Kosten en baten van zorgvernieuwing

Amsterdam, oktober 2006 In opdracht van het College voor Zorgverzekeringen

Kosten en baten van zorgvernieuwing De mammapoli doorgelicht Lucy Kok Linda Heemskerk

“De wetenschap dat het goed is” SEO Economisch Onderzoek doet onafhankelijk toegepast onderzoek in opdracht van overheid en bedrijfsleven. Ons onderzoek helpt onze opdrachtgevers bij het nemen van beslissingen. SEO Economisch Onderzoek is gelieerd aan de Universiteit van Amsterdam. Dat geeft ons zicht op de nieuwste wetenschappelijke methoden. We hebben geen winstoogmerk en investeren continu in het intellectueel kapitaal van de medewerkers via promotietrajecten, het uitbrengen van wetenschappelijke publicaties, kennisnetwerken en congresbezoek.

SEO-rapport nr. 916 ISBN 10 90-6733-359-X ISBN 13 978-90-6733-359-7 Copyright © 2006 SEO Amsterdam. Alle rechten voorbehouden. Het is geoorloofd gegevens uit dit rapport te gebruiken in artikelen en dergelijke, mits daarbij de bron duidelijk en nauwkeurig wordt vermeld.

Inhoudsopgave Samenvatting.................................................................................................................................................... i 1

Inleiding ..............................................................................................................................1 1.1

Onderzoeksvraag ...............................................................................................................1

1.2

Het doorbraakproject mammacarcinoom .....................................................................1

1.3

Onderzoeksaanpak ............................................................................................................3 1.3.1

Twee cases ..........................................................................................................................3

1.3.2

Methodiek voor kosten-batenanalyse.............................................................................5

1.3.3

Computersimulatie ............................................................................................................5

1.3.4

Leeswijzer............................................................................................................................6

2

Kosten baten analyse ........................................................................................................7 2.1

Inleiding...............................................................................................................................7

2.2

Reikwijdte van de kosten-baten analyse.........................................................................7

2.3

Kosten en baten posten....................................................................................................7 2.3.1

Bekostiging..........................................................................................................................8

2.3.2

Kosten en baten voor het ziekenhuis...........................................................................10

2.3.3

Kosten en baten voor de chirurg ..................................................................................12

2.3.4

Kosten en baten voor de verzekeraar ..........................................................................13

2.4

Volumemeting..................................................................................................................13 2.4.1

Gelre Ziekenhuizen.........................................................................................................14

2.4.2

Ziekenhuis Rivierenland .................................................................................................16

2.5

Resultaat ............................................................................................................................17 2.5.1

Gelre ziekenhuizen ..........................................................................................................17

2.5.2

Ziekenhuis Rivierenland .................................................................................................21

Case 1: Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas ..............................................................................................27 Case 2: Ziekenhuis Rivierenland Tiel........................................................................................................71 Literatuur .....................................................................................................................................................111 Begrippenlijst.............................................................................................................................................113

KOSTEN EN BATEN VAN ZORGVERNIEUWING

i

Samenvatting Het CVZ heeft aan SEO Economisch Onderzoek gevraagd antwoord te geven op de vraag of het doorbraakproject Mammacarcinoom voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders per saldo leidt tot kosten of opbrengsten. Het doorbraakproject Mammacarcinoom van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en de Vereniging Integrale Kanker Centra (VIKC) richt zich op het optimaliseren van de zorg voor vrouwen met een verdenking van borstkanker. Het onderzoek is uitgevoerd in twee ziekenhuizen die deelnemen aan het doorbraakproject; het Gelre ziekenhuis in Apeldoorn en ziekenhuis Rivierenland in Tiel. Met behulp van computersimulatie is nagegaan of met de voorgestelde interventies de doelstellingen van het project zouden worden behaald. Vervolgens is het structurele effect van het doorbraakproject op de kosten en opbrengstenposten voor het ziekenhuis en de chirurg berekend, zowel voor het doorbraakproject als in de beoogde situatie na het doorbraakproject. Op basis van de resultaten in de twee ziekenhuizen en de informatie over de andere doorbraakprojecten op grond van de evaluatie van het CBO en het VIKC kunnen we enkele algemene conclusies trekken over de kosten en baten van het doorbraakproject mammacarcinoom.

Kosten 1. Het doorbraakproject leidt tot een kostenstijging voor het ziekenhuis en de chirurg als gevolg van uitgebreidere diagnostiek. Het gaat daarbij om de kosten van het MDO (multidisciplinair overleg) en de kosten van duurdere diagnostische methoden (beeldgeleide cytologie, eigen apparaat voor stereotactische biopten). 2. Het doorbraakproject leidt tot een kostendaling voor het ziekenhuis en de chirurg als gevolg van minder tweede operaties. Dit wordt veroorzaakt door de betere diagnostiek. 3. De kosten kunnen per saldo dalen of stijgen. De kostenstijging als gevolg van duurdere diagnostiek kan sterk verschillen tussen ziekenhuizen.

Opbrengsten 4. Het doorbraakproject leidt in de FB systematiek tot een daling van de inkomsten van ziekenhuis en chirurg als gevolg van een vermindering van het aantal tweede operaties. 5. Het doorbraakproject leidt in de DBC systematiek niet tot andere inkomsten van het ziekenhuis en de chirurg.

Saldo kosten en baten 6. Het saldo van kosten en opbrengsten voor ziekenhuis en chirurg in de FB systematiek zal negatief uitkomen doordat de daling van de inkomsten vrijwel zeker groter is dan een eventuele daling van de kosten. De daling van de inkomsten wordt veroorzaakt door een daling van het aantal tweede operaties. De daling van de kosten is een saldo van lagere kosten als gevolg van minder operaties en meerkosten als gevolg van duurdere diagnostiek. 7. Het saldo van kosten en opbrengsten in de DBC systematiek kan zowel positief als negatief zijn. Een kostendaling of -stijging komt in de DBC systematiek volledig voor rekening van het ziekenhuis dan wel de chirurg.

SEO ECONOMISCH ONDERZOEK

ii

SAMENVATTING

Bovenstaande conclusies houden geen rekening met tweede orde effecten voor het ziekenhuis en de chirurg. Op lange termijn kan het doorbraakproject voor het ziekenhuis en de chirurg leiden tot een betere reputatie en daardoor meer patiënten. Ook houden de conclusies geen rekening met de gevolgen voor de patiënt. Voor de patiënt betekent het doorbraakproject een ondubbelzinnige baat als gevolg van kortere wachttijden en minder heroperaties. Bij de huidige FB bekostingssystematiek gaan het ziekenhuis en de chirurg er echter vrijwel zeker op achteruit. Dit is geen stimulans om te innoveren. De DBC systematiek bevat wel een stimulans om te innoveren. In de DBC systematiek leidt immers de efficiencywinst als gevolg van minder tweede operaties niet tot een daling van de inkomsten van het ziekenhuis en de chirurg.



1

1

Inleiding

1.1 Onderzoeksvraag In de visie van CVZ en VWS is de zorgverzekeraar verantwoordelijk voor de inkoop van effectieve, veilige, tijdige, doelmatige, toegankelijke en patiëntgerichte zorg. Ter ondersteuning van zorgverzekeraars bij het invullen van deze verantwoordelijkheid heeft het CVZ in 2002 besloten de zogenaamde doelmatigheidsactiviteiten van het CVZ toe te spitsen op een ‘actieprogramma’ waarin zorgverzekeraars en zorgaanbieders gezamenlijk projecten uitvoeren om de zorg te verbeteren. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen tijdens de onderhandelingen over de projecten bespreken welke doelen zij willen bereiken, hoe zij de doelen willen realiseren, hoe dit gefinancierd kan worden en welke resultaten zij daarvan verwachten. Voor de uitrol van de verbeterprojecten is inzicht in de kosten en opbrengsten van de projecten voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders van belang. Op basis van deze informatie kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders besluiten een verbeterproject als dan niet uit te voeren. Het CVZ heeft aan SEO Economisch Onderzoek gevraagd antwoord te geven op de vraag of het doorbraakproject Mammacarcinoom voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders per saldo leidt tot kosten of opbrengsten. De centrale vraag van het onderzoek luidt: Wat zijn de kosten van de uitvoering van het doorbraakproject Mammacarcinoom voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders en wat is het structurele effect op de kosten en opbrengsten van zorgverzekeraars en zorgaanbieders wanneer het project is uitgevoerd en geborgd? In de volgende paragraaf beschrijven we het doorbraakproject Mammacarcinoom. Paragraaf 1.3 behandelt de onderzoeksmethodiek. Paragraaf 1.4 bevat de leeswijzer voor de rest van het rapport.

1.2 Het doorbraakproject mammacarcinoom Het doorbraakproject Mammacarcinoom van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en de Vereniging Integrale Kanker Centra (VIKC) richt zich op het optimaliseren van de zorg voor vrouwen met een verdenking van borstkanker. Het doorbraakproject richt zicht op de mammapoli en het operatieve zorgproces. De mammapoli is een verzamelnaam voor een ‘virtuele’ multidisciplinaire polikliniek, waarbij onder andere de poliruimte van chirurgie wordt gebruikt en verschillende diagnostische onderzoeken worden uitgevoerd op de desbetreffende afdelingen. Het geheel van diagnostische onderzoeken bestaat uit het lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek en pathologisch onderzoek en wordt de triple diagnostiek genoemd. Het doorbraakproject is gericht op de diagnostische en operatieve zorg voor vrouwen met een nieuw geval van verdenking van borstkanker. Mannen met borstkanker vallen buiten het onderzoek, evenals radiotherapie en chemotherapie. Het proces van het doorbraakproject mammacarcinoom loopt voor de patiënte vanaf het moment van aanmelding voor een afspraak SEO ECONOMISCH ONDERZOEK

2

HOOFDSTUK 1

op de mammapoli tot het moment dat alle benodigde operaties zijn uitgevoerd en de patiënte uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Het project heeft dus betrekking op de zorg tot en met het moment dat de diagnose definitief is en de eventuele operatie geslaagd is. Eventuele behandelingen zoals chemotherapie, en ook reconstructies behoren niet tot het mammacarcinoom doorbraakproject. De doelstellingen van het doorbraakproject mammacarcinoom zijn door het CBO en de VIKC als volgt beschreven1: 8. Verkorten van de toegangstijd tot het 1e bezoek aan de mammapoli tot 7 werkdagen, liefst tot 5 werkdagen. 9. Ervoor zorgen dat de diagnostiek in een ziekenhuisbezoek en een dagdeel afgerond zijn. 10. Verkorten van de tijdsduur zodat de triple diagnostiek bekend is tot 5 werkdagen, liefst tot 3 werkdagen. 11. Verkorten van de toegangstijd tot een borstoperatie, vanaf het moment dat de triple diagnostiek bekend is tot 3 weken, liefst 2 weken. 12. Verlagen van het gemiddelde aantal operaties per patiënt met mammacarcinoom van circa 1,9 tot 1,3. 13. Verhogen van het aandeel patiënten dat pre-operatief wordt besproken in het multidisciplinaire overleg tot 90%. Deze doelstellingen zijn gericht op verbetering van de kwaliteit van de zorg en hebben een sterk logistiek karakter. Grofweg kunnen ze worden vertaald naar een drietal momenten in het zorgproces, die in figuur 1.1 schematisch worden weergegeven. Enerzijds wil men de toegangstijd tot de polikliniek en de wachttijd tot de operatie verkleinen, anderzijds wil men het aantal operaties verkleinen door een verbeterde diagnose. Figuur 1.1

Doelstellingen doorbraakproject in het zorgproces

Heroperatie

-

Toegangstijd Polikliniek

-

Diagnostiek Polikliniek

Wachttijd Operatie

-

Operatie

Aan het doorbraakproject nemen in de eerste serie 12 teams deel (april 2004 – juni 2005), en in de tweede serie (oktober 2004 tot november 2005) 10 teams. Het CBO ondersteunt de ziekenhuizen bij het uitvoeren van het project. Alle deelnemende ziekenhuizen dienen de algemene doelstellingen van het doorbraakproject te behalen, maar hun aanvangssituatie kan verschillen. Binnen het project formuleren de deelnemende teams daarom hun eigen projectdoelen en interventies. De invoer van de verschillende interventies vindt gefaseerd plaats binnen de verschillende projecten. 1

Projectplan Doorbraakproject Mammacarcinoom, 5 november 2003, 2.3 Doelstellingen


INLEIDING

3

1.3 Onderzoeksaanpak 1.3.1 Twee cases We hebben ervoor gekozen om voor twee ziekenhuizen die deelnemen aan het doorbraakproject Mammacarcinoom de kosten en baten van het project te berekenen. Het CBO heeft ons geïntroduceerd bij een aantal ziekenhuizen, die zij voldoende georganiseerd achtten om deel te nemen aan de studie. Gezien de grote diversiteit in aanvangssituatie heeft de praktische mogelijkheid om deel te nemen aan de KBA een grotere rol gespeeld in de selectie, dan de generaliseerbaarheid van de resultaten, die zeer uiteen lopen. De kosten en baten kunnen verschillen tussen ziekenhuizen omdat de uitgangssituatie per ziekenhuis verschilt, en ook de specifieke projectdoelen en interventies verschillen. We hebben Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas te Apeldoorn en ziekenhuis Rivierenland te Tiel bereid gevonden mee te werken aan de kosten-baten analyse. Dit zijn twee ziekenhuizen die hebben deelgenomen in de tweede serie van het doorbraakproject (van oktober 2004 tot en met november 2005). Hieronder beschrijven we hoe in de twee deelnemende ziekenhuizen de algemene doelstellingen van het doorbraakproject mammacarcinoom zijn vertaald in individuele interventies. Ook beschrijven we de uitgangsposities van de twee ziekenhuizen in termen van al behaalde doelstellingen voor de start van het doorbraakproject. Door voor de twee ziekenhuizen de kosten en baten te berekenen kunnen we conclusies trekken over de generaliseerbaarheid van de resultaten van de kosten-baten analyse.

Het doorbraakproject in de Gelre Ziekenhuizen Voor Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas wordt de situatie voor het doorbraakproject gedefinieerd als van voor het instellen van het MDO (voor september 2004). Voor het ziekenhuis zijn twee algemene doelstellingen voor het doorbraakproject op dat moment al de dagelijkse praktijk. De onderzoeken van de triple diagnostiek vinden altijd binnen een dag plaats en de uitslag van de cytologie is op dezelfde dag bekend. De uitslag van de histologie is vrijwel altijd binnen drie werkdagen bekend. Het multidisciplinaire overleg is in september 2004 gestart, naar aanleiding van het doorbraakproject. Daarnaast zijn sinds 2003 mammacare verpleegkundigen in dienst van het ziekenhuis, om de patiënten beter te informeren. Om de overige doelstellingen van het doorbraakproject te bereiken heeft men binnen het project de volgende concrete interventies geformuleerd: 1. Alle doorverwijzingen door de huisarts dienen per fax binnen te komen op een plaats, ook wel als de ‘primaire poort’ genoemd. Het doel is om hier een triage te laten plaatsvinden door de chirurg en alle patiënten met (een verdenking op) mammacarcinoom via de mammapolikliniek te helpen. 2. Het reserveren van vijf poliplaatsen per week bij de chirurg. (Dit aantal is vastgesteld door de chirurg.) 3. Het invoeren van uniformiteit in prikken. Het is de bedoeling dat elke punctie onder echogeleiding wordt uitgevoerd door de radioloog, bovendien wordt de voorkeur gegeven aan histologie (in het algemeen) ten opzichte van cytologie.


4

HOOFDSTUK 1

4. Het invoeren een pre-operatief multidisciplinaire overleg, met gebruik van een standaard formulier. Het doel is om de preoperatieve diagnose te verbeteren en het behandelplan uniform te maken. 5. Tijdens iedere operatie een vriescoupe sentinel node uitvoeren om het aantal heroperaties te verkleinen, tenzij op voorhand duidelijk is dat een okselkliertoilet moet plaatshebben. 6. Het wekelijks reserveren van vier OK plaatsen, om zo de wachttijd tot de operatie te verkleinen.

Het doorbraakproject voor Ziekenhuis Rivierenland De mammapolikliniek van het Ziekenhuis Rivierenland in Tiel (ZRT) rondt al langere tijd de triple diagnostiek in een dagdeel af. Het ziekenhuis heeft geen patholoog anatoom in dienst, maar maakt hiervoor gebruik van de expertise van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). De weefselonderzoeken vinden in Utrecht plaats en de uitslag wordt vervolgens schriftelijk aan de chirurg medegedeeld. Een stereotactisch biopt wordt ook in Utrecht uitgevoerd. De uitslag van cytologie of histologie is in het ZRT altijd na twee dagen bekend, na een stereotactisch biopt duurt het twee werkdagen, voordat de uitslag in Tiel bekend is en vijf werkdagen, voordat de foto’s in het ziekenhuis zijn. Na een operatie is de uitslag van het weefselonderzoek na zeven werkdagen bekend. Het doorbraakproject is in november 2004 opgestart en per maart 2005 wordt het multidisciplinaire overleg (MDO) structureel gevoerd, naar aanleiding van het doorbraakproject. Daarnaast is sinds 2001 een mammacare verpleegkundige in dienst van het ziekenhuis, om de patiënten beter te informeren en de organisatie van de zorg rondom mamma patiënten te coördineren. Ook is voor het ZRT het aantal heroperaties per gevallen van bewezen borstkanker lager dan het landelijke gemiddelde. Voor de KBA wordt de situatie voor het doorbraakproject gedefinieerd als van voor het instellen van het MDO (maart 2005). Voor het ZRT zijn dan een aantal algemene doelstellingen voor het doorbraakproject al (bijna) bereikt. De deelname aan het doorbraakproject wordt voornamelijk ingegeven vanuit de behoefte om de interne organisatie verder te stroomlijnen en de kwaliteit voor de patiënten verder te verbeteren. In het kader van het doorbraakproject heeft men de volgende verbeterpunten geformuleerd: 1. Vanaf 1 maart 2005 wordt iedere diagnostiek aanvraag vergezeld van een kopie van het mamma diagnostiek/communicatie formulier. 2. Vanaf 1 maart 2005 wordt minimaal 90% van alle patiënten met een operatie-indicatie in een preoperatief MDO besproken. 3. Vanaf 1 november 2004 wordt van alle op de mammapoli aangeboden patiënten een registratie bijgehouden 4. Vanaf 1 januari 2006 zijn alle radiologie foto’s met verslagen en PA verslagen online beschikbaar voor leden van het mammateam. 5. Vanaf 1 januari 2006 heeft de afdeling radiologie de mogelijkheid digitale mammografieën en stereotactische biopten uit te voeren. 6. Vanaf 1 januari 2006 hebben 95% van de patiënten die een stereotactische biopsie moeten ondergaan binnen 14 dagen de uitslag. 7. Per 1 januari 2006 wordt het aangeleverde PA materiaal door alle patholoog anatomen op een zelfde manier verwerkt en beoordeeld.


INLEIDING

5

8. Per 1 januari 2006 worden alle PA uitslagen volgens afspraak teruggerapporteerd aan het mammateam. 9. Per 15 maart 2006 worden in het UMCU 3 MRI plekken per week voor patiënten van de mammapoli in Tiel gereserveerd. De uitslag van de MRI dient binnen twee dagen te worden medegedeeld2.

1.3.2 Methodiek voor kosten-batenanalyse Voor het in beeld brengen van de benodigde bouwstenen voor de kosten en de baten, gaan we uit van handleidingen voor kostenonderzoek van Drummond e.a. (1996) en van Oostenbrink e.a. (2000). In figuur 1 geven we het stappenplan weer dat uitgangspunt is voor het onderzoek. Figuur 1.2

Stappenplan voor kosten-batenonderzoek

Reikwijdte - perspectief - tijdshorizon

Inventarisatie bepaal kosten- en batenposten

Operationalisatie - identificatie eenheden - volumemeting - waarderingsmethoden

Bron: Oostenbrink, Koopmanschap en Rutten (2004a)

Eerst wordt de reikwijdte van de kosten-batenanalyse bepaald. Wordt de kosten-batenanalyse vanuit een maatschappelijk perspectief uitgevoerd of worden alleen de kosten en baten voor een specifieke partij geïnventariseerd? Bovendien wordt in de eerste stap de tijdshorizon van het onderzoek bepaald. Het gaat immers om investeringsprojecten, waarbij de kosten voor de baat uitgaan. Over welke termijn brengen we de kosten en opbrengsten in beeld? Vervolgens worden de kosten- en batencategorieën bepaald. Welke kosten- en batenposten worden in beeld gebracht voor respectievelijk de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder? Tot slot worden de kosten en baten geoperationaliseerd. Daarvoor moeten een aantal stappen worden doorlopen. Per kosten-, dan wel batenpost wordt de te hanteren meeteenheid bepaald (bijvoorbeeld uren extra zorg). Vervolgens moet het volume worden bepaald: om hoeveel extra uren zorg gaat het? Als laatste stap moeten de meeteenheden gewaardeerd worden: hoe wordt een extra uur zorg, dan wel een fte gewaardeerd? Hoe wordt bijvoorbeeld omgegaan met overheadkosten?

1.3.3 Computersimulatie Voor een essentieel onderdeel van de kosten-batenanalyse, namelijk de volumemeting, maken we gebruik van computersimulatie. Bij een nulmeting en een eindmeting bestaat er immers een kans op vertroebeling van de data, bijvoorbeeld wanneer de populatie verandert, er toevallig meer benigniteiten of maligniteiten in het meetjaar zich voordoen, het bevolkingsonderzoek ten tijde van de eindmeting meer patiënten naar het ziekenhuis doorverwijst, et cetera. Computersimulatie 2

Hoewel dit niet in eerste instantie een interventie in het kader van het doorbraakproject betreft, is tijdens het project tot deze interventie besloten om de doorlooptijden verder te verbeteren. SEO ECONOMISCH ONDERZOEK

6

HOOFDSTUK 1

maakt het mogelijk om de situatie door te rekenen waarin de veranderingen die zijn beoogd met het doorbraakproject volledig zijn ingevoerd, voordat dit in de praktijk het geval is. Omdat gedegen procesanalyse de basis vormt voor de simulatiestudie geeft de methodiek van computersimulatie ook goed zicht op de belangrijkste kosten- en batenposten die moeten worden meegenomen en de meeteenheden waarin deze moeten worden uitgedrukt. Computersimulatie is een techniek uit de operations research, die het mogelijk maakt om kwantitatieve effecten van veranderingen in de processen door te rekenen met de computer. Het computermodel bootst zeer realistisch de relevante processen na om de effecten te evalueren van aanpassingen in planning, werkwijze en capaciteiten. In het simulatiemodel doorloopt elke patiënt het hele traject vanaf het bezoek aan de huisarts tot aan het ontslag uit het ziekenhuis na de operatie. Hierbij wordt rekening gehouden met onzekerheden en toevalligheden. Elke patiënt heeft bijvoorbeeld een bepaalde kans dat zij een bepaalde diagnostiek ondergaat, een kans dat de verdenking al dan niet kwaadaardig blijkt, een kans dat een specifieke operatie wordt uitgevoerd en een kans dat er een tweede operatie moet worden uitgevoerd. Op basis van informatie van het ziekenhuis worden al deze kansen bepaald, zowel voor als na het doorbraakproject. Door het huidige proces in de computer te simuleren, kunnen de huidige kosten en baten worden bepaald. Met een simulatie van hetzelfde proces inclusief de in het project voorgestelde veranderingen kunnen de kosten en baten van deze nieuwe situatie worden bepaald, zonder dat de veranderingen in de werkelijkheid zijn uitgevoerd. Een vergelijking van de prestaties van het oorspronkelijke proces met de prestaties van het proces met doorgevoerde veranderingen, geeft dus een direct inzicht in het causale verband tussen de procesveranderingen en de kosten en de baten. Enerzijds kan worden bekeken of onder de voorgestelde veranderingen de doelstellingen worden bereikt, anderzijds kan nu een verfijning in capaciteiten worden aangepast om beoogde doelen te halen. Voor het doorbraakproject mammacarcinoom hebben we in het model gesimuleerd dat er meer polikliniekplaatsen bij de chirurgie worden gereserveerd, dat er een mammacareverpleegkundige wordt ingezet, de planning van de chirurgen, radiologen etc. is aangepast. Het model is zodanig aangepast dat de beoogde doelstellingen bereikt worden, dus tot de toegangstijd aan de mammapoli verkort is conform de doelstelling van het ziekenhuis, de diagnostiek in een ziekenhuisbezoek en een dagdeel afgerond is etc. Het simulatiemodel simuleert dus de structurele situatie voor de kosten baten analyse, nog voor deze werkelijk bestaat. Uiteindelijk zijn de meeteenheden in de oude situatie vergeleken met de nieuwe situatie. Door op deze manier twee situaties te vergelijken wordt het effect van de nieuwe werkwijze in beeld gebracht, geïsoleerd van andere effecten die de kosten en opbrengsten van een ziekenhuis beïnvloeden.

1.3.4 Leeswijzer In het volgende hoofdstuk lopen we de stappen van de kosten-batenanalyse door. Het hoofdstuk is gebaseerd op de projectbeschrijvingen van Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas en ziekenhuis Rivierenland en de resultaten van de computersimulatie die met de gegevens van de ziekenhuizen gemaakt is. De uitgebreide beschrijvingen van beide cases zijn als bijlage in deze rapportage opgenomen. Het rapport bevat tot slot een lijst met medische begrippen.



2

7

Kosten baten analyse

2.1 Inleiding In dit hoofdstuk lopen we het stappenplan voor kosten-batenonderzoek door zoals dat in figuur 1.1 is weergegeven. In paragraaf 2.3 inventariseren we de kosten en baten posten en bepalen we de meeteenheden waarin deze worden uitgedrukt en de waardering daarvan. Paragraaf 2.4 geeft de verandering in de volumina van de meeteenheden als gevolg van het doorbraakproject. De volumina vóór en na het doorbraakproject zijn gemeten met het simulatiemodel. In paragraaf 2.5 voeren we de kostenbaten berekening uit en trekken we conlusies.

2.2 Reikwijdte van de kosten-baten analyse Het perspectief voor de kosten-baten analyse is vervat in de onderzoeksvraag van het CVZ. Het CVZ wil de kosten en baten voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders gekwantificeerd zien. Dat betekent dat we de kosten en baten voor de patiënt buiten besschouwing laten. Ook bredere maatschappelijke effecten (bijvoorbeeld als gevolg van doorwerking via lagere verzekeringspremies) laten we buiten beschouwing. Wat betreft zorgaanbieders brengen we alleen de kosten voor het ziekenhuis en de chirurgen in beeld. De gevolgen van het invoeren van een mammapoli heeft ook consequenties voor de huisarts, de patholooganatoom, de anesthesist en de radioloog, maar deze consequenties zijn zeer beperkt. Dit komt doordat enerzijds de veranderingen in absolute grootte maar klein zijn voor deze beroepsgroepen, en anderzijds omdat de patiënten met een verdenking van mammacarcinoom slechts een klein deel uitmaken van hun totale patiëntenpopulatie. Wat betreft de tijdshorizon hebben we ervoor gekozen de structurele situatie na doorbraak te vergelijken met de situatie voor doorbraak. Met het simulatiemodel kunnen we nagaan of de beoogde werkwijze na het doorbraakproject aan de CBO norm zal voldoen en welke kosten en baten daarmee gepaard gaan. We vergelijken dus geen tijdspad waarin geleidelijk de werkwijze veranderd wordt. Ook nemen we geen initiële kosten van het doorbraakproject mee. De initiële kosten voor het ziekenhuis bestaan uit overlegkosten en de kosten die het ziekenhuis betaalt aan het CBO voor de begeleiding van het doorbraakproject (22.750 euro, deze worden vaak (deels) vergoed door de verzekeraar).

2.3 Kosten en baten posten Voor de KBA zijn alleen de verandering naar aanleiding van het doorbraakproject mammacarcinoom in de zorgprocessen van belang, voor zover deze een kosten- of opbrengstencomponent hebben voor de het ziekenhuis, de chirurg of de zorgverzekeraar (of een effect op doorlooptijden en afhankelijkheden die van invloed zijn op de prestatie-indicatoren van het CBO). Om de kosten- en opbrengstencomponenten te bepalen is inzicht in de bekostigingssystematiek van ziekenhuizen en specialisten noodzakelijk. In paragraaf 2.3.1 geven we een korte beschrijving van de


8

HOOFDSTUK 2

systematiek. In de daarop volgende paragrafen behandelen we de kosten-batenposten voor respectievelijk het ziekenhuis, de chirurg en de verzekeraar.

2.3.1 Bekostiging Ziekenhuizen Het budget van een ziekenhuis wordt opgebouwd uit een viertal kostencomponenten. Deze worden gebaseerd op een viertal categorieën kosten: locatiekosten, vaste kosten, semi-vaste kosten en variabele kosten. De vaste kosten, semi-vaste kosten en variabele kosten worden gebudgetteerd op basis van het FB-model (functiegerichte budgettering). Vanwege de aard van de kosten-batenanalyse zijn alleen de variabele kosten van belang, omdat deze productiegebonden zijn. De variabele kosten maken 65% uit van het totale budget dat volgens de FB systematiek wordt vastgesteld (Vandermeulen, 2003). Het budget van het ziekenhuis dat door de variabele kosten wordt bepaald, is afhankelijk van de volgende productieparameters: 1. opnamen, 2. dagverpleging, 3. eerste polikliniekbezoek (EPB) 4. verpleegdagen 5. eerstelijns zorg (o.a. röntgendiagnostiek en labaratoriumonderzoek ten behoeve van huisartsen) 6. speciale functies (o.a.. intensive care, dialyse, brandwondenzorg) Ten aanzien van deze parameters maken de verzekeraars afspraken met de ziekenhuizen omtrent de productie. Wanneer de ziekenhuizen meer productie leveren dan afgesproken dan krijgen ze dat niet vergoed, behalve wanneer zij aanvullende afspraken maken met de zorgverzekeraars. De budgetparameters zijn afhankelijk van de omvang van het ziekenhuis (gemeten in gewogen specialistenplaatsen). De budgetparameters voor opnamen, dagverpleging en EPB’s zijn ook afhankelijk van het specialisme. Een EPB bij een chirurg weegt 1,47 keer het parameterbedrag voor een EPB. De budgetparameters voor 2005 zijn weergegeven in onderstaande tabel. Tabel 2.1

Budgetparameters Functiegerichte budgettering algemene ziekenhuizen, 2005 klein ziekenhuis

groot ziekenhuis

eerste polikliniekbezoek (EPB)

114,26

121,06

Opname

895,30

959,72

Dagverpleging

319,02

329,13

Verpleegdag

47,36

48,84

eerstelijnstarief rontgenfoto

27,29

27,29

1,47

1,47

wegingsfactor chirurg Bron: CTG, Beleidsregel CI-828

De budgetparameter voor een verpleegdag ligt onder de marginale kostprijs (Vandermeulen, 2003). Ziekenhuizen hebben daardoor een prikkel het aantal verpleegdagen te verminderen. Verder bevat de FBsystematiek een prikkel om het aantal nevenverrichtingen, zoals röntgenfoto’s en laboratoriumonderzoek, te verminderen. Hiervoor bestaat binnen het budgetteringsmodel geen vergoeding, behalve wanneer ze op


KOSTEN BATEN ANALYSE

9

verzoek van de huisarts worden verricht. Wanneer het doorbraakproject leidt tot minder verpleegdagen en minder nevenverrichtingen dan is dat gunstig voor het ziekenhuis. Wanneer als gevolg van de mammapoli het aantal heroperaties afneemt dan neemt het aantal opnamen af. De kosten voor het ziekenhuis worden minder, maar de inkomsten ook. Als door de afname van het aantal heroperaties het productieplafond dat is afgesproken met de verzekeraars niet gehaald wordt, dan betekent dat, dat het ziekenhuis minder omzet draait.

Vrijgevestigde chirurgen Vanaf 2003 worden door het ziekenhuis, de medisch specialisten en de zorgverzekeraar productieafspraken gemaakt die leiden tot een aanpassing van het honorarium budget. Voor 2003 was het honorariumbudget onafhankelijk van de productie van de medisch specialist. De mutatie van het budget is nu afhankelijk van het afgesproken gerealiseerde volume aan zorg en is uitgewerkt in het zogenoemde lokaal initiatief. Voor poortspecialismen wordt het zorgvolume uitgewerkt op basis van de FB-parameters (opnamen, dagverpleging, en EPB).

Ontwikkelingen: DBC’s Per 1 januari 2005 is voor een deel van de behandelingen een nieuw bekostigingssysteem in werking getreden, op basis van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Een DBC kent een profiel waarin elke stap in de behandeling van een patiënt vanaf het eerste consult tot en met de laatste controle is opgenomen. Een DBC wordt geopend voor de klacht/aandoening waarmee de patiënt op eerste consult komt. De DBC heeft betrekking op zowel klinische als poliklinische verrichtingen. Aan elke DBC is een ‘prijskaartje’ gekoppeld. Dit bestaat uit de kosten van elke activiteit van het ziekenhuis en de kosten van de specialist. Per 1 januari 2005 is de DBC systematiek voor behandelingen in het zogenaamde B-segment (10% van de omzet) van kracht geworden. Voor het A-segment wordt het budget nog bepaald op basis van de functiegerichte budgettering. Wel declareren de ziekenhuizen ook voor het A-segment al wel DBC-tarieven (vastgesteld door het CTG) bij de verzekeraars, maar dit heeft nog geen gevolgen voor het budget van het ziekenhuis. Als het ziekenhuis met deze declaraties te weinig geld binnenkrijgt om het afgesproken budget te vullen dan moet de verzekeraar een (door het CTG vastgestelde) opslag op de DBC-tarieven betalen. Deze opslag (het zogenaamde verrekenpercentage) zorgt voor de aansluiting tussen het budget (op basis van de FB-parameters) en de financiering van het budget (op basis van DBCtarieven). Het ziekenhuis komt dus altijd op het afgesproken budget uit, behalve als het minder productie levert (in termen van FB-productieparameters) dan afgesproken met de verzekeraars. De DBC’s voor patiënten met verdenking van mammacarcinoom zijn A-DBC’s. De DBC heeft betrekking op alle handelingen binnen het ziekenhuis. Wanneer de behandeling efficiënter worden uitgevoerd, worden de kosten van de specialist of het ziekenhuis minder, maar blijven de opbrengsten gelijk. Bij operatie is DBC 03.11.318.203 van toepassing. Bij heroperatie wordt geen nieuwe DBC geopend. Bij invoering van werkelijke DBC-bekostiging leiden minder heroperaties tot minder kosten, bij gelijke inkomsten. Ter illustratie geven we hieronder de bedragen die het ziekenhuis en de specialisten ontvangen voor DBC 03.11.318.203.


