LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN. Herfstnummer 2008

Tandheelkundige Tijdingen • Driemaandelijks tijdschrift • Herfstnummer • v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven • P708252. P.B. 2/613 Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING

TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN 40

Jaargang 36 (3) Herfstnummer 2008

new ! De juiste chemie kan een wereld van verschil maken De eerste echt unieke doorbraak in de composietharstechnologie in meer dan 30 jaar. De nieuwe, De revolutionaire nanodimeercomposiet voor anterieure en posterieure restauraties met Lage volumekrimp en Hoge monomeerconversie. N'Durance-composiet combineert nanotechnologie met een gepatenteerde dimeerformule (nanodimeerconversietechnologie), wat leidt tot natuurlijke, duurzame anterieure en posterieure restauraties. Kenmerken zijn een hoge monomeerconversie (intraorale conversie van 75%), een lage volumekrimp (voor een marginale integriteit en geen postoperatieve gevoeligheid), en een hoge druksterkte (hoge flexurale kracht met lage elasticiteitsmodulus tegen slijtage). De radiopake composiet wordt aangeboden in 16 Vita-tinten, Universal Opaque en Bleach White.

N’Durance. Engineered chemistry for life. SEPTODONT NV-SA Grondwetlaan 87 � B-1083 Brussel Tel. +32 (0)2 425 60 37 � Fax +32 (0)2 425 36 82 [email protected] � www.septodont.be

Dentex 2008 - Welkom op STAND 803

The world leader in pain control

Tandheelkundige Tijdingen 36(3)

INHOUD

Voorzitter Prof. A. De Laat (Keerbergen) Erevoorzitter Prof. G. Vanherle (Leuven) Ondervoorzitter Dhr. J. Lambrechts (Diest) Dhr. G. Bosselaers (Mechelen) Dhr. J. Vandersanden (Bilzen) Schatbewaarder Prof. E. Wierinck (Sint-Truiden) Adj. Schatbewaarder Mevr. B. Lenaerts (Antwerpen) Alumniafgevaardigde Prof. T. Yudhira (Heverlee) Cultureel raadgever Lector F. Deryckere (Oostende) LUTV-jongeren Mevr. C. Francx (Lebbeke) Mevr. M. Tytgat (Balen) Dhr. S. Van Dijck (Grobbendonk) Hoofdredacteur Prof. G. Vanherle

WOORD VAN DE REDACTIE

114

OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Aanpak van astmatische kinderen in de tandartspraktijk Orthodontie bij kinderen en adolescenten Endodontie in het melkgebit: pulpotomie en andere technieken Tandheelkundige locale anesthesie Sedatie The impact of systemic and local factors on the incidence of oral implant failures Gas chromatography as differential tool for diagnosis of halitosis

115 137 143 145 147 148 149

PERSONALIA Geboorten – Huwelijk – Overlijdens Benoemingen en bevorderingen Oud-studenten en ontwikkelingshulp BIMESA vzw

151 152 153

AGENDA Wat voorbij is 76ste Promotie Tandheelkunde K.U.Leuven Afscheidsfeest

157 171

Wat nog komen moet LUTV Najaarsvergadering Website LUTV Apolloniabanket Permanente Vorming

173 174 174 176

Redactie Prof. A. De Laat Mevr. R. Alaerts Mevr. Y. Gullentops Dhr. E. Mortelmans Redactieraad Prof. I. Naert Prof. M. Quirynen Prof. B. Van Meerbeek Prof. G. Willems Prof. T. Yudhira

L.U.T.V.vzw Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven Tel.: 016/33 24 72 (elke voormiddag behalve vrijdag) Fax: 016/33 24 40 Lidgeld: € 65 – Eerstejaars oud-studenten: € 32 Rekeningnummer lidgeld L.U.T.V.vzw: 001-4474907-82

113

Tandheelkundige Tijdingen 36(3)

WOORD VAN DE REDACTIE Beste Collegae! De zomer ligt alweer een tijdje achter ons en het nieuwe werkjaar is begonnen; een stevig nummer Tandheelkundige Tijdingen ligt weer klaar voor u, dankzij de inspanningen van velen tijdens de voorbije maanden. Het lijvige hoofdartikel gaat dit keer over asthma en is gebaseerd op het eindwerk dat vorig jaar de Gouden Penning van de Prijs Prof. De Bondt won. Na een grondig overzicht van de pathologie worden de verschillende consequenties voor de dagelijkse praktijk toegelicht: hoe moeten we deze kinderen aanpakken, waarmee moeten we rekening houden, waarvoor oppassen en wat te doen indien er zich een aanval voordoet in het kabinet? Een aanrader voor iedereen! Op vraag van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, bestudeerde Prof. Carels met een ganse ploeg de noden aan orthodontie, de eventuele aanwijzingen over de positieve resultaten (en soms ook nevenwerkingen), de situatie in België… Aan de hand daarvan werden een reeks aanbevelingen geformuleerd die mogelijkerwijs ook voor een deel de toekomst van onze praktijkvoering mee gaan bepalen. Proficiat voor het volbrengen van een wel zeer intensieve opdracht. Zoals afgesproken krijgt u daarna ook de resterende samenvattingen van de lezingen die gegeven werden in het kader van onze jaarlijkse “LUTV aan de kust”: endodontie in het melkgebit, lokale anesthesie bij kinderen en sedatie. Noteer alvast de datum voor volgend jaar: 25 april 2009. De samenvattingen van twee recente doctoraten geven u de gelegenheid mee te volgen wat er in onze School zoal aan onderzoek leeft. In plaats van zoals vroeger deze informatie te bundelen in het laatste nummer (hetgeen – toegegeven – wel wat zwaar te verteren is) zullen we nu gespreid over het jaar u aangaande deze topics op de hoogte houden. Bij de Personalia treffen we ditmaal naast de bevordering van Prof. Peumans, ook een verslag aan van Tomie’s initiatieven in BIMESA, een “hands-on” vorm van ontwikkelingshulp in verschillende delen van Indonesië. Indrukwekkend en misschien inspirerend… Het derde nummer van de jaargang geeft klassiek ook de verslaggeving rond het Promotiefeest met dit jaar als gastspreker dr. Boonen, die naast Lid van de Inrichtende Overheid van de KULeuven, ook Raadgever Gezondheidsbeleid is bij Minister-President Kris Peeters. Haar toespraak werpt licht op de uitdagingen en moeilijkheden die ons tegemoetkomen bij het trachten een betaalbare gezondheidszorg van hoge kwaliteit te blijven aanbieden en welke oplossingen op dit ogenblik bestudeerd worden. Een waardige reflectie ter gelegenheid van de promotie van 36 nieuwe collegae, die enthousiast hun stagejaar hebben aangevat. Een impressie van het plezier tijdens hun afscheidsfeest sluit dit nummer af. Ik wil nog even herinneren aan twee zaken: – op 15 november is er onze jaarvergadering, dit jaar terug op Gasthuisberg! We vieren 40 jaar LUTV en zetten Prof. Fossion in de bloemetjes voor zijn academische carriere en als dank voor zijn jarenlange inzet. Ter gelegenheid van onze verjaardag doen we tijdens het congres ook het splinternieuwe boek “Tandheelkunde en Recht” van Yvo Vermylen cadeau! Iedereen op post dus! – verder in dit nummer vindt u enkele meer praktische aanwijzingen over onze LUTV website: zij staat nu al bol van waardevolle informatie, reportages uit een recent verleden zowel als foto’s uit de oude doos… De ideale manier om alle informatie gemakkelijk en “heet van de naald” terug te vinden! Surfen naar www.lutv.be. Weer voor iedereen wat wils – veel leesgenot! Toon De Laat

114

Tandheelkundige Tijdingen 36(3) oorspronkelijke bijdragen

Aanpak van astmatische kinderen in de tandartspraktijk Laura Ceyssens*, Frans Vinckier**

* Studente Tandheelkunde promotie 2007, winnares Gouden Penning Prijs Professor De Bondt. ** Gewoon hoogleraar Conserverende Tandheelkunde, Pedodontie en Medische Tandheelkunde K.U.Leuven.

1. Inleiding Aan het begin van de 21ste eeuw is er in de medische wereld een groeiende bezorgdheid omtrent astma. Een beter begrip van de wijze waarop de ziekte ontstaat en van de risicofactoren voor deze ziekte, konden het ziektebeeld astma tijdens de kinderjaren niet terugdringen. Ook in de tandartspraktijk krijgen we meer en meer te maken met kinderen die aan astma lijden. Bovendien wordt het patiëntencomfort bij de tandarts als belangrijk en vanzelfsprekend aanzien. Astmatische kinderen kunnen bijgevolg terecht beschouwd worden als een specifieke risicogroep die volgens deontologische regels extra aandacht verdient. Dit naslagwerk is een uiteenzetting over de manier waarop mondzorg best kan worden aangepakt bij astmatische kinderen. Het tweede hoofdstuk handelt louter over het ziektebeeld astma. Die achtergrond is nodig om meer inzichten te verwerven die kunnen helpen bij het begrijpen van het effect van de ziekte op de tanden. Ook laat het toe meer kennis te verwerven over een aangepaste aanpak en/of de behandeling van patiëntjes in de tandartspraktijk die aan astma lijden. Het derde hoofdstuk stelt de vraag of er bij astmatische kinderen wel een effect te zien is op de tanden? Hierbij wordt zowel de medicatie als de ziekte zelf bekeken als mogelijke oorzaak van een verminderde gebitskwaliteit.

