1 Project Maatschappelijk Ondernemen aan De Schans (Dronten)

1 2

3

4

5

6

7

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Inleiding Bevindingen van het project Maatschappelijk Ondernemen

3 5

Innovatieve zorg in Dronten

7

Innovatieve Zorg in Dronten (hoofdstuk 3) Het elektronisch therapieadviessysteem ETAS-plus (hoofdstuk 4) Praktijkondersteuning (hoofdstuk 5) Zorgapotheek (hoofdstuk 6) Scheiden van zorg en inkoop (hoofdstuk 7) FTO-plus (hoofdstuk 8) Overleg huisarts-apotheker (OHA) (hoofdstuk 9) Voorschrijfgedrag (hoofdstuk 10) Besparingen en bestedingen (hoofdstuk 11)

3.1 Project Maatschappelijk Ondernemen aan De Schans (Dronten) 3.2 Aansluiting bij landelijke ontwikkelingen 3.2.1 Een gezonde spil in de zorg (rapport Tabaksblat) 3.2.2 Huisarts in de eerstelijnszorg, discussienota NPCF 3.2.3 Visie zorgverzekeraars op Herstructurering Eerstelijnszorg 3.2.4 ”Huisartsenzorg in 2012: medische zorg in de buurt”, toekomstvisie LHV/NHG

Elektronisch therapieadviessysteem (ETAS)

4.1.1 4.1.2 4.1.3

Remindersystemen EVS-project Gebruik ETAS-plus in Dronten

5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 8 8 8 9 9

10 10 11 11

Praktijkondersteuning

13

5.1 De praktijkverpleegkundige 5.2 Organisatiezorg door de praktijkverpleegkundige 5.2.1 Hypertensie en diabetes 5.2.2 ETAS-plus 5.3 Klanttevredenheidsonderzoek 5.3.1 Hypertensiepatiënten 5.3.2 Diabetespatiënten 5.4 De huisarts als praktijkmanager 5.4.1 Organisatie Huisartsengroepspraktijk De Schans 5.5 Kwaliteit van zorg 5.6 Conclusie 5.7 Vervolg

15 15 15 16 16 16 17 18 19 20 20 21

Zorgapotheek: zorgtaken voor de apotheek

23

Scheiden van zorg en inkoop

29

6.1 Inleiding 6.2 Zorgapotheek 6.3 De taken van de zorgapotheek 6.4 Organisatie 6.5 Uitgevoerde zorgtaken 6.5.1 Incontinentiemateriaal 6.5.2 Oogdruppels 6.5.3 Inhalatie-instructie astma/COPD-patiënten 6.6 Klanttevredenheidsonderzoeken 6.6.1 Astma/COPD 6.6.2 Algemeen klanttevredenheidsonderzoek 6.7 Conclusie

23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 27 27

7.1 Inleiding 7.2 Achtergrond 7.3 Het veld Dronten 7.3.1 Uitgangssituatie 7.4 Nieuwe vorm van honoreren 7.4.1 Vergoeding op basis van een abonnementstarief 7.4.2 Vergoeding op basis van de vroegere ziekenfondsmethodiek 7.4.3 Vergoeding op basis van een distributievergoeding 7.5 Zorgapotheek

29 29 30 30 30 30 31 31 31

1

Project Maatschappelijk Ondernemen aan De Schans (Dronten)

8

9

7.6 7.7 7.8

Van budget naar garantiebedrag Resultaten Conclusie

FTO-plus: afspraken bewaken, niet maken

35

Overleg huisarts-apotheker en polyfarmacie bij ouderen

41

Voorschrijven

45

8.1 Landelijke ontwikkelingen 8.2 Ontwikkelingen Dronten 8.3 Interdoktervariatie 8.4 Methode 8.4.1 keuze van de onderwerpen 8.4.2 ATC-owners 8.4.3 DDD en kosten 8.4.4 Interventies 8.5 Programma 8.6 Voorbeelden van interventies 8.6.1 Maagmiddelen 8.6.2 Orale antidiabetica 8.6.3 Antihypertensiva 8.7 Verzadiging 8.8 Conclusie en aanbevelingen

9.1 De weg naar rationele farmacotherapie in Dronten 9.1.1 Selectie van patiënten 9.1.2 Vervaardigen en doornemen MEP 9.1.3 Opzet OHA 9.1.4 Interventie en vastlegging 9.2 Ervaringen met het OHA 9.3 Resultaten 9.4 Conclusie

10

31 32 34

10.1 Controlegroepen en budgetten 10.2 Kosten farmaceutische hulpverlening 10.2.1 Aantal DDD’s 10.2.2 Kosten per DDD 10.2.3 Formulariumpercentage 10.2.4 Interdoktervariatie 10.3 Conclusie

35 35 36 37 37 37 38 38 38 38 38 39 39 39 40 41 42 42 42 42 43 43 43 46 46 47 48 48 49 50

11

Besparingen en de besteding ervan: doelmatigheidswinst

51

12 13 14

Lijst met gebruikte afkortingen Overzicht tijdspad introductie zorgtaken Literatuurlijst

55 57 59

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6

2

Inleiding Uitgangspunten bij besparingen Berekening van de besparingen Besparingen uitgaven farmacie Vergelijking overige uitgaven Besteding van besparingen


51 51 52 52 53 53

1

Inleiding De kwaliteit van het farmacotherapeutisch handelen zou moeten verbeteren door het toepassen van landelijke richtlijnen, zoals NHG-Standaarden en adviezen uit het Farmacotherapeutisch Kompas1. Landelijke implementatie van dergelijke richtlijnen verloopt echter moeizaam2,. In 2001 ging het project ‘Maatschappelijk Ondernemen aan De Schans (Dronten)’ van start, dat werd afgerond in 20033. Deelnemende partijen waren de zes huisartsen van de Huisartsengroepspraktijk De Schans (5 FTE, 11.700 patiënten), de drie apothekers van de Drontense Apotheek (2,5 FTE apothekers) en Achmea Zorg. Het projectteam onderzocht welke factoren de optimale implementatie van landelijke richtlijnen belemmeren en hoe een aantal van die knelpunten kon worden verlicht of opgeheven. De verwachting was dat dit zou leiden tot kwaliteitsverbetering van het farmacotherapeutisch handelen, bij gelijk blijvende of zelfs lagere kosten. Vanwege het innovatieve element van gedifferentieerde honorering paste het project Maatschappelijk Ondernemen bij de adviezen van de commissie Tabaksblat. Deze, en andere landelijke ontwikkelingen waarbij het project aansloot, staan kort beschreven in paragraaf 3.2. Het projectteam definieerde de onderstaande situaties als knelpunten in het realiseren van volledige invoering van landelijke richtlijnen: • Huisartsen hebben door de toegenomen werkdruk weinig tijd en energie om hun manier van werken en handelen te veranderen. • Gemotiveerde apothekers zien als gevolg van het Farmacotherapieoverleg (FTO) hun omzet en inkomen dalen, omdat hun inzet mede bijdraagt aan het verlagen van farmacotherapeutische kosten. • Bij het FTO wordt meer aandacht besteed aan het maken van afspraken dan aan het bewaken ervan. • Bij 55-plussers wordt de meerderheid van de medicatie verlengd zonder direct contact tussen huisarts en patiënt, waardoor onvoldoende controle mogelijk is. • Ondanks jarenlang gepraat en publicatie van rapporten ontvangen huisartsen en apothekers geen extra (financiële) beloning voor hun extra inspanningen. Om de knelpunten te verlichten dan wel op te heffen, paste het projectteam de volgende middelen toe: • Optimaal gebruik van het elektronisch voorschrijfsysteem ETAS-plus. • Inzet van een praktijkverpleegkundige die gerichte taken overnam van de huisartsen. • Inzet van een praktijkmanager met specifieke taken, die tijd vrij maakte voor de huisartsen. • Het apothekersinkomen was onafhankelijk van de omzet van de apotheek. • De apotheker kreeg meer zorgtaken. • Een vorm van farmacotherapeutisch overleg (FTO) dat meer gericht was op het bewaken van afspraken, in plaats van het maken van afspraken. • Analyse van de medicatie van alle 55-plussers door huisartsen en apothekers tijdens het overleg huisarts-apotheker (OHA) en aanpassing van de medicatie waar nodig. • Het uitkeren van doelmatigheidswinst aan huisartsen en apothekers om te gebruiken voor werkdrukvermindering en kwaliteitsverbetering van de zorg.

3


In hoofdstuk 2 staan kort de bevindingen van het project Maatschappelijk Ondernemen aan De Schans (Dronten). In de daaropvolgende hoofdstukken worden de verschillende maatregelen uitgebreid belicht. De algemene conclusie is dat, door het nemen van een aantal organisatorische maatregelen, het mogelijk is de landelijke richtlijnen optimaal te implementeren. Dit geprotocolleerd handelen leidt niet alleen tot een ervaren verbetering van zorg, maar ten opzichte van het budget ook een besparing van farmacotherapeutische kosten van € 35 per verzekerde per jaar. In het geval van 16 miljoen inwoners zou dat landelijk een besparing betekenen van € 565 miljoen. Dit is voldoende om praktijkondersteuning te financieren en geeft ruimte voor gedifferentieerde honorering volgens Tabaksblat.

4


2

Bevindingen van het project Maatschappelijk Ondernemen Vier jaar na de start van het project Maatschappelijk Ondernemen aan De Schans (Dronten) is het thema ‘Concentreren op kerntaken’ - met daaraan gekoppeld delegeren, managen en loon naar werken - nog even actueel als bij de start. Het project heeft ons veel geleerd over een breed scala aan onderwerpen. In dit hoofdstuk zetten we de belangrijkste bevindingen kort op een rij.

2.1

Innovatieve Zorg in Dronten (hoofdstuk 3) Gedurende de looptijd van het project zijn alle betrokkenen in de Huisartsengroepspraktijk De Schans geïnterviewd. In de persoonlijke gesprekken kwam duidelijk naar voren hoeveel belang alle projectleden hechten aan openheid en toegankelijkheid. De haalbaarheid van de verschillende maatregelen valt of staat met een team dat open staat voor elkaars mening, vragen durft te stellen en in openheid overlegt. Een goede kwaliteit van samenwerking tussen huisartsen en apothekers is doorslaggevend in het succesvol veranderen van medicatiebeleid.

2.2

Het elektronisch therapieadviessysteem ETAS-plus (hoofdstuk 4) Aan de basis van het project ligt het elektronisch therapieadviessysteem ETAS-plus. Dit softwaresysteem werd in 1993 ontwikkeld in Dronten. Het is een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) gebaseerd op de NHGStandaarden en het Farmacotherapeutisch Kompas. ETAS-plus was onmisbaar als leidraad voor het therapeutisch handelen van o.a. de praktijkverpleegkundigen en tijdens het FTO-plus. Ook bij het bespreken van medicatie-evaluatieprofielen (MEP) was ETAS-plus de standaard. Dagelijks gebruik van ETAS-plus is een goede basis om tegelijkertijd verschillende interventies in te voeren in de farmacotherapeutische zorg binnen een samenwerkingsverband tussen huisartsen, apothekers en praktijkverpleegkundigen.

2.3

Praktijkondersteuning (hoofdstuk 5) Praktijkondersteuning betekende enerzijds het uitvoeren van managementtaken door de praktijkmanager en anderzijds het uitvoeren van specifieke patiëntenbehandelingen door de praktijkverpleegkundigen. Onder managementtaken vielen onder meer het begeleiden van de praktijkverpleegkundigen, het stroomlijnen van medisch beleid, automatisering en personeelsbeleid. De praktijkverpleegkundigen namen de controle en behandeling over van patiënten met hypertensie en diabetes. Binnen het budget van de managementgelden was het management van de groep huisartsen adequaat te regelen, omdat het werd uitgevoerd door een huisarts uit de groep in de functie van ‘meewerkend voorman’. Patiënten waren bij de praktijkverpleegkundigen in even goede handen als bij de huisarts. Patiënten uitten grote tevredenheid over het werk van de praktijkverpleegkundigen. Het delegeren van geprotocolleerde taken aan de praktijkverpleegkundigen bracht de huisartsen meer tijd en nieuwe energie.

2.4

Zorgapotheek (hoofdstuk 6) Een zorgapotheek heeft meer zorgtaken dan een gewone apotheek.Voorbeelden van zorgtaken zijn het voorlichten van patiënten over het gebruik van geneesmiddelen, het opsporen van over- en onderbehandelde patiënten en het bewaken en screenen van herhaalreceptuur. De zorgapotheek in Dronten had een spilfunctie in het FTO-plus met de huisarts en screende de voorschrijfcijfers om te toetsen of de afspraken werden nagekomen. De transformatie van gewone naar zorgapotheek werd in twee jaar gerealiseerd.

5


2.5

Scheiden van zorg en inkoop (hoofdstuk 7) Er zijn vele manieren om de inkoop en zorg te scheiden en daarmee het inkomen van de apotheek onafhankelijk te maken van de omzet. We hebben gekozen voor een distributievergoeding. Dankzij deze methode kon de volledige apotheekorganisatie op dezelfde manier blijven functioneren. Ook keerde de zorgverzekeraar een vergoeding uit voor uitgevoerde zorgtaken. Het takenpakket en de daaraan gekoppelde vergoeding was vooraf afgesproken met Achmea Zorg. Het budget of garantiebedrag werd gebaseerd op de economische opbrengsten van de apotheek en het pakket zorgtaken. Achmea Zorg delegeerde de inkoop aan de maatschap van apothekers. Het werken met een garantiebedrag gebaseerd op economische opbrengsten van deze apotheek leidde in Dronten tot een besparing van maximaal € 100.000 per jaar. Deze was deels het resultaat van het voorschrijfgedrag door huisartsen en deels het resultaat van afspraken met de apotheker met de zorgverzekeraar. Het loskoppelen van inkomen en omzet leidde niet tot kwaliteitsverlies. Integendeel, klanten oordeelden in 2003 positiever over de dienstverlening van de apotheek dan in 2000.

2.6

FTO-plus (hoofdstuk 8) Naast het gewone farmacotherapeutisch overleg werd in Dronten een FTO-plus ingevoerd voor huisarts en apotheker. De basis van het tweewekelijks FTO-plus was het handhaven van de landelijke richtlijnen zoals die waren ingevoerd in ETAS-plus. Een belangrijke succesfactor was dan ook het gemeenschappelijk onderschrijven van de waarde van deze adviezen.

2.7

Overleg huisarts-apotheker (OHA) (hoofdstuk 9) OHA staat voor overleg huisarts en apotheker en had tot doel polyfarmacie bij ouderen te onderzoeken en waar mogelijk het medicijngebruik te verbeteren. Met behulp van medicatie-evaluatieprofielen (MEP) werd het medicatiegebruik van een patiënt over een langere periode bekeken. In 2001 en 2002 zijn alle 3.230 patiënten van 55 jaar en ouder besproken. Wanneer interventie nodig was, werd de patiënt per brief uitgenodigd om het medicijngebruik te bespreken. Huisartsen vonden dit aspect van het project Maatschappelijk Ondernemen het beste voorbeeld van een koppeling van standaarden aan de praktijk van alledag. Mede op basis van die resultaten startte Achmea Zorg in 2004 de pilot ‘Achmea module polyfarmacie’ met tien deelnemende huisartsengroepen.

2.8

Voorschrijfgedrag (hoofdstuk 10) Het adagio is steeds geweest: het juiste geneesmiddel, in de juiste hoeveelheid, in de juiste vorm, precies op tijd bij de juiste patiënt. Wij zijn in staat geweest de landelijke trend in stijging van de geneesmiddelenkosten te doorbreken en de afstand tussen het beschikbare budget en de werkelijke uitgaven te vergroten. Vergeleken met controlegroepen waren de kosten per daily defined dose (DDD) lager in de voormeting om tijdens de projectperiode gelijk te komen. In het merendeel van de getoetste formulariumafspraken waren we in staat om de NHG-Standaarden en richtlijnen uit het Farmacotherapeutisch Kompas nauwgezetter te volgen dan voorheen.

2.9

Besparingen en bestedingen (hoofdstuk 11) Besparingen werden op twee manieren bereikt. Ten eerste door het veranderde voorschrijfgedrag van de huisartsen en ten tweede door afspraken te maken over het garantiebedrag met de apotheek. Voor het berekenen van besparingen kozen we voor een variant met een historisch component en twee referentielijnen: een controlegroep en de formule voor het ziekenfondsbudget. We hebben aanzienlijke besparingen gerealiseerd tot ruim € 35 per patiënt per jaar ten opzichte van het farmaciebudget. De landelijke trend van alsmaar stijgende kosten voor farmaceutische hulp werd ook doorbroken in de controlegroep van vergelijkbare huisartsenpraktijken. Dankzij het garantiebedrag voor de apotheek stegen de farmaceutische zorgkosten voor Achmea Zorg minder dan elders. In februari 2003 werd de Stichting Maatschappelijk Ondernemen aan De Schans (Dronten) opgericht. Deze stichting beheert de besparingen en maakt deze beschikbaar in de vorm van doelmatigheidswinst. Deze wordt aangewend ten behoeve van werkdrukvermindering en kwaliteitsverbetering van de zorg.

6


3

Innovatieve zorg in Dronten Al in 1937 opperde de Amsterdamse chirurg Dr. W.F. Wassink dat een nieuwe polder een uitstekende plek zou zijn voor een nieuw in te richten gezondheidszorg. Samen met Prof. Dr. J.H. Tuntler introduceerde hij in 1943 het idee van wijkcentra, waarin gezondheidszorgwerkers konden samenwerken4,5,6. De Tweede Wereldoorlog verhinderde de uitvoering van dit plan. Pas in 1962 werd de Stichting Gezondheidszorg Oostelijk Flevoland opgericht, die in het plan ‘Zorg van Wieg tot Graf’ haar doelen presenteerde. In 1964 werd in Dronten het eerste gezondheidscentrum van Nederland, het Gezondheidscentrum De Schans, betrokken door huisartsen, tandartsen en de thuiszorg. Later volgden de vestiging van een fysiotherapeut en een apotheker. Geleidelijk bleek dat de doelen van de Stichting te hoog gesteld waren. De noodzakelijke financiering was onduidelijk geregeld en de aansturing door een directeur bleek een problematische organisatievorm. In 1973 werd het experiment ‘Zorg van Wieg tot Graf’ beëindigd en mislukt verklaard. De huisartsen, fysiotherapeuten, apotheker en thuiszorg besloten wel door te gaan met de onderlinge samenwerking en zelf verantwoordelijkheid te nemen voor de organisatie. Subsidiering via de Stimuleringsregeling Gezondheidscentra werd, vanwege slechte ervaringen met subsidies in het verleden, bewust niet aangevraagd. De huisartsen van het Gezondheidscentrum De Schans richtten als juridisch samenwerkingsverband de Stichting Huisartsenpraktijken (SHP) op. De SHP is een uitgavenmaatschap en verkrijgt inkomsten via stortingen van de huisartsen, naar rato van praktijkgrootte. Een van de huisartsen functioneert als praktijkmanager en is verantwoordelijk voor de organisatie van de praktijk. Voor zijn werk ontvangt hij van de SHP een vergoeding. Hij krijgt ondersteuning van een doktersassistente, wier salaris wordt betaald uit de managementgelden van de reguliere praktijkondersteuning. De officiële benaming van de samenwerkende huisartsen is de Huisartsengroepspraktijk De Schans. Eind 2003 telde de Huisartsengroepspraktijk De Schans 11.700 patiënten. Naast de zes huisartsen (5 FTE) werken aan De Schans negen doktersassistentes (5 FTE), drie praktijkverpleegkundigen (1,6 FTE), één ondersteuner van de praktijkmanager (0,3 FTE) en één praktijkmanager (0,2 FTE). De patiënten van de groepspraktijk staan ingeschreven op naam van hun eigen huisarts. De huisartsen zijn als vrije ondernemers werkzaam. Het beleid van de stichting wordt bepaald tijdens de maandelijkse vergaderingen. De voorbereiding en uitvoering ervan is de verantwoordelijkheid van de praktijkmanager. De Drontense Apotheek telt 3 apothekers (2,5 FTE) en 14 apothekerassistentes (9,3 FTE).

3.1

Project Maatschappelijk Ondernemen aan De Schans (Dronten) Op initiatief van de Huisartsengroepspraktijk De Schans, de Drontense Apotheek en zorgverzekeraar Achmea Zorg startte eind 2000 het project Maatschappelijk Ondernemen aan De Schans (Dronten). Doel van het project was inzicht te krijgen in een aantal factoren die de doelmatigheid van de farmacotherapeutische zorg kunnen bevorderen. De factoren zijn als volgt: • Voor de huisarts: therapeutisch handelen zoveel mogelijk via landelijke standaarden en richtlijnen. • Voor de apotheker: het juiste geneesmiddel in de juiste vorm, sterkte en dosering,op de juiste tijd, met de juiste informatie, begeleiding en training naar de juiste patiënt bij de juiste indicatie.

7


• •

Voor de verzekeraar: kostenbeheersing bij hogere kwaliteit of kostenverlaging bij gelijkblijvende kwaliteit. Daarnaast ook het verkrijgen van kennis en het verspreiden van de verkregen inzichten en kennis door middel van draaiboeken, publicaties en andere relevante middelen.

