Zitting 1970-1971 - 11 0 5 9 Nota betreffende de geestelijke gezondheidszorg NOTA Nr. 2
HOOFDSTUK 1 Inleiding Bij de behandeling van de begroting 1969 in de vergadering van de vaste Commissie voor de Volksgezondheid heeft mevrouw Veder-Smit gevraagd of aan de Kamer kan worden overgelegd een organisatieschema van de geestelijke gezondheidszorg, waarin wordt weergegeven de situatie zoals deze op het moment is. Tevens heeft zij gevraagd welk beleid de bewindslieden zich voorstellen in dit opzicht te voeren. Door mij is toegezegd deze gegevens te zullen verschaffen en deze toezegging heeft aanleiding gegeven tot de opstelling van deze brief die een bredere opzet heeft gekregen dan in de oorspronkelijke vraagstelling werd bedoeld. Wie in de literatuur antwoord zoekt op de vraag wat geestelijke gezondheid is, komt al spoedig tot de ontdekking dat er weinig begrippen zijn waarvoor zo zeer het gezegde opgaat: zoveel hoofden zoveel zinnen. Datzelfde geldt voor verwante begrippen die onderling nu eens als synoniem, dan v/eer als nuancering en soms als tegenstelling worden gebruikt zoals psychiatrie, sociale psychiatrie, klinische psychiatrie, geestelijke gezondheidszorg, geestelijke hygiëne, psychohygiëne e.d. Niettemin heeft een bewindsman wiens beleid mede op de zorg voor de geestelijke gezondheid is gericht behoefte aan te geven waarop hij zich richt. Indien daarover een voldoende mate van overeenstemming zou bestaan, zou hij daartoe zeker gebruik kunnen maken van de definitie die de wetenschap hem aanbiedt. Maar bij duidelijke verschiilen van opvatting daarover is dat niet wenselijk. Letten we daarentegen op de feitelijke ontwikkelingen, dan worden wij geconfronteerd met een zekere verschuiving in de belangstelling van de klinische naar de sociale psychiatrie en bovendien een toenemende aandacht voor de milieufactoren. Voorts blijkt o.m. dat naast de artsen steeds meer andere disciplines zich gaan interesseren voor de vraagstukken op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg, terwijl diverse uitvoerende taken een element van geestelijke gezondheidszorg in zich dragen. Ook op regeringsniveau is het niet alleen de bewindsman belast met de zorg voor de volksgezondheid, maar zijn ook de bewindslieden belast met het onderwijs, de volkshuisvesting, het maatschappelijk werk, het jeugdwerk, de recreatie en terwijl de leefbaarheid van het milieu en de ontwikkelingsmogelijkheid van het individu pas in het geding komen wanneer wij dreigen vast te lopen. Geestelijke gezondheid betekent een hoog goed voor ons volksbestaan. In de rangorde van waarden heeft geestelijke gezondheid (psychisch welzijn, harmonische ontplooiingskans, optimale adaptatie) bij brede lagen van de bevolking nog niet die belangstelling, die met zijn plaats overeenkomt. De onmiskenbaar grote vooruitgang geboekt in het terugdringen van ziekte voortvloeiende uit een traditionele zorg voor en de instandhouding van het menselijk leven, dient thans aangevuld te worden met eenzelfde zorg en inspanning ten behoeve van de kwaliteit van het menselijk bestaan. Het grote vraagstuk
2 van thans is, hoe het „gespaarde" leven een menswaardig leven kan zijn. De ons vrij plotseling deel geworden welvaartssamenleving heeft ons op bepaalde punten overrompeld. We moeten deels nog leren leven met de welvaart. De geestelijke gezondheidszorg ziet zich daarbij voor de taak geplaatst een bijdrage te leveren in het noodzakelijke adaptatie proces. Hoe kunnen wij leven met de welvaart zonder daarbij onze gezondheid in gevaar te brengen, dat is de paradoxale vraag waarvoor ook de geestelijke gezondheidszorg zich geplaatst ziet. Het beleid met betrekking tot de geestelijke gezondheid in het kader van een breder welzijnsbeleid dient zich dan ook te richten op: a. de maatschappelijke structuren en processen alsmede de materiële omstandigheden; b. de wisselwerking tussen het milieu, in zijn sociale, culturele en materiële componenten enerzijds, en het individu anderzijds; c. het individu. Eén en ander voorzover van belang voor het psychisch welzijn en de ontplooiingsmogelijkheden. Naast vorenstaande algemene uitgangspunten wordt hierna de aandacht gevestigd op een aantal specifieke aspecten. Bij de zorg voor de geestelijke gezondheid gaat het er niet alleen om dreigende psychische stoornissen te voorkomen of opgetreden psychische stoornissen weg te nemen. Naast een inspanning voor bedreigden en gedepriveerden gaat het om de zorg voor een optimaal psychisch functioneren, derhalve ook om „normalen" en „gezonden". Terecht worden de laatste tijd steeds vaker geluiden gehoord die zeggen dat geestelijke gezondheidszorg niet beperkt mag blijven tot individuele benadering. Zo'n benadering ziet immers in veel gevallen voorbij aan het feit dat de oorzaken van het psychisch disfunctioneren, althans voor een deel, in de buiten-individuele omstandigheden zijn gelegen. Verder is opgemerkt dat een eenzijdige individuele behandeling slechts gericht is op de aanpassing van de individu aan de maatschappij en op die manier de stoorniswekkende omstandigheden laat bestaan. Gezien vanuit de volksgezondheid gaat het bij de geestelijke gezondheidszorg om een objectverbreding, om één aspect van de totale welzijnszorg. Van welke zijde men de geestelijke gezondsheidszorg ook benadert, onweerlegbaar is in ieder geval dat het hier gaat om een multidisciplinair veld. Een terrein derhalve waarop het onderzoek en het beleid door vertegenwoordigers van zowel medische als van andere wetenschappen wordt verricht respectievelijk gevoerd. Daarbij moet worden geconstateerd dat de benadering die de oorzaak van de stoornissen primair binnen het individu zoekt en die het individu aan zijn milieu tracht aan te passen, te beperkt is. De geestelijke gezondheidszorg wordt gekenmerkt door een dualisme van stabiliteit en ontplooiing. Het streven stabiliteit te bevorderen en zekerheden te behouden en daartoe de mensen psychisch weerbaar te maken, geven aan het beleid met betrekking tot de geestelijke gezondheid een conserverend karakter. Maar daartoe mag zich het beleid niet beperken. De stormachtige maatschappelijke ontwikkelingen mogen in bepaalde opzichten gunstig zijn voor de ontplooiing van de menselijke persoonlijkheid, ze zijn veelal ook bedreigend of frustrerend. Dit te signaleren, te bestuderen, voorstellen te doen ter verbetering, ruimte te scheppen voor ontwikkeling en vernieuwing en waar nodig krachtig stelling te nemen, vergen een dynamisch beleid. Niet ontkend kan worden dat dit een terrein is dat sterk normatief bepaald is. De juistheid of onjuistheid van een aantal fundamentele waarden en normen laat zich uiteraard zelden objectief bewijzen. Dat neemt niet weg dat voor het beleid wetenschappelijk onderbouwde argumenten nodig zijn. Bij het daarvoor nodige onderzoek is internationale samenwerking gewenst, niet alleen vanwege de wenselijkheid van uitwisseling van gegevens en taakverdeling, maar ook om de in-
vloed van verschillen in cultuurpatroon voor de geestelijke gezondheid te bestuderen. De ondergetekende heeft in deze brief een overzicht van de structuur en ontwikkelingstendenties van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland willen geven. Aangezien dit een eerste poging in die richting is, mag niet worden verwacht dat het beeld compleet is. Er zullen nog veel gegevens moeten worden verzameld. De onderzoekingen in deze sector van de gezondheidszorg nemen in aantal toe en ook de Centrale Raad voor de Volksgezondheid en de Gezondheidsraad worden in toenemende mate voor vragen gesteld op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg. Zo is nadat op 8 januari 1962 opdracht was gegeven aan de Commissie Geestelijke Gezondheidszorg van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid van advies te dienen over vraagstukken van organisatorische aard op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg op 14 november jl. een uitvoerig rapport ter zake aan ondergetekende uitgebracht. Tezamen met deze brief zal dit rapport (bijlage 13), naar de ondergetekende hoopt, een stimulans zijn voor verdere discussie. De opbouw van de brief is als volgt: In hoofdstuk 2 worden beschreven: 1. enkele voorbeelden om de betekenis van het milieu te illustreren; 2. het werk van beroepsbeoefenaren en instellingen waarvoor de bewindsman belast met de volksgezondheid verantwoordelijkheid draagt. Hoofdstuk 3 geeft een aantal algemene problemen en beginselen voor reorganisatie weer. Hoofdstuk 4 tenslotte bevat een aantal beleidsvoornemens. HOOFDSTUK 2 De stand van zaken 2.1. Enige voorbeelden om de betekenis van het milieu te illustreren Het is vooral de psychohygiëne die zich bezighoudt met de maatschappelijke structuren en processen en de wisselwerking daarvan met het individu. De onderstaande uiteenzettingen hebben slechts de bedoeling om voorbeeldsgewijze aan te tonen waar het in de psychohygiëne om gaat, welke met andere woorden de concretisering is van de in het vorige hoofdstuk geschetste uitgangspunten en welk een breedheid van aktie dit ten slotte insluit. 2.1.1. Het woonmilieu. Allereerst kan men zich afvragen welke de consequenties voor het psychisch welzijn zijn van hoge graad van urbanisatie die vele delen van ons land kenmerkt. Het tekort aan ruimte voor openluchtrecreatie, de geluidshinder, de voor velen steeds tijdrovender wordende afstand tussen werk en woning, al deze factoren vormen een steeds aanwezige psychische belasting. Daarnaast is er de grote en nog steeds groeiende categorie van de bevolking die woont in hoge woongebouwen. Hoewel de kwaliteit van deze woningen de laatste jaren verbetert en het gemiddeld aanal vertrekken toeneemt, blijven toch dikwijls bezwaren bestaan vooral voor gezinnen met jonge kinderen. Het kind heeft ruimte en afstand nodig, in de letterlijke en figuurlijke zin des woords, ruimte om zijn eigen wereldje te vormen en afstand om de wereld te verkennen en zijn potenties te ontwikkelen. Alhoewel het noodzakelijk is - vanuit een oogpunt van psychohygiëne - de totale situatie op het gebied van wonen te beschouwen, blijkt het ene aspect belangrijker dan het andere te zijn. Dit geldt in de eerste plaats voor de verstedelijkte gebieden, maar ook voor het woninggebrek dat nog in enkele delen van
3 het land bestaat en die velen verhindert zich in hun eigen omgeving te ontplooien, die hen dwingt tot samenwonen en in het algemeen een bedreiging kan vormen voor de ontwikkeling van harmonieuze menselijke relaties. 2.1.2. Het arbeidsmilieu. Het moderne arbeidsproces in de bedrijven brengt een aantal bezwaren mee die nadelig zijn voor de psychische gezondheid. In procenten van de arbeidstijd was het arbeidsverzuim onder de Nederlandse werknemers: 1953 4,1 1958 4,6 1963 6,0 1965 6,3 1966 6,5 1967 6,2 1968 7,2 (Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek). De stijging van het arbeidsverzuim is een complex probleem. Wetenschappelijk onderzoek duidt erop, dat de stijging van het totaal aantal verzuimdagen mede door een toeneming van de gemiddelde verzuimduur wordt veroorzaakt. Onderzoekers noemen vele factoren, die invloed uitoefenen op het verzuim. Het is echter nog geenszins mogelijk duidelijke oorzaken aan te wijzen voor de verontrustende toeneming van het arbeidsverzuim. Zo is er een correlatie tussen het werkgelegenheidsniveau en het arbeidsverzuim. Ook dit verband behoeft echter nader onderzoek. Voorts heeft wetenschappelijk onderzoek aangetoond, dat verzuimpercentages verschillen per bedrijf. Hierbij blijken o.a. van invloed te zijn de aard van het werk, de werkomstandigheden, de sfeer in het bedrijf en het personeelsbeleid. Aangezien zowel het aantal gevallen van arbeidsverzuim als de gemiddelde duur ervan toeneemt en bovendien ouderen een langere verzuimduur hebben, zal aan de problematiek van het arbeidsverzuim ook in psychohygiënisch opzicht meer aandacht geschonken dienen te worden. Er is in het moderne bedrijfsleven een voortdurend beroep op het aanpassingsvermogen; de mogelijkheid van sociale isolatie is zeer reëel aanwezig. Samenvattend kan derhalve worden gesteld dat het arbeidsverzuim niet alleen aan individuele stoornissen of disposities kan worden toegeschreven. Langzamerhand is het inzicht groeiende dat de arbeidsomstandigheden mede van groot belang zijn voor het arbeidsverzuim. Verder onderzoek naar de psychohygiënische aspecten van het arbeidsverzuim is zeer gewenst en wordt dezerzijds bevorderd. 2.1.3. Psychohygi'ène en verschillende levensfasen. Iedere levensfase van de mens heeft zijn eigen psychohygiënische implicaties. De zorg voor het psychisch welzijn en de ontplooiingsmogelijkheden heeft naar gelang de levensfase steeds andere zwaartepunten. Maar ook ieder tijdsbestek brengt andere problemen met zich mee voor de geestelijke gezondheidszorg van de verschillende levensfasen. Zeer duidelijk is die verandering op het terrein van de kinderhygiëne. Deze was in de tijd van de grote kindersterfte vooral gericht op betere voeding, goede verzorging, een betere wijze van wonen en bestrijding van besmettelijke ziekten. Deze arbeid van de kinderhygiënisten heeft geleid tot de sterk verbeterde situatie van nu, met zeer vergrote levenskansen. In de tegenwoordige tijd vragen andere problemen de aandacht en verschillende hiervan hebben belangrijke aspecten van geestelijke gezondheidszorg. Een voorbeeld hiervan is het onderzoeken van mogelijkheden voor vroegtijdige opsporing van congenitale en connatale afwijkingen met het doel eventueel schadelijke gevolgen zoveel mogelijk tegen te gaan. Genoemd kan hier worden het
proefonderzoek waarbij alle pas geboren kinderen in de drie noordelijke provincies worden onderzocht of zij lijden aan phenylketonurie (een stofwisselingsstoornis, die tot zwakzinnigheid kan leiden). Uitbreiding van dergelijke activiteiten is afhankelijk van het onderzoek naar somatische oorzaken bij het ontstaan van zwakzinnigheid en naar de mogelijkheid van preventie hierbij. Een andere belangrijke ontwikkeling in de kinderhygiëne is de aandacht voor de psychische ontwikkeling van zuigeling en kleuter en de betekenis van de affectieve relatie met de moeder, de vader en anderen en de omgeving van het kind hierbij. In verschillende delen van het land worden, met steun van ondergetekende, projecten uitgevoerd met het doel na te gaan op welke wijze een goede psychische ontwikkeling van het jonge kind op doeltreffende wijze kan werden bevorderd en een verkeerde ontwikkeling bij bepaalde kinderen vroegtijdig kan worden gesignaleerd. De aandacht is hier vooral gericht op opsporing van de bedreigde groep kleuters. Gehoopt wordt dat bij vroegtijdige signalering door het geven van deskundige adviezen met betrekkelijk eenvoudige middelen corrigerend kan worden opgetreden. Het jonge kind heeft vooral behoefte aan enerzijds een aantal vaste referentie-personen welke kunnen dienen voor identificatie en het gevoel van veiligheid en zekerheid en anderzijds aan mogelijkheden de wereld te ontdekken en sociale relaties aan te gaan. Vooral het laatste aspect kan in de samenleving van vandaag in het gedrang komen. Daarom zijn speelmogelijkheden in en bij de woningen nabij de moeder en in de wijk van het allergrootste belang. Ook voor het schoolkind geldt dat een grote behoefte bestaat aan ontwikkelingsmogelijkheden. Het is verheugend dat juist aan de ontwikkelingsmogclijkheden van het individuele kind in het onderwijs de laatste jaren in toenemende mate aandacht wordt geschonken. Pubers en adolescenten hebben behoefte aan vrijheid en ruimte voor het ontwikkelen van een eigen patroon. Veelal wordt een onderscheid gemaakt tussen biologische en maatschappelijke volwassenheid. De discrepantie tussen beide geeft inderdaad spanningen. Er is altijd sprake van generatieverschillen geweest. De kloof die zich thans hier en daar manifesteert is daarom zo opvallend omdat de jongeren hun visie en levenspatroon opvallend en sterk agressief demonstreren. Dit schept uiteraard problemen. Mogelijk is het onjuist dat te allen tijde naar een verzoening of wederzijdse aanpassing van de hier bedoelde categorieën zou moeten worden gestreefd. Harmonie en conflict hebben beide hun aparte, waardevolle betekenis voor de geestelijke gezondheid. Van groot belang is evenwel dat er in onze pluriforme samenleving tussen de diverse stromingen en categorieën een voldoende communicatie blijft. Het is noodzakelijk dat men naar elkaar blijft luisteren en dat geen groepen worden geïsoleerd. Voor de speciale aspecten van het ouder worden ontstaat een groeiende aandacht. Bij het ouder worden ontstaan mogelijkheden de relaties tot de echtgeno(o)t(e) en de familie en andere indirecte sociale omgeving te intensiveren en te verdiepen. Maar ook kan de eenzaamheid de ouderdom kleuren. Deze kan het gevolg zijn van weggevallen relaties, maar ook van de maatschappelijke reacties op het ouderdom. De samenleving reageert nog te veel met isolatie en uitstoting van de bejaarden. De bejaarde moet zo lang mogelijk in de samenleving, buiten speciale tehuizen, blijven. Hij heeft daar ook recht op. Het mag beslist niet zo zijn dat de levensfase boven 65 jaar als tweederangsperiode wordt beschouwd. Het lijkt er echter op dat onze maatschappij onverdraagzamer wordt tegenover de bejaarden. Hier is dan sprake van een vorm van discriminatie, die men niet „racisme" maar „ageïsme" zou kunnen noemen. Een aspect hiervan vormen de plotselinge veranderingen welke voor de werkende man of vrouw optreden bij pensionering. Niet zelden gaat dit gepaard met een depressie.
