WoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770

WoonZorgCentrum kortverblijf

Gasthuisstraat 17 1785 Merchtem T: 052/38.18.00 F: 052/37.27.23 www.ocmw-merchtem.be

RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120

Gasthuisstraat 19 1785 Merchtem T: 052/46.93.30 F: 052/46.93.79

Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer KVB: KCE 770

1.1 DAGPRIJS

 inwoner van Merchtem 57,82 euro per dag  inwoner van buiten Merchtem 66,22 euro per dag 1.1.1. Inbegrepen :     

Ligdagprijs incontinentiemateriaal (indien nodig) was kinesist (enkel voor RVT-bewoners) kabeltelevisie

Niet inbegrepen :     

dokter medicatie pedicure kapster kinesist (enkel voor ROB-bewoners)

1.2 Wachtlijst

Om op de wachtlijst te staan dient u volgende formulieren ingevuld terug te bezorgen aan het onthaal van het WoonZorgCentrum – Gasthuisstraat 19 – 1785 Merchtem. Telefoon: 052/46.93.30 1 Aanvraagformulier tot plaatsing op de wachtlijst 2 Overzicht van de inkomsten 3 Inlichtingsbulletin om informatie te bekomen over roerende en onroerende goederen. 4 Volmacht om informatie te bekomen bij de bankinstellingen 5 Geneeskundig attest (in te vullen door een arts) 6 Evaluatieschaal (in te vullen door een arts)





AANVRAAGFORMULIER TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST IDENTIFICATIEFICHE van … tot en met … GEWENSTE PERIODE KORTVERBLIJF

NAAM

VOORNAMEN

ROEPNAAM

GEBOORTEDATUM

GEBOORTEPLAATS

BURGERLIJKE STAND

IDENTITEITSKAARTNUMMER

ADRES

ongehuwd gehuwd sedert : …………………. weduwe/weduwenaar

KINDEREN EN/OF CONTACPERSONEN AANTAL KINDEREN

EN/OF CONTACPERSONEN

NAAM

ADRES

TEL./GSM

E-MAIL

MEDISCHE GEGEVENS DOKTER

KINESITHERAPEUT

KLEVERTJE MUTUALITEIT

KOPIE IDENTITEITSKAART

Bij te voegen aan aanvraag aub.





INKOMSTEN Mogen wij u vragen de bewijsstukken van alle inkomsten als bijlage bij te voegen.

Inkomsten uit: ………………………. Euro ……………………… Euro

Pensioenen :

………………………. euro

Gelden uit verhuring van eigendom: Spaargelden :

………………………. euro

Andere: …………………………………… : …………………………………….:

………………………. euro ………………………. euro

Aantal bijlagen: *Ik,……………………………………., ( naam en voornaam van de aanvrager) verklaar dat ik het OCMW-Merchtem op de hoogte heb gesteld van mijn volledige financiële toestand. *Ik,……………………………………… ( naam en voornaam ), vertrouwenspersoon van ………………………………………… ( naam en voornaam van de aanvrager) verklaar dat ik het OCMW - Merchtem op de hoogte heb gesteld van de volledige financiële toestand van …………………………………………………... ( naam en voornaam van de aanvrager) Gedaan te

Handtekening + naam

* Schrap wat niet past.

op





GENEESKUNDIG ATTEST Ondergetekende dokter wonende te

verklaart heden onderzocht te hebben de genaamde

geboren te

op

en wonende te

en het volgende te hebben vastgesteld allergie : lood – antibiotica – kleefpleister – andere Dieetvoorschriften

uitslag radiologisch onderzoek van de thorax

Hij/zij bevestigt dat voornoemde geen speciale verzorging nodig heeft, zijn/haar toestand geen hinder is tot opname in een rusthuis voor bejaarden en dat hij/zij vrij is van besmettelijke ziekten. Gedaan te

(handtekening dokter + stempel)

de

EVALUATIESCHAAL TOT STAVING VAN DE AANVRAAG OM TEGEMOETKOMING IN EEN VERZORGINGSINRICHTING Identificatiegegevens rechthebbende NAAM – VOORNAAM

:

..........................................................................................................................................................................................

Adres

:

..........................................................................................................................................................................................

Geboortedatum

:

..........................................................................................................................................................................................

Inschrijvingsnummer VI

:

..........................................................................................................................................................................................

Evaluatieschaal (in te vullen door de verpleegkundige of de behandelend geneesheer)

CRITERIUM

1

2

3

4

ZICH WASSEN

kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp

heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel

heeft gedeeltelijk hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel

moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel

ZICH KLEDEN

kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp

heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters)

heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel

moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel

TRANSFER en VERPLAATSING EN

is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden

is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel,…)

heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen

is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen

TOILETBEZOEK

kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen

heeft gedeeltelijk hulp nodig van derden om naar het toilet te gaan of zich te kleden of zich te reinigen

moet volledig worden geholpen om naar het toilet te gaan en/of zich te kleden en/of zich te reinigen

moet volledig worden geholpen om naar het toilet/toiletstoel te gaan en om zich te kleden en om zich te reinigen

CONTINENTIE

is continent voor urine en faeces

is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars)

is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces

is incontinent voor urine en faeces

ETEN

kan alleen eten en drinken

heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken

heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken

de patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken

CRITERIUM

Score

Score

1

2

3

4

5

TIJD

geen probleem

nu en dan, zelden probleem

bijna elke probleem

dag

volledig gedesoriënteerd

niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand

PLAATS

geen probleem

nu en dan, zelden probleem

bijna elke probleem

dag

volledig gedesoriënteerd

niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand

Op basis van bovenstaande evaluatie wordt :

categorie O categorie A categorie Cdement aangevraagd (1)

categorie B

categorie

- een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd (1)

De verpleegkundige, (naam, datum en handtekening)

(1)

Schrappen wat niet past.

of de behandelend geneesheer, , (naam datum en handtekening)

C

WoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770

Recommend Documents