4 40 ÉVES A MOTESZ MAGYAR ORVOSTÁRSASÁGOK ÉS EGYESÜLETEK SZÖVETSÉGE

M OTESZ MAGAZIN TUDOMÁNYOS, SZAKMAPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS FOLYÓIRAT

● A MOTESZ TÖRTÉNELMI SZEREPE ● EGÉSZSÉG-BETEGSÉG KÉRDÉSÉBEN SOHA NEM TEHETÜNK ANNYIT,

1 9 OT ÉVE 6 6 ES S – Z

M

A

MAGYAR ORVOSTÁRSASÁGOK ÉS EGYESÜLETEK SZÖVETSÉGE

20 40 05 /4

MINT AMENNYIT SZAKMAILAG SZERETNÉNK... ● TANULSÁGOK, TAPASZTALATOK AZ ÚJRENDSZERÛ KÖTELEZÕ TOVÁBBKÉPZÉS ELSÕ ÖT ÉVES PERIÓDUSÁNAK BEFEJEZTÉVEL ● GASZTROENTEROLÓGIA 2005 ● A KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK PREVENCIÓJA

magazin

Tartalom A MOTESZ történelmi szerepe (Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Egészség-betegség kérdésében soha nem tehetünk annyit, mint amennyit szakmailag szeretnénk… (Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Az utókor kiemelkedõnek ítéli majd a 2005-ös esztendõt (Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Tanulságok, tapasztalatok az újrendszerû kötelezõ továbbképzés elsõ öt éves periódusának befejeztével (Dr. Z. Szabó László) . . . . . . . . . . .9

Alapító fõszerkesztõ: Dr. Szabó Zoltán egyetemi tanár Fõszerkesztõ: Dr. Vécsei László egyetemi tanár Felelõs szerkesztõ: Krasznai Éva Szerkesztõ: Mezei Judit

Gyulladásos bélbetegségek (Dr. Lakatos László) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Szerkesztõ Bizottság tagjai: Dr. Balogh Sándor Dr. Bodó Miklós Dr. Csaba Károly Dr. Császár Albert Dr. Hajnal Ferenc Dr. Kiss István Dr. Kiss József Dr. Magyar Kálmán Dr. Nékám Kristóf Dr. Somogyi Anikó Dr. Temesi Alfréda

Az epehólyag és epeutak tumorai – diagnosztikától a terápiáig (Dr. Székely György) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Tudományos Tanácsadó Testület tagjai: Dr. Bánóczy Jolán

Az emésztõrendszeri betegségek aktuális kérdései 2005 (Dr. Tulassay Zsolt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 NSAID gastropathia kezelése és megelõzése (Dr. Herszényi László) . . . . . . .16 A gastrooesophagealis reflux betegség extraoesophagealis megjelenési formái (Dr. Wittmann Tibor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Vékonybélvérzés kapszulás endoszkópos diagnosztikája (Dr. Rácz István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 A portális hypertensio patogenezise és a gyógyszeres befolyásolás lehetõségei (Dr. Altorjay István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Gyógyszer okozta májkárosodás (Dr. Szalay Ferenc) . . . . . . . . . . . . . . . .45 Operatív endoszkópia (Dr. Zágoni Tamás) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Öntáguló enterális fémstentek endoszkópos alkalmazása gasztrointesztinális malignus daganatok palliatív kezelésében (Dr. Szabó Imre, Dr. Hunyady Béla) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 A kardiovaszkuláris betegségek prevenciója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 Emlõrák gén-chip: most induló nemzetközi tanulmány (Dr. Szabó János) . . .61 Statin terápia hatásossága és biztonságossága familiáris hypercholesterinaemiában szenvedõ gyermekekben (Dr. Molnár Dénes) . . . . . . . . .62 Gyógyulás leukaemiás és lymphomás betegek hemopoetikus õssejt transzplantációja után (Dr. Varga Gyula) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Életmód változások hatása elhízott férfiak erectilis dysfunctiójára (Dr. Szarvas Ferenc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 A háziorvosi rendelésen jelentkezõ petefészekrákos betegeknél elõforduló tünetek gyakorisága (Dr. Pál Attila) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Quo vadis Rezidensképzés? (Dr. Sótonyi Péter, Dr. Gaál Emília, Dr. Barta Péter, Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Nyerje meg az egészségét! (Péterfia Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 A kardiovaszkuláris betegségek megelõzése és preventív kezelése A II. Magyar Terápiás Konszenzus Konferencia (Dr. Szollár Lajos, Dr. Kiss István, Dr. Pados Gyula) . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 A gyógyszer-kommunikáció etikai követelményei (Krasznai Éva) . . . . .73 MTA Felhívásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 EÜM ETT – MOTESZ Együttmûködés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Levelezõ rovat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

Dr. Berentey György Dr. Doszpod József Dr. Ertl Tibor Dr. Janecskó Mária Dr. Medve László Dr. Mészáros Tamás Dr. Mikola István Dr. Orbán István Dr. Paragh György Dr. Riesz Tamás Dr. Simon Zsolt Dr. Sótonyi Péter Dr. Süveges Ildikó Dr. Szemere György Kiadja, és terjeszti: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Szerkesztõség címe: 1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel.: 312-3807, 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: [email protected] Internet: www.motesz.hu Felelõs Kiadó: Dr. Szalma Béla fõigazgató Elõfizetés a kiadó címén Hirdetésfelvétel: Szalma Szilárd Telefon: 332-4556, 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: [email protected] Szedés, tördelés, tipográfiai terv, nyomás: Innova-Print 1027 Budapest, Fõ u. 68. Telefon/Fax: 201-7083 MOTESZ Magazin 2005. ISSN 1216-7533 Minden jog fenntartva!

1

magazin

A MOTESZ történelmi szerepe A

hhoz, hogy megértsük a jelenünket és tervezhessük a jövõnket, ismernünk kell a múltunkat is. A négy évtizeddel ezelõtti születését a MOTESZ 2006 februárjában ünnepli. Dr. Medve László volt egészségügyi miniszter nyugdíjasként jelenleg az ETT tanácsadója, maga a két lábon járó történelem, készséges útitárs a múltidézésben, annál is inkább, mert a MOTESZ megalakulása idején az ETT osztályvezetõje volt. – A társaság életre hívása mit jelentett a magyar orvostudomány életében? – A magyar egészségügyben mindig nagy jelentõsége volt a különbözõ szakmai szervezetek munkájának, az állami vezetés részére értékes kezdeményezéseket, javaslatokat tettek a betegellátás, az orvostudomány fejlesztésére és részt vettek a javaslatok megvalósításában is. A társadalom és a tudományos élet fejlõdése idõrõl idõre új szervezeti formák kialakítását tette szükségessé, olyanok létrehozását, melyek a nemzetközi együttmûködéshez is jó alapot nyújtottak. A II. világháború elõtt kialakult szervezetek a fasizmus és a háború éveiben, a történelem viharában, sok esetben olyan szerepet vállaltak, melyek nem tették lehetõvé, hogy a háború utáni években változatlan feltételek mellett folytathassák munkájukat. A II. világháborúban nemcsak az egészségügyi intézmények sérültek, hanem az egészségügyi dolgozók jelentõs része is elpusztult a háborúban, munkatáborokban vagy legalábbis megfosztották egzisztenciájuktól, lehetetlenné tették számukra a hivatásuk folytatását. Sajnos, sok esetben egyes egészségügyi szervezetek, orvostudományi egyesületek is kiszolgálóivá váltak a politikai bûntetteknek. Mindez a háború befejezése után sok sérülést okozott az életben maradottak között, voltak, akik nem megbékélést, hanem megtorlást kívántak. Folytak az igazoltatási eljárások és megindultak a pártcsatározások is, a társadalomnak

2

ezen lelkiekben jelentõsen sérült része polarizálódott. A politika sokszor bizalmatlanná vált még a jó kezdeményezésekkel szemben is, nehéz volt a jó szándékú, kreatív tevékenységre kész erõket öszszefogni, különösen, ha mérgezte a bizalmatlanság a hatalomra törõ politikai vezetést. Ennek következménye volt, hogy az orvostudomány kiválóságai és a magyar nép egészségéért felelõsséget érzõ személyek kezdeményezését a tudományos és a társadalmi szervezeti élet kezdeményezésére bizalmatlanul fogadták, és egyedülálló sajátos módon az újjáalakult Orvosegészségügyi Dolgozók Szakszervezetet tekintették olyan irányító szervezetnek, melynek keretében engedélyezték az orvostudományi élet megindítását. Közrejátszott ebben az is, hogy a háború elõtti baloldali orvos mozgalmak vezetõ személyiségei ebben a szervezetben gyülekeztek (Weil Emil, Csákányi György, Demény Éva stb.) olyan politikai és állami feladatokat vállalva, melyek a szakszervezeti mozgalomtól távol álltak. Sajátos helyzetben ez a sajátos megoldás sok visszásságot eredményezett. A fenti okok miatt nem volt meg a politikai és szakmai feltétele annak sem, hogy az orvosi kamara újjászervezõdjön.

– Ez volna a magyarázat arra, hogy a hatalom egyedül a szakszervezetet tekintette olyannak, amelyen belül szervezõdhettek az orvosok? – Ma bármily furcsa, de tény, hogy akkoriban a tudományos élet az egészségügyben, a szakszervezetben szervezõdött. A jelentõsebb területeken úgynevezett szakcsoportok jöttek létre – belgyógyászat, sebészet, gyermekgyógyászat stb. –, amik betöltötték a tudományos társaságok szerepét a maguk korlátaival együtt. A szakszervezet ezt a sajátos jogosítványt lényegében örömmel fogadta, mert a tagság szervezõdésére felhasználhatta ezt a szervezeti formát, tudományos szerepléssel magához köthette az egészségügyi értelmiséget, talán ez is közrejátszott abban, hogy amikor már mód nyílott volna egyesületek és társaságok alakulására, úgy mint a társadalmi élet más területén, nem szorgalmazta ezt az átalakulást. – Az enyhülés jele volt, amikor 1965-ben az orvostudományi társaságok mégiscsak megalakulhattak, ezek szövetségét létrehozhatták? – Ebben az átalakulásban a szakcsoportokat mûködtetõ szakszervezeten kívül az Egészségügyi Minisztérium és a Magyar Tudományos Akadémia volt érdekelve, és közös munkájuk eredményeként értékelhetõ, hogy a politika hozzájárult önálló orvostudományi társaságok és egyesületek megalakításához, illetve ezek önkéntes társulásán alapuló szövetségének, a Magyar Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetségének (MOTESZ) létrehozásához. A Szakszervezet részérõl Dr. Darabos Pál a szakszervezet fõtitkára, a Magyar Tudományos Akadémia részérõl Dr. Rusznyák István az MTA elnöke, az Egészségügyi Minisztérium részérõl Dr. Szabó Zoltán egészségügyi miniszter írták alá azt a közleményt, ami 1966 februárjában a MOTESZ megalakulását bejelentette. A szervezõmunkában a szakszervezet Elnöksége, az Akadémia részérõl az orvosi tudományok

magazin

KÖZLEMÉNY a Magyar Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetségének megalakulásáról Az Egészségügyi Minisztérium, a Magyar Tudományos Akadémia és az Orvos-egészségügyi Dolgozók Szakszervezete Elnökségével egyetértésben hozzájárul önálló orvostudományi társaságok és egyesületek megalakításához, illetve ezek önkéntes társulásán alapuló szövetségének, a Magyar Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetségének (MOTESZ) létrehozásához. A MOTESZ feladata, hogy a Magyar Tudományos Akadémia keretében meglevõ és a jövõben megalakuló orvostudományi társaságokat és egyesületeket egységbe tömörítse és munkájukat irányítsa. A felszabadulás után, amikor a régi Orvosegyesület megszûnt, az Orvos-egészségügyi Dolgozók Szakszervezete vállalta a tudományos élet mielõbbi megindítása érdekében, hogy a Szakszervezet keretében orvostudományi szakcsoportok alakuljanak. Így az a sajátos és egyedülálló helyzet alakult ki, hogy az orvostudomány társadalmi szervei szervezetileg a Szakszervezethez tartoztak, szervezeti életüket közvetlenül a Szakszervezet Elnöksége irányította és ellenõrizte és belefolyt – az Egészségügyi Tudományos Tanács mellett – tudományos életük és munkásságuk szervezésébe és irányításába is. Az Orvos-egészségügyi Dolgozók Szakszervezetének szakcsoportjai az elmúlt 20 évben vitathatatlan érdemeket szereztek a magyar orvostudomány fejlesztésében, eredményesen szolgálták tagságuk szakmai, tudományos és világnézeti továbbképzését, aktívan és eredményesen vettek részt a tudomány gyakorlattá tételében, számos javaslatot tettek a betegellátás fejlesztésére és részt vettek a javaslatok megvalósításában is. A tudományos élet fejlõdése azonban olyan új szervezeti formát tett szükségessé, amely még hathatósabban segíti elõ az orvostudományok fejlõdését, a hazai orvosi tudományos élet egységes irányítását, a tudományos rendezvények összehangolását a nemzetközi tudományos élethez és a külföldi tudományos társaságokhoz fûzõdõ kapcsolatok létesítéséhez és fenntartásához. Az Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetségének az a célja, hogy társadalmi úton elõrevigye az orvostudomány fejlesztését, az egészségügy színvonalának állandó emelését. A Szövetség összehangolja a különbözõ orvostudományi társaságok és egyesületek mûködését, tudományos rendezvényeik programját, tudományos, illetõleg népegészségügyi jellegû feladatokat tûz ki az egyes egyesületek elé, elõsegíti a különbözõ szakmai ágakban mûködõ egyesületek együttmûködését. Az eredményesebb munka érdekében kapcsolatot tart fenn a Szovjetunióval, a szocialista országokban és más országokban mûködõ orvostudományi szervezetekkel, maga is tagságot vállal a nemzetközi tudományos szervezetekben. A Szövetség egyesületei, amellett, hogy célul tûzik ki szaktudományuk fejlesztését és tagságuk tudományos továbbképzését, feladatuknak tekintik tagságuk irányában az orvosetikai magatartás ápolását. A Szakszervezet Elnöksége felhívja orvos szakcsoportjait, kérjék tudományos társasággá való átalakulásukat, illetve jelentsék be azt a szándékukat, hogy mint társaságok belépnek a MOTESZ-be. A Magyar Tudományos Akadémia ugyancsak felhívja a fennhatósága alatt mûködõ orvostudományi társaságokat, hogy szintén lépjenek be a MOTESZ-be. A szervezés zavartalan lebonyolítása érdekében az Egészségügyi Minisztérium, a Magyar Tudományos Akadémia és az Orvos-egészségügyi Dolgozók Szakszervezete Elnökségével egyetértésben a MOTESZ szervezésével ideiglenes intézõbizottságot kíván megbízni. A MOTESZ megalakulására elõreláthatólag április hó folyamán kerül sor. Budapest, 1966. február hó 10. Dr. Szabó Zoltán s. k. egészségügyi miniszter Dr. Darabos Pál s. k. az Orvos-egészségügyi Dolgozók Szakszervezet fõtitkára

Dr. Rusznyák István s. k. a Magyar Tudományos Akadémia elnöke

3

magazin osztályának elnöke Prof. Dr. Gömöri Pál, az Egészségügyi Minisztérium részérõl pedig az Egészségügyi Tudományos Tanács akkori elnöke és fõtitkára Prof. Dr. Soós József és Prof. Dr. Alföldy Zoltán vettek részt. A szervezõk a közleményükben felhívták a szakcsoportokat, illetve a társaságokat, hogy alakuljanak önálló társasággá és lépjenek be a MOTESZ-be. – A felhívás után hány egyesület jött létre? – A Szentkirályi utcai, akkor szakszervezeti kezelésben lévõ teremben megtartott alakuló ülésen nagy volt az érdeklõdés, mindenki örömmel üdvözölte az új lehetõséget. Mintegy 30 szakcsoport jelentette be orvostudományi társasággá való alakulását és egyben a szövetségbe való felvételét. – Azután egyre több részterületen alakultak meg önálló társaságok, a MOTESZ-en belül a medicina ilyen „szétaprózása”, részterületekre szedése mennyire volt indokolt? – Ha figyelembe vesszük, hogy ma a MOTESZ-nek több mint 100 tagegyesülete van, és a MOTESZen kívül is vannak orvostudományi társaságok, nyilvánvaló, hogy felvetõdik: indokolt-e a specializálódásnak ilyen nagy foka. Az új társaságok felvételét a MOTESZ Szövetségi Tanácsülése mindig körültekintõen ítéli meg, legtöbbször kellõ számú taggal jönnek létre az új egyesületek és célkitûzésük is szakmailag elfogadható. Kedvezõ jelenség, hogy a specializálódás mellett megtalálható az integrálódásra való törekvés is, fõleg több társaság által közösen rendezett kongreszszusok, interdiszciplináris fórumok formájában. A specializálódás önmagában nem kedvezõtlen jelenség, arra kell ügyelni, hogy a tudományban és a betegellátásban megfelelõ mértékû legyen. A MOTESZ megalakulása után 1966 júniusában megjelent a szervezet elsõ alapszabálya, ami tartalmazta a szövetség célját és tevékenységét, a szövetség tagjainak tevékenységét, egymás közötti kapcsolatát, a szövetség vezetõ szerveit, rendelkezett az ügyvezetõ elnökségrõl, fegyelmi bizottságról, számvizsgáló bizott-

4

ságról, az ügyrendrõl. Azóta mindez több változáson, korszerûsítésen ment keresztül és ezek lényegesebb változást is hoztak. – Mi indokolta a módosításokat? – Talán legjelentõsebb volt a szövetség elnevezésének változása, anélkül, hogy a MOTESZ rövidítés változott volna. Tartalmában változott annyiban, hogy az eredeti megalakuláskor „tudományos” társaságokról volt szó, a fejlõdés viszont megkövetelte, hogy ez a jelzõ elmaradjon, és orvostársaságok szövetségét jelentse a rövidítés. A társaságok tevékenysége kibõvült a tudományon kívül szakmai érdekvédelmi feladatok ellátásával, amellett jelentõsen megnõttek az egyes társaságok és a szövetség nemzetközi kapcsolatai és tevékenysége, mely nemcsak tudományos jellegû, hanem egészségpolitikai, társadalompolitikai kérdésekre is kiterjed. – Milyen elõnyt hozott még a fennálló társasággá alakulás? – Az elõnyök részben hazai és részben nemzetközi jelentõségûek. Az egyes társaságok szerepet kaptak az egészségpolitikában, képviseltették magukat a szakmai kollégiumokban, számos javaslatot, kezdeményezést tettek az egészségügyi ellátás fejlesztéséért. Nemzetközileg a legkiválóbb szakembereink nemcsak személyükben, hanem társasági képviseletben kerültek be az európai és nemzetközi társaságokba, kaptak ott nem egyszer magas szintû vezetõ szerepet. Az itt szerzett tapasztalatokkal nagyban hozzájárultak a hazai egészségügy fejlesztéséhez, olyan intézmények közötti kapcsolat létesítéséhez, melyek lehetõvé tették rendszeres ösztöndíjasok küldését, illetve fogadását, kölcsönös érdekeken alapuló tudományos együttmûködést. Ezen egyedi kapcsolatok eredményeként számos nemzetközi kongresszus megrendezésére került sor hazánkban, mely lehetõvé tette, hogy nagy számú hazai részvétel legyen a hazai kongresszusokon, bár, az utóbbi évek tapasztalatai szerint a külföldi nemzetközi kongresszusokon való részvételünk számában sincs szégyellni való. Megszûnt az a helyzet

az önálló társaságok létrejöttével, hogy egy-egy kongresszusra magyar résztvevõk ne jussanak el, ebben természetesen közrejátszott az is, hogy megszûnt a valutakeret korlátozás, nem utolsó sorban az, hogy az EU tagjává váltunk. A külvilág felé történõ nyitással a hazai orvostudomány tekintélyt szerzett, melynek egyik jelentõs elismerése az a körülmény, hogy a magyar orvosegyetemeken nagy számban tanulnak külföldi hallgatók, nem utolsó sorban azért, mert az oktatás színvonalával igen elégedettek. A társasági kapcsolatok nagyban hozzájárultak ahhoz, hogy a korszerû orvostechnikai eljárások alkalmazására ösztöndíjasaink nagy számban tanulhatnak külföldön, és ezek a kapcsolatok nagymértékben hozzájárultak ahhoz, hogy egyre tartalmasabb egészségügyi, államközi szerzõdések jöttek létre a fejlett országokkal. – A nagy engedménynek nem az volt az oka, hogy „pártunk és kormányunk” vezetõi, hozzátartozói is emberbõl voltak, bármikor megbetegedtek és orvoshoz fordultak? – Valószínûleg ez is közrejátszott, de alapvetõen a magyar tudomány és külpolitika nyitottsága teremtette meg a lehetõséget az orvostudományunk külföldi elismertetéséhez, egyre több nemzetközi szervezet tartotta kongresszusát Magyarországon, sokszor a megfelelõ méretû kongresszusi terem hiánya akadályozta meg egy-egy hazai kongresszus megrendezését. – Befejezésül összegezzük, hogy a magyar orvostudomány történetében a hõskortól napjainkig milyen szerepet játszott a MOTESZ? – Nagyban elõsegítette a magyar orvostudomány fejlõdését, a magyar orvosok nemzetközi kapcsolatának kialakulását, a magyar orvostudomány külföldi elismerését, a nemzetközi tapasztalatok magyar gyakorlatban való applikálását. Végeredményben a magyar betegellátás fejlõdését, a korszerû orvostechnika alkalmazása feltételeinek hazai megteremtését, a magyar tudomány nemzetközi ismertté válását és elismerését. Krasznai Éva

magazin

Egészség-betegség kérdésében soha nem tehetünk annyit, mint amennyit szakmailag szeretnénk… A

bban semmi újdonság sincs, hogy így az esztendõ vége felé számvetést, mérleget készítünk magunkban, hiszen ennek most jött el az ideje. Ezúttal Rácz Jenõ egészségügyi minisztert arra kértük, hogy a 2005-ös évben megtett, illetve elmaradt dolgokat, mint a tárca elsõ embere röviden értékelje. – Alapvetõen az idénre tervezetteket nemcsak megvalósítottuk, de még túl is teljesítettük, hiszen ebben az évben egyértelmûvé vált, hogy az egészségügy prioritás marad, sõt a 100 lépés kormányprogramon belül az ágazatnak jutó 22 lépéssel kiemelt szerepet kap. Örömmel mondhatom, hogy az egészségügyi rendszer finanszírozásához alapvetõen szükséges forrásokat megszereztük. Éppen a napokban írta alá a pénzügyminiszter a decemberi finanszírozással kapcsolatos módosításokat. Miután az egészségügyi intézmények a költségvetésben rögzítetteknél többet költöttek, a „ratifikálással” sikerült az „elhajlást” 2 milliárd forinttal „kiegyenesíteni”, vagyis finanszírozási szempontból ez az év stabilnak mondható.

Hosszú távú programsorozat kezdõdik – Egy percre térjünk csak vissza a 100 lépés programhoz, ami nemcsak a 2005-ös tennivalókat, hanem a rövidebb-hosszabb feladatokat is rögzítette, meghatározta! – Így igaz, hiszen 2006-ban hosszútávra is szóló programsorozatba kezdünk. Gondolok itt például a sürgõsségi ellátásra, a Nemzeti Rákellenes Programra.

Nem kellenek a visszametszések

Ez utóbbi témával kapcsolatos konszenzus konferenciát éppen a MOTESZ szervezi, hiszen annak fõ irányait a szakmának kell meghatároznia. De a felsorolásból ki ne maradjon a csecsemõ és gyermekgyógyászat átalakításának programja, illetve a gyermekegészségügy programja, amit ugyan kormányszinten elfogadtunk már, de a kivitelezése csak most kezdõdik el. Komoly munkáról van szó, ami 15 évre meghatározza a gyerekellátás helyzetét. Végül, de nem utolsó sorban a Nemzeti Fejlesztési Terv II. ütemében minden egyes területen – versenyképesség, regionális programok, az Európai Szociális Alapból lehívható források, strukturális források stb. – önálló, operatív programjai lesznek az egészségügynek. Éppen úgy, mint az úgynevezett megaprojektek esetében, amikben az egészségipar és az egészségprogram mindenképpen szerepel. Másként fogalmazva, a különbözõ határidejû fejlesztéseknél középpontban van az egészségügy.

– Szépek az álmok, az elképzelések, csakhogy az ágazatban dolgozókat elsõsorban a ma és a jövõ évi költségvetés izgatják! – Öröm, hogy a 2006-os költségvetésben sikerült az idei pozíciót megõrizni, vagyis ezen a területen nincsenek visszalépések. Ennek külön jelentõséget adnak az áfa csökkentésével, az euró bevezetésével kapcsolatos döntések. Más tárcáknál komoly megszorításokat hoznak, míg az ágazatban nem lesz szükség „visszametszésekre”. Szerencsére az infláció 2006-ban még a mainál is alacsonyabb lesz, vagyis stabil árakkal számolhatunk, nem úgy, mint a közelmúltban, amikor a gazdaságot 5-10%-os infláció sújtotta. További pozitívum, hogy jövõre az egészségügyi intézményeket is érintõ áfa-csökkenéssel számolhatunk, hiszen az eddigi 25 helyett a következõ évben 20%-os áfát kell majd fizetni. A változás egy-egy termék áránál 5%-os pozíciónyerést jelent! – Úgy terveznek költségvetést, hogy az elõzõ évihez némi plusz százalékot hozzáadnak és valamennyi összeg végül is kijön? – Természetesen így nem készülhet költségvetés. Már csak azért sem, mert folyamatosak a változások. Vegyük példaként az ÁNTSZ-t, ahol jövõre nem kell a madárinfluenzával kapcsolatos milliárdos nagyságrendû gyógyszerrel – ezt beszereztük az idén –, vagy a félmilliárdos veszteséget jelentõ laborokkal számolni, hiszen azok Kht. formában mûködnek majd. Ugyanúgy nem lesz többletteher a csaknem 2 milliárd forintba kerülõ oltóanyag, mert egy 5 éves szállí-

5

magazin tásra vonatkozó tenderkötésnek köszönhetõen a kifizetése lényegesen kevesebb lesz, mint korábban. Mindezzel persze csak illusztráltam, hogy úgy a bevételi, mint a kiadási oldalon évrõl-évre komoly változások történnek. És még mindig maradjunk az ÁNTSZ-nél, ahol fontos elõrelépés lesz, hogy jövõre a modellszerû regionális ellátás felé nyitunk. Míg eddig nem lakosságarányosan neveztük ki a tisztiorvosokat, a tervek szerint a tisztiorvosok területkörének meghatározásakor a régiókialakításnál a népességszámmal is kalkulálunk. Elsõ kísérleti régiószerû mûködtetésbe Somogy-, Tolna-, Baranya kerül, a másodikba Budapest és Pest megye centrális régióban való irányítása valósul meg. A metódus nem ismeretlen, hiszen például az Országos Vérellátó Szolgálat is ekként mûködik, és most az Országos Mentõszolgálatot is így alakítjuk át. Természetesen az ÁNTSZ életében a régiókialakítás egyúttal nem azt jelenti, hogy a szervezet valamennyi megyei, városi teendõje megszûnik, pusztán irányítási és belsõ struktúra változik.

Az alapelv mit sem változik – Nos, az eddig elhangzottak jobbára a sikerrõl, eredményekrõl szóltak. Most térjünk át azokra a negatívumokra, amik az orvostársadalomban minimum szóbeszéd tárgyai voltak. – Legutóbb nagy port kavart a magánorvosok receptfelírásának korlátozása, amivel kapcsolatosan változatlanul azt mondjuk, hogy a biztosítói szisztéma csak úgy mûködhet sikeresen, ha a biztosító ellenõrizheti az utalványozót és Gyurcsány Ferenc miniszterelnök, Éger István MOK elnök és jómagam, amikor közös asztalhoz ültünk, ezen az alapelven semmit sem változtattunk meg. A megállapodásunk nem a korábbi rendszer visszaállításáról szól, hanem arról, hogy 2006. január 1-jétõl a magánorvosok receptírása ellenõrizhetõvé válik, és mi az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral szerzõdött magánorvos fogalmát megteremt-

6

jük. A 217-es kormányrendelet módosításánál figyelembe vesszük, abban rögzítjük, hogy a jövõben milyen dokumentációval kell az utalványozási jogosítvánnyal rendelkezõ szerzõdéses magánorvosnak rendelkeznie. Itt említem meg, hogy a MOK elnöke az ominózus beszélgetésen azt mondta, a közpénzek ellenõrzésének maga is híve.

Egy korszak véget ér – A másik, nagy port kavaró kérdés az egészségügyi dolgozók, ezen belül is az ügyelet és a készenlét terén az orvosok jogállása volt. – Ennél a pontnál három hónapot szabtunk magunknak arra, hogy a humánpolitikai kérdésekrõl az úgynevezett Fehér Könyvet elkészítsük. Meglehetõsen felemás helyzetbe kerültünk, hiszen mi a megoldáshoz „sorvezetõként” az Európai Unió vonatkozó direktívájára számítottunk, és bár az ügyelet és munkaidõ kérdésében ismert az Európai Bíróság döntése, új irányelvek nem születtek. Másként fogalmazva, a megoldásnál magunkra maradtunk. Arra azért ezúton is felhívom az orvosok figyelmét, hogyha a bírósági döntéseket, meg a rendeleteket kimondjuk, akkor azokat igenis következetesen végig kell vinni. Amennyiben az ügyelet teljes egészében munkában töltött idõnek számít – és ezt az Európai Bíróság is kimondta –, az bizony meglehetõsen komoly munkaidõ átszervezést követel, az nem odázható el, hiszen a bíróság kimondta: egy orvos egyszerre maximum 12 órát dolgozhat. Márpedig amenynyiben ez teljes egészében munkaidõnek számít, akkor a doktor hétköznapi, „sima” ügyeletet sem vállalhat, nemhogy hétvégéket, vagy túlmunkát. Másként fogalmazva, az orvosoknak a jövõben 12 óránként váltaniuk kell egymást. – Lesz elég ember erre? Mert ugye az ügyeletekhez a jelenleg beosztható orvosoknak minimum a duplája kell… – Nem tagadom, ennek megoldása még a szükséges pénz elõteremtésénél is nagyobb gondot je-

lent majd. Nyilvánvalóan kompromisszumokat kell kötni, például abban, hogy az ügyeletszámok csökkennek. És nemcsak az alapellátásban, hanem más területeken is sürgõsségi összevont ügyeleteket szervezünk majd stb. Véget ér az a korszak, amiben az orvos miután a maga 8 óráját ledolgozta, azt követõen, ha kevés pénzért is, de 16 órát ügyelt. A jövõben különbözõ státuszaiban a mellékállásával együtt maximum 12 órát dolgozhat. A ránk váró feladatban nem nyújt vigaszt, hogy az orvoshiány nemcsak nálunk, hanem az EUban másutt is óriási problémát jelent. Nekünk a kérdést a szakmával együtt, s nem ellene kell rendeznünk, olyan konszenzust kívánunk kialakítani, ami ugyan európai szinten eddig nem született meg, viszont a jognak és a doktoroknak egyaránt megfelel. – Ugye nem felejtkezett el arról, hogy jövõre parlamenti választások is lesznek? – Az egészségügyben folyó munka, tennivaló nem kormány-, kurzusfüggõ! A betegség nem választási ciklus, ideológia kérdése. A magunk elé tûzött cél valóra váltásánál nem választásokban gondolkodunk. Tudjuk, olyan hosszú távú programok kellenek, amelyekhez lehetõség szerint politikai konszenzust teremthetünk. Mindenesetre örvendetes volna, ha különbözõ kérdésekben nem a politikai, hanem szakmai konszenzus döntene. – Ha Szilveszter éjjelén visszanéz a maga mögött hagyott esztendõre, mint egészségügyi miniszter, azt jó érzéssel, vagy némi szorongással, aggódással teszi majd? – Egy egészségügyi miniszter soha nem lehet elégedett, mivel egészség-betegség kérdésében nem tehetünk annyit, mint amennyit szakmailag szeretnénk meglépni. Mint ahogy az is természetes, hogy ha lehetõségem lenne rá, akkor Magyarország költségvetésének minden forintját az egészségügyre, az egészségre költeném. De tudomásul kell venni, hogy ebben az országban számos más feladat is megoldásra vár. Krasznai Éva

magazin

Az utókor kiemelkedõnek ítéli majd a 2005-ös esztendõt B

ár még nincsenek pontos adatok, annyi azért máris vélelmezhetõ, hogy az idei 284 milliárd forintra tervezett gyógyszerkassza, akár 335-340 milliárd forintnyi kiadást is elérhet. A túlköltekezés okait kutatva bizonyos, hogy miután a medicinák támogatására tavaly 289 milliárd forintot költött a biztosító, így nem csoda, ha a 2005-ös elõirányzat ab ovo nem volt tartható – mondja a 2005-ös év elemzésekor Dr. Kiss József OEP-fõigazgató. – Nos, úgy tûnik, ezt az évet annak ellenére nagyobb megrázkódtatások nélkül túléljük, hogy más volt, mint a tavalyi. Idén a kormány és a gyártók közötti megállapodás nyomán a mintegy 50 milliárdos gyógyszerkassza túlköltésbõl a cégek közel 20 milliárd forintot visszafizetnek. – Ennél a kasszánál túlköltekezés vagy alultervezés történt? – A kérdésére válaszolva azt kell mondanom, hogy mindkettõ, a költségvetési törvény az állam és a gyártók közötti megállapodás szerinti alsó határt, azaz a közös „kockázatú” rész kezdõ számát tartalmazza, így nyilvánvalóan nem lehet elvárni, hogy ez a szám legyen a végszám! Nagyobb probléma az, hogy a különbözõ visszafizetések, befizetések meg nem csökkentik a kiadási összeget, így ez a szám már nem használható arra, hogy menynyivel is támogatja az E-Alap a támogatási rendszerbe befogadott gyógyszereket, illetve az ezeket szedõ biztosítottakat. És a gyógyászati segédeszközökkel is voltak gondjaink, amikor ugyan egy kölcsönzési rendszernek nekifutottunk, de már a pályázat elbírálásakor látható volt, hogy az nem lesz sikeres. Noha csupán két terméknél hirdettünk eredményt, ám azokra a mai napig sem tudtunk leszerzõdni. A kudarc ellenére remélem, hogy ezen a területen már a közeljövõben elõbbre léphetünk.

A táppénznél 7 milliárdnál több a megtakarítás – A megtorpanásért a biztosító, vagy a pályázó cégek okolhatók? – A beérkezett pályázatok egy része a valóságtól elrugaszkodott, mint például az, amelyik a 6 éves kihordási idejû termékénél a kölcsönzési díj megállapításánál egy éven belüli megtérüléssel számolt, mi viszont ilyen szerzõdésbe nem mehettünk bele. A kudarcok ellenére szerencsére a gyógyászati segédeszközkasszát nem léptük túl. A felsorolásban említhetem a rokkantsági nyugdíjat is, aminél bár másfélmilliárdos megtakarítással számoltunk, ám miután a többletkifizetést nem terveztük és arra új forrást sem kaptunk, a novemberi kiegészítõ nyugdíjemelés „eltüntette” a várt megtakarítást. Ugyanakkor a pénzbeli ellátások között a jogszabályi változásnak és az ellenõrzési rendszernek köszönhetõen a táppénznél 7 milliárd fölötti megtakarítást értünk el. Az õszinteséghez persze az is hozzátartozik, hogy elismerjem, ebben szerepet játszik, hogy manapság a munkavállalók állásukat féltve ötször meggondolják, táppénzre mennek-e, vagy sem. Nemzetpoli-

tikai okból pedig kifejezetten örülünk annak, hogy az anyasági ellátás a kasszából a tervezethez képest másfélmilliárddal többet visz el, a pénzbeli ellátásban még így is marad 6 milliárd megtakarítás. – Hogyan alakult a gyógyító-, megelõzõ ellátások finanszírozása? – Ezen a területen a védõnõi ellátás újraszabályozása komoly elõrelépést jelentett, a kérdés 10-12 éven keresztül megoldatlan teher volt, ma viszont már a kevesebb szolgáltatót, nagyobb összeggel finanszírozhatjuk. A kormány a járóbeteg-szakellátás hatékonyabb kihasználtságáért egyes eljárásainak finanszírozási díjtételeit megemelte és kimondta, az OEP a fekvõ-, járóbeteg-ellátásban egyaránt elvégezhetõ beavatkozásoknál a szolgáltatók azonos térítésben részesednek. A biztosító által fizetett térítés csaknem 70 beavatkozás-típusnál három-hatszorosára, egyes eljárásoknál pedig tízszeresére is nõhet. Ugyanakkor a teljesítmény-volumenkorlát ellenére a teljesítmények havonta emelkednek, valódi megtakarítás sehol nincs, sõt, nemcsak a 60%-os vagy 30%-os, de a 10%-os degresszív sávba is egyre több intézmény kerül. Gyakorlatilag 2005-re „kisámfáztuk” a kasszát, vagyis a teljesítményemelkedések miatt a gyógyító ellátás egyetlen szintjén sem lesz megtakarítás.

Sokaknak nem tetszõ korlát – Mi a helyzet az alapellátás terén? – Ezen az ellátási szinten nem voltak gyökeres változások, az utolsó nagyobb váltás akkor történt, amikor a hátrányos helyzetû településeken mûködõ praxisokba egy kiegészítõ finanszírozási elemet vezettünk be. Erre azért került sor, mert a megüresedõ praxisokat az ország egyes területein a praxisjog ellenére sem lehetett betölteni. Igaz, a tartósan helyettesítésre berendezkedõ praxisoknál sokaknak nem tetszõ korlátot vezettünk

7

magazin be, nevezetesen azt, hogy bizonyos idõ elteltével a helyettesítést nem fizetjük ki. Szeretnénk elérni, hogy az orvos a formálisan meglévõ két praxis ellátásában ne legyen érdekelt, ha másfél praxis mûködik, ott inkább az önkormányzat szabja át a praxishatárt, és egyet csináljon belõle. – Szeptember 1-jével összenyitották a járó- és a fekvõbeteg-kasszákat. Mi indokolta ezt a lépést? – A korábbi finanszírozási rendszer egyrészt nem tette lehetõvé, hogy az ellátórendszer egészére érvényesüljenek a költséghatékonysági intézkedések. Másrészt gyakori probléma volt, hogy miközben a kórházi részleg túlterhelt, az intézmény szakrendelõjében lévõ kapacitások nincsenek kihasználva. A kasszaösszenyitás egyik célja tehát az volt, hogy a magas költségigényû aktív fekvõbeteg-szakellátásból az alacsonyabb költséggel nyújtható járóbeteg-szakellátás irányába helyezõdjön át a betegforgalom, vagyis a gyógyítás komplex folyamatában meglévõ finanszírozási és strukturális aránytalanságok felszámolása megkezdõdjön. – A kasszaösszenyitás másik célja az egységes finanszírozási rendszer kialakítása volt, melynek elsõ lépéseként a korábban elkülönülten kezelt CT és MRI vizsgálatok finanszírozása az egészségügyi szolgáltatóval kötött teljesítmény-volumen-szerzõdés alapján a járóbeteg-szakellátásba került át. Ez az egészségügyi intézményeknek nagyobb szabadságot biztosít a kapacitással való gazdálkodás terén.

sítási rendszer mellett voksolt. Ezúttal nem a dolgok szétszedése, átalakítása, hanem az összerakása lett a cél. A folyamat elsõ látható jele az a már elfogadott és az Országgyûlés elé kerülõ csomag, amiben az ellátások fedezetét már nem a költségvetési hiány terhére kell az alapnak biztosítania, hanem a járulékfizetésre képtelenek utáni, úgymond a kvázi járulékot megtéríti a központi költségvetés. Ettõl kezdve Magyarországon a gyermekek, a nyugdíjasok, a munkanélküliek, a szociálisan rászorultak ellátása biztonságos lesz. Bár ez látszólag nem tûnik gyökeres változásnak, azért, ha az elv következetesen érvényesül majd, akkor az egészségbiztosító mûködése valódi biztosítási alapon történik és, ha a helyzetén nem változtat, a járulékot nem fizetõ, mintegy 300 ezer potyautas az ellátási rendszerbõl igazságosan kiesik. A jövõben csak az alapcsomagra lesz jogosult. – Kiket tekintenek potyautasnak? – Azokat, akik ugyan élethelyzetüknél fogva képesek lennének járulékot fizetni, de nem teszik, viszont az egészségügyi ellátásokat – gyakorlatilag mások terhére – igénybe veszik. A 3,7-3,9 millió járulékfizetõ között nagyon sok – mintegy 300 ezer – a potyautas, fõleg egy olyan országban, amelyben egészségbiztosítási járulékot 1,5 millió ember minimálbér után fizet…

Nem a szétszedés, az összerakás a cél

– A megújuláshoz milyen terveik vannak? – Nagyon reméljük, hogy a finanszírozásban mihamarabb életbe léphet az úgynevezett hárompilléres szisztéma. Az új rendszer elsõ pilléreként a járványok megelõzéséhez szükséges szolgáltatás, az anya- és csecsemõvédelem, az iskola-egészségügyi szolgáltatás és a sürgõsségi ellátás/mentés elsõ 24 órája mindenkinek biztosítási jogviszonyára tekintet nélkül jár majd. A második pillér a biztosítási jogon járó szolgáltatások köre lesz – ezt a csomagot a kormány az év végéig határozza meg, ide a járulékfizetõket és közvetlen hozzátartozóikat sorolja, valamint a jelenleg

– Az egészségbiztosítási pénztár életében milyennek tartja a 2005-ös esztendõt? – A tárcánál és az egészségbiztosítónál több személyi változás is történt, amiknél okkal állítom, hogy zökkenõmentes volt az átmenet. Meggyõzõdésem, hogy az egészségbiztosító életében a 2005-ös évet az utókor majd kiemelkedõnek ítéli meg, hiszen a kormány 100 lépés programjában a politika – nemcsak a kormány, hanem az ellenzéki oldal is – egyértelmûen a társadalombizto-

8

Hárompilléres finanszírozás

járulékfizetésre nem képes rétegeket. Az utóbbiak után az állam 11%-os egészségbiztosítási járulékot fizet. E biztosítottak hatékony szûrõvizsgálatra, fogászati alapellátásra, teljes körû járó- és fekvõbeteg-ellátásra, betegszállításra, orvosi rehabilitációra lesznek jogosultak. A harmadik pillér a külön biztosítás, a készpénzért hozzáférhetõ szolgáltatások – alkalmassági vizsgálat, nem közfinanszírozott fogászati kezelés, szanatóriumi ellátás, menedzserszûrés, alternatív gyógyászat, mesterséges megtermékenyítés, nem a második pillérbe tartozó esetei, orvosszakértõi vizsgálat, plasztikai sebészet, kórházi hotelszolgáltatás emelt szintje stb. – köre. – E tervezett változásokat hallva, az ember úgy gondolja, hogy Ön a következõ esztendõ elé hurráoptimizmussal tekint… – Bár így lenne, de sajnos ezt nem tehetem, mert tudom, a 2006-os sem lesz könnyû év, ugyanis az államháztartási egyensúly a közkiadások rendkívüli kordában tartására készteti a politikát és ezért az új esztendõnek takarékosra tervezett költségvetéssel indulunk neki. Persze az is igaz, hogy a közkiadások csökkentésével párhuzamosan a költségvetési tervezés során olyan elemekkel voltunk kénytelenek számolni, amelyek egyébként az egyéni és a vállalati kiadásokat is jócskán lecsökkenthetik, itt például az áfa-csökkentésre, vagy az EHO lenullázására gondolok, ami nálunk pótlandó járulék-bevételkiesést okoz. Természetesen a munkáltatónak is költségcsökkenést jelentenek, tehát a takarékos gazdálkodás jegyében ezeket a tételeket az intézmények nekünk sem számolhatják fel. Ugyanígy a korábbi mértékû áfát sem, hiszen az a termékkör, ami eddig 25%-os áfát tartalmazott, az jövõre 20%-ra csökken. A változás a szolgáltatónak, az egészségügyi intézménynek is 5%-os áfa csökkentést hoz. Nos, summázva a jelent és a jövõt, úgy hiszem, a szoros költségvetés ellenére finanszírozható év elé nézünk, amiben nagyon oda kell arra figyelni, hogy ne legyenek megalapozatlan kifizetések, illetve azokat sikerüljön minimalizálnunk. – Köszönöm a beszélgetést. Krasznai Éva

magazin

Tanulságok, tapasztalatok az újrendszerû kötelezõ továbbképzés elsõ öt éves periódusának befejeztével E

z év március 31-én lezárult a kötelezõ folyamatos orvosi továbbképzés elsõ ötéves ciklusa. A rendszer mûködésének kisebb-nagyobb zavarairól, a továbbképzési idõszak utolsó hónapjaiban, heteiben kialakult helyzetrõl egy hiteles szemtanú sorait olvashatják, aki a Semmelweis Egyetem Továbbképzõ Központjának vezetõjeként – 2005. június 30-ig betöltve e megbízást – megosztja velünk közvetlen tapasztalatait, s levonva a tanulságokat, tanácsokat ad és konkrét javaslatokat tesz a jövõre vonatkozóan azért, hogy elkerülhetõk legyenek mindazok az akadályok és nehézségek, amelyek az elsõ továbbképzési ciklusban jelentõs gondokat okoztak a rendszer szinte valamennyi résztvevõjének. Az egészségügyi tevékenységet végzõ orvosok, fogorvosok, gyógyszerészek és klinikai szakpszichológusok számára kötelezõ, folyamatos továbbképzés az idevonatkozó rendeletekben meghatározott elsõ 5 éves ciklusa 2005. március 31-én befejezõdött. (A szóban forgó rendeletek a 73/1999. (XII. 25) EüM, a 4/2002. (II. 20) EüM és a jelenleg hatályos 52/2003. (VIII. 22) ESZCSM rendeletek). Ezek pontosan meghatározzák a továbbképzésre kötelezettek, az akkreditáció folyamatában résztvevõ szervezetek (MOK, MOTESZ, Szakmai Kollégiumok, EFSzSzTB) és az egyetemek feladatait, kötelezettségeit és kompetenciáit. Az egyetemek feladatait és kötelezettségeit a Rendelet az alábbiak szerint határozza meg: – 3.§. 4. bekezdés: „A továbbképzés szervezõje az egyetemekhez évente 2 alkalommal – január 15-ig és augusztus 1-jéig – nyújtja be továbbképzési programját.” – 3.§. 6. bekezdése: „A továbbképzés befogadásáról az egyetem

dönt. Az egyetem a hiányosan vagy a határidõ lejártát követõen benyújtott programot elbírálás nélkül visszaküldi. Az egyetem a szakmailag elfogadhatatlan színvonalú, a bizonyíthatóan reklám vagy üzleti érdeket szolgáló programot indoklás megjelölésével visszautasítja.” – 3.§. 7. bekezdés: „Az egyetem a mellékletben foglaltak figyelembe vételével pontszámajánlással látja el az egyes továbbképzési programokat, és valamennyi hozzá benyújtott, elbírált programot február 15-ig illetve szeptember 1jéig megküldi az illetékes szakmai kamarán keresztül a szakmai kollégiumnak, valamint az Egészségügyi Szakképzési és Továbbképzési Tanács Egészségügyi Felsõfokú Szakirányú Szakképzési és Továbbképzési Bizottságának (a továbbiakban: Bizottság).” – 3.§. 10. bekezdés: „A jóváhagyott pontértékekrõl az egyetem 15 napon belül értesíti a szervezõt.” A Rendelet részletezi a továbbképzési formákat: – 2.§. 1. bekezdés: „…A továbbképzési pontok az e rendeletben meghatározott elméleti továbbképzések és szakmai gyakorlati tevékenység keretében szerezhetõk meg.” – 2.§. 2. bekezdés: „szervezett továbbképzési tanfolyamok b; munkahelyen belül szervezett rendszeres továbbképzés, c; szakmai célú tanulmányút, d; az adott szakterületen végzett tudományos tevékenység, e; egyéni továbbképzés f, távoktatás” formában történik. Az a, és f, pont szerint továbbképzések minõsítése elõzetesen történik,

a b-e pont szerint továbbképzések minõsítését a mellékletben foglaltak alapulvételével az egészségügyi felsõoktatási intézmények, illetõleg az egységes intézmények orvosi és egészségügyi karai és egészségtudományi centrumai (a továbbiakban: egyetem) utólag végzik. – 4.§. 1. bekezdés: „A továbbképzési idõszak gyakorlati részének teljesítéséhez a továbbképzésre kötelezettnek legalább 3 évet kell az adott szakterület szerinti munkakörben eltöltenie, amit a munkáltató, illetõleg a mûködési engedély kiállítója igazol. Egy év gyakorlati idõ értéke 20 pont.” Mindezekbõl kitûnik, hogy az egyetemek feladata a folyamatban nagyon sokrétegû, munka- és idõigényes kötelezettség. A 2. és 3.§-ban foglalt akkreditációs feladatok teljesítése a 2000. és 2001. években akadozott, nem az egyetemek hibájából, hanem az új továbbképzési rendszerre történõ átállás adminisztrációs nehézségei miatt. Ebben az idõszakban az írásos akkreditációs anyagok tömege érkezett az egyetemekhez, melyek ebben a formában áttekinthetetlenek és kezelhetetlenek voltak. Jelentõs elõre lépést jelentett 2002-tõl az akkreditálandó programok elektronikus közlésének bevezetése (az ún. Berentey program), mely lehetõvé tette, hogy az akkreditációs folyamat – mind az elõ, mind az utóakkreditációra vonatkozóan – zökkenõmentessé vált. Az egész adminisztrációs rendszer azonban továbbra sem volt tökéletesnek tekinthetõ. A négy egyetem nem tudott egymással elektronikusan kommunikálni, nem tudott egymás adatbázisába betekinteni, sem az akkreditált programok, sem

9

magazin a regisztrált továbbképzésre kötelezettek, sem a jóváírt továbbképzési pontok vonatkozásában. A rendszer nem volt automatikus, minden munkafolyamat adminisztrátorok manuális tevékenységéhez kötõdött. Mindezeket megoldotta a 2005ben bevezetett „OFTEX” program. Ma már a programkezelés, a személyi regisztráció és adatbázis, valamint a továbbképzési pontok bevezetése az elektronikus indexbe automatikusan történik. További elõnye a rendszernek, hogy továbbfejleszthetõ. Megoldhatóvá válik, hogy minden regisztrált, továbbképzésre kötelezett, megnyithassa saját adatbázisát, és naprakészen tájékozódhassék saját teljesítésérõl. A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Továbbképzési Bizottsága a ciklus 5 éve alatt mindig pontosan, határidõre teljesítette az akkreditációs folyamatban rendeletileg elõírt kötelezettségét. Az egyes tanfélévek akkreditált programjegyzéke megjelent a Magyar Közlönyben és folyamatosan az Általános Orvostudományi Kar honlapján. A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Továbbképzési Központ ugyancsak folyamatosan fogadta – törvényi kötelezettségének megfelelõen – a továbbképzésre kötelezettek regisztrációs jelentkezését és számukra indexet küldött a fénykép beragasztása és a személyi oldal kitöltése céljából, majd az indexek visszaküldését kértük, hogy abba a teljesített továbbképzési pontok bevezetésre kerüljenek. A Központban 2005. január 5-ig 11 855 továbbképzésre kötelezett orvos regisztráltatta magát, közülük kb. 1000 orvos az indexét nem juttatta vissza. Õk 2005. január 31-én személyre címzett levélben felszólítást kaptak. Ennek ellenére még mindig jó néhány regisztrált orvos továbbképzési pontjait index hiányában nem lehetett kezelni. A regisztráció témaköréhez tartozik, – hogy bármennyire hihetetlen is – 2005. január 05. és 2005. március 31. között 1 818 orvos még csak most regisztráltatta magát tovább-