4 Nadere bezinning op het gezondheidsaspect van de pensionering is zeer gewenst. In alle levensfasen kan zich de eenzaamheid aandienen. Een zeer ernstige demonstratie van eenzaamheid kan bestaan uit een zelfmoord of poging tot zelfmoord. Enerzijds kan er een hoogst ernstige geestelijke stoornis aan ten grondslag liggen, anderzijds is het een signaal dat de betekenis heeft van roep om hulp. Uitvoerige studies zijn nodig, met name omtrent persoonlijke situaties en de directe oorzaken en aanleidingen, teneinde meer inzicht te verkrijgen en ook de preventie van de zelfmoord doelmatig te kunnen behartigen. Dergelijke studies worden door ondergetekende bevorderd. 2.1.4. Het afwijkend gedrag en de reacties van het milieu. Afwijkend gedrag is gedrag dat niet voldoet aan maatschappelijk gefundeerde normen. Het wordt gedemonstreerd door een grote verscheidenheid van groepen en categorieën van burgers. Afwijkend gedrag kan een indicatie zijn van criminaliteit of een psychische stoornis, maar ook louter een ostentatieve demonstratie van een andere normatieve opvatting. Een veel voorkomende maatschappelijke reactie op afwijkend gedrag bestaat uit een justitiële strafvervolging. Een en ander kan nodig zijn, maar er moet toch ook oog bestaan voor de pluriformiteit van de moderne samenleving. Vanuit psychohygiënisch oogpunt is het gewenst twee soorten acties ten aanzien van deze groepen en categorieën te ontwikkelen. Ten eerste zal er moeten worden gestreefd naar een tolerantie in de maatschappij die recht doet aan de uitlopende meningen en gedragswijzen. Daarnaast moeten medische en sociale hulp worden aangeboden aan hen die in nood verkeren. Een van de vele, zij het opvallende, vormen van afwijkend gedrag bestaat uit het misbruik van alcohol of drugs. Als het patiënten betreft, is vanuit medisch oogpunt van belang, dat het om mensen gaat die behoefte hebben aan medische behandeling en sociale begeleiding. 2.2. Het werk van beroepsbeoefenaren en instellingen waarvoor de bewindsman belast met de volksgezondheid verantwoordelijkheid draagt. 2.2.1. Inleiding. In deze paragraaf wordt een beschrijving gegeven van de bestaande voorzieningen en beroepsbeoefenaren op het terrein van de geestelijke volksgezondheid. In het kort zal worden ingegaan op de belangrijkste functies van de diverse voorzieningen, de problemen waarvoor men zich gesteld ziet en de ontwikkelingen die vanuit een oogpunt van geestelijke volksgezondheid wenselijk zijn. De indeling van deze paragraaf is als volgt: eerst wordt de betekenis van het eerste echelon m.n. huisarts uitgezet, vervolgens wordt behandeld de extra-murale geestelijke gezondheidszorg en aan het slot komen de tussenvoorzieningen en de intra-murale zorg. 2.2.2. Het eerste echelon. 2.2.2.1. Inleiding. Degenen die in het eerste echelon werkzaam zijn komen in aanraking met een zeer heterogeen samengestelde groep hulpzoekenden. De klachten waarmede de hulpzoekende de deskundige benadert en de eventuele verschijnselen die hij vertoont ondergaan in dit echelon een eerste deskundige beoordeling. In veel gevallen zal de arts ten aanzien van hulpzoekenden die zich tot hem richten met klachten en verschijnselen van somatische aard vaststellen, dat hij te maken heeft met psychologische factoren. In ruime zin kan men zelfs stellen dat vele ziekten psychosomatisch zijn en dat de psychosomatiek een benaderingswijze van de patiënt is waarbij psychische- en somatische factoren en de relaties hiertussen methodisch onderzocht worden. De omstandigheid, dat de gezondheid wordt bepaald door zowel somatische als door psychische en sociale factoren leidt
ertoe, dat ook de arbeid van anderen dan de werkers in de gezondheidszorg in engere zin gerekend zou kunnen worden tot het eerste echelon van de geestelijke gezondheidszorg (maatschappelijk werkenden, onderwijzers, geestelijken e.d.) Hun arbeid is te omschrijven als cerste-hulp-verlening bij psychische problemen en als dienstverlening bij de ontplooiing, de vorming of het optimaal functioneren van personen op wie hun activiteiten zich richten. Deze dienstverlening als zodanig kan de psychische gezondheid van de bevolking in haar totaliteit bevorderen. Het gaat hier met andere woorden mede om activiteiten van primaire en secundaire preventie en gezondheidsbevordering. Ook de medische specialist zal zich rekenschap geven van de omstandigheid, dat een maagkwaal, een aanval van astma, te hoge bloeddruk, vormen van eczeem e.d. uitingen kunnen zijn van psychische ongezondheid. In het verleden werd de aandacht van de huisarts vooral opgeëist door de bestrijding van besmettelijke ziekten. Nu deze ziekten zeer zijn teruggedrongen en de gemiddelde leeftijd van de bevolking sterk is gestegen, komen andere ziekten op de voorgrond. In de eerste plaats de zgn. „welvaartsziekten", zoals hartinfarcten, longkanker als gevolg van overmatig roken en verkeersongevallen. Verder is er de groeiende categorie van psycho-sociale klachten. Veel daarvan manifesteren zich in weinig specifieke klachten, zoals maagklachten, pijn in de rug, of het hoofd, hartkloppingen, e.d. die wijzen op onderliggende psycho-sociale problemen. De schattingen over de aantallen van deze zgn. „probleempatiënten" lopen uiteen van 10 pet. tot 40 pet. van het totale aantal patiënten. De indruk bestaat dat er een tendens tot stijging is. Teneinde de huisarts beter toegerust te maken voor de behandeling van deze problemen, bestaan er een aantal methoden. Veel opgang hebben in Nederland gemaakt de zgn. Balint-groepen, gespreksgroepen van huisartsen en één of meer psychiaters volgens de methode van de Engelse psychiater M. Balint. In de loop der jaren hebben meer dan 500 Nederlandse huisartsen op deze wijze een bijscholing ontvangen. Een andere methode, welke in Nederland nog geen hoge vlucht heeft genomen, bestaat uit de „mental health consultation" volgens de methode van de Amerikaanse psychiater G. Caplan. Hierbij treedt een deskundige op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg op als adviseur voor de individuele werkers uit het eerste echelon. Niet onvermeld moge voorts blijven de werkzaamheden van het Nederlandse Huisartsen Instituut en het Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde, die beide ten zeerste hebben bijgedragen tot het zichtbaar maken van de betrokken problematiek en die stimulerend zijn opgetreden. 2.2.2.2. Problemen en ontwikkelingen. In het eerste echelon van de geestelijke gezondheidszorg opereren zeer verschillend opgeleide deskundigen en leken. Dit echelon kan derhalve slechts adequaat functioneren indien er een zekere samenhang en samenwerking bestaat tussen de diverse functionarissen. Hier bestaan niet de voordelen noch de nadelen van het gezamenlijk werken binnen dezelfde organisationele structuur, zoals die bijv. bij het ziekenhuis bestaat. In het eerste echelon moeten de contacten zelf gezocht worden. Aan de zich wijzigende behoeften zal beter tegemoet kunnen worden gekomen indien er, in het kader van een reorganisatie van de gezondheidszorg, een netwerk van relaties tussen de hulpverleners en adviseurs ontstaat en wanneer veel meer dan thans het geval is, aandacht wordt geschonken aan vroegtijdige ontdekkin<* van ziekten en aan preventie. Een systematische aanpak van de organisatie en kwaliteitsverbetering van de consultatie, ook naar niet-professionele werkers, zal mogelijkheden bieden de stijgende vraag het hoofd te bieden. Wanneer wij ons hier verder beperken tot de huisarts, dan kan worden gesteld dat hij in toenemende mate moet samenwerken met maatschappelijk werkenden, wijkverplegenden, psychologen, instellingen uit het tweede en derde
5 echelon. Helaas is de huisarts hier nog niet in alle gevallen goed voor toegerust. Zijn opleiding is sterk gericht geweest op het verwerven van kennis betreffende de medische wetenschap en onvoldoende op het samenwerkingsaspect van zijn toekomstige beroepsuitoefening. In samenwerking met maatschappelijk werkenden en verpleegkundigen is hij nog veelal ingesteld op eenzijdige communicatie. Deze omstandigheid moet mede als tekort worden aangemerkt tegen de achtergrond van de in 2.2.2.1 gesignaleerde wijziging in het klachtenpatroon in de richting van psycho-sociale problematiek. Dit klemt te meer daar de opleiding in de medische psychologie en de preventieve en sociale psychiatrie achterblijven bij de behoeften zoals deze in de huisartsenpraktijk blijken. In sterkere mate geldt dit voor de methodiek van de gesprekvoering. Voegt men hierbij de omstandigheden dat ook in de toekomst de huisartsen veelal over weinig tijd zullen beschikken om de onderhavige problemen goed te kunnen onderzoeken, dan is samenwerking met andere deskundigen essentieel. Meer concreet gesteld is voor de huisarts van grote betekenis dat hij door een goede organisatie - inschakeling van een praktijkassistente, invoering van een afspraakspreekuur en het werken in een groepspraktijk met andere medewerkers, bijvoorbeeld een verplegende, een maatschappelijk werkster voldoende aandacht kan besteden aan zijn patiënten en door het inwinnen van informatie tot de juiste aanpak kan komen. Van toenemend belang is verder bijscholing in medisch-psychologische discussiegroepen (bijv. zgn. Balint-groepen) en een adequate mogelijkheid voor consultatie van gespecialiseerde werkers uit de geestelijke gezondheidszorg. 2.2.3. Extramurale geestelijke gezondheidszorg 2.2.3.1 De vrij gevestigde zenuwartsen. De positie van de vrij gevestigde zenuwarts is die van medisch specialist, die patiënten verwezen krijgt door huisartsen, andere specialisten of soms door maatschappelijke instanties op het terrein der geestelijke gezondheidszorg. In feite zijn de zenuwartsen werkzaam als psychiater/psychotherapeut, als neuroloog, of combineren zij deze activiteiten. Deze combinatie van specialismen is thans in discussie. Veel vrij gevestigde zenuwartsen verrichten hun werk in het kader van een polikliniek van een algemeen of psychiatrisch ziekenhuis, een universiteitskliniek of in een instituut voor medische psychotherapie. Overziet men de positie van de vrij gevestigde zenuwarts in het totaal van de geestelijke gezondheidszorg, dan kan men een toenemende differentiatie vaststellen, welke zeer gewenst is, en een groeiende behoefte tot het werken in teamverband, hetgeen in de praktijk tot problemen leidt. Hierin spelen financiële, geografische en sociaal-psychologische factoren een rol. De niet-klinische psychotherapeutische behandeling is sinds enkele jaren een verstrekking in het kader van de Ziekenfondswet. Bij besluit van 2 april 1968, no. 96768, Stcrt. 72, heeft ondergetekende deze verstrekking belangrijk verruimd. Sindsdien vergoeden de ziekenfondsen hiervoor maximaal 45 zittingen van ten hoogste 45 minuten per zitting. Deze verstrekking is zeer belangrijk ruimer dan in de vrijwel alle andere landen. Internationale vergelijking van bereikte resultaten zal t.z.t. zijn aangewezen. 2.2.3.2. De sociaal-psychiatrische diensten. In het geheel van de ambulante voorzieningen nemen de sociaal-psychiatrische diensten (s.p.d.) een belangrijke positie in. Als bijlage 7 is een overzicht opgenomen betreffende de voornaamste kwantitatieve gegevens van de s.p.d.'n en overige instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. Zij danken hun ontstaan aan de behoefte aan nazorg voor ontslagen patiënten, die in de eerste tijd na hun ontslag nog enige tijd onder medische controle moeten blijven en bege-
leiding en steun nodig hebben om moeilijkheden op te vangen. Later is daar de behoefte aan opnamepreventie bijgekomen. Vóór het ontstaan van de s.p.d.'n werd de nazorg op kleine schaal uitgeoefend vanuit de inrichtingen. In de loop der tijd is het aantal voorzorgpatiënten dat door de s.p.d.'n werd begeleid sterker toegenomen dan het aantal nazorgpatiënten. Door de voorzorgactiviteiten kan in vele gevallen opname worden voorkomen. De diensten verlenen ook hulp en bemiddeling bij opnamen die wel geïndiceerd zijn. Daarnaast is er een groeiende activiteit op het gebied van de sociaal-psychiatrische begeleiding en behandeling in de maatschappij van die patiënten, waarbij de interactie met het sociale milieu tot symptomen aanleiding geeft of deze symptomen in stand houdt. Tussen de s.p.d.'n en de psychiatrische ziekenhuizen bestaat regelmatig overleg ten aanzien van de resocialisatie van de opgenomen patiënten. Deze onderlinge samenwerking zal echter nog sterk moeten worden geïntensiveerd. Bij een aantal sociaal-psychiatrische diensten ontstonden speciale afdelingen voor kinderen, ook wel jeugdpsychiatrische diensten genoemd. Deze houden zich bezig met psychiatrische stoornissen bij jeugdigen in relatie met het ouderlijk milieu. Ook bemiddelen zij bij plaatsing in inrichtingen. Daarnaast houden zij zich bezig met een diversiteit van taken, zoals de adolescenten-zorg, consultatie op scholen, begeleiding van kinderen op L.O.M, scholen. Op deze wijze heeft de s.p.d. een belangrijke taak gekregen bij opvang, begeleiding en, voor zover nodig, bij verwijzing en plaatsing van patiënten. Het is duidelijk dat voor deze diensten goede relaties met de bijzondere werkbemiddeling van de Gewestelijke Arbeidsbureaus, de maatschappelijke dienstverlening, de gemeentelijke diensten voor huisvesting, de gemeentelijke diensten voor sociale zaken, de wijkverpleging, huisartsen, zenuwartsen, instituten voor psychotherapie, van even groot belang zijn als goede relaties met psychiatrische ziekenhuizen en andere vormen van intramurale zorg. In enkele gevallen is er een nauwe band tussen een s.p.d. en een psychiatrisch ziekenhuis. Vele particuliere s.p.d.'n zijn onderdelen van organisaties voor geestelijke gezondheidszorg, waarvan tevens medisch opvoedkundige bureaus, bureaus voor levens- en gezinsvragen en soms nog andere diensten deel uitmaken. Met een oog op de noodzakelijke schaalvergroting in regionaal verband is deze samenwerking zeer gewenst. In de grote steden zijn verder gemeentelijke s.p.d.'n, die deel uitmaken van de G.G. en G.D. De ontwikkeling van de s.p.d.'n zal in de toekomst nog meer moeten worden gericht op de functie van verbindingsorgaan tussen de diverse beroepsbeoefenaren (zoals huisartsen, maatschappelijk werkende, vrij gevestigde zenuwartsen) en diverse voorzieningen (psychiatrische en algemene ziekenhuizen, verpleegtehuizen e t c ) . Voor de noodzakelijke continuïteit in de behandeling is deze communicatiefunctie onontbeerlijk. Gelet op de huidige structuur van de geestelijke gezondheidszorg, brengt deze taak op dit ogenblik soms moeilijkheden mee. Daarom is het gewenst dat de diensten waar mogelijk zullen gaan samenwerken en dat de communicatie-relaties met huisartsen en ziekenhuizen worden geïntensiveerd en geïnstitutionaliseerd. Binnen het kader van regionale samenwerking zou voorts de preventie van opname in een psychiatrisch ziekenhuis verder moeten worden ontwikkeld. De cijfers van de patiëntenregU stratie, uitgevoerd bij de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Geestelijke Volksgezondheid van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid en de onderzoekingen over resocialisatie van patiënten uit psychiatrische ziekenhuizen geven aanleiding ernaar te streven opname zoveel mogelijk te voorkomen en indien onvermijdelijk zo kort mogelijk te houden. Indien de sociaal-psychiatrische dienst inderdaad minder vanuit het perspectief van de opname in een psychiatrisch ziekenhuis
