MCH opgericht door en voor Huisartsen
Wetenschappelijke Tijdingen
Verschijnt maandelijks Nummer 310 Juni 2015 Afgiftekantoor: Leuven Mail: P608708 [Geef tekst op]
[Geef tekst op]
[Geef tekst op]
Inhoudsopgave Voorwoord ........................................................................................................................... 1 Met dokter House op huisbezoek ................................................................................................ 1 Agenda
............................................................................................................................. 2
MCH - bedankt! ..................................................................................................................... 2 Medische Literatuur .................................................................................................................. 3 2.1
Labo-Mailing ................................................................................................................. 3
De vislintwormen: Diphyllobothrium spp. ..................................................................................... 3 Medische artikels ..................................................................................................................... 5 3.1
Verloskunde.................................................................................................................. 5
3.2
Cardiologie ................................................................................................................... 6
3.3
Dagelijkse Praktijk / Dermatologie ..................................................................................... 8
3.4
Farmacologie ................................................................................................................ 9
3.5
Dagelijkse Praktijk ........................................................................................................ 10
3.6
Pediatrie / Pneumologie ................................................................................................. 11
3.7
Dagelijkse Praktijk / Analgesie ......................................................................................... 12
3.8
Dermatologie ............................................................................................................... 13
MCH-DIGEST – 1 juni ................................................................................................................. 15 4.1
Een persoonlijke keuze ................................................................................................... 15
4.2
Nog wat filosoferen over het nut van screening, nu in Duitsland ................................................. 15
4.3
Endocrinologie ............................................................................................................. 16
4.4
Verhoogde TSH: niet altijd behandelen ............................................................................... 16
4.5
Type 2 diabetes en BMI: mortaliteit niet altijd het laagst waar verwacht ...................................... 17
4.6
Gynaecologie ............................................................................................................... 17
4.7
Infectieziekten ............................................................................................................. 18
4.8
Pneumologie ................................................................................................................ 18
MCH-DIGEST – 15 juni ............................................................................................................... 20 5.1 Een persoonlijke keuze ..................................................................................................... 20 5.2 Cardiovasculair ............................................................................................................... 20 5.3 Gynaecologie ................................................................................................................. 21 5.4 Labo ............................................................................................................................ 21 5.5 Pneumologie .................................................................................................................. 23 5.6 Zuurstoftherapie: opgepast, niet altijd onschuldig! ................................................................... 23 5.7 Psychiatrie: voor en tegen langdurig gebruik van psychofarmaca .................................................. 26 5.8 Reumatologie ................................................................................................................. 28 Een frisse blik op huisartsgeneeskunde .......................................................................................... 34 KCE rapport 245 ‘Globale geriatrische benadering: rol van de interne geriatrische liaison teams’ ............... 34 FOCUS
............................................................................................................................ 36
De drempel van de gezondheidszorg ........................................................................................... 36 Specialisteninfo ...................................................................................................................... 40 Het hoekje van de zorgtrajectpromotor......................................................................................... 41 Uw patiënten beter ondersteunen met hun medicatieschema? ........................................................... 41 Tentoonstelling MCH Leuven ...................................................................................................... 42 PRETTIGE VAKANTIE ................................................................................................................. 43
[Geef tekst op]
[Geef tekst op]
[Geef tekst op]
Voorwoord MET DOKTER HOUSE OP HUISBEZOEK Al eens onderuitgezakt in de zetel en stiekem gekeken naar een aflevering van de Amerikaanse serie House MD? De diagnose proberen te raden van excentrieke ziektebeelden? Dokter House is de hinkende en communicatiegestoorde dokter die alles weet, dus niet erg realistisch. Merkwaardig genoeg gaat dokter House, zijn naam waardig, ook op huisbezoek. Niet zoals wij dat doen, anders zouden het de States niet zijn. Onder dubieuze legale omstandigheden dringt zijn artsenteam al eens de huizen binnen van gehospitaliseerde patiënten om daar een verklaring te zoeken voor een eigenaardig ziektebeeld. Zie ik de artsen hier nog niet doen. Meer nog, artsen bedanken hier meer en meer voor een huisbezoek en vragen, dwingen de patiënt op spreekuur te komen. Onder de mom dat daar het dossier en meer materiaal aanwezig is, met meer comfort (voor de arts). De laptop moet natuurlijk nog worden uitgevonden en de koffer van de auto is meestal te klein voor wat extra materiaal. Het is ook rendabeler, lees: het brengt de arts een hoger uurloon op. Het ereloon van de kinesist bv. blijft merkwaardig genoeg gelijk op spreekuur en huisbezoek. In de praktijk kunnen een anamnese en klinisch onderzoek meestal overal, al is natuurlijk een gynaecologisch onderzoek aan huis niet vanzelfsprekend. Anamnese alleen al levert in zowat vijfentachtig procent een diagnose aan. Klinisch onderzoek doet daar zo’n tien procent bij. Aan huis een diagnose stellen is meestal geen probleem. Waarvan dan die aversie? Natuurlijk is het niet altijd zo comfortabel voor de arts. Het licht ter plaatse bv., de lage sofa, de keukentafel met koffie- en confituurvlekken, eventueel storende familieleden en huisdieren, de verplaatsing, gebrek aan parkeerruimte… Weet het ook wel: huisbezoeken putje winter bij nacht en ontij, door mist en besneeuwde wegen, zijn geen pretje. Een koortsig kind in een koude auto is het alternatief. En toch ligt hier warempel een monografie waarin de voordelen van het huisbezoek worden opgelijst. Samengevat: vertrouwd worden met de leefomgeving van de patiënt. Wie woont er nog, hoe verloopt de communicatie daar, hoeveel huisdieren zijn er, wat eet de patiënt zoal, wordt er zelf gekookt, staan er chips of fruit op tafel, woonomstandigheden, mantelzorg, buurt en buren enz.. Informatie die nooit in een dossier komt, maar die de huisarts wel kent en onbewust mee verrekent bij diagnose en planning. Nu moet vaak een maatschappelijk assistent op pad om die info te verzamelen, meestal als het te laat is. De huisarts is dikwijls de enige zorgverlener die het voorrecht heeft van toegang tot het huis en er welkom is. Kleine kinderen zijn een stuk rustiger in hun vertrouwde omgeving en bejaarden met valrisico kunnen terloops worden gewezen op losliggende tapijtjes op het linoleum. In tijden van aandacht voor de CO2 uitstoot: een goed geplande huisartsenronde is een stuk ecologischer dan al de patiënten die zich individueel verplaatsen, want door gebrekkig openbaar vervoer wordt daar in landelijke streken zelden gebruik van gemaakt. Als de huis-arts zijn meerwaarde op het terrein wil blijven bewijzen moet het huisbezoek worden geherwaardeerd. Natuurlijk is er een verschil tussen de ‘plattelandsarts’ die vrij en vrolijk door de velden zweeft met parking op het ‘erf’ en de stadsarts die stress ondervindt van de files en de zero parkeertolerantie. De brouwerij mag rustig dubbel parkeren voor het café. Maar de voordelen van een huisbezoek voor de patiënt en de meerwaarde voor de geneeskunde zijn nog geen gram veranderd tegen vroeger en blijven staan als een huis. Argumenten die sommige artsen tegen het huisbezoek aandragen hebben een verborgen agenda. Helder taal ware beter. De echte argumenten zijn: huisartsen genieten geen faciliteiten voor het huisbezoek, bv. parkeertolerantie en ze vinden het niet rendabel, d.w.z. worden er niet genoeg voor betaald. Nochtans is een huisbezoek wel rendabel voor de volksgezondheid door de informatie die het oplevert en de interventies die daardoor worden gestuurd. Dr. Karel DE KOKER Bestuurder MCH
WT 310
1
Agenda MCH - bedankt! Het werkjaar 2014-2015 - de Werkgroep Huisartsen, de Middagnascholingen MCH, de PUK-bijeenkomsten, de nascholingscyclus Residentiële Ouderenzorg MCH, de nascholingen te Neerijse, de Avondseminarie voor Huisartsen KU-Leuven – werd afgesloten met de laatste samenkomsten in de maand juni. Bij deze gelegenheid bedanken wij alle sprekers, moderators en aanwezigen voor de aandacht en de belangstelling en de medewerkers voor hun inzet! Apr. Christophe Indevuyst Apr. Eric De Schouwer Apr. Luc Van Campen Dhr. Peter Sempels Dr. Annelies Gillis Dr. Annelies Van Raemdonck Dr. Annemie De Grave Dr. Birgitte Schoenmakers Dr. Britt Van Meensel Dr. Chris Van Der Mullen Dr. Dirk Monsieur Dr. Dominique Dewilde Dr. Edmond Charlier Dr. Filip Van Wouwe Dr. Floris De Knijf Dr. Geert Martens Dr. Geert Pint Dr. Geert Van Boxem Dr. Gijs Van Pottelbergh Dr. Guido Istas Dr. Heidi Castryck Dr. Hendrik De Vis Dr. Jan Vanderroost Dr. Jan Vanleeuwe Dr. Jeroen Decoster Dr. Johan Brusseleers Dr. Johan Vliers Dr. Karel Mulier Dr. Kurt De Vlam
Dr. Luc De Pelecijn Dr. Luc Hons Dr. Michel Van Pelt Dr. Noël Mortier Dr. Patricia Annicq Dr. Paul Corty Dr. Paul Haers Dr. Philippe Persoons Dr. Sabine Van Baelen Dr. Sarah Thomis Dr. Sc. Erna Van Hoeyveld Dr. Sofie Verstraeten Dr. Timothy Devos Dr. Van Wynsberge Lodewijk Dr. Veerle Laeremans Dr. Veerle Vangerven Dr. Veerle Vekeman Dr. Wim Develter Dr. Wouter Van Mechelen Mevr. Kristien Vliegen Mevr. Roos Wouters Prof. dr. Anne Pexsters Prof. dr. Dirk Timmerman Prof. dr. Erik Frijlink Prof. dr. Frank Van der Aa Prof. dr. Luc Van Gaal Prof. dr. Paul Van den Brande Prof. dr. Peter Sinnaeve Prof. dr. Rik Willems
Voor al uw vragen rond accreditering en erkenningsnummers of nazicht van uw accrediteringsdossier (na afspraak) kan u het secretariaat MCH-Focus contacteren op het tel.nr. 016/31.01.78 of via website: www.medischcentrumhuisartsen.be. In de WT september-2015 zal u het nieuwe nascholingsprogramma van het academiejaar 2015-2016 vinden. Hartelijk dank aan alle nascholingsverantwoordelijken en moderatoren voor hun medewerking tijdens het afgelopen werkjaar. Aan allen een deugddoende vakantie toegewenst! Dr. Birgitte Schoenmakers voorzitter commissie permanente vorming
WT 310
2
Medische Literatuur 2.1 Labo-Mailing De vislintwormen: Diphyllobothrium spp. Definitie: De vislintworm (cestode) is nooit endemisch geweest in ons land. In het labo van het MCH diagnosticeerden we slechts twee gevallen, een eerste een tiental jaren geleden in een staal dat was doorverwezen door een ander Belgisch laboratorium en een tweede vorig jaar. Beide patiënten waren liefhebbers van rauwe vis, respectievelijk sushi en tartaar van vis. Diphyllobothrium latum (de langst gekende species) is een grote humane lintworm 3 tot 15 m en meer lang en met tot 3000 en meer proglottiden. Diphyllobothrium (oude benaming Bothriocephalus) verwijst naar het uitzicht van de scolex met twee groeven (bothria) van de volwassen lintworm. Deze lintworm kan meer dan 20 jaar oud worden. De rijpe proglottiden zijn breder dan lang en worden gewoonlijk in kettingen van variabele lengte uitgescheiden in de stoelgang (1,3,7). De mens en visetende dieren (honden, katten, beren, vossen, wolven, zeezoogdieren, vogels, ea) kunnen geparasiteerd zijn ter hoogte van het ileum, zeldzamer van het jejunum (1,7). Infecties met meerdere wormen zijn frequent (3). De meeste infecties verlopen asymptomatisch. Abdominale last en diarree zijn mogelijk (3). Het vermogen van de worm om vitamine B12 op te nemen in de darm kan een vorm van pernicieuze anemie veroorzaken. Aanverwante wormen (Sparganum spp. en Spirometra spp.) veroorzaken humane sparganosis, waarbij de mens als accidentele tussengastheer fungeert in diverse weefsels (oog, onderhuids weefsel,…) voornamelijk in Azië (1).
Epidemiologie: Diphyllobothrium spp. heeft twee tussengastheren, als eerste kleine schaaldieren (Copepoda, Eudiaptomus spp., Cyclops spp. en anderen) en als tweede diverse soorten vissen (1,7). De tweede tussengastheer van D. latum en van D. dentriticum (in poolgebieden) (4) zijn verschillende soorten zoetwatervissen. D. latum werd beschreven in Europa, Azië (ondermeer Japan), Amerika en Afrika (1,3,7). In Europa betreft het vooral Noord-Europa (Zweden, Finland, Baltische Staten) en het gebied rond de subalpine meren in Frankrijk, Noord-Italië en Zwitserland (onder meer het meer van Genève) (7). Ook anadrome vissen (zoals zalmen, die rivieren opzwemmen om te paaien) kunnen als tussengastheer fungeren van onder meer D. nihonkaiense (Stille Oceaan) (2,7). Zeevissen kunnen eveneens tussengastheer zijn, zoals voor D. cordatum (Groenland, polair gebied), D. pacificum (Stille Oceaan) en anderen, en de aanverwante Diplogonoporus spp. (7).
WT 310
De mens wordt besmet door het eten van plerocercoïde larven in rauwe of onvoldoende gekookte visbereidingen, zoals ceviche in Latijns Amerika, sushi, tartaar van vis, of het proeven bij het bereiden van gefilte fish, een typisch Joods gerecht (3,7). In Spanje (waar D. latum niet endemisch is) werden foutieve species-identificaties gemeld. De besmettingen waren gerelateerd met geïmporteerde vis onder meer uit Zuid-Amerika (5). Spanje is de derde grootste importeur van vis ter wereld (5).
Diagnose: De diagnose kan worden gesteld door het vinden van rijpe proglottiden in de stoelgang, die breder zijn dan lang en gewoonlijk worden uitgescheiden in kettingen met variabele lengte (Figuur 1) en of door het vinden van typische eieren in de stoelgang (1,3,7). De eieren van Diphyllobothrium spp. worden met de stoelgang uitgescheiden in tegenstelling tot de eieren van Taenia spp., die gewoonlijk de proglottiden verlaten buiten het lichaam. Deze eieren zijn ovaalvormig, 35-80 μm x 25-65 μm groot, bezitten een operculum (opening met klepje langs waar de larve het ei verlaat) en bevatten een immatuur embryo (Figuur 2) (1, 7). Het is nagenoeg onmogelijk om op morfologische basis (uitzicht van de worm en de eieren) met zekerheid de species te identificeren. Dit is wel mogelijk met moleculaire testen (5,7).
Behandeling: Niclosamide wordt aanzien als eerste keuze en praziquantel als alternatief (3,6,7). Referenties 1. Beaver P, Jung R, Cupp E. 1984. Pseudophyllidean tapeworms p. 494-504. In Clinical parasitology, Lea & Febiger, Philadelphia, PA. 2. Fang F, Billman Z, Wallis C, Abbott A, Olson J, Dhanireddy S, Murphy S. 2015. Human Diphyllobothrium nihonkaiense Infection in Washington State. JCM 53:1355-1357. 3. King C, Fairley J. 2015. Tapeworms (Cestodes) p. 3227-3236. In Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier, Philadelphia, PA. 4. Kuchta R, Brabec J, Kubackova P, Scholz T. 2013. Tapeworm Diphyllobothrium dendriticum (Cestoda). Neglected or Emerging Human Parasite? www.plosntds.org 7, 12: e2535. 5. Kuchta R, Esteban J, Brabec J, Scholz T. 2014. Misidentification of Diphyllobothrium Species Related to Global Fish Trade, Europe. EID 20:19551957. 6. Sanford J, Gilbert D, Chambers H, Eliopoulos G, Moellering R, Saag M, Eliopoulos G. 2012. The Sanford guide to antimicrobial therapy 20122013. Antimicrobial Therapy Inc., Sperryville,
3
VA. 7. Scholz T, Garcia H, Kuchta R, Wicht B. 2009. Update on the Human Broad Tapeworm (Genus
Diphyllobothrium), Including Clinical Relevance. CMR 22:146-160.
Figuur 1: Ketting van proglottiden van Diphyllobothrium sp.
