Az egészségügyi reform esztétikájáról

Szakcikk

Az egészségügyi reform esztétikájáról „Úgy gondolom, hogy egyenlően kell törődnünk a hagyománnyal és a modernitás megújuló irányzataival, közöttük az éppen legújabbakkal. A hagyományok talapzatszerepének megőrzése fontos alapja a reformpolitikának. Sajátos kapcsolat van a kettő között. Olyan bátran lehet a reformok útján előrehaladni, amennyire mélyen bele tudunk kapaszkodni az értékes hagyományok biztonságos alapjába. A társadalmi fejlődés mai holtpontjáról nem a politika vezet ki, hanem a kultúra és a minőség, azaz a minőség kultúrája.” – Vitányi Iván, 2007. Az egészségügyi reform (egészségpolitika-népegészségügyi program) akkor lesz hiteles, ha a napi egészségügyi ellátás biztonságos és elérhető. A jó programoknak egyetlen hibájuk van, hogy a végrehajtás során a számlákat ki kell fizetni. A politika (az állam) soha nem oldja meg önmagában az egészségügyi ellátás problémáit, azt a szakmának kell másokkal együtt megoldania, ha képes a szakmai konszenzusra, függetlenítve magát a szakmai önzéstől és a pénztől. A pénz és a szakmai önzés független az ember beosztásától, de a függőség megteremtődése, kialakulása sokszor gyorsabb, mint a villámcsapás, és az eredménye is ugyanaz. (J4) Dr. Bugovics Elemér

A betegség, gyógyulás és a gyógyult állapot

A modern tradíció és lehetőségei

A betegség az embert sújtó állapot, mely alatt: – megtörik az ember akarata, logikus látásmódja, – kiszámíthatatlanok a test és a psziché reflexiói, – vulkánként törhet ki, majd tűnhet el az ember (a homo egyed) mentálhigiénéje, a nyelvi érintkezés egyénre szabott evolúciós érettsége, – művészileg éretlen torzókká silányulhatnak az élet eddig vélelmezett eredményei, az ember egysejtűvé zsugorodik az organizmuson belül, amelyen kívül az élő szervezetek sokasága örvénylik, akikről nem tudja mit akarnak, mekkora tudással bírnak és mekkora hatalmuk van, – minden és mindenki gyanúba keveredik, a kétségek gyanúja válik uralkodóvá, – a betegség megélése a legvalóbb kisebbségi lét, a fenyegető megaláztatás hordozója. A létezést megkönnyítő gyógyulás az előbbiekkel ellentétes előjelű folyamatok összessége, az elégedettség hiányos kritikai készségével és túlzó optimizmusával. A gyógyult állapot – különösen az idő múlásával – a korábbi történések, állapotok majdnem teljes feledésbe merülését jelenti, különösen a szellemi és testi megelégedettség mellett, a társadalmi jólét és biztonság tudatában.

A szerző tradicionális modernizmusnak (J8) nevezi azt az egyensúly megteremtésére törekvő társadalomfelfogást, szellemiséget, melynek alapja a magántulajdon tisztelete, a vállalkozás szabadsága, az egyénnek a társadalmi kötelezettségek teljesítése utáni döntési szabadsága, az „ingyen semmi nem járhat” elvének elfogadása, a szolidaritás munkaeredőjű felfogása, a működő közellátó rendszereken belül az egyenlő esélyek, azonos bánásmód oda-vissza csatolási elvének elfogadása az állami és magánszektor vegyes, de ellenőrizhető struktúrája mellett, melyben a társadalmi fejlődés genezise, motorja, a szolidaritás garanciája a társadalom által termelt és kimutatható anyagi és szellemi profit, ahol az egyéni felelősség vállalása nyomon követhető, így az iskolában a pedagógus figyelme a tehetségek felfedésére, a szülői kötelezettség felelőssége az egyén fejlődésének gondozásában, figyelembe véve azt, hogy az emberi természet, az ember viszonyulási rendszere az esztétikai ráhatások térnyerésének függvényében generációkon átívelve alig vagy lassan változik. A tradíció és a modernitás vélt ellentétét féken tartja az egyéni felelősségen is alapuló liberális gondolkodás és cselekvési képesség, a szociáldemokrácia alapelveiből is levezethető szociális érzékenység és a konzervativizmushoz is kapcsolódó hagyományok tisztelete. A kapitalizmusban pedig mindhárom EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.

| 3

Szakcikk társadalompolitikai irányzat jelen van egymással versenyezve. Ugyanakkor a kapitalizmus nemcsak versenyt, hanem együttműködést is jelent és egyben feltételez is, egymást megértve, a jobb jövő érdekében akkor, ha az együttműködésre kárhoztatott felek nem deklarálják magukat kizárólag jobb- vagy baloldalinak, hanem 33,3%-ban konzervatívnak, 33,3%-ban liberálisnak, 33,3%-ban szociáldemokratának, és hiszik, hogy a maradék 0,1% nem kódolt kapacitásuk, nem véletlenszerűen viszi helyes irányba szándékaikat és cselekedeteiket. A baj akkor kezdődött, amikor a politika olyan szakmai szereplőket kerített vagy kerít hálójába – ez a politika bumerángprofizmusa –, akikben az önkorlátozás esélye kicsi, és patológiás önbizalommal mozogtak és mozognak jelenleg is saját közegükben. Ők azok, akik képesek képmutatásra nevelni – különösen álszent simulékonysággal –, ami önmagában is sátáni cselekedet. Az áhított „áldott”állapot akkor jöhet el, amikor a politikus-szakember és a szakember-politikus legalább hasonló, ha nem azonos módon lesz képes a tényeket valós értékükön megítélni, döntéseket hozni a közjó érdekében. Egy közszereplő, szakértő vagy politikus (a valaki) attól lesz hiteles, hogy egyszerűen hitelesnek látszik. Van, aki bármit tesz vagy mond, soha nem lesz hiteles, mert nem látszik annak. Ennek pedig előzménye van. A reformfolyamatok kommunikációja során a tartalmi elemek szakmailag kifogástalan megjelenítése mellett, csak olyan nevezéktani kifejezések használata indokolt, melyek széles körben elfogadottak, érthetők, szakszerűek, de nem tűnnek erőltetett menetnek, és régóta elfogadottak. Több mint elgondolkodtató, hogy az egyik kormánytag épp a kormányzati kommunikáció javításának fontosságáról nyilatkozva, örömét leli abbeli felfedezésében, hogy a biztosítási reform eredményeként a járulékfizetőből már ügyfél válik. (J20) Az „ügyfél” maradjon az adóhivatal, a „kuncsaft” az iparos ember, a „kliens” az átmeneti örömök szolgáltatója, a páciens vagy beteg (ha ténylegesen az) az orvos és az egészségügyi dolgozó kincsestára. De a tartalommal is baj van. A magyarországi járóés fekvőbeteg-szakellátásban teljesíthető betegelőjegyzési, várakozási időintervallumok szakmacsoportok szerinti megjelölése (J4), ezzel együtt a sorolási szabályok kihirdetése és nyilvánosságra hozatala az állam (a politika) feladata lenne, de betartása már a szakellátó intézmények (szolgáltatók) feladat-, felelősség- és hatásköre, ha a politika a feladatokhoz a finanszírozási feltételeket is biztosítja. A politikai felelősség esztétikuma tetten érhető, követhető. Az egészségügyi ellátás felfogásának identitáspluralizmusa él jelenleg Magyarországon, amely egyben akadálya is az ellenőrzött betegellátás szervezésének, a szakszerűségnek és az elérhetőségnek egyaránt. Az identitáspluralizmusnak sok területen helye van az ember életében a születéstől a halálig, az ember saját élete vezetésében és szokásainak meghatározásában egyaránt, de nincs helye olyan területeken, ahol a szakszerűség és a szervezettség alapfeltétele annak, hogy az egyén egészsége testi és lelki vonatkozásban védelmet kapjon. A vállalható közellátás A vállalható közellátás azt jelenti, hogy az állampolgár milyen időintervallumon belül (előjegyzési idő) és ellátóhelyen (szolgáltató) jogosult elérhető egészségügyi ellátásra a rizikófaktorokkal együtt, szakmacsoportok szerint, a közellátás mindenkori feltételeivel.