Het vierde hoofdstuk gaat dieper in op de aanpak van astmatische kinderen in de tandartspraktijk. Wanneer kan er met een behandeling gestart worden en welke richtlijnen moeten hiervoor in acht genomen worden? Ook zal bijzondere aandacht besteed worden aan het preventieluik bij deze astmatische kinderen. Het vijfde hoofdstuk gaat uitgebreid in op al de maatregelen die kunnen/moeten genomen worden wanneer een kind een plotse astma-aanval doet in de praktijk. Hoe kan men een aanval herkennen en hoe moet er gehandeld worden tijdens een astmaaanval? Ten slotte besteedt het zesde hoofdstuk aandacht aan het belang van de informatie aan de ouders over de tandheelkundige behandelingen bij een astmatisch kind en vooral over de verschillende preventieve maatregelen die iedere dag kunnen genomen worden. Een algemeen besluit in het zevende hoofdstuk sluit dit overzicht af. 2. Astma bij kinderen 2.1. Omschrijving en kenmerken Astma is een chronische diffuse, obstructieve longziekte die gekarakteriseerd wordt door een verhoogde 115


reactiviteit van de luchtwegen op bepaalde stimuli. Astma ontstaat bij gevoelige kinderen wanneer de luchtwegen geprikkeld worden. Daarop ontstaat in deze luchtwegen een ontstekingsreactie die aanleiding geeft tot een vernauwing van het lumen (doorgang). Hierdoor wordt het ademen veel moeilijker. Zulke episode noemt men een astma-aanval. Zo’n aanval wordt gekenmerkt door: 1. Benauwdheid, ‘volzitten’. 2. Hoesten, soms met opgeven van slijm. 3. Piepende, zagende of brommende ademhaling. In de geneeskunde spreekt men vaak van “wheezing”. 4. Kortademigheid (in aanvallen of perioden, of bij inspanning). De klachten zijn per patiënt verschillend en variëren van mild tot levensbedreigend. Astma wordt meer en meer aanzien als onderdeel van het ‘atopisch syndroom’, waartoe ook eczeem, allergische rhinitis en conjunctivitis behoren. Dat is een groep van aller gische aandoeningen die erfelijk bepaald kunnen zijn.1, 2, 3 Dit hoofdstuk beschrijft zeer bondig prevalentie, symptomen, pathofysiologie, uitlokkende factoren en behandeling van astma bij kinderen. 2.2. Prevalentie In de ontwikkelde landen krijgt astma steeds meer aandacht omdat het aantal mensen met astma stijgt. Alsmaar meer kinderen lijden aan de ziekte. In de grote steden komt het zelfs voor dat één op de vier lagereschoolkinderen aan astma lijdt. We kunnen ons afvragen of de toegenomen prevalentie met nieuwere en andere opsporingsmethoden te maken heeft. Worden wij gevoeliger? Of zit de pollutie, waarover men de laatste tijd veel ophef maakt, hier voor iets tussen? De felle stijging tijdens de jaren 80-90 lijkt momenteel gestabiliseerd en daalt zelfs lichtjes. Toch blijft bronchiale astma de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen, met een prevalentie van 5 tot 19 procent.1, 2, 3 2.3. Symptomen Op kleuterleeftijd staan het hoesten en een zagend ademgeruis als symptomen op de voorgrond. Kinderen hebben vooral last van nachtelijke hoestbuien. Bij het ouder worden, komen perioden van piepende ademhaling ten gevolge van obstructie, steeds vaker voor. Meestal zijn in de tijdspanne tussen twee aanvallen 116

geen symptomen of afwijkingen terug te vinden bij klinisch of longfunctieonderzoek. Bij sommigen blijven echter klachten en symptomen bestaan in deze periode. Die klachten bestaan dan uit nachtelijk hoesten of hoesten, en kortademigheid na inspanning. De luchtwegen zijn bij een astmapatiënt als het ware blijvend (licht) ontstoken. 2.4. Pathofysiologie Astma is een chronische aandoening, die berust op de aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit (BHR) en die zich uit in een chronisch, niet-infectieus ontstekingsproces. Dat ontstekingsproces leidt tot een typische contractie van het bronchiale gladde spierweefsel, een zwelling van de mucosa en een verhoogde slijmsecretie. Daardoor is de doorgang voor de lucht kleiner dan normaal: de luchtwegen vernauwen zich. Die vernauwing van de luchtwegen bemoeilijkt de ademhaling en de longen raken overvuld met lucht. Benauwdheid ontstaat doordat de lucht niet voldoende ververst wordt. De bronchusconstrictie en de zwelling van de bronchuswand worden uitgelokt door allerlei prikkels (zie verder), en zijn het gevolg van neurohormonale processen, en het vrijkomen van allerlei (inflam matoire) factoren uit mestcellen (ook mastocyten genoemd), macrofagen, bronchusepitheelcellen en leukocyten (eosinofiele granulocyten, plasmacellen, lymfocyten). In het verloop van de reactie kan men een onderscheid maken tussen een “directe reactie”, bestaande uit zwelling van de slijmvliezen, toege nomen slijmsecretie, bronchusconstrictie, en een “verlate reactie”, optredend na 6 tot 12 uur, en die het gevolg is van cellulaire infiltratie in de bronchuswand. Tengevolge van een allergische reactie, of bij een infectie, of bij chemische of fysische beschadiging van het bronchusslijmvlies komen diverse mediatoren vrij, zoals histamine, leukotriënen en ‘platelet activating factor’ (PAF). Deze veroorzaken broncho constrictie en slijmsecretie en vergroten de doorlaat baarheid van het uitgebreide bloedvatennetwerk in de bronchiale submucosa. Daardoor ontstaat oedeem en vermindert de snelheid van het mucociliaire transport. Bovendien worden zuurstofradicalen geproduceerd en komen chemotactische mediatoren vrij, die neutrofielen en eosinofiele granulocyten rekruteren en activeren. Dit alles veroorzaakt een inflammatoire reactie. Die ontstekingsreactie kan een vicieuze cirkel veroorzaken, die vaak een geruime tijd blijft bestaan wanneer niet medicamenteus wordt ingegrepen.4


Bij een astma aanval gaat het lumen van de bronchiën vernauwd worden door een contractie van de gladde spieren in de luchtpijpen, door een zwelling van het bronchusslijmvlies en door een toegenomen secretie van slijm.

Fig. 1: Normale bronchiën en bronchiën bij een astma aanval

2.5. Pathogenetische factoren 2.5.1. Genetische factoren Astma kent een hereditaire achtergrond. Het is een complexe genetische ziekte met een hoge prevalentie en met dikwijls een samenloop van andere ziektes. Zo komen astma, rhinitis en eczeem als uitingen van het atopisch syndroom vaak samen en in dezelfde families voor. Dat zou wijzen in de richting van polygenetische erfelijkheid. Over de wijze van overerving bestaat geen zekerheid. Mogelijke loci van atopiegenen zouden geïdentificeerd zijn ter hoogte van chromosoom 11q, 14 en 5. Verhoogde serum-IgE-gehalte en bronchiale hyperreactiviteit zouden naast elkaar gelokaliseerd zijn op chromosoom 5q. Dat chromosomaal gedeelte bevat genen die coderen voor bepaalde cytokinen en groeifactoren die alle een rol spelen bij de astmatische luchtwegontsteking. Dat zou dan de gemeenschappelijke overerving van allergie en astma kunnen verklaren. Uit genetisch onderzoek bij volwassen tweelingen blijkt echter dat de invloed van de hereditaire component op de symptomen en prevalentie van astma betrekkelijk klein is. De exogene factoren echter spelen een belangrijke rol.4, 5 2.5.2. Risicofactoren uit de omgeving Omgevingsfactoren tijdens de ontwikkeling van het kind met een genetische aanleg spelen mogelijk een rol bij het later optreden van astma.

Kinderen die vroeg neonataal blootgesteld worden aan allergenen, of die na de geboorte te weinig in contact komen met infecties, bacteriën, … kunnen een ontwikkeling kennen met een grotere kans op astma.3 Het laatste wordt ook omschreven als de ‘hygiëne’ hypothese: enig contact met bacteriën en/of endotoxine is nodig om het immuunsysteem postnataal in de juiste richting te sturen. Door onze westerse levensstijl komen deze contacten echter in het gedrang (vaccinatie, antibiotica, overdreven isolatie van huizen...). 2.5.3. Bronchiale hyperreactiviteit Bronchiale hyperreactiviteit is het versterkt reageren van de luchtwegen op prikkels die bij gezonde per sonen geen reactie geven. Het gaat hier over een fenomeen waarbij het mechanisme dat de bronchiale diameter bepaalt, ontregeld is. Kinderen met astma hebben luchtwegen die bijzonder prikkelbaar zijn. Bij vrijwel alle astmapatiënten bestaat deze hyperreactiviteit, ook in een periode zonder symptomen. Het is vergelijkbaar met het ontstekingsproces in de bronchuswand, dat ook in de asymptomatische periode aantoonbaar is. De bronchiale hyperreactiviteit en de luchtwegdoorgankelijkheid zijn onderhevig aan een 24-uursritme en zijn het meest uitgesproken tussen 1 uur en 4 uur ’s ochtends. De mate van de bronchiale reactiviteit bepaalt voor een deel de ernst van de klachten. Naarmate de hyperreactiviteit groter is, zullen de exogene factoren gemakkelijker bronchus obstructie en klachten kunnen veroorzaken.4 117


