Analyse inkoopbeleid wijkverpleging 2016 September 2015

Analyse inkoopbeleid wijkverpleging 2016 September 2015 Inleiding Vanaf 2015 wordt wijkverpleging aangeboden binnen het kader van de Zorgverzekeringswet. Zorgverzekeraars hebben daarom de afgelopen maanden voor de tweede keer ‘inkoopbeleid wijkverpleging’ ontwikkeld. Nu het merendeel van het inkoopbeleid wijkverpleging voor 2016 bekend is, kan de balans worden opgemaakt. Een analyse is van belang omdat als gevolg hiervan inzichtelijk wordt op welk zorg cliënten in 2016 kunnen rekenen. De eisen die zorgverzekeraars stellen aan (de vormgeving van) het aanbod en het budget dat hiertegenover wordt gesteld, zijn immers randvoorwaardelijk voor de vormgeving van het uiteindelijke zorgaanbod. Omdat het inkoopbeleid wijkverpleging op dit moment nog niet is geëffectueerd in overeenkomsten is (nog) niet tot in detail duidelijk wat de effecten van het beleid daadwerkelijk zullen zijn. Begin november zijn de uitkomsten van de zorginkoop bekend. Pas dan kunnen definitieve uitspraken worden gedaan. Ook is denkbeeldig dat verzekeraars gaandeweg beleid bijstellen. Dit kan zowel in positieve zin als in negatieve zin de inhoud van onderhavig notitie nuanceren. Omdat zorgvuldigheid voorop staat, wordt verwezen naar de pagina’s uit het inkoopbeleid waarop de passage betrekking heeft. Daarnaast is de inhoudelijke analyse aan de verschillende zorgverzekeraars voorgelegd met het verzoek om dit te toetsen op feitelijke onjuistheden. Het is tot slot niet de bedoeling geweest om uitputtend te zijn (in de voorbeelden die worden genoemd). De pilots ‘Zorg in de Wijk’ van Zilveren Kruis worden in deze notitie buiten beschouwing gelaten. ActiZ heeft aangekondigd deze pilots nauwlettend te volgen en onderzoekt deze pilots separaat en gericht. Leeswijzer Bij lezing van het inkoopbeleid wijkverpleging van de verschillende verzekeraars springt een aantal thema’s in het oog. Achtereenvolgens gaat deze notitie in op: -

het proces,

-

de inkoop voor eigen verzekerden,

-

de inkoop van de verschillende prestaties,

-

de eisen aan de specifieke zorgvormen,

-

de kortingen op de tarieven,

-

de mogelijkheden voor volumegroei en het hanteren van een omzetplafond,

-

de trekrichting voor de toekomst, en

-

een aantal overige zaken

De notitie eindigt met een beknopte beschouwing en een aantal conclusies. I

Proces

Het inkoopbeleid wijkverpleging is de afgelopen maanden geleidelijk beschikbaar gekomen. Alle zorgverzekeraars hebben rond 1 april 2015 de contouren van het inkoopbeleid gepubliceerd. Meer duidelijkheid ontstond vanaf medio juni/begin juli. De eerste verzekeraars die het inkoopbeleid wijkverpleging hebben gepubliceerd, zijn CZ, VGZ, Eno, Zorg en Zekerheid en Multizorg. Op 23 juli volgde Menzis en in augustus waren dat tot slot De Friesland Zorgverzekeraar (DFZ), DSW en Zilveren Kruis. 1

De informatie die door de zorgverzekeraars wordt gegeven verschilt. De ene verzekeraar is meer compleet dan de andere. Dat informatie beetje bij beetje bekend wordt, hangt bijvoorbeeld samen met het moment van publicatie maar is ook het gevolg geweest van het feit dat de NZa pas in de tweede helft van juli de beleidsregels voor 2016 heeft gepubliceerd. II

Inkoop voor eigen verzekerden

Een belangrijk verschil ten opzichte van de inkoop voor 2015 is dat de wijkverpleegkundige zorg in 2016 hoofdzakelijk voor eigen verzekerden wordt ingekocht. Alleen de prestatie wijkgericht werken wordt volledig in representatie ingekocht. Voor de directe cliëntenzorg zijn er twee uitzonderingen: -

de Friesland Zorgverzekeringen representeert Zilveren Kruis met betrekking tot de inkoop van toewijsbare zorg in de provincie Friesland. Zilveren Kruis representeert De Friesland Zorgverzekeringen met betrekking tot de inkoop van toewijsbare zorg in de rest van Nederland.

-

Ook Multizorg VRZ, Eno en Zorg en Zekerheid hebben afspraken gemaakt over gezamenlijke inkoop. Eno koopt zelf wijkverpleging in (ook voor verzekerden van ONVZ, a.s.r. en Zorg en Zekerheid) in haar kerngebied zijnde de postcodes behorende bij de gemeenten: Deventer, Raalte, Voorst, Olst-Wijhe. Zorg en Zekerheid (ZenZ) koopt zelf wijkverpleging in (ook voor verzekerden van ONVZ, a.s.r. en ENO) in haar kerngebied zijnde de postcodes behorende bij de gemeenten: Aalsmeer, Amstelveen, Haarlemmermeer, Ouder-Amstel, Uithoorn, Alphen aan den Rijn, Hillegom, Kaag en Braassem, Katwijk, Leiden, Leiderdorp, Lisse, Nieuwkoop, Noordwijk, Noordwijkerhout, Oegstgeest, Teylingen, Voorschoten, Zoeterwoude. Multizorg VRZ koopt derhalve wijkverpleging landelijk in zijnde in alle overige postcodes. Dit doet zij voor de verzekerden van ONVZ en a.s.r. en ook voor de verzekerden van ZenZ en Eno woonachtig in deze postcodes. Een uitzondering wordt wellicht gemaakt voor die zorgaanbieders uit de kerngebieden die slechts een gering aantal verzekerden van ZenZ respectievelijk Eno in de buitengebieden bedienen. Om pragmatische redenen wordt hen slechts één contract vanuit hetzij ZenZ of Eno aangeboden. Dit zal naar verwachting zeer sporadisch voorkomen en zal in voorkomende gevallen met betrokken partijen worden afgestemd.

III

De inkoop van de verschillende prestaties

In het ‘Onderhandelaarsresultaat transitie verpleging en verzorging’ is afgesproken dat er een nieuw bekostigingsmodel ontwikkeld wordt voor de wijkverpleging. Omdat het tijd kost om dit nieuwe bekostigingsmodel te ontwikkelen, is overeengekomen dat er tot de komst van dit nieuwe bekostigingsmodel geen grote veranderingen worden doorgevoerd in de prestatiestructuur 1. De bestaande prestatiestructuur uit 2014 is daarom in 2015 grotendeels gecontinueerd; waarbij met het oog op vereenvoudiging wel een aantal prestaties met een vergelijkbaar tarief is samengevoegd. Voor 2015 heeft dat geresulteerd in de prestaties: persoonlijke verzorging, oproepbare persoonlijke verzorging, verpleging, oproepbare verpleging, gespecialiseerde verpleging en Advies Instructie en Voorlichting (AIV). Een nieuwe prestatie die met ingang van 2015 is ingevoerd is de prestatie 1 Gedoeld wordt op de prestatiestructuur die uiteindelijk binnen de Beleidsregel Verpleging en Verzorging is vormgegeven.

2

‘wijkgericht werken’. Met behulp van wijkgericht werken kunnen activiteiten worden bekostigd die ‘niet direct te koppelen zijn aan een individueel zorgtraject van een patiënt. De activiteiten zijn te kenschetsen als het verbinden van het medische en sociale domein waarbij signaleren, regisseren en coördineren de kern vormen.’ 2 Ook in 2016 worden de prestaties persoonlijke verzorging, oproepbare persoonlijke verzorging, verpleging, oproepbare verpleging, gespecialiseerde verpleging, AIV en wijkgericht werken gecontinueerd. Daarnaast zijn er (binnen de beleidsregel Verpleging en Verzorging) twee nieuwe prestaties ontwikkeld. Het betreft de prestatie ‘Beloning op maat’ en de prestatie ‘Regionale beschikbaarheidsfunctie onplanbare zorg’. Met de prestatie Beloning op maat kunnen ‘afspraken op maat gemaakt worden over de beloning van innovatie, kwaliteit of uitkomsten van zorg of naar de bediende populatie van de zorgaanbieder’. Met de prestatie regionale beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg worden ‘de infrastructurele en personele voorzieningen bekostigd die nodig zijn om regionaal uitvoering te kunnen geven aan de ongeplande zorgtaak in de regio. Dit kan bestaan uit de componenten bereikbaarheid en/of beschikbaarheid.’ Ook de prestaties die in 2015 in andere beleidsregels zijn vastgelegd worden in 2016 gecontinueerd. Te denken valt aan de beleidsregels Ketenzorg dementie, de beleidsregel MSVT of de beleidsregel ERAI. Een derde nieuwe prestatie voor 2016 is vastgelegd in de beleidsregel ‘Experiment bekostiging verpleging en verzorging’. Het betreft een prestatie met behulp waarvan lokale partijen de afspraak kunnen maken dat een vast bedrag per cliënt kan worden gedeclareerd op basis van de samenstelling van de populatie (in plaats van op basis van de werkelijk gerealiseerde uren verpleging en verzorging). Conform toezeggingen aan de Kamer wordt deze prestatie in de vorm van een experiment mogelijk gemaakt. Na lezing van het inkoopbeleid 2016 wordt duidelijk dat zorgverzekeraars eigen keuzes maken ten aanzien van de inkoop van de verschillende prestaties. Dit geldt ook voor de inkoop van de zorg voor specifieke doelgroepen en/of de bijzondere zorgvormen. -

De inkoop van de prestatie wijkgericht werken

De prestatie wijkgericht werken is de enige prestatie die in 2016 in representatie wordt ingekocht. Het merendeel van de zorgverzekeraars heeft er voor gekozen om de inkoop van deze prestatie te continueren conform de afspraken in 2015. Zo geeft CZ aan dat zij de bestaande afspraken met de in 2015 door CZ gecontracteerde zorgaanbieders voor S1 continueren. Als reden geeft CZ aan dat er nog onvoldoende zicht is op de resultaten van het inkoopbeleid 2015. Ook wil CZ geen afbreuk doen aan de huidige inzet die wordt gepleegd voor het verbeteren van de samenwerking in het (sociale) wijknetwerk. Ook VGZ, Zilveren Kruis, Zorg en Zekerheid, DSW 3, Menzis hanteren een vergelijkbare redening. Zo meldt Menzis in het inkoopbeleid bijvoorbeeld (pagina 36): ‘Menzis heeft per Wmo-regio in 2015 selectief bij één of enkele zorgaanbieders (of samenwerkingsverband) deze zorg ingekocht. In 2015 zijn de ontwikkelingen rondom de uitvoering van de niet toewijsbare zorg in de gemeenten langzaam op gang gekomen. Het ingezette leerproces is in volle gang en samenwerking met de geselecteerde aanbieders wordt opgebouwd. Bovendien worden de effecten van de huidige keuzes en inzet pas in de loop van het najaar 2015 inzichtelijk, en kunnen dit jaar niet worden meegenomen in een eventuele aanpassing van het beleid. Menzis kiest er daarom voor om de huidige situatie in 2016 voort te zetten met de bestaande partijen.’ 2 3

BR/CU-7138 DSW zet al wel vast stappen richting 2017.

