Inkoopbeleid 2016 Wijkverpleging

<

Inkoopbeleid 2016 Wijkverpleging

<

Inhoud Voorwoord 1 Missie CZ groep en visie op zorg 2 Inleiding wijkverpleging 3 Inhoudelijke beleidsdoelstellingen 3.1 Afbakening aanspraak wijkverpleging 3.2 Middellange termijnvisie wijkverpleging 3.3 Levering van (wijk)verpleegkundige zorg 3.3.1 Niet-toewijsbare zorg (S1) 3.3.2 Toewijsbare zorg (S2) 4 Kwaliteitsbeleid wijkverpleging 4.1 Algemeen 4.2 Doelmatigheid 4.3 Bijzondere doelgroepen 4.3.1 Casemanagement dementie 4.3.2 Intensieve Kindzorg 4.3.3 Palliatief terminale zorg 4.3.4 Regiefunctie complexe wondzorg 5 Contracteerproces 5.1 Contractpartners 5.1.1 Bestaande zorgaanbieders 5.1.2 Nieuwe zorgaanbieders 5.1.3 Zzp’ers 5.2 Selectiecriteria overeenkomsten 5.2.1 Overeenkomst niet toewijsbare zorg (S1)

3 5 7 8 8 8 9 9 11 13 13 14 14 15 16 17 18 19 19 19 20 20 21 21

5.2.2 Overeenkomst toewijsbare zorg (S2) 21 5.2.3 Overeenkomst toewijsbare zorg (S2) + addendum 22 5.2.4 Overeenkomst toewijsbare zorg (S2) Zzp’ers 23 5.3 Onderlinge dienstverlening 23 5.4 Financieel kader 23 5.5 Diversiteit verzekerden 23 5.6 Tijdpad 24 6 Bereikbaarheid 25 7 Betrekken verzekerden bij inkoopbeleid CZ groep 25

Bijlage 1 Voorwaarden dementieketens Bijlage 2 Zorgbrede Governancecode

27 29

Dit document bevat het inkoopbeleid 2016 voor Wijkverpleging. CZ groep (dit betreft de merken CZ, Delta Lloyd en OHRA) houdt zich het recht voor om uiterlijk op 1 juni 2015 een inkoop­ document 2016 te publiceren, met daarin wijzigingen op het voorliggende document. Indien wij niet uiterlijk op 1 juni 2015 een inkoopdocument Wijkverpleging publiceren, dan kunt u bijgaand document behandelen als het inkoopdocument voor 2016.

<

Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt een samenvatting van het zorginkoopbeleid van CZ groep voor 2016. Wij brengen u met dit document graag op de hoogte van onze actuele visie op zorg en de belangrijkste uitgangspunten van ons inkoopproces. Zowel voor u als zorgaanbieder als voor onze verzekerden, willen wij transparantie bieden zodat u weet waar u bij ons aan toe bent en waar u op kunt rekenen.

Samenspel als succesfactor De Nederlandse gezondheidszorg staat internationaal in hoog aanzien. Regelmatig blijkt uit onderzoeken dat wij ‘best in class’ zijn. Een resultaat waar we trots op mogen zijn. Om deze positie te behouden, is het zaak te blijven verbeteren. Naast de gedrevenheid en deskundigheid van de Nederlandse zorgverleners is ook de rol van de overheid en de zorgverzekeraars in de verbeterslag onontbeerlijk. Juist in het dynamische samenspel van privaat en publiek domein, aangevuld met wensen, ervaringen en behoeftes van patiënten, ligt de sleutel tot succes. Vanuit onze rol in het stelsel, scheppen we voor dit samenspel de juiste voorwaarden in ons inkoopbeleid.

Gezamenlijke visie als basis voor langetermijnrelatie Wij zien het verbeterpotentieel in de Nederlandse gezondheidszorg de komende jaren met name in het verminderen van praktijkvariaties. We zetten bij de verschillende zorgsectoren in op het realiseren van een nog hogere kwaliteit tegen een marktconforme prijs en een goede toegankelijkheid voor onze verzekerden.

3

<

<

Daarbij stimuleren we in onze contracten ‘shared decision making’ zodat verzekerden – bij voorkeur in overleg met hun huisarts en directe omgeving – bewuste, passende keuzes kunnen maken in het zorgaanbod. Als facilitering voor het behartigen van de belangen van onze verzekerden, willen we met onze contracten de juiste context scheppen om met zorgaanbieders tot goede, langdurige samenwerking te komen. Dit vanuit de overtuiging dat we alleen in samenwerking tot de beste resultaten voor de maatschappij kunnen komen. Vandaar dat in de zorgcontractering voor 2016 meerjarenovereenkomsten voor de meeste sectoren het uitgangspunt zijn. Voorwaarde hierbij is wel dat wij met een zorgaanbieder tot een gezamenlijke visie en ambitie kunnen komen om de zorg in Nederland op alle facetten (nog) beter te maken.

Fundament voor de toekomst De energie die we als zorgverzekeraar en zorgaanbieder gezamenlijk voelen om onze rollen in het stelsel goed in te vullen, kan door het bieden van wederzijdse zekerheden in een meerjarige zorgovereenkomst, ook echt gaan zitten in doelmatige en kwalitatief uitstekende zorg. Dit vormt een fundament voor een solidaire en toegankelijke zorg voor nu en toekomstige generaties. Wij hopen dat u deze visie met ons deelt en 2016 en verder met vertrouwen tegemoet ziet. Met vriendelijke groet, Joël Gijzen directeur Zorg

4

<

<

1

<

Missie CZ groep en visie op zorg

CZ groep is een niet op winst gericht zorg­ verzekeringsbedrijf. Via de labels die tot CZ groep behoren, vertegenwoordigen wij 3,4 miljoen verzekerden in het zorgveld. Wij maken ons hard voor een solidair zorgstelstel en willen zorg in Nederland goed, betaalbaar en toegankelijk houden voor iedereen die het nodig heeft. Een ‘license to operate’ die uitdagingen en dilemma’s met zich meebrengt en van onze organisatie verantwoordelijkheid, daadkracht en inlevings­ vermogen vraagt.

Alles voor betere zorg Als we niets veranderen betaalt een modaal gezin in 2040 ruim eenderde van zijn inkomen aan collectief gefinancierde zorg. Met dit vooruitzicht staat de solidariteit voor zorg (het samen betalen van zorgkosten) flink onder druk. Als private organisatie met een publiek doel, stuurt CZ groep aan op veranderingen in zorg, zodat die goed en betaalbaar blijft. En dus bereikbaar blijft voor iedereen die het nodig heeft. In lijn met de rol die ons in het zorgstelsel is gegeven, treedt CZ groep daarom actief op als regisseur in zorg.

Wij zijn niet bang voor het agen­deren van moeilijke onderwerpen, voor het echt anders organiseren van zorg of het maken van keuzes. Wij zijn een zorg­ verzekeraar pur sang, met jarenlange kennis en kunde in huis en een duidelijke visie op zorg. We willen het verschil maken, we geloven dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. ‘Alles voor betere zorg’ verwoordt ons gedachtegoed en vat onze missie kernachtig samen.

OHRA uit voor eigen rekening en risico. Wij zijn eigenaar van Delta Lloyd Zorgverzekering N.V., OHRA ziektekostenverzekeringen N.V. en OHRA zorgverzekeringen N.V. Ons totale marktaandeel is circa twintig procent. De zorgverzekeringen van Delta Lloyd en OHRA worden door Delta Lloyd Groep gedistribueerd. Waar u in de hierop volgende tekst CZ ziet staan, bedoelen wij CZ groep.

CZ als inkoper van zorg Met scherpe zorginkoop zorgt CZ groep ener­zijds voor een goede begeleiding van onze verzekerden en anderzijds voor invulling aan de rol van regisseur. We willen onze verzekerden helpen om de beste zorg te vinden en te krijgen en we willen deze zorg ook voor hen organiseren. Om onze maatschappelijke rol goed te kunnen vervullen, kijkt CZ groep niet alleen naar de zorg binnen de Zvw, maar nadrukkelijk ook naar de zorg binnen de Wlz en Wmo. We kiezen dus voor het regisseren van zorg in brede zin. Naast het merk CZ voert CZ groep ook de zorgverzekering van de merken Delta Lloyd en 5

Als inkoper van zorg voor 3,4 miljoen verzekerden doen wij er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te kunnen bieden. Onze verzekerden kunnen bij ons op dit moment uit meer dan 45.000 gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Kwaliteit en de betaalbaarheid van zorg zijn onze sleutelwoorden bij zorginkoop. Op basis van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is. We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee

<

<

Hoeveelheid zorg Kosten

Kostprijs per zorgeenheid

de zorgmarkt stimuleren zich continu te verbe­teren. Verder hebben wij met het oog op het betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke declaraties. CZ wil kwalitatief goede zorg voor haar verzekerden inkopen. Maar hoe doen we dat? Waar kijken we naar en hoe vertalen we dat in ons inkoopbeleid? Goede zorg is volgens ons zorg die zoveel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. Er is sprake van waarde voor de verzekerde als in het totale zorgtraject zijn/haar zorgdoelstellingen worden gehaald mét een hoge kwaliteit van zorg tegen acceptabele kosten. Met het oog op de waarde voor de verzekerde willen we de beslissingen over waar we zorg inkopen steeds nadrukkelijker nemen op basis van zowel de kwaliteit als de kosten. Maar wat beïnvloedt nu de kwaliteit en de kosten van zorg? Op basis van onze ervaring en kennis uit het veld en de laatste wetenschappelijke inzichten hebben we ‘waardebeïnvloedende elementen’ uitgewerkt.

Waarde van geleverde zorg

Kwaliteit

Resultaat

Patiëntgerichtheid

De kosten van zorg worden bepaald door:

De kwaliteit van zorg wordt bepaald door:

1 2

1 de uitkomst van zorg (het gezondheidsresultaat); 2 de patiëntgerichtheid tijdens het zorgproces.

de hoeveelheid zorg; de kostprijs per zorgeenheid.

Waardebeïnvloedende elementen die wij meenemen in de beoordeling van de hoeveelheid zorg, zijn praktijkvariatie, horizontale verwijzingen en parallel geleverde zorg. Bij kostprijs per zorg­ eenheid kijken wij met name naar mogelijkheden tot substitutie. 6

Waardebeïnvloedende elementen die wij koppelen aan de uitkomst van zorg zijn: volumegerelateerde ingrepen, de gezondheidsstatus en suboptimaal resultaat. Aan patiëntgerichtheid koppelen we goede coördinatie van het zorgproces, tijdigheid en zelfregie.

