MCH opgericht door en voor Huisartsen
Wetenschappelijke Tijdingen
Verschijnt maandelijks Nummer 313 november 2015 Afgiftekantoor: Leuven Mail: P608708 [Geef tekst op]
[Geef tekst op]
[Geef tekst op]
Inhoudsopgave Voorwoord ................................................................................................... 1 1. Agenda .................................................................................................... 2 2. Medische Literatuur ..................................................................................... 5 Labomailing Hepatitis B .................................................................................. 5 3. Medische artikels ........................................................................................ 8 3.1 Traumatologie / Preventie in Sportgeneeskunde ............................................... 8 3.2 Algemene Heelkunde ............................................................................... 11 3.3 Psychiatrie ........................................................................................... 11 3.4 Pneumologie ......................................................................................... 12 3.5 Vasculaire Aandoeningen / Dagelijkse Praktijk ................................................. 14 3.6 Traumatologie ....................................................................................... 15 4. MCH-DIGEST ............................................................................................. 17 4.1 Een persoonlijke keuze............................................................................. 17 4.2 Neurologie............................................................................................ 17 4.3 Psychiatrie ........................................................................................... 18 4.4 Reumatologie ........................................................................................ 19 4.5 Urologie .............................................................................................. 29 5. Een frisse blik op huisartsgeneeskunde ............................................................. 30 Congresverslag van european symposium on the european need for precision medicine in allergy and airways disease ............................................................................ 30 6. FOCUS .................................................................................................... 32 “Een Flexibele Organisatie die zorgt voor een Creatieve en Unieke Samenwerking met de HUISARTS.” ............................................................................................... 32 7. Specialisteninfo......................................................................................... 33 8. Het hoekje van de zorgtrajectpromotor ............................................................ 34 Samen sterk op werelddiabetesdag! .................................................................. 34 Voel je in je element dankzij het LMN: even tijd voor ontspanning! ............................ 35 9. Tentoonstelling MCH Leuven ......................................................................... 36
[Geef tekst op]
[Geef tekst op]
[Geef tekst op]
Voorwoord
Op 1 oktober was het dan zover. De reeds enkele keren uitgestelde derdebetalersregeling voor de huisarts werd verplicht voor de patiënten met het omniostatuut. Ondanks het verzet van sommige syndicaten is deze voorlopig beperkte derdebetalersregeling een feit. Persoonlijk vond ik vooral de reactie van patiënten het meest opvallend. Verbaasd over het minuscule bedrag van 1 euro en vooral over het besef dat ik nu zelf met een enorme administratieve rompslomp opgezadeld word, besloten een aantal mensen dat dit voor hen zeker niet hoefde. Ik kon hen alleen maar geruststellen met de boodschap dat ik geen andere keuze heb, maar ik vind wel dat het een verkeerd signaal is en de indruk wekt dat onze prestaties bijna gratis zijn. Tweede heikel punt voor de huisartsensyndicaten was het bevriezen van de subsidies voor de wachtposten. Het argument van de minister dat er eerst een bewijs moet zijn dat deze wachtposten het oneigenlijk gebruik van de spoeddiensten verminderen, lijkt me wel aanvaardbaar, maar op dit ogenblik is dit vermoedelijk niet het geval. Hier is veel meer nodig dan een gemakkelijk bereikbare huisartsenwachtpost. Een ganse mentaliteitswijziging bij de patiënten dringt zich op en zolang een spoeddienst zo laagdrempelig blijft zal dit niet snel veranderen. Een derdebetalersregeling voor de huisarts zal ook hier niet voldoende zijn. Patiënten moeten geïnformeerd en gesensibiliseerd worden over het gebruik van wacht- en spoeddiensten, onder het motto “de juiste zorg op de juiste plaats”. Dit laatste komt ook terug in de strategische doelstellingen van MCH. MCH is volop bezig om deze doelstellingen voor de volgende 5 jaar op papier te zetten. Een kwaliteitsvolle, huisarts- en patiëntvriendelijke en innovatieve polikliniek en laboactiviteit staan centraal. Hoe we dit gaan invullen en aanpakken verneemt u binnenkort.
Dr. Hans Mestdagh Secretaris
WT 313
1
1. Agenda Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) - derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21 uur 19.11.2015
Titel: Polyfarmacie en deprescribing Sprekers: prof. dr. Jos Tournoy – geriatrie UZ Leuven, Apr. Lorenz Vanderlinden – UZ Leuven Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
17.12.2015
Titel: Trends in de medische beeldvorming: rationeel voorschrijven Sprekers: prof. dr. Didier Bielen – radiologie UZ Leuven, dr. Floris De Munck – radiologie MCH
14.01.2016
Titel: Updates in hartfalen: van diagnostiek naar zorg en opvolging Sprekers: dr. Bert Vaes en prof. dr. Johan Van Cleemput –cardiologie UZ Leuven
18.02.2016
Titel: De dilemma’s in genetische testing en counseling Spreker: prof. dr. Koenraad Devriendt – menselijke erfelijkheid UZ Leuven
17.03.2016
Titel: Update in de diabetesbehandeling en samenwerking met huisarts Sprekers: prof. dr. Chantal Mathieu – endocrinologie UZ Leuven dr. Geert Goderis – projectcoördinator UZ Leuven
21.04.2016
Titel: Voedselallergie bij kinderen Spreker: prof. dr. Dominique Bullens – kinderallergologie UZ Leuven
26.05.2016
Titel: Valpreventie: wat kan de huisarts doen? Spreker: dr. Olivia Vandeput
16.06.2016
Titel: HIV-testing en opvolging in de huisartsenpraktijk Sprekers: prof. Dr. Inge Derdelinckx – interne geneeskunde UZ Leuven dr. Annelies Van Raemdonck – UGP Leuven
MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) - tweede dinsdag van de maand – Brabanthal Leuven – Zaal Terra - Aanvang: 12.00 uur 03.11.2015
Titel: Trends in de medische beeldvorming: rationeel voorschrijven Sprekers: dr. Floris De Munck en dr. Alex Schrijvers – radiologen MCH Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis
08.12.2015
Titel: Zorgtraject zwangerschap: de vroedvrouw in de huisartspraktijk Sprekers: prof. dr. Roland Devlieger – gynaecologie UZ Leuven en dr. Jo Lisaerde Moderator: dr. Hendrik De Vis
12.01.2016
Titel: Updates in hartfalen: van diagnostiek naar zorg en opvolging Sprekers: dr. Bert Vaes en prof. dr. Johan Van Cleemput – cardiologie UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis
02.02.2016
Titel: Borstpathologie: een probleemgestuurde aanpak. Spreker: prof. dr. Ann Smeets, oncologisch heelkunde, MCH Leuven Surgical Oncology, Multidisciplinary Breast Center UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis
08.03.2016
Titel: Polyfarmacie en deprescribing Spreker: prof.dr. Jos Tournoy – geriatrie UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis
12.04.2016
Titel: Challenge in asthma Spreker: prof. dr. Lieven Dupont – pneumologie UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis
10.05.2016
Titel: Labo update anno 2016 Sprekers: apr. Luc Van Campen, dr. Heidi Castryck, apr. Christophe Indevuyst - klinisch biologen MCH Moderator: dr. Hendrik De Vis
14.06.2016
Titel:
WT 313
(nog te bepalen)
2
P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - vierde donderdag van de maand – Aanvang: 21 uur stipt. 26.11.2015
Titel: Diabetes bij 75-plussers Spreker: em. prof. dr. Raoul Rottiers – endocrinologie + voedingsexpert UZ Gent Moderator: dr. Noël Mortier
17.12.2015
Titel: Hematologie Spreker: prof. dr. Daan Dierickx – hematologie UZ Leuven Moderator: dr. Jan Vanleeuwe
28.01.2016
Titel: Effecten van fijn stof en luchtverontreiniging op de volksgezondheid Spreker: prof. dr. Benoît Nemery – arbeidsgeneesheer + toxicologie UZ Leuven Moderator: dr. Noël Mortier
25.02.2016
Titel: Reanimatie en defibrilleren Spreker: prof. dr. Yves Hubloue –diensthoofd spoedgevallendienst UZ Brussel Moderator: dr. Luc De Pelecijn
24.03.2016
Titel: Hartritmestoornissen op muziek gezet Spreker: dr. Griet Van Thielen – cardiologie H. Hart Leuven Moderator: dr. Noël Mortier
28.04.2016
Titel: Orthopedie update Spreker: dr. Andy de Jong – orthopedie MCH WO + AZ Jan Portaels Moderator: dr. Jan Vanleeuwe
26.05.2016
Titel: Psychiatrische urgenties in de eerste lijn Spreker: (dr. Anuschka Storms – psychiatrie AZ Jan Portaels) Moderator: dr. Fonteyn
23.06.2016
Titel: Komt dat niet van mijn lever, dokter? Spreker: (dr. Frederic Nevens – hepatologie UZ Leuven) Moderator: dr. Jan Vanleeuwe
Nascholing te Neerijse - verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand - Cafeteria R.V.T. Ter Meeren - Aanvang: 21 uur 03.12.2015
Titel: Evaluatie dysfuncties in het Centraal Zenuwstelsel: nieuwe labotests Spreker: dr. Jacques Deneef Moderator: dr. Paul Corty
04.02.2016
Titel: Spiraaltjes steken, praktisch Spreker: dr. An Poppe - gynaecologie Moderator: dr. Paul Corty
07.04.2016
Titel: Seks en intimiteit in het bejaardenhuis Spreker: dr. Lieslot Mahieu – Biomedische Ethiek en Recht – KU Leuven Moderator: dr. Paul Corty
02.06.2016
Titel: Deprescribing Sprekers: apr. Lorenz Van der Linden – UZ Leuven Dr. Floris De Knijf – Huisarts UGP Moderator: dr. Paul Corty
Nascholingscyclus “RESIDENTIËLE OUDERENZORG”, verantwoordelijke dr. Johan Vliers, voorzitter commissie WZC (WoonZorgCentra), locaties: afwisselend in WoonZorgCentra in de regio 26.11.2015
WT 313
Titel: Aanpak van diabetesbehandeling in de WZC’s: nieuwe aanbevelingen Spreker: prof. dr. Chantal Mathieu – endocrinologie UZ Leuven Moderator: dr. Floris De Knijf Locatie: Woon- en Zorgcentrum Ter Vlierbeke Rustoordlaan 3 – 3010 Kessel-Lo
3
PENTALFA (videoconferenties) - verantwoordelijke locatie Leuven, dr. Birgitte Schoenmakers. Tweede donderdag van de maand - Auditorium AZK, U.Z. St Rafaël - Aanvang: 20.30 uur
Leuvense EBM-seminaries – A.C.H.G. verantwoordelijken prof.dr. Bert Aertgeerts (CEBAM), dr. Jan Degryse en dr. Birgitte Schoenmakers – woensdagavond (2 à 3x/jaar) – Grote zaal MCH - Aanvang:21.00 uur LEUVENSE DAGEN “Dermato, ORL” Data: donderdag 26 november en vrijdag 27 november van 9.30 uur tot 17.30 uur in La Foresta te Vaalbeek. (programma in voorbereiding: kan aangevraagd worden op secretariaat Academisch Centrum voor HAGeneeskunde, mevr. Monique Smets, tel. 016/37.73.04) en te bekijken via website www.achg.be Uitnodiging volgt.
Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart – in het kader van navormingsactiviteiten organiseren stafleden middagkransen voor huisartsen – Aanvang: 12u30 tot 14u00 - locatie: vergaderzalen op het gelijkvloers van het gebouw Z (administratief gebouw) – accreditatie is aangevraagd. 17.11.2015
Titel: Zorgprogramma geriatrie Spreker: dr. T. Helsen
15.12.2015
Titel: Zin en onzin van vruchtbaarheidsbewustzijn, levensstijl factoren en afwachtend beleid bij onvruchtbaarheid Spreker: dr. P. Puttemans
Wenst u een of meerdere sessies bij te wonen? Schrijf u dan in via
[email protected] Er wordt een broodjeslunch voorzien. Meer informatie: www.hhleuven.be
WT 313
4
2. Medische Literatuur Labomailing Hepatitis B Het hepatitis B virus (HBV) is een DNA virus dat behoort tot de hepaDNA-viridae. Er bestaat geen verwantschap met hepatitis A virus en hepatitis C virus. De incubatieperiode duurt 4 weken tot 6 maanden (meestal 2-3 maanden) en is afhankelijk van de hoeveelheid virus in het inoculum, de besmettingsweg en gastheerfactoren zoals immuniteit. Bij 90% van de volwassenen en 60% van de kinderen verloopt een acute infectie asymptomatisch. Indien na een infectie een HBsAg seroconversie optreedt (aHBs verschijnt en HBsAg verdwijnt) is er sprake van levenslange immuniteit. Bij onderdrukking van de immuniteit (chemotherapie, beenmergtransplantatie, immuunsuppressie) blijft reactivatie echter mogelijk. (1) Akute hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte.
Chronische Hepatitis B Men spreekt van chronische hepatitis B indien HBsAg langer dan 6 maanden in het serum aantoonbaar blijft. Het risico op chronische infectie varieert van 90% bij pasgeborenen, tot 25-30% bij kinderen < 5 jaar, tot <5% bij volwassenen. Bij 15-25% van de patiënten met chronische HBV ontstaat levercirrose en/of hepatocellulair carcinoom na 5 tot 25 jaar. (1) Een chronische infectie kan onder verschillende vormen voorkomen: - In de immunoactieve fase is er hoog HBV-DNA, gestegen transaminasen en zijn er symptomen. Deze fase kan eindigen met de seroconversie van HBeAg naar anti-HBe. - In de immunotolerante fase zijn HBV-DNA en HBeAg duidelijk aantoonbaar, transaminasen zijn meestal normaal. - In de laag- of niet-replicatieve fase is er HBeAg seroconversie opgetreden en is anti-HBe detecteerbaar, transaminasen zijn normaal en HBV-DNA is laag. Het is wel belangrijk deze te onderscheiden van HBV pre”core”mutanten, die geen HBeAg kunnen aanmaken. Deze patiënten zijn HBeAg negatief, maar hebben wel hoge concentraties circulerend HBV-DNA. (1, 4) Normale transaminasen wijzen dus niet noodzakelijk op een lage HBV-DNA concentratie! HBeAg negatieve patiënten met een normale ALT (GPT) en niet-detecteerbare HBV DNA (<105 copies/mL) worden inactieve dragers (inactive carrier state) genoemd. Deze patiënten hebben een goede prognose en antivirale therapie is niet nodig en ook niet werkzaam. Het is aanbevolen dat deze patiënten gedurende het eerste jaar 3-maandelijks ALT en HBV DNA testen krijgen, om accuraat te kunnen differentiëren tussen inactief dragerschap en chronische HBV infectie met fluctuerende ALT en HBV DNA levels. Na dit eerste jaar blijft monitoring nodig, maar minder frequent. Inactieve dragers zijn echter nog steeds potentieel besmettelijk en vaccinatie van partners en huisgenoten en immunisatie van elke pasgeborene zijn dus noodzakelijke. (2,4) Bij chronische HBV ontstaat bij 15-25% van de patiënten na 5 tot 25 jaar loevercirrose of hepatocellulair carcinoom. (1) Blijvend hoge concentraties HBV DNA zijn geassocieerd met een verhoogd risico hierop.(2) Patiënten van Aziatische origine dienen meer van nabij opgvolgd te worden, zeker indien ze een hoge viremie hebben omdat ze een duideijk verhoogd risico hebben op verwikkeld leverlijden. (4)
Besmettelijkheid Er is geen dierlijk reservoir. Overdracht kan via bloed, transplantatieweefsel, sperma, vaginaal vocht. De concentratie in serum is 1000x hoger dan in andere lichaamsvochten. Maar ook in speeksel, zweet, tranen, moedermelk, urine en faeces zijn lage concentraties HBV kunnen aangetoond worden. Als de viral load in serum zeer hoog is, kan ook de concentratie in speeksel voldoende hoog zijn om overdracht van het virus mogelijk te maken, speeksel vermengd met bloed leidt dan ook vaker tot besmetting. (1) Een geïnfecteerde patiënt is besmettelijk vanaf ongeveer 6 weken vóór het begin van de klachten, tijdens de ziekteverschijnselen en tot het verdwijnen van HBsAg en het verschijnen van aHBs. Buiten het lichaam, op kamertemperatuur (vb op besmette naald) blijft HBV nog infectieus gedurende 7 dagen. (1) Indien HBsAg verdwijnt en anti-HBs verschijnt, wordt de patiënt als niet meer besmettelijk beschouwd. (1)
WT 313
5
Vaccinatie Vaccinatie tegen hepatitis B is opgenomen in de basisvaccinatie van de zuigelingen en sinds 2012 is dit enkel nog aan zuigelingen op 8, 12 en 16 weken en een boostervaccin op 15 maanden, onder de vorm van een hexavalent vaccin. Tot de leeftijd van 18 jaar worden inhaalvaccinaties gratis ter beschikking gesteld door de Vlaamse Overheid. Voor volwassenen is vaccinatie tegen HBV niet gratis, tenzij voor bepaalde werknemers in het kader van het Fonds Voor Beroepsziekten en voor bepaalde patiëntengroepen (hemofiliepatiënten, hemodialysepatiënten, familieleden van HBeAg positieve patiënten, … ) (2) Reizigers naar endemisch gebied, maar ook mannelijke homoseksuelen, prostituées, druggebruikers, personen waarbij SOA wordt gediagnosticeerd, personen met chronisch leverlijden en diabetes worden ook aanbevolen zich te vaccineren tegen HBV. (3) Voor vaccinatie van volwassenen wordt serologische antistoffencontrole aanbevolen en dit 1 à 3 maanden na de volledige primovaccinatie. Indien de titer > 10IU/L bedraagt, beschouwt men de persoon als levenslang beschermd, ook indien de titer later onder de 10IU/L zou zakken. Indien de titer < 10IU/L bedraag 1 à 3 maanden na de primovaccinatie wordt de persoon als non-responder beschouwd (5 à 10%). Een hervaccinatieschema wordt aangeraden, eventueel 2 gelijktijdig toegediende dosissen (één in de linker en één in de rechter M. deltoides). (1,3,5) Na een geslaagde vaccinatie zijn enkel anti-HBs antistoffen aantoonbaar, terwijl bij een natuurlijke immuniteit (door het doormaken van de ziekte) zowel anti-HBs als anti-HBc antistoffen aantoonbaar zijn. Kort na een vaccinatie kan HBsAg tijdelijk in lage concentratie aangetoond worden in het bloed.