2.6. Uitlokkende factoren Kinderen met astma hebben bijzonder prikkelbare luchtwegen. Het slijmvlies dat de luchtwegen bekleedt en ook de spiertjes die de luchtwegen open houden, reageren op bepaalde prikkels. Niet alle kinderen met astma reageren op dezelfde prikkels. Om een behandeling zo vlot mogelijk te laten verlopen, is het belangrijk om voor iedere patiënt afzonderlijk na te gaan welke exogene stof de aanvallen uitlokt. Uitlokkende factoren1, 2, 6 die een astma-aanval kunnen veroorzaken kunnen een dubbele oorsprong hebben. Men spreekt van een allergisch astma naast een niet allergisch of intrinsiek astma. 2.6.1. Allergische astma: inhalatie van allergenen 2.6.1.1. Allergie, allergenen en het atopisch syndroom Type-1 van de overgevoeligheidsreacties volgens Gell en Coombs wordt ook het directe of onmiddellijke type genoemd. Deze allergische reactie wordt gemedieerd door antistoffen van de klasse IgE. Bij personen die overgevoelig zijn voor bepaalde, in principe onschuldige stoffen, bevinden zich op de celmembraan van ondermeer mestcellen IgE-antistoffen, die gericht zijn tegen deze stoffen, die in dit geval allergenen heten. De reactie van IgE met een allergeen veroorzaakt het vrijkomen van allerlei stoffen uit de granula van de mestcellen, bijv. histamine, heparine en verschillende proteolytische enzymen. Als gevolg hiervan treedt er onder andere een contractie van de gladde spieren in de luchtpijpen op. Astma is dus een belangrijke uitingsvorm van dit type overgevoeligheid, naast eczeem, allergische rhinitis en conjunctivitis, tezamen ook wel aangeduid als “het atopisch syndroom”. Er zijn verschillende methoden om aan te tonen dat IgE-vorming in het lichaam heeft plaatsgevonden. De meest toegepaste en veruit de beste methode is de huidtest, waarmee op de semi-kwantitatieve wijze de ‘huidtiter’ kan worden vastgesteld. Daarnaast kunnen IgE-antilichamen kwalitatief en kwantitatief in serum worden gemeten. Dat gebeurt met een radioallergo-sorbent-test (RAST), of door middel van een enzymmethode (ELISA). De betekenis van de aanwe zigheid van IgE-antistoffen tegen bepaalde allergenen in serum is, voor de ernst van het astma, niet dui delijk. Het is niet mogelijk om op eenvoudige wijze te meten hoeveel IgE zich in de longen bevindt. Er wordt aangenomen dat de hoeveelheid circulerende IgEantistoffen een maat is voor de hoeveelheid IgE in het longweefsel. De aanwezigheid van een bepaalde IgE gericht tegen een bepaald allergeen wil niet zeggen dat de inhalatie hiervan altijd tot een bronchusobstructie 118

leidt. Bronchusobstructie treedt vooral op in periodes van bronchiale hyperreactiviteit. Dat kan worden nagegaan in een provocatieonderzoek, waarbij het allergeen via een aërosol opgenomen wordt. Deze provocatietest is echter niet zonder gevaar. 2.6.1.2. Inhallatieallergenen Bij de meeste kinderen jonger dan 3-4 jaar zijn inhalatieallergenen niet van grote betekenis als oorzaak van symptomen van astma. Met het ouder worden neemt hun betekenis toe, en na de leeftijd van 7 jaar zijn allergenen, naast virusinfecties, de belangrijkste uitlokkende factoren bij astma. Dergelijke inhalatie allergenen zijn: • uitwerpselen en vervellinghuidjes van huisstofmijt in huisstof, • stuifmeel of pollen van sommige gras-, boom- en plantensoorten, • huidschilfers van huisdieren (kat, hond, cavia, vogels, paard), schimmels en sporen. Hierdoor bevorderen slecht gebouwde, onvoldoende geventileerde en dus vochtige woningen het hoesten en de kortademigheid. • Voedselallergie (dierlijk eiwit, zoals vis, koemelk, kippenei, noten) bij astma blijft, ondanks vele onderzoeken, controversieel. • Bepaalde medicatie, waaronder aspirine, ß-blokkers en sommige antibiotica kunnen ook fungeren als allergeen. 2.6.2. Niet-allergische astma (intrinsiek astma): inademing aspecifieke prikkels Het opmerkelijke aan de niet-allergische prikkels is dat iedereen er gevoelig voor is; zeker wanneer een dergelijke prikkel heel sterk is, bijvoorbeeld wanneer een kamer blauw staat van de rook. Niet-allergische prikkels kunnen stoffen zijn die je inademt, maar het kunnen ook andere factoren zijn die de ademhaling beïnvloeden. Tegen niet-allergische prikkels maakt het lichaam geen afweerstoffen. Afweerstoffen tegen mist, kou, bak- en braadlucht of parfum bestaan immers niet. Maar de luchtwegen van kinderen met astma kunnen wel sterk reageren op niet-allergische prikkels. Toch geldt ook hier weer: niet alle kinderen met astma reageren even sterk op dezelfde prikkels. 2.6.2.1. Koude lucht en klimatologische prikkels Koude lucht is een belangrijke niet-allergische prikkel. De mate van verdamping en afkoeling is afhankelijk van het temperatuurverschil tussen de ingeademde lucht en het lichaam. Bij koud weer zijn inspanningsklachten daarom meer uitgesproken dan wanneer het


warm is. De ernst hiervan is evenredig met de bronchiale hyperreactiviteit. Klimatologische prikkels onder vorm van weertypes met een hoge vochtigheidsgraad zoals regen, mist en wind spelen in ons klimaat een grote rol. De inhalatie van lucht kan daardoor oorzaak zijn van bronchus obstructie. 2.6.2.2. Pollutie, luchtverontreiniging en sigarettenrook Recente gegevens duiden ook op een belangrijk effect van luchtverontreiniging. In het bijzonder vermelden we de roetdeeltjes van dieselmotoren. Pieken in het ozongehalte en andere luchtverontreinigingen kunnen aanleiding geven tot toename van respiratoire verschijnselen. Sigarettenrook (passief roken) kan binnenshuis een grote invloed hebben op respiratoire symptomen van kinderen.

2.6.2.6. Gastro-oesofagale reflux Vooral bij zuigelingen kan het zuur in de slokdarm reflectoire (broncho-)spasme uitlokken. 2.6.2.7. Inspanningsastma Lichamelijke inspanning, meer bepaald hyperventi latie (spontaan, bij lopen of tegen de wind in fietsen) of diep inademen (lachen), kan een aanzienlijke bronchusobstructie veroorzaken. De klachten moeten ernstig genomen worden omdat ze een aanzienlijke vermindering van de lichamelijke validiteit kunnen veroorzaken. Bij de reactie op inspanning speelt de verandering van de osmolaliteit van het slijmvlies als gevolg van verdamping van vocht door de hyperventilatie een rol. 2.7. Behandeling Een behandeling van astma kent drie wegen:

2.6.2.3. Irritatieve stoffen Irritatieve stoffen die je inademt, zoals verbrandingsgassen van een gasfornuis of geiser zonder afvoer; bak- en braadluchtjes, parfum, formaldehydegas uit spaanplaat of isolatiemateriaal, de lucht van chloor, boenwas, terpentijn en andere schoonmaakproducten, uitlaatgassen van auto’s, drukinkt enzovoorts. 2.6.2.4. Spanning en emotie Zowel positieve spanning (een verjaardagsfeestje) als negatieve spanning (verdriet en woede) lijken bij sommige kinderen klachten als benauwdheid uit te lokken. Stress kan benauwdheid doen ontstaan of verergeren. Schrik, spanning en angst zijn prikkels die bij iedereen lichamelijke reacties uitlokken. Je hart bonst in je keel, een knoop in je maag, het zweet breekt je uit. Bij kinderen met astma reageren de luchtwegen nog eens extra op die prikkels. Aanvallen worden echter niet uitsluitend door psychische factoren versterkt. Het is daarom fout om te beweren dat astma psychisch is. Bij kinderen met astma of hun ouders kan geen specifieke persoonlijkheidsstructuur beschreven worden. 2.6.2.5. Infectie Respiratoire infecties zijn vooral bij jonge kinderen van belang als uitlokkende factoren van een astmatische reactie of langdurig hoesten. Vooral virale infecties spelen een rol. De voornaamste virussen zijn het rhinovirus, het ‘respiratory syncytial virus’, het para-influenza virus, het coronavirus en het adenovirus. Bacteriële infecties verergeren of compliceren soms astma, maar zijn geen primaire oorzaak. Bij een duidelijke bacteriële component kan behandeling met antibiotica wel eens zinvol zijn; dat is echter uitzonderlijk.

1. Medicaties die de luchtwegen opnieuw openzetten, ze veroorzaken bronchodilatatie. 2. Medicatie die de ontstekingsreactie verminderen, ze verminderen het oedeem de cellulaire infiltratie en de mucussecretie. 3. Een combinatiepreparaat waar beide effecten verkregen worden. De medicatie wordt ofwel geïnhaleerd (meest toegepaste methode), ofwel ingenomen per os of geïnjecteerd. Men moet bij kinderen met astma of bronchitis niet uitsluitend de klachten behandelen (symptomatische behandeling), maar ook nagaan op welke manier de klachten in de toekomst zo goed mogelijk kunnen worden vermeden (preventieve behandeling). Naast een medicamenteuze behandeling kunnen aanpassingen van de woonomgeving, zoals de slaapkamer, school- en sportkeuze van belang zijn. Roken door de ouders met als gevolg het passief roken door het kind, moet vermeden worden. Een patiënt met astma kan niet worden genezen, maar wel kan door een adequate behandeling een aanzienlijke verbetering van de levenskwaliteit worden bereikt. Door de uitlokkende factoren te vermijden kan het leven van een astmapatiënt heel wat aangenamer worden. Dit laatste is eveneens van toepassing voor de behandeling van astmatische kinderen in de tandheelkundige praktijk. 2.8. Besluit Astma is de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. De pathofysiologie is gebaseerd op een 119


