LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING

Tandheelkundige Tijdingen • Driemaandelijks tijdschrift • Lentenummer 2009

TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN

JAARGANG 37 (1) Lentenummer 2009 v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven • P708252. P.B. 2/613 Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail

500 MILJOEN INJECTIES PER JAAR MET ANESTHETICA

VAN SEPTODONT.

Septodont legt zich al 77 jaar toe op de ontwikkeling en de productie van innoverende producten die uitsluitend bestemd zijn voor kaakchirurgen. Dankzij deze expertise, die door de gezondheidsinstanties van 150 landen uit 5 continenten wordt erkend, is Septodont de wereldleider op het vlak van lokale anesthetica voor tandheelkundig gebruik. SEPTODONT NV-SA Grondwetlaan 87 ● B-1083 Brussel Tel. +32 (0)2 425 60 37 ● Fax +32 (0)2 425 36 82 [email protected] ● www.septodont.be

The world leader in pain control

Tandheelkundige Tijdingen 37(1)

INHOUD

Voorzitter Prof. A. De Laat (Keerbergen) Erevoorzitter Prof. G. Vanherle (Leuven) Ondervoorzitter Dhr. J. Lambrechts (Diest) Dhr. G. Bosselaers (Mechelen) Dhr. J. Vandersanden (Bilzen)

WOORD VAN DE REDACTIE

2

OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Intra-ossale anesthesie Excerpta

3 8

LUTV NAJAARSVERGADERING

26

25 JAAR OSSEOINTEGRATIE

47

Schatbewaarder Prof. E. Wierinck (Sint-Truiden) Adj. Schatbewaarder Mevr. B. Lenaerts (Antwerpen) Alumniafgevaardigde Prof. T. Yudhira (Heverlee)

PERSONALIA Familiaal nieuws Professor De Bondt is negentig jaar

APOLLONIANIEUWS Cultureel raadgever Lector F. Deryckere (Oostende) LUTV-jongeren Mevr. C. Francx (Lebbeke) Mevr. M. Tytgat (Balen) Dhr. S. Van Dijck (Grobbendonk)

58 59

61

AGENDA Wat nog komen moet Najaarsvergadering Permanente vorming KULeuven

62 64

Hoofdredacteur Prof. G. Vanherle Redactie Prof. A. De Laat Mevr. R. Alaerts Mevr. Y. Gullentops Dhr. E. Mortelmans

L.U.T.V.vzw

Redactieraad Prof. I. Naert Prof. M. Quirynen Prof. B. Van Meerbeek Prof. G. Willems Prof. T. Yudhira

Tandheelkundige Tijdingen – Driemaandelijks tijdschrift – Lentenummer – v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven – P708252. PB2/613 Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail

Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven Tel.: 016/33 24 72 (elke voormiddag behalve vrijdag) Fax: 016/33 24 40 Lidgeld: € 65 – Eerstejaars oud-studenten: € 32 Rekeningnummer lidgeld L.U.T.V.vzw: 001-4474907-82

1

Tandheelkundige Tijdingen 37(1)

WOORD VAN DE REDACTIE Beste Collegae! Wanneer ik buitenkijk, schitteren de paasbloemen en jaagt de lentezon de koude herinnering van deze strenge winter weg…Tijd voor het lente nummer van onze Tandheelkundige Tijdingen! Het hoofdartikel behandelt deze keer de intra-ossale anesthesie. Redactie lid Erik Mortelmans bewerkte een geslaagde eindscriptie tot een goed gestoffeerde bijdrage over deze interessante techniek. De nieuwe ontwikkelingen op gebied van apparatuur laten inderdaad toe deze handige manier van verdoven makkelijker toe te passen, als bijkomende hulp voor een minder gelukte stamverdoving of om onaangename nevenwerkingen zoals een verdoofde lip te vermijden.

EXCERPTA CONSERVERENDE TANDHEELKUNDE MATERIALENLEER

Traditioneel hebben Prof. Vanherle en enkele medewerkers weer gezorgd voor de bespreking van een imposant aantal artikels uit de sfeer van de conserverende tandheelkunde en de tandheelkundige materialen in de Excerpta. Zodoende kan u op een gebalde manier de laatste bevindingen implementeren in uw dagelijks werken. Het nummer wordt vooral gestoffeerd door de verslagen van twee belangrijke evenementen die vorig jaar plaatsvonden. Er worden samenvattingen gebracht van de lezingen tijdens onze LUTV-jaarvergadering én van de viering rond 25 jaar osseointegratie aan de K.U.Leuven. Op deze manier worden de voornaamste bevindingen even opgefrist en blijft de informatie ook beschikbaar voor de toekomst. De vragen die binnenkwamen werden traditioneel ook door de sprekers beantwoord in dit nummer. We kijken met veel plezier terug naar deze goed bijgewoonde wetenschappelijke dagen: degelijke informatie en uitgebreide mogelijkheid om mekaar terug te zien en op de hoogte te houden. In de rubriek Personalia staan we even stil bij de negentigste verjaardag van Prof. De Bondt. Uit het interview voelen we de nog steeds alerte kijk op de tandheelkunde en het enthousiasme die Prof. De Bondt kenmerken en waarvan de School zovele jaren kon meegenieten. Vanuit het Bestuur en de ganse vereniging wensen we hem nogmaals een gelukkige verjaardag en nog vele aangename jaren toe. Een nieuwe rubriek richt zich op de activiteiten van onze studentenkring Apollonia. De redactie vond dat het iedereen zou interesseren hoe en wat onze “opvolgers” uitrichten en inrichten om een goed evenwicht te bewaren tussen de studie en de rest van het studentenleven…Daarom zullen we in de toekomst telkens trachten een overzicht te geven van hun activiteiten en groeien de studenten als het ware automatisch door van “studentenvereniging” naar “oud-studentenvereniging”… Aan allen veel leestgenot en een verkwikkende lente toegewenst! Toon De Laat

2

Tandheelkundige Tijdingen 37(1) oorspronkelijke bijdragen

Intra-ossale anesthesie

Erik Mortelmans,*

* Privaat Tandarts en redactielid Tandheelkundige Tijdingen

Jasmin Vanderhoydonck,** Paul Lambrechts***

** Promotie Tandheelkunde 2002

*** Gewoon Hoogleraar, Afdelingshoofd Conserverende Tandheelkunde

1. Inleiding Een succesvolle anesthesie ligt aan de basis van menigvuldige tandheelkundige behandeling. Ongelukkig genoeg werken niet alle locale verdovingen 100% na een eerste injectie. Dat resulteert in onnodige stress bij tandarts en patiënt, met langere stoeltijd en behandelingen die niet in optimale omstandigheden afgewerkt worden. Volgens een wat oudere studie rapporteren 13% van de algemeen tandartsen in een vijfdaagse werkweek een mislukte anesthesie, wat in 10% van de gevallen aanleiding geeft tot het uitstellen van een geplande behandeling. Veel problemen doen zich voor bij tanden met een irreversibele pulpitis, en ruimer gesteld, bij elementen die in endo-behandeling zijn. Het is ervaren practici ook bekend dat vooral de anesthesie in de mandibula wel eens niet wil aanslaan. Dat zou in 15 tot 30% van de mandibulaire stamverdovingen zo zijn.1 De combinatie van beide factoren (pulpitis van tanden in de mandibula) maakt dat 44% tot 81% van verdovingen daar klinisch kunnen mislukken. De relatieve onbetrouwbaarheid van de mandibulaire anesthesie is multifactorieel: anatomische variatie, locale inflammatoire processen, alternatieve innervatie, individuele variatie in gevoeligheid voor anesthetica, type van gebruikt anestheticum, angst bij de patiënt, afbuigen van de naald, operator vaardigheid enz. Bovendien gaan de klassieke injectietechnieken gepaard met min of meer discomfort voor de patiënt.

Vooral voor het infra-alveolair blok (Spixverdoving) ging men daarom op zoek naar alternatieve methoden, die meestal afgeleid zijn van de klassieke techniek, en een oplossing zoeken voor anatomische variaties van het foramen mandibulare. De Gow-Gates techniek (met wijd open mond) en de minder moeilijke Vasirani-Akinosi techniek (met gesloten mond) deponeren de anesthesievloeistof “hoog” op het verloop van de zenuw; in het eerste geval in de onmiddellijke nabijheid van condyluskop. Het feit dat de naald doorheen minder spiermassa moet, zou de injectie voor de patiënt minder onaangenaam maken. Maar de hoge positie van de naald brengt ze in de nabijheid van de arteria maxillaris en de plexus pterygoideus, wat voor complicaties kan zorgen. Anderzijds kan de tweede methode bijkomende alternatieve bezenuwing van de mandibula door de nervus mylohioideus onderbreken.2 De Gow-Gates techniek zou in 90% en de Vasirani-Akinosi techniek in 76% tot 93% van de gevallen tot een succesvolle anesthesie leiden. Omwille van de moeilijke procedure zijn beide nooit algemeen aanvaard, maar zijn er intussen alternatieven ter beschikking om een falende Spixverdoving te corrigeren. 2. Alternatieven Wanneer de corticale botplaat dun en permeabel genoeg is om voldoende anesthesievloeistof door te laten, volstaat een infiltratie anesthesie om het bot 3


voldoende te verzadigen zodat de prikkelgeleiding van zenuwen die er doorheen naar de apex toelopen, onderbroken wordt. Juist in de mandibula is de cortex te dik, en dat is de reden waarom wij daar stam verdovingen toepassen. Als aanvulling bij een onvoldoende werkende (mandibulaire) stamverdoving of infiltratieverdoving, nemen we dan onze toevlucht tot een “intraligamentaire verdoving”. In zekere zin is deze benaming misleidend. De anesthesievloeistof die via het parodontale ligament geïnjecteerd is, wordt niet doorgeperst en infiltreert ook niet over de ganse lengte van de wortel tot aan de apex.3 Ze diffundeert via natuurlijke porositeiten in de alveolewand in het trabeculaire bot en verzadigt de omgeving van de wortel. Enkel op de plaats waar de naald ingebracht wordt, zal het parodontaal ligament enigszins beschadigd worden. Resorptie van de botkam, noch wortelresorptie worden na een intraligamentaire injectie vastgesteld. In feite is een intraligamentaire verdoving een vorm van intraossale verdoving, net zoals een infiltratieverdoving strikt genomen ook een intraossale verdoving is. 3. Intraossale verdoving 3.1. De basics Het enige onderscheid met de hierboven beschreven verdovingstechnieken, is de rechtstreekse inspuiting van anesthesievloeistof in het trabeculaire bot doorheen een perforatie in de cortex in de omgeving van de te behandelen tand. Dit was reeds sinds het begin van de 20e eeuw gekend. Toen werd het bot eerst chirurgisch vrijgemaakt met een kleine incisie, alvorens een perforatie te maken met een kleine ronde boor, en de vloeistof rechtstreeks in het bot te injecteren.4 Dat is een vrij omslachtige procedure, waarbij het in dagelijkse klinische omstandigheden moeilijk is om de perforatieplaats terug te vinden. Technische vooruitgang maakte het mogelijk de procedure te vereenvoudigen. Het Stabident systeem (Stabident System, Fairfax Dental, Miami, FL) voorziet in een perforatornaald waarmee tegelijkertijd gingiva en bot geperforeerd werden. Een gekalibreerde injectienaald van dezelfde lengte wordt vervolgens gebruikt op de standaard injectiespuit. Hiermee moet men op het gevoel de botperforatie terugvinden, en anesthesievloeistof injecteren. De X-Tip (X-Tip technologies, Lakewood, NJ) lost het praktische probleem van het terugvinden van de perforatieplaats op door ook te voorzien in een geleider die na de perforatie ter plaatse blijft, en de (korte) naald 4

op de standaard injectiespuit geleidt bij de anesthesie. Lekkage van vloeistof omwille van de noodzakelijk verschillende diameter van geleider en injectienaald is niet te vermijden. Ondanks de introductie van deze systemen die geen chirurgische insneden meer behoefden, bleef er bij clinici veel weerstand tegen intraossale anesthesie bestaan.5 De afkeer van tandartsen om doorheen bot te boren, en de moeilijkheid nadien een injectienaald exact in die opening te brengen, het gebrek aan kalibratie tussen boor en injectienaald (waardoor anesthesievloeistof weglekt), verklaren deze weerstand. Hierdoor bleef de intraossale verdoving een reserve techniek die achter de hand werd gehouden voor de “hopeloze gevallen”. 3.2. Klinisch In eerste instantie wordt de gingiva ter hoogte van de gekozen plaats verdoofd met een kleine hoeveelheid anestheticum volgens de klassieke methode. Gingiva en periost zijn de enige geïnnerveerde structuren die de patiënt pijn kunnen doen bij de verdoving. Het bot op zich is niet bezenuwd, en dus ongevoelig voor zowel de perforatie als het injecteren. Men moet wel de patiënt waarschuwen voor de trillende sensatie en het geluid van de perforatie. Wanneer tijdens het perforeren toch gevoeligheid optreedt, wil dit zeggen dat er een wortelligament geraakt wordt dat uiteraard wel bezenuwd is. Dit is meteen een antwoord op het argument van vele clinici die beweren dat de intra ossale verdoving een te groot risico inhoudt op wortel perforatie. De kwetsuur die aangebracht wordt bij het raken van het wortelligament is niet groter dan wanneer men een intraligamentaire verdoving gebruikt. Het raken van het ligament is ondubbelzinnig en met zekerheid vast te stellen aan de pijnreactie van de patiënt. Men moet in dat geval de procedure onderbreken. De perforatieplaats ligt 2 mm apicaal van het snijpunt van twee ingebeelde lijnen: een horizontale lijn die de buccale marginale gingivarand volgt, en een verticale lijn doorheen de distale interdentale papilla. Het perforatiepunt ligt in de aangehechte gingiva, en indien het snijpunt van de beschreven lijnen in losse gingiva zou vallen, moet men een meer coronale plaats kiezen. In edentate zones kan men bovenop de botkam perforeren, waar de corticale plaat meestal dunner is. Met de gespecialiseerde apparatuur boort men een gaatje doorheen het corticale bot, tot men een plotse vermindering van weerstand voelt (een beetje zoals na perforatie van een glazuurwand in de


cariës “vallen”). Op dat ogenblik bevindt de punt van de perforator zich in het spongieuze bot, en kan, afhankelijk van het systeem, anesthesievloeistof geïnjecteerd worden. Wanneer op het beschreven per foratiepunt de asrichting van de naald loodrecht op de vestibulaire botplaat staat, geeft men een intraseptale transcorticale verdoving. Wanneer men vanuit de top van de papil, evenwijdig met de wortelrichting maar met een asrichting 45° naar caudaal perforeert, verdooft men centraal in het bot ter hoogte van de wortelpunt (osseocentrale verdoving). 5 à 6 rotaties zonder bijkomende druk (enkel het eigen gewicht van het toestel volstaat) zijn voldoende om de naald op de juiste injectieplaats te krijgen.

Men verkrijgt een snelle (tussen de 10 seconden en 2 minuten) pulpaire anesthesie van het geviseerde element, meestal ook van de buurelementen, die ongeveer een uur aanhoudt, en zonder de vervelende neveneffecten van lip- of tong verdoving. 3.3. Nevenwerkingen en contra-indicaties Intraossale injectie is niet geïndiceerd in geval van beperkte gingivale aanhechting, infectie op de injectieplaats, (vergevorderde) parodontale aandoening, en in de nabijheid van andere anatomische structuren: wortels of erupterende elementen.6 Sommige medische condities, of medicatiegebruik, nopen tot voorzichtigheid met het gebruik van zowel anesthetica als vasoconstrictoren, maar dit is onafhankelijk van de gebruikte injectietechniek. Anesthesie van omliggende weefsels (wang, lip, tong) wordt met de intraossale verdoving vermeden. Bij intraossale injecties thv de eerste ondermolaar is echter aangetoond dat anesthesievloeistof uit het foramen mentale kan lekken, met bijbehorende gevoelloosheid van de lip.7

Fig 1a: Perforatieplaats in de vaste gingiva, 3 mm onder de verbindingslijn van de buccale gingiva en onder het midden van de interdentale papil. Fig 1b: Perforatierichting bij transcorticale en osseocentrale verdoving.

Afhankelijk van de hoeveelheid geïnjecteerde vloeistof en van de bot densiteit kan men vanuit een intraossale injectieplaats 2 tot 6 elementen verdoven. Doorgaans volstaat een halve carpule intraossaal voor een voldoende verdoving. In de maxilla diffundeert injectievloeistof zowel naar mesiaal als naar distaal van het perforatiepunt; in de mandibula is de diffusierichting voornamelijk naar mesiaal, zodat men bij voorkeur distaal van het te behandelen element injecteert.

Nevenwerkingen gecorreleerd aan de gebruikte producten, zijn dezelfde voor beide technieken, met dien verstande dat men bij intraossale verdovingen doorgaans minder anesthesievloeistof hoeft te injecteren om een vergelijkbaar effect te krijgen. Geïnjecteerde producten komen vlugger in de circulatie terecht, vandaar ook de kortere werkingsduur. Een verhoogd hartritme werd door verschillende auteurs vastgesteld en gerapporteerd. Dat is echter voor de meeste gezonde patiënten klinisch niet relevant.8 In een zeldzaam geval geneest de perforatieplaats traag, of treedt er postoperatief een zwelling met exudaat op. 4. Moderne systemen Technische vooruitgang maakte het mogelijk meer gebruiksvriendelijke systemen te ontwikkelen, die tal van praktische bezwaren van de oude werkwijze oplossen. De meest moderne systemen integreren perforator en injector in één, en koppelen dit aan een gecontroleerde injectie van anesthesievloeistof.

Fig. 2: Diffusie van anesthesievloeistof na injectie in het bot.

De perforators worden verder geperfectioneerd door het aanbrengen van twee of zelfs drie bevels op de naaldpunt, zodat perforatie minder traumatisch verloopt. De gecontroleerde injectie gebeurt onder 5


“transfuser”, en een infusie systeem met constante druk op de stamper in de carpule, aangesloten. De anes thesievloeistof wordt doorheen de perforator geïnjecteerd.

Fig. 3: Weefselplug in een perforator met dubbele bevel. De pijl duidt tevens de beschadiging van de naaldpunt aan, als gevolg van één perforatie.

Quicksleeper (Quicksleeper, HiTech Dental, Cholet Cédex, Fr) combineert alle functies in een enkel systeem. Men kan de gewone anesthesiecarpullen invoeren in een handstuk dat verbonden is met een controle-eenheid. Op het handstuk passen perforator/ injectienaalden. Met twee pedalen wordt de controleeenheid bediend: perforeren (naald roteren) en injecteren onder constante druk. Wanneer men een klassieke naald gebruikt, en de rotatiefunctie uitschakelt, kan men ook de infiltratieanesthesie, de geleidings anesthesie en de intraligamentaire anesthesie toepassen onder constante vloeistofdruk.

constante druk (mechanisch of hydraulisch). Bij de geïntegreerde systemen is een hogere druk nodig om de plug van botmateriaal die zich in het lumen van de perforator/injector opstapelt te kunnen purgeren alvorens anesthesievloeistof te kunnen injecteren. Purgeren kan pas wanneer men na de preparatie van de perforatie de naald een weinig terugtrekt. Op de Amerikaanse markt kwam in het midden van de jaren 90 het “Wand” systeem op de markt. Dit is essentieel een computer gecontroleerde pomp die anesthesievloeistof uit een klassieke carpule, via een buizensysteem en een wegwerphouder met naald, onder constante, gecontroleerde druk injecteert. Hiermee wordt alleen de klassieke infiltratie, intraligamentaire, en geleidingtechniek voor verdoving toegepast.9 In combinatie met een of andere perforatietechniek is dit echter veelbelovend. IntraFlow (IntraFlow Pro-Dex Inc, Santa Ana, Ca) komt hieraan tegemoet. Het voorziet in een traag draaiend handstuk dat op een 4 punts luchttoevoer (airrotor aansluiting) van een tandheelkundige unit kan geplaatst worden. Hierop worden een perforator / injector, een

Fig. 4: IntraFlow.

6

Fig. 5: Quicksleeper.

5. Klinisch haalbaar? De algemene opinie wil dat infiltratieanesthesie en geleidingsanesthesie in de mandibula de eerste keuze zijn voor elke behandeling. Zelfs met de gekende tekortkomingen (mislukkingen vooral in het geval van pulpitis, lange werkingsduur, nevenverschijnselen), gelden beide nog steeds als de gouden standaard. Voor de meeste courante tandheelkundige ingrepen volstaat echter een anesthesie van korte duur, en het achterwege blijven van een verdoofd gevoel in lippen, wang of tong stemt vooral de patiënt tevreden.10 Afgezien van de geciteerde contra-indicaties, is het niet duidelijk waarom een intraossale verdovingstechniek geen eerste keuze is, nu de technologie het merendeel van de praktische bezwaren opgelost heeft. Studies toonden reeds lang geleden de effectiviteit als


bijkomende anesthesie bij pulpitis11,12 of als eerste optie voor andere ingrepen13 aan. Wanneer men er rekening mee houdt dat in veel gevallen van irreversibele pulpitis ook een periradiculaire parodontitis aanwezig is waarbij patiënten meer pijn rapporteren dan in andere gevallen,14 lijkt het logisch dat men meer gebruik zou maken van een osseo-centrale verdovingstechniek, die anestheticum in de onmiddellijke nabijheid van de apex deponeert.15 Wanneer men besluit meer gebruik te maken van een intraossale verdovingstechniek, moet men rekening houden met een leerperiode van enkele weken, waarin men eerst op de gewone wijze infiltreert om te wennen aan de manipulatie van het nieuwe instrument. Vervolgens verdooft men meer transcorticaal op plaatsen met weinig risico, bv in edentate zones naast te behandelen elementen, om te eindigen met de osseo-centrale verdovingen. 6. Referenties 1. Meechan JG. Supplementary routes to local anaesthesia. Int Endod. J. 2002;35:885-896. 2. Meechan JG. How to overcome failed local anesthesia. Br Dent J. 1999;186:15-20. 3. Smith GN, Walton RE. Periodontal ligament injection: distribution of injected solutions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983;56:232-238. 4. Fischer G. Local anesthesia in dentistry. 3rd ed. Phiadelphia Lea & Febiger; 1923:244-248. 5. Lilienthal B. A clinical appraisal of intraosseous dental anesthesia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975;39: 692-697.

6. Parente S, Anderson R, Hermann W, Kimbrough W, Weller R. Anaesthetic efficacy of the supplemental ontra osseous injection for teeth with irreversable pulpitis. J Endod. 1998;24:826-828. 7. Klein U, Matamoros A, Hamilton S, Johnson N. Spread of anesthetic solutions for various intraoral techniques: a CT evaluation. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89:83-87. 8. Replogle K, Reader A, Nist R, Beck M, Weaver J, Meyers W. Cardiovascular effects of intraosseous injection of 2% lidocainewith 1:100000epinephrine and 3% mepivacaine. J Am Dent Assoc. 1999;130:649-657 9. Blanton L, Jeske A. Dental local anesthetics. Alternative delivery methods. J Am Dent Assoc 2003;134:228234. 10. Kleber C. Intraosseous anesthesia; implications, instrumentation and techniques. JADA 2003;134:487-491. 11. Nusstein J, Kenendy S, Reader A, Beck M, Weaver J. Anesthetic efficacy of the supplemental X-Tip intra osseous injection for teeth with irreversible pulpitis. J Endod. 1998;24:826-828. 12. Bigby J, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weaver J. Articaine for supplemental intraosseous anesthesia in patients with irreversible pulpitis. J Endod. 2006;32: 1044-1047. 13. Coggins R, Reader A, Beck M, Meyers W. Anesthetic efficacy of intraosseous injection in maxillary and mandibular teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;81:634-641. 14. Owatz C, Khan A, Schindler W, Keiser K, Hargraves K. The incidence of mechanical alloynia in patients with irreversible pulpitis. J Endod. 2007;33:552-556. 15. Remmers T, Glickman G, Spears R, He J. The efficacy of intraflow intraosseous injection as a primary anesthesia technique. J Endod. 2008;34:280-283.

7


EXCERPTA Conserverende Tandheelkunde en Tandheelkundige Materialen Tandheelkundige cementen Guido Vanherle, Yo Gullentops, Erik Mortelmans, Kirsten Van Landuyt en Wim Teughels

Load fatigue performance of gold crown luted with resin cements Zinkfosfaat cementen zijn jaren lang de gouden standaard geweest voor het cementeren van indirecte restauraties, (inlays, overlays en kronen). Sedert de jaren 60 groeit deze groep van cementen verder uit met nieuwe ontwikkelingen zoals de polycarboxylaat-, glasionomeer-, gemodifieerde glasionomeer- en kunstharscementen. Deze laatste groep biedt mogelijkheden om een adhesieve binding met glazuur, dentine, composiet en porselein te realiseren. Dit verhoogt de retentie van de restauratie hetgeen in verschillende studies (trektesten) ook werd aangetoond. Dit is in klinische omstandigheden vaak een pluspunt wanneer een preparatie, gezien de klinische realiteit, niet de ideale retentievorm of weerstandsvorm kan bereiken. Verder blijken de fysische kenmerken van deze kunsthars cementen in de voorbije jaren verbeterd te zijn. Om na te gaan of deze cementen voldoende weerstandig zijn geworden aan mechanische belastingen zoals bij het kauwen of knarsen, werden ze vergeleken in een vermoeiingstest. Onder zulke testomstandigheden wordt de gecementeerde kroon repetitief belast met een kracht beneden de breuksterkte van het cement. In deze in vitro studie1 worden gecementeerde gouden kronen onderworpen aan dergelijke belastingstest. De kronen zijn respectievelijk gecementeerd met Hy-Bond ZPC, C&B Opaque cement, Calibra cement, Panavia F cement en Filtek Unicem.

De buccale kuspide wordt belast met 73,5 N aan 75 cycles/min. De belasting tot het loskomen of barst in het cement is bij Calibra 40.000 c., Panavia F 30.800 c., C&B Opaque 28.000 c., Rely X Unicem 19.400 c. en Zink fosfaat 9.300 c. De mislukkingen behoren tot 3 groepen naargelang de oorzaak: in groep 1 blijft 75% cement in de kroon kleven, in groep 2 blijft 75% aan de tand kleven en in groep 3 blijft het cement zowel in de kroon als op de tand kleven. De harscementen Panavia F, C&B Opaque en Calibra hebben een gelijksoortig mechanisme waarbij het meeste cement op de tand achterblijft; Unicem is statistisch gelijk aan zinkfosfaat cement terwijl de anderen beter scoorden dan het zinkfosfaat cement. Zinkfosfaat dat klinisch in het verleden steeds voldeed dankt zijn goede reputatie wellicht aan zijn gebruiksvriendelijkheid, terwijl de recente kunstharscementen veel meer techniekgevoelig zijn. Deze studie toont aan dat bepaalde (niet alle) kunstharscementen weerstandiger zijn aan de vermoeiingstest uitgevoerd op een gouden kroon en dat deze cementen, gelet op hun adhesief karakter, de mogelijkheid bezitten de levensduur van de herstelling te verbeteren vooral wanneer retentie en weerstandsvorm in de preparatie een probleem zijn.

Afkortingen: E&S: ets en spoel adhesiefsysteem; ZEA: zelfets adhesiefsysteem.

