Maatschappelijk ondernemen in de gezondheidszorg
Netty Jillings-Rohaan
Netty Jillings-Rohaan
Arjan Miltenbur
Arjan Miltenburg
Scriptie in het kader van de postdoctorale opleiding Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg
1
Maatschappelijk ondernemen in de gezondheidszorg 1. Inhoudsopgave 2. Voorwoord
Hoofdstuk 1 Proloog 1.1 Zorghold BV, Arnhem 1.1.1 doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis 1.1.2 diensten en producten 1.1.3 succes en faalfactoren 1.2 Stichting Zorgservices Twente 1.2.1 doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis 1.2.2 diensten en producten 1.2.3 succes en faalfactoren 1.3 Stichting Loosdrechtse bos 1.3.1 doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis 1.3.2 diensten en diensten 1.3.3 succes en faalfactoren 1.4 Heliomare, Wijk aan Zee 1.4.1 doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis 1.4.2 diensten en producten 1.4.3 succes en faalfactoren 1.5 Zorgconcern het Roessingh 1.5.1 Doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis 1.5.2 juridische en financiële structuur 1.5.3 diensten en diensten 1.5.4 succes en faalfactoren 1.6 Afronding Hoofdstuk 2 Maatschappelijk ondernemen in de zorg, probleemstelling 2.1 Inleiding 2.2 Probleemstelling en vraagstellingen Hoofdstuk 3 Maatschappelijk ondernemen, theoretische aspecten 3.1 Inleiding 3.2 Definitie van maatschappelijk ondernemen 3.3 Beschouwing Hoofdstuk 4 Maatschappelijk ondernemen als strategische keuze, theoretische analyseconcepten 4.1 Strategieformulering 4.1.1 inleiding 4.1.2 strategie formuleringsproces en richtingen 4.1.3 positieverbeterende strategieën 4.2 Strategisch keuzemenu 4.2.1 kostenleiderschap of productdifferentiatie 4.2.2 focusstrategie: smal of breed marktsegment 4.3 De generieke strategie vertaalt naar ziekenhuizen en revalidatiecentra 4.3.1 kostenleiderschap 4.3.2 productdifferentiatie 4.3.3 de focus binnen ene marktsegment op kosten of differentiatie 4.4 Timing en alternatieve strategieontwikkelingen 4.4.1 beschermen/opbouwen 4.4.2 productontwikkeling 4.4.3 marktontwikkeling 4.4.4 diversificatie 4.5 Portfolio analyse
2
4.6 Groei -en marktaandeelmatrix 4.7Portfoliomodellen in de praktijk 4.8 Samenvatting Hoofdstuk 5 Competenties 5.1 Inleiding 5.2 Strategieformulering volgens Hamel en Pralahad 5.3 Kerncompetenties 5.4 Beschouwing Hoofdstuk 6 Maatschappelijk ondernemen in de ziekenhuis- en revalidatiesector 6.1 Inleiding 6.2 Maatschappelijk ondernemen in ziekenhuizen en revalidatiecentra 6.2.1 interne veranderingen in organisaties 6.2.2 financiering van de zorg 6.3 Portfolioverbreding ziekenhuissector e 6.3.1 2 compartiment e 6.3.2 1 compartiment 6.4 Portfolioverbreding revalidatiesector e 6.4.1 2 compartiment e 6.4.2 1 compartiment e 6.4.3 3 compartiment 6.4.4 het derde compartiment voorbij 6.5 Groeistrategieën 6.6 Overzicht nieuwe activiteiten Hoofdstuk 7 Bevindingen van onze studie naar ondernemen in ziekenhuizen en revalidatiecentra 7.1 Inleiding 7.2 Beschouwing naar aanleiding van hoofdstuk 3 7.3 Beschouwing naar aanleiding van hoofdstuk 2, maatschappelijk ondernemen in de praktijk 7.4 Beschouwing over competenties, succes en faalfactoren en kerncompetenties 7.4.1 competenties 7.4.2 succes en faalfactoren 7.4.3 kerncompetenties 7.5 Samenvatting Hoofdstuk 8 Maatschappelijk ondernemen een strategische keuze 8.1 Inleiding 8.2 Strategische keuzes en maatschappelijk ondernemen 8.3 Voor en nadelen van maatschappelijk ondernemen 8.4 Aanbeveling
bijlage: literatuurlijst vragenlijst interviewronde organogrammen lijst met geïnterviewden
3
Voorwoord Ziekenhuizen en revalidatie instellingen zijn de laatste jaren volop aan het veranderen. Onder invloed van het overheidsbeleid is een van de veranderingen die er speelt een toename van de risico’s die instellingen lopen. Tegelijkertijd krijgen instellingen meer ruimte om hun zaken op hun eigen wijze te regelen. Een van de wijzen waarop instellingen met deze ruimte omgaan is door meer te gaan ondernemen. In deze scriptie trachten wij de kennis die wij de afgelopen twee jaar hebben opgedaan over strategie te gebruiken om de strategische implicaties van ondernemen door gezondheidszorginstellingen nader te exploreren. De afgelopen twee jaar is voor ons ook een periode geweest waarin we onze eigen toekomststrategie hebben kunnen overdenken. Het volgen van de opleiding Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg had als doel onze kennis van en inzicht in een boeiende maatschappelijke sector te actualiseren, onze management kennis te vergroten en daarnaast te reflecteren op ons huidige en toekomstige functioneren. Wat hiervan het gevolg is zal de toekomst uitwijzen. In ieder geval hebben wij de afgelopen twee jaar, en dan vooral het mogen meelopen in SMOG 8, ervaren als een bron van inspiratie en plezier, waar we weer een aantal jaren op kunnen teren en die voor ons beiden een bijzondere periode in ons leven zal blijven. Tijdens de opleiding en vooral bij het maken van deze scriptie hebben wij een aantal mensen ontmoet die er mede voor gezorgd hebben dat de opleiding en de scriptie een extra meerwaarde kreeg. Op de eerste plaats willen wij al onze groepsgenoten van SMOG 8 noemen. In het bijzonder Jan Voortman en Angélique Lamme met wie het goed samen reizen was en met wie tijdens de lange autoritten vele ideeën, problemen en oplossingen zijn besproken over vooral de gezondheidszorg in Twente. Ook willen wij iedereen bedanken die ons voor deze scriptie zo openhartig een inkijk gunden in hun organisatie en met hun aanstekelijke enthousiasme ons warm hebben gemaakt voor meer ondernemend gedrag. De stimulans die de afgelopen twee jaar uitging van Aad de Roo en Jan Moen hebben wij als bijzonder prettig ervaren. Met name de kritische opmerkingen en stimulans van Aad tijdens de groeifase van de scriptie zijn van grote invloed geweest op het uiteindelijke resultaat. Het volgen van een masters opleiding naast een drukke baan kan alleen indien collegae je de ruimte geven om soms een steekje te laten vallen en dat dan ook nog voor je op te rapen. Dank Directie, Managementteam en medewerkers van de pijnrevalidatie van het Roessingh, dank MT, MTKZ en secretariaat Klinische Zorg van het SMT. Dank Mirjam Torenbeek voor je bijdrage aan de definitieve opmaak van de deze scriptie. Tenslotte het thuisfront: Emiel, Sylvia, Mirte en Aure bedankt voor de hulp en de ruimte die ons gegund is om s’avonds en in het weekend andere dingen te doen dan wat in jullie belang was, de komende tijd zullen we wat meer aandacht aan jullie geven.
Hengelo, maart 2001 Netty Jillings en Arjan Miltenburg
4
1 Proloog De afgelopen jaren is er in de gezondheidszorg in Nederland een aantal initiatieven gestart waarin gezondheidszorg instellingen zich op het ondernemende en vaak ook commerciële pad gaan begeven. Dit is vooral te zien in de thuiszorg en in de somatische gezondheidszorg. De instellingen waar wij beiden werkzaam zijn, te weten Het Roessingh in Enschede en de Ziekenhuisgroep Twente te Hengelo, zijn twee van deze instellingen. Toen er dan ook een keuze gemaakt moest gaan worden over een afstudeer onderwerp was het thema maatschappelijk ondernemen in de gezondheidszorg een thema waar wij ons graag in wilden verdiepen. Hoewel dit onderwerp volop in de belangstelling staat was er weinig gestructureerde informatie waaruit we konden putten voor informatie over ondernemende activiteiten in de gezondheidszorg. Op basis van onze eigen kennis van instellingen en “horen zeggen” zijn wij op zoek gegaan naar aansprekende voorbeelden van ondernemende gezondheidszorg instellingen. Tegelijkertijd zijn we door literatuurstudie en meer gericht onderzoek aan de slag gegaan met het eigenlijke onderwerp van het afstudeer onderzoek namelijk: wat ondernemen voor de strategie van instellingen betekent. Voordat wij verder ingaan op de onderzoeksvragen en antwoorden zullen we in deze proloog een beeld schetsen van wat er zoal gebeurd in gezondheidszorgland. Het inzicht in strategische opties is er bij gebaat wanneer dit mede gebaseerd is op enige kennis van de boeiende praktijk. De 5 voorbeelden die wij in het navolgende beschrijven zijn de meest opvallende ondernemingen die wij tegen gekomen zijn en zijn zeker geen dwarsdoorsnede van de ziekenhuizen en revalidatie instellingen in Nederland. Echter we sluiten niet uit dat de dynamiek en het elan dat uit deze voorbeelden spreekt het beeld gaat worden van veel meer instellingen de komende jaren. 1.1 Zorghold BV, Arnhem 1.1.1 Doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis In Arnhem bestaat naast ziekenhuis Rijnstate de Stichting Ondernemende Vrienden Rijnstate, waarvan het bestuur in hoge mate overeenkomt met het ziekenhuisbestuur. De stichting heeft het bestuur over de Zorghold BV, de directeur hiervan is tegelijkertijd algemeen directeur van het ziekenhuis . De stichting en de daaronder vallende rechtspersonen zijn opgericht om enerzijds extra inkomsten te genereren voor het ziekenhuis die niet ten laste gaan van het budget en anderzijds om risicodragende initiatieven van het ziekenhuis een onderdak te bieden om zo het risico voor het ziekenhuis te minimaliseren. Zorghold BV is weer eigenaar van 4 andere BV’s die zich met een breed scala aan activiteiten bezighouden. In bijlage xxx wordt een organogram van de stichting en BV’s gegeven. De stichting is 100% eigenaar van de BV’s behalve Multi Cuisine Arnhem BV waarvan 20% van de aandelen in het bezit zijn van de firma Alberon. Hoewel het organogram nu redelijk transparant oogt waren tot voor enkele jaren de diverse lijnen tussen de diverse rechtspersonen zo troebel dat de nieuwe directeur van het ziekenhuis pas een half jaar na zijn indiensttreding bij het ziekenhuis zijn voorganger afloste als directeur van Zorghold BV. Deze periode is gebruikt om de relaties tussen het ziekenhuis en Zorghold BV te ontvlechten. Zo was niet altijd duidelijk wie een dienst leverde het ziekenhuis of de BV, zaten er mogelijk kosten verborgen in het ziekenhuis en werd zowel vanuit de maatschappij als de overheid verantwoording geëist. Inmiddels is besloten voorlopig geen nieuwe rechtspersonen meer op te richten en eventuele nieuwe activiteiten in een van de bestaande BV’s onder te brengen. De dagelijkse leiding van de BV’s is in handen van een manager, een voormalig clusterhoofd van het ziekenhuis die in het verleden ook nog een eigen zaak heeft gehad. 1.1.2 Diensten en producten Door de Zorgvast BV worden diensten en producten geleverd op het gebied van vastgoed zoals exploitatie van onroerend goed. Een bijzonder initiatief is de Zorgboulevard in Arnhem Zuid waarin
5
naast het ziekenhuis voor poli ruimtes, ook allerlei commerciële bedrijven die gezondheidszorg gerelateerde producten bieden, ruimte gehuurd hebben. Zorgservice BV verhuurt televisies en telefoons aan patienten bovendien exploiteert deze BV de parkeervoorzieningen van het ziekenhuis. Rijnzorg BV verzorgt administraties voor allerlei partijen waarvan met name het administratie voeren voor medische maatschappen een schot in de (financiële) roos blijkt te zijn. Indien andere onderdelen van het ziekenhuis diensten aan derden leveren zoals het klinisch laboratorium of het management advies dat de afdeling P&O regelmatig levert wordt de administratie hiervoor uitbesteed aan Rijnzorg BV. Ook levert deze BV advies aan medische maatschappen zoals mediation. Multi Cuisine Arnhem BV ten slotte is voor de nieuwbouw van het ziekenhuis als joint venture samen met een commercieel bedrijf opgezet. De BV levert de maaltijden aan het ziekenhuis en andere instellingen in Arnhem. Een van de belangrijkste bestaansgronden voor Zorghold BV in het genereren van extra middelen voor het ziekenhuis. Daarin slaagt men prima gezien een winst vorig jaar van 2 miljoen gulden. Deze middelen worden bijvoorbeeld doordat de BV personeel van het ziekenhuis betaalt terug gesluisd naar Rijnstate. Een minder verwachte opbrengst voor het ziekenhuis is dat door de aanwezigheid van Zorghold BV ook in het ziekenhuis meer ondernemend en bedrijfsmatig gedrag vertoond wordt. Ondermeer doordat initiatieven uit her reguliere bedrijf ergens ingepast kunnen worden en er kennis in huis is hoe men de opbrengsten vast kan houden zonder dat het ziekenhuisbudget verlaagd wordt. 1.1.3 Succes en faalfactoren Door de manager van de BV worden enkele succes factoren benoemd. • Op de eerste plaats moet er in de top van het ziekenhuis een directeur met visie en lef zijn die tegen de bestaande mores in de sector in durft te gaan. • Daarnaast moeten er enkele topmanagers zijn die ideeën en initiatieven om weten te zetten in activiteiten. Hierbij wordt aangetekend dat in een commerciële omgeving een klantenvraag moet beantwoorden omdat men anders niets koopt. In het ziekenhuis is men dit nauwelijks gewend. • Specifieke economische en juridische kennis is nodig om binnen het woud van regels de goede weg te bewandelen. Hierbij is een goede relatie met de huisaccountant en notaris belangrijk • Een faalfactor is de relatie met VWS en verzekeraars. Op een gegeven moment was de relatie met het ministerie zo vertroebeld dat vrijwel niet meer met elkaar gesproken werd. Dit had vervolgens vooral gevolgen voor het ziekenhuis omdat het ministerie over een BV niet zoveel te zeggen heeft 1.2 Stichting Zorgservices Twente 1.2.1 Doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis Een onderdeel van de Ziekenhuisgroep Twente wordt gevormd door Zorgservices Twente de “ondernemende tak” van de groep. De stichting is zeven jaar geleden opgericht als SMT-services met als doelstelling aanvullende dienstverlening voor patienten en hun familie te bieden. Enkele jaren daarvoor had het Streekziekenhuis Midden Twente al als beleidsvisie uitgesproken dat men wilde veranderen in de richting van een ondernemend ziekenhuis. Om het ondernemende gedrag van de organisatie en zijn medewerkers te bevorderen was SMT-services het vehikel, proeftuin en kweekvijver. Een belangrijke andere doelstelling was vanaf het begin dat men risicodragende activiteiten buiten het ziekenhuis wilde houden. Dit hangt er ondermeer mee samen dat door de groei van de omzet de omvang van de risico’s ook toe ging nemen. Door bovendien de geldstromen in aparte rechtspersonen te houden is het eenvoudiger om naar binnen en buiten deze transparant te houden. Een laatste en minder belangrijke reden is waar mogelijk extra inkomsten of verminderde kosten voor het ziekenhuis te genereren. De ontwikkeling van Services kreeg een extra impuls doordat het ziekenhuis door regionale functieverdeling onverwacht extra inkomsten kreeg en kon kiezen deze als financiering in het ziekenhuisbudget te laten vloeien of op andere wijze aan te wenden. Er werd voor gekozen de middelen aan te wenden om via SMT-services in te zetten als garantiekapitaal voor de bouw van het Zotel. In de loop der jaren is aan de portfolio van Services nogal wat veranderd. Het Zotel is bijvoorbeeld uit Services gehaald toen deze regulier gefinancierd kon gaan worden. Inmiddels is Zorgservices Twente een vrij zelfstandig onderdeel van de ziekenhuisgroep met als groei doelstelling om in 2005 minimaal 10% (ongeveer fl. 30 miljoen) omzet toe te voegen aan de groepsomzet.
6
Het bevorderen van het ondernemende gedrag in de hele ziekenhuisgroep begint zijn vruchten af te werpen. Naast Zorgservices wordt ook door andere onderdelen van de groep steeds vaker ondernemend gedrag vertoond door ondermeer nieuwe producten en diensten te creëren als antwoord op een klanten vraag. Dit nog afgezien van een meer ondernemende en bedrijfsmatige werkwijze die in de hele groep doorgevoerd is. Enkele voorbeelden hiervan zijn Facilities BV die facilitaire producten vermarkt aan derden. Dit is bijvoorbeeld verzorgen van administratieve diensten zoals het leveren van de salarisadministratie, ICT diensten en de personeelszaken functie. In het primaire proces wordt ondermeer overtollige operatiekamer en behandelpoli capaciteit samen met personeel doorverhuurd aan plastisch chirurgen voor hun privé praktijk. Omdat de omzet die hiermee gemoeid is langzamerhand ook in de tonnen loopt is binnen de ziekenhuisgroep deze ontwikkeling inmiddels aanleiding om duidelijkere afspraken te maken over welke activiteiten waar ondernomen worden. De discussie tendeert in de richting dat beperkte ondernemende activiteiten in alle onderdelen plaats kunnen vinden maar op het moment dat er (risicovolle) investeringen plaats moeten vinden of de omzet te groot wordt de activiteiten in een andere rechtpersoon worden ondergebracht dan het regulier gefinancierde ziekenhuis. Het bestuur van de stichting Zorgservices Twente bestaat uit de leden van de Raad van Bestuur van de Ziekenhuis Groep Twente. De dagelijkse leiding is sinds enkele jaren in handen van een fulltime manager. De stichting Zorgservices Twente heeft zelf ook weer een holdingachtige structuur. Binnen deze structuur zijn op de eerste plaats eigen activiteiten ondergebracht die verricht worden door werknemers van Zorgservices of via inhuur van de ziekenhuisgroep. Een bijzondere activiteit in deze groep is het vastgoed beheer van de ziekenhuisgroep. Op de tweede plaats vallen er diverse BV’s onder de stichting waarvan sommige voor 100% en sommige voor 50% tot 70% eigendom zijn van Zorgservices Twente. Op de derde plaats zijn er de diverse franchise ondernemers, dit zijn veelal bedrijven die opgezet zijn door medewerkers van de ziekenhuisgroep die dit naast hun normale baan doen. Tenslotte is een onderdeel de stichting Audiologisch Centrum Twente. Het bestuur hiervan wordt gevormd door de leden van de RvB van het ziekenhuis. Het management van de stichting wordt gevoerd door de manager van Zorgservices samen met een directeur-audioloog voor de professionele inbreng. In bijlage xxx wordt het meest recente organogram van de stichting gegeven. 1.2.2 Diensten en producten Door zorgservices wordt een breed scala aan diensten en producten geleverd. Eigen activiteiten zijn de Travel Health Clinic, die diensten levert op het gebied van gezondheidszorg en reizen. Dit varieert van verstrekken van vaccinaties en het leveren van nuttige producten als muskietennetten tot 24 uurs medische en verpleegkundige achterwacht via internet. Via dit systeem kan bijvoorbeeld een medisch advies door een van de medisch specialisten van het ziekenhuis gegeven worden aan reizigers. De diensten worden zowel aan individuen als grote ondernemingen geleverd. Daarnaast vallen de al genoemde televisie en telefoon verhuur aan patienten, exploiteren van restauratieve voorzieningen, projectmanagement, management advies en het centrum voor Arbeid en Gezondheid onder de eigen activiteiten. Diverse activiteiten worden door franchisenemers van Zorgservices ondernomen. De franchisenemer is vaak een medewerker van het ziekenhuis die naast zijn vaste baan een eigen bedrijf is gestart. In ruil voor een deel van de omzet kan deze franchisenemer gebruik maken van de voorzieningen van de ziekenhuisgroep en mag onder voorwaarden de naam gebruiken. Voorbeelden hiervan zijn zwangerschapsgymnastiek, sociale vaardigheidstrainingen, onderhoud van medische apparatuur door medewerkers van de medisch instrumentele dienst, hartrevalidatie en keuringen/voedingsadvies. Een bijzondere activiteit is de stichting Triad die zich bezig houdt met scholingen over ondernemen in de gezondheidszorg, een initiatief van de manager van Zorgservices, een voormalig sectorhoofd van het SMT en de groepscontroller. Deels samen met plaatselijke fysiotherapeuten, dit i.v.m het beschikken over het juiste plaatselijke netwerk worden vijf Zorg en Preventiecentra geëxploiteerd in Hengelo, Haaksbergen Almelo, Rijssen en Enschede. De Laserkliniek Twente BV levert laser behandelingen voor o.a ontharen en andere cosmetische toepassingen. Boekelo Kuur BV richt zich op de behandeling van huidaandoeningen met ondermeer licht en badtherapie. Hierbij zijn de dermatologen van het ziekenhuis nauw betrokken.
7
Recent heeft de ziekenhuisgroep via haar Vastgoed BV het Multi Care Center geopend. Het beheer hiervan is in handen van Services. In dit Center hebben een groot aantal gezondheidszorg gerelateerde ondernemingen een plaats gevonden. Ondermeer zijn dit veel eigen activiteiten van Zorgservices, de commerciële plastisch chirurgische praktijk, de districtshuisartsen vereniging, een zwemschool, een centrum voor blinden en slechtzienden, medische psychologie en een geneesmiddelen onderzoekscentrum waaraan een aantal medisch specialisten van het ziekenhuis verbonden zijn. In totaal betreft het ongeveer 30 bedrijven. 1.2.3 Succes en faal factoren Door de manager van Zorgservices worden een aantal factoren genoemd die van groot belang zijn voor het slagen. Bovenal zijn dit de personen die in Services werken. Bewust worden mensen geworven die geen negen tot vijf mentaliteit hebben, ambitieus en ondernemend zijn en een risico durven te nemen. De durf van de medewerkers wordt vrijwel geheel bepaald door de rugdekking die men krijgt van de leidinggevende en hierbij geldt dat vertrouwen te voet komt maar te paard verdwijnt. Wanneer bij een medewerker iets fout loopt en deze geen rugdekking krijgt zal deze voor lange tijd voorzichtiger worden. Tegelijkertijd is het zo dat medewerkers die zich niet prettig voelen in een continu veranderende omgeving meestal zelf afhaken. De rugdekking geldt tot op het hoogste (RvB) niveau. Om een ondernemende poot binnen een ziekenhuis neer te zetten moet soms snel gereageerd en doorgepakt worden, de bureaucratische regels ruim uitgelegd of zelf genegeerd. Binnen het grotere Zorggroep geheel roept dit soms spanningen op. “Waarom mag hij wel wat ik niet mag?”. Dit gaat alleen als hiervoor in de top ruimte voor gemaakt wordt. Om de zaken financieel goed te laten lopen is kennis nodig van algemene - en ziekenhuis financiering, fiscaliteiten, CAO’s, rechtspersonen, en een goede administratie. In de praktijk wordt dit geleverd door o.a. de ziekenhuiscontroller, een fiscalist en een notaris. De aanwezigheid van Zorgservices Twente levert voor de hele ziekenhuisgroep spin off op. Genoemd is al het ondernemende gedrag wat steeds meer ingeburgerd raakt. Dit leidt bijvoorbeeld tot het succesvol organiseren van extra activiteiten voor het verlagen van wachtlijsten toen daar plotseling extra middelen voor beschikbaar kwamen. Een ander aspect is echte klantgerichtheid. Langzamerhand ontstaat ook in het ziekenhuis een grondhouding dat een patiënt niet komt voor een van de diensten of producten maar een probleem opgelost wil zien worden en dat men we daarvoor diensten en producten levert. Hiermee samenhangend is aandacht voor marketing en presentatie aan het toenemen. Er ontstaat veel meer aandacht voor het uitdragen van wat men doet, ook in het reguliere bedrijf. Dit werkt positief voor het imago van het ziekenhuis. De indruk bestaat dat dit positief werkt op de aantrekkingskracht als werkgever in het algemeen. Nog belangrijker is dat het ziekenhuis aantrekkingskracht heeft op ondernemende types die in andere ziekenhuizen vastlopen. Over het algemeen zijn dit medewerkers die men graag ziet komen. De diensten en producten die door Zorgservices Twente geleverd worden variëren nogal naar aard. De oorzaak hiervan is dat onder de stichting niet alleen bewust nieuwe activiteiten worden ontwikkeld maar dat ook andere activiteiten die ergens in het ziekenhuis ontstaan overgeheveld worden als het risico voor de reguliere organisatie te groot wordt. Daarnaast leeft er een erg ondernemende geest en is niets onmogelijk. Dit is enerzijds een sterke en inspirerende eigenschap, anderzijds is het ook een zwakte. Het gevaar is aanwezig dat de aandacht niet gefocussed is en dat door het ontbreken van een referentiekader van wat men wel en niet wil ondernemen, de energie aan verkeerde initiatieven wordt besteed. 1.3 Stichting Loosdrechtse Bos 1.3.1 Doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis Een bijzondere onderneming die we tegen gekomen zijn is de Stichting Loosdrechtse Bos. Toen het ziekenhuis te Hilversum fuseerde met Zonnestraal bleef het oude monumentale landgoed waarop Zonnestraal was gebouwd in handen van het ziekenhuis. De stichting werd vervolgens opgericht om het landgoed in stand te houden. Om dit financieel enigszins gezond te doen zijn initiatieven ontplooid om de panden rendabel te maken en nuttig te gaan exploiteren door de stichting. Hierbij hielp het
8
ziekenhuis met ideeën, expertise en door delen van Zonnestraal zelf of via een samenwerkingsverband met de thuiszorg weer in gebruik te nemen en de stichting te laten betalen voor haar diensten. In de loop van jaren is er een interessante onderneming ontstaan die een breed scala van producten levert. In 1998 zijn het landgoed en de opstallen overgegaan van het ziekenhuis naar de stichting waardoor een nog grotere afstand ontstond tussen ziekenhuis en stichting. De huidige relatie is een huurder verhuurder band. Daarnaast is een van de leden van de RvT van het ziekenhuis lid van het stichtingsbestuur. Door de stichting worden een aantal activiteiten die zich bevinden op het terrein van vastgoed beheer zelf uitgevoerd. Daarnaast hangen onder de stichting de rechtspersonen Zonnestraal Beheer BV en de Stichting Zonnestraal Lifestyle Resort. De BV is een verzamel bedrijf voor diverse andere ondernemingen waarin naast het Loosdrechtse Bos ook anderen participeren. In de opstallen van Zonnestaal bevinden zich naast het Zorghotel ook nog vergadervoorzieningen een fitness centrum etc. De stichting lyfestyle resort levert de facilitaire ondersteuning hieraan. De verpleegkundige en verzorgende functies in het Zorghotel worden geleverd door het ziekenhuis en de thuiszorg via detachering van medewerkers. Een interessante ontwikkeling in Hilversum is dat ze het kip met de gouden eieren wegdoen uit het ziekenhuis. Dit is goed verklaarbaar uit de doelstelling van de stichting namelijk het in stand houden van het landgoed, indien er ook nog een doel was geweest als extra inkomsten generen voor het ziekenhuis is het de vraag of het een wijs besluit is. Hoewel de stichting dus buiten onze vraagstelling valt, het is immers geen voorbeeld meer van een maatschappelijk ondernemende ziekenhuis zijn hun producten zo leuk dat we het toch meenemen. Daarnaast is de stelling goed te verdedigen dat een maatschappelijk ondernemend ziekenhuis juist alles doet om zo’n monumentaal landgoed te behouden voor de maatschappij en het niet laat verloederen voor commercieel gebruik. 1.3.2 Diensten en producten Door de Stichting worden direct of via een van de dochters diverse producten en diensten geleverd. Op de eerste plaats betreft dit verhuur en beheer van het vastgoed. Daarbij levert de stichting aanvullende facilitaire producten die variëren van management tot vergaderfaciliteiten en catering. Hierdoor wordt niet alleen een extra inkomstenbron gegenereerd, ook blijkt de verhuur hierdoor toe te nemen. Verder is de stichting via de dochter Zonnestraal Beheer B.V. betrokken bij een aantal medisch gerelateerde ondernemingen. Dit zijn het Orthopedisch Revalidatie en Expertise Centrum, waarin ondermeer het Sport Medisch Advies Centrum valt. Verder huurt het Oedeem Centrum voor Huidtherapie ruimte.Hiermee bestaat tevens een franchise overeenkomst. Tenslotte is de stichting betrokken bij de Boston Clinics, waar laserbehandelingen verricht worden. Via de dochter Stichting Zonnestraal Lifestyle Resort is Zonnestraal betrokken bij de exploitatie van een fitness centrum en het zorghotel. Vroeger viel dit Zotel onder een samenwerkingsovereenkomst met de thuiszorg, inmiddels is het eigendom van de Stichting Transmurale Zorg waar het ziekenhuis en de thuiszorg in participeren. Men heeft vergaande plannen om op het landgoed luxe appartementen te gaan bouwen. Via de stichting worden de facilitaire producten geleverd en door de thuiszorg zonodig zorg. Op termijn streeft men er naar een landgoed voor zorg en gezondheid te worden. 1.3.3 Succes en faal factoren Een belangrijke reden voor het succes is dat redelijk toevallig in de loop van jaren een soort chemische reactie tussen drie componenten is opgetreden. Deze componenten zijn: een mooi pand dat gebruikt moet worden om verval tegen te gaan, een facilitair bedrijf dat voorzieningen kan leveren en verpleegkundige en verzorgende kennis die door een ziekenhuis en thuiszorg geleverd worden. Voeg hier als ontsteking een zekere urgentie aan toe omdat anders het gebouw in elkaar valt en een ondernemende inslag bij de bedrijfsleider en de leiding van het ziekenhuis en opeens ontstaat een voedingsbodem waarop vele nieuwe diensten en producten ontwikkeld worden. Een andere succesfactor is toegang tot kapitaal. Voor het landgoed is dit recentelijk gevonden in de vorm van giften en een subsidie van enkele tientallen miljoenen van het ministerie voor OC en W.
