Kaders Zorginkoopbeleid GGZ 2016

Kaders Zorginkoopbeleid GGZ 2016 1 april 2015

Inhoudsopgave 1.

Voorwoord ...................................................................................................... 3

2.

De zorg in Nederland ..................................................................................... 4

3.

Visie Menzis ................................................................................................... 5

4.

Speerpunten Zorginkoop 2016 ....................................................................... 6

4.1

Substitutie van zorg ...............................................................................................................7

4.2

Doelmatigheid .........................................................................................................................8

4.3 4.3.1 4.3.2

Integriteit van zorgkosten ......................................................................................................9 Formele en materiële controles ................................................................................................9 Contractcontroles .................................................................................................................. 10

4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4

Kwaliteit ................................................................................................................................ 10 Medisch inhoudelijke kwaliteit en toegankelijkheid ............................................................... 10 Klantervaringen ..................................................................................................................... 11 Kwaliteitsniveaus ................................................................................................................... 11 Kwaliteit ten behoeve van spreiding en concentratie ............................................................ 11

5.

Overig beleid ................................................................................................ 12

5.1 5.1.1

Beleid selectieve inkoop ........................................................................................................ 12 Verzekeringen en selectieve inkoop ..................................................................................... 12

5.2

Beleid restitutiepolissen ......................................................................................................... 12

5.3

Beleid meerjarencontracten .................................................................................................. 13

5.4

Beleid inzake godsdienstige gezindheid, levensovertuiging en culturele achtergrond ......... 13

5.5

Beleid inzake fusies ............................................................................................................... 13

6.

Inkoopbeleid GGZ ........................................................................................ 15

6.1

Visie op de GGZ .................................................................................................................... 15

6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3

Uitsluitingsgronden, geschiktheidseisen en contracteisen .................................................... 18 Uitsluitingsgronden ................................................................................................................ 19 Geschiktheidseisen ............................................................................................................... 20 Contracteisen ........................................................................................................................ 22

7.

Procedures ................................................................................................... 23

7.1

Tijdspad ................................................................................................................................. 23

7.2

Bereikbaarheid ...................................................................................................................... 25

7.3

Betrokkenheid verzekerden en zorgaanbieders bij totstandkoming inkoopbeleid ................ 25

2

1. Voorwoord Het doet ons genoegen u te informeren over de hoofdlijnen van ons inkoopbeleid 2016. Hiermee geven we graag gehoor aan de oproep van Minister Schippers om in het jaar van de transparantie u als zorgaanbieder tijdig te informeren over het voorgenomen inkoopbeleid 2016. Vanaf 2016 geldt een wettelijke verplichting om het inkoopbeleid op 1 april te publiceren. Menzis heeft samen met de andere verzekeraars besloten om de contouren van het inkoopbeleid 2016 al op 1 april 2015 te publiceren. Vanzelfsprekend willen we ook naar onze verzekerden transparant zijn. Zodra het inkoopbeleid definitief is vastgesteld, informeren we hen over praktische en voor hen zichtbare consequenties van het inkoopbeleid. Regionale focus De afgelopen periode is veel werk verzet om voor alle zorgsoorten de inkoopkaders gereed te hebben. Met het inkoopbeleid 2016 continueren we de koers die in 2015 is ingezet met een sterke regionale focus en de speerpunten van substitutie van zorg, doelmatigheid, kwaliteit en integriteit van zorgkosten. Het is nog steeds onze overtuiging dat dit de essentiële elementen zijn om samen met u de zorg kwalitatief goed en betaalbaar te houden. Consultatie patiëntenorganisaties Menzis betrekt koepelorganisaties, zorgaanbieders, categorale patiëntenorganisaties en de ledenraad bij het opstellen van het inkoopbeleid. De ledenraad van Menzis is reeds geraadpleegd en daarnaast is het inkoopbeleid voorgelegd aan de regionale Zorgbelangen. Na 1 april 2015 wordt dit verder op regionaal niveau vormgegeven. Leeswijzer Dit inkoopdocument bestaat uit diverse onderdelen. In het eerste deel delen we onze visie op zorg, evenals de invulling van de afspraken in zorgakkoorden. Vervolgens wordt het inkoopbeleid voor uw zorgsoort weergegeven. Tenslotte komt het proces en de planning van de contractering uitgebreid aan de orde. We hechten eraan te benadrukken dat het zorginkoopbeleid op hoofdlijnen is weergegeven. De komende periode zijn nog aanpassingen mogelijk op basis van onze polisvoorwaarden, wettelijke wijzigingen of andere landelijke ontwikkelingen. Per zorgsoort gelden hiervoor andere tijdslijnen. Heeft u vooraf vragen over het voorgenomen beleid? Dan verwijzen we u naar de contactgegevens die aan het eind van dit document staan vermeld. Ria Stegehuis – directeur Zorg

3

2. De zorg in Nederland Begin 2015 werd de Nederlandse zorg opnieuw tot de beste van Europa verklaard door onafhankelijke buitenlandse onderzoekers van de European Health Consumer Index. We hebben kwalitatief goede zorginstellingen en zorgaanbieders. Ze zijn goed bereikbaar, veelal dichtbij en doorgaans zeer betrokken. Daarnaast hebben we een zorgstelsel waar andere landen een voorbeeld aan willen nemen. Iedere inwoner van Nederland is verzekerd van dezelfde basiszorg, ongeacht ziekte, leeftijd of andere risicofactoren. Dankzij de Hoofdlijnenakkoorden zijn we de laatste jaren ook in staat de jaarlijks hoge stijging van de macro zorgkosten om te buigen. Hieruit blijkt dat we samen - zorgverzekeraars en zorgaanbieders – kunnen zorgen voor behoud van kwalitatieve én betaalbare zorg. Beide elementen zijn in onze ogen een gezamenlijke verantwoordelijkheid. We gaan dan ook graag samen verder op dat pad om de huidige goede zorg ook in de toekomst te behouden.

De urgentie om de trend van toenemende zorgkosten te doorbreken is hoog. We zien een groeiende zorgvraag - als gevolg van nieuwe technologie, vergrijzing en multimorbiditeit -, een veranderende verhouding tussen arts en patiënt en ingrijpende wettelijke wijzigingen. Bij ongewijzigd beleid lopen de zorgkosten voor een gemiddeld gezin op van 25% van het inkomen naar 50% in 2040. Hierdoor dreigt de zorg voor groepen mensen onbetaalbaar te worden.

Er zijn onderbouwde en gerichte inspanningen nodig, gericht op noodzakelijke wijzigingen in het zorglandschap. Menzis vervult graag de regisseursrol om zo, in samenspraak met de Ledenraad, patiëntenorganisaties en het zorgveld de beweging te maken naar een andere inrichting van het zorglandschap. Met een stevige basis van preventie, zelfmanagement en e-health; een brede, wijkgerichte, goed georganiseerde eerstelijnszorg en een aanbod van specialistische zorg waar nodig (Medisch Specialistische Zorg (MSZ), Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en langdurige zorg). Dat is prettiger voor de patiënt omdat de zorg dichtbij voor handen is en het is ook goedkoper. De hervormingen in de langdurige zorg (per 1 januari 2015) bieden ons de kans ook voor de kwetsbare groepen kwalitatief goede zorg in samenhang met eerste en tweede lijn in te kopen. Zo houden we goede zorg ook voor de toekomst betaalbaar en beschikbaar.

4

3. Visie Menzis In een samenleving die continu verandert, zet Menzis zich in voor goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor iedereen. We brengen daarbij onze jarenlange ervaring in, die teruggaat tot 1836. Toen nam een groep Arnhemse artsen, apothekers en tandartsen een vooruitstrevend initiatief: de oprichting van een ziekenfonds, vanuit de menselijke gedachte dat ieder mens moet kunnen rekenen op hulp bij ziekte en herstel.

Vandaag de dag zoeken we naar slimme antwoorden op de uitdagingen van déze tijd. We zetten ons samen met zorgaanbieders, onze verzekerden, patiëntverenigingen en andere partners in om de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg te behouden. Met als hoger doel:

Samen verzekeren we kwalitatief goede zorg om de leefkracht van ieder menz te versterken.