Serologische markers HBV surface antigen en antistof Hepatitis B surface antigen (HBsAg) is de belangrijkste serologische marker voor een HBV infectie. HBsAg verschijnt 1 tot 10 weken (meestal na 4-6 weken) na de blootstelling aan HBV, nog voor de eerste symptomen of stijging van transaminasen optreden.(1,2) HBsAg verdwijnt 4 tot 6 maanden na een acute HBV infectie. Het persisteren van HBsAg langer dan 6 maanden impliceert chronische infectie. (2) Het verdwijnen van HBsAg wordt gevolgd door het verschijnen van antistoffen tegen het HBV surface antigen (anti-HBs). In sommige patiënten is er echter een window fase tussen het verdwijnen van HBsAg en het verschijnen van anti-HBs, dit kan variëren van enkele weken tot maanden. Het gelijktijdig voorkomen van HBsAg en anti-HBs komt voor in 24% van de HBsAg positieve patiënten. (2) Een positieve HBsAg in het bloed kan te wijten zijn aan: - Acute of chronische infectie - Recente vaccinatie (lage indexwaarde) - Carry-over in het labo van een zeer sterk positief staal (lage indexwaarde).
Vandaar dat bij lage indexwaarden of bij twijfel steeds wordt aanbevolen een controlestaal te nemen. Recent zijn we in het MCH labo overschakeld naar een nieuw anti-HBs reagens, waarbij de gevonden waarden (IU/mL) iets hoger liggen. Dit is door de producent (Abbott) aangepast omdat het beter overeenstemt met de WHO International Reference Preparation (2008). HBV core antigen en antistof Hepatitis B core antigen (HBcAg) is een intracellulair antigen in geïnfecteerde hepatocyten en is niet in serum detecteerbaar. Antistoffen tegen HBcAg (anti-HBc) verschijnen in de loop van de infectie. Tijdens acute HBV gaat het vooral om IgM type antistoffen. IgM antistoffen kunnen anderzijds tot 2 jaar na een acute infectie circuleren, en titers kunnen ook stijgen tijdens een opflakkering van chronische infectie, vandaar dat aHBc IgM onvoldoende specifiek zijn om acute van chronische infectie te onderscheiden. (2) De assay die in het MCH gebruikt wordt detecteert zowel IgM als IgG. Het geïsoleerd voorkomen van anti-HBc kan aan volgende oorzaken te wijten zijn: - Window fase tussen verdwijnen van HBsAg en verschijnen van anti-HBs in acute infectie - Zeer oude doorgemaakte infectie waarbij anti-HBs onder detectielimiet is gezakt - Langbestaande chronische HBV waarbij HBsAg onder de detectielimiet is gezakt. - Vals-positieve anti-HBc (2) De klinische betekenis van geïsoleerde anti-HBc is onduidelijk. Bij een aantal van deze patiënten zou nog HBVDNA in de levercellen of zelfs in het serum aantoonbaar zijn. Deze conditie wordt ‘occulte’ HBV infectie genoemd. Anderzijds gaat het vermoedelijk ook frequent om vals-positieve resultaten. Herhaling van anti-HBc, HBsAg, anti-HBe en anti-HBs is in dit geval aan te raden. Indien er tekenen zijn van acute hepatitis of recente blootstelling aan HBV dan is de specifieke detectie van anti-HBc IgM aangewezen. Indien er evidentie is voor chonisch leverlijden is een HBV DNA test aangewezen. (2,4) HBV e antigen en antistof HBV e antigen (HBeAg) wordt beschouwd als een marker voor de HBV replicatie en infectiviteit. De aanwezigheid van HBeAg is meestal geassocieerd met hoge concentraties van HBV DNA. Seroconversie vindt plaats als
WT 313
6
antistoffen tegen HBeAg (anti-HBe) verschijnen en HBeAg verdwijnt.
Moleculaire markers HBV DNA verdwijnt normaal na een acute infectie, maar kan in sommige gevallen nog jaren detecteerbaar blijven. Dit suggereert dat het virus persisteert maar wel onder controle blijft door het immuunsysteem. (2,4) In chronische HBV is HBV DNA in veel hogere concentratie aanwezig bij HBeAg positieve patiënten, seroconversie van HBeAg naar anti-HBe gaat gepaard met een forse daling van HBV DNA. Er is echter geen cutoff van HBV DNA voor de seroconversie van HBeAg naar anti-HBe.(2) Wel wordt een cutoff van 105 copies/mL gehanteerd om onderscheid te maken tussen inactieve dragers en chronische HBV. Sommige auteurs pleiten voor een nog lagere cutoff van 10 4 copies/mL. (2,4) HBV DNA is terugbetaald door de ziekteverzekering in volgende indicaties (artikel 24bis uit de nomenclatuur): - Voor start behandeling chronische HBsAg positieve patiënten. Eenmaal, behalve tijdens het eerste jaar maximum driemaal - Opvolging behandeling chronische HBsAg positieve patiënten. Maximum tweemaal per jaar. - Bij heropflakkering chronische HBsAg positieve patiënten, gebaseerd op abnormale levertesten. Maximum tweemaal per jaar. HBV DNA wordt bij voorkeur op EDTA bepaald, maar kan eventueel ook op serum. Dit wordt doorgestuurd naar UZ Gasthuisberg en een aanvraag moet steeds vergezeld zijn van een speciaal daartoe ingevuld aanvraagformulier, waarop de van toepassing zijnde indicatie (zoals hierboven beschreven) aangeduid is. Op onze website www.medischcentrumhuisartsen.be, onder Labo – Onderzoek aanvragen, zijn deze aanvraagformulieren terug te vinden. Referenties: 1. 2. 3. 4.
Richtlijnen Infectieziektebestrijding Vlaanderen – Hepatitis B, april 2013 UpToDate – Diagnosis of hepatitis B virus infection, februari 2015 Advies Hoge Gezondheidsraad: Vaccinatie tegen Hepatitis B, 2013 Hoe inactief is de leverziekte bij hepatitis B-“surface”-antigeenpositieve patiënten met normale transaminasen? 2007, Fevery J, Vanfleteren L., Dockx S, Perez-Gutierrez N, Nevens F., Tijdschr. Voor Geneeskunde, 63;12:549-555 5. UpToDate – Hepatitis B virus vaccination, augustus 2015
Heidi Castryck, Johan Fevery, Britt Van Meensel
WT 313
7
3. Medische artikels 3.1 Traumatologie / Preventie in Sportgeneeskunde Veiligheidsopties bij het beoefenen van de paardensport Zowel het gedrag van de ruiter en het paard als het gebruik van preventiemiddelen beïnvloeden de veiligheid in de paardensport: Men weet niet in hoeverre preventiemiddelen zoals een cap of een lichaamsbeschermende vest (= bodyprotector) een al dan niet beschermende rol spelen. Men weet ook niet in welke mate de preventiemaatregelen toegepast worden. Een paar cijfers: 9900 ruiters komen jaarlijks op de dienst Spoedgevallen terecht door valpartijen, beknellingen en andere ongevallen tijdens het paardrijden. 17% van deze groep ruiters wordt opgenomen in het ziekenhuis: ○ Bermits gemiddeld 6% van de patiënten met een sportletsel opgenomen wordt, kan men spreken van een hoog opnamepercentage. ○ 40% van de patiënten die met een paardrijletsel opgenomen wordt is een vrouwelijke ruiter in de leeftijdscategorie van 10-19 jaar. Casus: een amazone, 10 jaar oud, komt terecht op de dienst Spoedgevallen na een val van haar paard. Anamnese: ○ Ze droeg tijdens het paardrijden geen beschermmiddelen. ○ Ze was door de val met haar hoofd tegen de wand van de paardenbak gevallen. ○ Ze vertelt dat ze bonzende hoofdpijn heeft. Lichamelijk en neurologisch onderzoek: de behandelende arts ziet geen afwijkingen. Verdere evolutie en aanpak: ○ Ze wordt na enkele uren toenemend verward en krijgt visusklachten. ○ Een CT- en MRI-scan van de hersenen tonen geen afwijkingen. Diagnosestelling: ‘kindercontusio’ ○ Hierop wordt patiëntje opgenomen in het ziekenhuis. ○ Na een periode van vermoeidheid en concentratiestoornissen herstelt ze volledig. Bespreking van de actuele status: Betreft de stand van zaken binnen de huidige beschikbare preventiemiddelen. Er wordt ook ingegaan op de vraag in hoeverre deze middelen bijdragen aan de veiligheid van kinderen tijdens het beoefenen van de paardensport: ○ Bij ruiters uit deze leeftijdscategorie ligt de prevalentie immers het hoogst. ○ Bedoeling is dus om de huidige preventiemiddelen te evalueren, maar ook om na te gaan of de-
WT 313
ze evidence-based zijn. Hoe kan dit? Er werd een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar preventiemaatregelen binnen de paardensport, met als resultaat 9 artikelen: ○ Betrof een selectie van artikelen die een beschrijving gaven van de huidig beschikbare preventiemiddelen. ○ Het ging ook om artikels die het gebruik en de effectiviteit van deze middelen beschreven. ○ Er werd ook 1 relevante publicatie geïncludeerd op basis van de referentielijst. Studies over de prevalentie van de verschillende soorten letsels werden geëxcludeerd. Studies waarin geen kinderen waren geïncludeerd, werden eveneens geëxcludeerd. Er werden daarnaast epidemiologische gegevens gebruikt uit bronnen die men via internet kon raadplegen. Welke letsels kunnen zich als dusdanig presenteren? Hoofd-, hersen- , nek- en aangezichtsletsel en torsoletsel. Letsel aan de bovenste extremiteiten en voet- en enkelletsel. Preventiemiddelen beschikbaar om letsels in de paardensport te voorkomen: er zijn er drie: CAP: In Nederland lopen volgens recent onderzoek jaarlijks 70 ruiters ernstig schedelhersenletsel op t.g.v. het paardrijden: ○ Dit type letsel komt bij kinderen vaker voor omdat ze een andere lichaamsverhouding hebben dan volwassenen. ○ Kinderen hebben namelijk in verhouding een groter hoofd, waardoor ze bij een val vaker op hun hoofd terechtkomen. Een preventiemiddel tegen hoofdletsel is het dragen van een cap: ○ Alle caps die tegenwoordig verkocht worden zijn voorzien van een driepuntsluiting. ○ De caps moeten ook voldoen aan het Europese EN1384-kenmerk dat een voldoende schokabsorberend vermogen waarborgt. ○ Het dragen van een cap is inmiddels in alle takken van de paardrijwedstrijdsport verplicht. Dat het gebruik van een cap van invloed is op de ernst van een hoofdletsel werd al in 1995 bewezen: ○ 30 patiënten <15 jaar werden in deze studie vergeleken na een val van een paard. ○ Bleek dat de ruiters die een cap droegen (n = 20) een significant lagere ‘modified injury severity scale’(MISS)-score hadden dan de nietcapdragende groep: 2,8 versus 12,9. Men bepaalt met de MISS-score de mate van het letsel door de 3 ernstigst gewonde delen van het lichaam te beoordelen: ○ Een hogere score is gerelateerd aan een hogere mortaliteit.
8
○ Voor de capdragende ruiters gold daarnaast dat
ze een significant betere Glasgow-comaschaal hadden en dat er significant minder kinderen opgenomen werden in het ziekenhuis. Er is ook nog een studie uit 2002 die laat zien dat een ruiter minder ernstig letsel heeft als hij met een cap ten val komt. Opmerkelijk is dat 35% van de ruiters een ongeval krijgt tijdens de verzorging en voor kinderen kan het relevant zijn om ook buiten het paardrijden een cap te dragen om schop- en bijtletsels te voorkomen in het kader van hun kleinere lichaamslengte. Een onderzoek uit 2003 toont daarnaast aan dat capdragende ruiters significant minder opgenomen worden in het ziekenhuis dan paardrijders die geen cap dragen (27 versus 55%, p < 0,0001). In de periode 1981-2001 werd een studie verricht met minder positieve resultaten over het effect van een cap: ○ Belangrijk hierbij is om te vermelden dat het EN1384-keurmerk pas in 1996 werd uitgegeven. ○ Er zijn dus in deze studie ook patiënten met oudere capmodellen geïncludeerd. ○ Volgens het onderzoek lopen capdragende ruiters minder ernstige hoofdletsels op. ○ De auteurs maken zich zorgen over het feit dat er ondanks het dragen van een cap toch nog ernstig of fataal hoofdletsel kon optreden en ze stellen dan ook dat de kwaliteit van de caps verbeterd moet worden. Na meer dan 10 jaar is de bevinding van de laatste onderzoeksgroep nog actueel en wordt ondersteund door het uitvoeringsbesluit van de Europese Unie van oktober 2014: ○ Hieruit blijkt dat caps met het EN1384-keurmerk een lager veiligheidsniveau hebben dan andere veiligheidsnormen voor helmen. ○ Het gaat hem vooral om de schokabsorptie, de stabiliteit van de helm en de penetratie van het omhulsel. ○ Publicatie van de nieuwe EN1384-norm wordt in de eerst helft van 2015 verwacht. Meer recent zijn er nog een aantal retrospectieve studies die zich overwegend richten op de mate waarin caps gebruikt worden: ○ Uit studies van de periode 2001-2003 blijkt dat bij 62,5-81% van de ongevallen een cap gebruikt was. ○ Dit percentage ligt hoger dan de percentages die vernoemd worden in de publicaties uit de periode 1990-2000: in 1993 droeg slechts 20% van de ruiters een cap, terwijl actueel 19% van de ruiters geen cap draagt. De niet-dragers zijn vooral recreatieve ruiters die qua helmgebruik achterlopen op de professionele ruiters. Het capgebruik hangt ook af van de paardrijstijl die de ruiter beoefent: zo zijn bvb. bij paardenpolo de voorgeschreven helmen en het eventuele gebruik van gezichtsbescherming afwijkend.