1.4 Heliomare, Wijk aan Zee
9
1.4.1 Doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis Heliomare is van oudsher een revalidatiecentrum in Wijk aan Zee. Maar tegenwoordig is Heliomare méér dan dat. In enkele jaren maakte de organisatie een enorme ontwikkeling door. Revalidatie werd er onderdeel van een groter pakket van diensten. Verschillende organisaties versmolten tot één organisatie, met als doel; mensen met een lichamelijke handicap zo goed mogelijk ondersteunen in hun streven naar maximale zelfstandigheid. Heliomare bestaat uit de volgende bedrijfsonderdelen die in aparte stichtingen zijn ondergebracht: • • • • • • •
Revalidatiecentrum Mytyl-Scholengemeenschap Instituut voor Arbeidsintegratie en Scholing Woontrainingscentrum Wonen lichamelijk gehandicapten Activiteitencentra (op een aantal locaties in Noord-Holland) Bewegen en sport
Op zichzelf staand zijn alle bedrijfsonderdelen van Heliomare in staat goede kwaliteit van zorg, onderwijs en overige dienstverlening te geven. De maatschappij vraagt echter een hoogwaardiger kwaliteit, een flexibel en uitgebreid aanbod van onderscheiden diensten. Nog belangrijker: er wordt een integrale bijdrage verwacht aan de oplossing van de problemen van de cliënt. Zo zal een cliënt na een ernstig ongeval in eerste instantie behoefte hebben aan revalidatiegeneeskunde.Daarnaast zal er later de vraag kunnen ontstaan over arbeidstoekomst of een vorm van zinvolle dagbesteding. Heliomare biedt door de bundeling van elkaar aanvullende functies de mogelijkheid een brede vraagstelling direct bij aanvang van het zorgproces integraal aan te pakken. Eén zorgloket en een goed functionerend cliënt- volgsysteem staat in de bedrijfsfilosofie centraal. Wat opvalt in de organisatiestructuur van Heliomare is de éénhoofdige directie, de medische dienst als staforgaan en de keuze voor de stichtingsvorm voor de bedrijfsonderdelen. Reguliere en commerciële activiteiten zijn niet gesplitst en kunnen dus plaatsvinden in één en het zelfde bedrijfsonderdeel. Door het instellen van de functie van casemanager wordt het patiëntvolgsysteem in de praktijk gestalte gegeven. Een cliënt krijgt iemand toegewezen die hem door de verschillende bedrijfsonderdelen loost. Verder wordt er veel gedaan om de dwarsverbanden stevig vorm te geven middels projecten etc. 1.4.2 Diensten en producten Binnen de bedrijfsonderdelen revalidatie en onderwijs valt een project met als naam : “Eén kind één programma “ op. Het is gestart met als doel het organisatorische samenvoegen van de revalidatie –en onderwijsfuncties. Dit wil zeggen dat onderwijs en revalidatie t.b.v. leerlingen van de MytylScholengemeenschap vanuit één centraal punt worden gecoördineerd en begeleid. Dit zal de communicatie zowel binnen Heliomare , maar vooral ook met ouders en andere betrokkenen bijzonder dienen. Dat dit enorme inspanningen vraagt op het terrein van afspraken over taken, verantwoordelijkheden en financieringsstromen moge duidelijk zijn. Al vanaf 1979 neemt sportief bewegen een plaats in binnen de revalidatie van Heliomare. Essentie van het toen gevormde beleid is de visie dat sporten en bewegen van het grootste belang is voor mensen met een lichamelijke handicap. Er is daarom al een lange traditie in het begeleiden van cliënten van het revalidatiecentrum naar sportverenigingen in de eigen regio. Ook werd en wordt ondersteuning gegeven bij het helpen opzetten van sportverenigingen voor mensen met een handicap als deze niet bij reguliere sportverenigingen voldoende activiteiten kunnen ontplooien. NEBAS (Nederlandse Bond voor Aangepast Sporten ) nam samen met negen revalidatiecentra, waaronder Heliomare en het Roessingh het initiatief deze filosofie als standaard binnen de revalidatie tot stand te laten komen. Een project ‘doorverwijzing’ is in 1997 gestart en heeft tot doel een landelijk verspreid netwerk te laten ontstaan van sportadvies -en trainingscentra voor mensen met beperkingen. In 1996 kon het Fitnesscentrum Heliomare haar poorten openen. Naast sportrevalidatie in het kader van de reguliere revalidatiedagbehandelingen is er een breed aanbod van op maat toegesneden fitnessactiviteiten. Al deze ontwikkelingen rondom sport en fitness hebben geleid tot de vorming van het nieuwe bedrijfsonderdeel “Sport Heliomare”.
10
Het Instituut voor Arbeidsintegratie en Scholing (IvAS) vervult in het kader van de revalidatiezorg het onderdeel arbeidsrevalidatie. In dit bedrijfsonderdeel zijn met name de activiteiten op het terrein va n rehabilitaton aansprekend. Het IvAs is actief op het terrein van ambulante begeleiding in het beroepsonderwijs, fungeert als expertisecentrum t.b.v. arbeidsintegratieprojecten en werkt samen met Arbodiensten. Als beroepsopleidingsinstituut voor gehandicapten behoort Heliomare samen met een aantal andere instituten waaronder Werkenrode tot een wettelijk erkend instituut door het ministerie van SoZaWe. Op het terrein van werkervaringsprojecten zijn er samenwerkingsverbanden met onderwijs en bedrijfsleven. Het brede aanbod van diensten en de bundeling van kennis maakt dat patiënten goed door het concern kunnen stromen zonder steeds weer bij een ander loket of andere instantie te hoeven aankloppen. In Wijk aan Zee spant men zich enorm in om activiteiten op elkaar af te stemmen en met elkaar samen te werken. Deze samenwerking heeft tot doel om gebruik te maken van elkaars specifieke deskundigheden en expertise, om elkaars diensten te lenen maar vooral om er voor te zorgen dat cliënten op de juiste plek die behandeling, de begeleiding en opleiding krijgt die past en nodig is. In deze visie waarbij men de cliënt centraal stelt passen ook de bedrijfsonderdelen wonen en activiteitencentra. Het zoeken en begeleiden naar onbetaalde arbeid en aangepast wonen is een activiteit in het nazorgtraject van revalidanten. Binnen de onderneming Heliomare krijgen deze aspecten een duidelijke plaats. 1.4.3 Succes en faalfactoren De transformatie van revalidatiecentrum Heliomare naar Heliomare anno 2001 is volgens de directeur geleidelijk gegaan. Het waren stappen, soms kleine soms grote. De enorme groei is een opeenstapeling van gebeurtenissen. Het was zeker in het begin niet gepland, het is zo gegroeid. Durven, risico’s nemen en juiste mensen op de juiste momenten ontmoeten en soms gewoon keepersgeluk. Het geluk kan echter ook afgedwongen worden. Eindeloos lobbyen was nodig om bijvoorbeeld het trainingscentrum van de grond te tillen. Echt aanwaaien komt het eigenlijk nooit. In een bepaalde periode heeft men ook goed kunnen profiteren van enorme ESF subsidies. Het komt langs maar je moet het wel oppakken. Verder is natuurlijk visie nodig. Begin jaren negentig is Heliomare begonnen met het verzelfstandigen van bedrijfsonderdelen en de delen die bij elkaar horen te koppelen. Afstand durven nemen van het compartiment/ verstrekkingen denken en stellen dat de core-business is: de mens met zijn handicap. Het instituut voor Arbeidsintegratie en Scholing is ontstaan uit de arbeidsexploratie, als onderdeel van het revalidatieproces en de beroepsopleiding. Beiden hadden met arbeid te maken. Door activiteiten logisch samen te brengen, krijgt een bedrijfsonderdeel alle kans om zich op één onderwerp te richten en daardoor een sterk pakket aan diensten te ontwikkelen. Dat de zeer uiteenlopende jurisdictie waarmee een cliënt en de bedrijfsonderdelen te maken krijgen enorme logistieke problemen met zich meebrengt is iets wat men zich onvoldoende gerealiseerd heeft. Het is op dit moment de uitdaging voor Heliomare om ondanks de verschillen in wet – regelgeving en betalingssystemen de cliënt centraal te stellen en de informatie- en communicatietechnologie hierop af te stemmen. Het ontplooien van aanvullende activiteiten en het niet meer afhankelijk zijn van één geldstroom is nodig om de onderneming meer overheidsresistent te maken. Voor revalidatiecentra is schaalgrootte een voorwaarde om de vragen die in de toekomst gesteld worden goed te kunnen ontwikkelen. Je hebt budget nodig om te innoveren en te ontwikkelen. Het maakt nogal uit of daarvoor 1 % van 10 miljoen vrijmaakt of 1 % van 100 miljoen. Ook portfolio bedrijven met bedrijfsonderdelen levert voordelen op. Uit het ene onderdeel haal je formatie, uit het andere ruimtes en bij een derde haal je kapitaal. Reserves en mogelijkheden voeg je samen. Doordat Heliomare in korte tijd fors is uitgebreid met een aantal bedrijfsonderdelen vraagt dit wel enorme inspanningen op het terrein van integraal corporate personeelsbeleid en ICT. Op deze terreinen lopen meer jaren plannen en worden grote investeringen gedaan. Uit het interview met de algemeen directeur wordt ons verder duidelijk dat in de omslag van traditioneel publiek ondernemen naar maatschappelijk ondernemen dit ook consequenties heeft voor het bestuur. Voor het welslagen van de missie moet er een evenwicht gevonden worden in de publieke moraal en houding enerzijds en een commerciële strategie anderzijds. Op beide velden
11
vraagt dit om een duidelijke taakverdeling zijn tussen Raad van Toezicht en Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur moet vooral ruimte krijgen om zelfregulerend en sturend op te treden en een niet al te afwachtende houding innemen tot overheid en inspectie. Heliomare kent op dit moment een éénhoofdige directie en de Raad van Toezicht staat achter de pro-actieve houding van portfolioverbreding. In het competitieve krachtenveld kan Heliomare zich ook veroorloven om enig risico te nemen en zich ondernemend gedragen. De onderneming kan in noodgevallen een beroep doen op de sterke moeder. De katholieke oorsprong heeft gezorgd voor een stevige financiële basis en de nodige bezittingen. 1.5 Zorgconcern Het Roessingh, Enschede 1.5.1 Doelstelling, organisatie en ontwikkelingsgeschiedenis De introductie van marktconforme prikkels en de jaarlijkse bezuinigingen vormden de hoofdmotieven voor het revalidatiecentrum het Roessingh naar wegen te zoeken om extra inkomsten te genereren. Naast het doorvoeren van de opgelegde bezuinigingen en het investeren in doelmatigheidsverhoging is het revalidatiecentrum al op een vroeg moment begonnen activiteiten de scheiden van de reguliere zorgactiviteiten als categoraal ziekenhuis. Van 1974 dateert de vorming van stichting Manege. De activiteiten in dit bedrijfsonderdeel met een sterk non-profit karakter maar grote subsidie afhankelijkheid konden niet blijven drukken op de reguliere exploitatie. De Stichting Beweging en Gezondheid is opgericht in 1989. In 1989 is gestart met het verzelfstandigen en op eigen benen in de markt zetten van de orthopedische instrumentmakerij. Omdat de researchpoot van het revalidatiecentrum ook een forse ontwikkeling doormaakte werden in 1990 Roessingh Research en Development BV en Roessingh Revalidatie Techniek BV onder één BV ondergebracht. Na overleg met de fiscus is voor deze constructie gekozen. Op deze wijze kon een deel van winst van de instrumentmakerij richting de exploitatie van het research instituut gesluisd worden. Begin jaren ‘90’ ontstonden er mogelijkheden om in het verlengde van het WHO begrip “rehabilitation” deskundigheid uit het revalidatiecentrum op andere terreinen dan de collectief gefinancierde gezondheidszorg te gaan exploiteren. De deregulering van de sociale verzekeringen, de ziektewet en de Wet Voorzieningen en Gehandicapten waren ‘kansen’ voor het ontwikkelen van een nieuw ondernemend bedrijfsonderdeel. In 1992 is Stichting Roessingh Diensten Groep opgericht. Het management kreeg de uitdrukkelijke opdracht mee het revalidatiecentrum in materieel of immaterieel winsten aan te leveren. Deze opdracht droeg bij aan het verkennen van nieuwe markten en producten. In het begin leunde de Diensten Groep nog sterk op de moederorganisatie, maar inmiddels beschikt men over een eigen aansprekend gebouw en is de stichtingsvorm in een BV omgezet die onder Beheer BV valt. Met Rug Advies Centra Nederland BV is in 1998 een joint-venture opgericht. Het Roessingh is partner en bezit 50% van de aandelen van Rug Advies Centrum Enschede. Men werkt voor Arbo diensten, werkgevers en bedrijfsverenigingen op het terrein van reïntegratie. Eind 2000 is RAC BV Nederland overgenomen door Achmea –Argonaut groep. Wat dit voor de joint-venture in Enschede betekent is nog even afwachten. Tot slot is met het oog op kansen in het derde compartiment de stichting Roessingh Zelfstandig Behandelcentrum opgericht. Dit met de doelstelling aanvullende zorg te gaan leveren voor patiënten die reeds in behandeling zijn en zorg die niet onder het regulier verzekerde pakket vallen. Via deze stichting heeft men gedurende een lange tijd Duitse patiënten kunnen behandelen. Vanuit deze constructie zijn ook de activiteiten rond sportgeneeskundige zorg opgestart. Sinds 2000 heeft het concern de erkenning voor een privé-kliniek binnen. Stapje voor stapje gaat men dit nieuwe werkterrein exploreren. Verzekeraars weten nog niet zo goed om te gaan met deze loot en tonen een wat ambivalente houding. Wel zijn ze bereid contracten af te sluiten. Voorwaarde voor het opstarten van nieuwe activiteiten is steeds weer de vraag of het past binnen de doelstelling van het concern, de sociaal maatschappelijke integratie van lichamelijke gehandicapten. Als concern heeft men recent de volgende missie geformuleerd:” het Roessingh- concern draagt bij aan oplossingen op het terrein van maatschappelijke participatie door een ondernemende aanpak van
12
zorg, dienstverlening en research op revalidatie gerelateerd gebied; voor het realiseren van klantgerichte vernieuwing is het streven naar synergie door onderlinge samenwerking essentieel’’. Er is voor gekozen de directie van het revalidatiecentrum via personele unies of aandeelhouderschap de centrale sturing van het concern te laten houden. Dit om de synergie te bewerkstelligen en de centrale doelstelling te bewaken. Behalve het verplicht storten voor de eerste BV (f 40.000) heeft geen van de stichtingen of BV’s geld van de moederorganisatie meegekregen. Alle opgebouwde reserves zijn via marktactiviteiten tot stand gekomen. Als ondernemende zorginstelling is het een absolute voorwaarde om over kennis en mensen te beschikken die de juiste kanalen kennen voor nieuwe geldstromen. Het ontvangen van legaten en schenkingen maken het ineens mogelijk om dromen te realiseren. Op het terrein van het Roessingh kon hierdoor de research een geweldige doorstart maken. Om wildgroei te voorkomen zijn ten behoeve van onderlinge doorberekening vaste percentages voor overhead en winst gemaakt. Voor dienstverlening binnen het concern wordt een laag winstpercentage gehanteerd. Deze constructie draagt bij aan een intern ondernemend klimaat. Kennis uit het revalidatiecentrum kan worden ingekocht door de BV’s: medewerkers doen een klus en creëren zo extra budget voor diensthoofden, die hiermee bezuinigingen opvangen of iets extra kunnen doen op het terrein van personeelsbeleid. Naar buiten toe worden marktconforme offertes opgemaakt . De nevenactiviteiten van het Roessingh concern zijn in de loop van de jaren behoorlijk toegenomen. De omzet van de verschillende rechtspersonen (zie ook bijlage xxx) maakt nu meer dan 30% van de totale omzet uit. Accentverschuivingen zijn dan ook zeker te verwachten. Het bieden van revalidatiebehandeling binnen of buiten het basispakket en ongeacht door welke rechtspersoon blijft de kernactiviteit. Door verschuivingen in het stelsel van zorg en sociale verzekeringen zal het in de toekomst meer voorkomen dat de kerndoelstelling ook via andere rechtspersonen en met ‘profit’ aanpak wordt uitgevoerd. Het zoeken naar alternatieve financieringsbronnen heeft een hoge prioriteit. Er is in het verleden vanuit Roessingh Beheer structureel rond f 700.000 per jaar aan leerstoelen en Research en Development bijgedragen. De winst van de BV’s zal moeten stijgen naar 1 à 1,2 miljoen gulden per jaar om de R & D functie op niveau te kunnen blijven uitvoeren. 1.5.3 Diensten en producten Voor meer inzicht in de diensten en producten van de BV’s lichten we er een zelfstandig bedrijfsonderdeel uit: de Roessingh Diensten Groep. Roessingh Diensten Groep is als kennisinstituut en als uitvoeringsorganisatie actief op het terrein van ziekteverzuimbegeleiding (preventie, onderzoek en integratie), indicatie instellingen, ergonomische advisering en hulpmiddelen. Binnen RDG werken op dit moment 70 personen variërend van ARBO- arts tot werktuigbouwers, van organisatiedeskundigen en communicatietrainers tot fysiotherapeuten en van ergonomen en psychologen tot elektronici en P&O deskundigen. De werkwijze is projectmatig en vindt plaats vanuit 6 productgroepen rond product/markt –combinaties. RDG onderhoudt een functioneel – en kennisnetwerk met instellingen uit de curatieve sector ( o.a. de moederorganisatie het Roessingh en de ziekenhuizen MST en SMT), het bedrijfsleven, uitvoeringsinstellingen in de sociale zekerheid, ARBO- diensten en wetenschappelijke instituten. Door de brede multidisciplinaire kennis en de nauwe banden met de curatieve sector is RDG in staat om een compleet pakket van advisering, preventie, curatie en reïntegratie aan te bieden. Kansrijke opties zijn de bemiddelingen bij WAO cliënten. Met subsidies uit Europese fondsen en aanvullende financiering door middel van wet REA ( wet Reïntegratie Arbeidsgehandicapten) gelden gaat men binnenkort WAO –er’s tot casemanager opleiden. Werkplekanalyse en aanpassing is een groeiend aandachtsgebied. Door de aanwezigheid van een geregistreerde ARBO-arts en arbeidsdeskundige knowhow is RDG in staat om REA- toetsingen uit te voeren. De snelle inzet van deze dienstverlening kan de werkgever onnodige kosten besparen. De combinatie van didactische, communicatieve ergonomische technologische en fysiologische kennis levert ook de nodige bedrijvigheid op. De recente overname van het op spraakherkenning gespecialiseerde bedrijf Kompagne resulteert nu in marktleiderschap op dit terrein. 1.5.4 Succes en faal factoren
13
Het Roessingh profileert zich als een ondernemende instelling. Men is niet meer alleen actief in het publieke domein. De afgelopen jaren zijn verschillende vormen van marktgericht- en commercieel werken op gang gekomen. Het is in onze contacten met de directeuren echter wel duidelijk geworden dat het jaren van grote inspanningen kost om een adequate invulling te geven aan maatschappelijk ondernemerschap. De tijd dat private initiatieven vooral met argwaan en scepsis tegemoet werd getreden is verleden tijd. Het ondernemingsperspectief voor gezondheid en vitaliteit gerelateerde diensten lijkt gunstig voor verdere groei en nieuwe ontwikkelingen maar de enorme dynamiek van de omgeving vraagt enorme inspanningen van bestuurders, leidinggevenden en medewerkers. Interne organisatie, juridische en financiële vormgeving, huisvesting, kwaliteit van de dienstverlening en HR beleid vragen voortdurend om aanpassingen. Het gaat om grote paradigmaverschuivingen die een enorme impact hebben. Met vallen en opstaan en het nodige enthousiasme lukt veel maar er is bovenal een consistente visie nodig hoe de koers van het groeiende concern nu verder moet. 1.6 Afronding De informatie die wij al hadden over onze eigen instelling gevoegd bij de kennis die wij opdeden in de gesprekken met vertegenwoordigers van bovenbeschreven instellingen prikkelde onze nieuwsgierigheid. Dit leidde tot een aantal doelen die wij met deze scriptie willen bereiken. Op de eerste plaats willen we meer inzicht krijgen in het fenomeen ondernemen in de gezondheidszorg. Dit willen wij ondermeer bereiken door na te gaan wat zoal gebeurd in de praktijk met nieuwe product/ markt combinaties. Op basis van deze kennis willen we weten of ondernemen in positieve zin bijdraagt aan de concurrentiepositie en zo ja hoe dat dan strategisch het beste aangepakt kan worden.
14
2. Maatschappelijk ondernemen in de zorg, probleemstelling 2.1 Inleiding Maatschappelijk ondernemen is een actueel thema in de gezondheidszorg. De tijd dat private ste initiatieven in de zorg voornamelijk met argwaan en scepsis tegemoet worden getreden lijkt in de 21 eeuw definitief achter ons te liggen. Vele zorginstellingen zijn actief bezig of beraden zich ernstig over ondernemende activiteiten. Een terugtrekkende overheid, krappe budgetten, mondiger patiënten en oprukkend bedrijfsleven inspireren de non-profit sector om minder louter ‘uitvoerend’ en meer ‘ondernemend’ gedrag te tonen. De oorzaken hiervoor zijn terug te vinden in het overheidsbeleid sinds de jaren 80. In 1982 voerde de landelijke overheid met de WVG nog grote invloed uit op wat instellingen in de gezondheidszorg mochten en deden. Nauwelijks 5 jaar later met het rapport van de commissie Dekker begon een nieuwe wind te waaien die er bondig gezegd op neer kwam dat steeds meer risico’s bij instellingen neergelegd werden. Tegelijkertijd begon de overheid zich terug te trekken en kwamen meer bevoegdheden bij de instellingen. Deze waren niet langer gegarandeerd van een erkende capaciteit en bijbehorende financiering maar moesten met verzekeraars onderhandelen over volume en prijzen. Deze toename van risico’s voor instellingen hadden meerdere gevolgen. Op de eerste plaats valt op dat zowel verzekeraars als instellingen fuseren en samenwerkingsrelaties aangaan. Op de tweede plaats verandert het management en treedt een verzakelijking van opvattingen en activiteiten op. Bij de hedendaagse ziekenhuizen en revalidatiecentra vallen een aantal opvallende wijzigingen op. Was tot de midden jaren 80 het ziekenhuis een geneeskundig centrum met als hoofdfuncties diagnose therapie verpleging en isolering, in het huidige ziekenhuis valt op dat naast deze traditionele functies vele nieuwe activiteiten ontplooid worden. Deze variëren van het exploiteren van winkels en restaurants, televisie en telefoon verhuur tot behandeling verpleging en verzorging thuis, verhuur van vergaderzalen en hotel kamers en het runnen van uitzendbureaus. Kennelijk hebben ziekenhuizen en dan met name het management ervan reden gezien om hun ontwikkeling niet alleen meer te zoeken in verder uitbouwen en uitbreiden van hun traditionele functies met nieuwe, maar ook groei te zoeken in volkomen nieuwe markten. Naast het opereren op nieuwe markten is er parallel een migratie waar te nemen van een non-profit grondhouding, naar een veel meer ondernemende attitude waarin risico nemen en winst maken niet op voorhand verworpen worden maar soms zelfs nagestreefd. In de revalidatiesector doen zich deze ontwikkelingen eveneens voor. Ging het in revalidatiecentra in eerste instantie om de behandeling van mensen met zichtbare motorische handicaps. Nu de kennis over aandoeningen is vergroot en de beschikbaarheid van allerlei hulpmiddelen, kunstorganen en – ledematen is toegenomen verschuift de zorgvraag zich ook naar behandeling van minder zichtbare handicaps, voorlichting en preventie. Naast patiënten met mild hersenletsel, invaliderende chronische pijn en belastbaarheids problemen worden diabetespatiënten en uitbehandelde oncologiepatiënten verwezen naar de revalidatiecentra. Overheid en zorgverzekeraars volgen uit oogpunt van kostenontwikkeling deze groei zeer kritisch. Maar deze ontwikkelingen van verdieping en verbreding lijkt nauwelijks te keren. Verder breidt de portfolio van revalidatie zich uit richting ‘rehabilitation’. Buiten de reguliere tweede compartimentfinanciering ontwikkelen revalidatiecentra o.a. op het terrein van arbeidsintegratie een gevarieerd aanbod van dienstverlening Meer aandacht voor welzijn en gezondheid heeft ook geleid tot uitbreiding en initiatieven op het terrein van leefstijl, sport en recreatie. De bredere scope van de bedrijfstak sluit aan bij maatschappelijke ontwikkelingen en trends. Het pad richting (maatschappelijk) ondernemerschap gaat niet vanzelf, het is een zoektocht in de huidige wet- en regelgeving en het vinden van een balans tussen economisch, sociaal verantwoord en politiek acceptabel handelen. Het vergt wijzigingen in strategie, cultuur en structuur van de betrokken instellingen.
15
Omdat wij beiden in een instelling werkzaam zijn die volop meegaan in deze ontwikkelingen zijn wij geïnteresseerd geraakt in de strategische motieven en consequenties van deze veranderingen. Meer in het bijzonder zijn wij geïnteresseerd geraakt in de vraag waarom instellingen hun bedrijfsconcepten wijzigen, aan welke voorwaarden voldaan moet worden om dit succesvol te realiseren en wat mogelijke gevolgen zijn van deze ontwikkeling. Een belangrijk gevolg van deze transformatie is dat ziekenhuizen en revalidatiecentra zich ontwikkelen van non-profit instellingen die “maatschappelijk nobel werk verrichten en het beste voor hebben met hun patiënten”, naar “ondernemende bedrijven die het beste voor hebben met hun cliënten maar daarbij het eigenbelang niet uit het oog verliezen”. In zekere zin zou men kunnen stellen dat het erom gaat een evenwicht te bereiken tussen commerciële zakelijkheid en bevlogen idealisme (v.d. Made, 1992). 2.2 Probleemstelling en vraagstellingen. In deze scriptie proberen wij een antwoord te geven op de volgende vragen:. 1. Welke gevolgen heeft maatschappelijk ondernemen voor de strategische keuzes van instellingen? 2. Moet een instelling meer gaan ondernemen en zo ja hoe? Om deze vragen te beantwoorden dienen we enerzijds te bepalen wat maatschappelijk ondernemen is en moeten we gerichte informatie gaan verzamelen. Dit leidt weer tot de volgende vragen: 3. Wat is maatschappelijk ondernemen en wat is het verschil met ondernemen? 4. Hoe wordt maatschappelijk ondernemen gestalte gegeven in ziekenhuizen en revalidatie instellingen? 5. Welke competenties hebben instellingen nodig om succesvol te ondernemen? Bij de beantwoording van de vragen zullen we gebruik maken van verschillende theoretische concepten. Door de Waal (de Waal, 2000) wordt de maatschappelijke onderneming geplaatst op een as die loopt van commerciële doelstelling naar publieke doelstelling. Aan de hand van onder andere dit concept zullen we in hoofdstuk 3 het begrip maatschappelijk ondernemen verder definiëren en plaatsen tussen andere ondernemingsconcepten. Vervolgens zal met behulp van het aldus verkregen begrippenkader nagegaan worden hoe (maatschappelijk) ondernemen in instellingen gestalte krijgt. Dit zal gebeuren aan de hand van de volgende vragen: 1. Vormt maatschappelijk ondernemen onderdeel van de formele organisatie strategie? 2. Waar is de organisatie gepositioneerd op het publiek-private continuüm? 3. Welke (nieuwe) diensten en producten worden in de 3 compartimenten geproduceerd of anders vermarkt en welke financiële aandachtspunten brengt dit met zich mee? 4. Tot welke interne organisatorische veranderingen leidt maatschappelijk ondernemen? 5. Welke bestuurlijke constructies en rechtsvormen worden hierbij gehanteerd? 6. Wat voor gevolgen voor de geldstromen in de instelling heeft maatschappelijk ondernemen? Door de Boston Consulting Group is in de jaren 70 een model ontwikkeld waarmee de portfolio van bedrijven geanalyseerd kan worden. Daarnaast beschrijven Johnson & Scholes met hun strategische keuze menu diverse manieren waarop producten en markten ontwikkeld kunnen worden. Deze ideeën vormen de leidraad aan de hand waarvan we de resultaten van onze interviews zullen ordenen. In het verlengde van deze opsomming worden enkele andere (on)gewenste en (on)verwachte gevolgen voor de organisaties beschreven. Deze ordening en beschrijving zullen we verrichten aan de hand van de volgende vragen: 1. Zijn er duidelijke trends in generieke strategische ontwikkelingsrichtingen waar te nemen? 2. Kiest men voor kostenleiderschap of differentiatie of heeft segmenten scope de voorkeur? 3. Zijn er trends in dienstenaanbod, nieuwe markten en hoe benadert men de markt?