Al meer dan 175 jaar staat de mens centraal in alles wat we doen. We zijn een coöperatie, waarvan onze 2,1 miljoen verzekerden lid zijn. We hebben geen winstoogmerk en geen aandeelhouders. Onze verzekerden beslissen in een Ledenraad over zaken die er echt toe doen. Het geld dat mensen aan ons toevertrouwen komt weer ten goede aan de zorg. Iedereen is welkom bij Menzis, we sluiten niemand uit.

De Coöperatie Menzis U.A. (Menzis) omvat onder andere de drie zorgverzekeraars Menzis, Anderzorg en Azivo, en het Menzis Zorgkantoor, in de regio’s Groningen, Twente en Arnhem. De zorgverzekeraars bieden ieder onder een eigen naam een basisverzekering, aanvullende verzekeringen en tandheelkundige verzekeringen aan.

5

4. Speerpunten Zorginkoop 2016 Voor onze verzekerden zijn kwalitatief goede zorg en een lage premie heel belangrijk. Eén van onze doelen is dan ook: ‘betaalbare zorg bieden voor iedereen’. Hiermee vervullen we ook onze maatschappelijke rol. We zetten in op een verlaging van de zorgkosten, maar dit kunnen we niet alleen. We werken de komende jaren nauw samen met zorgaanbieders en gaan gericht partnerships aan. Het verlagen van de zorgkosten betekent dat we een trendbreuk realiseren in de prijs/prestatieverhouding van de zorg. Vaak kan zorg goedkoper, terwijl de kwaliteit gelijk blijft of zelfs beter wordt. De afgelopen jaren hebben we onze zorginkoop aangescherpt. Hiermee zijn de afgelopen jaren honderden miljoenen euro’s bespaard, die zijn geïnvesteerd in premieverlaging en/of zorgverbetering. Ook in 2016 zetten we in op kostenbesparing, onder meer door waar mogelijk de productieprikkel uit de zorg te halen en praktijkvariatie te verminderen, waarbij we nadrukkelijk kijken naar de kwaliteit van de geleverde zorg. Ook maken we ons samen met zorgaanbieders sterk voor meer integriteit in de zorgkosten. Daarnaast willen we dat onze verzekerden sneller een duidelijke rekening krijgen en precies weten wat een behandeling kost.

Regionale focus Samen met zorgaanbieders in de regio’s van Menzis (regio Noord, regio Oost, regio Midden en regio West) ambiëren we

een

herinrichting van het zorglandschap. Om de verbinding en samenwerking in het zorgveld goed tot stand te brengen, werkt Menzis volgens een meer integrale en regionale benadering. Door recht te doen aan de regionale verschillen houden we kwalitatief goede zorg toegankelijk en betaalbaar voor onze verzekerden. In de regio Den Haag speelt immers een heel andere problematiek dan in Noordoost-Groningen. Per regio vullen we dit met zorgaanbieders samen in.

Meer informatie op www.menzis.nl/zorgaanbieders/regionaleaanpak 6

De komende jaren zullen grote veranderingen in het zorglandschap moeten plaatsvinden. Ook de wijze van inkoop is hierop aangepast.

Vanuit onze regionale focus gaan we met een aantal

zorgaanbieders van GGZ zorg en medisch specialistische zorg partnerships aan om de ervaren kwaliteit te verhogen, de zorg naar de eerste lijn te substitueren en de regionale infrastructuur toekomstbestendig te maken. Het realiseren van horizontaal toezicht zal vooral met deze zorgaanbieders gerealiseerd worden. Ook gaan we met zorgaanbieders in gesprek over marktvernieuwing. Nieuwe vormen van zorg die uit de tweede lijn komen, zullen moeten worden gerealiseerd in samenhang met de overige zorg door huisartsen. De aansluiting met de zorg onder verantwoordelijkheid van gemeenten is hierbij belangrijk. Tenslotte betreffen een groot deel van de contracten die Menzis jaarlijks afsluit afspraken over administratieve processen. Het is voor Menzis en voor zorgaanbieders niet haalbaar en realistisch om met iedereen daarover te onderhandelen. Veelal zullen zorgaanbieders daarom online of per e-mail contact hebben met Menzis.

Kort gezegd, Menzis zet voor de contractering 2016 opnieuw stappen om, samen met zorgaanbieders, een trendbreuk te realiseren in de prijs/prestatieverhouding van de geleverde zorg. Om deze trendbreuk te realiseren, hanteren we de volgende vier speerpunten van beleid.

4.1

Substitutie van zorg Het is onze ambitie in 2018 20% van de zorg (in volume) in de tweede lijn verplaatst te hebben naar andere zorgaanbieders in de eerste lijn. Hierbij zal voor 2016 de prioriteit liggen bij zorg voor mensen met chronische ziekten als diabetes type II, COPD, CVRM, behandeling bij angst & depressie en aandoeningen aan het bewegingsstelsel. Onderzoek toont aan dat nu al ruim 10% van deze zorg in de eerste lijn geleverd kan worden, met behoud van toegankelijkheid, kwaliteit en veiligheid (bron: KPMG, Integrale Zorg - naar nieuwe coalities in de zorg, 2013). Deze forse ambitie realiseren we in samenwerking met zorgaanbieders: 

In de regio’s werken we met zorggroepen en gezondheidscentra aan een ontwikkelagenda om aan de stijgende vraag naar zorg voor chronisch zieken te voldoen.



Met tweedelijns instellingen gaan we, indien mogelijk ,partnerships aan. Daarin maken we , afspraken over specialisatie van zorg, substitutie, kwaliteit en prijs.



Een nauwe samenwerking tussen inkoop van eerstelijnszorg en tweedelijnszorg (MSZ en GGZ), geconcretiseerd in een regionale substitutieagenda, draagt bij aan een verantwoorde substitutie in de regio.

Voor onze verzekerden betekent dit dat zij meer dan nu behandeld zullen worden door zorgaanbieders in de buurt, zoals huisartsen en wijkverpleegkundigen. De verbinding tussen het medisch en sociale domein versterken we door via de inkoop te sturen op goede afstemming en samenwerking tussen huisarts, wijkverpleegkundige en gemeente. Voor een verantwoorde besteding van middelen is het van belang de ‘over te hevelen zorg’ adequaat te monitoren. Met deze monitoring leggen we verantwoording af aan de NZa in verband met het budgettair kader zorg en de bestuurlijke Hoofdlijnenakkoorden (VWS). Daarnaast gebruiken we de

7

gegevens om de voortgang van substitutie in de regio’s te monitoren, waarmee het een belangrijke informatiebron is voor de specifieke inkoopafspraken.

Om de veranderingen in het zorglandschap te faciliteren, stimuleren we vanuit onze inkooprol initiatieven in de regio. Hiervoor is verbinding nodig met verschillende zorgaanbieders en andere stakeholders in de regio (patiëntenorganisaties, investeerders, (provinciale)overheden en werkgeverscollectiviteiten). Het creëren van draagvlak en het stimuleren van ondernemerschap in de zorg moet ons helpen ‘de juiste zorg op de juiste plaats’ snel en goed te realiseren. Elke regio maakt hiervoor een substitutieagenda. In de contracteerronde voor 2016 heeft Menzis de ambitie om budget vanuit de MSZ en GGZ voor de eerste lijn te alloceren.

4.2

Doelmatigheid Onder doelmatigheid verstaan we het stimuleren van zinnige en zuinige zorg door scherpe behandelen inkoopafspraken te maken. Dit bereiken we door met medische professionals inzichtelijk te maken wat zinnige en zuinige zorg is. Zo willen we de kosten voor geneesmiddelen en hulpmiddelen terugbrengen, zowel binnen als buiten instellingen. Dit kan bereikt worden door samen met zorgaanbieders inkooptrajecten op te zetten. Maar ook door afspraken te maken over voorschrijven en gepast gebruik. Bij de te maken afspraken zal nadrukkelijker aandacht zijn voor praktijkvariatie.