Inzet van praktijkverpleegkundigen en een huisartspraktijkmanager maakte tijd vrij in de huisartsengroepspraktijk. De apotheker werkte op basis van een omzetonafhankelijk inkomen, zodat hij zich nadrukkelijker op zorgtaken kon richten. Ruimte ontstond om een vernieuwd en uitgebreider farmacotherapeutisch overleg (FTO) in te voeren, de resultaten van het voorschrijfgedrag te monitoren en eventuele kostenbesparingen bij de zorgverzekeraar gedeeltelijk te laten terugvloeien naar de zorgverleners.

3.2

Aansluiting bij landelijke ontwikkelingen De inhoud van het project sloot aan bij een aantal ontwikkelingen binnen het veld. Hieronder gaan we kort in op verschillende publicaties over visies op de eerstelijnszorg. De praktijkervaringen, opgedaan in Dronten, leggen we naast deze visies.

3.2.1

Een gezonde spil in de zorg (rapport Tabaksblat)7 In het rapport Tabaksblat werd aan de minister van VWS een advies aangeboden over de toekomstige financieringsstructuur van de huisartsenzorg. In het nieuwe financieringsmodel stelde de commissie voor prikkels aan te brengen voor een andere manier van werken. Enkele bouwstenen uit het advies: • huisartsen moeten zich primair op hun kerntaak concentreren: de patiëntenzorg; • verheldering van de verantwoordelijkheden en de aansturing van de zorg; • een financieringssysteem dat prikkels bevat om gewenst gedrag te bevorderen en te ondersteunen; • het inkomen van de huisarts moet gebaseerd zijn op loon naar werken en loon naar prestatie. Het project Maatschappelijk Ondernemen had al deze bouwstenen in zich. Binnen de Huisartsengroepspraktijk werd gekozen voor een taakdifferentiatie door de inzet van een praktijkverpleegkundige en een huisartspraktijkmanager. Daarnaast stootten de huisartsen taken af naar de apotheker, zoals medicatiebewaking en het ontvangen van artsenbezoekers. Het financieel belonen van rationeel voorschrijfgedrag was een positieve stimulans voor het project en de leden van het projectteam.

3.2.2

Huisarts in de eerstelijnszorg, discussienota NPCF8 In de discussienota ‘Huisarts in de eerstelijnszorg’ wilde de Nationale Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) een bijdrage leveren aan het toekomstperspectief van de eerstelijnszorg en de belangrijke rol van de huisarts hierin. De kernpunten van de in de nota neergelegde visie zijn: • De visie van de eerstelijnszorg gaat meer over inhoud dan over de inkomenspositie; • ‘De Patiënt’ bestaat niet; • Voorschrijven en verstrekken van geneesmiddelen liggen niet bij dezelfde persoon; • De huisarts werkt samen met anderen in een centrum dat wijkgericht werkt; • Het takenpakket van de huisarts is nader uitgewerkt; • Er is een regionaal kwaliteitsbeleid tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraar en regionale patiëntenen consumentenplatforms. Binnen het project Maatschappelijk Ondernemen is geen specifiek overleg geweest met de NPCF. Wel werd aan specifieke patiëntengroepen bijzondere aandacht besteed. In het eerste jaar van het project waren dat medicatie gebruikende patiënten ouder dan 65 jaar en in het tweede jaar patiënten tussen de 55 en 65 jaar oud. Onder representatieve groepen patiënten zijn klanttevredenheidsonderzoeken gehouden. Het nadrukkelijker gaan werken volgens standaarden kan in de nabije toekomst een kwaliteitscriterium zijn voor patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars.

8


3.2.3

Visie zorgverzekeraars op Herstructurering Eerstelijnszorg9 Zorgverzekeraars Nederland (ZN) beschreef in 2002 in het document Herstructurering Eerstelijnszorg twee concrete oplossingen om de groeiende problemen in de eerstelijnszorg het hoofd te bieden. Op de langere termijn was dat de invoering van een functionele omschrijving van de eerste lijn: duidelijkheid wie welke taken en verantwoordelijkheden heeft. Op de korte termijn was dat het opheffen van de obstakels die de totstandkoming van nieuwe organisatievormen belemmeren. In de actiepunten stond onder meer het uitwerken van de functionele omschrijving door ZN. Speciale aandacht moest hierbij uitgaan naar de protocollen tussen beroepsbeoefenaren onderling. Daarnaast wilde ZN meer inzicht krijgen in de zorgvraag (wensen van verzekerden) en het zorgaanbod (de noodzakelijke kwaliteit en kwantiteit). De in Dronten opgedane praktijkervaring geeft een mogelijk antwoord op de vraag op welke wijze apotheker en huisarts kunnen samenwerken. Evenzo tussen apothekers en apothekersassistente en tussen praktijkverpleegkundige en huisarts. De uitkomsten van het project bieden ook meer inzicht in de kwaliteit en kwantiteit van zorg, in het voorschrijfgedrag van de individuele huisarts en in het farmaciegebruik van patiënten ouder dan 55 jaar.

3.2.4

”Huisartsenzorg in 2012: medische zorg in de buurt”, toekomstvisie LHV/NHG10 Dit rapport uit 2002 ging er van uit dat de huisarts het eerste aanspreekpunt is van patiënten bij hun primaire gezondheidsvragen. Het stelde dat de huisarts steeds meer met anderen zou gaan samenwerken, wat in dit geval betekent dat hij taken heeft gedelegeerd. Dit zou gebeuren in samenwerkingsverbanden met andere huisarts(en), met professionele ondersteuners en met andere zorgverleners, ieder met hun eigen deskundigheden en verantwoordelijkheden. De toekomstvisie van de LHV/NGH zag management- en beheerstaken gedelegeerd naar professionals op dit gebied, die daarvoor worden aangesteld binnen of buiten de huisartsenvoorziening. Medische taken werden gedelegeerd aan ondersteunend personeel en dan met name die taken, die middels richtlijnen en protocollen controleerbaar zijn. Huisartsen hielden het overzicht op het geheel van gegevens dat beschikbaar kwam. Hierin lag de meerwaarde van de huisarts. Het streven was naar duidelijker positionering van de huisartsenzorg in een geïntegreerde eerste lijn, met een verbinding naar de tweede lijn. De scope van het project Maatschappelijk Ondernemen is bewust beperkt gebleven tot de eerste lijn. FTOplus, zoals in Dronten vorm heeft gekregen, vraagt veel van de deelnemers op het gebied van samenwerking (zie hoofdstuk 8). Wij meenden dat de effectiviteit van het project in deze vorm het grootst zou zijn zonder de tweede lijn erbij te betrekken. Hierdoor voldeed het project helaas niet aan de voorwaarden om indertijd de status van proeftuin farmacie te krijgen van het ministerie van VWS.

9


4

Elektronisch therapieadviessysteem (ETAS) De kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen heeft de laatste jaren veel aandacht gekregen. Bij huisartsen wordt voor de verbetering van deze rationaliteit onder andere gebruik gemaakt van het Farmacotherapieoverleg (FTO), de lokale en regionale formularia, de landelijke NHG-Standaarden en de adviezen uit het Farmacotherapeutisch Kompas. Huisartsen houden zich echter matig aan FTO-afspraken en formularia11,12. Tevens worden de NHG-Standaarden, ondanks de hoge acceptatie van deze op evidence based medicine en consensus gebaseerde richtlijnen1, matig opgevolgd2,13,14,15,16,17. Richtlijnen kunnen worden gezien als innovaties. Voor de implementatie van innovaties ontwikkelde Rogers de innovatiediffusie-theorie18. Volgens deze theorie wordt de mate waarin een innovatie daadwerkelijk door de doelgroep wordt toegepast bepaald door drie factoren: producteigenschappen, gebruikte communicatiemethoden en karakteristieken van de doelgroep. Deze algemene theorie blijkt ook toepasbaar te zijn voor de medische beroepsgroep19. De producteigenschappen en het communicatiekanaal van de NHG-Standaarden voldoen in onvoldoende mate aan de door Rogers gestelde criteria20. Verbetering in het opvolgen van deze richtlijnen valt te verwachten als de implementeerbaarheid ervan een expliciet ontwikkelcriterium wordt20,21.

4.1.1

Remindersystemen Bij de verbetering van de implementatie van richtlijnen kan onder andere gebruik worden gemaakt van de remindermethode22,23,24. Bij deze methode wordt de hulpverlener aan het gewenste gedrag herinnerd. Het idee hierachter is dat hulpverleners nieuwe geaccepteerde richtlijnen niet veronachtzamen omdat ze het er niet mee eens zijn, maar omdat ze vergeten wat er van hen wordt verwacht. Ook vallen ze onder grote werkdruk gemakkelijk terug op oude routines. Reminders tijdens het voorschrijven blijken effectief te zijn wanneer de informatie voor of tijdens het voorschrijven gegeven wordt. Remindersystemen kunnen in het Elektronisch Medisch Dossier (EMD) van een huisartsinformatiesysteem (HIS) worden ingebouwd. Verwacht wordt dat dit het werken volgens richtlijnen verbetert25,26. Uitgaande van dit idee startte in 1993 een project op initiatief van Achmea Zorg, gesubsidieerd door het Ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Het doel was de haalbaarheid te onderzoeken van een in het HIS Promedico geïntegreerd reminder-systeem, de zogenaamde Elektronische Formularium Module (EFM). Het EFM moest aan de volgende voorwaarden voldoen: • klacht/diagnose koppeling via de ICPC-code27 • opbouw via therapie- en receptschema (cf. NHG-Standaarden) • vermelding van zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze therapie in het therapieschema (cf. NHG-Standaarden) • vermelding van stapsgewijze verhoging van de medicatie in het receptschema (cf. NHGStandaarden). Gezien de complexiteit van de behandelprotocollen en de beperkte leesbaarheid van de tekst op het beeldscherm, bleek het noodzakelijk om op therapie- en receptschemaniveau te kunnen selecteren op patiënt-

10


gebonden factoren (leeftijd, geslacht en co-morbiditeit). Hierdoor wordt uitsluitend die informatie getoond die op de betreffende patiënt betrekking heeft28. Het EFM werd gevuld met gegevens uit de NHG-Standaarden, het NHG-Farmacotherapie voor de huisarts en het Farmacotherapeutisch Kompas, waardoor een Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS) ontstond: het Elektronisch Therapieadviessysteem (ETAS-plus). ETAS-Plus geeft adviezen over beleid en (niet)medicamenteuze therapie en doet voorstellen tot medicatie, eventueel leidend tot recepten28,29,30. ETASplus adviseert dus niet alleen wat te doen (cf. formularia), maar ook wanneer wat te doen (cf. de NHGStandaarden). In een pilotonderzoek met een huisartsengroepspraktijk die goed gebruik maakte van een EMD, bleek ETAS–plus goed bruikbaar te zijn en hoog gewaardeerd te worden. Met enige moeite werd een groep van 42 huisartsen gevonden die goed gebruik maakten van het EMD en die als onderzoeksgroep konden functioneren. Uit het onderzoek met deze pilotgroep is gebleken dat ETAS-plus werd geraadpleegd tijdens een kwart van de consulten waarbij een therapie werd ingesteld29,30. De ETAS-plus adviezen werden in de meeste gevallen opgevolgd en de waardering voor de adviezen bleek hoog. Ook waren de huisartsen van mening dat de kwaliteit van hun handelen en het rationeel voorschrijven was verbeterd. Tevens was het gebruik van het EMD positief beïnvloed. Naar aanleiding van deze resultaten werden de volgende aanbevelingen gedaan29: • Het is wenselijk om ook in andere huisartsinformatiesystemen een ETAS-plus in te bouwen. Het werken hiermee zou gestimuleerd kunnen worden door het systeem via de zorgverzekeraars beschikbaar te stellen. Al dan niet in combinatie hiermee zouden huisartsen met een aangetoond gebruik van het ETAS-plus extra beloond kunnen worden door middel van gedifferentieerde honorering. • Het matige EMD-gebruik van de huisarts zal projectmatig verbeterd moeten worden. • De tijd en energie die besteed wordt aan het maken van steeds meer op elkaar lijkende regionale en lokale formularia kan beter besteed worden aan het maken, onderhouden en implementeren van ETAS-plus, gebaseerd op landelijke richtlijnen. 4.1.2

EVS-project In 1998 werd, aan de hand van voorschrijfcijfers van intensieve ETAS-gebruikers, berekend dat ETAS-plus bij een optimale implementatie een potentiële besparing zou opleveren van minimaal € 9,- per patiënt31. De combinatie van kwaliteitsverbetering en kostenreductie, te gebruiken voor de financiering van de praktijkondersteuning, was de reden voor een landelijke implementatie van het elektronisch voorschrijven, het EVSProject, door het ministerie van VWS.31. Die kostenbesparing door elektronisch voorschrijven zou ook de twijfels moeten wegnemen over het financieren van de praktijkondersteuning32. In het EVS-Project werd ETAS-plus ingezet als elektronisch voorschrijfsysteem zonder de richtlijnen uit het Farmacotherapeutisch Kompas. Dit EVS is het meest getrouw aan de NHG-Standaarden33 en geeft als enige EVS, naast een ervaren verbetering van de kwaliteit van het medisch handelen, een daadwerkelijke kostenreductie van € 4,- per patiënt per jaar34.

4.1.3

Gebruik ETAS-plus in Dronten Doel van het Project Maatschappelijk Ondernemen was te komen tot een optimale implementatie van de landelijke richtlijnen (NHG-Standaarden en adviezen uit het Farmacotherapeutisch Kompas). Een van de manieren om dit te bereiken is om maximaal gebruik te maken van ETAS-plus. Huisartsengroepspraktijk De Schans gebruikte ETAS-plus als volgt: • Tijdens het spreekuur was de inhoud van ETAS-plus leidraad voor therapeutisch handelen van zowel huisartsen als praktijkverpleegkundigen. • Praktijkverpleegkundigen mochten de huisartsen er op aanspreken als het tot dan toe door de huisarts gevolgde voorschrijfgedrag afweek van de inhoud van het ETAS-plus. Indien de huisarts onvoldoende kon beargumenteren waarom dit zo was, werd de medicatie door de praktijkverpleegkundige gewijzigd in de in ETAS-plus vermelde medicatie. • Bij het FTO-plus werd de inhoud van ETAS-plus beschouwd als de standaard van het therapeutisch handelen. Bij het FTO-plus stond niet de inhoud van het ETAS-plus ter discussie, maar werd geanalyseerd welke knelpunten er waren bij het opvolgen van de adviezen en hoe deze op te lossen waren.

11


•

Bij het bespreken van de medicatie-evaluatieprofielen (MEP) beschouwden huisartsen en apothekers tijdens het overleg huisarts-apotheker de inhoud van ETAS-plus als de standaard. Indien het voorschrijfgedrag van de huisartsen afweek van de inhoud van ETAS-plus vroegen apothekers naar de argumentatie hiervan. Als de huisarts dit onvoldoende kon onderbouwen, werd de patiënt door de huisarts uitgenodigd voor het spreekuur met als doel de medicatie zo mogelijk te wijzigen.

Interview huisarts: “FTO-plus, praktijkverpleegkundige, medicatie-evaluatieprofielen en het gebruik van ETAS-plus zijn allemaal middelen om de landelijke richtlijnen te implementeren en dat leidt tot een kwalitatief betere zorg”.

12


5

Praktijkondersteuning Een van de oplossingen in knelpunt zorg en tijd is het organiseren van praktijkondersteuning in de vorm van een praktijkverpleegkundige en een praktijkmanager. De LHV discussienota ‘De wereld verandert en de huisarts verandert mee’35 gaf in 1995 al aan dat de organisatie van de huisarts moet veranderen. Huisartsen moesten meer onderling samenwerken en ook gezamenlijke huisvesting werd dringend noodzakelijk geacht. De nota leidde tot zeer heftige discussies, maar niet tot veranderingen. Een verklaring voor het verzet tegen de intensievere samenwerking en gezamenlijke huisvesting is te vinden in de ruime vertegenwoordiging van de solistisch werkende huisarts in Nederland. Intensieve samenwerking, al dan niet leidend tot gezamenlijke huisvesting, bleek vooral voor de solistisch werkende huisarts te ingrijpend en daardoor op landelijke schaal niet uitvoerbaar. Toch begint de verandering door te zetten. De werkdruk bij de huisarts neemt toe door de toenemende mondigheid van de patiënt en de vergrijzing van de bevolking, gecombineerd met geprotocolleerde zorg bij chronische aandoeningen en een uitbreiding van het takenpakket met een aantal preventieve taken. Daarbij willen steeds meer huisartsen parttime werken. De huisarts moet reorganiseren om als eerstelijnsinstelling te kunnen overleven. Dat betekent meer samenwerking tussen huisartsen, meer eenheid in huisartsengroepen en meer ondersteuning door hulppersoneel36,37,38. De LHV, Zorgverzekeraars Nederland en het Ministerie van VWS stelden de Werkgroep Meerjarenperspectief Huisartsenzorg in. Deze werkgroep gaf in 1998 aan dat de druk op de eerstelijnszorg en daarbinnen op de huisartsenzorg toenam39. Als oorzaken noemden zij: • demografische ontwikkelingen; • veranderde maatschappelijke inzichten wat betreft de zorgvraag; • verschuivingen van zorg uit de tweede- naar de eerste lijn ten gevolge van terugdringing van het aantal ziekenhuisbedden en toename van transmurale zorg. De werkgroep concludeerde dat de eerste lijn qua zorgcapaciteit en organisatie niet voldoende was toegerust om de lopende en de te verwachten verschuivingen en andere ontwikkelingen op te vangen. Daardoor dreigde een onbalans te ontstaan tussen de eerste- en de tweedelijnszorg. Tegen die dreigende onbalans schetste de werkgroep de volgende toekomstvisie voor de huisartsenzorg: • Aanspreekbare huisartsenzorg binnen de regiobenadering. • Samenwerking tussen en met huisartsen. Huisartsen werken daarbij intensief samen in juridisch vormgegeven samenwerkingsverbanden. • Praktijkondersteuning en taakdelegatie. Huisartsen worden ondersteund door praktijkverpleegkundigen. • Honoreringsstructuur die stimulansen geeft voor zorgvernieuwing. De honorering is, zowel voor de kosten- als inkomensvergoeding, afgestemd op de werkelijke kosten en taken. • Verdere automatisering. De huisarts wordt tijdens het consult ondersteund door ETAS. Binnen een samenwerkingsverband zijn de huisartsinformatiesystemen aan elkaar gekoppeld. • Kwaliteitsbeleid aangepast aan de eisen van de tijd. Het werken volgens standaarden is regel en in de huisartsinformatiesystemen ingebouwd. ETAS is gemeengoed in de praktijk.

13


•

Samenwerking sluit aan bij de veranderende samenstelling van de beroepsgroep huisartsen. Deeltijd werken en gebruikelijke werkweken worden mogelijk.

Ter versterking van de huisartsenzorg deed de Werkgroep onder andere drie aanbevelingen: Versterking aanspreekbaarheid huisartsenzorg De huisartsenzorg moest zich niet als individuele huisartsen presenteren en organiseren, maar in toenemende mate als eerstelijnsvoorziening. Versterking van de samenwerking tussen huisartsen onderling Huisartsen moesten gaan samenwerken in juridisch vormgegeven samenwerkingsverbanden van minimaal drie en maximaal zes huisartsen per groep (bij voorkeur gebaseerd op een patiëntenpopulatie van 8.000 tot 10.000). Deze samenwerking zou plaats kunnen vinden onder één dak. Voor specifieke kosten zoals huisvesting zou een adequate regeling worden gevonden. Praktijkondersteuning in de Huisartsengroepspraktijk Hierbij werd rekening gehouden met de kosten van het management, de directe loonkosten van de praktijkverpleegkundige als ook de kosten van de huisvesting. Door de invoering van de praktijkondersteuning zou de werkdruk van de huisarts afnemen en de kwaliteit van de zorg toe. De onderlinge samenwerking van de huisarts zou er sterk door worden gestimuleerd. Ondertekening convenant werkgroep In 1999 accepteerden het Ministerie van VWS, Zorgverzekeraars Nederland en LHV de aanbevelingen van de Werkgroep Meerjarenperspectief Huisartsenzorg. Zij ondertekenden een convenant40 met daarin de volgende voorwaarden: Voorwaarden vergoeding • per drie normpraktijken is geld beschikbaar om één van de huisartsen 20% van zijn tijd te kunnen laten besteden aan managementtaken; • per drie normpraktijken is ruimte voor de aanstelling en huisvesting van een praktijkverpleegkundige. Voorwaarden voor praktijkondersteuning • een samenwerkingsafspraak tussen in beginsel 3-4 huisartsen over de te leveren zorg; • een werkplan dat aangeeft op welke taakgebieden van chronisch zieken en/of ouderenzorg de praktijkverpleegkundige wordt ingezet; • goede onderlinge informatievoorziening en gegevensaanlevering voor de gemaakte zorgafspraken. Uitgaande van de geschatte opbrengst van gebruik van ETAS41 werd verwacht dat de landelijke implementatie van een elektronisch voorschrijfsysteem voldoende opleverde om de praktijkondersteuning te financieren. In de praktijk bleek het bespaarde bedrag per verzekerde lager (€ 4,- in plaats van € 9,-) en daarmee onvoldoende om praktijkondersteuning (€ 8,-) volledig te financieren. Crisis bij de LHV De ondertekening van het convenant leidde binnen de LHV tot zeer felle discussies, ondanks het feit dat de ledenvergadering met een grote meerderheid akkoord ging. Vooral de afspraken over de praktijkondersteuning en de daardoor gekoppelde veranderingen van de organisatie van de huisartsenzorg werden heftig aangevallen. Een groot aantal leden wilde gelden liever besteden aan de organisatie van de diensten en een verbetering van de honorering42. Het geheel leidde tot een crisis binnen de LHV, resulterend in het aftreden van een aantal bestuursleden, waaronder de voorzitter. Het nieuw aangetreden bestuur stelde echter dat het gehouden is aan het convenant en door zou gaan op de ingeslagen weg. Wel werd meer aandacht toegezegd voor andere knelpunten in de huisartsenzorg. Vanaf 2001 werd praktijkondersteuning geleidelijk aan ingevoerd in Nederland. In maart 2003 werkten bij 2.691 huisartsen 842 praktijkverpleegkundigen. De LHV beschouwde het project als zeer succesvol43. Desondanks besloot het Ministerie van VWS vanaf januari 2003 de budgetten voor praktijkondersteuning te bevriezen. De LHV wil de ingezette implementatie van praktijkverpleegkundigen verder uitbreiden44. Zij stelt dat de toekomstige huisartsenzorg zonder praktijkondersteuning ondenkbaar is. De LHV ervaart het als vreemd dat de invoering van de praktijkondersteuning door gebrek aan financiële middelen stagneert, terwijl overheid en verzekeraars wel investeren in nieuwe initiatieven zoals de nurse practioner en physican assistant. In tegenstelling tot de praktijkverpleegkundige behandelen zij wel zelfstandig nieuwe patiënten. De LHV kiest voor de

14


uitbreiding van het aantal praktijkverpleegkundigen, maar ook voor uitbreiding van hun werkterrein. De LHV denkt dat, naast de huidige zorg aan mensen met diabetes of astma/COPD, praktijkverpleegkundigen ook geprotocolleerde zorg aan patiënten met hart- en vaatziekten en hypertensie kunnen geven.