3

Een aantal zorgverzekeraars kiest er voor om -zorgaanbieders die dat willen- de mogelijkheid te bieden om uit te stappen of om zelf -op basis van bijvoorbeeld signalen van gemeenten- de inkoop 2015 in 2016 niet te continueren. Zo merkt Eno bijvoorbeeld op (pagina 10): ‘Uitgangspunt is dat zorgaanbieders die in 2015 de afspraak S1 hebben, voor dezelfde wijken en voor hetzelfde budget gecontracteerd worden voor 2016. Tenzij uit overleg met gemeente, zorgaanbieder en zorgverzekeraar blijkt dat een andere verdeling wenselijk is of zorgaanbieders niet (meer) aan de gestelde eisen voldoen. Met deze zorgaanbieders wordt separaat overleg gevoerd over het contract voor 2016.’ Voor de zorgaanbieders in Friesland verandert er relatief het meest. Allereerst kiest DFZ er voor om de inkoop van niet-toewijsbare verpleegkundige zorg en de toewijsbare wijkverpleegkundige zorg met behulp van één procedure vorm te geven, daar waar dat in 2015 twee gescheiden procedures waren. Daarnaast wordt het budget dat met wijkgericht werken gemoeid is in 2016 over de gehele provincie Friesland verdeeld en niet –zoals in 2015- besteed aan het opzetten van een aantal gerichte infrastructuren. Bestaande aanbieders die in aanmerking willen komen voor niet-toewijsbare zorg krijgen een budget dat is gebaseerd op de door de zorgaanbieder aangeleverde productiemonitor toewijsbare wijkverpleging in Friesland over de eerste 6 maanden van 2015. Het per zorgaanbieder vastgestelde bedrag aan toewijsbare wijkverpleging wordt afgezet tegen het totaal van de vastgestelde bedragen. Dit leidt tot een evenredig deel per zorgaanbieder, wat vervolgens weer wordt afgezet tegen het beschikbare budget voor niettoewijsbare wijkverpleegkundige zorg voor Friesland in 2016. -

De inkoop van de persoonlijke verzorging, de verpleging en de zorg voor specifieke doelgroepen

Na lezing van het inkoopbeleid wijkverpleging wordt duidelijk dat de zorgverzekeraars verschillende keuzes maken met betrekking tot de inkoop van de prestatie (oproepbare) persoonlijke verzorging, (oproepbare) verpleging, AIV en de zorg voor specifieke doelgroepen (dan wel bijzondere zorgvormen). 4 Een aantal zorgverzekeraars (CZ, VGZ, Eno, Zorg en Zekerheid) kiest er voor om de prestaties persoonlijke verzorging, verpleging en AIV aan te bieden via een basiscontract. Met een aantal (geselecteerde) aanbieders maken deze zorgverzekeraars afspraken over de inkoop van de oproepbare zorg, de gespecialiseerde verpleging en de zorg voor een aantal bijzonder doelgroepen (zoals bijvoorbeeld het casemanagement dementie, de intensieve kindzorg of de palliatief terminale zorg). CZ en Eno kiezen er ook voor om de PGB-indicatiestelling bij een beperkt aantal zorgaanbieders in te komen. CZ is van deze vier zorgverzekeraars de enige die expliciet vermeld dat zij de Regiefunctie Complexe Wondzorg inkoopt. Eno en Zorg en Zekerheid kiezen voor een regionale focus. In het inkoopbeleid is Zorg en Zekerheid hier het meest expliciet over (eerste pagina): ‘Zorg en Zekerheid is bewust een regionale zorgverzekeraar met als voornaamste werkgebieden de regio’s Zuid-Holland-Noord (ook wel Holland Rijnland), Haarlemmer- meer en Amstelland. In deze regio’s heeft Zorg en Zekerheid een aanzienlijk marktaandeel. Deze regio’s vormen daarmee ‘de kernwerkgebieden’ van Zorg en Zekerheid. Voor onze inkoop hebben wij een sterke focus op deze kernregio.’ In het verlengde hiervan onderzoekt Zorg en Zekerheid in 2016 op onderdelen en thema’s de mogelijkheden om met een beperkt aantal aanbieders een ‘strategisch partnership’ aan te gaan, teneinde ‘samen te werken aan het bereiken van gezamenlijk afgesproken strategische doelen’. Uit het inkoopbeleid 4

Zie voor een overzicht Bijlage 1.

4

van CZ en VGZ wordt niet duidelijk of en in hoeverre zij ook aan zorgaanbieders buiten hun Kern Werk Gebied inkoopafspraken maken over oproepbare en/of gespecialiseerd zorg en/of de zorg voor bijzondere doelgroepen. Er is ook een aantal zorgverzekeraars dat er voor kiest om in 2016 alle prestaties integraal -dus bij alle zorgaanbieders die worden gecontracteerd- in te kopen. Dit gebeurt door Menzis 5, DSW 6 en De Friesland Zorgverzekeraar 7. Menzis kiest er (bijvoorbeeld) voor om al deze prestaties in de vorm van een basiscontact in te kopen bij zorgaanbieders die voldoen aan de geschiktheidseisen, op wie de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn en die voldoen aan de minimale contracteisen. Deze minimale contracteisen hebben betrekking op verschillende inhoudelijk zaken: (klanttevredenheid gemeten en openbaar gemaakt, zorgbehoeftebepaling door HBO verpleegkundige, maximaal aantal zorgverleners bij de klant, doelgroepen registratie, samenwerkingsafspraken met zorgpartners en sociaal domein, veilige principes in de medicatieketen, visie op zelfredzaamheid, mantelzorgondersteuning, zorgplan bij iedere klant, zorgstandaard dementie, implementeren van een geautomatiseerd classificatiesysteem in 2016). Ook DFZ, DSW en Menzis kiezen voor een regionale focus. Menzis merkt hierover op (pagina 6, Kaders Zorginkoopbeleid 2016): ‘Samen met zorgaanbieders in de regio’s van Menzis […] ambiëren we een herinrichting van het zorglandschap. Om de verbinding en samenwerking in het zorgveld goed tot stand te brengen, werkt Menzis volgens een meer integrale en regionale benadering. Door recht te doen aan de regionale verschillen houden we kwalitatief goede zorg toegankelijk en betaalbaar voor onze verzekerden. In de regio Den Haag speelt immers een heel andere problematiek dan in Noordoost-Groningen. Per regio vullen we dit met zorgaanbieders samen in.’ In het verlengde van deze ambitie ontvangt een beperkt aantal aanbieders binnen het Kern Werk Gebied van Menzis een Pluscontract. Om voor een Pluscontract in aanmerking te komen moeten zorgaanbieders -aanvullend op de eisen die worden gesteld aan een basiscontract- voldoen aan de differentiatie eisen: kwaliteitsregister V&V, wijkgerichte zorgteams, verpleegkundigen en verzorgenden met deskundigheidsgebieden, medisch technisch handelen team, aantal HBO wijkverpleegkundigen, aantal gespecialiseerde verpleegkundigen, samenwerkingsafspraken met ziekenhuizen en huisartsen, transmurale zorgbrug, farmaceutische telezorg, elektronisch cliënten dossier, geautomatiseerd classificatiesysteem 1 januari 2016 operationeel, doelmatigheid. Opvallend aan het inkoopbeleid van DSW is dat men in het inkoopbeleid geen inhoudelijke eisen formuleert ten aanzien van (bijvoorbeeld) specialistische zorg of zorg voor specifieke doelgroepen. DSW kondigt wel aan dat men de zorgaanbieders waarbij men de prestaties integraal inkoopt een overeenkomst stuurt waarin de voorwaarden waaronder de verschillende prestaties geleverd en gedeclareerd mogen worden beschreven worden. DSW Zorgverzekeraar hanteert meer in het algemeen het principe van ‘high trust, high penalty’. Indien DSW op enig moment constateert dat niet aan de regelgeving en/of eisen in de overeenkomst wordt voldaan, dan houdt DSW Zorgverzekeraar zich het recht voor om maatregelen te treffen, met als ultimum remedium het ontbinden van de overeenkomst.

5 Voor Menzis gaat het om de prestaties: Persoonlijke verzorging, Verpleging, AIV, Oproepbare Verzorging, Oproepbare Verpleging, Gespecialiseerde verpleging (inclusief casemanagement dementie en terminale zorg) 6 Voor DSW gaat het om de prestaties: Persoonlijke Verzorging, Oproepbare PV, Verpleging, Oproepbare VP, Gespecialiseerde VP en AIV 7 Voor DFZ gaat het om de prestaties/zorgsoorten: Persoonlijke Verzorging, Verpleging, AIV, Oproepbare Verzorging, Oproepbare Verpleging, Casemanagement dementie, Palliatief Terminale Zorg, Gespecialiseerde Verpleging, Intensieve Kindzorg, Complexe Wondzorg.

5

De laatste twee zorgverzekeraars kiezen voor weer een andere variant. Multizorg geeft aan dat men kiest voor een brede contractering voor de prestaties: Persoonlijke Verzorging, Verpleging, AIV, Oproepbare Verzorging, Oproepbare Verpleging en Indicatiestelling PGB. De prestaties Gespecialiseerde Verpleging, MSVT en IKZ koopt Multizorg selectief in. Multizorg kondigt ook aan dat men –naast deze brede contractering- een constructieve relatie op wil bouwen met aanbieders. Daartoe gaat men met een beperkt aantal aanbieders gesprekken aan. Gespreksonderwerpen zijn o.a. het inkoopbeleid, de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg en kostenbeheersing, de wijze waarop de transitie van de langdurige zorg verder kan worden vormgegeven, eventuele resultaatbeloning en de mogelijkheid van meerjarenafspraken vanaf 2017. Ook Zilveren Kruis kiest er voor om de oproepbare zorg (zowel persoonlijke verzorging als verpleging) onderdeel te laten zijn van de basisovereenkomst. Daarnaast kiest men er in 2016 voor om bij een beperkt aantal aanbieders de Intensieve Kindzorg, de PTZ, Ketenzorg dementie, ERAI en Gespecialiseerde verpleging in te kopen. In de inkoopspecificaties van Zilveren Kruis is verder te lezen dat deze verzekeraar een aantal ‘doelstellingen’ formuleert die men in 2017 als instapvoorwaarden zal hanteren. Dit betreft onder andere de specialistische verpleging en de Palliatief Terminale Thuiszorg. Zilveren Kruis lijkt hiermee de intentie uit te spreken om in de toekomst de prestaties (meer) integraal te zullen inkopen. -

