Zorgvernieuwing Vast Goed

Zorgvernieuwing Vast Goed over facilitair vastgoedbeheer en zorg

In opdracht van Ministerie van VWS, Directie Verpleging & Verzorging en Ouderen

Auteur: J. van der Schaar

mei 2002 RIGO Research en Advies BV De Ruyterkade 139 1011 AC Amsterdam telefoon 020 522 11 11 telefax 020 627 68 40 http://www.rigo.nl

Rapportnummer: 80340 A

Inhoudsopgave

1

INLEIDING EN PROBLEEMSTELLING

1

1.1

ZORGVERNIEUWING EN VASTGOED

1

1.2

ONDERWERP: VERZELFSTANDIGING VASTGOEDEXPLOITATIE

2

1.3

PROBLEEMSTELLING EN HOOFDSTUKINDELING

2

2

VERANDERINGEN IN HET ZORGSTELSEL

3

2.1

INLEIDING

3

2.2

AANBODSSTURING

3

2.3

FLEXIBILISERING EN VRAAGSTURING

5

2.4

VAN SIMONS NAAR BORST

6

2.5

HET DEBAT OVER SCHEIDEN WONEN EN ZORG 1990-1998

10

2.6

AANBODSTURING IN EEN OVERGANGSPERIODE

16

2.7

OPEN EINDEN

21

2.8

TOT SLOT

24

3

TUSSENSTAND

25

3.1

TERUG NAAR DE VRAAGSTELLING

25

3.2

AANNAMES

25

3.3

OVERWEGINGEN TEN AANZIEN VAN HET MACRO NIVEAU

26

3.4

WAAROM VERZELFSTANDIGING VAN VASTGOED OP INSTELLINGNIVEAU?

28

3.5

TOT SLOT

29

4

ONTWIKKELINGSPADEN

31

4.1

HOOFDLIJN

31

4.2

ONTVLECHTING EN FLEXIBILITEIT ALS MOTTO

32

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

4.3

STAPPENPLAN

32

4.4

DE LANGERE TERMIJN

35

5

CONCLUSIES

39

INLEIDING EN PROBLEEMSTELLING

1 Inleiding en probleemstelling 1.1

Zorgvernieuwing en vastgoed De modernisering van de AWBZ is een groot project, dat niet alleen een radicale verandering in het sturingsmodel van de zorg behelst, maar ook grote gevolgen heeft voor de wijze waarop het voor de zorg bestemde vastgoed wordt bekostigd en beheerd. In deze discussienotitie worden de mogelijke gevolgen van zorgvernieuwing voor de vastgoedcomponent binnen het AWBZ compartiment verkend. Het gaat dan om verzorgings- en verpleeghuizen, instellingen in de geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg en de thuiszorg. De discussienotitie maakt deel uit van het project “Bruteren in de zorg”. De onderzoeksrapportage is intussen verschenen.1 Er blijkt een omvangrijk ‘boekwaardeprobleem’ te bestaan. De boekwaarde van het vastgoed is, in het bijzonder bij verzorgingshuizen, aanzienlijk hoger dan de toekomstwaarde, die is gebaseerd op de te verwachten kasstromen van het gebouw. Die toekomstwaarde is berekend op basis van verschillende scenario’s, variërend van voortzetting huidige exploitatie, wegwerking kwalitatieve tekorten, sloop en vervangende nieuwbouw of veranderen bestemming. De te hoge boekwaarde hangt als een molensteen om de nek van beleidsmakers en vastgoedinstellingen, omdat de flexibiliteit in beleid en exploitatie zonder verdere maatregelen wordt beperkt. Wat te doen? Aanvankelijk werd gedacht aan een generieke afkoop ineens van de te hoge boekwaarde. De initiatiefgroep ‘bruteren in de zorg’, die de aanleiding gaf tot het bovengenoemde onderzoek, hanteerde dit denkmodel. Dan zou in een keer de last van oud beleid zijn verdwenen. Vandaar ook de term bruteren, die aan de volkshuisvesting is ontleend. In 1995 werden in een keer alle bestaande subsidieverplichtingen op woningen afgekocht, waardoor de financiële band tussen overheid en corporaties, later ook andere niet winstbeogende instellingen en beleggers, veel losser werd. De risicostructuur veranderde, omdat de garantie op een kostendek-

voetnoot 1

RIGO/KPMG (2002) Vastgoed op eigen benen; verzelfstandiging van de exploitatie van het vastgoed in de zorgsector. Amsterdam.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

1

2 INLEIDING EN PROBLEEMSTELLING

kende woningexploitatie door woningcorporaties die in de jaarlijkse bijdragen was vervat verdween. De beleidsvrijheid voor en de eigen verantwoordelijkheid van de woningcorporaties groeiden, waardoor een impuls werd gegeven aan het sociale ondernemerschap in deze sector. De flexibiliteit in het rijksbeleid nam tezelfdertijd toe. Deze afkoop kan natuurlijk niet zomaar in een andere beleidssector worden nagedaan. De verschillen in de bekostigingsstructuur en in het bredere institutionele kader zijn daarvoor te groot, terwijl niet op voorhand vaststaat dat gelet op de doelstellingen van de zorgvernieuwing een afkoop ineens geboden is. Het RIGO/KPMG onderzoek bevat hier ook geen normatieve uitspraken, buiten de werkhypothese dat een sociaal ondernemerschap het vastgoedbeheer doeltreffender en efficiënter maakt. Voorwaarde daarvoor is wel dat het onroerend goed in de zorgsector in bedrijfseconomische zin van de zorg zelf verzelfstandigd wordt.

1.2

Onderwerp: verzelfstandiging vastgoedexploitatie Het onderwerp van de discussienotitie is niet bruteren of afkoop van subsidies; die termen verwijzen te zeer naar de veranderingen in het volkshuisvestingsstelsel. Het thema is veeleer de verzelfstandiging van het vastgoed ten opzichte van de zorg. Met de verzelfstandiging van het vastgoed ten opzichte van de zorg wordt gedoeld op een bedrijfsmatige verzelfstandiging door een van het zorgdeel gescheiden economische huishouding, wellicht zelfs een organisatorische, op bedrijfsniveau; èn op een scheiding in de bekostiging van het vastgoed ten opzichte van de zorg op sectorniveau. Daarmee komt tegelijk de vraag naar de aansturing en naar de risicostructuur aan de orde: wie beslist en wie betaalt?

1.3

Probleemstelling en hoofdstukindeling 1.

Hoe is in het beleid van modernisering van de AWBZ, en in discussies daarover, aan het thema van de bekostiging van het vastgoed uitwerking gegeven?

2.

In hoeverre brengt het streven naar zorgvernieuwing een verzelfstandiging van de vastgoedexploitatie ten opzichte van de zorgfinanciering met zich, op instellingsniveau en op sectorniveau?

3.

Is die verzelfstandiging van de vastgoedfunctie van strategisch belang voor de zorgvernieuwing zelf, ligt het op het kritische pad?

4.

Zo ja, welke stappen kunnen daartoe worden gezet?

De eerste vraag komt in Hoofdstuk 2 aan de orde, de tweede en derde vraag vormen het onderwerp van hoofdstuk 3 en in hoofdstuk 4 komen mogelijke ontwikkelingslijnen van toekomstig beleid aan de orde. Het geheel wordt met een korte conclusie afgesloten (hoofdstuk 5)

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V


2 Veranderingen in het zorgstelsel 2.1

Inleiding Voordat de probleemstelling wordt uitgewerkt en beantwoord, dient eerst duidelijkheid te zijn over de bekostigingsstructuur in de zorgsector, toegespitst op het eerste compartiment van de AWBZ. Bovendien is het wenselijk de discussies die in het recente verleden over zorgvernieuwing zijn gevoerd in kaart te brengen: in hoeverre is in die discussie ook aandacht besteed aan de relatie tussen zorgvernieuwing en veranderingen in de sturing en de bekostigingsstructuur van de vastgoedcomponent? Daarbij komt ook het debat over scheiden van wonen en zorg aan bod.

2.2

Aanbodssturing

2.2.1

Sturing op erkende capaciteit De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) regelt in de eerste plaats de aanspraken van verzekerden op zorg en de toegang tot het zorgstelsel door indicatie. De wet regelt tevens welke instellingen gerechtigd zijn AWBZ zorg te verlenen. De instellingen worden toegelaten, op ondermeer de voorwaarde dat alleen AWBZ zorg wordt verleend. Vanouds is er een aanbodsgerichte vorm van financiering en capaciteitsplanning naar type instelling: thuiszorg, verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg etc.2 De capaciteit van de instelling wordt ook bij de toelating vastgelegd. Het College Zorgverzekeringen beslist. Daarbij moet worden voldaan aan de beleidsregels inzake de spreiding en behoefte, die hun basis hebben in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV). De WZV verbiedt bouw en exploitatie van voorzieningen zonder vergunning van de Minister van VWS (met het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen als uitvoeringsorgaan). De erkende intramurale capaciteit komt overeen met de bij de bouw of verbouw goedgekeurde capaciteit. Erkende capaciteit verschaft niet alleen het recht om zorg te leveren, maar heeft ook als

voetnoot 2

In het navolgende wordt gemakshalve voorbijgegaan aan de Wet op de Bejaardenoorden en de daarin vervatte financierings- en planningsmethodiek.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

3

4 VERANDERINGEN IN HET ZORGSTELSEL

complement de plicht van de overheid (het zorgkantoor) deze instellingen te contracteren: de contracteerplicht. Er is een genormeerde bekostiging van de zorg, op grond van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTZ, met het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg als uitvoeringsorgaan). Het jaarbudget voor de zorgverlening is bepaald, zodra de jaarlijkse zorgproductie vaststaat. Dit is een maximum budget. Er bestaat de mogelijkheid om een Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK) aan te leggen, een soort bedrijfsreserve. Deze mag de facto alleen voor de zorg gebruikt worden. De exploitatie van de zorginstellingen vindt dus op (genormeerde) kostprijsbasis plaats, met een budgettering van de kosten van levering van de zorg per erkende plaats (throughput budgettering). Er is geen outputbudgettering. 2.2.2

Vastgoedexploitatie Het vastgoed wordt geëxploiteerd op basis van de historische kostprijs. Bij het vastgoed wordt de genormeerde kostprijs vergoed, grotendeels onafhankelijk van het feitelijke gebruik. Het betreft rente en afschrijving (kapitaallasten) van het investeringsbedrag. De investeringen zijn de oorspronkelijke stichtingskosten, vermeerderd met de goedgekeurde vervolginvesteringen. Daarbij is lineaire afschrijving gebruikelijk, tot een maximum van de goedgekeurde investeringen, met gedifferentieerde afschrijvingstermijnen. De rente en afschrijving van de goedgekeurde stichtingskosten en verbouwkosten werden tot voor kort volledig in de instellingsfinanciering doorberekend; sinds kort (1999) wordt de bekostiging gebaseerd op een genormeerde marktrente. De variabele lasten werden aanvankelijk ook doorberekend. Sinds het midden van de jaren negentig zijn deze genormeerd. Als er opnieuw wordt geïnvesteerd, voor instandhouding, modernisering of capaciteitsuitbreiding, worden de kapitaallasten bij de reeds bestaande geteld en opnieuw in de AWBZ bijdrage verdisconteerd. Bij intrekken of verminderen van de erkende capaciteit kan een subsidie worden verkregen uit het AWBZ Saneringsfonds om de resterende waarde af te boeken. Eventuele winsten door functieverandering van het vastgoed of verkoop kunnen volledig worden afgeroomd. In feite komt dit neer op een centralisatie van het beschikkingsrecht van het vastgoed. Het College Sanering is hier de uitvoerende instantie.

2.2.3

Het bekostigingssysteem van vastgoed getypeerd Het bekostigingssysteem is per saldo dat van declaratie, jaarlijks kostendekkend en wel overwegend ex post. Deze declaratiesystematiek beperkt voor de instellingen de exploitatie- en vermogensrisico’s zeer (wat bij gespecialiseerd vastgoed prettig is) maar staat in beginsel geen vermogensvorming als buffer voor toekomstige risico’s toe, iets wat ook niet nodig is vanwege de geringe risico’s . Vanuit het bestuurlijke centrum gezien is er sprake van een open-einderegeling, waarbij de sturing en beheersing plaatsvindt via de lijn van de investerings- en dus aanbodplanning.

2.2.4

Financiering en risico Nieuwbouw en vervangingsinvesteringen worden op de kapitaalmarkt gefinancierd. Het financieringsrisico is klein doordat de erkende capaciteit, de contracteer-

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V


plicht en het stelsel van sanering zekerheid verschaffen over betaling van rente en aflossing. Banken stellen dan ook zeer lage eisen aan het eigen vermogen van de instelling en nemen doorgaans met een relatief lage rente genoegen. Er is bovendien een Waarborgfonds Zorg, dat een rijksachtervang kent. AWBZ-instellingen kunnen toelating tot de borgstelling aanvragen, waarbij wel vrij hoge eisen gesteld worden aan de risicobeheersing door de instelling. Het Waarborgfonds heeft het recht om zwakke broeders te weigeren en doet dat ook. Er zijn weinig AWBZzorginstellingen bij dit fonds aangesloten. Zolang de risico’s met de huidige bekostigingssystematiek worden opgevangen, is de behoefte aan deelname ook niet groot. Opmerkelijk genoeg is er weinig bekend over de financieringsstructuur in de zorg. Een grove schatting leert dat de boekwaarde van verpleeghuizen ongeveer 2,2 mld euro bedraagt, die van de verzorgingshuizen bijna 4 mld euro, en die van de Geestelijke Gezondheids- en de gehandicaptenzorg ongeveer 5 mld euro, tezamen ongeveer 11 mld euro. De uitstaande leningen zijn vermoedelijk van eenzelfde orde van grootte. Bij de financiering van de investeringen is immers de inzet van eigen vermogen door de instellingen gering; er kunnen verschillen bestaan tussen de afschrijvings- en aflossingsritmes, de uitstaande schuld kan lager zijn of hoger. De door het Waarborgfonds Zorg geborgde leningen bedragen voor de gehele zorgsector ongeveer 1,5 mld euro; het grootste deel hiervan betreft de geborgde leningen voor ziekenhuizen. Er zijn weinig AWBZ-zorginstellingen bij het fonds aangesloten. Van de aangesloten instellingen is slechts een klein deel van de externe financiering geborgd. Wel valt naar schatting 40% van de verzorgingshuizen, vanwege het eigendom bij woningcorporaties, onder het Waarborgfonds Sociale Woningbouw. Wat de boekwaarde van de AWBZ-instellingen betreft: uit het RIGO/KPMG onderzoek blijkt dat de boekwaarde van vooral verzorgingshuizen ten opzichte van de opbrengstwaarde hoog is. In het verleden is geprobeerd de jaarlijkse financiële lasten van het vastgoed te beperken door niet of weinig af te schrijven.

