Zorginkoopbeleid Wijkverpleging

Zorginkoopbeleid 2017 Wijkverpleging

Inhoudsopgave

Voorwoord  4 1 Missie van CZ groep en onze visie op zorg5 1.1 Wie is CZ groep? 5 1.2 CZ groep in cijfers 5 1.3 CZ groep als inkoper van zorg 6 1.4 Inkopen op waarde 7 2 Visie van CZ groep op de wijkverpleging 8 3 Uitgangspunten bij de inkoop van  10 wijkverpleging  3.1 Afbakening aanspraak wijkverpleging 10 3.2 Basiszorg 10 3.3 Specialistische zorg 12 3.4 Regionale functies 18 3.5 Kwaliteitsbeleid 20 3.6 Financieel 23 3.7 Toegankelijkheid 23

4 Proces contractering 2017 4.1 Contractpartners 4.2 Digitaal contracteren 4.3 Tijdpad 4.4 Minimumeisen 4.5 Bereikbaarheid 4.6 Controle van de declaraties 5 Betrekken van verzekerden bij het  zorginkoopbeleid

24 24 25 25 25 27 27 28

Voorbehoud Dit document en alle bijbehorende bijlagen zijn met zorg samengesteld en met inachtneming van de vigerende wet- en regelgeving. Wijzigingen in wet- en regelgeving kunnen tot gevolg hebben dat de inhoud van dit document moet worden aangepast. Als er onverhoopt een andere reden voor aanpassing zou zijn, geven wij dit duidelijk en met redenen omkleed aan. Deze aanpassingen zullen zo spoedig mogelijk gepubliceerd worden. CZ groep werkt in regionale proeftuinen samen met onder andere zorgaanbieders en inwoners aan betere en betaalbare zorg. In iedere proeftuin vinden andere experimenten plaats. De afspraken die CZ groep hiervoor maakt kunnen afwijken van de afspraken voor de reguliere zorginkoop.

3

Voorwoord

Hoewel 2016 pas een paar maanden oud is, kijkt CZ groep nu al vooruit naar 2017. Zo weten we zeker dat we tijdig alle afspraken hebben gemaakt die nodig zijn voor goede en betaalbare zorg. In dit document informeren we u over de zakelijke en zorginhoudelijke specificaties die wij voor onze verzekerden willen vastleggen in het zogeheten zorgcontract. In het jaar dat de Zorgverzekeringswet 10 jaar bestaat, is het goed om nog eens terug te kijken naar de doelen die de wetgever destijds voor ogen had. Meer concurrentie tussen de zorgverzekeraars bijvoorbeeld, die bij de zorg­inkoop een zo goed mogelijke deal proberen te sluiten voor hun verzekerden. Daarnaast werd in 2006 een verschuiving verwacht van de sturing in het zorgstelsel. Die zou van de centrale overheid naar de verzekerden gaan, waarbij de kosten en de kwaliteit op een verantwoorde manier tegen elkaar zouden worden afgewogen. Tien jaar later zien we dat er grote stappen vooruit gezet zijn en dat Nederland zich nog steeds gelukkig mag prijzen met een betaalbaar en kwalitatief goed zorg­stelsel dat wereldwijd tot de top behoort. Toch zijn er ook nog veel verbeterpunten, die bij CZ groep goed op het netvlies staan. Denk aan de roep om meer transparantie over de uit-komsten van de zorg, de ongewenste praktijkvariatie en de duidelijke kansen

voor besparingen door meer efficiency. Daarbij willen we menselijke zorg. Dichtbij en met de regie en waardigheid die we zelf zouden willen als we kwetsbaar en afhankelijk zouden zijn door ziekte of gebreken. De overheveling van de wijkverpleging naar de Zorg­ verzekeringswet (Zvw) vond ruim een jaar geleden plaats. In dat jaar is er een start gemaakt met de transformatie van de wijkverpleging, van ‘dezelfde zorg voor iedereen’ naar ‘zorg op maat’. Eigen regie en zelf­redzaamheid zijn hierin de kernbegrippen. Door onder meer indicatie­ stelling door de wijkverpleegkundige hopen we de professionals weer meer plezier te geven in hun vak en ruimte voor echte gesprekken over wat iemand nodig heeft om het heft in eigen hand te houden. Wat is er nodig voor ‘positieve gezondheid’? Ook CZ groep beseft dat we er nog lang niet zijn. Er zijn nog veel drempels te nemen, bijvoorbeeld rondom de aansluiting tussen de wijk­verpleging en andere disciplines, zoals huisartsen en sociale wijkteams. Ook op admini­stratief vlak is nog een hoop verbetering mogelijk. Tegelijkertijd zien we wel dat er een andere manier van denken en doen is ontstaan, waaruit veel mooie nieuwe samenwerkingen ontstaan en – vooral belangrijk – tevreden cliënten. Het begin is gemaakt.

4

In dit document geeft CZ groep de contouren aan voor de (vooral zakelijke) wensen die inherent zijn aan ons zorgstelsel. Voor de wijkverpleging kiezen we vanwege alle wijzigingen in het systeem dit jaar nog niet standaard voor langere contractperioden. Wel doen wij ons best om de administratieve lasten van het contracteren te beperken, door u een productievoorstel te sturen en door de inzet van digitaal contracteren. Uiterlijk medio november willen we onze verzekerden duidelijkheid geven over wie, wat en hoeveel er gecontracteerd is, zodat zij daarna een weloverwogen keuze kunnen maken. Tijdens de contracteerperiode kunt u contact met ons opnemen bij vragen of suggesties. Waar mogelijk nemen wij die mee in de afspraken. We vragen daarbij wel uw begrip voor het feit dat wij, met 45.000 contractanten, niet alle individuele aspecten van een zorgaanbieder kunnen honoreren in ons contracteerbeleid. Wij gaan ervan uit dat wij u zakelijk én zorginhoudelijk voldoende faciliteiten kunnen bieden om wederom de grote uitdaging van ‘de beste zorg’ waar te kunnen maken. Joël Gijzen Yvonne Hijnen directeur Zorg manager zorginkoop V&V - Zvw

1 Missie van CZ groep en onze visie op zorg

1.1 Wie is CZ groep? CZ groep is een niet op winst gerichte zorgverzekeraar met 3,5 miljoen verzekerden. De solidariteit waarmee CZ groep in 1930 werd opgericht, leeft nog altijd in onze organisatie. Het goed, betaalbaar en beschikbaar houden van de Nederlandse zorg zien wij als onze maatschappelijke verantwoordelijkheid. Deze realiseren wij door in alles wat wij doen verantwoordelijk, daadkrachtig en betekenisvol te zijn. Voor de maatschappij als geheel en onze verzekerden in het bijzonder. Het beleid van CZ groep kenmerkt zich door lef. Wij zijn niet bang voor het agenderen van moeilijke onder­ werpen, van zorg echt anders organiseren en voor het maken van keuzes. We zijn een organisatie met korte lijnen en een grote achterban. Een zorgverzekeraar pur sang, met een duidelijke visie op zorg en de mogelijkheid snel beslissingen te nemen. We hebben kennis en kunde in huis en durven voorop te lopen. We willen het verschil in zorg maken en gaan discussies niet uit de weg. We geloven met heel ons hart dat het beter kan en zetten ons daarvoor in.

Alles voor betere zorg is onze missie We helpen onze verzekerden de best mogelijke zorg te krijgen tegen een stabiel lage premie. Tegelijkertijd sturen we actief op de zorg om de kwaliteit te verhogen, de kosten te beheersen en de beschikbaarheid te garanderen. Onze missie dragen we uit in de maat­ schappij en naar al onze verzekerden.

We willen regisseur zijn CZ groep wil de zorg nu en op lange termijn breed toegankelijk, goed en betaalbaar houden. Wij voelen een grote verantwoordelijkheid voor onze rol in het zorg­stelsel en treden daarom op als regisseur in zorg. Dit doen we door via inkoop bij zorgaanbieders te sturen op kostenbeheersing, kwaliteit en innovatie en door onze verzekerden actief te begeleiden op alle momenten dat zij zorg nodig hebben.

5

1.2 CZ groep in cijfers Verzekerden

Labels

3,5 miljoen Medewerkers zorginkoop

Gecontracteerde zorgaanbieders

120

45.000

Zorgomzet

Marktaandeel CZ groep

miljard

20%

1.3 CZ groep als inkoper van zorg Daarom doet CZ groep dit

Het zorglandschap verandert snel

We zetten de zorgv raag van de patient centraal en kopen de juiste zorg op de juiste plek in

CZ groep wil het verschil maken, heeft een duidelijke visie op hoe het anders kan in de zorg en heeft lef om dit te realiseren De vraag naar zorg groeit sterk, maar het landelijk budget helaas niet

Meer kwetsbare ouderen

Inkopen op kwaliteit is steeds belangrijker

Meer chronische ziekten en multimorbiditeit

Méér gezamenlijke besluitvorming, e-health en zelfmanagement

We kijken naar kwaliteit maar ook naar doelmatigheid

We informeren onze verzekerden over de kwaliteit van zorg

Verzekerden hebben een stem in ons zorginkoopbeleid

Patiënt wil zelf de regie

6

We stimuleren samenwerking tussen zorgaan­bieders

Innovaties zijn zo snel mogelijk voor iedereen beschikbaar

1.4 Inkopen op waarde CZ groep doet er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te bieden. Onze verzekerden kunnen uit ongeveer 45.000 gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Op basis van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is. We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee de zorgmarkt stimuleren zich continu te verbeteren. Verder hebben wij met het oog op het betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke declaraties. CZ groep wil zorg inkopen die zo veel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. We willen dat de zorg afgestemd is op de zorgbehoefte van onze verzekerden en van hoge kwaliteit is tegen acceptabele kosten. Dit houdt in dat we zorg steeds meer inkopen op basis van de kwaliteit én de kosten. De mate waarin prijs en kwaliteit een rol spelen binnen de inkoop, is afhankelijk van onder andere de beschik­ bare kwaliteitsinformatie. Wij zien kwaliteit als een combinatie van onder meer de medisch inhoudelijke kwaliteit en de ervaringen van de verzekerden met de betreffende zorg(aanbieder). Waar in de ene situatie de prijs het primaire criterium zal zijn, is in andere situaties de kwaliteit leidend. Het bepalen van de kwaliteit is dus maatwerk.

Prijs is het primaire zorginkoopcriterium Prijs

Kwaliteit is het primaire zorginkoopcriterium Kwaliteit

Prijs vormt belangrijkste criterium bij zorginkoop Kwaliteit is onbekend of niet onderscheidend Inzicht in kwaliteit komt vooral uit structuurindicatoren

Prijs

Kwaliteit

Kwaliteit en prijs worden beide meegewogen bij zorginkoop

Kwaliteit vormt het leidende criterium, prijs het sluitstuk bij zorginkoop

CZ groep heeft bruikbare kwaliteitsinformatie, die samen met prijs wordt ingezet voor volumesturing

CZ groep vindt kwaliteitsinformatie betrouwbaar, onomstreden en volledig. Beste zorg krijgt voorrang

Inzicht in kwaliteit komt vooral uit structuur- en procesindicatoren

Inzicht in kwaliteit komt vooral uit uitkomst­ indicatoren

CZ groep richt zich de komende jaren op het inzichtelijk maken van de kwaliteit en de kosten van behandelingen. We verleggen voor steeds meer zorgsoorten de focus van inkopen op prijs naar inkoop op waarde.

