WORKSHOP DIGESTIEVE ONCOLOGIE TONGEREN
ONCONUTRITIE Dr. Guy Lambrecht NUTRITIETEAM AZ DAMIAAN
PERFORMANTIE VAN MKG REGISTRATIE VERBETEREN
DEFINITIE MALNUTRITIE • geen eenduidige definitie • 2 essentiële componenten •
Voedingstoestand met een onevenwicht in de aanvoer van energie, eiwitten of andere nutriënten
EN •
Meetbare negatieve gevolgen in lichaamssamenstelling, functie en klinische outcome
• proteïne – calorie malnutritie: effect op outcome Stratton,R.J., Green, C.J., & Elia M. (2003). Disease related malnutrition: an evidence based approach to treatment.
RISICO OP ONDERVOEDING • Algemene ziekenhuispopulatie: 30% • Oncologische populatie: ts 30 en 80 % geaccentueerd door Co-morbiditeit: oa diabetes, CNI, …. Belangrijke heelkundige ressectie in het verleden Onderliggende depressie Cortico therapie Polymedicatie Onco therapie op zich
• Repercussie op Response rate en verminderde therapietolerantie • Meer post-operatieve complicaties
VOEDINGSBELEID AZ DAMIAAN TPN
Screening en nutritieplan
Nutritie beleid
Sonde voeding
Perorale voeding bijvoeding voedingsadvies
• TEACHING • LIASON • INTRA-EXTRAMUROS
Screening and Assessment • Vroegtijdig herkennen van nutritionele tekorten: vanaf de diagnose van maligniteit, regelmatig de nutrionele intake evalueren, gewichtsveranderingen en BMI, te starten bij de diagnose en op regelmatige basis te herhalen ifv de kliniek. • Bij abnormale screening, objectieve en kwantitatieve assessment van de nutrionele intake, impact van de nutrionele symptomen, de fysieke performantie en de graad van systeeminflammatie aan de hand van biochemische parameters • Belangrijke leidraad voor het instellen van voedingstherapie
MEETINSTRUMENT: • NRS 2002 : BMI, voedingsintake, ziekte toestand, gewichtsverlies , leeftijd Aanbevolen: ziekenhuis Houdt rekening met mensen die niet ondervoed zijn maar het kunnen worden door hun onderliggende ziekte of behandeling • Afhankelijk van numerieke score : herscreenen of behandelen
WANNEER INTERVENTIE STARTEN? • BESTE RESULTATEN IN LICHT ONDERVOEDE PATIENTEN • INDIEN DE GI MALIGNITEIT REAGEERT OP DE THERAPIE IS DE KANS OP POSITIEF EFFECT VAN NUTRITIONELE INTERVENTIE GROTER • HET NUTRITIEPLAN MOET ONDERDEEL UITMAKEN VAN DE SUPPORTIEVE THERAPIE GEDURENDE DE THERAPIE • KANKER CACHEXIE VROEGTIJDIG HERKENNEN EN BEHANDELEN
ENERGIE EN EIWITBEHOEFTE • ENERGIE: > : 25 tot 30 kcal/kg LG per dag/ • Harris & Benedict-formule (kcal/24 uur)
M: 66 + (13.7xG) + (5.0xH) – (6.8xL)/ V: 665 + (9.6xG) + (1.7xH) – (4.7xL) • EIWITTEN: > 1 g/kg en indien mogelijk tot 1,5 gram/kg per dag • VERVANGEN VAN DE VERLIEZEN OF TEKORTEN • VERHINDEREN DAT DE PATIENT IN EEN KATABOLE TOESTAND TERECHT KOMT • BEPERKEN VAN DE EFFECTEN VAN HET KATABOLISME
FYSIEK VERBETEREN • BEWEGING ONDERHOUDEN, STIMULEREN OF VERBETEREN ZOWEL VOOR, TIJDENS EN NA DE BEHANDELING OM SPIERMASSA TE STEUNEN WEERSTANDSTRAINING MBV FYSIO/KINE • PRE-OPERATIEVE LONGFUNCTIE VERBETEREN • ACTIEVE ROOKSTOP: BEVORDEREN MET HULP VAN PSYCHOLOOG EN MEDISCHE HULPMIDDELEN (minstens 4 wkn voor de heelkunde)
Ziegler TR. N Engl J Med 2009;361:1088-1097.
