Kellemes karácsonyi ünnepeket, sikerekben és élményekben gazdag boldog új esztendôt kívánunk a MOTESZ Magazin olvasóinak!

M OTESZ MAGAZIN

TUDOMÁNYOS, SZAKMAPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS FOLYÓIRAT

Kellemes karácsonyi ünnepeket, sikerekben és élményekben gazdag boldog új esztendôt kívánunk a MOTESZ Magazin olvasóinak!

„Az egészségügy közügy, de nem csak közfelelõsség”

●

Prof. Dr. Romics László lett 2008-ban a MOTESZ díj birtokosa

●

Aneszteziológia 2008

●

Tudatos táplálkozással a jobb életminõségért

k 20 i b 07 es –2 zá 00 mo 8 ló

nö

www.motesz.hu

El

MAGYAR ORVOSTÁRSASÁGOK ÉS EGYESÜLETEK SZÖVETSÉGE

20 08 /2

●

a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége hivatalos lapja

Tartalom „Az egészségügy közügy, de nem csak közfelelõsség” Székely Tamás: Biztonság és Partnerség – feladatok az egészségügyben 2010-ig (Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2-5. Prof. Dr. Romics László lett 2008-ban a MOTESZ díj birtokosa (Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6-7. Aneszteziológia 2008 (Dr. Pénzes István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-9. Balanszírozott anesztézia – az anesztézia mûvészete: múlt és jelen (Dr. Méray Judit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10-16. A szepszis kórisméje az intenzív osztályon (Dr. Bogár Lajos) . . .17-20. Lokál anesztéziában végzett carotismûtétek (Dr. Fülesdi Béla — Dr. Sárkány Péter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21-24. A stroke thrombolitikus kezelése. Szegedi tapasztalatok (Dr. Dézsi Lívia — Dr. Molnár Anna — Dr. Sztriha László — Dr. Ágoston Zsuzsanna — Dr. Sas Katalin — Dr. Vécsei László — Dr. Vimláti László) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25-32. Perioperatív folyadékpótlás (Dr. Hermann Csaba — Dr. Timár Csaba — Dr. Pénzes István) . . . . .33-39. Az informatika szerepe az Aneszteziológiai és az Intenzív terápiás dokumentációban. (Dr. Nagy Géza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40-45. Újraélesztés 2008 (Dr. Hauser Balázs — Dr. Fritúz Gábor — Dr. Gál János — Dr. Pénzes István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46-52. A sürgõsségi és az intenzív terápia szerepe és kapcsolata a fekvõbeteg ellátásban (Dr. Mezõfi Miklós) . . . . . . . . . . . . . . . .53-60. Tudatos táplálkozással a jobb életminõségért: A kalcium szerepe a táplálkozásban (Dr. Barna Mária) . . . . . . .61-63. Biomedicina és Innováció: Rendhagyó nekrológ egy kutatóintézet halálára (Dr. Székely József) . . . . . . . . . . . . . . . . . .64-65. Az egészségügyi ellátás felépítése az Egyesült Királyságban (Ifj. Dr. Romics László) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66-67. Összefoglaló az „International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Futures” chicagói konferenciájáról (Dr. Olasz Lajos) . . . . .68. ETT–MOTESZ együttmûködés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69. A Richter Gedeon Vegyészet Gyár Rt. a hazai gyógyszeripari kutatás-fejlesztés szolgálatában (Prof. Dr. Vas Ádám) . . . . . . . . .70-71. A kövér prostatarákos betegek hemodiluciója és PSA szintje (Dr. Pajor László) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71-72.

MOTESZ

Alapító fõszerkesztõ: Dr. Szabó Zoltán egyetemi tanár Fõszerkesztõ: Dr. Vécsei László egyetemi tanár Felelõs szerkesztõ: Krasznai Éva Szerkesztõ: Mészáros Magdolna Szerkesztõ Bizottság tagjai: Dr. Balogh Sándor Dr. Kiss István Dr. Belsõ László Dr. Magyar Kálmán Dr. Berta András Dr. Oberfrank Ferenc Dr. Ertl Tibor Dr. Sótonyi Péter Dr. Szegedi János Tudományos Tanácsadó Testület tagjai: Dr. Bánóczy Jolán Dr. Nékám Kristóf Dr. Csaba Károly Dr. Paragh György Dr. Császár Albert Dr. Paulin Ferenc Dr. Hajnal Ferenc Dr. Romics László Dr. Janecskó Mária Dr. Simon Zsolt Dr. Nemes Attila Dr. Somogyi Anikó Dr. Temesi Alfréda International Advisory Board: Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe (German Medical Chamber) Dr. Otmar Kloiber (World Medical Association) Dr. Daniel Mart (Association of doctors and dentists of the Grand Duchy Luxembourg) Dr. Jörg Pruckner (EANA – European Working Group of Physicians in Private Practice) Dr. Terje Vigen (Norwegian Medical Association) Prof. Dr. Robin Williamson (The Royal Society of Medicine) Prof. Dr. Zhong Nanshan (Chinese Medical Association) Kiadja, és terjeszti: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Szerkesztõség címe: 1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel.: 312-3807, 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: [email protected] Internet: www.motesz.hu Felelõs Kiadó: Dr. Szalma Béla fõigazgató Elõfizetés a kiadó címén Hirdetésfelvétel: Szalma Szilárd Telefon: 332-4556, 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: [email protected] Szedés, tördelés, tipográfiai terv, nyomás: Innova-Print 1047 Budapest, Baross u. 92-96. Telefon: 201-7083 Fax: 201-8564 MOTESZ Magazin 2008. ISSN 1216-7533 Minden jog fenntartva!

1

MOTESZ

magazin

„Az egészség közügy, de nem csak közfelelõsség”

Székely Tamás: Biztonság és Partnerség – feladatok az egészségügyben 2010-ig A kormány a nyár elején tárgyalta, és széleskörû társadalmi vitára bocsátotta az egészségügy megújítását szolgáló Biztonság és Partnerség programját. A projekt deklarált célja a lakosság egészségügyi állapotának javítása és az, hogy az ágazat az eddigieknél hatékonyabban hasznosítsa a rendelkezésre álló forrásokat. Közismert, hogy a tárca elképzeléseit tartalmazó dokumentumot július 9. és augusztus 15. között számos szakmai szervezet véleményezte, az elképzelésekhez 130 javaslat érkezett, amik közül számosat az elõterjesztõk továbbgondolásra és megvalósításra érdemesnek is találtak. — Gigászi küzdelmet folytatnak egy totálisan megkövült rendszer átalakításáért? A szakma szeretne megújhodást, ám sokan úgy képzelik, történjen korszerûsítés, de az érdekköreik ne változzanak. Ez önmagában is képtelenség. Önök mégsem adják fel, mi a motiváció, honnan a hit arra, hogy a Biztonság és Partnerség Program sikerre ítélt próbálkozás lehet? – Azt mindenki elismeri, hogy a változtatás tovább nem odázható el, és azt is, hogy ezzel egyidõben globális szemléletváltásnak is be kell következnie. Az egészség az egyén és a közösség legfontosabb értéke, valamennyiünk életminõségének, sõt a társadalom jövedelemtermelõ-képességének is a meghatározója. Másként fogalmazva, az emberek egészsége nem csak magánügy, az erõs, versenyképes társadalom csak az egészségüket megõrizni, vagy azt helyreállítani képes lakosokból állhat. Az egészség ilyen módon közügy is, de nem csak közfelelõsség, hiszen ebben mind az individuumnak, mind az államnak egyaránt szerepet kell vállalnia. A kormány a felelõs partnerség elvére épít azzal, hogy saját feladatait a szolidaritás elvû, nemzeti kockázatközösséget megõrzõ társadalombiztosítás rendszerében látja el. E rendszerben

2

hosszú távon is garantálható minden állampolgár biztonsága, ugyanakkor láthatóan megjelenik az egyén saját maga iránt, és a közösség érdekében vállalt felelõssége is. — Oly sok a teendõ, hogy a szénakazalban átláthatatlan, vajon a tûzoltás mellett a kormányzatnak mihez kell hozzányúlnia. A prioritásokat milyen alapok mentén jelölték ki? – Mindig vannak aktuális, néha sürgõs teendõk, de szó sincs csak tûzoltásról. A rendszer stabil, a változó igények miatt azonban folyamatos továbbfejlesztésre van szükség. Ami tehát a kijelölt prioritások egy részét illeti, azok olyanok, amelyekben feltétlenül lépni kell. Olyan területek ezek, amelyeket eddig nem rendeztünk, ilyen például a humán-erõforrás fejlesztésének kérdése. A programban az egészségügy fejlesztésének prioritásait rögzítettük, mert tudjuk, a jól meghatározott célnak alárendelt fejlesztésekkel, irányokkal akár rövid idõn belül is javítható az ellátórendszer teljesítõképessége és hatékonysága, csökkenthetõk az ellátásbeli különbségek, és ezzel – reményeink szerint – a lakosság egészségi állapota is javulni fog. — A nemzeti szakmai programok célkitûzéseit a szakma hogyan fogadta, illetve a dokumentumban rögzítettek mellett, esetleg helyett, milyen más javaslatokkal éltek?

– Megnyugtatóan pozitívan reagáltak az anyagra, lényegesen több volt az építõ-, segítõ-, mint a bíráló jellegû kritika. A sok kiegészítésbõl csak egyet emelek ki, a lelki egészség témakör országos programját, amivel egyetértettünk, elfogadtuk és a hogyanon, a mikénten a szakértõink a szakmai és civil szervezetekkel közösen már dolgoznak. — Miért tulajdonítanak olyan rendkívüli prioritást a népegészségügyi programok folytatásának, hogy az anyagban mindjárt az elõkelõ elsõ helyre sorolták? – Sajnálatos tény, hogy a magyar lakosság egészségi állapota lényegesen rosszabb, mint ami az ország gazdasági és kulturális fejlettségébõl, az egészségügyi rendszer minõségébõl, hozzáférésébõl következne. Bízunk benne, hogy ezen a népegészségügyi programok prioritásként történõ kezelésével, az egészségnevelés és az egészségtudatos magatartás támogatásával, a szûrésekkel, vagyis az egészség feltételeinek az egészségügyön kívüli eszközökkel történõ biztosításával tudunk javítani. Egészségünket nem csupán az egészségügyön, az ellátórendszeren kell számon kérni, hiszen saját egészségünkért mi magunk vagyunk felelõsek. Ezért az egészséget, az egészségtudatos magatartást igyekszünk követendõ mintává, „divattá” tenni. Miután ezt nem lehet elég korán kezdeni, úgy gondoltuk, az iskolai egészségnevelést, a szûréseken való részvételt különbözõ módszerekkel, lehetõségekkel és persze a média segítségével hangsúlyozzuk. Kifejezetten a megelõzést szolgálja majd például az Egészség Érettségi bevezetése, amely a 16 éves kort betöltött fiatalok állapotáról nyújt majd átfogó képet, így feltérképezhetjük a várható következményeket is. További tervünk, hogy általános tananyaggá tesszük a laikus elsõsegélynyújtást, valamint elkezdtük azt a programot is, aminek a neve „Az egészség házhoz megy”. Ennek lényege, hogy az olyan a területeken

magazin élõ emberekhez, akik valamilyen ok miatt nem tudnak részt venni a szûrésben, akár a nagy távolság, akár a rossz szociális helyzet miatt, szûrõbuszok segítségével juttatjuk el a megelõzés lehetõségét a népegészségügyi szûrések által. — Ugye az érintett szereplõk közremûködése nélkül átalakítást sikerre vinni képtelenség. Sõt, miként a közelmúltban történt események bizonyították, éppen az ellenkezõje váltható ki annak, amit adott esetben egy kormány jó szándékúan akar. Mit tesznek, hogy ezúttal a hiba ne ismétlõdjék meg? – Kezdettõl fogva kiemelt hangsúlyt helyeztem a szakmával való folyamatos párbeszédre, a kölcsönös együttmûködésre. Azt gondolom, ez a párbeszéd, a közös munka, a szakma bevonása az érdemi döntések elõkészítésébe a siker legfõbb kulcsa. A szakma javaslatára, a szakmával egyetértésben, együttmûködve a szervezett Nemzeti Programokra koncentrálunk, mint a „Közös kincsünk a gyermek” (Nemzeti Csecsemõ- és Gyermekegészségügyi Program), a Nemzeti Rákellenes Program, a Szív- és Érrendszeri Betegségek Megelõzésének és Gyógyításának Nemzeti Programja, a Sürgõsségi ellátás Nemzeti Programja. Azt szeretnénk, ha az új generáció egészségesen születne és nõne fel. Remélhetõen az egészségtudatos magatartás, a pozitív minták követése nekik már evidencia lesz. A Nemzeti Rákellenes Program és a Szív- és Érrendszeri Betegségek Megelõzésének és Gyógyításának Nemzeti Programja a két legnagyobb életév és életminõség-veszteséget okozó betegségcsoport területén a megelõzést, az ellátórendszer egyes szintjeinek, feladatának, együttmûködési kényszerének meghatározását, a kiemelt centrumok fejlesztését egységes szemléletben kezeli. — Miniszter úr, elõdei közül többeket ismertem, akiktõl rendre a sürgõsségi ellátás fejlesztésérõl hallottam, a rendszer azonban ezen a téren sem dicsérhetõ. – Valóban nem odázható tovább a teljes vertikum fejlesztése: a laikus elsõsegélynyújtástól a légi mentésen keresztül a sürgõsségi osztályok fejlesztéséig. Fontos azonban kiemelni, hogy az elmúlt években sok fontos

lépés történt, amelyek sokat javítottak a sürgõsségi ellátás helyzetén. Gondoljunk csak a mentés és betegszállítás szétválasztására, a légimentés folyamatos fejlesztésére, vagy akár a mentõszolgálat gépjármû parkjának korszerûsítésére. Idén január elsejétõl különválasztottuk a betegszállítást és a mentést. Ennek következményeként a mentõszolgálatra lényegesen kevesebb feladat hárul. Természetesen a 15 perces kiérkezés teljesítése fontos célkitûzése a tárcának. E célból az elmúlt idõszakban komoly beruházásokat végeztünk, ezek folytatását pedig a jövõben is tervezzük. Így idén Emõdön, Nagyvázsonyban, Csepelen, Tüskeváron, Enyingen, Tápiószelén adtunk át új állomást. Prioritásként kezeltük a dél-alföldi régió légimentõ ellátásának biztosítását. Ezért a minisztérium vezetésének egyik elsõ intézkedése a dél-alföldi légimentõ bázis építésének pályázati kiírása volt. Ennek eredményeképpen még ebben az évben elkészül a végleges szentesi légimentõ bázis is. A szentesi légimentõ-bázis kialakításával az eddig lefedetlen dél-alföldi régió jelentõs része is a kívánt idõtartamon belül elérhetõ, ezzel egy évek óta húzódó probléma végére sikerül pontot tenni. A szentesi beruházással párhuzamosan az egészségügyi és a honvédelmi tárca között megállapodás született egy átmeneti szolnoki légimentõ-bázis mûködtetésérõl is, mely a szentesi létesítmény decemberi megépüléséig biztosíthatja a dél-alföldi régió légimentõ ellátását. A folyamat azonban nem állhat meg, a fejlesztéseket tovább folytatjuk. Az összehangolt mûködés biztosítása, a meglévõ párhuzamosságok felszámolása kiemelt feladat. Az ÚMFT 11,5 milliárd forintot szán a sürgõségi ellátás – a mentés, a légimentés – korszerûsítésére, további 3,5 milliárd jut a mentésirányítási rendszer modernizálására, ami más pályázati forrásból további 600 millió forinttal egészül ki. A kórházak sürgõsségi egységeinek fejlesztéséhez 20 milliárd forint támogatási keret áll rendelkezésre. Ezek a fejlesztések várhatóan hazánkban is megteremtik a korszerû sürgõsségi ellátás feltételeit. — A megbetegedési viszonyok változá-

MOTESZ

sával és a technológia fejlõdésével az egészségügyi ellátórendszer a világon mindenütt átalakulóban van… – A Biztonság és Partnerség anyagban is említjük, hogy terjed a kórházon kívüli ellátás, ezzel párhuzamosan nõ az ápolási, gondozási igény. A tudomány, a technika fejlõdése nagyobb ütemben növeli a gyógyítás eszköztárát, mint amit az erre szánható közösségi források biztosítani tudnak. Ez a magyar egészségügyben is új ellátás-szervezési, finanszírozási módszerek bevezetését teszi szükségessé. Az esélyegyenlõséget biztosító alapellátás, korszerû járóbeteg-szakellátás, nappali kórházak és egynapos sebészet fejlesztésére, a lakóhely-közeli ellátás biztosítására törekszünk. — Az egyes ellátási szintek minõségén azonban mindehhez változtatniuk kell! – Ezeket természetesen a Biztonság és Partnerség Programban is rögzítettük. Az alapellátás szakmai tevékenysége folyamatosan átalakul, megerõsödik, az új feladatok esetenként jobb technikai felszereltséget igényelhetnek, ezért indokolt lehet az alapellátásban a mûszerek és informatikai fejlesztések támogatása. Az alapellátás kiemelt szerepet kap a helyi közösségek egészségmegõrzésében. Külön figyelmet kell fordítanunk arra, hogy a változások pozitívan érintsék a tartósan ellátatlan körzeteket, és megteremtsék az ellátás tartós biztosításának feltételeit. — A járóbeteg-szakellátás fejlesztését a dokumentum külön fejezetben rögzíti. – Annál is inkább, mivel a 2010-ig tartó idõszak egyik kihívása a járóbeteg- szakrendelõi hálózat fejlesztése. Ezek a fejlesztések jelentõs mértékben csökkenteni fogják az országban korábban tapasztalt területi egyenlõtlenségeket, és jelentõs terheket vehetnek majd le a fekvõbeteg-ellátás intézményeirõl. Ilyen módon nemcsak a járóbeteg-ellátás, de a fekvõbeteg-ellátás minõsége is javulni fog. Két uniós pályázat eredményhirdetésére még nyáron sor került. Az egyik, 25 milliárd forintos kiírásnak köszönhetõen 16 nyertes önkormányzat alakíthat ki új járóbeteg-szakellátó központokat, míg a másik, több mint 6 milliárd forintos pályázatnak köszönhetõen 7 kórház

3

MOTESZ

magazin

bõvítheti profilját járóbeteg-szakellátással. A most felépülõ 16 járóbeteg központból 11 a leghátrányosabb helyzetû kistérségekben lesz. A pályázatok hozzájárulnak ahhoz, hogy minden régióban elérhetõ közelségbe kerüljön a betegekhez a magas színvonalú egészségügyi ellátás. A fejlesztéseknek köszönhetõen a vidéki aprófalvas településen bárkinek hasonló esélyei lesznek a gyógyulásra, mint a nagyvárosokban. — Milyen elképzeléseket terjesztettek elõ a fekvõbeteg-szakellátás fejlesztése terén? – Az elmúlt években a fekvõbetegellátás jelentõs átalakuláson ment keresztül. A továbbiakban azt szeretnénk elérni, hogy az aktív kórházi ellátásban jobb szakmai feltételek mellett, jól felszerelt, korszerû intézményekben, egységes irányelvek szerint, és területileg egyenlõ elérést nyújtva történjen a gyógyítás. Ebben a rendszerben kiemelt szerepe van az úgynevezett súlyponti kórházi rendszernek és a progresszív ellátás átgondolt és átlátható megszervezésének. A súlyponti kórházakkal kapcsolatos szakmai elvárások alapját a 24 órás sokszakmás ügyeleti mûködés adja. Ugyanakkor a speciális betegségek korszerû, biztonságos kezelése csak erre szakosodott centrumokban végezhetõ. E szakmai-minõségi garanciák miatt szükséges a fejlesztéseket elsõsorban a kiemelt kórházakra koncentrálni. A lakosság élettartamának örvendetes hosszabbodásának, a hatékonyabb ellátórendszernek és az európai átlagnál messze elmaradó egészségtudatosság miatt Magyarországon is nõ a krónikus megbetegedéssel, tartós egészségkárosodással élõk, a rehabilitációra, tartós ápolásra szorulók száma. Ezért is javítjuk a rehabilitáció és az ápolás rendszerét, ehhez rendeljük a szakképzés és továbbképzés átalakítását, ehhez igazítjuk a minimumfeltételeket és a finanszírozás rendszerét. — Nemcsak a háborúhoz, a békéhez, a gyógyításhoz is pénz kell. A programban ehhez az ellátási szinthez is rendeltek forrásokat? – A kórházi ellátás finanszírozásának átalakításában a kormányt a stabil és kiszámítható mûködés, továbbá a szolgáltatók közötti minõségi

4

A MOTESZ szervezetei szerint az egészségügyben ritmusváltás érzékelhetõ, ám a tényleges sikerhez az ágazatnak a jelenlegihez képest többletforrásra lenne szüksége – összegezte egy sajtótájékoztató keretében a kormányzati anyagot Kiss István, a MOTESZ elnöke. Továbbá azt mondta, kellett már egy ilyen anyag. Sokat ártana, ha a programot valamilyen okból félretennék. A programnak kormányokat átívelõen életben kell maradnia. A MOTESZ tagszervezetei ugyanakkor kritikaként fogalmazták meg, hogy az anyagban az egyes fejezetekhez rendelt forrásokról nem esik szó, sem arról, hogy az egyes megoldandó problémákhoz – lásd a humánerõforrás-helyzet gondjai stb. – honnan és mennyi pénzügyi fedezet lesz. Ugyanakkor Kiss István kijelentette, a reformok több mint felének megvalósítása inkább szemléleti, mint pénzkérdés. A szakmai szervezetek összefoglaló véleményét tolmácsolva Kiss István közölte: a dokumentum fõ fejezeteit senki nem kérdõjelezte meg, újat nem tett mellé, csak mennyiségi kiegészítések és hangsúly(pont)-változtatások voltak. verseny ösztönzése motiválja. Az átalakulást, a fejlesztést – ahogy az elmúlt években az NFT – az ÚMFT forrásai szolgálják. Így a struktúraváltást támogató infrastruktúra-fejlesztésre a fekvõbeteg-szakellátásban 112 milliárd forint jut, a centrumok fejlesztését pedig 75 milliárd forint szolgálja. Természetesen a struktúra átalakulásával a finanszírozási rendszer és gyakorlat is folyamatos felülvizsgálatra szorul, ahogyan nem maradhat el az egészségbiztosító szolgáltatásvásárlói szerepének, és a betegek védelmének további erõsítése sem. Az ellátás minõségének javítása ugyanis csak a szolgáltatói verseny erõsödésével történhet, márpedig a jelenlegi szabályozás nem teszi lehetõvé, hogy az egészségbiztosító valós szolgáltatási versenyt generáljon. A hatékony egészségbiztosítói tevékenység, a befizetett járulékok jobb hasznosulása nem valósulhat meg az ellenõrzési rendszer átalakítása nélkül. — A korszerû informatika a 21. században a munka nélkülözhetetlen eleme. Errõl is szól a Biztonság és Partnerség program? – Természetesen. A fejlesztések a nemrég lezárult HEFOP programok keretében már meg is indultak: a három leginkább rászoruló régióban 4,5 milliárd forint értékben építettünk ki új, modell-értékû informatikai rendszert, ami mind az intézményeken belüli, mind az intézmények közötti kommunikációt biztosítja majd. A korszerû beteg-adminisztrációs rendszerek egyszerre javítják a gyógyítás minõségét és csökkentik az ellátók adminisztratív terheit. A biz-

tosítási rendszer korszerûsítése feltételezi az egészségügyi szolgáltatók informatikai fejlesztéseit is (e-recept, elektronikus pénztárca jellegû keretutalványozások stb.). A szolgáltatók biztosítás-célú informatikai fejlesztései ugyanakkor ügyfélbarát szolgáltató-rendszerré alakítják az ellátórendszert (elektronikus beutalás, idõpontfoglalás, betegtájékoztatási rendszerek stb.) és egyben pontosabb és átláthatóbb ellenõrzést tesznek lehetõvé. A telemedicinális eszközök, a távdiagnosztika lehetõsége nemcsak az ellátás minõségét javítja, de a hiányszakmákban oldja a munkaerõgondokat is. A térségi, intézményközi egészségügyi informatikai infrastruktúra mintarendszerek kiépítésére 2010-ig további 3 milliárd forint áll rendelkezésre, a betegazonosítási rendszerek, valamint nemzeti eHealth rendszer használatának elõkészítésére 4 milliárd forintnyi támogatást kívánunk biztosítani. A betegek tájékoztatásának legfontosabb elemeként megújítjuk a Dr.Info rendszert. — Beszéljünk még az emberi erõforrás problematikájáról is, aminek megoldása minden siker záloga lehet! – A gyógyítás azon kevés tevékenység közé tartozik, ahol a „humán-erõforrás” kifejezést szó szerint kell venni: az ellátás humánuma, emberiessége a megfelelõ szakszemélyzet elemi feladata, az eredményes gyógyítás feltétele. A szakma és a kormányzat közös feladata és felelõssége megerõsíteni a megrendült közbizalmat. Megoldásra vár a szakma megbecsültségének, presztízsének helyreállítása, hiszen ez az alapja az ágazati munkaerõ-problémák

magazin megoldásának, e nélkül sem a szakma nem lesz vonzó a fiataloknak, sem a pályán tartási programok nem oldhatók meg. A képzés, szakképzés rendszerének fejlesztése, a rezidensi rendszer átalakítása sem halogatható tovább. Az új szakmai képzések bevezetése, a tradicionális és komplementer gyógyászat oktatása, az egészségügyi határterületek interdiszciplináris képzései, mind mind az ápolás és gyógyítás hivatásjellegét erõsítik majd. A szakosító-, licence-t adó képzések, kompetenciákat meghatározó képesítések rendszerében differenciálhatóvá válik, hogy mely feladatok önálló végzésére jogosult a szakdolgozó. A szakdolgozói képzés vonzerejét ösztöndíjrendszerrel is erõsíteni szükséges. A pályán tartást, illetve a visszatérést részmunkaidõs foglalkoztatással, ru-

galmas munkaidõ-beosztással, az óvodai és bölcsõdei férõhelyek fokozatos bõvítésével kell segíteni, hogy a gyermeket vállaló egészségügyi dolgozók össze tudják egyeztetni a gyermeknevelést és a munkát. Jelenleg egyeztetünk a Szociális és Munkaügyi Minisztériummal annak érdekében, hogy az egészségügyi ágazat is részt vehessen a közmunka-programban. Az elképzelés a szakdolgozói gondok enyhítését szolgálná, elsõsorban a segédápolói feladatok terén. A program segítségével tehermentesíthetnénk a magasabb kompetenciával rendelkezõ szakembereket, magasabb végzettségû ápolókat, hogy a betegek minél magasabb szintû ellátásban részesüljenek. Tervezzük továbbá, hogy amennyiben a feladat ellátásához szükséges, rövid képzést is biztosítsunk számukra,

MOTESZ

hogy szakszerûen végezhessék el segédápolói feladataikat. — Sok mindenrõl eshetne még szó, de az interjút elõbb-utóbb be kell fejeznünk. Végül az Új Magyarország Fejlesztési Tervben az egészségügyi ágazat lehetõségei miként szerepelnek? – Az ÚMFT fejlesztései alapvetõen a szakmapolitikai célok megvalósulását szolgálják. Ugyanakkor tudnunk kell, hogy az ÚMFT különbözõ kereteiben 2007-2013 között az egészségügyi fejlesztésekre eddig soha nem látott nagyságrendû forrás: mintegy 480 milliárd forint áll rendelkezésre. Az ellátórendszert közvetlenül érintõ fejlesztések mellett a TIOP, ROP és TÁMOP programokban még számos olyan fejlesztés valósul meg, amelyek az egészséget, az egészségügy fejlesztését célozzák. Krasznai Éva

Kérem, tekintse meg a MOTESZ Elnökség kétéves, 2007–2008 közötti tevékenységérõl készült beszámolót! 5

MOTESZ

magazin

Prof. Dr. Romics László lett 2008-ban a MOTESZ-díj birtokosa A 2008-as esztendõ MOTESZ-díj kitüntetettje a szakmai körökben méltán nagy tiszteletnek örvendõ professzor emeritus Romics László akadémikus lett. A rangos elismerést a MOTESZ Szövetségi Tanácsülésén Prof. Dr. Sótonyi Péter akadémikus nyújtotta át az elismertnek. A máig rendkívül aktívan tevékenykedõ Romics László Érden született 1936-ban. Megannyi fontos posztot tölt be, így egyebek között a Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Tudományok Osztályának elnöke, az Akadémiai Klub Egyesület Klinikai I. Tudományos Bizottságának vezetõségi tagja, a Belgyógyászati Szakmai Kollégium elnöke, az Egészségügyi Tudományos Tanács elnökségi tagja, mint ahogy jelen van a Kossuth- és Széchenyi-díj Bizottság Orvostudományi Albizottságában is. A Magyar Arterioszklerosis Társaság tiszteletbeli elnöke, a Magyar Belgyógyász Társaság vezetõségi tagja, a Magyar Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetségének elnökségi tagja, tevékenyen részt vesz a Nemzeti Egészségügyi Tanács, valamint az Európai Atherosclerosis Társaság (Int. Board) munkájában. A Semmelweis Egyetem III. számú Belgyógyászati Klinikájának egykori igazgatója, SOTE Kútvölgyi Klinikai Tömbjének volt fõigazgatója, egyetemi tanár, az MTA-SE Anyagcsere, Genetikai és Immunológiai Kutatócsoport vezetése is a nevéhez fûzõdik. Fõ kutatási területén – a zsír- és szénhidrátanyagcsere zavarok, atherogenesis – is bekerült a neve a magyar orvostudomány történetébe. Romics László professzor a budapesti Semmelweis Orvostudományi Egyetemen 1962-ben szerzett diplomát, majd a III. számú Belgyógyászati Klinikán kezdett dolgozni. A hetvenes évek közepén kandidátus lett, a kilencvenes évek elején pedig megszerezte az orvos-

6

tudományok doktora címet. Egy ideig az Országos Reumatológiai és Fizikoterápiás Intézet belgyógyászfõorvosaként, egyben fõigazgatóhelyettesként tevékenykedett. 1985ben tért vissza a SOTE III. számú Belgyógyászati Klinikájára, amelynek hosszú éveken keresztül volt igazgatója. A 179 ágyas intézet gyógyító munkájának legfontosabb területein: az anyagcsere betegségek,

a vérképzõszervek megbetegedései, a kardiológia és az immunológia témákban dolgozott. Romics professzort 1995-ben a Tudományos Akadémia levelezõ tagjává választotta, 2001óta pedig rendes tagja. 1996-1999 között õ látta el a Semmelweis Orvostudományi Egyetem rektori tisztét. Mindeközben számtalan könyv, cikk szerzõjeként, szerkesztõjeként jegyzik.

magazin

Munkásságát megannyi kitüntetéssel ismerték el, így lett a Kiváló Orvos, a Markusovszky-Emlékérem, a Magyar Imre-emlékérem, a Gerõ Sándor-Emlékérem, a Tangl Ferenc-Emlékérem, a Szent-Györgyi Albert-díj, a Pázmány Péter felsõoktatási Díj, a Semmelweis-Emlékérem és -Díj, a Batthyány-Strattmann László-Díj és néhány esztendeje a Széchenyi-Díj birtokosa. — Professzor Úr! Megítélése szerint idén miért Ön kapta a MOTESZ-díjat? – Erre a kérdésre alapvetõen nem nekem kellene válaszolnom, de ha már kérdezett, hát úgy gondolom, hogy részint azért, mert egykoron a MOTESZ elnöke voltam, s máig elnökségi tagként igyekszem ott hasznosítani magam. Mindig mindent a legjobban próbáltam tenni, mégpedig úgy, hogy a magyar tudományos társaságok érdekeit, ezen belül a MOTESZ-ét, általa a magyar egészségügy érdekét tartottam szem elõtt. Mire is gondolok? A betegellátásra, a mû-

ködésre koncentráltam. Az egészségügyi dolgozók, s közülük is elsõsorban az orvosok munkáját, oktatását, továbbképzését és szakmaiságát képviseltem. — Mindezt milyen keretek között tette? – A MOTESZ véleményt nyilvánított a fõhatóságok, a tagtársaságok kérésére, és persze nem utolsó sorban saját elhatározásából, ha annak szükségét látta az elnökség. — Az egykori elnöki feladatai a mai MOTESZ elnök teendõihez képest mennyiben különböztek? – Négy-öt esztendõ óta kétségtelenül jócskán megszaporodtak a feladatok, némelyik a Társaság megnyilvánulásai sürgõsséget igényelnek, de alapjaiban véve napjainkban is azt kell tenni, mint ami nekem volt a dolgom az elnöki poszton. — Apropó. Mi a feladata egy MOTESZ elnöknek? – Sok egyéb között az elnökségi ülés levezetése, adott témában közös vélemény formálása és kialakítása.

MOTESZ

— Ha valaki azt mondaná, hogy Professzor Úr, az Ön elnökségét ismét megszavaznánk, elvállalná? – Nézze, tekintettel az életkoromra, e kérdésére egyértelmûen nem a válaszom. Ha egy kicsit fiatalabb lennék, akkor természetesen egy ilyen megtisztelõ felkérésre igent mondanék. Hogy miért? Mert a MOTESZ-t, mint szervezõdést a magyar egészségügy és a tagtársaságok tudományos aktivitásának szempontjából rendkívül hasznosnak ítélem, amiben részt venni – akár elsõ emberként is – igen komoly lehetõség és elismertség. — Ezek után hogyan érinti a most átvett kitüntetés? – Megtiszteltetésnek veszem, és nagyon örülök neki. — Elképesztõen gazdag életút az Öné, amibõl nehezen hihetõ, hogy csak úgy le lehet állni. Mennyire aktívan dolgozik manapság? – Azt hiszem, 72 évesen meglehetõsen sok tisztséget töltök be ahhoz, hogy elégedett legyek a teherbírásommal és továbbra sem kell feleslegesnek éreznem magam. — Gratulálok, mert a 72 év nem látszik meg Önön, ugyanakkor valóban hihetetlenül sokat vállal, ami mellett kérdés, hogy mikor jut ideje 72 esztendõsnek lenni? – A korábbiakhoz képest kevesebbet dolgozom, viszont sokkal többet olvasok és vagyok a családom körében. A mostani életemet az eddigiekhez képest akár kánaáninak is hívhatnám…. — Hogy bírja a gyûrõdéseket, az egyre kaotikusabb világunkban a megpróbáltatásokat? – Hála Istennek, jól. — Mindehhez sok egészséget kívánunk! Krasznai Éva

7

MOTESZ

magazin

Aneszteziológia 2008 Bevezetõ

A

XX. század második fele az anesztézia önállósodásának idõszaka. Az elmúlt fél évszázadot az anesztézia biztonságosságának növelését célzó törekvés jellemezte, például a biztonságos szerek kifejlesztése; a mûtét elõtti kivizsgálás tökéletesítése, szabványosítás; biztonságos technikák kidolgozása – a regionális technikák reneszánsza, felületes altatás + izomrelaxánsok (az 50-es évektõl), kombinált és balanszírozott anesztézia; az iv. adagolás terén a bolustechnika helyett infúziós technika alkalmazása; a monitorozás fejlesztése-pulzusoximetria, kapnográfia, gázmonitorozás, relaxomteria stb.; a mûtét utáni idõszak veszélyeinek elhárítása, ébredõszobák szervezése; a mûtõi személyzet egészségének védelme, gázelvezetõ rendszerek kiépítése, lowflow anesztézia alkalmazása stb. Az intenzív terápiában a vitális szervek zavart mûködésének befolyásolása/pótlása a fõ cél. Ehhez adekvát, releváns információt adó monitorozás alakult ki és fejlõdik jelenleg is. Nagy eredmények születtek a vitális szervek mûködésének pótlásában: lélegeztetés, mûvesekezelés, pacemaker-kezelés stb. Napjainkra az aneszteziológia és intenzív terápia a világ minden országában – így hazánkban is – a medicina egyik meghatározó szakterülete lett. Míg nem is olyan régen a mûtéti lehetõségeket az anesztézia túlélésének esélyei korlátozták, addig ma az intenzív terápia elõrelépése eredményeként nagy rizikóval járó beavatkozások is elvégezhetõk, akár belgyógyászati jellegû rizikóról, akár elõrehaladott életkorról van szó. A növekvõ számú súlyos balesetek, a belgyógyászati és sebészeti jellegû krízisállapotok okozta életveszélyes szövõdmények túlélése, a vitális funkciók átmeneti pótlása szintén az intenzív terápia külön-

8

bözõ szakterületeinek fejlõdése következtében vált lehetségessé. Az aneszteziológia és az intenzív terápia számtalan olyan sajátossággal rendelkezik, melyek figyelmen kívül hagyása komoly félreértésekhez vezethet, rontja a szakterület társadalmi megítélését, a feltételek nem, vagy csak részleges biztosítása csökkenti a beteg biztonságos ellátását (1. táblázat) A leírtakból is következik, hogy aneszteziológiai-intenzív terápiás feltétel nélkül egyetlen kórház sem mûködhet. Hazánkban, fõleg 1950 és 1960 között – szinte egy idõben – csak-

nem az egész ország területén megteremtõdött az új szakterület kialakulásának csírája. Az úttörõgárda nagyobbrészt lelkes, fiatal sebészekbõl állt, akik felismerték a szakmában rejlõ lehetõségeket és szinte foggal-körömmel igyekeztek szakterületünknek érvényt szerezni. Az utóbbi kb. 15 év meghozta az „elõdök” küzdelmének sikerét, ugyanis mára szakmánk – mint a medicina leginterdiszciplinárisabb szakterülete – kivívta a társszakmák, a betegek és a társadalom elismerését is, hiszen az egészségügyi intézetek mindegyikében az aneszteziológiát-intenzív terápiát magas szinten mûvelõ, a betegek érdekét messzemenõen szem elõtt tartó vezetõk, beosztottak dolgoznak. Az egyetemeken folyó graduális és postgraduális oktatás színvonala – az akkreditált kórházakban folyó gyakorlati és elméleti képzéssel kiegészülve – eléri bármely nyugati ország ellátási nívóját. A szakterület „széles körben” való elterjesztéséért folytatott harcot és a napjainkig elért eredményeket mutatja be „Az önálló magyar aneszteziológia és intenzív terápia elsõ 50 éve: 1958-2008.” (Ed. Dr. Bogár Lajos Semmelweis Kiadó, Budapest, 2008.) címû munka. Ebben a jövõt illetõen az aláb-

1. táblázat: Az aneszteziológiai és az intenzív terápia jellemzõi A biztonságos betegellátás feltétele Mûködése közben bármilyen kompromisszum a beteg biztonságát veszélyezteti A klinikai orvostudomány csaknem minden ágazata aktuális színvonalának, fejlõdésének meghatározója Költségigényes, nehezen váltható ki más, olcsóbb módszerrel Speciális feltételek, eszközök szükségesek mûködéséhez Interdiszciplináris, jól felkészült szakembereket kíván Semmiféle finanszírozás alapján nem lehet gazdaságos, de ez nem jelenti azt, hogy szükségtelen Nem tervezhetõ a betegek száma, összetétele, érkezésük ideje A diagnosztikai vizsgálatok csak részben tervezhetõk. A terápia eredményessége elõre nem látható Az intenzív osztály értékelésére korlátozottan alkalmasak a szokásos mutatók A felvételi kontraindikációkat nem érvényesíthetõek A lelki teher óriási, de csak részben objektivizálható (burn out syndrome)

magazin biakat írja Dr. Széll Kálmán: „Adja Isten, hogy a magyar aneszteziológia meglehetõsen nyugtalan, harcos, bár nem eredménytelen elmúlt fél százada után a jövõ 50 éves fejlõdésének végre nyugodt szakasza köszöntsön ránk…” Összegezve megállapítható, hogy az elmúlt kb. 50 évben a medicina új ága megszületésének lehettünk tanúi, amely szakmailag a sürgõsségi ellátásban (beleértve az

újraélesztést is), az aneszteziológiában és intenzív terápiában jelenik meg. A fejlõdés rohamos, szinte követhetetlen. Kérdéses, hogy az intenzív terápia meddig marad meg az aneszteziológia társszakmájaként, hiszen egyre több országban önállósodik. Az aneszteziológia és intenzív terápia sokszínûségét, multidiszciplinaritását mutatják be a megjelenõ dolgozatok, melyeket tisztelettel

MOTESZ

ajánlok a MOTESZ Magazin olvasóinak figyelmébe. Dr. Pénzes István egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika 1125 Budapest, Kútvölgyi út 4. Tel.: 06 20 954 5010 Fax: 06 1 325 1148 E-mail: [email protected]

CURRICULUM VITAE Dr. Pénzes István egyetemi tanár – aneszteziológia a szakterülete – 1941. augusztus 20-án született a Nógrád megyei Hugyagon. 1959-ben érettségizett Balassagyarmaton, a Balassi Bálint Gimnáziumban. Orvosdoktori diplomáját 1965-ben szerezte a „Budapesti Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán”. Az egyetemi évei alatt három éven keresztül az I. sz. Kórbonctani és Kísérletes Rákkutató Intézetben dolgozott, két éven keresztül önállóan medikus csoportokat oktatott. Az egyetem befejezése után az Esztergom V. T. Kórház Sebészeti Osztályára került, ahol – egy rövidebb megszakítástól eltekintve – 1974-ig dolgozott. A sebészi tevékenység mellett aneszteziológiával és intenzív terápiával is foglalkozott, utóbbiból 1971-ben, sebészetbõl 1974-ben szakképesítést szerzett. 1974 februárjában – Prof. Dr. Petri Gábor meghívására – a Szegedi Orvostudományi Egyetem I. Sz. Sebészeti Klinikájára került tanársegédi beosztásba. A Klinikán korán bekapcsolódott a Prof. Dr. Kulka Frigyes által vezetett, a különbözõ eredetû légzési elégtelenség problematikáját vizsgáló tárcaszintû kutatási fõirányhoz tartozó téma tanulmányozásába. Ezen tudományos téma, illetve Kulka professzor kiemelkedõ szakmai tudása, embersége, bravúros sebészi manualitása, egyénisége meghatározó volt orvosi magatartásának kialakításában. A tudományos munka során nyert eredmények egy részét foglalta össze az 1980-ban sikeresen megvédett kandidátusi disszertációja. 1979. július 16-ától az Országos Korányi Frigyes Tbc és Pulmonológiai Intézetben újonnan szervezett 24 ágyas Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály osztályvezetõ fõorvosaként dolgozott. A Szegeden elkezdett, Kulka professzor által vezetett tárcaszintû téma kutatását Budapesten tovább folytatta. Ebbõl a kutatásból született az 1992. februárjában sikeresen megvédett doktori értekezés, melynek címe „A poszt-operatív légzési elégtelenség.” 1991. július 8.-2006. június 30. között a Semmelweis Egyetemen újonnan létesített Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék – majd Klinika egyetemi tanára, igazgatója volt. A Tanszék/Klinika a magyar, német és angol nyelven folyó medikus-oktatás mellett végzi a szakorvos-, orvostovábbképzést, és az aneszteziológus és intenzív terápiás szakasszisztens képzést is. A Semmelweis Egyetemen töltött évek jelentik szakmai karrierjének kiteljesedését. Igazgatósága alatt egy OTKA, négy ETT, két Felsõoktatási Programfinanszírozási Pályázat (PFP) témavezetõje volt. Az Ulm-i Egyetem Aneszteziológiai Klinikájával közös kutatási projekteket vezetett. Közleményei száma 120 felett van, több közülük „Nívódíjban” részesült. A graduális és postgraduális oktatás színvonalát emelte az 1992-ben és 1993-ban megjelent egyetemi jegyzete, valamint az 1995-ben, 1998-ban és 2003-ban kiadott, Prof. Dr. Lencz Lászlóval közösen szerkesztett Egyetemi Tankönyv, illetve a szerkesztésében 1997-ben megjelent monográfia. 2000-ben ”Az újraélesztés tankönyve” és 2004-ben – egyik munkatársával közösen összeállított – „A lélegeztetés elmélete és gyakorlata” címû monográfia került kiadásra. Fontosabb kitüntetések és elismerések: · Címzetes egyetemi docens (1982) és Kiváló Oktató (1986 OTE) · Gyógyító és oktatási tevékenysége elismeréseként Magyar Köztársasági Érdemrend Tisztikeresztje (1997) · Széchenyi Professzori Ösztöndíj (1999) · Apáczai Csere János-díj (2006) · Semmelweis Egyetem címerével díszített Aranygyûrû (2006) · Iskolateremtõ oktatói és tudományos életmûvének elismeréseként Boros Mihály Diploma (2008) Fontosabb társasági tagságok: · MTA Orvosi Tudományok Osztálya: „Sürgõsségi és Intenzív Ellátás Munkabizottság” - elnök · Szakmai Kollégiumi tagság: aneszteziológia és intenzív terápia, traumatológia (1993-1999), gerontológia (19931999), oxiológiai-sürgõsségi, honvéd és katasztrófaorvostani · Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Grémium: elnök (1993-2008) · Oxiológiai és Sürgõsségi Betegellátó Grémium: társelnök (1993-tól) · Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság: vezetõségi tag · Magyar Kardiológusok Társasága és a Magyar Tüdõgyógyász Társaság Kardiopulmonalis Szekciója: vezetõségi tag · Fõvárosi ÁNTSZ: szakfelügyelõ fõorvos (15 évig) Legnagyobb szakmai sikerének tartja, hogy munkatársai közül tizennégyen osztályvezetõ fõorvosok lettek, öt fõ szerzett tudományos minõsítést (négyen közülük még a Klinikán dolgoznak), és hárman vannak annak közelében.