<

De invulling per zorgsector De waardebeïnvloedende elementen zoals wij hier beschrijven, nemen wij zoveel mogelijk mee in onze zorginkooptrajecten. Dit wil niet zeggen dat in alle zorgsectoren alle elementen of dezelfde invulling en weging ervan worden gehanteerd. Dit is maatwerk. Bij de bepaling van de invulling

2

van de elementen per sector en de uitwerking ervan in concrete indicatoren, maken we gebruik van verschillende bronnen. Bijvoorbeeld bestaande kwaliteitskaders (normen en indicatoren vanuit zowel medisch als patiëntenperspectief), wetenschappelijke literatuur en ‘best practices’. De doelen die de verzekerde nastreeft met

de betreffende zorg, zijn hierbij algeheel richtinggevend.

huidige bekostigingsmodel. Wel gaan we daarbij uit van inkoop voor eigen verzekerden.

systematiek van marktconsultatie. Hiertoe is overleg gevoerd met zorgaanbieders, gemeenten en cliënt­organisaties.

<

Inleiding wijkverpleging

De wijkverpleging maakt sinds 1 januari 2015 onderdeel uit van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het inkoopjaar 2015 werd beschouwd als overgangs­jaar, waarbij de zorginkoop met betrekking tot wijkverpleging in representatie is vormgegeven. De totale transformatie van de verpleegkundige in de wijk is een meerjarig proces en voor de aanspraak wijkverpleging wordt een nieuw bekostigingsmodel ontwikkeld. Ten tijde van het schrijven van dit inkoopbeleid heeft VWS nog geen besluit genomen over het bekostigingsmodel voor 2016. Daarom borduren wij voort op het

Het komende jaar leggen wij de focus op de ontwikkeling van goede wijkverpleegkundige zorg, voldoende samenhang binnen de eerste lijn en een naadloze verbinding met het sociale domein. CZ wil transparantie over de geleverde kwaliteit en doelmatigheid van de wijkverpleging en belonen daar waar betere uitkomsten van zorg worden gerealiseerd. CZ hanteert bij de totstandkoming van het zorg­inkoopbeleid wijkverpleging 2016 een

7

Dit document is het startsein om met elkaar in gesprek te gaan, om onze contractpartners voor 2016 vast te stellen. We staan hierin stil bij het inkoopbeleid wijkverpleging voor 2016, de gewenste ontwikkelingen op de middellange termijn en de procedure rondom de inkoop wijkverpleging 2016.

<

3

Inhoudelijke beleidsdoelstellingen

3.1

Afbakening aanspraak wijkverpleging

De aanspraak Wijkverpleging is als volgt geformuleerd: ‘Zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop’. Door te verwijzen naar ‘zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden’ valt het gehele beroepsarsenaal van de verpleeg­ kundigen onder de Zvw: niet alleen de verpleeg­ kundige handelingen (zorgverlening en verzorging), maar ook het coördineren, signaleren, coachen en preventie. In detail ziet de aanspraak Wijkverpleging er als volgt uit: • Extramurale verpleging (VP). • Extramurale persoonlijke verzorging (PV) bij somatische aandoening en/of primaire medische problematiek. • Bij Intensieve Kindzorg (IKZ) en Palliatief terminale zorg (PTZ) valt ook begeleiding onder de aanspraak en bij IKZ kinderhospice en/of Kinderdagverblijf het verblijf.

• Medische specialistische verpleging thuis (MSVT). Dit is verpleging die mensen thuis ontvangen, onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist. CZ is op dit moment bezig om het inkoopbeleid ten aanzien van MSVT een andere vorm te gaan geven. Binnenkort volgt meer informatie over dit onderwerp. Ten tijde van het schrijven van dit beleid is er landelijk nog geen duidelijkheid over het al dan niet verlengen van de subsidieregeling Eerstelijnsverblijf en de subsidieregeling Behandeling extramuraal. Ook is niet duidelijk of deze regelingen definitief ondergebracht worden onder de Zvw. Als dit duidelijk is, publiceert CZ hierover aanvullend beleid.

3.2 Middellange termijnvisie wijkverpleging Goede wijkverpleging, in combinatie met een sterke eerste lijn, kan de kwaliteit van leven van onze verzekerden in de thuissituatie vergroten. 8

<

Ook kan het een beroep op zwaardere zorg en escalatie naar de tweede lijn zoveel mogelijk voorkomen of uitstellen. Zorg en ondersteuning in de nabijheid moeten onze verzekerden in staat stellen zo lang mogelijk in de eigen omgeving te blijven, ondanks ziekte, beperking of ouderdom. De focus ligt hierbij op zelfredzaamheid, eigen regie, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik. We streven naar wijkverpleging die precies past bij wat onze verzekerden nodig hebben in aansluiting op wat ze zelf en/of met hun omgeving kunnen organiseren. De vraag van onze verzekerden en hun (on)mogelijkheden moeten bepalend zijn voor de zorg of ondersteuning die zij ontvangen. De wijkverpleegkundige is hierbij, net als de huisarts, de eerste toegang tot professionele zorg. En de verbindende schakel tussen zorgvragers en zorgverleners binnen de domeinen van zorg, wonen en welzijn. De zorg dichtbij de verzekerde moet doelmatig en kwalitatief goed zijn. Het is belangrijk dat zorgaanbieders de ingezette wijk­verpleegkundige zorg goed afstemmen op de zorg die wordt aangeboden vanuit andere domeinen, zoals het

<

sociale domein en het medische domein. Wat ‘werkt’ kan lokaal verschillen. Zorg in de eerste lijn CZ stelt zich ten doel om het zorgaanbod meer in samenhang tot stand te laten komen. En wij werken toe naar een integrale visie gericht op een optimale kwalitatieve en doelmatige inzet van zorg binnen de eerste lijn. De wijkverpleegkundige, de Wmo-professional en de huisarts delen kennis en ervaring en staan in nauwe verbinding met elkaar. Alleen wanneer deze professionals samenwerken kan de juiste zorg worden geboden en onnodige zorginzet worden voorkomen. Binnen het medische domein is vooral samenwerking met de huisartsen nodig om tot meer samenhang te komen en een sterkere eerste lijn neer te zetten.

hebben over het gezamenlijk zorgdoel, de rol die iedere professional heeft en wie het zorgproces en het zorgplan bewaakt. • De huisarts, wijkverpleegkundige en Wmoprofessional hebben onderling afstemming over het in kaart brengen van de kwetsbare verzekerden in een wijk. • Het is duidelijk wie er binnen de huisartsen­ praktijk en het wijkteam aanspreekpunt zijn voor de andere partij.

3.3 Levering van (wijk)verpleegkundige zorg De aanspraak Wijkverpleging wordt ingekocht en bekostigd in twee segmenten. Het eerste segment (S1), richt zich niet op individuele verzekerden maar op collectieve (wijk)taken. Het tweede segment (S2), de toewijsbare zorg, bestaat uit het verrichten van verpleegkundige en verzorgende handelingen.

Concreet vertaalt dit zich in het volgende:

3.3.1 Niet-toewijsbare zorg (S1) • Daar waar zowel de huisarts als de wijkverpleegkundige een rol hebben en een gezamenlijk medisch zorgdoel in de zorgverlening van de verzekerde, verwacht CZ dat deze beide professionals afstemming

Directe en indirecte signalen dat iemand een behoefte heeft aan zorg en/of ondersteuning worden snel en doeltreffend opgepakt.

Een wijkverpleegkundige in segment 1 is de ver­bindende schakel tussen zorgvragers en zorgverleners binnen de domeinen van zorg, wonen en welzijn. De wijkverpleegkundige voert collectieve (wijk)taken uit die veelal niet toewijsbaar zijn aan een individuele burger. Zoals het signaleren, aangaan, en onderhouden van contacten uit het (sociale) wijknetwerk. De S1 wijkverpleegkundige kan ingezet worden bij een burger die een hulpvraag heeft vanuit meerdere domeinen, maar waar nog geen directe zorg vanuit de wijkverpleging plaatsvindt en waar een integraal hulpaanbod noodzakelijk is. De S1 wijkverpleegkundige is rechtstreeks toegankelijk en wordt benaderd door andere partijen in het zorgveld, zoals een huisarts, een transfer­ verpleegkundige, een medewerker van de huis­ houdelijke hulp, een Wmo-professional, door een welzijns- of vrijwilligersorganisatie of door andere thuiszorgaanbieders. Ook kan zij1 in aanraking komen met kwetsbare burgers via een spreekuur, Waar bij wijkverpleegkundige (en verzorgende) wordt verwezen

1 

naar ‘zij’ en ‘haar’ gelieve ook te lezen ‘hij’ en ‘zijn’. Omwille van de leesbaarheid is gekozen om niet telkens de dubbele notatie te gebruiken.

9

<

<

een wijksteunpunt of doordat zij huisbezoeken aflegt. Het is dan ook van belang dat de S1 wijk­ verpleegkundige zich toegankelijk (vindbaar) maakt en beschikbaar is voor burgers en pro­fessionals in haar wijk, bijvoorbeeld door haar naam en telefoonnummer te verspreiden. Andersom weet de wijkverpleegkundige ook welke professionals er rondlopen in de wijk (bijvoorbeeld casemanagers dementie) en hoe zij deze kan benaderen. De S1 wijkverpleegkundige komt, met behulp van triagerende gesprekken (keukentafelgesprek) en in goede afstemming met het (sociale) wijknetwerk, tot case finding. Het eerste doel van de S1 wijk­verpleegkundige is om ervoor te zorgen dat mensen (weer) in hun eigen kracht komen te staan, zodat zij zich zonder formele zorg kunnen redden. Bijvoorbeeld door het geven van een zelfzorgadvies, een mantel­ zorgadvies of een doorverwijzing naar de Wmo. In sommige gevallen kan iemand echt niet meer voor zichzelf zorgen (ook niet samen met zijn omgeving) en is verwijzing naar zorgaanbieders in de Zvw nodig. Wanneer een S1 wijkverpleeg­kundige

concludeert dat er structureel profes­sionele verzorgende of verpleegkundige zorg nodig is, dan informeert zij de burger (op onaf­hankelijke wijze) over de keuze aan zorgaanbieders en verwijst zij door. Het is mogelijk dat de burger kiest voor de zorgaan­-bieder waar de S1 wijkver­pleeg­kundige werkzaam is. Deze S1 wijkverpleeg­kundige kan vanuit haar S2-rol de indicatie stellen, eventueel direct gevolgd door zorgver­lening. We gaan ervan uit dat enkelvoudige zorgvragen, zoals incidenteel een wondje verzorgen, direct worden opgepakt door de wijkverpleegkundige en dat daar geen volledige indicatie of doorverwijzing naar segment 2 voor moet komen. Het is van belang dat er tussen een wijk­ verpleegkundige en Wmo-professional afspraken zijn gemaakt over wie het keukentafelgesprek voert (of samen), of er geen dubbele vragen worden gesteld, hoe de betrokkenheid van de huisarts is en wie de coördinatie voert over een casus. Het is ook moge­lijk dat de S1 wijkver­pleegkundige en de Wmo-professional de methodieken van vraag­ verhel­dering met elkaar afstemmen. De S1 wijk­­ver­pleeg­kundige zoekt tevens de afstemming met de huisarts als er sprake is van medische problematiek.