6 wordt bezien, dat betekent dit dat de mogelijkheden voorambulante behandeling moeten worden uitgebreid. Dit impliceert in concreto een reeks van maatregelen zoals: betere ruimtelijke voorzieningen, kwalitatieve en kwantitatieve verzwaring van de personeelsstaven (inschakeling vrij gevestigde zenuwartsen, sociaal-psychiatrisch verplegenden, psychologen en psychiatrisch geschoolde maatschappelijk werkenden), functieafspraken met instellingen voor intra-murale zorg, en een beter financieringssysteem. Hiertoe heeft de ondergetekende inmiddels stappen genomen, 2.2.3.3. Medisch-opvoedkundige bureaus. Als voorziening voor kinderen met neurotische stoornissen en aanpassingsmoeilijkheden zijn de medisch-opvoedkundige bureaus ontstaan, waarvan er thans ongeveer zeventig zijn. Bij vele van deze instellingen is het gebruikelijk dat een team bestaande uit verschillende deskundigen, - een psychiater, een psychiatrisch geschoolde maatschappelijk werker, een psycholoog, een pedagoog, soms een speltherapeut of nog andere deskundigen - een uitgebreid diagnostisch onderzoek instelt, terwijl ook de behandeling in het kader van dit team wordt verricht. Andere m.o.b.'s hebben een werkwijze gekozen waarbij de preventie en de consultatie meer tot hun recht komen (zie 2.2.2. eerste echelon). Daarnaast hebben zij een onderzoek" en adviestaak ten dienste van de justitiële kinderbescherming. De m.o.b.'s bereiken een betrekkelijk klein aantal kinderen. Het vermoeden bestaat dat er nog een verdere behoefte bestaat aan advisering en behandeling, aan welke behoefte thans niet kan worden tegemoet gekomen. Gelet op de taken voor de geestelijke gezondheidszorg is daarom een nader onderzoek gewenst naar de vergroting van de effectiviteit van deze bureaus. Hierbij kan gedacht worden aan critisch onderzoek naar de methodiek, uitbreiding van de gezinsbehandeling en mede in verband hiermede nauwere samenwerking met bureaus voor levens- en gezinsvragen en ten slotte systematische bevordering van consultatieve werkzaamheden. Hoewel enigszins vallend buiten het kader van de opsomming van voorzieningen, zoals die in deze paragraaf plaatsvindt, moeten hier toch enige opmerkingen worden gemaakt over een belangrijk onderdeel van de preventie, nl. de vroegtijdige opsporing van ziekten, stoornissen en problemen. Een gedachtengang hierbij is, dat als de afwijking in een vroeg stadium wordt ontdekt, er in een aantal gevallen mogelijkheden voor behandeling zijn. Indien dit niet het geval is, kan een strategie worden ontwikkeld waarbij de betrokkenen en hun verwanten geholpen worden de moeilijkheden zo harmonisch mogelijk te verwerken. Tevens kan dan worden getracht schadelijke nevenaspecten en gevolgen te voorkomen of te compenseren. Hieronder volgen enige mogelijke toepassingsgebieden. 1. Vroegtijdige opsporing kan worden nagestreefd door meer dan nu het geval is de organen van de bedrijfsgeneeskunde en verzekeringsgeneeskunde in te schakelen. Hierbij gaat het niet zozeer om all-round bevolkingsonderzoekingen als wel om onderzoek beperkt tot de categorie die risico's loopt. Het probleem hierbij in de geestelijke gezondheidszorg is de afgrenzing van deze categorie. 2. Een andere vorm van vroegtijdige ontdekking bestaat uit crisisinterventie. De gedachtengang hierbij is, dat mensen die ingevolge een bepaalde stress-situatie een grotere kans lopen op psychische stoornissen, geholpen kunnen worden deze stressproblematiek op te lossen in een stadium, dat de crisis actueel is en van symptoomvorming nog geen sprake. Deze situatie kan bijvoorbeeld optieden bij kinderen, die hun ouders verliezen door scheiding of overlijden, bij werknemers die werkloos worden of vanwege de technische ontwikkelingen in het bedrijfsleven van beroep moeten veranderen, bij promoties of feitelijke degradaties, bij zwangerschap, bij pensionering, kortom bij elke ingrijpende verandering in de persoonlijke omstandigheden.
3. Een voorbeeld van vroegtijdige opsporing met zeer goede genezingskansen is zoals reeds genoemd de opsporing van jonge kinderen, die lijden aan een stofwisselingsstoornis, fenylketonurie genaamd, die tot ernstig hersenletsel kan leiden. In de noordelijke provincies is met gunstige resultaten een experiment gedaan met deze opsporing. Het rapport kan binnenkort tegemoet worden gezien. Vervolgens zal worden beslist of deze vorm van opsporing in het gehele land zal worden uitgevoerd. De ondergetekende acht het gewenst indien bij alle vormen van gezondheidszorg meer aandacht zal worden besteed aan de vroegtijdige opsporing. Voorwaarden voor een adequate ontwikkeling hiervan zijn onder meer middelen voor wetenschappelijk onderzoek, verbetering van de communicatielijnen tussen de voorzieningen en voortdurende critische evaluatie. Het beleid van de ondergetekende is erop gericht experimenten te steunen en nieuwe ontwikkelingen in deze te bevorderen 2.2.4. Tussenvoorzieningen en intramurale zorg 2.2.4.1. Inleiding. Het wezen van de intramurale zorg is dat de patiënt uit zijn eigen omgeving is verwijderd en voor dag en nacht in een zeer bijzondere situatie is gekomen. Dit vervangen van de eigen woon- en leefgemeenschap door een geheel andere betekent een grote psychische ingreep, die soms ongunstig kan werken. Het is vooral de isolering van de maatschappij, het afhankelijk worden van de inrichtingssamenleving en de mogelijke stigmatisering door de maatschappelijke omgeving die nadelig werken. Dit neemt niet weg, dat in sommige gevallen een korter of langer durende verwijdering uit het eigen milieu noodzakelijk zal blijken, om de meest storende aspecten van de ziekte te beteugelen. Hierna kan de patiënt onder enigerlei vorm van ambulante behandeling resp. controle weer in het eigen milieu terugkeren. 2.2.4.2. De tussenvoorzieningen. Het is begrijpelijk dat de hierboven geschetste omstandigheden aanleiding zijn geweest tot het zoeken van oplossingen. Bij de inrichtingen is hier en daar een tendens groeiende zoveel mogelijk het verblijf van de patiënten te bekorten. Buiten de inrichtingen ontstaan steeds meer z.g. tussenvoorzieningen. De patiënten verblijven hierbij voor een deel van het etmaal binnen een instituut en zijn het andere deel thuis. Er zijn thans de volgende vormen. 2.2.4.2.1. Het psychiatrisch dagziekenhuis. Reeds een aantal jaren is het duidelijk geworden dat ook onder psychiatrische patiënten, die langdurende intensieve behandeling nodig hebben, zich een aantal bevindt, dat reeds voldoende geholpen wordt met intensieve behandeling overdag. Zij kunnen 's nachts thuis in hun eigen woonmilieu verblijven. In het dagziekenhuis zijn de intensiteit, de variatie en het niveau van de behandelingen evenals de outillage en de apparatuur (op een enkel detail na, bij voorbeeld laboratoria, röntgenapparatuur etc.) te vergelijken met die van een psychiatrisch ziekenhuis, met dien verstande dat in het dagziekenhuis meer de nadruk wordt gelegd op de sociotherapeutische benadering. Het grote voordeel van de binding met de eigen omgeving (des avonds en des nachts) gaat dan echter niet verloren. Dit heeft voordelen voor de observatie, welke immers onder meer natuurlijke omstandigheden plaatsvindt, en vanzelfsprekend voor de resocialisatie. Een psychiatrisch dagziekenhuis heeft naar de huidige inzichten in het algemeen niet meer dan 30 tot 50 plaatsen. Het functioneert gedurende de weekeinden niet en is wezenlijk verschillend van een polikliniek. Psychiatrische ziekenhuizen zijn uiteraard ook zeer wel in staat psychiatrische dagbehandeling te verstrekken. Door de ondergetekende is bevorderd dat sedert 1 januari 1969 de psychiatrische dagbehandeling tot de ziekenfondsverstrekkingen behoort (aantal verleende erkenningen tot heden 7, waaronder 5 psychiatrische ziekenhuizen inclusief dependances).
7 2.2.4.2.2. De nachtkliniek. De psychiatrische nachtkliniek biedt behandelingsmogelijkheden voor die patiënten die in staat zijn tot werken, doch waarvoor de relaties in het gezinsmilieu of de geïsoleerde leefwijze te belastend zijn, waardoor zij psychisch dreigen te decompenseren en in hun maatschappelijke ontplooiing bedreigd worden. De behandeling is hier gericht op een toename van het zelfstandig functioneren, de uitbreiding van de sociale contacten of het herstel van de relaties. Bij de behandeling dient, indien geïndiceerd, het gezinsmilieu betrokken te kunnen worden. De nachtkliniek is een voorziening die vanuit een psychiatrisch ziekenhuis geïnitieerd kan worden. Zij heeft als instituut echter een geheel eigen karakter. De relatie met ambulante geestelijke volksgezondheid is van groot belang. De patiënt is aangewezen op zo uitgebreid mogelijke contacten in de maatschappij. De medische specialist is ook hier lid van een multidisciplinair team van deskundigen (psycholoog, socioloog, maatschappelijk werkende, (ped.) -agoog) dat sociaal gerichte hulp en begeleiding verleent, naast medische behandeling. In Amsterdam is onlangs een nachtkliniek met 60 plaatsen gaan functioneren, geïnitieerd vanuit een sociaal-psychiatrische dienst. Een groep deskundigen heeft onlangs positief gerapporteerd omtrent de opzet en structurering van deze inrichtingen, zodat thans overwogen kan worden hem als verstrekking in het A.W.B.Z.-pakket op te nemen. Ondergetekende zal een dergelijke opneming in het verstrekkingenpakket van de A.W.B.Z. bevorderen. 2.2.4.2.3. Medische kleuterdagverblijven. Voor jonge in hun ontwikkeling bedreigde kleuters bestaan reeds lange tijd medische kleuterdagverblijven. De indicatie moet zijn, dat de kleuter in zijn ontwikkeling bedreigd is, dat in deze situatie door plaatsing verbetering mag worden verwacht, dat een andere diagnostiek noodzakelijk is, en dat daartoe plaatsing in een medisch kleuterdagverblijf te verkiezen is boven andere observatiemethoden - klinische of poliklinische observatie. De ontwikkeling van de kleuter kan bedreigd worden door aanleg, moeilijkheden in een bepaalde ontwikkelingsfase, ziekten, het milieu waarin hij opgroeit en (andere) sociale omstandigheden. Er ie steeds sprake van een combinatie van somatische, psychische en milieufactoren, waartussen een wisselwerking bestaat. De ernst en de graad van het verschijnsel speelt een rol; te ernstige afwijkingen kunnen een contra-indicatie vormen, omdat het kleuterdagverblijf deze kleuters niet de juiste voorzieningen kan bieden. De betekenis van de medische kleuterdagverblijven is vooral ook, dat de voor kleuters meestal schadelijke scheiding van het eigen milieu slechts ten dele nodig is. De voorziening ligt in het grensgebied tussen somatische en geestelijke gezondheidszorg. 2.2.4.2.4. Gezinsverpleging. Een alternatief voor inrichtingsopneming is de gezinsverpleging van psychisch gestoorden. Deze bestaat reeds lange tijd. Zij is ontstaan in de tijd, dat opname van geesteszieken nagenoeg alleen mogelijk was in een instituut voor krankzinnigen en het aantal patiënten dat weer werd ontslagen verhoudingsgewijze gering was. Gezinsverpleging was toen voor het krankzinnigengesticht de enige mogelijke differentiatie. Zij geschiedde en geschiedt in nauwe relatie met en onder verantwoordelijkheid van de inrichting. De waardering van de gezinsverpleging van geesteszieken is sindsdien wisselend geweest, mede in verband met de andere differentiatiemogelijkheden die inmiddels gerealiseerd werden. Ook nu nog wordt door enkele psychiatrische ziekenhuizen, die de mogelijkheid hebben geschikte pleegge-
zinnen te vinden, die bereid zijn tot medewerking, gezinsverpleging toegepast. Een van de argumenten ervoor is nog steeds, dat verblijf in een inrichting zoveel mogelijk vermeden moet worden. De laatste tijd wordt meer en meer de nadruk gelegd op de therapeutische aspecten van de gezinsverpleging. Dit betekent dat meer bewust de sociale omgeving - het pleeggezin en de omringende maatschappij - wordt gehanteerd om de resocialisatie te bevorderen. Een nauw contact met het multidisciplinaire team van de inrichting is noodzakelijk, zowel voor de patiënt als het gezin. Met ingang van 1 april 1968 is bij beschikking van ondergetekende de gezinsverpleging in het verstrekkingenpakket van de A.W.B.Z. opgenomen. 2.2.4.2.5. Verwante voorzieningen. Om het overzicht compleet te maken moet nog worden vermeld een aantal instellingen en voorzieningen die niet onder de directe verantwoordelijkheid van de ondergetekende vallen, doch waarmee zeer nauwe relaties bestaan op grond van de aard van de stoornis of aandoening. Dze zijn: - dagverblijven voor zwakzinnige kinderen; - scholen voor zwakzinnige kinderen; - gezinsvervangende tehuizen; - sociale werkplaatsen; - de sociaal-pedagogische zorg. Deze voorzieningen zijn ook van groot belang voor de resocialisatie van hen die in psychiatrische inrichtingen worden verpleegd en kunnen een belangrijke functie vervullen bij de heroriëntering en herscholing noodzakelijk voor een blijvend maatschappelijk functioneren, waardoor deze voorzieningen een preventieve functie hebben voor de opname in psychiatrische ziekenhuizen en inrichtingen. 2.2.4.3. De intramurale zorg 2.2.4.3.1. Algemeen. De intramurale zorg in engere zin beoogt de medisch-psychologisch-maatschappelijke behandeling, verpleging en verzorging van zieken mogelijk te maken, indien deze niet semi- of extra-muraal kan plaatsvinden. Meestal wordt tijdens de observatie reeds met de behandeling en vaak ook reeds met de revalidatie een aanvang gemaakt. Observatie en primaire behandeling zijn vooral mogelijk in psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (waartoe psychiatrische klinieken van academische ziekenhuizen behoren), psychiatrische ziekenhuizen en observatieklinieken. 2.2.4.3.2. De psychiatrische ziekenhuizen. De psychiatrische ziekenhuizen vormen van oudsher de kern van de intramurale zorg. Hun voornaamste doel is de behandeling en revalidatie van psychotici, d.w.z. in hun persoonlijkheid ernstig gedesintegreerde personen, die elders niet doeltreffend opgevangen c.q. behandeld en verbeterd konden worden. In 39 psychiatrische ziekenhuizen bevinden zich thans ruim 26 000 patiënten. Dit getal is reeds een aantal jaren constant. Verwacht mag worden dat het in de toekomst enigermate zal dalen. Het aantal opnemingen en ontslagen bedraagt thans rond 12 000 per jaar. Een aantal patiënten wordt om redenen van openbare orde en veiligheid gedwongen in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen. Deze dwang is soms nodig ter bescherming van de maatschappij, en soms ter bescherming van de rechten van de individuele patiënt. Daartoe zijn speciale voorzorgen, deels van een juridisch karakter, neergelegd in de Krankzinnigenwet. Om ethische redenen en om de resocialisatie te bevorderen wordt getracht het onderscheid tussen deze en overige patiënten zo gering mogelijk te doen zijn en zo weinig mogelijk op te laten vallen. In 1968 werd van de 11000 opgenomen patiënten 25 pet. met een rechterlijke machtiging opgenomen. 11059