4 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.

Ki kell mondani, hogy mindenki számára garantálható esélyegyenlőséget az egészségügyi ellátás eléréséhez biztosítani nem lehet, az elérhetőség természetesen fennálló különböző feltételei miatt, mert az állampolgárok sem képesek az ellátórendszert az útviszonyok által meghatározott korlátok és különbözőségek miatt azonos feltételekkel elérni, és az ellátórendszer mobil egységei sem képesek – a háziorvos, mentőszolgálat – az állampolgárokat térben-időben azonos feltételekkel megközelíteni és ellátásban részesíteni. Az egészségügyi ellátás elérése után, a közellátás koncepciója szerint az egyenlő esélyeket és az azonos bánásmódot mindenki számára biztosítani kell, mely alapelvet a szolgálatot igénybe vevő állampolgároknak és az egészségügyi ellátórendszerben dolgozóknak is tiszteletben kell tartani. A tájékozott beleegyezés megtörténte után és azzal párhuzamosan, nem másodlagos szempont a beteg kötelezettségeinek szem előtt tartása sem, különösen olyan szempontból, hogy tájékoztassa kezelőorvosát a kórelőzményi adatokról és a gyógyszerfogyasztásról. Az elvárható legnagyobb gondosság követelménye – a diagnosztikus és terápiás tévedések kizárása érdekében – a betegre, hozzátartozójára, orvosra és szakdolgozóra egyaránt vonatkozik. Feladatok a primer, szekunder és tercier prevenció érdekében Magyarországon a rendszerváltás óta eltelt több mint másfél évtizedben a halandóság vonatkozásában egy kritikus periódus lezárult, mégpedig a nem fertőző idült betegségek okozta halandóság átment egy másik periódusba, melyet „epidemiológiai korszakváltásnak” nevezhetünk azzal, hogy az életkilátásokban is kedvező változások alakultak ki, különösen a keringési rendszer betegségeiből származó mortalitás leküzdésében, melyben nemcsak a prevenció (az egészségmegőrzés), hanem az erőteljes terápiás aktivitás is jelentős szerepet játszott, gondoljunk a magasvérnyomás-betegségek kezelésének kiterjesztésére, a kapcsolt prevenciós lépésekre, a szív- és érgyógyászatban bekövetkező belgyógyászati és sebészi beavatkozások lehetőségeinek jelentős bővülésére. (6) Magyarországon a betegutakat, a betegirányítást nagyobb részben a beteg–orvos közötti alkupozíció és a definitív ellátás kényszere határozza meg, az ellátási szintek szerint. Ebből adódóan az egészségügyi ellátórendszerbe kerülésnek nincs meg az egyenlő esélye minden esetben, de a rendszerben az ellátás már a szakma szabályai szerint egységes, ha a beteg megfelelő szintű helyre került, míg a nem megfelelő helyen csak az adottságok szerinti ellátásban részesülhet. Az orvos és az egészségügyi szakdolgozó a betegkapcsolatokban minden esetben csak egyféle módon, a szaktudása és emberi alkalmassága szerint képes és tud szakmai munkát végezni. Téved, aki azt hiszi, hogy a biztosítók versenye (9) vagy a paraszolvencia következtében jobb szakmai ellátásban részesül. Rossz irányba viszi az egészségügyi hierarchia megítélését, ha azt képzeljük, hogy az önmagáért való. A feudálisnak tűnő emberi viselkedés lehet kulturált megjelenésű és kétségtelenül lehet megalázó. Ezek a dolgok az emberi személyiségből fakadnak. A látszólag feudális rendszert a döntési felelősség vállalása tartja fenn, mert az orvosnak és szakdolgozónak az esetek többségében konzultálnia kell másokkal, tapasztaltabb munkatársakkal, és emiatt a ráruházott feladat és felelősség konzerválja a végső döntést kimondó szakembert a „feudális”

Szakcikk hierarchia csúcsán. A döntési felelősség és a bizalmi elv az ellátás során, a beteg érdekében kikerülhetetlen. Senki sem gondolhatja komolyan, hogy megfelelő szakmai gyakorlat nélkül a betegek nagyobb részének sorsáról, speciális helyzetekben és szakkérdésekben egyedül képes dönteni. A döntés alapja többrétű, így a tudományos bizonyítékokon alapuló orvoslás, a bizalmi elv szerinti orvoslás és gyakorlat, a tapasztalati tényeken alapuló és betegorientált orvoslás is az egész része. A szolgáltató állam feladata, hogy vegye figyelembe azt, hogy az egészségügy, kultúra és oktatás az oda-visszacsatolás mechanizmusa szerint összefüggő rendszereket alkot, és ezek működéséhez szükséges garanciális döntéseket hozza meg. Ennek feltétele, hogy az ellátási szintek szerinti és az intézményekre vetített szakmai fejlesztési programokat ki kell dolgozni és be kell mutatni. A fejlesztési programokban a fenntartható fejlődés érdekében együtt kell kezelni és közzétenni a struktúraváltás, a humán erőforrás és finanszírozás feladatait, pontosan nevesíteni kell az elfogadott szolgáltatói szerkezethez igényelt humán erőforrás létszámot (a jelenlegi és az EU munkaügyi előírásoknak megfelelő, tehát jelenleg hiányzó) és azok pénzügyi fedezetét is. Az önkormányzati források jelenlegi alacsony és izolált lehetősége miatt az önkormányzati társulások létrehozása nélkül a tulajdonosi, fenntartói felelősség minden vonatkozásban nem vállalható. A magyarországi önkormányzatok nagy száma miatt az oda-visszacsatolási mechanizmus befolyásolása lehetetlen feladatot jelent a humán szféra egészére. Az egészségügyi intézmények és a szakma vezetőinek feladata, felelőssége, hogy az állam által biztosított és az egészségügyi ellátás megfelelő szintjét garantáló pénzügyi forrásokat a delegált felelősség hatáskörében, racionálisan használja fel. Az intézmények tevékenységi körére, egyes beavatkozásokra vonatkozó minimumfeltételeket biztosítani és garantálni kell. E feltételrendszer teljesítéséből vezethető le a megfelelő minőségügyi rendszer. Az orvos és az egészségügyi szakellátásban dolgozó feladata, hogy az egészségi állapotában megromlott embertársát a szakma szabályai szerint gyógykezelésben részesítse, felhívja figyelmét a betegségét megelőző vagy azt súlyosbító tényezőkre. Az egyén felelőssége, hogy tegyen meg mindent az egészsége megőrzése és a betegségek megelőzése érdekében. A gondozási tevékenységet és a szűrési programokat – kivétel a háziorvosi tevékenység – a járóbeteg-szakellátás rendszeréhez kell integrálni. A szűrésbe tervezett betegségcsoportokat meg kell határozni, a szűrési centrumokat ki kell jelölni. Az állampolgárok részére a szűrések lehetőségét, elérhetőségét kell megteremteni, és az állampolgár hozzájárulási költsége, fáradsága legyen, hogy éljen a lehetőséggel, és a centrumokat saját érdekében keresse fel. Az ehhez szükséges szakmai propagandát állandóan napirenden kell tartani. Abszurd dolog, hogy szűrések miatt kiszállások, behívások történnek, és a lakosságnak csak töredéke jelenik meg a szűrőhelyeken. Magyarországon jelenleg az elsődleges szűrés összekeveredik a teljes ellátással. A szűrés akkor lehet érdemleges – szenzitív és specifikus – ha elsődleges, betartják a tudományos kiértékelés követelményeit, és az eredményeket évenként és külön évtizedenként is elemzik, mert egyébként a fals pozitív esetek száma emelkedhet. Nagyon fontos lenne, hogy az elsődleges szűrések után a további diagnosztikus és terápiás munkában 3-4 speciális szakember (diagnosztikus és klinikus, pl. sebész, onkológus,