7

2 Visie van CZ groep op de wijkverpleging

Mensen met een (intensieve) zorgvraag zullen in de toekomst langer thuis blijven wonen. Hiervoor wordt een beroep gedaan op de samenwerking tussen zorgaanbieders onderling en tussen zorgaanbieders en gemeenten. Het uitgangspunt van CZ groep bij de vormgeving van goede wijkverpleegkundige zorg is de al ingezette beweging van professionele zorg naar mantelzorg en zelfzorg. Als professionele zorg toch nodig is, sturen we op de toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid daarvan, conform ons waardemodel. Goede wijkverpleegkundige zorg, in combinatie met een sterke eerste lijn, versterkt de eigen regie en kan de kwaliteit van leven van onze verzekerden in de thuis­ situatie vergroten. Ook kan het een beroep op zwaardere zorg en escalatie naar de tweede lijn zo veel mogelijk voorkomen of uitstellen. Zorg en ondersteuning in de nabijheid moeten onze verzekerden in staat stellen zo lang mogelijk in de eigen omgeving te blijven, ondanks ziekte, beperking of ouderdom, zolang dat verantwoord is en doelmatig te organiseren is. De focus ligt hierbij op zelfredzaamheid, eigen regie, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik. De zelfredzaamheid van de verzekerde wordt versterkt door de mogelijkheden van zelfregie te vergroten met bijvoorbeeld ICT en domotica,

Differentiatie Q op basis van waarde

Basiszorg

Specialistische zorg

Persoonlijke verzorging Verpleging Onplanbare zorg Zorgvraaganalyse Ondersteunen naar zelfzorg Casemanagement

Casemanagement dementie Palliatief terminale zorg Intensieve kindzorg Gespecialiseerde verpleging Complexe MSVT Complexe wondzorg

Specifieke regionale functies Pgb-indicatiestelling Preventie op wijkniveau Zorggarantie en door de sociale contacten te bevorderen. We streven naar wijkverpleging die precies past bij wat onze verzekerden nodig hebben in aansluiting op wat ze zelf en met hun omgeving kunnen organiseren. De zorgvraag van onze verzekerden en hun (on)mogelijkheden moeten bepalend zijn voor de (patiëntgerichte) zorg of ondersteuning die zij ontvangen. De wijkverpleegkundige is hierbij, net als de huisarts, de eerste toegang tot professionele zorg. En de verbindende schakel tussen zorgvragers en zorgaanbieders binnen de domeinen zorg, wonen en welzijn. De zorg dicht bij de verzekerde moet doelmatig en kwalitatief goed zijn. Het is belangrijk dat zorgaanbieders de ingezette wijkverpleegkundige zorg

8

Inkoop bij beperkt aantal zorg­ aanbieders

Zoveel mogelijk koppelen

goed afstemmen op de zorg die wordt aangeboden vanuit andere domeinen, zoals het sociale en medische domein. Hoe deze afstemming het beste ‘werkt’, kan lokaal verschillen. Wijkverpleging bestaat in eerste plaats uit basiszorg. Deze zorg begint met een goede zorgvraaganalyse, uitgaande van wat de verzekerde nog zelf kan. De zorg bestaat voornamelijk uit het verrichten van verpleeg­ kundige en verzorgende handelingen (planbaar en onplanbaar), het ondersteunen naar zelfzorg en case­management. Onder dat laatste verstaan wij regie en coördinatie bij multidisciplinaire zorgverlening en

ondersteuning en instructie rondom zaken die in directe relatie staan met de zorgbehoefte van de verzekerde en – indien nodig – van zijn naasten. Daarnaast bestaat wijkverpleging uit specialistische zorg, waarbij CZ groep onderscheid maakt in de zorg voor specifieke doel­ groepen: casemanagement dementie, palliatief terminale zorg, intensieve kindzorg, specialistische wondzorg, gespecialiseerde verpleging en complexe medisch specialistische verpleging in de thuissituatie (MSVT). Willen we de zorg betaalbaar en van hoge kwaliteit houden, dan moet er sprake zijn van zorg op maat, zorg dichtbij en zorg in samenhang, afhankelijk van de specifieke zorgbehoefte. In onze visie werkt elke wijk­ verpleegkundige in een wijk(team), waarin brede kennis en expertise beschikbaar is. Voor een aantal taken geldt dat deze niet door elk wijkteam zouden moeten worden uitgevoerd, omdat daarvoor specifieke kennis en/of infrastructuur nodig is. Door de verantwoordelijkheid voor die infrastructuur duidelijker te beleggen bij één zorgaanbieder per regio, verzorgen we voor andere zorgaanbieders (de huisarts en het Wmo-team) en voor onszelf een duidelijk aanspreekpunt en organiseren we doelmatige zorg. Deze zorgaanbieder kan ook een preventieve (niet-toewijsbare) rol binnen het wijknetwerk vervullen, in samenwerking met de gemeente. Het komend jaar leggen wij de focus op de ontwikkeling van goede wijkverpleegkundige zorg, voldoende samenhang binnen de eerste lijn en een naadloze verbinding met het sociale domein. CZ groep wil transparantie over de geleverde kwaliteit en de doelmatigheid van de wijkverpleging. Door op basis van deze informatie goede zorgaanbieders te belonen, maximaliseren we de waarde

van deze zorg voor onze verzekerden. Onze ambitie is om verzekerden ook te informeren over de uitkomsten van zorg (kwaliteit én kosten), zodat zij op basis daarvan hun keuze kunnen maken. Dit document vormt een basis om over in gesprek te gaan, om onze contractpartners voor 2017 vast te stellen. We staan hierin stil bij het zorginkoopbeleid 2017 voor wijkverpleging en de procedure rondom deze inkoop. Tijdens de regiobijeenkomsten in april lichten we deze informatie nader toe.

Belangrijk: De wijkverpleging maakt sinds 1 januari 2015 deel uit van de Zvw. De totale transformatie van de verpleegkundige in de wijk is een meerjarig proces en voor de aanspraak wijkverpleging wordt een nieuw bekostigingsmodel ontwikkeld. Toen dit zorginkoopbeleid werd geschreven, had het ministerie van VWS nog geen besluit genomen over het bekostigingsmodel voor 2017. Daarom borduren wij voort op het huidige model. Mocht VWS besluiten tot een nieuw bekostigingsmodel voor 2017, dan kan dat leiden tot aanpassingen in dit document. CZ groep wil graag een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van deze bekostigingsstructuur, zodat het geleverde resultaat uiteindelijk de basis kan worden voor het maken van de inkoopafspraken. Wij ver­wachten dat de zorgaanbieders meewerken aan deze ontwikkeling.

9

3 Uitgangspunten bij de inkoop van wijkverpleging

3.1 Afbakening aanspraak wijkverpleging De aanspraak wijkverpleging is als volgt geformuleerd: ‘Zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop’. Hierbij gaat het niet alleen om de verpleegkundige handelingen (zorgverlening en verzorging), maar ook om coördinatie, signalering, coaching en preventie. In detail ziet de aanspraak wijkverpleging er als volgt uit: • extramurale verpleging (VP); • extramurale persoonlijke verzorging (PV) bij somatische aandoeningen en/of primaire medische problematiek; • bij intensieve kindzorg (IKZ) en palliatief terminale zorg (PTZ) valt ook de begeleiding onder de aanspraak en bij IKZ ook het verblijf in een kinderhospice of kinderdagverblijf; • medisch specialistische verpleging in de thuissituatie (MSVT). Dit is verpleging die mensen thuis ontvangen, onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist.

3.2 Basiszorg De essentie van de wijkverpleging is het geven van generalistische, continue en persoonsgerichte zorg op maat, waarbij zelfzorg wordt gestimuleerd en die is ingebed in de dagelijkse werkzaamheden. Professionele zorg wordt alleen ingezet als dat nodig is. De wijk­ verpleegkundige niveau 5 (hbo) stelt de indicatie volgens het meest recente normenkader van de V&VN. In het verlengde daarvan werkt zij1 volgens de principes ontzorgen, eigen kracht, inzetten van informele zorg, regie bij de verzekerde en het actief betrekken van het sociale domein. In het indicatiegesprek (de zorgvraaganalyse) wordt ook gesproken over het doel, de keuzemogelijkheden, de voor- en nadelen daarvan en de uiteindelijke keuze die de verzekerde maakt. Wijkverpleging wordt zo veel mogelijk geleverd op basis van richtlijnen, is evidence based en sluit aan bij de behoeften van de verzekerde. De wijkverpleegkundige vertaalt de zorgvraag samen met de verzekerde naar een zorgplan conform de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging (V&VN, 2011) en hanteert hierbij het principe van samen beslissen. Dit zorgplan groeit met de verzekerde mee.

10

De wijkverpleegkundige is niet de enige professional die zorg in de thuissituatie biedt en in contact staat met de verzekerde. Zij werkt in een team dat bestaat uit verpleegkundigen en verzorgenden. Of een wijkverpleegkundige een lager opgeleide professional inzet, ligt onder meer aan de complexiteit van de zorg. De wijkverpleegkundige blijft wel duidelijk het aanspreekpunt: zij bewaakt dat de zorg goed verleend wordt en dat die blijft aansluiten bij de zorgvraag. Zij is zichtbaar in de wijk, voor de verzekerden en voor andere professionals. Bij de zorg voor verzekerden met een complexe zorgvraag en meervoudige gezondheidsproblemen zijn doorgaans meerdere disciplines betrokken. Bij deze zorg is afstemming nodig binnen het medische domein en ook tussen het medische en het sociale domein. Afhankelijk van de zorgvraag – maar vooral bij complexe zorgvragen – stemt de wijkverpleegkundige een gezamenlijk zorgdoel af met de huisarts en andere disciplines, die ook onderdeel kunnen zijn van het wijkteam. Zij weet welke specifieke deskundigheid in het wijknetwerk aanwezig is en roept

1

Bij wijkverpleegkundige verwijzen wij voor de leesbaarheid enkel met 'zij' en 'haar'. Wij bedoelen daar natuurlijk ook 'hij' en 'zijn'.

deze waar nodig in. Ze onderhoudt contacten met het ziekenhuis, de huisarts, de praktijkondersteuner en het sociale wijkteam. Het is nadrukkelijk niet alleen de voor­ malige ‘S1-wijkverpleegkundige’ die dit soort contacten onderhoudt. Immers, voor goede zorg moet elke wijkverpleegkundige de zorg voor een complexe verzekerde kunnen afstemmen met andere zorgaanbieders. In de tariefopbouw voor 2017 houden we hier rekening mee. De wijkverpleegkundige, het wijkteam, de huisarts en de Wmo-medewerker delen hun kennis en ervaring en staan in nauwe verbinding met elkaar. Het is duidelijk wie er binnen de huisartsenpraktijk en het wijkteam aanspreekpunt zijn voor de andere partij. Alleen als deze professionals samenwerken, kan de juiste zorg worden geboden en onnodige zorginzet worden voorkomen.