1-3
(2)
8 Naar de mening van de ondergetekende zal het noodzakelijk zijn zich te blijven bezinnen op de functie en de effectiviteit van het psychiatrisch ziekenhuis. Weliswaar behoren de Nederlandse psychiatrische ziekenhuizen tot de beste van de wereld, maar nog constateren we het feit dat meer dan 75 pet. van het patiëntenbestand langer dan 1 jaar en bijna 50 pet. langer dan 10 jaar verpleegd moet worden. Hier ligt een uiterst moeilijk oplosbare problematiek waarvoor ook in andere landen géén oplossing gevonden is. Veel is overigens in de laatste jaren hier verbeterd. De doorstromingssnelheid is de laatste jaren al veel groter geworden. Een krachtige aanpak van de revalidatie en onderzoek naar de effectiviteit van de behandeling zullen nodig zijn. Daarnaast zullen alternatieve behandelings- en socialiseringsmogelijkheden moeten worden gestimuleerd. Deze liggen vooral op het gebied van de extraen semi-murale voorzieningen. 2.2.4.3.3. De instituten voor psychisch gestoorde delinquenten. Als gevolg van een maatregel van de strafrechter kan gedwongen opneming in een inrichting voor psychisch gestoorde delinquenten plaatsvinden (art. 37 W.v.Sr.). De ter beschikking van de Regering gestelde zogenaamde „psychopaten" vormen grotendeels de bevolking van rijksinrichtingen en de particuliere inrichtingen ter behandeling van de psychisch gestoorde delinquenten, tezamen 8 inrichtingen met plm. 600 plaatsen. Er heeft in deze instituten een benadering en behandeling van de patiënten plaats, die de meeste het karakter geeft van een psychiatrisch ziekenhuis. De behandeling is er over het algemeen intensief en sterk sociotherapeutisch ingesteld. 2.2.4.3.4. De newosenkUnieken. Voor lijders aan neurosen met weinig destructie van de persoonlijkheid zijn aparte voorzieningen noodzakelijk. De patiënten hebben als regel intensieve relaties met de maatschappij. De organisatie van de neurosekliniek houdt daar dan ook rekening mede. De behandeling maakt veel gebruik van groepsdynamische methoden (groepsgesprekken, rollen spelen e t c ) . Deze specifieke aanpak betekent, dat de niet-medische en niet-verpleegkundige deskundigen, zoals sociotherapeuten, maatschappelijk werkenden en psychologen, hier een belangrijker aandeel hebben dan in de psychiatrische. Bovendien zijn bij deze benadering de patiënten meer aktief en kreatief betrokken. 2.2.4.3.5. Epilepsie-inrichtingen. Wegens hun zeer speciale problematiek (psychiatrisch en neurologisch) bestaan er voor lijders aan epilepsie enkele specifieke inrichtingen. Deze hebben niet allen een psychiatrisch ziekenhuis- of verpleegtehuiskarakter, omdat bij een aantal zieken met ernstige onherstelbare organische defecten met begeleiding en verzorging kan worden volstaan. Het totaal aantal plaatsen voor lijders aan epilepsie bedraagt plm. 1350. 2.2.4.3.6. Zwakzinnigeninrichtingen. Een aantal zwakzinnigeninrichtingen is geoutilleerd voor volledige observatie. Zij hebben in dit opzicht het „klassieke" psychiatrische ziekenhuiskarakter. Andere inrichtingen missen de observatiemogelijkheid, doch beschikken over een dusdanige personeelsbezetting en uitrusting, dat ook zij het ziekenhuiskarakter nabij komen. Ook in de zwakzinnigeninrichtingen is de veelzijdige behandeling sterk in opkomst; zo heeft de pedagoog een belangrijke taak in het behandelingssysteem gekregen. Veelal is de geneesheer-directeur geen specialist (psychiater, kinderpsychiater). De zwakzinnigeninrichtingen maken een krachtige ontwikkeling in de richting van een kwalitatieve verbetering. Onderzoekmethoden worden verdiept en verbeterd. Deze ontwikkeling heeft ook in het buitenland aandacht en waardering verkregen. Sommige van deze zwakzinnigeninrichtingen zijn - evenals sommige psychiatrische ziekenhuizen - massaal. Over het
algemeen wordt aangenomen dat een aanvaardbare grootte thans niet boven 700 plaatsen uit moet gaan. Typisch is dat door de vorming van kleine leefgroepen binnen de inrichting een soort mini-milieu ontstaat waarin de zwakzinnige zich vaak gemakkelijker oriënteert en gelukkiger leeft dan thuis. Sommige (als regel kleinere) zwakzinnigentehuizen leggen zich geheel toe op de socio-pedagogische begeleiding. In deze gevallen dient voldoende medische- en verpleegkundige inbreng verzekerd te zijn evenals de verbindingen met inrichtingen met ziekenhuiskarakter. Een aantal (tot dusverre 22) zwakzinnigeninrichtingen verpleegt kinderbeschermingspupillen. In de toekomst kunnen meer differentiaties in de groep zwakzinnigeninrichtingen worden verwacht, o.a. in verband met het toenemende aantal oude zwakzinnigen. Tot dusverre zijn voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 100 zwakzinnigeninrichtingen erkend met 17 275 plaatsen. De totale behoefte aan plaatsen in 1980 wordt geschat op plm. 35 000 plaatsen. Door ondergetekende is in deze sector de bouwactiviteit sterk bevorderd. De bouwproduktie steeg van 1966 op 1969 van 24.4 min. naar 74.2 min. een stijging met 200 pet. Ter verhoging van de betrouwbaarheid van de prognoses is er grote behoefte aan wetenschappelijk onderzoek. Wetenschappelijke onderzoekprojecten in deze sector zijn dezerzijds gestimuleerd. 2.2.4.3.7. De psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen. Bij het huidige financieringssysteem zijn de psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen in de praktijk vooral bestemd voor zelfstandig werkende zenuwartsen. De opneming van patiënten voor wie langer durende behandeling wordt verwacht, wordt in het algemeen vermeden. Hierdoor is het karakter van de psychiatrische afdeling van het algemene ziekenhuis soms min of meer vergelijkbaar met dat van een crisiscentrum, een nieuwe vorm van opvang waarbij binnen zeer korte tijd (enige dagen) een zeer intensieve behandeling plaatsvindt. In het totaal van de geestelijke gezondheidszorg heeft de psychiatrische afdeling van het algemeen ziekenhuis nog niet die belangrijke functie die wel wenselijk zou zijn. Zij zou die kunnen krijgen indien meer inzicht bestond in de voordelen van deze voorziening: gemakkelijke bereikbaarheid, minder stigmatisering, en integrale behandelingsmogelijkheid van psycho-somatische aandoeningen. Deze voordelen zullen tot hun recht kunnen komen indien de psychiatrische afdeling meer dan tot nu toe systematisch wordt ontwikkeld. Hierbij zou speciale aandacht moeten worden besteed aan de verbetering van de accommodatie, uitbouw van de gespecialiseerde therapieën en de vestiging van een therapeutisch milieu, zaken die tot nu toe voornamelijk tot het domein van het psychiatrische ziekenhuis behoorden. Van dit laatstgenoemde ziekenhuis zal de psychiatrische afdeling op het gebied van bepaalde methodieken nog moeten leren. De psychiatrische ziekenhuizen hebben een tweeledige functie, n.1. ten eerste klinische observatie en primaire behandeling en ten tweede langdurige verpleging met het accent op de revalidatie. Deze laatste functie mist het algemene ziekenhuis. Het is gewenst dat de psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen verder worden ontwikkeld, dat in verband daarmede de klinische functie van het psychiatrische ziekenhuis wordt aangepast aan de behoeften in de regio en dat er een nauwe samenwerking tussen beide typen van ziekenhuizen komt. 2.2.4.3.8. Tehuizen voor psychisch gestoorde bejaarden. De gemiddelde leeftijd van de Nederlandse bevolking is geleidelijk toegenomen. Dit heeft o.m. geleid tot een stijging van het aantal ouderdomsziekten, waaronder psychiatrische stoornissen. Voor de behandeling hiervan wordt de behoefte gevoeld aan speciale voorzieningen. Daarnaast is ontwikkeling van preventie en ambulante zorg een eerste vereiste. Door tijdige behandeling van de lichamelijke klachten, welke aan de psychische ten grondslag liggen is
9 niet zelden een opneming in een inrichting geheel te voorkomen. Wanneer een opname nodig is, dan is een intensieve specialistische observatie en primaire behandeling noodzakelijk. Door plaatsgebrek elders (o.a. in de psychiatrische ziekenhuizen) zijn echter de verpleegtehuizen geestelijk gestoorde bejaarden op gaan nemen, die beter (eerst) in een ziekenhuis geobserveerd en behandeld hadden kunnen worden. Er bevinden zich thans plm. 1500 geestelijk gestoorde bejaarde ouderen in erkende verpleegtehuizen. Ook voor de geestelijk gestoorde ouderen is secundaire preventie (voorkomen van verergering van de ziekte) belangrijk. Dit betekent dat een groot aantal blijvend psychiatrische bemoeienis nodig heeft. De daartoe meest gewenste voorzieningen staan in termen van de Ziekenfondswet tussen ziekenhuizen en verpleegtehuizen in. Aan deze categorie inrichtingen voor geestelijk gestoorde bejaarden bestaat behoefte. Zij dienen zeer nauw te zijn verbonden met psychiatrische ziekenhuizen. Het is niet noodzakelijk, maar afhankelijk van de mogelijkheden in de regio soms wel zinvol, dat zij zelfstandig ziekenhuisobservatie kunnen verrichten, terwijl niet altijd een psychiater geneesheer-directeur behoeft te zijn. In dergelijke categorale inrichtingen bevinden zich thans plm. 5200 patiënten. Omtrent de omvang van de plaatsbehoefte voor psychisch gestoorde bejaarden zijn op initiatief van ondergetekende enige tijd onderzoekingen gaande, die op het punt staan afgesloten te worden. Tot nog toe is aangenomen dat ongeveer 75 pet. van de bejaarde bevolking lijdende is aan een zodanig ernstige psychische stoornis dat een opname noodzakelijk is. Het is niet onwaarschijnlijk dat in de toekomst een percentage moet worden gehanteerd dat hoger ligt, zeker voor de steden. 2.2.4.3.9. Jeugdpsychiatrische klinieken en medische kindertehuizen. Jeugdpsychiatrische klinieken zijn tot dusverre hoofdzakelijk geconcentreerd in universitaire ziekenhuizen. Door de grote betekenis van preventieve geneeskunde en het toenemend inzicht in de mogelijkheden van de kinderpsychiatrie neemt de behoefte aan jeugdpsychiatrische plaatsen toe. Het laat zich aanzien dat jeugdpsychiatrische voorzieningen buiten de universiteiten zullen toenemen, terwijl ook een zekere differentiatie in de verwachting ligt. Daarnaast vormt de leeftijd een reden tot differentiatie; gedacht wordt o.a. aan speciale klinieken voor pubers en adolescenten en in dit verband in het bijzonder aan verslaafden (niet-alcoholisten) onder hen. Naar aanleiding van een advies van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid zijn overeenkomstig het advies van de Ziekenfondsraad, op grond van het Verstrekkingenbesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering als nieuwe categorie van inrichtingen aangewezen de voor verblijf van beperkte duur bestemde medische kindertehuizen. Deze tehuizen zullen een medisch-pedagogisch karakter moeten hebben. De omvang van de behoefte hieraan is moeilijk te schatten evenals de optimale verpleegduur waarop men zich zal dienen te richten. Inmiddels hebben 13 medische kindertehuizen met in totaal 1200 bedden een voorlopige erkenning verkregen. HOOFDSTUK 3 Algemene problemen en beginselen voor reorganisatie 3.1. Inleiding Bij de beschrijving van de huidige stand van zaken in het vorige hoofdstuk zal reeds duidelijk zijn geworden dat de geestelijke gezondheidszorg, zoals veel maatschappelijke instituties, in een stroomversnelling is geraakt. Op zichzelf is dit een verheugend verschijnsel. Te lang heeft de geestelijke gezondheidszorg een betrekkelijk teruggetrokken bestaan geleid binnen de curatieve zorg en te lang is ze identiek geweest