10

HOOFDSTUK 2

Tabel 2.2

DBC-prestatiecode 03.11.318.203: Reguliere zorg / maligne neoplasma mamma / Operatief met klinische episode(n)

Kostenbedrag (ziekenhuis) Honorariumbedrag Heelkunde (chirurgie) Honorariumbedrag Anesthesiologie Honorariumbedrag Radiologie Honorariumbedrag Nucleairegeneeskunde Honorariumbedrag Medischemicrobiologie Honorariumbedrag Pathologischeanatomie Honorariumbedrag Cardiologie Honorariumbedrag Neurologie Bron:

3.709,00 459,00 88,80 93,40 30,70 11,00 144,00 0,40 2,80

CTG Lijst DBC'S Segment A Heelkunde met ingang van 1 januari 2005 Versie 4.0

Het ziekenhuis declareert zowel het kostenbedrag voor het ziekenhuis als de specialistenhonoraria bij de patiënt of de verzekeraar.

Verzekeraars Vanaf 1 januari 2005 wordt alle ziekenhuiszorg gedeclareerd bij verzekeraars op basis van DBC’s. Het aantal verrichtingen dat door het ziekenhuis wordt verricht binnen de DBC maakt voor de verzekeraar niets uit. Ook het aantal heroperaties niet. Besparingen als gevolg van de mammapoli komen dus niet direct bij de verzekeraar terecht.

2.3.2 Kosten en baten voor het ziekenhuis Voor de kosten-batenanalyse voor het ziekenhuis gaan we uit van de huidige functiegerichte budgettering. Ook hebben we gekeken wat de uitkomsten van de kosten-batenanalyse zouden zijn, als de DBCsystematiek zou worden ingevoerd. Aan de kostenkant zijn de variabele materiaalkosten en de kosten van het personeel dat in loondienst is van het ziekenhuis relevant. De chirurgen en de anesthesisten zijn vrijgevestigd en komen dus niet voor rekening van het ziekenhuis. In het Gelre ziekenhuis zijn de patholoog-anatoom en de radioloog in loondienst. De kostenposten zijn gebaseerd op de procesbeschrijving, zie hoofdstuk 3 van de casestudie rapportage. We hebben verondersteld dat het reserveren van OK-tijd voor de mammapoli geen kosten met zich meebrengt. Het reserveren van OK-tijd heeft uitsluitend tot gevolg, dat er wordt geschoven met de inzet van capaciteit in de tijd. Er kunnen kleine tijdverliezen optreden, wanneer de vrijkomende OK-tijd met andersoortige operaties wordt ingevuld. Men mag er echter vanuit gaan dat in principe de beschikbare OK-tijd direct voor andere ingrepen zal worden benut. De kleine tijdverliezen zullen niet meetbaar zijn, noch zijn deze expliciet toe te wijzen aan een andere manier van plannen, omdat er altijd een frictie zal bestaan tussen geplande en gebruikte OK-tijd (in het algemeen). In tabel 2.3 worden de relevante kosten en baten posten voor het ziekenhuis genoemd. Voor de kostenposten is een indicatie van de kosten ingevuld. Deze indicatie is gebaseerd op de standaardkostprijzen die gepubliceerd zijn door Oostenbrink e.a. (2004b). De bedragen gepubliceerd door Oostenbrink betreffen echter integrale kosten (exclusief het loon van specialisten). Wij gaan voor de kosten- baten berekening echter uit van directe kosten. Daartoe zijn de bedragen zoals gepubliceerd door Oostenbrink e.a. verminderd met de kosten van overhead en huisvesting. Deze bedragen volgens



11

Oostenbrink e.a. respectievelijk 24% en 7% van de kosten. De publicatie van Oostenbrink e.a. bevat geen indicatie van de kosten voor het ziekenhuis van een consult van een specialist. Als indicatie hebben we daarvoor het tarief genomen dat ziekenhuizen in 2005 voor een consult konden declareren bij de verzekeraar om hun budget te vullen. De kostenindicaties in de tabel hebben betrekking op 2003. Voor de kosten baten berekening hebben we niet de bedragen in de tabel gebruikt maar gegevens die de ziekenhuizen geleverd hebben. Omdat dit concurrentiegevoelige informatie is, geven we deze cijfers niet weer. Voor de baten voor het ziekenhuis volgens de FB systematiek zijn de budgetparameters per 1-1-2005 weergegeven voor een groot ziekenhuis (zie tabel 2.1). Voor de baten van het ziekenhuis volgens de DBC systematiek is uitgegaan van drie DBC’s: 1. DBC 03.11.318.203 (Reguliere zorg, maligne neoplasma mamma, Operatief met klinische episoden, Kostenbedrag € 3709). Deze DBC wordt toegekend wanneer sprake is van een operatie. Bij een vervolgoperatie wordt geen nieuwe DBC geopend. 2. DBC 03.21.318.101 (Vervolg, maligne neoplasma mamma.Conservatief, Kostenbedrag € 158,50). Deze DBC wordt geopend wanneer DBC 03.11.318.203 gesloten wordt. Het betreft de nazorg voor de patiënte. 3. DBC 03.11.317.101 (Reguliere zorg, benigne neoplasma mamma, mastopathie, Kostenbedrag € 143,50). Deze DBC is van toepassing als de tumor goedaardig blijkt. Naast DBC’s worden in de DBC systematiek ook ‘overige producten’ bekostigd. Daaronder vallen ook verrichtingen op verzoek van de huisarts (zie CTG beleidsregel CI-863). Voor een echografie op verzoek van de huisarts kan het ziekenhuis 44,60 euro declareren (CTG declaratie code 86970).


12

HOOFDSTUK 2

Tabel 2.3

Kosten en baten posten voor het ziekenhuis in euro’s, 2005

Meeteenheden

Kosten voor ziekenhuis (personeel in loondienst, apparatuur)

Opbrengsten voor ziekenhuis FB systematiek

Opbrengsten ziekenhuis DBC systematiek

39

27,29

44,60

21 129 171 36 39 24 36 59 121

1,47 * 121,06

AANMELDING

Röntgenfoto op verzoek huisarts POLIKLINIEKBEZOEK

Eerste consult chirurg stereotactisch biopt MRI Echografie Röntgenfoto Cytologie Beeldgeleide cytologie Beeldgeleide histologie MDO (multidisciplinaire overleg) Gesprek mammacare verpleegkundige (45 minuten)

17

VOORLOPIGE UITSLAG

Benigne, geen operatie Herhalingsconsult chirurg Pre-operatief gesprek (5 minuten)

143,50 21

OPNAME

Eerste operaties Lumpectomie Amputatie Sentinel node (Vriescoupe) sentinel node tijdens operatie Okselkliertoiliet Okselkliertoilet tijdens operatie Diagnostische excisie biopsie Verpleegdag Consult chirurg Bron:

3709 + 158,50 345 471 104 104 490 490 314 233 21

1,47 * 959,72 1,47 * 959,72 1,47 * 959,72

1,47 * 959,72 1,47 * 959,72 48,84

Oostenbrink e.a.2004b; CTG, Beleidsregel CI-828; CTG Lijst DBC'S Segment A Heelkunde met ingang van 1 januari 2005 Versie 4.0

2.3.3 Kosten en baten voor de chirurg In onderstaande tabel zijn de kosten en batenposten voor de chirurg weergegeven. De kosten van de specialist zijn uit te drukken in de tijd die hij/zij kwijt is aan consulten en verrichtingen. De tijd hebben we vermenigvuldigd met een uurloon van 98 euro, zoals voorgesteld door Oostenbrink e.a. (2004b). Voor de opbrengsten gaan we uit van de FB-budgetparameters zoals vastgesteld door het CTG. Voor de opbrengsten volgende de DBC systematiek gaan we uit van de budgetparameters die worden gebruikt om de lumpsum voor specialisten vast te stellen (verstrekt door het CTG).



Tabel 2.4

13

Kosten en opbrengstenposten voor de chirurg

Meeteenheden

Kosten voor chirurg (tijd*uurloon)

Opbrengsten voor chirurg FB systematiek

Opbrengsten chirurg DBC systematiek

16 98

33

28,50

POLIKLINIEKBEZOEK

Eerste consult chirurg MDO (multidisciplinaire overleg) VOORLOPIGE UITSLAG

Benigne, geen operatie Herhalingsconsult chirurg Pre-operatief gesprek (5 minuten)

31,1 16 8

OPNAME

Eerste operaties Lumpectomie Amputatie Sentinel node (Vriescoupe) sentinel node tijdens operatie Okselkliertoiliet Okselkliertoilet tijdens operatie Diagnostische excisie biopsie Consult chirurg Bron:

459 + 97,2 65 116 49 0 163 65 109 16

329 329 329

329 329

Oostenbrink e.a.2004b; CTG, Budgetparameters lumpsum specialisten; CTG Lijst DBC'S Segment A Heelkunde met ingang van 1 januari 2005 Versie 4.0

Ook voor de chirurg tellen we het aantal verrichtingen/consulten voor en na het doorbraakproject op basis van de simulatie. Vervolgens berekenen we of de chirurg meer of minder tijd kwijt is na het doorbraakproject vergeleken met de huidige situatie. Ook kijken we of het gevolgen heeft voor het honorariumbudget van de chirurg.

2.3.4 Kosten en baten voor de verzekeraar De baten voor de verzekeraar zijn het spiegelbeeld van de baten van het ziekenhuis en de chirurg. Als het doorbraakproject leidt tot een lager gedeclareerd bedrag door ziekenhuis en chirurg, dan is dat een baat voor de verzekeraar.

2.4 Volumemeting Met behulp van het simulatiemodel zijn de verwachte aantallen van de kosten en batenposten gemeten. Het model is 25 keer gedraaid, wat 25 verschillende uitkomsten opleverde. Dit is logisch, het betreft immers een model waarin kansen een rol spelen waardoor het resultaat steeds anders kan uitvallen (zoals in de werkelijkheid). Experimenteel is vastgelegd dat het gemiddelde van 25 runs een stabiel beeld geeft, en de bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen voldoende klein zijn. In onderstaande tabel geven we een overzicht van de gemiddelden van de parameters over de 25 runs van het model. Voor de validatie van het model en de verificatie op het behalen van de doelstellingen van het doorbraakproject wordt verwezen naar de bijlagen, waarin voor ieder van de cases een volledige omschrijving wordt gegeven. Ook wordt hier ingegaan op het belang van betrouwbaarheidsintervallen bij het beschouwen van de verwachte aantallen die in de volumemeting worden gemeten.


14

HOOFDSTUK 2

2.4.1 Gelre Ziekenhuizen In het simulatiemodel voor Gelre Ziekenhuizen, lokatie Lukas, is voor een aantal kosten en batenposten geen volume-indicator opgenomen. Dit omdat deze ofwel niet productiegebonden zijn, of van andere volume indicatoren zijn af te leiden. Het betreft het MDO, de ligdagen, het gesprek met de mammacareverpleegkundige en de preoperatieve screening. Ten aanzien van het MDO wordt verondersteld dat dit overleg iedere week een uur duurt, onafhankelijk van het aantal patiënten dat wordt besproken. We gaan er vanuit dat alleen in de kerstperiode het MDO niet plaatsheeft, en daarmee 50 weken per jaar een uur wordt ingeruimd door minimaal een chirurg, een radioloog, een patholoog en een mammaverpleegkundige. Voor het aantal ligdagen is verondersteld dat een amputatie gepaard gaat met vier ligdagen en alle andere operaties met twee ligdagen (zowel voor als na het doorbraakproject). Voor de doorbraak hebben alleen de patiënten met een preoperatieve maligne uitslag een gesprek met de mammacareverpleegkundige. Verondersteld is dat het aantal gesprekken gelijk is aan het aantal eerste operaties (k18). Na het doorbraakproject heeft de mammacareverpleegkundige met alle vrouwen een gesprek heeft (k1) Verder is verondersteld dat het aantal preoperatieve screenings gelijk is aan het aantal operaties. Tabel 2.5

Volume kosten en baten posten, case 1: het Gelre ziekenhuis

Indicator

Omschrijving

K1

Eerste polikliniekbezoeken bij mammapoli

K2

Bezoek radioloog op verzoek huisarts

K3

Bezoek mammapoli via doorverwijzing radioloog

30

28

K4

Echografie of mammografie via mammapoli

386

612

K5

Cytologie of beeldgeleide cytologie

191

20

K6

Histologie

297

622

K7

Herhalingsconsult

0.3

0.0

K8

Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag

416

639

K9

Lumpectomie met (vriescoupe) sentinel node

175

216

K10

Lumpectomie met okselkliertoilet

26

12

K11

Amputatie met (vriescoupe) sentinel node

18

18

K12

Amputatie met okselkliertoilet

83

65

K13

Alleen lumpectomie (diagnostisch)

18

25

K14

Okselkliertoilet

31

0

K15

Alleen lumpectomie

72

22

K16

Alleen amputatie

12

17

K17

Sentinel node

10

0

K18

Eerste operaties

333

337

K19

Consult chirurg post-operatieve uitslag

445

375

Bron:

Voor doorbraak

Na doorbraak

417

638

2231

2055

SEO Economisch onderzoek, simulatiemodel

Een van de interventies in het Gelre ziekenhuis heeft betrekking op patiënten die door de huisarts als niet serieus worden aangemerkt. Dit betreft patiënten waarbij borstkanker bijvoorbeeld in de familie voorkomt en zich voor de zekerheid bij de huisarts melden voor controle. In de situatie voor de doorbraak werden deze patiënten alleen voor een foto naar het ziekenhuis doorverwezen (k2) en daarna kwamen zij voor de uitslag terug bij de huisarts. Van deze groep werd een klein deel alsnog door de radioloog naar de mammapoli doorverwezen, omdat hij aan de hand van de foto toch maligniteit verwachtte (k3). Na het doorbraakproject wordt 10% van de niet-serieuze doorverwijzingen naar de radioloog (k2) toch direct naar de mammapoli doorgestuurd. Hierdoor neemt deze kosten-batenpost dus



15

iets af en neemt het aantal eerste polikliniekbezoeken (k1) juist toe. Ook neemt het aantal voorlopige diagnostische uitslagen (k8) toe, om diezelfde reden. Deze patiënten krijgen nu hun echografie of mammagrafie niet tijdens hun (eerste lijns) bezoek aan de radioloog en zij doorlopen de gehele triple diagnostiek. Hierdoor neemt zowel het aantal echografieën of mammografieën via de mammapoli (k4) als het totale aantal puncties toe. Hierdoor neemt overigens het totale aantal operaties af. Daarnaast wordt echter door uitgebreidere diagnostiek ook bereikt dat er minder operaties nodig zijn in zijn totaliteit. Ten opzichte van de puncties (cytologie en histologie) vindt bovendien een verschuiving plaats. Na het doorbraakproject wordt vaker direct tot een histologie besloten (toename k6) en wordt slechts in speciale gevallen nog een (beeldgeleide) cytologie verricht (afname k5). Door afronding is er geen verandering waarneembaar in het aantal herhalingsconsulten (k7). Voor de doorbraak komt dit een enkele keer voor, maar na de doorbraak helemaal niet meer. Op de kosten en baten heeft dit echter nauwelijks effect. Er zijn wel grote veranderingen waarneembaar in de aantallen operaties van de verschillende typen. Na het doorbraakproject wordt in de Gelre Ziekenhuizen tijdens iedere operatie ook een vriescoupe sentinel node uitgevoerd, behalve wanneer op voorhand duidelijk is dat tot een okselkliertoilet moet worden overgegaan (k10 en k12). Wanneer de operatie met een vriescoupe wordt uitgevoerd, kan tijdens de operatie direct tot een okselkliertoilet worden overgegaan, en is hiervoor geen extra opname noodzakelijk. Dit bespaart uiteraard ook in de aan de ingreep gerelateerde ligdagen (na het doorbraakproject). Afzonderlijke sentinel nodes (k17) en okselkliertoiletten (k14) komen na het doorbraakproject niet meer voor, doordat deze nu (indien nodig) direct tijdens de operatie worden uitgevoerd. Het aantal eerste operaties (k18) blijft voor en na het doorbraakproject dus ongeveer gelijk. Dit is ook logisch, omdat we immers met dezelfde populatie te maken hebben. Wel is het aantal tweede ingrepen sterk afgenomen door uitgebreidere diagnostiek en de vriescoupe sentinel node. Het totale aantal ingrepen is hierdoor afgenomen van 446 naar 379. Voor het CBO/VIKC is het van belang dat wordt voldaan aan de doelstellingen van het doorbraakproject. De toegangstijd voor het eerste bezoek aan de mammapoli voldeed hier al aan voor het doorbraakproject, maar is door het doorbraakproject nog 0.2 werkdagen kleiner geworden. Voorts is er bij de berekening van de kosten en baten van uit gegaan dat alle patiënten pre-operatief worden besproken, terwijl de norm hiervoor minimaal 90% is. De tijdsduur totdat de triplediagnostiek bekend is, is iets langer geworden en voldeed aan de norm van 5 werkdagen, maar komt daar gemiddeld na het doorbraakproject 0.3 werkdagen boven. Dit komt doordat er vaker histologisch onderzoek wordt gedaan, en de duur totdat de uitslag hiervan bekend is, is iets langer dan voor cytologie. De toegangstijd tot een eventuele operatie wordt door het doorbraakproject flink bekort, namelijk van 17.7 naar 9.9 werkdagen. Hiermee wordt na het doorbraakproject voldaan aan norm die men zich tijdens dit project stelt. Het totale aantal operaties tenslotte (exclusief afzonderlijke okselkliertoiletten) dient tijdens het doorbraakproject te worden teruggebracht. Voor het doorbraakproject voldeed Gelre Ziekenhuizen hier al aan de norm, namelijk gemiddeld 1,29 operaties per patiënte met bewezen borstkanker. Na het doorbraakproject wordt dit echter nog verder gereduceerd tot 1,16 operaties, ten gevolge van de uitgebreidere diagnostiek.


16

HOOFDSTUK 2

2.4.2 Ziekenhuis Rivierenland In het simulatiemodel voor Ziekenhuis Rivierenland is voor een aantal kosten en batenposten geen volume-indicator opgenomen, wanneer deze niet productiegebonden zijn of zijn af te leiden van andere indicatoren. Het betreft het MDO, de ligdagen, organisatorische inzet van de mammacareverpleegkundige en het telefonisch contact tussen chirurg en radioloog. Ten aanzien van het MDO wordt verondersteld dat dit overleg iedere week dertig minuten duurt, onafhankelijk van het aantal patiënten dat wordt besproken. We gaan er vanuit dat alleen in de kerstperiode het MDO niet plaatsheeft, en daarmee 50 weken per jaar dertig minuten wordt ingeruimd door minimaal een chirurg, een radioloog, een patholoog en een mammaverpleegkundige. Voor het aantal ligdagen is uitgegaan van het gemiddelde aantal ligdagen per operatie (zie blz. 95). De inzet van de mammacareverpleegkundige is voor het doorbraakproject wekelijks een uur, wat zij nodig heeft om ervoor te zorgen dat alle PA uitslagen beschikbaar zijn voor het polispreekuur. Na het doorbraakproject is deze inzet hiervoor gehalveerd verondersteld. De chirurg en de radioloog worden per nieuwe mammapatiënte verondersteld om niet langer met elkaar te bellen voor en na de diagnostiek, omdat zij na het doorbraakproject dit communiceren met het mamma diagnostiek/communicatie formulier. Dit scheelt voor ieder van hen 2 minuten per nieuwe mammapatiënt. Tabel 2.6

Volume kosten en baten posten, case 2: Ziekenhuis Rivierenland

Indicator K1

Omschrijving Eerste polikliniekbezoeken bij mammapoli per jaar

K4


K5


K6

Histologie

K6A K6B

Voor doorbraak

Na doorbraak

405

415

367

374

90

88

141

148

MRI

12

16

Stereotactie

30

31

K7

Herhalingsconsult

14

7

K8A

Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Ong, benigne)

77

78

K8B

Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Ong, maligne)

31

33

K8C

Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Rutter, benigne)

207

219

K8D

Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Rutter, maligne)

90

89

K9

Lumpectomie met sentinel node

49

47

K10


8

11

K11

Amputatie met sentinel node

8

8

K12


21

25

K14

Okselkliertoilet

19

11

K15

Alleen lumpectomie

10

3

K16

Alleen amputatie

5

1

K18

Eerste operaties

90

91

K19


119

106

Bron:

SEO Economisch onderzoek, simulatiemodel

Het aantal eerste polikliniekbezoeken bij de mammapoli (K1) en het aantal echografieën (K4) verandert niet significant door het doorbraakproject. Ook het aantal cytologieën (K5) neemt niet significant toe of af. Wel worden deze na het doorbraakproject minder vaak gevolgd door een aanvullende histologie. Desondanks neemt het totale aantal histologieën na het doorbraakproject (K6) niet af, omdat er vaker tot een histologie wordt besloten in plaats van een herhalingsconsult (K7). Deze laatste parameter neemt dan ook wel significant af. Soms worden deze vrouwen, die voor het doorbraakproject een herhalingsconsult



17

kregen, ook doorverwezen voor een MRI. Dit aantal in parameter K6A neemt dan ook toe. Het aantal stereotactische biopten (K6B) wordt in principe door het doorbraakproject niet groter puur omdat men na dit project in het ziekenhuis zelf over de apparatuur beschikt. Deze parameter zien we dan ook niet significant veranderen in de tabel. Ook het totaal aantal maal dat een voorlopige diagnostische uitslag wordt verteld, verandert niet (K8A t/m K8D). Ook hier hebben we immers te maken met een gelijke populatie, waarin even vaak een diagnose wordt gesteld. Om diezelfde reden verandert ook het aantal eerste operaties (K18) niet. In het totale aantal operaties treedt wel een vermindering op, en daarmee ook in het aantal post-operatieve consulten (K19). De daling in het aantal operaties komt voort uit de aanscherping van de diagnostiek ten gevolge van bijvoorbeeld het MDO3. Er hoeft minder vaak een apart okselkliertoilet te worden uitgevoerd (K14), omdat deze al tijdens de operatie kunnen worden uitgevoerd. Ook neemt het aantal re-excisies (o.a. K12) af omdat door de scherpere diagnostiek nog helderder wordt hoe geopereerd moet worden. Ook komt het nog minder vaak voor dat een amputatie volgt op een lumpectomie, omdat er direct al tot een amputatie wordt besloten. Ten gevolge van het doorbraakproject veranderen de toegangstijd voor het eerste polikliniekbezoek en de tijd van eerste polibezoek tot de punctie nauwelijks. Overigens voldeed het ZRT hier al aan de norm van het CBO. De tijdsduur totdat de triplediagnostiek bekend is, neemt daar en tegen door het doorbraakproject met 2.4 werkdagen af en voldoet daarmee na het doorbraakproject aan de CBO norm. De toegangstijd tot een eventuele operatie wordt door het doorbraakproject eveneens korter, namelijk van 13.6 naar gemiddeld 11.2. Het ziekenhuis voldeed al voor het doorbraakproject aan de minimumeis voor het aantal operaties per bewezen geval van mammacarcinoom, namelijk gemiddeld 1.1 operaties, op basis van het aantal vrouwen waarvoor sprake is van maligniteit die geopereerd moeten worden. Door het doorbraakproject is dit nog iets verder gedaald naar bijna 1, ten gevolge van de uitgebreidere diagnostiek. Voor de totale patiënten populatie betekent dit, dat door het doorbraakproject de tijd van moment van aanmelding totdat de diagnose wordt gesteld, voor niet geopereerde patiënten gemiddeld drie werkdagen korter wordt. Voor patiënten die worden geopereerd neemt de tijdsduur van aanmelding tot en met herstel na de (tweede) operatie gemiddeld meer dan twaalf werkdagen af.

2.5 Resultaat In deze paragraaf geven we de resultaten van de kosten-baten berekening weer voor de twee ziekenhuizen. De weergegeven bedragen zijn gebaseerd op de in paragraaf 2.4 weergegeven gemiddelde volumina. Waar relevant is aangegeven of de beschreven veranderingen statistisch significant zijn.

2.5.1 Gelre ziekenhuizen Ziekenhuis Het doorbraakproject Mammacarcinoom in het Gelre ziekenhuis leidt tot een kostenbesparing van 28.000 euro per jaar. Deze efficiencywinst is het saldo van meerkosten als gevolg van meer diagnostiek en minder kosten als gevolg van de daling van het aantal tweede operaties. De opbrengsten dalen volgens de huidige FB-budgettering echter met 73.000 euro. Deze daling is het saldo van extra inkomsten als gevolg van 3

Overigens is hier uitgegaan van aannames op basis van expertise, om de grootte van de verschuivingen in te schatten.


18

HOOFDSTUK 2

polikliniekbezoeken van patiënten die vroeger alleen contact hadden met de huisarts, en minder inkomsten doordat het aantal tweede operaties afneemt. Het doorbraakproject levert het ziekenhuis per saldo een verlies op van 45.000 euro per jaar. Het ziekenhuis profiteert dus niet van de efficiencywinst die het doorbraakproject oplevert. Wanneer er geen extra instroom zou zijn in de mammapoli, als gevolg van de afspraak dat 10% van de huisartsen alle verdenkingen van mammacacinoom doorstuurt naar het ziekenhuis (ook de niet serieuze verdenkingen), dan zouden de kosten als gevolg van het doorbraakproject met 64.000 euro dalen. De efficiencywinst is dan dus 36.000 euro groter. De inkomsten dalen dan echter met 111.000 euro, waardoor het ziekenhuis er alsnog met 46.000 euro op achteruit gaat. De eerste twee regels van tabel 2.7 illustreren de effecten. Wanneer het ziekenhuis niet bekostigd zou worden op basis van de FB-systematiek maar op basis van de DBC-systematiek verandert het beeld. De opbrengsten na het doorbraakproject stijgen dan met 39.000 euro. Dit komt doordat als gevolg van het doorbraakproject meer patiënten naar de mammapoli komen. Voor deze extra patiënten kan een DBC gedeclareerd worden. De daling van het aantal tweede operaties is bij financiering volgens de DBC systematiek niet nadelig voor het ziekenhuis, omdat zowel bij één als bij twee operaties maar één keer het DBC kan worden gedeclareerd. Per saldo levert het doorbraakproject dan een winst op voor het ziekenhuis van 67.000 euro per jaar. Wanneer het ziekenhuis ervoor kiest om geen extra instroom van niet-serieuze verdenkingen te genereren via de huisarts dan stijgen de opbrengsten minder, namelijk met 14.000 euro. Dit komt doordat het model na doorbraak iets meer eerste operaties voorspelt dan voor doorbraak. De toename is echter niet statistisch significant. Per saldo is het positieve effect voor het ziekenhuis groter dan met de extra instroom: een positief saldo van 78.000 euro. Tabel 2.7

Effect doorbraakproject op kosten en baten voor het Gelre ziekenhuis kosten

FB systematiek

-28.000

opbrengst

saldo

-3%

-73.000

-9%

-45.000 -46.000

FB systematiek zonder extra instroom

-64.000

-8%

-111.000

-13%

DBC systematiek

-28.000

-3%

39.000

3%

67.000

DBC systematiek zonder extra instroom

-64.000

-8%

14.000

1%

78.000

Bron:

SEO Economisch onderzoek, simulatiemodel/ kostengegevens ziekenhuis Gelre

In onderstaande tabel hebben we de gevolgen van het doorbraakproject weergegeven op de kosten per patiënt. Omdat de patiënten die instromen in de mammapoli voor en na doorbraak niet vergelijkbaar zijn (omdat meer patiënten met een niet serieuze verdenking instromen) hebben we het aantal eerste operaties als noemer gekozen. Het aantal eerste operaties verandert niet als gevolg van het doorbraakproject. In tabel 2.8 hebben we de resultaten weergegeven. Het beeld is gelijk aan het beeld dat tabel 2.7 laat zien. Nog duidelijker is echter dat bij financiering volgens de DBC-systematiek geen verandering optreedt van de inkomsten.



Tabel 2.8 operaties)

19

Effect doorbraakproject op kosten en baten voor het Gelre ziekenhuis per patiënt (eerste kosten

opbrengst

saldo

FB systematiek

-112

-4%

-244

-10%

-132


-220

-9%

-355

-14%

-135

DBC systematiek

-112

-4%

65

2%

177


-220

-9%

0

0%

220

Bron:

SEO Economisch onderzoek, simulatiemodel/ kostengegevens ziekenhuis Gelre

Chirurg Als gevolg van het doorbraakproject stijgen de kosten van de chirurg met 2.000 euro per jaar. Deze kostenstijging heeft vooral te maken met het MDO (multidisciplinaire overleg). De opbrengsten voor de chirurg dalen echter met 16.000 euro. Deze daling is het saldo van extra inkomsten als gevolg van polikliniekbezoeken van patiënten die vroeger alleen contact hadden met de huisarts, en minder inkomsten doordat het aantal tweede operaties afneemt. Het doorbraakproject levert de chirurg per saldo een verlies op van 18.000 euro per jaar. Wanneer het ziekenhuis niet bekostigd zou worden op basis van de FB-systematiek maar op basis van de DBC-systematiek dan levert het doorbraakproject de chirurg wel winst op. De opbrengsten na het doorbraakproject stijgen dan met 9.000 euro. Per saldo levert het doorbraakproject dan een winst op voor de chirurg van 7.000 euro per jaar. Wanneer geen extra instroom van niet serieuze verdenkingen via de huisartsen wordt gegeneerd dan treedt in plaats van een kostenstijging van 2.000 euro een kostendaling van 5.000 euro op ten opzichte van voor het doorbraakproject. De chirurg bespaart dus 7.000 euro aan kosten ten opzichte van een situatie waarin wel extra instroom van niet serieuze verdenkingen wordt gegenereerd. De inkomsten zijn echter eveneens 7.000 euro minder. Bij financiering volgens de DBC systematiek nemen de inkomsten met 2.000 euro toe, maar deze stijging is statistisch niet significant. Per saldo heeft de extra instroom via de huisarts dus geen negatieve of positieve gevolgen voor de chirurg. Tabel 2.9 geeft de resultaten weer. Tabel 2.9

Effect doorbraakproject Gelre ziekenhuis op kosten en baten voor de chirurg kosten

FB systematiek FB systematiek zonder extra instroom DBC systematiek DBC systematiek zonder extra instroom Bron:

opbrengst

saldo

2.000

3%

-16.000

-10%

-18.000

-5.000

-7%

-23.000

-14%

-18.000

2.000

3%

9.000

5%

7.000

-5.000

-7%

2.000

1%

7.000

SEO Economisch onderzoek, simulatiemodel, kostengegevens ziekenhuis Gelre, budgetregels CTG

In 2.10 geven we de resultaten weer per patiënt. Ook hier zien we dat de extra instroom via de huisarts leidt tot een kostenstijging en dat bij budgettering volgens de DBC-systematiek de inkomsten van de chirurg niet veranderen als het aantal patiënten gelijk blijft.


20

HOOFDSTUK 2

Tabel 2.10

Effect doorbraakproject Gelre ziekenhuis op kosten en baten voor de chirurg per patiënt (eerste operaties) kosten

FB systematiek FB systematiek zonder extra instroom DBC systematiek DBC systematiek zonder extra instroom Bron:

opbrengst

saldo

5

2%

-53

-11%

-57

-17

-8%

-76

-16%

-59

5

2%

20

4%

15

-17

-8%

0

0%

17

SEO Economisch onderzoek, simulatiemodel, kostengegevens ziekenhuis Gelre, budgetregels CTG

Verzekeraars Voor de verzekeraars heeft het doorbraakproject uitsluitend effect op de kosten: de bedragen die zorgverleners declareren bij de verzekeraar. De opbrengsten van de verzekeraar (de premies die verzekerden betalen) blijven gelijk. De gevolgen voor de verzekeraar zijn weergegeven in tabel 2.11. Tabel 2.11

Effect doorbraakproject Gelre ziekenhuis op kosten en baten voor de verzekeraar

FB systematiek FB systematiek zonder extra instroom

kosten

opbrengst

saldo

-89.000

0

89.000

-133.000

0

133.000

DBC systematiek

48.000

0

-48.000


16.000

0

-16.000

Bron:

SEO Economisch onderzoek, simulatiemodel, budgetregels CTG

Onder de huidige FB-bekostiging van ziekenhuis en chirurg levert het doorbraakproject voor de verzekeraars winst op. Het ziekenhuis kan als gevolg van het doorbraakproject 73.000 euro minder declareren en de chirurg 16.000. Per saldo dalen de kosten van de verzekeraars met 89.000 euro. Als het ziekenhuis geen extra instroom genereert van niet-serieuze verdenkingen dan levert het doorbraakproject de verzekeraars 133.000 op.4 Onder de DBC systematiek kost het doorbraakproject verzekeraars 48.000 euro per jaar (39.000 voor extra declaraties door het ziekenhuis en 9.000 voor de chirurg). Als het ziekenhuis geen extra instroom van niet serieuze verdenkingen genereert dan kost het doorbraakproject de verzekeraars 16.000 euro (14.000 voor extra declaraties door het ziekenhuis en 2.000 voor de chirurg). Dit effect is echter statistisch niet significant: het wordt veroorzaakt doordat het model na doorbraak iets meer instroom voorspelt dan voor het doorbraakproject. Wanneer we de kosten en opbrengsten uitdrukken per patiënt dan zien we dat wanneer geen extra instroom wordt gegenereerd van niet-serieuze verdenkingen de verzekeraar er niet op vooruit of achteruit gaat bij financiering volgens de DBC-systematiek.

4

We houden hierbij geen rekening met de kosten van de huisartsenzorg. De effecten voor huisartsen zijn echter beperkt. Als het doorbraakproject leidt tot 200 extra instroom in de mammapoli betekent dat 200 minder consulten voor de huisarts. Een huisartsenconsult kost de verzekeraar in 2006 9 euro, of 18 euro als het consult langer dan 20 miuten duurt. Uitgaande van een tarief van 18 euro zou het gaan om een bedrag van 3.600 euro.