Goede zorg is ook zorg die zinnig is. Bijvoorbeeld zorg waarbij de patiënt in één keer op de juiste plek behandeld wordt, bij de juiste zorgaanbieder. Zorg die de patiënt ervaart als een logisch vervolg van stappen zonder de beleving van het kastje naar de muur gestuurd te worden. Een ander voorbeeld is dat de arts het gesprek kan aangaan over wel of niet (door)behandelen. Sinds 2014 is hier ook een aparte prestatie voor. Menzis zal goede voorbeelden van zinnige zorg verzamelen om samen met medische professionals de zorg nog zinniger te maken.

Zorgaanbieders zullen vaker en grondiger met elkaar vergeleken worden. Het doel hierbij is om vernieuwende financiële afspraken te ontwikkelen, die de doelmatigheid bevorderen. Bij de medisch specialistische zorg letten we met name op te hoge prijzen. In hoeverre een zorgaanbieder doelmatige zorg behandelt, beoordelen we aan de hand van praktijkvariatie rapporten.

8

4.3

Integriteit van zorgkosten We zien toe op controle van de zorgkosten en het reduceren van zorgfraude. Naast formele en materiële controles zetten we in op horizontaal toezicht. Dit houdt in dat de controlevragen die Menzis achteraf stelt aan zorgaanbieders, worden ingebouwd in het declaratieproces. Zo kunnen we van controle achteraf bewegen naar meer afstemming vooraf. Hierdoor is er sneller duidelijkheid over de zorgkosten en krijgen onze verzekerden sneller en beter inzicht in de zorgkosten die ze hebben gemaakt.

Daarnaast zal Menzis verder investeren in het controlebeleid van declaraties, waardoor onterechte vergoedingen worden voorkomen. Ook zullen controles op het contract geïntensiveerd worden, evenals het terugvorderen van onterecht betaalde zorgkosten. Het gaat hier onder meer om fraude, inkoopvoorwaarden die niet gerealiseerd zijn, onverzekerde zorg, niet gecontracteerde zorg e.d.

4.3.1

Formele en materiële controles De wetgeving stelt elke zorgverzekeraar via de Regeling Zorgverzekering wettelijk verplicht om materiële controles uit te voeren. Deze Regeling Zorgverzekering is van belang voor de uitvoering van de materiële controle en heeft specifiek betrekking op de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling Zorgverzekering.

Algemene risicoanalyse Voor aanvang van elk boekjaar wordt het algemene controleplan ‘materiële controle’ opgesteld door de afdeling Formele en Materiele Controle (FMC). Uit de algemene risicoanalyse blijkt welke risico’s Menzis loopt op de aanwezigheid van onrechtmatig geleverde zorg en niet doelmatig geleverde zorg. Aan de hand van deze analyse bepaalt Menzis de focusgebieden en de daarbij behorende controlemiddelen.

Algemeen controledoel In de Regeling Zorgverzekering is in artikel 7.5 bepaald dat Menzis een algemeen controledoel vaststelt. De algemene controledoelstelling is het met voldoende zekerheid vaststellen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Voldoende zekerheid is bereikt wanneer blijkt dat declaraties voor zorg rechtmatig zijn, blijkend uit controles met de minimale vereiste betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheidstolerantie van 97%. Menzis streeft naar een hogere betrouwbaarheid.

Publicatie Conform artikel 7.7 van de Regeling Zorgverzekering is het algemene controleplan Menzis gepubliceerd op de website van Menzis en is publiekelijk beschikbaar voor verzekerden en zorgaanbieders. Uiterlijk eind 2015 publiceert Menzis een algemeen controleplan per zorgsoort voor het contractjaar 2016.

9

4.3.2

Contractcontroles In de contracten neemt Menzis voorwaarden op waaraan zorgaanbieders dienen te voldoen. Om zeker te stellen dat de juiste contractvorm is afgesloten, controleert Menzis op de naleving van deze voorwaarden op basis van risicoanalyses. Dit zijn zowel controles die Menzis met gebruikmaking van systemen en openbare bronnen uitvoert, als controles waarbij de zorgaanbieder wordt gevraagd om bewijslast in te dienen. Menzis wil deze voorwaarden zoveel mogelijk vooraf en zo nodig achteraf controleren.

Kijk voor het controleplan op www.menzis.nl/zorgaanbieders/controle

4.4

Kwaliteit De (medisch) inhoudelijke kwaliteit, de toegankelijkheid en de klantervaring vormen voor Menzis de bouwstenen voor kwaliteit – zowel voor de zorginkoop als voor het informeren van onze verzekerden.

4.4.1

Medisch inhoudelijke kwaliteit en toegankelijkheid Verzekerden van Menzis moeten kunnen rekenen op zorg van goede kwaliteit. Dit heeft tot gevolg dat zorg die niet aan de minimumnorm voldoet, door Menzis niet gecontracteerd wordt. Hierbij gaat Menzis uit van de norm van de beroepsgroep. Indien er geen minimumnorm is bepaald, kan Menzis zelf (practice- of evidence based) normen stellen. Daarnaast zal Menzis mogelijk aanvullende onderbouwde kwaliteitseisen stellen, indien duidelijk is dat dit daadwerkelijk bijdraagt aan de kwaliteit van de geleverde zorg. We zijn van mening dat de beroepsgroep cq zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit en het definiëren van normen en kwaliteitseisen.

Het aantal gegevens over kwaliteit dat gebruikt kan worden voor de zorginkoop, neemt toe. Voor de MSZ maakt Menzis in het inkoopbeleid gebruik van de indicatoren die tripartiet ingediend zijn bij het kwaliteitsinstituut (voor 14 aandoeningen in 2016). Bij voorkeur past Menzis kwaliteitscriteria toe die iets zeggen over de uitkomsten van zorg. Daarnaast gebruikt Menzis, indien relevant, voor zorginkoop een aantal specifieke structuur- en procesindicatoren. Kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders – die ten minste voldoen aan de minimale norm – kunnen leiden tot een gedifferentieerd tarief, als prikkel voor kwaliteitsverbetering.

10

4.4.2

Klantervaringen De kwaliteit van de zorg die de patiënt ervaart, is in 2016 integraal onderdeel van de zorginkoop kwaliteitsparagraaf. Uitgangspunt is dat klantervaringen door de zorgaanbieders zelf gemeten worden en deze data beschikbaar komen voor de zorginkoop 2017. Menzis zal de data ook gebruiken ten behoeve van keuze- informatie voor verzekerden.

Zorgverzekeraars maken een omslag van aandoening specifieke vragenlijsten naar compacte generiek toepasbare vragenlijsten. Dit omdat we ervan overtuigd zijn met een korte vragenlijst de klant niet onnodig te belasten, de administratieve druk van zorgaanbieders te verlichten en toch betekenisvolle informatie te verkrijgen. Op basis van de ingevulde vragenlijsten zal een benchmark rapportage worden opgesteld. Indien er voor sectoren geen generieke lijst ontwikkeld is kan in 2016 de bestaande vragenlijst (landelijk vastgesteld) worden gebruikt. Nadere informatie over vragenlijsten, metingen en de benchmark volgt bij de publicatie van het definitieve inkoopbeleid.

4.4.3

Kwaliteitsniveaus Op basis van medisch inhoudelijke kwaliteit, de toegankelijkheid en de klantervaring start Menzis in 2016 met het indelen van zorg in kwaliteitsklassen per zorgsoort. Per zorgsoort vindt een nadere uitwerking plaats. De kwaliteitsgegevens over de zorgverlening gaat Menzis openbaar maken via de Zorgvinder. Hierdoor wordt het voor verzekerden van Menzis mogelijk om gemakkelijk de weg te vinden naar de gecontracteerde zorg die het beste aansluit bij hun wensen en behoeften. Zodra hier meer informatie over bekend is, wordt u hierover nader geïnformeerd.

