. 28/08/2009 Xelevia-H-C-762-II-10 Szöveg ellenőrizve: 2009.10.09. www.emea.europa.eu

Árinformáció*: XELEVIA® 100 mg filmtabletta 28x: Fogy. ár: 10 400 Ft; Eü. emelt tám. (EÜ 70% 1. pont): 7 280 Ft; Eü. emelt tér. díj: 3 120 Ft

Mindkét díj a B. Braun Avitum Hungary Zrt. azon törekvésének sikerét bizonyítja, hogy szolgáltatásai színvonalát folyamatosan, tudatosan fejlessze, amely cél iránt a cég valamennyi munkatársa elkötelezett.

B. Braun Avitum Hungary Zrt. | 1023 Budapest, Felhévízi u. 5. Tel.: +36 (1) 346-9700 | Fax: +36 (1) 438-4900 | www.bbraun-avitum.hu

* Termékeink árváltozásával és rendelhetôségével kapcsolatos információkért forduljon orvoslátogató kollégánkhoz, ill. ezekrôl tájékozódhat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár honlapján: www.oep.hu. Referencia: 1. Charbonnel B, Karasik A, Liu J et al. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone. Diabetes Care 2006;29:2638-2643. 2. VELMETIA (sitagliptin + metformin, MSD) alkalmazási elôírás (www.emea.europa.eu) 3. XELEVIA (sitagliptin, MSD) alkalmazási elôírás (www.emea.europa.eu) A XELEVIA® és a VELMETIA® a Merck& CO., INC.,Whitehouse Station, NJ., USA bejegyzett védjegye. Copyright © MERCK & CO., INC., Whitehouse Station, N.J., USA 2009. Minden jog fenntartva. 31-JUL-2011-JAN-2009-HU-2396-J

További információ: Egis Nyrt. marketingfôosztály 1134 Budapest, Lehel u. 15., tel.: 469-22-22, fax: 469-24-59, e-mail: [email protected] honlap: www.egis.hu Lezárás dátuma: 2009. 10. 30.

Mesteri kombinációk

MOTESZ

ÚJ!

M

A

G

A

Z

I

N

T U D O M Á N Y O S , S Z A K M A P O L I T I K A I É S I N F O R M Á C I Ó S F O L Y Ó I R A T XVII. évfolyam 1–2. szám

Erõteljes és tartós vérnyomáscsökkentés1,2 Kettõs kardiovaszkuláris védelem3 Javuló beteg együttm÷ködés4 Flexibilis alkalmazhatóság5

2009. december

Bemutatkozik a megújult MOTESZ Magazin Szerkesztősége Tervezési dilemmák a szükségletről

Covercard® 5 mg/ 5 mg tabletta 5,0 mg perindopril-arginin és 5,0 mg amlodipin tablettánként. Covercard® 5 mg/ 10 mg tabletta 5,0 mg perindopril-arginin és 10,0 mg amlodipin tablettánként. Covercard® 10 mg/ 5 mg tabletta 10,0 mg perindopril-arginin és 5,0 mg amlodipin tablettánként. Covercard® 10 mg/ 10 mg tabletta 10,0 mg perindopril-arginin és 10,0 mg amlodipin tablettánként.