2.3

Flexibilisering en vraagsturing Vanaf het midden van de jaren tachtig zijn er pogingen gedaan deze aanbodssturing te veranderen en de flexibiliteit in het stelsel te vergroten. Het gaat aanvankelijk vooral om het substitutiebeleid. De ontwikkeling van de intramurale capaciteit werd bewust vertraagd ten opzichte van de door de vergrijzing toenemende zorgbehoefte. Schotten tussen de verschillende aanbieders werden doorlaatbaar gemaakt. Zo kwam er een reikwijdteverbreding van de Wet op de bejaardenoorden: aan WBO-geïndiceerde kon zorg thuis worden geleverd, ook het zwevend verpleeghuisbed deed zijn intrede. Het was flexibiliteit aan de instellingsgrenzen. Later is de zorgvernieuwing verbreed. Flexibilisering van de zorgaanspraken en het zorgaanbod, van de zorgaanbieders onafhankelijke indicatie, en sinds een aantal jaren ook vraagsturing, zijn daarbij kernbegrippen geworden. Doel hiervan was het zorgstelsel meer af te stemmen op de steeds diverser wordende zorgvraag van de cliënten, en de doelmatigheid van de zorgbekostiging te vergroten. Maar de techniek van aanbodssturing op het niveau van de instellingen bleef de flexibiliteit in

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

5


het zorgaanbod beperken. Centrale aanbodssturing betekent bovendien dat het bestuurlijke centrum (het ministerie, de zelfstandige bestuursorganen en de politiek) altijd zwaar belast wordt met het vraagstuk van kostenbeheersing en dus als het ware de besturingsproblemen naar zich toe trekt. Zorgvernieuwing vergt zo niet alleen vernieuwing van de zorgverlening aan de cliënt, maar ook vernieuwing van de sturingstechniek binnen de sector. Het bleek echter buitengewoon lastig om het stelsel om te vormen en de technieken van bekostiging en sturing aan te passen. Dan zouden vormen van outputbekostiging van de zorginstellingen nodig zijn, waarbij de zorginstellingen in een veel minder beschutte omgeving werken. Die output zou afgestemd moeten worden op de gedifferentieerde zorgvraag van de cliënt (zorg is een heterogene dienst). 3 Een klassiek probleem bij een outputsturing zijn de hoge vaste lasten van het onroerend goed. Die lasten zijn immers niet direct van de zorgproductie afhankelijk en kunnen door de instellingen niet zomaar worden aangepast naar rato van de gerealiseerde zorgproductie. Daarnaast speelt het vraagstuk van de zekerheidsstructuur. Als er geen zekerheid meer bestaat dat de vaste en variabele lasten uit de AWBZ worden bekostigd, nemen de financieringsrisico’s toe en zullen de banken extra eisen gaan stellen aan de solvabiliteit van de zorginstellingen en/of een hogere risicopremie bij de rente in rekening brengen. De keus is dan de tarieven en/of budgetten van de instellingen drastisch te verhogen dan wel om een andere zekerheidsstructuur voor de huidige in de plaats te stellen die meer marktconform kan werken.

2.4

Van Simons naar Borst

2.4.1

Simons echec Simons deed een vermetele poging om het probleem van centrale aanbodssturing op te lossen door een verzekeringsstelsel in te voeren, waarin de zorgverzekeraars de verantwoordelijkheid krijgen voor de inkoop van de zorg. Dit contractmechanisme in quasi markten zou voldoende prikkels bieden voor een doelmatig functioneren. De overheid kan zich dan tot kaderstelling en kwaliteitszorg bepalen. Zijn plan om voor het zorgstelsel (cure en care) een volksverzekering in te voeren met een verbrede AWBZ als drager, strandde begin jaren negentig. Er waren daarvoor vele redenen. Zo was er twijfel over de marktwerking. Zou concurrentie tussen zorgverzekeraars wel leiden tot gematigde tarieven en kostenbeheersing? Bij de zorgverzekeraars bestond ook weerstand tegen een rol als vastgoedexploitant. Financiers vreesden een groter risico. Toen in 1992 bij wijze van pilot in de revalidatiesector de contracteerplicht verdween, eisten de financiers voor de betreffende instellingen een sterk eigen vermogen en viel de bekostiging van investeringen stil.

voetnoot 3

Vraagsturing is overigens een moeilijk hanteerbaar begrip: de zorg wordt, doordat er sprake is van een verzekering, collectief bekostigd. Zonder rantsoenering van het aanbod of de beschikbare middelen zou de vraag van de cliënt geen budgettaire grenzen kennen. Er zal dus altijd een vorm van indicatie zijn, die de toegang tot het zorgstelsel beperkt. Die indicatie is in feite een vertaling van de zorgvraag in een erkende behoefte.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V


Een aantal banken wapende zich tegen fundamentele veranderingen in het zorgstelsel, door in de kredietovereenkomsten de bepaling op te nemen dat dan leningen terstond opeisbaar worden.4 2.4.2

No-regretbeleid onder Kok I Na de formatie van het kabinet Kok 1 in 1995 werd voor een interim-oplossing gekozen.5 Voor de verpleging en verzorging bleef de AWBZ met een strikte aanbodssturing bestaan, en met een uitvoering door tussenkomst van de verbindingskantoren in de regio. Op macroniveau was het AWBZ-budget maatgevend. Wel werden er belangrijke stappen gezet tot vernieuwing binnen dit eerste compartiment, mede op grond van het advies van de Commissie Welschen uit 19946. Het doel ervan was een vloeiende overgang tussen de verschillende vormen van zorg, namelijk thuis, in het verzorgingshuis en in het verpleeghuis, en daartoe de samenwerking tussen instellingen te bevorderen. De wet op de bejaardenoorden werd na een overgangsperiode in 2001 in de AWBZ geïntegreerd. De eigen bijdragen voor verpleeghuis- en verzorgingshuiszorg werden geharmoniseerd. Ook andere zorgvormen werden binnen de AWBZ gebracht. Het substitutiebeleid werd doorgezet; intramurale instellingen kunnen ook zorg buiten de muren bieden. Door de capaciteit beperkt te houden werd het zelfstandig wonen en de zorg aan huis bevorderd. Dit alles ging gepaard met een sterke groei van het aantal zelfstandige woningen die voor ouderen zijn bestemd en met een groei ook van kleinschalige vormen van wonen en zorg (de opkomst van de woonzorgcentra, van het geclusterd wonen en dergelijke). Er werden belangrijke stappen gezet in de richting van een flexibele en functionele indicatie (dus niet meer naar aanbodscategorieën) en er kwamen indicatieorganen voor het gehele eerste compartiment. Er werden de eerste stappen gezet in de richting van vraagfinanciering, door de introductie van de persoonsgebonden budgetten binnen de GGS en verstandelijk gehandicapten. De aanbodsbeheersing en de contracteerplicht bleven. Die aanbodsbeheersing langs de lijn van erkende intramurale capaciteit werd steeds minder effectief, om de eenvoudige reden dat de zorgproductie minder binnen de muren plaatsvond. Erkende capaciteit werd een fictief begrip dat geen relatie meer had met de productiecapaciteit van zorginstellingen. Dit gaf nieuwe sturingsproblemen. Er waren steeds minder gegevens voorhanden over de beschikbare en noodzakelijke capaciteit. Met de introductie van een objectieve indicatie, los van de beschikbare capaciteit, kwam de wachtlijstproblematiek dan ook aan het licht.

voetnoot 4

Ontleend aan: College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (2000) Uitvoeringstoets inzake de

5

Borst Eilers, E & E. Terpstra (1995) Kostenbeheersing in de zorgsector. YK nr 24.124-1 dd 20

herziening overeenkomstenstelsel ZFW/AWBZ. Rapport nr 490. Utrecht. maart. 6

Commissie modernisering ouderenzorg (1994) Ouderenzorg met toekomst. Ministerie van WVC, Rijswijk

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

7


2.4.3

Kok II: van Zicht op Zorg Tijdens het tweede kabinet Kok kreeg de modernisering van de AWBZ volop aandacht. Zo verscheen er in 1999 de nota Zicht op zorg7, waarin voorstellen werden gepresenteerd om de starre aanbodsstructuur te flexibiliseren. De voorstellen lagen in het verlengde van de maatregelen van de afgelopen vier jaar, in het bijzonder het versterken van de vraagsturing. Gaandeweg zal het aandeel van het budget voor persoonsgebonden of persoonsvolgende budgetten stijgen. Deze budgetten zullen binnen het gehele AWBZ-segment van toepassing worden. De centrale aanbodssturing vermindert ook door een deregulering van de WZV. Nieuw is vooral de nadruk op ontschotting en flexibilisering van de AWBZ-aanspraken op verpleging en verzorging. Het leveren van zorg is dan niet meer exclusief verbonden aan één soort aanbieder en de verzekerde kan een op zijn situatie afgestemd zorgpakket krijgen. Dan staat ook open welke instellingen verpleging of verzorging buiten de muren leveren. De positie van de zorgkantoren wordt intussen versterkt. Op termijn zou er sprake moeten zijn van een vrijere onderhandeling tussen de zorgaanbieders en het zorgkantoor, waarbij de contracteerplicht vervalt. De planning verschuift van een capaciteitsplanning op basis van erkende capaciteit naar zorgcontractering binnen de kaders van een zorgvisie die op regionaal niveau is vastgesteld. Het zorgkantoor moet echter vooralsnog werken zonder eigen (risicodragend) budget. Van een concurrentie tussen aanbieders is vanwege de lange wachtlijsten ook niet echt sprake. Doordat de zorg meer buiten de muren geleverd wordt, verbreedde de beleidsarena zich. Capaciteitsvraagstukken kunnen niet alleen in de verhouding tussen zorgkantoor en zorginstellingen worden opgelost. Woningcorporaties zijn als aanbieders van woningen waar ook zorg geleverd wordt een belangrijke partij. Voor zelfstandig wonen is een goede kwantitatieve èn ruimtelijke afstemming van het woondomein en de zorginfrastructuur noodzakelijk, evenals een daarop afgestemde inrichting van het openbare gebied en van de voorzieningen. Ook is er een afstemming nodig tussen de zorgsector en het aanbod van (gemeentelijke) welzijnsvoorzieningen. De zorgvisie heeft bestuurlijk te weinig gewicht en is te zeer sectorintern van karakter om deze bredere afstemming tot stand te kunnen brengen.

2.4.4

Via Etty… De toon verandert met het advies van de commissie Etty in 2000.8 In dat rapport wordt de aanbodssturing als een volledig achterhaald stelsel gezien. Tijdens de voorbereiding van het rapport speelde de kwestie van de lange wachtlijsten en uitspraken van de rechter, dat AWBZ-instellingen de plicht hebben om de geïndiceerde zorg te leveren. De lange wachtlijsten waren mede het resultaat van de aanbodsregulering, gericht op kostenbeheersing. Het oude stelsel voldoet dus niet

voetnoot 7

Vliegenthart, A.M. (1999) Brief inzake modernisering AWBZ. TK 26.631-1 dd 18 juni 1999; de nota zicht op zorg is hier als bijlage bijgevoegd.

8

MDW werkgroep AWBZ (2000) De ontvoogding van de AWBZ. Den Haag.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V


meer en moet door nieuwe sturingstechnieken worden vervangen. Bovendien speelde het (Europese) beleid van marktordening de zorgsector parten. In het jaar 2003 zal de bepaling in de Mededingingswet (art 16) vervallen, dat onderlinge afspraken die de mededinging beperken in de zorg toegestaan zijn. De commissie Etty grijpt dan ook terug op het verzekeringsmodel, ook voor de zorg. De gedetailleerde capaciteitsplanning en de verplichting om de toegelaten aanbieders te contracteren verdwijnen. Vernieuwing van het zorgaanbod en meer concurrentie tussen instellingen zijn wenselijk. Erkende capaciteit in vastgoed verhoogt ten onrechte de toetredingbarrières voor nieuwkomers op de markt. Zorgaanbieders zouden vrij moeten zijn in het vastgoedbeheer en –eigendom; de bouwen exploitatievoorschriften moeten vervallen evenals de centrale capaciteitsplanning. Daarvoor in de plaats dient een vraagsturing te komen door een radicale overstap van instellingbudgettering naar persoonsgebonden en persoonsvolgende budgetten (toekenning van een budget, c.q. recht op verstrekking in natura) voor alle vormen van AWBZ-zorg. De cliënt kan zelf zorg inkopen of daarvoor een bemiddelaar kiezen. En voor de instellingen zou er een toelatingsbeleid moeten komen, dat kwaliteitseisen stelt. Zorgkantoren hebben als inkoper van zorg ook eigen verantwoordelijkheden, dragen zelf de (financiële) risico’s, en moeten dus over een eigen budget beschikken. Een concessiestelsel zou die zorgkantoren tot efficiënt werken moeten aanzetten. En bij dit alles dient een van de zorginstellingen en zorgkantoren onafhankelijke indicatie de toegang tot het zorggebouw te verschaffen. De toenmalige staatssecretaris Vliegenthart reageert met een brief waarin het perspectief wordt omarmd, maar tegelijk gewezen wordt op de noodzaak van een verantwoorde overgang.9 De gewenste omzetting van een instellingbudgettering naar een persoonsgerelateerde bekostiging is ingewikkeld en vergt een stapsgewijze aanpak. De hele uitvoeringsstructuur van de AWBZ is in het geding, inclusief de mogelijkheden tot kostenbeheersing. Speerpunt is de invoering van vraagfinanciering. Later volgen er over dit onderwerp vele brieven, gericht op verbreding van de toepassing en de vereenvoudiging van de uitvoering. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het persoonsgebonden budget waarmee de cliënt zelf verantwoordelijk is voor de inkoop van zorg, en een persoonsvolgend budget waarmee de cliënt recht krijgt op zorg in natura maar de inkoop door derden geschiedt. Daarbij blijkt het lastig om de verblijfsfunctie een goede plaats in de bekostigingsmethodiek te geven. Mensen die een indicatie krijgen voor intensieve verzorging kunnen om zorginhoudelijke en om doelmatigheidsredenen moeilijk thuis verzorgd worden en zullen dus in een voorziening moeten verblijven. Waar het omslagpunt tussen zelfstandig wonen en verblijf ligt, is nog niet duidelijk. Als zorg in een beschermde context wordt geleverd, zal de verblijfsfunctie doorgaans ook in de zorgbekostiging worden opgenomen. Voor die situatie blijft er dan ook snel een vorm van sturing op capaciteit bestaan. Vooralsnog is de oplossing gekozen dat bij een persoonsvol-

voetnoot 9

Vliegenthart, A.M. (2000) Modernisering AWBZ; standpunt inzake het MDW rapport ‘de ontvoogding van de AWBZ. TK nr 24.036/26.631 nr 166 dd 27 juni 2000.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

9


gend budget geen verblijfsbekostiging plaatsvindt, terwijl bij zorg in natura (persoonsvolgend budget) dit wel tot de mogelijkheden behoort. 2.4.5

Naar Vraag aan bod. Ruim een jaar na het rapport Etty verschijnt de nota Vraag aan bod.10 Daarin wordt ter voorbereiding van de discussies over een nieuw regeerakkoord de lijn doorgetrokken naar de architectuur van een verzekeringsstelsel. De AWBZ wordt op termijn binnen een algemene verzekering gebracht. Vooralsnog blijft deze echter naast een algemene verzekering curatieve zorg bestaan. De zorgverzekeraars nemen op termijn de functie van de zorgkantoren over. De AWBZ wordt toegespitst op ‘echte zorgverlening’. Overige onderdelen van de AWBZ-verzekering worden uitgeplaatst. Waar verblijf of wonen niet noodzakelijkerwijs met zorg is verbonden, dient het onder verantwoordelijkheid van de corporaties of gemeenten te vallen. Ook wordt gedacht aan een aparte voorzieningenwet, met uitvoering door de gemeenten.11 Intussen is het de vraag of de soep wel zo heet gegeten wordt als hij wordt opgediend. Want in VWS-beleidsstukken wordt gesproken over een overgangsperiode. Hoe lang die zal duren weten we niet.

