De patiënt als motor van zorgvernieuwing 2008

1

De patiënt als motor van zorgvernieuwing 2008

2

Inhoud 5

Voorwoord

7 8

Genomineerde projecten uit de eerstelijnszorg Transmurale diabeteszorg met een multidisciplinair Elektronisch Patiënten Dossier – Amersfoort Geheugensteunpunten in Den Haag en omgeving Multidisciplinair Zorgprogramma Hartfalen - Noordwijk Transmuraal Palliatief Verpleegkundige - Roosendaal Ulcus Cruris ketenzorg - Doetinchem

13 17 21 25 29 30 34 38

Deze brochure is tot stand gekomen met bijdragen van het ministerie van VWS en het VSB fonds.

42

Genomineerde projecten uit de tweedelijnszorg Chemotherapie Thuis - Den Haag Downsyndroom 18+ Team - Helmond Optimaliseren van informatieoverdracht van medicatie bij geplande opnames - Venlo Telemonitoring COPD-patiënten - Nijmegen

47

Colofon

5

Voorwoord Welke projecten van zorginstellingen zijn een voorbeeld op het gebied van patiëntgerichte transmurale zorg? Deze vraag stond dit jaar centraal in het project Goede Voorbeelden 2007/2008. Na het succes in 2004 en 2006, is dit de derde keer dat de NPCF dit project organiseert, dat wordt afgesloten met de conferentie ‘De patiënt als motor van zorgvernieuwing’. Goede voorbeelden van transmurale zorg Het doel was om goede voorbeelden van transmurale zorg te vinden en te verspreiden. Zorginstellingen zijn daarom gevraagd om hun goede voorbeelden aan te melden. Zij kunnen zo meedingen naar de titel ‘Goed Voorbeeld 2008’. In november 2007 heeft een panel van vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen uit 52 aanmeldingen uiteindelijk negen zeer uiteenlopende projecten genomineerd. Alle projecten hebben als kenmerk dat zij de patiënt centraal hebben gesteld. Bij alle genomineerden heeft de NPCF vervolgens werkbezoeken afgelegd. Tijdens deze bezoeken is uitvoerig gesproken met alle betrokken hulpverleners en met ervaringsdeskundige patiënten en/of naasten. Op basis van deze informatie kiezen een vakjury en het publiek uiteindelijk de winnaars. De bezoekers van de eindconferentie kunnen hun voorkeur aangeven en zo mee bepalen welk project de publieksprijs in ontvangst mag nemen. Inspiratie Goede Voorbeelden hebben pas effect als ze worden overgenomen door anderen. Naast presentatie van de Goede Voorbeelden staat daarom verspreiding ervan op deze conferentie centraal. Nieuwe inspiratiebron hierbij is de website www.consumentendezorg.nl die tijdens de conferentie gepresenteerd wordt. Op deze site staan de genomineerde Goede Voorbeelden van dit jaar en die van vorige jaren. Ook kunnen instellingen hun eigen voorbeelden aanmelden voor publicatie. De NPCF hoopt dat de goede voorbeelden andere instellingen inspireren om de initiatieven over te nemen en waar mogelijk in hun eigen organisatie te implementeren.

6

Leeswijzer In deze brochure staan samenvattingen beschreven van alle genomineerde projecten. De NPCF wil alle betrokkenen van harte feliciteren met hun nominatie. In de brochure zijn de projecten onderverdeeld in projecten vanuit de eerste lijn en transmurale projecten uit de tweede lijn. De samenvattingen zijn te vinden op www.consumentendezorg.nl. De eerstelijns projecten zijn ook te vinden op de website www.denieuwepraktijk.nl. (website van het ministerie van VWS). Voor meer informatie over de voorbeelden of over de website kunt u terecht bij de NPCF. Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Iris van Bennekom, directeur

Criteria Speerpunten van de NPCF bij de beoordeling van de aanmeldingen voor nominatie waren: • Patiëntgerichtheid: het perspectief van de patiënt moet leidend zijn in het project. • Vraagsturing: het project moet aansluiten bij een bestaande behoefte van patiënten, naasten en/of zorgverleners. • Keuzevrijheid door informatie: in het project moet aandacht zijn voor goede informatievoorziening aan de patiënt, zodat deze keuzevrijheid heeft. • Samenwerking: Het thema van dit jaar was transmurale zorg. Het project moet instellingsoverstijgend zijn. Samenwerking tussen instellingen in eerste en tweede lijn (of care) moet een belangrijke rol hebben. • Een centrale rol voor de eerstelijn: waar mogelijk is de NPCF een voorstander van projecten die actief zijn op het gebied van taaksubstitutie van de tweede naar de eerste lijn.

7

Genomineerde projecten uit de eerstelijnszorg

8

Transmurale diabeteszorg met een multidisciplinair Elektronisch Patiënten Dossier – Amersfoort

9

Agis Zorgverzekeringen. Samen met IT-bedrijf Portavita werd een projectplan opgesteld waarbij verzekeraar Ohra later ook is betrokken. Met het project en de oprichting van deze stichting verwacht men tegemoet te komen aan de toenemende diabetes zorgvraag. Waarom is dit project bijzonder? De zelfstandigheid van de patiënt krijgt in dit project een ruime plaats. Patiënten kunnen via internet een digitaal logboek bijhouden en hun eigen EPD inzien. De actieve betrokkenheid die van de patiënt gevraagd wordt, werkt motiverend. Het project komt tegelijkertijd tegemoet aan de toenemende diabeteszorgvraag. Niet-complexe diabeteszorg kan in de eerstelijnszorg behouden worden.

‘Als ik geprikt ben kan ik de volgende dag al in mijn dossier zien wat de uitkomsten van de labbepalingen zijn. Dat is prettig’. Wat De diabetespatiënt kan met behulp van het multidisciplinair Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) contact onderhouden met behandelaars, labuitslagen inzien of vragen stellen per e-mail. Het EPD bevordert de zelfstandigheid van de patiënt. Voor wie Voor mensen met diabetes. Het aantal diabetespatiënten neemt toe en daarmee groeit de behoefte aan diabeteszorg. Door wie De Stichting Diamuraal in Amersfoort coördineert het project. St. Diamuraal is ontstaan op initiatief van Huisartsenvereniging Eemland, Meander Medisch Centrum, de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) en

Status In de regio Eemland hoort het project inmiddels tot de reguliere zorg en steeds meer huisartsenpraktijken sluiten zich aan bij de Stichting Diamuraal. Diabetespatiënten in de regio Eemland kunnen contact opnemen met hun huisarts. Werkwijze Centraal in het project staat het EPD. De beheerder van het dossier is de hoofdbehandelaar, meestal de huisarts. Deze mag als enige wijzigingen in de opdrachtlijst doorvoeren en andere behandelaars toegang verlenen. Patiënt, huisarts en andere betrokken behandelaars kunnen vervolgens dit dossier inzien en aanvullen. De huisarts neemt een risicoinventarisatie op in het dossier en vraagt een vervolgconsult aan bij de PraktijkOndersteuner Huisarts (POH). Alle gegevensuitwisseling verloopt via internet en is beveiligd met een wachtwoord.

10

De patiënt heeft na aanmaken van het EPD direct inzage in zijn digitale dossier en toegang tot het digitaal logboek. Hierin kan hij allerlei zaken inzien en bijhouden, bijvoorbeeld de bloedsuiker (glucose)-waarden. Het diabetesbehandelteam, dat meestal bestaat uit huisarts, internist (soms als consultfunctie) en PraktijkOndersteuner Huisarts (POH), kan de patiënt op basis van de doorgegeven bloedsuikerwaarden adviseren. Wanneer een behandeling door bijvoorbeeld de internist niet meer nodig is, dan heeft hij ook geen inzage meer in het dossier van die betreffende patiënt. Ook kan de patiënt per e-mail niet-dringende vragen stellen aan het behandelteam. De hoofdbehandelaar beantwoordt de binnengekomen e-mails van patiënten of stuurt de vraag zo nodig door naar een collega. De POH geeft de diabetespatiënten uitleg over het EPD en hoe het te bedienen. Daarbij is deze veelal het aanspreekpunt voor de diabetespatiënten in de huisartsenpraktijk en adviseert en begeleidt hen bij hun ziekte.