Tabel 2.12

21

Effect doorbraakproject Gelre ziekenhuis op kosten en baten voor de verzekeraar per patiënt (eerste operaties) kosten

opbrengst

saldo

FB systematiek

-297

0

297


-431

0

431

85

0

-85

0

0

0

DBC systematiek DBC systematiek zonder extra instroom Bron:


Conclusie Het doorbraakproject in het Gelre ziekenhuis leidt tot een kostendaling van 26.000 euro per jaar (28.000 minder kosten voor het ziekenhuis, 2.000 meerkosten voor de chirurg). Noch het ziekenhuis, noch de chirurg profiteert van deze efficiencywinst. Integendeel, uitgaande van de huidige FB-bekostiging gaan beide erop achteruit. Verzekeraars profiteren onder de FB-systematiek wel van het doorbraakproject. Wanneer wordt overgegaan op de DBC-bekostiging komt het voordeel van de mammapoli wel terecht bij het ziekenhuis en de chirurg. Bij gelijkblijvende prijzen en gelijkblijvende instroom ondervindt de verzekeraar geen effect. Bij vrije prijsvorming mag verwacht worden dat de DBC-tarieven omlaag gaan als gevolg van de efficiencywinst. Uiteindelijk profiteert dan ook de verzekeraar. Als dit leidt tot lagere premies profiteert ook de verzekerde. Voor het ziekenhuis en de chirurg maakt het weinig uit of het doorbraakproject leidt tot extra instroom van niet-serieuze verdenkingen. De kosten als de opbrengsten gaan in dezelfde mate omhoog als gevolg van de extra instroom. Verzekeraars hebben er wel belang bij dat het ziekenhuis geen extra instroom genereert van niet-serieuze verdenkingen.

2.5.2 Ziekenhuis Rivierenland Ziekenhuis Het doorbraakproject Mammacarcinoom in ziekenhuis Rivierenland leidt tot een kostenverhoging van 23.000 euro per jaar. Deze meerkosten zijn het saldo van meerkosten als gevolg van duurdere diagnostiek en minder kosten als gevolg van de daling van het aantal tweede operaties. De duurdere diagnostiek wordt veroorzaakt door het MDO en vooral door het aanschaffen van een eigen apparaat om stereotactische biopten te verrichten Doordat ziekenhuis Rivierenland relatief weinig stereotactische biopten verricht is het goedkoper om dit door het UMCU te laten doen. Wanneer het ziekenhuis dit apparaat niet zou aanschaffen dan zouden de kosten met 10.000 euro dalen (als gevolg van minder operaties) in plaats van met 23.000 euro stijgen. Voor de patiënt heeft het echter grote voordelen als het ziekenhuis Rivierenland dit zelf kan doen: de wachttijden worden daardoor korter en de patiënt hoeft niet naar Utrecht te reizen. De opbrengsten dalen volgens de huidige FB-budgettering met 18.000 euro. Deze daling wordt veroorzaakt, doordat het aantal tweede operaties afneemt. Het doorbraakproject levert het ziekenhuis per saldo een verlies op van 41.000 euro per jaar.


22

HOOFDSTUK 2

Wanneer het ziekenhuis niet bekostigd zou worden op basis van de FB-systematiek maar op basis van de DBC-systematiek stijgen de opbrengsten met 8.000 euro. Dit komt doordat volgens het simulatiemodel iets meer patiënten naar de mammapoli komen. De stijging van het aantal patiënten is echter statistisch niet significant en ook de toename van de opbrengsten bij financiering volgens de DBC systematiek is statistisch niet significant Tabel 2.13

Kosten en baten voor ziekenhuis Rivierenland, in euro’s en % van totale kosten

FB systematiek DBC systematiek Bron:

kosten 23.000 23.000

8% 8%

opbrengst -18.000 8.000

-7% 2%

saldo -41.000 -15.000

SEO Economisch onderzoek, simulatiemodel, kostengegevens ziekenhuis Rivierenland, budgetregels CTG

In onderstaande tabel hebben we de gevolgen van het doorbraakproject weergegeven op de kosten per patiënt. Daarbij hebben we het aantal eerste operaties als noemer gekozen. Het aantal eerste operaties verandert niet als gevolg van het doorbraakproject. Het beeld is gelijk aan het beeld dat tabel 2.13 laat zien. Nog duidelijker is echter dat bij financiering volgens de DBC-systematiek geen verandering optreedt van de inkomsten. Tabel 2.14

Kosten en baten voor ziekenhuis Rivierenland per patiënt (eerste operaties) kosten

opbrengst

saldo

FB systematiek

187

6%

-252

-9%

-439

DBC systematiek

187

6%

0

0%

-187

Bron:


Chirurg Als gevolg van het doorbraakproject stijgen de kosten van de chirurg met 2.000 euro per jaar. Deze kostenstijging heeft vooral te maken met het MDO (multidisciplinaire overleg). De opbrengsten voor de chirurg dalen echter met 4.000 euro. Deze daling wordt veroorzaakt doordat het aantal tweede operaties afneemt. De daling van de opbrengsten is echter statistisch niet significant. Het doorbraakproject levert de chirurg per saldo een verlies op van 6.000 euro per jaar. Wanneer het ziekenhuis niet bekostigd zou worden op basis van de FB-systematiek maar op basis van de DBC-systematiek dan levert het doorbraakproject de chirurg iets meer inkomsten op omdat het model voorspelt dat er iets meer patiënten naar de mammapoli komen (1.000 euro). Dit effect is echter statistisch niet significant. Bij financiering volgens de DBC-systematiek gaat de chirurg er nog steeds op achteruit, omdat de kostenstijging als gevolg van meer overleg niet wordt terugverdiend. Tabel 2.15

Kosten en baten voor de chirurg in het ziekenhuis Rivierenland kosten

opbrengst

saldo

FB systematiek

2.000

7%

-4.000

-8%

-6.000

DBC systematiek

2.000

7%

1.000

2%

-1.000

Bron:


In tabel 2.16 geven we de resultaten weer per patiënt. We zien hier dat bij budgettering volgens de DBCsystematiek de inkomsten van de chirurg niet veranderen als het aantal patiënten gelijk blijft.



Tabel 2.16

23

Kosten en baten voor de chirurg in het ziekenhuis Rivierenland, per patiënt kosten

opbrengst

saldo

FB systematiek

17

5%

-55

-9%

-72

DBC systematiek

17

5%

0

0%

-17

Bron:


Verzekeraars Onder de huidige FB-bekostiging van ziekenhuis en chirurg levert het doorbraakproject voor de verzekeraars een winst op van 22.000 euro. Het ziekenhuis kan als gevolg van het doorbraakproject 18.000 euro minder declareren en de chirurg 4.000.5 Onder de DBC systematiek kost het doorbraakproject verzekeraars 9.000 euro per jaar. Dit effect is echter statistisch niet significant: het wordt veroorzaakt doordat het model na doorbraak iets meer instroom voorspelt dan voor het doorbraakproject. De gevolgen voor de verzekeraar zijn weergegeven in tabel 2.17 Tabel 2.17


kosten

opbrengst

saldo

-22.000

0

22.000

9.000

0

-9.000


Wanneer we de kosten en opbrengsten uitdrukken per patiënt dan zien we dat de verzekeraar er niet op vooruit of achteruit gaat bij financiering volgens de DBC-systematiek. Tabel 2.18

Kosten en baten voor de verzekeraar per patiënt (eerste operaties)


kosten

opbrengst

saldo

-307

0

307

0

0

0


Conclusie Het doorbraakproject in het ziekenhuis Rivierenland leidt tot een kostenstijging van 25.000 euro per jaar (23.000 voor het ziekenhuis, 2.000 voor de chirurg). Tegelijkertijd dalen de inkomsten van het ziekenhuis en de chirurg met 22.000 per jaar. De kwaliteitsverbetering voor de patiënt leidt dus tot minder inkomsten voor het ziekenhuis. Wanneer wordt overgegaan op de DBC-bekostiging dan is het nadeel voor het ziekenhuis en de chirurg kleiner. Er treedt dan dezelfde kostenstijging op, maar deze gaat niet gepaard met een daling van de inkomsten. Bij vrije prijsvorming mag verwacht worden dat de DBC-tarieven omhoog gaan als gevolg van de kwaliteitstoename. Als dat gebeurt, dan betaalt uiteindelijk de patiënt voor de kwaliteitsverbetering. 5

We houden hierbij geen rekening met de kosten van de huisartsenzorg. De effecten voor huisartsen zijn echter beperkt. Als het doorbraakproject leidt tot 200 extra instroom in de mammapoli betekent dat 200 minder consulten voor de huisarts. Een huisartsenconsult kost de verzekeraar in 2006 9 euro, of 18 euro als het consult langer dan 20 miuten duurt. Uitgaande van een tarief van 18 euro zou het gaan om een bedrag van 3.600 euro.


24

HOOFDSTUK 2

2.6 Conclusie en generaliseerbaarheid resultaten Uit de berekeningen blijkt dat het doorbraakproject in het Gelre ziekenhuis in de structurele situatie leidt tot een kostenbesparing. Dit komt doordat het aantal heroperaties afneemt. De kostendaling als gevolg van minder heroperaties is groter dan de kostenstijging als gevolg van duurdere diagnostiek. Doordat het aantal tweede operaties daalt, nemen echter ook de inkomsten volgens de huidige FB-bekostiging af. De inkomstendaling is groter dan de efficiencywinst, waardoor het ziekenhuis erop achteruit gaat. Verzekeraars profiteren onder de FB-systematiek wel van het doorbraakproject. Wanneer wordt overgegaan op de DBC-bekostiging komt het voordeel van de mammapoli wel terecht bij het ziekenhuis en de chirurg. Het doorbraakproject in ziekenhuis Rivierenland leidt tot een kostenstijging voor het ziekenhuis. Dit wordt veroorzaakt doordat het ziekenhuis om de wachttijden te verkorten zelf een apparaat gaat aanschaffen om stereotactische biopten te verrichten. Nu stuurt ziekenhuis Rivierenland patiënten nog door naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Daarvoor betaalt het ziekenhuis het CTG tarief met een opslag van 10% aan het UMCU. Doordat ziekenhuis Rivierenland relatief weinig stereotactische biopten verricht is het goedkoper om dit door het UMCU te laten doen. Als ziekenhuis Rivierenland zelf stereotactische biopten verricht dan gaan de kosten per biopt fors omhoog. Deze kostenstijging kan de kostendaling, die ook in ziekenhuis Rivierenland optreedt als gevolg van een daling van het aantal heroperaties, niet goedmaken. Daarbovenop dalen de inkomsten volgens de huidige FB-bekostiging, omdat het aantal heroperaties afneemt. Het doorbraakproject leidt dus tot een verliespost voor het ziekenhuis. Voor de verzekeraar is het doorbraakproject bij de huidige FB-bekostiging wel voordelig, omdat er minder heroperaties plaatsvinden. Wanneer bekostiging plaats zou vinden op basis van DBC’s dan zou het ziekenhuis er nog steeds op achteruit gaan, terwijl voor de verzekeraar geen verandering zou optreden. Op basis van de resultaten in de twee ziekenhuizen en de informatie over de andere doorbraakprojecten op grond van de evaluatie van het CBO en het VIKC (CBO, VIKC, 2005) kunnen we enkele algemene conclusies trekken over de kosten en baten van het doorbraakproject mammacarcinoom.

Kosten 1. Het doorbraakproject leidt tot een kostenstijging voor het ziekenhuis en de chirurg als gevolg van uitgebreidere diagnostiek. Het gaat daarbij om de kosten van het MDO (multidisciplinair overleg) en de kosten van duurdere diagnostische methoden (beeldgeleide cytologie, eigen apparaat voor stereotactische biopten). 2. Het doorbraakproject leidt tot een kostendaling voor het ziekenhuis en de chirurg als gevolg van minder tweede operaties. Dit wordt veroorzaakt door de uitgebreidere diagnostiek. In alle ziekenhuizen die mee hebben gedaan aan het doorbraakproject mammacarcinoom is het aantal tweede operaties gedaald (CBO, 2005). 3. De kosten kunnen per saldo dalen of stijgen. De kostenstijging als gevolg van duurdere diagnostiek kan sterk verschillen tussen ziekenhuizen.



25

Opbrengsten 4. Het doorbraakproject leidt in de FB systematiek tot een daling van de inkomsten van ziekenhuis en chirurg als gevolg van een vermindering van het aantal tweede operaties. 5. Het doorbraakproject leidt in de DBC systematiek niet tot andere inkomsten van het ziekenhuis en de chirurg.

Saldo kosten en baten 6. Het saldo van kosten en opbrengsten voor ziekenhuis en chirurg in de FB systematiek zal negatief uitkomen doordat de daling van de inkomsten vrijwel zeker groter is dan een eventuele daling van de kosten. De daling van de inkomsten wordt veroorzaakt door een daling van het aantal tweede operaties. De daling van de kosten is een saldo van lagere kosten als gevolg van minder operaties en meerkosten als gevolg van duurdere diagnostiek. 7. Het saldo van kosten en opbrengsten in de DBC systematiek kan zowel positief als negatief zijn. Een kostendaling of -stijging komt in de DBC systematiek volledig voor rekening van het ziekenhuis dan wel de chirurg. Bovenstaande conclusies houden geen rekening met tweede orde effecten voor het ziekenhuis en de chirurg. Op lange termijn kan het doorbraakproject voor het ziekenhuis en de chirurg leiden tot een betere reputatie en daardoor meer patiënten. Ook houden de conclusies geen rekening met de gevolgen voor de patiënt. Voor de patiënt betekent het doorbraakproject een ondubbelzinnige baat als gevolg van kortere wachttijden en minder heroperaties. Bij de huidige FB bekostingssystematiek gaan het ziekenhuis en de chirurg er echter vrijwel zeker op achteruit. Dit is geen stimulans om te innoveren. De DBC systematiek bevat wel een stimulans om te innoveren. In de DBC systematiek leidt immers de efficiencywinst als gevolg van minder tweede operaties niet tot een daling van de inkomsten van het ziekenhuis en de chirurg.


27

Case 1: Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas Beschrijving doelstellingen, processen en simulatiemodel voor Gelre ziekenhuizen, locatie Lucas

Linda Heemskerk

Inhoudsopgave 1

Inleiding

29

2

Project Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas

31

3

Procesbeschrijving Gelre ziekenhuizen

33

3.1

Aanmelding mammapolikliniek ....................................................................................33

3.2

Polikliniekbezoek.............................................................................................................34

3.3

Voorlopige uitslag............................................................................................................36

3.4

Opname.............................................................................................................................37

3.5

Operatie.............................................................................................................................38

3.6

Herstel ...............................................................................................................................39

4.1

Het functioneel ontwerp ................................................................................................41

4.2

4.1.1

Instroom patiënten..........................................................................................................41

4.1.2

Mammapolikliniek ...........................................................................................................44

4.1.3

Voorlopige uitslag............................................................................................................46

4.1.4

Opname.............................................................................................................................49

4.1.5

Operatie.............................................................................................................................50 Indicatoren........................................................................................................................51

5

Validatie en verificatie

55

6

Resultaten Gelre Ziekenhuizen

57

7

6.1

Bepaling betrouwbaarheidsintervallen .........................................................................57

6.2

Validatieparameters .........................................................................................................57

6.3

CBO en VIKC Doelstellingen ......................................................................................60

6.4

Kosten-baten indicatoren...............................................................................................62 Conclusie

Bijlage bij case 1: Modeluitkomsten

67 68

CASE 1: GELRE ZIEKENHUIZEN, LOCATIE LUKAS

1

29

Inleiding

Het doorbraakproject Mammacarcinoom van het CBO en de Vereniging van Integrale Kanker Centra (VIKC) richt zich op logistieke verbeteringen van de zorg voor vrouwen met een verdenking van mammacarcinoom en kwalitatieve aspecten die bij deze verbeteringen komen kijken. Vanwege de diversiteit van de aan het doorbraakproject deelnemende teams zijn voor de kosten-batenanalyse casestudies uitgevoerd. Voor u ligt de documentatie van de eerste casestudie, van de Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas. Hierin wordt een beschrijving gegeven van de doelstellingen van dit ziekenhuis binnen het doorbraakproject, hiervoor relevante processen en een beschrijving van het voor de kosten-batenanalyse opgestelde simulatiemodel. Daar waar de hoofddocumentatie zich richt op de meer algemene zaken omtrent de kosten-batenanalyse en haar meer algemene resultaten en conclusies, wordt in dit document de aanpak en de resultaten van de KBA voor deze case studie besproken. In het lange traject van het gedetailleerd beschrijven van processen en kosten- en batenposten zijn wij steeds enthousiast te woord gestaan door diverse medewerkers van Gelre Ziekenhuizen en het IKST (Integraal Kankercentrum Stedendriehoek Twente). We willen de volgende betrokkenen bijzonder hartelijk bedanken voor de enthousiaste bijdragen en het geduld om het gehele proces zo uitvoerig aan de onderzoekers te presenteren: - Celine Bernhart, mammacare verpleegkundige; - Karel van de Kamp, financieel beleidsmedewerker; - Dokter Herman Peters, patholoog anatoom; - Adri Hulst en Mireille Janssen, opnamebureau; - Monique Peters, staffunctionaris oncologie; - Dokter Roussel, chirurg; - Gert Voogt, zorgmanager; - Dokter Jos de Win, radioloog; - Het afsprakenbureau van Gelre Ziekenhuizen en - Sabine Siesling van het IKST. Deze rapportage is als volgt ingedeeld. In hoofdstuk 2 wordt een korte samenvatting gegeven van de doelstelling van de KBA en het doorbraakproject, waarna de voor de Gelre Ziekenhuizen specifieke doelstellingen en interventies worden besproken. De basis voor het simulatiemodel voor de KBA vormt de procesbeschrijving in hoofdstuk 3, die de werkelijke processen in het ziekenhuis beschrijft van de behandeling van patiënten met een verdenking van borstkanker voor en na het doorbraakproject. In dit hoofdstuk wordt nauwe aansluiting gezocht met de ziekenhuispraktijk. Op basis hiervan is in hoofdstuk 4 het functioneel ontwerp opgesteld, waarin de exacte werking van het simulatiemodel wordt beschreven. Hierin zijn uitsluitend de technisch relevante aspecten uit de procesbeschrijving voor de kosten en batenposten overgenomen. De processen die niet direct van belang zijn voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag zijn weggelaten. Vervolgens is aandacht besteed aan de validatie van het model in het hoofdstuk 5 en worden de resultaten van het model en de KBA in het daaropvolgende hoofdstuk besproken. De conclusies die hieruit voor Gelre Ziekenhuizen kunnen worden getrokken, zijn in hoofdstuk 7 beschreven. Medische begrippen die bij eerste gebruik in de tekst vet gedrukt staan, worden toegelicht in de begrippenlijst achter in deze rapportage.



2

31

Project Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas

De Gelre Ziekenhuizen hebben op twee locaties een mammapoli, namelijk in Zutphen en in Apeldoorn, locatie Lukas. Beide poliklinieken nemen deel aan het doorbraakproject. De locatie Lukas wordt echter ook representatief geacht voor de gang van zaken in Zutphen, daarom zal deze locatie onderwerp zijn voor het kosten-baten onderzoek voor het doorbraakproject Mammacarcinoom. Voor de locatie Lukas zijn twee algemene doelstellingen voor het doorbraakproject op dit moment al de dagelijkse praktijk. De onderzoeken van de triple diagnostiek vinden altijd binnen een dag plaats en de uitslag van de cytologie is op dezelfde dag bekend. De uitslag van de histologie is vrijwel altijd binnen drie werkdagen bekend. Het multidisciplinaire overleg is onlangs (september 2004) gestart, naar aanleiding van het doorbraakproject. Daarnaast zijn sinds 2003 mammacare verpleegkundigen in dienst van het ziekenhuis, om de patiënten beter te informeren. De doelstellingen die met het doorbraakproject mammacarcinoom bereikt moeten worden zijn door het CBO en de VIKC nader gepreciseerd. Gezien de aanvangssituatie van de locatie Lukas, zijn dit de volgende doelstellingen (in termen van de algemene doelstellingen van het CBO en de VIKC6): - Verkorten van de toegangstijd tot het 1e bezoek aan de mammapoli, tot binnen 5 werkdagen. - Triple diagnostiek moet direct goed zijn - Multidisciplinaire overleg (MDO) preoperatief in meer dan 90% van de gevallen. - Toegangstijd vanaf diagnostiek uitslag voor een borstoperatie verkleinen tot maximaal 3 weken (15 werkdagen) liefst 2 weken (10 werkdagen). - Het verminderen van het aantal borstoperaties per jaar ten opzichte van het aantal vrouwen met bewezen borstkanker Om deze doelstellingen te bereiken heeft men binnen het project de volgende concrete interventies geformuleerd: - Alle doorverwijzingen door de huisarts dienen per fax binnen te komen op een plaats, ook wel als de ‘primaire poort’ genoemd. Het doel is om hier een triage te laten plaatsvinden door de chirurg en alle patiënten met (een verdenking op) mammacarcinoom via de mammapolikliniek te helpen. - Het reserveren van vijf poliplaatsen per week bij de chirurg. (Dit aantal is vastgesteld door de chirurg.) Hiermee wordt beoogd de toegangstijd tot de mammapoli te verkorten. - Het invoeren van uniformiteit in prikken. Het is de bedoeling dat elke punctie onder echogeleiding wordt uitgevoerd door de radioloog, bovendien wordt de voorkeur gegeven aan histologie (in het algemeen) ten opzichte van cytologie. - Het invoeren een pre-operatief multidisciplinaire overleg, met gebruik van een standaard formulier. Het doel is om de preoperatieve diagnose te verbeteren en het behandelplan uniform te maken. - Tijdens iedere operatie een vriescoupe sentinel node uitvoeren om het aantal heroperaties te verkleinen, tenzij op voorhand duidelijk is dat een okselkliertoilet moet plaatshebben7. - Het wekelijks reserveren van vier OK plaatsen, om zo de wachttijd tot de operatie te verkleinen. De interventies zijn uitgewerkt in de procesbeschrijving van de situatie voor en na het doorbraakproject.

6 7

Projectplan Doorbraakproject Mammacarcinoom, 5 november 2003, 2.3 Doelstellingen. Er kan op voorhand worden besloten tot een okselkliertoilet wanneer de afwijking te zeer vertakt is, of wanneer de lymfeklieren voelbaar opgezet zijn.



3

33

Procesbeschrijving Gelre ziekenhuizen

In de beschrijving is getracht zo nauwkeurig mogelijk de procesgang van de patiënten van de patiënten in Apeldoorn te volgen. Hierbij wordt een beschrijving gegeven van de huidige situatie en de situatie na het doorbraakproject. Voor de huidige situatie wordt uitgegaan van de situatie van voor september 2004 (dat wil zeggen: voor het instellen van het multidisciplinaire overleg). Daarna wordt aangegeven welke veranderingen men in het doorbraakproject wil doorvoeren ten opzichte van deze situatie. In de beschrijving wordt een aantal momenten onderscheiden, zoals ook is weergegeven in figuur 3.1. Allereerst wordt de aanmelding op de (mamma)poli beschreven, vervolgens het bezoek aan de polikliniek voor de triple diagnostiek. Hierna volgt een voorlopige uitslag en de preoperatieve screening. Tenslotte komen achtereenvolgens de opname van de patiënte, de operatie en het herstel (en eventuele heroperatie) aan de orde. Figuur 3.1

Momenten in het zorgproces

Aanmelding

Polikliniekbezoek

Diagnose en behandelplan

Opname

Operatie

Herstel en heroperatie

3.1 Aanmelding mammapolikliniek Huidige situatie In de huidige situatie vindt aanmelding bij de poli chirurgie van patiënten met een verdenking van borstkanker plaats via de huisarts of via een interne verwijzing. Deze aanmeldingen vinden telefonisch en per fax plaats. De door de huisarts doorverwezen vrouwen, kunnen om een tweetal redenen bij de huisarts zijn gekomen. Zij kunnen zelf iets vreemds aan de borst hebben gemerkt en bij de huisarts op consult zijn gekomen, of vanuit een screening van het bevolkingsonderzoek borstkanker naar de huisarts zijn doorverwezen. Soms vermoedt de huisarts dat er geen sprake is van borstkanker, maar stuurt hij de patiënte naar de radioloog voor het maken van een foto ter bevestiging. De wachttijd tot een dergelijke afspraak bij radiologie is meestal vijf werkdagen. Wanneer bij het maken van deze foto toch sprake is van een verdenking van mammacarcinoom, dan wordt na het maken van de mammografie de patiënte intern doorverwezen naar de mammapolikliniek. Per jaar worden er in totaal ongeveer 395 vrouwen aangemeld voor de mammapoli (zie ook bijlage A). Data over deze aanmeldingen zijn verkregen van het IKST en uit de eigen registratie van Gelre Ziekenhuizen. De vrouwen kunnen altijd binnen een week bij de mammapoli terecht, de feitelijke toegangstijd hangt af van het aantal beschikbare chirurgieplaatsen. Met name aan nieuwe chirurgie plaatsen kan soms een tekort zijn. In dat geval worden er adhoc meer of minder patiënten geholpen op de


34

HOOFDSTUK 3

poli, tussen de al gemaakte afspraken door. In principe is de wachttijd voor de nieuwe aanmeldingen minimaal 1 en maximaal 5 werkdagen. Gemiddeld duurt het vier werkdagen totdat de patiënte op de poli terecht kan

Na het doorbraakproject In de nieuwe situatie komen alle aanmeldingen direct bij de “mammapoli” binnen en dit gebeurt per fax. Voor de mammapolikliniek worden vijf nieuwe chirurgie polikliniek plaatsen gereserveerd. Deze reservering van plaatsen zal echter geen effect hebben op kosten-baten indicatoren en de wachttijden. Dit komt doordat in de huidige situatie weliswaar geen sprake is van reservering, maar omdat wel alle nieuwe aanmeldingen op tijd werden gezien, omdat er flexibel met de tijd wordt om gegaan. Verder worden geen veranderingen voorzien. Met een beperkt aantal huisartsen (ongeveer 10% van alle huisartsen die doorverwijzen naar het Gelre) is afgesproken dat ook bij een ‘niet-serieuze’ verdenking van mammacarcinoom de doorverwijzing van patiënten toch altijd direct naar de mammapoli is. Hierdoor is het waarschijnlijk dat na het doorbraakproject zich meer patiënten voor de mammapoli zullen melden. Dit kan worden verklaard doordat patiënten van wie de huisarts vermoedt dat zij geen borstkanker hebben, en die eerder naar de radioloog werden doorgestuurd voor het maken van een foto, nu direct bij de mammapoli worden aangemeld. De patiënten uit deze groep waarbij de uitslag in de oude situatie benigne zou zijn geweest, doorlopen nu alle onderzoeken van de mammapoli, terwijl in de oude situatie alleen sprake zou zijn geweest van een foto.. Afgezien van deze reden waarom er meer patiënten de mammapoli zullen komen dan in het oude traject het geval was, mag ook worden aangenomen dat bij een verbeterde zorg voor patiënten met verdenking van mammacarcinoom de polikliniek beter bekend komt te staan (aanzuigende werking). Hierdoor zal wellicht het aantal aanmeldingen op de polikliniek toenemen. Dit effect wordt echter niet meegenomen in de kosten en baten van het doorbraakproject, omdat dit een indirect effect betreft.

3.2 Polikliniekbezoek Huidige situatie In principe kunnen er per werkdag 2 tot 3 nieuwe mammacare patiënten worden gezien worden door een chirurg. Op de polichirurgie komen uiteraard ook andere patiënten voor een eerste poli bezoek. De poli chirurgie gaat er vanuit dat er in totaal per jaar ongeveer 20.000 EPB’s plaatshebben. Op de polikliniek worden ergens op de dag de nieuwe patiënten ingepland, in de huidige situatie komt de patiënte dus bij de mammapoli/poli chirurgie volgens afspraak, maar kan dit op iedere moment van de dag zijn. Het aantal no-shows is nihil gezien de ernst van de verdenking. De patiënte ondergaat een onderzoek bestaande uit drie delen, de zogenaamde triple diagnostiek: 1. Klinisch onderzoek (anamnese en lichamelijk onderzoek door de chirurg); 2. Beeldvormend onderzoek (röntgenfoto en/of echo door de radioloog); 3. Weefselonderzoek (cytologie en/of histologie door de chirurg of radioloog).


PROCESBESCHRIJVING GELRE ZIEKENHUIZEN

35

Bij een deel van de patiënten is de afwijking niet-palpabel (niet-voelbaar), deze patiënten ondergaan een beeldgeleide histologie, verricht door de radioloog. Als de afwijking palpabel is, dan wordt de cytologie verricht door de chirurg. Wanneer de cytologie niet goed is, wordt alsnog een histologisch onderzoek verricht door de radioloog. Hiertoe wordt direct besloten, wanneer de patiënte terugkomt bij de chirurg voor het vernemen van de uitslag van de cytologie. Deze wordt op de dag van het eerste polikliniekbezoek doorgegeven. De chirurg stelt op basis hiervan het behandelplan vast en bespreekt de voorlopige uitslag met de patiënte. Wanneer histologisch onderzoek is verricht, is de uitslag in de meeste gevallen binnen drie werkdagen bekend, soms duurt dit vier dagen. De patiënte komt een week later terug bij de chirurg voor het behandelplan en de voorlopige uitslag. Als de patholoog op basis van de cytologie en/of histologie geen uitspraak kan doen over maligniteit of benigniteit dan is een diagnostische excisie biopsie onder narcose de volgende stap. Een diagnostische excisie biopsie is een operatie en hiervoor wordt de patiënte op de wachtlijst van de desbetreffende arts gezet. De ingreep is dezelfde als een lumpectomie, met het verschil dat nu niet op voorhand duidelijk is of de afwijking kwaadaardig is. In de huidige situatie ziet de patiënte de mammacareverpleegkundige alleen voor de operatie, wanneer zij een voorlopige uitslag maligne heeft gekregen.

Na het doorbraakproject In de nieuwe situatie worden nog uitsluitend histologische puncties verricht onder echo geleiding. Het verrichten van een cytologische punctie zal nog slechts in specifieke gevallen plaatshebben. De triple diagnostiek kan op alle dagen plaatsvinden. De patiënt wordt na afloop van de triple diagnostiek gezien door de chirurg, die de verdere behandeling met de patiënte bespreekt. Indien een histologische punctie heeft plaatsgehad, vindt dit gesprek een week later plaats.In de nieuwe situatie worden de resultaten van de triple diagnostiek bovendien besproken in het multidisciplinaire overleg (MDO) op vrijdag. Dit overleg duurt 60 minuten, waarin vier tot vijf patiënten worden besproken. Hierbij zijn een chirurg, 1 of 2 radiolo(o)g(en), een patholoog en een mammaverpleegkundige aanwezig. De diagnose wordt besproken en eventueel aangescherpt. Hierdoor komt het niet langer voor dat patiënten over drie maanden nog eens terug moeten komen voor periodieke controle voor er al dan niet tot behandeling over wordt gegaan. Na het MDO ziet de mammacare verpleegkundige alle patiënten. Zij beantwoordt vragen van de patiënte en vertelt eventueel over de aanvullende uitkomsten van het MDO. Ook is zij het aanspreekpunt voor de patiënte vanaf het moment dat de preoperatieve diagnose is gesteld. Hierdoor is het tijdsbeslag van de chirurg minder en worden de patiënten beter geïnformeerd, (voor het stellen van vragen is mammacareverpleegkundige laagdrempelig ten opzichte van de chirurg).


36

HOOFDSTUK 3

3.3 Voorlopige uitslag Huidige situatie Na de triplediagnostiek stelt de chirurg de voorlopige uitslag vast, maar deze uitslag en het voorgestelde behandelplan worden in de nieuwe situatie ook in het MDO besproken. De voorlopige uitslag kan zijn: Benigne -

Maligne

-

Maligne onzeker

De uitslag benigne betekent dat de afwijking goedaardig is en het hangt van de situatie af of deze afwijking al dan niet operatief verwijderd zal worden. Ook wanneer er geen afwijking is gevonden is de uitslag benigne. De behandeling van deze groep patiënten valt hierna verder buiten het doorbraakproject. Als de voorlopige uitslag maligne is, dan is de tumor kwaadaardig. Dit betekent in vrijwel alle gevallen dat de afwijking operatief verwijderd moet worden. Deze patiënten komen op een wachtlijst voor de ingreep. De chirurg geeft de vrouw de mogelijkheid direct een pre-operatief gesprek te hebben met de mammacare verpleegkundige. De uitslag kan ook onzeker maligne zijn, wanneer de patholoog op basis van de cytologie en histologie geen uitspraak kan doen over benigniteit of maligniteit. Een diagnostische excisie biopsie onder narcose is dan de volgende stap. Dit is een operatie en hiervoor wordt de patiënte op de wachtlijst voor de OK van de chirurgie geplaatst. Er dient een echografie of stereotactische lokalisatie te gebeuren op de afdeling radiologie bij niet palpabele tumoren. Er volgt een pre-operatief gesprek met de mammacare verpleegkundige voor vrouwen die geopereerd zullen worden. Ook komt het in de huidige situatie in 2% van de gevallen van verdenking voor dat de chirurg besluit om de patiënte over 3 maanden nog eens te zien, omdat hij niet direct een uitspraak kan doen. De preoperatieve screening (POS) wordt uitgevoerd door de anesthesioloog. Dit gebeurt tijdens het bezoek aan de polikliniek waarbij het behandelplan is besproken met de patiënte. nog voordat de patiënt bij het opnamebureau terechtkomt. De OK wordt soms gepland nog voordat de uitslag van de POS bekend is. Deze screening is drie maanden geldig, maar voor de mammacare patiënten is dit nooit een beperkende factor voor opname.

Na het doorbraakproject In het doorbraakproject wordt altijd een diagnostische uitslag gegeven, het komt niet voor dat een patiënte later nog moet terug komen voor een controlebezoek. Dit scheelt de chirurg tijd op de polikliniek. Van het team in het MDO wordt verwacht dat zij een diagnose en een behandelplan opstellen. Door het overleg wordt na het doorbraakproject een halvering van het aantal excisie biopsiën verwacht8.