4.4.4

Kwaliteit ten behoeve van spreiding en concentratie Met een aantal zorgaanbieders in de eerste lijn en tweede lijn (GGZ en MSZ) stellen we gezamenlijk een integrale kwaliteitsagenda op die aansluit op de speerpunten van de zorgaanbieder. Met hen leggen we de lat steeds wat hoger. Dit vormt tevens de basis voor spreiding en concentratie van zorg in de regio.

11

5. Overig beleid 5.1

Beleid selectieve inkoop In 2014 is veel discussie geweest over de vrije artsenkeuze. Bij de jaarovergang 2014/2015 blijkt de restitutiepolis van Menzis , met volledige keuzevrijheid, licht te zijn gegroeid. Daarnaast heeft onze BudgetBewust-polis het met tienduizenden nieuwe verzekerden zeer goed gedaan. Deze polis heeft een geringe mate van zorgsturing. Hieruit maken we op dat er verzekerden zijn die iets meer geld over hebben voor volledige keuzevrijheid, maar ook verzekerden die een inperking van de keuze geen probleem vinden als daar een lagere premie tegenover staat. Menzis biedt voor beide groepen verzekerden een passende oplossing.

Menzis zal de komende jaren in toenemende mate selectief gaan contracteren. Selectieve inkoop geldt met name voor MSZ, GGZ, wijkverpleging, hulpmiddelen en farmacie, maar ook voor andere zorgsoorten kan selectief contracteren gaan gelden. Menzis hanteert bij het bepalen van haar beleid ‘transparantie’ en ‘eenvoud’ als bakens. Deze begrippen zullen de komende jaren een belangrijke rol gaan spelen bij het vormgeven van selectieve contractering.

5.1.1

Verzekeringen en selectieve inkoop Menzis koopt zorg in voor de Basisverzekeringen die door Zorgverzekeraar Menzis N.V. worden uitgevoerd (ZorgVerzorgd, ZorgZo, BudgetBewust en HEMA) en de Basisverzekeringen van Anderzorg N.V. en Azivo Zorgverzekeraar N.V. Daarnaast koopt Menzis zorg in voor de aanvullende verzekeringen en tandartsverzekeringen van Menzis, Anderzorg en Azivo.

Zoals hierboven al is aangegeven zal voor bepaalde verzekeringen (Basisverzekeringen en eventueel aanvullende verzekeringen) enkele zorgsoorten selectief ingekocht worden. Dat betekent dat voor die verzekeringen minder zorgaanbieders worden gecontracteerd dan voor de andere verzekeringen. Het is dus mogelijk dat zorgaanbieders op wie de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn en die wel voldoen aan de geschiktheidseisen en eisen die aan de uitvoering van de overeenkomst worden gesteld, toch niet in aanmerking komen voor een overeenkomst die geldt voor alle verzekerden van Menzis, Anderzorg en Azivo. Zodra bekend is om welke verzekeringen en welke zorgsoorten het gaat, zal dit gepubliceerd worden op de website van Menzis.

5.2

Beleid restitutiepolissen In 2016 handhaaft Menzis haar beleid als er geen contract is tussen Menzis en de zorgaanbieder. Conform de verzekeringsvoorwaarden van een naturapolis geldt dat niet- gecontracteerde zorg wordt vergoed tot maximaal 75% van het gemiddeld door Menzis gecontracteerde tarief. Bij een restitutiepolis geldt dat niet-gecontracteerde zorg 100% vergoed wordt tot een maximum van het marktconforme tarief. De zorgaanbieder is verplicht de patiënt hierover te informeren.

12

Ook in 2016 verwerkt Menzis geen nota’s meer waarbij onze verzekerden hun recht op vergoeding overdragen aan de zorgaanbieder. Dit betekent dat de kosten van een behandeling (gestart in 2015) bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder niet meer rechtstreeks bij ons gedeclareerd kunnen worden. De verzekerde moet de declaratie zelf indienen bij Menzis.

5.3

Beleid meerjarencontracten Menzis heeft de intentie om het aantal meerjarige contracten uit te breiden. Zeker daar waar intensief samengewerkt wordt aan de realisatie van de doelstellingen op het gebied van substitutie, doelmatigheid, integriteit en kwaliteit. Deze meerjarencontracten zullen voornamelijk aan de orde kunnen zijn bij grote instellingen in onze regio’s.

Menzis heeft reeds meerjarencontracten (2015-2016 of 2015-2017) voor: -

Dieetadvisering

-

Ergotherapie

-

Farmacie

-

Fysiotherapie/oefentherapie

-

Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg

-

Hulpmiddelenzorg (deels)

-

Logopedie

-

Verloskunde

De beleidswijzigingen voor deze zorgsoorten zijn dan ook gering.

5.4

Beleid inzake godsdienstige gezindheid, levensovertuiging en culturele achtergrond In de overeenkomsten die Menzis met de zorgaanbieders sluit wordt opgenomen dat de zorgaanbieder rekening moet houden met de levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid van de verzekerden. Dit om vast te stellen dat de zorgaanbieder aandacht heeft voor het individu. De zorgaanbieder respecteert patiënten en heeft aandacht voor ze in al hun verscheidenheid, ook als het gaat om verschillen in etniciteit, ras, levensovertuiging, culturele achtergrond of seksuele geaardheid. Ook tijdens een behandeling moet de patiënt de mogelijkheid hebben een godsdienst of levensovertuiging te beleven. Bij de zorg met verblijf zal voor bijvoorbeeld de voeding rekening gehouden worden met de godsdienst of de levensovertuiging van de patiënt.

5.5

Beleid inzake fusies De afgelopen jaren zijn er veel fusies geweest in het Nederlandse zorglandschap. Menzis heeft niet één allesomvattende mening over fusies. In zijn algemeen geldt dat fusies het aantal zorgaanbieders van zorg beperken. Fusies moeten dan ook aantoonbare of zeer aannemelijke voordelen hebben. Sommige fusies zijn wenselijk of zelfs noodzakelijk om de continuïteit van zorg in een bepaald gebied te waarborgen, andere fusies zijn vooral ingegeven door bedrijfseconomische redenen.

13

Voor Menzis zijn de volgende toetsvragen van belang bij voorgenomen fusies: 

Wat wordt de marktpositie van de gefuseerde zorgaanbieder; blijven er nog keuzemogelijkheden over voor de patiënt (verzekerde van Menzis)?



Kan Menzis haar inkooprol nog voldoende waarmaken t.o.v. de gefuseerde partij; zijn er nog alternatieven of is er sprake van een monopolie (op onderdelen)?



Hoe draagt de fusie bij aan continuïteit van zorg in de regio; is de fusie noodzakelijk om continuïteit van zorg te waarborgen?



Hoe draagt de fusie bij aan verbetering van de kwaliteit van zorg?



Hoe draagt de fusie bij aan meer doelmatige zorg?



Wordt er bij de fusieplannen ook rekening gehouden met mogelijke substitutie van zorg?



Noodzaak van de fusie: kunnen de beoogde voordelen van de fusie voor het zorgaanbod alleen behaald worden door de fusie of zijn er vanuit de optiek van Menzis ook minder vergaande samenwerkingsvormen mogelijk om verbetering of behoud van zorg te realiseren?

We beoordelen de fusie vanuit het belang van Menzis en haar verzekerden op de korte en lange termijn. Het voortbestaan van een zorgaanbieder is op zichzelf geen reden om voor een fusie te zijn. De concentratie moet zich altijd vertalen in betere zorg of noodzakelijk zijn voor behoud van zorg. Menzis staat positief kritisch tegenover een fusie, waarbij een organisatie ontstaat die kwalitatief net zo goed of beter is, die de doelmatigheid verder kan verhogen, waar substitutie van zorg nagestreefd wordt en waar in de omgeving nog voldoende keuzemogelijkheden zijn voor patiënten/verzekerden.