3.2.1

Oproepbare verzorging en verpleging

CZ groep ziet oproepbare verzorging en verpleging als onplanbare zorg buiten de afgesproken vaste tijden: ‘s avonds na 20.00 uur en ‘s nachts. We gaan ervan uit dat een zorgaanbieder die wijkverpleging biedt ook onplanbare zorg kan aanbieden. Wanneer er sprake is van onplanbare zorg, kan de zorgaanbieder daarvoor het tarief onplanbaar declareren. Wij verwachten dat zorgaanbieders zich maximaal inspannen om het aantal onplanbare momenten te beperken. Daarnaast verwacht CZ groep dat onplanbare momenten in overleg met de verzekerde zo snel mogelijk planbaar gemaakt worden en dat zorgaanbieders in een regio met elkaar overleggen om de onplanbare zorg voor de hele regio zo doelmatig mogelijk te organiseren. Vanaf 2017 maken wij geen lumpsumafspraken meer voor de organisatie van onplanbare zorg voor een hele regio.

3.2.2 Zorgplan Op basis van de zorgvraaganalyse wordt een zorgplan opgesteld dat voldoet aan de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging. Daarin staan onder andere de aanwezige zorgproblemen, de benodigde interventies, de beoogde resultaten en de evaluatie beschreven. De verpleegkundige bespreekt het zorgplan tenminste 2 keer per jaar met de verzekerde – en indien nodig vaker. Zij zorgt er ook voor dat het zorgplan continu up-to-date blijft qua aard, volume en duur (Plan-Do-Check-Act). In het zorgplan worden via een classificatiesysteem de volgende onderdelen van het verpleegkundig handelen vastgelegd: • de medische en verpleegkundige diagnose, onder­steuningsvragen en zorgproblemen; • de doelen van de verzekerde en de verpleegkundige, inclusief de termijn waarbinnen die behaald worden. Zelfmanagement, eigen kracht en de beschikbare mantelzorg zijn hierbij leidend; • de aard van de geplande zorg (handelingen en prestatie), verdeeld in het aantal minuten per week (in eenheden van 5 minuten) en het aantal zorg­momenten per week; • ­het minimaal in te zetten functieniveau van professionals per prestatie, inclusief gedelegeerde werkzaamheden en opdrachten van andere disciplines. Hierbij houdt de verpleegkundige rekening met het maximaal aantal zorgaanbieders per verzekerde (zie paragraaf 4.3); • startdatum en verwachte duur van de te leveren zorg per prestatie;

11

• afspraken die met de verzekerde worden gemaakt over de tijdstippen van zorgverlening, vakantieperiodes, et cetera. Om de administratieve lasten te verlichten is het mogelijk om de declaraties te baseren op het zorgplan. Het zorgplan dient dan continu goed aan te sluiten bij de daadwerkelijk geleverde zorg. Als een zorgaanbieder werkt volgens zorgplan = realisatie, dan moet het zorgplan worden aangepast als de zorginzet meer dan 10 procent afwijkt van wat er vermeld staat in het zorgplan in het geval van reguliere zorg. De zorginzet mag niet meer dan 5 procent afwijken van wat er vermeld staat in het zorgplan in het geval van complexe zorg, zoals PTZ, casemanagement bij dementie en gespecialiseerde verpleging. Deze percentages gelden niet wanneer de zorgaanbieder zijn declaraties baseert op de gewone urenregistratie. Bij zorgaanbieders die een urenregistratie bijhouden op de oude manier, verwachten wij enkel dat het zorgplan wordt aangepast als daar verpleegkundig en/of medisch inhoudelijk aanleiding voor is. Er zijn situaties waarbij het opstellen of bijstellen van het zorgplan niet in verhouding staat tot de zorg die verleend wordt. Bijvoorbeeld in bepaalde complexe situaties, waarbij sprake kan zijn van een dagelijks veranderende zorgvraag. In die situaties adviseren wij zorgaanbieders hun declaratie niet te baseren op het zorgplan, maar om de geleverde uren gewoon te registreren. Zo kunnen we voorkomen dat het zorgplan continu moet worden bijgesteld.

3.3 Specialistische zorg 3.3.1

Palliatief terminale zorg

‘Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van cliënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard2.’ Palliatieve zorg is multidisciplinaire zorg en onderdeel van een zorgketen. De palliatieve fase loopt vanaf het moment dat duidelijk wordt dat genezing niet (meer) mogelijk is tot aan het moment van overlijden. Soms is dat moment lastig te markeren. Om tijdig met de patiënt het gesprek aan te kunnen gaan over de terminale fase, is het van belang om vast te stellen wanneer de palliatieve fase begint. Hiervoor kan de surprise question worden gebruikt: ‘Zal het mij, als zorgaanbieder, verbazen wanneer deze persoon binnen een jaar komt te overlijden?’ Het besef dat het overlijden waarschijnlijk binnen een jaar plaatsvindt en de cliënt zich in de palliatieve fase bevindt, brengt voor de betrokkene een heroriëntatie op het levensperspectief met zich mee en het zoeken naar een nieuwe balans. In de laatste fase, de terminale of stervensfase, verschuift de focus van de symptoomgerichte palliatie naar het streven naar een zo goed mogelijke kwaliteit van sterven. Er zijn geen scherpe criteria voor het markeren van de start van deze fase. In de praktijk betreft het de laatste dagen voor het overlijden, waarin duidelijk is dat

het stervensproces onomkeerbaar is. De vaststelling van de stervensfase gebeurt vooral op basis van goede observatie en klinische ervaring en gebeurt altijd in overleg met de (huis)arts. Voor het leveren van extramurale palliatief terminale thuiszorg gelden aanvullende voorwaarden: • De zorgaanbieder heeft ervaring met de levering van PTZ en levert regelmatig zorg aan verzekerden in de laatste fase van hun leven. • De zorgaanbieder is aangesloten bij het regionale netwerk palliatieve zorg (NPZ). • De zorgaanbieder werkt volgens de Zorgmodule Palliatieve Zorg 1.0 en het zorgpad stervensfase. • De zorgaanbieder werkt nauw samen met huisartsen en werkt volgens de LESA-richtlijnen (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak). • De zorgaanbieder werkt samen met het regionale team of maakt gebruik van subregionale consultatievoorzieningen (TOPZ: Team Ondersteuning Palliatieve Zorg). • De zorgaanbieder maakt in het zorgplan naast de fysieke, psychische en sociale aspecten ook zichtbaar dat hij de verzekerde de gewenste geestelijke/spirituele zorg aanbiedt en dat hij ook de naasten van de verzekerde begeleiding en nazorg biedt. • De zorgaanbieder draagt 24 uur per dag, 7 dagen per week zorg voor de beschikbaarheid van verpleegkundigen met deskundigheidsniveau 4 of 5, die bevoegd en bekwaam zijn om palliatieve zorg te kunnen bieden (zoals beschreven in de competentie­beschrijving voor verpleegkundigen palliatieve zorg van de V&VN). • Een verpleegkundige met minimaal niveau 4 is de

12

Eerst Verantwoordelijke Verpleegkundige voor de verzekerde. Zij is dus het eerste aanspreekpunt. • De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers zich scholen op het gebied van palliatieve zorg. • De zorgaanbieder beschikt over een aandachts­ functionaris voor palliatieve zorg die direct betrokken is bij het primaire proces. • De zorgaanbieder zet, indien mogelijk, VPTZ-vrij­ willigers in (Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg). Zij bieden ondersteuning zodat de laatste levensfase op een zo goed mogelijke manier doorleefd kan worden. De vrijwilligers kunnen rust en concrete hulp bieden in de zorg die mantelzorgers geven. In de loop van 2016 verdiept CZ groep zich verder in verschillende onderwerpen op het gebied van palliatieve zorg: casemanagement, de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen en de netwerken voor palliatieve zorg. Mogelijk leidt dit tot voorwaarden voor de inkoop van palliatieve zorg in 2018. Natuurlijk worden zorgaanbieders hier tijdig over geïnformeerd.

3.3.2 Kindzorg CZ groep onderschrijft het integraal kwaliteitsmodel (intensieve) kindzorg en de definitie van gezonde zorg: ‘gezonde zorg bestaat bij aanwezigheid van een systeem waarbij het kind en het gezin centraal staan en waarbij tegelijkertijd doelmatigheid en (financiële) duurzaamheid bestaan3’. 2

 Definitie WHO, 2002, www.palliatievezorg.nl/page_867.html

Rapport ‘Samen op weg naar gezonde zorg voor ernstig zieke

3

kinderen’, een vervolgrapport op ‘Ernstig zieke kinderen hebben recht op gezonde zorg’, 2014.

Kinderthuiszorg Een kind kan een indicatie hebben voor verzorging/ verpleging, waarbij er geen sprake is van intensieve kindzorg (IKZ). Deze zorg wordt thuis geleverd, op school, in een dagverblijf of in een verpleegkundig kinderdag­ verblijf. Het kind heeft dan wel behoefte aan verzorging/ verpleging, maar er is geen sprake van een permanente zorgbehoefte in de nabijheid met verpleegkundige handelingen. CZ groep heeft geen aparte kwaliteitscriteria voor de inkoop van zorg voor kinderen in de extramurale thuis­ situatie en waarbij geen sprake is van IKZ, behalve als het gaat om de indicatiestelling. Uit onderzoek blijkt dat ouders behoefte hebben aan een indicatiestelling, die gekoppeld is aan het verloop van de ziekte en die is afgestemd op hun draagkracht/draaglast-verhouding als gezin.4 Voor kinderthuiszorg en IKZ geldt dat het indiceren en organiseren van zorg wordt geregeld door een kinderverpleegkundige van niveau 5 of een verpleegkundig specialist.

Intensieve Kindzorg (IKZ) De term IKZ is niet meer eenduidig en wordt landelijk verschillend geïnterpreteerd. Desondanks is IKZ nog steeds in gebruik in de toelichtingen bij de aanspraak en de beleidsregels voor 2016 (Toelichting in Besluit Zvw en BR/ CU-7138 en R/CU-733). In het rapport ‘Samen op weg naar gezonde zorg voor ernstig zieke kinderen’ wordt er gestreefd naar één groep (ernstig) zieke kinderen onder de noemer Medische Kindzorg. Dit betreft alle kinderen met een somatische aandoening in Nederland die onder verantwoordelijkheid van de kinderarts of een andere medisch specialist staan en die buiten het ziekenhuis

kinderverpleegkundige zorg nodig hebben. Wij hanteren in afwachting van de beleidsregels 2017 in dit zorginkoopbeleid nog de termen IKZ en MSVT bij kinderen. IKZ is zorg in de extramurale situatie die wordt geleverd door (kinder)thuiszorgorganisaties, verpleegkundig kinderdagverblijven (leeftijd 0-5 jaar) en kinderhospices. Deze zorg is bedoeld voor verzekerden tot 18 jaar met complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap. Zij hebben behoefte aan permanent toezicht en/of moeten 24 uur per dag zorg in hun nabijheid hebben. Die zorg gaat gepaard met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen. Soms kan een kind bij uitzondering worden geïndiceerd voor de Wlz, namelijk als het kind ouder is dan 5 jaar, als er sprake is van een ernstige verstandelijke beperking en een blijvende behoefte aan permanent toezicht met 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Een kind valt alleen onder de Wlz als beide criteria van toepassing zijn. Dit betekent dat de kinderarts bij een kind tot 5 jaar ook de keuze kan maken om het kind te indiceren onder de Zvw. Vanaf het vijfde levensjaar is met meer zekerheid de diagnose ernstige verstandelijke beperking te stellen. Verpleegkundig Kinderdagverblijven (VKDV) Er komt waarschijnlijk één integraal tarief voor VKDV dat door de NZa wordt vastgesteld naar aanleiding van een kostenonderzoek. Als de NZa nog geen integraal tarief vaststelt voor VDVK, dan biedt CZ groep de mogelijkheid om tot een integraal tarief te komen onder de beleidsregel ‘Experiment bekostiging verpleging en verzorging’ (onder voorbehoud dat deze beleidsregel in 2017 wordt voortgezet).