patológus és radiológus) team-munkában, egymást ellenőrizve, együtt dolgozzék. (J5) A finanszírozható közellátó struktúra kialakítása, elfogadtatása és bemutatása: – A 174 kistérségen keresztül nyílik lehetőség megfelelő szintek szerint és más közfeladatokra vonatkoztatva is az ellátó struktúra módosítására 2007-től (már csak 2008-tól), az egészségügyi ellátásért felelős szereplők megnevezésével, hatékony kormányzati struktúrával és az új szociális minimum meghatározásával. (J4,J14) – Az irányított betegvezetés megvalósítása. – A kórház fogalmának való megfelelés, az ágyszámcsökkentés alapelvei. – Az ún. kis kórházak strukturális átalakításának három lehetősége. – A járó- és fekvőbeteg-szakellátás szintjei, a kórháztípusok felsorolása: Regionális Egészségügyi Centrum, Társult Regionális Centrum v. Területi Egészségügyi Centrum (fővárosi), Megyei Egészségügyi Centrum, Városi és Térségi Egészségügyi Centrum, Városi és Kistérségi Egészségügyi Centrum, Egészségügyi Centrum – Szakkórház, Speciális Egészségügyi Centrum, Egészségügyi Centrum, Ápolási Centrum. – Az új struktúra szerint a tartós ápolás rendszeréhez, fogalomköréhez három szaktevékenységet kell besorolni: a. Tartós ápolás 1., a krónikus belgyógyászati és társszakmák (sebészi, pulmonológiai és más is). b. Tartós ápolás 2., a pszichiátriai krónikus ellátás három szintje: 1. a krónikus pszichiátriai ellátás; 2. a pszichiátriai ápolási ellátás; 3. a pszichiátriai szociális ellátás. c. Tartós ápolás 3., az ápolási osztályos ellátás. – Az intézményrendszerek együttműködésének alapelvei. – A humánerőforrás-szükséglet pontos meghatározása alapés szakellátó helyek szerint. – Az előmeneteli rendszer lehetőségei a centrumokban. – A szakmai kollégiumok feladatai. – A járó- és fekvőbeteg-szakellátásban teljesíthető betegelőjegyzési, várakozási idő-intervallumok és sorolási szabályok szakma- és korcsoportok szerint. – A szakfeladatok finanszírozási alternatívái. – Szakmai és gazdasági szempontból indokolt egyéb változtatások a centralizált diagnosztika, egyéb kiszolgáló és közbeszerzési rendszerekkel. – A gyógyszerfogyasztás és gyógyszerár-támogatás szabályozása. – A minőségbiztosítás faladatai. – A felelősségbiztosítás és vagyonbiztosítás szabályozása. – A privatizáció lehetőségei az egészségügyi szakellátásban. A szolidaritáselvű általános biztosítás által nyújtható szolgáltatások az OEP biztosítóvá szervezésével, a közellátás által meghatározott elérhetőség mindenkori feltételeivel: a. a mentés, b. a háziorvosi ellátás (felnőtt-gyermek), c. a járóbeteg-szakellátás (fizioterápia nem – kivétel az intenzív rehabilitáció részeként és gyermekeknél), d. az intenzív rehabilitáció, e. a fekvőbeteg-szakellátás a normatív napig (átlagos). A szolidaritáselvű általános biztosítással nem rendelkezők részére nyújtható szolgáltatások: a. a mentés, b. az életmentő beavatkozások elvégzése. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.

| 5

Szakcikk A foglalkozási betegségekkel és balesetekkel kapcsolatos kötelező biztosítás bevezetése. A magánbiztosítás lehetőségei: az általános balesetbiztosítás, a foglalkozási betegségekkel és balesetekkel kapcsolatos kötelező biztosítás, ápolásbiztosítás, biztosítás az egyébként kötelező co-paymentek térítésére, biztosítás az emelt szintű szolgáltatások térítésére (hotelszolgáltatás, előjegyzési idő rövidítése, tiszteletdíjas felkérés). Az általános szolidaritáselvű biztosítás mellett a különbiztosítás (magán- és balesetbiztosítás) lehetőségének bevezetését támogatni kell, ha a rendszer elfogadja és segíti a szolidaritáselvű ellátórendszer működését. Egy „kis” reformesztétika Az új egészségpolitika (a reform) két kifinomult felismerést feltételez. Az egyik az, hogy a globális (átjárható) világ miatt minden történés, változás sokszor nehezen emészthető, tömény valóságban jelenik meg előnyeivel és hátrányaival egy időben. Ezért indokolt, hogy a pozitív hatások mind a kommunikációban, mind a társadalmi érzületben korábban jelentkezzenek, legalábbis ellensúlyozzák a jelentkező negatív benyomásokat, pl. az orvos által – az irányított betegvezetés eredményeként – javasolt betegút az ellátás szakmai biztonsága mellett valóban járható út legyen. A másik, hogy a gyógyító munka minden területén őrködni kell az ún. rendszerszolidaritás biztonsága, tehát a feladatok ellátásához szükséges szellemi és anyagi javak – így a humán és technikai erőforrások – fölött. A beteg mindenkor és mindenhol megérzi – de soha nem akarja elhinni és elfogadni – az egészségügyben dolgozó pedig nap mint nap érzi, ha a szakképzett munkaerőhiány vagy technikai-műszaki feltételek nem garantáltak a folyamatos és biztonságos betegellátáshoz. A vélt vagy valós szorongás kihat a beteggel való bánásmódra, de ami még ennél is rosszabb, idő előtt elbizonytalaníthatja a beteget. A globális társadalom ingerküszöbe alacsonyabb, mint a korábbi zárt rendszeré, ezért a jó egészségpolitika, benne a szakszerűség és szervezettség a társadalomra preventív hatású, megalapozza a primer prevenciót hosszú távra és társadalmi méretekben. (J2) Az egészségügyi reform esztétikájáról vagy esztétikus (intellektuális) reformról akkor beszélhetünk, ha az egészségpolitika olyan tartalmú feltételeket biztosít az ellátórendszer működéséhez, melyben a munkaeredőjű szolidaritás alapelvén, a közellátás mindenkori feltételeivel, rizikófaktorokkal együtt, nem szelektálható beteganyagon államilag garantált ellátás érhető el térben és időben, és annak kapcsolatrendszere a közellátás más szereplőivel – így az oktatással, kultúrával, környezetvédelemmel és a társadalompolitika más szerveződéseivel, intézményrendszereivel is – összekapcsolható, integrált, és biztonságot ad a szolgáltatást igénybe vevőknek, legyenek azok gyermekek, szülők, társas kapcsolatban élők, egyedülállók vagy időskorúak, amiben a születés, az egészségkárosodással kapcsolatos történések és a halál szeretteink érezhető közelségében történnek. A szaktudás feltételezi az esztétikumot, az esztétikum pedig a szaktudást. A kettő együtt enzimatikus szerepet tölthet be a folyamatok helyes irányának kijelölésében, gyorsításában vagy akár visszafogásában. Alapvető egészségügyi ismeretek és míves gyakorlat nélkül nem lehet racionális döntéseket hozni; ha nem tudjuk a betegségek kórtanát, akkor nem tudjuk az egészségügyi ellátórendszer, a kórházak élettanát és kórtanát

6 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.