2.5

Het debat over scheiden wonen en zorg 1990-1998 In de overgang van het plan Simons naar het no-regretbeleid van Borst ontstond om uiteenlopende redenen een debat over de scheiding van wonen en zorg bij de verzorgingshuizen. Dit debat zou later overigens verbreed worden tot alle typen instellingen binnen de AWBZ. Het was een lastig debat, waarin verschillende betekenissen aan het scheiden van wonen en zorg verbonden werden en op de achtergrond ook verschillende visies op zorg en zorgbekostiging een rol speelden. Hier wordt het in kort bestek gereconstrueerd en worden de argumenten vermeld die – in de bewoordingen van destijds- opgeld deden.

2.5.1

Argumenten voor scheiding Zorgverzekeraars voelden ten eerste weinig voor de verantwoordelijkheid van vastgoedbeheer. De financiering van het vastgoed zou in hun visie geen deel van een verzekeringsstelsel moeten vormen. Het belang van de zorgverzekeraars is duidelijk: door de wooncomponent af te splitsen dalen de te verzekeren kosten en neemt het risico van hoge vaste lasten af. Ten tweede en daarmee samenhangend speelde de discussie over de reikwijdte van de AWBZ, een politiek beladen onder-

voetnoot 10

Borst-Eilers, E. en A.M. Vliegenthart (2001) Vraag aan bod; vernieuwing van het zorgstelsel. TK nr 27.855 – 2 dd 6 juli 2001.

11

Vermeend, W. A.F.G. (2000) Kabinetsreactie op het interdepartementaal beleidsonderzoek Wet voorzieningen gehandicapten “zorg lokaal, van de Wvg naar een dienstverleningsstelsel” TK nr 27.550-1 dd 8 december. Na de overgang van de Wet op de Bejaardenoorden naar de AWBZ is voor 2001 en 2002 een tijdelijke regeling getroffen voor de financiering van de activiteiten die niet meer binnen de AWBZ vallen, in afwachting van een dergelijk dienstverleningsstelsel.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V


werp. Moet de AWBZ zoveel mogelijk beperkt worden tot onverzekerbare risico’s en fungeren als een vangnet voor een privaat verzekeringsstelsel, of moet de AWBZ een brede volksverzekering zijn? Voorstanders van een smalle functie bepleiten doorgaans een scheiding van het wonen en de AWBZ-zorg bij tenminste de verzorgingshuizen. Daar is de samenhang tussen zorgverlening en verblijf niet onverbrekelijk. Bovendien pleiten zij voor een andere bekostigingslijn voor de dienstverlening en welzijnsfuncties die tot nu toe in een verzorgingshuis wel in de financiering zijn meegenomen. Een derde motief is keuzevrijheid en aanbodsdifferentiatie. Om de keuzemogelijkheden voor zorgbehoevende cliënten te vergroten, dient de levering van zorg onafhankelijk te zijn van de plaats van wonen of verblijf. Als mensen kunnen kiezen voor zorg thuis, in aangepaste woningen nabij zorgcentra of intramuraal (dus met verblijf) is ook een vloeiende overgang in de bekostiging van de zorg en van het wonen/verblijf nodig. Dit leidt dan tot een scheiding tussen wonen en zorg ten aanzien van de financiering èn de introductie van een eigen bijdrage voor verblijf, die vergelijkbaar is met de nettohuur. Omdat zorgcontractering geen zekerheid meer geeft ten aanzien van het gebruik van het gespecialiseerde vastgoed, zal men het beheer, zo niet het eigendom ervan, moeten afsplitsen van de zorginstelling. Tegelijk groeit de wenselijkheid om, afhankelijk van de behoefte van de individuele cliënt, een geïntegreerd aanbod van woonfuncties, zorg en dienstverlening tot stand te brengen: case- en ketenmanagement. De financiële scheiding van wonen en zorg vergt dus in de logistieke sfeer een vergaande integratie. De vraag is natuurlijk, welke stimulansen daarvoor in de sturingstechniek worden ingebouwd. 2.5.2

Maar niet te ver dus De vraag was hoever die scheiding doorgetrokken kon worden. Wordt die scheiding beperkt tot de verzorgingshuizen? Of zou ook in het verpleeghuis onderscheid tussen zorg en verblijf moeten worden gemaakt, ten aanzien van de bekostiging en de eigen bijdrage? Moet er voor zorginfrastructuur in de wijk niet een aparte bekostiging mogelijk zijn, ook al maakt deze geen deel uit van een verpleeg- of verzorgingshuis? De commissie Welschen bepleitte in 1994 een strikte scheiding tussen het zelfstandig wonen en het intramurale verblijf, waarbij niet alleen de verpleeghuizen maar ook de verzorgingshuizen tot het intramurale segment worden gerekend. Voor de extramurale zorginfrastructuur zouden nauwelijks extra gelden nodig zijn. Door de intramurale capaciteit te bestemmen voor de groep cliënten met een behoefte aan intensieve zorgverlening (vergaande substitutie) en tezelfdertijd meer zelfstandige woningen buiten het verzorgingshuis te bouwen, zou het probleem van de AWBZ-bekostiging van het ‘wonen’ langzaam maar zeker verdampen. Zo ontstaat een overgangssituatie en kan de financiering van het verblijf bij verzorgingshuizen via de AWBZ als een tijdelijk probleem beschouwd worden. De directe aanleiding om een vergaande scheiding tussen wonen en zorg tot in het intramurale segment aan te brengen verviel overigens, toen even later werd besloten om de aanbodsbeheersing in het eerste segment te handhaven en vooralsnog uit te gaan van een brede AWBZ. Het advies van de commissie Welschen werd overge-

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

11


nomen. In de beleidsstukken werden nog nadere overwegingen tegen een scheiding genoemd.12 Een verzelfstandiging van de vastgoedexploitatie bij verzorgingshuizen brengt hoge kosten met zich mee, omdat er omvangrijke kwaliteitsinvesteringen nodig zijn en bij verhuur slechts een lage en dus niet kostendekkende huur bedongen kan worden. Bovendien vergt scheiding tussen wonen en zorg een aparte en gecompliceerde subsidieregeling voor de bekostiging van de dienstverlening binnen bejaardenoorden. De discussies over deze beleidskeuze vonden plaats in de aanloop tot en bij de behandeling van de Overgangswet Verzorgingshuizen medio 1996. Naar goed gebruik werd er een commissie in het leven geroepen om in tweede instantie een oordeel te geven over de mogelijkheden tot scheiding, de Commissie De Kam.13 Scheiding van wonen en zorg is om verschillende redenen wel wenselijk, maar stuit op financiële vraagstukken die voor een oplossing om heldere keuzes vragen, zo stelt de commissie. De koers bleef transformatie van de verzorgingshuizen in ofwel verpleeghuizen c.q. –units, ofwel in zelfstandige woningen, binnen een overgangsperiode van 10 à 25 jaar. 2.5.3

Of toch weer verder? De scheiding van wonen en zorg bleef een weerkerend thema, vooral door aandrang van de VVD-fractie in de Eerste Kamer. Eind 1996 komt staatssecretaris Terpstra met een stappenplan, gericht op besluitvorming voor de komende kabinetsformatie.14 In dat stappenplan wordt het vraagstuk verbreed van de verzorgingshuizen tot op termijn ook andere typen instellingen als de verpleeghuizen, en tot de vraag hoe de financiering van woonzorgcentra (geclusterde ouderenwoningen met zorginfrastructuur), die snel in aantal groeien, dient te geschieden. Ook is de scheiding van wonen en zorg bij de geestelijke en lichamelijk gehandicaptenzorg wenselijk. In de eerste fase van het stappenplan zou de analyse vooropstaan, in de tweede fase de conceptvorming, in de derde besluitvorming en implementatie. De VROM-Raad en de Raad voor Volksgezondheid en Zorg werden in de analysefase om advies gevraagd. Die adviezen kwamen begin 1998.15 De twee raden bepleiten een overgang van een aanbodssturing naar vraagsturing èn het loslaten van de capaciteitsplanning. Ook willen zij een duidelijk onderscheid tussen wonen en zorg, zowel in de sfeer van de eigen bijdragen van de cliënten als in de geldstromen vanuit ‘Den Haag”. Dan is het ook niet wenselijk om een strikte scheiding te maken tussen het intramurale segment en het ‘zelfstandig wonen segment’. Intramuraal verblijf wordt in deze visie gekenmerkt door een type con-

voetnoot 12

Tersptra, E & D.K.J. Tommel (1995) Modernisering ouderenzorg. TK 20.333-1 dd 1 september 1995. Zie ook het tussenrapport van de interdepartementale werkgroep financiële effecten scheiden wonen en zorg, dd 27 februari 1995.

13

Commissie Second Opinion scheiden wonen en zorg (1996) Naar geregisseerd scheiden. Den

14

Terpstra, E (1996)Brief over het scheiden van wonen en zorg. TK nr 24.333-45dd 20 decem-

Haag. ber 1996. 15

VROM Raad (1998) Wonen met zorg. Den Haag; Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (1998) Met zorg wonen, deel 1 en deel 2. Utrecht.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V


tract tussen cliënt en instelling, waarbij zorgverlening als voorwaarde voor dat verblijf wordt genoemd; bij zelfstandig wonen is er sprake van een gewoon huurof koopcontract sprake, waardoor ook alle regelgeving vanuit de volkshuisvesting van toepassing is, inclusief huurbescherming en huursubsidies.16 Het intramurale segment is een vlottende voorraad, waarvan de omvang afhankelijk is van beslissingen op ondernemersniveau, niet van aanbodsplanning van bovenaf. De kostbare WZV-eisen zouden dan ook voor grote delen van het vastgoed niet meer van toepassing moeten zijn. Omdat de eigen bijdragen voor thuiszorg of intramurale zorg geharmoniseerd worden, en in beide segmenten de kosten voor het wonen of verblijf ten laste van de bewoners komen (met correctie door een inkomensafhankelijke bijdrage) zijn er geen oneigenlijke financiële prikkels meer om te kiezen voor zorg binnen de instellingsmuren of zorg thuis. Bovendien pleitten de twee raden voor een grotere differentiatie in de combinaties van wonen en zorg, om de keuzevrijheid voor de bewoners/zorgcliënten te verruimen. Daartoe stellen zij een vierdeling voor: 1) verpleegunits met intensieve zorg en beschut woonklimaat dat ook privacy biedt; 2) intramuraal verblijf met een differentiatie in verblijfskwaliteit en een navenante eigen bijdrage; 3) geclusterd wonen met zorg, al of niet als een zelfstandige woning, waarbij de bewoner huurt of koopt; en 4) verspreid wonen met zorg in het segment van de zelfstandige woningen. In het laatste geval is de scheiding tussen wonen en zorg –wat de bekostiging betreft- volledig, in het eerste geval zou er van een administratieve onderscheiding. De adviezen bevatten tenslotte een pleidooi voor een overgangsperiode tot 2010, waarin eerst een administratieve scheiding tussen wonen en zorg wordt bevorderd en het eigendom van het vastgoed zoveel mogelijk wordt afgescheiden van de zorginstellingen in bijvoorbeeld aparte stichtingen. Die zorginstellingen kunnen zich intussen beraden over hun zorgstrategie. Samenwerking tussen zorginstellingen en woningcorporaties wordt gestimuleerd door een woonzorg-stimuleringsfonds. Vervolgens wordt het vastgoed tot op het gewenste kwaliteitsniveau gebracht en de exploitatie daarvan gesaneerd, waarna overdracht van het bezit aan corporaties mogelijk plaatsvindt. Bij instellingen waar geen aanvaardbare exploitatie van het vastgoed meer mogelijk is volgt algehele sanering. 2.5.4

Toch weer niet Veel steun kregen deze voorstellen niet. Het bleek kennelijk moeilijk om zelfs het perspectief op aanbodssturing los te laten. Staatssecretaris Terpstra stelt opeens17 dat er geen gedwongen scheiding komt op grond van het argument dat de meeste bewoners van verzorgingshuizen niet in staat zijn zelf de regie over hun leven te voeren en dat ze te kwetsbaar zijn om zelfstandig te wonen.18 Vanwege de groei-

voetnoot 16 17

Zie ook het interim-advies van de VROM Raad: Scheiding wonen en zorg van oktober 1997. Terpstra, E (1998) Brief in zake het scheiden van wonen en zorg bij verzorgingshuizen. TK nr 24.333-38 dd 11 februari

18

Opmerkelijk is dat in een brief drie jaar later juist weer het tegenovergestelde wordt beweerd. Vliegenthart en Remkes schrijven in 2001 dat slechts 23% van de bewoners van een verzorgingshuis een meervoudige ernstige lichamelijke danwel psychische zorgpro-

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

13


ende behoefte aan intensieve zorg is het bovendien wenselijk dat intramurale capaciteit beschikbaar blijft. De financiële gevolgen zijn tenslotte niet goed te overzien op zowel rijksniveau (lagere eigen bijdragen van bewoners voor zorg, extra bijdragen voor onderhoudsreserveringen en verbeteringen) als voor de betrokken bewoners (hogere woonlasten en eigen bijdragen voor dienstverlening). Dit standpunt wordt na de kabinetsformatie door staatssecretaris Vliegenthart in het parlementaire debat erover herhaald.19 Wel start de Ziekenfondsraad (nu College voor Zorgverzekeringen) in 1999 een experimentenprogramma modernisering AWBZ, ondermeer om de mogelijkheden tot een scheiding van zorg en wonen in beeld te brengen.20 2.5.5

Of toch weer wel? Het onderwerp scheiden wonen en zorg kwam in 2001 overigens opnieuw aan de orde bij de behandeling van de Nota Mensen, Wensen, Wonen, waar de motie Hofstra en Van ’t Riet werd aangenomen met het verzoek de financiële stromen van de wooncomponent in de AWBZ te scheiden van de zorggelden en in de huursubsidie onder te brengen. Bovendien werd bij de behandeling van het regeringsstandpunt over het rapport van de cie Etty (zie onder) op 5 februari 2001 de motie Dankers c.s. aangenomen (nr 194) waarin gepleit werd voor een egalisatie van de historische kostprijs van het vastgoed als complementaire maatregel van de persoonsgebonden financiering; in andere moties werd gepleit voor een verplichting van zorgaanbieders om onderscheid te maken tussen huisvesting, medische zorg, welzijn en huishoudelijke hulp, zodat voor de cliënt een goede vergelijking van offertes mogelijk wordt (motie Blok, nr 206), terwijl ook het recht zou moeten ontstaan om bij intramuraal verblijf elders zorg in te kopen (motie Van Vliet c.s., nr 193). Maar, zo stelt Vliegenthart, het scheiden van wonen en zorg bij intramurale instellingen is geen dogma. Het is al te snel een financieel-technische discussie. De transformatie van de verzorgingshuizen zal geleidelijk verlopen waarbij de koers wordt gevolgd die met het rapport van de Commissie De Kam destijds werd uitgezet. 21 In de bijlage bij de brief wordt “het bruteringsvraagstuk” behandeld. Als de contracteerplicht is verdwenen, en als de instellingsfinanciering door een persoonsge-

blematiek kennen, bij de verpleeghuizen is dit 95%, en dat derhalve een vergaande substitutie denkbaar is. Zie: A.M. Vliegenthart en J. W. Remkes (2001) Modernisering AWBZ. TK 26.631-12 dd 25 juni, bijlage 3. 19

Vliegenthart, A.M. (1998) Brief. TK nr 26.200 XVI nr 48 dd 22 december 1998.