chronisch ontstekingsproces. De bronchusobstructie die hierdoor ontstaat wordt veroorzaakt door allerlei allergische en niet-allergische stimuli. Op genetisch vlak is nog niet alles uitgeklaard over het optreden van astma. Het staat echter wel vast dat exogene factoren een belangrijke inbreng hebben. Verschillende stimuli kunnen een allergische, niet-allergische of inspanningsastma veroorzaken. De symptomen van astma variëren volgens de leeftijd. Een doeltreffende symptomatische behandeling, maar vooral een goede preventie kunnen het leven van kinderen met astma een stuk aangenamer maken. 3. Astma en het impact op het gebit bij kinderen 3.1. Effect van astma op de tanden van kinderen Een verband tussen tandpathologie (tandcariës en/of tanderosie) en astma lijkt zeker aannemelijk, maar er bestaat daartoe geen goede klinische en epidemiologische onderbouw. Er bestaan verschillende onderzoeken, maar de resultaten spreken elkaar meermaals tegen. Twee grote redenen kunnen hiervoor aangehaald worden. Ten eerste zijn zowel astma als cariës twee chronische condities die zich op variabele manieren kunnen voordoen. Ze hebben elk een complexe etiologie en een complexe diagnose. Daarnaast bestaat er voor astma geen universeel aanvaarde definitie en astmamedicatie wordt ook niet constant genomen. Dat bemoeilijkt de studie van beide condities. Ten tweede zijn de meeste gerapporteerde studies cross-sectioneel van aard en beschrijven ze slechts een kleine, niet-representatieve groep. Resultaten van langlopende gerandomiseerde studies zijn niet aanwezig. Toch wil dit hoofdstuk aandacht besteden aan enkele bedenkingen over het verband tussen astma en tandpathologie (cariës en erosie). Vooreerst worden de gevolgen van een specifieke astmamedicatie besproken, daarop wordt nagegaan wat de specifieke factoren, eigen aan het ziektebeeld astma, kunnen betekenen voor het gebit. 3.2. Antiastmatische medicatie Patiënten die aan astma lijden, beschikken over een waaier aan geneesmiddelen voor het inperken van de astmatische aanval. Die geneesmiddelen kunnen onderverdeeld worden in verschillende groepen; elke groep met eigen werkingsmechanismen en specifieke bijwerkingen. Deze paragraaf beschrijft bondig de verschillende antiastmatische geneesmiddelgroepen 120

met het oog op specifieke (bij-)werkingen waarmee rekening moet worden gehouden in de dagelijkse tandartspraktijk. 3.2.1. Werking en neveneffecten van antiastmatische medicatie7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 ß2 (adrenoreceptor)-agonisten: o.a. salbutamol (Ven tolin®, Proventil®), terbutaline (Bricanyl®), rimiterol (Pulmadil®), fenoterol (Duovent®) ß2-agonisten hebben een analoog effect als natuurlijk adrenaline. Omdat zij worden geïnhaleerd, blijft het effect beperkt tot een lokaal effect ter hoogte van de luchtwegen. ß2-agonisten houden de luchtwegen open door relaxatie van de gladde spiercellen in de wand. Bovendien inhiberen zij de vrijzetting van mediatoren uit de mestcellen. Er zijn kortwerkende (bv Ventolin®) en langwerkende luchtwegverwijders (bv Seretide®). Kortwerkende ß2-agonisten gelden als eerstelijns geneesmiddel in de behandeling van een acute astmatische benauwdheid en vertonen een zeer snelle, maar korte werking. Zij bieden geen onderdrukking van de inflammatie die bij een astma-aanval kan optreden. Mogelijke bijwerking is een terugstoot effect dat door een te hoge dosering kan opgeroepen worden en een bijkomende aanval uitlokt. Verder komen ook algemene effecten van ß-agonisten voor zoals bloeddrukval, tremor, hoofdpijn en nervositas. Bij zeer hoge doseringen kunnen ß2-agonisten ook hyperglycemie en hypokaliemie veroorzaken. De speekselsecretie of hoeveelheid speeksel per tijdseenheid neemt af, samen met een verandering in de samenstelling van het speeksel. Deze groep van de medicatie samen met de anticholinergica zouden een hoger risico op cariës induceren.15, 16 Anticholinergica (ipratropium): o.a. Atrovent®, Combivent® en Duoneb®. Anticholinergica (ook antimuscarinica) relaxeren, na inhalatie, de gladde spieren van de luchtwegen via een blokkade van de muscarine-receptor. Hun werking is eerder van korte duur. Anticholinergica zijn hierdoor vooral effectief tegen ‘parasympatisch gemedieerd reflex’ luchtwegvernauwing (irritant stimuli), maar nauwelijks tegen inspannings- en koude-geïnduceerde astma. Wel kan het bronchodilaterende effect van ß2-agonisten versterkt worden door een gelijktijdige toediening van anticholinergica. Mogelijke bijwerkingen zijn enkele lokale antimuscarinische effecten (droge mond, slechte smaak). Deze


effecten blijven echter beperkt aangezien de anticholinergica niet tot in de bloedbaan kunnen diffunderen en dus ook geen centrale bijwerkingen met zich meebrengen. Anticholinergica zijn tegenaangewezen bij een zware astma-aanval omdat ze de slijmproductie verminderen waardoor het bij astma geproduceerde slijm indikt en uiteindelijk tot verstikking kan leiden. Corticosteroïden: o.a. prednisolone (Prednesol®), methylprednisolone (Medrone®), Budesonide (Pulmicort®), beclomethasone (Beclomet®) Corticosteroïden zijn zeer effectief in het onderdrukken van de inflammatie en het verminderen van de mucussecretie ter hoogte van de luchtwegen. Hierdoor gelden zij als eerstelijnsgeneesmiddel in de behandeling van chronisch astma. De inname kan peroraal, via inhalering of via injectie gebeuren. Ongewenste effecten bij aërosoltoediening beperken zich tot de oropharynx: het zijn candidiase en stemproblemen. Bekend is ook dat schimmels en gisten kunststofmaterialen kunnen koloniseren en aantasten wat een probleem betekent voor de losse tandheelkundige apparaten (orthodontie of prothese). Mogelijke bijwerkingen bij chronische perorale toediening zijn onderdrukking van de natuurlijke steroïdenproductie, kans op nieuwe infecties, verergering van maag- en duodenumulcus, onderdrukking van de groei, hoge bloeddruk, diabetes, osteoporose, glaucoom, cataract en een toename van de lichaamsbeharing is mogelijk. Opgelet, een aantal bijwerkingen komt niet voor bij het kind. Een voorzichtige dosering is bijgevolg erg belangrijk en staat onder toezicht van de behandelende arts. De inhalatievorm wordt routinematig aangewend en volstaat meestal. De perorale vorm is aangewezen wanneer de inhalatievorm onvoldoende resultaat oplevert. Xanthine derivaten: o.a. theophylline (e.g. Choledyl®, Theo-Dur®) en theobromine Xanthine derivaten, en voornamelijk theophylline, worden actueel niet meer gebruikt in de huidige astmabehandelingen. Wel moet het altijd nagevraagd worden omwille van de mogelijke interacties met andere geneesmiddelen. Antileukotriënes: o.a. Singulair® (montelukast) Leukotriënen zijn stoffen die in ons lichaam worden vrijgezet tijdens een astma-aanval en die bronchoconstrictie veroorzaken. Ook zijn leukotriënen betrokken als mediator in het ontstaan van angio-oedeem, zodat zij ook van belang zijn in de tandartspraktijk.

Antileukotriënes blokkeren het effect van de leukotriënen. Hun aanwending in de behandeling moet nog verder bepaald worden. Hun aanwending in een acute fase is niet aangewezen. Natriumchromoglycaten/anti-allergica: o.a. Intal®, Novo-cromolyn®, cromoglycinezuur (Lomudal®) Natrium chromoglycaten, wanneer geïnhaleerd als aërosol of als poeder met een turbo-inhalator. Ze inhiberen de vrijzetting van histamine ter hoogte van de luchtwegen. Hierdoor zijn zij in het bijzonder aangewezen bij allergische vormen van astma. Natriumchromogly caten mogen echter niet toegediend worden tijdens een aanval, aangezien hoest, keelirritatie en luchtweg spasmen op de behandeling kunnen volgen. 3.2.2. Effect van antiastmatische medicatie op de tanden 3.2.2.1. Medicatie met een lage pH Er zijn studies die aantonen dat bepaalde geneesmiddelen potentieel erosief zijn.17, 18, 19 Medicatie met een pH lager dan 5,5 tast het tandglazuur aan. Bepaalde onderzoeken tonen een verband aan tussen astmamedicatie en glazuuraantasting (demineralisatie). Onderstaande tabel (tabel 1) geeft een overzicht van het potentiële erosieve karakter van deze medicatie. Uit deze tabel wordt duidelijk dat slechts 12,4% van al de gebruikte middelen een pH-daling veroorzaken die beneden de kritische zuurtegraad (pH) valt. Niettemin kan dit effect nadien nog aanzienlijk verholpen worden door de inname van het geneesmiddel te laten volgen door mondspoelen. Ook moeten alle astma patiënten gerekend worden onder de groep met een verhoogd cariësrisico waarbij de cariëspreventieve maatregelen individueel moeten aangepast worden. Er zijn studies die uitwijzen dat de labiale zijdes van melkelementen meer aangetast zouden zijn dan de palatale zijdes.20 Een verklaring hiervoor is dat de tong de palatale zijdes automatisch meer reinigt, waardoor deze minder vatbaar zijn voor erosie. Een halfuur na de inname van bepaalde medicatie zou de pH in de plaque sterk gedaald zijn. Dat bevordert niet alleen de erosie, maar ook cariës. Ook concludeerden de auteurs van deze studies dat er bij kinderen een groter risico bestaat op tanderosie. De melkelementen zouden meer aangetast zijn dan de definitieve elementen. De meeste astma-inhalatie medicatie is echter niet zuur en veroorzaakt geen erosie aan de tanden. Bovendien is er nog een grote onwetendheid over de associatie tussen astma en tanderosie bij volwassenen.15 121