5.1

De praktijkverpleegkundige In Groot-Brittannië worden huisartsen al vanaf 1970 ondersteund door praktijkverpleegkundigen45. In Nederland worden vanaf 1996 ter vermindering van de werkdruk van huisartsen en ter verbetering van de kwaliteit van het medisch handelen in een aantal praktijken eveneens praktijkverpleegkundigen aangesteld38,46,47. Uitgaande van de Britse en de Nederlandse ervaringen45,46,47, de toekomstgerichte adviezen35,38,39 en de mogelijkheid van financiering40 werden bij het Project Maatschappelijk Ondernemen ook praktijkverpleegkundigen ingezet. Daar de landelijke financiering in 1999 en de financiering van het project nog niet goed geregeld waren, besloot Achmea Zorg de praktijkondersteuning voor te financieren. Bij huisartsen in den lande heerst veel weerstand tegen praktijkondersteuning. Wij meenden dat een goed functionerende voorbeeldpraktijk de implementatie van de praktijkondersteuning in de regio zou kunnen bevorderen. De voorbereidingen startten in december 1999. Vooruitlopend op de toekomstige nieuwbouw van het gezondheidscentrum werden in maart 2000 in een semi-permanente aanbouw twee extra spreek- en onderzoekskamers voor de praktijkverpleegkundigen gerealiseerd. In april 2000 werd voor 0,8 FTE een praktijkverpleegkundige aangesteld; in augustus 2000 volgde een tweede, wat het totaal 1.1 FTE maakte. In 2004 is dit al 1.6 FTE.

5.2

Organisatiezorg door de praktijkverpleegkundige Om de continuïteit in de zorg zoveel mogelijk te waarborgen besloten we de praktijkverpleegkundigen huisartsgebonden te laten werken. Om onrust bij de doktersassistentes weg te nemen, werd duidelijk gemaakt dat de rol van de praktijkverpleegkundigen was om werk over te nemen van de huisartsen en niet van de doktersassistentes. We kozen voor huisartsverplaatste zorg46. Dit hield in dat de zorg weliswaar werd uitgevoerd onder hoede van de huisarts, maar met een grote zelfstandigheid van de praktijkverpleegkundige. Centraal stond het zelfstandig beoordelen van de patiëntsituatie en het signaleren van problematiek. Een gevolg van deze keus was dat de praktijkverpleegkundigen niet alleen alle controles bij de patiënten verrichtten, maar ook de patiënten geprotocolleerd behandelden. In andere projecten in Nederland werd een deel van de controles, bijvoorbeeld de jaarlijkse controle bij diabetes mellitus en het eventueel bijstellen van de medicatie, niet gedelegeerd aan de praktijkverpleegkundigen maar door de huisarts zelf gedaan. Praktijkverpleegkundige: “Aanvankelijk was het bij de praktijkassistentes onduidelijk wat de meerwaarde was van het in dienst nemen van praktijkverpleegkundigen. Pikken zij de leuke taken niet in?”

Het project onderzocht de haalbaarheid van het volledig delegeren van deze taken aan de praktijkverpleegkundigen, de ervaring van de patiënten, de kwaliteit van zorg en de invloed op de werkdruk van de huisarts. 5.2.1

Hypertensie en diabetes Huisartsengroepspraktijk De Schans telde in 2001 totaal 1.100 patiënten met hypertensie en 400 met diabetes mellitus, waaronder 200 patiënten met hypertensie en diabetes. Gezien het grote aantal patiënten, de raakvlakken van hypertensie en diabetes en de relatie met preventie van cardiovasculaire ziekten besloten we de praktijkverpleegkundigen te laten starten met deze groepen patiënten. Eerst namen de praktijkverpleegkundigen alle controles en behandeling van patiënten met hypertensie over van de huisartsen, later ook de patiënten met diabetes mellitus. De praktijkmanager schreef de protocollen voor zowel controle als behandeling van hypertensie en diabetes mellitus en sprak deze door met de praktijkverpleegkundigen. Praktijkverpleegkundige: “Als je alleen maar hypertensiepatiënten zou zien, is het minder leuk dan nu wij zowel hypertensiepatiënten, diabetespatiënten en COPD-patiënten zien. Het is ook erg aantrekkelijk als je collega’s hebt.”

15


5.2.2

ETAS-plus ETAS-plus vormde de basis van het medisch en therapeutisch handelen van de praktijkverpleegkundigen. Als onderdeel van het huisartsinformatiesysteem kon het tijdens het spreekuur worden geraadpleegd. De praktijkverpleegkundigen verlengden, verhoogden zo nodig of verlaagden zo mogelijk de medicatie. Indien de tot dan toe voorgeschreven medicatie afweek van ETAS-plus, overlegden ze met de huisarts naar de reden. Als hij niet kon beargumenteren waarom ETAS-plus niet werd gevolgd, wijzigde de praktijkverpleegkundige de medicatie. De huisartsen selecteerden de patiënten met hypertensie en diabetes mellitus die de praktijkverpleegkundigen konden controleren en behandelen. Deze patiënten ontvingen een brief met het verzoek om voortaan voor de controles van hun hypertensie en/of diabetes mellitus een afspraak te maken met de praktijkverpleegkundigen, na overleg met de andere huisartsen. In september 2000 startten we met de patiënten met hypertensie; in maart 2001 met de patiënten met diabetes mellitus en diabetes mellitus en hypertensie.De praktijkverpleegkundigen maakten dagelijks een overzicht van de geziene patiënten en de uitgevoerde handelingen. Het overzicht bevatte ook vragen aan huisartsen, die deze vragen in het HIS beantwoordden. Mondeling overleg tussen huisarts en praktijkverpleegkundige over patiënten vond plaats waar nodig, maar niet regelmatig. Inhoudelijk overleg tussen praktijkverpleegkundigen en praktijkmanager werd wel gestructureerd gehouden.

5.3

Klanttevredenheidsonderzoek

5.3.1

Hypertensiepatiënten Uit een aselecte steekproef van alle hypertensiepatiënten die in 2002 contact hadden met de praktijkverpleegkundige vroegen we in 2003 telefonisch aan 198 patiënten om aan het onderzoek mee te werken. Van hen reageerden 163 positief48, een respons van 79%. Van deze groep wisten 156 patiënten het laatste contact met de praktijkverpleegkundige zich nog goed voor de geest te halen. Over hen gaat de volgende analyse. Op de vraag spontaan dingen te noemen waarover men echt tevreden was, reageerden 135 (87%) patiënten. Zij noemden bereikbaarheid, goede uitleg, voldoende tijd en aandacht. Vijftien patiënten (10%) noemden als verbeterpunten het maken van afspraken, duidelijkheid over bevoegdheden en dat men zelf de huisarts niet langer sprak. De mate van tevredenheid over verschillende aspecten van het bezoek aan de praktijkverpleegkundige staan in figuur 5.1. Over het algemeen waren relatief veel patiënten tevreden. Over de vriendelijkheid van de praktijkverpleegkundige was men zelfs unaniem lovend. Figuur 5.1 Oordeel hypertensiepatienten over bezoek praktijkverpleegkundige (n=156)

100%

100%

Percentage mee eens

98%

99% 98%

98%

98%

98%

98%

97%

96% 94%

94% 92%

91%

90% 88% 86%

16

luisterde goed naar mijn verhaal

stelde mij op m'n gemak

toonde begrip voor mij


gaf mij niet het gevoel tijd te verdoen

legde zaken stelde de goed uit juiste vragen

gaf de goede informatie

gaf voldoende gelegenheid vragen te stellen

stond mij vriendelijk te woord

wist voldoende over mijn ziektebeeld

In totaal kregen 61 patiënten een advies van de praktijkverpleegkundige. Meer dan 80% kon dat advies later nog benoemen (zie figuur 5.2 voor de score). De adviezen van de praktijkverpleegkundige waren voor iedereen duidelijk, men vond ze nuttig en had er vertrouwen in. Daar waar het advies niet in overeenstemming was met de verwachting, had men een minder uitgebreid advies verwacht en was er geen medicatie meer nodig. Adviezen die men als niet uitvoerbaar achtten lagen in de sfeer van leefregels (roken, ontspannen, stoppen medicatie). Figuur 5.2 Oordeel hypertensiepatienten over adviezen praktijkverpleegkundige (n=61) 100%

100% 98%

98%

Percentage "ja"

95%

90%

89%

89%

advies was in overeenstemming met verwachting

advies was uitvoerbaar

85%

80% advies was duidelijk

advies was nuttig

had vertrouwen in advies

Ondanks het feit dat 8% procent de adviezen niet uitvoerbaar vond, volgde slechts 3% de adviezen niet op. Dertig procent zei de adviezen gedeeltelijk op te volgen en 67% volgde het advies geheel op. Het gemiddelde rapportcijfer over het totale contact met de praktijkverpleegkundige was een 8,2. De laagste score was een 6 (3%) terwijl 11% van de 156 patiënten een 10 gaf. Praktijkverpleegkundige: “In het begin kwamen de patiënten met ‘ik moet naar u toe van de dokter’. Ik merk nu dat patiënten graag komen: ‘U heeft meer tijd dan de dokter’, ‘ik voel me minder opgejaagd’ en ‘de dokter heeft het al zo druk’.”

5.3.2

Diabetespatiënten Uit een aselecte steekproef van alle diabetespatiënten die in 2002 contact hadden met de praktijkverpleegkundige, vroegen we in 2003 telefonisch aan 210 van hen om mee te werken aan het onderzoek. Van deze patiënten werkten 165 mensen mee49, een respons van 82%. Van hen wisten 157 patiënten het laatste contact met de praktijkverpleegkundige zich nog goed voor de geest te halen. Over hen gaat de volgende analyse. Op de vraag spontaan dingen te noemen waarover men echt tevreden was, reageerde 139 (89%) patiënten. Men noemde bereikbaarheid, het geven van goede uitleg, voldoende tijd nemen en goed luisteren. Zeventien patiënten (11%) noemden als verbeterpunten het maken van afspraken, contacten met de huisarts en terugkoppeling van informatie daarover. De tevredenheid over het bezoek aan de praktijkverpleegkundige staat in figuur 5.3. Over het algemeen is er sprake van relatief veel tevreden patiënten. Over de gelegenheid tot vragen stellen en de vriendelijkheid van de praktijkverpleegkundige is de mening zelfs unaniem.

17


Figuur 5.3 Oordeel diabetespatienten over bezoek praktijkverpleegkundige (n=157)

100%

99% 97%

97%

99%

97%

96%

97% 96%

96%

Percentage "mee eens"

95%

90% 88%

85%

80% luisterde goed naar mijn verhaal


toonde begrip voor mij

gaf mij niet het gevoel tijd te verdoen

legde zaken stelde de goed uit juiste vragen




wist voldoende over mijn ziektebeeld

In totaal hadden 65 patiënten een advies van de praktijkverpleegkundige gekregen en kon ruim 85% dit tijdens het klanttevredenheidsonderzoek nog benoemen. Over de waardering van dat advies gaat figuur 5.4. De adviezen van de praktijkverpleegkundige waren voor iedereen duidelijk, men vond ze nuttig en had er vertrouwen in. Adviezen waarvan men zei dat ze niet uitvoerbaar waren lagen in de sfeer van leefregels (dieet, bewegen). Figuur 5.4 Oordeel diabetespatienten adviezen praktijkverpleegkundige (n=65) 100% 95%

95%

94%

94% 92%

Percentage 'ja'

90% 85% 80% 75%

72%

70% 65% 60% advies was duidelijk

advies was nuttig

had vertrouwen in advies

advies was in overeenstemming met verwachting

advies was uitvoerbaar

Desgevraagd volgde 6% van de patiënten de adviezen niet op, 25% zei de adviezen gedeeltelijk op te volgen en 69% volgde het advies geheel op. Het gemiddelde rapportcijfer van het contact met de praktijkverpleegkundige was 8,1. De laagste score was 5 (1%) en 6% van de 157 patiënten gaf een 10.

5.4

De huisarts als praktijkmanager Al in 1987 schreef de LHV in de discussienota ‘De positie van de huisarts in de toekomst’ dat de managementvaardigheden van de huisarts verder moesten worden ontwikkeld50. Sprij51 verdeelt de management-

18


taken van de huisarts in casemanagement (het organiseren van zorg voor de individuele patiënt) en procesmanagement (het scheppen van voorwaarden die de patiëntenzorg mogelijk maken). De huisarts en zijn organisaties (zoals het NHG) besteden veel aandacht aan casemanagement, maar voor procesmanagement ontstaat pas de laatste jaren meer belangstelling52. Door de invoering van de praktijkondersteuning in 2001 kwam geld beschikbaar voor managementtaken van huisartsen en ook in het huisartsenonderwijs werd meer aandacht geschonken aan praktijkmanagement. De Haan et al. adviseerden in 2002 een kadercursus praktijkmanagement voor praktiserende huisartsen op te zetten53. In welke mate huisartsen in Nederland zich bezig houden met managementtaken binnen een groep samenwerkende huisartsen met praktijkondersteuning is onduidelijk. Er zijn publicaties van huisartsen die managementtaken met behulp van praktijkondersteuningsgelden willen delegeren aan een praktijkmanager54 en huisartsen die de organisatie van een groepspraktijk van 3800 patiënten delegeren aan een managementfunctionaris met academische opleiding55. Meer documentatie over dit onderwerp is niet te vinden. 5.4.1

Organisatie Huisartsengroepspraktijk De Schans Zoals beschreven in hoofdstuk 2 werkt Huisartsengroepspraktijk De Schans al sinds 1973 met een praktijkmanager, sinds de oprichting van het juridisch samenwerkingsverband de Stichting Huisartsenpraktijken (SHP). De praktijkmanager in Dronten heeft de volgende taken: • voorbereiding beleid van de Stichting Huisartsenpraktijk (SHP); • voorbereiding maandelijkse vergadering van de SHP; • uitvoering besluiten maandelijkse vergaderingen van de SHP; • personeelsbeleid van de SHP; • financieel beleid van de SHP; • vertegenwoordiging van de SHP bij derden; • public relations van de SHP behartigen; • begeleiding van de automatisering; • stroomlijnen medisch beleid van de huisartsen; • begeleiding praktijkondersteuners; • (bij)scholing praktijkondersteuners. Hij wordt ondersteund door een doktersassistente met de volgende taken: • financiële administratie van de SHP; • inkoop en voorraadbeheer SHP; • overleg met derden (verhuurder, leveranciers, schoonmaakbedrijf en dergelijke); • overleg met loonadministratie, pensioenfonds en bedrijfsvereniging van personeel (doktersassistentes en praktijkverpleegkundigen); • opstellen werkroosters personeel; • planning vakanties personeel; • loonadministratie; • secretariële ondersteuning van praktijkmanager. Uit ervaring bleek dat bovengenoemde taken zowel door de praktijkmanager als door de ondersteuner van de praktijkmanager goed uitvoerbaar waren. Het grote voordeel van een gedeeltelijk vrijgestelde huisarts als praktijkmanager was dat deze functioneerde als een meewerkend voorman. Voorstellen van zijn kant werden ook door hem uitgevoerd. Door zijn medische achtergrond kon de praktijkmanager meer invloed uitoefenen op het medisch beleid. Handelen volgens de landelijke richtlijnen werd aanzienlijk gestimuleerd door het medisch beleid te stroomlijnen en praktijkverpleegkundigen te begeleiden en bij te scholen waar nodig. De positie van de praktijkmanager in Dronten is te vergelijken met de centrummanagers van de Zorggroep Almere. Deze centrummanagers zijn gedeeltelijk van zorgtaken vrijgestelde huisartsen, die verantwoordelijk zijn voor het reilen en zeilen van het gezondheidscentrum. Ook bij maatschappen van specialisten wordt steeds vaker, in plaats van een niet-arts als manager, één van de specialisten gedeeltelijk vrijgesteld en als manager aangesteld. Voor zowel de praktijkmanager als de ondersteuner van de praktijkmanager geldt dat hun functie door de extra taken interessanter wordt. Voor de andere huisartsen geldt dat zij zich, door de inzet van de praktijkmanager en zijn ondersteuner, kunnen concentreren op hun patiëntgebonden activiteiten, maar veel invloed houden op het beleid van de Huisartsengroepspraktijk De Schans.

19


Interview huisarts: “Men moet er niet vanuit gaan dat in een groep huisartsen iedereen in staat is om zelfstandig innovaties te implementeren. Wil men de stimulerende effecten van het werken in een groep behouden dan moet aandacht worden besteed aan de regie van een dergelijke implementatie”

5.5

Kwaliteit van zorg Tabel 5.1 Aantal hypertensiepatiënten gecontroleerd door huisarts en praktijkverpleegkundige in 2000 en 2003 2000 2003 Aantal patiënten gezien door huisarts 800 450 Aantal patiënten gezien door praktijkverpleegkundige 600

Tabel 5.1 geeft aan dat het aantal voor hypertensie gecontroleerde patiënten in 2003 met 250 steeg ten opzichte van 2000. De meerderheid (600) werd gecontroleerd en behandeld door de praktijkverpleegkundigen. Tabel 5.2 Kenmerken van diabetespatiënten in gezien door praktijkverpleegkundige en huisarts Huisarts Verpleegkundige 2000 2003 2003 Totaal aantal patiënten gezien 300 38 253 Percentage patiënten met Quetelet Index <= 25 23% 31% 27% Percentage patiënten met diastolische bloeddruk <= 90 87% 90% 89% Percentage patiënten met Hba1c <= 7 43% 55% 58% Percentage patiënten met Hba1c 7 - 8,5 34% 36% 32% Percentage patiënten met Hba1c > 8,5 23% 9% 10%

Wat betreft de patiënten met diabetes mellitus bleef het aantal gecontroleerde patiënten gelijk in 2000 en 2003 (tabel 5.2). In 2003 werden 253 patiënten behandeld door de praktijkverpleegkundigen en nog maar 38 door de huisarts. Zowel bij de praktijkverpleegkundigen als bij de huisartsen verbeterde de kwaliteit van zorg. Ruim 55% van de patiënten was qua medicatie goed ingesteld; ruim 30% acceptabel en slechts 10% slecht. Deze cijfers zijn ongeveer gelijk voor praktijkverpleegkundigen en huisartsen en waren sterk verbeterd ten opzichte van 2000. Ook de andere indicatoren voor diabeteszorg waren verbeterd.

5.6

Conclusie Het projectteam concludeert dat het budget van de reguliere praktijkondersteuning voldoende is om de kosten van het management, de praktijkverpleegkundigen en de huisvesting van de praktijkverpleegkundigen te dekken. Het management van een grote huisartsengroepspraktijk is door de inzet van een gedeeltelijk vrijgestelde huisarts als praktijkmanager, met ondersteuning door een doktersassistente, adequaat te regelen. Het stelt de andere huisartsen in staat zich volledig concentreren op hun medische taken. De praktijkmanager kan, doordat hij ook huisarts is, praktisch invloed uitoefenen op het medisch beleid, waardoor een maximale implementatie van de landelijke richtlijnen mogelijk is. De controle en behandeling door praktijkverpleegkundigen van patiënten met hypertensie en/of diabetes bleek goed uitvoerbaar. Het bovenbeschreven plan van aanpak (§ 5.2) voldeed goed. De patiënt ervoer de kwaliteit van zorg van de praktijkverpleegkundigen als goed tot zeer goed. Zowel bij de patiënten met hypertensie als bij de patiënten met diabetes mellitus werd in 2003 de meerderheid van de patiënten behandeld door de praktijkverpleegkundigen. Het gevolg daarvan is een verminderde werkdruk van de huisartsen. De kwaliteit van zorg is bij de patiënten met diabetes mellitus verbeterd. Onze ervaring is dat de zorg aan patiënten met hypertensie en/of diabetes mellitus volledig is te delegeren aan praktijkverpleegkundigen, terwijl de kwaliteit van de zorg ten minste behouden blijft maar vaak zelfs verbetert. Doktersassistente: “Door de invoering van de praktijkverpleegkundige krijgt de huisarts meer tijd voor ‘echte ziektes’. Bovendien geeft praktijkondersteuning ‘spreekuurverlichting’.”