20

Coolen J e.a. (2001) Zorg op nieuwe leest; innovatie pilots en de modernisering van de AWBZ; eindrapport. NIZW/RIGO Research en Advies, Utrecht, Amsterdam. Zo werd in de sector verpleging en verzorging bij de pilot Trynwalden een volledige scheiding doorgevoerd, door sloop van het verzorgingshuis, bouw van zelfstandige appartementen en levering van zorg en welzijn thuis door een netwerk van instellingen. In de gehandicaptenzorg was er een pilot in Amstelrade (Amsterdam), waarbij een groep cliënten een aangepaste woning huurt in de nabijheid van een zorgcentrum. In de geestelijke gezondheidszorg was er de casus RIBW-Breda, waar nagenoeg alle cliënten een woning kunnen huren van een aparte stichting waarin het vastgoed van de instelling in onder is gebracht.

21

Vliegenthart, A.M. en J.W. Remkes (2001) Modernisering AWBZ. TK 26.631-12 dd 25 juni

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V


bonden financiering wordt vervangen, moeten de kosten van verblijf een weerspiegeling zijn van de geboden kwaliteit. In die situatie moet voorkomen worden dat, vanwege de historisch bepaalde vaste lasten, ongelijke concurrentieverhoudingen gaan ontstaan, zowel tussen de intramurale instellingen onderling als tussen het intramurale en het extramurale segment. Een verevening van de vermogenspositie zou hier een oplossing kunnen bieden, omdat dan de kapitaallasten en dus de te bedingen huur verevend worden. Ook de financiële zekerheidsstructuur vergt aandacht, omdat de instellingen zelfstandig op de kapitaalmarkt moeten opereren. Opmerkelijk is dat deze beleidsperspectieven worden geformuleerd in een bijlage 3 en geen integraal onderdeel van het beleidsprogramma uitmaken. In het projectplan modernisering AWBZ wordt er ook geen woord aan gewijd.22 2.5.6

Veel debat, constante koers Duurzaam verblijf en verzorging in een verzorgingshuis wordt na lange discussie een AWBZ-aanspraak. De beleidsrichting blijft na aanvankelijke discussie een geleidelijke scheiding van wonen en zorg door de transformatie van verzorgingshuizen. De koers van VWS is op dit punt opmerkelijk constant, ondanks de omtrekkende bewegingen van vele partijen.

2.5.7

Over de vele betekenissen De discussie over zorg en vastgoed is en blijft een lastige. Dit is deels het gevolg van verschil in terminologie. Wonen en verblijf hebben in de ene beleidssector een andere betekenis dan in de andere. Zo wordt in de zorgsector onder zelfstandig wonen verstaan dat mensen de regie over hun eigen leven behouden. Zelfstandigheid is een psychische categorie. Maar bij die interpretatie is het goed mogelijk zelfstandig te wonen in een onzelfstandige woning of zelfs bij verblijf; het gaat er maar net om hoe en welke (zorg)diensten geleverd worden. Zelfstandig wonen is binnen het beleidsterrein van de volkshuisvesting een specifiek juridische categorie, namelijk een woning die een eigen toegangsdeur en alle noodzakelijke voorzieningen als een toilet, badruimte en keuken heeft. De discussie over de scheiding van wonen en zorg lijdt aan hetzelfde euvel. Vanuit de zorg bezien gaat het bij een scheiding van wonen en zorg om het streven de woon- of verblijfsituatie niet bepalend te laten zijn voor de zorg die men krijgt. Dit is een logistieke kwestie. Of de cliënt nu thuis woont, in een aangepaste woning nabij een zorgsteunpunt, of binnen de muren van een instelling; in alle gevallen zou de zorg afgestemd moeten worden op de individuele behoefte. De bekostiging van het vastgoed heeft hier op voorhand weinig mee te maken. Dat wordt pas het

voetnoot 22

Het Bouwcollege stelt overigens bij deze bruteringsoperatie kritische kanttekeningen: waarom miljarden uitgeven als er geen extra zorg mee komt, alleen om het boekwaardeprobleem op te lossen bij voorzieningen die in de toekomst hard nodig blijven. En wat gebeurt er dan met de winsten op eigendom van vastgoed als eenmaal gebruteerd is? Gezondheidsraad (2001) Signaleringsrapport inzake wonen en zorg op maat. Utrecht, 8 0ktober.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

15


geval als het streven naar zorg op maat leidt tot volledige verplaatsing van de geldstromen van de instellingen naar zorgvragers. Vanuit de denkwereld van volkshuisvesters bezien behelst die scheiding wonen-zorg een administratieve scheiding in kostendragers, een scheiding in geldstromen, veranderingen in de risicostructuur, èn een onderscheid in rechten van de gebruiker. Hier zijn fysieke, economische en juridische categorieën in het geding. Bij verblijf is er geen huurbescherming en geen recht op huursubsidie; er is slechts sprake van een ‘hotelovereenkomst’ voor de verblijfsfunctie met de ontbindende voorwaarde van zorglevering. Bekostiging loopt via de AWBZ en de risico’s van vastgoedeigendom en –financiering worden door de AWBZ subsidies en sanering afgedekt. Welk aandeel van de eigen bijdrage op de verblijfsfunctie betrekking heeft, staat niet vast. Bij wonen is er sprake van huur of koop, is de bewoner betalingsplichtig en heeft de bewoner ook duidelijke rechten. Als je in een verzorgingshuis woont, betaal je huur en is er geen plicht tot zorgafname. In deze benadering is het ook logisch een scheiding te maken in eigendom en beheer, zodat vastgoedmanagement een facilitaire dienst wordt voor de zorginstelling. De vastgoedexploitatie komt voor rekening en risico van de verhuurder; tegenover dit risico staat de mogelijkheid van vermogensvorming tijdens exploitatie en winst bij verkoop. Bij woningcorporaties is er sprake van een bestemmingsplicht: eigen middelen moeten voor de volkshuisvesting worden ingezet. Door die bestemmingsplicht lekken middelen niet weg. Bij erkende exploitanten van zorg vastgoed zou eenzelfde bestemmingsplicht van kracht kunnen zijn, maar toegespitst op de besteding van de middelen aan zorg gerelateerd vastgoed. Niet alleen terminologie en verschil in denkwerelden speelden een belangrijke rol. Op de achtergrond spelen verschillende visies op het zorgstelsel een rol, verschillen die lang niet altijd helder werden benoemd maar bij de ogenschijnlijk technische discussie doorwerkten. Met de aanvankelijk gekozen beleidsrichting van een brede volksverzekering, is scheiding tussen wonen en zorg in de sfeer van de bekostiging bij verpleeg- en verzorgingshuizen strikt genomen niet nodig. Wel is er behoefte aan flexibiliteit in het zorgaanbod, zodat dit afgestemd kan worden op individuele behoeften, dus is er behoefte aan modernisering van de sturingstechnieken binnen het zorgstelsel. Bij een smalle verzekering valt de bekostiging van verblijf, voorzover dat niet onlosmakelijk met de zorgverlening is verbonden weg, evenals die van (huishoudelijke) dienstverlening. Dan is over een breed traject van het zorgcontinuüm een scheiding onvermijdelijk. Als de nota Vraag aan bod daadwerkelijk wordt uitgevoerd, dienstverlening en verblijf volledig uit de AWBZ worden gelicht, en de financiering volledig wordt verlegd van de aanbods- naar de vraagzijde, is er alle aanleiding om die discussie weer op te pakken. De urgentie van die scheiding is echter ook afhankelijk van de overgangsperiode die men kiest.

2.6

Aanbodsturing in een overgangsperiode

2.6.1

Aanbodsturing op aanbodsflexibiliteit Het eindperspectief mag dan een vraaggestuurd verzekeringsstelsel zijn waarin de AWBZ opgaat, in een overgangsperiode blijft de AWBZ bestaan. Die overgangsperi-

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V


ode kent dus een aanbodssturing. De aanbodssturing die in die overgangsperiode zal een grotere aanbodsflexibiliteit tot doel hebben, om de overgang naar een verzekeringsstelsel mogelijk te maken. Wat zijn van de overgangsperiode de contouren van die aanbodssturing? Opnieuw volgt hier een analyse van beleidsdocumenten. Een eerste speerpunt is de deregulering van de WZV; hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen de plannings- en de bekostigingssystematiek. Deze wet wordt op den duur door Wet exploitatie zorginstellingen vervangen: het tweede speerpunt. Een derde onderwerp is de bekostiging van de zorginfrastructuur buiten het intramurale segment. Tenslotte is er het beleid ten aanzien van de verzorgingshuizen: die blijken een aparte positie in te nemen. 2.6.2

Deregulering van de WZV: de planning De Wet Ziekenhuisvoorzieningen vormde de basis voor de aanbodsplanning per type voorziening. Lange tijd was uitgangspunt dat de provincie een planning maakte voor de middellange termijn, waarin de gewenste capaciteit werd bepaald met de daarbij benodigde investeringen. Daarbij werden (landelijk geldende) planningsnormen gehanteerd, vaak in de vorm van het gewenste aantal plaatsen als percentage van de doelgroep. Deze provinciale planning is in de jaren negentig in onbruik geraakt doordat de budgettaire begrenzingen aan de investeringen steeds meer gingen knellen. Bepalend werden de landelijk beschikbare middelen en de bouwprioriteiten die door VWS werden vastgesteld, na advies van de provincie. Veel plannen kwamen (tijdelijk) in de ijskast terecht bij gebrek aan budget. Bovendien werd met de extramuralisatie onduidelijker wat de planningsnorm moest wezen. Als het zorgaanbod differentieert, is een norm per type instelling steeds minder bruikbaar. Er zijn pogingen gedaan om tot een integrale normstelling te komen voor residentiele capaciteit –een advies van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen - maar deze is niet formeel van kracht geworden. Deze norm hield in dat het aantal plaatsen in de verpleeghuis en verzorgingshuiszorg tezamen 18,5% diende te bedragen van de omvang van de groep 75-plussers. Dit was een directe extrapolatie van het bestaande gebruik van voorzieningen. Een behoefteraming lag er niet aan ten grondslag. Toen de zorgkantoren in het leven werden geroepen, werden wel de financiële middelen door VWS verdeeld over die regio’s op grond van die integrale planningsnorm. Op dit moment is de omvang van de wachtlijsten de facto de planningsnorm. Als de wachtlijsten omvangrijk zijn, is aanbodsverruiming nodig. Daartoe moeten, zoals blijkt uit uitspraken van de rechter ook de benodigde middelen voor beschikbaar gesteld worden. Men zou dit als een vorm van vraagsturing kunnen zien, die loopt langs de lijn van de indicatiestelling. Als er een in die indicatie erkende behoefte is, moet het aanbod volgen. Het probleem is echter dat de indicatie lang niet altijd op basis van dezelfde uitgangspunten plaatsvindt en dat bovendien een indicatie tot een bepaalde zorg nog geen inzicht verschaft in de gewenste omvang van een bepaalde voorziening. De vraag is maar net waar de zorg wordt geboden. Bovendien levert de indicatie geen zicht op de toekomstige behoefte.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

17


Een planning op middellange termijn blijft dus nodig. De voorbereidingstijd van projecten tot aanpassing van het aanbod van voorzieningen is en blijft immers lang. Dit vergt in de naaste toekomst een veel beter inzicht in het huidige gebruik van zorgvoorzieningen en een veel nauwkeuriger prognose dan nu mogelijk is. Naarmate het zorgaanbod verder differentieert, wordt een aanbodsplanning naar gewenste capaciteit echter navenant moeilijker. Hoe het gewenste zorgaanbod over x jaar vertaald moet worden in de gewenste capaciteit van voorzieningen (intramuraal of daarbuiten) staat op voorhand helemaal niet vast. Nog minder zijn er planningsnormen die de combinatie van wonen, zorg en dienstverlening omvatten: in die combinatie zijn zeer veel verschillende product-markt combinaties denkbaar en cliënten zullen ook een steeds grotere vrijheid vragen in het uitoefenen van hun voorkeuren. Wellicht zal er een regionale prognose van de zorgbehoefte komen die globaal van aard is. Daarbinnen zullen zorgaanbieders een ondernemingsplan moeten maken, dat ook een kader vormt voor de beslissingen tot bouw en exploitatie vastgoed: een huisvestingsplan. Dat plan past in een centrale aanbodsplanning niet meer. 2.6.3