10

képzésre, tehát 5 év alatt még csak nem is jelentkeztek továbbképzésre sem. Ezt még tetézi az a tény, hogy március 31-e után, tehát minden idõhatáron túli, késedelemmel még mindig százas nagyságrendû számban érkeztek regisztrációs jelentkezések. Az ügy szinte kezelhetetlennek látszott. A továbbképzés teljesítését igazoló dokumentumok két formában kerültek el a továbbképzési központba: egyéni részvételi igazolásokként, vagy a programszervezõ által beküldött jelenléti íveken. Mindkettõvel számos gond adódott. Az egyes rendezvényeken kiállított és a résztvevõnek kezébe adott igazolásokkal kapcsolatban a legnagyobb probléma abból adódott, hogy számos programszervezõ az általa meghirdetett és megtartott rendezvényt sem elõzetesen, sem utólagosan nem akkreditáltatta továbbképzési programként egyik egyetemen sem, de igazolásokat adott ki, melyeken ráadásul önhatalmúlag, de törvénytelenül továbbképzési pontszámot is feltüntetett. Természetesen ez megtévesztõ magatartásnak minõsül, különösen akkor, ha ezt a pontszámot a program hirdetésében, vagy meghívójában is feltüntette. Ezeken a rendezvényeken csaknem kivétel nélkül, rendszerint magas részvételi díjat vételeztek be. A hatályos rendeletek megkövetelik, hogy az egyetemek csak akkreditált továbbképzési programok nyilvánosan meghirdetett pontszámait fogadhatják el és vezethetik be a résztvevõk indexébe. Sajnálatos módon a szóban forgó programszervezõk által becsapott kollégák vérmérsékletük szerinti különbözõ észrevételeiket (melyek jó néhány esetben a konzervatív felfogás szerint nyomdafestéket nem tûrõ megnyilatkozások voltak) a Továbbképzési Központ ártatlan munkatársaira zúdították, ahelyett, hogy a tisztességtelen programszervezõt vonták volna kérdõre, persze ha az illetõ személy vagy cég az idõ folyamán nem szívódott fel. Az illegálisan meghirdetett és megtartott programok száma közel 100. Tanulságul levonható, hogy a továbbképzésre kötelezett orvosnak,

mielõtt egy programra részvételi szándékkal jelentkezik, az egyetemek honlapján vagy a MOTESZ honlapján tájékozódnia kell, hogy az általa választott továbbképzési program akkreditált-e, és mennyi annak hitelesített pontszáma. A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Továbbképzési Központjában 2005. január 5-ig az addig regisztrált 11 855 orvos közül mindössze 3 637 kollega teljesítette, illetve igazolta az 5 éves ciklusra elõírt kötelezettségét, 8 218-an nem. A Budapesti és Megyei Orvosi Kamarák januári felszólításának hatására egy pánikszerû teljesítményigazolási áradat bontakozott ki. A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Továbbképzési Központját 2005. január 5. és március 31. között több mint 2 000 orvos kereste fel személyesen irataival. Közülük, mint említettem 1 818-an még csak ekkor regisztráltatták magukat továbbképzésre, ekkor kértek és kaptak indexet és egyidejûleg nyújtották be igazolásaikat. Március 31-én tehát, a regisztrált orvosok száma 13 673 volt. A személyesen megjelent kollégák száma a hetek 44 fogadó napján 80-200 fõ között volt. Erre a létszámkezelésre 5 adminisztrátor munkatárs állt rendelkezésre, akiknek teljes – ezekben a hónapokban 10 órára növelt meghosszabbított – munkaidejét kitöltötte a személyes ügyintézés. Ez a feladat természetesen meghaladta a Központ tárgyi és személyi teljesítõképességét. Ha a kollegák a továbbképzési ciklus folyamán, de legalább az utolsó évben folyamatosan jelentették volna teljesítéseiket, nem alakult volna ki ez az áldatlan állapot. Eközben, tehát a 2005. év elsõ három hónapjában postai úton is folyamatosan érkeztek be igazolások, minden egyes napon átlag 50 orvostól, az egynapi igazolásszám pedig elérte a 300-at. Ezek feldolgozására csakis a munkatársak szombat, vasárnapi munkavállalása eredményeként nyílt lehetõség, és köszönhetõ annak, hogy az Egyetem és az Általános Orvostudományi Kar legfõbb vezetõi – akik folyamatosan napról-napra követték az eseményeket – komoly segítséget nyúj-

magazin tottak az adminisztráció lebonyolításához. A postai úton érkezett igazolások feldolgozási folyamatában minden egyes igazolást be kell azonosítani, a 8 129 továbbképzési rendezvényt tartalmazó programregiszterbe tisztázandó, hogy a szóban forgó igazolást valóban akkreditált rendezvényen adták-e. Ezt követõen minden egyes igazolást be kellett vezetni az indexbe. A programszervezõk késedelmességének egyik kiemelkedõ történése a rendeletben megfogalmazott „munkahelyen belül szervezett rendszeres továbbképzés” teljesítésének jelentése. Több mint 100 intézmény, egészségügyi szervezeti egység ez év elsõ három hónapjában nyújtotta be a ciklus 5 éve folyamán az általa szervezett és megtartott kórházi, osztályos, területi családorvosi hetenként, havonta vagy negyedévenként lebonyolított referálók résztvevõinek jelenléti íveit. Közülük jó néhány dokumentumon a nevek olvashatatlanok voltak és nem szerepelt a résztvevõk pecsétszáma, amit pedig a Rendelet világosan elõír. Az adathalmazt csak egy példával legyen szabad érzékeltetni. A Semmelweis Egyetem egyik nagy orvos létszámú oktató kórháza ugyancsak 5 év teljes osztályos és intézményei hetenként megtartott referáló üléseinek jelenléti íveit nyújtotta be. A kórháznak 18 osztálya van, évente átlagosan minden osztályon 40 referáló ülést szerveztek 20 fõ részvételével, ez összesen 72 000 adat, melyek mindegyikét különkülön be kell vezetni a résztvevõk indexébe. És ez csak egy programszervezõ volt az említett 100 közül. Mivel az év elsõ 3 hónapjában a kibõvített munkatársi létszám munkaidejének 90%-át a személyesen megjelent kollegák ügyintézése töltötte ki, feldolgozási lehetetlenség állott elõ a postai anyag kezelésében. Ennek ellenére a 2005. április 6-ig 13 673-ra duzzadt regisztrált orvos közül 7 818 kollega teljesítését sikerült feldolgozni, illetve továbbképzési kötelezettségét teljesítettnek, lezártnak minõsíteni. A teljesítettek név- és pecsétszámát folyamatosan továbbította a Továbbképzési Központ a Magyar Orvosi Kamará-

12

nak, amely ennek alapján megkezdte és ugyancsak folyamatosan végezte a mûködési nyilvántartás és engedély meghosszabbítását. Március 31-e után még feldolgozásra várt a Központban 5 855 orvos anyaga. Tekintettel arra, hogy az elsõ továbbképzési ciklus 2005. március 31-én befejezõdött, a Továbbképzési Központ 2005. április 10-tõl május 31-ig az ügyfélfogadást szüneteltette. Április elsõ 10 napjában kollegiális segítõkészségtõl vezérelve még lehetõség nyílt a személyes ügyintézésre. A továbbiakban azonban az ügyfélfogadás azért szünetelt, mert egyrészt törvényileg okafogyottá vált, másrészt a minden idõhatáron túli késedelmeskedõk javára nem lehetett etikusnak minõsíteni azon kollegák hátrányos helyzetbe hozatalát, akik postai úton idõben teljesítették igazolásaik benyújtását. Március 31-ét követõen, még tovább folytatódott – immáron minden legális idõhatáron túl – a regisztrációs (hangsúlyozni kell, a regisztrációs) jelentkezési hullám, 1 210 orvos regisztráltatta még magát. Így a továbbképzésre bejelentkezett orvosok száma 14 883. Valamennyi adat feldolgozása megtörtént, és már tudni, hogy a 14 883 regisztrált orvos közül 2 182 nem teljesítette az elsõ öt éves ciklusban továbbképzési kötelezettségét. Az Egészségügyi Minisztérium illetékes felügyeleti szerve, továbbá a Magyar Orvosi Kamara, valamint a kérdésben illetékes Ellenõrzési és Minõségbiztosítási Bizottság felelõsségteljesen érzékelte és látta az egyetemek ellehetetlenült adminisztrációs helyzetét. Ebbõl származólag az adatfeldolgozás és jelentési kötelezettség végsõ határidejét fent nevezett szervezetek 2005. május 31. napjában határozták meg. Természetesen a feldolgozott anyagok továbbítása a Magyar Orvosi Kamara felé továbbra is folyamatosan történt. Az adatfeldolgozás folyamatában sajnos várható – az eddigi tapasztalatok alapján – néhány tisztázhatatlan, megoldhatatlan nehézség. Ezek közül néhány: van jó néhány olyan kollega, akik ugyan regisztráltatták

magukat, de mindezidáig indexüket nem juttatták vissza. A különbözõ programszervezõk által valaha is benyújtott jelenléti íven sok név és pecsétszám szerepel, akik nincsenek regisztrálva. Az õ pontjaik is folyamatosan nyilvántartásba kerültek, mert nem lehetett tudni, hogy esetleg más egyetemen vannak-e regisztrálva, vagy a késõbbiekben fognak a Semmelweis Egyetemen jelentkezni, mint ahogy ez közel 2 000 esetben be is igazolódott. Amennyiben gondos elõrelátással a Központ éveken át folyamatosan nem gyûjtötte volna számukra a jelenléti ívekrõl pontjaikat, a megkésett regisztrációs jelentkezés idõpontjában (pl. 2005. március 26-án) ezek visszakereshetetlenek lettek volna. Az adminisztrációs folyamat lezárultával a Központ a Magyar Orvosi Kamarának jelentette mindazon öszszegyülemlett pontszámot is pecsétszám szerint, melyeknek nincs regisztrált „tulajdonosa”, abból a meggondolásból, hogy ha az illetõ kollega valamelyik másik egyetemen regisztráltatta magát, de az ott megjelenõ pontszámai nem elégségesek, a Kamarában kiegészülhessenek a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Továbbképzési Központja által jelentett pontokkal. Az elmúlt ciklus idõszakában, de különösen a 2005. évben kialakult helyzet okait elemezve számos tanulság adódik. Általánosságban megfigyelhetõ, hogy a kollegák egy nem kis hányada nem vette komolyan a kötelezõ, folyamatos továbbképzés kötelezettségét. Többen úgy vélekedtek, – saját bevallásuk szerint – hogy úgy sem lesz ebbõl semmi. Ismét mások úgy gondolták, hogy elégséges (hiszen törvényileg elégséges) teljesítésük igazolását a ciklus utolsó heteiben, vagy inkább napjaiban benyújtani. Sajnálatos módon jó néhányan akadnak olyanok, akikhez 5 év alatt nem jutott el információ a 2000. január 1-jével elrendelt kötelezõ folyamatos továbbképzés létezésérõl. Számos vezetõ oktató vélekedett úgy – tegyük hozzá, józan logikával –, hogy mivel õk végzik a továbbképzést, rájuk nem vonatkozik a pontgyûjtés. Valóban merész feltételezés volna, hogy aki szá-

magazin zakat képez tovább, elõzetesen önmagát ne képezné a megfelelõ szintre. A rendelet ez idõ szerint azonban nem tesz kivételt. A nyugdíjasok egy része, akik nyugdíj mellett aktív egészségügyi tevékenységet végeznek úgy gondolják, hogy rájuk nem vonatkozik a Rendelet. Jelentõs mértékben tehermentesítette az egyetemek adminisztrációját, az 52/2003. (VIII. 22.) EszCsM rendelet 7.§. 3. bekezdése. „Az orvosi és fogorvosi tudományos kongresszusokat tudományos programként a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége minõsíti és errõl tájékoztatja az egyetemeket. Az egyéb tudományos kongresszusokat az egyetem minõsíti. Amenynyiben kongresszus elismerhetõségével kapcsolatban kétség merül fel, az elismerésérõl az egyetem felterjesztése alapján a Bizottság dönt.” A MOTESZ Képzési és Tudományos Bizottsága folyamatosan, közmegelégedésre végzi a hatáskörébe rendelt továbbképzési programok akkreditálását a Rendelet mellékletében meghatározott pontértékek betartásával. Néhány tanulságot az elsõ ciklus befejeztével le lehet vonni magával a Rendelettel kapcsolatban is. Mindezek elõtt úgy véljük, a Rendelet átfogó megváltoztatására nincs szükség és az nem is lehetséges. Nem volna észszerû ismét egy újabb elképzelés bevezetése, a jelenlegi rendszer ugyanis az elmúlt 5 év folyamán – ha lassan is, de – közismertté vált. A programszervezõk megbarátkoztak az elektronikus program letöltésével és már hibátlanul használják. A továbbképzésre kötelezettek is tájékozottabbá váltak a jelenlegi rendszer mûvelését illetõen. Bizonyos finomítások azonban elkerülhetetlenek. Valóban át kell gondolni, hogy a továbbképzésben résztvevõ elõadókra milyen pontszerzési kötelezettség vonatkozzék. A kérdés nem egyszerû, mert valahol be kell határolni az érintettek körét. Nem valószínû, hogy azonos elbírálás alá vonható egy kórházi osztályon évente egy alkalommal folyóiratot referáló orvos egy olyan egyetemi tanárral, aki éveken át például kötelezõ szintentartó tanfolyamot tart.

Tisztázni kell, hogy értelmezendõ a Rendelet 5.§-ának az a része, miszerint „Aki a továbbképzési idõszak alatt szakképesítést szerez, annak a szakképzés megszerzéséhez szükséges, külön jogszabályban meghatározott idõre évente 50 továbbképzési pontot – továbbképzési program teljesítése nélkül – el kell ismerni.”. Ha ugyanis az érintett orvos egy adott 5 éves ciklus alatt szakképesítése megszerzéséhez tölti idejét, de abban a ciklusban nem szerez szakképesítést, hogyan kell elbírálni. Ugyanakkor ha a következõ ciklus elsõ napjaiban, vagy heteiben tesz szakvizsgát, milyen továbbképzési pontokat érvényesíthet. Felül kell vizsgálni a nemzetközi kongresszusokon megszerezhetõ pontszámokat. A jelen gyakorlat ugyanis – legalábbis Európai Uniós tagságunk napjaitól – túlhaladottnak tekintendõ. Ugyanis például ha egy külföldön megtartott nemzetközi kongresszust az Unió illetékes szervezete akkreditált és elõzetesen meghatározott továbbképzési ponttal honorált, akkor annak résztvevõi saját országukban azt érvényesíthetik, kivéve a magyar orvosokat, akiknek a Rendelet (mellékletében) maximálisan 10 pontot engedélyez. Egyértelmûvé kell tenni, mi legyen a GYES-en GYED-en lévõk, tartós betegségben szenvedõk, vagy engedélyezetten huzamosan külföldi munkavállaló orvos továbbképzési kötelezettségével. A Rendeletben pontosan meg kell határozni, hogy mindazok, akik bármi oknál fogva nem tudták teljesíteni egy ciklus folyamán továbbképzési kötelezettségüket, a továbbiakban milyen orvosi munkát végezhetnek, és hogyan, mi módon léphetnek vissza a rendszerbe. A továbbképzési központok munkaterhelését jelentõsen mérsékelné, ha az elaprózódott, rengeteg adatot tartalmazó munkahelyen belül szervezett rendszeres továbbképzések alkalomkénti jelentések helyett az intézmény vezetõje, évente egy alkalommal küldene jelentést, névjegyzéket azokról a továbbképzésre kötelezettekrõl, akik az elõzõ évben ilyen továbbképzésen részt vettek,

feltüntetve az elért pontokat, a rendeletben elõírt maximális 10 pont felsõ határáig. A Rendelet 5.§.-át ki kellene terjeszteni mindazokra is, akik a továbbképzési idõszakban habilitáltak. A rendelet 7.§. 3. bekezdésében foglaltakat pontosítani volna tanácsos e szerint: „az orvosi, fogorvosi tudományos kongresszusokat, szimpóziumokat, konferenciákat, kerekasztalokat, vagyis minden tudományos rendezvényt tudományos programként…”. A Rendelet 9.§. 4. bekezdése okafogyottá vált, törlendõ. Módosítandó a Rendelet 3.§. 5. bekezdése „ A továbbképzési programot a mûködési nyilvántartást vezetõ szerv által térítésmentesen rendelkezésre bocsátott elektronikus formában, valamint írásban kell benyújtani.”. A módosítást az teszi szükségessé, hogy 2006. január 1-jétõl kezdõdõen „az OFTEX” programokat térítés ellenében bocsátja a mûködési nyilvántartást vezetõ szerv rendelkezésre, és szükségtelenné válik a programok írásbeli formátumú benyújtása. Az informatika századában anakronisztikus állapotnak kell minõsíteni a kézírásos indexvezetést, különösen, hogy az OFTEX rendszer szinte automatikusan elvégzi ezt elektronikus úton. Felülvizsgálatra szorul a Rendelet mellékletének 4. bekezdésében a tudományos konferenciák pontértéke a nagymértékben eltérõ színvonalban meglévõ különbségek miatt, melyeknek honorálására rendkívül szûkös a jelenlegi ponthatár. A teljesség igénye nélküli felsorolásból nem hagyható ki, hogy komolyabban kellene venni a rendelet egyébként világosan értelmezhetõ szabályozását: 3.§. 6. bekezdése „A továbbképzés befogadásáról az egyetem dönt. Az egyetem a hiányosan vagy a határidõ lejártát követõen benyújtott programot elbírálás nélkül visszaküldi. Az egyetem a szakmailag elfogadhatatlan színvonalú, a bizonyíthatóan reklám vagy üzleti érdeket szolgáló programot indoklás megjelölésével visszautasítja.”. Dr. Z. Szabó László professzor emeritus

13

magazin

Az emésztõrendszeri betegségek aktuális kérdései 2005 Dr. Tulassay Zsolt egyetemi tanár (1944. Galánta) 1993-tól a Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinikájának igazgatója, az Országos Belgyógyászati Intézet igazgatója (2000-2005). 1990-ben lett az orvostudomány doktora, 2004-ben pedig a Magyar Tudományos Akadémia levelezõ tagjainak sorába választották. Tulassay professzor a Magyar Belgyógyász Társaság elnöke, a Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium elnöke, a Magyar Gasztroenterológiai Társaság elnöke (1998-2000), a Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskolájának elnöke, az Egészségügyi Tudományos Tanács tagja, a Magyar Ösztöndíjbizottság tagja (2002-ig). Nemzetközi és hazai folyóiratok szerkesztõbizottsági tagja (Gut, European Journal of Gastroenterology and Hepatology, Digestive Disesaes and Sciencies, Orvosi Hetilap, stb.). Az European Association of Gastroenterology and Hepatology 12 fõs vezetõségi testületének tagja. Szakmai és tudománypolitikai munkájáért számos kitüntetésben részesült (Jendrassik emlékérem, Hetényi emlékérem, Governors Award of American College of Gastroenterology, Haynal Imre emlékérem, Európai Belgyógyász Társaság tiszteletbeli tagja, Magyar Köztársaság Tiszti keresztje, Markusovszky érem, Széchenyi professzori ösztöndíj).

A

z emésztõrendszeri betegségek kérdései az utóbbi években az orvosi érdeklõdés elõterébe kerültek. A megkülönböztetett érdeklõdést a mindennapos gyakorlat igénye, az emésztõrendszeri betegségekben szenvedõk növekvõ száma, és az ismeretek szakadatlan bõvülése egyaránt magyarázza. A diagnosztikus eljárások fejlõdése, új patofiziológiai összefüggések felismerése, újabb kezelési lehetõségek térhódítása, szemléletbeli változások, eltérõ megközelítések és hangsúlyok egyaránt indokolják az ismeretek összefoglalását, közreadását. Az emésztõrendszeri betegségek diagnosztikájához és kezeléséhez a megújuló tudásanyag közvetítéséhez a hazai és nemzetközi tu-

14

dományos összejövetelek, továbbképzõ kongresszusok, szakmai folyóiratok, és a kézikönyvek nyújtják az alapvetõ segítséget. Ezek a források olyan sokrétû tájékozódást nyújtanak, amelyre megalapozott, korszerû felkészültség, és igényes szakmai gyakorlat építhetõ. A tudás fejlesztését segítõ ismeretanyag a technikai feltételek fejlõdésével párhuzamosan minden érdeklõdõ számára egyre jobban hozzáférhetõ. Minden lehetõséggel élnünk kell azonban azért, hogy a megújult ismeretek minél szélesebb körben elérhetõk legyenek. Ez indokolja a szakmai útmutatók, egy-egy témát átfogó összefoglalások megjelenését is.

A MOTESZ Magazin Szerkesztõ Bizottságának kérésére a Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium örömmel vállalkozott arra, hogy az emésztõrendszeri betegségek témakörében az utóbbi idõben aktuálissá váló kérdésekrõl rövid összeállítást készít. A folyóiratokban egy téma köré szerkesztett összefoglalók a változásokat, hangsúlyeltolódásokat más közlési módoknál gyorsabban követhetik. A Magazin számára készült összeállításban 9 téma bemutatása szerepel. Az utóbbi évtizedben a mindennapos klinikai gyakorlat kérdésévé vált a nem szteroid gyulladásgátló kezelés mellékhatásaként megjelenõ emésztõrendszeri szövõdmények ellátása. Az NSAID világszerte az egyik legelterjedtebb gyógyszercsoport, ismert emésztõrendszeri mellékhatásai pedig elsõsorban a fokozott kockázatú betegekben jelentkeznek. Fokozott kockázat esetén a szövõdmények gyakorisága az átlagos népességhez képest 6-8-szorosára növekszik. Idõs, társbetegségekben is szenvedõ betegekrõl van szó, akikben a szövõdmények kialakulásának a megelõzése életmentõ jelentõségû lehet. Dr. Herszényi László írása az NSAID kezeléssel összefüggõ szövõdményeket, azok megelõzését és kezelését tárja az olvasó elé a legújabb irodalmi adatok feldolgozásával. A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) az utóbbi évtizedekben a lakosság széles körét sújtó népbetegséggé vált. A betegség gyakoribb elõfordulásának megváltozott életmód, táplálkozási szokások, elhízás, társbetegségek, gyógyszerszedés egyaránt oka lehet. A gastrooesophagealis reflux betegség kezelésére hatékony gyógyszerek használatosak, amelyek fenntartó dózisával a betegség tünetei tartósan megszüntethetõk. A kóris-

magazin me alapját korábban a tüneteken kívül az endoszkópos vizsgálat lelete biztosította, amely a nyelõcsõ nyálkahártya eltérésének súlyosságától függõen a reflux betegség különbözõ stádiumait különböztette meg. Az utóbbi idõben vált nyilvánvalóvá, hogy típusos nyálkahártyamorfológiai eltérés hiányában is kialakulhatnak a gastrooesophagealis reflux betegség típusos tünetei. Az utóbbi években pedig az érdeklõdés a GERD extraoesophagealis megjelenési formái felé irányult. Nyilvánvalóvá vált, hogy a légutak egyes betegségeiben, a mellkasi fájdalom kialakulásában, a szájüreg és a garat egyes betegségeiben a GERD játssza a döntõ szerepet. A GERD extraoesophagealis tüneteként ismétlõdõ pneumonia, asthma bronchiale, idült hörghurut, visszatérõ köhögés, rekedtség, torokfájás, pharingealis dysphagia, intenzív nyálelválasztás, otalgia, vashiányos anaemia is megjelenhet. Ezek a tünetek nem tüneti kezeléssel, hanem a háttérben megbújó GERD kezelésével szüntethetõk meg tartósan. Több orvosi diszciplina együttmûködése szükséges ahhoz, hogy a GERD extraoesophagealis tüneteit felismerjük és a betegek a megfelelõ kezelésben részesüljenek. A GERD extraoesophagealis megjelenési formáinak legújabb kérdéseit Dr. Wittmann Tibor összefoglalásából ismerhetjük meg. A gyulladásos bélbetegségek száma és jelentõsége az utóbbi évben lényegesen növekedett. A betegség hátterérõl egyre több adat vált ismertté, és az eddigi patogenetikai tényezõk mellett nyilvánvalóvá vált a genetikai eltérések kóroki szerepe is. A gyulladásos bélbetegségek végigkísérik az életet, periódusonként lényegesen befolyásolják az élet minõségét is. Rendszeres ellenõrzést, gondozást igényelnek, annál is inkább, mert epidemiológiai és klinikai felmérések egyaránt igazolják azt, hogy a gyulladásos bélbetegségek meghatározott tartamú fennállása után a colorectális rák kialakulásának kockázata ugrásszerûen növek-

szik. A gyulladásos bélbetegségek azért is az érdeklõdés elõterében állnak, mert az utóbbi években kezelésükben új biológiai eljárások váltak elterjedtté. Ezek a biológiai kezelések a gyulladásos folyamatban szerepet játszó citokinek és kemokinek hatását befolyásolják, illetve a bélflóra összetételét is megváltoztatják. Ez a kezelési mód a gyulladásos bélbetegségek bizonyos szakaszában és típusában új távlatot nyitott. A gyulladásos bélbetegségek legújabb ismereteirõl Dr. Lakatos László írása ad áttekintést. Az epehólyag és az epeutak daganatos betegségei alattomos kórképek, és a malignus folyamatok, tünetek esetén már rendszerint nem gyógyíthatók. A mûtétet követõ öt évet a betegek kb. egynegyede éli csak meg. Ezért hangsúlyos szerep jut a rákmegelõzõ állapotok felismerésének és azok gondos követésének. Az ezzel kapcsolatos újabb adatokat Dr. Székely György tanulmánya foglalja össze. Az emésztõrendszerbõl származó vérzés a klinikai gasztroenterológia nagy kihívása évtizedek óta. Bár a vizsgálóeljárások fejlõdése a gyomor és a vastagbél eredetû vérzések okának tisztázásában az endoszkópiával jelentõs elõrelépést hozott, a vékonybél eredetû vérzések felismerése sok nehézséggel társul. Az utóbbi évtizedben fejlesztették ki és terjesztették el az egyszer használatos, lenyelhetõ, emésztõrendszeri vizsgálatokra alkalmas videokapszulát, amelynek használata elsõsorban a vékonybél eredetû vérzések okának felderítésében, illetve az egyéb vékonybél betegségek morfológiai diagnosztikájában jelent lényeges elõrelépést. Errõl a módszerrõl, és a hazai tapasztalatokról Dr. Rácz István dolgozata nyújt áttekintést. Az idült alkoholfogyasztás miatt egyre gyakoribbá váló májbetegségek egyik legsúlyosabb szövõdménye a porta rendszerben kialakuló nyomásfokozódás és az annak következtében kialakuló heveny varix rupturából eredõ vérzés. A portalis hypertensio kialakulására és gyógyszeres befolyásolására vonatkozó

újabb lehetõségeket Dr. Altorjay István írása tárja az olvasó elé. A májbetegségek kialakulásában az alkoholon és a fertõzéseken kívül egyre nagyobb szerep jut a különbözõ gyógyszereknek is. Ennek az eltérésnek a felismerése azért is fontos, mert a májkárosodást okozó gyógyszer elhagyásával az eltérés még visszafordítható lehet. Jelenleg több mint 1000 gyógyszerrõl ismert az, hogy hepatotoxikus hatású. Az utóbbi idõben az is ismertté vált, hogy a májkárosító hatást bizonyos genetikai tényezõk kifejezettebbé tehetik. Ezért fejlõdött ki a gyógyszerkutatásnak az újabb iránya, a farmakogenetika, amely a gyógyszerrel összefüggõ károsodás kockázatának felderítését segíti. A gyógyszer okozta májkárosodások patológiájáról, diagnózisáról, és kezelési módjáról Dr. Szalay Ferenc dolgozata ad áttekintést. Az endoszkópia az emésztõrendszeri betegségek diagnosztikájának és kezelésének alapvetõ módszerévé vált. A MOTESZ Magazin mostani számában két közlemény is foglalkozik a terápiás célú endoszkópos vizsgálatok kérdésével. Dr. Zágoni Tamás írása az operatív endoszkópia lehetõségeirõl ad áttekintést, Dr. Szabó Imre és Dr. Hunyady Béla dolgozata pedig az emésztõrendszer malignus daganataiban az öntáguló fémstentek szerepét mutatja be. Az endoszkópia az egyes emésztõrendszeri betegségek végleges kezelésében, illetve a nem gyógyítható betegségek palliatív kezelésében egyre nagyobb jelentõségûvé válik. Az emésztõrendszeri kérdésekkel foglalkozó dolgozatokat tisztelettel ajánlom a MOTESZ Magazin olvasóinak megkülönböztetett figyelmébe. Levelezési cím: Dr. Tulassay Zsolt akadémikus, egyetemi tanár a gasztroenterológiai témakör koordinátora SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika 1088 Budapest, Szentkirályi u. 46. Tel/Fax: 266-0816 E-mail: [email protected]

15

magazin

NSAID gastropathia kezelése és megelõzése Dr. Herszényi László Semmelweis Egyetem, II. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Bevezetés

A

z osteoarthritis-osteoarthrosis (OA) a leggyakoribb izületi betegség a világon, prevalenciája az életkorral jelentõsen növekszik. A nem szteroid gyulladáscsökkentõ (NSAID) szerek OA és rheumatoid arthritis (RA) esetében hatásosan csökkentik a gyulladást, csillapítják a fájdalmat és a lázat, enyhítik az izületi merevséget, duzzanatot, csökkentik a mozgáskorlátozottságot, elõsegítik az izületi funkció fenntartását, mindezek révén jelentõsen javítják az életminõséget. Ebbõl adódik, hogy az NSAID világszerte az egyik legelterjedtebb gyógyszercsoport. Magyarországon évente több mint tízmillió doboz NSAID fogy, friss spanyol adatok pedig arra utalnak, hogy a felnõtt lakosság 17%-a alkalmaz NSAIDszert, míg a gastrointestinalis szövõdmények szempontjából nagykockázatú betegcsoportban megelõzés céljából a betegek csupán 11,6%-a szed protonpumpagátló (PPI) ill. 5,0%-a H2-receptor antagonista (H2RA) szert. Egy skót felmérés szerint az elmúlt tíz évben a kis dózisú aszpirin (ASA) fogyasztás 548%-kal, az anticoaguláns kezelés pedig 294%-kal emelkedett meg. Az NSAID szert szedõ betegek esetében jelentõs százalékban fordul elõ gastrointestinalis szövõdmény (fekélyképzõdés, gastrointestinalis vérzés, perforáció). NSAID szer szedése mellett a jelentõs emésztõszervi szövõdmények gyakorisága az átlagos populációhoz képest 6-8-szoros. A kórházi felvételek száma 2,5-5,5szöröse, a mortalitás ötszöröse az NSAID szert nem szedõkének. Mindez azt jelenti, hogy az NSAID-

16

szedés jelentõs morbiditással és mortalitással jár, amely növeli egy adott egészségügyi ellátórendszer terheit és költségeit (1). Rövidítések ASA: aszpirin COX: cyclooxygenase H2RA: H2-receptor antagonista H. pylori: Helicobacter pylori NSAID: nem szteroid gyulladáscsökkentõ szerek OA: osteoarthritis-osteoarthrosis PPI: protonpumpa gátló szer RA: rheumatoid arthritis

Az NSAID szerek osztályozása Az NSAID szerek gyulladáscsökkentõ (prosztaglandinszint-csökkentõ) hatásukat a cyclooxygenase (COX) enzim bénításán keresztül fejtik ki. A COX-1 izoenzim minden sejtben jelen van, ún. konstitutív enzim, élettani feladatokat lát el. A COX-1 a fiziológiás mûködéshez szükséges prosztaglandin-szintézisért felelõs, élettani regulátor szerepét tölti be (gastrointestinalis nyálkahártya védelme, vesemûködés-vérátáramlás szabályozása, thrombocyta-aggregáció gátlása), mennyisége szinte állandó, bizonyos ingerek hatására kb. két-háromszorosára növekszik. Ezzel szemben a COX-2 izoenzim gyulladásos ingerekre képzõdõ, ún. induktív enzim, amely a nyugvó sejtekben alig mutatható ki, azonban a különbözõ gyulladásos mediátorok hatására a gyulladásos sejtekben mennyisége hetven-nyolcvanszorosára nõ. Az NSAID készítmények (eltérõ mértékben) mindkét enzim mûködését gátolják. Az aszpirin (ASA) irreverzibilisen gátolja a COX-1 enzimet, a többi NSAID kompetitív módon, reverzibilisen hat. A gyulladáscsökkentõ hatásért a COX-2 gátlás, míg a nem kívánatos

tápcsatornai mellékhatásokért a COX-1 gátlás a felelõs. Kiemelendõ, hogy a COX-2 gátlók gátolják a prosztaciklin képzõdését, ezáltal fokozódik a thromboxán A2- útján történõ prothomboticus hatás. A biokémiai, gyógyszertani és klinikai vizsgálatok eredményei alapján a COX-gátlók az alábbi csoportokba sorolhatók: Specifikus COX-1 inhibitorok Ezek a szerek a COX-2 izoenzimekre nem hatnak mérhetõen. Jelenleg egyedül a kis dózisú ASA tartozik ebbe a kategóriába. Nem szelektív COX-gátlók (hagyományos NSAID szerek) Ezek a szerek a gátlást illetõen klinikailag vagy biológiailag gyakorlatilag nem tesznek különbséget a két izoenzim között. A hagyományos NSAID szerek (diclofenac, indomethacin, ibuprofen, naproxen, piroxicam, azapropazon stb.) jelentõs mértékben gátolják a COX-1 enzimet. Szelektív COX-2 gátló NSAID szerek Ebbe a csoportba tartozó szerek (aceclofenac, meloxicam, nimesulid, nabumeton) már olyan dózisban is kifejtenek fájdalomcsillapító és gyulladásgátló hatást, amelyben csak a COX-2-t gátolják számottevõen, a COX-1-et viszont alig befolyásolják. Specifikus COX-2 gátlók (coxibok) Ezek a szerek a terápiás szérumszint-tartományban csak a COX-2 izoenzimet gátolják. Biokémiai mérésekben a COX-1-re csak a COX2 gátlásához szükséges koncentrációt több százszorosan meghaladó koncentrációban hatnak (rofecoxib, celecoxib valdecoxib, parecoxib, etoricoxib, lumiracoxib tartoznak ebbe a csoportba). A coxibok terápiás bevezetése azonos fájdalomés gyulladáscsökkentõ hatás mellett kevesebb tápcsatornai mellékhatás reményében történt.

magazin Tápcsatornai mellékhatások A kedvezõ klinikai hatások mellett a hagyományos NSAID szerek alkalmazása során jelentõs a mellékhatások aránya. Minél kevésbé szelektív egy NSAID, vagyis minél erõsebb COX-1 gátló, annál gyakoribbak a mellékhatások, beleértve a tápcsatornai szövõdményeket is. A nyálkahártya károsodás spektruma a submucosus pettechiális vérzésektõl (amelyeknek klinikai jelentõsége nem egyértelmû), a felszínes erosiókig, fekélyekig terjedhet, de akár súlyos életet veszélyeztetõ szövõdmények (vérzés, perforáció) is felléphetnek. Az NSAID szedõ betegek 30-50%-ában dyspepsiás panaszok jelentkeznek. Fontos hangsúlyozni, hogy az NSAID-asszociált tünetek nincsenek egyenes arányban az endoszkópos vizsgálat során látott eltérésekkel. Az endoszkópos vizsgálatok során a krónikus NSAID szedõk 10-30%-ában pepticus fekélyek (fõleg gyomorfekély), 3050%-ban pedig gyomornyálkahártya erosiók igazolhatók. A fekélyek jelentõs részének vélhetõen nincs igazi klinikai jelentõsége (spontán is meggyógyulnak), ezért a felsõ tápcsatornai súlyos szövõdmények aránya szerencsére jóval kisebb (1-3%). A szövõdmények morbiditása és mortalitása számottevõ. A különbözõ etiológiájú össz-fekélyes szövõdmények 60%át NSAID okozza, az NSAID eredetû fekélyek 60%-ában pedig elõször súlyos szövõdmény jelentkezik (vérzés, perforáció), ezért az NSAID fekélyek jelentõs része ún. „néma” (silent) fekély. Az összes tápcsatornai vérzés 30%-a hozható összefüggésbe az NSAID fogyasztással. NSAID szedõ fekélybetegekben 4-5-ször gyakoribb a vérzés és nõ a perforáció kockázata is. A szövõdmények legfontosabb jelentõsége, hogy az esetek egy részében végzetesek lehetnek, így pl. a fekélyek által okozott mortalitás 30%-a NSAID szedés következménye (2-3). A szövõdmények terén az NSAID kezelés megkezdése utáni elsõ három hónap jelenti a legnagyobb kockázatot, de akár már néhány napos NSAID szedés után is felléphetnek a szövõdmények.

Az NSAID szerek nemcsak felsõ tápcsatornai szövõdményeket okozhatnak, hanem a nyelõcsõ, vékonybél és a vastagbél szintjén is fekélyeket, perforációt, vérzést, szûkületet idézhetnek elõ (4).

gelni az NSAID szedés valós szükségességét és a kezelési stratégiát is. Újabban az NSAID kezelés mérlegelésekor a tápcsatornai kockázat mellett a szív-érrendszeri kockázatot is figyelembe kell venni (5).

A tápcsatornai szövõdmények szempontjából nagykockázatú betegcsoport

Az NSAID kezelés során elkövetett leggyakoribb hibák

Mivel az NSAID asszociált gyomornyombél eltérések jelentõs része tünetmentes, gastrointestinalis szempontból igen fontos gyakorlati kérdés a fokozott kockázatú /„high risk”/ betegcsoport meghatározása. Az alacsony-átlagos kockázati betegcsoportba azok a 65 év alatti, aszpirint nem szedõ betegek tartoznak, ahol az anamnézisben nem szerepel korábbi felsõ tápcsatornai esemény. Az NSAID asszociált szövõdmények szempontjából a fokozottan veszélyeztetett „high risk” csoportot és a relatív rizikót az 1. táblázat tartalmazza. Az egyes rizikótényezõk együttes jelenléte esetében (pl. 65 év feletti életkor, az anamnézisben szereplõ felsõ tápcsatornai esemény, és/vagy aszpirinszedés) igen nagy kockázatú betegcsoportról beszélhetünk. A rizikótényezõk feltérképezéséhez nélkülözhetetlen a részletes anamnézis, ennek keretében pedig értelemszerûen alapvetõ a betegek által szedett gyógyszerek pontos ismerete is. A megfelelõ anamnézis ismeretében gondosabban lehetne mérle-

Az NSAID szedéssel kapcsolatban elkövetett leggyakoribb hibák az alábbiak: pontos diagnózis nélküli indikáció; fájdalomcsillapítóként alkalmazott NSAID kezelés; hatástalanság esetén újabb NSAID szer bevezetése; az NSAID kezelés folytatása a panaszok megszûnte után; több NSAID párhuzamos szedése; „veszedelmes” gyógyszer kombinációk alkalmazása (egyidejû NSAID, anticoaguláns, thrombocyta aggregációgátló vagy corticosteroid kezelés).

Kezelés Megelõzés Az NSAID okozta gastropathia kezelésében döntõ tényezõ a megelõzés. A szövõdmények megelõzése céljából a legfontosabb teendõket a 2. táblázat foglalja össze. Jelenleg az NSAID-asszociált tápcsatornai szövõdmények kockázatát az újabb, gastrointestinalis szempontból biztonságosabb NSAID szerek, valamint a profilaktikus kezelés (gastroprotectio) alkalmazása révén lehet csökkenteni.

1. Táblázat. Az NSAID asszociált fekélyes szövôdmények kialakulása szempontjából fokozottan veszélyeztetett /„high risk”/ betegcsoport Rizikótényezõ • • • • • • • • • •

Relatív kockázat (x)

Szövõdményes fekély az anamnézisben (perforáció, vérzés) Egyidejû többszörös NSAID szedés Nagyobb adagú NSAID Anticoaguláns kezelés Szövõdménymentes fekély az anamnézisben Kis dózisú aszpirin+NSAID együttes szedése Idõsebb (65 év feletti) életkor Antidepresszáns (SSRI) kezelés Kis dózisú aszpirin kezelés Corticosteroid kezelés

13,5 9,0 7,0 6,4 6,1 5,6 5,6 3,6 2,6 2,2

magazin Szelektív COX-2 gátló NSAID szerek A szelektív COX-2 gátlók (aceclofenac, meloxicam, nimesulid) piacra kerülését követõen számos vizsgálat igazolta klinikai hatékonyságukat, jobb tápcsatornai tolerálhatóságukat. Specifikus COX-2 gátlók (coxibok) Számos vizsgálat (VIGOR, CLASS) igazolta, hogy a coxibok alkalmazása során a tápcsatornai mellékhatások gyakorisága szignifikánsan alacsonyabb, mint a hagyományos, nem szelektív COX gátlóké. A coxibok összességében 50-60%-kal csökkentik a klinikailag jelentõs felsõ GI események, szövõdmények relatív kockázatát. Egyes adatok szerint a hagyományos NSAID szerekhez képest a coxibok a klinikailag szignifikáns alsó tápcsatornai szövõdmények arányát is csökkentik (6). Úgy tûnik azonban, hogy a coxibok alkalmazása során is figyelembe kell venni a lehetséges gastrointestinalis rizikótényezõket. Szívérrendszeri (ASA) profilaxis esetén a coxibok gastroprotectiv hatása már nem érvényesül: egyidejû ASA és coxib szedés mellett azonos arányú fekélyes szövõdménnyel kell számolni, mint a hagyományos, nem szelektív NSAID szerek esetében, ezért jelenleg gastroprotectio szempontjából a coxib és ASA kombinációnak alig van létjogosultsága (7). Már a VIGOR tanulmány adataiból kiderült, hogy a rofecoxibot szedõ csoportban ötször gyakrabban fordult elõ myocardialis infarctus, mint a naproxent szedõ betegekben.

Az APPROVE vizsgálat során a fenti észrevétel megerõsítést nyert: a rofecoxib kezelés során szignifikánsan nõtt a myocardialis infarctus, valamint a cerebrovascularis és thrombembóliás szövõdmények aránya. Ugyanakkor egyértelmûvé vált az is, hogy a cardiovascularis preventív céllal alkalmazott kis dózisú ASAval együtt adva a rofecoxib nem csökkenti a gastroduodenalis fekélyek arányát, de növeli a myocardialis infarctus és a hepatotoxicitás valószínûségét. Ezért a rofecoxibot 2004. szeptember 30-án kivonták a forgalomból. Coronaria-graft mûtéten átesett betegek esetében a valdecoxibbal kezelt betegekben szignifikánsan nõtt a cardiovascularis kockázat, ezért a veldecoxibot 2005 áprilisában kivonták a forgalomból. Jóllehet az APC (Adenoma Prevention Study) vizsgálatban a celecoxib esetében is dózisfüggõ módon nõtt a cardiovascularis események aránya, ez a gyógyszer forgalomban maradt (8). A fenti szövõdmények miatt a gyulladáscsökkentõ kezelés indítása elõtt, a tápcsatornai kockázat mellett a szív-érrendszeri kockázatot is messzemenõen figyelembe kell venni. Mai álláspont szerint a coxibok csak alacsony szív-érrendszeri kockázat esetén alkalmazhatók, magas cardiovascularis rizikó esetén ASA profilaxisra lenne szükség, de láthattuk, hogy ennek a kombinációnak a gastroprotectio szempontjából alig van létjogosultsága. Profilaktikus kezelés (gastroprotectio) Krónikus NSAID szedés esetén az ún. veszélyeztetett („high risk”)

2. Táblázat. Az NSAID-gastropathia megelôzésének legfontosabb szempontjai • Kezelés elõtt mérlegeljük a tápcsatornai és a szív-érrendszeri kockázati tényezõket • Rövidtávon próbáljunk nem NSAID típusú szert- vagy kezelést alkalmazni • Ne adjunk folyamatosan NSAID szert • Pontos anamnézis felvétellel azonosítsuk a nagykockázatú betegcsoportot • A veszélyeztetett csoportban csak körültekintõen alkalmazzunk NSAID kezelést • A legkisebb, de még hatékony dózist a legrövidebb ideig alkalmazzuk • Kerüljük a nagy kockázatú, veszélyes gyógyszer kombinációkat • Fekélyes anamnézis esetén az NSAID kezelés elõtt végezzük el a H. pylori eradikációt • Nagykockázatú csoportban a tartós NSAID/ASA-kezelés esetén profilaktikus PPI kezelést alkalmazzunk

18

csoportban ajánlatos a kiegészítõ, profilaktikus kezelés (gastroprotectio). Az NSAID-asszociált fekélyek gyógyszeres profilaxisa leghatékonyabban a protonpumpa gátló (PPI) szerek (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol) alkalmazásával érhetõ el (9). Az ASA-asszociált gastroduodenalis eltérések elsõdleges és másodlagos profilaxisában is a PPI kezelés a leghatékonyabb. Az ASAasszociált fekélyvérzést követõen az újravérzés kockázatát az ASA mellett alkalmazott PPI védelem jobban csökkenti, mint a clopidogrel. A prosztaglandin-analóg misoprostol hatását elsõsorban az NSAIDasszociált fekélyképzõdés primer profilaxisában tanulmányozták. A misoprostolnak dózis-függõ módon a gyomor- és nyombélfekélyekkel szemben egyaránt védõ hatása van, de alkalmazásának határt szabnak a dózis-függõ mellékhatások, mint pl. a hasmenés és a hasi görcsök. A már kialakult eltérések (fekélyek, erosiók) esetén az elsõ teendõnk az NSAID szedésének felfüggesztése vagy legalábbis a szer dózisának csökkentése. Az NSAID szer elhagyása esetén a gyógyulást hatékony savszekréció gátló kezeléssel segíthetjük elõ. E téren is a leghatékonyabbak a PPI szerek, a H2receptor antagonista (H2RA) szerek lassabban és kisebb arányban gyógyítják a már kialakult fekélyeket. A prosztaglandin analóg misoprostol jóllehet gyógyítja a fekélyeket, erosiókat, de alkalmazásának határt szab a gyakori hasmenés, amely a betegek kb. 40%-ában jelentkezhet. PPI vagy coxib kezelés? A coxibok alkalmazása elsõsorban a nagy kockázatú, „high risk” csoportban költséghatékony. Átlagos kockázatú betegpopulációban egy jelentõs felsõ tápcsatornai esemény megelõzéséhez a kezelési minimum számottevõ (number needed to treatNNT=40-100), vagyis legalább 40100 beteget kellene coxibbal kezelni ahhoz, hogy egyetlen jelentõs felsõ tápcsatornai eseményt meg tudjunk elõzni; ez arra utal, hogy költséghatékonyság alapján nem lehet minden beteget coxibokkal kezelni.

magazin Az NSAID-asszociált gastropathia megelõzése céljából az eltérõ gastrointestinalis kockázati csoportokban alkalmazandó kezelési stratégiákat a 3. táblázat foglalja össze. A költséghatékonysági szempontok figyelembe vételével az alacsony (átlagos) kockázatú populációban továbbra is a hagyományos NSAID szerek alkalmazásának van realitása. A nagykockázatú betegek esetében a hagyományos, nem-szelektív NSAID szerek alkalmazása önmagában nem biztonságos. A nagykockázatú betegcsoportban a coxibok alkalmazása egyértelmûen csökkenti a tápcsatornai szövõdmények arányát. A nagykockázatú betegcsoportban a coxib kezelés reális, szív-érrendszeri kockázat szempontjából pedig biztonságosabb alternatívája a hagyományos NSAID szerrel együtt alkalmazott PPI alapú gyógyszeres profilaxis. A PPI védelemben történõ hagyományos NSAID szer alkalmazása gastrointestinalis kockázat szempontjából biztonságos stratégia. A hazai realitásokat figyelembe véve, a hagyományos NSAID és PPI kombináció költségkímélõ, biztonságos stratégia a coxib kezeléssel szemben. A coxib és a hagyományos NSAID+PPI kombináció összehasonlítása során kiderült, hogy mindkét stratégiával hatékonyan megelõzhetõ a fekélyes újravérzés. Hangsúlyozandó továbbá, hogy a PPI védelem esetén csaknem 50%-kal ritkábban jelentkeznek dyspepsiás tünetek, mint a coxib kezelés során. A rizikótényezõk együttes jelenléte esetében (pl. 65 év feletti életkor, az anamnézisben szereplõ felsõ tápcsatornai esemény, és/vagy aszpirinszedés) igen nagy kockázatú betegcsoportról beszélhetünk. Nemzetközi ajánlások értelmében, ebben a betegcsoportban az egyidejû coxib kezelés és PPI védelem adása jelentheti a legmegfelelõbb stratégiát. A coxib és ASA együttes alkalmazása során is hatékony PPIalapú gastroprotectiót kell biztosítani. Hangsúlyozandó, hogy a coxibkezelés bevezetése elõtt a gastrointestinalis haszon mellett a szív-érrendszeri kockázatot is messzeme-

3. Táblázat. Az NSAID-asszociált gastropathia megelôzése során alkalmazott stratégiák • Alacsony (átlagos) kockázatú populáció: – hagyományos NSAID szer • Nagykockázatú betegcsoport (pl. idõs kor): – PPI profilaxis (hagyományos NSAID + PPI kombináció) vagy – szelektív COX-2 gátló szer vagy – coxib (csak alacsony szív-érrendszeri kockázat esetén adható!) • Igen nagy kockázatú betegcsoport (pl. idõs kor + fekélyes anamnézis és/vagy ASA szedés) – coxib + PPI profilaxis – coxib + ASA + PPI profilaxis

nõen figyelembe kell venni. Ezért mai álláspont szerint a coxibok csak alacsony cardiovascularis rizikó esetén, a kockázat/haszon mérlegelése mellett alkalmazhatók (10). Helicobacter pylori eradikáció és NSAID szedés Az NSAID-asszociált fekélybetegségben a Helicobacter pylori (H. pylori) szerepe bizonytalan. A fekélyes szövõdmények szempontjából a H. pylori és az NSAID szedés független rizikótényezõknek tekinthetõk, amelyek külön-külön károsítják a gyomor nyálkahártyát. Az NSAID szedés során a H. pylori eradikációjának szükségessége a szakirodalomban vita tárgyát képezi. Általában elfogadott, hogy az NSAID kezelés elõtt elvégzett H. pylori eradikáció csökkenti a fekélyek incidenciáját, ezért tartós NSAID szedés elõtt vagy a nagykockázatú („high risk”) csoportban érdemes elvégezni az eradikációs kezelést.

Irodalom 1. Herszényi L., Tulassay Z. A nem szteroid gyulladáscsökkentõ kezelés felsõ tápcsatornai mellékhatásainak gyógyszeres megelõzése. LAM 2005; 15 (Suppl): S15-S20. 2. Rácz I. A kis dózisú acetilszalicilsavterápia gastrointestinalis veszélyei. LAM 2005; 15 /Suppl 1/: S21-S26. 3. Hawkey C.J., Langman M.J. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: overall risks and management. Complementary roles for COX-2 inhibitors and proton pump inhibitors. Gut. 2003.; 52: 600-8.

4. Laine L., Connors L., Reicin A. és mtsai. Serious lower gastrointestinal clinical events with non-selective NSAID or coxib use. Gastroenterology 2003.; 124: 288-92. 5. Nemesánszky E. Az aszpirintõl a coxibokig. LAM. 2005.; 15 /Suppl. 1/: S4-S8. 6. Bombardier C. An evidence-based evaluation of the gastrointestinal safety of coxibs. Am. J. Cardiol. 2002.; 89. (suppl): 3D-9D. 7. Schintzer T.J., Burmester G.R., Mysler E. és mtsai. Comparison of lumaricoxib with naproxen and ibuprofen in the Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET), reduction in ulcer complications. Randomised controlled trial. Lancet 2004.; 364: 639-40. 8. Solomon S.D., McMurray J.J., Pfeffer M.A. és mtsai. Cardiovascular risk with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N. Eng. J. Med. 2005.; 352: 1071-80. 9. Dubois R.W., Melmed G.Y., Henning J.M. és mtsai. Guidelines for the appropriate use of non-steroidal antiinflammatory drugs, cyclo-oxygenase-2 specific inhibitors and proton pump inhibitors in patients requiring chronic anti-inflammatory therapy. Aliment Pharmacol. Ther. 2004.; 19: 197-208. 10. Fendrick A.M. COX-2 inhibitor after Vioxx: careful balance or end of the rope? Am. J. Manag. Care 2004.; 10: 740-1.