8

Inschatting CBO



37

3.4 Opname Huidige situatie Er is geen afhankelijkheid (naar aanleiding van de aandoening) tussen de toegangstijd tot de poli en de wachttijd tot de operatie. Per chirurg wordt een wachtlijst bijgehouden, op urgentie (2-4 weken, 4-6 weken). De patiënten staan op de wachtlijst met overige oncologie patiënten Binnen deze urgentie wordt in principe first in first out ingepland, waarbij natuurlijk ruimte in het OK-programma met kleinere opnamen wordt gevuld. Op een OK ochtend kan van 8 uur tot 12.30 uur geopereerd worden, een middag OK duurt van 12.30 tot 15.45 voor de chirurg. Voor opnameplanning is het van belang dat sentinel nodes ’s morgens worden gemarkeerd en ’s middags geopereerd, waarbij per middag maximaal 2 sentinel nodes kunnen worden uitgevoerd9. Dit wordt gedaan op de woensdag en donderdagmiddag. Als het erg druk is (bijvoorbeeld als er een bevolkingsonderzoek is geweest) dan worden er op dinsdag twee extra gedaan. In principe volgt de roostering van de OK voor chirurgie een vast patroon, voor oneven en even weken. De 4 artsen die deel hebben in de zorg voor patiënten met verdenking van mammacarcinoom hebben in een even week 5 OK dagen, in een oneven week 6,5 OK dagen. Hierin zijn echter ook dagen meegenomen dat er spoed-OK’s worden gedraaid. In deze OK-dagdelen worden alleen ’s ochtends tussen 8 en 11 uur electieve patiënten geholpen. In praktijk kan het OK-programma er anders uitzien dan volgens de standaard roostering, bijvoorbeeld in vakanties en dergelijke. (Uitval van de OK door ziekte van de specialisten is vrijwel uitgesloten.) In principe worden patiënten geopereerd door de specialist die hen ook op de polikliniek heeft begeleid. Bij het plannen van de opnames wordt rekening gehouden met de snijtijd voor de operatie die de chirurg op het opnameformulier invult en 15 tot 20 minuten voor het in- en uitleiden. De opname heeft plaats op de dag van de operatie. De patiënte heeft een gesprek met de chirurg en de anesthesist (5min). Afzegging van de operatie omdat de uitslag van de POS nog niet binnen is, komt slechts 1 à 2 keer per jaar voor en kan in het onderzoek buiten beschouwing worden gelaten. Er is geen beddentekort voor deze groep mammacarepatiënten en ook de preoperatieve gesprekken geven nooit aanleiding tot een verplaatsing van de operatie.

Na het doorbraakproject In de nieuwe situatie worden op bepaalde dagen (namelijk dinsdag en donderdag) vier plaatsen op de OK gereserveerd voor mammacare patiënten. Als er meer mammacare patiënten op de wachtlijst staan, worden zij met voorrang geholpen in de tijd van de overige patiënten.

9

Bij het uitvoeren van een sentinel node wordt ’s morgens een radio-actieve marker ingespoten. Tijdens de operatie wordt een kleurstof ingespoten, waardoor aan de kleuring van de klieren tijdens de operatie kan worden vastgesteld welke lymfeklier pathologisch moet worden onderzocht.


38

HOOFDSTUK 3

3.5 Operatie Huidige situatie Op de dag van de operatie wordt de patiënte door de zaalverpleegkundige naar de OK gebracht. Mammacare patiënten komen na de ingreep zelden op de IC. Een geplande operatie vindt altijd doorgang op de geplande dag, deze wordt nooit afgezegd of verplaatst door de chirurg of de patiënte, of afgezegd door de OK. De patiënte wordt ingeleid door de anesthesist en de operatie heeft plaats. Bij de operatie zijn in ieder geval de anesthesist, chirurg, operatieassistenten en een anesthesieassistent aanwezig. Voor een diagnostische excisie biopsie wordt het materiaal vervolgens naar de patholoog gestuurd voor nader onderzoek. Na de operatie zal blijken of de afwijking definitief benigne of maligne is. Wanneer de operatie radicaal was, is er voldoende weefsel weggehaald. Een irradicale operatie zal gevolgd worden door een heroperatie. Momenteel wordt bij een groot deel van de operaties een sentinel node toegepast. Hierbij wordt er gekeken of er sprake is van een noodzaak tot een okselkliertoilet. Dit wordt door de patholoog beoordeeld en de uitslag van dit onderzoek is na een week bekend. De patiënte komt een week na de operatie bij de chirurg op consult, om de uitslag van de (diagnostische) operatie te vernemen.

Na het doorbraakproject In de toekomst wil men tijdens iedere operatie een vriescoupe sentinel node uitvoeren. Hierbij wordt de uitgenomen oksel-lymfeklier direct tijdens de operatie door de patholoog bekeken. Het grote voordeel van deze vriescoupe sentinel node is dat er direct tijdens de operatie tot een okselkliertoilet kan worden besloten. Dit betekent wel dat bij alle operaties een patholoog in het lab aanwezig moet zijn. Hoewel de operatie niet langer zal duren dan bij een sentinal node zoals voor het doorbraakproject, is wel het uitlooprisico groter, omdat de patholoog op het desbetreffende moment aanwezig moet zijn, etcetera. Tijdens het onderzoek van de oksel-lymfeklier door de patholoog kan op de OK de patiënte worden gehecht. Wanneer de patholoog aanwijzingen vindt dat een okselkliertoilet nodig is, wordt de wond weer opengemaakt en het okselkliertoilet direct uitgevoerd. Een groep patiënten zal in de nieuwe situatie niet langer een tweede operatie hoeven te ondergaan, doordat direct een vriescoupe sentinel node wordt uitgevoerd. De patiënte ligt na een operatie met of zonder okselkliertoilet vrijwel altijd eenzelfde tijd in het ziekenhuis en zij hoeft dus niet meer voor een tweede operatie in het ziekenhuis opgenomen te worden. Dit zorgt voor een verkleining van het aantal verpleegdagen per patiënte. Het aantal heroperaties kan ten gevolge van betere diagnostiek en invoer van het MDO worden teruggebracht. Wanneer bovendien de vriescoupe wordt ingevoerd, is de verwachting dat het aandeel tweede operaties nog verder kan worden teruggebracht. Bij iedere operatie moet een patholoog in het lab aanwezig zijn en moet de apparatuur voor de sentinel node bij elke operatie beschikbaar zijn. De patiënten worden ’s morgens ingespoten en kunnen dan ’s middags worden geopereerd.



39

3.6 Herstel Huidige situatie Na de diagnostische excisie biopsie of een lumpectomie kan de patiënte de volgende dag naar huis. Wanneer zij een amputatie heeft gehad duurt dit drie dagen. De patiënte bezet in het geval van een geslaagde operatie dus 2 of 4 dagen een bed. Wanneer de operatie irradicaal was, of nog een okselkliertoilet moet plaatshebben, moet de patiënte opnieuw worden geopereerd. Wanneer een patiënte opnieuw moet worden opgenomen, moet hoeft zij niet opnieuw pre-operatief gescreend worden. Zij komt opnieuw op de (algemene) wachtlijst, waarna de operatie wordt uitgevoerd. Na een heroperatie wordt verondersteld dat er geen verdere operaties meer nodig zijn. Deze aanname wordt gerechtvaardigd door de steekproefgegevens over 2004, waarin een derde operatie slechts 1 maal voorkwam. Eventuele nabehandelingen vallen buiten het huidige onderzoek.

Na het doorbraakproject In het doorbraakproject worden geen veranderingen voorzien in de verpleegduur van de patiënten. Hoewel door inzet van de mammcare verpleegkundige in het algemeen de ligduur wordt verkort, is dit voor de Gelre Ziekenhuizen niet het geval, omdat deze ‘winst’ al is behaald. De mammacare verpleegkundige is immers al geruime tijd werkzaam in de Gelre Ziekenhuizen.



4

41

Het simulatiemodel

Dit hoofdstuk geeft een (technische) detail beschrijving van de modellen, gebaseerd op de procesbeschrijving in hoofdstuk 3. In deze technische beschrijving zijn alleen de voor de vraagstelling relevante (deel-)processen opgenomen.

4.1 Het functioneel ontwerp 4.1.1 Instroom patiënten De patiënten komen in het model volgens een kansverdeling die wordt gebaseerd op de data over aanmeldingen van het IKST (zie ook bijlage A). Door het IKST wordt bijgehouden hoeveel vrouwen er vanuit het bevolkingsonderzoek borstkanker (BoB) zijn doorverwezen naar de mammapolikliniek van het Gelre. Van deze doorverwijzingen wordt ook geregistreerd wat de uiteindelijke uitslag was. In figuur 4.1 is het aantal doorverwijzingen vanuit het BoB per maand weergegeven. Figuur 4.1:

Aantal aanmeldingen mammapoli vanuit BoB per maand (2000-2003)

30 25 20 15 10 5 0

2000 2001

december

november

oktober

september

augustus

juli

juni

mei

april

maart

februari

2002 2003 januari

Aantal aanmeldingen

Patienten via BoB

Uit deze figuur is duidelijk dat het aantal doorverwijzingen per maand sterk varieert en dat geen duidelijk seizoenspatroon zich voordoet. Dit is in overeenstemming met de constatering dat er meer doorverwijzingen zijn, wanneer de bus voor het bevolkingsonderzoek in de regio van het Gelre staat. Tegelijkertijd is de aanwezigheid van de bus in de regio echter niet seizoensgebonden. Daarom is van het aantal doorverwijzingen per maand een kansverdeling gemaakt.


42

HOOFDSTUK 4

Figuur 4.2:

Kansverdeling maandelijks aantal aanmeldingen mammapoli via BoB

Patienten via BoB 20% 15% 10% 5% 0% 0

2

4

6

8

10 12 14 16 18 20 22 24

Aantal aanmeldingen

In deze figuur (4.2) is weergegeven hoe groot de kans is, dat in een willekeurige maand een zeker aantal doorverwijzingen vanuit het BoB zich voordoet. Hieruit is de verdeling geschat voor het aantal patiënten uit het bevolkingsonderzoek dat in een bepaalde maand zich bij het Gelre zal aanmelden. Er is 5/48 kans op geen aanmeldingen en 43/48 kans op een aantal aanmeldingen dat volgens een driehoeksverdeling met een modus van 14 aanmeldingen en minimaal 6 en maximaal 22 is. Er bij het IKST niets bekend over het aantal aanmeldingen van vrouwen voor de mammapoli die primair via de huisarts worden door gestuurd. Van deze patiënten registreert het IKST immers alleen de patiënten die uiteindelijk de uitslag maligne kregen. In figuur 4.3 is hiervan een overzicht gegeven voor 2000 tot 2003. Figuur 4.3:

Maandelijks aantal maligniteiten doorverwezen door de huisarts

20 2000

15

2001

10

2002

5

2003 december

november

oktober

september

augustus

juli

juni

mei

april

maart

februari

0 januari

Aantal maligne

Maligne via huisarts

Ook met betrekking tot het aantal maligniteiten is niet duidelijk sprake van een seizoenspatroon. Daarom is ook hier een kansverdeling (figuur 4.4) gemaakt, welke inzicht geeft in de kans op een aantal maligniteiten in een bepaalde maand.


HET SIMULATIEMODEL

Figuur 4.4:

43

Kansverdeling maandelijks aantal maligniteiten via huisarts

Maligne via huisarts 20% 15% 10% 5% 0% 0

2

4

6

8

10 12 14 16 18 20 22 24

Aantal aanmeldingen maligne

Uit dit diagram is minder makkelijk een standaard kansverdeling af te leiden, dan bij het vorige diagram het geval was. We kunnen er hier echter vanuit gaan dat er geen voor op gezette reden is om bijvoorbeeld meer even dan oneven aantallen maligniteiten te verwachten. Daarom wordt ook hier een driehoeksverdeling gedefinieerd, met gemiddelde 10,5 en met minimaal 3 en maximaal 19 maligniteiten. Uit steekproefgegevens van het Gelre blijkt dat het aandeel maligne patiënten in de groep doorverwijzingen door de huisarts ongeveer 60% is. Voor het bepalen van de kansverdeling voor de instroom van patiënten van de huisarts is daarom deze kansverdeling met 10/6 opgehoogd. De kansverdeling voor het aantal patiënten via de huisarts wordt hiermee een driehoeksverdeling met minimaal 5, maximaal 30 en gemiddeld 17 aanmeldingen per maand. Deze verdeling komt overeen met ongeveer 365 nieuwe aanmeldingen door de huisarts (uit consulten en uit BoB). Daarnaast wordt er per jaar door de huisarts voor ongeveer 2200 patiënten een mammografie aangevraagd. Deze patiënten wachten vijf werkdagen op de toelating tot de radiologie. Men schat in dat hiervan ongeveer één op de 75 patiënten alsnog wordt doorverwezen naar de mammapoli. Dit zijn er dus ongeveer 30 per jaar. Uit deze berekening blijkt dat dit resulteert in ongeveer 395 nieuwe aanmeldingen voor de mammapoli per jaar. De patiënten die alleen voor een mammografie zijn doorverwezen naar de radiologie, worden niet in het model opgenomen. Alleen de patiënten die uiteindelijk op de mammapolikliniek komen, worden hiervan wel gemodelleerd. Na het doorbraakproject zal ongeveer 10% van de huisartsen die doorverwijzen naar het Gelre, álle patiënten met een verdenking (dus ook patiënten die eerder naar radiologie werden gestuurd) direct doorsturen naar de mammapoli. Na het doorbraakproject worden dus van de stroom van 2200 mammografie-aanvragen ongeveer 220 patiënten direct aangemeld bij de mammapoli. De overige patiënten worden nog steeds eerst naar de radioloog verwezen. In het model wordt het aantal zorgpatiënten per week bepaald met behulp van het gemiddelde aantal patiënten per jaar, en vervolgens hiervan een standaard normale kansverdeling gemaakt met een standaarddeviatie van een half maal het gemiddelde aantal per week. Voor de doorbraak is het gemiddelde 1,4% van 2200 patiënten, na de doorbraak is dit aantal 10% van 2200 patiënten.


44

HOOFDSTUK 4

4.1.2 Mammapolikliniek In de wachtrij met patiënten wordt aan iedere patiënte een poliarts toegewezen. Hierbij wordt de kans om bij een een bepaalde arts op het spreekuur te komen, gerelateerd aan de verhouding van het aantal patiënten tot de vier artsen zoals geconstateerd in 2004 (zie tabel 4.5). Tabel 4.5:

Kans

Kanstabel behandelend arts CHIRURG A

CHIRURG B

CHIRURG C

CHIRURG D

33%

15%

37%

15%

Vervolgens worden er per week 10 tot 15 (uniformverdeeld) patiënten toegelaten tot een tweede wachtrij. In deze wachtrij worden de patiënten gezet die die week aan de beurt zijn en wordt geloot of de patiënte ‘s morgens of ’s middags op de poli wordt ontvangen. In principe wordt voor de roostering van de poli spreekuren gebruik gemaakt van het basisrooster voor de polikliniek. Deze is voor even en oneven weken verschillend zie tabel 4.6. Tabel 4.6

Basis poli-rooster

ONEVEN WEEK

CHIRURG A

CHIRURG B

CHIRURG C

CHIRURG D

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag

13:00 - 15:35 08:30 - 11:35

13:30 - 15:35

09:00 - 11:15

13:15 - 15:35

13:30 - 15:35 09:00 - 11:35 13:30 - 15:35

09:00 - 11:15

13:15 - 15:35

09:00 - 11.35

Vrijdag

09:00 - 11:15

EVEN WEEK

Maandag Dinsdag Woensdag

13:00 - 15:35 08:30 - 11:35

Donderdag

09:00 - 11.35

13:30 - 15:35

09:00 - 11:15

09:00 - 11:35 13:30 - 15:35

09:00 - 11:15

13:15 - 15:35 09:00 - 11:35 13:30 - 15:35

Vrijdag

In het simulatiemodel worden alleen werkdagen gesimuleerd10. Daarnaast dienen we er in het model rekening mee te houden dat er een reële kans is dat bepaalde polikliniekdelen zullen uitvallen, bijvoorbeeld op feestdagen. Hoe groot deze kans is, is bepaald aan de hand van een realisatie van de aanwezigheid van de diverse artsen11 over 2004. Hierbij wordt uitgegaan van de aanwezigheid van de verschillende artsen, ongeacht of zij op een bepaalde dag volgens roostering die dag op de polikliniek aanwezig zouden zijn. Door deze vorm van openen en sluiten van de poli’s is het mogelijk om ook rekening te houden met langduriger afwezigheid, bijvoorbeeld tijdens vakanties. Voor de analyse is de periode van 1 januari 2004 tot en met 28 maart en van 3 mei tot en met 31 december 2004 beschikbaar. Deze 47 weken worden als representatief beschouwd voor de realisatie over 2004. In figuur 4.7 wordt een overzicht gegeven van de verdeling van de aanwezigheid en afwezigheid voor de specialisten. Hierbij is het niet mogelijk 10

11

Tijdstip 0 is maandagochtend, om 8 uur ’s morgens. Vervolgens is 0 het teken voor het openen en 1 het teken voor het sluiten van kanalen. In geval van chirurg A, wordt dus op days(0), hours(5) het politeken 0: zijn poli is open vanaf 13.00 op maandagmiddag. Tijdens 2004 is de functie van een arts die zich bezig hield met mammacare vervuld door een andere arts, in de analyses worden deze samen als een arts beschouwd.


HET SIMULATIEMODEL

45

om een onderverdeling naar de verschillende artsen te maken, omdat hiervoor de steekproef te klein is. Figuur 4.7:

Realisatie aanwezigheid artsen

0,9 0,8 0,7

Kans

0,6

Afwezig Aanwezig

0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,5-3

3,5-6

6,5-9

9,5-12

12,5-15

15,5-18

18,5-21

21,5-24

24,5-27

Duur (dagen) In het model wordt deze verdeling verwerkt als een experimentele verdeling voor het sluiten van een gepland spreekuur. Wanneer er geen polispreekuur is, heeft dit immers niet alleen effect op de eerste polikliniekbezoeken, maar ook op bijvoorbeeld controlebezoeken die tijdens hetzelfde polispreekuur zouden plaatsvinden. Een tijdens het eerste polikliniekbezoek neemt de chirurg de anamnese af en verricht het lichamelijk onderzoek. Dit duurt 10 minuten. Hierbij worden de patiënten first in first out uit de wachtrij gehaald. Voor elke patiënte wordt bijgehouden welke chirurg zij heeft gezien, deze wordt in dit document verder de ‘eigen’ chirurg genoemd. Vervolgens wordt de patiënte doorgestuurd naar de radiologieafdeling, voor het maken van een foto. Alleen voor patiënten die juist naar aanleiding van een foto op initiatief van de huisarts naar de mammapoli werden doorverwezen, is dit niet het geval. Het maken van een foto duurt 10 minuten. Alleen de roostering van de chirurgen voor de polikliniek voor mammacarcinoom patiënten wordt hier meegenomen in het model, omdat de radiologie altijd de patiënten dezelfde dag helpt en inschikt als er te weinig tijd is volgens planning. Nadat het radiologisch onderzoek is verricht, krijgen de patiënten een cytologie of een histologie. Een cytologische punctie wordt verricht door de chirurg die ook de anamnese en het lichamelijk onderzoek bij de patiënte heeft afgenomen. Een histologische punctie wordt verricht door de


46

HOOFDSTUK 4

radioloog, dit gebeurt onder beeldgeleiding. Op het bestand van de mammaregistratie die tijdens het doorbraakproject wordt bijgehouden is een analyse uitgevoerd naar het percentage cytologieën, histologieën en het aandeel cytologieeen gevolgd door een histologische punctie. Op het eerste gezicht lijkt er een verschil te bestaan tussen deze percentages, wanneer een onderscheid wordt gemaakt naar patiënten uit het bevolkingsonderzoek en patiënten die door de huisarts zijn doorverwezen. In de steekproef ontbreken echter enkele data en deze is onvoldoende groot om hierover met zekerheid een uitspraak te doen. Daarom is ervoor gekozen om de percentages voor de totale patiëntenpopulatie te bepalen. Hieruit blijkt dat 50% van de vrouwen een cytologische punctie ondergaat en 50% een histologische punctie. Van de vrouwen die een cytologische punctie kregen, moet vervolgens 37% alsnog een histologische punctie ondergaan. Na het doorbraakproject krijgt nog slechts 10% van de patiënten een cytologisch onderzoek. Voor deze vrouwen zal slechts in 10% van de gevallen vervolgens nog een histologie nodig zijn. Na het doorbraakproject worden echter ook de ‘niet-serieuze’ verdenkingen voor een deel direct naar de mammapoli doorverwezen. Omdat men er vanuit mag gaan dat dit niet-palpabele patiënten betreft, zullen ook zij altijd een histologisch onderzoek ondergaan. Na een cytologische punctie wordt de patiënte direct (dezelfde dag) in de wachtrij gezet om bij de eigen chirurg terug te komen voor de uitslag. Dit bezoek aan de specialist om de uitslag te horen duurt 10 minuten. Wanneer histologisch onderzoek is verricht, is de uitslag in 90% van de gevallen binnen drie werkdagen bekend, in de overige gevallen duurt dit vier dagen. Als de uitslag bekend is, wordt de patiënte in de wachtrij gezet voor een bezoek aan de poli, waarna zij op het polispreekuur van de eigen chirurg terecht kan.

4.1.3 Voorlopige uitslag Tijdens het bezoek aan de specialist hoort de patiënte de uitslag van de triplediagnostiek en wordt het behandelplan besproken. Voor de groep ‘niet-serieuze’ verdenkingen wordt in het model er van uitgegaan dat zij voor de doorbraak een maligne uitslag krijgen. Dit waren immers de patiënten waarvoor bij het maken van de foto door de radioloog iets vreemds is opgemerkt. Na het doorbraakproject gaan echter veel meer ‘niet-serieuze’ verdenkingen via de mammapoli gediagnostisceerd worden. Dan gaan we er vanuit dat 5% maligne blijkt en 95% een benigne uitslag krijgt. Meer gedetailleerde informatie over deze percentages is uit de steekproef niet te verkrijgen, maar de gekozen benadering komt volgens de experts gevoelsmatig goed in de buurt bij de werkelijkheid. Uit de steekproef is op basis van de data uit 2004 een verdeling opgemaakt voor de kans op een benigne, maligne of maligne onzeker uitslag voor de overige patiënten. Deze bleek verschillend voor de patiënten die via de huisarts en het bevolkingsonderzoek werden doorverwezen en voor patiënten die al dan niet een cytologie of een histologie ondergingen. In de volgende tabel 4.8 worden deze percentages weergegeven.


HET SIMULATIEMODEL

Tabel 4.8:

47

Percentages voorlopige uitslag voor doorbraak, onderverdeeld naar diagnostiek

PATIËNTEN MET HISTOLOGIE

MALIGNE

BENIGNE

ONZEKER

Via huisarts Via BoB

63% 87%

29% 8%

8% 5%

PATIËNTEN ZONDER HISTOLOGIE

MALIGNE

BENIGNE

ONZEKER


81% 73%

19% 27%

0% 0%

Deze tabel dient als volgt te worden gelezen. Patiënten die door de huisarts werden doorverwezen, omdat zijzelf iets vreemds aan de borst merkten en die vervolgens een histologie ondergingen, hebben in 63 van de 100 gevallen daadwerkelijk borstkanker. In 29 van de 100 gevallen is er geen sprake van borstkanker en in 8 van de honderd gevallen is dit na de triple diagnostiek nog niet duidelijk. Patiënten die werden doorverwezen na een screening door het bevolkingsonderzoek en ook een histologie ondergingen, hebben een grotere kans dat zij daadwerkelijk borstkanker hebben, namelijk 87%. Patiënten die geen histologie ondergingen hebben doorgaans een palpabele (voelbare) afwijking in de borst. Voor patiënten die door de huisarts doorverwezen werden en geen histologie kregen, is de kans op een maligne uitslag groter, dan wanneer bekend is dat zij ook een histologisch onderzoek kregen. Dit kan worden verklaard uit het feit dat vrouwen die iets vreemds hebben gemerkt die vaak aan de borst voelden en een cytologie afdoende is om de maligniteit vast te stellen. Bij patiënten uit het bevolkingsonderzoek is de kans op een benigne uitslag groter dan bij vrouwen die zelf iets aan de borst merkten, wellicht omdat de kans groter is om doorverwezen te worden door het BoB naar aanleiding van een foto, als er toch niets aan de hand is. Na het doorbraakproject is het niet bekend duidelijk hoe deze kansverdelingen zullen verschuiven. Hoewel er niet meer of minder kans is op een bepaalde uitslag, wordt wel verwacht dat het aandeel onzekere preoperatieve diagnoses zal afnemen. Daarnaast zullen door de doelstelling van het doorbraakproject de verhoudingen in het aandeel patiënten dat cytologie en histologie ondergaat, drastisch veranderen. Er wordt daarom hier uitgegaan van de kansverdeling voor de totale patiënten populatie, op basis van de steekproef 2004, zie tabel 4.9. Vervolgens is het aandeel onzeker voor na het doorbraakproject bepaald. Er is eveneens uit de steekproef van 2004 bepaald dat na een onzeker maligne diagnose er een 50% kans bestaat dat de patiënte toch geen borstkanker heeft en dat zij 50% kans heeft op een post operatieve uitslag maligne. Hier wordt later nader op ingegaan. Daarom is verondersteld dat het aantal onzeker maligne diagnoses halveert (ongeacht de herkomst/manier van aanmelden van de patiënte, gebaseerd op basis van de inschatting van het CBO en expertvalidatie). Vervolgens is de afname van de kans op een onzeker maligne diagnose gelijkelijk verdeeld over de kans op een pre operatieve diagnose maligne en een benigne. Tenslotte is nog gecorrigeerd voor het grotere aantal zorgpatiënten, wat na de doorbraak via de mammapoli wordt geholpen en als zodanig ook in het percentage benigne, maligne en onzeker dient te worden opgenomen. Deze patiënten zijn met het percentage benigne en maligne uit de situatie voor de doorbraak opgeteld. Vervolgens is het nieuwe percentage bepaald.


48

HOOFDSTUK 4

Tabel 4.9:

Percentages voorlopige uitslag, cumulatief voor en na het doorbraakproject

VOOR HET DOORBRAAKPROJECT

MALIGNE

BENIGNE

ONZEKER


71% 83%

24% 14%

4% 3%

NA HET DOORBRAAKPROJECT

MALIGNE

BENIGNE

ONZEKER


61% 83%

37% 15%

2% 2%

De patiënten met een diagnose benigne stromen uit het model. Patiënten met een maligne of een onzeker maligne voorlopige diagnose komen in de wachtrij, met uitzondering van 2% van de onzeker maligne diagnoses. Deze patiënten verschijnen na 3 maanden weer in het model, voor een herhalingscontrole. De patiënten doorlopen dan opnieuw het hele proces. Voor deze patiënten wordt de eerder ‘weggeschreven’ informatie wel bewaard. In de situatie na het doorbraakproject komen patiënten niet op herhalingscontrole, maar krijgen zij direct een excisie biopsie. Nadat de uitslag van de diagnostiek en het behandelplan met de patiënte zijn besproken, heeft de patiënte een gesprek met de mammacare verpleegkundige, in geval van een operatie (45 min). Vervolgens vindt de preoperatieve screening (POS) plaats, door de anesthesioloog. Het preoperatieve gesprek duurt altijd 15 minuten. Omdat deze processen geen invloed hebben op de wachttijden van patiënten, zijn deze buiten het simulatiemodel gehouden. Logistiek gezien is het enige verschil voor en na het doorbraakproject, dat na het doorbraakproject ook de mammacareverpleegkundige bij de preoperatieve screening aanwezig is. Het gesprek met de mammacare verpleegkundige en de POS worden echter wel meegenomen in de kostenbatenindicatoren, namelijk voor elke eerste operatie/geopereerde patiënte wordt rekening gehouden met deze processen. Bij het plaatsen van de patiënten in de wachtrij voor de operatie, wordt geen rekening gehouden met urgentie van de aandoening, omdat alle mammapatiënten in principe dezelfde urgentie krijgen. Ook wordt geen onderscheid gemaakt naar de behandelende arts of naar type operatie, omdat hiermee in de planning van operaties rekening zal worden gehouden. Op het moment dat een patiënte op de wachtlijst wordt geplaatst, wordt het tijdstip per patiënte vastgelegd. Ook wordt dan vastgelegd welke operatie de patiënte zal ondergaan. Deze wordt in het model bepaald aan de hand van kansverdelingen die zijn opgesteld op basis van de steekproefgegevens over 200412. Deze percentages worden weergegeven in tabel 4.10. Voor de vrouwen die een maligne uitslag kregen, is er bij eerste operatie een kans van 27% op een amputatie en van 73% op een lumpectomie. Als er een amputatie wordt uitgevoerd, wordt deze in 77% van de gevallen uitgevoerd in combinatie met een okselkliertoilet, in 21% van de gevallen met een sentinel node en in de overige 2% van de gevallen wordt alleen een amputatie uitgevoerd. Wanneer een lumpectomie wordt uitgevoerd, wordt deze in 70% van de gevallen uitgevoerd met een sentinel node, er bestaat 6% kans op een combinatie met een okselkliertoilet. In 24% van de gevallen wordt alleen de lumpectomie uitgevoerd.

12

Hierbij dient voorop te worden gesteld dat de gevonden kansverdelingen voor de aantallen operaties zijn gebaseerd op een klein aantal waarnemingen. Omwille van de diversiteit die dient te worden gerepresenteerd, zijn deze toch opgenomen.


HET SIMULATIEMODEL

Tabel 4.10:

49

Kansverdeling voor type operatie, na preoperatieve diagnose maligne

KANS OP AMPUTATIE

VOOR DOORBRAAK

NA DOORBRAAK

27%

27%

Alleen amputatie Amputatie met sentinel node Amputatie met okselkliertoilet KANS OP LUMPECTOMIE

Alleen lumpectomie Lumpectomie met sentinel node Lumpectomie met okselkliertoilet

2% 21% 77% 73%

0% 23% 77% 73%

24% 70% 6%

0% 94% 6%

In tabel 4.10 zijn ook de percentages opgenomen van de operaties die na het doorbraakproject bestaan. In principe veranderen de kansen voor een amputatie en voor een lumpectomie niet. Wel wordt nu geen operatie meer uitgevoerd zonder een (vriescoupe) sentinel node, afgezien van de operaties waarbij een okselkliertoilet wordt uitgevoerd. Hoewel in de kosten- en batenposten de tijdsinvestering in het MDO van de diverse betrokkenen moet worden meegenomen, zal dit overleg niet worden geprogrammeerd. Reden hiervoor is dat het aantal patiënten dat in het MDO wordt besproken niet recht evenredig afhangt van de tijd per patiënte, maar van het aantal patiënten dat in die week op de mammapoli is geweest. Men zorgt ervoor dat zij in principe allemaal in 60 minuten per week worden besproken. Ook is het voor de wachttijd van de patiënte vrijwel niet van belang in welk MDO zij wordt besproken, omdat dit altijd plaats vindt vóór de operatie.

4.1.4 Opname De opname vindt plaats op de dag van de operatie. Het plannen van deze operaties wordt gemodelleerd volgens een methodiek waarbij rekening wordt gehouden met beschikbare OKdagen en met de overige oncologie patiënten die ook op deze dagen kunnen worden geopereerd en mogelijk voorrang krijgen voor mammacarcinoom patiënten. Hiertoe wordt aan het begin van de week een aantal mammacarcinoom toegelaten tot de OK-poort. Dit is een soort aanvullende wachtrij, waarin patiënten staan die mogelijk die week kunnen worden geopereerd. Om rekening te houden met de planning zijn dit alle patiënten die minimaal 2 weken op de ‘gewone’ wachtlijst stonden. Na de doorbraak zal al na 3 werkdagen deze groep patiënten worden doorgelaten. Hiermee wordt de versnelde toestroom ten gevolge van het reserveren van 4 OK-plaatsen, en de voorrang voor mammacare patiënten gemodelleerd. Vervolgens worden deze patiënten met een bepaalde kans toegelaten tot de OK. Deze kans is niet afhankelijk van het aantal mammacare patiënten dat in de wachtrij staat. In principe is er bij een bepaald aantal wachtende patiënten aan het begin van de week 50% kans dat deze patiënten allemaal in deze week worden geholpen. In de overige 50% van de gevallen moet 1 patiënte wachten tot de daaropvolgende week. Hiermee wordt gesimuleerd dat de patiënten met borstkanker in principe voorrang krijgen, met uitzondering van bijzondere situaties, zoals wanneer de patiënte zelf er de voorkeur aan geeft om pas een week later te worden behandeld. Als er 16 of meer patiënten klaar staan om te worden ingepland, worden er altijd 15 ingepland en wachten de overige patiënten op de daaropvolgende week.


50

HOOFDSTUK 4

Nu bekend is hoeveel patiënten er in een bepaalde week worden geopereerd, kan worden bepaald wanneer deze patiënten worden geholpen. In principe wordt iedere patiënte door de eigen arts geopereerd, op zijn geroosterde OK-dag, zie tabel 4.11. De kans om op een bepaalde dag te worden geopereerd hangt samen met de beschikbare OK-tijd van de arts (uniform). Voorts worden de patiënten die een sentinel node moeten ondergaan gepland op een woensdag of donderdagmiddag. Vervolgens wordt de patiënte (ongeacht de geplande duur van de operatie) altijd geholpen, onder voorwaarde dat de OK open is op de desbetreffende dag. Er is hier geen rekening gehouden met het risico van uitval van de operatie, ten gevolge van het uitlopen van het OK programma. Dit wordt gerechtvaardigd door de stelling dat de mammapatiënten dusdanig urgent zijn, dat het afzeggen van deze operaties om die reden niet voorkomt. Wel wordt er vanuit gegaan dat de OK geopend moet zijn. Wanneer er dus teveel patiënten voor een bepaald OKprogramma zijn geloot, worden deze patiënten niet tot de OK toegelaten. In dat geval worden deze patiënten door een andere arts overgenomen. Tabel 4.11:

Basis OK-rooster

ONEVEN WEEK

CHIRURG A

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

08:30 – 15:30

CHIRURG B

CHIRURG C

09:00 - 11:00 08:30 - 15:30

CHIRURG D

08:30 - 15:30 12:30 - 15:30 09:00 - 11:00

09:00 – 11:00

EVEN WEEK


08:30 - 15:30

08:30 - 15:30

08:30 - 15:30 08:30 - 15:30 09:00 - 11:00

4.1.5 Operatie Van iedere patiënte wordt het tijdstip van opname (=dag van operatie) genoteerd. De ligduur van patiënten is 2 (excisie biopsie en lumpectomie) of 4 (amputatie) dagen. Dit herstel is niet in het model gemodelleerd, omdat hierin alleen met werkdagen wordt gerekend. Daarom worden deze ligdagen in de KBA berekend op basis van het aantal operaties dat heeft plaatsgehad. Na een operatie komst de vrouw altijd na ongeveer een week terug bij de chirurg om de uitslag van de operatie te horen. Hiermee wordt rekening gehouden in het model, doormiddel van een wachttijd die de patiënten pas in de wachtrij voor de poli plaatst, nadat de operatie een week geleden is. Als er een amputatie heeft plaatsgevonden, wordt een patiënte nooit opnieuw geopereerd, alleen wanneer het een amputatie met een sentinel node betrof, heeft zij 22% kans dat alsnog een okselkliertoilet moet worden uitgevoerd. Na een lumpectomie is de kans op een tweede operatie groter, namelijk 44%. De verdeling over de verschillende typen tweede operaties is weergegeven in tabel 4.12.