Deregulering van de WZV: de bekostiging De Wet Ziekenhuisvoorzieningen is ook de drager van de bekostiging van het vastgoed (en de zorg). Wat zijn de beleidsperspectieven op middellange termijn, dus tot het moment dat deze wet wordt vervangen door een Exploitatiewet (zie onder)? Er is hier veel continuïteit in beleid. Het systeem van centrale toetsing vooraf van bouwplannen werd gaandeweg minder strak en steeds meer toegesneden op grote complexe bouwopgaven. Zo werd de vrijheid van de instellingen bij kleine investeringen vergroot, door invoering van een genormeerde bekostiging van (groot) onderhoud. Bij ziekenhuizen en verpleeghuizen, GGZ-instellingen en instellingen voor lichamelijke gehandicapten werden ´trekkingsrechten´ ingevoerd voor instandhoudingsinvesteringen. Jaarlijks krijgen deze instellingen een fictief investeringsvolume, dat gespaard kan worden en binnen grenzen naar eigen inzichten kan worden besteed, voorzover dit past binnen een huisvestingsplan. Dit investeringsbudget kan nu in beginsel voor alle investeringen worden gebruikt, behalve voor vervangende nieuwbouw. In de toekomst zal de beleidsvrijheid verruimd worden tot ook vervangings- en uitbreidingsinvesteringen. De besluitvormingsprocedures zijn parallel vereenvoudigd, waarbij de toetsing vooraf bij (groot) onderhoud en instandhoudingsinvesteringen door een meldingsplicht werd vervangen. Bij complexe bouwopgaven werd het aantal procesfasen teruggebracht. Bovendien zijn de kwaliteitseisen die aan voorzieningen worden gesteld aangepast en gedifferentieerd. Zo zijn er aparte ‘bouwmaatstaven’ gekomen voor zorginfrastructuur bij woonzorgcentra of in de wijken, voor gedeconcentreerde instellingen, en voor verpleegunits in verzorgingshuizen. De doorwerking van de investeringen in de exploitatielasten en in de bekostiging van de instellingen is echter nog niet duidelijk. In de huidige beleidscontext leidt het gebruik van de trekkingsrechten tot hogere kapitaallasten die dan vermoedelijk ook volledig doorwerken in de exploitatiebijdrage. Dus zit er in de bekostiging van de vastgoedexploitatie een open einde, dat een volledige deregulering erg moeilijk maakt. Pas als de investeringen geen

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V


(onbeheersbare) doorwerking in de AWBZ-geldstromen tot gevolg hebben, kan van een aanbodssturing worden afgezien. Sommige voorzieningen die voorheen onder de WZV vielen, zijn geheel uitgeplaatst. Zo was het voor de regionale instellingen voor beschermd wonen (de RIBW’s) al in 2000 mogelijk om, op experimentele basis, het eigendom van het vastgoed buiten de instelling te brengen, waarbij de instelling huurt of de bewoners een eigen huurcontract sluiten.23 Met ingang van 1 januari 2001 zijn deze instellingen formeel buiten het bouwregime gebracht, waarbij de bekostiging van het vastgoed plaatsvindt op basis van een normbedrag per plaats ter dekking van de jaarlijkse exploitatielasten. Bij de instellingen van lichamelijkgehandicaptenzorg heeft deze deregulering met ingang van 2002 plaatsgevonden met toepassing van eenzelfde genormeerde systematiek van bekostiging. Gevolg van deze uitplaatsing is dat, in tegenstelling tot wat binnen de WZV gebruikelijk is, de boekwinsten bij verkoop binnen de instelling blijven en niet worden afgeroomd. Op den duur kan de beleidsvrijheid voor de instellingen vergaand worden verruimd, zo stelt Borst. Het eindperspectief is een volledig eigen verantwoordelijkheid van de instelling voor de huisvesting (in overleg met de zorgverzekeraar). Op de middellange termijn wordt gedacht aan een huisvestingsplan van de instelling, dat door het College Bouw wordt getoetst op basis van objectieve beleidskaders. 2.6.4

De Wet exploitatie zorgvoorzieningen Op termijn zal de aanbodsturing door goedkeuring van bouwbeslissingen op basis van de WZV verdwijnen en vervangen worden door de Wet exploitatie zorgvoorzieningen (WEZ).24 Daarvoor in de plaats komt een toelating van zorginstellingen: de exploitatietoestemming. Toelating geeft het recht de zorgmarkt te betreden. De wijze van zorgverlening behoort tot de beleidsvrijheid van de instelling. Toelating is een voorwaarde om in aanmerking te kunnen komen voor bekostiging van de zorgdiensten uit de AWBZ. Maar een recht op zorgcontracten verschaft de toelating niet, de contracteerplicht vervalt immers. De WEZ betreft de exploitatie van alle instellingen waarbij de kosten van zorgverlening op grond van de AWBZ of de Ziekenfondswet worden vergoed. Zorginstellingen dienen op non-profit basis te werken en daarbij aan minimumvoorwaarden te voldoen ten aanzien van (transparantie van) bestuur en bedrijfsvoering. Bij beeindiging van de exploitatie wordt het college zorginstellingen belast met het vaststellen van een saneringssubsidie. Als gebouwen worden afgestoten, moet dit college worden ingeschakeld om eventuele boekwinst vast te stellen, die in het AWBZ-fonds gestort zou moeten worden. De wet opent dus niet de mogelijkheid van vermogensvorming uit vastgoed.

voetnoot 23

Een voorbeeld is Breda. Door het sluiten van een huurcontract verandert ook de bekostiging. Bewoners krijgen bijstand, betalen huur (na aftrek van huursubsidie) en voor de zorg wordt de lagere eigen bijdrage uit de thuiszorg toegepast. De AWBZ-bijdrage aan de zorginstelling verandert echter niet; deze houdt er geld aan over.

24

Wet exploitatie zorginstellingen. TK nr 27.659-1,2,3

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

19


De exploitatievergunning regelt straks dus niet primair de capaciteit meer. Er blijft in een overgangsperiode wel een aanbodsregulering bestaan, maar slechts voor daartoe aangewezen instellingen. Het bouwverbod zal voor een beperkt aantal categorieën van gebouwen gaan gelden. Het tempo van verdere deregulering is afhankelijk van de mate waarin ‘andere partijen de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en doelmatigheid van de gebouwen op zich kunnen nemen’. In die overgangsperiode moet ook uitwerking gegeven worden aan een nieuwe bekostigingsmethodiek op basis van geleverde prestaties. Maar hoe dit stelsel er uit zal zien, wordt nergens vermeld. De overheid zal zich op termijn beperken tot ‘het borgen van het publieke belang’: een doelmatig, evenwichtig en voor ieder toegankelijk stelsel van gezondheidszorg. Dit wordt uitgewerkt in een beleidskader dat als toetsingskader zal dienen voor de beoordeling van initiatieven van zorginstellingen. Dat beleidskader zal dan ook de afstemming betreffen tussen de vraag naar zorg en het gewenste aanbod, de financiële beperkingen in aanmerking nemende. 2.6.5

Zorginfrastructuur buiten de muren Al vanaf het begin van de jaren negentig bouwen woningcorporaties woonzorgcentra, waarbij clusters van zelfstandige woningen worden gecombineerd met zorginfrastructuur. Die zorginfrastructuur betreft bijvoorbeeld zorggerelateerde extra ruimte (nachtwacht, behandelkamers), gemeenschappelijke ruimten, brede gangen en alarmvoorzieningen. De onrendabele top van de woninginvesteringen nemen zij voor hun rekening. De zorgvoorzieningen konden in de praktijk door zorginstellingen worden gehuurd. Sinds kort wordt ook formeel de eis van eigendom niet meer gesteld. Door toevoeging van het prestatieveld ouderenhuisvesting is voor corporaties ook onrendabel investeren in de zorginfrastructuur mogelijk, waarbij tezelfdertijd de garantieverlening van het Waarborgfonds Sociale Woningbouw wordt uitgebreid tot zorggerelateerde investeringen. Tot in 2000 bestond er voor de bekostiging van de zorginfrastructuur geen afzonderlijke subsidie. Bij de overgang van de wet bejaardenoorden waren daartoe nog wel middelen gereserveerd op basis van het provinciale beleid. Maar met de integratie van de WBO in de AWBZ verdwenen deze bijdragen. Bovendien bleek dat de productie van woonzorgcentra afnam. De koepelinstellingen Aedes en Arcares voor woningcorporaties resp. zorginstellingen reageerden hierop met een plan om per jaar 6000 zelfstandige woningen te bouwen met woonzorgarrangementen en de mogelijkheid van 24-uurshulpverlening.25 De kosten van dergelijke centra bleken in tegenstelling tot eerdere verwachtingen hoog, namelijk bijna 15.000 euro per woning. In het kader van de bestrijding van de wachtlijsten was verruiming van de capaciteit een belangrijke beleidsprioriteit geworden.26 Langs twee lijnen is stimulerend beleid gevoerd. Allereerst is najaar 2001 de woonzorgstimuleringsregeling van kracht geworden voor zorginfrastructuur bij instel-

voetnoot 25

SEV (1999) Eindrapport Nationale Survey Woonzorgcomplexen. Rotterdam

26

SEV/NIZW (2001) Onderzoek financiering woonzorgcomplexen. Utrecht.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V


lingen die geen WZV-instelling zijn. Dit is een regeling die een bijdrage ineens van ruim 6.800 euro mogelijk maakt voor het realiseren van de zorginfrastructuur in een (bestaand) wooncomplex en/of in een ‘zorgvriendelijke wijk’. De regeling is tijdelijk, moet als een op innovatie gerichte impuls worden gezien als onderdeel van het innovatieprogramma wonen en zorg van de SEV en het NIZW. In de tweede plaats is in 2001 voor WZV-instellingen een soortgelijke subsidie beschikbaar gesteld. De financiering loopt in dit geval via de AWBZ, waarbij niet de techniek van een bijdrage ineens wordt toegepast maar van een genormeerde jaarlijkse bijdrage. De contante waarde daarvan is gelijk aan de eenmalige subsidie op grond van de stimuleringsregeling. Er is nog geen structurele bekostiging van zorginfrastructuur. Beide regelingen zijn van tijdelijke aard. 2.6.6

De bijzondere positie van de verzorgingshuizen bij de deregulering WZV Vanouds gold bij verzorgingshuizen een WBO-regime, waar de provincie verantwoordelijk was voor planning van capaciteit en investeringen. Veel provincies pasten het beginsel van budgettair neutraal bouwen toe, waarbij kwaliteitsverhoging van het vastgoed werd bekostigd door beperking van de intramurale capaciteit. Met ingang van 2001 is de Wet op de bejaardenoorden in de AWBZ overgegaan.27 Sinds kort is het mogelijk dat corporaties het vastgoed van verzorgings- en verpleeghuizen overnemen, met garantstelling voor de financiering door het Waarborgfonds Sociale Woningbouw. Bij overname blijft de saneringsclausule gehandhaafd. Het systeem van trekkingsrechten bestaat hier echter niet en zal, als het wordt ingevoerd, van geringe betekenis blijven. De blijvende aanbodssturing wordt gemotiveerd vanuit de vrees dat het bedrijfseconomische belang van het vastgoed nog te veel de vernieuwing van woonzorgarrangementen domineert.28 Hier is en blijft een ‘actieve overheid’ wenselijk, die op de verzorgingshuizen druk uitoefent om de scheiding tussen wonen en zorg door te zetten. “Daarbij komt dat het niet zinvol is veel geld uit trekkingsrechten aan instellingen ter beschikking te stellen als die instellingen op termijn voor hun woondeel niet meer passen in ons beleid”.29 Dus blijft er ook een centrale goedkeuring voor instandhouding en verbouw.

2.7

Open einden De Nota Vraag aan Bod en latere beleidsstukken besteden ruime aandacht aan de modernisering van de AWBZ, maar dit geldt niet voor de gevolgen ervan voor een

voetnoot 27

De regionale zorgkantoren kregen een adviesfunctie. Zo is in 2001 een apart bedrag gereserveerd van 200 miljoen gulden voor de instandhouding van de verzorgingshuizen, dat volgens een bepaalde sleutel over de zorgkantoren is verdeeld die op grond van de bouwprioriteiten de middelen doorsluizen naar de verzorgingshuizen.

28

Vliegenthart, A.M. en j. W. Remkes (2001) Brief inzake de modernisering van de AWBZ. TK 2000-2001, nr 26.631-12 dd 25 juni, blz 4

29

Borst-Eilers, E (2001) Brief inzake het beleidskader Wet exploitatie zorginstellingen en de deregulering van de WZV. TK 2001-2002 nr 27.659-5, dd 25 september, blz 6 en blz 10.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

21


vastgoedbekostiging.30 Er zijn verschillende casusposities waarvoor op onderdelen beleid zichtbaar wordt. 2.7.1

Extramuraal nieuw Veranderingen zijn relatief eenvoudig door te voeren bij de kleinschalige nieuwe voorzieningen, zoals de woonzorgcentra of zorgsteunpunten in de wijk. Hier liggen de verhoudingen ‘open’. De investeringen komen immers onder nieuwe verhoudingen tot stand. In deze casus ligt het voor de hand dat het beleid wordt voortgezet dat de zorginstelling vrijheid biedt in de keuze van eigendom of huur. Eigendom valt dan niet binnen de AWBZ-formule, zodat er ook geen plicht bestaat om vermogenswinsten af te staan, net zo min als er een dekking van de exploitatierisico’s bestaat door een ex-post kostendekkende exploitatie subsidie of een saneringsclausule. De bijdrage vanuit de zorg zal een genormeerde bijdrage moeten zijn zodat eigendom of huur van de zorginfrastructuur mogelijk is. Een verhuurder heeft behoefte aan een goed huurcontract, waarmee de verhuur van het vastgoed voor een relatief lange periode is vastgelegd (minder risico, dus lagere huur) en waarbij vooraf redelijke zekerheid kan bestaan over de te bedingen huur. De vastgoedbekostiging kent dan drie elementen: een genormeerde exploitatiebijdrage voor zorginfrastructuur, genormeerde huren en gestandaardiseerde huurovereenkomsten. Daarnaast zou de eigen bijdrage voor verblijf en de netto huur vergelijkbaar moeten zijn, zodat van de vraagzijde bezien keuzevrijheid bestaat. Een dergelijk harmonisatiebeleid in de sfeer van de eigen bijdragen ligt echter nog in de schoot der toekomst verborgen. Het is nog niet duidelijk langs welke lijn de zorginfrastructuur op langere termijn bekostigd zal worden. Komt er een afzonderlijke subsidie? Wordt de bekostiging van de zorginfrastructuur in een Voorzieningenwet ondergebracht? Wordt er in de persoonsgebonden of –volgende budgetten op indicatie een toeslag verstrekt (vraagfinanciering)? Of wordt de zorginfrastructuur door de instelling gehuurd en dus naar rato van het gebruik uit het instellingsbudget betaald (aanbodsfinanciering)? Een afzonderlijke subsidieregeling of huur biedt natuurlijk de exploitant de meeste zekerheid; bij vraagfinanciering of bij financiering naar rato van het gebruik is het risico voor de vastgoedexploitant hoger. De tariefstelling zal van de risicograad afhankelijk zijn.