8


Amalgaam Neuropsychological and renal effects of dental amalgam in children: a randomized clinical trial De controverse rond amalgaam blijft voortduren. Kwik komt vrij uit de amalgaamvullingen en wordt voor een deel opgenomen. Tegenstanders van het Ag-amalgaam als vulmateriaal beweren dat deze opname schadelijke gevolgen heeft voor de patiënt vooral wanneer het gaat over kinderen die nog een verdere groei en ontwikkeling moeten doormaken. De meest beduchte verwikkelingen zijn schade aan het centraal zenuwstelsel en de nieren. Kwikzilver is bijzonder toxisch voor de hersenen en de nieren. Bij een kwikzilver intoxicatie (in de beroepssfeer) wordt vooral in beide organen schade vastgesteld. Tot op heden kon men enkel met crossectionele studies aantonen dat het gebruik van amalgaam in tandvullingen voor de patiënten geen gevaar betekende noch voor de hersenen noch voor de nieren. Maar een echt evidenced based onderzoek van het type RCT studie (Randomized controlled trial) ontbrak. De grote verdienste van deze publicatie2 is een duidelijk rappor tering over de effecten bij het gebruik van amalgaam

als vulmateriaal bij kinderen in een testopstelling die volledig voldoet aan de normen van een RCT studie. Beide groepen waren in alle kenmerken vergelijkbaar en de duur van de observatieperiode verliep over vijf jaar. Dit onderzoek bij 534 kinderen van 6 tot 10 jaar (the New England Children’s Amalgam Trial genaamd) toont geen significante verschillen op de verschillende testen of onderzoeken (neurologische – en psychologische testen en de renale functie) tussen de kinderen die alleen composietvullingen kregen en de kinderen die alleen amalgaamvullingen kregen. Weliswaar is de urinaire secretie van Hg groter in de amalgaamgroep maar dit gehalte blijft steeds binnen de veilige waarde. De renale functie bleef in beide groepen identiek en de neuropsychologische testen zoals hier onderzocht waren evenmin verschillend in beide groepen. Hun besluit is dan ook dat bij kinderen van 6 tot 10 jaar het plaatsen van amalgaam niet schadelijk is voor de gezondheid en bijgevolg als een veilige behandeling moet aanzien worden.

Neurobehavioral effects of dental amalgam in children: a randomized clinical trial Een tweede gelijkaardige studie3 totaal onafhankelijk van de vorige werd uitgevoerd in Europa nl. in Lissabon bij 507 kinderen met een leeftijd van 8 tot 10 jaar. Deze kinderen waren verbonden aan de instelling “Casa Pia” in Lissabon en daarom wordt deze studie soms de “Casa Pia studie” genoemd. Voorwaarde waren dat ze allen minstens één cariësletsel hadden in de posterieure zone. Al deze kinderen werden bij de start van de studie onderzocht om na te gaan of ze volkomen gezond waren. Ook werden hun intellectuele eigenschappen bepaald bij middel van aangepaste testen en enkel zij die een IQ van 67 of hoger hadden werden toegelaten. De urinaire Hg waarden moesten eveneens bij alle kinderen beneden de 10 µg/L zijn. Bij 253 kinderen werden enkel amalgaamvullingen (AM groep) geplaatst bij 254 werden enkel composietvullingen (COM groep) gelegd. In de amalgaamgroep hadden de kinderen gemiddeld 16 vlakken hersteld, in de composiet groep was dit gemiddelde 18 vlakken. Voor de start van de studie had de AM groep een UHg waarde van 1,8 µg/g in de COM groep was

dat 1,9 µg/g. In de intellectuele testen was er tussen beide groepen geen significant verschil. Gedurende de volgende jaren was de urinaire Hg waarde 1 tot 1,5 µg/g hoger in de AM groep. Alle kinderen werden 7 jaar lang ieder jaar onderzocht. Op geen enkel punt van de studie kon een statistisch significant verschil in de gedragen zenuwtesten gevonden worden. Beide groepen vertoonden dezelfde uitslagen. Wel merkte men dat wat betreft de vullingen, herbe handelingen nodig waren na een periode van vijf jaar en deze nood was duidelijk 50% hoger in de COM groep. Tot besluit kon men in deze studie vaststellen dat de kinderen in de amalgaamgroep statistisch gesproken niet slechter scoorden op de verschillende gedragen zenuwtesten. Wel vertoonde de COM groep duidelijk meer nood aan herbehandeling. Daarom besluiten deze onderzoekers dat het amalgaam een verantwoorde optie blijft voor de behandeling van carieuze laesies bij kinderen.

9


A dose-effect analysis of children’s exposure to dental amalgam and neuropsychological function: the New England Children’s Amalgam Trial Het onderzoek naar mogelijke schadelijke gevolgen, na het plaatsen van amalgaamvullingen bij kinderen van 6 tot 10 jaar, werd in dit artikel verder onderzocht. In een eerste artikel (zie hoger) werden de resultaten van de gehele studie in kaart gebracht. Het algemeen besluit was dat de kinderen van de AM groep in geen enkel opzicht minder presteerden in de verschillende neurologische en psychologische onderzoeken. Ook in de renale functie kon geen groepseffect aangetoond worden. In deze studie4 is men verder ingegaan op de verkregen resultaten. Wanneer men de voorwaarden van deze studie gaat uitfilteren naar die kinderen welke de zwaarste belasting kregen inzake Hg absorptie

werd nagegaan wat de uitkomst was bij deze kinderen. Dit door die kinderen samen te brengen welke meer amalgaamvullingen – en zij die het amalgaam over een langere duur van in de mond hadden. Ook hier weer besluiten de onderzoekers dat er in die omstandigheden geen verschil kon aangetoond worden tussen de groepen met AM en COM voor de uitslagen op de neurologische – en psychologische testen. Er is weliswaar bij de kinderen in de AM groep een hogere Hg absorptie maar deze waarden blijven binnen de veilige normen. De onderzoekers besluiten dat gebruik van het amalgaam als vulmateriaal verantwoord blijft.

Keramische materialen In vitro evaluation of low-temperature aging effects and finishing procedures on the flexural strength and structural stability of Y-TZP dental ceramics Zirconiumoxide5 wordt de laatste jaren meer en meer aangewend als kernmateriaal in keramische kronen en bruggen. Dit materiaal bezit inderdaad een aantal mechanische kenmerken die gelijk of beter zijn dan deze van de legeringen die als onderbouw voor kronen of bruggen worden aangewend. Er is een trend om dergelijke keramische materialen als kernmateriaal te verkiezen omdat men daardoor ook alle problemen rond de biocompatibiliteit van metalen of legeringen vermijdt. Zirconium bezit drie verschillende ruimtelijke structuren: (1) monoclinische, (2) tetragonale en (3) kubische. Bij zuiver ZrO2 bestaan deze kristalstructuren op verschillende temperaturen. Op kamertemperatuur bestaat de monoklinische, de tetragonale gaat overheersen wanneer het ZrO2 de 1170°C overschrijdt en de kubische kristalstructuur overheerst van zodra men boven de 2370°C komt. Indien men Zirconium verhit tot 1170°C kan men de tetragonale structuur besten dingen door stabiliserende oxiden toe te voegen zoals het Yttriumoxide. In de tandheelkunde gaat men vaak gebruik maken van het Yttriumoxide gestabiliseerde ZrO2 omdat dit materiaal een transformatie kan ondergaan waarbij versteviging optreedt. Vooral de breuksterkte neemt toe en de scheurgroei binnen het materiaal wordt tegengewerkt. Wanneer een ZrO2 een belasting ondergaat neemt men een omvorming naar de monoclinische structuur waar. Dit fenomeen leidt tot 10

expansie binnen het materiaal en deze expansie vertraagt en verhindert de scheurgroei. Bijgevolg heeft het Zirconium dat gebruikt wordt in kernstructuren mogelijkheden om klinisch succesvol te zijn. Orthopeden gebruiken het al sinds 1980 als implantmateriaal. Maar Zirconium kent ook schadelijke veranderingen, meer bepaald aan het oppervlak, vooral wanneer dit materiaal in waterig milieu verblijft. Er ontstaat dan lokaal een fasetransformatie met oppervlakte verruwing. Water en temperatuursstijgingen van 65 tot 250°C veroorzaken deze fasetransformatie van het stabiele tetragonale naar het minder stabiele mono klinische. Dergelijke transformatie gaat altijd gepaard met een daling van de mechanische eigenschappen. Deze laboratoriumstudie onderzocht de effecten van de veroudering v.h. materiaal in waterig milieu en de gevolgen van de afwerkingprocedures op de mechanische eigenschappen. Als ZrO2 werd het materiaal van de firma Vita onderzocht dat aangeboden wordt als Cerec blok. Dit materiaal bevat ook Yttriumoxide (Y2O3) voor 5% (dit laatste wordt toegevoegd om de tetragonale fase te stabiliseren). Naast de bepaling van de breuksterkte werden belangrijke analytische en morfologische onderzoekingen doorgevoerd in de verschillende testen controlemonsters. De resultaten tonen aan dat de afwerking (polijsten) en de airabrasie met Al2O3 poeder geen effect heeft op de mechanische eigenschappen. Enkel de bewaring


in water, meer bepaald op hoge t° (250 °C) gedurende 7 dagen toonde een verandering aan van de tetragonale fase naar de monoklinische met een verlies van Yttrium. Dit laatste zou erop kunnen wijzen dat een langdurig verblijf van ZrO2 in een waterig milieu veranderingen

kan uitlokken aan het oppervlak. Maar in de tandheelkunde wordt dit materiaal steeds als kernmateriaal gebruikt en wordt het altijd volledig bedekt met een cosmetisch veldspatisch porselein. Hierdoor is de kans klein dat deze veranderingen wel degelijk een rol kunnen spelen.

Vulmaterialen en anticariogene eigenschappen Antibacterial activity of dental composites containing quaternairy ammonium polyethylenimene nanoparticles against Streptococcus mutans Cariës is een infectieziekte. Na het leggen van een vulling zien we vaak randrecidieven optreden, men noemt deze cariëslaesies “wall lesions”. Dit is vooral een probleem bij patiënten met een slechte MH en/of hoge cariësactiviteit. Maar het is ook een probleem voor composietvullingen omdat deze een belangrijke krimp kennen bij het uitharden en daarenboven geen ingebouwd mechanisme hebben voor bescherming tegen cariës. De zoektocht naar een vulmateriaal met ingebouwde antibacteriële eigenschappen is in volle ontwikkeling. Zulke vulmaterialen zouden de cariësactiviteit rond de vullingen kunnen tegengaan. Het onderzoek staat nog in zijn kinderschoenen, maar deze studie6 toont aan dat de toevoeging van 1% quaternaire ammonium

polyethylenemine aangebracht in nanopartikels aan Z250, Filtek Flow en een adhesief systeem, een in de tijd beperkte antimicrobiële werking hebben tegen S. mutans. De materialen werden aangebracht en uitgehard vergelijkbaar met een klinische behandeling en daarna in contact gebracht met S. mutans onder verschillende omstandigheden (lees klinisch vergelijkbare omstandigheden). In Z250 is een antibacteriële activiteit merkbaar gedurende een maand; bij de flowable composiet en de hechtlak blijft dit effect maar bestaan voor een week. Men kan geen verlies van materiaal (uitlekken van nano-partikels) meten uit deze vullingen en ook geen verlies van de mechanische eigenschappen van het vulmateriaal.

Controlled release of chlorhexidine from UDMA-TEGDMA resin In een andere studie wordt een soortgelijk effect nagestreefd.7 Gemalen CHX-zout (CHX-diacetaat) wordt toegevoegd als vulstof in verschillende concentraties (9,1%, 23,1%, 33,3%) aan een harsfase bestaande uit 70% UDMA en 30% TEGDMA. Chemische analyse toont aan dat het CHX inderdaad vrijkomt gedurende verschillende maanden en dat dit afhankelijk is van de concentratie CHX aanwezig in het composiet en ook van de pH van de omgeving. Bij lagere pH is

de vrijzetting significant hoger. Een hoger vulstof gehalte (aan CHX-diacetaat) geeft aanleiding tot een geringer polymerisatiegraad en daardoor een hogere vrijzetting van organische bestanddelen en van CHX. Helaas houden de onderzoekers geen rekening met het effect van de toegevoegde CHX-vulstof op de mechanische en fysische eigenschappen van het composiet. Hierover zijn geen resultaten gepubliceerd.

Antibacterial properties of self-etching dental adhesive systems De problemen van cariësrecidieven bij composietherstellingen zijn wel bekend. Het is één van de tekorten waarmee een practicus moet rekening houden bij de keuze

van het vulmateriaal. Eén van de mogelijke oplossingen bestaat erin het composietvulmateriaal of het hechtsysteem te voorzien van een ingebouwd mechanisme om 11


de ontwikkeling van micro-organismen tegen te gaan. Sommige producenten zijn deze weg ingeslagen. In dit artikel8 werd nagegaan wat de mogelijkheden konden zijn van producten met anti-bacteriële activiteit. Het onderzoek werd doorgevoerd bij 4 verschillende hechtsystemen (zie tabel 1). De hechtlak Clearfil Protect Bond bestaat uit een primer en een hechtlak (2-stappen ZEA). De antibacteriële zelf-etsende primer bevat de volgende bestanddelen: • 10-Methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphaat (MDP) • 2-Methacryloyloxydodecylpyridinium bromide (MDPB), het antibacteriële-monomeer • 2-Hydroxyethyl methacrylaat (HEMA) • Hydrofiel dimethacrylaat • Water De onderzoekers gebruikten een diffusie – en contact test.

De resultaten toonden aan dat enkel Clearfil Protect Bond een inhiberende halo vertoonde in de diffusietest. In de contacttest vertoonden alle systemen een antibacteriële eigenschappen wanneer de testmonsters vers waren. Deze eigenschappen bleven bestaan bij Adhese gedurende één dag en bij Clearfil Protect Bond gedurende 7 dagen. Geen enkel adhesief systeem had enige antibacteriële werking na 14 dagen. Al de geteste hechtsystemen vertoonden een onmiddellijke antibacteriële werking tegen Streptococcus mutans. Geen één had een langdurige werking. De onderzoekers besluiten dat het aanwenden van een zelfetsend hechtsysteem antibacteriële eigenschappen bezit dat het in staat stelt “achtergebleven microorganismen” te elimineren. De waarschijnlijkheid dat deze systemen ook in staat zullen zijn om secundaire cariës te inhiberen tengevolge van lekkage rond de vulling, is zeer gering.

Tabel 1. De vier verschillende hechtsystemen 1. Adhese

Ivoclar Vivadent

2-stappen ZEA

2. Adper Prompt L-Pop

3M ESPE

1-stap ZEA

3. Clearfil Protect Bond

Kuraray

2-stappen ZEA

4. Xeno III

Dentsply De Trey

1-stap ZEA

In-vivo preservation of the hybrid layer by chlorhexidine In dit in-vivo onderzoek9 werd het dentine van een occlusale caviteit (in wijsheidstanden) al dan niet behandeld met Chloorhexidine (CHX), voor de applicatie van het adhesief (groep 1 en 2). Daarna verliep in beide groepen de procedure gelijk. De tanden bleven nog 14 maanden in de mond, daarna werden ze verwijderd en voorbereid voor bindsterktetesten en een morfologisch onderzoek in een TEM. De resultaten waren als volgt: 1. De bindsterkte van de CHX monsters bleef stabiel. In de controle monsters verminderde deze significant.

2. In het TEM onderzoek bleek dat bij de CHX behandelde monsters het collageen zijn structurele kenmerken behield. In de controle groep zag men een progressieve degradatie van deze matrix optreden. Besluit: Auto-degradatie van de collageen matrix kan optreden wanneer deze matrix door het hars onvolledig werd geïnfiltreerd. Proteasen van de gastheer kunnen dit proces induceren. Volgens de uitslagen van deze studie kan een CHX behandeling dit voorkomen.

Effect of an intensified treatment with 40% chlorhexidine varnish on plaque acidogenicity Een onderzoeksgroep van ACTA (Amsterdam) gaat de cariësinhiberende werking na van een CHX behandeling.10 Deze behandeling bestaat in het aanbrengen van een vernis op basis van 40% (EC40) op alle gebitselementen. Dergelijke CHX-behandeling reduceert de zuurproductie van de plak bij de patiënten 12

over een periode van ongeveer drie weken. De vraag wordt gesteld of het intensifiëren van deze behan deling (in kwantiteit) de anticariogene werking zou kunnen verlengen in de tijd? De intensieve behandeling bestaat dan uit drie behandelingen per week i.p.v. één.


Hun onderzoek wijst uit dat zulke behandeling maar effectief blijft over een periode van drie weken en dat er geen significant verschil bestaat tussen één applicatie of 3x/week. Een eenmalige behandeling met CHX vernis

aan 40% bleek dezelfde resultaten op te leveren als een drievoudige behandeling. Dit is een interessant gegeven voor de clinici waarbij de effectiviteit en de duur van deze preventieve behandeling worden vastgelegd.

Hop bract polyphenols reduced three-day dental plaque regrowth De belangrijkste maatregel in cariës- en paropreventie is een efficiënte plakcontrole. Een mogelijke piste naar deze controle is de ontwikkeling van stoffen met een therapeutische werking op de plak met het gevolg dat de plakvorming verstoord of ontregeld wordt. In de voorbije jaren werden aan polyfenolen afkomstig uit planten, positieve invloeden toegeschreven bij de mens. Deze toepassingen bevatten de anti-oxidantia, antiallergische, vet reducerende en zelfs kankerwerende effecten (zie literatuur). Daarnaast worden meldingen gemaakt in de literatuur dat polyfenolen een cariës preventieve werking hebben. In-vitro onderzoek toont aan dat polyfenolen van groene thee of van Oolong thee (een variante van Chinese thee die qua oxidatie van het theeblad gelegen is tussen de groene en zwarte thee) de glucotransferasen inhiberen en daardoor de groei van Streptococcus mutans. Daarop verschijnt een rapport waarin de inhiberende werking van polyfenolen uit hopbladeren (vooral de schutbladen van deze hopplant) wordt aangetoond op cariogene streptococcen in vitro. Deze hoogmoleculaire

polyfenolen hebben blijkbaar een nadelig effect op de cellulaire aanhechtingsmogelijkheden van Strepto coccus mutans en Streptococcus sobrinus aan een glasoppervlak. De bedoeling van deze studie11 is het effect na te gaan bij de mens door het gebruik van een mondspoelmiddel waaraan deze polyfenolen zijn toegevoegd. De vraag wordt gesteld of deze mondspoelmiddelen met deze polyfenolen de plakgroei kan beperken. Bij een groep vrijwilligers wordt de mond volledig gereinigd en mondinstructie gegeven gedurende drie opeenvolgende dagen. Daarna wordt de groep in twee gedeeld en één deel krijgt het mondspoelmiddel met de hoppolyfenolen aan 0,1% de andere kregen een mondspoelmiddel met een placebo. De resultaten tonen duidelijk aan dat zij die de hoppolyfenolen hebben gebruikt een significant lager aantal Streptococcus mutans in hun plak hebben en daarom besluiten de onderzoekers dat dit product succesvol de “teruggroei” van een cariogene plak kan verhinderen bij de mens.

ART herstellingen Three-year survival of single- and two-surface ART restorations in a high-caries child population Wanneer de nood aan behandeling groot is en de mogelijkheden zeer beperkt zijn grijpt men naar behandelingen die zeer eenvoudig zijn en dus sneller kunnen uitgevoerd worden. Zulke situatie doet zich voor in gebieden waar de Westerse beschaving de cariësplaag heeft binnengebracht maar waar de bevolking geen middelen heeft om klassieke tandheelkundige behandeling te betalen of zelfs te verwerven. Reeds jaren bestaat er de mogelijkheid om een ART behandeling aan te bieden. ART staat voor atraumatic restorative treatment. In deze behandeling12 wordt niet verdoofd, de cariës wordt met een scherpe curette verwijderd, daarna wordt de caviteit even geconditioneerd en vervolgens gevuld met een

glasionomeercement. Er zijn fervente voorstanders van deze behandeling die beweren (zie andere samenvattingen) dat deze behandelvorm een plaats moet krijgen tussen de preventieve maatregelen maar er zijn ook onderzoekers die deze mening niet delen. Een groep van de universiteit van Amsterdam (vier tandartsen) legde 475 vullingen in het melkgebit en in 54 definitieve tanden. De vullingen werden dan nagezien na 6 maanden, 1, 2 en 3 jaar. Hun resultaten zijn de volgende: 1. Na 3 jaar is het overlevingspercentage in de melktanden bij de éénvlaks vullingen 43,4%, bij de tweevlaksvullingen 12,2%. 13


2. De voornaamste redenen voor verlies zijn: grote randdefecten, partieel of totaal verlies van de vulling. 3. In de blijvende tanden was het overlevingspercentage 29,6%. 4. Hier zijn de grote fouten: belangrijke randdefecten en secundaire cariës.

5. In de tweevlaksvullingen kan men een operator effect merken hetgeen erop wijst dat zelfs het plaatsen van deze ART’s niet eenvoudig is. Deze onderzoekers menen dat de ART behandeling, gelet op deze uitslagen, geen goede alternatieve oplossing is voor de behandeling van multipele cariës letsels bij een bepaalde bevolkingsgroep.

Survival of ART and amalgam restorations in permanent teeth of children after 6.3 years Een andere studie geeft een totaal ander beeld.13 Ze wordt uitgevoerd in Damascus, Syrië onder het toezicht van de plaatselijke afdeling van de WHO en de School voor Tandheelkunde van Nijmegen. Deze in-vivo studie toont aan dat tanden gevuld op de ART manier (atraumatic restorative technique) en gevuld met een hoog viskeus GI (handgemengde Fuji IX en Ketac Molar) beter scoorden dan tandelementen gevuld met amalgaam. Deze laatste werden weliswaar niet volgens het principe extensie voor preventie uitgeboord. In deze studie werden 1117 vullingen geplaatst bij 681 kinderen (hiervan 325 jongens en 356 meisjes tussen de leeftijd van 6 en 9 jaar). Cariës diagnose werd telkenmale uitgevoerd door drie verschillende clinici welke hiertoe werden opgeleid. 8 tandartsen plaatsten de vullingen, allen hadden ervaring in deze vorm van behandelen. De hoofdonderzoeker bepaalde welk kind naar welke groep ging. Hiervoor werden aanvaardbare statische methoden toegepast, om elke vorm van vooroordeel uit te sluiten. In de amalgaam groep werd de cariës met een boor verwijderd, daarna werd de caviteit retentief gemaakt en afgezonderd. Er werd geen extensie voor preventie toegepast. Een non-gamma-2 amalgaam werd gebruikt als vulmateriaal. In de ART groep werd de cariës verwijderd nadat de toegang tot het letsel bekomen was met een glazuurbeitel, daarop werd cariës verwijderd met een lepelvormige excavator. De caviteiten werden afgezonderd en geconditioneerd. Een assistente mengde

het GI-cement. Na het plaatsen werd overtollig materiaal verwijderd en de vulling werd vervolgens gesculpteerd. Daarna werd over de vulling vaseline aangebracht. Klasse I en II kwamen voor. In beide groepen werd geen verdoving gebruikt. Op het ogenblik van stroomonderbrekingen werden enkel ART herstellingen uitgevoerd. Controles werden op verschillende tijdstippen uitgevoerd. Na meer dan zes jaar is er een significant hogere overlevingspercentage bij de ART vullingen (66,1% SD 3,1%) genoteerd. Bij de traditionele amalgaam vullingen was dit 57,0% met SD van 3,3%. Hieruit besluiten de onderzoekers dat de ART vullingen in deze studie een beter overlevingspercentage vertoonden. In hun discussie geven ze aan dat in een andere studie uitgevoerd in Tanzania dit verschil niet werd opgemerkt (Mandari et al, 2003). Hier scoorden beide groepen (GI en Ag) een vergelijkbaar resultaat, met de amalgaamvullingen die het iets, maar niet significant beter deden. De voorwaarden van dat onderzoek verschilden op enkele punten en dat kan dit verschil wellicht verklaren in deze resultaten. Maar wanneer de resultaten van de beide studies verge leken worden bij de éénvlaksvullingen in definitieve tanden behalen beide studies hetzelfde resultaat (68,9% overleving na meer dan 6 jaar). De auteurs besluiten dan ook dat de ART vullingen zeker moeten aanzien worden als een bijkomende preventieve maatregel daar waar de behandelnood groot is en de mogelijkheden tot interventie beperkt zijn.

ART and conventional root restorations in elders after 12 months Behandeling van wortelcariës is en blijft een moeilijke zaak niet alleen door de slechte toegankelijkheid wanneer de laesie subgingivaal ligt, maar ook omdat deze letsels moeilijk te isoleren zijn van bloed en speeksel. Niettemin stijgt het aantal letsels in de 14

praktijk want het aantal oudere patiënten neemt toe en deze mensen behouden ook veel langer hun tanden. Daarnaast werd al aangetoond dat cervicale cariëslaesies sterk toenemen met de leeftijd. Het probleem wordt nog moeilijker bij de ouderen die in een


instelling zijn opgenomen wanneer ze bepaalde handicaps hebben opgelopen. Wanneer het aantal laesies groot en de mogelijkheden tot adequaat behandelen klein zijn zoekt men naar een verantwoorde oplossing. In ontwikkelingslanden met veel laesies en beperkte mogelijkheden van behandelen worden tanden bij kinderen op de atraumatische (ART) manier benaderd en dit met goede resultaten. Deze behandeling bestaat erin het cariësweefsel enkel met handinstrumenten te verwijderen (zonder verdoving) en nadien deze caviteit zonder enige verdere vorm van afwerking te vullen met een GI cement. Dit cement is autoadhesief en kan dus zonder bijkomende retenties aangebracht worden. Deze glasionomeervullingen kennen een belangrijk overlevingspercentage bij definitieve tanden van kinderen vlg. sommige studies. Een gelijkaardige techniek kan ook worden toegepast voor cervicale cariës bij rusthuisbewoners14 waar men een soortgelijke problematiek kent (veel letsels en weinig behandelingsmogelijkheden). In deze studie werd overeengekomen de patiënten in twee groepen in te delen. De eerste groep krijgt een ART behandeling, d.w.z. cariës wegnemen met handinstrumenten en daarna vullen met een klassiek GI cement (Ketac Molar). Zo werden 78 ART vullingen geplaatst.

Bij de andere groep werd na lokale verdoving de cariës uitgeboord na preparatie van een conventionele caviteit. Deze caviteit werd gevuld met Fuji II LC. Dit is een kunsthars gemodifieerd GI cement. 78 vullingen werden zo geplaatst. Bij de evaluatie na 1 jaar blijkt het overlevingspercentage 91,7% voor de conventionele vullingen en 87,0% voor de ART vullingen. Twee belangrijke conclusies kunnen hieruit getrokken worden. Primo het overlevingspercentage is hoog en secundo bijna gelijk groot in beide groepen (87% versus 92%).