Figuur 2: Ei van Diphyllobothrium sp. met operculum links (tweede MCH-patient). Britt Van Meensel, Heidi Castryck, Marc Lontie
WT 310
4
Medische artikels 3.1 Verloskunde EHG naast de externe tocodynamometer en de intra-uteriene druklijn Voor weeën registratie gebruiken Nederlandse zorgverleners meestal een externe tocodynamometer. Met een elastisch band zit deze toco-knop nauwsluitend op de buik van de zwangere vrouw. Hij registreert veranderingen in de kromming van de buikwand gedurende een contractie: Betreft een non-invasieve techniek die vooral informatie geeft over de weeën frequentie. Geeft daarentegen weinig info over de sterkte van de contracties. De methode is ook afhankelijk van de mechanische verbinding tussen transducer en baarmoederspier en deze verbinding is bij obese vrouwen minder goed. De tocodynamometer registreert bij een aanzienlijk aantal vrouwen een kwalitatief slecht tocogram: Dat geldt bij 2 op de 10 vrouwen met een normaal BMI. Bij vrouwen met obesitas gaat het om 4 op de 10. De intra-uteriene druklijn is het enige betrouwbare alternatief: Verschaft kwantitatieve informatie over de frequentie, sterkte en duur van de weeën en de rusttonus. Gaat echter om een invasieve methode met een aantal belangrijke nadelen: Is enkel te gebruiken als de baring begonnen is, de vliezen gebroken zijn en er minimaal 3 cm ontsluiting is. Er worden verder ook zeldzame, maar ernstige complicaties beschreven, zoals perforatie van de baarmoederwand, placentaloslating en perinatale sterfte. In een recente Cochrane-review werden de intauteriene druklijn en de externe tocodynamometer met elkaar vergeleken: Bij 977 zwangeren met een druklijn werd geen van bovenstaande complicaties gezien. Bleek ook dat routinematig gebruik van druklijnen geen effect had op het aantal kunstverlossingen bij zwangeren zonder keizersnedelitteken. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie adviseert omwille van deze resultaten, de risico’s en de hogere kosten van de intrauteriene druklijn om standaard een externe tocodynamometer te gebruiken, en als er geen goede weeën registratie verkregen wordt, kan men nog altijd een druklijn overwegen. Andere techniek? Men is sinds tientallen jaren in staat om via de buikwand van zwangere vrouwen de elektrische
WT 310
activiteit van de baarmoederspiercellen te registreren. Het gaat om een non-invasief alternatief, elektrohysterografie (EHG) genoemd. Onderzoek toont aan dat het elektrisch signaal na verwerking een sterke correlatie heeft met de intra-uteriene druk en het is ook nauwkeuriger gebleken dan de externe tocodynamometer. Het heeft wel jaren gekost om een techniek te ontwikkelen die EHG direct kan omzetten in een leesbaar tocogram: Registratie gebeurt via elektroden op de buikwand. Een wiskundig algoritme zorgt voor een combinatie van de data tot 1 signaal, gebaseerd op een fysiologisch model van de elektrische geleidingseigenschappen van het myometrium. O.a. met behulp van een bandfilter gebeurt er ook signaalbewerking, en deze filter heeft afkappunten van 0,3 en 1,0 Hz passend bij de relatief lage vuurfrequenties van glad spierweefsel. De elektrische activiteit van andere bronnen, zoals buikspieren, wordt hiermee onderdrukt, terwijl het voornaamste deel van het elektrohysterogram behouden blijft. Finaal ontstaat er een tocogram dat direct beschikbaar is voor interpretatie. Hoe staat het met de effectiviteit van EH? Tot op heden weet men niet of EHG, in vergelijking met de externe tocodynamometer, effect heeft op de uitkomst van de baring: Uit onderzoek blijkt dat EHG een hoge sensitiviteit heeft voor het detecteren van contracties, variërend van 86 tot 95%, waarbij de metingen met een intra-uteriene druklijn als referentiewaarde gehanteerd werden. Uit een Amerikaanse studie blijkt dat EHG een grotere sensitiviteit heeft dan de externe tocodynamometer (respectievelijk 89 en 62%). Een andere prospectieve studie toonde aan dat 87% van de EHG’s goed te interpreteren waren, vergelijkbaar met 95% van de tocogrammen die afgeleid waren van een intra-uteriene druklijn en significant beter dan de tocogrammen afgeleid van een externe tocodynamometer. De duur van het aantal ‘adequate’ weeën registraties was in een multicentrische trial zowel tijdens de ontsluitingsfase (177 vs. 154 min.) als de uitdrijvingsfase (80 vs. 68 min.) significant langer voor EHG dan voor de externe tocodynamometer. ‘Adequaat’ werd als een herkenbaar en betrouwbaar patroon met een niet-afwijkende basislijn gedefinieerd. Een tocogram afgeleid van EHG valt volgens artsen gemakkelijker te beoordelen dan dat van een externe tocodynamometer. Ze geven op een schaal van 1-3, waarbij 1 voor ‘gemakkelijk’ staat en 3 voor ‘moeilijk’, de externe tocodynamometer een 2,4 en EHG een 1,1
5
(p < 0,001). Blijkt daarnaast in de klinische praktijk dat EHG
een meer gedetailleerde weegave geeft van de baarmoederactiviteit, waardoor hypertonie of ongeorganiseerde elektrische activiteit mogelijk beter kan worden opgemerkt. Je kan dus stellen dat EHG nauwkeuriger en beter toepasbaar lijkt te zijn dan de externe tocodynamometer. Is het moeilijk om de techniek aan te leren? Men plaatst de elektroden eenvoudig op de buikwand in de vorm van een enkele pleister: Een goede huidpreparatie is echter belangrijk voor de kwaliteit van de EHG. Verder is juiste positionering van belang voor optimaal contact met de baarmoederwand. De amplitude van het elektrohysterogram is tevens gerelateerd aan de afstand tussen de elektroden en de baarmoederspier: M.a.w. hoe groter de afstand, des te kleiner de amplitude. De amplitude bij zwangeren met obesitas kan hierdoor relatief laag zijn. Een EHG-systeem beschikt om dit te onderscheiden over een kalibratiefunctie die voor verschillen in signaalamplitude corrigeert. Welke zijn de verwachtingen ter zake voor de toekomst?
3.2 Cardiologie CPVT: te overwegen bij syncopes en plots overlijden van familieleden CPVT (= catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie) is een erfelijke hartritmestoornis: Wordt gekarakteriseerd door polymorfe ventriculaire stoornissen type ventrikeltachycardie of ventrikelfibrilleren. De stoornissen treden op onder invloed van emoties of bij inspanning. Ze presenteren zich in de vorm van wegrakingen, hartkloppingen of duizeligheid. De symptomen ontstaan vaak op de leeftijd van 316 jaar. Als deze patiënten onbehandeld blijven kan dit leiden tot plotse hartdood. Casus: omwille van het plotse overlijden van zijn zus op 27-jarige leeftijd biedt een 38-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis zich aan op de raadpleging cardiologie: Anamnese: Net als zijn zus zijn er nog 6 directe familieleden die op jonge leeftijd plots zijn overleden bij inspanning of tijdens hevige emoties. Patiënt zelf vertoont geen klachten. ECG-onderzoek: ECG in rust toont geen afwijkingen. Bij inspanningsonderzoek: er blijken op het ECG polymorfe ventriculaire extrasystolen te ontstaan
WT 310
Het elektrohysterogram lijkt alles bij elkaar een veelbelovend alternatief voor een slecht werkende externe tocodynamometer: Er gebeurt op dit ogenblik prospectieve validatie van EHG aan de hand van simultane registraties met de intra-uteriene druklijn en de externe tocodynamometer bij barende vrouwen (= ‘W3studie’). Er zal na deze validatie een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek uitgevoerd worden waarin EHG vergeleken wordt met de externe tocodynamometer t.a.v. de uitkomst van de baring. Men verwacht dat nauwkeurige registratie van de weeën activiteit de gynaecoloog beter kan informeren over de aanwezigheid van foetale nood, dreigende vroeggeboorte, hyperstimulatie en een dreigende uterusruptuur. Besluit: In feite wordt EHG tot op heden op beperkte schaal toegepast, in Nederland, maar ook wereldwijd zijn er nog enkele andere EHG-methoden verkrijgbaar voor weeën registratie, o.a. het EUM100-systeem uit Israël en het Monica AN24-systeem uit Engeland. Ieder systeem heeft wel zijn eigen wiskundig algoritme. Ned Tijdschr Geneeskd 14 februari 2015 pag. 301304. o.a. in de vorm van ‘bigeminie’ en ‘doublet’: Men spreekt van bigeminie als er afwisselend een
niet-afwijkende sinusslag en een ventriculaire extrasystole is. Bij doublet zijn er 2 achtereenvolgende extrasystolen (en bij triplet zijn er dat 3). Men spreekt van ventriculaire tachycardie bij een sequentie van 3 of meer extrasystolen achtereen. Polymorf houdt in dat er minstens 2 verschillende vormen van ventriculaire extrasystolen aanwezig zijn. Elders worden een echocardiogram en een hartkatheterisatie verricht, kwestie van een onderliggende oorzaak van deze ritmestoornissen vast te stellen of uit te sluiten: Beide onderzoeken laten geen afwijkingen zien. Daarop wordt patiënt gerustgesteld en uit de cardiologische controle ontslagen. Tussenkomst van zijn echtgenote: Ze maakt zich echt zorgen omwille van de indrukwekkende familieanamnese van haar man. Ze leest in het tijdschrift Het Beste een artikel over plotse familiaire dood op jonge leeftijd door een andere erfelijke hartritmestoornis, namelijk het congenitale lange-QT-syndroom. Ze herkent in dit artikel de familieanamnese van haar man en dringt aan op een hernieuwd onderzoek op de raadpleging van cardiologie, wat dan ook gebeurt. Herhaling van het inspannings-ECG toont opnieuw de polymorfe ventriculaire ritmestoornissen.
6
Verdere aanpak: Onder de werkdiagnose ‘CPVT’ krijgt patiënt dan een bètablokker. Aanvullend genetisch onderzoek toont een mutatie in het RYR2-gen, iets wat de diagnose ‘CPVT’ bevestigt. Er worden met genetische diagnostiek 88 familieleden van patiënt geïdentificeerd die ook drager zijn van deze mutatie. Verder verloop voor patiënt zelf: Als medicatie neemt hij een combinatie van een bètablokker, Metoprolol 100 mg 1 dd en Flecainide 300 mg 1 dd. Sindsdien zijn er tijdens de inspanningstesten vrijwel geen ritmestoornissen meer te zien. Pathogenese van CPVT: De oorzaak ligt bij mutaties in genen die coderen voor eiwitten die de calciumhuishouding in het hart regelen. De meeste mutaties worden in het RYR2-gen gevonden, en deze erven autosomaal dominant over: Er ontstaat door deze genmutaties abnormale lekkage van calcium uit het sarcoplastisch reticulum tijdens de diastole, namelijk door bètaadrenerge stimulatie. Late nadepolarisaties kunnen hierdoor optreden, die op hun beurt kunnen leiden tot ventriculaire ritmestoornissen. Herkenning van de aandoening: Anamnestische aanwijzingen: Van belang zijn wegrakingen of ventriculaire ritmestoornissen die optreden bij inspanning of hevige emoties. In de familieanamnese vermeldt men vaak plots overlijden, hartstilstanden, wegrakingen of ‘epilepsie’ bij jonge familieleden, ook optredend tijdens inspanning of bij felle emoties. Vermits echter bij een relatief hoog percentage patiënten de causale genmutatie de novo optreedt, moet men ook bij bovengenoemde klachten en een blanco familieanamnese aan CPVT denken. Rust-ECG en echocardiografie: ze tonen geen van beide afwijkingen bij patiënten met CPVT. Inspannings-ECG: kenmerkend is het optreden van polymorfe ventriculaire ritmestoornissen of van bidirectionele ventriculaire tachycardieën. Prevalentie van CPVT: Deze is laag en ligt ongeveer rond 1:10.000. Dit maakt dat niet alle cardiologen en kindercardiologen bekend zijn met het ziektebeeld. Feit is ook dat CPVT zich op uiteenlopende manieren kan uiten: Er kan een belaste familieanamnese bestaan voor plotse dood, terwijl patiënt zelf geen symptomen vertoont, en dan wordt het inspanningsECG erg belangrijk (zie de casus !). Kan ook zijn dat er geen sprake is van een belaste familieanamnese, maar dat patiënt zelf al sinds kinderleeftijd symptomen vertoont.
WT 310
Indicaties voor en uitvoering van cardiologisch onderzoek: Wanneer een syncope optreedt bij inspanning, bij syncopes op jeugdige leeftijd (gebeurt frequent !) of als er een familieanamnese is, waarin plotse dood op jonge leeftijd vernoemd wordt. Bij een verdenking op CPVT is het inspannings-ECG het diagnosticum bij voorkeur. Coronair lijden kan bij patiënten ouder dan 40 jaar ook aan de basis liggen van inspanningsgebonden ventriculaire ritmestoornissen in plaats van CPVT, en moet dus worden uitgesloten. Verdere differentiaaldiagnose: Betreft cardiomyopathieën, mitralisklepprolaps en erfelijke hartritmestoornissen, zoals het lange-QTsyndroom. CPVT onderscheidt zich doordat de polymorfe ventriculaire ritmestoornissen enkel optreden bij inspanning, en tevens door een niet-afwijkend hart en een niet-afwijkend ECG in rust. Een deel van de patiënten met CPVT komt ten slotte bij een arts terecht omwille van een familieanamnese van plots overlijden op jonge leeftijd (zie de casus): In zo’n geval moet men evalueren of patiënt een erfelijke ritmestoornis heeft, een erfelijke cardiomyopathie of premature atherosclerose. In eerste instantie geschiedt er best een ECGonderzoek in rust en bij inspanning, een holterregistratie, echocardiografie en laboratoriumonderzoek dat gericht is op het constateren van erfelijke dyslipidemieën. Fundamenteel is een gedetailleerde vraag naar de omstandigheden waaronder het familielid plots overleden is, want als inspanning of emotie hierbij een rol speelde kan dit wijzen in de richting van CPVT. Behandeling: Als eerstelijnsbehandeling geldt het voorschrift van een bètablokker, en bij onvoldoende effect is de toevoeging van het antiaritmicum Flecaïnide aangewezen. Linkszijdige of dubbelzijdige cardiale sympathische denervatie biedt bij ernstig aangedane patienten een goede uitkomst, een chirurgische interventie die de afgifte van noradrenaline in de linkerventrikel doet afnemen. Doorgaans wordt het plaatsen van een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) niet aangeraden, vermits het ontvangen van een terechte of onterechte shock leidt tot hogere catecholamineconcentraties, waarbij patiënten in een vicieuze cirkel kunnen belanden: De ene ICD-shock vormt de trigger voor ernstige ritmestoornissen. Deze stoornissen moeten dan op hun beurt weer met shocks beëindigd worden. Ned Tijdschr Geneeskd 21 februari 2015 pag. 345348.
7
3.3 Dagelijkse Praktijk / Dermatologie Vraagt lentigo solaris een behandeling, of juist niet? Lentigo solaris is een goedaardige huidaandoening, ook nog bekend onder een aantal andere benamingen zoals lentigo senilis, lentigo benigna, lentigo actinica, ‘levervlek’, ‘zonnevlek’ en ‘ouderdomsvlek’, en wordt gekenmerkt door egaal gepigmenteerde maculae op door zon beschenen delen van de huid. Incidentie: Komt vaak voor bij ouderen: de prevalentie bedraagt bij blanke 60-plussers 90%. Er bestaat voor de aandoening in de huisartsregistratiesystemen geen aparte codering, en de aandoening valt dus onder de dekmantel van naevus/moedervlek. Vermits algemeen bekend is dat deze vlekken bij het ouder worden thuishoren, vormen ze zelden een reden voor een contact op de raadpleging, maar soms gebeurt dat toch: Omwille van kleur, grootte en lokalisatie leiden de gekleurde vlekken namelijk bij sommige mensen tot cosmetische en psychosociale bezwaren. Het zijn vooral de vlekken in het aangezicht die als storend ervaren kunnen worden. Eén enkele keer bestaat er ook ongerustheid over mogelijke kwaadaardigheid. Etiologie: Wordt veroorzaakt door het mutagene effect van herhaalde blootstelling van de huid aan UVstralen. De straling zet melanocyten aan tot productie van melanine en zorgt ook voor verlenging van de retelijsten. Via melanosomen wordt de melanine naar de keratocyten verplaatst. Men vindt bij histologisch onderzoek dan ook veel hypergepigmenteerde keratocyten naast actieve melanocyten. De kans op het krijgen van lentigo solaris vergroot bij frequent en langdurig zonnebaden, evenals bij bruinen onder de zonnebank en bij psoraleenultraviolet-A-(PUVA) lichttherapie. Er is, in tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, geen relatie gevonden met een specifieke haarkleur of huidtype. Prognose: in principe is deze goed: Er zijn geen gevallen gedocumenteerd van maligne ontaarding: In de loop van de tijd vervagen sommige vlekken, of ze verdwijnen zelfs helemaal. Andere vlekken blijven onveranderd of nemen zelfs toe in omvang. Als er één of meer vlekken aanwezig zijn, verhoogt wel het risico op het krijgen van zongerelateerde vormen van huidkanker.
WT 310
Bij atypische lentigo solaris bestaat ook het gevaar dat het soms in feite gaat om een niet herkend melanoom, namelijk een lentigo maligna (= ziekte van Dubreuilh). Verdere differentiaaldiagnose: Denk aan verrucae seborrhoicae, lentigo simplex (= epidermale melanocytaire naevus), epitheliden (= sproeten), melasma, gepigmenteerde actinische keratosen en junctionele melanocytaire naevi (gelegen op de overgang dermis-epidermis). Denk bij kinderen die al erg jong veel lentigines solares vertonen aan xeroderma pigmentosa. Diagnosestelling: Men moet als huisarts een aantal elementen navragen: Hoe lang bestaan de vlekken en is er een verandering van kleur, van grootte of een bloeding. Veranderen de vlekken tijdens de winter en/of zijn er andere soortgelijke vlekken. Het is ook relevant om te informeren naar blootstelling aan UV-licht (o.a. frequente zonverbranding) in het verleden. Komen er melanomen voor in de familie of zijn er eerder huidmaligniteiten geweest. Presentatie van een lentigo solaris: Men ziet een gepigmenteerde macula op huid die blootgesteld is aan zonlicht of kunstmatig UVlicht. Gaat meestal om het gelaat, schouders, armen, dorsale zijden van de handen en bovenlichaam. Grootte: varieert van kleiner dan een millimeter tot enkele centimeters. De rand kan glad zijn maar ook erg grillig. De vlekken conflueren op een ernstig beschadigde huid vaak tot een grote vlek. De kleur varieert van licht- tot donkerbruin. Het oppervlak is vlak of ligt iets in de huid en kan door rimpels gespleten worden. Er kunnen verder meerdere goedaardige tekens aanwezig zijn van zonblootstelling, zoals verrucae seborrhoicae, actinische keratosen en sproeten. Wat staat ons als behandelende arts te doen? Er zijn geen klachten en de diagnose is duidelijk: een afwachtend beleid volstaat. Er zijn cosmetische bezwaren: hier kan een behandeling overwogen worden: Men moet vooral bij mensen met een donker huidtype uitleggen dat alle behandelingen hypopigmentatie tot gevolg kunnen hebben. Men kan aanstippen met stikstof: Gedurende maximaal 5 seconden worden de lentigines aangestipt. Na ongeveer een half jaar is het resultaat pas goed te beoordelen. Een enkele keer ontstaat er nochtans hypopigmentatie, die meestal na een aantal maanden weer verdwijnt. Eenvoudige en relatief goedkope mogelijkheden zijn blekende crèmes type tretinoïnecrème 0,05% of adapaleengel 0,1%, maar nadeel is dat ze lang-
8
durig gebruikt moeten worden om een goed resultaat te bereiken. In privéklinieken en hospitalen past men ook behandeling toe met laser of intense pulsed light (IPL), maar over het algemeen worden de kosten hiervan niet vergoed. Erg pijnlijk is de toepassing van manuele abrasie (= handmatig afschuren van de huid): Kan echter littekens en hyper- en hypopigmentaties geven. Deze aanpak wordt dan ook afgeraden. Als er onzekerheid bestaat over de diagnose en een maligne aandoening niet kan worden uitgesloten, dan is een verwijzing noodzakelijk. Een paar klinische hangijzers: Hoe staat het met het effect van de behandeling met stikstof? Over de effectiviteit van de gebruikelijke cryotherapie (= vloeibare stikstof -196° C) bestaat er geen gecontroleerd onderzoek. Er werd wel een klein gerandomiseerd onderzoek gevonden met 20 patiënten: Men vergeleek hier de lokale behandeling met stikstof -32° gedurende 5 en 10 seconden. Bij de korte behandeling verdween 80% van de lentigines en bij de lange behandelingsduur was dat 100%. Bij de korte behandelingsduur zag men geringe atrofie bij 10% van de gevallen en bij de langer durende behandeling gebeurde dit bij 60%. Vergelijkende waarde laserbehandeling versus stikstoftherapie: Bij 27 patiënten met lentigines op de handen werden in een RCT 3 vormen van lasertherapie vergeleken met de behandeling met vloeibare stikstof: De geïncludeerde patiënten hadden minstens 6 lentigines op elke handrug. De handrug werd in 2 delen verdeeld, waardoor er per patiënt 4 behandelingen konden worden toegepast, t.t.z. 3 lasertoepassingen en 1 toepassing met stikstof. De uitvoering van de behandeling was aselect, wat inhoudt dat bij elke patiënt stikstof en de 3 laservormen werden toegepast. De resultaten werden bij 25 patiënten na 6 respectievelijk 12 weken beoordeeld – er waren 2 patiënten die niet beoordeeld konden worden. Het effect van stikstof: Was bij 85% na 6 weken goed en bij 15% gering. Het resultaat was na 12 weken bij 87% goed en bij 13% gering. Het effect van laser: Was bij 91% na 6 weken goed en bij 9% gering.