WT 313
Bodyprotector: meest frequente letsels tijdens de paardensport zijn letsels van de torso en de onderste extremiteiten. Bij een torsoletsel gaat het 300 keer per jaar om een wervelkolom- of ruggenmergletsel of beide. Net zoals bij een hoofd-, hersen-, nek-, en aangezichtsletsel kan een torsoletsel net zo goed ontstaan door een val van een paard als tijdens de verzorging van het paard: ○ Preventiemiddel tegen torsoletsel is dragen van lichaamsbescherming (= bodyprotector). ○ Gaat om een beschermende vest die de voor- en de achterkant van de romp bedekt, maar niet de extremiteiten. In feite zou bescherming van o.a. de bovenste extremiteiten ook gewenst zijn, omdat letsel aan de armen een aanzienlijk deel van de paardrijletsels betreft: ○ Om zowel de romp als de extremiteiten te beschermen zou men een harnasconstructie nodig hebben. ○ Geeft echter een beperking van de bewegingsvrijheid tijdens het paardrijden, is niet gebruiksvriendelijk en dus niet nuttig als preventiemiddel. Bodyprotectors zijn meestal gemaakt van vormbehoudend schuim (‘memory foam’). ○ Gaat om stevig materiaal dat zich naar het lichaam vormt als het warmer wordt en biedt op die manier optimale bescherming. ○ Bij verkoop moet iedere bodyprotector voldoen aan strenge Europese normen. ○ Er worden nog strengere criteria gehanteerd door het Britse instituut BETA: - Het instituut maakt onderscheid tussen 3 keuringsniveau’s (‘levels’) met als voornaamste verschil de dikte van het schuim in de bodyprotector + de hiermee gepaard gaande schokbestendigheid. - Het veiligst zijn de zogenaamde level-3bodyprotectors. In Nederland is het dragen van een bodyprotector verplicht tijdens ‘eventing’-wedstrijden van de Koninklijke Nederlandse Hippische Sportfederatie, bestaande uit een combinatie van dressuur, springen en crosscountry. Over de mate waarin een bodyprotector gedragen lopen de gegevens erg uiteen: ○ Een studie uit 2008: - Slechts 3,6% van de ruiters droeg tijdens het ongeval een bodyprotector. - Een torsoletsel kwam bij 22-24% van deze ruiters voor. ○ Patiënt-controle-onderzoek uit 2012:op het ogenblik van het ongeval droeg 45,7% van de ruiters een bodyprotector. ○ Naar schatting draagt in Nederland 1 op de 12-13 ruiters tijdens het paardrijden een bodyprotector. Men dacht lange tijd dat een bodyprotector torsoletsel kan voorkomen, maar een recentere studie trekt de efficiëntie van dit preventiemiddel in twijfel:
9
○ 33,7% van de ruiters liep een torsoletsel op, en
- Tenzij ruiters gesloten stijgbeugels gebruiken,
48,4% hiervan droeg een bodyprotector. ○ Uit de studie blijkt dat gebruik van een bodyprotector niet significant gerelateerd is aan een verlaagd risico op torsoletsel. ○ Gesteld wordt ook dat een bodyprotector de nek- en lumbaalwervels onvoldoende beschermt en er kunnen ook letsels optreden van delen van de torso die zich onder de bodyprotector bevinden.
zijn laarzen met een hak tijdens wedstrijden verplicht. - Aan de voorzijde is een gesloten stijgbeugel afgesloten door een kapje dat doorschieten van de voet voorkomt. ○ Cijfers over effectiviteit en mate van gebruik zijn in de literatuur niet bekend.
Airbagvest: is een mogelijk alternatief: Heeft een groter draagcomfort dan een reguliere bodyprotector. Wordt vastgekoppeld aan het zadel en blaast zichzelf in 0,15 s automatisch op bij een korte ruk van 25 kg. Ook de nek, bovenkant van de schouders en onderrug zijn in tegenstelling tot de bodyprotector beschermd. Wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit is er nog niet en men kan het slechts toepassen bij kinderen vanaf +/- 7 jaar, omdat ze dan een lichaamsgewicht van 25 kg bereikt hebben. Het is juist in deze leeftijdscategorie dat men geneigd zal zijn om de werking van het vest spelenderwijs te testen, waardoor deze ook ten onrechte kan opgeblazen worden, en waardoor er gevaarlijke situaties kunnen ontstaan omdat een paard hiervan kan schrikken. Preventiemiddelen tegen voetbeknelling: Men ziet vaak letsels van de onderste extremiteiten: volgens studies uit de periode 2005-2012 gaat het om 3,1-20% van alle letsels, cijfers die overeenkomen met de resultaten van een Nederlands onderzoek: ○ Uit dit onderzoek blijkt dat 24% van de letsels waarmee ruiters op de dienst Spoedgevallen terechtkomen een letsel is van de onderste extremiteiten. ○ Meestal is een letsel van de voet het gevolg van een beklemming in de stijgbeugel, en dat kan zowel tijdens een val van het paard gebeuren, waarbij de voet in de stijgbeugel blijft haken, als wanneer de ruiter samen met het paard valt en de voet bekneld geraakt tussen het paard en de grond. ○ De hard metalen stijgbeugel fungeert in beide situaties als een zogenaamd scharnierpunt, met als gevolg al dan niet complexe fracturen van de voet. Er bestaan hiervoor twee preventiemiddelen: een veiligheidsstijgbeugel en degelijk schoeisel: ○ Een veiligheidsstijgbeugel bestaat niet volledig uit metaal, maar heeft aan de buitenkant een dikke, rubberen band die, als er druk wordt op uitgeoefend, losschiet. ○ Degelijk schoeisel: - Men verstaat hieronder laarzen die de volledige enkel bedekken en een hak hebben, waardoor de ruiter niet doorheen de stijgbeugel kan slippen.
WT 313
Hoe kan je dus veilig paardrijden ? Het dragen van een cap: ○ Draagt duidelijk bij aan het voorkomen en verminderen van de ernst van de paardrijletsels, wat ook blijkt uit de literatuurgegevens. ○ Er zijn al relatief veel ruiters die een cap gebruiken, en er komen er nog altijd bij = positief. ○ Geeft echter geen volledige bescherming tegen hoofd- en hersenletsels, dus moet de kwaliteit van de cap nog verbeteren. ○ Een belangrijke positieve rol wordt hierbij vertolkt door de recente ontwikkelingen van strengere veiligheidseisen. Het gebruik van een bodyprotector: ○ Er is ter zake beperkt onderzoek gebeurd met uiteenlopende uitkomsten, en dus kan er geen gegronde uitspraak gedaan worden over het aantal ruiters dat een bodyprotector draagt. ○ In de huidige vorm zijn ze onvoldoende preventief, omdat ze zowel de cervicale als de lumbale wervels en de structuren onder de bodyprotector onvoldoende beschermen. ○ Ze moeten worden aangepast zodat ze de hele wervelkolom beschermen, maar dat mag niet gaan ten koste van het comfort van de ruiter, omdat groter comfort bijdraagt tot een grotere gebruiksfrequentie van de bodyprotector. ○ Het contactvlak moet verbeterd worden om letsels onder het vest te voorkomen, maar misschien verdient hier nader onderzoek naar de toepasbaarheid en implementatie van het airbagvest de aandacht. De veiligheidsstijgbeugel en een voldoende hoge hak onder de rijlaars kunnen interessante opties zijn voor bescherming tegen letsels van de onderste ledematen, maar er zijn geen cijfers bekend om gebruik ervan te staven. In feite is het bewijs voor de effectiviteit van bovengenoemde preventiemiddelen gebaseerd op kwantitatief kleine studies. Tenslotte zijn er nog een aantal andere veiligheidsfactoren, zoals de bewustwording van het gedrag van het paard, het dragen van de bodyprotector tot in de stal om de ernst van trapletsels en beklemming te reduceren en het aanleren op de manege van een techniek om goed een val te breken. Finaal dienen vooral jonge ruiters betrokken te worden bij de ontwikkeling van aansprekende veiligheidscampagnes. Besluit: in feite zijn er op dit ogenblik voldoende preventiemiddelen beschikbaar om de meeste letsels in de paardensport te voorkomen, behalve dan wat betreft het gelaat en de bovenste extremitei-
10
ten, maar toch is het belangrijk dat er geïnvesteerd wordt in een verbetering van de kwaliteit van preventiemiddelen.
3.2 Algemene Heelkunde Een dame met de ziekte van Zuska Casus: verwijzing van een dame, 49 jaar oud, naar de chirurg wegens aanhoudende klachten van haar Rechtertepel. Anamnese: ○ Sinds enkele weken heeft ze daar last van roodheid, pijn en zwelling. ○ Sinds enige tijd komt er ook een druppeltje geel vocht uit de rand van de tepel. ○ Een behandeling met Ciprofloxacine heeft niet veel baat bijgebracht. ○ Ze is verder bekend met schildklierklachten en vaatlijden, ze rookt en heeft een BMI van 34 kg/m². ○ 2 jaar eerder vertoonde ze vergelijkbare klachten en was er door een andere chirurg een klein abces gedraineerd. Lichamelijk onderzoek: ○ De mediale onderrand van de tepel is verdikt en gevoelig.
3.3 Psychiatrie Een acute situatie die doortastend optreden vereist! Postpartumpsychose is een gevaarlijk psychiatrisch ziektebeeld dat snelle herkenning en doortastend optreden vereist van de betrokken artsen omwille van risico op suïcide en infanticide. Een paar gegevens: De meest voorkomende doodsoorzaak in de kraambedperiode is suïcide. De incidentie van postpartumpsychose bedraagt 12 per 1000 bevallingen. De stoornis begint in de eerste 4 weken na de bevalling. Klinische presentatie: De eerste symptomen zijn slapeloosheid, stemmingswisselingen en soms obsessieve gedachten over de baby. Doorgaans ontwikkelen deze klachten zich snel tot specifiekere symptomen, zoals wanen, hallucinaties, gedesoriënteerd gedrag en ernstige stemmingsproblemen: ○ Stemmingsklachten kunnen bestaan uit manie, depressie of een gemengd beeld hiervan. ○ Postpartumpsychose kan daarnaast lijken op een delier met cognitieve stoornissen, zoals verwardheid, desoriëntatie, derealisatie en depersonalisatie. Er kunnen ook wanen bestaan over de baby: ○ Een patiënt kan zich door deze wanen gevaarlijk
WT 313
Ned Tijdschr Geneeskd 30 mei 2015 pag. 965-970.
○ Bij druk komt er een klein druppeltje pus uit een
kleine opening in de areola. ○ Er zijn geen klieren te voelen in de oksel. Diagnosestelling: ○ Wegens recidief van de aandoening en ontbreken
van een reactie op behandeling met een AB is dit een typische uiting van de ziekte van Zuska. ○ Deze ziekte is ook bekend als periductale mastitis met fisteling of melkgangfistel. Etiologie: onbekend, maar adipositas en roken zijn risicofactoren. Behandeling: chirurgisch ○ Bestaat uit een excisie van de ganse ontstoken ductus lactiferus tot in de tepel. ○ Is dus een microdochectomie die gebeurt via radiaire incisie. ○ Verder moet men aandacht schenken aan leeftijdsfactoren, zoals afvallen en stoppen met roken, kwestie van het hoge risico op een recidief te verkleinen. Ned Tijdschr Geneeskd 2 mei 2015 pag. 800.
gedragen richting de baby en zichzelf. ○ Gelukkig komt infanticide niet frequent voor,
maar gedachten en gedragingen rond kindermoord zijn wel hoog prevalent. Psychiatrische opname: Bij vaststelling van of duidelijke aanwijzingen tot geldt een acute opname op een gesloten psychiatrische afdeling als belangrijkste interventie = m.a.w. een must: ○ Dat kan zo nodig onvrijwillig om acuut gevaar voor de baby en de moeder zelf af te wenden. ○ In elk geval dient uitstel van opname vermeden te worden. Als een kraamvrouw acuut moet opgenomen worden op een gesloten psychiatrische afdeling, is dit voor een gezin een ingrijpend gebeuren: ○ Dit is voor vele patiënten het eerste contact met de psychiatrie, maar dit mag het beleid niet beinvloeden. ○ Opname op een open afdeling of intensieve ambulante psychiatrische behandeling zijn immers niet afdoende om suïcide of infanticide te voorkomen. Verdere aanpak: Lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek zijn onmiddellijk na opname aangewezen om andere oorzaken van een psychose, zoals een schildklierziekte, uit te sluiten. In eerste instantie bestaat medicamenteuze behandeling uit benzodiazepines, indien nodig gevolgd door een antipsychoticum. Bij onvoldoende aanslaan van deze medicijnen na 2 weken kan de behandeling aangevuld worden
11
met lithium: ○ Dit medicijn volgt pas laat in het behandelingsprotocol omdat het niet tijdens de borstvoeding gebruikt mag worden. ○ Mits juist uitgevoerd is de behandeling effectief en leidt tot snel herstel van de psychose, meestal binnen enkele weken. Men moet een behandeling met SSRI’s vermijden omdat die geneesmiddelen het risico op suïcide en infanticide verhogen. Risicofactoren: Meest van belang zijn een eerder doorgemaakte postpartumpsychose of een bipolaire stoornis in de voorgeschiedenis: bij iedere bevalling bedraagt het risico dan 25-50%. Een belaste familieanamnese met postpartumpsychose of bipolaire stoornis is ook een risicofactor: ○ Bij vrouwen met dergelijke voorgeschiedenis of familiegeschiedenis moet men al tijdens de zwangerschap maatregelen treffen. ○ Gaat om maatregelen voor preventie en – indien nodig – snelle en adequate behandeling. Screening: Meestal hebben vrouwen die een postpartumpsychose doormaken geen van deze risicofactoren: ○ De postpartumpsychose is voor deze vrouwen en hun omgeving dan ook een totaal onvoorspelbare verrassing. ○ Er zijn landen zoals Engeland, Australië en de regio Hong Kong waar aan alle vrouwen in de kraambedperiode standaard een aantal vragen gesteld worden die screenen op een postpartumpsychose. ○ Deze vragen kunnen geïntegreerd worden in de routine van de kraamzorg, want ze zijn eenvoudig en ze kosten niet veel tijd. ○ Men onderzoekt thans de specificiteit en de sensitiviteit van verschillende screeningsmethodes. Om een screening op postpartumpsychose in te voeren zijn er 3 belangrijke argumenten:
3.4 Pneumologie Is longkankerscreening een nakende optie? Het belangrijkste doel van longkankerscreening is het vinden van kanker in een zo vroeg mogelijk stadium waarbij curatie nog wel mogelijk is. Screeningstrials ter zake: er zijn er inmiddels verschillende verricht: Meest overtuigend is de ‘National lung cancer screenings trial’ uit de VS: ○ De combinatie van screening en behandeling leidde hierin tot een relatieve reductie van sterfte bij patiënten met longkanker van 20%. ○ Men gebruikte in deze trial de zogenoemde lagestralingsdosis-CT, waarbij een nodus groter dan 4 mm als een positieve testuitslag aangemerkt wordt.
WT 313
○ Ten eerste: een postpartumpsychose kan zich
snel ontwikkelen waardoor adequate behandeling niet altijd op tijd tot stand komt. ○ Ten tweede: het gaat om een gevaarlijk ziektebeeld met een hoog mortaliteitsrisico voor zowel moeder als kind. ○ Ten slotte: patiënten met een postpartumpsychose zijn snel en goed te behandelen. Als er zich eenmaal een dramatische gebeurtenis heeft voorgedaan, dan verslechtert uiteraard de prognose voor de vrouw en haar gezin, dus is tijdige herkenning en doortastend ingrijpen van levensbelang, kwestie van instelling van de correcte behandeling. Besluit: Men moet bij kraamvrouwen die zich vreemd gedragen of uitspraken doen over schade toebrengen aan het kind direct denken aan een postpartumpsychose. Wanen en hallucinaties moeten met anamnese en heteroanamnese grondig uitgevraagd worden. De moeder moet bij aanwezigheid hiervan direct opgenomen worden in een gesloten psychiatrische afdeling. Als er twijfel bestaat over de aanwezigheid van psychotische symptomen, ga er dan beter vanuit dat ze er wel zijn, zodat de diagnose niet gemist wordt. Missen van de diagnose of onvoldoende doort astend handelen kan leiden tot familiedrama’s die geen van de gezinsleden meer volledig te boven komt. Daarom dienen herkenning van en interventie bij patiënten met een postpartumpsychose onderdeel te zijn van de opleiding en nascholing van o.a. verloskundigen en huisartsen, omdat zij de eerste signalen zullen opvangen Ned. Tijdschr. Geneeskd. 6 juni 2015 pag. 10181020.