Tabel 1. Astmamedicatie met pH-waarde17 Aard van het medicament corticosteroïden

ß2-agonisten

Generische naam

Merknaam

Inhalatie type

pH

Becotide®

poeder aërosol poeder aërosol poeder aërosol

4,76 7,76 4,76 7,73 6,47 8,34

poeder aërosol poeder aërosol poeder aërosol andere

5,94 9,30 5,49 7,24 4,31 7,03

beclomethasone dipropionaat fluticason

Flixotide®

budesonide

Pulmicort®

salbutamol

Ventolin®

salmeterol

Serevent®

terbutaline sulphaat

Bricanyl®

andere anticholinergica

ipratropium bromide andere

Atrovent®

aërosol

7,88

cromoglicaten

Na cromoglicaat

Intal®

poeder aërosol

5,54 7,34

andere Totaal beneden pH 5,5

3.2.2.2. Invloed op speeksel Bepaalde inhalatiemedicatie beïnvloedt de speeksel secretie negatief waardoor het ontstaan van cariës en erosie bevorderd wordt. Een rechtstreeks verband kon zoals hoger al vermeld, niet wetenschappelijk aangetoond worden. Niettemin brengen een verminderde speekselvloed en het wegvallen van het buffereffect, beide effecten veroorzaakt door deze medicatie, de beschermende werking van het speeksel in het gedrang. De neutraliserende en spoelende functie van de zure of zoete substanties in de mond neemt af. Patiënten in behandeling met dit soort medicatie zijn in principe meer vatbaar voor erosie, cariës en gingivitis.21 Een andere studie geeft aan dat de daling in secretie per minuut van het totale speeksel en van dat van de parotisklier respectievelijk 26% en 36% bedraagt.22 Iets meer dan 50% van de astmamedicatie verwijst in hun bijsluiter naar mogelijke verminderde speekselvloed. Onderstaande tabel (zie tabel n° 2) vergelijkt de verschillende inhalatiemedicamenten en zet hun effecten 122

Totaal voorgeschreven

% of het totaal

9.251 143.789 22.508 41.301

01,40 21,20 03,30 06,10

20.764

03,10

319.469 16.208 25.804 11.456 5.456 1.980 9.421

47,10 02,40 03,80 01,70 00,80 00,30 01,40

36.279

05,40

12.630

01,90

1.356 346

00,20 00,05

678.018 73.808

100,00 12,40

op de speekselsecretie naast elkaar. Twee soorten, de anticholinergica en ß2-agonisten, hebben een sterke invloed. De anticholinergica (atropineachtige) verminderen de afgifte van dun, waterig speeksel, terwijl de ß2-agonisten de afgifte stimuleren van een zeer viskeus, mucinerijk speeksel. Een recente ontwikkeling is het gebruik van combinatiepreparaten van anticholinergica en ß2-agonisten, waarbij dus beide effecten op de speekselvloed gecombineerd voorkomen. Ook de speekselsamenstelling wordt beïnvloed door de medicatie. Verscheidene onderzoekers geven een daling aan in secretie per minuut van de hoeveelheid proteïne en amylase bij astmapatiënten. Ook hier zou de daling per minuut het sterkst zijn voor de parotisklier. Een statistisch significante daling werd echter niet overal gevonden.16, 22 Studies wijzen uit dat in het speeksel van astma patiënten een verhoogd aantal cariogene bacteriën


Tabel 2. Invloed van inhalatiemedicatie op de speekselvloed15

Groep

Effect op speekselsecretie

Stofnaam

Merknaam

ß2-agonisten

stimuleert dik, viskeus speeksel

fenoterol, formoterol, salbutamol, salmeterol, terbutaline

Berotec®, Foradil®, Oxis® Ventolin®, Aerolin®, Serevent®, Bricanyl®

corticosteroïden

geen effecten bekend

beclometason, budesonide, fluticason

Aerobec®, Becloforte®, Becotide®, Pulmicort® Flexotide®

anticholinergica

remt afgifte waterig speeksel

ipratropium, deptropine (geen inhalatiemedicatie)

Atrovent®

combinatiepreparaten van anticholinergica en ß2agonisten

remt afgifte waterig speeksel en stimuleert dik viskeus speeksel

ipratropium + fenoterol ipratropium + salbutamol

Berodual®, Combivent®

natriumcromoglicaten/ Anti-allergica

geen effecten bekend

cromoglicinezuur nedocromyl

Lomudal®, Tilade®

antihistaminica (met sterk anticholinerg effect)

remt afgifte waterig speeksel

ketotifen (geen inhalatie medicatie) oxatomide (geen inhalatiemedicatie)

Zaditen®, Tinset®

te vinden zijn zoals Lactobacillen.16, 22 Een positieve correlatie tussen de duur van het astma en het aantal bacteriën werd aangetoond. Andere studies geven aan dat ook de hoeveelheid S. mutans verhoogd zou zijn.21 Het fenomeen is echter pas te merken na minstens 2 jaar. Er wordt verondersteld dat de langdurig gedaalde speeksel-pH bijdraagt tot een ideale groeiomstandigheid voor deze bacteriën. Het hogere aantal bacteriën versterkt eveneens de grotere kans op cariës bij astmapatiënten. Medicatie met effect op de speekselklieren zorgt voor een aantasting van het klierweefsel. De speekselklieren worden dan bij de astmapatiënten vergroot aangetroffen. Dat is echter omkeerbaar, waardoor aanpassen van medicatie altijd mogelijk blijft om de speekselklieren in hun oorspronkelijke staat te herstellen. 3.2.2.3. Gastro-oesofagale Reflux De onderste oesofagale sfincter kan beïnvloed worden door de bronchodilaterende medicatie, meer bepaald door relaxatie van de gladde spieren. Dat zou een gastro-oesofagale reflux kunnen induceren, wat een bewezen etiologische factor is voor tanderosie. De hoeveelheid medicatie die nodig is om gastro-oesofagale reflux te veroorzaken is echter hoog, zeker opdat het een significante invloed zou hebben op de

prevalentie van tanderosie. Toch is het bewezen dat een gastro-oesofagale reflux 3 maal meer voorkomt bij astmapatiënten dan bij gezonde personen. Een andere studie besluit echter dat er geen relatie is tussen gastro-oesofagale reflux en erosie aangezien er niet meer erosieletsels linguaal van het onderfront voorkomen. Ook op dat vlak is er dus nog steeds onenigheid in de literatuur.18, 19 3.2.2.4. Suikergehalte van medicatie Veel kinderen worden behandeld met inhalatiemedicatie (salbutamol of beclomethasone) die opgenomen wordt via een prik in een blisterverpakking. Voorbeelden hiervan zijn de capsules (Rotacaps®) en schijfjes (Rotadiscs®). Hierbij komt een hoeveelheid medicatie in de vorm van poeder vrij, dat geïnhaleerd wordt via een mondstuk. Die poeders bevatten suikers (lactose) die ervoor zorgen dat de patiënt zich van de inname kan vergewissen. Eén enkele doseerhoeveelheid bevat al 25 mg lactose. Hoewel onderzoeken hebben uitgewezen dat lactose minder cariës veroorzaakt dan andere suikers blijft het potentieel cariogeen, zeker in combinatie met een gereduceerde speekselvloed.23 Dit laatste werd eerder al besproken. Er is een longitudinale studie uitgevoerd om het verband na te gaan tussen inhalatiecorticosteroïden (budesonide, Pulmicort® en beclomethasone, Becotide®) en 123


het aantal vullingen in de melktanden en in de eerste blijvende molaar. Een astmatische groep werd hier vergeleken met een controlegroep. Een sterkere toename van vullingen in het melkgebit, en in het bijzonder de eerste definitieve molaar in de bovenkaak, werd genoteerd voor astmapatiënten.24 De hoeveelheid lactose bij de toepassing van Rotadiscs® of Rotacaps® zal echter bij een goede mondhygiëne geen aanleiding geven tot overdreven zuurvorming. Door de mond goed te spoelen, na de inhalatie, kunnen schadelijke effecten in de mond tot een minimum beperkt worden. Overige toedieningsvormen van inhalatiegeneesmiddelen bevatten alleen drijfgas of helemaal geen hulpstoffen (Turbohaler®). Naast inhalatiemedicatie bestaan er nog andere orale toedieningsvormen zoals tabletten en siropen. Ze worden nog teruggevonden onder de glucocorticosteroïden (prednisolone) en de kortwerkende ß2-agonisten. Vooral de siropen worden sterk aangelengd met suiker en zijn dus zeer cariogeen. 3.3. Droge mond Aangezien heel wat astmamedicatie xerostomie veroorzaakt, heel wat astmapatiënten vaak door de mond ademen en de meeste medicatie een slechte smaak geeft, rijzen er vragen of deze patiënten meer drank nuttigen dan gezonde personen. Vooral onderzoek naar de consumptie van gesuikerde dranken is hierbij interessant. Kleinere studies wijzen uit dat astmapatiënten meer erosieve dranken zouden nuttigen.20 Latere, grotere en betere studies kunnen echter niet significant aantonen dat astmapatiënten meer gesuikerde of zure dranken drinken dan andere controlegroepen en dat dit een oorzaak zou zijn van meer erosie en cariës.18

De mondademhaling zou evenals de medicatie zorgen dat er bij astmapatiëntjes meer gingivitis en parodontale infecties aangetroffen worden. Ook immunologische factoren zouden daarin een rol spelen aangezien de infecties meer aanwezig zijn tijdens een allergische periode. Of het ook hier om een IgE gemediëerd mechanisme gaat, is nog niet duidelijk.28 Tot slot heeft deze mondademhaling gevolgen op orthodontisch vlak. Indien het astma al op jonge leeftijd aanwezig is, worden er meer kruisbeten en crowding in het bovenfront aangetroffen als gevolg van een smalle bovenkaak en een hoog palatum.28 3.5. Besluit Het blijkt dat astmatische kinderen aan heel wat risicofactoren blootgesteld worden die kunnen leiden tot cariës, erosie, gingivitis en orthodontische problemen. Hoewel de resultaten uit verschillende onderzoeken in het verleden elkaar tegenspreken20, 23, 24, 27, 29, 30 lijken hedendaagse studies het risico toch te bevestigen. Ook moet onderstreept worden dat de effecten voornamelijk bij kinderen naar voor geschoven worden. Melkelementen zijn dan wel gemakkelijker te onderzoeken dan definitieve elementen, kinderen zijn en blijven een kwetsbare groep. Als tandarts is het belangrijk zich daarvan bewust te zijn en de behandeling aan te passen. Deze astmatische kinderen verdienen immers wat extra aandacht, waarbij in het bijzonder de preventie op ontwikkeling van cariës en erosie op de voorgrond staat. 4. Aanpak en preventie van astmatische kinderen in de tandartspraktijk 4.1. Aanpak van de behandeling