20


5.7

Vervolg Bij veel huisartsen heerst weerstand tegen het idee van praktijkondersteuning. In Dronten wilden we een voorbeeldfunctie op ons nemen en laten zien hoe praktijkondersteuning werkt in de praktijk. De praktijkverpleegkundigen en de praktijkmanager gaven cursussen aan huisartsen, doktersassistentes en mensen met interesse in de functie van praktijkverpleegkundige. Zij ontvingen en informeerden een groot aantal belangstellenden, waaronder DHV-functionarissen, huisartsen, doktersassistentes en aanstaande praktijkverpleegkundigen. Waarschijnlijk heeft het succes van de praktijkverpleegkundigen in Dronten, tezamen met de bereidheid van Achmea Zorg om de invoering ervan te continueren, geleid tot het hoge percentage praktijkondersteuning in de regio. In Zwolle/Flevoland (minus Almere) geniet in 2004 namelijk 55% van de huisartsen praktijkondersteuning. Veertien procent van hen is bezig het in te voeren en 18% heeft gezegd interesse te hebben. Slechts 11% geeft aan niet geïnteresseerd te zijn in praktijkondersteuning56.

21


22


6

Zorgapotheek: zorgtaken voor de apotheek

6.1

Inleiding In dit project is ook de rol onderzocht die de zorgapotheek kan spelen en tot welke resultaten dat zou kunnen leiden. Voor zorgapotheken moet het maatschappelijk ondernemen leiden tot meer rationaliteit van de farmacotherapeutische zorg, wat tot uitdrukking komt in: • het juiste geneesmiddel in de juiste vorm, sterkte en dosering, op de juiste tijd, met de juiste informatie, begeleiding en training voor de juiste patiënt; • toepassing van bewezen effectieve en kosteneffectieve therapieën; • verstrekken van farmacotherapeutische zorg voor iedere verzekerde, zoals vastgelegd in de Nederlandse Apotheeknorm (NAN); • uitbreiding van het aantal taken met een meer zorgend karakter.

6.2

Zorgapotheek Bij de start van het project definieerden we een aantal stappen die de apotheek moest nemen om als zorgapotheek te kunnen functioneren. Heroverweging oude takenpakket van de apotheker Het klassieke beeld van de apotheker is dat hij een manusje van alles is. Hij draagt zorg voor de voortgang van de apotheek. Het juiste geneesmiddel moet met de juiste aanwijzingen voor gebruik bij de juiste patiënt terecht terechtkomen, terwijl hij controleert of het nieuwe gebruik past bij de huidige (bekende) medicatie. Hij voert gesprekken met mensen uit de industrie, artsenbezoekers, huisartsen, patiënten en personeelsleden. Bij problemen binnen de organisatie springt hij bij. Een aantal van deze activiteiten kan worden gedelegeerd, zoals het bijhouden van een bestelsysteem, vervaldata en het verwerken van patiëntenmutaties. Aantrekken van extra menskracht In dit project werd voor extra activiteiten (zoals het FTO-plus) de menskracht uitgebreid om de bestaande en de nieuwe taken goed te kunnen uitvoeren. Het aantal FTE werd verhoogd, zowel voor apotheker als voor apothekersassistente. Inkomsten apotheek onafhankelijk maken van omzet Door de opbrengst van de apotheek los te koppelen van de omzet, speelde de prijs van medicijnen (en de korting erop) geen enkele rol meer in het inkomen van de apotheek. Scheiding zorg en inkoop Het vermeende voordeel van de scheiding van zorg en inkoop was dat er niet meer onderhandeld hoefde te worden. De inkoop van farmaceutische producten zou dus minder tijd in beslag nemen wanneer deze werd gedaan door de inkooporganisatie van de zorgverzekeraar. Het bleek echter dat de bestaande manier van inkopen voor de gehele maatschap van vier apotheken één apotheker slechts één dag per jaar kostte. Eens per jaar werd en wordt een allesomvattende afspraak gemaakt voor de gehele maatschap, zodat ze niet hoeven in te gaan op tussentijdse aanbiedingen en kortingen. Het grote voordeel van scheiding van zorg en inkoop lag vooral op het ideologische vlak. De zorgapotheek is geheel neutraal in zijn keuze van farmaceutische producten, omdat omzet en inkomen op geen enkele wijze wordt beïnvloed door die keuze.

23


6.3

De taken van de zorgapotheek Bestaande zorgtaken werden uitgebreid: Objectieve voorlichting over het gebruik van geneesmiddelen Deze voorlichting werd gegeven over niet-medicamenteuze adviezen en de beste prijs-prestatieverhouding van geneesmiddelen voor de patiënt. Activiteiten gericht op preventie Ook de NAN noemt activiteiten gericht op preventie als taak voor de apotheek, zoals het opsporen van zowel over- als onderbehandelde patiënten. (Bijvoorbeeld gebruik kaliumsparende diuretica zonder juiste indicatie, geen corticosteroïden terwijl er veel beta-2-sympathicomimetica gebruikt worden bij astma). Een aantal nieuwe zorgtaken werd toegevoegd in de loop 2001 en 2002. Zie de bijlage voor alle taken en het genomen tijdspad. • Bewaken en screenen van herhaalreceptuur op minder gewenste herhalingen/gewijzigde inzichten. • Bewaking ontwikkeling van de kosten van geneesmiddelen. Per kwartaal werden de voorschrijfcijfers gescreend op kosten per ATC-hoofdgroep per arts. Dit maakte trends zichtbaar en vormde een goede aanleiding om te praten over interventies. • Deelname aan het FTO-plus als objectief adviseur. • Het organiseren van spreekuren voor patiënten. • Het ontwikkelen van diseasemanagement op basis van landelijke richtlijnen, in samenwerking met de huisartsen. • Voorlichting en instructie over het gebruik van incontinentiemateriaal. • Voorlichting en instructie over het gebruik van oogdruppels. • Inhalatie-instructie aan astma/COPD-patiënten.

6.4

Organisatie Eén apotheker was direct betrokken bij het project, twee anderen werkten mee aan deelprojecten zoals de voorbereiding van het FTO-plus en het overleg huisarts-apotheker. De apothekersassistentes werden betrokken bij deelprojecten, zoals het organiseren van oogdruppelinstructies en het opzetten van een tweede uitgifteprotocol voor inhalatiemiddelen bij astma/COPD patiënten. In de Drontense Apotheek had ieder een eigen extra taak, met het doel de relevante kennis te vergroten en te verdiepen. Onderwerpen waren onder andere incontinentie, homeopathie, stoma, katheters, voeding, diabeteshulpmiddelen, wondverzorging, astma en injectieartikelen. De assistentes hielden actuele informatie over hun taak bij in mappen, die makkelijk toegankelijk waren voor alle personeelsleden van de apotheek. De operationeel manager begeleidde de assistentes in het uitvoeren van hun taken.

6.5

Uitgevoerde zorgtaken Gedurende het project werd een aantal extra zorgtaken toegevoegd aan het bestaande takenpakket van de apotheek, zoals deelname aan het FTO-plus (zie hoofdstuk 8) en onderzoek naar polyfarmacie onder ouderen (zie hoofdstuk 9). Drie andere taken die projectmatig werden benaderd staan hieronder uitgebreider beschreven. Gedetailleerde informatie over de verbetering van farmaceutische patiëntenzorg is te vinden in de jaarverslagen van de apotheek over 2001 en 200257,58.

6.5.1

Incontinentiemateriaal Alle gebruikers van incontinentiemateriaal werden gevolgd en periodiek gevraagd naar tevredenheid. Patiënten die dit wensten kregen de materialen thuisbezorgd. Het aantal adviesgesprekken werd vastgelegd. De gemiddelde gespreksduur was tien minuten. Daarnaast werd het personeel van het verzorgingshuis de Regenboog bijgeschoold door een apotheekmedewerker. De aangeboden dienst was een mooi voorbeeld van farmaceutische patiëntenzorg. Goede begeleiding in productkeuze bleek erg belangrijk voor de patiënt. De zorgverzekeraar had profijt bij het doelmatig gebruik van incontinentiemiddelen. Wat niet werd geregistreerd was de hoeveelheid tijd die gemoeid was met het bijhouden van informatie, maken van informatiesetjes, telefonisch contact met instanties, fabrikanten en leveranciers en het communiceren met patiënten naar aanleiding van gestelde vragen of telefoongesprekken.

24


6.5.2

Oogdruppels

Het toedienen van oogdruppels in het oog lijkt een eenvoudige aangelegenheid, zelf druppelen is echter lastig. Medio 2002 kwam ‘Project Oogdruppel’ erbij als zorgtaak, dat tot doel had meer informatie te verstrekken over de juiste manier van druppelen, bijwerkingen en druppelen met contactlenzen. In 2002 kregen 175 patiënten de gelegenheid te oefenen met het toedienen van een oogdruppel. Nadien kregen ze extra informatie mee. 6.5.3

Inhalatie-instructie astma/COPD-patiënten In 2001 kregen 211 astma/COPD-patiënten inhalatie-instructies van de apothekersassistente en in 2002 waren dat 561 patiënten. De procedure voor de eerste uitgifte werd verbeterd. Procedure voor de tweede uitgifte bestond uit een telefoongesprek met de patiënt, waarbij deze werd gevraagd naar ervaringen en/of problemen bij het gebruik van de medicijnen. Daarnaast voerden we nog een aantal gesprekken vis-à-vis en controleerden we de inhalatiemedicatie. De gemiddelde gespreksduur lag onder de tien minuten. Uit de gesprekken bleek dat patiënten deze vorm van farmaceutische patiëntenzorg enorm op prijs stelden. Tabel 6.1 Overzicht van de aantallen adviesgesprekken 2001 Incontinentie 24 Astma/COPD 211 Oogdruppels -

2002 46 561 175

In 2001 en 2002 introduceerden we ook de volgende zorgtaken: • Zorgmodules maagklachten (Vereniging Kringapotheken Nederland) en bloeddruk (Drontense Apotheek). • Eerste-uitgifteproject als afstudeerproject van de opleiding van een van de assistentes tot operationeel manager. • Deelname aan de themaweek van de KNMP: de vrouwenweek. • Overleg tussen apothekers en huisartsen over de medicatie van de bewoners in het verzorgingshuis de Regenboog. Dit als voorloper op het polyfarmacieproject voor ouderen (zie hoofdstuk 8). • Themaweek overgang: we ontwikkelden een informatiepakket voor de eerste uitgifte van een medicijn voor overgangsklachten. De informatie werd zeventien keer uitgereikt. • Themaweek hoofdpijn: we ontwikkelden een informatiepakket over hoofdpijn. De informatie werd meegegeven aan patiënten die voor de eerste keer een geneesmiddel kregen tegen hoofdpijn of ter voorkoming van migraine. De medewerker aan de balie gaf kort een toelichting op de informatie en het middel. Apotheekmedewerkers ontvingen instructie over de themaweek tijdens het werkoverleg.

6.6

Klanttevredenheidsonderzoeken De klanttevredenheid werd gemeten over een onderwerp waar de apotheek veel aandacht aan schonk en schenkt: het gebruik van inhalatiemiddelen bij astma en COPD (o.a. emfyseem). Deze meting werd gehouden middels een telefonische enquête onder 161 patiënten, die in 2001 en 2002 instructie hadden gekregen van een apothekersassistente. Daarnaast werd de algemene tevredenheid van de klant gemeten via twee schriftelijke enquêtes, eenmaal vóór de start van dit project in 2000 en eenmaal toen het project al meer dan twee jaar liep in 2003.

6.6.1

Astma/COPD Uit een aselecte steekproef van alle astma/COPD patiënten die in 2002 en 2003 contact hadden met de apothekersassistente, werden 211 patiënten telefonisch benaderd om aan het onderzoek mee te doen. Van hen werkten 161 patiënten mee aan het onderzoek59, een respons van 76%. Belangrijkste redenen om niet mee te doen waren geen zin, geen tijd (10%), instructie te lang geleden (6%), verhuisd, telefoon afgesloten, sprak geen Nederlands (5%). Van de 161 patiënten wisten 155 patiënten het laatste contact met de apothekersassistente zich nog goed voor de geest te halen. Over deze groep gaat de volgende analyse. Op de vraag spontaan dingen te noemen waarover men echt tevreden was reageerden 121 (78%) patiënten. Zij noemden behulpzaamheid, geduld, duidelijk en rustig uitleggen, deskundig en uitgebreid adviseren. Negen patiënten (10%) noemden verbeterpunten zoals de locatie (liever groter) en de onzekere uitstraling van assistentes in opleiding.

25


De tevredenheid als antwoord op stellingen over het bezoek aan de apothekersassistente staan in figuur 6.1. Over het algemeen was sprake van tevreden patiënten.. Figuur 6.1 Oordeel COPD patienten over apothekersassistente (n = 155)

100%

99% 98%

98% 97%

96% 95%

95% Percencage "mee eens"

96%

94% 93%

90%

85%

80% luisterde goed naar mijn verhaal


toonde begrip gaf mij niet voor mij het gevoel tijd te verdoen

legde zaken goed uit

stelde de juiste vragen




Alle patiënten kregen een instructie van de apothekersassistente. Ruim 65% kon die instructie tijdens ons onderzoek nog herhalen. Figuur 6.2 geeft de tevredenheid van patiënten weer. De instructies van de apothekersassistente waren voor bijna iedereen duidelijk, men vond ze nuttig en had er vertrouwen in. Patiënten die zeiden dat de instructie niet in overeenstemming was met de verwachtring, konden niet aangeven wat de discrepantie was. Slechts drie patiënten beantwoordden deze vraag, zij kregen “meer dan verwacht”. Figuur 6.2 Mening COPD-patiënten over instructie apothekersassistente (n = 103)

100%

99%

98%

97%

94%

Percentage 'ja'

90% 80% 70% 61% 60% 50% 40%

instructie was duidelijk

instructie was nuttig

had vertrouwen in instructie

instructie was in overeenstemming met verwachting

instructie was uitvoerbaar

In totaal zei 93% van de patiënten de instructie volledig te hebben opgevolgd, 6% deed dat gedeeltelijk en 1% gaf geen antwoord. Oorzaken voor gedeeltelijk opvolgen waren het zich beter voelen en dan minder gebruiken; terugvallen op eigen methode of het toch niet goed gaan van het inhaleren conform de instructie. Het gemiddeld rapportcijfer over het totale contact met de apothekersassistenteis was 8,3. Een procent gaf de laagste score zes en 12% van de 155 patiënten gaf een tien.

26


6.6.2

Algemeen klanttevredenheidsonderzoek In 2000 en in 2003 hielden wij een algemeen klanttevredenheidsonderzoek onder auspiciën van de Vereniging Kringapotheken Nederland, die hier veel ervaring mee heeft. Uit het onderzoek bleek dat het percentage tevreden en zeer tevreden apotheekbezoekers steeg van 79% in 2000 tot 81 % in 2003. Figuur 6.3 Tevredenheid over apotheek de Schans Dronten 90% 88% 86%

Perc.(zeer) tevreden klanten

85%

84% 81%

80%

84% 81%

79% 78%

78%

77%

77%

76% 75%

75%

74%

70%

65% l

dee aloor

Tota

rheid

ikbaa

Bere

ng richti

eekin

Apoth

jke oonli Pers

g ning ekkin tverle verstr diens delen id m es Gene

2000 (n = 276)

org Zelfz

g

ekkin

verstr matie Infor

2003 (n = 237)

Het slechtst scoorden de items over huisvesting en bereikbaarheid. Farmaceutische aspecten werden goed beoordeeld. Ten opzichte van 2000 nam de waardering voor de informatievoorziening verder toe, terwijl andere aspecten ongeveer gelijk bleven. De algehele conclusie was dat de klant tevreden was gebleven en verheugd was over (nog) meer informatie en begeleiding.

6.7

Conclusie De grotere hoeveelheid aandacht voor farmaceutische patiëntenzorg leidde tot tevreden patiënten. Werken als zorgapotheek, zorgapotheker en zorgapotheekteam vereiste meer scholing, training en tijd aan menskracht. Daarnaast waren de opbrengsten lager omdat de kosten van geneesmiddelen achterbleven bij ontwikkelingen elders in den lande. Om dit in de toekomst goed met elkaar in evenwicht te kunnen brengen is een andere honorering noodzakelijk: minder omzetafhankelijk en meer zorgafhankelijk.

27


28


7

Scheiden van zorg en inkoop

7.1

Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft de twee belangrijkste aspecten van het scheiden van zorg en inkoop: nieuwe vormen van honorering voor de zorgapotheek en een manier om tot een budget of garantiebedrag te komen. Dit wordt voorafgegaan door een schets van de achtergronden en een beschrijving van het werkveld van de Drontense apotheek.

Achtergrond Van 1994 tot en met 2002 stegen de totale landelijke uitgaven voor farmaceutische hulp via de openbare apotheken van € 2,1 miljard tot € 3,7 miljard. In de laatste vier jaar stegen de uitgaven per jaar gemiddeld ruim tien procent. Figuur 7.1 Totale uitgaven farmaceutische hulp van openbare apotheken in miljoenen euros 4000

3702 3419

3500 2869

3000

euro * milj.

7.2

2500

3092

2581 2103

2175

2205

1994

1995

1996

2318

2000 1500 1000 500 0 1997

1998

1999

2000

2001

2002

De verwachting is dat de kosten voor geneesmiddelen de komende jaren, bij ongewijzigd beleid, minstens met gelijke snelheid zullen blijven stijgen. Voorschrijven op stofnaam, het gebruik van de NHG-Standaarden en het Farmacotherapeutisch Kompas zijn middelen om de kwaliteit van de farmacotherapeutische hulp te vergroten en de kosten te verlagen. Bij de start van het project Maatschappelijk Ondernemen Dronten was de apotheker voor zijn inkomen afhankelijk van de omzet. Onafhankelijkheid van het inkomen van de apotheek en diens omzet was belangrijk voor het slagen van dit project. De apotheker hoefde zich dan bij te ondernemen activiteiten geen zorgen te maken over de inkomenspositie van de apotheek (de exploitatie kwam niet in gevaar bij een mogelijk dalende omzet) en de huisartsen zagen geen belangenverstrengeling tussen leverancier en farmaceutisch adviseur.

29


De zorgapotheker had een aantal specifieke verantwoordelijkheden. Het loskoppelen van inkomen en omzet nam elke vorm van eigenbelang weg en dus kon hij zich 100% inzetten voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg. • Het geven van objectieve voorlichting over geneesmiddelengebruik • Het innemen van de spilfunctie in FTO en advisering aan voorschrijvend huisarts • Het invoeren van spreekuren voor (groepen van) patiënten; • Het in samenwerking met huisartsen ontwikkelen van diseasemanagement. • Het opsporen van irrationeel geneesmiddelengebruik bij (groepen van) patiënten; • Het bespreken van medicatieprofielen met huisartsen in het kader van rationele farmacotherapie Tijdens de voorbereidingsfase van het project kwam het begrip Scheiding van Zorg en Inkoop ook landelijk in zwang, met als achtergrond de maatschappelijke vraag of de apotheker nu zorgverlener of handelaar is. Ook bij Achmea Zorg ontstond de wens om zich nadrukkelijk met de inkoop van geneesmiddelen te gaan bemoeien. Centrale inkoop heeft nu eenmaal schaalgroottevoordelen. Het project Maatschappelijk Ondernemen richtte een werkgroep Scheiding Zorg en Inkoop op, die zich richtte op de organisatorische en financieel-economische kant van de zorgapotheek. Hun taak was een nieuwe vorm van honorering te ontwikkelen voor de zorgapotheek, deze te implementeren en te evalueren.

7.3

Het veld Dronten Bij de start van het project maakte de Drontense Apotheek deel uit van een maatschap van vijf apothekers, dat in de gemeente Dronten vier apotheken exploiteerde: twee in Dronten, één in Swifterbant en één in Biddinghuizen. Tabel 7.1 geeft een indruk van de Drontense Apotheek als bedrijf in de twee jaar die gelden als voormeting voor het project. Tabel 7.1 Uitgaven farmaceutische hulp (euro) en voorschriften de Drontense apotheek Dronten 1999 Geneesmiddelenkosten 1.891.730 WTG geneesmiddelen* 1.617.486 Buiten-WTG geneesmiddelen 274.244

2000 2.011.932 1.747.337 264.595

Apotheekvergoeding**

521.278

607.023

Voorschriften WTG geneesmiddelen Buiten-WTG geneesmiddelen

114.805 88.139 26.666

115.864 92.186 23.678

Verzekerden 15.137 15.421 Bron: Managementrapportage De Schans * Inkoopprijs taxe minus clawback ** De apotheekvergoeding bestaat uit: receptregelvergoeding (WTG-geneesmiddelen), stimulans en marge voor buitenWTG-middelen.