9

MOTESZ

magazin

Balanszírozott anesztézia

az anesztézia mûvészete: múlt és jelen Méray Judit Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Szeged Rövidítések: DHBP dehydrobenzperidol MAC minimális alveoláris koncentráció NLA neurolept analgézia, neurolept anesztézia TCI target controlled infusion TIVA teljes intravénás anesztézia

I

mmár 162 éve, hogy William T. Morton Bostonban, a Massachusetts General Hospital döbbent közönsége elõtt elõször altatott el nyilvánosan egy beteget, aki a mûtétet etiléter belégzése közben a fájdalom, védekezés bármi jele nélkül végig jól viselte. Ez a történelmi esemény a sebészet – és általában véve is, az orvoslás – merõben új korszakát nyitotta meg. Mi magyarok büszkén emlékezünk meg arról, hogy a forradalmian új módszer (az azt Bécsben lelkes önkísérletben is kipróbáló) Markusovszky Lajos közvetítésével rövid három hónap alatt Magyarországra jutott. Elsõ alkalmazója Balassa János volt 1847 februárjában. A „klasszikus” éter narkózis Guedel által leírt „stádiumai” – azaz mélységi fokozatai – során fokozatosan tûntek el a vegetatív reflexek, vált felületessé a légzés, és a III/3 stádiumban – a „sebészi tolerancia” szakában – a beteg már mozdulatlan volt, és akár egy hasi mûtétet is „elviselt”. Ez az ellazulás azonban csak az „asphyxia” – fulladás – fázisához veszélyesen közeli állapotban következett be, ezért elfogadott nézet volt, hogy nem mindenki alkalmas az anesztéziára, és hogy annak halálos következ-

10

ményei lehetnek. Az étert a késõbbiekben számos újabb párolgó inhalációs – azaz a tüdõn keresztül a keringésbe, majd azon keresztül a központi idegrendszerbe jutó – szer követte. Az anesztézia elsõ századában uralkodó klasszikus módszer, a „mono-narkózis” egyetlen szer, egy inhalációs anesztetikum kizárólagos alkalmazásával történt. Ez magas vérkoncentrációk elérését tette szükségessé, és számos nem kívánatos hatással – kardiovaszkuláris depresszió, légzésleállás, légúti obstrukció, metabolikus és repiratórikus acidózis – járhatott. Már a 19. század második felében történtek próbálkozások arra, hogy az éter szükséges adagjának csökkentése céljából ópiátokat alkalmazzanak. Az inhalációs anesztetikumok és opiátok kombinált alkalmazásának gondolata már Claude Bernard, a neuromuscularis junkció elsõ leírójának mûhelyében is felmerült – õ morphin és chloroform együttes alkalmazását írta le, „mixed anaesthesia” néven. Sajnálatos módon azonban a kombináció hatására a súlyos keringési és légzési szövõdmények még gyakoribbá váltak, és így – lélegeztetés hiányában – az elsõ kísérletek két (majd a scopolamint is hozzátéve három) anesztetikum „célszerû” kombinálására kudarcba fulladtak (pedig ezt tekinthetnénk a mononarkózis hátrányait kiküszöbölni szándékozó kombinált általános érzéstelenítés, és így a „balanszírozott anesztézia” módszer elsõ alkalmazásának). Az étert, majd a chloroformot, cyclopropant, dininylétert közvetlenül az arcra (esetleg speciális arcmaszkokba) helyezett gézlapra csepegtették, vagy elmés párologtató szerkezetek révén juttatták a

maszkba. A módszer alapvetõ kényelmetlenségétõl eltekintve is rendszeres nehézséget jelentett a bevezetéskor észlelt „excitációs fázis” uralása. Érthetõ hát, hogy a barbiturát altatószerek megjelenését rendkívüli entuziazmus fogadta, hiszen a vénán keresztül kényelmesen, a kívánt mennyiségben adagolható barbitursav származékok kellemesebbé tették az elalvást, és ismételt adagokkal a narkózis a kívánt idõtartamban fenntartható volt. Azonban az új mononarkózis-módszer még több szövõdményt eredményezett, mint az inhalációs anesztézia, és nagyon sok halálos áldozatott követelt. Nem hiába mondták: „Deadly easy, easely dead!” (Halálosan könnyû, könnyen halálos!) Az intravénás gyógyszer-adagolás meghonosodása azonban lassan utat nyitott egyéb szerek – opiátok, majd szintetikus opioidok, neuroleptikumok, illetve késõbb a szteroid intravénás anesztetikumok alkalmazásának elterjedésére is, és az endotracheális intubálás mind szélesebb körû alkalmazása is siettette az izomrelaxáció módszerének bevezetését az aneszteziológiai gyakorlatba. A múlt század közepén (ne felejtsük el: ekkor vált ismertté Selye stressz-elmélete, és az agresszióra adott adaptációs válasz jelentõsége!) H. Laborit a neurovegetatív rendszert bénító szerekkel igyekezett az általa „poszt-agressziv betegség” névvel illetett állapotot megelõzni. Az elsõként választott szer a phenergan, egy szedatív, anti-histamin, anti-emetikus, alfa szimpatikus blokkoló hatású szer volt, melynek azonban nincs analgetikus hatása, ezért morphinnal, pethidinnel kombinálták. Az ún. „coctail litique” összeállítás Laborit és

magazin P. Hugenard közremûködésével rövidesen az újonnan felfedezett clorpromazinnal bõvült (Largactil+phenergan+meperidine). A huszadik század ötvenes éveiben hamarosan újabb neuroleptikus szerek felfedezésére került sor, és a szintetikus narkotikus analgetikumok (phenoperidin, majd fentanyl) elõállítása (Jansen) újabb lehetõségeket kínált az intravénás kombinációk terén. Egy neuroleptikum és egy narkotikus analgetikum megfelelõ adagjának együttes adása a beteget a környezet történései iránt emocionálisan közömbös, fájdalmas ingerekre nem reagáló, ún. „mineralizált” állapotba hozta. Ezt az állapotot nevezték neurolept analgéziának. Nitrogénoxidul belélegeztetésekor bekövetkezett az öntudat elvesztése is, és a beteg így már operálható volt – ez volt a neurolept anesztézia (NLA). Az elsõ mûtéti anesztéziához rendszeresen alkalmazott kombináció a haloperidol és phenoperidin volt (NLA I). A késõbbiekben a haloperidolt a dehydrobenzperidol (DHBP), a phenoperidint a fentanyl váltotta fel (NLA II.) (12). A neurolept anesztéziát méltán tekinthetjük a kombinált általános érzéstelenítés, és a balanszírozott anesztézia egyik elsõ alkalmazásának, hiszen a mûtéthez alkalmas állapotot többféle szer célszerû kombinációja révén valósította meg. A módszert több mint egy évtizeden keresztül sikeresen alkalmazták a világ számos országában. Kétségtelen hátrány, hogy a viszonylag magas gyógyszer-adagok mellett gyakori volt a fentanyl okozta mellkas-rigiditás, és szinte törvényszerûen jelentõs vérnyomásesés is bekövetkezett (a dehydrobenzperidol többek között számottevõ alfa-receptor blokkoló aktivitással is rendelkezik, a nagy dózis hatása pedig elnyújtott volt). A múlt század hetvenes éveiben gyakorolt módosított neurolept anesztézia ezen kívánt változtatni, amikor jelentõsen csökkentette mind a neuroleptikum, mind a fentanyl adagját. Így persze a kisebb dózisok még nitrogénoxidul adása mellett sem vezettek elalváshoz, te-

hát a módszert egy úgynevezett „bealtatószer” – intravénás thiobarbiturát – adásával egészítették ki. A bevezetésben alkalmazott neuroleptikum és erõs analgetikum jelentõsen redukálta a barbiturát szükséges adagját, tehát megint csak érvényesítette a balanszírozott anesztézia elvét (33). Mi is ez az elv? A „balanszírozás” lényege, hogy az általános érzéstelenítés követelményeinek (hipnózis – azaz öntudatlanság –, analgézia, amnézia, a nemkívánatos vegetatív reflextevékenység csökkentése és immobilitás, illetve izomellazulás) nem egy, hanem több (gyakran beviteli módban, eliminációs mechanizmusban is különbözõ) szer célszerû kombinálásával teszünk eleget. Így lehetõvé válhat, hogy az egyes – sokszor különbözõ támadáspontokon ható – szerek adagja csökkenthetõ, nem kívánatos mellékhatásaik elkerülhetõk legyenek. A balanszírozott anesztézia koncepciójának elsõ kidolgozója J.S. Lundy (akinek nevéhez fûzõdik az aneszteziológia külön specialistásként való elismertetése is, 1940ben) (20). Sidney Silver már 1959ben összefoglalta a balanszírozott technika lényegét, feltételeit és elõnyeit: célszerûen választhatók az alkalmazott szerek, a metabolizmus eltérõ utakon történik, tehát kevésbé veszi igénybe az erre szolgáló mechanizmusokat, a posztoperatív idõszak könnyebbé tehetõ általa, és nagyobb a biztonság, ezért szervi betegségek esetén is alkalmazható. A módszer – ellentétben a polipragmáziával, a különbözõ szerek kritikátlan halmozásával – célszerû, racionális, az elérni kívánt állapotot, de ugyanakkor a mellékhatásokat, eliminációt, a beteg és a mûtét szempontjait is szem elõtt tartó többdimenziós egyensúly fenntartására törekszik, éppen ezért megköveteli az élettan, kórélettan, farmakokinetika és farmakodinámia alapos ismeretét. A módosított neurolept anesztézia módszerével bevezetett narkózis további fenntartására általában nem bizonyult elegendõnek a

MOTESZ

dehydobenzperidolnál rövidebb hatású fentanyl kis adagjainak szükség esetén való ismétlése és a nitrogénoxidul belégzés. Az anesztézia további vezetésében, a megfelelõ narkózis-mélység, meg a mûtéthez szükséges immobilizáció és izom-ellazulás fenntartásában két további jelentõs gyógyszer-csoport kapott jelentõs szerepet: az izomrelaxansok (25) és a párolgó inhalációs anesztetikumok használatának reneszánszát jelentõ halothan – mindkét szer megjelenése alapvetõ, koncepcióbeli változásokat hozott. Az izomrelaxánsok orvosi alkalmazása Harold King nevéhez fûzõdik, aki a már korábban is ismert, a 18-19. században többek által vizsgált indián nyílmérget, a curaret (uiraery – madárölõ) elektro-konvulzív kezelésekhez alkalmazta. Az aneszteziológiai gyakorlatba H.R. Griffith és G.E. Johnson munkássága révén vonult be a szer (Montreal, 1942). A curare vizsgálata indította el a neuromusculáris junctio mûködésének egyre részletesebb megismerését, és a motoros véglemezen helyet foglaló nikotinos receptor prototípusként szolgált az acetylcholin – és más ligandok – által mûködtetett ioncsatornák funkciójának megértésében is. A curare a második világháborút követõen került Angliába, és kezdte el hódító útját Európában. Paton nevéhez fûzõdik a decamethonium, majd a suxamethonium (1951) és a depolarizációs blokk fogalmának bevezetése. A suxamethonium (succinylcholin) rendkívüli elõnye a gyors hatásbeállás és rövid (5 percen belül múló) hatás. („Izomfaszcikulációt” – a neuromuszkuláris véglemez depolarizációját – kiváltó, agynyomás-, szem-belnyomás-fokozódást, a sérült sejtekbõl jelentõs kálium-felszabadulást indukáló hatása miatt ma már csupán telt gyomrú betegek sürgõs anesztéziájának bevezetésében van helye). Az elsõ szintetikus, nem depolarizáló hatású izomrelaxáns a gallamin volt, ezt követte a hatvanas években a pancuronium – egy szintetikus, a szteroid váz felhasználásával tudatos tervezés révén kialakított izom-

11

MOTESZ

magazin

relaxáns –, majd a vecuronium, és a magyar kutatók által elõállított pipecuronium (26). A curare elsõ angliai alkalmazója, Cecil Gray nevéhez fûzõdik az ún. „liverpooli technika” kidolgozása, mely – a ma is érvényes elv: narkózis, analgézia és izomrelaxáció együttes alkalmazása – a maga idején nagyszerûen új koncepció volt. A Gray-módszer viszonylag gyengébb pontja a narkózis mélység volt, és mivel az izomrelaxáció esetleg elfedhette a beteg „megébredését”, többen intettek a felületes anesztézia veszélyeitõl (22). Az intravénás aneszteziológiai módszer kiegészítésére javasolt elsõ modern, fluorozott inhalációs anesztetikumot, a halothánt 1951ben szintetizálták, és az ötvenes évek második felében vonult be a klinikai gyakorlatba. Megjelenése rendkívül nagy elõrelépést jelentett, és szükségszerû fejlõdést indított a korszerû, kalibrált párologtatók kialakulása, valamint az inhalációs anesztézia farmakokinetikájának megismerése terén. A halothán több mint egy évtizeden át uralkodó szerepet játszott sok aneszteziológiai mûhelyben, néha (fõleg gyermekekben) mono-narkotikumként is, de leginkább az intravénás szerekkel bevezetett narkózis intraoperatív kiegészítõjeként. Fájdalomcsillapító hatással nem rendelkezett, és mellékhatásai közül kiemelendõ az esetenként megfigyelt súlyos májkárosodás (hapten-protein komplex hatására kialakuló necrosis), valamint a szív ingerképzõ rendszerének a catecholaminokkal szembeni érzékenyítése, ami kamrai ritmus-zavarok forrása lehetett. Alkalmazása mára szinte mindenütt visszaszorult. (A hatvanas években megjelenõ, analgetikus tulajdonsággal is rendelkezõ methoxifluránt vesekárosító hatása miatt hamarosan számûzték az orvosi gyakorlatból.) Az inhalációs anesztézia nagy elõnye, hogy kétirányú folyamat: a belégzéssel a véráramba jutó szerek „visszafelé” is a légzés útján ürülhetnek ki, és csak nagyon kis részük metabolizálódik a szervezetben. Sok szerzõ szerint a balanszíro-

12

zott anesztézia klasszikus fogalma az intravénás szerekkel bevezetett és fenntartott anesztéziának párolgó inhalációs szerrel való kiegészítése. Ez a halothánnak (Fluothane) a kombinált általános érzéstelenítés fenntartásához való használatával valósult meg elõször (16). A múlt század hatvanas-korai hetvenes éveiben a kombinált, általános érzéstelenítés módszerének pillérei a következõk voltak: kisebb dózisú DHBP+fentanyl elõkészítést követõ thiobarbiturát bealtatás, izomrelaxáció, majd mesterséges lélegeztetés nitrogénoxiduloxigén keverékkel, az anesztézia szükség szerinti kiegészítése további opioid (fentanyl, morphin, vagy pethidin) és relaxáns adagokkal, valamint a helyi gyakorlat szerint a mûtét megfelelõ szakaszaihoz igazodó, az opioid adagolásától is függõ koncentrációjú halothán belélegeztetéssel. A balanszírozott technika újabb fejezetét hirdette meg az intravénás benzodiazepinek (diazepam 1965) megjelenése (3) és fokozatos térhódítása az aneszteziológiában. Fõ hatásaik: anxiolysis, sedatio, anterográd amnézia, centrális izomrelaxációs, nagy dózisban hipnotikus hatás. A hetvenes évek második felében az indukciónál korábban használt dehydrobenzperidolt felváltotta a diazepam, mely kellemes anesztézia bevezetést tett ugyan lehetõvé, de vénafal károsító hatású, felezési ideje hosszú, metabolitjai is aktívak. Ezért az újabb, vízoldékony, rövidebb felezési idejû midazolam rövidesen kiszorította az aneszteziológiai gyakorlatból. A nem bealtató dózisú midazolam és fentanyl elõkészítés („ataranalgézia”) jelentõsen csökkentette az ezt követõen alkalmazott barbiturát (thiopenthal, thiobutabarbital, methohexital) adagját. A módszer rövidesen „coinductio” (2) néven is ismertté vált, és jelenleg is gyakori komponense az aneszteziológiai módszernek. A modern, egyre tudatosabban „balanszírozott” anesztézia kialakulásához, a monitorozási technika fejlõdése mellett számos új anesz-

tetikum és anesztézia módszer megjelenése, valamint a neurológia, molekuláris biológia, gyógyszerhatástan, farmakokinetika, farmakodinámia terén nagy ütemben gyarapodó ismereteink és a számítógépes szimuláció alkalmazása „kövezte ki” az utat. Egyre többet tudunk a neurotranszmitterek mûködésének molekuláris szintû szabályozásáról, a serkentõ és gátló rendszereket befolyásoló mechanizmusokról, az endogén opiát szisztémáról, az opiát receptorokról, a pre- és posztszinaptikus hatások mechanizmusáról, és ez hozzásegít a szintetikus szerek célzottabb alkalmazásához (35). Tudjuk, hogy az opiátreceptorok dinamikus kölcsönhatásban állnak egyéb pre- és posztszinaptikus receptorokkal (GABA, AMPA, NMDA, stb.) és lassan tisztul a rendkívül bonyolult interakciók révén mûködõ nociceptív és antinociceptív rendszerrõl alkotott kép (4). A mûtét (beavatkozás) alkalmával az ártalmas mechanikai (esetleg kémiai, termális) stimulus, szöveti sértés szenzoros idegvégzõdések izgalmán keresztül egy komplex, többlépcsõs és több szintû idegrendszeri folyamatot indít (15), melynek eredményeként excitátoros, majd gátló mediátorok közvetítésével az egész szervezetben jellegzetes válaszreakció („stress response”) alakul ki. A nociceptív inger vezetõ jelensége ugyan a fájdalom-keltés, de a kialakult folyamat pusztán a fájdalom csillapításával nem gátolható, és az ún. „poszt-agressziós szindróma” kialakulásához vezet. A mûtét által okozott fájdalom hatását csak erõs, µ-receptor agonista opioid-típusú szerekkel (morphin, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil) tudjuk kivédeni (5,10). Évtizedek óta a legelterjedtebb intraoperatív opioid szer a fentanyl. A bólus dózis hatása viszonylag rövid, és megfelelõ adatgban kiválóan alkalmas erõs fájdalmas ingerek hatásának kivédésére is. Az opioidok közül a tiszta antagonista hatású naloxon antidotumként használatos, a kevert hatású, a µ receptorokon antago-

magazin nista, ezért légzésdepressziót nem okozó nalbuphin viszonylag gyengébb analgetikumként alkalmazható. A „tiszta agonista” sufentanil erõsebb hipnotikus tulajdonságával, folyamatos adagolás mellett a fentanylnál elõnyösebb context szenzitív féléletidejével tûnt ki (24), az alfentanil rövidebb hatástartama pedig javította az anesztézia kormányozhatóságát. A remifentanil a pillanatnyi szükséglethez igazodó, rendkívül rugalmas analgéziát biztosító, forradalmian újszerû opioid, amelynek eliminációja gyakorlatilag nem „contextfüggõ” – szöveti eszterázék folyamatosan és gyorsan bontják: a pumpával történõ adagolás leállításakor 2-3 percen belül megszûnik a hatás. Újabban egyre több anesztetikum adagolására vonatkozóan áll rendelkezésünkre a három compartment-os modell felhasználásával kialakított számítógépes szimulációs rendszer, illetve az ennek alapján készült adagoló pumpa (14). Ennek révén lehetõvé vált, hogy az egyes szerek kívánatos „cél-koncentrációját” az ún. TCI („target controlled infusion”) rendszerben folyamatosan biztosítsuk. (A rendszer úgy szabályozza a beadási sebességet, hogy a beállított plazma koncentráció egyenletes szinten maradjon.) Az elsõ TCI rendszert a propofol adagolására fejlesztették ki. Az alkil-fenolok csoportjába tartozó szer – mely jelenleg szója-olaj emulzió formájában kerül forgalmazásra – 1980 óta ismeretes, és 1986 után vonult be a klinikai gyakorlatba. Jellemzõ tulajdonsága a jó hipnotikus, rossz analgetikus tulajdonság és a nagyon jó kormányozhatóság: a hatás beállása szinte azonnali, context szenzitív féléletideje huzamosabb folyamatos adagolást követõen is csak kis mértékben nyúlik, az ébredés gyors és teljes. Szuprimálja a laryngeális reflexeket, jól használható asztmás betegekben, és nem okoz hányást, hányingert. Alkalmazásának elõnyei felülmúlják a nem kívánatos hatásokat (hypotensio, dózistól függõ légzésdepresszió, lokális fájdalom a bea-

dás helyén). Kiválóan alkalmas tehát nem csupán az anesztézia bevezetésére, hanem fenntartására is. Amennyiben a narkózis során semmiféle inhalációs szert nem használunk (levegõ és oxigén keverékkel lélegeztetünk), és a kombinált általános érzéstelenítés feltételeinek kizárólag vénásan adagolt szerekkel teszünk eleget, teljes intravénás anesztéziáról (TIVA) beszélünk. Az orvosi irodalom szóhasználatában ezt gyakran szembeállítják az inhalációs szerekkel kiegészített, „balanszírozott” technikával. Az általánosabb megfogalmazás szerint viszont balanszírozott anesztéziának tekinthetõ minden olyan módszer, melyben több szer adagjának célszerû változtatása, kombinálása révén valósul meg a kívánt állapot. A balanszírozott anesztézia lehetséges intravénás összetevõinek sorát folytatva, feltétlenül meg kell emlékeznünk a ketaminról, mely 1965 óta része aneszteziológiai gyakorlatunknak. Jelentõsen eltér a többi intravénás hipnotikumtól, elsõsorban sajátságos, ún. disszociatív anesztéziát, vérnyomás-, szem-belnyomás- agynyomás-fokozódást okozó, β1 szimpatomimetikus és kifejezett analgetikus tulajdonságai miatt. Hatását számos támadásponton (NMDA receptorgátlás, opiát receptorok, neurotranszmitterek) fejti ki. Negatív mellékhatásai és a fõként ébredés során észlelt rossz álmok, hallucinációk miatt használata egy idõre visszaszorult, de jó fájdalomcsillapító, vérnyomás-esést nem okozó tulajdonságai csökkentett adagban, benzodiazepinekkel, propofollal kombinálva számos területen elõnyösnek mutatkoztak. A korábban használt racém keverék helyett elõállított eutomer, az (S)-ketamin analgetikus és anesztetikus erõssége mintegy kétszerese, anélkül, hogy kellemetlen mellékhatásai fokozódnának. Ez elõsegítheti a ketamin „reneszánszát” a balanszírozott anesztéziában is (1). Az újabb izomrelaxánsok (8) közül a közepes hatású vecuronium és a plazma cholineszteráze által bontott mivacurium megjelenése mel-

MOTESZ

lett feltétlenül említést érdemel az atracurium, melynek speciális elõnye a máj-enzimektõl független (csak pH- és hõmérséklet-függõ) spontán lebomlás az ún. Hoffman elimináció. Specifikus izomérje, a cis-atracurium háromszor erõsebb hatású, és szemben az eredeti vegyülettel, nem okoz hisztamin-felszabadulást. A rocuronium elõnye, hogy a relaxáció beállása gyors (intubációs adagja másfél percen belül hatásos). A mûtétek végén a maradék relaxáns hatás eliminációjára évtizedeken keresztül a kompetetív antagonizmus elvén ható cholinesterase bénítókat (neostigmin) használtuk. Merõben új hatásmechanizmusa miatt ígéretes és érdekes szer a sugammadex, mely szorosan illeszkedõ molekuláris térszerkezete révén rendkívül erõsen kapcsolódik a szteroid típusú izomrelaxánsokkal, elsõsorban a rocuroniummal, és ilyen módon a relaxánst direkt módon képes hatástalanítani (9). A balanszírozott technika fejlõdésében döntõ szerepet játszottak az utóbbi 30-40 év során szintetizált új párolgó inhalációs anesztetikumok: az enflurán, isoflurán, majd a sevoflurán és a desflurán (18,19). Kalibrált, modern párologtatókkal biztonságosan adagolhatók, nagyon jó kiegészítõi az intravénás szerekkel bevezetett, és részben azokkal „megalapozott” narkózisnak (28). Valamennyi volatilis anesztetikum okoz bizonyos mérvû izom-ellazulást, illetve potenciálja az alkalmazott izomrelaxánsok hatását. Jellemzõjük a korábban használt halothannal szemben a rossz vér-oldékonyságot, és ezzel párhuzamosan nagyon jó kormányozhatóságot jelentõ, viszonylag alacsony vér/gáz megoszlási hányados. Az isofluran esetében ez (1,4), tehát magasabb a késõbbiekben tárgyalandó volatilis anesztetikumokénál, de nem ez, hanem kellemetlen, izgató szaga akadályozza az anesztézia bevezetésére való alkalmazását. Vérnyomáscsökkentõ hatása enyhe, aritmiát nem okoz, kis koncentrációban kíméletes kiegészítõje lehet a kombinált általános érzéstelenítésnek.

13

MOTESZ

magazin

A desflurán vér/gáz particiós koefficiense 0,42 (a nitrogénoxiduléhoz hasonló), ami azt jelenti, hogy a szer „bemosódását” leginkább jellemzõ FA/FI érték (az alveoláris és belégzett koncentráció hányadosa) 2-3 percen belül meghaladja a 70%-ot. Ugyanilyen gyors a „kimosódás” is, tehát az anesztézia-mélység hallatlanul rugalmasan kormányozható, ami különösen kövér betegek hosszú mûtétjeinél, és idõsekben jelent számottevõ elõnyt. A sevoflurán ugyan valamivel magasabb vér/gáz megoszlási hányadosával (0,69) kissé lassúbb bemosódást mutat, viszont az elõbbi szerrel szemben nem izgatja a légutakat, és így kiválóan alkalmas akár inhalációs anesztézia bevezetésre is. Ez különösen gyerekek altatásakor kifejezetten elõnyös tulajdonság. Javára írható még, hogy a balanszírozott anesztézia vezetése során szokásosan alkalmazott alacsony koncentrációban nincsen számottevõ cardiovascularis hatása (nagyobb koncentráció mellett enyhe cardiodepresszió és a szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenése is mutatkozhat), és nem okoz coronaria-steel-jelenséget (Okozhat viszont coronaria-steel-jelenséget (koszorúsér-tágulat az egészséges erekben, vér-elvonás a károsodott részek felõl). A korábban használt volatilis szerekkel ellentétben a sevoflurane és desflurane nem emeli a koponyaûri nyomást sem. Mivel az inhalációs anesztetikumok az alveolusok nagy diffúziós felületén keresztül (a koncentráció grádiensnek megfelelõen) folyamatosan mosódnak a kisvérköri áramlásba, adagolásuk a folyamatos intravénás adagoláshoz hasonlítható. Hatásosságuk meghatározására a MAC-érték (minimális alveoláris koncentráció) szolgál – ez a szernek azt a legkisebb koncentrációját jelenti, amelynek elérésekor a betegek 50%-a nem reagál a fájdalmas ingerre (bõrmetszésre). Ez az érték a kor elõrehaladtával fokozatosan csökken, és a balanszírozott anesztézia vezetése során különösen fontos figyelembe venni, hogy a MAC jelentõsen befolyásolható más szerek hozzáadásával.

14

1. ábra. Az általános érzéstelenítés összetevõi: A: analgézia, H: hipnózis (öntudat elvesztése), V: vegetatív reflexek gátlása, amn: amnézia, R: izomrelaxáció

Hatvan százalék nitrogénoxidul gáz belélegeztetése mellett a MAC felére, harmadára csökkenhet, és a kombinált általános érzéstelenítés során alkalmazott intravénás szerek még tovább redukálják azt, tehát pl. opioidok és szedato-hipnotikus hatású szerek (pl. propofol) együttes alkalmazása mellett már 1-2 MAC közötti értékek mellett is elérhetõ, hogy a betegek ne mutassanak semmiféle (pl. keringési) reakciót a mûtét elkezdésekor (23). Az intravénás szerek esetében a MAC-nak a Cp 50 érték felel meg (az a vérkoncentráció, mely mellett a betegek fele nem reagál a fájdalomra, illetve – tágabb értelemben – amely mellett a betegek fele a kívánt hatást mutatja). Az elõbbiekhez hasonlóan ez az érték is csökkenthetõ a különbözõ szerek célszerû kombinálása révén (31). Az ábra az általános érzéstelenítés ismérveit jeleníti meg, érzékeltetve a törekvést, hogy balanszírozott anesztézia során ezeknek a komponenseknek az egyensúlyát igyekszünk fenntartani. Tisztában kell lennünk azzal, hogy a „megcélzott” hatások nem tisztán érvényesülnek (31). Hipnotikus (altató) hatása nem csupán az erre a célra alkalmazott anesztetikumoknak (intravénás „bealtatók”, párolgó inhalációs anesztetikumok) van, hanem adagolástól függõ mértékben például a µ receptoron ható intravénás opioidoknak, és a benzodiazepineknek is (32). Említettük már az inhalációs anesztetikumoknak az izomrelaxánsok hatását fokozó tulajdonságát. Szinte valamennyi

anesztéziában használatos gyógyszer tompítja a vegetatív idegrendszeri reflexeket. Kifejezett fájdalomcsillapító hatása az opioidok mellet elsõsorban a ketaminnak és a nitrogénoxidulnak van, de több vizsgálat igazolta, hogy számos más anesztetikum képes (pl. a spinális nociceptív transzmisszió gátlása révén) (36) a mûtét által okozott ártalom hatásának módosítására (27). Mélyebb narkózis mellett csökken az analgetikum-igény, és fordítva: jó analgézia esetén kevesebb hipnotikumot szükséges adni. A moduláció érintheti mind az afferens, mind a szupraspinális descendáló pályákat. Természetesen ilyen befolyásolásra nem csak a klasszikus értelemben vett anesztetikumok képesek. Számos vizsgálat igazolta például a magnéziumnak a neurotranszmisszió különbözõ szintjein kifejtett hatását. Külön említést érdemelnek a hatás-módosító szerek közül az α2 receptor agonisták, nevezetesen a clonidin (29,30) és a dexmedetomidin. Ezek a – számos más anesztetikumhoz, pl. a narkotikus analgetikumokhoz hasonlóan – ún. G-proteinek közvetítésével mûködõ szerek komplex, több szintû hatást fejtenek ki (spinális és magasabb szintû antinocicepció), és ioncsatornák befolyásolása, a transzmembrán feszültség változása révén vezetnek az idegsejt hypoexcitábilis állapotához. Hatásuk vérnyomáscsökkentõ, szedatív, de analgetikus, izomellazító tulajdonsággal is rendelkeznek, és szinergizmust

magazin mutatnak szinte valamennyi, az anesztéziában használt gyógyszerrel (13,21). Természetesen számos – a beteg által már rendszeresen szedett, vagy a perioperatív idõszakban alkalmazott – gyógyszer (nyugtatók, vérnyomás csökkentõk, stb.) mutat (additív vagy szinergista, ritkán antagonista) interakciót a narkózishoz használt anesztetikumokkal, és ilyen módon azok hatását akár jelentõsen is befolyásolhatja. E kölcsönhatások ismerete rendkívül fontos az anesztéziát vezetõ, annak mélységét különbözõ szerekkel „egyensúlyozó” orvos számára. Még az ismert dózisok és interakciók figyelembe vétele mellett is számolnunk kell a betegek különbözõ reakciójával. Az anesztézia felületessé válását csak nagyon megbízhatatlan módon jelzik a vegetatív tünetek (pl. vérnyomás- vagy pulzuszám-emelkedés, könnyezés, spontán légzõ betegekben a légzési ritmus változásai, stb.). A balanszírozott anesztézia elemei közül a neuromuszkuláris junkció állapotát, tehát a kompetetív (nem depolarizáló relaxánsokkal okozott) izomrelaxáció fokát a perifériás idegek ingerlésekor kiváltott válasz (pl. TOF – négyes ingerlés) mutatja. A kardiovaszkuláris rendszer reaktivitásának megítélésében segítségünkre lehet a pulzusszám variábilitás és a baroreflex-szenzitivitás vizsgálata. Fontos lenne, hogy az anesztézia „mélységét” is valamilyen módon mérni, vagy legalább becsülni tudjuk. Nehezíti a helyzetet, hogy maga a narkózismélység nagyon összetett fogalom, és aligha jellemezhetõ csupán egy paraméter mérésével. Legígéretesebbek a központi idegrendszer elektromos aktivitását mutató EEGbõl derivált, on-line számítógépes feldolgozás révén nyert információk. A kiváltott válaszok vizsgálatakor a mûtéti inger (somatosensory evoked potential, SSEP), vagy egy hanginger (AEP) által indukált változás hatását mérjük, a bispektrális index (BIS) vizsgálata alkalmával pedig a mérés magának a hipnotikus mélységtõl függõ elektromos hullám-aktivitásnak, illetve interfrekvenciás fázis viszonyoknak az analízisén alapszik. Jelenleg még inkább csak jövõbe

mutató elképzelésként értékelhetõ az ún. „closed loop” anesztézia, amikor a rendszer automatizmusa zárt kört képez: a monitor által érzékelt narkózis mélység önmûködõen változtatja a gyógyszer-adagoló pumpa funkcióját, és ezáltal a célként megjelölt plazma koncentrációt is. Egyre több közlemény használja az „új” vagy „mai” balanszírozott anesztézia megjelöléseket (4), és elsõsorban a narkózisvezetéshez tudatosan összeválogatott többféle gyógyszer racionális kombinálását emelik ki, melynek alapját ma egyre inkább a molekuláris biológia, receptorszintû hatások felismerése, valamint a nociceptív és antinociceptív rendszerek, transzmitterek egyre behatóbb ismerete képezi (14). Mi jellemzi ma a balanszírozott anesztéziát? a) Az új, rövid hatásidejû, jól kormányozható intravénás és inhalációs hipnotikus szerek (propofol, sevoflurán, desflurán) rendkívül flexibilis, a mûtét menetét is figyelembe vevõ anesztézia vezetést tesznek lehetõvé (17). b) A szintetikus opioidok közül a remifentanyl a fájdalomcsillapító – és általában az anti-nocicepctív hatás – percrõl percre történõ változtatásával képes alkalmazkodni a beavatkozás pillanatnyi igényeihez (7). c) Az újabb szintetikus, teljes-, vagy parciális agonista, illetve antagonista opioidok megválasztása szerint szinte minden szituációra (intraoperatív, posztoperatív fájdalomcsillapítás, aneszteztikumok antinociceptív hatásának fokozása) megfelelõ szer választható. d) Egyre nagyobb jelentõséget kaphat a gyors és sima ébredés, a hányiger és hányás megelõzése, a jó közérzet, beteg-elégedettség szempontjai. e) Intravénás és inhalációs szimulációs rendszerek segítségével mind jobban megértjük az általunk alkalmazott szerek farmakokinetikai viselkedését. f) TCI programok, illetve ilyen programokkal ellátott gyógyszeradagoló pumpák lehetõvé teszik pl. propofol, sufentanil, fentanyl, remifentanil, és egyre több más szer „célkontrollált” adagolását.

MOTESZ

g) A farmakokinetika törvényszerûségein alapuló TCI rendszerek maguk is segítik további farmakokinetikai ismeretek szerzését: valamely szer (pl.fentanyl) beállított fix plazma koncentrációja mellett a másik szer (pl. propofol vagy sevoflurán) koncentrációjának szükség szerinti variálásával ideális gyógyszer kombinációk kialakítására nyílhat lehetõség (31). h) A membránfehérjék szerkezetének megismerése, a neurotranszmisszió, a receptorok és az általuk mûködtetett ioncsatornák kutatása egyre közelebb hozza az érzéstelenítés során alkalmazott szereknek molekuláris-atomos szintû hatásának felismerését és ezen ismeretek alapján mód nyílik a valóban racionális gyógyszer-kombinálásra (34). i) A balanszírozott anesztézia komponenseként egyre gyakrabban beszélünk a különbözõ regionális aneszteziológiai technikáknak az általános érzéstelenítéssel együtt való alkalmazásáról. Epidurális érzéstelenítés például jelentõsen csökkentheti a mûtét során alkalmazott opioidok és szedato-hipnotikus hatású szerek szükséges adagját (6). j) A balanszírozott anesztézia fogalma mellé mind inkább felzárkózik a „balanszírozott analgézia” alkalmazása, mely már nem csupán az intra- hanem a perioperatív idõszak egészét tekinti, és tervezett módon törekszik a gerincvelõi „wind up” jelenségének, a hiperalgézia kialakulásának megelõzésére, az ún. preemptív analgézia elevinek érvényesítésére (6,11). k) A fentiekbõl egyre világosabb, hogy az aneszteziológiai ténykedés nem korlátozódhat csupán a mûtét idõtartamára, hanem annak szerves része a preopratív elõkészítés és a posztoperatív vezetés is – azaz sokkal helyesebb perioperatív medicináról, és „balanszírozott” perioperatív technikáról beszélni. Minél kevesebbet tudtunk az általunk alkalmazott anesztetikumok – ma inkább már úgy mondanám, perioperatív medikáció – sejt szintû, vagy akár molekuláris hatásmechanizmusáról, annál nagyobb szerepet játszott az anesztézia vezetésében a tapasztalat, és a „ráérzés” –

15

MOTESZ

magazin

mondhatni annál inkább lehetett a jól vezetett anesztéziát a mûvészet kategóriájába sorolni. Ma egyre bõvülnek ismereteink az általunk használt szerek molekuláris szintû hatásait illetõen, és a mind rövidebb hatástartamú, tehát könnyebben kormányozható szerek megjelenése azt sugallhatná, hogy ma lényegesen könnyebb az aneszteziológusok feladata. Ez nem csupán azért alaptalan feltételezés, mert ma már a mûtétre kerülõ betegek rossz egészségi állapota fontos beavatkozások esetén nem jelent ellenjavallatot, és a sebész által elvégezhetõ, felvállalható beavatkozások köre rendkívüli mértékben megnõtt. Éppen, mert jobban ismerjük a betegségek patomechanizmusát, tudjuk a lehetséges veszélyeket, és az általunk alkalmazott szerek hatásmechanizmusát is egyre jobban megismerjük, e nagy, és egyre növekvõ tudásanyag lényegesen nagyobb felelõsséget is ró az anesztéziát, helyesebben a mûtétre kerülõ betegek perioperatív ellátását irányító aneszteziológusra. Ennek csak a hihetetlen gyorsasággal bõvülõ ismeretanyag napi szinten tartásával, teljes odaszánással lehet megfelelni – és még ekkor is mindig hasznos lehet némi (kritikával alkalmazott!) intuíció.

Irodalom 1.

2.

3.

4.

5.

6.

16

Adams, H.A., Werner, C.: From the racemate to the eutomer: (S)-ketamine. Renaissance of a substance? Anaesthesist 1997, 46, 1026-42 Amrein, R., Hetzel, W., Allen, S.R. és mtsa: Co-induction of anaesthesia: the rationale. Eur. J. Anaesthesiol. Suppl. 1995, 12, 5-10 Aromaa. U., Korttila, K., Tammisto, T.: The role of diazepam and fentanyl in the production of balanced anesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 1980, 24, 36-40 Bailey, C.R.: Book review: Mori K, Ohmura A, Toyooka Y és mtsai: New balanced anesthesia. Eur. J. Anaest. 2001, 18, 341-341 Bailey, P.L., Egan, T.D., Stanley, T.H.: “Intravenous Opioid Anesthetics”, in Anesthesia 5th edition, Miller, R.D., editor, Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, 273-377 Baron, J.F., Bertrand, M., Barré, E.: Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for ab-

7.

8. 9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18. 19. 20.

21.

22.

23.

dominal aortic surgery. Anesthesiology. 1991, 75, 611-618 Bischoff, P., Plümer, L., Scholz, J. és mtsai: Effect of remifentanil on clinical and electroencephalographic parameters of depth of anesthesia in balanced anesthesia with propofol, enflurane or isoflurane. Anaesthesiol. Reanim. 1998, 23, 116-2 Bowman, W.C.: Neuromuscular block. Br. J. Pharmacol. 2006,147,S277-86 Cammu, G., De Kam, P.J., Demeyer, I. és mtsai: Safety and tolerability of single intravenous doses of sugammadex administered simultaneously with rocuronium or vecuronium in healthy volunteers. Br. J. Anaesth. 2008, 100, 373-9 Coda, B.A.: “Opioids” in Clinical Anesthesia, 4th edition, Barash, PG, Cullen, BF, Stoelting, RK, editors, Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001, 345-375 Dahl, J.B., Rosenberg, J., Dirkes, W.E. és mtsai: Prevention of postoperative pain by balanced analgesia. Br. J. Anaesth. 1990, 64, 518-20 DeCastro, J., Mundeleer, P.: Anesthésie sans barbituriques: le Neuroleptanagésie. Anesth. Analg. 1959, 16, 1022 De Kock, M., Versailles, H., Colinet, B. és mtsai: Epidemiology of the adverse hemodynamic events occurring during “clonidine anesthesia”: a prospective open trial of intraoperative intravenous clonidine. J Clin Anesth. 1995, 7, 403-10 Dodds C.: General anaesthesia: practical recoomendations and recent advances. Drugs 1999, 58, 453-67 Dubner, R.: Pain and hyperalgesia following tissue injury: new mechanisms and new treatments (editorial) Pain 1991, 44, 213-16 Dundee, J.W.: The concept of “balanced” general anaesthesia. Anaesthesia. 1981, 36, 765-7 Eberhart, L.H., Kussin, A., Arndt, C. és mtsai: Effect of a balanced anaesthetic technique using desflurane and remifentanil on surgical conditions during microscopic and endoscopic sinus surgery. Rhinology. 2007, 45, 72-8. Eger, E.I. 2nd: New drugs in anesthesia. Int. Anesthesiol. Clin. 1995, 33, 61-80 Eger, E.I. 2nd: New inhaled anesthetics. Anesthesiology. 1994, 80, 906-22 Ellis, T.A. 2nd, Narr, B.J., Bacon, D.R.: Developing a specialty: J.S. Lundy’s three major contributions to anesthesiology. J. Clin. Anesth. 2004, 16, 226-9 Engelman, E., Lipszyc, M., Gilbart, E. és mtsai: Effects of clonidine on anesthetic drug requirements and hemodynamic response during aortic surgery. Anesthesiology 1989, 71, 178-87 Errando, C.L., Sigl, J.C., Robles, M. és mtsai: Awareness with recall during general anaesthesia: a prospective observational evaluation of 4001 patients. Br. J. Anaesth. 2008, 101, 178-85 Filipovic, M., Michaux, I., Wang, J. és mtsai: Effects of sevoflurane and propofol on left ventricular diastolic function in patients with pre-existing diastolic dysfunction. Br J Anaesth. 2007, 98, 12-8

24. Flacke, J.W., Bloor, B.C., Kripke, B.J.és mtsai: Comparison of morphine, meperidine, fentanyl, and sufentanil in balanced anesthesia: a double-blind study. Anesth. Analg. 1985, 64,897-910 25. Foldes F.F.: Anesthesia before and after curare. Anaesthesiol. Reanim. 1993, 18, 128-31 26. Foldes F.F., Nagashima, H., Boros M. és mtsai: Muscular relaxation with atracurium, vecuronium and duador under balanced anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1983; 55, 97S-103S 27. Frank, T., Thieme, V., Olthoff, D.: Clonidine within the scope of balanced inhalation anesthesia with sevoflurane— effects on pEEG parameters. Anaesthesiol. Reanim. 2000, 25, 32-6 28. Gauthier, A., Girard, F., Boudreault, D. és mtsai: Sevoflurane provides faster recovery and postoperative neurological assessment than isoflurane in long-duration neurosurgical cases. Anesth. Analg. 2002, 95, 1384-8 29. Ghignone, M., Calvillo, O., Quintin, L.: Anesthesia and hypertension: The effect of clonidine on perioperative hemodynamics and isoflurane requirements. Anesthesiology 1987, 67, 3-10 30. Ghignone, M.: Effects of clonidine on narcotic requirements and hemodynamic response during induction of fentanyl anesthesia and endotracheal intubation. Anesthesology 1987, 64, 36-42 31. Glass, P.S.: Anesthetic drug interactions: an insight into general anesthesia – its mechanism and dosing strategies. Anesthesiology 1998, 88, 5-6 32. Glass, P.S.A., Doherty, M., Jacobs, J.R. és mtsai: Plasma concentration of fentanyl, with 70% nitrous oxide, to prevent movement at skin incision. Anesthesiology 1993, 78, 842-47 33. Haselhuhn, D.H., Daiell, S.S., Resnick S.: Use of dilute solutions of sodium pentothal in balanced anesthesia. Curr. Res. Anesth. Analg. 1951, 30, 26-34 34. Hemmings, H.C. Jr., Akabas, M.H., Goldstein, P.A. és mtsai: Emerging molecular mechanisms of general anesthetic action. Trends Pharmacol. Sci. 2005, 26, 503-10 35. Jenkins, A., Greenblatt, E.P., Faulkner, H.J. és mtsai: Evidence for a common binding cavity for three general anesthetics within the GABAA receptor. J Neurosci. 2001, 21, RC136 36. Jewett, B.A., Gibbs, L.M., Tarasiuk, A. és mtsa: Propofol and barbiturate depression of spinal nociceptive neurotransmission. Anesthesiology 1992, 77, 1148-54

Levelezési cím: Dr. Méray Judit egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet 6720 Szeged, Pécsi u. 4. Tel./Fax: (62) 545-169 E-mail: [email protected]

magazin

MOTESZ

A szepszis kórisméje az intenzív osztályon Dr. Bogár Lajos Pécsi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Rövidítések: ACCP American College of Chest Physicians (USA) aPTI aktivált parciális thromboplastinidõ CRP C-reaktív protein CVP centrális vénás nyomás FIO2 a belélegzett levegõ oxigénfrakciója GCS Glasgow Coma Scale IL interleukin INR nemzetközien normalizált arány LPS lipopolysaccharid MAP artériás középnyomás MODS többszervi elégtelenség szindróma κB nuclearis faktor kappa-B NF-κ PaCO2 az artériás vér parciális széndioxid-nyomása PaO2 az artériás vér parciális oxigénnyomása PAMP pathogen associated molecular patterns PCT procalcitonin ROC receiver operating characteristic RRs szisztolés vérnyomás SCCM Society of Critical Care Medicine (USA) SIRS szisztémás gyulladásos válaszreakció SzF szívfrekvencia TCT thrombocyta TLR toll-like receptor α tumornecrosis-faktor-α TNF-α

Bevezetés A súlyos fertõzés következtében kialakuló szeptikus kórfolyamat (1. ábra) egyre növekvõ egészségügyi problémát jelent a Föld minden országában. Az USA-ban megközelítõleg annyi halálesetet okoz, mint az acut myocardialis infarctus. Emiatt a szepszis világszerte az intenzív betegellátás

Infekció, ⇒ SIRS (szisztémás gyulladásos válaszreakció), ⇒ szepszis (infekció és SIRS együtt), ⇒ súlyos szepszis (egy szervrendszeri elégtelenség), ⇒ szeptikus sokk (a keringés külön definiált), ⇒ többszervi elégtelenség (2 vagy több szervrendszeri zavar). 1. ábra. Az infekció és a következményes szeptikus kórfolyamat kontinuitásában elkülöníthetõ didaktikus szakaszok. SIRS: systemic inflammatory response syndrome: szisztémás gyulladásos válaszreakció bizonyosan legtöbb halálozással járó betegsége (1. táblázat). Az USA-ban a betegség éves incidenciája gyermekeken 2/10.000, a 85 évnél idõsebb populációban 262/10.000, miközben a mortalitás a fiatal populációban 10%-os, az idõsekben 38%-os (2). Nincsenek pontos adatok a szepszis, súlyos szepszis hazai prevalenciájáról és mortalitásáról. Egy legújabb felmérés szerint az USA-ban mintegy 750.000 súlyos szeptikus eset fordul elõ évente és ebbõl 225.000 halálos kimenetelû. Magyarországon az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Országos Szakfelügyelet adatai alapján 2005-ben a hazai intenzív osztályokon 6.500 beteget kezeltek infekcióval (3). 80%-ukban a súlyos szepszis tüneteit is diagnosztizálták, és több mint 50%-uk, 3.600 beteg szeptikus sokkossá vált. Ebben a betegpopulációban a súlyos szepszis mortalitása 44%, a szeptikus sokké 57% volt.

A szeptikus kórfolyamat diagnosztikai elemei Az intenzív osztályon kezelt betegben infekciót kell diagnosztizálnunk, ha a szövetekben (véráram, légúti nyálkahártya, bõr, húgyutak stb.) mikroorganizmusok jelenlétére utaló gyanújelek (láz, váladékozás, erythema, szöveti duzzanat stb.) mutatkoznak. A mikrobiológiai ill. egyéb módszerekkel a mikroorganizmus(ok) jelenlétének igazolása a klinikai diagnózis elengedhetetlen része. 1991-ben az USA-ban rendezett konszenzuskonferencia óta (1) a szeptikus kórfolyamatot – didaktikai okokból – szisztémás gyulladásos válaszreakcióra (SIRS), szepszisre, súlyos szepszisre és szeptikus sokkra különítjük el. A SIRS olyan tünetek együttese, amelyek szenzitív módon, de alig specifikusan jelzik a különbö-

1. táblázat. A hazai intenzív osztályokon a szepszis fokozatainak éves esetszámai és mortalitási arányai 2005-ben [3].

SIRS

Szepszis

Súlyos szepszis

Szeptikus sokk

Esetszám/év

11.000

9.600

9.000

6.500

Halálozási arány

10–20%

30–40%

40–50%

50–60%

Összevont halálozás

39%

SIRS: systemic inflammatory response syndrome: szisztémás gyulladásos válaszreakció

17

MOTESZ

magazin

zõ, fertõzéses vagy fertõzés nélküli kórokokra (pl. trauma, égés, pancreatitis) kialakuló gyulladásos folyamatot: · maghõmérséklet<36,0 vagy >38,3 °C, · tachycardia>90/perc, · tachypnoe vagy artériás hypocapnia (PaCO2< 32 Hgmm), · leukocytaszám>12.000/ml vagy <4.000/ml, vagy több mint 10% éretlen sejt. A fenti 4 tünet közül 2 pozitivitása szisztémás gyulladásos folyamatot valószínûsít. Ezekhez az utóbbi években további tüneteket is hozzásoroltak a specificitás növelése érdekében: · megváltozott mentális állapot, · jelentõs oedemaképzõdés vagy pozitív folyadékegyenleg (>20 ml/ttkg 24 óra alatt), · hyperglykaemia (vércukor>6,6 mmol/l diabetes mellitus nélkül), · a szérum procalcitoninszint (PCT) emelkedése, · C-reaktív protein (CRP) koncentrációjának emelkedése. Ha e tünetek bármelyikének megjelenését nem lehet egyéb okokkal (pl. cardialis, pszichés betegséggel vagy gyógyszerhatással) összefüggésbe hozni, a SIRS diagnózisát lehet megállapítani. Szepszist akkor diagnosztizálhatunk, ha a bizonyított vagy gyanújelekkel feltételezhetõ infekcióhoz SIRS-pozitivitás is társul. Súlyos szepszis infekcióval összefüggésbe hozható szervi mûködészavar esetén állapítható meg. Az elégtelen mûködés oka az artériás hypotensio vagy az izoláltan csökkent szervi vérellátás. A szöveti keringési zavar következtében pl. laktátacidosis, oliguria, tudatzavar alakulhat ki (2. táblázat). Szeptikus sokkban az optimálisnak tekintett intravasalis folyadékbevitel ellenére az artériás hypotensio nem szûnik meg (a 2. táblázat keringési kritériumai), és ehhez a szöveti perfusio elégtelenségének a jelei is társulnak (pl. laktátacidosis, oliguria, a mentális állapot romlása). Inotropvagy vasopressor-támogatásban normotensiós lehet a beteg, azonban a szöveti hypoperfusiós kórjelek és szervi mûködészavarok alapján szeptikus sokkot kell diagnosztizálni. A többszervi elégtelenség szindróma (Multiple Organ Dysfunction Syndrome,

18

2. táblázat. Súlyos szepszisben jelentkezõ szervi elégtelenségek kritériumai [5].