Daarnaast is Menzis positief over een fusie (of andere vorm van samenwerking) die noodzakelijk is om de basiszorg in een regio bereikbaar en beschikbaar te houden. Menzis staat negatief tegenover een fusie die leidt tot een geografisch monopolie, waarbij er geen alternatieven meer zijn voor patiënten/verzekerden en waarbij Menzis haar inkooprol niet meer goed kan invullen. In zijn algemeenheid geldt dat fusies ook niet op akkoord kunnen rekenen als dat leidt tot ondoelmatige organisaties.

14

6. Inkoopbeleid GGZ 6.1

Visie op de GGZ Hieronder leest u de hoofdlijnen van het inkoopbeleid 2016 voor de GGZ. Hierin schetsen we alvast de kaders van onze plannen op de vier speerpunten van het GGZ beleid, zodat u hiervan tijdig op de hoogte bent. Nadere uitwerking van deze kaders volgt naar verwachting in de eerste week van mei 2015 (week 19). In 2016 bestendigen we veelal de lijn van 2015. Wel is het beleid meer afgestemd op de zorgvraag in de regio en de type zorgaanbieders die zich in de regio bevinden om deze zorgvraag van onze verzekerden te vervullen. Afhankelijk van de specifieke regiosituatie, wordt bepaald bij welke zorgaanbieder welke zorg wordt ingekocht.

Substitutie van zorg 

Partijen hebben in het Bestuurlijk akkoord gezamenlijk de ambitie uitgesproken om de totale beddencapaciteit in 2020 met 33% te reduceren t.o.v. 2008. De afgelopen jaren zijn hierover dan ook afspraken met zorgaanbieders gemaakt. Deze afspraken zijn gebaseerd op een lange termijn beleidsplan van de zorgaanbieder om de benoemde 1/3 afbouw te realiseren of op een lineair afbouwschema met een afbouw van 2,78% per jaar (vanaf 2008). In 2016 gaan we toewerken naar meer differentiatie in de afbouw van de klinische capaciteit. Het volume aan klinische capaciteit dat we bij een zorgaanbieder inkopen, wordt meer afgestemd op de zorgvraag in een bepaalde regio. Dit kan betekenen dat in de ene regio zorgaanbieders meer bedden moeten afbouwen dan in andere regio’s, aangezien de vraag naar klinische capaciteit per regio kan verschillen en/of doordat de historische uitgangspositie in 2008 in de ene regio hoger lag dan in een andere regio. Hierbij is ook oog voor het type zorgaanbieder (Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis, ambulante SGGZ-instelling, PAAZ/PUK, verslavingszorgaanbieder). Bij sommige zorgaanbieders is een verdere afbouw van klinische capaciteit niet wenselijk door het specifieke karakter van de zorgaanbieder of doordat een verdere afbouw van klinische capaciteit niet wenselijk is gezien de kritische ondergrens van het aantal benodigde bedden op een doelmatige afdeling.



We nemen de regionale zorgvraag als uitgangspunt om te bepalen bij welke zorgaanbieder we welke zorg voor welke doelgroep inkopen en in welk echelon we dat doen: Specialistische GGZ (SGGZ), Generalistische Basis GGZ (GBGGZ) of huisarts/POH-GGZ (Basis GGZ). Dit vanuit het perspectief om de zorg waar mogelijk zo dicht mogelijk bij de cliënt te organiseren.



In het Bestuurlijk akkoord is de verwachting uitgesproken dat (minimaal) 20% minder cliënten in de SGGZ behandeld hoeven te worden en terecht zouden kunnen in de GBGGZ. De SGGZ kan zich daardoor meer richten op cliënten met ernstige en complexe psychische problemen. In navolging hiervan heeft Menzis al sinds 2014 de verwachting uitgesproken dat een gemiddelde substitutie van 10% (dit percentage verschilt per instelling) vanuit de SGGZ naar de GBGGZ bewerkstelligd kan worden, wat neerkomt op zo’n 20 tot 30% van de zorgvragers in de SGGZ.

15

Voor zover deze doelstelling op instellingsniveau in 2014 en 2015 nog niet behaald is, blijft deze voor 2016 gehandhaafd. 

We versterken de eerste- en anderhalvelijns GGZ, zowel de zorg bij de huisarts als de zorg in de GBGGZ. Hierbij wordt in afstemming met Zorginkoop huisartsenzorg ingezet op het stimuleren van de inzet van de POH-GGZ, inzet van e-health en consultatie en (ondersteuning bij) doelmatig verwijzen.



We investeren GGZ-budget in regionale projecten met de diverse betrokken partijen die de eerste en anderhalve lijn versterken, met als doel kwalitatief goede zorg zo dicht mogelijk bij de cliënt te organiseren.



Tot slot versterken we de nulde lijn onder andere via ons portal voor e-health ‘Menz en Geest’ en bieden onze verzekerden meer mogelijkheden voor zelfmanagement. Hiermee willen we verzekerden meer in hun eigen kracht zetten en het beroep op de huisarts verminderen, zodat deze beschikbaar is voor de zorgbehoefte van andere GGZ-cliënten. Ook in 2016 zal Menzis zich inzetten om dit portal verder te verstevigen en te ontwikkelen.

Doelmatigheid 

We gaan zorgaanbieders onderling meer met elkaar vergelijken door middel van benchmarkgegevens. Voor 2016 werken we met zogenaamde productieprofielen, een vergelijking van zorgaanbieders op diverse belangrijke kengetallen. Op deze manier wordt meer inzicht verkregen in de doelmatigheid van zorgaanbieders, zodat het gesprek kan worden aangegaan om voor 2016 – waar nodig – verbeterafspraken te maken. Ook biedt deze benchmark mogelijkheden om meer gericht keuzes te maken waar welke zorg wordt ingekocht en waar niet, mede bezien vanuit het regioperspectief.



In 2016 blijft ingezet worden op gepast gebruik van zorg, onder meer door afbakening van indicaties en interventies die al dan niet onder de geneeskundige GGZ vallen, het tegengaan van up-coding door het hanteren van een normatief uurtarief en door afspraken te maken over doelmatig verwijzen en doelmatig voorschrijven.

16



In 2016 benadrukken we meer de regionale focus. Afhankelijk van de verzekerdenpopulatie en doelgroepen in de regio en hun zorgvraag, wordt zorg ingekocht bij verschillende typen zorgaanbieders. Dit op basis van inzichten in zorgvraag en zorgaanbod in de regio. Op deze manier zorgen we ervoor dat het aanbod in een regio beter gaat aansluiten bij de vraag, zodat teveel of te weinig aanbod voor onze verzekerden wordt voorkomen. Daarmee wordt de zorg doelmatig georganiseerd.

Integriteit van zorgkosten 

We continueren onze inspanningen op het gebied van formele en materiële controles en contractcontroles. Dit doen we vanuit één integraal controleplan. Vanuit dit controleplan toetsen we middels formele en materiële controles de rechtmatigheid, doelmatigheid en gepast gebruik van zorg. Om de integriteit van zorgkosten te waarborgen worden verder contractafspraken gemaakt over verzekerde indicaties en interventies, doelmatigheid en gepast gebruik. Contractafspraken worden zoveel mogelijk vooraf getoetst en waar nodig achteraf.



Verder worden in 2016 afspraken gemaakt over het per 2015 vanuit de AWBZ overgehevelde Voortgezet GGZ-verblijf (2e en 3e jaar verblijfs-GGZ). Hiervoor hanteert Menzis sinds de overheveling een machtigingsbeleid, waarbij de (hoofdbehandelaar namens de) cliënt een toestemmingsaanvraag indient bij Menzis. Op deze manier wordt vooraf de doelmatigheid van zorg gewaarborgd en ontvangt de cliënt de juiste zorg op de juiste plek.



Voor niet gecontracteerde zorg geldt al sinds enkele jaren een machtigingsbeleid voor verblijfszorg. Daarnaast worden declaraties bij het indienen (door verzekerden) getoetst op rechtmatigheid, doelmatigheid en gepast gebruik van zorg.