Levelezési cím: Dr. Herszényi László egyetemi adjunktus SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika 1088 Budapest, Szentkirályi u. 46. tel: 266-0926 fax: 266-0816 e-mail: [email protected]

magazin

A gastrooesophagealis reflux betegség extraoesophagealis megjelenési formái Dr. Wittmann Tibor Szegedi Tudományegyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged

A GERD modern klasszifikációja

A

gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD) ma már tudjuk, hogy a tünetek és a refluxtevékenység következményeként vagy szövõdményeként megjelenõ kórképek igen széles körét foglalja magába. A kórkép típusos esetben jól felismerhetõ és azonosítható a jellegzetesnek tartott, ún. típusos tünetek – a gyomorégés, a savas regurgitáció – alapján. Más esetekben ezen tünetek mérsékeltek, vagy hiányoznak, vagy egyéb szervi tünetek és kórképek formájában jelennek meg, mintegy bújtatott módon. Tovább bonyolítja a helyzetet, hogy a GERD-hez társuló erosív hámelváltozások – erosív oesophagitis – a nyelõcsõben csak az esetek 35%ában észlelhetõek, az esetek 60%ában a panaszok ellenére nincs értékelhetõ makroszkópos elváltozás az eszközös diagnosztikus tevékenység elsõ választandó lépésének tartott felsõ tápcsatornai endoscopia során. A szövõdmények kialakulhatnak a nyelõcsõben vagy azon túl, ún. extraoesophagealis tünetek és kórképek formájában. A nyelõcsõ lumenében kialakuló szövõdmények: a nyelõcsõ peptikus fekélye, az erosiókból vagy az ulcusból kiinduló vérzés, továbbá a peptikus nyelõcsõ strictura, mely különbözõ mértékû lehet. Szövõdmény az oesophago-gastricus junctio felett, a laphám helyén kialakuló hengerhám metaplasia is, me-

20

lyet elsõ leírójáról Barrett-metaplasiának nevezünk. Ez a kórkép praecancerosisnak számít, az esetek egy részében a (1/100 beteg/év) a kialakuló adenocarcinoma talaja. Ma is a GERD szövõdményének tartjuk, de külön entitásként. A GERD extraoesophagealis manifesztációi az endoscopos kép alapján klasszifikált nem erosív (NERD) és erosív (ERD) kórformákban egyaránt kialakulhatnak, gyakrabban társulhatnak a NERDhez (1. ábra). Az ellentmondás csak látszólagos. NERD és ERD esetében a vezetõ pathogenetikai tényezõk között eltérés található: a refluxátum összetételében, a nyelõcsõ szenzitivitásában, a vagus mediálta reflexes válaszok, ezen belül a spazmuskészség tekintetében, mely érvényes a nyelõcsõ, a légutak és a coronariák simaizomzatára nézve egyaránt. Eltérés található a kórformákhoz társuló tünetek kérgi percepciójának és megélésének a mértékében is.

A GERD extraoesophagealis manifesztációi A refluxbetegség típusos tünetekkel vagy azok nélkül gyakran vezet az alsó és a felsõ légutak krónikus gyulladásához, asthma bronchiale kialakulásához, krónikus köhögéshez, pharyngitishez, laryngitishez, tartós, ill rekurráló rekedtséghez, egyéb társuló tünetekhez (2. ábra). A refluxbetegség a nem szív, az ún. nyelõcsõ eredetû mellkasi fájdalom egyik pathogenetikai tényezõje. Az alvászavarok megjelenésében és fenntartásában ma már igazolt kóroki folyamat, a szájüregi szövõdmények tekintetében a típusos den-

tális eróziók kialakulásában egyértelmû a savas regurgitáció, a magas, a szájüregi pH-t is megváltoztató reflux szerepe. Az 1990-es években a nyelõcsõfunkciós vizsgálatok elterjedése, a pulmonológiai intézetek diagnosztikus tárházának kiegészülése a nyelõcsõ pH-metria módszerével, a klinikai megfigyelések gyarapodása tette lehetõvé a GERD és az extraoesophagealis szövõdmények közötti összefüggések felismerését. Az új eredmények új diagnosztikus és terápiás irányelvek megszületéséhez vezettek, melyek az egyes társszakmák konszenzusán alapulnak. Hazánkban elõször 2000-ben Szegeden indult el az érintett szakmák közötti egyeztetés, a diagnosztikus és terápiás közös ajánlások elsõ megfogalmazása. Széles, a társszakmák teljes körét magában foglaló interdiszciplináris konszenzus konferencia került megrendezésre 2002-ben és 2004-ben a Magyar Gasztroenterológiai Társaság szervezésében. A konferenciák megállapításait, szakmai ajánlásait két szerkesztett kézikönyv foglalja öszsze (1., 2.). A jelen összeállítás a ma is érvényes legfontosabb megállapítások, ajánlások rövid bemutatására vállalkozik.

A GERD légúti szövõdményei A GERD extraoesophagealis szervi manifesztációi közül mai ismereteink szerint a légúti kórképek a leggyakoribb elõfordulásúak. A refluxbetegség igazolt pathogenetikai tényezõje lehet az asthma bronchialenak, recidiváló bronchitisnek, pneumóniának, COPDnek, a krónikus köhögés szind-

magazin

1. ábra

2. ábra

3. ábra

4. ábra

romának. A GERD incidenciája igen magas asthma broncialie esetén, az asthmás betegek 3080%-ában igazolható. A krónikus köhögés miatt vizsgált és kezelt betegek között a GERD gyakorisága 8-40%. GERD indukálta légúti kórképek pathomechanizmusában a légutakba is bejutó refluxátum, a mikroaspiráció, az éjszakai aspiráció, ezen folyamatok által elindított légúti gyulladás az alapvetõ tényezõk (3. ábra). A pathomechanizmus további lényeges elemei a regurgitáló gyomortartalom által elindított reflex-mechanizmus, az oesophago-bronchiális reflex, a vagus mediálta fokozott bronchiális spazmuskészség és hyperreaktivitás, a gyulladásos mediátorok felszabadulása (3. ábra). A felsõ légúti, gégészeti tünetek és kórképek közül a GERD kóroki

szerepe elfogadott, ill. valószínûsíthetõ: a laryngitis posterior, a hangszalag kontrakt granuloma és fekély, a krónikus laryngitis, a paroxysmalis laryngospazmus, a krónikus, ill. rekurráló rekedtség, a globus érzés, a krónikus pharyngitis egy részének a hátterében. A krónikus rekedtség miatt kezeltekben a refluxbetegség becsült prevalenciája eléri az 55%-ot. A fül-orr-gégészeti kórképek esetén a vezetõ pathogenetikai tényezõk a magas – a pharynxba terjedõ reflux, az éjszakai reflux folyamata. A refluxátum összetételét vizsgálva az esetek egy részében jellegzetes savas, más részében neutrális jellegû, ún. kevert reflux (gyomorsav, alkálikus duodenumnedv, chymus) igazolható megfelelõ érzékenységû diagnosztikus vizsgáló módszerekkel.

GERD légúti szövõdményei: a diagnosztika elemei és nehézségei Alapelv: – a részletes kórelõzmény felvétele, – a klinikai tünetek gondos elemzése, – a megfelelõ szakmai vizsgálatok elvégzése. A GERD-hez társuló légúti, fülorr-gégészeti kórképek esetén a refluxbetegség felismerésének lehetõségei: 1. A refluxbetegségre jellemzõ ún. típusos tünetek – gyomorégés, savas regurgitáció – jelenléte a kórelõzményben (4. ábra) 2. A tünetorientált diagnózis nehézségét az jelenti, hogy az esetek csak egy részében van

magazin

5. ábra

6. ábra

7. ábra

8. ábra

explorálható irányított kérdések segítségével típusos reflux-tünet a panaszok között (4. ábra). A típusos tünetek hiányában az ún. „silent GERD” speciális vizsgálómódszerek segítségével, sokszor több módszer együttesével igazolható csak (pH-metria, kétcsatornás pH-metria, impedancia vizsgálatok). 3. Protonpumpa inhibitor (PPI) emelt dózisának alkalmazásával végzett empirikus terápia eredményének értékelése egyszerû módszer a légúti panaszok hátterében meghúzódó GERD igazolására. Az empirikus kezelés során igen erõteljes savszekréció-gátlásra kell törekednünk, hiszen a pathogenetikai jelentõségû microaspirációt, az éjszakai aspirációt biztonsággal meg kell gátolnunk. A napi kétszer (reggel és este) alkalmazott alapdó-

22

zisú PPI és a 3 hónapos kezelési idõszak a tesztvizsgálat követelménye. Ezt követõen értékelhetjük a légúti panaszok változását biztonsággal, javulásuk empirikus bizonyítéka a háttérben meghúzódó refluxbetegségnek. 4. Az eszközös vizsgálómódszereket és az általuk nyerhetõ információt foglalja össze az 5. ábra. Az alapvizsgálatnak számító oesophago-gastroscopia diagnosztikus értéke 39-49%, ezen arányban észlelhetõ ugyanis erosív oesophagitissel járó kórforma (ERD) jelenléte. A pHmetria tartható a légúti szövõdmények esetén a savas reflux felismerésében a legérzékenyebb, leginformatívabb vizsgáló módszernek. Az egycsatornás pHmetria a kóros refluxtevékenységrõl, a kétcsatornás pH-mérés a magas refluxról nyújt értékes

információt (6. ábra). Új, igen informatív vizsgálóeljárás a 24 órás nyelõcsõ impedancia vizsgálat, melynek során jól felismerhetõ és elkülöníthetõ a savas és a neutrális (volumen) reflux, ezek intenzitása és magassági terjedésük mértéke.

A nyelõcsõ eredetû, sav indukálta mellkasi fájdalom A mellkasi fájdalom elkülönítõ diagnosztikájában a coronaria, a cardialis eredet mellett számottevõ tényezõ a nyelõcsõ eredetû mellkasi fájdalom. A definíció szerint ez esetben is a fájdalom anginaszerû megjelenésû, s ennek megfelelõen komoly diagnosztikus kihívást és szakmailag szabályozott vizsgálati lépéseket követel.

magazin

9. ábra A nyelõcsõ eredetû mellkasi fájdalom vezetõ pathogenetikai faktora a nyelõcsõhámot érõ savas, ill. ozmotikusan aktív refluxátum (7. ábra). A nyelõcsõ kémiai ingerlése által kiváltott és megélt mellkasi fájdalom elindítója lehet a kóros mértékû refluxtevékenység (GERD), ez az esetek 25-50%ában igazolható. Az esetek 25%ában a kis mértékû, élettaninak tartott refluxtevékenység vált ki mellkasi fájdalmat. Ez esetben a fájdalom oka a nyelõcsõ fokozott érzékenysége, ún. hyperszenzitivitása. Az esetek 15-25%-ában a nyelõcsõ primer, ún. hypertóniás, spasticus motilitási zavaraihoz társulhat mellkasi fájdalom megjelenése. A funkcionális mellkasi fájdalom a funkcionális tápcsatornabetegségek csoportjába tartozó kórkép (az esetek 5-10%-a), melynek lényege a nyelõcsõhámot érõ élettani ingerek által elindított, a gerincvelõben kórosan felerõsített, corticalis megjelenésében is intenzívebb kóros fájdalomérzet kialakulása. A nyelõcsõhámot érõ irritatív hatások (GERD) befolyásolhatják a szív ingerképzését, az ingerület vezetését, a coronariaáramlást (8. ábra). A pathomechanizmus elemei részben ismertek, az összefüggés legtényszerûbben a nyelõcsõbe jutó sav által kiváltott coronariaspazmus és flow-csökkenés, az ún. linked angina esetében igazolható. Az oesophago-cardialis reflex látszik ebben a folyamatban a lényeges pathogenetikai tényezõnek. A co-

10. ábra ronariák fokozott spazmuskészsége a folyamatban feltehetõen lényeges. A fentiekben ismertetett kórképek gyakoriságát nehéz megítélni, mert a részletes, a szakmai ajánlásoknak megfelelõ lépéseket végrehajtó, szükség esetén a coronaria-angiographiát is magában foglaló kardiológiai diagnosztikát ki kell egészíteni a speciális nyelõcsõfunkciós vizsgálatok végzésével a kórkép és az összefüggések igazolásához. A gyakorlat számára hangsúlyozni kell, hogy a fenti kórképeknél jóval gyakoribb az ischaemiás szívbetegség (ISZB) és a refluxbetegség (GERD) együttes elõfordulása a felnõtt lakosságban. Ezekben az esetekben a két kórkép egyaránt kezelést igényel, az egyik vagy a másik kezelése önmagában nem fogja a beteget panaszmentessé tenni.

A GERD indukálta mellkasi fájdalom: a diagnosztika ajánlásai, elemei Alapelv: Vitális fontosságú, elsõ lépésként szükséges a mellkasi fájdalom coronaria eredetének tisztázása vagy kizárása a szakmai ajánlásnak megfelelõ diagnosztikus lépések segítségével. A gastroenterológiai diagnosztika eszközei: a nyelõcsõ endoscopos vizsgálata, a 24 órás pH-metria, a panaszok eliminációjára építõ protonpumpagátló kezelés (PPI-teszt), a panaszok provokációját célzó

nyelõcsõ savperfúziós teszt (Bernstein-teszt). Az eszközös vizsgálatok közül az endoscopia erosív oesophagitis esetén (ERD) lesz igazán informatív. A 24 órás pH-metria a legértékesebb vizsgálómódszer nemcsak a pathológiás reflux igazolására, hanem az élettani jellegû, rövid ideig tartó refluxepizódokhoz társuló mellkasi fájdalom, a hypersenzitív nyelõcsõ felismeréséhez is. A Bernstein-teszt a nyelõcsõ savperfúziója során kialakuló mellkasi fájdalom oki igazolására alkalmazható egyszerû eljárás. A vizsgálat szenzitivitása alacsony, 30-40%-os, így a rutin diagnosztika számára értéke részleges. Szerepe ma a nyelõcsõ savperfúzió hatására megjelenõ coronariaspazmus és flow-csökkenés kiváltásában és felismerésében lényeges marad (9. ábra). A megfelelõ szakmai diagnosztikus lépéssor részeként az erõteljes savgátlást megcélzó, ún. protonpumpa gátló-teszt (PPI-teszt) értékes és egyszerû módon segít megválaszolni azt a kérdést, hogy a panaszok hátterében savas reflux áll vagy nem. Követelmény a PPI emelt dózisának alkalmazása (reggel és este alapdózis). A teszt idõtartamát a panaszok gyakorisága határozza meg. Ha a panaszok gyakorisága legalább 3-szori megjelenés 1 héten belül, a teszt rövid idõn belül informatív, ajánlott idõtartama 1 hét. Ennél ritkábban megjelenõ mellkasi panasz esetén a PPI-teszt ajánlott idõtartama 4-8 hét (10. ábra).

magazin A GERD orális manifesztációi A magas, a szájüreg pH-ját módosító refluxátum következményei a fogak károsodása, a jellegzetes dentális erosiók és a szájüregi elváltozások kialakulása. A dentális erosió a fogkopás egyik nem cariosus fajtája, amely krónikusan, fájdalom nélkül alakul ki. A fog kemény szöveteinek ezek hiánya a savhatás következménye. A szájüregi károsodások lokalizációjának megismerése segíthet a savas regurgitáció kóroki szerepének felismerésében. A regurgitáció folyamatának megfelelõen hámkárosodás alakul ki a nyelvháton, sérül a maxilláris fogak palatinalis és occlusalis felszíne, késõbb pedig az alsó fogsorban a kis és a nagy örlõfogak buccalis és rágófelszíne. A megfelelõ szakmai ajánlásokon alapuló anamnaesis felvétel, a fogorvosi elõzmények áttekintése, a szájüregi vizsgálat, a típusos elváltozások jelenléte a kóroki diagnózist elõsegítõ tényezõk.

Az alvászavarok és a GERD A refluxbetegség egyik pathogenetikai faktora lehet az alvászavaroknak. A folyamatban az éjszakai magasreflux, az esophago-pharyngealis, a pharyngo-laryngealis reflux játszik kóroki szerepet. A következmények a légúti ellenállás növekedése, a spazmuskészség fokozódása, az alvás élettani folyamatának és szabályozásának zavara. Az alvászavarok kialakulását elõsegítik a felsõ légutak anatómiai és funkcionális rendellenességei, továbbá a refluxtevékenységet facilitáló tényezõk: a fokozott testsúly, az alacsony LES-nyomás, hiatus hernia társulása, az intraabdominalis nyomásfokozódással járó életmód, fizikai terhelés, a gyomor ürülését rontó ételek és élvezeti szerek fogyasztása. A kialakuló kórképek és tünetek: az átalvási inszomniák, az éjszakai motoros nyugtalanság, a hajnali köhögés, a horkolás egyes kórformái,

24

az éjszakai fulladás és laryngospazmus, az obstruktív alvási apnoeszindróma. Egyes esetekben súlyosabb tünetek kialakulása nélkül a beteg nehezített elalvást, gyakori felébredést, másnapi álmosságérzetet panaszol. A kórismézés a megfelelõ differenciál-diagnosztikus tevékenység végzését (fül-orr-gégészet, pulmonológia, neurológia), ill. a refluxbetegség tüneteinek azonosítását, ezek hiányában a GERD-eszközös diagnosztikáját foglalja magában. A nehéz esetek feltárásában az alvás-laboratóriumokban végzett pH-metria a diagnosztikus tárház fontos részét jelenti.

Az antireflux kezelés lényege a GERD extraoesophagealis megjelenése esetén Az extraoesophagealis szövõdmények pathomechanizmusának megismerése nyilvánvalóvá tette, hogy a refluxtevékenység biztos szuppressziója esetén számíthatunk csak terápiás sikerre. A kontrollált nemzetközi tanulmányok alapján nyilvánvalóvá vált, hogy ezt az igényt az emelt dózisú PPI kezelés segítségével tudjuk elérni. Fontos tapasztalati tény, hogy extraoesophagealis manifesztációk esetén a tünetek javulásához az emelt dó-

11. ábra

zisú PPI kezelés minimális idõtartama 3 hónap. A légúti panaszok tekintetében ez jól érzékelhetõ. GERD és asthma bronchiale igazolt korrelációja esetén a légúti tünetek jelentõs javulása 4 hét után az esetek 30%-ában, 8 hét után 43%-ában, 12 hét után 57%-ában érhetõ el. A trigger mechanizmus szuppresszióját szolgáló erõteljes savgátló kezelés mellett is csak hoszszabb idõ elteltével várható az öszszetett pathomechanizmusú folyamatok megnyugvása, s ez fõként a légúti kórképekre érvényes. Míg a légúti tünetek 3 hónapos intenzív PPI kezelés után javulhatnak értékelhetõ mértékben, a légzésfunkciós eredmények javulása csekélyebb. Míg asthma bronchiale esetében a légúti panaszok javulása 3 hónapos intenzív kezelés mellett a betegek 57%-ában elérhetõ, a légzésfunkciós paraméterek az esetek 20%-ában javulnak. A légúti panaszoktól, szövõdményektõl eltérõen a GERD indukálta mellkasi fájdalom – így a reflexes coronariahatások is – erõteljes PPI kezelés mellett gyorsabban szûnnek, ill. válnak kontrollálhatóvá. Az indító kezelést a tünetek remissziója esetén követi a tartós fenntartó kezelés idõszaka. A fenntartó kezelés alapelve a PPI fokozatos dóziscsökkentése, a step

magazin down terápia. Célja a legkisebb hatékony dózis megtalálása, mely dózis mellett a beteg panaszmentes marad. A tartós kezelés szerei a GERD extraoesophagealis szövõdményei esetén a PPI-szerek maradnak, s közülük is az új innovatív készítmények képviselik a legmegbízhatóbb, legtartósabb hatást. A H2-receptor antagonista (H2RA) szerek tartós alkalmazása a fenntartó kezelés idõszakában sem javasolt ezen speciális kórképekben, a mérsékeltebb savszekréciógátló hatás és az idõvel jelentkezõ hatáscsökkenés miatt. A légúti szövõdmények esetét kiválasztva pontosan lehet nyomon követni a refluxellenes kezelés ajánlott lépéseit (11. ábra). A Magyar Gasztroenterológiai Társaság 2002-ben meg-

rendezett interdiszciplináris kongresszusán a pulmonológus, gasztroenterológus, sebész szakma által elfogadott kezelési elveket és ajánlásokat tartalmazza az ábra, melynek ajánlásai ma is érvényesek. A terápiás algoritmus GERD extraoesophagealis szövõdményei esetén magában foglalja az antireflux barrier sebészi helyreállításának – a laparoscopos antireflux mûtét elvégzésének – alternatíváját is. Az antireflux mûtét indikációja lehet ezen kórképekben a fiatal életkor, a csak magas dózisú PPI kezelés mellett fenntartható tünetremiszszió. Hangsúlyos feltétele a sebészi beavatkozásnak a megfelelõ kivizsgálás és a nyelõcsõfunkciós vizsgálatok (nyelõcsõ-manometria, pHmetria) elvégzése.

Irodalom 1. Simon L., Lonovics J., Tulassay Zs., Wittmann T. (Eds): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) – emésztõszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. AstraZeneca Könyvtár, Budapest 2003, pp. 1-298. 2. Lonovics J., Simon L., Tulassay Zs., Wittmann T. (Eds): A nem erozív reflux betegség (NERD) – interdiszciplináris konferencia. Lumiere Budapest és Lumiere Kobenhavn, Budapest-Kobenhavn 2005, pp. 1-194.

Levelezési cím: Dr. Wittmann Tibor egyetemi tanár SZTE ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 6720 Szeged, Korányi fasor 8-10. Tel: 06-62 545-192 E-mail: [email protected]

2006-ban a MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda által szervezett kongresszusok: ProMedicina 2006. Idõpont: 2006. március 23-25. Helyszín: Thermal Hotel Hélia, Budapest Magyar Magánbõrgyógyászok Közhasznú Egyesülete Kongresszusa Idõpont: 2006. március 24-25. Helyszín: Congress Park Hotel Flamenco, Budapest Elnök: Dr. Kovács János AZ ORVOSI HETILAP - MARKUSOVSZKY LAJOS ALAPÍTVÁNY II. INTERDISZCIPLINÁRIS KONGRESSZUSA Idõpont: 2006. május 3-5. Helyszín: Hotel Azúr, Siófok A kongresszus elnöke: Prof. Dr. Fehér János

Magyar Szemorvostársaság Kongresszusa 2006. június 15-17. Helyszín: Liszt Ferenc Kulturális és Konferencia Központ, Sopron Elnök: Prof. Dr. Kolozsvári Lajos A Magyar Atherosclerosis Társaság XVI. Kongresszusa Idõpont: 2006. október Helyszín: Sopron A kongresszus elnöke: Prof. Dr. Szollár Lajos A Magyar Hypertonia Társaság V. Nemzetközi Továbbképzõ Elõadássorozata és A Magyar Hypertonia Társaság XIV. Kongresszusa Idõpont: 2006. december 6-9.

2006-ban a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége által szervezett kongresszusok: V. Országos Háziorvos Napok Idõpont: 2006. június 23-25. Helyszín: Balatonalmádi A kongresszus elnöke: Dr. Balogh Sándor

OALKO 2006 Idõpont: 2006. október 6-7. Helyszín: SE NET, Budapest A kongresszus elnöke: Dr. Balogh Sándor

INFORMÁCIÓ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda H-1051 Budapest, Nádor u. 36. • Tel: + 36 (06) 1 311 66 87, Fax: + 36 (06) 1 383 79 18 E-mail: [email protected] • Internet: www.motesz.hu

javit ????

magazin

Gyulladásos bélbetegségek Dr. Lakatos László Csolnoky Ferenc Megyei Kórház, I. sz. Belgyógyászati Osztály, Veszprém

A

nem specifikus idült gyulladásos bélbetegségek nem ritkák, de nem is tartoznak a népbetegségek közé. Számszerû gyakoriságuknál azonban jóval nagyobb népegészségügyi problémát jelentenek, mivel az esetek többségében fiatal életkorban indulnak, végigkísérik a beteget egész életén, sokszor alapjaiban érintik tanulását, munkáját, családi, szociális életét, életminõségét. A betegség kiszámíthatatlan, nem ritkán súlyos lefolyása, a gyakori béllel kapcsolatos, valamint szisztémás szövõdmények ellátása a belgyógyász-gasztroenterológuson kívül is több szakterület számára jelent fontos feladatot.

Epidemiológia A gyulladásos bélbetegségek (IBD), azaz a colitis ulcerosa (UC) és a Crohn-betegség (CD) kóreredetének megértéséhez sokban hozzájárultak az epidemiológiai kutatások eredményei. A gyulladásos bélbetegségek elõfordulásában megfigyelhetõ jelentõs földrajzi különbségek, a betegség magasabb prevalenciája gazdaságilag fejlettebb, iparosodott országokban, városias környezetben, magasabb iskolai végzettségûeknél, szellemi foglalkozásúaknál a „nyugatias” életmóddal, urbanizációval kapcsolatos környezeti tényezõk szerepét vetik fel. Az utóbbi két évtizedben a betegség gyakoriságában megfigyelhetõ gyors kiegyenlítõdés (a magas incidenciájú területeken az elõfordulás stagnál, a kevésbé frekventált területeken emelkedik) ugyancsak környezeti hatásra utal.

26

Az IBD elõfordulásában megfigyelhetõ rassz és etnikai különbségek (fekete bõrûeknél ritka, askhenázi populációban gyakoribb a betegség, de ez is földrajzilag, illetve migrációval változik), a gyakori családi elõfordulás, a betegség kettõs, genetikai és környezeti meghatározottsága mellett szólnak. A betegség a két nemet megközelítõen azonos arányban érinti, ezen belül CD-ben enyhe nõi, UC-ben minimális férfi túlsúly figyelhetõ meg. Az IBD kezdete leggyakrabban a késõ serdülõkorra, kora felnõttkorra esik. Néhány tanulmányban egy második csúcsot is ki tudtak mutatni 50-70 év között, mások ezt nem tudták megerõsíteni. Az UC incidenciája világszerte 0,5 és 24,5/100 000 lakos között van, a CD-é 0,1 és 11/100 000 között. A prevalencia hasonló földrajzi megoszlást és hasonlóan jelentõs szórást mutat. UC-ben a prevalencia 3-200, CD-ben 1-90/ 100 000 lakos között változik. Az UC és a CD aránya közeledik egymáshoz, a korábbi 4-5:1 arány helyett jelenleg jellemzõbb a 1,5-2:1.

Etiopatogenezis Az IBD multifaktoriális eredetû kórkép, melyet környezeti és host tényezõk komplex interakciója alakít ki. A fontosabb gazdaszervezeti faktorok genetikai, immunológiai epithelialis csoportba sorolhatók, bár ezek nyilvánvalóan összefüggenek, és hatással vannak egymásra.

Genetikai tényezõk Vérszerinti rokonoknak lényegesen nagyobb az esélye a betegségre, mint az átlag lakosságnak, elsõfokú hozzátartozó esetén 10-20% az IBD kialakulásának az esélye, legnagyobb

az ikreknek, majd a testvéreknek. CD-ben erõsebb a genetikai meghatározottság, mint UC-ban. Nem csak az IBD gyakoribb elõfordulása jellemzõ családon belül, sokszor a betegség fenotípusa is hasonló. Genetikai szempontból az IBD heterogén, komplex, polygénes kórkép, melyben számos genetikai tényezõ befolyásolja a betegség kialakulását és klinikai megjelenését, azaz a fenotípusát. Az egyes gének konkrét szerepét nehéz, vagy akár lehetetlen ezen belül megítélni. Az elmúlt évtizedben a molekuláris genetikai módszerek fejlõdésével az IBD genetikájának megértésében ugrásszerû haladás történt. A „komplex genetikai modell” szerint egy génpolimorfizmus sem nem szükséges, sem nem elégséges tényezõ a betegség elõidézéséhez. Egyes génmutációk a betegségre hajlamosítanak, mások a klinikai fenotípust (lokalizáció, viselkedés, extraintestinalis manifesztációk, terápiára való reagálás, gyógyszer mellékhatások stb.) befolyásolhatják. Jelenleg hét olyan kromoszóma lokuszt (IBD17) ismerünk, melynek mutációja hajlamosít a betegségre: IBD1: 16q, IBD2: 12q, IBD3: 6p, IBD4: 14q, IBD5: 5q, IBD6: 19p, IBD7: 1p kromoszóma. Úgy tûnik, hogy egyes HLA allélek az UC, vagy a CD kialakulására hajlamosítanak, mások hatással vannak a betegség lefolyására, vagy a szövõdmények kialakulására. Jelenleg csak a NOD2/ CARD15-rõl bizonyított egyértelmûen, hogy CD-re hajlamosító (ún. „kandidáns”) gén. A NOD2/ CARD15 által kódolt fehérje a pattern recognition receptor rendszer intracelluláris része, amely a baktériumok elleni veleszületett immunitásban játszik fontos szerepet. Egy mutáns allél jelenléte (heterozigóta) a Crohnbetegségre való hajlamot 2-4x, két mutáns allél (homozigóta vagy kapcsolt heterozigóta) 20-40x fokozza.

magazin Környezeti tényezõk Mikroorganizmusok. Az IBD lokalizációja, klinikai képe, a fertõzéses enterocolitisekhez való hasonlatossága miatt kezdettõl kézenfekvõnek tûnt az infekciós eredet. Az idõk során számos baktérium (Diplostreptococcus, E. coli, Proteus, Yershinia, Clostridium, Shigella, Mycobacterium, stb.) és vírus (rotavírus, Norwalk, kanyaró) oki szerepét vetették fel, de egyetlen kórokozó kiváltó szerepét sem sikerült igazolni. Az utóbbi idõben az érdeklõdés a normál, „commensalis” bélflóra felé fordult. A mucosalis immunrendszer kifejlõdése csaknem teljesen a bél baktériumflórájától függ, a mucosalis immunszisztéma ugyanakkor toleráns a saját flórával szemben. Bizonyos körülmények között (pl. mucosalis barrier károsodása) ez a tolerancia sérül, a normál bélflóra patogenetikai jelentõségû lehet. Mai elképzelésünk szerint az IBD etiopatogenezisében egyik kulcstényezõ az endogén, enteralis mikroflórával szembeni tolerancia legalábbis részleges elvesztése. A tápcsatorna jelentõs részét érintõ gyulladásos folyamatban kézenfekvõnek tûnik valamilyen étrendi tényezõ, mint luminaris antigén etiológiai szerepe. Többek között a finomított szénhidrátok, margarin, „nyugatias étrend”, ételízesítõk, tehéntej kockázatnövelõ, a zöldség-, gyümölcsfélék csökkentõ szerepe merült fel. Mai tudásunk szerint azonban semmiféle bizonyíték nincs bármilyen étrendi tényezõ kóroki szerepére. A dohányzás fontos környezeti tényezõ IBD-ben, bár a pontos hatásmechanizmus még nem ismert. Igazoltnak tekinthetõ, hogy a dohányzás csökkenti az UC kialakulásának az esélyét, dohányosokban az UC lefolyása enyhébb, a vizsgálatok egy része dózisfüggõséget is kimutatott. CD-ben mind az aktuális, mind a korábbi dohányzás dózisfüggõen növeli a betegség kialakulásának az esélyét, súlyosbítja a lefolyását, rontja a gyógyszeres kezelés eredményét, növeli a sebészi beavatkozás valószínûségét.

Újabb kutatások családi elõfordulású IBD-ben valószínûsítik, hogy a dohányzás olyan környezeti tényezõ lehet, ami genetikus IBD hajlam esetén az UC, vagy CD fenotípust meghatározza. A nem steroid gyulladásgátló szerek (NSAID) az IBD fellángolását idézhetik elõ, sõt elindíthatják a betegséget. Ezt a hatást elsõsorban a cyclooxygenase (COX)-1 hatással hozzák kapcsolatba. A szelektív COX-2 gátlók hatása ellentmondásos. A pszichés stressz, különösen az elhúzódó stressz, kísérletes és klinikai adatok szerint az IBD relapsusát idézheti elõ, de bizonytalan, hogy a kiváltásában van-e szerepe. A perinatális tényezõk közül az anyatejes táplálás preventív hatása mellett a csecsemõkori hasmenéses betegségek, visszatérõ légúti infekciók, valamint az ún. „oversheltered child” („túlzottan óvott gyermek”) kockázatnövelõ szerepe merül fel.

Immunológiai tényezõk A bél immunrendszere (GALT: gut associated lymphoid tissue) a szervezet legnagyobb immunszerve, melynek a legkülönbözõbb mikrobával, döntõen baktériumokkal és a táplálékból származó antigénekkel kell adaptív biológiai egyensúlyban mûködni. Egyszerre kell védekeznie az ártalmas, illetve túlzott antigéninvázió ellen (protektív immunitás), másrészt a felesleges, túlzott immunválasz ellen (orális tolerancia). IBD-ben eltérések mutathatók ki az antigén prezentációban, a mucosasubmubcosa B sejtes (humorális) válaszban (IgG dominancia), a T sejtek arányában, mûködésében (effektor T sejtek dominanciája a regulator T sejtekkel szemben, CD-ben Th1 dominancia, UC-ben Th2 dominancia, stb.). A cytokinek az immunológiai és a gyulladásos reakciókat, az ebben szereplõ sejtek mûködését szabályozzák. Fontos szerepet játszanak a gyulladásos folyamatokban. A cytokinek hatásának kialakításában a mediátoron kívül részt vesz a receptor

és az adott cytokin antagonistája, illetve mindezek kölcsönhatása. Normál körülmények között a bél immunmûködésében a proinflammatorikus és anti-inflammatorikus cytokinek egyensúlyban vannak. IBD-ben az egyensúly a gyulladásos cytokinek túlsúlya irányába mozdul el. A tumor necrosis factor (TNF)-á proinflammatorikus, Th1 cytokin, kiemelkedõ szerepe van a gyulladásos folyamatokban. A gyulladásos bélbetegségek, különösen a CD patogenezisében betöltött fontos szerepe miatt az immunmoduláns kezelések elsõ számú céltáblájává vált. Összefoglalóan: Mai elképzelésünk szerint valamilyen enteralis (valószínûleg a normál bélflórából származó) antigének a fokozottan permeábilis mocosalis barrieren átjutva, az antigén feldolgozás után nem a szokásos, toleranciához vezetõ regulatoros immunválaszt idézik elõ, hanem (CD-ben Th (helper) 1 sejtekhez, UC-ben Th2 vonalhoz kötött) gyulladásos választ indukálnak. A gyulladás következtében a mucosa permeabilitása tovább romlik, még több antigén jut be, az immunrendszer (és a kísérõ nem immun mechanizmusok) eltérései miatt a defektív immun és reparatív mechanizmus nem képes a folyamatot leállítani. Az eredmény krónikus gyulladás és szövetkárosodás lesz. A CD elsõsorban antigén vezérelte, T lymphocyta dependens folyamat, míg a colitis ulcerosa patogenezisében nagyobb szerepe van magának az intestinalis epithelnek, illetve az aktivált neutrophil granulocytáknak.

Klinikai kép Colitis ulcerosaban a tünetek nagymértékben függenek a betegség kiterjedésétõl és aktivitásától. Distalis (rectumot, sigmát érintõ) betegségben a lokális, béllel kapcsolatos tünetek uralják a képet, minél kiterjedtebb a betegség annál inkább számíthatunk általános tünetekre. A domináló tünet a (több-

magazin nyire) véres hasmenés, sokszor tenezmussal, urgenciával, hõemelkedéssel. Az esetek kisebb részében a betegség hirtelen kezdõdhet súlyos klinikai képpel, kifejezett véres hasmenéssel. Proctitisben sokszor nincs hasmenés, a keményebb székletet borítja véres nyák. Súlyosabb általános tünetek (fogyás, magasabb láz, anaemia) kiterjedt betegségben jelentkeznek. Crohn-betegségben a klinikai kép sokkal változatosabb, szinte nincs állandóan jelenlevõ tünet. A vezetõ tünetek függenek a lokalizációtól, betegség természetétõl: (többnyire nem véres) hasmenés, fogyás, hasi fájdalom, fistula, abscessus, tapintható hasi (leggyakrabban ileocoecalis) resistentia, ismeretlen eredetû anaemia, fejlõdési visszamaradás, de aránylag gyakran appendicitis szerû képpel, máskor extraintestinális tünetekkel indul a betegség.

Diagnózis A diagnosztikus ténykedés alapja a klinikai kép, amely segít a betegség típusának, súlyosságának, aktivitásának megítélésében. A CD és UC diagnózisa komplex klinikai, endoszkópos, szövettani, radiológiai és mikrobiológiai kritériumokon alapul. Nincs egyetlen olyan diagnosztikus módszer sem, amely önmagában eldöntené a kórismét, még az endoszkópos, vagy a hisztológiai kép sem patognosztikus. A diagnózis felállítása, elkülönítése sokszor nehéz, nem ritkán csak hosszabb megfigyelés után, a lefolyás alapján állítható fel. A laboratóriumi adatok (vérkép, vvt süllyedés, CRP) elsõsorban az aktivitás, a betegség súlyosságának, illetve a kialakuló hiányállapotok (se Fe, albumin, stb.) megítéléséhez hasznosak. A laborvizsgálatok csak korlátozott segítséget adnak a két betegség (a CD és az UC) differenciálásához. Mivel számos fertõzõ enterocolitis colitis hasonló klinikai képpel indul, vagy súlyosbíthatja a betegségeket, fontos a tenyésztéses vizsgálatok elvégzése, Clostridium difficile (és toxinja) irányában is.

28

A képalkotó diagnosztikában rohamosan terjednek az új módszerek (CT, MRI), ezért különösen fontos a hagyományos és az új eljárások indikációjának, helyének a megtalálása. A szelektív enterographia pl. a vékonybél Crohnbetegség lokalizációjának, a szûkületek, fistulák kimutatásának kitûnõ módszere, a rutin klinikai gyakorlatban nélkülözhetetlen, és nem szorították ki a jóval költségesebb új metodikák. A kettõs kontrasztos irrigoscopia fontos kiegészítõ információkat ad az UC diagnosztikájához, a kiterjedés pontosításához, bizonyos szövõdmények felismeréséhez. CD-ben még nagyobb a jelentõsége a változatosabb szövõdmények (szûkületek, sipolyok) azonosításában, és éppen a gyakori szûkítõ elváltozások miatt a pontos diagnózis, lokalizáció tisztázásában. A hagyományos ultrahang elsõsorban CD-ben értékes vizsgáló módszer. Zavaró tényezõ hiányában megítélhetõ a bélfal vastagsága, a mesenterium, nyirokcsomók, szûkületek, tályogok, hasi conglomerátumok. A CT és az MR vizsgálat az UH-hoz hasonló kérdések megválaszolására alkalmas, de kevésbé érzékeny a zavaró tényezõkre. A hagyományos radiológia és a CT (MR) kombinálása a CT-enteroclysis, amely az intraluminaris, a bélfal és a bélen kívüli eltérések kimutatására is alkalmas. A CT és az MR különösen értékes CD-ben a szövõdmények felderítésében (tályogok, sipolyok, szûkületek, stb.). A 99Tc-mal jelzett leukocyta scintigraphia hasznos noninvazív módszer az egyéb módszerekkel nem kimutatható szegmentális gyulladások kimutatására. Az IBD diagnosztikájában kiemelkedõ az endoscopia szerepe. Korán érdemes elvégezni teljes colonoscopiát, ha lehet ileoscopiával kiegészítve, valamint Crohn-betegségben gastroscopiát is. A terápiás terv, a gyógyszerek megválasztásában lényeges adat a látott endoszkópos eltérés. Hosszan tartó, a vastagbél nagy részét érintõ IBD-ben fokozott a colorectalis rák kockázata. Rendszeres colonosco-

pos ellenõrzéssel lehetõség van a rákmegelõzõ állapotok (dysplasia), illetve a korai stádiumban levõ daganat felismerésére. A gyulladásos bélbetegségek diagnosztikájában a különbözõ módszerek helye változik. A vékonybél diagnosztikában az elsõbbség ma a képalkotó módszereké. Az új módszerek közül azonban a kapszula endoscopia a vékonybél Crohn-betegségében értékes, új lehetõség. UC-ben, illetve colonra terjedõ CD-ben egyértelmû a colonoscopia meghatározó szerepe, a radiológiai módszerek kiegészítõ értékûek, illetve elsõsorban nem teljes colonoscopia, vagy szövõdmények, pl. szûkület, perforáció esetén vesszük õket igénybe. Az ún. virtuális colonoscopia, vagy CT colonographia jelenleg biztosan nem része a rutin diagnosztikának, de a fejlõdés ütemét tekintve elképzelhetõ, hogy a helye változni fog.

Osztályozás A betegség változatos megjelenése miatt régi törekvés különbözõ alcsoportok elkülönítése, amelynek az elméleti megfontolásokon kívül fontos gyakorlati jelentõsége is van. Az IBD-nek a két fõ betegségre (UC és CD) való felosztása során az esetek mintegy 10-15%-a nem sorolható be egyik típusba sem, ezeket „indeterminate colitis”-nek nevezi az irodalom. A fogalmat elõször Price vezette be 1978-ban, a mûtétre kerülõ, nem differenciálható, fulmináns colitises esetekre. Az UC-t elsõsorban a kiterjedés (proctitis, baloldali colitis és subtotalis, valamint pancolitis), a lefolyás (remittáló, krónikusan aktív), és a súlyosság (enyhe, közepes, súlyos) alapján szokták osztályozni. A betegség súlyosságának megítélésére UC-ban közel ötven éve alkalmazzák a Truelove és Witts által javasolt klinikai indexet, akik a hasmenéses székletek száma, láz, tachycardia, anaemia, Westergren érték alapján minõsítették a különbözõ súlyosságú eseteket. Újabban in-

magazin kább a Rachmilewitz által javasolt klinikai aktivitási index terjedt el. Ez a beosztás a hasi fájdalmat, az extraintestinális tüneteket, a haemoglobin értéket, és a vizsgálónak a betegrõl alkotott általános megítélését is figyelembe veszi. A CD klasszifikálása bonyolultabb. A súlyosság megítélésére, ennek felmérésére alkotott számos klinikai index közül leginkább a Best és mtsai által szerkesztett Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) terjedt el. Számos további klinikai indexet (Harvey-Bradshaw, Van Hees, stb.) alkottak, de endoszkópos (Rachmilewitz, CDEIS, stb.), szövettani, laboratóriumi, radiológiai indexek is ismeretesek. Meg kell jegyezni, hogy a különbözõ (klinikai, endoszkópos, stb.) indexek sokszor nem korrelálnak. 1998-ban nemzetközi szakértõi testület alkotta meg az ún. bécsi osztályozást, amely a kezdeti életkor (A1: 40 év alatt, A2: =40 év), a lokalizáció (L1: ileum, L2: colon, L3: ileocolicus, L4: felsõ gastrointestinális traktus) és a klinikai viselkedés (B1: gyulladásos [„nem stenotisáló, nem perforáló”], B2: stenotisáló, B3: perforáló) alapján képzett alcsoportokat.

Intestinális szövõdmények Az IBD lefolyása során különbözõ intestinális és extraintestinális szövõdményekre kell számítanunk. UC-ban a béllel kapcsolatos szövõdmények közül a fontosabbak a súlyos vérzés, fulmináns colitis, toxicus megacolon, a perforáció és a colorectális rák. CD-ben a transmuralis gyulladás abscessusképzõdéshez, különbözõ külsõ és belsõ fistula képzõdéshez vezethet. Utóbbiak létrejöhetnek az emésztõtraktus különbözõ szakaszai között, de a belek és extraintestinális szervek között (hólyag, vagina) is. Ritkábban szabad hasûri perforáció is kialakulhat. Gyakori a strictura képzõdés, ami ileust okozhat. A terminális ileumban a bélfal jelentõs megvastagodása a lumen fokozatos beszûkülésével subileusos, ileusos képhez, vagy fölötte kialakuló sipolyokhoz vezethet.

Colorectális rák szempontjából az IBD, fõleg az UC fokozott kockázatot jelent. A rizikó a betegség kiterjedésével és fennállásával arányosan nõ. Kiterjedt colitisben már hét év, baloldali colitisben 12-15 év után kimutatható a megnövekedett kockázat. Ilyenkor az alapbetegség tünetei gyakran már enyhülnek, a betegség „kiégett” stádiumba jutott. A nyálkahártyán kialakuló dysplasia, illetve a dysplasiaval kapcsolatos körülírt elváltozások (DALM: dysplasia associated lesion or mass) jelzik a fokozott tumor veszélyt.

Extraintestinális manifesztációk Az IBD szisztémás kórkép. A klinikai kép elõterében általában a béltünetek állnak, de a lefolyás során intestinalis és extraintestinalis manifesztációk fellépésével is számolni kell. A szisztémás szövõdmények további jelentõs morbiditást jelenthetnek, és kedvezõtlen hatással vannak az életminõségre. Egy részük valószínûleg a közös patomechanizmussal függ össze, más részük a bélbetegség következtében kialakult táplálkozási hiányok, anyagcsere-, endokrin zavarok következményei, egyes tünetek pedig a lokális gyulladás környezetében kialakuló ártalmakkal, illetve a kezelés mellékhatásaival hozhatók kapcsolatba. Komolyabb extraintestinalis tünetek a betegek mintegy 20-25%-ában alakulnak ki, CD-ben gyakrabban, mint UC-ban. A legfontosabbak: peripheriás és axiális arthritisek, osteoporosis, uveitis, erythema nodosum, pyoderma gangraenosum, primer sclerotisaló cholangitis, nem alkoholos steatohepatitis, különbözõ anaemiák, thromboemboliák, malabsorptiós szindróma.

A gyulladásos bélbetegségek kezelésének fõ szempontjai Az IBD kezelése nagyrészt tapasztalati úton alakult ki, alapjai a gyulladásgátló, az immunmoduláló, valamint antimikrobás szerek. Az utób-

bi évtizedben komoly haladás következett be a betegség patogenezisének megértésében, és az erre alapozott, célzottan kifejlesztett gyógyszeres terápiában, ami a kórkép kezelésének átalakulásához vezet. Az UC és a CD általában egész életen át komplex (gyógyszeres, tüneti, néha sebészi) kezelést, gondozást, pszichés vezetést igényel. Az IBD-t jelenleg meggyógyítani nem tudjuk. UC-ban a betegek 80-85%ában tudunk javulást elérni, a Crohn-betegek mintegy 2/3-ában. A colitis ulcerosa a vastagbél eltávolításával „gyógyítható”, bár a proctocolectomia után az ilumkacsokból kialakított pouch nem ritka gyulladása miatt ez a tétel is részben megdõlni látszik. Az utóbbi idõben ígéretes, új kezelési módszerek kerültek kidolgozásra, ezek elsõsorban az eddigi kezelésre refrakter betegek számára jelentenek új reményt. A terápia általában lépcsõzetes, tehát a betegség súlyosságához fokozatosan igazodik (ezt nevezik „step up” kezelésnek is). Ismert azonban a CD kezelésében olyan álláspont is („top down” kezelés), ami a komolyabb esetekben a korai, agresszív kezelést hangsúlyozza, annak reményében, hogy ezáltal a betegség természetes lefolyását megváltoztatjuk, és megelõzzük a súlyosabb destrukciók (fistulák, stricturák, stb.) kialakulását. A kezelés ugyanakkor individuális, mert minden beteg reagálása más lehet. A kezelés célja a remisszió elérése és fenntartása, az életminõség javítása, a tünetek enyhítése-szûntetése, a szövõdmények megelõzése és kezelése. A remisszió az FDA definíciója szerint klinikailag a gyulladásos tünetek (rectalis vérzés, hasmenés, stb.) hiánya, endoszkóposan a mucosa gyógyulásával. A kezelés megkezdése elõtt tisztázandó, mérlegelendõ feladatok: – Pontos diagnózis. – A lokalizáció, kiterjedés tisztázása (terápiás és prognosztikus szempontból is fontos, súlyos betegségben halasztható). – Súlyosság felmérése. Leggyakrabban a klinikai aktivitási indexek (colitis ulcerosában: Truelove-Witts

magazin index, Rachmilewitz féle CAI, CDben a Best index /CDAI/), használatosak, továbbá az endoszkópos indexek, de ismeretesek szövettani, laboratóriumi indexek is. – A CD kezelésnél mérlegelni kell a folyamat jellegét (gyulladásos, stenotisaló, fistulázó). – Célszerû figyelembe venni az elõzõ kezelések eredményeit. – Fontos figyelembe venni az alapbetegségnek és a különbözõ beavatkozásoknak az életminõségre való hatását. – Egyéb szempontok: életkor, társbetegségek, terhesség, szociális szempontok, stb. – Az eredményes kezeléshez nélkülözhetetlen a beteg (és a család) jó együttmûködése, ehhez kellõen tájékozottnak kell lenniük.

Crohn-betegség kezelése Aktív Crohn-betegség (heveny fellángolás) Enyhe-középsúlyos esetekben elsõsorban az 5-aminoszalicilátok (3-4 g/nap adagban), vagy méginkább a lokálisan ható steroidok (budesonid, 9 mg/nap) adása javasolt. Az aminoszalicilátok adásánál figyelembe kell venni a lokalizációt. A sulfasalazin a colon betegségében hatásos, de CD-ben inkább csak az arthritisekkel szövõdött esetekben ajánlott, mert a szükséges nagyobb dózist a betegek többsége nem tolerálja. A mesalazin készítmények közül a pH függõen felszabadulók a terminalis ileumban, colonban hatásosak, a fokozatosan felszabadulók a duodenumtól a teljes tápcsatornában. A lokálisan ható steroidok hatékonysága megközelíti a hagyományos steroidokét, ugyanakkor elõnyös farmakológiai tulajdonságaik révén (kifejezett receptor affinitás, first-pass mechanizmus, alacsony szisztémás hozzáférhetõség) mellékhatásaik ritkábbak. A klinikai gyakorlatban a legjobban bevált új steroid a budesonid. Terápiás hatástalanság esetén, vagy súlyosabb aktivitás esetén eleve szisztémás steroidok javasoltak.

30

A steroidok az aktív, súlyosabb Crohn-betegség kezelésének legfontosabb szerei. A kezelést nagyobb, hatásos adaggal (1 mg prednisolon/ kg/nap, vagy ezzel ekvivalens metilprednisolon) célszerû kezdeni, majd fokozatosan csökkenteni. A betegek egyötöde nem reagál a steroidra (steroid rezisztencia), egyharmaduk pedig a steroid csökkentésére ismételten visszaesik (steroid dependencia). A steroidok alkalmazása során gyakran kell mellékhatásokkal számolnunk, ezek kialakulása a kezelés idõtartamával és az alkalmazott dózissal is összefügg. A steroid rezisztens, vagy dependens esetekben, továbbá a remisszió fenntartására fõként CD-ben jelenleg kiterjedtebben alkalmazzuk az immunszuppresszív szereket, elsõsorban az azathioprint (ritkábban a methotrexatot). Bár az azathioprinnak is vannak nem elhanyagolható mellékhatásai, ezek számban elmaradnak a steroidokétól, és bizonyítottan mindkét betegség aktív, valamint fenntartó kezelésében hatékony. Fontos, hogy hatása lassan (2-6 hónap alatt) alakul ki, eddig gyakran steroiddal együtt kell adni.