Szervrendszer Légzés Keringés

Definíció Artériás hypoxia: PaO2/FIO2<300 Hgmm Artériás hypotensio: RRs<90 vagy MAP<70 vagy RRs-esés>40 Hgmm Kiválasztás Diuresis<0,5 ml/ttkg/óra több mint 2 órán át vagy creatinin>180 mmol/l Májmûködés Szérumbilirubin>35 mmol/l Haemostasis Thrombocytaszám<100.000/ml, vagy INR>1,5 vagy aPTI>60 s Szöveti perfusio Szérum tejsavszint>2,0 mmol/l (aPTI: aktivált parciális thromboplastinidõ, FIO2: fraction of inspired oxygen, a belélegzett levegõ oxigénfrakciója; INR: nemzetközien normalizált arány, MAP: mean arterial pressure, artériás középnyomás; PaO2: az artériás vér parciális oxigénnyomása; RRs: szisztolés vérnyomás) MODS): kettõ vagy több szerv acutan kialakuló súlyos mûködési zavara, amelynek következtében a homeostasis csak intenzív terápiás beavatkozásokkal biztosítható (3. táblázat).

Az intenzív osztályos súlyos szepszis és a szeptikus sokk leggyakoribb kórokozói A szeptikus kórfolyamatot mintegy 90%-ban baktériumok okozzák. Ezen belül a Gram-pozitív kórokozók gyakrabban tenyészhetõek a fertõzéses szövetekbõl, mint a Gramnegatívak (4. táblázat). A maradék 10%-ban gombák – elsõsorban Candida fajok – ill. egyéb mikroorganizmusok (vírusok, egysejtûek) a szepszis kiváltó okai. Minden intenzív osztályon fontos, hogy rendszeresen ellenõrizzük a helyi epidemiológiai adatokat, mivel lényeges különbsé-

gek vannak a különbözõ kórházak kórokozó-eloszlásában. Az infekció generalizálttá válásában fontos szerepet játszik a szervezet csökkent ellenálló képessége (immunhiányos állapotok), valamint az, hogy milyen gyorsan és mennyire eredményesen tudjuk megszüntetni a szervezetet ért súlyos ártalmat (pl. a vérvesztéses sokkot az intravasalis folyadékpótlással vagy a necroticus szövetek eltávolítását mûtéttel).

A súlyos szepszis biokémiai markerei Alapos elemzések kiderítették, hogy az acut coronaria- és cerebrovascularis betegségekhez hasonlóan a szepszis túlélését is elsõsorban a kezdeti órákban indított gyors és megfelelõ kezelés segítheti. Sajnálatos módon a szeptikus kórfolyamat követésére ill. az egyes fázisok (1. ábra) azonosítására alkalmas diagnosztikai eszközeink

3. táblázat. A többszervi elégtelenség súlyossági pontozása [5]. Szervrendszer Keringés (SzF*CVP/MAP) Légzés (PaO2/FIO2, Hgmm) Kiválasztás (creatinin, µmol/l) Májmûködés (bilirubin, µmol/l) Haemostasis (TCT-szám, ezer/µl) Központi idegrendszer (GCS)

0 < 10 > 300 < 100 < 20 > 120 15

Pontok 1 2 3 10–14 15–20 20–30 226–300 151–225 75–150 100–200 201–350 351–500 20–60 61–120 121–240 81–120 51–80 20–50 13–14 10–12 6–9

4 > 30 < 75 > 500 > 240 < 20 <6

CVP: centrális vénás nyomás, FIO2: fraction of inspired oxygen, a belélegzett levegõ oxigénfrakciója, GCS: Glasgow Coma Scale, MAP: mean arterial pressure, artériás középnyomás, PaO2: artériás oxigénnyomás, SzF: szívfrekvencia, TCT: thrombocyta

magazin nem tökéletesek. A legegyszerûbb eljárás a szisztémás gyulladásos válaszreakció, azaz SIRS komponenseinek (maghõmérséklet, szívfrekvencia, keringõ leukocytaszám és a légzésszám vagy az artériás szén-dioxid-nyomás) vizsgálata. Azonban ezek a tünetek olyannyira aspecifikusak, hogy pusztán rájuk alapozni a szepszis diagnosztikáját nem lehet (1). Jelentõs segítséget nyújtanak a gyulladásos mediátorok mint pl. a CRP, a PCT, a tumornecrosis-faktor-α (TNF-α), az interleukinok (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) szérumszintjének mérése, azonban ezek a molekulák bár érzékenyen elõre jelzik a fertõzés következtében kialakuló komplikációk kockázati fokát, azonban a specificitásuk elmarad a klinikai igényektõl: túl gyakran emelkednek patológiás koncentrációtartományba ahhoz, hogy igazán megbízható jelzõknek tekinthetnénk õket. Ugyancsak nehezíti a szeptikus kórfolyamat felismerését az a tény is, hogy a betegek ún. „immunreaktivitása” jelentõs különbségeket mutat: a monocyták és a polymorphonuclearis (PMN) leukocyták aktivált állapotba kerülnek, de a következményes gyulladásos mediátortermelõdés mégis elmarad a típusostól. Az elmúlt évtizedekben a szeptikus kórfolyamat tüneteinek hátterében bonyolult sejtélettani folyamatok váltak ismertté. A mikroorganizmusok felszínén olyan õsi eredetû molekuláris minták („pathogen associated molecular patterns”, PAMP) alakultak ki, amelyek az eukaryota sejteken nem találhatóak meg. A kórokozók nyálkahártya-felszíni vagy szöveti inváziójakor a veleszületett immunitás sejtjei, a PMN leukocyták és a monocyták ún. toll-like receptoraikkal (TLR) érzékelik a PAMP-okat. A TLRek kulcsszerepe az ezredfordulót követõen terjedt el felváltva az addig közismert teóriát, amely a lipopolysaccharidokat (LPS) tekintette az egyedüli exogén tényezõknek a szeptikus kórfolyamat elindításában. Újabban bebizonyosodott az is, hogy az LPS-termelõ Gramnegatív baktériumok a szeptikus betegek egy részében egyáltalán nincsenek jelen, és az LPS-ek szérumszintje ritkán van összefüggésben a SIRS súlyosságával valamint a letalitás kockázatával. Továbbá kiderült, önmagában LPS-ekkel nem lehet szeptikus folyamatot indukál-

ni. A régi teória tarhatatlanságát jelezték azok a mérések, amelyek szerint a Gram-pozitív baktériumok termékei, a peptidoglikánok vagy a lipoteikonsav is csak extrémen nagy koncentrációban okoznak szisztémás gyulladást. A szepszis molekuláris patomechanizmusáról alkotott újabb elmélet értelmében a TLR-eket nem közvetlenül az LPS-ek aktiválják, hanem indirekt módon a PAMP-okra reagálva szûnik meg a receptorok a nyugalmi, supprimált állapota. Pl. bizonyos proteázok a 4-es típusú TLR-t (TLR4) aktiválják, ezzel együtt e receptor környezetében a specifikus agonista molekulák a koncentrációját is növelik. A folyamat eredményeképpen a TLR képessé válik arra, hogy exogén és endogén aktivátorok hatására felerõsítse a gyulladás intenzitását és ezzel szeptikus szöveti és szervi reakciókat indítson el. E mechanizmus értelmében a szeptikus folyamatokat gyakran endogén anyagcseretermékek indítják el. Eközben az LPS-ek inkább jelzõmolekulák (markerek) és nem kizárólagos okozók (maker-ek). Több kaszkádfolyamatról és „steril” gyulladásos anyagcseretermékrõl feltételezhetõ, hogy szeptikus szövõdményeket generálhatnak: pl. a coagulatiós vagy a complement-kaszkádok (amelyekben proteázok és anaphylatoxinok mûködnek), phagocyták (ugyancsak proteázokat, pl. elasztázt termelnek), endothelsejtek (amelyek pl. metalloproteinázt képeznek) és számos cytokin (TNF-α, IL-ek). Ugyanis nemcsak a mikroorganizmusokból származó exogén molekulák, hanem endogén anyagok is elsõdlegesen hatnak a TLRekre. A szepszissel kapcsolatos intracelluláris jelátviteli mechanizmus központi molekulája a nuclearis faktor kappa-B (NF-κB), amelyet több száz molekula képes aktiválni. Az NF-κB szokatlanul nagy számú gén átírását szabályozza. Kiderült, hogy az NF-kB aktivációjának gátlásával számos szervi mûködészavar megelõzhetõ vagy visszafordítható (pl. megszûnteti a kísérleti állatok artériás hypotensióját, javítja a szeptikus myocardialis diszfunkciót, csökkenti az intravascularis coagulatiót, mérsékli a PMN leukocyták szöveti kiáramlását és az – endothelium-szivárgás miatt bekövetkezõ – szöveti vizenyõ kialakulását). Ezekkel a jelensé-

MOTESZ

gekkel együtt az NF-kB-gátlás patkányon megakadályozta a többszervi elégtelenséget és a javította a túlélési arányt is. A patogén mikroorganizmusokra adott elsõdleges, aspecifikus immunválasz során a macrophagok és a dendrit-sejtek aktivált állapotba kerülnek, miközben a mikroorganizmusokat bekebelezik ill. a CD4-pozitív Tlymphocytákból származó cytokinek a felszínükre kötõdnek. Ha a macrophagok és a dendrit-sejtek necrosissal elpusztult sejteket kebeleznek be, akkor pro-, ha apoptosis miatt elhalt sejteket phagocytálnak, akkor antiinflammatorikus cytokinválaszt indítanak. Az endotoxinok jelenlétében a PMN leukocyták egyrészt közvetlenül, másrészt a monocyták által termelt cytokinek ill. a komplementrendszer által aktivált állapotba kerülnek. Specifikus glikoprotein-receptorokkal (CD11b/CD18) az endothelsejtekhez tapadnak. A legfontosabb toxikus mediátoraik az oxigén szabadgyökök és a lisosomalis enzimek. A PMN leukocyták a kapillárisok elzáródását, az endothelium permeabilitásának fokozódását és parenchimás sejtek károsodását okozhatják. Sajnos a cytokinek két, egymással ellentétes hatású (azaz gyulladást fokozó és azt csökkentõ) molekulacsoportjainak tagjai sem önmagukban, sem pedig csoportosan nem alkalmasak arra, hogy a szeptikus folyamatok súlyosságát vagy a halálos kimenetelt megjósoljuk velük.

A súlyos szepszis diagnosztikai nehézségei A súlyos szepszis és a szeptikus sokk diagnosztikájának legfontosabb része a kórokozó azonosítása. Ehhez minden feltételezhetõ infekciós gócból mintát kell vennünk a mikrobiológiai vizsgálat azonnali elvégzése céljából. A kórokozó tenyésztéséhez az egyik legfontosabb a hemokultúra-minta, amelyet a láz emelkedõ fázisában, két, perifériás vénából 20 perc idõeltéréssel, a szigorú aszepszis szabályainak betartásával kell nyernünk. Valamennyi mikrobiológiai mintavételre még az elsõ antibiotikumdózis beadása elõtt kerüljön sor. Az intenzív osztályon az acut bronchitis és a pneu-

19

MOTESZ

magazin

monia kóroki diagnózisához megbízhatóbb információt ad, ha a vak trachealis aspirátum helyett „mély” légúti mintát nyerünk védett bronchuskefe vagy bronchoalveolaris mosás módszerével. Fontos cél még az is, hogy a súlyos szepszishez vagy szeptikus sokkhoz vezetõ infekció miatt vett mikrobiológiai mintából Gram-festéssel és mikroszkópos vizsgálattal akár perceken belül információt kapjunk a feltételezhetõ kórokozóról. A szepszis korai diagnózisa nagyon nehéz, mert a kórkép elsõ klinikai és biokémiai jelei vagy alig észrevehetõek, vagy nehezen különíthetõk el a nem-infekciózus kórképek okozta tünetektõl. Az igazolásul szolgáló mikrobiológiai eredmények értékelésénél mindig mérlegelni kell az álpozitivitás lehetõségét (kontaminált minta), és negatív eredmény esetén is kétségeink lehetnek a mintavétel, szállítás és tenyésztés minõsége miatt. A diagnózis idõben történõ megállapítását még az is nehezíti, hogy a mikrobiológiai eredmény többnyire napokkal a klinikai tünetek megjelenése után válik ismertté. Ezért sokan keresték, kutatták a szepszis szenzitív és specifikus markereit, mediátorait, amelyek néhány órával a beteg intenzív osztályos felvételét vagy állapotrosszabbodását követõen segítik a klinikust a diagnózis felállításában és az állapot súlyosságának megítélésében. Az elmúlt évtizedben számos mediátor, marker szerepérõl készültek klinikai és laboratóriumi tanulmányok, melyek közül a legtöbbet tár4. táblázat. A szeptikus kórfolyamat leggyakoribb mikrobiológiai eredményei hazai felmérés alapján [3].

Mikroorganizmusok Gram-negatívak Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella fajok Egyéb fajok

% 100 36 29 10 25

Gram-pozitívak Staphylococcus aureus Methicillin rezisztens Staphyloccocus aureus Enterococcus fajok Egyéb fajok

100 45

20

14 18 23

gyaltak az IL-1, IL-6, IL-8 és IL-10, a TNF-α, ill. e molekulák receptorai. Egyrészrõl meggyõzõ adatok igazolják, hogy a fenti mediátorok szérumszintje megemelkedik szepszisben, de legalább annyi közlemény számol be ezen markerek szintjének kóros értékeirõl égést, traumát, szívelégtelenséget követõen is (9). Jogosnak tûnnek tehát azok a kritikák, amelyek megkérdõjelezik a megemelkedett cytokinszintek diagnosztikus jelentõségét, azok nem-specifikus volta miatt. A mai ismereteink alapján a PCT szenzitívebb és korábbi (az infekciót követõ 24 órán belül megváltozó) markere a szepszisnek, pontosabban a bakteriális fertõzés súlyosságának, mint a CRP, TNF-a vagy az IL-6 (7,9). Arról, hogy mely PCT-érték felett lehet az infekciót és következményeként a szepszist súlyosnak tekintenünk, nincs egységes álláspont. Bár a 2 mg/l-es szérumszintet vehetjük határértéknek, azonban egyre többen vélekednek úgy, hogy a PCT-koncentráció napi változását, tehát a marker dinamikáját szükséges figyelnünk (8). Ugyanez a dinamikai szemlélet adhat pontosabb képet az állapotsúlyosságról akkor, ha az infekció következtében kialakult egyes szervi elégtelenségek klinikai tüneteit (3. táblázat) vetjük össze a korábbi értékekkel. Az intenzív osztályon szeptikus kórfolyamattal kezelt betegek hagyományos tünetei, pl. a SIRS összetevõi (maghõmérséklet, szívfrekvencia, keringõ leukocyták koncentrációja és a légzésszám vagy az artériás szén-dioxid-nyomás) nem elegendõen szenzitívek, a specificitásuk pedig nagyon alacsony fokú ahhoz, hogy a súlyos infekciókkal kapcsolatos diagnosztikus döntéseket segítsék (1,4). A szérum IL-6 és IL-8 koncentrációjáról kiderült, hogy magas a negatív prediktív értékük a lázas neutropaeniás betegek bacteriaemiájának jóslásában (10). Hasonlóképpen a szérum PCT szintje nagyon jó (92–100%-os) érzékenységgel, de alacsony (34–43%-os) specificitással tett különbséget a közösségben szerzett ill. a kórházban akvirált (4) súlyos infekciók bacteriaemiájának megállapításában felnõtt betegeken.

Irodalom 1. ACCP/SCCM (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine): Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med., 1992, 20, 864-874. 2. Angus, D. C., Linde-Zwirble, W. T., Lidicker, J. és mtsai: Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome and associated costs of care. Crit. Care Med., 2001, 29, 1303-1310. 3. Bogár, L.: A septicus kórfolyamat felmérése a hazai intenzív osztályokon. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia, 2007, 1-2 szám, 1-6. 4. Liaudat, S., Dayer, E., Praz, G. és mtsai: Usefulness of procalcitonin serum level for the diagnosis of bacteremia. Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis., 2001, 20, 524-527. 5. Marshall, J. C., Cook, D. J., Chistou, N. V. és mtsai: Multiple organ dysfunction score: a reliable description of a complex clinical outcome. Crit. Care Med., 1995, 23, 1638-1652. 6. McCulloch, P., Ward, J., Tekkis, P. P.: Mortality and morbidity in gastro-oesophageal cancer surgery: initial results of ASCOT multicentre prospective cohort study. Br. Med. J., 2003, 327, 1192-1197. 7. Molnár, Zs., Szakmány, T., Kõszegi, T. és mtsa: Microalbuminuria and serum procalcitonin levels following oesophagectomy. Eur. J. Anaesth. 2000, 17, 464-465. 8. Molnár, Zs., Bogár, L.: Let’s go dynamic with procalcitonin. Crit. Care Med., 2008, 34, 2687-2688. 9. Simon, L., Gauvin, F., Amre, D. K. és mtsai: Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: A systemic review and meta-analysis. Clin. Inf. Dis., 2004, 39, 206-217. 10. von Lilienfeld-Toal, M., Dietrich, M. P., Glasmacher, A. és mtsai: Markers of bacteremia in febrile neutropenic patients with hematological malignancies: procalcitonin and IL-6 are more reliable than C-reactive protein. Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis., 2004, 23, 539-544.

Levelezési cím: Dr. Bogár Lajos egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet 7624 Pécs, Ifjúság út 13. Tel.: (72) 536440, Fax: (72) 536441 E-mail: [email protected]

magazin

MOTESZ

Lokál anesztéziában végzett carotismûtétek Dr. Fülesdi Béla és Dr. Sárkány Péter DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék, Debrecen

A CEA aneszteziológiai sajátosságai

Rövidítések: NASCET The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial ECST The European Carotid Study Trial VAST The Veterans Affairs Cooperative Symptomatic Carotid Endarterectomy Study ACAS The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study CEA Carotis Endarterectomia TAG Thrombocyta Aggregáció Gátlás GALA General Anaesthesia versus Local Anaesthesia SSEP Somatosensory Evoked Potential

T

öbb évtizede vitatott kérdés a carotis endarterectomia legkedvezõbb aneszteziológiai módszerének kiválasztása. Randomizált, prospektív tanulmányok – NASCET, ECST, VAST, ACAS – igazolták szignifikáns carotis stenosis esetén az endarterectomia elõnyeit a stroke kezelésében, de nem vizsgálták az anesztézia technikája és a perioperatív morbiditási/mortalitási adatok közötti összefüggést. A mûtétet követõ elsõ hónapban a stroke elõfordulása 5-7%, de mind a sebészi-, mind az aneszteziológiai ajánlások az endarterectomiával összefüggõ, akut neurológiai deficit lehetõségének további csökkentését célozzák (1).

A mûtét során – az alkalmazott aneszteziológiai módszertõl függetlenül – az operáló team legfontosabb feladata az agyi O2-ellátás és perfúzió optimális biztosítása az arteria carotis interna kirekesztése idején, illetve az ér preparálás során a plaque-ból származó disztális embolizáció megelõzése. Elõbbi speciális, cerebrális monitorozási eljárásokkal és az operált érszakaszt „megkerülõ” shunt behelyezésével, utóbbi sebésztechnikai módszerekkel („no touch” technika) illetve preoperatív plaque-stabilizálással (statin, TAG kezelés, esetleg anticoagulálás) biztosítható elvileg, alkalmazásuk ugyanakkor számos gyakorlati problémát vet fel. A cerebroprotekció céljából a mûtét során behelyezett shunt valódi igénye és hasznossága ugyanis nehezen megítélhetõ az agyi kollaterális keringés és rezervkapacitás preoperatív felmérése ellenére. Figyelembe kell venni azt is, hogy a shunt alkalmazása önmagában is rizikótényezõnek számít az intraoperatív stroke kialakulásában, hiszen növelheti az embolizáció veszélyét, intima sérülést, következményes posztoperatív, lokális trombózist okozhat. Így nem véletlen, hogy alkalmazásáról megoszlanak a vélemények. Vannak, akik rutinszerûen, mások csak a cerebrális keringés monitorozása mellett, szelektált esetekben, vagy egyáltalán nem alkalmazzák. Az agyi perfúzió intraoperatív felmérésének kézenfekvõ lehetõsége a tudatállapot, a motoros-, és verbális válasz folyamatos vizsgálata regionális anesztézia során, de elvileg a különbözõ mûszeres-, és sebészi technikák fejlõdésével a cerebrális funkció az általános anesztéziában végzett endarterectomia közben is hasonló biztonsággal monitorozható. Az is tény, hogy a kétféle aneszte-

ziológiai módszer szerepe – bármilyen elõnye, vagy hátránya – erõsen megkérdõjelezhetõ az ischaemiás szövõdmények kialakulásának szempontjából, hiszen sokkal gyakoribb kiváltó tényezõ az operált terület posztoperatív trombózisa, az intraoperatív embolizáció és a hyperperfúziós szindróma okozta károsodás, mint maga a kirekesztés következtében kialakuló cerebrális ischaemia. Ennek ellenére számos meta-analízis tanulmányozta a két technika közötti különbséget a kimenetelt vizsgálva és a regionális anesztéziában végzett mûtétek során jelentõs (közel 40%-os) csökkenést tapasztaltak a szövõdmények (stroke, AMI, halálozás) elõfordulásának tekintetében az általános anesztéziával szemben (2). Ez a különbség teoretikusan több tényezõvel is magyarázható. Egyrészt az általános anesztézia alatt cerebrális monitorozásra használt eljárások specificitása és szenzitivitása igen alacsony, kis prediktív értékkel bír a szövõdmények elõrejelzésében és a shunt behelyezésének indikációjában. Számos monitorozási technikát alkalmaznak a regionális vagy globális perfúzió detektálására (carotis-gyök nyomásmérés, transcranialis Doppler, regionális agyi oxymetria, EEG, BIS, SSEP, bulbus juguli oxymetria), de a shunt behelyezés gyakorisága így is közel 60%, narcosisban végzett CEA esetén. Regionális anesztéziában végzett mûtétek során az agyi perfúzió direkt monitorozása mellett a shunt behelyezés igénye lényegesen kisebb (kb. 10%) és az anesztetikumok okozta kardiovaszkuláris morbiditás is alacsonyabb, fõleg az idõsebb korosztályban. Az agyi ischaemia fokára jellemzõnek tartják egy glikolitikus enzim, a neuron specifikus enoláz vérszintjének változását. Ez a fehérje neuronok és a neuroendokrin sejtek plazmájából származik és vérben mérhetõ koncentrációja a hypoxia okozta neuron-, és gliaelhalás következtében jellegzete-

21

MOTESZ

magazin

sen megemelkedik. Regionális anesztéziában végzett CEA során a vizsgálatok alacsonyabb enoláz koncentrációértékeket mutattak az általános anesztéziához képest. Jelentõs elõnye a regionális technikának az is (fõleg COPD-s betegek esetén) a szövõdmények tekintetében, hogy nincs szükség intubációra. Rövidebb az ápolás az intenzív osztályon és így kisebb annak költsége. Ugyanakkor a regionális anesztézia szövõdményei is ismertek, a váratlan légútvesztés lehetõsége nagyobb és elhárítása jelentõs tapasztalatot és gyakorlatot kíván. A módszer a beteg részérõl jó intellektust és kooperációt igényel és önmagában nem véd a myocardialis ischaemia ellen sem, mivel a stresszválasz a mûtét során igen kifejezett. Vizsgálatokkal is igazolták, hogy függetlenül az anesztézia típusától, magasabb stresszhormon koncentrációszintek mérhetõek a plazmában a carotis kirekesztését követõ agyi hypoperfusió/ischaemia idõszakában.

A GALA-tanulmány eredményei Ezek a kedvezõ tapasztalatok alapján feltételezett, de evidencia szinten nem bizonyított elõnyök teremtették meg az igényét egy átfogó, multicentrikus, randomizált vizsgálatnak, mely az anesztézia módszere szempontjából konszenzusra vezethet. A GALA-tanulmány 24 ország 95 centrumából válogatott be 3526 beteget, akiken carotis endarterectomiát végeztek (3). Az elsõdlegesen vizsgált 30 napos kimenetel (stroke, AMI, halálozás) szempontjából nem volt igazolható szignifikáns különbség a két módszer között, de egy éves idõtartam után az eredmények a regionális anesztézia elõnyét sugallták különösen akkor, ha kimenetelt csupán a perioperatív halálozás alapján összesítették. Ugyanakkor ellenoldali carotiselzáródás esetén a loko-regionális módszer szignifikáns mértékben csökkentette a perioperatív stroke valószínûségét. A másodlagos végpontként vizsgált intenzív osztályos és kórházi tartózkodási idõ, valamint a 4-6 hét után felmért életminõség tekintetében sem volt igazolható különbség az általános és regionális

22

anesztézia között. Bár az eredeti hipotézis nem volt egyértelmûen megerõsíthetõ az eredmények alapján, a szerzõk ezt annak tulajdonították, hogy a korábbi közleményekkel szemben a carotis endarterectomia átlagos kimenetele sokkal jobb volt ebben a vizsgálatban 1. ábra. A cervicalis plexus blokk típusai (5% körül a NASCET 9%-val szemben), mint a koráb- mazhatóságát, de felhívták a figyelbi összefoglaló tanulmányokban, így a met az idegek bilaterális blokkjának különbség a két különbözõ aneszte- gyakori és veszélyes következményeiziológiai módszer között elmosódott. re, a súlyos hypotensio, bradycardia, Összefoglalva a GALA-tanulmány légzési elégtelenség (1-2%), intradueredményeit, a korábbi ECST és NA- ralis punctio (0,5%) és epiduralis érSCET vizsgálathoz képest a carotis sérülés (2%) elõfordulására (5). A legendarterectomia elsõdleges kimenete- népszerûbb cervicalis plexus blokk kili mutatói több mint 30%-kal javultak. vitelezésére több alternatívát is elfoMindkét módszer biztonságos, így a gad az irodalom. „Mély” blokk során megfelelõ sebészi, illetve anesztezioló- a csigolya harántnyúlványa mellett kigiai tapasztalat és gyakorlat, valamint lépõ idegszálakat érzésteleníti az a beteg kívánsága határozhatja meg a anesztetikum, a „felületes” blokk carotis endarterectomia során válasz- technika pedig a fejbiccentõ izom hátsó hasa mögött keresi fel a cervicatott aneszteziológiai technikát. lis ideg cutan ágait (6). Létezik „intermedier” módszer, amikor a felületes A regionális anesztézia és mély nyaki fascia közé fecskendetípusai zik az anesztetikumot, de az ismertetett idegblokádok különbözõ kombiA regionális anesztézia alkalmazását nációja is megtalálható az irodalomcarotis endarterectomia során Spen- ban (1. ábra). Paresztézia gyakran kicer és mtsai. már 1962-ben közölték. váltható, de nem specifikus tünete a (4). A mûtéthez a C2-4 gerincvelõi technikának és nem rutinszerûen keszegmentumok által beidegzett der- resendõ. Szubkután középvonali inmatomák érzéstelenítése szükséges, filtráció a thyroid porctól distálisan az mely számos módszerrel elérhetõ. ellenoldalról keresztezõdõ ágak Nincs bizonyíték, hogy a különbözõ blokkjával sikeresen kiegészítheti a regionális technikák között különb- cervicalis blokk kiterjedését. A mély ség lenne a morbiditást, mortalitást blokk egyben a felszínes cervicális ágatekintve. A helyi, infiltrációs érzéste- kat is érzésteleníti. Enyhén kaudális lenítés önálló metódusként is leírásra irányban biztonságosabb a szúrás, így került, de lassúsága, bizonytalansága, elkerülhetõ a jatrogén, spinális behaa sebész türelmetlensége és a mûtét tolás (2-3-4. ábra). Ha szedáció szükgyakran nem kielégítõ tolerálhatósá- séges, TCI technika javasolt (propoga miatt nem terjedt el széles körben. fol 0.2–2.0 µg/ml + remifentanyl A cervicalis epiduralis anesztézia 0.02–0.05 µg/kg/min), de nem fájdafrancia nyelvterületen vált elsõsorban lomcsillapítás indikációjával! Extrém népszerûvé. A közlemények igazolták szorongás és hiányzó kooperáció jea módszer sikeres és egyszerû alkal- lenthet valódi kontraindikációt. Fon-

magazin tos az intraoperatív idõszakban a betegkomfort biztosítása (fektetés, melegítés, claustrophobia elkerülése), O2adagolás arcmaszkon keresztül, a folyamatos verbális kontaktus és a motoros mûködés monitorozása. Beszámoltak a plexus cervicalis interscalenus megközelítésérõl is, melyet perifériás idegstimulátorral együtt alkalmaztak sikeresen. Magasra terjedõ stenosis esetén javasolt lehet a nervus mandibularis kiegészítõ blokkja, ha a bõrmetszés, vagy a sebészi önfeltáró a submandibularis régiót érinti (rövid, vastag, korlátozottan mozgatható nyak). Ez csökkenti az általános anesztézia konverziójának esélyét, az intravénás fájdalomcsillapítók és local anesztetikumok igényét és lényegesen javítja a betegkomfortot. Költséghatékonyság felmérés viszonylag kis esetszámmal jelent csak meg, de ala-

A regionális anesztézia szövõdményei

Az egyszerû komplikációk közül az infekciónak szigorú aszeptikus technika mellett kicsi a rizikója. Haematoma többszörös szúrást követõen fordulhat elõ, ezt fõleg antikoagulált betegnél kell kerülni. Nervus phrenicus blokk (diaphragma paresis) változó gyakorisággal fordul elõ a mély plexus cervicalis blokk esetén (kb. 60%), fõleg KALB esetén szükséges fokozott figyelem. Bilateralis mély cervicalis blokk ilyen betegeknél kontraindikált. Felületes cervicalis plexus blokk sosem okoz n. phrenicus bénulást. A központi idegrendszer toxicus károsodása a cervicalis plexus blokk legsúlyosabb szövõdménye. A nyak gazdag érhálózata miatt ez gyakrabban intravascularis injectio, mint gyógyszer-felszívódás, fokozott figyelem és a tû gyakori aspirációja ajánlott. Intrathecalis gyógyszeradagolás nagy volumenû gyógyszer egyszerre nagy nyomással való injectálásánál fordulhat elõ. Ritka komplikáció a carotis endarterectomiát 2. ábra. A plexus cervicalis (C1-4) anatómiája követõ egyoldali hangszalagbénulás csonyabb kiadásokkal lehet kalkulál- (incidenciája 4-6%). Általában nunk, ha figyelembe vesszük, hogy a asymptomaticus, esetleg enyhe reregionális technika legalább 30 perc- kedtség, dysphagia jellemzi és átlagocel rövidíti a mûtõben töltött idõt, san a sebészi beavatkozást követõ 1 gyógyszerköltsége kisebb és a poszto- éven belül gyógyul. Ha az anamnesisperatív idõszakban nem minden beteg ben fej-, nyaksebészeti beavatkozás igényel intenzív osztályos elhelyezést. szerepel a mûtét elõtt a hangszalagok

MOTESZ

vizsgálata kötelezõ és ugyanígy indokolt kétoldali elváltozás esetén, a második mûtét elõtt is. Ismert ellenoldali hangszalagbénulás, amely a plexus cervicalis blokkot és magát a carotis endarterectomiát is kontraindikálja (itt játszhat szerepet az ér stentelése) (7). Epilepszia is kialakulhat cerebrális ischaemia, lokál anesztetikum túladagolás (additív hatás a lidokain és bupivacain között!), hyperperfúziós syndroma miatt a postoperatív idõszakban, vagy önmagában a nagyerek és idegfonatok közelében végzett regionális anesztézia (interscalenus-, plexus cervicalis-, és supraclavicularis blokk) következtében egyaránt. Ez légútvesztés, cerebralis ischaemia, emelkedett agyi O2 igény veszélyével járhat, intraoperatív jelentkezése esetén komoly mûtéttechnikai problémát okozhat. Regionális anesztézia lehetõvé teszi a tünetek észlelését és az epilepsziás roham azonnali kezelését, melyre általános anesztézia során általában nem, vagy csak késve kerül sor (8). Perifériás n. facialis paresis elõfordulása CEA során sebészi eszközök kompressziója vagy szövetközti oedema következtében léphet fel, elõfordulása l-4%. (9). A sebészi metszés felsõ pólusához adott lokál anesztetikum – anatómiai közelsége miatt – szintén okozhat perifériás n. facialis bénulást. Súlyos neurológiai szövõdménytõl való elkülönítése a terápia szempontjából alapvetõ jelentõségû. A lokálanesztetikum toxicitása a maximális szérumkoncentrációtól (Cmax) függ és attól hogy ezt a vérszintet mennyi idõ alatt éri el a gyógyszer (Tmax). A szisztémás felszívódás „single shot” technikával kisebb, mint többszörös szúrást követõen, de „kumulatív” toxicitás kialakulhat! Egyes tanul-

3. ábra. A plexus cervicalis superficialis blokk

23

MOTESZ

magazin

1. táblázat. A regionális anesztézia szövõdményei

4. ábra. A plexus cervicalis profundus blokk.

mányok szerint a regionális anesztéziával összefüggõ súlyos szövõdmények, bár abszolút incidenciájuk alacsony, a „mély” blokk során csaknem kétszeres gyakorisággal fordulnak elõ. A sikertelen blokkot követõ regionális – általános anesztézia konverzió is ötször valószínûbb „mély” blokk során. A súlyos, regionális anesztéziától független szövõdmények elõfordulása azonban egyforma (1. táblázat). Más vizsgálatok ugyanakkor nem igazolták a komplikációk nagyobb valószínûségét mély blokk során, ennek ellenére a szövõdményektõl való félelem miatt a felületes cervicalis blokkot nagyobb számban alkalmazzák világszerte (10).

Összefoglalás Saját tapasztalataink és az eddigi klinikai tanulmányok tanúsága szerint is biztonságosan alkalmazható technikáról van szó. Bár a módszer könnyen elsajátítható és megfelelõ rutin mellett végezve a szövõdmények száma csekély, a hazai érsebészeti aneszteziológiai gyakorlatban talán méltatlanul mellõzve van.

CSF: cerebrospinal fluid

4.

5.

6.

Irodalom 1. Warlow, C., Sudlow, C., Dennis, M., és mtsai: Stroke. Lancet, 2003, 362, 1211-1224. 2. Rerkasem, K., Bond, R., Rothwell, P.M.: Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochr. Dat. Syst. Rev., 2008, Issue 4. 3. Gough, M.J., and On Behalf of the

24

7.

8.

GALA Trial Collaborators: Editorial – The GALA Trial – A Summary of the Findings. Eur. J. Vasc. Surg., 2008, 36, 505-506. Spencer, F.C., Elsemann, B.: Technique of carotid endarterectomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1962, 115, 115–117. Bonnet, F., Derosier, J.P., Pluskwa, F., és mtsai: Cervical epidural anaesthesia for carotid artery surgery. Can. J. Anaesth., 1990, 37, 353–358. Pandit, J.J., Satya-Krishna, R., Gration, P.: Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications. Br. J. Anaesth., 2007, 99, 159–169. Kwok, A., Allen, K., Bray, P., és mtsa.: Bilateral vocal cord palsy during carotid endarterectomy under cervical plexus block. Anesth. Analg., 2006;102:376–7. Stoneham, M., Bree, S.: Epileptic seizure during awake carotid endarterec-

tomy. Anesth. Analg., 1999, 89, 885–886. 9. Szocik, J., Kellogg, W., Wakefield,T.: Temporary facial nerve palsy during carotid endarterectomy under local anesthesia. Anesth. Analg., 1995, 81, 1106–1107. 10. Pandit, J.J., Bree, S., Dillon, P., és mtsai.: A comparison of superficial versus combined (superficial and deep) cervical plexus block for carotid endarterectomy: A prospective, randomized study. Anesth. Analg., 2000, 91, 781–786.

Levelezési cím: Dr. Fülesdi Béla tanszékvezetõ egyetemi docens DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék Debrecen, 4032. Nagyerdei krt. 98. Tel./Fax: (52) 413-434 E-mail: [email protected]

magazin

MOTESZ

A stroke thrombolítikus kezelése Szegedi tapasztalatok Dr. Dézsi Lívia1, Dr. Molnár Anna2, Dr. Sztriha László1, Dr. Ágoston Zsuzsanna2, Dr. Sas Katalin1, Dr. Vécsei László1 és Dr. Vimláti László2 1 2

Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Neurológiai Klinika Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék

Rövidítések: ACM arteria cerebri media DWI diffúzió súlyozott MR MRA MR angiográfia NIHSS The National Institutes of Health Stroke Scale PWI perfúzió súlyozott MR

Bevezetés A stroke a harmadik leggyakoribb halálok és a legtöbb tartós rokkantságot okozó betegség, amely Európában évente 1,4 millió halálesetet okoz. Társadalmi gazdasági súlya is kimagasló: az USA-ban az ischaemias stroke-beteg akut ellátásának költségei 10 000 USD körül vannak, míg az egészségügyi ellátás, a rehabilitáció költségei, a beteg kiesett jövedelme és a hozzátartozók ápolási költségeinek együttes összege eléri a 90 000 USDt. Az európai adatok hasonlók: 6-12 000 USD, illetve 60-70 000 USD körül mozognak. Az USA-ban a stroke ellátásra évente költött összeg eléri a 30 milliárd dollárt, ugyanez az összeg Svédországban 1.9 milliárd dollár. Ezek a költségek a fejlett országok egészségügyi kiadásainak kb. 5%-át teszik ki. A stroke Magyarországon is évtizedek óta a harmadik leggyakoribb halálok, és az egyik leggyakoribb tartós rokkantságot okozó betegség. A stroke ellátás globális költségeire vonatkozó hazai adatok nem állnak rendelkezésünkre.

A stroke típusai A stroke az agymûködés vérellátási zavara által okozott, globális vagy fokális neurológiai diszfunkcióval

jellemezhetõ, gyorsan kialakuló klinikai tünetegyüttes, amely több mint 24 órán keresztül áll fenn vagy már korábban halált okoz, és amelynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás. Amennyiben a neurológiai kórjelek 24 órán belül megszûnnek, átmeneti agyi vérkeringési zavarról (Transiens Ischaemias Attak, TIA) beszélünk. Az agyi érkatasztrófák 83%-a ischaemias eredetû, a többi vérzéses (intracranialis, subarachnoidalis vérzés). Ischaemias stroke-nak az elégtelen agyi véráramlás következtében kialakuló cerebro-vascularis kórképeket nevezzük, melynek egyik leggyakoribb kóroka az atherothrombosis (20%), ami súlyos, hemodinamikailag szignifikáns szûkületet, artériából artériába történõ embolizációt, illetve teljes érelzáródást okozhat. A második leggyakoribb ok a szív-eredetû embólia, pl. pitvarfibrillatio vagy myocardialis ischaemia miatt (20%). A hemodinamikai mechanizmust illetõen a szisztémás tényezõk mellett a már meglévõ érszûkület játszik kóroki szerepet. A kis erek keringészavarából adódó lacunaris stroke, ami az ischaemias stroke-ok 25%-áért felelõs, kórok szempontjából heterogén csoport, ahol a thrombusképzõdés meghatározó szerepet játszik Az ischaemias stroke ritkább okai a carotis dissectio, a nyaki lágyrészek irradiatioja, zsírembólia, légembólia, szimpatomimetikus hatású kábítószerek (LSD, heroin), arteritis és moya-moya betegség. A stroke alcsoportjainak korai elkülönítése továbbra is nehéz. Mintegy 30%-ra tehetõ azon stroke-esetek aránya,

amelyekben a részletes átvizsgálás sem képes tisztázni a stroke pontos okát (cryptogen stroke).

Az akut kivizsgálás A megfelelõ kezelési mód kiválasztásában lényeges az érintett agyi régió véglegesen károsodott (infarceálódott), valamint a környezõ, többé-kevésbé hypoperfundalt de még megmenthetõ rész kiterjedésének (penumbra: az infarcealt terület (core) környezetében lévõ, morfológiailag intakt, de reverzibilis funkcionális károsodást szenvedett agyterület, „brain at risk”) meghatározása. A modern képalkotó eljárások képesek a penumbra leképezésére, és általuk kiválasztható a megfelelõ kezelési mód. Az új terápiás lehetõségek, mint az ischaemias agyszövet védelme (neuroprotectio) vagy az elzáródott artéria megnyitása (rekanalizáció, thrombolízis) elsõsorban ennek a megmentésére irányulnak. A thrombolízis lényege az eret elzáró thrombus vagy embolus feloldása. Stroke-ban ez elsõ – és számos centrumban egyetlen – képalkotó vizsgálat a koponya CT, ami alkalmas az akut vérzés kizárására, továbbá lehetõséget nyújt a korai infarctusos jelek – hyperdens media jel, a szürke- és fehérállomány denzitás különbségének eltûnése, diszkrét térszûkület – révén az infarctus kiterjedésének felbecsülésére. A CT-angiográfiás vizsgálat kimutatja a nagyobb véredények esetleges elzáródását. A koponya MRI pontosabb képet ad az ischaemias stroke-ról és alkalmas az in-

25

MOTESZ

magazin

tracranialis vérzés kimutatására, azonban költsége miatt nem végezhetõ rutinszerûen. A morfológiát leképezõ koponya CT és MR vizsgálatok mellett teret nyernek a funkcionális képalkotó eljárások, mint például a Xenon CT, az agyi SPECT, vagy az arany standardnak tekintett, de mindennapi rutinban nem hozzáférhetõ PET, amely a véráramlást (CBF), az oxigén cerebrális metabolikus rátáját (CMRO2), az oxigén extrakciós frakcióját (OEF) is méri. Az irreverzibilis szöveti károsodás kimutatására egy központi benzodiazepin receptor ligand, a 11C flumazenil használható. Magas költsége, nehézkessége és nem utolsó sorban idõigényessége miatt („time is brain”) a klinikai gyakorlatban nem terjedt el, helyette a magas technikai háttérrel bíró stroke centrumokban a perfúziós CT és a diffúziós és perfúziós MR vizsgálatok végezhetõk. A perfúziós CT-nél a multidetektoros spirál CT lehetõvé tette a CT vizsgálat idõfelbontásának nagymértékû javítását, ezáltal lehetségessé vált bizonyos korlátozott agyi régiók sub-secundumos leképezése. A perfúziós CT az agy bizonyos volumenérõl folyamatosan, dinamikus üzemmódban számítógépes adatokat gyûjt, gyors, másodperc körüli scan-idõvel, miközben az agyi keringésen nem diffúzibilis, jódot tartalmazó, a sugárgyengülést markánsan befolyásoló kontrasztbólus halad át. A cerebrális vérvolumen (CBV), a cerebrális vérátáramlás (CBF), az átlagos tranzitidõ (artériás beáramlás és vénás kiáramlás között eltelt idõ: (MTT), a time to peak (TTP) mérhetõk. A sürgõs CT-vizsgálat helyszínén, ugyanazon ülésben történõ, kb. 10-15 percet igénylõ, pontos eredményt adó perfúziós (funkcionális keringési) vizsgálat alkalmas a core és a penumbra helyének, kiterjedésének, jellegzetességeinek megállapítására, és ezzel megalapozza az esetleg bevezetendõ thrombolízis indikációját. A perfúziós-diffúziós súlyozott MRI alkalmas a perfúziós-diffúziós mismatch segítségével a penumbra ki-

26

1. ábra. A diffúziós-perfúziós mismatch. A diffúziós súlyozott MRI-n (DWI) egy kis kiterjedésû vascularis laesio látszik. A perfúziós súlyozott felvételen (MTT – mean transit time) nagyobb kiterjedésû laesio látható három órával a tünetek kezdete után (Warach S.: Curr. Contr. Trials Cardiovasc. Med. 2001, 2, 38-44).

terjedésének meghatározására. Különbözõ tanulmányokban (pl. EPITHET) már bizonyították, hogy helyes MR-kritériumok alapján történõ betegkiválasztás esetén mind az intravénás, mind az intraarteriális thrombolízis hatékony. Minél nagyobb a perfúziós-diffúziós mismatch, annál nagyobb a várható terápiás haszon (1. ábra). Ha a perfúziós eltérés ugyanakkora vagy kisebb, mint a diffúziós, akkor elméletben nem várható a thrombolízistõl jelentõs klinikai javulás. Egyes tanulmányok szerint a perfúziós-diffúziós MRI, a károsodás pontosabb feltérképezése mellett segítséget nyújt a thrombolízis kezelésre alkalmas betegek kiválasztásában: az így kiválasztott és kezelt betegeknél jobb klinikai kimenetelt és alacsonyabb szövõdmény-rátát (intracranialis vérzés) lehet észlelni, mint a korábbi, hagyományosnak mondható rtPAvizsgálatokban (ATLANTIS, ECASS, NINDS). Akut stroke esetén MR-vizsgálattal a klinikailag lacunaris stroke-nak minõsíthetõ történések jelentõs részérõl kiderülhet, hogy valójában cardialis vagy arterio-arteriális embolisatióról van szó. Hátrányaként említhetõ, hogy DWI- és PWI-mérési lehetõségekkel rendelkezõ, kellõen gyors MR-készülékek egyelõre döntõen a jól felszerelt, akadémiai

intézetekben találhatók, ráadásul bizonyos körülmények – mint a beültetett pacemaker, a nyugtalan vagy kritikus állapotú beteg stb. – tovább korlátozzák alkalmazhatóságát (8). Egy újabb vizsgálatban az MR angiográfiát (MRA) és a diffúziós MR-t (DWI) használták a mismatch kimutatására. Az MRA/DWI-vel kimutatható mismatch esetén a rekanalizáció három és hat órával a tünetek kezdete után is elõnyösnek bizonyult (5). Bár a kombinált MRA/DWI a sikeres thrombolízis jó prediktorának tûnik, széles körû elterjedése magas ára miatt nem várható. A digitális szubsztrakciós angiográfia (DSA) alkalmas az érelzáródás kimutatására, továbbá lehetõséget ad az invazív radiológiai beavatkozások elvégzésére, pl. embolus retrakció, intraarteriális thrombolízis.

Paradigmaváltás Annak felismerése, hogy az akut szakban alkalmazott kezelés igen nagymértékben befolyásolja az ischaemias stroke kimenetelét, szükségszerûen vezetett oda, hogy az akut stroke kezelése ma már a sürgõsségi ellátás körébe tartozik. A modern kivizsgálási lehetõségek, a képalkotó technikák fejlõdése és az alábbiakban ismertetett új terápiás

magazin lehetõségek bevezetése pedig ezt a változást technikai oldalról tette lehetõvé. Korán megfogalmazódott a gyors felismerés (idõablak), diagnózis és kivizsgálás („door to CT”, „door to needle time”), továbbá a szakmai elveket szigorúan követõ beavatkozások és az esetleges szövõdmények kezelésének hátterét biztosító specializált központok létrehozásának az igénye. Ilyen stroke-centrumok évtizedek óta mûködnek világszerte. Mindinkább felismerésre került a lakosság és egészségügyi dolgozók tájékoztatásának a szükségessége is – elsõsorban a stroke tüneteit illetõen –, a kórházba való bejutás idejét lerövidítendõ. Az akut ischaemias stroke oki terápiája ugyanis a tünetek jelentkezése utáni elsõ 3-6 órában (egyes esetekben – lásd alább – 12 órában) lehetséges, így csak a betegek gyors ellátása csökkentheti számottevõen a halálozást és a reziduális állapotok frekvenciáját.

MOTESZ

1. táblázat

A thrombolízis története Az elsõ thrombolízist Sussmann és Fitch alkalmazta 1958-ban. A következõ évtizedekben számos próbálkozás történt különbözõ lítikus szerekkel (urokinase, pro-urokinase, streptokinase), különbözõ idõablakokkal (a tünetek kezdetét követõ 24-48 óráig), valamint indikációs kritériumok alapján, részben szisztémás (intravénás), részben intraarteriális úton. A CT vizsgálat elterjedése a nyolcvanas években lehetõvé tette az intracerebrális vérzés kizárását és megkönnyítette a beválasztási kritériumrendszer kialakítását. Újabb lendületet hoztak a stroke-terápia fejlõdésében a myocardialis infarctus és a tüdõembólia thrombolítikus kezelésével szerzett kedvezõ tapasztalatok és az újabb lítikus szerek bevezetése (rekombináns szöveti plasminogén aktivátor rtPA). Jelen összefoglaló nem célozza a vizsgálatok részletes áttekintését, csak néhány fontosabb kerül felsorolásra (1. táblázat).