Composieten en hechtsystemen In vitro onderzoeken Evaluation of the enamel etching capacity of six contemporary self-etching adhesives Deze studie15 onderzoekt de etsmogelijkheden van enkele ZEA (zelfetsende adhesieven). De meeste behoren tot de groep van de 1-stap ZEA systemen. Om een etswerking te bekomen wordt gebruik gemaakt van zure monomeren (functionele monomeren), maar de zuurtegraad (pH) is uiteraard verschillend naargelang het aangewende monomeer en hun concentratie. Men spreekt van sterk etsende-, middelmatig sterk etsende- en zwak of mild etsende primers. Het minimum dat moet bereikt worden is de oplossing van de smeerlaag. Daarna wordt nagegaan hoe diep de bovenste dentinelaag ontkalkt wordt (dit is meetbaar) met of zonder het verdwijnen van de smeerprop in de tubuli. Tussen al deze mogelijkheden kan men opteren voor een diepe ontkalking of eerder voor een oppervlak kige. Bij de diepe ontkalking heeft men een bredere (lees sterkere) hybride laag na infiltratie en polymerisatie

van het hars. Maar het gevaar bestaat dat indien te diep ontkalkt wordt, dit ontkalkte dentine nooit volledig zal opgevuld worden door de monomeren en dat het onderste gedeelte van deze ontkalkte dentinelaag daardoor onvoldoende stevig zal zijn (het wordt de Achilleshiel in deze hechting). Bij een eerder zwakke ontkalking van het dentine beoogt men dat niet alle mineralen in oplossing zullen gaan zodat het hars niet alleen een micro-mechanische verankering realiseert maar daarnaast ook de mogelijkheid heeft zich chemisch te binden aan het achtergebleven hydroxyapatiet. Men heeft dan weliswaar een dunnere hybridelaag maar wel met een tweeledige binding nl. een chemisch en een micro-mechanische. Maar naast het dentine worden deze adhesiefsystemen uiteraard ook toegepast op het glazuur en dit substraat ontkalken is moeilijker. Meestal neemt men als 15


gouden standaard het etspatroon dat verkregen wordt na het etsen van het glazuur met H3PO4 aan 40%. De meeste zelfetsende systemen halen die standaard niet. In deze studie werden twee onderzoeksmethoden toegepast: een morfologische analyse met SEM en een chemisch-analytische methode waarbij de opgeloste mineralen kwantitatief worden bepaald. Vier belangrijke besluiten komen uit beide onderzoeken naar voor: 1. De etswerking op het glazuur is niet dezelfde voor alle ZEA producten. Er is duidelijk verscheidenheid binnen deze groep.

2. De etsmogelijkheden zijn altijd minder dan deze bereikt na het etsen met H3PO4 aan 40%. 3. Sommige systemen zoals Adhese, Adper Prompt L-Pop en Xeno III behalen een beter resultaat dan de andere systemen maar steeds minder dan met H3PO4. 4. De systemen die in hun samenstelling een fosfaatverbinding hebben scoren beter in het etsproces ter hoogte van het glazuur. Men mag hieruit wellicht besluiten dat de glazuurhechting met deze systemen minder efficiënt is en voor sommige systemen onvoldoende zal zijn.

Effects of moisture degree and rubbing on the immediate resin-dentin bond strength Inwrijven Adhesief

Vochtigheid

SB

OS

geen

licht

sterk

vochtig

10.2 [2.1]

41.7 [6.2]

42.5 [2.3]

droog

8.5 [1.8]

25.4 [0.9]

40.4 [2.5]

vochtig

11.1 [4.1]

40.7 [4.5]

35.3 [5.0]

droog

21.2 [2.3]

18.4 [1.1]

33.3 [2.6]

Inwrijven Vochtigheid geen

licht

sterk

droog

14.11 [7.8]c,b 21.94 [4.3]c,b

37.11 [7.3]a

vochtig

10.58 [6.1]c

38.89 [8.2]a

41.22 [8.4]a

Dezelfde superscript letters (a–c) wijzen op geen significante verschillen tussen de gemiddelden (p > 0.05).

Bij de adhesieve bonding techniek is het erg moeilijk om de vochtigheid van het dentineoppervlak onder controle te hebben. Na het etsen (conditioneren) wordt het tandoppervlak gespoeld en gedroogd. Maar hoever moet men drogen? Voor het glazuur mag dit

16

verregaand zijn, maar voor dentine ligt dat anders. Na het etsen liggen t.h.v. het dentine de collageen vezels bloot (lees ontkalkt of zonder mineraal skelet), door ze te drogen storten ze in, de ontkalkte bovenste dentinelaag collabeert. Hierdoor ontstaan er waterstof verbindingen tussen de onderlinge collageenvezels waardoor de permeabiliteit voor het adhesieve hars ernstig belemmerd wordt hetgeen later de bindsterkte zal verminderen. In een studie16 met 2 total-etch single-bottle adhesieven (ets&spoel), worden twee verschillende adhesief systemen uitgetest onder twee verschillende omstandigheden. Het eerste systeem is gebaseerd op water/ ethanol (Single Bond SB 3M) en het tweede op aceton (OneStep OS Bisco). De monsters zijn ofwel droog ofwel opnieuw vochtig gemaakt. De resultaten tonen aan dat het op ethanol gebaseerde oplosmiddel (in Single Bond) beter in staat was om de waterstofbindingen te breken en pene tratie te bekomen dan het op aceton gebaseerde One-Step. Dit geldt vooral wanneer de monsters droog zijn. In de droge monsters wordt de hoogste bindsterkte (BS) bereikt na sterke agitatie van het adhesief op het oppervlak. Bij de vochtige monsters is de BS ongeveer gelijk bij een lichte of sterke agitatie van het adhesief. Bijgevolg kan een hoge BS bereikt worden bij beide adhesieven door het adhesief goed in te wrijven in het droge oppervlak. Op een vochtig oppervlak is het licht inwrijven reeds voldoende om een hoge BS te bereiken.


Effects of resin hydrophilicity on dentin bond strength De huidige adhesieven (ZEA) zijn te hydrofiel, waardoor het adhesief meer water opslorpt, plastificeert en de binding met dentine verzwakt. De hydrofiele 1 stap ZEA systemen hebben een duidelijk lagere bindsterkte dan de meer hydrofobe E&S systemen. De bindsterkte van een ZEA kan echter verbeterd worden door ze te overdekken met meer hydrofobe harsen zonder oplosmiddel. Maar hydrofobe harsen verplaatsen geen water en dringen moeilijk door tot op het niveau dat door het etsen werd ontkalkt. Waarschijnlijk zou de bindsterkte kunnen verbeterd worden indien men meer hydrofobe harsen zou gebruiken die minder water opnemen, minder plastificeren en daardoor meer duurzame bindingen vormen. Maar het blijft een probleem om deze hydrofobe harsen in een waterig ontkalkt dentineoppervlak te brengen. Een mogelijke uitweg is het water dat zich bevindt in een ontkalkt dentine te vervangen door ethanol, omdat vele hydrofobe dimethacrylaten oplosbaar zijn in ethanol. Eens dit ethanol het water vervangen heeft

in het dentine wordt deze laag meer hydrofoob. Ook zal dit ethanol bindingen aangaan (waterstofbindingen) in het dentine en het daardoor stijver maken zodat verdere krimp voorkomen wordt. In deze studie17 werd dan nagegaan of de bindingsterkte van 5 harssystemen met verschillende hydrofiele eigenschappen (van meer tot min hydrofoob) een verschillende bindsterkte kan geven in een dentine oppervlak dat ofwel gedroogd werd, ofwel vochtig gehouden met water, ofwel met ethanol. De bindsterkte van de hydrofobe bondings zijn significant beter dan bij de andere combinaties. Bij het droge dentine was de bindsterkte kleiner dan bij het vochtig dentine. De hoogste bindsterkte werd ver kregen bij het dentine dat met ethanol bevochtigd was en hydrofobe harsen gebruikt werden. Of deze hogere hechtsterkte met hydrofobe harsen in een ethanol bevochtigd dentine-oppervlak ook duur zame hechtingen kan genereren, blijft een open vraag. Verder onderzoek zal dit moeten uitmaken.

The effects of thermo cycling on the flexural strength and flexural modulus of modern resin-based filling materials Er bestaat een grote groep van composietvulmaterialen en het is voor de practicus geen eenvoudige zaak om uit deze grote groep “het ideale vulmateriaal” te kiezen. In deze studie18 werd een groep van 12 vulmaterialen bestaande uit Herculite, Point 4, TetricCeram, Miris, TetricCeram HB, Solitaire 2, Surefil A, Definte, Admira, Dyract AP, Compoglass en TetricFlow getest op hun breuksterkte en hun buigsterkte (vervormbaarheid) overeenkomstig de ISO norm 4049. De volgende besluiten werden getrokken: 1. het product Dyract AP en Compoglass missen de minimumwaarde van 80 MPa breuksterkte om als occlusaal vulmateriaal te kunnen dienen en dit zowel voor als na thermische belasting.

2. Admira miste deze maatstaf na de thermische belasting. 3. Herculite, Point 4, TetraCeram, Miris, TetricCeram HB, Surefil A, Definite, TetricFlow kenden weinig verschil voor en na de thermische belasting. 4. De breuksterkte van Solitaire 2 en Admira verminderde aanzienlijk na de thermische belasting. 5. Enkel het Surefil A behaalde een modulus van 10.000 MPa voor en na de thermische belasting. Hieruit kan besloten worden dat niet alle producten “aangeprezen” voor Klasse I en II aan de gestelde voorwaarden voldoen.

Bond strengths of one- and two-step self-etch adhesive systems De 1-stap zelfetsende adhesiefsystemen (1-stap ZEA) combineren in één en dezelfde verpakking de etsvloeistof, de primer en het adhesief. Deze producten worden aangeboden omdat ze bijzonder gemakkelijk zijn

in het klinische gebruik. Volgens de onderzoekers van dit artikel19 werd er tot dusver te weinig onderzoek verricht naar de effectiviteit van deze nieuwe groep van producten. Daarom besluiten zij bindsterktetesten 17


uit te voeren op een groep producten. In deze groep bevonden zich vooreerst drie 1-stap ZEA (G-Bond, iBond en Clearfil S3), twee 2-stappen ZEA (Clearfil SE and OPtibond Solo Plus Self-etch) en tenslotte één 2-stappen E&S systeem (Prime & Bond NT). In deze studie werden microtreksterkten bepaald volgens een klassieke en aanvaarde methode. De resultaten

waren niet zeer duidelijk. Wel kon aangegeven worden dat de 2-stappen ZEA als groep significant beter scoren dan de 1-stap ZEA systemen. Maar volgens de onderzoekers zijn de uitslagen niet zo duidelijk wanneer men de producten afzonderlijk bestudeert omdat sommige uitslagen van de 1-stap ZEA deze van de 2-stappen ZEA systemen evenaren.

Effects of dentin characteristics on interfacial nanoleakage In het volgend in-vitro onderzoek20 wordt nagegaan in hoever het dentine hermetisch kan afgesloten worden door het aanbrengen van een zelfetsend adhesief systeem. Het is inderdaad geweten dat bepaalde hechtlakken een perfecte afsluiting kunnen realiseren ter hoogte van het glazuur. Maar het dentine weefsel is anders, het heeft een meer heterogene structuur en het weefsel bevat ook water. Dit laatste euvel wordt belangrijker naarmate men in de diepere lagen van het weefsel dringt. In het diepe dentine wordt het gedeelte tubuli vele malen groter in verhouding tot het inter tubulaire dentine weefsel. Dat te veel aan water is hinderlijk want a) het verdunt de zure monomeren waardoor de etswerking afneemt, b) het verhindert een effectieve infiltratie van het hars in de ontkalkte zone en c) is het ook oorzaak van een minder effectieve polymerisatie van het hars in de hybride laag. M.a.w. een verhoogde hoeveelheid water in het diepe dentine geeft een lagere bindsterkte en ook een verhoogde lekkage. Maar daarnaast is er ook nog het verloop van de tubuli dat verschillend is al naargelang de snede. Een snede door het dentineweefsel kan ofwel de tubuli

dwars doorsnijden ofwel longitudinaal. In dit onderzoek werd nagegaan of de richting van de tubuli nog een bijkomend probleem schept in de hechting. Drie 1-stap ZEA en één 2-stappen ZEA werden in dezelfde omstandigheden getest in oppervlakkig en diep dentine waarbij dwarse doorsneden en longitudinale sneden werden vergeleken. Een lekkage techniek met zilvernitraatkleuring werd uitgevoerd bij twee sneden (dwars en longitudinaal) en bij de vier verschil lende ZEA systemen. De aanwezigheid van zilver partikels wijst op open ruimten of plaatsen waar fouten in en de degradatie van de hechting een aanvang kan nemen. Het onderzoek toonde aan dat diep dwars doorgesneden dentine de slechtste resultaten gaf. Al de 1-stap ZEA systemen vertoonden een belangrijkere lekkage dan het hier geteste 2-stappen ZEA systeem. De onderzoekers wijzen erop dat in de kliniek deze situatie (dwarse doorsnede van diep dentine) voorkomt in de gingivale wand van een box preparatie. Het is daarom aan te raden op deze plaatsen een 2-stappen ZEA te gebruiken eerder dan de 1-stap ZEA.

A 2-year evaluation of moisture on microtensile bond strength and nanoleakage Adhesieve systemen

Samenstelling van de 2-stappen E&S systemen

Single Bond (3M ESPE) (SB)

Scotchbond—37% H3PO4 Adhesief—bis-GMA, HEMA, dimethacrylaten, polyalquenoïnezuur copolymeer, initiators, water en ethanol

One Step (Bisco) (OS)

Uni-Etch—32% H3PO4 Adhesief—bis-GMA, BPDM, HEMA, initiator en aceton

Syntac Single Component (Vivadent) (SC)

Total Etch—37% H3PO4 Maleïnezuur, HEMA, polyacrylzuur gemodificeerd door methacrylaten, initiators en water

18


In dit in-vitro onderzoek21 worden 3 verschillende 2-stappen E&S systemen onderzocht. Deze systemen combineren in 1 flesje de primer en de bonding. Conditionering gebeurt vooraf maar apart. Meestal zijn deze hechtlakken visceuzer van samenstelling. Ze verschillen van elkaar door hun samenstelling en vooral door het oplosmiddel dat aceton, ethanol en/of water kan zijn. Aceton en ethanol kunnen het water verplaatsen in de ontkalkte dentinelaag. Indien aceton aan wezig is, is de applicatietechniek nogal gevoelig. Het dentine mag onder geen voorwaarden volledig droog geblazen worden. Bij de andere samenstellingen is dit minder kritisch en dus eenvoudiger in de verwerking. In dit onderzoek werd nagegaan of een vochtig, een droog – of een te vochtig dentine oppervlak een verschil maakte in vooreerst de bindsterkte en daarna in de lekkage proeven. Voldoende testmonsters werden bereid zodat beide proeven konden plaatsvinden onmiddellijk (0 jr) na de hechtingsprocedure en ook na twee jaar veroudering (2 jr). De resultaten waren de volgende: 1. De vochtige testmonsters scoren een hogere bindsterkte vergeleken met de testmonsters die

volledig droog geblazen werden of overdreven vochtig waren (0 jr). 2. De lekkagetesten lieten geen significant verschil opmeten tussen de droge – vochtige – en overdreven vochtige monsters bij aanvang van de studie (0 jr). 3. Na 2 jr daalt de bindsterkte (BS) van de vochtige monsters vergeleken met die van 0 jr, maar deze laatste blijven een hogere BS vertonen dan de droge – en overdreven vochtige monsters voor de testmonsters met OS en SB. 4. De lekkage resultaten verslechten bij de verouderde monsters (na 2 jr) maar deze toename in lekkage is minder uitgesproken in de vochtige monsters vergeleken met de droge en overvochtige monsters. Besluit: In dit onderzoek behaalt men een beter resultaat zowel voor de bindsterkte als voor de lekkage wanneer het dentine oppervlak wordt vochtig gehouden in de OS en SB monsters. Dit is vooral duidelijk na 2 jaar veroudering. Het volledig drogen of anderzijds te nat houden van het dentineoppervlak geeft een minder goed resultaat zowel in de bindsterkte als in de lekkagetesten.

Kinetic studies of the effect of varnish on water loss by glass-ionomer cements Het uitharden van glasionomeercementen verloopt over een lange periode (minimum 24 uren). Het cement rijpt uit tot zijn maximale sterkte. Belangrijk is het behoud van het water in het cement tijdens deze periode en het vermijden van een vroegtijdig contact met water. Om die reden wordt aangeraden het cement te bedekken met een afsluitmiddel, zijnde cacao boter of een vernis. In deze studie22 worden verschillende monsters vervaardigd die ofwel beschermd worden met een vernis na aanbrengen van het vulmateriaal, ofwel geen

bescherming krijgen. Alle monsters worden dan in een speciale droogkamer gebracht om een maximale hoeveelheid water uit de monsters te verwijderen. Dit werd nagegaan door nauwkeurige gewichtsveranderingen op te meten. Het onderzoek toont aan dat monsters met een vernis significant minder water verliezen en daardoor een normaal rijpingsproces kunnen door maken. De onderzoekers raden aan dat het gebruik van vernissen over een glasionomeercement vulling in de kliniek een normale procedure zou blijven.

Composieten en hechtsystemen In vivo onderzoeken 5-year clinical performance of resin composite versus resin modified glass ionomer restorative system in non-carious cervical lesions De resultaten van deze klinische studie,23 lopend over vijf jaar, geven aan dat het harsgemodifieerd

glasionomeer cement een betere retentie kan realiseren tegenover een composiet geplaatst met een 19


1 stap ZEA systeem. Niet carieuze cervicale laesies werden gevuld met enerzijds een composiet: Tetric Ceram en Exite als adhesief ( 2-stappen E&S ethanol-based, van Ivoclar Vivadent) en daarnaast werd in een tweede groep gelijkaardige letsels gevuld met een hars gemodificeerde glasionomeer (HGGI, Vitremer 3M-ESPE). De vullingen werden gedurende 5 jaar opgevolgd. Na 1 jaar was er 85,7% retentie bij de composietvulling tegenover 100% bij de HGGI. Na 2 jaar 78,8% tegenover 100% en na 5 jaar 51,1% v.d. composietvullingen tegenover 96,4% van de HGGI. De hoge retentie van het harsgemodifieerd glasionomeer

cement wordt toegeschreven aan zijn goede mechanische eigenschappen en aan de betere hechting aan dentine. Vitremer heeft 2 adhesiemechanismen: het is autoadhesief vanwege zijn ionische binding tussen zijn carboxylgroepen en het hydroxyapatiet en daarnaast is er ook een micromechanische verankering. Esthetisch scoort een HGGI niet goed maar dit kan als het echt nodig is opgevangen worden door gebruik te maken van de sandwichtechniek. Het HGGI dient dan als bodemlaag waarover een esthetisch composiet wordt geplaatst.

10-year clinical evaluation of a self-etching adhesive system De resultaten van een klinische studie lopend over 10 jaar worden in deze publicatie besproken. De vullingen worden verankerd met het 2-stappen ZEA Clearfil Liner Bond 2. In deze studie24 komen alle typen van vullingen voor zoals: Klasse I, II, III, IV en V. De studie kent regelmatige controles over deze 10 jaar periode. Naar het einde van de studie is de opkomst van de patiënten ongeveer 50% van de startgroep. De resultaten van dit onderzoek zijn echter zeer goed want na 10 jaar had men geen enkele vulling verloren, werd

20

er nergens cariësrecidief vastgesteld en waren er ook geen problemen van postoperatieve pijnen. Wel merkte men kleine randdefecten op maar deze waren van minder belang want geen enkele vulling diende vervangen te worden. De onderzoekers besluiten dat dit adhesief systeem volledig voldoet aan de gestelde eisen zoals goede verankering van de vulling, geen pulpaire reacties na het plaatsen en geen cariësrecidief, zelfs niet na 10 jaar. Zij beschouwen het adhesief systeem daarom klinisch aanvaardbaar.


Clinical trial of G-bond all-in-one adhesive and Gradia Direct resin composite in non-carious cervical lesions-results at 1 year Nieuwe adhesiefsystemen vormen vaak het onderwerp van een onderzoek in de kliniek om na te gaan of de goede in vitro resultaten met evenveel succes kunnen vertaald worden in vivo.25 De nieuwe groep adhesief systemen (1-stap ZEA), soms aangeduid als de systemen van de zevende generatie hebben enkele gewisse voordelen. Alle nodige stoffen zitten in één verpakking en moeten niet meer gemengd worden. Etsen, spoelen en drogen moet niet meer, omdat het aangewende product beschikt over zure monomeren die het dentine zullen etsen. Verder zullen de bestanddelen zorgen voor een goede penetratie in het ontkalkte dentine waarna een polymerisatie kan gestart worden. Het volstaat bijgevolg het product aan te brengen, even uit te blazen en daarna te polymeriseren. Het gaat een stuk eenvoudiger en uiteraard ook sneller dan bij de 2-stappen en 3-stappen adhesieven. Dit zijn tenminste de voordelen bij een eerste contact en welke ook door de producenten naar voor worden geschoven. In deze studie wordt een 1-stap ZEA systeem uitgetest dat in zijn samenstelling geen HEMA bevat. De firma GC, ontwerper van het hechtsysteem G-Bond deed dit met opzet, vooral omdat bepaalde patiënten een allergische reactie ontwikkelen op het aanwezige HEMA. Dit euvel is reeds langer gekend in andere takken van de nijverheid waar HEMA ook wordt aangewend en aanleiding geeft tot allergische reacties (beroepsziekte). HEMA heeft naast zijn gekende voordelen a) het in oplossing houden van de verschillende componenten in water, hetgeen hier nodig is om te kunnen etsen, b) het bevochtigen van het dentineoppervlak en c) het vergemakkelijken van de penetratie van de hechtlak in het ontkalkte dentine, ook nadelen. Allergie is er één van maar daarnaast houdt het HEMA tamelijk veel water in het adhesief waardoor de polymerisatie problematisch wordt. Verder trekt het water aan waardoor de hechtlak kan zwellen en plastificeren. Tenslotte heeft het HEMA in zijn formule maar één dubbele binding zodat cross linking niet mogelijk is. Ook dit laatste verzwakt de hechtlaag. Door het ontbreken van HEMA in de samenstelling treedt vaak, bij verwerking, een faseseparatie op. In dit product (G-Bond) worden de monomeren bij elkaar gemengd in een oplossing waar ook aceton aanwezig is. De actieve monomeren, de twee voornaamste zijn het 4 Met en het Pam monomeer (een fosfaat ester) werken synergistisch indien ze in de juiste verhouding worden aangewend. Maar zonder HEMA ontstaat na evaporatie van het aceton een faseseparatie van de

monomeren. Hierdoor worden waterdruppels gevormd in de hechtlaag, vooral in de bovenste lagen. Het belangrijke en interessante in dit adhesiefsysteem is de plaatsing van deze waterdruppels. Inderdaad, indien een forse luchtstroom over het adhesief wordt geblazen vlak voor de polymerisatie, kunnen deze bellen verwijderd worden. De hechtlaag die overblijft is dan wel vrij dun en moeilijk volledig te polymeriseren wegens zuurstofinhibitie. Brengt men nadien een dunne laag composiet aan over deze dunne laag en belicht men deze opnieuw dan zijn de twee nadelen eigen aan deze hechtlaag (waterdruppels en een dunne onvolledige gepolymeriseerde laag) volkomen verholpen. Het onderzoek werd uitgevoerd onder de klassieke voorwaarden. Enkel cariësvrije Klasse V letsels werden geselecteerd omdat deze de retentie (= de hechting) het zwaarst op de proef stellen. Verder hebben de onderzoekers geoordeeld dat dit zelfetsend adhesief misschien toch niet voldoende het glazuur zou etsen en daarom hebben zij besloten telkenmale de glazuurrand van de cervicale laesie klassiek te etsen met H3PO4, gevolgd door spoelen en drogen en dit vooraleer het adhesief werd aangebracht. Uiteraard gaat dit het resultaat positief beïnvloeden. Maar deze vorm van klinisch werken gaat ook een domper zetten op het voornaamste voordeel van dit adhesiefsysteem nl. de snelheid en eenvoud in de verwerking. Het resultaat van de deze studie na een jaar is zeer bevredigend want geen enkel vulling ging verloren. Wel vertoonde één herstelling aan de cervicale rand een verkleuring wijzend op een beginnende micro lekkage. Weliswaar is de duur van de studie nog te kort om waardevolle voorspellingen te maken. Deze eerder lange bespreking is wellicht nodig om hen die niet vertrouwd met zijn met de verschillende mogelijkheden van de samenstelling van een adhesief, toe te laten bepaalde variaties in de samenstelling en hun gevolgen te laten verstaan. Iedere producent maakt een keuze tussen de mogelijkheden en hij veronderstelt dat de practicus zijn klinische verwerking zal aanpassen aan deze mogelijkheden en beperkingen van het product. Deze studie toont aan dat wanneer dit product correct verwerkt wordt, de resultaten goed zijn. Indien men bovendien bijkomende maatregelen neemt die het resultaat positief zullen beïnvloeden dan is het succes nog meer gewaarborgd. Helaas zal men dan vaak moeten inleveren op de snelheid en het comfort bij de verwerking, zoals dit wel eens wordt voorgesteld in de reclamefolders.

21


Five-year clinical effectiveness of a two-step self-etching adhesive In een gerandomiseerde klinische studie d.i. een streng gecontroleerde studie waarbij alle voorzorgen genomen worden om een beïnvloeding of bevooroordeling uit te sluiten, gaan de onderzoekers na in hoever de hechting van een vulling kan verbeterd worden wanneer men vooraf het glazuur met fosforzuur aan 40% gaat etsen. In deze studie wordt als hechtlak het Clearfil SE, een mild 2-stappen zelfetsend adhesief (ZEA), getest in cariësvrije cervicale letsels in twee verschillende groepen.26 In groep 1 van deze studie wordt de hechting en de vulling uitgevoerd zoals aangegeven door de fabrikant. In de zelfets systemen wordt per definitie geen etsprocedure uitgevoerd. De primer neemt deze rol over. Er moet dus niet geconditioneerd worden. Het 3-stappen E&S wordt in de zelfets-systemen herleid tot 2 stappen: primen en aanbrengen van een bonding. Voor groep 2 in deze studie wordt een stap toegevoegd nl. het incisale glazuur van de laesie werd vooraf geëtst met H3PO4 aan 40%. Normaal moet dit niet bij het gebruik van een ZEA systeem. Na deze bijkomende stap verloopt de procedure van hechten en vullen gelijk aan groep 1.

De hypothese van dit onderzoek is dat de bijkomende stap (in groep 2, bestaande uit het etsen van de glazuurrand met H3PO4 aan 40%) een beter resultaat zal opleveren voor de retentie, randaanpassing, randverkleuring, cariësrecidief, postoperatieve pijn en vitaliteit van de tand en dit over een periode van vijf jaar. Over deze periode van vijf jaar wordt één vulling verloren in groep 1 (vullingen gelegd zonder bijkomend etsen van de glazuurrand). Al de andere herstellingen zijn klinisch acceptabel. De randaanpassing scoorde weliswaar minder goed parallel met een toename van de ouderdom van de vulling. In de niet geëtste groep (1) zijn het aantal perfecte randaanpassingen duidelijk en significant lager. Deze vullingen hadden op de incisale glazuurrand significant meer randletsels. De randverkleuringen namen toe met de leeftijd in beide groepen maar meer uitgesproken in de nietgeëtste groep samengaand met meer randletsels. De onderzoekers besluiten dat de retentiegraad van de vullingen in deze studie als excellent kan aanzien worden. Het additioneel etsen van de glazuurrand verbeterde de randaanpassing aan de glazuurzijde maar dit leidde niet tot algemeen beter klinisch functioneren.

One-year clinical performance of self-etch adhesives in posterior restorations In deze klinische studie27 wordt een onderzoek verricht op 121 posteriorvullingen bij een veertigtal patiënten. Daarbij worden vier verschillende adhesief systemen getest: 1. drie behoren tot de 1-stap ZEA (Adper Prompt L-pop, Clearfil S3 Bond en iBond); 2. één behoort het tot het 2-stappen E&S systeem (One-Step Plus). Alle vullingen werden gevuld met hetzelfde composiet Filtek Supreme. Na 1 jaar zien de uitslagen eruit als volgt: 1. Na een jaar scoren de vullingen met het E&S adhesief beter over heel de lijn behalve voor de postoperatieve pijn. 2. De scores voor kleuraanpassing, randaanpassing en randverkleuring worden na een jaar duidelijk slechter bij Clearfil en iBond vullingen. 3. Adper P had voornamelijk na een jaar een duidelijk slechtere randaanpassing.