‘Als iemand tegen je zegt “Je moet meer bewegen” is dat niet altijd motiverend. Als je zelf ziet wat beweging teweeg brengt door het zien van de uitslagen in je dossier, heeft dat meer effect’. Pluspunten • er is rechtstreeks, digitaal, contact tussen patiënt en behandelaar; • de patiënten zijn dankzij de actieve betrokkenheid beter gemotiveerd hun leefstijl aan te passen; • alle betrokkenen hebben inzage in hetzelfde dossier en beschikken dus over dezelfde informatie; • de huisarts kan door een eenvoudige actie gegevens uit het diabetesdossier koppelen aan het Huisarts Informatie Systeem (HIS). Dit vereenvoudigt de gegevensoverdracht bij waarneming door een andere huisarts.

11

Ervaringen van patiënten • er is meer controle over de bloedsuikerwaarden, zodat er sneller en beter kan worden ingegrepen en patiënten de ontwikkelingen kunnen volgen. Dit geldt ook voor de uitslagen van het laboratoriumonderzoek; • patiënten ervaren het positief dat niet-dringende vragen per e-mail aan de behandelaar gesteld kunnen worden; • het is voor patiënten motiverend om inzage te hebben in de eigen gegevens. Het geeft hun een goed gevoel dat zij zelf ook iets kunnen doen naar aanleiding van de uitslagen. Wat kan er nog beter? • patiënten zouden naast de diabetesgegevens ook andere labuitslagen in het EPD willen zien; • de implementatie van het EPD bij huisartsenpraktijken kan worden verbeterd. Het kost nog veel tijd en vergt een andere manier van samenwerken; • er wordt van de professionals verwacht de afspraken met de patiënt up-to-date bij te houden in het EPD. In de startfase lijkt dit meer werk op te leveren. Als de zorg op deze wijze eenmaal geregeld is blijkt er nog wel extra tijdsinvestering nodig, maar daar staat dan ook duidelijk toegenomen kwaliteit van zorg tegenover; • het systeem is erg populair, maar nog niet alle huisartsen in Eemland zijn bij het project aangesloten. Er wordt onder de huisartsen geworven voor deelname. Financiering Huisartsen die het systeem willen overnemen, kunnen zich bij de stichting aansluiten. De stichting contracteert de behandelaars en met de zorgverzekeraar is een regulier ketentarief afgesproken. Toekomstbeeld Zestig procent van de geschatte 13.000 mensen met diabetes in de regio Eemland hebben een EPD. Van deze circa 7.800 patiënten hebben zo’n twintig procent zelf toegang tot hun EPD. In de implementatiefase neemt dit maandelijks met een paar procent toe. Steeds meer huisartsenpraktijken sluiten zich aan bij de Stichting Diamuraal, tegenwoordig ook

12

over de regiogrenzen heen. Er wordt gewerkt aan een vraag- en antwoordsite. Daarnaast wordt gekeken of er kan worden samengewerkt met de Health Agency (project Voorlichting op Maat).

13

Geheugensteunpunten in Den Haag en omgeving

Contact Lioe Ting Dijkhorst-Oei Internist T 033 850 60 70 E [email protected] Frans Boonekamp Huisarts/medisch directeur Stichting Diamuraal T 033 480 58 07 E [email protected]

Wat Geheugensteunpunten zijn laagdrempelige informatiepunten voor vragen over en hulp bij geheugenproblemen en beginnende dementie. Deskundige casemanagers zijn hier het aanspreekpunt. De geheugensteunpunten zijn ingesteld met het doel de dementiezorg te verbeteren. Er zijn vier geheugensteunpunten: in Den Haag, Voorburg, Leidschendam en Zoetermeer. Voor wie Het geheugensteunpunt is er voor iedereen die op zoek is naar informatie over geheugenproblemen of in verband hiermee zorg nodig heeft. De steunpunten zijn er dus voor alle betrokkenen, zoals mantelzorgers en cliënten.

14

Door wie Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. is projectleider van de geheugensteunpunten. Coördinatiecentrum Zorg Zoetermeer, HuisartsenKring Haaglanden, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen, het Zorgkantoor, de gemeente Den Haag Stichting Mantelzorg Den Haag, het steunpunt mantelzorg Haagse randgemeenten en Alzheimer Nederland leveren een bijdrage aan het project. Waarom is dit project bijzonder? Dementie is een actueel probleem en zal in de nabije toekomst toenemende zorg en aandacht vragen vanwege de toenemende vergrijzing. De geheugensteunpunten bieden door de inzet van casemanagers een luisterend oor aan cliënten en betrokkenen en kunnen hen de juiste (zorg)richting wijzen. Ook kan de casemanager het beginpunt zijn voor de organisatie van zorg. De geheugensteunpunten voorzien in een grote behoefte. Status De geheugensteunpunten zijn in 2007 gestart als pilotprojecten. Vanwege het succes is er vervolgsubsidie toegekend. Patiënten in de omgeving van Den Haag kunnen contact opnemen met één van de geheugensteunpunten. Werkwijze In de periode voordat de diagnose dementie gesteld wordt, zijn de cliënt en zijn naasten vaak zoekende. Deze fase wordt ook wel de fase van het ‘niet pluis gevoel’ genoemd. Via het geheugensteunpunt kan de cliënt antwoord krijgen op vragen, ondersteund worden en indien nodig voor verdere hulp worden doorverwezen naar de juiste zorgverlener. Het eerste contact vindt plaats met de casemanager of deze neemt binnen een week contact op. Het komt ook voor dat de casemanager de cliënt en de naasten verder begeleidt. De aanpak is zeer vraaggericht; onderwerpen worden bespreekbaar gemaakt en er worden vervolgstappen aangegeven. In het eerste contact bekijkt de casemanager wat het probleem is. Wellicht kan de cliënt het probleem bij de huisarts niet goed onder woorden brengen. Dan zal de casemanager advies geven of contact opnemen met de huisarts. Als bij een cliënt het vermoeden van dementie bestaat maar de diagnose nog niet gesteld is, wijst de casemanager op het belang en de mogelijkheden

15

voor diagnosestelling door GGZ, Parnassia of de neuroloog. Na diagnosestelling volgt er een terugkoppeling naar de casemanager. Als de neuroloog de diagnose stelt, volgt in het algemeen geen terugkoppeling. Soms komt een cliënt via de neuroloog wel bij het geheugensteunpunt terecht en kan dan verder geholpen worden. Na de diagnose kan een cliënt geïndiceerd worden voor verdere hulp. Diens keuze staat voorop. In overleg met de patiënt bekijken casemanager en patiënt en/of naasten met welke disciplines er gesproken gaat worden. Daarna wordt bekeken hoe de zorg geregeld gaat worden.