A thrombolízis jelene és jövõje

egy újabb placebó-kontrollált vizsgálat elvégzését sürgetik, az eljárás biztonságosságát szavatolandó (3. táblázat).

Újabb fordulópontot jelent a thrombolízis kezelésében a 800 beteg bevonásával zajlott ECASS III tanulmány, amelynek eredményeit a New England Journal of Medicine-ben közölték (2. táblázat). A tünetek indulása után 4,5 órán belül megkezdett szisztémás thrombolízis még nincs engedélyezve. Nem szerepel a nemzetközi ajánlásokban sem, de az FDA várhatóan el fogja fogadni. Az európai hatóságok visszafogottabbak, egy prospektív regiszter (SITS/MOST) és

A thrombolízis kivitelezése A thrombolízis kivitelezése az evidenciákon nyugvó nemzetközi ajánlások és multicentrikus vizsgálatok eredményein alapul. Az akut ellátás minõségi mutatójaként leginkább elfogadott a korai, egy hetes, majd 28 napos és egy éves mortalitási adatok elemzése, valamint a stroke-ot követõ 3. hónapban a Barthel-, és Rankin-skálák meghatározása, melyek az életmi-

27

MOTESZ

magazin 2. táblázat

3. táblázat

nõségre és dependenciára is utalnak (2). A thrombolítikum beadási módjának tekintetében megkülönböztethetõ az intravénás (szisztémás) thrombolízis, a magasabb szintû személyi és tárgyi feltételek meglétét igénylõ és emiatt kevesebb központban hozzáférhetõ intraarteriális (lokális) thrombolízis, továbbá a kettõ ötvözése az úgynevezett bridging technikával. Emellett számos, a thrombolízis hatékonyságát növelõ módszer létezik, némelyik igazolt hatással, némelyik még a kísérleti fázisban. 1. Szisztémás (intravénás) thrombolízis: A beavatkozásban jártas személyzet és mûszeres háttér (labor, CT) birtokában, erre felkészült intenzív osztályokon a NINDS vizsgálat protokollja szerint végzendõ. Az intravénás rt-PA adagja 0,9 mg/tskg, maximum 90 mg. Ennek elsõ 10%-át bólusban, a maradékot perfuzorral 60 perces infúzióban kell beadni az

28

ischaemias stroke tüneteinek kezdetétõl számított 3 órán belül elkezdve (4. táblázat). A thrombolízis kezeléstõl elsõsorban a közepesen súlyos ischaemias stroke-ok esetében (NIHSS<20), 75 éves kor alatt várható elõnyös hatás. Szaporodnak azok a közlemények, amelyek a 80 év feletti, de jó biológiai állapotú betegeken alkalmazott thrombolízis kedvezõ hatásáról számolnak be. Súlyos stroke (NIHSS>22) és a koponya-CT-n látható kiterjedt infarktus korai jelei esetén rossz a beteg prognózisa és nagy a thrombolízis szövõdményeinek a kockázata. Az arteria carotis interna elzáródásának intravénás kezelése általában kevesebb sikerrel kecsegtet, az a. cerebri media elzáródása esetén pedig eleve mérlegelendõ az intraarteriális kezelés, ha ennek feltételei biztosítottak és a beteg állapota ezt lehetõvé teszi. Hat rt-PA-vizsgálat metaanalízise azt igazolta, hogy egyes betegeken a thrombolízis három órán túl is – legfeljebb 4,5-6 óráig – hatásos lehet.

Ilyen esetekben a diffúziós MR, illetve a perfúzió vizsgálatának kombinációja segíthet azon betegek kiválasztásában, akik még profitálhatnak az intravénás thrombolízisbõl. Ha a fenti módszerek nem állnak rendelkezésre, akkor három órán túli thrombolízis jelenleg még csak ellenõrzött klinikai vizsgálat keretében ajánlható (2). 2. Lokális (intraartériás) thrombolizis: A nagyméretû intra- és extracranialis erek elzáródásában az intravénás thrombolízis kevésbé hatékony. Az intraarteriális thrombolízis vonzó módszer, mert lehetõvé teszi az occlusio és a rekanalizáció közvetlen értékelését. Az arteria cerebri media elzáródása esetén eleve mérlegelendõ, ha ennek feltételei biztosítottak és a beteg állapota lehetõvé teszi. Az intraarteriális thrombolízis feltétele az intervenciós radiológia és DSA 24 órás elérhetõsége. A beavatkozás az arteria cerebri media fõtörzsének elzáródása esetén hatórás idõablakkal hatékonyan alkalmazható, jelentõsen javítva a kórfolyamat prognózisát. Az intraarteriális terápia „ablakát” még nem definiálták pontosan, de le kell szögezni: az intraarteriális thrombolízisre még nem létezik egységes protokoll, továbbá: ha a kritériumok alapján a vénás lízis elvégezhetõ, akkor az részesítendõ elõnyben. A viszonylag kevés szövõdménnyel járó dózis 20 mg rt-PA volt, infúziós pumpával 1,5 óra alatt beadva (2). Az arteria basilaris akut elzáródásának intraarteriális thrombolízisét több európai centrum végzi rendszeresen; egyes közlemények a tünetek indulása után 6–12 óra múlva végzett beavatkozásokról is beszámolnak, ám a beavatkozás hatékonyságával kapcsolatosan még nem áll rendelkezésre multicentrikus, randomizált vizsgálat. A rekanalizáció valamivel jobb az intraartériás (65%), mint az intravénás (53%) kezeléssel, bár a halálozás vagy maradandó károsodás esélye egyenlõ (6). 3. Kombinációs terápia — bridging technika: Az intravénás rt-PA hatékony terápia akut ischaemias stroke-

magazin 4. táblázat. Az intravénás thrombolízisre alkalmas az a beteg akinél (Characteristics of Patients With Ischemic Stroke Who Could Be Treated With rtPA) (1).

MOTESZ

intravénás thrombolízisének augmentációjában. A TCD a reziduális keringést célozza, a thrombust jobban elérhetõvé teszi a thrombolítikum számára. A 2004-ben publikált CLOTBUST study (The Combined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia Using Transcranial Ultrasound and Systemic t-PA) megállapítása: a 2 MHz-es transcranialis ultrahang alkalmazása nem szignifikánsan, de növeli a rekanalizációs rátát és javítja a stroke kimenetelét. Hypothermia: a jelenleg is zajló ICTUS-L vizsgálat (Intravenous Thrombolízis plus Hypethermia for Acute Treatment of Ischemic Stroke) intravascularis hypotermiát (33oC) kombinál intravénás thrombolízissel. Az eddig publikált eredmények reménykeltõk. 5. Egyéb thrombolitikus anyagok: A desmoteplase-al zajlott vizsgálatok ellentmondó eredményeket adtak (DIAS, DEDAS és DIAS-2). A tenecteplase-zal végzett kísérletes adatok bíztatóak.

ban, de önmagában nem mindig elegendõ a nagyméretû extra- és intracranialis artériák gyors megnyitásához. Több vizsgálat tanulmányozta az intravénás és intraarteriális thrombolízis ötvözésének az elõnyeit: az elõbbi gyors indításának lehetõségét, ill. az utóbbi teljesebb és mérhetõ rekanalizációt biztosító hatását. Az endovascularis kezelés acut ischaemias stroke-ban teljesebb és gyorsabb rekanalizációt eredményez az elzáródott artériákban, de korlátja a megelõzõ kivizsgáláshoz igényelt idõ, és a magas szintû humán és technikai erõforrások igény. Az intravénás rt-PA elõnyeinek (gyors és széleskörû hozzáférhetõség) kombinálása az endovascularis technikával (potenciálisan teljesebb és mérhetõ rekanalizáció) vonzó megközelítés a közepes vagy súlyos stroke-betegek esetében. Ezt a metodikát 1994 óta tanulmányozzák (EMS, IMS I, II, III, MR Rescue, Multi-Merci, Penumbra Study), de egyértelmû ajánlás még nincs. 4. MECHANIKUS EMBOLUS ELTÁVOLÍTÁS: két nagy randomizált vizsgálat az intravénás

thrombolízis egyértelmû klinikai elõnyét igazolta, különösen kis ér elzáródás okozta stroke esetén. Az intracranialis nagyér elzáródás esetén az intravénás thrombolítikumok kevésbé képesek rekanalizációt elérni. Felmerült, hogy a thrombolítikumot közvetlenül az elzáródáshoz juttassák, vagy egyszerûen mechanikusan eltávolítsák a vérrögöt. Az utóbbi években az FDA engedélyezte a mechanikus thrombectomiára alkalmas katéterek egy családját. Az eszközök alternatív lehetõséget biztosítanak azokban az esetekben, amikor thrombolítikum nem adható, továbbá thrombolítikummal együtt is használhatók a reperfúziót biztosítandó. Ezidáig a MERCI device és a Penumbra rendszer használatával szerzett tapasztalatok kerültek közlésre (pl. Penumbra Stroke Trial). 4. A hatást javító egyéb eljárások: Ultrahang: A 2 MHz-es folyamatosan alkalmazott transcranialis ultrahang hatékonynak bizonyult az arteria cerebri media részleges elzáródása okozta ischaemias stroke

Thrombolízis Magyarországon Az Agyérbetegségek Országos Központjának Stroke Adatbázisa, valamint a GYÓGYINFOK adatai szerint a stroke-halálozás az elmúlt években Magyarországon kb. 185/100 000 fõ volt. Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya az elsõ hónapban (case-fatality) az ellátó osztály típusától függõen 12–18%, az elsõ évben 25–30%. A hazai betegek átlagéletkora 5-10 évvel alacsonyabb, mint a fejlett ipari országokban. Kiemelkedõen magas az ötven évesnél fiatalabb betegek száma, ezen belül is közel háromszor gyakoribb az esetszám a hátrányos régiókban. Ugyancsak rendkívül magas az 50 évesnél fiatalabb populációban az agyi érkatasztrófa okozta halálozás: míg az Európai Unió országaiban az akut stroke betegek mortalitása az 50 év alatti korcsoportban 8-10 beteg/100 000 lakos, addig ez a szám hazánkban nõknél 40/100 000, férfiaknál 60/100 000.

29

MOTESZ

magazin

A stroke utáni dependens (önálló életvitelében valamilyen formában segítségre szoruló) betegek aránya 32-42% közötti. Az országos statisztika szerint agyi érbetegség miatt évente 50 ezer kórházi kezelés történik, a költségek pedig 15 milliárd forint körüliek, nem beszélve arról az anyagi és lelki teherrõl, amit a bénulás a beteg és a családja számára jelent. Bizonyított, hogy a stroke betegek kilátásai – mind a csökkent mortalitás, mind a jobb funkcionális kimenetel – miatt jobbak a speciális stroke centrumban történõ ellátás esetén. Magyarországon jelenleg több mint 30 stroke centrum mûködik. Az Egészségügyi Minisztérium ajánlása tartalmazza a teljesítendõ tárgyi és személyi feltételeket, de csak néhány központban adottak a jó színvonalú akut ellátás feltételei. Hazánkban az akut stroke-ban szenvedõ betegek 60-75%-át nem profilosztályon látják el. A stroke-kal kapcsolatos tudásanyag bõvülése, a kivizsgálási módszerek fejlõdése és az evidenciákon alapuló akut specifikus ellátás lehetõsége (NINDS rt-PA Thrombolysis Trial 1996) az ischaemias stroke kezelését hazánkban is a sürgõsségi ellátás keretei közé helyezte. Az idõfaktor támasztotta korlátok miatt azonban csak kevés beteg részesül oki terápiában. Akut ischaemias stroke-ban a thrombolízis az egyetlen evidenciákon alapuló hatékony terápiás eljárás. A jelenlegi ajánlás értelmében a tünetek kezdetétõl számított 180 perc alatt a betegnek be kell érkeznie a stroke centrumba. A neurológiai vizsgálaton kívül minimum feltételkén: — koponya CT-t és laboratóriumi vizsgálatot kell végezni — perifériás vénát kell biztosítani — majd a beteg és hozzátartozója informálása és beleegyezése után kezdõdhet a kezelés. A centrumban elvégzendõ vizsgálatok, elõkészületek még a legjobban felszerelt központokban is legalább 40-60 percet igényelnek. A nemzetközileg elfogadott standardok szerint a „door-tocomplete CT time” nem lehet hosszabb 20 percnél, a „door-to-interpretation ti-

30

me” 45 percnél, és a „door-to-needle time” 50 percnél. Könnyen belátható tehát, hogy ha az ischaemias stroke-ban szenvedõ beteg a tünetek megjelenésétõl számított kb. 2 órán belül nem érkezik meg a stroke centrumba, a thrombolízis elvégzésére gyakorlatilag nincs lehetõség. Tény, hogy az akut ischaemias stroke-ban az rt-PA-val végzett intravénás thrombolízis megfelelõ indikáció esetén 30%-kal is növeli a kedvezõ kimenetelt (klinikailag tünetmentes, vagy minimális reziduális tünetekkel gyógyuló betegek), így minden negyedik beavatkozás megmenti a beteget a bénulástól, munkaképesség csökkenéstõl, kiszolgáltatottságtól, tartós ápolás igényétõl. A fentiek alapján az ischaemias stroke thrombolízise az USA-ban, számos európai államban (így több éve Magyarországon is) ma már a mindennapos gyakorlat része. Ennek ellenére lassan válik rutin eljárássá: a beavatkozást rutinszerûen végzõ nyugati központokban a thrombolízisre került betegek aránya nem haladja meg az összes stroke esetek 5-10%-át, az USA legjobb kórházaiban a 11-12 %-ot, az Európai Unióban a 3-7 %-ot, hazánkban pedig jóval 1% alatt marad. Az alacsony arány okai egyre kevésbé a szervezési problémák, inkább a betegség fel nem ismerése, és a beavatkozást övezõ félelmek voltak. (Íme a jövõ egyik fontos feladata!) Az OEP adatai szerint 2006-ban 195, 2007-ben 188 thrombolízis történt az országban: ennyi lízis jutott évi 50 ezer betegre! A lízisek többségét három centrumban – a budapestiben, a gyõriben és a debreceniben – végezték. Figyelembe véve a magyarországi stroke epidemiológia adatait, nagyszámú beteg gyors, célzott kezelése, mely javítja a funkcionális és neurológiai kimenetelt, évente több ezer kedvezõ kimenetellel gyógyuló beteget jelenthetne (2, 3).

Szegedi tapasztalatok 2003 óta végzünk thrombolízist Szegeden. Stroke centrumunk mûködése az egészségügyi minisztériumi kritériumoknak megfelelõ

tárgyi és személyi feltételekkel rendelkezik. A thrombolízis kivitelezése igazi multidisciplináris együttmûködés: a családorvosok, OMSZ, neurológusok, radiológusok, laboratóriumi orvosok, és intenzív osztályos kollégák együttmûködése révén vált megvalósíthatóvá. A stroke centrumba beérkezett beteget, akinek érkezésérõl a Mentõszolgálat rendszerint értesíti a centrumot, az ügyeletes neurológus vizsgálja meg a sürgõsségi ambulancián, amely a CT labor közvetlen közelében van. (Idõmegtakarítás céljából a neurológiai vizsgálatra a CT laborban is sor kerülhet) Koponya CT, EKG és labor vizsgálat készül, perifériás véna biztosítása történik. A koponya CT és a labor vizsgálat a nemzetközi ajánlásoknak megfelelõ gyorsasággal készülnek el, a radiológiai és labor központtal való együttmûködésnek köszönhetõen. A vizsgálatok elvégzését követõen a thrombolízis alkalmasságát az ügyeletes neurológus szakorvos állapítja meg az országos és nemzetközi kritériumok szerint. A beavatkozást az AITI intenzív osztályán végezzük. Érkezését követõen ismételten kontrollálásra kerül az indikációk és kontraindikációk köre. Korrigálható, de a lízis elindításának akadályát képezõ eltérések rendezésére ilyenkor még sor kerül, ha szükséges (pl. vérnyomáskiugrás). Instabil keringési állapotú betegeknél lehetõség szerint a lízis elindítása elõtt megtörténik az artériás és centrális vénás kanül behelyezése, valamint a hólyagkatéterezés. A beteg állapotának követése neurológus konziliárus segítségével történik. Az SZTE AITI II. részlegén 2006. január-2008 november közötti idõszakban végzett thrombolízis adatainak retrospektív elemzésekor a tünetek jelentkezése és a thrombolízis elindítása között eltelt idõ 160±32 (>), illetve140±24 (+) perc volt. A kezelt nõ-, illetve férfi betegek átlagéletkora 62,25±8, illetõleg 61±18,5 év a betegcsoportban. A primer, intenzív osztályos kimenetel szempontjából

magazin – 24 órán belül javulást a betegek 38%-ánál, – romló neurológiai állapotot az esetek 34%-ában, – változatlan neurológiai státuszt pedig 28%-ban detektáltunk. Romló neurológiai állapot miatt végzett CT vizsgálat 24 órán belül kialakuló intracranialis vérzést 3 esetben ábrázolt (6%), fatális kimenetellel egy beteg esetében járt (mortalitás: 2%). A neurológiai állapot romlásáért az esetek zömében ödéma és/vagy a kialakuló lágyulás volt felelõs. Tartós lélegeztetést, légút biztosítást 9 beteg igényelt. Az intenzív osztályos tartózkodás középértéke 35 óra (12-74) volt a nõbetegek, és 25,5 óra (6-550) a férfibetegek esetében. 24 óra után – vagy amint a beteg állapota lehetõvé tette – a beteget a neurológiai osztályra helyeztük át, majd a neurológiai osztályos ellátást követõen szükség esetén rehabilitációs osztályra kerülek. A Szegeden végzett thrombolíziseket tekintve a nem, életkor, lakhely, kórházba érkezés módja, rizikófaktorok jelenléte, kezdeti és kontroll koponya CT, valamint a thrombolízis elõtti és a beavatkozást követõ neurológiai status szempontjából a következõ adataink állnak rendelkezésre: – A thrombolízissel kezelt betegek 59%-a férfi, 41%-a nõ. – Életkori megoszlást tekintve legtöbb beteg a 40-59 éves korcsoportból került ki. – Lakhely szempontjából a betegek 62%-a Szegedrõl és közvetlen és környékérõl való volt (mintegy 20 km-es sugarú körön belül). A legtávolabbi, idõablakon belül ellátott beteg 50 km-rõl érkezett. Minden beteget az OMSZ szállította a klinikára. – A beszállítási helyszínt tekintve a betegek 48%-a érkezett otthonából, 35%-uk más egészségügyi intézménybõl, 17%-uk egyéb helyszínrõl. – A kezelt betegek 83%-a legalább egy rizikófaktorral rendelkezett, 66%-ukban a rizikófaktorok halmozódása volt jellemzõ. – A thrombolízis elõtti és utáni neurológiai status szempontjából a

lízist követõ állapotfelmérés késõi eredményei a következõk voltak: · a betegek 72%-ánál klinikai javulás következett be ezen a csoporton belül: Š a javulás jelentõs volt 57%-ban Š mérsékelt 24%-ban, Š kis fokú 19%-ban · 14% neurológiai statusa változatlan maradt · állapotromlás a betegek 14%ánál következett be. A szegedi eredményei megfelelõen összevethetõk a nagy nemzetközi átlagokkal (a thrombolízissel kapcsolatos adatok gyûjtését és feldolgozását a Neurológiai Klinikán Dr. Kovács Ágnes végezte).

A miértek… és a lehetséges megoldások A thrombolízisek alacsony száma elsõsorban azzal magyarázható, hogy kevés beteg kerül idõben stroke centrumba. Ennek hátterében több tényezõ áll, pl. a betegség fel nem ismerése, késõi felismerése, a tünetek téves értelmezése (enyhe stroke-tünetek jelentõségének alulbecsülése). Elõfordul az is, hogy a beteg vagy családja a betegséget felismeri, de „beletörõdik”, ezért nem kér orvosi segítséget. Máskor nem megfelelõ a családorvos vagy mentõszolgálat tájékoztatása („rosszul van”), így késik a beszállítás. Egyéb okok: nem elég gyors átvizsgálás, a beleegyezés megtagadása, a beavatkozástól való félelem (beteg és hozzátartozója, vagy éppen orvosa). Felmerül a kérdés, hogy miért nem kerülnek a stroke-betegek idõben ellátásra? 1. A lakosság nem megfelelõ tájékozottsága a stroke tüneteirõl. Egy Alberta-i vizsgálat szerint az akut stroke-kal kórházba kerülõ betegek 73%-a 3 órán belül meg sem érkezik az ellátást végzõ központba. A betegek egyharmada bizonyíthatóan azért késik, mert hosszan várakozik és a spontán javulás elmaradása esetén kér segítséget. Ez a várakozási idõ külö-

MOTESZ

nösen hosszú fiatal betegek illetve enyhe kezdeti neurológiai deficittel járó kórképek esetén. A betegeknek kb. 60%-a, ha tudná, hogy agyérkatasztrófával áll szemben, azonnal mentõt hívna, de nem képes megnevezni egyetlen stroke tünetet sem. Egy, az USA-ban készült felmérés adatai szerint, a megkérdezettek 95%-a az akut szélütést azonnali kórházi ellátást igénylõ vészhelyzetnek értékelte. A lehetséges tünetek közül azonban csak 40%-uk tudott akár egyet is megnevezni. A felmérések egybehangzóan azt mutatják, hogy azok a betegek, akik maguk vagy egy családtagjuk, ismerõsük révén már találkoztak agyérkatasztrófa tüneteivel, lényegesen gyorsabban kérnek segítséget, ha magukon észlelik a tüneteket (9). A betegek, tágabb körben a lakosság fokozott bevonása bizonyára növelheti az ellátás hatékonyságát, ha széles körben ismertté válik a cerebrovascularis betegek ellátásának rendszere. Lényeges az egészségügyi ismeretek oktatása fórumokon és a média révén, ami a figyelemfelkeltés mellett a stroke kockázati tényezõire, tüneteire és akut történés esetén az azonnali teendõkre kiterjed. Fontos a felvilágosítás az enyhe tünetekre és a tünetek progressziójára vonatkozóan is. Súlyos tünetek esetén a beteg, illetve környezete könnyebben ismeri fel a helyzet kritikus voltát és értelemszerûen gyorsabban kerülnek kórházba, viszont az õ esetükben nem mindig végezhetõ thrombolízis a kizárási kritériumok fennállása miatt. 2. Az egészségügyi dolgozók nem megfelelõ tájékozottsága a stroke beteggel kapcsolatos teendõkrõl. A stroke betegekkel elõször találkozó egészségügyiek feladata a rövid tájékozódás és a beteg vitális paramétereinek biztosítása után a stroke centrumba juttatás gyors megszervezése. A betegek helytelen/téves irányítása felesleges késedelemhez vezet az ellátásban: az Egyesült Államokban végzett felmérések szerint a beteg téves irányítása az összes esetek 10-45%-ában felelõs a

31

MOTESZ

magazin

késõi hospitalizációért. A téves irányítás oka az esetek felében a tünetek téves interpretációja (9). 3. A stroke ellátás sürgõsségi szemléletének nem elég széles körben történt elterjedése. Egy USA-ban készült felmérés során a megkérdezett neurológus és belgyógyász rezidensek 28%-a nem volt tisztában azzal, hogy az acut ischaemias stroke választandó terápiája az intravénás thrombolízis rtPA-val, megfelelõ indikációban. További 40% nem tudta, hogy a kezelést a tünetektõl számított 3 órán belül kell megkezdeni. Ezek az arányok azért megdöbbentõek, mivel e két szakma képviselõi találkoznak a leggyakrabban stroke-os páciensekkel a betegség akut vagy krónikus szakában (9). A stroke ellátásában alapvetõ a sürgõsségi szemlélet elterjedése a betegek, hozzátartozóik és az egészségügyi alapellátást végzõk körében. Lényeges a tünetek megjelenésekor a családorvos vagy mentõszolgálat értesítése és a beteg minél korábbi stroke osztályra szállítása. Lényeges e célból a lakosság tájékoztatása és a betegellátók képzése. 4. A kevés thrombolízis egy másik oka a stroke-al kapcsolatos fatalista szemlélet („úgysem lehet semmit tenni”), ami nemcsak a betegek, hanem az egészségügyi dolgozók körében is jelen van. Ennek megváltoztatása érdekében is fontos, lényeges a lakosság és az egészségügyi dolgozók tájékoztatása, annak tudatosítása, hogy van lehetõség specifikus terápiára („van kezelés”). 5. A késedelmes beszállítás is okozhatja a thrombolízis elmaradását. Ennek kiküszöbölése lenne a sokat emlegetett „betegutak lerövidítése” amire vannak törekvések. 6. A kivizsgálás lassúsága az idõben beérkezett betegnél rendszerint nem okozza a thrombolízis elmaradását. A kialakított stroke centrumok rendelkeznek a megfelelõ feltételekkel, így a beérkezett betegnél van lehetõség a gyors labor-, és képalkotó vizsgálat elvégzésére. Ám az idõben beérkezett betegeknek csak mintegy 30-40%-a alkalmas thrombolízisre, mivel sok közöttük a sú-

32

lyos állapotban lévõ, akinél a beavatkozás ellenjavallt. 7. A beteg nem egyezik bele a beavatkozásba. Számos etikai kérdés és fenntartás merül fel a beavatkozásba való beleegyezéssel kapcsolatban az aphasiás betegek esetében, akiknél a tájékoztatás megértése nem egyértelmû. 8. Az akut ischaemias stroke oki terápiája a tünetek jelentkezése utáni elsõ 3-6 órában (és basilaris thrombosisban ennél hosszabb 12, akár 24 órában) lehetséges, így csak a betegek gyors ellátása csökkentheti számottevõen a halálozást, a maradandó reziduális állapotok arányát. A hazai ajánlásban is szereplõ három órás idõablak nagyon rövid minden szükséges lépés teljesítésére (felismerés, segítség kérése, kórházba érkezés, átvizsgálás). Bizonyított, hogy carotis területi infarktusok esetén a 3 órás idõablak kiterjesztése 4,5 órára nem jár szignifikánsan több szövõdménnyel. Várható ennek ajánlásba foglalása is, így több beteg részesülhet thrombolitikus terápiában.

Összefoglalás A stroke szisztémás thrombolitikus kezelése – körültekintõ, sokrétû szervezõmunka után – kellõ idõben elindult és zökkenõmentesen, „rutinszerûen” folyik a szegedi klinikai centrumban. Eredményeink mind a hazai, mind a nemzetközi adatok tükrében megfelelõnek minõsíthetõk, bizonyítják, hogy a szakmai protokollok betartása mellett a thrombolízis kellõ biztonsággal végezhetõ. A jó eredmények alapja a gondosan kiépített széles logisztikai háttér, melynek révén a betegek gyorsan kerülhetnek ellátásra, valamint a részvevõ multidiszciplináris team harmonikus, szervezett együttmûködése. Adataink alapján fontos törekvésünk a közelebbi jövõben a lakosság széleskörû tájékoztatása, ennek érdekében az elérhetõ média bekapcsolása, mert látható: az elõrelépés legfontosabb feltétele a betegek lehetõ legkorábbi kezelésbe vétele.

Irodalom 1. Adams, H. P. Jr., del Zoppo. G., Alberts, M. J. és mtsai: American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007, 38, 1655-1711. 2. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a cerebrovascularis betegségekrõl. Eü. Közl. 2007, 3, 1249-1289. 3. Csiba, L: Telestroke-rendszer Magyarországon. Med. Trib. Online 2008, http://www.medicalonline.hu/cikk.php?id=1760. 4. Hacke, W., Kaste, M., Bluhmki, E. és mtsai: Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2008, 359, 1317-1329. 5. Lansberg, M. G., Thijs, V. N., Bammer, R. és mtsai: The MRA-DWI mismatch identifies patients with stroke who are likely to benefit from reperfusion. Stroke 2008, 39, 2491-2496. 6. Lindsberg, P. J., Mattle, H. P.: Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intraarterial and intravenous thrombolysis. Stroke 2006, 37, 922-928. 7. Nagy, Z. (szerk.): Az akut stroke thrombolytikus kezelésének klinikai vizsgálatai. Vascularis Neurologia. 2006, B+V kiadó, 447-453. 8. Pozsegovits, K.: A perfúziós-diffúziós MR-vizsgálat szerepe az akut ischaemias stroke kezelésébe. Vaszk. Neurol. 2008, https://www.doki.net/tarsasag/stroke/ folyoirat_megjelenito.aspx?web_id=&fid=4704. 9. Szegedi, N.: Az akut stroke kezelésének újabb lehetõségei. Hippocrates 2003, 5, http://www.medlist.com/HIPPOCRATES/V/4/243.htm. 10.Wahlgren, N., Ahmed, N., Dávalos, A. és mtsai: Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITSMOST): an observational study. The Lancet 2008, 369, 275-282.

Levelezési cím: Dr. Vimláti László egyetemi tanár SZTE ÁOK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szeged, 6720. Semmelweis u. 6. Tel.: (62) 545 168 Fax: (62) 545 593 E-mail: vimlati@ orto.szote.u-szeged.hu

magazin

MOTESZ

Perioperatív folyadékpótás Dr. Hermann Csaba, Dr. Timár Csaba, Dr. Pénzes István Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Budapest Rövidítések: ADH antidiurtetikus hormon ANP atriális natriuretikus peptid ARDS akut respirációs distressz szindróma ESL „endothelial surface layer” GFR glomeruláris filtrációs ráta IL-6 interleukin 6 RBF „renal blood flow”, a vese vérátáramlása

Történeti áttekintés

A

XX. század elején a nagyobb sebészeti beavatkozások mortalitása még a leggyakorlottabb sebészeknél is 2-5% volt. Ugyan az intravénás terápiát ekkor már ismerték, és tisztában voltak a sebészeti beavatkozás folyadék-, és elektrolitháztartásra gyakorolt hatásával, a rutin folyadékpótlás nem terjedt el széles körben. A folyadék-, illetve vérvesztés következtében fellépõ szöveti hypoperfúziót a posztoperatív szak velejárójának tekintették. A folyadékpótlás – amennyiben megtörtént – intravénás (esetleg rektális) glükózinfúzió, vagy változó (önkényesen megállapított) töménységû NaCl oldattal történt. Az 1960-as évek elején radioaktív izotópok segítségével elérhetõvé vált az intravazális, illetve az extracelluláris folyadékterek mérése. Tizenhárom különbözõ típusú, átlagosan 2 órán át tartó sebészeti beavatkozáson átesett betegeknél folyadékpótlás nélkül mérték az extracelluláris tér változását. A mérhetõ veszteségeken felül 0-28%-os to-

vábbi extracelluláris folyadék-veszteséget regisztráltak. Ez a funkcionális folyadékveszteség vezetett a „harmadik térbe” történõ vesztés fogalmának kialakulásához, melynek nagyságát a késõbbiekben a mûtét típusa és hossza alapján becsülték meg. A harmadik térbe történõ vesztéssel foglalkozó tanulmányok képezték a következõ évtizedek folyadékpótlási protokolljainak alapját. A jelenlegi tankönyvekben található ajánlások is figyelembe veszik a harmadik tér irányába történõ becsült veszteségeket (10) (1. táblázat). A jelenlegi gyakorlat teoretikus alapjait, a szakirodalom által idézett fontosabb alapelveket a 2. táblázat foglalja össze. Az elmúlt évtizedek tudományos vizsgálatai ellenére a perioperatív folyadékpótlás döntõen az aneszteziológus személyére, tapasztalatára volt bízva. Általános gyakorlattá vált a liberális (bõ) folyadékbevitel, hiszen jelentõs alapbetegséggel (kardiovaskuláris, pulmonális, renális) nem rendelkezõ betegeknél a folyadéktúltöltés veszélyét elhanyagolha-

tónak tartották. Vita döntõen a folyadékpótlásra használt infúziós oldatok összetételérõl folyt, típusos példáját a kolloid vs. krisztalloid téma képezte. Az elmúlt években azonban több tanulmány talált összefüggést a túlzott folyadékbevitel és a perioperatív szövõdmények gyakorisága között. Elõtérben a negatív kardiopulmonális hatások álltak (szívelégtelenség, intersticiális ödéma, csökkenõ tüdõcompliance), azonban renyhébb bélmotilitásról, anasztomózis elégtelenségrõl, sebgyógyulási zavarokról illetve alvadászavarokról is beszámoltak. Számos kutató egyenesen a „száraz oldalon” tartással (ARDS esetén ez már ismert vitakérdés volt), visszafogott ill. korlátozott folyadékbevitellel ért el jó eredményeket. Úgy tûnik, hogy a korábbi klinikai gyakorlat illetve általános tankönyvi ajánlások az új adatok birtokában megkérdõjelezhetõvé váltak. A vizsgálati eredmények rutinszerû alkalmazása elõtt azonban számos élettani ténnyel tisztában kell lennünk.

1. ábra. A Starling-egyenlet. Peff: effektív filtrációs nyomás. s: reflexciós koefficiens (értéke ~0,95), a kapilláris membrán fehérjékre mutatott relatív átjárhatatlanságát mutatja. Fokozott fenesztráció esetén értéke lecsökken, a fehérjék ilyenkor könnyebben kilépnek az intersticiumba.

33

MOTESZ

magazin 1. táblázat. Rutin folyadékpótlás mûtét alatt (10)

2. táblázat. A rutin preoperatív folyadékpótlás teoretikus alapjai, a szakirodalom által idézett fontosabb alapelvek

Élettani alapismeretek 2.1 A szervezet folyadékterei, a határoló membránok. 2.1.1. A szervezet folyadékterei A felnõtt emberi test folyadéktartalma a testsúly 60%-ának felel meg. Ennek kétharmada intracellulárisan, egyharmada extracellulárisan helyezkedik el. Az extracelluláris tér negyedét az intravazális-, háromnegyedét az intersticiális tér képezi. A különbözõ folyadéktereket féligáteresztõ membránok határolják. Az intracelluláris és extracelluláris teret a sejtmembrán választja el, míg az intravazális és az intersticiális tér között a kapillárisok endotéliuma illet-

34

ve az érfal képez határt. A víz számára mindkét határfelület átjárható, az ozmotikus grádiensnek megfelelõen passzívan áramlik a különbözõ folyadékterek között. 2.1.2 Kapillárisfal Az érfal a nagyobb molekulák számára (az intravazális kolloid-ozmotikus koncentráció mintegy 75%áért felelõs albumin (5), illetve a fibrinogén és a szemiszintetikus kolloidok – zselatin, dextrán, keményítõszármazékok) nagyrészt átjárhatatlan. Ezen nagymolekulák koncentrá-

ciója viszont – élettani körülmények között – nagyobb intravazálisan, ezért a makromolekulák ozmotikus tulajdonságai alapján kolloid-ozmotikus, más néven onkotikus nyomáskülönbségrõl beszélhetünk az intravazális és interstitiális tér között. A kapillárisokból a szövetek felé történõ folyadékkilépést, az azt meghatározó erõket a Starling-egyenlet (7) írja le (1. ábra). Az egyenlet összetevõi közül az onkotikus nyomás számítását a 3. táblázat mutatja. A Starling-egyenlet többi paraméterének (kapilláris és intersticiális hidrosztatikai nyomás, illetve az intersticiális onkotikus nyomás) mértékét a klinikumban aritmetikailag közelítõleg sem tudjuk mérni, azok becslése a klínikus tapasztalatára van bízva. Az intravazális tér és az intersticium közti kapcsolat az endotélen, illetve az azt borító glikokalix felszínen át jön létre. Már a 60-as években felfedezték az endoteliális felszínt borító glikokalix réteget, melyet proteoglikánok és glikozaminoglikánok alkotnak. Csak az utóbbi idõben sikerült elektronmikroszkóp segítségével a pontos vastagságát is megmérni. A 400 nm-es átlagos átmérõ az endotél sejtes vastagságával vetekedik (2. ábra). Még az endoteliális adhéziós molekulák (pl. ICAM-1) is fiziológiás körülmények között mélyen a glikokalix rétegben rejtõznek. A glikokalix nem csak a vér alakos elemeinek áramlását befolyásolja (a kis kapillárisokban a vörösvértestek gyakorlatilag sosem érintik az érfalat), de az endotél sejtek mellett egy második rétegét képezi az intersticiális és intravazális tér közt található barriernek. A glikokalix maga egy kolloidfilter, hatékonysága függ a felületéhez kapcsolódó kolloidmolekulák (pl. albumin) számától és minõségétõl. Egy minimális albuminkoncentráció mindenképpen szükséges a barrierfunkció fenntartásához (3). A plazmafehérjékkel telítõdõ glikokalixréteg (ESL: endothelial surface layer — a glikokalix aktív formája) már csak fehérjementes ultrafiltrátumot enged át. A glikokalix réteg alatti tér és az intersticium között nem közvetlen a kapcso-

3. táblázat. Az intravazális (kapilláris) onkotikus nyomás számítása.

magazin

2. ábra. A gylokalix az endotél felszínén. Elektronmikroszkópos felvétel az Anaesthesist 2007 56:747–764 számából

lat, hosszú és vékony paracellularis résen keresztül áramlik tovább a folyadék (3. ábra) a Starling-egyenlet szerint. Fontos megjegyezni, hogy az ESLben mérhetõ onkotikus koncentráció az ultrafiltrátum mennyiségének növelésével párhuzamosan csökken, tehát az itt mérhetõ onkotikus nyomás voltaképpen az effektív filtrációs nyomástól függ. Mivel az ESL réteg ozmotikusan aktív molekulákat tartalmaz, így folyadékot is köt. Ez a nem keringõ folyadéktér – az itt mérhetõ onkotikus nyomás, illetve az intersticiális és intravazális onkotikus nyomások egymáshoz viszonyított arányától függõen – átlagosan 400-700 ml, de normál körülmények között is mértek már 1500 ml-es értéket. Külön említést kell tenni az intersticium fehérjéirõl, melyek egy részét a környezõ sejtek szintetizálják (proteoglikánok, glikoproteinek, kollagén, stb.), azonban a fehérjék jó része direkten az érpályából származik. Élettani körülmények között ez a transzport transcellulárisan, szabályozott módon történik, receptor-mediáltan, folyadék-vakuólumokon, illetve transcelluláris csatornákon át (8).

MOTESZ

3. ábra. Az ESL és a különbözõ hidrosztatikai, illetve onkotikus nyomások. ΠESL az ESL onkotikus nyomása. Értéke a rajta átáramló filtrátum mennyiségétõl (azaz végülis a Peff-tõl) függ, és az onkotikus nyomásának megfelelõ mennyiségû folyadékot képes kötni.

Patológiás folyamatok kifejezett zavarokat okozhatnak a kapillárisfalon keresztül történõ folyadéktranszportban. Steril gyulladás, illetve szöveti traumatizáció egyaránt fokozza az endotél fenesztrációját (permeabilitását), melynek következtében a makromolekulák már nem csak transz-, hanem paracellulárisan is kiléphetnek az intersticiális térbe, csökkentve az intravazális, illetve növelve az intersticiális onkotikus aktivitást. A víz passzívan követi a makromolekulákat intravazális hipovolaemiát és intersticiális ödemát hozva létre. A fokozott folyadékáramlás miatt az ESL onkotikus koncentrációja is csökken, rontva a barrierfunkciót. A megnövekedett intersticiális onkotikus nyomás miatt a szövetközi folyadék visszaszívódása a venulák és a nyirokerek felé is csökken (4. ábra). Az ozmotikusan aktív anyagok (a legjelentõsebbek a vörösvértestek és az albumin) intravazális koncentrációjának csökkenése (kahexia, elhúzódó gyógyulás, anémia, stb.) hasonló mechanizmus alapján az intravazális volumen csökkenéséhez és intersticiális ödemához vezet. A patofiziológiai folyamatok az ESL mûködését is befolyásolják. A

gyulladásos mediátorok (TNFα, oxidált lipoproteinek) által fokozott intersticiális ödéma egyik mechanizmusa az ESL integritásának károsodása. A perioperatív szakban kiemelt szerepet játszik a pitvari natriuretikus peptid (ANP: atriális natriuretikus peptid) is, melynek koncentrációja a liberális folyadékbevitel következtében emelkedhet. Az ANP a Na±, és vízháztartásra gyakorolt hatása mellett vazodilatációt okoz, a glikokalix réteg integritását károsítja, fokozva az onkotikusan aktív anyagok extravazácioját. A csökkent onkotikus nyomású intravazális környezet glikokalix rétegre gyakorolt hatásáról ugyanakkor még nem rendelkezünk adatokkal (6). A makromolekulák intersticium felé történõ fokozott kilépése nem csak intravazális volumenvesztéshez vezet. Az intersticiális onkotikus nyomás emelkedése kezdetben jótékonyan fokozza az intersticium felé történõ folyadéktranszportot – azaz segítheti a környezõ sejtek táp-anyaggal történõ ellátását. A túlzott fokú ödema azonban összenyomja a kapillárist, a nutritív véráramlás csökken.

35

MOTESZ

magazin

A kapillárisfalat érintõ patológiás folyamatok esetében csökken az intravazális volumen, intersticiális ödéma lép fel, romlik a kapillárisok perfúziója, csökken a sejtek tápanyagokkal való ellátottsága. Ezen hatások a perioperatív szakban a sebgyógyulás elhúzódásához vezethetnek. 2.1.3 A sejtmembrán A kisebb molekulák, ionok számára az érfal szabadon átjárható, a sejtmembrán azonban apoláros jellege miatt már akadályt képez. Az aktív ionpumpa-mûködés és a relatív átjárhatatlanság következtében a sejtmembrán két oldalán eltérõ ionösszetétel alakul ki, a víz transzportját itt az ozmotikus nyomáskülönbség szabályozza majd. A sejtmembrán sérülése, a sejt energetikai deficitje, illetve patológiás folyamatok esetén az ionpumpák mûködésének csökkenésével számolhatunk, melynek hatására intracelluláris Na+ felhalmozódás, ezáltal az intracelluláris ozmotikus nyomás növekedése kö-

vetkezik be, amely a sejt következményes duzzanatával, intracelluláris oedemával jár. A folyamat az intersticiális ödema esetében leírtakhoz hasonlóan csökkenti a kapilláris perfúziót és rontja a többi sejt tápanyaggal való ellátását.

Infúziós oldatok tulajdonságai

A folyadékpótlásra alkalmazott infúziós oldatok tulajdonságai az oldott összetevõktõl függnek. Az ionokat és kis organikus molekulákat tartalmazó oldatokat krisztalloid oldatoknak nevezik. Megoszlási terük izotóniás oldat esetén a teljes extracelluláris tér, hiszen az érfal a kis molekulák számára szabadon átjárható. Speciális esetet képeznek a metabolizmusban részt vevõ molekulák. Tiszta cukoroldat a szervezetben szabad vízként viselkedik, hiszen az oldott cukormolekulák a sejtekbe lépnek be, és metabolizálódnak. A szabaddá váló víz számára nem létezik akadály a szervezetben, így a tiszta cukoroldat megoszlási tere a teljes folyadéktér lesz, az osmotikus aktivitást csökkenti. A kolloidok olyan nagy (makro)molekulák, illetve ultramikroszkópikus részecskék (természetes fehérjék és albumin, illetve szemiszintetikus molekulák), ame4. ábra. Az effektív filtrációs nyomás változása a kapilláris lyek szabad difmentén. A kapilláris elején kilépett folyadék csökkenti a kapillá- f u n d á l á s á n a k risban uralkodó hidrosztatikai nyomást és az intersticiális on- már az erek fala kotikus nyomást, ugyanakkor növeli a kapillárisban uralkodó is akadályt kéonkotikus nyomást és az intersticiális hidrosztatikai nyomást, pez. Megoszlási ami a kapilláris vénás végére a filtráció megfordulásához, folya- terük izoonkotidék visszaszívódáshoz vezet. A folyadék távozhat a nyirokerek kus oldat esetén felé is, ez élettani körülmények közt mintegy 2-5%-ot jelent. az intravazális Megnövekedett intersticiális onkotikus nyomás esetén csökken tér, így plazmaa kapillárisba történõ visszalépés, megnõ a nyirokutak jelentõ- pótszerként tersége. A nyirokutak kapacitása azonban véges, intersticiális öde- jedt el használatuk. ma alakulhat ki.

36

3.1 Kolloidoldatok és a glikokalix réteg Az izoonkotikus kolloidoldatok (elsõsorban 5%-os albuminoldat illetve 6%-os hidroxietil-keményítõ) megoszlási tere elvileg az intravazális tér, kezdeti intravazális volumenhatásuk 100%, azaz a teljes infindált mennyiség az érpályán belül marad. Akut normovolémiás haemodilucio során sikerült is 90100%-os volumenhatást igazolni. Hipervolémia (ANP aktiváció) esetén a volumenhatás jelentõsen csökken, a beadott volumen egy része (akár 50%-a is) elhagyja az érpályát. Hipervolémiához vezetõ kolloidbólus esetén perceken belül kimutatható az intersticium felé történõ folyadék-, illetve fehérjemozgás. A hidroxietil-keményítõ molekula kilépését is igazolták, amely a beadott mennyiség 25%-át is érintheti. A kolloidbólus az ESL vastagságának csökkenéséhez vezet, mely fokozott kapilláris permeabilitást eredményez. A kolloidbólus és permeábilitás közti kapcsot az ANP jelentheti.

Sebészi stressz hatása a folyadékterekre A sebészeti stressz igen komplex és sokrétû hatással van a szervezetre, azon belül a folyadékterekre is. Az egyik legfontosabb hatás a folyadékvesztés. A homeosztázis egyik pillére az intravazális volumen regulációja, ebben alapvetõ szerepet játszanak a hipotalamuszban elhelyezkedõ ozmoreceptorok, a juxtaglomeruláris apparátus a vesében, illetve az alacsony- és magasnyomású baroreceptorok az érpályában. A folyadékvesztés (vér-, és folyadékvesztés a külvilág, a harmadik tér – elsõsorban a traumatizált szövetek felé) hatására komplex szabályozó rendszer lendül mûködésbe. A baroreceptorokon keresztül direkten aktiválódik a szimpatikus idegrendszer és a renin-angiotenzin-aldoszteron tengely, a hipotalamuszban fokozódik az ADH szekréciója. Mindezen hatások összességében perifériás vasokonstrikcióhoz, a keringés redisztribúciójához (és így bizonyos szervek, pl. a gastrointesti-

magazin nális rendszer hipoperfúziójához), a glomerulis filtrációs ráta (GFR) és a vese véráramlásának (RBF) csökkenéséhez, illetve a szív fokozott igénybevételéhez (nagyobb a miokardiális oxigényigény, mivel a szimpatikus idegrendszer által fokozott inotropia és frekvencia csökkent preload mellett jelentkezik) vezetnek. Az adekvát folyadékpótlás nemcsak a leírt kompenzációs mechanizmusokat ellensúlyozza, kedvezõ rheológiai, mikrocirkulációt javító hatásokat is várhatunk az intravazális volumen emelésétõl. A túlzott folyadékbevitel azonban számos élettani reflexet indít be. A jelentõsen emelkedett preload terheli a szivet, mégpedig relatív alacsony hemoglobin koncentráció mellett. A magas intravazális volumen direkten és a magas ANP szinten keresztül is csökkenti a renin és ADH elválasztást. A rezisztencia erek tónusának csökkenését a szervezet leginkább a perctérfogat növelésével, a miokardium fokozott igénybevételével kompenzálja. Az akut volumenterhelés fokozott ANP elválasztással jár. Az ANP nemcsak a Na+ és a víz vesén keresztüli kiválasztását segíti elõ. Kísérletes adatok bizonyítják, hogy az ANP a vaskuláris permeabilitást is növeli, így folyadék valamint fehérjemolekulák extravazációját segíti elõ. Egészséges egyénekben intravénás kolloidbólus segítségével a fehérjekilépést igazolni lehetett. Az onkotikus koncentráció túlzott csökkenése a sebzés kiváltotta gyulladásos mediátorok (IL-6, bradykinin vagy a P anyag) permeabilitásfokozó hatásával együtt a 2. pontban leírtaknak megfelelõen szöveti oedemát és hipoperfúziót, azaz elhúzódó sebgyógyulást idézhet elõ. A sebészeti stressz tehát nehezen kiszámítható reakciót eredményez, összességében egy csökkent Na± és folyadékkiválasztással, illetve fokozott permeabilitással kell számolnunk.