22

4. De post operatieve pijnen namen af bij de drie 1-stap ZEA vullingen na 1 jaar. 5. Wanneer de resultaten gegroepeerd worden, blijken de iBond vullingen op kleur, randverkleuring en randaanpassing het slechter te doen. De boordeling is dus duidelijk beter voor de vullingen met een 2-stappen E&S adhesief. Het enige minpunt in deze groep is dat deze vullingen iets meer postoperatieve pijn (POP) veroorzaken na 1 jaar. Dit kan zeer goed uitgelegd worden als men ziet dat hun hechting beter is, waardoor de postoperatieve last uiteraard meer uitgesproken moet zijn vooral indien de glazuurhechting beter is (lees = meer glazuurfracturen). Buiten de POP scoren deze vullingen in alle andere criteria beter. De resultaten van deze studie moeten ook verstaan worden in het licht van de positie van de vullingen, n.l. in de posterior zijde en als Klasse II herstellingen waar de retentie meestal niet het eerste probleem is maar wel het randgedrag en de POP.


A 12-month clinical evaluation of composite resins in class III restorations In een klinisch onderzoek28 lopend over 12 maanden worden drie composieten onderzocht: 1. Durafill, een microfijn composiet; 2. Filtek Z250, een hybride composiet; 3. Filtek Supreme, een nano-gevulde composiet. Al de herstellingen gebeurden in Klasse III caviteiten. Eénzelfde hechtlak werd gebruikt nl. het Cleafil SE Bond, een 2-stappen ZEA systeem. Al de vullingen werden in twee groepen ingedeeld: 1. CSE non etch: hier werden de glazuurranden niet geëtst. 2. CSE etch: hier werden de glazuurranden wel geëtst vooraf aan de applicatie van de hechtlak.

Besluiten na 12 maanden: 1. Wat betreft kleurstabiliteit behaalde de hybride composiet de beste score. 2. Wat betreft oppervlakteglans behaalde de microfijne en de nano-gevulde composiet de beste score. 3. Het al of niet etsen van de glazuurranden had geen invloed in deze studie. Deze studie heeft een vrij korte duur en de locatie van de vullingen (Klasse III) is daarenboven de minst gevaarlijke plaatsing. Het vulmateriaal is beter beschermd door de omliggende wanden. Het is dus niet te verwonderen dat men geen belangrijke verschillen opmerkt in het randgedrag na 12 maanden.

A 24-month follow-up of flowable resin composite as an intermediate layer in non-carious cervical lesions In het volgend klinisch onderzoek29 gaat men na of er aantoonbare voordelen verbonden zijn aan het aanbrengen in cariësvrije cervicale letsels van een flexibele onderlaag. Het is gekend dat een hechting kan verbeterd worden door over de hechtlak nog een elastische laag aan te brengen die de krimp van het composietvulmateriaal tijdens het uitharden gaat opvangen. Op die manier trekt de krimpende composietvulling de hechting niet los. Verder zijn de Klasse V letsels onderhevig aan tandvervormingen tijdens het kauwen en knarsen. Deze vervormingen oefenen druk- en trekkrachten uit op de vulling. Is de vulling erg flexibel dan vangt zij een deel van de spanningen op en blijft de hechting gespaard. In het andere geval, waar de vulling onvervormbaar is, komen de spanningen terecht op de hechting met gevaar van loskomen van de vulling.

Daarom werden twee groepen van vullingen gelegd: 1. Na het plaatsen van het hechtsysteem (hier Single Bond, een 2-stappen E&S systeem) wordt een laag Fitek-Flow aangebracht. Daarna wordt de vulling geplaatst. 2. In de tweede groep werd alles hetzelfde gedaan maar de Filtek-flow wordt niet geplaatst. In totaal worden 2 x 37 vullingen geplaatst met het composiet Filtek Z250. Na 24 maanden is er tussen de twee groepen niet veel verschil. Beide groepen verliezen 8 vullingen. Wat betreft de esthetiek ziet men in beide groepen een verdonkering en vergeling optreden. Deze resultaten zijn eerder teleurstellend want meer dan 20% van de vullingen gaan verloren in een periode van 2 jaar. Dit is eerder hoog en niet meer aanvaardbaar. Het ligt veel hoger dan wat klassiek kan behaald worden.

Restoring cervical lesions with flexible composites In deze klinische studie30 verlopend over zeven jaar wordt nagegaan in hoeverre een meer flexibele composietvulling een betere retentie kan scoren in ver gelijking met een vulling met een stijver composiet. Alle vullingen werden geplaatst in de meest belastende herstelling nl. cariësvrije cervicale letsels. Ook twee verschillende 3-stappen E&S systemen werden uitgetest.

In deze studie werden de volgende combinaties uitgevoerd: 1. Een 3-stappen E&S hechtsysteem Permaquick en als vulmateriaal een stijf composiet Amelogen Hybrid. 2. Zelfde hechtsysteem Permaquick maar als vul materiaal het meer flexibele microfijne composiet Amelogen Microfill. 23


3. Het 3-stappen E&S hechtsysteem Optibond FL en als vulmateriaal het micro-hybride Prodigy. De resultaten na 7 jaar (patiëntenaantal voor controle = 80%) zijn de volgende: 1. Statistisch is er geen verschil in de retentie scores van de vulmaterialen met een verschillende stijfheid. De stijfheid van het vulmateriaal beïnvloedt de retentie niet significant. 2. In de Optibond-FL groep waren 11% van de vullingen onaanvaardbaar. 5,5% gingen verloren en 5,5% vertoonden onaanvaardbare randverkleuring.

3. In de Permaquick-microfijne groep waren 22% van de vullingen onaanvaardbaar: 8% gingen verloren, 8% vertoonde zware randdefecten en 6% zware randverkleuring. 4. In de Permaquick-hybride groep waren 19% van de vullingen onaanvaardbaar: 13% gingen verloren en 6% vertoonde zware randdefecten of zware randverkleuring. Naargelang de combinatie vulmateriaal en hecht systeem worden 11% tot 22% van de vullingen onaanvaardbaar over 7 jaar. Dit is volgens de onderzoekers een aanvaardbaar verlies.

Hardness comparison of bulk-filled/transtooth and incremental-filled/occlusally irradiated composite resins Composietvulmaterialen moeten in diepe caviteiten aangebracht worden in laagjes van 2 mm. Tegen deze regel wordt soms gezondigd om allerlei redenen. In de volgende studie31 wordt nagegaan welke de nadelen zijn van zulke handeling (alles in blok polymeri seren i.p.v. in laagjes). Hiervoor werden Klasse I caviteiten gevuld vlg 2 technieken ofwel (1) alles ineens polymeriseren ofwel (2) in laagjes van 2 mm. Verder werden transparante, gekleurde, sterk gekleurde en ook composieten met een verschillende vulstofgraad gebruikt. In deze studie worden de verschillende vullingen onderzocht op hun hardheid volgens een axiale as gaande van occlusaal naar pulpair. Over deze as wordt de hardheid bepaald op verschillende hoogten.

De hardheid van een composiet is gerelateerd aan zijn polymerisatiegraad: hoe hoger de polymerisatiegraad, hoe harder het composiet. De resultaten tonen aan dat indien een laagsgewijze vulling gebeurt, er geen verschillen zijn tussen de composietmaterialen met verschillende kleur of vulstofgraad. Bij de blokpolymerisatie is dit wel het geval en spelen kleur en vulstofgraad een significante rol. Alle composieten vertonen een duidelijke daling van de hardheid pulpairwaarts. Enkel een volledig transparant composietmateriaal kende geen verschil in hardheid tussen de twee vultechnieken. Het besluit is logisch: een composiet uitgehard in blok heeft een minderwaardige polymerisatie, laagsgewijze vultechniek blijft een must.

1. Uy JN, Lian JN, Nicholls JI, Tan KB. Load-fatigue performance of gold crown luted with resin cements. J Pros thet Dent 2006;95:315-22. 2. Bellinger DC, Trachtenberg F, Barregard L, Tavares M, Cernichiari E, Daniel D, et al. Neuropsychological en renal effects of dental amalgam in children: a ran domized clinical trial. J Am Med Assoc 2006;295: 1775-83. 3. DeRouen TA, Martin MD, Leroux BG, Townes BD, Woods JS, Leitao J, et al. Neurobehavioral effects of dental amalgam in children: a randomized clinical trial. J Am Med Assoc 2006;295:1784-92. 4. Bellinger DC, Trachtenberg F, Daniel D, Zhang A, Tavares MA, McKinlay S. A dose-effect analysis of children’s exposure to dental amalgam and neuropsychological

function: the New England Children’s Amalgam Trial. J Am Dent Assoc 2007;138:349-54. 5. Papanagiotou HP, Morgano SM, Giordano RA, Pober R. In vitro evaluation of low-temperature aging effects and finishing procedures on the flexural strength and structural stability of Y-TZP dental ceramics. J Prosthet Dent 2006;96:154-64. 6. Beyth N, Yudovin-Farber I, Bahir R, Dome AJ, Weiss EI. Antibacterial activity of dental composites containing quaternairy ammonium polyethylenimene nanoparticles against Streptococcus mutans. Biomaterials 2006;27: 3995-4002. 7. Anusavice KJ, Zhang NZ, Shen C, Controlled release of chlorhexidine from UDMA-TEGDMA resin. J Dent Res 2006;27:3995-4002.

24


8. Feuerstein O, Matalon S, Slutzky H, Weiss EI. Anti bacterial properties of self-etching dental adhesive systems, J Am Dent Assoc 2007;138:349-354. 9. Carrilho MR, Geraldeli S, Tay F, de Goes MF, Carvalho RM, Tjäderhane L, Reis AF, Hebling J, Mazzoni A, Breschi L, Pashley D. In vivo preservation of the hybrid layer by chlorhexidine, J Dent Res 2007;86:529-533. 10. Gerardu VA, Buijs MJ, ten Cate JM, van Loveren C. Effect of an intensified treatment with 40% chlorhexidine varnish on plaque acidogenicity, Clin Oral Investig 2007;11:77-81. 11. Shinada K, Tagashira M, Watanabe H, Sopapornamorn P, Kanayama A, Kanda T, Ikeda M, Kawaguchi Y. Hop bract polyphenols reduced three-day dental plaque regrowth. J Dent Res 2007;86:848-851. 12. van Gemert-Schriks MC, van Amerongen WE, ten Cate JM, Aartman IH. Three-year survival of singleand two-surface ART restorations in a high-caries child population Clin Oral Investig 2007;11:337-343. 13. Frencken JE, Taifour D, van’t Hof MA. Survival of ART and amalgam restorations in permanent teeth of children after 6.3 years. J Dent Res 2006;85:622626. 14. Lo EC, Luo Y, Tan HP, Dyson JE, Corbet EF. ART and conventional root restorations in elders after 12 months. J Dent Res 2006;85:929-32. 15. Grégoire G, Ahmed Y. Evaluation of the enamel etching capacity of six contemporary self-etching adhesives, J Dent 2007;35:388-397. 16. Dal-Bianco K, Pellizaro A, Patzlaft R, de Oliveira Bauer JR, Loquercio AD, Reis A. Effects of moisture degree and rubbing on the immediate resin-dentin bond strength. Dent Mater 2006;22:1150-6. 17. Nishitani Y, Yoshijama M, Donnelly AM, Agee KA, Sword J, Tay FR, et al. Effects of resin hydrophilicity on dentin bond strength. J Dent Res 2006;85:1016-21. 18. Janda R, Roulet JF, Latta M, Rüttermann S. The effects of thermocycling on the flexural strength and flexural modulus of modern resin-based filling materials. Dent Mater 2006:22:1103-8. 19. Knobloch LA, Gailey D, Azer S, Johnston WM, Clelland N, Kerby RE. Bond strengths of one- and twostep self-etch adhesive systems. J Prosthet Dent 2007; 97:216-222.

20. Yuan Y, Shimada Y, Ichinose S, Sadr A, Tagami J. Effects of dentin characteristics on interfacial nano leakage. J Dent Res 2007; 86:1001-1006. 21. Reis A, Grande RH, Oliveira GM, Lopes GC, Loguercio AD. A 2-year evaluation of moisture on microtensile bond strength and nanoleakage. Dent Mater 2007;23: 862-870. 22. Nicholson JW, Czarnecka B. Kinetic studies of the effect of varnish on water loss by glass-ionomer cements. Dent Mater 2007;23:1549-1552. 23. Franco EB, Benetti AR, Ishikiriama SK, Santiago SL, Lauris JR, Jorge MF, et al. 5-year clinical performance of resin composite versus resin modified glass ionomer restorative system in non-carious cervical lesions. Oper Dent 2006;31:403-408. 24. Akimoto N, Takamizu M, Momoi Y. 10-year clinical eva luation of a self-etching adhesive system. Oper Dent 2007;32:3-10. 25. Burrow MF, Tyas MJ. Clinical trial of G-bond all-in-one adhesive and Gradia Direct resin composite in noncarious cervical lesions-results at 1 year. J Dent 2007; 35:623–625. 26. Peumans M, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Five-year clinical effectiveness of a twostep self-etching adhesive. J Adhes Dent 2007; 9:7-10. 27. Perdigão J, Dutra-Corrêa M, Castilhos N, Carmo AR, Anauate-Netto C, Cordeiro HJ, Amore R, Lewgoy HR. One-year clinical performance of self-etch adhesives in posterior restorations. Am J Dent 2007;20:125-133. 28. Loguercio AD, Lorini E, Weiss RV, Tori AP, Picinatto CC, Ribeiro NR, Reis A. A 12-month clinical evaluation of composite resins in class III restorations. J Adhes Dent 2007;9:57-64. 29. Reis A, Loguercio AD. A 24-month follow-up of flowable resin composite as an intermediate layer in non-carious cervical lesions. Oper Dent 2006;31:523-529. 30. Peumans M, De Munck J, Van Landuyt KL, Kanumilli P, Yoshida Y, Inou S, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Restoring cervical lesions with flexible composites. Dent Mater 2007;23:749-754. 31. Lazarchik DA, Hammond BD, Sikes CL, Looney SW, Rueggeberg FA. Hardness comparison of bulk-filled/ transtooth and incremental-filled/occlusally irradiated composite resins, J Prosthet Dent 2007;98:129-140.

25

Tandheelkundige Tijdingen 37(1) lutv-najaarsvergadering

Duurzaamheid van indirecte voorzieningen

Ignace Naert Gewoon hoogleraar en diensthoofd afdeling Prothetische Tandheelkunde KULeuven

1. De beoordeling van behandelingen Deze lezing beperkte zich tot een bespreking van de indirecte herstellingen. Deze herstellingen worden vervaardigd in een tandtechnisch laboratorium volgens de richtlijnen van de tandarts. De behandeling aan de tandartsenstoel veronderstelt minstens twee zittijden. Er bestaan verschillende mogelijkheden om een herstelling te beoordelen. Vaak wordt de vraag gesteld: “Is een behandeling A beter dan een behandeling B en wat betekent dan “beter”? • Gaat de restauratie langer mee, en wat gaat langer mee: de tand of de restauratie? • Beter kan ook betekenen: “Welke behandeling geeft meer patiënttevredenheid in de zin van meer kauwcomfort, betere spraakfunctie en/of een betere esthetiek?” • Of betekent “beter” dat de gekozen behandeling minder schade berokkent aan het restgebit? • Of is de behandeling A beter in een kosten/baten analyse dan behandeling B? Uit deze opsomming wordt duidelijk dat een grondige beoordeling verschillende elementen bevat. Daarom wordt verder ingegaan op de beoordelingsvorm. Men moet bij een beoordeling onderscheid maken tussen “effectiviteit” en “prognose” van de behandeling. Effectiviteit van de behandeling betekent dat de gekozen behandeling meer kans biedt inzake heling, behoud, vb. van een tand. Effectiviteit peilt bijgevolg naar het effect van de behandeling en is dus een “kwaliteitsfactor”. Prognose daarentegen zegt niets over de impact van de behandeling, het zegt enkel hoe lang een behandeling zal meegaan, vb. een tandrestauratie. Het is 26

dus een “tijdsfactor”. Een voorbeeld uit de literatuur: “Amalgaam heeft een langere 50%-overlevings (22 jaar) dan composiet (16 jaar). Dus amalgaam heeft een betere prognose maar een composiet is wellicht effectiever of gunstiger voor het behoud van de tand. Prognose of duurzaamheid gaat dus voorbij aan vele belangrijke factoren zoals: • De fysiologische impact, vb. de orale functie, het behoud van tandweefsels en het effect op dieet. • De psychologische impact, de tevredenheid over de behandeling; de winst aan levenskwaliteit, aan eigen zelfvertrouwen en/of aan sociale impact. • Economische impact, onderhoudskosten van de behandeling. Willen we onderzoeken of therapie A beter of effectiever (= kwaliteitsfactor) is dan therapie B, dan wordt de meest betrouwbare informatie hieromtrent geleverd via systematische literatuuroverzichten (“systematic reviews”). Daarnaast draagt het poolen en herana lyseren van data uit afzonderlijke onderzoeken bij tot de robuustheid (“power”) van de studie. Dit geschiedt bij middel van de zogenaamde meta-analyses. Deze beide voorgaande studie designs hebben tot doel een specifieke klinische vraagstelling te beantwoorden aan de hand van een systematisch onderzoek van de beschikbare literatuur. De term – systematisch – geeft daarbij aan dat expliciet aandacht wordt besteed aan het formaliseren van methoden van gegevensverzameling en -verwerking. Systematische literatuuroverzichten die effectiviteit willen aantonen moeten dan wel gebaseerd zijn op gerandomiseerde én gecontroleerde klinische studies (“RCT: Randomized Controlled Trial”). Randomisatie betekent dat de test-


én controlepatiënten evenveel kans maken in een van de groepen terecht te komen, met andere woorden het toeval bepaalt de therapie, niet de patiënt en niet de behandelaar! Nochtans zijn de publicaties die op RCT methodologie worden gebaseerd schaars en zijn we bijgevolg (nog) niet in staat veel van de open vragen met betrekking tot het effect van tandheelkundige restauraties op het tandbehoud/mondgezondheid te beantwoorden. Ook gecontroleerde klinische studies zonder randomisatie (“CCT: Controlled Clinical Trial”) zijn bruikbaar, op voorwaarde dat het onderzoek een nauwkeurige beschrijving bevat van de in- en exclusie criteria van de behandeling zelf en van de nazorg van de patiënten. Evenwel kunnen deze dan geen uitspraak doen of die behandeling beter, gelijk of slechter is i.v.m. een controle behandeling. Evenwel zijn vele systematische reviews, omwille van het schaarse aanbod van RCTs of CCTs in de tandheelkunde, gebaseerd op andere studiedesigns (vb. proen retrospectieve cohorte studies, etc) en kunnen bijgevolg geen effectiviteit aantonen. In het beste geval kan worden aangegeven hoelang (= tijdsfactor) iets meegaat, m.a.w. men bepaalt de prognose of duurzaamheid of de periode in functie. Inderdaad, willen we alleen meten hoelang een restauratie meegaat, zonder iets te zeggen over de invloed van de restauratie op het behoud van de tand/mondgezondheid (effectiviteit), dan kunnen we ons beperken tot duurzaamheidsonderzoek, dat gebaseerd is op zowel proen retrospectief onderzoek. De retrospectieve studie is onderhevig aan meerdere vormen van bias (vervalsing), doch informatief gezien is deze nog steeds relevanter dan dier- en in vitro onderzoek (Tabel 1). De meeste beschikbare studies in de tandheelkunde zijn pro- of retrospectieve studies. Deze eerste worden gekenmerkt door het feit dat de cohorten (deelgroepen) over een bepaalde tijdspanne worden gevolgd. Nochtans is die opvolgtijd niet dezelfde voor alle patiënten. Immers niet alle patiënten worden vb.

Robuustheid Þ

Tabel 1. Studiemogelijkheden om een behandeling te beoordelen Meta-analyse Systematische review • Gerandomiseerde en gecontroleerde klinische studie (RCT) • Longitudinale Prospectieve studie • Cross-sectionele studie • Retrospectieve studie • Review of literatuuroverzicht • Gevallenstudies of patiëntenrapportering

in één maand behandeld, doch behandelingen lopen over jaren. Mislukkingen nemen toe met de leeftijd van de restauratie (in het begin weinig, later méér). Er is dus géén lineaire relatie tussen tijd en mislukkingspercentage. Het is dus onjuist het mislukkingspercentage weer te geven als een constante per jaar. Via het cumulatieve succes-/mislukkingspercentage i.p.v. het absolute percentage worden zowel de variatie in opvolgingstijd als de informatie hoe het risico van mislukking varieert met de tijd omzeild. “Survival analysis”, “analysis of failure time data”, “KaplanMeier” en “life-time methods” zijn statistische methoden voor cumulatieve succes- of verlies percentage berekening. Het aanwenden van een cumulatief dan wel een absoluut overlevingspercentage draagt dus bij tot een meer correcte weergave van de werkelijkheid. Dit is echter niet evenmin consistent in de literatuur terug te vinden. In deze bijdrage zijn we genoodzaakt ons te beperken tot uitspraken over de duurzaamheid of over de overlevingsduur die de behandeling zal kennen. Tenslotte een woord uitleg over “succes” en “overleving”. Het woord overleving zegt alleen iets over het aan- of afwezig zijn van de gemaakte voorziening op het ogenblik van het onderzoek. De meeste studies behandelen alleen de overleving. Wil men de beoordeling “succes” of “succesvol” invoeren moet men zeer goed de criteria aangeven welke bij het onderzoek toegepast werden en die dat succes bepaalden. 2. Tandgedragen vaste voorzieningen 2.1. Indirecte/directe stompopbouw bij de avitale tand In deze situatie wordt vergeleken of de indirecte stift opbouw (stompopbouw uit een gegoten legering) beter is dan de directe composiet opbouw met een vezel versterkte stift. Uit de gegevens van de literatuur blijkt dat er geen verschil bestaat tussen beide behandelingen. Na 5 jaar is de overleving bij de directe 86% bij de indirecte 88%. Overlevingscijfers na 10 jaar zijn nog niet voorhanden. Op dit ogenblik is het dus niet mogelijk om te zeggen dat één van de behandelingen beter is dan de andere. Bovendien is de uitkomst van dergelijke behandeling ook voor een stuk bepaald door de restauratie die in een tweede stap wordt vervaardigd op deze stompopbouw (tandkroonrestauratie) en daardoor bijdraagt tot het eindresultaat. 27


2.2. Metaalkeramische kronen versus volkeramische solitaire kronen De beoordeling gebeurt opnieuw volgens de criteria aan- of afwezig. Na 5 jaar zijn metaalkeramische kronen in 95,5% van de gevallen nog aanwezig. Er is geen verschil in 5-jaaroverleving tussen metaalkeramische dan wel volkeramische restauraties met uitzondering van de glaskeramieken die slechter scoorden. 10-jaar overlevingsdata ontbreken buiten een retrospectieve studie van De Bakker, 2007 die een overleving van 94,5% opgeeft voor metaalkeramische kronen. Tabel 2. Geschatte 5-jaaroverleving van solitaire metaal en volkeramische kronen Systeem

Geschatte 5 jaar Significantie overleving t.o.v. VMK

Metaalkeramische kroon (VMK)

95,6%

Glaskeramiek, (Jacket kroon, Hi-Ceram, Cerestore, Feldspaat en Dicor)

87,5%

Versterkte glaskeramiek (IPS Empress)

95,5%

Glasgeïnfiltreerd Alumina (InCeram, InCeram Spinell)

94,5%

Dens gesinterd Alumina (Procera)

96,5%

< 0,0001

Tabel 3. Redenen voor functieverlies bij kroon- en brugwerk (Kerschbaum & Thie, 1986 en Erpenstein & Kerschbaum, 1992) Oorzaken

– –

–

Glaskeramieken zijn best niet meer te gebruiken en zeker niet in de posterieure gebieden. Verschil tussen de overleving van anterieure en posterieure kronen wordt niet waargenomen bij de metaalkeramische kroonherstellingen noch bij de versterkte glaskeramiek of de densgesinterde alumina kronen, wel bij de glaskeramiek die het significant slechter doet. Ook de glasgeïnfiltreerde kronen doen het minder goed in het posterieur gebied. Basisfractuur bij volkeramische restauraties waren voor 85% verantwoordelijk voor de falende kroon. 2.3. Metaal- en volkeramische bruggen Bij het brugwerk moet een onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende mogelijkheden van materiaal- en vormkeuze. Men onderscheidt: • conventioneel metaalkeramisch brugwerk (CMKB); • volkeramisch brugwerk (VKB); 28

• extensie- en niet extensiebrugwerk (EXB en N-EXB); • adhesief brugwerk (AHB). Verschillende studies laten toe een geschatte overlevingspercentage van 5-jaar voor metaalkeramisch brugwerk te berekenen. Dit varieert van 91 tot 98%. Over alle studies heeft dit een gemiddeld overlevingspercentage van 94,5% na 5 jaar, hetgeen gelijklopend is met de solitaire kroonrestauraties. Bij volkeramisch brugwerk is dit geschatte overlevingspercentage significant lager (p < 0.001) na 5 jaar 88,5%. Na 5 jaar is dus 12% van de VK-bruggen niet meer aanwezig. Volkeramische bruggen vertonen significant meer fracturen van de framebasis (6,5%) en ook van het opbakporselein (13,5%), i.v.m. metaalkeramische bruggen met name 1,5 en 3% respectievelijk. Volgens twee verschillende onafhankelijke onder zoeken lopen de redenen voor faling van kronen en bruggen vrij gelijklopend (zie tabel 3).

Onderzoek A

Onderzoek B

Cariës

24,7%

25,7%

Parodontitis

19,6%

13,2%

Endoproblemen

07,3%

10,2%

Technische problemen

48,3%

52,7%

Biologische redenen

Er bestaat een significant verschil in overleving na 10 jaar van N-EXB en EXB met name 89 en 80% respectievelijk. Over diezelfde periode is het succespercentage (criterium = nog origineel aanwezig) nog maar 70 en 63% voor N-EXB en EXB respectievelijk. De oorzaken van faling zijn verschillend. Het brugverlies na 10 jaar is te wijten aan: • cariës 3,1% • verlies van vitaliteit 32,6% • verlies door parodontitis 1,0% • fractuur van de tandpijler 2,9% • stompfractuur 2,4% • retentieverlies 16,1% • materiaalcomplicaties 5,9% De overleving van adhesiefbrugwerk is na vijf jaar teruggelopen tot 87,5%. Succespercentages variëren vlg. de geraadpleegde studies. Overleving na 11 en 13 jaar varieert van 62 tot 83%. Het probleem bij het AHB is het loskomen. Na 5 jaar zijn reeds 44% van de AHB een eerste maal losgekomen


terwijl dit bij het conventioneel brugwerk slechts 5% bedraagt. Een AHB kent meer succes in de bovenkaak, de minst gunstige locaties zijn de zijdelingse delen in de onderkaak. 3. Tand- en implantaatgedragen voorzieningen Net zoals bij de stiftopbouw moet bij een implantaat een onderscheid gemaakt worden tussen het behoud van het individuele implantaat enerzijds en de restauratie anderzijds. Implantaten worden meestal aangebracht om drie redenen: 1. nood aan kauwcomfort, 2. intact houden van de tanden grenzend aan het diasteem, 3. het vervangen van strategisch verloren gegane pijlertanden.