3.4 Farmacologie Ceftriaxon geïnduceerde hemolytische anemie is zeldzaam, maar levensbedreigend! Geneesmiddelen geïnduceerde immuunhemolytische anemie werd voorheen het meest gezien bij gebruik
WT 310
Het resultaat was na 12 weken bij 94% goed en bij 6% gering. Zowel bij stikstof als bij laser werd lokale pijn gerapporteerd, maar de met laser behandelde patiënten werden met een lokaal anestheticum ‘voorbehandeld’ en de patiënten met stikstof niet. Welk is het effect van trichloorazijnzuur? Er werden 2 kleine RCT’s van matige kwaliteit gevonden: RCT 1 omvatte 25 patiënten waarbij het effect van 35% TCA met 70% glycolzuur vergeleken werd met cryotherapie: De lentigines bevonden zich op beide handen en behandeling vond via randomisatie plaats met stikstof of TCA rechts of links. Beoordeling van de patiënten gebeurde na 2 maanden, maar er waren wel 2 uitvallers. De resultaten met TCA waren bij 21 patiënten goed, en bij 2 patiënten was er geen effect. De resultaten met cryotherapie waren bij 20 patiënten goed, en bij 3 patiënten was er geen effect, wat maakt dat de verschillen niet significant waren. RCT 2 betrof 35 vrouwen met lentigines aan beide handen waarbij het effect van cryotherapie vergeleken werd met TCA. Randomisatie vond plaats wat betreft stikstof of TCA op een van beide handruggen. Bij 25 patiënten vond beoordeling plaats na 2 maanden: Bij 40% werd met cryotherapie een duidelijke verbetering gevonden. Met TCA werd bij 22% duidelijke verbetering gevonden, en dus was het verschil significant. Zowel bij TCA als bij cryotherapie werd er lokale pijn gemeld, en bij cryotherapie was er meer hypopigmentatie. Besluit: In de huisartsenpraktijk geniet cryotherapie met vloeibare stikstof de voorkeur. Het effect van stikstof was in de (kleine) onderzoeken (van matige kwaliteit) het meest overtuigend. Mogelijk is behandeling met laser even effectief als stikstof, maar hiervoor moet men verwijzen. Het is niet bekend in welke mate blekende crèmes en TCA effectiever of minder effectief zijn dan stikstof, waardoor ze pas in tweede instantie overwogen worden. Huisarts & Wetenschap 58(2) februari 2015 pag. 100102.
van methyldopa of penicilline, maar de laatste jaren ziet men het fenomeen vooral bij cefalosporinen type Ceftriaxon. Incidentie: In feite gaat het om een zeldzame, maar vervelende en in se gevaarlijke reactie op een medicijn. In 70% van de gerapporteerde en serologisch be-
9
wezen casussen gaat het om een kind. Etiologie van hemolyse: Het kan in de kliniek lastig vallen om de oorzaak van hemolyse vast te stellen. Als de hemolyse onbegrepen is en er een mogelijke relatie is met toegediende medicatie, dan is het van belang om serologisch onderzoek te doen naar de aanwezigheid van antistoffen die geïnduceerd zijn door medicatie. De directe antistoftest zal of kan positief zijn met aanwezigheid van IgG of met compliment, maar dat hangt af van het mechanisme dat aan de grondslag ligt van de geneesmiddelen geïnduceerde immuunhemolytische anemie. Een negatieve test sluit het ziektebeeld nochtans niet uit. Meestal zullen de antistoffen met gebruikelijke serologische technieken niet opgespoord worden, en in dat geval is het noodzakelijk om gericht onderzoek te doen door erytrocyten en serum te incuberen in aanwezigheid van het medicijn of een uit urine verkregen metaboliet. Klinisch beeld: De primaire symptomen kunnen bestaan uit tachypneu, hypotensie en tachycardie. De immuunhemolytische anemie is een acute en ernstig reactie: Er ontstaat hemoglobinurie door de massale afbraak van erytrocyten. Dit leidt in een volgende stap tot acuut nierfalen. Op zijn beurt kan dit leiden tot shock en multiorgaanfalen en finaal een fatale afloop. Dit proces kan plaatsvinden, ook als eerdere giften met het medicijn probleemloos verlopen zijn. Differentiaaldiagnose: Men moet denken aan auto-immuunhemolyse. Nadat de behandeling met het medicijn gestopt is, treedt er bij een geneesmiddelen geïnduceerde immuunhemolytische anemie verbetering op. Pathogenese: Meerdere mechanismen zijn er beschreven die aan de grondslag kunnen liggen van deze vorm van anemie.
3.5 Dagelijkse Praktijk Een klein meisje met sinds enige tijd periorale uitslag Casus: een meisje, 5 jaar oud, bezoekt de huisarts met een uitslag rond haar mond. (hetero)Anamnese: De uitslag is al een half jaar aanwezig, en wordt in de winter feller. Ze is niet bekend met een atopische constitutie en op school heersen er geen besmettelijke ziekten.
WT 310
Meestal is er bij gebruik van Ceftriaxon sprake van een IgG-gemedieerde immuunreactie: Deze zorgt voor de vorming van een Ceftriaxonantilichaamcomplex. Dit immuuncomplex bindt zich aan de erytrocyt en activeert hierbij de complementcascade. Deze reactie kan bij ernstige gevallen leiden tot massale intravasale hemolyse met als gevolg shock, nierfalen of sterfte. Er zijn echter bij kinderen zonder geneesmiddelen geïnduceerde immuunhemolytische anemie ook Ceftriaxon-antilichamen aangetoond, en dus leiden de antilichamencomplexen niet altijd tot schadelijke gevolgen. Behandeling: In eerste instantie moet men stoppen met de behandeling met het oorzakelijke medicijn, sowieso. Vaak worden glucocorticoïden aan de behandeling toegevoegd omwille van het feit dat het onderscheid tussen geneesmiddelen geïnduceerde immuunhemolytische anemie enerzijds en autoimmuunhemolyse anderzijds erg delicaat en moeilijk ligt. In het geval van Ceftriaxon is het zo dat in-vitrokruisreacties van de IgG-antistoffen vastgesteld zijn met andere cefalosporinen, en dus worden toekomstige behandelingen met cefalosporinen ontraden. Besluit: Als er een hemolytische anemie optreedt, hou dan altijd een geneesmiddelen geïnduceerde immuunhemolytische anemie uitgelokt door Ceftriaxon in het achterhoofd. Patiënten die eerdere, ongecompliceerde giften kregen van Ceftriaxon, kunnen evengoed kandidaat zijn voor dit ziektebeeld. Onmiddellijk stoppen met de therapie met het oorzakelijk medicijn is een must, en onderzoek naar kruisreactiviteit van de antistoffen met verwante AB is aangewezen, want zo kan men bepalen welk medicijn als passend alternatief gekozen kan worden. Ned tijdschr Geneeskd 28 februari 2015 pag. 388391.
Klinische bevindingen: Rond haar mond is er een scherp begrensde erythematosquameuze uitslag zonder korsten of blaasjes te zien. Op de overige huid zijn geen afwijkingen te zien, maar bij navraag blijkt ze frequent haar lippen te bevochtigen met haar tong, iets dat als een onschuldige tic wordt aanzien. Vermoedelijke diagnose: ‘liklipperseczeem’, met als advies om deze gewoonte stoppen. Verder verloop: de uitslag is na 2 weken niet likken volledig verdwenen, en dit zonder lokale aanpak.
10
Beschouwing: Zeker bij kinderen moet men bij uitslag rond de mond de diagnose ‘liklipperseczeem’ altijd overwegen. Het continu bevochtigen van de lippen zorgt voor dit ortho-ergisch eczeem: Er ontstaat hierdoor beschadiging van de huid, gevolgd door irritatie en uitdroging. Er is vaak ook sprake van een vicieuze cirkel waarbij patiënt steeds meer gaat likken om uitdroging tegen te gaan.
3.6 Pediatrie / Pneumologie Hemoptoë bij kinderen Bij kinderen is hemoptoë een zeldzaam symptoom, waarvan de oorzaak moeilijk vast te stellen is: Het gaat om ophoesten van bloed afkomstig uit de luchtwegen distaal van de stembanden. Het verschijnsel kan angst oproepen bij het kind, de ouder en de behandelende arts. Casus: een 14-jarige jongen uit Samoa, sinds 7 jaar woonachtig in Nederland, komt per ambulance toe op de dienst Spoedgevallen omwille van het ophoesten van bloed en dyspneu: Anamnese: Er zijn geen aanwijzingen voor infecties of een verhoogde bloedingsneiging. Zijn voorgeschiedenis is blanco. Lichamelijk onderzoek: We zien een benauwde jongen met een ademhalingsfrequentie van 22/min en een saturatie rond 85% met minimaal effect van zuurstoftoediening. Hij hoest helderrood bloed op. Bij auscultatie hoort men over de linkerlong verminderd ademgeruis en crepitaties. Laboratorium: stollingsonderzoek en hemoglobinewaarde zijn niet afwijkend. Medische beeldvorming: Een thoraxfoto toont diffuse verdichtingen in de basale longvelden. CT-scan van de thorax met contrast: laat verdichtingen zien die verdacht zijn voor een longbloeding in de linkeronderkwab. Verdere aanpak: Er volgt een overplaatsing naar de kinder-IC omwille van respiratoire insufficiëntie. Er worden bij bronchoscopie grote stolsels verwijderd uit rechter- en linkerhoofdbronchus. Het CT-onderzoek met contrast wordt omwille van recidiverende hemoptoë herhaald, en hierbij ziet men een hypertrofe bronchiale arterie links. Men voert een angiografie en embolisatie uit omwille van een toename van de hemoptoë. Verdere evolutie: Een Mantoux-test, een QuantiFERON-test en PCRonderzoek naar de aanwezigheid van Mycobacterium tuberculosis in het sputum zijn positief – de QuantiFERON-test is een ‘interferon-gamma release assay’ voor tuberculosediagnostiek.
WT 310
Kan soms ook gepaard gaan met jeukende of
branderige pijn. Differentiaaldiagnose: men kan denken aan dermatitis perioralis, eczeem, dermatomycose of impetigo. Behandeling: stoppen met het likken, eventueel in combinatie met vaselinecrème of kortdurend glucocorticoïdcrème in een lage dosis. Einddiagnose: liplikkerseczeem. Ned Tijdschr Geneeskd 28 februari 2015 pag. 396. Men kweekt M. tuberculosis uit de nuchtere
maaginhoud, de vloeistof van de bronchoalveolaire lavage en het sputum. Echo van het abdomen: laat lymfadenopathie para-iliacaal zien, naast hepatomegalie. Echo van de hals: er zijn pathologische lymfeklieren zichtbaar. MRI-scan van het cerebrum: er is aankleuring van de meningen links cerebellair. Conclusie: er is sprake van gedissemineerde tbc omdat er afwijkingen zijn in meerdere organen. Behandeling: patiënt krijgt tuberculostatica en wordt na 1 week ontslagen. Verder beloop: ongecompliceerd, hij gebruikt tuberculostatica gedurende 9 maanden. Differentiatie van hemoptoë: Er moet onderscheid gemaakt worden tussen hemoptoë, pseudohemoptoë en hematemesis: Bij pseudohemoptoë komt er bloed uit de bovenste luchtwegen, het bloed is alkalisch, helderrood van kleur en vaak vermengd met sputum. Bij hematemesis is het bloed afkomstig uit de tractus gastro-intestinalis, het heeft een lage pH en een colakleur en het bevat soms voedselresten, en verder is patiënt vaak misselijk en moet braken. Men moet bij hemoptoë zelf onderscheid maken tussen diffuse en lokale bloedingen: Meestal ontstaan diffuse bloedingen in de alveoli waar de bloeddruk laag is. Lokale bloedingen ontstaan in de bronchiale circulatie waar de druk hoger is. Lokale bloedingen komen bij kinderen het meest voor. Etiologie van hemoptoë bij kinderen: Bij kinderen in ontwikkelingslanden zijn chronische infecties, zoals tuberculose de meest voorkomende oorzaak. Bij kinderen in Europa zijn er andere veelvoorkomende oorzaken: Bronchiëctasieën die o.a. frequent gezien worden bij cystische fibrose. Graumata die bvb. veroorzaakt worden door hard hoesten. Corpora aliena Zeldzame oorzaken zijn auto-immuunziekten, stollingsstoornissen, nieuwvormingen, longembolieën, pulmonale vaatmalformaties, congenitale hartaf-
11
wijkingen of idiopatische pulmonale hemosiderose. Bij 20% van de patiënten wordt er geen oorzaak gevonden. Verdere aanpak van de problematiek: Vaak kan er na afname van de anamnese en het verrichten van lichamelijk onderzoek al een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld worden. Aanvullend onderzoek: Serologie: volledig bloedbeeld, stollingsonderzoek, bezinking, CRP- en eventueel de D-dimeerwaarde. Sputumkweken: banaal, mycobacteriën en fungi Medische beeldvorming: bedoeling is om de bloedingsfocus te lokaliseren Bij 30% van de patiënten toont een thoraxfoto geen afwijkingen CT-onderzoek van de thorax met contrast: als er sprake is van geringe hemoptoë met een duidelijke oorzaak, dan gebeurt dit onderzoek niet, in alle andere gevallen wel. Een starre of fiberoptische bronchoscopie: gebeurt bij onduidelijke etiologie of wanneer de bloeding blijft bestaan of recidiveert. Angiografie: men kan hiermee de bloedingsfocus lokaliseren en een interventie verrichten in de vorm van een embolisatie (zie ook bovenstaande casus). Wordt er geen verklaring gevonden voor de hemoptoë, dan moet er een cardiale evaluatie en onderzoek naar zeldzame oorzaken plaatsvinden.
Beschouwing: Vaak eindigt hemoptoë zonder behandeling en de toestand is zelden levensbedreigend. Een klein aantal kinderen kan zich aanbieden met een massale bloeding: Grootste risico is dan niet verbloeding, maar wel asfyxie. Men moet dan de ademweg stabiliseren, en soms is intubatie en toediening van bloedproducten nodig. Men kan dan tranexaminezuur geven: het product remt de fibrinolyse en verkort de bloedingstijd, en heeft ook een plaats bij de behandeling van patiënten met chronisch recidiverende longbloedingen, zoals bij patiënten met cystische fibrose. Bij een massale acute bloeding of bij recidiverende bloedingen bestaat er een indicatie voor embolisatie, ook als er bij angiografie een afwijkende bronchiale arterie gevonden wordt. Embolisatie moet bij kinderen verricht worden door een gespecialiseerde interventieradioloog. In zeldzame gevallen moet men overgaan tot chirurgie met resectie en revascularisatie van het longweefsel of een pneumectomie. Besluit: Meestal gaat hemoptoë bij kinderen vanzelf over, maar onderzoek naar onderliggende oorzaken is vrijwel altijd nodig, tenzij er sprake is van geringe hemoptoë met een bekende oorzaak. In zeldzame gevallen is er sprake van acuut levensbedreigend bloedverlies, en dan moet men snel handelen om de oorzaak te vinden en dito te behandelen. Ned Tijdschr Geneeskd 7 maart 2015 pag. 433-435.
3.7 Dagelijkse Praktijk / Analgesie 7 tips voor elke arts om pijn op een nuttige manier te meten Eén van de belangrijkste factoren die invloed hebben op de kwaliteit van leven is pijn en de incidentie ervan ligt hoger dan algemeen wordt aangenomen. Casus: een dame, 55 jaar oud, recent verhuisd, komt kennis maken met haar nieuwe huisarts: Anamnese: Patiënte is enkele jaren terug curatief behandeld voor een mammacarcinoom van de rechterborst. Dit gebeurde via een borstsparende operatie + een okselkliertoilet. Aanvullende vraagstelling: Vraag of er nog klachten zijn in verband met de borst of arm. Meer specifiek is er ook de vraag naar pijn ter plekke. Ze reageert erg emotioneel: blijkt dat ze sinds de operatie altijd pijn behouden heeft: Pijnmedicatie gebruikt ze hiervoor niet.
WT 310
De intensiteit van de pijn beoordeelt ze met 6
tot 7 op een schaal van 0-10, waarbij 0 ‘geen pijn’ is en 10 ‘de ergst denkbare pijn’. De ‘Brief pain inventory’ toont aan dat pijn een grote invloed heeft op haar dagelijks functioneren. Na de ingreep vroeg geen enkele hulpverlener ooit aan haar of ze pijn had. Beschouwing in de context van de casus: Voor haar mammacarcinoombehandeling had patiente veel hulpverleners gezien: Er was dus eigenlijk niemand die haar gevraagd had of ze pijn voelde. Het is nochtans bekend dat 25-50% van de patienten na zo’n ingreep chronische pijn heeft. Bij chronische pijn ligt het, in tegenstelling tot bij acute pijn, echter niet altijd voor de hand om ernaar te vragen. Er moet daarom in de anamnese meer aandacht komen voor het structureel vragen naar pijn: Het gaat hem niet alleen om de vraagstelling naar pijn, maar ook om de meting ervan. Meten van pijn geeft inzicht in de ernst van de pijn en het effect van de behandeling. Daardoor kan de behandeling beter afgestemd en bijgestuurd worden.
12
Niet alleen de pijnspecialist, maar elke dokter is in staat om pijn te meten. Hoe kan je pijn dan best meten? Er bestaan heel wat methodes, maar welke methode is nu geschikt in welke situatie en voor welke patiëntengroep? Volgen nu zeven tips waarin het belang van het vragen naar en het meten en registreren van pijn benadrukt worden, naast een bespreking van de meest gebruikte methoden om de pijn te meten: Tip 1: men moet vaker naar pijn vragen: Het is belangrijk om er in de anamnese naar te vragen, ook al lijkt pijn niet de voornaamste klacht te zijn. Chronische pijn wordt namelijk niet altijd spontaan gemeld, en toch kan die een grote impact hebben op de kwaliteit van leven. Als men vaker naar pijn informeert, kan deze gesignaleerd en zo mogelijk behandeld worden. Op die manier kan dan ook onnodig lijden voorkomen worden. Tip 2: men moet de pijn meten: Is er sprake van pijn, dan moet men die ook meten, een kleine tijdsinvestering die vaak winst oplevert. Met het meten van de pijn krijgt men een betere indruk van hoe patiënt de pijn ervaart, iets wat ook een betere inschatting inhoudt voor de arts. Aan patiënt geeft de meting bovendien de indruk dat de pijn serieus genomen wordt. Een ander voordeel is het feit dat het beloop van de pijn en het effect van de behandeling beter te volgen zijn. Een belangrijke reden voor inadequate pijnbehandeling is ten andere het niet regelmatig meten van pijn. Tip 3: laat de patiënt zelf zijn pijn scoren: Bij patiënten die geen of een lichte cognitieve beperking vertonen zijn de ‘numeric rating scale’ (NRS) en de ‘visueel-analoge schaal’ (VAS) eenvoudig en geschikt om de pijnintensiteit te meten. Het is aanbevolen om deze pijnschalen routinematig te gebruiken tijdens een consult, zowel in de eerste als in de tweede lijn.