Perioperatív folyadékvesztés A perioperatív folyadékterápia célja egy kardiovaskulárisan egészséges, normovolém betegnél a folya-

dékveszteségek teljes kompenzálása, illetve az összes páciensnél az intravazális hipovolémia elkerülése illetve rendezése. Sajnos a teljes intravazális volumen a mindennapi gyakorlatban rutinszerûen nem mérhetõ. A folyadékterek dinamikus kapcsolatban állnak egymással, így az abszolút értékek helyett a változások követése fontosabb lehet. A kettõs indikátordilució jelenti ugyan a „gold standard”et, tudományos kutatásokon kívül azonban nem várható szélesebb elterjedése. Alternatív megoldást jelent a szív elõterhelésének meghatározása, de a mindennapokban elsõsorban a klinikai megfigyelésekre, az általános keringési paraméterekre (vérnyomás, pulzus) és a tankönyvi ajánlásokra támaszkodunk. Míg a folyadékveszteség egy része direkt mérhetõ (vér, vizelet, bélnedv), addig az intersticiumban zajló folyamatokba nincs betekintésünk, így csak becsléseket alkalmazhatunk. A plazma onkotikus viszonyairól leginkább az összfehérje-szint nyújthat tájékoztatást, azonban az onkotikus nyomás kalkulációját leíró képlet csak közelítõ érvényû, megközelítõleg normális fehérje koncentrációk mellett alkalmazható (3. táblázat). A perioperatív folyadékvesztés a vizeletelválasztásból, az intakt bõrön, légutakon és sebfelelületeken keresztül történõ párolgásból (perspiratio insensibilis), a vérvesztésbõl és a harmadik térbe történõ folyadékvesztésbõl áll. Ehhez adódnak hozzá a mûtét elõtt kialakult vesztések is. Míg a mûtét elõtti teljes veszteséget méréssel (legpontosabban testsúlyméréssel) határozhatjuk meg, addig az elõbb említett perspiratio insensibilis és a harmadik tér felé történõ veszteség esetén korábbi klinikai tanulmányokból levont becsült értékekre kell támaszkodni. A tankönyvek egy része a perspiratio insensibilist tartja a legfontosabb perioperatív folyadékvesztési mechanizmusnak. Míg gyermekek, illetve égett betegek esetén számos aktuális adat áll rendelkezésre, addig a rutin felnõtt páciensek perspiratiojával foglalkozó tanulmányok nagy része több, mint 20 éves.

MOTESZ

Belgyógyászati szempontból egészséges betegek éber állapotban 0,5 ml/kg/h folyadékot veszítenek párolgás útján. 70 kg-os betegnél ez a mennyiség 8 óra alatt 280 ml-t jelent. Ehhez adódik a kb. 400 ml-es vizeletprodukció (szintén 8 órás idõtartam alatt), így a teljes preoperatív folyadékveszteség mintegy 680 ml lehet. Ez a mennyiség nem éri el a teljes extracelluláris tér 5%-át sem, így a hasonló mértékben érintett intravazális tér esetén is elhanyagolható csökkenést okoz, mely a kardiovaskularis rendszer mûködését lényegesen nem befolyásolja. Belgyógyászati szempontból egészséges (ASA I-II) betegek 8 órás éhezést követõn a gyakorlat számára euvolémiásnak tekinthetõek. Narkózis alatt a perspiratio insensibilis mértéke megváltozik. Az anyagcsere csökkenése és az alacsonyabb testhõmérséklet illetve külsõ hõmérséklet hatására az intakt bõrön keresztüli veszteség csökken. Narkózis alatt már rutinszerûen visszalégzõ rendszert illetve párafiltert alkalmazunk, így a légutakon keresztüli veszteség is a nullához közelít. Az operáció során a friss mûtéti sebeken történõ perspiratio jelent új tényezõt. Ennek mértékét a tankönyvek igen heterogén módon ítélik meg. A régi metódusok pontatlanságát egy 1977-es tanulmány direkt páratartalom méréssel próbálta kiküszöbölni. Eredményei alapján „legrosszabb esetben” is csak 0,5 ml/kg/h-val nõ a perspiratio a mûtét során. A 70 ml-es óránkénti folyadékveszteség az általánosan elfogadott nézetektõl meglehetõsen messze áll, ráadásul állatkísérletek igazolták, hogy az eventerált bél felszínén zajló perspiratio 20 perc alatt a kiindulási érték felére esik vissza. Ezek az eredmények alapján valahol máshol kell keresnünk az intraoperatív hipovolaemia okát. A harmadik tér mindig is sok spekulációra adott okot. Általános megfogalmazásban olyan folyadékteret jelent, mely nem része sem a funkcionális extracelluláris térnek, sem az intracelluláris térnek. Néha szekvesztrált transzcelluláris folyadékgyülemnek is nevezik, melyet a folyadék-, és elektrolitháztartás

37

MOTESZ

magazin

szabályozási folyamatai nem érintenek. Az ödémák mellett a gyomor-, illetve bélnedv, a liquor, illetve a szemcsarnokok folyadéktere is ide tartozik. A szöveti trauma okozta intersticialis ödéma jelentõs részt képvisel. Gyakran anatómiai és nem anatómiai terekre is osztják. Általánosan elfogadott nézet szerint összetétele megegyezik az extracelluláris tér összetételével, így pótlás esetén isotoniás oldatok használata indokolt. A harmadik tér definíciója még napjainkban sem teljesen egzakt. A gyakorlatban döntõen az intersticium felé történõ folyadékelmozdulásként képzelhetõ el. Számos tanulmány igazolta, hogy az intersticium nagyobb hasi mûtétek esetén 3-6 l folyadékot vesz fel. A korábbi szemlélettel ellentétben már léteznek adatok arra is, hogy az intersticium felé történõ folyadékvándorlás nem csak elektrolitokat, hanem fehérjéket is tartalmaz. Fehérje egyensúly számolásával sikerült bizonyítani, hogy nõgyógyászati, nagy hasi mûtéteknél az intravazális fehérjetartalom harmada az interstitiumba vándorol az „intakt” érfalon keresztül.

Optimális folyadékpótlás a klinikai gyakorlatban A volumenterhelés okozta patofiziológiai eltérések megismerése a klinikai gyakorlatot is megváltoztathatja. Az „optimális” folyadékpótlás évtizedekig uralkodó liberális szemlélete megkérdõjelezõdött. Újabb tanulmányok jelentek meg, melyek kevesebb illetve korlátozott folyadékbevitel elõnyeit igazolták egyes esetekben. Nagy mennyiségû (40 ml/kg 3 óra alatt) krisztalloid bevitele még egészséges egyénekben is a tüdõfunkciók romlásához vezetett az intarvazális onkotikus nyomás csökkenése és interstitialis ödéma kialakulása által. A liberális folyadékbevitel mérsékelt (1000 ml alatti) intraoperatív vérvesztés esetén ugyan fokozta a vizeletelválasztást, de a veseprotektív szerepe (amennyiben haemodinamikai megingás nem volt) nem igazolódott.

38

A posztoperatív szakban alkalmazott folyadékmegszorítás kedvezõ hatást ért el bizonyos betegpopulációban. Bélmûtéten átesett betegeknél a napi 2 l-es folyadékbevitel mellett a kontrollcsoporthoz képest (3 l/nap folyadék) hamarabb indult be a bélmûködés. Egy multicentrikus, 141 kolorektális mûtéten átesett beteget feldolgozó vizsgálat során a megszorított folyadékbevitel az átlagosan 3 óra hoszszúságú mûtét alatt 2 740 ml volt, szemben a kontrollcsoport 5 800 ml-rel. A folyadékmegszorítás során a harmadik tér felé történõ vesztést nem pótolták, vérvesztés esetén pedig krisztalloid helyett azonnal kolloid oldatot alkalmaztak (bár az összesített kolloidbevitel nem különbözött a két csoport között). A posztoperatív szakban a folyadékmegszorítást a testsúly mérésével irányították, a kontrollcsoportban a 6. posztoperatív napra már szignifikáns testsúlyemelkedés alakult ki. Bár a vizeletelválasztás a megszorított csoportban a mûtét napján kisebb volt, az egyetlen, dialízist igénylõ veseelégtelenség a kontrollcsoportban jelentkezett. Komplikációk (kardiopulmonális és sebgyógyulási zavarok) szignifikánsan gyakrabban fordultak elõ a kontrollcsoportban (2). Egy hasonló vizsgálatban 152, nagy hasi mûtéten átesett beteg vett részt. Kontrollcsoport a mûtét kezdetén 10 ml/kg bolus krisztalloid infúziót kapott, ezt 12 ml/kg/h mértékû folyadékpótlás követte. Folyadékmegszorítás a bólus infúzió elhagyását és 4 ml/kg/h infúziós sebességet jelölt. A vérvesztés pótlása hasonló elvek szerint történt mindkét csoportban. Hipotonia illetve csökkenõ diurézis esetén 250 ml krisztalloid bolusokat alkalmaztak. A folyadékmegszorításban részt vett betegek harmadánál legalább egy bolusra szükség volt, míg a kontrollcsoportban csak egy beteg részesült bolus alkalmazásában. Bár a posztoperatív szakban a két csoport hasonló mennyiségû folyadékpótlást kapott, a szövõdmények száma folyadékmegszorítás mellett szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyult, a vizsgált csoport betegei

a kontrollhoz képest átlagosan egy nappal hamarabb hagyták el a kórházat (9). Vajon ezek az eredmények a mindennapi gyakorlatban is fenntartás nélkül használhatóak? A két vizsgálat alacsony betegszáma ezt még nem engedi meg, mindenképpen szükség van további nagyobb, kontrollált vizsgálatokra is. Mindenesetre a korábbi, liberális, elméleti ajánlásokon alapuló folyadékpótlási gyakorlat revizióra szorul. Egyes tanulmányok alapján az intenzív terápiában már bevezetett cél-orientált kezelési mód az intraoperatív szakban is eredményes lehet (6). Ennek egyik megoldása özofageális Doppler alkalmazása (4). Folyamatos monitorozás mellett a folyadékbevitel célja a maximális stroke volumen elérése intravénás folyadékbolusok segítségével. A kedvezõ hatások (rövidebb kórházi tartózkodás, kisebb komplikációs arány), már akkor is megfigyelhetõek voltak, mikor a kontrollcsoport (standard kezelés klinikai tünetek alapján) folyadékbevitele nem különbözött lényegesen a vizsgált betegekétõl. A perioperatív folyadékbevitel problematikáját tovább árnyalják azok az eredmények, melyek kisebb illetve közepes nagyságú mûtétek esetén a liberális kezelési elv elõnyeit igazolták. Az alacsonyabb fájdalom-score, a ritkábban elõforduló hányinger és hányás az egynapos sebészet esetén kiemelt fontosságú lehet.

Összefoglalás Megállapítható, hogy az elmúlt évtizedek perioperatív folyadékpótlási gyakorlata az utóbbi idõben több alkalommal is megkérdõjelezõdött. Míg a klasszikus „inkább többet, mint kevesebbet” elvû liberális gyakorlat a rövid ideig tartó, illetve kisebb terhelést jelentõ beavatkozásoknál még mindig elõnyös lehet, nagy hasi, illetve mellkassebészeti mûtéteknél a folyadéktúltöltés negatív hatásai egyre erõteljesebben jelentkezhetnek. Bár az anesztézia hõskorában még rendszeresen jelent-

magazin kezõ perioperatív hipoperfúziós periódusok elkerülése alapvetõ fontosságú, a mûtét alatti folyadékpótlás elvében a tankönyvek által rutinszerûen ajánlott dózisok alkalmazása, a harmadik tér felé történõ becsült veszteségek nagyvonalú pótlása helyett egy visszafogottabb folyadékbevitel, cél-orientált kezelési mód egyes betegcsoportokban kevesebb kockázattal illetve szövõdménnyel járhat.

Irodalom

3.

4.

5.

1. Boldt J (2006) Fluid management of patients undergoing abdominal surgery – more questions than answers. Eur J Anaesthesiol 23: 631–640 2. Brandstrup B, Tonnesen H, BeierHolgersen R et al. (2003) Effects of in-

6.

7.

travenous fluid restriction on postoperative complications: Comparison of two perioperative fluid regimens: A randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg 238: 641–648 Evans T.W. (2002) Review article: albumin as a drug–biological effects of albumin unrelated to oncotic pressure. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Dec;16 Suppl 5:6-11. Review. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M et al. (2002) Goaldirected intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology 97: 820–826 Hankins J. (2006) The role of albumin in fluid and electrolyte balance. J Infus Nurs. 2006 Sep-Oct;29(5):260-5. Jacob M, Chappel D, Hofmann-Kiefer K et al. (2007): Determinanten des insensiblen Flüssigkeitsverlusts. Anästhesist 56:747–764 Levick J.R (2004): Revision of the

Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete Gyermek Fül-Orr-Gége Szekciójának

Starling principle: new views of tissue fluid balance. J Physiol. 557(Pt 3):704 8. Mehta D, Malik AB. (2006) Signaling mechanisms regulating endothelial permeability.. Physiol Rev. 2006 Jan; 86 (1):279-367. Review. 9. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G et al. (2005): Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology 103: 25–32 10.Yeager MP, Spence BC (2006): Perioperative fluid management: current consensus and controversies. Semin Dial. 19(6):472-9

Levelezési cím: Dr. Hermann Csaba, PhD Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika 1125 Budapest, Kútvölgyi út 4. Tel./Fax: (1) 355 6565 E-mail: [email protected]

REHA Hungary 2009 Rehabilitációs, Idõsgondozási és Otthonápolási Szakkiállítás és Konferencia

XVIII. Vándorgyûlése

2009. május 15–16.

2009. március 26–28.

Budapest, SYMA Sport- és Rendezvényközpont

Balatonalmádi, Ramada Hotel & Resort Lake Balaton Tudományos információ – Scientific information: Dr. Pytel József, PTE ÁOK Fül-OrrGégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika 7621 Pécs Munkácsy Mihály u. 2. Tel.: 06-72-507-300 Fax: 06-72-312-151 E-mail: [email protected] Weboldal címe: www.orl.hu www.motesz.hu MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda 1051 Budapest Nádor u. 36. Tel: 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: [email protected], [email protected] Weboldal címe: www.motesz.hu

MOTESZ

Téma: Sürgõsségi betegellátás, annak rehabilitációra gyakorolt hatása Rehabilitáció, Speciális ápolás Idõs emberek, otthonápolás Egészséges emberek, megelõzés Tudományos információ – Scientific information: Dr. Katona Ferenc Tel.: 275-4499 E-mail: [email protected] Weboldal címe: www.reha.hu www.motesz.hu MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda 1051 Budapest Nádor u. 36. Tel: 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: [email protected], [email protected] Weboldal címe: www.motesz.hu

39

MOTESZ

magazin

Az informatika szerepe az Aneszteziológiai és az Intenzív terápiás dokumentációban Dr. Nagy Géza Miskolci Egészségügyi Központ Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály, Miskolc Rövidítések: CEN Comité Européen de Normalisation / European Committee for Standardisation HISA Healthcare Information System Architecture APS Acute Pain Service PACU Post Anesthesia Care Unit LAN Local Area Network POC point of care PDA personal digital assistant MDA medical digital assistant PAN Personal Area Network PDMS Patient Data Management System ESCTAIC European Society for Computing and Technology in Anaesthesia and Intensive Care BBS Bulletin Board System

Az elsõ jegyzõkönyvtõl napjainkig z elsõ sikeres A altatást William Thomas Green Morton végezte, ahogyan azt az emberiség és a szakágazatunk történelmébõl megismertük 1846. október 16-án, azonban ennek nyomát csupán a történelmi leírások és képzõmûvészeti alkotások õrizték meg. Az érzéstelenítés adatait kezdetlegesen rögzítõ elsõ jegyzõkönyv 1894-bõl származik, méghozzá Codman és Cushing munkáját rögzítve, vagyis mára már több mint 100 éves kort ért meg az anesztézia dokumentációja. Természetesen e jegyzõkönyvrõl még rendkívül kevés paraméter olvasható le, de a felismerés – hogy az adatrögzítésre szükség van – fontos mérföldkõ volt a szakma történelmében.

40

Az indulást követõen a fejlõdés egy pillanatra sem állt meg. Ahogyan fejlõdött az anesztézia és ennek nyomán a sebészet, egyre bonyolultabb mûtétek érzéstelenítésére vállalkoztunk egyre nagyobb rizikójú betegeken. Többek között az adatgyûjtés és adatelemzés segítségével lehetett biztosítani ezt a fejlõdést. Retrospektív vizsgálatokra, vagy az egyes anesztéziák kiértékelésére a kezdetleges strigulázáson, a lyukkártyás rendszerezésen túl igazi esélyt a számítástechnika módszereinek alkalmazása adott. Ma már ott tartunk, hogy az adatbankok által biztosított tetemes mennyiségû adathalmazban történõ adatbányászat segítségével teljes tevékenységünket áttekinthetjük, prospektív vizsgálataink kívánalmait elõre megfogalmazhatjuk, és a minõségbiztosítás – minõségellenõrzés feltételeit biztosíthatjuk. Az elõbb-utóbb felépítésre kerülõ hazai szakmai adatvagyon értéke vitathatatlan lesz. Az intenzív betegellátás hasonló fejlõdésen ment keresztül, ha a történelmi háttere nem is oly régi, mint az aneszteziológiáé, azonban ma már itt sem nélkülözhetõ az informatika tudománya. A közel azonos szemlélettel és igénnyel megszerkesztett intenzív kezelés adatállománya azért mégis különbözik az anesztéziáétól.

Informatika az egészségügyben A számítástechnika módszereinek fejlõdése az 1960-as években jutott el arra a szintre, hogy tért hódíthatott az egészségügyben is. Elõször a kórházak és egészségügyi intézmények gazdasági és adminisztratív tevékenységi köre alkalmazta. Ezt követõen az intelligens orvosi készülékek gyártásánál is nélkülözhetetlen-

né vált e technológiai szint bevezetése, sokszor úgy, hogy a felhasználó (az egészségügyi személyzet) észre sem vette, hogy készüléke tulajdonképpen egy számítógépet is magában rejt. A szakadatlan fejlõdés során oda jutottunk, hogy betegeink adatainak rögzítésén túl elvárjuk a mûszeres vizsgálatok, a folyamatos monitorozás eredményeinek feldolgozását is. Ezek után teljesen természetes, hogy olyan szakmai információs rendszereket kellett felépíteni, amelyek értelemszerûen kötõdnek az egészségügyi ellátás szintjeihez. Ezek a szintek szakmai és hierarchikus egységekre bonthatók. Így az alapellátás területén az úgynevezett „számítógépes rendelés” alkalmazásával készíthetõ el olyan adatállomány, melynek segítségével a háziorvosok munkája megkönnyíthetõ, számos jelentési kötelezettsége könnyedén teljesíthetõ. A szakellátás informatikai rendszere hazánkban jelenleg a járóbeteg-ellátásra és a kórházi munkára tagozódik. Az aneszteziológia és intenzív terápia helye – természetébõl adódóan – a kórházi rendszerekben található. A hierarchikus rendszerek az adatszolgáltatás különbözõ szintjeinek összekapcsolódásából épülnek fel (1. ábra). A nagyvilágban zajló törekvések leírása messze meghaladná e fejezet által biztosított tartalmi határokat, de néhány alapvetõ tendencia bemutatását nem kerülhetjük meg. A határtalanság és az információáramlás szabadságának megtestesítõje az Internet, és annak weboldalai. 1969-ben az USA Védelmi Minisztériumának keretén belül az Advanced Research Project Agency közremûködésével 4 térben elkülönített számítógép között hoztak létre összeköttetést. Az itt

magazin

MOTESZ

zöld mezõs beruházásként megvalósuló új kórházakban napjainkra a teljes költség 5-10%-a tervezetten informatikai rendszerek építésére használtatik fel. A kórházakban bevezetésre került homogenizált betegségcsoportok szerinti finanszírozás (gyermekbetegségeivel együtt) már a jelenben megköveteli azt, hogy a kórház vezetése önös érdekbõl elvégezze az adatkezelést a számítástechnika módszereinek felhasználásával, mivel finanszírozásának biztosításához az adatszolgáltatási kötelezettségének eleget kell tennie. A továbbiakban elõször az aneszteziológia, majd az intenzív terápia rendszerének szervezésével és felépítésével ismerkedünk meg. 1. ábra. Egységes Egészségügyi Informatikai Információrendszer Modellje ESKI – eEgészség programiroda

elindított szabványosításból nõtt ki a ma már természetesnek és mindennaposnak észlelt világháló. Az azóta eltelt emberöltõt sem kitevõ idõben a harmadik média – az Internet – globálisan uralkodó eszközzé vált a világ üzleti, szakmai, kommunikációs, közösségi szolgáltatásokat felölelõ rendszereiben. Becslések szerint a világháló forgalma 100 naponként megduplázódik (1). A egészségügyi szakmai tartalom minden igényt képes kiszolgálni: a képzés és továbbképzés, konzultáció – telemedicina, folyóiratok mind megtalálhatók a neten. Régebben az irodalom kutatása, a szükséges anyagok elérése nehezen volt megoldható egy körzeti orvosi rendelõben – ma, ha a családorvos igényli, akkor a szabad hozzáférésû Medline oldalait elérheti, nem kell klinikai könyvtárba mennie az összefoglalókért. Az informatika területén éles verseny alakult ki az USA, Európa, és a Távol-Kelet vezetõ országai között, melyben az USA jutott vezetõ szerephez. A napjainkban bõvülõ Európai Unió az „eEurópa” (elektronikus Európa) programjával igyekszik a kialakult lemaradását ledolgozni. E programnak rendkívül fontos alkotóeleme többek között az „eEgészség”, amely az

informatika alkalmazásait az egészségügy területén szeretné integrálni a szakma és a páciensek igényeinek megfelelve. A fejlõdés mára már olyan szintet ért el, hogy e kapcsolatban zajló adatforgalom megkönnyítését szabványok teszik lehetõvé (EDIFACT, HL7, XML), de a kórházi rendszerek sem „úszták meg” a felépítésüket, kommunikációjukat és rendszerüket egységesítõ törekvéseket. Ennek mûhelye az Európai Közösség CEN TC 251 Bizottsága (CEN: Comité Européen de Normalisation/European Committee for Standardisation), mely kizárólag az egészségüggyel foglalkozik, és többek között a HISA (Healthcare Information System Architecture) megalkotásán is fáradozik. Ott, ahol ezt a szemléletet követve építettek fel hálózatot, és integrált kórházi rendszereket alkalmaztak, a kórház-management naprakészen látja az általa vezetett intézmény helyzetét. Az a változó gazdasági környezet, amelyben az egészségügy elõször a túléléséért, majd a jobb ellátási szintekért küzd, elõbbutóbb kikényszeríti belõlünk az informatika ilyen rendszereinek alkalmazását. Nem beszélve arról a tényrõl, hogy ha kitekintünk a nagyvilág törekvésire, akkor azt látjuk, hogy a

Informatika az aneszteziológiában A korszerû munkahely felépítése Ennek legfõbb jellemzõje az, hogy a beteg sorsát folyamatosan nyomon követi az elsõ jelentkezéstõl az érzéstelenítés lezárásáig, valamint minden szintjén alkalmazza a számítástechnika módszereit. A tagozódás elsõ pontja a preoperatív vizsgálat. Ezt követi a mûtõi tevékenység, amely az intraoperatív adatgyûjtés kívánalmainak felel meg – akár a „high tech” szintjén –, majd a posztoperatív megfigyelés adatgyûjtése zárja a sort, azonban a tevékenységi kör itt még nem zárul le. Egyre inkább szükség van a szakember által biztosított mûtét utáni fájdalomcsillapítás megszervezésére, ezt az APS (Acute Pain Service) képes biztosítani (2. ábra). E munkakör a szakma nyelvére lefordítva aneszteziológiai ambulanciára, jegyzõkönyvkészítõ rendszerre, az ébredõ szobai (PACU: Post Anesthesia Care Unit) megfigyelés periódusára, és az APS ellátásra bontható fel, mely teljes mértékben szolgálja a perioperatív medicina szemléletét.

Adatforgalom Az informatikai szisztémák felépítéséhez igazodva mindenképpen szükség van adatátvitelre, amely segítségével az elõbb felsorolt egy-

41

MOTESZ

magazin

2. ábra. Aneszteziológiai adatgyûjtés rendszere (LAN)

ségekbõl nyert adatokat eljuttathatjuk az adatbankba, majd tároljuk és elemezzük azokat. Ez LAN (Local Area Network), amely manapság már nem feltételez teljes körû kábel kiépítést, mivel a drótnélküli (wireless) hálózat hétköznapi alkalmazássá vált. Természetesen a rendszer kórházi hálózathoz való csatlakozása elemi érdek, az integrált kórházi rendszerek alkalmazásaihoz való illesztés nem okozhat gondot. Az aneszteziológiai ambulancián a beteg kikérdezõ lapja az elsõ állomás. Ennek bevezetése azért fontos, mert kitöltésével az anamnézis pontosítható, a kikérdezés állomásai kötelezõen meglépendõek, speciális aneszteziológiai szempontok is érvényesíthetõek. Megoldására az elõre elkészített kérdõív kitöltése is megfelelõ, azonban úgy is megszerkeszthetõ PC használatával, hogy – az igen/nem/nem biztos/következõ – nyomógombok segítségével e kérdõív állomásait követve a beteg maga is összeállíthatja ezt az információcsomagot. Erre fejlesztették ki az ún. „Internet kioszk” információs állomást, amelyet sajnos gyakrabban látunk a plázákban és egyéb közforgalmú helyeken, mint az egészségügyben. A rendszer hiányában a tel-

42

jes anamnézisfelvételt a vizsgáló orvosnak kell végrehajtania. Ennek analizálása után készíthetõ el az ambuláns vizsgálat lapja, melynek tartalmaznia kell a következõket: a beteg személyi adatai, megjelenésének oka és körülményei, mûtét elõtti állapota, vizsgálati adatai és az ezekbõl levont következtetések. Ezt követõen az aneszteziológus véleményét és állásfoglalását, a beteg beleegyezõ nyilatkozatait – a tájékoztatás megtörténtérõl, a megbeszélt anesztézia típusáról – és az aneszteziológiai elõkészítést kell rögzíteni. Természetesen az akut és életmentõ mûtétek ambuláns lapjának különböznie kell az elektív mûtétek

dokumentációjától. Szükség esetén az elõjegyzett mûtét halasztását kell kérnünk szintén írott formában, mivel a beteg aktuális állapota az elektív mûtét anesztéziáját ellenjavallja. Ezen a lapon a visszarendelés idõpontja, a kiegészítõ vizsgálatok felsorolása és az aneszteziológus terápiás javaslata szerepeljen. Ez utóbbi azért rendkívül fontos, mert ilyenkor nem csupán egy egyszerû mûtéti elõjegyzés módosításról van szó, hanem egy gyógyító folyamatban való aktív aneszteziológiai részvételrõl is. Az intraoperatív jegyzõkönyvkészítés a rendszer legbonyolultabb feladata. Elvárásainak csak úgy tudunk megfelelni, ha korszerû mûtõi munkahelyet létesítünk. Ennek legfõbb jellemzõje az, hogy az anesztézia során percrõl-percre mért és rögzített jelentõs mennyiségû adat követése, valamint az események és megjegyzések bevitele az orvos figyelmét ne vonja el betegérõl, hanem döntéseihez kellõ támogatást adjon. Az ilyen szempontoknak megfelelni kívánó altatógép megépítésekor az e célt kiszolgáló ergonómiai követelményeknek érvényesülniük kell. Így tehát az érzéstelenítés alatt mért paraméterek megjelenítése egy helyen történjen, vagyis tekintetünk ne kalandozzon el a számtalan helyen fellelhetõ számtalan numerikus adat között. Az érzéstelenítés során kötelezõen végrehajtandó szabad szöveges megjegyzések és események bevitele sem vonhatja el tartósan figyelmünket a mûtét menetétõl. (ilyen „input” feladat

3. ábra. Az anesztézia elektronikus jegyzõkönyvének szerkezete (I. Kalli)

magazin például az intubáció idõpontja, a mûtét fontosabb állomásai, gyógyszerelés stb.) A bármilyen technikai szinten megoldott jegyzõkönyvkészítõ rendszernek azonban egységes szerkezeti elvet kell követnie. Ez pedig az érzéstelenítés jegyzõkönyve, amely az ambuláns laphoz hasonlóan elsõ részében a beteg adatait tartalmazza akár annak közvetlen átvételével a közös adatbázisból. Ezt követõen a megtörtént anesztézia és mûtét adatait, az érzéstelenítés menetét, a mért paraméterek trendjeit, az események és megjegyzések rovatát és a közvetlen posztoperatív állapot rögzítését kell összegeznie (3. ábra). Az ébredõszobai tartózkodás során is szükséges megfigyelést és adatrögzítést végeznünk ott, ahol ez az egység rendelkezésre áll. Mûködtetése a betegek biztonságát szolgálja, mivel kihelyezéskor teljesen éber állapotban engedjük viszsza õket küldõ osztályukra. A perioperatív medicina mûvelésének állomása még a mûtét utáni akut fájdalomcsillapítás. Rendszerének felépítéséhez elegendõ orvosra és szakasszisztensre van szükség, de a várható elõnyök elõbb- utóbb kikényszeríthetik felépítését. Az informatikai támogatást és a megbízható adatkezelést mobil eszközökkel igyekeznek biztosítani a POC (Point Of Care: beteg közeli ellátás) filozófiáját követve. Az ehhez elégséges eszköz a PDA (Personal Digital Assistant) vagy újabban MDA (egészségügyi célfejlesztést használó Medical Digital Assistant) vagyis a zsebszámítógép. Az eszköz a komplett aneszteziológiai rendszerhez dokkoló állomással, vagy akár drótnélküli kapcsolat használatával illeszkedhet, ahonnan beszerzi a beteg adatait, és a betegágy mellett rendelheti el, vagy módosíthatja a terápiát a teljes körû információval rendelkezõ orvos.

Szervezési szintek Mivel az adatgyûjtés hétköznapi elvárás ma már, és teljesítését a szûkös anyagi források nem akadályozhatják meg, ezért egy olyan szervezési szintet kell felépítenünk,

melynek segítségével ez a feladat elvégezhetõ, és az anesztézia adatállománya felépíthetõ. Tehát a legfontosabb és elsõdleges döntés az, hogy milyen adatokból építsük fel az aneszteziológia rendszerét. Ezután következik az ezt kiszolgáló szervezési szintek felépítése, mely minimálisan 3 fokozatú. Az elsõ szint az adatbevitel utólagos végrehajtása. Ez azt jelenti, hogy hagyományosan kézzel vezetjük a jegyzõkönyvet és az anesztézia megtörténte után zajlik a számítógép feltöltése. A második szint a megosztott adatbevitel, ami jelentheti a kézi jegyzõkönyvvezetést és feltöltést csakúgy, mint az elsõ szintnél, azonban ha arra alkalmas monitor-rendszerrel dolgozunk, a trendek beolvasása kapcsolatépítéssel lehetséges. A harmadik szintet az automatikus jegyzõkönyvkészítõ rendszerek képviselik. Mind az elsõ, mind a második esetben az aneszteziológiai ambulancia és az ébredõ szoba adatai is értelemszerûen rögzítésre kerülnek. A harmadik fokozat jellemzõi közé tartozik az, hogy hálózat igénybevételével in-tegrálja a pre- és posztoperatív adatokat. A mûtõben a mért paraméterek on-line bevitele, az események, szabad szöveges megjegyzések megkönnyített rögzítése, a trendek automatikus elkészítése mind ismérve ezen eszköznek. Az anesztézia végén azonnal egyértelmû, könnyen olvasható, standardizált formátumú jegyzõkönyv készül.

Az adatállomány jelentõsége Az elvégzett munkának értelme nincs, ha a nyert adatok nem kerülnek egy aneszteziológiai célokat kiszolgálni akaró adatbankba. A bank állományának kiértékelésével eleget tudunk tenni az éves adatszolgáltatási kötelezettségeinknek ugyanúgy, mint a minõségellenõrzés- minõségbiztosítás (quality control-quality assurance) kívánalmának és nem utolsó sorban követelményének. Kutatások, prospektív vizsgálatok elvégzéséhez nélkülözhetetlen, de állománya minden típusú vizsgálat rendelkezésére áll.

MOTESZ

Informatika az Intenzív Terápiában Rokon vonások az aneszteziológiával Az intenzív terápia adatfeldolgozása nem rendelkezik 100 éves múlttal, de a diszciplína már így is több évtizede írja történelmét, és az anesztéziával számos rokon vonással rendelkezik. Hasonló monitorizálási standardokkal építkezik, mint a mûtõi betegmegfigyelés, viszont adatállományának mennyisége nagyságrenddel több, mint az anesztéziáé. Ezzel együtt megszerkesztésében is különbözik, hiszen itt osztályos ápolásról, kórlapírásról, zárójelentés készítésrõl van szó, vagyis az adatfeldolgozási kötelezettség és az írott anyag szolgáltatásának igénye szélesebb. Az obszervációs-kezelési idõtartam is hosszasabb, mint a mûtõi tevékenységé (4. ábra).

Az Intenzív Osztály hálózata Az Osztály felépítése is modellezhetõ egy informatikai hálózat alapján, ahol a LAN alkotóelemei rendszerbe foglalva képezik le az adatforgalmat, és kapcsolódnak egy szélesebb hálózathoz, amely a kórház egészét jelenti. Az egy monitoron integrálásra kerülõ információk gyûjtése és megjelenítése pedig a PAN (Personal Area Network) egyik modellje lehet (5. ábra). Ha a munkaállomásokat ágymelletti õrzõként képzeljük el, az adatokat tároló szervert központi monitorként, akkor felépítettük a hálózatot. Ehhez számos kliens (infúziós pumpa, lélegeztetõgép stb.) csatlakozhat. Rendelkezésre áll ezek szerint egy olyan komplett rendszer, amely az információs technológia lehetõségeit most már csak a felhasználó igényei, vagy igényessége szerint alkalmazza. Az utóbbi években pedig a rendszer integráció olyan fokra jutott, hogy a betegágy melletti „intelligens monitor” amellett, hogy elvégzi a „megszokott” jel-, trend-, görbe-, adatbemutatást, képes még a digitalizált röntgenfelvételek és egyéb képalkotó eljárások képeit elérni és bemutatni.

43

MOTESZ

magazin

4. ábra. Az anesztézia és intenzív terápia rokon vonásai az Információs Technológia területén

5. ábra. Intenzív adatgyûjtés rendszere (LAN) és komplett adathalmaza

Ehhez azonban még szükség van további definíciókra, amelyek meghatározzák azt a helyet, ahol a betegeinkrõl szóló összes adatot összegyûjtjük, és azt ezt végzõ program leírásárát, amely pedig az információs technológia hardver elemeit használja. A PDMS (Pati-

44

ent Data Management System) kifejezés takarja általában a cég specifikus programokat, és minden ilyen program az „elektronikus beteg dosszié” kosarába gyûjti össze az aktuális megjelenés – ápolás adatait. Az osztályon dolgozó orvosok figyelmét elsõsor-

ban a PDMS rendszerek kötik le, hiszen a monitorok – központi monitor szisztéma mintegy magában foglalja ennek lehetõségét, és a piacon levõ cégek is erre koncentrálnak. Az optimális megoldást az jelenti, ahol a beteg adminisztratív adatainak kezelése mellet a mért élettani paraméterekre is rálátása lehet az alkalmazónak. Ez mindenképpen robusztus programot, megfelelõen széles adatrögzítõ kapacitást igényel – gondoljuk csak egy olyan betegre, akit több mint 100 napig kezelünk tartós lélegeztetést alkalmazva. Az itt felhalmozott adatok mennyisége rendkívül nagy lehet. Az adminisztratív adatok felvitele a beteg dosszié kisebbik része, de fontosságát nem szabad lebecsülni, mivel a finanszírozásnak ezek az alapadatai. Az aktuális megjelenéshez kötött adatállomány bír a számunkra fontos szakmai tartalommal. Ebben a beteg sorsát leíró minden mozzanatot rögzítenünk kell, legyen az vizsgálat, gyógyszerelés, speciális táplálás, ápolás, vagy akár a napi mért paraméterek trendje. Mindazon munkahelyen, ahol ilyen szélességû és mértékû adatállomány áll rendelkezésre az ott dolgozó szakembereknek szinte határtalanok a lehetõségei, amikor tudományos munkához igyekeznek adatokat gyûjteni, vagy csupán a gyógyítás eredményességét szeretnék lemérni. Erre világít rá az a tanulmány például, amelyik a non invazív és invazív monitorozás képességeit veti össze. A rendszerek összevetése azt az eredményt szülte, hogy a nem invazív monitorozási rendszer ma már elfogadható alternatívája a másik módszernek, ahol nem áll rendelkezésre az invazív technika (2). Az információs technológia egyik fõ jellemzõje az, hogy a fejlesztése – fejlõdése egyetlen pillanatra sem áll meg. Ennek egyik hátránya az amortizációt nem ismerõ hazai egészségügyünkben jelentkezik. Ennek következtében az intenzív osztályokon számos esetben a rendszer fejlesztését lokális monitorokkal igyekeznek megkerülni.

magazin

6. ábra. Az Anesztinfo weboldal nyitólapja

Hazai eredmények 1995 évben alakult meg a Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság Informatikai Szekciója. A kezdeti idõszak munkájának egyik legfontosabb eredménye az volt, hogy felépített egy dedikált rendszert Anesztinfo néven. Ez a Docinfo szisztéma szerkezetét követte azzal a különbséggel, hogy a Docinfo a családorvosok számára teremtett kapcsolatot egy központi tudásbázissal, az Anesztinfo pedig a kórházak Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztályai részére hozott létre információs központot. Az akkori lehetõségek a BBS (Bulletin Board System), vagyis telefon-behívásos rendszer használatát tették lehetõvé (3). Ezzel párhuzamosan alakult munkacsoport a szakma minimális adatállományának (minimum basic data set) kialakítására, és az aneszteziológia intenzív terápia adataira jellemzõ rekordkép létrehozására. Az 1989-ben megalakult ESCTAIC (European Society for Computing and Technology in Anaesthesia and Intensive Care) tapasztalatai felhasználásra kerültek a munka minden fázisában. Továbbiakban pedig – szintén az Informatikai Szekció lehetõségeit és

képességeit felhasználva – természetesnek tûnik az ötlet, hogy az ilyen módon megalapozott informatikai kultúrát és tudást kamatoztassuk olyan módon a szakmánk közéletében, hogy megteremtsük az Anesztinfo továbbfejlesztésével a szakma honlapját (4). A www.anesztinfo.hu oldal (6. ábra) kialakításakor az aneszteziológiában történelmet író www.gasnet.org megalkotóinak tapasztalatai szintén komoly segítséget jelentettek.

Összefoglalás Az elmondottakból világosan következik az, hogy az informatika módszereinek alkalmazása az aneszteziológiai és intenzív terápiás ellátásban nemzetközi szinten mindennapossá vált. Sajnos ahogyan az élet egyéb területeire jellemzõ, az egészségügy vonatkozásában is igaz, hogy ami nálunk a jövõ, az a fejlettebb ellátórendszerekben a jelen. Mindenképpen elõrehaladást jelent az informatikai szekció által elkezdett munka, ennek eredményeképpen jött létre a szakma hazai weboldala. Az alkalmazás megnyitotta a lehetõséget egy web-alapú adatgyûjtõ rendszer kifejlesztésére is, amely megoldásaiban, filozófiájában illeszkedik az európai

MOTESZ

trendekhez, az eEgészség programok ismérveinek is megfelelve. Ugyancsak rendkívül elõre mutató volt Szakmai Kollégiumunk állásfoglalása az intenzív dokumentáció korszerûsítésérõl és az aneszteziológiai jegyzõkönyv megjavított adatállományának rögzítésérõl. E területen annyi teendõ várható, hogy amennyiben egységesedik az európai adatállomány, akkor ahhoz igazodnunk szükséges. Végül alapvetõ megállapítás az is, hogy munkánknak mindig meg kell felelnie az adatvédelmi törvények elõírásainak, azaz a hozzáférhetõségi szintek és az adatszolgáltatási lehetõségek behatárolása, az adatkezelés körülményeinek rögzítése fontos feladat. A web-alapú alkalmazásoknál is elengedhetetlen az e-követelményeknek való megfelelés. Az ilyen törekvésekhez való igazodás, a nemzetközi eredmények ismerete létérdek. Mint ahogy annak a tudomásulvétele is, hogy a számítástechnika fejlõdése folyamatos, és ami ma korszerû, az meglehet pár év (és nem évtized) múlva emlék lesz csupán.

Irodalom 1. Varon J, Marik PE: Critical Care and the Word Wide Web. Crit Care Clin 1999 Jul; 15 (3):593-604 2. Shoemaker WC et al.: Multicenter study of noninvasive monitoring system as alternatives to invasive monitoring of acutely ill emergency patients. Chest 1998 Dec;114(6):1643-5 3. Dr. Nagy Géza, Wolf Tamás: Az anesztinfo információs rendszer felépítése és használata Aneszteziológia és Intenzív Terápia 1997. 4. 208-211 4. Dr. Nagy Géza, Dr. Mezõ Tibor: Országos adatgyûjtés Web-alapú rendszerrel az ANESZTINFO honlapon. Aneszteziológia Intenzív Terápia, 2003. 4. 50-55

Levelezési cím: Dr. Nagy Géza osztályvezetõ fõorvos Miskolci Egészségügyi Központ Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály Miskolc, 3529 Csabai Kapu 9-11 Tel.: (30) 9515554 Fax: (46) 365411 E-mail: geza.nagy@ semmelweis-miskolc.hu

45

MOTESZ

magazin

Újraélesztés 2008 Dr. Hauser Balázs, Dr. Fritúz Gábor, Dr. Gál János, Dr. Pénzes István Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Budapest

Rövidítések: CPR cardiopulmonalis reszuszcitáció CCR cardiocerebralis reszuszcitáció BLS Basic Life Support (alapszintû újraélesztés) ALS Adult Life Support (felnõttek emelt szintû újraélesztése) ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation MRT Magyar Resuscitatiós Társaság HuRC Hungarian Resuscitation Council ERC European Resuscitation Council (Európai Reszuszcitációs Társaság) PAD Public Access Defibrillation AED Automated External Defibrillator (automata külsõ defibrillátor) AHA American Heart Association

Bevezetõ 1960. július 9-e új idõszámítás kezdete az újraélesztés történetében. W. B. Kouwenhoven elektromérnök, J. R. Jude sebész, G. G. Knickerbocker sebész-asszisztens a JAMA-ban megjelenteti „Closed-Chest Cardiac Massage” („Zárt mellkasnál végzett szívmasszázs”) címû közleményüket. A cikk elõremutató mérföldkövet jelentett: Elindította azt a folyamatot, amelynek eredményeképpen az újraélesztés alapelemei, a BLS (basic life support) kikerült a mûtõk világából a klinikai gyakorlatba, sõt a mindennapi életbe, ahol azt kellõ kiképzésben részesült laikusok is

46

sikerrel alkalmazhatják. A lehetõ legjobb tartalommal kitölti az idõablakot, amely a hirtelen halál (sudden death) fellépte és a szaksegítség, ALS (Advanced Life Support) megérkezése között eltelik. Nagy lendületet adott a posztreszuszcitatív – agyorientált terápia, a PLS (Prolonged Life Support) fejlõdésének. A cardiopulmonalis reszuszcitáció (CPR) tudománya egyike napjaink dinamikusan fejlõdõ diszciplináinak. Idõrõl-idõre megújuló protokollja az újraélesztés mûvelõit a reneszánsz szemléletmódjára emlékezteti. A megújulás, a tavasz eljövetele, vagyis egy-egy új protokoll nemzetközi-szintû közzététele kapcsán nem ritkán lehet az ember tanúja, amint kollégák furcsállják, hogy milyen gyakorta változik az újraélesztési ajánlás. Ezzel az utóbbi idõben ötévente esedékes protokollváltozással kapcsolatban azonban több tényezõt illendõ figyelembe venni. A legfontosabb tudnivaló, hogy a protokollváltozás – illetve protokollváltoztatás minden esetben széleskörû tudományos vizsgálatokon alapul, valamint az új, aktuális protokoll szerzõcsapata emellett figyelembe veszi az „éles” helyzetben végzett cardiopulmonalis reszuszcitációkról készült jelentések, az ún. Utstein-formulák adatait. Ezen két pillér egyrészrõl garantálja a változtatás kellõ tudományos megalapozottságát, másrészrõl pedig kellõ visszacsatolást biztosít a gyakorlat irányából az elméleti munka felé. Ugyanakkor meg kell legyen bennünk a kellõ alázat, hiszen a bölcsek köve ezzel még nincsen a birtokunkban. Jól jelzik ezt Jerry Nolan szavai, amelyet õ, mint az Európai Reszusz-

citációs Társaság (ERC) egyik vezetõje írt a legutóbbi, 2005 novemberében publikált nemzetközi protokoll bevezetõjében: „a protokollban foglaltak nem jelentik a reanimáció kizárólagos módját, csupán bemutatnak egy olyan széleskörûen elfogadott megközelítést, amelynek segítségével biztonságosan és hatásosan lehet reszuszcitációt végezni. Az új ajánlások közzététele azt sem sugallja, hogy egy ettõl különbözõ klinikai gyakorlat kevésbé lenne biztonságos vagy kevésbé lenne hatásos.” Mindezek alapján a széleskörûen elfogadott, kellõ tudományos alapokon nyugvó aktuális nemzetközi ajánlás a mindenkori lehetõ legjobb iránymutatónk. Ugyanakkor minden reszuszcitációs helyzet egyedi. Hogyan lehetséges egyazon protokollt alkalmazni minden reszuszcitációs helyzetben? Érdemes megismernünk és megértenünk az algoritmus gondolkodásmódját, hiszen az abban foglaltakat akkor tudjuk a lehetõ leghatékonyabban az egyedi reszuszcitációs helyzetekben alkalmazni. Az újraélesztés a legmagasabb idõfaktorú orvosi és laikus segélynyújtó-életmentõ tevékenység. Hirtelen keringésleállás esetén néhány – bárki által elsajátítható nagyon egyszerû – fogással az esetek jelentõs részében a keringés helyreállíthatóságának reális lehetõsége megmarad a késõbb érkezõ szaksegítség számára. A jelen munka összefoglalja az újraélesztési ajánlások kialakulását, aktuális fõbb vonalait, az azóta napvilágra került fontosabb újabb tudományos eredményeket, melyek várhatóan hatással lesznek a következõ ajánlásokra, valamint kitérünk a sportolók hirtelen szívhalála kapcsán felmerülõ szempontokra is.

A túlélési lánc A cardiopulmonalis reszuszcitáció szemléletmódját legplasztikusabban a túlélési lánccal jellemezhetjük. A

magazin

MOTESZ

sem lehetséges önmagában. Ehhez világszerte az adott régióért felelõs reszuszcitációs társaságok kialakítottak egy szakmai oktatási programot. Az európai (ERC) egységes oktatási rendszerét az MRT átvette, és sikerrel alkalmazza, így 2003 óta Magyarországon is hozzáférhetõek ezek a magas színvonalú tanfolyamok (www.reanimatio.com/oktatas_naptar_2009.php).

A 2005 évi ajánlások 1. ábra. A túlélési lánc. (forrás: www.erc.edu)

túlélési lánc négy láncszeme kellõ evidenciával rendelkezik a reszuszcitáció hosszú távú kimenetelét, valamint a páciens túlélését illetõleg. Az egyes láncszemek a következõk: 1. Korai észlelés és segélyhívás. 2. Az újraélesztés korai megkezdése. 3. Korai defibrilláció. és 4. Posztreszuszcitációs ellátás. (1. ábra). A túlélési lánc önmagában is szemléletet sugall: a sikerre törekvõ szakembereknek a lánc minden láncszemét erõsíteniük kell, hiszen egy lánc olyan erõs, amilyen erõs a leggyengébb láncszeme. Ezen túlmenõen tisztán kell látnunk, hogy a cardiopulmonalis reszuszcitáció több szinten, vagyis térben és idõben is csapatmunka. Csapatmunka egyrészt akkor, amikor egy adott helyen egy adott team végzi. Másrészt a túlélési lánc a gyakorlatban az észleléssel kezdõdik, és a páciens hazamenetelével – a családba, társadalomba való visszatérésével fejezõdik be. Sok csapat jó teljesítménye szükséges ahhoz, hogy a közös munka eredményeképpen a neurológiai károsodásoktól ideálisan mentes értelmes ember visszatérhessen családjába, illetve teljes értékkel tudja végezni korábbi munkáját.