3.4. Ziektegerelateerde factoren Astmapatiënten zouden een veranderde speekselsamenstelling en speekselvloed hebben door de aanwezigheid van specifieke autoantilichamen gericht tegen ß2-adrenerge receptoren. Die receptoren worden normaal gezien geactiveerd door de aanwezigheid van astmamedicatie, meer bepaald de ß2-agonisten.16, 25, 26 Dit suggereert dat zowel door de ziekte zelf als door de farmacotherapie, astmapatiënten vatbaarder zijn voor tandcariës.27 De medicatie neemt hier echter het sterkste effect voor zijn rekening. Ook op dit gebied heeft men een verband proberen aan te tonen tussen de ernst van de ziekte en de effecten. De vermoedens zijn er wel, maar een wetenschappelijke onderbouw ontbreekt ook hier weer.17 124

Zoals reeds aangehaald, zijn astmatische kinderen een medische risicogroep die in een tandartspraktijk een specifieke aanpak en extra aandacht verdienen. Bij de aanvang van een tandheelkundige behandeling bij een kind met astma moet de tandarts met ver schillende zaken rekening houden. De belangrijkste richtlijn is dat er nooit aan een tandheelkundige behandeling begonnen mag worden als de patiënt enig symptoom vertoont. Mocht dat toch het geval zijn, dan dient de astmabehandeling onder controle te zijn. De patiënt zelf of de ouder is in die situatie het best geplaatst om daarover te oordelen. De behandeling wordt dan best uitgesteld tot op een klachtenvrij moment. Ook in het geval van een simpele verkoudheid is dat best het geval.


Deze paragraaf beschrijft in detail waar de tandarts rekening mee moet houden bij de anamnese, de anesthesie, de tandheelkundige behandeling en het gebruik van preventieve medicatie bij kinderen met astma. 4.1.1. Goede anamnese Bij de start van een behandeling moet een uitgebreide anamnese uitgevoerd worden. Daarbij moet de ernst van het astma nagegaan worden, evenals het soort medicatie en de doeltreffendheid van de medicatie. Volgende vragen dienen zeker overlopen te worden. – Ernst van het astma? Astma kan naargelang de graad van de symptomen, de luchtwegdoorgankelijkheid en de longfunctie geklasseerd worden volgens ernst (mild intermittent, mild persistent, matig persistent, ernstig persistent). Toch is het belangrijk in te zien dat niet alleen de ernst van de ziekte zelf, maar ook het effect van de medicatie bijdraagt tot de ernst in zijn geheel. Daardoor kan de ernst niet als een onvariabel iets beschouwd worden, maar wel als een toestand die kan veranderen over maanden of jaren. Het loont dan ook meer de moeite om te peilen naar de graad van het onder controle zijn van de astma behandeling. – Is het astma onder controle met de huidige medicatie? Dit gegeven is meer relevant en bruikbaar in de tandheelkundige praktijk. Tabel 3 geeft een overzicht van de karakteristieken die nagegaan kunnen worden om het onder controle zijn van het astma te bepalen.

meetschaal en een mondstuk. Wanneer het kind door het mondstuk blaast verschuift een merkteken over de meetschaal. Hoe sterker de luchtstroom hoe hoger het merkteken wordt verplaatst. Indien de metingen regelmatig over verschillende dagen worden uitgevoerd kan men de hoogste waarde (beste prestatie) bepalen en deze definiëren als de 100% waarde. Beneden deze waarden zal de meetschaal toelaten na te gaan hoever de luchtstroom afwijkt van de topwaarde (vaak uitgedrukt in percenten). Aan de hand van de uislagen op verschillende tijdstippen uitgevoerd (voormiddag en namiddag/dagelijks) geeft een meting net voor de behandeling een vrij goed beeld in welke situatie het kind zich bevindt wat betreft zijn ademhalingsmogelijkheden. • Piekstroommetingen (PEF) vóór de behandeling kunnen best vergeleken worden met de normale waarden van de patiënt in kwestie. De meting is eenvoudig te doen maar het kind moet minstens vijf jaar oud zijn om de procedure goed uit te voeren. Indien een PEF waarde van 80% of meer van de maximale waarde voor het betreffende kind is, zit het kind in een veilige zone (vaak aangeduid als de groene zone) en kan een normale behandeling gebeuren. Het kind heeft zijn astma onder controle. • Indien deze waarde ergens gelegen is tussen 50 en 80% (vaak aangeduid als de gele zone) en dit gepaard gaat met kortademigheid, piepende ademhaling, beklemming op de borst en hoesten moet de behandeling best uitgesteld worden. Men spreekt af met de ouders en de huisdokter om de behandeling te hernemen van zodra de veilige zone opnieuw bereikt wordt.

Opmerkingen: Meting van de longfunctie geeft een goede inschatting van de ernst, reversibiliteit en variabiliteit van de luchtwegdoorgankelijkheid. Het kan ook helpen bij het stellen van de diagnose bij kinderen ouder dan 5 jaar. • Spirometrie: deze reversibiliteitstest wordt meestal door de huisarts uitgevoerd om na te gaan of de vernauwing van de luchtwegen van het kind met medicijnen kan opgeheven worden. Een stijging van FEV1 van >12% na inname van een bronchodilatator geeft een reversibele luchtwegdoorgankelijkheid aan, hetgeen eigen is aan astma. • Peak expiratory flow (PEF): dit is een variabiliteitstest die door de kinderen zelf uitgevoerd kan worden m.b.v. een piekstroommeter. Het apparaatje geeft een goed beeld over de doorgankelijkheid van de luchtwegen op het ogenblik van de test. Het is een eenvoudig apparaatje met in hoofdzaak een

Een piekstroommeter. Naast de meetschaal is een parallelle gleuf aangebracht met twee verplaatsbare merktekens. Het bovenste teken toont het niveau aan boven de 80%, of de grens tussen de groene en gele zone. Het onderste teken duidt het gebied aan tussen de gele en rode zone.

Fig. 2: Een apparaat waarmede piekstroommetingen door de patiënt kunnen verricht worden.

125


Als besluit kan dus gesteld worden dat patiënten met een gecontroleerd astma zonder veel problemen in de gewone praktijk kunnen behandeld worden. – Welk soort medicatie wordt er gebruikt? Inhalatie, oraal? Deze vraag wordt gesteld om een beeld te krijgen van de ernst van het astma, maar vooral om interacties met andere producten en medicatie te vermijden. Ook het effect op de tanden kan aan de hand van het soort medicatie nagegaan worden. – Heeft de patiënt enige noodmedicatie bij zich? Aangezien die doeltreffend is, kan ze bij voorkeur eerst gebruikt worden bij een aanval. – Worden er corticosteroïden gebruikt en in welke mate? Bij corticoïdedependente personen moet er opgepast worden met het soort medicatie (zie verder). Ook patiënten die onlangs gestopt zijn met de inname van corticosteroïden verkeren nog in een gevarenzone. – Zijn er gekende allergieën? Is de patiënt atopisch? Belangrijk is de allergieën en overgevoeligheden te noteren (medicatie, voeding, huisstofmijt…). Sterk allergische personen kunnen best aanvullend door een allergoloog getest worden op verschillende tandheelkundige producten.

4.1.2. Geruststellen van de patiënt en anesthesie 4.1.2.1. Angst en stress voor een tandheelkundige behandeling bij een kind met astma Veel kinderen zijn bang om naar de tandarts te gaan. Emoties zoals angst en spanning kunnen echter door de hyperventilatie ook astmatische aanvallen uitlokken. Hoewel dat in de literatuur zeker beaamd wordt, blijkt het op tandheelkundig vlak maar weinig bewezen. Er zijn wel enkele onderzoeken uitgevoerd die gebruik maakten van de Anxiety Rating Scale (de angstschaal), waaruit blijkt dat kinderen met astma een hogere mate van angst zouden hebben.31 Vroegere medische ervaringen spelen daarin een grote rol. Toch wordt daar in de literatuur maar weinig belang aan gehecht. Te meer omdat extreem angstige personen die ook nog eens astma hebben eerder schaars zijn.32 Er zijn zelfs onderzoekers die suggereren dat de stressgeïnduceerde vrijlating van lichaamseigen adrenaline juist als bronchodilatator acteert.33 Ook het gegeven dat nietangstige patiënten astmatisch worden, doet uitschijnen dat angst geen hoofdfactor is. De angstige patiënt vormt nochtans een grote groep van de te behandelen patiënten. Het is dan ook niet moeilijk om op te merken dat dit onderdeel toch wel enige aandacht verdient. 4.1.2.2. Bewuste sedatie en lachgassedatie Een behandeling van astmatische kinderen onder bewuste sedatie, al dan niet met lokale verdoving,

Tabel 3. Controlegraad astma34

Astmatoestand Onder controle Kenmerken

Gedeeltelijk onder controle (1 karakteristiek kenmerk aanwezig per week)

Symptomen overdag

Geen (ev. 2 of minder per week)

Meer dan 2x per week

Belemmering dagelijkse activiteiten

Geen

Enige

Nachtelijke symptomen/’s nachts wakker worden

Geen

Enige

Noodzaak tot snelwerkende medicatie/ Geen (ev. 2 of noodmedicatie minder per week)

Meer dan 2x per week

Klinische symptomatologie

niet aanwezig

aanwezig bij inspanning

Longfunctie (PEF of FEV1)

normaal

< 80% van de beste persoonlijke waarde

Plotse toename van de ernstige symptomen

geen

1 of meer per jaar

126

Niet onder controle

3 of meer karakteristieke kenmerken van de gedeeltelijk onder controle zijnde astmatoestand zijn in elke week spontaan aanwezig