10

De wijze waarop de S1 wijkverpleegkundige is gepositioneerd ten opzichte van het sociale wijkteam kan per gemeente verschillen. De positionering van de S1 wijkverpleegkundige in het wijkteam dient aan te sluiten bij de wijze waarop de gemeente het sociale domein heeft ingericht. Het is niet de bedoeling dat de S1 wijkverpleeg­kundige structureel participeert in brede over­leggen rondom het Wmo-domein, dat zij zich op sociale problematiek concentreert of dat zij de toegang bepaalt (indiceert) voor het Wmo-domein. Hierover kunnen de zorg­ aanbieder en de gemeente zelf eventueel gezamenlijk aparte (financierings)afspraken maken. Als er geen sprake is van een mogelijke zorgvraag, dan wordt het signaal door­geleid naar een andere wijkprofessional. Daarom is het van belang dat vooraf bepaald wordt welke professional het eerste aanspreekpunt is.

<

<

CZ is van mening dat de S1 wijkverpleegkundige in beide segmenten (S1 en S2) werkzaam moet zijn en daarmee dus ook de kern van haar pro­fessie

uit­voert (S2). Een goede S1 wijkver­pleeg­kundige heeft naast netwerk-, coördinerende en signalerende capaciteiten ook een goed beeld van

<

de wijk met haar burgers, professionals en de aanwezige (sociale) voorzieningen.

Segment 1 Niet-toewijsbaar: wijk/buurt Signaaltaken

Signaleren en onderkennen van zelfzorgtekort

Wijknetwerk

Stimulerende taken Zelfredzaamheid bevorderen (voorkomen van formele zorg) Netwerktaken Aangaan/onderhouden contacten met wijknetwerk

Zvw

Wmo

3.3.2 Toewijsbare zorg (S2) De toewijsbare zorg bestaat uit het verrichten van verpleegkundige en verzorgende handelingen. Naast de daadwerkelijke zorgverlening, ligt er voor de verpleegkundigen ook een taak met betrekking tot het indiceren, stimuleren, signaleren en coör­dineren op cliëntniveau. Niet alleen in segment 1 dient er afstemming te worden gezocht met het wijknetwerk. Ook op cliëntniveau in segment 2 moet de verzorgende of verpleegkundige breder kijken dan de zorgvraag van de cliënt en waar nodig afstemmen met bijvoorbeeld de (huis) arts. Deze taken dragen eraan bij dat de zorg op maat en doelmatig geleverd wordt aan een verzekerde. Het betreft samenhangende zorg op individueel verzekerdenniveau bij meervoudige gezond­heids­problemen, waarbij afstemming tussen medisch en sociaal domein nodig is.

Wanneer een verzekerde met een zorgvraag zich meldt bij de zorgaanbieder in segment 2, dan wordt door de zorgaanbieder kritisch bekeken of deze de gevraagde zorg kan leveren, waarna hij verantwoordelijk is voor de indicatiestelling, het opstellen van een zorgplan, de zorglevering en de zorgevaluatie. Voor wat betreft de indicatiestelling is het aan de verpleegkundige om de behoefte van

de verzekerde aan verpleging en verzorging naar aard, inhoud en omvang te bepalen. Dat wil zeggen: zij kan een verpleegkundige diagnose stellen, bepalen welke verpleegkundige of ver­zorgende handelingen verricht moeten worden en hoeveel de verzekerde nog zelf kan. De indicatie wordt uiteindelijk vervat in een met de verzekerde afgestemd zorgplan.

Segment 2 Toewijsbaar: individuele verzekerde Indicatietaken

Verwijzen naar/toewijzen van professionele zorg

Uitvoerende taken

Lijfgebonden zorg

Coördinatietaken

Coördinatie van zorg bij complexe problematiek

11

Zvw

<

Indicatiestelling De zorgaanbieder heeft als uitgangspunt dat de wijkverpleegkundige bij de indicatiestelling volgens het meest recente normenkader van de V&VN werkt. En in het verlengde daarvan werkt de wijkverpleegkundige volgens de principes ontzorgen, eigen kracht, inzetten informele zorg, regie bij de verzekerde en actief betrekken bij het sociale domein. De indicatiestelling wordt uitgevoerd door een verpleegkundige niveau 5. In het indicatiegesprek wordt ook gesproken over het doel, de keuzemogelijkheden, voor- en nadelen van deze mogelijkheden en de uiteindelijke keuze die de verzekerde maakt. Zorgplan Op basis van de indicatie wordt het zorgplan opgesteld dat voldoet aan de ‘Richtlijn Ver­pleeg­ kundige en verzorgende verslaglegging (2011)’2 van de V&VN. Daarin staan onder andere de aanwezige zorgproblemen, de benodigde inter­venties, beoogde resultaten en evaluatie. De verpleegkundige bespreekt tenminste twee keer per jaar, of vaker indien daar aanleiding toe is, het zorgplan met de verzekerde. De verpleegkundig zorgt er ook voor dat het zorgplan continu up-todate blijft van aard, volume en duur (PDCA).

In het zorgplan worden de volgende onderdelen van het verpleegkundig handelen vastgelegd: • het doel van de zorgverlening: wat wil de verzekerde en hoe wil hij dat doel bereiken; • de aard van de geplande zorg (handelingen en prestatie) verdeeld in het aantal minuten per week (in eenheden van vijf minuten) en het aantal zorgmomenten per week; • het minimaal in te zetten functieniveau van professionals per prestatie. Hierbij wordt door de verpleegkundige rekening gehouden met het maximaal aantal zorgverleners per verzekerde (zie landelijke minimumeisen 2015)3; • startdatum en verwachtte duur van de te leveren zorg per prestatie; • afspraken die met de verzekerde worden gemaakt omtrent tijdstippen van zorgverlening, vakantieperiodes, etc. Om de administratieve lasten te verlichten is het mogelijk om de declaraties te baseren op het zorgplan voor S2. Het zorgplan dient dan continu goed aan te sluiten bij de daadwerkelijk geleverde zorg. Als de zorgbehoefte verandert, dan dient het zorgplan te worden aangepast. De zorginzet mag

hierbij niet meer dan tien procent afwijken van hetgeen vermeld in het zorgplan in geval van reguliere zorg. De zorginzet mag niet meer dan vijf procent afwijken van hetgeen vermeld in het zorgplan in geval van complexe zorg zoals PTZ, casemanagement dementie en gespecialiseerde verpleging. Er zijn situaties waarbij het op- en/of bijstellen van het zorgplan niet in verhouding staat tot de te verlenen zorg. Bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een incidentele eenvoudige zorgvraag, zoals het ‘aanleren van aan- en uittrekken van steun­ kousen’. Of in bepaalde complexe situaties, waarbij sprake kan zijn van een dagelijks veranderende zorgvraag. In die situaties adviseren wij zorg­ aanbieders hun declaratie niet te baseren op het zorgplan, maar om de geleverde uren ‘gewoon’ te registreren. Zo voorkomen we dat het zorgplan continu moet worden bijgesteld.

www.zorgleefplanwijzer.nl/images/stories/documenten/

2 

samenvattingskaart-verpleegkundige-en-verzorgende_ verslaglegging.pdf CZ Zorginkoopdocument Wijkverpleging 2015, p.15,

3 

www.cz.nl/~/media/zorgaanbieder/zorg%20 inkoopdocument%20wijkverpleging_def.pdf

12

<

<

Het zorgplan heeft dan slechts tot doel om afspraken rondom doelen en zorginzet met de verzekerde helder te maken. Indicatiestelling bij pgb Het beleid betreffende pgb valt buiten de scope van de zorginkoop wijkverpleging. Indicatiestelling voor een pgb voor een verzekerde valt echter onder segment 2. CZ koopt de prestatie ‘Indicatiestelling pgb’ in 2016 selectief in bij een klein aantal – ook

4

voor S2 gecontracteerde – zorgaanbieders die zich hierin transparant en toetsbaar opstellen. Ook bij de indicatiestelling pgb wordt gestuurd op eigen kracht en betrokkenheid van mantelzorg en geldt het normenkader van de V&VN. Als de verzekerde aangeeft dat zijn voorkeur uitgaat naar een pgb als leveringsvorm, zal hij hiervoor toestemming moeten vragen aan CZ. Voor de aanvraag van een pgb verwijst CZ naar het

<

meest recente pgb-reglement. Verder merkt CZ op dat verzekerden alleen in aanmerking komen voor een pgb indien sprake is van Intensieve Kindzorg of van een grote zorgbehoefte op vaak wisselende tijdstippen die niet het gevolg is van ouderdoms­ problematiek. In alle andere gevallen is het zinvol dat de wijkverpleegkundige al bij de indicatie­ stelling probeert de verzekerde naar zorg in natura te geleiden.

Kwaliteitsbeleid wijkverpleging

4.1 Algemeen CZ definieert goede zorg als zorg die zoveel mogelijk waarde oplevert. Zoals in hoofdstuk 1 al duidelijk werd, is er sprake van waarde voor de verzekerde als in het totale zorgtraject zijn zorg­doelstellingen worden gehaald met een hoge kwaliteit van zorg tegen lage kosten. Wij willen dus zorg inkopen bij zorgaanbieders die inzetten op hoge kwaliteit én kostenbeheersing.