3.2.3. Volledig implantaatgedragen brug Systematische reviews ontbreken hier. De gerapporteerde overlevingsscores in de literatuur zijn erg optimistisch doch vermelden niets over wat er in de observatieperiode gebeurde met de bruggen. Volgens Attard en Zarb is de gemiddelde levensduur van volledige bruggen in de onderkaak 8,4 jaar. Naert e.a. rapporteren uit eigen klinische evaringen dat de gemiddelde overleving van een brugbasis in type IV goudlegering op 12 jaar kan geschat worden. Daarna dient ze vernieuwd te worden. In die tijd is een remounting van de kunstharstanden op de basis éénmaal geschied. 4. Vergelijkingen tussen de verschillende vaste tandvervangingen, zowel tand- als implantaatgedragen als de adhesiefgebonden-brug.

3.1. Solitaire kronen De 5- en 10-jaar solitaire restauratievoorzieningen op implantaten bedragen respectievelijk 94,5 en 89,5%. Als oorzaak van faling noteert men voornamelijk technische complicaties (losraken en breuk van schroeven, enz.) terwijl bij kroonvervanging op tanden voornamelijk cariës en parodontitis samen verantwoordelijk zijn voor een 50% faling. 3.2. Brugwerk 3.2.1. Zuiver implantaatgedragen brugwerk In een meta-analyse wordt een overlevingspercentage van 95% na 5 jaar en 87% na 10 jaar aangegeven. Het succespercentage daalt evenwel na 5 jaar tot 61,3%. Belangrijk is te noteren dat bij deze herstellingen na 5 jaar, 39% niet meer oorspronkelijk aanwezig waren terwijl dit 16% bij conventioneel brugwerk en 20,5% bij extensiebrugwerk was. 3.2.2. Tand-implantaatgedragen brugwerk Brugwerk plannen op implantaten enerzijds en tanden anderzijds is niet dé aangewezen oplossing maar deze behandelingsvorm dringt zich soms op: 1. wanneer er onvoldoende bot aanwezig om meer dan één implantaat te plaatsen; 2. na het verlies van een strategisch implantaat en waar onvoldoende bot overblijft om een nieuw implantaat te plaatsen of waar de patiënt weigert dit te laten gebeuren. De 5- en 10-jaarsoverleving bedraagt respectievelijk 94 en 78%.

Tabel 4 geeft een goed overzicht van de mogelijke overlevingspercentages die met de verschillende behandelingsmethoden kunnen behaald worden. De resultaten zijn na 5 jaar min of meer gelijklopend variërend tussen 91 en 95% behalve voor de adhesieve bruggen waar de overleving slechts 87% bedraagt. Maar na 10 jaar loopt dit terug van 78 tot 89% terwijl de adhesief brug terugvalt tot 69%. Tabel 4. Samenvatting v.d. overlevingspercentages van verschillende voorzieningen Type

5 jaar

10 jaar

Conventionele brug

94%

89%

Extensie brug

91%

80%

Implantaat brug

95%

87%

Tand-Implantaat brug

95%

78%

Solitaire kroon metaal/volkeramisch

95/93%

(98%)*

Solitaire implantaatkroon

94%

89%

Adhesiefbrug

87%

(69%)*

* Slechts één studie, dus niet betrouwbaar.

In vet gedrukt zijn de best mogelijke resultaten die tot op heden werden gehaald. Het is duidelijk dat het conventioneel brugwerk nog steeds een vooraanstaande positie inneemt. Daarop kan men zich de vraag stellen wat de voorkeur moet genieten: de eigen tanden als pijler behouden worden dan wel ze te vervangen door implantaten. Uit een studie van Holm-Pederson e.a. 2007 blijkt dat de 10jaar overleving van een voorziening op een tand die 29


parodontaal en/of endodontisch gesaneerd werd, 90% bedraagt. Bij een implantaatgedragen herstelling is de 10-jaar overleving gelegen tussen 80 en 90%. De idee welke soms geopperd wordt dat voorzieningen op implantaten beter zijn dan die op eigen tanden is foutief. Het beste implantaat blijft de eigen tand. Implantaten dienen niet om tanden te vervangen wél om verloren gegane tanden te vervangen. De beslissing tandextractie versus tandbehoud moet stoelen op meer gegronde redenen zoals esthetiek, positie, aantal resterende tanden, occlusie, articulatie en persoonlijke wensen van de patiënt. Houdt bij de indicatie deze uitspraak voor ogen: “Implants do not replace teeth, they do replace “missing teeth”.

5.3. Overkappingsprothese (OP) op tanden

5. Duurzaamheid van uitneembare voorzieningen (prothesen)

6.1. Inleiding

Voor de uitneembare voorzieningen zijn geen systema tische reviews beschikbaar. De data dienen dan ook met de nodige reserve te worden bekeken. 5.1. Uitneembare partiële prothese (UPP) De overleving van een gegoten frame prothese na 10 jaar bedraagt 50%. Dezelfde resultaten worden teruggevonden bij UPP met precisieverankeringen. Kunst hars uitneembare prothesen kennen een overleving van 50% na 3 jaar. UPP in de Kennedy I Klasse (distaal bilateraal vrijeindigend) worden niet gedragen in 2 tot 30% van de gevallen. De voornaamste klachten en/of nadelige gevolgen van UPP zijn: • Cariës: na 5 jaar treedt cariës op bij 50% van de gezonde elementen indien de prothese werd gedragen en slechts 20% indien de UPP niet gedragen werd. • Parodontitis is een vaak voorkomend probleem bij UPP. • Mucosaletsels vooral wanneer de UPP distaal niet afgesteund wordt. • Versnelde kaakresorptie. • Onderocclusie stijgt tot 70% in bilateraal vrij-eindigende zadeldelen na een periode van 2 jaar. • Meer nazorg is nodig i.v.m. vaste voorzieningen. 5.2. Uitneembare volledige prothese (UVP) Er zijn geen systematische reviews aanwezig die valabele overlevingscores aangeven. Bepaalde studies vermelden een overleving van 60% na 1 jaar. Tevreden heid zou 85% zijn na één jaar. 30

Er zijn geen systematische reviews voorhanden. Wel wordt tandverlies gemeld van 4 tot 21% over een periode variërend van 2 tot 13 jaar. Meestal worden deze OP’s te lang gedragen waardoor irreversibele schade optreedt in de onderliggende structuren. 5.4. Overkappingsprothese (OP) op implantaten Ook hier bestaan geen gegevens uit systematische reviews. 6. Duurzaamheid van implantaten

Er zijn ongeveer een 220 implantaatmerken op de markt. In dit overzicht zal enkel rekening gehouden worden met de resultaten van vijf leidinggevende merken omdat zij onderzoeksresultaten kunnen voorleggen uit RCT (gecontroleerde klinische studies waar de behandeling enkel volgens toeval wordt toegewezen). Tot deze groep behoren: • Astra TechTM Mölndal, Zweden; • Bränemark® System Nobel Biocare, AB, Götenborg, Zweden; • Denstply/Friadent Mannheim, Duitsland; • Strauman/ITT® Instituut Strauman AG, Waldenburg, Zwitserland; • 3iTM Inc., Florida, USA. Het overlevingspercentage opgemaakt uit 73 kwaliteitsstudies van het Brånemark® System toont aan dat 92,3% van de implantaten overleven na 5 jaar. Een meta-analyse waar verschillende systemen werden onderzocht, geeft een overleving van 96% aan na 5 jaar bij conventionele belasting. Een andere systematische review wijst op een overleving van 96,4% bij onmiddellijke belasting van 0 tot max. 13 jaar opvolging. Een gemiddelde belastingstijd werd niet opgegeven. Het gaat hier in beide gevallen steeds voor de resultaten in de OK en ze zijn implantaat onafhankelijk. Inzake effectiviteit tonen systematische reviews van verschillende implantaatsystemen aan dat er geen evidentie bestaat na 5 jaar functie, voor de superioriteit van één van de volgende implantaatsystemen: Astra TechTM, Brånemark® System, Straumann/ITI. Data van de overige twee merken zijn nog niet voorhanden. Wel concluderen de auteurs dat implantaten met een gedraaid oppervlak minder vatbaar zijn voor botverlies als resultaat van chronische infectie in vergelijking


met grof (R> 2,8 µm) opgeruwde implantaatoppervlakken.

bedragen afgerond 70 en 82% respectievelijk (Bränemark® System).

6.2. Resultaten m.b.t. specifieke implantaateigen schappen

6.3.4. Implantaten en de overkappingsprocedure

Indien een correcte chirurgische manipulatie plaatsvond en de botkwaliteit beantwoordde aan de gestelde eisen kunnen specifieke implantaatkenmerken zoals materiaal, geometrie en topografie de uitslag van de behandeling bepalen. M.b.t. het materiaal konden geen duidelijke kenmerken aangetoond worden die de behandeling zouden beïnvloeden. M.b.t. de geometrie konden in de RCT studies, tot dusver geen duidelijke verschillen aangetoond worden welke de superioriteit van een bepaalde vorm konden bewijzen. M.b.t. de topografie kon aangetoond worden dat er wel een positieve correlatie bestaat tussen de snelheid van nieuwvorming van bot en de ruwheid van het implantaatoppervlak. 6.3. Implantaatoverleving in functie van de type voorziening

De 10-jaaroverleving voor implantaatgedragen overkappingsprothesen in de onderkaak bedragen afgerond 95,5% (Bränemark® System). De 5-jaaroverleving voor implantaatgedragen overkappingsprothesen in de boven- en onderkaak bedragen afgerond 76,5 en 95,7% (Bränemark® System). De 15-jaaroverleving voor implantaatgedragen volledige bruggen in de boven- en onderkaak bedragen afgerond 70 en 82% (Bränemark® System). Op dit ogenblik is er geen evidentie die aantoont dat er een verschil zou zijn in implantaatuitkomst bij de edentate patiënt behandeld met een brug dan wel met een overkappingsprothese. Het enige significante verschil is de implantaatoverleving van de boven- versus de onderkaak met een verschil van 6,6% in het nadeel van de bovenkaak. Dit heeft te maken met de minder dense beenstructuur in de bovenkaak en een aantal anatomische beperkingen die een belemmering vormen voor een betere uitgangspositie. 6.4. Besluit

6.3.1. Implantaten en solitaire tandverzorging De 5-jaarsimplantaatoverleving voor solitaire tandverzorging bedraagt om en bij de 97%. Peri-implantitis en mucositis deden zich voor in 9,7% en 6,3% van de implantaten vertoonden een botverlies van meer dan 2 mm over deze 5 jaar observatie. De cumulatieve incidentie van implantaatfractuur na 5 jaar is 0,14%. 6.3.2. Implantaten en de partiële brug De 5- en 10-jaarsimplantaatoverleving voor zuiver implantaatgedragen brugwerk bedragen afgerond 95,5% en 93% respectievelijk. De 5- en 10-jaarsimplantaatoverleving voor tandimplantaatgedragen brugwerk bedragen afgerond 90% en 82% respectievelijk. Er is een significant verschil tussen beide technieken na 10 jaar. 6.3.3. Implantaten en volledige bruggen De 10-jaarsimplantaatoverleving voor implantaat gedragen volledige bruggen in de boven- en onderkaak bedragen afgerond 81 en 91% respectievelijk (Bränemark® System). De 15-jaarsimplantaatoverleving voor implantaatgedragen volledige bruggen in de boven- en onderkaak

• Er is geen evidentie dat één van de voornoemde implantaatmerken het beter doet dan de anderen. • Tussen de specifieke kenmerken van het implantaat zelf speelt enkel de topografie (van het implantaat) een rol. Een Ra-oppervlakteruwheid >2,8µm begunstigt de microbiële adhesie met mogelijkheid tot het ontstaan van peri-implantitis. • De 5-jaarsimplantaatoverleving voor een solitaire tandvervanging bedraagt circa 97%. In de toekomst moeten bijkomende criteria aangewend worden zoals b.v. de esthetiek om de uitkomst van solitaire voorzieningen beter te beschrijven. • Korte termijn resultaten laten geen verschil zien tussen zuiver implantaatgedragen brugwerk of tand-implantaatgedragen brugwerk. Over een langere termijn zijn betere uitslagen genoteerd voor zuiver implantaatgedragen brugwerken. • Het prothetisch design, vast dan uitneembaar, heeft geen invloed op de implantaatoverleving. • Implantaten in de bovenkaak doen het gemiddeld 6,6% minder goed dan deze in de onderkaak. 7. Algemeen besluit In dit overzicht wordt enkel gesproken over de periode van de functie en wordt niets gezegd over het 31


biologisch effect en/of de patiëntentevredenheid. Voor het meeste van wat we doen is er geen duidelijke wetenschappelijke evidentie. Deze resultaten zijn niet voorhanden. We kennen bijgevolg de effectiviteit niet! Ook de economische aspecten werden niet behandeld. Duurzaamheid van de restauratie is het enige wat we momenteel kunnen inschatten. Wel kan gesteld worden dat permanente of definitieve restauraties niet bestaan. Daarom is het behouden en het vrijwaren van wat aanwezig is, de beste strategie.

Dit voorkomt het terechtkomen in de reparatiecyclus: “eenmaal een restauratie, altijd een restauratie” Käyser, 1990. Deze bijdrage is een samenvatting van de hoofdstuk “Duurzaamheid van tandheelkundige indirecte restauraties, prothesen en implantaten Naert I, Vandamme K. & Duyck J. De volledige bijdrage is te vinden in ‘Tandarts en Recht’ van Yvo Vermylen en Carlos Contreras (Acco 2008).

Verwikkelingen en mislukkingen bij kleine heelkunde en hoe ze te voorkomen

Professor dr. C. Politis Docent Universiteit Hasselt Diensthoofd Maxillo-faciale heelkunde Ziekenhuis Oost-Limburg

1. Orthodontie Het is van belang parodontale schade te vermijden bij een extrusie of een uitlijning van het onderfront. Teleradiografieën zijn onbetrouwbaar om de dikte van de symfyse correct te evalueren. Een CT scan laat dit wel toe. Soms worden er schroeven in het bot gedraaid om bijkomende aangrijpingspunten te bekomen voor de nodige krachten. Die zijn op zeer eenvoudige wijze te plaatsen, dat gebeurt daarom op “het gevoel”, zodat er wel eens iets mis kan lopen. Het afschampen van zulk een schroef op een wortel veroorzaakt een mineur trauma, dat in een gezond parodontium verder zonder gevolg blijft. Het komt ook niet voor bij gebruik van zelftappende schroeven. Wanneer er vooraf een schroefholte geboord moet worden is het trauma dikwijls veel groter. 32

Bij extrusie van ingesloten hoektanden maakt men wel eens de fout om axiale tractie uit te voeren op elementen met een gehaakte wortel. Transplantatie nà mislukte vrijlegging is geen goede oplossing. Wanneer het element niet in occlusie komt is het dikwijls geankyloseerd. 2. Endo gerelateerde sinuspathologie Er bestaat geen consensus over de juiste definitie van een dentaal geïnduceerde sinusitis. Het is moeilijk een exact causaal verband aan te tonen tussen een welbepaald element en een sinuspathologie. Nochtans blijven er na perfect uitgevoerde endo’s veel langdurige chronische sinusklachten bestaan. De sinussluier die wijst op een pathologie is niet goed te


evalueren op een orthopantomogram of een apicale opname. CT opnamen laten dit wel toe; en tevens laten deze CT toe een verbinding tussen een apicaal letsel en een sinus aan te tonen. Een apicale RX opname is echter steeds nodig om de apicale regio na een wortelkanaalbehandeling en de lamina dura te evalueren, wat minder goed kan op CT. Bij meerwortelige elementen laat een CT toe het individuele aandeel van elke wortel in een apicaal letsel vast te stellen. Een verticale wortelfractuur is alleen de visu vast te stellen na exploratie. De klinische relevantie van deze bevindingen ligt in de vraag of het volstaat een tand endodontisch te behandelen, of dat er ook een aansluitende sinusreiniging moet gebeuren. Die vraag zal beter beantwoord worden naarmate er meer CT opnamen gaan gemaakt worden. Op dat ogenblik kan men ook op juiste wijze onderzoek doen naar de vraag of afgebroken reamers méér apicale haarden veroorzaken, ook wanneer ze later “ingepakt” werden met gutta. Ook de fysiologie van de sinus is van belang. Wanneer een apicaal letsel verwijderd wordt dat geen sinuspathologie veroorzaakt, zal men voorzichtiger te werk gaan om geen perforatie van het sinusslijmvlies te veroorzaken, maar in tegendeel het slijmvlies optillen om de reiniging te kunnen uitvoeren. Bij een verbinding tussen het apicale letsel en een gesluierde sinus zal men de sinusreiniging niet langs de per foratie uitvoeren, maar langs een fysiologische weg. Men moet namelijk in alle omstandigheden het natuurlijke drainagepatroon van het muceus vocht respecteren. Elke perforatie van het slijmvlies verstoort deze drainage.

3. Nabloedingen Men moet er zich rekenschap van geven dat de courante kleine ingrepen in de mond, zoals een extractie, niet met massaal bloedverlies gepaard gaan, in tegenstelling tot de grotere maxillo-faciale ingrepen. Verwijsbrieven voor zowel grotere als kleine ingrepen vermelden zelden de medicatie die de patiënt neemt en die de bloedingstijd beduidend verhoogt, of een invloed heeft op de antistollingstherapie die de patiënt volgt. Men kan ook niet verwachten dat de patiënt weet welk type stent er ingeplant werd (drug eluting of niet); men kan wel vragen wanneer de stent geplaatst werd. Wanneer dit minder dan 6 maanden geleden is, moet men overwegen of het mogelijk is een ingreep uit te stellen. In het algemeen kan men ervan uitgaan dat het niet stoppen van een antistollingstherapie met aspirine de bloeding na een ingreep met 20% doet toenemen. Het niet stoppen van Aspirine en Plavix doet de bloeding met 50% toenemen. De afweging die men moet maken over het al dan niet stoppen van anticoagulantietherapie bij een ingreep steunt op volgende overwegingen. Voor een routine tandheelkundige ingreep geldt dat: 1. de bloeding aanzienlijker is wanneer de medicatie niet gestopt wordt, maar als gevolg daarvan stijgt de mortaliteit niet; 2. wanneer men de medicatie wel stopt, geeft dit minder bloeding, maar neemt de kans op een trombose dermate toe dat de mortaliteit uiteindelijk wel stijgt.

Schema Antibioticum

Doseringsadvies

Opmerkingen

Amoxicilline

2 g per os 1 uur vóór de procedure

Bij IgE gemedieerde betalactam allergie Clindamycine 600 mg per os of Azithromycine 500 mg per os Bij niet IgE gemedieerde betalactam allergie: Cefadroxil 2 g per os

Amoxicilline

2 g IV (of IM), 30 min vóór de procedure

Of Cefazoline

Parenteraal schema indien de patiënt niets per os kan nemen Bij IgE gemedieerde betalactam allergie: Clindamycine 600 mg

1 g IV (of IM), 30 min vóór de procedure

Bij niet IgE gemedieerde betalactam allergie: Cefazoline 1 g I.V. 30 min voor de procedure Bij patiënt reeds geruime tijd onder AB, liefst antibioticum uit andere klasse

33


De aanbeveling is dus een aspirine therapie (bloedplaatjesaggregatie) niet te stoppen, en Plavix therapie niet zelf te onderbreken zonder advies van de behandelende arts. Melden we nog dat de substitutietherapie met heparines van laag moleculair gewicht in dit geval niet steunt op enige evidentie.

na een extractie in de bovenkaak zijn zeer dikwijls het gevolg van het ontstaan van een bucco-sinusale verbinding na de ingreep. Die moeten steeds chirurgisch gesloten worden. Soms ontstaan er na een extractie huidfistels in de wang ter hoogte van de plaats van de ingreep; in dat geval moet men steeds bedacht zijn op een actynomycose.

4. Extracties 4.1. Extracties en endocarditisprofylax Bij alle tandheelkundige ingrepen die gepaard gaan met manipulatie van het tandvlees of de peri-apicale regio of perforatie van de mondmucosa, is een endocarditisprofylax aangewezen. 4.2. Extracties na radiotherapie Er is geen eenduidige regel die zegt welke houding men moet aannemen tegenover extracties na radiotherapie. In de literatuur beveelt men het gebruik van collageen sealants geïmpregneerd met gentamycine aan, gevolgd door een atraumatische hechting en een therapie met Dalacin C 300 mg 3x/dag. Sommige ziekenhuizen volgen een strenger protocol, waarbij de ingreep vooraf gegaan en gevolgd wordt door een hyperbare O2 therapie. Geen van beide standpunten is evidence based. De vascularisatie van de weefsels verbetert niet merkbaar in de jaren die volgen op een radiotherapie. Veel is afhankelijk van de juiste omstandigheden van de radiotherapie, de mondhygiëne en de therapietrouw. De gevolgde strategie kan dus individueel aangepast worden. Er is geen evidentie ten gunste van de preventieve extractie van herstelbare of gezonde elementen. Het eventuele wegvallen van de functie van beide submandibulaire speekselklieren tast de beschermende functie van het speeksel flink aan en geeft aanleiding tot xerostomie en het sneller opkomen van cariës. Precies bij die patiëntenpopulatie zijn extracties nà de radiotherapie risicofactoren voor het optreden van osteoradionecrose. Dubieuze elementen worden dan ook best vooraf verwijderd. 4.3. Verwikkelingen na extractie Aanhoudende problemen na een extractie moet men steeds behandelen. De wonde terug openmaken, curetteren en een wiek plaatsen. Slecht helende wonden

34

Bifosfonaten zorgen voor grote problemen na extracties; in de toekomst gaat men zulke letsels meer en meer tegenkomen. De houding moet steeds conservatief zijn. Omwille van de pijn moet men dikwijls curatief ingrijpen, hoewel dat meestal met tegenzin zal zijn. Het grootste probleem vormen de intraveneuze bifosfonaten (Aredia, Zometa). Zij inactiveren de osteoclasten die overactief zijn in het geval van botmetastasen, en die ook verantwoordelijk zijn voor de pijnklachten en fracturen. Perorale bifosfonaten bereiken de maximale werking pas na drie jaar, intraveneuze bifos fonaten reeds na zes maand à drie jaar. Patiënten die iv bifosfonaten nemen en een maligne aandoening hebben zijn hoog risico patiënten, en worden steeds verwezen, zelfs voor de kleinste ingreep. Wanneer men voelt een tuberfractuur te veroorzaken bij extractie van een bovenwijsheidstand moet men de ingreep steeds onderbreken, en verwijzen voor chirurgische extractie door een stomatoloog. Cone beam CT maakt het mogelijk letsels van de nervus alveolaris inferior te vermijden. Het is moeilijk objectieve parameters te vinden die bepalen of men bij patiënten al dan niet moet overgaan tot strategische extracties. Ook de mening van de parodontologen wijzigt zich hier. De voortschrijdende botafbraak kan er de oorzaak van zijn dat men onvoldoende bot overhoudt voor implantaten, wanneer men te lang wacht met extractie van aangetaste elementen. Men zal in dit geval sneller tot extractie overgaan en een element niet zo lang mogelijk in de mond trachten te bewaren. In geval van endodontisch behandelde elementen ligt het probleem anders. Deze elementen worden nog te veel of te snel verwijderd omdat men ervan uitgaat dat ze te veel verzwakt zijn. Ongecontroleerd ad random extractie is helemaal uit den boze, omdat dit tot een situatie leidt die prothetisch herstel zeer bemoeilijkt. In dat geval rest dikwijls nog enkel de extractie van gans de restdentitie om nog enig herstel mogelijk te maken.


Antistollingstherapie en tandheelkundige ingrepen

Naar een voordracht van Kathelijne Peerlinck Arts, geneesheer-specialist interne geneeskunde afdeling bloedings- en vaatziekten UZ Gasthuisberg Leuven Hoogleraar faculteit geneeskunde KULeuven.

Heelkundige en tandheelkundige ingrepen en coumarines: een nauwkeurig afwegen tussen: bloedingrisico • inherent aan de heelkundige ingreep • gevolg van antistolling

tromboserisico • onderbreken van de antistolling • bepaalde ingrepen geven vaak trombose

Figuur 1: Elke bridging (overbruggingsbehandeling) is een afwegen van voor- en nadelen.