De inkoop van de nieuwe prestaties

In 2016 worden drie nieuwe prestaties geïntroduceerd. Het betreft de prestaties: ‘Beloning op maat’, de prestatie ‘Regionale beschikbaarheidsfunctie onplanbare zorg’ en de mogelijkheid om op basis van een experiment afspraken te maken over de declaratie van een vast bedrag per cliënt (op basis van de samenstelling van de populatie). Na lezing van het inkoopbeleid wordt duidelijk dat de nieuwe prestaties niet vanzelfsprekend door de zorgverzekeraars worden ingekocht. Zilveren Kruis kiest er expliciet voor om de drie nieuwe prestaties in 2016 niet in te kopen; men geeft aan dat men in 2016 uitsluitend experimenteert via de pilots ‘Zorg in de wijk’. Ook Multizorg, Eno en DSW melden expliciet dat zij de nieuwe prestaties in 2016 niet inkopen. Bij een aantal verzekeraars wordt uit het inkoopbeleid niet duidelijk of en hoe men de nieuwe prestaties inkoopt. Wanneer we per prestatie inzoomen valt het volgende op. Vrijwel alle verzekeraars lijken er voor te kiezen om de nieuwe prestatie voor het betalen van ‘een regionale beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg’ in 2016 niet in te kopen. Alleen CZ meldt ons in dit verband dat ‘met nieuwe zorgaanbieders die in 2015 geen afspraken hadden voor oproepbare verpleging en verzorging in 2016 geen afspraken worden gemaakt’. Hieruit leiden wij af dat dit voor bestaande aanbieders wel tot de mogelijkheid behoort. De prestatie ‘beloning op maat’ of de mogelijkheid om in experimentele zin afspraken te maken over het declareren van een vast bedrag per cliënt lijken in 2016 door een aantal verzekeraars wel gecontracteerd te worden. Zo kondigt CZ aan (pagina 12) dat ‘het de ambitie van CZ is om te komen tot maximaal vijf projecten die in 2016 van start zullen gaan. Zorgaanbieders met een goed projectplan kunnen dit kenbaar maken bij hun vaste zorginkoper.’ Menzis formuleert dit als volgt (pagina 39): ‘In 2016 zal het mogelijk zijn om alvast vooruitlopend op een nieuwe bekostiging in 2017 afspraken te maken rondom prestatiebeloning, populatiegebonden bekostiging via experimentafspraken en shared savings.’ En tot slot Zorg en Zekerheid. Deze verzekeraar geeft aan open te staan voor innovatieve experimenten en proeftuinen. De prestatie beloning op maat wordt benut voor het maken van afspraken over het belonen van uitkomsten van zorg op lokaal 6

niveau. In dit verband stimuleert Zorg en Zekerheid o.a. het opzetten van samenwerkingsverbanden. Men vindt het van belang om te komen tot sluitende zorgketens, ook over de financieringsschotten (Wlz, Zvw, Wmo) heen. IV

Eisen aan specifieke zorgvormen

In het merendeel van het inkoopbeleid wordt iets opgemerkt over zorg aan specifieke doelgroepen of over specifieke zorgvormen. Meer concreet betreft dit de ketenzorg dementie (dan wel het casemanagement dementie), palliatief terminale zorg, intensieve kindzorg en in een beperkt aantal gevallen de complexe wondzorg. Een aantal verzekeraars kiest er voor om geen inhoudelijke en/of organisatorische eisen te stellen aan dit aanbod. Dat is in ieder geval aan de orde bij Multizorg. Waarbij Multizorg als reden opgeeft (onderdeel visie, pagina 5 visiedocument): ‘Onze verzekerden kiezen zelf hun zorgaanbieder. Wij laten de invulling van de zorg over aan de zorgaanbieders en verzekerden. Zolang de zorgaanbieders zich houden aan de normen van de Inspectie van de Gezondheidszorg, de richtlijnen van de beroepsgroep, onze polisvoorwaarden en vanuit het principe van gepast gebruik de zorg bieden’. Ook in het inkoopbeleid van DFZ worden nauwelijks inhoudelijke eisen aan specifieke zorgvormen gesteld; een uitzondering betreft de ketenzorg dementie, dat men verdergaand vorm geeft met behulp van de coöperatie TinZ. Het merendeel van de verzekeraars kiest er echter voor om wel eisen aan de specifieke zorgvormen te stellen; op onderdelen levert dit een heel palet aan inhoudelijke en organisatorische eisen op. Zorgaanbieders kunnen als gevolg hiervan met verschillende en ook tegenstrijdige eisen worden geconfronteerd. Ter illustratie zijn in Bijlage 2 de inkoopeisen van Eno, Zilveren Kruis en VGZ met betrekking tot de palliatief terminale zorg op een rij gezet. V

Kortingen op de tarieven

Evident is dat de overheveling van de verpleging en de verzorging gepaard gaat met een financiële taakstelling. In 2014 betreft dat ruim 400 miljoen; in 2015 is dat ruim 500 miljoen. De analyse van het inkoopbeleid 2015 maakte ruim een jaar geleden al duidelijk dat verzekeraars (soms fors) korten op de maximum tarieven die door de NZa zijn vastgesteld. Ook voor 2016 is dit aan de orde. Een aantal zorgverzekeraars valt in dit verband op. Om te beginnen is dat Zilveren Kruis. Zilveren Kruis hanteert een basisuurtarief èn past prijsdifferentiatie toe. Voor de reguliere persoonlijke verzorging (PV) hanteert Zilveren Kruis een tarief van 85,5% van het NZa tarief; voor de (gespecialiseerde) verpleging (VP) en de AIV betreft dit een tarief van 90% van het NZa tarief. De organisaties die oproepbare zorg leveren (zowel de PV als de PV) krijgen hier iets meer voor. Voor de oproepbare PV wordt 91% van het NZa tarief betaald; voor de oproepbare VP is dat 96%. In vergelijking met 2015 kort Zilveren Kruis 5% extra op de tarieven voor PV, (gespecialiseerde) VP en AIV. Prijsdifferentiatie past Zilveren Kruis toe doordat aanbieders de tarieven kunnen ophogen. Om te beginnen kan dat met de uitkomst van de CQi. Zorgaanbieders kunnen minimaal 0% en maximaal 2% terugverdienen op de tarieven voor PV, (gespecialiseerde) VP en AIV. Wanneer een aanbieder werkt met een digitaal classificatiesysteem levert dat eveneens maximaal 2% tariefsverhoging op. Ook De Friesland Zorgverzekering (DFZ) past tariefdifferentiatie toe en start met een (minimum)tarief van 85% van het maximum NZa tarief. De 15% tariefafslag hanteert DFZ voor alle prestaties. Er zijn maximaal 80 (plus)punten te verdienen; samen zijn deze pluspunten goed 7

voor een opslag van maximaal 8% op het basispercentage. Zorgaanbieders kunnen punten verdienen op de onderdelen: rendabele en onrendabele gebieden (10), zorg in geclusterde en ongeclusterde vorm (5), kwaliteitsregister (20), zorgplan – mondzorg (5), zorgplan – zelfmanagement (5), passende zorg (5), innovatie-best practices (10), wetenschappelijk onderzoek (10) en ketenzorg Dementie in 2016 (10). Ook in 2015 hanteerde DFZ een starttarief van 85% van het NZa tarief. In 2015 kon dit tarief met maximaal 10% opgehoogd worden tot 95% van het NZa tarief. Toeslagcriteria waren destijds doelmatigheid (rendabele en onrendabele lijnen/Friese Waddeneilanden/ zorg in geclusterde en ongeclusterde vorm bieden) en kwaliteit (integrale benadering, innovatie-best practices, wetenschappelijk onderzoek, mantelzorg, Advance Care Planning en dementie). Daarnaast stapt DFZ in 2016 af van het ‘geld volgt klant principe’. DFZ was in 2015 overigens de enige verzekeraar die er voor koos om nog meerdere keren te herschikken. Ook Menzis kort in 2016 fors op de tarieven. In 2016 biedt Menzis twee contractvarianten aan. Het merendeel van de zorgaanbieders dat door Menzis wordt gecontracteerd ontvangt naar verwachting een overeenkomst in de vorm van een basiscontract. Het basiscontract geeft recht op een tarief voor (oproepbare) Persoonlijke verzorging van 88,5% van het maximum NZa tarief en voor (oproepbare) Verpleging, Verpleging speciaal en AIV van 92,5% van het maximum NZa tarief. Daarnaast wil Menzis in de gebieden waar zij veel verzekerden heeft (in hun Kern Werk Gebieden) met een beperkt aantal partijen aanvullende afspraken maken. Deze laatste groep zorgaanbieders krijgt een pluscontract aangeboden, een basiscontract wijkverpleging met een addendum waarin de aanvullende afspraken worden vastgelegd. Zorgaanbieders met een pluscontract ontvangen een tarief voor (oproepbare) Persoonlijke Verzorging van 90% van het maximum NZa tarief. Voor de (oproepbare) Verpleging, Verpleging speciaal en AIV betreft dat 95% van het maximum NZa tarief. Ook in 2015 hanteerde Menzis al tariefdifferentiatie. Indien bestaande aanbieders slechts voldeden aan de toegangseisen uit 2015, werd er een budgetafspraak gemaakt voor alleen de bestaande verzekerden. Deze aanbieders konden afspraken maken op basis van 82% van het NZa tarief. Zorgaanbieders die voldeden aan alle toegangs- en aan minimumeisen konden in aanmerking komen voor een tarief van 90% van het maximum NZa tarief en zorgaanbieders die voldeden aan alle toegangs-, minimumeisen én aan alle differentiatie eisen konden in aanmerking komen voor een tarief van 93% voor de prestaties PV en 97% voor de prestaties VP en AIV. Bij zorgverzekeraar VGZ verandert er relatief weinig, al vindt er wel een correctie op de tarieven plaats. VGZ kiest er voor om de tarieven 2016 gelijk te laten zijn aan de tarieven 2015 (+ de index van de NZa). Een uitzondering geldt voor die zorgaanbieders waar de tarieven in 2015 zijn vastgesteld boven het vastgesteld gemiddelde van het VGZ tarief. In dat geval vindt een correctie plaats naar het gemiddelde van het VGZ tarief. Dit geldt ook voor die zorgaanbieders die in 2015 met een andere (representerende) zorgverzekeraar afspraken hebben gemaakt. Een aantal zorgverzekeraars kiest er voor om in het inkoopbeleid (nog) geen informatie over de tarieven op te nemen. Allereerst is dat DSW. DSW vermeldt dat men twee type afspraken hanteert, te weten een prijsafspraak en een omzetplafond. Zorgaanbieders met een schadelast boven de €100.000 in 2015 ontvangen een overeenkomst met een omzetplafond. Het te hanteren tarief en het volume worden separaat met zorgaanbieders afgesproken. Zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een overeenkomst en in 2015 een schadelast lager dan €100.000 hadden, ontvangen een overeenkomst met uitsluitend een prijsafspraak.