Dan is de waarde voor de verzekerde zo groot mogelijk. Goede zorg is zorg die voldoet aan alle profes­sionele standaarden, die in nauw overleg met de verzekerde wordt geleverd en die de cliënt en het bevorderen van zijn eigen regie centraal stelt. Om deze redenen is het belangrijk dat een zorg­aanbieder continu bezig is met kwaliteit. Dit komt bijvoorbeeld naar voren bij het voldoende opleiden van personeel (nu en voor de toekomst). Daarnaast is het belangrijk om continu bezig te 13

zijn met het meten van kwaliteit en cliënt­ tevredenheid (o.a. Mediquest) in overleg met de cliëntenraad. Tot slot wil CZ een aantal specifieke punten onder de aandacht brengen: • Als na het stellen van de indicatie blijkt dat een zorgaanbieder zelf niet de meest aan­gewezen partij is om bepaalde zorg te verlenen, wordt dit met de verzekerde besproken en wordt deze mogelijk doorgestuurd.

<

• Het grootste verbeterpotentieel zien wij bij wondzorg in de thuissituatie en in de verpleeghuizen. Daarom achten wij goede monitoring van belang. Ervaring uit de verschillende pilots leert dat er mogelijk sprake is van onderliggend lijden wanneer een wond langer dan 6-8 weken open blijft. De verpleegkundige schakelt in dit geval met een specialist om het behandelplan te bespreken. • Wij verwachten dat de wijkverpleegkundige ook kijkt naar de mondgezondheid van de cliënt. Het verband tussen mondgezondheid, kauwfuncties en algemene gezondheid wordt steeds meer en beter aangetoond door weten­schappelijk onderzoek. De mond­ gezond­heid houdt verband met diabetes mellitus, nierziekten, dementie, cognitieve functies, etc. Indien nodig kan de wijk­ verpleegkundige de cliënt verwijzen naar de tandarts. Er bestaat binnen CZ, maar ook landelijk, een grote behoefte aan een bekostigingsmodel op basis van uitkomsten. CZ wil graag een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van deze bekosti­gings­ structuur, zodat het geleverde resultaat uiteindelijk

de basis kan worden voor het maken van de inkoopaf­spraken. CZ verwacht dat de zorgaanbieders meewerken aan deze ontwikkeling.

4.2 Doelmatigheid Doelmatige zorg is zorg die aansluit bij de zorg­behoefte van de verzekerde, zoals door de professional vastgesteld, waarbij de zelf- en samenredzaamheid gestimuleerd wordt en de inzet van informele zorg altijd prevaleert boven de inzet van formele zorg. Ook in 2016 zal de zorgaanbieder moeten sturen op het volume en de gemiddelde kosten van de geleverde zorg per verzekerde in zorg. CZ onderzoekt doelmatige zorgverlening en kosteneffectiviteit en op onderstaande zaken leggen wij de focus: • Zorg wordt daar waar mogelijk afgebouwd. De zelfredzaamheid van de verzekerde en diens omgeving wordt optimaal bevorderd door advies, instructie en voorlichting. • Er wordt alleen zorg ingezet daar waar professionele wijkverpleegkundige zorg nodig is, in verband met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop (gepast gebruik).

14

<

• Er wordt gebruikgemaakt van alternatieve oplossingen waarbij het slimmer organiseren van zorg centraal staat en tot goede resul­taten leidt. Denk hierbij aan e-Health, domotica, WeHelpen, etc. voor zover deze alternatieve oplossingen doelmatiger zijn dan de reguliere zorg. CZ zal een benchmark uitvoeren op regio- en zorgaanbiederniveau. Per regio worden verschillen in kaart gebracht zoals aantal verzekerden in zorg en zorgverbruik van deze verzekerden. De bench­ mark op zorgaanbiederniveau zal inzicht geven op kwaliteit en op de gemiddelde kosten per ver­zekerde. Ook zal deze onverklaarbare praktijk­ variatie in beeld brengen en de verschillen tussen het aandeel verzekerden in zorg per regio. De bench­mark wordt als handvat gebruikt voor de bepaling van de productieafspraken van de zorg­ aanbieder. Kwalitatief goede en doelmatige zorg wordt beloond.

4.3 Bijzondere doelgroepen CZ zal voor een aantal bijzondere doelgroepen selectief zorg inkopen. Dit betekent dat de zorgaanbieder naast de reguliere eisen ook aan

<

specifieke eisen moet voldoen om de kwaliteit van zorg te waarborgen.

4.3.1 Casemanagement dementie In de komende jaren wordt een steeds grotere groep mensen in Nederland geconfronteerd met dementie. Door het toenemend aantal ouderen neemt het aantal mensen met dementie toe. Het overheidsbeleid, dat erop gericht is mensen met dementie zo lang mogelijk thuis te laten wonen, zorgt voor een toenemende druk op mantelzorgers. Tegelijk neemt ook de druk op de zorgkosten toe. Omdat CZ ervan overtuigd is dat de kwaliteit van leven van mensen met dementie en hun mantel­ zorgers beter kan en moet in Nederland, heeft CZ dementie benoemd tot strategisch speerpunt. In de komende drie jaar wordt daarom het programma dementie uitgerold. Het pro­gramma richt zich op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, het toegankelijk houden van de zorg en het beheersbaar houden van de kosten. Dit wil CZ doen door expertise en ervaring (van zichzelf en van haar partners) te combineren tot innovatieve concepten en door te sturen door middel van (selectieve) zorginkoop op basis van kwaliteit en efficiëntie.

In de wijkverpleging vertalen we deze doelstelling naar de selectieve inkoop van de functie case­management dementie. Onder case­ management dementie verstaan we ‘het systematisch aan­bieden van gecoördineerde behandeling, zorg en ondersteuning door een vaste professional, die deel uitmaakt van een lokaal samenwerkings­verband gericht op thuiswonende mensen met dementie en hun naasten, gedurende het hele traject van ‘niet pluis’ of de diagnose tot aan opname (in een woonvorm voor mensen met dementie) of overlijden.’4 De zorg wordt uitgevoerd door een casemanager dementie niveau 5 (niet per definitie zijnde HBO-V), met een erkende opleiding voor case­management. In het eerste stadium dat de verzekerde of zijn mantelzorger een (zorg)vraag hebben, wordt de zorg veelal uitgevoerd door een generalist zoals bijvoorbeeld een Wmo-consulent, POH’er, ouderenconsulent of wijkverpleegkundige. Indien de zorgvraag en de zorgorganisatie com­plexer worden doordat er meerdere zorg­ domeinen betrokken raken, kan de behoefte ontstaan aan een casemanager dementie en kan de zorg voor de verzekerde opgeschaald worden naar een specia­list zoals de casemanager.

<

Vanuit een doorverwijzing van de huisarts, wijk­verpleegkundige S1 of een rechtstreeks signaal kan casemanagement ingezet worden. Casemanagement valt onder de aanspraak Wijk­ verpleging in de Zvw in segment 2 en dient dus geïndiceerd te worden. De indicatie wordt gesteld door een HBO-V verpleegkundige, die in voor­ komende gevallen de casemanager kan zijn indien er naast casemanagement ook sprake is van wijkverpleegkundige zorg. Indien alleen casemanagement wordt ingezet, kan de indicatie ook worden gesteld door een casemanager die een andere opleiding op HBO-niveau heeft genoten (denk aan bijvoorbeeld SPH). De afspraken worden vastgelegd in het zorgplan, dat kan variëren van een eenvoudige afspraak (‘vinger-aan-de-pols begeleiding’) tot een volledig uitgewerkt zorgplan met verschillende zorgmomenten en prestaties. Met nieuwe zorgaanbieders en zorgaanbieders die in 2015 niet gecontracteerd zijn voor case­ manage­ment dementie worden geen afspraken gemaakt voor casemanagement dementie in 2016.

Zorgstandaard dementie , Alzheimer Nederland & Vilans, 2013.

4 

15

<

Casemanagement dementie kopen wij daarnaast alleen in bij zorgaanbieders die zijn aangesloten bij de regionaal georga­niseerde dementieketens (minimale eisen dementieketens zie bijlage 1).

4.3.2 Intensieve Kindzorg Intensieve Kindzorg is zorg in de extramurale situatie die wordt geleverd door (kinder)thuis­zorg­ organisaties, verpleegkundig kinderdag­verblijven (leeftijd 0-5 jaar) en kinderhospices. Deze zorg is voor verzekerden tot 18 jaar met complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap en bij wie sprake is van behoefte aan permanent toezicht en/of bij wie 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn. Die zorg gaat gepaard met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen. Wanneer persoonlijke verzorging gepaard gaat met verpleegkundige zorg die het kind nodig heeft, valt de persoonlijke verzorging net als de verpleging, binnen de reguliere afspraken onder de Zvw. Wanneer er sprake is van persoonlijke verzorging van kinderen die niet samenhangt met verpleeg­ kundige zorg, dan valt de uitvoering onder de Jeugdwet, die verantwoordelijkheid is van de

gemeenten. In sommige gevallen is er een uitzondering en kan een kind geïndiceerd worden voor de Wlz (indien het kind ouder is dan 5 jaar en er sprake is van een ernstig verstandelijke beperking en blijvende behoefte aan permanent toezicht met 24 uur per dag zorg in nabijheid). Voor het bepalen van de zorgbehoefte binnen de verpleegkundige kinderdagverblijven en de kinderhospices wordt een gestandaardiseerde indicatiestelling gehanteerd. Voor kinderthuiszorg geldt dat het indiceren en organiseren van zorg wordt gedaan door een kinderverpleegkundige niveau 5 of een verpleegkundig specialist. De uitvoering kan ook gedaan worden door een kinderverpleegkundige niveau 4.5 De ‘Vereniging Gespecialiseerde Verpleegkundige Kindzorg’ heeft kwaliteitseisen voor de IKZ opgesteld.6 Deze kwaliteitseisen dienen als uitgangspunt voor de inkoop in 2016: • De zorgaanbieder werkt samen met de bij de intensieve kindzorg betrokken disciplines, zoals het ziekenhuis, kinderarts, huisarts, fysiotherapeut, consultatiebureau, centra voor thuisbeademing, medische kinderdag­ verblijven, kinderthuiszorg en hospices. 16

<

• De zorg, die afgestemd is met alle betrokken disciplines, dient verankerd te zijn in het zorgplan. De zorg richt zich op het toewerken naar een zo’n groot mogelijke zelfredzaam­heid van de ouders. • Er is een cliëntenraad/ouderenraad. • De zorg wordt geleverd door verpleeg­kundigen die speciaal voor deze zorg zijn opgeleid. • De zorgaanbieder (of deel hiervan) moet in bezit zijn van een pedagogisch plan. • De zorgaanbieder moet in het bezit zijn van zorgprogramma’s voor specifieke doel­groepen, zoals palliatief terminale zorg en kindermishandeling. • De zorgaanbieder kan alle persoonlijke en gespecialiseerde verpleegkundige (kind)zorg leveren bij thuiswonende kinderen. De (wijk) verpleegkundigen zijn hiervoor speciaal opgeleid en zijn 24 uur per dag beschikbaar op afspraak en op afroep.