1. Inleiding Het aantal patiënten dat wordt behandeld met anticoagulantia en antiaggregantia neemt de laatste jaren enorm toe in Westerse landen (in België alleen circa 150.000). Niet alleen worden meer en meer indicaties gesteld voor langdurige behandeling met dergelijke medicatie, er worden ook meer en meer combinaties gebruikt en bovendien is er een snelle evolutie naar de ontwikkeling van nieuwe moleculen. De vergrijzing van de bevolking speelt ook een belangrijke rol in de toename van het gebruik van anticoagulantia. Wanneer tandextracties worden overwogen bij patiën ten die langdurig worden behandeld met coumarinederivaten, al dan niet in combinatie met bloedplaatjesremmers, moeten steeds de risico’s verbonden aan het onderbreken van de anticoagulantia (trombose)

worden afgewogen tegenover de risico’s verbonden aan het uitvoeren van de ingreep zonder onderbreking van de antistolling (bloeding). Twee belangrijke vragen blijven: • Is een onderbreking van de antistolling in de perioperatieve periode nodig en is dat voor de patiënt gevaarlijk? • Is “overbrugging” nodig in geval van onderbreking? Aangezien er relatief weinig gegevens bestaan die werden verkregen uit gerandomiseerde studies, circu leren er een aantal “richtlijnen” (gesteund op empirisch onderzoek) die dit probleem aanpakken. In de tekst worden een aantal afkortingen gebruikt. Meer uitleg vindt u op het einde van dit artikel. 35


2. Hemostase De bloedstolling kent twee belangrijke fasen: 1) de primaire - en 2) de secundaire hemostase of echte bloedstolling. Bij een letsel in de bloedvatwand gaan de bloedplaatjes zich in een eerste fase vastzetten op de plaats van het letsel, zij vormen een eerste klonter. Dit proces is bijzonder belangrijk bij patiënten met arteriële problemen (CVA, hartinfarct). Patiënten met deze pathologie krijgen bloedplaatjesremmers of antiaggregantia om deze klontervorming te vermijden. In een tweede stap zal de bloedplaatjesklonter zich verstevigen en dit gebeurt door de vorming van een fibrinenetwerk rond de primaire klonter. Dit tweede gedeelte van de bloedstolling is vooral belangrijk bij veneuze trombose d.w.z. bij patiënten met een diepe veneuze trombose of longembolie (de bloedstroom in het veneuze systeem is trager). Zulke patiënten worden behandeld met anticoagulantia. Ook patiënten die risico lopen op embolie vanuit het hart bij ritmestoornissen, worden met deze anticoagulantia behandeld. 3. Antistollingsmiddelen 3.1. Vitamine K antagonisten of coumarines De vitamine K-antagonisten zijn de enige orale anticoagulantia waarover we momenteel beschikken. De werking van deze middelen herleidt zich tot remmen van vitamine K. Sommige stollingsfactoren worden in de lever aangemaakt in een onrijpe vorm. Dankzij de inwerking van een vitamine K afhankelijk carboxylase worden deze niet-functionele stollingsfactoren actief. De orale anticoagulantia interfereren met de werking van vitamine K. Patiënten die behandeld worden met anticoagulantia hebben in hun bloedbaan

deze niet-functionele stollingsfactoren, die niet doeltreffend kunnen bijdragen tot de vorming van een klonter. De halfwaardetijd of halfleven van deze stollingsfactoren is zeer verschillend en varieert van 6 uur tot 3 à 7 dagen. Dit houdt in dat het een paar dagen duurt vooraleer alle stollingsfactoren voldoende inactief zijn na het starten van coumarines. Voor deze anticoagulantia bestaan antidota. Op de eerste plaats vitamine K zelf (Konakion) en verder stollingsfactorconcentraten, gezuiverd uit plasma, die enkel bij zeer ernstige bloedingen worden toegediend (PPSB®). Vitamine K komt voor in planten, vooral in groene groenten (zie tabel 2). Het is vetoplosbaar en de absorptie gebeurt in het ileum (dunne darm). Per dag heeft de mens ongeveer 0,1 mg nodig, maar de lichaamsvoorraad is eerder beperkt. Er bestaat een tweede vorm van vitamine K die door onze darmflora wordt aangemaakt. Belangrijk voor de tandarts zijn de patiënten (vooral de oudere patiënten) die op het eerste zicht goed geregeld zijn inzake antistolling maar die door omstandigheden op korte tijd volledig ontregeld geraken. Zij maken b.v. een infectieziekte door en dit geeft aanleiding tot onvoldoende voeding (met gebrek aan vitamine K) door de bestaande anorexie. Bovendien wordt de darmflora uitgeroeid door de toegediende antibiotica. Zo ontstaat een belangrijk tekort aan vitamine K met ontregeling van de antistollingsbehandeling en verhoogde neiging tot bloeding. Belangrijk bij de inname van coumarines is het halfleven van deze producten dat nogal sterk verschilt. • Marcoumar 4-7 dagen • Marevan 36-42 uur • Sintrom 8-11 uur

Tabel 1. Antistollingsmiddelen Groepsnaam

Merknaam

Vitamine K-antagonisten (AVK)

Fenprocoumon (Marcoumar) Warfarine (Marevan) Acenocoumarol (Sintrom)

Heparines

Niet gefractioneerd heparine (UFH) Heparines met laag moleculair gewicht (LMWH, low molecular weight heparins)

Selectieve inhibitoren van factor Xa

Fondaparinux (Arixtra)

Directe trombine (IIa) inhibitoren

Lepirudine (Refludan) Bivalirudine (Angiomax)

36


Een effectieve antistolling zal pas na enkele dagen optreden want het halfleven van de stollingsfactoren is verschillend. Anderzijds blijft het antistollingseffect bestaan gedurende enkele dagen na het stoppen van de coumarines. Dit maakt het werken met deze producten niet gemakkelijk. Tabel 2. Bronnen van vitamine K concentratie van > 0,05mg/100g

concentratie van > 0,1mg/100mg

Olijfolie Lever (rund) Bloemkool Asperge Waterkers

Sojaolie Broccoli Kool Spinazie Sla Spruitjes Tabak (kauwen)

Elke antistollingstherapie moet nauwkeurig opgevolgd worden. Dit gebeurt aan de hand van het meten van de stollingstijd of prothrombinetijd (PT). In het labo wordt het betreffende plasma onderzocht op zijn stollingscapaciteiten door het stollingsproces te laten gebeuren onder gestandaardiseerde voorwaarden. De tijd die hiervoor nodig is, wordt geregistreerd. In normale omstandigheden is de prothrombinetijd (stollingstijd) ongeveer 13 seconden. Door het gebruik van coumarines wordt de tijd verlengd. Om de resulta ten overal gelijklopend te kunnen beoordelen werd de INR waarde (of international normalised ratio) uitgewerkt. Deze waarde geeft de mate van de ontstolling aan. Het is een ratio van de prothrombinetijd van de patiënt tegenover een normale prothrombinetijd. Wanneer het bloed van de patiënt een tijd laat registreren van 26 sec. tegenover een normale tijd van 13 s. is zijn INR of ratio 2. De berekening van de ratio gebeurt in alle labo’s op dezelfde manier.

INR =

Patiënt PT in seconden Normale PT in seconde

Figuur 2: De ratio die aangeeft hoe de INR berekend wordt in het labo.

De therapeutische INR is meestal gelegen tussen 2 en 3. Waarden onder 2 zijn subtherapeutisch, met een verhoogd gevaar voor trombose, waarden boven 3 zijn supratherapeutisch met bloedingsgevaar.

Bij aanvang van de behandeling met coumarines moet men zich wel bewust zijn dat de therapeutische INR waarde niet onmiddellijk bereikt wordt omdat de stollingsfactoren in het bloed een verschillend halfleven vertonen (cfr. supra). Bij elke antistollingsbehandeling is de opvolging van de patiënt zeer belangrijk. De ruimte waarbinnen een juist therapeutische effect bekomen wordt is eerder klein. Daarenboven zal de dosis die nodig is om de juiste INR waarde te bekomen variëren van patiënt tot patiënt. Er zijn grote inter-individuele verschillen. Meer nog, bij iedereen is die ruimte sterk beïnvloedbaar door andere geneesmiddelen die het effect en bijgevolg de INR waarde, ofwel potentialiseren (+) ofwel inhiberen (–). Daarom is strikte opvolging van de patiënt een absolute noodzaak. Dit wordt meestal gedaan met een regelmatig bloedonderzoek na veneuze bloedafname. Een capillaire bloedafname (vingerprik) kan ook zoals voor de glucosebepaling bij diabetici. Helaas is de apparatuur voor de vingerprik vrij duur in aankoop en functie en niet terugbetaald door de ziekteverzekering. Anticoagulantia hebben twee belangrijke indicaties: 1. Veneuze tromboëmbolie • profylaxe • behandeling 2. Preventie van arteriële embolie • hartkleppen • voorkamerfibrillatie • biologische hartkleppen • mechanische hartkleppen • recidiverend AMI

INR = 2,0 tot 3,0

INR INR INR INR INR

= = = = =

2,0 2,0 2,0 2,5 2,5

tot tot tot tot tot

3,0 3,0 3,0 3,5 3,5

In de meeste gevallen zal de INR moeten liggen tussen 2,0 tot 3,0. Bij een INR lager dan 2 wordt het risico voor trombose snel heel belangrijk en bij een INR hoger dan 4 neemt het risico op bloeding snel toe. De therapeutische ruimte is en blijft vrij klein, zoals eerder al werd aangehaald. 3.2. Heparines (zie tabel 1 en 4) De klassieke heparines worden verkregen uit varkens (één varken = één doosje heparine). Zij worden op enzymatische wijze gekliefd naar kleinere stukjes en dit geeft de laag moleculair gewicht heparines. Het actieve gedeelte van de molecule is een pentasaccharide. Dit wordt ook synthetisch vervaardigd (Arixtra). 37


De klassieke heparines worden intraveneus toegediend maar kunnen ook subcutaan ingespoten worden. De LMWH bevatten heterogene fragmenten van heparine (MW gemiddeld 4.000 tot 5.000 dalton). Bij subcutane inspuiting zorgen ze snel voor een goede biologische beschikbaarheid, zelfs tot 90%. Men bereikt onmiddellijk een antistolling en dit voor 3 à 4 uren. De dosering wordt aangepast aan het lichaamsgewicht en ook de doelstelling (preventief of therapeutisch). De korte ketens worden geëlimineerd langs de nier en daarom moet de dosis aangepast worden bij nierinsufficiëntie en bij ouderen met verminderde nierfunctie.

LMW heparines worden ondermeer gegeven bij een medische urgentie zoals embolie en acute cardiologische situaties (b.v. hartinfarct) waar een onmiddellijke ontstolling moet bereikt worden. Tegelijkertijd kunnen coumarines worden opgestart. Zodra de gewenste INR waarde bereikt wordt kunnen de heparines worden gestopt. LMW heparines worden ook gegeven als preventie in geval van een hoog risico op trombose. Tot slot worden ze aangewend als overbruggings behandeling wanneer orale antigoagulantie tijdelijk moeten worden onderbroken.

Tabel 3. Medicatie die het effect van de coumarines potentialiseren of inhiberen Potentialisatie (+)

Inhibitie (–)

Antibiotica Co-trimoxazol (Bactrim) Erythromycine Isoniazide Imidazol-derivaten (Nizoral niet)

Antibiotica Rifampicine

Cardiovascuair Amiodarone (Cordarone) Fibraten Propafenon (Rytmonorm) (Statines) Aspirine (hoge dosis) Gastro-intestinaal Cimetidine (Tagamet) Omeprazol (Losec, Logastric)

Gastro-intestinaal Sucralfaat (Ulcogant) Cholestyramine (Questran)

CZS

CZS

Alcohol (bij leveraantasting bij hevige drinkers)

Barbituraten Carbamazepin (Tegretol) Chlordiazepoxide (Librax, Limbritol)

Tabel 4. Heparines verkrijgbaar in de handel Generische naam

Merknaam

Calparine (intraveneus, sc) Niet gefractioneerd

Heparine LEO

Dalteparin (LMWH)

Fragmin (PFIZER)

Enoxaparin (LMWH)

Clexane (SANOFI AVENTIS)

Nadroparine (LMWH)

Fraxiparine, Fraxodi (GSK)

Tinzaparine (LMWH)

Innohep (LEO)

Fondaparinux (pentasaccharide)

Arixtra (GSK)

38


Tabel 5. Risicofactor stratificatie voor perioperatieve arteriële of veneuze trombose afhankelijk van de indicatie voor coumarinebehandeling (ACCP 2008) Risico

Mechanische hartklep

Voorkamer fibrilleren

VTE

Hoog (> 10% / jaar)

Mitraalklep Oude aortaklep, recent (< 6m) CVA of TIA

CHADS2 score 5 of 6 recent (< 3m) CVA of TIA reumatische kleppen

recent (< 3m) VTE ernstige thrombofilie (bv antifosfolipidensyndroom)

Matig (5-10% / jaar)

Aortaklep (bileaflet) en 1 van de volgende: VKF, vroeger CVA of TIA, hypertensie, diabetes, hartfalen, > 75 jaar;

CHADS2 score 3 à 4

VTE tussen 3 en 12 m herhaalde VTE actieve kanker

Laag (2 à 5% / jaar)

aortaklep (bileaflet) zonder bijkomende risicofactoren

CHADS score 0 à 2 en geen CVA of TIA in de voorgeschiedenis

1 matige episode van VTE > 12 maanden geleden

CHADS2 = Congestief Hartfalen, Hypertensie, Age, Diabetes, Stroke (CVA/TIA) VTE = veneuze trombose embolie

Van zodra antistolling wordt gegeven, verhoogt het bloedingsgevaar. Maar de antistolling wordt gegeven met het doel trombose of embolie te vermijden. Men moet nu bij iedere patiënt afwegen wat de beste keuze is. Het bloedingsrisico wordt tegenover het tromboserisico afgewogen. Daartegenover moet men de ingrepen plaatsen met een hoog bloedingsrisico zoals: • coronaire bypass, hartklepvervanging; • intracraniële of spinale ingrepen; • aorta-aneurysma en andere slagaders; • majeure orthopedie zoals TKP en THP; • reconstructieve plastische heelkunde; • kankerheelkunde; • ingrepen op blaas en prostaat; • resectie van een colonpoliep of nierbiopsie. De balans tussen tromboserisico en bloedingsneiging wordt voor iedere individuele patiënt opgemaakt, waar bij een hoog tromboserisico dit laatste zal prevaleren. Bij hoog bloedingsgevaar en gering tromboserisico zal de bloedingsneiging prevaleren. Mogelijkheden bij invasieve ingrepen: 1. De ingreep doorvoeren bij therapeutisch antistollingsniveau ( controle INR voor procedure). 2. Stoppen van de antistolling, ingreep uitvoeren bij een normale PT (INR < 1,5) en onmiddellijk herstarten van de antistolling wanneer het veilig is. 3. Stoppen en zodra de INR lager is dan 2, de antistolling tijdelijk vervangen door LMWH. Dit stoppen

12-24 uur voor de ingreep en herstarten zodra het opnieuw veilig is. Let op! Men mag de ingreep niet starten onmiddellijk na toediening van LMWH. Best 12-24 u wachten na de laatste spuit (afhankelijk van de toegediende dosis). Het ogenblik van stoppen van het coumarinederivaat hangt af van welk coumarine de patiënt nam want dat bepaalt de werkingsduur (7 dagen bij Marcoumar of 3 dagen bij Sintrom). 3.3. Beschikbare richtlijnen 1. De meest recente richtlijn van de “American College of Chest Physicians” (ACCP 2008) luidt als volgt: “Bij deze patiënten die een kleine tandheelkundige chirurgische ingreep krijgen en die coumarines nemen raden we aan deze coumarines verder te laten nemen en oraal de nodige middelen toe te passen voor een goede hemostase, gevolgd door hemostatische mondspoelingen”. 2. Het “British Committee for Standards in Haematology” geeft de volgende raad: Het risico op significante bloedingen bij patiënten onder coumarines met een “stabiele INR” in de therapeutische range is klein. Deze medicatie moet niet onderbroken worden bij de meerderheid van de patiënten die ambulant tandheelkundige zorg nodig hebben (inclusief extractie). De chirurgische ervaring van de tandarts en de moeilijkheidsgraad 39


3.

4.

5. 6.

van de ingreep zijn ook belangrijk bij het inschatten van het bloedingsrisico. Bij “niet stabiele INR” moet steeds worden overlegd met de huisarts en/ of specialist. Er bestaat geen noodzaak om bij patiënten, die stabiel zijn ingesteld op coumarines en die een éénmalige dosis AB krijgen als endocarditisprofylaxe, het antistollingsregime te veranderen. Het bloedingsrisico kan worden verminderd door het lokale gebruik van geoxideerde cellulose (Surgicel) of collageen sponsen en hechtingen. Daarnaast is het aangewezen mondspoelingen toe te dienen van 5% tranexaminezuur (Exacyl) 4 x per dag gedurende twee dagen. Bij stabiele antistolling wordt een INR controle binnen de 72 uur voor de ingreep, of beter op de dag van de tandheelkundige procedure, uitgevoerd. (Het beste is de dag zelf maar dit is technisch soms niet haalbaar). Deze controle is nodig bij: – locale anesthesie zoals een spixverdoving, een mentalis- of zygomaticus verdoving (steeds aspireren); – subgingivale tandsteenverwijdering; – endodontische behandelingen; – extracties (uiteraard geen chirurgische extracties), mineure orale chirurgie; – biopsies. Geen NSAIDs als analgesie na deze tandheelkundige behandeling. Vermijden van tandheelkundige procedures bij patiënten met: – bijkomende medische problematiek (leverziekten, nierziekte en stollingsstoornissen door een tekort aan bloedplaatjes); – patiënten met hoog tromboserisico; – uitgebreide procedures en/of infecties. Al deze patiënten worden best tandheelkundig verzorgd in een ziekenhuis.

3.4. Overbruggingstherapie 3.4.1. Werkwijze Wanneer het gevaar voor bloeding vrij groot is kan men na overleg met de specialist toch beslissen een overbruggingstherapie toe te passen, wat neerkomt op een onderbreking van de normale antistollings behandeling. “Overbrugging” betekent dat men in de periode van de onderbreking de antistolling overneemt door LWMH die een onmiddellijke werking hebben voor een beperkte periode van ongeveer één dag. De coumarines worden enkele dagen voor de 40

geplande ingreep gestopt (afhankelijk van het soort coumarine). Zodra de INR gedaald is tot < 2 wordt gestart met toedienen van LMWH. Men geeft de heparines tot op de dag voor de ingreep. De ingreep gebeurt ten vroegste 12 en beter 24 u. na de laatste spuit. Van zodra de toestand veilig is herneemt men de heparines en start men ook met de inname van orale coumarines. Wanneer de INR een waarde 2 tot 3 bereikt heeft, kunnen de inspuitingen met heparines stoppen. 3.4.2. Medicatie Hierbij maakt men een onderscheid tussen patiënten met een laag, matig en hoog risico op trombose. Bij patiënten met een laag tromboserisico (patiënten met niet recente DVT, VKF zonder CVA) wordt een preventieve dosis gegeven van 50 anti-Xa eenheden per kg. Ook al is deze behandeling preventief (d.w.z. laag) toch is het zaak de ingreep nooit vlak na deze inspuiting te doen maar best na een aantal uren (men laat er best een volledige nacht overgaan). Bij patiënten met matig tromboserisico (VKF + CVA, bileaflet aorta KK) geeft men een halve therapeutische dosis van 100 anti-Xa eenheden per kg gewicht. Bij patiënten met een hoog tromboserisico (recente DVT, mitralis-KK oudere kleppen/multipele KK) geeft men de therapeutische dosis van 150-200 anti-Xa eenheden per kg, (eventueel herstarten met lagere dosis, afhankelijk van bloedingsrisico). Deze groep van patiënten zou best in het ziekenhuis hun tandheelkundige behandeling krijgen. 3.4.3. Antistolling en tandheelkundige ingrepen Het risico op significante bloeding bij een stabiele INR tussen 2 en 3 is klein. Men doet er goed aan zo kort mogelijk voor de ingreep een INR bepaling te laten uitvoeren. Men moet voorzichtig zijn voor de geneesmiddelen-interactie, voor bijkomende medische problemen en zeker ook bij de patiënten die antiplaatjesmiddelen nemen. Elke overbruggingstherapie moet gebeuren in overleg met de behandelende artsen. De tandarts zal nooit een overbruggingstherapie op eigen houtje instellen. De LMWH worden opgestart van zodra de INR daalt onder de 2, niet vroeger! Er wordt nooit chirurgisch ingegrepen binnen de 12 uur na de laatste inspuiting wanneer meer dan 4000-5000 antiXa eenheden gegeven werden.


Tot slot, altijd de nierfunctie nagaan want bij een verminderde nierfunctie (vooral bij oudere patiënten) is het effect van een lage dosis vrij belangrijk en vergelijkbaar met een hoge dosis, wegens onvoldoende eliminatie. 4. Anti-aggregantia (Antiplaatjes middelen) Deze producten inhiberen de werking van de bloedplaatjes (het vormen van de primaire klonter). 4.1. Indicaties voor het nemen van anti-aggregantia, medicatievormen Anti-aggregantia worden primair preventief gegeven bij patiënten die nog nooit een arterieel probleem gehad hebben maar die wel een duidelijk risico vertonen voor het ontwikkelen van zulk probleem. Secundair preventief worden deze middelen vooral gegeven bij een patiënt met een arterieel probleem zoals myocardinfarct, beroerte en perifeer vaatlijden. Aspirine + Persantine (Aggrenox) wordt door sommige neurologen gegeven als secundaire preventie van beroerte. Plavix wordt gegeven wanneer aspirine niet verdragen wordt (secundaire preventie). Het is vrij duur en de RIZIV terugbetaling is niet gewaarborgd. Ticlid was de voorganger en het wordt soms nog gebruikt maar het heeft potentieel zware nevenwerkingen zoals beenmergaplasie. Plavix wordt ook gegeven in combinatie met Aspirine bij 1) niet-stabiele coronaire plaque en 2) na

s tentimplantatie tijdens de re-endotheliasatiefaze (4 à 6 weken voor metalen stents en langdurig voor Drug Eluting Stents). Het bloedingsrisico bij inname van anti-aggregantia is hoger wanneer ze genomen worden in combinatie (Plavix met Aspirine) en een belangrijke chirurgische ingreep wordt uitgevoerd. Met Aspirine alleen is het bloedingsrisico niet veel hoger dan met een placebobehandeling, tenzij hoge dosissen Aspirine genomen worden om andere redenen dan cardiovasculaire preventie. 4.2. Behandelingsstrategie bij patiënten met inname van aggregantia In geval van een primaire preventieve toediening volstaat het 5 tot 7 dagen de medicatie te stoppen. Bloedplaatjes regenereren in een periode van 5 dagen. Opgepast bij patiënten, die omwille van hun hoofdpijn, meerdere aspirines per dag nemen (1 tot 2 gr.). Dit moet men uiteraard ook laten stoppen, liefst 5 tot 7 dagen wachten. Bij secundaire preventie NIET stoppen tenzij bij ingrepen met zeer hoog bloedingsrisico, dit doet zich voor bij: • intracraniële neurochirurgie 5 tot 7 dagen; • heelkunde van de achterste oogkamer; • TURP. Voor mineure tandheelkundige ingrepen mogen de patiënten die preventief Aspirine nemen, verder gaan met hun Aspirine.

Tabel 6. Antiplaatjes middelen (Anti-aggregantia) Generische naam

Merknaam

Acetylsalicylzuur

Aspirine, Asaflow

Thienopyridines Ticlopidine Clopidogrel

Ticlid Plavix

Dipyridamole soms geassocieerd met lage dosis acetylsalicylzuur Glycoprotein IIb-IIa antagonisten Abxicimax Eptifibatide Tirofiban

Persantin + aspirine (Aggrenox)

Recpro Integrilin Aggrastat

41


Dit geldt echter niet voor Clopidogrel of Plavix. Hier gelden andere regels: – Bij hoog bloedingsgevaar kan gestopt worden bij een laag tromboserisico • > 3 maanden na stent, onverwikkeld AMI of percutane coronaire interventie zonder stent, >12 maanden na CVA. • Minstens 5 dagen en bij voorkeur 10 d. – Bij hoog tromboserisico: “NEEN”, niet stoppen en beter de ingrepen uitstellen of met het risico van bloeding de meest noodzakelijke ingreep of deel van de ingreep uitvoeren in een ziekenhuis. • Instabiele angor, re-epitheliale fase van coronaire stent, voorgeschiedenis van stent trombose, lage ejectie fractie, diabetes mellitus, kanker, Drugeluting stent (DES) (zelfs na re-epithelialisatie). Besluit Het stollingsproces kent hoofdzakelijk twee fasen. In de eerste fase vormt zich een plaatjesklonter. Gedurende de tweede fase wordt deze klonter verstevigd door de vorming van een fibrinenetwerk rond de plaatjesklonter. Het onstolbaar maken van het bloed gebeurt meestal met twee verschillende groepen van stoffen. Vooreerst de coumarinederivaten of vit K-antagonisten en daarnaast de heparines. Beide producten gaan de vorming van het fibrinenetwerk tegen. In de groep van de coumarinederivaten worden 3 verschillende stoffen aangewend. Ze hebben een duidelijk verschillend halfleven gaande van enkele uren tot 7 dagen. Dit is belangrijk bij het opstarten van de antistolling en het afbouwen ervan. Een zekere tijd is nodig om het gewenste resultaat te bereiken. Orale anticoagulantia van het coumarinetype hebben een smalle therapeutische ruimte én een grote intra- en inter-individuele variabiliteit. Mensen die deze middelen gebruiken moeten daarom geregeld worden gecontroleerd. Hiertoe zal men na een bloedafname de INR waarde bepalen. De therapeutische ruimte is gelegen bij een INR tussen 2 en 3. Bij een waarde van <1,5 is het bloed gewoon stolbaar met gevaar voor trombose, boven de 3,5 is er bloedingsgevaar. Coumarinederivaten worden gegeven voor de preventie en behandeling van veneuze tromboëmbolie en als preventie van arteriële embolie bij kunstkleppen en voorkamerfibrillatie. Bij de heparines kennen vooral de laag-moleculair gewicht-heparines (LMWH) een brede toepassing. Zij worden meestal onderhuids ingespoten en hebben een snelle werking van beperkte duur. 42

LMW heparines worden ondermeer gegeven bij een medische urgentie zoals embolie en acute cardiologische situaties waar een snelle ontstolling moet bereikt worden. LMW heparines worden ook gegeven als preventie in geval van een hoog risico op trombose. Tot slot worden ze aangewend bij de overbruggingsbehandeling wanneer men oordeelt de orale anticoagulantie tijdelijk te moeten onderbreken in verband met een ingreep. Een overbruggingstherapie is nodig wanneer een antistollingstherapie moet onderbroken worden omwille van een ingreep met een duidelijk bloedingsrisico. Aangezien de afbouw van de coumarine-derivaten tijd vraagt (halfleven = dagen) wordt in de periode van onvolledige of ontoereikende antistolling deze antistolling overgenomen door de werking van de LMWH. Ze moeten dagelijks toegediend worden en de dosis hangt af van het tromboserisico en de toestand van de patiënt. Kort voor de ingreep wordt alle antistolling gestopt. Na de ingreep wordt de antistolling opnieuw met LMWH aangevat van zodra de toestand veilig is. Ondertussen worden coumarinederivaten opnieuw opgestart en opgevolgd door bepaling van de INR. Verschillende nationale en internationale richtlijnen (guidelines) waarschuwen tandartsen de antistolling niet te onderbreken bij patiënten met een stabiele INR, zelfs niet voor een extractie. Locale anesthesie dient voorzichtig te gebeuren en met aspiratiemogelijkheden. De behandeling dient zo atraumatisch mogelijk te gebeuren. Na de ingreep is een zorgvuldige locale hemostase een must. Ook dienen mondspoelingen voorgeschreven te worden met hemostatische middelen. Een overbruggingstherapie is eerder een zeldzaamheid en dient altijd te gebeuren onder de controle van een specialist. Bij deze patiënten gebeuren de ingrepen bij voorkeur in een ziekenhuisomgeving. Voor een aantal arteriële problemen wordt klontervorming van bloedplaatjes voorkomen door het gebruik van anti-aggregantia. De meest gebruikte antiplaatjesmiddelen zijn Aspirine, Plavix en een combinatie van beide. De toediening gebeurt op twee wijzen: 1) primair preventief en 2) secundair preventief. Patiënten die primair preventief Aspirine nemen mogen deze inname stoppen als een tandheelkundige behandeling een bloedingsrisico inhoudt. Men moet dan vijf tot zeven dagen wachten alvorens de behandeling uit te voeren. Wanneer er geen bloedingsrisico


bestaat laat men de Aspirine inname gewoon verdergaan. Bij patiënten die secundair preventief Asprine innemen is voorzichtigheid geboden en is overleg met de behandelende artsen noodzakelijk. Voor alle patiënten die Clopidogrel (Plavix) nemen, enkelvoudig of in combinatie met Aspirine, is een

grondig overleg met de behandelende artsen nodig omdat in een aantal gevallen het stoppen van deze medicatie catastrofale gevolgen met zich kan meebrengen. Actief overleg is dan meer dan nodig. De tandheelkundige behandelingen worden in dergelijke gevallen bij voorkeur in een ziekenhuis uitgevoerd.

Afkortingen gebruikt in deze tekst. AMI

Acuut myocard infarct

ACCP

American College of Chest Physicians

AVK

Anti Vitamine K

CVA

Cerebro Vasculair Accident

CHADS

Gongestief hartfalen, Hypertensie, Age, Diabetes, Stroke (beroerte)

DVT

Diepe veneuze trombose

INR

International Normalised Ratio

KK

Kunstklep

LMWH

Low Molecular Weight Heparin

NSAIDS

Niet steroïde anti-inflamatoire drugs

PT

Protrombinetijd

TIA

Transient Ischemisch Accident

THP

Totale heupprothese

TKP

Totale knieprothese

TURP

Trans urethrale resectie van de prostaat

VKF

Voorkamerfibrilatie

VTE

Veneuze trombo-embolie

Vragen “Hoe lang werkt het effect van de radiotherapie in vooraleer het risico van botnecrose na extractie vermindert? Of blijft dit een reëel gevaar voor de rest van de tijd?” Het effect van radiotherapie blijft levenslang nawerken. Het risico van botnecrose na extractie vermindert dus niet in de tijd. Dit blijft een reëel gevaar, weliswaar groter in functie van de hoeveelheid stralen die het mandibulaire bot ontvangen heeft. In de bovenkaak is het risico op osteoradionecrose véél geringer. Mag de “Pas in was” (bij partiële of volledige prothese) in het lokaal van de tandtechnieker gebeuren (door de tandarts) of moet dit in het tandartsenkabinet gebeuren?