Az ajánlások kialakulása Peter Safar, Kouwenhoven és kortársaik úttörõ munkái után a világ újraélesztéssel foglalkozó szakmai társaságai (American Heart Asso-

ciation (AHA), European Resuscitation Council (ERC – www.erc.edu, stb.) már több mint 40 éve közlik a kezdetben nagyobb részt tapasztalatokon, késõbb egyre inkább evidenciákon alapuló ajánlásokat. Jelenleg az említett szakmai társaságok összefogásával 1997-ben létrejött International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 5 évenként egy többlépcsõs kérdõíves rendszerben vizsgálja felül az ajánlások tudományos hátterét, és az új tudományos eredmények alapján értékeli és összefoglalja a naprakész ismereteket, továbbá javaslatokat készít az új ajánlásokra. Ezek a javaslatok képezik a regionális (mint pl. az európai) ajánlások alapját. Az európai ajánlásoknak helyi viszonyokra történõ adaptációjával válnak a nemzetközi ajánlások egy adott földrajzi és kulturális területen mindenki számára valóban használhatóvá és megvalósíthatóvá. Magyarországon ezt a munkát a 2001-ben alapított Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT, HuRC – www.reanimatio.com), az ERC hivatalos szakmai partnere végzi. A következõ nemzetközi ajánlás megjelenése 2010 végére várható. A szakmai munka, az evidenciák elemezése már 1 éve megkezdõdött. Az újraélesztés gyakorlati tevékenység, így természetesen az ajánlások hatékony elterjesztése a még oly jól megírt leírásokkal

A legutóbbi, 2005. évi ajánlások talán legfontosabb jellegzetességei a szükséges teendõk további egyszerûsítése, a (köz)érthetõségre való törekvés mellett a folyamatos minõségi mellkaskompressziók fontosságának hangsúlyozása. Ugyanakkor mind az ILCOR evidenciaalapú értékelését, mind a nemzetközi ajánlásokat kiterjesztették a konkrét újraélesztési helyzeteken túl egyes magas idõfaktorú állapotokra, mint pl. az akut szívinfarktus vagy a cerebrovaszkuláris katasztrófa. Az újraélesztési ajánlásokban a túlélési lánc úgynevezett láncszemei közé csak a túlélést bizonyítottan elõsegítõ elemek kerültek (lásd fent, ill. 1.ábra), ugyanakkor a magasabb személyi és technikai felkészültséget igénylõ beavatkozások, mint például az intubáció fontossága a fentiekhez képest egyértelmûen háttérbe szorult.

Diagnosztika Egyszerûsödött a mindenki számára ajánlott diagnosztika: az eszmélet és a légzés rövid vizsgálata után a carotispulzus tapintása az ismert bizonytalanság miatt laikusok számára nem ajánlott. Hozzátehetjük, hogy a vizsgálatok alapján szakirányú egészségügyi dolgozók között sem igazán jó a carotispulzus megítélésének találati biztonsága, így az, aki nem járatos napi szinten a carotispulzus megítélésében, javasolt, hogy a keringés jeleinek (pl. légzés) meglétét keresse. Ha az eszméletlen beteg légzése nem normális (vagyis a vizsgálati idõ 10 másodperce alatt nincs legalább két

47

MOTESZ

magazin

olyan légvétele, amely nem túl zajos és nem túl erõlködõ), akkor a sürgõsségi ellátórendszert (mentõk, kórházi újraélesztési szolgálat) azonnal értesíteni kell, majd a mellkaskompressziókat haladéktalanul el kell kezdeni.

Mellkaskompressziók Az egyik legfontosabb eleme a 2005. évi ajánlásoknak a minél elõbb elkezdett és az újraélesztés teljes idõtartama alatt hatékonyan, a lehetõ legkisebb megszakításokkal végzett mellkaskompresszió hangsúlyozása. Ennek fontosságát számos vizsgálat támasztotta alá. A kompressziós pont kimérésének korábban bonyolult leírása is változott, most már nem kell semmilyen nehezen megjegyezhetõ mérési metódust megjegyezni. Az ajánlás szerint helyezzük a kezünket a mellkas közepére, (amint azt az oktatónk mutatja!) és nyomjuk a mellkast erõsen és gyorsan (100 kompresszió/perc sebességgel). A kompresszió és a lélegeztetés javasolt aránya nem biztosított légút esetén 30:2. Ezen arány meghatározásának hátterében az áll, hogy a mellkaskompresszió legrövidebb idejû felfüggesztése is a mesterségesen fenntartott keringés ismételt leállásával jár, és az elsõ néhány kompresszió során próbáljuk ismét elindítani a vér keringését, amelyet aztán a hátralévõ kompressziók alatt fenntartunk. A megfelelõen végzett eszköz nélküli újraélesztés fárasztó, hatásfoka a vizsgálatok szerint 1-2 perc múlva kimutathatóan csökken, ezért a mellkaskompressziót végzõ segélynyújtót javasolt 2 percenként cserélni. Lényegében a protokollt felfoghatjuk úgy is, hogy az újraélesztés teljes ideje alatt a folyamatosan végzett mellkaskompressziókat csak indokolt esetben (pl. defibrilláció) és csak a lehetõ legrövidebb idõre szabad abbahagyni. A mellkaskompressziók kapcsán fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy keringésmegállás esetén mindenkitõl (hivatalos képzettségtõl függetlenül minden állampolgártól!) elvárható, hogy a sürgõsségi ellátórendszer riasztását követõen a segítség megérkeztéig alkalmazzon haté-

48

kony mellkaskompressziókat. (Ez alól csak az ad felmentést, ha a keringés jelei egyértelmûen visszatérnek, illetve a segélynyújtó kifárad.)

Lélegeztetés A lélegeztetés hangsúlya csökkent. A higiéniai problémák miatt laikusok félnek elkezdeni a lélegeztetést (és így gyakran az egész reanimáció is elmarad), technikailag néha nem is könnyû kivitelezni. A kompresszió és a lélegeztetés javasolt aránya nem biztosított légút esetén 30:2. Abban az esetben, ha a segélynyújtók nem kívánnak lélegeztetni, akkor csak a mellkaskompresszió végzésével is jelentõsen növelik a beteget túlélését. Az ajánlások óta ezzel a kérdéskörrel kapcsolatban több vizsgálat is megjelent, melyeket a késõbbiekben ismertetünk.

Csak kompressziós (lélegeztetés nélküli) CPR Laikusok által az újraélesztés megkezdésére a mindennapi életben sajnos ritkábban kerül sor a szükségesnél és elvárhatónál. Ennek hátterében sok egyéb ok mellett szerepel a szájból-szájba vagy szájbólorrba történõ lélegeztetés során a fertõzések átvitelének (reálisan nézve minimális) lehetõségétõl való félelem (pl. HIV átvitelét nem írták le). Ismert, hogy kamrafibrilláció esetén az elsõ néhány percben a vérben még van valamennyi oxigén és így a szervek oxigénellátottsága pusztán mellkaskompresszió mellett kezdetben lehetséges. Ráadásul a hatékony lélegeztetés elsajátítása technikailag talán nehezebb is, mint a mellkaskompresszióé. Korábban állatkísérletek már felvetették, hogy a keringésmegállás után az elsõ pár percben pusztán a kompressziók végzése lélegeztetés nélkül is jótékony hatású lenne. A 2005. évi ajánlás már javasolta, hogy amennyiben a segélynyújtó nem tud, vagy nem kíván lélegeztetni, akkor is kezdje el a mellkaskompressziót. Ewy és munkatársai állatkísérletekben és hu-

mán vizsgálatokban is az általuk cardiocerebrális reszuszcitációnak (CCR) nevezett módszerrel, vagyis az elsõ néhány percben csupán mellkaskompressziók alkalmazásával végzett CPR során jobb kimenetelrõl számoltak be a hagyományos BLS-hez képest. Ennek hátterében a mellkaskompressziók folyamatos (a lélegeztetés miatti megszakítások nélküli) végzése állhat. 2007-2008-ban több humán vizsgálatot (Japán, Svédország, Egyesült Államok, Norvégia) közöltek ebben a témában. Ezek egybehangzó konklúziója szerint a csak mellkaskompresszióval végzett CPR biztosan nem rosszabb, mint a hagyományos BLS, ráadásul néhány vizsgálatban egyes alcsoportokban a csak mellkaskompressziós csoportban a hagyományos BLS-hez képest még magasabb túlélésrõl is beszámoltak. A fenti vizsgálati eredmények ellenére az ERC 2008. márciusi állásfoglalásában elsõsorban a hagyományos BLS még effektívebb oktatásának szükségességét hangsúlyozta, kiemelve, hogy a fenti vizsgálatok részben retrospektív, részben obszervációs vizsgálatok voltak. Ezen túlmenõen az ajánlások túl gyakori változtatása sem segítené elõ az oktatás hatékonyságát. Az állásfoglalás felhívja egyben a figyelmet arra is, hogy a 2005. évi ajánlásban már benne van a csak kompresszióval végzett CPR lehetõsége, így a fenti vizsgálatok megerõsítették ennek effektivitását. Az állásfoglalás kiemeli, hogy ugyanakkor bizonyos esetekben (gyerekek, nem kardiális eredetû, légzési elégtelenség miatt vagy kórházon belül fellépett keringésleállás, illetve vízbefulladás, szemtanú által nem észlelt keringésleállás, stb.) a lélegeztetés alapvetõ fontosságú.

Defibrilláció A defibrillátor elérhetõsége az újraélesztés során alapkérdés. A (fél)automata defibrillátorok (AED) elterjedése lényegében laikusok kezébe adta a defibrillációt, így szinte az alapszintû újraélesztés részévé tette azt. Sajnos hazánkban egyelõre az AED-k közterületi elhelyezése in-

magazin kább esetlegesnek és nem egyszer marketing szempontok által jelentõsen befolyásoltnak mondható. Ma legjobb esetben is csupán egy-egy bevásárlóközpontban, repülõtéren, távolsági repülõjáraton vannak AED-k, pedig a gyógyszertáraktól a sportpályákig, a buszvégállomásoktól a szupermarketeken át, a nagyobb irodaházakig sok szükséges helye lehetne az eszköznek. Pavilonos szerkezetû kórházakban, ahol a kórházi reszuszcitációs-team nem tud várhatóan 2-3 percen belül a helyszínre érkezni, a defibrilláció azonnali lehetõségének biztosítása a CPR-team helyszínre érkezéséig megoldható lenne például az egyes osztályokon/pavilonokban elhelyezett AED-kkel. Egy egységes, széles körû AED (public access defibrillation PAD) program kialakítása az ágazati vezetés és szakma együttes régi adóssága, amely programmal lehetséges, hogy naponta akár több emberéletet is meg lehetne menteni. AED alkalmazása esetén érdemes tudni, hogy bekapcsolásától kezdve az újraélesztési teendõket (mellkaskompresszió, lélegeztetés) az AED utasításai alapján tesszük (ezzel biztosítható az újraélesztés megfelelõ hatékonysága és fokozható legjobban a segélynyújtók biztonsága). Fontos újdonság a jövõre nézve, hogy az ILCOR 2008 szeptemberében elfogadta az egész világ számára egységesen ajánlott AED logót, mely így megfelelõ promóció esetén felválthatja a jelenlegi sokféle és nem mindenki számára egyértelmû jelöléseket (2. ábra). Zöld alapszíne kifejezi a bevezetéséhez fûzött reményt. Az 1997-ben bevezetett ún. univerzális algoritmus lényege nem változott: a korai ritmusanalízis alapján megkülönböztetünk sokkolandó (kamrafibrilláció, pulzus nélküli kamrai tachikardia) és nem sokkolható (aszisztólia, pulzus nélküli elektromos aktivitás) ritmusokat. Az elõbbi esetben természetesen a defibrilláció minél korábban történõ megkísérlése, utóbbi esetben pedig a BLS folytatása mellett a kiváltó ok keresése az elsõdleges. A defibrilláció jelenlegi algoritmu-

MOTESZ

sa sokkolandó ritmuszavar esetén egy-egy ciklusban (vagyis a rendszeres, 2 percenként végzett ritmusellenõrzések után) egy sokk leadását írja elõ. Ezzel a vizsgálatok szerint (a korábbi három egymást követõ sokkhoz képes) az idõveszteség a hatékonyság romlása nélkül minimalizálható. Fontos részlet, hogy a defibrillációs kísérlet után a monitor megtekintése (vagyis az eredményesség azonnali étékelése) nélkül haladéktalanul még 2 percig folytatjuk a mellkaskompressziót, mivel a még elektromos tekintetben sikeres defibrillációs kísérlet esetén is csak az esetek kevesebb, mint negyedében lesz azonnal tapintható carotispulzust eredményezõ perctérfogat és ezekben a ritka esetekben sem veszélyeztetjük a beteget és nem rontjuk a kimenetelt egy esetlegesen a visszatért spontán keringés mellett végzett mellkaskompresszióval.

követõ 2 perces kompressziós ciklus hatékonyságának érdekében) javasolt beadni. Az adrenalin adásának célja a vazokonstriktor hatásával a mellkaskompresszió hatásfokának javítása. A korábbi ajánlásokban még alternatívaként szereplõ vazopresszin kikerült az európai ajánlásokból. Ennek hátterében abszolút logikus, gyakorlatias meggondolás áll: a gyógyszer beszerzése körülményesebb, drága és klinikai vizsgálatok szerint nem jobb, mint az adrenalin. (melyre azonban továbbra sincs humán vizsgálati eredmény, hogy jobb lenne a placebónál), így miért tegyünk be még egy szert az orvosi táskába. Ezt alátámasztotta egy 2008-ban publikált francia multicentrikus vizsgálat is: Gueugniaud és mtsai. kórházon kívüli újraélesztés során összehasonlítva az adrenalin+vazopresszin kombinációt az adrenalinnal nem találtak különbséget a két csoport között a túlélés, illetve a neurológiai kimenetel tekintetében. A gyógyszerek alkalmazásának egyik sarkalatos pontja a gyógyszerbevitel helye. A 2005. évi ajánlásban az endotrachealis gyógyszerelés a kiszámíthatatlan felszívódási viszonyok miatt egyértelmûen háttérben szorult. Az intravénás utak közül már rendelkezésre álló centrális véna, illetve annak hiányában a perifériás véna (ideértve a vena jugularis externát) a választandó megoldás. Felnõttekben is terjedõben van a gyerekeknél már régóta és széles körben használt intraossealis alkalmazás, melyre újabb eszközök (intraossealis fúrógép, stb.) állnak már hazánkban is rendelkezésre.

Gyógyszerek

CPR alatti trombolízis

A reszuszcitáció során alkalmazott gyógyszerek tekintetében a 2005. évi ajánlás igen tartózkodó, a gyógyszeres terápia jelentõsége csökkent. Sokkolandó ritmuszavar esetén a defibrilláció abszolút elsõbbségét fejezi ki az is, hogy az elsõ adag adrenalint csupán kb. az 5. percben (két defibrillációs kísérlet és 2x2 perces mellkaskompresszió után is fennálló sokkolandó ritmus esetén, közvetlenül a 3. defibrillációs kísérlet elõtt, a sokkot

2005-ben sokan várták, hogy az ezredforduló idején végzett sikeres vizsgálatok után tromboembóliák (tüdõembólia, szívinfarktus) gyanúja esetén a reszuszcitáció alatti trombolízis elõkelõ helyre kerül az ajánlásban. Bár a lízis, mint megfontolható/megfontolandó lehetõség szerepel az ajánlásban, azonban nem tették sem általánossá, sem kötelezõvé. Ha azonban egy adott esetben, megfontolás alapján lízist

2. ábra. A félautomata defibrillátorok jelzésére szolgáló egyezményes zöld piktogramm. (forrás: www.erc.edu)

49

MOTESZ

magazin

alkalmazunk, akkor az újraélesztést javasolt 60-90 percig folytatni, hiszen a lízis hatásának kialakulásához hosszabb idõre van szükség. Az ajánlás megjelenésekor már folyamatban volt a TROICA vizsgálat, ahol végül 1050 beteg bevonásával a CPR megkezdésével egyidõben alkalmazott tenekteplázt placebóval hasonlították össze. A vizsgálatot a tervezettnél korábban leállították, az eredményeket 2006-ban hozták nyilvánosságra. A vizsgálat során sem a rövid-, sem a hosszútávú túlélésre, sem a szimptómás vérzéses komplikációkra vonatkozóan nem találtak különbséget a két csoport között.

Posztreszuszcitációs ellátás A túlélési lánc negyedik láncszeme a posztreszuszcitációs ellátás, amelyen belül különös hangsúllyal szerepel a terápiás hipotermia korai alkalmazása. A posztreszuszcitációs betegséget a 70-es évek elején Vladimir Negovszkij írta le elõször. A keringésmegállás, újraélesztés, majd a spontán keringés helyreállása gyakorlatilag egy teljes testet érintõ isémia-reperfúzió jelenség, mely során mind az isémiás, mind a reperfúziós károsodások kialakulhatnak. Douglas Chamberlain, az ERC alapító atyja híres mondása szerint „a spontán keringés újraindulása csak a reszuszcitáció kezdete”. A keringésmegállás jó neurológiai funkcionális státusszal való túlélése szempontjából a megfelelõ posztreszuszcitációs ellátás alapvetõ fontosságú: a szoros obszerváció, az intenzív terápia célja elsõsorban a további másodlagos károsodások elkerülése.

Keringésmegállás utáni szindróma A témában a lapzártával egyidõben jelenik meg az ILCOR részletes összefoglaló ajánlása, melyben Chamberlain gondolatmenetét követve és a kórállapot folyamatát illetve folyamatos terápiás igényét hangsúlyozva új nevet adtak a szindrómának: keringésmegállás utáni szindróma

50

(post-cardiac arrest syndrome) és megfogalmazzák a kórállapot jellemzõit. Eszerint 4 fõ szempontnak kell különös figyelmet szentelni: (1) a keringésmegállás utáni agykárosodás, (2) a keringésmegállás utáni miokardium diszfunkció, (3) a szisztémás isémia/reperfúziós válasz és (4) a keringésmegállást okozó, perzisztáló kórállapot (pl. szívinfarktus, tüdõembólia, stb.). Sajnos ezek optimális terápiája nem ismert, viszont a másodlagos károsodások megelõzése céljából, törekedni kell a korai hemodinamikai stabilizálásra (szükség esetén revaszkulariációs eljárással), a megfelelõ perfúziós nyomás, oxigenizáció, normoglikémia fenntartására, görcsállapot és hipertermia elkerülésére.

Terápiás hipotermia A terápiás hipotermia, mely 2003 óta része az ajánlásnak, rendszeres és konzekvens használata sajnos még nem általános gyakorlat a hazai intenzív osztályokon. Az újraélesztett beteg 12-24 órára történõ, 32-34oCra való lehûtése technikailag nem bonyolult eljárás, megoldható elõkészített hideg infúzióval, különbözõ külsõ vagy belsõ hûtési eszközzel, intravasalis rendszerekkel, stb. Természetesen ezek a betegek mind orvosi, mind ápolási szempontból szorosabb odafigyelést, többletmunkát igényelnek. A hõmérséklet szoros obszervációja, a gyakran jelentkezõ lázas állapotok esetén az emelkedett hõmérséklet ismételt agresszív terápiája elengedhetetlen. Az ajánlott minimális monitorozási standardok (EKG, invazív artériás vérnyomás, CVP, centrális vénás szaturáció, biokémiai monitorozás, vérgáz, 2 független hõmérsékletmérés: pl. húgyhólyag és nyelõcsõ) mellett kiterjesztett hemodinamikai illetve neuromonitorozásra (EEG, képalkotók) is sor kerülhet a helyi lehetõségek függvényében. A hipotermia minél koraibb alkalmazása érdekében több biztató klinikai vizsgálat történt a hipotermia helyszíni, illetve akár már az újraélesztés alatti megkezdésének lehetséges módszereirõl, ezek megvalósíthatóságáról és eredményeirõl. A technikai kivitelezés lehetséges mó-

dozatai közül említhetõ a hideg infúziók adagolása, iv. extrakorporális rendszerek (pl. szívmotor, CVVH) használata, a fej szelektív hûtése (pl. hóval, speciális sapkával, stb), a testfelszíni hûtés, a gyomor és a húgyhólyag hideg vízzel történõ öblítése, a belégzett levegõ hõmérsékletének csökkentése. A maghõmérséklet folyamatos monitorozása elengedhetetlen, hiszen ismert, hogy az ajánlott 32-34oC-os maghõmérsékletû hipotermia alatti régióban komolyan kell számolni szívritmuszavar és véralvadási zavar fellépésével. Fontos szempont a megfelelõ szedálás, görcsgátlás, melyre rutinszerûen valamilyen barbiturátszármazékot is használunk. Saját klinikai gyakorlatunkban rutinszerûen, sikerrel alkalmazzuk a hipotermiát reszuszcitált betegeknél. A hipotermia bevezetésére a hûtõszekrényben készenlétbe tartott 2 liter 4oC-os fiziológiás sóoldatot használunk, melyet a betegfelvételt követõen azonnal iv. elindítunk. A szükséges adag általában 30ml/kg, azonban természetesen folyamatosan figyelni kell a keringési paramétereket, az esetleges dekompenzációt. A hipotermia fenntartására a megfelelõ szedálás mellett sokszor már kevéssé invazív módszerek is szóba jönnek. A terápiás hipotermia a 2005. évi ajánlásokban az egyes korcsoportokban különbözõ súllyal szerepelt. Azóta több magas evidencia szintû vizsgálatot közöltek újszülöttek perinatális asphyxiája esetén a terápiás hipotermia jótékony neuroprotektív hatásairól. Bár nagyobb gyerekek esetén esetleírásokon kívül még nem rendelkezünk megfelelõ szintû evidenciával a posztreszuszcitációs hipotermia neuroprotektív hatásairól, azonban tekintettel a pozitív eredményû felnõttkori és újszülöttkori vizsgálatokra, nincs okunk a terápiás hipotermia mellõzésére újraélesztett gyermekeknél sem. Megjegyzendõ azonban, hogy gyermekek traumás agykárosodása esetén egy közelmúltban publikált kanadai vizsgálat nem igazolta a terápiás hipotermia elõnyös hatását normotermiával szemben. Hozzáfûznénk, hogy saját terápiás tapasztalataink alapján a terápiás hipotermia kedvezõ neuroprotektív hatással bír.

magazin

MOTESZ

Sportolók hirtelen szívhalála

3. ábra. A felnõtt emelt szintû újraélesztés (ALS) protokollja. (forrás: www.erc.edu)

Az újraélesztés közkinccsé tétele A megfelelõ alapszintû újraélesztéshez (BLS) és AED-használathoz szükséges elméleti és gyakorlati ismeretek egy 2-4 órás tanfolyammal hatásosan elsajátíthatók. Ma Magyarországon sajnos nincs kielégítõen széleskörû, szervezett újraélesztés oktatás. Az MRT 2005-ben elindította a SuliCPR programot, mely azonban a rendelkezésre álló lehetõségek ellenére még nem érte célját, hogy már a középiskolások minél szélesebb körben BLS/AED ismeretek sajátítsanak el. Talán érdemes lenne a szakmának és az oktatásügyi illetékeseknek összefogni, hogy már a középiskolában vagy legkésõbb a jogosítvány megszerzésénél a kötelezõ BLS oktatás bevezetésre kerülhessen.

Az újraélesztés dokumentációja – adatbázisok Az elvégzett újraélesztésekrõl megfelelõ információt csak korrekt dokumentáció és adatfeldolgozás során nyerhetünk. Erre a

célra az elsõ ezzel foglalkozó konszenzuskonferenciának helyet adó norvégiai hajdani apátság nevét viselõ Utstein adatgyûjtõ formulát fejlesztették ki. Ezek az adatgyûjtõ lapok lehetõvé teszik a reszuszcitációval kapcsolatos adatok egységes elvek szerinti gyûjtését az egész világon. A feldolgozott adatbázisok gazdag információforrást jelentenek, sok epidemiológiai, stb. érdekességre derítenek fényt, számtalan feltáró jellegû publikációt eredményeznek azokban az országokban, ahol az adatszolgáltatás széleskörû és alapos (USA, Kanada). Hazánkban a szükséges infrastruktúra, adatgyûjtõ lapok, adatbázis a Nemzeti Reszuszcitációs Adatbázis keretein belül rendelkezésre állnak. Ennek ellenére értékelhetõ adatgyûjtésre az Országos Mentõszolgálaton kívül (ahol ez jól mûködik és fontos megállapításokat eredményezett) csupán három budapesti kórházban kerül(t) sor. Jelenleg az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ és a Magyar Resuscitatiós Társaság együttmûködésével küszöbön áll a kórházon belüli Utstein-típusú adatszolgáltatási rendszer hatékonyabbá tétele.

A közelmúltban élsportolóink sportolás közben bekövetkezett hirtelen halála kapcsán került a média reflektorfényébe a hirtelen keringésmegállás, a kórházon kívüli újraélesztés és ennek szervezése. Az élsportolók edzés alatti extrém terhelése jelentõs oxigenizációs zavarral és súlyos fokú laktátacidózissal járhat, melyet még adott esetben csak egy teljesen egészséges szív tûr. Adott esetben az éles versenyhelyzetben a szervezetet ért valódi (fizikai és pszichés) terhelési szintet a hagyományos terhelési tesztekkel nem feltétlen lehet imitálni, ráadásul sportolás közben számtalan trauma érheti a sportolót sportágtól függõen a mellkasi és szívkontúziótól a nyaki ill. tarkótáji régiót ért ütésig. Az elit sportolók hirtelen keringésmegállása hátterében leggyakrabban hipertrófiás kardiomiopátia (46%), illetve congenitális coronaria anomália (19%) áll. Gyakori ok lehet még a valamilyen eredetû miokarditisz, a Marfan-szindrómához kapcsolódó terhelésre kialakuló aortaruptúra és a mitrális billentyû prolapszusa következményes ritmuszavarral. A ritka okok közé tartoznak az aritmogén jobb kamrai hipoplázia, az ateroszklerotikus koronáriabetegség, a különbözõ vezetési zavarok és az aorta billentyû sztenózisa. Az Európai Kardiológus Társaság (ESC, 2005) és az AHA is (2007) kibocsátott ajánlásokat az élsportolók javasolt kardiológiai kivizsgálására. A két dokumentum szemlélete egymástól eltér, mivel az anamnézis és a fizikális vizsgálat mellett csak Európában ajánlott (az olaszországi szûrõprogram alapján) a hipertrófiás cardiomiopátia és a vezetési zavarok kizárására a 12 csatornás EKG. A megfelelõ szûrésen és az esetleg sportolás közben kialakul panaszok miatti primer és szekunder szûrésen alapuló megelõzési stratégián túl fontos hangsúlyozni a kritikus helyzetben a segítség elérésének az idõfaktorát. Sportpályákon, edzõter-

51

MOTESZ

magazin

mekben indokolt lenne BLS/AEDben jártas személy jelenléte, AED azonnali rendelkezésre állása, természetesen a mentõk azonnali értesítésének lehetõségén túl a mentõ/orvosi szaksegítség kiérkezéséig.

Összefoglalás Az újraélesztés a legmagasabb idõfaktorú laikus vagy egészségügyi személyzet által végzett beavatkozás. A rendszeres idõközökben közölt ajánlások az evidenciák értékelésén, széles körû irodalmi áttekintésen és szakmai konszenzuson alapulnak. A keringésleállás akut túlélése az oktatás során begyakorolt és „éles” helyzetben szakszerûen alkalmazott ajánlásokon alapuló eljárásokon múlik. A 2005. évi ajánlások kialakítása

során több fontos kérdés nyitva maradt, mely további intenzív kutatást igényel Ezeket a nyitott kérdéseket az ILCOR 2007-ben az új konszenzusfolyamat kezdetén Gazmuri és mtsai vezetésével egy hosszú listában foglalta össze. Az újabb evidenciákon alapuló ajánlások megjelenéséig feladatunk a prevención túl a szakma mûvészetének legmagasabb fokon való mûvelése, a jövõbeli új következtetések levonását lehetõvé tevõ korrekt adatszolgáltatás biztosítása mellett az újraélesztés közkinccsé tételében való közremûködés, hogy minden esetben legyen a környéken két segélynyújtó kéz hirtelen keringésleállás esetén. Ahogy a világon mindenütt, hazai viszonylatban is törekednünk kell a túlélési lánc mind a négy láncszemének erõsítésére kórházon kívül és

belül egyaránt. Ezt elsõsorban a megfelelõ szemléletmód elsajátításával, jó szervezéssel és a kellõ gyakorlat megszerzésével tudjuk elérni.

Irodalom – – – –

www.erc.edu www.reanimatio.com Resuscitation (2005) 67S1, S1—S189. Gazmuri RJ, Circulation 2007; 116:2501-2512

Levelezési cím: Dr. Hauser Balázs egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika 1125 Budapest, Kútvölgyi út 4. Tel.: (1) 355 6565 Fax: (1) 325 1148

A Csont és Ízület Évtizede Akciós Hete – 2008. október 12–20 Október 12-én az Ízületi Betegek Világnapjával kezdõdött és október 20-án, a Csontritkulás Világnapjával zárult a Csont és Ízület Évtizede Akciós Hete. Október 16án a Gerinc Világnapját, 17-én a Baleseti Sérültek Világnapját rendezték meg. Az Akciós Hét alkalmából Lars Lidgren professzor, az Évtized Kormányzóbizottságának svéd elnöke a következõ nyilatkozatot tette: „A mozgásszervi betegségek világszerte minden 4 felnõtt közül egyet érintenek, a fogyatékosság és a rokkantság leggyakoribb okai”. Világszerte sok százmillió ember szenved ízületi betegségektõl, elsõsorban ízületi porckopástól és rheumatoid arthritistõl. E betegek száma exponenciálisan nõ. Minden harmadik 50 éven felüli nõre hátralévõ életében osteoporosis okozta csonttörés vár. A derékfájás a keresõképtelenség leggyakoribb oka a világon. Minden 30 másodpercben valaki

52

valahol a világon meghal közúti balesetben. A közúti balesetek a vezetõ okai a 45 évnél fiatalabbak halálának illetve rokkantságának. A közúti balesetek csaknem kizárólag emberi tényezõkön múlnak, s éppen ezért megelõzésük megfelelõ rendszabályokkal és a közlekedés biztonságának erõsítésével a legeredményesebb. Az Évtized arra törekszik, hogy a közvélemény világszerte megismerje e betegségek ill. sérülések terhét, s arra ösztönözze a kutatókat és a törvényhozókat, hogy tegyék lehetõvé az eredményesebb megelõzést és gyógyítást. Az Évtized 1000 bukósisakot biztosít díjtalanul, elsõsorban a fejlõdõ országok motorosainak. A sisak a motorbalesetek halálozását 30%-kal, az agysérülés veszélyét 70%-kal csökkenti. Mindez igaz a kerékpározókra is. Európa: Az Európai Parlament kampányt indít azért, hogy a kormányok egészségügyi tisztségviselõi ismerjék el a csontritkulást egészségügyi prioritásnak, segítsék elõ a korai felismerést, s megfelelõ költségtérítéssel biztosít-

sák a szükséges gyógyszereket. „Állj ki és szólj csontjaid érdekében!” Ez az Európai Parlament kampányának jelszava. Az Unió kiadványa szerint „Cselekvésre kell felszólítanunk, és mozgósítanunk kell az adófizetõ és szavazó polgárok millióit, és minden érdekelt állampolgárt: tegyen annak érdekében, hogy a kormányzati és a magán egészségügyi szervek egyaránt javítsák az osteoporosis ellátást”. Egyesült Államok: A Csont és Ízület Évtizede felmérése szerint az igen fájdalmas és költséges gerincbetegségek az ülõ életmód következményei és megelõzhetõk. A betegek száma és a betegség költsége mégis ijesztõen nõ. 2004-ben az amerikaiak 194 milliárd US dollárt fizettek gerincbetegségeik gyógyítására. (Megj. Ez 10 millió magyar állampolgárra és HUF-ra átszámítva 1290 milliárd HUF-ot jelentene, ami alig kevesebb, mint az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 1 éves költségvetése). A gerincbetegségek megelõzésében és kezelésében fontos az oktatás, életmódváltoztatás, és a gerinctorna.

magazin

MOTESZ

A sürgõsségi és az intenzív terápia szerepe és kapcsolata a fekvõbeteg ellátásban ´´ Miklós Dr. Mezofi Fovárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Budapest ´´ Rövidítések: CTAS Canadian Triage Acuity Scale METTS Medical Emergency Triage and Treatment System SO1, SO2 Sürgõsségi Osztály 1-2 HBCS Homogén Betegcsoport UH ultrahang ALS advanced life support ACS akut coronaria syndroma NITE neurointenzív terápiás egység MET Medical Emergency Team SESZ Sürgõsségi Ellátó Szolgálat RoSC Recovery of Spontaneous Circulation DNR Do Not Resuscitate

Bevezetés Mottó: „Semmi sem nehezebb, veszélyesebb és bizonytalanabb, mint élenjárni egy új rend bevezetésében. A kezdeményezõ ugyanis ellenségeivé teszi mindazokat, akiknek kedvezett a régi rend és csak lagymatag támogatást kap azoktól, akiknek hasznos az új.” Niccolo Macchiavelli, 1513. Szent Imre A Kórház 2001. szeptemberében megfogalmazott stratégiai terve a kórház fõ célkitûzéseként a „regionális sürgõsségi kórház” kialakítását jelölte meg. Állást foglalt egy valódi, angolszász-típusú sürgõsségi egység létrehozásáról és ezzel párhuzamosan egy funkcionális – mátrix, „fél-mátrix”, integrált – kórház kialakításáról. A cikkben a miértekre és a hogyanokra próbálok választ adni. A Sürgõsségi Orvostan, a sürgõsségi ellátás, a sürgõsségi ellátórendszer értelmezése, fogalmai-

nak korrekt ismerete hazánkban általánosan még nem ismert (zárójelben jegyzem meg: az Aneszteziológia és Intenzív Terápia is csak hosszabb, több évtizedes munkásság után foglalta el méltó helyét az orvosi gyakorlatban, képzésben és tudományban egyaránt). Ezért szükségesnek tartom, hogy elöljáróban ismertessem a Sürgõsségi Orvostan legfontosabb ismérveit.

A Sürgõsségi Orvostan legfontosabb ismérvei A Sürgõsségi Orvostan szakmai megfogalmazásban: önálló diszciplina, fõ küldetése az elõre nem látható, ellátás hiányában halált vagy maradandó egészségkárosodást okozó betegségek és sérülések felismerése, menedzselése, gyógyítása, a további szövõdmények megelõzése. Az egészségpolitika szempontjából: önálló, multidiszciplináris szakterület, melynek tárgya elsõsorban min-

dazon heveny egészségkárosodások kezelése, amelyeknél a rizikó, a kimenet, a költséghatékonyság és a kezelés megkezdésének ideje fordítottan arányos (10,8). A sürgõsségi ellátás nem = a betegek sürgõs ellátásával! A sürgõsségi orvostan fõ tevékenységei az alábbiakban foglalhatók össze: 1. A megfelelõ ellátási szint és idõ meghatározása (osztályozás, „triázs”, triage) 2. Gyors diagnosztika 3. Szükség és lehetõség szerinti elsõdleges vagy definitív ellátás 4. Diszpozíció (10,8) 5. Ez napjainkban kiegészül – az „European Working Time Directive” következtében az „idõnyeréssel”, azaz a halasztott definitív ellátás kezdéssel (kevesebb ügyeletes rendszerben tartása). Elsõ kapcsolódási pontként: mindehhez a sürgõsségi és az intenzív terápiás ellátás jelentõs erõsítése szükséges minden, a sürgõsségi ellátó rendszerben résztvevõ fekvõbeteg-ellátó intézményben (1. ábra).

1. ábra. A sürgõsségi és az intenzív terápiás osztály szerepe az ellátás folyamatosságában és az ügyeleti szolgálatok csökkentésében

53

MOTESZ

magazin

2. ábra. A Canadian Triage Acuity Scale (a hozzárendelt idõkkel, az elsõ a nõvér, a második az orvos idõ – saját gyakorlatunkban)

Az osztályozás (triázs) olyan értékelõ rendszer, melynek segítségével – akut egészségkárosodás esetén – nagy valószínûséggel meghatározható a szükséges ellátás szintje (mind humán erõforrás, mind mûszeres szükséglete) és idõbeli sürgõssége. Lehetõvé teszi, hogy az ellátórendszer a beteg aktuális állapotához rendeljen ellátói szintet, kapacitást, biztosítva a beteg biztonságát, az ellátás megfelelõségét és folyamatos fenntarthatóságát, azaz optimális erõforrás kihasználást (10,8,2). Magunk a „Canadian Triage Acuity Scale”-t használjuk (2. ábra). 2008-ban a kanadai CTAS National Working Group a gyerek és felnõtt skála egyesítésének szándékával megváltoztatta az egyes szintek színeit (3. ábra) (2). A hazai gyakorlatban vita tárgya, hogy a

triázst orvos vagy nõvér végezze. Amerikai felmérések szerint az orvos triázs 2-5%-kal pontosabb, de 45%-kal drágítja az ellátást (8). Magunk nõvér-triázst használunk – problémás döntés esetében természetesen azonnal sor kerülhet a mûszakvezetõ bevonására. A triázs alapja az ABCDE rendszer (légutak, légzés, keringés, idegrendszer, körülmények), és a panasz jellege. 2007-ben a triázs nõvér elsõdleges találati aránya 90-92%-osnak bizonyult (megegyezik az amerikai orvos-triázs eredményességével). A „Medical Emergency Team” (a késõbbiekben részletesebben érintjük) elfogadottá válása után alakították ki a sürgõsségi osztályokon és a kórházon belül is alkalmazható „Medical Emergency Triage and Treatment System”-et (METTS) (4. ábra) (9).

3. ábra. A Canadian Triage Acuity Scale 2008-as módosítása (3)

54

4. ábra. A prioritások és a tennivalók definiálása a METTS (Medical Emergency Triage and Treatment System) - vitális jel bázisú – rendszerben

A diszpozíció (l,5. ábra) ugyancsak rendkívül fontos, meghatározó eleme a sürgõsségi ellátás színvonalának. Míg az Egyesült Államokban a sürgõsségi ellátórendszer kialakítása elõtt az elsõdleges diszpozíciós találati arány 70%-os volt, addig 10 évvel a rendszer kialakítása után már 95%-os (8). Kórházunkban az elsõdleges diszpozíciós találati arány 2007-ben megközelítette a 97%-ot (96,7%). Miért hasznos a sürgõsségi ellátórendszer kialakítása az egészségpolitikának? A lakosság számára a legfontosabb, hogy sürgõs szükség esetén számíthasson gyors és hatékony segítségre, ellátásra, biztonságban érezhesse magát. Ezért (is) kellene bármely egészségügyi reform egyik központi kérdésének lennie, idõt és bizalmat adna a re-

5. ábra. Diszpozíció a Sürgõsségi Betegellátó Osztályról (24 órán belül kötelezõ a diszpozíció eldöntése).

magazin

6. ábra. A sürgõsségi ellátó rendszer egy regionális elemének felépítése

form komplex végrehajtásához. A MOTESZ által kiadott „A sürgõsségi ellátás fejlesztésének nemzeti programja” jó alapanyag lehet a rendszer kialakításához. Számításaink szerint mintegy 20 SO1 szintû és 40 SO2 szintû kórház biztosíthatja a betegek, a sürgõsségi esetek szakmailag magas szakmai színvonalú és biztonságos ellátását. Ennek egy SO1 köré szervezhetõ regionális elemének szerkezetét mutatja a 6. ábra. Miért hasznos a sürgõsségi osztály üzemeltetése a kórházaknak? (Még akkor is, ha a sürgõsségi ellátás alapelveinek megfelelõen mûködõ sürgõsségi osztályok súlyosan alulfinanszírozottak, ezért a kórháznak közvetlenül veszteséget termelnek.) Optimális humán-erõforrás koncentrációt biztosít napi 24 órában, csökkenthetõvé válik az ügyeletesek száma. Egy helyre lehet koncentrálni az akut diagnosztikus és terápiás eszközöket, amelyek kihasználása is hatékonyabb a non-stop mûködés miatt. A fekvõbeteg osztályok mûködése zavartalanabb, a fekvõbeteg ellátást nem igénylõ betegeket kiszûri, a betegek alapvizsgálatok után, jó iránydiagnózissal érkeznek a definitív ellátó osztályokra. Mindez rövidíti az átlagos ápolási idõt (a HBCS optimumhoz), ezáltal a szakmák hatékonysága nõ.

MOTESZ

7. ábra. Az esetek Canadian Triage Acuity Scale (CTAS) szerinti besorolása, gyakorisága és az egyes szintekhez rendelhetõ orvosok kvalifikációja

A sürgõsségi orvostan és az intenzív terápia kapcsolódási pontjai A sürgõsségi ellátásban a kórkép súlyossága és az ellátási szint progresszivitása egyenesen arányos, azonban ha a gyakoriságot is elemezve nézzük, két, egymáshoz képest fordított piramisként ábrázolhatjuk (7. ábra). Az ábra két fontos tényre mutat: 1. A betegek 5-8%-át képezõ kritikus állapotú beteg elsõdleges, életmentõ ellátására – függetlenül az eset szakmai besorolhatóságától – a sürgõsségi (oxyológiai) és az intenzív terápiás szakorvosok képesek. Az Ulm-i Polytrauma Centrum ellátási protokolljában is az elsõ 5 percben (melyet a „golden first hour” felosztásában vörös színnel jelölnek) a beteget két aneszteziológus intenzív terápiás szakorvos (+ egy szakasszisztens) látja el: az egyik a légutakat biztosítja és megkezdi a lélegeztetést, illetve szükség szerint az altatást, míg a másik artériás és vénás kanülálást végez (utóbbit centrálisan természetesen). Csak ezt követõen (a „sárga” tíz percben) kezdik tevékenységüket a traumatológusok (elsõdleges vérzéscsillapítás, sebellátás), majd a harmadik szakaszban történnek meg a szükséges, a lehetõ legkomplexebb diagnosztikus tevékenységek (CT, UH az ellátó helyen!).

2. Valóban multidiszciplinárisan képzett szakemberekre van szükség, hiszen ezek a kritikus állapotú betegek azonnali beavatkozást igénylõ, igen eltérõ eredetû állapotokat, illetve kis idõablakú kórképeket jelölnek, csak példaként: – reszuszcitáció (ALS tanfolyami vizsgával végezhetõ korrekt módon!) – shock állapotok – légzési elégtelenség – keringési elégtelenség, ACS (akut koronária szindróma) – eszméletlen beteg, stb. Kis idõablakú kórképek, például: 1. stroke – thrombolysis 2. szepszis – early goal directed therapy (korai, célorientált terápia) 3. ACS, stb. A multidiszciplinaritást legjobban a „Model of the Clinical Practice of Emergency Medicine” bizonyítja, melynek harmadik változata 2007ben jelent meg és többek között három triage fokozatba sorolva szakmaspecifikumonként és kórképenként jelzi mindazon állapotokat, amelyekkel a sürgõsségi orvos találkozhat (4). Ezek közül az 1. táblázatban foglaltam össze mindazokat, amelyekben „emergency”, azaz kritikus állapotok is elõfordulnak, azaz a sürgõsségi orvostan és az intenzív terápia közös területét képezik. Ilyen multidiszciplináris tudás követelményével rendelkezõ orvosi tevékenység a fekvõbeteg ellátásban mindössze kettõ van: a sürgõsségi orvostan és az intenzív terápia.