‘Zonder haar (casemanager bij het geheugensteunpunt) had ik het niet gered’. In Voorburg en Leidschendam fungeren zorgwinkels als loket voor het geheugensteunpunt. De mensen die zich aanmelden worden in de regel binnen een week opgebeld door de casemanager voor een huisbezoek. In Den Haag en Zoetermeer zit het steunpunt in woonzorgcentra. Iedere locatie geeft een eigen invulling aan het geheugensteunpunt. In Zoetermeer is driemaal per week een spreekuur, in Voorburg en Leidschendam éénmaal per week en in Den Haag is een telefoonnummer om een afspraak te maken. Pluspunten • er is aandacht voor dementiezorg, een moeilijk onderwerp; • er is een vast aanspreekpunt; de casemanager. Deze coördineert de zorg voor de cliënt; • de casemanager is goed op de hoogte van de mogelijkheden tot zorg en neemt de mantelzorger daardoor veel zorg uit handen; • geheugensteunpunten zijn laagdrempelig en op diverse manieren te benaderen (persoonlijk, telefonisch of via de website).

16

Ervaringen van patiënten • er is persoonlijke aandacht. Niet alleen voor de cliënt maar vooral ook voor de mantelzorger. Die staat er nu niet meer alleen voor; • de casemanager kan snel actie ondernemen en op korte termijn goede zorg regelen voor de cliënt; • de casemanager heeft ook na opname van de cliënt nog persoonlijke aandacht voor de partner. Dit wordt als een grote steun ervaren.

17

Multidisciplinair Zorgprogramma Hartfalen – Noordwijk

Wat kan er nog beter? • cliënten willen in de beginfase meestal nog niet over het probleem praten omdat zij bang zijn uit huis geplaatst te worden, terwijl het juist één van de doelen van dit project is om hen zo lang mogelijk in hun eigen omgeving te laten. Vooral bekendheid met dit project bij welzijnswerkers (ouderenwerkers) ontbrak nog, maar daar wordt nu hard aan gewerkt; • de steunpunten moeten constant onder de aandacht worden gebracht. De start is in het nieuws geweest, maar herhaling is nodig. Financiering Alleen de projectleiding en de PR van het geheugensteunpunt worden gesubsidieerd. De uitvoerende werkzaamheden door de casemanagers worden betaald door de deelnemende organisaties. Hoe nu verder? Er wordt het komende jaar veel geïnvesteerd in publiciteit over het project. Vooral bekendheid bij welzijnswerkers is van belang. Verschillende regio’s uit het land hebben interesse getoond voor het project Geheugensteunpunten. Contact Truus Leinders Projectleider geheugensteunpunten T 070 379 50 93 E [email protected] I www.geheugensteunpunt.nl

Wat Het multidisciplinair Zorgprogramma Hartfalen wil vroegtijdig hartfalen opsporen bij mensen van zeventig jaar en ouder, die op grond van hun ziektegeschiedenis tot een risicogroep horen. De aanpak kan hun levensduur verlengen en de kwaliteit van leven verbeteren. Voor wie Patiënten van zeventig jaar en ouder die hartproblemen hebben en patiënten die een combinatie van een of meerdere risicofactoren hebben, zoals hoge bloeddruk of diabetes. Door wie Gezondheidscentrum Wantveld in Noordwijk is de organisator van het Zorgprogramma Hartfalen. Aan het project nemen deel: de huisarts, de

18

apotheek, de praktijkondersteuner van de huisarts (POH), de cardioloog en de internist ouderengeneeskunde. Waarom is dit project bijzonder? Mensen met klachten of aandoeningen die vaak in combinatie voorkomen met hartfalen, worden tijdens hun gebruikelijke jaarlijkse controle door de huisarts onderzocht op mogelijk hartfalen. Er wordt dus niet gewacht tot iemand klachten heeft die daarop kunnen wijzen; de benadering is preventief.

‘De POH is een vertrouwd gezicht en ze houdt mijn diabetes en hartfalen goed onder controle. Ze weet veel hoor, ze is net een halve dokter’. Status Het Zorgprogramma Hartfalen wordt regulier aangeboden aan cliënten die ingeschreven zijn in het gezondheidscentrum. Voor de patiënten zelf zijn er geen extra kosten aan verbonden. Werkwijze De POH maakt samen met de huisarts een voorselectie op basis van aanwezige patiëntgegevens en neemt contact met patiënten op om ze uit te nodigen voor een onderzoek. De apotheker kan vanuit zijn patiëntenbestand ook naar risicofactoren kijken, bijvoorbeeld acuut medicijngebruik in het weekend, en deze aan de huisarts doorgeven. De meeste mensen reageren positief op deze oproep. Slechts één procent van de uitgenodigde patiënten wil niet aan het onderzoek deelnemen. De deelnemers vullen een vragenlijst in en er wordt een bloedtest afgenomen. Bij hartfalen is, door de slapper wordende hartspier, de waarde van een bepaalde stof in het bloed verhoogd. Op deze manier kan hartfalen in een vroeg stadium worden opgespoord.

19

Als de arts twijfelt aan de diagnose verwijst hij de patiënt door naar de cardioloog. Als deze de diagnose bevestigt, gaat de patiënt voor verdere behandeling terug naar de huisarts, als de gezondheidssituatie dit toelaat. Ook worden patiënten wel verwezen naar de internist ouderengeneeskunde van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Daar wordt de patiënt binnen één dagdeel onderzocht door diverse specialisten. ’s Middags is er een multidisciplinair overleg en de volgende ochtend zijn de uitslagen met een behandeladvies binnen bij de huisarts, zodat deze de behandeling kan starten. De afspraak bij de specialist vindt plaats binnen drie weken nadat de huisarts contact heeft opgenomen. Door het LUMC is in samenwerking met het gezondheidscentrum Wantveld een elektronisch verwijssysteem ontwikkeld zodat het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) ook beschikbaar is voor de internist. Bij een dergelijk programma als hartfalen bewijst dit systeem zijn waarde. Pluspunten • de specialisten in het ziekenhuis behandelen alleen de mensen met een specialistische zorgvraag, de overige patiënten worden in de eerste lijn geholpen. De POH neemt de zorg voor deze chronische patiënten voor een groot deel over van de huisarts; • het programma heeft een preventieve aanpak; • in overleg met de huisarts organiseert de internist ouderengeneeskunde een dagdeel voor een snelle diagnosestelling; • de patiënt wordt zonder veel moeite onderzocht op hartfalen; • er is een EPD ontwikkeld door het ziekenhuis en er wordt elektronisch verwezen Ervaringen van patiënten • de POH begeleidt en adviseert, ook over zaken die niet direct met het hart te maken hebben. Bijvoorbeeld het gebruik van de hometrainer; • de patiënten ervaren de POH als een ‘halve dokter’ die de zaken goed uitlegt; • als er iets aan de hand is, kunnen patiënten gemakkelijk bij de POH of de huisarts terecht; • patiënten vinden het prettig dat het Gezondheidscentrum veel activiteiten organiseert. Ze komen er graag;

20

• de patiënt hoeft minder vaak naar het ziekenhuis. De vervolgcontrole is een keer per drie maanden, afwisselend bij de huisarts en de POH. Wat kan er nog beter? • in het Zorgprogramma Hartfalen blijft de regie bij de huisarts liggen. Specialisten staan soms nog onwennig tegenover het ‘in consult gevraagd worden’. Om deze verhouding te verbeteren is tijd en ervaring nodig; • het EPD kan verder ontwikkeld en breder uitgezet worden.