HET SIMULATIEMODEL

Tabel 4.12:

51

Kansverdeling tweede operatie na preoperatieve diagnose maligne

KANS OP TWEEDE OPERATIE NA AMPUTATIE

VOOR DOORBRAAK

NA DOORBRAAK

22%

0%

Okselkliertoilet KANS OP TWEEDE OPERATIE NA LUMPECTOMIE

Amputatie Amputatie en okselkliertoilet Lumpectomie Lumpectomie met sentinel node Lumpectomie met okselkliertoilet Sentinel node Okselkliertoilet

100% 44%

0% 12%

9% 15% 18% 13% 11% 9% 25%

45% 0% 55% 0% 0% 0% 0%

Ook hier is er voor de situatie na het doorbraakproject vanuit gegaan dat een tweede operatie nooit een sentinel node of een okselkliertoilet is. Indien er toch een aanvullende ingreep nodig is, dan is dit een operatie zonder okselkliertoilet of sentinel node. Van de vrouwen die een diagnostische excisie biopsie ondergingen, blijkt bij 50% van de vrouwen toch sprake is van maligniteit. Deze vrouwen ondergaan in 86% van de gevallen een heroperatie. De kans verdeling over de typen heroperatie is dezelfde als die van de vrouwen die een lumpectomie ondergingen. Na het doorbraakproject ondergaat nog slechts 55% van deze vrouwen een heroperatie, omdat zij een sentinel node (en eventueel een okselkliertoilet) direct tijdens de eerste operatie ondergaan. Na het doorbraakproject wordt iedere lumpectomie en amputatie met een vriescoupe sentinel node uitgevoerd. Hierdoor kan direct tot een okselkliertoilet worden overgegaan en is geen aanvullende operatie nodig. Hoewel een okselkliertoilet geen heroperatie is, in terminologie van de doelstellingen van het CBO, zal het feit dat de vrouw niet opnieuw hoeft te worden geopereerd, wel het aantal verpleegdagen verlagen.

4.2 Indicatoren In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de indicatoren in het simulatiemodel. Hiertoe is een drietal tabellen samengesteld, met indicatoren voor verschillenden doeleinden. In de eerste tabel 4.13 wordt een overzicht gegeven van indicatoren van die gebruikt zijn voor de validatie en verificatie van het model. Dit zijn indicatoren die aan de praktijkexperts zijn voorgelegd, om te beoordelen of het model de huidige situatie (voor het doorbraakproject) goed weergeeft, en indicatoren waarmee kan worden doorgerekend of de indicatoren technisch de goede uitkomsten weergeven. Hierbij is het belangrijk te beseffen dat een okselkliertoilet (alleen) niet als heroperatie wordt gezien in het doorbraakproject, maar dat het wel van belang is voor de validatie, om deze ingrepen mee te tellen.


52

HOOFDSTUK 4

Tabel 4.13:

Indicatoren ten behoeve van validatie

INDICATOR

OMSCHRIJVING

V1

Aantal wachtenden voor eerste polibezoek

V2

Wachttijd voor eerste polikliniekbezoek

V3

Eerste polikliniekbezoeken

V4

Totaal aantal polikliniekbezoeken

V5

Aantal mammaoperaties per jaar

V6

Aantal mammaoperaties per week

V7

Aantal wachtende mammacarepatiënten per week

V8

Het percentage patiënten dat niet door de poliarts wordt geopereerd

V9

Aantal tweede operaties (dus met enkele okselkliertoilet meegerekend)

V10

Aantal heroperaties (dus zonder enkele okselkliertoilet alleen)

V11A

Doorlooptijd patiënten niet geopereerd

V11B

Doorlooptijd patiënten wel geopereerd

In de tweede tabel 4.14, staan de prestatie-indicatoren weergegeven die gebruikt worden om de resultaten te toetsen aan de doelstellingen van het doorbraakproject. In deze tabel is ook weergegeven welke uitkomsten in het model worden gemeten voor deze indicator, zowel voor als na het doorbraakproject. In de laatste kolom staat aangegeven wat volgens het doorbraakproject de norm is voor de desbetreffende indicator. Tabel 4.14:

Indicatoren doelstellingen CBO/VIKC

INDICATOR

OMSCHRIJVING

NORM

A B

Toegangstijd eerste polibezoek Tijd van eerste polibezoek tot cytologie of histologie Tijdsduur van cytologie of histologie tot voorlopige uitslag Tijdsduur voorlopige uitslag tot eerste operatie Aantal operaties (muv uitsluitend okselkliertoilet) op het aantal vrouwen met mammacarcinoom Aandeel patiënten besproken in MDO

7 werkdagen, liefst 5 werkdagen Maximaal 1 werkdag

C D E 13 F

5 werkdagen, liefst 3 werkdagen 15 werkdagen, liefst 5 werkdagen Maximaal 1,3 operaties per bewezen mammacarcinoom Minimaal 90%

Voor de kosten-batenanalyse tenslotte, dienen alle kosten en opbrengstenposten in beeld te worden gebracht, voor zover deze voor de zorgaanbieder of verzekeraar veranderen naar aanleiding van het doorbraakproject mammacarcinoom. Voor Gelre Ziekenhuizen zijn de in tabel 4.15 genoemde posten van belang en deze zullen als indicator in het model worden opgenomen.

13

Deze indicator wordt niet in het model geregistreerd. Omdat in de simulatie er van uit wordt gegaan dat de interventies volledig zijn doorgevoerd in de situatie na het doorbraak project en dan per definitie alle patiënten worden besproken.


HET SIMULATIEMODEL

Tabel 4.15:

53

Indicatoren ter bepaling kosten en opbrengstenposten

INDICATOR

OMSCHRIJVING

K1

Eerste polikliniekbezoeken bij mammapoli

K2

Bezoek radioloog op verzoek huisarts

K3

Bezoek mammapoli via doorverwijzing radioloog

K4


K5


K6

Histologie

K7

Herhalingsconsult

K8

Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag

K9


K10


K11


K12


K13


K14

Okselkliertoilet

K15

Alleen lumpectomie

K16

Alleen amputatie

K17

Sentinel node

K18

Eerste operaties

K19


Daarnaast is voor een aantal kosten en batenposten geen directe indicator aan te wijzen, maar kan hiervoor een afgeleide berekening worden gebruikt. Zo wordt voor het invoeren van het MDO tijdens het doorbraakproject verondersteld dat dit overleg iedere week een uur duurt, onafhankelijk van het aantal patiënten dat wordt besproken. We gaan er vanuit dat alleen in de kerstperiode het MDO niet plaatsheeft, en daarmee 50 weken per jaar een uur wordt ingeruimd door minimaal een chirurg, een radioloog, een patholoog en een mammaverpleegkundige. Er is voor gekozen om het aantal ligdagen niet expliciet in het simulatiemodel op te nemen, omdat dit geen beperkende factor betrof en de ligduur bovendien niet stochastisch is verondersteld. De patiënten verblijven in het Gelre na een amputatie altijd nog 3 dagen in het ziekenhuis en na een andere mammaoperatie 1 dag. Voor het bepalen van het aantal ligdagen kan dus worden volstaan met het aantal amputaties vermenigvuldigd met een bed bezetting van vier dagen en het aantal overige operaties met 2 dagen. Op eenzelfde manier dient voor iedere eerste operatie een preoperatieve screening door de radioloog te worden gerekend, en voor iedere operatie een gesprekje met de anesthesist en chirurg. Ten opzichte van de situatie voor en na de doorbraak verschilt het aantal gesprekken met de mammacareverpleegkundigen. Voor de doorbraak hebben alleen de patiënten met een preoperatieve maligne uitslag een gesprek. Na de doorbraak hebben alle patiënten die een voorlopige uitslag te horen hebben gekregen een gesprek met deze verpleegkundige.



5

55


Allereerst is door de onderzoekers een aantal tests gedaan, ten behoeve van de verificatie van het model. Hierbij worden de diverse parameters nagerekend, om te kijken of de uitkomsten die door het model worden gegenereerd (zowel voor als na het doorbraakproject) logisch en verklaarbaar zijn. Oftewel, er wordt nagegaan of de programmering van het model in orde is en of bijvoorbeeld gemiddelde wachttijden verklaarbaar zijn. Met het correct werkende model is vervolgens gestart met de validatie. Hierbij wordt gekeken of het model van voor de doorbraak herkenbaar is voor de experts. De processen die door de patiënten worden doorlopen zijn door alle betrokkenen getest. De uiteindelijke resultaten van het model zien er uit zoals in tabel 5.1. Door de betrokkenen is gekeken naar deze gemiddelden en deze worden representatief geacht voor de situatie voor het doorbraakproject. Tabel 5.1:

Modelresultaten voor doorbraak

INDICATOR

OMSCHRIJVING

GEMIDDELDE

V1


2.9

V2


2.9

V3


417

V4


1469

V5


445

V6


8.4

V7

Aantal wachtende mammacarepatienten per week

9.1

V8

Het percentage patiënten dat niet door de poliarts wordt geopereerd

51%

V9


112

V10


81

V11A


7.5

V11B


49.3

Ook is door verschillende betrokkenen gekeken naar specifieke deelresultaten. Door het afspraken bureau is bijvoorbeeld gekeken naar het aantal wachtende patiënten aan het begin van een bepaalde week en het aantal operaties in die week. Dit beeld ziet er bijvoorbeeld als volgt uit voor een bepaalde run: Tabel 5.2:

Voorbeeld output wachtenden en operaties per week

WEEKNUMMER

AANTAL WACHTENDEN

…

AANTAL OPERATIES

…

…

19

8

7

20

11

10

21

8

7

22

11

10

23

15

15

24

6

6

25

10

9

26

8

7

27

2

2


56

HOOFDSTUK 5

Ook zijn frequentie tabellen van deze gegevens gecheckt en waar nodig zijn de gegevens in het model aangepast om zo een realistisch beeld van de situatie voor het doorbraakproject te genereren. Ook zijn diverse kosten-batenindicatoren voor de validatie gebruikt, zoals het totale aantal mammaoperaties per jaar, het aantal cytologieën en histologieën en de aantallen polikliniekbezoeken per jaar. Het model geeft aldus de uitkomsten correct weer en volgens het team van het ziekenhuis geeft het model een goed beeld van de situatie voor het doorbraakproject. Hieruit mogen we afleiden dat het model een representatief beeld zal geven van de werkelijkheid. Gelre Ziekenhuizen wil na het doorbraakproject ongeveer 10% van de huisartsen verzoeken om de patiënten die zij niet serieus van mammacarcinoom verdenken, toch door te sturen naar de mammapoli. Dit betreft dus de patiënten die anders alleen voor een foto naar het ziekenhuis gestuurd waren (zie voor een nadere toelichting ook nog de procesbeschrijving). Uit de validatie is gebleken, dat deze maatregel een redelijk groot effect heeft op bijvoorbeeld het aantal eerste polikliniekbezoeken. Omdat het een maatregel betreft waarvan men zich kan afvragen of deze strikt genomen binnen het doorbraakproject valt, zijn voor Gelre Ziekenhuizen niet twee, maar drie modellen gemaakt. Namelijk een model voor en een na het doorbraakproject en een model na het doorbraakproject, gecorrigeerd voor de extra instroom .



6

57

Resultaten Gelre Ziekenhuizen

Bij het vergelijken van de resultaten zal steeds de situatie voor het doorbraakproject worden vergeleken met de situatie na het doorbraakproject, al dan niet gecorrigeerd voor de extra instroom.

6.1 Bepaling betrouwbaarheidsintervallen Bij het vergelijken van twee steekproeven is het de bedoeling om te kijken of er een verschil wordt geconstateerd tussen de twee situaties. Alle drie de modellen zijn ieder 25 maal doorgerekend. Daarom wordt bij de vergelijking steeds gebruik gemaakt van het verschil tussen de steekproefgemiddelden. Dit betreft echter gegevens over twee verschillende systemen, waarvan de variantie onbekend is en verschillend kan zijn. Dit wordt het Behrens-Fischer probleem genoemd, als de waarnemingen normaal verdeeld zijn. Dit is hier het geval. Daarom wordt voor de analyse van de verschillen een Welch betrouwbaarheidsinterval opgesteld (Law,Kelton, 2000). De genoemde onder en bovengrenzen in deze rapportage zijn allemaal 95% betrouwbaarheidsintervallen. Dit houdt in dat wanneer de situatie 100 keer zou worden nagebootst, de gevonden waarde voor een bepaalde parameter in 95 gevallen in het genoemde interval zal liggen. Bij het analyseren van een enkele parameter is het voldoende om de steekproefvarianties van beide sets te berekenen. Wanneer echter naar het totale kosten-batenplaatje wordt gekeken, is dit een som van verschillende afhankelijke parameters. Daarom zijn de covarianties van de verschillende parameters niet gelijk aan nul. Deze worden dan ook meegenomen bij het bepalen van de steekproefvariantie van de som.

6.2 Validatieparameters De uitkomsten van de validatieparameters worden samengevat in tabel 6.1.


58

HOOFDSTUK 6

Tabel 6.1:

Uitkomsten validatieparameters VOOR DOORBRAAK

NA DOORBRAAK

OMSCHRIJVING

GEMIDDELDE

Aantal wachtenden voor eerste polibezoek Wachttijd voor eerste polikliniekbezoek Eerste polikliniekbezoeken

2.9

(0.1)

7

(2.2)

2.9

(0.1)

2.9

(0.4)

2.8

(0.5)

2.7

(0.3)

417

(11.0)

639

(26.5)

412

(11.0)

1469

(35.8)

1655

(62.4)

1199

(37.6)

445

(17.7)

375

(16.2)

374

(14.9)

51

(8.8)

48

(6.8)

48

(7.5)

V9

Totaal aantal polikliniekbezoeken Aantal mammaoperaties per jaar Het percentage patiënten dat niet door de poliarts wordt geopereerd Aantal tweede operaties

112

(9.1)

39

(4.0)

39

(4.9)

V10

Aantal heroperaties

81

(8.3)

39

(4.8)

39

(5.2)

V11A

Doorlooptijd patiënten niet geopereerd Doorlooptijd patiënten wel geopereerd

7.5

0.0

8.2

0.2

7.6

(0.0)

49

1.2

37

1.4

35

(0.9)

V1 V2 V3 V4 V5 V8

V11B

GEMIDDELDE

NA DOORBRAAK (GECORRIGEERD) GEMIDDELDE

Wanneer we kijken naar de situatie voor en na het doorbraakproject, dan is duidelijk dat ten gevolge van de hogere instroom op de polikliniek de wachttijd oploopt. Ook het aantal eerste polikliniekbezoeken neemt duidelijk toe. In de situatie waarin deze instroom zich niet voordoet, lijkt het effect veel kleiner en is het de vraag of hier wel sprake is van een verschil. Daarom zijn de verschillen tussen de oude en de nieuwe situatie getoetst. Een samenvatting hiervan staat weergegeven in tabel 6.2.


RESULTATEN GELRE ZIEKENHUIZEN

Tabel 6.2:

59

Vergelijking validatie parameters voor en na het doorbraakproject VOOR DOORBRAAK- NA DOORBRAAK

VOOR DOORBRAAK- NA DOORBRAAK (GECORRIGEERD VOOR INSTROOM)

OMSCHRIJVING

V1 V2 V3 V4 V5 V8

V9

Aantal wachtenden voor eerste polibezoek Wachttijd voor eerste polikliniekbezoek Eerste polikliniekbezoeken Totaal aantal polikliniekbezoeken Aantal mammaoperaties per jaar Het percentage patiënten dat niet door de poliarts wordt geopereerd Aantal tweede operaties

V10

Aantal heroperaties

V11A

Doorlooptijd patiënten niet geopereerd Doorlooptijd patiënten wel geopereerd

V11B

VERSCHIL

LB

UB

VERSCHIL

LB

UB

4.1

3.9

4.2

0.0

-0.2

0.1

-0.1

-0.1

-0.1

-0.2

-0.2

-0.2

222

188

255

-4

-13

5

186

-24

396

-270

-277

-262

-70

-93

-46

-72

-69

-74

-3

-8

2

-3

-3

-3

-73

-77

-69

-73

-70

-76

-42

-46

-38

-42

-41

-44

0.7

0.7

0.7

0.0

0.0

0.0

-12.6

-12.7

-12.5

-14.1

-13.6

-14.6

Bij vergelijking van de situatie voor het doorbraakproject en na het doorbraakproject, doet zich een opmerkelijk verschil voor in het wachten voor het eerste polikliniekbezoek. Het aantal wachtenden (V1) stijgt met vier, terwijl de gemiddelde wachttijd (v2) juist 0.1 dag afneemt. Dit kan doordat enerzijds de instroom sterk is toegenomen, maar de toegangsduur ten gevolge van het doorbraakproject juist afneemt. Dit is duidelijker te zien, wanneer men de resultaten van de gecorrigeerde vergelijking van voor en na het doorbraakproject hiernaast legt. Hier is het aantal wachtenden gelijk gebleven, maar is de gemiddelde wachttijd van het eerste polikliniekbezoek gedaald, omdat de toegangstijd korter is geworden. Het aantal eerste polikliniekbezoeken neemt na het doorbraakproject toe, zoals we al eerder constateerden. Maar dit effect wordt uiteraard veroorzaakt door de grotere instroom. In de situatie waar gecorrigeerd is voor de extra instroom, is er na het doorbraakproject geen statistisch significante verandering. Het totale aantal polikliniekbezoeken (V4) is in de situatie na het doorbraakproject niet bewezen groter of kleiner dan na het doorbraakproject. In 95 van de 100 waarnemingen zal het verschil liggen tussen 24 minder en 396 meer. Ook hier wordt het beeld echter vertroebeld doordat in de situatie na het doorbraakproject meer patiënten op de mammapoli instromen. Wanneer hiervoor gecorrigeerd is, wordt duidelijk dat dit met minimaal 262 en maximaal 277 bezoeken is afgenomen. Na de diagnostiek, zal de extra instroom die op de mammapoli plaatsheeft, nauwelijks meer invloed hebben op de variabelen. De patiënten uit de extra instroom die benigne bleken, hebben nu immers de volledige diagnostiek doorlopen. Het aantal operaties in de gecorrigeerde situatie en de feitelijke situatie na het doorbraakproject mogen natuurlijk niet verschillen, omdat de SEO ECONOMISCH ONDERZOEK

60

HOOFDSTUK 6

populatie immers gelijk is. Dit is ook duidelijk in het aantal mammaoperaties (V5), wat na de doorbraak hoe dan ook afneemt. De variatie van het aantal operaties is alleen iets groter in de niet-gecorrigeerde situatie. Ditzelfde geldt voor het aantal tweede (V9) en heroperaties (V10). Overigens is het belangrijk op te merken dat door verandering in werkwijze voor en na het doorbraakproject, er geen significante verandering optreedt in (V8) het percentage patiënten dat door de eigen poliarts wordt geopereerd. Hierin treedt dus geen verslechtering van de kwaliteit van de zorg op. Wel treedt een duidelijke verbetering op in de doorlooptijden van de patiënten (V11). In de situatie met de extra instroom van patiënten na het doorbraakproject is de gemiddelde doorlooptijd van niet geopereerde patiënten duidelijk hoger., namelijk 0.7 werkdagen extra. Dit is echter niet toe te schrijven aan het doorbraakproject: indien voor de extra instroom wordt gecorrigeerd, blijft de gemiddelde doorlooptijd gelijk. Voor klinische patiënten neemt doorlooptijd aanzienlijk af, namelijk gemiddeld genomen zijn deze patiënten na het doorbraakproject 12,6 werkdagen korter in het systeem. Wanneer gecorrigeerd wordt voor de extra instroom scheelt dit de patiënten zelfs 14.1 werkdagen.

6.3 CBO en VIKC Doelstellingen In de volgende tabel worden de statistieken weergegeven voor de parameters die van belang zijn voor de doelstellingen van het CBO en VIKC. Tabel 6.3

A B C

D E

Uitkomsten parameters doorbraakproject VOOR DOORBRAAK

NA DOORBRAAK

NA DOORBRAAK (GECORRIGEERD)

OMSCHRIJVING

GEMIDDELDE

GEMIDDELDE

GEMIDDELDE

Toegangstijd eerste polibezoek (in werkdagen) Tijd van eerste polibezoek tot cytologie of histologie (in uren) Tijdsduur van cytologie of histologie tot voorlopige uitslag (in werkdagen) Tijdsduur voorlopige uitslag tot eerste operatie (in werkdagen) Aantal operaties (muv uitsluitend okselkliertoilet) op het aantal vrouwen met mammacarcinoom

2.9

(0.4)

2.8

(0.5)

2.7

(0.3)

2.2

(0.7)

0.9

(0.1)

0.6

(0.0)

4.1

(0.2)

5.8

(0.4)

5.3

(0.2)

17.7

(0.3)

9.9

(0.3)

9.9

(0.2)

1.28

(0.04)

1.16

(0.03)

1.15

(0.03)

Uit de tabel blijkt dat bijna alle parameters ten gunste van de patiënt veranderen na het doorbraakproject en zo mogelijk nog verder verbeteren wanneer er voor de extra instroom na het doorbraakproject wordt gecorrigeerd. De toegangstijd tot het eerste polikliniekbezoek (A) wordt iets korter, de tijd tot cytologie of histologie (B) neemt ook af tot binnen een uur. Omdat dit echter niet de tijdsschaal is waarop het model is ingesteld, kan aan de relevantie van dit getal worden getwijfeld. Wel is duidelijk dat de gemiddelde tijdsduur niet is verslechterd. De tijdsduur totdat de uitslag van een punctie bekend is SEO ECONOMISCH ONDERZOEK


61

(C), neemt toe. Dit valt echter te verklaren uit de verschuiving van een voorkeur voor histologische puncties boven cytologieën. De tijdsduur totdat een cytologische uitslag bekend wordt, is namelijk vele malen korter, dan voor een histologie. Hiermee voldoet het Gelre echter niet meer aan de doelstelling van het doorbraakproject, wat een tijdsduur van maximaal 5 werkdagen beoogt. Door het doorbraakproject wordt de gemiddelde tijdsduur tussen de voorlopige uitslag en de eventuele operatie aanzienlijk korter (D). Na het doorbraakproject voldoet het Gelre aan de CBO VIKC norm, die op 15, maar liefst 10 werkdagen staat. Aan deze voorkeursnorm wordt dus voldaan. Daarnaast is het opvallend dat uit deze gegevens blijkt dat Gelre Ziekenhuizen al voor het doorbraakproject voldoet aan de norm van maximaal 1.3 operaties per bewezen geval van borstkanker. Voor deze parameters is ook een analyse gemaakt, om te kunnen onderscheiden of de waargenomen verschillen significant zijn en om een 95% betrouwbaarheidsinterval van de verschillen op te stellen. Tabel 6.4:

Vergelijking CBO en VIKC parameters voor en na het doorbraakproject VOOR DOORBRAAKNA DOORBRAAK

OMSCHRIJVING

A B C

D E

Toegangstijd eerste polibezoek (in werkdagen) Tijd van eerste polibezoek tot cytologie of histologie (in uren) Tijdsduur van cytologie of histologie tot voorlopige uitslag (in werkdagen) Tijdsduur voorlopige uitslag tot eerste operatie (in werkdagen) Aantal operaties (muv uitsluitend okselkliertoilet) op het aantal vrouwen met mammacarcinoom


VERSCHIL

LB

UB

VERSCHIL

LB

UB

-0.1

-0.1

-0.1

-0.2

-0.2

-0.2

-1.3

-1.3

-1.3

-1.6

-1.5

-1.6

1.7

1.7

1.7

1.2

1.1

1.3

-7.7

-7.7

-7.7

-7.7

-7.4

-8.0

-0.1

-0.1

-0.1

-0.1

-0.1

-0.1

Uit de tabel blijkt dat alle verschillen significant zijn. De toegangstijd tot het eerste polikliniekbezoek (A) is iets afgenomen, net als de tijd tot cytologie of histologie (B). Omdat de waarden van deze parameters klein zijn, kan zoals gezegd de absolute waarde door het model minder goed zijn benaderd. Het is echter duidelijk dat er een significante afname plaatsheeft. De toename van het aantal werkdagen tot de uitslag van de histologie of cytologie (C) is daarentegen toegenomen, wat wordt veroorzaakt door het grotere aandeel histologische puncties. Dat hierin het aantal patiënten wat instroomt zeer van invloed is, blijkt uit het verschil tussen de vergelijking met de situatie na het doorbraakproject en dezelfde waarde na correctie. De extra instroom scheelt ongeveer 0.3 werkdagen op de gemiddelde wachttijd.


62

HOOFDSTUK 6

Op de tijdsduur van de voorlopige uitslag tot de eerste operatie (D) is de extra instroom minder van belang. Hoe wel de variatie hierdoor groter is, blijft de gemiddelde afname significant 7.7 werkdagen. Dit is een duidelijk effect van het doorbraakproject. Zoals hierboven beschreven voldeed parameter E al aan de norm van het CBO en VIKC, maar na het doorbraakproject is deze significant verder afgenomen.

6.4 Kosten-baten indicatoren In de volgende tabel worden de statistieken weergegeven voor de parameters die van belang zijn voor de kosten-baten berekening. Tabel 6.5:

Uitkomsten kosten-baten parameters

OMSCHRIJVING

K1

VOOR DOORBRAAK

NA DOORBRAAK

NA DOORBRAAK (GECORRIGEERD)

GEMIDDELDE

GEMIDDELDE

GEMIDDELDE

417

(11)

638

(27)

412

(11)

2231

(100)

2055

(133)

2210

(154)

30

(5)

28

(6)

29

(6)

386

(9)

612

(23)

385

(11)

191

(10)

20

(4)

20

(5)

K6

Eerste polikliniekbezoeken bij mammapoli Bezoek radioloog op verzoek huisarts Bezoek mammapoli via doorverwijzing radioloog Echografie of mammografie via mammapoli Cytologie of beeldgeleide cytologie Histologie

297

(14)

622

(25)

396

(12)

K7

Herhalingsconsult

0.3

(0.5)

0.0

(0.0)

0.0

(0.0)

K8

Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag Lumpectomie met (vriescoupe) sentinel node Lumpectomie met okselkliertoilet Amputatie met (vriescoupe) sentinel node Amputatie met okselkliertoilet

416

(10)

639

(26)

410

(14)

175

(11)

216

(11)

212

(15)

26

(5)

12

(3)

14

(4)

18

(5)

18

(4)

19

(5)

83

(10)

65

(6)

66

(9)

18

(5)

25

(4)

24

(5)

K14

Alleen lumpectomie (diagnostisch) Okselkliertoilet

31

(5)

0

(0)

0

(0)

K15

Alleen lumpectomie

72

(10)

22

(4)

22

(4)

K16

Alleen amputatie

12

(4)

17

(3)

17

(5)

K17

Sentinel node

10

(3)

0

(0)

0

(0)

K18

Eerste operaties

333

(14)

337

(15)

337

(14)

K19

Consult chirurg postoperatieve uitslag

445

(18)

375

(16)

374

(15)

K2 K3 K4 K5

K9 K10 K11 K12 K13

Ook in deze tabel komt duidelijk naar voren dat in de situatie voor het doorbraakproject aanmerkelijk minder eerste polikliniekbezoeken voorkomen (K1). Wanneer gekeken wordt naar de situatie na het doorbraakproject als voor deze instroom wordt gecorrigeerd, is het aantal eerste polikliniekbezoeken ongeveer gelijk. Voor het doorbraakproject worden er meer cytologische puncties (K5) verricht en na het doorbraakproject ligt het aantal histologische onderzoeken (K6) hoger. Het aantal SEO ECONOMISCH ONDERZOEK


63

herhalingsconsulten (K7) ligt op nul na het doorbraakproject. Ook de verdeling van de operaties wordt anders en het aantal enkele sentinel nodes wordt tot nul gereduceerd. Dit betreft uiteraard de invoer van het model. Het gemiddelde aantal eerste operaties wat voor en na het doorbraakproject plaatsvindt, verandert nauwelijks. Dit is in het model een uitkomst van de overige parameters en daarmee wordt een controle mogelijk van de programmering. Hoewel de werkwijze is veranderd, klopt het immers dat het aantal eerste operaties niet mag veranderen, omdat dezelfde patiëntenpopulatie door het systeem stroomt. Tabel 6.6

Vergelijking kosten en baten parameters voor en na het doorbraakproject VOOR DOORBRAAK- NA DOORBRAAK


OMSCHRIJVING

K1 K2 K3

Eerste polikliniekbezoeken bij mammapoli Bezoek radioloog op verzoek huisarts

VERSCHIL

LB

UB

VERSCHIL

LB

UB

222

188

255

-4

-13

5

-175

-1295

944

-21

-14

-28

-3

-5

0

-1

-1

-2

226

202

250

-2

-11

8

-172

-176

-167

-171

-164

-178

K5

Bezoek mammapoli via doorverwijzing radioloog Echografie of mammografie via mammapoli Cytologie of beeldgeleide cytologie

K6

Histologie

325

293

358

99

86

112

K7

Herhalingsconsult

-0.3

-0.3

-0.3

-0.3

-0.3

-0.3

K8

Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag Lumpectomie met (vriescoupe) sentinel node Lumpectomie met okselkliertoilet

223

191

255

-6

-15

3

41

31

51

37

35

39

-14

-15

-12

-12

-11

-13

1

-1

2

1

1

1

K12

Amputatie met (vriescoupe) sentinel node Amputatie met okselkliertoilet

-18

-24

-12

-17

-17

-18

K13


7

5

9

6

6

6

K14

Okselkliertoilet

-31

-32

-30

-31

-30

-32

K15

Alleen lumpectomie

-51

-55

-46

-51

-48

-53

K16

Alleen amputatie

5

4

6

5

5

5

K17

Sentinel node

-10

-11

-10

-10

-10

-11

K18

Eerste operaties

4

-12

20

4

4

4

K19


-70

-93

-46

-72

-69

-74

K4

K9 K10 K11

Om echter de kosten en de baten posten goed te kunnen vergelijken, is het noodzakelijk om betrouwbaarheidsintervallen voor het verschil van voor en na het doorbraakproject op te stellen. Hiermee wordt het mogelijk om te constateren of er een significante verandering in bepaalde posten heeft plaatsgehad. Deze betrouwbaarheidsintervallen worden weergegeven in tabel 6.6. In deze tabel wordt bijvoorbeeld weergegeven dat voor parameter K1 het verschil van voor en na het doorbraakproject gemiddeld 222 is, maar dat in 95 van de 100 waarnemingen het aantal eerste polikliniekbezoeken tussen de 188 en 255 zal zijn. Deze toename wordt echter veroorzaakt door SEO ECONOMISCH ONDERZOEK

64

HOOFDSTUK 6

de extra instroom na het doorbraakproject. Wanneer hiervoor wordt gecorrigeerd, is er gemiddeld een verschil van vier polikliniekbezoeken. Dit aantal is echter niet statistisch significant en kan dus evengoed gelijk zijn aan nul (dit is te zien aan het betrouwbaarheidsinterval, wat 0 bevat). Hieruit mag men concluderen dat er door het door het doorbraakproject meer eerste polikliniekbezoeken plaatshebben, maar dat dit niet het geval is, wanneer voor de extra instroom wordt gecorrigeerd. In de volgende tabel wordt een schematisch overzicht gegeven van de toe- (weergegeven met een +) en afname (weergegeven met een -) van de aantallen die van invloed zijn op de kosten-baten berekening. Wanneer er geen significant verschil zich voordoet, is de waarde in de tabel 0. Tabel 6.7

K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K11 K12 K13 K14 K15 K16 K17 K18 K19

Samenvatting vergelijking kosten en baten parameters voor en na het doorbraakproject

OMSCHRIJVING

VOOR-NA DOORBRAAK

VOOR-NA DOORBRAAK (GECORRIGEERD)

Eerste polikliniekbezoeken bij mammapoli Bezoek radioloog op verzoek huisarts Bezoek mammapoli via doorverwijzing radioloog Echografie of mammografie via mammapoli Cytologie of beeldgeleide cytologie Histologie Herhalingsconsult Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag Lumpectomie met (vriescoupe) sentinel node Lumpectomie met okselkliertoilet Amputatie met (vriescoupe) sentinel node Amputatie met okselkliertoilet Alleen lumpectomie (diagnostisch) Okselkliertoilet Alleen lumpectomie Alleen amputatie Sentinel node Eerste operaties Consult chirurg post-operatieve uitslag

+ 0 + + 0 + 0 + + 0 -

0 0 + 0 + + + + + -

Het aantal eerste polikliniekbezoeken neemt toe na het doorbraakproject, maar dit wordt veroorzaakt door de extra instroom. Het bezoek aan de radioloog op initiatief van de huisarts neemt niet significant af na het doorbraakproject. Dit wordt veroorzaakt door de grote variatie in de instroom, die zorgt voor een grote variantie, waardoor het betrouwbaarheidsinterval ook zeer groot is. Na het doorbraakrproject is hierin een afname te zien, omdat vrouwen waarbij geen sprake is van een serieuze verdenking nu toch direct naar de mammapoli worden doorverwezen. Dit verklaart ook de afname van het aantal doorverwijzingen naar de mammapoli door de radioloog, deze patiënten komen immers niet meer eerst bij de radioloog, maar direct op de mammapoli. Hierdoor neemt ook het aantal mammografieën via de mammapoli toe. Wanneer er echter wordt gecorrigeerd voor de extra instroom is deze afname niet significant, omdat het hier om een zeer klein aantal patiënten gaat. De veranderingen in het aantal operaties voor en na het doorbraakproject, zijn in principe modelinput. In sommige gevallen lijken deze uitkomsten contra-intuïtief, bijvoorbeeld het



65

afnemende aantal amputaties met een okselkliertoilet. Hierbij wordt echter het beeld enigszins vertekend, omdat na het doorbraakproject in 22% van de amputaties met een sentinel node direct een okselkliertoilet wordt uitgevoerd. Hoewel dit wel in de kosten-baten parameters is meegenomen, is dit aantal okselkliertoiletten niet terug te vinden in de tabel. De toename in het aantal eerste operaties is significant, maar klein in absolute waarde. Deze toename wordt veroorzaakt doordat in enkele gevallen van onzekere maligniteit na het doorbraakproject direct tot een (diagnostische) operatie wordt besloten. Voor het doorbraakproject werden deze patiënten later op een herhalingscontrole nog eens gezien en werd benigniteit vastgesteld.