7.3.1

Uitgangssituatie De tariefstructuur voor de apotheekhouder was niet transparant. De apotheekvergoeding was niet kostendekkend. In de loop der jaren ontstond een vergoedingsstructuur, waarbij de apotheek korting kreeg op de inkoop. De korting werd gedeeltelijk doorgesluisd naar de zorgverzekeraar (clawback). Het verschil tussen feitelijke korting en clawback werd gebruikt om de exploitatie van de apotheek sluitend te maken. De geneesmiddelenkosten stegen tijdens de voormeting met 6%, de apotheekvergoeding met 16%, het aantal voorschriften met 1% en het aantal verzekerden met 2%.

7.4

Nieuwe vorm van honoreren Om te komen tot een geschikte honoreringsstructuur voor de apotheek in dit project hebben we drie theoretische mogelijkheden bekeken.

7.4.1

Vergoeding op basis van een abonnementstarief Dit werd door ons niet nader onderzocht omdat inschrijving op naam bij een aantal zorgverzekeraars niet mogelijk was en voor particuliere patiënten ongebruikelijk. Daarbij zouden we met vele zorgverzekeraars moeten onderhandelen over het tarief en was er geen mogelijkheid voor tariefdifferentiatie op grond van extra zorg.

30


7.4.2

Vergoeding op basis van de vroegere ziekenfondsmethodiek

De vroegere ziekenfondsmethodiek was vergoeding van materiaalkosten, vermeerderd met een vast bedrag per vaste hoeveelheid (vergoeding distributie) en een abonnementstarief ter dekking van de overige kosten. Dit leverde bij hogere omzet meer inkomen op, terwijl extra inzet werd niet gehonoreerd. 7.4.3

Vergoeding op basis van een distributievergoeding Distributievergoeding is een vergoeding voor het in stand houden van een apotheekapparaat dat basiszorg verleent aan patiënten. Bovenop kon een vergoeding worden uitgekeerd voor uitgevoerde zorgtaken.

7.5

Zorgapotheek We hebben gekozen voor het laatste model. Op verzoek van Achmea Zorg vermeden we een open eind financiering en onderhandelden in plaats daarvan met de zorgverzekeraar over de extra kosten die de zorgapotheek zou gaan maken tijdens dit project (zie hoofdstuk 6). Het streven was naar een maatschap die een zorgapotheek exploiteert, bestaande uit gebouwen, inventaris, apothekersassistenten en apothekers. De handelsfunctie, dat wil zeggen het onderhandelen met farmaceutische groothandels over kortingen, bonussen en aflevervoorwaarden, zou niet meer door de zorgapotheek worden uitgevoerd maar in zijn geheel door een Achmea Zorg inkooporganisatie. Totdat de inkoop geheel kon worden overgeheveld, werden kortingen en bonussen transparant aan Achmea Zorg doorgegeven. Wij definieerden de volgende peilers voor een nieuwe vorm van honoreren: • vergoeding voor distributie • vergoeding voor (farmaceutische) zorg • stimulans voor extra taken (arbeid, maar ook inkoop is mogelijk)

7.6

Van budget naar garantiebedrag Een zorgapotheek functioneert onafhankelijk van de omzet die wordt behaald. Bij de start van het project in 2001 werd daarom in overleg tussen apotheek en zorgverzekeraar een budget vastgesteld, gebaseerd op het inkomen van voorafgaande jaren. Voor dit bedrag verrichtte de apotheek alle voorkomende werkzaamheden. Inkoopvoordelen gingen naar de zorgverzekeraar, die op haar beurt het afgesproken budget uitkeerde. Ondertussen werd gezocht naar een andere vorm van honorering, die meer recht doet aan de praktijk van toegenomen zorgactiviteiten. Tijdens het project bleek dat de vigerende regelgeving de uitvoering van het gekozen honoreringsprincipe belemmerde. Enerzijds was er sprake van een bovenmatige WTG-uitkering voor het geval de zorgverzekeraar moest bijspringen, anderzijds was er de dreiging van een verhoogde clawback in de periode na het project, als compensatie van te veel genoten korting. Deze twee factoren deden ons besluiten om niet tot verrekening van de afgesproken bedragen over te gaan. In plaats daarvan zagen we het budget als een garantiebedrag. Bij de bepaling van het garantiebedrag werd de managementinformatie gebruikt van de Drontense apotheek. Voor 2001 werd het garantiebedrag vastgesteld op € 816.800. Praktijkgroei was hierin niet meegenomen, omdat deze nog niet bekend was. Vergrijzing werd op dat ogenblik niet overwogen als bron voor meer werkzaamheden en daarmee meer apotheekinkomsten. Voor 2002 werd opnieuw onderhandeld, uitgaande van het garantiebedrag over 2001. Veranderingen in 2002: • Toename personeel met een fulltime apothekersassistente • Toename met 0,55 FTE zorgapotheker • Correctie voor inflatie, loonstijging en dienstjarentoename van totaal 5% Het garantiebedrag voor 2002 werd vastgesteld op € 913.233. Ook hier werd nog geen rekening gehouden met stijgende kosten in verband met vergrijzing. Evenmin werd bevolkingsgroei in dit cijfer verwerkt. In Dronten was zeventig procent van de verzekerden verzekerd bij werkmaatschappijen van Achmea Zorg. In de onderhandelingen zijn we er gemakshalve van uitgegaan dat alle patiënten bij Achmea Zorg waren verzekerd. Zo ontstond het probleem dat in geval van tekorten, Achmea Zorg die moest financieren. Vanwege de goede relatie tussen apotheek en zorgverzekeraar waren beide partijen bereid dit risico te dragen. Het probleem heeft zich tijdens ons onderzoek niet voorgedaan, omdat de opbrengsten voor de apotheek boven het garantiebedrag lagen.

31


Afhandeling van het declaratieverkeer verliep op de landelijk te doen gebruikelijke wijze. Het voordeel daarvan was dat we met verzekerden en met verzekeringsmaatschappijen anders dan Achmea Zorg, in het kader van dit project geen discussies of onderhandelingen hoefden te voeren. Daarnaast werd een separate administratie bijgehouden om de ontwikkelingen te kunnen bestuderen voor zover relevant voor dit project.

7.7

Resultaten De invloed van het project op de omzet van de apotheek wordt op onderdelen gerelateerd aan de landelijke ontwikkelingen. Tabel 7.2 toont de landelijke ontwikkeling per verzekerde. Hiervoor zijn de cijfers van de openbare apotheken gebruikt. Tabel 7.3 geeft de ontwikkeling weer van dezelfde cijfers in de Drontense Apotheek. In beide tabellen is gewerkt met geactualiseerde bevolkingsaantallen. De percentages geven de verschillen weer tussen het tijdvak 1-1-2001 tot en met 31-12-2002 en het tijdvak 1-1-1999 en 31-12-2000, uitgedrukt als procenten per jaar. Tabel 7.2 Gemiddelde uitgaven farmaceutische hulp en voorschriften per verzekerde in Nederland, openbare apotheken 1999 2000 2001 2002 Verandering* Abs. Rel. Geneesmiddelenkosten 159,3 171,1 186,6 202,0 29,1 8,8% WTG geneesmiddelen 148,2 159,9 174,7 189,6 28,0 9,1% Buiten-WTG geneesmiddelen 11,1 11,2 12,0 12,5 1,1 4,9% Apotheekvergoeding

41,8

44,2

47,4

51,5

6,4

7,4%

Voorschriften 8,3 8,4 8,7 WTG geneesmiddelen 7,1 7,2 7,5 Buiten-WTG geneesmiddelen 1,2 1,2 1,2 Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen *Gemiddelde jaarlijkse stijging 2002, 2001 t.o.v. gemiddelde 1999, 2000

8,9 7,7 1,2

0,4 0,4 0,0

2,4% 2,4% -0,2%

Tabel 7.3 Uitgaven voor farmaceutische hulp (euro) en voorschriften per verzekerde van de Drontense apotheek te Dronten 1999 2000 2001 2002 Verandering* Abs. Rel. Geneesmiddelenkosten 125,0 130,5 140,1 149,2 17,0 6,6% WTG geneesmiddelen** 106,9 113,3 122,1 129,7 15,8 7,2% Buiten-WTG geneesmiddelen 18,1 17,2 18,0 19,6 1,2 3,3% Apotheekvergoeding***

34,4

39,4

41,0

44,6

5,9

8,0%

Voorschriften 7,6 7,5 7,5 7,7 0,0 0,3% WTG geneesmiddelen 5,8 6,0 6,0 6,2 0,2 1,5% Buiten-WTG geneesmiddelen 1,8 1,5 1,5 1,5 0,1 -4,0% Bron: Managementrapportage De Schans *Gemiddelde jaarlijkse stijging 2002, 2001 t.o.v. gemiddelde 1999, 2000 ** Inkoopprijs taxe minus clawback *** De apotheekvergoeding bestaat uit: receptregelvergoeding (WTG-geneesmiddelen), stimulans en marge voor buitenWTG middelen

Gedurende het project stegen de geneesmiddelenkosten in Nederland gemiddeld met 8,8% per jaar, de apotheekvergoeding met gemiddeld 7,4% en het aantal voorschriften per verzekerde met 2,4%. Kosten stegen sneller dan volumina, hetgeen wees op een sterkere prijs- dan volumeontwikkeling. Voor wat betreft de uitgaven per verzekerde was de stijging van de geneesmiddelenkosten in Dronten lager dan het landelijk gemiddelde, respectievelijk 6,6% en 8,8%. De stijging in de kosten voor apotheekvergoeding was groter dan het landelijk gemiddelde, respectievelijk 8,0% en 7,4%. De percentages komen goed overeen met het beeld, dat binnen het project gewerkt wordt met goedkopere geneesmiddelen en dat in de apotheek meer werk wordt verricht in de vorm van farmaceutische patiëntenzorg.

32


Tabel 7.4 Uitgaven (euro) en voorschriften voor farmaceutische hulp de Drontense apotheek te Dronten 1999

2000

2001

2002

Verandering(1 Abs. Rel. 376.652 9,6%

Geneesmiddelenkosten 1.891.730 2.011.932 2.215.400 2.441.565 schatting op basis van landelijke ontwikkelingen 2.246.487 2.529.052 WTG geneesmiddelen(2 1.617.486 1.747.337 1.930.332 2.121.705 343.607 10,2% Buiten-WTG geneesmiddelen 274.244 264.595 285.068 319.861 33.045 6,1% Apotheekvergoeding 521.278 607.023 648.304 729.125 124.564 11,0% schatting op basis van landelijke ontwikkelingen 670.708 745.354 Voorschriften 114.805 115.864 118.412 125.942 6.843 3,0% WTG geneesmiddelen 88.139 92.186 94.578 100.979 7.616 4,2% Buiten-WTG geneesmiddelen 26.666 23.678 23.834 24.963 -774 -1,5% Verzekerden 15.137 15.421 15.810 16.359 806 2,6% Garantiebedrag Achmea(3 837.386 968.740 Kosten definitief (nieuw beleid) 2.413.008 2.618.954 2.863.704 3.170.690 297.372 5,9% Kosten bij ongewijzigd beleid (4 2.413.008 2.618.954 2.917.195 3.274.405 579.819 11,5% Kosten garantiemodel (5 2.413.008 2.618.954 2.816.016 3.100.812 Kosten ongewijzigd beleid t.o.v. 53.491 103.715 gerealiseerde kosten Kosten garantiemodel t.o.v. -47.688 -69.878 gerealiseerde kosten Bron: Managementrapportage De Schans 1 gemiddelde jaarlijkse stijging 2002, 2001 t.o.v. gemiddelde 1999, 2000 2 inkoopprijs taxe minus clawback 3 garantiebedrag is hier gecorrigeerd voor de bevolkingsgroei van de onderzoekspopulatie 4 voor 2001 en 2002 kosten per verzekerde (in Dronten) in 2000 * landelijke trend * aantal verzekerden 5 voor 2001 en 2002: geneesmiddelkosten+clawback-korting+garantiebedrag voor 1999 en 2000 identiek kosten oude honorering

Tussen verzekeraar en apotheker zijn afspraken gemaakt op het niveau van de gehele apotheek. Daarom kijken we niet alleen naar de ontwikkeling in kosten per verzekerde maar ook naar de totale kosten van de Drontense apotheek voor farmaceutische hulpverlening (tabel 7.4). De kosten zijn op drie manieren berekend. De gerealiseerde kosten. Hier is uitgegaan van de werkelijke declaraties. In tabel 7.4 worden geneesmiddelenkosten en de apotheekvergoeding bij elkaar opgeteld. Kosten bij ongewijzigd beleid. Hier zijn de kosten voor 2001 en 2002 berekend met behulp van de landelijke ontwikkelingen ten opzichte van het jaar 2000 en er is rekening gehouden met de stijging van het aantal verzekerden in de Drontense apotheek. De methodiek is gebruikt bij de geneesmiddelenkosten en de apotheekvergoeding Kosten volgens het garantiebedrag. De kosten onder het garantiemodel zijn de kosten voor geneesmiddelen, verminderd met de korting en vermeerderd met het garantiebedrag. Claw-back is hierbij buiten beschouwing gelaten. Correctie voor vergrijzing is alleen meegenomen voor zover weerspiegeld in de landelijke ontwikkeling. Voor 1999 en 2000 zijn de kosten onder het garantiemodel gelijk gesteld aan de gerealiseerde kosten. Zowel in 2001 als in 2002 zijn de kosten farmaceutische hulp lager dan bij ongewijzigd beleid het geval zou zijn geweest. Dit geldt voor zowel de berekening, gebaseerd op het garantiebedrag, als voor de werkelijk gerealiseerde kosten. Ook als wordt uitgegaan van de werkelijke uitgaven voor geneesmiddelen vergoeding en apotheekvergoeding in de jaren 2001 en 2002 zijn gerealiseerde kosten lager dan die onder het oude beleid, respectievelijk € 53.492 en € 103.715. Let wel op om deze besparingen niet op te tellen bij de besparingen die worden gepresenteerd in hoofdstuk 10. De verandering in werkelijke uitgaven en uitgaven op basis van de landelijke ontwikkelingen komen op het conto van activiteiten van zorgapotheek en huisarts. Het verschil tussen de totale werkelijke kosten, en de kosten berekend met behulp van het garantiebedrag bestaat voor het grootste deel uit materiaalkosten. De verklaring hiervoor is de in Dronten toenemende vergrijzing waarmee geen rekening is gehouden, alsmede de in deze periode gestegen kortingen. Uit tabel 7.4 valt af te lezen dat toepassing van het garantiemodel lagere kosten geeft dan de gerealiseerde kosten en de kosten die bij ongewijzigd beleid zouden zijn opgetreden. Dat we iets boven het garantiebedrag

33


uitkwamen werd dus veroorzaakt door meer ontvangen korting enerzijds en niet helemaal verwerkte vergrijzing anderzijds.

7.8

Conclusie Het scheiden van zorg en inkoop is uitgevoerd, maar op een andere manier dan we voor ogen hadden bij de start van het project. De voorgestelde strikte scheiding is niet noodzakelijk om de aandacht van de apotheker te richten op farmaceutische patiëntenzorg. Het overeenkomen van een garantiebedrag tussen zorgverzekeraar en apotheek is voldoende. Het garantiebedrag gaf de apotheek mogelijkheden tot het inzetten van meer personeel. Hiermee is het mogelijk de kwaliteit van zorg te verbeteren en de klant (verzekerde patiënt) meer service te bieden. De verzekeraar heeft lagere kosten in verhouding tot de geldende tariefstructuur. De noodzaak om de inkoopfunctie bij de verzekeraar neer te leggen wordt in dit project niet bevestigd. Het project toont aan dat verzekeraar en apotheker door samen te werken juist grote besparingen kunnen realiseren en kwaliteit te kunnen verbeteren.

34


8

FTO-plus: afspraken bewaken, niet maken

8.1

Landelijke ontwikkelingen Pas eind jaren tachtig kwam in Nederland het farmacotherapieoverleg tussen huisartsen en apothekers (FTO) van de grond. In 1992 startte landelijk de invoering van het FTO als regulier lokaal overleg60. Uit een NIVELonderzoek uit 1999 bleek dat de ontwikkeling van het FTO stokte en dat er weinig vooruitgang was geboekt in het verminderen van de vrijblijvendheid van het overleg61. DGV verdeelt het FTO in vier niveaus: 1 Geen gestructureerd overleg 2 Regelmatig overleg met als doel informatie uitwisselen en kennis vergroten. 3 Regelmatig overleg met als doel het maken van afspraken. 4 Regelmatig overleg met als doel het maken van afspraken en het toetsen daarvan. DGV adviseert dat deelnemers aan groepen die een hoger niveau bereiken en handhaven een prestatiebeloning krijgen volgens het ’loon naar werken’-principe60. Huisarts: “Men kan er niet vanuit gaan dat in een groep huisartsen en apothekers iedereen in staat is om zelfstandig innovaties te implementeren. Wil men de stimulerende effecten van het werken in de groep behouden dan moet aandacht worden besteed aan de regie van een dergelijke implementatie.”

8.2

Ontwikkelingen Dronten De huisartsen en apothekers in Dronten kennen een langere traditie op het gebied van het FTO. Dertig jaar geleden was het doel ook al te streven naar rationeler handelen op het gebied van de farmacotherapie. De laatste jaren groeide de omvang van de FTO-groep Dronten, door toename van zowel het aantal huisartsen als het aantal apothekers. De bijeenkomsten werden tien maal per jaar gehouden en kenden een tijdsduur van anderhalf uur. De nadruk bij het FTO lag op het elkaar informeren over farmacotherapeutische onderwerpen en op het maken van afspraken. Aan de bewaking van de gemaakte afspraken werd weinig aandacht besteed. De FTO-groep Dronten functioneerde dus op niveau 2-3. Huisarts:”‘Het is handig om in een FTO-groep te starten met gedelegeerde interventies, zoals de geprotocolleerde behandeling van hypertensie en diabetes mellitus door praktijkverpleegkundigen”

Voor het project Maatschappelijk Ondernemen was een intensievere vorm van FTO nodig om afspraken te kunnen maken, maar vooral om deze te bewaken. Hiertoe stapten de zes huisartsen van de Huisartsengroepspraktijk De Schans en de drie apothekers van de Drontense Apotheek begin 2001 uit de FTO-groep Dronten om een eigen intensiever FTO te starten, het FTO-plus. De frequentie werd opgevoerd naar tweemaal per maand en de tijdsduur van de bijeenkomst werd teruggebracht naar 1 uur. Bij het FTO-plus werd, in tegenstelling tot het FTO niveau 4, ervoor gekozen om volledig gebruik maken van de standaarden in ETAS-plus. Huisartsen en apothekers achtten zichzelf onvoldoende competent om zelf tot

35


nieuwe afspraken te komen en vonden het onzinnig om geen gebruik te maken van de bestaande landelijke adviezen. Het doel van het FTO-plus was de landelijke richtlijnen, zoals vastgelegd in ETAS-plus, te gebruiken of in te voeren en belemmeringen hierin te analyseren en op te lossen.

8.3

Interdoktervariatie Al eerder was in Dronten gebleken dat er, ondanks een gelijke praktijkorganisatie en een redelijk te vergelijken praktijkpopulatie, grote verschillen waren in het voorschrijfgedrag van de huisartsen. Bij de start van het project werd via de ATC nagegaan wat de verschillen in kosten waren tussen de huisartsen per geneesmiddelengroep. ATC is een uit Scandinavië afkomstige code die staat voor Anatomical Therapeutic Chemical. Elk geneesmiddel (chemische entiteit) krijgt een unieke ATC-code toegewezen, waaruit af te leiden is tot welke groep stoffen een geneesmiddel behoort en voor welk toepassingsgebied het geneesmiddel wordt gebruikt. De eerste letter van deze code geeft meestal het deel van het lichaam weer waar het middel werkt. Soms wordt ook een groep overeenkomstige stoffen aangeduid. De onderverdeling in anatomische hoofdgroepen:

A B C D G H J L M N P R S V

Maag (Maagdarmkanaal en metabolisme) Bloed (Bloed en bloedvormende organen) Hart (Hartvaatstelsel) Dermatologie (Dermatologica) Urologie (Urogenitaalstelsel en geslachtshormonen) Hormonen (Systemische hormoonpreparaten excl. Geslachtshormonen) Micro (Antimicrobiele middelen voor systemisch gebruik) Oncolyt (Oncolytica en immunomodulantia) Skelet (Skeletspierstelsel) Zenuw (Zenuwstelsel) Parasit (Antiparasitica, insecticiden en andere antiprotozoica) Adem (Ademhalingsstelsel) Zintuig (Zintuiglijke organen) Divers (Diverse middelen)

We hebben per ATC-hoofdgroep uitgerekend hoeveel geld per jaar werd uitgegeven aan geneesmiddelen. Vervolgens berekenden we het gemiddelde per patiënt per huisartsenpraktijk. Het maakte hierbij niet uit wie de geneesmiddelen had voorgeschreven, wat telde was tot welke huisartsenpraktijk de patiënt behoorde.

36


Figuur 8.1 Verschil tussen hoogste en laagste voorschrijver (euro per verzekerderde 1999)

V Divers

A Maag 25

B Bloed

20 S Zintuig

C Hart

15 10

R Adem

D Dermatologie

5 0

P Parasit

G Urologie

S Zenuw

H Hormonen M Skelet

J Micro L Oncolyt

In het geval van maagmiddelen en de middelen van het hartvaatstelsel bedroeg het verschil tussen minimum en maximum € 20 per verzekerde per jaar (figuur 8.1). Bij de middelen voor het zenuwstelsel was het verschil kleiner, maar nog altijd € 9. Opdracht aan de deelnemers van het FTO-plus was om de verschillen te onderzoeken, te verklaren en te komen tot mogelijke interventies.