13

Kinderhospice Het ministerie van VWS beslist nog of het kinderhospice (verpleegkundig kinderzorghuis) onder de aanspraak verblijf van de Zvw gaat vallen. Dit gebeurt na het afronden van het nu lopende NZa-kostenonderzoek. Het ministerie kan ook besluiten om de huidige regeling voort te zetten, waarbij deze valt onder de aanspraak verpleging en verzorging van de Zvw. Afhankelijk van deze beslissing stelt de NZa mogelijk een integraal tarief vast. Om de extra kosten te dekken die de aanbieder maakt met betrekking tot verblijf, zou een integraal zorgpakket een oplossing bieden. Dit pakket geldt dan voor alle kinderen met een somatische aandoening die onder de eindverantwoordelijkheid van de kinderarts of een andere medisch specialist staan en die buiten het ziekenhuis kinderverpleegkundige zorg nodig hebben. Als de NZa nog geen integraal tarief vaststelt voor kinderhospicezorg, dan biedt CZ groep de mogelijkheid om tot een integraal tarief te komen onder de beleidsregel ‘Experiment bekostiging verpleging en verzorging’ (onder voorbehoud dat deze beleidsregel in 2017 wordt voortgezet). De Vereniging Gespecialiseerde Verpleegkundige Kindzorg heeft kwaliteitscriteria voor de IKZ-instellingen opgesteld.5 Deze criteria dienen ook als uitgangspunt voor onze inkoop in 2017: • De zorgaanbieder werkt samen met alle betrokken disciplines, zoals het ziekenhuis, de kinderarts, de

Rapport ‘Ernstig zieke kinderen hebben recht op gezonde zorg’, 2013.

4

Kwaliteitscriteria instellingen voor Intensieve Kindzorg, 2013.

5

www.vgvk.nl/cms_data/kwaliteitscriteria_ikz_20120529_v7_pb_ ja_20130906.pdf

huisarts, de fysiotherapeut, het consultatiebureau, de centra voor thuisbeademing, de medische kinderdagverblijven, de kinderthuiszorg en de hospices. • De zorg, die afgestemd is met alle betrokken disciplines, moet verankerd zijn in het zorgplan. De zorg richt zich op het toewerken naar een zo groot mogelijke zelf­redzaamheid van de ouders. • De zorgaanbieder heeft een cliëntenraad/ouderraad. • De zorg wordt geleverd door verpleegkundigen die speciaal hiervoor zijn opgeleid. • De zorgaanbieder moet in het bezit zijn van een pedagogisch plan. • De zorgaanbieder moet in het bezit zijn van zorg­ programma’s voor specifieke doelgroepen, zoals palliatief terminale zorg en zorg bij kindermishandeling. • De zorgaanbieder kan alle persoonlijke en gespecialiseerde verpleegkundige (kind)zorg leveren bij thuis­ wonende kinderen. De (wijk)verpleegkundigen zijn hiervoor speciaal opgeleid en zijn 24 uur per dag beschikbaar, op afspraak en op afroep. • De verzekerde beschikt over een schriftelijke verklaring van de hoofdbehandelaar (medisch specialist/kinderarts) met daarin de diagnostiek en de verantwoording (in inhoud en termijn) voor de zorg die hij moet leveren. • De zorgaanbieder gebruikt de Hulpbehoeftescan die is genoemd in het rapport ‘Samen op weg naar gezonde zorg voor ernstig zieke kinderen’.6 Deze scan brengt de eigen mogelijkheden (de zelfredzaamheid) van het gezin, de mogelijke knelpunten voor de 4 kinderleefdomeinen en de gewenste professionele ondersteuning in kaart. Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie bij kinderen (MSVT) MSVT betreft de zorg in de extramurale situatie die op

indicatie van een medisch specialist wordt geleverd aan kinderen tot 18 jaar met somatische problematiek. Deze kinderen hebben geen ernstige verstandelijke beperking en er is geen blijvende behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Deze zorg gaat gepaard met één of meer specifieke verpleegkundige handelingen. Naast het kind en het gezin zijn ook de kinderverpleegkundige en de hoofdbehandelaar uit het ziekenhuis, meestal de kinderarts, betrokken bij de benodigde kinderverpleegkundige zorg.

3.3.3 Dementie Sinds 2015 is dementie een strategisch speerpunt voor CZ groep. Het programma dementie richt zich op het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor mensen met dementie, betere ondersteuning en begeleiding van mantelzorgers en het beheersbaar houden van de kosten. Dit gaan wij realiseren door de expertise en ervaring van professionals binnen en buiten CZ groep te combineren in innovatieve concepten. Ook geven we ons zorginkoopbeleid verder vorm om de kwaliteit en efficiëntie van de zorg voor mensen met dementie te verbeteren. In 2015 is het zorglandschap van dementie in kaart gebracht. Welke zorgprofessionals verlenen welke vorm van dementiezorg, hoe wordt die ervaren door mensen met dementie en hun mantelzorgers, hoe wordt de kwaliteit inzichtelijk gemaakt en welke verbeterinitiatieven zien wij? Met specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, wijkverpleegkundigen, casemanagers en zorgaanbieders in de V&V hebben we knelpunten, maar vooral ook verbeterpunten besproken. Uit die gesprekken zijn belangrijke verbeteringen naar voren gekomen:

14

de diagnostiek en verwijzing van mensen met geheugenproblemen in de eerste en tweede lijn, de verkokerde zorg en begeleiding vanwege schotten in de financieringen, en de beschikbaarheid van casemanagement. Het inkoopbeleid wijkverpleging gaat nader in op de beschikbaarheid van casemanagement. Casemanagement CZ groep heeft een patient journey ontwikkeld om beter inzichtelijk te krijgen waar de mantelzorger tegenaan loopt in zijn zorg voor de persoon met dementie. Wij constateren daarbij onvoldoende en te late toegang tot (herkenbaar) casemanagement. Onder casemanagement verstaan we het systematisch aanbieden van gecoör­ dineerde behandeling, zorg en ondersteuning door een vaste, onafhankelijke, deskundige en ervaren professional tijdens het hele traject van ‘niet pluis’ tot aan opname in een woonvorm voor mensen met dementie, of overlijden. Goed casemanagement maakt het voor de persoon met dementie duidelijk op wie hij een beroep kan doen. De professional die het casemanagement uitvoert, is in veel gevallen een generalist, zoals een praktijkondersteuner huisartsen (POH), een ouderenconsulent of een wijk­ verpleegkundige als onderdeel van diens reguliere taken. De professional stelt de persoon met dementie en zijn mantelzorger centraal en heeft kennis van het ziektebeeld

Rapport ‘Samen op weg naar gezonde zorg voor (ernstig) zieke

6

kinderen’ (oktober 2013). www.kindenziekenhuis.nl/storage_com­ mon/Kwaliteit/Rapport%20Samen%20op%20weg%20naar%20 gezonde%20zorg%20voor%20ernstig%20zieke%20kinderen.pdf

en onbegrepen gedrag. Dit maakt dat de persoon met dementie en zijn mantelzorger zich ondersteund voelen, weten wat hen te wachten staat en om kunnen gaan met de gevolgen van de ziekte. De professional heeft kennis van de sociale kaart en van het zorglandschap, bedenkt ook niet-zorggerelateerde oplossingen en maakt deel uit van een krachtig (integraal) wijkteam, met huisarts/POH, welzijn, wonen en wijkverpleging.

Zorginkoopbeleid van casemanagement Casemanagement dat wordt uitgevoerd door een generalist als onderdeel van haar functie, valt onder de prestatie verpleging. Dit kopen we generiek in. CZ groep vertrouwt op de deskundigheid van deze professional om tijdig ondersteuning, advies en overname van het casemanagement te vragen aan een specialist van de regionale dementieketen als daar behoefte aan is.

Wanneer het ziektebeeld te complex of specifiek is, of als de bijkomende problemen de competenties van de generalist overstijgen, zorgt zij tijdig voor de opschaling naar een specialist van het regionale netwerk. De specialist, bijvoorbeeld een casemanager dementie, kan gevraagd worden om advies, tijdelijke ondersteuning op de achtergrond en het overnemen van de uitvoering van het casemanagement. Kortom, de specialist ondersteunt de generalist door middel van meedenken, meewerken of meedoen. De complexiteit is niet afhankelijk van de fase waarin iemand zich bevindt, maar van de organisatie rondom de aandoening en de mate van zelfmanagement, waarbij de intensiteit van casemanagement kan variëren per stadium, tussen personen en hun omstandigheden. De uitgangspunten van eigen regie en zelfmanagement, stepped care en ‘licht waar mogelijk, zwaar waar nodig’ vormen de basis van de zorglevering.

CZ groep koopt casemanagement (zoals uitgevoerd door een specialist als de casemanager dementie) geoormerkt in bij zorgaanbieders die hiervoor ook in 2016 een contract hadden. Zorgaanbieders die hiervoor in 2016 niet zijn gecontracteerd, maar hiervoor wel in aanmerking willen komen, kunnen dit aangeven (zie contactgegevens paragraaf 4.4). Declaratie vindt plaats op de prestatie verpleging, tenzij een specifieke prestatie casemanagement wordt vastgesteld. In dat geval vindt declaratie plaats op de prestatie casemanagement. Voorwaarde voor contractering is deelname aan een regionale dementieketen die voldoet aan de volgende eisen: • Binnen de keten is een samenwerkingsovereenkomst opgesteld, waardoor geborgd is dat de organisatie van de zorg voldoet aan de Zorgstandaard.7 Deze schriftelijke overeenkomst is ondertekend door alle deelnemende partijen, waaronder ten minste: thuiszorgorganisaties, gemeenten, welzijnsinstellingen, een vertegenwoordiging van de huisartsen, de GGZzorgaanbieder en de ziekenhuizen. Uit de overeenkomst blijkt dat er sprake is van bestuurlijke borging. Bestuurders committeren zich aan ketenzorg en stellen tijd en middelen ter beschikking. De samen­werkingsovereenkomst is afgestemd

CZ groep vindt het zinvol dat dementieketens de kwaliteit van leven van de persoon met dementie, zijn mantelzorger en de belasting of volhoudtijd (draagkracht) van de mantelzorger monitoren en deel laten uitmaken van de zorgverlening. Wij faciliteren zorg­aanbieders hierin door de aansluiting op de uitkomst­indicatoren Dementiezorg.