Fenntartó kezelés CD-ben A CD fenntartó kezelésében bizonyos változások figyelhetõk meg. Fontos, hogy a dohányzás a CD lefolyását rontja, minden kezelés eredményét csökkenti, a recidíva hajlamot fokozza. Fokozottan vonatkozik ez nõkre. A betegek nagy része remisszióba jutás után visszaesik (két év után mintegy 70%-ban). Ugyanakkor kérdésessé vált, hogy indokolt-e minden betegnek fenntartó kezelést adni. Mérlegelni kell a fenntartó kezelés várható elõnyeit és hátrányait. A relapsus kockázatát több tényezõ befolyásolja: a fellángolások száma, súlyossága, az eltelt idõ, fistula jelenléte, stb. Nem mindegy az sem, hogy mûtéttel, vagy gyógyszeresen értük el a remissziót, továbbá steroiddal, vagy más szerrel. Mai álláspont szerint, ha a remissziót aminoszaliciláttal értük el, érdemes ezt adni tovább, ha

viszont steroiddal, vagy immunszuppresszív szerrel, akkor az azathioprin fenntartó kezelés ajánlható. A steroid nem alkalmas fenntartó kezelésre (budesonid sem). Az újabb nemzetközi ajánlások enyhébb esetekben a remisszió elérése után gyakran nem javasolnak fenntartó kezelést. Ennek fõ oka, hogy az „evidence based” adatok szerint az aminoszalicilátok hatása bizonytalan a gyógyszeresen indukált remisszió megtartásában. Az infliximabbal indukált remisszió fenntartására a kéthavonta adott kezelés hatékony, azonban tartós remisszió tartósan csupán a betegek egynegyedében érhetõ el. A mûtéttel elért remisszió fenntartásában kimutatható az aminoszalicilátok szerény recidíva profilaktikus szerepe (ileum resectio után), de itt is az azathioprin tûnik a leghatásosabbnak. Késlelteti a relapsust az operáció után adott metronidasol is, de úgy tûnik, hogy a késõbbi recidíva arányban már nincs különbség. Fistulosus Crohn-betegség. CDben gyakoriak a perianalis szövõdmények (abscessus, fissura, fistula). Utóbbiak nemcsak perianalisak lehetnek, hanem enterocutan, vagy enteroenteralis, enterovesicalis, enterovaginalis sipolyok is. Belgyógyászatilag metronidazollal, ciprofloxacinnal, azathioprinnel, újabban infliximabbal van lehetõségünk a sipolyok kezelésére. A súlyosabb fistulák sebészi kezelést igényelnek. Fontos szem elõtt tartani, hogy minden makacs, visszatérõ, vagy kiújuló sipoly CD-re gyanús. Terápiarezisztens fistulosus esetekben szóba jön az anti-TNF-á kezelés. A sebészi kezelés indikációja CD-ben: tályog, fistula, szûkületobstructio, perforáció, masszív vérzés, fulmináns betegség és a terápiarezisztens betegség. A Crohn-betegek legalább kétharmada elõbbutóbb mûtétre szorul, sokan többszörös mûtétre. Gyakoriak az ismétlõdõ tályogok, fistulák, az újabb mûtétet igénylõ szûkület kialakulása. Resectios mûtétek után sajnos 10-15 éven belül csaknem valamenynyi betegnél bekövetkezik tünetekkel járó relapsus. A postoperativ profilaxis nem megoldott.

magazin A colitis ulcerosa kezelése Colitis ulcerosaban a cél ugyancsak a remisszió elérése és fenntartása. A kezelést meghatározó két legfontosabb tényezõ a betegség lokalizációja (kiterjedése) és súlyossága. Distális colitisben (proctitis, proctosigmoiditis) elsõsorban lokális kezelést adjunk (kúp, enema), ennek elégtelensége/intolerancia esetén orális szereket. A lokális aminoszalicilátok általában hatékonyabbak, mint a lokálisan adott steroidok. Proctosigmoiditisben szükséges orális szer is. Enyhe, középsúlyos betegségben elsõ helyen az aminoszalicilátok ajánlottak. Súlyosabb, vagy refrakter betegségben indokolt orális steroid. Kiterjedt betegség (baloldali, subtotalis colitis, pancolitis) enyhe, közepesen súlyos eseteiben elõször ugyancsak aminoszalicilát javasolt, esetleg lokális 5-ASA-val, steroiddal kiegészítve. Eredménytelenség esetén orális steroid indokolt. Steroid rezisztens, dependens betegségben, krónikusan aktív betegségben azathioprin javasolt. Súlyos betegségben (napi 6-nál több véres hasmenés, láz, tachycardia, anaemia, elesett általános állapot) a beteg kórházi elhelyezést igényel fulmináns colitis, toxicus megacolon, perforáció veszélye miatt. A kezelés alapja a nagy adagú intravénás steroid kezelés, széles spektrumú i.v. antibiotikum adása. Fontos az állapot gondos monitorozása, a komplex kezelés, hiányállapotok rendezése. Ha 7-10 napon belül nincs érdemi javulás, vagy ha a beteg állapota romlik, colectomia szükséges. Ezt megelõzõen felkészült centrumban szóba jöhet még cyclosporin adása. Fenntartó kezeléssel csökkenthetjük a relapsus veszélyét. Recidiva profilaxisra általában megfelelõek az aminoszalicilátok/sulfasalazin (legalább 2 g/die). Distalis betegségben ez megfelelõ lokális formában (kúp, enema), kiterjedt betegségben orális szer ajánlott. Súlyosabb, terápiarezisztens, steroid dependens esetekben szükség lehet azathioprin adására is. Nem tudjuk

biztosan, hogy meddig érdemes adni a fenntartó kezelést, viszont egyre több adat bizonyítja, hogy a tartós aminoszalicilát szedés csökkenti a fokozott colorectalis rák kockázatot. A sebészi kezelés relatív indikációi UC-ban: krónikusan aktív, terápiarezisztens betegség, gyógyszeres terápia súlyos mellékhatásai, ismételten kimutatott súlyos dysplasia, egyes extraintestinalis szövõdmények. Abszolut indikációk: fulmináns colitis, toxicus megacolon, perforáció, masszív vérzés, szûkület, carcinoma.

Colorectalis carcinoma IBD-ben Epidemiológiai és klinikai felmérések igazolják, hogy IBD-ben az átlag lakossághoz képest fokozott a colorectalis rák kialakulásának a kockázata. A fokozott kockázat csökkenthetõ: 1. Profilaktikus colectomiaval 2. Rendszeres ellenõrzõ („surveillance”) colonoscopiával és sorozatbiopsiával 3. Kemopreventív szerekkel (5aminoszalicilátok, folsav, stb.)

Biológiai kezelések Az utóbbi években az IBD kezelésében komoly fejlõdést jelentenek az újabb biológiai kezelések. Ezek többnyire a gyulladásos folyamatban fontos szerepet játszó cytokinek és kemokinek hatását befolyásolják, mások a bélflóra összetételét változtatják meg. Anti-TNFa kezelés. A CD patogenezisében fontosak a Th 1 cytokinek, ezek közül legfontosabb a TNF-a, amelynek számos biológiai hatása közül kiemelkedõ a gyulladásos folyamatokban betöltött szerepe. A TNF-a csökkentésére több lehetõség van (termelésének különbözõ szinten történõ gátlása, a TNF-a megkötése, receptor szinten való gátlása), jelenleg leghatékonyabb az anti-TNF-a monoclonalis antitesttel történõ gátlás.

Az infliximab (humán-egér kimera monoclonalis antitest) kezeléssel terápiarezisztens aktív gyulladásos Crohn-betegek és a fistulosus Crohn-betegek kétharmadában számíthatunk terápiás eredményre, a betegek harmada-fele kerül remisszióba. Ennek tartama átlagosan 2 hónap. A terápiás hatást (kéthavonta adott) fenntartó kezeléssel meg lehet hosszabbítani. Úgy tûnik, hogy egyidejû azathioprin kezeléssel az antigenitásból származó mellékhatásokat csökkenteni, míg a terápiás hatékonyságot, idõtartamot növelni lehet. Az anti-TNF-a kezelés veszélyei, mellékhatásai közül fontosabbak az opportunista infectiok, tbc (!), illetve az antigenitással kapcsolatos rövid és hosszú távú mellékhatások. További biológiai szerek: A CDP-571 humanizált anti-TNF-a antitest. Indikációja hasonló, mint az infliximabé, mellékhatásai, de terápiás hatásossága is elmarad attól. A TNF-a gátlását tanulmányozzák receptor fúziós proteinnel (etanercept), kis molekulasúlyú anyagokkal (thalidomid) is. Megemlíthetõ még az ICAM-1 ellenes olygosense nucleotid, az anti-a4 integrin elleni monoclonalis antitest (natalizumab), a (recombinans humán) antiinflammatorikus IL-10. A probiotikumok élõ mikroorganizmusok, amelyek orális bevitel során hasznosak az emberi szervezet számára. Többségük apatogén baktérium (pl. Lactobacillusok, Bifidobacteriumok, Enterococcusok, stb.). IBD-ben, különösen CDben számos adat utal a baktériumflóra patogenetikai szerepére. A probiotikus kezelés célja ilyenkor a bélflóra egyensúlyának a kedvezõ irányban történõ változtatása, ami segíthet a folyamat regresszójában. Eredményes alkalmazásról számoltak be UC relapsus prevenciójában E coli törzzsel, pouchitisben VSL-3 probiotikus koktéllal (Lactobacillus, Bifidobaktérium, Streptococcus), Sacharomyces Boulardi gombával CD és UC remisszióban tartásában, de összességében a kezelés értékét megítélni még nem lehet.

magazin Gondozás Jelenlegi lehetõségeinkkel az IBD nem gyógyítható meg, legjobb esetben hosszabb, rövidebb remissziót tudunk elérni. A gondozás, a pszichés vezetés jelentõsége IBDben az átlagosnál is nagyobb. A gondozás során a betegek rendszeres ellenõrzése, a szükséges laboratóriumi adatok ellenõrzése, intestinalis, extraintestinalis szövõdmények figyelése, mellékhatások monitorozása és mindezek megfelelõ ellátása nélkülözhetetlen. Mivel a betegség viszonylag nem gyakori, helyes, ha a gondozást olyan szakorvos végzi, aki a betegség ellátásában megfelelõ gyakorlattal rendelkezik. Mivel sok éves, de inkább több évtizedes közös munkára kell felkészülni, ezért az átlagosnál is fontosabb, hogy a beteg megfelelõ ismeretekkel rendelkezzen a betegségérõl, a várható lefolyásról, esetleges szövõdményekrõl, a kezelési lehetõségekrõl, és a közös döntésekben kellõen felkészülten tudjon részt venni. Az IBD-s beteg kezelése, gondozása komoly szakmai kihívás, ahol a kiszámíthatatlan

betegség, a legkülönbözõbb szövõdmények ellátására éppúgy fel kell készülni, mint a komoly felkészültséget, empátiás készséget igénylõ pszichés vezetésre, vagy a szociális problémák menedzselésére.

6.

7.

Irodalom 1. Banai J. Újabb szempontok a gyulladásos bélbetegségek kezelésében. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. Magyar Kiadás 2001;5:164-169. 2. Best W.R., Becktel J.M., Singleton J.W., Kern F. Jr. Development of the Crohn’s disease activity index. Gastroenterology 1976;70:439-444. 3. Carter M.J., Lobo A.J., Travis S.P.I., et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2004;53(Suppl V):v1-v16. 4. Feagan B.G., Fedorak R.N., Irvine E.J., et al. A comparison of methotrexate with placebo for the maintenance of remission in Crohn’s disease. North American Crohn’s Study Group investigators. N. Engl. J. Med. 2000;342: 1627-1632. 5. Hanauer S.B., Korelitz B.I., Rutgeerts P., et al. Postoperative maintenance of Crohn’s disease remission with 6-mercaptopurine, mesalamine, and place-

8.

9.

10.

bo: a 2-year trial. Gastroenterology 2004;127:723-729. Hanauer S.B. Crohn’s disease: step up or top down therapy. Best Practice Res. 2003;17:131-137. Kornbluth A., Sachar D.B. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update): American College of Gastroenterology, Practice Parameters Commettee Am. J. Gastroenterol. 2004;99: 1371-1385. Lennard-Jones, J.E.: Classification of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1989,24(suppl. 170),2-6. Orchard T.R., Wordsworth B.P., Jewell D..P. Peripheral arthropathies in inflammaroty bowel disease: their articular distribution and natural history. Gut 1998;42:387-391. Sands B.E., Anderson F.H., Bernsteint C.N., et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. N. Engl. J. Med. 2004;350: 876-885.

Levelezési cím: Dr. Lakatos László PhD Veszprém megyei Csolnoky Ferenc Kórház, I. sz. Belgyógyászati Osztály 8200 Veszprém, Kórház u. 1. Tel: 06-88 556-000 Fax: 06-88 556-373 E-mail: [email protected]

2006-ban a MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda által szervezett nemzetközi konferenciák és kongresszusok European Forum of Medical Associations and WHO Helyszín: Hotel WestEnd Hilton, Budapest

2006. április 21-22.

XXth Congress of International Academy of Legal Medicine Helyszín: Corvinus Egyetem, Budapest

2006. augusztus 23-26.

2nd International Conference on Paraoxonases Helyszín: Hajdúszoboszló, Hotel Silver

2006. szeptember 7-10.

EORTC Cutaneous Lymphoma Task Force Clinical Meeting Cutaneous Lymphomas: Management and Future Drections Helyszín: Danubius Thermal Hotel Margitsziget

2006. szeptember 22-23.

7th European Conference on Health Promotion and Health Education: Globalization and Equity, Inequalities and Health Nemzetközi Egészségfejlesztési és Nevelési Unió (IUHPE) 7. kongresszusa Helyszín: Congress Park Hotel Flamenco, Budapest

2006. október 18-21.

INFORMÁCIÓ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda, Sipos Alice H-1051 Budapest, Nádor u. 36. • Tel: + 36 (06) 1 311 66 87, Fax: + 36 (06) 1 383 79 18 E-mail: [email protected] • Internet: www.motesz.hu

32

magazin

Az epehólyag és epeutak tumorai – diagnosztikától a terápiáig Dr. Székely György ´´ Fovárosi Önkormányzat Szent János Kórház I. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály, Budapest

Összefoglalás

A

z epehólyag és epeutak daganatos megbetegedései élesen különválnak a jó- és rosszindulatú kórképek tekintetében. Az elõbbiek sokszor banálisak (polypok, adenomák), nemritkán véletlenszerûen fedezik fel. Gyakran elegendõ a betegek rendszeres ellenõrzése. Azonban a nagyobb méretû, vagy a fokozatosan növekvõ elváltozások mögött nem lehet egyértelmûen kizárni a malignitást. Ilyen esetben csak a mûtéti preparátum alapos szövettani vizsgálata az egyetlen megbízható módszer. A malignus folyamatok, ha már tüneteket okoznak, radikálisan alig gyógyíthatók. A mûtétek utáni ötéves túlélés 25% körül van, de az adatok a betegcsoportok heterogenitása miatt eltérnek. A fõ hangsúly a megelõzés, a precancerosus állapotok kiszûrése és azok gondos követése. Az emésztõszervi daganatok közül Európában és Amerikában az ötödik helyet foglalják el, azonban egyes országokban (Chile, Izrael) magasabb az elõfordulás. Rizikótényezõ a krónikus, calculosus cholecystitis (3 cm-nél nagyobb kõvel, fõként a porcelán epehólyag), az 1 cm-nél nagyobb epehólyagpolypok, epeúti kövesség, tágulatok (Caroli syndroma), vastagbél polyposis, colitis ulcerosa és kémiai carcinogének. A tumorgenetikai kutatások igazolták egyes onkogének aktiválódását és a különbözõ génmutációkat. A diagnosztikus algoritmus egyértelmûen kidolgozott: a rutin és kiegé-

szítõ speciális laborvizsgálatok, a hagyományos (esetleg Doppler- háromdimenziós) ultrahangvizsgálat során felvetõdõ diagnózist a spirál-CT, vagy cholangio-MR (MRCP), az endosonographia megerõsítheti, ezt követi a palliatív endoszkópos terápia, vagy a mûtét, amely sokszor szintén csak palliatív kezelés. Resecabilis tumorok esetén az ötéves túlélés jó lehet, ám a mûtéti statisztikák eltérõek. A progrediáló, halálhoz vezetõ icterus palliatív kezelésében elõtérbe kerülnek az endoscoposan behelyezhetõ epeúti mûanyag, vagy öntáguló fémstentek. E kórképek diagnosztizálása és kezelése igen nehéz feladat, centrumokban való ellátást igényel. A távoli eredmények egyenlõre nem bíztatóak. Kulcsszavak: epehólyag tumor, epehólyag carcinoma, epehólyag polypus, epeúti tumor, cholangiocarcinoma Röviditések: 3D UH háromdimenziós ultrahang MR mágneses rezonancia CT computer tomographia MRCP MR cholangiopancreatographia ERCP endoscopos retrograd pancreatico-cholangiographia LC laparoscopos cholecystectomia EUS endoscopos ultrahang vizsgálat IDUS intraductális endosonographia PET positron emissios tomographia

Bevezetés Az epeúti rendszer megbetegedései közül a cholelithiasis és szövõdményei fordulnak elõ a leggyakrabban: világszerte

százmillió embert is érinthetnek. A laparoscopos cholecystectomia forradalmi változást hozott ezek ellátásában. Ennek jelentõségét a carcinoma megelõzésében nem lehet eléggé hangsúlyozni. A rutin mûtét során a patológiai vizsgálat által kimutatott carcinoma esetén jóval nagyobb a túlélés, ha a panaszokat kövesség okozta. Szomorú azonban, hogy jelentõs javulás a priméren diagnosztizált rosszindulatú daganatos betegek túlélésében még nem mutatható ki. Földrészenként, országonként változik az elõfordulás, a daganat típusa és a diagnosztikus-terápiás stratégia. Referátumunk célja a jóindulatú elváltozások és a rizikófaktorok leírása után a malignus tumorok részletesebb ismertetése. Nagyon fontos a differenciáldiagnosztika is, mivel a distalis epeúti tumorokat el kell különíteni a hasonló tüneteket okozó Vater-papilla, primer duodenum és pancreas fej daganattól.

Az epehólyag jóindulatú daganatai Az epehólyagban lévõ körülírt elváltozásokat elsõként a hasi ultrahang vizsgálat szûri ki. A kövektõl – melyek jellegzetes, ún. acusticus árnyékeffektust adnak és helyüket változtatják – általában elkülöníthetõk. Leggyakoribb a cholesterolosis, amely az epehólyag falában lerakódott cholesterindepositumokból összeállt polypoid képleteket jelenti. Nagyságuk általában néhány milliméter. Panaszt ritkán okoznak, panaszmentesség esetén idõszakos (fél, egy, majd két- háromévenkénti ellenõrzés javasolt). A soliter nyeles polypok szövettani képe általában adenoma. Azonban a carcinoma is kis elváltozásként indul,

magazin ennek ultrahanggal való korai detektálása igen ritka. Ha ultrahang vizsgálat során a lumenbe bedomborodó polypo(ka)t látunk és ezek 10 mm-nél kisebbek, megengedhetõ a 3-6-majd 12 havonta történõ ellenõrzés. Ha a polyp 1 cm-nél nagyobb, fõként, ha egyenetlen kontúrú, vaskos alapú, a malignitás nem zárható ki, bár 10% alatt van a carcinoma elõfordulása. Ritkábban fordul elõ myoma, lipoma, fibroadenoma, haemangioma, de ezek, valamint a pseudotumorok (cholesterolosis, gyulladásos polypus, adenomyoma) nem malignizálódnak. Önmagukban panaszt nem okoznak, de nemritkán kövekkel együtt láthatók. Ilyenkor sokkal könnyebb a mûtéti indikáció felállítása. Az epehólyag adenomatosus hyperplasiája már precancerosisnak számít, bár itt is alacsony, 7% körüli a rák-incidencia. Szintén ultrahang nyújtja a diagnózist, amelyet a szövettan megerõsít: lehet körülírt vagy diffúz fali elváltozás, amelynek szövettani diagnózisa cholecystitis glandularis proliferans. Megjelenhet csak a cholecysta fundusában, lehet körkörösen szûkítõ, vagy kiterjedhet a teljes epehólyagfalra is. Az epekövesség: precancerosis vagy carcinoma rizikófaktor? A vita régóta zajlik, mivel az LC korában az epehólyag eltávolításánál kevés a szövõdmény. Az epekövek extracorporális vagy gyógyszeres oldása nem hozta meg a várt eredményt, igen nagy a recidíva és ezért hosszú éveken át szedheti a beteg a készítményt. Válogatott és nagy mûtéti rizikójú betegeknél ez a lehetõség is felmerül. Sajnos az irodalmi adatok elemzései, a metaanalízisek még nem adtak kiforrott választ a prevenció és a precancerosis kérdéseire. A legjobb felbontású képalkotó módszerek (a mm-es képleteket kimutató EUS) sem tudnak szövettani pontosságú diagnózist adni. Érdekes lenne a PET vizsgálat lehetõsége, de magas költsége miatt azonban jelenleg erre kevés a remény.

Az epehólyagrák A képalkotó diagnosztika fejlõdése sajnálatos módon nem javította az epehólyagrákos betegek ötéves túlélését, amely 5% körül van. A 90-es évek

34

elején 10% körüli volt a helyes preoperatív diagnózis és staging annak ellenére, hogy általában elõrehaladott állapotú betegek kerültek mûtétre. Általában 65 év felett fordul elõ, a betegek háromnegyed része nõ. Az elõfordulás világszerte eltérõ, néha országrészenként is különbségek vannak. Chilében a legnagyobb a prevalencia, ahol a második helyen áll az emésztõszervi malignomák halálozási listáján. Rizikófaktor a cholelithiasis és a krónikus cholecystitis (hétszeres rizikó), porcelán epehólyag (25%-os carcinomás elfajulás!), cholecysta adenomyomatosis, a dohányzás (2,7%-kal nagyobb a rizikó). Colitis ulcerosában, Salmonella hordozókban is emelkedett a rizikó. Kimutatták egyes carcinogének (amino-azotoluen, methylcholantren, nitrozaminok) epehólyagrákot okozó állatkísérletben, ill. gumi-, mûbõrkészítõknél. A pancreas és epeúti vezeték egyesülésének anomáliája (ha meghaladja az 50 mm távolságot a Vater papillától) nagyfokú (25%) epehólyag carcinoma rizikóval jár. LC beavatkozások kb 3%-nál véletlenszerûen derül ki a carcinoma. A betegség lassan halad elõre, általában 10 évre becsülik a precancerosis-tumor átalakulást. A klinikai tünetek nem jellegzetesek és késõiek: teltségérzés, puffadás, fogyás, bõrviszketés, icterus, fokozódó jobb bordaív alatti fájdalmak, hányinger, hányás. Piehler (7) öt csoportot állított fel, amelyek felhívhatják a figyelmet a kórképre: 1. Acut cholecystitis képe (melyek 1%-ában található epehólyag carcinoma). 2. Krónikus cholecystitis. 3. Epeúti betegség (sárgaság, fogyás, gyengeség, jobb bordaív alatti fájdalom). 4. Extrahepatikus malignus tumor tünetei (már disszeminált a betegség). 5. Egyéb nem epeúti és nem csak malignus tünetek: gastrointestinális vérzés, duodenum obstructio, ismeretlen eredetû sárgaság. Az onkológiai beosztás a szövettani vizsgálaton alapul. 0 stádium: In situ carcinoma, I/a a mucosát, I/b a lamina muscularis mucosát elérõ tumor. A mûtét során észlelt tumornál, ha a fagyasztott szövettani vizsgálat I/b-t igazol, már a májparenchyma ékkimetszése és nyirokcsomó dissectio javasolt. T2 a muscularis réteg, T3 a serosa érintettsége, azaz az epehólyag teljes falának infiltrációja, és/vagy a

környezõ szervek elérése. T4 már 2 cm-nél nagyobb májmetastasist, és/ vagy más szervi metastasist jelent. A diagnosztika alapja az ultrahang vizsgálat, amely a körülírt elváltozást 80% felett kimutatja. Három típusa van: 1. Szabálytalan massza az epehólyagban. 2. Körülírt fali megvastagodás. 3. Polypoid, fungosus képlet. Legnehezebb a második típus elkülönítése a krónikus cholecystitistõl. A legújabb generációs, háromdimenziós ultrahang, CT, MR készülékek és az EUS tovább javíthatja a preoperatív diagnosztikus pontosságot, fõként a staging tekintetében (8,10). Néhány helyen végeznek célzott finomtû-aspirációt, de kevés errõl a meggyõzõ adat. Az endoscopia során nyert epeúti kefecytologia pozitív találati aránya 40% körüli. A laboratóriumi leletek nem specifikusak, a tumormarker vizsgálatok a kísérõ icterus, cholangitis miatt álpozitívak lehetnek. Az icterus megjelenése rossz prognosztikus faktor: a betegek 80%-ában nem resecabilis a tumor. A szövettani lelet 80%-ban adenocarcinoma. Egyéb típusok: nem differenciált, squamosus carcinoma, adenoacanthoma, carcinoid tumor, vagy melanoma. Az adenocarcinoma hat differenciáltsági fokban jelenhet meg, viszonylag jobb prognózisú a papilláris adenocarcinoma. Az áttétképzõdésnek hatféle útja lehetséges: nyirokér, vasculáris, intraperitoneális (ritka), neurális, intraductális (papilláris carcinoma) és direkt terjedés. A máj érintettsége 50-80% körüli. Külön meggondolást igényel az LC után létrejött hasfali nyílásban észlelt ún. „port-site metastasis”. Ezek egy része több évvel a mûtét után jelenik meg. Célszerû lenne mûanyagzacskó borításban kivenni az epehólyagot, de ezt minden cholecystectomiánál el kellene végezni, hiszen nem tudni, melyik beteg tartozik a 3%-os carcinoma csoportba. A carcinoma intraoperatív felismerése után természetesen nyitott beavatkozás következik. A kezelés alapja tehát a sebészi ellátás, amely a korai eseteket kivéve májresectióval (IV/B és V. segmentum) és kiterjesztett lymphadenectomiával jár. Ez a módszer nem túl régi, mivel korábbi közlések alapján nem találtak különbséget a nyirokcsomó resectio és

magazin anélkül mûtött betegek túlélése között. Ennek oka az volt, hogy csak a pozitívnak tartott nyirokcsomókat távolították el. A mûtéti eredmények közlései jelentõs eltéréseket mutatnak, amelyeknek oka a nem megfelelõ betegkiválasztás, csoportosítás. Helyes lenne e betegeket is centrumokban kezelni, ekkor csökkenne az inoperábilisnak nyilvánított betegek száma. Az operált betegek egy része is csak palliatív beavatkozáson esik át. Az irodalmi adatok itt is divergálnak: 1785% körüli inoperabilitást jeleznek, a reális sajnos az utóbbi lehet (4). Fõ cél a fájdalomcsillapítás és a sárgaság megszüntetése. Leginkább epeúti anastomosist végeznek (hepaticojejunostomia Roux-Y kaccsal végzett biliodigestiv anastomosissal). Az onkológiai sugárkezelés az operált betegek esetében lehet intraoperatív sugárterápia (nem meggyõzõek az eredmények), és postoperatív radioterápia. E módszerek még nem kerültek az onkológiai ajánlásokba. Ugyancsak ellentmondóak az eredmények a postoperatív kemoterápia területén. Kupcsulik és munkatársai 120 beteg kezelésével pozitív tapasztalatokat szereztek. 5-fluoruracil alapú, hydroxilurea-folsav kombinációval átlagosan 18 hónapos túlélést értek el (5). Japán szerzõk regionális perfuziós kemoterápiát végeztek mitomycin-C-vel és 48%-os terápiás választ találtak, de az eredményeket mások nem tudták reprodukálni. A TNM stádium alapján hét csoportra osztják a betegeket az onkológiai ellátás szempontjából. A hetedik csoport palliativ kezelése sokszor fájdalomcsillapításra, és a tápláltsági állapot javítására korlátozódik. Az ötéves túlélés minden erõfeszítés ellenére a reális közlések szerint nem haladja meg az 5%-ot azoknál a betegeknél, akiknél tünetet okozó daganat állott fenn.

Az epeutak jóindulatú daganatai Az extra- és inrahepatikus epeutak jóindulatú daganatai irodalmi ritkaságnak számítanak. Differenciáldiagnosztikai szempontból az epesár (sludge) képzõdés a choledochusban jön elsõsorban

szóba, amely elfedheti, vagy utánozhatja a daganatot. Az ultrahang vizsgálatot követõ ERCP azonban diagnosztikus értékû lehet. Caroli syndroma – az epeutak cystosus tágulatai – nem daganat jellegûek, szintén differenciáldiagnosztikai szempontból fontos ismeretük. A jóindulatú choledochus tumor is növekedhet, diagnózis általában icterus esetén történik. Intraductális endosonographia (IDUS) pontosíthatja a diagnózist, amelyet mûtéti resectio követ. Az epeutak adenomái precancerosist jelentenek, japán szerzõk szerint a betegek 21%-ában állhatott fenn carcinomát megelõzõ adenoma. A multiplex bilaris papillomatosis ritka kórkép, és kis százalékban malignizálódik, melybõl multiplex tumor fejlõdik ki.

Az extra-és intrahepatikus epeutak rosszindulatú daganatai Az epeúti rákok száma az utóbbi idõben jelentõsen növekedett. A colitis ulcerosához 2,5-7,5%-ban társuló sclerotisáló cholangitis ismeretlen eredetû betegség. Az epeutak progrediáló fibrotikus szûkületei, gennyes gyulladások májtransplantációt is igénylõ májelégtelenségben végzõdhetnek. 0,51,5%-ban alakul ki cholangiocarcinoma. Amerikai közlések szerint az esetek egy része már primer epeúti rák (sclerotisáló típus). Távol-Keleten májparazita fertõzéshez is társul (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini). Az epeutak krónikus gyulladásai, epeúti kövesség, Caroli syndroma (az epeutak veleszületett cystosus tágulatai), gyermekkorban kialakult choledochus cysták, valamint a régen röntgen kontrasztanyagként alkalmazott thorium dioxid (Thorotrast), azbeszt, dioxin, egyes gyógyszerek toxikus hatása (fogamzásgátók, isonicid, methyldopa), krónikus C-hepatitis szintén hajlamosító tényezõk (1). Már a huszadik század elején leírták a sebészi kezelés egyik formáját, de a resectio mai technikája – kuratív esetekkel – a 70-80-as években alakult ki. A tumorok osztályozása anatómiai és szövettani alapon történik. Önálló entitás a leíró szerzõrõl elnevezett

Klatskin tumor, amely a ductus cysticustól proximálisan lévõ felsõ harmad tumorokat jelenti (ductus hepaticus carcinoma). Az epeúti tumorok 45%át ezek alkotják, míg a pancreas és a ductus cysticus közöttiek a 25-30%-ot. Önálló csoportot képeznek a choledochus intrapancreaticus szakaszának daganatai, a distális epeúttumorok (19-25%). Ezeket a daganatokat a periampulláris tumorok közé soroljuk, amelyeket el kell különíteni a Vater papilla, a duodenum és a pancreas fej ampulláris carcinomájától. E distalis choledochus tumoroknak jobb a prognózisa. A legkisebb csoportot alkotja (5-8%) a multifocális epeúti carcinoma, mint egyben a legrosszabb prognózisú folyamat (4). A Klatskin tumorok osztályozása Bismuth-Corlette módosításában az anatómiai lokalizáción alapul. I. típus: A ductus hepaticus communis érintett, a hepaticus villa nem. II. típus: Az epeúti obstructio csak a hepaticus villát érinti. III/a : A jobb ductus hepaticus III/b a bal ductus hepaticus érintettsége. IV: Mindkét ductus érintett. A relatíve jobb prognózisú elsõ csoportba csak 16%, míg a többibe 28%, 33-51% és 15% tartozik. A szövettani osztályozás alapján 7085% adeno-, 5-10% papilláris és 4% mucinosus carcinoma. Ritkább az epithelialis, sigillocelluláris, a világos sejtes adenocarcinoma, a microcelluláris és az anaplastikus rák. A tüneteket okozó tumorok 70%-a disseminált (III., IV. grade). Elsõként a ligamentum hepatoduodenale érintett, majd a lymphogen terjedés következik. A daganatban sok a fibrotikus elem, emiatt a biopsia (fõként az intraoperatív fagyasztás) negatív lehet. Álpozitív eredményt adhat a benignus periductális fibrosis. A papilláris carcinomának valamivel jobb a prognózisa. A máj, a vena portae, a pancreas és a duodenum gyakran érintett, a távoli áttétek ritkábbak és késõbbiek. A folyamat lassan alakul ki, évekig is eltarthat, míg tünetet ad. Korai carcinomának minõsül, ha csak a mucosa és a fibromuscularis réteg infiltrált, ez 5%ban fordul elõ. A klinikai kép vezetõ tünete a sárgaság (90%), bõrviszketés (60%), sötét vizelet (70%), jobb bordaív alatti fájdalom (38%), fogyás, étvágytalanság, émelygés (35-40%). A ductus

magazin

1. ábra. Klatskin tumor (T) 3D color-Doppler ultrahang vizsgálata (három egymásra merôleges, ún. ortogonális metszési síkban) cysticustól distalisan lévõ tumorok fájdalmatlan icterust és tapintható cholecysta megnagyobbodást okoznak (Courvoisier-jel) a pancreasfej tumorokhoz hasonlóan. A laboratóriumi leletek közül a serum direkt bilirubin szint emelkedése még a manifest sárgaság elõtt észlelhetõ, magas az alkalikus phosphatase és a gamma-glutamyl transferase érték. A betegség egyetlen jele lehet sokáig e laborértékek eltérése, amely indokolttá teszi a kivizsgálást. Az onkogenetikai vizsgálatok során négyfajta oncogént és p53, p16 supressor gén mutációt, valamint a DNS mismatch-repair rendszer hibáit mutatták ki. Tumormarkerek közül a Ca19-9 80%-ban emelkedett (CEA, Ca125 30-40%-ban). Azonban a cholestasis, cholangitis malignitás nélkül is Ca19-9 emelkedést okoz. Alapvizsgálat a hasi ultrahang, amely a tumorok egy részét képes direkt ábrázolni (30-60%), a többi esetben a ductus hepaticusok és az intrahepatikus epeutak tágulata látható, Klatskin tumornál normális tágasságú choledochus mellett. Az újabb ultrahang metodikák közül kiemelendõ az a. hepatica Doppler vizsgálata, amely a tumoros compressiot igazolja a szabályostól eltérõ görbével (2. ábra). A háromdimenziós ultrahang vizsgálat a hagyományos módszerhez képest több metszési síkot ábrázol, ezzel növeli a di-

36

agnosztikus pontosságot (1. ábra, 9. irod.). A Klatskin tumorok egy része azonban isoechogen (nem különül el környezetétõl az ultrahang vizsgálat során), sõt a hagyományos CT vizsgálat sem mutatja a tumorok egy részét (2030%) (2). Az új generációs készülékek, az angioCT, angioMR és az MRCP jelentõs elõrelépés a diagnosztikában. A PET vizsgálat hatékonysága még nem ismert. Az invazív metodikák közül a percutan (UH-, vagy CT-vezérelt) finomtû biopszia találati aránya ala-

csony, a percutan cholangiographia és az ERCP csak terápiás beavatkozás esetén ajánlott (ekkor kefecytologia is javasolt, bár alacsony a találati arány). Nem elhanyagolható szövõdmény ugyanis a feltöltött és pangó epeutak felülfertõzõdése, septicus cholangitis, májtályog kialakulása. Az intraductális endoscopos és ultrahang vizsgálat (choledochoscopia) igen költséges, de pontos diagnózist nyújtó módszer a közös epevezeték tumoránál. A carcinoma staging további lehetõsége a diagnosztikus laparoscopia és az intraoperatív ultrahang vizsgálat. Sajnos, a betegek preoperatív kivizsgálása gyakran nem vezet kellõ eredményre, ezért a sebészi beavatkozások között magas az exploratív laparotomiák száma. A rossz állapotú betegek exploratioja miatt magas lehet a postoperatív halálozás. Márton anyagában 118 betegbõl 30 esett át exploratión, a mortalitás 43% volt (6). Az icterusos betegeknél korábban javasolt endoscopos stent-behelyezés jelen vélemények szerint nem szükséges, sõt a cholangitis veszély miatt ronthatja a beteg mûtéti esélyét. Nem mûtéti drainage módszerekrõl késõbb lesz szó. A mûtét – ha szükséges - mielõbb javasolt, elõkészítésként K-vitamin, antibioticus prophylaxis és tápszer adása. Fenti tanulmányban a betegek 18%-ánál lehetett resectiót végezni, a többieknél palliatio történt (külsõ drainage, biliodigestiv anastomosis).

2. ábra. Artériás compressio (nyíl) cholangiocarcinomában 3D color-Doppler UH-kép

magazin A resectiós felszín tumormentessége a mûtét során szabad szemmel nem ítélhetõ meg, a szövettani vizsgálat nehézségeirõl korábban szóltunk. A kuratív mûtét feltétele a precíz preoperatív (és intraoperatív) staging. A distális choledochus carcinomáknál pancreatoduodenectomiát (Whipple mûtét) végeznek, amelynek áttétmentesség esetén 50%-ot meghaladó ötéves túlélése lehet. Artériás invasio esetén nem, de vena portae érintettségnél elvégezhetõ annak resectiója, bár a sikeres mûtétet követõen is megjelennek 84%-ban a metastasisok 1,5 éven belül. Speciális vénás shuntmûtéttel próbálják megakadályozni, hogy a resectio során daganatsejt kerüljön a májba (3). A choledochus középsõ szakasza daganatainak megoldása megegyezik a proximális tumorokéval: resectio, lymphadenectomia és hepaticojeunostomia. A ductus hepaticus communis és a duodenum közé Roux-Y kacs (jejunumszakasz) beiktatása történik. A proximális tumoroknál a hepaticus villa érintettsége dönti el a mûtét típusát. Leggyakrabban a májkapu resecálandó a lobalis és segmentális epevezeték határáig. A segmentális epevezetéket az izolált Roux-Y kacsba kell szájaztatni. Kerülni kell a régebben alkalmazott hármas szegment-resectiót. Amennyiben a folyamat elõrehaladott, csak palliatív sebészi beavatkozásra van mód. Erre akkor lehet szükség, ha az endoscopos (esetleg percutan) palliatio nem lehetséges. Elvégezhetõ a jobb és bal intrahepaticus cholangiojejunostomia, vagy a III. és IV. májszegmentum decompressioja: a májállomány feltárása után a tágult epevezetékbe bejutva, széles anastomosis készíthetõ Roux-Y kaccsal. A betegek túlélése elsõsorban a mûtét radikalitásától és a tumor stádiumától függ. Az I. stádiumú betegek radikális mûtétje utáni ötéves túlélés 25-45% között van. II-III stádiumban 12-17%, IV. stádiumban 4% a pallitív mûtéten átesett betegek túlélése. Az operatív mortalitás átlagosan 7-15% között van. A postoperatív szövõdmények (közöttük sepsis és coagulopathia) 10-30%-ban fordul elõ. Az intraoperatív sugárterápia (Iridum-192, brachyterápia) még nem

terjedt el, további kontrollált, randomizált vizsgálatokat igényel. A májtranszplantáció nem vezetett eredményre. Az operatív endoszkópos beavatkozások fejlõdése az intraoperatív drainage-ok számát jelentõsen csökkentette. Az alacsony mortalitás (3%) és a tapasztalt kezekben 80%-ban sikeres drainage a betegek életminõségét jelentõsen javítja. Leggyakoribb szövõdmény a septicus cholangitis, amely 7%-ban fordul elõ. A bevezetett mûanyag stentek 3 havonta cserélendõk. A mûanyag stenten át alkalmazott lokális, fotodinámiás kezelés (lokális lézerkezelés a 48 órával beadott hematoporfirin után) jelentõs tumornecrosist eredményez. A hozzá nem férhetõ epeúti tágulatok percutan, intervenciós radiológiai módszerrel drenálhatók, vagy a „randevú technikával”: percutan vezetõdróttal elérve e tumort az ampullán keresztül a duodenumba jutva felhelyezhetõ az endoscopos stent. Újabb elõrelépés az öntáguló epeúti fémstent, amely – bár költséges – tartósabb, lassabban záródik el. Az elõreláthatóan jobb túlélésû betegeknél alkalmazandó. A postoperatív radioterápia jelentõsége még vitatott. A hagyományos kemoterápia szintén kevéssé eredményes: 5-fluoruracil, leukovorin+ etoposid, vagy doxorubicin kombináció illetve Mitomycin-C monoterápia részleges remissziót eredményezhet. Az újabb készítmények: gemcitabin+oxaliplatin, capecitabin+cisplatin/oxaliplatin adását egyes centrumokban elvégzik, az eredmények értékelése folyamatban van. Az epehólyag és epeutak malignus tumorai – mint az egyik legrosszabb indulatú daganatcsoport – diagnosztikája és kezelése nagy erõfeszítést, ráfordítást igényel, az eredmények mégis kiábrándítóak. Azonban e betegek kezelés nélkül fél év alatt meghalnak, míg az adekvát kivizsgálás és ellátás a betegek 1015%-át megmentheti. A korábban ritkaságnak tartott betegségrõl (1954-ig 876 eset volt ismert az irodalomban) kiderült, hogy egyes országokban jelentõs az elõfordulás (Chile, Izrael), de például az USAban is évente legalább ötezer új beteget fedeznek fel. A sebészi centrumok többszázas beteganyagokról szá-

molnak be. A képalkotó vizsgálatok és az intervenciós radiológiai és endoscopos beavatkozások jelentõs fejlõdése az utóbbi 10-15 évre tehetõ, amely adekvát sebészi háttérrel e nagy mortalitású betegcsoportban is ezrek életét mentheti meg, vagy teheti elviselhetõvé.

Irodalom 1. Altorjay I.: Az epehólyag és az epeutak daganatai. In: Gasztroenterológiai útmutató, szerk: Tulassay Zsolt, Medition, 2005, 5, 166-169. 2. Bloom, M., Langer, B., Wilson SR et al.: Role of ultrasound in the detection and staging of cholangiocarcinoma. Radiographics, 1999, 19, 11991218. 3. Jakab F.: Epehólyag– és epeúti daganatok in: Hepatologia, szerk.: Fehér János, Lengyel Gabriella, Medicina, 2001, 856-863. 4. Jeppsson, B., Bengmark S.: Tumors of the bile ducts. in: Bockus Gastroenterology 2002, 2: 2780-2787. 5. Kupcsulik P.: Az epehólyagrák klinikai jelentõsége. Eur. J. Gastroent. Hepatol., 2003, 7/1, 1-5. 6. Márton J., Varga L., Géczi T. és mtsai: Malignus epeúti daganatok mûtéti és endoszkópos kezelésének lehetõsége és perspektívái. Magyar Onkológia, 2003, 47/4, 373-379. 7. Piehler JM, Crichlow, RW: Carcinoma of the gallbladder. Surg. Gyn. Obstet., 1978, 147, 929-942. 8. Székely, Gy., Szilvás, Á., Rábai, K.: Three-dimensional ultrasound analysis of the gallbladder wall. Eur. J. Ultrasound 4, S23, 1996. 9. Székely Gy.: Három-dimenziós ultrahang diagnosztika in: Belgyógyászati ultrahang diagnosztika, szerk: Szebeni Ágnes, Medicina 2003, p. 281-286. 10. Tamada, K., Tomiyama, T., Ohasi, A. et al: Preoperative assessment of extrahepatic bile carcinoma using threedimensional intraductal US. Gastrointest. Endosc., 1999, 50, 548-554.

Levelezési cím: Dr. Székely György osztályvezetõ fõorvos Fõv. Önk. Szent János Kórház I. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály 1125 Budapest, Diós árok 1. Tel: 458-4531 Fax: 458-4652 E-mail: [email protected]

magazin

Vékonybélvérzés kapszulás endoszkópos diagnosztikája Dr. Rácz István ´´ Petz Aladár Megyei Oktató Kórház I. Belgyógyászat-gasztroenterológia, Gyor

A

száloptikás endoszkópok megjelenése mintegy 45 évvel ezelõtt forradalmasította a felsõ gasztrointesztinális traktus diagnosztikáját, majd nem sokkal késõbb a flexibilis kolonoszkópok elterjedésével hasonló gyors haladás következett be a vastagbél betegségek kórismézésében. Annak ellenére, hogy az elmúlt 20 évben a push-enteroszkópia révén a vékonybél orális szakasza az endoszkópia számára már hozzáférhetõvé vált, a vékonybél nagy részének morfológiai diagnosztikája továbbra is radiológiai feladat maradt. A vékonybelek endoszkópos jellegû vizsgálatára alkalmas kapszulás rendszer kifejlesztésére már az 1980-as évek óta történtek erõfeszítések, melyek nyomán 15 év múlva Izraelben megszületett a miniatürizált kapszulás endoszkóp prototípusa, amit londoni gasztroenterológusok közremûködésével további néhány év múlva az egyszerhasználatos, lenyelhetõ, gasztroenterológiai vizsgálatokra alkalmas videó kapszula elõállítása követett (6). Az elsõ beszámolók a klinikai eredményekrõl 2000-ben láttak napvilágot, majd 2001 augusztusában a kapszulás endoszkópia rutin klinikai használatát az FDA engedélyezte az USA-ban, ezután pedig az európai engedélyezés is megtörtént (1,2,5). Napjainkig világszerte több ezer helyszínen végzett mintegy 300 000 vizsgálat eredménye és tapasztalata áll rendelkezésre a kapszulás endoszkópiára vonatkozóan. A módszer és az adatok elemzése, értékelése gyors ütemben zajlik. Az elsõ ha-

38

zai kapszulás endoszkópos vizsgálatokat a gyõri Petz Aladár Megyei Oktató Kórház I. Belgyógyászati Osztályán végeztük, és bár a módszer társadalombiztosítási támogatása késik, már több más munkahelyen is tapasztalatokat szereztek.

A vizsgálóeszköz és a vizsgálat menete A magasan fejlett vizsgálati technika és eszköz a GIVEN Imaging Ltd. fejlesztése és „GIVEN M2Akapszula TM” (mouth-to-anus = szájtól az anusig) néven vált ismertté. Maga a lenyelhetõ vizsgáló kapszula 26x11 mm nagyságú, szövet- és környezetbarát és a széklettel természetes úton távozik a bélrendszerbõl. A kapszula közepén két miniatûr ezüst oxid elem helyezkedik el, lehetõvé téve a kapszula energiaellátását. A felvételeket a bélrõl a képalkotó video-chip készíti a kapszulába illesztett fényt kibocsátó diódák segítségével, melyek másodpercenként 2-szer lépnek mûködésbe. A kapszula front oldalán a lencsét átlátszó optikai kupola fedi, ami mind a kibocsátott, mind a visszatükrözõdõ fényt törés és képtorzulás nélkül közvetíti a képalkotó chiphez. A vékonybél nyálkahártya felszín 8:1 arányú nagyításban válik láthatóvá. A kapszula és a bélfal között elhelyezkedõ vékony folyadékréteg még ezt a nagyítást is gyakran megsokszorozza az úgynevezett immerziós hatás miatt. A kapszula 130º-os szögben készít felvételeket, azonban „látótávolsága” néhány cm mindössze, emiatt a jelenlegi készülék csupán a vékonybélrõl ad értékelhetõ és elégséges képi információt. Ha a kap-

szula nagy mennyiségû vagy zavaros vékonybélnedvben elmerül, a közvetített kép minõsége számottevõen romlik. A bélnyálkahártya és a lumen képei a video-imager közvetítésével a kapszula végén elhelyezkedõ rádiótranszmitteren át a beteg oldalára helyezett videó felvevõbe jutnak, a hasfal nyolc pontjára helyezett tapadó szenzorok segítségével. A kapszula a tároló tokból kivéve automatikusan mûködésbe lép, mintegy 8 órán át másodpercenként két felvételt, összesen kb. 55 000 különálló képet készít. A vizsgált személyek a hasi tapadó szenzorokat és a videó felvevõt tartalmazó oldaltáskát a felhelyezés után és a vizsgálat megkezdését követõen 8 órán át viselik. A kapszulás endoszkópia elõtt a legtöbb vizsgáló helyen a betegek csupán 12 órán át éheznek, mások laxatívummal igyekeznek a vékonybél tisztítását elérni. Jelenleg egyértelmû ajánlás még nem fogalmazódott meg az elõkészítésrõl, saját gyakorlatunkban a vizsgálatot megelõzõen alkalmazott 2 liter bélmosó folyadék fogyasztása után tisztább képanyagot nyertünk. A kapszula könnyen lenyelhetõ 1 pohár vízzel. A beteg ezt követõen 4 óra múlva étkezhet elõször. Amint a kapszulát a beteg lenyelte, folytathatja napi aktivitását, akár otthonába is távozhat. A vizsgálat megkezdése után 8 órával a videó felvevõ és a szenzorok eltávolíthatók, a kapszula kiürülésérõl tanácsos meggyõzõdni, elsõsorban akkor, ha a kapszula retenciója a vékonybélben a vizsgált kórkép jellege miatt (M. Crohn, posztoperatív állapot) feltételezhetõ. A kapszula esetleges retenciójáról a natív hasi röntgen vizsgálattal tájékozódha-

magazin tunk. A gyomorban rekedt kapszula endoszkóppal eltávolítható. A kapszula a gyomron általában egy óra alatt áthalad, a vékonybél passage idõtartama átlagosan 3,5 ± 1 óra, kiürülése normál esetben 1-3 nap alatt megtörténik. A bél-tranzit idõk hasmenés esetén lerövidülnek, diabeteszesekben, narkotikumot vagy spazmolitikumot szedõ betegekben megnyúlnak. A rögzített videó anyag bevitele a RAPID adatfeldolgozó és elemzõ computerbe 2,5 órát vesz igénybe. A képek visszajátszása, a lelet értékelése kezdetben idõigényes, akár több óráig is eltarthat a vizsgáló tapasztalatától függõen. A képek elemzését a lejátszást gyorsító programok megkönnyítik, és megjelentek a vérzést jelzõ, valamint a kapszula útját nyomon követõ segédprogramok is.

A vizsgálat indikációi és kontraindikációi A vékonybél kapszulás endoszkópia legfontosabb javallatát az olyan ismeretlen eredetû tartós vagy visszatérõ, manifeszt vagy okkult, legtöbbször transzfúziót igénylõ gasztrointesztinális vérzések képezik, melyekben sem az oesophago-gastro-duodenoszkópia, sem a kolonoszkópia, sem a vékonybél megelõzõ radiológiai vizsgálata nem tisztázta a vérzésforrást. További vizsgálati indikáció a Crohn betegség vékonybél manifesztációjának kimutatása elsõsorban akkor, ha a hagyományos módszerekkel a vékonybél érintettsége nem volt megfelelõen tisztázható. Egyéb vékonybél betegségek diagnosztikájában, a nyálkahártya felszín és a vékonybél bolyhok makroszkópos vizsgálatára szintén indikált lehet a kapszulás endoszkópia, kiegészítõ vizsgálati céllal (7). Megalapozott indikáció a PeutzJeghers szindróma, elsõsorban a vékonybél polypok számának, méretének és elhelyezkedésének pontos megállapítására. További javallat a gyógyszer (elsõsorban nem szteroid gyulladásgátlók) okozta vékonybél nyálkahártya károsodások kimutatása, továbbá az ischaemias eredetû vékonybél elváltozások gyanúja.

A kapszulás endoszkópia ellenjavallt bizonyított vagy feltételezett bélobstrukció esetén és pacemakert valamint beültetett defibrillátort hordozó betegekben. A bélobstrukció által okozott kapszularetenció és az esetleges obstrukciós ileus megelõzésére a kapszulás vizsgálat elõtt legtöbben fontosnak tartják az enterografia vagy legalább a követéses felsõ báriumos röntgen-vizsgálat elvégzését, különösen Crohn betegekben és a korábbi vékonybél operációk utáni esetekben, még akkor is, ha a negatív röntgen lelet nem zárja ki teljesen egy szûkület meglétét. Tapasztalatok szerint a kapszula vékonybélbeni retenciója nem jár törvényszerûen ileus kialakulásával, de a retineálódott kapszula mûtéti eltávolítása tervezett módon azonban minden esetben indokolt. Olyan betegben tehát, akiben az ilyen típusú mûtét az általános állapot miatt nagy kockázattal járna, maga a kapszulás endoszkópos vizsgálat is ellenjavallt. Fontos megjegyezni, hogy amíg a kapszula nem ürült ki, addig abdominalis MR vizsgálat a szövõdmények veszélye miatt nem végezhetõ.

Az ismeretlen eredetû gasztrointesztinális vérzések diagnosztikája Az ismeretlen eredetû, másnéven obskurus gasztrointesztinális vérzések az összes vérzõ eset kb. 5%-át teszik ki. Az obskurus gasztrointesztinális vérzések lehetnek folyamatosak vagy intermittálóak, megjelenhetnek haematochezia, melaena, occult vérzés formájában, de a vashiányos anaemia is utalhat vérzésre. Az obskurusnak minõsített vérzésekben sem a gondos felsõ endoszkópiával, sem kolonoszkópiával nem mutatható ki a vérzés forrása. A vérzés oka és eredete ilyen betegekben legtöbbször a vékonybélben található, mely bélszakasz csak részlegesen vizsgálható a hagyományos endoszkópokkal. A vékonybél radiológiai vizsgálatai nem kellõen érzékenyek a sokszor lapos, kicsiny vagy infiltratív, esetleg gyulladásos vékonybél elváltozások kimuta-

tására. Az angiographia és a radioizotóp technika csak aktív vérzés esetén nyújt segítséget. A push-enteroszkópia technikailag komplex, anaesthesiával járó, idõigényes eljárás. A hagyományos enteroszkópokkal csupán a vékonybél felsõ harmadának átvizsgálása lehetséges, de legújabban kifejlesztették a dupla ballonos enteroszkópokat, melyekkel a vékonybél teljes vizsgálatára mód nyílik, mindazonáltal rutinszerû, kiterjedt használatuk még valószínûleg várat magára (10). Az intraoperatív vékonybél endoszkópia ugyan a legprecízebb vékonybél diagnosztikát garantálja, de invazív jellege miatt csak igen speciális esetekre tartalékolható. Bár a kapszulás endoszkópiát a legkülönbözõbb vékonybél betegségek diagnosztikájában, így a Crohn betegségben, vékonybél polyposisban, coeliakiában és gyógyszer indukálta léziók gyanújakor, sõt irritabilis bél syndromában is kipróbálták, sõt ajánlják, a legtöbb adat és tapasztalat eddig a krónikus és ismeretlen eredetû vérzések eseteiben halmozódott fel. Ennek legfõbb oka a hagyományos diagnosztikus eljárások alacsony szenzitivitása a rejtett vérzésforrások kimutatásában. A hagyományos diagnosztikus módszerek kombinált alkalmazásakor is az esetek csak kb. 20-40%-ában lehetséges a vékonybél vérzés okának és helyének tisztázása(4,5). Jellemzõ az obskurus vérzõ esetekre a diagnosztikus beavatkozások nagy száma, sokszor minden eredmény nélkül. Ell és munkatársai anyagában a vérzés miatt vékonybél kapszulás vizsgálatra kerülõ betegekben átlagosan 14 diagnosztikai lépést végeztek korábban, betegenként 6,7 kórházi felvétellel (5). Pennazio és munkatársai által a kapszulával vizsgált 100 vérzõ betegben korábban átlagosan 5,3 diagnosztikus próbálkozás történt (8).