8.4

Methode Tijdens een FTO-plus werd aandacht besteed aan de volgende componenten: • keuze van de onderwerpen • ATC-owners • toepassen van begrippen als DDD’s, kosten per DDD, DDD’s per verzekerde en kosten per verzekerde • interventies

8.4.1

keuze van de onderwerpen De keuze van de onderwerpen werd bepaald door de medische en financiële relevantie van de geneesmiddelengroep en de grootte van de interdoktervariatie. Daarnaast werden de ziektebeelden besproken met de praktijkverpleegkundigen.

8.4.2

ATC-owners Iedere combinatie huisarts-apotheker adopteerde een van eerdergenoemde ATC-hoofdgroepen met het doel deze te analyseren. Deze combinaties noemden we de ATC-owners. Binnen iedere ATC-hoofdgroep werden de volgende onderwerpen geanalyseerd: • subgroepen • oorzaak van (grote) verschillen in voorschrijven • inhoud van ETAS-plus • mate waarin ETAS-plus werd gevolgd • mogelijke interventies • uitvoering van in FTO-plus besproken interventies • resultaat Gegevens uit het apotheekinformatiesysteem werden geconverteerd naar spreadsheet of database en gebruikt als basis voor het cijfermateriaal.

37


8.4.3

DDD en kosten DDD staat voor Defined Daily Dose. De DDD is gedefinieerd als de hoeveelheid die een volwassene gemiddeld per dag van een bepaald geneesmiddel krijgt, wanneer het geneesmiddel wordt gebruikt voor de hoofdindicatie. Stel dat de standaard dagdosering van Ibuprofen 1200 mg is, dan bevat een recept met twintig dragees van 200 mg 3,4 DDD (20 x 200 : 1200). De kosten per DDD staan dus gelijk aan de kosten van een dag medicatie volgen de standaarddosering. De kosten per DDD zijn een goede maat voor het voorschrijven van duurdere dan wel goedkopere geneesmiddelen. DDD is een technische meeteenheid, aangezien de aangegeven dagdosering niet bij elke patiënt of indicatie wordt voorgeschreven. Veel DDD waarden zijn gebaseerd op voorschrijfgewoonten in de Scandinavische landen, die hoeven niet per se overeenkomen met de Nederlandse gewoonten. De PDD of Prescribed Daily Dose, een maat voor de werkelijk voorgeschreven hoeveelheid, hadden we voor deze analyse niet tot onze beschikking62.

8.4.4

Interventies Uit de analyse van de interdoktervariatie per ATC-hoofdgroep bleken verschillen in voorschrijfgedrag tussen huisartsen. Wanneer het voorschrijfgedrag afweek van ETAS-plus werden ATC-owners geacht interventies te bedenken om dit weer in lijn te brengen met de standaarden. Huisarts: “ In het noodzakelijke langetermijndenken moeten ook voldoende mijlpaaltjes geslagen worden. Denk hierbij aan frequent evalueren en terugkoppelen, van elk onderwerp de zinvolheid verkennen via kleine pilots en afgemeten behapbare stappen nemen”

8.5

Programma In 2001 werden tijdens het FTO-plus de volgende onderwerpen besproken: • Cholesterolverlagers; • insuline behandeling bij diabetes mellitus type 2; • antihypertensiva; • antidepressiva; • antibiotica; • maagmiddelen; • orale antidiabetica. Onderwerpen in 2002: • herhaling van de onderwerpen uit 2001; • oestrogenensubstitutie; • slaapmiddelen. Onderwerpen in 2003: • herhaling van de onderwerpen uit 2001 en 2002; • NSAID’s en coxibben; • Inhalatiepreparaten.

8.6

Voorbeelden van interventies Voorbeelden van de interventies bij een drietal geneesmiddelengroepen: maagmiddelen, orale antidiabetica en antihypertensiva.

8.6.1

Maagmiddelen In zijn proefschrift beschreef Hurenkamp een aanzienlijke reductie van het gebruik van protonpompremmers (PPI’s)63. Aangezien in Dronten het gebruik van PPI’s ook toenam, was het interessant om te zien of deze daling hier ook bereikt kon worden. Tijdens het FTO-plus werd gediscussieerd over indicatiestelling, de mogelijkheid van ‘on demand’-therapie en eridicatie. Analyse van gebruik op patiëntniveau met screeningslijsten toonde aan dat PPI-gebruik nauwelijks te beïnvloeden was, met name omdat de indicatiestelling juist was. Uit nadere analyse van het proefschrift van Huurenkamp bleek dat verlaging alleen kan worden gerealiseerd wanneer PPI op onjuiste indicatie wordt voorgeschreven.

38


Het gebruik van PPI in Dronten was over het algemeen rationeel en het bestaande beleid werd gecontinueerd. Indien het noodzakelijk was een PPI voor te schrijven werd gekozen voor de goedkoopste PPI met therapeutische gelijkwaardigheid, het generieke omeprazol. 8.6.2

Orale antidiabetica Bij de diabetesmiddelen werd veel glibencamide aangetroffen, een langwerkende sulfonylureumderivaat. Vanwege het grote risico op een ernstige hypoglycaemie, werd bij ouderen de glibenclamide vervangen in een kortwerkend sulfonylureumderivaat zoals tolbutamide. Opvallend was ook dat metformine, de eerste keus bij obese patiënten met diabetes mellitus type 2, relatief weinig werd voorgeschreven. Afgesproken werd bij obese patiënten de sulfonylureumderivaten te vervangen door metformine.

8.6.3

Antihypertensiva Opvallend was de grote spreiding in het gebruik van calciumantagonisten, een vierde keus preparaat. Medicamenteuze therapie van hypertensie betekende behandeling met een thiazidediureticum, gevolgd door een bètablokker. Eventueel kon nog een ACE-remmer of een calciumantagonist worden gebruikt. Bij comorbiditeiten was een andere volgorde mogelijk. Afgesproken werd ook voor de behandeling van hypertensie de standaarden binnen ETAS-plus te volgen. Er waren ook verschillen in het percentage kaliumsparende diuretica dat huisartsen voorschreven in het totaal aantal voorgeschreven diuretica. Criterium voor voorschrijven was gebruik van digoxine en/of (verhoogde kans op) hypokaliemie. Figuur 8.2 geeft een overzicht van het totale aantal diuretica, voorgeschreven door vijf huisartsenpraktijken, met het percentage kaliumsparende diuretica dat varieert tussen 10% en bijna 25%. Afgesproken werd dat patiënten, waarbij een kaliumsparend diureticum niet geïndiceerd was, werden overgezet op een gewoon thiazidediureticum. Figuur 8.2 Aandeel K+ sparende diuretica t.o.v. totaal (DDD's in 1999) 100%

15%

90%

8% 24%

21%

12%

16%

80% 70% 60% K+ sparend Totaal diuretica

50% 40% 30% 20% 10% 0% huisarts 1

8.7

huisarts 2

huisarts 3

huisarts 4

huisarts 5

huisarts 6

Verzadiging Tijdens het project bleek dat er een maximum is aan het aantal interventies dat tegelijkertijd uitgevoerd kan worden. Op een bepaald moment trad een soort verzadiging op, wat te merken was aan de actiebereidheid van de deelnemers. We namen gas terug en verlaagden de frequentie van het FTO-plus naar eens per maand. Na drie, vier maanden was de rust weergekeerd en ging het projectteam er weer met hernieuwde energie tegenaan.

Huisarts: “ Een snelle opeenvolging van de behandeling van verschillende onderwerpen in het FTO-Plus belemmert het proces van internalisering. Het ene onderwerp moet een beetje in je hoofd zitten alvorens met een nieuw onderwerp te kunnen starten”

39


8.8

Conclusie en aanbevelingen Het verhogen van de frequentie van het FTO-plus naar tweemaal per maand bleek goed werkbaar. De tijdsduur van 1 uur is genoeg voor een bijeenkomst. Het werken met vaste combinaties van een huisarts met een apotheker leidde tot een verdieping in kennis van de materie en zo ook in de gesprekken. Ook het kort resumeren van lopende afspraken komt beter uit de verf. Het begeleiden van de voorbereiders door de projectarts en projectapotheker leidde tot een meer eenduidige presentatie van de problematiek en een gedegen inhoud van zowel voorschrijfcijfers als uitleg en discussie over de evidence based richtlijnen. De korte verslaglegging direct na afloop van de bijeenkomsten met heldere weergave van de gemaakte afspraken verhoogde het rendement nog verder. In het Achmea Zorgcontract van 2004-2005 is een variant op de FTO-plus-module opgenomen. Huisarts: “Het proces van consensus bereiken in een kleine groep van huisartsen en apothekers over de manier van aanpak van FTO-plus en over het interveniëren bij patiënten met een bekende chronische aandoening heb ik als zeer positief ervaren”

40


9

Overleg huisarts-apotheker en polyfarmacie bij ouderen Binnen het project Maatschappelijk Ondernemen werd een gestructureerd overleg tussen huisarts en apotheker ingesteld, met het specifieke doel polyfarmacie bij ouderen te onderzoeken en waar mogelijk het medicatiegebruik te verbeteren. In Dronten staat dit overleg huisarts-apotheker bekend als het OHA. Polyfarmacie bij ouderen leidt bijna onherroepelijk tot meer bijwerkingen en interacties dan bij nietouderen64,65,66,67,68. Een eenduidige definitie van polyfarmacie is er niet in de literatuur. Veenhof geeft een praktische invulling: polyfarmacie is het gelijktijdig gebruik van twee tot vijf geneesmiddelen. Bij gebruik van meer dan vijf geneesmiddelen spreekt hij van uitgebreide polyfarmacie66. Een zeer groot deel van de geneesmiddelen van ouderen wordt voorgeschreven via herhaalreceptuur, wat inhoudt dat er geen direct contact is tussen huisarts en patiënt67. Dronten hanteert als uitgangspunt rationele farmacotherapie, gebaseerd op Evidence Based Medicine (EBM). Dit brengt met zich mee dat analyse van medicatiegegevens zinvol is, ook als er geen sprake is van polyfarmacie. De analyse van de gegevens kost per patiënt gemiddeld minder tijd als deze minder geneesmiddelen gebruikt. Voorschrijfgedrag volgens standaarden maakt de medicatie overzichtelijker en minder tijdrovend. Ook evalueren kost dan minder tijd. In Noord-Nederland zijn polyfarmacieprojecten uitgevoerd in onder andere Coevorden69 en Elburg70. Daarbij werd, na analyse van medicatieprofielen, door apothekers schriftelijk gecommuniceerd met huisartsen. Analyse van uitsluitend apotheekgegevens leidde niet tot optimale resultaten, vanwege het ontbreken van belangrijke informatie over indicaties, contra-indicaties en ervaringen uit het verleden71. Inmiddels is bekend dat samenwerking tussen huisartsen en apothekers wel degelijk een duidelijke toegevoegde waarde heeft70. In Zuid-Nederland werd een Screening Medicatie Oudere Geneesmiddelengebruiker (SMOG) uitgevoerd72 met als uitgangspunt het voorkomen van drugsgerelateerde problemen, een verschijnsel dat vaker voorkomt bij ouderen en bij polyfarmacie.

9.1

De weg naar rationele farmacotherapie in Dronten In 2001 telde de Huisartsengroepspraktijk De Schans 1.787 patiënten ouder dan 65 jaar en 1.416 patiënten in de leeftijd van 55 en 65 jaar. In het project Maatschappelijk Ondernemen werd onderzocht of het medicatiegebruik van deze groepen tijdens een OHA kon worden geanalyseerd en indien nodig bijgesteld. Het medicatie-evaluatieprofiel (MEP) was hierbij een nuttig hulpmiddel. Een MEP geeft per patiënt een overzicht van het medicatiegebruik van het voorgaande jaar en verschafte zo snel inzicht in geneesmiddelengebruik, de dosering ervan en de wijze van het gebruik73. De informatie kwam uit het apotheekinformatiesysteem. Rationele farmacotherapie bij ouderen heeft in ieder geval de volgende drie eigenschappen: Evidence based, i.e. het volgen van NHG-Standaarden en Farmacotherapeutisch Kompas door gebruik van ETAS-plus. Voorbeeld is het niet gebruiken van langwerkende sulfonylureumderivaten bij senioren gezien het grote gevaar van hypoglycaemie74. Juiste doseringen, bijvoorbeeld: de dosering van geneesmiddelen bij senioren zou lager kunnen zijn dan bij volwassenen. Dit komt onder andere door afnemende eliminatie als gevolg van verminderde nier- en leverfunctie.

41


Therapietrouw. Dit is voor een aantal ziektebeelden erg belangrijk. Het MEP is een belangrijk hulpmiddel bij het snel inzicht krijgen in de therapietrouw. Andere onderwerpen die tijdens een OHA kunnen worden besproken staan in het artikel ‘Farmacotherapie bij ouderen’75. 9.1.1

Selectie van patiënten Daar het projectteam de rationaliteit van het voorschrijven bij ouderen wilde bestuderen en waar mogelijk verbeteren, maakte het niet uit of iemand veel of weinig geneesmiddelen gebruikte. Ook bij weinig geneesmiddelengebruik kan immers sprake zijn van minder rationele therapie. Iedere patiënt van de Huisartsengroepspraktijk De Schans die ouder was dan 55 jaar werd daarom geselecteerd. Bij de selectie bleek dat de apotheek meer patiënten selecteerde dan bij de huisartsen bekend waren, vanwege verhuizingen, overlijden zonder kennisgeving en het niet op naam ingeschreven staan bij de zorgverzekeraar. In 2001-2002 werden de patiënten ouder dan 65 jaar geselecteerd en besproken, in 2002-2003 de patiënten van 55-65 jaar.

9.1.2

Vervaardigen en doornemen MEP Van iedere geselecteerde patiënt werden twee identieke MEP’s gemaakt, één voor de huisarts en één voor de apotheker. Het vervaardigen van het MEP werd gedelegeerd aan de apothekersassistente. Het maken van een serie MEP’s voor circa 35 patiënten kostte iets meer dan een uur. Bij patiënten met een hoog geneesmiddelengebruik nam het proces meer tijd in beslag, bij patiënten zonder medicatie minder. Het gemiddelde aantal MEP’s per overleg lag op 35. Ter voorbereiding namen huisarts en apotheker de MEP’s afzonderlijk door, wat hen elk ongeveer een uur kostte. Bij vragen of onduidelijkheden raadpleegden zij respectievelijk het huisartsinformatiesysteem, apotheekinformatiesysteem of Informatorium. Voorbeelden van onduidelijkheden waren wijzigingen in doseringen, ogenschijnlijke dubbelmedicaties, mogelijke afbouwschema’s en de tijdsduur van het gebruik. Het maken van een MEP kan goed in Aposys. Wij adviseren de volgende drie criteria mee te nemen: de historie van een jaar (niet zes maanden), het soort dosering en selecteer ook de ‘niet-geneesmiddelen’.

9.1.3

Opzet OHA Het OHA werd eens per maand gehouden in de spreekkamer van de huisarts, omdat zijn huisartsinformatiesysteem meer informatie bevatte en zo stand-by was voor het raadplegen van patiëntgegevens en vastleggen van eventuele interventies. Het OHA was zo opgezet dat alle geselecteerde patiënten in een jaar tijd konden worden besproken. Aan het begin van de periode werden alle afspraken vastgelegd in de agenda’s van huisarts en apotheker. Een bespreking duurde drie kwartier, de agenda bestond uit aantekeningen die zowel huisarts als apotheker bij de MEP’s hadden geplaatst. Alle gesignaleerde bijzonderheden werden besproken. De apotheker controleerde of de behandeling conform de inhoud van ETAS-plus was uitgevoerd. Indien de huisarts niet of onvoldoende kon beargumenteren waarom het voorschrijfgedrag afweek van ETAS-plus kon besloten worden tot een interventie. De OHA-gesprekken leidden tot een continu herhalen en toetsen van de afspraken zoals vastgelegd in ETASplus en besproken tijdens het FTO-plus. Ook therapietrouw en therapieduur werden grondig bekeken. Patiënt: “U dacht waarschijnlijk dat ik gestopt was met mijn cholesterolverlagers, maar mijn vrouw had eerst dezelfde medicijnen en nadat zij van haar specialist andere gekregen had heb ik eerst maar haar medicijnen opgemaakt.”

9.1.4

Interventie en vastlegging De drie vormen van interventies waartoe werd besloten waren divers van aard. Belangrijk was vooraf te bepalen wie wat deed. Over het algemeen werden ze uitgevoerd door de huisarts. We probeerden drie methodes om de patiënten te informeren over de interventie. het memo De gewenste actie werd in een memo vastgelegd in het patiëntendossier in het huisartsinformatiesysteem, zodat de huisarts het ter sprake kon brengen bij het eerstvolgende bezoek van de patiënt. Een nadeel van deze methode is dat de interventie vaak op de valreep van het consult werd besproken (de patiënt kwam ergens anders voor) en dat de patiënt in die ‘overvalsituatie’ lastiger te overtuigen was van het nut van de voorgenomen interventie. de oproep per brief

42


De patiënt werd per brief uitgenodigd om op het spreekuur te verschijnen omdat zijn geneesmiddelengebruik mogelijk verbeterd kon worden. De kans van slagen van een uitnodiging per brief was groter, omdat de patiënt wist waarvoor hij kwam. Hij kon ook alvast aan het idee wennen van verandering. Ervaring leerde dat de briefmethode als prettiger werd ervaren door de patiënt dan de memomethode en gunstiger werkte. Hoewel bewerkelijker dan een memo, kostte een brief niet eens zoveel meer tijd. Een MEP-sessie leverde gemiddeld een of twee interventies op. Dat betekende dus een of twee brieven (met voorgedrukte tekst) en een of twee extra consulten. Patiënt: “ Mijn zus heeft niet eens meer een huisarts en u vraagt of ik op uw spreekuur kom. Als ik dat aan mijn zus vertel gelooft zij mij nooit!”

de apotheek De derde manier was dat de apotheker de interventie organiseerde via een memo in het apotheekinformatiesysteem Aposys. De patiënt ontving de informatie dan bij herhaling van een recept of bij het verkrijgen van nieuwe medicatie.

9.2

Ervaringen met het OHA Huisartsen en apothekers in Dronten ervoeren het OHA als zeer nuttig en leerrijk. Ze beschouwden MEP’s als een zeer nuttig en efficiënt hulpmiddel. Vooral de bespreking van de groep patiënten ouder dan 65 jaar vonden zowel huisartsen als apothekers zeer zinnig. Voor de groep 55 tot 65 jarigen werden nauwelijks bijzonderheden in de medicatie gevonden.

9.3

Resultaten In totaal kwamen in 2001 en 2002 316 patiënten in aanmerking voor een interventie. Met 166 van hen namen we contact op per brief (53%) en 150 (47%) werd aangesproken bij bezoek aan de apotheek (memo in apotheekinformatiesysteem). Tabel 9.1 Interventie bij 1.787 65-plussers in 2002 en 2003 (n = 166) Keuze geneesmiddel 67 Dosering 35 Therapietrouw 51 Overigen 13

21% 11% 16% 4%

Uitgesplitst naar soorten interventies viel op dat op meerdere terreinen verbeteringen mogelijk waren. Tabel 9.2 Interventies nader onderverdeeld (n = 166) Onderconsumptie cardiovasculair Doseringen aanpassen Astma/COPD gerelateerd Kaliumsparende diuretica Cisapride Langwerkende sulfonylureumderivs Helicobacter pylori problematiek Overigen farmaceutisch

51 35 14 26 6 11 10 13

16% 11% 4% 8% 2% 3% 3% 4%

Apotheker: “ Het structureel overleg met huisartsen op basis van medicatie-evaluatieprofielen geeft inzicht in de huisartsenzorg en de rol van de praktijkverpleegkundige. Daardoor wordt ook duidelijker in welke keten van kwaliteitsverbetering het FTO-plus past.”

9.4

Conclusie In een gestructureerd overleg tussen huisarts en apotheker werd in twee jaar tijd met behulp van medicatieevaluatieprofielen de medicatie geanalyseerd van alle 3.203 patiënten ouder dan 55 jaar. Dat was bijna dertig procent van het totale patiëntenbestand. Vooral het overleg over de groep patiënten ouder dan 65 jaar werd als zeer zinnig ervaren. Het per brief uitnodigen van de patiënt was voor zowel huisarts als patiënt de elegantste methode om tot een geslaagde interventie te kunnen komen. Huisartsen en apothekers blijken het medicatiegebruik van ouderen te kunnen verbeteren door het invoeren van een gezamenlijk overleg. Het vervolgtraject ‘Achmea Zorg module polyfarmacie’ dat in 2004 startte, zal meer aandacht besteden aan de gemeten resultaten.

43


44


10 Voorschrijven Het voorschrijfgedrag van de huisartsen die deelnamen aan het project Maatschappelijk Ondernemen is veranderd sinds de aanvang van het project. Dat is niet veroorzaakt door één specifieke activiteit of interventie, aangezien deze allen samenhangen. Onderstaande figuur geeft schematisch weer hoe de verschillende deelprojecten elkaar beïnvloeden. Uiteindelijk werd het voorschrijfgedrag beïnvloed door een combinatie van alle activiteiten en interventies. Figuur 10.1 samenhang interventies en voorschrijfgedrag

De drie pijlers van het project waren de scheiding van zorg en inkoop bij de apotheker, het gebruik van ETASplus en de praktijkondersteuning. Alledrie hadden invloed op het ontstaan van de zorgapotheek en op de wijze waarop het FTO-plus gestalte kreeg. Ook waren zij bepalend voor de aard en inhoud van het overleg tussen huisarts en apotheek (OHA). Het voorschrijfgedrag werd in ieder geval mede beïnvloed door het principe van de zorgapotheek, het FTO-plus en het OHA en wellicht ook rechtstreeks door de drie eerdergenoemde pijlers.