REFEEDINGPROTOCOL Dag 1 : 10 kcal /kg/d (50-60% Koolhydraten, 30-40% Vetten, 15-20% Eiwitten) • Zo BMI < 14 : 5 kcal/kg/d + telemetrie • Zo verwaarloosbare inname gedurende 14 dagen : 5 kcal/kg/d + telemetrie • Zo patiënt weinig of niets gegeten gedurende 5 dagen: starten aan 50% van behoefte (500 – 1000 kcal per dag) Dag 2 – Dag 7: opdrijven tot kcal behoefte • vrouw: 20 – 25 kcal/kg/d ( patiënt > 70j ondergrens) op huidig gewicht • man: 25 – 30 kcal/kg/d: (patiënt > 70j ondergrens) op huidig gewicht • > 37.O °C: + 10%/°C Bij TPN ( Parenterale nutritie ) starten we met de helft van de berekende All in One mengsel over 24u Supplementen: • Thiamine 250 mg / eerste 10 dagen, eerste dosis i.v. 30 min voor de voeding, daarna i.v. of oraal. • Op spoed voor het aanhangen de eerste baxter met glucose in! o Bij alcoholisme: alle opnames profylactisch thiamine geven: 1ste dag = 250 mg iv , daarna 300 mg p.o. gedurende 5 dagen (of verder iv als de orale inname moeilijk is bijv. door delirant gedrag). • Natrium : enkel aanvullen wat verloren gaat (oppassen voor overvulling)
Bron: guidelines NICE (national institute for health and Clinical Excellence)/ ESPEN / Review: Nutrition in clinical pratice-the refeeding syndrome, Z. Stanga e.a., European Journal of Clinical Nutrition (2008).
COMORBIDITEIT: ONDERLIGGEND LEVERLIJDEN • MALNUTRITIE KOMT VEEL VOOR BIJ CIRROSE • SPLITS DE VOEDING: frequente maaltijden/ belang van avondsnack • ENTERALE NUTRITIE: VOORKEUR (35 kcal/ kg / d) • TOENAME VAN EIWITBEHOEFTE (1.2 g / kg / d) • HEPATISCHE ENCEPHALOPATHIE IS GEEN CONTRA-INDICATIE VOOR STANDAARD EIWIT APROACH • GEEN STRIKT ZOUT ARM DIEET (2-3 g NaCl / d) • CALCIUM AND VIT. D SUPPLEMENTEN
COMORBIDITEIT: ONDERLIGGEND LEVERLIJDEN • VERBORGEN ZOUTBOMMEN IN INFUSEN EN MEDICATIE (NaCl als oplosmiddel) • Indien enterale voeding ontoereikend: start TPN/ Voeg water en vetoplosbare vitamines toe/ Voeg thiamine vóór Glucose toe om Wernicke te vermijden. • VOCHTBELEID VERMIJD OVERVULLING GEBRUIK ALBUMINE 20%: 1 flacon per 2 liter ascites Cave transfusies: “the new standard”: Hb 7,5!!
WANNEER ENTERAAL? ESPEN •
Bij onvoldoende inname: start orale supplementen of start sondevoeding om nutritionele status te verbeteren of te behouden ( graad B)
•
Patienten die radiotherapie krijgen van slokdarm/ maagregio: intensief dieetadvies aangewezen vooral om gewichtsverlies door de behandeling zelf te voorkomen en onderbreking van de therapie te voorkomen ( graad A)
•
Bij dysfagie twa stenoserende tumor of bij complicaties van mucositis anticiperen door enterale nutritie via sondevoeding te starten. (graad C)
•
ESPEN Guidelines, Clin Nutr 2006, 25:245--‐259
HOE JEJUNAAL VOEDEN? • VIA JEJUNOSTOMIE: tijdens heelkunde • VIA GASTROSTOMIE: PEG-J • NASO-JEJUNALE SONDE TIJDELIJK: maximaal 4 à 6 weken PRE-OPERATIEF 8- 12 FRENCH: +/- voerdraad +/- biopsie kanaal • CAVE: niet intra-duodenaal: Re-coiling + Pancreassecretie Positief effect op reflux
INDICATIES NASO-JEJUNALE SONDE • • • • • •
GASTROPARESE ACUTE PANCREATITIS GASTRIC OUTLET STENOSE HYPEREMESIS (OOK GRAVIDA) RECIDIVERENDE ASPIRATIE POST-OPERATIEF NA BILROTH II/ TOT.GASTRECTOMIE NA WHIPPLE
NASO-JEJUNALE SONDE • • • • •
ENDOSCOPIE DUURDER: sonde/ plaatsing door endoscopist POMP noodzakelijk voor toediening LUMEN IS NAUWER/ MEER KANS OP VERSTOPPING BIJ CORRECTE PLAATSING GEEN REFLUX/MINDER ASPIRATIE MINDER PANCREASSTIMULATIE
CONTRA-INDICATIES
• OBSTRUCTIE • PERFORATIE • POST-OPERATIEVE LEKKAGE
COMPLICATIES FREQUENT • • • •
GEEN CORRECTE PLAATSING VERSTOPPING TRANSIENTE EPISTAXIS IRRITATIE VAN NASOPHARYNX • DIARREE • ABDOMINALE KRAMPEN • HYPERGLYCEMIE