Klinikai vizsgálatok vérzõ betegekben Lewis és munkatársai 13 kapszulás vékonybél vizsgálat metaanalízis vizsgálatát végezték el, melyekben

magazin összesen 310 obskurusan vérzõ beteget észleltek. A kapszulás módszerrel 87%-ban mutattak ki pathológiás vékonybél elváltozásokat, szemben a hagyományos módszerek 13%-os eredményével. Bolz és munkatársai precízen szerkesztett vizsgálatában 42 elõzetesen részletesen kivizsgált (felsõ és alsó valamint pushenteroszkópia és vékonybél enteroclysis) obskurus vérzõ betegekben a kapszulás módszerrel 35 esetben sikeresen találták meg a vérzés forrását (3). Diagnózisaikat minden esetben intraoperatív enteroszkópiával utólag igazolták. A kapszulás vizsgálattal negatívnak talált 7 betegben az intraoperatív eljárással sem találtak kórosat. A német szerzõk munkája több tanulságot és módszertani üzenetet is magában foglal: 1. Vérzõ betegekben a vékonybél kapszulás endoszkópiájával megállapított pozitív diagnózisok legprecízebb kontrollja az intraoperatív endoszkópia. 2. A kapszulás lelet nyomán operációra szoruló betegek mûtétét célszerû a kapszulás vizsgálatot végzõ centrumban elvégezni, elsõsorban azért, hogy a kapszulával kimutatott elváltozást a vizsgálatot végzõ gasztroenterológus saját maga igazolja, esetleg kezelje intraoperatív enteroszkópiával. Az elsõ prospektív kontrollált vizsgálatot a vékonybél vérzések okának kimutatására Ell és munkatársai közölték (5). Vizsgálatukban 65 betegben a push enteroszkópia szenzitivitását a kapszulás endoszkópiával kapott eredményekkel vetették össze. A kapszulás módszerrel 66%-ban, enteroscopiával 28%-ban tudták a vérzés forrását kimutatni a vékonybélben, a különbség szignifikánsnak bizonyult. Saját anyagunkban 37 esetben ismeretlen eredetû, feltehetõen vékonybélbõl származó krónikus vérzés képezte a vizsgálat javallatát. Minden vérzõ betegben történt korábban felsõ és alsó endoszkópia, 31 betegben enteroszkópia, 32 betegben enterographia is megelõzte a kapszulás vizsgálatot. Munkánkban a kapszulás endoszkópia 56,7%-os szenzitivitással volt képes a krónikus vérzések valószínû forrását kimutatni a vékonybél-

40

Vékonybél kapszulás endoszkópia Diagnosztikai protokoll Kórkép

Ismeretlen eredetû akut vagy krónikus GI vérzés oesophago-gasztro-duodenoszkópia negatív

pozitív

terápia

pozitív

terápia

teljes kolonoszkópia negatív push-enteroszkópia vagy

Kapszulás endoszkópia ben. A kapszulás endoszkópos eredmények diagnosztikus érzékenysége vérzõ betegeinkben messze meghaladta a push-enteroszkópia 19%-os és az enterographia 6,2%-os szenzitivitását, sõt 10 esetben, az esetek közel egynegyedében aktív vérzést is bizonyítottunk (9). Mivel betegeink 38%ban vérzésforrásként superficiális léziókat, angiodysplasiát, eroziókat vagy ulcust észleltünk a kapszulával a vékonybélben, jól értelmezhetõ, hogy a megelõzõ enterographiával az ilyen elváltozások miért maradtak rejtve. A kapszulás endoszkópia elõnye éppen az ilyen elváltozások kimutatásában mutatkozik meg látványosan. Costamagna és munkatársai 62%-ban észleltek vékonybél angiodysplasiát kapszulás módszerrel obskurus vérzések hátterében (4). Az ismeretlen eredetû vérzõ betegekben végzett kapszulás endoszkópiáról a legátfogóbb beszámoló olasz szerzõktõl származik (8). Pennazio és munkatársai 100 vérzõ vagy krónikus vashiányos anaemiában szenvedõ, elõzõleg hagyományos módszerekkel részletesen átvizsgált betegben 47%-ban talált kóros elváltozást a vékonybél valamely szakaszán, 15%-ban kétséges, 38%-ban negatív diagnózis született. Feltûnõ, hogy ha a kapszulás vizsgálatot éppen a folyamatosan zajló vérzés ideje alatt végezték, akkor 92,3%-ban tudták a vérzésforrást kimutatni, de csupán 12,9%-os

Kapszulás endoszkópia (vékonybél obstrukció gyanúja esetén elõzetes enterographiát követõen)

volt a diagnosztikus találati arány a korábbi vérzõk és csupán occultan vérzõk körében. A betegek közül 56 esetben mûtéttel vagy más módszerrel tudták a kapszulás diagnózis pontosságát ellenõrizni, így a kapszulás eljárás diagnosztikus szenzitivitása 88,9%, specificitása 95%-nak bizonyult, a pozitív prediktív érték 97,0%, a negatív prediktív érték 82,6% volt. Vizsgálataikban is az angiodysplasiát találták a leggyakoribb vérzésforrásnak, az öszszes vizsgált eset 29%-ban észlelték, de 6%-ban korábban nem feltételezett Crohn betegségre derült fény. Az olasz szerzõk 51 betegben tudták a push-enteroszkópia eredményeit összehasonlítani a kapszulás lelettel. A két módszer együttes diagnosztikai értéke 95%-os volt az aktívan vérzõkben és 71%-osnak bizonyult az occultan vérzõ csoportban. Meglepõ, hogy azon betegekben akikben az aktív vérzés már korábban lezajlott a két eljárás együttesen is csak 14%-os diagnosztikus találati eredményt adott. Természetesen a kapszulás módszer elõnye az alsóbb vékonybél szakaszból származó vérzések kimutatásában nyilvánult meg. Az olasz szerzõk következtetése szerint a feltehetõen vékonybélbõl vérzõ betegekben a kapszulás endoszkópiát a push-enteroszkópia elõtt tanácsos elvégezni. A vékony-

magazin bél endoszkópiát azon esetekben célszerû bevetni, akikben a kapszulás vizsgálat negatív eredményû volt, vagy igen erõs a klinikai gyanú, hogy a vérzés forrása a proximális vékonybélben van. Pushenteroszkópia szükséges akkor is, ha a kapszulával kimutatott elváltozás biopsziát vagy más operatív endoszkópiás beavatkozást igényel és a vizsgálandó terület várhatóan elérhetõ enteroszkóppal. Mindezt megfontolva tehát a kapszulás endoszkópia és a pushenteroszkópia egymást kiegészítõ eljárások. A szaporodó vizsgálatok nyomán nyert tapasztalatok lehetõvé teszik a kapszulás endoszkópia beiktatását a gasztrointesztinumból vérzõ betegek kivizsgálási protokolljába, ami a hazai viszonyok között is útmutató lehet (ábra).

Következtetések A növekvõ számú nemzetközi adatok és a szerény kezdeti hazai tapasztalatok alapján a kapszulás endoszkópia hatékony diagnosztikus módszernek bizonyult az úgynevezett ismeretlen eredetû gasztrointesztinális vérzésekben. A legjobb diagnosztikus eredmény az aktívan vérzõ betegekben várható, de az occult vérzéssel járó esetekben is értékes információ nyerhetõ a kapszulás endoszkópiával. A lehetõleg a kivizsgálási folyamat elsõ fázisában végzett kapszulás endoszkópia lerövidítheti a korrekt diagnózis eléréséhez szükséges vizsgálati idõt, ezáltal feleslegessé válhat sok más, akár többször megismételt, gyakran költséges vizsgálat. A kapszulás endoszkópia idõt, kórházi ellátást és költségeket is kímélõ új és reményteljes módszer. Hazánkban évente mintegy 400500 esetben nagyon fontos lenne a vékonybél kapszulás endoszkópiájának elvégzése, elsõsorban a tisztázatlan ok miatt vérzõ betegekben. Csak remélni lehet, hogy az illetékes társadalombiztosítási szakemberek mielõbb döntenek a módszer befogadásáról, betegeink és a korszerû gasztroenterológia javára.

Irodalom 1. Appleyard M., Fireman Z., Glukhovsky A., et al.: A randomized trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy for the detection of smallbowel lesions. Gastroenterology 2000, 119:1431-1438. 2. Appleyard M., Glukhovsky A., Swain P.: Wireless-capsule diagnostic endoscopy for recurrent small-bowel bleeding. New Engl. J. Med. 2001, 344:232-233. 3. Bolz G., Schmitt H., Hartmann D., et al.: Prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with chronic gastrointestinal bleeding: ongoing multicenter study. Abstracts of the 3rd International Conference on Capsule Endoscopy 2004, p.121. 4. Costamagna G., Shah S.K., Riccioni M.E., et al.: A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease. Gastroenterology 2002, 123:999-1005. 5. Ell C., Remke S., May A., et al.: The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002, 34:685-689. 6. Iddan G., Meron G., Glukhovsky A., Swain P.:Wireless capsule endoscopy. Nature 2000, 405:417-421 7. Lewis B., Swain P.: Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: results of a pilot study. Gastrointest. Endosc. 2002, 56:349-353. 8. Pennazio M., Santucci R., Rondotti E., et al.: Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsue endoscopy: Report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004, 126:643-653. 9. Rácz I., Németh A., Tóth E., et al.: A vékonybél kapszulás endoszkópiája. Orvosi Hetilap 2003, 144:2159-2164. 10. Yamamoto H., Kita H., Sunada K., et al.: Endoscopic diagnosis and treatment of small intestinal diseases using the double-balloon endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 2004, 59:AB 100

Levelezési Cím: Dr. Rácz István egyetemi magántanár Petz Aladár Megyei Oktató Kórház I. Belgyógyászat-gasztroenterológia 9024 Gyõr, Vasvári P. u. 2. Tel.: 06-96 418-244/1150 mellék Fax: 06-96 418-486 e-mail: [email protected]

A HYPERTONIA SZEMÉLYRE SZABOTT TERÁPIÁJA a Magyar Hypertonia Társaság, a Debreceni Egyetem OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika Regionális Hypertonia Centrum és a Családorvosi Tanszék

tudományos továbbképzõ konferenciája Helyszín: Debreceni Egyetem Központi Épület, Aula Idõpont: 2006. január (szombat) 9.00 – 16.30

28.

Részvételi díj: Nincs, de elõzetes regisztráció szükséges További információ: Dr. Páll Dénes egyetemi adjunktus – DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika, 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Pf. 19. • Tel: 06-52 414-227 E-mail: [email protected] Jelentkezés családorvos kollégáknak: Prof. Dr. Ilyés István egyetemi tanár – DEOEC Családorvosi Tanszék, 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Pf. 54. Tel/Fax: 06-52 314-388 E-mail: [email protected] Jelentkezés belgyógyász, kardiológus, rezidens és PhD hallgató kollégáknak: Hrabovszky Andrea – DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Pf. 19. Tel: 06-52 414-227 Fax: 06-52 414-951 E-mail: [email protected]. unideb.hu

magazin

A portális hypertensio patogenezise és a gyógyszeres befolyásolás lehetõségei Dr. Altorjay István Debreceni Egyetem Gasztroenterológiai Tanszék, Debrecen

M

agyarországon évente több beteg hal meg májcirrhosis következtében – mintegy 8000 fõ –, mint vastagbélrákban, tehát valódi népegészségügyi problémáról beszélhetünk. A májcirrhosisban szenvedõk többségében a krónikus alkoholfogyasztás áll a betegség hátterében, de növekszik a krónikus C vírus fertõzés okozta cirrhosis elõfordulása is. A portális hypertensio a májcirrhosisnak gyakorlatilag elkerülhetetlen következménye, ami ugyanakkor felelõssé tehetõ lényegében az összes halálos szövõdményért, úgy mint a nyelõcsõ és gyomorvarixok létrejöttéért és vérzéséért, az ascites képzõdéséért, a hepatorenalis syndroma kialakulásáért és a hepatikus encephalopathiáért. A nyelõcsõ varixok tekinthetõk a portalis hypertensio leggyakrabban elõforduló következményének, a cirrhosis diagnózisának megszületésekor kompenzált stádiumban lévõ betegek 40%-ában, ascites fenállása esetén pedig már 60%-ban kimutathatók. A vérzések veszélye szempontjából nem közömbös a varixok mérete, az irodalmi adatok szerint a kicsiny varixok 15%-a válik nagyobb méretûvé évente, különösen, ha a májbetegség progressziót mutat. Rövidítések jegyzéke HVPG: hepatic vein pressure gradient TIPS: transjugularis intrahepatikus portosystemás shunt VEGF: vascularis endothelialis growth factor

42

A portális hypertensio kialakulása Az elmúlt évek kutatásai alapján elmondható, hogy klinikailag jelentõs és szövõdmények kialakulásához vezetõ portális hypertensioról akkor beszélhetünk, ha a portális nyomás bizonyos küszöbértéket meghalad. Ennek konkrét mérése nem egyszerû, néhány laboratóriumban a 70-es évek végén fejlesztették ki az ún. HVPG (hepatic vein pressure gradient) ballonkatéteres mérésének módszerét, amit azóta számos klinikai tanulmányban alkalmaztak. (4) Fiziológiás körülmények között a vena portae és a venae hepaticae közötti nyomásgradiens 3-6 Hgmm. Ha a HVPG 10 Hgmm fölé emelkedik, akkor beszélhetünk klinikailag jelentõs portális nyomásfokozódásról, ill. ekkor indul meg a varixok kialakulása is. Varixvérzésre és ascites kialakulására 12 Hgmm fölé emelkedõ HVPG esetén számíthatunk. Ezeknek a felismeréseknek egyébként fontos gyógyászati következményei is vannak, a portális hypertensio korszerû gyógyszeres kezelése során az a cél, hogy a HVPG 12 Hgmm alá, vagy legalábbis 20%-ot csökkenjen, mert ez szignifikánsan csökkenti, úgy a varixvérzés, mint az egyéb komplikációk elõfordulásának veszélyét. (2) A cirrhosis talaján kialakuló portális hypertensio patogenezisében két döntõ tényezõ játszik szerepet: a portális rendszerben észlelhetõ vascularis rezisztencia fokozódás, másrészt a zsigeri arteriolák kitágulása miatt növekvõ volumenterhelés. Az érellenállás fokozódása döntõen a máj mikrocirkulációjában következik be, azonban eltérõen a tradicionális nézetektõl, ennek hátterében nem kizárólag a máj kötõszövetes átalakulása és így mechanikus tényezõk állnak,

hanem dinamikus komponensek is, nevezetesen a portális régió myofibroblastjainak, az aktivált stellatumsejteknek és a venulák falában lévõ simaizom sejteknek az összehúzódása. A stellatum-sejtek a sinusoidális endothel és a hepatocyták között helyezkednek el és korábban ezért is hívták õket perisinusoidális sejteknek. Egyik jellemzõjük, hogy retinoidokat tartalmaznak, másrészt õk képezik a régióban az extracellularis matrixot. Májkárosodás kapcsán a környezetükben keletkezõ reaktív szabadgyökök hatására aktiválódnak, cytokin termelésük fokozódik, ami a környezetben gyulladásos reakciókat vált ki, ill. megindul a fibrogenesis is. (5) A kialakuló és fokozódó intrahepatikus tónusért az endogén vasoconstrictorok – pl. az endothelin, alfa-adrenerg stimuláció, leukotriének, thromboxane A2 és angiotensin II – megnövekedett aktivitása felelõs, miközben a prostacyclin, az ERDF-NO és a CO ezt csökkenteni képes, csakúgy, mint számos értágító gyógyszerünk is, pl. a nitrátok, a sympatholytikumok és a Ca csatorna blokkolók. Ma tehát úgy gondoljuk, hogy a májcirrhosisban észlelhetõ megnövekedett intrahepatikus vascularis rezisztencia egy érzékeny egyensúly megbomlásának következménye, amikoris a vasodilatátor tényezõk már nem képesek ellensúlyozni a fokozott vasoconstrictor aktivitást. Számos állatkísérletben bizonyították az említett összehúzó, tónusfokozó tényezõk aktivitásának emelkedését, miközben az is bebizonyosodott, hogy az intrahepatikus NO termelés májcirrhosisban egyértelmûen csökkent. Ennek oka a máj microvasculaturájában észlelhetõ érendothel mûködészavar, ami viszont nem csupán a tónus fokozódásához járul hozzá, de lokális thrombosis képzõdéshez és fokozódó fibroge-

magazin nesishez is vezethet. Ezek a felismerések alapozzák meg a portális hypertensio gyógyszeres kezelésében az NO-donorok és az egyéb értágítók racionális szerepét. A megnövekedett érellenállás „legyõzésének” másik lehetséges módja a porto-systemás shuntok kialakítása, sebészi úton, vagy TIPS segítségével. Ez a megkerülés kétségkívül csökkenti a portális nyomást, ugyanakkor azonban tovább redukálva a máj keringését, növeli az encephalopathia és a májelégtelenség esélyét is. A már említett másik kóroki tényezõ a portális rendszer felé irányuló fokozott áramlás, fõként a zsigeri arteriolák kitágulása miatt. Ezt viszont, az ebben a régióban excessív módon felszabaduló endogén – endothelialis, neuralis és humoralis – vasodilatátorok okozzák. Ez a jelentõs beáramlás magyarázza azt, hogy a portális nyomás a nagyszámú kollaterális ellenére is emelkedett marad, holott a beáramló vérnek akár 80%-a is söntölõdhet a különféle porto-systemás kerülõutakon. A megnövekedett beáramlás gyógyszeres csökkentésére a zsigeri érösszehúzók szolgálnak. Közülük több, mint a vasopressin és származékai, a somatostatin és analógjai, csak parenterálisan adhatók és rövid távú alkalmazásuk lehetséges, például akut varixvérzés, vagy hepatorenalis syndroma esetén, míg a nem szelektív béta blockolók szájon át adhatók és így ma õk képezik a portális hypertensio legszélesebb körben elterjedt, tartós kezelési alternatíváját. A zsigeri értágulatot rendszerint szisztémás vasodilatatio kíséri, megnõ a szívindex, nõ a keringõ összvolumen, hyperkinetikus keringés alakulhat ki. Ennek racionális kezelése lehet a sószegény étrend és a spironolaktonok adása. A perifériás vasodilatatio játszik szerepet a renin-angiotensin rendszer aktiválódásában, megnõ az angiotensin II termelése. Ez az I-es és II-es típusú angiotensin receptorokra hatva nemcsak vasoconstrictiót okozhat – az artériás hypotensio kiegyenlítésére -, hanem stimulálja a stellatum sejtek proliferatióját és matrix szintézisét is. Cirrhosisos betegekben egyébként a plazma renin aktivitás és a HVPG mértéke

között egyenes összefüggést írtak le. Az angiotensin II infúziója növeli a portális nyomást és emeli az intrahepatikus érellenállást is. Ebbõl logikusan következne, hogy az ACE gátlók csökkentik a HVPG-t, azonban ezek a kísérletek csak a systemás vérnyomás csökkenését bizonyították, ami a vese glomerularis filtratióját tovább rontotta, tehát nem bizonyultak jótékony hatásúnak, hasonlóképpen a modernebb angiotensin receptor gátló losartanhoz és irbesartanhoz. Mindazonáltal, bár ezek a szerek inkább veszélyesek, dekompenzált cirrhosisban, korai stádiumban jótékony hatásuk lehetne a májfibrosis progressziójának gátlása révén. (1) Néhány, egészen új – egyelõre még csak állatkísérletes – vizsgálat során abból indultak ki, hogy a splanchnikus áramlásfokozódás hátterében nem csupán a meglévõ erek kitágulása állhat, hanem az áramlás gyorsulása által provokált oxidatív stressz miatt megnövekszik az érújdonképzõdés üteme is, vagyis fokozódhat a VEGF képzõdése, illetve ami ezzel szorosan összefügg, az endothelsejtek felszínén fokozottan expresszálódnak a megfelelõ VEGF-receptorok, különösen a VEGFR2. A receptorral szemben elõállított monoklonális antitesttel sikerült is a mesenteriális régióban a collaterális-képzõdést jelentõs mértékben csökkenteni, ezzel a beáramlás mértéke is csökkent, a portális nyomás azonban érdemben még nem mutatott csökkenést. (3) Egy további újabb felismerés szerint a heme oxygenase gyengíteni képes az oxidatív stressz mértékét, csökkenti a gyulladást, ugyanakkor fokozza a VEGF szintézisét. A széles körben alkalmazott Simvastatinról is a közelmúltban derült ki, hogy csökkenteni képes a postprandialis portális nyomásnövekedés mértékét, növeli a májon belüli véráramlást, ezenkívül javítja az érendothel NO szintézisét és csökkenti az oxidatív stressz mértékét. Úgy tûnik azonban, hogy ezzel még nem merültek ki az intrahepatikus keringést befolyásoló komponensek, mert kiderült, hogy a NO mellett a kénhidrogén (H2S) is jótékonyan befolyásolhatja a májban az érellenállás alakulását. A kénhidrogén tulajdonképpen a májban keletkezik, a homo-

cysteinbõl létrejövõ L-cystein lebontása során és mint jelátvivõ anyag a K-csatornákat aktiválja. Az elõidézett vasorelaxatio független a cGMP aktiválódástól.

A portális hypertensiv syndroma megnyilvánulása a különbözõ szervekben Gastrointestinalis traktus A legismertebb következmény a nyelõcsõ varicositas kialakulása, ezek esetenként a gastro-oesophagealis junctio alá is lefutnak, ami igen súlyos, nem ritkán fatális vérzések kiindulási helye lehet. A varixruptura bekövetkezése a nyomásviszonyok megváltozásán kívül újabb adatok szerint összefügghet bacteriaemiával, ill. az érfalra lokálisan ható, agresszív tényezõk, pl. a matirx metalloproteinase aktivitásának fokozódásával is. A portális nyomásemelkedés áll a pangásos gastropathia hátterében is, ami krónikus vérzésforrás lehet, másrészt rontja a gyomorban az emésztés hatékonyságát. A bélhuzamban kialakuló pangásos eltérések állhatnak a bakteriális translokáció hátterében, aminek a spontán bakteriális peritonitis létrejöttében tulajdonítanak szerepet. (1) Szisztémás keringés A portális hypertensiv syndroma egyik fontos következménye a hyperdinamikus keringés, amikor a systemás keringési ellenállás lecsökken, növekszik a „cardiac output”, mérsékelten csökken az artériás vérnyomás. A zsigeri területen ugyanakkor megnõ a beáramlás, ami a portális hypertensio fenntartásának egyik összetevõje. Az arteriolák dilatációjának pontos oka még mindig kutatás tárgya – korábban a glucagon, majd a szénmonoxid is felmerült –, mert úgy tûnik, hogy az endothelialis NOS aktiváció nem az induló lépés, hanem már következmény. A vesék Az értágulat a vesék telõdésének átmeneti csökkenéséhez vezet, ami azonban stimulálja a baroreceptorokat és kompenzatorikus neuralis és humoralis választ indukál, ideért-

magazin ve a sympathikus idegrendszer, a renin-angiotensin szisztéma aktiválódását és a fokozott vasopressin elválasztást. Na és víz visszatartás következik be, ami növeli a plazmatérfogatot és ez hozzájárul a hyperdinamikus keringés fenntartásához. A folyamat progressziója végülis a veseartériák összehúzódásához vezet, ennek további következménye a veseelégtelenség, az ún. hepatorenalis syndroma lehet. Itt az eredményes klinikai kezelést a perifériás erek összehúzása, az ún. vasoconstrictor therapia jelentheti. A tüdõ Az ún. hepatopulmonalis syndroma a májcirrhosisban szenvedõ betegekben valamivel ritkábban jön létre, mint a hepatorenalis elégtelenség. (6) Lényege a pulmonális artériák dilatációja, emiatt apró arterio-venosus shunt-ök nyílhatnak meg, rontva az oxigenizációt, amit azután hypoxia követ. A pontos mechanizmus itt sem teljesen tisztázott, felmerült a hemeoxygenase/CO rendszer szerepe a vasodilatációban, másik lehetséges út, hogy a máj által fokozott mértékben termelt endothelin-1 és a tüdõben expresszálódó endothelin B receptorok aktivációja okozza a tüdõerek tágulatát, esetleg párhuzamosan a TNF ilyen irányú hatásával. Az sem világos, hogy a szisztémás és a tüdõbeli vasodilatáció miért nem párhuzamosan progrediál? Ritkább, de talán még veszélyesebb, amikor a portális hypertensio pulmonalis hypertensioval társul. Ilyenkor is endothelin hatást feltételeznek, de ezúttal az érösszehúzó hatás érvényesül. Ebben a kórképben jótékony hatású lehet a sildenafil, szájon át adható phosphodiesterase-5 gátló, ami a lokális NO termelést stimulálja. Az agy A portosystemás shunt-ök szerepe a hepatikus encephalopathia kialakulásában jól ismert, a májat kikerülõ toxikus komponensek – pl. az ammónia - zavartalanul érik el a szisztémás keringést és jutnak az agyba, ahol neurokémiai folyamatok sorozatát indítják el, miközben vasoconstrictiót okozva, kissé csökkentik az agyi vérátáramlást is.

44

A portális hypertensio gyógyszeres befolyásolásának lehetõségei A. Az intrahepatikus keringés manipulációi: – növelni az intrahepatikus NO termelést Aktuális lehetõségek: nitroglycerin, Isosorbid-5-mononitrát Jövõbeli lehetõségek: · NO-synthase expressziójának növelése · Célzott NO-bejuttatás: NCX-1000 (NO-donor urseodeoxycholsav-származék) – adrenerg antagonisták alkalmazása: Prazosin (alfa-1 antagonista) Clonidine (centrális alfa-2 agonista) Carvedilol (alfa-1 antagonista és nem szelektív béta blockoló) – a renin-angiotensin rendszer gátlása: Losartan, irbesartan (angiotensin II gátlók) Spironolactone – Endothelin receptor blokkolás: Bosentan, etc. – Calcium csatorna blockolók: verapamil, nifedipine, nicardipine B. A zsigeri vérátáramlás csökkentése: – nem-szelektív béta-blockolók: Propranolol, Nadolol, Timolol, Carvedilol – NO blockolók: l-NMMA – Vasopressin és származékai: Vasopressin, Terlipressin (bizonyítottan csökkenti a mortalitást) – Somatostatin és analógjai: Somatostatin, Octreotid A jövõ egyik lehetõsége az SR (sustained release) preparatumok kifejlesztése C. Egyéb gyógyszeres próbálkozások – a splanchnikus vérvolumen csökkentése: spironolactone, diuretikumok – az alsó nyelõcsõ sphinchter nyomásának növelése: metoclopramid, domperidone – gyógyszer-kombinációk: Béta-blockoló + nitrát; béta-blockoló + prazosin, béta-blockoló + spironolactone, Carvedilol A gyógyszeres kezelési módokat szervesen egészíti ki az endoscopos kezelés, ennek fõ célja a nyelõcsõ varixok felszámolása, vagy injekciós

sclerotherapiával, ekkor a varixok köré, vagy lumenébe juttatott irritáló ágensekkel (pl. aethoxysclerol) lokális thrombosist és fibrosist idézünk le, vagy újabban a varixok gumigyûrûs lekötésével (ligatura). Ezek a beavatkozások természetesen nem csökkentik a portális nyomást, tehát az egyéb komplikációkra nincsenek érdemi befolyással, ugyanakkor egyes adatok szerint a pangásos gastropathiát kissé fokozhatják. A portalis hypertensio végsõ megoldása a májátültetés lehet, az Egyesült Államokban évente 4000 ilyen beavatkozás történik, és mintegy ezren halnak meg várakozás közben.

Irodalom 1. Blei, A. T.: Portal hypertensive syndrome: its importance and complications. In: Portal Hypertension int he 21st Century. Eds.: Groszmann R. J., Bosch J. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London, 2004, 3-12. 2. Bosch, J. Abraldes, J. G. Groszmann, R: Current management of portal hypertensio. J. Hepatol., 2003, 38, 554-568. 3. Fernandez, M. Mejias, M. Angermayr, B.: Inhibition of VEGF receptor-2 decreases the development of hyperdynamic splanchnic circulation and portal-syxstemic collateral vessels in portal hypertensive rats. J. Hepatol, 2005, 43, 98-103. 4. Groszmann, R. J. Glickman, M., Blei, A.T. és mtsai: Wedged and free hepatic venous pressure measured with a balloon catheter. Gastroenterology, 1979, 76, 253-258. 5. Pinzani, M., Gentilini, P.: Biology of hepatic stellate cells and their possible relevance in the pathogenesis of portal hypertension in cirrhosis. Semin Liver Dis., 1999, 19, 397-410. 6. Schenk, P. Schoniger-Hekele, M., Fuhrman V. és mtsai: Prognostic significance of Hepatopulmonary Syndrome in Patients with Cirrhosis. Gastroenterology, 2003, 126, 1042-1052.

Levelezési cím: Dr. Altorjay István tanszékvezetõ egyetemi docens DEOEC Gasztroenterológiai Tanszék 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Tel: 06-52 432-281 Fax: 06-52 425-554 Email: [email protected]

magazin

Gyógyszer okozta májkárosodás Dr. Szalay Ferenc Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

A kérdés jelentõsége

A

gyógyszer okozta májkárosodás jelentõsége igen nagy. Az eltérés felismerése nemcsak az igen nagy mértékû és egyre növekvõ gyógyszerfogyasztás, a kü-lönbözõ gyógyszerek egyidejû szedése és az egyéb toxikus expozíció, mint például az alkohol együttes hatása, valamint az egyéni reakciók eltérõ volta miatt, hanem a kiváltott májkárosodás széles spektruma és adott esetben a kezelés elhagyásának vagy megváltoztatásának szükségessége miatt is fontos. Több mint 1000 gyógyszerrõl ismert, hogy májkárosodást okozhat. Számos, egyébként kitûnõ gyógyszert hepatotoxicitása miatt kellet visszavonni a piacról.1 A gyógyszer által okozott májkárosodás minden heveny- és krónikus májbetegség formájában megjelenhet. Különbözõ források szerint az icterusos esetek 2%-át és a heveny májelégtelenség 25%át gyógyszer okozza. A gyógyszer okozta akut májelégtelenség mortalitását 10%-ra becsülik. Minden tisztázatlan eredetû májbetegség esetén gondolni kell a gyógyszer indukálta májkárosodás lehetõségére.2,3,4 A terápiás céllal és megfelelõ dózisban adott gyógyszerek májkárosító hatása mellett a gyakorlatban számolni kell a hibás dozírozás, a gyógyszercsere és az öngyilkossági szándékkal bevett gyógyszerek által okozott májbetegségekkel is. Ugyanazon gyógyszer és gyógyszeradag májkárosító hatása nagyobb, ha a májnak már van valamilyen betegsége.5

A máj szerepe a gyógyszerek metabolizmusában A májnak központi szerepe van az idegen anyagok, közöttük a gyógyszerek eliminációjában. A gyógyszerek jelentõs része a májban átalakul, és eközben elveszíti mérgezõ hatását. Vannak azonban olyan gyógyszerek, amelyeknek a metabolizmusa során képzõdnek toxikus anyagok. Májbetegség akkor jelentkezik, ha a toxikus hatás elleni védekezõ rendszer elégtelen, vagy ha az idegen anyag és/vagy annak metabolitjai kóros reakciót váltanak ki. A legtöbb toxikus metabolit a fázis I reakció során, a citokróm P450 függõ oxidáció révén keletkezik. A toxikus hatást befolyásolja, hogy milyen a máj glukuronizációs és szulfatáló kapacitása (fázis II rekció), illetve milyen a glutathion tartaléka. Ma már ismert, hogy számos esetben genetikai polimorfizmus áll az eltérõ reakciók hátterében. A gyógyszerkutatás egyik új iránya a farmakogenomika, amelynek többek között az a célja, hogy a gyógyszer okozta károsodások kockázatát csökkenteni lehessen.

A gyógyszer okozta májkárosodás patológiája és diagnózisa A gyógyszerek és toxikus anyagok által okozott májkárosodás klinikai, laboratóriumi és szövettani spektruma széles, a skála az enyhe, szubklinikus elérésektõl kezdve a fatális kimenetelig terjed. A lefolyás lehet akut vagy krónikus. A gyógyszerek minden féle májbetegséget utánozhatnak. A szövettani kép sokféle eltérést mutathat, mint enyhe májsejtduzzadás, májsejtnecrosis, cholestasis, steatosis, hepatitis, fibrosis, cirrhosis,

granuloma- és tumorképzõdés. Az egyes esetekben megjelenõ morfológiai kép alapján azonban nem lehet következtetni a kiváltó noxára. A pathomechanizmus is változatos. Szerepe van a szabad gyököknek, a lipid peroxidációnak, a kovalens kötésû metabolitoknak, a membránok- és a mitokondriumok károsodásának, a cytokineknek, valamint a provokált immunológiai eltéréseknek. Fontos tudni, hogy számos gyógyszer májkárosító hatása az expozíció után csak hosszú idõ múltán, akár hónapokkal, fél-egy évvel késõbb jelentkezik. Azt is számításba kell venni, hogy egyidejûleg több toxikus hatás érvényesülhet, pl. alkohol és gyógyszerszedés, vagy egyszerre több fajta gyógyszert is szedhet a beteg. A diagnózisban igen fontos szerepe van az anamnézis gondos felvételének. Az ipari toxinok egyre szigorúbb kontroll alatt állnak, azonban számos növényi alkaloida, mycotoxinok, gyógyteák, paramedicinális szerek, roboráló anyagok, a recept nélkül beszerezhetõ gyógyszerek, az élvezeti anyagok és a kábítószerek fogyasztása nem ellenõrizhetõ. A gyógyszer okozta toxikus májkárosodások egy része, túladagolás miatt jön létre, ami nem ritkán öngyógyszerelés vagy öngyilkossági szándék következménye. Általában a gyógyszer okozta májkárosodás gyakoribb és súlyosabb olyan egyénekben, akiknek már van valamilyen más májbetegsége.

A májtoxikus anyagok osztályozása, a májkárosodás mechanizmusa A májtoxikus anyagokat két csoportba szokás osztani: 1. Obligát vagy direkt hepatotoxinok. Ezek olyan toxikus anyagok, amelyeknek a hatása

magazin – elõre megjósolható – dózisfüggõ – az expozíció és a májkárosodás közötti idõ általában rövid – állatkísérletben reprodukálható. Ebbe a csoportba tartozik több ipari méreg, a gyilkos galóca és a gyógyszerek közül az acetaminofen. Ez utóbbinak a direkt toxikus hatása azonban csak egy kritikus dózis felett jelentkezik. 2. Fakultatív vagy idioszinkráziás hepatotoxinok. Ezekre jellemzõ, hogy a toxikus hatás – dózistól független, tehát elõre nem jósolható meg, mert csak bizonyos egyénekben jelentkezik – a lappangási idõ hosszúsága változó. Az idioszinkráziának két formája van. A./ Metabolikus idioszinkrázia, genetikailag meghatározott enzim eltérés következtében. B./ Immunológiai idioszinkrázia, túlérzékenységi reakció következtében. A metabolikus idioszinkrázia hátterében olyan, genetikailag determinált enzim eltérés, polimorfizmus áll, aminek következtében az adott gyógyszer másképpen metabolizálódik, mint az átlagos populációban. Az idioszinkráziás gyógyszer toxicitás elõrejelzését és felismerését nehezíti, hogy sok esetben a GPT érték megemelkedik, majd normális lesz a gyógyszer folyamatos szedése közben. Az ilyen „adaptáció” mechanizmusa nem ismert pontosan. Megfigyelték isonicid, valproát, phentoin és HMG-CoA reduktáz gátlók (statinok) szedése során. Az immunológiai idioszinkrázia azt jelenti, hogy a gyógyszer vagy annak metabolitja az arra hajlamos egyénben kóros humorális és/vagy celluláris immunreakciót vált ki. Az immunológiai mechanizmust jelzik az extrahepatikus jelenségek, mint a láz, bõrkiütések, eosinophilia és arthralgia, az autoantitestek képzõdése és a cytotoxikus lymphocyták megjelenése. Néhány esetben maga a gyógyszer, de legtöbbször annak metabolitja, a sejtkomponensekhez kötõdve hapténként szolgál, és mint neoantigén indukálja az immunválaszt.

46

Az idioszinkráziás májreakció morfológiai képe sokkal változatosabb, mint a direkt toxikus anyagok esetében. A gyógyszer okozta hepatitis szövettani képe sokszor megkülönböztethetetlen a vírus hepatitisétõl (halothán). A gyógyszer okozta cholestasis foka az enyhétõl a súlyosig terjed, a patológiai kép különbözõ lehet: 1. Tiszta cholestasis minimális hepatocyta károsodással (ösztrogének, 17-α-szubsztituált androgének). 2. Cholestasis gyulladás jeleivel (fenotiazinok, amoxycillin-klavulánsav, oxacillin, erythromycin estolát, szulfonamidok). 3. Sclerotisaló cholangitis (intrahepatikusan adott floxuridin és más cytostatkumok,). 4. Intrahepatikus kis epeutak eltûnése, „ductopenia”, ami hasonlít a májtranszplantáció utáni kilökõdési reakcióhoz (karbamazepin, klórpromazin, triciklikus antidepresszánsok). Nem minden toxin- vagy gyógyszer reakciót lehet besorolni a direkt toxikus vagy idioszinkráziás csoportba, mert sokszor a két mechanizmus

egyszerre van jelen. A toxinok és gyógyszerek által okozott májkárosodás típusai, és példák a kiváltó okra, az 1. táblázatban olvashatók.

Elkülönítõ diagnózis és kezelés A toxikus anyagok és gyógyszerek által okozott májkárosodás differenciál diagnózisában tehát szinte valamennyi féle májbetegséget számításba kell venni. Az expozíciót illetõen az anamnézisnek kiemelt szerepe van. A direkt hepatotoxikus szerek vérszintjének meghatározása, mint például acetaminophen okozta akut májlaesio esetén, a prognózis megítélését és a terápiás döntést segítheti. A reexpozíció esetén jelentkezõ tünetek megerõsítik az etiológiát, de diagnosztikai célra az ilyen próba etikai szempontból nem használható. A terápiás lehetõségek korlátozottak. Fontos a károsító gyógyszer elhagyása. Ez sok esetben már meg is

1. táblázat. A toxinok és gyógyszer által okozott májkárosodás típusai és példák a kiváltó okra Akut fulmináns májelégtelenség Gyilkos galóca, acetaminophen túladagolás Akut hepatitis szindróma Gyulladás necrosissal: paracetamol, acetaminophen, halothan Cholestasissal: chlorpromazin, erythromycin Cholangitisszel:carbamazepin Granulomával: allopurinol, chinidin Krónikus hepatitis szindróma: isonicid, nitrofurantoin, amiodaron, aspirin, oxyphenizatin, methyldopa, paracetamol, busulphan, chlorambucil, nem szteroid gyulladásgátlók, alkohol Steatosis: tetracyclinek, corticosteroidok, methotrexát, alkohol, amiodaron Cholestasis: ösztrogének, 17-a-szubsztituált androgének chlorpromazin, arzén vegyületek, cimetidin, phentoin, klaritromycin, captopril Granuloma: halothan, papaverin, INH, carbamazepin, allopurinol, aspirin, methyldopa, aranysók, quinidin, procainamid, diltiazem, phentoin Cirrhosis: methotrexat, A-vitamin túladagolás, methlydopa Vaszkuláris elváltozások: Vena portae thrombosis: orális contraceptívumok, arzén vegyületek Perisinusoid fibrosis: A-vitamin, 6-mercaptopurin Veno-occlusiv betegség: pyrrolizidin alkaloidák, azathioprin, 6-mercaptopurin, doxorubicin, vincristin Peliosis hepatis (vérrel telt cystosus elváltozás a sinusoidokban) Androgén hormonok Daganatok: Adenoma: orális contraceptívumok, anabolikus androgén szteroidok Angiosarcoma: anabolikus szteroidok, thórium, arzén Carcinoma: methotrexat, orális contraceptívumok, alkohol (krónikus)

magazin történt, amikorra a tünetek jelentkeznek. Néhány esetben van gyógyszeres kezelésre is lehetõség, mint például az N-acetilcisztein adása acetaminophen okozta májlaesióban, vagy kortikoszteroidok adása az idioszinkráziás, immunológiai mechanizmusú laesiók esetén. Súlyos esetekben legtöbbször csak szupportív kezelésre van lehetõség, a májtranszplantáció életmentõ lehet.

A gyógyszer okozta májbetegség néhány jellegzetes példája Acetaminophen hepatotoxicitás (direkt hepatotoxin). Szokásos dózisban semmilyen mellékhatása nincsen. A direkt toxikus hatás akkor jelentkezik, ha a gyógyszer adagja meghalad egy kritikus mennyiséget. A halálos adag sok tényezõtõl függ, általában 10-15 g. Angliában ez a leggyakoribb öngyilkossági mérgezés. Hazánkban is elõfordult májtranszplantációval megmentett eset. Bár az acetaminofen fõleg a fázis II rekació révén ártalmatlan szulfatált és glukuronidált metabolitokká alakul, egy kisebb része a fázis I reakció révén, a citokróm P450 2E1 által toxikus metabolit képzõdik. Ez a toxikus metabolit, az N-acetil-benzokinonimid (NAPQI) sem okoz bajt, amíg van elegendõ mennyiségû „hepatoprotektív” glutathion, amely képes azt ártalmatlanítani, vízoldékony merkaptursavvá alakítva, ami a vesével kiürül. Ha azonban sok NAPQI képzõdik, vagy a glutathion tartalék kicsi vagy kimerül, akkor az a nukleofil hepatocyta makromolekulákhoz kötõdve sejtnecrosist okoz. A májkárosodást fokozza az alkohol, a fenobarbitál és minden olyan szer, amely a microsomális kevert funkciójú oxidációs rendszert stimulálja, vagy a másik oldalon csökkenti a máj glutathion tartalékát. Ez a magyarázata annak, hogy a krónikus alkoholistákban a toxikus és halálos adag kisebb. A terápiában fontos a még fel nem szívódott méreg eltávolítása, amire azért lehet esély, mert a gastrointestinális tünetek, hányinger, hányás, hasmenés, hamarabb jelentkeznek, mint a májlaesió. Ha a

mérgezéstõl nem telt el sok idõ, és a májlaesió nem katasztrofális, akkor a szulfhidril csoportot tartalmazó gyógyszerek (ciszteamin, cisztin, Nacetlicisztein) adása szükséges, amelyek megkötik a toxikus metabolitot, illetve segítik a glutathion képzést. Amióta az N-acetliciszteint rutinszerûen alkalmazzák, a fatális esetek száma csökkent.6 Ha májelégtelenség tünetei (progrediáló sárgaság, coagulopathia, encephalopathia) jelentkeznek, akkor a májtranszplantáció lehet az egyetlen lehetõség. Halothan hepatitis (idioszinkráziás immunológiai reakció). Az idioszinkráziás, allergiás mechanizmusú hepatotoxicitás prototípusa. Szerencsére a zárt rendszerû altatatógépek, és az újabb altatószerek elterjedése óta ritkán fordul elõ. A tünetek kialakulásához genetikai predispozíció szükséges. Felnõttekben, kövér nõkben gyakoribb. A májlaesió általában egy újabb altatás, a második expozíció után jelentkezik. Gyakori tünet a láz, a leucocytosis, eosinophila, sárgaság. A klinikai és szövettani kép olyan, mint a vírushepatitisben, de a vírusmarkerek negatívak. Methyldopa hepatotoxicitás (toxikus és idioszinkráziás reakció). Érdekes, hogy a betegek 5%-ában kóros májadatok jelentkeznek, amelyek a gyógyszer további szedése közben megszûnnek. A betegek kevesebb, mint 1%-ában akut vagy krónikus hepatitis jelentkezik, nemritkán cholestasissal, Coombs pozitív haemolitikus anaemiával. A tünetek a gyógyszer elhagyása után hamar megszûnnek. Szerencsére ez a gyógyszer ma már kikerült az arzenálból. Isonicid hepatotoxicitás (toxikus és idioszinkráziás reakció). Az isoniciddel (INH) kezelt felnõttek 10%ában a kezelés elsõ néhány hetében változó fokú, általában 200 IU alatti aminotranszferáz emelkedés figyelhetõ meg, amelyik spontán megszûnik, akkor is, ha a kezelést folytatják. A kezelt betegek 1%-ában a vírushepatitistõl szövettanilag nem megkülönböztethetõ gyulladás jelentkezik. A gyulladás kiváltásáért az acetilhidrazin metabolit és az eltérõ immunválasz a felelõs. A gyors

acetilátor típusú egyének hajlamosabbak az INH okozta májlaesióra. Nem steroid gyulladásgátlók (metabolikus idioszinkráziás reakció). Számos nem-szteroid gyulladásgátlót kellet a piacról visszavonni hepatotoxicitás miatt. A károsító hatás az egész csoportra jellemzõ, de a difenilamin szerkezeti elemet tartalmazó savas gyulladásgátlók esetében gyakoribb. Bizonyos egyénekben a genetikai polimorfizmus miatt a gyógyszer metabolizmusa során olyan intermedierek képzõdnek, amelyek a cél molekulákhoz kovalensen kötõdve bizonyos károsító hatást váltanak ki. A sejt- és szervkárosodásban a szabadgyököknek, a lipidperoxidációnak, a membránok károsodásának, a mitokondrium funkciózavarnak van szerepe, de az immunológiai rekciót kiváltó adduktok szerepét is leírták. Az újabb generációjú, ciklooxigenáz 2 (COX-2) inhibitor gyulladásgátlók között is vannak hepatotoxikusak. Ma még nincs olyan teszt, amivel elõre ki lehetne szûrni azokat az egyéneket, akikben a gyógyszer hepatotoxikus reakciót vált ki. A több mint száz éve alkalmazott aspirin is okozhat májeltérést az arra érzékeny betegekben. A Reye szindróma leginkább 10-15 évnél fiatalabb gyermekekben, tisztázatlan légúti infekció során, acetliszalicilsav szedését követõen jelentkezõ, súlyos akut hepatocelluláris károsodás, hányás, hypoglikémia, hepatikus encephalopathia tünetegyüttese. A diffúz májlaesiót mitokondrium károsodás okozza. A halálozás elérheti az 50%ot. Ezért fontos, hogy 15 éves kor alatt kerüljük az aspirin adását. Amiodaron (toxikus és idioszinkráziás reakció).A gyógyszert szedõk 15-30%-ában az aminotranszferázok mérsékelten emelkednek, ami dózisdependens, direkt hepatotoxikus hatás következménye. A gyógyszer metabolitja a desmetilamiodaron a hepatocyták lysosomáiban, a mitokondriumokban és az epiteliális sejtekben akkumulálódik. Néhány betegben metabolikus idioszinkrázia következtében, az alkoholos hepatitisre hasonlító eltérések, mint steatosis, neutrophil sejtes infiltráció, Mallory hyalin testek láthatók, és cirrho-

magazin sis is kialakulhat. A sejtekben elektronmikroszkóppal foszfolipoidokat tartalmazó lysosomális lamelláris testek figyelhetõk meg, ami elkülönítõ jel az alkoholos hepatitistõl. Az amiodaron féléletideje hosszú, ami részben hozzájárul ahhoz, hogy májlaesió a gyógyszer elhagyását követõen még hónapok múlva is kimutatható. Erythromycin hepatotoxicitás (cholestasisos, idioszinkráziás reakció). Különbözõ súlyosságú cholestasist okoz, ami gyermekekben gyakoribb, mint felnõttekben. Fõleg az erythromycin estolát okoz májlaesiót. A tünetek, mint a hányinger, láz, májtáji fájdalom, sárgaság a gyógyszerszedés kezdete után két-három héttel jelentkeznek, emlékeztetnek az akut cholangitisre. A tünetek és laboratóriumi eltérések a gyógyszer elhagyása után néhány nappal megszûnnek. Oralis fogamzásgátlók okozta májeltérések (cholestatikus reakció). Az ösztrogént és progesztogént tartalmazó fogamzásgátlót szedõk kis százalékában cholestasis jelentkezik. Különösen hajlamosak azok, akikben terhességi cholestasis is elõfordul. Az eltérést, ami reverzibilis, az ösztrogén komponens okozza, a háttérben az epecanaliculus MDR 2 transzporter gén polimorfizmusa áll. A fogamzásgátlót szedõk között elõforduló Budd-Chiari szindróma hátterében Leiden mutáció, antifoszfolipid szindróma és más hypercoagulációra hajlamosító tényezõ áll. Leírták, hogy a fogamzásgátló szedés és a beningnus májtumorok, fõleg adenoma, ritkán malignoma, a periferás szinuszoidális tágulat elõfordulása között kapcsolat lehet. α-alkil-szubsztituált anabo17-α likus szteroidok. Testépítõk és doppingoló sportolók által kedvelt szteroidok cholestasist, hepatikus sinusoidális tágulatot, peliosist, adenomát és hepatocelluláris carcinomát okozhatnak. Trimethoprim-sulfametoxazol hepatotoxicitás (idioszinkráziás reakció). Ezt az antibiotikus kombinációt rutinszerûen használják az immunszupprimált betegekben (transzplantáció után, AIDS-esekben) hugyúti és Pneumocystis carinii infekció kezelésére. Az idioszinkráziás betegekben néhány hetes latencia után néhány

48

héttel jelentkeznek a hepatocelluláris necrosis, cholestasis jelei, amit gyakran láz és eosinophilia kísér a hiperszenzitivitási reakció jeleként. HMG-CoA reduktáz inhibitorok, statinok (idioszinkráziás, kevert hepatocelluláris és cholestatikus reakció). A statinokat szedõk 1-2%ában reverzibilis transzamináz emelkedés figyelhetõ meg, amely ritkán haladja meg a normális érték háromszorosát. Ritkán azonban akut hepatitis-szerû, centrilobuláris necrosissal és cholestasisal kísért eltérés jelentkezhet. Gondos montírozás szükséges, hogy ez utóbbi eseteket fel lehessen ismerni és elkülöníteni azoktól, akikben csak ártalmatlan, kis mértékû enzimemelkedés van. Glitazonok. Ez a gyógyszercsalád új lehetõséget nyitott a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében. A troglitazont hepatotoxikus hatása, több fatális eset miatt kellett a piacról visszavonni. Az eseteket fõleg hepatocellulláris károsodás jellemezte, amelynek hátterében metabolikus idioszinkrázia állt. Az újabb gyógyszerek májlaesiót okozó hatása lényegesen ritkább, ám újabban a rosiglitazon májkárosító hatását is közölték.7 Totális parenterális táplálás (steatosis, cholestasis). Gyakran fordul elõ cholestasis. A steatosis és steatohepatitis általában akkor jelentkezik, ha túl nagy a szénhidrát kalória aránya. Újszülöttekben, koraszülöttekben gyakoribb az eltérés. A kiegyensúlyozott, több lipidet tartalmazó parenterális táplálás alkalmazása óta ritkábbak a májeltérések. Nagyon aktív anti-retrovirális kezelés (HAART). Bár HIV infekció esetén számos oka lehet a kóros májadatoknak, és bár az antivirális gyógyszerek nem tekinthetõk direkt hepatotoxinoknak, kiderült, hogy a nucleosid analógok, reverz transzkriptáz- és proteáz inhibitorok, fõleg kombinált kezelés esetén a betegek 10%-ában májeltérést okoznak. A reverz transcriptázok mitochondriális károsodással, lactacidósissal összefüggõ, hat hónapig is elhúzódó steatosist és hepatocelluláris károsodást okozhatnak. „Alternatív gyógyszerek” (idioszinkráziás hepatitis, steatosis). A

növényi teák és gyógyszerek nagy népszerûsége miatt gondolni kell az ilyen eredetû májkárosodásra is. Toxikus hepatitist okozó növényi szerek: Jin Bu Huan tea, sarlós gamandor, szenna, fagyöngy, papsapka gomba, gentiana, fekete nadálytõ (pyrrolizidin alkaloidot tartalmaz), valeriana gyökér, és számos teakeverék. Aloe vera szedés közben is megfigyeltek májlaesiót, ami a szer elhagyása után megszûnt. Kábítószerek. Az amfetamintartalmú kábítószerek, a speed, az ecstasy súlyos fokú akut májelégtelenséget okozhatnak, amelynek pathomechanizmusában a jelentõs fokú hepatikus hypoxiának van szerepe. A transzaminázok értéke több ezer is lehet.8

Irodalom 1. Chojkier M.: Troglitazone and liver unjury: In search of answers. Hepatology 2005;41:237-246. 2. Lazerow, S.K., Abdi, M.S., Lewis, J.H.: Drug-induced liver disease 2004. Curr. Opin. Gastroenterol. 2005;21:283-92. 3. Szalay F.: Gyógyszer okozta májkárosodások. Epidemiológia, klinikai jelentõség, osztályozás. Magyar Belorv Arch 1998;51:97-100. 4. Gluud C.: Acute, serious druginduced liver injury J. Hepatol. 2002;37:675-677. 5. Russo, M.W., Jacobson, I.M._ How to use statins in patients with chronic liver disease. Cleve. Clin. J. Med. 2004;71:58-62. 6. Hazai, E., Monostory, K., Bakos Á. és mtsai: Ismét a paracetamolról. Orv. Hetil. 2001;142:345-349. 7. Menees, S.B., Anderson, M.A., Chensue, S.W. és mtsa: Hepatic injury in a patient taking rosiglitazone. J. Clin. Gastroenterol. 2005;39:638-640. 8. Kamijo, Y., Soma, K., Nishida, M. és mtsai: Acute liver failure following intravenous methamphetamine. Vet. Hum. Toxicol.2002;44:216-217.