Rapport Samen op weg naar gezonde zorg voor ernstig zieke

5 

kinderen, 2015 Kwaliteitscriteria instellingen voor Intensieve Kindzorg, 2013,

6 

www.vgvk.nl/cms_data/kwaliteitscriteria_ikz_20120529_v7_pb_ ja_20130906.pdf

<

• De verzekerde beschikt over een schriftelijke verklaring van de hoofdbehandelaar (medisch specialist/kinderarts) met daarin de diagno­stiek en verantwoording (in inhoud en ter­mijn) voor de te leveren zorg. Regeling Intensieve Kindzorg (voor kinderdag­­verblijven en hospices) Voor medische kinderdagverblijven en kinder­ hospices die als zodanig zijn benoemd door VWS geldt dat ook begeleiding en verblijf mogen worden gedeclareerd conform de daarvoor gel­dende decla­ratieregels. Met nieuwe zorgaan­bieders en zorgaanbieders die in 2015 geen IKZ hebben geleverd conform deze regeling, worden voor 2016 geen afspraken gemaakt voor de regeling Intensieve Kindzorg.

4.3.3 Palliatief terminale zorg ‘Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van cliënten en hun naasten die te maken hebben met een levens­ bedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroeg­tijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behan­deling van pijn en andere problemen van

licha­melijke, psychosociale en spirituele aard.’7 Palliatieve zorg is multidisciplinaire zorg en onderdeel van een zorgketen. De palliatieve fase loopt vanaf het moment dat duidelijk wordt dat genezing niet (meer) mogelijk is tot aan het moment van overlijden. In de laatste fase, de stervensfase, verschuift de focus van de symptoomgerichte palliatie van het streven naar handhaven van de kwaliteit van leven naar het streven naar een zo goed mogelijke kwaliteit van sterven. Er zijn geen scherpe criteria voor het markeren van de start van de stervensfase. In de praktijk betreft het de laatste dagen voor het overlijden, waarin duidelijk is dat het stervens­ proces onomkeerbaar is. De vaststelling van de stervensfase gebeurt vooral op basis van goede observatie en klinische ervaring en gebeurt altijd in overleg met de (huis)arts. Voor het leveren van extramuraal palliatief termi­nale thuiszorg gelden aanvullende voorwaarden: • Zorgaanbieders hebben aantoonbaar ervaring met de levering van PTZ en leveren regelmatig zorg aan verzekerden in de laatste fase van hun leven. 17

<

• Zorgaanbieders zijn aangesloten bij de regionale PTZ-keten en werken volgens het zorgpad stervensfase en/of de Zorgmodule Palliatieve Zorg 1.0. Zij maken gebruik maken van de PaTz-methode (PaTz zorgt voor een goede basis voor de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen/thuis­zorg waardoor de kwaliteit in de palliatieve thuis­ zorg toeneemt) en/of volgens de LESA richt­ lijnen (Landelijke Eerstelijnssamenwer­kings­ afspraak). • De zorgaanbieder werkt aantoonbaar samen met het regionale team of maakt gebruik van subregionale consultatievoorzieningen (TOPZ: Team Ondersteuning Palliatieve Zorg). • De zorgaanbieder maakt in het zorgplan naast de fysieke, psychische en sociale aspecten tevens zichtbaar dat de cliënt de gewenste geestelijke/spirituele zorg wordt aangeboden en dat hij ook de naasten van de verzekerde begeleiding en nazorg biedt. • De zorgaanbieder draagt 24 uur per dag, 7 dagen per week zorg voor de beschikbaarheid van verpleegkundigen met deskundigheids­

Definitie WHO, 2002, www.palliatievezorg.nl/page_867.html

7 

<

niveau 4 of 5, die bevoegd en bekwaam zijn om palliatieve zorg te kunnen bieden (zoals beschreven in de competentiebeschrijving voor verpleegkundigen Palliatieve Zorg V&VN). Daarbij is een verpleegkundige met minimaal niveau 4 ook de Eerst Verantwoor­delijke Verpleegkundige voor de verzekerde. • De zorgaanbieder zorgt ervoor dat mede­werkers zich aantoonbaar scholen gericht op palliatieve zorg. • De zorgaanbieder beschikt over een aan­dacht­ functionaris voor palliatieve zorg die direct betrokken is bij het primaire proces.

4.3.4 Regiefunctie complexe wondzorg De wondzorg in Nederland kan en moet beter. We zien dat behandelaren hun best doen om een wond zo goed mogelijk te behandelen, maar dat zij vaak niet goed weten of zij wel de juiste persoon zijn om te behandelen. Het ontbreekt in het veld in veel gevallen aan goede triage en doorverwijsprotocollen (stepped care). En boven­dien zijn er ook geen goede behandel­ standaarden waardoor behandelaren niet altijd weten welke behandeling het beste is, en hoe ze

bepaalde hulpmiddelen moeten gebruiken. Als gevolg hiervan blijven verzekerden vaak onnodig lang met een wond zitten, en is er in extreme gevallen soms zelfs amputatie nodig. Dit heeft een enorm effect op de kwaliteit van leven van deze verzekerden en op de kosten van de zorg. Dat kan anders. De afgelopen jaren heeft CZ door middel van verschillende pilots in diverse sectoren ervaring opgedaan met hoe wondzorg zou kunnen worden verbeterd. CZ wil in het jaar 2015 pilotpartners stimuleren om de opgedane kennis en ervaringen om te zetten in richtlijnen voor het behandelen van wonden en voor het vergroten van de kennis over een optimaal ketenmodel. Gedurende dit jaar en daarmee voor de zorginkoop 2016 zet CZ de rem op nieuwe initiatieven en pilots. Immers, zolang we niet weten welke kant we op willen, is het niet zinvol om nieuwe bloemen te laten bloeien. De zorginkoop 2017 zal worden gestoeld op de richt­ lijnen die CZ in 2015 samen met het veld ontwikkelt. In 2016 wil CZ in een klein aantal regio’s proberen om samen met de pilotpartners de huidige pilots te helpen evolueren naar een ideaalmodel waarin stepped care, goede triage en protocollen en goed 18

<

opgeleide professionals de standaard zijn. Op basis van deze ervaringen worden de plannen voor een verdere uitrol in Nederland ontwikkeld. Alleen in deze regio’s kopen wij in 2016 de regiefunctie complexe wondzorg selectief in. Het leveren van de regiefunctie complexe wond­zorg vindt in de extramurale zorg plaats onder de aanspraak Wijk­ verpleging. De zorg­aanbieders dienen hiermee ook te voldoen aan de inkoopeisen zoals deze gesteld worden voor het leveren van wijkverpleging.

<

<

5 Contracteerproces 5.1 Contractpartners CZ maakt bij het sluiten van een overeenkomst met (potentiële) contractpartners voor wijk­ verpleging een onderscheid tussen bestaande zorgaanbieders, nieuwe zorgaanbieders en zzp’ers.

5.1.1 Bestaande zorgaanbieders CZ ziet een bestaande zorgaanbieder als een zorgaanbieder die in 2015 een overeenkomst heeft met CZ zorgverzekeraar voor wijkverpleging of een zorgaanbieder die kan aantonen dat hij in 2015 een overeenkomst voor wijkverpleging met een andere zorgverzekeraar heeft. De voorwaarden waaraan een zorgaanbieder minimaal moet voldoen om voor contractering in aanmerking te komen zijn gelijk aan de landelijke eisen en uitsluitingsgronden in 2015. CZ voegt daaraan de volgende eisen toe:

• De kernactiviteit van de zorgaanbieder is het aanbieden van zorg passend binnen de aanspraak Wijkverpleging. • De zorgaanbieder beschikt in 2016 over minimaal één AGB-code voor de zorgregi­stratie en zorgdeclaratie. • De zorgaanbieder voert periodiek een cliënt­ tevredenheidsmeting uit, gebaseerd op de CQ-index, bespreekt de resultaten met de cliëntenraad en stelt gezamenlijk met de cliëntenraad verbeterplannen op. • De zorgaanbieder voert jaarlijks een zelf­ evaluatie uit naar de bereikte kwaliteit, gebruikmakend van indicatoren uit het landelijk kwaliteitskader. • De zorgaanbieder heeft een samenwerkings­ relatie met het sociaal domein binnen de gemeenten waar de zorgaanbieder actief is. • De zorgaanbieder heeft voldoende verpleegkundigen niveau 5 in dienst die de toegang bepalen, indiceren, coördineren en zorgplannen opstellen.

19

• De zorgaanbieder heeft aantoonbaar de Zorgbrede Governancecode ingevoerd (zie bijlage 2 voor een nadere uitwerking hiervan). CZ stuurt alle zorgaanbieders die in 2015 door een zorgverzekeraar zijn gecontracteerd voor wijkverpleging en die ook daadwerkelijk voor 2015 zorg hebben gedeclareerd bij CZ een standaard overeenkomst toe. CZ hanteert hierbij het principe high trust high penalty. Dat betekent dat de zorgaanbieder via een bestuursverklaring verklaart of hij voldoet aan de gestelde voorwaarden om voor een overeenkomst in aanmerking te komen en of hij voldoet aan de vereisten uit de overeen­komst. Zou CZ evenwel op enig moment consta­teren dat deze verklaring niet naar waarheid is ingevuld, omdat gedurende de looptijd van de overeenkomst aan een of meer voorwaarden of vereisten niet voldaan wordt, dan houdt CZ zich het recht voor om maat­regelen te treffen, met als ultimum remedium het ontbinden van de overeenkomst.