○ Groot nadeel van deze techniek is dat er een
aanzienlijke overdiagnostiek plaatsvond: - Er bleek namelijk bij slechts 3,6% van de patienten met een verdachte afwijking ook daadwerkelijk sprake te zijn van longkanker. - Meer dan 96% van de patiënten kreeg dus ‘ten onrechte’ aanvullende diagnostiek. ○ Gevolg: bij de overgrote meerderheid van de gescreende personen leidt deze overdiagnostiek tot bijkomende lichamelijke of psychische morbiditeit naast hoge kosten. Sinds kort hebben we ook een eigen NederlandsBelgisch onderzoek naar de opbrengst van longkankerscreening: ○ De eerste resultaten van de NELSONscreeningstrial zijn recent gepubliceerd. - NELSON staat voor Nederlands Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek. - Tijdens deze trial werd er ook gebruik gemaakt van een lagedosis-CT.
12
○ Tot nu toe is het de grootste Europese trial op
het gebied van longkankerscreening: - Informatie over de primaire uitkomstmaat – de reductie in sterfte door longkanker – laat nog even op zich wachten. - Nochtans verschaffen de onlangs gepubliceerde resultaten al wel belangrijke nieuwe inzichten. Resultaten van de Nelson-trial: Ze geven inzicht in de relatie tussen specifieke kenmerken van de gevonden verdachte afwijking (nodulus) op een CT-scan en het risico op het ontstaan van longkanker binnen 2 jaar: ○ Specifieke kenmerken zijn het volume, de diameter die van het volume afgeleid is en de groeisnelheid die als volumeverdubbelingstijd weergegeven wordt. ○ De onderzoekers bepaalden een afkapwaarde waaronder geen verhoogd risico bestond op longkanker. ○ Tevens bepaalden ze een afkapwaarde waarboven het risico op longkanker sterk verhoogd was (> 5% positieve testuitslag). Huidige aanbevelingen van de American College of Chest Physicians, bedoeld voor noduli gevonden tijdens screening of per toeval: ○ 4 en 8 mm gelden als afkapwaarden voor respectievelijk een negatieve en positieve afkapwaarde. ○ Een volumeverdubbelingstijd <400 dagen wordt als afwijkend beschouwd. In de NELSON-studie waren deze waarden respectievelijk 5 en 10 mm en <600 dagen. Men koos in de NELSON-studie voor het uitvoeren van een lagedosis-CT bij aanvang van de studie, en na een follow-upduur van 1, 3 en 5,5 jaar: ○ Deze aanpak leidde niet tot verlies van de sensitiviteit, want deze bedroeg 94,9%. ○ De specificiteit voor het voorspellen van longkanker lag ook hoger, namelijk 87,2%, dan de aanbevelingen van de American College of Chest Physisians, en dat komt omdat deze aanbevelingen uitgaan van kortere screeningsintervallen: - Hield in dat het aantal patiënten dat follow-up scans of longkanker stadiëring onderzoek moest ondergaan daalde van 39 tot 13%. - Hield in absolute zin ook een daling in overdiagnostiek in van 2700 naar 829 personen. De resultaten van de NELSON-trial geven verder ook meer inzicht in de effectiviteit van screening, want hiermee worden ook nog niet alle patiënten met longkanker direct ontdekt: ○ In 15% van het totaal treden er zogenaamde intervalcarcinomen op omwille van verschillende redenen: - Kan gaan om een misinterpretatie van gevonden afwijkingen (+/- 50%). - Mogelijk gaat het om het niet volgen van het protocol (15%). - Tenslotte kan er daadwerkelijk tussentijds longkanker ontstaan (bij ongeveer 35%). ○ De intervalcarcinomen waren in vergelijking met bij screening vastgestelde longcarcinomen ook
WT 313
vaker kleincellige carcinomen (20 vs. 4%). Problemen voor het effectief opstarten van longkankerscreening: die zijn er zeker nog: De meeste klinieken in Nederland beschikken bvb. nog niet over de software die noodzakelijk is voor de volumemeting. Ook de keuze van de juiste screeningsgroep blijft lastig: ○ Bij ongeveer 5% van de patiënten openbaart longkanker zich in Nederland voor het 50e levensjaar. ○ Feit is de screeningstrials personen includeerden van 50 jaar en ouder. Het kan wel eens veel nuttiger zijn om longkanker vast te stellen op jonge leeftijd in een vroeg stadium dan op oudere leeftijd: ○ Er is op oudere leeftijd toch vaker sprake van aanzienlijke, al dan niet door roken geïnduceerde comorbiditeit. ○ Kans op overlijden mét kanker en niet aan longkanker is dan ook hoger dan op jongere leeftijd. Keerzijde van het beginnen screening op jongere leeftijd is de mogelijke relevante potentiële inductie van borst- en longkanker in deze groep: ○ Men weet ook nog niet hoe lang en hoe vaak men moet screenen. ○ In het laatste jaar van de ‘National lung cancer screenings trial’ werden zelfs nog nieuwe suspecte noduli gevonden die daadwerkelijk longkanker bleken te zijn. Als men eenmaal start met screening, kan men er dan eigenlijk nog wel mee stoppen, en zo ja wanneer dan? Kosten- batenanalyse: Voor de ‘National lung cancer sreenings trial’ bedroegen de geraamde kosten $ 81.000 per gewonnen ‘quality adjusted life year’ (QALY). Deze kosten zullen voor Nederland naar verwachting lager uitvallen, maar wat is een gewonnen levensjaar in Nederland waard? ○ In Europa wordt de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg tot op heden nog als toonaangevend aanzien, maar die kwaliteit staat mogelijks behoorlijk onder druk. ○ De vraag dringt zich op of de maatschappij nog wel mee wil blijven betalen aan de extra kosten die screening met zich meebrengt in een tijd waarin men steeds vaker lijkt te kiezen voor een verzekering op maat. ○ Geldt de factor voor ziekten door roken, omdat deze nogal eens aanzien worden als ‘eigen schuld’ (‘self inflicted’) of het gevolg van verslavingsgedrag. Besluit: Screenen met lagedosis-CT leidt tot een daling in sterfte door longkanker, dat weten we al uit eerdere studies. Aanpassen van de afkapwaarden voor een positieve testuitslag kan de overdiagnostiek sterk terugdringen zonder dat er sprake is van een bijkomend verlies aan sensitiviteit, dat tonen ons de voorlo-
13
pige resultaten van de NELSON-trial.
○ Kan ook door verbetering van de software en
Het lijkt in Nederland echter nog te vroeg te zijn
voor implementatie van een bevolkingsonderzoek naar longkanker met lagedosis-CT. Mogelijk kan het verder ontwikkelen van de optimale screening door implementatie van afkapwaarden die bepaald zijn door volumetrie, gestratificeerd naar persoonskenmerken, zoals leeftijd, rookstatus, geslacht en comorbiditeit, resulteren in een extra reductie van de screeningslast voor het individu en de maatschappij. Door vermindering van het aantal intervalkankers kan de screeningskwaliteit ook verbeterd worden. ○ Kan gebeuren door verkleining van detectie- en interpretatiefouten.
3.5 Vasculaire Aandoeningen Dagelijkse Praktijk
/
Als het lymfatisch systeem tekortschiet Lymfoedeem is volgens de definitie een zwelling van een gedeelte van het lichaam, veroorzaakt door accumulatie van interstitieel vocht in de suprafasciale ruimte als gevolg van het tekortschieten van het lymfesysteem. Presentatie: Primair lymfoedeem: komt door een aanlegstoornis van lymfbanen of lymfklieren, een weinig onderkende oorzaak. Secundair lymfoedeem: ○ Ontstaat door een te grote toestroom van lymfevocht, o.a. bij infecties van de huid (erysipelas), obesitas en centraal veneuze insufficiëntie. ○ Kan ook het gevolg zijn van een afvloeibelemmering, zoals bij beschadiging of verwijdering van lymfklieren na lymfklierdissectie en na radio- of chemotherapie, en bij compressie van de lymfbanen. Epidemiologie: Lymfoedeem na oncologische behandeling is in Nederland de bekendste en meest voorkomende vorm. Wereldwijd ligt het anders: daar is filariasis, een infectie, de meest frequente oorzaak. Men schat de prevalentie in Nederland op 350.000 mensen. Primair lymfoedeem: ○ Kan zich op elke leeftijd voordoen, maar vooral op jongere leeftijd. ○ Manifesteert zich aan de benen met oedeem en mogelijk ook met een infectie, type erysipelas, als trigger. ○ De prevalentie is onduidelijk en is afhankelijk van de gehanteerde definitie van lymfoedeem. ○ 8 op de 100 vrouwen hebben nochtans mogelijk een positief teken van Stemmer, een bevinding die past bij lymfoedeem. Secundair lymfoedeem: ○ Komt ook wisselend voor: de prevalentie varieert
WT 313
door het inzetten van speciale screeningsradiologen. De balans tussen de voor- en nadelen van longkankerscreening kan verder verbeteren door de combinatie met een effectief stoppen-metrokenprogramma. Van het grootste belang is echter wel verder onderzoek naar de waarde van screening met lagedosis-CT. Ook als iedereen stopt met roken, geldt dat het aantal sterfgevallen t.g.v. longkanker de komende decennia enkel door secundaire preventie of door vroegdiagnostiek verminderd kan worden. Ned Tijdschr Geneeskd 13 juni 2015 pag. 1053-1055. tussen 3 en 43% na behandeling voor mammacarcinoom. ○ Globaal kan men stellen dat hoe uitgebreider de behandeling is, des te hoger de prevalentie te verwachten valt. ○ en vindt ook na behandeling van vulvacarcinoom en prostaatcarcinoom met lymfklierdissectie prevalentiecijfers van respectievelijk 37 en 18%. ○ Na volledige lymfklierdissectie is de incidentie van lymfoedeem ongeveer 4 keer groter dan na een schildwachtklierprocedure met een schildwachtklierbiopsie. Pathogenese: Stilstand van interstitieel vocht leidt tot het neerslaan van eiwitten, fibrosering en hyperkeratose van de huid. ○ Gevolg is dat het oedeem zonder behandeling progressief, permanent en onomkeerbaar wordt. ○ Het oedeem is in het begin nog ‘pitting’, maar bij verdere fibrosering wordt het ‘non-pitting’. Wanneer er een aanlegstoornis bestaat, te weinig lymfbanen of lymfklieren, kan het lymfsysteem dus tekortschieten. ○ Gevolg is een ontoereikende transportcapaciteit. ○ Men noemt deze vorm primair lymfoedeem. Meestal gaat het echter om een beschadiging van het lymfsysteem = secundair lymfoedeem. ○ Kan bvb. door een operatie, bestraling en een obstructie met afsluiting van de lymfbanen. ○ Ook een relatief tekortschietend lymfsysteem t.g.v. een verhoogd lymfaanbod, zoals bij infectie en chronische veneuze insufficiëntie, valt hieronder. Diagnosestelling: Van fundamenteel belang is het feit dat de huisarts aan lymfoedeem denkt en onderscheid maakt tussen primair en secundair lymfoedeem: ○ Vaak geven de voorgeschiedenis van de persoon en de familieanamnese al de voornaamste denkpiste aan. ○ Wijze van ontstaan en beloop, aard en type van klachten, invloed van de zwaartekracht, relatie met inspanning en buitentemperatuur, comorbiditeit en voorafgaande therapieën kunnen de diagnose minder of meer waarschijnlijk maken.
14
Lichamelijk onderzoek: ○ Men moet letten op littekens, veneuze insuffici-
○ Afvallen heeft bij een BMI boven de 30 een zeer
entie, aard van de zwelling = ‘pitting versus ‘non pitting’, eenzijdig of tweezijdig en proximaal of distaal. ○ Ook kijken naar begeleidende verschijnselen zoals roodheid, warmte, pijn bij palpatie, hyperpigmentatie en verdikking of fibrosering van de huid. ○ De huid van de aangedane zijde is bij lymfoedeem vaak bleker dan de gezonde kant. ○ Ter hoogte van de basisphalanx van de tweede en derde teen is er bij een positieve uitslag van de proef van Stemmer geen plooi meer te maken op de voetrug, omdat de huiddikte daar toegenomen is: De test is specifiek voor lymfoedeem aan de benen, maar gaat niet om vroege diagnostiek. Het lymfoedeem is bij een positief teken meestal al behoorlijk uitgesproken. ○ Men moet verder nagaan of er palpabele weerstanden te voelen zijn in het lymfedrainagegebied en men moet zoeken naar aanwijzingen voor recidief tumorgroei. Oedeemtherapeut en specialist kunnen de omtrek van het aangedane lidmaat op enkele punten meten en vergelijken met de niet aangedane zijde om een volumeverschil aan te tonen. Men stelt bij een klinisch relevant oedeem de diagnose lymfoedeem, maar er is nog geen internationale overeenstemming over wanneer men van lymfoedeem spreekt. Men kan eventueel een lymfscintigrafie verrichten om de aangedane lymfbanen en – klieren in beeld te brengen.
○ Dagelijks bewegen volgens de richtlijn gezond
Differentiaaldiagnose: Men kan o.a. denken aan veneuze insufficiëntie, lipoedeem, erysipelas, DVT en een geruptureerde bakercyste. Verder kan men oedeem overwegen t.g.v. medicatie, hart- of nierfalen, een dependencysyndroom en hypothyreoïdie. Behandeling: Is conservatief en is onder te verdelen in een ontstuwingsfase en een onderhoudsfase. Bestaat uit op elkaar afgestemde, nietmedicamenteuze behandelmethoden: ○ Men moet bvb. uitleg en advies geven over het vermijden van puncties en wondjes. ○ Adviseer ook om de BD te meten aan het aangedane lidmaat omwille van het risico op erysipelas en verergering van het lymfoedeem. ○ Leg ook uit dat lymfoedeem een chronische en zonder behandeling een progressieve aandoening is.
3.6 Traumatologie Een explosieletsel Casus: een dame, 39 jaar, biedt zich aan op de
WT 313
gunstige invloed op het oedeem. bewegen is bewezen effectief in het verminderen van het lymfoedeem. ○ Bij het aanleren van oefeningen kan de oedeemtherapeut helpen en ook om het oedeem en de klachten ervan te verminderen. ○ Hoog leggen van het aangedane lidmaat helpt vooral in het beginstadium. ○ Verergering kan men voorkomen door zonverbranding, blootstelling aan hitte en repeterende bewegingen te voorkomen. ○ Men moet tinea pedis behandelen om erysipelas bij lymfoedeem aan de benen te voorkomen. ○ Men kan compressietherapie, bandage en ‘tissue release’-technieken gebruiken om het lymfoedeem te doen afnemen. ○ Bij sommige goed gescreende patiënten helpen intermitterende pneumatische compressietherapie (lymfapress) en manuele lymfdrainage om de zwelling of pijn te verkleinen. ○ Meestal sluit een deskundige de niet-operatieve behandeling af met het aanmeten van een therapeutische elastische kous van drukklasse III: - Patiënt zal deze kous levenslang moeten dragen om progressie van het oedeem te voorkomen. - Enkel deze kous toepassen zal bij een deel van de aangedane personen niet volstaan, want zij zullen continue behandeling blijven nodig hebben. Voor medicamenteuze behandeling van lymfoedeem is er geen rol of plaats. In Nederland vindt operatieve behandeling enkel in bepaalde centra plaats en deze wordt slechts bij het falen van conservatieve behandelingen overwogen. Beschouwing: Op zich is de diagnose lymfoedeem niet moeilijk te stellen, maar je moet eraan denken en je moet het kennen om het te herkennen. Omdat er tijdens het onderwijs en bij nascholing weinig aandacht besteedt wordt aan deze aandoening, is het begrijpelijk dat er veel huisartsen zijn die de verschijnselen niet herkennen. Belangrijk is ook dat huisartsen lymfoedeem niet alleen in de differentiaaldiagnose meenemen, maar de diagnose ook in een vroegtijdig stadium stellen om dan sowieso patiënt gericht te kunnen verwijzen. Huisarts & Wetenschap 58(6) juni 2015 pag. 328331.
dienst Spoedgevallen omwille van brandwonden aan beide bovenbenen en verwondingen aan linkerhand. Anamnese: ○ Terwijl ze op een bank zat is de batterij van haar mobiele telefoon tijdens het verwisselen
15
spontaan ontploft. ○ De ontploffing gebeurde in haar linker niet-
dominante hand. ○ Ze had de wonden kort gekoeld Lichamelijk onderzoek: ○ Men ziet aan de mediale zijde van beide boven-
benen een fors wekedelen letsel met een diameter van ongeveer 15 cm, tot in de subcutis, zonder actieve bloeding. ○ Rondom de wonden is er een rand van 2 cm met eerste- en tweedegraads brandwonden. ○ Vascularisatie, motoriek en sensibiliteit van de benen zijn ongestoord. ○ Op RX ziet men een distale falanxfractuur, naast diverse corpora aliëna. ○ De functie van de pink is verder ongestoord.