sem. Az alapvető ismeretek és állandó szakmai kontroll nélkül működésünk olyan, mintha zárt világban ténykednénk. A nyitott, átjárható világban a közellátó rendszerek is lépten-nyomon kontrollálva vannak, így nem hitetik el a szereplőkkel azt, hogy amit rosszul csináltak, az jó, de még az ellenkezőjét sem. A rendszerváltás után ezért zuhantak sokan nagyot és mélyre, amíg mások fölemelkedtek. A nyitott társadalomban jelen lévő állandó kontroll, a kis evoluciós lépések legjobb szelekciója. Az egészségügyi alap- és szakellátás racionalizálását csak szakmai (orvosi-ápolási) alapvetésből lehet elindítani, tehát ésszerű alternatívát kell bemutatni. Téved az, aki azt hiszi, hogy elsődleges közgazdasági alapvetésből szakmailag garantált eredményt lehet elérni – közös felfogásból már igen. A szakmai megközelítés feltételezi a józan, megfontolt állami feladatként vállalható problémák megadását, felsorolását, melyek elvezethetnek a közgazdaságilag is eredményes megközelítéshez. (3,7,8,10,13) A közgazdasági, gazdaságossági felelősségvállalásnak az egészségügyi ellátásban van olyan hatása, mértéke, melyet a közgazdász munkatársak egyedül – még, ha erre lehetőségük is lenne – nem vállalhatnak föl sem szakmai, sem etikai szempontból. Jobb, ha az indító felelősség minden esetben a szakma kezében marad, mielőtt valaki vagy valakik az ellenkezőjét a környezetükkel elhitetik. Más típusú problémamegközelítés, felvetés nagyfokú hozzá nem értésről ad tanúbizonyságot, ami érthető akkor, ha a döntések eredése nem a szakellátás mértékadó forrásaiból táplálkozik. Az ismeretek hiánya további torzulásokhoz vezet, főleg, ha a befogadó közeg érzékenysége, felfogása sem változik. Az esztétikum legalacsonyabb szintje akkor érzékelhető, amikor valakit a funkcionális ismeretek hiánya mellett a formai, fizikai vagy színdinamikai torzulás sem zavar. A szellemi rövidlátás a műveletlenség velejárója, és talán következménye is, mert az ilyen embereknek – netán szakértőknek – olyannyira nincs esztétikájuk, mint amennyire az általuk felvetett problémák is valótlanok vagy nem kellően megalapozottak. Az esztétikai nihil garancia arra, hogy egy ember az új, a dolgokat jó irányba megváltó ténykedést nem fog tenni, de amit nagy vehemenciával ilyen talajon művel, az biztosan rossz irányba viszi az ügyeket. A műveletlenség és a tájékozatlanság egyirányú dolog. Sokat tud az, aki tudja, hogy egy adott élethelyzetben mit nem szabad megtennie, mert a nagy hibák így megelőzhetők. Ha valaki nagy biztonsággal tudja azt, hogy egy jól ismert szociokulturális közegben hogyan, mikor lehet és szabad valamit megvalósítani, akkor már nagyon sokat tud. Az észlelés milyensége és a személyiség tulajdonságai között garanciális kapcsolatok vannak, melyek meghatározzák a döntési képességet, a vezetői alkalmasságot, sőt még a nehezen tetten érhető politikai felelősséget is. Az egészségügy helyzetének objektív megítélése, megváltoztatása sokak szerint csak olyan emberektől várható, akik értékelhető, jövőbe mutató javaslatot tudnak adni azért, mert felelős döntési helyzetben dolgoztak vagy dolgoznak a betegellátás frontvonalában, ahol a történések zajlanak. Objektív válasz attól az embertől várható, akinek szakmai előélete, háttere objektív produktumokból áll. Szubjektívek akkor lehetünk valakivel szemben, ha korábbi ténykedésével, több alkalommal mutatott föl olyan eredményeket, melyek a szakterület működését érdemben segítették. Még szubjektívek sem lehetünk azonban a gyógyszergyártók függőségében ténykedő olyan betegszervezetek, alapítványok működésének megítélésénél, melyeknél

Szakcikk marketing bugyrában elrejtett, vagy abból kipottyantott felvilágosító csomag szolgálja a betegvezetést. Egy esztétikailag elfogadható egészségügyi reform indításához három fontos szociológiai aspektust érdemes figyelembe venni. Egyrészt a társadalmi kultúrát, mint a reform fogadtatásának lehetséges közegét, másrészt az intézményrendszer belső jellemzőit, harmadrészt pedig a társadalom egészségi állapotát. (4) A jól kimunkált reform (egészségpolitika) egyidejűleg érinti a feladatarányos struktúrát (3), a humánerőforrás-ellátottságot és a finanszírozás kérdését, a folyamatos korrekciós lehetőségek mellett. (J2) Nemzetközi összehasonlításban azon társadalmak, melyekben létezik erős középszintű tértudat, kedvezőbb a társadalom kooperációs képessége; egy ilyen közegben a racionális térségi, intézményi struktúra és funkcionális rendszer kialakítása, elfogadása nem ütközik különösen nagy ellenállásba (l. Franciaország). Magyarországon alig mérhető a regionális vagy középszintű tértudat, de nagyon erős lokális tudat érvényesül az élet minden területén. A politikai szféra felismervén ezen identitásstruktúrában rejlő lehetőségeket, szavazatok fejében törekszik annak kiaknázására, félve a racionális döntések utáni kedvezőtlenebb választói megítélés kockázatától. (1,J4) Kiemelt feladat lehet a területfejlesztési stratégiák meghatározása, azok tartalmi elemei mentén történő elemzés és egészségügyi struktúra kialakítása (3,J16), mely felvázolja a területi tervezés általános szerkezetét, a nemzeti, regionális és helyi szintet, a rendszer szintjei közötti kommunikáció fontosságát az eredmények elérése és azok kontrollálása érdekében, több szempont szerint. (12) Az egészségügyi tervezéshez a társadalomföldrajz, településföldrajz tudományos eszköztárának számos eleme szükséges: a globalitás és lokalitás problémáinak, a népesség demográfiai megoszlásának, a migrációs jelenségek követésének, a kisebbségek etnikai-földrajzi megoszlásának elemzése, egyes települések egymáshoz való viszonya és vonzáskörzeteik meghatározása. „A természetföldrajzi akadályok általában könnyebben átléphetők, mint a mentális és politikai akadályok.” (13) A folyamatokat behálózza a gazdasági kényszer, de korántsem mindegy, hogy milyen szakmai alapelvek mentén megy végbe a gigászi mutatvány (a reform), és mennyire érzi azt sajátjának már induláskor és pár év múlva is az orvos-egészségügyi kar, és a befogadó társadalom. Azonban egy olyan közösség, amely érdekérvényesítésében elég kopott, ha nem fog össze, ne lepődjön meg azon, hogy feje fölött döntenek. Márpedig az ilyen döntések legjellemzőbb vonása, hivatkozási alapja a gazdasági kényszer, amely nem szokott szakmai igényekre különösebben odafigyelni. Meglepő, hogy e kényszer megkérdőjelezhetetlennek tűnik, és sikerét egy szétforgácsolt orvostársadalom ellensúlytalansága látszik biztosítani. (1,J4) A döntéseknél nagyon fontos figyelembe venni, hogy azok következményei beilleszthetők-e a fenntartható fejlődés rendszerébe, és mindent a maga környezetében kell vizsgálni; a sajátos egyedi helyzetet, intézményi, ipari és kulturális környezetet egyaránt. (2) Tehát csak olyan terveket érdemes kidolgozni, melyek a makro- és mikrokörnyezetbe beilleszthetők és továbbfejleszthetők. A helyi szocializációs viszonyoktól idegen programokat megvalósítani nem szabad, különösen akkor, amikor a makrorendszerű változások is lemerevedtek a politika önfejűsége, a feladatok nem egyetemes megközelítése miatt.