45


Omdat al deze interventies tegelijkertijd in Huisartsengroepspraktijk De Schans werden ingezet en vanwege de onderlinge samenhang, schrijven we veranderingen niet toe aan één van de interventies. Bij de opzet van het project was het juist de bedoeling om te kijken of het geheel meer was dan de som der delen, juist daar waar effecten van individuele interventies nauwelijks waren aangetoond.

10.1

Controlegroepen en budgetten Voor het beschrijven van het voorschrijfgedrag keken we naar de kosten per verzekerde, de daily defined dose (DDD) en naar de kosten per DDD. (zie § 8.4.3) Voor de medicijngroepen die onderdeel waren van het FTO-plus bekeken we ook het formulariumpercentage. Als laatste kenmerk analyseerden we de interdoktervariatie voor de ATC-hoofdgroepen. We brachten de kosten per verzekerde in verband met de uitkomsten van een controlegroep. Het farmaciebudget, DDD’s, kosten per DDD en formulariumpercentages vergeleken we met de controlegroep, de interdoktervariatie bekeken we alleen voor Dronten. Bij het beschrijven van de veranderingen in voorschrijfgedrag in Dronten gingen we uit van twee referentielijnen. De eerste referentielijn werd bepaald aan de hand van de ontwikkeling in de uitgaven bij een controlegroep. De tweede referentielijn werd gevormd met behulp van het farmaciebudget en de formule conform het CVZ voor de uitvoering van de ziekenfondsverzekering. Voor de controlegroep zochten we bij elk van de vijf deelnemende huisartsen twintig controlehuisartsenpraktijken. Dat werden de twintig best lijkende praktijken in het werkgebied van Achmea Zorg (toen Groene Land Achmea). De gelijkenis met Huisartsengroepspraktijk De Schans werd bepaald door dezelfde kenmerken die het CVZ handhaaft bij het vaststellen van het farmaciebudget voor een zorgverzekeraar. Dat zijn de praktijkomvang, de leeftijdsopbouw van de praktijk, de geslachtsverdeling, de urbanisatiegraad en de verzekeringsgrond. Alle kenmerken wogen even zwaar in de berekening. Afwijkingen ten opzichte van de deelnemende huisarts werden in procenten uitgedrukt en gemiddeld. De gemiddelde procentuele afwijking bedroeg nergens meer dan 5%. Enkele controlepraktijken werden voor meerdere deelnemende huisartsen gebruikt. In totaal waren er 89 verschillende controlepraktijken. De controlepraktijken werden gekozen in 1999, in de loop van het project vielen drie praktijken af door grote veranderingen in het aantal patiënten. Om Dronten te kunnen vergelijken met landelijke ontwikkelingen maakten we gebruik van de systematiek van het ziekenfondsbudget van het CVZ. Precies zoals het CVZ een budget berekent voor een ziekenfonds, berekenden wij een budget voor een huisarts. Omdat dit budget veel meer omvatte dan alleen de materiaalkosten, is met behulp van de informatie uit het Geneesmiddelen Informatieproject bepaald welk deel van het budget tot de materiaalkosten gerekend moest worden. Voor het jaar 2000 gold een fractie van 0,764. Deze fractie is gehanteerd voor de gehele analyseperiode van 1999 tot en met 2002.

10.2

Kosten farmaceutische hulpverlening De kosten voor farmaceutische hulpverlening waren afkomstig uit de bestanden die Achmea Zorg leverde aan het CVZ voor het Geneesmiddelen Informatieproject. De ontwikkeling in de kosten voor de periode 1999 tot en met 2002 is per kwartaal weergegeven in figuur 10.2. De eerste twee jaar gelden als voormeting, de twee laatste jaren als nameting. De bedragen zijn in euro per verzekerde per kwartaal. De figuur toont de ontwikkelingen van de deelnemende huisartsen, de controlegroep en het bedrag dat volgens het budget beschikbaar was. Het budget voor Dronten en de controlegroep vielen samen omdat de controlepraktijken zo waren gekozen dat ze leken op de praktijken in Dronten. In figuur 10.2 (zie volgende pagina) zien we dat de kosten in Dronten aanzienlijk lager dan die in de controlegroep startten, in het eerste jaar gemiddeld bijna € 24 lager. In het tweede jaar kromp dit verschil door eenmalige daling in de controlegroep en een eenmalige stijging in Dronten. In het tweede jaar was het verschil op jaarbasis ongeveer € 17. In de twee laatste jaren verkleinde het verschil eerst tot € 10 om vervolgens te groeien tot bijna € 16. In het algemeen nam het grote verschil in 1999 af in 2000, nog verder in 2001, om vervolgens weer te stijgen.

46


Figuur 10.2 Materiaalkosten farmaceutische hulpverlening Dronten, Controle en Budget 60

euro per verzekerde

55 50 45 40 35 30 1999_01 1999_02 1999_03 1999_04 2000_1 2000_2 2000_03 2000_04 2001_01 2001_02 2001_3 2001_4 2002_1 2002_2 2002_3 2002_4 jaar en kwartaal Dronten

Controle

Budget

Als we kijken naar de blauwe lijn Dronten, in vergelijking met de gele lijn die de gebudgetteerde materiaalkosten voor dit soort praktijken weergeeft, dan zien we een geheel ander beeld. Voor de start van het project lag Dronten iets onder het budget, over de beide jaren gemiddeld ruim € 3 per verzekerde per jaar. In de projectperiode van 2001-2003 werd het verschil tussen uitgaven en budget vele malen groter, gemiddeld ruim € 30 per verzekerde per jaar. Dit had enerzijds te maken met de stijging in het budget en anderzijds het achterwege blijven van een dergelijke stijging in Dronten. In Dronten slaagden we er in om de kostenstijging die in gelijksoortige praktijken landelijk werd gesignaleerd, om te buigen en keerden we het tij. Ook in de controlegroep werd de sterke stijging niet gezien. 10.2.1 Aantal DDD’s Als volumemaat voor het voorschrijven gebruikten we de standaard dagdosering, DDD. Geneesmiddelen worden door de World Health Organisation geclassificeerd met behulp van het Anatomical Therapeutical and Chemical systeem (ATC, zie § 8.3). Aan deze indeling wordt een DDD gekoppeld (zie § 8.4.3). Dat getal geeft aan hoeveel van de werkzame stof een volwassene gemiddeld per dag zal krijgen als het middel wordt voorgeschreven voor de hoofdindicatie. DDD moet niet worden verward met PDD, de prescribed daily dose. Dat is de hoeveelheid die de huisarts werkelijk voorschrijft. In deze analyse zijn de DDD’s gebruikt die voor 1999 van toepassing waren. Figuur 10.3 Aantal DDD's per verzekerde Dronten en Controlegroep 80

DDD's per verzekerde

75 70 65 60 55 50 45 1999_01 1999_02 1999_03 1999_04 2000_1

2000_2 2000_03 2000_04 2001_01 2001_02 2001_3

2001_4

2002_1

2002_2

2002_3

2002_4

Jaar en kwartaal dronten

controle

In het eerste jaar zagen we in de voormeting zowel voor de controlegroep als voor Dronten een daling van het aantal DDD’s. In de twee volgende jaren was sprake van een lichte stijging en in het laatste jaar een lichte daling, hoewel de lijn wat grillig verliep. In het eerste twee jaren werden in Dronten meer DDD voorgeschreven dan in de controlegroep, respectievelijk 18 en 14 gemiddeld per verzekerde per jaar. In het derde jaar lag het niveau in Dronten iets lager dan in de controlegroepen (2 DDD). Gedurende het laatste jaar was er geen verschil.

47


10.2.2 Kosten per DDD De kosten per DDD gaven als derde inzicht in het verloop van het voorschrijfgedrag in Dronten ten opzichte van de controlegroep. Voor een deel zagen we de gecombineerde effecten van de beide vorige figuren: de kosten per verzekerde en de DDD’s per verzekerde. Figuur10.4 Kosten per DDD in euro Dronten en Controlegroep 1,2

Euro per DDD

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1999_01 1999_02 1999_03 1999_04 2000_1 2000_2 2000_03 2000_04 2001_01 2001_02 2001_3 2001_4 2002_1 2002_2 2002_3 2002_4 Dronten

Controle

Wat betreft de kosten per DDD was het niveau van de huisartsen in Dronten gedurende de gehele periode lager dan dat van de huisartsen in de controlegroep. Het verschil in de periode voor aanvang van het project was groter dan het verschil tijdens het project. Ervoor was het verschil ruim een halve euro per verzekerde per jaar, daarna was het € 0,20. 10.2.3 Formulariumpercentage We gebruikten het formulariumpercentage als kwaliteitsmaat voor het voorschrijven. Dit percentage geeft aan welk deel van de DDD de voorkeur geniet conform het formularium. Een voorbeeld ter illustratie. Artanen staan wel in de standaarden, zijn duurder dan ACE-remmers en worden voorgeschreven indien ACEremmers bijwerkingen geven. Artanen heeft ATC CO9C. Ten opzichte van alle RAS-remmers (ACE-remmers plus Artanen, ATC C09) zou dit percentage laag moeten zijn. Een verlaging van dit percentage beschouwden wij als een verbetering in de farmacotherapeutische zorg. Op deze wijze werden vijf formulariumpercentages vastgesteld. De uitkomsten, de waarden voor Dronten en controlegroep voor de voormeting en het project Maatschappelijk Ondernemen staan in de volgende figuur.

48


Figuur 10.5 Formulariumpercentages Dronten en Controlegroep 80%

70%

60%

60%

Formulariumpercentages

70%

68%

67%

56%

50%

40% 31% 30%

38%

38%

37%

35%

32% 29%

25%

23%

22% 20%

19%

17%

16%

14%

13% 10%

0% diuretica/hyp. totaal

artanen/RAS beinvloeders Controle 1999

kalium sp/totaal thiazide diur Controle 2002

Dronten 1999

kortwerkend /totaal sulfonylderiv.

metformine/oral antidiab.

Dronten 2002

De analyse betreft de verhouding tussen diuretica en het totaal van het aantal middelen dat kan worden voorgeschreven voor de behandeling van hoge bloeddruk. We zagen in Dronten een stijging van 29% naar 35%, een sterkere stijging dan die in de controlegroep. De tweede vergelijking betrof de Artanen ten opzichte van het totaal van de RAS-remmers. Hoe lager dit percentage des te beter de kwaliteit van voorschrijven, althans, des te trouwer werd het formularium gevolgd. In Dronten lag dit percentage duidelijk lager dan in de controlegroep. Wel kende Dronten een stijging, gelijk aan die in de controlegroep, daar waar een daling gewenst was. De volgende vergelijking ging over kaliumspaarders ten opzichte van het totaal thiazide-diuretica. Ook hier gold hoe lager hoe beter, maar met een zekere ondergrens omdat er patiënten waren met een te lage kaliumspiegel. Opvallend was het zeer hoge percentage in de voormeting bij de controlegroep en daaraan gekoppeld de grote daling tijdens de duur het project. Dronten zat hier al veel lager dan waar de controlegroep eindigde en men bleek in Dronten in staat dit percentage nog verder te laten dalen. De vierde vergelijking betrof de kortwerkende sulfonylureumderivaten ten opzichte van de totale groep. Een hoger percentage duidde op een hogere overeenkomst met de NHG-Standaarden. De positieve verandering in Dronten was groter dan in de controlegroep. Tot slot vergeleken we metformine ten opzichte van het totaal van de orale antidiabetica. Ook hier gold dat een hoger percentage een grotere overeenkomst met de NHG-Standaard betekende. In zowel de controlegroep als in Dronten vond een stijging plaats, in Dronten was de verandering iets groter. 10.2.4 Interdoktervariatie Een van de ingangen bij de keuze van onderwerpen voor het FTO-plus was de interdoktervariatie (§ 8.4.1). Geneesmiddelengroepen met een groot volume en grote verschillen tussen de aan het FTO-plus deelnemende huisartsen geven aanleiding tot onderzoek en analyse. Van de interdoktervariatie hebben we de uitgangspositie in 1999 en de eindsituatie in 2002 in kaart gebracht voor de ATC- hoofdgroepen. In de grafiek staan steeds de verschillen tussen de huisarts die het minst en de huisarts die het meest voorschrijft. Bedragen zijn aangegeven in euro’s per verzekerde per jaar.

49


Figuur 10.6 Verandering in de interdoktervariatie Dronten 47

Maximaal verschil in kosten per verzekerde

50 45 40 35 30 25 20 15

21

20

21

21 17

12

12

9

10 3

5

16

2

2

5

4

4

3

0

Maag

Bloed

Hart

Dermat

Uro

Hormoon

Micro

Oncolyt

12

9

9

5

Skelet

Zenuw

8 1

0

Parasit

Adem

2

Zintuig

0

0

Divers

Hoofdgroep ATC codering Dronten 1999

Dronten 2002

Zo gold voor de maagmiddelen (onderdeel van het FTO-plus) in 1999 een verschil van € 20,-. In 2002 was dat verschil gedaald tot € 12,-. Voor de hart- en vaatmiddelen, ook onderwerp van FTO-plus, bleef het verschil tussen de meest en de minst voorschrijvende huisarts hetzelfde. In de groepen waarin het volume laag was en/of een gering percentage van de verzekerden het betreffende medicijn kreeg voorgeschreven, zagen we grillige veranderingen.

10.3

Conclusie Als het gaat om de materiaalkosten, dan blijft in Dronten de stijging die het budget aanwezig is duidelijk achterwege. Kennelijk is het resultaat van de verschillende inspanningen het doorbreken van een trend. Daarbij moet worden aangetekend dat ook in de controlegroep de stijging in materiaalkosten lager is dan de stijging in de budgetlijn. Voor de aanvang van het project in Dronten werden daar meer DDD voorgeschreven dan aan de controlegroep. In de twee jaren van het project waren de DDD gelijk of lager dan die in de controlegroep. De kosten per DDD waren in Dronten gedurende de gehele periode lager dan in de controlegroep. Voor aanvang van het project was dat ongeveer € 1,- en gedurende het project € 0,20. In de grotere medicijngroepen, waarbij het voorschrijfgedrag van de huisarts ruimte bood voor variatie, was deze gedaald of gelijk gebleven ten opzicht van de eerdere periode.

50


11 Besparingen en de besteding ervan: doelmatigheidswinst 11.1

Inleiding Binnen de projecten van de proeftuinen Farmacie bepaalde het Ministerie van VWS dat de projectpartijen onder voorwaarden konden beschikken over de doelmatigheidswinst, die werd gegenereerd uit de initiatieven. Deze mogelijkheid was vanaf het begin van het dit project een prikkel om doelmatigheidswinst te kunnen bereiken. Het ogenschijnlijk eenvoudige gebaar van het ministerie van VWS riep veel vragen op wanneer men het wilde toepassen. Wie waren de partijen in het project? Konden we eigenlijk wel spreken van winst, in een situatie waarin sprake is van een budgettair systeem voor ziekenfondsverzekerden? Wij spreken liever van besparingen. Hoe moest doelmatigheidswinst worden gefinancierd wanneer het totale farmaciebudget niet toereikend was? Hoe meet je doelmatigheidswinst en aan wie keer je het uit? In dit hoofdstuk gaan we in op een aantal overwegingen en uitgangspunten, die ten grondslag liggen aan de manier waarop wij met besparingen (‘doelmatigheidswinst’) zijn omgegaan. We geven vervolgens aan hoe groot de besparingen waren en op welke wijze ze zijn besteed. Daarbij letten we niet alleen op de besparingen op uitgaven van farmacie. We kijken ook naar eventuele substituties door uitgaven voor andere verstrekkingen zoals paramedische hulp en uitgaven voor de tweede lijn. Bij de aanbevelingen gaan we in op mogelijkheden en knelpunten bij een brede implementatie van de gehanteerde methodiek.

11.2

Uitgangspunten bij besparingen Het project maatschappelijk ondernemen in Dronten was een van de drie projecten die Achmea Zorg aanmeldde als proeftuin farmacie van het Ministerie van VWS. Het project kwam hiervoor echter niet in aanmerking omdat het geen sprake was van een transmuraal project. Het zoeken naar één besparingsmodel voor alledrie projecten bleek vanaf het begin moeilijk, zo niet onmogelijk. Dit was het gevolg van de verscheidenheid van de projecten en de moeilijkheid om de besparingen toe te wijzen aan zorgverleners. Zoals bijvoorbeeld aan door specialisten geïnitieerde en door huisartsen voortgezette medicamenteuze therapieën. Het zoeken naar een gemeenschappelijk model zou zorgen voor onnodige en onacceptabele vertraging. Bovendien had de wijze waarop werd omgegaan met besparingen steeds een experimenteel karakter. Gaandeweg moest deze kunnen worden aangepast aan ervaringen en uitkomsten. Verdeling van besparingen over projectpartijen mocht voor Achmea Zorg niet leiden tot extra uitgaven ten laste van het farmaciebudget. Ook Achmea Zorg moest kunnen profiteren van besparingen, net als de Huisartsengroepspraktijk en apotheek. Uitkeringen als gevolg van besparingen moesten daarom direct resultaat zijn van de inspanningen van de projectdeelnemers. Uitkering moest ten goede komen aan de zorg of aan verzekerden. Er mochten ook projectkosten uit worden vergoed, zoals huisvesting en personeel. Wel werd een deel van de besparingen ingezet voor het ontplooien van incentives, zoals een bonus voor een individuele huisarts die door zijn inspanning een verlaging van de gemiddelde kosten farmaceutische zorg per patiënt heeft bereikt. De startsituatie werd meegenomen in de bepaling van de besparingen. Huisartsen die reeds doelmatig en met lage kosten per verzekerde voorschreven moesten kunnen rekenen op besparingen die zij door eerdere werkwijzen hadden gerealiseerd. Huisartsen die minder doelmatig en met hogere kosten per patiënt voor-

51


schreven moesten worden gestimuleerd tot doelmatig voorschrijfgedrag. Het mocht echter niet zo zijn dat minder rationeel voorschrijfgedrag uit het verleden leidde tot een gemakkelijk verdiende besparing. Het moge duidelijk zijn dat het gehele systeem van het berekenen, uitkeren en besteden van besparingen transparant moest zijn.

11.3

Berekening van de besparingen Bij de berekening van de besparingen op farmaceutische uitgaven in Dronten werd uitgegaan van twee referentielijnen. De eerste referentielijn, de fictieve besparingen, werd bepaald aan de hand van de ontwikkeling in de uitgaven bij een controlegroep. De tweede referentielijn werd gevormd met behulp van het farmaciebudget en de formule voor de uitvoering van de ziekenfondsverzekering conform het CVZ (zie § 10.1). De besparing ten opzichte van de controlegroep ging uit van de situatie in jaar t-0 ten opzichte van het gemiddelde van de jaren t-1 en t-2. Voor de besparing in 2001 werd dus gekeken naar de verandering ten opzichte van 2000 en 1999. Een voorbeeld: waren de uitgaven in 1999 in Dronten € 10,- lager dan in de controlegroep, het jaar daarna waren ze € 15,- lager en in 2001 lagen ze gelijk aan de uitgaven in de controlegroep. De besparing in 2001 voor Dronten was € 12,50 negatief. De besparingen voor Dronten ten opzicht van het budget werden binnen het betreffende jaar berekend. Als de uitgaven in Dronten in 2001 bijvoorbeeld € 180,- per verzekerde bedroegen en het berekende budget was € 200,-, dan was bedroeg de besparing voor 2001 in Dronten € 20,-. De totale besparing voor 2001 zou dan zijn –12,50+20 = € 7,50 per verzekerde. Aan de hand van de informatiedatabase uit het apotheekinformatiesysteem werden alle ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden van Achmea Zorg geteld. De data werd gecorrigeerd met de verzekerdendatabase van Achmea Zorg. Het totaal aantal verzekerden over de gehele periode was 7.898. We kozen bij de start voor een fifty-fifty verdeling van eventuele besparingen over zorgverzekeraar (Achmea Zorg) en de zorgaanbieder (de Huisartsengroepspraktijk De Schans en de Drontense Apotheek). Primaire besparingen werden alleen berekend op de farmaceutische zorg, aangezien de interventies alleen daar betrekking op hadden. (daar gingen immers de interventies over). Om te kijken of er sprake was van substitutie (het vervangen van de ene soort zorg door een andere) vergeleken we de WOVM-bestanden van 2000 en 2001. Voor het jaar 2002 was bij het schrijven van dit rapport het WOVM-bestand nog niet beschikbaar.