met de medisch-psychiatrische behandeling. Daardoor gingen belangrijke maatschappelijke problemen aan haar voorbij en bleef in organisatorisch opzicht de zorg achter bij datgene wat de omstandigheden vereisten. Dit heeft vooral nadelig gewerkt op de sociale en preventieve aspecten van deze tak van gezondheidszorg. Nu hierin, mede gestimuleerd door de ontwikkelingen in het buitenland, een versnelde ontwikkeling zichtbaar wordt, komen uiteraard tevens allerlei problemen aan de oppervlakte. Deze blijken mede op organisatorisch terrein te liggen. In het vorige hoofdstuk werden reeds incidenteel bepaalde problemen en ontwikkelingen aangeduid, hier zal meer systematisch een overzicht worden gegeven van de belangrijkste algemene problemen; terwijl verder wordt aangegeven met behulp van welke beginselen het mogelijk zal zijn in de toekomst een reorganisatie van de geestelijke gezondheidszorg te realiseren. 3.2. Onderzoek en informatie. Het is bekend dat de medische research, ook in ons land, een hoge vlucht heeft genomert. Beziet men het onderdeel van de medische wetenschap dat hier van belang is, nl. de psychiatrie, dan passen minder positieve uitspraken. Let men vervolgens op het geheel van de geestelijke gezondheidszorg, dan moet men concluderen dat het wetenschappelijk onderzoek slechts moeilijk op gang is te brengen. Ondergetekende tracht waar mogelijk ook door financiële bijdragen dit onderzoek te stimuleren. Als bijlage 1 is bijgevoegd een overzicht van het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de psychohygiëne. In bijlage 4 zijn de wetenschappelijke instituten genoemd die werkzaam zijn op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg. De achterstand bij het onderzoek is geen typisch Nederlands probleem. Vergeleken immers met de technische, natuurwetenschappelijke en zelfs economische sectoren, zijn de snelheid van de kennistoename, de middelen voor research aan mankracht en geld in de welzijnssector (o.m. gezondheidszorg, sociale dienstverlening, onderwijs, milieuhygiëne, kinderbescherming etc.) nog steeds relatief gering. Dit geldt zowel voor de kennisverzameling en de organisatie daarvan, als voor de verspreiding en in verband daarmee voor de bijdrage van de wetenschappen aan het beleid. De problemen welke op dit terrein liggen worden steeds duidelijker onderkend. Mede in verband daarmede is onlangs opgericht de Raad voor de Gezondheidsresearch. Van deze Raad mogen initiatieven worden verwacht die leiden tot meer coördinatie en een grotere activiteit op het terrein van wetenschappelijk onderzoek. Het spreekt vanzelf dat de verzamelde kennis invloed zal hebben op het beleid dat gericht is op de toekomst. Het is daarom van belang deze informatie mede te verzamelen met het oog op de planning van de zorg voor de volksgezondheid. Aan dit onderwerp wordt aandacht geschonken door het departement van sociale zaken en volksgezondheid en het is sinds kort in studie genomen door de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Betreft het bij de werkzaamheden van deze Raad een activiteit van sectorplanning, het zal tegelijkertijd nodig zijn de planning van de geestelijke gezondheidszorg, tezamen met de algemene gezondheidszorg, in te passen in het geheel van de planning van de welzijnszorg. Op dit ogenblik worden wij nog geconfronteerd met een tekort aan informatie en een onvoldoende informatieverwerking. Deze informatieverzameling zowel door de overheid als de nationale maatschappelijke organisaties begint thans evenwel op gang te komen. De in het vorige hoofdstuk (2.2.2.) genoemde verschuiving van het ziektepatroon van de patiënten van huisartsen kon worden vastgesteld dank zij epidemiologisch onderzoek. Planning zal goed kunnen geschieden indien over gegevens over de actuele spreiding en personeelssterkte
10 wordt beschikt. Evaluatie van de prestaties van de diverse voorzieningen kan pas worden verricht indien basisgegevens betreffende diagnose, therapieën e.d. voorhanden zijn. Veel van deze registratie-arbeid moet nog worden uitgebouwd, resp. gecoördineerd. Bij de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid bestaat sinds enige jaren een registratie van alle patiënten die in psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische universiteitsklinieken worden opgenomen of daaruit worden ontslagen. Door ondergetekende is de ontwikkeling hiervan bevorderd. In voorbereiding zijn een dergelijke registratie van verpleegden in zwakzinnigeninrichtingen en van cliënten van ambulante diensten. Daarnaast zal het noodzakelijk zijn een registratie op te bouwen van de voorzieningen, hun personeelsleden, de medische behandeling etc. 3.3. Management-problemen binnen de instellingen. Bij een groeiende omvang en gecompliceerder wordend samenwerkingspatroon zowel intern als extern, staan veel instellingen voor problemen op het gebied van de algemene leiding. Dit geldt zowel voor de intra- als extra-murale zorg. Bij de inrichtingen berustte lange tijd de directie bij de geneesheer-directeur, die tevens mede optrad als behandelend psychiater, en daarnaast vaak bij een functionaris als hoofd van de verpleegkundige dienst. Vooral in de laatste decennia groeide de omvang van de inrichting, terwijl de bedrijfsvoering gecompliceerder werd door de toenemende differentiatie in de staf. De toegenomen doorstroming van patiënten bracht een stijging van het aantal externe contacten met zich mede. Verder zijn door de meer adequate salariëring, de betere outillage en het gestegen peil der behandeling de bestedingen sterk gestegen en als gevolg daarvan vereisen administratie en organisatie een beroepsmatige aanpak. Deze ontwikkelingen hebben geleid tot de inschakeling van economisch administratieve deskundigen. Tendenties die zeker zijn toe te juichen, mits de oorspronkelijke doelstellingen van medische, verpleegkundige en resocialiserende aard niet worden opgeofferd aan efficiënt functioneren in eng economische zin. In de sector van de ambulante zorg valt een soortgelijke ontwikkeling te constateren. Bij kleinere s.p.d.'n, m.o.b.'s of andere diensten met slechts een beperkt aantal medewerkers, waar het leiden en coördineren niet veel tijd vraagt, kan de psychiater-leider deze functie zeer goed blijven vervullen naast zijn medisch werk, vooral als hij geassisteerd wordt door een goede administrateur. Bij grote diensten echter vraagt de dirigerende functie zoveel tijd, dat de hiermee belaste functionaris er vrijwel geheel door wordt in beslag genomen. Dit geldt a fortiori voor de in 2.2.3. genoemde regionaal werkende stichtingen voor geestelijke gezondheidszorg. Bij een aantal ambulante diensten is een ontwikkeling waar te nemen, dat een full-time directeur wordt aangesteld. Deze is soms een medicus, in andere gevallen een psycholoog, een pedagoog, of een maatschappelijk werker, soms ook een socioloog of jurist. Naar het oordeel van ondergetekende dient de inbreng in het management van de deskundigen stellig gewaarborgd te worden als zijnde van primair belang. Management, mits primair gericht op de medische en sociale doeleinden van de organisatie, is een noodzakelijke voorwaarde voor de adequate functionering van de geestelijke gezondheidszorg, juist nu steeds hogere eisen zullen worden gesteld aan de organisatie en doelmatigheid van deze zorg. 3.4. De financieringsproblematiek. Er zijn aanmerkelijke verschillen in de wijze van financiering van de diverse onderdelen van de geestelijke gezondheidszorg. Sommige onderdelen vallen voor 100 pet. onder A.W.B.Z. (zwakzinnigeninrichtingen, verpleegtehuizen), andere na een jaar onder de A.W.B.Z. (ziekenhuis). De ziekenfondsverzeke-
ring verstrekt voorts de huisartsenhulp, de behandeling en verpleging in een ziekenhuis gedurende het eerste jaar en de psychotherapeutische behandeling tot een maximum van 45 zittingen van ten hoogste 45 minuten. Hier is sprake van een volksverzekering resp. een werknemersverzekering met aanzienlijke rechten, welke aan de verschaffers van de gezondheidszorg via overeenkomsten een stevige financiële basis verlenen. Daarentegen moeten de kosten van andere ambulante voorzieningen op het terrein der volksgezondheid, zoals s.p.d.'n en m.o.b.'s worden gefinancierd door subsidies van Rijk, Provincie en Gemeente, gedeeltelijk ook door eigen bijdragen van de patiënten/ cliënten. Deze laatste wijze van financieren is ingewikkeld, maakt de instellingen zeer afhankelijk van budgettaire mogelijkheden en kan ze soms in hun ontwikkelingen welke met het oog op noodzakelijke uitbreiding van de sociale en preventieve activiteiten zo gewenst is, remmen. Het zal noodzakelijk zijn de financiering zodanig te reorganiseren dat de dienstverlening voor ieder financieel bereikbaar wordt, dat de extramurale en preventieve activiteiten worden gestimuleerd en dat de uniformiteit wordt bevorderd. In het volgende hoofdstuk worden beleidsvoornemens vermeld, teneinde in deze situatie verbetering te brengen. 3.5. De structuurproblemen; beginselen voor reorganisatie. Uitgaande van de behoeften van de bevolking, moet als eerste eis voor de gezondheidszorg gelden de bereikbaarheid. In de vorige paragraaf werd reeds de financiële bereikbaarheid genoemd, hier zullen de functionele en regionale bereikbaarheid aan de orde komen. Onder functionele bereikbaarheid kan worden verstaan de mogelijkheid voor de bevolking om diensten te ontvangen welke zijn afgestemd op de specifieke stoornis of klacht. De geografische bereikbaarheid houdt in dat deze diensten kunnen worden ontvangen binnen een zo kort mogelijke geografische afstand. Een aantal omstandigheden hebben ertoe geleid dat de uit de vereisten van bereikbaarheid voortvloeiende organisatievormen in de geestelijke gezondheidszorg nog onvolkomen zijn. Als eerste oorzaak mag men relatief late ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg zelf noemen. Voorts speelt een grote rol de positie die de intramurale zorg steeds heeft ingenomen, mede omdat deze van oudere datum is dan de ambulante en preventieve zorg. Voorts is hierbij het reeds gesignaleerde verschil in financiering van belang. Deze omstandigheden hebben ertoe geleid dat: - de psychiatrische ziekenhuizen zich relatief gunstig hebben ontwikkeld en veelal op plaatsen die geografisch excentrisch liggen; - bij de vestiging van voorzieningen niet altijd gelet is op ruimtelijke spreiding; - de ambulante zorg enigermate is achtergebleven en onvoldoende aansluiting heeft met andere sectoren van de gezondheidszorg, hetzelfde geldt trouwens voor de intramurale en psychohygiënische sector; - dat een voldoende regionale en nationale planning nog heeft ontbroken. Teneinde nu een begin te maken met een reorganisatie zal het noodzakelijk zijn een keuze te maken uit een aantal grondbeginselen die richting zullen geven aan de nieuwe vormgeving. Deze beginselen worden aangeduid met de termen echelonnering en regionalisatie. De voorzieningen in de gezondheidszorg kunnen worden ingedeeld in echelons. Voor deze indeling zijn verschillende mogelijkheden afhankelijk van het criterium dat hierbij wordt gehanteerd. In bijlage 2 zijn bij wijze van voorbeeld enkele van deze mogelijkheden aangegeven. Van deze criteria is wellicht het meest bruikbare de mate van specialisatie. Dit is het meest aanvaard en voorziet in de
11 behoefte aan een principe van indeling dat verhelderend werkt zonder dat er een strak organisatie-patroon uit voortvloeit. Het eerste echelon bestaat volgens deze gedachtengang uit algemene, niet-gespecialiseerde, polyvalente voorzieningen. Het tweede echelon kent een beperkte mate van specialisatie, in die zin dat het specifiek op de geestelijke gezondheidszorg is gericht. Binnen het derde echelon zijn die voorzieningen te denken die hoog-gespecialiseerde functies vervullen en die zich derhalve beperken tot bepaalde onderdelen van diagnose en behandeling of die zijn gericht op slechts een beperkte categorie van patiënten. In het eerste echelon van de geestelijke gezondheidszorg treffen we de huisarts, de maatschappelijk werkende, en allerlei niet-professionele werkers aan die een rol spelen als „eerste-hulp-verlener" zoals de onderwijzer, de geestelijke, politiefunctionarissen e.d. In de tweede echelon van de geestelijke gezondheidszorg zijn voorzieningen opgenomen die polyvalent of algemeen zijn maar dan speciaal op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg zijn afgestemd. Deze voorzieningen kunnen zowel intramuraal als extramuraal en semimuraal zijn. Er passen derhalve zowel de psychiatrische ziekenhuizen in, als de sociaal-psychiatrische diensten en de psychiatrische dagziekenhuizen. Het derde echelon omvat bijv. de epilepsieklinieken en de voorzieningen voor verslaafden. Zoals gezegd, de echelonnering is een betrekkelijk eenvoudig middel om een eerste ordening aan te brengen en is niet bedoeld om er een strak organisatie-schema uit af te leiden. Immers in de praktijk zal men binnen een en dezelfde voorziening soms werkzaamheden kunnen aantreffen die door hun verschillende mate van specialisatie thuis horen in verschillende echelons. Echelonnering ordent de functies en niet de organisaties. Het grote voordeel hiervan is dat het ons in staat stelt de functies van de diverse voorzieningen bewust te maken, om ons vervolgens af te vragen hoe het met de bereikbaarheid is gesteld en hoe de communicatie tussen de diverse echelons is geregeld. Wat betreft de bereikbaarheid kan worden opgemerkt, dat het criterium van de specialisatie het voordeel heeft dat het — zoals uit bijlage 2 blijkt - tot een vrijwel gelijke indeling leidt als het criterium van de omvang van de bevolkingsgroep waarop de zorg is gericht. Concreet komt dit erop neer dat de algemene, polyvalente voorzieningen een relatief klein aantal burgers bedienen, dat de voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg zich richten op een bevolkingsgroep van grotere omvang, terwijl de hoog-gespecialiseerde voorzieningen zijn patiënten betrekt uit een populatie van grote omvang. Dat hiermee een aansluiting aan een regionale indeling van de zorg kan worden verkregen ligt voor de hand. Echelonnering verwijst tevens naar de noodzaak de functies van diverse voorzieningen duidelijk te onderscheiden. Dit houdt in dat extra aandacht wordt geschonken aan indicatiestelling voor en selectie van patiënten. Dit betekent vervolgens dat er tussen de diverse echelons duidelijk en goed functionerende communicatiekanalen moeten lopen. Idealiter selecteert het eerste echelon voor het tweede en het tweede voor het derde echelon. Door middel van functie-afspraken kan de communicatie, m.n. die betreffende (medische) gegevens van de patiënten/cliënten langs de diverse echelons gaan. Als zodanig is de communicatie een onmisbare bijdrage aan het gesloten circuit van voorzieningen. Hiervoor werd reeds opgemerkt dat de idee van de echelons die gericht zijn op bevolkingsgroepen van verschillende omvang aansluiting geeft aan de regionale indeling. Hiermee zijn wij gekomen bij het tweede beginsel van de regionalisatie. Op grond van het voorgaande kan nu reeds gezegd worden dat de eerste echelons-voorzieningen het gemakkelijkst bereikbaar moeten zijn. De geografische afstand naar die voorzieningen moet kort zijn en zij moeten duidelijk herkenbaar zijn. Hetzelfde geldt, in ieder geval op het punt van de herkenbaarheid, voor het tweede echelon. In veel mindere mate gaan deze voorwaarden op voor de hoog-gespecialiseerde voorzieningen in het derde echelon.