Behandeling: ○ Op de operatietafel worden de beenwonden uit-
gebreid genettoyeerd. ○ De metaalsplinters worden nadien verwijderd. ○ De huidranden worden nadien zoveel mogelijk
bij elkaar gebracht. ○ De geconsulteerde plastische chirurg sluit zenuw-
letsel uit en verwijdert metaalsplinters uit de linkerpink. ○ De huid wordt gehecht en patiënte krijgt een spalk om de pink. Verdere evolutie: ○ 5 maanden nadien zijn de wonden zonder huidtransplantatie primair genezen. ○ De functie van linkerpink is nog beperkt in extensie. Ned Tijdschr Geneeskd 20 juni 2015 pag. 1116.
WT 313
16
4. MCH-DIGEST 4.1 Een persoonlijke keuze Uit JAMA een originele combinatie van twee drugs die nuttig kunnen zijn als behandeling van agitatie bij dementerende patiënten: dextromethorfan en quinidine. 14 jaar na de originele publicatie die de werkzaamheid van paroxetine moest aantonen blijkt een revisie van deze studie dat het simpel niet werkt. (BMJ)
4.2 Neurologie Een nieuwe therapie voor agitatie bij dementie? Importance: Agitation is common among patients with Alzheimer disease; safe, effective treatments are lacking. Objective: To assess the efficacy, safety, and tolerability of dextromethorphan hydrobromide–quinidine sulfate for Alzheimer disease–related agitation. Design, Setting, and Participants: Phase 2 randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial using a sequential parallel comparison design with 2 consecutive 5-week treatment stages conducted August 2012–August 2014. Patients with probable Alzheimer disease, clinically significant agitation (Clinical Global Impressions–Severity agitation score ≥4), and a MiniMental State Examination score of 8 to 28 participated at 42 US study sites. Stable dosages of antidepressants, antipsychotics, hypnotics, and antidementia medications were allowed. Interventions: In stage 1, 220 patients were randomized in a 3:4 ratio to receive dextromethorphan-quinidine (n = 93) or placebo (n = 127). In stage 2, patients receiving dextromethorphan-quinidine continued; those receiving placebo were stratified by response and rerandomized in a 1:1 ratio to dextromethorphanquinidine (n = 59) or placebo (n = 60). Main Outcomes and Measures: The primary end point was change from baseline on the Neuropsychiatric Inventory (NPI) Agitation/Aggression domain (scale range, 0 [absence of symptoms] to 12 [symptoms occur daily and with marked severity]). Results: A total of 194 patients (88.2%) completed the study. With the sequential parallel comparison design, 152 patients received dextromethorphan-quinidine and 127 received placebo during the study. Analysis combining stages 1 (all patients) and 2 (rerandomized placebo nonresponders) showed significantly reduced NPI Agitation/Aggression scores for dextromethorphan-quinidine vs placebo (ordinary least
WT 313
om toch even bij stil te staan, en het gaat niet om gemanipuleerde VW’s maar om mensen. Hoofdbrok van deze digest, ook uit BMJ: alles wat u moet weten over bifosfonaten. Een mogelijke behandeling van prostaatkanker is radiotherapie plus androgeendeprivatie: volgens een bijdrage in BMJ is dit niet altijd een goed idee.
squares z statistic, −3.95; P < .001). In stage 1, mean NPI Agitation/Aggression scores were reduced from 7.1 to 3.8 with dextromethorphan-quinidine and from 7.0 to 5.3 with placebo. Between-group treatment differences were significant in stage 1 (least squares mean, −1.5; 95% CI, −2.3 to −0.7; P<.001). In stage 2, NPI Agitation/Aggression scores were reduced from 5.8 to 3.8 with dextromethorphan-quinidine and from 6.7 to 5.8 with placebo. Between-group treatment differences were also significant in stage 2 (least squares mean, −1.6; 95% CI, −2.9 to −0.3; P=.02). Adverse events included falls (8.6% for dextromethorphan-quinidine vs 3.9% for placebo), diarrhea (5.9% vs 3.1% respectively), and urinary tract infection (5.3% vs 3.9% respectively). Serious adverse events occurred in 7.9% with dextromethorphan-quinidine vs 4.7% with placebo. Dextromethorphan-quinidine was not associated with cognitive impairment, sedation, or clinically significant QTc prolongation. Conclusions and Relevance: In this preliminary 10-week phase 2 randomized clinical trial of patients with probable Alzheimer disease, combination dextromethorphan-quinidine demonstrated clinically relevant efficacy for agitation and was generally well tolerated. Trial Registration NCT01584440
clinicaltrials.gov
Identifier:
Interventions: In stage 1, patients were randomized 3:4 to receive oral administration of dextromethorphan-quinidine or matching placebo. Dextromethorphan-quinidine was dosed as 20/10 mg once daily in the morning (with placebo in the evening) for week 1. Dextromethorphan-quinidine was increased to twice daily for weeks 2 and 3 and then increased to 30/10 mg twice daily for weeks 4 and 5. In stage 2, patients receiving dextromethorphan-quinidine continued to receive 30/10 mg twice daily. Patients who received placebo during stage 1 were stratified by treatment response and rerandomized in a 1:1 ratio to receive dextromethorphan-quinidine (dosage escalated as described above) or matching placebo. Patients were considered responders at the end of stage 1 if their CGIS score for agitation was 3 (mildly ill) or lower and their Neuropsychiatric Inventory (NPI) Agitation/Aggression domain score decreased by
17
25% or more from baseline. Oral lorazepam (maximum dosage of 1.5 mg/d and maximum of 3 days in a 7-day period) was allowed
4.3 Psychiatrie Een revisie van een studie uit 2001 toont dat paroxetine niet werkt bij majeure depressie Abstract Objectives: To reanalyse SmithKline Beecham’s Study 329 (published by Keller and colleagues in 2001), the primary objective of which was to compare the efficacy and safety of paroxetine and imipramine with placebo in the treatment of adolescents with unipolar major depression. The reanalysis under the restoring invisible and abandoned trials (RIAT) initiative was done to see whether access to and reanalysis of a full dataset from a randomised controlled trial would have clinically relevant implications for evidence based medicine. Design: Double blind randomised placebo controlled trial. Setting: 12 North American academic psychiatry centres, from 20 April 1994 to 15 February 1998. Participants: 275 adolescents with major depression of at least eight weeks in duration. Exclusion criteria included a range of comorbid psychiatric and medical disorders and suicidality. Interventions: Participants were randomised to eight weeks double blind treatment with paroxetine (20-40 mg), imipramine (200-300 mg), or placebo. Main outcome measures: The prespecified primary efficacy variables were change from baseline to the end of the eight week acute treatment phase in total Hamilton depression scale (HAM-D) score and the proportion of responders (HAM-D score ≤8 or ≥50% reduction in baseline HAM-D) at acute endpoint. Prespecified secondary outcomes were changes from baseline to endpoint in depression items in K-SADS-L, clinical global impression, autonomous functioning checklist, selfperception profile, and sickness impact scale; predictors of response; and number of patients who relapse during the maintenance phase. Adverse experiences were to be compared primarily by using descriptive statistics. No coding dictionary was prespecified.
as rescue medication for agitation if deemed necessary by the study investigator. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articlei d=2442936 Results: The efficacy of paroxetine and imipramine was not statistically or clinically significantly different from placebo for any prespecified primary or secondary efficacy outcome. HAM-D scores decreased by 10.7 (least squares mean) (95% confidence interval 9.1 to 12.3), 9.0 (7.4 to 10.5), and 9.1 (7.5 to 10.7) points, respectively, for the paroxetine, imipramine and placebo groups (P=0.20). There were clinically significant increases in harms, including suicidal ideation and behaviour and other serious adverse events in the paroxetine group and cardiovascular problems in the imipramine group. Conclusions: Neither paroxetine nor high dose imipramine showed efficacy for major depression in adolescents, and there was an increase in harms with both drugs. Access to primary data from trials has important implications for both clinical practice and research, including that published conclusions about efficacy and safety should not be read as authoritative. The reanalysis of Study 329 illustrates the necessity of making primary trial data and protocols available to increase the rigour of the evidence base What is already known on this topic? - There is a lack of access to data from most clinical randomised controlled trials, making it difficult to detect biased reporting - In the absence of access to primary data, misleading conclusions in publications of those trials can seem definitive - SmithKline Beecham’s Study 329, an influential trial that reported that paroxetine was safe and effective for adolescents, is one such study What this study adds? - On the basis of access to the original data from Study 329, we report a reanalysis that concludes that paroxetine was ineffective and unsafe in this study - Access to primary data makes clear the many ways in which data can be analysed and represented, showing the importance of access to data and the value of reanalysis of trials - There are important implications for clinical practice, research, regulation of trials, licensing of drugs, and the sociology and philosophy of science - Our reanalysis required development of methods that could be adapted for future reanalyses of randomised controlled trials http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4320
WT 313
18
4.4 Reumatologie Bifosfonaten Introduction Osteoporosis is a skeletal disorder characterized by loss of bone mass, reduced bone mineral density, and deterioration of bone microarchitecture, which lead to bone fragility. According to data from the National Health and Nutrition Examination Survey III, 10 million people in the United States have osteoporosis and 43 million have osteopenia (low bone mass). Two million fractures are attributed to osteoporosis annually in the US, resulting in more than 432 000 admissions to hospital, almost 2.5 million medical office visits, and about 180 000 admissions to nursing homes. Similarly, more than 3.7 million osteoporotic fractures in men and women occur in Europe, with a direct cost of €31.7bn ($35bn; £22.5bn). Fractures may be followed by full recovery or they may result in chronic pain, disability, and death. During the period 1996-2006, which coincided with the introduction of bisphosphonate therapy for osteoporosis, the reported incidence of hip fractures declined substantially in the US, although many other secular changes could have driven this decrease.
Accordingly, a recent Canadian study found no association between the prescription of drugs for osteoporosis and the rate of hip fracture, thus questioning real world efficacy perhaps due to inappropriate patient targeting. Bisphosphonates that are currently approved by the Food and Drug Administration for the prevention or treatment (or both) of osteoporosis include alendronate, ibandronate, risedronate, and zoledronic acid. This review will discuss the rationale for treatment with bisphosphonates in patients with osteoporosis and osteopenia, focusing on the associated benefits and risks. It will also review approaches to management, such as treatment monitoring and duration of therapy. Pharmacology and mechanism of action Bisphosphonates are used orally or intravenously. The nitrogen containing oral bisphosphonates— alendronate, risedronate, and ibandronate—each have an absorption of about 0.7% under ideal conditions. After intravenous administration of bisphosphonates skeletal uptake is rapid and most of the drug that is not excreted in the urine within 24 hours is bound to bone. Bisphosphonates bind at the bone mineral surface, where they potently inhibit osteoclast mediated bone resorption (fig 1⇓), and subsequently embed in the bone, being released only during subsequent resorption.9
Fig 1 Mechanism of action of nitrogen containing bisphosphonates. (A) Nitrogen containing bisphosphonates selectively inhibit farnesyl pyrophosphate synthase (FPPS) within osteoclasts, which disrupts the HMG CoA-reductase pathway. (B) Osteoclast endocytosis of bisphosphonate from the bone surface leads to inhibition of FPPS and osteoclast apoptosis. HMG-CoA=3hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A
In contrast to other antiresorptive agents, bisphosphonates with the greatest binding affinity to bone (zoledronic acid > alendronate > ibandronate > risedronate) may persist in bone, and patients continue to be exposed to the pharmacologic effects of these drugs several years after discontinuation. The extent of the effect of bisphosphonates on bone turnover, as assessed by biochemical markers of bone resorption, depends on the potency of the drug, its pharmacokinetics, the dosing regimen, and the characteristics of the bone disease being treated. Intravenous administration of a single 5 mg dose
WT 313
of zoledronic acid decreases bone resorption for as long as five years. Daily oral administration of bisphosphonates suppresses bone resorption to a nadir as quickly as three months after the start of treatment, and treatment is associated with an increase in bone mineral density (BMD) as early as three months after initiation. All bisphosphonates rapidly reduce bone resorption, which leads to decreased bone formation because resorption and formation are coupled. Within three to six months equilibrium is reached at a lower rate of bone turnover. The end result is preservation or improvement in bone mass and microarchitecture,
19
which leads to a reduced risk of fracture as early as six months after administration. Each bisphosphonate has a unique pharmacologic profile, which could result in clinically meaningful differences in the speed of onset and offset of effect at various skeletal sites. Comparative effectiveness No head to head studies have compared the effects of bisphosphonates on reducing the risk of fractures, so it is not possible to conclude that one is superior to another. However, meta-anlyses have assessed the effectiveness of bisphosphonates as a group. A meta-analysis published in 2014 reported high quality evidence that bisphosphonates (alendronate, ibandronate, risedronate, and zoledronic acid) reduce fractures compared with placebo in postmenopausal women, with relative risks in the range of
0.4 to 0.6 for vertebral fractures and 0.6 to 0.8 for non-vertebral fractures. The effect of ibandronate on the risk of hip fracture is unclear because hip fracture was not a separately reported outcome in trials of this agent. Similarly, a network meta-analysis, which included studies with low to moderate risk of bias, found moderate to high quality evidence to support the efficacy of bisphosphonates. A network metaanalysis of eight randomized controlled trials (RCTs) that assessed the relative effectiveness of alendronate, ibandronate, risedronate, and zoledronic acid on many fracture outcomes concluded that zoledronic acid has the highest probability of achieving the greatest reduction in any fracture. However, this analysis was sponsored by and included authors employed by the manufacturer of zoledronic acid.
Adverse effects Figure 2⇓ details the adverse effects associated with bisphosphonates.
Gastrointestinal Gastrointestinal side effects, including esophageal irritation, dysphagia, and heartburn, are well known for all oral bisphosphonates and represent a potential barrier to tolerance and adherence. RCTs often report similar rates of upper gastrointestinal events in control and active arms (about half of patients), but this could be related to patient selection bias. A meta-analysis of adverse events including numerous RCTs showed an increased risk of mild upper gastrointestinal side effects with the use of alendronate (odds ratio 1.07, 95% confidence interval 1.01 to 1.14). A network meta-analysis found no significant differences between alendronate, risedronate, and zoledronic acid in the discontinuation of treatment because of adverse events. The risk of gastrointestinal events can be decreased by ensuring proper drug administration (appropriate quantity of water and post-dosing postural positioning), so patient education is crucial. Patients who cannot remain upright or who have pre-existing gastrointestinal disorders, such as esophageal strictures, severe gastroesophageal reflux, or achalasia, should preferably not be treated with oral bisphosphonates.
WT 313
Rare cases of esophageal cancer have been reported in patients exposed to oral bisphosphonates. Metaanalyses of observational studies with high heterogeneity and risk of bias report conflicting data, and the FDA has not concluded that patients receiving bisphosphonates have an increased risk of esophageal cancer. Acute phase response Intravenous administration of bisphosphonates has been associated with transient mild to moderate inflammatory symptoms, such as fever, myalgia, arthralgias, and headache, collectively known as an acute phase response. These symptoms occur in 1242% of patients within 72 hours of the first infusion, resolve within one to four days, and are less likely to occur after subsequent infusions. Oral paracetamol (acetaminophen) or ibuprofen administered four hours after infusion of zoledronic acid may reduce the incidence and severity of these flu-like symptoms. This is an important consideration for patient adherence because patients who experience this acute phase reaction may be reluctant to continue treatment.