Tip 4: kies in het andere geval voor een obser-
vatieschaal: Als een patiënt zelf niet betrouwbaar kan rapporteren over zijn pijn, en er mogelijk wel sprake is van pijn, kiest men best voor deze oplossing. Er zijn voor zowel cognitief beperkte ouderen als voor jonge kinderen meerdere betrouwbare schalen beschikbaar: zo kan een kind vanaf ongeveer 3 jaar scoren met een gezichtjessjaal en kinderen ouder dan 7 jaar kunnen rapporteren met een VAS of NRS. Tip 5: overweeg bij chronische pijn een multidimensionale schaal: Er bestaan verschillende schalen die laagdrempelig en eenvoudig gebruikt kunnen worden. Zo zijn er de ‘Brief pain inventory’ en de McGill Pain Questionnaire, waarvan het afnemen weinig tijd kost. Het is mogelijk om hiermee naast de pijnintensiteit ook de aard en de invloed van de pijn op het functioneren van patiënt in kaart te brengen. Dit vergroot ook de kans op een succesvolle pijnbehandeling. Tip 6: meet de pijn op een gestandaardiseerde wijze: Om vergissing over de interpretatie ervan te voorkomen geeft men bij het afnemen van een VAS of een NRS consequent dezelfde uitleg aan een patiënt. Wordt een observatieschaal door verschillende observatoren afgenomen, dan is het belangrijk dat ze dit allemaal op de zelfde manier doen. Als men namelijk steeds op dezelfde manier meet, verhoogt de betrouwbaarheid van de resultaten. Tip 7: registreer pijn in het patiëntendossier: Laat daarbij de patiënt zo mogelijk ook zelf registreren. Het maakt het beloop van de klachten en het effect van de behandeling inzichtelijk. Voor de kwaliteitsverbetering van pijnbehandeling is registratie noodzakelijk. Ned Tijdschr Geneeskd 14 maart 2015 pag. 476-477
als blaarvorming of erytheem.
3.8 Dermatologie
Er zijn ook geen huidaandoeningen te vinden bij
Hyperkeratotische huidplekken bij een jong meisje
De ouders zijn wel neef en nicht van elkaar. Patiënte heeft vooral last van schaamtegevoel,
Casus: een meisje, 5 jaar oud, van Irakese afkomst, bezoekt met haar vader de polikliniek Dermatologie omwille van bruine plekken op de huid. Anamnese: Eer waren witte plekken op haar huid ontstaan op de leeftijd van 3 maanden. Geleidelijk aan zijn deze plekken verveld tot ruwe, bruine vlekken. Bij de geboorte had ze geen huidafwijkingen zo-
geringe jeukklachten en een onaangename geur die haar huid afgeeft. Lichamelijk onderzoek: Op haar romp en extremiteiten ziet men bruine, verruceuze hyperkeratosen, die verlopen volgens de Blaschko-lijnen. De hyperkeratosen lopen door over de gewrichten en in de flexuren. Op haar gelaat en de palmoplantaire huid zijn er
WT 310
andere familieleden.
13
geen afwijkingen te zien. Ze heeft geen ontwikkelingsachterstand of ge-
hoor- en visusstoornissen. Verdere differentiatie: Om te kunnen differentiëren tussen de verschillende vormen van ichthyosen gebeurt er een mutatieanalyse van de keratine 1- en 10-genen. Deze zijn niet afwijkend Diagnosestelling: bovenstaande bevindingen passen klinisch het meest bij de diagnose ‘ichthyosis hystrix’ (Curt-Macklin-type). Beschouwing: Het gaat om een uiterst zeldzame, genetisch heterogene groep huidaandoeningen.
WT 310
De huid is bij het Curth-Macklin-type symmetrisch aangedaan met donkere, verruceuze hyperkeratose, zonder dat er blaarvorming optreedt. De vorming van hyperkeratose neemt af door behandeling met vitamine A-zuurtabletten in lage dosering, en daardoor kan het klinisch beeld verbeteren. Het middel heeft een aantal nadelige bijwerkingen zoals droge mucosae, leverenzymstoornissen en teratogene effecten bij zwangerschap. Om die reden zal patiëntje (zie casus) onder behandeling moeten blijven bij een pediater. Ned Tijdschr Geneeskd 14 maart 2015 pag. 482.
14
MCH-DIGEST – 1 juni 4.1 Een persoonlijke keuze
bij patiënten met overgewicht (BMI tussen 25 en 29.9)
Nog maar wat kritiek op massale screening programma’s, nu uit Duitsland: beter goed geïnformeerde patiënten dan zoveel mogelijk, volgens een artikel in BMJ.
Hormonale substitutie verhoogt volgens een artikel in LANCET ook het risico op ovariumkanker. Men schat het risico op 1 extra overlijden na 5 jaar gebruik per 1700 gebruiksters.
Volgens Prescrire is er nog steeds geen plaats voor gliptines in de behandeling van diabetes type 2, ook niet voor de nieuwkomer alogliptine, al dan niet in combinatie met metformin.
Prescrire wijst er nogmaals op dat acute rhinosinusitis geen indicatie is voor antibiotica bis repetita placent.
Ook in Prescrire: een verhoogde TSH is niet altijd een indicatie voor substitutie met een thyroxine preparaat.
En tenslotte uit BMJ de merkwaardige vaststelling dat statines misschien bruikbaar zijn in de behandeling van longkanker!
Uit Annals of Internal Medicine een verrassende vaststelling: bij type 2 diabetiekers zonder gekende cardiovasculaire pathologie is de mortaliteit lager
4.2 Nog wat filosoferen over het nut van screening, nu in Duitsland Policy on screening people for cancer poses a dilemma: should we aim for higher participation rates or for better informed citizens? The dilemma is that both cannot be had. A focus on informing citizens risks lowering participation rates, because well informed people may realise that for most cancers it is unclear whether the benefits of screening exceed its harms. Historically, screening policies opted for increasing participation and accordingly took measures that made people overestimate the benefits and underestimate the harms. But that is set to change, at least in Germany. The goal of increasing participation rates has been moderately successful. For instance, German breast cancer screening campaigns set a goal of participation of 70% of eligible women and reached over 50%. Similarly, the NHS Breast Screening Programme in England aimed for an 80% participation rate and reached over 70%. But campaigns for this screening test and most other cancer screening tests have caused people in rich countries to widely overestimate benefits and underestimate harms. Only 2-4% of German and British women understand the benefit of breast cancer screening, while the rest overestimate it 10-fold, 100-fold, or 200-fold or do not know. By comparison, in Russia, where pink ribbon campaigns do not exist and the participation rate is relatively low, 18% of women understand the benefits. Turning the tables in screening But Germany’s National Cancer Plan, which was initiated by the government in 2008 and coordinates screening and treatment, is now turning the tables.
WT 310
It was announced at a workshop in February 2015 that, on the basis of a 2013 law on improving the detection of cancer, “the goal of informed participatory decision making is now ranked higher than the goal of a maximum participation rate in cancer screening.” To change policy so clearly and publicly is unprecedented and represents a potential paradigm shift in screening. Its implementation will require fundamental changes. In my view, these include the following. Evidence based information All screening pamphlets and websites aimed at the public need to abandon persuasion and provide evidence based and transparent information. “Evidence based” means that both the pros and the cons of screening should be reported, such as those discussed in Cochrane reviews. “Transparent” means that the magnitude of the pros and cons is reported, instead of merely unquantified assertions, and that these numbers are reported as transparent absolute risks instead of misleading statistics such as relative risks and five year survival rates. One efficient instrument would be fact boxes for all kinds of screening. Training for health professionals All health professionals need efficient training in health statistics and in communicating risk to patients. Studies indicate that most doctors do not understand the benefits of cancer screening and fall prey to misleading statistics. To change this situation requires: - Revising university curriculums so that every medical student learns about health statistics and how to evaluate medical research articles, as well as how to communicate this evidence in a way that patients can understand. Adequate coverage of these three skills would require some 100 hours of curriculum time, including practical training,
15
- Ensuring that continuing medical education includes training in risk literacy and communication. Medical organisations responsible for continuing medical education should consider ending their reliance on industry funding to sponsor educational programmes. Increasing public health literacy Not just patients with cancer and people at risk of cancer but also the general public needs good health education. The most effective way would be to start early in school and to provide enjoyable teaching activities to children and adolescents to improve their basic knowledge of health and so that they learn health associated skills such as cooking. The right to knowledge Germany has made some progress on the first goal, improving the information provided to patients. Misleading statistics, once the staple of patient information, have been mostly eliminated from medi-
4.3 Endocrinologie Prescrire volhardt in de boosheid: geen gliptines.. Diabète: encore une gliptine, à écarter comme les autres L'alogliptine (Vipidia°, et en association dans Vipdomet°) n'apporte pas de progrès par rapport aux autres gliptines. Elle n'a pas d'efficacité démontrée sur les complications cliniques du diabète, notamment cardiovasculaires, et des effets indésirables graves ou mal cernés. L'objectif premier du traitement du diabète est de prévenir ses diverses complications. Chez les patients atteints de diabète de type 2, en dehors de la metformine (Glucophage° ou autre), aucun hypoglycémiant n'a d'efficacité démontrée sur les complications cardiovasculaires. L'effet des gliptines sur l'hyperglycémie est mineur. Elles n'ont pas d'effet sur le poids et exposent peu aux hypoglycémies. Mais elles exposent à des infections et à des réactions graves d'hypersensibilité. Un risque accru de pancréatites aiguës et de cancers du pancréas n'est pas exclu.
4.4 Verhoogde TSH: niet altijd behandelen Hypothyroïdies chez les adultes : traiter les patients symptomatiques Une surveillance sans traitement est une option en cas d'élévation modérée de la TSH sans signes cliniques francs. L'hypothyroïdie la plus fréquente est due à une sécrétion insuffisante d'hormones thyroïdiennes par
WT 310
cal brochures. On the second goal, training for health professionals, a nationwide programme to train medical school students in communicating with patients was proposed at the February workshop. I welcome this open declaration of a fundamental shift towards informed patients (and physicians). In Muir Gray’s words, “People have a right to clean, clear drinking water as they have a right to clean, clear knowledge.” Yet its execution will not be easy, mainly because it may be seen as a threat to financial interests in medicine and in industry. The National Cancer Plan will have to find ways to deal with these conflicts of interest. It is timely to do so. Otherwise, we risk the public losing even more trust in the healthcare system, including doctors. Hopefully, Germany’s paradigm shift will become a model for other countries where the goal is still to nudge as many citizens as possible into screening. http://www.bmj.com/content/350/bmj.h2175 L'alogliptine (Vipidia° et en association avec la metformine dans Vipdomet°) est la 5e gliptine autorisée dans l'Union européenne chez les patients adultes diabétiques de type 2, en association avec d'autres hypoglycémiants. Elle a fait l'objet d'un essai chez des milliers de patients, qui n'a pas montré de réduction de risque cardiovasculaire ; et qui n'exclut pas une faible augmentation de ce risque, en particulier à long terme. Avec une autre gliptine, un essai a montré un surcroît d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque, sans démonstration de réduction du risque cardiovasculaire. En l'absence d'efficacité clinique démontrée et en raison d'un effet hypoglycémiant modeste, les effets indésirables de l'alogliptine pèsent lourd dans la balance bénéfices-risques. Dans l'intérêt des patients atteints de diabète de type 2, quand le contrôle glycémique est difficile à obtenir, mieux vaut choisir une stratégie thérapeutique éprouvée, sans gliptine. http://www.prescrire.org/fr/3/31/49926/0/NewsD etails.aspx
la glande thyroïde. Les symptômes de l'hypothyroïdie sont ceux d'un ralentissement du métabolisme (constipation, asthénie, sensibilité au froid, prise de poids, etc.) et de l'accumulation de polysaccharides dans certains tissus (voix rauque, paupières gonflées, etc.). L'évolution conduit lentement au coma myxoedémateux. Le diagnostic d'hypothyroïdie repose sur la clinique et sur des dosages biologiques, notamment le dosage de la TSH, une hormone qui stimule la thyroïde. Chez les adultes qui ont des symptômes évocateurs
16
d'hypothyroïdie et une concentration sanguine de TSH supérieure à 10 mUI/l, confirmée sur deux prélèvements successifs et le dosage dans le sang du taux d'hormone thyroïdienne libre dite T4, un traitement par lévothyroxine est justifié, en général au long cours. Pour ces hypothyroïdies dites avérées, le principal enjeu est de reconnaître les formes transitoires ne relevant pas d'un traitement, ou seulement d'un traitement temporaire. Dans les autres cas, la prise de lévothroxine est poursuivi, souvent à vie. Dans le cas des hypothyroïdies dites frustes ou compensées, avec peu ou pas de symptômes, une concentration sanguine de TSH modérément élevée sans baisse détectable de l'hormone thyroïdienne
4.5 Type 2 diabetes en BMI: mortaliteit niet altijd het laagst waar verwacht
libre T4 dans le sang, les éventuels bénéfices du traitement par lévothyroxine sont incertains et ils sont à mettre en balance avec ses inconvénients, notamment en cas de surdose. Il est prudent de rechercher chez les patients qui prennent de la lévothyroxine des signes de surdose : tachycardie, tremblements, sueurs, céphalées, agitations, insomnies, faiblesses musculaires, intolérance à la chaleur, pertes de poids, diarrhées, hyperglycémies. Elle expose aussi à des fractures et des fibrillations auriculaires, notamment chez les patients âgés. http://www.prescrire.org/fr/3/31/49925/0/NewsD etails.aspx (such as cancer, chronic kidney disease, and lung disease), was done.
Design: Prospective cohort.
Results: 10 568 patients were followed for a median of 10.6 years (interquartile range, 7.8 to 13.4). Median age was 63 years (interquartile range, 55 to 71), and 54% of patients were men. Overweight or obese patients (BMI >25 kg/m2) had a higher rate of cardiac events (such as the acute coronary syndrome and heart failure) than those of normal weight (BMI, 18.5 to 24.9 kg/m2). However, being overweight (BMI, 25 to 29.9 kg/m2) was associated with a lower mortality risk, whereas obese patients (BMI >30 kg/m2) had a mortality risk similar to that of normal-weight persons. Patients with low body weight had the worst prognosis.
Setting: National Health Service, England.
Limitation: Data about cause of death were not available.
Patients: Patients with diabetes.
Conclusion: In this cohort, patients with type 2 diabetes who were overweight or obese were more likely to be hospitalized for cardiovascular reasons. Being overweight was associated with a lower mortality risk, but being obese was not.
Background: Whether obesity is associated with a better prognosis in patients with type 2 diabetes mellitus is controversial. Objective: To investigate the association between body weight and prognosis in a large cohort of patients with type 2 diabetes followed for a prolonged period.
Measurements: The relationship between body mass index (BMI) and prognosis in patients with type 2 diabetes without known cardiovascular disease at baseline was investigated. Information on all-cause mortality and cardiovascular morbidity (such as the acute coronary syndrome, cerebrovascular accidents, and heart failure) was collected. Cox regression survival analysis, corrected for potential modifiers, including cardiovascular risk factors and comorbid conditions
4.6 Gynaecologie HST en ovariumkanker Background: Half the epidemiological studies with information about menopausal hormone therapy and ovarian cancer risk remain unpublished, and some retrospective studies could have been biased by selective participation or recall. We aimed to assess with minimal bias the effects of hormone therapy on ovarian cancer risk.