Aki nem tudja azt, hogy miről van szó – miért és hogyan is tudná a megfelelő megoldást?! A modern kori műveletlenség a kor társadalmi viszonyainak, történéseinek hiányos ismeretét jelenti, és nagy buktatókat rejt magában, ami nem bocsátható meg az információs világban. Ebből nem következik az, hogy a klasszikus műveltség alapelemeit, a szép versekben rejlő ritmikát, gondolatokat, a gyönyörű hasonlatokat felejtsük el, mert mindezek a modern, átjárható világban is léteznek és hatnak. A műveltség segítője a fantáziának, mely lebontja a korlátokat, segíti a differenciáltabb gondolkodást. A tudatlanság nem indokolja a szerénytelenséget, de a tudás már feltételezi a szerénységet. A jó diagnoszta egyben jó terapeuta is, a kettő nem választható el egymástól. A szakszerűség és a szervezettség az alapfeltétele annak, hogy az egyén egészsége testi és lelki vonatkozásban megfelelő védelmet kapjon azért, mert a beteg a leggondosabb odafigyelés és betegvezetés mellett is mindig magára maradva küzdi meg gyógyulását. Mindezek következtében a szolgáltatást igénybe vevő potenciális betegek vagy betegek, a szolgáltatást végzők, orvosok, szakdolgozók és más munkatársak a reformok következtében bevezetett változtatásokat magukénak érezve munkálkodnak hivatásuk alapértékeinek megfelelően. (J9, J15) E megállapításból levezetve, felelősséggel kimondható, hogy a jelenlegi finanszírozás mellett egy egészségügyi centrumban, a kórház teljesítményétől függően olyan mértékű feladat adható át a magánszféra részére, melynek ellenőrzése a szakmai szabályok és szervezeti rend szerint az önkormányzati és kórházi oldalról a nem privatizált részlegekkel azonos szinten biztosítható. Még öt (részben kórjelző) feljegyzés 1. Érdekes biofizikai jelenség, hogy a baktériumok mozgása rendezetlen, ha van elég táplálékuk. (J1) Ha azonban kevés a táplálékuk, akkor a mozgásukat rendezik a célszerűség érdekében. Az embernél, a magasabb fajoknál ez a jelenség pontosan fordítva történik, elveszti a célszerűséget és rendezettséget abban a pillanatban, amikor a táplálék kevés, és durva, rendezetlen cselekedetekre hajlamos. 2. A tudás alapú lázadás, kemény kritika elfogadható, ellenkezője nem. (J19) 3. A vizsgáló a gyulladást, mint a kórfolyamat lényegét már nem vizsgálja olyan mélységben, mint kellene. A daganatok tanulmányozása kisajátította a gondolkodást, pedig minden kórfolyamat először észlelhető következménye – kórjelző, de nem specifikus – a gyulladás megjelenése. Így válik vagy válhat egyoldalúvá a rendszerelemzés is, mint a daganatok patológiájának túlsúlya, mert az elemző diagnoszta és terapeuta – a kérdőre vont orvos és páciens, a kérdést feltevő beteg és a társadalom is – elsősorban erre kíváncsi. 4. Az időseket, ha tanítómesterek voltak, az utódoknak úgy kell megbecsülni, ahogy ők vezették őket, vagy talán még egy kicsit jobban. Tegyék azt, amit Csehov a „Három nővér” c. darabjában az egyik nővér tett, amikor Natasa, a másik nővér azt javasolta, hogy rúgják ki a cselédet, mert már nem csinál semmit. Figyelmezteti, hogy ezt nem lehet megtenni, mert már negyven éve velük van, és ő nevelte fel a gyerekeket. Csak így válhat a kultúra tanult dologgá. Ha nincs készség a kultúra, mint tanult dolog elsajátításához, a szisztematikus tanítás is reménytelen vállalkozás. Ha a befogadónak a körülményekből adódóan csak a megfigyelés és tapasztalás adatik meg – a szisztematikus taEGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.

| 7

Szakcikk nulás nem – a készségreceptorok hajlandóságától függ a kötődés eredménye. Ha a befogadás létrejön, a kötődés, a megtanult kultúra tartós lesz. Aki bír a tanult kultúra megszerzésének készségével és még tanítják is arra, behozhatatlan előnyre tesz szert. A megállapítás vonatkozik a menedzserképzésekre is. Érthetővé válik a szisztéma működése akkor, ha visszamegyünk a meneggario olasz szó eredeti jelentéséhez, ami lóidomárt jelent. Az uradalmi gazdaságokban az intézőket hívták így, akik a gazdaságokat vezették. (J3) A menedzser tehát addig eressze el magát térben és időben, gondolkodásban és tettekben, ameddig a lóidomár hatásköre kiterjed. Nem a fogalom valós ázsiójáról van szó több esetben, hanem arról, hogy vezetőt nem lehet igazán képezni, még inkább kiképezni, hanem csak tovább képezni. Ebből következik, hogy a kórházvezetést sem lehet elfogadtatni önálló szakmaként – hiába bizonygatják sokan az ellenkezőjét – mert csak a vezető személyét lehet elfogadtatni, ami egyébként is hamar kiderül, annak ellenkezőjével együtt. Az életben mindannyian elkövetünk lóidomár szerinti hibákat, amikor elmegyünk az események mellett – sokszor idő hiányában – és elmulasztjuk megfogni szeretteink, barátaink, ismerőseink kezét egy utolsó, megismételhetetlen pillanatban. 5. A haldokló ember ápolása a legtöbbet árulja el az emberi jellemről. A haldokló mellett minden esetben szeretteinek közelsége jelentheti a kegyes halált az éber, de még az aluszékonyság állapotában is. Az egyik esetben a testi funkciók romlása (pl. a nyelési zavar daganat mellett) vagy nyomasztó fájdalom miatt kialakult állapot következtében a csendes szemlélődésen túl nem sok lehetőség van a beteggel történő kommunikációra, segítő vigasz nyújtására. A másik esetben a fokozatosan romló életfunkciók mellett, a várható csendes halál állapotában, az ellesett perctöredékek nyitnak kaput az élet során átélt szebb pillanatok szűkszavú előhívására, szelíd mosolyra, és a haldokló még utolsó hiú tettként hajtincsének kisimítását is megkísérelheti, szebbnek mutatva magát az elmúlásban. A harmadik esetben a haldokló szerettei közül egy valaki – vagy egy esemény eljövetelének a várása ad időt a hosszas kézfogásra, melyek beteljesülése után a halál csendben bekövetkezik. A halálhoz vezető út átélése, megélése az ÉN igazi próbatétele lehet, a halál pedig mindig kegyetlen valakinek. Nincs kegyes halál, csak keressük a halál kegyét azért, hogy mentesítsük magunkat az elmulasztott kézszorításokért. (J18) Nagy baj, hogy a halál és a születés eltűnt az otthonokból az elmúlt évtizedekben, mert az emberek többsége kórházban látja meg a napvilágot és ott is hal meg. Ezért minden eszközzel támogatni kell az otthoni környezetben történő elmúlás segítését az erőltetett intézeti megoldások helyett, ha jót akarunk tenni embertársainkkal.

Egy garanciális elem van: a hozzáértés. A nehéz ügyek megoldásában a szaktudás, tapasztalat és az őszinteség visz előbbre, melyek birtoklásához – megfelelő önkontroll mellett – hosszú tanulási időszak vezet. A teljesítményvolumen-korlátot úgy határozták meg – kisebb arányban már 2003-tól – hogy nem egyeztettek legalább a definitív ellátást végző intézményekkel külön-külön, nem vették figyelembe e szakellátó helyek felelősségét a végső, biztonságos ellátás érdekében, és szakmánként (járó- és fekvőbeteg-szakellátás) a betegelőjegyzési időpontokat, a sorolási szabályokat nem ismertették a lakossággal, a biztosítottakkal. A szakellátó szervezet magasabb szintjét képviselő intézmény,

8 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.