16
4. Hoe zien in grote lijnen de portfolio/s van instellingen eruit en wat betekent dit voor de bedrijfsvoering in het kader van bedrijfsrisico en duurzaam concurrentievoordeel.? De ontwikkeling van non-profit instelling naar gezondheidszorg onderneming vereist dat de instelling nieuwe competenties verkrijgt. Dit is niet een automatisch gebeuren dat zich parallel aan de ontwikkeling van een product voordoet. Sterker nog er zijn auteurs die betogen dat een onderneming niet alleen gericht moet zijn op zijn eindproducten maar zich minstens even druk moet maken over de ontwikkeling van zijn kerncompetenties (Hamel en Pralahad, 1994). Aan de hand van deze ideeën wordt nagegaan welke competenties ondernemende gezondheidszorg instellingen hebben moeten ontwikkelen en de wijze waarop dit is gebeurd. Ook hierbij zullen wij weer werken aan de hand van enkele vragen te weten: 1. 2. 3. 4.
Welke competenties heeft men nodig om succesvol te ondernemen? Wat zijn de belangrijkste succes en faal factoren voor succesvol ondernemen? Hoe verkrijgt men de benodigde competenties? Welke competenties kunnen beschouwd worden als kerncompetentie op grond van hun waarde , onderscheid en uitbreidingspotentie? 5. Leidt de aanwezigheid van kerncompetenties tot beslissend concurrentievoordeel voor de instelling?
Naast een literatuurstudie hebben we met behulp van een vragenlijst 10 half gestructureerde interviews afgenomen in 5 revalidatie instellingen en 5 ziekenhuizen. Het gaat om de volgende instellingen: Revalidatiecentrum Amsterdam, Amsterdam Groot Klimmendaal, Arnhem Het Roessingh, Enschede Heliomare, Wijk aan Zee Kastanjehof,centrum voor revalidatie, Apeldoorn Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Streekziekenhuis Midden Twente, Hengelo Ziekenhuis Hilversum, Hilversum Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Assen Antonius Ziekenhuis, Sneek
17
3 Maatschappelijk ondernemen, theoretische aspecten 3.1 Inleiding Sinds het begin van de jaren 90 is het begrip maatschappelijk ondernemen in de zorg steeds meer ingeburgerd geraakt. Echter al langer wordt gesproken over ondernemen in de zorg ( de Jong ea,1993). Tot in het begin van de jaren 80 hield de overheid een stevige greep op de activiteiten die gezondheidszorginstellingen ondernamen. Bijvoorbeeld in de wet voorzieningen gezondheidszorg van 1982 bepaalde de overheid in belangrijke mate de aard en omvang van gezondheidszorginstellingen. Mede onder druk van het economisch klimaat veranderde de begin jaren 80 deze houding. Dit was overigens een fenomeen dat niet exclusief in Nederland speelde maar ondermeer ook in de VS en Groot-Brittannië waar deregulering ook hoog in het vaandel stond. Er ontstond steeds meer kritiek op de efficiency en effectiviteit van de overheidsbemoeienis en het functioneren van de verzorgingsstaat (waar is dat woord toch gebleven?). Er ontstond een trend van deregulering en het onderbrengen van meer risico’s bij non-profit instellingen. Dit leidde er toe dat in veel non-profit sectoren in de maatschappij de overheid meer afstand nam en dat een ontwikkeling optrad richting zoals de Waal dat noemt, de sector van maatschappelijke ondernemingen (de Jong ea,1993). Ondermeer gold dit voor de woningbouwverenigingen, gezondheids- en welzijnszorg, cultuur, en onderwijs. In de gezondheidszorg is het keerpunt (op papier) naar minder overheidsbemoeienis het rapport van de commissie Dekker: “Bereidheid tot verandering”, waarin deze commissie pleit voor terugtreden door de overheid ten gunste van zorginstellingen en verzekeraars. Sindsdien zijn er vele andere nota’s gevolgd maar de trend is duidelijk richting meer (financiële) risico’s voor de partijen in het veld gepaard gaande met een toename van vrijheden in het handelen. Niet alleen de overheid nam initiatieven ook partijen in het veld namen (anticiperende) acties. Zo is er een ware fusiegolf opgetreden bij verzekeraars en zorginstellingen, nam het aantal privé klinieken toe en treed een verandering op in het management van instellingen richting een verzakelijking van opvattingen. Steeds vaker werd in dit verband het begrip maatschappelijk ondernemen gebruikt om het veranderde gedrag maar ook het gewenste gedrag te duiden. Het is daarom belangrijk goed of te spreken wat we er precies onder verstaan. In dit hoofdstuk zullen we daarom eerst het begrip maatschappelijk ondernemen exploreren. Het zal blijken dat afhankelijk van de invalshoek maatschappelijk ondernemen te duiden is als een ideaal of visie van individuen, vorm van ondernemen met bepaalde karakteristieken, of een geheel van eisen die de overheid stelt aan dit soort ondernemingen en haar managers. Het hoofdstuk wordt afgesloten met onze omschrijving van maatschappelijk ondernemen. 3.2 Definitie van maatschappelijk ondernemen Diverse auteurs hebben zich gewaagd aan een definitie van maatschappelijk ondernemen. In 1993 stelt de Waal het volgende voor: “maatschappelijk ondernemers pakken, vanuit zeer diverse motieven, doch niet uit puur eigenbelang, maatschappelijke problemen aan die anderen laten liggen”. ( de Jong ea). Kennelijk is maatschappelijk ondernemen dus wat maatschappelijk ondernemers doen echter met de kanttekening dat hier een visie of attitude van de ondernemer onderligt die niet uitgaat van winstbejag maar andere ideële normen en waarden. In 1996 Verschijnt de nota “Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming” (RVZ, 1996). In deze nota wordt bepleit dat ziekenhuizen meer vrijheid van handelen krijgen. Drie hoofdredenen worden daarvoor gegeven namelijk: - de patiënt wordt er beter van omdat de instelling beter in kan spelen op specifieke behoeften; - het is in het belang van de openbare financiën omdat doelmatiger gewerkt wordt; - er is een bestuurlijk belang voor de (deregulerende) overheid omdat zij meer op afstand kan werken en zij haar energie in andere zaken kan steken. Deze vrijheid van handelen kan het beste worden gerealiseerd door ziekenhuizen als onderneming te laten werken. Dit houdt nadrukkelijk niet commercieel werken in. In plaats daarvan moeten ziekenhuizen hun ondernemerschap invullen op een wijze die past bij hun maatschappelijke rol. Een gevolg hiervan is dat er niet een eenduidig beeld gegeven kan worden over hoe zo’n ziekenhuis er
18
dan uit moet zien want het kan in plaats en tijd verschillend uitgewerkt worden. Dit dynamische concept wordt door de raad maatschappelijk ondernemerschap genoemd. Het concept ontleent zijn basis aan het vinden van het evenwicht tussen private en collectieve elementen. In het advies werkt de raad de rollen verder uit in kenmerken waaraan voldaan moet worden door enerzijds de instellingen en anderzijds de overheid. Voor de rol van instellingen betekent dit dat: 1. Het management ondernemender moet worden wat weer uitgewerkt wordt in aspecten als: Ontwikkelen van visies, betrekken van professionals bij strategie bepaling, zorgt voor doelmatig werken, weet om te gaan met schaarste vragen, grijpt in bij overschrijden van kaders, bevorderd ondernemend gedrag bij kenniswerkers, hecht niet aan strakke regelgeving en structuren, stimuleert aangaan samenwerkingsverbanden en heeft goede neus voor persoonlijke kwaliteiten. 2. De medisch specialisten moeten integreren in het ziekenhuis bedrijf, 3. Het ziekenhuis opereert in de 3 verzekeringscompartimenten met elk een eigen risico profiel. Afhankelijk van het compartiment dient het ziekenhuis zijn activiteiten zorgvuldig te e onderscheiden en met name de activiteiten in het 3 compartiment dienen zo van de activiteiten in e e het 1 en 2 compartiment afgescheiden te zijn dat ziekenhuizen kunnen aantonen dat extra dienstverlening niet ten koste gaat van de normale dienstverlening. 4. Het zich controleerbaar opstelt en zowel intern als extern verantwoording aflegt over ondermeer het algemene beleid, kwaliteit en financiën. Voor de rol van de overheid betekent dit dat zij afstand moet nemen en de aandacht verlegt van sturing vooraf naar toetsing achteraf. Daarnaast besteed de overheid nog aandacht aan belangrijke beleidsterreinen als verzekeringen, ziekenhuis capaciteit, kwaliteit van zorg, opleiding, onderzoek, omvang collectieve lasten en openbare gezondheidszorg. Een belangrijk element is dat de overheid e zich m.n. voor het 3 compartiment beperkt tot toezicht en voorkomt dat ziekenhuizen met budgetkortingen geconfronteerd worden indien zij extra inkomsten vergaren middels activiteiten in het e 3 compartiment. Een definitie die hier deels bij aansluit wordt door Pennekamp en Bakkerode gegeven (Pennekamp P.H.B. en Bakkerode H., 1999) “maatschappelijk ondernemen is het realiseren van publieke doelstellingen met collectieve middelen door private organisaties”. Hierbij is de daadwerkelijke uitvoering van zorgprocessen in handen van daartoe opgeleide professionals. In hun optiek moet ook de overheidssturing aangepast worden aan dit concept door de overheid meer op afstand te brengen en meer beleidsruimte aan de instellingen te gunnen. De overheid dient wel te bewaken dat maatschappelijke doelstellingen als 1. gelijke toegankelijkheid tot en behandeling in zorg, 2. kwaliteit en 3. financiële discipline behouden blijven. Van der Grinten (Grinten v.d., 1999) definieert maatschappelijke ondernemingen als :”particuliere, niet op winst gerichte organisaties, die pogen met collectieve middelen maatschappelijke doelen te realiseren met behulp van principes uit het bedrijfsleven zoals innovatie marktgericht werken en het dragen van bedrijfsrisico”. Een belangrijke reden voor maatschappelijk ondernemen in de zorg is de intense afhankelijkheid tussen publieke, private en professionele sfeer. Dit hangt weer samen met enkel typische kenmerken van het gezondheidszorgsysteem zoals: - de traditie van zelfsturing - een grotendeels collectieve financiering met overheid op afstand - afhankelijkheid van de inzet van verzekeraars - uitvoering van zorg door private organisaties en zelfstandige beroepsbeoefenaren die voor legitimering van hun handelen terugvallen op professionele autonomie. Zijn stelling is dat zolang deze kenmerken in belangrijke mate de gezondheidszorg bepalen maatschappelijk ondernemen een van de methoden is om hiermee om te gaan door de maatschappij. Naast dit sturingsmiddel zijn er eigenlijk maar twee andere alternatieven nl. verregaande overheidsregulering en pure marktwerking. Naast het gegeven dat een ondernemende aanpak een methode is voor het organiseren van de zorg zijn er enkel situaties waarin deze aanpak extra meerwaarde heeft . Deze meerwaarde komt vooral naar voren in situaties waarin behoefte bestaat aan : - vernieuwing en verandering - differentiatie van het aanbod - nieuwe zorgarrangementen zoals integrale zorg
19
-
marktgerichte risico inschattingen en klantgerichtheid.
Twee andere belangrijke aspecten die v. d. Grinten aansnijdt zijn de vraag wie de maatschappelijk ondernemers zijn in de gezondheidszorg en aan welke voorwaarden voldaan moet zijn om het te laten lukken. De werkdefinitie laat in beginsel toe dat alle organisaties die actief zijn als verzekeraar of aanbieder in de gezondheidszorg als zodanig aangemerkt worden. Om van maatschappelijk ondernemen een succes te maken is enerzijds een gevoel van urgentie nodig bij degenen die het moeten doen en anderzijds de acceptatie en de steun van de overheid. Drie begrippen staan hierbij centraal Trust, Transparantie en Toezicht. Een laatste aandachtspunt dat hij aankaart is de legitimiteit. Maatschappelijk ondernemen leidt in de praktijk nogal eens tot ‘burgerlijk ongehoorzaam gedrag’ van de ondernemers omdat de gewenste praktijk soms op gespannen voet staat met de formele regels. In 2000 beschrijft De Waal (de Waal, 2000) de maatschappelijke onderneming als een publiekgerichte organisatie die effectiever en efficiënter om wil gaan met publieke middelen en doelen. Het vertrekpunt ligt bij de maatschappelijke doelstelling en gaat in de richting van de commerciële, vaak door het ontplooien van nevenactiviteiten op commerciële basis. Hierbij is het belangrijk te beseffen dat vanuit één onderneming afhankelijk van de product-markt combinatie tegelijkertijd publiek en commercieel gehandeld kan worden. Conceptueel is interessant dat hij de maatschappelijke onderneming plaatst op een continuüm die loopt van publieke doelstelling naar commerciële doelstelling en waarbij de grenzen tussen de diverse organisatietypen geleidelijk verlopen. Het afgelopen decennium is bijvoorbeeld ook bij commerciële ondernemingen het beeld gegroeid van maatschappelijk verantwoord ondernemen. Denk bijvoorbeeld aan de Brent Spar affaire, en Nike met het gebruik van kinderarbeid. Hierdoor vervagen langzamerhand de grenzen tussen profit en not for profit. Daarnaast zijn er enkele aanpalende begrippen die in figuur 1. Weergegeven worden. FIGUUR 1.
Corporate resposabili ty
Commerciële doelstelling
Publicprivate partnership
Public Entrepreneur
Reinventing government
Responsiven ess
Publieke doelstelling
Bron: De Waal, 2000 Corporate responsibility staat voor de maatschappelijke betrokkenheid van commerciële organisaties als onderdeel van de strategie; Public-private partnership richt zich op gezamenlijke projecten door private, non-profit en publieke organisaties; Public entrepreneur duidt op een nieuwe werkwijze van staatsbedrijven bijvoorbeeld door privatisering; Reinventing government richt zich op invoering van marktmechanismen en resultaat gerichtheid bij de overheid als reactie op haar bureaucratische imago; Responsiveness is meer burgergerichtheid van de overheid.
20
De Waal komt tot de conclusie dat niet scherp weer te geven is wat een maatschappelijke onderneming is en geeft vervolgens een aantal kenmerken die in meerderheid moeten voorkomen om te spreken van een maatschappelijke onderneming. Dit zijn: - Er is sprake van een reële combinatie van private en publieke inkomsten waarbij een deel van de publieke inkomsten verkregen wordt zonder dat er een directe relatie is met een product of dienst; - De organisatie is economisch, juridisch en bestuurlijk autonoom; - De instelling stelt zich transparant op richting de maatschappij en is bereid verantwoording af te leggen over haar gedrag; - Een deel van de inkomsten van de organisatie is niet direct gerelateerd aan de producten of diensten van de organisatie, maar worden verkregen i.v.m. het doel waar de organisatie voor staat; - Inkomsten worden niet verworven voor individuele aandeelhouders vanuit maximalisatie van shareholder value. De eigenaar of kapitaal verschaffer ziet af van inkomensmaximalisatie of marktconform belonen; - De core business bevindt zich in het publieke domein; - De missie en afrekenmechanismen in het bedrijf baseren zich op maatschappelijk solidariteit; Te zien is dat enerzijds het ondernemerschap benadrukt wordt en anderzijds het non-profit of maatschappelijke karakter. Als zodanig heeft de maatschappelijke onderneming een zelfstandige plaats naast en meerwaarde boven overheidsorganisaties en commerciële bedrijven. Vier factoren staan daarbij centraal: -
Het doel. Het commerciële doel is noodzakelijk om de maatschappelijke doelen na te steven; Product of dienst. De portfolio is een combinatie van private en collectieve producten of diensten; De attitude van de ondernemer. Ondernemen en niet beheersen is het credo. Men richt zich niet alleen op winstgevende zaken maar ook niet alleen op voorschriften vanuit de overheid. De stijl kenmerkt zich als ondernemend, risicovol, actief en kansen grijpen. De strategische omgeving. De onderneming opereert op 3 fronten de overheid de burger en de markt.
De ommezwaai van non-profit organisatie naar maatschappelijke onderneming heeft gevolgen voor de inrichting van de organisatie. Vijf aspecten treden daarbij op: - Financiering. Deze kenmerkt zich door meer risico en onzekerheid voor de organisatie en de aanwezigheid van verschillende inkomensbronnen; - Complexere bestuurlijk constructie t.g.v. de vermenging van publieke beleidsfactoren met commercieel strategische factoren; - Producten. Door de onderneming worden nieuwe product-markt combinaties ontwikkeld; - Organisatie structuur. Veel maatschappelijke ondernemingen kiezen voor een meer concernachtige structuur met zelfstandige units. In de gezondheidszorg is dit te zien in de kanteling van organisaties met clustervorming rond specialismen en het meer betrekken van medisch specialisten bij de organisatie: - Professionalisering van medewerkers. Maatschappelijk ondernemen moet in de hele organisatie naar voren komen met name in een klantgerichte attitude van medewerkers en in klantgerichte zorgorganisatie van de organisatie bijvoorbeeld door zorgpaden binnen en transmurale zorgketens tussen organisaties 3.3 Beschouwing Het blijkt dat de begrippen maatschappelijke onderneming en maatschappelijk ondernemen op verschillende wijzen gebruikt worden. Dit type hybride onderneming combineert bepaalde kenmerken van commerciële ondernemingen en overheidsorganisaties. Van de eerste komen vooral de stijl van werken van de tweede vooral de maatschappelijke doelen. Daarnaast is maatschappelijk ondernemen enerzijds een overlevingsstrategie van non-profit organisaties in een veranderde publieke en markt omgeving anderzijds ook een geloof in zakelijke voordelen Op grond van bovenstaande beschrijvingen kan geconcludeerd worden dat het begrip maatschappelijk ondernemen voor verwarring kan zorgen in ieder geval dat gebruikers van het begrip nogal eens iets ander kunnen bedoelen. Wij hebben gekozen in deze scriptie de definitie van de Waal als uitgangspunt te nemen omdat deze de meeste ruimte biedt. Bijvoorbeeld doordat de financiering
21
van de betrokken organisatie niet alleen via collectieve middelen loopt maar bijvoorbeeld ook door winst uit andere activiteiten naar de organisatie te sluizen. Echt belangrijk vinden wij dit echter niet. Interessanter is het na te gaan hoe in de praktijk van ziekenhuizen en revalidatie instellingen omgegaan wordt met de boven beschreven kenmerken. Op basis van deze keuze zullen wij in de praktijk onderzoeken hoe maatschappelijk ondernemen in de gezondheidszorg ingevuld wordt aan de hand van de volgende vragen. 1. Vormt maatschappelijk ondernemen onderdeel van de formele organisatie strategie? 2. Waar is de organisatie gepositioneerd op het publiek-private continuüm? 3. Welke (nieuwe) diensten en producten worden in de 3 compartimenten geproduceerd of anders vermarkt en welke financiële aandachtspunten brengt dit met zich mee? 4. Tot welke interne organisatorische veranderingen leidt maatschappelijk ondernemen? 5. Welke bestuurlijke constructies en rechtsvormen worden hierbij gehanteerd? 6. Wat voor gevolgen voor de geldstromen in de instelling heeft maatschappelijk ondernemen?
22
4 Maatschappelijk ondernemen als strategische keuze: theoretische analyseconcepten 4.1 Strategieformulering 4.1.1Inleiding In de voorgaande hoofdstukken is stilgestaan bij de vraag wat maatschappelijk ondernemen is en waarom dit thema in de gezondheidssector momenteel zo in de belangstelling staat Maar zijn er ook managementinstrumenten en denkkaders voorhanden die als fundament gebruikt kunnen worden voor het ontwikkelen en toetsen van een ondernemende instellingsstrategie. Hoe passen nu het overheidsbeleid en de veranderende omgeving zoals die zijn weergegeven in hoofdstuk 2 en 3 in het ontwikkelingspatroon van de strategische beleidsvorming van instellingen? Want voor de vraag : is maatschappelijk ondernemen een bewuste en logische ontwikkelingsrichting en zo ja worden door maatschappelijk ondernemen de doelen van gezondheidszorginstellingen als integrale, doeltreffende,doelmatige en klantgerichte zorg beter gerealiseerd is meer verkenning nodig dan alleen het vaststellen dat er veel dynamiek in de sector is. Wij hebben gezocht naar analyse technieken die ons inzicht in de markt, de bedrijfstak en de instellingen kunnen geven( marktverwachtingen, concurrentiepositie en kerncompetenties voor excellente ondernemingen). Ze moeten tevens als handvat dienen voor het verder vormgeven van een strategisch plan voor succesvol maatschappelijk ondernemersschap. We hebben gekozen voor een aantal strategie instrumenten die ons in het kader van de studie zijn aangereikt aangevuld met literatuurstudie en kennis van de bedrijfstak. Allereerst beschrijven we in dit hoofdstuk kort de motieven die aanleiding vormen voor ondernemende strategieën in ziekenhuizen en revalidatiecentra. Belangrijke krachten dwingen de non-profit sector namelijk tot nadenken over de toekomstrichting. Daarna willen we aan de hand van de concurrentie analyse volgens Porter trends in generieke concurrentiestrategieën duiden. Elke organisatie, of dit nu een private of non-profit instelling is bevindt zich in een veld van veelsoortige krachten. Men dient als organisatie die krachten te onderkennen en zich rekenschap geven wat zich in de externe omgeving afspeelt. Afstemming op partijen en situaties in de omgeving moet zodanig zijn dat het voortbestaan van de organisatie zo goed mogelijk verzekerd is. Want het bestaan van een onderneming vindt zijn uiteindelijke rechtvaardiging in het maken van producten of verlenen van diensten die voorzien in maatschappelijke behoeften. We stellen vast dat er binnen de gezondheidszorg behoefte bestaat aan: - Vernieuwing en verandering - Differentiatie van het aanbod - Nieuw zorgarrangementen, zoals integrale zorg - Marktgerichte risico inschatting en klantgerichtheid Deze onderdelen van de gezondheidszorg komen in aanmerking voor een ondernemende aanpak. Maar uit overweging van solidariteit, toegankelijkheid ,kwaliteit en kostenbeheersing kan de gezondheidssector nooit volledig aan de tucht van de vrije markt worden overgelaten. Het gaat om het vinden van de juiste balans in het spanningsveld tussen marktwerking en overheidssturing.Misschien is marktordening een beter woord. Een mix van overheidssturing op hoofdlijnen,zelfsturing door het veld binnen de kaders van hoofdlijnen, waarvan het resultaat door de overheid wordt getoetst. Verder de introductie van marktelementen, met als doel integratie, doeltreffendheid, doelmatige en patiëntgerichte zorg. De leiding van gezondheidsinstellingen staat dus voor de opgave aan te geven hoe en op welke wijze bestaande en nieuwe doeleinden bereikt moeten worden. Het gaat dus om visie, strategieformulering en strategische ontwikkelingsrichtingen.
23
4.1.2 Het strategie formuleringsproces en de mogelijke strategische richtingen Strategieformulering: een actieplan dat aangeeft hoe vanuit de mogelijkheden van de omgeving en de onderneming in de tijd de activiteiten van de onderneming te besturen, teneinde een (machtspositie) te creëren die voldoet aan de verwachtingen van haar participanten(stakeholders) (Storm,C.M.1999) Hoewel strategie dus betrekking heeft op de juiste relatie tussen organisatie en omgeving, is het strategie denken toch bijzonder gericht op het opereren in de markt van de organisatie.Hierin zijn 2 dimensies te onderscheiden. Op de eerste plaats dient de organisatie duidelijk voor ogen te staan op welke wijze een concurrentie voordeel op de andere aanbieder kan worden verkregen. Dus een positieverbeterende strategie. Een tweede dimensie is de keuze van de breedte van activiteiten. Hier spreken we van een spreidingsstrategie. Het kiezen van de markten voor de afzet en breedte van diensten. Naast deze 2 dimensies voor marktstrategie dient men ook te bepalen hoe men die gewenste posities denkt te bereiken, dus ontwikkelingsrichtingen en uitvoering. 4.1.3 Positieverbeterende strategieën Een positieverbeterende strategie is een strategie die er opgericht is de concurrentiepositie van de onderneming ten opzichte van de andere ondernemingen uit dezelfde bedrijfstak te verberen.Het gaat om het verkrijgen van een verdedigbaar concurrentievoordeel. De onderneming moet iets doen, bij voorkeur als eerste wat, door ander ondernemingen niet onmiddellijk kan worden nagevolgd.Daarbij moet zij vier met elkaar samenhangende keuzen maken: • ze moet kiezen voor een strategie van de laagste kosten of voor strategie van productdifferentiatie; • ze moet een bepaalde segmentenscope kiezen; • ze moet beslissen wanneer ze bepaalde acties onderneemt; • ze moet nagaan of ze door samenwerking met andere business units van hetzelfde concern haar concurrentievermogen kan versterken of moet gaan samenwerken. Deze keuzen zullen achtereenvolgens worden uitgewerkt 4.2 Het strategisch keuzemenu 4.2.1 kostenleiderschap of productdifferentiatie Een organisatie die op lange termijn wil overleven, zal op de een of andere manier een betere positie in de markt moeten bereiken dan de concurrenten. Concurrentie is de basis van het succes van vnl. commerciële bedrijven. Baanbrekend werk ten aanzien van generieke concurrentiestrategieën is verricht door Michael Porter. Volgens Porter kan een bedrijf op 2 manieren pogen een concurrentie voordeel op te bouwen. Op de eerste plaats kan een bedrijf kiezen voor een strategie van de van de laagste kosten en door hun kostprijs zich onderscheiden van concurrenten.Zij zoeken het niet in producten die zich in positieve zin van de producten van concurrenten onderscheiden, maar richten alle aandacht op kostenreductie. Ook kan men proberen een betere positie te verwerven met een product of dienst met in de ogen van de klant meer toegevoegde waarde dan de concurrent kan aanbieden. Daarbij probeert men door kwaliteit, service, betrouwbaarheid de afnemer meer waarde te leveren, waardoor de afnemer ook bereid is voor het product een hogere prijs te betalen. Deze benadering wordt (in termen van Porter) de productdifferentiatiestrategie genoemd. Dit leidt tot grofweg twee grondslagen voor concurrentiestrategieën namelijk de op kostleiderschap gebaseerde strategieën en ofwel de productdifferentiatie gebaseerde strategieën. Volgens Porter gaat het bij concurrentiestrategie om houdbaar concurrentievoordeel. Er zijn maar twee basistypen concurrentievoordeel die een aanbieder kan bezitten. Het gaat om lage kosten of differentiatie. Er zijn verschillende aanwijzingen in het bedrijfsleven dat beide strategieën succesvol kunnen zijn. Voorts is het aannemelijk dat het lastig is om beide richtlijnen te combineren. In de meeste bedrijfstakken moeten ondernemingen wel degelijk een keuze maken :ofwel kostenleiderschap ofwel productdifferentiatie. Natuurlijk moeten ondernemingen die kiezen voor een strategie van differentiatie hun kosten niet verwaarlozen en andersom. Het voert in het kader van de afbakening van deze scriptie te ver om uitputtend de onderlinge dynamiek binnen bedrijfstakken in beeld te brengen. Wel spelen de 5 door Porter benoemde concurrentie krachten een rol, te weten:
24
-
toetreding van nieuwe concurrenten de bedreiging van substituten de onderhandelingspositie van de kopers de onderhandelingspositie van de leveranciers en de rivaliteit tussen de bestaande aanbieders Ze helpen de complexiteit van het speelveld te doorgronden en concurrentie op te sporen.