7

67

Conclusie

Het CBO en VIKC hebben richtlijnen opgesteld voor de mammacare na het doorbraakproject zoals beschreven. Opvallend is dat het Gelre Ziekenhuis al voor het doorbraakproject voldeed aan de minimumeis voor het aantal operaties per bewezen geval van mammacarcinoom, namelijk gemiddeld 1,29 operaties per patiënte met bewezen borstkanker. Na het doorbraakproject wordt dit echter nog verder gereduceerd tot 1,16 operaties, ten gevolge van de uitgebreidere diagnostiek. Ten gevolge van het doorbraakproject neemt de gemiddelde toegangstijd tot de polikliniek af. De toegangstijd voor het eerste bezoek aan de mammapoli voldeed hier al aan de norm voor na het doorbraakproject, maar is door het doorbraakproject nog 0.2 werkdagen kleiner geworden. De tijdsduur totdat de triplediagnostiek bekend is, is iets langer geworden en voldeed aan de norm van 5 werkdagen, maar komt daar gemiddeld na het doorbraakproject 0.3 werkdagen boven. Dit komt doordat er vaker histologisch onderzoek wordt gedaan, en de duur totdat de uitslag hiervan bekend is, is iets langer dan voor cytologie. Hierbij moet echter worden vermeld dat de afwijking van de norm zeer klein is. De extra instroom van de huisarts na het doorbraakproject heeft op deze norm een negatief effect. De toegangstijd tot een eventuele operatie wordt door het doorbraakproject flink bekort, namelijk van 17.7 naar 9.9 werkdagen. Hiermee wordt na het doorbraakproject voldaan aan norm die men zich tijdens dit project stelt. Ook het totale aantal polikliniekbezoeken neemt af, net als het aantal operaties en heroperaties. Verder neemt de doorlooptijd voor patiënten die geopereerd moeten worden aanzienlijk af. Er treed voor de patiënten dus een verbetering van de zorg op.



68


Omschrijving Aantal wachtenden voor eerste polibezoek Wachttijd voor eerste polikliniekbezoek Eerste polikliniekbezoeken Totaal aantal polikliniekbezoeken Aantal mammaoperaties per jaar Aantal mammaoperaties per week Aantal wachtende mammacarepatienten per week Het percentage patiënten dat niet door de poliarts Aantal tweede operaties (dus met enkele Aantal heroperaties (dus zonder enkele Doorlooptijd patiënten niet geopereerd Doorlooptijd patiënten wel geopereerd

Omschrijving Toegangstijd eerste polibezoek Tijd van eerste polibezoek tot cytologie of histologie Tijdsduur van cytologie of histologie tot voorlopige Tijdsduur voorlopige uitslag tot eerste operatie Aantal operaties (muv uitsluitend okselkliertoilet) op

Voor Doorbraak

Na Doorbraak

Na Doorbraak (gecorrigeerd

Gemiddelde Standaarddeviatie Variantie

Gemiddelde StandaarddevVariantie


2.92 2.9 416.72 1468.6 445.1 8.4 9.1 51.26 112.2 81.3 7.5 49.33

0.07 0.43 10.97 35.8 17.73

0.00 0.18 120.34 1281.64 314.35

2.2 0.5 26.5 62.4 16.2

4.80 0.23 702.78 3897.50 263.09

77.09 82.99 68.39 0.00 1.42

7.0 2.8 638.5 1654.8 375.4 7.1 7.6 48.5 39.0 39.1 8.2 36.7

8.78 9.11 8.27 0.03 1.19

2.9 2.2 4.1 17.7 1.28

0.4 0.7 0.2 0.3 0.04

0.07 0.31 10.97 37.59 14.94

0.0049 0.0961 120.3409 1413.0081 223.2036

45.97 15.76 23.43 0.03 2.02

2.9 2.7 412.44 1198.8 373.6 7.0 7.6 48.26 39.3 39.1 7.6 35.22

6.8 4.0 4.8 0.2 1.4

7.54 4.86 5.24 0.04 0.86

56.8516 23.6196 27.4576 0.0016 0.7396

0.18 0.46 0.05 0.09 0.00

2.8 0.9 5.8 9.9 1.16

0.5 0.1 0.4 0.3 0.03

0.23 0.01 0.17 0.07 0.00

2.7 0.61 5.3 9.9 1.15

0.3 0.0 0.2 0.2 0.03

0.0961 0.0016 0.0529 0.0576 0.0009


BIJLAGE BIJ CASE 1: MODELUITKOMSTEN

Omschrijving Eerste polikliniekbezoeken bij mammapoli Bezoek radioloog op verzoek huisarts Bezoek mammapoli via doorverwijzing radioloog Echografie of mammografie via mammapoli Cytologie of beeldgeleide cytologie Histologie Herhalingsconsult Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag Lumpectomie met (vriescoupe) sentinel node Lumpectomie met okselkliertoilet Amputatie met (vriescoupe) sentinel node Amputatie met okselkliertoilet Alleen lumpectomie (diagnostisch) Okselkliertoilet Alleen lumpectomie Alleen amputatie Sentinel node Eerste operaties Consult chirurg post-operatieve uitslag

69

Voor Doorbraak

Na Doorbraak

Na Doorbraak (gecorrigeerd




417 2231 30 386 191 297 0.3 416 175 26 18 83 18 31 72 12 10 333 445

11 100 5 9 10 14 0.5 10 11 5 5 10 5 5 10 4 3 14 18

120.34 10078.15 24.60 78.85 99.60 188.79 0.23 103.43 122.82 23.19 27.49 102.62 30.16 29.58 98.08 12.29 10.93 183.06 314.35

638 2055 28 612 20 622 0.0 639 216 12 18 65 25 0 22 17 0 337 375

27 133 6 23 4 25 0.0 26 11 3 4 6 4 0 4 3 0 15 16

702.78 17689.00 30.69 513.48 16.97 616.03 0.00 685.92 119.88 10.50 17.26 39.79 15.97 0.00 17.73 6.84 0.00 217.56 263.09

412 2210 29 385 20 396 0.0 410 212 14 19 66 24 0 22 17 0 337 374

11 154 6 11 5 12 0.0 14 15 4 5 9 5 0 4 5 0 14 15

120.34 23562.25 36.84 117.72 27.46 153.76 0.00 195.16 221.38 15.21 20.64 75.17 24.14 0.00 19.31 21.08 0.00 198.81 223.20


70

CASE 2: ZIEKENHUIS RIVIERENLAND TIEL

71

Case 2: Ziekenhuis Rivierenland Tiel Beschrijving doelstellingen, processen en simulatiemodel voor ziekenhuis Rivierenland Tiel

Linda Heemskerk

Inhoud 1

Inleiding

73

2

Doorbraakproject ziekenhuis Rivierenland

75

3

Procesbeschrijving Ziekenhuis Rivierenland

77

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Aanmelding mammapolikliniek.....................................................................................77 Polikliniekbezoek .............................................................................................................78 Voorlopige uitslag............................................................................................................80 Opname.............................................................................................................................81 Operatie .............................................................................................................................82 Herstel................................................................................................................................82 Het simulatiemodel 83

4 4.1

5

Het functioneel ontwerp.................................................................................................83 Instroom patiënten ..........................................................................................................83 Roostering Mammapolikliniek.......................................................................................86 Triplediagnostiek..............................................................................................................87 Voorlopige uitslag............................................................................................................91 Opname.............................................................................................................................93 Operatie .............................................................................................................................95 Uitkomsten simulatiemodel ...........................................................................................96 Validatie en verificatie 99

6

Resultaten Ziekenhuis Rivierenland

4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.2

6.1 6.2 6.3 6.4 7

101

Bepaling betrouwbaarheidsintervallen....................................................................... 101 Validatieparameters ...................................................................................................... 101 CBO en VIKC Doelstellingen.................................................................................... 102 Kosten-baten indicatoren ............................................................................................ 104 Conclusie 107



1

73

Inleiding

Het doorbraakproject Mammacarcinoom van het CBO en de Vereniging van Integrale Kanker Centra (VIKC) richt zich op logistieke verbeteringen van de zorg voor vrouwen met een verdenking van mammacarcinoom en kwalitatieve aspecten die bij deze verbeteringen komen kijken. Vanwege de diversiteit van de aan het doorbraakproject deelnemende teams zijn voor de kosten-batenanalyse casestudies uitgevoerd. Voor u ligt de documentatie van de tweede casestudie, van Ziekenhuis Rivierenland Tiel (ZRT). Hierin wordt een beschrijving gegeven van de doelstellingen van dit ziekenhuis binnen het doorbraakproject, hiervoor relevante processen en een beschrijving van het voor de kostenbatenanalyse opgestelde simulatiemodel. Daar waar de hoofddocumentatie zich richt op de meer algemene zaken omtrent de kosten-batenanalyse en haar meer algemene resultaten en conclusies, wordt in dit document de aanpak en de resultaten van de KBA voor deze case studie besproken. In hoofdstuk 2 wordt een korte samenvatting gegeven van de doelstelling van de KBA en het doorbraakproject, waarna de voor Ziekenhuis Rivierenland specifieke doelstellingen en interventies worden besproken. De basis voor het simulatiemodel voor de KBA vormt de procesbeschrijving in hoofdstuk 3, die de werkelijke processen in het ziekenhuis beschrijft van de behandeling van patiënten met een verdenking van borstkanker voor en na het doorbraakproject. In dit hoofdstuk wordt nauwe aansluiting gezocht met de ziekenhuispraktijk. Op basis hiervan is in hoofdstuk 4 het functioneel ontwerp opgesteld, waarin de exacte werking van het simulatiemodel wordt beschreven. Hierin zijn uitsluitend de technisch relevante aspecten uit de procesbeschrijving voor de kosten en batenposten overgenomen. De processen die niet direct van belang zijn voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag zijn weggelaten. Medische begrippen die bij eerste gebruik in de tekst vet gedrukt staan, worden toegelicht in de begrippenlijst die als bijlage is bijgevoegd.

Dankwoord In het lange traject van het gedetailleerd beschrijven van processen en kosten- en batenposten zijn wij steeds enthousiast te woord gestaan door diverse medewerkers van Ziekenhuis Rivierenland. Er is gesproken met: -

Ben Ahlers, kwaliteitsfunctionaris zorgprocessen; Tineke Deckers, mammacare verpleegkundige; Elly Dekker, zorgmanager snijdende specialismen; Tony Groenewoud, bedrijfseconomisch adviseur; Annechien Hoefkens, unit productiesturing; Dokter R. Hoenderop, radioloog; Dokter J.E. Rütter, chirurg en Dokter M.E.I. Schipper, patholoog anatoom (UMCU).

Voorts zijn kwantitatieve gegevens over de mammapoli van het ZRT verkregen van het IKMN (Integraal Kankercentrum Midden Nederland) en Preventicon.



2

75

Doorbraakproject ziekenhuis Rivierenland

De mammapolikliniek van het Ziekenhuis Rivierenland rondt al langere tijd de triple diagnostiek in een dagdeel af. Het ziekenhuis heeft geen patholoog anatoom in dienst, maar maakt hiervoor gebruik van de expertise van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). De weefselonderzoeken vinden in Utrecht plaats en de uitslag wordt vervolgens schriftelijk (per fax en in uitzonderlijke gevallen per telefoon) aan de chirurg medegedeeld. Een stereotactisch biopt wordt ook in Utrecht uitgevoerd. De uitslag van cytologie of histologie is in het ZRT altijd na twee dagen bekend, na een stereotactisch biopt duurt het twee werkdagen, voordat de uitslag in Tiel bekend is en vijf werkdagen, voordat de foto’s in het ziekenhuis zijn. Na een operatie is de uitslag van het weefselonderzoek na zeven werkdagen bekend. Het doorbraakproject is in november 2004 opgestart en per maart 2005 wordt het multidisciplinair overleg (MDO) structureel gevoerd, naar aanleiding van het doorbraakproject. Daarnaast is sinds 2001 een mammacare verpleegkundige in dienst van het ziekenhuis, om de patiënten beter te informeren en de organisatie van de zorg rondom mamma patiënten te coördineren. Ook is voor het ZRT het aantal heroperaties per gevallen van bewezen borstkanker lager dan het landelijk gemiddelde. Voor het ZRT zijn hiermee een aantal algemene doelstellingen voor het doorbraakproject op dit moment al bijna bereikt. De deelname aan het doorbraakproject wordt voornamelijk ingegeven vanuit de behoefte om de interne organisatie verder te stroomlijnen en de kwaliteit voor de patiënten verder te verbeteren. Voor de KBA wordt de situatie voor het doorbraakproject gedefinieerd als van voor het instellen van het MDO (maart 2005). De doelstellingen voor het doorbraakproject zijn voor het ZRT als volgt omschreven: 1. Verbeteren van het logistieke traject voor patiënten die verdacht worden van een mammacarcinoom. 2. Verbeteren van de communicatie en samenwerking binnen het mammacare-team. 3. Verbeteren van de kwaliteit van diagnostiek bij patiënten die verdacht worden van een mammacarcinoom. Om deze doelstellingen te bereiken heeft men binnen het project de volgende verbeterpunten geformuleerd: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Vanaf 1 maart 2005 wordt iedere diagnostiek aanvraag vergezeld van een kopie van het mamma diagnostiek/communicatie formulier. Vanaf 1 maart 2005 wordt minimaal 90% van alle patiënten met een operatie-indicatie in een preoperatief MDO besproken. Vanaf 1 november 2004 wordt van alle op de mammapoli aangeboden patiënten een registratie bijgehouden Vanaf 1 januari 2006 zijn alle radiologie foto’s met verslagen en PA verslagen online beschikbaar voor leden van het mammateam. Vanaf 1 januari 2006 heeft de afdeling radiologie de mogelijkheid digitale mammografieën en stereotactische biopten uit te voeren. Vanaf 1 januari 2006 hebben 95% van de patiënten die een stereotactische biopsie moeten ondergaan binnen 14 dagen de uitslag. Vanaf 1 januari 2006 wordt het aangeleverde PA materiaal door alle patholoog anatomen op een zelfde manier verwerkt en beoordeeld.


76

HOOFDSTUK 2

8.

Vanaf 1 januari 2006 worden alle PA uitslagen volgens afspraak teruggerapporteerd aan het mammateam. Per 15 maart 2006 worden in het UMCU 3 MRI plekken per week voor patiënten van de mammapoli in Tiel gereserveerd. De uitslag dient binnen een dag te worden medegedeeld14.

9.

De eerste drie interventies richten zich met name op het verbeteren van de communicatie. Dit heeft behalve stroomlijning van de processen tot doel om de kennis binnen de organisatie beter te verspreiden. Op lange termijn zal dit uiteindelijk leiden tot een verdere verbetering van de diagnose. De vierde interventie heeft met name betrekking op stroomlijning van de processen, zodat met name de patholoog en het personeel van de poli minder adhoc op zoek moeten naar de uitslagen. Op dit moment is dit een tijdrovend karwei voor alle betrokkenen. De laatste vijf interventies hebben allen tot doel om de doorlooptijd voor de patiënten op verschillende fronten te verkorten. Wanneer deze verbeterpunten zijn bereikt, verwacht men dat de kwaliteit voor de patiënte verder is vergroot. De verbeterpunten zullen worden verwerkt in twee procesbeschrijvingen, namelijk de processen voor het doorbraakproject en de processen na het doorbraakproject. Deze twee procesbeschrijvingen vormen de grondslag voor de kosten-batenanalyse.

14

Hoewel dit niet in eerste instantie een interventie in het kader van het doorbraakproject betreft, is tijdens het project tot deze interventie besloten om de doorlooptijden verder te verbeteren.



3

77

Procesbeschrijving Ziekenhuis Rivierenland

In de beschrijving is getracht zo nauwkeurig mogelijk de procesgang van de patiënten van de patiënten te volgen. Hierbij wordt per stap in het proces een beschrijving gegeven van de huidige situatie en de situatie na het doorbraakproject. Voor de huidige situatie wordt uitgegaan van de situatie van voor november 2004 (dat wil zeggen: voor het instellen van het multidisciplinair overleg). Daarna wordt aangegeven welke veranderingen men in het doorbraakproject wil doorvoeren ten opzichte van deze situatie. In de beschrijving wordt een aantal momenten onderscheiden, zoals ook is weergegeven in figuur 3.1. Allereerst wordt de aanmelding op de mammapoli beschreven, vervolgens het bezoek aan de polikliniek voor de triple diagnostiek. Hierna volgt een voorlopige uitslag en de preoperatieve screening. Tenslotte komen achtereenvolgens de opname van de patiënte, de operatie en het herstel (en eventuele heroperatie) aan de orde. Figuur 3.1:

Momenten in het zorgproces

Aanmelding

Polikliniekbezoek

Diagnose en behandelplan

Opname

Operatie

Herstel en heroperatie

3.1 Aanmelding mammapolikliniek Huidige situatie De door de huisarts doorverwezen vrouwen, kunnen om een tweetal redenen bij de huisarts zijn gekomen. Zij kunnen zelf iets vreemds aan de borst hebben gemerkt en bij de huisarts op consult zijn gekomen, of vanuit een screening van het bevolkingsonderzoek borstkanker naar de huisarts zijn doorverwezen. Soms vermoedt de huisarts dat er geen sprake is van borstkanker, maar stuurt hij de patiënte naar de radioloog voor het maken van een foto ter bevestiging. Wanneer bij het maken van deze foto toch sprake is van een verdenking van mammacarcinoom, dan wordt na het maken van de mammografie de patiënte door de radioloog doorverwezen naar de mammapolikliniek. Daarnaast is het mogelijk dat de patiënte die bij een ander specialisme onder behandeling is, naar de mammapoli wordt verwezen door de desbetreffende specialist. De aanmelding bij de mammapoli via de huisarts (direct of via BoB) heeft plaats via de telefoon, waarbij de patiënte in principe direct wordt ingepland voor de eerstvolgende vrije poliplaats. Doorgaans zijn er 11 poliplaatsen per week, namelijk 7 op maandag en 4 op donderdag. In praktijk blijkt dat de patiënten na gemiddeld zes werkdagen op de mammapoli terecht kunnen.


78

HOOFDSTUK 3

Na het doorbraakproject Er worden geen veranderingen in de aanmelding voorzien ten opzichte van de situatie voor het doorbraakproject. Wel is het mogelijk dat door de verbeterde zorg voor patiënten met verdenking van mammacarcinoom de polikliniek beter bekend komt te staan (aanzuigende werking). Hierdoor zal wellicht het aantal aanmeldingen op de polikliniek toenemen. Dit effect wordt echter niet meegenomen in de kosten en baten van het doorbraakproject, omdat dit een indirect effect betreft.

3.2 Polikliniekbezoek Huidige situatie In de huidige situatie komt de patiënte vervolgens bij de mammapoli/poli chirurgie volgens afspraak. Dokter Rütter en dokter Ong ontvangen nieuwe mamma patiënten op maandag en donderdag op de mammapoli. Uiteraard vallen sommige polidelen uit, wanneer een arts op vakantie is of naar een congres. In dat geval wordt een extra poli op dinsdag- of donderdagochtend ingepland (vier plaatsen). Wanneer het uitzonderlijk druk is, kunnen er daarnaast op woensdag vier extra plaatsen worden ingepland, bijvoorbeeld wanneer dokter Rütter afwezig is. Het poliklinisch spreekuur heeft plaats volgens afspraak van 9 tot 12 uur en van 13 tot 16 uur. Het aantal no-shows is nihil gezien de ernst van de verdenking. De patiënte meldt zich op de polikliniek chirurgie en de poliassistente bereidt de chirurgische status voor. De patiënte ondergaat een onderzoek bestaande uit drie delen, de zogenoemde triple diagnostiek: -

Klinisch onderzoek (anamnese en lichamelijk onderzoek door de chirurg en/of mammacare verpleegkundige); Beeldvormend onderzoek (röntgenfoto en/of echo door de radioloog); Weefselonderzoek (punctie of biopt (cytologie en/of histologie) door de radioloog).

De chirurg of de mammacareverpleegkundige neemt de anamnese af, dit duurt ongeveer 5 minuten en de chirurg verricht het lichamelijk onderzoek, wat ook ongeveer 5 minuten duurt. Hierna belt de chirurg met de afdeling radiologie om te bespreken welke onderzoeken en verrichtingen gewenst zijn. Het diagnostiek formulier en de aanvraag röntgen worden ingevuld en de patiënt gaat hiermee naar de afdeling radiologie. Op de afdeling radiologie wordt allereerst een foto genomen van de borst en een mammografie verricht. Direct daarna wordt de punctie gedaan, indien dit nodig is. De meeste patiënten ondergaan een beeldgeleide histologie (histologisch biopt), de andere patiënten ondergaan een beeldgeleide cytologie, beide puncties worden verricht door de radioloog. Wanneer de cytologie niet goed is, wordt alsnog een histologisch onderzoek verricht. Deze histologie na een mislukte cytologie vindt plaats tijdens het dagdeel dat de vrouw anders de uitslag van de chirurg had gekregen. Het PA materiaal wordt opgestuurd naar het UMCU voor beoordeling door een patholoog anatoom. De radioloog die de diagnostiek heeft gedaan belt naar de chirurg, om met hem de bevindingen te bespreken. Als de radioloog de chirurg niet kan bereiken, belt hij op een later moment opnieuw, of belt de dokter de radioloog terug.


PROCESBESCHRIJVING ZIEKENHUIS RIVIERENLAND

79

De chirurg en radioloog bespreken de bevindingen en in geval van vermoedelijke benigniteit deelt de chirurg of de mammacare verpleegkundige deze uitslag mee aan de patiënte en wordt de huisarts over de uitslag geïnformeerd. In geval van vermoedelijke maligniteit, wordt de voorlopige uitslag meegedeeld door de chirurg. Hierbij is de mammacare verpleegkundige aanwezig en zij houdt na dit gesprek bovendien een kwartier vrij, om met de patiënte nog na te spreken als zij daaraan behoefte heeft. Vervolgens wordt een afspraak gemaakt voor de patiënte op het volgende polikliniekspreekuur van de chirurg, om de definitieve uitslag en het behandelplan te bespreken. Als de triplediagnostiek plaatsheeft op donderdag, dan wordt de afspraak voor maandag gemaakt. Wanneer de triplediagnostiek op maandag werd uitgevoerd, kan een patiënte van dokter Rütter op donderdag weer terecht op het spreekuur. Wanneer een patiënte bij dokter Ong op consult is geweest, wordt een afspraak gemaakt voor woensdagmiddag. Vrijwel voor ieder spreekuur wordt er contact opgenomen met Utrecht, omdat de PAuitslagen nog niet binnen zijn. In de praktijk wordt er dan door het UMCU terstond gezocht naar alle uitslagen. Op de afspraak die de patiënte heeft voor het bespreken van de definitieve uitslag en het behandelplan, is ook de mammacare verpleegkundige aanwezig. Ongeveer één vijfde deel van de patiënten die een maligne uitslag krijgen, wordt niet operatief geholpen, maar op een andere manier, die buiten het huidige onderzoek valt. Na een maligne uitslag met een operatie indicatie komt een patiënte op de wachtlijst van de chirurg/wordt de patiënte ingedeeld voor een operatie. Het komt niet vaak voor dat op basis van de triplediagnostiek geen uitspraak kan worden gedaan. In dit geval is de diagnostische uitslag nog onzeker. Voor het doorbraakproject krijgt een kleine groep patiënten na de triple diagnostiek alsnog een aanvullend onderzoek (een punctie of een MRI). Daarnaast wordt een aantal patiënten geadviseerd om na de triple diagnostiek geadviseerd om na 3 tot 6 maanden nog eens terug te komen voor een herhalingscontrole.

Na het doorbraakproject In de nieuwe situatie wordt iedere diagnostiek aanvraag vergezeld van een kopie van het mammadiagnostiek communicatieformulier. Hierdoor hoeft de chirurg niet meer apart met de radioloog te bellen welke diagnostiek gewenst is. In de praktijk gebeurt dit nu nog wel en dit wordt gewaardeerd door de radiologen. Daarnaast is de radioloog beter geïnformeerd en zal daardoor in enkele gevallen een betere foto worden gemaakt of een betere punctie worden verricht. Hierdoor komt het minder voor dat na de cytologie nog een histologische punctie noodzakelijk is. In het doorbraakproject worden afspraken gemaakt met het UMCU over de duur totdat de uitslag van onderzoek van het PA materiaal bekend is. De norm wordt 24 uur voor een cytologische punctie en voor histologisch onderzoek 48 uur. Hierdoor kunnen de patiënten niet eerder door de arts worden verder geholpen (de afspraak op de poli ligt immers al vast), maar wordt wel voorkomen dat op het moment van de afspraak nog moet worden nagebeld naar het UMCU voor de uitslag. In de nieuwe situatie worden de resultaten van de triple diagnostiek bovendien besproken in het multidisciplinair overleg (MDO). Dit heeft plaats op donderdag ochtend. Dit overleg duurt 30 minuten, waarin alle patiënten worden besproken, die in de week daarvoor op consult zijn geweest. Indien er minder dan 30 minuten nodig is voor het bespreken van de patiënten, wordt deze tijd besteed aan het bespreken van algemene zaken. Bij het overleg zijn minimaal één chirurg, één radioloog, één patholoog en één mammaverpleegkundige aanwezig. De diagnose en het behandelplan worden besproken en eventueel aangescherpt. Als een patiënte op donderdag de triplediagnostiek ondergaat, krijgt zij op maandag de


80

HOOFDSTUK 3

definitieve uitslag en het behandelplan te horen. Deze patiënte wordt wel op de donderdag nadien in het MDO besproken, ter bevestiging van de diagnose en het behandelplan. Voor een kleine groep patiënten voor wie de diagnose nog onzeker is, wordt een aanvullend onderzoek gedaan. Daarmee wordt de kans op een herhalingscontrole na 3 tot 6 maanden gehalveerd.

3.3 Voorlopige uitslag Huidige situatie Na de triplediagnostiek stelt de chirurg de voorlopige uitslag vast. De mammacare verpleegkundige is aanwezig bij het gesprek waarin de voorlopige uitslag en het behandelplan worden besproken met de patiënte. De voorlopige uitslag kan zijn: -

Benigne Maligne Maligne onzeker

De uitslag benigne betekent dat de afwijking goedaardig is en het hangt van de situatie af of deze afwijking al dan niet operatief verwijderd zal worden. Ook wanneer er geen afwijking is gevonden is de uitslag benigne. De behandeling van deze groep patiënten valt hierna verder buiten het doorbraakproject. Als de voorlopige uitslag maligne is, dan is de afwijking kwaadaardig. Dit betekent in vrijwel alle gevallen dat de afwijking operatief verwijderd moet worden. Deze patiënten worden meestal direct ingedeeld voor de ingreep. De uitslag kan ook onzeker maligne zijn, wanneer de patholoog op basis van de cytologie en histologie geen uitspraak kan doen over benigniteit of maligniteit. Dit komt in het Ziekenhuis Rivierenland niet vaak voor. Deze vrouwen ondergaan verder onderzoek, in veel gevallen is dit een stereotactisch biopt of een MRI van de mamma. In zeldzame gevallen wordt een diagnostische excisie biopsie gedaan. Dit wordt echter in het huidige onderzoek buiten beschouwing gelaten. Een stereotactisch biopt wordt uitgevoerd door de radiologie afdeling van het UMCU, omdat het ZRT hiervoor niet over de benodigde apparatuur beschikt. De foto’s en de aanvragen voor het stereotactisch biopt worden opgestuurd naar het UMCU. Daar wordt de indicatie tot het stereotactisch biopt beoordeeld door een radioloog. Het duurt hierdoor 5 tot 10 werkdagen totdat een patiënte daar terecht kan voor dit onderzoek. Een stereotactisch biopt wordt uitgevoerd door de afdeling radiologie en het duurt doorgaans 2 a 3 werkdagen totdat de PA uitslag hiervan bekend is. En het duurt ongeveer 5 dagen voordat ook de foto’s in het ziekenhuis in Tiel zijn. De pre-operatieve screening (POS) wordt tegelijk met de opname gepland maximaal 5 werkdagen na het bezoek aan de polikliniek waarbij het behandelplan is besproken met de patiënte. Deze afspraak bestaat uit een bezoek aan de spreekuur assistent (5 min.), de anaesthesist (10 min) en aan de verpleegkundige van de recovery (5-10 min). In totaal duurt dit ongeveer 30 minuten. Vaak wordt er een combinatie afspraak gemaakt voor een bezoek aan de mammacareverpleegkundige na de POS, om vragen ten aanzien van de behandeling te beantwoorden. De mammacareverpleegkundige reserveert hiervoor 15 minuten. De OK wordt gepland nog voordat de uitslag van de POS bekend is. Deze screening is zes maanden geldig, maar voor de mamma patiënten is dit nooit een beperkende factor voor opname.


PROCESBESCHRIJVING ZIEKENHUIS RIVIERENLAND

81

Na het doorbraakproject In de nieuwe situatie worden de uitslag en het voorgestelde behandelplan besproken in het MDO. Het ZRT gaat apparatuur voor het doen van een stereotactisch biopt zelf aanschaffen. Het materiaal wordt opgestuurd naar de PA en de uitslag dient binnen 2 werkdagen binnen te zijn. Voor het maken van een MRI worden in Utrecht 3 plaatsen voor mammapatiënten uit Tiel gereserveerd, daarnaast wordt de uitslag binnen een dag beschikbaar.

3.4 Opname Huidige situatie Er is geen afhankelijkheid (naar aanleiding van de aandoening) tussen de toegangstijd tot de poli en de wachttijd tot de operatie. De chirurgen die mamma patiënten behandelen zijn dokter Rütter en dokter Ong en zij hebben een eigen wachtlijst, op urgentie. Alle mammacare patiënten dienen binnen 2 weken te worden geopereerd en hebben dus vrijwel altijd voorrang op de overige patiënten op de wachtlijst. Voorts worden de patiënten (binnen) deze urgentie wordt in principe first in first out ingepland, waarbij natuurlijk ruimte in het OK-programma met kleinere operaties wordt gevuld. Op een OK dag is de operateur van 8.00 tot 16.30 uur aanwezig. Voor opnameplanning is het van belang dat sentinel nodes ’s morgens worden gemarkeerd en ’s middags geopereerd, waarbij per OK programma maximaal 3 sentinel nodes kunnen worden uitgevoerd15. Sentinel nodes hebben in principe plaats op vrijdag, maar kunnen ook op woensdag worden gedaan. Per week kunnen dus maximaal 6 sentinel nodes worden verricht. Wanneer er op vrijdag, noch woensdag een chirurg aanwezig is, wordt in overleg met nucleaire geneeskunde een andere dag gepland. De planning van de opnames heeft op donderdag plaats voor de volgende week, deze planning wordt door dokter Ong gedaan. In principe worden de patiënten geopereerd op de OK door de specialist die hen ook op de polikliniek heeft behandeld. Dokter Rütter heeft de meeste mammacare patiënten. In enkele gevallen worden patiënten van dokter Ong naar dokter Rütter verwezen, als er geen operatietijd vrij is. De opname heeft plaats op de dag van de operatie, en in enkele gevallen vindt opname de dag voor de operatie plaats. De patiënte heeft een gesprek met de verpleegkundige. Afzegging van de operatie omdat de uitslag van de POS nog niet binnen is, kan in het onderzoek buiten beschouwing worden gelaten. Er is geen beddentekort voor deze groep mammacarepatiënten en ook de pre-operatieve gesprekken geven nooit aanleiding tot een verplaatsing van de operatie.

Na het doorbraakproject Ten gevolge van het doorbraakproject worden ten aanzien van het proces rondom de opname geen veranderingen voorzien.

15

Bij het uitvoeren van een sentinel node wordt ’s morgens een radio-actieve marker ingespoten. Tijdens de operatie wordt een kleurstof ingespoten, waardoor aan de kleuring van de klieren tijdens de operatie kan worden vastgesteld welke lymfeklier pathologisch moet worden onderzocht.


82

HOOFDSTUK 3

3.5 Operatie Huidige situatie Op de dag van de operatie wordt de patiënte door de zaalverpleegkundige naar de OK gebracht. Mammacare patienten komen na de ingreep zelden op de IC. Een geplande operatie vindt altijd doorgang op de geplande dag, deze wordt nooit afgezegd of verplaatst door de chirurg of de patiënte, of afgezegd door de OK. De patiënte wordt ingeleid door de anesthesist en de operatie heeft plaats. Bij de operatie zijn in ieder geval de anesthesist, chirurg, operatieassistenten en een anesthesieassistent aanwezig. Na de operatie zal blijken of de afwijking radicaal verwijderd is. Wanneer de operatie radicaal was, is er voldoende weefsel weggehaald. Een irradicale operatie zal gevolgd worden door een heroperatie. Momenteel wordt bij een groot deel van de operaties een sentinel node toegepast. Hierbij wordt er gekeken of er sprake is van een noodzaak tot een okselkliertoilet. Dit wordt door de patholoog beoordeeld en de uitslag van dit onderzoek is na een vijf werkdagen bekend.

Na het doorbraakproject Het aantal heroperaties kan ten gevolge van invoering van het MDO worden verkleind.

3.6 Herstel Huidige situatie Na een lumpectomie kan de patiënte dezelfde dag of de volgende dag naar huis. Wanneer zij een amputatie heeft gehad duurt dit twee tot zeven dagen. De patiënte bezet in het geval van een geslaagde operatie dus een tot acht dagen een bed. In principe wordt de ligduur in overleg met de patiënte bepaald. Wanneer de operatie irradicaal was, of nog een okselkliertoilet moet plaatshebben, moet de patiënte opnieuw worden geopereerd. Dit wordt 10 dagen na de eerste OK vastgesteld. De patiënte hoeft niet opnieuw pre-operatief gescreend te worden.. Na deze heroperatie wordt verondersteld dat er geen verdere operaties meer nodig zijn. Eventuele nabehandelingen vallen buiten het huidige onderzoek. De patiënten komen na de operatie bovendien nog terug op de poli, voor wondcontrole. Dit laatste valt echter buiten het doorbraakproject en wordt daarom niet gemodelleerd.

Na het doorbraakproject Hoewel door inzet van de mammcare verpleegkundige in het algemeen de ligduur nog verder wordt verkort, is dit voor Tiel niet het geval, omdat deze ‘winst’ al is behaald. De mammacare verpleegkundige is immers al vier jaar werkzaam in het ZRT en voor het invoeren van het doorbraakproject is de ligtijd al verkort, door de patiënten eerder (met drain) te ontslaan.