mint definitív ellátó centrum szakmailag kell, hogy ellenőrizze a területéhez tartozó más intézmények működését a közellátás elfogadott feltételei és a fenntartható fejlődés miatt, mert felelősséggel tartozik a definitív ellátás biztonságáért. Az engedélyezési és ellenőrzési tevékenység vezérelve a definitív ellátás által vállalt felelősség. Helyette bevezették a súlyponti kórház fogalmát, a tartalmi elemek meghatározása nélkül. Az ebből származó konfliktusok egy hányada az orvos–szakdolgozó–beteg kapcsolat martalékává vált, egy jelentős része a paraszolvenciát is erősítve, rejtett többletkapacitásként tovább emészti az állami költségeket, nem adózik, mert a statisztikákban sem jelenik meg (megítéléséhez a szervezet belső működésének ismerete szükséges). Ebből levonható számos hamis következtetés, közte az, hogy „tudatosabbá tette a betegeket a vizitdíj”. (J11) A valóság az, hogy a szakellátást hivatalosan (papíron) kevesebb beteg veszi igénybe legalább négy ok miatt: 1. A már említett, nem dokumentált beteganyag. 2. A kapacitás fokozatos, majd drasztikus csökkentése. 3. A magánorvosi tevékenység jelentős növekedése (a magánpraxis elszívó hatása). 4. A vizitdíj bevezetése a legelhanyagolhatóbb faktor a „hivatalos” betegszám csökkenésében. A felsoroltak közül a volumenkorlát és a várható konfliktusok miatt a betegek a magánorvosi ellátást veszik igénybe részben hivatalosan, részben a már jól bejáratott módon. Az eredmény igazolja azt, hogy a költségcsökkentés két úton érhető el, az egyik a kapacitás elérhetőségének csökkentése, a másik pedig a szelekció. (J7) A betegnek nincs szüksége külön ellátásszervezőre vagy betegirányítóra. (J12) Az irányított betegellátás és ellátásszervezés helyett egy másik fogalmat érdemes bevezetni, mely nem más, mint az irányított betegvezetés (kontrollált betegvezetési rendszer vagy definitív közellátási rendszer), mely azt jelenti, hogy az orvosnál jelentkező beteget a kezelőorvos csak abban az esetben adhatja át másik orvosnak, ha vele azt telefonon vagy egyéb – kontrollálható – módon egyeztette, és erről a beteg is visszajelzést kapott, a betegvezetés biztonsága érdekében. Az orvos az egyeztetés indokát és eredményét tünteti fel az eddig használt szokványos betegbeutaló használata helyett. E rendszer akkor működőképes, ha minden állampolgár a háziorvosával „beszélő” viszonyban van, a járó- valamint a fekvőbeteg definitív szakellátó helyek kompetenciája és kijelölése végleg megtörtént. A gördülékeny működéshez nem kell ellátásszervező vagy betegirányító, mert ezt a funkciót maga az orvos látja el, pozitív kimenetelű alkupozíciót biztosítva az orvos–beteg kapcsolatban. A magasabb szintű szakellátó helyek vagy specialitások igénybe vétele esetén a rendszer már hosszú ideje így működik, ha a beteg kezelőorvosa tudja a dolgát, és megfelelően ellenőrzött szakmai műhelyben dolgozik. A biztosító feladata lenne, hogy ezt a munkát kövesse és tartalmilag ellenőrizze. Magyarországon jelenleg 11 278 járóbeteg-szakellátást biztosító konzultációs egység működik, ahol az elmúlt évben 73 millió beteget láttak el. (Forrás: OEP, vg.hu) Ha a kistérségek járóbeteg-szakellátásának kiszélesítésére, pályázataira a 20-25 milliárd forint uniós és más pályázati forrásokat kiadják, legalább olyan mértékű hibás döntések történnek, mint az elmúlt két évtized sokmilliárdos, értelmetlen kórházfejlesztési programjai, melyek ólomgolyóit most cipeljük magunkon. Az EU-források akkor hasznosulhatnak – ismert szakmai és közgazdasági alapvetés –, ha a megvalósítandó beruházások működtetése nem igényel közfinanszírozási többletköltséget, ha mégis, akkor orvosszakmai szempontból garantálja a defi-

Szakcikk nitív ellátás által nyújtható biztonságot. A járóbeteg-szakellátás esetén is az elsődleges feladat a valós igényeken alapuló és elérhető definitív fekvőbeteg-szakellátó háttérbázissal működtethető rendszer szervezése, melynek célja a diagnosztika további centralizációja és nem szétszórása, mert a diagnosztikus munka eredendő értelme a konzultációs lehetőségek biztosításában leledzik. A laboratóriumi vizsgálatok esetén már működni kellene az anyagvétel–transzport–centralizált feldolgozás és diagnosztika elvének, amely kizárólagos garanciája az érdemi és a beteg érdekében végzett munkának. (J6) Tudomásul kell venni azt a tényt is, hogy az elzárt, szétszórt ún. kistelepülések alap- és szakorvosi ellátást csak a centrumokból kiszálló ún. vizitelő orvosokkal és szakdolgozókkal lehet megoldani, mert a tartósan magas szintű alap- és szakfeladat végzéséhez biztosítani kell a rendszeres elméleti és gyakorlati továbbképzés feltételeit, a szakmailag és más szempontból is elfogadható szociokulturális közeget, annak elérhetőségét. Egy garanciális elem van, a hozzáértés, mely szükséges ahhoz, hogy valaki a szakmában érdemi döntéseket hozzon mindannyiunk védelmében és érdekében. Azon szakértők, akik az államilag garantált alapszolgáltatások javulását a magánbiztosítóktól várják, hiányos ismereteik vannak arról, mit jelent kötelező szolgáltatást nyújtani nem szelektálható beteganyagon. A finanszírozható közellátás létrehozása és működtetése, helyesebben az intellektuálisan is elfogadható egészségpolitikai rendezőelvek és gyakorlati lépések megvalósításához az ellátórendszer alapos ismeretére van szükség azért is, mert az orvosszakma és az orvosképzés szakmai színvonala és lelkiismerete messze meghaladja a fejlett európai országok elérhetőségét annak ellenére, hogy kis ország vagyunk. A feladatok előkészítése után 3–5 év alatt stabilizálható a rendszer működése, 12–15 év alatt juthatunk el egy relatíve nyugodt állapothoz, ha a béreket is sikerül rendezni. Az egészségügyi rendszerváltás feladataiból eddig kb. két év munkáját végeztük el (17 év telt el), és hátra van legalább 13 év munkája. Még időben lenne váltani, ha bírunk megfelelő kultúrkörnyezeti ismeretekkel. (5,J10,J13) Tragikomikus, hogy politikus orvosok és mások is, sorozatosan torz következtetésekre jutnak, lenullázzák az egyéni felelősségvállalásra épülő liberális alapelveket, a munkaeredőjű szolidaritásra épülő szociáldemokrata vagy konzervatív értékeket. Pedig nem lenne nehéz feladat a társadalommal, az emberekkel elfogadtatni azt, hogy mit jelent a biztosítási (OEP) elven működő szolidaritás (10), a közellátás mindenkor elérhető feltételeivel, mely mellett be kell vezetni a foglalkozási balesetekkel, betegségekkel összefüggő kötelező biztosítást – mert ez is a szolidaritás része –, és az egyéb kiegészítő biztosítás által nyújtható szolgáltatások is az élet részei. Ez utóbbi három csoportban a magánbiztosítóknak is helyük van. Az ilyen nagy ellátórendszer átalakításának egyik politikailag is igazolható, elengedhetetlen feltétele lenne a közös (koalíciós) minisztérium működtetése a politikai „fékentartás” és az eredményes munka érdekében. Felelős magatartás az egészségüggyel nem kísérletezik. A politika nem menekülhet az alapvető döntések meghozatala elől, így a kórházi és egyéb szolgáltatók kapacitásának meghatározásától, a műszaki és humánerőforrás-ellátottság megoldásától, benne az amortizáció eddig megoldatlan kérdésétől sem. A szolidaritáselvű és más eredőjű szolgáltatások költségcsökkentésének egyetlen eredményes módja az, ha a garantált ellátások elérhetőségét térben és időben szűkítik. Az egészségügyi ellátásban a szolgáltatók (kórházak stb.) és