15

met de regionale vertegenwoordiging van Alzheimer Nederland. De samenwerkingsovereenkomst is niet ouder dan 2 jaar. • Binnen de keten functioneren casemanagers dementie op hbo-niveau. De opleiding op hbo-niveau omvat specifieke scholing/opleiding op het gebied van dementie. De casemanager functioneert onafhankelijk in de keten, ongeacht of zij in loondienst is bij een zorgorganisatie. • Binnen de keten zijn gezamenlijke afspraken gemaakt over de regionale organisatie van casemanagement en de uitvoering door generalisten en casemanagers dementie, hun rollen, manier van afstemming en overdracht. Het casemanagement is aantoonbaar ingebed in de regionale samenwerkingsstructuur met deelname van alle relevante partijen (huisarts, verpleging en verzorging, GGZ en ziekenhuis). • Binnen de keten is voor cliënten en hun vertegen­ woordigers actuele informatie beschikbaar: - informatie over dementie en de gevolgen daarvan; - een overzicht van het aanbod (waar en wie) en de vragen waar de zorgaanbieder antwoord op geeft binnen de verschillende fases; - een beschrijving van de hele keten en van de verantwoordelijkheden, inclusief wie verantwoordelijk is voor de ziekte- en zorgdiagnostiek; - één duidelijk aanspreekpunt voor vragen van cliënten en professionals en de manier waarop deze benaderd kan worden; - een klachtenprocedure.

Zorgstandaard Dementie, Alzheimer Nederland & Vilans.

7

Deze informatie is beschikbaar voor CZ groep zodat wij onze verzekerden kunnen informeren. • De keten heeft verbeteracties opgesteld die voort­ komen uit de resultatenmonitor netwerkindicatoren 2016, en voert deze uit. • De deelnemende partijen beschikken over een regionaal jaarplan. Het jaarplan van 2017 bevat gerichte verbeterpunten voor de volgende thema’s: - vervangende mantelzorg; - vergroten van de kennis van onbegrepen gedrag; - aaneengesloten zorgverlening ondanks financieringsschotten en verschillende zorgprofessionals. • De leden van de keten beschikken ieder over een ketencoördinator die namens de keten fungeert als aanspreekpunt voor CZ groep. • Binnen de keten zijn gezamenlijke afspraken gemaakt over de regionale organisatie van vervangende mantelzorg door vrijwilligers, waarbij minimaal de volgende elementen zijn geborgd: - kennis over dementie en onbegrepen gedrag bij vrijwilligers; - vrijwilligers kunnen terugvallen op professionele achtervang (bijvoorbeeld een casemanager dementie of de wijkverpleegkundige).

16

3.3.4 Wondzorg Wondzorg is een speerpunt van CZ. Maar hoe ziet de ideale wondzorg er dan uit?

Ideale wondzorg volgens CZ groep

Patient in de hoofdrol, aanbod dat past bij de behoefte

Doelstellingen voor 2020

Aanpak van CZ groep

• Invoering stepped care model • Kennisniveau van de verzorging van wonden verbeterd • Monitoring van alle wonden • Doelmatige inzet van verbandmiddelen

6 pilots in 7 regio’s: Parkstad, Noord Limburg, Oosterhout, Drechtsteden en Zuid-Hollandse Eilanden, Eindhoven en Zeeland.

Hogere kwaliteit van leven en lagere kosten

I k heb een wond, ik ga hulp zoeken

Uitvoering complexe wondzorg 1e zorgcontact

Patient wondzorg

Huisartsenpraktijk

Uitvoering door 1e lijn Huisartsenpraktijk Wijkverpleegkundige

Wijkverpleegkundige De wond is complex

De wond is niet complex

Doorverwijzen i.v.m. behandeling (bijv. onderliggend lijden) en terugverwijzen Ziekenhuis

Indicatie door een wondconsulent en toegeleiding naar het juiste zorgpad

A: Wijkverpleegkundige verzorgt en voert regie

B: W  ijkverpleegkundige verzorgt, wondconsulent monitort en voert regie C: W  ondconsulent verzorgt en voert de regie

D: Specialistische behandeling De juiste zorg, de juiste zorgaanbieder, het juiste moment, het juiste verband 17

De opstart van deze pilots heeft meer tijd gekost. Wij verwachten eind 2016 de resultaten te hebben op basis waarvan ons zorg­ inkoopbeleid verder wordt vormgeven. In de niet pilot-regio’s maakt CZ voor 2017 een pas op de plaats met financierings­ afspraken en nieuwe wondzorgexperimenten. Voor deze regio’s gelden de reguliere kwaliteits- en financieringsafspraken. CZ groep is voornemens om in de komende jaren complexe wondzorg selectief in te kopen.

De doelstellingen vertalen zich naar de eisen aan de pilots • Alle ‘hard to heal wounds’ monitoren in beeld en geschrift. • Zorgaanbieders zijn in staat hun rol binnen het stepped care model in te vullen, met name een goede triage. • Hbo-opgeleide wondconsulenten zijn ingebed in de integrale wondzorgketen in een regio. • Samenwerkingsafspraken over (terug)verwijzing binnen de regio in de integrale wondzorgketen. • Afgestemde wondprotocollen in de integrale wondzorgketen in een regio. • Uitvoering en borging protocollen binnen de integrale wondzorgketen in een regio.

3.3.5

Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie (MSVT)

Binnen de Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie (MSVT) wordt onderscheid gemaakt tussen minder complexe en complexe MSVT. Minder complexe MSVT is grotendeels vergelijkbaar met (wijk)verpleegkundige zorg in de thuissituatie, maar wordt voor­ geschreven door de medisch specialist en onder zijn verantwoordelijkheid uitgevoerd. Complexe MSVT is zorg in de thuissituatie die een intensieve(re) betrokkenheid van de medisch specialist kent en die ‘ziekenhuisverplaatste zorg’ kan worden genoemd. CZ groep maakt dit onderscheid tot en met 2016 bij de inkoop van MSVT door gebruik te maken van verschillende codes, tarieven en een aparte overeenkomst voor MSVT. Bij MSVT gaat het overigens in 80 procent van de gevallen over laagcomplexe handelingen. CZ groep vindt dat minder complexe MSVT goed onder de reguliere (wijk)verpleging kan worden gebracht. Behalve de eindverantwoordelijkheid is de zorg feitelijk identiek. We hebben daarom de intentie om in 2017 de minder complexe MSVT in te kopen als reguliere verpleging. Hiervoor is het wel nodig dat de NZa de eis loslaat dat de verwijzing van de medisch specialist zichtbaar moet zijn in het dossier. Gebeurt dat niet, dan zullen wij de kunstmatige scheiding tussen minder complexe MSVT en verpleging in stand houden en dit inkopen als aparte prestaties binnen de wijkverpleging. Met nieuwe zorgaanbieders en zorgaanbieders die in 2016 geen afspraken hadden voor laag complexe MSVT, maken we dan voor 2017 geen afspraken.

Complexe MSVT ziet CZ groep voor 2017 hoe dan ook als een aparte prestatie. Door deze zorg geconcentreerd in te kopen, waarborgen we de kwaliteit voor onze verzekerden zo goed mogelijk. Bovendien kan deze selectieve inkoop zorgen voor doelmatig georganiseerde zorg in de regio. Aanbieders die hoogcomplexe MSVT willen leveren, moeten aantoonbaar ten minste voldoen aan de volgende toegangseisen: • De zorgaanbieder had in 2016 een overeenkomst voor hoogcomplexe MSVT. • De zorgaanbieder beschikt over een medisch specialistisch thuiszorgteam, dat bestaat uit verpleegkundigen met minimaal niveau 5, die bevoegd en bekwaam zijn voor het uitvoeren van complexe medisch technische zorgvragen. • Het medisch specialistisch thuiszorgteam werkt in nauwe samenwerking met het ziekenhuis in de regio. • De zorgaanbieder (het medisch specialistisch thuiszorgteam) is in staat de zorgvraag in de betreffende regio adequaat te beantwoorden en kan hierin 24/7 continuïteit bieden. Concreet betekent dit dat er afspraken en protocollen zijn met de ziekenhuizen over de verantwoordelijkheden over en weer. Er moeten afspraken zijn gemaakt over de manier van overdracht en nazorg, over zorgpaden voor specifieke doelgroepen, et cetera. Wanneer het noodzakelijk is om complexe MSVT langer dan 6 maanden in te zetten, dient de zorgaanbieder een machtiging aan te vragen bij de afdeling medische beoordelingen van CZ. CZ groep wil de complexe MSVT uiteindelijk inkopen bij de ziekenhuizen. Omdat we de backoffice voor de

18

zorgaanbieders niet onnodig willen compliceren, zoeken wij hierover landelijke afstemming en onderzoeken wij in 2016 of dit haalbaar is voor de zorginkoop 2018. Voor 2017 wordt complexe MSVT meegenomen als aparte prestatie binnen de overeenkomst wijkverpleging.

3.3.6 Gespecialiseerde verpleging Het doel van gespecialiseerde verpleging is het uitvoeren van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen met het oog op herstel van gezondheid, of het voorkomen van verergering van de ziekte of aandoening, waaronder verlichting van lijden en ongemak. Gespecialiseerde verpleging wordt geleverd door een verpleegkundige niveau 4 of 5 die (actueel) geschoold is in medisch-technische handelingen. De zorg wordt uitgevoerd op verzoek van en onder regie van de huisarts. Daarnaast worden in het zorgplan de specifieke activiteiten, vallend onder gespecialiseerde verpleging, inhoudelijk benoemd en onderbouwd en is zichtbaar welk niveau de zorgverlener heeft die deze zorg verleent. Met nieuwe zorgaanbieders en zorgaanbieders die in 2016 geen afspraken hadden voor gespecialiseerde verpleging maken we voor 2017 geen afspraken.

3.4 Regionale functies Voor een doelmatige organisatie van de wijkverpleging is het zinvol om een aantal taken in een regio of wijk te concentreren bij één of enkele zorgaanbieders. Het gaat dan om de eerder genoemde specialistische zorg, maar ook om specifieke functies waarvoor een infrastructuur nodig is, zoals bij onplanbare zorg, pgb-indicatiestelling en preventie op wijkniveau. Deze zorg koopt CZ groep in bij een beperkt aantal zorgaanbieders, zodat er per regio (wijk/gemeente/gebied) een duidelijk aanspreekpunt ontstaat. Van deze zorgaanbieders verwachten wij dat ze in staat zijn een voortrekkersrol op zich te nemen. Zij borgen de zorginfrastructuur voor de specifieke functies zoals: • de pgb-indicatiestelling; • preventie op wijkniveau; • het samen met elkaar (efficiënt) organiseren van de beschikbaarheid van zorg op alle momenten en in alle situaties (zorggarantie); • de zorg die geleverd wordt door de verpleegtechnische thuiszorgteams (gespecialiseerde verpleging en complexe MSVT). Zorgaanbieders waarmee we de regionale functies afspreken: • leveren de bovengenoemde specialistische functies (met uitzondering van kindzorg), zodat zij in elke situatie passende zorg kunnen organiseren (zorg­garantie); • zijn goed ingebed in de regionale structuur, en kunnen voldoende schaalgrootte organiseren om de schaalvoordelen van de infrastructuur te borgen als het gaat om doelmatigheid en kwaliteit;

• vervullen een duidelijke netwerkrol binnen de regio; hebben goede afspraken met de gemeente(n) in de regio over preventie en samenwerking met het wijkteam. In afwijking op voorgaande wil CZ groep met de des­ betreffende zorgaanbieders daar waar mogelijk wel meerjarige afspraken maken over de specifieke functies en de infrastructuur hiervan. Omdat het leveren van deze functies kan leiden tot een bepaalde inefficiëntie, kan hier een hoger tarief tegenover staan. CZ groep wil per regio bekijken welke zorgaanbieders een regionale systeemfunctie vervullen. We nemen dit onderwerp mee in de inkoopgesprekken om vast te stellen of bovengenoemde zaken voldoende geborgd zijn en om maatwerkafspraken te maken die een passende invulling geven aan de lokale situatie. Zo willen we toewerken naar regionaal georganiseerde zorgketens, waarbij er sprake is van één aanspreekpunt in de wijk.