<

5.1.2 Nieuwe zorgaanbieders CZ wil in 2016 kansen bieden aan innovatieve nieuwe zorgaanbieders. Wat wij verstaan onder een innovatieve nieuwe zorgaanbieder is: een zorgaanbieder die in 2015 geen overeenkomst voor wijkverpleging heeft met een zorgverzekeraar en die een duidelijke toegevoegde waarde heeft voor de verzekerde, of die op een vernieuwende manier invulling geeft aan witte vlekken in een regio. Ver­nieuwend vinden wij zorgaanbieders die ver­nieu­wende e-Health toepassingen inzetten om de kwaliteit en doelmatigheid van de wijkver­pleging te verbeteren. Evenals zorgaanbieders die ver­nieu­wende zorgconcepten inzetten in de geest van burgercoöperaties waarbij zorg georganiseerd wordt in nauwe samenhang met het lokale sociale domein in met name kleine kernen. Nieuwe zorgaanbieders moeten aan dezelfde eisen voldoen als bestaande zorgaanbieders zoals ge­noemd onder paragraaf 5.1.1. Omstreeks juni zal een formulier beschikbaar zijn op de website van CZ waarmee nieuwe zorg­ aanbieders zich kunnen melden bij CZ en boven­ staande informatie kunnen aanleveren tot uiterlijk

1 augus­tus 2015. De beoordeling van het ingevulde formu­lier voor nieuwe zorgaanbieders vindt daarna zo snel mogelijk plaats. Nieuwe zorgaanbieders die aan de eisen voldoen komen alleen in aanmerking voor een basis­­ overeenkomst (zie paragraaf 5.2).

5.1.3 Zzp’ers Een zzp’er is een zelfstandig ondernemer die geen personeel in dienst heeft. CZ ziet binnen de wijk­ verpleging een rol voor deze kleine zelfstandigen. CZ heeft dit in 2015 gedaan door zzp’ers direct te contracteren. Ook voor 2016 geldt dat CZ het mogelijk maakt om zzp’ers direct te contracteren. Ook hiervoor geldt de beschrijving van bestaande en nieuwe zorgaanbieder onder paragraaf 5.1.1. en 5.1.2. Zzp’ers kunnen alleen op persoonlijke titel (naam) inschrijven en niet op een bedrijfsnaam. Deze persoonlijke titel (naam) wordt ook opge­nomen in Zorgvinder. Als een zzp’er met zijn bedrijfsnaam wil inschrijven, kan dat alleen als reguliere (nieuwe) zorgaanbieder en gelden de procedure en voorwaarden zoals beschreven onder 5.1.2.

20

<

Om in aanmerking te komen voor een overeen­komst in 2016 geldt dat zzp’ers aan dezelfde eisen van bekwaamheid voldoen zoals deze worden gesteld aan alle zorgaanbieders binnen de aan­spraak Wijkverpleging. Dit betekent concreet dat de zzp’er minimaal een HBO-opgeleide verpleegkundige­ niveau 5 is. Zzp’ers zijn in bezit van: • een VAR-WUO verklaring; • het ‘Keurmerk zzp’ers Thuiszorg’ (KiWa); • een schriftelijk vastgelegde achterwacht­ afspraak waarbij afspraken zijn gemaakt met tenminste twee gecontracteerde collega zzp’ers en/of zorgaanbieders. Voor zzp’ers geldt dat zij waar mogelijk dienen te handelen in de geest van de Zorgbrede Gover­nance­code. Het is mogelijk dat een zzp’er bepaalde diensten inhuurt bij derden, maar dit mag geen afbreuk doen aan de eigen verantwoordelijkheid van de zzp’er (zie paragraaf 5.3 voor een nadere uitwerking hiervan). Omstreeks juni zal een formulier beschikbaar zijn op de website van CZ waarmee nieuwe zzp’ers zich kunnen melden bij CZ en bovenstaande informatie

<

kunnen aanleveren tot uiterlijk 1 augustus 2015. De beoordeling het ingevulde formulier voor nieuwe zzp’ers vindt daarna zo snel mogelijk plaats.

5.2

Selectiecriteria overeenkomsten

CZ onderscheidt in 2016 vier verschillende overeenkomsten: • Een overeenkomst voor de levering van niet toewijsbare zorg (S1). • Een basisovereenkomst voor de levering van toewijsbare zorg (S2), waar alleen de levering van persoonlijke verzorging, verpleging en AIV wordt opgenomen. • Een basisovereenkomst aangevuld met een addendum met afspraken over gespeciali­seerde verpleging, oproepbare verpleging en verzorging, casemanagement dementie, PTZ, IKZ of regiefunctie wondzorg. • Een overeenkomst voor zzp’ers. In afwijking op het CZ-beleid om meerjarige over­eenkomsten af te sluiten geldt voor de wijk­ver­pleging dat er als standaard eenjarige overeen­komsten worden gesloten met zorg­ aanbieders. Omdat 2015 net begonnen is,

CZ nog weinig informatie heeft verkregen op basis van declaraties en gezien de onzekerheid over de bekosti­gingssystematiek, zien wij geen meerwaarde om voor 2016 meer­jarencontracten af te spreken. In de volgende paragrafen staan de minimale eisen genoemd om voor een specifieke overeen­komst in aanmerking te komen.

5.2.1 Overeenkomst niet toewijsbare zorg (S1) CZ continueert de bestaande afspraken met de in 2015 door CZ gecontracteerde zorgaanbieders voor S1. De reden hiervoor is dat er nog onvoldoende zicht is op de resultaten van het inkoopbeleid 2015 en CZ geen afbreuk wil doen aan de huidige inzet die wordt gepleegd voor het verbeteren van de samenwerking in het (sociale) wijknetwerk. CZ zoekt hiervoor afstemming met de desbetreffende gemeenten over het leggen van de verbinding tussen de wijkverpleegkundige zorg en het sociale domein. De wijkverpleegkundige zorg wordt selec­tief in de wijken ingezet, daar waar de hoogste prioriteit wordt vastgesteld. Het beschikbare budget voor S1 wordt in 2016 landelijk verhoogd. CZ zal in overleg met gemeen­ten 21

<

bepalen of er behoefte is aan aanpassing van de huidige afspraken voor 2016, zowel kwantitatief als kwalitatief. Dit gebeurt op basis van de resul­taten van de kwalitatieve doelstellingen 2015 – die uiterlijk 1 augustus 2015 verantwoord dienen te worden door de huidige gecontracteerde zorg­ aanbieders voor S1 – en de cijfers uit de productie­ monitor S1. CZ kan naar aanleiding van dit overleg besluiten om een andere zorgaanbieder te bena­deren voor een overeenkomst voor segment 1. Een gedetailleerd overzicht van de specifieke eisen die CZ hanteert voor de overeenkomst voor S1 in 2016 worden in het inkoopdocument wijkver­pleging 2016 op de CZ website gepubliceerd.

5.2.2 Overeenkomst toewijsbare zorg (S2) Een basisovereenkomst voor S2 bevat afspraken voor persoonlijke verzorging, verpleging en AIV. Zorgaanbieders komen in aanmerking voor een basisovereenkomst voor S2 wanneer ze voldoen aan de minimale eisen zoals genoemd in paragraaf 5.1.

<

Advies, instructie en voorlichting Het doel van advies, instructie en voorlichting is het verbeteren van kennis, attitude, vaardigheden en gedrag van de cliënt, waarbij zelfmanagement wordt nagestreefd. De zorgverlening is kortdurend en niet direct gekoppeld aan andere verzorgende en verpleegkundige handelingen bij toewijsbare zorg.

5.2.3 Overeenkomst toewijsbare zorg (S2) + addendum

geleverd door een verpleegkundige niveau 4 of 5 die (actueel) geschoold is in medisch-tech­nische handelingen. De zorg wordt uitgevoerd op verzoek van en onder regie van de huisarts. Daarnaast worden in het zorgplan de specifieke activiteiten, vallend onder gespecia­liseerde ver­pleging, inhoudelijk benoemd en onderbouwd en is zichtbaar welk niveau de zorgverlener heeft die deze zorg verleent.

<

Oproepbare verzorging en verpleging CZ ziet oproepbare verzorging en verpleging als onplanbare zorg (buiten afgesproken vaste tijden) die geleverd wordt buiten kantoortijden (gedu­rende nacht en weekenden). Wij verwachten van zorgaanbieders dat zij zich maximaal inspannen om het aantal onplanbare momenten te beperken. Vanuit het oogpunt van kwaliteit en doelmatig­heid acht CZ het wenselijk dat zorgaanbieders met elkaar samenwerken om deze zorg te organiseren.

De aanvullende voorwaarden voor 2016 zijn: Als aanvulling op de basisovereenkomst kunnen afspraken gemaakt worden over de bijzondere doel­groepen genoemd onder paragraaf 4.3, gespe­cialiseerde verpleging en oproepbare verpleging en verzorging. Voorwaarde is dat de zorgaanbieder voor 2016 een getekende basis­ overeenkomst wijk­verpleging heeft en de daarin vastgelegde zorg ook daadwerkelijk verleent. Gespecialiseerde verpleging Het doel van gespecialiseerde verpleging is het uitvoeren van gespecialiseerde verpleegkundige handelingen met het oog op herstel van gezond­heid, of het voorkomen van verergering van de ziekte of aandoening, waaronder verlichting van lijden en ongemak. Gespecialiseerde verple­ging wordt

• Gespecialiseerde verpleging wordt uitsluitend uitgevoerd door bevoegd en bekwame gespe­cia­liseerde verpleegkundigen met deskundig­heidsniveau 4 of 5. • Er vindt afstemming plaats met de huisarts over de medisch-technische handeling. • Met nieuwe zorgaanbieders, zoals gedefi­nieerd onder paragraaf 5.1.2, en zorgaan­bieders die in 2015 geen afspraken hebben voor gespecialiseerde verpleging, worden geen afspraken gemaakt voor gespecia­liseerde verpleging.

22

Met nieuwe zorgaanbieders en zorgaanbieders die in 2015 geen afspraken hadden voor oproep­bare verpleging en verzorging worden in 2016 geen afspraken gemaakt. Voor zorgaanbieders die voor een addendum op de basisovereenkomst in aanmerking willen komen, zal omstreeks juni 2015 een vragenlijst op de web­site van CZ worden gepubliceerd. CZ beoordeelt de vragenlijst op basis van vastgestelde criteria en stelt vast of een addendum op de basisovereen­komst wordt aangeboden. Zorgaanbieders dienen deze vragenlijst uiterlijk 1 augustus in te dienen.