21

Transmuraal Palliatief Verpleegkundige – Roosendaal

Financiering De ontwikkeling van het programma is gefinancierd uit een budget voor samenwerkingsverbanden. De investeringen werden gedaan door drie gezondheidscentra. Er is nog niet gesproken over de wijze waarop het Zorgprogramma Hartfalen onder andere centra verspreid kan worden. De werkwijze staat nu op papier. Hoe nu verder? Het programma wordt geëvalueerd, waarbij ook de mening van de patiënt wordt gevraagd, bijvoorbeeld door middel van een patiëntenpanel. Het programma wordt verder uitgebreid, ontwikkeld en toegepast in de andere twee gezondheidscentra in Leiden, die het programma mede gefinancierd hebben. Contact Martine de Clercq Coördinator kwaliteit en innovatie T 071 361 93 00 of 06 537 73 940 E [email protected]

Wat In het project Transmuraal Palliatief Verpleegkundige (TPV) kunnen terminale patiënten die thuis verblijven de zorg van een specialistische verpleegkundige (de TPV) aanvragen. Deze coördineert en begeleidt als casemanager de palliatieve zorg voor de patiënt. De TPV is niet gebonden aan een zorginstelling, zij werkt onafhankelijk. Het doel is de palliatieve zorg voor de patiënt zo optimaal mogelijk te maken, door hiaten bij crisissituaties te verminderen en crisisopnames te voorkomen. Voor wie Voor palliatieve patiënten. Door wie Het project TPV is opgezet en gecoördineerd door het Netwerk Palliatieve

22

Zorg in de regio Roosendaal – Bergen op Zoom – Tholen. Het project TPV is een samenwerkingsverband tussen thuiszorgorganisaties, zorginstellingen en vrijwilligersorganisaties. Waarom is dit project bijzonder? De TPV is er helemaal voor de patiënt en de naasten. De TPV is onafhankelijk en kijkt steeds wat het beste is voor de patiënt. Die voelt zich daardoor veiliger en prettiger, wat ten goede komt aan zijn situatie. Status Financiering voor het project TPV is nog niet structureel maar het project wordt in 2008 in ieder geval voortgezet. Palliatieve patiënten in de regio kunnen contact opnemen voor meer informatie. Beschrijving project De TPV-en werken volgens rooster en zijn tijdens kantoortijden direct bereikbaar. Zij worden altijd met goedkeuring van de patiënt ingeschakeld. De aanmelding kan worden gedaan door de patiënt, de huisarts, de thuiszorg of de familie. Sommige patiënten worden aangemeld via het ziekenhuis, waar ze op de polikliniek behandeld worden. Voor het inschakelen van een TPV is geen indicatie nodig. Na aanmelding bezoekt de TPV de patiënt. In het verdere traject blijft dezelfde TPV de patiënt begeleiden. De handelwijze van de TPV is afhankelijk van de specifieke situatie en verschilt per patiënt. Er is wel een document met richtlijnen. Eén van die richtlijnen is dat na het eerste gesprek altijd de huisarts wordt ingelicht. De TPV geeft zelf geen lichamelijke zorg, maar verricht onderzoek en coördineert de zorg. Het is een vorm van casemanagement. Vaak kan de TPV de thuiszorg ondersteunen omdat zij veel kennis en ervaring heeft op het gebied van de palliatieve zorg. De TPV biedt emotionele ondersteuning aan patiënt en naasten. Ook na het overlijden van de patiënt kan de TPV nog, afhankelijk van de vraag, de nabestaanden adviseren en begeleiden. Daarna wordt het contact afgesloten. Als de patiënt thuiszorg ontvangt is bij de patiënt een zorgdossier aanwezig. Hierin worden alle afspraken over de zorg op een inzichtelijke manier genoteerd, ook door de TPV. Voor de patiënt moet alle communi-

23

catie altijd helder zijn. Hierover zijn duidelijke afspraken gemaakt. De TPV’en zelf communiceren onderling via de mail. Zij houden de afspraken met patiënten bij in een apart digitaal dossier. Dit is geen patiëntdossier, maar een dossier dat is aangemaakt via een speciaal gesloten netwerk voor afspraken en tijdregistratie. Deze dossiers zijn toegankelijk voor alle TPV’en. Bij spoedgevallen of bij overdracht van elkaars patiënten hebben de TPV’en onderling telefonisch contact.

‘Direct nadat we telefonisch contact hadden opgenomen met de TPV konden we een afspraak maken. Dat voelde direct heel goed’. Pluspunten • de patiënt kan de laatste levensfase in zijn thuisomgeving doormaken; • de TPV is er voor de patiënt en zijn familie, stelt zich onafhankelijk op en kan met een helikopterview de gehele situatie overzien en de juiste zorg organiseren; • de TPV kijkt naar de mogelijkheden en onderzoekt wat de verschillende organisaties een patiënt kunnen bieden. De patiënt krijgt hierdoor optimale laatste zorg. De indruk bestaat dat het aantal crisisopnames hierdoor inmiddels is afgenomen. Ervaringen van patiënten • de patiënt staat centraal; • het is prettig dat de zorg wordt geregeld door één betrouwbaar en deskundig persoon; • er wordt veel werk uit handen genomen. De TPV weet waar zij moet zijn om zaken te regelen en kan bovendien alle contacten met huisarts en ziekenhuis begeleiden; • er is zoveel contact als de patiënt wil. Het contact wordt als plezierig ervaren en kan snel worden gelegd; • nabestaanden vinden het prettig dat er iemand meedenkt en achter hen staat. Het geeft hen een gevoel van veiligheid.

24

Wat kan er nog beter? • de bekendheid van de TPV bij patiënten, instellingen, verpleegkundigen en huisartsen kan worden vergroot; • de financiering is nog niet structureel geregeld. Dit kan een bedreiging zijn voor de voortgang van het project en de onafhankelijkheid van de TPV.

25

Ulcus Cruris ketenzorg – Doetinchem

Financiering In 2008 wordt het project voortgezet met tijdelijke projectsubsidies en met ondersteuning door de deelnemende instellingen. De coördinator en secretaris worden door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gesubsidieerd, het Lievensberg ziekenhuis heeft de kassiersfunctie van het netwerk en een gedeelte van de financiering wordt door het zorgkantoor via het budget voor Advies, Instructie en Voorlichting (thuiszorg) gerealiseerd. Het TPV project is in 2006 en 2007 mede gefinancierd door het IKR (Intergraal Kankercentrum Rotterdam). Hoe nu verder? De leden van het Netwerk vinden het belangrijk de stem van de patiënt en de mantelzorger te laten horen. Er zijn formulieren in ontwikkeling om de ervaringen van patiënt en nabestaanden te kunnen evalueren. Tot nu toe werd dit mondeling gedaan. De bekendheid van de TPV is een kritische factor. Het is belangrijk dat de betrokken hulpverleners op de hoogte zijn van dit project, zodat de hulpverleners de TPV ook benaderen. Het al aanwezige contact met de hulpverleners en de huisartsen in de regio zorgt voor bekendheid en bewustwording. Daarnaast zal er ook foldermateriaal worden verspreid onder hulpverleners om de komende periode de bekendheid van het project TPV te vergroten. Contact Jolanda Roelands Netwerkcoördinator T 0164 278 126 E [email protected]

Wat Ulcus cruris, in de volksmond een ‘open been’, is een aandoening die meestal over een langere periode specialistische zorg vereist. Hierbij zijn onder andere de huisarts, wijkverpleging en de dermatoloog betrokken. In dit project worden de verschillende vormen van zorg en behandeling optimaal op elkaar afgestemd door een gespecialiseerde verpleegkundige, de ’aandachtsvelder ulcus cruris’. Voor wie Meestal zijn ulcus cruris-patiënten oudere mensen. Door hun aandoening zijn zij minder mobiel en is het voor hen minder eenvoudig om regelmatig het ziekenhuis of de huisarts te bezoeken.