3.4.2 Zorggarantie CZ groep wil met een klein aantal zorgaanbieders afspraken maken over een ‘zorggarantie’. Daarmee bedoelen we dat zij de cliënt altijd zorg zullen verlenen, ook als hij een moeilijke, korte of onplanbare zorgvraag heeft. CZ groep gaat ervan uit dat deze zorgaanbieders altijd de beschikbaarheid kunnen garanderen en fungeren als vangnet en/of dat zij een voortrekkersrol nemen in het regionaal organiseren van deze zorggarantie.

3.4.3 Preventie op wijkniveau

In 2015 is de prestatie wijkgericht werken in de wijk­ verpleging geïntroduceerd om de verbinding van de wijkverpleegkundige met het sociale domein vorm te kunnen geven, in samenwerking met gemeenten. Vanaf 1 januari 2017 bestaat de prestatie wijkgericht werken (S1) niet meer, zoals genoemd in de voorhangbrief Bekostiging wijkverpleging van VWS (19 mei 2015). CZ groep vindt dat de knip tussen S1 en S2 heeft bij­ 3.4.1 Pgb-indicatiestelling gedragen aan een meer verbindende schakel tussen de CZ groep kiest ervoor om zijn beleid op het gebied van domeinen van zorg, wonen en welzijn. Toch zien we ook pgb-indicatiestelling voort te zetten. We kopen de een onnatuurlijk element in deze knip. De wijkverpleeg­ prestatie indicatiestelling pgb in 2017 in bij een klein kun­dige moet vanuit haar professie over de domeinen aantal gecontracteerde zorgaanbieders die zich hierin heen kijken en kunnen afstemmen met bijvoorbeeld de transparant en toetsbaar opstellen. Zo willen we voor huisarts of het sociaal team (zie ook Expertisegebied onze verzekerden een duidelijk aanspreekpunt creëren. wijkverpleegkundige, november 20128). Ook blijkt uit het veld dat er binnen S1 taken zijn toegewezen die eigenlijk Ook bij de pgb-indicatiestelling sturen we op eigen kracht en betrokkenheid van mantelzorg en geldt het normenkader van de V&VN. Als de verzekerde aangeeft dat zijn voorkeur uitgaat naar een pgb als leveringsvorm, zal hij hiervoor een aanvraag bij ons moeten indienen. Voor het pgb-beleid en de aanvraag van een pgb-budget verwijzen we naar het meest recente pgb-reglement op onze website.

19

Expertisegebied wijkverpleegkundige (2012)

8

www.venvn.nl/Portals/1/Nieuws/2013%20Documenten/ 20121106%20Expertisegebied%20wijkverpl.pdf

elke wijkverpleegkundige zou moeten en willen uitvoeren om haar professie zo goed mogelijk uit te voeren. CZ groep kiest ervoor deze taken niet meer bij één partij te beleggen en te financieren. Wel vragen wij zorgaanbieders om in een wijk gezamenlijk met elkaar af te stemmen wie bijvoorbeeld het aanspreekpunt is voor een huisarts of een sociaal wijkteam. Daarnaast vinden wij dat de verzekerde na een eerste contact (waaruit een vervolgzorgvraag blijkt) altijd actief moet worden gevraagd naar welke zorgaanbieder zijn voorkeur uitgaat. Wij verwachten van zorgaanbieders dat zij naar elkaar verwijzen als dat nodig is. We zien echter ook taken die onderdeel zijn van wijk­ gericht werken, waar de afgelopen 2 jaar in is geïn­ vesteerd en waarvoor borging vanaf 2017 nog steeds van belang is. Hiermee bedoelen wij de niet-cliëntgebonden preventieve taken in een wijk, zoals de betrokkenheid bij het Alzheimercafé en voorlichting bij veelvoorkomende ziekte­beelden in een wijk. Of het organiseren van netwerk­bijeenkomsten met onder andere gemeenten en GGZ voor het in kaart brengen van de zelf- en samen­ redzaamheid in bepaalde wijken. De sterke toename van het aantal kwetsbare en chronisch zieke mensen die zo lang mogelijk thuis blijven wonen, maakt de preventieve taken van de wijkverpleegkundige in samen­werking met het sociale domein steeds belangrijker. De wijkverpleegkundige kan als professional de regie op zich nemen voor het realiseren van een gezonde wijk. Zij kent de wijk, weet waar de hulpvragen vandaan komen en kan de verschillende domeinen met elkaar verbinden. De rol van de wijkverpleegkundige wordt mede bepaald door de samenstelling in de wijk.

CZ groep maakt per regio afspraken met een klein aantal zorgaanbieders over welke preventieve activiteiten zij ondernemen. In de inkoopgesprekken kunnen hier maatwerkafspraken over worden gemaakt, die een passende invulling geven aan de lokale situatie.

3.5 Kwaliteitsbeleid 3.5.1 Algemeen CZ groep definieert goede zorg als zorg die zo veel mogelijk waarde oplevert. Het kwaliteitsbeleid van wijkverpleging is gericht op het verhogen van de waarde van de zorg. Er is sprake van waarde voor de verzekerde als zijn zorgdoelstellingen in het totale zorgtraject worden gehaald met een hoge kwaliteit van zorg tegen lage kosten. Wij willen dus zorg inkopen bij zorgaanbieders die inzetten op hoge kwaliteit én kostenbeheersing. Dan is de waarde voor de verzekerde zo groot mogelijk. Goede zorg is zorg die voldoet aan alle professionele standaarden, die in nauw overleg met de verzekerde wordt geleverd en die de verzekerde en het bevorderen van zijn eigen regie centraal stelt. Daarom is het belangrijk dat een zorgaanbieder continu bezig is met kwaliteit. Dit komt bijvoorbeeld naar voren bij het voldoende opleiden van personeel (nu en voor de toekomst). Daarnaast is het belangrijk om continu bezig te zijn met het meten van de kwaliteit en de klanttevredenheid, in overleg met de cliëntenraad. Doelmatige zorg is zorg die aansluit bij de zorgbehoefte van de verzekerde, zoals die door de wijkverpleegkundige is vastgesteld. Daarbij wordt de zelf- en samenredzaamheid gestimuleerd en heeft de inzet van informele zorg altijd

20

de voorkeur boven de inzet van formele zorg. Ook in 2017 moet de zorgaanbieder sturen op het volume en de gemiddelde kosten van de geleverde zorg per verzekerde. De doelmatige zorgverlening en kosteneffectiviteit worden door CZ groep onderzocht, waarbij we op onderstaande onderwerpen de focus leggen: • De zorg wordt daar waar mogelijk afgebouwd, de zelfredzaamheid van de verzekerde en diens omgeving wordt optimaal bevorderd door advies, voorlichting en instructie. • Er wordt alleen zorg ingezet waar professionele wijkverpleegkundige zorg nodig is en waar die verband houdt met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop (gepast gebruik). • Er worden alternatieve oplossingen gebruikt, waarbij het slimmer organiseren van zorg centraal staat en tot goede resultaten leidt. Denk hierbij aan e-health, domotica, WeHelpen, et cetera voor zover deze alternatieve oplossingen doelmatiger zijn dan de reguliere zorg. CZ groep voert een benchmark uit op regio- en zorg­ aanbiederniveau. Per regio brengen we de verschillen in kaart, zoals het aantal verzekerden dat zorg ontvangt en hun zorgverbruik. De benchmark op zorgaanbieder­ niveau geeft inzicht in de kwaliteit en de gemiddelde kosten per verzekerde. Ook brengt deze benchmark onverklaarbare praktijkvariatie in beeld en de verschillen in het aandeel verzekerden per regio.

3.5.2 Waardemodel wijkverpleging Met het oog op de waarde voor de verzekerde willen we de beslissingen over waar we zorg inkopen steeds nadrukkelijker nemen op basis van de kwaliteit én de kosten. Maar wat beïnvloedt nu de kwaliteit en de kosten van zorg? Op basis van onze ervaring en kennis uit het veld en de laatste wetenschappelijke inzichten hebben we ‘waardebeïnvloedende elementen’ uitgewerkt. De kosten van de zorg worden bepaald door de hoeveel zorg en de kostprijs per zorgeenheid. De kwaliteit van de zorg wordt bepaald door de uitkomst van de zorg (het gezondheidsresultaat) en de patiëntgerichtheid tijdens het zorgproces. De waardebeïnvloedende elementen zoals wij die hier beschrijven, willen wij de komende jaren zo veel mogelijk meenemen in de zorginkooptrajecten voor de

wijkverpleging. Voor 2016 hebben we een eerste stap gezet met de implementatie van het waardemodel door het koppelen van de productieafspraak aan de kwaliteit en kosteneffectiviteit van de zorg. Voor 2017 gebruiken we een doorontwikkeling van dit model. Hierbij haken we zo veel mogelijk aan bij de huidige ontwikkelingen, zoals de ontwikkeling en implementatie van het nieuwe bekostigingsmodel wijkverpleging, de invoering van een geautomatiseerd classificatiesysteem en de ontwikkeling van een minimale dataset en uitkomstindicatoren. Wij zijn ons ervan bewust dat de huidige informatiebronnen voor de sector wijkverpleging nog niet uitontwikkeld zijn. Daarom benaderen wij deze benchmark met grote voorzichtigheid. Hieronder beschrijven wij hoe wij dit doen. Het waardemodel wordt alleen toegepast bij zorg­aan­bieders die een productieafspraak krijgen van meer

Overeenkomst P met plafond van € 100.000? ja Is uw Productie nee voorstel 2017 <€ 100.000?

Kosten Waarde van geleverde zorg

Kosten Op het gebied van kosteneffectiviteit gaan wij na welke zorgaanbieders duurder of goedkoper zijn dan het gemiddelde van alle gecontracteerde zorgaanbieders voor wijkverpleging. Om zorgaanbieders met zware cliënten (zoals PTZ of ALS) niet te benadelen, verdelen wij de verzekerden in categorieën. De ‘outliers’ met de meeste uren worden eruit gehaald. Per categorie kijken we naar de kosten van de individuele zorgaanbieders ten opzichte van de gemiddelde kosten in die categorie. Voor een zorgaanbieder die in meerdere categorieën actief is (met een minimum van 20 verzekerden per categorie),

Hoeveelheid zorg

Regio-analyse Zorggebruik

Kostprijs per zorgeenheid

Kosten per patiënt per categorie

Resultaat

Kwaliteit

dan € 100.000. Zorgaanbieders die in 2017 een lagere productieafspraak krijgen, worden niet beoordeeld, omdat wij met hen enkel een prijsafspraak maken (zie paragraaf 3.6).