WT 310
Primary Funding Source: National Institute for Health Research and University of Hull. http://annals.org/article.aspx?articleid=2288519
Methods: Individual participant datasets from 52 epidemiological studies were analysed centrally. The principal analyses involved the prospective studies (with last hormone therapy use extrapolated forwards for up to 4 years). Sensitivity analyses included the retrospective studies. Adjusted Poisson regressions yielded relative risks (RRs) versus never-use. Findings: During prospective follow-up, 12 110 postmenopausal women, 55% (6601) of whom had used hormone
17
therapy, developed ovarian cancer. Among women last recorded as current users, risk was increased even with <5 years of use (RR 1·43, 95% CI 1·31– 1·56; p<0·0001). Combining current-or-recent use (any duration, but stopped <5 years before diagnosis) resulted in an RR of 1·37 (95% CI 1·29–1·46; p<0·0001); this risk was similar in European and American prospective studies and for oestrogen-only and oestrogen-progestagen preparations, but differed across the four main tumour types (heterogeneity p<0·0001), being definitely increased only for the two most common types, serous (RR 1·53, 95% CI 1·40–1·66; p<0·0001) and endometrioid (1·42, 1·20–1·67; p<0·0001). Risk declined the longer ago use had ceased, although about 10 years after stopping long-duration hormone therapy use there was
4.7 Infectieziekten Acute sinusitis: best geen antibiotica Sinusites aiguës: pas d'antibiotique le plus souvent Les sinusites aiguës infectieuses évoluent la plupart du temps favorablement en une à deux semaines. Un traitement symptomatique est souvent suffisant en général. Un antibiotique n'est justifié que dans certains cas. Une sinusite aiguë provient le plus souvent d'une infection aiguë de la muqueuse nasale. L'inflammation, souvent liée initialement à une infection virale, provoque un œdème qui compromet parfois le drainage des sinus et favorise la prolifération bactérienne. Les premiers symptômes sont voisins de ceux d'un rhume : une congestion nasale et un écoulement nasal, une gêne à la respiration, des troubles de l'odorat. D'autres symptômes sont parfois présents comme une toux ou des maux de tête. Le sommeil est parfois perturbé par ces troubles. Ces
4.8 Pneumologie Statines nu ook in de behandeling van longkanker?? Patients with lung cancer who have had more than 12 prescriptions for statins after their cancer diagnosis have a significantly lower risk of death from the disease than lung cancer patients who don’t take these commonly prescribed drugs, concludes a study that researchers say supports further investigation into the use of statins as adjuvant cancer therapy. The study, published in Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, identified 14 689 patients in the English cancer registry who had been given a new diagnosis of lung cancer between 1998 and 2009.1 Of these, 3638 patients with at least one year of follow-up after their lung cancer diagnosis
WT 310
still an excess of serous or endometrioid tumours (RR 1·25, 95% CI 1·07–1·46, p=0·005). Interpretation: The increased risk may well be largely or wholly causal; if it is, women who use hormone therapy for 5 years from around age 50 years have about one extra ovarian cancer per 1000 users and, if its prognosis is typical, about one extra ovarian cancer death per 1700 users. Funding: Medical Research Council, Cancer Research UK. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article /PIIS0140-6736(14)61687-1/abstract
symptômes sont à différencier d'une infection dentaire ou d'une rhinite allergique. La plupart du temps, chez les patients sans risque particulier, l'évolution d'une sinusite aiguë infectieuse est spontanément favorable en une à deux semaines. Les complications graves sont très rares. En cas de douleur ou de fièvre associée, le paracétamol est le médicament de premier choix, et dans la mesure du possible mieux vaut éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Certaines mesures semblent utiles : boire souvent, inhaler de la vapeur d'eau chaude, éviter la fumée de tabac.s Une antibiothérapie, en général à base d'amoxicilline, n'est justifiée que chez certains patients à risque élevé de complications : patients diabétiques, patients immunodéprimés, ou avec des symptômes très marqués ou persistants de sinusite au-delà de deux semaines. http://www.prescrire.org/fr/3/31/49923/0/NewsD etails.aspx
were then cross referenced with the UK Clinical Practice Research Datalink to allow analysis of the drugs they had been prescribed. The results showed that taking a statin after a diagnosis of lung cancer was associated with an 11% lower risk of lung cancer specific mortality, in comparison with not taking a statin, though this was not statistically significant (adjusted hazard ratio 0.89 (95% confidence interval 0.78 to 1.02); P=0.09). But the reduction in lung cancer specific mortality was statistically significant after 12 prescriptions for statins, with a risk nearly a fifth lower than in people not taking a statin (adjusted hazard ratio 0.81 (0.67 to 0.98); P=0.03). A similarly lower risk was seen in people taking a lipophilic statin, such as simvastatin, for any duration. Preclinical studies have shown potential anticancer effects of statins, including inhibition of cell prolif-
18
eration and stimulation of anticancer immune surveillance; and epidemiological studies have shown reduced recurrence and cancer deaths in breast, prostate, and colorectal cancers but not previously in lung cancer. “Our study provides some evidence that lung cancer patients who used statins had a reduction in the risk of death from lung cancer,” said the study’s lead author, Chris Cardwell, of the Centre for Public Health at Queen’s University Belfast, Northern Ireland. But he cautioned, “The magnitude of the association was relatively small, and, as with all ob-
WT 310
servational studies, there is the possibility of confounding—meaning that simvastatin users may have differed from non-users in other ways that could protect them from death from cancer.” However, he considered the finding worthy of further investigation. “If replicated in further observational studies, this would provide evidence in favour of conducting a randomised, controlled trial of simvastatin in lung cancer patients,” he concluded. http://www.bmj.com/content/350/bmj.h2382
19
MCH-DIGEST – 15 juni 5.1 Een persoonlijke keuze As such, it is an intellectual fallacy we will live to regret. Dit is de laatste zin uit een artikel, paradoxaal helemaal aan het einde van deze laatste Digest dit academisch jaar. Het is een citaat uit BMJ, en het slaat op de mythe en een sluw marketingproces dat ons al jaren doet geloven dat osteoporose in de vorm van heupfracturen een majeur probleem is (juist) dat moet opgespoord en met medicatie, meer en meer gesofistikeerd en duurder moet behandeld worden. Laat mij toe even te genieten van dit Finse artikel waarvan ik de teneur al lang met botte ellebogen aanvoelde. Benieuwd wat de reacties hierop zullen zijn, maar dat is voor na de vakantie! Uit LANCET: antihypertensiva voor patiënten met diabetes en nierfalen verlengen het leven NIET. Voor wie het nog niet weet: tris repetita placent: de ‘moderne’ pillen zijn minder veilig dan de oudere, weer eens te lezen in BMJ.
5.2 Cardiovasculair Antihypertensiva verlengen het leven niet bij patiënten met diabetes en nierlijden Background: The comparative efficacy and safety of pharmacological agents to lower blood pressure in adults with diabetes and kidney disease remains controversial. We aimed to investigate the benefits and harms of blood pressure-lowering drugs in this population of patients. Methods: We did a network meta-analysis of randomised trials from around the world comparing blood pressurelowering agents in adults with diabetic kidney disease. Electronic databases (the Cochrane Collaboration, Medline, and Embase) were searched systematically up to January, 2014, for trials in adults with diabetes and kidney disease comparing orally administered blood pressure-lowering drugs. Primary outcomes were all-cause mortality and end-stage kidney disease. We also assessed secondary safety and cardiovascular outcomes. We did randomeffects network meta-analysis to obtain estimates for primary and secondary outcomes and we presented these estimates as odds ratios or standardised mean differences with 95% CIs. We ranked the comparative effects of all drugs against placebo with surface under the cumulative ranking (SUCRA) probabilities.
Labomailings zijn niet mijn domein, natuurlijk, maar dit artikel uit Australian Prescriber vond ik de moeite: wat is de beste inflammatoire parameter, sedimentatie of CRP. Behoudens enkele uitzonderingen CRP. Alleen voor bot en gewrichtsinfecties en voor de monitoring van LED is sedimentatie blijkbaar superieur. Ik had er nooit van gehoord: isoflavonen zijn in sommige middens populair in de behandeling van astma bij kinderen; het zijn extracten van soja. En ja, volgens JAMA werken ze dus niet. In Australian Prescriber waarschuwt men voor het toedienen van hoge concentraties zuurstof bij ernstig zieke patiënten, het kan eerder nadelig zijn. Men spreekt van een ware paradigma shift. En om te besluiten een welles/nietes verhaal: langdurig gebruik van psychofarmaca is nadelig/is het niet. In BMJ verdedigt de beruchte (of geniale?) Scandinavische Cochrane voorman Peter Gotzsche natuurlijk het nadelige luik van het verhaal. Findings: 157 studies comprising 43 256 participants, mostly with type 2 diabetes and chronic kidney disease, were included in the network meta-analysis. No drug regimen was more effective than placebo for reducing all-cause mortality. However, compared with placebo, end-stage renal disease was significantly less likely after dual treatment with an angiotensin-receptor blocker (ARB) and an angiotensinconverting-enzyme (ACE) inhibitor (odds ratio 0·62, 95% CI 0·43–0·90) and after ARB monotherapy (0·77, 0·65–0·92). No regimen significantly increased hyperkalaemia or acute kidney injury, although combined ACE inhibitor and ARB treatment had the lowest rank among all interventions because of borderline increases in estimated risks of these harms (odds ratio 2·69, 95% CI 0·97–7·47 for hyperkalaemia; 2·69, 0·98–7·38 for acute kidney injury). Interpretation: No blood pressure-lowering strategy prolonged survival in adults with diabetes and kidney disease. ACE inhibitors and ARBs, alone or in combination, were the most effective strategies against end-stage kidney disease. Any benefits of combined ACE inhibitor and ARB treatment need to be balanced against potential harms of hyperkalaemia and acute kidney injury. Funding: Canterbury Medical Research Foundation, Italian Medicines Agency. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article /PIIS0140-6736(14)62459-4/abstract
WT 310
20
5.3 Gynaecologie Voor wie het nog niet weet: de veiligste pil (is ook de goedkoopste) Abstract Objective: To investigate the association between use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism, taking the type of progestogen into account. Design: Two nested case-control studies. Setting: General practices in the United Kingdom contributing to the Clinical Practice Research Datalink (CPRD; 618 practices) and QResearch primary care database (722 practices). Participants: Women aged 15-49 years with a first diagnosis of venous thromboembolism in 2001-13, each matched with up to five controls by age, practice, and calendar year. Main outcome measures: Odds ratios for incident venous thromboembolism and use of combined oral contraceptives in the previous year, adjusted for smoking status, alcohol consumption, ethnic group, body mass index, comorbidities, and other contraceptive drugs. Results were combined across the two datasets. Results: 5062 cases of venous thromboembolism from CPRD and 5500 from QResearch were analysed. Current exposure to any combined oral contraceptive was associated with an increased risk of venous thromboembolism (adjusted odds ratio 2.97, 95% confidence interval 2.78 to 3.17) compared with no exposure in the previous year. Corresponding risks associated with current exposure to desogestrel (4.28, 3.66 to 5.01), gestodene (3.64, 3.00 to 4.43), drospirenone (4.12, 3.43 to 4.96), and cyproterone
5.4 Labo CRP of sedimentatie? As well as the clinical evaluation of symptoms and signs indicating inflammation (pain, fever, and localised redness, swelling and tenderness), laboratory investigations are frequently used to support the diagnosis of inflammatory processes. Both acute and chronic inflammation cause cytokines, mainly interleukin-6, to be released into the bloodstream. The liver responds to this by producing acute phase reactants such as C-reactive protein (CRP). This is the most commonly used marker of an acute phase reaction and was first discovered in the serum of patients with pneumococcal pneumonia.
WT 310
(4.27, 3.57 to 5.11) were significantly higher than those for second generation contraceptives levonorgestrel (2.38, 2.18 to 2.59) and norethisterone (2.56, 2.15 to 3.06), and for norgestimate (2.53, 2.17 to 2.96). The number of extra cases of venous thromboembolism per year per 10 000 treated women was lowest for levonorgestrel (6, 95% confidence interval 5 to 7) and norgestimate (6, 5 to 8), and highest for desogestrel (14, 11 to 17) and cyproterone (14, 11 to 17). Conclusions: In these population based, case-control studies using two large primary care databases, risks of venous thromboembolism associated with combined oral contraceptives were, with the exception of norgestimate, higher for newer drug What is already known on this topic? - Oral contraceptive pills are known to be associated with an increased risk of thromboembolism (VTE) - Despite comparing third generation contraceptive pills with first and second generation pills, previous studies have had insufficient power to quantify VTE risk with individual drugs, particularly for new or less commonly used preparations such as drospirenone or norgestimate What this study adds? - This study, based on national population and prescribing practices in the UK, has sufficient power to provide reliable comparative findings for different formulations of combined oral contraceptives; its findings are comparable to those based on a Danish national cohort study - Preparations containing gestodene, desogestrel, drospirenone, and cyproterone were associated with significantly higher risks of VTE than preparations containing either levonorgestrel or norgestimate - The number of extra VTE cases per year per 10 000 treated women was lowest for levonorgestrel and norgestimate, and highest for desogestrel and cyproterone http://www.bmj.com/content/350/bmj.h2135
Detecting the acute phase reaction: Although the erythrocyte sedimentation rate (ESR) is still used to assess inflammation, specific acute phase proteins are more commonly measured now. Markers of the acute phase reaction are C-reactive protein, serum amyloid A protein and procalcitonin. They increase 100-fold or more in patients with acute or chronic inflammatory processes. Many other serum proteins change during an acute phase reaction (shift up or down) but to a lesser extent.1 C-reactive protein: C-reactive protein has an important role in many parts of the inflammatory process. It is involved in the innate immune response by attaching to microorganisms and damaged cellular components via phosphocholine. This leads to complement activa-
21
tion and phagocytosis. Although C-reactive protein activation of complement increases inflammation and tissue damage, it also has some antiinflammatory actions, thus it acts as a promoter and down-regulator of inflammation. C-reactive protein is a useful marker of the acute phase reaction as it responds quickly to the inflammatory process, whether it is an infection, autoimmune disease or tissue necrosis. C-reactive protein has a doubling time and a decay time of around six hours, and maximal concentrations are reached in less than two days. After the inflammation has resolved, concentrations fall rapidly. Once inflammation and its cause have been identified and treatment is started, there is usually no need for further C-reactive protein measurements. Erythrocyte sedimentation rate: The erythrocyte sedimentation rate is a surrogate marker of the acute phase reaction. During an inflammatory reaction, the sedimentation rate is affected by increasing concentrations of fibrinogen, the main clotting protein, and alpha globulins. The test mainly measures the plasma viscosity by assessing the tendency for red blood cells to aggregate and ‘fall’ through the variably viscous plasma. However, the sedimentation rate is often and significantly affected by many factors other than the acute phase reaction. Known influences include: - plasma albumin concentration - size, shape and number of red blood cells - non-acute phase reaction proteins, in particular normal and abnormal immunoglobulins. The non-specificity of the erythrocyte sedimentation rate means the test is more likely to be falsely positive (elevated in the absence of inflammation) than a C-reactive protein test. Also, the erythrocyte sedimentation rate’s slow response to the acute phase reaction leads to false negatives early in an inflammatory process. Normalisation of an elevated erythrocyte sedimentation rate once an immunoglobulin response has occurred may take weeks to months. Raised erythrocyte sedimentation rates are observed in patients without an acute phase reaction, for example when haematological disorders including anaemia are present. Renal failure, obesity, ageing and female sex are associated with higher erythrocyte sedimentation rates. C-reactive protein results are also higher with obesity but are not affected by renal failure. C-reactive protein versus erythrocyte sedimentation rate: In laboratory-based studies examining consecutive patients with elevated C-reactive protein or erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein has been found to be a better marker of the acute phase reaction than the erythrocyte sedimentation rate. It is a more sensitive test and rapidly detects changes in the acute phase reaction.
WT 310
In a retrospective cohort study, discrepancies between C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate have been reported in 12.5% of patients.4 Patients with raised C-reactive protein and a normal erythrocyte sedimentation rate usually have infection but some have other tissue damage (e.g. myocardial infarction or venous thromboembolism). These discrepancies may be due to timing, with the rise in C-reactive protein manifesting itself before the sedimentation rate elevates, or simply because the sedimentation rate does not change with minor inflammation. Patients with a high erythrocyte sedimentation rate and normal Creactive protein mostly have conditions without demonstrable systemic inflammation such as malignancy. However, there are two circumstances when the sedimentation rate can be a better marker of an inflammatory process: - some low-grade bone and joint infections (e.g. in joint prosthesis infections due to low-level pathogens such as coagulase negative staphylococci) - autoimmune disease, in particular some people with systemic lupus erythematosus. With systemic lupus erythematosus, a patient may have a normal C-reactive protein in the presence of significant tissue damage and inflammation. This is possibly due to high levels of type 1 interferons which inhibit the production of C-reactive protein in hepatocytes. Despite this, a C-reactive protein test is still useful as elevation will indicate concomitant bacterial infection, active serositis and chronic synovitis. C-reactive protein is considered a better marker of disease activity in other autoimmune diseases such as polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis, despite the erythrocyte sedimentation rate also being elevated in most of these conditions. Patients with rheumatoid arthritis show considerable variation in erythrocyte sedimentation rate and Creactive protein elevations during times of increased disease activity. A prudent approach may be to measure both initially in order to identify the best marker to use. The erythrocyte sedimentation rate has been used as a surrogate marker for hypergammaglobulinaemia, especially myeloma protein. Where myeloma is suspected, a much better test is the protein electrophoresis and immunoglobulin measurements. Conclusion: C-reactive protein should be used judiciously. It is not a screening test for wellness and should only be used in the diagnosis and monitoring of a patient who appears to have an inflammatory process. Compared to the erythrocyte sedimentation rate, Creactive protein is a more sensitive and specific marker of the acute phase reaction and is more responsive to changes in the patient’s condition. There are only two circumstances where the eryth-
22
rocyte sedimentation rate is superior – detecting low-grade bone and joint infections, and monitoring disease activity in systemic lupus erythematosus.
5.5 Pneumologie Isoflavonen en astma: een goede behandeling?? Importance: Soy isoflavone supplements are used to treat several chronic diseases, although the data supporting their use are limited. Some data suggest that supplementation with soy isoflavone may be an effective treatment for patients with poor asthma control. Objective: To determine whether a soy isoflavone supplement improves asthma control in adolescent and adult patients with poorly controlled disease. Design, Setting, and Participants: Multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled trial conducted between May 2010 and August 2012 at 19 adult and pediatric pulmonary and allergy centers in the American Lung Association Asthma Clinical Research Centers network. Three hundred eighty-six adults and children aged 12 years or older with symptomatic asthma while taking a controller medicine and low dietary soy intake were randomized, and 345 (89%) completed spirometry at week 24. Interventions Participants were randomly assigned to receive soy isoflavone supplement containing 100 mg of total isoflavones (n=193) or matching placebo (n=193) in 2 divided doses administered daily for 24 weeks. Main Outcomes and Measures: The primary outcome measure was change in forced expiratory volume in the first second (FEV1) at 24 weeks. Secondary outcome measures were symptoms, episodes of poor asthma control, Asthma Control Test score (range, 5-25; higher scores indicate better control), and systemic and airway biomarkers of inflammation. Results: Mean changes in prebronchodilator FEV1 over 24 weeks were 0.03 L (95% CI, −0.01 to 0.08 L) in the placebo group and 0.01 L (95% CI, −0.07 to 0.07 L) in the soy isoflavone group, which were not significantly different (P = .36). Mean changes in symptom scores on the Asthma Control Test (placebo, 1.98
5.6 Zuurstoftherapie: opgepast, niet altijd onschuldig! Introduction: Management of the acutely hypoxaemic patient requires evaluation and treatment of the underlying cause of the hypoxaemia. Oxygen therapy relieves
WT 310
http://www.australianprescriber.com/magazine/38 /3/93/4
[95% CI, 1.42-2.54] vs soy isoflavones, 2.20 [95% CI, 1.53-2.87]; positive values indicate a reduction in symptoms), number of episodes of poor asthma control (placebo, 3.3 [95% CI, 2.7-4.1] vs soy isoflavones, 3.0 [95% CI, 2.4-3.7]), and changes in exhaled nitric oxide (placebo, −3.48 ppb [95% CI, −5.99 to −0.97 ppb] vs soy isoflavones, 1.39 ppb [95% CI, −1.73 to 4.51 ppb]) did not significantly improve more with the soy isoflavone supplement than with placebo. Mean plasma genistein level increased from 4.87 ng/mL to 37.67 ng/mL (P < .001) in participants receiving the supplement. Conclusions and Relevance: Among adults and children aged 12 years or older with poorly controlled asthma while taking a controller medication, use of a soy isoflavone supplement, compared with placebo, did not result in improved lung function or clinical outcomes. These findings suggest that this supplement should not be used for patients with poorly controlled asthma. Trial Registration: Clinicaltrials.gov Identifier: NCT01052116 - De rol van isoflavonen wordt meer en meer erkend en is momenteel het onderwerp van vele onderzoeken. De isoflavonen blijken een beschermende invloed te hebben bij het voorkomen van hormoonafhankelijke kankers zoals borstkanker. - Isoflavonen hebben een gelijkaardige structuur als die van de het vrouwelijke oestrogeen en zijn in staat om zich op oestrogeenreceptoren van cellen te fixeren die agonistisch en/of anti-agonistisch werken. Isoflavonen kunnen de werking van oestrogenen verzwakken door te binden op de oestrogeen receptorplaatsen. Sommige risico's verbonden met een hoog oestrogeen gehalte kunnen op deze manier worden verminderd. Anderzijds kunnen isoflavonen de werking van oestrogenen versterken. Bv. als tijdens de menopauze het gehalte van oestrogeen daalt, compenseren de isoflavonen dit door zich aan de oestrogeen receptorplaatsen te binden en een zwakke oestrogene werking uit te voeren, met als resultaat een verlichting van de menopauze symptomen - Volgens reclame tenminste. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articlei d=2297169
hypoxaemia, but not the underlying cause. Oxygen is a drug and it should be prescribed for specific indications. This prescription should include the target range for oxygen saturation. The response to oxygen administration requires regular monitoring.