8

Ook Zorg en Zekerheid hanteert twee typen afspraken. Wanneer een zorgaanbieder een contract heeft onder de €300.000 ontvangt deze een niet onderhandelbaar aanbod uitgedrukt in p en q. Boven een omzet van €300.000 bestaat de mogelijkheid om op de p en de q in onderhandeling te gaan. In het inkoopbeleid van Zorg en Zekerheid wordt geen uitsluitsel gegeven over de hoogte van de tarieven. Wel merkt men op dat tariefdifferentiatie per prestatie na een beoordeling door een zelfanalyse mogelijk is. Ook Multizorg kiest er voor om de tarieven niet in het inkoopbeleid te publiceren. Men geeft aan dat er een aanbod volgt in het contract. Nader overleg eind augustus met Multizorg maakt duidelijk dat men voor de persoonlijke verzorging een tarief hanteert van 89% van het NZa tarief; voor de Verpleging is dat 94%. Voor het jaar 2016 hanteert Eno 90% van het NZa tarief als uitgangspunt voor de Persoonlijke Verzorging en 95% voor de Verpleging. In 2015 betrof dat een korting op het NZa-tarief 2015 van 10% op de persoonlijke verzorging en 4% op de verpleging. Tot slot CZ. CZ hanteert voor het jaar 2016 90,5% van het NZa-tarief voor Persoonlijke Verzorging. Voor Verpleging betreft dat een tarief van 95%. De zorgaanbieders waarmee CZ als eerste representant voor 2015 een overeenkomst heeft gesloten, kunnen in 2016 in aanmerking komen voor een prijsopslag van 2%. De prijsopslag wordt toegekend aan de zorgaanbieders die over 2015 binnen het afgesproken productieplafond blijven. Het betreft de uitwerking van een aankondiging die in 2015 reeds gedaan is. In vergelijking met 2015 komt het voorstel van CZ er in grote lijnen op neer dat er met name op de Verpleging wordt gekort. In 2015 konden de aanbieders die met CZ als representerende zorgverzekeraar te maken hadden kiezen uit twee varianten: een korting via het tarief (PV 90,5% van het NZa-tarief en VP 96,5% van het NZa-tarief – taakstelling 2014 van 4%) of een korting via het volume; dit laatste betrof eveneens een korting van 4%. VI

Volumegroei en een omzetplafond

Vrijwel alle verzekeraars kondigen in het inkoopbeleid aan dat zij in 2016 de omzet van de productie zullen maximeren. Men hanteert hiervoor verschillende benamingen: omzetplafond, zorgkostenplafond of budgetplafond; uiteindelijk komt dit allemaal op hetzelfde neer. Multizorg is de enige verzekeraar die inkoopt zonder afspraken te maken over een budgetplafond; dit heeft men name te maken met het kleine aantal verzekerden van Multizorg per aanbieder. Vergelijkbaar is aan de orde bij DSW, die alleen aan zorgaanbieders met een schadelast boven de €100.000 een omzetplafond oplegt. Volumegroei is niet per definitie onmogelijk maar wordt bij een aantal zorgverzekeraars resultaatafhankelijk gemaakt. Zo kiest CZ er voor om de afspraken met betrekking tot volumegroei te maken op basis van het zogenaamde ‘waardemodel’ dat men ontwikkeld heeft; met behulp van dit waardemodel komt men tot een weging van kosten in relatie tot kwaliteit. De weging tussen kosten en kwaliteit leidt in 2016 bij CZ tot: aanbieders die in aanmerking komen voor volumegroei, aanbieders die niet in aanmerking komen voor volumegroei en aanbieders die te maken krijgen met volumekorting. Voor de zorgaanbieders die van Menzis een basiscontract (al dan niet aangevuld met een pluscontract) krijgen, geldt dat zij te maken krijgen met een volumeafspraak van 95% van het gedeclareerde volume voor Menzis verzekerden in mei 2015 lineair geëxtrapoleerd naar een jaar. Bij Menzis lijkt volumegroei als gevolg hiervan voor een zeer beperkt aantal aanbieders en 9

uitsluitend op basis van de eerder genoemde afspraken in relatie tot prestatiebeloning mogelijk te zijn. Voor Zilveren Kruis is de basis voor het volume de goedgekeurde productie op de prestaties Persoonlijke Verzorging en Verpleging van 1 januari 2015 tot 1 juli 2015, inclusief de bijzondere zorgvormen, gedeclareerd via de AW319 bij ZK. Met deze basis stelt Zilveren Kruis vast welke trendontwikkeling heeft plaatsgevonden bij de zorgaanbieder in de productie en vertaalt dit naar een volume voor 2016. De parameters die de ontwikkeling in de omzet beïnvloeden worden hiervoor geanalyseerd. Deze parameters zijn aantal cliënten, de zorgintensiteit per cliënt en de verhouding van verpleging en verzorging. Het vastgestelde volume 2016 per prestatie, vermenigvuldigd met de voor 2016 geldende tarieven, bepalen het zorgaanbiedersplafond wijkverpleging voor 2016 voor die zorgaanbieders die met Zilveren Kruis een contract afsluiten. Ook DFZ hanteert een omzetplafond dat gebaseerd is op de eerste 6 maanden van 2015. Op basis van de declaraties AW319 voor de toewijsbare wijkverpleging over de eerste 6 maanden van 2015 bepaalt DFZ 8 de geëxtrapoleerde realisatie 2015. Dit bedrag wordt gedeeld door het definitieve gunningspercentage 2015 en vermenigvuldigd met het definitieve gunningspercentage 2016. Dit is de basis per zorgaanbieder voor 2016. Tevens bepaalt DFZ en Zilveren Kruis de totale geprognosticeerde jaarproductie (dus over alle zorgaanbieders). DFZ zet de totale geprognosticeerde jaarproductie 2015 af tegen het interne beschikbare financiële kader 2016 van DFZ en leidt daaruit af of al dan niet sprake is van een overschrijding. Indien er sprake is van een overschrijding wordt er een evenredige negatieve index toegepast op het vastgestelde basisbedrag. Indien geen sprake is van een overschrijding wordt er een evenredige positieve index toegepast op het vastgestelde basisbedrag. Bij het beoordelen van de offerte en de bepaling van het omzetplafond kijkt Eno naar: de gemaakte afspraken in 2015, de declaraties in 2015, doelmatigheid (o.a. of de zorgaanbieder in 2015 binnen het afgesproken omzetplafond 2015 is gebleven en binnen de afgesproken prestatiemix PV/VP), of een zorgaanbieder aantoonbaar werkt met een classificatiesysteem en gebruik maakt van de inzet van E-health. Tot slot hanteert ook Zorg en Zekerheid een omzetplafond. Zorgaanbieders met een omzet van meer dan € 300.000 kunnen hierover in onderhandeling gaan, onder andere op basis van de uitkomsten van een zelfanalyse. Volumegroei is als gevolg hiervan bij Zorg en Zekerheid onderhandelbaar. VII De trekrichting voor de toekomst Ongeveer een jaar geleden heeft ActiZ het inkoopbeleid voor 2015 geanalyseerd 9. Gewezen is op de sturing op kwaliteit en kosten en het willen definiëren van ‘goede uitkomsten’. Een citaat: ‘Verzekeraars duiden 2015 als een overgangsjaar; tegelijkertijd wordt ons een blik op de toekomst gegund. Het meest expliciet is Achmea: Voor inkoop betekent het dat wij willen sturen op kwaliteit en kosten. Vanaf 2016 gaan wij door middel van tariefdifferentiatie en selectief inkopen zorgaanbieders die met ons een overeenkomst sluiten, belonen voor het leveren van doelmatige zorg van extra kwaliteit. Waar betere uitkomsten van zorg gerealiseerd worden, willen wij een betere beloning beschikbaar stellen. […] Echter ook andere verzekeraars laten een vergelijkbaar geluid horen, zoals VGZ: De activiteiten van zorgaanbieders zullen zich steeds meer moeten gaan bewijzen in termen van goede zorg gebaseerd op medisch-inhoudelijke kwaliteit, klantbeleving én 8 9

Ook voor het deel verzekerden van Zilveren Kruis. ActiZ, Analyse inkoopbeleid wijkverpleging 2015. Utrecht, september 2014.

10

zorgkosten. Of DFZ: Zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om voor hun klanten te zorgen voor kwalitatief goede en betaalbare zorg. Zorgverzekeraars delen de visie dat zonder gemeenschappelijke uitgangspunten noodzakelijke kwaliteitsverbeteringen in de zorg niet gerealiseerd kunnen worden en daarom is bijvoorbeeld eenheid van taal van belang. Het uiteindelijke doel rondom kwaliteitsindicatoren is dan ook om een landelijke basisset te kunnen hanteren, waarbij iedere zorgverzekeraar naar eigen inzicht de informatie kan gebruiken voor de zorginkoop.’ Ook dit jaar zet deze ontwikkeling zich onverminderd door. Zo kondigt CZ aan dat zij kwalitatief goede zorg voor haar verzekerden willen inkopen. In het inkoopbeleid van CZ vertaalt zich dit in zorg die zoveel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. Er is sprake van waarde voor de verzekerde als in het totale zorgtraject zijn/haar zorgdoelstellingen worden gehaald mét een hoge kwaliteit van zorg tegen acceptabele kosten. Kosten worden in de ogen van CZ bepaald door: de hoeveelheid zorg en de kostprijs per zorgeenheid. Kwaliteit van zorg wordt gedefinieerd als: de uitkomst van zorg (het gezondheidsresultaat) en de patiëntgerichtheid tijdens het zorgproces. CZ erkent dat dit een meerjarig traject is (pagina 8). ‘De ontwikkeling en implementatie van het nieuwe bekostigingsmodel wijkverpleging, de invoering van een geautomatiseerd classificatiesysteem en de ontwikkeling van een minimale dataset en uitkomstindicatoren zullen hierbij van grote invloed zijn. Voor 2016 willen wij toch een eerste stap zetten in het koppelen van de productieafspraak aan de kwaliteit en kosteneffectiviteit van zorgaanbieders in relatie tot elkaar (benchmark). Op het gebied van kosteneffectiviteit gaan wij na welke zorgaanbieders duurder of goedkoper zijn ten opzichte van het gemiddelde van alle gecontracteerde zorgaanbieders die wijkverpleging leveren.’ Echter ook een relatief kleine verzekeraar als Zorg en Zekerheid kondigt aan op basis van een minimale dataset (MDS) uitwisseling van gegevens te willen gebruiken voor benchmarking en inkoop, naar verwachting ook voor de inkoop 2016. De zorgverzekeraar wil resultaatafspraken maken gericht op de inzet van ‘gepaste zorg’. Gepaste zorg betekent de inzet van de juiste deskundigheid, intensiteit en duur. Zorg en Zekerheid heeft van al haar gecontracteerde zorgaanbieders tot 2015 een analyse gemaakt naar doelmatigheid. Doelmatigheid wordt gedefinieerd als de uitkomst van de vergelijking op behandelintensiteit (uren per week en weken per jaar) met het behandelvolume (aantal unieke cliënten in de tijd) én de ingezette deskundigheid. Als het gaat om kwaliteit kijkt Zorg en Zekerheid naar twee zaken. Enerzijds naar de technische kwaliteit van zorg en anderzijds naar de beleefde kwaliteit van zorg. De invalshoek voor Zorg en Zekerheid is daarbij dat ‘het resultaat telt’. VIII

Overige zaken

Tot slot wat laatste zaken: -

Nieuw in het inkoopbeleid is de gerichtheid op het werken met een (geautomatiseerd) classificatiesysteem. Het merendeel van de verzekeraars meldt hier iets over. Bijvoorbeeld Eno (pagina 11): ‘Eno vindt het van belang dat hiervoor objectieve maatstaven worden gehanteerd in de vorm van een classificatiesysteem. Hoewel hiervoor verschillende systemen beschikbaar zijn is OMAHA momenteel het meest gangbaar. Zorgaanbieders dienen dan ook te werken met een van deze classificatiesystemen of hier in 2016 mee gaan werken.’ Voor Eno is het werken (of hiermee gaan werken in 2016) een vereiste om voor een basis contract in aanmerking te komen. Menzis en Zilveren Kruis gebruiken het al dan niet werken met een geautomatiseerd classificatiesysteem als onderdeel van de tariefdifferentiatie.