55

MOTESZ

magazin 1. táblázat. A "Model of Clinical Practice of Emergency Medicine" átfogóan mutatja a kórképek lehetséges triázs-besorolását (három kategóriájú osztályozásban) (5). A táblázatban azokat tüntettem fel, amelyeknél kritikus besorolás lehetõségét is jelzik. Kritikus

1. Tünetek, jelek, állapotok 1.1. Általános A tudatállapot változása X Apnoe X Hátfájás X Vérzés X Kóma X Cyanosis X Csökkent éberség X Láz X Hypotonia X Polytrauma X Fájdalom X Bénulás X Mérgezés X Shock X Syncope X 1.2. Hasi tünetek Nem szokványos hüvelyi vérzés X Haematemesis X Haematochesia X Fájdalom X Peritonitis X 1.3. Mellkasi tünetek Fájdalom X Nehézlégzés X Vérköpés X Szívdobogásérzés X A légzés rövidülése, tachypnoe X Tachycardia X Wheezing X 1.4. Fej és nyak Fejfájás X Stridor X 2. Hasi és gastrointestinalis kórképek 2.1. Nyelõcsõ Sav- és lúgmérgezés X Boerhaave szindróma X Mallory-Weiss szindróma X Nyelõcsõ-légcsõ fistula X Varicositas X Perforáció X 2.2. Máj és epeút betegségek Hepatorenalis szindróma X Cholangitis X 2.3. Hasnyálmirigy Pancreatitis X 2.4. Peritoneum Spontán bakteriális peritonitis X 2.5. Gyomor Gyomorvérzés X Perforáció X

56

Sürgõs

Nem sürgõs

X X X

X X

X X X X X X X

X

X

X

X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X

X X X X X X

X X X

X X X

X

X

X

Kritikus

Sürgõs

Nem sürgõs

2.6. Vékonybél Aortoentericus fistula X Vascularis insuffitientia X X 2.7. Vastagbél Enterocolitis necrotisans X X Intussusceptio X X Volvulus X X Perforáció X X 2.8. Lép Ruptura X X 3.0. Cardiovascularis kórképek 3.1. Cardiopulmonaris arrest X 3.2. Congenitalis abnormalitások Genetikaiak X X Anatómiaiak X X 3.3. Keringési kórképek Artériásak Aneurysma X X Aorta dissectio X Thromboembolizáció X X Vénásak Thromboembolizáció X X 3.4. Ritmuszavarok Dysrhythmiák Kamriak X X Supraventrikulárisak X X Vezetési zavarok X X 3.5. Szerzett szívizom betegségek Cardiac failure X X Cor pulmonale X X High output X X Low output X X Cardiomyopathuák Dilatatív X X Hypertrophiás X X Koronária szindrómák X X Ischaemiás szívbetegség X X Myocardiális infarctus X X Myocarditis X X Kamrai aneurysma X X 3.6. A pericardium betegségei Pericardialis tamponád X X 3.7. Endocarditis X X 3.8. Hypertoia X X 3.9. Tumorok X X 3.10. Billentyû betegségek X X 4. Bõrbetegségek Nekrotizáló infekciók X X Staphylococcal scalded skin syndrome X X Stevens-Johnson szindróma X X Toxikus epidermikus necrolysis X X 5. Endocrin, metabolikus és táplálkozási betegségek 5.1. Sav-bázis zavarok (metabolikus vagy respiratórikus)

X X

X

X X

X X

X X

X X

magazin Kritikus Acidozis X Alkalozis X Kevert X 5.2. Mellékvesekéreg elégtelenség X 5.3. Folyadék-elektrolit háztartás zavarai Calcium X Folyadék hiány / túlterhelés X Kálium X Nátrium X 5.4. Szénhidrát anyagcsere DM I. típus X Komplikációk Ketoacidosis X Hyperosmolaris coma X Hypoglykaemia X 5.5. Pajzsmirigy betegségek Hyperthyreosis X Hypotyhreosis X 6. Enviromentalis betegségek 6.1. Csípések és marások Tengeri élõlények X Kígyók X 6.2. Légnyomás változások Légembolia X Barotrauma X Dekompressziós szindróma X 6.3. Elektromos áramütés X 6.4. Magaslati betegség Agyoedema X Tüdõoedema X 6.5. Hõmérsékleti eltérések Hõguta X Lehûlés X 6.6. Sugérbetegség X 7. Fej, szem, fül, orr és garat Papilla-oedema X Sinus cavernosus thrombosis X Epistaxis X 7.5. Garat / Gége Ludwig angina X Idegentest X Epiglottitis X Retropharyngealis tályog X 8. Hematológiai betegségek 8.1. Transzfúziós szövõdmények X 8.2. Véralvadási betegségek Alvadási zavarok X Szerzett X Hemophiliák X DIC X Vérlemezke betegségek X 8.4. Pancytopenia X 8.5. Vörösvérsejt eltérések Aplasticus anaemia X Methaemoflobinaemia X 9. Immunológiai kórképek 9.2. HIV és manifesztációi X

Sürgõs X X X X

Nem sürgõs X

X X X X

X X

X

X

X X X

X

X X

X X

X X

X X

X X X X

X

X X

X X

X X

X

X X X

X

X X X X X X X X

X X X

X X

X

X X X

X

Kritikus

Sürgõs

9.3. Hypersensitivitás Anaphylaxia X Angiooedema X X Gyógyszerallergia X X 9.6. Transzplantációval öszefüggõ problémák X X Kilökõdés X X 10. Szisztémás infekciós betegségek 10.1. Bakteriális Botulizmus X X Meningococcus X X Egyéb bakt. Fertõzések (pl. streptococcus) X Gáz-gangrena X X Szepszis/bakteriaemia X X Shock X SIRS X X Toxikus shock szindróma X X Tetanus X X 10.2. Biológiai fegyverek X X 10.3. Vírus betegségek Hanta vírus X X HIV X X Rabies X 10.4. Pandaemiák X X 11. Nem traumás musculosceletális betegségek 11. 2. Gerinc betegségek Cauda equina szindróma X X 11.4. Izom-betegségek Rhabdomyolysis X X 11.6. Lágyszövet betegségek Gangrena X X 12. Idegrendszeri betegségek 12.2. Demyelinizációs kórképek X X 12.3. Fejfájás X X 12.5. Infekciók, gyulladásos betegségek Encephalitis X X Intracranialis/spinalis tályog X X Bakteriális meningitis X X 12.7. Neuromuscularis kórképek Gillen-Barré szindróma X X Myasthenia gravis X X 12.9. Görcsrohamok X X Status epilepticus X 12.10. Gerincvelõ kompresszió X X 12.11. Stroke Intracerebrális vérzés X X Subarachnoidális vérzés X X Embolia X X Thrombózis X X 13. Szülészet-nõgyógyászat 13.3. Terhességi komplikációk Méhenkívüli terhesség X X HELLP szindróma X X Placenta abruptio X X Placenta previa X X Eclampsia X X 13.6. Szülés elõtti komplikációk

MOTESZ

Nem sürgõs

X X

X

X

X X

57

MOTESZ

magazin Kritikus

Magzati distress X Uterus ruptura X 13.7. Szülési komplikációk Magzati malpozíció X Köldökzsinór elõreesés X Köldökzsinór nyakra tekeredés X 13.8. Szülés utáni problémák Vérzés X 14. Pszichiátriai és személyiség zavarok 14.2. Hangulat és elmezavarok Akut pszichózis X Szuicidium veszély X 14.5. Organikus pszichózis Intoxikáció és/vagy megvonás Alkohol X Opioidok X Nyugtatók/altatók/szorongásoldók X Szimpatikomimetikumok és kokain X 14.6. Interperszonális erõszak (gyerek, szexuális partner, öreg) Gyilkosság rizikója X 15. Vese és urogenitalis kórképek 15.1. Akut és krónikus veseelégtelenség X 15.2. Dialízis komplikációk X 15.5. Scrotum gangrena (Fournier-gangrena) X 16. Mellkasi - légzési kórképek 16.1. Akut felsõ légúti betegségek Epiglottitis X Pertussis X Obstrukció X

A sürgõsségi ellátás humán erõforrás szükségletének biztosíthatósága Amikor a Szent Imre Kórházban elindult a sürgõsségi ellátás, az országban mindössze 12 sürgõsségi orvostani szakorvos volt. A sürgõsségi orvostani tevékenység magas szakmai színvonalú indításához két alapvetõ tényezõre volt szükség: nemzetközi standardokon alapuló protokollokra és megfelelõ személyzetre. Utóbbi biztosítását szolgálta egy újabb magyar világszabadalom: a sürgõsségi és intenzív terápiás mátrix. Természetesen nem strukturális mátrix – azaz sem az ágyak, sem a személyzet nem volt szabadon átjárható. A mátrix az orvosi humán-erõforrás mátrixot jelentette/jelenti a mai napig. A három

58

Sürgõs

Nem sürgõs

X

X

X X

X X X

X X X

X

X

X

X X X

X X

X

Kritikus

Sürgõs

Tracheostoma komplikációk X X 16.2. Pleura, mediastinum és mellkasfal betegségek Mediastinitis X X Tenziós pneumothorax X 16.3. Nem kardiális tüdõoedema X X 16.4. Obstruktív és restriktív tüdõbetegségek Asthma / akut allergiás reakció X X Krónikus obstruktív tüd?betegségX X Cysticus fibrosis X X Környezeti / ipari ártalom X X Idegentest X X 16.5. Fizikai és kémiai ártalmak Gázok, inhalátorok X X 16.6. Tüdõembolia (szeptikus vagy vénás) X X 16.7. Tüdõ infekciók Aspiráció X X Bakteriális X X Gomba X X Vírus X X 17. Toxikológia (nem részletesen!) Gyakorlatilag minden mérgezés lehet kritikus! X X 18. Traumatológia (nem részletesen!) Abdominális X X Mellkasi X X Bõr / Égés X X Arc - Le Fort X X Fej - intrcranialis sérülés X X Gerinc és gerincvelõ X X Nyak X X Csípõ-trauma X X Polytrauma X X

alappillér – a Sürgõsségi Betegellátó Osztály (a mátrixban nem osztály: Egység), a Központi Mûtõ és Aneszteziológiai Szolgálat (mint látható: egyrészt a Központi Mûtõt az Aneszteziológiai Szolgálat felügyelete/vezetése alá helyeztük) és az Intenzív Terápiás Osztály (mátrixban: IT Egység), melyhez rövidesen a Neurointenzív Egység is csatlakozott – humán erõforrás mátrixa eredményezte a Sürgõsségi Intézet kialakulását. Hivatalos ÁNTSZ befogadásban ez a Sürgõsségi Betegellátó Centrum, ami természetesen mást jelent, de az elnevezés a mûködés szempontjából irreleváns. Ez a funkcionális szerkezet a mai napig biztosítja a Sürgõsségi Egység megfelelõ szakmai színvonalú orvosi humán erõforrását. A Sürgõsségi Intézet dolgozói (négy profilvezetõt leszámítva) 8:2:2 aránytól 4:4:4 ará-

Nem sürgõs

X X X

X

X

x

x X X

nyig (az egy évre jutó hónapok számát jelöli) forognak a három alappillér között (a Neurointenzív – NITE – az intenzív ellátás részét képezi). A rendszernek további jelentõs elõnye a „burn out” szindróma veszélyének csökkentése. A burn out elsõsorban a Sürgõsségi Egység dolgozóit fenyegeti, de a forgórendszer a többi egység beosztottait is kíméli a kiégéstõl. A történelmi hûség kedvéért: az ország elsõ 24 sürgõsségi orvostani szakorvosából 7 kórházunkból került ki. Más kérdés, hogy ebbõl négy sürgõsségi orvostanásszá kiképzett aneszteziológus-intenzív terápiás szakorvosunk jelenleg külföldön (kettõ Norvégiában, egy Németországban, egy Nagy-Britanniában) dolgozik, így a képzési folyamatot lényegében újrakezdhetjük.

magazin Kórházon belüli sürgõsségi szolgálatok

Mit jelent a Sürgõsségi Ellátó Szolgálat (Medical Emergency Team)?

A betegek biztonságához, a kórházi halálozás csökkentéséhez két funkcionális elem, két szolgálat kialakítása, kórház szintû edukációja és mûködtetése szükséges: a Reszuszcitációs Szolgálaté és a Sürgõsségi Ellátó Szolgálaté (Medical Emergency Team). A kórházon belüli Reszuszcitációs Szolgálatot (elsõsorban a Sürgõsségi Egység vezetõje miatt, aki a Magyar Reszuszcitációs Társaság egyik alapítója és vezetõje, a reszuszcitációs oktatás egyik országos felelõse volt) a Sürgõsségi Egység „csapata” vezette és vezeti: minden mûszakban nevesítve van a szolgálat vezetõje, a kórház minden profilján/ápolási egységén ismert a 1888-as telefonszám, amelyen a szolgálat riasztható. A szolgálatvezetés kritériuma nem a sürgõsségi és/vagy intenzív terápiás szakvizsga, hanem igazolt eredményes ALS tanfolyam végzettség. Az átlag kiérkezési idõ kevesebb, mint két perc, az elsõdleges spontán keringés-visszaállás százalék (RoSC) megközelíti a 70%-ot. A Sürgõsségi Egység (ismételten hangsúlyozom: az átlag magyar struktúra rendszerben ez azonos a Sürgõsségi Betegellátó Osztállyal) kórházon belüli elismertségét jelezte, amikor a kórházon belüli „sürgõsségi” eseteket kezdték leszállítani a Sürgõsségi Egységre. Így került sor a Sürgõsségi Egységen pl. egy HELLP szindrómás beteg diagnózisára. Ez a tény és – elsõsorban ausztrál és amerikai – irodalmi adatok felvetették egy intrahospitális sürgõsségi szolgálat létrehozását, amit az angolszász országban Medical Emergency Team-nek (vagy Rapid Response Team-nek) neveznek (3,6,7), és amit kórházunkban – nem találtunk jobb fordítást – Sürgõsségi Ellátó Szolgálatnak – nevezünk (6-10). 2004 óta az Intenzív Terápiás Team: a profilvezetõ vagy helyettese (napközben), illetve az ügyeletvezetõ látják el a SESZ (Sürgõsségi Ellátó Szolgálat) vezetését – ezen idõ alatt a kórházon belüli hirtelen (váratlan) mortalitás mintegy 15-20%-kal csökkent.

1. Bármely kórházban évente számos olyan beteg hal meg (relatíve vagy abszolút) alacsony dependenciájú (általános) osztályon, aki az idõben alkalmazott intenzív terápiás kezeléssel menthetõ lenne. 2. A keringésmegállást az esetek jelentõs részében (70-90%) periarrest jelenségek elõzik meg. Ezek a jelenségek jól meghatározhatók és alkalmazásukkal kidolgozható egy riasztási és ellátási rendszer, melynek célja nem a spontán keringés helyreállítása, hanem a keringésmegállás megelõzése. 3. A Sürgõsségi Ellátó Szolgálat (SESZ) (Medical Emergency Team MET, Rapid Response Team) jelentõsen hozzájárulhat a kórházi halálozás csökkentéséhez. Irodalmi adatok szerint ez a csökkenés (a Do Not Resuscitate eseteket nem számítva) 20-35%-os mértékû. A csökkenés statisztikailag szignifikáns. A kezdeti team-jelleg (intenzíves, kardiológus, egyéb szakmák) a késõbbiekben két lehetséges szakember csoportra szûkült: az intenzívesekre és a sürgõsségiekre (3,6,7), majd lényegében az intenzív terápia kórházszintû, szükségszerû expandálását jelentette (1). Mivel a sürgõsség kapu az extra- és in-hospitalis ellátás között, az in-hospitalis sürgõsségi szolgálat az intenzíves team feladata lett.

Az elkerülhetõ keringésmegállásban szerepet játszó tényezõk: 1. Helytelen terápiás részleg (sürgõsségi diszpozíció!): az elkerülhetõ szívmegállás kockázata 30szor nagyobb „egyszerû” kórházi osztályon történõ ápolás mellett. 2. A felügyelet hiánya: a betegeket a potenciálisan elkerülhetõ keringésmegállásoknál az esetek 45%ban a keringésmegállás elõtt 24 órán belül megvizsgálta egy tapasztalt orvos is. A keringésmegállások többsége azonban olyankor következett be, amikor a kellõ szintû (minõség, hozzáférhetõség) orvosi felügyelet nem állt rendelkezésre.

MOTESZ

3. A nem megfelelõ monitorozás: az oxigenizáció zavarai és a ritmusabnormalitások az esetek 90%-ában kimutathatók a keringésmegállást megelõzõ 24 órában. Ezek 54%-a valamilyen formában észlelésre is kerül, de a beteg monitorozási/ellátási szintje csak az esetek 29%-ában emelkedik (Surrey).(3,6,7,). Irodalmi adatok szerint a MET (SESZ) leggyakrabban használt riasztási kritériumai a következõk: 1. HR=<40 vagy>130/perc 2. SBP<90 vagy>220 Hgmm 3. Légzésszám: <6(8) vagy >24 (30) 4. Akut mentális státusz változás (GCS változás≥2) 5. SpO2<90 vagy FiO2>50% 6. akut szignifikáns vérzés 7. görcsroham 8. nõvér szerint nincs jól 9. különbözõ pontrendszerek alkalmazása (3,6,7). Magunk a riasztási kritériumok kiválasztásakor arra törekedtünk, hogy a nõvérek által (is) jól észlelhetõ, mûszerezettséget nem igénylõ kritériumokat válasszunk, azzal az alapelvvel, hogy inkább több felesleges, mint egy elmulasztott szükséges riasztás történjen. Saját, 4 éve alkalmazott kritériumaink: 1. Nem tisztázott állapotromlás 2. 30/perc< légzésszám<8/perc 3. 140 perc< pulzusszám<40 perc 4. Szisztolés vérnyomás<90 Hgmm 5. GCS csökkenés≥2 6. Nyilvánvaló intubációs szükséglet 7. (oligo-anuria, SpO2 csökkenés). A SESZ riasztás nem konzílium: 1. nemcsak orvos kérheti (nõvér, beteghordó…) 2. a riasztás sorrendje: elõször a SESZ-t, aztán az osztályos/ügyeletes orvost 3. a döntési kompetencia nem marad a kezelõorvos kezében 4. a SESZ vezetõorvosa egy személyben kompetens a beteg további ellátásával kapcsolatos intézkedések meghozatalára. Mindehhez a kórház egészére kiterjedõ edukáció szükséges: 1. Megértetni és elfogadtatni a SESZ szellemiségét és szükségességét 2. Mind az orvosoknál, mind a

59

MOTESZ

magazin

nõvéreknél készség-szintûvé tenni a riasztási kritériumokat és azok észlelését 3. Begyakoroltatni a riasztási láncot (telefon: 1111) és a kérõlapok kitöltését (dokumentáció és utólagos feldolgozhatóság: helyileg kidolgozott „Utstein-formula”) (5). Kórházunkban az elsõ 3 év tapasztalatai alapján a SESZ mûködése, kórházi elfogadottsága egyértelmûen pozitív. Bár a DNR (do not resuscitation) kautélák alkalmazásának hiánya miatt a mortalitás csökkenése valamelyest elmarad a nemzetközi adatoktól, az adatlapok elemzése alapján a DNR betegek kizárásával a mortalitás csökkenése megközelíti a 20%-ot (5). A magasabb érték elérésének gátat szab az Intenzív Terápiás ellátás legfõbb korlátja: az alacsony kapacitás (ágyszám).

Összegzés Számos gondolat, ábra kimaradt a sürgõsségi ellátással, ellátórendszerrel kapcsolatban – de nem ez volt az elsõdleges feladat. Megpróbáltam összefoglalni, hogy miért kell – a kellõ számú: ~760! – sürgõsségi szakorvos hiányában elsõsorban a Sürgõsségi Orvostan és az Intenzív Terápia hasonlóságaira támaszkod-

va az Intenzív Terápiás szakorvosokra építeni az angolszász-típusú, azt meghaladó szakmai színvonalú (és humanitású) Sürgõsségi Osztályok kialakítását. A kórház kapujában (Sürgõsségi Osztály) és a kórházon belül (Sürgõsségi Ellátó Szolgálat, MET – intenzíves csapat) végzett orvosi munka hasonlóságai a vitális veszélyeztetett betegek ellátása során evidenciának tekinthetõk. Jómagam, úgyis mint orvos-szakmai vezetõ, akkor vagyok nyugodt, ha a kritikus állapotban kórházunkba érkezõ betegeket jól kiképzett sürgõsségi orvostani szakorvosok és/vagy intenzív terapeuták fogadják.

Irodalom 1. Aneman A és Parr M: Medical emeregency teams: a role for expanding intensive care? Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 1255-1265 2. Bullard MJ, Unger B, Spence J és Grafstein E, the CTAS National Working Group: Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity, CJEM 2008;10(2):136-142 3. DeVita MA, Braithwrite RS, Mahidhara R és mtsai: Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrest, Qual Saf Health Care 2004 Aug; 13(4):251-254 4. 2007 EM Model Review Task Force: 2007 Model of the Clinical Practice of

Emergency Medicine, F:\S\ABR\ Taskforce\EM Model Task Force\2007\ EM Model Rev\Web Model 2007.doc 5. Futó J, Berényi T éa Mezõfi M: Kórházon belüli sürgõsségi ellátó szolgálat – tapasztalatok Magyarországon. (Közlés alatt: Anesztézia és Intenzív Terápia, 2008 dec.) 6. Kerridge RK és Saul P: The medical emergency team, evidence-based medicine and ethics, Medical Journal of Australia 2003; 179(6):313-315 7. Lee A, Bisley G, Hillmann KM és Daffurn K: The Medical Emergency Team, Anaesth Intensive Care 1995 Apr(2):183-186 8. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski S, Ma D és Cline DM: Emergency Medicine, McGrew-Hill, 6 th Edition, 2003 9. Widgren BR és Jourak M: Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS): A New Protocol in Primary Triage and secondary Priority decision in Emergency medicine, J. Emerg Med 2008 Oct 17 10.Wyatt J, Illingworth RN, Clancy M és mtsai: Oxford Handbook of Accident and Emergency Medicine (Oxford Medical Publications, 2006)

Levelezési cím Dr. Mezõfi Miklós orvos-igazgató Szent Imre Kórház Budapest, 1115. Tétényi út 12-16 Tel./Fax: (1) 464 8638 E-mail: miklos.mezofi@ gmail.com

VIII. Háziorvos Napok 2009. május 22–24. Balatonfüred, Hotel Flamingó Téma – Topic: Az alapellátás 2009.évben kiemelten kezelt feladatai A rendezvény keretében kerül sor a Visegrádi Fórum soron következõ ülésére Tudományos információ – Scientific information: Dr. Balogh Sándor, Országos Alapellátási Intézet 1135 Budapest Jász u. 84–88. Tel.: 239-0473 Fax: 450-1774 E-m mail: [email protected] Weboldal címe: www.motesz.hu MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda 1051 Budapest Nádor u. 36. Tel: 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: [email protected], [email protected] • Weboldal címe: www.motesz.hu

60

T u d a t o s t á p l á l k o z á s s a l a j o b b é l e t m i n ´´o s é g é r t

MOTESZ

A kalcium szerepe a táplálkozásban Dr. Barna Mária SE-EFK Dietetikai és Táplálkozástudományi Tanszék, Budapest

Összefoglalás

A

közlemény áttekinti a kalcium élettani szerepét, a kalcium-anyagcsere szabályozását, a kalcium felszívódását, csontrendszerbe való beépülését, megadja a kalcium szükségletet és a kalciumban gazdag élelmiszerek listáját. A szervezetben a kalcium 99%-a csontokban és a fogakban helyezkedik el, a csontrendszer szilárd vázának a felépítésében vesz részt. 98%a hidroxiapatit, Ca10(PO4)6(OH)4, formájában található, 1%-a gyorsan mobilizálható raktárként szolgál, 1%-a pedig extracellulárisan helyezkedik el. A szérum kalcium szint csak szûk határok között mozoghat. Normál albumin szint mellett 2,12,65 mmol/l között változhat (24). A szérum kalcium 47%-a ionizáltan, 10%-a filtrálható komplexben, a többi fehérjéhez kötötten található (15). Számos tényezõ befolyásolja a kalcium eloszlást pl.: acidózisban nõ, alkalózisban csökken az ionizált frakció (17).

A kalcium szerepe az életfolyamatokban Az ionizált kalcium bekapcsolódik számos metabolikus folyamatba: a sejtfolyamatok szabályozásába, a sejten belüli információ-átvitelbe, részt vesz a sejtmembrán-felépítésében, enzimek kofaktora, befolyásolja egyes hormonok termelését, az ingerület-átvitelt, az izom-kontrakciót, a neurotransmitterek felszabadulását, a véralvadást, a B12 vitamin felszívódást, szerepe van a vérnyomás-szabályozásában, az O2 transzportban,

közremûködik az allergiás folyamatok enyhítésében (1,8,16,23), kedvezõen befolyásolja a csontdenzitáson kívül a test zsírtartalmát is (21). A kalcium testtömeg szabályozó szerepére a következõ magyarázat adható (6): a bõséges kalciumbevitel csökkenti a zsírsejtek kalciumtartalmát, a zsírsejtek alacsony kalcium tartalma viszont · gátolja a lipogenezist, · serkenti a lipolízist Szerepet tulajdonítanak a tej-eredetû kalciumnak a bélfertõzések visszaszorításában, mivel gátolja a G negatív kórokozók kolonizációját, serkenti a probiotikus törzsek szaporodását (25), és védi a bél epitélsejtjeit a károsodástól. Ez utóbbi hatással és a szabad zsírsavakból képzõdõ lipid-peroxidok megkötésével magyarázzák a colorectális carcinoma kockázatának csökkentésében játszott szerepét (11,14,25). Kalciumhiányban erõsödik az ólom és a kadmium toxicitása (8). A kalciumhiányos táplálkozás késõi következménye az életminõséget rontó oszteoporozis.

A kalcium-anyagcsere szabályozása A kalcium homeosztázis fenntartásában elsõsorban a parathormon, a kalcitriol (D-vitamin) a kalcitonin és a nõi nemi hormonok mûködnek közre (3,4,8,15,22,24). A mellékpajzsmirigyben termelõdõ parathormon(PTH) elválasztását az ionizált kalcium szintje szabályozza. A szérum kalciumszint csökkenésekor a PTH kalciumot mobilizál a csontokból, a vese-tubulusokban pedig fokozza a kalcium visszaszívódását, serkenti az intestinális abszorbciót, és a kolekalciferol szintézisét. A kalcitriol – 1,25(OH)2 (D3 – a D-vitamin aktív alakja. A D-vitamin két formában található. A D2 vitamin

ergokalciferol, a táplálék útján kerül a szervezetbe. A D3 vitamin kolekalciferol, UV sugarak hatására a bõrben képzõdik 7-dehidrokoleszterinbõl. Növeli a kalcium-, és a foszfát-felszívódást, és a csontokba való beépülését (nagy dózisban azonban növeli a csont-reszorpciót, csökkenti a PTH szérumszintjét. A pajzsmirigyben termelõdõ kalcitonin gátolja csont reszorpciót. A nõi nemi hormonok normál szintje feltétele (nõkben) a normál csontanyagcserének.

A kalcium felszívódása A kalcium kétféle módon szívódik fel (3,4,5,17): 1. Elsõdlegesen a duodénum, és a jejunum proximális részén aktív transzport útján. A béltraktus alsó része felé haladva a felszívódás egyre csökken (17). A kalciumot a kalciferol-dependens, kalciumkötõ fehérje szállítja a bélfalon keresztül. Alacsony kalciumbevitel mellett ez az aktív transzport érvényesül, növelve a bevitelt a mechanizmus telítõdik, és a további felszívódás passzív diffúzióval történik. A kalcium felszívódása függ a D-vitamin ellátottságtól, az egyén szükségletétõl. 2. A felszívódás másik módja a passzív, koncentráció-függõ diffúzió, a vékonybél teljes hosszában és a colonban, D-vitamin hiány esetén is végbemegy. Ezen a módon a legtöbb kalcium az ileumból szívódik fel (17). A kalcium felszívódása a különbözõ sóiból (karbonát, szulfát, laktát, glutamát, citrát) megközelítõen egyforma (8). Mások úgy találták, hogy a citromsavval és malonsavval képzett sóiból nagyobb a felszívódás, mint a kalcium-karbonátból (18). Csak vízoldékony alakból szívódik fel, savas közeg növeli a felszívódást.

61

MOTESZ

T u d a t o s t á p l á l k o z á s s a l a j o b b é l e t m i n ´´o s é g é r t

A felszívódást segítõ tényezõk: – a D-vitamin – a tejcukor – kazein – lizin – arginin – savas közeg (elõsegíti a kalcium ionizációját) – gyomor sósav – probiotikumok (a colonban kialakuló savi ph megnöveli a kalcium felszívódását) (9). – lassan felszívódó szénhidrátok – C-vitamin A kalcium felszívódását csökkenti (4,17): – az oxálsav, – a fitinsav, – a cellulóz, – a foszfát – steatorrhoea Nagy foszfát bevitel gátolja a kalciferol kalcitriollá való alakulását. A kalcium és a foszforbevitel helyes aránya: 1:1,3 (19). A kalcium rosszul szívódik fel: az ömlesztett sajtokból a nagy foszfát tartalom miatt (8), a tejcsokoládéból a magas oxalát-tartalom miatt (12). A bevitt kalcium 21-70%-a szívódik fel. Csecsemõkben és gyermekekben gyors növekedés idején, a pubertás korban, terhesség és szoptatás alatt növekszik a kalcium felszívódása. A fiatal szervezetben a felszívódást a szükséglet is befolyásolja, idõs korban azonban ilyen szabályozás már nem mûködik.

A kalcium beépülése a csontrendszerbe Az emberi test súlyának 1,5-2%-át a kalcium teszi ki, ami azt jelenti, hogy a test kalciumtartalma 7701290 g között mozog. A test kalciumtartalma az intrauterin élet utolsó két hónapjában kezd rohamosan növekedni, ennek megfelelõen a terhesség utolsó néhány hetében megnõ a várandós anya kalciumszükséglete. Gyors növekedés idején, pl. a pubertás korban is megnõ a kalciumbeépülés.(7,22). A lányok növekedése 15-17 éves kor között, a fiúké 17-19 éve s kor kö-

62

zött, vagy még késõbb fejezõdik be. A növekedés befejezésekor a csontérés még nem befejezett. A lányok ekkor a csúcs-csonttömegnek csak a 75-80%-át érték el. A maximum 25-30 éves kor körül alakul ki. A csúcs-csonttömeg viszont meghatározza a kor elõrehaladásával jelentkezõ osteoporosis mértékét. A csúcs-csonttömeg 5%os növekedése 25-50%-kal csökkenti az idõskori csonttörés veszélyét (Tehát kiemelt fontosságú, hogy ebben a kórban biztosítsuk a csontépülés optimális feltételeit az oszteoporozis megelõzése érdekében (5,15). A csonttömeg 25-30 éves korra éri el maximális értékét. Eddig az ideig több kalcium szívódik fel, mint amennyi kiválasztódik, tehát pozitív kalciumegyensúly alakul ki. Ezt követõen – egészséges egyénben megfelelõ táplálkozás és életvitel esetén – egy viszonylag rövid, 10-20 éves periódust a csontrendszerben a beépülési és lebontási folyamatok egyensúlya jellemez. 4045 éves kortól a lebontási folyamatok kerülnek túlsúlyba, és mindkét nemben évente 0,3-0,5% csonttömeg veszteséggel kell számolni. Nõkben 10 évvel a menopauza elõtt, és kb. 10 éven át azt követõen is növekszik a veszteség, és elérheti az évenkénti 2-5%-ot is (4).

Az osteoporosis táplálkozási vonatkozásai A csontrendszer megfelelõ szilárdságának kialakításában a kalciumnak és a D-vitaminnak van döntõ szerepe, de az energiabevitel, a fehérje, a C- és a K-vitamin, a retinol, a foszfát, a fluorid, a réz, a mangán, a cink, a nátrium, a kadmium stb. is, noha nem azonos mértékben, de részt vesz a csontképzésben. Ahhoz, hogy az egyénben a genetikailag biztosított csúcscsonttömeg lehetõség ténylegesen kifejlõdjék és az élet folyamán megmaradjon, megfelelõ feltételekre van szükség. Egyik legfontosabb feltétel az, hogy egészséges, kiegyensúlyozott, változatos, de mérsékletes táplálkozással fedez-

zük a szervezet energia- és tápanyagszükségletét. Adekvát energia-bevitel szükségességét jelzi, hogy nagyobb testtömeg csökkenti a csontritkulás kockázatát. Alacsony energia bevitel, csökkent izomerõ idõs korban növelheti a csonttörés kockázatát. Fogyókúra idején alacsony (<1200 kcal/nap) energia tartalmú étrenden nem lehet fedezni pl. szervezet kalciumszükségletét. Alacsony energia, magasabb fehérjetartalmú étrend pedig növeli a kalciumürítést. Fehérje szükséges a csontfehérje képzéshez, a csont matrixának kialakításához. Mind a fehérjehiány, mind a túlzott fehérjebevitel kedvezõtlen. A csípõtörés gyakoriságának a csökkenését mutatták ki nagyobb tejfogyasztás esetén (23). A nem tejtermékbõl származó fehérjének ilyen kockázat csökkentõ hatása nem volt. Az élelmi rostok csökkentik a kalcium felszívódását. A rostokkal együtt elõforduló phytát, oxalát nagyobb mértékben csökkenti a kalcium hasznosulását. Pl.: babból csak fele annyi kalcium szívódik fel mint a tejbõl; a spenót és a rebarbara kalcium-tartalma nem hasznosul. A gabona-korpa (extrém beviteltõl eltekintve) csak kismértékben csökkenti a kalcium felszívódását. A koffein, a nagy foszfát és alacsony kalciumtartalmú üdítõk, a túlzott só-bevitel növeli a vizelettel történõ kalciumürítést. Alkohol hatására csökken a kalciumfelszívódás, és a D-vitamin hatása gátlódik (13). Dohányosok csonttömege 5-10%-kal kisebb, mint a nem dohányosoké. A sport jelentõs tényezõ az oszteoporosis megelõzésében. A versenyszerû sportolás azonban megnöveli a kalciumürítést, ezért gondoskodni kell a megnövekedett kalciumszükséglet kielégítésérõl (10). Az osteoporsis táplálkozási vonatkozásai a különbözõ korcsoportokban azonos módon, de eltérõ hangsúllyal jelentkeznek. Az osteoporosis kialakulására táplálkozási szempontból az idõsek mellett a serdülõk és a fiatal felnõttek a legveszélyeztetettebbek (5, 6). A serdülõk kalcium-ellátottsága és D- vi-

T u d a t o s t á p l á l k o z á s s a l a j o b b é l e t m i n ´´o s é g é r t tamin bevitele suboptimális (2). Sokan megfelelõ táplálkozási ismeretek nélkül különbözõ divatos táplálkozási irányzatot követnek; pl.: vegetarianizmust. Vegan étrenden a kalciumbevitel a szükségletnek csak a 40%-át teszi ki. Az osteoporosis kockázatát növeli a gyakori, szakszerûtlen fogyókúra.

Kalciumszükséglet Egészséges egyén kalciumszükségletének az a mennyiség felel meg, amelyen kalcium egyensúly alakul ki. Az erõs, szilárd csontrendszer kifejlõdéséhez és megtartásához kalciumban gazdag étrendet kell fogyasztani (5,6): – fiatalkorban azért, hogy minél nagyobb csonttömeg alakuljon ki – 25-30 éves kor felett azért, hogy a csontrendszer erõs és egészséges maradjon – 40-50 éves kor fölött azért, hogy lassuljon a csont lebontásának az üteme. Az osteoporosis multifaktoriális megbetegedés, amit leggyakrabban a kalcium-anyagcserével hoznak összefüggésbe. A kalciumbevitelnek egyéb táplálkozási tényezõkkel együtt mind a megelõzésben, mind a gyógyításban meghatározó szerepe van. A korcsoportonkénti beviteli ajánlásokat az 1. táblázat tartalmazza.

Kalciumban gazdag táplálékok Kiegyensúlyozott táplálkozás esetén a kalciumszükséglet 75-%-át tej és tejtermékek fogyasztásával fedezzük, 25%-át egyéb forrásból pl.: – halak (szardínia, lazac) – magvak (mák, dió, mandula – zöldségek (brokkoli, káposzta, cékla) – ivóvíz, ásványvizek Tej és tejtermékek fogyasztása nélkül a kalciumszükségletet nem lehet kielégíteni. A tej a legjobb kalciumforrás. Pl.: 6 dl tej elfogyasztása 720 mg kalcium bevitelét jelenti, ugyanennyi kalciumbevitelt csak kb. 1,5 kg kelkáposzta fogyasztásával lehetne elérni.

1. sz táblázat. Kalciumszükséglet/beviteli ajánlás/mg/nap (20)

életkor 0-12 hónap 2-10 év 11-18 év 19-30 év <60 év terhesség, szoptatás

kalcium mg/nap 360-540 800 1000 800 1000 1200

6.

7.

8.

9.

2. sz. táblázat. Nagy kalciumtartalmú élelmiszerek

10.

élelmiszer Ementáli sajt Eidami sajt Trappista sajt Anikó sajt Óvári sajt Köményes sajt juhtúró tej joghurt, kefir habtejszín tehéntúró (félzsíros) olajos hal fogas dióbél mák kelkáposzta

11.

mg/100g 800 800 600 600 600 400 400 120 120 100 80 270 210 202 968 57

12.

13. 14.

15.

16.

17.

18.

Néhány élelmiszer kalciumtartalmát a 2. táblázat tartalmazza. A jól összeállított étrend fedezi a kalciumszükségletet.

19.

Irodalom

20. 21.

1. Alen L : Calcium in: Stadler MJ., Strain JJ., Caballero B.: Encyclopecia of Human Nutrition 214-218. Academic Press 1999.214-218. 2. Antal M., Regöly-Mérei A., Bíró L. et al: Nutrition, life-style practice, serum vitaminD concentration and bone density in Hungarian adolescents Acta Alim 2006;35:53-61. 3. Antal M., Bíró Gy.: A „kalcium probléma” táplálkozási oldalról Orvosképzés1990?65:294-305 4. Arnaud CD., Sanchez SD.: Calcium and Phosphorus in.Brown ML. ed: Present Knowledge in Nutrition ILSI Press Washington 1990. 212- 223. 5. Barna M.: A kalcium szerepe a gyermekek táplálkozásában in Szakály S./szerk/: Kalcium – Tejtermékek –

22.

23.

24. 25.

26.

MOTESZ

Egészség MÉÉTE Kiadó Budapest 2001. 51-58. Barna M.: Az étrendi kalcium szerepe az osteoporosis megelõzésében Medicus Anonymus 1998;6:21. Barness LA. (ed(: Pediatric Nuttrition Handbook America Academy of Pediatrics. 1993. Bíró G., Bíró Gy.: Élelmiszer- biztonság Táplálkozás-egészségügy Agroinform Kiadó 2000. Bongers A., Heuvel E.: Probiotics and Bioaaibility of Minerals and Trace Elements Food Rev. International 2003:19:497-422. Frenkl R.: Fizikai erõnlét és táplálkozás in Barna M.: Táplálkozás – Diéta Medicina 1996 129-139. Garland C., Shekelle RB., Barrett CE. et al: Dietary vitamin D and calcium and risk of colorectal cancer: 19-year prospective study in men Lancet 1985;I:307-309. Heaney RP.,Weaver CM: Oxalate: Effect on calcium absorbability Am. J Cli Nutr 1989;50: 830. Holló I., Szatmári M.: Osteoporosis Springer Hungarica 1994. Holt PR.: Dairy foods and prevention of colon cancer: human studies J Am Coll Nutr 1999;18:379S-391S Lakatos P. (szerk) A kalciumháztartás és a csontszövet anyagcserebetegségei Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest 1999. Mann J.,Trusswell AS.: Essential of Human Nutrition Oxford Univ. Press. GB. 2002. Mahan L.K. Escott-Stump eds. : Krause’ Food, Nutrition, Diet Therapy 9th.ed. Saunders Comp.1996. Miller Z.D. Smith DL., Flora L. et al.: Calcium absorption from calcium carbonate and new form of calcium (CCM) in healthy male and female adolescents Am J Clin Nutr 1988;48:1291. Nikolics K.,Pintér A., Labáth K.: Csontritkulás és táplálkozás Anonymus Kiadó 1996. Rodler I.: Új Tápanyagtáblázat Medicina Könyvkiadó Rt Budapest 2005. Skinner JD. et al: Children‘s longitudinal calcium intake modulates body fat and enhances body mineral density. Ann Nutr Metab 2001;45S:242. Smith R.: Bone mineral in Garrow JS., James WPT, Ralph A. (eds(: Human Nutrition and Dietetics Churchill-Livingstone 2000. 165-175. Sowers MF.: Osteoporosis and osteomalacia in Brown M.L.( ed(: Present Knowledge in Nutrition ILSI Press Washington 1990 371-376. Szabó A.: Kalciumanyagcsre www.medlist.com HIPPOCRATES 2006.5.4. Szakály S.: A magyar lakosság táplálkozásának kalcium és foszformérlege Tejgazdaság 2006;XVI:12-15. Zemel MB.: Calcium and dairy products and weight control. Sciences des Aliments 2002;22:451-458.

63

MOTESZ

Biomedicina és innováció

Rendhagyó nekrológ egy kutatóintézet halálára Tipikus ezredfordulós magyar történet rajzolódik ki igen tisztelt sorstársunk alábbi megemlékezõ írásából, amelyet a közel hatvanéves Gyógyszerkutató Intézet végleges megszûnése alkalmából teszünk közzé. Keserûen ironikus az írás hangvétele, összeszorul az ember szíve, amikor olvassa. Egy nagy egyéniségeket, mûhelyeket felmutató generáció búcsúztatja, siratja élete újabb színterét. Kiérezhetõ belõle az emberi dráma, amely egy fontos terület, és valamennyiünk drámája is. „Ahogy lehet”, ez volt sok évtizeden keresztül – talán történelmünk során mindig is – legderekabbjaink jelszava. Hát így lehetett, de ami született, az megbecsülendõ és elismerendõ. Éppen azért, mert emlékszünk arra is, ami ellenére született meg. Az eleve nem jó és ma már végképp nem idõtálló koncepció alapján létrejött intézmény kölcsönhatásba került az ott helyet találó szakemberekkel, és valami sajátos született. Torz akarat, torz világ, de valós szükségletek és valós eredmények. Mindenképpen sok-sok érték, számos tiszteletre méltó ember. Aztán a környezet megváltozott és szép lassan felmorzsolta a történelem mozsara. Vajon a mai akarat és a mai világ kevésbé torz? A szükségletek mindenesetre ma is valósak. És az eredmények? Azok pedig kellenek! Megszívlelendõ történet, ha hõseit megbecsüljük, magunkat becsüljük meg.

2

008-ban hoszszú, sok türelemmel bírt szenvedés, kb. egy évtizedig húzódó agónia után meghalt hazánk egykor legnagyobb ipari kutatóintézete, a gyógyszerkutatás fellegvárának is tekintett Gyógyszerkutató (lánynevén Gyógyszeripari) Kutató Intézet (GYKI). Élt 58 esztendõt. Túl fiatalon, vagy talán aggastyánként ment el tõlünk? A recenzens úgy érzi, hogy egy másik politikai és gazdasági rendszer szülötteként nagyon is sokáig bírta. Ikertestvéreit, a többi ötvenes években létesített iparági kutatóintézetet (többek között VIKI, SZEVIKI, MÜKI, stb.) tudomásom szerint mind túlélte. Vajon sikeres volt az élete? Nos, nézzük a számokat. Munkatársai közé tartozott négy (részben késõbbi) akadémikus, öt állami és két Széchenyi-Díjas, kb. egy tucat akadémiai doktor, és négy, vagy öt címzetes egyetemi tanár. Hárman az intézetbõl tanszékvezetõ egyetemi tanárok lettek. Voltak munkatársak, akik valamelyik gyógyszergyárban, vagy a fõhatóságoknál nyertek vezetõ pozíciót. A GYKI tehát többek között egy tudományos iskola is volt, ahol sokan kezdték késõbbi egyetemi/akadémiai pályájukat. A GYKI fennállása során közel négyezer (!) szabadalmat és tudományos közleményt produkált. Továbbá tizen-

64

két (!) eredeti gyógyszert, melyek közül kettõ ma is forgalomban van. Volt olyan anyaguk is, amelybõl ugyan nem lett gyógyszer, de származékából fejlesztették a világ egyik legforgalmasabb gyógyszerét (omeprazol), s volt olyan, amely szabadalmáért nyugati cégek dollár milliókat fizettek. Az intézetben dolgozták kis számos, ma is használt gyógyszer gyártási eljárását, melyek összességükben sok tízmilliárdos hasznot hoztak a gyógyszeriparnak. A hazai antibiotikum-gyártás laboratóriumi alapjait nagyrészt ezen intézet mikrobiológusai rakták le. A hatvanas-hetvenes években itt írták a legtöbb szabadalmat (pl. 1972-ben huszonnégyet). Munkatársai közel húsz Amerikában megjelent könyv (társ)szerzõi. Világszerte elismert, mérföldkõnek tekinthetõ tudományos gondolatok is születtek ebben az intézetben. Pl. hogy a harci gázok aktív kémiai elemeit cukor molekulára ültessék, hogy azok felhalmozódjanak a mindig éhes daganatsejtekben, majd elpusztítsák õket. Holtversenyben két nyugati kutatócsoporttal itt izolálták az endorfinokat, illetve itt mutatták ki fájdalomcsillapító hatásukat. Leírták egy másik fontos agyi szabályozó anyag, a glutamát egy új kötõhelyét. Itt állítottak elõ elõször szintetikus ACTH-t. Folytathatnánk a sort tovább, de egy recenzió terjedelme nem lehet túl hosszú. Jogos a kérdés, ha ilyen eredményes volt az intézmény, akkor miért kellett meghalnia? Nos, az intézet ere-

detileg egy „rákosista koncepció” jegyében született 1950-ben. Egyik igen konzervatív gondolkodású volt kollegánk fejezte ki így magát, hozzá téve, hogy „de ez a gondolat nem volt rossz”. De hát hogyan kaphat Rákosi a 21. században dicséretet egy jobboldali értelmiségitõl? Mert ha tárgyilagosak vagyunk, el kell ismerni, hogy az Intézetre kezdetben valóban nagy szükség volt. A ma már elavult koncepciónak az volt a lényege, hogy a gyárakban csak termeljenek, s a mûszaki fejlesztést bízzák iparáganként egy-egy szervezetileg elkülönített, önálló vállalatként mûködõ kutatóintézetre. Az utóbbi fenntartása céljából a gyárak majd külön adót fizetnek, illetve a kutatóval egyedi szerzõdéseket kötnek, sõt a központi költségvetés is ad valami támogatást. Gondolom, ma minden fiatal közgazdász a fejéhez kapna ilyen „zagyvaság” hallatán. Elvégre a termelés fejlõdése ma már egyértelmûen mûszaki fejlesztést jelent, s a kettõt szervezetileg egymástól elválasztani kifejezetten káros. Egy tapasztaltabb, idõsebb történész esetleg megjegyezné: „tessék a történelmi viszonyokat is figyelembe venni”. Az ország romokban hevert, a gyárak örültek, ha tudtak termelni, s kezdetben még nem volt módjuk mûszaki fejlesztéssel is foglalkozni. Jól jött tehát a külsõ segítség. Annál is inkább, mert talán éppen ez a félévszázadnyi idõszak tekinthetõ a gyógyszerkutatás aranykorának, amikor megszülettek az elsõ valóban hatékony vérnyomás-csökkentõ, daganatellenes szerek, a szorongásos betegségek, a szkizofrénia és depresszió kezelésére szolgáló korszerû készítmények, az antibiotikumokról nem is beszélve. S hazánkban mind a betegek, mind az orvosok jó része természetesnek tekintette, hogy e szerek jó része a patikákban elérhetõ volt. Pedig zömmel Nyugaton fedezték fel õket. Az Intézet kezdetben önálló állami vállalatként egy rottenbiller utcai bérházban mûködött, majd a korai sikereken felbuzdulva igen gyorsan terebélyesedett. Elõbb Újpesten épített egy nagy telepet, majd a város határán túl Dunakeszin kapott egy 11 holdas területet, hogy legyen hol elhelyezni a krónikus ártalmatlansági vizsgálatok alanyaként szolgáló sok száz kutyát és majmot. Közben a munkatársak száma kb. 8-900-ra emelkedett. Így nõtt az intézet egyfajta „kutatási elefánttá”, bár szakemberek szerint a túlméretezett kutatóhelyek nehezen irányíthatók, s ritkán gazdaságosak. A gyors fejlõdés egyik titka az akkori hazai szabadalmi törvények egyik

R o v a t s z e r k e s z t ´´o : D r. O b e r f r a n k F e r e n c „lazasága” volt. Ezek ugyanis hazánkban akkortájt nem a molekulát, hanem a gyártási eljárást védték. Szabad volt tehát mások felfedezéseit „hasznosítani”, ha az elõállítás technológiája új volt, amit ún. „reprodukciós szabadalommal” legalizáltak. „Hála Istennek, hogy a fene enné meg”. A mondat elsõ fele arra utal, hogy rengeteg beteg életét mentették meg az ilyen „reprodukciós” szabadalom révén hazánkban elõállított, s gyakran az egész kommunista világban használt gyógyszerek. Annyi dollárunk persze akkoriban sem volt, hogy szabályosan importáljuk õket. S a „kerülõ szabadalmak” – (íme egy újabb eufemisztikus kifejezés) – kezdetben zömmel ebben az intézetben születtek, s néhány tehetséges kémikusnak mesés szabadalmi jövedelmet biztosítottak. A fenti kiszólás második fele viszont arra utal, hogy a sok reprodukciós szabadalom egyes nyugati gyógyszergyáraknak komoly veszteséget okozott, s bizony nem növelték hazánk erkölcsi tekintélyét. Annál is inkább, mert a kerülõ szabadalmakat gyakran csak fügefalevélként használták. Gyakran a hazai gyárak is a nyugati szabadalmakat alkalmazták, s közben sajátjukra hivatkoztak. A Gyógyszerkutató Intézet kezdeti virágzásának másik lehetséges oka a „politikai tolerancia” volt. Az intézet hagyományosan a „béke szigete” volt. Tódultak ide a tehetséges, de politikailag „megbízhatatlan elemek”, kiváló kutatók, akik az egyetemekrõl kiszorultak. Miért voltak megbízhatatlanok? Némelyikük például az egyik koncepciós per áldozatának rokona. Másoknak a családjában voltak lelkészek és más egyházi kötõdésû személyek. (A fiatalabb olvasók talán nem is tudják, hogy akkortájt a kommunista rendszer egyik fõ ellenségének a „klerikális reakciót” tekintette.) Persze a Gyógyszerkutatóban is volt pártszervezet, de szerencsére a funkcionáriusok itt nem voltak túl elvhûek, egy részük rendszeresen járt templomba. Olyan volt az intézet, mint egy nagy, szelíd, békés elefánt. Vagy talán inkább, mint egy kicsit gazos kert, ahol a kínai mondás szerint hagytak „minden virágot virágozni”. Ez persze azt is jelentette, hogy sokak számára az ipari kutatás, gyógyszerfejlesztés csak ürügy volt, s nyugodtan folytathatták elméleti/akadémiai jellegû kutató munkájukat. Szerencsére. Innen a sok tudományos közlemény. Igaz olyan munkatársak is voltak, akik egy része igényesebb egyetemeken, vagy akadémiai intézményekben aligha állta volna meg a helyét. Mindehhez az intézet toleráns szelleme, s

egyes intézeti vezetõk gyengesége egyaránt hozzájárult. Évek kellettek ugyanis, míg valaki áttekintette, hogy hol, ki, melyik laboratóriumban, mivel foglakozik, s ehhez számos vezetõnek nem volt kellõ a felkészültsége. Itt említhetõ meg, hogy különösen a hetvenes-nyolcvanas évekbeli igazgató építtetett egy csomó új épületet. A munkatársak (köztük a recenzens) közben zúgolódtak: „nem új épületekre lenne szükség, hanem korszerûbb mûszerekre, mert évrõl évre jobban lemaradunk nyugati versenytársaink mögött”. A történelem utólag nem nekünk adott igazat. A „történelmet” ez esetben néhány telekügynök személyesítette meg, akik a privatizáció idõszakában messze többre értékelték a sok „feleslegesen” felépített épületet, s persze a két óriási telket, mint a maradék szakember gárda által képviselt szellemi tõkét. A helyzet a hetvenes évek elejétõl kezdett romlani. Az elsõ nagy csapás egy 1968-ban kelt kormánydöntés volt, amely lehetõvé tette, hogy a gyárak maguk is foglalkozzanak mûszaki fejlesztéssel. Ettõl kezdve a korábbi partnerek (az intézet és a gyárak) riválisokká váltak. Meg is kísérelték a gyárak vezetõi eltávolítani a kutató akkori igazgatóját. S ekkor érte az intézetet a másik nagy csapás. A gyárak vezetõi nem tudták maguk által kinevezett, de késõbb a már ellenségnek tekintett igazgatót leváltaniuk, mert összekötetései a miniszteri szinten is túlértek. És ekkor, 1982-ben született meg az ostobaság csimborasszója: a Gyógyszerkutató Intézet önállóságát megszüntették, és „közös tulajdonként” átadták a hat egymással versengõ gyógyszergyárnak. Így tehát a hat egymással versengõ gyár közösen folytatott volna mûszaki fejlesztést? S a kutatóintézet egyszerre volt a gyárak tulajdona, riválisa és üzletfele? Ez volt tehát a második komoly csapás. A lehetetlen állapotban kialakult az a gyakorlat, hogy a gyárak kötelességük folytán ímmel-ámmal anyagilag támogatták a kutatót, de lehetõleg saját fejlesztésû reprodukciós szabadalmaikat használták, elvégre ott is vannak tehetséges kutatók, akik bizonyítani szeretnék szakmai alkotóképességüket, s persze szeretik a szabadalmakból származó extra jövedelmeket is. Egyébként a késõbbi idõszakban a gyógyszeripar vezetõi, akik formálisan, vagy informálisan mindig az intézet urai voltak, elõszeretettel neveztek ki olyan igazgatókat, akiktõl a gyárakban meg akartak szabadulni. Tehát az intézményünket „káder-temetõként” is használták.