23
Identifying the need for oxygen: In the first assessment of an unwell patient, oxygen saturations can be determined by pulse oximetry. However, clinicians need to be aware that the accuracy of pulse oximetry is variable in clinical practice. Arterial blood gases should be measured in patients who are critically unwell, when an oximetry reading cannot be obtained or when hypercapnia is suspected. In view of the widespread use of venous blood gas measurements, clinicians need to be aware that this method cannot accurately determine arterial carbon dioxide. Oxygen therapy is indicated in patients with oxygen saturations below the target saturation range. It is not indicated for the treatment of breathlessness in patients with adequate oxygen saturations, apart from certain patients with carbon monoxide poisoning and with pneumothorax. Prescribing the appropriate dose: Just like any other drug, oxygen should be prescribed at the appropriate dose, to achieve a desired outcome. For oxygen this is the designated saturation range. This approach is important because unrelieved hypoxaemia due to insufficient oxygen therapy, and provoked hyperoxaemia due to excessive oxygen therapy, are both associated with adverse clinical outcomes. Target oxygen saturation ranges: The recommended target saturation range should be included as part of the patient’s oxygen prescription on the drug chart. COPD and conditions associated with chronic respiratory failure: In the treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), oxygen should be titrated to achieve a target oxygen saturation range of 88–92%. This results in a greater than twofold reduction in mortality, compared with the routine administration of high-concentration oxygen therapy (see Box). Uncontrolled oxygen therapy for patients with COPD can cause hypercapnia. Due to concerns that the risks of high-concentration oxygen therapy may also apply in other conditions that place patients at risk of hypercapnic respiratory failure (cystic fibrosis,
WT 310
neuromuscular disorders, chest wall disorders, morbid obesity), the saturation target of 88–92% has also been recommended for these patients. Other acute medical conditions: Due to limited evidence from randomised controlled trials to guide clinical practice, it has been difficult to set a target saturation range for other acute medical conditions, such as asthma, pneumonia and acute coronary syndrome. A pragmatic guide is to only give oxygen if saturations are under 92%, with a target saturation range of 92–96%. Box: Evidence for a target oxygen saturation of 88–92% in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease In a randomised controlled trial, ambulances were allocated to treat patients having an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with either: titrated oxygen therapy – oxygen delivered by nasal cannulae as required to achieve target pulse oximetry saturations of 88–92% and bronchodilators delivered by an air-driven nebuliser or high-concentration oxygen therapy – 8 L/min via a non-rebreather mask, regardless of oxygen saturation, and bronchodilators given by an oxygendriven nebuliser. Key findings were: mortality was over two times higher in patients who received routine high-concentration oxygen compared with those who received titrated oxygen therapy the number needed to harm (death) with the routine use of high-concentration oxygen was 14 (one additional person died for every 14 treated). Selecting the appropriate delivery method: Oxygen can be delivered through a number of devices (Table). For most patients, standard nasal cannulae are the preferred method of delivery. The flow rate is varied to achieve the target oxygen saturation.
24
Nebulisers: In patients with COPD, titration of oxygen therapy should continue during bronchodilator administration, if required, to achieve the 88–92% target oxygen saturation range. This can be done by giving titrated oxygen through nasal cannulae and giving the bronchodilator through an air-driven nebuliser. There is evidence from a randomised controlled trial for this approach (see Box). An alternative to nebulisation that allows for the ongoing titration of oxygen therapy is to give the bronchodilator from a metered dose inhaler via a spacer. If an oxygen-driven nebuliser must be used, the duration of each nebulisation should be limited. Patients who improve: If the patient’s clinical condition improves to the extent that their oxygen saturation exceeds the target oxygen saturation range, this is an indication to reduce the concentration of inspired oxygen. Monitoring of oxygen saturations should be continued to detect subsequent deterioration of the underlying condition and the requirement to increase or resume oxygen therapy. Patients who deteriorate: If oxygen saturations fall or increasing oxygen concentrations are required to maintain oxygen saturation within the target range, review the patient and consider measurement of their arterial blood gases. In hospital a need for a fraction of inspired oxygen (FiO2) greater than 40% should trigger a review by a senior clinician. If the patient requires an FiO 2
WT 310
greater than 50%, consultation with intensive care is recommended. Increased monitoring and noninvasive or invasive ventilation should be considered. If oxygen-induced hypercapnia develops, oxygen therapy should not be abruptly stopped. This may lead to rebound hypoxaemia (with a fall in oxygen saturation to below the level seen before oxygen was given). Oxygen should be gradually downtitrated and non-invasive ventilation considered. Prophylactic oxygen therapy: There are risks in the practice of administering prophylactic oxygen to a breathless patient who is not currently hypoxaemic, in the belief that it may prevent hypoxaemia if the underlying condition deteriorates. This practice has the potential to cause delay in recognising clinical deterioration and reduce the time available to start additional treatment. Conclusion: A major shift is occurring in the use of oxygen therapy. This shift is based on the recognition that the routine administration of high-concentration oxygen to acutely unwell patients has the potential to cause harm. Oxygen therapy should be titrated to ensure patients have an oxygen saturation within a target range. This reduces the risks of both hypoxaemia and hyperoxaemia. http://www.australianprescriber.com/magazine/38 /3/98/100
25
5.7 Psychiatrie: voor en tegen langdurig gebruik van psychofarmaca We could stop almost all psychotropic drug use without deleterious effect, says Peter C Gøtzsche, questioning trial designs that underplay harms and overplay benefits. Allan H Young and John Crace disagree, arguing that evidence supports long term use Yes—Peter C Gøtzsche: Psychiatric drugs are responsible for the deaths of more than half a million people aged 65 and older each year in the Western world, as I show below. Their benefits would need to be colossal to justify this, but they are minimal. Overstated benefits and understated deaths: The randomised trials that have been conducted do not properly evaluate the drugs’ effects. Almost all of them are biased because they included patients already taking another psychiatric drug. Patients, who after a short wash-out period are randomised to placebo, go “cold turkey” and often experience withdrawal symptoms. This design exaggerates the benefits of treatment and increases the harms in the placebo group, and it has driven patients taking placebo to suicide in trials in schizophrenia. Under-reporting of deaths in industry funded trials is another major flaw. Based on some of the randomised trials that were included in a meta-analysis of 100 000 patients by the US Food and Drug Administration, I have estimated that there are likely to have been 15 times more suicides among people taking antidepressants than reported by the FDA— for example, there were 14 suicides in 9956 patients in trials with fluoxetine and paroxetine, whereas the FDA had only five suicides in 52 960 patients, partly because the FDA only included events up to 24 hours after patients stopped taking the drug. Estimate of total deaths: For antipsychotics, I used a meta-analysis of placebo controlled trials in patients with dementia because they would be less likely to have been receiving psychiatric drugs before randomisation. The absolute death rate was 1% higher in the treatment group. The Finnish cohort study of mortality in patients with schizophrenia—and all other such studies that support the idea that antipsychotics lower mortality—is unreliable. (The mortality in patients who were not taking drugs was very high and didn’t concur with other Finnish data, and 64% of the deaths were not accounted for.) A well conducted cohort study of patients of average age 55 found that benzodiazepines and similar drugs doubled the death rate; the excess death rate was about 1% a year. A cohort study of patients older than 65 who were
WT 310
their own control found that all cause mortality was 3.6% higher when patients were taking the newer antidepressants for one year than when they did not take antidepressants. I used Danish prescription statistics to estimate the number of deaths caused by these three classes of drugs. Because falls, which are much more common in older people, are an important cause of death in people taking psychotropic drugs, I included only people at least 65 years of age and used conservative death rates: 1% for antipsychotics, 1% for benzodiazepines and similar drugs, and only 2% for antidepressants. The total number of deaths a year in Denmark (3693) when scaled up corresponded to 539 000 in the United States and European Union combined. What about the benefits? The randomised trials are not only biased by the “cold turkey” design but also because they have not been adequately blinded. A Cochrane review of tricyclic antidepressants included only trials that had atropine in the placebo to prevent unblinding because of the conspicuous side effects of the drugs. This review did not find any meaningful effect; the effect corresponded to only 1.3 points on the Hamilton scale, and the smallest effect that can be perceived is 5-6 points. A meta-analysis of trials of fluoxetine and venlafaxine in severe depression showed that it takes only a few days longer before the Hamilton score in the placebo group drops by an additional 1.3 points. Thus, if we wait a few days, we would get the same result if taking a placebo, or if the patients weren’t treated at all, because what we see in a placebo group is not a placebo effect but mainly the spontaneous remission of the disease. The modest observed effect of antidepressants on anxiety can also be explained by unblinding bias because it is similar to that reported for depression. Trials in schizophrenia are also disappointing. In newer submissions to the FDA, the effect on the positive and negative syndrome scale (PANSS) was only 6, even though these trials were heavily biased by cold turkey and unblinding effects. This is far below the minimally clinically relevant effect, which is about 15. The benefits of drugs for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) are also uncertain. The short term relief seems to be replaced by long term harms, and animal studies strongly suggest that these drugs can produce brain damage, which is probably the case for all psychotropic drugs. Long term harm: Given their lack of benefit, I estimate we could stop almost all psychotropic drugs without causing harm—by dropping all antidepressants, ADHD drugs, and dementia drugs (as the small effects are probably the result of unblinding bias) and using only a fraction of the antipsychotics and benzodiazepines
26
we currently use. This would lead to healthier and more long lived populations. Because psychotropic drugs are immensely harmful when used long term, they should almost exclusively be used in acute situations and always with a firm plan for tapering off, which can be difficult for many patients. We need new guidelines to reflect this. We also need widespread withdrawal clinics because many patients have become dependent on psychiatric drugs, including antidepressants, and need help so that they can stop taking them slowly and safely. No—Allan H Young, John Crace: Psychiatric conditions are common, complex, costly, and often long term illnesses. More than a fifth of all health related disability is caused by mental ill health, studies suggest, and people with poor mental health often have poor physical health and poorer (long term) outcomes in both aspects of health. Raised standardised mortality rates and reduced life expectancy have been reported in people with psychiatric disorders such as psychosis and mood and personality disorders. These increased death rates are only partly because of suicide and mostly attributable to coexisting physical health disorders. There is thus a clear need for psychiatric disorders to be treated to attempt to reduce the long term harm associated with them. The key question is whether psychiatric drugs do more harm than good. All therapeutic interventions may potentially do both good and harm, and thorough evaluation of the relative benefits and harms of a treatment should be done for psychiatric drugs no less than for any others. These evaluations of benefits and harms are based on group data, which have to be applied to judgments for individual patients and can therefore be advisory only; the individual’s subjective experience is crucially important to consider. Psychiatric drugs are as beneficial as other treatments used for common, complex medical conditions. Leucht and colleagues reviewed the efficacy of psychiatric and general medicine drugs by analysing meta-analyses: they found that psychiatric drugs were generally as efficacious as other drugs. What about harms? Worldwide, regulatory agencies are responsible for ensuring that drugs work and are acceptably safe. Postmarketing surveillance continues after drugs are licensed. This can further refine, or confirm or deny, the safety of a drug in the general population, which unlike study populations includes people with varied medical conditions. Several approaches are used to monitor the safety of licensed drugs, including spontaneous reporting databases, prescription event monitoring, electronic health records, patient
WT 310
registries, and record linkage between health databases. These safeguards work to ensure drugs available do more good than harm. Nevertheless, many concerns have been expressed about psychiatric drugs, and for some critics the onus often seems to be on the drug needing to prove innocence from causing harm rather than a balanced approach to evaluating the available evidence. Overinflated concerns: Whether concerns are genuine or an expression of prejudice is not clear, but over time many concerns have been found to be overinflated. A few examples may be illustrative. The efficacy and safety of lithium have long been questioned, echoing an early description of it being a “toxic placebo.” However, recent meta-analyses have confirmed lithium’s efficacy and shown the adverse effects to be less than previously feared. Of course, lithium needs to be used carefully, but recent Scandinavian data show that if guidelines are followed the long term harm is minimal, and new benefits, such as reduction in suicide, have become apparent. Similar concerns were raised about atypical antipsychotics, particularly clozapine, with some doctors and patients fearing that these drugs would increase death rates because of side effects. However, recent long term data are reassuring and have shown an inverse correlation between mortality and cumulative use. Indeed, the authors of a pivotal study concluded: “Long-term treatment with antipsychotic drugs is associated with lower mortality compared with no antipsychotic use.” Similar findings were reported by Angst and colleagues, who studied the effects of treatment on the mortality of patients with mood disorders over decades. A total of 406 patients with affective disorder were followed prospectively for 22 years or more. Mortality was then assessed for 99% of them after 34-38 years, at which time 76% had died. In all groups long term drug treatment significantly lowered suicide rates, these authors concluded, despite the fact that it was the more severely ill patients who were treated. In summary, psychiatric drugs are rigorously examined for efficacy and safety, before and after regulatory approval. The long term studies discussed above are reassuring, although the evidence, as ever, is imperfect. Taking all this into account we contend that the motion that the long term use of psychiatric drugs is causing more meaningful harm than good is not correct and the evidence, such as it is, suggests the contrary http://www.bmj.com/content/350/bmj.h2435
27
5.8 Reumatologie De preventieve van heupfracturen: het einde van een mythe? Despite widespread endorsement, Teppo Järvinen and colleagues argue that evidence for stratifying risk of fracture and subsequent drug therapy to prevent hip fracture is insufficient to warrant our current approach Summary box: - Clinical context—Hip fractures cause considerable morbidity and mortality and are associated with high healthcare costs. With a growing elderly population their incidence is predicted to rise - Diagnostic change—Before the late 1980s, osteoporosis was diagnosed after a bone fracture. A new definition was introduced in 1994 based on low bone mineral density, expanding indications for pharmacotherapy. The introduction of fracture risk calculators exacerbated the trend - Rationale for change—Fractures are a function of bone fragility, which is measureable and can be improved with drugs - Leap of faith—Identifying and treating patients with fragile bones is a cost effective strategy to prevent fractures, particularly hip fractures - Impact on prevalence—Current fracture risk predictors have at least doubled the number of candidates for drug treatment. Under US guidelines about 75% of white women aged over 65 years have become candidates for drug treatment - Evidence of overdiagnosis—Rates of hip fracture continue to decline, and most occur in people without osteoporosis. Our meta-analysis indicates that 175 postmenopausal women with bone fragility must be treated for about three years to prevent one hip fracture - Harms from overdiagnosis—Being labelled as at risk of fracture imposes a psychological burden. Drug treatment is associated with adverse events, such as gastrointestinal problems, atypical femoral fractures, and osteonecrosis of the jaw - Limitations of evidence—Hip fractures are caused predominantly by falls in frail older adults. Few studies on preventive pharmacotherapy included adults aged ≥80, but evidence suggests no treatment benefit. Evidence is also sparse on treatment of men and optimum duration of treatment Worldwide, about 1.5 million hip fractures occur each year. Incidence is expected to increase because of population ageing. Hip fractures are devastating injuries, resulting in disability, increased mortality, and high treatment costs. Although hip fractures constitute a minority of fractures linked to osteoporosis, their consequences exceed those of all other fragility fractures combined.2 Vertebral frac-
WT 310
tures, recognised only by radiography, are of much less clinical concern (see appendix 1 on thebmj.com). We analyse the implications of stratifying fracture risk and prescribing drug treatment in the hope of preventing hip fractures. Before the late 1980s, osteoporosis was diagnosed after a bone fracture. The advent of dual energy absorptiometry made it possible to measure bone mineral density at the lumbar spine and proximal femur and allowed earlier diagnosis. In 1994 a World Health Organization (WHO) Study Group—supported by several drug companies—published the first diagnostic criteria for osteoporosis, defined as a T score < -2.5.6 The WHO report stated that a one standard deviation decrease in bone mineral density doubles the relative risk of osteoporotic fractures, and that osteoporosis is the main cause of fractures in ageing populations. The guideline also stated that bone densitometry reliably identifies people at increased risk of fracture, improving the cost effectiveness of pharmacotherapy. Alendronate, the first bone targeted drug shown to prevent hip fractures, was introduced in 1995. By the early 2000s, it became clear that a fracture prevention strategy based on bone mineral density is not feasible. Most of the fracture burden arises from uncommon events among people who do not have osteoporosis rather than from common events in the relative few with the condition. With parallels to the Framingham Risk Score for predicting cardiovascular disease, a task force led by the WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases (University of Sheffield), introduced in 2008 a web based, fracture risk prediction tool called FRAX (box 1). Its aim was to identify people at high, 10 year risk of fracture who were “likely to benefit from pharmaceutical treatment.” The threshold for high risk was determined by osteoporosis advocacy and national guideline organisations. Despite concerns 10 FRAX quickly became a standard for clinical practice: since June 2011, over 10 million assessments have been recorded by the FRAX webpage. Box 1: Evolution of diagnosis of osteoporosis: Pre-densitometry (1940 to late 1980s): - Diagnosis based on fractures (such as vertebral collapse) in x ray images - Systemic cortical thinning and increased radiolucency in x ray images Bone mineral density (late 1980s to present): - Dual energy x ray absorptiometry of lumbar spine and hip region to measure bone mineral density - Operational definition of osteoporosis defined in 1994 as bone mineral density ≥2.5 SD below the average for a healthy woman aged 20–40 - Established osteoporosis denotes the presence of a fragility fracture as well as low bone mineral density
28
Fracture prediction era (mid-2000s to present): - Risk prediction tools used to estimate an individual’s absolute risk of major osteoporotic fracture to identify those at high risk of fractures and amenable to intervention - Most commonly used tool is FRAX, a web based, multifactorial fracture risk prediction tool (www.shef.ac.uk/FRAX) that assesses risk using factors such as age, sex, weight, smoking, alcohol use, and fracture history with the option to include bone mineral density - Other fracture prediction models that are well validated include Garvan (www.garvan.org.au/bone-fracture-risk) and QFracture (www.qfracture.org/) Drivers of change: The current approach assumes that bone fragility (assessed by bone mineral density or fracture risk calculators) predicts hip fracture and that subsequent drug treatment prevents fractures. Strong commercial involvement, both for bone densitometry and for pharmacotherapy, underpinned this trend. Organisations supporting the development of
FRAX, all heavily funded by drug companies, launched a campaign for widespread screening for bone fragility. For example, the National Osteoporosis Foundation (NOF) in the United States and the UK’s National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) recommend screening of all postmenopausal women and men aged ≥50. Effect on prevalence: In 2010, the prevalence of bone mineral density defined osteoporosis in Europe was 22% for women and 7% for men aged >65 and 47% and 16%, respectively, for women and men aged >80. Quantifying the number of people at risk of fracture is more challenging and depends on the risk threshold selected. The NOF considers that a 10 year probability of hip fracture >3% calculated by FRAX warrants intervention (fig 1⇓). Applying these criteria to a large prospective cohort study, Donaldson and colleagues estimated that at least 72% of US white women aged >65 years and 93% of those >75 would be recommended drug treatment. This is at least double the population that would be recommended drug treatment using bone mineral density criteria.