11

-

Opvallend is dat VGZ gaat werken met een Zorgleefplan Light. Als reden geeft VGZ op dat men wil inzetten op het ontzorgen van cliënten. Soms is korte inzet van zorg voldoende om de zorgvraag van de cliënt op te lossen of de verzekerde te coachen of een handeling aan te leren, bijvoorbeeld bij ontslag uit het ziekenhuis. In gevallen waarbij er korter dan 3 weken zorg geleverd wordt, staat VGZ toe dat er een Zorgleefplan Light wordt opgesteld, waarbij de aard, omvang en duur van de zorg staat opgenomen en het doel waar naartoe gewerkt wordt.

-

Opvallend is verder dat Zorg en Zekerheid overgaat tot machtiging van de zorginzet boven gemiddeld 12 uur per etmaal. ‘Als de uitkomst van het verpleegkundig assessment (i.c. Verpleegkundige Diagnose) leidt tot een zorginzet van meer dan 12 uur per etmaal (totale zorginzet) én vooraf een aanspraak Wlz c.q. WMO controleerbeer is uitgesloten dient hiervoor een ‘machtiging’ te worden verkregen bij Zorg en Zekerheid; ook in het geval van een aanspraak PGB.’

-

Verzekeraars maken eigen keuzes wat betreft het contracteren van ZZP-ers. Zo geeft bijvoorbeeld VGZ aan dat zij in 2016 alleen contracten afsluiten met rechtspersonen en niet meer met individuele ZZP-ers. ZZP-ers die in aanmerking willen komen voor contractering, kunnen zich samenvoegen tot een rechtsvorm zoals bijvoorbeeld een coöperatie of een stichting. ZZP-ers worden –onder condities- wel door Menzis en CZ gecontracteerd. Eno schrijft bijvoorbeeld (pagina 14): ‘Eventuele ZZP-ers worden alleen gecontracteerd voor segment 2, de toewijsbare zorg, voor de prestaties verpleging en persoonlijke verzorging (basis). Voor segment 2 geldt dat ZZP’ers aan dezelfde eisen van bekwaamheid moeten voldoen zoals deze worden gesteld aan alle zorgaanbieders binnen de aanspraak wijkverpleging om in aanmerking te komen voor een overeenkomst in 2016. Dit betekent concreet dat de ZZP-er minimaal een HBO- opgeleide verpleegkundige niveau 5 of een verpleegkundige specialist is, Wet BIG geregistreerd is en moet kunnen borgen dat er te allen tijde vervanging/achterwacht is geregeld.’

-

In al het inkoopbeleid wordt een onderscheid gemaakt tussen bestaande en nieuwe aanbieders. Over het algemeen is het beeld dat nieuwe aanbieders voor een contract in aanmerking kunnen komen, mits zij een vernieuwend aanbod hebben dat niet al door andere zorgaanbieders wordt geboden. Als voorbeeld het beleid van Menzis (pagina 37): ‘Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht ten opzichte van verzekerden en moeten voldoende zorg inkopen, voor de zorgbehoefte van hun verzekerden. Op basis van de inkoop van Wijkverpleging 2015 heeft Menzis geen aanleiding om te veronderstellen dat er niet voldoende wijkverpleging ingekocht kan worden bij de al bekende aanbieders in Nederland. Menzis contracteert daarom alleen nieuwe zorgaanbieders – dat zijn aanbieders die in 2015 geen overeenkomst Wijkverpleging met een representerende zorgverzekeraar hadden – die aantoonbaar een ander, vernieuwend aanbod van een volledig pakket van wijkverpleging kunnen bieden dan de al bestaande zorgaanbieders. Menzis koopt niet in op doelgroepen. Dit vernieuwend aanbod moet gericht zijn op het bevorderen van de zelfredzaamheid van verzekerden of het aantoonbaar doelmatiger en goedkoper inzetten van de aanspraak Wijkverpleging.’

Beschouwing en conclusies In het kader van de hervormingen van de langdurige zorg zijn met ingang van 1 januari 2015 de extramurale functies verpleging en persoonlijke verzorging overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. Als gevolg van deze overheveling zijn zorgverzekeraars verantwoordelijk geworden voor het hele geneeskundige domein. Van extramurale verpleging en verzorging thuis tot en met opname in het ziekenhuis. Daarbij zijn verzekeraars samen met gemeenten verantwoordelijk voor het leggen van verbindingen tussen het sociale en het medische domein.

12

In het ‘Onderhandelaarsresultaat transitie verpleging en verzorging’ is afgesproken dat het jaar 2015 ‘een overgangsjaar’ is. Er worden geen grote veranderingen doorgevoerd in de prestatiestructuur en de inkoop vindt in representatie plaats. De ambitie om een nieuw bekostigingsmodel in te voeren per 2016 is niet gerealiseerd; vooralsnog is dit uitgesteld naar 2017. Wel is vooruitlopend op het nieuwe bekostigingsmodel een drietal extra prestaties ontwikkeld en vindt de inkoop 2016 (hoofdzakelijk) plaats voor eigen verzekerden. Een integrale uitvoering van de wijkverpleegkundige functie vraagt op essentiële onderdelen om een samenhangende inkoop Een belangrijke eerste consequentie van de inkoop voor eigen verzekerden is dat verzekeraars verschillende keuzes maken met betrekking tot de inkoop van de verschillende prestaties. Een eerste onderdeel waar dit klemt, is de inkoop van de prestaties verpleging en verzorging. Een aantal verzekeraars kiest er voor om de basisprestaties verpleging en verzorging breed in te kopen en de specialistische prestaties selectief. Een aantal andere verzekeraars kiest er voor om alle prestaties integraal in te kopen en differentieert vervolgens op prijs. Eigen keuzes worden echter niet alleen gemaakt in relatie tot de inkoop van de prestaties verpleging en verzorging. Vergelijkbaar is aan de orde bij de inkoop van bijvoorbeeld de ketenzorg dementie, de regionale beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg, de inkoop van de nieuwe prestatie ‘beloning op maat’ of daar waar zorgaanbieders in experimentele zin (al dan niet) afspraken willen maken over het declareren van een vast bedrag per cliënt. Daar waar de schadelast van de zorgverzekeraar zich manifesteert wordt geïnvesteerd. De hoofdzakelijk regionale focus die als gevolg hiervan naar verwachting in 2016 ontstaat, hoeft niet per definitie een probleem te zijn wanneer verzekeraars kiezen voor een eenduidige (regionale) sturing, bijvoorbeeld door elkaar ondanks de verschillen in sturingsfilosofie op onderdelen inhoudelijk ‘te volgen’. Vooralsnog lijkt hiervan echter geen sprake. Omdat de contracten nog niet bekend zijn, is nog niet in definitieve zin duidelijk wat de consequenties van voorgaande zullen zijn. Het is echter meer dan reëel om te veronderstellen dat het op deze wijze bijzonder lastig wordt om een integraal zorgaanbod aan cliënten te bieden en dat het bieden van ketenzorg onder druk staat. Cliënten lopen het risico dat zij in de dagelijkse praktijk met meerdere zorgaanbieders te maken krijgen. Voor wijkverpleegkundigen en zorgaanbieders ontstaat een vrijwel onwerkbare situatie, met een veelvoud aan administratieve lasten en een bijzonder groot risico dat duurdere en/of specialistische voorzieningen niet meer rendabel kunnen worden aangeboden. Ter illustratie: voorbeeld 1 Een verzorgingshuis in Drenthe heeft een aantal aanleunwoningen. 75% van de cliënten uit deze aanleunwoningen is verzekerd bij Zilveren Kruis. 25% van de cliënten is verzekerd bij één van de andere zorgverzekeraars. Het verzorgingshuis heeft een basiscontract gekregen van Zilveren Kruis. Voor het leveren van gespecialiseerde verpleging en MSVT werkt het verzorgingshuis al jaren samen met de gespecialiseerde thuiszorgaanbieder A, die (ook) voor de gespecialiseerde zorg gecontracteerd is door Zilveren Kruis. Van het echtpaar Van Dijk is mevrouw verzekerd bij Zilveren Kruis en mijnheer bij CZ. Wanneer mevrouw van Dijk (oproepbare) verzorging/verpleging nodig heeft wordt dat door het verzorgingshuis aangeboden. Voor de gespecialiseerde verpleging kan mevrouw terecht bij de gespecialiseerde thuiszorgaanbieder A. Nu heeft mijnheer op enig moment ook oproepbare en wellicht ook gespecialiseerde verpleging nodig. Door CZ zijn deze prestaties echter niet gegund aan thuiszorgaanbieder A, maar aan de collega thuiszorgaanbieder B. Het echtpaar van Dijk krijgt als gevolg hiervan met drie