2.7.2

Kleinschalig bestaand De veranderingen zijn ook relatief eenvoudig bij recent gebouwde kleinschalige projecten, als in de geestelijke gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg. Ook hier wordt nu vrijheid geboden in de keuze van de eigendomsverhoudingen. Het bezit is buiten de WZV gebracht. Dat bezit is dus ineens onttrokken aan de AWBZ-formule, die voorschrijft dat vermogenswinsten worden teruggestort. De exploitatiebijdrage heeft de vorm van een vast bedrag per plaats per jaar; hierin is ook een bijdrage voor de zorginfrastructuur vervat, rekening houdend met huurinkomsten.

voetnoot 30

Vliegenthart, A.M. (2000) Projectbeschrijving modernisering van de AWBZ. TK 26.631 nr 10 dd 19 december. Idem nr 26.631-13 dd 17 juli 2001.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V


In de praktijk is het vraagstuk van de eigen bijdrage c.q. huur nog niet opgelost. Bij wonen betaalt de cliënt een eigen bijdrage voor de AWBZ-thuiszorg die veel lager is dan de eigen bijdrage intramurale zorg. Daarnaast betaalt de cliënt huur (minus huursubsidie) en heeft men heeft recht op uitkeringen sociale zekerheid. De bekostiging loopt dan deels via VROM en SZW. De inkomsten van de zorginstellingnemen nemen door de lagere AWBZ-bijdrage af. Het financiële kader voor de exploitatie van vastgoed is allerminst duidelijk doordat de ontvangen huur de kosten niet hoeft te dekken. Ook hier speelt het harmonisatieprobleem in de sfeer van de eigen bijdragen. 2.7.3

Intramuraal Bij bestaande grootschalige intramurale voorzieningen zijn de vraagstukken veel gecompliceerder door het feit dat de bekostiging van AWBZ-vastgoed is verbonden met oude rechten en plichten, die destijds het kader vormden voor investerings- en financieringsbeslissingen. Er ligt op grond van de erkende capaciteit de verplichting bij de overheid (uitvoeringsorganen AWBZ) om de vaste en variabele lasten van het vastgoed te vergoeden ongeacht de bezettingsgraad. Tegelijk blijft de saneringsclausule van kracht. Bij capaciteitsvermindering of sluiting wordt de erkende capaciteit met AWBZ-subsidie teruggebracht. Tot op heden wordt expliciet vastgehouden aan het verbod op vermogenswinst bij afstoten van vastgoed. Bij bestaande gebouwen (verpleeghuizen) wordt weliswaar het bouwregime gedereguleerd, maar blijft er sprake van een directe financiële betrokkenheid van het rijk bij de vastgoedexploitatie. Sterker nog, de saneringsformule leidt tot een bijna eeuwigdurende verstrengeling. Die betrokkenheid kan immers niet eenzijdig beëindigd worden, omdat de AWBZ-formule ook zekerheid verschafte aan de eigenaar van het vastgoed en aan de financiers. Beëindiging ervan zou andersoortige zekerheden voor de financiers en de eigenaren vergen, opdat deze redelijkerwijze in staat zijn de risico’s te dragen die voorheen de overheid droeg. Op het moment dat de ‘aanvaarde capaciteit’ geen bekostigingsmaatstaf meer is, en dat een outputbekostiging wordt ingevoerd, ontstaat de vraag hoe de vaste lasten worden meegenomen. In geen van de beleidsstukken is hiervoor een oplossing te vinden, terwijl de overgang een nieuw AWBZ-regime wel zucht onder de last van oude rechten. 31 Dit vraagstuk is niet hetzelfde als de eerlijke concurrentieverhoudingen waaraan in beleidsstukken wel aandacht besteed wordt.32 Ook al zouden de kapitaallasten op de een of andere manier recht getrokken worden, dan nog is er het vraagstuk dat van overheidswege niet eenzijdig de risicostructuur kan worden aangepast zonder instemming van de betrokkenen.

voetnoot 31

College

Bouw

Ziekenhuisvoorzieningen

(2001)

Signaleringsrapport

vraagsturing

en

bouwkundige zorginfrastructuur. Utrecht 32

zie bijlage 3 bij de brief van Vliegenthart en Remkes, nav de moties over brutering.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

23


2.8

Tot slot In het voorgaande kwam aan de orde dat binnen het bestaande AWBZ-stelsel belangrijke stappen zijn gezet van zorgvernieuwing. Deels zijn het vernieuwingen in de zorgverlening, in het primaire proces (zorg op maat). Deels zijn dat veranderingen in sturingstechniek in de zorg: wie beslist en wie betaalt? Tenslotte zijn er vernieuwingen in de bekostiging van het vastgoed: genormeerde huurbedragen als een exploitatiesubsidie voor zorginstellingen of bijdragen ineens, waarbij corporaties eigenaar werden en ook het vermogensrisico droegen. De aloude AWBZfinanciering is daar afgeschaft. Een systeemwijziging van de vastgoedcomponent in het intramurale AWBZ-segment was er niet en is ook bewust niet nagestreefd. Een eenduidig ontwikkelingsperspectief voor het intramurale segment is er niet. Er bestaan nog vele open einden in het beleid ten aanzien van het vastgoed.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

TUSSENSTAND

3 Tussenstand 3.1

Terug naar de vraagstelling Het wordt nu tijd om terug te gaan naar de eerste twee vragen uit hoofdstuk 1. In hoeverre brengt het streven naar zorgvernieuwing een verzelfstandiging van de bekostiging, van het eigendom en beheer van wonen/verblijf ten opzichte van de zorg met zich mee, in met name het intramurale segment? En in hoeverre ligt deze op het kritische pad van de zorgvernieuwing?

3.2

Aannames De ontwikkeling van het zorgstelsel is niet uitgekristalliseerd en moet zijn beslag krijgen bij de formatie van het kabinet na de verkiezingen in mei 2002. De gedachten gaan in de richting van een verzekeringsstelsel onder regie van zorgverzekeraars waarin op termijn de afgeslankte AWBZ opgaat. In de tussenperiode is er sprake van een overgangssituatie. Er is in de overgangssituatie een AWBZ-verzekering. Die zal worden omgevormd zodat integratie in de volksverzekering mogelijk wordt. Er zal in toenemende mate sprake zijn van vraagsturing (bekostiging via de vraagzijde met een persoonsgebonden- of persoonsvolgend budget) en van outputfinanciering van zorginstellingen. Binnen het AWBZ-segment wordt de toelating zodanig verbreed dat instellingen elkaar de zorgverlening kunnen betwisten. Er is vooralsnog een aanbodsregulering eerst op basis van de WZV, later op basis van de Exploitatiewet. Deze aanbodsregulering wordt gedereguleerd en beperkt tot incourante en kostbare voorzieningen. Er is geen onlosmakelijke samenhang meer tussen erkenning voor een bepaalde zorgcategorie en het bezit van vastgoed; noch is er een recht op zorgafzet bij erkende ‘vastgoedcapaciteit’. Eigendomsverplichtingen ten aanzien van zorggebouwen of zorginfrastructuur zijn vervallen.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

25

26 TUSSENSTAND

3.3

Overwegingen ten aanzien van het macro niveau

3.3.1

Risico en financieringsstructuur De geschiedenis van stelselherzieningen laat zien dat duidelijke afspraken bij een kabinetsformatie onvoldoende voorwaarde zijn voor invoering van nieuwe sturingstechnieken en financieringsmethoden. Onzekerheid is dus een gegeven. De zekerheidsstructuur van het AWBZ-vastgoedsegment rust, zoals eerder bleek, in belangrijke mate op de financieringstechniek van kostendekkende jaarlijkse subsidies in combinatie met de saneringsclausule. Veranderingen in de AWBZfinanciering en planning hebben dus directe doorwerking op die zekerheidsstructuur. De bekostiging van het vastgoed moet vorm krijgen in een situatie waarin dat de stelseldiscussie niet is uitgewoed. Dat is een dilemma, omdat onzekerheid bij het in eigendom nemen, het exploiteren en het financieren ervan door degenen die risico dragen bepaald niet positief gewaardeerd wordt. Als het bovendien waar is, zoals het college Bouw stelt, dat financiers een ontbindende voorwaarde in de leningen hebben opgenomen ten aanzien van stelselherzieningen, ligt onder die herzieningen zelfs een tijdbom. Dan is het zonder meer noodzakelijk om maatregelen te treffen die de risico’s voor financiers en vastgoedexploitanten beperken, voordat een herziening van het zorgstelsel wordt doorgevoerd. Het gaat daarbij overigens niet alleen om nu uitstaande leningen, maar ook over herfinanciering van bestaande, en financiering van investeringen. Dus ook al gebeurt er niets in de bestaande portefeuille, dan nog is de inschatting van risico door financiële instellingen van essentieel belang voor de slaagkans van de transformatieopgave van het zorgstelsel.

3.3.2

Risico en het verdwijnen van de aanbodssturing Een belangrijke reden om de bekostigingsstructuur van het vastgoed onder ogen te zien hangt direct met de stelselherziening samen. De vanzelfsprekende inputsubsidiëring van het vastgoed op basis van erkende zorgcapaciteit zal verdwijnen, omdat er bij de zorg voor een outputfinanciering gekozen is. Een principiële keuze voor outputbekostiging veronderstelt niet alleen variabele lasten naar rato van de productie, maar ook de mogelijkheid de vaste lasten toe te rekenen per eenheid product. Dan is een logische formule, dat er in de bekostiging van per eenheid zorg een opslag wordt meegenomen voor de vaste lasten. Het alternatief is twee zelfstandige geldstromen, dus een combinatie van inputbudgettering voor het vastelastendeel en een outputbudgettering of -bekostiging voor het zorgdeel. De vraag wie betaalt is nog van een andere orde. Betaling voor de zorg kan via de vraagzijde of via de zorgverzekeraar/het zorgkantoor lopen. Betaling van het vastgoed kan plaatsvinden door de zorgverzekeraar of door de overheid (een AWBZ subsidie). De vraag is of de ‘opslag-formule’ een haalbare optie is. Die vraag moet gesplitst worden naar nieuwe situaties en bestaande. Bij nieuwe situaties zijn de vrijheidsgraden altijd relatief groot. Bij bestaande situaties is in het verleden geïnvesteerd en gefinancierd onder toenmalige condities, die niet zonder meer zijn terug te draaien. Het eerste probleem is dat een stelsel met vaste opslagen voor de vast-

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

TUSSENSTAND

goedbekostiging op de zorgbekostiging geen rekening houdt met de historisch gegroeide kostenstructuur. Als men een vaste of in ieder geval een genormeerde opslag op de zorgbudgetten wil, zal er zonder meer iets moeten gebeuren met de ongelijke kapitaallasten. Een systematiek van genormeerde opslagen impliceert voorts dat de AWBZ-exploitatiegarantie verdwijnt en dus de risico’s bij de exploitatie toenemen. De risico’s van vastgoedexploitatie zijn bij een opslagmethodiek groter als het zorgvolume variabel is en het bezit gespecialiseerder. Dat zorgvolume is immers nauwelijks beïnvloedbaar is door de exploitant alleen. De concurrentiepositie van de zorginstelling is een belangrijke variabele, die zelfs door de zorginstelling niet bepaald kan worden. Immers het extramurale segment zal straks een grote beweeglijkheid kennen. Die exploitant kan zelfs in een onmogelijke positie komen als vermindering van zorg een reële dreiging is. Dan dreigt een sterfhuisconstructie: op korte termijn is verlaging van de aan de zorginstelling doorberekende huisvestingskosten nodig, zodat de zorginstelling beter kan concurreren op de markt voor zorgcontracten. Dit betekent op lange termijn interen op vermogen en dus vermindering van de mogelijkheden om te investeren. Op den duur is de kans dat de overheid het probleem van de kwaliteit van het intramurale aanbod toch weer op zijn bord krijgt groot. In feite is dat zelfs het belang van alle partijen (de overheid uitgezonderd) zolang het intramurale aanbod hogere (netto, dus na aftrek van specifieke overheidssubsidies) vaste lasten kent dan het extramurale. Daar komt bij dat verbeteringsinvesteringen in de kwaliteit van het intramurale aanbod in veel gevallen niet kostendekkend zullen zijn, ook al zou de boekwaarde problematiek zijn opgelost. Tenslotte zou bij een opslagmethodiek elke maatstaf voor een sanering van de exploitatie verdwijnen. Als er geen erkende capaciteit meer is, is er immers logischerwijs noch een ijkpunt voor, noch een reden tot sanering van de boekwaarde. De saneringsclausule is het sluitstuk van de AWBZbekostiging en afschaffing ervan zou elke financier en vastgoedexploitant in de gordijnen jagen. Als al deze risico’s als het ware afgekocht moeten worden in de vastgoedopslag, zal deze veel hoger moeten zijn dan de huidige kostendekkende subsidie. Dit nog los van de vraag of de overheid ongestraft de voorwaarden kan veranderen die destijds de basis vormden voor investeringen door particulieren. Een van de zorg aparte bekostiging van wonen/verblijf ligt in het bestaande intramurale segment veel meer voor de hand dan een opslag voor huisvestingskosten op de zorgomzet alleen. Het is natuurlijk denkbaar dat bewoners/cliënten huur betalen, dat er een gedeeltelijke bekostiging door een opslagstelsel komt, of dat zorgverzekeraars een vorm van aanbodsfinanciering voor instellingen invoeren – met de daarbij behorende capaciteitsplanning- waardoor ook een deel van de vaste lasten wordt bekostigd. Maar het is onwaarschijnlijk dat een combinatie van dergelijke technieken tot een sluitende en risicodekkende bekostigingsstructuur leidt. Sterker nog, naarmate meer bekostigingstechnieken in combinatie worden toegepast, wordt het geheel onoverzichtelijker en neemt de risicograad veeleer toe. 3.3.3

Aanbods- en vraagsturing In de beleidsnota’s wordt gesteld dat de aanbodssturing verdwijnt en door vraagsturing vervangen wordt. Aanbodssturing wordt geassocieerd met erkende capaci-

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

27

28 TUSSENSTAND

teit, centrale tarieven en contracteerplicht, maar er zijn veel meer technieken dan deze. Vraagsturing is niet gedefinieerd. In de meeste begripsomschrijvingen wordt gesteld dat vraagsturing behelst dat de vraagzijde meer invloed moet hebben op het zorgaanbod. Die stelling is alleen houdbaar binnen de grenzen van de betaalbaarheid. Het gaat er veeleer om dat de bij de indicatie erkende behoefte aanbodssturend moet zijn, waarbij individuele keuzemogelijkheden worden geboden ten aanzien van kwaliteit en locatie van het wonen en de plek waar zorg geleverd wordt. De techniek van vraagsturing door persoonsgebonden budgetten of persoonsvolgende budgetten is er een specifieke instrumentele vertaling van. In extreme vorm zou vraagfinanciering kunnen inhouden dat de sturing op zorgcapaciteit door de overheid volledig vervalt. Men vertrouwt dan wel sterk op het goed functioneren van de markt van zorgdiensten, een markt waarvan vaststaat dat er vele imperfecties bestaan. Introductie van quasi-markten in de verhouding tussen vragers en zorgaanbieders en tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars lost het vraagstuk van coördinatie en planning niet op. Die kwestie is natuurlijk breder dan wonen, verblijf en zorginfrastructuur alleen, de invalshoek van deze notitie. Bij dat wonen, verblijf en zorginfrastructuur zijn er nog onopgeloste vraagstukken. Want de ten opzichte van de zorgomzet vrij kostbare voorzieningen vergen een lange tijdshorizon bij de investeringsbeslissingen, en die investeringen zijn een hinderpaal voor de benodigde flexibiliteit die het stelsel van quasi-markten vergt. De kans is groot dat juist dergelijke voorzieningen in de korte-termijnafwegingen te weinig aandacht krijgen. Het is in dit verband opvallend dat in Nederland het bezit van de zorginfrastructuur privaat is (zij het onder de AWBZ klem vervat), terwijl in andere West-Europese landen de staat bij het eigendom of de financiering en planning daarvan een belangrijke rol speelt, ook al is er sprake van een verzekeringsstelsel.33 Vergt ‘vraagsturing’ al met al niet een complementaire maatregel van (mede)bekostiging van zorginfrastructuur door de overheid (al of niet via de AWBZ)?