1 in elke week


kan bij angst een oplossing bieden. Een voordeel van die techniek is dat de belangrijke reflexen – zoals hoesten – behouden blijven. Kortwerkende benzodiazepines zoals midazolam (Dormicum®) kunnen daarvoor het best gebruikt worden. Dat is echter af te raden bij kinderen jonger dan 6 jaar. Ondanks gemakkelijkheid in gebruik, is lachgassedatie niet aangewezen bij astmapatiënten aangezien inhalatie van het gas tot bronchospasmen leidt. Een alternatief is Ketamine, dat enkel in het ziekenhuis voorhanden is. Ketamine geeft een zogenaamde dissociatieve analgesie: de patiënt lijkt wakker, maar reageert niet op pijnprikkels.28 Ketamine wordt echter steeds minder gebruikt vanwege zijn hallucinerende werking. Dit probleem zou gedeeltelijk opgelost kunnen worden door een combinatie met een kortwerkend benzodiazepine zoals midazolam. In onze kliniek (UZ Gasthuisberg) wordt ketamine echter vervangen door Sevoflurane-gas gecombineerd met midazolam. Er mogen ook in geen geval barbituraten en narcotica gebruikt worden.35 Die werken immers een ademhalingsdepressie in de hand en lokken bronchospasmen uit. Een bewuste sedatie en lachgassedatie zijn behandeltechnieken die onder de bevoegdheid van een anesthesist vallen. Zijn aanwezigheid is noodzakelijk om tot deze vorm van anesthesie over te gaan. 4.1.2.3. Algemene anesthesie Soms is algemene anesthesie toch noodzakelijk (zeer angstige kinderen, uitgebreide behandeling, allergie aan lokale anesthesie). Enige voorzichtigheid is echter aan te raden aangezien er veel meer verschillende producten in het spel zijn die aanvallen kunnen uitlokken. Ook leiden de gebruikte producten tot een depressie van het ademhalingscentrum en een wegvallen van de levensbelangrijke reflexen. In 2% van de gevallen waarbij patiëntjes onder narcose behandeld worden, treden er complicaties op (anafylactische reacties, bronchospasmen). Het gaat hier wel om kinderen met ernstige, ongecontroleerde astma. Een goede anamnese en preoperatieve planning zijn ook hier de boodschap. Als premedicatie kan naast preventieve astmamedicatie eveneens een kortwerkend benzodiazepine zoals midazolam aangewend worden. Ketamine kan gebruikt worden om de algemene anesthesie intraveneus in te leiden. Ook propofol komt daarvoor in aanmerking aangezien het opmerkelijk minder bronchospasmen veroorzaakt dan de gewone barbituraten. De vluchtige anesthetica hebben als positief effect dat ze zelf al bronchodilaterend zijn. Hiervoor zijn Halothane en vooral Sevoflurane het meest aangewezen.36, 37

Met de spierrelaxantia moet omzichtig omgesprongen worden: vecuronium, suxamethonium, rocuronium en pancuronium zijn veilige producten. Verder moet men ook opletten voor producten die geassocieerd worden met vrijzetting van histamine, zoals morfine. Het opioide fentanyl is een goed alternatief. Een klassieke endotracheale intubatie lokt meer respiratoire reacties uit dan een larynxmasker. Als het om een zeer korte operatie gaat, is het aangewezen om een eenvoudige gezichtsmaskeranesthesie uit te voeren. 4.1.3. Voorbereiding van de behandeling Het is erg belangrijk dat de patiëntjes op het gemak gesteld worden. De tandarts legt best alles uit wat hij gaat doen en laat de kinderen over de nodige controle beschikken. Ook het kiezen van de meest comfortabele houding door het kind (meestal een halfzittende houding) kan nuttig zijn. Omwille van het 24-uurs ritme van de bronchusactiviteit kunnen astmatische kinderen best in de namiddag behandeld worden. Vooraleer de behandeling te starten, moet steeds nagegaan worden of de luchtwegen vrij zijn. Als er geen vrije luchtweg is, kunnen er problemen optreden bij het boren met de airrotor. Het gebruik van een rubberdam kan hier wel een uitkomst bieden. De mondholte van de patiënt wordt dan minder blootgesteld aan allerlei vreemde stoffen. Het nadeel van de rubberdam is een eventueel bestaande latexallergie, die moet opgelost worden met het gebruik van een latexvrije rubberdam. Het gevoel van benauwdheid komt soms voor maar meestal is dit te beheersen. Nadien ondervindt de patiënt ook de voordelen van een rubberdam. Alle bewerkingen gebeuren buiten de mond. Het ademen wordt ook gemakkelijker (zie verder). 4.1.4. Effect van een tandheelkundige behandeling op de longfunctie De schaarse studies die er bestaan, tonen aan dat de tandheelkundige behandeling wel degelijk een reactie van de hyperreactieve luchtwegen van kinderen met astma kan uitlokken, met als gevolg het aantasten van de longfunctie.6, 33, 38 Een tandheelkundige behandeling zou de longfunctie met 15% reduceren.33 De resultaten zijn in alle gevallen statistisch en klinisch relevant. Minder unanimiteit bestaat er echter over de oorzaak van deze effecten in de tandartsstoel. 4.1.5. Preventieve medicatie voor de behandeling Vóór het leveren van een grote inspanning heeft de inname van inhalatiemedicatie, in de vorm van snelwerkende ß-agonisten, zijn waarde al meermaals 127


bewezen.31 Of dat ook enig nut kan hebben in de tandartspraktijk is echter nog maar weinig onderzocht. Het kan in ieder geval geen kwaad en is misschien wel het proberen waard. 4.2. Vermijden van risicofactoren in de praktijk Heel wat factoren kunnen bij astmapatiënten een aanval uitlokken of tot ademhalingsproblemen leiden. Enkele van die factoren komen ook in de dagelijkse tandartspraktijk voor. Het is daarom belangrijk voor de tandarts om zich daarvan bewust te zijn en ermee rekening te houden bij de behandeling van een kind met astma. Deze paragraaf beschrijft kort enkele richtlijnen voor de tandarts met het oog op het vermijden van risicofactoren voor astmapatiënten in de tandartspraktijk. 4.2.1. Vermijden van allergenen Vooraleer de eigenlijke behandeling gestart kan worden, kunnen sterk allergische patiënten best door een allergoloog getest worden op tandheelkundige producten. De allergoloog zal dan een verslag doorsturen naar de tandarts, op basis van dit verslag kan de behandeling aangepast worden. 4.2.1.1. Huisstofmijt, schimmels, pollen en ozongehalte Zorg voor een nette, propere praktijk en wachtruimte. Vermijd ook vochtige hoekjes waar schimmels lustig kunnen kweken of zorg dat zulke plaatsen regelmatig schoongemaakt worden. Laat geen huisdieren toe in de praktijk. Sluit op dagen met een hoog ozon of pollengehalte zeker alle deuren en ramen. De behandeling kan eventueel uitgesteld worden tot gunstigere tijden. 4.2.1.2. Latex Latexallergie komt regelmatig voor bij de bevolking. Denk hierbij meteen aan handschoenen, rubberdam of orthodontische elastiekjes. Bij 20% van de patiënten komt de latexallergie voor in de vorm van astma (90% urticaria, 50% rhinoconjunctivitis). Als alternatief zijn er latexvrije handschoenen en latexvrij rubberdam op de markt.39 4.2.1.3. Speciale allergenen in de tandartspraktijk Bij atopische personen zijn er heel wat producten die een (allergisch)-astmatische reactie kunnen uitlokken. Het is echter niet altijd duidelijk of het om een IgEgemedieerd mechanisme (type-1 allergie) gaat. Metaalverbindingen: complexe zouten van platina, nikkel, chroom, cobalt. Allergie wordt hier voornamelijk gezien op soldeerplaatsen van een metalen skeletprothese 128

en is een type-4 (cellulair). Ook de apparaturen en de draden in de orthodontiepraktijk kunnen voor problemen zorgen. 4.2.1.4. Reactieve chemicaliën: – Diisocyanaten, grondstof voor polyurethanen dat gebruikt wordt als synthetisch hars – Amines en polyamines – Glutaaraldehyde Er zijn echter al grote hoeveelheden van deze producten nodig om een astmatische reactie uit te lokken. 4.2.1.5. Lokale anesthesie (zie ook 4.2.3.) Medicatie/farmaceutische producten Allergie voor bepaalde antibiotica zoals penicilline, cefalosporine en sulf(on)amiden (overgevoeligheid aan benzeenkern) komt voor. Naast een dermatologische reactie kan penicilline via een anafylactische reactie ook bronchiale problemen geven. 4.2.2. Aandacht voor aspecifieke prikkels Blootstelling aan bepaalde aërosolen en irritatieve stoffen, die in het tandheelkundige kabinet voorkomen, zijn vermoedelijk prikkelend voor de luchtwegen. Die aspecifieke prikkels bij kinderen met aspecifieke (en ook soms allergische) luchtwegovergevoeligheid leiden tot bronchoconstrictie. 4.2.2.1. Besmette waterleidingen Bacterierijk boor- en spoelwater zijn medeverantwoordelijk voor aërosolen in de lucht van het tandartskabinet. Door de biofilm in de waterleidingen zijn ze een ideale kweekbodem voor allerlei bacteriën. Die zouden een uitlokkende factor kunnen zijn voor de hyperactieve luchtwegen van een astmatisch kind. Het blijft echter bij een veronderstelling aangezien die hypothese nog niet bewezen is.38 De tandarts kan er alvast op letten de leidingen zoveel mogelijk te spoelen en de boren vóór gebruik dertig seconden te laten draaien buiten de mond. In de operatiekamer kan er gewerkt worden met steriel boorwater. 4.2.2.2. Irritatieve stoffen Tijdens een tandheelkundige behandeling komen er heel wat irriterende stoffen en geuren vrij. Vooral endodontische behandelingen bij kinderen vragen wat meer oplettendheid. Formocresol Deze vloeistof wordt gebruikt als een dressing materiaal na een pulpotomie bij kinderen. In originele vorm bestaat het uit geconcentreerde formalyn (19% formaldehyde),