az orvosok versenyeznek egymással, ahol a beteg elsősorban a jó orvost vagy orvosokat keresi, és csak látszólag a kórházat. Egy igazi magánbiztosító vezérelve a költségek csökkentése érdekében a szelekció. (J4) Senki nem nyert semmit és mindenki veszít valamit (J17) a nehezen értelmezhető pénztári törvény miatt, szorult helyzetekben még megtoldva néhány illúzióval, miszerint a páciensek co-paymentjét (vizitdíját) átvállalhatja a biztosító különösen akkor, ha a biztosított az előírt szűrővizsgálatokon részt vett. Hamis a feltételezés minden szempontból, mert a biztosító mindkét feladatot nem képes finanszírozni. Feltételezve egy általános orvosi vizsgálatot, kardiológiai terheléses vizsgálatot, végbél- és prosztatavizsgálatot, emlőszűrést, méhnyakrákszűrést a nemek függvényében, tüdőszűrést laborvizsgálatokkal együtt, jelentős szakellátó kapacitást és költséget jelent. Természetesen a biztosító tehet ilyen ajánlatot abban az esetben, ha a páciens saját költségén végezteti el a fenti vizsgálatokat, melyeket limitál a teljesítményvolumen-korlát, a kiszűrt betegek további diagnosztikus és terápiás ellátása. Szakmai és szociokulturális ismeretek hiánya sem jogosít fel arra, hogy az embereket, a potenciális betegeket vakvágányra küldjük, mert az egészségügyben kísérletezésnek nincs helye. Az ilyen típusú „volumenkorlát nélküli” tudatlanság csak a politika ún. „bumerángprofizmusából” vezethető le. Most még időben lenne beismerni a tévedést és bölcs dolog lenne korrigálni a hibákat, nem beszélve annak hozadékáról. Nem elég egy kicsit érteni a dolgokhoz a fenntartható program tervezéséhez, de érteni kell annak minden elemét és érezni kell minden rezdülését. A tartalmán túl, a kapcsolódó „Menetrend” pedig hosszú ideig elemző tananyaga lesz az egyetemek politológiai feladványainak arról, hogyan nem szabad valamit megcsinálni. Ha egy akció–reakció grafikonon ábrázolnánk a feladványt kronológiai sorrendben, 100%-os eredményt garantál ahhoz, hogyan lehet egy választást elveszíteni, és még azt is garantálja, hogy a korrekciós törekvések is biztos bukáshoz vezetnek. Egy ideig két pozitívuma azért volt a törvénytervezetnek, az egyik, hogy csak „Vízió” volt, a másik, hogy „A kormány álláspontját nem tükrözte”. Már a törvény megszületése, szülési módja is torzó volt, amely ködbe burkolta a már korábban megvalósított pozitív rendelkezések hozadékát, így az adó- és biztosításbehajtást, a biztosítási jogviszony tisztázását, a gyógyszertámogatás tárgyévre vonatkozó (zárt kassza) pontos meghatározását és a hozzájárulási (co-payment–vizitdíj) költségek részleges érvényesítését, behajtását. Egy-egy mozaikszerű vagy a rendszerből térben és időben kiragadott problémafelvetés és annak megoldására való törekvés nem reform, hanem a dolgok statikus értelmezése. A nemzeti kockázatközösség elvét pedig hagyjuk a honvédelemre. Zárszó helyett empátia és szolidaritás Az empátia és a szolidaritás gyógyító munkánk két vezérfonala, amely az egészségügyi dolgozó (orvos, szakdolgozó és mások) és a beteg közötti kölcsönös viszonyulásban hat. Remélhetőleg ebből következik majd, hogy az orvosok mellett az ápolók (szakdolgozók) megbecsülése is jelentősen növekedni fog már a közeljövőben, mert az emberek nagy becsben fogják tartani azokat, akiktől az életben maradásuk, megbetegedésük esetén a gyógyulásuk közvetlen függésben van. Ez a belátható idő remélhetőleg elhozza Magyarország részére azt a paradicsomi állapotot is, hogy nem kell az Európai Unió szociális charEGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.

| 9

Szakcikk tájának munkajogi alapelveiből további kivételt tenni, melyek egyike a megfelelő bérhez való jog (részelemei: a megélhetéshez elegendő és az egzisztenciális feltételek biztosításához való juttatás). Megjegyezendő, ha a munkabér kifejezi az elvégzett munka értékét, hangsúlyozva a munkatársak többletterhelését és magas szintű szakértelmét, akkor elsősorban a társadalom értékrendszerével van baj, és nem a közgazdasági megközelítéssel. A szakmai szolidaritás azt jelenti, hogy a beteget definitív (végleges) ellátásban részesítjük, közérthető tanácsokkal látjuk el, és lehetőséget hagyunk neki a megfontolásra az időbeni korlátok miatt, mert érkezik a következő beteg. Ilyetén a szakmai szolidaritás érvényesítése, a közellátás mindenkori feltételeinek függvénye, ha elfogadjuk a feladatorientált struktúrához rendelt optimális humánerőforrás-keretet. Szociális értelemben a szolidaritás az egyenrangú emberek közötti kölcsönös érdekek alapján adott juttatás, mely egyéni és szervezett formában történhet. A valós szociális érzékenység feltételezi a szociális tisztánlátást, a tényleges viszonyok ismeretét és azt a fenyegető állapotot, melynek közelébe bárki kerülhet. A bajba jutott jóindulatú teremtés, akit embernek hívnak, még számos, nehezen megválaszolandó probléma elé állítja az orvosokat, egészségügyi dolgozókat, társadalmat és az orvosi bioetika művelőit. (7)

J5.

J6.

J7.

J8.

Jegyzetek(J1-J20) J1.

J2.

J3.

J4.

Szentgyörgyi Zs.: A társadalom igényének elébe kell menni. Beszélgetés Vicsek Tamással. Szerk.: Mészáros T., Magyar Hírlap. 5. old. 1998. jan. 31. Primer prevenció: az általános és specifikus egészségvédelem a betegséget megelõzõ idõszakban vagy azt megelõzõen. A megelõzés elsõ szintje a károsodás (impairment) megelõzésére szolgál: a védõoltások, egészségnevelés, munkavédelem, szûrõvizsgálatok, terhesgondozás és egyéb lehetõségek. Szekunder prevenció: a korai diagnózis és adekvát hatékony kezelés, melynek eredménye a teljes gyógyulás és megelõzhetõ a tartós egészségkárosodás, valamint az ehhez társuló fogyatékosság (disability). Tercier prevenció: a testi és szellemi rokkantság (handicap) megelõzése, valamint a rehabilitáció. A rehabilitáció hatékonysága nemcsak a betegségektõl, hanem az egyénre szabott rehabilitációs eszközök alkalmazásától is függ. ESZCSM – OEP, 2004. (Szerk.: Juhász F.) Az intézõ (az uradalmi gazdaságok vezetõje – az akkori menedzser – volt), mennyivel szebb kifejezés, mint a menedzser megjelölés. Az igazgatói szobám ajtajára 2004. április 1-jén kiírtam, hogy „vezetõ ügyintézõ és intézeti fõgondnok”, a fõigazgató fõorvos cím helyett. A „projektmenedzser” kifejezés elõször Paul O. Gaddis a Harward Business Review-ben megjelent „The project manager” c. cikkében bukkan föl elõször 1959-ben. Tételesen, a napi gyakorlatban megvalósítható és konszenzusképes reformkoncepciót mutattak be a szerzõk: A fenntartható egészségügy, avagy az egészségügy kórtana (Medicina, 2005), Reform: a finanszírozható közellátás létrehozása és megteremtése (Eü. Gazd. Szemle, 2007. márc.),

10 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.

J9.