Het begrip regionalisatie heeft twee aspecten die wel te onderscheiden, maar niet te scheiden zijn. In de eerste plaats denkt men aan geografische gebieden van uiteenlopende omvang, waarvoor men termen als wijk, streek en regio naast de oudere termen gemeente en provincie gebruikt. In de tweede plaats wordt ook gedacht aan een bepaald aantal personen, waarbij men dan kan denken aan verschillende orden van grootte: 10- tot 20 000, 200- tot 250 000, 1 min. of meer. Duidelijk is, dat voorzieningen op het terrein der gezondheidszorg een bepaald aantal personen kunnen bedienen. Dit aantal hangt af van de omvang van de voorziening en van het gemiddelde gebruik per persoon. Zo zal een huisarts een groep van twee- tot drieduizend personen kunnen bedienen, waarbij het gemiddelde van het aantal malen, dat per persoon gebruik van zijn diensten wordt gemaakt, gesteld kan worden op ongeveer viermaal per jaar. Dit gemiddelde ligt voor de dienstverlening van specialisten veel lager, zodat één specialist een veel grotere groep dan twee a drieduizend personen kan bedienen. Een algemeen ziekenhuis met bijvoorbeeld 400 bedden kan voorzien in de behoefte aan intramurale zorg voor een groep van tienduizend personen. Een zeer gespecialiseerde voorziening, bijvoorbeeld een kliniek voor slechthorenden, een afdeling voor thorax-chirurgie e.d. kan voldoende zijn voor één min. personen of meer. Bepalend voor de behoefte aan een voorziening zal daarom vooral moeten zijn het aantal personen waarvoor deze voorziening nodig is. Geografisch gezien bestaat er geen bezwaar tegen, dat de werkterreinen der voorzieningen elkaar overlappen. Integendeel aan deze overlapping zijn duidelijke voordelen als die van de keuzevrijheid voor de patiënt verbonden. Wel zal het in het algemeen minder gewenst zijn, dat een instelling patiënten bedient uit het hele land of een groot gedeelte ervan. Het voorgaande betekent dat er geen absolute scheiding is tussen het ruimtelijke aspect van de regionalisatie en het aspect van de omvang van de bevolkingsgroep. Zo omvat de kleinste eenheid, de wijk, 10 a 20 000 inwoners. Het is op dit niveau dat de eerste echelonsvoorzieningen werken. De naast-grotere eenheid, de streek, valt samen met een bovengemeentelijk werkgebied of een plattelandsgebied met ongeveer 200 000 inwoners, en is, generaliserend gesproken, het ,,wervingsgebied" voor de niet-gespecialiseerde voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg. Terwijl ten slotte de regio een gebied van ongeveer 1 min. inwoners omvat: derhalve de ene maal een stedelijke agglomeratie, een andere maal een provincie of meer provincies; hier passen de derde echelonsvoorzieningen in principe. Deze vorm van regionalisatie is derhalve gebaseerd op het aantal te bedienen personen, hetgeen weer afhangt van het type en de functie van de voorziening. Wij kunnen dan ook spreken van functionele regio's. De regionalisatie zal wel tot zekere functionele afgrenzingen moeten leiden. De vrije keuze van de burger zal evenwel ongemoeid moeten blijven. Er zullen geen ,.melkwijken" moeten kunnen ontstaan. De noodzakelijke ordening, die een zekere dwang zal betekenen, heeft in principe slechts consequenties voor de beroepsbeoefenaren en de voorzieningen op het terrein van de gezondheidszorg. Voor de patiënt/cliënt zal het principe van de vrije keuze van artsen, ziekenhuizen en overige diensten onverminderd moeten blijven gelden. Het bestaan van deze keuzevrijheid is, behalve van principiële betekenis, ook van belang voor de kwaliteit van de gezondheidszorg. Voor personen en instellingen werkzaam op het terrein wordt het noodzakelijk om te streven naar een kwalitatief goede zorg. omdat anders het aanbod van patiënten kan dalen. Enige competitie zal ook hier de efficiency kunnen bevorderen. Voorgaande uiteenzettingen over echelonnering en regionalisatie zullen niet slechts van theoretische betekenis mogen blijven. Ook al zullen bepaalde accenten in de toekomst wel veranderen en zullen er nog veel problemen bij de uitvoering rijzen, het is naar de mening van de ondergetekende onont-
12 koombaar ons aan de hand van bovenstaande beschouwingen grondig te bezinnen over de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg. In het wetsontwerp ziekenhuisvoorzieningen is hierop door ondergetekende ingegaan en zijn belangrijke instrumenten voor een gewenste ordening aanwezig. In het voorontwerp gezondheidsvoorzieningen zullen door ondergetekende verdere instrumenten worden aangegeven. Het reeds in de inleiding genoemde advies van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid inzake de gewenste ontwikkeling van de voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg in Nederland, dat op 16 november 1970 is uitgebracht, kan hierbij een waardevolle leidraad zijn. Met dit advies kan ondergetekende in grote lijnen instemmen. Het is gewenst dat op gewestelijk en regionaal niveau een veel nauwere samenwerking gaat ontstaan. Een samenwerking die bijv. kan bestaan uit functie-afgrenzingsafspraken, medische informatieoverdracht, gezamenlijk intakeen opname-beleid, gewestelijke en regionale overlegorganen die aanvankelijk bedoeld zijn voor informatie-uitwisseling maar geleidelijk wellicht een grotere rol kunnen gaan spelen. In dit verband moet worden genoemd de gelukkige ontwikkeling die zich hier en daar aftekent in de sector van de ambulante geestelijke gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening. De behoefte aan reorganisatie wordt in deze sectoren in sterke mate bepaald door de veelheid en veelsoortigheid van de voorzieningen. Deze maakt het de patiënt of cliënt vaak moeilijk te weten tot wie hij zich wenden moet. Hierdoor kan soms de continuïteit in de zorg in gevaar komen. Bovendien bestaan er hier mogelijkheden voor bundeling, omdat veelal dezelfde categorieën van medewerkers nodig zijn: psychiaters en andere artsen, psychologen, pedagogen, maatschappelijke werkers en verpleegkundigen met diverse specialisaties. De bovengeschetste ontwikkelingstrend van vorming van grotere diensten met een regionale functie en met een bredere doelstelling en opzet, dient naar de mening van de ondergetekende positief te worden gewaardeerd. Overigens is het gewenst de toenemende samenwerking van de diensten samen te laten gaan met een verhoogde coöperatie met andere takken van gezondheidszorg en maatschappelijke activiteit zoals: de huisartsen enerzijds en de intra- en semimurale voorzieningen anderzijds. Isolering van één van de onderdelen van de gezondheidszorg, die vooral schadelijk is voor de patiënt, moet worden vermeden. Door de Staatssecretaris van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk en ondergetekende is in een schrijven aan de Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid en de Nationale Raad voor Maatschappelijk Welzijn gevraagd te adviseren op welke wijze kan worden voorkomen, dat afzonderlijke instellingen zich ontwikkelen los van andere. HOOFDSTUK 4 Beleidsvoornemens 4.1. Inleiding In dit hoofdstuk zal de ondergetekende in aansluiting en aanvulling aan het vorenstaande aangeven welke maatregelen hij denkt te nemen en welke ontwikkelingen hij wenselijk acht teneinde de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland verder te verhogen. Hij zal hierbij onderscheid maken tussen enerzijds voornemens op lange en middellange termijn (2 tot 10 jaar) en anderzijds voornemens op korte termijn. Uiteraard gaat het bij de laatstbedoelde voornemens om concrete wijzigingen in de situatie, terwijl maatregelen voor de middellange en lange termijn vooral bedoeld zijn om aan te geven welke naar de mening van de ondergetekende de meest gewenste ontwikkelingen zullen zijn. Afhankelijk van de situatie zullen hierbij dan in de loop van de eerstkomende jaren concrete oplossingen moeten worden gezocht. Hierbij wordt nogmaals opgemerkt — zie ook de
inleiding - dat deze brief een eerste poging is een samenhangend beeld te geven van de struktuur en ontwikkelingstendenties van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland. 4.2. Beleidsvoornemens ten aanzien van specifieke onderdelen van geestelijke gezondheidszorg 4.2.1. Psychohygiëne. Voor het voeren van een beleid, dat gebaseerd is op kennis van de psychohygiënisch relevante problemen in de maatschappij zijn uitbreiding van het onderzoek en van andere activiteiten noodzakelijke voorwaarden. Ondergetekende is dan ook voornemens te komen tot een geleidelijke uitbouw van een ambtelijk apparaat, dat het beleid in deze sector vorm en richting kan geven. Hiermee is door ondergetekende een eerste aanvang gemaakt. Eveneens wil hij het reeds aangevatte onderzoek op dit terrein óók in de toekomst stimuleren. Gelukkig is het mogelijk hierbij aansluiting te vinden bij de activiteiten op dit terrein van andere ministeries en bij vele maatschappelijke organisaties. Het is goed te bedenken dat de psychohygiëne een gebied is dat zeker niet alleen door de overheid dient te worden bestreken. /De taak van de overheid is mede om te signaleren, te stimuleren en te coördineren. De activiteiten van de overheid op het terrein van de psychohygiëne bestaan uit: a. het verzamelen, ordenen, evalueren en toepasbaar maken van wetenschappelijke informatie; b. het bevorderen en coördineren van wetenschappelijk onderzoek; c. het treffen van beleidsbeslissingen met psychohygiënische implicaties, het op de hoogte zijn van beleidsbeslissingen van andere departementen en de maatschappelijke organisaties met psychohygiënische implicaties en het leveren van een inbreng in de verdere (interdepartementale) beleidsvorming op deze terreinen. Uit de omschrijving van het terrein van de geestelijke gezondheidszorg in hoofdstuk 1 en de in hoofdstuk 2 gegeven voorbeelden kan worden afgeleid, dat het bij deze beleidssamenwerking niet alleen gaat om coördinatie en intensivering van het dienstverlenend apparaat. Het woningbouwbeleid, de recreatie, de defensie, het onderwijs en zovele andere maatschappelijke instituties hebben aspecten van psychohygiëne. ad a: Het is gebleken dat aan veel wetenschappelijk onderzoek aspecten zitten die van belang zijn voor de kennisvorming op het gebied van psychohygiëne. Het is daarom gewenst regelmatig onderzoekingen, verricht op een aantal gebieden te ordenen, te evalueren en operationeel te maken. Ondergetekende heeft daarom opdracht gegeven een survey uit te voeren van de onderzoekingen welke in Nederland in de periode 1960-1970 zijn gehouden. Dit project wordt onder auspiciën van de studiecommissie psychohygiëne/T.N.O. uitgevoerd door het hoofd van de afdeling psychohygiëne van de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. In november 1970 is het rapport gereed gekomen. Dit is tevens van belang voor de onderzoekinstituten die (zie punt b), een belangrijk gedeelte van de informatie welke nodig is voor het opstellen van een programma van onderzoek hieruit zullen kunnen betrekken. Als voornemen voor de (middel)Iange termijn kan worden genoemd de noodzaak om met tussenpozen van enige jaren een dergelijke survey te laten verrichten. Voor de korte termijn is meer samenv/erking gewenst tussen de literatuurverwerkende instanties. Met het oog op een doelmatiger gebruik van de schaarse middelen en voor de uitwisseling van informatie zijn daarom in september 1970 gestart met een zgn. documentatiepool van literatuurinformatie.
13 Een groot aantal nationale instellingen op het terrein van de geestelijke volksgezondheid en het maatschappelijk welzijn zijn aldus begonnen met een informele vorm van samenwerking. De voordelen hiervan zijn dat een breder terrein van de literatuur-informatie zal worden ontsloten ten dienste van het beleid en voorts dat een onderlinge arbeidsverdeling tussen de betrokken instellingen een doelmatiger inzet van het personeel mogelijk maakt. ad b: Allereerst moge kort gewezen worden op de vele activiteiten van onderzoekinstituten, waarbij het Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde/T.N.O. een belangrijke plaats inneemt. De aldaar ontwikkelde methoden voor „sensitivity training" met al zijn aftakkingen zijn van groot belang voor de psychohygiëne. Voor wat betreft het overheidsbeleid moge ondergetekende wijzen op de brief van 19 januari 1970 betreffende het wetenschappelijk onderzoek en het ontwikkelingswerk (Rijksbegroting voor het dienstjaar 1970, hoofdstuk XV, Sociale Zaken en Volksgezondheid, nr. 12), waarin een aantal projecten zijn vermeld die tot het gebied van de psychohygiëne kunnen worden gerekend. Voorts zij verwezen naar bijlage 1 van deze brief. Uiteraard geeft dit overzicht geen inzicht in de totale activiteit van de Rijksoverheid met betrekking tot het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de psychohygiëne. Uitgaande van de definitie en de voorbeelden welke in hoofdstuk 2.1 werden gegeven, zal het duidelijk zijn dat bij de ministeries van Justitie, Onderwijs en Wetenschappen, Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening, Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk en Landbouw en Visserij problemen worden behandeld, welke in dit kader als psychohygiënisch zouden worden bestempeld en waarnaar binnen de doelstellingen van dat ministerie onderzoek wordt gedaan. Het rapport van de hiervoor bedoelde survey (zie ad a) toont de volle breedte van de in het geding zijnde problematiek. Voornemens voor de (middel)lange termijn Zoals op alle terreinen van overheidsbeleid, is ook op dat van de geestelijke volksgezondheid het belang van wetenschappelijk onderzoek de laatste jaren sterk toegenomen. Hiermee is de vraag naar een specifiek wetenschapsbeleid van de overheid op dit terrein steeds klemmender geworden. Onder dit hier bedoelde beleid is hier te verstaan het geheel van beslissingen over de onderwerpen waarover wetenschappelijke informatie wordt verzameld en de daarbij behorende methodieken, financierings- en onderzoekorganisatie, e.e.a. bezien vanuit de doeleinden van de overheid. Dit beleid zal steeds meer aandacht vergen, zowel van het ministerie, als van de dit jaar opgerichte Raad voor de Gezondheidsresearch/T.N.O., als van de gezamenlijke onderzoekinstituten, waarover hierna wordt geschreven. Zoals reeds is opgemerkt dient de overheid het niet tot zijn taak te rekenen alle wetenschappelijk onderzoek in eigen hand te houden, ook niet op het terrein van de psychohygiëne. Een uitzondering wil ondergetekende echter maken voor de verzameling van basisgegevens welke nodig zijn voor het beleid. Hij denkt hierbij aan epidemiologische gegevens en cijfers betreffende de aantallen voorzieningen, personeelsleden en patiënten en betreffende de financiering van de gezondheidszorg. In de volgende paragraaf wordt hierop nader ingegaan. Voor het overige, d.w.z. het brede terrein van de psychohygiëne betreffende, zal het onderzoek kunnen worden uitbesteed of zullen onderzoekingen of instituten worden gesteund. Voornemens voor de korte termijn Zoals ondergetekende reeds in de Tweede Kamer bij de behandeling van de begroting van Sociale Zaken en Volksgezondheid mededeelde, verwacht hij op het gebied van onderzoek veel van de studiecommissie psychohygiëne/T.N.O. Deze commissie, onder wier auspiciën tevens de hiervóórgenoemde survey en de -poging, heeft thans voorstellen ingediend bij het Dagelijks Bestuur van de Gezondheidsorganisatie/T.N.O. be-
treffende een aantal op korte termijn aan te vatten projecten van psychohygiënisch onderzoek. Voor de uitvoering van deze projecten, zal, naar wordt verwacht, door T.N.O. een Werkgroep Psychohygiëne worden ingesteld. De onderwerpen die in studie zijn betreffen onder meer de psychisch-sociale aspecten van de arbeidsongeschikheid en de medisch-hygiönische aspecten van het wonen in hoogbouw. Afhankelijk van de financiële mogelijkheden zullen in de naaste toekomst binnen deze Werkgroep meer projecten worden uitgevoerd. Hierbij zal nauwlettend worden toegezien op afstemming van de werkzaamheden op andere instituten. Ondergetekende heeft, gezien de grote actualiteit van dit onderwerp, aan de Gezondheidsraad verzocht hem over de medisch-hygiënische aspecten van wonen in hoogbouw te adviseren en suggesties te doen voor een eventueel te verrichten wetenschappelijk onderzoek. In het vorige hoofdstuk werd uiteengezet dat er een relatieve achterstand is van het wetenschappelijk onderzoek op het terrein van de geestelijke volksgezondheid. Deze omstandigheid, gevoegd bij het feit van de urgentie van de kennisverzameling — vooral gelet op de steeds duidelijker woedende negatieve aspecten van de welvaart — dwingen tot een zo krachtig mogelijke organisatie van de research op het gebied van de psychohygiëne. Een doelmatige taakverdeling en coördinatie zal zoveel mogelijk worden bevorderd. Daar de inhoudelijke problematiek van de maatschappelijke dienstverlening ook aanrakingspunten heeft met die van psychohygiëne heeft de ondergetekende het overleg geopend met ambtgenoten met het doel na te gaan op het gebied van het onderzoek of op de terreinen van de psychohygiëne en maatschappelijke dienstverlening niet tot meer samenwerking en coördinatie gekomen kan worden. Gezien de betekenis van de psychohygiëne voor andere sectoren van de samenleving is contact noodzakelijk met de Ministeries van Onderwijs en Wetenschappen, Justitie en Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening en van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk. ad c: Kon ten aanzien van het wetenschappelijk onderzoek worden opgemerkt, dat dit niet exclusief door de overheid zelve wordt ondernomen, bij het voorbereiden en uitvoeren van beleidsbeslissingen zal de overheid een zeer belangrijke inbreng dienen te hebben. Voornemens voor de korte termijn In 2.1. werd opgemerkt dat het uitgangspunt van het beleid op het gebied van de psychohygiëne moet zijn een maximum aan mogelijkheden voor ontplooiing naast de zorg voor de bescherming van de maatschappij en individu tegen mogelijke gevaren en het aanbieden van hulp aan diegenen die in moeilijkheden zijn geraakt. Tegen deze achtergrond zal in de komende jaren toenemende aandacht worden besteed aan verschijnselen welke kenmerkend zijn voor de verzorgingsmaatschappij en aan de daarbij betrokken categorieën. Meer in het bijzonder zal het beleid worden geconcentreerd op verschijnselen van vervreemding, eenzaamheid, deprivatie en agressie. In overeenstemming met de besluiten van de Wereld Gezondheids Organisatie (1970) zal daarbij speciale aandacht worden geschonken aan de psychische gezondheid van adolescenten en jongeren en aan bepaalde vormen van afwijkend gedrag, zoals alcohol- en drugmisbruik. Tevens zal, gelet o.m. op de enorme omvang van het probleem en de aspecten van vereenzaming en afhankelijkheid, een krachtige aanpak van het bejaardenproblecm mogen worden verwacht. In de Nota Bejaardenbeleid 1970 is hierop ingegaan. Ten slotte zal prioriteit worden toegekend aan de psychohygiënische aspecten van het woonmilieu. Ter bestudering van dit probleem is, naast de gemelde onderzoeksactiviteiten, een werkgroep opgericht met het ministerie van Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening onder voorzitterschap van de plaatsvervangend Directeur-Generaal van de Volksgezondheid. Ter uitvoering van deze voornemens zullen meer dan tot op heden goede overlegrelaties met andere instanties moeten
14 worden geschapen. Hierbij denkt ondergetekende aan de verschillende departementen, de nationale organisaties op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg en de diverse wetenschappelijke instituten. De inhoud van deze samenwerking kan naar zijn mening het beste worden aangeduid als: informatie-uitwisseling, werkafspraken over terreinafbakening en formulering van onderzoeksopdrachten. Aangezien de psychohygiëne relevant is bij vele (overheids-) activiteiten (vgl. 2.1.), zal ook de gezamenlijke beleidsadvisering en voorbereiding toenemende aandacht krijgen. Voorbeeld van interdepartementaal overleg op het gebied van de psychohygiëne zijn de met het ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk gemaakte afspraak tot regelmatig overleg op het gebied van de hulpverlening met betrekking tot levens- en gezinsvragen en de zojuist genoemde werkgroep met het ministerie van Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening ter bestudering van de psychohygiënische aspecten van hoogbouw. Voorts kan genoemd worden het overleg met de nationale organisaties op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg, hetwelk tweemaandelijks plaatsvindt en waarbij regelmatig vraagstukken aan de orde komen welke van belang zijn voor het beleid op het gebied van de psychohygiëne. Met betrekking tot de primaire en secundaire preventie zal worden bevorderd dat meer aandacht wordt besteed aan de opsporing van risicogroepen. Hiertoe zullen de organen welke de sociale geneeskunde kent op het terrein van het bedrijfsleven, de sociale verzekering en de jeugdzorg worden ingeschakeld. 4.2.2. Het eerste echelon. Zoals in het vorige hoofdstuk werd opgemerkt is een bijzonder probleem van het eerste echelon de samenwerking van huisartsen met maatschappelijk werkenden en verplegenden. Het zal evenwel gewenst zijn deze samenwerking te verbeteren. Een wijziging in de opleiding van huisartsen zal geleidelijk moeten plaatsvinden. De eerste wijzigingen in de opleidingsstructuur van de huisarts zijn door de Minister van Onderwijs en Wetenschappen na overleg met ondergetekende, aangebracht. Voor de korte en (middel)lange termijn bevordert ondergetekende experimenten die meer samenwerking beogen tussen de werkers in het eerste echelon. In dit verband moge o.m. gewezen worden op een adviesaanvrage aan de Ziekenfondsraad inzake de financiering van groepspraktijken. Voorts zal in overleg met o.a. de ministeries van Onderwijs en Wetenschappen, Justitie en van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk worden onderzocht of de inschakeling van niet-professionele werkers in de geestelijke gezondheidszorg en de psychosociale hulpverlening kan worden gerealiseerd. 4.2.3. De extramurale voorzieningen. In het vorige hoofdstuk werden de moeilijkheden op het punt van de management, financiering en structurering van de extramurale voorzieningen geschetst. Over deze problemen zal in de paragraaf 4.3 uitgebreider worden geschreven. Ten aanzien van de korte termijn zij vermeld dat ondergetekende het wenselijk voorkomt de dienstverlening van de sociaal-psychiatrische diensten onder de werking van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten te brengen. Met betrekking tot deze problematiek is een adviesaanvrage aan de Ziekenfondsraad gezonden. De Ziekenfondsraad is verzocht deze adviesaanvrage zo spoedig mogelijk te behandelen. Hierbij wordt overleg gepleegd met de vertegenwoordigers van de s.p.d.'n. Met betrekking tot de functionering van het m.o.b. moge de ondergetekende verwijzen naar zijn mededelingen gedaan in de Vaste Commissie voor de Volksgezondheid op 9 september 1970. Voor de overige beleidsvoornemens betreffende de extramurale voorzieningen wordt verwezen naar de hierna volgende beschouwing in 4.3.4.