Kostenvoordeel en differentiatie moeten wel gezien worden in de context van de bedrijfstakstructuur. Porter’s model komt voort uit commerciële bedrijven waar winstgevendheid centraal staat. De ziekenhuizen en revalidatiecentra opereren in Nederland nog steeds in een redelijke beschermde en unieke markt. Van vrije markt werking is nog maar zeer beperkt sprake. Alle concurrentiekrachten worden door wet en regelgeving behoorlijk ingedamd. Wel is er een duidelijke tendens om meer verantwoordelijkheid over de bedrijfsvoering en risico bij de instellingen te leggen. 4.2.2 Focusstrategie: smal of breed marktsegment De onderneming moet ook beslissen op welke marktsegmenten ze zich wil ontwikkelen. Dat kan één marktsegment zijn, maar het kunnen ook meerdere of alle marktsegmenten zijn. Een keuze voor één marktsegment noemt Porter een focus strategie. Door zich te concentreren op één marktsegment kan de onderneming producten of diensten ontwikkelen die voor dat marktsegment aantrekkelijk en voor ander marktsegmenten minder aantrekkelijk zijn. Porter spreekt dan van een differentiation strategie. Concentratie op een bepaald marktsegment kan de onderneming soms ook kostenvoordeel opleveren Porter spreekt in dit geval van ‘cost focus’. Behalve de keuze tussen strategie van kostenleiderschap en productdifferentiatie moet een onderneming ook beslissen in welke marktsegmenten ze actief wil zijn en welke spreidingstrategie zij wil toepassen. De strategische scope handelt over de grenzen die managers trekken rondom hun organisatie in termen van geografie, productdiversiviteit, grenzen aan de marktgebieden enz. Vaak wordt de scope ook zichtbaar in de missie van de organisatie. De ‘generieke’ strategieën worden in het volgende schema verduidelijkt.
Het concurrentievoordeel dat een instelling wel of niet heeft wordt dus beïnvloed door prijs/kostenbeleid, de mate van differentiatie en het bereik van het producten/dienstenaanbod. 4.3 De generieke strategieën vertaalt naar ziekenhuizen en revalidatiecentra 4.3.1 Kostenleiderschap Porter noemt de navolgende kostenvoordelen: het streven naar schaalvoordelen, de beschikking over de technologie, een voorkeurspositie voor de toegang tot de grondstoffen. Voor de gezondheidszorg zijn de eerste twee relevant. De prijzen in de gezondheidszorg worden landelijk vastgesteld door het CTG zodat er in de sectoren geen sprake is van op prijs gebaseerde concurrentiestrategie Het management van zorginstellingen, al wel in enige mate vertrouwd met het maken van lastige afwegingen bij het aanwenden van de beschikbare middelen, zal in toenemende mate druk ervaren om te komen tot efficiency en kostenbeheersing. De zorgvraag neemt in omvang en complexiteit toe.De roep om meer inzicht in de kostenstructuur en doelmatigheid zal voorlopig niet verstommen.Met de komst van DCB in de ziekenhuissector kunnen deze vormen van leiderschap wel meer aandacht krijgen. In de revalidatiesector is productdefiniëring ook actueel. De grote vraag naar revalidatie laat een groei van deze sector van 4% op jaarbasis zien. Het is om die reden begrijpelijk dat overheid en verzekeraars meer inzicht in aard en omvang van de revalidatiebehandeling wil. Inzicht in de primaire processen is verder niet alleen voor externe partijen van belang. Een adequate en creatieve bedrijfsvoering is ook een absolute voorwaarde om middelen vrij te maken voor
25
kwaliteitsbeleid, innovatie, zorgvernieuwing, ketenzorg en wetenschappelijk onderzoek. Met een strakke regie rond productie, inzet van menskracht en middelen proberen instellingen verder een gezonde exploitatie te realiseren en de reserves te laten toenemen. Hoewel de huidige budgetdiscipline daarvoor nog onvoldoende ruimte biedt is er de toenemende bereidheid om met andere middelen ( private) de zorgbehoefte te financieren en doen instellingen niet alleen wat in de wet of in de erkenning staat. Als er maatschappelijke vragen zijn spelen instellingen daar steeds vaker op in. Natuurlijk zijn er aanvoerders te noemen, maar uit de praktijk weten we dat over de grenzen van de reguliere financiering een normaal gedrag is gaan worden van instellingen. Het streven naar schaalvoordelen is zichtbaar bij de vele fusies en samenwerkingsverbanden die in beide sectoren spelen. Schaalgrootte raakt vooral de ondersteunende activiteiten. De macht van de grootste zijn wordt op vele terreinen van inkoop gezien. Vanuit een economische invalshoek zou men na kunnen denken over het afstoten van niet kostendekkende behandelingen of zorg. Hoewel er in toenemende mate een economische insteek wordt gekozen komt hier ook de ethiek om de hoek kijken. Sporadisch stoot men behandelmethodes om die reden af en plaats men patiënten over naar andere instellingen. 4.3.2 Productdifferentiatie De tweede generieke strategie is differentiatie. Porter zegt hier dat in de differentiatiestrategie ieder bedrijf uniek probeert te zijn .Uniciteit is hierbij een belangrijk uitgangspunt. Ziekenhuizen en revalidatiecentra leveren in Nederland binnen de grenzen van de verstrekkingen grof gesteld en herkenbaar dienstenpakket. Porter zegt dat het voordeel van differentiatie van twee aspecten afhangt. Te weten het uitblijven van imitatie van concurrenten en het blijvend voordeel van de waarde voor de kopers/klanten. Voor de gezondheidssector waar de klant de technische kwaliteit nog moeilijk kan beoordelen gaat het onderscheidend vermogen veel meer over kwaliteit van de informatievoorziening, wachttijden, serviceniveau, bejegening, afstemming en bereikbaarheid. Daarnaast de bereidheid van een groeiende groep gebruikers om voor diensten (bij) te betalen. Het overstappen naar concurrenten voor de sector is iets waar het management zich wel mee bezig houdt. In de bedrijfstak revalidatie kijkt men kritisch naar de vrijages van verpleeghuizen met de ziekenhuizen rond de diagnosegroep CVA en complexe oudere orthopediepatiënten. Meer dan voorheen onderneemt men stappen om het eigendom van uniciteit veilig te stellen. Bij de ziekenhuizen zie je dit spel met de thuiszorg. Hier gaat het om de vraag wie uniek is in het leveren van gespecialiseerde thuiszorg. Ook van ander aspecten die een barrière vormen voor concurrenten worden de 2 sectoren zich steeds meer bewust. Men beschermd zijn bestaande activiteiten, weert nieuwkomers en door relaties en verbindingen nestelt men zich stevig in het netwerk. PR en marketing doet steeds meer zijn intrede. Tijdens onze inventarisatie zagen we ook steeds prominenter het beleid van het management om binnen spelregels medewerkers de ruimte te geven voor het opstarten van nieuwe activiteiten en te investeren in kennisontwikkeling op dit terrein. 4.3.3 De focus binnen een marktsegment op kosten of differentiatie De derde en vierde generieke strategie is de focus. Een instelling die een focusstrategie volgt kiest een segment of een groep segmenten in de bedrijfstak. Door het optimaliseren van zijn strategie voor de gekozen segmenten probeert de instelling een concurrentievoordeel in zijn doelsegmenten te bereiken ook al bezit het geen algemeen concurrentievoordeel. De focus kan zich richten op kostenvoordeel,exclusiviteit of synergievoordelen van bedrijfsonderdelen Bij beiden gaat het om een smal markt/doel terrein. Op het terrein van de segmenten focus signaleerden wij een reikwijdtediscussie in termen van actief zijn in meerdere markten/sectoren maar daarnaast gerichte aandacht om specialisatievoordelen binnen te halen dus een smal marktgebied. Wel oriënteert men zich steeds in het kader van concurrentie en profilering beter op kansen in een smal doelgebied. De private activiteiten waar steeds meer instellingen zich op werpen kunnen aangemerkt als focusstrategie: men wil zich als instelling profileren door het aanbieden van andere gezondheidszorggerelateerde producten/diensten Naar ons oordeel passen bij de focus ook de activiteiten die men ontwikkelt op het terrein van sociale verzekeringen en arbeid. In de bedrijfstak is er verder natuurlijk de onderlinge concurrentie om een specialisatie binnen te halen en het adherentiegebied te laten groeien.
26
Samengevat: Door externe ontwikkelingen en dynamiek is het voor instellingen van belang om concurrentiestrategieën te ontwikkelingen, te herkennen en uit te voeren. In het veld zijn vooral op differentiatie gebaseerde strategieën gezien. Maar dit kan men alleen doen bij een laag kostenniveau. Dus zijn er ook overal bewegingen om via schaalvoordelen, uitbesteding en samenwerkingsverbanden financiële ruimte te creëren voor ondernemersschap. Kostenfocus is de laatste tijd actueel met de introductie van de DBC’s. Dit heeft echter meer te maken met een manier om tarieven te berekenen dan met ondernemen. Wij zullen dit item ook niet verder uitwerken. Het bestaan oneindig veel manieren om te concurreren, het strategisch keuzemenu biedt een handvat om keuzes te maken in wijze van concurreren. Een positioneringsstrategie kan echter niet slagen zonder de juiste timing, de juiste keuze van producten en markten en de groeistrategieën. De beslissing wanneer en welke alternatieve ontwikkelingsstrategie men kan kiezen wordt in de volgende paragraaf uitgewerkt. 4.4 Timing en alternatieve strategieontwikkelingen Groei – in termen van omzet, toegevoegde waarde, winst, personeel en middelen - is een doelstelling voor de meeste organisaties. Groei geeft een organisatie vitaliteit en mogelijkheden. Hoe creëert men groei? Een groot aantal verschillende strategieën kunnen tot groei leiden. In de vorige paragraaf is de basis van strategische keuzes voor ondernemingen besproken. De afbeelding fig xxx laat verschillende opties en richtingen zien die een organisatie ter beschikking staan in termen van markten, producten, diensten en competenties. De strategieën zijn gericht op het beschermen en uitbouwen van de positie van de onderneming op basis van bestaande producten en competenties naar belangrijke diversificaties. Deze diversificaties vereisen ontwikkeling en verandering van de producten en competenties. Op basis hiervan worden nieuw markten betreden en gecreëerd. De afbeelding laat ook zien dat in alle segmenten de ontwikkeling van competenties een voorwaarde is om veranderingen in de markt te overleven. Innovatie en ontwikkeling zijn kernelementen voor strategische veranderingen. In het kader van deze scriptie zijn we vooral geïnteresseerd in de segmenten productontwikkeling, marktontwikkeling en diversificatie. Zijn ondernemende instellingen op die terreinen actief. Op basis van de ons ter beschikking staande informatie signaleren we het volgende: 4.4.1 Beschermen/opbouwen (A) Eigenlijk een natuurlijk gedrag van organisaties. Men streeft minimaal consolidatie na en stelt alles in het werk om met de bestaande producten en diensten zijn huidige positie en adhearentiegebied te beschermen en zo mogelijk te versterken. Met de huidige dynamiek in de gezondheidszorgsector vraagt dit consolideren overigens maximale alertheid en inspanning. Het beleid van instellingen is sterk gericht op profileren en zoeken naar kansen. 4.4.2 Productontwikkeling (B) Dit betreft dus de ontwikkeling van nieuwe producten voor bestaande groepen.Het op de markt brengen van een nieuw en kwalitatief goed product vraagt allereerst een investering in productontwikkeling en middelen: de kosten gaan voor de baten! Alleen ondernemingen die over kerncompetenties op research en development terrein en marketing beschikken zijn eigenlijk in staat in dit kwadrant voorop te lopen. Daarnaast zal de onderneming instaat en bereidt moeten zijn om steeds geld beschikbaar te stellen om nieuwe activiteiten (voor) te financieren. Een positieve cashflow laat een nieuw product namelijk niet meteen zien. Ondanks dat veel instellingen niet over R&D faciliteiten beschikken worden er de nodige nieuwe producten op de markt gebracht. Met bestaande kerncompetenties en een dosis enthousiasme gebeuren de meest fantastische dingen. In hoofdstuk 1 is hier reeds aandacht aan besteed.
27
Wij noemen in dit kader de ontwikkelingen op het terrein van ziekenhuisverplaatste zorg, Stroke-unit, diagnosegerichte poli’s zoals knie en mammapoli, teleconsultatie, nieuwe ontwikkelingen op het terrein van revalidatietechnologie. Het werken aan de meest optimale behandelingen en dienstverlening is een continue proces van onderzoek en ontwikkeling en is zeker niet nieuw.Voortdurend zal men in de slag moeten met verzekeraars en overheid om verstrekkingen vergoed te krijgen.Het denken vanuit institutionele kaders zal echter meer plaats maken voor een denken en handelen, waarbij het integrale wensenpakket van de patiënt/consument centraal staat. Integrale samenhangende vraagt om aanpassing van het gedrag van instellingen, 4.4.3 Marktontwikkeling (C ) Dit betreft de inzet van bestaande producten /diensten voor nieuwe doelgroepen. Deze doelgroepen kunnen worden gezocht in nieuw segmenten, nieuwe territoria en nieuwe gebruikers. Binnen ziekenhuizen en revalidatiecentra worden met name activiteiten ontplooid in het derde compartiment en daar voorbij. Andere vragen/wensen in combinatie met het toenemen van de koopkracht en wijzigingen in de sociale wet/en regelgeving maakt het aantrekkelijk om andere markten te verkennen. Met privaat of andere geldstromen worden privé-klinieken aantrekkelijk. Op het terrein van arbeidsgerelateerde zorg zijn ook diverse mogelijkheden. Ook in de ondersteunende processen vindt marktontwikkeling plaats zoals WVG advisering, revalidatietechniek en ergonomieadvisering, catering etc Via subsidietrajecten en sponsoring ontwikkelt men nieuwe behandelprogramma’s zoals revalidatieprogramma’ voor oncologiepatiënten en voor de nieuwe ziektebeelden burn-out en chronische vermoeidheid. Er wordt gebruikt gemaakt van bestaande revalidatieconcepten en kerncompetenties. 4.4.4 Diversificatie (D) Diversificatie heeft betrekking op de richting van ontwikkeling die de organisatie wegbrengt van zijn huidige markten en zijn huidige producten op hetzelfde moment. Er kunnen twee vormen van diversificatie worden onderscheiden t.w. gerelateerde en niet-gerelateerde diversificatie. Gerelateerde diversificatie gaat voorbij aan de huidige producten en markten, echter nog binnen de begrenzing van de bedrijfstak. Niet –gerelateerde diversificatie treedt op wanner de organisatie voorbij gaat aan de natuurlijke begrenzingen van zijn huidige bedrijfstak. Voor wat betreft gerelateerde diversificatie zijn de meeste voorbeelden aanwezig. Men bouwt voort op bestaande kennis, netwerken en kerncompetenties en penetreert in andere territoria. Arbeidsreïntegratie, kennisoverdracht,advisering, gespecialiseerde thuiszorg, zotelactiviteiten, het inrichten van een reactiveringsafdeling in het ziekenhuis of binnen de muren van een revalidatiecentrum zijn zomaar een aantal voorbeelden uit de praktijk. Een voorbeeld van niet-gerelateerde diversificatie is naar ons idee het optreden als vastgoed makelaar. Zorgboulevards en bedrijfsverzamelgebouwen verrijzen op steeds meer locaties onder beheer van zorgconcerns. Hier gaat veel kapitaal in om. Samengevat In feite gaat het bij de keuze van de meest gewenste ontwikkelingsrichting om de opvattingen over een breedte of dieptebenadering. Met andere woorden met welke producten/diensten denkt een onderneming een duurzame strategische positie te bereiken. Het werkgebied van een onderneming wordt bepaald dor de producten/diensten die zij op de markt brengt of juist niet, door de markt die zij al of niet wil gaan bedienen, of door de concurrentie die zij wil bevechten of juist vermijden en door het niveau van verticale integratie dat zij bereikt heeft. De keus bijvoorbeeld om bepaalde producten of segmenten te mijden kan fundamenteel zijn voor de koers van het bedrijf. 4.5 Portfolio analyse We constateren dat zorginstellingen opereren in een dynamische omgeving en dit vraagt ondermeer een toenemende behoefte aan inzicht in het dienstenaanbod, wijze van interne bedrijfsvoering en stijl/attitude. De specificatie van een ondernemingsstrategie houdt ondermeer de vaststelling in van:
28
1. De product-markt waarop de onderneming zicht richt en gaat concurreren. 2. Het investeringsniveau. 3. De strategieën voor de functionele gebieden om op de gekozen product-markt te kunnen concurreren. 4. Strategische bedrijfsmiddelen of vaardigheden die ten grondslag liggen aan de strategie die zorgt voor het duurzame concurrentievoordeel. 5. De toewijzing van middelen aan bedrijfsonderdelen of business-units 6. De ontwikkeling van synergie effecten in de ondernemingen en het creëren van waarde door middel van bedrijfsonderdelen die elkaar ondersteunen en aanvullen. Een centraal onderdeel bij (zelf) analyse is de beoordeling van de sterkte van de ondernemingspositie op de markt. Meer dan ooit is dit dus een aspect waar de non-profit sector zicht op moet krijgen. De portfolio analyse, die een rijk en kleurrijke geschiedenis kent in het strategisch management, breidt de sterkte beoordeling uit in drie richtingen: Ten eerste combineert de analyse de beoordeling van de positie van de onderneming met een evaluatie van de aantrekkelijkheid van de markt, die een resultaat is van de externe analyse in het algemeen en de marktanalyse in het bijzonder. Het resultaat is een compacte weergaven van de twee belangrijkste beoordelingen in ieder onderneming. Ten tweede het betrekken van meerdere product-marktcombinaties (bedrijfseenheden ) en aandacht besteden aan investeringsbeslissingen ten aanzien van de eenheden. Welke eenheden ontvangen geld, welke eenheden moeten geld opbrengen en aan welke eenheden kunnen middelen onttrokken worden. Portfolio analyses kunnen sturend optreden bij de vraag welke bedrijfseenheden het beschikbare geld moeten ontvangen. Ten derde biedt de portfolio analyse basisaanbevelingen voor investeringsstrategieën voor iedere bedrijfseenheid gebaseerd op een beoordeling van de ondernemingspositie en de aanbevelingen van de markt. Deze aanbevelingen kunnen dienen ter introductie van strategische opties die zonder dit instrument misschien niet overwogen zouden worden. De portfolio analyse met zijn begrippen dogs, stars en cash-cows kende een bloei met enige overwaardering voor strategische aanbevelingen in de zestiger jaren. In de negentiger jaren ging men zich realiseren dat de modellen bruikbaar zijn als onderdeel van een interne analyse. Hun rol is dan gelegen in het samenvatten van informatie en het doen van suggesties van strategische opties en met name met betrekking tot de middelenaanwijzing. We beschrijven in theorie de meest bekende van de portfolio analyse modellen: de BCG (Boston Consulting Group) groei- marktaandeel matrix. 4.6 Groei- marktaandeelmatrix Boston Consulting Groep Ontwikkelt in de zestiger jaren, eenvoudig en gemakkelijk te kwantificeren en een nuttige eerste stap in de portfolio verkenning en dienstenaanbod van een bedrijf. Op de dimensies groei en marktaandeel focust de analyse zich. Uitgangspunt vormt de visie dat de wensen van de markt het beste uitgedrukt kan worden in het groeitempo en dat de sterkte van een bedrijf wordt weergegeven in het relatieve marktaandeel. De groei- marktaandeelmatrix geeft de positie weer in termen van deze 2 dimensies. Groeidimensie Waarom uit alle kenmerken van een markt groei kiezen als enige indicator. De redenen zijn ondermeer: • Groei als beste maatstaf voor de productie levenscyclus. • In een marktaandeel met een groeiperspectief is minder agressie van concurrenten te verwachten. • Groei in de context van ervaringscurve. • Een marktpositie in een groeimarkt is over het algemeen makkelijker vast te houden dan te verwerven.
29
•
Door op agressieve wijze toe te treden tot een groeimarkt en een duurzaam concurrentievoordeel te behalen kan een bedrijf concurrenten ervan afhouden ook toe te treden
Marktaandeeldimensie • De tweede dimensie is het marktaandeel. Op de horizontale as wordt weergegeven de relatieve concurrentie positie die bepaald wordt door de verhouding van het marktaandeel tot het aandeel van de grootste concurrent. • Alles wat links van het midden ligt, duidt op een leidende positie van het bedrijf wat dit marktaandeel betreft. Het relatieve marktaandeel is om verschillende redenen als enige indicator voor de positie van een bedrijf gekozen: • Het bedrijf met het grootste marktaandeel geniet voordelen die met omvang te maken heeft, zoals schaalvoordelen, merkbekendheid, waardeketendominantie en een sterke onderhandelingspositie bij klanten leveranciers. • Marktleider heeft voordelen in de ervaringscurve. • Empirisch bewijsmateriaal duidt erop dat het marktaandeel iets zegt of kan zeggen over winstgevendheid. Matrix en rolbezetting De matrix is verdeeld in 4 kwadranten en de product/marktcombinaties in ieder kwadrant kent zijn eigen implicaties voor het beleid. Cash cow: product/marktcombinaties met een relatief hoog marktaandeel in een markt die weinig groei vertont. Door onder meer een de lage kostprijs die weer het gevolg is van een relatief lang verblijf op de leercurve genereren ze een positieve cash flow. Stars: product/marktcombinaties met een relatief hoog marktaandeel in een naar verwachting nog sterk groeiende markt. Als gevolg va neen kort verblijf op de leercurve vergen stars grote investeringen om de marktgroei bij de houden, resulterend in een bijdrage aan de cash flow. Dogs: dit zijn product/marktcombinaties met een relatief laag marktaandeel in een markt die weinig groei vertoont. Hoewel er sprake kan zijn van een positieve cashflow, staan producten en diensten die zich in dit kwadrant bevinden veelal op de nominatie om binnen afzienbare tijd afgestoten te worden. Question marks of Wild cats of soms ook genoemd Problem children: product/marktcombinaties in een snel groeiende markt met een laag marktaandeel.Veelal gefinancierd uit de revenuen afkomstig van de cash cow. In dit kwadrant bevinden zich de producten en diensten van de toekomst. Gevolgen voor de strategie De algemene strategie houdt in: geld weghalen bij de cash cows om de R&D te financieren , de bron van de toekomstige product/marktcombinaties en tevens de probleemkinderen die de mogelijkheid in zich hebben marktaandeel te veroveren om de ster- status te bereiken De dogs vaak de meest dominante categorie, vormen een uitdaging. Er zijn verschillende scenario’s denkbaar. Een dog kan zeer winstgevend worden wanneer men een gerichte segmentatie strategie volgt waarbij de onderneming domineert in een kleine niche. Zo wordt zij dan de star of cash cow van een geherdefinieerde markt. Afstoten of voor een zachte dood opteren is een ander optie. Samengevat: de groei- marktaandeel matrix is een schema voor het managen van de kasstroom. Het kan een hulpmiddel zijn bij de strategieën met betrekking tot investeren, afstoten, uitmelken en positiehandhaving. Verder leent het model zich om toe te passen op de concurrenten om te voorspellen wat zij zullen ondernemen. Op een relatief eenvoudige manier kan men een aantal elementaire conclusies trekken. Het feit dat het model zo eenvoudig is en zich wel erg toespitst op geld maakt het ook weer beperkt.
30
De hele analyse is zeer gevoelig voor de definitie van de produkt- markt. Er zijn meerdere dimensie waarop een markt wordt gedefinieerd. Wanneer op passende wijze de produkt- markt wordt hergedefinieerd kan een probleemkind snel veranderen in een star. 4.7 Portfoliomodellen in de praktijk Voordelen: 1. Betere grip en kijk op de eigen onderneming( hoe ‘gezond‘ staat men er voor), verder geeft het een scope op het dienstenaanbod. 2. De analyse verschaft terminologie en grafische instrumenten die de communicatie bevorderen. 3. Een ondersteuning bij budgettoewijzingen binnen het concern, strategische heroriëntatie en vertrek en toetredingsbeslissingen. Nadeel : De gevoeligheid voor product-marktdefinities, de focus op de cash flow en de moeilijkheden bij de implementatie van de geïndiceerde strategieën. 4.8 Samenvatting: De theorie over strategische ontwikkelingsrichtingen en portfolio concepten vormt voor ons een belangrijke basis om het ondernemend gedrag van de bedrijfstakken verder te kunnen beschouwen. t Daarbij zijn de volgende vragen relevant: 1. Zijn er duidelijke trends in generieke strategische ontwikkelingsrichtingen waar te nemen? 2. Kiest men voor kostenleiderschap of differentiatie of heeft segmenten scope de voorkeur? 3. Zijn er trends in dienstenaanbod, nieuwe markten en hoe benadert men de markt? 4. Hoe zien in grote lijnen de portfolio/s van instellingen eruit en wat betekent dit voor de bedrijfsvoering in het kader van bedrijfsrisico en duurzaam concurrentievoordeel.? Inzicht in de ondernemingspositie en zicht op het dienstenaanbod vormt voor ons een belangrijke stap in onze analyse over de dynamiek in de 2 sectoren. We zijn vooral geïnteresseerd of we bij instellingen daadwerkelijk een ondernemende strategie waarnemen en wat die omslag voor de interne bedrijfsvoering betekent. Eerst gaan we in het volgend hoofdstuk verder in op de vraag wat er nog meer nodig is om duurzaam concurrentievoordeel te verwerven. Activiteiten van ondernemingen kunnen geïmiteerd worden maar het daadwerkelijk leveren van een voor de klant herkenbare dienst met de juiste kwaliteit vraagt speciale bekwaamheden en bedrijfsmiddelen. De kracht van een onderneming en zijn concurrentiepositie leert men niet kennen door alleen te kijken naar zijn eindproducten. Het gaat vooral ook om inzicht hoe kennis en vaardigheden binnen een organisatie samengebracht worden, een product of dienst tot stand brengen en hoe deze processen gemanaged worden.
31
5. Competenties 5.1. Inleiding In het vorige hoofdstuk hebben we de gevolgen voor de portfolio onderzocht van ondernemende instellingen. Hierbij baseerden wij ons op theorieën over strategische ontwikkeling en ideale product marktcombinaties. Het bleek dat ziekenhuizen hun portfolio op meerdere manieren verbreden. Bestaande producten worden in nieuwe markten gezet, nieuwe producten worden in bestaande markten gezet en nieuwe producten worden in nieuwe markten gezet. Om dit succesvol te doen moet een instelling aandacht geven aan zijn competenties. De aard van het product en de markt bepaald in hoge mate de benodigde competenties om succesvol de portfolio verbreding te realiseren. Anderzijds bepalen de reeds aanwezige competenties in hoge mate welke nieuwe producten en markten succesvol opgepakt kunnen worden. Sinds in 1992 Hamel & Pralahad Competing for the Future (Hamel en Pralahad, 1999) publiceerden is in het denken over strategisch beleid van ondernemingen nogal wat veranderd. Vanzelfsprekend is het belangrijk dat ondernemingen aandacht hebben voor hun marktaandeel echter deze benadering leidt vooral tot bijblijven in het peloton. Zij stellen dat naast het kiezen van goede product-markt combinaties een onderneming minstens evenveel energie moet besteden aan het maken en onderhouden van zijn (kern)competenties. Omdat op basis van deze competenties de mogelijkheid ontstaat om nieuwe bedrijfstakken te betreden en langdurig concurrentie voordeel behaald kan worden. In het navolgende zullen we eerst de theorie verder exploreren. Vervolgens zullen we op basis hiervan nagaan wat aanbevelingswaardig is voor het gedrag van instellingen en, op basis van ons onderzoek, wat hiervan in de praktijk terecht komt. 5.2 Strategie formulering volgens Hamel en Pralahad Alle organisaties zijn op een of andere wijze met hun toekomst bezig. Men moet zich een beeld vormen van wat men wil, welke producten men gaat leveren en wat men daarvoor nodig heeft. Afgelopen jaren hebben veel bedrijven energie gestoken in herstructureren zodat men efficiënter en productiever ging werken. De populair gezegd “lean and mean “ aanpak. Omdat dit niet genoeg bleek om de concurrentie bij te houden ontstond de aanpak via re-engineering, zoals Business Process Redesign. Deze heeft als kern het anders inrichten van bedrijfsprocessen en als doel kortere doorloop tijden, meer klantgerichtheid en integrale kwaliteit. Ook in de gezondheidszorg zijn deze beide trends waar te nemen denk als voorbeelden van herstructurering aan sluiten van bedden, verlaging van de verpleegduur en optimale/maximale bezetting van operatiekamers. Voorbeelden van re-engineering zijn het anders organiseren van zorg in transmurale ketens en optimale doorstroming van patiënten in diagnostische processen bij een bepaalde aandoening, zoals bij onderzoek van mamma tumoren. Omdat inmiddels bijna alle instellingen hiermee op enige wijze bezig zijn kan men het zich niet goed meer veroorloven om er ook niet mee aan de slag te gaan, omdat je anders achter gaat lopen. Echter een voorsprong op andere aanbieders zal er niet snel meer mee behaald worden. Om leider in een markt te worden bepleiten Hamel en Pralahad dat instellingen hun strategie gaan herdefiniëren. Omdat de toekomst erg onzeker is, is het meer van belang om een groot kansaandeel in toekomstige mogelijkheden te krijgen dan dat men al zijn energie richt op een groot marktaandeel. Om dat te bereiken moet men veel meer gaan denken in termen van vereiste competenties en kerncompetenties. Het topmanagement moet zijn organisatie meer zien als een portfolio van competenties. Indien men zijn organisatie op deze wijze beziet en organiseert ontstaan mogelijkheden om de competenties ook op andere wijze aan te wenden dan de gebruikelijke en kunnen eventueel volkomen nieuwe bedrijfstakken betreden of gecreëerd worden. In figuur x.x worden deze ontwikkelingen schematisch weergegeven. Bij ondernemende ziekenhuizen en revalidatiecentra lijkt dit een reële optie te worden al lijkt men zich daar nog niet altijd van bewust
32
Figuur xx Het hervinden van concurrentiekracht, naar Hamel en Pralahad, 2000
Het hervinden van concurrentiekracht
Portfolio herstructureren en personeelsbestand inkrimpen
Kleiner
Processen re-engineeren en voortdurende verbetering
Beter
Bedrijfstakken herdefiniëren en strategieën regenereren
Anders
In de verandering van een traditionele zorginstelling naar gezondheidszorg onderneming tekent zich een ontwikkeling af dat ziekenhuizen en revalidatiecentra nieuwe producten en diensten gaan leveren aan nieuwe markten. Hierbij maken zij deels gebruik van van oudsher aanwezige competenties, deels van unieke middelen en verkooppunten, deels van extern geprovoceerd ondernemerschap wat leidt tot ander gedrag van medewerkers, en deels nog onduidelijke andere factoren. Deze ontwikkeling is zo snel gegaan dat er nu instellingen zijn die nu zaken leveren waar niemand 5 tot 10 jaar geleden verzonnen zou hebben, zo bleek uit onze interviews. Voorbeelden hiervan zijn: het verhuren van zwembaden en het geven van rijlessen aan gehandicapten inclusief aanpassing van de auto. 5.3. Kerncompetenties Een competentie wordt door Hamel en Pralahad gedefinieerd als een pakket vaardigheden en technologieën. Wanneer meerdere competenties samengesmeed en geïntegreerd worden is sprake van een kerncompetentie. Het is soms niet goed mogelijk een helder onderscheid te maken tussen vaardigheden en kerncompetenties. Dit is op zich ook niet zo’n bezwaar want het uitgangspunt in hun ideeën blijft dat de concurrentiestrijd tussen ondernemingen evenzeer een wedloop is tussen competenties als om marktaandeel. Aan drie voorwaarden moet voldaan zijn wil sprake zijn van een kerncompetentie te weten: - Waarde voor de consument; - Onderscheid van de concurrent; - Uitbreidbaarheid. Ad 1. Een kerncompetentie moet een onevenredig groot voordeel voor de consument opleveren. Het is echter niet altijd overduidelijk wat nu precies voor de klant de waarde bepaald. Voor het management is het wel belangrijk te bepalen welke waarde-elementen meest bepalend zijn voor de door de klant gepercipieerde waarde. Ad 2. Een kerncompetentie moet uniek zijn t.o.v. de concurrentie. Dit betekent niet dat een competentie die niet bij de concurrent voorkomt een kerncompetentie is, wel dat een competentie die overal voorkomt geen kerncompetentie is. In elke bedrijfstak komen ook vaardigheden voor waarover allen beschikken en waarmee een bedrijf zich niet kan onderscheiden. Er zijn echter bedrijven die niet alleen noodzakelijke maar ook onderscheidende competenties hebben hier kan eventueel een kerncompetentie in schuil gaan. Belangrijk is dat zo’n competentie niet gemakkelijk geïmiteerd kan worden Uiteindelijk geldt echter net als bij klanten dat het de concurrenten zijn die bepalen of iets werkelijk een kerncompetentie is.