Fig 1 Age related 10 year risk of hip fracture in average man and woman with known osteoporosis (femoral neck T score -2.5) with and without a history of fracture plus treatment thresholds for US National Osteoporosis Foundation (NOF) and UK National Osteoporosis Guideline Group (NOGG, fracture risk in someone of same age and sex regardless of bone mineral density)
WT 310
29
In Europe, NOGG criteria are used, rather than an arbitrary risk threshold. NOGG suggests drug intervention if the FRAX based estimate of the risk of fracture exceeds the prevalence of fragility fracture in someone of the same age and sex. For example, NOGG suggests drug treatment for a typical UK woman aged 55 if her estimated 10 year risk exceeds 1.5% for hip fracture, or 10% for all major fractures (fig 1[fl]). The proportion of women eligible for treatment increases with age, from about 20% at the age of 50 to over 40% of those >80. Although the NOGG threshold sounds more conservative, it paradoxically advocates drug treatment for younger people with a low absolute risk of fracture but not for older people with higher absolute risk. Evidence of too much medicine: Diagnosis:
Estimating absolute fracture risk is intuitively attractive, focusing on actual fractures rather than proxies such as bone mineral density or relative risks of fracture. But it has a fundamental conceptual flaw: fewer than one in three hip fractures are attributable to bone fragility. Fractures are traumatic events induced by falls, mostly in frail older adults. Incidence of hip fracture in women rises 44fold from the age of 55 to 85, and the effect of ageing is 11-fold greater than that of reduced bone mineral density (fig 2⇓).About a third of generally healthy people aged ≥65 fall at least once a year, and this proportion increases to a half by age 80. The question, “Do you have impaired balance?” can predict about 40% of all hip fractures, whereas osteoporosis predicts less than 30%. Ageing does result in bone fragility, but without a fall even fragile hips do not fracture.
Fig 2 Relative contributions of change in bone mineral density (red) and age (blue) on the 44-fold rise in hip fracture incidence in women between age 55 and 85
Treatment: Overdiagnosis of bone fragility leads to overtreatment. As for most risk diseases, drug treatments eclipsed other forms of treatment such as lifestyle modification and physical activity. Sales of bone densitometry devices and bone building drugs have exploded. The first bisphosphonate for osteoporosis generated a mere $0.3bn (£0.2bn; €0.3bn) in 1996, but the amount spent on these drugs tripled from 2001 to 20081 and is forecast to exceed $11bn in 2015.
WT 310
Bisphosphonates are the dominant drugs for fracture prevention. Our systematic review of the evidence base for bisphosphonates identified 33 randomised controlled trials of sufficient duration (≥ one year) to expect a preventive effect on hip fractures (see appendix 2 on the bmj.com). In 23 trials reporting on hip fracture, 254/17 164 women taking bisphosphonates versus 289/14 080 taking placebo had hip fractures (relative risk 0.68, (95% confidence interval 0.57% to 0.80%); absolute risk reduction 0.57% for hip fracture over three years (fig 3⇓). Accordingly, 175 women must be treated for three years for each hip fracture prevented.
30
Fig 3 Meta-analysis of the efficacy of bisphosphonates for prevention of hip fractures with risk of bias assessed using Cochrane risk of bias tool (see appendix 2 on thebmj.com for reference details)
Gaps in evidence: But the evidence base is fraught with gaps. Although the mean age of patients with hip fracture in Europe is about 80 years, and over 75% of hip fractures occur among people older than 75, only three of the 23 trials in our systematic review included sufficient women over 75 to allow analysis of hip fracture incidence. All failed to show any significant effect on hip fractures in this age group. Counterintuitively, the evidence thus suggests that those most prone to hip fractures do not benefit from bisphosphonate treatment. This discouraging finding was corroborated by a recent randomised trial of single dose zoledronic acid for osteoporosis in frail elderly
WT 310
women. Also, although osteoporosis is primarily considered a female disease, 30-40% of hip fractures occur in elderly men. Two decades after the introduction of bisphosphonates, we still have no randomised trial evidence on hip fracture prevention in men. Evidence on optimal treatment duration is also sparse. The US Food and Drug Administration recently published a pooled data analysis of randomised trials evaluating the effects of continuous versus time limited drug treatment. Among participants who received continuous bisphosphonate treatment for six or more years, vertebral and nonvertebral fracture rates were 9.3-10.6%, exceeding
31
the 8.0-8.8% rate for participants who were switched to placebo after three years. Data analyses were post hoc and the number of women too small to draw firm conclusions, but this is still the best available evidence, and at least provides no rationale for long-term use of bisphosphonates. Although the dominant therapeutic class, bisphosphonates are not the only drugs for building bone density (box 2). Denosumab and strontium ranelate have some evidence of efficacy against hip fracture. However, the putative efficacy of strontium ranelate rests on post hoc analysis. The European Medicines Agency and FDA have expressed concerns about the validity of the data on denosumab because of irregularities in implementing the trial and the counterintuitive effect on fracture prevention after two years of treatment. Recent evidence also challenges the justification for the general use of calcium and vitamin D supplementation to prevent fractures. Box 2: Bone targeted pharmacotherapy: - Bisphosphonates—Inhibit bone resorption by encouraging osteoclasts to undergo apoptosis, thereby slowing bone loss - Denosumab—A human monoclonal antibody designed to inhibit maturation of osteoclasts by binding to and inhibiting RANK ligand, a protein that acts as the primary signal for bone resorption - Oestrogen and selective oestrogen receptor modulators—Act on the oestrogen receptor to inhibit bone resorption - Teriparatide—Recombinant form of parathyroid hormone; when used intermittently, activates osteoblasts more than osteoclasts, leading to an increase in bone mass - Strontium ranelate—Human body easily takes up strontium and incorporates it into bones in the place of calcium, resulting in increased bone formation and reduced resorption The age adjusted incidence of hip fractures has fallen steadily in most Western countries. This positive trend, observed in large population based cohort studies, does not seem to be attributable to drug treatment. A recent Canadian study from a database of 65 659 hip fractures found that despite roughly fivefold differences in provincial prescribing rates of osteoporosis drugs in people aged >55, no differences were found between provinces in hip fracture rates, in either sex or any age group. Confounding by indication is an obvious concern in studies of this type, but the consistency of evidence should raise doubts about the effectiveness of osteoporosis medications in ordinary healthcare settings. Cost effectiveness: The viability of any medical intervention in a public health system ultimately depends on evidence of cost effectiveness and affordability. Evidence on cost effectiveness of pharmacological fracture prevention is completely lacking. Current assertions
WT 310
that drug treatment is cost effective are based on computer modelled analyses that disregard the evidence gaps and extrapolate efficacy estimates derived from younger women (aged 60-80) to their older peers (age >80) and to men. By assuming a constant relative risk reduction for fractures irrespective of age, sex, and baseline fracture risk, they are likely to overestimate absolute risk reduction. Evidence for alternative strategies: The focus on drug treatment means that widely feasible non-pharmacological interventions are overlooked. A recent meta-analysis of various fall prevention programmes estimated an overall relative reduction of fracture risk of 60% (95% confidence interval 34% to 78%) with exercise training. The benefit of physical activity on hip fractures not only shows a dose-response relation but is also comparable with that of drugs tested in idealised situations with highly selected participants. Smoking is a major modifiable risk factor for fractures, its effect described as greater than that of bone mineral density. The substantive approaches to preventing hip fractures have not changed in nearly 25 years: stop smoking, be active, and eat well. This advice works for anyone, regardless of bone fragility, and the benefits encompass the entire human body. Harms from diagnosis or treatment: The prevailing tenet that early diagnosis and subsequent intervention is always desirable ignores the psychological burden associated with a disease label. In a random sample of 261 women who had had bone densitometry, women found to have low bone mineral density were more likely to take measures to prevent fractures than those with normal density (94% v 56%; P<0.01). However, they also became more fearful of falling (38% v 2%; P<0.01) and were more likely to limit their activities to avoid falling (24% v 2%; P<0.01). Oral bisphosphonates are associated with gastrointestinal problems (typically nausea, indigestion, heartburn, vomiting, and retrosternal pain) leading up to 20% of patients to discontinue treatment. They are also associated with atypical femoral fractures and osteonecrosis of the jaw. The most recent data suggest the relative risk of atypical femoral fractures after four years of bisphosphonate use is 126, translating to 11 atypical femoral fractures a year among 10 000 long term users of bisphosphonates. Similar skeletal complications are associated with other antiresorptive therapies. Strontium ranelate is currently under renewed scrutiny for increased cardiovascular risks. Even calcium and vitamin D supplementation has recently been associated with an increased risk of cardiovascular adverse events. Treating 1000 people with calcium with or without vitamin D for five years is estimated to cause an additional six myocardial infarctions or strokes.
32
Conclusion: The dominant approach to hip fracture prevention is neither viable as a public health strategy nor cost effective. Pharmacotherapy can achieve at best a marginal reduction in hip fractures at the cost of unnecessary psychological harms, serious medical
WT 310
adverse events, and forgone opportunities to have greater impacts on the health of older people. As such, it is an intellectual fallacy we will live to regret. http://www.bmj.com/content/350/bmj.h2088
33
Een frisse blik op huisartsgeneeskunde Deze maand een samenvatting van een relevant rapport van het KCE. Relevant gezien de problematiek en omdat het ons mooi toont wat de uitdagingen van de toekomst zijn: generische zorg en gespecialiseerde kennis combineren en nieuwe zorgmodellen uitproberen.
KCE rapport 245 ‘Globale geriatrische benadering: rol van de interne geriatrische liaison teams’ Door de vergrijzing worden hoe langer hoe meer oudere patiënten in het ziekenhuis opgenomen. Een aantal van hen heeft een erg kwetsbare gezondheidstoestand. Deze kwetsbaarheid wordt een «geriatrisch profiel» genoemd, en het wordt vastgesteld met behulp van aangepaste testen. Wanneer deze patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen moeten zij een «globale geriatrische benadering» krijgen, speciale zorg met bijzondere aandacht voor hun cognitieve, lichamelijke en psychosociale capaciteiten. Om die reden werden geriatrische afdelingen (de G-bedden) opgericht. Probleem is dat deze afdelingen vandaag al niet meer voldoen aan de toenemende behoeften, en dat geriatrische patiënten vaak ook verzorgd worden in andere, niet-geriatrische afdelingen, bijvoorbeeld voor het plaatsen van een heupprothese, terwijl ze ook geriatrische zorg nodig hebben. Daarom werden bijna tien jaar geleden de “interne geriatrische liaisonteams” in het leven geroepen. Deze gespecialiseerde, mobiele teams bezoeken de patiënten met hoog geriatrisch risico in andere afdelingen om hun situatie te evalueren en om aanbevelingen te formuleren over de te verlenen zorg. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) bekeek hun organisatie en werking. Ze blijken op heel uiteenlopende manieren te functioneren, en alle voorwaarden om doeltreffend te werken zijn niet altijd aanwezig. Zo zouden ze meer actief betrokken moeten worden bij de door hen aanbevolen zorgverlening. Daarnaast zijn er dringend maatregelen nodig om het aantal geriaters en verpleegkundigen met geriatrische expertise te doen stijgen, en om alle zorgverleners te sensibiliseren voor de geriatrische benadering. De Europese bevolking veroudert voortdurend, en deze vergrijzing zal nog toenemen door het babyboom effect. In 2012 was in ons land bijna 18% van de inwoners ouder dan 65 jaar, in 2060 zal dit aandeel bijna 26% bedragen. De meerderheid (72%) van de mensen tussen 65 en 74 jaar geeft aan nog in een goede gezondheid te verkeren, maar bij de 75plussers is dit nog slechts bij 57% het geval. Deze evolutie vormt een uitdaging voor onze gezondheidszorg. Opsporen van de kwetsbaarheid: In het algemeen geldt de regel dat hoe ouder mensen zijn, hoe meer kwetsbaar zij worden. Hun gezondheid wordt wankel: er is niet veel nodig om ze uit evenwicht te brengen en om ziek of afhankelijk
WT 310
te worden. Wanneer een bejaarde dergelijk risico loopt heeft hij/zij een «geriatrisch profiel». Dit profiel wordt gemeten aan de hand van aangepaste testen. Een globale geriatrische benadering: De mensen met een verhoogd risico moeten een “globale geriatrische benadering” krijgen. Daarbij wordt een patiënt niet bekeken als een “verzameling van organen”, maar op een holistische manier, met bijzondere aandacht voor de cognitieve, fysieke en psychosociale capaciteiten. Deze zorg wordt best gegeven op een geriatrische afdeling (in de Gbedden). Probleem is dat deze afdelingen vandaag al niet meer aan de steeds toenemende behoeften van de vergrijzende bevolking kunnen voldoen. Bovendien worden geriatrische patiënten ook opgenomen in niet-geriatrische ziekenhuisafdelingen voor de behandeling van specifieke aandoeningen, zoals voor het plaatsen van een heupprothese, terwijl ze ook geriatrische zorg nodig hebben. Mobiele gespecialiseerde teams: Daarom voorziet het Belgisch zorgprogramma voor geriatrische patiënten «interne geriatrische liaisonteams». Het zijn mobiele teams, gespecialiseerd in geriatrie (vaak een geriater en een gespecialiseerde verpleegkundige). Hun rol is louter adviserend: zij bezoeken de patiënten met een hoog geriatrisch risico in de andere ziekenhuisafdelingen, om hun toestand te evalueren en om aanbevelingen te formuleren over de te verlenen zorg. Aan het KCE werd gevraagd om de organisatie en werking van deze interne liaisonteams na te gaan. Uit het onderzoek blijkt dat deze teams erg door het terrein worden gewaardeerd. Nochtans bestaan ze niet in veel andere landen, alleen in Frankrijk en Nederland. Hun manier van werken verschilt ook heel erg van ziekenhuis tot ziekenhuis, ondanks een vrij nauwkeurige regelgeving. De teams zijn ook te klein om aan de behoefte te kunnen voldoen: lang niet elke risicopatiënt wordt door een liaisonteam gezien. Alternatieven uitproberen: Om ons voor te bereiden op de toekomstige uitdagingen beveelt het KCE daarom aan om ook andere oplossingen uit te proberen. Daaruit moet ieder ziekenhuis zijn keuze kunnen maken, volgens zijn specifieke behoeften, die voortdurend kunnen veranderen.
34
Zo zijn er de transmurale zorgmodellen (ter beschikking stellen van geriatrische expertise buiten de muren van het ziekenhuis, om te voorkomen dat de geriatrische patiënt moet worden opgenomen) en bestaat er co-management, een model dat al in Nederland bestaat, waarbij de geriater en/of het liaisonteam, samen met de behandelende arts(en) de beslissingen inzake zorg nemen. De oprichting van een kennisplatform moet eveneens worden aangemoedigd (een soort ‘community of practice’) voor het toetsen van nieuwe zorgmodellen, de evaluatie van nieuwe initiatieven en het uitwisselen van goede praktijken. Toekomstig tekort:
Bovendien zouden er jaarlijks naar schatting in België minstens 20 nieuwe geriaters moeten bijkomen, terwijl er in de periode 2010-2013 slechts 28 artsen een opleiding geriatrie zijn gestart. Er moeten dus dringend maatregelen (zoals correcte vergoeding, voldoende opleidingsplaatsen) worden genomen om de geriatrie voor artsen en verpleegkundigen aantrekkelijker te maken. Ook het kennisniveau over geriatrie moet worden opgekrikt bij alle zorgverleners, en in de ziekenhuizen is er nood aan meer «geriatrische cultuur». Bovendien moet de geriatrie bijzondere aandacht krijgen bij de kwaliteitsprocedures van de ziekenhuizen, en dan vooral bij hun kwaliteitsaudits en accrediteringsprocessen.
Vandaag is er reeds een nijpend tekort aan geriaters en verpleegkundigen met geriatrische expertise.
Met dank aan dr. Willy Storms, dr. Leslie Vander Ginst en dr. Gijs Van Pottelbergh
WT 310
35
FOCUS De drempel van de gezondheidszorg Symposium MCH FOCUS Leuven, 26 maart 2015 Door Lieven De Norre Naar een voordracht van prof. dr. Frank Vandenbroucke (Onderzoeksgroep Economie en Overheid, KU Leuven) en dhr. Marc Justaert (Voorzitter Christelijke Mutualiteit) In deze maatschappij is een voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg geen evident feit meer. Zo blijkt bijna 9% van de bevolking de gezondheidszorg uit te stellen omwille van financiele redenen. Bovendien is het verschil in kwaliteit van de levensverwachting nog steeds zeer duidelijk tussen hoog en laag opgeleide Belgen. De gezondheidskloof tussen de verschillende bevolkingsgroepen is helaas een realiteit. In dit symposium besprak CM-voorzitter Marc Justaert de drempels van de gezondheidszorg voor de patiënt en hoe deze verlaagd kunnen worden. Prof. Frank Vandenbroucke trachtte in zijn lezing het belang van de pensioenhervorming in functie van de gezondheidszorg duidelijk te maken.
De actieve welvaartsstaat herbekeken Prof. dr. Frank Vandenbroucke
Prof. Frank Vandenbroucke nam in zijn lezing een interessante invalshoek aan in verband met de drempel van de gezondheidszorg. Hij wilde daarin de rol van een grondige pensioenhervorming overbrengen. Vergrijzing en impact op gezondheidszorg De levensverwachting vanaf de geboorte is de laatste 150 jaar altijd in stijgende lijn geweest. De levensverwachting vanaf de leeftijd van 65 jaar daarentegen, stijgt pas vanaf midden jaren ’60 (Figuur 1) (1,2). Daarvoor bleek die redelijk stabiel te zijn en kon in 1920, wanneer het pensioensysteem van start ging, redelijk makkelijk een voorspelling van de levensverwachting na 65 jaar gemaakt worden. De stijging van de levensverwachting zet dus ongetwijfeld veel druk op het ‘oude’ en bestaande pensioencontract.
Figuur 1. De levensverwachting op de leeftijd van 65 jaar tussen 1841 en 2060 (1,2). Y-as: Aantal jaren X-as: Jaar
Een ander belangrijk aspect in verband met de herevaluatie van de pensioenen, is dat de levensverwachting sociaal zeer gedetermineerd is. Hoger opgeleiden leven langer en leven vooral langer in goede gezondheid. Dit verschil is de voorbije 100 jaar eerder groter geworden. De reden wordt toe-
WT 310
gewezen aan opleiding en zelfredzaamheid. ‘Los van het soort werk dat men doet, is één jaar meer of minder pensioen uitbetalen aan een professor in verhouding minder dan hetzelfde toepassen voor een bouwvakker, want een bouwvakker leeft gemiddeld minder lang’, aldus prof. Vandenbroucke.