Patiëntgerichtheid

21

Classificatiesysteem in gebruik fte VP5 + Zorg + aantal cliënten NPS (aantallen per categorie)

Overeenkomst PXQ

werken we met een gewogen gemiddelde. Hierbij telt een categorie waarin de zorgaanbieder veel verzekerden heeft dus zwaarder dan een categorie waarin maar weinig verzekerden vallen. Een zorgaanbieder die in alle groepen minder dan 20 verzekerden heeft, wordt niet gescoord en krijgt geen beoordeling. Als een zorgaanbieder in een categorie minder dan 20 verzekerden heeft, weegt deze categorie niet mee in de score. In de benchmark worden voor de kosteneffectiviteit alleen de prestaties PV basis en VP basis meegenomen. Daarnaast worden verzekerden onder de 18 jaar niet meegenomen in de benchmark. De analyse wordt uitgevoerd op basis van de declaratiedata over de maanden juni 2015 tot en met april 2016, mits CZ groep de volledige declaraties over deze periode heeft ont­vangen. Wanneer een zorgaanbieder over deze periode geen volledige declaraties heeft ingediend, zal CZ groep zich baseren op de maanden die wel volledig zijn aangeleverd. Als de zorgaanbieder nog geen enkele maand volledig heeft gedeclareerd, is de score op deze categorie altijd 0. Het is daarom belangrijk dat de declaraties over deze maanden vóór 1 juni 2016 worden ingediend.

Kwaliteit Resultaat Omdat directe outcome (nog) niet of nauwelijks ge­meten wordt in de wijkverpleging, wordt op dit punt gevraagd naar zaken die de outcome naar onze mening positief beïnvloeden: • Het gebruik van een digitaal classificatiesysteem: systemen zoals Omaha, RAI, GORDON en NIC- NOCNanda ondersteunen het bepalen van de zorgbehoefte

en verminderen de praktijkvariatie. CZ groep wil zorgaanbieders belonen die, vooruitlopend op de verplichting in 2017, in 2016 al een stap hebben gezet op dit gebied. Het gebruik van een digitaal zorgclassificatiesysteem vanaf 1 januari 2016 moet worden aangetoond met een getekende licentie­overeenkomst. • Fte verpleegkundigen niveau 5 (of hoger) op het totaal fte wijkverpleging op het aantal verzekerden: hboopgeleide verpleegkundigen (niveau 5) hebben een centrale rol in het realiseren van goede wijkverpleegkundige zorg. Een gewogen disciplinemix met voldoende verpleegkundigen van niveau 5 waarborgt een goede zorgvraaganalyse, ondersteuning naar zelfredzaamheid en een samenwerking met andere disciplines en domeinen. Patiëntgerichtheid Omdat de CQ-I-aanlevering niet wordt voortgezet in 2016, kunnen wij deze niet meer gebruiken in het waardemodel. Alle zorgaanbieders meten weliswaar de cliënttevredenheid, maar deze informatie is voor ons niet meer inzichtelijk en ook niet vergelijkbaar. Daarom kiezen we ervoor om voor de patiëntgerichtheid alleen de aantallen mee te nemen uit de Net Promotor Score (NPS). Voor het berekenen van de NPS gaan we uit van (een variant op) de vraag: ‘Hoe waarschijnlijk is het dat u [organisatie X] zou aanbevelen aan een vriend of kennis?’ De NPS hoeft niet per definitie uit de CQ-I gehaald te worden. Wanneer de zorgaanbieder een ander, meer relevant cliënttevredenheidsonderzoek heeft uitgevoerd, dan mag dit ook worden gebruikt. Wij vragen de uiteindelijke NPS, maar ook de aantallen die ten grondslag liggen aan de berekening van de NPS. Voor

22

de kwaliteitsindicator NPS worden punten toegekend voor de uiteindelijke score én voor het aanleveren van de informatie. Alle zorgaanbieders krijgen tussen 1 en 31 mei de gelegenheid om deze kwaliteitsinformatie digitaal aan te leveren via de uitvraagmodule in het VECOZO Zorg­ inkoopportaal. De voorbereidingen die hiervoor getroffen moeten worden, staan beschreven in paragraaf 4.1. Alle informatie die na 31 mei binnenkomt, kunnen we niet meer meenemen in het waardemodel. Totale score Op basis van de score worden zorgaanbieders ingedeeld in categorie A, B of C. Aan deze categorieën zijn ontwikkelscenario’s gekoppeld voor de zorgaanbieders (een groeiscenario, gelijkblijvend scenario of krimpscenario). CZ groep werkt dit model momenteel verder uit en informeert zorgaanbieders hierover in de aanbiedingsbrief bij de productievoorstellen 2017. De weging tussen kosten en kwaliteit zal voor 2017 uiteindelijk tot de volgende uitkomsten leiden: • Zorgaanbieders die vallen in categorie A komen voor 2017 in aanmerking voor volumegroei. • Zorgaanbieders die vallen in categorie B komen voor 2017 niet in aanmerking voor extra groeiruimte. • Zorgaanbieders die vallen in categorie C krijgen voor 2017 een volumekorting.

3.6 Financieel De financiële middelen die in 2017 beschikbaar zijn, worden bepaald door de begroting die CZ groep vaststelt voor de wijkverpleging. Deze begroting is op haar beurt weer gebaseerd op het Budgettair Kader Zorg (BKZ) 2017. Hiervan reserveert CZ groep, net als in 2016, een percentage voor ongecontracteerde zorg. Daarnaast reserveren we – op basis van de omvang in 2016 – een percentage van de beschikbare contracteerruimte voor pgb. Als in de loop van 2016 blijkt dat het pgb zich minder hard ontwikkelt dan verwacht, kan er ruimte uit het pgb-budget worden overgeheveld naar de ruimte voor zorg in natura of andersom. Het resterende budget is beschikbaar voor het inkopen van zorg in natura. Deze kaders zullen wij strikt hanteren bij de contractering om overschrijdingen te vermijden. Hiermee proberen wij te voorkomen dat de overheid generieke kortingen doorvoert om de (macro)overschrijdingen teniet te doen. De afspraken worden vormgegeven op basis van expliciete volume- en prijsafspraken per product (p x q), begrensd met een maximaal omzetplafond. Voor zorgaanbieders met een realisatie onder de € 100.000 maakt CZ groep enkel een prijsafspraak per product en is het omzetplafond begrensd op € 100.000. Van deze zorgaanbieders verwachten wij dat de zorg doelmatig wordt geleverd; er is dus geen toename van de zorginzet per verzekerde. Voor zzp’ers wordt het omzetplafond begrensd op € 60.000.

Om de omvang van de productieafspraak per zorg­ aanbieder te bepalen, zal CZ groep de zorgaanbieders onderverdelen naar hun prestatie op basis van doel­matigheid en kwaliteit (zie paragraaf 3.5.2). De best scorende zorgaanbieders komen in aanmerking voor groei, terwijl de slecht scorende zorgaanbieders wellicht minder volume krijgen toebedeeld dan in 2016. Voor de beoordeling hiervan maken wij gebruik van benchmarkgegevens. De uitwerking hiervan lichten we toe in de aanbiedingsbrief bij de productievoorstellen voor 2017.

3.7 Toegankelijkheid

CZ groep wil zijn verzekerden voldoende toegang tot wijkverpleging bieden. Het is aan de zorgaanbieder om binnen 3 werkdagen contact op te nemen met de verzekerde die zich bij de zorgaanbieder heeft gemeld. De zorgvraaganalyse moet binnen één week plaatsvinden en de zorgverlening start binnen één week daarna. Wanneer de wijkverpleegkundige dat nodig vindt, gezien de aard van de zorgvraag, start de zorg eerder. Door het versterken van zelfmanagement, het realiseren van ketenzorg en substitutie tussen de eerste en tweede lijn, wordt de zorg niet alleen goedkoper, maar kunnen de zorgaanbieders zich richten op hun kerntaken.

23

4 Proces contractering 2017

4.1 Contractpartners CZ groep maakt bij het sluiten van een overeenkomst met (potentiële) contractpartners voor wijkverpleging een onderscheid tussen bestaande zorgaanbieders, zzp’ers en nieuwe zorgaanbieders. Bestaande zorgaanbieders Dit zijn zorgaanbieders die in 2016 een overeenkomst hadden met CZ groep en die op basis daarvan zorg hebben gedeclareerd in 2016. We willen toewerken naar één AGB-code per zorgaanbieder voor de overeenkomst en het declaratieproces. Vanaf 1 januari 2018 biedt CZ groep per zorgaanbieder nog maar één overeenkomst aan. Zzp’ers Een zzp’er is een zelfstandige ondernemer die geen personeel in dienst heeft. CZ groep ziet binnen de wijkverpleging een rol voor hen weggelegd. In 2016 hebben we zzp’ers direct gecontracteerd, in overeenstemming met de eisen van de Belastingdienst. Ook voor 2017 willen we het mogelijk maken om zzp’ers direct te contracteren.

Zzp’ers kunnen zich alleen op persoonlijke titel (naam) inschrijven en niet met een bedrijfsnaam. Deze persoonlijke titel (naam) wordt ook opgenomen in Zorgvinden. Als een zzp’er zich met zijn bedrijfsnaam wil inschrijven, kan dat alleen als reguliere (nieuwe) zorgaanbieder en dan gelden de procedure en voorwaarden zoals beschreven in paragraaf 4.3.

groep) moeten daarnaast nog aan de vereisten voldoen voor nieuwe zorgaanbieders.

Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst in 2017, geldt dat zzp’ers aan dezelfde eisen van bekwaamheid moeten voldoen als alle zorgaanbieders binnen de aanspraak wijkverpleging. Dit betekent concreet dat de zzp’er minimaal een hbo-opgeleide verpleegkundige op niveau 5 is. Zzp’ers zijn in het bezit van: • het ‘Keurmerk zzp’ers Thuiszorg’ (KiWa); • een schriftelijk vastgelegde achterwachtafspraak, waarbij afspraken zijn gemaakt met ten minste 2 door CZ groep gecontracteerde collega-zzp’ers en/of zorgaanbieders.

Nieuwe zorgaanbieders We verwachten dat we voldoende wijkverpleging kunnen inkopen bij de bestaande zorgaanbieders en zzp’ers. Wel willen we in 2017 kansen bieden aan innovatieve nieuwe zorgaanbieders en zzp’ers die een duidelijke toegevoegde waarde hebben voor de verzekerde en die op een vernieuwende manier invulling geven aan witte vlekken in een regio, dit ter beoordeling aan CZ groep. Vernieuwend vinden wij bijvoorbeeld e-healthtoe­passingen om de kwaliteit en doelmatigheid van de wijkverpleging te verbeteren en zorg die nog niet of onvoldoende gecontracteerd is bij bestaande zorg­ aanbieders. Nieuwe zorgaanbieders kunnen vanaf 1 juli een digitale vragenlijst in VECOZO invullen. Om deze diensten te kunnen gebruiken, is een juist en geldig certificaat vereist. Dit lichten we hieronder verder toe.

Voor zzp’ers geldt dat zij waar mogelijk moeten handelen in de geest van de Zorgbrede Governancecode. Nieuwe zzp’ers (die in 2016 nog geen contract hadden met CZ

24

CZ groep stuurt een basisovereenkomst naar alle zorgaanbieders en zzp’ers die we in 2016 hebben gecontracteerd voor wijkverpleging en die op basis daarvan ook daadwerkelijk zorg hebben gedeclareerd.