26

Door wie Om de ulcus cruris-ketenzorg op poten te zetten is er een ‘ketenregiegroep’ opgericht. Daarin zitten verpleeghuizen en zorgcentra van Azora, de Regionale huisartsenvereniging Oude IJssel, het Slingeland ziekenhuis, Stichting Zorgcentra Markenheem, GGNet (organisatie voor geestelijke gezondheidszorg) en thuiszorgorganisatie Sensire. De kwaliteit van zorg aan patiënten met een ulcus cruris wordt bewaakt door de ketenregiegroep. De ketenregiegroep opereert op tactisch en operationeel niveau. Waarom is dit project bijzonder? Ziekenhuis, thuiszorg en verzorgingshuizen organiseren het gehele zorgtraject voor mensen met een open been en stemmen de verschillende soorten zorg en behandeling in de thuissituatie op elkaar af. Het zorgtraject verloopt daardoor soepel waar het voorheen versnipperd was. De patiënten hebben een gespecialiseerde verpleegkundige als aanspreekpunt, de aandachtsvelder ulcus cruris. De nauwe relatie met het ziekenhuis maakt controle op de poli minder vaak noodzakelijk, maar wel op korte termijn mogelijk. Status Iedere patiënt in de regio Doetinchem kan gebruik maken van de ulcus cruris-ketenzorg. Alle deelnemende partijen hebben voor hun deel financiële verantwoordelijkheid genomen. Het project hoort daarom tot het reguliere zorgaanbod. Werkwijze Ulcus cruris-patiënten kunnen door hun huisarts worden doorverwezen naar de dermatoloog. De wijkverpleging of de aandachtsvelder ulcus cruris kan de huisarts hierbij adviseren. Patiënten kunnen binnen drie weken bij de dermatoloog terecht. Het eerste bezoek aan de dermatoloog duurt anderhalf tot twee uur. Tijdens dit consult wordt alle informatie verzameld die nodig is om de medische diagnose te stellen. Er wordt een uitgebreide vragenlijst ingevuld en bloed- en vaatonderzoek gedaan. Eventueel is er een bezoek aan de diëtiste en komt ook de vaatchirurg kijken. Op korte termijn kan er al een goede diagnose en behandeling ingesteld worden. Patiënten met een open been worden direct in de ulcus cruris-ketenzorg

27

geplaatst. Het transferbureau van het ziekenhuis regelt de afspraak met de aandachtsvelder ulcus cruris. De patiënt wordt vervolgens overwegend door de aandachtsvelder ulcus cruris behandeld (in de thuiszorg of de zorginstelling); deze vraagt ook de indicatie aan. Eenmaal per maand gaat de patiënt naar de dermatoloog. Patiënten met een genezen ulcus cruris moeten altijd steunkousen blijven dragen om een recidief te voorkomen. Na afloop van de behandeling is er daarom een bandagiste beschikbaar.

‘Het is heel erg prettig dat ze bij je thuis komen, ik hoef nu niet zo vaak meer naar het ziekenhuis’. Pluspunten • de diagnose kan snel worden gesteld en de behandeling wordt daardoor snel gestart; • er is een goede samenwerking met de wijkzorg en zorginstellingen; • de gespecialiseerde behandeling vindt thuis of in de zorginstelling plaats; • de patiënt hoeft nog maar éénmaal per maand naar de dermatoloog; • vervolgzorg wordt geleverd door een gespecialiseerd verpleegkundige. Ervaringen van patiënten • de specialistische zorg in de vertrouwde omgeving wordt als goed ervaren; • de patiënt vindt het prettig dat hij niet zo vaak naar het ziekenhuis of de huisarts hoeft; • na het eerste consult heeft de patiënt snel duidelijkheid in de situatie; • patiënten zijn erg tevreden met de snelle start van de behandeling. Wat kan nog beter? • nog lang niet alle huisartsen zijn bekend met het project. Ook lijken veel huisartsen nog graag zelf de regie te houden. Door regelmatig informatiebijeenkomsten te houden worden de huisartsen gemotiveerd om sneller door te verwijzen;

28

Financiering De ketenregiegroep ziet graag dat dit project in de toekomst gefinancierd wordt uit een Diagnose Behandeling Combinatie voor ulcus cruris-ketenzorg. Momenteel is dit nog niet het geval en draagt elke instelling een financiële verantwoordelijkheid. Vanaf 1 januari 2008 wordt er binnen de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten gewerkt met zorgzwaartepakketten. De zorg verschuift, maar het geld verschuift niet mee en het is onzeker hoe de zorg dan gefinancierd moet worden. Hoe verder? Twee punten hebben in de toekomst de prioriteit van de ketenregiegroep: leefstijl en een EPD. Uit onderzoek blijkt dat de leefstijl erg belangrijk is bij de behandeling. De ketenregiegroep en het Operationeel Beraad Ulcus Cruris vinden het belangrijk dat er vanuit de ulcus cruris-ketenzorg meer aandacht is voor leefstijladviezen. Dit onderwerp wordt in het vervolgproject opgenomen. Een EPD zou een betere uitwisseling van gegevens betekenen en dus een betere praktische uitvoering, maar financieel en organisatorisch is dit nog niet haalbaar. Contact Mary Olar Sensire Verpleegkundige specifieke zorg Aanspreekpunt voor de aandachtsvelder Ulcus Cruris T 06 512 303 14 (op maandag, dinsdag en donderdag) E [email protected] Margré Wentink Slingeland Ziekenhuis Verpleegkundige dermatologie T 0314 329591 (op maandag en dinsdag) E [email protected]

29

Genomineerde projecten uit de tweedelijnszorg

30

Chemotherapie Thuis – Den Haag

31

landen ziekenhuis, Meavita thuiszorg, Integraal Kankercentrum West, Zorgbelang Zuid Holland en Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Waarom is dit project bijzonder? Het is een nieuw project, waarbij de patiënt ervoor kan kiezen thuis chemotherapie te laten plaatsvinden. De patiënt kan in zijn vertrouwde omgeving de behandeling volgen. Status Het project is in de pilotfase en moet nog geëvalueerd worden. Patiënten die in MC Haaglanden worden behandeld met chemotherapie en geïnteresseerd zijn in deelname, kunnen wel contact opnemen voor meer informatie.

‘Ze zorgen ervoor dat iedere keer dezelfde verpleegkundige bij me komt, dat is vertrouwd’. Wat Chemotherapie Thuis biedt mensen die met chemotherapie behandeld worden de mogelijkheid de behandeling na de eerste kuur thuis te laten plaatsvinden. Voor wie De deelname is afhankelijk van het type chemotherapie. Sommige vormen van chemotherapie zijn ongeschikt voor behandeling thuis, vanwege de bijwerkingen van de stoffen. Niet iedere patiënt kan daarom aan dit project deelnemen. Door wie Chemotherapie Thuis wordt gecoördineerd door de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Het is een samenwerkingsverband tussen MC Haag-

Werkwijze De behandelend arts en de oncologieverpleegkundige bespreken de gehele chemokuur met de patiënt. De eerste kuur is altijd in het ziekenhuis, in verband met mogelijke bijwerkingen. De vervolgbehandelingen kunnen thuis plaatsvinden als de patiënt dat wil. Als de patiënt hiervoor voelt, neemt de oncologieverpleegkundige contact op met de thuiszorg. Wanneer is afgesproken dat de patiënt chemotherapie thuis krijgt, verloopt het verdere traject volgens het draaiboek dat hiervoor is opgesteld. In dit draaiboek staan afspraken en verantwoordelijkheden met betrekking tot huisbezoek, het bestellen van materialen en het contact met de patiënt. Zo is er bijvoorbeeld geregeld dat de patiënt na de behandeling, als de wijkverpleegkundige weg is, altijd de oncologieverpleegkundige kan bellen. De dag vóór de thuisbehandeling heeft de thuiszorg contact met de patiënt. Bij de patiënt ligt een logboek waarin alle relevante informatie wordt genoteerd. De patiënt gaat regelmatig naar het ziekenhuis voor