Kwaliteit 

In 2016 zetten we nadrukkelijker in op het werken volgens gestructureerde zorgprogrammering als instrument om de kwaliteit van zorg te borgen bij instellingen. In een zorgprogramma wordt een samenhangend zorgaanbod voor een specifieke doelgroep met een vergelijkbare zorgvraag beschreven. Hierbij gaat het in essentie om het vooraf helder en vastgelegd hebben voor verschillende doelgroepen “wie – wat – wanneer – waarom” doet binnen een instelling. Zorgprogrammering leidt tot professionalisering en standaardisatie, en daarmee tot voorspelbaarheid en transparantie voor de verzekerde.

In 2016 willen we zorg inkopen bij zorgaanbieders die werken met gestructureerde zorgprogramma’s. We verwachten van zorgaanbieders dat zij deze zorgprogramma’s zelf opstellen en vertalen naar werkprocessen. Wel geeft Menzis elementen en richtlijnen mee die in de programma’s terug moeten komen. Deze elementen zijn in afstemming met diverse zorgaanbieders tot stand gekomen. Enkele zorgprogramma’s worden hierop getoetst. Indien binnen een regio te weinig zorg op basis van valide zorgprogramma’s kan worden ingekocht, wordt deze zorg alsnog ingekocht waarbij dan het hoofdbehandelaarschap als belangrijk stuurinstrument wordt gehanteerd om de kwaliteit van zorg te waarborgen.

17

Met deze zorgaanbieders worden dan afspraken gemaakt over het toewerken naar gestructureerde zorgprogrammering. 

Bij vrijgevestigden en zelfstandig werkende professionals blijven, conform het zorginkoopbeleid GGZ Cure 2015, het hoofdbehandelaarschap en het werken volgens de (beroeps)richtlijnen de belangrijkste instrumenten om te sturen op de kwaliteit van zorg.



De afgelopen jaren is ingezet op het meer transparant maken van de kwaliteit van zorg. Deze lijn wordt doorgezet in 2016. In 2016 wordt nader invulling gegeven aan de interpretatie van ROMgegevens, om deze in de toekomst bij de zorginkoop te kunnen gebruiken. Verder willen we in de komende jaren de kwaliteit van zorg beter inzichtelijk maken voor onze verzekerden. We werken er in 2016 toe naar het classificeren van zorgaanbieders op kwaliteit, om deze classificatie uiteindelijk ook publiek te kunnen tonen aan onze verzekerden.

6.2

Uitsluitingsgronden, geschiktheidseisen en contracteisen De zorgaanbieder die een overeenkomst met Menzis aan wil gaan moet op het moment van het indienen van de vragenlijst/het offerteformat voldoen en gedurende de overeenkomst blijven voldoen aan de geschiktheidseisen. Tevens moeten de uitsluitingsgronden per datum van het indienen van de vragenlijst/het offerteformat en gedurende de duur van de overeenkomst niet op hem van toepassing zijn. Als een zorgaanbieder niet voldoet aan de geschiktheidseisen of als een uitsluitingsgrond op hem van toepassing is, komt hij niet in aanmerking voor een overeenkomst met Menzis. Naast de geschiktheidseisen gelden er ook voorwaarden die gesteld worden aan de uitvoering van de overeenkomst: contracteisen. De zorgaanbieder moet verklaren gedurende de duur van de overeenkomst aan deze voorwaarden te zullen voldoen. Doet de zorgaanbieder dit niet, dan komt hij niet in aanmerking voor een overeenkomst.

Wanneer een overeenkomst wordt gesloten tussen Menzis en een zorgaanbieder, worden in de overeenkomst nadere afspraken gemaakt over de uitvoering van de overeenkomst. Daarbij geldt het volgende: de geschiktheidseisen en contracteisen zijn de absolute minimumeisen. Ze vormen de basis op grond waarvan Menzis wil contracteren, dit zijn echter niet alle voorwaarden die Menzis stelt. Menzis zal nadere criteria kunnen stellen in de definitieve inkoopdocumenten en in de overeenkomst. In zoverre zijn de hierna genoemde voorwaarden alleen richtinggevend en bedoeld ervoor te zorgen

18

dat de zorgaanbieder niet voor grote verrassingen komt te staan voor wat betreft de minimale eisen waar de zorgaanbieder aan moet voldoen.

Om de administratieve lasten te beperken, kan steekproefsgewijs worden gecontroleerd of de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn. Aan de betreffende zorgaanbieder wordt dan gevraagd een Gedrags Verklaring Aanbesteden (GVA) aan te leveren. De zorgaanbieder krijgt dan voldoende tijd om deze GVA op te vragen bij Dienst Justis.

6.2.1

Uitsluitingsgronden De zorgaanbieder komt niet in aanmerking voor een overeenkomst als:

1.

De zorgaanbieder wordt uitgesloten van contractering als er jegens deze zorgaanbieder bij een onherroepelijk geworden rechterlijke uitspraak een veroordeling als in sub 2 bedoeld is uitgesproken waarvan de zorgverzekeraar kennis heeft.

2.

Voor de toepassing van bedoelde in sub 1 worden aangewezen veroordelingen terzake van: a. deelneming aan een criminele organisatie in de zin van artikel 2, eerste lid, van Gemeenschappelijk Optreden 98/733/JBZ van de Raad, (PbEG 1998, L 351); b. omkoping in de zin van artikel 3 van het besluit van de Raad van 26 mei 1997 (PbEG 1997, L 195) respectievelijk artikel 3, eerste lid, van Gemeenschappelijk Optreden 98/742/JBZ van de Raad (PbEG 1998, L 358); c. fraude in de zin van artikel 1 van de overeenkomst aangaande de bescherming van de financiële belangen van de Gemeenschap (PbEG 1995, C 316); d. witwassen van geld in de zin van artikel 1 van richtlijn nr. 91/308/EEG van de Raad van 10 juni 1991 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld (PbEG L 1991, L 166) zoals gewijzigd bij richtlijn nr. 2001/97/EG van het Europees Parlement en de Raad (PbEG L 2001, 344).

3.

Als veroordelingen als bedoeld in sub 2 worden in ieder geval aangemerkt veroordelingen op grond van artikel 140, 177, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht.

4.

De zorgverzekeraar betrekt bij de toepassing van sub 1 uitsluitend rechterlijke uitspraken die in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van het verzoek voor een overeenkomst onherroepelijk zijn geworden.

5.

De zorgaanbieder wordt uitgesloten op de volgende gronden:

19

a.

de zorgaanbieder verkeert in staat van faillissement of liquidatie, diens werkzaamheden zijn gestaakt, jegens hem geldt een surseance van betaling of een (faillissements-)akkoord, of de zorgaanbieder verkeert in een andere vergelijkbare toestand ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving;

b.

jegens de zorgaanbieder is een onherroepelijk geworden rechterlijke uitspraak gedaan op grond van de op hem van toepassing zijnde wet- en regelgeving wegens overtreding van een voor hem relevante beroepsgedragsregel;

c.

de zorgaanbieder heeft in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout1 begaan die door de zorgverzekeraar aannemelijk kan worden gemaakt;

d.

de zorgaanbieder heeft niet voldaan aan verplichtingen op grond van op hem van toepassing zijnde wettelijke bepalingen met betrekking tot betaling van sociale zekerheidspremies of belastingen;

e.

de zorgaanbieder heeft zich in ernstige mate schuldig gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van inlichtingen die door de zorgverzekeraar van hem waren verlangd of hij heeft die inlichtingen niet verstrekt.

6.

De zorgverzekeraar betrekt bij de toepassing van sub 5, onderdeel b, uitsluitend onherroepelijke uitspraken die in de vier jaar voorafgaand aan het tijdstip van het indienen van het verzoek voor een overeenkomst onherroepelijk zijn geworden en bij de toepassing van sub 5, onderdeel c, uitsluitend ernstige fouten die zich in de vier jaar voorafgaand aan het genoemde tijdstip hebben voorgedaan.

6.2.2

Geschiktheidseisen 

De zorgaanbieder is – voor zover vereist- ingeschreven in het BIG-register.