13

verschillende thuiszorgaanbieders te maken. Het verzorgingshuis moet ook afspraken gaan maken met thuiszorgaanbieder B. De (wijk)verpleegkundige werkzaam voor het verzorgingshuis moet goed in de gaten houden waar de cliënt verzekerd is. Het kunnen bieden van een integraal, samenhangend en doelmatig aanbod aan dit echtpaar wordt ernstig bemoeilijkt. Ter illustratie: voorbeeld 2 In Brabant levert de gespecialiseerde thuiszorgaanbieder A van oudsher de 24-uurszorg en de gespecialiseerde verpleging in het merendeel van de wijken van stad X en in de dorpen hieromheen. Thuiszorgaanbieder A levert deze zorg ook binnen de muren van een aantal verzorgingshuizen; hierover heeft men afspraken gemaakt met deze collega-aanbieders. Het is al lang bekend dat het rendabel kunnen aanbieden van de specialistische en 24-uurs beschikbaarheidsvoorzieningen uitsluitend kan wanneer er voldoende ‘massa’ is. De tarieven voor de specialistische functies zijn niet kostendekkend voor kleine aantallen. Tot op heden kon thuiszorgaanbieder A deze zorg leveren aan alle cliënten in de regio, ongeacht de verzekering van de cliënt; men ontving hiervoor (van het zorgkantoor/de eerste representant) een marktconform tarief. Met ingang van 2016 is dat laatste alleen nog aan de orde op basis van het verzekerdenbestand van CZ en VGZ. Van de overige verzekeraars krijgt thuiszorgaanbieder A een standaardcontract tegen een fors lager tarief. Omdat als gevolg hiervan een aanzienlijk deel van de omzet wegvalt, is het voor deze organisatie niet meer mogelijk om deze relatief dure voorziening in de lucht te houden. De consequentie van voorgaande verschilt per zorgaanbieder. Hoe meer een zorgaanbieder zorg levert aan cliënten die verzekerd zijn bij dezelfde zorgverzekeraar des te gunstiger lijkt diens uitgangspositie. Ook wanneer een zorgaanbieder de zorg hoofdzakelijk binnen het kern werk gebied van één zorgaanbieder aanbiedt, lijkt dat een goed vertrekpunt. De realiteit laat zien dat het merendeel van de zorgaanbieders in Nederland met meerdere, zo niet met alle zorgverzekeraars te maken heeft. ActiZ heeft de afgelopen maanden op diverse momenten en aan verschillende tafels gewezen op het feit dat veel wijkverpleegkundige zorg in 2016 alleen in samenhang op een goede manier kan worden geboden. Lang niet alle zorg kan in termen van ‘N=1’ rendabel worden aangeboden. Dit geldt zowel de relatief dure specialistische zorg en de 24-uursbeschikbaarheidsfunctie als de zorg die in termen van (niet cliëntgebonden) preventie van belang is (zoals bijvoorbeeld het wijkgericht werken). Echter onder andere ook aan de bekostiging van de ketenzorg dementie en de sturing met behulp van de prestatie ‘beloning op maat’ kan niet anders dan in samenhang uitvoering worden gegeven. De analyse van het inkoopbeleid maakt eens te meer duidelijk, dat het noodzakelijk is dat verzekeraars elkaar in 2016 op een behoorlijk aantal prestaties gaan ‘volgen’. Een samenhangende inkoop is randvoorwaardelijk om de transformatiedoelstelling waarvoor getekend is te realiseren; free-rider gedrag van verzekeraars ondermijnt het behalen van deze doelstelling. Geen follow up afspraken onderhandelaarsresultaat inzake beschikbaarheidsvoorzieningen In het Onderhandelaarsresultaat transitie verpleging en verzorging is afgesproken dat de zogenaamde ‘beschikbaarheidsvoorzieningen’ gedurende de transitiefase in de lucht worden gehouden. Ook is het de intentie om deze relatief dure voorzieningen op termijn met behulp van een nieuw bekostigingsmodel op een adequate wijze te financieren. Het is om deze reden dat de NZa onderzoek heeft laten doen naar deze voorzieningen en hiervoor de prestatie ‘regionale beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg’ heeft ontwikkeld. Het overgrote deel van de

14

zorgverzekeraars heeft echter besloten om deze prestatie in 2016 niet in te kopen; de afspraken uit het onderhandelaarsresultaat staan als gevolg hiervan onder druk. Gedwongen opereren binnen niet reëel macrokader 2016 Begin september is ActiZ naar buiten getreden met de onderzoeksuitkomsten over de (dreigende) overschrijdingen van het macrokader wijkverpleging 2015 10. Hierin geeft 71% van de zorgorganisaties geeft aan dat zij het budget voor wijkverpleegkundige zorg in het eerste kwartaal van 2015 heeft overschreden. De budgetoverschrijdingen in het eerste kwartaal zetten zich naar verwachting voort; maar liefst 78% van de zorgorganisaties verwacht een budgetoverschrijding aan het eind van 2015. Een grove inschatting van de totale verwachte budgetoverschrijding voor 2015 bedraagt € 242 miljoen voor de 150 respondenten die een budgetoverschrijding verwachten. ActiZ constateert dat de wijkverpleegkundige zorg in 2015 financieel onder water staat; ook voor 2016 is dat aan de orde. Door zorgverzekeraars wordt dat onderkend. Tegelijkertijd lijkt het inkoopbeleid het beschikbare macrokader waarin voor 2016 een taakstelling is opgenomen van ruim 500 miljoen als vertrekpunt te nemen. De toenemende behoefte van zorg aan mensen in de thuissituatie alsmede de toenemende complexiteit van deze vraag vragen om een fundamentele en structurele oplossing. Leden van ActiZ benadrukken dat er naast een adequaat macrokader tijd nodig is om organisaties aan te passen aan de veranderende marktomstandigheden als gevolg van de transities. Forse omzetverliezen in 2016 Verzekeraars kiezen er voor om de taakstelling door te voeren via het verlagen van de tarieven. Start- of basistarieven van tussen de 85% en de 90% van het NZa tarief zijn aan de orde. Een deel van de financiering wordt resultaatafhankelijk en kan worden ‘terug verdiend’. In hoeverre en in welke mate dat voor alle aanbieders tot de mogelijkheden behoort, valt nog te bezien. Als gevolg van de eerder benoemde regionale sturing kiezen verzekeraars voor strategisch partnerschap; in voorkomende gevallen willen verzekeraars met een aantal zorgaanbieders afspraken maken over de bekostiging van een specialistisch aanbod, een hoger tarief of volumegroei. In het onderhandelaarsresultaat zijn afspraken gemaakt over het belang van ruimte voor aanvullende beloningsafspraken op basis van (gezondheids)uitkomsten. Dat is iets anders dan eerst geld weghalen en vervolgens dit geld onder voorwaarden selectief weer beschikbaar stellen. Dat heet nog steeds ‘een sigaar uit eigen doos’. Een vraag die zich daarbij opdringt is wat de meerwaarde van een door de NZa vastgesteld maximum tarief is, als een starttarief 15% lager ligt. Ook volumegroei niet per definitie aan de orde. Door een aantal verzekeraars wordt de mogelijkheid tot volumegroei resultaatafhankelijk gemaakt. Teneinde kostenbeheersing mogelijk te maken worden aanbieders ook in 2016 weer geconfronteerd met een omzetplafond. Ter illustratie: enkele voorbeelden De daling van de tarieven verhoudt zich niet tot de stijging van de kosten. Het inkoopbeleid van de verzekeraars houdt bij de tariefstelling geen rekening met de effecten die het verbeteren van de doelmatigheid met zich meebrengen:

10

-

hogere personeelskosten omdat goedkoper personeel uitstroomt;

-

per cliëntmoment wordt korter zorg geleverd, reistijd naar klanten blijft echter gelijk. Dit

ActiZ. Overschrijdingen Wijkverpleging 2015. Utrecht 2015.

15

leidt tot een hogere improductiviteit. Met name op de prestatie persoonlijke verzorging is de tariefdaling niet in te passen. De cliëntpopulatie verzwaart, waardoor de product-functie mix moet veranderen om aan alle kwaliteitseisen te kunnen blijven voldoen. De tarieven voor persoonlijke verzorging dekken de werkelijke kosten niet en dat leidt tot een negatief resultaat. De negatieve indexatie van de tarieven 2016 van -1,1% door de NZa komt er nog eens boven op. Bij de inhoudelijke eisen verschijnt bij een aantal verzekeraars ineens de eis dat 50% van het personeelsbestand geregistreerd moet zijn in het kwaliteitsregister van de V&VN. Per medewerker zit hier een inschrijfbedrag per jaar aan vast van € 71,-. Tevens eist men dat medewerkers voldoen aan de accreditatie eisen. Hiervoor is het noodzakelijk dat medewerkers jaarlijks scholing volgen bij opleidingsinstituten waarbij punten gehaald kunnen worden. Deze opleidingen zijn per definitie duurder dan de opleidingen die we nu in company organiseren. Kostenstijging mede als gevolg van: transactiekosten, toenemend contractbeheer, statuten die gewijzigd moeten worden, stijgende accountantskosten, etc. Een administratief waterhoofd Meer dan duidelijk is dat met ingang van 2016 de administratieve lasten voor zorgaanbieders zullen toenemen. Deels is dat uiteraard de consequentie van het feit dat er met meerdere verzekeraars contracten moeten worden afgesloten; een voorspelbaar en logisch gevolg van de overheveling van de verpleging en verzorging van de AWBZ naar de Zvw. Echter deels is de toename van administratieve lasten het onnodige gevolg van de wijze waarop de verzekeraars de verschillende prestaties inkopen. Daarbij is aannemelijk dat de verantwoording als gevolg van de verschillende eisen die de verzekeraars stellen aan de specifieke zorgvormen in 2016 eveneens voor veel extra administratieve lasten zal gaan zorgen. Zorgaanbieders signaleren dat het vrijwel onmogelijk wordt om de uitwerking van dit beleid op te verwerken in de systemen zodat o.a. monitoring mogelijk wordt. Een administratief waterhoofd dreigt. Trekrichting voor de toekomst Een jaar geleden signaleerden wij al dat de Zorgverzekeringswet een andere realiteit met zich meebrengt dan de AWBZ. Een gerichtheid op het resultaat en het inkopen van zorg van een hoge kwaliteit tegen acceptabele kosten is leidend voor de meeste verzekeraars. Hoe men dit operationaliseert verschilt. Uitwisseling en vergelijking van gegevens op basis van o.a. een minimale dataset moet het proces van selectieve inkoop en tariefdifferentiatie ondersteunen. Het werken volgens de standaarden zoals geformuleerd door de beroepsgroep is van belang. Daar waar eenduidige standaarden en/of richtlijnen ontbreken, heeft een aantal verzekeraars de neiging om zelf in dit gat te springen door hieraan verdergaande inhoudelijk en organisatorische eisen te stellen. Tot slot ActiZ signaleert een ontwikkeling die haaks staat op het ingezette overheidsbeleid: versterking van het voorzieningenaanbod in de eerste lijn. Als gevolg van de druk op de tarieven en de budgetten zal verschuiving van het aanbod van de tweede lijn naar de eerste lijn niet verantwoord tot stand kunnen komen. Niet vergeten moet worden dat met de overheveling van de functie Begeleiding naar de Wmo en de wijze waarop deze nu door gemeenten veelal als maatwerkvoorziening wordt

16

aangeboden al succesvol individuele ondersteuning –voorheen onderdeel van de wijkverpleegkundige functie- is afgebouwd. Specialistische voorzieningen en ketenzorg staan onder druk omdat zorgverzekeraars allen hun eigen focuspunten bepalen. Zorg die in veel gemeenten of regio’s inmiddels op een hoog niveau is ingeregeld kan niet meer bekostigd worden nu deze niet in samenhang wordt ingekocht. Zorgpaden werken alleen als zij gelden voor alle cliënten in een gebied en niet bij de ene verzekeraar wel en de andere niet. Dit levert een groot risico op discontinuïteit op; daar waar eerste- en tweedelijns spelers elkaar net gevonden hebben en samenwerking op gang is gekomen. Daarbij vraagt ‘good contracting practices’ aandacht. Afgesproken is dat inkoopvoorwaarden ruim van te voren helder moeten zijn, zodat cliënten en zorgaanbieders hierop kunnen anticiperen. Zorgaanbieders voelen zich momenteel overvallen door de eisen uit het inkoopbeleid. Het kan niet anders dan dat dit zijn weerslag gaat krijgen op de professional; de verpleegkundige en de verzorgende die verantwoordelijk is voor de directe patiëntenzorg. De in 2015 toegenomen druk op het wijkverpleegkundig team zet zich in 2016 voort, met consequenties voor enthousiasme en motivatie.