20
Hypocalcemia Bisphosphonates reduce calcium efflux from bone by inhibiting osteoclastic bone resorption. This can cause a small, clinically unimportant, decrease in serum calcium as long as baseline serum calcium is normal. In the Health Outcomes and Reduced Incidence With Zoledronic Acid Once Yearly Pivotal Fracture Trial (HORIZON-PFT), 1.3% of patients receiving zoledronic acid experienced asymptomatic and transient hypocalcemia. A meta-analysis showed that zoledronic acid is associated with an increased risk of hypocalcemia (7.22, 1.81 to 42.70); however, 85% of patients did not need supplemental calcium. Patients with vitamin D deficiency are more likely to experience more severe and prolonged hypocalcemia. Therefore, serum calcium and vitamin D levels need to be assessed before bisphosphonates are started (see section on pretreatment evaluation). Severe hypocalcemia is a contraindication for continued treatment with bisphosphonates. Nephrotoxicity To avoid renal injury, risedronate and ibandronate are contraindicated in patients with a creatinine clearance of 30 mL/min/1.73m2 or less, whereas the threshold is less than 35 mL/min/1.73m2 for alendronate and zoledronic acid. With the use of these thresholds, oral bisphosphonates for osteoporosis have not been associated with adverse renal effects. Several cases of severe nephrotoxicity with intravenous zoledronic acid have been reported, and this has resulted in an FDA warning for healthcare professionals. Given that renal toxicity after intravenous bisphosphonates is related to the maximum drug level achieved, rather than the area under the curve for drug exposure, it is not surprising that severe nephrotoxicity has been reported in patients with cancer who receive high intravenous doses. Osteonecrosis of the jaw Osteonecrosis of the jaw (ONJ) has emerged as a rare complication of bisphosphonate use and can be associated with substantial morbidity. Most cases have been reported in patients with cancer who receive high doses of intravenous bisphosphonates for the prevention of skeletal complications of cancer. A recent systematic review reported an incidence of ONJ among bisphosphonate users ranging from 0.028% to 4.3% and refrained from further analysis due to multiple identified limitations. A study in Sweden based on surveys from oral surgery and dental clinics with the advantage of complete health registers reported an annual incidence of 0.067% with the use of oral bisphosphonates. The HORIZON-PFT prospectively found two cases of ONJ, one in each arm (placebo and zoledronic acid). No other cases were identified from four additional RCTs, yielding an overall incidence of less than one
WT 313
in 14 200 patient treatment years when zoledronic acid is used for osteoporosis. A recent study from Taiwan showed that the risk for ONJ was similar in patients with osteoporosis treated with bisphosphonates and those not treated with bisphosphonates. The risk of ONJ seems to increase when treatment is for longer than three years. Oral bone manipulating surgery and dental extractions are considered the most important risk factors. Other factors that might increase the risk for ONJ include poor oral health, poor fitting of dental appliances, diabetes, and glucocorticoids. On the basis of expert opinion, it is recommended that oral health be optimized before prescribing bisphosphonates, so that the need for subsequent dental extractions is minimized. Moreover, the International Task Force on ONJ suggests withholding bisphosphonates before and after invasive dental procedures until soft tissue has healed, particularly for patients with other risk factors for ONJ. Atypical femur fractures Atypical femur fractures are a subset of subtrochanteric and shaft fractures that constitute only 4-10% of all femur fractures. Major features by which they are distinguished include location, minimal or no trauma, transverse or short oblique fracture line, absence of comminution, and medial spike with complete fracture. A pooled analysis of several phase III clinical trials of bisphosphonates found no increased incidence of these fractures but was limited by study population size, study duration, and access to radiographs. The predominant evidence for this association comes from observational studies with various definitions of atypical femur fracture, so results need to be interpreted with caution. A recent meta-analysis of five case-control studies and six cohort studies with several limitations found an overall pooled risk ratio of 1.70 (1.22 to 2.37). A study of more than one million women reported that the incidence rate of atypical femur fractures increased from 1.78 per 100 000 in women receiving bisphosphonates for less than two years to more than 100 per 100 000 in those receiving bisphosphonates for eight years, suggesting that longer bisphosphonates use increases the risk. A recent nationwide cohort analysis using the current definition of atypical femur fracture found an annual absolute risk of 11 fractures per 10 000 person years of use and a 70% lower risk for each year since last use. A population based, nested case-control study reported a significantly increased risk of subtrochanteric or femoral shaft fracture (adjusted odds ratio 2.74, 1.25 to 6.02) in women with more than five years of bisphosphonate use, although the absolute risk of these fractures remained low compared with the risk for typical hip fractures among untreated people in the same period. Furthermore, the study found a decreased incidence of typical and much more prevalent osteoporotic hip fractures
21
(adjusted odds ratio 0.76, 0.63 to 0.93) in those treated with bisphosphonates for five years or more. Similarly, increasing rates of subtrochanteric and shaft fractures in the US between 1996 and 2007 should be considered in light of declining rates of hip fracture during this same period. It was estimated that, for every 100 or so fewer typical femoral neck or intertrochanteric fractures, there was one more subtrochanteric fragility fracture. In conclusion atypical femur fractures are rare but may be associated with the long term use of bisphosphonates. Suppression of bone formation and resorption The “oversuppression of bone turnover” is a theoretically attractive but unproved hypothesis. Moreover, the level of bone resorption that constitutes oversuppression has not been estimated. It has been suggested that prolonged suppression of bone formation and resorption as a result of the use of bisphosphonates may have negative skeletal effects, with daily bone microdamage accumulating and bones becoming too brittle. A case series reported on eight patients who sustained non-spinal atraumatic fractures after three to eight years of alendronate therapy, raising the concern that prolonged bisphosphonate therapy might increase susceptibility to fractures. Furthermore, because fracture healing requires callus remodeling and the coupled activity of osteoclasts and osteoblasts, it has been suggested that fractures occurring in patients being treated with bisphosphonates may exhibit impaired healing. This notion has led some clinicians to recommend delaying treatment with bisphosphonates in patients in hospital for hip fracture, thus adding to the challenge of starting adequate anti-fracture treatment in patients with established osteoporosis. However, retrospective and secondary analyses of data from large clinical trials, and results from smaller studies, have found no evidence that bisphosphonates impair fracture healing. A recent meta-analysis including these studies and four more found no clinically detectable delay to fracture healing. Unlike atypical femur fractures and ONJ, data supporting “oversuppression of bone turnover” as a clinically relevant adverse effect of bisphosphonates has not accumulated with further time and inquiry. Atrial fibrillation In the HORIZON-PFT the risk of atrial fibrillation as a serious adverse event was significantly higher (P<0.001) in the zoledronic acid arm (1.3%) than in the placebo arm (0.5%).29 This finding was not confirmed in the HORIZON Recurrent Fracture Trial (HORIZON-RFT), despite the participants being older and at greater cardiovascular risk. A meta-analysis, acknowledging the heterogeneity of the existing evidence found no association between bisphospho-
WT 313
nates and atrial fibrillation overall, but a higher risk of atrial fibrillation as a serious adverse event. However, after reviewing data on 19 687 patients treated with bisphosphonates and 18 358 patients taking placebo, the FDA found no clear association between exposure to bisphosphonates and serious or non-serious atrial fibrillation. Orbital inflammatory syndromes Although this is not well known, bisphosphonates have been associated with uveitis, conjunctivitis, episcleritis, and scleritis.60 A prospective study reported a 1.1% incidence of uveitis after intravenous zoledronic acid, which is thought to be part of the acute phase reaction. Musculoskeletal problems Reports of severe musculoskeletal pain associated with bisphosphonates resulted in FDA communications of Postmarketing Drug Safety Information updates to patients and providers, yet no further data on this observation have been forthcoming. Adverse effects of bisphosphonates remain uncommon even 18 years after alendronate was introduced into clinical practice in the US. However, these effects should be a pivotal point of discussion with patients and providers considering treatment with bisphosphonates. Notably, most patients still do not receive treatment for osteoporosis after hospital discharge for hip fracture, and treatment rates dropped significantly between 2002 and 2011. There may be several reasons for this, possibly including a fear of adverse effects. Pretreatment evaluation Because of the weight of evidence supporting their clinical efficacy, bisphosphonates are considered first line therapy in the treatment of osteoporosis. Before starting treatment it is important to assess the patient with a complete history and physical examination (box). Unrecognized metabolic bone diseases other than osteoporosis, such as hyperparathyroidism, osteomalacia, or chronic kidney diseasemetabolic bone disease, may also be associated with low BMD. In such cases it can be ineffective or harmful to diagnose osteoporosis solely on the basis of BMD and to start treatment with bisphosphonates. Considerations before starting treatment - Take a complete history and perform a pertinent physical evaluation - Assess patient factors that could increase fracture risk or affect dosing and administration of bisphosphonates - Assess fall risk and treat modifiable risk factors - Obtain bone mineral density (BMD) measurements and assess fracture risk: - Check calcium, vitamin D, and renal function - Consider excluding metabolic bone diseases other than osteoporosis - Exclude secondary causes of osteoporosis - Counsel on the risk of osteoporosis related frac-
22
tures and decide about starting bisphosphonates using clinical judgment and taking into account patient preferences - Assure optimal oral health - Advise on calcium and vitamin D intake - Advise on stopping smoking and avoiding excessive alcohol intake where appropriate Considerations during treatment - Assess for adverse effects and patient adherence - Perform a clinical assessment for new fractures or new risk factors for bone loss - Consider vertebral imaging in patients with height loss, new back pain, or postural changes - Consider re-evaluating BMD after two years or more often when medically appropriate - Consider checking bone turnover markers: - Not recommended for routine use - Could be useful for assessing treatment efficacy or patient adherence if baseline data are available - Consider transition to a different osteoporosis agent in case of treatment failure: - Two or more incident fractures have occurred during treatment - Bone remodeling markers are not suppressed by bisphosphonates on serial measurements - BMD continues to decrease - Consider a drug holiday after comprehensive risk reassessment, including femur neck BMD, as follows:
- In patients at modest fracture risk bisphosphonates could be discontinued after 3-5 years - In patients with higher fracture risk, continue bisphosphonates - Transition to another type of osteoporosis treatment can be considered Considerations after discontinuing bisphosphonates - Clinical assessment for new fractures or new risk factors for bone loss - Consider ending drug holiday. The decision to resume bisphosphonates incorporates several factors, such as: - Potency of the initial bisphosphonate - Duration of the drug holiday - Baseline femur neck BMD - Presence of other clinical risk factors for fractures - Short term changes in BMD and increases in bone turnover markers (of limited value) Baseline vertebral imaging could be performed according to National Osteoporosis Foundation (NOF) guidelines to assess for asymptomatic vertebral deformities in selected patients.64 Moreover, relevant tests should be obtained when the patient’s history, physical examination, or BMD (for example, low Z score) raises the suspicion of secondary causes of osteoporosis,65 especially when treatment of such could obviate the need for bisphosphonates (table 1⇓).
Table 1 Selected secondary causes of osteoporosis and laboratory evaluation64 Table 1 Selected secondary causes of osteoporosis and laboratory evaluation 64 Contributors to bone loss Laboratory tests Vitamin D deficiency Serum 25-hydroxyvitamin D measurement Primary hyperparathyroiSerum calcium and parathyroid hormone measurements dism Serum anti-tissue transglutaminase antibody, total IgA, and anti-gliadin antibody Celiac disease measurements Hyperthyroidism Serum thyroid stimulating hormone measurement Idiopathic hypercalciuria 24 hour urine calcium excretion Multiple myeloma Serum and urine protein immunoelectrophoresis Cushing’s syndrome 24 hour urine free cortisol Before starting bisphosphonates it is necessary to assess for and correct hypocalcemia and vitamin D deficiency. Serum creatinine should also be measured before starting treatment to assess renal impairment. Finally, in an attempt to prevent ONJ it is important to ask about imminent plans for invasive dental procedures and assure optimal oral health. Whether to start Randomized trials have shown that bisphosphonates prevent osteoporotic fractures in selected patients. Data from the pivotal trials showed benefit in preventing clinical fractures only in patients with previous vertebral or hip fracture or a hip BMD T score of −2.5 or less.
WT 313
In the absence of fragility fractures, screening BMD may be performed to detect osteoporosis in postmenopausal women.64 75 However, validation trials of screening and starting bisphosphonates that have outcomes on fractures are lacking. The identification of patients without osteoporosis who might still benefit from bisphosphonates has evolved to include demographic and physical characteristics, personal and family history, certain health conditions, and drugs that have been shown to influence risk of an osteoporotic fracture. One of several available tools, FRAX, is commonly used in clinical practice to calculate patients’ 10 year probability of hip and major osteoporotic frac-
23
tures. However, FRAX has limitations, including underestimation of the risk of fracture in patients with recent fractures, as well as those with multiple osteoporosis related fractures, low BMD at the lumbar spine with a relatively normal femoral neck BMD, and increased fall risk. Moreover, FRAX is not intended for use in patents under 50 years and has not been validated in patients who had been previously treated for osteoporosis. Patients with osteopenia (T score between −1.0 and −2.5) at the femoral neck or lumbar spine and a 10 year probability of a major hip fracture or osteoporosis related fracture of ≥3% or ≥20%, respectively, based on the US adapted World Health Organization algorithm, could be considered appropriate for bisphosphonates therapy. However, results from retrospective analyses of clinical trials regarding the correlation between FRAX based fracture probability and the anti-fracture efficacy of bisphosphonates treatment are inconsistent. Bisphosphonates are approved by the FDA for preventing osteoporosis in menopausal women, but it is not known whether their use decreases the risk of fractures. Patients with osteopenia who require drugs that could induce bone loss—such as glucocorticoids, aromatase inhibitors, and androgen deprivation therapy—could potentially benefit from bisphosphonates. Other patients with osteoporosis who may benefit from bisphosphonates but whose complex comorbid conditions are not fully covered in this review include premenopausal women, organ transplant recipients, or those with disuse osteoporosis. In these and other less common subgroups of patients with osteoporosis, evidence supporting bisphosphonates
is based on improvement in BMD rather than reduced fracture risk. In patients who are reluctant to take bisphosphonates or who have an intermediate risk of fracture, additional data might be sought to determine whether to start bisphosphonate treatment. Although not recommended for routine use, biochemical markers that correlate with the overall rate of bone turnover, such as beta-CrossLaps (beta-CTx), are available. For those considering bisphosphonates for prevention of bone loss that is independent of the risk of fracture, bone turnover markers could predict the rapidity of bone loss. New technologies for the noninvasive assessment of bone strength might be used. Trabecular bone score is an FDA approved technique that analyzes the dual energy x ray absorptiometry lumbar spine image to yield a metric that correlates with the microarchitectural structure of vertebral trabecular bone. Trabecular bone score can improve estimates of fracture risk in patients with similar BMD on dual energy x ray absorptiometry of the lumbar spine. Ultimately all treatment decisions require clinical judgment, consideration of unique risk factors and comorbidities, and the patient’s preferences. Focusing on an outcome that matters to patients, such as an individualized estimate of fracture risk and risk reduction, rather than on a technical term such as the T score, and use of a decision aid can help patients participate in the decision to use (or not use) bisphosphonates and potentially improve adherence (fig 3⇓).