<

<

5.2.4 Overeenkomst toewijsbare zorg (S2) Zzp’ers

onderlinge dienstverlening geschiedt voor eigen rekening en risico van de zorgaanbieder.

volume- en prijsafspraken per product (p x q), begrensd met een maximum omzetplafond.

Een overeenkomst voor zzp’ers bevat afspraken voor persoonlijke verzorging basis en verpleging basis. Zzp’ers komen in aanmerking voor een overeenkomst voor S2 wanneer ze voldoen aan de minimale eisen zoals genoemd in paragraaf 5.1.

5.4 Financieel kader

Voor het bepalen van de omvang van de productie­ afspraak per zorgaanbieder, zal CZ zorgaanbieders onderverdelen naar prestatie op basis van doel­matigheid en kwaliteit. De best scorende zorgaan­bieders komen in aanmerking voor groei, terwijl de slecht scorende aanbieders wellicht minder volume krijgen toebedeeld dan in 2015. De uit­werking hiervan zullen we beschrijven in het nog te publiceren inkoopdocument wijkverpleging 2016.

5.3

Onderlinge dienstverlening

Er is sprake van onderlinge dienstverlening als een zorgaanbieder (de hoofdaannemer) voor (een deel van) de daadwerkelijke zorg een andere zorg­ verlener (de onderaannemer) inschakelt. Uitzendkrachten of personeel ondergebracht in een onderdeel van de holding waartoe ook de betreffende zorgaanbieder behoort, vallen niet onder de definitie. Het is voor zorgaanbieders in segment 2 mogelijk om via onderlinge dienst­ verlening zorg te leveren. Echter, verleende zorg in onderlinge dienstverlening komt alleen voor vergoeding in aanmerking als de zorgaanbieder hierover transparant is naar CZ, de kwaliteit borgt en dubbele declaraties voorkomt. De inschakeling van een andere zorgaanbieder voor het verlenen van (een deel van) de zorg door middel van

De voor 2016 beschikbare financiële middelen worden bepaald door de binnen CZ vast te stellen begroting voor de wijkverpleging. Deze begroting is op haar beurt weer gebaseerd op het Budgettair Kader Zorg (BKZ) 2016. Van dit kader reserveert CZ net als in 2015 een percentage voor ongecontrac­teerde zorg. Daarnaast reserveert CZ – op basis van de omvang in 2015 – een percentage van de be­schikbare contracteerruimte voor zzp’ers en pgb. Indien in de loop van 2015 blijkt dat het pgb zich minder hard ontwikkelt dan vooraf verwacht, kan er ruimte uit het pgb-budget worden overgeheveld naar de ruimte voor zorg in natura. Het resterende budget is beschikbaar voor het inkopen van zorg in natura. Deze kaders zullen wij strikt hanteren bij de con­tractering om overschrijdingen te vermijden. Hiermee proberen wij te voorkomen dat er door de overheid generieke kortingen worden doorgevoerd om de (macro) overschrijdingen teniet te doen. De afspraken worden vormgegeven op basis van expliciete

23

Voor de beoordeling van het bovenstaande zullen wij gebruikmaken van benchmarkgegevens (zie ook paragraaf 4.2). Bij het aanbieden van de overeenkomst 2016 zullen wij deze productie­ afspraken nader concretiseren.

5.5

Diversiteit verzekerden

Levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en/of godsdienstige gezindheid kan van invloed zijn op de wijze waarop een verzekerde in contact wil staan met zorgverleners of zorg af wil nemen. Deze behoefte van verzekerden wordt

<

weerspiegeld in het zorgaanbod. Het aanbod van contracteerde zorg door CZ is momenteel dusdanig breed, dat verzekerden – als zij bij de keuze van hun zorgaanbieder inderdaad rekening willen houden met levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid – in de meeste gevallen als onderdeel van hun zorgpolis terecht kunnen bij de zorgaanbieder van hun keuze. Voor 2016 zal CZ transparant maken op welke wijze onze verzekerden begeleid kunnen worden naar een passende aanbieder. Uiteraard dienen alle zorgaanbieders hierbij te voldoen aan de door CZ gestelde eisen rondom kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid (geen voorrangs­ beleid voor speci­fieke cliënten). De komende tijd wordt de wijze waarop CZ aan bovenstaande invulling geeft (ook in het inkoopproces) nader ingevuld.

5.6 Tijdpad Uiterlijk 19 november presenteert CZ de gecontrac­teerde zorgaanbieders voor 2016 op haar website. In www.cz.nl/zorgvinden wordt per aandoening, behandeling, specialisme, zorgsoort of leverancier een lijst met zorgaanbieders getoond met de volgende informatie:

• NAW-gegevens van de zorgaanbieder; • contractstatus, die correspondeert met de vergoedingsstatus voor de verzekerden; • wachttijden (waar beschikbaar); • kwaliteitsinformatie, waaronder de selectieve inkoopresultaten (waar beschikbaar); • cliëntervaringen (waar beschikbaar). Ook wordt vermeld als de inkoopafspraken worden begrensd door een omzetplafond. Rekening houdend met het inregelen van deze gegevens in onze systemen dienen de contract­afspraken met de zorgaanbieders uiterlijk 1 november 2015 te zijn afgerond. • Uiterlijk 1 juni 2015: publicatie Inkoop­ document. • Medio juni 2015: publicatie formulier nieuwe aanbieders/zzp’ers en vragenlijst t.b.v. een addendum op de basisovereenkomst. • Medio juni 2015: informatiebijeenkomst zorgaanbieders. • Uiterlijk 1 augustus 2015: indienen formulier nieuwe aanbieders en vragenlijst t.b.v. een addendum op de basisovereenkomst. • Medio september 2015: budgetvoorstel en overeenkomst van CZ aan zorgaanbieder. 24

<

<

<

6 Bereikbaarheid Via de website van CZ, www.cz.nl/zorgaanbieder/ zorgaanbieders/wijkverpleging, informeren wij u steeds over de laatste stand van zaken. Hier vindt u ook een lijst van veelgestelde vragen rond het inkoopbeleid 2016. • Voor vragen over contractering, monito­ring en inschrijving kunt u mailen naar [email protected]. • Voor vragen rondom declaraties kunt u mailen naar [email protected].

7

• Voor overige vragen betreffende het inkoop­ beleid en relatiebeheer van CZ kunt u uw vraag mailen aan [email protected]. Wij proberen uw vragen zo goed en snel mogelijk te beantwoorden.

Relatiebeheer In 2016 zal CZ de wijkverpleging gaan inkopen voor eigen verzekerden. Dit betekent dat de portefeuille

met gecontracteerde zorgaanbieders flink wordt uitgebreid. Dit noopt ons tot een restrictiever beleid ten aanzien van relatiebeheer. Meer concreet is CZ van plan om de individuele overleggen met zorgaanbieders te beperken en vooral te investeren in contacten met zorgaanbieders waar een groot aantal CZ verzekerden in zorg is. Voor de overige zorg­aanbieders zal het contact eerst met name plaatsvinden in regio-informatiebijeenkomsten, onze website en via e-mail. Wij vragen hiervoor uw begrip.

Betrekken verzekerden bij inkoopbeleid CZ groep

CZ groep vindt het essentieel om het inkoopbeleid de stem van de verzekerden en patiënten te be­ trek­ken. Daarmee wordt niet alleen de zorginkoop patiënt­gerichter, maar wordt ook het bewustzijn van de verzekerde en de patiënt versterkt dat hij of

zij “zelf aan zet is”. Het betrekken van verzekerden vindt plaats op drie verschillende wijzen. 1 Voor voorgenomen nieuwe beleidselementen die de kwaliteit of toegang van verzekerden beinvloe­den, betrekt CZ dikwijls rechtstreeks de verzeker­den en/of patiënten. Zo wordt 25

bijvoor­beeld voor het invoeren of updaten van selectief inkoop­be­leid afgestemd met de des­betreffende patiënten­verenigingen, maar organiseren we ook klant­panels en discus­sietafels. Verder maken we gebruik van het CZ e-panel, waarmee CZ digitaal vragen

<

kan voor­­leggen over voorge­nomen beleid en even­tuele gevolgen daarvan voor de verzekerden. 2 CZ heeft sinds 2006 een samenwerkings­ contract met vijf Zorgbelangorganisaties in Gelderland, Limburg, Noord-Brabant, Zeeland en Zuid-Holland; de regio’s waar CZ de meeste verzekerden heeft. Zorgbelang behartigt de belangen van zorgvragers in de regio. Op de volgende niveaus overlegt CZ met Zorgbelang: • Op strategisch niveau stemmen CZ en de Zorgbelangorganisaties diverse beleidszaken op elkaar af. • Op tactisch niveau werken CZ en de Zorg­ belang­­organisaties samen in de regio’s, de zogenoemnde ‘Regionale tafels’. • Op operationeel niveau wordt gewerkt aan de dialoog met en tussen zorgverleners en ver­zeker­den teneinde inzicht te verkrijgen op de kwaliteit van leven van verzekerden/ patiënten, de rol die ziekte en gezondheid daarin spelen, de criteria die daaruit voort­ komen voor de zorg, de ervaringen met de

huidige zorg en de ver­bete­ringen die daar­uit voortvloeien, in het bijzonder met betrekking tot de actieve rol van de zorg­vrager bij zijn eigen gezondheid enzorgverlening. Op basis van deze vormen van betrokkenheid worden door Zorgbelang verbetervoorstellen gedaan, die CZ Groep meeneemt in het inkoop­ beleid van de daarop volgende jaren. 3 CZ is een onderlinge waarborg maatschappij, waarvan de Ledenraad het hoogste bestuur­lijke college is. In de uitvoering van onze taken legt CZ groep verantwoording af aan onze verzeker­den onder meer via deze Ledenraad. De Leden­raad be­staat uit 21 verzekerden van CZ groep en zij heeft namens haar achterban (de leden, onze verzekerden) een klankbord­ functie voor het beleid. De onafhankelijke positie en bevoegd­heden van de Ledenraad waarborgen dat de ver­­zekerden van CZ groep voldoende invloed hebben. Voor het inkoop­ beleid 2016 heeft de Leden­raad een belang­rijke consultatiefunctie op diverse beleids­thema’s. Deze consultatie vindt in de eerste helft van 2016 plaats, zodat de uitkom­sten kunnen

26

<

worden gewogen en ver­werkt in het inkoopbeleid. CZ zal in het maat­schappelijk verslag over 2015 hierover verslag doen. De opmerkingen en suggesties vanuit de marktcon­sultatie die CZ van belang acht zijn verwerkt in het onderhavige zorginkoopbeleid. Met respect voor elkaars rol en positie vertrouwen wij op een constructief en effectief onderhande­lings­ ­traject.