36
De stijgende uitgaven van de pensioenen staan in direct verband met zowel de langere levensduur, als met de grote generatie van naoorlogse geboorten (‘opaboom’) die nu op pensioen gaat. De opaboom is een zekerheid maar zal uitdoven tegen het jaar 2040. De levensverwachting is gebaseerd op een voorspelling en dus eigenlijk een onzekerheid. Er zou dus een pensioencontract moeten gemaakt worden dat zichzelf aanpast aan de langere levensduur maar dat tegelijkertijd ook rekening houdt met de onzekerheid van de levensverwachting. Een soort van aanpasbaar pensioencontract in functie van de levensverwachting is nodig. Momenteel doet elke nieuwe regering aan een pensioenhervorming, wat volgens prof. Vandenbroucke eigenlijk niet goed is, omdat de beslissingen (te) snel gemaakt worden en er meer twijfel wordt gezaaid. Hij pleit eerder voor grondige hervormingen die in staat zijn om een nieuwe zekerheid aan de mensen te bieden. Het argument dat het pensioensysteem failliet zou gaan is volgens prof. Vandenbroucke nonsens. ‘Maar wat zeker is dat we stelselmatig meer zullen moeten uitgeven aan de pensioenen en dat er gelijklopend meer geld zal nodig zijn voor de gezondheidszorg’, aldus prof. Frank Vandenbroucke: ‘Hervormingen zijn in elk geval nodig aangezien een ongewijzigd pensioenbeleid er zeker zal toe leiden dat er een geldtekort komt voor andere sociale noden, zoals onderwijs en ook de gezondheidszorg.’ Hij beklemtoonde echter dat de stijgende uitgaven voor de gezondheidszorg niet per definitie te wijten zijn aan de vergrijzing. De stijgende pensioenkost hangt daarentegen wel volledig af van de vergrijzing, en het gewicht van de pensioenuitgaven binnen het bruto binnenlands product (BBP) zou moeten gestabiliseerd worden zodat er altijd ruimte blijft voor andere noodzakelijke uitgaven, zoals de gezondheidszorg.
Gezondheidszorg kost geld De groei in uitgaven voor de gezondheidszorg zijn de laatste 50 jaar fors gestegen. Deze uitgaven stijgen op lange termijn wel op een vergelijkbare manier met die van andere landen (3). Aangezien deze landen elk een ander systeem voor de gezondheidszorg hebben, is deze stijging dus niet aangedreven door een specifiek systeem. Bovendien wordt de groei van de uitgaven ook niet aangedreven door de vergrijzing, zoals sommigen wel eens denken. ‘Het grote gewicht van de uitgaven ligt echter op het einde van het leven. Maar dat geldt dus even goed voor iemand die jonger sterft aan bijvoorbeeld kanker. In feite komt de groei aan uitgaven vooral door innovatie in medische technologie en onze aspiratie om langer te leven,’ alsnog prof. Vandenbroucke. Het is een gegeven dat de groeinorm van de uitgaven in de gezondheidszorg procentueel sneller stijgt dan de groeinorm van het Bruto Nationaal Product (BNP). Volgens prof. Vandenbroucke is het niet vol te houden om voor lange tijd een groeinorm van de uitgaven te hebben die veel lager of gelijk is aan de groeinorm van het BNP. Aan de hand van een Lorenz curve, gebaseerd op data van de mutualiteit, toonde prof. Vandenbroucke de verdeling van de totale uitgaven van de gezondheidszorg aan (Figuur 2) (4). De kosten voor het RIZIV (paarse lijn) zijn zo verdeeld dat 5% van de bevolking 53% van de kosten genereert, terwijl 5% van de bevolking met de hoogste RIZIV-uitgaven zowat 18% van de totale remgeldmassa voor haar rekening neemt (rode stippellijn). Zonder de Maximum Factuur zou dit percentage oplopen tot 25%.). Door de aangerekende supplementen neemt het aandeel echter toe tot 27% (zwarte volle lijn).
Figuur 2. De verdeling van de totale gezondheidszorguitgaven in België(4).
WT 310
37
Voor de opmaak van de figuur zie ook link: http://www.devoorzorg.be/antwerpen/Nieuwsbrieven/Flits/flits-januari-2015/Pages/Perfide-marktwerking-inde-zorg.aspx (ga naar figuur 1) zoals in opleidingsniveau, leefstijl, voedingsgewoonDrempels van de gezondheidszorg niet onten en woon- en arbeidsomstandigheden.
overkomelijk!
Marc Justaert (voorzitter Christelijke Mutualiteiten) De drempels voor de patiënt: Marc Justaert begon zijn lezing met het bespreken van de drempels van de gezondheidszorg voor de patiënt. Naast de drempels die te maken hebben met de financiële toegankelijkheid (sociaaleconomische verschillen) en met culturele verschillen (taal), bestaan er ook individuele verschillen,
Op basis van afgenomen enquêtes toonde Marc Justaert aan dat er een sociale ongelijkheid bestaat in het gebruik van de gezondheidszorg. Lagere opgeleiden hebben in vergelijking met hoger opgeleiden frequenter contact met de huisarts (Figuur 3) (5). 52% van de lager opgeleiden gaat minstens zes maal per jaar naar de huisarts tegenover 30% van de hoger opgeleiden. Tandartsen krijgen daarentegen jaarlijks een groter aandeel van hoger opgeleide patiënten over de vloer.
Figuur 3. De frequentie van contact met de huisarts of tandarts per jaar, in functie van opleidingsniveau (5). Y-as: frequentie contacten per jaar
Ook de ‘health literacy’ (gezondheidsbesef, gezondheidsvaardigheden) verschilt aanzienlijk naargelang van het opleidingsniveau. Het aandeel van mensen met voldoende gezondheidsvaardigheden ligt beduidend lager bij personen met een diploma lager onderwijs (46%) tegenover (post)universitairen (75%). Daarnaast wordt zwaar roken (≥20 sigaretten/dag) ook gelinkt aan het onderwijsniveau. Er zijn meer lager opgeleiden die zwaar roken tegenover hoog opgeleiden (11,6% vs. 2,6%). Uit onderzoek is tevens gebleken dat mensen in armoede ook vaker roken. Het inkomen speelt een belangrijke rol in de gezondheidskloof. De CM stelde vast dat zo’n 11% van de Belgen zorg uitstelt omwille van financiële redenen. Extra kwetsbaar zijn (langdurige) zieken (31% stelt zorg uit), werklozen (28%) en alleenstaande ouders (23%). Er is ook een duidelijke samenhang met leeftijd en opleiding. Hoe jonger de leeftijd, en hoe lager de opleiding, hoe meer uitstel van zorg. Vervolgens haalde Justaert een volgend punt van de gezondheidskloof aan: worden de mensen bereikt, onder meer op vlak van preventie? Vrouwen met
WT 310
een voorkeurregeling (omnio-statuut) participeren bijvoorbeeld het minst aan borstkankerscreening. ‘Helaas zien we dat net de mensen met lagere gezondheidsvaardigheden het minst bereikt worden. Een uitzondering hierop is Limburg, waar er met behulp van de provincie en de ziekenfondsen een actie werd opgezet. Een inspanning leveren kan dus zijn vruchten afwerpen’, aldus Marc Justaert. Aanpak op verschillende vlakken In de maatregelen om financiële toegankelijkheid te bevorderen, vormt in de eerste lijn het GMD met verhoogde tegemoetkoming een belangrijke stap. Daarnaast zijn de automatische toekenning van Verhoogde Tegemoetkoming (VT) en de Regeling Betalende Derde een verbetering voor de toegankelijkheid. ‘Personen met een voorkeurregeling zouden niet moeten bedelen om de regeling betalende derde te kunnen krijgen, en daar hebben wij lang voor geijverd. Vanaf 1 juli 2015 wordt dit in realiteit omgezet,’ verkondigde Marc Justaert. Andere elementen die de financiële toegankelijkheid verbeteren zijn de maximumfactuur, het Bij-
38
zonder Solidariteitsfonds en de recente afschaffing van honorariumsupplementen voor tweepersoonskamers. Om preventieve gezondheidszorg en gezondheidsvaardigheden aan te moedigen, is het belangrijk mensen te sensibiliseren. Aan de hand van onder meer brochures, workshops, gezondheidswandelingen en speciale acties (Kilootje minder, Gelukscoach, …) wordt er geprobeerd meer mensen te stimuleren een gezondere levensstijl aan te nemen. ‘Eigenlijk worden wij door de overheid weinig aangemoedigd tot preventie en dat is een gemiste kans,’alsnog Justaert. In het kader van health literacy is informeren een bijkomend belangrijk element. De burger wordt geïnformeerd over de betaalbaarheid door de conventie-status van artsen mee te delen. Bijna 90% van de huisartsen en 80% van de specialisten is geconventioneerd. 70% van de dermatologen weigert daarentegen het Medico Mutualistisch Akkoord. Ook bij gynaecologen, oftalmologen en plastische chirurgen draait de conventiegraad mar rond de 50%. Momenteel probeert het InterMutualistisch Agentschap (IMA) samen met het RIZIV in dialoog te treden met deze beroepsgroepen. Tevens wordt informatie geleverd omtrent de ziekenhuiskosten, en zal het aanbieden van informatie over de geleverde kwaliteit meer en meer op de voorgrond treden, wat niet altijd in dank wordt afgenomen. Op basis van studies van het Kenniscentrum wordt aldus een kritische drempel aanbevolen voor het uitvoeren van bepaalde ingrepen. Bijvoorbeeld, voor slokdarm- of pancreaskankerchirurgie worden ziekenhuizen aanbevolen die minimum 20 dergelijke ingrepen per jaar uitvoeren. Zeer belangrijk volgens Marc Justaert is de faciliterende rol van het ziekenfonds, waarbij maatschappelijk werk ervoor zorgt dat de mensen de voordelen krijgen waarop zij recht hebben. Het is tevens een ambitie om chronische zieken een uniek loket
WT 310
aan te bieden waar zij met hun problemen terecht kunnen. Een ander streefdoel is om via aanvullende verzekeringen de gaten te vullen die in de ziekteverzekering nog niet zijn gehonoreerd. Tenslotte is Justaert er van overtuigd dat de ziekenfondsen naast de individuele, ook de maatschappelijke betaalbaarheid moeten bewaken door op te treden als medebeheerder van de verplichte ziekteverzekering. ‘De ziekenfondsen zouden als een structurele partner in samenwerking met de overheid en zorgverstrekkers ervoor moeten zorgen dat de geldmiddelen op een efficiënte en zuinige manier worden beheerd’, besloot Marc Justaert.
Conclusie Uit zijn voordracht heeft prof. Frank Vandenbroucke aangetoond dat de stijgende uitgaven aan gezondheidszorg eerder worden veroorzaakt door innovatie en het verlangen naar een langer leven dan door vergrijzing. Met behulp van een grondige pensioenhervorming kan ongetwijfeld meer geld vrijgemaakt worden voor de gezondheidszorg. Marc Justaert concludeerde dat de ziekenfondsen zowel een adviesverlener zijn voor hun leden als een actor in preventie. Bovendien verdedigen zij voldoende draagvlak om sociale solidariteit te verzekeren. Hij beklemtoonde daarnaast dat een ziekenfonds niet alleen een uitbetalingsorganisme is, maar ook een rol als medebeheerder en financieel verantwoordelijke binnen de ziekteverzekering heeft, zodanig dat de gezondheidszorg ook in de toekomst nog betaalbaar zal zijn. Referenties: (1) Human Mortality Database (2) Federaal Planbureau (3) E. Schokkaert (4) InterMutualistisch Agentschap, 2012 (5) Christelijke Mutualiteit, enquête 50 jaar ZIV
39
Specialisteninfo Vanaf 11 juni 2015 zal Dokter Kristien Corvers, NKO-arts, donderdagvoormiddag de raadpleging van dokter Dirk Van Den Bogaert overnemen. Dokter Corvers kreeg haar opleiding aan de KU-Leuven en studeerde af als NKO-arts in 2014. Zij is thans verbonden aan het AZ Diest. Consultatie-uren: donderdagvoormiddag van 8.45 uur tot 12.00 uur, om de 14 dagen
Dokter Floris De Munck volgt vanaf 1 juli dokter Paul Vanduynhoven op. Dokter Floris De Munck is 35 jaar. Hij studeerde geneeskunde aan de Vrije Universiteit Brussel en specialiseerde zich verder in radiologie in Antwerpen (ZNA Middelheim), AZ Sint-Lucas Gent en Universitair Ziekenhuis Brussel. Na zijn studies werkte hij ook 2 jaar in het CMH Moeskroen. De radiologische dienst van MCH Leuven blijft dus verder verzekerd door 2 titularissen, dokter Alex Schrijvers en dokter Floris De Munck. Dokter Kirsten Joossens en dokter Catherine Morel verzekeren verder de dienst Radiologie in Wezembeek-Oppem, nu dokter Chantal Knaepen haar mandaat beëindigd is .
Zoals gebruikelijk zijn deze consultaties mits verwijzing en na afspraak
WT 310
40
Het hoekje van de zorgtrajectpromotor Uw patiënten beter ondersteunen met hun medicatieschema? Dat het delen van gezondheidsgegevens tussen zorgverleners onderling en met patiënten of hun mantelzorgers een grote meerwaarde kan hebben in de dagelijkse zorg, daarover bestaat grote eensgezindheid. Overheden en koepelorganisaties van zorgverleners werken al geruime tijd aan systemen en procedures om dat digitaal mogelijk te maken. Om die multidisciplinaire gegevensdeling nu ook echt in uw praktijk te gaan toepassen biedt de Vlaamse Overheid het digitaal platform Vitalink aan. Dat beveiligd platform maakt het onderling delen van medicatieschema’s, SumEHR’s en vaccinatiegegevens tussen artsen, apothekers, verpleegkundigen en hun patiënten mogelijk. Technisch en functioneel werkt Vitalink! De overheid voorziet een ondersteuningstraject om al die functies zo snel mogelijk in uw software ingebouwd te krijgen. Huisartsen, verpleegkundigen en apothekers kunnen zich nu kandidaat stellen om met collega-
zorgverleners aan de slag te gaan met het Vitalink medicatieschema. Groepjes zorgverleners maken voor enkele gemeenschappelijke patiënten (die minstens 3 verschillende medicijnen nemen) schema's aan en delen deze via Vitalink. Een groepje bestaat uit minstens 2 verschillende disciplines. Bovendien is het noodzakelijk om te beschikken over de geïnformeerde toestemming van de patiënt en men moet 5 à 10 gemeenschappelijke patiënten hebben. iMinds en éénlijn.be voorzien in centrale ondersteuning door verschillende éénlijn-sessies te gaan organiseren voor de zorgverleners om deze praxis aan te leren en voorzien ook de nodige kanalen om feedback en peer learning te promoten. Dit initiatief wordt gedragen door een werkgroep bestaande uit Vlaams Apothekers Netwerk, Domus Medica, Wit-Gele-Kruis Vlaanderen, éénlijn.be en iMinds Health. Meer info? Contacteer
[email protected], Facebookgroep Vitalink, of één van de projectpartners.
Fabrice Hamel, Zorgtrajectpromotor LMN Groot-Leuven www.zorgtrajecten-brabant.be
Zorgtrajecten willen de samenwerking tussen patiënten met een chronische ziekte, hun huisarts, specialist en andere gezondheidswerkers zo goed mogelijk organiseren voor een kwalitatieve opvolging van de patiënt.
WT 310
41
Tentoonstelling MCH Leuven Juli – Augustus 2015 - Greta STEENBEEK (Zenitha) Greta Steenbeek studeert af met grootste onderscheiding (goud) en de regeringsmedaille aan de Stedelijke Academie te Leuven: publiciteit en sierkunsten bij Julien Bal, monumentale schilderkunst bij Jan Cobbaert, keramiek bij Willy Meysmans en Charlier. Gedurende vier jaar verdere opleiding in het atelier van beeldhouwer Willy Meysmans. Artistieke aanleg erfde zij van haar moeder pianiste Leonie Gillet en van haar tante kunstschilderes Julienne Gillet. Studiereizen naar Nederland, Duitsland, Frankrijk, Spanje, Italië en Griekenland. 1963: deelname aan de Jeugduitzending van de Belgische Televisie: ‘Kunst en Keramiek’. Meerdere groepstentoonstellingen o.m. in Leuven, Diest, Antwerpen, Rotselaar. In 1962: in het Europahuis te Steenokkerzeel en in 1967 in het Stadhuis te Leuven. Bevriend met kunstschilders Jan Cobbaert, Theo Humblet en ook Engelse beeldhouwer Henry Moore. Medeoprichtster samen met Theo Humblet en andere van de Kunstkring ‘Apollo’ te Heverlee. Lid van de ‘Hagelandse Kunstkring’. Greta Steenbeek neemt deel aan de tentoonstellingen ingericht door deze kunstkringen o.m. in 1968 met keramisch werk. 1969: verhuist met haar gezin naar Zuid-Afrika. Vanaf 1972 tot in 1978, docente beeldhouwkeramiek aan de universiteit van Pretoria. 1975: tentoonstelling ‘Vrouw van het jaar’ te Durban, waardoor zij bekendheid kreeg in Zuid-Afrika.
Werkzaam als schilderes en restauratrice in het museum van de Weermacht te Kaapstad. Sindsdien signeert zij haar werk ook met Zenitha’. Heel veel ontwerpen en uitvoeringen van publiciteitsaffiches en emblemen o.m. de set designer voor ‘Lapologa’, een Zwarte TV–zender, hiervoor kreeg zij de TV-trofee; illustraties van kinderboeken en voor filatelietijdschriften; glasramen in beton; ontwerp voor versieringen van het schip Queen Elisabeth II en voor plezierboten. Ondertussen maakt zij eigen werk in keramiek en brons. Tentoonstellingen in Pretoria, ‘Shell Gallery’ Johannesburg, Lichtenburg, Durban, Bloemfontein, Kaapstad en Belville. Genomineerd in ‘THE DICTIONARY of SOUTH AFRICAN PAINTERS AND SCULPTORS’ uitgegeven in 1988. Sinds enkele jaren is zij terug in België gevestigd. Ter gelegenheid van het prinselijke huwelijk schilderde zij prinses Mathilde, nu onze koningin. Genomineerd in ‘LA SCULPTURE EN BELGIQUE’ (1860-2006) samengesteld door Mieke Marx en Cor Engelen. Tentoonstelling in de oude pastorie te Kapelle-opden-Bos met Vincenzo Ferrante. Greta Steenbeek neemt deel aan tentoonstellingen in De Borre van het Davidsfonds waar zij dan ook eens een prijs kreeg voor de beste schilderij met thema ‘Erf Goed’.
°03/12/1940 te Leuven Schilderes-tekenares-beeldhouwster-keramiste Atelier: Hoogland 43, 3000 Leuven Tel: 016/258860 Deze werken zijn te bezichtigen alle werkdagen van 8.30 uur tot 19.00uur, behalve zaterdag tot 12uur.
WT 310
42
PRETTIGE VAKANTIE
Dan rest ons enkel nog, u een fantastische zomer toe te wensen!
WT 310
43