4.2.4. De semimurale en intramurale voorzieningen. De functie van het psychiatrisch ziekenhuis en de relaties daarvan met de overige voorzieningen kwamen meermalen ter sprake in de vorige hoofdstukken. Op (middel) lange termijn zijn resultaten te verwachten van onderzoekingen naar de doelmatigheid en efficiëntie die de ondergetekende bevordert. Onderzoekingen die het langdurig verblijf in psychiatrische ziekenhuizen en andere soorten van medische dienstverlening tot onderwerp hebben. De Gezondheidsraad en het Nederlandse Instituut voor Praeventieve Geneeskunde zullen hieraan een belangrijke bijdrage kunnen leveren. Mede door een Nederlands initiatief ontwikkelt de Wereldgezondheidsorganisatie een plan voor Europese coördinatie van research op dit gebied van de geestelijke gezondheidszorg. Een ver gaande interne differentiatie binnen de inrichtingen ligt wel in de lijn van de verwachtingen. Het gaat hierbij vooral om de klinische functie voor observatie en primaire behandeling, de revalidatie (resocialisatie) functie en de langdurende verpleging. De onderlinge samenhang van deze functies is zeer sterk. Er dient nog nader te worden onderzocht hoever de interne differentiatie dient te gaan en of bijvoorbeeld een enkele psychiatrische inrichting hoofdzakelijk het karakter zal dienen te krijgen van een kleine, welverzorgde maatschappij voor diegenen voor wie het vaststaat dat zij nimmer meer in de samenleving zullen kunnen terugkeren. Daarnaast lijdt het geen twijfel dat de integratie van psychiatrische ziekenhuizen semimurale en extr&mutrale voorzieningen sterk zal moeten worden bevorderd. Voorts vloeit uit het in de vorige hoofdstukken gestelde voort, dat ondergetekende stimulerend zal optreden ten aanzien van de stichting van zgn. tussenvoorzieningen, van jeugdpsychiatrische voorzieningen, van zwakzinnigeninrichtingenen van inrichtingen voor psychisch gestoorde bejaarden. Met het oog op het voorgaande kunnen op korte termijn de volgende maatregelen worden verwacht: - Voorstellen zijn in behandeling om de gezinsverpleging als verstrekking te doen gelden in het kader van de Ziekenfondswet. Zoals bekend is deze verpleging reeds een verstrekking in het kader van de A.W.B.Z. — Bevorderd zal worden dat medische kleuterdagverblijven, nachtklinieken, sluisinternaten en crisiscentra als verstrekking in het kader van de sociale verzekering worden aangemerkt. — In 1971 zal worden begonnen met experimentele opleidingen in de verplegende en verzorgende sector. Deze zullen aansluiten aan het algemeen vormend onderwijs en worden ondergebracht in scholen welke nauw zullen samenwerken met een grote verscheidenheid van instellingen en inrichtingen op het gebied van de gezondheidszorg. Omtrent de opleiding tot verpleegkundige voor leerlingen die de middelbare school doorlopen hebben, is voorts overleg gaande met het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen. - Zo spoedig mogelijk zal aan de Kamer een ontwerp van wet ter vervanging van de huidige Krankzinnigenwet worden toegezonden. Naar inhoud en strekking zal dit ontwerp overeenkomen met datgene waarover van regeringszijde in bespreking dienaangaande met de Staten-Generaal reeds overeenstemming bestond. Zoals bekend is onlangs een partiële herziening inzake de Krankzinnigenwet tot stand gekomen, welke in hoofdzaak strekt tot verhoging van de rechtsbescherming van in bewaring te stellen personen en ook van patiënten die met rechterlijke machtiging in een inrichting worden opgenomen (wet van 28 augustus 1970, Stb. 430). Bij de behandeling van het tot deze wet leidende ontwerp zijn gedachten naar voren gebracht, die van doorslaggevende betekenis zijn geweest bij het opstellen van een wetsontwerp ter algehele vervanging van de Krankzinnigenwet. Met name is daarom gekozen voor een systeem, om in de voor te stellen nieuwe wet alleen op te ne-
15 men regelingen voor die ontwerpen waarvoor op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg aan speciale voorzieningen behoefte bestaat. Aangezien immers in het kader van de zorg voor de volksgezondheid vele algemene regelingen zijn getroffen en in voorbereiding zijn, te denken valt b.v. aan de Gezondheidswet en de Wet ziekenhuisvoorzieningen, lijkt een speciale regeling ter zake op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg overbodig. Zij is ook minder gewenst. Toepassing van algemene regelingen ook op de voorzieningen ten behoeve van geestelijk gestoorden heeft bovendien het voordeel, dat deze patiënten daardoor uit de uitzonderingspositie geraken, waarin ze van oudsher werden geplaatst. Door enkele wijzigingen in de wet van 1884, speciaal die van 1904 (wet van 15 juli 1904, Stb. 157) waarbij het instituut der „aangewezen afdelingen" werd ingevoerd voor het opnemen van patiënten, waarvoor geen rechtelijke machtiging behoefde te worden gevraagd, werd dat isolement al enigszins doorbroken. Opneming in een „aangewezen afdeling" zonder tussenkomst van de rechter werd toen als uitzondering beschouwd. Voor de tegenwoordige tijd mag gesteld worden, dat slechts in uitzonderingsgevallen zal moeten worden overgegaan tot het nemen van de maatregel van gedwongen opneming, waarbij de rechter moet worden ingeschakeld omdat de patiënt niet bereid is zich bij die opneming neer te leggen. Aan de wettelijke voorschriften voor „vrijwillige opneming" bestaat uit een oogpunt van bescherming van de patiënt voor geestelijk gestoorden even weinig behoefte als voor somatisch zieken. In dit verband is het wellicht goed, in herinnering te brengen dat de extramurale zorg ook voor geestelijk gestoorden zozeer is uitgebreid en verbeterd, o.a. door het functioneren van sociaal psychiatrische diensten, dat de behoefte aan opneming ook sterk is afgenomen. Dit alles neemt niet weg, dat de bijzondere aard van de geestelijke stoornis het nemen van bijzondere maatregelen noodzakelijk kan doen zijn. Daarvoor is in overleg met de Minister van Justitie een voorontwerp van wet met bijbehorende memorie van toelichting opgesteld. Dit voorontwerp van wet is begin november aan de Centrale Raad van de Volksgezondheid voor advies toegezonden. De Centrale Raad voor de Volksgezondheid is verzocht ter zake op zeer korte termijn advies uit te brengen. Verwacht mag worden dat dit advies begin januari aan ondergetekende zal worden uitgebracht. Nog in deze kabinetsperiode kan aldus een ontwerp van wet bij de Tweede Kamer der Staten-Generaal worden ingediend. 4.3. Voornemens ten aanzien van algemene problemen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg 4.3.1. Informatie-problemen. In 4.2.1. werd reeds opgemerkt dat het wetenschappelijk onderzoek op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg ten dele moet worden uitbesteed. Rekent men het verzamelen van basisgegevens tot wetenschappelijk onderzoek, dan dient te worden gesteld dat ondergetekende meent dat dit door de overheid zelf dient te geschieden. Voor de korte termijn betekent dit dat de registratie van patiënten zoals deze thans wordt uitgevoerd bij de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid voor de psychiatrische ziekenhuizen en de psychiatrische universiteitsklinieken zal worden uitgebreid tot de totale geestelijke gezondheidszorg. Tevens zal het noodzakelijk zijn een registratie in te voeren van de diensten en instellingen zelf, de mankracht, de toegepaste therapieën, samenwerkingsrelaties e.d. In verband hiermede is de ondergetekende voornemens de verplichte levering van informatie, welke o.m. mogelijk wordt gemaakt bij art. 56 A.W.B.Z. binnenkort nader uit te werken met betrekking tot epidemiologische en organisatorische gegevens. Met de Stichting Medische Registratie bestaan frequente contacten. Hoewel de opzet van beide registratiesystemen principieel verschillend is, wordt de wenselijkheid en mogelijkheid tot meer coördinatie onderzocht.