<

Bijlage 1

Voorwaarden dementieketens

De dementieketens voldoen aan de door CZ opgestelde voorwaarden: 1

2

3 4

Binnen de keten is een samenwerkingsovereenkomst (met afspraken) opgesteld over de continuïteit en kwaliteit van de zorg voor mensen met een dementieel beeld. Deze schriftelijke overeenkomst is ondertekend door alle deelnemende partijen, zijnde tenminste de volgende partijen: thuiszorgorganisaties, gemeenten, welzijnsinstellingen, een vertegenwoordiging van de huisartsen, GGZ-zorgaanbieder en ziekenhuizen. Uit de overeenkomst blijkt dat er sprake is van bestuurlijke borging. Bestuurders committeren zich aan ketenzorg en stellen tijd en middelen ter beschikking. De samenwerkingsovereenkomst is actueel. Binnen de keten functioneren casemanagers op HBO-niveau met een minimale caseload van 55 cliënten per fulltimeequivalent (fte). De opleiding op HBO-niveau omvat specifieke scholing/opleiding op het gebied van casemanagement. De casemanager functioneert onafhankelijk in de keten, ongeacht of hij in loondienst is bij een zorgorganisatie. Binnen de keten zijn gezamenlijke afspraken gemaakt over de regionale organisatie van casemanagers dementie en eventuele overige functionarissen als wijkverpleegkundigen en POH’ers en hun rollen in de ketenzorg dementie. Binnen de keten is voor cliënten en hun vertegenwoordigers een informatiepakket/folder beschikbaar, waarin in ieder geval de volgende gegevens zijn opgenomen: • informatie over dementie en de gevolgen; • overzicht van het aanbod binnen de gehele keten inclusief wie welk aanbod levert (de verschillende onderdelen van de keten) en op welke vragen de aanbieder antwoord geeft binnen de verschillende fases; • beschrijving van de hele keten en van verantwoordelijkheden, inclusief wie verantwoordelijk is voor ziekte- en zorgdiag­nostiek; • één duidelijk aanspreekpunt voor vragen van cliënten en professionals en de wijze waarop deze benaderd kan worden; • klachtenprocedure. Het informatiepakket/folder dient opgesteld te zijn in afstemming met alle deelnemers aan de keten en is beschikbaar.

27

<

<

De dementieketens voldoen aan de door CZ opgestelde voorwaarden: 5 6

7 8

De keten neemt deel aan de meting met netwerkindicatoren. Deze meting wordt jaarlijks uitgevoerd, conform de indicatoren in de zorgstandaard. De deelnemende partijen beschikken over een regionaal ketenplan voor 2016 dat is opgesteld in samenspraak met de regionale Alzheimer-afdelingen en die beschikbaar gesteld wordt aan CZ. Het regionale ketenplan wordt opgesteld op basis van de zorgstandaard Dementie. De leden van de keten beschikken over een ketencoördinator die namens de keten fungeert als aanspreekpunt voor CZ. Vanuit de keten is een cursusaanbod, gericht op omgaan met dementie, beschikbaar voor mantelzorgers en vrijwilligers. Daarnaast beschikt de keten over de mogelijkheid om de mantelzorgers te monitoren met betrekking tot mogelijke over­belasting.

28

<

<

Bijlage 2

<

Zorgbrede Governancecode

De minister van VWS heeft onlangs met haar brief van 22 januari jl. aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal duidelijk gemaakt dat er naar haar mening aanleiding is voor een nadere invulling van de normen voor goed bestuur en de verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen het bestuur en het toezichthoudend orgaan van een instelling die zorg verleent. De minister heeft in haar brief aangegeven dat inzicht in en besef van de te onderscheiden rollen en verant­woordelijkheden van bestuurders en toezicht­houders vakbekwaamheid vereisen in de uitoefening daarvan en dat het structureel inbedden van aanspreekbaarheid, afrekenbaarheid en verantwoordelijkheid daarvoor in het bijzonder van belang is. In haar brief heeft de minister ook duidelijk ge­maakt dat zij een belangrijke rol weggelegd ziet voor zorgverzekeraars die toe moeten zien op de naleving van normen van goed bestuur. CZ verlangt voor de wijkverpleging dat de Zorg­ brede Governancecode (ZGC) aantoonbaar is ingevoerd en vindt het belangrijk om van het

bestuur en het toezichthoudend orgaan extra aandacht te vragen voor die code en de wijze waarop naar mening van CZ aan de code invulling dient te zijn gegeven.. CZ verstaat de eis dat de ZGC aantoonbaar moet zijn ingevoerd zo, dat aan de voorschriften van de code effectief uitvoering moet zijn gegeven en dat die uitvoering voor CZ kenbaar moet zijn. Dat betekent dat zij verlangen dat de voorschriften van de ZGC in statuten zijn opgenomen en dat imple­mentatie van vereisten uit de code in een (directie)reglement voor bestuur of toezichthoudend orgaan onvoldoende is. Het principe van ‘pas toe of leg uit’ is in die zin in de situatie van aantoonbaar ingevoerd zijn niet aan de orde. Voor alle duidelijkheid legt CZ uit hoe zij in het kader van de controle op de (bekwaamheids)eis dat de code aantoonbaar moet zijn ingevoerd, meent dat aan de eis voldaan moet worden: - de statuten dienen een bepaling te kennen ter uitvoering van artikel 2.2 van de ZGC, dat een 29

beleid verlangt voor de dialoog met belang­ hebbenden; - de statuten dienen een bepaling te kennen ter uitvoering van artikel 2.3 van de ZGC dat verlangt dat jaarlijks verantwoording wordt afgelegd door middel van een jaardocument; - de statuten dienen een bepaling te kennen ter uitvoering van artikel 3.2 lid 3 van de ZGC, dat een beperking stelt aan de benoembaarheid van een voormalig lid van de raad van toezicht tot lid van het bestuur; - de statuten dienen een bepaling te kennen ter uitvoering van artikel 3.3 lid 2 van de ZGC dat een beperking stelt aan de benoembaarheid van een lid van de raad van bestuur tot lid van de raad van toezicht van een zorgorganisatie die binnen het werkgebied van de instelling dezelfde of vergelijkbare diensten biedt, tenzij sprake is van een groeps- of dochter­ maatschappij; - de statuten dienen een bepaling te kennen ter uitvoering van artikel 3.3 lid 3 van de ZGC, dat voorschriften bevat over door een lid van de raad van bestuur te vervullen nevenfunctie(s);

<

- de statuten dienen te voorzien in de instelling en instandhouding van een toezichthoudend orgaan dat meervoudig samengesteld dient te zijn en waarvan bestaan en samenstelling kenbaar is uit de inschrijving in het handels­ register; - de statuten dienen een bepaling te bevatten ter uitvoering van artikel 4.2 van de ZGC, waarin eisen zijn gesteld aan de benoeming, ontslag en schorsing van leden van de raad van toezicht: wij wijzen er op dat als de statuten een regeling voor schorsing kennen, voldaan dient te zijn aan de eis van artikel 4.2 lid 9 van de ZGC en dat diezelfde eis geldt voor de regeling van ontslag; - de statuten van een zorgaanbieder die vennootschap is, dienen een bepaling te bevatten ter uitvoering van artikel 4.3 lid 3 van de ZGC, dat aan leden van de raad van toezicht geen aandelen of opties op aandelen worden toegekend; - de statuten dienen een bepaling te bevatten ter uitvoering van artikel 4.4 lid 3 van de ZGC, dat er aan in de weg staat dat een lid van de raad van toezicht een taak van het bestuur uitvoert: CZ tekent hierbij aan dat zij toe­gelaten vinden dat bij ontstentenis van

het volledige bestuur van de instelling, een lid van de raad van toezicht tijdelijk terugtreedt uit de raad van toezicht om eveneens tijdelijk als bestuurder op te treden op voorwaarde dat alle maatregelen worden getroffen om te voorzien in de vacatures die zijn ontstaan; - de statuten dienen een bepaling te bevatten ter uitvoering van artikel 4.4 lid 4 van de ZGC, dat een beperking stelt aan de benoembaarheid van een lid van de raad van toezicht tot lid van het bestuur of de raad van toezicht van een andere zorgorganisatie die binnen het werkgebied van de instelling dezelfde of vergelijkbare diensten biedt, tenzij sprake is van een groeps- of dochtermaatschappij; - de statuten dienen een bepaling te bevatten ter uitvoering van artikel 4.5 lid 5 van de ZGC, dat een beperking stelt aan de benoembaarheid van een voormalig lid van het bestuur tot lid van de raad van toezicht; - de statuten van een instelling die vennoot­schap is, dienen een bepaling te bevatten ter uitvoering van artikel 5.3 van de ZGC dat voorschriften geeft voor de verantwoording door de raad van bestuur en de raad van toezicht aan de algemene vergadering; 30

- de statuten van een instelling die vennootschap is, dienen een bepaling te bevatten ter uitvoering van artikel 5.4 van de ZGC, dat voorschriften geeft voor de verstrek­king van informatie door de raad van bestuur en de raad van toezicht aan de algemene vergadering. Op de naleving hiervan zal worden toegezien via een steekproefsgewijze controle tijdens de inkoopprocedure en gedurende de loop van de overeenkomst zodra daartoe aanleiding bestaat.

<

<

Voorbehoud Dit document is met zorg samengesteld. Echter, op het moment van publicatie van dit document stonden nog een aantal belangrijke beleidskeuzes open. Zo wacht CZ nog op onder meer duidelijkheid van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over de (financiële) kaders voor 2016, op de beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en op het bekostingsmodel voor wijkverpleging. CZ behoudt zich het recht voor om aanpassingen te doen in dit zorginkoopbeleid of de inkoopprocedure indien de landelijke besluitvorming of wet- en regelgeving daar aanleiding toe geven. Ook voor situaties die ten tijde van de publicatie van dit inkoopbeleid niet bekend of voorzien waren, is CZ gerechtigd de benodigde procedure te wijzigen, is zij op geen enkele wijze gehouden tot enige schade­ vergoeding jegens zorgaanbieders.

580.141.1512

besluiten te nemen en/of maatregelen te treffen. Indien CZ besluit de inkoop­