3.4

Waarom verzelfstandiging van vastgoed op instellingniveau? Het voorgaande bevatte overwegingen op systeemniveau. De vraag of op instellingniveau het vastgoedeigendom en beheer verzelfstandigd dient te worden is daarmee slechts ten dele beantwoord. Een administratieve scheiding is onvermijdelijk als de geldstromen gescheiden worden. Een scheiding in eigendom en beheer is daarmee niet zonder meer geïndiceerd, maar kan om andere redenen wel wenselijk zijn. Waarom zou een verzelfstandiging van het vastgoedeigendom en beheer ten opzichte van de zorginstelling wenselijk kunnen zijn? Teruggaande naar de beleidsstukken die in het vorige hoofdstuk zijn bestudeerd, kunnen de volgende overwegingen worden onderscheiden:

voetnoot 33

College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (2001) Signaleringsrapport Sturing en financiering van de bouwkundige zorginfrastructuur in andere landen van de Europese Unie. Utrecht.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

TUSSENSTAND

•

een level playing field voor zorgaanbieders: Bezit van vastgoed geeft geen blijvend concurrentievoordeel of -nadeel ten opzichte van zorgaanbieders zonder vastgoedbezit;

•

een sterkere vraagoriëntatie van zorgaanbieders: Bestaand eigendom van vastgoed en de daarmee samenhangende vaste lasten mogen de strategische keuzes van de instellingen om op veranderingen in de zorgvraag te reageren niet beperken;

•

aanbodsdifferentiatie en keuzevrijheid voor cliënten: Zorgaanbieders nemen de vrijheid om product-marktcombinaties aan te bieden van zorg, dienstverlening en wonen, dwars door de ruimtelijke begrenzingen van instellingen heen;

•

professionaliteit van het vastgoedbeheer: De specialisatie van eigendom en beheer van zorgvastgoed leidt tot grotere deskundigheid op deze kerntaak, zowel ten aanzien van de conceptvorming en ontwikkeling, als in de doelmatigheid van het beheer als in zekerheid voor externe financier.

Deze doelstellingen vergen overigens meer dan verzelfstandiging van eigendom en beheer van het zorgvastgoed. Dan moet ook de systematiek van eigen bijdragen voor zorg ingeval van zelfstandig wonen en van intramuraal verblijf worden aangepast en zal bezien moeten worden wat de samenhang met de bijstand en de huursubsidies is. Het heeft weinig zin schotten weg te nemen aan de aanbodszijde, als deze aan de vraagzijde blijven bestaan. Dit vergt een eigen bijdrage voor zorg die onafhankelijk is van de plek waar men zorg krijgt en een onderling vergelijkbare eigen bijdrage voor wonen en voor verblijf.

3.5

Tot slot Een verzelfstandiging van de bekostiging van het vastgoed (zorginfrastructuur) ten opzichte van de geldstromen waarmee de zorg wordt bekostigd is, gelet op het voorgaande, een onvermijdelijke operatie die bovendien op het kritische pad ligt van de zorgvernieuwing. Het kan ook een wenselijke operatie zijn, omdat de (lokale) overheid daarmee een sturingsinstrument houdt voor een ruimtelijk evenwichtige spreiding van de zorg en daarmee zorginstellingen en zorgverzekeraars tot een (ruimtelijke) aanbodsplanning kan dwingen. Het vergroot de aanbodsflexibiliteit en versterkt de marktwerking bij de zorg.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

29

30 TUSSENSTAND

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

ONTWIKKELINGSPADEN

4 Ontwikkelingspaden 4.1

Hoofdlijn In de overgangsperiode AWBZ blijft er een zelfstandige AWBZ-subsidie voor zorgvastgoed bestaan, die wordt losgeknipt van de bekostiging van de zorg. Aanvankelijk zal die subsidie worden ingericht conform de huidige bekostingsmethodiek van instellingen zodat het risico van vastgoedfinanciering en -eigendom wordt beperkt. Deze ontkoppeling op macroniveau leidt tot een administratieve scheiding van zorg en vastgoed op instellingniveau, maar die scheiding zal in de praktijk geen problemen hoeven te geven, omdat nu al de kostendragers verschillen. Door die ontkoppeling op macro niveau ontstaat vrijheid in verandering van de zorgbekostiging. Daardoor ligt de verandering van de bekostiging van het vastgoed niet meer op het kritische pad van de zorgvernieuwing en de vernieuwing van de bekostiging van de zorg. Dit laatste is van strategisch belang omdat de flexibiliteit in beleid toeneemt, een flexibiliteit die beslist nodig is om de onzekerheid over veranderingen van het zorgstelsel te kunnen dragen. Daarna kan in een eigen tempo de bekostiging van het vastgoed worden hervormd. Dit laatste vergt een helder beeld van gewenste ontwikkelingspaden en van de daartoe benodigde aanpassingen van het landelijke beleid. Het handhaven van een aparte AWBZ-subsidie voor vastgoed verschaft sturingsmogelijkheden ten aanzien van het aanbod. Die sturingsmogelijkheden zijn in de overgangsperiode nodig om de transformatie van het zorgstelsel te begeleiden. Op lange termijn bezien zijn er tevens argumenten om aanbodssturing te handhaven, zij het in een veel meer gedecentraliseerde context van onderhandelingen tussen zorginstellingen, zorgverzekeraars, organisaties van cliënten en de (gemeentelijke?) overheid. Deze overweging kan dus leiden tot een positieve keuze voor aanbodssturing met ook financiële instrumenten van overheidswege.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

31

32 ONTWIKKELINGSPADEN

4.2

Ontvlechting en flexibiliteit als motto

4.2.1

Nog even de brutering In de inleiding van deze studie is kort ingegaan op de term brutering. Daar is gesteld dat het in de zorg niet gaat om een beleidskopie van wat in de volkshuisvesting gebeurde. De term brutering is in de volkshuisvesting gebruikt voor de afkoop van subsidies en de saldering van de contante waarde ervan met rijksleningen. In de zorg is dit niet van toepassing. Er zijn geen rijksleningen die voor de afkoop ingezet kunnen worden. Het is niet mogelijk om de subsidies contant te maken, omdat deze een volstrekt open einde kennen en bovendien sterk afhankelijk zijn van strategie bij instandhouding van de intramurale capaciteit. Bovendien is de operatie niet verstandig, omdat het onzeker is of de voorzieningen op lange termijn blijven bestaan. Het kost vermoedelijk veel geld, zonder dat er meer zorg komt. Het is een bestuurlijk riskante operatie omdat de rijksoverheid medewerking vraagt van instellingen tot afkoop van subsidie, die in per geval moet worden bepaald en afhankelijk is van de strategie van de instelling zelf. In die onderhandelingen is de overheid niet alleen partij, deze is ook chantabel. Het is dan nauwelijks mogelijk om de eerste beginselen van behoorlijk bestuur te handhaven, namelijk dat in gelijke gevallen in gelijke omstandigheden gelijk behandeld worden.

4.2.2

Naar een stappenplan voor ontvlechting Toch is het interessant is om de achterliggende gedachte hoog te houden. De kern van de brutering was een verandering in de risicostructuur, door ontvlechting van financiële relaties. Het denken in termen van risico’s van financiering en investeren, van zekerheidsstructuren en opbrengstwaarde is ook in de zorg van belang. Het huidige stelsel wordt immers gekenmerkt door een meervoudige vervlechting. De AWBZ-bekostigingsmethodiek is een zekerstelling naar de financiers en naar de vastgoedeigenaren, die nodig is door de feitelijke afwezigheid van instituties om risico’s te dekken, door de kostendekkende subsidie zelf die geen vermogensvorming toestaan en door het feit dat het exploitatieperspectief sterk afhangt van de zorgvisie van rijk, zorgverzekeraars en zorginstellingen. Die vervlechting houdt ieder in de greep. Het is denkbaar om de vervlechting stapsgewijs te verminderen, nadat een zelfstandige lijn van bekostiging van het vastgoed is ingevoerd.

4.3

Stappenplan

4.3.1

Scheidt zekerstelling aan financiers van risicobeperking bij exploitanten Als het mogelijk is de financiers zekerheid te bieden over de betaling van rente en aflossing, is het niet meer nodig de saneringsclausule te handhaven voorzover het de financiers betreft. Versterking van de zekerheidsstructuur is dus een middel om de flexibiliteit in het vastgoedbeleid zorg te vergroten. Men zou in één klap alle leningen onder een borging kunnen brengen en daarmee tegelijk de bestaande financieringscondities kunnen bijstellen. De huidige situatie

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

ONTWIKKELINGSPADEN

is voor financiers geen erg prettige, dus verwacht mag worden dat zij tot onderhandelen bereid zijn. Tussentijds invoeren van een rijksachtervang voor alle leningen kan ook tot een renteconversie bij hoogrentende leningen leiden en dus tot aanzienlijke kostenvoordelen voor de AWBZ. Ook kan het Waarborgfonds Sociale Huurwoningen voor dit doel gebruikt worden. 4.3.2

Woonzorgcorporaties of woningcorporaties met een bestemmingsplicht Het huidige Waarborgfonds Zorg is te klein en de toetredingsbarrières zijn voor de zorginstellingen te hoog voor een dergelijk grote operatie. Een optie is het waarborgfonds zorg te versterken en tegelijk het vastgoedbeheer te professionaliseren. Men kan daartoe in de AWBZ of in de toekomstige Exploitatiewet een aparte figuur van woonzorgcorporaties opnemen. De woonzorgcorporaties worden toegelaten als zij aan de eis voldoen dat het vermogen bestemd wordt voor de ontwikkeling en bekostiging van zorginfrastructuur. Aan die instellingen kunnen ook gedragsregels worden opgelegd. Er is toezicht. Het vastgoed en aan dat vastgoed verbonden vermogen van de zorginstellingen worden daarin ondergebracht. Dit brengt een eigen beweging op gang van schaalvergroting en professionalisering. Het onderbrengen van het vastgoed bij woningcorporaties is een andere optie, die onder bepaalde condities werkbaar wordt. Het voordeel is dat de solvabiliteit van de corporaties ook als risicodekking van het zorgvastgoed kan gelden, terwijl de instellingen bovendien zo professioneel zijn dat er voldoende grond is voor een lage risico-inschatting door het fonds of de banken. In een overgangsperiode zou voor die woningcorporaties eenzijdige doorlaatbaarheid kunnen gelden, zodat de zekerheid bestaat ten aanzien van de besteding van de AWBZ-middelen terwijl tegelijkertijd de mogelijkheid wordt geopend om ook voor de zorginfrastructuur het eigen vermogen van de woningcorporatie in te zetten. Door een scheiding van vastgoedbeheer en zorg is er omgekeerd redenerend zekerheid dat de woningcorporaties hun vermogen niet gebruiken voor de financiering van de zorg. Het Waarborgfonds Sociale Woningbouw zou integraal verantwoordelijk kunnen worden voor de borging van de woonzorgleningen, na een kapitaalinjectie vanuit de AWBZ. Het Waarborgfonds Zorg wordt dan al snel beperkt tot de borging van ziekenhuizen (en verpleeghuizen?); dat past beter bij een verzekeringsstelsel zorg.

4.3.3

Naar een ontvlechting in de subsidiesfeer Is de zekerstelling eenmaal tot stand gebracht, dan ontstaat beleidsmatig ruimte tot ontvlechting in de sfeer van de vastgoedsubsidie. Voorwaarde voor overdracht van het vastgoed aan bijzondere woonzorginstellingen of woningcorporaties, is vooralsnog een redelijke zekerheid van kostendekkende exploitatie. Dat kan alleen worden bereikt door, zoals in het voorgaande betoogd, een subsidieregeling in stand te houden voor dat vastgoed. Is die subsidieregeling er eenmaal, dan kan deze als een voertuig worden gebruikt om gaandeweg tot meer verhoudingen te komen die minder financiële vervlechtingen kennen. In dat kader bestaat er wel degelijkheid een mogelijkheid tot brutering. Want de huidige saneringsclausule beperkt vermogensvorming. Wil men tot

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

33


een zekere ontvlechting komen, dan dient deze clausule te worden vervangen. Door de instellingen volop de mogelijkheid te laten tot vermogenswinst bij beëindiging van de exploitatie, is er ook ruimte om risico te dragen bij de verwerving en de exploitatie, inclusief modernisering van het vastgoed. Het tegenargument, dat daarmee AWBZ-gelden teloor gaan, snijdt geen hout omdat dezelfde clausule de oorzaak is van omvangrijke saneringsuitgaven uit het AWBZ-fonds. De aard en omvang van de exploitatie- en moderniseringssubsidies zullen dan afgestemd kunnen worden op de ontwikkeling van het weerstandsvermogen van de instellingen en van de gewenste capaciteit. Al doende laat men de complexgerichte kostendekkende subsidiëring los, komt er een genormeerde exploitatiesubsidie en een genormeerde subsidie voor vernieuwing en modernisering voor in de plaats, waarbij de omvang van de subsidie mede wordt afgesteld op de vermogenspositie van de vastgoedeigenaren. Verwacht mag worden dat instellingen met zorgvastgoed zullen werken aan risicospreiding door fusies en dat zij tegelijk belang krijgen bij het versterken en verbeteren van de financiering. Treasury management was een van de uitkomsten van de verzelfstandiging van de woningcorporaties en zou ook hier het resultaat zijn van een interne dynamiek en een matiging van de steunbehoefte van rijkswege tot gevolg kunnen hebben. In lijn van de ontwikkelingen in de corporatiesector –waar nu de fiscalisering voor de deur staat, kan dan tevens gedacht worden aan fiscale instrumenten. Overname van het zorgvastgoed verschaft dan bijvoorbeeld compensabele verliezen, die fiscaal begunstigd worden behandeld. Ook hier geldt dat er sprake blijft van rijksbetrokkenheid, maar dat deze van geheel andere aard is dan de huidige centrale sturing. Per saldo is er sprake van een ‘brutering’ van risico en opbrengstwaarde. Die operatie wordt mogelijk gemaakt door versterking van de garantiestructuur bij het zorgvastgoed. 4.3.4