17

Bijlage 1 CZ Basisovereenkomst

Selectieve inkoop

Nieuwe prestaties

Tarieven

Persoonlijke

Oproepbare Verzorging

Beloning op maat

PV: 90,5% NZa tarief

verzorging

Oproepbare Verpleging

Zie onder selectieve

VP: 95% NZa tarief

Verpleging

Gespecialiseerde Verpleging

inkoop

AIV

Casemanagement dementie

2% prijsopslag mogelijk

Intensieve Kindzorg

Regionale

voor aanbieders die

Palliatief Terminale Zorg

beschikbaarheidsfunctie

blijven binnen

Regiefunctie Complexe Wondzorg

onplanbare zorg

productieplafond.

Met nieuwe Voor PGB-indicatiestelling > zorgaanbieders

zorgaanbieders en

p x q afspraken en

die hiervoor in aanmerking willen komen

zorgaanbieders die in

omzetplafond

kunnen dit kenbaar maken. CZ selecteert

2015 geen afspraken

maximaal twee zorgaanbieders per regio met

hadden voor oproepbare

de hoogste score op basis van het

verpleging en verzorging

waardemodel.

worden in 2016 geen afspraken gemaakt

Volumegroei (krimp, gelijkblijvend of groei):

Experiment bekostiging

afhankelijk van score waardemodel.

verpleging en verzorging Zie onder selectieve

Ervaringen opdoen met belonen van

inkoop

innovatieve zorg en belonen van resultaten via maximaal 5 projecten. In dialoog komen tot outputcriteria en het vaststellen van meetbare indicatoren.

18

VGZ Basisovereenkomst

Selectieve inkoop

Nieuwe prestaties

Tarieven

Persoonlijke verzorging


Beloning op maat

Nadere informatie volgt

Verpleging


Nadere invulling volgt.

nog.

AIV

(= onplanbare zorg) Ketenzorg Dementie,

Regionale

Tarieven 2016 = in

Palliatief Terminale Zorg,


principe tarieven 2015 +

Intensieve Kindzorg

onplanbare zorg

index NZa, tenzij

Onbekend

tarieven boven vastgesteld gemiddelde

Laag complexe MSVT wil men gaan inkopen als reguliere verpleging.


VGZ tarief liggen, dan

Verhoudt zich niet tot de continuering


correctie naar het

van de prestatie MSVT in 2016.

Onbekend

gemiddelde VGZ tarief.

Proef- en leertuinen mogelijk

Zorgkostenplafond.

19

Menzis Basisovereenkomst

Selectieve inkoop/pluscontract

Nieuwe prestaties

Tarieven



Mogelijk om afspraken te

Basiscontract

Verpleging

Verpleging

maken rondom

Het basiscontract geeft recht

AIV

AIV

prestatiebeloning,

op een tarief voor (oproepbare)



populatiegebonden

Persoonlijke verzorging van



bekostiging via

88,5% van het maximum NZa

Gespecialiseerde verpleging


experimentafspraken en

tarief en voor (oproepbare)

(inclusief casemanagement

(inclusief casemanagement

shared savings.

Verpleging, Verpleging speciaal

dementie en terminale zorg)

dementie en terminale zorg)

en AIV van 92,5% van het Regionale

maximum NZa tarief.

Voldoen aan

Aanvullende afspraken met beperkt


geschiktheidseisen

aantal bestaande aanbieders. Alleen

onplanbare zorg

Volumeafspraak van 95% van

Uitsluitingsgronden NVT

binnen Kern Werk Gebied.

Onbekend

het gedeclareerde volume voor Menzis verzekerden in mei

Minimale contracteisen

Differentiatie eisen

2015 lineair geëxtrapoleerd

Klanttevredenheid gemeten en

Kwaliteitsregister V&V Wijkgerichte

naar een jaar. Geen specifieke

openbaar gemaakt

zorgteams Verpleegkundigen en

prestatiemix afgesproken.

Zorgbehoeftebepaling door

verzorgenden met

HBO verpleegkundige

deskundigheidsgebieden

Pluscontract

Maximaal aantal zorgverleners

Medisch Technisch Handelen team

Een tarief voor (oproepbare)

bij de klant

Aantal HBO wijkverpleegkundigen

Persoonlijke verzorging van

Doelgroepen registratie

Aantal gespecialiseerde

90% van het maximum NZa

Samenwerkingsafspraken met

verpleegkundigen

tarief en voor (oproepbare)

zorgpartners en sociaal

Samenwerkingsafspraken met

Verpleging, Verpleging speciaal

domein

ziekenhuizen en huisartsen

en AIV van 95% van het

Veilige principes in de

Transmurale zorgbrug

maximum NZa tarief.

medicatieketen

Farmaceutische telezorg

Daarnaast gesprekken over

Visie op zelfredzaamheid

Elektronisch cliënten dossier

diverse onderwerpen waarbij

Mantelzorgondersteuning

Geautomatiseerd

(financiële) maatafspraken

Zorgplan bij iedere klant

classificatiesysteem 1 januari 2016

kunnen worden gemaakt over

Zorgstandaard Dementie

operationeel

prestatiebeloning, 20

Implementeren van een

Doelmatigheid

populatiegebonden bekostiging

geautomatiseerd

Ketenzorg Dementie

en/of shared savings.

classificatiesysteem in 2016

De experiment overeenkomsten met

Specifieke eisen voor

de bestaande projectstructuren

Basisvolumeafspraak van 95%

intensieve kindzorg

worden met 1 jaar worden verlengd.

van het gedeclareerde volume

Geen nieuwe contracten.

voor Menzis verzekerden in mei 2015 lineair geëxtrapoleerd

Intensieve kindzorg

naar een jaar. Geen specifieke

Zorgaanbieders die intensieve

prestatiemix.

kindzorg leveren ontvangen het zelfde basiscontract als de reguliere

Budgetplafond.

wijkverpleging. Vanwege het specifieke karakter van de deskundigheid en zorg zal hiervoor echter een individueel tarief worden afgesproken.

21

Zilveren Kruis Basisovereenkomst

Selectieve inkoop

Nieuwe prestaties

Tarieven


IKZ

Beloning op maat

Zilveren Kruis hanteert een basisuurtarief en past

Oproepbare persoonlijke

PTZ

Niet

prijsdifferentiatie op kwaliteit toe.

verzorging

Ketenzorg dementie

Verpleging

ERAI

Regionale

PV: 85,5% NZa tarief

Oproepbare verpleging

Gespecialiseerde


AIV

verpleging

onplanbare zorg

Indicatiesteling PGB

VP, AIV en gespecialiseerde VP: 90% NZa tarief

Niet

Ook: farmaceutische

Oproepbare PV: 91% NZa tarief

telezorg en


beeldschermcommunicatie

verpleging en verzorging Niet

Oproepbare VP: 96% NZa tarief Opslag in totaal 4% CQi: rode groep -> laagste 20-% scores -> 0%;

Argument: Zilveren Kruis

oranje groep -> middengroep 60% -> 1%; groene

experimenteert binnen de

groep -> hoogste 20% 2%

pilots Zorg in de Wijk.

Digitaal zorgclassificatiesysteem: 2% Basis voor volume is de goedgekeurde productie op de prestaties PV en VP van 1 januari 2015 tot 1 juli 2015, inclusief de bijzondere zorgvormen, gedeclareerd via de AW319 bij ZK. ZK stelt trendontwikkeling vast en vertaalt dit naar volume voor 2016. Parameters: aantal cliënten, zorgintensiteit per cliënt en de verhouding PV en VP. Omzetplafond: vastgestelde volume 2016 per prestatie, vermenigvuldigd met de voor 2016 geldende tarieven.

22

DSW Overeenkomst

Selectieve inkoop

Nieuwe prestaties

Tarieven

Persoonlijke Verzorging

NVT

Beloning op maat

DSW hanteert twee type

Niet

overeenkomsten, te

Oproepbare PV Verpleging

weten een prijsafspraak

Oproepbare VP

Regionale

Gespecialiseerde VP


AIV

onplanbare zorg

Zorgaanbieders met een

Niet

schadelast boven de

en een omzetplafond.

€100.000 in 2015 Experiment bekostiging

ontvangen een


overeenkomst met een

Niet

omzetplafond. Het te hanteren tarief en het volume worden separaat met zorgaanbieders afgesproken. Zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een overeenkomst, maar een schadelast lager dan €100.000 hadden, ontvangen een overeenkomst met uitsluitend een prijsafspraak.

23

Multizorg Basisovereenkomst

Selectieve inkoop

Nieuwe prestaties

Tarieven

Multizorg kiest voor brede


Over de nieuwe elementen

Er volgt een aanbod in

contractering.

MSVT

‘prestatiebeloning’ en

het contract.

IKZ

‘populatiebekostiging’


(segment 3) maakt

Vooralsnog Persoonlijke

Verpleging

Met een beperkt aantal aanbieders

Multizorg VRZ vooralsnog

Verzorging 89% en

AIV

gaat men in gesprek. Strategisch

zelf géén afspraken en geldt

Verpleging 94% NZa


partnerschap. Gespreksonderwerpen:

een ‘niet volgen, tenzij’

tarief.


gezamenlijke verantwoordelijkheid

beleid voor wat betreft de

Indicatiestelling PGB

voor kwaliteit en kostenbeheersing,

afspraken die andere

Landelijke inkoop

wijze waarop de transitie kan worden

verzekeraars zullen gaan

Multizorg zonder

vorm gegeven, eventuele

maken.

budgetplafond.

resultaatbeloning en mogelijkheid tot meerjarenafspraken vanaf 2017.

Regionale beschikbaarheidsfunctie

Aanbieders met innovatief aanbod

onplanbare zorg

kunnen contact opnemen

Niet

24

ENO Basisovereenkomst

Selectieve inkoop

Nieuwe prestaties

Tarieven

Persoonlijke


Beloning op maat

Uitgangspunt

Verzorging Verpleging


Geen afspraken in 2016

PV: 90% NZa tarief

AIV


VP: 95% NZa tarief

Intensieve Kindzorg Oproepbare Verzorging

Regionale

Bij beoordeling van de



offerte en de paling van

Indicatiestelling PGB

onplanbare zorg

het omzetplafond wordt


gekeken naar: -Afspraak 2015


-Declaraties 2015


-Doelmatigheid, o.a. of


de zorgaanbieder in 2015 binnen het afgesproken omzetplafond 2015 is gebleven -Of een zorgaanbieder aantoonbaar werkt met een classificatiesysteem -Inzet van E-health

25

Zorg en Zekerheid Basisovereenkomst

Selectieve inkoop

Nieuwe prestaties

Tarieven



Beloning op maat

Onder de 300k een niet

Verpleging


Wordt benut voor het op

onderhandelbaar aanbod

AIV


lokaal niveau maken van

uitgedrukt in p en q.

Intensieve Kindzorg

afspraken over het belonen


van uitkomsten van zorg.


Boven de 300k mogelijkheid om in op de p en de q in

Strategisch partnerschap met beperkt

Regionale

aantal aanbieders


ZenZ staat open voor innovatieve

onplanbare zorg

Tariefdifferentiatie per

Onbekend

prestatie na beoordeling

experimenten. Proeftuinen zijn mogelijk.

onderhandeling te gaan.

zelfanalyse mogelijk. Experiment bekostiging verpleging en verzorging Onbekend

26

Omzetplafond.