33
Ad 3. Kerncompetenties zijn de toegangswegen naar de toekomst. Vanuit een kerncompetentie moet een onderneming in staat zijn om allerlei nieuwe producten en diensten te bedenken of nieuwe markten te betreden. Voor de leiding betekent dit dat zij gegeven bepaalde kerncompetenties constant bezig moet blijven met het zoeken naar nieuwe aanwendingsmogelijkheden van deze potenties Naast het benoemen van voorwaarden voor kerncompetenties werkt het verhelderend om aan te geven wat ze niet zijn. Een kerncompetentie is geen activa op de balans het is geen ding zoals een ziekenhuis of octrooi. Een bedrevenheid om zo’n ziekenhuis goed te laten lopen kan wel weer een kerncompetentie zijn. In tegenstelling tot activa verslijten competenties niet. Hoewel ook kerncompetenties in de loop van de tijd hun waarde kunnen verliezen is het vaak zo dat het vaker gebruiken van een competentie leidt tot een verfijnder en waardevoller bezit Iedere kerncompetentie is een concurrentie voordeel en waarschijnlijk een kritische succesfactor. Echter niet ieder concurrentie voordeel of succesfactor is een kerncompetentie. Zo kan een instelling de beschikking hebben over een uniek apparaat of onderzoekstechniek. Dit leidt ongetwijfeld tot een concurrentie voordeel maar het is geen kerncompetentie. Een bedrijf kan beschikken over voordelen die niet berusten op vaardigheden en kundigheden. Dat maakt ze niet minder belangrijk maar het zijn geen kerncompetenties. Ze zullen dan ook anders beheerd moeten worden dan competenties die in mensen huizen. Hiermee samenhangend maken de auteurs verschil tussen erfenissen uit het verleden (octrooien, activa, gebouwen) en competenties die nodig zijn om van de toekomst te profiteren. Kerncompetenties zijn geen andere manier om verticale integratie te beschrijven. Voor de competentie is het helemaal niet nodig dat een bedrijf alles wat het verkoopt ook zelf maakt. Wel wordt aanbevolen dat een bedrijf de kerncompetenties die de grootste waarde bijdrage voor de klant leveren in eigen beheer houdt 5.4 Beschouwing Een van de vragen die we in deze scriptie proberen te beantwoorden is welke competenties instellingen nodig hebben om succesvol (maatschappelijk) te ondernemen. Geredeneerd vanuit de theorie zoals Hamel en Pralahad die formuleren is het niet voldoende om alleen de competenties te bezitten die nu nodig zijn. Om succesvol te ondernemen en in de toekomst een goede concurrentiepositie op te bouwen is het nodig dat men werkt aan de ontwikkeling van kerncompetenties en zodoende toekomstige kansen vergroot. Inherent aan maatschappelijk ondernemen is dat instellingen langzamerhand nieuwe bedrijfstakken betreden doordat ze vanuit het publieke domein het private domein betreden. Dit brengt met zich mee dat men niet alleen competenties nodig heeft die direct samenhangen met het product of dienst maar ook kennis van de nieuwe markt en de mores die daar geldt. Instellingen opereren tegelijkertijd op non-profit en profit markten gebruik makend van oudsher aanwezige competenties en voorzieningen en de nieuw ontwikkelde vermogens. Het betreden van profit markten gebeurt enerzijds doordat instellingen wezenlijk andere producten gaan aanbieden dan in het verleden op de non-profit markt. Anderzijds vindt een ontwikkeling plaats dat interne halffabrikaten extern als eindproduct aangeboden worden. Tenslotte is nog een ontwikkeling te onderscheiden van ziekenhuizen en revalidatie instellingen die te typeren is als “van ziektebehandelaar naar de rol van aanbieder van gezondheidsproducten”. Hierbij worden de oude competenties en middelen heel anders aangewend. Dit heeft nogal wat trekjes van het herdefiniëren van de bedrijfstak. Vanuit deze ideeën zullen we in de instellingen nagaan waardoor succesvolle ondernemende bedrijfsdelen zich kenmerken. Om een beslissend concurrentie voordeel te behalen is het belangrijk dat instellingen er in slagen om hun competenties naar het niveau te tillen van kerncompetenties. Om vast te stellen of een competentie een kerncompetentie is hanteren we de drie voorwaarden zoals hierboven geformuleerd namelijk - grote waarde voor de klant; - onderscheidende waarde ten opzichte van de concurrent; - mogelijkheden voor uitbreiding van de toepassing van de kerncompetentie.
34
Ons streven is daarbij gericht op het beantwoorden van de volgende vragen. 1. Welke competenties heeft men nodig om succesvol te ondernemen? 2. Wat zijn de belangrijkste succes en faal factoren voor succesvol ondernemen? 3. Hoe verkrijgt men de benodigde competenties? 4. Welke competenties kunnen beschouwd worden als kerncompetentie op grond van hun waarde, onderscheid en uitbreidingspotentie? 5. Leidt de aanwezigheid van kerncompetenties tot beslissend concurrentievoordeel voor de instelling?
35
6 Maatschappelijke ondernemen in de ziekenhuis- en revalidatiesector 6.1 Inleiding In het beeld dat we in de proloog schetsen van een 5 tal gezondheidszorgorganisaties is maatschappelijk ondernemen als strategie en zienswijze duidelijk herkenbaar. In dit hoofdstuk beschouwen we de initiatieven die onder de noemer ondernemen in de zorg worden ondernomen in breder perspectief. Veel instellingen profileren zich als maatschappelijke ondernemingen, met naast het reguliere ook compartiment overstijgende en privaat aanbod op het gebied van patiëntenzorg of dienstverlening. Hoewel het onderwerp maatschappelijk ondernemen enorm in de belangstelling staat konden we niet putten uit databanken, overzichtsartikelen of studies met actuele informatie van ondernemende activiteiten in de gezondheidszorg. Dus zijn we zelf op onderzoek en op pad gegaan. De analyse focust zich op de ziekenhuis - en revalidatiesector om de doodeenvoudige reden dat we in deze bedrijfstakken werken.Bij een eerste verkenning waren we vooral geïnteresseerd in de activiteiten die men zoal ontplooit in de verschillende compartimenten en wat de strategische motieven zijn voor de verbreding van het activiteitenaanbod. We proberen ons dus een beeld te vormen van wat in de praktijk gaande is op het terrein van maatschappelijk ondernemersschap. Hiervoor is op basis van de theorie een vragenlijst gemaakt die ingaat op de vragen die we ons aan het eind van hoofdstuk 2 stelden. Aan de hand van deze vragenlijst zijn een tiental gesprekken gevoerd met directeuren en leden van het managementteam van instellingen verspreid over Nederland. Tijdens de interviews bleek dat er enerzijds veel te vertellen is over hoe ziekenhuizen en revalidatie instellingen omgaan met maatschappelijk ondernemen en dat er anderzijds enkele instellingen zijn die er op een of andere manier er uitspringen.Zij vielen naar onze mening op door bijzondere en ondernemende publiekprivate initiatieven, deze instellingen zijn gepresenteerd in de proloog. We schetsen een algemeen beeld van initiatieven en bewegingen in de ziekenhuis- en revalidatiesector op het terrein van ondernemersschap. Dit naar aanleiding van de interviews en /of in documentatie ten aanzien van beide sectoren. De beschreven initiatieven zijn door ons geselecteerd op basis van beschikbaarheid van informatie op schrift, relevante informatie uit de interviews en opgebouwde kennis van de sectoren. Met de beschrijvingen van de activiteiten in de compartimenten en de nadere uitwerkingen in een product/marktmatrix geven we doorkijkjes van praktijkgedrag. We realiseren ons heel goed dat we niet volledig kunnen zijn. Er gebeurd zeer zeker meer in Nederland. 6.2. Maatschappelijk ondernemen in ziekenhuizen en revalidatiecentra 6.2.1 Interne veranderingen in organisaties Het blijkt dat alle instellingen die wij gesproken hebben op enigerlei wijze bezig zijn met nieuwe activiteiten. Dit varieert van het exploiteren van winkeltjes tot grote regionale samenwerkingsverbanden. Men duidt dit als ondernemend gedrag. Ook geven alle geïnterviewden aan dat de laatste 10 jaar er veel veranderd is in de wijze waarop de bedrijfsvoering van hun instelling gestalte krijgt, deze is veel bedrijfsmatiger geworden. Echter in de mission statements en beleidsplannen van de instellingen is ondernemen vaak niet expliciet opgenomen als een doel wat men nastreeft. Het bereiken van een materiële winstsituatie wordt zelden genoemd. In dit verband is het onderscheid interessant dat Bijker (Bijker, 1999) maakt in intern ondernemerschap en extern ondernemerschap. Onder de laatste verstaat hij het verwerven van extra middelen, door creatief exploiteren van de randgebieden van de zorg. Onder het eerste “het effectief
36
en efficiënt inzetten van middelen, of gegeven het budget zoveel mogelijk patiënten op een goede manier helpen”. Het lijkt er op dat bijna alle instellingen mede door overheidsbeleid en onderlinge concurrentie aan de gang zijn gegaan met intern ondernemerschap. Er is echter ook een groeiende groep instellingen die het externe ondernemerschap ontdekken en hiermee voortvarend aan de slag gaan. De interne veranderingen vinden op vele fronten plaats. Zoals genoemd worden instellingen financieel economisch veel bedrijfsmatiger aangestuurd. Dit vertaalt zich bijvoorbeeld in de eis, die in meerdere instellingen geldt, om een bedrijfsplan te maken voordat een nieuwe behandeling ingevoerd wordt.In zo’n plan staan dan niet alleen de beoogde zorgvoordelen maar met name ook een kosten baten analyse. Ook is de sfeer veranderd in een veel bedrijfsmatiger benadering van zaken. Tegenwoordig wordt vaker over geld gesproken in management teams dan over zorg. Sterker nog dit speelt ook al in de medische staven. . Een andere belangrijke verandering is de positie van de medische specialisten in de instellingen. Zoals bekend zijn ziekenhuizen en revalidatie instellingen bijzondere organisaties omdat de directie niet eindverantwoordelijk is voor de zorg die geleverd wordt aan een patiënt maar de specialist, en is de specialist niet verantwoordelijk voor de financiële bedrijfsvoering van zijn organisatie terwijl hij in hoge mate de kosten bepaald. Om dit probleem op te lossen wordt hard gewerkt aan management participatie door specialisten om zo te komen tot integratie van zorg en beheer. Hiervoor is in de wetgeving al het nodige veranderd zoals in de nieuwe ziekenfondswet van februari 2000. Maar ook in andere afspraken zoals het akkoord dat de Orde van medisch-specialisten en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen gesloten hebben over het nieuwe model toelatingsovereenkomst en het document medische staf. Echter de eerlijkheid gebied te zeggen dat het wederzijdse wantrouwen nog lang niet overal verdwenen is. Een intrigerend aspect dat wij in dit verband tegengekomen zijn is de volgende. Als er één groep ondernemers in de instellingen is, zijn het de vrijgevestigde dokters wel. Zij gedragen zich vaak ook als zodanig, gaan bijvoorbeeld uit van een nieuw product dat ze willen invoeren, denken daarbij vrijwel direct aan de klant en of die het product af wil nemen en meestal speelt een gezond eigenbelang ook nog wel een rol. Omdat de instelling geconfronteerd wordt met de financiële gevolgen hiervan wordt door de organisatie vaak tegengas gegeven aan dit gedrag. Echter tegelijkertijd is zo’n instelling wel enthousiast over vernieuwingen. Het is dan ook opvallend dat de “dokter-ondernemers” in een nieuw keurslijf worden geperst terwijl dezelfde organisatie elders moeite doet om ondernemend gedrag te promoten. In het kader van dit onderzoek zijn we er niet dieper ingedoken maar het zou een mooi onderwerp voor een ander onderzoek zijn om de voor en nadelen hiervan na te gaan. Net als medici ontdekken ook andere professionals waaronder psychologen en fysiotherapeuten de mogelijkheden van ondernemen. Met of zonder de support van hun werkgevers richten zij bv’s op of sluiten op franchise basis contracten af met ondernemingen als ‘De gezonde zaak’ en Fitplan. In instellingen is de laatste jaren voor leidinggevenden ook veel veranderd. Meerdere geïnterviewden geven aan dat in het verleden leidinggevenden vooral goed op de winkel moesten passen en wanneer er rust in de tent was, dit betekent geen klagende dokters, medewerkers en patiënten, men het goed deed. Tegenwoordig zijn er activiteitenplannen, resultaten die gehaald moeten worden enz. Kortom ook het middenkader wordt geacht veel bedrijfsmatiger te werken. Zij zijn het die uiteindelijk de nieuwe aanpak met hun medewerkers moeten realiseren. Daarnaast merken meerdere geïnterviewden op dat men veel sneller moet reageren op kansen. Dit speelt vooral indien men de e e mogelijkheid krijgt mensen en middelen in te zetten voor nieuwe activiteiten in het 1 en 3 compartiment. 6.2.2 Financiering van de zorg Het huidige financiërings/verzekeringsstelsel bestaat uit drie compartimenten: het eerste compartiment met daarin de via de AWBZ verzekerde vormen van zorg( onder meer ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg, thuiszorg, verstandelijke gehandicaptenzorg), het tweede compartiment waarin tot een zeker inkomen via de Ziekenfondswet ofwel particulier is verzekerd( onder meer huisarts, ziekenhuiszorg en revalidatiezorg). Het derde compartiment bestaat uit het al dan niet extra verzekerde deel (klasse verpleging, extra voorzieningen/pakketten). Het derde compartiment en het particuliere deel uit het tweede compartiment behoren tot het privaatrechtelijke domein.
37
De capaciteit van het aanbod is voor het gehele eerste en tweede compartiment krachtens planningsen begrotingswetgeving gereguleerd. Via aanbod regulering wordt derhalve niet alleen de soort, maar ook de omvang van het aanbod bepaald. In de loop van de jaren is de rol van de overheid aan het verschuiven. Het verdelen van budgetten en plannen is meer verlegd naar uitvoeringsorganen (zorgkantoren/zorgverzekeraars),die op hun beurt op regionaal niveau met extra regelgeving op dienen te boksen tegen de grenzen van het stelsel. Maar de centrale overheid wil wel regisseur en stuurman blijven en bepaald uiteindelijk alle beleids-en financiële kaders. Het geheel is op dit moment een hybride en ondoorzichtige relatie tussen publieke en private verantwoordelijkheden. De relatie tussen zorgkantoor, ziekenfonds(beiden publiek) en ziektekostenverzekeraar (privaat) is op zijn minst diffuus en weinig transparant. Reden dat zorgvragers en zorgaanbieders in een tijd van krapte van capaciteit en budget buiten het starre stelsel treden. Zorginstellingen stellen zich in deze realiteit steeds vaker op als privaat rechtelijke onderneming en gaan dwars tegen de regelgeving in innoveren, moderniseren en ondernemen. Het is ons duidelijk geworden dat zorgaanbieders behoorlijk trekken en duwen aan de bestaande schotten en compartimenten. We geven de bewegingen in de compartimenten van de ziekenhuis- en revalidatiesector in de volgende subparagrafen weer. 6.3 Portfolio verbreding ziekenhuissector e
6.3.1 Het 2 compartiment In de geïnterviewde instellingen worden nieuwe activiteiten binnen alle drie compartimenten e ondernomen. In het 2 compartiment zijn het vooral nieuwe behandel - en onderzoeksmethodieken. Deze liggen vaak in het verlengde van het bestaande bedrijf sporadisch worden er volkomen nieuwe functies toegevoegd aan het palet dat een instelling heeft. Een belangrijke reden hiervoor is dat sinds enkele jaren de overheid terughoudend is met het toekennen van nieuwe specialisten plaatsen en dat daardoor de financiering van nieuwe activiteiten in dit compartiment moeilijk loopt. Sinds 6 jaar bestaan in ziekenhuizen de zg. Zotels. In het begin pasten deze voorzieningen in geen enkele wet maar sinds 3 jaar is het een erkende verstrekking waarvoor het ziekenhuis een productieafspraak maakt en tarief afspreekt met de zorgverzekeraars. In Hengelo betekende dit dat van ‘95 tot ‘98 het Zotel onder de aparte stichting SMT-services viel die het investerings- en exploitatierisico liep sinds ‘98 is het weer een onderdeel van het ziekenhuis en wordt het bekostigd via de beleidsregel zorgvernieuwing. In Hilversum valt het zorghotel nog onder de stichting Transmuraal. Dit is een samenwerkingsverband van het ziekenhuis en de thuiszorg. Van recente datum is de start van poliklinische apotheken. Sinds april 2000 mogen ziekenhuizen zelf poliklinische medicijnen verstrekken. In Assen heeft dit recent geleid tot de opening van een poliklinische apotheek. Eerst is getracht dit met de stadsapothekers op te zetten deze wilden echter niet. Daarop heeft het ziekenhuis samen met de verzekeraar Achmea een BV. opgericht die de apotheek runt. Beide partijen zijn voor 50% eigenaar. Achmea staat garant voor de aanloop verliezen en er bestaat zeer stevige politieke steun voor het plan. De opening is bijvoorbeeld verricht door de minister zelf. Over de winst die de BV. gaat maken is afgesproken dat deze gebruikt gaat worden om ICT projecten te betalen die zich bewegen op het grensvlak van ziekenhuis, stadsapotheek en huisarts. Door de activiteiten in een BV onder te brengen beperkt het ziekenhuis haar risico tot de investering en zelfs dat is in hoge mate afgedekt omdat het een experiment status heeft en Achmea de initiële investeringen dekt. Een voormalige ziekenhuisapotheker is directeur voor 70% en zijn andere 30% werkt hij nog in het ziekenhuis. Deze man wordt omschreven als een “ondernemend type die wel wat wil”. Binnenkort zal ook het ziekenhuis Hilversum een poliklinische apotheek openen. De afgelopen jaren is door het ziekenhuis gewerkt aan de samenwerking met de stadsapothekers om samen zoiets van de grond te tillen. Aangezien de apothekers terughoudend waren heeft het ziekenhuis besloten samen met ANOZ zorgverzekeraar het dan maar met zijn tweeën te gaan doen. Beide partijen participeren voor 50% en door het ziekenhuis wordt ruimte verzorgd. Deze actie heeft er overigens wel toe geleid dat de stadsapothekers het farmaco therapeutisch overleg gestaakt hebben. De trekkers van de poli
38
apotheek zijn het hoofd informatie en administratie en een ziekenhuisapotheker. Met name de eerste was samen met de directeur algemene zaken al jaren bezig omdat verwacht werd dat deze verstrekking grote financiële voordelen voor het ziekenhuis oplevert. e
6.3.2 1 compartiment e In het 1 compartiment zijn de door ons gesproken instellingen indirect actief via joint ventures met thuiszorg instellingen en verpleeghuizen. In Sneek zijn 13 verpleegkundig consulenten in dienst die via de thuiszorg AWBZ gefinancierde diensten leveren in de thuissituatie en in verpleeghuizen. Via dit circuit worden ook vele transmurale protocollen ontwikkeld en ingevoerd. Op 1-1-2001 heeft het Ziekenhuis samen met het verpleeghuis en de thuiszorg een holding opgericht die als doel heeft zorgvernieuwing te promoten en de inzet van de consulenten te optimaliseren. Een vergelijkbare situatie bestaat in Hilversum. Samen met de thuiszorg is een stichting opgericht die de thuiszorgwinkel in het ziekenhuis exploiteert , transferverpleegkundigen en specialistisch verpleegkundigen inzet en andere zorgvernieuwingstrajecten organiseert. e
In Hengelo is het ziekenhuis op twee fronten actief in het 1 compartiment. Samen met de thuiszorg is de Zorgschakel opgericht. In dit samenwerkingsverband zijn activiteiten ondergebracht die zich e e bevinden op het grensvlak van het 1 en 2 compartiment. Dit zijn de exploitatie van het Zotel, net als in Sneek de inzet van verpleegkundig consulenten, het transferpunt en het zogenaamde transmurale team. Inmiddels bedraagt de omzet van de zorgschakel meer dan 2 miljoen en verwacht wordt binnen twee jaar deze meer dan te verdubbelen. Een zeer recente ontwikkeling is de inzet van verpleegkundigen in het ziekenhuis via de thuiszorg voor instructie, voorlichting en advies. Omdat sinds juli 2000 de inzet van verpleegkundigen op deze terreinen op output gefinancierd wordt in de thuiszorg, worden nu poliklinische verpleegkundige spreekuren in het ziekenhuis van ondermeer diabetes-, COPD- en incontinentie verpleegkundigen via de thuiszorg gedeclareerd. De verpleegkundigen die dit doen hebben daarvoor een dienstverband met zowel de thuiszorg als het ziekenhuis. Samen met een verpleeghuis zal het Hengelose ziekenhuis per 1 april 2001 in het ziekenhuis een overbruggingsafdeling openen waarbij beide instellingen gezamenlijk het bestuur voeren. Deze afdeling wordt voor het grootste gedeelte AWBZ gefinancierd met name via de onconventionele middelen daarnaast draagt het ziekenhuis het eerste jaar een deel uit haar budget bij. Er wordt naar gestreefd dat in 2002 de hele financiering via de AWBZ loopt. In Arnhem vallen onder de ziekenhuis holding inmiddels ook verpleeghuizen en zijn er intensieve samenwerkingsrelaties met de thuiszorg. Zo worden specialistische verpleegkundigen wederzijds ingezet. e
Hoewel op deze wijzen instellingen actief worden in het 1 compartiment wordt veelal dit niet beleefd als penetreren van een nieuwe markt maar eerder als het optimaliseren van zorg. Wel zorgt de output financiering van advies, voorlichting en instructie voor een extra impuls voor dit type werk. Opvallend is dat de instellingen die op ons ondernemend overkwamen als eerste deze “u-bocht” constructie ontdekt hebben en binnen enkele weken er in slaagden om verpleegkundigen op deze wijze in te zetten. Dit is een van de voorbeelden waarin het middenkader snel kan reageren op een kans. e
6.3.3. 3 compartiment e In het 3 compartiment en private initiatieven hebben we de meest verrassende vernieuwingen aangetroffen. Met name bij een aantal leiders op het terrein van maatschappelijk ondernemen is dit al vrij ver doorontwikkeld daarom hebben we besloten aan deze organisaties in de proloog een aparte paragraaf te wijden. Echter in het algemeen zijn er ook enkele opmerkingen te maken. Voor een overzicht van aangetroffen producten en diensten verwijzen we naar het kader op één van de volgende pagina’s. In meerdere instellingen kwamen we vormen tegen van ondernemen door medewerkers met toestemming van de werkgever. In Hilversum bijvoorbeeld heeft een van de leden van de RvB naast zijn baan een eigen bedrijf voor letselschade onderzoek dat weer faciliteiten van het ziekenhuis huurt. In Hengelo wordt het nemen van initiatieven door medewerkers aangemoedigd. Echter waar mogelijk
39
wordt getracht met de initiatiefnemers een franchise relatie aan te gaan waarin het bedrijf tegen een percentage van de omzet de naam van de instelling mag gebruiken en van andere voorzieningen gebruik kan maken. e
Het blijkt dat instellingen niet alleen met hun ondernemende poten 3 compartiment activiteiten ontplooien. Ook reguliere afdelingen zijn actief met vermarkten van producten. De belangrijkste voorwaarde hiervoor is dat de betrokken leidinggevende er lol in moet hebben en dat er toestemming van “bovenaf” voor komt. Voorbeelden van zaken die wij aantroffen zijn laboratorium onderzoek voor derden, overnemen van de personeelszaken functie, koken voor derden enz. Dus zowel door het primaire proces als ondersteunende functies gebeurd dit. Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn dat men fiscaal de zaken goed moet regelen, vooral de eventuele BTW afdracht. Verder moeten inkomsten en kosten transparant gemaakt worden zodat men zich naar binnen en buiten kan verantwoorden. Met name moet voorkomen worden dat het beeld ontstaat dat het ziekenhuis als sponsor met gemeenschapsmiddelen optreedt. Verder dient het deel van de opbrengsten dat dient als compensatie voor de infrastructuur aan het CTG doorgegeven te worden en dit gaat van het budget af. De omzet van de meeste activiteiten is nog zo laag dat dit niet tot extra investeringen leidt zodat het extra werk met de bestaande capaciteit wordt opgevangen. Wanneer dit wel moet gebeuren gaat de instelling risico lopen. Wie krijgt namelijk de kosten voor zijn rekening als de klant wegloopt? Of wat doe je met de medewerker die extra is aangenomen voor deze extra klus? Vaak is dit het moment dat besloten wordt om de activiteit in een andere rechtspersoon onder te brengen 6.4 Portfolioverbreding in de revalidatiesector 6.4.1 Inleiding De revalidatie beweegt zich op de grens van medisch specialistische zorg en de maatschappij. Verbreding van de activiteiten in de revalidatiebranche wordt vooral geleverd onder het motto de klant met zijn hulpvragen staat centraal. De mensen met een handicap hebben behoeften aan diensten in diverse segmenten. Naast zorg zijn dat vooral wonen, arbeid, sport en onderwijs en dagbesteding. De volgende invalshoeken bij de portfolioverbreding spelen daarbij een rol: • Impact: verbreding is nodig om de revalidatiesector als substantiële speler te kunnen neerzetten in het krachtenveld van de zorgsector en een weerwoord te bieden aan de ketenvorming in de ouderenzorg, gehandicaptenzorg en ggz. • Zorg: verbreding is nodig om beter in te spelen op de behoeften van mensen met lichamelijke beperkingen. De core-business is de mens met een handicap! En die revalidant heeft na de eerste reguliere revalidatieperiode nog veel hulpvragen. In het revalidatietraject van klanten spelen aspecten van integratie op het gebied van ondermeer arbeid,wonen en onderwijs een rol. Op brancheniveau is men druk doende met het éénduidig definiëren van de core-business. Er zijn namelijk een aantal grote revalidatie instellingen die behoorlijk actief en succesvol nieuwe markten verkennen die binnen de bedrijfstak de nodige discussies oproepen. Relevant is verder hoe andere spelers en dan met name de overheid, verzekeraars en publiek tegen de rol van revalidatie- instellingen aankijken. Met name is daarbij van belang hoe ‘breed’ de specialistische revalidatiezorg wordt gedefinieerd. Op dit moment is er een verbreding van het dienstenaanbod gaande en een stijgende behoefte aan revalidatie. Met dit groeiscenario gaat men op creatieve wijze om en opereren de instellingen buiten de officiële verstrekkingen. e
6.4.2 2 compartiment Nieuwe programma’s voor nieuwe doelgroepen binnen de revalidatiesector. Landelijk gaat dit om revalidatieprogramma’s o.a. voor oncologiepatiënten, parkinsonpatiënten, patiënten met een niet aangeboren hersenletsel, het chronisch vermoeidheidssyndroom en beademingspatiënten. Men streeft voor deze doelgroepen reguliere financiering via RBU tarieven na, maar in het voortraject zijn andere bronnen zoals subsidies, onderzoeksgelden en sponsors nodig. Maatschappelijke betrokkenheid maar zeker ook enige expansiedrift vormen de motor achter deze initiatieven. Het zijn wederom de wat grotere revalidatiecentra die actief zijn op deze terreinen.We zouden kunnen stellen
40
dat wanneer men eenmaal door heeft hoe men uitbreiding van het aanbod kan realiseren deze tactiek/techniek ook voor andere diagnosegroepen gebruikt. Naast ondernemend gedrag is volharding en lobbywerk een voorwaarde om reguliere inbedding te realiseren. In deze trajecten van lange adem passeren ook dikwijls scenario’s voor alternatieve financiering en inbedding in de vergoedingen structuur.Het revalidatieprogramma voor (ex-) oncologiepatiënten ‘Herstel en Balans’ is een goed voorbeeld hoe een traject naar inbedding moet verlopen. Afstemming tussen de verschillende belanghebbenden is nodig, anders wordt men uitgespeeld door in dit geval de overheid en verzekeraars. e
6.4.3 1 compartiment Overal in Nederland komen we samenwerkingsverbanden tegen met de verpleeghuissector. In de concurrentiestrijd rond reactiverings - en revalidatiebehandelingen lijkt samenwerking een goed uitgangspunt voor een win-win situatie. Als voorbeelden noem we in dit kader de samenwerking met verpleeghuizen bij het ontwikkelen van een stroke- unit Op initiatief van CVA Nederland zijn op diverse plaatsen in Nederland initiatieven ontplooid om de CVA zorg met name op het terrein van kwaliteit en doorstroming te optimaliseren. De uitdaging voor de revalidatiesector is zich vooral te profileren als expert op het terrein van multidisciplinaire specialistische revalidatie. Het revalidatiecentrum Apeldoorn heeft recent officieel toestemming gekregen om klinische revalidatiezorg te doen binnen de muren van een verpleeghuis in Zutphen. De financiering loopt via de AWBZ. Voor deze 12 bedden huurt het revalidatiecentrum alleen de ruimtes en het verpleegkundig personeel: penetreren in andere compartimenten.Reactivering en revalidatie liggen soms heel dicht bij elkaar. Revalidatiecentra doen mee in de ontwikkelingen rond ketenzorg en sluiten zich aan bij samenwerkingsprojecten. In de provincie Overijssel is als voorbeeld te noemen de zorgketen voor de patiëntengroep NAH (Niet Aangeboren Hersenletsel). e Integrale vroeghulp bij ouderen is verder een voorbeeld van het betreden van het 1 compartiment. Per regio zijn verschillen zijn duidelijk verschillen. Het hangt erg af van directeuren, medische specialisten en interinstitutionele belangen hoe nauw de verbanden worden en wie de centrale rol in het keten krijgt. Iedereen onderschrijft overigens wel het belang van een goed netwerk.De strategische vraag van ga ik exploreren in de verpleeghuiswereld of laat ik dit aan anderen over ligt dus divers. In Enschede heeft een directeur van een verpleeghuis na eerst enige aarzeling ingestemd met een verkenning voor een reactiveringsunit bij het revalidatiecentrum. e