4

83

Het simulatiemodel

Dit hoofdstuk geeft een (technische) detail beschrijving van de modellen, gebaseerd op de procesbeschrijving in hoofdstuk 3. In deze technische beschrijving zijn alleen de voor de vraagstelling relevante (deel-)processen opgenomen.

4.1 Het functioneel ontwerp 4.1.1 Instroom patiënten De patiënten die worden doorverwezen vanuit het Bevolkings Onderzoek Borstkanker zijn doorverwezen door Preventicon (Midden-Nederland) of door Svokon (Oost-Nederland). Van deze doorverwijzingen wordt ook geregistreerd wat de uiteindelijke uitslag was. In figuur 4.1 is het totale aantal doorverwijzingen vanuit het Bevolkings Onderzoek Borstkanker weergegeven. Aantal doorverwijzingen BoB per maand naar Tiel

30 25 20

2002 2003

15

2004

10 5 november

Maand

september

juli

mei

maart

0 januari

Aantal doorverwijzingen

Figuur 4.1

Uit deze figuur is duidelijk dat het aantal doorverwijzingen per maand sterk varieert en dat er geen duidelijk seizoenspatroon zich voordoet. Dit is in overeenstemming met de constatering dat er meer doorverwijzingen zijn, wanneer de bus voor het bevolkingsonderzoek in de regio van het Ziekenhuis Rivierenland ziekenhuis staat. Tegelijkertijd is de aanwezigheid van de bus in de regio echter niet seizoensgebonden. Daarom is van het aantal doorverwijzingen per maand een frequentiediagram gemaakt. In deze figuur (4.2) is weergegeven hoe groot de kans is, dat in een willekeurige maand een zeker aantal doorverwijzingen vanuit het BoB zich voordoet.


84

HOOFDSTUK 4

Figuur 4.2

Kansverdeling aantal aanmeldingen mammapoli via BoB per maand

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 30

28

26

24

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

0%

Aantal aanmeldingen via BoB Hieruit is de verdeling geschat voor het aantal patiënten uit het bevolkingsonderzoek dat in een bepaalde maand zich bij het ZRT zal aanmelden. Er is 11/36 kans op geen aanmeldingen en 25/36 kans op een aantal aanmeldingen dat uniform verdeeld is tussen 1 en 25 aanmeldingen. Hiermee komt het gemiddelde aantal aanmeldingen via het BoB per maand op ongeveer 8,7 vrouwen, wat in overeenstemming is met het gemiddelde over 2003 en 2004. Er zijn verder geen data reeksen, langer dan een jaar beschikbaar over het aantal aanmeldingen van vrouwen voor de mammapoli die primair via de huisarts of via interne verwijzing worden door gestuurd. Van alle patiënten registreert het IKMN wel de patiënten die uiteindelijk de uitslag maligne kregen. Het totaal aantal maligniteiten per maand is weergegeven in figuur 4.3 (data 2004 en 2005 onder voorbehoud).

Aantal maligniteiten

Figuur 4.3

Aantal maligniteiten Tiel

25

2000

20

2001 2002

15

2003

10

2004 2005

5 november

Maand

september

juli

mei

maart

januari

0

In figuur 4.4 is weergegeven wat het maandelijkse aantal maligniteiten via de huisarts en interne verwijzingen in de afgelopen jaren is geweest. Deze figuur is dus gelijk aan bovenstaande waarvan het aantal maligniteiten uit Bob zijn afgetrokken (data 2004 onder voorbehoud).


HET SIMULATIEMODEL

Aantal maligniteiten

Figuur 4.4:

85

Aantal maligniteiten via huisarts en interne doorverwijzingen Tiel

25 2002 2003 2004

20 15 10 5 november

Maand

september

juli

mei

maart

januari

0

Ook van deze data is een frequentiediagram gemaakt, afgebeeld in figuur 4.5. Per maand zijn er gemiddeld 5,6 maligniteiten via de huisarts en interne verwijzingen, waarbij er geen sprake is van een duidelijk maand- of seizoenspatroon. Het minimale aantal maligniteiten over deze jaren is nul en het maximale aantal is 22. Figuur 4.5

Kansverdeling aantal maligniteiten via huisarts en interne doorverwijzing

16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

0%

Aantal maligniteiten via huisarts

Uit deze figuur is het lastig om een kansverdeling voor het aantal maligniteiten af te leiden. Om hier toch een betere uitspraak over te kunnen doen is voor het totaal aantal maligniteiten (dus inclusief BoB) ook gekeken naar het frequentiediagram. Uit deze langere data reeks komt naar voren dat het aantal maligniteiten een afgeknotte standaardnormale verdeling heeft. Omdat er geen vooropgezette reden is, waarom de vorm van de verdeling van het aantal maligniteiten via de huisarts anders verdeeld zou zijn, is deze hiervoor ook gebruikt. Het aantal maligniteiten via de huisarts en interne verwijzingen is verdeeld volgens een standaardnormale verdeling met gemiddelde 5,6 en standaarddeviatie 4,8. De negatieve trekkingen worden niet meegerekend. Op basis van de registratie van het ZRT over november 2004 tot en met oktober 2005 is bekend dat van de patiënten via interne verwijzing of via de huisarts ongeveer 77% van de patiënten benigne is en 23% maligne. De verdeling voor het totale aantal patiënten via de huisarts of interne verwijzing wordt hiermee


86

HOOFDSTUK 4

5,6/23 * 100 = 24 vrouwen per maand, normaal verdeeld en met een standaard deviatie van 21, zonder de negatieve trekkingen mee te rekenen. Dit komt overeen met een analyse van de mammaregistratie van Ziekenhuis Rivierenland over 2005. In dit jaar lag het gemiddeld aantal aanmeldingen per maand via de huisarts op 20,3 aanmeldingen. Via het bevolkingsonderzoek werden gemiddeld 7,8 vrouwen en intern werden 2,5 vrouwen per maand doorverwezen naar de mammapoli. We kunnen er vanuit gaan dat het aantal interne doorverwijzingen goed benaderd wordt met een driehoeksverdeling. In de gehele registratie van Tiel van november 2004 tot en met januari 2006 komen nooit meer dan 5 interne doorverwijzingen per maand voor. Omdat in het simulatiemodel feitelijk trekkingen worden gedaan voor het aantal patiënten per week, is het voor dit kleine aantal patiënten logischer om een Bernoulli verdeling te gebruiken. De kans op een interne doorverwijzing per week is dan 30/50, ofwel 0.6. In totaal vinden er per maand dus gemiddeld 31 aanmeldingen bij de mammapoli plaats. De verdelingen van de instroom in het simulatiemodel zien er hiermee als volgt uit: -

Bevolkingsonderzoek Borstkanker: 11/36 geen aanmeldingen en 25/36 kans op uniform (1,25) aanmeldingen per maand Huisarts: gemiddeld 20 per maand, afgeknot standaardnormaal verdeeld met deviatie 21 Interne doorverwijzing: gemiddeld 0.6 per week, bernouilli (0.6) verdeeld.

4.1.2 Roostering Mammapolikliniek In principe komen de patiënten aan de beurt voor een eerste polibezoek in volgorde van aanmelding (first in first out). Doorgaans zijn hier 11 mamma poliplaatsen beschikbaar, 7 op maandag en 4 op donderdag, deze worden aan het begin van de polidelen ingepland. Onderstaande tabel vat deze informatie samen. Tabel 4.6 ARTS

Basis poli-rooster mammacare (politijden en nieuwe mammaplaatsen) ONG

Politijden Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

9.00-12.00

RÜTTER

Nieuwe mammaplaatsen 3

Politijden 13.00-16.00

Nieuwe mammaplaatsen 4

13.00-16.00

4

13.00-16.00

Daarnaast wordt een extra polideel op dinsdag ingeroosterd, als een van de beide artsen uitvalt en een extra polideel op woensdagmiddag als het erg druk is. Een extra polideel houdt in dat er vier extra nieuwe mamma poliplaatsen beschikbaar zijn. Omdat dit in het afgelopen jaar slechts in zeer uitzonderlijke gevallen voorkwam, hebben we deze niet meegenomen in het model. Wel zijn poli’s die (in de realisatie) op dinsdag of woensdag plaatsvonden, ten behoeve van vervanging van een uitgevallen spreekuur, meegnomen alsof het polideel toch was doorgegaan. In het simulatiemodel worden alleen werkdagen gesimuleerd16. Daarnaast dienen we er in het model rekening mee te houden dat er een reële kans is dat bepaalde polikliniekdelen zullen uitvallen, 16

Tijdstip 0 is maandagochtend, om 8 uur ’s morgens. Vervolgens is 0 het teken voor het openen en 1 het teken voor het sluiten van kanalen. In geval van chirurg A, wordt dus op days(0), hours(5) het politeken 0: zijn poli is open vanaf 13.00 op maandagmiddag.


HET SIMULATIEMODEL

87

bijvoorbeeld op feestdagen. Dit wordt gedaan door vanuit de wachtrij per week maximaal 11 patienten door te laten naar een “buffer”waarin patiënten staan die die week in aanmerking komen voor een eerste polikliniekbezoek. Deze patiënten worden vervolgens op basis van een kansverdeling toegewezen aan de artsen, volgens de verdeling van nieuwe poliplaatsen over Rutter en Ong. Vervolgens wordt op basis van een steekproef uit 2005 geloot welke polidelen daadwerkelijk doorgaan. Dit hangt af van de aanwezigheid van de artsen, die wordt geloot aan de hand van de realisatie over 2005. Hierbij wordt uitgegaan van de aanwezigheid van de verschillende artsen, ongeacht of zij op een bepaalde dag volgens roostering die dag op de polikliniek aanwezig zouden zijn. Door deze vorm van openen en sluiten van de poli’s is het mogelijk om ook rekening te houden met langduriger afwezigheid, bijvoorbeeld tijdens vakanties. De verdeling ziet eruit als in tabel 4.7. Indien niet alle nieuwe patiënten kunnen worden geholpen in de beschikbare polidelen, worden de overige patiënten random over de beschikbare polidelen verdeeld. Tabel 4.7

Aanwezigheid en afwezigheid voor polikliniek

RUTTER DUUR (WERKDAGEN)

ONG AANWEZIG

AFWEZIG

23%

8%

10

2 5 6 8

8%

10

31%

15

DUUR (WERKDAGEN)

AANWEZIG

AFWEZIG

62%

2

14%

29%

23%

5

8%

43% 14%

15

14%

25

14%

30

14%

18

8%

35

14%

20

8%

48

14%

25

8%

60

14%

33

8%

45

8%

14%

4.1.3 Triplediagnostiek Tijdens de poli van dokter Rütter neemt hij zelf de anamnese af, dit duurt ongeveer 5 minuten, gevolgd door het lichamelijk onderzoek, wat ook ongeveer 5 minuten duurt. Hierna belt de chirurg met de afdeling radiologie om te bespreken welke onderzoeken en verrichtingen gewenst zijn (duur hiervan is 2 minuten). Tijdens het poliklinisch spreekuur van dokter Ong neemt de mammacare verpleegkundige de anamnese af (5 min), waarna de chirurg het lichamelijk onderzoek verricht (5 min) en belt met de afdeling radiologie. Voor elke patiënte wordt bijgehouden welke chirurg zij heeft gezien, deze wordt in dit document verder de ‘eigen’ chirurg genoemd. Het overnemen van de anamnese door de mammacare verpleegkundige wordt niet expliciet in het simulatiemodel meegenomen, omdat dit geen invloed heeft op bijvoorbeeld de doorlooptijd van de patiënte. Wel dient hiermee rekening te worden gehouden in de KBA. Vervolgens wordt met 93.5% kans de patiënte doorgestuurd naar de radiologieafdeling, bij de overige 6.5% van de patiënten is na het lichamelijk onderzoek de diagnose gesteld en zij horen direct de preoperatieve diagnose, die voor hen altijd benigne is. Uit de registratie van het ziekenhuis (combinatie Zis en eigen mammaregistratie) blijkt dat bij 3% van de patiënten geen echo wordt gemaakt, maar direct tot de


88

HOOFDSTUK 4

punctie wordt overgegaan17 op de radiologieafdeling. De overige 90.5% van de patiënten stromen naar de radiologieafdeling voor het maken van een echo of mammografie en voor een eventuele punctie. Het maken van een “foto” duurt 20 minuten. Op maandag zijn er zeven radiologie plekken gereserveerd, op donderdag zijn dit er vier. Voor de polikliniek is het aantal nieuwe mammapatiënten volgens het standaard schema gepland en het onderzoek bij de radiologieafdeling wordt altijd direct tijdens het eerste bezoek verricht. In de praktijk vindt soms een foto al eerder plaats, of opnieuw tijdens een punctie. Omdat uit de registraties bleek dat dit voor de KBA noch voor de logistieke stromen van groot belang is, wordt dit echter niet specifiek gemodelleerd. Indien er geen verdenking van maligniteit is naar aanleiding van de foto, kan de patiënte direct terugkeren naar de polikliniek voor het vernemen van de uitslag. Voor de verschillende soorten doorverwezen patiënten is het percentage patiënten dat wel een echo ondergaat, maar benigne blijkt, als in tabel 4.8. Tabel 4.8

Kansverdeling benigne en geen punctie nodig na echo (voor en na doorbraak gelijk)

Geen punctie

HUISARTS

BOB

INTERNE DOORVERWIJZING

39%

36%

18%

Wanneer er wel een punctie wordt verricht, krijgen de patiënten een cytologie, een histologie of een stereotactisch biopt (Fischer punctie). De kansverdeling voor een bepaald onderzoek hangt samen met de manier van doorverwijzing naar de mammapoli, zoals weergegeven in tabel 4.918. Tabel 4.9

e

Kansverdeling 1 onderzoek afhankelijk van doorverwijzing voor doorbraak

Cytologie Histologie Stereotactisch biopt MRI

HUISARTS

BOB


44% 53% 2% 1%

12% 45% 37% 6%

47% 53% 0% 0%

Als de patiënte een stereotactisch biopt of MRI moet ondergaan, wordt zij in een wachtrij geplaatst, omdat dit onderzoek in Utrecht plaatsvindt. Na het doorbraakproject heeft het ziekenhuis de apparatuur voor het stereotactisch biopt zelf in huis en wordt deze niet langer in Utrecht uitgevoerd. Deze processen worden later in deze paragraaf beschreven. Een cytologie of histologische punctie duurt 5 tot 10 minuten en wordt vrijwel altijd direct na de mammografie afgenomen door de radioloog. Na een cytologische of histologische punctie hebben de chirurg en radioloog telefonisch contact (duur 2 minuten).

18

In deze percentages zijn ook de patiënten meegenomen die geen echo kregen, maar wel een punctie ondergaan.


HET SIMULATIEMODEL

Tabel 4.10

89

Kans aanvullend onderzoek voor doorbraak afhankelijk van 1e onderzoek

Geen verdere onderzoeken Verder onderzoek Waarvan: Cytologie Histologie Stereotactisch biopt MRI Herhalingsconsult

NA CYTOLOGIE

NA HISTOLOGIE

NA STEREOTACTISCH BIOPT

NA MRI

71% 29%

88% 12%

100% 0%

100% 0%

0% 66% 7% 0% 28%

0% 0% 8% 46% 46%

Het kan ook gebeuren dat de cytologische of histologische uitslag is mislukt of onvoldoende inzicht geeft. In dat geval is er een kansverdeling op een aanvullende punctie zoals weergegeven in tabel 4.10. De in deze tabel weergegeven kansen zijn niet afhankelijk van de manier van aanmelden bij de polikliniek. Wanneer de vrouw een aanvullende histologie moet ondergaan, dan heeft deze plaats tijdens het polispreekuur waarin zij anders de uitslag en het behandelplan met de chirurg zou bespreken. In een enkel geval komt het voor dat er na twee puncties nog een derde punctie nodig is, maar dit is zeer uniek en wordt buiten beschouwing gelaten (in de registratie over 2005 kwam dit een maal voor). Voorts komt het voor dat de vrouw wordt verzocht om na verloop van tijd voor een controle opnieuw op de polikliniek te komen. We gaan er echter vanuit dat de wachttijd tot deze periodieke controle 3 tot 6 maanden is (uniform verdeeld). De vrouw komt dan opnieuw op de polikliniek voor triplediagnostiek. Na het doorbraakproject wordt er niet meer door de chirurg naar de radiologie afdeling gebeld. Doordat iedere aanvraag vergezeld gaat van een mammadiagnostiek formulier, is de radioloog beter geïnformeerd. We gaan er vanuit dat hierdoor de aandelen patiënten met een stereotactisch biopt niet veranderen, maar ten aanzien van de patiënten die een cytologie kregen, gevolgd door een histologisch onderzoek wordt een verbetering verwacht. Hierbij stellen we voor dat van het aantal patiënten halveert, dat een cytologie gevolgd door een histologie krijgt. Ook wordt na het doorbraakproject door invoering van het MDO mindervaak tot een herhalingscontrole of periodieke controle besloten, maar wordt sneller aanvullend onderzoek uitgevoerd. Dit komt doordat de diagnostiek wordt aangescherpt door het MDO, maar ook door invoering van het mammadiagnostiek communicatieformulier. We hebben aangenomen leidt tot halvering van de kans op een herhalingscontrole. Van de patiënten die een cytologie kregen, hebben wij deze bij de groep met een aanvullende histologische punctie geplaatst, voor de vrouwen die al een histologie hadden, wordt aanvullend een MRI uitgevoerd. De kansverdeling voor een eerste en tweede punctie zien er dan uit zoals in de volgende twee tabellen 4.11 en 4.12. Tabel 4.11

e

Kansverdeling 1 beeldvormend onderzoek na doorbraak afhankelijk van doorverwijzing

Cytologie Histologie Stereotactisch biopt MRI

HUISARTS

BOB


44% 53% 2% 1%

12% 45% 37% 6%

47% 53% 0% 0%


90

Tabel 4.12

HOOFDSTUK 4

Kansverdeling aanvullend onderzoek afhankelijk van 1e onderzoek na doorbraak NA CYTOLOGIE

NA HISTOLOGIE

NA STEREOTACTISCH BIOPT

NA MRI

100%

100%

Geen verdere onderzoeken

71%

88%

Aanvullend onderzoek:

29%

12%

Cytologie

0%

0%

Histologie

79%

0%

Stereotactisch biopt

7%

8%

MRI

0%

67%

Herhalingsconsult

14%

25%

Waarvan:

Voor een stereotactisch biopt wordt de patiënte in een wachtrij geplaatst. Het duurt uniform verdeeld 5 tot 20 werkdagen, totdat de patiënte in Utrecht een stereotactisch biopt krijgt. Vervolgens duurt het 2 tot 3 werkdagen (uniform verdeeld) totdat de uitslag bekend is. Op dat moment wordt de patiënte ingepland voor het eerstvolgende spreekuur. In het model wordt de patiënte voor de duur van 7 tot 23 werkdagen (uniform verdeeld) in het atoom stereotactisch biopt geplaatst, voordat zij kan doorstromen naar de poli. Na het doorbraakproject wordt er vanuit gegaan dat het ZRT zal beschikken over de apparatuur voor een stereotatisch biopt. Hiermee wordt de wachttijd voor de patiënten 3 tot 5 werkdagen. Het materiaal wordt vervolgens opgestuurd naar Utrecht, waarna binnen 2 werkdagen de uitslag bekend is. De patiënte wordt dan 5 tot 7 werkdagen (uniform verdeeld) in het atoom stereotactisch biopt geplaatst. Een MRI scan wordt voor en na het doorbraakproject uitgevoerd in het UMCU. De wachttijd voor de MRI (voor het doorbraakproject) bedraagt uniform verdeeld 1 tot 3 maanden. Uitslagen zijn na 10 werkdagen bekend (voor spoedpatiënten zijn deze wachttijden korter, maar deze worden hier buiten beschouwing gelaten). Ook hier wordt de patiënte voor de duur van de wachttijd, behandeling en duur van het wachten op de afspraak in een atoom geplaatst, in dit geval de MRI. De duur hiervan is dus 32 tot 75 dagen (uniform verdeeld). Na het doorbraakproject is er met het UMCU een afspraak over vaste MRI plaatsen. In principe worden iedere week drie plaatsen voor Tiel vrijgehouden. Op deze plekken worden spoedpatiënten met voorrang ingedeeld, maar deze worden hier niet verder nader onderscheiden. In het model wordt dan ook standaard iedere week fifo 3 (of minder) patiënten toegelaten tot de MRI. Daarna duurt het ongeveer 2 werkdagen totdat de uitslag bekend is. Dan worden de patiënten op het eerstvolgende polispreekuur van de eigen arts toegelaten. In dit geval worden de patiënten dus in een buffer geplaatst, en aan het begin van de week worden er maximaal 3 patiënten doorgelaten. Daarna verblijven de patiënten 2 werkdagen in het atoom MRI. De dag voor een spreekuur belt de mammacare verpleegkundige naar Utrecht om de PA uitslagen op te vragen die nog niet bekend zijn. Op dit moment is de mammacareverpleegkundige daar ieder spreekuur ongeveer een uur mee bezig. Na het doorbraakproject wordt voorzien dat het bellen met het UMCU voor het opvragen van de uitslagen nog half zoveel tijd kost als voor het doorbraakproject. Ook wordt na het doorbraakproject een MDO (multidisciplinair overleg) ingesteld. Dit overleg heeft altijd een duur van 30 minuten en hierbij zijn minimaal een chirurg, twee radiologen, een patholoog en een mammacare verpleegkundige aanwezig. Alle patiënten worden hierin besproken. We gaan er vanuit dat door het instellen van het MDO sommige patiënten een extra aanvullend onderzoek krijgen, ten opzichte van de situatie voor het doorbraakproject. In het model wordt het MDO


HET SIMULATIEMODEL

91

niet expliciet gemodelleerd, omdat dit altijd even lang duurt en (afgezien van de extra aanvullende onderzoeken) geen invloed heeft op wacht en doorlooptijden. Zoals hierboven beschreven bij tabel 4.10 en 4.12, worden de (mogelijke) aanvullende onderzoeken wel gemodelleerd.

4.1.4 Voorlopige uitslag Aan de hand van het laatst verrichte onderzoek is vastgesteld wat de kans is op een benigne en een maligne uitslag. Hierbij gaat het dus om de pre-operatieve uitslag, ook na een eventueel stereotactisch biopt of MRI-scan. Het komt in het Rivierenland Ziekenhuis niet voor dat de pre-operatieve uitslag onzeker is. De pre-operatieve uitslag gerelateerd aan het laatst verrichte onderzoek staat weergegeven in de tabel 4.13. Voor de situatie na het doorbraakproject wordt eveneens de verdeling van de uitslagen gegeven. Omdat het hier uiteraard de zelfde populatie betreft, veranderen de percentages maligne en benigne over de onderzoeken, maar blijft het totale percentage benigne en maligne over de populatie gelijk. De aanname hierbij is dat de controle patiënten die nu direct aanvullend onderzoek krijgen, juist de patiënten zijn die uiteindelijk maligne blijken. Tabel 4.13

Kansverdeling pre-operatieve uitslag naar laatste onderzoek voor en na doorbraak VOOR DOORBRAAK

NA DOORBRAAK

LAATST VERRICHTE ONDERZOEK

BENIGNE

MALIGNE

BENIGNE

MALIGNE

Cytologie Histologie Stereotactisch biopt MRI Geen

93% 36% 70% 44% 94%

7% 64% 30% 56% 6%

99% 36% 70% 35% 94%

1% 64% 30% 65% 6%

Overigens wordt in het Rivierenland Ziekenhuis na iedere cytologie of histologie de vrouw gezien op het polispreekuur (diezelfde dag). Dan wordt verteld welke post-operatieve uitslag men verwacht, of dat er aanvullend onderzoek nodig is. In geval men aan de hand van de punctie verwacht dat de uitslag hiervan benigne zal zijn, deelt de mammacare verpleegkundige dit aan de patiënte mee (duur: 5 minuten), wanneer de patiënte door dokter Ong wordt behandeld. Als de patiënte bij dokter Rütter onder behandeling is, komt zij bij hemzelf op de polikliniek. Wanneer een maligne of onzeker maligne pre-operatieve diagnose wordt verwacht, komt de patiënte ook op de poli, bij de chirurg en de mammacare verpleegkundige (duur: 10 minuten). De verpleegkundige houdt na dit gesprek bovendien een kwartier vrij, om met de patiënte nog na te spreken als zij daaraan behoefte hebben. De definitieve pre-operatieve uitslag is bekend wanneer de patholoog in het UMCU deze heeft doorgegeven. Voor het mededelen van deze definitieve uitslag van de diagnostiek, komen alle patiënten op het volgende polispreekuur van de chirurg. Uiteraard wordt in geval van uitval van het desbetreffende spreekuur een afspraak gepland op het eerstvolgende mogelijke spreekuur. De patiënten met een diagnose benigne stromen uit het model. Patiënten met een maligne diagnose komen in de wachtrij, indien zij een operatie ondergaan. Uit de steekproef van 2005 blijkt dat 82% van de patiënten met een maligne uitslag een operatie ondergaan, al dan niet voorafgegaan door andere behandelingen. De overige 18% wordt niet geopereerd. Nadat de uitslag van de diagnostiek en het behandelplan met de patiënte zijn besproken, heeft de patiënte in geval van een operatie vervolgens een preoperatieve screening en een gesprek met de mammacare


92

HOOFDSTUK 4

verpleegkundige. Dit is niet bepalend voor de doorlooptijd van de patiënten en wordt daarom niet in het simulatiemodel meegenomen, maar wel in de kosten-batenindicatoren. Voor elke eerste operatie wordt rekening gehouden met een gesprek met de mammacare verpleegkundige (30 min) en de POS (10 minuten verpleegkundige, 15 minuten anaesthesie verpleegkundige en 10 minuten bij de verpleegkundige van de vercouverruimte). Bij het plaatsen van de patiënten in de wachtrij voor de operatie, wordt geen rekening gehouden met urgentie van de aandoening, omdat alle mammapatiënten in principe dezelfde urgentie krijgen. Ook wordt geen onderscheid gemaakt naar de behandelende arts of naar type operatie, omdat hiermee in de planning van operaties rekening zal worden gehouden. Op het moment dat een patiënte op de wachtlijst wordt geplaatst, wordt het tijdstip per patiënte vastgelegd. Ook wordt dan vastgelegd welke operatie de patiënte zal ondergaan. Deze wordt in het model bepaald aan de hand van kansverdelingen die zijn opgesteld op basis van de steekproefgegevens. Omdat alleen de registratie over 2005 een te kleine populatie is om de verdeling op te baseren, is deze berekend over 2004 en 2005, waaruit op basis van verhoudingsgetallen de vrouwen met benigniteit die toch geopereerd werden zijn verwijderd. Deze percentages worden weergegeven in tabel 4.14. Kansverdeling type operatie na pre-operatieve diagnose maligne (voor doorbraakproject)

OPERATIE

KANS

Amputatie (ablatio) met okselkliertoilet (GRM) Amputatie (ablatio) met sentinel node Lumpectomie Lumpectomie met okselkliertoilet Lumpectomie met sentinel node Okselkliertoilet

21% 10% 4% 4% 61% 1%

Amputatie (ablatio) met okselkliertoilet (GRM) Amputatie (ablatio) met sentinel node

Lumpectomie met sentinel node Okselkliertoilet

AMPUTATIE (ABLATIO)

LUMPECTOMIE (RE-EXCISIE) MET OKSELKLIERTOILET

100% 38%

Lumpectomie Lumpectomie met okselkliertoilet

LUMPECTOMIE (RE-EXCISIE)

EERSTE OPERATIE

OKSELKLIERTOILET

Kansverdeling aanvullende ingreep naar eerste operatie (voor doorbraakproject)

GEEN

Tabel 4.15

AMPUTATIE (ABLATIO) MET OKSELKLIERTOILET (GRM)

Tabel 4.14

63% 14%

14%

25%

4%

29%

43%

4%

2%

100% 64%

1%

100%

Ten gevolge van het doorbraakproject vinden op langer termijn een aantal veranderingen plaats in de diagnostiek. Er vindt bijvoorbeeld vaker een MRI plaats, waardoor men nog beter inzicht krijgt. Ook


HET SIMULATIEMODEL

93

wordt het op de lange duur mogelijk door invoering van het MDO en de beschikking over de digitale mammografie dat de diagnostiek nog scherper wordt. Hierover beschikt men nog niet over concrete data. Daarom is ervoor gekozen om aannames te doen ten aanzien van de veranderingen. In de eerste plaats wordt het aantal re-excisies en het aantal maal dat een lumpectomie wordt gevolgd door een ablatio of amputatie gehalveerd. Ook wordt voor patiënten de kans gehalveerd dat alsnog een okselkliertoilet moet plaatshebben. In dit geval vindt deze namelijk al tijdens de eerste operatie plaats. Voor de situatie na het doorbraakproject worden de kansverdelingen na een preoperatieve diagnose maligne en een eventuele heroperatie gegeven in tabel 4.16 en 4.17. Kansverdeling type operatie na pre-operatieve diagnose maligne (na doorbraakproject)

OPERATIE

KANS

Amputatie (ablatio) met okselkliertoilet (GRM) Amputatie (ablatio) met sentinel node Lumpectomie Lumpectomie met okselkliertoilet Lumpectomie met sentinel node Okselkliertoilet

26% 8% 2% 12% 51% 1%

Amputatie (ablatio) met okselkliertoilet (GRM)

100%

Amputatie (ablatio) met sentinel node

63%

37%

Lumpectomie

13%

13%

13%

25%

15%

2%

1%

Lumpectomie met okselkliertoilet Lumpectomie met sentinel node Okselkliertoilet

AMPUTATIE (ABLATIO)

LUMPECTOMIE (RE-EXCISIE) MET OKSELKLIERTOILET

LUMPECTOMIE (RE-EXCISIE)

EERSTE OPERATIE

OKSELKLIERTOILET

Kansverdeling aanvullende ingreep naar eerste operatie (na doorbraakproject)

GEEN

Tabel 4.17

AMPUTATIE (ABLATIO) MET OKSELKLIERTOILET (GRM)

Tabel 4.16

38%

100% 78%

2%

1%

100%

4.1.5 Opname De opname vindt plaats op de dag van de operatie en in zeer zeldzame gevallen de dag voor de operatie. Deze kans is verwaarloosbaar klein. Het plannen van deze operaties wordt gemodelleerd volgens een methodiek waarbij rekening wordt gehouden met beschikbare OK-dagen en met de overige oncologie patiënten die ook op deze dagen kunnen worden geopereerd en mogelijk voorrang krijgen voor mammacarcinoom patiënten. Hiertoe wordt aan het begin van de week een aantal mammacarcinoom toegelaten tot de OK-poort. Dit is een soort aanvullende wachtrij, waarin patiënten staan die mogelijk die week kunnen worden geopereerd. Om rekening te houden met de planning zijn dit alle patiënten die minimaal 5 werkdagen op de ‘gewone’ wachtlijst stonden. Vervolgens worden iedere week maximaal 8 patiënten doorgelaten tot een volgende wachtrij. Dit zijn er maximaal 8, omdat dit het maximale aantal ingrepen per week is.


94

HOOFDSTUK 4

Nu bekend is hoeveel patienten er in een bepaalde week worden geopereerd, kan worden bepaald wanneer deze patienten worden geholpen. In principe worden alle patiënten door de eigen arts geopereerd. De kans om op een bepaalde dag te worden geopereerd hangt samen met de beschikbare OK-tijd van de arts (uniform, op basis van het basis OK-rooster). Voorts worden de patiënten die een sentinel node moeten ondergaan ’s middags ingepland. Het basisrooster voor de OK is weergegeven in figuur 4.18. Figuur 4.18 Basis OK-rooster CHIRURG ONG


Tabel 4.19

CHIRURG RÜTTER

08:00 – 16:30 08:00 – 16:30 08:00 – 16:30

08:00 – 16:30

Aan- en afwezigheid

DUUR

AANWEZIG

AFWEZIG

DUUR

AANWEZIG

AFWEZIG

2.5

34%

65%

27.5

3%

0%

5

29%

26%

30

0%

0%

7.5

6%

0%

32.5

3%

0%

10

3%

0%

35

0%

0%

12.5

3%

3%

37.5

3%

0%

15

3%

6%

40

0%

0%

17.5

6%

0%

42.5

0%

0%

20

0%

0%

45

0%

0%

22.5

3%

0%

47.5

0%

0%

25

0%

0%

50

6%

0%

Figuur 4.20 Aan- en afwezigheid

70% 60%

Kans

50% 40%

Aanwezig

30%

Afwezig

20% 10% 0% 2.5

7.5

12.5 17.5 22.5 27.5 32.5 37.5 42.5 47.5

Duur (in werkdagen) Om rekening te houden met de in- en uitleidtijden worden er patiënten tot de OK toegelaten tot maximaal 16.00. Daarnaast gaat in sommige gevallen een OK-dagdeel niet door. Redenen hiervoor kunnen zijn dat de arts naar een congres is of op vakantie is. De kans hierop wordt bepaald aan de hand van een kanstabel die voor beide artsen gelijk is. Deze is beschreven in tabel 4.19 en weergegeven in de grafiek in figuur 4.20.


HET SIMULATIEMODEL

95

Er is hier geen rekening gehouden met het risico van uitval van de operatie, ten gevolge van het uitlopen van het OK programma. Dit wordt gerechtvaardigd door de stelling dat de mammapatiënten/oncologie patiënten dusdanig urgent zijn, dat het afzeggen van deze operaties om die reden niet voorkomt. Wel wordt er vanuit gegaan dat de operaties in de openingstijden van de OK moeten passen. Om vast te stellen of dit zo is, wordt voor de voorkomende operaties gerekend met onderstaande gemiddelde operatietijden. Deze operatietijden zijn bepaald aan de hand van het ZIS, op basis van een aselecte steekproef. Omdat het echter bijzonder veel inspanning vraagt om deze data exact vast te stellen, is hier een benadering gemaakt op basis van gemiddelden. Ook voor de beide artsen is het gemiddelde genomen, omdat de verschillen niet groot genoeg waren om een onderscheid te rechtvaardigen. Tabel 4.21

Gemiddelde operatietijden

OPERATIE

GEMIDDELDE OPERATIEDUUR (MIN)

TIJD IN DE OK (INCLUSIEF WISSELTIJDEN)

Lumpectomie

51

59


48

56


98

106

Amputatie

106

114


133

141


116

124

Okselkliertoilet

79

87

Wanneer er dus teveel patiënten voor een bepaald OK-programma zijn geloot, worden deze patiënten niet tot de OK toegelaten en teruggeplaatst in de buffer. In dat geval worden deze patiënten in het volgende OK deel van de arts geholpen, als daarin nog OK tijd beschikbaar is.