ONFREQUENT • • • • • •
OTITIS MEDIA NASALE DRUKULCERA OESOFAGEALE ULCERA COMPLICATIES SEDATIE SINUSITIS DUMPING LIKE SYMPTOMEN
Freka JEJUNOSTOMIE CHIRURG CH9
PREOPERATIEVE NUTRITIONELE ONDERSTEUNING • Ernstig nutritioneel risico • • • •
Gewichtsverlies > 10-15 % laatste 6 maand BMI < 18,5 NRS > 3 S-Alb < 30 g/l
• Uitstel operatie gewettigd • Duur : minstens 10-14 d • EN (uitzonderlijk TPN bij intestinale obstructie) = evidentie graad A
NEO-ADJUVANTE THERAPIE • Meer neo-adjuvante therapieën om heelkundige outcome te verbeteren: Meer complete tumorressectie Minder risico op locaal recidief of metastasering
• Neo-adjuvante therapie: meer ondervoed en immuungecompromiteerd
SETTING IN-HOSPITAL TPN USE AGAINST THE GUIDELINES: A CLINICAL AUDIT Methods: Prospective, observational study: reasons for TPN prescription in practice vs ESPEN-guidelines
Results: TPN prescription was not indicated in 20% of the patients. Conclusions: Despite the existence of guidelines for the use of TPN, 1 out of 5 patients received TPN without evidence based indication. Analysing and evaluating current ways of practice is the first step of quality improvement. The presence of a nutrition support team could stimulate the awareness for evidence based use of TPN. Baillieul N.(RN) †, Museeuw E.(RD)*, Lambrecht G.(MD)Abstract Espen 2008a
PRE-OPERATIEF BELEID • Koolhydraten pre-operatief: Providextra/ Resource • • • •
ERAS concept Heldere vloeistof met koolhydraten tot 2 h pre-operatief Gunstig effect op post-operatieve outcome Minder katabool effect van heelkundige stress/ minder insuline resistentie door langdurig vasten
De dag vóór de operatie op de avond voor de operatie 2 flesjes Provide Xtra in, 1 om 16.00 uur en 1 om 20.00 uur. 1 flesje = 300 Kcal De dag van de operatie uiterlijk twee uur voor de operatie 1 flesje Provide Xtra. Dit geldt niet voor diabetespatiënten.
Nygren, Ljungqvist Ann Surg 1995 Bisgaard and Kehlet Nutrition 2002
POST-OPERATIEVE ONDERSTEUNING ALTIJD Nutritionele ondersteuning bij ondervoede postoperatieve chirurgische patienten : • verbeterde nutritionele status • verminderde morbiditeit / hospitaalverblijf • verbeterde levenskwaliteit • kostprijs effectief
VROEGTIJDIG ENTERALE NUTRITIE Wanneer nutteloos ? • Kritisch zieke patienten – MOF Stagnerende darm bacteriële overgroei sepsis
• Cardiovasculaire instabiliteit / splanchnische hypoperfusie • Darm oedeem • Ernstige gastroparese en onmogelijkheid tot postpylore voeding
EVIDENTIE-GUIDELINES • 9 meta-analyses • Wanneer? Pre-operatief: 5-7dgn Peri-operatief bij ondervoede pat. tot 5-7 dagen postoperatief • Waarom? Minder infecties minder ventilatiedgn. Ligduur INZO effect op kostprijs
Guidelines van verschillende verenigingen stimuleren gebruik van immunonutritie: evidentie A • • • • • •
Society of Critical Care Medicine (SCCM) American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) German Society for Nutritional Medicine (DGEM) French Society of Digestive Surgery (SFCD) Spanish Society of Digestive Surgery (SECD)
ORAL IMPACT Omega-3 vetzuren • Reductie van de pro-inflammatoire respons1
Arginine • Semi-essentieel aminozuur • Verbetert de eiwitsynthese2 • Bevordert stikstofretentie3
Nucleotiden • Immuunmodulerende eigenschappen4 • Essentieel voor sneldelende cellen 1Wall
R, et al. Nutr Rev. 2010 May;68(5):280-9. 2 Stechmiller JK, et al. Nutr Clin Pract. 2005 Feb;20(1):52-61. Review. 3Andrew PJ, et al. Cardiovasc Res. 1999 Aug 15;43(3):521-31. Review. 4Hess JR, et al. Nutr Clin Pract. 2012 Apr;27(2):281-94.