6.4.4 3 compartiment Bij een aantal instellingen heeft men al lang de mogelijkheid om in te spelen op bijzondere hulpvragen en het behandelen buiten de reguliere verstrekkingen om. Dit is mede om strategische redenen tot nog toe niet erg gepromoot. Via bijvoorbeeld een aparte rechtspersoon Roessingh Behandel Instituut kunnen Duitse patiënten behandeld worden en ook vermogende patienten kunnen via deze constructie zorg inkopen. Nu deze rechtspersoon de drager is van een erkenning als Zelfstandig Behandelcentrum kan men uitgroeien tot een privé- kliniek voor hulpvragen op het terrein van het houdings- en bewegingsapparaat. Individuen zijn in toenemende mate bereid om extra te betalen voor zorg op maat. Met verzekeraars wordt onderhandeld of bepaalde diensten in aanmerking komen voor het aanvullende pakket.Lukt het de instellingen niet om het binnen de normale budgetten en productieparameters onder te brengen dan gaat men op zoek naar alternatieven. Het komt steeds vaker voor dat er aparte afspraken gemaakt worden met zorgverzekeraars over vergoedingen en pakketuitbreiding. Bij de revalidatie gaat het ondermeer over vergoedingen voor revalidatietechnische hulpmiddelen bij de diagnosegroepen CVA en Dwarslaesie waar vooralsnog een kleine markt voor is. Samen met de productontwikkelaars moet men de zorgverzekeraar overtuigen met een heldere kosten baten analyse. Door de mondige gebruiker/patiënt ook de betrekken in het geheel neemt de kans op een succesvolle afronding toe. In dit kader wordt daarnaast gebruik gemaakt van patiënttevredenheids - en behoeftenonderzoek. In dit compartiment is ook het werkterrein sportgeneeskunde en revalidatie onder te brengen. Sport Medische Adviescentra hebben o.a .ten doel het verrichten van sportmedisch onderzoek en keuringen, het organiseren van sportspreekuren en blessurespreekuren. Of deze zorg opgenomen is in het pakket plus hangt af van de lokale situatie en de netwerkrelatie met specialisten. In toenemende mate zijn zorgverzekeraars hiertoe bereid. Klanten voor deze adviescentra komen ook
41
via andere kanalen. Voor periodieke bedrijfskeuringen, fitheids niveaubepalingen en verzorgen van prestatiebegeleiding en het geven van trainingsadviezen en voorlichting zijn andere instanties en bedrijven bereid voor de kosten op te draaien. De vraag om extra-budgettaire ?zorg bij het terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid is steeds dringender. De bedrijfstak revalidatie wil in deze markt meespelen. Tot nu toe worden deze vragen nog niet regulier vergoed vanwege de discussies over indicaties voor een revalidatieverstrekking. Een groot aantal revalidatiecentra hebben vanwege deze knelpunten nieuwe rechtspersonen opgericht zodat men toch kan inspelen op deze snel groeiende markt. 6.4.5 Het derde compartiment voorbij We zien in de sector revalidatie de nodige initiatieven buiten de grenzen van het huidige zorgstelsel. Ondernemend gedrag is hier in volle omvang aan de orde. Een aantal grote centra is behoorlijk actief om op diverse terreinen de revalidatie expertise aan te wenden voor nieuwe publieke – private en branche vreemde activiteiten. Men treedt buiten het huidige gezondheidszorgstelsel en sluit contracten af met totaal andere partijen. Hier kunnen alle inspanningen op het terrein van ‘rehabilitation’ geplaatst worden. Door gericht in te spelen op maatschappelijk behoeften is het mogelijk gebleken het dienstenaanbod echt uit te breiden met andere middelen en andere partijen dan de zorgverzekeraars. Op het terrein van arbeidsonderzoek en –integratie verricht men werk voor uitvoeringsinstellingen in de sociale zekerheid. Ook ondersteunt men de uitvoerders van de WVG, zoals gemeenten, RIO’s en GGD, zowel t.o.v. concrete indicatie-advisering, kennisoverdracht via cursussen en zelfs vormen van organisatie advies. Expertise op het terrein van preventie went men aan om bedrijven en instellingen te adviseren en te trainen op ergonomiegebied Op het terrein van sport en bewegen zijn eveneens veel activiteiten te bespeuren. Naast activiteiten die in het verlengde liggen van de revalidatie penetreert men de markt van fitness, gezondheid en vitaliteit. Leunend op het imago en de uitstraling van de revalidatie worden er zaken gedaan met ondernemingen zoals RAC (rug advies centra). Daarnaast durven revalidatiecentra ook zelf te investeren in sportfaciliteiten . Het exploiteren van aangepaste zwembaden – en sportaccommodatie vragen hoge investeringen. Met de huidige wet - en regelgeving rond nieuwbouw/verbouwplanning kunnen dikwijls maar weinig hedendaagse wensen op het terrein van sportfaciliteiten ingevuld worden. Instellingen zoeken daarom andere investeerders. Banken zijn absoluut bereid om in deze accommodatie te investeren, men heeft vertrouwen in de ondernemingsplannen van exploitatie. Revalidatiecentra kunnen hierdoor meer activiteiten aanbieden om het algemeen lichamelijk en sociaal welzijn te stimuleren en concurreren met fitness centra . Tevens beschikt men over geschikte accommodatie voor nazorg en integratie activiteiten 6.5 Groeistrategieën Groei is een belangrijke doelstelling voor ondernemende organisaties - in termen van omzet, toegevoegde waarde, winst, personeel en middelen. Groei geeft een organisatie vitaliteit. Groeidoelstellingen zijn niet alleen gezond, maar ook van strategisch belang. Een groot aantal verschillende strategieën kunnen tot groei leiden. Bij ziekenhuizen en revalidatiecentra zagen wij groeistrategieën gebaseerd op bestaande product – marktcombinaties. Daarnaast zagen we activiteiten die betrekking hebben op productontwikkeling en marktontwikkeling. Als de organisatie groeimogelijkheden ziet in de richting van nieuwe producten én markten dan kunnen we spreken van diversificatie. Ook integratiestrategieën (verticaal en horizontaal) scheppen mogelijkheden voor groei. Wij verstaan onder integratiestrategieën de product – marktcombinaties waarmee ziekenhuizen en e revalidatiecentra marktaandeel verwerven in het 1 compartiment ( vb overbruggingsafdelingen, stroke- units, logeeropvang gehandicapten). Daarnaast opereert men in totaal nieuwe segmenten (arbeidstoeleiding, sociale woningbouw ) met andere wet en regelgeving en financieringsstromen. En verder het echte private domein. Wij kwamen in de 2 bedrijfstakken een grote verscheidenheid aan activiteiten tegen. Met de indeling volgens Ansoff ordenen wij de activiteiten en brengen structuur in onze inventarisatie van activiteiten.
42
Product/marktmatrix van Ansoff Product Markt
bestaand
Bestaand
marktverdieping
Nieuw
marktontwikkeling
nieuw productontwikkeling
diversificatie
43
Overzicht van nieuwe activiteiten in de ziekenhuis- en revalidatiesector
Bestaand product bestaande markt Doelgerichte inspanningen die moeten leiden tot uitbreiding van de omzet van bestaande producten bij bestaande klanten komen in het 3e compartiment vrij weinig voor dit wordt veroorzaakt doordat pas sinds enkele jaren bewust in dit compartiment geopereerd wordt. Over het algemeen wordt tegen kostprijs geleverd, zeker wanneer de afnemer ook een gezondheidszorg professional is. Wat we tegengekomen zijn is: • Verrichten van apotheeklaboratorium onderzoek t.b.v. derden • Bereiden van medicatie voor stadsapotheken • Verrichten van klinisch chemisch en radiologisch onderzoek t.b.v. derden zoals bedrijven, dierenartsen en geneesmiddelen onderzoek dat door de eigen medische staf verricht wordt • Verstrekken van vloeibare stikstof aan huisartsen • Verrichten van instrumenten sterilisatie voor derden Bestaand product nieuw markt • Inzet van ziekenhuishygienisten in andere instellingen • Verzorgen van opleidingen ontwikkeld voor de eigen instelling bij anderen • Inzet van verpleegkundig specialisten bij huisartsen • Verhuur van operatiekamer faciliteiten, behandelpoli faciliteiten en verpleegkundige zorg aan commerciele cosmetisch chirurgen • Verhuur van ondermeer vergaderruimtes van het ziekenhuis aan derden • Verhuur van “typische” ziekenhuisruimtes voor filmopnames • Verrichten van de p en o functie voor andere instellingen • Uitvoeren van administraties voor andere instellingen • Bedrijven poli’s • Catering activiteiten door ziekenhuiskeukens • Onderhoud van medische apparatuur voor derden • Inzet van ergotherapeuten in de eerste lijn • Detacheren van medewerkers op ander vormen van dienstverlening • Inzet van fysiotherapeuten bij ambulante zorg voor kinderen • Verhuur van zwembad en sportaccommodaties aan derden • Leveren van ortheses en protheses die niet vallen binnen de reguliere vergoedingen • Leveren van revalidatiezorg aan patiënten die bereid zijn deze zorg zelf betalen • Detacheren van revalidatiearts over de grens • Duitse patiënten behandelen • Verrichten van revalidatiegeneeskundig onderzoek in het kader van beroepsprocedure • Training sociale vaardigheden door psychiatrisch verpleegkundigen
44
Nieuw product bestaande markt Enerzijds betreft dit extra faciliteiten die tegen vergoeding aan patienten ter beschikking worden gesteld. Anderzijds wordt gebruik gemaakt van het gegeven dat een ziekenhuis jaarlijks al gauw 500.000 man op bezoek krijgt en aan deze mensen worden allerlei producten aangeboden. Een heel nieuw fenomeen is het openen van speciaal hiervoor ingerichte gebouwen zoals de zorgboulevard in Arnhem, het multi care centrum in Hengelo en een nog te bouwen gezondheid verzamel gebouw in Sneek • Verhuur van televisies aan patienten • Verhuur van telefoons aan patienten • Caddyservice ten behoeve van wachtenden op poliklinieken • Inrichten van een restaurant t.b.v. patienten en bezoekers (vaak via francise formule) • Inrichten van een winkel t.b.v. patienten en bezoekers (vaak via francise formule) • Exploiteren van parkeerterreinen • Inrichten van een kapsalon (vaak via uitbesteding) • Pedicure en podotherapie • Brillen en lenzenwinkels bij de poli oogheelkunde • Rijlessen in het kader van de CBO procedure • Spreekuur onbegrepen lichamelijke klachten Nieuw product nieuwe markt • Verstrekken van management advies aan andere instellingen • Organiseren van symposia • Mediation bij medische maatschappen • Sponsoring en fondsenwerving • Zorg voor mensen die naar de tropen gaan zowel individueel als via contracten met internationale ondernemingen • Verstrekken van medische en verpleegkundige informatie i.v.m.verre reizen • 24 uurs medische en verpleegkundige helpdesk voor reizigers eventueel via internet • Verkoop van bloed vervangende producten muskietennetten enz. • Commerciële laserbehandelingen zoals haar verwijderen, anti snurk behandeling, tatoeage verwijderen • Commerciële bad en licht therapie voor psoriasis patienten • Fitness, gezondheid en vitaliteit activiteiten voor medewerkers of derden via stichting of franchise formule • Alle activiteiten in het kader van zorgvernieuwing en innovatie zoals programma’s voor exkankerpatiënten, CVS, Burn out, RSI • Werkplekinventarisatie en aanpassingen • Leveren van aangepaste PC apparatuur (o.a.spraakherkenning en rolstoelvoorzieningen) • Exploiteren van gebouwen en optreden als zorgmakelaar • Activiteiten op het terrein van WVG advisering, Wet REA en reïntegratie • Exploiteren van activiteitencentra • Runnen van woontrainingscentra • Structureel organiseren van culturele activiteiten als toneel en een hard rock band voor lichamelijk gehandicapten • Aanbieden van weekendopvang voor gehandicapten • Teleconsultatie • Fitplan en medplan als francise nemer • Zwangerschapsgymnastiek • Second opinion onderzoek bij letselschade/keuringen
45
7 Bevindingen van onze studie naar ondernemen in ziekenhuizen en revalidatiecentra 7.1 Inleiding In de voorgaande hoofdstukken is het thema maatschappelijk ondernemen in de zorg aan de hand van voorbeeldsituaties en vanuit organisatiekundig perspectief verkend. Wij beschreven de profielen van ondernemende gezondheidszorginstellingen. Al in de proloog valt te lezen dat maatschappelijk ondernemen een grote verscheidenheid laat zien in betekenisgeving en toepassingsmogelijkheden. Gefascineerd door de dynamiek bij deze ondernemingen hebben wij ons verdiept in de achtergronden van deze veranderingsprocessen. In hoofdstuk 3 is uitvoerig stilgestaan bij het nieuwe samenspel tussen het publiek/ private domein en het concept maatschappelijk ondernemerschap. In hoofdstuk 4 en 5 is vervolgens het strategische perspectief vanuit de maatschappelijk ondernemer zelf geschetst en de vele opties en dilemma’s die een rol spelen in het zoeken naar de juiste richting binnen het verschuivende krachtenveld. In hoofdstuk 6 is aansluitend verslag gedaan hoe de aard en aanpak van het transitieproces in de ziekenhuis- en revalidatiesector vormgegeven wordt. We hebben de veranderingen en vernieuwingen in de verschillende compartimenten weergegeven. Zichtbaar zijn de verschuivingen evenals de effecten op de organisaties. De complexiteit van de koerswijziging in de richting van een krachtige maatschappelijke onderneming vraagt naast een goede en systematische aanpak van besluitvormings- en besturingsprocessen vooral een verandering van de cultuur van de organisatie. Een belangrijke maar tevens ook een moeilijke te doorgronden variabele waar velen met vallen en opstaan lessen in leren. Wij maken gebruik van het culturele web om dit begrip nader te vatten. Cultuur is het geheel van ideeën, ervaringen en opvattingen binnen de organisatie,waarover overeenstemming bestaat en tot uiting komt o.a. in de dagelijkse terugkomende gedragspatronen, huisstijl, bejegening en voorschriften. Deze uitingsvormen verwijzen op hun beurt naar onderliggende normen en waarden. Waarden zijn ook vastgelegd in de missie, de visie en doelen van een organisatie. De waarden van een organisatie verwijzen op hun beurt naar het paradigma. Het culturele web van Johnson en Scholes(1993) rafelt het begrip cultuur uiteen in een aantal aspecten. Dit analysemodel geeft de onderlinge afhankelijkheid weer .Het model kan gebruikt worden om te onderzoeken en te verklaren hoe nieuwe strategieën en veranderingen binnen een organisatie kunnen worden ontwikkeld en aangestuurd. figuur xxx. culturele web: vrij naar Johnson en Scholes
verhalen
Routines en rituelen
Controle systeem
Symbolen
Het paradigma
Macht Structuur
Organisatie Structuur
46
Het kennen en begrijpen van een specifieke ondernemende bedrijfscultuur is van groot belang bij de strategieontwikkeling maar niet eenvoudig. Dikwijls zijn waarden en strategie van een organisatie verwoord in beleidsplannen. De onderliggende aannames kunnen alleen in het feitelijke gedrag van mensen worden waargenomen. Om te functioneren heeft elke organisatie een meer of mindere coherente cultuur nodig. Deze bedrijfscultuur is van belang bij het realiseren van de doelen. Het bezit van veel shared values is van levensbelang voor iedere organisatie.De gedeelde waarden vormen de belangrijkste immateriële activa die verantwoordelijk zijn voor de energie en de motivatie waarmee de medewerkers aan het werk zijn om de missie te volbrengen. Een omslag in handelen is een moeilijk stuurbaar proces. Het rechtstreeks ingrijpen in de cultuur van een organisaties heeft tot nu toe niemand op een overtuigende manier naar voren gebracht. Wellicht is cultuurbeïnvloeding of gewoon organisatieontwikkeling kansrijker. Het beïnvloeden van de cultuur kan wel gebeuren door in te grijpen in de ‘waarden’ van de overige organisatievariabelen ( strategie, structuur ,systemen, managementstijl en personeel).Dit is een geruststellende gedachte. De sturing op de genoemde variabelen komen we overal tegen maar gebeurd op zeer verschillende wijze. Het expliciet en direct veranderen van de organisatiecultuur getuigt van een hoge ambitie. De ervaring leert ook dat de cultuur wel verandert als daar gegronde redenen voor zijn: redenen die gevonden kunnen worden in wat directeuren, managers en medewerkers voor elkaar en voor zichzelf belangrijk vinden om na te streven. Op grond van bovenstaande inzichten over cultuur, het theoretisch kader en de verworven inzichten uit de praktijk gaan we nu over tot de beantwoording van onze vragen. We trachten de delen bij elkaar te brengen door een beschouwing te geven aan de hand van de vragen waarmee we de theorie hoofdstukken hebben afgesloten. We hebben ervoor gekozen te beginnen met de vragen over de strategische koers. 7.2 Beschouwing naar aanleiding van hoofdstuk 3 Op grond van het theoretische kader uit hoofdstuk 3 en de verkenningen uit het werkveld staan we in dit deel stil bij strategische keuzes en ontwikkelingsrichtingen. We trekken een aantal conclusies uit onze waarnemingen hoe duurzaam concurrentievoordeel wordt behaald en geven succesvolle strategische ontwikkelingsrichtingen weer. Dit gebeurd aan de hand van de vragen uit hoofdstuk 2. Zijn er duidelijke trends in generieke strategische ontwikkelingsrichtingen waar te nemen? Kiest men voor kostenleiderschap of differentiatie of heeft segmentenscope de voorkeur? Velen zijn actief bezig met ondernemersschap en verbreding van het aanbod, deze conclusie mogen we zeker trekken op basis van onze beknopte verkenningen Er zijn trends in doelgroepen en markten vast te stellen, hier hebben we in vorige hoofdstukken bij stil gestaan. Kijkend naar het aanbod van de revalidatiecentra dan gaat het vooral om omvangrijke activiteiten die in samenhang met de core-business van de revalidatiezorg in de richting van arbeidsïntegratie van gehandicapten, sportbeoefening, hulpmiddelenadvisering en expertise ontwikkeling voor verbetering van de woonsituatie ontplooid worden. Door demografische, maatschappelijke en technologische ontwikkelingen stijgt de vraag naar revalidatie. Omdat de reguliere financiële bronnen ontoereikend zijn om de groei te financieren is het aanboren van andere financieringsbronnen noodzakelijk. Ander bronnen zijn dikwijls van private aard. In de ziekenhuisbranche nemen we die verbreding van aanbod ook waar, echter naast activiteiten dicht bij de core-business bespeuren we daarnaast een branchevreemd aanbod We merken verder een grote mate van overeenstemming op over strategische ontwikkelingsrichtingen. Natuurlijk zijn er op detail verschillen afhankelijk van de lokale situatie en historie van de instellingen maar op grond van de resultaten van onze verkenningen bij de instellingen
47
kan worden vastgesteld dat leiders op het terrein van maatschappelijk ondernemersschap kiezen in termen van Porter voor productdifferentiatie. Concentratie op een bepaald marktsegment om zo als onderneming kostenvoordeel te bewerkstelligen namen we wel waar, maar niet als de ultieme ontwikkelingsrichting. Profileren op een smal specialistische gebied is te duiden als een differentiatie focus. In de revalidatie gaat het dan bijvoorbeeld om de focus op dwarslaesie, kinderrevalidatie of cognitieve revalidatie. Als centrum met een specialisme kan men zich onderscheiden en trekt men nieuwe patiëntenstromen aan en concentratie levert op macroniveau kostenvoordeel op. Bij ziekenhuisinstellingen is de differentiatiefocus op ondernemende activiteiten soms ontstaan vanuit een overlevingsstrategie. Een groot academisch - of topklinisch ziekenhuis als buurman leidt vanzelf naar een gerichte nieuwe en ondernemende strategische koers. In nieuwe marktsegmenten probeert men via de daar opererende actoren financieringsconstructies te realiseren. Over de schutting van de eigen sector kijken is een uitdaging voor alle instanties. Het vraagt kennis, expertise en ondernemingslust om nieuwe budgetten en geldstromen binnen te halen. Er wordt keihard gestreden om nieuw geld binnen te halen. De ene instelling is hier succesvoller in dan de andere. Over de focus op bepaalde activiteiten is uitgebreid verslag gedaan.Gezien de brede portfolio zijn er zowel een smalle/diepe als brede focus waargenomen. Wanneer instellingen zich als holding ontwikkelingen signaleren we wel een beleidswens om als business unit ruimte te krijgen zich te focussen op een smalle markt. Het model van Porter biedt een handvat om keuzes te maken in de wijze van concurreren. Naast de generieke keuze om te streven naar een laag kostenniveau ontkomen instellingen er gewoon niet aan om door externe ontwikkelingen en dynamiek via ondernemersschap letterlijk lucht te krijgen op financiële vlak. Dit is de vaak de primaire reden geweest om de kiezen voor een differentiatiestrategie. Bij de differentiatiestrategie wordt het product als uitgangspunt genomen. Toevoegen van waardes die door de klant gewaardeerd worden rechtvaardigen hogere prijzen. Meer toeters en bellen en vooral klantvriendelijke toevoegingen scoren bijzonder goed. In een latere fase komen hier marktontwikkeling en diversificatie bij. Om een leiderschapspositie in deze richtingen te verkrijgen moet men naast R & D over innovatie- en marketing technologie beschikken. In de praktijk hebben we waargenomen dat dit echt duurzaam voordeel geeft. De juiste timing, de juiste keuze in product/markt combinaties en groeistrategieën: Om succesvolle strategische keuzes te maken is naast een grondige kennis van de eigen bedrijfstak zoals reeds opgemerkt kennis nodig op alle mogelijke terreinen. Door gericht partners te zoeken, een netwerkrelatie op te bouwen en soms gewoon kennis kopen kan men verder voorsprong creëren.Maar echte leiders moeten daarnaast over eigenschappen beschikken die niet snel te kopiëren zijn nl. kerncompetenties. Een goede neus voor trends en ontwikkelingen in behoeften van klanten is essentieel. In de revalidatie bereikt men met behoeftenonderzoek bij potentiële klanten duurzaam voordeel . Het is een krachtig wapen bij onderhandelingen met verzekeraars om voor nieuwe producten financiering rond te krijgen. Wanneer men dan ook nog in staat is door evaluatieonderzoek de meerwaarde van het product aan te tonen en dit op het juiste moment in de publiciteit brengt kan van een goed gekozen groeistrategie gesproken worden. Het voert te ver om uitgebreid in te gaan op scenario’s als beschermen/opbouwen, productontwikkeling, marktontwikkeling en diversificatie. Wel is het van belang dat organisaties zich realiseren hoe hun portfolio eruit ziet, hier cyclisch bij stil staan en visie ontwikkelen over de portfolio samenstelling voor de korte en lange termijn. Zijn er trends in dienstenaanbod, nieuwe markten, positionering en hoe benadert men de markt? Product markt keuzes: Ondernemingen vertonen in hun product/marktcombinaties een enorme dynamiek. In wisselwerking met de interne situatie en externe omgeving ontstaan de private activiteiten. Men beoogt zijn marktpositie te verstevigingen door een breed pakket van aanvullende diensten te leveren. Onder het motto van (maatschappelijk) ondernemerschap biedt men naast branche-
48
gerelateerde diensten aan op het terrein van cure, care en preventie steeds vaker branchevreemde zaken aan. Het vertrekpunt bij het opstarten van private activiteiten is het bereiken van een winstsituatie. Hoewel belangrijk, hoeft winst niet altijd materieel te zijn. Het vergroten van de keuzemogelijkheden en het tegemoetkomen aan zorgwensen voor klanten is een belangrijke drijfveer. Leiders op het terrein van ondernemersschap zijn zich er meer en meer van bewust dat vaak de kosten voor de baten gaan. Bij een idee stelt men naast vragen als is het aantrekkelijk?, willen we het?, en gaan we het ook doen ?, zeker ook de vraag kunnen we het? Als belangrijke voorwaarden voor succes kunnen genoemd worden: het beschikken over startkapitaal, redelijke schaalgrootte van de instelling, samenhang in producten en technologie en budgetruimte voor R&D investeringen. Positionering van de initiatieven: De portfolioverbreding manifesteert zich zoals we reeds opmerkten met name in het derde compartiment en nieuwe markten.Men doet steeds vaker zaken met andere actoren. Naast (zorg)verzekeraars zijn dat o.a uitvoeringsorganen, bedrijven, banken en andere commerciële ondernemingen. In ons huidige verzekeringsstelsel kunnen gezondheidszorgactiviteiten onder gebracht worden in het e privaatrechtelijke domein. Bekende voorbeelden zijn de privé klinieken en extra pakketten in het 3 compartiment. Omdat deze verzekering buiten de planning- en begrotingswetgeving valt zit hier dus speelruimte. De actoren binnen dit compartiment(zorgaanbieder,zorgverzekeraar en burger) komen steeds vaker tot afspraken rond vergoedingen en pakketuitbreiding. De verzekeraars kunnen hiermee scoren bij hun verzekerden. De zorgaanbieders ontdekken verder de kansen bij andere actoren. De bedrijvenpoli’s en reïntegratie activiteiten zijn aansprekende initiatieven met totaal andere spelers in het veld. Grote veranderingen in sociale wet- en regelgeving zijn naast de behoefte aan keuze vrijheid van de burger belangrijke pijlers waar instellingen hun private initiatieven op bouwen.Men gaat dus relaties aan met andere marktpartijen en dit geeft een enorme dynamiek. De nieuwe initiatieven binnen de bedrijfstakken revalidatie en ziekenhuiszorg kunnen maar voor een e deel ondergebracht worden in het 3 compartiment. Vanwege de andere geldstromen en wet en e regelgeving kunnen we beter spreken van een 4 compartiment of het private domein. Maatschappelijk ondernemende instellingen beogen een concurrentievoordeel te behalen door zich te e e positioneren in zowel het 3 als 4 compartiment. Als we de initiatieven nog wat nader aanschouwen kunnen we stellen dat natuurlijk branche vreemde activiteiten in de markt gezet worden maar veel vaker ontstaan rond en naast de kernactiviteiten nieuwe diensten en ‘mobiliteit’. Dichtbij de core-business en met behulp van eigen kerncompetenties ontwikkelt men nieuw aanbod. Dit aanbod kan iets van waarde zijn voor klanten die men al in huis had (de patiënt) maar ook betekenisvol zijn voor nieuw klanten( bv. kennismanagement). Het is onmogelijk de innovaties en kennisontwikkeling op alle terreinen bij te houden. De investeringen in geld en energie, zijn hiervoor, in relatie tot de beschikbare budgetten, te hoog. Men maakt keuzes. Een trend van ‘ontgrenzing’ van organisaties nemen we verder waar. Er ontstaan netwerkrelaties die meer of minder hecht zijn. Op deze manier is men in staat om bewust bezig te gaan met het herdefiniëren van de core-business zonder de nieuwe initiatieven voorbij te laten gaan. Zowel in de ziekenhuissector als de revalidatiesector signaleerden we deze vervlechting met de corebusiness. Hoe zien in grote lijnen de portfolio’s van instellingen eruit en wat betekent dit voor de bedrijfsvoering in het kader van bedrijfsrisico en duurzaam concurrentievoordeel ? Portfolio analyse Opbouwen van nieuwe diensten kost vaak tijd, geld, mankracht en kennis. Als instelling heeft men dus gewoon een stabiele cashflow nodig. Op dit moment rust het grootste deel van de exploitatie nog op e de productieafspraken die men per instelling met zorgverzekeraars maakt in het 2 compartiment. Dit genereert de grootste omzet.. Maar de BV’s van de zorgconcerns leveren een steeds grotere bijdrage aan de inkomstenkant. Dit brengt behoorlijke verschuivingen op veel terreinen met zich mee. Wij constateren wel een bewustwordingsproces maar gerichte sturing van deze harde feiten is best lastig. Men heeft gewoon weinig ervaring met winstverwachting en groeimarkten. Stars leveren zeker een belangrijke bijdrage en zeker niet alleen in financieel opzicht. Met de portfolio analyse wordt een evenwichtige portefeuille van diensten/producten beoogd.Ten allen tijde dient een gezond bedrijf
49