Levelezési cím: Dr. Szalay Ferenc egyetemi tanár SE ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi S. u. 2/A. Tel/Fax: 210-1007 E-mail: [email protected]

magazin

Operatív endoszkópia Dr. Zágoni Tamás Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

A

z utóbbi mintegy tíz évben a diagnosztikus endoszkópia indikációs területe is sokat változott s eközben mindinkább elõtérbe kerültek a terápiás céllal végzett vizsgálatok. Miközben a fiatalok körében végzett felsõ tápcsatornai endoszkópos vizsgálatok száma csökkent, egyre nagyobb hangsúlyt kap az 50 év felettiek colorektális rákszûrés céljából végzett kolonoszkópiás vizsgálata. Ami az ERCP-vizsgálatot illeti, ma már igen ritkán végzünk diagnosztikus célú vizsgálatot, e téren a primer szklerotizáló kolangitisz, s az akut biliáris pankreatitisz õrzi biztos helyét. Ez utóbbi betegség példázza talán a legjobban azt a tényt, amit mindig észben kell tartanunk, hogy az epeúti kövesség diagnózisában a legérzékenyebb módszer ma is az ERCP s az indirekt képalkotó eljárások (hasi ultrahang, CT és MR egyaránt) által jelzett ilyenirányú negatív lelet igencsak félrevezetõ lehet, aminek következményei fatálisak lehetnek. Az alábbiakban vegyük sorra s röviden elemezzük a terápiás endoszkópia indikációit szervrõl szervre haladva.

Nyelõcsõ Elmebetegek, zavart elméjû emberek s gyerekek esetében kell számolnunk nyelõcsõbe került idegentestekkel. Néha varrótû, halszálka, szeg ép pszichés állapotú felnõttek esetében is véletlenül a nyelõcsõbe kerül. Eseten-

ként a beteg nem tud e tekintetben informatív anamnézist szolgáltatni, csupán fájdalomról panaszkodik; ilyenkor gondolni kell idegentest lehetõségére s fontos natív röntgen-felvétel készítése. A nyelõcsõbe került idegentesteket endoszkópia során távolíthatjuk el speciális fogók segítségével. A nyelõcsõbe impaktálódott idegentestek eltávolítása sürgõs indikációt jelent. Ezek aspirációs pneumoniát és a nyelõcsõ falának dekubitusz okozta átfúródását egyaránt okozhatják. Az idegentest-fogók mellett gyakran a polypectomiás hurok vagy egy Dormia-kosár; ritkán egy biopsiás fogó is jó szolgálatot tesz. Fontos eldönteni mielõtt bármit is tennénk, nem okozza-e majd esetleg az idegentest eltávolítása a nyelõcsõ falának sérülését? Gilette-penge, szög esetén gondoljunk feltétlenül erre. Ha ez a veszély szubjektív megítélésünk alapján fennáll, jobb, ha a kísérlettõl elállunk, mert az így keletkezõ mediasztinitisz a beteg halálát okozhatja. Jó szolgálatot tesz az ún. overtube, ez megvédi a nyelõcsõ falát az idegentest okozta sérülésektõl. Kis elemek, kábítószert tartalmazó zacskók eltávolítása azért fontos, mert ezek súlyos mérgezéshez vezethetnek. Elterjedt a nyelõcsõben megakadt falat lenyomása a gyomorba. Újabban ezt nem ajánlják, a tapasztalatok arra mutatnak, hogy ezen manõver közben a nyelõcsõ falának átfúródása relatíve gyakori. Az idegentest gyakran egy szûkület miatt akad el a nyelõcsõben. Ez a szûkület lehet fiziológiás: ilyen a m. cricopharyngeus, az aortaív és a rekesz okoz-

ta benyomat területe. Az organikus szûkület lehet jó- vagy rosszindulatú. Elõbbit sav vagy lúg ivása, esetleg achalasia okozhatja. Utóbbi hátterében a nyelõcsõ hámjából kiinduló karcinóma áll. A szûkületeket fém- vagy mûanyag-tartozékok segítségével lehet tágítani s az eredmény fenntartására mûanyagból vagy fémbõl készült tubus behelyezésére van lehetõség. Az elõbbi ún. Atkinson-féle tubus elmozdulhat, míg a fémbõl készült protézist a tumorszövet benõheti, ilyenkor azt már eltávolítani nem lehet. Az oesophagus varixaiból eredõ vérzés a cirrhosisos betegek leggyakoribb haláloka. E vérzés csillapítása az operatív endoszkópia egyik fontos területe. Az acut vérzés csillapítása nem mindig sikeres, s ha sikerül is a vérzést megállítani, gyakori az utóvérzés. Sengstaken-szonda levezetése segítségével idõt nyerhetünk s ezalatt az idõ alatt rendezhetjük a vérzés okozta hypovolaemiát, pótolhatjuk az elveszített vért. Vazopresszin infúzióban történõ adása, nem felszívódó antibiotikumok bevitele tovább segít a beteg állapotának javításában. Könnyebb dolgunk van akkor, ha az oeophagus varixait egy vagy több vérzést követõen, választott idõben próbáljuk obliterálni. A varix-ruptura eredményeként létrejövõ vérzést a hagyományos aetoxysclerollal végzett szkleroterápia mellett histoakril intravazálisan adott injekciójával és gumigyûrû-ligaturával csillapíthatjuk. A hagyományos szkleroterápia jelentõs mellkasi fájdalmat s esetleg mediasztinitiszt is okozhat; szövõdményei közé tartozik még az újravérzést provokáló kiterjedt fal-nekrózis, s az

magazin ennek következtében létrejövõ heges nyelõcsõ-szûkület is. A gumigyûrû ligatura kevesebb szubjektív panasz és szövõdmény mellett képes – általában több ülésben – az oesophagus varixok elzáródását létrehozni. Mindezek ellenére nincs arra evidencia, hogy a fent leírt kezelések a vaszkulárisan dekompenzált májcirrhosisban szenvedõ betegek életét meghosszabbítják.

Gyomor A gyomor polypusai nagyobbrészt hiperplaziogén jellegû polypusok, eltávolításuk nem „kötelezõ”, mivel nem több mint 1%ban alakulnak át malignus daganattá. A gyomor vérzõ elváltozásainak kezelése az operatív endoszkópia kiemelkedõen fontos területe. Bizonyos kórképekrõl pl. a kaliber-perzisztens artéria által okozott ún. Dielafoy-fekélyrõl s a bulbus hátsó falának artériás vérzést okozó fekélyérõl tudnunk kell, hogy az itt alkalmazott endoszkópos beavatkozások csak némi idõt adnak a beteg állapotának rendezéséhez, de a mûtétet nem teszik elkerülhetõvé. Más kórképek viszont pl. a véralvadékkal fedett vagy szivárgó vérzést mutató gyomorfekély a korábban alkalmazott módszerekkel ellentétben ma már modern módszerek: fémklip, fibrinragasztó és lézer segítségével hatékonyan kezelhetõ. A perkután endoszkópos gasztrosztómia (PEG) különbözõ nyelésképtelenséget okozó többnyire neurológiai megbetegedésben szenvedõ beteg táplálását teszi megoldhatóvá. A beavatkozást újabban állapotos nõkben is elvégezték. A gyomorba levezetett ballon felfújása extrém fokban elhízott betegek kezelésében használatos. Sajnos a betegek egy idõ elteltével megtanulnak a ballon mellett is enni; így ennek a kezelésnek a hatása is csak átmeneti.

50

Endoscopos retrograd cholangiopancreatographia (ERCP) Az ERCP indikációja ma már többnyire terápiás. Epekövesség okozta elzáródásos sárgaság és láz esetén az indikáció sürgõs, ez azt jelenti, hogy a vizsgálatot 24 órán belül el kell végezni. Ha a choledochust kõmentessé tudjuk tenni, akkor helyes a következõ napon laparoszkópos cholecystectomiát végezni. Idõs, polymorbid betegek esetén nem kell követnünk ezt a szabályt, ilyenkor a cholecystectomia indikációja „wait and see” módszerrel állítható fel. Saját tapasztalatunk szerint is, érdekes módon nem kerül sor több mûtétre ilyenkor sem mint egyébként. Kivételt képez ez alól az a betegcsoport, ahol az epehólyag kövesen lezárt vagy a choledochust nem sikerült kõmentessé tenni. ERC során az epeutak feltöltése után kövesség esetén endoszkópos sphincterotomiát (EST) kell végezni. EST kapcsán az Oddi-sphincter rostjainak egy részét vágjuk át. Helyes a papilla domborulatának egészét felvágni, a kis, óvatoskodó vágások gyakrabban okoznak pancreatitist s nem biztosítják az epeutak adequat drenázsát sem. EST kapcsán kevesebb, mint 5%-ban keletkezhet szövõdmény: vérzés és pancreatitis. Pancreatitis gyakrabban keletkezik Oddisphincter dyskinesis esetén s akkor, ha a vágáshoz kevert áramot használunk. A vérzés gyakoribb, ha a sphincterotomiát tisztán vágó áram segítségével végezzük. A szabad hasüregbe vagy a retroperitoneumba hatoló perforáció ritka, gyógyulása lehet szubklinikus is. Tumoros szûkület tágítása és stentelése elvégezhetõ EST nélkül is, ilyenkor a beavatkozás szövõdménye kevesebb. Újabban egyes centrumokban a choledochus köveit is eltávolították EST nélkül tágítás

után, ilyenkor azonban gyakrabban kell számolnunk pancreatitis kialakulásával. A choledochus-kövek eltávolítása történhet Dormia-kosár vagy ballonkatéter segítségével. A kõ-extrakció legrettegettebb szövõdménye a Dormia-kosár impaktációja a sphincterotomiás nyílásba. Ilyenkor a Dormiakosarat tûkés vagy egy speciális kõtörõ segítségével szabadíthatjuk ki – nem nagy eséllyel. Az impaktálódott Dormia-kosár néha órák, akár 24 óra elteltével spontán is kihúzható, ezt mégsem várják ki a centrumok többségében, pedig sok beteg lehet, hogy jobban járna így. A túlzottan méretes kövek eltávolításához speciális kõtörõ módszerek alkalmazása szükséges. Ezek közül a legegyszerûbb és legolcsóbb a mechanikus litotripszia. Ilyenkor egy erõs acéldrótból készült Dormia-kosarat illesztünk a choledochus-kõre, s a kosár térfogatát úgy kisebbítjük, hogy közben egy hengerbe próbáljuk a kosarat alkotó drótokat behúzni. Elfordulhat hogy a kõ túl nagy s a kosarat nem lehet ráilleszteni; vagy túl kemény vagyis mésztatartalma magas s nem törhetõ össze. Nagy kövek extrakciója az ún. mother-baby szisztémával oldható meg. Ilyen esetben a vastag „mother-endoszkópból” jön elõ a vékony baby-szkóp, mintha megszületne. A baby-szkópba vezetõdrót kerül, amely a kõtöréshez használt elektromágneses lökéshullámot vagy lézert vezeti. E módszer drága, Magyarországon nem terjedt el. Alkalmazásához két orvos kell, a mother-szkópot kezelõ orvosnak van szüksége magasfokú ERCP-tudásra. Ha a kövek extrakciója sikertelen, palliatív megoldásként stentet helyezünk be, s ezt a késõbbiekben cserélhetjük. Több szerzõ leírta ezzel a módszerrel a kövek megkisebbedését. A coledochus kövek oldása a choledochusba fecskendezett kõoldószerrel igen kellemetlen mellékhatásai miatt nem terjedt el.

magazin Az epeutak és a hasnyálmirigy rosszindulatú daganatainak mûtéttel való kezelése az esetek döntõ többségében nem lehetséges, a mûtéti kezeléssel sem érhetõ el ötéves túlélés gyakorlatilag egy esetben sem. Ez is azt indokolja, hogy az endoszkópos palliációnak nagy szerepe van ezen betegségek kezelésében. A choledochus tágítása után végzett stentbehelyezés történhet teflon- vagy fémstenttel egyaránt. Fémstenteket csak malignus betegség okozta szûkületekbe szabad behelyezni, mert azt onnan a késõbbiekben már mûtéti úton sem lehet eltávolítani. A teflon-stentek gyakori eldugulásukkal okoznak problémát; két-három havonta cserére van szükség. Mivel a pancreas-tumoros betegek halálát igen gyakran a duodenum elzáródása okozza, Franciaországban elterjedt, hogy a duodenumba is helyeznek egy fém-stentet. Epemûtétek után fordulhat elõ, hogy a cysticus csonkról a klip leesik, s így a szabad hasüregbe epe csordogál esetleg súlyos peritonitiszt okozva. Ilyenkor a sürgõs EST önmagában is megoldhatja a helyzetet, biliáris stent behelyezését követõen azonban a csonk spontán záródik. Laparoszkópos cholecytectomia közben a klipek okozta epeút-sérülés is súlyos szûkületet idéz elõ, kezelés nélkül ezen esetekben a szekunder biliáris cirrhosis kialakulása szinte törvényszerû. Hasonló okból Magyarországon is már nem egy beteget kellett májtranszplantációban részesíteni. Az epeutak heges szûkületeit tágítással és stent behelyezésével gyógyíthatjuk. Fémstentet behelyezni jóindulatú szûkületbe nem szabad, mert a hegszövet a stent lumenét benövi s a stent onnan még mûtéti úton sem távolítható el. A pancreas pseudocystái pancreatitis következtében alakulnak ki. Megoldásuk endoszkópos úton is lehetséges: tûkéssel bemetszhetjük õket s a drenázst stent behelyezésével biztosítjuk.

A pancreas operatív endoszkópiája során lehetõség van krónikus gyulladás következtében kialakult szûkületek tágítására, kövek kivételére mini-Dormiakosárral. Azon betegek, akiken évtizedekkel ezelõtt elektív módon végeztek Billroth II szerint gyomor-rezekciót intraktábilisnak tartott fekélybetegségük miatt, ma már kevesen vannak életben. Ezen esetekben az ERCP végzése nehéz, speciális gyakorlatot és tartozékokat igényel. A GEA-n és Roux-en-Y anasztomózison átesett betegek ERCP-je annak ellenére, hogy a szakirodalomban szerepel néhány sikeres eset, kivitelezhetetlen.

Vékonybél A vékonybél vérzõ elváltozásait enteroszkópia segítségével lehet feltalálni, a vérzés csillapítása elektrokoagulációval lehetséges.

Vastagbél A gyomorral ellentétben a vastagbél-polypok eltávolítása „kötelezõ”, mivel magukban hordozzák daganatos átalakulás veszélyét. Sajnos nem tudjuk megmondani, hogy melyik az a polypus, amelyikbõl évek múlva esetleg rákos daganat fejlõdik majd ki, ezért mindegyiket – hacsak lehet – el kell távolítani. Ez alól csak azok a betegek jelenthetnek kivételt, akiknek életkora, komorbiditása alapján a polypectomia által okozott veszély már aránytalanul kicsinek ítélhetõ meg. Az endoszkópos polypectomia megfelelõen elõkészített vastagbélben, electrokoaguláció segítségével, különbözõ acél-hurkokkal történik. Kisebb polypusokat a biopsiás fogóhoz hasonló ún. hot-biopsiás fogóval is el lehet távolítani. A polypectomiákat követõ vérzés kivédhetõ, ha a beavatkozás elõtt a polypus nyelére fém-clipet vagy ún. endoloopot helyezünk.

A széles alapú polypusok eltávolítása az ún. piecemeal technikával lehetséges. Az eljárás biztonságosságát fokozza, ha elõtte submucosusan fiziológiás konyhasó-oldatot adunk be, s ezzel elõemeljük az elváltozást. Ha ez az injectio sikertelen, akkor jobb, ha a beavatkozástól elállunk, mert valószínû, hogy malignus daganat okozza a nyálkahártya tapadását a mélyebben fekvõ rétegekhez. A jobb kolonfélben, különösen a coecumban, ahol a vastagbél fala vékony, jobb ha hasonló beavatkozást nem végzünk. Az utóbbi években a kolonoszkópos vizsgálatok kiemelkedõen fontos elemének tartják a vastagbél nyálkahártyájából alig elõemelkedõ ún. flat adenomák dignosztizálását, mivel ezek sokkal nagyobb arányban alakulhatnak át malignus daganattá. Ezek szokványos vizsgálat során könynyen szem elõl téveszthetõk, láthatóságukat a vastagbél nyálkahártyájának megfestésével lehet növelni. Idõs korban, ha a vastagbél malignus daganata ileust okoz, s a beteg nem operálható, lehetséges kolonoszkópia útján fémstent behelyezésével a bél-paszszázst helyreállítani. Idõs, inoperábilis betegek rectum-tumorát lézerrel lehet átjárhatóvá tenni. Ez természetesen csak palliatív megoldást jelent.

Forrásmunka Soehendra Therapeutic Endoscopy Thieme Verlag 2005 Levelezési cím: Dr. Zágoni Tamás egyetemi adjunktus SE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika 1088 Budapest, Szentkirályi u. 46. Tel: 06-30 373-3555 Fax: 483-1555 E-mail: [email protected]

magazin

Öntáguló enterális fémstentek endoszkópos alkalmazása gasztrointesztinális malignus daganatok palliatív kezelésében Dr. Szabó Imre, Dr. Hunyady Béla Pécsi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs

Bevezetés zt követõen, hogy Wright 1985A ben állat kísérletben öntáguló fémstentet (endoprotézist) helyezett be a hasi aortába, egyre szélesebb körben alkalmaznak öntáguló fémstenteket a lumenes szervek (nagyerek, koszorús erek, trachea, húgycsõ, illetve a gasztrointestinum) szûkületeinek megoldására. A gasztroenterológiában kezdetben az epeutakban használták, majd a gyomor-bél traktus más területein is elterjedtek. Elsõként Domoto számolt be fémstent alkalmazásáról a vastagbélben, 1991-ben (1); azóta egyre kiterjedtebben alkalmazzuk a nyelõcsõben, a gyomorban, és a vékonyés vastagbél területén is. Az enterális stentek elsõsorban malignus betegségek palliatív kezelésében használatosak, ritkán kerül sor alkalmazásukra benignus betegségekben. Rövid ismertetõnkben az enterális fémstentek alkalmazhatóságával foglalkozunk – nem érintve részleteiben az epeúti beavatkozásokat és a szûkületek kezelésében szintén elterjedten alkalmazott tágításos módszereket. A gasztrointesztinális stentek vagy endoszkópon keresztül (through-thescope), vagy közvetlen endoszkópos ellenõrzés nélkül „vakon” kerül bevezetésre – mindkét esetben radiológiai ellenõrzés mellett. Az endoszkópon keresztüli stent bevezetés pontosabb lokalizálást ill. mélyebb, nehezebben meg-

52

közelíthetõ tápcsatorna szakaszok stentelését is lehetõvé teszi. A proximalis vastagbél, a felsõ gasztointestinum aborális területei többnyire through-thescope technikával stentelhetõk. Az egyre fejlettebb generációjú öntáguló fémstentek kiszorították a mûanyag enterális stenteket, gyakorlatilag már a nyelõcsõben is kizárólag fémstentek kerülnek felhasználásra. A fémstent szerkezetét tekintve egy csõszerû fém sodrony, amely egy mûanyag vezetõházban összeszorított állapotban, saját vezetõ szettel egybeépítve kerül forgalomba. Az endoszkóp munkacsatornáján keresztül történõ pozícionálás után a vezetõház lehúzásával oldható ki a stent, mely ezt követõen a hálós szerkezet által meghatározott átmérõre tágul. A tágulás következtében a stent a lumenes szerv falának nekifeszül, megakadályozva ezzel azt, hogy elmozduljon (migráció). Kialakításukat illetõen a stentek lehetnek fedettek, felületkezeltek vagy fedetlenek. A fedett stentek aktív középsõ szakaszát polietilén borítja, a végük általában fedetlen, gyakran kissé kiszélesedik – ezzel is megakadályozva a migrációt. Gyakorlati szempontból fontos, hogy a fémszerkezet könnyû radiológiai ellenõrzést tesz lehetõvé. Ugyanakkor a fémstentek többsége nem képezi MR vizsgálat kontraindikációját (bár annak értékelését gyakran megnehezíti).

A nyelõcsõ stentelése A nyelõcsõ stentelése válhat szükségessé malignus nyelõcsõ szûkület, nyelõcsõ fisztula és perforáció esetén. A malignus nyelõcsõ szûkület okozta malignus dysphagia súlyos, igen nehezen gyógyítható állapot, a palliatív mûtét magas mortalitása (13-22%) és gyakori szövõdmény rátája (36-71%) miatt sok beteg számára nem elfogadható és nem ajánlott (2). A nem sebé-

szi palliációk (irradiáció, brachyterápia, kemo-radioterápia, endoszkópos ballon tágítás és lézer terápia) alacsonyabb komplikációs rátájú beavatkozások, ugyanakkor hatékonyságuk nem megfelelõ. Ez magyarázza a stent beültetés módszerének terjedését. A korábbi merev mûanyag csövek – a magas implantációs mortalitás, perforáció és migrációs ráta miatt – napjainkban egyre kevésbé használatosak, helyüket a fém implantatumok veszik át. Ezek alkalmazásakor a szövõdmény ráta alacsonyabb, általában egyszeri beavatkozással tartós megoldást jelentenek, ezért alkalmasak a malignus dyshagia palliatív kezelésére. Malignus nyelõcsõ vagy pulmonalis térfoglaló folyamat miatt kialakuló mediastinális kompreszió egyes esetekben szükségessé teszi a nyelõcsõ és a trachea egyidejû, „tandem” stentelését. A kettõs stentelés jelenthet megoldást tracheooesophagealis fisztula esetén is. A nyelõcsõ stentelése a stent típusától függetlenül majdnem 100%-os technikai és klinikai sikerrel jár (3). A stentek megszüntetik, vagy jelentõsen csökkentik a dysphagiát, és biztosítják a fisztulajáratok fedését. Kimutatták, hogy fémstentek alkalmazásával hatékonyabban csökken a dysphagia, mint mûanyag stentek esetén, vagy mint kombinált radio-kemoterápia alkalmazásakor (4). Oesophago-tracheális malignus fisztula elõfordulhat spontán, a nyelõcsõ tumor inváziója kapcsán, de ritkán nyelõcsõ stent behelyezés következtében is. Nyelõcsõ perforáció kialakulhat iatrogen módon, nyelõcsõ szûkület ballon dilatációja közben, sebészeti beavatkozás következtében vagy – ritkán – tumor invázió miatt. A konzervatív kezelés többnyire csak kis perforáció esetén jön szóba. A nagyobb iatrogén perforáció általában mûtétet igényel. A malignus elváltozásokhoz társuló perforáció vagy fisztula esetén a mellkasi szepszis, malnutrició elkerülése céljából korábban szintén elsõ-

magazin sorban sebészi megoldást alkalmaztak, melyet parenterális vagy gastrostomán keresztüli táplálás követett – összességében igen jelentõs perioperatív mortalitással. Másik terápiás lehetõség a mûanyag stent alkalmazása volt, amely merevsége miatt számos veszéllyel, magas szövõdmény rátával járt. A fedett öntáguló fémstentek igen alkalmasak a nyelõcsõ perforáció ill. fisztula nyílás átfedésére, mivel feltágulva hosszirányban tömíti a nyelõcsõ lumenét (megakadályozza a stent pereme és a nyelõcsõ fala közötti rés kialakulását), perpendikulárisan pedig fedi a perforációs ill. fisztula nyílást. Orális és aborális végeinek szélesedõ kiképzése akadályozza meg a lumen irányú migrációt – így biztosítva a megfelelõ fedési pozíciót. Malignus fisztula és perforáció esetében a nyelõcsõ stentelés mintegy 67-100%os klinikai eredményességgel jár (5). A betegek csupán 8-20%-ában fejlõdik ki rekurráló fisztula a késõbbiekben; ilyen esetben általában ismételt stentelés lehetséges.

A gyomor és a duodenum stentelése Öntáguló fémstentek alkalmazhatók malignus antrum, pylorus vagy duodenum szûkület („gyomorkimeneti obstrukció” syndroma) megszüntetésére. Régebben sebészi gastroenterostoma vagy jejunostoma jelentette az inkurábilis esetek palliatív terápiáját. Ezen beavatkozások azonban magas mortalitással jártak – különösen a leromlott állapotú, magas rizikójú betegek esetén. A felsõ gasztrointesztinális endoszkópia során elhelyezett fémstentek elkerülhetõvé teszik a percutan vagy sebészi gastrostoma képzést. A gyomorban leggyakrabban az antrumot szûkítõ malignus gyomorrák miatt alkalmazunk fémstentet, a duodenumban többnyire a környezõ szervek (pancreas fej, epeutak, Vater papilla) malignus daganatai miatt kialakuló obstrukció miatt kerül erre sor. A gyomorkimeneti obstrukcióban alkalmazott stent implantáció technikai sikeressége 95-100%, klinikai sikeresség – összegezve a tanulmányokat – 80-100% (11,12). A betegek átlagos túlélési ideje 6 hónap, ez alatt a reokklúzió elõfordulása 12-25% (11,12). A betegek többségénél a behelyezett stent életük végéig funkcionál. A stent okklúziójának tünetei esetén radiológiai és/vagy endoszkópos vizsgálat szükséges. Az okklúzió okai:

tumor be- és túlnövekedés, étel impaktáció. A tumoros okklúzió tágítása, lézeres kezelése, vagy ismételt stentelése megkísérelhetõ. Az impaktálódott étel endoszkópos eltávolítása általában sikeres, bár sokszor nehézkes, türelmes endoszkópost igényel. Fedett stentek alkalmazása csökkenti a tumoros stent okklúzió elõfordulását, azonban a migráció fedett stentek esetében gyakrabban jelentkezik (26%) (13). A malignus duodenális obstrukcióban szenvedõ betegeknél általában biliaris obstrukció is jelentkezik; ez többnyire megelõzi a gyomorkimeneti obstrukciót. Mivel az epeútrendszer a papillát is áthidaló fémstent hálóján keresztül endoszkóposan nem megközelíthetõ, ismert vagy fenyegetõ epeúti obstrukció esetén a duodenális stent behelyezését, az epeutak stentelését (endoszkópos vagy percutan) követõen végezzük el. A duodenum stentelése után kialakuló epeúti obstrukció esetén többnyire csak percutan transhepaticus epeúti drainezés (PTD) alkalmazható.

A vastagbél stentelése A vastagbél preoperatív vagy palliatív stentelése öntáguló fémstenttel egyre gyakrabban alkalmazott terápiás módszer. Akut elzáródás esetén a stenteléssel idõt nyerhetünk a részletes kivizsgálást követõ végleges megoldás (rezekció) megtervezéséhez, míg szûkületet okozó inkurábilis malignus betegség esetén mûtét nélkül biztosíthatunk passaget. Akut vastagbél elzáródásban a fémstent azonnali dekompressziót biztosító eljárás, amely lehetõvé teszi a sürgõsségi mûtét elkerülését. Ez igen elõnyõs megoldás rossz általános állapotú, magas mûtéti rizikójú betegek esetén (mortalitás: 10-30%), figyelembe véve, hogy ezeknél a betegeknél az obstrukció miatt jelentõs dehidráció, elektrolit-, és sav-bázis eltérés alakulhat ki. A sürgõsségi mûtét általában tehermentesítõ stoma felhelyezését jelenti – az akutan mûtétre kerülõ, kivizsgálatlan betegnél ritkán kerülhet sor végleges megoldásra. Így a végleges megoldásra, a tumor rezekciójára és anastomosis létrehozására (Hartmann eljárás) egy második, elektív mûtétkor kerül sor. Akut vastagbél elzáródásban a vastagbél stentelése az esetek 85-90%-ában elvégezhetõ (technikai sikeresség), ez legtöbb esetben a klinikai tünetek megszûnéséhez, vagy

javulásához vezet (klinikai eredményesség) (9,12). A vastagbél stentelésének bevezetése akut vastagbél elzáródásban a stoma kialakításoknak 80%-os csökkenését okozta (14). Továbbra is stoma kialakítására lehet szükség technikai-, klinikai eredménytelenség esetén, stent implantáció szövõdményeként kialakuló perforációban ill. malpozíció esetén. Egyes tanulmányok szerint a stentelés bevezetése jelentõsen csökkenti a kórházi költségeket. Az akut stentelés és elektív operáció kb. 20-28%-os megtakarítást eredményez a sürgõsségi mûtét és a késõbbi re-anasztomotizáló mûtét kiadásaihoz képest (15). A kolorektális daganatokon kívül az akut vastagbél elzáródás egyéb eseteiben is sor kerülhet sürgõsségi stentelésre; így pl. a kismedence egyéb szerveibõl kiinduló malignus daganatok kompressziójakor. A vastagbél lumenének öntáguló fémstenttel történõ biztosítása igen jó palliatív terápiás megoldást biztosít inoperábilis/inkurábilis betegek számára. Malignomákban gyakran alakulnak ki fisztulák (entero-colicus, colo-vesicalis, colo-vaginalis), ilyenkor fedett stent alkalmazandó. A vastagbél stentelése a betegek 82%-ában biztosít megfelelõ passage-t hátralevõ életükben (16).

Az enterális fémstentekkel kacsolatos szövõdmények A betegek viszonylag kis százalékában (15-20%) az elzáródás tünetei újból megjelennek a tumor be-, ill. túlnövekedése, a széklet impaktációja miatt. Ilyenkor a tágítás, az ismételt stentelés vagy a stent endoszkópos tisztítása (desimpactatio) jön szóba. Ezek általában elkerülhetõvé teszik a mûtéti beavatkozást. További szövõdményként elõfordulhat vérzés (<0,5%), perforáció (2,7%), migráció (8,6%) (17). A rektális stentek tenezmust, fájdalmat okozhatnak. A vastagbél stentelésének kontraindikációját a nyílt perforáció, ezt a tervezett stent implantációja elõtt mindig ki kell zárni. Együttes kemoterápia ill. radioterápia alkalmazása az eddigi megfigyelések szerint biztonságosnak tûnik. Az életet veszélyeztetõ stent szövõdmények ritkák. Az implantáció okozta halálozás és perforáció elõfordulása minimális. Fémstentek esetében ezek elõfordulása alacsonyabb, mint a korábban alkalmazott mûanyag stentek esetében volt.

magazin A stent elvándorlása és az elzáródás a leggyakoribb komplikációk, továbbá elõfordulhat vérzés, fisztula képzõdés, perforáció és erõs fájdalom. A migráció gyakrabban fordul elõ fedett stentek esetében különösen akkor, amikor az oesophagealis sphincter területébe történt a stent implantáció. Ilyenkor akár a betegek 50%ában is elõfordulhat (5-7). Az újabb típusoknál a migrációt szerkezeti változtatásokkal próbálják csökkenteni, pl. az ún. Flamingo stent tölcsér alakja vagy az Ultraflex stent végeinek kónuszos kiképzése hivatott megakadályozni az elvándorlást. A stent okklúziója elõfordulhat a tumor be- ill. túlnövekedése miatt vagy étel impaktációjakor. Fedetlen stentek esetében a tumor benövése érthetõ módon gyakrabban fordul elõ (1736%) (3,8,9). A fedett stentek esetén a tumor benövése akadályozott, azonban túlnövekedés a betegek mintegy 9%ánál fordul elõ (10). A tumor benövése miatti stent okklúzió esetén endoszkópos lézerkezelés vagy tágítás ajánlott, tumor túlnövekedés esetén ismételt stent implantáció sikerrel járhat. Vérzéses szövõdmény kialakulhat az implantáció során ill. késõi szövõdményként, de ezek elõfordulása ritka. A vérzés többnyire enyhe fokú, beavatkozást általában nem tesz szükségessé. Súlyos, életet veszélyeztetõ vérzés alakulhat ki, amennyiben a stent nagyobb eret erodál. Ekkor angiográfiás vizsgálat válhat szükségessé, amelyet transluminális embolizáció követhet. A stent implantációt követõen kialakuló fájdalom tüneti kezelést igényel, többnyire néhány nap alatt megszûnik.

Értékelés A felsõ- és alsó gasztroenterális malignus szûkületek egy része minimális invazivitást igénylõ endoszkópos eljárással kezelhetõ. Az alkalmazott eljárások: ballon tágítás ill. stent behelyezés. A felsõ gasztrointesztinum stentelése az inoperabilis malignus nyelõcsõ, antrális, duodenális, pancreas/-fej tumorok palliatív terápiájának egyre szélesebb körben elterjedõ alternatívája. A benignus szûkületek esetében elsõsorban a ballon tágítás javasolt. Azonban a tágításos lehetõségek kimerülését követõen, ha a beteg általános állapota nem tesz lehetõvé sebészeti beavatkozást, vagy azt a beteg elutasítja, benignus szûkületek esetében is szóba jöhet öntáguló fémstentek alkalmazása, mind a felsõ-, mind az alsó gasztroin-

54

tesztinális rendszer területén. Az akut vastagbél obstrukcióban végzett preoperatív sürgõsségi vastagbél stentelés egyszerû, gazdaságos, nagy biztonsággal végezhetõ beavatkozás, lehetõséget teremt a késõbbi kisebb kockázatú, elektív mûtét elvégzéséhez. Inoperábilis betegekben pedig a vastagbél öntáguló fémstenttel történõ nyitvatartása hosszú távú palliációt biztosít, így elkerülhetõvé teszi a sebészi beavatkozást. A módszer szélesebb körû hazai elterjedésének költségessége szabhat határt. Bár a beavatkozásokat nagy számban végzõ országokból származó adatok szerint – ahogyan arra a vastagbél szûkületekkel kapcsolatban utaltunk – számos esetben a fémstent alkalmazása költségmegtakarítást jelent, megfelelõen kontrollált hazai adatok nem állnak rendelkezésre. Szerzõk számításai szerint a HBCS-ben finanszírozott beavatkozás a végzõ intézmény számára akkor lenne veszteség nélkül végezhetõ, ha pontértékét a jelenlegi duplájára emelnék (4 körülire). Összességében a fémstentek tápcsatornában történõ alkalmazása alacsony szövõdmény rátája miatt biztonságos terápiás módszer, amely sok beteg számára gyakran elkerülhetõvé teszi a mûtétet, így pl. a kényelmetlen vendégnyílás képzését. A stentekkel szerzett tapasztalatok további újabb tervezésû, hatékonyabb stentek létrehozásához segítenek hozzá minket.

Irodalom 1. Domoto M.: New method – endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis. Endosc. Digest. 1991; 3: 1507-12. 2. Tytgat G.N.: Endoscopic therapy of esophageal cancer: possibilities and limitations. Endoscopy. 1990; 22: 263-7. 3. Acunas B., Rozanes I., Akpinar S., Tunaci A., Tunaci M., Acunas G.: Palliation of malignant esophageal strictures with selfexpanding nitinol stents: drawbacks and complications. Radiology 1996; 199: 648–52. 4. Adam A., Ellul J., Watkinson A.F. és mtsai: Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology 1997; 202: 344–8. 5. Morgan R.A., Ellul J.P.M., Denton E.R.E. és mtsai: Malignant esophageal fistulas and perforations: management with plastic-covered metallic endoprostheses. Radiology 1997; 204: 527–2. 6. Song H.Y., Do Y.S., Han Y.M. és mtsai: Covered, expandable esophageal metallic stent tubes: experience in 119 patients. Radiology 1994; 193: 689–95. 7. Laasch H.U., Nicholson D.A., Kay C.L. és mtsai: The clinical effectiveness of the Gianturco esophageal stent in malignant

esophageal obstruction. Clin. Radiol. 1998; 53: 666–72. 8. Cwikiel W., Tranberg K-G., Cwikiel M., Lillo-Gil R.: Malignant dysphagia: palliation with esophageal stents- long term results in 100 patients. Radiology 1998; 207: 513–8. 9. Morgan R., Adam A.: Use of Metallic Stents and Balloons in the Esophagus and Gastrointestinal Tract. J. Vasc. Int. Radiology 2001; 12: 283-97. 10. Adam A., Ellul J., Watkinson A.F. és mtsai: Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology 1997; 202: 344–8. 11. Cowling M.G., Goh P., Mason R.C., Adam A.: The role of self-expanding metallic stents in the relief of gastric outflow obstruction. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1998; 21: 130. 12. Zollikofer C.L., Jost R., Schoch E., Decurtins M.: Gastrointestinal stenting. Eur. Radiol. 2000; 10: 329–41. 13. Jung G.S., Song H.Y., Kang S.G. és mtsai: Malignant gastroduodenal obstructions: treatment by means of a covered expandable metallic stent-initial experience. Radiology. 2000; 216: 758-63. 14. Targownik L.E., Spiegel B.M., Sack J., Hines O.J., Dulai G.S., Gralnek I.M., Farrell J.J.: Colonic stent vs. emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction: a decision analysis. Gastrointest. Endosc. 2004; 60: 865-74. 15. Binkert C.A., Ledermann H., Jost R., Saurenmann P., Decurtins M., Zollikofer C.L.: Acute colonic obstruction: clinical aspects and cost-effectiveness of preoperative and palliative treatment with selfexpanding metallic stents—a preliminary report. Radiology. 1998; 206: 199-204. 16. Baron T.H., Dean P.H., Yates M.R. és mtsai: Expandable metal stents for the treatment of colonic obstruction: techniques and outcomes. Gastrointest. Endosc. 1998; 47: 277–86. 17. Dauphine C.E., Tan P., Beart R. Jr., Vukasin P., Cohen H., Corman M.L.: Placement of self-expanding metal stents for acute malignant large-bowel obstruction: a collective review. Ann. Surg. Oncol. 2002; 9: 574-9.

Levelezési cím: Dr. Szabó Imre egyetemi tanársegéd PTE OEC ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 7624 Pécs, Ifjúság u. 13. Tel: 06-72 536-161 Fax: 06-72 536-148 E-mail: [email protected] Dr. Hunyady Béla egyetemi tanár PTE OEC ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 7624 Pécs, Ifjúság u. 13. Tel: 06-72 536-000 Fax: 06-72 536-148 E-mail: [email protected]

magazin

A kardiovaszkuláris betegségek prevenciója Szûrés és intervenció cardionet program Célkitûzések 1. A nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegek kiszûrése a kockázati szint meghatározásával. 2. A kockázati szintnek megfelelõ intervenció alkalmazása, a rizikófaktor kiküszöbölése, illetve a kóros jelenségek (paraméterek) célértékre csökkentése az életmód befolyásolásával, valamint specifikus gyógyszeres prevenciós stratégiák alkalmazásával. 3. A rizikószint csökkentésére irányuló beavatkozások hatékonyságának mérése. 4. Prospektív és egységes módszertan szerinti epidemiológiai adatgyûjtés és elemzés.

A program tudományos alapja 1. Joint European Societies Prevention Guidelines, European Heart Journal 2003; 24, 1601–1610 2. Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetségének tagtársaságaként a Magyar Atherosclerosis Társaság, a Magyar Belgyógyász Társaság, a Magyar Élettani Társaság, a Magyar Hypertonia Társaság, a Magyar Kardiológusok Társasága, a Magyar Kísérletes és Klinikai Farmakológiai Társaság, a Magyar Stroke Társaság, a Magyar Diabetes Társaság, valamint a Magyar Elhízástudományi Társaság közös ajánlása. Cardiologia Hungarica 2003; 33: 284-285 3. Diagnosztikus és terápiás ajánlások kardiológiai kórképekben. A Kardiológiai Szakmai Kollégium irányelvei. 2004

Bevezetõ A hatékony prevenció a betegség komplex szemléletén alapul. Lényege az aktuális rizikóállapot minden-

56

kori teljeskörû és interdiszciplináris felmérése és csökkentése. Nyolc európai tudományos társaság kardiovaszkuláris prevencióra vonatkozó közös állásfoglalásában így foglalja össze a prevenció komplex szemléletének indokoltságát: „A szívizominfarktus, az ischaemiás stroke és a perifériás érbetegség etiológiája hasonló, és ezt megerõsítve, a közelmúlt intervenciós vizsgálatai azt mutatták, hogy a kezelések (beavatkozások) nemcsak a koszorúér-események és revaszkularizációs beavatkozások prevencióját eredményezték, hanem az ischaemiás szélütését és a perifériás érbetegségét is. Ennél fogva a preventív beavatkozás megkezdése nemcsak a koszorúér-esemény, hanem bármelyik esemény fokozott kockázatát jelzõ becslés alapján történhet, és a preventív beavatkozásoktól nemcsak a koszorúér-események, hanem a szélütés és a perifériás érbetegség kockázatának a csökkenését is várhatjuk és elvárjuk.”

A program indoklása A szív- és érrendszeri betegségek megelõzését célzó erõfeszítések indokoltsága öt megfigyelésen alapul: 1. A legtöbb európai populációban a korai halálozás leggyakoribb oka kardiovaszkuláris betegség, amely sok esetben vezet maradandó károsodáshoz és igen nagy részét teszi ki az amúgy is növekvõ egészségügyi költségeknek. 2. Az alapvetõ kórfolyamat öszszetett, részben olyan genetikus tényezõkkel, részben olyan környezeti faktorokkal magyarázható, amelyek atherosclerosis kialakulásához vezetnek. 3. A hirtelen halál, a szívizominfarktus és a szélütés általában hirtelen és váratlanul lép fel, mely nehezíti a sikeres terápiás beavatkozások lehetõségét. 4. A kardiovaszkuláris betegségek összefüggnek az életmóddal és a befolyásolható rizikófaktorokkal.

Három tényezõ kiemelt jelentõségû: a hypertonia, a dyslipidaemia és a dohányzás. 5. A rizikófaktorok elleni küzdelem, a társbetegségek illetve szövõdményeik kezelése egyértelmûen csökkenti a mortalitást és a morbiditást. A kezelés hatásossága a legnagyobb mértékben a nagy rizikójú esetekben érvényesül, ezért ezen eseteket kell a szûrés során kiemelni.

A prevenciós erõfeszítések céljai és eszközei A megelõzésnek az összetett kórfolyamat végsõ kimenetelének gyakoriságát kell csökkentenie: 1. A prevenciós erõfeszítések középpontjában az alapfolyamatok (atherosclerosis, diabetes mellitus, hypertonia, dyslipidaemia) okozta célszervkárosodások (szív, vese, agy, érrendszer, szem) megelõzése áll. 2. Ezt a célt a koszorúér-betegség, az ischaemiás agyérbetegség és a perifériás érbetegség illetve az egyéb oki tényezõk által kiváltott elsõ vagy ismételt klinikai események elõfordulásának a csökkentésével kell elérni. 3. A cél elérésének eszközei az életmód megváltoztatása, a betegek korai kiszûrése és kezelése, a legfontosabb rizikófaktorok célzott és személyre szabott kezelése, valamint a nemzetközi és hazai irányelvekben lefektetett gyógyszeres prevenciós stratégiák alkalmazása.

Kardiovaszkuláris rizikó meghatározása A Framingham-vizsgálat sok szempontból úttörõ jelentõségû volt. A koszorúér-betegség rizikófaktorainak kimutatásán túl a koszorúér-esemény bekövetkezésére vonatkozó

magazin rizikószint meghatározásának módszerét és standardizált értékeit is e vizsgálat adatbázisának segítségével dolgozták ki. Az utóbbi évtizedben a Framingham adatbázison alapuló rizikóbecslés – a Framingham pontrendszer, amelyet az ATP III (Adult Treatment Panel) is elfogadott – terjedt el. Kétségtelen bizonyítást nyert, hogy ezen becslés az európai populációk körében túlbecsüli a kockázatot. Európai populációk körében végzett nagyszámú, prospektív vizsgálatok egyesített adatbázisából (205 178 beteg) hozták létre a SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) rizikóbecslõ rendszert, illetve a Heart SCORE-nak nevezett modellt. Az új becslési rendszer az európai populációk adatait tartalmazza, amely csak a mortalitás kockázatára vonatkozik, viszont nemcsak a koszorúér-eredetû halálozásra, hanem a végzetes kardiovaszkuláris események 10 éven belüli esélyét az öt fõ rizikófaktor (kor, nem, vérnyomás, dohányzás, koleszterin) különbözõ értékeinek függvényében tartalmazza. A nagy kockázat a definíció szerint a 10 éven belüli végzetes kardiovaszkuláris (CV) események 5%-ánál nagyobb esélyét jelenti. A SCORE feldolgozása során a rizikóstátusz és halálozás alapján Európa fokozott és kevésbé fokozott kockázatú felére vonatkoztatva kétféle táblázat készült. Magyarország – a hazai elemzések alapján – fokozott CV kockázatú régiónak számít, ezért a fokozott rizikójú országokra vonatkozó táblázatot szükséges alkalmazni, amíg saját felméréssel nem rendelkezünk. Mivel a Framingham pontrendszer a 10 éves összes CV esemény becslését, a Heart SCORE pedig a

Greenland P., Smith SC., Grundy SM. Improving Coronary Heart Disease Risk Assessment in Asymptomatic People. Role of the traditional risk factors and non-invasive cardiovascular tests. Circulation. 2001;104: 1863-1876. végzetes CV esemény becslését adja, így a modern döntési rendszerek mindkettõt figyelembe veszik (1. táblázat). A rizikóbecslés elvégzését követõen Greenland javaslatát célszerû hasznosítani, mert ez figyelembe veszi a Framingham és SCORE modellbõl kimaradt tényezõket is (korai családi elõzmény, metabolikus szindróma, stb.) A becslési modelleket csak akkor kell használni, amikor az egyén

1. táblázat Framingham és SCORE pontrendszerek 10 éves abszolút kockázat (%) kis

közepes nagy kockázat

Framingham pontrendszer (koszorúér esemény)

≤10% 10%<

SCORE pontrendszer (végzetes kardiovaszkularis esemény)

<3%

3%≤

igen nagy

20%<

30%<

5%≤

9%<

még tünetmentes, hiszen, ha az egyén anamnézisében klinikai események szerepelnek, akkor az illetõ egyértelmûen a nagy rizikójú kategóriába tartozik.

Kardiovaszkuláris rizikó meghatározásának stratégiája Automatikusan nagykockázatú betegek 1. Nyilvánvaló kardiovaszkuláris betegek Ezen esetekben nem kell elvégezni a becslést! 1.1 Koszorúérbetegek 1.2 Agyérbetegek 1.3 Perifériás érbetegek 1.4 Diabetes mellitus (DM) 2-es típusú cukorbetegség 1-es típusú cukorbetegség és microalbuminuria

57

magazin Az életmód megváltoztatása és az ellenôrzô vizsgálatok gyakorisága Egészségvizsgálat: Major rizikófaktorok felmérés 20 éves kortól, rizikószint meghatározás 40 éves kortól 5 évente, közepes és nagy rizikószint esetén 2 évente. Kezelés: a rizikószinttõl és a társbetegségtõl függõen. Életmódbeli tanácsok minden lehetséges alkalommal. Életmód tényezõi/ rizikófaktorok

Testsúly

Együttmûködés megnyerése, stressz, negatív emóciók észrevétele, pszichés támogatás nyújtása

Dohányzás elhagyása, konzekvens meggyõzéssel, sz.e. gyógyszerrel. Passzív dohányzás kerülése

Egészséges táplálkozás: változatos, ízletes, napi energia bevitel 1/3-a zsiradék, ennek az 1/3-a telített, izokalória esetén ez helyettesíthetõ alacsony glikémiás indexû szénhidráttal és növényi zsiradékkal

Mozgás: egészségeseknél heti 3x45 perc a max. szívfrekvencia 75%-án

Kóros érték: BMI >25 kg/m2 Célérték: BMI ≤ 25 kg/m2; derékbõség nõknél:< 88cm, férfiaknál: <102 cm Kóros érték: ≥ 140/90 Hgmm, (magas kockázat: ≥ 180/110 Hgmm önmagában is) Célérték: <140/90 Hgmm (Diabetesben <130/80 Hgmm)

Vérnyomás

Egészséges életmód folytatása és szükség esetén gyógyszeres terápia. • Azonnali gyógyszeres kezelés indokolt: >180/110 Hgmm • Életmódváltás után gyógyszeres kezelés indokolt, ha a vérnyomás ≥ 140/90 Hgmm, és változatlanul magas a rizikószint vagy célszerv-károsodás áll fenn. • Vascularis betegeknél 130–139/85–89 Hgmm esetén is indokolt lehet gyógyszeres kezelés Az antihypertenzív szereknek nemcsak a vérnyomást, hanem a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást is csökkenteniük kell! Kóros érték: összkoleszterin: ≥ 5 mmol/l (magas kockázat: ≥ 8 mmol/l önmagában is), LDL koleszterin: ≥ 3 mmol/l (magas kockázat: ≥ 6 mmol/l önmagában is)

Vérzsírok

Célérték: összkoleszterin: <5 mmol/l, LDL koleszterin: <3 mmol/l HDL koleszterin ffi: > 1 mmol/l nõ: > 1,3 mmol/l magas rizikószint esetén: összkoleszterin: <4,5 mmol/l (opcionálisan 3,5 mmol/l) illetve LDL koleszterin <2,5 mmol/l Egészséges életmód folytatása. Életmódváltozás után gyógyszeres kezelés (statinok, egyéb szerek, kombinációk alkalmazása maximális gondossággal) indokolt, ha • az összkoleszterin: ≥ 5 mmol/l, LDL koleszterin: ≥ 3 mmol/l, illetve ha • a rizikószint: ≥ 5% és az összkoleszterin: ≥ 4,5 mmol/l, LDL koleszterin: ≥ 2,5 mmol/l 2-es típusú DM, illetve 1-es típusú DM+albuminuria mindig fokozott kardiovaszkuláris rizikót jelent.

Diabetes mellitus

Célértékek: • HB A1c: ≤ 6,1. • Éhomi vércukor: ≤ 6 mmol/l. • Vérnyomás:<130/80 Hgmm, proteinuria (>1g/nap) esetén <125/75 Hgmm. • Összkoleszterin: <4,5 mmol/l, • LDL-koleszterin: <2,5 mmol/l Az egészséges életmóddal csökkent glukóz tolerancia esetén késleltethetõ a diabetes mellitus kialakulása. Szoros vércukor, vérnyomás, vérzsír kontroll (micro- és/vagy macrovascularis szövõdmények csökkentése) indokolt, illetve különbözõ preventív gyógyszeres stratégiák alkalmazása. Mindig fokozott kardiovaszkuláris rizikót jelent.