Fig 3 Osteoporosis encounter decision tool for a patient with a 10 year fracture risk of 43%. The decision aid conveys the benefits (fracture risk reduction) and consequences of treatment (side effects, cost, daily routine changes). Reproduced, with permission from the Knowledge Evaluation and Research Unit-Mayo Clinic (http://osteoporosisdecisionaid.mayoclinic.org)
WT 313
24
Oral bisphosphonates Alendronate is FDA approved for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis, treatment of osteoporosis in men, and treatment of glucocorticoid induced osteoporosis in men and women. Alendronate was shown to reduce the annualized incidence of clinical vertebral fracture (0.82/100 person years of alendronate, 1.77/100 person years of placebo; relative risk 0.46, 0.28 to 0.75) and hip fractures (0.37/100 person years of alendronate, 0.77/100 person years of placebo; 0.49, 0.23 to 0.99) versus placebo over three years in women with a previous vertebral fracture and hip fractures (0.23/100 person years of alendronate, 0.53/100 person years of placebo; 0.44, 0.18 to 0.97) in those with a femoral neck T score of −2.5 or less. It also reduced the incidence of clinical vertebral fractures (13.1% alendronate, 19.6% placebo; 0.64, 0.50 to 0.82) over about four years in women with a femoral neck T score of −2.5 or less, but there was no benefit for those whose score was greater than −2.5. Oral ibandronate is FDA approved for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Ibandronate daily (2.5 mg) or intermittently (12 doses of 20 mg every other day every three months) reduced the incidence of clinical vertebral fractures using life table analysis by about 50% (estimated incidence rate 5.3% (3.7% to 6.9%) in the placebo group, 2.8% (1.6% to 3.9%; relative risk 0.51; P=0.0117) in the daily group, 2.8% (1.6% to 3.9%; 0.52; P=0.0143) in the intermittent group) compared with placebo over three years in patients with a previous vertebral fracture and lumbar spine T score of less than −2.0. No reduction in the risk of non-vertebral fractures was documented however.69 Risedronate is approved for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis, osteoporosis treatment in men, and for the prevention and treatment of glucocorticoid induced osteoporosis in men and women.94 In one of the larger trials, risedronate reduced the incidence of radiographic vertebral fractures (absolute risk 18.1% risedronate v 29% placebo; relative risk 0.51, 0.36 to 0.73; P=0.001) and non-vertebral fractures (absolute risk 5.2% risedronate v 8.4% placebo; relative risk 0.61, 0.39 to 0.94; P=0.02) over three years in patients with a previous vertebral fracture.68 70 In elderly women with a femoral neck T score less than −4.0 and those with a femoral neck T score less than −3.0 and a non-skeletal risk factor for hip fracture, two years of daily risedronate reduced the risk of hip fracture by 40% (absolute risk 1.9% risedronate v 3.2% placebo; relative risk, 0.6; 95% CI, 0.4 to 0.9; P=0.009).73 Once weekly regimens with alendronate and risedronate are pharmacologically equivalent to daily regimens and may improve long term adher-
WT 313
ence to treatment. The approval of these non-daily regimens was not based on data showing a reduction in the risk of fracture, but on the expectation that an equivalent increase in BMD or reduction in bone turnover mediated by identical molecular structures results in an equivalent reduction in the risk of fracture. However, this expectation has not been evaluated in clinical trials. Intravenous bisphosphonates Intravenous bisphosphonates provide an alternative for patients who cannot tolerate oral bisphosphonates or who have difficulty with the administration requirements. Evidence from RCTs shows that the intravenous formulation of ibandronate improves BMD to a similar degree seen with daily oral ibandronate. Intravenous ibandronate is approved for treatment (but not prevention) of postmenopausal osteoporosis. Zoledronic acid is approved for the prevention and treatment of osteoporosis in postmenopausal women and the treatment of osteoporosis in men. It is also approved for the prevention and treatment of osteoporosis in men and women expected to be on glucocorticoid therapy for at least 12 months. In the HORIZON-PFT trial 7765 postmenopausal women were randomized across diverse ethnic groups to yearly infusions of zoledronic acid versus placebo. Over three years of follow-up, zoledronic acid significantly reduced the incidence of clinical vertebral fractures (absolute risk 3.3% zoledronic acid, 10.9% placebo; relative risk 0.30, 0.24 to 0.38; P <0.001), hip fractures (1.4% zoledronic acid, 2.5% placebo; 0.59, 0.42 to 0.83; P=0.002), and nonvertebral fractures (8.0% zoledronic acid, 10.7% placebo; 0.75, 0.64 to 0.87; P<0.001) in patients with osteoporosis defined by prevalent vertebral fractures or femoral neck T score −2.5 or less. Moreover, in the HORIZON-RFT study, an annual infusion of zoledronic acid within 90 days of repair of a low trauma hip fracture in women and men significantly reduced the rate of new clinical vertebral (1.7% zoledronic acid, 3.8% placebo; 0.54, 0.32 to 0.92; P=0.02) and non-vertebral fractures (7.6% zoledronic acid, 10.7% placebo; 0.73, 0.55 to 0.98, P=0.03) and improved survival (9.6% zoledronic acid, 13.3% placebo; 0.72, 0.56 to 0.93, P=0.01). Therefore, zoledronic acid is also indicated for the prevention of new clinical fractures in women and men with a recent low trauma (osteoporosis related) hip fracture. Only one RCT of men with osteoporosis was designed to assess the outcome of primary fractures. At two year follow-up, men treated with zoledronic acid had a 67% reduction in the risk of new radiologically detected vertebral fractures (1.6%) compared with men receiving placebo (4.9%)(relative risk 0.33, 0.16 to 0.70; P=0.002); however, no significant difference in clinical fractures was seen.
25
Figure 2 presents the different doses and forms of administration of bisphosphonates. Table 2⇓ summarizes the FDA approved indications for bisphosphonate therapy and the agents, with evidence from FDA registration trials on the reduction in the risk of fracture. Although the primary endpoint for FDA approval of treatment for osteoporosis is a significant reduction in incident radiographic vertebral fractures, this outcome is of variable importance to providers and patients compared with clinical fractures.
Table 2 Food and Drug Administration approved bisphosphonates for osteoporosis* Agent
Prevention GIO PMO Alendronate No Yes Risedronate Yes Yes Ibandronate No Yes† Zoledronic acid Yes Yes
Treatment In men GIO Yes Yes Yes Yes No No Yes Yes
PMO Yes Yes Yes Yes
Fracture Endpoint Registry Trial Recurrent Hip Vertebral Non-vertebral No Yes Yes No No No Yes Yes No No Yes No Yes Yes Yes Yes
*Abbreviations: PMO=postmenopausal; GIO=glucocorticoid induced. Adherence As in other chronic asymptomatic diseases, nonadherence with drug treatment is a problem. A systematic review found that about half of patients prescribed oral bisphosphonates discontinue treatment within one year. It has been suggested that weekly dosing could increase adherence compared with daily dosing. The systematic review supported this suggestion—compliance at one year was higher in patients receiving weekly versus daily alendronate. However, overall patient adherence and persistence (duration of time from initiation to discontinuation) with treatment remained below that needed for optimal fracture prevention. Poor adherence to bisphosphonates could limit the effectiveness of treatment in women at risk of fractures. A meta-analysis of six studies (171 063 patients) showed that after 1-2.5 years of follow-up the increase in the risk of fractures for nonadherent patients was 28% (relative risk 1.28, 1.06 to 1.53) for hip fractures and 43% (1.43, 1.26 to 1.63) for clinical vertebral fractures. Another metaanalysis found about a 30% increase (odds ratio 1.29, 1.22 to 1.38) in fracture risk for non-adherent patients and 30-40% increase (1.40, 1.29 to 1.52) for non-persistent ones after 0.8-4.2 years of follow-up. The main reasons for non-adherence with treatment include financial hardship, fear or experience of adverse effects, concerns about drug treatments in general, and lack of perceived need for the treatment. Improving adherence A systematic review found that periodic follow-up appointments with health professionals improve adherence and persistence with osteoporosis drugs, but few intervention strategies had a large effect size. An RCT showed that the use of a decision aid during discussions about drugs for osteoporosis significantly improved the quality of clinical decisions about treatment and may have improved adherence, suggesting that patients’ belief in a treatment
WT 313
and its expected benefits can contribute to adherence. A recent systematic review of 20 studies found that simplification of dosing regimens, decision aids, electronic prescriptions, and patient education may help to improve adherence to or persistence with osteoporosis drugs. Ultimately, clinicians need to be aware that many patients who start treatment for osteoporosis will discontinue the drug, thereby limiting the treatment’s effectiveness. Effective patient-provider communication and integration of care with other healthcare providers, especially the patient’s primary care physician, are essential. Monitoring BMD NOF guidelines recommend that patients on bisphosphonates should have clinical and BMD reevaluation after two years, or more often if medically appropriate. Vertebral imaging should be performed in patients with height loss, new back pain, or postural changes during treatment. Bisphosphonates increase BMD in most patients, but trials of bisphosphonates have found that even when serial BMD measurements have not increased or have modestly decreased, the risk of fracture has still significantly decreased. This suggests that other mechanisms of bone strength, not related to a change in BMD, are at play. Nevertheless, the finding of a significant decrease in BMD in a patient taking bisphosphonates should prompt an evaluation for possible contributing factors, such as poor adherence to treatment, poor absorption, inadequate calcium or vitamin D intake, or development of a disorder that contributes to bone loss. Bone turnover markers It has been suggested that bone turnover markers should be monitored when assessing treatment efficacy and patient adherence to bisphosphonates; however, data are inconsistent. Bone turnover
26
markers predict BMD response when repeated three to six months after starting treatment. A reduction in bone turnover markers, independent of BMD changes, could represent evidence of a therapeutic response. However, baseline bone turnover markers and the accuracy and precision of laboratory markers vary widely. A major limiting factor is that the degree of suppression of bone resorption needed to optimize the reduction in fracture risk is unknown. With a few exceptions, in most clinical trials baseline turnover did not predict the extent of the reduction in fracture risk with bisphosphonate therapy. Owing to the lack of evidence, routine use of bone turnover markers is not recommended Incident fractures In the absence of a valid test, monitoring for treatment response could include monitoring for new fractures during treatment. In the face of limited evidence, experts recently proposed criteria for treatment failure to include when two or more incident fractures have occurred during treatment, when serial measurements of bone remodeling markers are not suppressed by anti-resorptive therapy, and when BMD continues to decrease. If a BMD decrease truly reflects a treatment failure, clinicians could consider transition to a different drug (for example, from an oral to intravenous bisphosphonates or other osteoporosis agents). Combination therapy with a bisphosphonate and estrogen or raloxifene at the outset or after treatment failure is not recommended because the additional benefits, if any, are small and the risk of adverse effects is increased. Early studies that combined teriparatide with alendronate or zoledronic acid found no additional benefit or little additional benefit on BMD, respectively. Given that data on fracture risk reduction are lacking, the potential role for such treatment in select patients remains to be determined. When to stop or not to stop Osteoporosis is a chronic disease and, as such, how long to treat should be an a priori question when establishing the efficacy and safety of treatment. Even so, clinicians are faced with a lack of information when deciding whether to stop or continue treatment. After starting bisphosphonates, changes can occur that affect the benefits versus risks of continuing treatment. These include: - Changes in patients’ characteristics as they get older (such as the development of sarcopenia and changes in adherence or social, environmental, or behavioral factors) - The biology of the underlying disease (for example, the appearance or resolution of relevant risk factors, such as a low body weight or glucocorticoid use) - The degree to which continued treatment modifies the risk of fracture - The cumulative risk of the adverse effects of ther-
WT 313
apy. The fact that rare adverse effects, such as ONJ and atypical femur fractures, seem to be more common with long term use of bisphosphonates adds to the uncertainty regarding the optimal duration of treatment. Residual antiresorptive activity of retained bisphosphonates in bone is expected to maintain some degree of anti-fracture efficacy after discontinuation. Evidence on the effects of discontinuing bisphosphonates Although each of these considerations has contributed to the application of “drug holidays,” the primary question that remains is—in which patients could a drug holiday entail an unacceptable risk of osteoporotic fracture? In the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX) study, after a 10 year follow-up, no significant difference in the risk of non-vertebral fractures was seen between patients who continued (19%) or discontinued alendronate (18.9%). However, patients who continued taking alendronate had a significantly lower risk of a clinical vertebral fracture (2.4% for alendronate v 5.3% for placebo; relative risk 0.45, 0.24 to 0.85). A retrospective analysis of the FLEX data showed that in women without vertebral fractures at baseline, continuing alendronate reduced non-vertebral fractures only in those with femoral neck T scores −2.5 or less (0.50, 0.26 to 0.96) at the start of the drug holiday. However, the FDA analysis of the FLEX trial showed that the rates of clinical fractures were similar whether patients continued on alendronate or switched to placebo during the extension even for the subgroup of patients with femoral neck T scores −2.5 or less. Further analysis of these data found that older age and lower hip BMD at discontinuation of alendronate after four to five years of treatment predict clinical fractures during the next five years. In the HORIZON-PFT, women who had received zoledronic acid for three years were randomly assigned to continue for another three years or to switch to placebo. The women who continued on zoledronic acid had a lower incidence of radiographic vertebral fractures (3.0% v 6.2%; odds ratio 0.51, 0.26 to 0.95), but there were no significant differences in clinical fractures. Overall, these findings suggest that after three years of treatment with zoledronic acid, many patients could discontinue treatment for up to three years. The extension of the Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy MultiNational trial showed that one year after discontinuation of risedronate in patients who had received up to seven years of treatment the risk of new radiographic vertebral fractures was reduced in the former risedronate users compared with the former placebo users (6.5% v 11.6%; relative risk 0.54, 0.34 to 0.86). However, the interpretation of these data is limited by the
27
small sample size and the lack of information on clinical vertebral fractures. Only the HORIZON-PFT and FLEX studies used a randomized withdrawal design and in none of the extension studies was the total initial randomized population included, thereby introducing selection bias. All trials had a small sample size and were conducted in postmenopausal women, so the results may not apply to younger women or to men. In contrast to the original trials, the extension trials used BMD as the primary outcome, with fractures often assessed as exploratory endpoints or adverse events with limited statistical power. The data on long term use of bisphosphonates suggest that the use of alendronate for five years and zoledronic acid for three years may allow residual anti-fracture benefits even after these drugs are discontinued, but this may not be applicable to risedronate. No data are available on anti-fracture effects after discontinuing ibandronate. In addition, it should be noted that the statistical limitations of all these retrospective analyses preclude the identification with confidence of a subgroup of patients who are more likely to benefit from treatment for longer than three to five years. Clinical practice Given that there is limited evidence of efficacy to guide treatment decisions beyond three to five years, the decision about drug holidays needs to be based on the individual. Patients at high risk (as defined by the extension trials) with femoral neck T scores −2.5 or less might continue on treatment for an additional three to five years, switch from an oral to an intravenous bisphosphonate (typically zoledronic acid), or switch to an alternative drug such as denosumab or teriparatide. Those with femoral neck T scores greater than −2.5 should be clinically reassessed for factors that might preclude discontinuation of osteoporosis drugs, such as intercurrent fractures, new chronic diseases, or the use of drugs that could increase bone loss (for example, corticosteroids, aromatase inhibitors, androgen deprivation therapy). Otherwise, for patients who are not at high risk or those whose femoral neck T score is greater than −2.5, it is reasonable to discontinue bisphosphonates after three to five years. Owing to the limitations of the data, in clinical practice the decision to resume bisphosphonates for osteoporosis varies and typically incorporates multiple factors, such as the potency of the initial bisphosphonate, duration of the drug holiday, baseline and subsequent changes in BMD, increase in bone turnover markers, and presence of other clinical risk factors for fracture. Emerging treatments The use of bisphosphonates for treating osteoporosis is an area of active research. A multicenter RCT with estimated completion date July 2016 is examining whether teriparatide is superior to risedronate
WT 313
in reducing the occurrence of new vertebral fractures over 24 months of treatment (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT0170 9110). A prospective observational study is being conducted in the US to determine the risk of atypical femur fractures after bisphosphonate therapy for more than five years. (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02155595). An RCT in the US with estimated completion date in June 2015 will investigate the effects of the combination of testosterone replacement and alendronate on BMD and parameters of bone quality in older men with hypogonadism and low bone density (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01460654). Guidelines Updated guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis applicable to postmenopausal women and men age 50 years or more were recently released by NOF in the US. European guidelines for assessing and treating postmenopausal women with osteoporosis at risk of fractures were published in 2013. Revised in 2010, the Canadian guidelines concentrate on the assessment and management of women and men over 50 years who are at high risk of fragility fractures. Bisphosphonates are universally recommended as first line therapy for patients with osteoporosis and those with an increased risk of fractures (who do not have a contraindication). Responding to an increasing focus on rare adverse effects, the Endocrine Society published a position statement in 2012 emphasizing that the risk of serious complications associated with bisphosphonates is very low, particularly when the established benefits of fracture risk reduction in patients with osteoporosis or those with high risk for fractures are taken into account. Conclusion Bisphosphonates have been shown to prevent bone loss and reduce the incidence of fractures in patients with osteoporosis and are therefore the most widely prescribed antiresorptive agents. In the absence of prevalent fragility fractures, BMD and tools that assess the risk of fractures serve an important role in identifying patients most likely to benefit from bisphosphonates. Although these drugs have some rare but serious adverse effects (ONJ and atypical femur fractures), in patients at high risk of fracture their benefit in preventing fractures far outweigh the risks. Although bisphosphonates differ pharmacologically, no convincing comparative effectiveness data are available to conclude superiority of any one bisphosphonate. Data to support the utility or frequency of any single method of monitoring patients after starting (or stopping) bisphosphonates are limited. Similarly, the optimal duration of treatment and the impact of drug holidays in mitigating the risks associated with long term use of bisphosphonates are both unclear. As when deciding about starting treatment, decisions about the dura-
28
tion of treatment, consideration for and length of a drug holiday, and subsequent drug therapy should be determined after reassessing the individual patient’s fracture risk including femoral neck BMD. Patient factors, including patient preferences, and the provider’s clinical judgment should also be taken into account. Effective communication between clinicians and patients about the use of bisphosphonates is therefore essential throughout the management of osteoporosis. Research questions - How effective are bisphosphonates in preventing fractures over extended intervals of time? As a corollary, does prevention of menopausal related bone
4.5 Urologie Prostaatkanker: radiotherapie plus androgeen deprivatie niet altijd een goed idee Combining androgen deprivation and radiotherapy is known to improve outcomes in aggressive prostate cancer, but research published in JAMA shows that it should be used with caution in men with coexisting illness. Six months of androgen deprivation therapy and radiation therapy is the standard treatment for unfavourable risk prostate cancer. But a postrandomisation analysis found that men with moderate or severe comorbidity showed no survival benefit from combined therapy. From December 1995 to April 2001, 206 men with unfavourable risk prostate cancer were randomised to receive radiation therapy alone or a combination of radiation therapy and androgen deprivation therapy. After a median follow-up of 16.62 years 156 men died: 29 from prostate cancer (19%), 39 from cardiac causes (25%), and 99 from other causes (56%). Among men with moderate or severe comorbidity 46 of 49 died, compared with 110 of 157 with no or minimal comorbidity. Survival did not differ between the patients who had radiotherapy alone and those who had radiotherapy and androgen deprivation therapy. Howev-
WT 313
loss reduce the risk of fractures in ensuing decades? If so, do such benefits exceed potential risks? - How long should bisphosphonates be continued? Can novel biomarkers or bone strength analysis further inform and individualize decisions about the duration of treatment? - How do bisphosphonates compare with other antiresorptive drugs in the prevention of osteoporotic fracture? Which patient features (such as patterns of bone loss or parameters of bone strength) might inform the selection of bisphosphonates versus alternative antiresorptive or anabolic agents? http://www.bmj.com/content/351/bmj.h3783
er, opposite effects of treatment on survival were observed depending on whether the men had coexisting illness. In men with no or minimal comorbidity, radiation therapy alone was associated with higher mortality than radiation therapy plus androgen deprivation therapy. However, in men with moderate or severe comorbidity, radiation therapy alone versus combined therapy was associated with significantly decreased overall mortality (hazard ratio 0.36 (95% confidence interval 0.19 to 0.67); P=0.001) and cardiac mortality (0.17 (0.06 to 0.46); P<0.001). James Catto, editor of European Urology, commented, “These findings are extremely important. Whilst it is known that combined androgen deprivation and radiotherapy can improve the cancer cure outcomes from aggressive prostate cancer, little is known about the long term implications of suppressing a man’s testosterone. Here the authors find that the consequences of this are more vascular and cardiac problems, which eventually lead to more deaths.” He added, “One must caution the use of androgen suppression in these men, and consider either radiotherapy alone or radical surgery. The latter appears to be superior in many reports of large population outcomes.” http://www.bmj.com/content/351/bmj.h5043
29
5. Een frisse blik op huisartsgeneeskunde Congresverslag van european symposium on the european need for precision medicine in allergy and airways disease Begin oktober hield ons onderzoeksteam Intego een academische zitting ter ere van het 20 jaar bestaan. Zowel tijdens dit congres als in enkele voorafgaande interviews ging het vooral over de stijging van het aantal patiënten met meerdere chronische aandoeningen. Op zich zijn deze data erg relevant (zie figuur 1) maar niet de focus van deze bijdrage aan de WT.