producten te hebben, die geld opleveren, maar ook producten die dat in de toekomst gaan doen. Met andere woorden er moet ruimte zijn voor de question marks. Wij signaleren bij inventarisatie dat men bewust een brede portfolio nastreeft. De exploitatie van de concerns leunen op de regulier gefinancierde zorg maar er is een duidelijke groeidimensie waar te nemen van het private aandeel. Men durft hier en daar zelfs uitspraken te doen over groeipercentages en rekent daar de zelfstandige bedrijfsonderdelen steeds vaker op af. 7.3 Beschouwing naar aanleiding van hoofdstuk 2, maatschappelijk ondernemen in de praktijk In hoofdstuk 2 hebben wij de literatuurstudie afgerond met zes thema’s die wij in de praktijk van maatschappelijk ondernemende instellingen wilden gaan bekijken. De formele organisatie strategie, de positionering van de onderneming, de diensten en producten, organisatorische veranderingen, bestuurlijke constructies, financiële aspecten en de reactie van de omgeving. We beantwoorden de 6 vragen op basis van onze informatie uit de interviews. 1. Vormt maatschappelijk ondernemen onderdeel van de formele organisatie strategie? Het blijkt dat niet alle onderzochte instellingen maatschappelijk ondernemen op hebben genomen in hun formele organisatie strategie. Dit terwijl alle instellingen wel op enigerlei wijze bezig zijn om ondernemender te werken. Opvallend in ons onderzoek is dat de instellingen die ver zijn met meer ondernemend gedrag al lang geleden, sommige al zo’n 10 jaar, ondernemen tot speerpunt van beleid hebben gemaakt. Gaande weg ons onderzoek zijn wij ervan overtuigd geraakt dat instellingen om op termijn goed te kunnen functioneren veel ondernemender moeten gaan werken. Dit geldt niet alleen e voor de onderdelen die zich in het 3 compartiment of daar voorbij bewegen maar vooral ook voor het reguliere bedrijf. Dit komt doordat de omgeving van gezondheidszorg instellingen zo veranderd is dat men veel sneller moet reageren op kansen en veranderingen, steeds meer met onzekerheden moet leven en de klant een oplossing vraagt voor zijn probleem en niet een product of dienst. Ondernemen is iets wat men in de praktijk moet doen, het moet uiteindelijk in de hoofden van de medewerkers gaan zitten. Het is dan ook niet iets wat men regelt door het op te nemen in een strategisch beleidsplan, een paar ondernemende types aan te trekken en enkele managers een MBA te laten volgen. Al kan men wel een aardig begin maken, indien de top van de organisatie zich risico’s nemen en vernieuwen eigen heeft gemaakt en uitdraagt. Om dit te realiseren zal men minimaal ondernemend gedrag in het strategisch beleid op moeten nemen. Wij schatten in dat men daar niet te lang meer mee moet wachten als men het nu nog niet doet. Indien, zoals wij verwachten, de bedrijfstak intramurale gezondheidszorg steeds meer een combinatie van non- en for-profit gaat worden mist men een zeer belangrijke boot. In ieder geval heeft men nu al een achterstand van zo’n 10 jaar op de snelle collega’s en kan men er binnenkort al achter komen dat de spelregels in de sector hard veranderen. Wij zijn bijvoorbeeld benieuwd wat er gaat gebeuren als een instelling begint met echt agressieve marktpolitiek te bedrijven en bijvoorbeeld ongegeneerd gaat trekken aan het personeel of patienten van de buren. 2. Waar is de organisatie gepositioneerd op het publiek-private continuüm? Het blijkt dat instellingen niet ergens gepositioneerd zijn op het publiek-private continuüm. In de praktijk werkt een instelling afhankelijk van de product-markt combinatie tegelijkertijd op meerdere plaatsen in dit continuüm. Bijvoorbeeld doordat men tegelijkertijd producten levert die volledig publiek betaald wordt en producten die moeten concurreren met producten van commerciële concurrenten. Of doordat men tegelijkertijd hetzelfde product in de private als publieke markt aanbiedt. Een interessante insteek is dat men deze combinatie van publiek en privaat ook als nieuwe bedrijfstak zou kunnen duiden met eigen spelers en spelregels. In de termen van Hamel en Pralahad het herdefiniëren van een bedrijfstak. Vanuit die optiek ontstaan zeer interessante mogelijkheden want met name de toetredingsdrempels voor de ziekenhuis en revalidatie instellingen markt zijn fors. Theoretisch bestaat dan ook de kans dat er een praktisch sterk afgeschermde markt is (door die toetredingsdrempels) waar wel commercieel op geopereerd kan worden. Voor een gehaaide ondernemer een uitgelezen kans. Omdat de politiek dit ook beseft wordt hier tegendruk op uitgeoefend door grote transparantie te vragen en scheiding van kosten en baten tussen de
50
activiteiten in de diverse compartimenten te eisen. Echter voor niet ingewijden is met name de kosten kant moeilijk te controleren en is het lastig na te gaan of geen publiek betaalde middelen (personeel en materieel) privaat gebruikt worden. 3. Welke (nieuwe) diensten en producten worden in de 3 compartimenten geproduceerd of anders vermarkt, welke financiële aandachtspunten brengt dit met zich mee? In hoofdstuk 6 zijn we uitgebreid ingegaan op de diensten en producten die aangeboden worden. Hierbij zijn diverse productgroepen te onderscheiden zoals het commercieel verkopen van standaard ziekenhuis producten, het verkopen van interne halffabrikaten, en het verkopen van gezondheidszorg gerelateerde producten. We volstaan hier ermee te concluderen dat langzamerhand niets meer onmogelijk lijkt in gezondheidszorgland. Instellingen worden buitengewoon creatief om interne halffabrikaten te vermarkten als nieuw eindproduct voor andere afnemers zoals catering en het regelen van de salarisadministratie en personeelszakenfunctie voor een andere instelling. Tegelijkertijd nut men de unieke verkooppunten die gebruik maken van de patienten stroom van een ziekenhuis of revalidatie instelling steeds meer uit zoals blijkt uit de zorgboulevards bezoekers restaurants en het betaald parkeren. 4. Tot welke interne organisatorische veranderingen leidt maatschappelijk ondernemen? Ondernemend gedrag leidt tot ingrijpende veranderingen in de organisatie. Uit de verhalen van succesvolle onderdelen lijkt een soort stereotype ontwikkeling naar voren te komen. Men begint klein met een nieuw product of met een bestaand product te verkopen aan nieuwe afnemers. Zeker als dit van bovenaf bevorderd wordt gaat dit groeien. Op het moment dat de risico’s of omzet te omvangrijk worden, wordt een nieuwe organisatie in het leven geroepen waar de activiteiten in onder gebracht worden. Inmiddels zijn dan ook vaak enkele medewerkers geheel vrijgemaakt voor het ondernemende deel van het bedrijf. De groei zet nog verder door en er ontstaat toenemende druk vanuit het ondernemende deel om zich verder te verzelfstandigen. De reden hiervoor is dat de relatief trage moederinstelling steeds meer als een knellend keurlijf wordt ervaren die de ontwikkeling van het ondernemende deel frustreert. Afhankelijk van de organisatie strategie wordt het onafhankelijkheids wens wel, deels of niet gehonoreerd. Naast de organisatie ontwikkeling leidt maatschappelijk ondernemen ook tot ander gedrag van medewerkers en medisch specialisten. De laatste groep wordt steeds meer betrokken bij het reilen en zeilen van de organisatie. Tegelijkertijd neemt de invloed van de organisatie op het medisch handelen toe en wordt de medische autonomie om bedrijfskundige of kwalitatieve redenen beperkt. Van medewerkers wordt steeds meer een klantgerichte en pro-actieve grondhouding verwacht. Voor leidinggevenden geldt bovendien dat men steeds meer bedrijfsmatig moet gaan denken en werken. 5. Bestuurlijke constructies en rechtsvormen die op komen. Maatschappelijk ondernemen gaat gepaard met het vormgeven van de activiteiten in andere rechtspersonen dan het moeder bedrijf. De belangrijkste redenen hiervoor zijn het beheersbaar houden van risico’s, het apart houden van geldstromen van de reguliere zorg instelling en flexibiliteit omdat men onder een ander wettelijke regiem valt. Een meer op het gebied van competenties liggende reden is dat men soms een andere partij nodig heeft om de eigen doelen te realiseren. Bijvoorbeeld omdat deze derde beschikt over specifieke kennis of middelen en deze alleen via samenwerking ter beschikking wil stellen of omdat zelf ontwikkelen van de kennis en kunde te veel tijd of energie kost. De samenwerking zal dan op enigerlei wijze ook bestuurlijk geregeld moeten worden. Naast een simpele samenwerkingsovereenkomst worden ook nieuwe rechtspersonen opgericht. De rechtspersonen die wij tegen zijn gekomen zijn met name de stichting en de BV. Sporadisch zijn VOF’en en maatschappen aangetroffen. Voordeel van de stichting is dat deze nog iets van non-profit uitstraalt. Voordeel van de BV is dat men aandelen kan verkopen en men flexibeler met eigendomsverhoudingen en stemrecht kan omgaan. Voor de bedrijfsvoering van de onderneming maakt het verder niet uit. Wel dient men te beseffen dat ondernemen vaak dwingt tot samenwerking met andere partijen omdat men alleen de benodigde competenties niet heeft. Dit zou een reden zijn om te kiezen voor een BV. 6. De gevolgen voor de geldstromen in de instelling per compartiment en de financiële regie.
51
Voor het onderzoek hadden wij de verwachting dat de belangrijkste drijfveer voor ondernemen in de gezondheidszorg het financiële gewin zou zijn. Dit is nauwelijks gebleken. Natuurlijk is het zo dat de mensen die wij gesproken hebben geen product in de markt zetten als dat niet kostendekkend is. Laat staan wanneer de klant het alleen wil hebben als het gratis is, zoals nogal eens het geval is in het “reguliere” bedrijf. Door extra inkomsten wordt een instelling minder overheidsafhankelijk en ontstaat er ruimte voor R&D en kwaliteitszorg. Bovendien kan portfolio verbreding leiden tot minder afhankelijkheid van één of enkele financiers. Door één van de geïnterviewden werd in dit verband een interessant derde concept benoemd naast for-profit en non-profit namelijk not-for-profit. Hiermee worden de aanvullende en nieuwe diensten bedoeld die in de markt gezet worden om de port-folio te verbreden maar niet om winst te maken, wel moet e.e.a. kostendekkend zijn. Om zicht te krijgen op de eigen financiële reserves zijn financiële prognoses van belang. Naast het nagaan of de door de zorgverzekeraars gestelde productieparameters wel zijn gehaald is een inschatting van markten en marktaandelen nu tevens aan de orde. Met een beter inzicht in de kostprijzen en verkoopprijzen moeten verzelfstandige ondernemingen zicht krijgen op integrale kostprijzen van hun producten en wat de gebruiker of financier er voor betalen wil. Ook het zicht houden op de herkomst van financiële middelen is noodzaak. De overheid maar ook de markt eist verantwoording en transparantie. Voor instellingen leidt dit tot een complexe boekhouding. Wijzigingen in eigendoms- en vermogensverhoudingen vragen om eigen strategieën op het financiële vlak. In een goede samenwerkingsrelatie met banken en andere kapitaalverschaffers bouwen instellingen nieuwe expertise op. Men moet zich deze kennis en vaardigheid eigen maken om verantwoorde beslissingen te kunnen nemen over aankoop van bedrijven, vastgoedbeheer en het betreden van nieuwe markten De reacties van de omgeving hebben wij betrekkelijk weinig aandacht in het onderzoek gegeven. Geconstateerd kan worden dat instellingen die ondernemend bezig zijn er veel aan doen om hun gedrag transparant te maken. Dit wordt enerzijds ingegeven omdat dit gevraagd wordt echter veel belangrijker lijkt te zijn dat men problemen voor wil zijn door zeer grote openheid te betrachten. Dit is ook wel begrijpelijk wanner men denkt aan recente schandalen als de Ceteco affaire en de opspraak rond de Pantheon groep enkele jaren geleden. Wat we niet zo duidelijk hebben gekregen is in hoeverre ook het grotere gevoel dat dit soort instellingen hebben voor marketing een rol speelt. Het zou een goed idee zijn indien in een ander onderzoek door middel van een stake holders analyse deze materie nader verkend gaat worden. 7.4 Beschouwingen over competenties, succes en faalfactoren en kerncompetenties 7.4.1 Competenties Uit het onderzoek blijkt dat ondernemende instellingen over diverse competenties dienen te beschikken om succesvol te ondernemen. Voor de hand ligt dat men om een product of dienst te maken product- en productiekennis nodig heeft. Dit is zolang het traditionele producten of interne halffabrikaten betreft geen probleem aangezien de instelling daar dan al over beschikt. Echter wanneer men hele nieuwe producten of diensten gaat leveren moet men zich vaak hele nieuwe kennis eigen maken. Soms gebeurt dat door te leren en met vallen en opstaan de kennis op te doen. Vaker doordat men de kennis inkoopt of via een joint venture of franchise overeenkomst binnen haalt. Voorbeelden hiervan zijn ondermeer de laserklinieken en fitnesscentra. Ten tweede dient men te beschikken over marktkennis. Dit kan zowel kennis zijn van een bepaalde bedrijfstak, als van een regio. Over het algemeen is er bij startende ondernemingen of bij nieuwe producten sprake van het betreden van een nieuw terrein. Naast de aanpak van vallen en opstaan zien we ook hier dat instellingen door overname of samenwerking de benodigde kennis in huis halen. Voorbeelden die we hiervan hebben gezien zijn samenwerkingsverbanden die fitcentra gesloten hebben met plaatselijk bekende fysiotherapie praktijken, transmurale samenwerkingsorganisaties van ziekenhuizen met thuiszorg en verpleeghuis organisaties,gezamenlijke BV’s van ziekenhuizen en laserleveranciers en samenwerkingsrelaties met opleidingsinstituten. Een prachtig voorbeeld dat we in dit verband hoorden is de volgende. In een van de ziekenhuizen wordt een zwembad geëxploiteerd. De externe deskundige die hierbij ingehuurd is wist te vermelden dat een bij zwembad groter dan 84 m2 een badmeester aanwezig moet zijn, met vanzelfsprekend de
52
daarmee gemoeide kosten. Deze informatie kwam nog net op tijd binnen om in de bouwtekeningen een bad op te nemen van 83,5 m2. Drie andere belangrijke competenties zijn financiële, juridische en fiscale kennis, een uitstekende administratieve organisatie en de attitude van het personeel. Financiële, juridische en fiscale kennis. In de organisatie moet iemand aanwezig zijn die goed thuis is in de financiering van tegelijkertijd gezondheidszorginstellingen en andere financieringswijzen. Veelal is dit de controller of een lid van de RvB. Deze persoon moet slim zijn in het vinden van de ruimte die wet -en regelgeving bieden. Deze ruimte is er vooral als men in staat is om derde partijen zoals het ministerie of verzekeraars de argumenten te geven die zij weer kunnen gebruiken om hun stake holders tevreden te houden. In feite is dit een zeer goed politiek gevoel. Daarnaast is het nodig om voldoende kapitaal aan te trekken, los van de instellingsfinanciering. Hiervoor moet men goed ingevoerd zijn in de mogelijkheden die de commerciële geld- en kapitaalmarkt biedt. Naast kennis van financieringswijzen is kennis nodig van rechtspersonen en de daarmee samenhangende fiscale gevolgen. Hierbij is een goede notaris en accountant vaak behulpzaam. Op deze wijze kunnen bijvoorbeeld het risico voor de moederinstelling, de aansprakelijkheid en de fiscaliteiten beter geregeld worden. Administratieve organisatie. De organisatie behoeft een bijzonder goede en flexibele administratie. Traditioneel zijn ziekenhuis administraties door de budgettering meer ingericht op kosten reductie dan op het snel incasseren van rekeningen. In het ondernemende bedrijfsdeel moet men veel sterker gericht zijn op het binnen halen van de inkomsten, routinematig volgen of een rekening betaald wordt tot en met het soms vooraf laten betalen en het tot vervelens toe achter schuldenaars aan blijven lopen die een andere betalingsdiscipline hebben dan de traditionele ziektenkostenverzekeraar. Op het gebied van de salaris administratie wordt men geconfronteerd met verschillinde CAO’s. De private initiatieven moeten soms BTW afdragen over hun producten en diensten hier moet men een fiscale administratie voor hebben. Ook moet men goed weten welke beleidsregels van het CTG van toepassing zijn. Om een goed zicht te krijgen op de winstgevendheid van een product moeten de kostprijzen bekend zijn, in de meeste instellingen is dit tot op heden slechts elementair geregeld. Last but not least vraagt de omgeving om transparantie. Daarvoor moet men niet alleen de extra inkomsten buiten de reguliere geldstromen houden maar ook de gemaakte kosten verantwoorden. Attitude van het personeel. Twee geïnterviewden gaven expliciet aan dat ze voor hun ondernemende organisatie delen personeel aantrokken uit de commerciële sector of mensen uit de instelling die een commerciële inslag hebben. “Typische” non-profit mensen worden nadrukkelijk geweerd en nadat een soort van kritische massa is ontstaan voelen deze zich ook niet meer prettig in het commerciële milieu en verlaten de onderneming. De organisatie moet klantgericht zijn. Men moet ophouden met denken in termen van “deze producten leveren wij” en starten met denken in termen van “wat is het probleem van de klant en hoe kunnen wij bijdragen aan de oplossing daarvan”. Vooral de leider van maar ook anderen in het ondernemende deel van de organisatie moet goed kunnen schakelen. “Als het niet kan zoals het moet dan moet het maar zoals het kan”. Dit vertaalt zich bijvoorbeeld in het creatief vinden van ongebruikelijke oplossingen en makkelijk aangaan van vernieuwende samenwerkingsvormen. 7.4.2 Succes en faal factoren Naast de bovengenoemde competenties is ons gebleken dat er enkele succes factoren zijn waarvan betrokkenen zeggen dat de aan- of afwezigheid zeer belangrijk is voor het succes of falen van ondernemen door een gezondheidszorginstelling. Deze factoren hebben wij op enigerlei wijze aangetroffen in alle ondernemingen uit de proloog. Deze specifieke factoren zijn: Aanwezigheid van een entrepreneur. Het ondernemende deel van de instelling wordt geleidt door een leider die ondernemers trekken heeft. Kern begrippen hierbij zijn risico’s durven te nemen, commercieel, gevoel voor marketing, resultaat gericht, ietwat agressief, doortastend en van de geijkte paden af durven te wijken. Het is ons opgevallen dat de geïnterviewde leidinggevenden allemaal van huis uit, uit een ondernemend of middenstand milieu komen.
53
Een van de mensen die wij gesproken hebben beantwoorde onze vraag hierover in eerste instantie negatief. Toen hij vroeg waarom wij dit wilden weten kwam hij vervolgens wel met de opmerking dat e hij op zijn 16 samen met zijn latere schoonvader een bedrijf had voor zonneweringen. Later is hij verpleegkundige geworden. Om een term van Van Dijck te gebruiken is dit een typische entrepreneur nl. een directeur eigenaar die zijn eigen bedrijf op poten zet en in wezen alleen aan zich zelf verantwoording af moet leggen(van Dijck, 2000). Echter deze entrepreneurs in de gezondheidszorg zijn niet zelf de baas maar medewerker van een vaak grote gezondheidszorg organisatie. Om in zo’n organisatie doelen te bereiken zijn vaardigheden als het handig in de organisatie manoeuvreren van belang of zoals Van Dijck zegt een intrapreneur, een ondernemer in dienstverband. Daarom is het nodig dat deze leidinggevende ruimte krijgt in de instelling door rugdekking vanuit de top. Aanwezigheid van een sponsor. Het is belangrijk dat de entrepreneur in de instelling op het hoogste niveau een sponsor heeft. Deze moet rugdekking en handelvrijheid geven zeker in de begin fase van de onderneming. In alle onderzochte bedrijven is zo’n persoon aan te wijzen veelal is het de voorzitter van de RvB. Overigens moet deze ook niet vies zijn van ondernemen en risico’s nemen. Zo’n gezonde portie lef moet aangevuld worden met vertrouwen in de entrepreneur. Deze rol verdeling komt prachtig naar voren in het motto van één van de geïnterviewden: “het is beter achteraf vergiffenis te vragen dan vooraf toestemming”. Startkapitaal. Om een goede start te maken is begin kapitaal nodig. Dit kan uit verschillende bronnen komen. We zijn subsidie potten tegen gekomen, middelen die buiten een fusie gehouden zijn en gestort als kapitaal in een speciaal daarvoor opgerichte bevriende stichting, onroerend goed of andere meevallers. Overal is er iemand in de RvB of RvT geweest die de vooruitziende blik (of de competentie) had om het geld apart te houden om het vroeger of later voor iets leuks te gebruiken. Nadat de ondernemende poot eenmaal een zekere omvang of solvabiliteit heeft wordt het iets simpeler op de kapitaal markt bij te lenen. Vergelijkbaar met de competenties worden deze succes factoren op verschillende wijzen verkregen. Op de eerste plaats leert men met vallen en opstaan. Daarnaast valt op dat vaak deskundigheid vanuit de eigen organisatie wordt ontwikkeld, doordat een medewerker van de instelling doorgroeit naar de entrepreneur rol. Ook zijn er voorbeelden dat deze mensen van buitenaf worden aangetrokken. 7.4.3 Kerncompetenties In hoofdstuk 5 bleek dat competenties aan 3 voorwaarden moeten voldoen om kerncompetentie genoemd te worden, te weten: waarde, onderscheid en uitbreidbaarheid. Uitgaande van deze voorwaarden zijn wij diverse kerncompetenties tegengekomen in de onderzochte instellingen. Op de eerste plaats zijn enkele van de hierboven genoemde competenties te beschouwen als kerncompetentie omdat de gezondheidszorginstellingen die hierover beschikken zich nadrukkelijk onderscheiden van gezondheidszorginstellingen die dat niet hebben. Deze kerncompetenties zijn de bijzondere financiële juridische en fiscale kennis, administratieve organisatie en de attitude van het personeel en hun leidinggevende. Ieder voor zich voldoen deze kerncompetenties aan de eis dat ze grote waarde vertegenwoordigen, voor meer producten aangewend kunnen worden en zoals gezegd onderscheidend zijn. Verwarrend is dat de bundeling van de diverse competenties in een ondernemend deel van een gezondheidszorg instelling vanuit het perspectief van die instelling en haar concurrenten ook weer als een kerncompetentie gezien kan worden namelijk de kerncompetentie om te ondernemen en met een zeker succes nieuwe producten in de markt te zetten. Ook hier weer zijn waarde, onderscheid en uitbreidbaarheid terug te vinden. Hierdoor onderscheidt de instelling zich van andere gezondheidszorginstellingen die niet over dat ondernemende vermogen beschikken. Tegelijkertijd onderscheidt de instelling zich van commerciële ondernemingen die niet over de typische ziekenhuis en revalidatie competenties beschikken zoals een medische staf en een brede groep andere professionals.
54
De producten die door de ondernemende delen van de bezochte instellingen geleverd worden moeten per definitie betaald worden door de afnemer. Dit in tegenstelling tot het reguliere product waar de rekening in de beleving van de klant meestal door de verzekering wordt betaald. Ons inziens levert de combinatie van een gerespecteerde instelling met ondernemend gedrag en klantgerichte producten overduidelijk meerwaarde op voor de cliënt. Er worden producten geleverd die anders niet eens ter beschikking zouden komen en er wordt simpelweg ook voor betaald. Er zijn meer ziekenhuizen en revalidatie instellingen die reguliere producten leveren aan derden. Alle beschikken over medisch specialistische kennis. Ook al deze instellingen beschikken ook over het unieke verkooppunt dat een ziekenhuis of revalidatie instelling nu eenmaal is, met de grote patienten en bezoekersstroom. Er zijn vele andere ondernemende bedrijven die over de bovengenoemde ondernemende competenties beschikken. Maar wij zijn maar enkele instellingen tegengekomen die over de combinatie van de ziekenhuiskennis en ondernemende kennis beschikken en deze onderscheiden zich duidelijk van de anderen. Uitbreidbaarheid. Het blijkt dat instellingen die al eerder een nieuw product in de markt hebben gezet en beschikken over een apparaat dat dit ook commercieel succesvol laat verlopen, dit steeds makkelijker herhalen. Hierdoor wordt men steeds beter in het benutten van de kerncompetentie die daardoor nog massiever wordt. 7.4.4 Concurrentie voordeel Op het moment dat een idee of kans ontstaat kunnen organisaties die beschikken over de kerncompetenties snel en tegen redelijke kosten zo’n kans grijpen en de eventueel benodigde organisatie optuigen. Zij hoeven bijvoorbeeld niet meer met de fiscus, zorgverzekeraar of accountant veel tijd uit te trekken voordat ze de plannen kunnen realiseren. Bovendien geldt oefening baat kunst. Er ontstaan steeds weer nieuwe mogelijkheden die ook weer uitgevoerd worden. Wij hebben de indruk dat de onderzochte instellingen de afgelopen jaren zo’n apparaat opgebouwd hebben, dat anderen die dit willen imiteren met een forse achterstand beginnen. De toetredingsdrempel is hierdoor hoog geworden. Daar komt bij dat de kennis en kunde steeds dieper in de organisaties verankerd wordt. Het is dan ook niet meer een kwestie van één persoon met veel geld weglokken en op basis daarvan zelf snel iets opzetten. De ‘leiders’ van nu zullen zich blijvend moeten inspannen om die voorsprong te behouden. Nu opereert men nog vaak in een ‘pioniersmarkt’, als ‘iedereen’ mee gaat doen dan wordt het wel dringen op bepaalde markten! De veranderingen in de markt volgen elkaar steeds sneller op en de commerciële levensduur van producten en diensten lijkt steeds korter te worden. Als voorbeeld kan hier genoemd worden de hele fitness cultuur, deze business is behoorlijk trendgevoelig. Het ene moment is trainen aan apparaten in en het volgende moment waait er een totaal andere wind. Het is dus van groot belang om snel nieuwe maar wel de juiste producten te ontwikkelen en hier snel mee op de markt te komen. Is de marktintroductie eenmaal gerealiseerd dan kan het voor een volger lastig zijn zich tijdig een plaats te veroveren. Eenmaal op de markt dan is het daarnaast van belang om veel aandacht te besteden aan procesinnovaties, verbeteringen en marketing. Hiervoor is naast deskundige uitvoerende medewerkers R&D deskundigheid nodig. Met andere woorden ondernemende instellingen zullen naast strategen, PR medewerkers en productiepersoneel over uitvinders en onderzoekers moeten beschikken. Wij komen tot de conclusie dat er enkele gezondheidszorg instellingen zijn die ondernemend handelen tot kerncompetentie hebben verheven. Hiermee onderscheiden ze zich nadrukkelijk van andere instellingen en hebben daardoor een behoorlijk concurrentievoordeel opgebouwd. Of dit ook op de langere termijn voordeel oplevert hangt ook in belangrijke mate af van de opstelling van de overheid. Gezien het beleid van de laatste jaren verwachten wij dat de deregulerende overheid, die meer marktkenmerken en risico in het systeem in wil bouwen, er voor zorgt dat de ondernemende instellingen de komende jaren de wind in de rug houden. Sterker nog wij verwachten dat deze ontwikkelingen er toe leiden dat de markt wezenlijk gaat veranderen zodanig dat er sprake is van herdefiniëren van de bedrijfstak door de ondernemende instellingen. 7.5 Samenvatting
55
De transformatie tot maatschappelijk ondernemende instelling vraagt een integrale aanpak op vele fronten. Een combinatie van een aantal strategieën lijkt nodig om ook op langere termijn goede resultaten te behalen. Een belangrijke succesfactor is de ‘overall performance’. Bij een evenwichtige strategie met een balans tussen innovatiegerichtheid , sterke marktoriëntatie, hoge mate van focus strategie en een gerichtheid op aantrekkelijke markten onderscheidt men zich van anderen. Wanneer het dan ook nog lukt om een hoge synergie met bestaande kennis, vaardigheden en producten en diensten tot stand te brengen kunnen we spreken van een ijzersterke mix De toekomstige gezondheidszorginstelling is een geheel, waarbinnen elementen als structuur, management,strategie, financiële regie en cultuur onderling en dynamisch verbonden zijn. Ondernemend management vraagt aanpassingen op verschillende terreinen. De inspanningen op al die terreinen moeten uiteindelijk leiden tot een andere bedrijfscultuur en herdefiniëring van de bedrijfstak. Bestaande routines, waarden,normen, rituelen, codes, verhalen en helden schuiven en dit wordt zichtbaar in de gedragspatronen van medewerkers en klanten. Wanneer er uiteindelijk sprake is van ander collectief gedrag dan zijn de bakens verzet en mogen we voorzichtig spreken van een ander paradigma. Bij de instellingen uit onze proloog is van een cultuurverandering duidelijk sprake.