De zorgaanbieder is ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel danwel een vergelijkbaar register in het buitenland. Een nieuwe zorgaanbieder (een zorgaanbieder die in 2015 geen overeenkomst met Menzis had) dient een kopie van de inschrijving die niet ouder is dan 1 januari 2015 mee te sturen.



De zorgaanbieder beschikt per 1 augustus 2015 over een formeel vereiste toelating op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen voor de levering van GGZ-zorg en voldoet aantoonbaar aan alle voorwaarden daarvoor. Een nieuwe zorgaanbieder (een zorgaanbieder die in 2015 geen overeenkomst met Menzis had) dient een kopie van de meest recente toelatingsbeschikking mee te sturen (alleen van toepassing bij instellingen).



De zorgaanbieder heeft een afdoende verzekering tegen aansprakelijkheid per ingangsdatum van de overeenkomst.

1

Wat onder een ernstige fout wordt verstaan, staat gepubliceerd op de Menzis-website: www.menzis.nl/zorgaanbieders/ggz/

20



De zorgaanbieder beschikt over een administratieve organisatie die zodanig is opgezet dat een audit-trail conform de nadere regels van de NZa (regeling NR/CU-539) mogelijk is.



De zorgaanbieder heeft een overeenkomst met de Stichting Benchmark GGZ (SBG) voor het aanleveren van ROM gegevens.



De instelling voldoet aantoonbaar aan de Zorgbrede Governance Code, voor zover van toepassing.



De zorgaanbieder beschikt over een inzichtelijk kwaliteitshandboek (professioneel statuut), waarin de criteria voor de verleende zorg door de zorgaanbieder zijn omschreven en welke tevens een protocol omvat welke de taakomschrijving van de bij de behandeling betrokken deskundigen omschrijft.



De zorgaanbieder is bekend met de ‘Kaders Zorginkoopbeleid GGZ 2016’ (gepubliceerd op 1 april op de website van Menzis) en de ‘Specificaties Zorginkoopbeleid GGZ Cure 2016’, welke naar verwachting in week 19 op de website van Menzis wordt gepubliceerd.



De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit en borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is alsmede gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de betreffende zorgsoort geïntegreerd. De zorgaanbieder verantwoordt zich hierover in het jaardocument (alleen van toepassing bij instellingen).



De zorgaanbieder beschikt over een eigen vastgelegd privacy beleid.

Aanvullende geschiktheidseisen Voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw (2e en 3e jaar verblijfs-GGZ) 1.

De zorgaanbieder heeft in 2015 voortgezet GGZ-verblijf voor het tweede en derde jaar geleverd, gecontracteerd vanuit de Zvw.

2.

De zorgaanbieder levert voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw binnen specifieke ZZP-B afdelingen.

3.

De zorgaanbieder beschikt over de faciliteiten en programma’s om zelfredzaamheid en ambulantisering van verzekerden die voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw ontvangen te bevorderen en waar mogelijk ambulantisering te realiseren.

21

6.2.3

Contracteisen 

De zorgaanbieder levert productie vanuit een gestructureerde zorgprogrammatische aanpak die aansluit bij de productstructuur, waarbij de (modulair opgebouwde) zorgprogramma’s zijn gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijnen GGZ en/of beroepsgroeprichtlijnen.



De zorgaanbieder voldoet aan de eisen die Menzis stelt ten aanzien van de invulling van het hoofdbehandelaarschap in ‘de ‘Specificaties Zorginkoopbeleid GGZ Cure 2016’, welke naar verwachting in week 19 op de website van Menzis wordt gepubliceerd.



De zorgaanbieder gaat ermee akkoord dat zij verantwoordelijk is voor een gelijkmatige spreiding van het afgesproken budget over het kalenderjaar.



De zorgaanbieder legt verantwoording af over de opbrengsten van de DBC’s en/of zorgzwaarteproducten conform de meest recente AO/IC regeling GGZ en het bijbehorende Protocol gefactureerde omzet kaderregeling GGZ (alleen van toepassing bij instellingen).



De zorgaanbieder houdt per cliënt een gestructureerd en compleet dossieropbouw conform de richtlijnen zoals gesteld in de ‘Specificaties Zorginkoopbeleid GGZ Cure 2016’, welke naar verwachting in week 19 op de website van Menzis wordt gepubliceerd.



De zorgaanbieder publiceert op de eigen website aan welke doelgroepen zorg wordt verleend en wat de aanwezige specialisaties zijn.



De zorgaanbieder past voor de cliënten een gestructureerde ROM-effectmeting en een klanttevredenheidsmeting en/of klantfeedbackmethode toe.

22

7. Procedures 7.1

Tijdspad De contractering van GGZ-zorg staat in de publieke aandacht. Het belang van tijdig contracteren wordt steeds groter. Op 19 november 2015 moet bekend zijn welke zorgaanbieders Menzis voor 2016 heeft gecontracteerd. Dit om verzekerden voldoende tijd te geven om een keuze te maken voor een zorgverzekeraar. Deze datum is het uitgangspunt voor de planning in de voorbereiding van het maken van contractafspraken met zorgaanbieders voor 2016. We streven ernaar om het contracteerproces uiterlijk op 1 november 2015 af te ronden. Vanaf 19 november a.s. kunnen onze verzekerden via onze website (www.menzis.nl/zorgvinder) nalezen met welke zorgaanbieders we contractafspraken hebben gemaakt. Het tijdspad van de beleidsontwikkeling en contractering 2016 ziet er als volgt uit:

Planning start contractering 

Instellingen die zowel SGGZ als GBGGZ leveren Zorgaanbieders die in 2015 een overeenkomst met Menzis hebben, ontvangen in week 28 (6-10 juli) van hun contactpersoon binnen Menzis een offerteformat waarmee een overeenkomst voor 2016 kan worden aangevraagd voor zowel de SGGZ als de GBGGZ. De uiterlijke deadline om het offerteformat te retourneren ligt op 14 augustus 2015.



Instellingen die alleen GBGGZ leveren Zorgaanbieders die in 2015 een overeenkomst met Menzis hebben gesloten, ontvangen in week 33 (10-14 augustus) vanuit de afdeling ‘Team Operationele Zorginkoop’ een offerteformat waarmee een overeenkomst voor 2016 kan worden aangevraagd voor de GBGGZ. De uiterlijke deadline om het offerteformat te retourneren ligt op 18 september 2015.



Vrijgevestigden De contractering van de vrijgevestigden zal net als vorig jaar via een digitale contracteermodule plaatsvinden. Vrijgevestigden die in 2015 een overeenkomst met Menzis hebben gesloten en nieuwe vrijgevestigden die uiterlijk 1 juni 2015 hebben aangegeven in aanmerking te willen komen voor een overeenkomst in 2016, ontvangen in week 37 (7-11 september) een e-mail met inlogcodes voor een digitale vragenlijst waarmee een overeenkomst voor 2016 kan worden aangevraagd. De uiterlijke deadline om de digitale vragenlijst te retourneren ligt op 16 oktober 2015.

Op basis van het ingevulde offerteformat (instellingen) of de ingevulde vragenlijst (vrijgevestigden) beoordeelt Menzis (1) of een zorgaanbieder in aanmerking komt voor een overeenkomst met Menzis (2) de hoogte van het door Menzis beschikbaar gestelde budget en (3) welk tariefpercentage van toepassing is. Concreet ziet het tijdspad voor de zorgaanbieders er op hoofdlijnen dan ook uit zoals schematisch weergegeven in de volgende tabel. Menzis behoudt zich het recht om de planning aan te passen. Via onze website en de reguliere nieuwsbrieven wordt u hierover geïnformeerd.

23

Week 14 1 april 2015

Publicatie kaders zorginkoopbeleid 2016

Week 19 8 mei 2015

Publicatie nadere specificaties en uitwerking van het zorginkoopbeleid 2016

Week 23 1 juni 2015

Zorgaanbieders die in 2015 geen overeenkomst met Menzis hebben en voor 2016 hiervoor in aanmerking willen komen, dienen zich uiterlijk 1 juni 2015 aan te melden via het contactformulier op www.menzis.nl/zorgaanbieders/veelgesteldevragen. Indien een “nieuwe” zorgaanbieder zich na 1 juni 2015 meldt, komt deze niet in aanmerking voor een overeenkomst in 2016.