De grote urgentie van een goed werkend informatie-systeem als noodzakelijke voorwaarde voor het beleid, is voor het Europese Bureau van de Wereldgezondheidsorganisatie aanleiding geweest een project aan te vatten dat de hoogste prioriteit heeft gekregen. Dit project omvat de verzameling van gegevens van in eerste instantie acht Europese landen, w.o. Nederland, en in een later stadium van alle Europese landen, betreffende het systeem van de geestelijke gezondheidszorg, de wetenschappelijke onderzoekingen, de aantallen voorzieningen, bedden, diverse soorten personeelsleden etc. de W.G.O. hoopt in 1972 een compleet overzicht van de gehele dienstverlening in de onderhavige sector in Europa te hebben. Hieruit kunnen dan aanwijzingen worden geput betreffende lacunes op bepaalde gebieden en betreffende mogelijkheden voor een betere organisatie en voorziening in de behoeften aan personeel. Gegeven het betrekkelijk onsamenhangende Nederlandse systeem en de geringe aandacht die dergelijke informatieverzameling steeds heeft gehad, zal het moeite kosten een goed werkend systeem op te bouwen. Momenteel wordt bij de Centrale Raad voor de Volksgezondheid nagegaan hoe unificatie van gegevensverzameling kan worden bereikt. Zowel voor de verzameling als voor de verwerking van de gegevens zal het noodzakelijk zijn de personeelsbezetting van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid uit te breiden. I 4.3.2. Manag^ment-problematiek. Deze problematiek speelt zoals uit 3.3. blijkt met name een rol bij de ambulante diensten voor de geestelijke gezondheidszorg. Op de (middel)lange termijn zal het probleem van het management moeten worden opgelost in het kader van de herstructurering van de geestelijke gezondheidszorg - zie 4.3.4. -. Voor wat betreft de overige aspecten van personeelsvoorziening moge worden gewezen op het gestelde in het Rapport van de Commissie Artsenbehoefte (Verslagen en mededelingen betreffende de volksgezondheid, 1969). Hierin wordt gesteld, dat te verwachten toeneming van de werkzaamheden op het terrein van de geestelijke volksgezondheid zeker niet een evenredige grotere behoefte aan psychiaters vraagt. In toenemende mate zullen psychologen en maatschappelijk werkenden een deel van de taak van de arts overnemen. Ten slotte zal worden bevorderd dat bij alle plannings-arbeid niet alleen de „bedden" en ruimtelijke voorzieningen worden betrokken, maar dat speciale aandacht wordt geschonken aan hej. management" en personeelsprobleem. Voor de korte termijn heeft ondergetekende besloten in het kader van het ontwikkelingswerk subsidie te verlenen voor de aanstelling gedurende drie jaren van telkens zes directeuren bij ambulante diensten. Bij deze diensten zal het effect van de aanstelling van deze functionarissen moeten worden geëvalueerd. Zowel de Ziekenfondswet als de A.W.B.Z. hebben belangrijke bijdragen geleverd, en leveren die nog steeds aan de uitbouw van de intramurale voorzieningen. Voor wat de geestelijke gezondheidszorg betreft, valt hierbij vooral te denken aan de psychiatrische ziekenhuizen, de zwakzinnigeninrichtingen en de verpleegtehuizen voor psychisch gestoorde bejaarden. De ambulante geestelijke gezondheidszorg wordt tot nog toe in hoofdzaak gefinancierd door middel van subsidiëring, waarbij in sommige gevallen een deel van de inkomsten uit eigen bijdragen van de betrokkenen wordt verkregen, (m.o.b.). Mede in het belang van een harmonieuze opbouw en werking van het gehele apparaat van de gezondheidszorg is een gelijke financiële basis voor beide categorieën van voorzieningen gewenst. Hoewel de jaarlijks uitgetrokken subsidiebedragen een constante stijging vertonen is èn voor de ambulante zorg zelf èn voor een juiste kwalitatieve en kwantitatieve afstemming t.o.v. de intramurale zorg een andere financiële basis van de eerste groep van voorzieningen gewenst. Bovendien zal een latere verbreding van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen tot een wet gezondheidsvoorzieningen meer 11059
1-3
(3)
16 aan zijn doel kunnen beantwoorden als ook de ambulante zorg in het verzekeringsstelsel is ingebouwd. Dit zal de effectiviteit van de totaliteit van het stelsel ten goede komen. De Centrale Raad voor de Volksgezondheid heeft deze zaak thans in studie. Het resultaat daarvan is nog niet bekend, wel mag worden aangenomen dat het advies binnenkort is te verwachten en dat de tot nu toe ontwikkelde gedachten in de Raad overeenstemmen met die welke hierboven zijn aangegeven. Zodra het advies is uitgebracht zal dit als nagekomen bijlage van de onderhavige brief aan de leden van de Kamer worden toegezonden. Reeds is medegedeeld dat aan de Ziekenfondsraad advies is gevraagd over het onder de A.W.B.Z. brengen van de sociaal psychiatrische diensten. Dit is geschied vanwege de bijzondere positie van deze diensten in het geheel van de geestelijke gezondheidszorg. Het streven is erop gericht reeds in 1971 deze nieuwe financieringsvorm voor de s.p.d.-en te effectueren. 4.3.4. Structuur-problemen. De reeds veel besproken structuur-problemen in de geestelijke gezondheidszorg zullen in toenemende mate aandacht krijgen. De gedachten over echelonnering en regionalisatie zullen in overeenstemming met het in 3.5. gestelde op (middellange termijn nader op hun bruikbaarheid worden getoetst. Kern van de zaak moet hier zijn het realiseren van samenwerkingsrelaties, functieafspraken tussen alle voorzieningen zodat een samenhangend netwerk ontstaat. Uiteraard zal de wetgeving en het beleid op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg zoveel mogelijk geschieden in overleg met andere departementen waarvan de problematiek verwant is met de hier behandelde. Gedacht wordt hierbij bijvoorbeeld aan de jeugdzorg (Justitie, Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk, Onderwijs en Wetenschappen). De aanpak van deze complexe problematiek zal zo veelzijdig mogelijk dienen te zijn. In de eerste plaats dient er naar gestreefd te worden, dat bij de uitbreiding van de verstrekkingen in het kader van de sociale verzekering prioriteit wordt gegeven aan belangrijke, nog niet optimaal ontwikkelde voorzieningen en in nog onvoldoende mate uitgeoefende functies. Het in deze beleidslijn gebaseerde prioriteitenprogram is hierboven reeds genoemd. In de tweede plaats is het nodig te beschikken over goed en steeds up-to-date gehouden informatie omtrent het feitelijk functioneren van de geestelijke gezondheidszorg. Met het oog daarop heeft de ondergetekende een advies-aanvrage bij de Gezondheidsraad ingediend betreffende de navolgende problemen. 1. zijn de intramurale, semimurale en extramurale voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg afgestemd op de behoeften van de bevolking; 2. is bij die afstemming niet sprake van een gericht zijn op bepaalde theorieën die slechts een beperkte geldigheid hebben en oriëntatie op een bepaald deel van de bevolking; 3. kan, onafhankelijk van een eventuele doelmatigheid — d.i. afstemming op de behoeften van de bevolking — een oordeel worden uitgesproken over de efficiency met betrekking tot: a. de spreiding van de voorzieningen, b. de inzet van de beschikbare krachten, gericht op die behoeften waaraan prioriteit is toegekend, c. de doelmatigheid van de inzet van de beschikbare mankracht. De Gezondheidsraad wordt gevraagd deze problematiek in nauw overleg met de Centrale Raad voor de Volksgezondheid te willen bestuderen. Naar ondergetekende hoopt, zal deze studie ertoe bijdragen dat een beter inzicht wordt verkregen in het functioneren van de gezondheidszorg. Voorts mag worden verwacht, dat het rapport van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid inzake de gewenste
ontwikkeling van de voorzieningen voor geestelijke gezondheidszorg in Nederland, veel bruikbare gegevens zal bieden voor de bestudering van bovengenoemde vragen. In de derde plaats is het noodzakelijk door een gericht overheidsbeleid het samenspel van de werkers op het terrein der gezondheidszorg te intensiveren en de uitbouw ervan te reguleren. In de ontwerpwet ziekenhuisvoorzieningen is reeds een aanzet geschapen voor de bevordering van de totstandkoming van een „gesloten circuit" van voorzieningen in de klinische sector. Bij deze samenwerking dienen echter ook andere vormen van dienstverlening betrokken te worden zoals het werk van de kruisverenigingen, van sociaal-psychiatrische diensten, enz. Daarom heeft ondergetekende besloten, zoals hij reeds bij behandeling van de desbetreffende wet in de Tweede Kamer der Staten-Generaal heeft aangekondigd, om de voorbereiding ter hand te nemen van de uitbouw van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen tot een Wet Gezondheidsvoorzieningen. Met het brengen van alle gezondheidsvoorzieningen onder de werking van deze nieuwe wet wordt beoogd een verdere ontwikkeling van de samenwerking en een goede spreiding van de hulpverlening tegelijkertijd en op gelijke wijze te bevorderen. Tevens zal deze nieuwe regeling mogelijkheden moeten openen voor de kwaliteitscontrole en de voortdurende evaluatie. Zoals in 3.5. is uiteengezet zal dit gesloten circuit pas goed kunnen functioneren indien op basis van regionale en gewestelijke samenwerking functieafspraken worden gemaakt. Hiervoor zal o.m. nodig zijn dat alle betrokken instellingen zullen komen tot onderling overleg. De nieuwe wetgeving zal hiervoor het kader geven. Uiteraard zal dit kader de zelfstandigheid van de instellingen niet aantasten. Wel zullen regels worden gesteld t.a.v. de bouw, spreiding en oprichting van de voorzieningen; de samenwerkingsrelaties en de informatieoverdracht. Op het gebied van de ambulante zorg zullen de samenwerkingsvormen welke hier en daar reeds bestaan worden gestimuleerd. In overleg met de vertegenwoordigers van deze sector zal naar wegen hiervoor worden gezocht. 4.4. Samenvatting beleidsvoornemens van de Geestelijke Volksgezondheid.
op
het
gebied
Van enkele in deze brief genoemde beleidsvoornemens geeft de ondergetekende in het navolgende resumerend een puntsgewijs overzicht I Ten aanzien van de verdere structurering van de voorzieningen in de sector van de geestelijke volksgezondheid. 1. De uitbouw van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen tot een Wet Gezondheidsvoorzieningen waarin naast de intramurale ook de extramurale zorg zal worden geregeld. Met dit stuk wetgeving zal dan een integrale regeling van alle gezondheidsvoorzicningen zijn samengebracht, met het doel de toegankelijkheid, de optimale spreiding, de onderlinge samenweking. de kwaliteitscontrole en de evaluatie van de doelmatigheid van deze voorzieningen in één wettelijk kader onder te brengen. Het ligt in het voornemen nog in deze kabinetsperiode een voorontwerp naar de betrokken adviesinstanties te zenden. 2. Het na langdurige voorbereiding tot stand gekomen advies van de Centrale Raad van de Volksgezondheid inzake de gewenste ontwikkeling van de voorzieningen voor geesteiijke gezondheidszorg in Nederland, uitgebracht op 16 november 1970 (bijlage 13) vormt een belangrijke bijdrage voor de nadere uitwerking van de onder 1. genoemde wettelijke regeling. Ondergetekende kan zich voor wat de hoofdlijnen betreft met de inhoud van dit advies verenigen. II Ten aanzien van de financiering van de voorzieningen in de sector van de geestelijke gezondheidszorg. 3. Ondergetekende wil er hier nog eens op wijzen dat invoering van de A.W.B.Z. een belangrijke impuls heeft gegeven aan de totstandkoming van noodzakelijke verbetering en uitbouw van de intramurale voorzieningen ten behoeve van
17 de geestelijke gezondszorg. Deze ontwikkeling is, ondanks het zeer actief bouwprogramma van de afgelopen jaren, nog niet geheel voltooid. Nog steeds is er een zekere achterstand in de bouw van zwakzinnigeninrichtingen en van tehuizen voor psychisch gestoorde bejaarden. Het laat zich aanzien dat bij voortzetting van de huidige groei dit tekort over een aantal jaren goeddeels zal zijn verdwenen. Voorts moge ondergetekende erop wijzen dat sinds 1 januari 1970 de medische kindertehuizen die ook een functie vervullen in de geestelijke gezondheidszorg, een verstrekking in het kader van de A.W.B.Z. zijn geworden. 4. De ondergetekende beschouwt de uitbreiding van het verstrekkingenpakket van de A.W.B.Z. (c.q. de Ziekenfondswet) met een aantal semi- en extramurale voorzieningen als een belangrijke stap naar verbetering in de toegankelijkheid en naar verdere uitbouw van de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Afgezien van de betere financiële basis die deze sector hierdoor zal verkrijgen mag ook worden verwacht, dat hierdoor een betere aansluiting op intramurale zorg, zal worden verkregen. In de afgelopen jaren is de psychiatrische dagbehandeling als verstrekking in het kader van de Ziekenfondswet opgenomen terwijl de niet-klinische psycho-therapeutische behandeling eveneens werd opgenomen als verstrekking en later werd uitgebreid. Thans wordt overwogen de sociaalpsychiatrische diensten en de dagverblijven voor geestelijk gehandicapten op korte termijn als verstrekking in het kader van de A.W.B.Z. in te voeren. Eerstdaags verwacht ondergetekende een advies van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid over de mate, en het tempo, waarin verdere inbreng van ambulante voorzieningen als verstrekking in de A.W.B.Z. mogelijk en wenselijk wordt geoordeeld. Ondergetekende zal ook dit advies zo spoedig mogelijk ter kennis brengen van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. III Ten aanzien van de wetenschappelijke onderbouw, de evaluatie en de bijsturingsmogelijkheden van het beleid in de geestelijke volksgezondheid. 5. Het verkrijgen van gegevens en informatie t.b.v. de planning van de voorzieningen acht de ondergetekende een zaak van grote betekenis. a. Op 10 juli 1967 heeft de ondergetekende hierover advies gevraagd aan de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Inmiddels is door de Raad op 29 december 1969 een interim advies uitgebracht en worden de werkzaamheden in overleg met ondergetekende voortgezet. b. Op 14 oktober 1970 heeft ondergetekende advies gevraagd aan de Gezondheidsraad over de toekomstige behoefte aan voorzieningen op het gebied van geestelijke gezondheidszorg (zie bijlage 15). c. Het Staatstoezicht op de Volksgezondheid heeft reeds gedurende enige jaren een unieke landelijke patiëntenregistratie voor de intramurale zorg tot stand gebracht en is bezig met de verdieping en verbetering in het registratiesysteem en met de uitbouw in de richting van de ambulante zorg. d. Een belangrijke aanvulling op de verstrekte gegevens zou kunnen worden verkregen door gebruikmaking van de wettelijke mogelijkheden ingevolge de A.W.B.Z. bepaalde gegevens te verzamelen. Ondergetekende is voornemens deze wettelijke bevoegdheid te hanteren ter aanvulling van de informatie die nodig is voor een gefundeerde toekomstplanning. 6. Het wetenschappelijk onderzoek en ontwikkelingswerk wordt door ondergetekende als een uiterst belangrijk instrument gezien om aan het toekomstige beleid gestalte te geven en zal evenals in het verleden trachten middels de sterk gegroeide begrotingsposten beschikbaar voor dit doel stimulerend op te treden. Dit geldt niet alleen voor de verdieping van de kennis die de kwaliteit van de zorg kan verbeteren doch evenzeer voor activiteiten die ertoe kunnen leiden dat door een rationele aanwending van middelen en mankracht een meer efficiënte vorm van dienstverlening kan worden bereikt.
Ondermeer kan hiertoe worden gerekend de overeenkomst die is gesloten om de automatisering in ziekenhuizen te bevorderen aangezien in dit project ook een psychiatrische inrichting is betrokken. IV Ten aanzien van de internationale samenwerking. 7. Mede op initiatief van Nederlandse zijde is in de afgelopen jaren een begin gemaakt met de uitvoering van een programma door de Regio Europa van de Wereld Gezondheids Organisatie op het gebied van de geestelijke volksgezondheid met name ook met betrekking tot jeugdigen. (Zie bijlage 14). Ondergetekende acht dergelijke initiatieven voor de toekomst van de grootste betekenis, omdat door internationale samenwerking het onderzoekpotentieel en deskundigheid kan worden gebundeld en meer doelmatig kan worden aangewend. Voorts kan door de tot stand gebrachte samenwerking een uitwisseling van gegevens en ervaringen worden bereikt die op andere wijze nauwelijks tot stand te brengen zijn. V Ten aanzien van de aanpassing van de wetgeving ter bescherming van de geestelijk gestoorde. 8. Afgezien van de onder 1 genoemde wettelijke regeling is ondergetekende voornemens nog in deze kabinetsperiode een ontwerp Wet geestesgestoorden bij de Tweede Kamer der Staten-Generaal aanhangig te maken. Dit wetsontwerp zal de huidige Krankzinnigenwet vervangen en in zeker opzicht een aanvulling zijn van het reeds onder 1 genoemde wetsontwerp en wel in die zin, dat slechts die elementen in een voor geestelijk gestoorde specifieke regeling zullen worden ondergebracht die niet elders in het daarvoor geëigend wettelijk kader kunnen worden ondergebracht. Het voorontwerp van Wet op de geestelijk gestoorden met bijbehorende memorie van toelichting is in de aanvang van de maand november naar de Centrale Raad voor de Volksgezondheid voor advies toegezonden. 4.5. Samenvatting van enkele in deze brief genoemde recent genomen beleidsmaatregelen en de gevolgen daarvan op het gebied Geestelijke Volksgezondheid. VI Recente wettelijke maatregelen. In bijlage 16 wordt een overzicht gegeven van enkele recente maatregelen, die ondergetekende heeft bevorderd met betrekking tot de geestelijke volksgezondheid. Deze maatregelen betreffen onder meer: 1. Uitbreiding van wettelijke aanspraken ingevolge wettelijke ziektekostenverzekeringen. a. Ziekenfondswet. - behandeling en verpleging in inrichtingen voor psychiatrische dagbehandeling; - uitbreiding van de niet klinische psycho-therapeutische hulp; - erkenning van ziekenhuizen (psychiatrische inrichtingen) en van inrichtingen voor psychiatrische dagbehandeling. b. A.W.B.Z. - verpleging en behandeling in ziekenhuizen (psychiatrische inrichtingen) in verpleeginrichtingen voor geestelijk gestoorden en inrichtingen voor zwakzinnigen; - verblijf in medische kindertehuizen; - erkenning van inrichtingen als vorenbedoeld. 2. Uitbreiding van voorzieningen voor geestelijk stoorden: a. in de persoonlijke sfeer. - toename van het aantal psychiaters (zie bijlage 11); - toename van het corps verplegenden (bijlage 12). b. bouwproduktie in miljoenen guldens.
ge-
18
- psych. inrichtingen . . . - zwakz. inrichtingen . . . - verpleegtehuizen psych. gestoorde bejaarden. . .
1966
1969
l-l-'70 waarde in uitvoering zijnde werken
28,1 11,0
35,2 39,1
73,6 74,2
5,4
30,6
61,0
c. ook in de gewone verpleegtehuizen is grote uitbreiding gerealiseerd die ten dele ook de geestelijk gestoorde bejaarden in belangrijke mate is ten goede gekomen. Illustratief zijn in dit verband de volgende cijfers: 1. Het aantal bedden nam vooral toe wegens de grote bouwactiviteit van ongeveer 12 000 in 1966 tot ongeveer 24 500 in 1970. 2. Het aantal leerling ziekenverzorgsters verdrievoudigde in die periode nl. van 2200 in 1966 tot 6600 in 1970. d. extramurale voorzieningen. De subsidiëring van deze voorzieningen is over het geheel genomen verbeterd en bevorderd wordt op korte termijn te komen tot een financiering welke aansluit bij die van de intramurale voorzieningen ingevolge de A.W.B.Z. 3. Bevordering doelmatig gebruik: a. tariefbewaking. door de uitbreiding van de toepassing van de Wet Ziekenhuistarieven tot alle inrichtingen die worden erkend of voorlopig worden e;kend krachtens de A.W.B.Z. is ook voor de inrichtingen voor geestesgestoorden een goede tariefstelling gewaarborgd. De Staatssecretaris van Sociale en Volksgezondheid,
Zaken
R. J. H. Kruisinga.