4.2 Digitaal contracteren Het contracteerproces voor 2017 vindt digitaal plaats. Om ervoor te zorgen dat de zorgaanbieders tijdig op de hoogte zijn van het digitale contracteerproces, heeft CZ groep alle gecontracteerde zorgaanbieders in maart aangeschreven. In deze brief is aangegeven wat de zorgaanbieder moet doen om te zorgen dat hij tijdig aangesloten en geautoriseerd is bij VECOZO om de contracten digitaal te tekenen en de kwaliteitsinformatie aan te leveren: • Voor het gebruik van het VECOZO Zorginkoopportaal moet elke zorgaanbieder een dienstenovereenkomst met VECOZO afsluiten en in het bezit zijn van een persoonlijk certificaat met autorisatie voor de uitvraag- en contracteermodule. Daarnaast zijn de volgende voorbereidingen van belang als de zorgaanbieder dit nog niet heeft gedaan (zie ook www.vecozo.nl/zorginkoopportaal/ voorbereiden/): • Om toegang te krijgen tot de contracteermodule van het Zorginkoopportaal wordt bij de Kamer van Koophandel (KvK) gecontroleerd of de aanvrager tekenbevoegd is. Zorg er dus voor dat de gegevens van de tekenbevoegde, zoals vastgelegd in het Handelsregister van de KvK, actueel zijn. • Daarnaast is het wenselijk dat de gegevens in het AGB-register volledig, juist en actueel zijn. Dit geldt voor de ondernemings-, vestigings-, zorgaanbiedersen correspondentiegegevens. Informatie over het wijzigen van AGB-gegevens is te vinden op de VECOZO kennisbank via www.vecozo.nl/kennisbank/ agbwijzigen.

Als een zorgaanbieder bovenstaande voorbereidingen nog niet heeft getroffen, dan is het belangrijk dat hij dit zo snel mogelijk doet vanwege de doorlooptijden. CZ groep contracteert alleen digitaal.

4.3 Tijdpad De planning voor de contractering ziet er als volgt uit: Regiobijeenkomsten voor zorg­ aanbieders. Zie voor meer informatie: www.cz.nl/ zorgaanbieder/ zorgaanbieders/ wijkverpleging Vanaf 1 juli: Nieuwe zorg­ aanbieders kunnen zich digitaal inschrijven Juli t/m september: Contractering

APR

MEI

JUN

JUL

AUG

1 april: publicatie van het zorginkoopbeleid

Invullen van de uitvraagmodule kwaliteitsinformatie VECOZO

Bekendmaking productievoorstellen CZ groep

SEP

OKT

19 november: Communicatie over gecontracteerde zorgaanbieders op Zorgvinden

NOV

DEC

25

31 oktober: deadline ondertekening van de overeenkomst

Uiterlijk 19 november presenteert CZ groep de gecon­­trac­teerde zorgaanbieders voor 2017 op zijn website. Op www.cz.nl/zorgvinden is per aandoening, behandeling, specialisme, zorgsoort en leverancier een lijst met zorgaanbieders te zien met daarbij de volgende informatie: • NAW-gegevens van de zorgaanbieder; • de contractstatus, die overeenkomt met de vergoedingsstatus voor de verzekerden. Ook staat vermeld als wij een behandeling binnen de Treeknormen bij een bepaalde zorgaanbieder niet kunnen garanderen (waarbij we deze behandeling binnen de Treeknormen in de regio wel garanderen). Om alle gegevens tijdig in onze systemen te kunnen verwerken, moeten de contractafspraken met de zorgaanbieders uiterlijk 1 november 2015 zijn afgerond.

4.4 Minimumeisen Alle zorgaanbieders moeten aantoonbaar voldoen aan onderstaande eisen om voor een overeenkomst in aanmerking te komen. Ook gedurende de looptijd van de overeenkomst voldoen zij hieraan: • De kernactiviteit van de zorgaanbieder is het aanbieden van zorg die past binnen de aanspraak wijkverpleging. • De zorgaanbieder beschikt in 2017 over minimaal één AGB-code voor de zorgregistratie en zorgdeclaratie. • De zorgaanbieder voert periodiek (minimaal iedere 2 jaar) een cliënttevredenheidsmeting uit, gebaseerd op de CQ-index. Hij bespreekt de resultaten met de cliëntenraad en stelt gezamenlijk met hen verbeter­ plannen op.

• De zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit naar de bereikte kwaliteit en gebruikt daarbij de indicatoren uit het landelijke kwaliteitskader. • De zorgaanbieder heeft een samenwerkingsrelatie met het sociaal domein binnen de gemeenten waarin hij actief is. • De zorgaanbieder heeft een samenwerkingsrelatie met de huisarts en de eerste lijn binnen de regio’s en wijken waarin hij actief is. • De zorgaanbieder heeft voldoende verpleegkundigen van niveau 5 in dienst die de toegang bepalen, indiceren, coördineren en zorgplannen opstellen. • De zorgaanbieder heeft aantoonbaar de Zorgbrede Governancecode ingevoerd (zie www.cz.nl/zorgaan­ bieder/zorgaanbieders/wijkverpleging/inkoop voor een nadere uitwerking hiervan). • De zorgaanbieder maakt ten minste vanaf 1 januari 2017 gebruik van een geautomatiseerd classificatie­systeem voor de inzet, de inhoud en het resultaat van zorg, zoals Omaha, Nanda of Gordon. • De zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel. • De zorgaanbieder beschikt over een formeel vereiste WTZi-toelating voor de levering van wijkverpleging, zoals verzekerd in de Zvw, en hij voldoet aantoonbaar aan alle voorwaarden daarvoor, tenzij dit op grond van de wet niet langer is vereist. • De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling verslaggeving WTZi. • De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling AO/IC, tenzij dit op grond van wet- en regelgeving niet langer is vereist. • De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit. Hij borgt dit door een

werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is en dat gepaard gaat met een onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de wijkverpleging geïntegreerd. • De zorgaanbieder beschikt over een gedegen bedrijfsadministratie, waardoor hij tijdig de gegevens kan verstrekken die de zorgverzekeraar nodig heeft. • De zorgaanbieder beschikt over een eigen vastgelegd privacybeleid. • De zorgaanbieder beschikt over een eigen vastgelegde klachtenregeling conform de vereisten uit de WKKGZ. • De zorgaanbieder handelt volgens de relevante wet- en regelgeving, waaronder de WKKGZ. • De zorgaanbieder garandeert dat bij elke cliënt maximaal het aantal zorgaanbieders wordt ingezet dat is opgenomen in onderstaand schema.

Zorgmomenten per week

Maximaal aantal zorgaanbieders

1-6

4

7-13

6

14-27

8

28 of meer

10

De volgende uitsluitingsgronden zijn niet van toepassing op de zorgaanbieder: • er jegens deze zorgaanbieder bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling is uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht;

26

• die in staat van faillissement of van liquidatie verkeert, wiens werkzaamheden zijn gestaakt, jegens wie een surseance van betaling of een akkoord geldt of die in een andere vergelijkbare toestand verkeert ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU; • wiens faillissement of liquidatie is aangevraagd of tegen wie een procedure aanhangig is gemaakt van surseance van betaling of akkoord, of een andere soortgelijke procedure die voorkomt in van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU; • jegens wie een rechterlijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de Europese Unie is gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels; • die in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout heeft begaan, vastgesteld op een grond die de zorgverzekeraar aannemelijk kan maken; • die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale zekerheids­ bijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; • die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; • die zich ernstig schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van de inlichtingen die voor de overeenkomst (kunnen) worden verlangd, of de voor de overeenkomst relevante inlichtingen niet heeft verstrekt.

4.5 Bereikbaarheid

4.6 Controle van de declaraties

Via de website van CZ groep, www.cz.nl/zorgaanbieder/ zorgaanbieders/wijkverpleging, informeren wij u steeds over de laatste stand van zaken.

Declaraties moeten voldoen aan de eisen van de Zvw, aan de relevante wet- en regelgeving en aan de contractafspraken tussen CZ groep en de zorgaanbieder. CZ groep controleert vanuit zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid declaraties op basis van de landelijke wet- en regelgeving zoals beschreven in onder andere de Zvw, maar ook aan de hand van regelgeving en standpunten van onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit, Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland. Controles worden met inachtneming van de privacy van verzekerden uitgevoerd. Om dit te waarborgen, voldoen we bij materiële controles aan het Protocol materiële controle.

 oor vragen over contractering, monitoring en V in­schrijving kunt u mailen naar [email protected]. Voor vragen over declaraties kunt u mailen naar [email protected]. Voor overige vragen over het zorginkoopbeleid en relatiebeheer van CZ groep kunt u mailen naar [email protected].  oor zorginhoudelijke vragen op verzekerdenniveau V kunt u mailen naar [email protected]. Wij proberen uw vragen binnen 5 werkdagen zo goed mogelijk te beantwoorden.

Tijdens het declaratieproces controleren we zo veel mogelijk direct. Als controle vooraf of tijdens het declaratieproces niet mogelijk is, controleren we achteraf. Gedurende het jaar kunnen hierin nog wijzigingen en/of toevoegingen worden aangebracht. We informeren de zorgaanbieder schriftelijk over onze controles.

27

5 Betrekken van verzekerden, zorgaanbieders en gemeenten bij het zorginkoopbeleid

CZ groep koopt zorg in die zo veel mogelijk aansluit bij wat onze verzekerden nodig hebben. Het is dan ook goed dat zij nog meer inspraak krijgen in het zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars. Wij lopen hierop vooruit en geven patiënten een vaste plek in ons inkoopproces. Onze zorginkopers betrekken hen proactief en structureel bij het inkopen van zorg. Zij worden daarbij ondersteund door de afdeling Patiëntenparticipatie, die in 2015 is opgericht. Dankzij deze nieuwe afdeling hebben patiëntenverenigingen nu ook een eenduidig loket binnen CZ groep. In Nederland bestaan globaal 4 typen patiënten­organisaties: de categorale patiëntenverenigingen, de cliëntenraden, de (regionale) zorgbelangen en de landelijke koepels. Afhankelijk van hun rol en doelgroep, betrekken we deze partijen bij ons zorginkoopbeleid.

Betrokkenheid Ledenraad De Ledenraad is ons hoogste bestuursorgaan, dat bestaat uit 21 verzekerden van CZ groep. In 2015 hebben wij hen geïnformeerd over de ontwikkelingen op het gebied van patiëntenparticipatie in ons zorginkoop­ beleid. In 2016 betrekken we de Ledenraad nauwer bij het samenstellen daarvan. We gaan ervan uit dat de Ledenraad waar nodig feedback geeft om ons zorginkoopbeleid te verbeteren.

Betrokkenheid Zorgbelang Zorgbelang is een organisatie die de algemene patiëntenbelangen in een specifieke regio behartigt. De regionale zorgbelangorganisaties en CZ groep werken al 10 jaar intensief samen. Voor 2017 heeft Zorgbelang bepaald voor welke zaken extra aandacht nodig is bij het inkopen van zorg, in afstemming met alle inkoopsectoren. Zo hebben we dit jaar nog nadrukkelijker bekeken wat we aan zorg inkopen en hoe patiënten deze zorg ervaren. Met name het ‘samen beslissen’ bij indicatiestelling is door Zorgbelang aangeven als belangrijk thema binnen de wijkverpleging.

Betrokkenheid zorgaanbieders en gemeenten Het zorginkoopbeleid wijkverpleging 2017 is tot stand gekomen via marktconsultatie. Daarvoor hebben wij overleg gevoerd met zorgaanbieders, gemeenten, cliëntorganisaties en wijkverpleegkundigen.

28

580.031.1613