32

diverse onderzoeken, zoals bloedonderzoek, foto’s en het bezoek aan de specialist. De specialist blijft namelijk eindverantwoordelijk voor de behandeling. Er wordt steeds een combinatieafspraak geregeld zodat de patiënt zo weinig mogelijk in het ziekenhuis hoeft te zijn. Gemiddeld gaat de patiënt een keer in de drie weken naar het ziekenhuis. Pluspunten • patiënten kunnen zelf kiezen waar zij na de eerste kuur de verdere behandeling willen ondergaan; • de chemotherapie is minder belastend voor de patiënt en zijn omgeving, omdat zij niet naar het ziekenhuis hoeven en geen begeleiding hoeven te regelen; • behandeling vindt plaats in de vertrouwde omgeving. Ervaringen van patiënten • er hoeft geen vervoer geregeld te worden; • het is minder vermoeiend; • er is meer persoonlijke aandacht; • de patiënt kan na de behandeling direct rusten in zijn eigen bed; • patiënten kunnen 24 uur per dag terecht bij de oncologieverpleegkundige; • de behandeling door de thuiszorg wordt als prettig ervaren. Er wordt voor gezorgd dat steeds dezelfde verpleegkundige de chemotherapie komt geven. Wat kan er nog beter? • de instroom van nieuwe patiënten valt tot nu toe tegen. Dat heeft verschillende oorzaken: de hulpverleners uit het ziekenhuis zijn soms terughoudend omdat zij de zorg voor de patiënt gedeeltelijk uit handen moeten geven, terwijl zij de hulpverleners van de thuiszorg niet kennen. De specialisten hebben enige scepsis over de kwaliteit van de zorg die in de thuissituatie geleverd kan worden. Het is dus belangrijk een steviger draagvlak te creëren; • er is nog geen gezamenlijk dossier van thuiszorg en ziekenhuis. Daarvoor zou in de toekomst een digitale oplossing gevonden moeten worden.

33

Financiering Chemotherapie Thuis is een substituut voor de dagbehandeling en wordt uitbesteed aan de thuiszorg. Daarom is er voor dit project geen aparte indicatie nodig en kan de financiering via het ziekenhuis verlopen. De zorgverzekering heeft deze vorm van financiering tijdens de pilot geaccepteerd. De verwachting is dat dit structureel voortgezet kan worden. Hoe nu verder? De pilot loopt totdat er tien patiënten met een chemokuur thuis behandeld zijn. Of Chemotherapie Thuis een reguliere werkwijze wordt, hangt af van diverse factoren. Het ziekenhuis moet beoordelen wie het project het best kan uitvoeren: de thuiszorg in onderaannemerschap of de oncologieverpleegkundigen. De projectgroep gaat ervan uit dat de huidige financiële constructie doorgezet kan worden omdat zorgverzekeraars oog hebben voor de voordelen. Het belangrijkste criterium voor structurele invoering van het project is vanzelfsprekend de wens van de patiënt. Tijdens de pilotfase vindt een evaluatieonderzoek plaats. Hierin wordt gevraagd naar de verwachtingen en de ervaringen met de behandelingen aan huis en naar de voor- en nadelen die de patiënt en zijn naasten ervaren bij ziekenhuisbehandeling en thuisbehandeling. Contact Mia van Leeuwen Projectleider Chemotherapie Thuis T 070 379 50 93 E [email protected]

34

Downsyndroom 18+ team – Helmond

35

verstandelijk gehandicapten), MEE en een groep ouders van cliënten. Waarom is dit project bijzonder? Mensen met het syndroom van Down blijven tegenwoordig langer thuis wonen of wonen vaker zelfstandig met begeleiding. Daardoor valt een grote groep buiten de specifieke zorg, die bijvoorbeeld wel in instellingen voorhanden is. Er zijn in Nederland wel multidisciplinaire poli’s of spreekuren voor kinderen met het syndroom van Down, maar voor volwassenen met het syndroom van Down bestond zo’n aanpak nog niet. Ouders en patiënten zijn vanaf begin nauw betrokken geweest. Status Het pilotproject werd in januari 2008 afgesloten en inmiddels is er regulier aanbod gecreëerd voor alle volwassenen met het syndroom van Down in de regio.

Wat Het Downsyndroom 18+ team heeft een multidisciplinair spreekuur, gericht op de tijdige opsporing van specifieke gezondheidsklachten bij volwassenen met het syndroom van Down. Vroegtijdige opsporing van gezondheidsproblemen maakt behandeling eenvoudiger en bevordert de kwaliteit van leven en maatschappelijke participatie. Voor wie Voor volwassenen met het syndroom van Down. Door wie Quartz, transmuraal centrum in de regio Helmond, nam het initiatief voor dit project. Het team is een samenwerkingsverband tussen het Elkerliek Ziekenhuis, Stichting ORO (organisatie voor wonen en zorg voor

Werkwijze De ouders of verzorgers melden de patiënten aan voor het spreekuur. De patiënten ontvangen daarna een uitnodiging en een uitgebreide vragenlijst. Deze moet worden teruggestuurd zodat er een medisch profiel kan worden opgesteld. De huisarts is van te voren op de hoogte van het komende onderzoek. Het spreekuur vindt ’s ochtends plaats. Elke patiënt wordt onderzocht door een oogarts, een KNO-arts, een gedragsdeskundige, een diëtist en een arts verstandelijk gehandicapten. Dit gaat volgens het carrouselmodel. Iedere patiënt begint bij een andere specialist en schuift door naar een volgende, totdat alle specialisten bezocht zijn. De rondes langs de specialisten duren steeds 45 minuten. In deze rondes is tevens een bloedonderzoek en een audiologische test opgenomen. Na de ochtendpoli gaat het team in overleg. Als er met spoed gehandeld moet worden zorgt het team voor een vervolgafspraak; voor minder urgente zaken wordt de huisarts geraadpleegd. Er wordt een evaluatieverslag opgesteld en naar de ouders gestuurd. Met toestemming van de ouders ontvangen ook de huisarts en eventuele andere partijen, bijvoorbeeld de begeleider van de patiënt, dit verslag. In het verslag staan de bevindingen en adviezen voor verdere behandeling.

36

Ten behoeve van die vervolgbehandeling wordt een behandelplan opgesteld, dat de ouders kunnen meenemen naar huisarts of specialist. Zij zijn vrij om voor verdere behandeling een andere specialist te kiezen.

‘Je krijgt als ouder toch ook een stuk geruststelling, zo van, we zijn goed bezig’. Pluspunten • de kwaliteit van leven in de eigen omgeving wordt verbeterd; • de patiënten blijven langer in de eerstelijnshulp; het spreekuur werkt preventief voor andere gezondheidsklachten; • mensen die anders buiten de reguliere zorg vallen worden nu gezien; • het spreekuur heeft een voorlichtingsfunctie, bijvoorbeeld over de toekomst van de patiënten en over de manier waarop ouders zelf signalen kunnen herkennen; • het spreekuur heeft een wegwijzerfunctie; • aansluitend op het al bestaande multidisciplinaire team voor kinderen met Down syndroom, wordt in Regio Helmond nu ketenzorg geboden van 0 tot overlijden. Ervaringen van (ouders van) patiënten • door het spreekuur worden klachten eerder ontdekt. Normaal wachten ouders vaak lang met hulp zoeken; • omdat alle relevante specialisten bij het spreekuur aanwezig zijn, komen alle facetten van de gezondheid direct aan bod; • door het multidisciplinaire spreekuur hoeft de patiënt maar één keer uit de vertrouwde omgeving te gehaald te worden; • de specialisten zijn specifiek deskundig op het gebied van het syndroom van Down; • dankzij het jaarlijkse onderzoek zijn afwijkingen goed te volgen en te signaleren; • buiten het spreekuur om kan het team geconsulteerd worden. Er is dus specialistische ondersteuning en voorlichting.