Week 28 6 juli 2015 GBGGZ & SGGZ

•

week 28 / 6 juli 2015: zorgaanbieder ontvangt offerteformat

•

uiterlijk 14 augustus 2015: zorgaanbieder retourneert offerteformat

Week 33 10 augustus 2015 GBGGZ

•

week 33 / 10 augustus 2015: zorgaanbieder ontvangt offerteformat

•

uiterlijk 25 september 2015: zorgaanbieder retourneert offerteformat

Week 37 7 september 2015 Vrijgevestigden

•

week 37 / 7 september 2015: zorgaanbieder ontvangt inlogcodes digitale vragenlijst

•

uiterlijk 16 oktober 2015: zorgaanbieder retourneert digitale vragenlijst

Week 44 Tot 1 november 2015

Beoordelen en onderhandelingen

Week 46 12 november 2015

Ondertekenen van de overeenkomst (digitaal)

Week 47 19 november 2015

Publicatie van het gecontracteerde zorgaanbod voor 2016 op Menzis Zorgvinder 24

7.2

Bereikbaarheid Menzis streeft ernaar om alle relevante informatie voor zorgaanbieders te ontsluiten via onze website www.menzis.nl/zorgaanbieders. Actuele informatie en veel gestelde vragen over het inkopen van zorg, declareren en machtigingen kunt u raadplegen op deze website. Heeft u de informatie online niet gevonden? Neem dan contact met ons op via het online contactformulier na het doorlopen van de veel gestelde vragen. Heeft u voor de inkoop al contact met een contactpersoon van Menzis (regiomanager/zorginkoper of accountmanager)? Dan kunt u uiteraard uw vragen ook aan hen stellen.

7.3

Betrokkenheid verzekerden en zorgaanbieders bij totstandkoming inkoopbeleid Menzis betrekt koepelorganisaties, zorgaanbieders, categorale patiëntenorganisaties en de ledenraad bij het opstellen van het inkoopbeleid voor 2016. Op basis van de criteria van het Landelijk Platform GGZ (LPGGZ) is het zorginkoopbeleid 2016 getoetst en doorontwikkeld vanuit cliënten- en familieperspectief. Deze initiatieven zijn ondernomen om het zorginkoopbeleid 2016 meer vorm te geven vanuit de wensen van onze verzekerden.

Verder is Menzis in gesprek geweest met brancheorganisaties, zoals onder meer de LVVP, de NVvP en het NIP. Ook zijn diverse zorgaanbieders nadrukkelijk betrokken bij de totstandkoming van het beleid en de bijbehorende specificaties inzake zorgprogrammering. Dit staat los van de inzichten die tijdens en na de contractering 2015 door onze zorginkopers samen met zorgaanbieders zijn opgedaan en die als voeding hebben gediend voor de doorontwikkeling van diverse onderdelen van het zorginkoopbeleid 2016.

Ledenraad De ledenraad is op 12 maart 2015 geraadpleegd inzake de inkoop voor 2016. De volgende aandachtspunten kwamen hieruit naar voren: 

Publiceren van patiëntervaringen;



Patiënt georiënteerd inkopen in plaats van specialist georiënteerd;



De kwaliteit van het ziekenhuis, specialisme en de specialist inzichtelijk maken;



Meer transparantie en inzicht in de tarieven;



Meer regie van de zorgverzekeraar op zorgpaden, ketenzorg en de regionale aanpak;



Meer aandacht in het inkoopbeleid voor de coördinatiefunctie van specialismen in ziekenhuizen bijv. voor ouderen;



Aandacht voor de doelgroep kwetsbare ouderen;



Aandacht voor bejegening van de patiënt in het inkoopbeleid;



Meer aandacht voor het totale proces dat de patiënt doorloopt in het ziekenhuis;



Organiseren van een bijeenkomst met leden en zorgaanbieders over de zorginkoop.

Menzis zal deze aandachtspunten meenemen bij de contractering 2016 of betrekken in de bijeenkomsten en gesprekken met zorgaanbieders.

25

Zorgbelangen Daarnaast is het inkoopbeleid op 23 maart 2015 voorgelegd bij de Zorgbelangen. De volgende aandachtspunten en vragen kwamen hieruit naar voren: 

Het zorginkoopbeleid kent naast de ledenraad en de zorgbelangen geen andere externe toetsing in de regio’s. Dit wordt als aandachtspunt meegegeven.



Zorgbelangen adviseren ons een vertaalslag te maken van een document voor zorgaanbieders over het inkoopbeleid Menzis naar een document voor klanten over ons inkoopbeleid.



De suggestie wordt gedaan om bij een paar inkooptrajecten ook klanten een actieve rol te geven, bijvoorbeeld in het opstellen van inkoopcriteria en/of het toetsen van zorgaanbieders aan (sommige) inkoopcriteria.



Als nieuw inkoopbeleid resulteert in onvoorziene consequenties, is het goed om hier snel over te communiceren naar klanten en maatregelen te nemen. Bij het opstellen van nieuw inkoopbeleid is het dan ook aan te bevelen vanuit en met klantperspectief alle mogelijke gevolgen in kaart te brengen.



Mensen willen graag tijdig duidelijkheid over de gecontracteerde zorg in het daaropvolgende jaar. De zorgbelangen benadrukken het belang van goede, volledige en tijdige communicatie van gecontracteerde zorg op de zorgvinder en het nemen van maatregelen op het moment dat hierover nog geen duidelijkheid is.

Menzis neemt de aandachtspunten en vragen mee bij de contractering 2016. Daarnaast hebben de Zorgbelangen en Menzis regelmatig overleg met elkaar om deze en andere inzichten met elkaar te blijven delen.

26

Zorgverzekeraars trachten ten behoeve van de inzichtelijkheid voor zorgaanbieders, voor ieder kalenderjaar uiterlijk op 1 april voorafgaand aan dat jaar de procedure van de zorginkoop en het zorginkoopbeleid wat betreft de Zorgverzekeringswet (Zvw) bekend te maken, voor zover dat op dat moment mogelijk is. Menzis geeft met dit document invulling aan de wens tot transparantie (zie brief Ministerie van VWS “Kwaliteit loont” dd 6 februari 2015). Menzis behoudt zich het recht voor om (ook na 1 april) het beleid nader aan te vullen en wijzigingen aan te brengen in dit document en de termijnen/procedures van de zorginkoop. Menzis zal wijzigingen zo tijdig als haar mogelijk blijkt bekend maken. Menzis behoudt zich tevens het recht voor om ook na publicatie van het definitieve inkoopbeleid per zorgsoort af te kunnen wijken van het beschreven beleid.

Zorginkoopbeleid Menzis 2016 Datum Auteur Status Versie

1 april 2015 Menzis Definitief 1.0

Postbus 640 7500 AP Enschede www.menzis.nl/zorgaanbieders/ggz

© 2006, Menzis. Alle rechten voorbehouden. Eigendomsrecht en geheimhouding Dit document is eigendom van Stichting Menzis Beheer (hierna te noemen: Menzis), bevat bedrijfsinformatie van Menzis en is vertrouwelijk. Het is niet toegestaan dit document of de daarin vervatte informatie te (laten) vermenigvuldigen en/of openbaar te (laten) maken, in welke vorm dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Menzis. Ook voor onderdelen waarvan auteursrechten bij derden berusten geldt dat verdere vermenigvuldiging en/of openbaarmaking niet is toegestaan. Menzis behoudt zich alle (intellectuele eigendoms)rechten voor. De informatie mag alleen gebruikt worden voor het doel waarvoor de informatie ter beschikking is gesteld, waarbij in het bijzonder geldt dat het gebruik in relatie met branchegenoten uitdrukkelijk is uitgesloten.

27