Een pas in was is een tandheelkundige handeling en behoort gedaan te worden door de tandarts. De wet zegt niet waar de tandarts praktijk moet voeren. Wel is het zo dat dit moet gebeuren onder de best mogelijke omstandigheden. Zo wordt voorondersteld dat een tandartspraktijk zo ingericht is dat de behandelingen volgens de actuele stand van de wetenschap kunnen uitgevoerd worden. In principe is een tandtechnisch labo niet zo goed uitgerust als een tandartskabinet. Tot op heden staat nog steeds in de wet ingeschreven dat een tandtechnicus niet in hetzelfde lokaal mag aanwezig zijn met een patiënt. Dat betekent dat momenteel nog een klacht tegen de tandarts mogelijk is. De artikels van de wet bestaan nog en men zou er nog steeds een beroep kunnen op doen. Deze wetsartikels (ingevoerd in 1951) zijn in feite voorbijgestreefd en er is een gewoonte tegen de wet in gegroeid, die oogluikend wordt toegestaan (ze wordt niet meer vervolgd). Daardoor dringt een wetswijziging zich op. 43


In het boek kan u ook lezen dat dit geen vrijgeleide is om een tandtechnicus effectief te laten werken in de mond van de patiënt. Hij kan alleen komen kijken naar eventuele problemen die er zijn, maar hij kan die handelingen niet zelf stellen. Wat is de juridische draagkracht ven een wet (KB) als de overtreder niet op de hoogte is van de mogelijke sancties? M.a.w. kan men wetten maken zonder dat er sancties aan gekoppeld zijn? Bijv. Tandarts A volgt geen georganiseerde bijscholing maar studeert wel bij via zelfstudie. Tandarts B doet niet mee aan de wachtdienst. Tandarts C is niet in regel met de afvalverwerking. Wat zal er gebeuren na 2008? Worden deze tandartsen (A, B en C) alle drie op dezelfde manier gesanctioneerd? Is er een gradatie in overtredingen? Kan men de titel “Algemeen tandarts” hierdoor daadwerkelijk verliezen? Iedereen zal wel het gezegde kennen “Iedere Belg wordt geacht de Belgische wetten te kennen”. Dat wil zeggen dat men zich nooit kan verschuilen achter onwetendheid omtrent de gevolgen van een wet. De rechter houdt daar geen rekening mee. Wanneer je een bepaald beroep uitoefent is het niet meer dan normaal dat je perfect op de hoogte bent van de wetgeving die toepasselijk is op uw beroep. De rechters moeten er op toezien dat de wetgeving wordt nageleefd. Daarbij moet gewezen worden op het feit dat met rechter niet altijd een lid van de rechterlijke macht bedoeld wordt, maar soms ook een commissie of instelling, die via de wet de bevoegdheid krijgt om te oordelen over bepaalde klachten. In het geval van zo’n instellingen of commissies is het zo dat er tegen hun beslissingen meestal een beroep mogelijk is bij een administratieve of burgerlijke rechtbank. In het geval van tandarts A zal nagegaan worden of zelfstudie aanvaardbaar is om de titel van “algemeen tandarts” te kunnen behouden. De wetgever heeft voorzien dat ieder algemeen tandarts 55 uren bijscholing moet volgen over een periode van 6 jaar. Dat wordt geëvalueerd door de erkenningscommissie die daartoe is opgericht. Voldoet hij niet aan deze voorwaarde dan kan zijn titel niet verlengd worden. Het probleem met zelfstudie is dat je dat niet kan bewijzen (tenzij via een soort examen), terwijl een georganiseerde bijscholing wel kan bewezen worden. 44

Tandarts B die niet meedoet aan de wachtdienst kan eveneens gesanctioneerd worden. Het is een feit dat de bepalingen die zijn opgenomen in het ministerieel besluit dat het statuut regelt van algemeen tandarts niet volledig duidelijk zijn (in tegenstelling tot de regeling voor de specialisten in de orthodontie en parodontologie – meedoen of erkenning verliezen), al blijkt uit het antwoord op een parlementaire vraag dat die deelname principieel verplicht is. Ook deze tandarts kan dus zijn erkenning daardoor verliezen. Dat er nog onduidelijkheid is mag blijken uit het antwoord van toenmalig minister Demotte, die stelt dat de lokale verantwoordelijken een grote autonomie hebben en dat ze kunnen bepalen wie er aan de wachtdienst moet meedoen en wie vrijgesteld kan worden. In principe zijn het de provinciale geneeskundige commissies die er moeten op toezien dat de wachtdiensten goed werken en dat de continuïteit van de zorgen gewaarborgd is (in het MB wordt ook verwezen naar de bepalingen van art 9 van het KB nr 78). Slechts wanneer deze niet voldoet zal de PGC optreden en zelf de wachtdiensten gaan inrichten. Dat neemt niet weg dat wie deelneemt aan de georganiseerde wachtdiensten (ingericht door de erkende beroepsverenigingen of daartoe opgerichte groeperingen) verplicht is om die taak uit te voeren zoals in de reglementen is voorzien. Gebeurt dat niet dan kan er een klacht neergelegd worden bij de PGC die dan ook de nodige sancties kan uitspreken. Het is ook niet duidelijk of een tandarts zich uit eigen beweging moet aanmelden bij een wachtdienst of niet. Vermits de wet niet eenduidig is zal het de rechter zijn die hierover misschien ooit eens zal moeten oordelen. Veiligheidshalve en omwille van de zware sanctie van het verlies van erkenning als algemeen tandarts zou het wijs zijn om toch maar aan een wachtdienst deel te nemen. Tandarts C, die niet meedoet aan de afvalvoorschriften, kan ook gesanctioneerd worden. Dit gebeurt op basis van artikel 56 van het afvalstoffendecreet van 2 juli 1981 (strafrechtelijk = gevangenisstraf en/ of geldboete). Dat hij daardoor ook zijn erkenning zou verliezen als tandarts of tandarts-specialist is niet zo waarschijnlijk. Een tandarts plaatst brugwerk bij diverse patiënten. Diverse breuken doen zich voor met het verblendingsmateriaal. Dit euvel doet zich voor bij diverse tandartsen. De tandarts trekt de fabrikant voor de rechter. De experten aangesteld door de rechter stellen een materiaalfout vast. Patiënten worden ondertussen gratis voorzien van nieuwe brugconstructies. Blijft de productaansprakelijkheid


van de fabrikant bestaan of neemt de tandarts die over als eindverantwoordelijke? De wet op de productaansprakelijkheid laat het slachtoffer toe om iedereen die te maken heeft met de vervaardiging van het uiteindelijk product aan te spreken: de grondstofproducent, de verdeler van de grondstof, de maker van het product en de leverancier van het product. In dit geval van porseleinbreuk kan dat dus de fabrikant zijn, de technicus en de tandarts.

Vermits de patiënt in principe enkel de tandarts kent kan hij deze aanspreken in rechte. Die tandarts kan dan de technicus ter vrijwaring in zake roepen en deze op zijn beurt de fabrikant. Indien duidelijk is dat er een fout kan aangetoond worden die enkel te wijten is aan de fabrikant en dat de technicus en de tandarts niets kan verweten worden (ze hebben zich gedragen als goede huisvaders) dan is het zo dat de fabrikant zal moeten opdraaien voor alle schade.

45


46

Tandheelkundige Tijdingen 37(1) 25 jaar osseointegratie

Zaterdag 13 december 2008 25 jaar Osseointegratie aan de K.U.Leuven In 1982 startten wijlen Prof. M. De Clercq en Em. Prof. D. van Steenberghe de behandelingen van edentate patiënten m.b.v. orale implantaten aan de K.U.Leuven. De bevindingen van P-I Brånemark waren toen zo veelbelovend dat beide professoren de tijd rijp vonden om deze therapie als eersten in België te introduceren. De commercialisatie van deze bevindingen lieten zich vertalen in wat we nu kennen onder de naam Brånemark System®. Over die 25 jaar werden meer dan 10.000 patiënten behandeld en waar bij aanvang de edentate onderkaak aan bod kwam met vaste bruggen, breidde de therapie zich snel uit naar de bovenkaak, later naar de overkappingsprothese en naar partieel edentate patiënten. Daarnaast werden ook steeds meer complexe situaties behandeld zoals bij extreme kaakatrofie, oncologische patiënten en patiënten met systeemaandoeningen of hoge medische risico’s. Door de jaren heen groeide er binnen de School een toonaangevende expertise in dit domein van de tandheelkunde, in het bijzonder op de afdeling parodontologie en de afdeling prothetische tandheelkunde met internationale uitstraling in zowel de kliniek als het onderzoek. De bedoeling van dit symposium bestond er dan in eerste instantie ook in alle disciplines binnen de School aan bod te laten komen, elk met hun eigen bijzondere insteek in het domein van het orale implantaat gebeuren. De lezingen vonden plaats in parallelle sessies in twee auditoria.

47

Tandheelkundige Tijdingen 37(1) 25 jaar osseointegratiE

48


Radiologische vooronderzoeken bij een patiënt met vraag naar implantaten Een terugblik na 25 jaar osseointegratie leert ons dat ook de radiologische diagnostiek een belangrijke evolutie heeft doorgemaakt. De vraag welke informatie noodzakelijk is voor men overgaat tot het plaatsen van implantaten, duidt ons onmiddellijk op de meerwaarde van een beeld in drie dimensies. Belangrijk is evenwel dat de hiermee gepaard gaande stralingsdosis eveneens in rekening wordt gebracht. Een optimalisatie van beeldkwaliteit mag niet ten koste gaan van een verhoogde stralingsbelasting. Welke informatie is noodzakelijk vooraleer men veilig kan overgaan tot het plaatsen van implantaten? Een panoramische opname biedt ons slechts beperkte informatie. Zo is slechts op 10% van de OPG’s een incisaal kanaal lokaliseerbaar terwijl het aanwezigheidspercentage ervan 99% bedraagt. Het niet nauwkeurig preoperatief in kaart brengen van het incisaal kanaal kan leiden tot plaatsing van implantaten tegen dit kanaal waardoor een neuropathie kan ontstaan wegens chronische stimulatie. Dergelijke complicaties kunnen vermeden worden dankzij cone beam CT waamee het incisaal kanaal, een mogelijk dubbel foramen mentale,... accuraat in beeld worden gebracht. Ook andere anomalieën zoals cysten, expansie van het canalis nasopalatinus na extractie en een anterieure looping van de nervus alveolaris inferior, pleiten voor het visualiseren in drie dimensies. Een factor waarmee ook terdege rekening moet worden gehouden is de stralingsdosis. Daar de Cone Beam CT niet continu straalt, kan de stralingsdosis laag worden gehouden. Onderzoek heeft aangetoond dat de Scanora de laagste dosis geeft, die overeenkomt met 1 dag in België rondlopen. Deze beeldkwaliteit verschilt enorm tussen de verschillende CBCT toestellen die op de markt zijn evenals binnen hetzelfde toestel met verschillende parameterinstellingen. Afwijkingen van de accuraatheid werden ook onderzocht en daaruit kon men concluderen dat de afwijkingen zich klinisch op het submillimeter niveau situeren, maar op dit vlak is de CT nog steeds superieur. Ook de bepaling van de botkwaliteit is belangrijk in functie van de preimplant diagnostiek, want deze is gelinkt aan de integratie van het implantaat en dus aan het succes van de therapie. In Scandinavische landen wordt beeldvorming in de tandheelkunde reeds gebruikt om na te gaan of een patiënt osteoporose-gevoelig is. Professor Renilde Jacobs Afdelingshoofd Centrum voor Orale Beeldvorming

Naar de toekomst toe kan de CBCT nog verder verbeterd worden voor een adequate implantaatplanning. De ideale combinatie tussen hoog resolutie en contrastresolutie is nog niet op de markt. Ook verwacht professor Jacobs in de toekomst steeds meer aandacht voor de zgn. “impression-free-dentistry”.

49


Þ

Deze driedimensionele radiografische opname van de onderkaak met de cone beam CT geeft in het linker onderkwadrant een duidelijk beeld met het verloop van het canalis incisivus. Daarnaast tonen de andere opnamen de verhouding tussen tanden en benige structuren van de onderkaak.

Geleide implantaatplaatsing in de dagelijkse praktijk Dé uitdaging ligt vandaag niet meer in de radiologie, noch in de planningssystemen doch in de overdracht van deze planning naar het operatieveld. Deze overdracht kan verbeterd worden door het gebruik van een geleide boormal, die computer- dan wel model-gebaseerd is, afhankelijk van de uitgebreidheid van de behandeling. Deze bijdrage weerspiegelt goed de multidisciplinaire samenwerking waarbij de prothetische aspecten, de tandtechnische procedures en tenslotte de chirurgie werden toegelicht. Drs. N. Van Assche Afdeling Parodontologie en Privaat tandarts-parodontoloog

50

Indien er bij een patiënt gekozen wordt voor een behandeling met implantaten, is een goede planning dé basis om tot voorspelbare en optimale resultaten te komen.


Bij een computer-gebaseerde geleide boormal wordt er gestart met een scanprothese. Dit is een volledige of partiële (voorlopige) prothese die de tandpositie voor de definitieve restauratie/prothese vastlegt en die van radio-opaque markers wordt voorzien. Het is belangrijk dat de patiënt tijdens het scannen de prothese in de correcte relatie fixeert. Een (silicone) CR-beet verhoogt hierbij de correctheid. Vervolgens worden via een digitaal planningssysteem de posities van de te plaatsen implantaten vastgelegd, rekening houdend met prothetische en anatomische aspecten. Via een kunststof boormal, al dan niet bot- dan wel mucosa-afgesteund, kunnen de implantaten en, indien geopteerd wordt voor onmiddellijke belasting, de voorlopige (definitieve) brug worden geplaatst. De mucosaal-afgesteunde optie verkort de ingreep en zorgt voor minder nalast en zwelling. Er is een goede, doch niet perfecte overdracht van de planning naar de patiënt. De nauwkeurigheid van de ganse procedure wordt ondermeer bepaald door: de correctheid bij het scannen van de scanprothese en kaak, het herarticuleren van de overdracht van het model met implantaatreplica’s verkregen via de boormal, de nauwkeurigheid waarmee de boormal wordt geplaatst bij de patiënt en de tolerantie van de boren in de geleidingshulzen. Voor dit laatste toonde drs. Van Assche in een kadaverstudie aan dat er zich een fout van 0.3 tot 2.3 mm ter hoogte van de implantaatschouder voordoet en dit alléén al te wijten kan zijn aan de tolerantie van de boren in de geleidingshulzen.

A. Philippe Afdeling Prothetische Tandheelkunde en Privaat tandarts

L. Beckers Labo UNI-DENT

De model-gebaseerde geleide boormal, als alternatief voor de computergebaseerde boormal, is goed bruikbaar bij het vervangen van 1 tot 3 opeenvolgende tanden. Praktisch gezien gaat men na het klinisch en radiologisch onderzoek een alginaatafdruk nemen van de kaak, hoog in de omslagplooi, en de gingiva-dikte meten t.h.v. de aan te brengen implantaten. Nu volgt de zgn. “ridge-mapping”, waarbij men met een fijne naald of scherpe sonde en rubber stop de dikte van de gingiva/mucosa meet. Dit kan ook met behulp van een radio-opaak masker (siliconeputty), dat men meescant zodat de ruimte tussen bot en het masker als een radiolucente zone weergegeven wordt op de cone-beam beelden. In het labo gaat men dan op een epoxy model deze weke weefseldikte wegraderen en vervangen door een roze siliconelaag. Zo bekomt men het zachtweefselmodel. Hierop moet men het wortelverloop van de buur tanden aanduiden en vervolgens de proefboring uitvoeren. Dan wordt er in het labo een geleide boormal vervaardigd vanuit die aangebrachte implantaatalveole. Deze boormal wordt gepast bij de patiënt en radiologisch gecontroleerd op de correctheid in relatie tot de buurtanden. Tijdens de chirurgische ingreep zal men deze boormal afsteunen op de rest dentitie en eventueel met ligaturen vastzetten onder de contactpunten van de buurtanden. De boren worden ingesteld op de juiste boordiepte en men kan het implantaat nadien geleid plaatsen. De 3 sprekers concludeerden dat werken met een boorgeleidingssysteem een extra investering en voorbereiding vergt, doch dat dit zich ruimschoots terugbetaalt door de voorspelbaarheid, de minimaal invasieve chirurgie, en de tevredenheid van alle partijen. Deze toepassingen vergen een goede samenwerking tussen alle betrokken partijen.

51


Esthetiek en implantaten Veel voorkomende problemen bij een patiënt met een edentate bovenkaak zijn verminderde fonetiek en esthetiek. Met betrekking tot de spraak speelt niet zozeer de grootte van de interdentale ruimtes een rol, maar wel de afwezigheid hiervan. Een vloeiende overgang vanaf het palatum naar de incisale rand is evenzeer wenselijk. Frontale breedte en hoogte van de prothese zijn eveneens belangrijk. Een goede indicatiestelling in functie van de lipondersteuning mag zeker niet achterwege blijven. Bij te weinig ondersteuning is een uitneembare prothese de eerste keuze waarbij de positie van het implantaat ten opzichte van de positie van de tand ontkoppeld wordt. Om de juiste keuze te maken tussen vaste of uitneembare prothese, stelden Marinello e.a. 1999 een checklist op die deze beslissing vergemakkelijkt. Bij het plannen van de plaats van het implantaat wordt deze bepaald i.f.v. de restauratie (volgens tandopstelling) en i.f.v. het beschikbaar botvolume/ kwaliteit (RX). Indien deze niet gealigneerd zijn, is een vaste oplossing niet geïndiceerd tenzij men de kaak terug opbouwt via botaugmentatie. De planning gebeurt in eerste instantie steeds uitgaande van niet-geanguleerde abutments. De abutment komt hierbij uit de gingiva thv het centrum van de tand. Alleen bij niet haalbaar zijn kan via een geanguleerde abutment worden nagegaan of dit een botaugmentatie kan vermijden. Indien de buurtand een natuurlijke tand is, is er behoud van de papil. Twee of meer implantaten naast elkaar verliezen hun papil o.w.v. botverlies. Esthetiek is subjectief en zeker geen exacte wetenschap waarbij de mening van de patiënt vaak niet overeenstemt met die van de tandarts. Het optredende botverlies na plaatsen van de implantaten heeft zijn gevolgen voor de weke weefsels. De biologische breedte (afstand gingivarand-bot: 3-3.5 mm) is een constante. Een andere factor die meespeelt, is het marginale botverlies de zgn. “saucerisation”. Hierop wordt tegenwoordig ingespeeld via de zgn. “platform switch”. Naarmate het verschil in diameter tussen het implantaat en het abutment groter wordt, vermindert het marginale botverlies. Professor Ignace Naert Afdelingshoofd Prothetische Tandheelkunde

Professor Wim Teughels Afdeling Parodontologie

52

Bij het plaatsen van het implantaat zal de positie van de schouder bepalend zijn voor de finale respons van het bot in drie dimensies. Deze moet altijd in de comfort zone liggen die best iets meer naar palataal ligt t.o.v. de vroegere tandlocatie en waar men het implantaat wil vanuit prothetisch standpunt. Indien de schouder te ver naar vestibulair geplaatst wordt, is er een hoger risico op recessie van de weke weefsels doordat de dikte van de buccale botplaat te klein is. Tot op heden is de optimale afstand tussen de implantaten nog niet gekend.


Het gebruik van orale implantaten bij risicopatiënten, implantaatfalen en bruxisme en implantaten

Professor Frans Vinckier Voorzitter Departement Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie Afdeling Conserverende Tandheelkunde

Professor Wim Teughels Afdeling Parodontologie

Bij veel patiënten met een bepaalde medische aandoening worden implantaten afgeraden op ongegronde basis. Het komt er op neer dat men steeds moet nagaan of de pathologie onder controle is. Verder moeten de voordelen die de patiënt ondervindt van de implantaten opwegen tegen de risico’s van het plaatsen van de implantaten. Een ondertekend “informed consent” mag zeker niet ontbreken in het dossier van de patiënt. Er bestaan echter enkele medische aandoeningen waarbij het gebruik van orale implantaten moet uitgesteld of afgeraden worden. Een absolute contra-indicatie zijn de psychiatrische aandoeningen. Deze omvatten onder andere patiënten met dysmorfobie. Bij deze patiënten zal men nooit tot een bevredigend resultaat kunnen komen en zullen implantaten dan ook geen verbetering brengen voor de patiënt. Enkele andere medische aandoeningen waarbij het gebruik van orale implantaten moet uitgesteld worden zijn: recent CVA, klepchirurgie, actieve oncologische behandeling, ziekte van Crohn en intraveneuze toediening van bisfosfonaten. Over deze laatste zijn nog vele vragen over het al dan niet indiceren van implantaten onbeantwoord. Bij bestraalde patiënten zal men steeds trachten de implantaten te plaatsen drie weken voor of acht maanden na de bestraling. Bij deze groep is het echter wel aangeraden om het rook- en drinkgedrag van de patiënten te evalueren aangezien deze de prognose van de orale implantaten sterk doen dalen. Bij cardiale patiënten is het van groot belang dat men steeds overleg pleegt met de behandelende arts. Wanneer een patiënt Plavix en Aspirine neemt, mag men nooit beide medicaties stopzetten. Patiënten met diabetes mellitus vertonen een vertraagde heling. Wanneer deze patiënten streng opgevolgd worden en zodoende beschikken over een goede metabole controle, mag men toch een succesvolle osseointegratie verwachten. Er moet duidelijk een onderscheid gemaakt worden tussen vroegtijdige faling, zijnde voor of tijdens de abutmentconnectie, en laattijdig falen. Risico factoren voor falen kunnen systemisch, lokaal of gedragsmatig zijn. Roken is een risico voor vroegtijdig en laattijdig falen (in dit geval tgv marginaal botverlies). Het beïnvloedt vooral de afweer en de microbiologie. Botkwaliteit, zoals zeer dens corticaal bot en bij weinig trabeculair, heeft invloed bij zowel vroegtijdig als bij laattijdig falen, zeker bij de gladde implantaten. Falen stijgt hier dus bij een toename van de kaakresorptie. Posterieure lokalisatie geeft meer vroegtijdig en laattijdig falen. Als we echter de kaken apart gaan bekijken, heeft de bovenkaak het meest met laattijdig falen te kampen. Korte en brede “gladde” implantaten geven meer implantaatfalen. Dit soort implantaten zijn echter meestal enkel als ‘rescue’ implantaten gebruikt. Ook werd bevonden dat kiezen voor een bredere diameter bij mindere kwaliteit geen stijging van succes voor gevolg geeft. Voor de meer moderne, minimaal verruwde implantaten zijn de gegevens echter veel gunstiger. Hoe dichter implantaten tegen tanden worden aangebracht, hoe meer falen. Vroegtijdig falen vinden we vooral als implantaten in de buurt van tanden staan. Een studie toonde ook dat er grotere kans op falen is van implantaten naast tanden met apicale laesies. Als conclusie kunnen we stellen dat lokale factoren verschillende aangrijpingspunten hebben, die vaak botgerelateerd zijn. Sommige zijn wel 53


Professor Antoon De Laat, Afdeling Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie Stomatologie

beïnvloedbaar (parodontitis, restinfectie op buurelementen), sommige moeilijk beïnvloedbaar (roken, botkwantiteit) en sommige niet (botkwaliteit). Prof A. De Laat verduidelijkt het begrip bruxisme en gaat dieper in op het verschil tussen bruxeren overdag en ’s nachts. Terwijl er overdag sprake is van een onbewust slecht gedrag, een uitlaatklep als het ware, maakt slaapbruxisme deel uit van een slaapstoornis, ‘licht wakker worden’, waarbij ook de hartslag en het EEG wijzigt. De behandeling van tandklemmen overdag gebeurt voornamelijk door de patiënt zelf, nadat deze bewust is gemaakt van het feit dat de tanden elkaar nooit mogen raken tenzij bij het slikken en eten. Hij of zij kan dan een lijstje maken van momenten waarop hij/zij tandenknarst en het tandenknarsen proberen te vermijden door een ander spierstelsel te gebruiken als uitlaatklep, zoals een vuist maken. Om Bite Strips® vandaag te gebruiken om een diagnose te stellen, is er nog geen gevalideerd onderzoek tussen niet-knarsers en gekende knarsers om te bevestigen of deze strips ook effectief goed werken. Tandknarsen kan vele gevolgen hebben zoals abrasie, pijn, cracked tooth en schade ter hoogte van implantaten. Over de gevolgen van tandknarsen op implantaten zijn er tegenstrijdige berichten waarbij sommigen spreken over een significant verhoogd verlies van implantaten (42% vs 12%) terwijl anderen geen bijkomend verlies vaststellen. Toch wordt aangeraden om bij knarsers te opteren voor goede spreiding en om korte implantaten te vermijden. Ook een opbeetplaat kan bijdragen tot het spreiden van krachten en dus ook een vermindering van belasting.

Implantaten als hulp bij een orthodontische behandeling: techniek, voor- en nadelen, indicaties Bij een orthodontische behandeling is het optreden van reactiekrachten, die ongewenste tandverplaatsingen kunnen veroorzaken, een groot probleem. De ongewenste reactiekrachten kunnen voorkomen worden door tanden te verankeren. Traditionele manieren om verankering te bekomen zijn blokverankering met groepen tanden, extraorale tractie (headgear, Delaire masker) of intraorale hulpmiddelen (o.a. transpalatinale bogen, intermaxillaire elastieken). Deze methodes vereisen medewerking van de patiënt, zijn lastig voor de patiënt en/of veroorzaken toch nog ongewenste tandverplaatsingen.

Professor Guy Willems Afdelingshoofd Orthodontie

Drs M. Vercruyssen Afdeling Parodontologie en Privaat tandarts-parodontoloog

54

Omwille van deze nadelen drong een alternatieve verankering zich op. Vandaag is verankering in de orthodontie onder de vorm van botverankering niet meer weg te denken. Het gebruik van klassieke orale implantaten als absolute verankering in de orthodontie is vooral nuttig als de geplaatste implantaten later ook gebruikt kunnen worden als prothetische pijler. Prof. Willems toont aan de hand van een aantal cases dat een grondige voorstudie om de juiste positie van de implantaten te bepalen, rekening houdend met de toekomstige positie van de gebitselementen, hierbij essentieel is. Een andere mogelijkheid is het gebruik van palatinale implantaten. Het plaatsen en verwijderen van deze implantaten is echter lastig voor de patiënt. Het onplant (een dunne schijf dat onder het periost tegen het palatum wordt geschoven) daarentegen is eenvoudig te plaatsen maar is klinisch minder bruikbaar


omdat men geen controle heeft over de osseointegratie. Het gebruik van botankers is nuttig aangezien zij niet interfereren met gebitselementen of tandverplaatsingen. Eind jaren ’90 doen de botschroefjes hun intrede in de orthodontie. De botschroefjes kunnen verschillen in ontwerp, lengte en diameter en kennen een breed indicatiegebied dat uitgebreid werd besproken door mevr. Hoste. S. Hoste Assistent in Opleiding, derde jaar Afdeling Orthodontie

Voordelen van de botschroefjes zijn de kostprijs en het gebruiksgemak. Mevr. Vercruyssen benadrukt wel dat de plaatsing zorgvuldig moet gebeuren (aangezien de schroefjes tussen de tandwortels worden geplaatst) en bij voorkeur in de gingiva.