37

Wat kan er nog beter? • een secretariaat is noodzakelijk; • een duidelijke positionering en eigen plek voor de arts voor verstandelijk gehandicapten is gewenst; • om de juiste doelgroep te bereiken is het noodzakelijk contact te leggen met instellingen voor verstandelijk gehandicapten en draagvlak te creëeren onder de betrokken partijen. Financiering Het project is opgezet met projectfinanciering door het Elkerliek Ziekenhuis en Stichting ORO. De financiering verloopt nu via de reguliere weg. De specialisten krijgen hun consulten vergoed op basis van de betreffende Diagnose Behandel Combinaties voor specialisten. De vergoeding van de diëtiste verloopt via de ziektekostenverzekeraar en de gedragsdeskundige wordt via Stichting ORO vergoed op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. En hoe nu verder? Uit een tussentijdse evaluatie (juli 2007) bleek meer dan de helft van de patiënten lichamelijke problemen te hebben. Bijna driekwart had gedragsproblemen. In januari 2008 werd een evaluatieonderzoek gehouden, dat met name over patiëntenervaringen ging. Hoewel hiervan nog geen resultaten bekend zijn, heeft het project al bewezen zinvol te zijn. Het wordt vanaf 2008 voorgezet. Contact Peter Janssen Coördinator Down 18+ team T 0492 595 173 E [email protected]

38

Optimaliseren van informatieoverdracht van medicatie bij geplande opnames – Venlo

Wat Dit project verbetert de overdracht van medicatiegegevens van patiënten die komen voor een geplande opname. De patiënt wordt nauw betrokken bij het samenstellen van de medicatielijst die door het ziekenhuis wordt gebruikt bij de opname. Het doel van het project is de informatie over het medicijngebruik soepel (elektronisch) over te dragen; oftewel farmaceutische ketenzorg te realiseren. Voor wie Voor patiënten die op afspraak opgenomen worden. Door wie Viecuri Medisch Centrum Venlo en de regionale apotheken in de regio Noord-Limburg werken samen binnen dit project.

39

Waarom is dit project bijzonder? Een veilig gebruik van medicatie en een veilige overdracht van medicatiegegevens is een zeer actueel onderwerp. Dit project bevordert die overdracht in sterke mate en daarmee ook een veilig gebruik van medicatie. Status Bij geplande opnames is de elektronische overdracht van gegevens over de medicatie, gecombineerd met een gesprek met de patiënt, de reguliere werkwijze. Werkwijze Eén dag voordat de patiënt een afspraak heeft bij het preoperatief bureau van Viecuri MC, vraagt de apotheek van Viecuri MC bij diens apotheek een overzicht op van de actuele medicatie. Dit overzicht wordt verkregen via het Open Zorg Informatie Systeem (OZIS). Als de apotheek buiten de regio ligt of niet deelneemt aan het OZIS-netwerk, wordt het medicatieoverzicht via de fax naar het ziekenhuis verstuurd. Het medicatieoverzicht van de apotheek van de patiënt wordt gescreend en vervolgens overgenomen in het systeem van de ziekenhuisapotheek. Na controle door de ziekenhuisapotheker is dit overzicht als voorlopig medicatieprofiel beschikbaar voor het preoperatieve bureau. Een intakeverpleegkundige van het preoperatieve bureau bespreekt het medicatieprofiel met de patiënt, die nu zelf vertelt welke medicatie hij gebruikt. Van te voren is de patiënt aangeraden om iemand mee te nemen, die hem hierbij kan helpen. Als de gegevens van de openbare apotheek niet overeenkomen met het verhaal van de patiënt – en dat is bij geplande opnames in 35 procent van de gevallen inderdaad zo – worden de aantekeningen van de intakeverpleegkundige verwerkt in het medicatieprofiel. De gecorrigeerde lijst wordt toegevoegd aan het opnamedossier van de patiënt. De anesthesioloog krijgt het gecorrigeerde medicatieprofiel voor zijn spreekuur. Op de dag van opname wordt dit bijgewerkte medicatieprofiel nog een keer met de patiënt besproken. Als er tussen de preoperatieve screening en de opname nog wijzigingen zijn geweest, wordt het medicatieprofiel opnieuw aangepast. Daarna autoriseert de arts die verantwoordelijk is voor de opname het profiel, zodat de medicatie gedurende de opname kan worden

40

voortgezet. Tijdens het verblijf in het ziekenhuis krijgt de patiënt eenmaal per week een op naam gestelde informatiebrief, waarin vermeld staat welke medicijnen hij op dat moment gebruikt en waarvoor ze dienen. Indien gewenst kan de patiënt aankruisen over welke medicatie hij meer wil weten. Bij het ontslag stelt de specialist de lijst op met medicijnen die de patiënt thuis moet gebruiken. De lijst wordt vergeleken met de opnamemedicatielijst om verwarring bij de apotheek en de patiënt te voorkomen. De ontslagmedicatie wordt doorgenomen met de patiënt en vervolgens gefaxt naar de apotheek. Het is nog niet mogelijk om het ontslagrecept elektronisch naar de eigen apotheek te verzenden. Indien de ontslagmedicatie door de poliklinische apotheek wordt afgeleverd wordt het afleverbericht automatisch elektronisch verzonden naar het Zorgdossier in het informatiesysteem van de huisarts. Pluspunten • bij 35 procent van de gevallen bij geplande opnames komt de medicatielijst van de apotheek niet overeen met de gegevens die de patiënt geeft. Door beide elkaar te laten aanvullen is de kwaliteit van de medicatieprofielen enorm verbeterd; • de patiënt hoeft bij een opname niet meer bij meerdere functionarissen opnieuw de medicatie op te rakelen; • de medicatie wordt beter gecontinueerd en een veilig gebruik van medicatie is verbeterd.

41

systeem door een technisch probleem komt stil te liggen, moet er met de fax gewerkt worden; • er zou nazorg geregeld moeten worden, zodat er inzicht komt in het effect van dit project, met name op het gebied van therapietrouw. Financiering De werkzaamheden vinden plaats vanuit het Transfer Steunpunt (TSP). Tot de komst van de poliklinische apotheek (openbare apotheek in het ziekenhuis) werd het TSP voor vijftig procent gefinancierd door de openbare apotheken en voor vijftig procent door het ziekenhuis. Sinds september 2007 maakt het TSP organisatorisch deel uit van de poliklinische apotheek. De cofinanciering door de openbare apotheken in de regio is sinds 1 juli 2007 beëindigd. Het TSP wordt sindsdien geheel gefinancierd door VieCuri MC.

‘Ze weten welke medicijnen je gebruikt, dus je hoeft niet alles uit te leggen’. Hoe nu verder? Er start een project dat tot doel heeft om de huisartsen betere nazorginstructies te geven. Het huidige project wordt uitgebreid met andere opnames, zodat het medicatieoverzicht niet alleen bij geplande opnames elektronisch opgevraagd kan worden, maar bij alle opnames.

Ervaringen van patiënten • het is prettig dat het ziekenhuis de medicatie al weet, zo hoeven patiënten minder uit te leggen; • het is fijn dat een duidelijke lijst met medicatie al aanwezig is; • het is duidelijker geworden welke medicatie de patiënt gebruikt en waartoe het dient.

Contact Mariëlle Meevis-Hendriks Stafmedewerker Apotheek VieCuri Medisch Centrum T 077 320 51 86 E [email protected]

Wat kan nog beter? • het aantal aangesloten apotheken moet worden uitgebreid, zeven apotheken in regio Venlo zijn nog niet aangesloten op OZIS; • de afhankelijkheid van OZIS kan een onzekere factor zijn. Als dit

Liesbeth van Dijk Hoofd Apotheek VieCuri Medisch Centrum T 077 320 51 86 E [email protected]

42

Telemonitoring COPDpatiënten – Nijmegen

43

Het projectbureau Focus Cura heeft de projectleiding over het project en begeleidt beide partijen. Waarom is dit project bijzonder? De informatievoorziening is in dit project duidelijk verweven met de zorg voor de COPD-patiënten. De verpleegkundig consulent longziekten van CWZ is direct en persoonlijk aan te spreken door de patiënt. Dit is een prima uitgangspunt voor een langdurig en goed contact. Bovendien krijgt de patiënt meer grip op zijn gezondheid. Status Het pilotproject Telemonitoring COPD-patiënten wordt begin 2008 geëvalueerd. Daarna wordt het programma regulier voortgezet.