Het verschijnen van deze data in de krant de Standaard had wel tot gevolg dat we gecontacteerd werden en uitgenodigd werden op een Europees symposium. Dit symposium handelde immers over een van de conclusies van ons eigen onderzoek namelijk dat astma en gerelateerde luchtwegaandoeningen erg toenemen in onze maatschappij.
Gedurende enkele dagen zat ik in een oogverblindende aula van het Europees parlement te luisteren naar meerdere sprekers die het publiek (waaronder meerdere professoren, enkele Europese parlementsleden en een EU Commissaris ) probeerden te overtuigen van de nood aan meer actie i.v.m. het voorkomen van allergische luchtwegaandoeningen in Europa. Het was een boeiende sessie met tegelijkertijd veel informatie. Hieronder enkele relevante gegevens (voor Europa) die ik noteerde en met u wil delen:
net zoals de aanwezigheid van atopisch eczeem en bepaalde virale infecties. - Preventie van deze allergische aandoeningen bestaat uit: - Primair: sensitisatie voorkomen = dalen van de allergene vb. hondenweer. - Secundair: desensitiseren, er blijkt duidelijk dat deze sensitisatie een beschavingsprobleem is o.i.v. meer hygiëne, vervuiling en voorkomen van meer allergenen in onze leefomgeving (in voeding, stof, …). - Tertiair: erger voorkomen. - De socio-economische kost van deze aandoeningen is hoog. - Meer hospitalisaties, meer ziekteverzuim vooral in de leeftijdsgroep van 20-40 jaar, de meest productieve leeftijdsgroep dus. - Slechter presteren op school, een onbehandelde allergie zou ongeveer 30% daling van de mentale capaciteiten veroorzaken en een kind met een onbehandelde allergie/astma heeft ongeveer 40% meer kans op een bisjaar op school. - Ook wel aanwezig zijn maar slechter presteren op het werk is erg frequent en meestal onder-
- Er is erg veel onderdiagnose: 20% van de rokers
-
-
heeft COPD maar weet dit niet, 25% van de mensen met astma hebben COPD en 30% van de mensen met astma hebben een onbehandelde allergische rhinitis. De juiste diagnostische testen zijn essentieel in de eerste lijn : spirometrie, NO meeting, plakflow meeting en huidtesten voor allergie. Het Europees parlement en zijn gebouwen zijn zeker een bezoekje waard. Met de juiste opvolging en educatie daalt het aantal exacerbaties van astma met 42%. Prenataal roken van de moeder en astma bij de moeder zijn belangrijke risicofactoren voor astma
WT 313
30
belicht bij deze aandoeningen. De term hiervoor is presentism: aanwezig zijn maar onderpresteren. - COPD is ook gerelateerd aan een sterk verhoogde mortaliteit naast alle eerder opgesomde problemen. Ook bij astma is er nog steeds een gestegen mortaliteit. - Een van de grote problemen bij astma is compliance. Meerdere studies tonen aan dat ondersteu-
nende tools deze compliance verbeteren en vb. hospitalisaties doen dalen. - Stoppen met roken in publieke ruimten heeft een positief gevolg bij kinderen met astma, nog eens een daling van 20%. - Meer als de helft van alle rhinitissen zijn allergisch geïnduceerd en vaak is deze aandoening onderbehandeld. Eerstelijnsbehandeling blijven lokale cortico’s.
Met dank aan dr. Willy Storms, dr. Leslie Vander Ginst en dr. Gijs Van Pottelbergh
WT 313
31
6. FOCUS “Een Flexibele Organisatie die zorgt voor een Creatieve en Unieke Samenwerking met de HUISARTS.” Graag blijven wij onze huisartsen informeren via deze rubriek over actuele vragen en antwoorden, ideeën en opmerkingen rond de huisartsenpraktijk. Voor al uw vragen, bedenkingen en inlichtingen kan u terecht bij Dr. Karel De Koker, coördinator MCH Focus Mireille Van den Broeck, de verantwoordelijke van het secretariaat MCH Focus. Tel.: 016/31.01.78 of e-mail:
[email protected] Openingsuren secretariaat MCH Focus: Maandag tot donderdag van 9u tot 12u30 en van 14u tot 16u. Vrijdag doorlopend van 9u tot 13u. Secretariaat MCH FOCUS p/a MCH, Maria Theresiastraat 63/A - 3000 LEUVEN tel. 016/31.01.78 - fax 016/31.01.79
Enkele toelichtingen bij de activiteiten van onze commissies MCH Focus: Vesalius Koepel vzw, koepel van Vlaams Brabantse en Brusselse huisartsenkringen vzw – dr. Johan Wuyts, voorzitter Op 6 oktober 2015 vergaderde de Vesalius Koepel met haar verschillende leden Huisartsenkringen in het MCHLeuven. Volgende punten werden behandeld: - Kennismaking met mevr. Elfie Groesaert, wachtcoördinator Vlaanderen DM. - Stand van zaken i.v.m. opvraging lidgelden Vesalius koepel vzw. - Huisartsenwachtpost Terranova en wachtpost VUB? - Bespreking Besluit van Vlaamse regering (dd. 26.06.2015). - Stand van zaken i.v.m. zorgregio’s. - Voorstelling ‘mijn zorgteam’ – dr. Jeroen Van den Brandt, mevr. Cécile Verbeke, SEL GOAL. - Project 1733. De volgende overlegvergadering van Vesalius Koepel zal plaatsvinden in januari 2016 in het Medisch Centrum voor Huisartsen te Wezembeek-Oppem. Commissie Ouderenzorg – dr. Johan Vliers, voorzitter Op 8 oktober verzamelden de CRA’s van de commissie Ouderenzorg voor een volgende overlegvergadering in het MCH Leuven. Volgende agendapunten werden besproken: - Kennismaking met mevr. Bianca Thys, communicatieverantwoordelijke MCH. Nieuws rond Craetaeguswebsite / Domus Medica: opleidingsdagen modules CRA’s: vraag aan dr. Johan Wuyts, voorzitter Vesalius Koepel vzw om de opleidingsmodules CRA op provinciaal vlak ev. te organiseren. - Nascholingscyclus Residentiële Ouderenzorg: voorbereidingen nascholingen don. 26/11/2015 en voorjaar 2016. - Organisatie MRSA-nascholing. Volgend overleg werd gepland op donderdag 3 december 2015 te Leuven.
WT 313
32
7. Specialisteninfo Vanaf begin november 2015 zal dokter Cristina Cañizares, radiologie, het radiologisch team in MCH Wezembeek-Oppem vervoegen. Dr. Cañizares is 44 jaar. Zij kreeg haar medische opleiding in Alicante (Spanje), om nadien haar specialisatie radiologie te behalen aan de Université Libre de Bruxelles. Daarna volgde zij nog een jaar vervolmakings-opleiding in de neuroradiologie in het UZ Brussel. Zij vatte haar vaste professionele activiteit aan in het Centre Hospitalier Universitaire van Charleroi, waar zij naast algemene radiologie tevens een specifieke expertise heeft opgebouwd in de beeldvorming van hals en hoofd, borst, inclusief invasieve diagnostiek en biopsiename van schildklier- en borstgezwellen. Talenkennis: Nederlands – Frans – Engels - Spaans (moedertaal) Interessegebieden: senologie, hals en hoofd, puncties onder echo, neuroradiologie. De radiologische dienst van MCH Wezembeek-Oppem blijft dus verder verzekerd door 3 titularissen, Dr. Catherine Morel, Dr. Kirsten Joossens en Dr. Cristina Cañizares. Zij zorgen in onderling overleg voor de continuïteit van de dienst. De dienst wordt verzekerd alle werkdagen van 8.30 u - 13.00 u en van 13.45 u - 18.00 u, op zaterdag van 8.30 u- 12.30 u. Deze uurregeling is geldig t.e.m. 31/12/2015. De uurregeling vanaf 2016 wordt herbekeken.
De raadpleging van prof. dr. Ilse Degreef (orthopedie MCH-Leuven) zal vanaf november 2015 worden opgesplitst. Vanaf dan zal de raadpleging orthopedie van woensdagvoormiddag (9.00 tot 12.00 uur) afwisselend worden waargenomen door prof. dr. I. Degreef en dr. Maarten Van Nuffel. Dr. Maarten Van Nuffel werd opgeleid aan de KU Leuven, waar hij specialiseerde in de orthopedie. Hij behaalde tevens het Europees diploma van handchirurgie. Hij is als staflid verbonden aan de dienst orthopedie van UZLeuven. Interessegebieden: hand- en polschirurgie, traumatologie van het bovenste lidmaat Consultatie-uren: woensdag van 9.00 uur tot 12.00 uur. Even weken: dr. Maarten Van Nuffel Oneven weken: prof. dr. Ilse Degreef Zoals gebruikelijk zijn deze consultaties mits verwijzing en na afspraak
WT 313
33
8. Het hoekje van de zorgtrajectpromotor Samen sterk op werelddiabetesdag! Op vrijdag 13 november van 8u30 tot 14u, doorlopende kennismakingsdag in de poliklinieken MCH. Naar aanleiding van de werelddiabetesdag organiseert MCH Leuven en Wezembeek-Oppem een kennismakingsdag voor de patiënten in samenwerking met LMN Druivenstreek en LMN Groot-Leuven. De patiënten kunnen kennismaken met het diabetesteam, de diëtisten en educatoren. Ze krijgen info over oa. gezonde voeding en het diabetestraject.
Op maandag 30 november van 14u tot 15u30 worden er door LMN Druivenstreek en LMN Groot-Leuven samen met de diabeteseducatoren van MCH infosessies gehouden voor de patiënten in Leuven en WezembeekOppem.
WT 313
34
Voel je in je element dankzij het LMN: even tijd voor ontspanning! Als je de onderstaande woorden hebt weggestreept, blijft er een zin over. De eerste 3 artsen die de juiste oplossing inzenden (
[email protected]) krijgen een kleine prijs toegestuurd.
K
I
N
S
D
I
E
T
I
S
T
E
P
D
E
R
I
E
A
E
I
H
U
I
S
A
R
T
S
E
E
R
N
M
K
W
A
L
I
T
E
I
T
G
S
W
T
C
E
P
E
L
B
G
V
I
J
O
N
S
T
T
O
N
S
O
A
A
E
E
T
O
E
Z
R
E
E
O W
E
I
W N
N
T
L
G
O
R
O
N
Z
R
E
T
E
T
E
R
O
O
R
E
O
R
E
O
D
R
G
I
A
H
R
N
G
L
E
I
S
D
R
I
K
E
A
T
F
E
M
I
E
O
V
V
U
G
N
I
N
U
E
T
S
R
E
D
N
O
O
C
R
A
N
O
N
K
E
I
M
A
N
Y
D
G
A
E
T
G
N
J
I
Z
L
E
W
P
T
O
R
T
G
O
D
I
S
C
I
P
L
I
N
E
S
D
O
I
R
E
K
E
H
T
O
P
A
E
D
U
E
R
O
U
R
P
S
Y
C
H
O
L
O
O
G
T
APOTHEKER - COORDINATOR - DIABETOLOOG - DIETISTE - DISCIPLINES - DYNAMIEK - EDUCATOR - EMPOWERMENT - HUISARTS - KINESITHERAPEUT - KWALITEIT - NEFROLOOG - NETWERK - ONDERSTEUNING - OVERLEG - PREVENTIE - PSYCHOLOOG - SAMENWERKING - WELZIJN - ZORG – ZORGREGIO Veel plezier ermee!! Katrien Verschueren, coördinator LMN Hageland.
Zorgtrajecten willen de samenwerking tussen patiënten met een chronische ziekte, hun huisarts, specialist en andere gezondheidswerkers zo goed mogelijk organiseren voor een kwalitatieve opvolging van de patiënt.
WT 313
35
9. Tentoonstelling MCH Leuven November – December 2015 – Marieke Lenaerts Marieke Lenaerts werd in 1983 in Leuven geboren. Ze verhuisde op jonge leeftijd naar Luxemburg, waar ze in een internationale omgeving opgroeide. Als kind had ze al een grote voorliefde voor tekenen. Tijdens haar tienerjaren tekende ze schetsboeken vol. Toen Marieke in 2003 terugkeerde naar Leuven om te studeren, ontdekte ze, naast de Faculteit Rechten, ook de kunstacademie SLAC, waar ze het atelier tekenkunst startte bij Luc Huysman. Later voerde haar werk haar opnieuw weg uit Leuven en werd ook het tekenen een tijdlang noodgedwongen tussen haakjes gezet, wegens een te drukke agenda. Totdat Marieke in 2014 besliste om het juridische werk achter zich te laten en zich volledig te richten op het tekenen/schilderen en de zorg voor haar twee energieke peuters. Momenteel volgt Marieke lessen schilderen aan de academie (SLAC) bij Katelijne Laroy en werkt ze daarnaast thuis aan haar eigen werk. Het tekenen is voor haar nog steeds de beste manier om zich te uiten, maar ze ontdekt nu ook met veel plezier de wereld van het schilderen en de ontelbare mogelijkheden van het medium olieverf. Haar focus ligt op het afbeelden van MENSEN. Een groot deel van haar werk bestaat uit afbeeldingen van anonieme figuren, tekeningen naar model en realistische portretten. Tijdens de maanden november 2015 tot januari 2016 loopt, parallel aan de tentoonstelling in het MCH, haar tentoonstelling “Voor wie ik liefheb” in het rusthuis Dijlehof, te Leuven. Die bestaat uit een twintigtal realistische portretten van bewoners en verzorgers van het tehuis, getekend met verschillende materialen. Contactgegevens: Marieke Lenaerts E-mail:
[email protected] GSM: 0488 608817 Website: www.mariekesatelier.com Deze werken zijn te bezichtigen alle werkdagen van 8.30 uur tot 19.00uur, behalve zaterdag tot 12uur.
De Raad Van Bestuur, de Directie en alle medewerkers van het MCH wensen u een voorspoedig 2014
WT 313
36