Vanaf welke leeftijd kan men implantaten plaatsen? Wanneer we geconfronteerd worden met jonge patiënten die een implantaat wensen ter vervanging van verloren of agenetische tanden, doet zich een ethisch probleem voor. Enerzijds willen we de kauwfunctie van de patiënt respecteren, anderzijds weten we dat het plaatsen van implantaten vóór een bepaalde leeftijd voor problemen (fenestratie, groeistop processus alveolaris,…) zal zorgen in de toekomst. Kan de craniofaciale groei voorspeld worden? De craniofaciale groei wordt beïnvloed door vier verschillende soorten botvorming: endochondrale botvorming, intramembraneuze botvorming, remodelling en verplaatsingsgroei. Zowel de maxilla als de mandibula nemen via deze mechanismen sagitaal, transversaal en verticaal in volume toe. Bij de mandibula treedt daarnaast ook een rotatie op (short face versus long face). Deze groei stopt bij meisjes rond de leeftijd van 16-17 jaar, bij jongens rond de leeftijd van 18-19 jaar. Echter, dit kan niet exact voorspeld worden wegens een te grote individuele variatie. Handpolsfoto’s bieden misschien een oplossing om het einde van de groeispurt te bepalen. Na de leeftijd van 20 jaar is er nog steeds enige vorm van tandverplaatsing tgv. de continue tand eruptie. Bij sommige patiënten (short en long face) kan deze zelfs aanzienlijk (> 1 mm) zijn.

Professor Guy Willems Afdelingshoofd Orthodontie

Professor Ignace Naert Afdelingshoofd Prothetische Tandheelkunde

In tweede instantie moeten we nagaan wat nu de socio-economische en functionele aspecten zijn van tanden wortelrestauraties, dit zowel vanuit het standpunt van de tandarts als vanuit het standpunt van de patiënt. Om hierop een antwoord te kunnen geven moet er voldoende literatuur met hoge evidentie beschikbaar zijn. Een systematische review gevoed via RCTs heeft de hoogste vorm van evidentie. In vele gevallen met name bij uitneembare voorzieningen is hiervan geen sprake. Enkel bij implantaatstudies zijn meer RCTs beschikbaar. Laten we tot slot niet vergeten dat preventie nog altijd op de eerste plaats komt: definitieve restauraties bestaan niet en zullen nooit bestaan. 55


Heeft een overkappingsprothese nog indicaties in de onder- en bovenkaak?

Professor Marc Quirynen Afdelingshoofd Parodontologie

Een follow-up studie in Leuven voor de overkappingsprothese in de onderkaak op 2 implantaten rapporteert na 23 jaar een cumulatief succespercentage van bijna 96%, bij rokers is dit 91%. Korte implantaten ter ondersteuning van een overkappingsprothese tonen een succes percentage van 100% na 12 jaar observatie. Een suprastructuur ondersteund door een baar of twee bol-attachments geeft minder problemen dan retentie middels magneten. Er zijn beperkte indicaties voor een overkappingsprothese in de onderkaak afgesteund op 4 implantaten. Er zijn géén grote verschillen in algemene tevredenheid en kauwefficiëntie tussen een overkappingsprothese en een vaste brug in de onderkaak. De overkappingsprothese scoort beter in eenvoud voor reiniging. Anno 2008 kan men een overkappingsprothese in de onderkaak op 2 implanta ten als een standaardtherapie beschouwen voor patiënten met retentieproblemen met hun uitneembare volledige prothese, doch die psychisch een uitneembare prothese aanvaarden. Gegevens van patiënten opgevolgd in Leuven laten voor de overkappingsprothese in de bovenkaak op vier tot zes implantaten een cumulatief succes percentage van 99% zien na 12 jaar. Een overkappingsprothese in de bovenkaak is significant superieur qua fonetiek, eenvoud van reiniging en algemene patiënttevredenheid ten opzichte van een vaste brug. Er is geen verschil in esthetiek en comfort tussen de beide. Een conventionele prothese ten opzichte van een implantaat gedragen prothese in de bovenkaak vertoont geen verschil in tevredenheid bij patiënten met een goede botbasis en acceptatie van een conventionele prothese.

Overbelasting van implantaten, een reël gevaar? Biomechanica en mechanobiologie van orale implantaten

Professor Joke Duyck Afdeling Prothetische Tandheelkunde

56

Mechanische belasting heeft een belangrijke invloed op bot. Te weinig belasting kan leiden tot ‘disuse atrophy’ of het resorberen van bot door gebrek aan mechanische stimulatie. Er is dus een zekere mechanische stimulatie nodig om bot te behouden. Overbelasting daarentegen kan ook aanleiding geven tot botverlies en dit wordt vaak aangehaald als reden van excessief botverlies en falen van orale implantaten. Vandaar dat de mechanische condities goed gecontroleerd moeten worden na het plaatsen van een implantaatgedragen tandprothese. Een evenwichtige occlusie zorgt voor een goede verdeling van de belasting over de verschillende implantaten. Ook buigmomenten (die aanleiding kunnen geven tot nefaste spanningsconcentraties in het peri-implantaat bot) worden best beperkt door voldoende implantaten maar vooral goed gespreide implantaten aan te brengen, lange extensiepontics te vermijden, het occlusaal plateau in dimensies te beperken, de lengte van de kroon te beperken, etc. Extra aandacht moet hieraan besteed worden in geval van immediate implantaatbelasting. Hier gaan de helingsprocessen van het bot immers


gepaard met mechanische stimulatie. Onderzoek heeft uitgewezen dat immediate belasting niet per se ongunstig hoeft te zijn, maar dat dit onder goed gecontroleerde condities dient te gebeuren. Cruciaal in de prognose van immediaat belaste implantaten is dat de primaire stabiliteit optimaal is. Deze primaire, mechanische stabiliteit zorgt er voor dat de micro beweging tussen het implantaat en de omgevende weefsels beperkt blijft. De kans op osseointegratie neemt af wanneer er te hoge schuifkrachten plaatsvinden tussen het implantaat en het helende botweefsel. Primaire stabiliteit hangt af van de mechanische botkwaliteit (stijfheid van het bot), van de verhouding tussen de gebruikte boren en de implantaatdimensies (‘press-fit’) en van het macro- en microdesign van het implantaat. Implantaten met een schroefvorm en/of een opgeruwd implantaatoppervlak creëren een goede interlocking van het implantaat in het bot waardoor schuifkrachten aan het bot-implantaatgrensvlak beperkt worden. Op deze manier worden de krachten onder de vorm van druk- of trekkrachten aan de omgevende weefsels doorgegeven. Deze gunstiger krachtoverdracht kan de botheling en -aanmaak stimuleren. Als de primaire stabiliteit voldoende is waardoor schuifkrachten en microbeweging aan het grensvlak beperkt worden en als daarenboven een stimulerende krachtoverdracht plaatsvindt naar het bot toe, kan immediate belasting het tot stand komen van osseointegratie zelfs bevorderen.

De opbouw van de geresorbeerde kaak Dhr. Spaas nam ons mee voor een overzicht hoe het implantaatgebeuren geëvolueerd is naar een ‘company driven’ aangelegenheid en waarschuwde dat een wetenschappelijke achtergrond onontbeerlijk blijft. Zoals gekend zijn er een aantal risicofactoren voor het plaatsen van orale implantaten. Ook de lachlijn, biotype, kroonvorm en papillen horen hierbij. Elke patiënt verdient hierbij een geïndividualiseerd behandelplan daar patiënten met een dik biotype en lage lachlijn een andere aanpak behoeven dan patiënten met een dun biotype en hoge lachlijn. Het succes hangt niet alleen meer af van de osseointegratie van het implantaat, maar zowel harde en zachte weefsels en de daarmee gepaard gaande esthetische uitkomst, dienen in rekening te worden gebracht. Voor het lange termijnbehoud van het mucogingivaal complex rondom implantaten kan een osseuse reconstructie nodig zijn, waarbij een autologe botgreffe nog steeds de standaard blijft. Carl Spaas Afdeling Parodontologie Privaat tandarts-parodontoloog

Professor Jos Schoenaers Diensthoofd Mond-, Kaaken Aangezichtschirurgie Stomatologie

Prof. Schoenaers besprak op zijn beurt de verschillende donorsites voor autologe botgreffes met hun respectievelijke chirurgische technieken. Zowel de anterieure & posterieure heupkam, het cranium, de rib, de tibia, de femur, de symfysis van de manibula, ramus ascendens van de mandi bula, zygomatico-alveolaire crista en retromolaire pad werden besproken naar hun voordelen, beperkingen en morbiditeit. Tot slot werd de sinusbodemelevatie toegelicht.

57

Tandheelkundige Tijdingen 37(1) PERSONALIA

Familiaal nieuws

Welkom aan de pasgeborenen, proficiat aan ouders en familieleden 29/10/2008 07/11/2008 10/02/2009 12/02/2009

Marie-Charlotte, kleindochter van professor J. Schoenaers en collega A. Schols Maxine, dochtertje van collegae Isabelle Lenssen en Christophe Jacobs, kleindochter van collega Hubert Lenssen Hanne, dochter van collega Nathalie François Hazel, kleindochter van prof. Paul Lambrechts en achterkleinkind van bestuurslid Jos Lam-

17/02/2009

Noah, kleinzoon van collegae Noël De Wit en Madeleine Heymans Anouk, dochtertje van collega Katelijne Maartense-Maes Emanuelle, dochtertje van collega Sabine Casselman-Ghekiere Augustine, dochtertje van collegae Hendrik en Miet Deroo-Depaepe Julien, zoontje van collega Kathleen Gunst

brechts

Proficiat aan de gehuwden 24/01/2009 21/03/2009

Collega An van de Boel en de heer Timothy Claes Collega Sofie Cloet en de heer Sebastien Werbrouck

Onze oprechte deelneming aan de familie van de overledenen 03/11/2008 12/11/2008 21/12/2008 04/01/2009 23/01/2009 02/03/2009

58

De Heer Eric Knaepen, broer van collega Dirk Knaepen en schoonbroer van collega Marleen Riskin De Heer Paul Berben, schoonbroer van collega Jean-Paul Rotsaert Mevrouw Elza Kriekels, moeder van collega Marleen Market Mevrouw Annie Koolen, schoonmoeder en moeder van collegae Luc en Mariette ClemensAndries Mevrouw Gabriëlle Moyaert, moeder van collega Philip Declerck De Heer André Van den Eynde, vader van collega Els Van den Eynde Mevrouw Godelieve Coene, moeder en schoonmoeder van collegae Philippe en Fabienne Lemmens-Depuydt


Professor De Bondt is negentig jaar De redactie nam de gelegenheid te baat om Professor De Bondt een bezoek te brengen in zijn woning te Tienen ter gelegenheid van zijn negentigste verjaardag. Met de nodige attenties voor deze bijzondere feestdag was er ook een aangepaste wenskaart waarop een gedicht stond met de volgende woorden: Tel de vreugde van de vrienden die je kent en bedenk dan pas dat je weer een jaartje ouder bent. Hartelijk gefeliciteerd en een heel fijne dag gewenst. De kaart droeg de handtekening van 16 vrienden en collegae uit de Leuvense School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie. Onmiddellijk was het ijs gebroken en na een poosje vroeg een nieuwsgierige redactie wat een mens toch allemaal moet doen om zulke respectabele leeftijd te bereiken. Daarop antwoordde de jarige: “Je mag je niet te snel kwaad maken, niet te veel excessen doen, niet roken of drinken en op tijd wat sport doen. Als tandarts moet je weten dat dit een moeilijk beroep is, want het werk vraagt zeer veel concentratie, de omgang met patiënten kan lastig zijn. Daarom moet je op tijd kunnen stoppen vooral als je zenuwachtig begint te worden. Het wordt dan de hoogste tijd om wat op verlof te gaan. “Helaas” voegde de wijze man eraan toe “heb ik van al deze raadgevingen er zelf niet veel gevolgd en je ziet, het is me toch gelukt er ieder jaar weer een jaartje bij te doen”. Daarop vervolgde de redactie met de vraag: “Tandheelkunde heeft een heel belangrijk deel van je leven in beslag genomen en als het ware ook het grootste deel van je leven op één of andere manier gekleurd. Hoe is dit allemaal begonnen?” Het begon ergens diep in centraal Afrika, het toen malige Belgisch-Congo, waar ik als beambte in de gezondheidsdienst het verlangen kreeg terug te keren naar mijn geboorteland om er het diploma van tandarts te behalen. Ik had intussen al drie kandidaturen geneeskunde gedaan en er wachten mij enkel nog twee licentiejaren tandheelkunde af te werken. Mijn mandaat in de gezondheidsdienst eindigde jammer

genoeg niet met het begin van het academisch jaar maar wel twee volle maanden later en dan moest ik nog drie weken varen vooraleer we aankwamen in de haven van Antwerpen. Ik kreeg enkel vanuit Leuven een positief antwoord. In een brief van de toenmalige Rector werd me de toelating gegeven voor een late inschrijving. Op tandheelkunde, zoals je wel kan begrijpen, was men daar niet zo gelukkig mee. Iedereen die de tandheelkundige opleiding kent beseft wel dat de preklinische oefeningen niet eenvoudig zijn en dat de meeste studenten wel degelijk hun tijd nodig hebben om die oefeningen, zeker in de beginfase aan te leren en af te werken. En plots daagde daar een kandidaat-student op, letterlijk vanuit de brousse, met de vraag om zich nog bij de groep te mogen voegen, terwijl de anderen er al twee volle maanden oefenen op hadden zitten. Er werd me niet veel hoop gegeven, de voorspellingen voor een slagen op het einde van het academiejaar werden zo goed als zonder kans of zelfs onmogelijk bestempeld. Dit was voor mij een harde slag, want ik was al te ver gevorderd in deze nieuwe richting, ik was daarenboven gehuwd en vader van een zoontje, terwijl het tweede zich aanmeldde. Met de moed der wanhoop ben ik toch maar gestart aan die oefeningen, ik heb hard doorgewerkt en wonder boven wonder, dat vormgeven en sculp teren lag me bijzonder goed. Ook de afwerking tot in de details vond ik gans normaal. Ik had wel altijd veel gevoel gehad voor vormgeving en beeldhouwen, ik had het al meer gedaan. Dit tandheelkundig werk was misschien niet helemaal hetzelfde maar ik kon er toch vlot mee weg. Mijn begeleiders kregen dit, na verloop van enkele weken, ook in de gaten en werden erdoor geboeid. Ik moest zelden iets overdoen, de meeste stukken die ik inleverde kregen snel een handtekening en, wat ik niet wist, ook de nodige bewondering. Dat werd me pas duidelijk toen ik drie maanden na die koude douche opnieuw bij de directie van de School geroepen werd en deze me vertelde dat de profetieën van de beginfase herroepen werden. In een katholieke instelling is dit feit op zichzelf al heel uitzonderlijk maar mij deed dit wel heel veel plezier. Ik werd als bijzonder handig en geschikt beoordeeld en de vraag luidde of ik bereid was een “table clinic” te maken voor het nationale congres van tandheelkunde dat enkele maanden later in Knokke zou plaatsgrijpen. 59


Van toen af werd tandheelkunde voor mij een droomwereld en dat is het altijd gebleven. In 1967 werd ik door de toenmalige rector, Professor De Somer, gevraagd terug naar Leuven te komen. Ik had toen al 15 jaar privépraktijk in Tienen. Leuven werd stilaan volledig Vlaams en gezien de omstandigheden had men op de tandheelkunde nieuwe mensen nodig, liefst met ervaring. Ik had altijd graag met de jongeren gewerkt en had het ook vele jaren als assistent gedaan na mijn diploma als tandarts. De jongeren leren van jou en jij wordt door hen gedreven naar meer en beter. Ik had veel zin om die rectorale aanbieding aan te nemen, ook al had dat voor mij als privétandarts weinig toekomstmogelijkheden. Het werd terug een moeilijke beslissing maar ik nam ze aan en tot op vandaag heb ik er zeker geen spijt van gehad. Het werd de mooiste periode in mijn beroepsleven. De tandheelkunde in Leuven Vlaams kende een grote schaarste in mensen en middelen. Toen ik twintig jaar later op pensioen ging was er een uitgebreide staf, een centrum voor tandheelkunde in Brugge en een goede samenwerking met Kinshasa. We stonden opnieuw op de kaart en ik had vooral veel nieuwe vrienden gemaakt. Ik zal die tijd nooit vergeten, het heeft me veel voldoening gegeven.

“Nu je in een rustigere periode van je leven bent gekomen,” vervolgde de redactie: “heb je soms nog ervaringen die je aan het beroep doen terugdenken”? “Ja”, antwoordde Prof. De Bondt, “en nog wel heel onlangs. Zoals je weet is mijn gang niet zo vlot meer als vroeger maar met de hulp van een wandelstok doe ik dagelijks nog een toertje of een blokje om. Toen in onlangs uitrustte op een bank in het park sprak iemand me aan met mijn naam en vroeg me of ik hem nog kende. Neen vriend,” zei ik, “wie ben je, want ik meen je niet te herkennen” De man antwoordde: “Ik was patiënt bij jou”. Toen kwam hij wat naderbij, deed zijn mond open en toonde twee bruggen in de onderkaak in goede staat en hij zei: “Die heb je me 45 jaar geleden gemaakt, ik heb er nooit iets aan gevoeld ik heb er nog iedere dag plezier van”. Vijfenveertig jaar is hele tijd, echt om trots op te zijn. Gelukkig herkende deze man je nog en kon hij het jou na al die jaren nog bevestigen. Zoveel dank en waardering is slechts weinigen gegeven. Geniet ervan, ook al moet dit nu op jouw leeftijd wat rustiger gebeuren. Prosit, jouw vrienden van de LUTV klinken op je gezondheid.

Professor De Bondt op zijn negentigste verjaardag, naast zijn eigen beeld dat 30 jaar eerder van hem gemaakt werd. Tienen 3 maart 2009

60

Tandheelkundige Tijdingen 37(1) apollonianieuws

Vivat Apollonia! Als praeses en vice praeses van de beste studentenvereniging van het land (Apollonia) willen we de oude rotten in het vak er even aan herinneren hoe mooi de studententijd wel kan zijn. Laten we starten met een knaller van een openings-TD, Dentation White. Beeld je een volle fuifzaal in met allemaal wit geklede fuifgangers, drank in overvloed en sfeer, die je al van ver kon opsnuiven. Zie je het al voor je? Natuurlijk werden onze schachten ontgroend op een gepaste wijze: schachtenpap, ganzenpas, roepen, lachen en tieren voorzien van de bijpassende geuren en af en toe zelfs kleuren. Bravo schachten, jullie zijn nu een van ons!

Na een vermoeiende examenperiode kwam er een nog meer uitputtende skivakantie.

Verder bieden we onze leden de mogelijkheid zich op intellectueel en cultureel vlak nóg verder te ontplooien. Zo waren er meerdere bedrijfsbezoeken, Körperwelten, Night of The Proms, bezoek aan de brouwerij van hét Leuvense studentennat, tapcursus, quiz en onze traditionele kaas- en wijnavond. Op 9 december werden in het centrum van Leuven gesignaleerd: studenten, assistenten en proffen pronkend in strakke maatpakken en elegante jurken. Dit jaar vervroegde examens? Neen, het jaarlijkse kerstfeestje in Salons Georges lokte iedereen uit z’n kot. En terecht, een uitgebreide receptie, een hilarische act (zie foto), een menu om je vingers van af te likken, kortom een topfeest! Om de lange dagen in de kelders van St-Rafaël nóg leuker te maken, kregen we na langdurig overleg en gediscussieer ons hoogsteigen ontspanningsruimte. De meesten gebruiken het als lunchkot, sommigen als pauzekot en enkelen als een echt kot. Nogmaals onze oprechte dank aan de medewerkende professoren, Paul Carels en LUTV.

Dit jaar trokken we met 100 Apollonianen en Apollonia aanhangers naar Tignes. Twee meter sneeuw en ons fantastisch skiteam zorgden ervoor dat dit voor iedereen een onvergetelijke en verbluffende skireis was. Zoals je ziet was het eerste semester een topper van formaat! MAAR we zouden niet Viv’Apollonia heten als we het in het tweede semester niet nóg beter zouden doen! Jullie horen nog van ons! Marjan Claes (praeses) en Kirsten Buelens (vice-praeses).

61

Tandheelkundige Tijdingen 37(1) AGENDA

Wat nog komen moet

LUTV Najaarsvergadering 2009 28 november 2009 Campus Gasthuisberg, O & N1

Cursusleiding: Professor A. De Laat, voorzitter LUTV 8.30:

Onthaal, inschrijvingen, koffie en ontbijt

9.00:

Dr. R. Gorter (ACTA, Amsterdam): “De psychische belasting van de tandarts in de praktijk” Dhr. E. Decabooter, kinesitherapeut: “Ergonomie en houdingsbewustzijn bij tandartsen”

9.45:

10.30: koffie 11.00: W. Van Breda: “Prothetische rehabilitatie vroeger en nu” 11.45: E. Van Dooren: “Maximaliseren van esthetiek rond implantaten” 12.30: Lunch en bezoek aan de stands 14.00: Prijs Prof. De Bondt 14.15: Prof. M.R. Christiaens: “Borstkanker: feiten in 2009”. 15.00: Prof. F. Vinckier: “Heeft de behandeling van borstkanker implicaties voor mijn tandheelkundig handelen?” 15.45: Einde en receptie Accreditering aangevraagd (10 AE in deelgebieden 0, 1 en 2) Prijs: € 180, € 150 (LUTV-lid) Informatie en inschrijvingen: Anne Gaspar – 016 33 75 57 – opgelet: betaling enkel via overschrijvingsformulier mét gestructureerde mededeling na inschrijving. 62

ENDO

VAN A TOT Z

ROTERENDE VIJLEN INNOVATIEVE M-WIRE NITI TECHNOLOGIE…

Uitstekende weerstand tegen cyclische vermoeidheid, de hoofdoorzaak van vijlbreuk • Verhoogde flexibiliteit teneinde de kanaalkromming van sterk gekromde kanalen te kunnen volgen • Door de variabele contactvlakken en de bredere ruimte tussen de windingen verhoogt het snijdend vermogen en vergroot de ruimte voor de afvoer van dentinedebris • Sneller bekomen van de gewenste preparatievorm. •

STARTT-X

TM

DE NIEUWE GENERATIE ULTRASONE TIPS VOOR HET AFWERKEN VAN DE TOEGANGSCAVITEIT EN HET LOKALISEREN VAN DE WORTELKANAALINGANG

EASY DE NIEUWE ENDO MOTOR VOOR DE ALGEMEEN PRACTICUS

ÉÉN TIP – ÉÉN KLINISCHE TOEPASSING •

Elke tip werd ontworpen voor een specifiek toepassingsgebied en heeft de volgende belangrijkste karakteristieken: • • •

• •

Micro uitgefreesd actief deel Irrigatiepoort Uitstekende resistentie tegen breuk.

•

•

Snoerloos & lichtgewicht Smal hoekstukkopje Eenvoudig te gebruiken LCD-scherm Verschillende instellingmogelijkheden van torsie- & rotatiesnelheid “Auto reverse” functie.

NIEUW

PathFile

TM

PREPAREER DE GELEIDE BAAN ALS EEN EXPERT •

Deze nieuwe NiTi vijlen zijn flexibel en resistent tegen cyclische vermoeidheid en bieden vele voordelen in vergelijking met handinstrumenten.

DUAL/S Zelfde karakteristieken als de X-SMART™ + geïntegreerde apex locator • 3 gebruiksmodi: - motor afzonderlijk - apex locator afzonderlijk - gecombineerd gebruik. •

www.dentsplymaillefer.com

Tandheelkundige Tijdingen 37(1) AGENDA

Cursussen permanente vorming tandheelkunde in de kijker

Creating predictable results with CAD-CAM generated all ceramic materials Gastspreker: Prof. Daniel Edelhoff, Universiteit München (D) Deze bijscholing in het Engels wil nieuwe materialen en beeldvormingsmogelijkheden voorstellen voor orale rehabilitatie. Cursusleiding: Prof. I. Naert Donderdag 30 april 2009 van 14 uur tot 17u30 Prijs: € 125 voor LUTV leden Accreditering aangevraagd: 20 AE in DG 4 of 7 Locatie: Leslokaal 1, gelijkvloerse verd. UZ St. Rafaël, Kapucijnenvoer nr. 33, Leuven (=hoofdingang) Tanderosie Gastspreker: Prof. Adrian Lussi, Universiteit Bern (Zwitserland) Cursusleiding: Prof. M. Peumans en Prof. B. Van Meerbeek Lezing in het Engels over de herkenning van de klinische tekens van tanderosie en de preventieve maatregelen wanneer risicofactoren en hun interacties gekend zijn. Donderdag 7 mei 2009 van 14 uur tot 17u30 Prijs: € 125 euro voor LUTV leden Accreditering aangevraagd: 20 AE in DG 4 Locatie: auditorium Wolfspoort, Huis Bethlehem, Schapenstraat 34, 3000 Leuven Welke radiografieën en wanneer? Workshop rond selectiecriteria in de radiologie Cursusleiding: Prof. R. Jacobs Aan de hand van klinische beelden wordt de tandarts geholpen de juiste keuzes te maken voor een verantwoorde en efficiënte röntgendiagnostiek. Donderdag 4 juni 2009 van 13u30 tot 17 uur Herhalingsactiviteit Prijs: € 90 euro voor LUTV leden Accreditering aangevraagd: 20 AE in DG 3 (met stralingsbescherming) Locatie: auditorium AZK, 2e verd. UZ St. Rafaël, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven Verslaafde patiënten: ook een zaak voor de tandarts Cursusleiding: Prof. F. Vinckier Hoe patiënten die verslaafd zijn aan drugs of andere genotsmiddelen behandelen? Donderdag 11 juni 2009 van 13u30 tot 17 uur Prijs: € 125 euro voor LUTV leden Accreditering aangevraagd: 20 AE in deelgebied 1 Locatie: auditorium Wolfspoort, Huis Bethlehem, Schapenstraat 34, 3000 Leuven Mucosapathologie van belang voor de tandarts Cursusleiding: Prof. J. Schoenaers Bespreking van de verschillende mucosa-afwijkingen en hun behandeling. Zaterdag 20 juni 2009 van 9 uur tot 12u15 Prijs: € 100 euro voor LUTV leden Locatie: Onderwijs & Navorsing 2, campus Gasthuisberg, Herestraat 49, 3000 Leuven Informatie en inschrijvingen: Anne Gaspar – 016 33 75 57. Opgelet: betaling enkel via overschrijvingsformulier mét gestructureerde mededeling na inschrijving. 64

500 MILJOEN INJECTIES PER JAAR MET ANESTHETICA

VAN SEPTODONT.

Septodont legt zich al 77 jaar toe op de ontwikkeling en de productie van innoverende producten die uitsluitend bestemd zijn voor kaakchirurgen. Dankzij deze expertise, die door de gezondheidsinstanties van 150 landen uit 5 continenten wordt erkend, is Septodont de wereldleider op het vlak van lokale anesthetica voor tandheelkundig gebruik. SEPTODONT NV-SA Grondwetlaan 87 ● B-1083 Brussel Tel. +32 (0)2 425 60 37 ● Fax +32 (0)2 425 36 82 [email protected] ● www.septodont.be

The world leader in pain control

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING

Tandheelkundige Tijdingen • Driemaandelijks tijdschrift • Lentenummer 2009

TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN

JAARGANG 37 (1) Lentenummer 2009 v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven • P708252. P.B. 2/613 Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN

Recommend Documents