Wat Door telemonitoring wordt de gezondheid van patiënten met Chronich Obstructive Pulmonary Disease (COPD) via internet in de gaten gehouden. De patiënten worden intensief op afstand begeleid waardoor ze steviger greep op hun leven krijgen. Hierdoor neemt het aantal ziekenhuisbezoeken af en dat betekent minder belasting voor de patiënt. Voor wie Voor patiënten met ernstige COPD. Door wie Het project wordt uitgevoerd door het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) in Nijmegen en de Zorggroep Zuid-Gelderland (ZZG).

Werkwijze De longarts vraagt de patiënt of deze iets voelt voor telemonitoring. Samen bespreken zij de deelnamemogelijkheden. Als de patiënt wil meedoen, volgt er een aparte afspraak met de verpleegkundig consulent longziekten. In dit gesprek krijgt de patiënt alle informatie over de begeleiding via telemonitoring. Er wordt onder andere geoefend met het invullen van de vragenlijst; een vast onderdeel van de begeleiding. De patiënt kan kiezen of hij de vragenlijst invult via de telefoon (met behulp van een sprekende telefooncomputer met de stem van de eigen verpleegkundige) of per computer. Verder wordt de Piko1-meter uitgelegd, een apparaatje waarmee de longfunctie kan worden gemeten. De gemeten waarde wordt ook op de vragenlijst ingevuld. Binnen een week na aanmelding bezoekt de wijkverpleegkundige van de thuiszorg de patiënt thuis om de thuissituatie te inventariseren, uitleg over COPD te geven, inhalatietechniek te oefenen en eventuele vragen te beantwoorden. Samen vullen de patiënt en de wijkverpleegkundige ter controle een tweede vragenlijst in. Van het huisbezoek wordt een digitaal verslag gemaakt. De relevante informatie uit het verslag wordt toegevoegd aan het patiëntendossier, zodat ook de betrokken verpleegkundig consulent longziekten en longartsen van het ziekenhuis op de hoogte blijven. De patiënt vult de vragenlijst regelmatig in. De frequentie voor het invul-

44

len van de vragenlijst is in overleg met de patiënt vastgesteld. Indien nodig, kan de patiënt vaker een vragenlijst invullen. De verpleegkundig consulent longziekten van het ziekenhuis volgt de binnengekomen informatie. Als het nodig is ondernemen zij actie, bijvoorbeeld door de longarts in te lichten, de deelnemer te bellen of een huisbezoek door de wijkverpleegkundige te regelen. Patiënten die vragen hebben kunnen bellen met de COPD-helpdesk van het CWZ of de zorgcentrale van ZZG. Als een patiënt daar behoefte aan heeft, kan hij een personenalarmeringsysteem krijgen van de thuiszorg. Hiermee kan hij bij extreme benauwdheid de verpleegkundige achterwacht van ZZG oproepen. Zij zijn 24 uur per dag bereikbaar. Tenminste één keer per jaar bezoekt de patiënt de longarts. De overige consulten vinden alleen plaats als uit de monitoring of het telefonisch contact blijkt dat zo’n consult nodig is. Als de patiënt stopt met deelname aan het Telemonitoringprogramma COPD of deelname niet meer nodig is, krijgt hij een afsluitend huisbezoek van de wijkverpleegkundige van de thuiszorg.

‘Als er iets mis is, ben je er tenminste vroeg genoeg bij. Écht fout gaat het niet meer’. Pluspunten • de patiënten hebben sneller contact met de betrokken hulpverleners; • er zijn minder consulten en opnames zodat de behandeling minder belastend is voor de patiënten; • het programma is gemakkelijk in gebruik; • de implementatie- en exploitatiekosten zijn laag omdat er gebruik wordt gemaakt van aanwezige materialen (telefoon, internet); • het programma bevordert de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners; • het programma is gemakkelijk uit te breiden naar andere aandoeningen met het oog op de toekomst.

45

Ervaringen van patiënten • dankzij dit project blijft de patiënt onder controle. Het geeft hen een gevoel van veiligheid en zekerheid; • de kans bij calamiteiten met spoed te moeten worden opgenomen is een stuk kleiner; • patiënten krijgen meer inzicht in hun ziekteproces; • de communicatie verloopt beter; het is gemakkelijk de longverpleegkundige te bellen. Wat kan er nog beter? • de rol van de huisarts kan worden uitgebreid. Hij heeft nu nog een erg beperkt aandeel in het project; • het zorgdossier kan nog niet door alle betrokkenen via internet worden beheerd en dat is wel wenselijk; • het zelfmanagement van de patiënt kan in het programma meer aandacht krijgen; • de resultaten van het programma moeten nog worden geëvalueerd. Financiering Het project is opgezet vanuit projectfinanciering. Momenteel loopt de pilot via reguliere financiering vanuit het ziekenhuis en de thuiszorg. Hoe nu verder? Onder de eerste vijftig patiënten wordt een kwalitatief onderzoek gehouden door het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Zorggroep ZuidGelderland, de Universiteit Twente en de Hogeschool Arnhem-Nijmegen. De afronding van dit onderzoek is begin 2008. Daarna zal onder een grotere groep patiënten kwantitatief onderzoek worden gedaan naar de effecten van het programma. In het programma zullen de patiënten meer gestimuleerd en begeleid worden om invloed uit te oefenen op hun gezondheid. Het project wordt bovendien uitgebreid zodat ook andere hulpverleners, bijvoorbeeld huisartsen, een rol in het programma kunnen spelen.

46

Contact Stefan Perdok Projectleider TeleCOPD T 06 110 77 433 E [email protected] Jolanda van der Mee, Kirsten de Haas en Danielle van Schip Verpleegkundig consulenten longziekten CWZ Nijmegen T 024 365 84 54 E [email protected]

47

Colofon Uitgave: Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Postbus 1539 3500 BM Utrecht telefoon: 030 297 03 03 fax: 030 297 06 06 e-mail: [email protected] www.npcf.nl en www.consumentendezorg.nl Bestelnummer 52

Josien Cobben Projectleider Domoticazorg ZZG T 024 685 96 20 E [email protected]

Tekst: NPCF, Alijne Verhaar en Mariska Smit Eindredactie: NPCF, Truus Veldhuijzen Vormgeving: ka ontwerpers Druk: Avant GPC illustratie: Roel Ottow Utrecht, maart 2008 Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgenomen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar worden gemaakt zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

48

De NPCF start met www.consumentendezorg.nl een nieuw initiatief, dat de individuele zorgconsument zal helpen bij het maken van keuzen. De website gaat onder andere medische informatie, juridische keuzehulp en veel gestelde vragen en antwoorden bevatten. Daarnaast vindt u op de site ook alle gegevens over patiënten- en belangenorganisaties en zorgaanbieders. Tevens kunt u er goede voorbeelden uit de wereld van de zorg vinden. U kunt uw eigen ervaringen met zorgaanbieders melden en ervaringen van anderen lezen. Tot slot kunt u er terecht met vragen en klachten over de wereld van de zorg. NPCF Postbus 1539 3500 BM Utrecht Tel. 030 297 03 03 Fax 030 297 06 06 www.consumentendezorg.nl