DFZ Standaard overeenkomst

Nieuwe prestaties

Tarieven


Kwaliteit: daartoe worden op dit moment

Omzetplafond (zie verder onder overige zaken)

Verpleging

landelijke indicatoren ontwikkeld, indien

AIV

deze indicatoren beschikbaar zijn worden


deze ook van toepassing op de


wijkverpleegkundige zorg in Friesland.

85% van het maximum NZa-tarief. Er zijn maximaal 80 (plus)punten te verdienen =


opslag van maximaal 8% op het


Beloning op maat

basispercentage.


Specifieke afspraken mogelijk op een

Intensieve Kindzorg

tweetal thema’s:

Het daadwerkelijke tarief dat aan de aanbieder

Complexe wondzorg

- Wond- en/of stomazorg;

wordt toegekend, ligt derhalve tussen

- De invoering van een geautomatiseerd

de 85% - 93% van het maximum NZa-tarief.

classificatiesysteem. Aanbieders kunnen gedurende het jaar

Extra punten op basis van

2016, contact opnemen met DFZ.

Rendabele en onrendabele gebieden (10) Zorg in geclusterde en ongeclusterde vorm (5)

Regionale beschikbaarheidsfunctie

Kwaliteitsregister (20)

onplanbare zorg

Zorgplan – Mondzorg (5)

Gaat DFZ niet inkopen

Zorgplan – Zelfmanagement (5) Passende zorg (5)

Experiment bekostiging verpleging en

Innovatie-best practices (10)

verzorging

Wetenschappelijk onderzoek (10)

Is mogelijk

Ketenzorg Dementie in 2016 (10)

27

Bijlage 2 Eno Palliatief Terminale Zorg (PTZ) De Palliatief Terminale Zorg is vervat in de prestaties persoonlijke verzorging en verpleging en wordt door Eno alleen ingekocht bij aanbieders: -

Die aantoonbaar ervaring hebben met de levering van PTZ

-

Die regelmatig zorg leveren aan cliënten in de laatste fase van hun leven

-

Die aangesloten zijn bij de regionale PTZ-keten

-

En werken volgens de laatste standaarden PTZ zorg

-

Die medewerkers aantoonbaar scholen gericht op palliatieve zorg

-

Die 24 uur per dag beschikbaarheid heeft om de zorg te kunnen leveren, op afspraak en op afroep

-

Die mantelzorgers en vrijwilligers actief betrekken bij het zorgproces

-

Die zich conformeert aan een maximale zorginzet, die bedraagt in deze periode niet meer dan gemiddeld 13 uur per dag, waarvan 4 uren directe Verzorging en Verpleging en 9 uur oppasdienst.

-

Die in het zorgplan een schriftelijke verklaring van een medisch specialist (hoofdbehandelaar) of van de huisarts heeft opgenomen. Hierin is de medische situatie en de levensverwachting (korter dan 3 maanden) van de cliënt beschreven. Indien de periode verlengd moet worden is er een machtiging nodig van de zorgverzekeraar

-

Die zorgt dat de huisarts in de thuissituatie de eindverantwoordelijkheid voor de medische zorg op zich neemt

Zilveren Kruis Palliatief Terminale Zorg (PTZ) Extramurale palliatief terminale zorg dient aanvullend op de voorwaarden voor toewijsbare zorg aan de volgende voorwaarden te voldoen: -

De zorg wordt geleverd zoals verwoord in Palliatieve zorg Richtlijnen voor de praktijk (VIKC/ IKNL, 2010).

-

De zorgaanbieder maakt in het zorgleefplan naast de fysieke, psychische en sociale aspecten tevens zichtbaar dat de cliënt de gewenste geestelijke/spirituele zorg wordt aangeboden en dat zij ook de naasten van de cliënt begeleiding en nazorg biedt.

-

De zorgaanbieder draagt 24 uur per dag, 7 dagen per week zorg voor de beschikbaarheid van verpleegkundigen met deskundigheidsniveau 4 of 5, welke bevoegd en bekwaam zijn om palliatieve zorg te kunnen bieden (zoals beschreven in de competentiebeschrijving voor verpleegkundigen Palliatieve Zorg V&VN) en waarbij een minimaal niveau 4 verpleegkundige ook de Eerst Verantwoordelijk Verpleegkundige is van de cliënt. Tevens is de zorgverlener die op dat moment de zorg verleent aantoonbaar geschoold in de psychosociale aspecten, pijnbestrijding en verpleegtechnische handelingen.

-

De zorgaanbieder beschikt over een aandachtsfunctionaris voor palliatieve zorg die direct betrokken is bij het primaire proces.

-

De zorgaanbieder participeert actief binnen het Netwerk Palliatieve Zorg en werkt conform de afspraken die binnen het Netwerk zijn gemaakt.

-

Binnen het netwerk is een consultatieteam beschikbaar met huisartsen en/of Specialist Ouderen Geneeskunde (SOG) die tenminste gestart zijn met de kaderopleiding palliatieve zorg of de zogenoemde Cardiff opleiding. De zorgaanbieder maakt aantoonbaar gebruik van deze consultatievoorziening. 28

-

Indien er zorg geleverd wordt in een hospice, dan gaat onze voorkeur uit naar een hospice met een keurmerk palliatieve zorg.

-

Indien de zorg geleverd wordt in een High Care Hospice, dan dient deze aangesloten te zijn bij de Associatie van High Care Hospices (AHCH).

-

Indien de zorg geleverd wordt in een Bijna Thuis Huis dan dient deze aangesloten te zijn bij

-

De zorgaanbieder maakt, indien aanwezig binnen het werkgebied, aantoonbaar gebruik van

de Vrijwilligers Palliatief Terminale Zorg. de LESA palliatieve zorg. -

Zorgaanbieders die palliatief terminale zorg (WHO definitie) leveren, dienen een visie en beleid te hebben ontwikkeld voor deze zorg en hiernaar te handelen. Thema’s die in ieder geval benoemd moeten zijn: * kwaliteit van leven; * symptoommanagement, waarbij ook wordt geanticipeerd op klachten en * problemen die in de nabije toekomst verwacht kunnen worden; * autonomie van de patiënt; * integrale en multidisciplinaire benadering; * zorg voor naasten; * markering van de terminale fase én markering van de stervensfase. Hierbij wordt een aanzet gedaan m.b.t. het hanteren van het op dit moment in ontwikkeling zijnde Zorgpad Stervensfase; * organisatorische voorwaarden, zoals een aandachtsfunctionaris, personele inzet en scholing m.b.t. palliatief-terminale zorg, een zorgleefplan; * de wijze waarop er vorm gegeven wordt aan de evaluatie na de palliatieve zorgfase als onderdeel van een goed nazorgtraject.

VGZ Palliatief Terminale Zorg (PTZ) Hiervoor komt men in aanmerking wanneer het een levensbedreigende ziekte betreft waarbij geen (medische) behandeling meer plaats vindt die gericht is op herstel. De levensverwachting is korter dan 3 maanden. Aanbieders die PTZ willen leveren moeten aantoonbaar voldoen aan onderstaande toegangseisen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst. Toegangseisen De aanbieder: -

Is ook in 2015 gecontracteerd voor PTZ door Coöperatie VGZ of een van de andere zorgverzekeraars

-

Heeft aantoonbaar aan 25 cliënten (hoog complexe) PTZ geleverd

Voor onderstaande additionele eisen beschouwen we 2016 als een overgangsjaar. In 2017 daarentegen dienen aanbieders aan alle eisen te voldoen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst. Indien een aanbieder in 2016 aan één of meerdere van onderstaande eisen niet voldoet, wordt afhankelijk van de antwoorden bij de digitale uitvraag beoordeeld of de aanbieder in aanmerking komt voor een overeenkomst en/of er voor 2016 verbeterafspraken worden gemaakt. Additionele eisen -

De gemiddelde zorglevering, verspreid over 3 maanden, ligt niet hoger dan 12,6 uur per dag. Of zorgaanbieder is bereid dit vanaf 2016 als uitgangspunt te hanteren; een

29

extramuraal gefinancierde hospice mag per dag per cliënt niet meer dan €250,-declareren. -

De aanbieder betrekt mantelzorgers en vrijwilligers actief bij het zorgproces;

-

De aanbieder heeft een protocol Palliatief Terminale levensfase waarin zowel de processen rondom palliatieve zorg beschreven zijn als de routing van de cliënt; wat de rollen van de organisatie zelf dan wel andere ketenpartijen daarin zijn;

-

De aanbieder werkt in de geest van de Zorgmodule Palliatieve Zorg en maakt gebruik van de richtlijnen palliatieve zorg, zoals vermeld op Pallialine, en past indien nodig instrumenten toe als: zorgpad stervensfase, pijnanamnese en pijnscorelijst, DOS schaal en lastmeter; Er wordt gestart met PaTz methodiek en/of Lesa.

-

De aanbieder heeft aandachtsvelders benoemd die verantwoordelijk zijn voor de palliatief terminale zorg binnen hun team en deze zorgen voor terugkoppeling naar het management.

-

De aanbieder wijst per cliënt een zorgregisseur c.q. casemanager aan als eerste aanspreekpunt voor de cliënt en naasten. Deze persoon heeft tenminste de basisopleiding palliatieve zorg afgerond en kent de sociale kaart goed;

-

De zorgvraag kan frequent wisselen (afhankelijk van het ziektebeeld), wat aanpassing vraagt van het zorgplan. Dit vereist een goede samenwerking en afstemming met huisartsen. Het onderwerp palliatief (terminale) zorg is opgenomen is in de interne opleidingsplannen;

-

De aanbieder borgt de nazorg en weet de nabestaanden de weg te wijzen in ondersteuning.

-

Beschikt over een schriftelijke verklaring van een medisch specialist of de huisarts die hoofdbehandelaar is over de medische situatie en dat de levensverwachting van de cliënt korter dan 3 maanden is, waarbij de huisarts de eindverantwoordelijkheid voor de medische zorg op zich neemt in de thuissituatie.

-

Indicatiestelling wordt gedaan door een verpleegkundige niveau 5. Deze stelt ook het zorgplan op.

-

De aanbieder is aangesloten bij een netwerk palliatieve zorg en neemt actief deel aan dit netwerk.

-

De aanbieder is 24 uur per dag beschikbaar om de zorg te kunnen leveren, op afspraak en op afroep.

-

De aanbieder moet alle gespecialiseerde persoonlijke en verpleegkundige zorg kunnen leveren in de thuissituatie. Een verpleegkundige werkzaam in de palliatieve zorg, beschikt over de kennis, vaardigheden en attitude zoals benoemd in het beroepsdeelprofiel én kwaliteitskader voor verpleegkundigen in de palliatieve zorg[1]. In het geval van ADL-zorg betreft dit minimaal deskundigheidsniveau 3 en bij verpleegkundige zorg niveau 4.

-

De zorg is geprotocolleerd en wordt uitgevoerd volgens de landelijke standaard.

-

PTZ, zoals bedoeld in de overeenkomst Wijkverpleging, kan door de Zorgaanbieder ook geleverd worden in extramuraal gefinancierde hospices.

30

Analyse inkoopbeleid wijkverpleging 2016 September 2015

Recommend Documents