MOTESZ

Aztán jött a rendszerváltás, a gyárak jó részének magánosítása nyugati cégek által (harmadik csapás), és nyugati követelésre a hazai szabadalmi törvényeket az övéikhez igazították (negyedik csapás), s ezzel az intézet elvesztette létjogosultságát. Hazai megbízások nem lévén az akkori (új) igazgató nyugati megbízókat keresett. Az intézet több eredeti gyógyszermolekulájáért egy világcég (Ely Lilly) dollárban is milliókat fizetett, de mint késõbb kiderült csak azért, hogy az õ fejlesztési terveiket ne keresztezzék. Közben az intézet egyre több „bérkutatást” vállalt nyugati cégektõl, de mégis egyre jobban eladósodott, mert a túl sok épület rezsijét és a sok munkatárs bérét a nyugati megbízások sem fedezték. S közben megkezdõdtek az elbocsátások. Az intézet létszáma az ezredfordulóra az eredetinek kb. egy negyedére csökkent. Rendszerint a fiatalokat küldték el, mivel nekik kevesebb végkielégítést kellett fizetni. A megmaradtak átlagos életkora pedig egyre nõtt. A GYKI így nemcsak lepusztult, hanem el is öregedett. A Nyugat felé való nyitás következõ lépése a magánosítás volt. Nehéz elfelejteni az elsõ privatizáció mámorát (1997-ben), amiben még néhai Tom Lantos szenátor is segített. De az elsõ külföldi tulajdonos, lévén egy „holding” cég, bevallottan csak újraeladás céljából vette meg a GYKI-t (Paramount), az intézet modernizálásáért, felújításáért semmit sem tett, s igazgatónak egy ügyvédet nevezett ki. Így a hanyatlás folytatódott. A következõ tulajdonos az IVAX, már egy komolyabb termelõ cég volt, de soha sem foglalkozott új gyógyszerek kutatásával, csak szabadalom által már nem védett, azaz „generikus” szerek gyártásával. Örült a GYKI-nak, s támogatta az új szerek kutatását, de mielõtt két gyógyszerjelölt anyaggal a kutatás befejezõdött, fuzionált egy még nagyobb, fõleg generikumokkal foglakozó, multinacionális céggel (TEVA). A GYKI és a TEVA kutatói jól megértették egymást, de két év multán jött egy új igazgató, aki a preklinikai-szintû kutatásokat egészében túl drágának minõsítve a GYKI-t megszüntette, ingatlanjait eladta. S a maradék 86 munkatárs jó részét átirányította egy csak „bérkutatásokkal” fogalakozó német céghez (Aurigon). Így az elmúlás viszonylag „emberséges” volt, de a GYKI végkép kilehelte a lelkét. Dr. Székely József Iván címzetes egyetemi tanár, az MTA doktora

65

MOTESZ

magazin

Az egészségügyi ellátás felépítése az Egyesült Királyságban A

mikor A. J. Cronin skót író leghíresebb mûve, a „Réztábla a kapu alatt” 1937-ben megjelent, megrázta a brit társadalmat. A szerzõ drámai fordulatokkal írta le egy szegény dél-wales-i bányavidék embertelen körülményeit és szociális egyenlõtlenségét, ahol õ is orvosként dolgozott. Az egészségügyi ellátás nyomorúságát, de legfõképpen igaszságtalanságát, az orvostársadalom hierarchikus, feudalisztikus felépítését hûen ábrázolta Cronin. Részben erre építette kampányát, egy átfogó egészségügyi reformot igérve nyerte meg az 1945-ös választásokat a munkáspárti Clement Attlee, a II. világháborúban gyõztes Sir Winston Churchill-lel szemben. 1948. július 5-én Manchesterben, a jelenlegi Trafford General Hospital-ban jelentették be egy, az egész országra kiterjedõ, teljesen államilag finanszírozott szociális egészségügyi hálózat kiépítését (NHS – Nemzeti Egészségügyi Szolgálat). A brit politikai vezetés nem titkolta, egy megnyert háború után ezzel a világ morálisan vezetõ hatalmaként kívánt feltûnni. Az azóta eltelt éppen 70 év alatt az NHS jelentõs modernizáción ment át. Eredetileg, a teljes NHS-t az adófizetõk pénzébõl finanszíroztak progresszív adórendszer alapján, a jövedelembõl levont nemzeti biztosításon keresztül. Az 1980-as évek második felében, Margaret Theatcher-féle konzervatív kabinet alatt észlelték elõször azt, hogy a teljes mértékben állami egészségügyi ellátást a költségvetés képtelen finanszírozni, mivel az egészségügyi ellátás költségei nagymértékben megnövekedtek a fejlett világban. Ekkor kezdték bevonni a magántõkét az állami ellátásba, és

66

próbaltak belsõ versenyhelyzetet teremteni az egymással párhuzamosan mûködõ ellátóegységek között. A Theatcher-kormányzat ún. független „trust”-ok alapítását szorgalmazta, melyek gazdaságilag relatíve szabadabban rendelkezhettek saját büdzséjük fellett. Mindezek azonban kimutathatóan az ellátás színvolának romlását eredményezték bizonyos területeken, ezért a Blair-kormányzat leállította a belsõ piacok kiépítését. Az 1990es években a szignifikánsan dráguló gyógyszerek és orvosi technológiák, az idõsödõ társadalom ellátása, az egészségügyi ellátás színvonal emelésére kialakuló társadalmi igény miatt a munkáspárti vezetésnek vissza kellett térnie a Theatcher által kezdeményezett módosításokhoz. Ez azt eredményezte, hogy – fõleg Angliában – egy vegyes szisztéma alakult ki, melyben az állami ellátás keveredik a priváttal. Ugyanez azonban nem jelemzõ a skóciai és az észak-írországi viszonyokra, ahol az állami dominancia nagyobb mértekben megmaradt. Ezen részek hagyományosan szociális-jellegû egészségügyi ellátása Skócia területének mintegy felében már 35 évvel az NHS megalapítása elõtt létezett, edinburgh-i központtal teljesen államilag finanszírozott formában. Az NHS a világ ötödik legnagyobb munkáltatója, 1,3 millió munkavállalóval. Ebben a 29 000 családorvos és a 18 000 fogorvos nincs benne, akik vállalkozóként szerzõdéssel dolgoznak az NHS keretein belül. Az NHS jelentõsen hozzájárul az orvosképzéshez is, összesen évente 8 000 orvostanhallgató tanul az egyetemi kórházakban. Az Egyesült Királyság négy országának relatíve különálló NHS szervezetei vannak, az ezek közötti különbségek azonban minimálisak, inkább csak az egyes országok önnállóságát akarja jelenteni. A legnagyobb

NHS szervezet, az angliai, közvetlenül az Egészségügyi Minisztérium (Department of Health) irányítása alatt áll, ami 10 regionális Stratégiai Egészségügyi Hatóságon (Strategic Health Authority) keresztül felügyeli az egyes trösztök (Trust) mûködését. Hat különbözõ-féle trösztbõl áll az NHS. Az alapellátáshoz (Primary Care Trust) 152 tröszt tartozik, mely magába foglalva a családorvosokat, fogorvosokat, de feladatuk a prevenció, a vakcináció és a járványkontroll is. A legtöbbjük kisebb egészségügyi központokat (Health Centre) is mûködtet, melyek feladata néhány egyszerûbb, alapvetõ egészségügyi ellátás nyújtása (sebellátás, újszülött ellenõrzés, stb.), melyet szakképzett nõvérek végeznek, nem orvosok. Az alapellátó trösztöknek nagy hatalmuk van az NHS-en belül, mivel a teljes költségvetés 80%-a fölött rendelkeznek. Az NHS-tõl a betegszámtól függõen kapnak évi költségvetést. A másik jelentõs tröszt csoport a 290 kórházi tröszt (Hospital Trust), ami összesen 1600 NHS kórházat jelent országszerte. A többi tröszt jóval kisebb jelentõséggel bír: mentõ- és betegszállítási (Ambulatory Services Trust), betegápolási (Care Trust), pszichiátriai (Mental Health Services Trust) és információs tröszt (Direct Trust). Ez utóbbi 24 órás sürgõsségi telefonszolgálat, illetve internetes tanácsadás betegeknek és hozzátartozóknak. 2007-ben az NHS évi költségvetése 98,6 milliárd angol font volt. Az egyes alapellátó trösztök közvetlen anyagi felelõséggel tartoznak, és a deficites gazdálkodás könnyen a tröszt vezetõ testületének elbocsátását vonhatja maga után. Ez a szigorú szabályozó rendszer azonban sokak szerint csak látszólagos, és számos kiskaput tartalmaz. Ennek eredménye egy jelentõs deficit, mely 2010-re elérheti a 7 milliárd fontot. Az NHS-en belül mintegy 300 közhasznú ala-

magazin pítvány is mûködik, melyek évi bevétele körülbelül 300 millió font. Ez azt összeget elsõsorban kutatásra, orvosi mûszerek beszerzésére és a betegek kórházon belüli komfortjának növelésére fordítják. A brit Munkáspárt jelentõs modernizációs programot hirdetett meg az elmúlt években, mely többkevesebb sikerrel jelenleg is folyik (NHS Plan 2000, NHS Plan 2004). Privát konzorciumok (Private Finance Initiative) bevonásával új multifunkcionális kórházkomplexumok („surgicentre”) építése folyik. A betegellátó részlegen kívül hotelként szolgálnak, illetve rendezvényszervezéssel is foglalkoznak. E program ellenzõinek fõ érve az, hogy az új épületkomplexumok átlagban 28%-kal kevesebb kórházi ágyat tartalmaznak, mint a helyükön volt régi kórházak, és minden 200 millió fontos privát konzorcium befektetés 1000 szakképzett egészségügyi dolgozó leépítésével jár. Míg 2005-ben Angliában a betegek csak 3%-át kezelték ilyen surgicentre-kben, addig 2008-ra ez az arány már 10% lett. Fontos részét képezi az egészségügyi reformnak az adminisztrációs rendszer komputerizálása (NHS National Programme for IT: NPfIT) is. Ez az eredetire tervezett 2,3 milliárd fontos beruházás egyesek szerint tízszer annyiba fog kerülni, és így a világ eddigi legnagyobb komputer modernizációs programja lesz. További jelentõs modernizáción esik át a posztgraduális képzés (Modernizing Medical Careers; MMC). Erre elsõsorban az aránytalanul hosszú képzés, és a konzultánsok relatíve alacsony száma miatt volt szükség. A gyakorlatban ez hatalmas káoszt okozott az egészségügyi ellátásban 2006-ban. Emiatt az Egészségügyi Miniszter nyilvánosan megkövette a betegeket és a szakmát. Jelentõs problémát jelent még a régiónként eltérõ, nem egységes finanszírozási szisztéma. A különbségek költségmegtakarítási okokból adódnak, és elõfordult, hogy egy beteg pusztán a lakhelye miatt nem kapta a legoptimálisabb kezelést („postcode lottery”). Ezen igazságtalan rend-

szer mielõbbi felszámolására igen nagy erõket fordít a kormányzat. Fontos tényezõje volt a modernizációs programnak az úgynevezett alapítványi trösztök kialakítása (NHS Foundation Trusts) is. Ezeknek az NHS keretén belül mûködõ trösztöknek jelentõs gazdasági függetlenségük van. Lényegük, hogy a vezetõi testületekben az általuk ellátott közösség (közvetve a betegek) és az adott tröszt munkavállalói is képviselve vannak. Az alapítványi trösztökön belül mûködõ kórházak kezelhetnek privát biztosított betegeket is, de a – privátkórházaktól eltérõen – az ebbõl származó bevételük maximalizálva van. A 2002-ben indított alapítványi trösztök száma 2008-ra már több mint 100 fölé emelkedett. Több szabályozó és felügyeleti szervezet mûködik, melyek vagy kormányzatilag alárendeltek , vagy attól függetlenül mûködnek. Ezek közül fontosak a különbözõ szakmai tanácsok (General Medical Council; GMC, Nursing and Midwifery Council, General Dental Council, stb.), és a királyi szakmai kollégiumok (Royal College of Physicians, Royal College of Surgeons of England, stb.). Az 1858-ban alapított GMC adja ki az orvosi mûködési engedélyeket, állást foglal etikai kérdésekben, ugyanakkor szabályozza az orvosegyetemek mûködését is. Egy külön bizottság állítja fel a szakmai irányelveket (National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE) és végzi az orvosi ellátás minõségellenõrzését (Care Quality Commision). Külön meg kell említeni az orvosi királyi kollégiumokat hagyományaik miatt is, melyek a graduális és posztgraduális képzésben központi szerepet töltenek be. A legrégebbi az edinburgh-i sebészeti kollégium (Royal College of Surgeons of Edinburgh), melyet 1505ben, és a londoni orvosi kollégium (Royal College of Physicians), melyet 1518-ban alapítottak, mikor még a sebészeket nem tekintették orvosnak. Az NHS-en belül a betegek teljes ellátása ingyenes, csak az ún. receptfelírási díjat kell fizetni,

MOTESZ

azonban bizonyos kor, diagnózis és alacsony jöveledem esetén ez alól is mentesülnek. Ezen kivül hozzá kell járulniuk a fogászati kezeléshez, mely nagyrészben amúgy is már a magánszektorban történik. Többször felvetõdött a vizitdíj bevezetése, úgy a családorvosi rendelõkben, mint a kórházakban, ezt azonban eddig a társadalom szegényebb rétegeire való tekintettel még nem vezették be. Az NHS mellet egy párhuzamosan mûködõ privát ellátás is mûködik, ezt azonban legtöbbször csak az állami ellátás kiegészítõjeként vehetik igénybe a betegek. A legnagyobb privát biztosító a BUPA (British United Provident Association), a legnagyobb privát kórházak a Spire és a Nuffield kórházak. Az egész országot tekintve, a lakosság mindössze 8%-a rendelkezik magánbiztosítással. Ennek aránya azonban nagymértékben különbözik területenként. A gazdagabb vidékeken, például London környékén és Anglia déli részein jóval magasabb, mint mondjuk a hagyományosan szegényebb ipari területeken, például Manchester és Liverpool környékén. Az Egyesült Királyság egészségügyi ellátórendszerének belsõ problémái sok más Európai Uniós ország problémáihoz hasonlóak. Kézenfekvõ megoldásnak tûnik, hogy hosszú távon az EU-n belül is össze fogják hangolni ellátórendszerekben szükséges reformintézkedéseket. Ennek elsõ lépését az Európai Unió Egészségügyi Bizottsága jelenleg dolgozza ki, bizonyos betegségcsoportokban (nem sürgõsségi kezelés esetére) a határokon kívüli térítéses kezelés lehetõségét. Egy 2007-es felmérés szerint az uniós országok betegeinek 4%-a kapott hazáján kívül más EU-s tagországban egészségügyi ellátást. Az egyre dráguló egészségügyi ellátás egyik hosszú távú megoldási lehetõsége tehát egy közös Európai Uniós egészségügyi reformkoncepció lehet. Ifj. Dr. Romics László Department of Surgery Victoria Infirmary Glasgow Egyesült Királyság

67

MOTESZ

magazin

Összefoglaló az „International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Futures” chicagói konferenciájáról 2

008. április 3-4-én rendezte meg a Maxillofaciális Sebészek Nemzetközi Társasága Chicago-ban második stratégiai, a szakmai jövõt meghatározó konferenciáját, melyen valamennyi földrészrõl, a világ 32 országából vettek részt hivatalosan meghívott vezetõ szakemberek. A konferencia célja volt feltárni a globalizáció egészségügyre gyakorolt hatását, a globális egészségmegõrzést; meghatározni az arckoponyai sebészet jövõbeni irányát, a képzés felmérését; az ellátás egyenetlenségeinek megszüntetését és a kedvezõ image kialakítását illetve az ezekbõl adódó feladatok meghatározását. A konferencia megpróbálta elõre jelezni a 21. században létrejövõ változásokat és azoknak az egészségügyre gyakorolt általános hatását. A fõ témák és konklúziók az alábbiak voltak: 1. A világ népességének növekedése és átrendezõdése: Jelenleg kb. 6.5 milliárd ember él a Földön, közülük csupán 1.1 milliárd a fejlett (OECD) államokban, 4.5 milliárd az erõsen fejlõdõekben (tipikus példa India és Kína) és 900 millió a fejletlen államokban. A népesség átrendezõdése a korfán is jelentkezik, mivel a fejlett államok elöregedõ társadalma stagnáló vagy csökkenõ lakosságszámot jelent, melybõl komoly gazdasági, szociális feszültségek jönnek létre. Ez a kedvezõtlen tendencia nem fenyegeti a fejlõdõ államokat, sõt! a népesség és a gazdaság dinamikus fejlõdésének erõ-átrendezõdésével fog járni. Nagy a veszélye a fejlett világ versenyképtelenné válásának, ami súlyosan hat az egészségügyi ellátásra is, mely finanszírozhatatlanná válhat. 2. Az egészségügyi ellátás változásai: A fejlett országok elöregedõ társadalmai egyre többet költenek egészségügyi ellátásra. Ezen országokban 3 449 dollár-, a fejlõdõekben 280 dollár-, míg a fejletlenekben 30 dollár/fõ/év az egészségügyi kiadás. A fejlett államokban meglévõ drága egészségügyet

68

ezen kívül még a várólista is jellemzi, így válnak lassan versenyképtelenné ezen országok. A fejlõdõ államok ezt felismerve fokozatosan teret nyernek a globális egészségügyi ellátásban. Az általuk alkalmazott taktika elsõ lépése a szakembereik képzése USA vagy Európa neves egyetemein, majd ezeknek a képzés utáni repatriálása. A következõ lépés modern, új kórházak, ellátóhelyek építése, felszerelése, majd a nemzetközi akkreditáció megszerzése. A fejlesztések kisebb részben állami, nagyobb részben magántõkébõl valósulnak meg. A jól felszerelt, megfelelõ szakembergárdával ellátott, akkreditált intézmények minõségi ellátást nyújtanak alacsony árakkal és létrehozzák az egészségügyi turizmust. Az ilyen turizmus a fejlett államoknak komoly gazdasági hátránnyal, a fejlõdõknek jelentõs gazdasági elõnyökkel jár. Az egészségügyi turizmus tömegei a fejlett államok széles középosztályából kerülnek ki. Az ellátási palettán ma már nem csak a régi elektív kozmetikai mûtétek szerepelnek, hanem ortopédiai, szívsebészeti, onkológiai és transzplantációs mûtéti kezelések is – várólista nélkül. Az árak óriási különbségeket mutatnak: csípõprotézis: USA=43 000, India=9 000, angioplasztika: USA=57 000, India=11 000, mandibula fractura: USA=6 242, India=300, dentalis implantatum: USA=2 000, India=850 dollár. 2006-ban csak az USA-ból 500 000 páciens kapott fejlõdõ államokban ellátást. A betegszám évente kb. 2030%-kal nõ. Ma az „egészségügyi turizmusban” számítások szerint évi 60 milliárd dollár van. 3. Az „Arc- Állcsont- és Szájsebészet” jelenlegi helyzete és jövõbeni teendõi: A szakmában dolgozó orvosok korösszetétele kedvezõtlen, mivel 60%uk ötven évnél idõsebb, és mindössze 5%-uk harminchárom év alatti. A nyugdíjba vonulás törvényei Európában a legszigorúbbak, míg pl. ÉszakAmerikában ezek elhanyagolhatóak, így a jövõben Európában ellátási gondok keletkezhetnek.

Az orvosok Európában 90%-ban fogorvosi és 65%-ban általános orvosi képesítést is szereztek, míg ÉszakAmerikában ez az arány 100%-20%. Európában a kollégák döntõ többsége (88%) az arckoponyai sebészet egész vertikumát (fejlõdési rendellenességek, orthognat mûtétek, traumák, daganatok, gyulladások, stb.) mûveli. A Föld lakosságának tájékozottsága szakmánk tevékenységérõl rendkívül hiányos, mivel a többség a fogak eltávolítását tartja kompetenciánknak. A felmérések szerint fokozatosan növekedik szakmánkban a nõk aránya, ami ma nem csak a hallgatókra, de a szakorvosainkra is jellemzõ. A jövõben ez is módosíthatja például a teljes munkaidõs foglalkoztatást. Az összegyûjtött információk alapján specialitásunk jövõbeli feladatai a következõk: -Specialitásunk image-ének javítására felhasználandó minden tömegtájékoztatási lehetõség. A híres arcpótlásról például mindent tudtak a tömegek, csak azt nem, hogy a mûtétet a mi specialistáink végezték. A tömegek tájékoztatása nem csak a biztonságosabb betegirányítást eredményezheti, de a végzett kollégák figyelme is felénk fordulhat. Tevékenységünket vonzóbbá kell tenni más specialitások közötti pozicionálással, jobb finanszírozással. A társaságok kedvezõtlen életkori adatait tekintve a nyugdíjba vonulók legalább részállású visszatartása leginkább Európában szükséges, amit a jogszabályok gátolnak. A kollégák szakmai gondolatainak fontos részei: implantálás, esztétikai sebészet, magasabb fokú specializálódás, kétfokozatú szakvizsga (ambuláns és kórházi); a szakvizsgára készülõknél: a hosszú képzési idõ változatlansága, de rövidebb munkaidõ, professzionális kvalifikáció és kettõs diploma, osztott rezidensi idõszak. Dr. Habil. Olasz Lajos Az Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság elnöke

magazin Egészségügyi Minisztérium ETT -

Pályázatok A NEMZETI KUTATÁSI ÉS TECHNOLÓGIAI HIVATAL PÁLYÁZATI FELHÍVÁSAI 1.) Magyar-japán TéT 2009-2011 A Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal pályázatot hirdet a Magyar Köztársaság és Japán közötti kormányközi tudományos és technológiai együttmûködés keretében kutatás-fejlesztési projektek kutatócseréjének támogatására. A támogatás nyílt pályázati rendszerben, a magyar-japán kormányközi TéT együttmûködési program keretében történik. A pályázatok beadási határideje: 2009. január 14. TéT Alapítvány Budapest Pf. 38. 1255 [email protected] [email protected]

2.) MOBILITAS- pályázati elõzetes NKTH- OTKA-EU 7KP (Marie Curie akciók) által közösen finanszírozott ’MOBILITÁS’ pályázat. A kutatás- fejlesztésért felelõs tárca-nélküli miniszter nevében a Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal (NKTH) és az Országos Tudományos Kutatási Alapprogramok (OTKA), a 2008-2010 közötti idõszakra pályázatot hirdet a kutatói karrier elõmozdítása érdekében, a kutatók nemzetközi mobilitásának támogatására. A pályázat beadási határideje: 2010. október 1. OTKA Iroda Budapest 100. Pf. 289. 1476 [email protected]

3.) BONUS-HU Program A Kutatás-fejlesztésért felelõs miniszter nevében a Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal (NKTH) Az Európai Bizottság által a 7. keretprogram keretében támogatott kutatás-fejlesztési projekteket megvalósító felsõoktatási intézmények és közfinanszírozású kutatóintézetek, valamint kisvállalkozások részére kiegészítõ támogatást nyújtó pályázatot hirdet, Bonus HU Program címen. A pályázat beadási határideje: 2013. december 31-ig (folyamatos) MAG-Magyar Gazdaságfejlesztési Központ Zrt. Budapest Pf. 684. 1539 MOTESZ Együttmûködés

MOTESZ

A MAGYAR TUDOMÁNYOS AKADÉMIA PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA Van Gysel-díj orvosbiológiai kutatáskért – 2009 Határidõ: 2008.12.15. Pályázni lehet a 100.000 euróval dotált van Gysen-díjra, amelyet orvosbiológiai kutatásokért és felsõszintû oktatásért ítélnek oda. (PRIX VAN GYSEL POUR LA RECHERCHE BIOMEDICALE EN EUROPE - 2009) Jelentkezési határidõ: 2008. december 15.

OKTATÁSI ÉS KULTURÁLIS MINISZTÉRIUM 1.) Pályázati felhívás a 2009. évi

Szilárd Leó Professzori Ösztöndíjra, melynek célja: olyan világszerte elismert eredményt felmutató tudósok támogatása, akik személyes tekintélyüket iskolateremtõ felelõsségérzettel párosítva segítik elõ fiatal munkatársaik, egyetemi hallgatóik sikeres pályáját. Beadási határidõ: 2008. december 15. OKM Budapest Szalay u. 10-14. 1055 2.) Magyary Zoltán Felsõoktatási Közalapítvány (MZFK) meghirdeti az EGT/Norvég Finanszírozási Mechanizmus támogatásával megvalósuló

MAGYARY ZOLTÁN POSZTDOKTORI ÖSZTÖNDÍJPÁLYÁZATOT A pályázat célja a nemzetközi tapasztalattal és kiemelkedõ tudományos teljesítménnyel rendelkezõ tehetséges fiatal oktatók-kutatók itthon tartása, illetve hazatérésük elõsegítése. Az ösztöndíj bármely tudományterületrõl olyan fiatal, tehetséges oktató-kutatók tudományos életpályáját támogatja, akik vállalják, hogy az ösztöndíjas idõszak alatt valamelyik magyar felsõoktatási intézményben végzik tudományos kutatómunkájukat. Beadási határidõ: 2008. december 31. OKM Budapest Szalay u. 10-14. 1055 Szerkesztette: Dr. Temesi Alfréda ([email protected] ) Szemesiné Harsányi Mária ([email protected])

69

MOTESZ

magazin

A Richter Gedeon Vegyészet Gyár Rt. a hazai gyógyszeripari kutatás-fejlesztés szolgálatában Prof. Dr. Vas Ádám

A

magyarországi gyógyszeripari kutatás története visszanyúlik a XIX. század második felére. 1867-ben, a kiegyezés évében jött létre a Magyar Gyógyszervegyészeti és Vegyipari Központi Intézet Pesten elnevezésû társaság, mely célul tûzte ki gyógyszerészeti és finomvegyészeti készítmények gyártását és forgalmazását. E cél teljesítése érdekében 600 ezer forintos alaptõkével létrejött A Magyar Központi Gyógyszerészeti és Mûvegyészeti Részvénytársaság, mely megvásárolta a Wagner testvérek korábbi gyártelepét a Soroksári út – mai Haller út sarkán. A kedvezõtlen gazdasági körülmények azonban a gyár mûködését hamar veszteségessé tették és az tevékenységét 1877-ben megszûntette. A sikertelenségben az is szerepet játszott, hogy a kor nem igényelte igazán a gyáripari jellegû kezdeményezéseket és bizalmatlan is volt velük, elõnybe részesítve a népi gyógymódokat illetve a kis patikákban gyártott manufakturális magisztrális készítményeket ( mintha ma ismét éreznénk hasonló tendenciákat… ). A magyar gyógyszeripari kutatás sikertörténete átmeneti szünetet követõen 1901-ben indult meg újból, amikor az 1872-ben a Heves megyei Ecseden született Richter Gedeon gyógyszerész budapesti ûllõi úti patikájának (a mai is létezõ Sas Patika) pincéjében megkezdte az ún. organoterápiás készítmények gyártását. 1907-ben jött létre a budapesti Cserkesz utcai gyártelep, ahol a Richter Gedeon Vegyészeti Gyár Rt. központi telephelye lényegében ma is mûködik. A világra nyitott és olvasott

70

Richter Gedeon hamar felfigyelt a kor divatos organoterápiájában rejlõ lehetõségekre. Elsõ készítménye a mellékvesébõl kivont adrenalint tartalmazó Tonogen suprarenale volt, mellyel nagy sikert aratott. Jellemzõ az idõkre és az emberre, hogy gyárában már 1923ban, a felfedezés után két évvel Lasztovicza Sándor kutatómérnöknek Banting-, és Best-módszerével sikerült az inzulint laboratóriumi méretben elõállítani. Az ipari méretû elõállítás és forgalmazás 1926ban indult meg. Az inzulint ekkor Richter Gedeon kitûnõ üzleti kapcsolatai révén a jó minõségû kinyerést biztosító Argentinából importált borjú pancreasból vonták ki. A világ fejlõdésével lépést tartva a Társaság bõvítette palettáját szintetikus úton elõállított készítményekkel, melyek közül a Kalmopyrin – az acetilszalicilsav oldható kalciumsója – különösen sikeres pályát futott be. Richter Gedeon tevékenységét számosan követték, sorra alakultak meg a késõbb tradicionálissá váló olyan gyógyszeripari vállalkozások, mint az ALKA Vegyészeti Gyár Rt. (késõbb CHINOIN), a Dr. Wander Gyógyszer- és Tápszergyár Rt. (a késõbbi EGYT majd EGIS), az Alkaloida Vegyészeti Gyár Rt. stb. Nyugodtan állíthatjuk, hogy a hazai gyógyszeripari kutatás-fejlesztés sikeres és versenyképes volt a felfutás idõszakában és az maradt a II. világháborút követõ idõszak körülményei között is. Jellemzõ, hogy 1963 és 1996 között a hazai gyógyszeripar 17 originális készítményt hozott a piacra. Az 19891990-es évek rendszerváltása után a hazai gyógyszeripar szerkezete

átrajzolódott, de továbbra is él és mûködik. A hazai gyógyszeripar jeles képviselõit összefogó MAGYOSZ 44 tagvállalata igen jelentõs szerepet játszik a magyar iparban, hiszen erõsen exportorientált (bevételének közel 70 százaléka származik ebbõl a forrásból) és kutatás-fejlesztési ráfordítása a teljes (!) hazai ipari ráfordítás 45 százalékát teszi ki. A Richter Gedeon Nyrt. természetesen részese és fontos szereplõje ezeknek a folyamatoknak. Eredeti kutatásainak a II. világháború végétõl a rendszerváltásig tartó periódusban sikerét fémjelzi a tolperison-, és vinpocetin-tartalmú készítmények felfedezése és piacra juttatása. Az eredeti készítményeken kívül a minõségi generikus termékek – köztük a szteroidokat tartalmazó nõgyógyászati készítmények, keringésre ható készítmények stb. – jelentõsen hozzájárultak a betegek korszerû és elérhetõ árú gyógykezeléséhez, egyben megalapozva a további sikeres kutató-fejlesztõ tevékenységet. A múlt század kilencvenes éveiben a Richter Gedeon Nyrt. originális kutatása – korábbi, ezen a téren megmutatkozott sikerei és felhalmozott tudása nyomán – a központi idegrendszer betegségeire kezdett fókuszálni. A megcélzott terápiás területek közé a hasadásos elmezavar, a szorongás, a hangulati élet zavarai, a neurodegeneratív betegségek és a neuropátiás fájdalom tartoznak elsõsorban. Ezen célkitûzések megvalósítása érdekében a társaság bevezette a korszerû kutatásszervezési módszereket, a méretének megfelelõ nagymûszeres és robot biológiai szûrõ kapaci-

magazin tásokat, az ezeket kiszolgáló információtechnológiai hátteret. Jelenleg egy originális molekula van humán-fázis II. és három humánfázis I. fejlesztési szakaszban. A XXI. század meghozta a biotechnológiai módszerekkel elõállított, célzottan ható készítmények korszakát. A Richter Gedeon Nyrt. sikerrel vette a kor kutatási kihívásait, melynek jó példái a hazai nanotechnológiai együttmûködések kialakítása és a most induló debreceni beruházás, melynek révén korszerû biotechnológiai üzem létesül a közeljövõben. Mindez egyúttal jelentõs kihatással van a hazai gyógyszerkutatási kultúrára is, hiszen számos akadémiai kutatóhellyel, kisvállalkozással mûködünk együtt. Az originális vonal fenntartása mellett a társaság gondot fordít ré-

gi, sikeres, eredeti termékei megújítására és a minõségi generikus paletta bõvítésére (új készítmények, új fix gyógyszer-kombinációk, kombipakk) is. A hagyományos nõgyógyászati palettánk mellett bõvítjük kardiovaszkuláris, urológiai, onkológiai, fájdalomcsillapító készítményeink körét. Az eredményes kutatás-fejlesztéshez a kutatói együttmûködéseken, a kimûvelt emberfõkön kívül természetesen anyagi erõforrásokra is szükség van. A Richter Gedeon Nyrt. jelenleg árbevételének 10 százalékát költi kutatás-fejlesztésre, ami a régióban kiemelkedõ teljesítmény. Ugyancsak fontos a megfelelõ kutatási infrastrukturális háttér. Ennek érdekében avattuk fel a közelmúltban a minden igényt kielégítõ új Kémiai Kutatási és Iroda

MOTESZ

épületét, az új Technológiai Fejlesztési félüzemet és az ezeket kiszolgáló energiaközpontot saját erõforrásaink felhasználásával. Befejezésül idézzük fel a Richter Gedeon Vegyészeti Gyár Rt. 1930ban kiadott, a gyakorló orvosok számára készült Orvosi Naplója elõszavának mai is aktuális mondatát: „Legyen szabad ez alkalommal arra a hazafias úttörõ munkára is rámutatnunk, amelyet gyárunk a magyar gyógyszervegyészeti ipar terén végez, és kérjük, hogy világviszonylatban is bevált készítményeinket a hasonló külföldi praeparatumokkal szemben elõnyben részesíteni szíveskedjék.” Ennek a szemléletnek a megvalósulása a hazai gyógyszerkutatás jövõjének egyik záloga lehet.

A kövér prostatarákos betegek hemodiluciója és PSA szintje L. L. Banez, R. J. Hamilton, A. W. Partin, R. T. Vollmer, L. Sun, C. Rodrigez., Y. Wang, M. K. Terris, W. J. Aronson, J. C. Presti Jr, C. J. Kane, C. L. Amling, J. W. Moul, S. J. Freedland JAMA November 21, 2007. 2275-2280

Összefoglalás

E

lõzmények: Újabb tanulmányok szerint kövér emberek PSA szintje alacsonyabb, mint a soványoké. Mivel a kövér, magas BMI-vel rendelkezõ egyénekben, a keringõ plasma térfogata nagyobb, lehetséges, hogy az alacsony PSA szint ennek a következménye. Célkitûzés: Meghatározni a kövér prostata-rákos emberekben a hemodilució és a PSA szint összefüggését.

Tervezés, feladat meghatározás, résztvevõk: Retrospektív tanulmány, az 1988 és 2006 között prostatarák miatt radikális prostatectomiával operált betegek adataiból a Regionális Onkológiai Kórházi Központ (n=1373) a Duke Prostata Központ (n=1974) és a Johns Hopkins Kórház (n=10287) adatbázisából. Többváltozós lineáris regressziós módszert használtunk, hogy a klinikopatológiai jellemzõket is összehasonlíthatóvá, egymáshoz mérhetõvé tegyük. A fõ számszaki összefüggések: A tendenciákat a P érték meghatározásával jellemeztük a BMI, a PSA szint, az átlagos plasma térfogat, és a PSA összmennyiség (ezt a PSA koncentrációból és a plasma volumen szorzatából számítottuk ki) között.

Eredmények: A klinikopatológiai adatok alapján a magasabb BMI együtt járt a magasabb plasma térfogattal és szignifikánsan az alacsonyabb PSA szinttel (P<=02) minden betegcsoportban. Három betegcsoport közül kettõben azonban a PSA összmennyiség emelkedõ BMI mellett sem változott. A harmadik csoportban a magasabb BMI magasabb PSA összmennyiséggel járt (P<.001), de csak a WHO 25-ös BMI betegekben, ezek pedig csaknem normális testsúlyúak voltak. Következtetések: A kövér, magas BMI-vel rendelkezõ radikális prostatectomiával operált prostatarákos betegek nagyobb plasma térfogata, azaz a fokozott hemodilucio a felelõs az alacsonyabb PSA szintért. Prospektív tanulmányok

71

MOTESZ

magazin

szükségesek ezen összefüggés bizonyítására a szûrésen átesett betegekben.

Referátum Az USA-ban folyamatosan emelkedik a túlsúlyos, a kövér és a nagyon kövér betegek aránya. Néhány daganatos betegség morbiditása és mortalitása is nagyobb a túlsúlyos betegekben, ez elsõsorban a mell- és vastagbélrákra érvényes. Mindez azt sugallja, hogy maga a kövérség idézi elõ ezen daganatos betegségeket. Ezek egyenes összefüggését azonban érdemes lenne kibontani, megvizsgálni, mert számtalan tényezõ zavarja a tisztánlátást. Az igen kövér egyénekben már a fizikális vizsgálat is nehézségekbe ütközik, a képi vizsgálatok pontosságát, mint az ultrahang, CT vagy MRI pedig erõsen zavarja. Mindez a korai diagnózist késlelteti, és végül emeli a halálozást. A kövér beteg mûtéti kockázata magasabb, ezért mind a beteg, mind orvosa halogatja a mûtétet, vagy nem vállalja, pedig az onkológiai szempontból elõnyösebb lenne. Az elmúlt néhány évben derült ki, hogy a kövér, magas BMI-jû betegeknél a prostatarák kockázata is magasabb. Ennek ellentmond, hogy azonos stádiumban viszont a legfontosabb prostatarákos tumor marker, a PSA, alacsonyabbnak bizonyult. Ha ez így van, akkor ez a kövér prostatarákos betegek gyógyulási esélyeit rontja, mert késõbb kerül felfedezésre a daganatos folyamat. Vajon mi lehet az alacsonyabb PSA oka? Egy elvi lehetõség szerint a

Hirdessen a MOTESZ Magazinban! 2009-ben is rendkívül kedvezõ ajánlatokkal várunk minden érdeklõdõt a szerkesztõség címén: [email protected]

72

kövérekben hormonzavarok is vannak, alacsonyabb az androgén hatás, és ez okozza a csökkent PSA szintet. Egy másik elvi lehetõség szerint a kövérek magasabb plasma térfogatában jobban eloszlik a PSA, és ez magyarázza a csökkenést. Az összefüggés bizonyítására három központban 1988 és 2006 között retrospektív módon megvizsgálták megközelítõleg 14 000 radikális prostatectomián átesett beteg adatait. A tanulmányból kizárták a neoadjuvans hormon-, illetve sugárkezelésben résztvevõket, mert ez erõsen befolyásolja a PSA szinteket. Kizárták még a megelõzõ TUR-ral kezelteket, a nyirokcsomó áttéteseket, és azokat, akiknél a teljes körû adatok valamiért hiányoztak — különös tekintettel a BMIre, és a kivett prostata súlyára. A prostatarákos folyamat súlyosságának meghatározásában többek között felhasználták a stadiumot, a Gleason-fokozatot, a prostata súlyát, a kapszulán túli terjedést, a margin pozitivitást. A BMIt a testsúlyból és a magasságból számították, és a betegeket a WHO szerint kategorizálták: 25-nél kisebb a normál érték, 25 és 30 között a túlsúlyos, 30-35 között a kövér és 35 felett a nagyon kövér kategóriát állították fel. A kövérség és a klinikopatológiai adatok között összefüggést találtak: minél kövérebb volt a beteg, annál több margin pozitivitást észleltek. A BMI alapján kiszámították a plasma térfogatot, ami megfelelõ pontosságú — bár még jobb lett volna mérésekkel is igazolni. A plasma volumen és a PSA koncentráció szorzatával kiszámították az össz-PSA mennyiséget. A számítással igazolták, hogy az össz-PSA mennyiség szinte minden betegcsoport-

ban azonos volt, így az alacsonyabb PSA szintet a hemodilucióval magyarázták. A PSA – ugyanúgy, mint a többi tumor marker, szemben a hormonokkal – nem regulált, és a koncentrációja csak a megtermelt mennyiségtõl illetve a plasma volumentõl függ. A bizonyított összefüggés csak az adatbázisban szereplõ radikális prostatectomiával gyógyított esetekre érvényes, további tanulmány szükséges annak igazolására, hogy a kiszûrt, de nem operált kövér prostatarákos betegek PSA-ja szintén ezen okok miatt alacsonyabb.

Irodalom 1. Thompson I.M. et.al.: Relationship of body mass index and prostate specific antigen in a populationbased study, Urol Oncol 2004; 22. 127-131. 2. Rapp K. et al., Obesity and incidence of cancer: A large cohort study of over 145,000 adults in Austria, Br J Cander 2005; 93: 1062-1062. 3. Siddiqui S.A. et al., Obesity and survival after radical prostatectomy: A 10-year prospective cohort study, Cancer 2006; 107; 521-529. 4. Gong Z. et al., Obesity is associated with increased risks of prostate cancer metastasis and death after initial cancer diagnosis in middle-aged men, Cancer 2007; 109; 1192-1202

Dr. Pajor László tanszékvezetõ egyetemi tanár SZTE ÁOK Urológiai Tanszék 6727 Szeged, Kálvária sgt 57. Tel.: (62) 490 590/280 Fax: (62) 420 886

Helyreigazítás a MOTESZ Magazin 2007/3-4. számban leközölt UEMS beszámolóhoz A pozsonyi UEMS ülésrõl írt beszámolóban a szekció neve helyesen Oro-Maxillo-Faciális Sebészet. Egyetértünk azzal, hogy hazánkban valóban régen megszûnt a fogászképzés és immár közel 55 éve van fogorvos-képzés egyetemeinken. Ugyanakkor Berchichi Doktor Úr, Magyari Zoltán fõorvos úr alelnök társa – maga is maxillofacialis sebész – tájékoztatott minket a probléma valós voltáról, hogy t.i. Olaszországban mind a mai napig sok fogász mûködik, ami hasonló zavarokat okoz. Õk jelenleg is ellátnak fogorvosi feladatrészeket a mindennapi életben. Tudomásunk szerint sem 3, hanem 17 szakma rendelkezik európai szakvizsgával, a pozsonyi beszámolóban csak a teljesség igénye nélkül került kiemelésre három. (Jelenleg már 17 EBQS – Európai Szakorvosi Minõsítõ Bizottság – mûködik, és úgy tûnik, hogy ez lesz a jövõ útja.)

A MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda által szervezett kongresszusok MAGYAR GYERMEKORVOSOK TÁRSASÁGA 53. NAGYGYÛLÉSE Idõpont: 2009. június 18-20. Helyszín: Hotel Eger Park, 3300 EGER, Szálloda út 1-3. Tudományos információ – Scientific information: Dr. Szabó László, Borsod A-Z Megyei Kórház GYEK, Miskolc. E-mail: [email protected] Weboldal címe: www.motesz.hu A MAGYAR SZEMORVOS TÁRSASÁG 2009. ÉVI KONGRESSZUSA - A DÉL-KELET-EURÓPAI SZEMORVOS TÁRSASÁG VI. KONGRESSZUSA Idõpont: 2009. június 25-27. Helyszín: Budapest, Europa Congress Center Tudományos információ - Scientific information: Szemorvos Kongresszussal kapcsolatban: Dr. Facskó Andrea, DEOEC Szemklinika 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail: [email protected] SEEOS Kongresszussal kapcsolatban: Dr. Németh János, SE ÁOK Szemészeti Klinika, 1083 Budapest, Tömõ u. 25-29. Tel.: 2100-280/1629 mellék Fax: 210-0309 E-mail: [email protected] Weboldal címe: www.motesz.hu SZEMÉSZETI SZAKDOLGOZÓK TUDOMÁNYOS KONGRESSZUSA (SHAO) Idõpont: 2009. szeptember 3-5. Helyszín: Budapest, Grand Hotel Hungaria Tudományos információ - Scientific information: Dr. Németh János, SE ÁOK Szemészeti Klinika 1083 Budapest Tömõ u. 25-29. Tel.: 2100-280/1629 mellék Fax: 2100-309 E-mail: [email protected] Weboldal címe: www.motesz.hu 39th ANNUAL ESDR (EUROPOEAN SOCIETY OF DERMATOLOGICAL RESEARCH) Idõpont: 2009. szeptember 9-12. Helyszín: Budapest, Semmelweis Egyetem, Nagyvárad téri Elméleti Tömb Tudományos információ - Scientific information: Dr. Kárpáti Sarolta, SE ÁOK Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika 1085 Budapest Mária u. 41. Tel.: 266-1475/5753 mellék Fax: 267-4685 E-mail: [email protected] Weboldal címe: www.esdr.org, www.motesz.hu MAGYAR BALNEOLÓGIAI EGYESÜLET 2009. ÉVI NAGYGYÛLÉSE Idõpont: 2009. november 20-22. Helyszín: Hévíz Tudományos információ - Scientific information: Dr. Bender Tamás, Budai Irgalmasrendi Kórház 1023 Budapest Frankel Leó u. 54. E-mail: [email protected] Weboldal címe: www.motesz.hu

Valamennyi rendezvény szervezõje:

MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda 1051 Budapest Nádor u. 36. • Tel: 311-6687 • Fax: 383-7918 E-mail: [email protected], [email protected] Weboldal címe: www.motesz.hu

Mesteri kombinációk Covercard® 5 mg/ 5 mg tabletta 5,0 mg perindopril-arginin és 5,0 mg amlodipin tablettánként. Covercard® 5 mg/ 10 mg tabletta 5,0 mg perindopril-arginin és 10,0 mg amlodipin tablettánként. Covercard® 10 mg/ 5 mg tabletta 10,0 mg perindopril-arginin és 5,0 mg amlodipin tablettánként. Covercard® 10 mg/ 10 mg tabletta 10,0 mg perindopril-arginin és 10,0 mg amlodipin tablettánként. Rövidített alkalmazási elĘírás: Terápiás javallatok: a Covercard® javasolt esszenciális hipertónia és/vagy stabil koronáriabetegség helyettesítĘ kezelésére olyan betegek esetében, akik azonos dózisú perindopril és amlodipin szedése mellett már egyensúlyban vannak. Adagolás és alkalmazás: szájon át történĘ alkalmazás. Egy tabletta naponta egyszer, lehetĘleg reggel, étkezés elĘtt bevéve. A fix dózisú kombináció nem alkalmas kezdeti terápiára. Ellenjavallatok: a perindoprillal vagy bármely más ACE-gátlóval szembeni túlérzékenység, angioödéma a kórelĘzményben, terhesség második és harmadik trimesztere. Súlyos hipotenzió, az amlodipinnel vagy bármely más dihidropiridinnel szembeni túlérzékenység, sokk (kardiogén is), a balkamra kiáramlási pályájának obstrukciója (pl. súlyos aorta stenosis), instabil angina pectoris (kivéve a Prinzmetal angina), akut myocardialis infarktust követĘ szívelégtelenség (az elsĘ 28 nap). Különleges figyelmeztetések: a Covercard® alkalmazása nem javasolt szoptatás alatt. Covercard® terápia nem indítható terhesség alatt. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: Perindopril: kálium-spóroló diuretikumok, kálium-pótló szerek, litium, esztramusztin, NSAID. Amlodipin: dantrolen, CYP3A4 induktorok (pl. rifampicin), CYP3A4 inhibitorok (pl. itrakonazol). Nemkívánatos hatások, mellékhatások: urticaria, hangulat-ingadozások, alvászavarok, szomnolencia, szédülés, fejfájás, tremor, vertigo, látászavarok, palpitatio, syncope, angina pectoris, kipirulás, hipotenzio, stroke, dyspnoe, köhögés, hasi fájdalom, nausea, hányás, quincke ödéma, erythema multiforme, pruritus, bĘrkiütés, fáradtság, asthenia. Felhasználhatósági idĘtartam: 2 év. Megjegyzés: + (egy keresztes). Segédanyag: laktóz-monohidrát. Osztályozás: II. csoport. Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). A forgalombahozatali engedély számai: OGYI-T-20572/01-04. Alkalmazási elĘírás OGYI-engedély száma: 18945/40/08. A forgalomba hozatali engedély jogosultja: EGIS GYÓGYSZERGYÁR NYRT. H-1106 Budapest, Keresztúri út 30-38. KÉRJÜK, HOGY RENDELÉS ELėTT OLVASSA EL A TELJES ALKALMAZÁSI ELėÍRÁST! Covercard® 5 mg/5 mg tabletta 30x: fogy.ár: 2 444 Ft, TB támogatás: 2 077 Ft, tér.díj: 367 Ft Covercard® 5 mg/10 mg tabletta 30x: fogy.ár: 3 257 Ft, TB támogatás: 2 768 Ft, tér.díj: 489 Ft Covercard® 10 mg/5 mg tabletta 30x: fogy.ár: 3 369 Ft, TB támogatás: 2 864 Ft, tér.díj: 505 Ft Covercard® 10 mg/10 mg tabletta 30x: fogy.ár: 4 207 Ft, TB támogatás: 3 576 Ft, tér.díj: 631 Ft

COV CARD 15 2008.12. 17.

Termékeink árváltozásával kapcsolatos információkról tájékozódhat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár honlapján: www.oep.hu

További információ: EGIS Nyrt. marketingfőosztály Cím: 1134 Budapest, Lehel út 15. tel: 469-22-22, fax: 469-24-59 e-mail: [email protected], honlap: www.egis.hu