Metabolikus szindróma

Diagnosztikus kritériumok : • Derékbõség: nõknél: >80 cm, férfiaknál: >94 cm és legalább 2 az alábbiak közül: • Triglycerid: ≥ 1,7 mmol/l; • HDL-koleszterin: <1 mmol/l; Vérnyomás: ≥ 130/80 Hgmm. • Éhomi vércukor: ≥ 5,6 mmol/l Életmód megváltoztatása döntõ fontosságú! A vérzsírok, a magas vérnyomás és a vércukor gyógyszeres kezelését az egyes rizikófaktorokra vonatkozó útmutatás szerint indokolt végezni.

A jelen konszenzus anyag érvényes 2006. május 30-ig.

59

magazin 2. Tünetmentes egyének 2.1 SCORE rizikóbecslés szerint az esély a 10 éven belüli CV halál bekövetkezésére: ≥5% (a rizikófaktorok konkrét értékei alapján), vagy a Framingham becslés alapján 20% felett. A rizikóbecslést az alábbi paraméterek alapján kell elvégezni: Nem Kor Dohányzás Összkoleszterin szint, HDL koleszterin Vérnyomás 2.2 Egy rizikófaktor extrém értéke Vérnyomás: ≥ 180/110 Hgmm Összkoleszterin: ≥ 8 mmol/l; LDL kolesztein: ≥ 6 mmol/l 2.3 Metabolikus szindroma: Derékbõség: nõ: > 80 cm, férfi: > 94 cm és legalább kettõ az alábbiak közül: Triglicerid: ≥ 1,7 mmol/l HDL-koleszterin: < 1 mmol/l Vérnyomás: ≥ 130/80 Hgmm Éhomi vércukor: ≥ 5,6 mmol/l A SCORE rizikóbecslés elvégzése értelemszerûen a tünetmentes betegek 2.1 pontban meghatározott csoportja körében reális, hiszen az adatok szerint még nem nyilvánvaló kardiovaszkuláris betegeknél is alulbecsüli a kockázatot a kor elõrehaladtával, metabolikus szindróma vagy ülõ életmód esetén, illetve a kardiovaszkuláris betegség rejtett jelei vagy korai életkorban jelentkezõ kardiovaszkuláris betegség kapcsán. A különbözõ célszervkárosodások és az atherosclerosis többféle képalkotó eljárással történõ kimutatása a szív- és érrendszeri morbiditás/mortalitás megnövekedett kockázatát jelenti, merthogy a tünetmentesség rejtett kardiovaszkuláris betegségként értékelhetõ. Az egyes mérési módszerek korlátai ellenére részét képezhetik részletesebb rizikóbecslõ modelleknek. Fiatalabb életkorban (férfiaknál: <55 év, nõknél: <65 év) kialakuló koszorúérbetegségben, illetve örökletes dyslipidaemiában szenvedõk közeli rokonainál fokozódik a kar-

60

diovaszkuláris betegség kialakulásának a kockázata, ezért keresni kell a rizikófaktorokat.

Az intervenció Az életmód megfelelõ irányba történõ befolyásolása, valamint a rizikófaktorok célzott és személyre szabott kezelése a küszöb- és célértékek alapján. A rendszeres egészségvizsgálat keretében 20 éves kortól szükséges meghatározni az abszolút rizikószintet, ami a rizikófaktorok értékelésén alapul. Ezt az értékelést 40 éves kortól 5 évente, nagyobb rizikószint esetén 2 évente meg kell ismételni. 20 és 40 év között csak a Framingham becslést tudjuk alkalmazni. A kezelés: a rizikószinttõl és a társbetegségtõl függ, életmódbeli tanácsokat pedig minden lehetséges alkalommal szolgáltatni kell. Adott betegnél kimutatott valamennyi rizikófaktor (a testsúly, vérnyomás, vérzsírok, vércukor) megfelelõ irányú és mértékû változtatása nyomán a beteg kezdeti morbiditási/mortalitási kockázata 80–90%-kal csökken. Ez a kockázat a specifikus gyógyszeres prevenciós stratégiák megfelelõ alkalmazásával további 1/3-ára (tehát az eredeti kockázati szint 5–10%-ára) csökkenthetõ. A kockázatkategóriához tartozó cselekvési algoritmusok: Kis kockázat: – Egészségnevelés. – Újabb ellenõrzés 5 év múlva. Közepes kockázat: – Egészségnevelés. – További szükséges vizsgálatok elvégzése: boka/kar vérnyomás; terheléses EKG; laboratóriumi vizsgálatok: microalbumin, húgysav, gyulladás markerek; carotis doppler; arteriográf. – Célértékre törekvõ kezelés. – Ha negatívak: évente szûrés kontroll, melynek célja a rizikóprofil mérés. Nagy kockázat: – Erõteljes egészségnevelés, világosan definiált célokkal. – Erõteljes célértékre törekvõ kezelés.

– Preventív gyógyszeres stratégiák alkalmazása. – Rendszeres terápiás kontroll, amelynek célja a kezelés eredményességének ellenõrzése. Az ESC (Európai Kardiológus Társaság) prevenciós ajánlása is felveti, hogy az alábbi gyógyszerek prevenciós értékét az adott országban, adott körülmények között kell értékelni: ACE inhibitor, aszpirin, béta-blokkoló.

A konszenzus értekezleten részt vett szakértõk Dr. Csalay László Prof. Dr. Császár Albert Prof. Dr. de Châtel Rudolf Dr. Dobai Csilla Dr. Dobos Éva Prof. Dr. Forster Tamás Dr. Garay Erzsébet Prof. Dr. Géher Pál Dr. Huszár András Prof. Dr. Ilyés István Dr. Jávor András Prof. Dr. Kalabay László Prof. Dr. Karádi István Prof. Dr. Kékes Ede Dr. Komáromi Zoltán Dr. Kovács Lajos Dr. Kozma Anna Prof. Dr. Pados Gyula Dr. Papp Renáta Prof. Dr. Préda István Prof. Dr. Rónaszéki Aladár Prof. Dr. Szigetvári Iván Dr. Újhelyi János Felelõs szerkesztõ: Dr. Balogh Sándor Szerkesztõk: Dr. Jávor András Dr. Kékes Ede Dr. Géher Pál Dr. Császár Albert Dr. Hajdú Eleonóra Nyelvi lektor: Dr. Hidas István

magazin

Emlõrák gén-chip: most induló nemzetközi tanulmány

Prediktív lehet-e az új technológia a kezelés sikerét illetõen? Tracy Hampton, PhD. JAMA 2004. 291. 2927-2930. Összefoglalás: Az onkológusok az emlõrák kemo- és radioterápiájának sikerérõl, a betegség prognózisáról még hosszú évekig jóformán csak a jósok kristálygömbjén keresztül vállalkozhatnak. Bár a prediktív kórjelzõk kutatása évtizedek óta folyik és mindenki az emlõrák egyetlen ideális, a diagnóziskor megmondható prognosztikus markerének megtalálására vágyik, mindannyian tudjuk, hogy ez nem lehetséges, mivel a rák multifaktoriális betegség. Napjainkban a tudósok tumor-mintákban már mikroarray és gén chipekkel analizálják a feltételezett kóroki gének mûködését, de egyelõre nem tudjuk, mikor jön el a nap, amikor e technikákat a klinikai rutinban is használhatjuk. (1)

Referátum A TRANS-BIG (Translational Research Network of the Breast International Group) egy fantasztikus elõtanulmányt tesztel. Ha beigazolódik a várakozás, akkor ez nagy lépés lesz mind a DNS-chip technológiában, mind az emlõrák elleni harcban. A technológia, prediktív ereje mellett, segíti az onkológusokat a kemoterápia vagy a hormonális kezelés megválasztásában. A TRANS-BIG 21 ország 40 kutatócentrumát foglalja magába Európától Latin-Amerikáig. A vizsgálat a MINDACT (Microarray for Node Negative Disease may Avoid Chemotherapy Trial) nevet kapta, amely tulajdonképpen egy új randomizált kontrollált klinikai tanulmány. DNS microarrayt használ a nyirokcsomó-áttét negatív emlõkarcinomás betegek diagnózisának további finomításában és a tumorminták genetikai analízise révén, a fõszereplõ gének expressziós pillanatképén át kívánja megmondani a tumor progresszióját, azaz melyik betegnek lesz áttéte, melyiknek nem. „Az új eszköztõl azt várjuk, hogy világosan elkülönítse a nyirokcsomó áttét-mentes

csoporton belül azt a kb. 10-20%-ot, akiket megkímélhetünk a kemoterápia mellékhatásaitól”, mondja a brüsszeli Jules Bordet intézetbõl Fatima Cardoso, a TRANS-BIG tudományos igazgatója. Napjainkban a hisztopatológiai és a klinikai kép alapján végzik a kezelést és ez alapján biztonsági szempontból, óhatatlanul túlkezelik a pácienst. A MINDACT program a Holland Rákkutató Intézet Laura van,t Veer által vezetett amszterdami kutatócsoportjának vizsgálatán alapul, akik 70, a mellrákrecidiva kialakulásában gyanús szerepet játszó gént azonosítottak 55 évnél fiatalabb és 5 cm-nél kisebb tumorú és nyirokcsomó áttét negatív emlõkarcinómás nõben (8). Szerintük e betegeknél a talált gén-expressziós profil a rövid idõn belüli metasztázist illetõen erõsen prediktív (1). Az overexpresszált, túl aktív gének a sejtproliferációban, a szövetinvázióban és a neovasculogenezisben szerepelnek. A van,t Veer csoport e genetikai profil erejét 295 emlõrákos betegen validálta is (9). A genetikai profil teljesen független volt a nyirokcsomó metasztázissal bíró, és azzal nem rendelkezõ csoport túlélésében, és prediktív ereje jelentõsen meghaladta a standard (histologiai) kritériumokét. A TRANS-BIG program 5000 emlõkarcinómás betegen kívánja tesztelni a holland elõtanulmányt randomizált kontrollált klinikai vizsgálatban. A terv szerint 5000 emlõrákos beteget randomizálnak két csoportba. A betegség recicidiva elõrejelzése a két módszer egyike szerint lesz megállapítva, vagyis a konvencionális klinikai és hisztopatológiai kép, illetve a 70 „fõkolompos” gén mikroarray vizsgálatán alapuló genetikai profil alapján. A magas kockázatúnak véleményezett csoport kemoterápiát kap, míg az alacsony kockázatú csoport nem. Az elõzetes adatok alapján a mikroarray csoportban 40%, a konvencionális csoportban 20% lesz az alacsony kockázatúak aránya. A tanulmány támogatását 1/3ad részben az Európai Unió, míg 2/3 részben gyógyszercégek állnák. Az esetbeválasztás 2005. végére fejezõdne be (1). van,t Veer reméli, hogy a 70 génes profilja segít megváltoztatni a klinikai gyakorlatot. Az expressziós chip segít az emlõrák viselkedésének jobb megértésében és a nyirokcsomó-áttét mentes emlõrákos betegek kezelése

klasszikus dogmáinak feloldásában. Az USA-ban használt kritériumok alapján a betegek 95%-a, míg az Európai kritériumok szerint csak 85%-a alkalmas a kemoterápiára. van,t Veer genetikai profilja alapján azonban valószínûleg csak 60%-nak ajánlanak kemoterápiát. A szerzõk remélik, hogy a program öt éves periódusában a tudomány új eredményeit is adaptálni tudják, és valóban egy korszerû prediktív klinikai genetikai tesztet kapnak. Hogy az új klinikai vizsgálatban tapasztalatot szerezzenek, elõször 800 betegen tesztelik a rendszert. A vizsgálat sikere függ a microarrayTM-ek pontosságától és attól, hogy a kezelõ orvos hogyan használja fel a kapott adatokat. Az elõzetes felmérések szerint az onkológusok lelkesednek a tanulmányért, sõt egyre több centrum nyilvánítja ki részvételi szándékát. A TRANS-BIG kutatói szerint „ha a program befejezõdik, minta lehet a többi daganatos és más betegség kórlefolyásának microarrayTM prognózisához”. Bár a vizsgálat elõtt számos akadály áll, sok kutató véli úgy, hogy a terv megvalósítható.” Optimista vagyok, – mondta az egyik kutató – a technológia napról napra fejlõdik, egy nap látni fogom a microarray-ket a kórházak laboratóriumaiban. Miért is ne?”

Kommentár Az emlõrák lokalizációja és gyakorisága miatt, mind orvosi, mind társadalmi és esztétikai szempontból is különleges helyet foglal el a daganatok között. Több mint 90%-a sporadikusan alakul ki olyan nõkön, akiknél nincs familiáris elõzmény. Az örökletes forma kb. 5-8%-ot tesz ki. Az emlõrák megelõzését, gyógyítását illetõen rendkívül nagy erõfeszítések vannak világszerte. A korszerû szûrési gyakorlat, a modern operatív, kemo- és sugárterápiás eljárások ellenére azonban a morbiditás és a mortalitás alig változik (5). Az emlõrák multifaktoriális kórkép, amelyben sok (poly) gén mûködészavara és számos környezeti tényezõ játszik szerepet. A környezeti és genetikai tényezõk szerepét igen alapos

61

magazin epidemiológiai és genomikai kutatások tárják fel. A genetikai kutatások a genom változásának, instabilitásának, a sejtproliferáció szabályozó génjeinek eltéréseivel, a kontrollálatlan DNS replikációval foglalkoznak (4, 6). Jelenleg az emlõ tumor malignitásáról a szövettani vizsgálat birtokában lehet nyilatkozni. A daganat progressziója pedig a környéki (axillaris) (õr) sentinel nyirokcsomó(k) histológia vizsgálata alapján dõl el. A beteg sorsa azonban nem mindig mondható meg a metasztázis megléte vagy annak hiánya alapján, ezért más daganatjellemzõk feltárása irányában is folyik a kutatás. Az újonnan diagnosztizált emlõkarcinoma eseteknél a prognosztikus markerek közül eddig az ösztrogén és progeszteron receptorok rutinszerû, valamint a HER2/neu protoonkogén alkalmi analízisét ajánlják (2, 7). A Humán Genom Project eredményei révén jutott oda a genetikai diagnosztika, hogy a gének struktúrájának megismerése után azok expresszióját is képesek vagyunk vizsgálni. A DNS microarray (biochip) technológia a vizsgált gének pillanatnyi expressziójának analízisén alapul és alkalmazását a daganat diagnosztikában genetikai képalkotásnak is nevezhetjük. DNS microarray sokezernyi gén expressziójának paralell vizualizálására alkalmas egyetlen tesztben (3).

A TRANS-BIG vizsgálatnak a sok várható elõny mellett nehézségei is vannak, nevezetesen a kivitelezhetõség, a minõségi kontroll, a módszer szenzitivitásának és specificitásának kiértékelése. Mindezen nehézségek nem csökkentik a tervezet jelentõségét, nevezetesen, hogy az emlõrák új prediktív és prognosztikus markere van a láthatáron, amely a betegek egy jelentõs csoportját megkíméli a felesleges túlkezeléstõl. A prediktív molekuláris patológia további kihívása az eddigi formalin fixált szövetek helyett a friss tumor szövetminták használata. Minden valószínûség szerint a gén-expressziós profil ismerete egyre nagyobb szerepet kap a jövõ klinikai döntéshozatalában. A gén expressziós profil sokkal inkább reprodukálható lesz, mint a klasszikus, de igen szubjektív hisztológiai besorolás, még akkor is, ha bizonyos esetekben nem ad lehetõséget az egyértelmû osztályozásra.

Irodalom 1. Hampton T: Breast cancer gene chip study under way. Can new technology help predict treatment success? JAMA 291: 2927-2930., 2004 2. Kahán Zsuzsanna: A HER2-status klinikai jelentõsége emlõrákban. LAM 11: 138-144., 2001

3. Kallioniemi OP: Biochip technologies in cancer research. Ann. Med. 33:142-147., 2001 4. McDonald ER, El-Diery WS: Chekpoint genes in cancer. Ann. Med. 33: 113-122., 2001 5. Parker SL, Tong T, Bolden S. és mtsai: Cancer satistics. CA: Cancer J. Clin. 47: 5-27., 1997 6. Schär P: Spontaneous DNA damage, genom instability, and cancer- When DNA replication escapes control Cell 104: 329-332., 2001 7. Tsongalis G.J., Ricci A. Jr: HER2: The neu prognostic marker for breast cancer. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences 38: 167-182., 2001 8. van,t Veer L.J., Dai H., van de Vijver és mtsai: Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. Nature 415: 530-536., 2002 9. van de Vijver M.J., He Y.D., van,t Veer L.J., és mtsai: A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer. N. Engl. J. Med. 347:1999-2009., 2002

Levelezési cím: Dr. Szabó János egyetemi tanár SZTE ÁOK Orvosi Genetikai Intézet 6720 Szeged, Somogyi Béla u. 4. Tel: 06-62 545-133 Fax: 06-62 545-699 E-mail: [email protected]

Statin terápia hatásossága és biztonságossága familiáris hypercholesterinaemiában szenvedõ gyermekekben Kontrollált randomizált vizsgálat

Wiegman A., Hutten B. A., de Groot E., Rodenburg J., Bakker H. D., Büller H. R., Sijbrands E. J. G., Kastelein J. J. P. JAMA, 2004, 292: 331-337. Bevezetés: A familiáris hypercholesterinaemiában szenvedõ gyermekeknél észlelhetõ endothel diszfunkció és megnövekedett carotis intima-media vastagság (IMT) elõre jelzi a késõbbiekben kialakuló korai atheroscle-

62

roticus folyamatok kialakulását. Bár oki kezelés már több mint egy évtizede elérhetõ, a hosszú távú hatásossága és biztonságossága a koleszterincsökkentõ gyógyszereknek nem nyert bizonyítást gyermekkorban. Célkitûzés: Két éves pravastatin kezelés hatásosságának és biztonságosságának vizsgálata familiáris hypercholesterinaemiás gyermekekben. Módszer: A randomizált, kettõs vak, placebo-kontrollált vizsgálatba

1997. december 7. és 1999. október 4. közötti idõszakban kerültek gyermekek bevonásra. A résztvevõ gyermekeket 2 évig követték. Beteganyag: Egy hollandiai orvosi akadémia beutaló központból kétszáznegyven, 8-18 éves gyermek került be a programba. Intervenció: Csökkent zsírtartalmú diéta és fizikai aktivitás fokozását követõen a gyermekeket random módon jelölték ki a pravastatint (20 –

magazin 40 mg/nap, n= 106), illetve a placebot (n = 108) szedõk csoportjába. Fõ kimeneteli végpontok: Az elsõdleges kimeneti végpont az átlagos carotis IMT két csoport közti különbsége volt a második év végén. A fõ biztonságossági végpontok a következõk voltak: növekedés, nemi érés, hormon-szintek, máj- és izomenzimek. Eredmények: A pravastatin csoportban az IMT csökkenését (átlag [SD], - 0,010 [0,048] mm; P = ,049), míg a placebo csoportban növekedését (átlag [SD], + 0,005 [0,044] mm; P = ,28) észlelték. Az IMT átlagos [SD] változása a két csoport között (0,014 [0,046] mm) szignifikánsnak (P = ,02) bizonyult. Pravastatin szignifikánsan csökkentette az alacsony denzitású lipoprotein koleszterin értékét is a placebo csoporthoz viszonyítva (- 21% vs. + 0,3%, P < ,001). A növekedésben, nemi fejlõdésben (Tanner stádium, menstruáció kezdete, here volumen), máj- és izomenzimek szintjeiben, endokrin paraméterekben nem volt különbség a két csoport között. Következtetések: Két éves pravastatin kezelés a carotis atherosclerotikus folyamatának szignifikáns regresszióját eredményezte familiáris hypercholesterinaemiás gyermekekben, miközben a növekedésben, a nemi fejlõdésben, hormon-, máj- és izom-enzimek szintjében mellékhatás nem volt észlelhetõ.

Referátum A gyermekgyógyászat fejlõdése során mindig is nagy hangsúlyt kapott a gyógyítás (curatio) mellett a megelõzés (preventio) is. Napjainkban a preventio részben új tartalommal gazdagodott: nemcsak a heveny betegségek megelõzése a cél, hanem az, hogy egészséges életmóddal, csecsemõés gyermekkorban induló korai kezeléssel a felnõttkori, idült betegségeket is megelõzzük. A felnõttkori betegségek gyermekkori megelõzésének koncepcióját egyre több tudományos adat támogatja, melyek egyértelmûen bizonyítják, hogy sok felnõttkori betegség kezdete a gyermekkorra vezethetõ vissza, amikor a folyamat még reversibilis. Ezek közé sorolható a magyar lakosságot érintõ leggyakoribb problémák jelentõs hányada: a szív- és érrendszeri megbetegedések, az elhízás, 2-es típusú cukorbetegség, osteoporosis stb. Az utóbbi idõk felismerései szerint ezen betegségek megelõzése akkor sikeres, ha minél elõbb kerül rá sor: már gyermekkorban, sõt akár már

csecsemõkorban is. Ezért a gyermekgyógyászat nemcsak a gyermekek egészségéért, de a felnövekvõ generáció idõsebb kori egészségi állapotáért is felelõs. A sokrétû gyermekgyógyászati megelõzési tevékenység csupán egyik, de igen fontos és jelentõs része a hyperlipidaemia megelõzése és kezelése. Felnõttkorban a szív- és érrendszeri fatalis események kockázatának becslése megoldott és mind a primer, mind a secunder prevenciós teendõk világosan meghatározottak (1). Gyermekkorban a késõbbi kardiovascularis betegségek rizikójának becslése sokkal bonyolultabb és a jelenleg rendelkezésünkre álló adatok nem elegendõek egy, a felnõttkori kockázatbecsléshez hasonló rendszer kialakításához. Gyermekkorban a prevenciós és kezelési irányelveket, határértékeket illetõen sincs teljes konszenzus (2) A 2004. március 26-án tartott konszenzus konferencia (moderátor: Szamosi Tamás dr.) ennek ellenére ajánlást dolgozott ki a fiatal felnõttkori érelmeszesedés gyermek, illetve serdülõkori megelõzésérõl. A konszenzus konferencia hyperlipidaemiára vonatkozó ajánlása a követkzõkben foglalható össze: 1. Kezelés 5,2 mmol/l össz-koleszterin (∼3,4 mmol/l LDL-koleszterin), 1,5 mmol/l (serdülõk), illetve 1,1 mmol/l (prepubertas korúak) triglycerid érték felett, illetve alacsony HDL-koleszterin (<1,1 mmol/l (fiúk), <1,2 mmol/l (leányok)) érték esetén javasolt. 2. A kezelés fõ elemei az életmódbeli változtatás és a diéta. 3. A kezeléssel elérni kívánt célértékek: • össz-koleszterin ≤ 4,5 mmol/l (≤ 2,5 mmol/l LDL-koleszterin) • triglycerid ≤ 1,1 mmol/l (prepubertas korban), ≤ 1,5 mmol/l (serdülõkorban) • HDL-koleszterin > 1,1 mmol/l (fiúk), >1,2 mmol/l (leányok) 4. Gyógyszeres kezelés elsõsorban familiáris hypercholesterinaemiás serdülõknél (Tanner stádium ≥ 4) kísérelhetõ meg, ha a szérum koleszterin szint > 8 mmol/l (LDL-koleszterin ∼ 5,0 mmol/l), és több hónapig diétás kezelés és életmód változtatás ellenére sem csökken ezen érték alá. Ilyenkor 3-hydroxy-3-methylglutarát coenzim A reduktáz (Statin) kezelés kísérelhetõ meg 10 mg/nap kezdõ adagban a kreatin foszfokináz enzim, a serum lipidek, a vérkép és a májfunkció kezdetben havonkénti, késõbbiekben kéthavonta történõ ellenõrzése mellett. A gyógyszer beállítása minden esetben gyermek lipidológus feladata. Látható, hogy a konszenzus konferencia is óvatosan fogalmaz a Statin kezelést illetõen és csak a legveszélyeztetettebb csoportban, a familiáris hypercholesterinaemában szenvedõknél megengedõ e tekintetben, de

ott is életkori megszorítással. Minden 400500 lakos közül egy szenved familiáris hypercholesterinaemia heterozygota formájában. Ezekben az egyénekben gyermekkorban is magas a koleszterin értéke és kezelés nélkül már fiatal felnõttkorban nagy a koszorúér betegség kockázata. Éppen ezért fontos a hatásos kezelés mielõbbi megkezdése: diétás kezelés általában nem elegendõ, a koleszterin felszívódását gátló gyantákat megfelelõ adagban legtöbbször a gyermekek nem vagy nehezen tolerálják. Statin kezelés lenne a legmegfelelõbb ezen betegcsoportban, kellõ tapasztalat (nagy esetszámú és hosszú idejû követéses vizsgálatok) hiányában azonban hivatalosan nem volt ajánlható gyermekek kezelésére. Ezért is üdvözlendõ Wiegman és mtsai (3) által végzett vizsgálat, mely kellõ tudományos bizonyítékot szolgáltat a pravastatin 2 éves, biztonságos és hatékony alkalmazhatóságára 818 éves gyermekekben és adolescensekben. Hasonló, de rövidebb ideig tartó (48 hét) vizsgálat történt korábban simvastatinnal kezelt gyermekeknél (10-17 év), ugyancsak kedvezõ eredménnyel (4). További hasonló vagy még hosszabb idejû követéses vizsgálatok lesznek azonban szükségesek ahhoz, hogy a Statinok alkalmazási indikációi közé a gyermekkor is bekerülhessen.

Irodalom 1. Karádi I., Pados G., Paragh G., Romics L., Szollár L. (A Magyar Atherosclerosis Társaság Munkabizottsága). A Magyar Atherosclerosis Társaság összefoglalása a hyperlipoproteinaemiák módosított kezelési irányelveirõl – 2004. Metabolizmus 2004; 2: 59-63. 2. Bhatnagar D. Should pediatric patients with hyperlipidemia receive drug therapy? Pediatr. Drugs. 2002; 4: 223-230. 3. Wiegman A., Hutten B.A., de Groot E., Rodenburg J., Bakker H.D., Büller H.R., Sijbrands E.J.G., Kastelein J.J.P. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. A randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 331-7. 4. de Jongh S., Ose L., Szamosi T., et al. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial with simvastatin. Circulation 2002; 106: 2231-7.

Levelezési cím: Dr. Molnár Dénes egyetemi tanár PTE ÁOK Gyermekklinika 7623 Pécs, József A. u. 7. Tel: 06-72 535-975 Fax: 06-72 535-975 E-mail: [email protected]

63

magazin

Gyógyulás leukaemiás és lymphomás betegek hemopoetikus õssejt transzplantációja után Syrjala K.L., Langer S.L., Abrams J. R. et al JAMA, 2004. 291, 2335-2343. A myeloablatív haemopoetikus õssejt transzplantáció eredményei jelentõsen javultak az utóbbi 30 évben. A nagy számú, hoszszan túlélõ beteg egyre inkább szükségessé teszi, hogy pontosan ismerjük a gyógyulás ütemét és azokat a rizikó faktorokat, amelyek meghatározzák a hosszan túlélõ betegek sorsát. Szükség van arra is, hogy a fentiek ismeretében a betegek, családjaik és a gyógyító orvosok számára kidolgozzuk azokat az eljárásokat, amelyek elõsegítik a betegek rehabilitációját. Több vizsgálat foglalkozott a betegek fizikai és mentális gyógyulásával a kezelés után 1-10 évvel, azonban nem vizsgálták a gyógyulás „ütemét” és azokat a transzplantáció elõtti faktorokat, melyek ezt befolyásolják. Jelen prospektív longitudinalis vizsgálat transzplantáción átesett betegek fizikai és mentális gyógyulását, munkába való visszatérését vizsgálta 5 éven át folyamatosan. Betegek: 335 felnõtt vett részt a vizsgálatban, akik a transzplantáció elõtt és azt követõen is kitöltötték a vizsgálat megkívánta kérdõíveket. Esetleges szelekció kizárása céljából összevetették azon betegcsoportok demográfiai és klinikai adatait, akik nem egyeztek bele a vizsgálatba (n=317), akik aláírták a beleegyezõ nyilatkozatot és részt vettek a vizsgálatban (n=319), akik 5 év után is relapszusmentes túlélõk voltak (n=99), s a lényeges paraméterekben nem találtak különbséget. A transzplantáció leukémia (chronicus myeloid leukaemia, acut leukaemia) és lymphoma miatt történt. A betegeket a transzplantáció elõtt, transzplantáció után 90 nappal, majd 1-3 és 5 évvel késõbb vizsgálták, ill. kérdezték meg. Azok a betegek, akiknek betegsége kiújult vagy meghaltak, kiestek a vizsgálatból.

64

Öt év után 120 beteg élt, s ezek közül 99 adatai voltak értékelhetõk. A következõ, elsõdleges szempontok alapján értékelték a gyógyulást: fizikai állapot, ill. korlátozottság, a kezeléssel kapcsolatos distress okozta tünetek, depresszió, munkába állás. Eredmények: A prospektív longitudinalis vizsgálat azt mutatta, hogy az õssejt átültetés utáni gyógyulás fokozatosan alakul ki 5 év alatt. A vizsgált idõszak végére a relapszusmentes túlélõk 84%-a dolgozott teljes munkaidõben. A betegek 22%-a depressziós volt, és 31%-a depressziós tünetekkel rendelkezett. Nõbetegek esetén a depresszió rizikója, a kezeléssel kapcsolatos distress nagyobb volt, és késõbb tértek viszsza a munkába. Aki korábban kemoterápiában vagy irradiációban részesült, fizikai értelemben hamarabb kiheverte a beavatkozás szövõdményeit. Súlyos krónikus GVHD esetén a depressziós tünetek elhúzódtak és a munkába állás késõbb vált lehetségessé, de a fizikai állapot javulása a többi beteggel azonos idõ alatt következett be és az eljárás okozta distresst is gyorsan kiheverték. Feltételezték, hogy az allogén transzplantáció után a felépülés hosszabb ideig tart, mint autológ átültetés után, a vizsgálatok ellenben azt mutatják, hogy autológ átültetés esetén csupán az eljárás okozta distress tart rövidebb ideig, minden egyéb azonosan zajlik a két betegcsoportban. A javulás folyamata nem egyirányú, idõben a különbözõ vizsgált paraméterek változó lefolyást mutatnak. A fizikai felépülés elõbb következik be, mint a szellemi. A fizikai teljesítõképesség az elsõ év végére a betegek jó részénél normalizálódik, bár jelentõs fluktuáció észlelhetõ, pl. a fizikai korlátozottság az elsõ év végén 12%, s ez a 3. és 5. év végére 18 ill. 22%-ra emelkedett. Hasonlóan alakul a kezelés okozta distress hatása, míg a depresszió eltûnéséhez 3-5 évre van szükség. Olyan betegek is voltak (8%), akiknek az elsõ év végén nem voltak depressziós tüneteik, de a 3. év

végére újra megjelentek. Az életminõséget leginkább a depresszió és a kezeléssel kapcsolatos distress befolyásolta. Érdekes módon az „orvosi” rizikótényezõk, amelyek a túlélést és az életminõséget jelentõsen befolyásolják, a tünetmentes túlélõk felépülését nem határozták meg. Így pl. a kor, allogén transzplantáció, teljes test besugárzás (mint a transzplantációs elõkészítés része), az alapbetegség, ami miatt transzplantációban részesültek, a betegség stádiuma a transzplantáció elõtt nem változtatták meg a felépülés folyamatát. Egyetlen kivétel a krónikus GVHD, ami fokozta a depressziót és mint korábban említettük, nehezítette a munkába állást. Azt mondhatjuk, hogy a vizsgálatok alapján az egyes betegek, ameddig ki nem esnek a vizsgálatból (halál, relapszus), fizikai állapotukat, depressziójukat és a beavatkozás okozta distresst tekintve egységesen viselkednek. Mint a hosszú követéses vizsgálatoknak, jelen vizsgálatnak is vannak korlátai. Nem biztos, hogy a betegek a teljes beteg-populatiot reprezentálták. Arra sem adott feleletet a vizsgálat, hogy hogyan változik a relapszusba került, de ismét remisszót elért betegek felépülése. Ilyen és hasonló vizsgálatok nélkülözhetetlenek ahhoz, hogy megértsük a „teljes felépülés” évekig elhúzódó folyamat azon betegek számára is, akik hoszszan túlélõk (gyógyultak). Segítenek olyan rehabilitációs programok kidolgozásában, amelyek a kardiológiai betegekhez hasonlóan elõsegítik a mielõbbi teljes fizikai és pszichológiai felépülést.

Referátum Mi, orvosok, akik a hemato-onkológiát mûveljük, a gyógyítás bûvöletében élünk, mindent megteszünk a komplett remisszió, a jobb remissziós ráta, a hosszabb túlélés érdekében, s még arról sem feledkezünk meg, hogy a beteg életminõsége megfelelõ legyen, hajlamosak vagyunk megfeledkezni arról, hogy a beteg tünetmentessé válása, a komplett remisszió

magazin elérése még közel sem azonos a gyógyulással. A gyógyuláshoz hozzátartozik a betegség jeleinek eltûnése, a klinikai tünetmentesség mellett a beteg fizikai állapotának (testi erejének, teljesítõképességének) normalizálódása, a betegség és a kezelés okozta stressz pszichológiai és szociál-pszichológiai következményeinek „kiheverése” is. Maga a kezelés – még ha oly komplikált és agresszív is, mint az õssejt átültetés – idõben jól körülhatárolható, viszonylag rövid folyamat (6-10 hónap). A „gyógyulás” ezzel szemben – ahogyan azt a fenti közlemény jól demonstrálja – hosszú és „öntörvényû” folyamat. Hosszú, mert 3-5 év szükséges ahhoz, hogy a folyamatosan tünetmentes betegek munkába álljanak, lelkileg is meggyógyuljanak. Öntörvényû, mert az alapbetegség természete, a kezelés/transzplantáció elõtti prognosztikus tényezõk, a kezelés elemei/részletei nem befolyásolják a gyógyulás ütemét. Jellemzõje, hogy a beteg fizikai állapota viszonylag gyorsan (90 nap–1 év) normalizá-

lódik, a kezelés okozta distress hasonlóan alakul, ellenben a depresszió megszûnéséhez évekre van szükség, s ezek együttes hatása, hogy 5 év után is csak a betegek 84%-a tér vissza a teljes idõben foglalkoztatottak közé. Ami ezt az idõben kissé hullámzó gyógyulást széttörheti, az a relapszus, ami a gyógyulást lassíthatja, késleltetheti, azok a kezelés krónikus szövõdményei (pl. GVHD), súlyos társbetegségek. Mik a hasonló vizsgálatok tanulságai? – A „gyógyulás” a beteg tünetmentessé válása után kezdõdõ hosszú folyamat, 3-5 évig is eltarthat, míg a beteg teljes munkaképessége visszatér. – A gyógyulás elõsegítésére speciális rehabilitációs programokat kell készíteni, melyek elõsegítik, megkönnyítik a beteg viszszatérését korábbi életformájához. Az onkohematológiai betegek rehabilitációja ma még gyermekcipõben jár, pl. a kardiológiai betegek rehabilitációjához képest.

Irodalom 1. Gruber V., Fegg M., Buckmann M. et al: The long-term psychosocial effects of haematopoietic stem cell transplantation. Eur. J. Cancer Care 12:249-256., 2003. 2. Edman L., Larsen J., Hagglund H., Gradulf A.: Healthrelated quality of life, symptom distress and sense of coherence in adult survivors of allogeneic stem-cell transplantation. Eur. J. Cancer Care 10: 124-130., 2001.

Levelezési cím: Dr. Varga Gyula egyetemi tanár SZTE II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ 6720 Szeged, Korányi fasor 6. Tel: 06-62 545-232 Fax: 06-62 544-568 E-mail: [email protected]

Életmód változások hatása elhízott férfiak erectilis dysfunctiójára Esposito K., Giugliano F., Di Palo C., Giugliano G., Marfella R., D’Andrea F., D’Armiento M., Giugliano D. JAMA, 2004, 291. 2978-2984. Összefoglalás: A szerzõk elhízott férfiakon vizsgálták a testsúlycsökkenés és a fizikai aktivitás hatását az erekcióra és az endothel funkcióra. A randomizált tanulmányra 2000 októbere és 2003 októbere között került sor Nápolyban a „Second University” kórház ambuláns páciensein. A vizsgálatba 35-55 éves erectilis dysfunctióban szenvedõ férfiakat vontak be, akiknek a testtömeg indexe ≥ 30 volt és nem volt diabetesük, hypertoniájuk vagy hyperlipidaemiájuk. Az erectilis dysfunctiót az International Index of Erectile Function (IIEF) kérdõíves módszerrel állapították meg: a férfiak merevedési képességüket 5 standard kérdésre adott, 1-5-ig terjedõ pontozással jellemzett válaszaikkal minõsítették. A tanulmányba * átlag [SD]

azokat vonták be, akiknek az összpontszáma (score) az elérhetõ max. 25 helyett csak 21 vagy kevesebb volt. A vizsgálati („kezelt”) csoportban (55 férfi) étrendi szabályozással és a fizikai aktivitás fokozásával 2 év alatt a testtömeg index 36,9 [2,5]*-rõl 31,2 [2,1]-re csökkent, a kontroll csoportban (55 férfi) alig változott: 36,4[2,3]ról 35,7 [2,5]-re; hasonlóan viselkedett az interleukin 6 és a C-reaktív protein szerum szintje. A fizikai aktivitás idõtartama a vizsgálati csoportban heti 48 [10] percrõl 195 [36] percre, míg a kontroll csoportban 51 [9] percrõl 84 [28] percre nõtt. Az IIEF score a vizsgálati csoportban 13,9 [4,0]-rõl 17 [5]-re javult, a kontrolloknál nem változott; a 13,5 [4,0] kezdeti érték 2 év után is 13,6 [4,1] maradt. Az IIEF score a vizsgálati csoportban 17, a kontrollok közül 3 esetben érte el vagy haladta meg a 22-es értéket. Statisztikailag a testtömeg index, a fizikai aktivitás és a C-reaktiv protein változása egymástól függetlenül társultak az IIEF score változásához.

Referátum A férfiak életminõségének a romlásában az erectilis dysfunctio (ED) fontos szerepet játszik (1). A befolyásolható életmódbeli tényezõk között jelentõs helyet foglal el a fizikai aktivitás és az elhízás; 28,7 feletti testtömeg index (BMI: body mass index) mellett az ED kockázata 30%-kal nagyobb, mint normális BMI (25) esetén (2). Az elhízás együtt jár egyes praeinflammamtorikus citokinek (interleukin 6 [IL-6], interleukin 8 [IL-8], C-reaktiv protein [CRP]) emelkedésével, amelyek pozitív korrelációt mutatnak az endothel funkcióval és így – a NO aktivitás defektusa által – az ED-val is (3). Randomizált kontrollált tanulmányukkal azt kívánták tisztázni, hogy a testsúly tartós csökkentésével és a fizikai aktivitás fokozásával kedvezõen befolyásolható-e elhízottakon az erekció és az endothel funkció. Az erectilis dysfunctiót az irodalomban elfogadott kérdõíves módszerrel állapították meg (4). Kizáró okok voltak: cukorbetegség, vesekárosodás, medencesérülés, prostata betegség, neuropathia, hypertonia és cardiovascularis megbetegedés, pschiatriai problémák, drog

65

magazin használat és alkohol abúzus. A tanulmányba bevont 110, keveset mozgó (
roll csoportban nem változtak szignifikánsan az említett paraméterek. Az erectilis funkció a vizsgálati csoportban javult, a kontroll csoportban változatlan maradt (l. az Összefoglalásban). Obesitasban az endothel dysfunctio és a vascularis gyulladásos markerek felszaporodása (6), szerzõk nézete szerint, nyilvánvalóan összefügg az ED-val. Az IIEF score és az endothel dysfunctio indikátorainak a társulása amellett szól, hogy a 2 jelenségnek közös eredete van elhízott férfiakban; a CRP szerepe a leukocyta aktiváció és az endothel dysfunctió révén érvényesül. Az obesitas idült oxidativ stress és gyulladásos állapottal jár; elõbbi fokozhatja a szabadgyök képzõdést, ami közömbösíti a corpus cavernosum simaizomzatának ellazulásában és így az erekcióban kulcsszerepet játszó NO-ot (7,8). A szerzõk eredményei szerint az étrendi kalória megszorítás és a fizikai aktivitás fokozása javítja az elhízott férfiak erectilis funkcióját, egyidejûleg javul az endothel mûködés és csökkennek a szisztémás vascularis gyulladásos markerek.

Irodalom 1. Ventegodt, S.: Sex and quality of life in Denmark. Arch. Sex. Behav. 1998, 27, 295-307. 2. Bacon, C. G., Mittleman, M. A. et al.: Sexual function in men older than 50 years of age: results from the Health Professionals Follow-up Study. Ann. Intern. Med. 2003, 139, 161-168.

3. Yudkin, J. S:, Stehouwer, C. D. A. et al.: C-reaktive protein in healthy subjects: association with obesity, insulin resistance, and endothelial dysfunction: a potencial role for cytokines originating from adipose tissue? Arterioscler. Throm. Vasc. Biol. 1999, 19, 972-978. 4. Rosen, R. C., Riely, A. et al.: The International index of Erectile Function (IIEF). Urology. 1997, 49, 822-830. 5. Giugliano, D., Marfella, R. et al.: L-arginine for testing endothelium-dependent vascular functions in health and disease. Am. J. Physiol. 1997, 273. E606-E612. 6. Ziccardi, P., Nappo, F. et al.: Reduction of inflammatory cytokine concentrations and improvement of endothelial functions in obese women after weight loss over one year. Circulation. 2002, 105, 804-809. 7. Higdon, J. V., Frei, B.: Obesity and oxidative stress: a direct link to CVD? Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2003, 23, 365-367. 8. Roberts, C., Vaziri, N. D., Barnard, R. J.: Effect of diet and exercise intervention of blood pressure, insulin, oxidative stress, and nitric oxide availability. Circulation., 2002, 106, 2530-2532.

Levelezési cím: Dr. Szarvas Ferenc egyetemi tanár SZTE ÁOK Endokrinológiai Önálló Osztály és Kutató Laboratórium 6720 Szeged, Korányi fasor 8. Tel/Fax: 06-62 545-211 E-mail: [email protected]

A háziorvosi rendelésen jelentkezõ petefészekrákos betegeknél elõforduló tünetek gyakorisága Goff B. A., Mandel L. S., Melancon C. H., Muntz H. G. JAMA, 2004., 291, 2705-2712. A vizsgálat célja: Azon nõbetegek felismerése, akiknél panaszok alakulnak ki, a petefészekrák korai stádiumában, és ezen tüneteket elválasztani azoktól, melyek egészséges egyéneknél is elõfordulnak. A panaszok gyakorisá-

66

gának, súlyosságának és idõtartamának összehasonlítása petefészekrákos betegek és a kontrollcsoport tagjai esetén. Anyag és módszer: Prospektív, esetkontrollált tanulmány, azon nõbetegek csoportjában, akik az alapellátásban jelentkeztek vizsgálatra, és kitöltöttek egy névtelen kérdõívet az elmúlt egy év során fellépett tünetekrõl (N=1709). A kérdõíven 20

tünet szerepelt, a panaszok súlyosságát 1-5 között osztályozták, feljegyezték annak idõtartamát, valamint az elõfordulás havi gyakoriságát. Hasonló kérdõívet töltött ki 128 beteg a mûtét elõtt, akiknél petefészektumor miatt történt sebészeti beavatkozás (84 benignus és 44 malignus). Ezen csoportban a kérdõív kitöltése a szövettani diagnózis elõtt történt.

magazin Fõ célkitûzés: A petefészektumoros és az alapellátást felkeresõ betegek panaszainak összehasonlítása. Eredmények: A kontrollcsoportban 25% általános rutinvizsgálat, 13% mammographia, 62% valamilyen panasz miatt jelentkezett vizsgálatra. Ebben a csoportban a betegek 95%-a számolt be egy tünetrõl, 72%-nál volt visszatérõ panasz, átlagosan két tünet. A leggyakoribb háti fájdalom (60%), fáradékonyság (52%), emésztési zavar (37%), vizelési panasz (35%), székrekedés (33%), hasi fájdalom (28%). A jóindulatú petefészekeltérés miatt mûtétre került csoportban 95%-ban volt tünet, 67%-ban visszatérõ jelleggel, 8%-ban 6-12 hónapig tartó, míg 19%-ban egy éven túl is tartóak voltak a panaszok. Átlagosan 4 tünetet észleltek, a visszatérõ panaszok száma 2. A petefészekrákosok között 94%-ban számoltak be átlagosan 8 tünetrõl, a visszatérõ panaszok száma 4. A két csoportot öszszehasonlítva a has méretének megnövekedése odds ratio 7,4 (95% confidence interval (CI), 3,814,2); puffadás 3,6 (95% CI, 1,87,0), vizelet ürítési szokások megváltozása 2,5 (95% CI, 1,3-4,8); és 2,2 (95% CI, 1,2-3,9) kismedencei fájdalom esetén. Rosszindulatú petefészektumor esetén a panaszok általában havi 20-30 alkalommal jelentkeztek, és szignifikánsan több tünet és hosszabb ideig jelentkezett, mint a jóindulatú daganatos, vagy a klinikai kontrollcsoportba tartozó páciensek esetén. A puffadás, a vizelési panaszok és has méretének megnövekedése együttesen 43%-ban jelentkezett ovariumcarcinomás, és csupán 8%-ban a klinikai kontrollcsoportban. A petefészekrákos betegek negyede tartozott a korai stádiumba, a panaszok száma, gyakorisága, intenzitása nem különbözött az elõrehaladott csoporttal szemben, azonban a kis esetszám miatt a statisztikai értékelés nem lehetséges, nagyobb esetszámú vizsgálatra van szükség. Következtetés: Az eredmények alapján látható, hogy a petefészekrák nem tünetmentes betegség.

Hangsúlyozni kell azonban, hogy a kérdõíven szereplõ kérdések miatt háziorvosánál jelentkezõ betegek nagy részének nincs petefészekrákja. Azon tünetek, melyek gyakoribbak, vagy súlyosabbak, mint várható, további vizsgálatok elvégzését indokolják, hiszen gyakran jó-, vagy rosszindulatú daganatok kísérõi lehetnek.

Kommentár A petefészekrák az 50-70 éves korban fordul elõ leggyakrabban. Gyakoriságát tekintve csupán a harmadik a nõi nemi szervek daganatai között, de a mortalitásban az elsõ helyen áll. Magyarországon évente 600-700 új esetet diagnosztizálnak évente, ennek kétharmada elõrehaladott stádiumban kerül felismerésre, csupán negyede a korai stádiumú esetek aránya (1). Az elõrehaladott daganatos betegek túlélési esélyei a radikális sebészeti eljárások, a kemoterápia fejlõdése ellenére sem javultak (2). A petefészekrákot nehéz korai stádiumban diagnosztizálni, mivel tünetei rendszerint csak akkor jelentkeznek, amikor már túlterjedt a petefészkeken, és a tünetek nem jellegzetesek, nagy részük több, nem súlyos betegségben is elõfordulhat. Ilyen tünetek lehetnek hasi diszkomfort/ fájdalom, hányás, hasmenés, gyakori vizelés, étvágytalanság, teltségérzés étkezés után, fogyás, rendellenes méhvérzés, ascites megjelenése. Az eddigi klinikai adatok alapján a szûrés sem megoldott, a vizsgálatok alapján sem az UH vizsgálat, sem a CA-125 mérése nem alkalmas a petefészekrák szûrésére. Egyetlen módszer sem bír megfelelõ szenzitivitás mellett elfogadható specificitással. Nincs bizonyíték arra sem, hogy a rendelkezésre álló módszerek alkalmazásával csökkenthetõ a petefészekrák mortalitása (3). Ugyanakkor bizonyítékok állnak rendelkezésre, hogy a korai stádiumban felismert daganatok túlélési esélye jobb, mint az elõrehaladott stádiumokban. A NCI az eddigi bizonyítékok

alapján az átlagos populációban a petefészekrák szûrését nem javasolja. A fentieket figyelembe véve nagy szükség van minden olyan új eredményre mely a korai stádiumok felismerését lehetõvé teszi. A szerzõk adatai alapján referált közlemény tanulsága szerint a petefészekrákos betegek már a betegség disseminatioja elõtt beszámoltak különféle panaszokról, melyek azonban nem specifikusak a daganatra. A vizsgálat eredményei szignifikáns különbséget találtak daganatos betegeknél fellépõ tünetek számában, idõtartamában, intenzitásában. Ezen panaszok azonban nem specifikusak, a beteg és a háziorvos sem gondol elsõként petefészekrákra, hiszen ezen eltérések nem is elsõsorban annak jelei. A panaszok gyakorisága, hosszabb ideig való fennállása azonban indokolja a további kivizsgálást, természetesen a nõgyógyászati vizsgálatot is, kiegészítve bimanuális, kismedencei UH vizsgálattal, indokolt esetben tumormarker méréssel. A kérdõív, illetve a petefészekrákkal összefüggõ panaszok megismerése fontos lehet a betegek és háziorvosok részére, hiszen ezáltal esély adódik a daganat korábbi felismerésére, és a túlélés növelésére.

Irodalom 1. Szánthó A., Szabó I., Demeter A., Papp Z.: A rosszindulatú petefészek-daganatos betegek ellátásának aktuális helyzete hazánkban Orv. Hetilap 1997; 138: 405-411. 2. Joanne A. A. M. Schueler: Early ovarian carcinoma surgical staging and prognostic factors Eur. J. Ob&Gyn and Reprod. Biol. 1999; 85: 127-129. 3. Urban N.: A petefészekrák szûrése BMJ Magyar kiadás 2000; 2: 68-70.