Van vastgoedkosten naar huuropbrengsten Al deze stappen kunnen worden gezet, ongeacht de veranderingen in de bekostiging en de sturing van de zorg. Dat wordt anders als ook de eigen bijdrage van bewoners/cliënten in de beschouwing wordt betrokken. Want dan belanden we in de kern van de zorgvernieuwing. Invoering van huur of koop van (on)zelfstandige woningen binnen zorginstellingen of aan de rand ervan heeft voordelen. De zorginfrastructuur wordt dan gehuurd of gekocht door de zorginstelling. Het onderscheid tussen het intramurale en het extramurale segment wordt veel minder hard, bewoners krijgen meer keuzemogelijkheden en betalen ook naar rato van de kwaliteit, en de keuze om ofwel zelfstandig te gaan wonen in de wijk, ofwel in een verzorgings- of zelfs verpleeghuis wordt niet meer of in beperkte mate bepaald door de eigen bijdrage. Binnen het verpleeghuis zal wel een onderscheid ontstaan tussen zorg die tijdelijk wordt geleverd (het zorghotel) en zorg die langdurig van aard is. In de exploitatie van het vastgoed ontstaat bij de invoering van huur een duidelijk ijkpunt. Huur leidt tot een evenredige verlaging van de subsidies voor vastgoedexploitatie, waarmee binnen de AWBZ middelen vrijkomen, bijvoorbeeld voor harmonisatie van de eigen bijdragen voor zorg. Exploitatiesubsidies zijn nodig, voorzo-

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

ONTWIKKELINGSPADEN

ver de huur de kostprijs niet dekt. De exploitatiesubsidie is dus tegelijk de techniek, waarmee ongelijke uitgangsposities in kapitaallasten worden gladgestreken en gelijke concurrentieverhoudingen worden bevorderd. Dit kan dus ook zonder afkoop. De subsidie kan voorts worden gebruikt om een normalisatie van boekwaarde te bereiken door versnelde afschrijving. Naarmate de bekostiging door exploitatiebijdragen minder intensief is, en vermogensvorming op instellingniveau verder heeft plaatsgevonden, kan die subsidie genormeerd worden zodat deze minder het karakter krijgt van een open einde. Op den duur ontstaan zo de voorwaarden voor een verdergaande ontvlechting en tot meer concurrerende verhoudingen tussen intramurale instellingen onderling en met het extramurale segment.

4.4

De langere termijn

4.4.1

Over gewoon wonen, verzorgd wonen en beschut wonen De typen zorg die in de aanbodsbekostiging zijn vervat zullen in de toekomst minder dominant zijn: de differentiatie aan de randen van de verzorgingshuis- en verpleeghuiszorg en de intramurale zorg voor gehandicapten is al sterk toegenomen. Verwacht mag worden dat het aanbod ook in intramurale setting differentieert. Dus is het ook van belang om de begrippen aan te passen die het denken over zorgcategorieën bepalen. Aansluitend aan een RIGO-publicatie over zorg in de toekomende tijd, kunnen de volgende zorgtypen worden onderscheiden op grond van de organisatie van het primaire proces van zorgverlening: gewoon wonen, verzorgd wonen en beschermd wonen. 34 Bij gewoon wonen woont de client zelfstandig, waarbij er gradaties kunnen bestaan in de geschiktheid van de woning of het wooncomplex en naar de aanvullende dienstverlening en service. De bedoeling is dat mensen zich ook zonder zorg kunnen redden. Zorg is wel op afroep beschikbaar en wordt na afspraak geleverd. Deze zorg is dus planbaar. Het doet er niet toe waar de woningen staan. Het kunnen normale zelfstandige woningen zijn, of woningen in een clustering, deze kunnen staan in woonzorgzones. Bij verzorgd wonen is zorg op afroep beschikbaar: de niet planbare, intermitterende of kortdurende zorg, deze kan door de ruimtelijke nabijheid van het zorgsteunpunt ook direct geleverd worden. Natuurlijk is ook zorg op afspraak mogelijk. De woonruimte is geschikt voor mensen met een handicap. De woningen kunnen zelfstandig of onzelfstandig zijn, individueel of samen onder een dak, of zelfs samen in een gebouw. De woningen worden bij voorrang toegewezen aan bewoners die intensievere zorg en begeleiding nodig (zullen) hebben, maar deze toewijzing geeft op zich nog geen recht op zorg of begeleiding. De zorgfaciliteit kan in het gebouw zijn of nabij, maar nooit ver weg. Beschermd wonen wordt gekenmerkt door 24-uurszorg en -begeleiding. Dag en nacht begeleiding betekent dat er voortdurend zorgverleners aanwezig zijn en dat

voetnoot 34

Rossum, H, van (2002) Zorg in de toekomende tijd; keuzevrijheid als opgave. RIGO Research en Advies BV, Amsterdam.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

35


er meestal sprake is van groepsbegeleiding en huisvesting. Er zijn ook inpandige personeels- en vergaderruimten. Ook hier is een grote mate van variatie mogelijk in de mate van ruimtelijke concentratie, c.q. de schaalgrootte. Het kan hier gaan om kleinschalige clusters of om grote intramurale voorzieningen. Kern van de zaak is dat per voorziening een grote verscheidenheid denkbaar is in de centratiegraad, de kwaliteit van de woonsituatie en de aard en mate van dienstverlening. Bovendien zijn verschillende combinaties van wonen en zorg denkbaar, waarbij ofwel een breed spectrum kan worden aangeboden in een voorziening, danwel gezocht wordt naar een zekere mate van specialisatie. De bedoeling is ook dat die verscheidenheid in de praktijk gaat ontstaan. Het gaat er juist om dat het zorgstelsel zo wordt ingericht dat op laag schaalniveau de beslissing valt welke aanbodsdifferentiatie het meest geëigend is. Het zorgstelsel dient, zowel in de planning als in de financiering, neutraal te staan en naar plaats (en tijd?) wisselende zorgcontinua te faciliteren. Bij een verzekeringsstelsel is het zeer wel denkbaar dat zorgondernemingen zich specialiseren door een kenmerkende combinatie van wonen, zorg en dienstverlening te bieden, boven een gestandaardiseerd minimum als basisvoorziening. De mate waarin bij intensieve zorg die zorgverlening ruimtelijk gedeconcentreerd kan zijn, zal onderdeel van de polis uitmaken. Bij een standaardpolis is er sprake van ruimtelijke concentratie bij 24-uurszorg, omdat dit efficiënter is. 4.4.2

Onzekerheid en aanbodsflexibiliteit Wat is voor de huidige intramurale voorzieningen de koers op langere termijn? Wordt het perspectief vergaande extramuralisatie en in dat kader opheffing van de verzorgings- en (een deel van ) de verpleeghuizen? Moet zwaar ingezet worden op kleinschalige voorzieningen in de wijk? Een voorbeeld van deze lijn is te vinden in de STAGG toekomstscenario’s, waar binnen 15 jaar de intramurale capaciteit van de verzorgingshuizen met 75% afneemt en die van de verpleeghuizen met 33%. Tegelijk zou het zelfstandig of geclusterd wonen in de wijk sterk moeten groeien. Daar staat de benadering van bijvoorbeeld de Gezondheidsraad tegenover dat handhaving van de intramurale capaciteit hard nodig is om de gevolgen van de vergrijzing op te vangen. Een tussenvorm is dat er binnen de verzorgingshuizen relatief goedkope onzelfstandige woningen worden aangeboden, in combinatie met een beschut woonklimaat (welzijn, dienstverlening) en met zorg op maat. Dezelfde vragen gelden voor de intramurale voorzieningen voor gehandicapten of verpleeghuizen. Bij beiden zal er zowel sprake zijn van concentratie als deconcentratie. Concentratie is nodig als gespecialiseerde en (medisch) hoogwaardige zorg moet worden geboden en waar (regionale) kenniscentra in stand gehouden moeten worden. Tegelijk is uitbreiding van het aantal kleinschalige voorzieningen gewenst die wellicht door de centrale servicepunten worden ondersteund. Een deel van de capaciteit van verpleeghuizen zal ook ingezet worden voor revalidatie van ex-ziekenhuispatiënten: het zorghotel. Waar de balans ligt tussen concentratie en deconcentratie van bestaande instellingen is niet op voorhand te zeggen. De onzekerheid daarover wordt met vraagstu-

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

ONTWIKKELINGSPADEN

ring alleen maar groter. We weten immers de voorkeuren van de cliënt niet als deze zelf keuze krijgt en beslist waar de middelen ingezet worden. Dit pleit voor aanbodsflexibiliteit ook bij de transformatieopgave. 4.4.3

Netwerksturing door de (lokale) overheid Het plannings- en financieringssysteem moeten ook zodanig zijn ingericht, dat op het niveau van instellingen en gemeenten ruimte is voor een eigen aanbodsstrategie binnen de op een hoger schaalniveau verwachte behoefte aan zorg. Dit vergt een permanent schakelen van beleidsvoornemens en een voortdurende monitoring van de zorgvraag en zorgbehoefte op termijn. Tegelijk moeten er prikkels bestaan voor een integraal zorgaanbod, zodat ook daadwerkelijk de individuele cliënt keuzevrijheid geboden wordt. Zorgverzekeraars en aanbieders hebben op voorhand niet bij dat integrale aanbod belang, omdat het een perspectief vergt dat de grenzen van de organisatie overschrijdt. De vraag naar zorg is immers mede afhankelijk van de ontwikkelingen in de huisvesting, de dienstverlening en de zorgverlening elders (zorgcentra in Spanje bijvoorbeeld). Bovendien is er een ruimtelijke afstemming nodig van het woon/verblijf, de kleinschalige zorgvoorzieningen en de uitvalsbasis voor zorgverlening en de locatie van overige voorzieningen. De beleidsarena is met de extramuralisatie veel groter geworden dan die tussen de zorginstellingen onderling. Er is maar een partij die verantwoordelijkheid kan dragen voor een geïntegreerd aanbod en dat is de (lokale of regionale) overheid. Die is op die doelstelling ook politiekbestuurlijk aanspreekbaar. Er is dus heel veel te zeggen voor versterking van de rol van de (lokale of regionale) overheid in de afstemming op beleidsstrategisch niveau van de voornemens van de verschillende partijen, waarbij de bedrijfsmatige verantwoordelijkheid van de zorginstellingen en verzekeraars behouden moet blijven. Dit vergt netwerksturing.

4.4.4

Beleidsafstemming en sturingsinstrumenten Vertrekpunt zou kunnen zijn dat zorginstellingen een plan maken, waarin zij hun visie op de gewenste zorginfrastructuur (inclusief intramurale voorzieningen) opstellen. Zorgverzekeraars kopen zorg in, waarbij de kostprijs lager zal liggen naarmate de ruimtelijke concentratie van de zorgverlening groter is. Zij maken een plan voor zorginkoop. Waar zorgverzekeraars zorg inkopen en dus op zorgcapaciteit sturen, zou de overheid op lokaal of regionaal niveau de verantwoordelijkheid kunnen krijgen voor een goede zorgdekking per gebied. De gemeenten of regio’s zouden dan ook een woonzorgplan moeten maken. Dat plan zou in of na samenspraak met de zorgaanbieders tot stand kunnen komen. Het ligt voor de hand dat de gemeenten voor dat woonzorgplan ook de samenhang zoeken met het woonbeleid en het ruimtelijk beleid, inclusief de herstructurering van wijken. Er blijft een afzonderlijke geldstroom bestaan voor de bekostiging van de zorginfrastructuur, c.q. voor intramurale voorzieningen. De bekostiging is nooit 100% kostendekkend, om de eenvoudige reden dat de huisvesting onderdeel van de ondernemingsstrategie is; zoals eerder benadrukt betreft het een medefinanciering. De geldstroom zal dus de vorm aannemen van een genormeerde bijdrage. In de

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

37


situatie dat de huisvestingskosten slechts een klein deel van het totale budget uitmaken, zoals bij ziekenhuizen of gespecialiseerde grootschalige verpleeghuizen en dat bovendien de bezettingsgraad redelijk voorspelbaar is, kunnen die huisvestingskosten als een opslag op de zorgfinanciering worden gegeven. Bij kleinschalige voorzieningen is, evenals bij de oude intramurale voorzieningen, een aparte genormeerde subsidie denkbaar, als het vraagstuk van de ongelijke verdeling van de kapitaallasten is opgelost. De aparte geldstroom geeft mogelijkheden tot aanbodsplanning. De uitvoeringsmodaliteiten van een dergelijke medebekostiging zijn in beginsel talloos. Men kan de gemeente c.q. de regio de sturing over een geldstroom geven, waardoor deze positie heeft in de onderhandelingen over een zorg(huisvestings)plan van instellingen en/of verzekeraars. Het woonzorgplan is dan de basis voor middellange termijnafspraken over de subsidiering. Voor alle duidelijkheid: dit type vraagsturing is een heel andere dan een centrale planning met tussenkomst van het College Bouw. Het gaat om versterking van onderhandelingsposities in een decentrale context, als instrument van netwerksturing.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

CONCLUSIES

5 Conclusies De conclusies zijn eenvoudig. Op het moment dat er een vorm van vraagsturing komt en de AWBZ-garantie voor het zorgvastgoed vervalt, is een apart bekostigingsregime voor dat vastgoed nodig, ingebed in een daartoe nader ontwikkelde institutionele context. Verzelfstandig daartoe het eigendom en beheer van het zorgvastgoed, breng dat onder bij toegelaten instellingen, werk een beleid uit om dat beheer te professionaliseren en versterk tegelijk de garantiestructuur zodat de zekerheid voor externe financiers op rentebetaling en aflossing blijft. Doe dit in de overgangsfase. Vergroot daarmee de vrijheidsgraden in de modernisering van de AWBZ en de vernieuwing van het zorgstelsel in het algemeen. De in het voorgaande hoofdstuk geschetste lijn is een vorm van no-regretbeleid. Niet alle problemen zijn opgelost (zoals de bekostiging van de transformatie van de verzorgingshuizen), maar er wordt een weg gebaand om per probleem een oplossing te zoeken.

R I G O

R e s e a r c h

e n

A d v i e s

B V

39

Zorgvernieuwing Vast Goed

Recommend Documents