11.4

Besparingen uitgaven farmacie De besparingen in Dronten ten opzichte van de controlegroep en ten opzichte van het budget zijn weergegeven in tabel 11.1. In de voormeting van 1999 en 2000 lagen de uitgaven in Dronten lager dan die in de controlegroep. Dat bleef zo tijdens het project, maar de afstand tot de controlegroep was in 2001 duidelijk kleiner dan in de voorafgaande jaren. In 2002 nam die afstand weer toe tot bijna de oude situatie. Ten opzichte van de controlegroep is dus geen besparing gerealiseerd, maar ten opzichte van het beschikbare budget wel degelijk. Dit heeft alles te maken met het achterblijven van een dergelijke stijging in Dronten en de stijging van het farmaciebudget in 2001 en 2002 waarin de landelijke ontwikkelingen en verwachtingen zijn weergegeven. Dat laatste gold ook voor de controlegroep, die de eerste twee jaar boven het budget zat en in de laatste twee jaar ruim eronder. Tabel 11.1 Kosten en besparingen in euro per verzekerde en totaal Dronten Controlegroep Budget voor Dronten en controlegroep Dronten t.o.v. controle Dronten t.o.v. budget Besparing t.o.v controlegroep Besparing t.o.v. budget Totale besparing per verzekerde Totaal Aantal Achmea verzekerden Besparing maal verzekerden Beschikbaar voor zorg in Dronten 50%

1999 163,20 186,94 167,52 -23,74 -4,32

2000 171,60 188,43 174,08 -16,84 -2,49

2001 188,38 198,47 216,21 -10,09 -27,84

2002 195,42 211,07 230,75 -15,65 -35,33

-10,20 27,84 17,64

2,19 35,33 37,52

7.898 139.302 69.651

7.898 296.303 148.152

In 2001 was er een negatieve besparing van € 10,20 ten opzichte van de controlegroep. Er waren dus hogere kosten. Dit deel van de besparing is berekend als € -10,09 ten opzichte van het gemiddelde van € -23,74 en

52


€ -16,84. De besparing ten opzichte van het budget was € 27,84. Dit waren de uitgaven in Dronten (ook in 2001) van € 188,38 ten opzichte van het budget van € 216,21. Een negatieve besparing van € 10,20 en een positieve besparing van € 27,84 leidde tot een besparing van € 17,64 per verzekerde in 2001.

11.5

Vergelijking overige uitgaven Als controle op eventuele substitutie is gekeken naar een aantal verstrekkingen uit de bestanden van de Werkgroep Ontwikkeling Verdeelmodellen (WOVM) van 2000 en 2001 (het tweede jaar van de voormeting en het eerste jaar van het project). Tabel 11.2 Kosten (euro per verzekerde) en volumen voor een aantal verstrekkingen 2000 2001 Dronten Controle Dronten Controle Kosten voor paramedische hulp 36,52 34,74 41,05 39,48 Aantal eerste polibezoeken Aantal ziekenhuisopnamen Aantal verpleegdagen Aantal dagen dagverpleging

Verandering 0,99

0,50 0,09 0,60 0,06

0,50 0,09 0,67 0,05

0,51 0,09 0,61 0,07

0,51 0,10 0,79 0,06

1,00 0,90 0,86 0,97

Kosten specialistische hulp Totale ziekenhuiskosten

75,59 494,73

71,24 489,54

71,95 619,47

72,42 637,89

0,94 0,96

Kosten voor hulpmiddelen

45,75

47,51

57,42

54,75

1,09

De kosten voor paramedische hulp stegen in Dronten minder dan in de controlegroep. Het aantal eerste polibezoeken kende een gelijke stijging, op alle andere specialistische- en ziekenhuiszorgonderdelen steeg Dronten in minder mate dan de controlegroep. De kosten voor hulpmiddelen stegen in Dronten sterker dan in de controlegroep. De inspanningen op de farmacotherapeutische zorgverlening hebben geen substitutie tot gevolg gehad.

11.6

Besteding van besparingen In 2001 en 2002 was er respectievelijk € 69.651,- en € 148.152,- beschikbaar voor huisartsen en apothekers. Afgesproken werd dat 67% van deze bedragen beschikbaar was voor de zes huisartsen en 33% voor de drie apothekers. Deze bedragen mochten door hen worden besteed aan werkdrukvermindering en kwaliteitsverbetering. In februari 2003 richtten zij de Stichting Maatschappelijk Ondernemen aan De Schans (Dronten) op, met het doel het toegerekende deel van de doelmatigheidswinst te beheren. De stichting stelt de doelmatigheidswinst beschikbaar ten behoeve van werkdrukvermindering en kwaliteitsverbetering. Het bestuur van de stichting bestaat uit een vertegenwoordiger van Achmea Zorg (voorzitter), een vertegenwoordiger van de apothekers (secretaris) en een vertegenwoordiger van de huisartsen (penningmeester). In september 2003 werd het aan huisartsen en apothekers toegerekende deel van de doelmatigheidswinst van 2001 door Achmea Zorg aan de stichting overgemaakt. De stichting vergoedde de huisartsen in 2003 de door hen gemaakte kosten voor werkdrukvermindering.

53


54


12 Lijst met gebruikte afkortingen ATC DDD DGV EFM ETAS EVS FTE FPZ LHV FTO MEP NPCF NHG RPCP SHP VWS WMH ZN

anatomic therapeutical chemical defined daily dose Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik elektronische formulariummodule elektronisch therapie adviessysteem elektronisch voorschrijfsysteem Full Time Equivalent Farmaceutische Patiëntenzorg Landelijke Huisartsenvereniging farmacotherapeutisch overleg medicatie-evaluatieprofielen Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Nederlands Huisartsengenootschap Regionaal Patiënten- en Consumentenplatform Stichting Huisartsenpraktijk Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Werkgroep Meerjarenperspectief Huisartsenzorg Zorgverzekeraars Nederland

55


56


13 Overzicht tijdspad introductie zorgtaken PLANNING ZORGTAKEN ZORGAPOTHEKER

Individuele patienten Zorgtaak

B=bestaande taak volgens NAN X=bestaande taak niet algemeen geimplementeerd N=nieuwe taak, niet genoemd in NAN 2001

jan

versie

26-feb-04

2002

feb mrt apr mei jun

jul

aug sep okt nov dec jan

feb mrt apr mei jun

jul


feb mrt apr mei jun

jul


feb mrt apr mei jun

jul


feb mrt apr mei jun

jul


feb mrt apr mei jun

jul


feb mrt apr mei jun jul aug sep

okt

nov dec


okt

nov dec


okt

nov dec


okt

nov dec


okt

nov dec


okt

nov dec

Voorlichting over geneesmiddelen (B) Bereiden speciale samenstelling (B) Medicatiebewaking (B) Afleveren geneesmiddelen etc (B) Advisering en ontwikkeling zelfzorg (B) Rationaliseren besluiten voorschrijvers (B) Begeleiding medicatie bij ontslag Ziekenhuis (B) Apothekersspreekuur, Noordwijk raadplegen (N) Apothekersspreekuur,extra communicatie (N) Apothekersspreekuur, vastleggen zorgregels (N) Actief volgen patienten (N)

Groepen patienten Zorgtaak

2001

jan

2002

Voorlichting aan homogene groepen (B) Uitbreiding Astmazorg, 2e uitgifte 1/2 jaar check Publieksvoorlichting samen met arts(X) Bewaking medicatie Regenboog (N) Overleg artsen andere groepen (N) Plan van aanpak 65 + Diseasemanagement start cholesterol(N) Diseasemanagement nieuwe projecten(N) Participeren in managed care vb hypertensie (N)

Voorschrijvers Zorgtaak

2001

jan

2002

Zwaarwegende advisering obv causistiek (B) Directe contacten HA na casus (B) Spil in FTO plus nieuwe stijl (X) FTO plus, melden dure behandelingen (X) Ad hoc spreekkwartier / overleg per week (N) Invoeren stringent formulariumbeleid (N)

Assistenten en hulpkrachten Zorgtaak

2001

jan

2002

Scholen en bijscholen (B) Juiste personeel aantrekken (B) Logistieke en voorraadcontrole (B) Regisseren farmaceutische communicatie (B) Organiseren continue bereikbaarheid (B) Voeren van administratie tbv verzekeraars (B) Coachen van allen (X) Ontwikkelen/ evalueren Kwal Zorg syst (X)

Meta Zorgtaak

2001

jan

2002

Bewaking ETAS doel methode (N) Bewaking ETAS uitvoering (N) Signalering afwijking kosten/volume doel methode (N) Signalering afwijking kosten/volume uitvoering (N) Epidemiologisch onderzoek (N)

Extra taken apothekersassistenten Zorgtaak

2001

jan

2002

Voorlichting over toediening geneemiddelen (X) Aanmeten hulpmiddelen (X) Meegeven oefeningen bij incontinentie (N)

57


58


14 Literatuurlijst Grol, R., Heerdink, H. De bekendheid met en acceptatie van standaarden onder huisartsen. Huisarts Wet 1992;35:101-104. 2 Boekhoorn, H.C.M., Van Ree, J.W., Dubois, V. Antibiotica bij acute keelpijn. Een inventariserend onderzoek naar de toepassing van een NHG-Standaard. Huisarts Wet 1992;35:70-71. 3 Van der Ree C.M., Gubbels, J.W., Goemans, L.A.C., Been, P.. Een elektronisch voorschrijfsysteem. ETAS: van pilot tot landelijke implementatie. Medisch Contact, 1999;54(31/32):1096-1099. 4 Tuntler, J.H., Wassink, W.F.. De medische en hygiënische verzorging van de bevolking van de droogkomende Zuiderzeepolders. Preadvies. Congres over Culturele aspecten van de inpoldering der Zuiderzee. Amsterdam, 1953. 5 Organisatie gezondheidszorg voormalige Zuiderzeepolders. Rapport. Commissie van advies gezondheidszorg Zuiderzeepolders. ’s-Gravenhage, 1962. 6 Landheer, T. Gezondheidszorg in een nieuw gebied. Dissertatie. Leiden, 1978. 7 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Een gezonde spil in de zorg, Bouwstenen voor de toekomstige financiering van de huisartsenzorg. April 2001. 8 Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie. Huisarts in de eerstelijnszorg, discussienota. Juni 2002. 9 Zorgverzekeraars Nederland. Visie zorgverzekeraars op herstructurering eerstelijnszorg. Augustus 2002 10 Landelijke Huisartsenvereniging, Nederlands Huisartsengenootschap. Huisartsenzorg in 2012: Medische zorg in de buurt. Maart 2002. 11 Zijlstra, I.F. De regionaal klinisch farmacoloog. Farmacotherapie overleg met huisarts en apotheker. (diss.) Groningen, 1991. 12 Kamps, G.B., Meyboom-de Jong, B. Voorschrijven volgens de regels. Compliantie van twee groepen huisartsen met hun regionale formularia. Huisarts Wet 1998; 41(9):416-419. 13 Sampers, G.H.M.A., Petri, H. De duur van de behandeling van urineweginfecties voor en na het uitkomen van de standaard. Huisarts Wet 1993;36:137-139. 14 Majoor, L.H.R., Muris, J.W.M. Otitis media acuta: waakzaam afwachten of behandelen? Een NHG-Standaard in de praktijk. Huisarts Wet 1994;37:436-438. 15 Konings, G.B.J.M., Rutten, G.E.H.M., Wijkel, D. Waarom werken huisartsen niet volgens de NHG-Standaard Diabetes Mellitus Type II? Huisarts Wet 1995;38:602-607. 16 Smeele, I.J.M., Van Schayck, C.P., Van den Bosch, W.J.H.M., Van den Hoogen, H.J.M., Muris, J.W.M., Grol, R.P.T.M. Discrepantie tussen de richtlijnen en het handelen van huisartsen bij volwassenen met exacerbatie van cara. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998; 142:2304-2307. 17 Fleuren, M.A.H. Waarom worden standaarden in de praktijk niet opgevolgd en wat valt eraan te doen? Huisarts Wet 1998;41(11):511-514. 18 Rogers, E.M. Diffusion of innovations. New York: The Free Press. 1983. 19 Grol, R. Implementing guidelines in general practice care. Qual Health Care 1992;1: 184-191. 20 Kaasenbrood, A.J.A., Klazinga, N.S. Ontwikkeling van richtlijnen van medisch handelen; samenhang tussen doel, methode en effect. Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde 1994;138:1560-1564. 21 Grol, R.P.T.M., Van Everdingen, J.J.E., Kuipers, F., Casparie, A.F. Consensus over consensus. Een kritische beschouwing van de procedure van de CBO-consensusontwikkeling. Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde 1990;134:134:1186-1189. 1

59


Grol, R.P.T.M., Van Everdingen, J.J.E., Casparie, A.F. Invoering van richtlijnen en veranderingen. Een handleiding voor de medische, paramedische en verpleegkundige praktijk. Utrecht: De Tijdstroom, 1994. 23 Soumerai, S., McLaughlin, T., Avorn, J. Quality Assurance for drugs prescribing. In Quality Assurance in Health Care, 1990;2:37-58. 24 Lomas, J., Haynes, R. A taxonomy and critical review of tested strategies for the applications of clinical practice recommendations: from official to individual clinical policy. Amer J Preventive Services xx 1988;77-95. 25 Van der Kouwe, J.W. Computer-ondersteunende besluitvorming in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1995;38:6570. 26 Van der Lei, J., Bohnen, A.M., Van Bemmel, J.H. Computer-ondersteunende besluitvorming. Een nog niet vervulde belofte. Huisarts Wet 1994;37(10): 427-430. 27 Boersma, J.J., Gebel, R.S., Lamberts, H. ICPC. International Classification of Primary Care Short Titles (vertaald in het Nederlands) en Nederlandse subtitels. NHG. Utrecht 1993. 28 Van der Ree, C.M., Ruben, B.A., Koch, J.N.W., Immink, J.W., Zijlstra, I.F., Gubbels, J.W. Ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een elektronisch Formularium. In Proceedings EMD symposium 1994. Rotterdam: MIEUR, 1994: 55-59. 29 Van der Ree, C.M., Ruben, B.A., Koch, J.N.W., Gubbels, J.W., Mokkink, H.G.A., Been, P. Van HIS naar HOS. Verslag van de ontwikkeling van een Huisarts Informatie Systeem naar een Huisarts Ondersteunend Systeem op het gebied van medicatie en therapie. Zwolle: Groene Land Verzekeringen, 1997. 30 Van der Ree, C.M., Mokkink, H.G.A., Van den Hoogen, H.J.M., Grol, R. Een elektronisch therapieadviessysteem in de huisartspraktijk. Verslag van een pilotonderzoek. Huisarts Wet 1998;413-415. 31 Van der Ree, C.M., Gubbels, J.W., Goemans, L.A.C., Been, P. Een elektronisch voorschrijfsysteem. ETAS: van pilot tot landelijke implementatie. Medisch Contact 1999;54(31/32):1096-1099. 32 Habets, P.C.M. Schijn en werkelijkheid. Winst van elektronisch voorschrijven is niet te meten. Medisch Contact 2003;58(39):1476-1478. 33 Kamps, G.B., Schuiling, J., Meyboom-de Jong, B. Farmacotherapeutische adviezen vergeleken. NHG-Standaarden en formularia. Aanbevelingen voor FTO-groepen en formulariumcommisies. Rapport. Groningen: Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, 2002. 34 Wolters, I., Van den Hoogen, H., De Bakker, D. Evaluatie invoering Elektronisch Voorschrijfsysteem Monitoringfase: de situatie in 2001. Rapport. Utrecht: NIVEL, 2002. 35 Landelijke Huisartsenvereniging. De wereld verandert en de huisarts verandert mee, discussienota. Utrecht: LHV, 1995. 36 Van der Does, E. De positie van de huisarts. Medisch Contact, 1996;51:687-688. 37 Achterberg, D. De huisarts op weg naar de 21ste eeuw. Medisch Contact 1996;51:851-854. 38 Post, D., Been, P. Huisartsgeneeskunde op weg naar 2000. To go or not to go. Medisch Contact 1997;52:281283. 39 De voorziening huisartsenzorg. Rapport van de WMH (Werkgroep Meerjarenperspectief Huisartsenzorg). Rapport. LHV, ZN en VWS: 1998. 40 Convenant LHV, ZN en VWS inzake de versterking van de huisartsenzorg, 30 juni 1999. 41 Van der Ree, C.M., Gubbels, J.W., Goemans, L.A.C., Been, P. Een elektronisch voorschrijfsysteem. ETAS: van pilot tot landelijke implementatie. Medisch Contact 1999;54(31/32):1096-1099. 42 Van Velzen, R. LHV-beleid praktijkondersteuning. LHV-brief. Utrecht, LHV, 1999. 43 Ondersteuning in de praktijk. Twee jaar ervaring met Praktijkondersteuning Huisartsen (POH). Colofon. Utrecht: LHV, 2003 44 De Boer, E,. Wildgroei of welkome aanvulling? Nieuwe beroepen in de huisartsenzorg. De Huisarts in Nederland. 2003; special november praktijkvoering:22-25. 45 Welling, N., Delnoij, D. De praktijkverpleegkundige in de Britse huisartspraktijk. Lessen voor Nederlandse experimenten. Verpleegkunde 1997;3:131-139. 46 Kornelius,, G.J.W., Groothof, J., Sorgdrager, J., Been, P., De Haan, J., Post, D. Werkdruk en praktijkverpleegkundige, eerste ervaringen in de huisartspraktijk. Medisch Contact 1999;54(3) 47 De Weert-van Oene, G.H., Schrijvers, A.J.P., Te Lintel Hekkert, M., Van Gijn-Roeterink, C.A., Kliphuis, L. Praktijkverpleegkundige in een achterstandswijk. Gezondheidswinst voor de patiënt en taakverlichting voor de huisarts. Medisch Contact 1999;54 (46):1594-1597. 48 Tevredenheidsonderzoek Eerstelijnszorgverlening Dronten, Tabellen Rapport Hypertensie, Aha! Groningen december 2003 49 Tevredenheidsonderzoek Eerstelijnszorgverlening Dronten, Tabellen Rapport Diabetes, Aha! Groningen december 2003 50 LHV. De positie van de huisarts in de toekomst, discussienota. Utrecht: LHV, 1987. 51 Sprij, B., Casparie, A.F. De managementtaak van de huisarts. Huisarts Wet 1989;32:468-72. 52 Van der Werf, G., De Haan, J. De praktijkvoering in Huisarts en Wetenschap; een historische beschouwing. Huisarts Wet 2002;45(12):676-681. 22

60


De Haan, J., Dijkers, F.W., Boendermaker, P.M.. Onderwijs in praktijkmanagement in de huisartsopleiding en daarna. Huisarts Wet 2002;45(12):681-684. 54 Pilon, P.J.H., Dijkers, F.W.. Een manager in huisartsenland. Medisch Contact 2002;59:290-292. 55 Van den Bosch, W., Doveren, M., Marks, A., Van Damme, R. Veranderingen in de huisartspraktijk vragen om managementondersteuning. Huisarts Wet 2003;46(10):547-51. 56 Vierhout, M. Stand van zaken invoering praktijkondersteuning. DHV Zwolle/Flevoland. Post 16, februari 2004, 15. 57 Jaarverslag Drontense Apotheek 2001 58 Jaarverslag Drontense Apotheek 2002 59 Tevredenheidsonderzoek Eerstelijnszorgverlening Dronten, Tabellen Rapport COPD, Aha! Groningen december 2003 60 De Groot J, Cambach W. De vrijblijvendheid voorbij. Farmacotherapiegroepen kunnen beter functioneren. Medisch Contact, 2003;58(3):102-104. 61 Van Dijk L, Barnhoorn H, De Bakker D. Het Farmacotherapieoverleg in 1999- stand van zaken en effecten op voorschrijven. Nivel, Utrecht, april 2001. 62 Zijlstra I.F., De regionaal klinisch farmacoloog, dissertatie 1991, Groningen 63 Hurenkamp G.J.B., Chronic dyspepsia in general practice, tapering the use of acid suppressant drugs. Thesis University of Amsterdam, 2001 64 Jansen P.A.F. Valkuilen bij medicatiegebruik door ouderen. Geneesmiddelenbull 2000;34;53-59. 65 Veehof L.J.G. Polypharmacy in the elderly. (diss) Groningen, 1999 66 Special Polyfarmacie bij ouderen. Pharmaceutisch Weekblad 2002; 137:1257-68. 67 Waterreus, J.J.H. Polyfarmacie en herhaalreceptuur. CVZ, 2001, Amstelveen. 68 Geneesmiddelen bij ouderen, Farmacotherapeutisch Kompas 2003: 44-47. CVZ, 2003, Amstelveen. 69 Brouwer. S, et al. Vermindering consumptie te Coevorden. Pharmaceutisch Weekblad 2002; 137:1273-1276 70 De Boer, W.O. et al. De toegevoegde waarde van samenwerking huisarts-apotheker. Pharmaceutisch Weekblad 2002; 137:1565-1568 71 Porsius, A.J. et al. Reacties van huisartsen op interventievoorstellen van apothekers. Pharmaceutisch Weekblad 2002;137:1302-1307 72 Vinks, M.H.A.M., De Koning, G.H.P. et al. Screening Medicatie Oudere Geneesmiddelengebruiker (SMOG). Aangeboden ter publicatie Pharmaceutisch Weekblad Scientific Edition (2004) 73 Heerdink, E.R. Clustering of drug use in the elderly. (diss) Utrecht 1995 74 Van Vonderen, M.G.A. en Thijs, A. Hypoglykemie bij orale bloedglucoseverlagende middelen: kans op recidief na herstel van de glucosespiegel. Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde 2002; 146289-292 75 Weverling-Rijnsburger, A.W.E. et al. Farmacotherapie bij ouderen. Pharmaceutisch Weekblad 1996; 131:598601 53

61


1 Project Maatschappelijk Ondernemen aan De Schans (Dronten)

Recommend Documents