Levelezési cím: Dr. Pál Attila tanszékvezetõ egyetemi tanár SZTE ÁOK Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 1. Tel: 06-62 545-491 Fax: 06-62 545-711 E-mail: [email protected]

67

magazin

Quo vadis Rezidensképzés? A

z 1993. évi LXX. törvény és az azt módosító 1999. évi LII. törvény a felsõoktatásról, a szakorvosképzés új rendszerét az egészségügyi felsõoktatási intézmények hatáskörébe utalta. A törvény értelmében, az egészségügyi miniszter koordinálja a képzést. A feladatokhoz szükséges támogatást a központi költségvetés az Egészségügyi Minisztérium fejezetében biztosítja. Az egészségügyi felsõfokú szakirányú szakképzést az egészségügyrõl szóló 1997. évi CLIV. törvény és az ehhez kapcsolódó 36/1999. (VIII.13.) EüM és a 125/1999. (VIII.06.) kormányrendelet szabályozza. A szakorvosképzés új rendszere az 1999/2000. oktatási tanévben megkezdõdött. Az elmúlt öt esztendõ alatt az új képzési rendszerrel megfelelõ mennyiségû tapasztalat birtokába jutottunk, annak szakmai követelményeirõl, mûködésének hatékonyságáról és nehézségeirõl. Vitathatatlan tény, hogy az egészségügyi felsõoktatás fejlesztésének fontos stratégiai eleme volt a szakorvosképzés új, eurokonform rendszerének bevezetése, melynek alapvetõ specifikuma, hogy valamennyi képzõhelyen az orvos szakmai kollégiumok által elõírt minimum követelményrendszer valósuljon meg. A fórum kezdeményezõi az Országos Rezidens Szövetség és a MOTESZ volt, melyhez támogatólag csatlakozott a Magyar Orvosi Kamara, a Kórházszövetség és az Egészségügyi Minisztérium. Meghatározó törekvés volt, hogy õszinte és kritikus hangvétellel vitassuk meg a képzés helyzetét 2005-ben. Tettük ezt annak tudatában, hogy a magyar egészségügy minõsége meghatározóan függ a rezidensképzés színvonalától, mert a ma rezidensei a közeli jövõ gyógyító orvosai és minden bizonnyal közülük kerülnek ki az egészségügyi ellátó rendszer valós és hatékony reformját végrehajtó személyiségek is. A rezidensképzõ helyek az egészségpolitika számára azért válnak stratégiai fontosságúvá, mert az ország elõtt álló nemzeti egészségügyi feladatok megvalósítása nem képzelhetõ el egy versenyképes és színvonalas szakorvosképzési rendszer nélkül. Az egészségpolitikának ezért is kell jelentõs erõforrásokat e képzési formához rendelni. A képzés sokrétû és szer-

68

teágazó feladatrendszerének színvonalas mûködtetése jelentõs erõfeszítéseket igényel úgy az egészségügyi és oktatási politika formálói, mind a felsõoktatás autonóm jellegû és az önkormányzati egészségügyi intézmények részérõl. A fórum célul tûzte ki, hogy többek között, a képzési források bõvítésének, a finanszírozás alapelveinek, a minõségbiztosítási rendszereinek, a képzés stratégiájának, a rezidensek jogállásának, a társadalmilag elfogadható egzisztenciájának és a szakvizsga utáni EU tagországokba történõ elvándorlás kérdéseinek megvitatását. Bízunk abban, hogy a fórum következtetései segítik a problémák megoldását és a képzés hatékonyságát. Prof. Dr. Sótonyi Péter a MOTESZ elnöke

Ahogy a rezidensek látták… Az elsõ országos rezidens fórum 1999ben – az új típusú szakképzés bevezetése kapcsán – került megrendezésre a Magyar Rezidens Szövetség és a Semmelweis Egyetem közös szervezésében. Az akkori közel 700 résztvevõ és komoly szakmai érdeklõdés szolgált a késõbbi rezidens fórumok alapjául, amely évente történõ megrendezése lassan hagyománnyá vált. Idén a MOTESZszel karöltve került megrendezésre a fórum. Az idei aktualitást az új típusú képzési rend bevezetése óta eltelt egy „szakképzési generációnyi” idõ, és újabban a fiatal orvosokat és az egészségügyet egyre inkább kiemelten érintõ problémák megtárgyalása adta. A szakorvosjelöltek által is szép számmal látogatott fórumon összegeztük a szakképzés eddigi eredményeit és hiányosságait. Dr. Sótonyi Péter MOTESZ elnök megnyitójában az õszinte eszmecserére bíztatta a résztvevõket. Az eddigi szakképzési tapasztalatokat, azok egészségügyi (munkaerõpiaci, pénzügyi) kihatásait a képzõhelyek, munkáltató szemszögébõl Dr. Varga Ferenc a Magyar Kórházszövetség jövõbeni elnöke, az egyetemek szemszögébõl Dr. Udvardy Miklós DEOEC Centrumelnöki Hivatal szak- és továbbképzési elnökhelyettes, a szakképzendõk szemszögébõl pedig Dr. Barta Péter MRSZ elnök rendszerezte. Az MRSZ Minõségbiztosítási Koncepciója és a képzõhelyek ingyenes internetes bemutatko-

zási lehetõsége fontos eszköz az oktatási kultúra elmélyítésében, segítené a rezidensek és a képzõhelyek egymásra találását, továbbá biztosítaná, hogy fizetett munkaerõ és anyagi támogatás azokhoz a képzõhelyekhez vándoroljon, ahol valódi oktatói munka folyik. Mindez természetes és alapvetõ elvárás a szakképzendõk részérõl egy olyan – immáron a teljes Uniót magába foglaló – munkaerõpiacon, ahol a szakvizsga és a szaktudás értéke egyre inkább felértékelõdik, az egyéni felelõsség súlya folyamatosan nõ. Dr. Szilvási István MOK alelnök kiemelte az állami finanszírozás teljes szakvizsgáig történõ kiterjesztésének fontosságát, amely orvosolná a vidéki képzõhelyek krónikus munkaerõ problémáit. Mindemellett lehetõség nyílt a növekvõ magyarországi orvoshiány, a munkaidõ direktívák megvitatására is. Az SE-EMK és az MRSZ közös migrációs felmérésének eddigi eredményeit Dr. Eke Edit ismertette. A miniszter orvosi életpálya modellrõl szóló tervezett elõadása helyett a rendezvény nyitó elõadójaként Dr. Kapócs Gábor helyettes államtitkár öszszegezte a minisztérium orvosi munkaerõhiányra vonatkozó adatait. Sajnos az orvosi életpálya modell minisztériumi tervezetét a hallgatóság nem ismerhette meg. Mindez szerintünk komoly csalódást jelentett mind a résztvevõ, mind a munkájuk miatt távol maradt fiatal orvosok számára, amely réteget nagyfokú kiábrándultság és kétharmados külföldi munkavállalási szándék jellemez. Az európai kitekintést a MOTESZ által meghívott vendégelõadó, Dr. Nina Tiainen, a Permanent Working Group (PWG) of European Junior Doctors (www.pwgeurope.org) volt elnöke, a Finn Orvosszövetség aktuális tisztviselõje és Dr. Magyari Zoltán a UEMS alelnöke, a MOTESZ Nemzetközi Bizottságának tagja nyújtotta. Dr. Tainen az európai fiatal orvosokat az elmúlt évtizedben és napjainkban leginkább érintõ problémákat és a PWG ez ügyben tett uniós egyeztetéseinek eredményeit összegezte, majd egy órás megbeszélést folytatott Dr. Rácz Jenõ miniszterrel. A fiatal orvosok helyzetét tovább nehezítheti az a minisztériumi szándék, amely a másodszakvizsgák – várhatóan 20-25 ezer Ft-os havi – költségét a szakképzendõkre hárítaná rá. Félõ, hogy mindez lehetetlen helyzetbe sodorhat számos fiatal – több esetben a munkáltató által javasolt – másodszakvizsgáját

magazin megszerezni kívánó kollégát. Ezzel kapcsolatban – az aktuális kereseti viszonyokat figyelembe véve – az MRSZ álláspontja egyértelmûen elutasító. Jelenleg a képzési költség meghatározása egyetemi jogkör, amellyel eddig – átmenetileg – csak a Semmelweis Egyetem élt. Egyeztetések tovább folynak az ügyben. Az elhangzottakat összegezve elmondható, hogy az új típusú szakorvosképzési rendszer – a kezdeti nehézségek ellenére – számos elõremutató minõségi elemmel bír a szakképzendõk számára, és kezdeti tapasztalatok alapján európai uniós szinten is megállja a helyét. (Az elõadások megtekinthetõk az MRSZ honlapján, www.rezidens.hu.) Egyetértés mutatkozott abban, hogy az új szakképzési rendszer számos elõremutató eleme a napi gyakorlatban még kihasználatlan marad. A szakképzési rendszer jobb és hatékonyabb, oktatás orientáltabb mûködtetése az igazi kulcs a jövõ magyar orvos generációjához. Dr. Gaál Emília a Magyar Rezidens Szövetség budapesti regionális elnöke Dr. Barta Péter a Magyar Rezidens Szövetség elnöke

A döntéshozók felelõssége... Az eseményen Európai Uniós kitekintéssel szakmai szervezetek, külföldi elõadók, rezidensek a fiatal orvosok helyzetével és az új típusú szakképzés tapasztalataival foglalkoztak. A rendezvényen nyomatékosan elhangzott, hogy a kezdõ orvosokat is érintõ növekvõ nyugat-európai elvándorlás megállítása és a munkaerõhiány csökkentése a cél, aminek teljesüléséhez azonban kiszámítható orvosi életpályamodellre van szükség. A felvetésre Kapócs Gábor helyettes államtitkár elmondta, hogy a megoldáson már a tárcánál dolgoznak, hiszen hazánk 2004-es EU-s csatlakozása óta külföldi munkavállaláshoz a szakképesítésének igazolását 1 026 orvos kérte, s bár ez nem feltétlenül jelent ennyi elvándorlást, mindenesetre a távozás szándékát azért jelzi. Az egészségpolitikus egy, a 2001 õszén 1200 egészségügyi dolgozó bevonásával készült felmérést citált, amibõl kiderült, hogy a külföldi munkavállalás okaként elsõ helyen a magasabb fizetés, a másodikon a jobb életminõség, a harmadikon pedig a jobb munkafeltétel szerepelt. 150-200 ezer nettó havi kereset mellett az orvosok már nem mennének külföldre dolgozni. Kapócs doktor kiemelte, hogy korábban az Unióban az orvosképzést visszafogták, nyo-

mában napjainkra elsõsorban a hétvégi és az ügyeleti munkára keresnek külföldrõl doktorokat. Számokkal illusztrálta, hogy hazánk különbözõ helyein az orvos foglalkoztatásban óriási az egyenetlenség. Míg 10 ezer lakosra jutó orvos létszám országosan 37,8, addig a fõvárosban 82,1, Kelet-Magyarországon 56,2, a Dél-Alföldön 33,8, viszont Észak-Magyarországon csupán 25. Egy 2003-as statisztika szerint bár Magyarországon az engedélyezett orvosi állások száma 33 537, mégis 2 432 a betöltetlen hely. A fekvõbeteg gyógyintézetekben a 12 155 állásban mindössze 11 425 orvos dolgozik. A kistelepüléseken és a hátrányos helyzetû régiókban a szakellátásban félezer, a családorvoslásban pedig 68 betöltetlen munkahelyrõl tudnak. A felvettek létszámát a frissen végzettekhez képest viszonyítva elmondható, hogy a 4 orvosképzést folytató egyetemen összesen, az 1990. évek közepétõl évente 740-760 magyar hallgató szerzett általános orvosi diplomát; számukra 900 körüli keretszámot biztosítottunk, számolva a rendszerbe esetlegesen késõbb visszatérõkre (GYES, PhD, orvoslátogató, külföldi munkavállalás után visszatérõ orvosok). A rezidensi rendszerbõl tehát keretszám hiányában senki nem maradt ki. Az viszont természetes, hogy nem tudott és nem is tud mindenki Budapesten szemész, vagy sebész lenni. A döntéshozó felelõssége a decentralizáció, a területi ellátási igények kielégítése. A tapasztalatok szerint a Budapesten végzettek kisebb arányban vállalnak munkát vidéki városokban, holott szakmai és egzisztenciális feltétetek a fõvároson kívül is adottak. Ezért a vidéki keretszámok Budapestre történõ átcsoportosítását nem engedélyezték az egymást követõ miniszterek. A központi gyakornoki rendszer törzsképzési idején az egyetemi közalkalmazotti bér, járulék, rezidensi egyéb juttatások, pótlékok és ügyeletek fedezetét az Egészségügyi Minisztérium saját költségvetésébõl biztosítja. Emellett pénzügyi támogatást nyújt a szakképzési titkárságok fenntartásához, a szakmai gyakorlatok és tanfolyamok költségeihez, továbbá biztosítja a szakképzésben résztvevõ oktatók, tutorok, mentorok díjazását az egész szakképzés – tehát a törzsképzés utáni szakgyakorlat – idõtartamára is. A rendszer bevezetése óta a kormányzat jelentõs összegeket fordított a gyakornokok fizetésének és egyéb juttatásainak emelésére. Míg 1999-ben a gyakornokok havi alapbére bruttó

38 000, 2002 januárjában 60 100 forint volt, a közalkalmazottakra vonatkozóan 2002 szeptemberében bevezetett átlagosan 50%-os béremelés hatására az átlagos havi alapbér 2003-ban már 107 500 Ft volt, majd 2005 szeptemberétõl a 4,5%-os béremelést követõen a bruttó havi alapbér 120 400 forintra emelkedett. A rezidensek esetében tehát 80%-os béremelés történt. A nyelvvizsga-munkahelyi pótlék, és az ügyelet együttes összege is nõtt. Így a minisztérium biztosította havi átlagos bruttó jövedelem 148 700 forint + átlagosan 21 700 forint, egyéb rezidensi juttatás, amelyet lakhatási, utazási támogatásra lehet fordítani, az egyetemi szabályzatokban foglalt elosztási rend (rászorultság illetve indokoltság szerint kerül a rezidensek között szétosztásra, a megmaradt pénzösszeg pedig jutalomként kiosztható a rezidensek között.) – mondta a helyettes államtitkár. A több órás program summája: a tárca az orvosi rezidensképzést a jelenleginél gyakorlatiasabbá tenné, a szakvizsgához a törzsképzés idejének azon részét csökkentené, amit a jelölt egyetemi klinikán és nem kórházban tölt. A hiányszakmák problémájának lehetséges csökkentését remélik elérni. Szeretnék, ha a rezidens a szakgyakorlati idejében a jövendõ munkahelyén dolgozna. Végül a tervek szerint a szakorvosképzésbe a kisebb, vidéki kórházakat is bevonnák. A helyi adottságok figyelembe vételével a kisebb, vidéki kórházak is – lehetõségeiktõl függõen – vegyenek részt a szakorvosképzésben; illetve a szakorvosképzésben kapjon nagyobb szerepet a gyakori betegségek ellátásában való tapasztalatszerzés. A szakgyakorlati idõt ott töltse a jelölt, ahol majd dolgozik. * Arról persze a rezidensképzés megújításának terve mit sem változik, az ifjú hallgatóság körében ellenérzést keltett, hogy az egészségügyi minisztert képviselõ helyettes-államtitkár mondandója után a zsúfolásig teli terembõl szinte azonnal távozott. Sokan a szünetben keserû szájízzel ki és elmentek a terembõl mondván, a rezidensek sorsának alakulásával kapcsolatosan hiába is lennének felvetéseik, megjegyzéseik, észrevételeik, ha a politika, a tárca azokra nem kíváncsi. Kár, hogy így alakult, hiszen kellõ odafigyeléssel a fórumon megjelent másfélszáz kezdõ orvost – akiket csábít a Nyugat – esetleg az itthoni gyógyító munkának is meg lehetett volna menteni… Krasznai Éva

69

magazin

Nyerje meg az egészségét! A szervezett szûrõvizsgálatok részvételi arányának növelése jelenleg a prevenció egyik legfontosabb kihívása. Ezért a most induló Liliom program során összetett kommunikációval, valamint egy nyereményjátékkal is csábítják az érintett hölgyeket a szûrésen történõ megjelenésre.

A

rosszindulatú daganatos betegségek Magyarországon az öszszes haláleset mintegy egynegyedéért felelõsek. A daganatos halálozás mérséklésének – rövid és középtávon – egyik legígéretesebb stratégiája a lakosság szûrõvizsgálata, azaz a magukat egészségesnek vélõ, tünet és panaszmentes személyek idõrõl-idõre megismételt vizsgálata. Ennek célja a még rejtett betegség kimutatása, a betegség fennállásának valószínûsítése, vagy kizárása. A szûrõvizsgálattal megelõzhetõ a betegség súlyosabb kimenetele, mivel korábban szakorvoshoz juttatja a kezelésre szoruló betegeket, mintha a tünetek, vagy panaszok miatt fordultak volna orvoshoz, így javítva a teljes gyógyulás esélyeit is. A méhnyakszûrés a 25-65 év közötti nõi lakosságot, összesen 2,4 millió személyt érint. A szervezett szûrõvizsgálatok részvételi arányának növelése – különösen a méhnyakszûrés esetében – jelenleg a prevenció egyik legfontosabb kihívása. Ezért, valamint a szûrõprogram társadalmasítása érdekében „Liliom program” néven szakmailag

70

megalapozott, gyors és jól mérhetõ kampányt dolgoztak ki. A most induló Liliom program során a behívólevéllel együtt egy nyereményszelvény is kézbesítésre kerül. Aki a szûrõvizsgálaton – a megadott helyen és idõpontban megjelenik – részt vehet a nyereményjátékban, ami természetesen nem kötelezõ. Az ellenõrizhetõség érdekében a kitöltött és visszaküldött nyereményszelvényen szerepeltetni kell a forgalmi napló sorszámát, az orvos aláírását, és pecsétjét. A fõdíj egy szponzori felajánlásból származó Renault Modus személygépkocsi, amit 2006 februárjában, a Betegek Világnapjához kapcsolódóan egy nyilvános TV show során sorsolnak majd ki. A kommunikációs program azonban nem szorítkozik pusztán a nyereményjátékra, az érintetteket számos egyéb formában is buzdítják a szûrésen történõ részvételre. A szûréseket támogató reklámkampány során elkészült 30 másodperces tv reklám több mint 200 alkalommal lesz látható számos országos (pl.: tv2, a Napkelte, MTV1 és a Duna Televízió) és regionális televízióban. Szintén több mint 200-szor fog elhangzani a kampány rádióspotja is.

Az elektronikus médiában történõ megjelenéseket különféle magazinokban és lapokban sajtóhirdetések, illetve az ország egész területén feltûnõ több mint 100 óriásplakát egészíti ki. A reklámok természetesen kifejezetten hölgyekhez szólnak, a nõiesség minden értelemben vett megjelenítését alkalmazva. A Liliom program természetesen a világhálón is megjelenik, a kezdeményezéssel kapcsolatos összes információ a www.liliom.hu címen lesz elérhetõ. A klasszikus reklámeszközöket helyi és regionális szinten szervezett pr-kampány kíséri majd. Ennek során minden megyében sajtóeseményeket szerveznek, melyek megvalósításában a program megyei koordinátorai, a helyben dolgozó civil és betegszervezeteket bevonva és a helyi orvosokat is megszólítva, vesznek részt. Mindemellett a legtöbb hölgyet mozgósító orvos 2 millió forint értékû mûszert vásárolhat rendelõje korszerûsítésére. A fentiekben bemutatott kampány a program támogatóinak, többek között a Lilly Hungária gyógyszergyártó vállalattal kötött 20 millió forint értékû megállapodásnak köszönhetõen jött létre. Ez úton is köszönjük a támogatást, melynek köszönhetõen sikerült ráirányítani a figyelmet arra, hogy a szûrésen való részvétellel elkerülhetõvé válik a hazánkban rendkívül magas méhnyakrák halálozás. Péterfia Éva a Népegészségügyi Kormánymegbízotti Iroda vezetõje

magazin

A kardiovaszkuláris betegségek megelõzése és preventív kezelése

A II. Magyar Terápiás Konszenzus Konferencia

A

Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) 2005. évi 12. interdiszciplináris fóruma a kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezõinek becslését, a megelõzés lehetõségeit, valamint a betegségek preventív kezelési irányelveit összefoglaló „II. Magyar Terápiás Konszenzus Konferencia” jegyében került megrendezésre. Az elsõ konferencián – napra pontosan két esztendõvel ezelõtt – határoztuk el, hogy idõrõl-idõre hozzáigazítjuk ajánlásainkat az újabb eredmények és megfigyelések tükrében, erre kerül most sor. A Magyar Atherosclerosis Társaság, a Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság, a Magyar Belgyógyász Társaság, a Magyar Diabetes Társaság, a Magyar Elhízástudományi Társaság, a Magyar Élettani Társaság, a Magyar Hypertonia Társaság, a Magyar Kardiológusok Társasága, a Magyar Kísérletes és Klinikai Farmakológiai Társaság, a Népegészségügyi Tudományos Társaság, a Magyar Sportorvos Társaság, a Magyar Stroke Társaság, a Magyar Táplálkozástudományi Társaság és az Országos Alapellátási Intézet vezetõ tisztségviselõi és szakértõi továbbra is egyetértenek abban, hogy az atherosclerosis talaján létrejövõ három legfontosabb kórkép, azaz a koszorúérbetegségek, az agyérbetegségek, valamint a perifériás érbetegségek hátterében álló elõzmények javarészt azonosak, ezért azokat összefoglalóan kardiovaszkuláris kockázati tényezõk néven határozzuk meg. A dyslipidaemiák, az elhízás, a diabetes mellitus, a metabolikus szindróma, a hypertonia, a stroke kockázatbecslésére, klinikai ellátására és terápiájára szolgáló ajánlásokat a 2003. óta eltelt idõ új megfigyelései tükrében módosítottuk.

Ezek a módosítások három lépésben történtek. 2005. szeptember 19-én a 13 társaság és az OALI képviselõi, jórészt elnökei, fõtitkárai a legtöbb kérdésben egy 5 órás Kerekasztal Konferencián konszenzusra jutottak, így a november 3-i fórumra már nemcsak egyéni társasági véleményeiket, hanem egyeztetett konszenzus állásfoglalásokat terjesztettek elõ vitára, jóváhagyásra javaslatként. A II. Magyar Terápiás Konszenzus Konferencián mintegy 400 fõnyi hallgatósággal ismertettük – vitattuk meg a felmerülõ kérdéséket és alakítottunk ki végleges állásfoglalást. A 2005-ös II. Konferencia alapvetõen nem változtatta meg a 2003-as irányelveket, de az elmúlt két év új vizsgálatai alapján több mint egy tucat kisebb-nagyobb változást hozott. Egyik fõ változás, hogy a Konszenzust kiterjesztettük a 3 fõ, életmóddal összefüggõ rizikófaktor területére a táplálkozással, dohányzással, mozgással kapcsolatos ajánlásokra, melyeket Dr. Zajkás Gábor, Dr. Vadász Imre, Dr. Jákó Péter elõterjesztésében fogadtunk el. Dr. Balogh Sándor hazai rizikóhelyzetrõl szóló beszámolója jól mutatta, hogy az életmód megváltoztatása milyen elsõdleges fontosságú lenne hazánkban is a prevencióban. Reméljük a társaságok körének kiterjesztése 9-rõl 14-re épp ezen a téren hozhat jelentõs elõrelépést. A következõ témakör a kockázatbesorolás volt. 2003-ban ebbe a nagy kockázatú kategóriába a kardiovaszkuláris betegségeket, diabetest, metabolikus szindrómát, valamint egyes, önmagukban is nagy kockázatot jelentõ rizikófaktorokat soroltunk. Dr. Pados Gyula elõterjesztésében megtartottuk a

nagy, közepes és kis kategória beosztást, a metabolikus szindróma helyét is megerõsítettük, de definíciójára most az IDF ajánlást javasoltuk. Egyéb változtatások is történtek. Az amerikai ATP III új ajánláshoz hasonlóan a különösen veszélyeztetettekbõl egy ún. very high risk – igen nagy kockázatú csoportot – hoztunk létre, általában nem önálló kategóriaként, hanem opcionálisan, de a lipidekre vonatkozóan konkrét új célértékekkel. A változtatás hátterét Prof. Dr. Paragh György világította meg tulajdonképpen két újabb vizsgálat, a HPS és a PROVE-IT felidézésével, ahol normocholesterinaemiás tartományban is ugyanúgy csökkenthetõ volt a rizikó, mint hypercholesterineamiában, ezért ha túl nagy a beteg kockázata, még szigorúbb célértékre érdemes törekedni. Prof. Dr. Karádi István ezek alapján szintén javasolta, hogy ha kardiovaszkuláris betegség mellett diabetes, vagy metabolikus szindróma, vagy erõs dohányzás, vagy acut coronaria szindróma akármelyike is fennáll, azt igen nagy kockázatúnak tekintve 3,5 mmol/les cholesterin ill. 1,8 mmol/l LDLCholesterin szint célozandó meg terápiás opcióként, mint célérték (nagy kockázatú kardiovaszkuláris betegségben a cholesterin célérték 4,5 mmol/l maradt). Egyúttal módosítottuk nõkben a HDL-Ch célértékét is (1,2 → 1,3 mmol/l). Prof. Dr. Halmy László tulajdonképpen hivatkozott azokra az új vizsgálatokra, miszerint a haskörfogat jobban kifejezi a kockázatot, mint az eddig elõtérben tartott BMI. A rizikó besorolásnál most elfogadtuk vagylagosan és ekvivalensként nagy kockázatú betegekben célértékként a 94 ill. 80 cm-es (férfi ill. nõ) haskörfogatot.

71

magazin A hypertonia vonatkozásában de Châtel Rudolf új vizsgálatokkal, tulajdonképpen a 2003-as nagy metaanalízis vizsgálattal igazolta, hogy a legkülönbözõbb gyógyszerek adása mellett is a kockázat csökkenésének mértéke elsõsorban a vérnyomás csökkentésétõl függ. Dr. Kiss István javaslataiban megerõsítette az eddigi 140/90 Hgmm-es célértéket, mely diabetesben (130/80 Hgmm) és nephropathia, proteinuria esetén (125/75 Hgmm) alacsonyabb. Prof. Dr. Jermendy György öszszefoglalta azt a véleményt, hogy az újabban az irodalomban felbukkanó, még a metabolikus szindróma létezését is megkérdõjelezõ vélekedésekkel szemben kitarthatunk a szindróma léte és minden elõnyének a gyakorlatban történõ felhasználása mellett. Prof. Dr. Winkler Gábor megerõsíteni javasolta a 2003-as szénhidrát anyagcsere célértékeket (vércukor ≤ 6,0 mmol/l; pp vércukor < 7,5; HbA1c < 6,5%) és nem vittük lejjebb az ADA által javasolt szintre (5,6 mmol/l) a vércukor célértéket. A kockázatbesoroláson belül történtek még egyéb változások is, melyet több elõadó (Dr. Farkas Katalin, Dr. Kiss István, Prof. Dr. Karádi István) kezdeményezése után fogadtunk el. Nevezetesen az, hogy vannak olyan tünetmentes állapotok még a 8,0 mmol/l-es cholesterin, a 180/110 Hgmm-es vérnyomás vagy a 40-es BMI-n kívül is, melyek egyedülálló jelenléte önmagában is nagy kockázatot jelentenek. Ilyen újnak fogadtuk most el a boka/kar indexet (≤ 0,9), a csökkent GFR-t (< 60 ml/min), az önálló microalbuminuriát (30-300 mg/l) és az igazolt preklinikus athero-

sclerosist (plakk). Ezek a tünetmentes nagy kockázatú kategóriába kerültek, elég ha legalább egy jelen van közülük. Emellett ha eltérés van az Lp/a, a CRP, a homocystein ill. a familiáris kardiovaszkuláris anamnézisben, akkor legalább kettõ jelenléte ezek közül szintén nagy kockázatba emeli az ilyenekkel terhelt egyént. Megállapodtunk, hogy a tünetmentes nagy kockázat mérésére nemcsak a SCORE Chart-ot, hanem a Framingham táblázatot is ajánljuk. Prof. Dr. Csiba László hangsúlyozta, hogy a rizikótényezõk lényegében közösek a cardio-, cerebrovaszkuláris és perifériás érbetegségek vonatkozásában, így nem szelektív, hanem elsõdleges vaszkuláris prevencióról beszélhetünk. Így külön rizikóstratégiára, vagy célértékekre a cerebrovaszkuláris betegségek megelõzésében nincs szükség. Dr. Zámolyi Károly referátuma alapján a cardioprotectív gyógyszeres terápiában javasolt jelentõs változtatásokat fogadtunk el. 2003ban preventív céllal csak balkamraelégtelenség esetén, most viszont minden kardiovaszkuláris betegnek javaslunk ACE-gátló kezelést. Aszpirin alternatívaként megjelöltük a clopidogrelt. Diabetesben aszpirint és ACE-gátlót is javaslunk, ha legalább + 1 rizikófaktor jelen van. Postinfarktusos betegekben antiarrythmiás céllal omega-3 zsírsavat javasoltunk. A Konferencia levezetésében és sikerében döntõ szerepe volt az elnököknek, Prof. Dr. Szollár Lajosnak, Prof. Dr. Karádi Istvánnak, Prof. Dr. Farsang Csabának, akik maguk is számos tudományos érv-

vel segítették a Konszenzus kialakítását és koordinálták az igen színvonalas discussziót. A Konferenciát Farsang professzor zárta be. A Terápiás Konszenzus anyag a következõképpen lesz megismerhetõ: a végleges ajánlást bemutatva elkészül egy 4 oldalas – két lapos – színes poszter összefoglaló, melyet orvosi lapokhoz csatolva, kongresszusokon és más módon 60 000 példányban terjesztünk. Az elõadók elõadásai megjelennek a Metabolizmus Terápiás Konszenzusról szóló különszámában. A 2006-os hazai társasági kongreszszusokon beszámolnak róla, a Konszenzusban résztvevõ társaságok sz.e. beépítik az aktualizált irányelveikbe, ahogy azt már a Magyar Hypertonia Társaság november 7-i saját konszenzus konferenciáján meg is tette. A Konszenzus új irányelveinek végrehajtását vizsgálva és elõsegítve 2006-ban több társaság együttmûködésével egy több tízezres nagyságrendû felmérés, ún. Konszenzus CÉL Program indul a háziorvosi körzetekben, melyhez egy edukációs – számítógépes programmal is segített – intervenció társul az irányelvek alkalmazásának felmérésére és a kezelés befolyásolására, hiszen minden irányelv döntõen annyit ér, amennyit megvalósítanak belõle. Prof. Dr. Szollár Lajos a Terápiás Konszenzus Konferencia elnöke Dr. Kiss István a MOTESZ alelnöke Dr. Pados Gyula a Terápiás Konszenzus Konferencia Elõkészítõ Bizottságának vezetõje

Nemzetközi siker – nagy megtiszteltetés Magyarországnak A UEMS (European Union of Medical Specialists) Közgyûlése – 2005. október 21-én megtartott ülésén – Magyarországot, illetve a MOTESZ képviselõjét, Dr. Magyari Zoltán fõorvos urat, a MOTESZ Nemzetközi Bizottságának tagját alelnökké választotta. E megtisztelõ megbízatáshoz szívbõl gratulálunk.

72

magazin

A gyógyszer-kommunikáció etikai követelményei

A

fenti címen rendezett november közepi országos fórumon a Gyógyszergyártók Kommunikációs Etikai Bizottsága, a MOK és a MOTESZ képviselõi a gyógyszergyártók és az orvoskamara új etikai kódexe alapján az etikus gyógyszerforgalmazás és -promóció irányelveit vitatták meg. Az új szabályozásról tudni kell, hogy az nemcsak a gyártókra, hanem az orvosokra is vonatkozik. Az Európai Gyógyszergyártók és Egyesületek Szövetsége még 2004 novemberében, a korrekt gyógyszerpromóciót elõsegítendõ, etikai kódexet adott közre. Az abban megfogalmazott, az elõzõekhez képest jóval szigorúbb irányelvekkel a Magyarországon tevékenykedõ és különbözõ szervezetekbe tömörülõ gyógyszergyártók azonosultak, így született meg, majd ez év áprilisában életbe is lépett az új Etikai Kódex. Székely Krisztina, az Innovatív Gyógyszergyártók elnök aszszonya úgy fogalmazott: a szigorú „sorvezetõ” deklarált célja, hogy a gyógyszerforgalmazással, illetve -felírással foglalkozók munkájuk során ne csak etikusan viselkedjenek, de annak is látsszanak. Márpedig erre óriási szükség van, hiszen a gyógyszeripar és az orvostársadalom presztízse a lakosság szemében csökkenni látszik, ezért a helyzet javításához el kell érni, hogy az eti-

kátlanságnak még írmagja sem maradjon! A gyógyszerfejlesztésben, illetve -kipróbálásban a gyógyszert szakmai szempontból minõsítõ orvos részt vesz, s ebbéli munkájáért díjazást kaphat. Ugyanakkor a doktor szakmai továbbképzésre, kongresszusra gyógyszercég általi támogatást csak a hatályos jogszabályokban rögzített mértékben, és csak az adott rendezvénnyel szorosan kapcsolatos költségekre fogadhat el. Nagyobb értékû ajándékot – lásd mûszer, rendezvények szponzorálása stb. – csak a MOK, az egészségügyi intézmények és szervezetek fogadhatnak el. Azok is csak akkor, ha az „ajándék” a gyógyítást, az oktatást vagy a kutatást szolgálja. Tehát az orvos nem fogadhat el ajándékot, anyagi elõnyt azért, mert bizonyos gyógyszert felír, ajánl a pácienseinek. Az egészségügyben dolgozóknak gyógyszeripari cég által csak szakmai jellegû program szervezhetõ, s a promóciós, illetve támogatott tudományos rendezvény kizárólag olyan helyszínen tartható, amely a tudományos célkitûzéssel összhangban van. Fontos kitétel továbbá, hogy hazánkban mûködõ cég a határainkon túl tartandó eseményt nem szervezhet, illetve nem támogathat! Pontosabban csak akkor tehet ilyet, ha a meghívottak egy része nemzetközi szereplõ, továbbá a

program külföldi megrendezése indokolható. A rendezvényeken a részvételért sem pénzbeli, sem más ellenszolgáltatás nem adható, a vendéglátás is csak az utazásra, a szállásra, a regisztrációs költségekre és a rendezvény alatti étkezésekre szorítkozhat. Bár korábban a vendéglátó terhére hozzátartozót, vendéget vihetett magával az egészségügyben dolgozó, ma már a meghívás csak saját jogon vehetõ igénybe. Semmifajta tájékoztatás nem szolgálhatja a több gyógyszerfogyasztást. Szigorú megkötés, miszerint gyógyító orvos gyógyszert nem reklámozhat! Reklámozásnak tekintik, ha az orvos munkája sikerét nem az orvosi sajtóban jelenteti meg, kivéve, ha azt a tudományos ismeretterjesztés szabályait betartva publikálja (nem minõsíti saját munkáját, nem nevesíti a gyógyszert stb.). Fontos tudnivaló, hogy az orvos páciensének, illetve a nyilvánosságnak csak törzskönyvezett gyógyszereket ismertethet, és csak az elõírásnak megfelelõ indikációs területen. A kísérleti stádiumban lévõ szerekrõl nem tájékoztathat, hiszen azzal bizonyos betegségek gyógyításának illúzióját keltheti. Ugyanígy tiltott, hogy a doktor egy-egy termék népszerûsítéséhez ismert embereket, testületeket említsen. Krasznai Éva

73

magazin

Felhívás A Magyar Tudományos Akadémia által néhai Simor Pálné hagyatékából alapított Simor Pál Rákkutató Alapítvány kuratóriuma felhívja a gyógyító és kutató intézmények szervezeti egységeinek vezetõit és az Akadémia köztestületének tagjait, tegyenek javaslatot

„ Pro optimo merito in pancreatico-oncologia” díj odaítélésére. A kuratórium a díjat és az adományozást rögzítõ oklevelet, a díjhoz járó bronz érmét a rákkutatásban, különösen a hasnyálmirigyrák és más emésztõszervi rákok kutatásában és gyógyításában jelentõs eredményeket elért kutatók és orvosok részére adományozza. A javaslatban részletesen ismertetni kell a javasolt személy kutató, ill. gyógyító tevékenységét és e tevékenység eredményét.

A Magyar Tudományos Akadémia által néhai Simor Pálné hagyatékából alapított Simor Pál Rákkutató Alapítvány Kuratórium Ifjúsági Díj alapítását határozta el.

„Pro optimo merito in pancreatico-oncologia” – ifjúsági díj A pályázás feltételei: • 35 év alatti PhD fokozattal rendelkezõ vagy rezidens képzésben résztvevõ • a PhD munka keretében, vagy a rezidens képzés tartama alatt benyújtott, nemzetközi folyóiratban megjelent cikk, mely a gyomor-bél traktus daganatai keletkezése, gyógyítása témában került közlésre. A Díj pénzjutalommal és oklevéllel jár.

A javaslatokat

A cikket magának a szerzõnek teljes terjedelmében be kell küldeni a Simor Pál Rákkutató Alapítvány címére: 1245 Budapest, Pf 1000. (1051 Budapest, Nádor u. 7.)

2005. december 31-ig

Beküldési határidõ: 2005. december 31.

kérjük megküldeni a Simor Pál Rákkutató Alapítvány címére: 1245 Budapest, Pf. 1000.

A beérkezett cikkek közül a legkiválóbbat fogja a Kuratórium „Pro optimo merito in pancreatico-oncologia” – ifjúsági díjban részesíteni. A díj átadására 2006 júniusában kerül sor a Magyar Gastroenterológusok Társasága Nagygyûlésén. A díjazott nevét az Akadémiai Értesítõben nyilvánosságra hozzuk.

A díjak átadására 2006 júniusában kerül sor a Magyar Gastroenterológusok Társasága Nagygyûlésén. A díjazottak nevét az Akadémiai Értesítõben nyilvánosságra hozzuk. 2005-ben a díjat Dr. Molnár Béla tudományos fõmunkatárs és Papp János orvosprofesszor kapták. Budapest, 2005. október 10. Dr. Lapis Károly s.k. a kuratórium elnöke

74

Felhívás

2005-ben a díjat Horváth Andrea PhD hallgató kapta. Budapest, 2005. október 11. Lapis Károly s.k. A Simor Pál Rákkutató Alapítvány Kuratórium Elnöke

magazin

Egészségügyi Minisztérium ETT – MOTESZ Együttmûködés MOTESZ

Hírek · Az Európai Parlament 73 képviselõje Barosso bizottsági elnökhöz intézett levelében kérik, hogy vegyék figyelembe az Európai Parlament emberi petesejt kereskedelmérõl szóló állásfoglalásában foglaltakat, és ennek kapcsán kérik az Elnököt, hogy a szomatikus õssejtkutatás és a köldökzsinórvérbõl nyert õssejtkutatás legyen az elõkészítés alatt álló, következõ 7. Keretprogramban támogatott kutatás. Az ETT Elnöksége ezt az állásfoglalást támogatja. · A 35/2005. (VIII.26.) EüM „Az emberi felhasználásra kerülõ vizsgálati készítmények klinikai vizsgálatáról és a helyes klinikai gyakorlat alkalmazásáról” szóló rendelete kapcsán az ETT összehívja a Plénumot 2005. december 13-ra, ahol a Regionális Kutatásetikai Bizottságok vezetõi (RKEB) szintén jelen lesznek, és a rendelettel kapcsolatos megbeszélésre is sor kerül. · 2005. november 28-án a Hõgyes Endre Tudományos Emlékülésen, az ETT által 1961-ben alapított Hõgyes Endre Emlékérme átadására került sor, melyet ez alkalommal Dr. Vizi E. Szilveszter, az Akadémia elnöke kapott meg az élettudomány területén elért kiváló kutatói eredményeiért valamint tudománypolitikai munkásságáért. Az Emlékülésen az akadémikus úr elõdást tartott „Egy új agymodell: a laboratóriumtól a betegágyig” címmel. · 2005. október 20-án tartották Brüsszelben az „European Forum for Good Clinical Practice” újabb konferenciáját, melynek címe: „Az Európai Gyermekgyógyászatra vonatkozó törvénykezésnek milyen hatása lesz a gyermekgyógyászati kutatásokra”. A konferencián az európai gyermekgyógyászati gyógyszerkutatások aktuális kérdései szerepeltek, ahol Dr. Szõnyi László, az ETT Tudományos Kutatásetikai Bizottságának titkára vett részt, aki maga is gyakorló klinikai gyermekorvos. · 2005. október 27-28-án az EU kutatásetikai konferenciát tartott Londonban, amelyen Dr. Szõnyi László, az ETT Tudományos Kutatásetikai Bizottságának titkára vett részt. A konferencia célja az Európai Unió országaiban mûködõ kutatásetikai bizottságok munkájának és a bizottságokhoz kérelmet benyújtók tevékenységének optimalizálása, továbbá a benyújtott kutatási kérelmekkel kapcsolatos gyakorlat megismerése és harmonizálása. Tervbe vették egy európai partnerhálózat szervezését, mely elõsegíti az optimális, közös gyakorlat kialakítását. Ez magában foglalna egy európai kutatási adatbázis létrehozásának tervét is. · Az NKTH által menedzselt kétoldalú kormányközi Tudományos és Technológiai együttmûködések keretében 2005-ben az orvosbiológia területén relációnként közös kutatási projektek folynak 1 Argentínával, 5 Ausztriával, 1 Belgiummal, 3 Csehországgal, 2 Dél-Afrikával, 3 Finnországgal, 9 Franciaországgal, 6 Görögországgal, 3 Horvátországgal, 1 Kanadával, 11 Kínával, 2 Lengyelországgal, 11 Nagy- Britanniával, 13 Olaszországgal, 2 Portugáliával, 4 Spanyolországgal, 2 Szlovákiával, 2 Szlovéniával, 4 Törökországgal, 1 Ukrajnával. · A Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatalról (NKTH) szóló 216/2003. (XII.11.) Kormányrendeletben rögzített NKTH Kormány által történõ irányítása és felügyelete, a 199/2005. (IX.22.) „Egyes, a tudomány-és innovációpolitika kormány-

zati irányításával összefüggõ kormányrendeletek módosításáról” szóló Kormányrendeletben, a gazdasági és közlekedési miniszterrel egészült ki. · A 198/2005. (IX. 22.) „A közfinanszírozású támogatásban részesülõ kutatás-fejlesztési és technológiai innovációs programok értékelése rendszerérõl és tartalmi követelményeirõl” az Európai Unió gyakorlatával is harmonizáló Kormány rendelet kötelezõvé teszi a kutatási projektek rendszeres eredményességi és hatástani vizsgálatát. Elõírja az elõ,- közbeni, valamint az utóértékelés módszertanát, ezzel is ösztönözve az erõforrások hatékonyabb felhasználását és a kutatás-fejlesztési eredmények gazdasági hasznosulását, mely független szakértõk bevonásával valósul meg. A független értékelés célja az átláthatóság, a befektetett közpénzek eredményes hasznosulásának vizsgálata. · Az NKTH 2005. október 3-án rendezte meg a Mûvészetek Palotájában a Tudományos és Technológiai Attasék 9. konferenciáját „A kutatás-fejlesztés gazdasági hasznosulása – új, innovatív vállalkozások és termékek” címmel. A konferencia fõbb témái: nemzetközi tapasztalatok az innovációs rendszer reformjával kapcsolatban – fókuszálás, kritikus tömegek kialakítása; a K+F és innováció-ösztönzés indirekt eszközei, költségvetésen kívüli erõforrások bevonása; eszközök és módszerek az új, innovatív vállalkozások és termékek létrejöttének ösztönzésére. A Berlinben, Brüsszelben, Helsinkiben, Moszkvában, Londonban, Párizsban, Pekingben, Rómában, Tel-avivban, Tokióban, Washingtonban szolgálatot teljesítõ TéT attasék beszámolóját a fenti témában pódiumbeszélgetés követte.

Pályázatok · Az NKTH a Gazdasági Versenyképesség Operatív Program (GVOP) kutatás-fejlesztés, innováció prioritás keretében, a kis és középvállalkozások számára új pályázati felhívást jelentetett meg. A pályázat célja a sikeresen mûködõ kis- és középvállalkozások, új vagy továbbfejlesztett termékek, eljárások, szolgáltatások bevezetésére irányuló innovációs tevékenységének ösztönzése, K+F eredmények adaptálása, hasznosítása az önálló kísérleti fejlesztési tevékenység támogatása révén. Beadási határidõ: 2006. január 9. További részletek: www.kutatas.hu címen. · Az NKTH MECENATÚRA pályázat beadási határideje: 2005. december 31. A támogatás idõtartama maximum 12 hónap. A pályázat célja kutatók-fejlesztõk nemzetközi tapasztalatcseréjének támogatása, az innovációs tevékenységgel közvetlenül összefüggõ konferenciák szervezésének, szakkiállítások rendezésének, kiadványok készítésének támogatása, a tudományos és technikai ismeretek, a kutatásfejlesztési eredmények terjesztése, a nemzetközi kutatásifejlesztési hálózatokhoz, infrastruktúrához való kapcsolódás megteremtésében és mûködtetésében történõ részvétel támogatása. További részletek: www.nkth.gov.hu. · A Magyar Tudományos Akadémia (MTA) és az Országos Tudományos Kutatási Alap (OTKA), valamint a National Science Foundation (NSF-USA) együttmûködésének keretében projektpályázatok benyújtására felhívást tettek közzé. A pályázat témaköre: természettudományok, matematika, nem vonatkozik a klinikai orvostudományra. Pályázat beadása folyamatosan. További információ: www.mta.hu. · Baross Gábor Innovációs Programok – felhívás: 2005. november 14-22., beadási határidõ: 2005. november 30., az észak-magyarországi, az észak-alföldi, a nyugat-dunántúli, a közép-dunántúli, a dél-dunántúli valamint a dél-alföldi régiókban a gazdasági növekedés intenzív irányváltásának elõsegítésére illetve hálózatok kialakítására.

75

Levelezô rovat MOTESZ SZERKESZTÕSÉGE KRASZNAI ÉVA FELELÕS SZERKESZTÕ ASSZONYNAK Tisztelt Szerkesztõ Asszony! Örömmel olvastam a 2005/2. szám Kardiológia 2005. blokkot. Különösen kiemelném Préda professzor úr összefoglaló bevezetõjét, melyben felhívja a figyelmet a Kardiológiai Szakmai Kollégium 2005 márciusában megjelent 30 szakmai irányelvet tartalmazó Útmutatójára. Hangsúlyozza, hogy ezek a „legmodernebb”, de már a gyakorlatban kikristályosodott és a hazai viszonyokra adaptált diagnosztikus és terápiás irányelvek. Ehhez képest meglepõdve láttam Dr. Fazekas Tamás „Szívbetegség megítélése és teendõk terhességben” c. cikkét. Szerzõ figyelmét úgy látszik, elkerülte fenti kiadvány, mivel nem hivatkozik rá és a teendõk szempontjából ellentmondásba kerül a hazai szakmai irányelvekkel. A mechanikus mûbillentyûs terhesek anticoagulans kezelésében egyáltalán nem javasolja a kumarin kezelést. Ugyanakkor a magyar ajánlás szerint – összhangban a legújabb európai ajánlással – a magas rizikójú mûbillentyûs terheseknél elsõ választandó kezelés már az elsõ trimeszterben is a kumarin és a kis adag aszpirin kombinációja. A magzati rizikó miatt a döntést kumarin vagy heparin között az ajánlás az anyával történõ megbeszélés alapján javasolja. A thromboembóliás prevenciós ajánlásnak ez a része 2004-ben is megjelent. A Fazekas dr. által is idézett európai ajánlás pedig egyenesen így fogalmaz: a mûbillentyûs terhes betegek esetén „a K vitamin antagonista kezelés (kumarin) a legbiztonságosabb eljárás az elsõ trimeszterben az anya számára”. Kérem a Tisztelt Szerkesztõséget, hogy a félreértések elkerülése végett ezt a levelet közölni szíveskedjenek. Egyébként a tesztkérdésekre nincs jó választási lehetõség. Budapest, 2005. július 22. Tisztelettel: Prof. Dr. Lengyel Mária a Kardiológiai Szakmai Kollégium Irányelv Munkabizottságának tagja, a Thromboembóliás profilaxis irányelveket Kidolgozó munkacsoport elnöke

76

KRASZNAI ÉVA FELELÕS SZERKESZTÕ ASSZONYNAK MOTESZ MAGAZIN SZERKESZTÕSÉGE BUDAPEST V. KER. NÁDOR U. 36. Igen tisztelt Szerkesztõ Asszony ! Örömmel és jó szívvel olvastam Lengyel Mária professzor asszony levelét. A Kardiológiai Szakmai Kollégium évrõl évre kiadott, fontos vezérfonal-gyûjteményét természetesen ismerem, írásában részt is vállaltam. Ehhez képest nagyon sajnálom, hogy Kiss Róbert Gábor és Lengyel Mária figyelemre és idézésre méltó ajánlására nem hivatkoztam (3, 5). Annak viszont nem örülök, hogy Lengyel dr. levelében, mondataimat pontatlanul idézve és/vagy félremagyarázva, azt állítja, hogy a mechanikus mûbillentyûs terhesek véralvadásgátló kezelésére vonatkozó megállapításaim ellentmondásban vannak a hazai szakmai irányelvekkel. Már dolgozatom (4) Lengyel dr.-tól vitatott részének (38. oldal, harmadik kolumna, második bekezdés) elsõ mondatában (19. sor) leszögeztem, hogy „a mechanikus mûbillentyûvel élõ gravidák thromboembolia-profilaxisának legszélesebb körben elfogadott stratégiáját” ismertetem, mely szerint az elsõ trimenonban (0-12. hét) és a graviditás utolsó heteiben (36-40. hét) heparint kell adni teljes, terápiás adagban, „a közbülsõ idõszakban (13-35. hét) viszont kumarint” (kiemelés tõlem, FT). Lengyel dr. azon állítása tehát, hogy kumarin-terápiát „egyáltalán nem” javasoltam, nem felel meg a valóságnak, mivelhogy expressis verbis az ellenkezõjét írtam. Az American College of Chest Physician (ACCP) hetedik konferenciájának grémiuma 2004 õszén a következõképpen fogalmazott: „In women with prosthetic heart valves, we recommend adjusted-dose bid LMWH throughout pregnancy (Grade IC), agressive adjusted dose UFH throughout pregnancy (Grade IC), or UFH or LMWH until the thirteenth week and then change to warfarin until the middle of the third trimester before restarting UFH or LMWH (Grade IC ) (1).” A harmadik, tõlem is fölvázolt kompromisszumos megoldást javasolja (az említett ACCP-konferencia elnöki tisztét betöltõ Ginsberg több publikációban kifejtett álláspontját osztva) Boda Zoltán professzor is, aki hemosztazeológiai monográfiájának mûbillentyûs terhesekrõl írott fejezetében (166-167. oldal) így fogalmazott: „saját ajánlatunk évek óta változatlan (a terhességek 1-12. hetében és 36-40. hetében teljes dózisú LMWH, a közti idõszakban kumarin alkalmazása)” (2). A mechanikus mûbillentyûvel bíró várandósok viszonylag ritka elõfordulása és a beválogatásukkal elvégzett, magas szintû bizonyítékokat nyújtó prospektív, randomizált klinikai vizsgálatok hiánya miatt nem alakulhatott ki a mûbillentyûs terhesek thromboembolia-profilaxisára vonatkozó egységes álláspont. A kis molekulatömegû, teratogén kumarinok (acenokumarol, warfarin) könnyen átjutnak a placentán és a terhesség 5-12. hetében adagolva 5-7%-ban foetopathiát (chondrodysplasiát, törpenö-

vést, látóideg-sorvadást, nasalis hypoplasiát, choana-szûkületet, stb.) okoznak, az általuk elõidézett spontán vetélésrõl és a magzat koponyaûri vérzésérõl nem is szólva. Következésképp, vannak szakértõk, akik a Kvitamin-antagonista kumarinok alkalmazását a terhesség elsõ harmadában mindenképp kontraindikáltnak tartják. Ha az anyát terhességének 5-12. hetében heparinthromboprofilaxisban részesítjük, nemcsak a kumarin-embryopathiát elõzzük meg, hanem a magzati vérzés kockázatát is csökkentjük. A magyar ajánlásban fölvázolt alternatív kezelési mód az anya és a férj részletes felvilágosítása és hozzájárulásuk elnyerése után „megengedi kumarin adását magas rizikójú betegeknél az egész terhesség alatt” (5). Ennek a stratégiának klinikailag számottevõ, vitathatatlan elõnye a mûbillentyû-thrombosis kisebb elõfordulási gyakorisága, alkalmazása során azonban számolni kell a kumarin-embryopathia és a foetalis intracranialis vérzés rizikójával. Medikolegális szempontból az a körülmény sem közömbös, hogy a gyógyszerhatósági elõiratok a kumarinok terhesség alatti adagolását ellenjavalltnak minõsítik. Levelének zárórészében Lengyel kollegina az európai ajánlás (6) egy mondatát szövegkörnyezetébõl kiragadva idézi: „a Kvitamin antagonista kezelés (kumarin) a legbiztonságosabb eljárás az elsõ trimeszterben az anya számára” (kiemelés tõlem, FT). Nem utal azonban arra a tényre, hogy az elsõ trimenonban végzett, potenciálisan teratogén kumarinizáció korántsem biztonságos a magzat számára. Ami tehát nem árt a gravidának, károsíthatja a magzatot, és vice versa. Bármelyik kezelési stratégiát választjuk, a megvalósítandó cél kettõs: a szívbeteg terhes megóvása a thromboemboliás komplikáció(k)tól és a fejlõdési rendellenességtõl mentes újszülött világra segítése. Szeged, 2005. szeptember 17. Prof. Dr. Fazekas Tamás c. egyetemi tanár, az orvostudomány (MTA) doktora E-mail: [email protected]

Irodalom 1. Bates S.M., Greer I.A., Hirsh J., Ginsberg J.S.: Use of antithrombotic agents during pregnancy. The 7th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 627S-644S. 2. Boda Z.: Antikoaguláns terápia. Springer Tudományos Kiadó, Budapest, 2003, 11. fejezet, 152-170. old. 3. Fazekas T.: Idézettség, idézetlenség. Orv. Hetil. 2003; 144: 2444-2445. 4. Fazekas T.: A szívbetegség megítélése és teendõk terhességben. MOTESZ Magazin 2005/2, 35-39. 5. Kiss Róbert Gábor, Lengyel Mária: Szíveredetû thromboemboliák megelõzése és kezelése. Kardiológiai útmutató. 2005/II, Medition Kiadó, Budapest, 137-156. old. 6. The Task Force of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur. Heart. J. 2003; 24: 761-781.