56
8 Maatschappelijk ondernemen een strategische keuze 8.1 Inleiding In hoofdstuk 2 hebben we een aantal vragen geformuleerd die de start vormen voor ons onderzoek. Naast 4 inventariserende vragen die richting geven aan de informatie verzameling zijn er twee kernvragen geformuleerd. De eerste was: welke gevolgen heeft maatschappelijk ondernemen voor de strategische keuzes van instellingen? Op basis daarvan willen we trachten de vraag te beantwoorden moet een instelling meer gaan ondernemen en zo ja hoe? 8.2 Strategische keuzes en maatschappelijk ondernemen Door het veranderde overheidsbeleid wordt iedere instelling in de positie gedrongen dat men meer risico loopt, effectief en efficiënt moet werken, meer beleidsvrijheid krijgt en verantwoording moet gaan afleggen over de gemaakte keuzes aan de omgeving. Met andere woorden men is maatschappelijk ondernemer of men het wil of niet. Er is dus in hoge mate sprake van een opgedrongen strategie. Interessant is dan ook de keuze die het instellingsmanagement maakt hoe zij strategisch omgaat met deze verandering. Want deze verandering leidt tot keuzes in de instelling zoals: hoe de portfolio van de instelling er uit moet gaan zien en daarmee samenhangend hoever het ondernemen zich uit gaat strekken en welke competenties men moet gaan ontwikkelen. Hierbij kan enerzijds gekozen worden om een afwachtende houding aan te nemen. Anderzijds kan men kiezen voor een pro actieve aanpak via een opportunistische strategie of een geplande strategie. In het navolgende worden deze werkwijzen vrij absoluut naast elkaar gepositioneerd. In de praktijk verloopt het allemaal vloeiender en worden strategieën naast en door elkaar gehanteerd De instelling kan ervoor kiezen om het opgedrongen maatschappelijk ondernemen aan te pakken als iets wat vanuit de buitenwereld op hem afkomt en waar men lijdzaam en reactief op reageert. Binnen deze benadering wordt weinig gebruik gemaakt van de openingen die geboden worden om nieuwe dingen te doen en kiest men ervoor het oude beleid te continueren. In de praktijk kiest men er dan voor om voornamelijk in de publieke hoek te blijven en te blijven opereren als een “traditionele” instelling. Tegenover deze afwachtende houding staat een pro actieve aanpak. Instellingen gaan dan gebruik maken van de ruimte die de regelgeving biedt en rekken deze ruimte als het kan zelfs nog wat op. Deze instellingen kiezen bewust voor een strategie om meer te gaan ondernemen en schuiven (met delen van hun port folio) op richting de private hoek. Twee strategische wegen voor deze route hebben we gezien te weten de opportunistische route en de geplande route. Vanuit de opportunistische route kiest men ervoor om zich te richten op het heden. De veronderstelling is dat de omgeving zo dynamisch en onzeker is, dat het niet doenlijk is te mikken op een doel in de toekomst. Men kiest voor de korte termijn. Strategisch opportunisme heeft een aantal voordelen. Men mist weinig kansen, het bezorgt een onderneming vitaliteit en energie. Het maakt de organisatie gevoelig voor nieuwe segmenten en de noodzaak voor productverfijning en productinnovatie. Het kenmerk van een organisatie die de nadruk legt op opportunisme is de flexibiliteit en de bereidheid om snel te reageren op opkomende strategische kansen. De organisatie is adaptief, kan snel haar systemen, organisatie structuur, mensen en cultuur aanpassen om nieuwe uitdagingen aan te gaan. De strategie is dynamisch en verandering is de norm. De mensen zijn ondernemend, ruiken nieuwe kansen en bedreigingen en reageren alert. Men moet wel waken voor richtingloosheid
57
Vanuit de opportunistische route optiek kiest men ervoor om gebruik te maken van kansen die voorbij komen. Deze aanpak zagen we vooral in de ziekenhuizen. Hieronder ligt wel de strategie dat men bewust de portfolio uitbreidt met nieuwe producten en diensten, echter het potentiële scala hiervan is veel breder dan wat in de traditionele ziekenhuizen en revalidatiecentra aangeboden wordt. Daarnaast stoppen deze instellingen energie in het ontwikkelen van kerncompetenties zodanig dat men steeds beter in kan spelen op mogelijke kansen. Tenslotte lijkt het erop dat de organisatiestructuur zich gaande de rit zodanig door ontwikkelt dat men steeds makkelijker nieuwe producten en diensten kan gaan leveren. Bij de geplande route kies men voor visie ontwikkeling en lange termijn perspectief. Men concentreert zich op de toekomst bij de ontwikkeling van strategieën en de bijbehorende analyse . Een onderneming moet een aantal kenmerken bezitten om met succes een geplande route door te voeren dit zijn: 1) een heldere toekomstvisie, 2) geloven in de juistheid, 3) over de juiste middelen en vaardigheden beschikken om te implementeren, 4) geduld. Het risico is starheid, blijven nastreven van een visie die niet meer de juiste is door voortschrijdend inzicht. We zagen instellingen die planmatig omgaan met de portfolio verbreding en het inrichten van hun organisatie. Dit zien we vooral in enkele revalidatie instellingen die veel meer de aanpak van geplande strategie kiezen. Een mogelijke verklaring is dat men hier net iets verder is in de ontwikkeling dan in de ziekenhuizen. Dit kan weer veroorzaakt zijn doordat deze instellingen enkele jaren geleden in hun voortbestaan bedreigd werden en portfolio verbreding als methode voor omzet vergroting en overlevingsstrategie hanteerden. Een andere verklaring is dat de ziekenhuizen nog grotere politieke organisaties zijn door de aanwezigheid van een machtige medische staf. Daardoor is de beleidsontwikkeling daar op alle belangrijke gebieden meer een uitkomst van politieke en culturele processen en is het zinvoller kansen te grijpen dan strakke planningen te maken. De drie strategieën komen in de praktijk niet zo zwart wit naar voren. Natuurlijk is het zo dat geen enkele instelling volkomen stil staat en helemaal lijdzaam de ontwikkelingen over zich heen laat komen. Tegelijkertijd halen ondernemende instellingen het grootste deel van de omzet nog steeds uit de oude non-profit hoek en gedragen zich daar ook naar. Ook is het niet zo dat de ene instelling alles plant en de andere alles overlaat aan het toeval, het is meer een kwestie van voorkeursstijl. 8.3 voor en nadelen van maatschappelijk ondernemen Uit onze beschrijvingen blijkt dat ondernemen door instellingen tot vele (on)gewenste en (on)verwachte gevolgen leidt. Voordat we in de laatste paragraaf een antwoord geven op de vraag moet een instelling meer gaan ondernemen en zo ja hoe willen we over vier aspecten enkele opmerkingen plaatsen te weten financiën, organisatiecultuur, imago en leiderschapsstijl. Het blijkt dat ondernemen omzet toevoegt aan de instelling. Echter het is ons niet gebleken dat er inmiddels enorme nieuwe cash flow ontstaan is. Op de totale omzet van instellingen is de omzet uit niet reguliere activiteiten nog marginaal. En omdat men veelal pas kort bezig is, is er over de winst helemaal nog niet zoveel te zeggen. Dit hangt ook samen met onduidelijkheid over de vraag of alle (aanloop) kosten wel in de kostprijs van de nieuwe producten verwerkt worden. De meer bedrijfsmatige benadering van het traditionele bedrijf heeft echter wel forse gevolgen gehad. De afgelopen jaren is in veel instellingen de efficiency sterk toegenomen. Al met al hebben wij de indruk dat maatschappelijk ondernemen tot nog toe een kleine financiële meerwaarde oplevert vanuit nieuwe initiatieven. Maar goed in een sector waar elke gulden telt is het wel meegenomen. Wij verwachten dat dit de komende jaren sterk gaat veranderen. Zeker de omzet in transmurale projecten zal fors toe gaan nemen. Hoewel niet te verwachten valt dat dit veel winst zal opleveren wordt de strategische positie van een instelling hierdoor wel sterker. Ook de omzet in de publiek - private hoek zal gaan stijgen denk bijvoorbeeld aan de vastgoed bedrijven, de poliklinische apotheken en arbeidsintegratie bedrijven die we zagen. Als het goed is wordt wel winst gemaakt maar tegelijkertijd nemen ook de risico’s toe. Wij zien hier meteen een belangrijk potentieel probleem. Uit de gesprekken met de leiders van de ondernemende delen kwam grote gedrevenheid en enthousiasme naar voren. Soms kregen wij het gevoel dat hierdoor de potentiële opbrengsten overschat en de risico’s onderschat werden.
58
Naast de “harde” aspecten als omzet vergroting en winst, leidt ondernemen tot ingrijpende veranderingen in de instellingscultuur. Vanuit het culturele web is dit ook wel te verklaren. Niet alleen kan een organisatiecultuur beschreven worden vanuit de 7 aspecten (paradigma, verhalen, symbolen, macht, rituelen en routines, control en organisatie). Als een organisatie een ander paradigma gaat volgen, zoals dat gebeurt wanneer men van non-profit naar for-profit opschuift, treden in alle 7 aspecten veranderingen op. Op het moment dat dit in dezelfde organisatie gebeurt wordt er nogal wat spanning op het systeem gezet omdat er twee wezenlijk verschillende culturen gemengd worden. Zo moet de ene manager sterk op kosten en budget sturen en moet de andere vooral veel omzet en winst maken. Moet de ene opereren in een nauwelijks concurrerende non-profit markt en de andere in zeer competitieve markten. Werkt de één binnen een CAO en betaalt de ander marktconforme salarissen en regelt lease auto’s. Moet de een leveren ook al legt hij er geld op toe en levert de ander alleen als hij eraan verdient. Moet de één zich aan vele in -en externe regels houden en moet de ander snel reageren en kan als motto hanteren: “het is beter achteraf vergiffenis te vragen dan vooraf toestemming”. Wij hebben de afgelopen maanden de indruk gekregen dat net zoals “je niet een beetje zwanger kan zijn” ook “niet een beetje kan ondernemen”. Dit komt door de cultuur verandering die ingezet wordt. In hoofdstuk 6 hadden we het over de interne en externe ondernemer. Volgens ons is het zo dat als intern ondernemerschap stevig aangezet wordt, het bijna onvermijdelijk is dat binnen afzienbare tijd ook de roep om extern ondernemerschap gaat komen. Want het gewenste interne gedrag creëert een nieuwe dynamiek die zich moeilijk laat stoppen (als men dat al wil). De leiding van de onderneming moet zich bewust zijn van deze gevolgen en op tijd de nodige maatregelen nemen. Deze maatregelen dienen met alle boven beschreven 7 aspecten rekening te houden omdat er anders spanningen gaan ontstaan die contra productief gaan werken. De maatregelen dienen op de eerste plaats in de organisatorische en financieel administratieve hoek plaats te vinden. Even belangrijk is het uitleggen van de verschillen en de reden daarvan aan de hele organisatie. Een mogelijke andere oplossing voor dit probleem is het ver uit elkaar positioneren van het reguliere en nieuwe bedrijf bijvoorbeeld in verschillende business units binnen een holding Anderzijds kan men er bewust naar streven om ondernemende elementen in het reguliere bedrijf te vlechten. Wanneer het management ook in het reguliere bedrijf een ondernemender cultuur wil neerzetten is het verder uit elkaar positioneren minder gewenst omdat dan de kruisbestuiving moeilijker wordt. Een aanpak die hier goed kan werken is het volgen van de weg van de geleidelijkheid. Dit kan bijvoorbeeld door te starten met het vermarkten van halffabrikaten of in e aanpalende sectoren als het 1 compartiment aan de slag gaan en pas daarna in de commerciële hoek te starten met port folio verbreding. Deze aanpak kan goed gecombineerd worden met gericht risico management door bijvoorbeeld activiteiten die een zekere omzet gaan overstijgen onder te brengen in aparte rechtspersonen. De omslag richting ondernemen heeft in potentie grote imago gevolgen voor de instelling. Hoewel maatschappelijk ondernemen door de overheid gestimuleerd wordt is men in de politiek nog steeds bevreesd voor tweedeling in de zorg en is men terughoudend met het stimuleren van private activiteiten. Denk bijvoorbeeld aan de houding naar bedrijvenpoli’s. Niet alleen de politiek kijkt zo naar instellingen het geldt ook voor de bevolking en de media. Zolang men de dienstverlening uitbreidt en niet het beeld oproept dat men alleen voor de winst werkt is men erg positief over vernieuwing. Echter als het een keer tegenzit, het beeld ontstaat dat gemeenschapsgeld in privé portefeuilles komt of wanneer er verlies gemaakt wordt kan dit desastreuze gevolgen hebben voor het imago van de instelling. Van belang is daarom dan ook dat de instelling in - en extern vanaf het begin helder communiceert over de nieuwe koers. Hierbij dient men ook te beseffen dat een woud van BV’s en stichtingen de helderheid voor een buitenstaander niet bevordert. Een laatste factor die speelt bij de beoordeling van de voor en nadelen is de managementstijl van het topmanagement. Uiteindelijk is het de Raad van Bestuur die moet gaan uitleggen waarom een instelling een koers heeft gekozen en die verantwoordelijk wordt gehouden voor de resultaten. De ene directeur zal meer risico durven te lopen of ondernemender zijn dan de andere. De eerste voelt zich lekkerder bij het opportunistische trekkers model en gaat gewoon op reis, de tweede voor het planmatige reizigers model en weet precies waar hij heen wil, en de derde voelt zich thuis in bekende
59
omgeving het prettigste. Uit ons onderzoek kwam duidelijk naar voren dat succesvol nieuwe dingen doen sterk samenhangt met de mensen die het doen en die het moeten verkopen. De medewerkers van een leidinggevende hebben een uitstekende neus voor authentiek gedrag. Daarom zal de leidinggevende zich goed moeten voelen bij ondernemend gedrag en de weg daar naar toe, anders zal hij of zij een veranderingsproces richting meer ondernemen niet succesvol kunnen leiden. 8.4 Aanbeveling Hiermee zijn we aangekomen bij de laatste vraag en antwoorden. Moet een instelling meer gaan ondernemen en zo ja hoe? Of een instelling nu wel of niet meer moet gaan ondernemen laat zich niet zo makkelijk aantonen omdat het bewijs van de meest succesvolle aanpak pas over enkele jaren geleverd wordt. Wat dat betreft begint men in de praktijk al bij het beantwoorden van deze vraag met het lopen van ondernemingsrisico. Wij zijn ervan overtuigd dat een meer ondernemende aanpak op de lange termijn grote voordelen kan bieden op strategisch, financieel en organisatorisch gebied. Wij vinden dan ook dat instellingen zich veel ondernemender moeten gaan gedragen en niet moeten wachten op wat er op hun af komt. Over de mate waarin dit proces gepland moet gebeuren verschillen wij van mening. Een van ons neigt meer naar de geplande aanpak want een heldere koers en bedrijfsmatige aanpak zijn belangrijk om de schaarse energie gericht aan te wenden. De ander neigt meer naar een wat opportunistische insteek binnen een hoofd koers zodanig dat een instelling flexibel en creatief kan inspelen op kansen die voorbij komen. Welke aanpak ook gekozen wordt er moet geborgd worden dat inhoudelijke en marktgerichte afstemming tussen de concernonderdelen niet ontbreekt. Want het risico van marktoverlap en interne concurrentie vraagt om visievorming en gedeelde uitgangpunten. Vanzelfsprekend moet men bij beide werkwijzen doelgericht in de kerncompetenties investeren om daarmee toekomstige kansen zo groot mogelijk te maken. Een instelling die meer wil gaan ondernemen moet veel tijd en aandacht steken in de werving en selectie van de goede bemanning en dan vooral de kapitein. Sterker nog als dit niet geregeld is kan men er beter niet aan beginnen. In het verlengde hiervan vereist ondernemen in een instelling langdurige inspanningen in communicatie en leerprocessen bij management en medewerkers. Ondermeer aanpassingen op personeelsbeleid in de sfeer van arbeidsvoorwaarden en anticipatie op arbeidsmarktontwikkelingen vragen om mentale aanpassingen en bereidheid tot differentiatie in beloningssystemen bij de leiding. Daarnaast dient men veel aandacht te besteden aan andere competenties en succes factoren. In hoofdstuk 7 hebben we een opsomming gegeven van de meest belangrijke te weten: product en productiekennis, marktkennis, financiële juridische en fiscale kennis, attitude van het personeel, administratieve organisatie en startkapitaal Hierboven is al kort gesproken over de culturele veranderingen. De gevolgen voor de totale organisatie van meer ondernemend werken zijn als het goed gaat zeer groot. Een verandering van deze omvang zal daarom in een instelling alle bekende problemen uit de theorie van het veranderingsmanagement met zich meebrengen zoals weerstand, barrières,onrust, wantrouwen en conflicten. Daarvoor moet je niet bang zijn, het hoort erbij en het alternatief niet of nauwelijks ondernemen lijkt ons de beste weg naar nog meer problemen. Tenslotte neem het risico, begin gewoon, leer van de fouten die ongetwijfeld gemaakt worden en geniet van het resultaat.
60
Bijlage xxxx Vragenlijst ten behoeve van het halfgestructureerde interview Algemeen Is in de doelstelling/ beleidsplan/ missie van uw instelling expliciet iets opgenomen over ondernemen? Wat dan? Maatschappelijk ondernemen Door VWS wordt aangegeven dat instellingen aan de volgende voorwaarden moeten werken: Het management moet ondernemender werken, resultaat gericht samenwerken, ontwikkelen visie en ingrijpen bij problemen m.a.w. een bedrijfsmatiger interne aanpak. Medisch specialisten integreren in organisatie. Geldstromen in de 3 compartimenten goed onderscheiden. Intern en extern verantwoording afleggen over gedrag van de organisatie, Vindt dit bij u plaats? e
1 compartiment activiteiten Bent u bezig met transmurale zorg, beschouwd u dit als vermarkten van een nieuw product of het betreden van een nieuwe markt? Welke kennis haalt u hiervoor in huis hoe doet u dat e
2 compartiment activiteiten Worden hier ook nieuwe zaken ondernomen? Hoe zijn deze georganiseerd? Wie is leidend de dokters of de lijn. e
3 compartiment activiteiten en private initiatieven Welke nieuwe activiteiten heeft u de laatste 10 jaar gestart naast het reguliere ziekenhuis/ revalidatieinstelling zoals: Verhuur van patiënten tv en telefoon, Exploiteren van restaurant, Inzet facilitair bedrijf naast het eigen bedrijf, Winkel voor patiënten, Verhuur van ruimtes, Inzet medewerkers elders, Privé klinieken, Bedrijven poli Parkeerheffing Produceren van middelen en materialen enz. Waren dit bestaande producten of heeft u nieuwe producten ontworpen voor nieuwe markten? Attitude van de ondernemer Tegen wat voor problemen bent u aangelopen bij de ontwikkeling en vermarkting van de nieuwe producten? Had u de nodige kennis en kunde in huis waar zat die dan en/ of hoe bent u er aan gekomen? Waaruit bestaat de benodigde kennis en kunde? Wat leveren de nieuwe producten u op wat doet u met de opbrengsten hoe bepaald u de kosten hiervoor integrale kostprijs of marginale kosten m.a.w. vindt er een subsidie plaats vanuit het reguliere bedrijf? Zo nee waarom niet?. Heeft u in het begin aanloop verliezen gehad of substantieel moeten investeren? Waar haalde u het geld vandaan? Wie loopt de risico’s bij onverhoopte mislukking? Is daarvoor een nieuwe rechtspersoon opgericht waarom? Investeert u momenteel in ondernemend gedrag van uw medewerkers en leiding? Met wie heeft u overlegt voordat u besloot om met de nieuwe producten te starten. Was er tegenwerking en van wie? Hoe is dat nu? Wat drijft u, lid van de RvB, manager, om te ondernemen? Externe omgeving Welke zijn de belangrijkste partijen die invloed hebben op uw keuze wel of niet nieuwe producten te ontwikkelen in en buiten uw organisatie? Hoe en aan wie legt u verantwoording af?
61
Literatuurlijst Aaker,D.A., Marktgericht Strategisch beleid, Academic Service, Schoonhoven,1997 Bijker prof. Dr. H. G., Elke verandering is een ….,Universiteit Twente, 1999 Commissie Health Care Governance, Health Care Governance, C3 Hospital Consultancy b.v., Soesterberg 1999 Douma, S.W., Ondernemingsstrategie, Kluwer Bedrijfswetenschappen, Deventer,1993 Dijck, J.J. van, Ondernemen tussen vermaatschappelijking en vermarkting, Pijnenburg vormgevers. uitgevers, Dongen, 2000 Grinten, T.E.D., Maatschappelijk ondernemen in de zorg, ZM magazine 1999-4 blz. 2-5 Hamel, G en Pralahad, C.K., De strijd om de toekomst, Scriptum management, Schiedam,1999 Harten, W.H. van, Concernvorming rond zorginstellingen, ZM magazine nr. 2 februari 1998, pagina 11-14 Harten, W.H. van, Geld verdienen, Zorgvisie 30, pagina 12-15, 2000 Johnson, G en Scholes, K, Exploring Corporate Strategy fifth edition, Prentice Hall Europe, Hertforshire, 1999 Jong, P. de e.a., Gezondheidszorg in de jaren negentig, SISWO publicatie 376, Amsterdam 1993 Mintzberg, H, Op strategie safari, Scriptum management, 1999 Pennekamp, P.H.B. en Bakkerode, H., Maatschappelijk Ondernemerschap (ook) in de zorg, ZM magazine nr. 4 april 1999 blz. 6-7 Raad voor de volksgezondheid en zorg, Tussen markt eb overheid, RvZ, Zoetermeer, 1998 Raaijmakers, C. : de grotere schaal geeft grotere mogelijkheden, Revalidatiemagazine, nr. 2juni 2000 Visser, G.R.,Ondermend besturen: ziekenhuismanagement van overmorgen, Van Gorcum, Assen, 1996 Vries, P de, Gezondheidszorg aan banden. Stichting burgerschapskunde, Leiden 1992 Waal, P.M. de, Nieuwe strategieën voor het publieke domein, Samson, Alphen aan de Rijn, 2000 Weggeman, M, Wijnen, G en Kor, R ,Ondernemen binnen de onderneming: essenties van organisaties, Samson, Alphen aan Rijn, 2000 Jaarverslagen, beleidsplannen en interne notities van een aantal ziekenhuizen, revalidatiecentra en ondernemende BV’s Dictaten, hands out leergang Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg
62
Gesprekken gevoerd met: Dhr. J. van Amstel, algemeen directeur Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal, Arnhem Dhr. F. Bertelink, manager zorg Stichting Loosdrechtse Bos Dhr. Drs. K. Boonstra, Hoofd klinische zorg, Antonius Ziekenhuis, Sneek Dhr. Drs J.G.M. Buijs, algemeen directeur Revalidatiecentrum Amsterdam Dhr. Drs Th.C.E.M. van Dun, directeur Kastanjehof, centrum voor revalidatie, Apeldoorn Dhr J. Dijkers, manager Zorgservices Twente, Hengelo Mw. Drs. R. Geels, hoofd ambulante zorg, Ziekenhuis Hilversum, Hilversum Dhr. Prof. Dr. W.H. van Harten, algemeen directeur ‘Het Roessingh’, centrum voor revalidatie, Enschede Dhr. Drs. L. Hilbers, voorzitter raad van bestuur Ziekenhuis Groep Twente, Hengelo Dhr. W. van de Kolk, hoofd klinische zorg, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Assen Dhr. W. van Leuven,manager Zorghold BV, Arnhem Dhr. Drs. C.M.G. Raaymakers, directeur Revalidatiecentrum Heliomare , Wijk aan Zee Dhr. Drs. J van Slooten, directeur Roessingh Diensten Groep, Enschede
63
Bijlage xxx Organogram Stichting Loosdrechtse Bos Hoofdstuk 3 Stichting Loosdrechtse Bos
Beheer van infrastructuur landgoed
verhuur aan derden
Ziekenhuis Hilversum
hartrevalidatie longrevalidatie vaatrevalidatie
projectbureau beheer en verhuur van onroerend goed beheer van deelnemingen exploitatie van infrastructuur
Nederlandse Obesitas Kliniek
Korevaar & Kwakman medische exploitatie
facilitaire exploitatie
Lege Artis
Zonnestraal Beheer BV sport medisch advies centrum Orthopedisch revalidatie en expertise centrum Odeem centrum Nederland Boston Clinics
Stichting Zonnestraal Lifestyle Resort
zorgfunctie
zorgfunctie
Medische fitness Lifestyle Vergader-arrangementen Exploitatie Zorghotel Zorg aan Resort Exploitatie Resort
03-03-05 Hoofdstuk 1 Zorghotel ZiekenhuisHilversum Thuiszorg Gooi & Vechtstreek
Hoofdstuk 2 Resort Zorg Ziekenhuis Hilversum Thuiszorg Gooi & Vechtstreek Hilverzorg
64
Bijlage yyy Organisatiestructuur Zorghold BV
Stichting OVVR
Zorghold BV
Zorgvast BV
Zorgservice BV
Exploitatie onroerend goed
Exploitatie parkeerterrein
Rijnzorg BV
Adm. dienstverlening
Ziekenhuis Rijnstate
Ziekenhuis Rijnstate
Zorghold & dochter
Flat
Bezoekers/patiënten
Maatschappen
Poli Zuid
Derden Verhuur aan patiënten Patiëntentelefonie Patiëntenservice
Dienstverlening & bemiddeling Producten Adviesdiensten Sponsoring & fondsenwerving
65
Zorgservices Twente
Stichting Zorgservices Twente
Stichting Audiologisch Centrum Twente
ZST Beheer BV
Boekelo Kuur BV
Zorg en Preventie centra
Innovatie Innovatie - Fysiotherapie Het Woolde Projectmanagement - Fysiotherapie Zenderen Franchisers
Preventiecentrum Hengelo BV
Hoofdstuk 9 Reguliere Activiteiten Preventiecentrum Almelo BV Preventiecentrum Haaksbergen BV (50%) Bedrijfvoering Preventiecentrum Rijssen BV (50%) Servicebureau Preventiecentrum Enschede BV (50%) - servicesweb - vastgoedmanagement - secretariaat ZST - PR/ communicatie - Facilities Travel Health Clinic Restauratieve voorzieningen - de Oriënt - Ontmoetingsruimte incl. caddyservice - Brasserieje TV/telefoonverhuur Centrum voor Arbeid en Gezondheid
66