Javaslat a magyarországi kórházak struktúra- és ágyszámváltozásához (Eü. Gazd. Szemle, 2007. aug.) c. munkáikban (Bugovics E. és Bugovics Z.). Az emlõrákszûrés lehetséges haszna és költsége hazánkban: hatékonyság és eredményesség (Forrás: Gulácsi L. Eü. Gazd. Szemle, 1999. 37. sz.) és Szakszerû és kritikus technológiaelemzések képviselik az értéket – Niedzica 2000. (Forrás: Nagy B. és mtsai Eü. Gazd. Szemle 2001. 39. sz.) Az emlõszûrés helyzete Magyarországon. (Forrás: Kovács A. és mtsai, Orv. Hetilap, 148. évf. 19. sz. 2007.) Indokolt-e a népegészségügyi prosztataszûrés? (Forrás: Böbrössy L. és mtsai, Orv. Hetilap, 148. évf. 26. sz. 2007.) A jelenleg mûködõ 460 laboratórium helyett maximum 200, minimum 150 elegendõ lenne a szakfeladatok ellátására. (Forrás: Losonci G.: Med.Trib., Átalakítására vár a laborhálózat, 2006. nov. 23.) A verseny fõ mozgatója a kockázatszelekció. Magánbiztosítók fehér lovon. (Forrás: Élõ A.: Med. Trib., 2007. jún. 21.) Kornai J. és K. Eggleston az „Egyéni választás és szolidaritás” c. kötetükhöz kapcsolva írták 2004-ben: „A könyv szellemisége rokon sok más szerzõével, mind a politikai, mind az akadémiai életben. Talán nem korai azt állítani, hogy egy nemzetközi áramlatról van szó, amely még nem talált önmaga számára a saját világnézetét jól jellemzõ elnevezést. Az irányzat két lábbal áll a kapitalizmus talaján, s nem keres harmadik utat. Ám azt kívánja, nem csak óhajokkal, hanem alkalmas intézmények kiépítésével, hogy a kapitalizmusnak ne csak emberi arca, de emberi szíve és értelme is legyen.” Umberto Eco szerint „a tradicionalizmus magában foglalja a modernizmus elutasítását” – igaz, más kontextusban. (Öt írás az erkölcsrõl – 39. old., Európa, 2007.) Idézet Kornai J. professzortól, a Parlamentben rendezett vitanap után: „szinte senkiben nem volt annyi érzék az intellektuális fair play iránt, hogy õszintén feltárja a neki rokonszenves változat hátrányait és elismerje az elvetésre ajánlott megoldás elõnyeit.” További kiemelés Mészáros T. publicisztikájából (www.weborvos.hu., Lapszemle, 2007. márc. 19.): „Kornai J. részletesen is kifejti persze, melyek azok a mindeddig homályban hagyott vonatkozásai az egészségügyi reformnak, amelyek tisztázása nélkül a kormányoldal sem tekintheti magát a Grál lovagjának. Mindezeken – és más szakmai kérdéseken – túl a Kornai-állásfoglalás olyan etikaierkölcsi normákban gondolkodik, amelyeket az egész hazai közéletnek evidenciaként kellene elfogadnia”. Gerõ A. történész a „Kreatív követelés” c. cikkében (Népszabadság, 2007. júl. 1.) és korábban több nyilatkozatában is tett utalást arra, hogy hiányolja a reformból az intellektuális elemeket, ezért inkább az „egészségpolitika kifejezés” használatát javasolja „ami két problémát foglal magába: egyrészt azt, hogy minél tovább legyünk egészségesek, másrészt pedig, hogy ha betegek leszünk, rendes és színvonalas ellátást kapjunk”. Ugyanakkor a megjelent szakkönyvekben

Szakcikk és szakfolyóiratokban (Medicina és más kiadók, Egészségügyi Gazdasági Szemle, Kórház, LAM, IME, Med. Trib. stb.) az egészségügy átalakítása – ha tetszik – meg van írva, de azokat sem a szakemberek, sem a politikusok, sem a szakújságírók többsége nem olvassa. Jobbára az információszerzés forrása egyegy politikus vagy politikai párt által félresikerült tervezet és állásfoglalás okozta hullámverés, amely addig tart, amíg a következõ meg nem érkezik. A média kritikusabb fele pedig kénytelen magyarázni a történteket, sajnálatos módon sokszor olyan szakértõkkel, akik az egészségügyben egy napot sem dolgoztak. Persze nem kérdõjelezhetõ meg a laikus kontroll fontossága sem. Errõl Csillag I. és Mihályi P. (mindketten az egyik kormánypárt szakértõi) így kesergett a Népszabadság 2006. júl. 27-i számában: „A nemzetközi tapasztalatokról, az egészségügyi reform lehetséges irányairól az elmúlt évtizedben legalább féltucat tudományos monográfia született (kettõ Kornai tollából). Ott van minden a polcokon – szakpolitikus urak és hölgyek, szakújságírók, médiamunkás szakújságírók tessék elolvasni ezeket”. J10. „Mi a cél? Az egészségügyi reform vagy a koalíciós politika sajátos patológiájának további demonstrálása? A politika rangjára emelt patológia megdöbbentõ. Annak idején az agrártárcát áldozták fel az akkori koalíció oltárán. Most az egészségügyet? Kinek jó ez? Nem lehetne inkább megvalósítani az egészségügyi reformot?” (Forrás: Frenkl. R.: Koalíciós patológia, LAM, 2007., 17.) J11. Harc a boldog SZTK-ért. (weborvos.hu. 2007.08.15.) J12. Verseny és ellátásszervezés – koalícióban. (weborvos. hu. 2007. 09. 26.) J13. „Az orvostársadalom viselkedését, reakcióit csak történelmi kontextusban érthetjük meg.” (Forrás: Németh Gy.: Népszabadság, Orvosok és reformok, 2007. okt. 12.) J14. A zalakarosi, pacsai, hévízi, kadarkúti, záhonyi és érdi székhellyel hat új kistérség jött létre, így 168ról 174-re nõtt az országban a kistérségek száma 2007-tõl. Emellett 35 település kistérséget is válthat. (Forrás: parlamenti döntés után az Önk. és Területf. Min.) J15. „A páciensek pozíciói jottányit sem javulnak, ellenben számos új adatkezelési jogosítványt kapnának a biztosítók és az OEP utódszervezete, a Nemzeti Kockázatkezelõ Alap. Mélységesen csalódtunk.” (Forrás: Alexin Z., Ábrahám L., ÉS, Reform, 2007. okt. 31.) J16. Idegsebészet: Technikai forradalom – technikátlan reform. „Centralizálni kell, csak nem így”. (Forrás: Nemes J.: Med. Trib., 2007. nov. 6.) J17. H. Á.: A koalíció egyik tagja sem veszített. (weborvos. hu. 12. 12.)

J18.

J19.

J20.

„Polcz Alaine és Bitó László dialógusának egyik legnagyobb érdeme, hogy e két ellenkezõ kultúrtörténeti aspektusból szembesítenek minket a korszakra jellemzõ európai halálfelfogással, illetve a meghalás folyamatával és aktuális etikájával.” Idézet Nádas Péter elõszavából. (Polcz A., Bitó L.: Az utolsó mérföld. Jelenkor, 2007.) „Az állampolgárok között miért azok a hangadók, akik élvezik a saját hangos háborgásukat, s miért azoknak a hangja gyöngébb, akik tudják, hogy a közügyek intézésének egyedül a távolságtartó szakszerûség kedvez.” (Forrás: Nagy N. P., Tóth Á.: Csak a hûvös mondat van. Beszélgetés Nádas Péterrel. Népszabadság, 2007. dec. 26.) „Az orvosláshoz nem értõ járulékfizetõbõl ügyfél válik.” www.vg.hu-MTI. 2007. dec. 30.

Irodalom 1. Bugovics Z.: A területi identitás társadalmi-gazdasági kérdései.(A területi identitás szerkezeti és mûködési aspektusai), PTE. Phd-tézisek. 2004. 2. Csányi V.: Egészség, kultúra, funkció. Népszabadság. 2007. nov. 3. 3. Donkáné Verebes É., Oberfrank F.: „Vigyázó szemetek”...A magyar egészségbiztosítási változások. Eü. Gazd. Szemle, 44 évf. 4-5-6. sz. 2006. 4. Dózsa Cs.: Fejkvóta: ugrás a sötétbe. www.weborvos.hu. Horváth J., 2007. nov. 3. 5. Frekl R.: Töprengéseim. Literatura Medica. 2006. 6. Józan P.: Fordulat a halandóságban és az életkilátásokban, epidemiológiai korszakváltás Magyarországon? Orv. Hetilap. 144. évf. 10. sz. 7. Köbli A.: Kovács József szerint még a dilemmákat sem ismerjük. Valódi viták kellenek. Med. Trib. 2007. nov. 8. 8. Mihályi P.: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába. Veszprémi Egyetemi Könyvkiadó. 2003 9. Mihályi P.: A biztosítói verseny szerepe a minõség javításában. Eü. Gazd. Szemle, 45. évf. III. sz. 2007. augusztus. 10. Orosz É.: Mítoszfoszlatás. Magyar egészségügy: mi várható és mi nem az üzleti biztosítóktól? Népszabadság. 2007. március 3. 11. Tóth J., Trócsányi A.: A magyarság kulturális földrajza. 1997., és Tóth J., Vuics T.: Általános társadalomföldrajz. 1998. Pro Pannónia. 12. Rechnitzer J.: Területi stratégiák. Dialóg Campus, 18–41., 130–328., 1998 13. Szepesi A., Bene Zs., Radnai A.: Útkeresés egy szakértõket mellõzõ országban. Eü. Gazd. Szemle. 45. évf. IV. sz. 2007. november. 14. Vitányi I.: Új társadalom–új szemlélet. Napvilág– Táncsics M. Alapítvány. 2007

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/1.

| 11