4.1.6 Operatie Van iedere patiënte wordt het tijdstip van opname genoteerd. De ligduur van patiënten is afhankelijk van de operatie. In het model wordt echter uitsluitend met werkdagen gerekend. Daarom worden de ligdagen voor de KBA berekend op basis van de registratie in het ZIS. In onderstaande tabel wordt de gemiddelde ligduur per patiënte weergegeven. Tabel 4.22

Gemiddelde ligduur, afhankelijk van de operatie

OPERATIE

GEMIDDELDE LIGDUUR

Amputatie (ablatio) met okselkliertoilet (GRM)

4.9

Amputatie (ablatio) met sentinel node

4.8

Amputatie (ablatio)

4.8

Lumpectomie

1.8


3.7

Lumpectomie met schildwachtklieronderzoek

2.2

Okselkliertoilet

3.9

Bij het bepalen van de gemiddelde ligduur is er vanuit gegaan dat een ligduur van meer dan 15 dagen niet dient te worden meegerekend. Wanneer een vrouw langer dan 15 dagen in het ziekenhuis ligt, is namelijk verondersteld dat deze ligduur niet aan de mamma operatie kan worden toegerekend. Er is geen significant verschil in de ligduren gevonden voor de eerste en tweede ingreep.


96

HOOFDSTUK 4

Wel dient rekening te worden gehouden met de tijd tussen de operatie en een eventuele aanvullende ingreep. Voor iedere patiënte wordt een trekking gedaan van de minimale tijd tussen de eerste ingreep en een eventuele aanvullende verdeling. Dit is een driehoeksverdeling met gemiddelde van 15 werkdagen, minimaal 7 werkdagen en maximaal 30 werkdagen. Bij het bepalen van deze verdeling zijn tussentijden van langer dan 60 dagen niet meegenomen in de berekening, om vertekening door uitzonderingen te voorkomen. Omdat deze tussentijden worden vastgesteld aan de hand van de tijden tussen operaties, maar in het model deze tijd wordt bepaald na de ligduur van de eerste operatie, wordt deze hiervan afgetrokken. Na een operatie komst de vrouw altijd na ongeveer een week terug bij de chirurg en de mammacareverpleegkundige (15 min) om de uitslag van de operatie te horen. Hiermee wordt rekening gehouden in het model, doormiddel van een wachttijd die de patiënten pas in de wachtrij voor de poli plaatst, nadat de operatie een vijf werkdagen geleden is. Aansluitend op de afspraak met de arts en de mammacare verpleegkundige wordt door de mammacareverpleegkundige nog aanvullend 15 minuten voor de patiënte gereserveerd. Als zij op dat moment feitelijk nog in het ziekenhuis zou liggen, wordt dat in dit geval niet erkend, omdat de ligduur niet wordt meegenomen. De tijd van de specialist en de mammacare verpleegkundige dient echter hoe dan ook aan de patiënte te worden toegerekend. De doorlooptijd wordt verstoord, omdat de eventuele aanvullende operatie toch plaatsheeft na een vastgestelde periode.

4.2 Uitkomsten simulatiemodel In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de uitkomsten van het simulatiemodel. Hiertoe is een drietal tabellen samengesteld, met indicatoren voor verschillenden doeleinden. In de eerste tabel wordt een overzicht gegeven van indicatoren van die gebruikt zijn voor de validatie en verificatie van het model. Dit zijn indicatoren die aan de praktijkexperts zijn voorgelegd, om te beoordelen of het model de huidige situatie (voor het doorbraakproject) goed weergeeft, en indicatoren waarmee kan worden doorgerekend of de uitkomsten technisch de goede uitkomsten weergeven. Tabel 4.23

Indicatoren ten behoeve van validatie

INDICATOR

OMSCHRIJVING

V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V9 V10 V11A V11B

Aantal wachtenden voor eerste polibezoek (zowel ingepland als niet-ingepland) Wachttijd voor eerste polikliniekbezoek (zowel ingepland als niet-ingepland) Eerste polikliniekbezoeken per jaar Totaal aantal polikliniekbezoeken per jaar Aantal mammaoperaties per jaar Aantal mammaoperaties per week Aantal voor OK wachtende mammacare patiënten per week (zowel ingepland als niet-ingepland) Aantal tweede operaties (dus met enkele okselkliertoilet meegerekend) Aantal heroperaties (dus zonder enkele okselkliertoilet alleen) Totale doorlooptijd patiënten niet geopereerd (aanmelding tot ontslag) Doorlooptijd patiënten wel geopereerd (aanmelding tot ontslag)

In de tweede tabel, hieronder, staan de prestatie-indicatoren weergegeven die gebruikt worden om de resultaten te toetsen aan de doelstellingen van het doorbraakproject.


HET SIMULATIEMODEL

Tabel 4.24

97

Indicatoren CBO/VIKC

INDICATOR

OMSCHRIJVING

NORM

A B C D E

Toegangstijd eerste polibezoek Tijd van eerste polibezoek tot cytologie of histologie Tijdsduur van cytologie of histologie tot voorlopige uitslag Tijdsduur voorlopige uitslag tot eerste operatie Aantal operaties (muv uitsluitend ok selkliertoilet) op het aantal vrouwen met mammacarcinoom Aandeel patiënten besproken in MDO

7 werkdagen, liefst 5 werkdagen Maximaal 1 werkdag 5 werkdagen, liefst 3 werkdagen 15 werkdagen, liefst 5 werkdagen Maximaal 1,3 operaties per bewezen mammacarcinoom Minimaal 90%

19

F

In de derde tabel tenslotte, worden de prestatie-indicatoren weergegeven die voor het bepalen van de kosten en de baten van belang zijn. Dit zijn de indicatoren die gemeten worden omdat zij van invloed zijn op de variabele kosten en opbrengsten van de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Tabel 4.25

Indicatoren kosten en baten

INDICATOR

OMSCHRIJVING

K1

Eerste polikliniekbezoeken bij mammapoli per jaar

K2

Bezoek radioloog op verzoek huisarts (niet relevant voor Tiel)

K3

Bezoek mammapoli via doorverwijzing radioloog (niet relevant voor Tiel)

K4


K5


K6

Histologie

K6A

MRI

K6B

Stereotaxie

K7

Herhalingsconsult

K8A


K8B


K8C


K8D


K9


K10


K11


K12


K13


K14

Okselkliertoilet

K15

Alleen lumpectomie

K16

Alleen amputatie

K17

Sentinel node

K18

Eerste operaties

K19


19

Deze indicator wordt niet in het model geregistreerd. Omdat in de simulatie er van uit wordt gegaan dat de interventies volledig zijn doorgevoerd in de situatie na het doorbraak project en dan per definitie alle patiënten worden besproken.



5

99


Allereerst is door de onderzoekers een aantal tests gedaan, ten behoeve van de verificatie van het model. Hierbij worden de diverse parameters nagerekend, om te kijken of de uitkomsten die door het model worden gegenereerd (zowel voor als na het doorbraakproject) logisch en verklaarbaar zijn. Oftewel, er wordt nagegaan of de programmering van het model in orde is en of bijvoorbeeld gemiddelde wachttijden verklaarbaar zijn. Zo is bijvoorbeeld gekeken naar het gemiddelde aantal eerste operaties, wat voor en na het doorbraakproject plaatsvindt. Dit verandert nauwelijks. Dit is in het model een uitkomst van de overige parameters en daarmee een bevestiging van de juiste programmering van het model. Hoewel de werkwijze is veranderd, klopt het immers dat het aantal eerste operaties niet mag veranderen, omdat dezelfde patiëntenpopulatie door het systeem stroomt. Met het correct werkende model is vervolgens gestart met de validatie. Hierbij wordt gekeken of het model van voor de doorbraak herkenbaar is voor de experts. De processen die door de patiënten worden doorlopen zijn door alle betrokkenen getest. De validatie heeft plaatsgehad onder andere op basis van de data die gerapporteerd zijn door het ziekenhuis Rivierenland in de notitie met als titel rapportage uitkomsten Mammapoli 2005. Op basis van de gevonden aantallen instromende patiënten in 4.1.1, worden per jaar gemiddeld 380 nieuwe mamma patiënten aangemeld. In 2005 waren dit er 369, volgens de eerder genoemde rapportage. Deze zijn verdeeld zoals genoemd in tabel 5.1. Tabel 5.1

Instroom nieuwe mamma patiënten GEMIDDELDE INSTROOM IN MODEL (PER JAAR)

INSTROOM GEREALISEERD 2005

Via huisarts

240

245

Via BOB

108

94

Interne doorverwijzing Totaal

32

30

380

369

De uiteindelijke resultaten van het model zien er uit zoals in tabel 5.2. Door de betrokkenen is gekeken naar deze gemiddelden en deze worden representatief geacht voor de situatie voor het doorbraakproject.


100

Tabel 5.2

HOOFDSTUK 5

Modelresultaten voor doorbraak

INDICATOR

OMSCHRIJVING

GEMIDDELDE

V1

Aantal wachtenden voor eerste polibezoek (al dan niet ingepland)

5.0

V2

Wachttijd voor eerste polikliniekbezoek (van aanmelding tot eerste polibezoek)

7.0

V3


405

V4

Totaal aantal polikliniekbezoeken (bezoek spreekuur door totale populatie)

1165

V5


119.1

V6


2.2

V7

Aantal wachtende mammacarepatienten per week (al dan niet ingepland)

2.2

V9


30.5

V10


12.0

V11A

Doorlooptijd patiënten niet geopereerd (dagen)

16.6

V11B

Doorlooptijd patiënten wel geopereerd (dagen)

49.9

Ook zijn frequentie tabellen van deze gegevens gecheckt en waar nodig zijn de gegevens in het model aangepast om zo een realistisch beeld van de situatie voor het doorbraakproject te genereren. Ook zijn diverse kosten-batenindicatoren voor de validatie gebruikt, zoals het totale aantal mammaoperaties per jaar, het aantal cytologieën, histologieën, MRI’s en stereotactisch biopten. Het model geeft aldus de uitkomsten correct weer en volgens het team van het ziekenhuis geeft het model een goed beeld van de situatie voor het doorbraakproject. Hieruit mogen we afleiden dat het model een representatief beeld zal geven van de werkelijkheid.



6

101

Resultaten Ziekenhuis Rivierenland

Bij het vergelijken van de resultaten zal steeds de situatie voor het doorbraakproject worden vergeleken met de situatie na het doorbraakproject.

6.1 Bepaling betrouwbaarheidsintervallen Bij het vergelijken van twee steekproeven is het de bedoeling om te kijken of er een verschil wordt geconstateerd tussen de twee situaties. Beide modellen zijn ieder 25 maal doorgerekend. Daarom wordt bij de vergelijking steeds gebruik gemaakt van het verschil tussen de steekproefgemiddelden. Dit betreft echter gegevens over twee verschillende systemen, waarvan de variantie onbekend is en verschillend kan zijn. Dit wordt het Behrens-Fischer probleem genoemd, als de waarnemingen normaal verdeeld zijn. Dit is hier het geval. Daarom wordt voor de analyse van de verschillen een Welch betrouwbaarheidsinterval opgesteld (Law,Kelton, 2000). De genoemde onder en bovengrenzen in deze rapportage zijn allemaal 95% betrouwbaarheidsintervallen. Dit houdt in dat wanneer de situatie 100 keer zou worden nagebootst, de gevonden waarde voor een bepaalde parameter in 95 gevallen in het genoemde interval zal liggen. Bij het analyseren van een enkele parameter is het voldoende om de steekproefvarianties van beide sets te berekenen. Wanneer echter naar het totale kosten-batenplaatje wordt gekeken, is dit een som van verschillende afhankelijke parameters. Daarom zijn de covarianties van de verschillende parameters niet gelijk aan nul. Deze worden dan ook meegenomen bij het bepalen van de steekproefvariantie van de som.

6.2 Validatieparameters De uitkomsten van de validatieparameters worden samengevat in tabel 6.1. Tabel 6.1

Uitkomsten validatieparameters

OMSCHRIJVING

VOOR DOORBRAAK

NA DOORBRAAK

GEMIDDELDE

GEMIDDELDE

V1


5.0

(0.6)

5.1

(0.6)

V2


7.0

(0.5)

7.1

(0.5)

V3


405

(34)

415

(29)

V4


1165

(92)

1175

(77)

V5


119

(12)

106

(13)

V6


V7

Aantal wachtende mammacarepatienten per week

2.2 2.2

2.0 2.0

V9

Aantal tweede operaties

30.5

(4.8)

14.4

V10

Aantal heroperaties

12.0

(2.0)

4.5

(2.8)

V11A


16.6

(1.6)

13.4

(1.2)

V11B


49.9

(2.8)

37.0

(1.7)

(4.6)

Wanneer we kijken naar de situatie voor en na het doorbraakproject, dan is duidelijk dat vooral de gemiddelde doorlooptijden zijn afgenomen. Ook het aantal heroperaties is afgenomen. Gemiddeld worden er iets meer eerste polikliniekbezoeken (en totaal aantal polikliniekbezoeken) gemeten en daarmee


102

HOOFDSTUK 6

samenhangend is de toegangstijd voor het eerste polibezoek toegenomen. Dit is een vreemde constatering omdat hiermee de totale instroom na het doorbraakproject lijkt te zijn toegenomen, hoewel het hier dezelfde populatie betreft. Daarom is het de vraag of hier wel sprake is van een significant verschil. Daarom zijn de verschillen tussen de oude en de nieuwe situatie getoetst. Een samenvatting hiervan staat weergegeven in tabel 6.2. Tabel 6.2

Vergelijking validatie parameters voor en na het doorbraakproject VOOR DOORBRAAK- NA DOORBRAAK

OMSCHRIJVING

VERSCHIL

LB

UB

V1


0.110

0.081

0.138

V2


0.090

0.073

0.107

V3


9.68

-69.04

88.40

V4


10.32

-570.35

590.99

V5


-13.20

-25.44

-0.96

V9

Aantal tweede operaties

-16.16

-17.95

-14.37

V10

Aantal heroperaties

-7.480

-7.967

-6.99

V11A


-3.21

-3.37

-3.05

V11B


-12.84

-13.28

-12.41

Bij vergelijking van de situatie voor het doorbraakproject en na het doorbraakproject wordt in deze tabel het verschil in het gemiddelde weergegeven. Voor parameter V11A bijvoorbeeld is in de meting gebleken dat de gemiddelde doorlooptijd van niet-geopereerde patiënten gemiddeld 3.21 dagen afneemt. Daarnaast ligt deze gemiddelde afname in 95 van de 100 gevallen tussen de 3.37 en 3.05 dagen. Daarmee is de afname van de doorlooptijd voor niet-geopereerde patiënten significant. Uit de tabel blijkt dat het aantal wachtenden voor het eerste polikliniekbezoek en de wachttijd voor het eerste polikliniekbezoek nauwelijks verschillen voor en na het doorbraakproject. Het gemiddelde aantal eerste polikliniekbezoeken (V3) verandert niet significant door het doorbraakproject. Dit blijkt uit de onder en bovengrens, die aangeven dat het verschil tussen voor en na het doorbraakproject tussen de 70 polibezoeken minder en 88 bezoeken extra ligt. Dit kan dus even zo goed geen extra bezoeken inhouden. Ook het totaal aantal polikliniekbezoeken verandert niet significant. Het gemiddelde aantal mammaoperaties neemt iets af, maar dit verschil is klein. Het aantal tweede operaties zal echter na het doorbraakproject tussen de 14 en 18 operaties per jaar schelen, ofwel 7 tot 8 heroperaties. De totale doorlooptijden nemen voor geopereerde en voor niet-geopereerde patiënten duidelijk af.

6.3 CBO en VIKC Doelstellingen In de volgende tabel worden de statistieken weergegeven voor de parameters die van belang zijn voor de doelstellingen van het CBO en VIKC.


RESULTATEN ZIEKENHUIS RIVIERENLAND

Tabel 6.3

103

Uitkomsten parameters doorbraakproject

OMSCHRIJVING

VOOR DOORBRAAK

NA DOORBRAAK

GEMIDDELDE

GEMIDDELDE

A

Toegangstijd eerste polibezoek (in werkdagen)

7.0

(0.5)

7.1

B

Tijd van eerste polibezoek tot cytologie of histologie (in uren)

3.5

(0.7)

4.1

(0.7)

C

Tijdsduur van cytologie of histologie tot voorlopige uitslag (in werkdagen) Tijdsduur voorlopige uitslag tot eerste operatie (in werkdagen)

6.6

(0.8)

4.2

(0.3)

13.6

(0.7)

11.2

(0.6)

D E

Aantal operaties (muv uitsluitend okselkliertoilet) op het aantal vrouwen met mammacarcinoom

1.1

(0.5)

1.0

Uit de tabel blijkt dat bijna alle parameters ten gunste van de patiënt veranderen na het doorbraakproject. Hoewel de toegangstijd voor het eerste polibezoek iets lijkt te zijn toegenomen, is dit verschil niet wezenlijk en kan berusten op meting in het model (0.1 werkdag). Verder zijn alle parameters te gunste van de patiënte veranderd. Overigens dient bij parameter E te worden vermeld dat deze hier is berekend zonder de vrouwen mee te rekenen die een maligne diagnose kregen, maar niet operatief worden behandeld. Ten opzichte van de doelstellingen van het CBO/VIKC presteert het Ziekenhuis Rivierenland na het doorbraakproject nog beter dan daarvoor. De toegangstijd van de poli voldoet aan de norm van 7 werkdagen en ook de diagnostiek was al voor het doorbraakproject binnen een dagdeel afgerond. De tijdsduur totdat de uitslag van de triple diagnostiek bekend is, is van 6.6 werkdagen voor het doorbraakproject gedaald naar 4.2 werkdagen, wat onder de norm van 5 werkdagen ligt. Dit is met name toe te schrijven aan de afspraken over snellere mededeling van de uitslag van het weefselonderzoek door het UMCU. De tijdsduur tot de eerste operatie voldeed al voor het project aan de CBO/VIKC norm van 3 weken, maar is verder terug gebracht. Dit komt vooral door de afspraken over de MRI plaatsen in Utrecht en het in huis halen van de apparatuur voor het stereotactisch biopt. Voor deze parameters is ook een analyse gemaakt, om te kunnen onderscheiden of de waargenomen verschillen significant zijn en om een 95% betrouwbaarheidsinterval van de verschillen op te stellen. Uit de tabel blijkt dat alle verschillen significant zijn. Tabel 6.4

Vergelijking CBO en VIKC parameters voor en na het doorbraakproject VOOR DOORBRAAK- NA DOORBRAAK

OMSCHRIJVING

VERSCHIL

LB

UB

A

Toegangstijd eerste polibezoek (in werkdagen)

0.09

0.07

0.11

B

Tijd van eerste polibezoek tot cytologie of histologie (in uren)

0.60

0.57

0.63

C

Tijdsduur van cytologie of histologie tot voorlopige uitslag (in werkdagen) Tijdsduur voorlopige uitslag tot eerste operatie (in werkdagen) Aantal operaties (muv uitsluitend okselkliertoilet) op het

-2.35

-2.38

-2.32

-2.42

-2.45

-2.39

D E

aantal vrouwen met mammacarcinoom

20

20

-0.07

Hier is het betrouwbaarheids interval niet bepaald. Het aantal maligniteiten in de populatie is echter per definitie gelijk voor en na het doorbraakproject, en het aantal heroperaties significant daalt (zie ook tabel 6.2). Daarom is ook de verandering van deze parameter significant.


104

HOOFDSTUK 6

6.4 Kosten-baten indicatoren In de volgende tabel worden de statistieken weergegeven voor de parameters die van belang zijn voor de kosten-baten berekening. Tabel 6.5

Uitkomsten kosten-baten parameters VOOR DOORBRAAK

NA DOORBRAAK

GEMIDDELDE

GEMIDDELDE

INDICAT OR

OMSCHRIJVING

K1


405.3

(33.5)

415.0

(28.8)

K4


366.8

(29.3)

374.2

(24.0)

K5


89.8

(11.5)

88.3

(10.6)

K6

Histologie

141.2

(12.5)

147.5

(12.1)

K6A

MRI

11.7

(3.5)

15.5

(3.6)

K6B

Stereotaxie

30.2

(5.9)

30.5

(6.4)

K7

Herhalingsconsult

13.6

(4.2)

6.8

(2.4)

K8A

77.3

(10.0)

78.16

(8.8)

30.5

(5.6)

32.76

(4.9)

207.3

(23.6)

219.2

(19.9)

90.3

(10.4)

89.24

(9.1)

K9

Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Ong, benigne) Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Ong, maligne) Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Rutter, benigne) Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Rutter, maligne) Lumpectomie met (vriescoupe) sentinel node

48.6

(5.8)

47.4

(7.5)

K10


7.8

(3.0)

10.9

(3.3)

K11


7.9

(3.1)

7.8

(3.3)

K12


21.2

(5.1)

25.4

(5.3)

K8B K8C K8D

K13


0.0

(0.0)

0.0

(0.0)

K14

Okselkliertoilet

19.3

(4.2)

10.8

(3.5)

K15

Alleen lumpectomie

9.6

(2.3)

2.7

(1.7)

K16

Alleen amputatie

4.6

(1.5)

1.1

(1.1)

K17

Sentinel node

0.0

(0.0)

0.0

(0.0)

K18

Eerste operaties

89.6

(9.1)

91.4

(11.6)

K19


119.1

(12.2)

105.9

(12.5)

Ook in deze tabel komt duidelijk naar voren dat de verschillen in doorlooptijden weliswaar groot mogen zijn, maar dat dit vooral het resultaat is van de nieuwe onderlinge afspraken en veel minder in de verrichtingen. De indicatoren voor de kosten en baten veranderen veel minder duidelijk. Om hierin een beter inzicht te geven, zijn in onderstaande tabel de verschillen en hun onder en bovengrens weergegeven.


RESULTATEN ZIEKENHUIS RIVIERENLAND

Tabel 6.6

105

Vergelijking kosten en baten parameters voor en na het doorbraakproject VOOR DOORBRAAK- NA DOORBRAAK

OMSCHRIJVING

VERSCHIL

LB

UB

K1


10

-69

88

K4


7

-50

65

K5


-2

-11

8

K6

Histologie

6

-6

18

K6A

MRI

3.8

2.8

4.9

K6B

Stereotaxie

0

-3

3

K7

Herhalingsconsult

-7

-8

-6

K8A

Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Ong, benigne) Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Ong, maligne) Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Rutter, benigne) Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Rutter, maligne) Lumpectomie met sentinel node

1

-6

8

2

0

4

12

-27

50

-1

-9

7

-1

-5

2 4

K8B K8C K8D K9 K10


3

2

K11


0

-1

1

K12


4

2

6

K13


0

0

0

K14

Okselkliertoilet

-9

-10

-7

K15

Alleen lumpectomie

-7

-7

-7

K16

Alleen amputatie

-4

-4

-3

K17

Sentinel node

0

0

0

K18

Eerste operaties

2

-7

10

K19


-13

-25

-1

Om echter de kosten en de baten posten goed te kunnen vergelijken, is het noodzakelijk om betrouwbaarheidsintervallen voor het verschil van voor en na het doorbraakproject op te stellen. Hiermee wordt het mogelijk om te constateren of er een significante verandering in bepaalde posten heeft plaatsgehad. Deze betrouwbaarheidsintervallen worden weergegeven in tabel 6.6. In de volgende tabel wordt een schematisch overzicht gegeven van de toe- (weergegeven met een +) en afname (weergegeven met een -) van de aantallen die van invloed zijn op de kosten-baten berekening. Wanneer er geen significant verschil zich voordoet, is de waarde in de tabel 0.


106

HOOFDSTUK 6

Tabel 6.7

Samenvatting vergelijking kosten en baten parameters voor en na het doorbraakproject

OMSCHRIJVING

VOOR-NA DOORBRAAK

K1


0

K4


0

K5


0

K6

Histologie

0

K6A

MRI

+

K6B

Stereotaxie

0

K7

Herhalingsconsult

-

K8A


0

K8B


0

K8C


0

K8D


0

K9


0

K10


+

K11


0

K12


+

K13


0

K14

Okselkliertoilet

-

K15

Alleen lumpectomie

-

K16

Alleen amputatie

-

K17

Sentinel node

0

K18

Eerste operaties

0

K19


-

Uit deze indicatoren blijkt dat veranderingen zich voordoen ten opzichte van gebruik van de MRI, zoals verwacht. Het aantal herhalingsconsulten neemt af. Ook is de verschuiving naar vaker een operatie met direct een okselkliertoilet te zien. Ook nemen de enkele amputaties en lumpectomiëen af, dit betrof met name de heroperaties en juist die zijn afgenomen.



7

107

Conclusie

Het CBO en VIKC hebben richtlijnen opgesteld voor de mammacare na het doorbraakproject, zoals beschreven. Aan deze normen voldoet het Ziekenhuis Rivierenland Tiel, als het doorbraakproject volledig heeft plaatsgehad en alle voorgenomen interventies worden doorgevoerd. Ten gevolge van het doorbraakproject veranderen de toegangstijd voor het eerste polikliniekbezoek en de tijd van eerste polibezoek tot de punctie nauwelijks. Overigens voldeed het ZRT hier al aan de norm van het CBO. De tijdsduur totdat de triplediagnostiek bekend is, neemt door het doorbraakproject met 2.4 werkdagen af en voldoet daarmee na het doorbraakproject aan de CBO norm. De toegangstijd tot een eventuele operatie wordt door het doorbraakproject eveneens korter, namelijk van 13.6 naar gemiddeld 11.2. Het ziekenhuis voldeed al voor het doorbraakproject aan de minimumeis voor het aantal operaties per bewezen geval van mammacarcinoom, namelijk gemiddeld 1.1 operaties, op basis van het aantal vrouwen waarvoor sprake is van maligniteit die geopereerd moeten worden. Door het doorbraakproject is dit nog iets verder gedaald naar bijna 1, ten gevolge van de uitgebreidere diagnostiek. Voor de totale patiënten populatie betekent dit, dat door het doorbraakproject de tijd van moment van aanmelding totdat de diagnose wordt gesteld voor niet geopereerde patiënten gemiddeld drie werkdagen korter wordt. Voor patiënten die worden geopereerd neemt de tijdsduur van aanmelding tot en met herstel na de (tweede) operatie gemiddeld meer dan twaalf werkdagen af. Door het doorbraakproject neemt het aantal herhalingsconsulten af. Het aantal MRI’s neemt toe, terwijl het totaal aantal operaties per jaar afneemt. Dit wordt veroorzaakt door een daling in het aantal re-excisies en okselkliertoiletten. In het aantal cytologieën, histologieën en stereotaxieën treedt geen significante verandering op door de nieuwe werkwijze.



109


Omschrijving Aantal wachtenden voor eerste polibezoek Wachttijd voor eerste polikliniekbezoek Eerste polikliniekbezoeken Totaal aantal polikliniekbezoeken Aantal mammaoperaties per jaar Aantal mammaoperaties per week Aantal wachtende mammacarepatienten per week Aantal tweede operaties (dus met enkele Aantal heroperaties (dus zonder enkele Doorlooptijd patiënten niet geopereerd Doorlooptijd patiënten wel geopereerd

Omschrijving Toegangstijd eerste polibezoek Tijd van eerste polibezoek tot cytologie of histologie Tijdsduur van cytologie of histologie tot voorlopige Tijdsduur voorlopige uitslag tot eerste operatie Aantal operaties (muv uitsluitend okselkliertoilet) op

Voor Doorbraak

Na Doorbraak



5.02 7.0 405.28 1164.48 119.1 2.2 2.2 30.5 12.0 16.6 49.89

0.6 0.5 33.51 92.28 12.2

0.36 0.20 1122.92 8515.60 149.08

0.59 0.5 28.84 76.78 12.5

0.35 0.21 831.75 5895.17 155.00

23.23 4.12 2.56 7.73

5.13 7.1 414.96 1174.8 105.9 2.0 2.0 14.4 4.5 13.4 37.05

4.8 2.0 1.6 2.78

4.6 2.8 1.2 1.74

21.16 7.95 1.39 3.03

7.0 3.5 6.6 13.6 1.1

0.5 0.7 0.8 0.7

0.20 0.44 0.58 0.42 0.00

7.1 4.1 4.2 11.2 1.0

0.5 0.7 0.3 0.6

0.21 0.42 0.11 0.41 0.00


110

Omschrijving Eerste polikliniekbezoeken bij mammapoli Bezoek radioloog op verzoek huisarts Bezoek mammapoli via doorverwijzing radioloog Echografie of mammografie via mammapoli Cytologie of beeldgeleide cytologie Histologie MRI Stereotaxie Herhalingsconsult Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag Lumpectomie met (vriescoupe) sentinel node Lumpectomie met okselkliertoilet Amputatie met (vriescoupe) sentinel node Amputatie met okselkliertoilet Alleen lumpectomie (diagnostisch) Okselkliertoilet Alleen lumpectomie Alleen amputatie Sentinel node Eerste operaties Consult chirurg post-operatieve uitslag


BIJLAGE BIJ CASE 2

Voor Doorbraak

Na Doorbraak



405.3 0.0 0.0 366.8 89.8 141.2 11.7 30.2 13.6 77.32 30.52 207.36 90.36 48.6 7.8 7.9 21.2 0.0 19.3 9.6 4.6 0.0 89.6 119.1

33.5 0.0 0.0 29.3 11.5 12.5 3.5 5.9 4.2 10.0 5.6 23.6 10.5 5.8 3.0 3.1 5.1 0.0 4.2 2.3 1.5 0.0 9.0 12.2

1123.21 0.00 0.00 856.42 131.89 155.44 12.06 35.31 17.51 100.48 31.43 557.91 109.49 33.42 8.72 9.91 26.22 0.00 17.88 5.25 2.16 0.00 81.82 149.16

415.0 0.0 0.0 374.2 88.3 147.5 15.5 30.5 6.8 78.16 32.76 219.2 89.24 47.4 10.9 7.8 25.4 0.0 10.8 2.7 1.1 0.0 91.4 105.9

28.8 0.0 0.0 24.0 10.6 12.1 3.6 6.4 2.4 8.8 4.9 19.9 9.1 7.5 3.3 3.3 5.3 0.0 3.5 1.7 1.1 0.0 11.6 12.5

831.62 0.00 0.00 577.47 111.38 146.26 13.09 40.34 5.67 77.97 24.11 394.58 82.27 56.99 10.94 10.77 28.00 0.00 12.44 2.73 1.16 0.00 133.92 155.11

KOST EN EN BATEN VAN Z OR GVER NIEU W ING

111

Literatuur CBO, VIKC (2006), Eindrapportage doorbraakproject mammacarcinoom 2, Oktober 2004-november 2005, Utrecht Drummond, M.F., B. O’Brien, G.L. Stoddart, G.W. Torrance, Methods for the Evaluation of Health Care Programmes, 2nd edition, Oxford medical Publications, Oxford, 1997 Dijk, N.M. van, L.C. Heemskerk, R.L. Diercks, M.P.H.M. Andriessen (2004), Heersen over de golven, Het verkor-ten van wachtlijsten met wachttijdtheorie en simulatie, Medisch Contact, 5 maart 2004 Dijk, N.M. van, L.C. Heemskerk, R.L. Diercks, M.P.H.M. Andriessen, Het halve werk is een goed begin, wachttijdtheorie en simulatie illustreren de perspectieven voor deeltijdwerk, Medisch Contact, 5 maart 2004 Law, A.M. and D. Kelton (2000), Simulation modelling and analysis, third edition, p. 559-560. McGraw-Hill, Boston. Oostenbrink, J.B., M.A. Koopmanschap, F.F.H. Rutten (2004a), Handleiding voor kostenonderzoek, Methoden en standaardkostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg, CVZ, Amstelveen Oostenbrink, J.B., M.A. Koopmanschap, F.F.H. Rutten (2004b), Standaard kostprijzen en rekenwaarden, Versie mei 2004, Bijlage bij “Handleiding voor Kostenonderzoek, methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg” Vandermeulen, L.J.R. (2003), Functiegerichte Budgettering: einde van de levenscyclus?, Prismant, Utrecht


KOST EN EN BATEN VAN Z OR GVER NIEU W ING

113

Begrippenlijst (Borst)amputatie: Operatie met als doel het wegnemen van de gehele borstklier en indien nodig een deel van het omliggende weefsel. Ablatio: amputatie, waarbij aanvullend een schildwachtklieronderzoek of okselkliertoilet wordt uitgevoerd Benigne: Er is geen afwijking geconstateerd of de afwijking is goedaardig. Cytologie: Een punctie waarbij cellen worden weggenomen. Doorbraakproject mammacarcinoom: Project gericht op verbetering van de zorg voor vrouwen met een nieuw geval van verdenking van borstkanker, wat betreft het diagnostische en operatieve zorgproces. Het project heeft dus betrekking op de zorg tot en met het moment dat de diagnose definitief is en de eventuele operatie geslaagd is. Eventuele nabehandelingen zoals chemotherapie, en ook reconstructies behoren niet tot het mammacarcinoom doorbraakproject. Histologie: Een punctie waarbij weefsel wordt weggenomen. Irradicaal: Niet radicaal Lumpectomie: Operatie met als doel het wegnemen van een deel van de borstklier. Maligne: De afwijking is kwaadaardig en moet in principe worden behandeld. Mammacare verpleegkundige: Verpleegkundige die zich heeft gespecialiseerd in de zorg voor patiënten (met een verdenking van) mammacarcinoom. Mammapoli: Verzamelnaam voor een ‘virtuele’ multidisciplinaire polikliniek, waarbij onder andere de poliruimte van chirurgie wordt gebruikt en verschillende diagnostische onderzoeken worden uitgevoerd op de desbetreffende afdelingen. Mammasparende operatie: Lumpectomie. Okselkliertoilet: Operatie met als doel het verwijderen van de lymfeklieren uit de oksel. Onzeker maligne: Uit de triple diagnostiek is niet duidelijk of de afwijking goed- of kwaadaardig is. Radicaal: volledig, een operatie is radicaal wanneer de volledige afwijking is verwijderd. Schildwachtklier-onderzoek: Sentinal node Sentinel node (procedure): Onderzoek om te bepalen of uitzaaiing is opgetreden naar de lymfeklieren. Triple diagnostiek: Drie diagnostische onderzoeken voor het vaststellen van de voorlopige (preoperatieve) uitslag bij vrouwen met een verdenking van borstkanker: lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek en pathologisch onderzoek. Voorlopige uitslag: Uitslag van de (triple) diagnostiek


114


Kosten en baten van zorgvernieuwing

Recommend Documents