Egy betegút alapú, valódi biztosítói ellenőrzési rendszer megalapozása a cél

Rövidített alkalmazási előírás: ATC kód: C09BB04 Terápiás javallatok: a Covercard® javasolt esszenciális hipertónia és/vagy stabil koronáriabetegség helyettesítő kezelésére olyan betegek esetében, akik azonos dózisú perindopril és amlodipin szedése mellett már egyensúlyban vannak. Adagolás és alkalmazás: szájon át történő alkalmazás. Egy tabletta naponta egyszer, lehetőleg reggel, étkezés előtt bevéve. Ellenjavallatok: a perindoprillal vagy bármely más ACE-gátlóval szembeni túlérzékenység, angioödéma a kórelőzményben, terhesség második és harmadik trimesztere. Súlyos hipotenzió, az amlodipinnel vagy bármely más dihidropiridinnel szembeni túlérzékenység, sokk (kardiogén is), a balkamra kiáramlási pályájának obstrukciója (pl. súlyos aorta stenosis), instabil angina pectoris (kivéve a Prinzmetal angina), akut myocardialis infarktust követő szívelégtelenség (az első 28 nap). Különleges figyelmeztetések: a Covercard® alkalmazása nem javasolt szoptatás alatt. Covercard® terápia nem indítható terhesség alatt. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: Perindopril: kálium-spóroló diuretikumok, kálium-pótló szerek, litium, esztramusztin, NSAID. Amlodipin: dantrolen, CYP3A4 induktorok (pl. rifampicin), CYP3A4 inhibitorok (pl. itrakonazol). Nemkívánatos hatások, mellékhatások: urticaria, hangulat-ingadozások, alvászavarok, szomnolencia, szédülés, fejfájás, tremor, vertigo, látászavarok, palpitatio, syncope, angina pectoris, kipirulás, hipotenzio, stroke, dyspnoe, köhögés, hasi fájdalom, nausea, hányás, quincke ödéma, erythema multiforme, pruritus, bőrkiütés, perifériás ödéma, fáradtság, asthenia. Felhasználhatósági időtartam: 2 év. Megjegyzés: + (egy keresztes). Segédanyag: laktóz-monohidrát. Osztályozás: II. csoport. Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). A forgalombahozatali engedély számai: OGYI-T-20572/01-04. Alkalmazási előírás OGYI-engedély száma: 18945/40/08. A forgalomba hozatali engedély jogosultja: EGIS GYÓGYSZERGYÁR NYRT. H-1106 Budapest, Keresztúri út 30-38.Kérjük, hogy rendelés előtt olvassa el a teljes alkalmazási előírást! Covercard® 5 mg/5 mg tabletta 30x: fogy.ár: 2 444 Ft, TB támogatás: 1 955 Ft, tér.díj: 489 Ft Covercard® 5 mg/10 mg tabletta 30x: fogy.ár: 3 257 Ft, TB támogatás: 2 606 Ft, tér.díj: 651 Ft Covercard® 10 mg/5 mg tabletta 30x: fogy.ár: 3 369 Ft, TB támogatás: 2 695 Ft, tér.díj: 674 Ft Covercard® 10 mg/10 mg tabletta 30x: fogy.ár: 4 207 Ft, TB támogatás: 3 366 Ft, tér.díj: 841 Ft Termékeink árváltozásával kapcsolatos információkról tájékozódhat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár honlapján: www.oep.hu

A Szövetség nemzetközi sikerei

Ez a tájékoztató anyag orvosok és gyógyszerészek számára készült. Az EGIS Nyrt. nem vállal felelősséget a közölt információk illetéktelen felhasználásából eredő következményekért.

A Szív és Érrendszeri Program a Tudomány Napján

2009.04.02.

Dahlöf B et al. (ASCOT): Lancet 2005; 336:895-906 2K. Bahl et al; Am J Cardiovasc Drugs 2009; 9 (3): 135-142 3 Bertrand, Sever, EUROPA Clinical Trial Update II, Session number: 3267-3268 2008, September 2 ECS 2008 4 Farsang Csaba. A gyógyszer-kombinációk jelentősége a hipertónia kezelésében, HTSZ 2004;9: 715-72 5Alkalmazási előírás OGYI-engedély száma: 18945/40/08

COV CAR 32

1

További információ: EGIS Nyrt. marketingfőosztály, 1134 Budapest, Lehel út 15. tel: 469-22-22, fax: 469-24-59 e-mail: [email protected], honlap: www.egis.hu Lezárás dátuma:2009.10.14.

w w w.mote sz .hu

Néhány gondolat az egészségügyi felsőoktatásról