cresol (35%), en glycerol (7%) in een waterige oplossing. Het actieve hoofdbestand is formaldehyde. Vandaag de dag wordt de dressing in een verdunde versie (1/5) gebruikt. Afhankelijk van de concentratie en de duur van blootstelling aan formaldehyde, wordt een gedeelte van de pulpa gedevitaliseerd. Het formaldehyde is een zeer irriterende stof, die bij de hyperreactieve luchtwegen van astmapatiënten potentieel gevaarlijk kan zijn. Hoewel studies uitwijzen dat formocresol – zelfs in zijn verdunde oplossing – de beste resultaten geeft, bestaat er momenteel meer de tendens te opteren voor calciumhydroxide, gelet op de toxische reacties van het formaldehyde. NaOCl Tijdens een endodontische behandeling worden de kanalen, ook bij melktanden, gespoeld met natriumhypochloriet. De sterke geur en smaak kunnen voor prikkeling zorgen. Het afzuigen van de sterke geur en het plaatsen van een rubberdam kan een oplossing bieden. Dit laatste is echter controversieel aangezien latexallergie vrij veel voorkomt bij allergische astmatische personen. Een latexvrije rubberdam is dan een goede oplossing. Kanaalvulling Na het preparen en spoelen van de kanalen worden ze, zeker bij definitieve elementen, opgevuld met gutta (50% formaldehyde), meestal gedrenkt in een cement op basis van zinkoxide-eugenol. Wanneer dit met warmte gemodelleerd wordt, komt er een zeer prikkelende geur vrij. Goede afzuiging is zeker aan te raden bij deze behandeling. Ook kunststofcementen zoals AH26® en AH-plus® en Topseal® zijn minder geschikt. AH26® geeft formaldehyde af en AH-plus® zou omwille van de grotere hoeveelheid epoxyhars reacties kunnen uitlokken. Andere prikkelende stoffen die aandacht verdienen. Methacrylaten, fluoridelak (bv Duraphat lak) chloorhexidinelak (bv. Cervitec®), hars-gemodificeerde- of diacry laatsealings, adhesieve lakken voor hechting, enz. 4.2.3. Lokale anesthesie Omwille van de veelvoudige bewaarmiddelen en smaakstoffen, wordt de oppervlakteverdoving best achterwege gelaten. Allergie aan lokale anesthetica komt meer voor bij het estertype dan het amidetype; daarom wordt het estertype nog maar zelden gebruikt. Tot dit estertype behoren: procaïne, tetracaïne, 2-chloroprocaïne, propoxycaïne, cocaïne.

Amidetype: lidocaïne, mepivacaïne, prilocaïne, articaïne, bupivacaïne, etidocaïne. Procaïne treft men ook aan bij procaïne-penicilline en bij procainamide (Pronestyl, Procan) dat gebruikt wordt bij hartritmestoornissen. Tussen anesthetica van het estertype komt dikwijls kruisallergie voor. Het is belangrijk dat de tandarts altijd navraagt of er bij de patiënt ooit reacties zijn opgetreden na anesthesie. Een goede medische anamnese kan uitmaken of het wel degelijk ging om een allergische reactie of eerder een psychogene reactie. Als er toch twijfel zou bestaan, kan er voor het kind best een afspraak gemaakt worden bij een allergoloog, voor er effectief anesthesie toegediend wordt. Hoewel allergie voor lokale anesthesie van het amidetype maar zelden voorkomt, zijn er toch een belangrijk aantal personen allergisch voor het antioxidant natrium(meta)bisulfiet. Dat bestanddeel zit in elke lokale anesthesie met vasocontrictor (zoals adrenaline, noradrenaline, felypressine). Een significant percentage van de allergische astmatici zijn allergisch voor bisulfiet. Bij patiënten met zulke achtergrond mag dan ook enkel een ‘pure’ anesthesie zoals mepivacaïne gebruikt worden (4,4 mg/kg).41 Astmapatiënten die niet cortico-dependent zijn en niet allergisch voor bisulfiet, kunnen met een anestheticum met vasoconstrictor behandeld worden. In het algemeen mogen er bij cortico-dependenten geen vasoconstrictoren in het anestheticum toegediend worden: chronische inname van corticosteroïden heeft vaak een hoge bloeddruk tot gevolg. De vasoconstrictor kan het adrenerge effect van de medicatie versterken, met naast bronchodilatatie (ß2-agonisten) ook hartkloppingen en een nog hogere bloeddruk tot gevolg. Vooral bij reeds bestaande hypertensie moet men voorzichtig te werk gaan.28, 31, 42 De bijwerkingen zijn het sterkst bij een orale of intraveneuze systemische inname van corticosteroïden. Bij inhalatiemedicatie zoals bij astma komen die bijwerkingen zeldzaam voor en dan enkel bij gebruik van zeer hoge dosissen. De aanpak bij allergische astmatici kent dan ook enkele aandachtspunten. De tandarts geeft best geen voorverdoving en als lokale verdoving kan hij Scandonest® 3% (mepivacaïne) gebruiken. Zepen worden best vermeden en kunnen vervangen worden door fysiologisch water om alles te reinigen. Als er toch een allergische reactie optreedt, moet de tandarts adrenaline toedienen (Epipen junior®, 0.15 mg). Er zijn drie soorten anafylactische reacties. 1. Oedeem; hierbij moet men bedacht zijn op een angio-oedeem dat de luchtweg belemmert. 129


2. Astma; maar dit komt meestal pas voor bij een tweede reactie. 3. Anafylactische shock met extreme bloeddrukval; dit is een levensbedreigende situatie. Indien de aanval echter beperkt wordt tot broncho spasme, mag in geen geval adrenaline toegediend worden, maar moeten snelwerkende ß2-agonisten aangewend worden (vb.Ventolin®).31 Sterk allergische kinderen kunnen best in de kliniek behandeld worden omwille van volledige controle. Een algemene anesthesie is echter niet nodig aangezien er dan nog meer verschillende producten in het spel zijn en er ademhalingsdepressie kan optreden. 4.2.4. Medicatie voor, tijdens of na een behandeling Bij het geven of aanraden van medicatie naar aanleiding van of na een tandheelkundige behandeling moet de tandarts enkele punten in acht nemen. 4.2.4.1. Aspirine en andere NSAID’S Aspirine en NSAID’S worden omwille van hun analgetische rol veelvuldig voorgeschreven in de tandheelkundige praktijk. Aspirine is momenteel verlaten als pijnstiller bij kinderen o.w.v. zijn toxiciteit en vervangen door paracetamol. De prevalentie van aspirineintolerantie bij oudere kinderen en volwassenen bedraagt 5 tot 6%. Bij astmapatiënten loopt een overgevoeligheid aan aspirine en andere NSAID’S op tot zelfs 20% van de patiënten. In ernstige gevallen is één dosis voldoende om een hevig bronchospasme en ademstop te veroorzaken. Aspirine-intolerantie uit zich als een triade van rhinitis, sinusitis en astma. Dit ziektebeeld wordt gelinkt aan aspirine-geïnduceerde astma (AIA), waarbij zowel het lipooxygenase (LOX)- als het cyclooxygenase (COX)-pad betrokken wordt. Door inhibitie van het COX-pad drijft aspirine de arachidonzuurmetabolieten naar het LOXpad. Dat leidt tot een daling van de beschermende en anti-inflammatoire prostaglandines, en tot een stijging van de synthese van leukotriënen. Dat resulteert in bronchoconstrictie en een toename van de mucussecretie. Volgende pijnstillers moeten dus vermeden worden: • van salicylaten afgeleide pijnstillers: acetylsalicylzuur: o.a. Alka-Seltzer®, Aspirine®, Aspro®, Coldrex®, Chefarine®, dolviran®, Dispril® carbasalaatcalcium: o.a. Ascal® • ibuprofen: o.a. Advil®, Femapirin®, Nurofen®, Relian® • naproxen: o.a. Aleve® De patiënten schakelen best over naar paracetamol zonder codeïne (bv. Dafalgan®). Codeïne onderdrukt immers de hoestreflex, die bij astmapatiënten belangrijk is om de luchtwegen vrij te houden. In zeer zeldzame 130

gevallen kan codeïne voor ademhalingproblemen zorgen.43,44,45,46 4.2.4.2. Antibiotica Bij het voorschrijven van antibiotica, meer bepaald antibiotica van de groep van macroliden zoals erythromycine, moet er goed nagegaan worden of de astmapatiënt theofylline als astmamedicatie gebruikt. Macroliden zorgen er immers voor dat via inhibitie van het metabole enzym CYP3A4 de klaring (afbraak) van theofylline in het gedrang komt, waardoor er hogere theophylline serumspiegels ontstaan met een potentiële toxiciteit tot gevolg. Macroliden zijn echter geen slechte keuze bij astmapatiënten, aangezien ze naast hun antimicrobiële werking tegen atypische bacteriën ook anti-inflammatoir kunnen optreden. Daardoor hebben ze zelfs in nietinfectieuze gevallen een gunstig effect. Het mechanisme dat hier achter zit is nog niet achterhaald en is het onderwerp van onderzoek.47 4.2.4.3. Steroïden Chronische steroïd-patiënten (corticoïden) hebben te maken met een suppressie van de bijnierwerking. De bijnierschors, die instaat voor de endogene cortisol aanmaak, is zodanig onderdrukt dat het lichaam afhankelijk is van de exogeen ingenomen steroïden. Adrenaline wordt op haar beurt gestimuleerd door cortisol, waardoor dit mechanisme eveneens afhankelijk geworden is van de exogeen ingenomen steroïden. Bij een stresssituatie zoals het reïmplanteren van een geïmpacteerde hoektand of het verwijderen van wijsheidstanden, kan de bijnier de benodigde cortisol niet meer aanmaken en stijgt ook de adrenalineaanmaak niet naar behoren. Cortisol en adrenaline zijn echter nodig voor de essentiële stressreactie van het lichaam tijdens een dergelijke operatie. Men spreekt in die situatie van een adrenaline crisis. Om die reden wordt er pre-operatief, net voor de ingreep, een grote hoeveelheid steroïden toegediend aan chronische steroïd-patiënten, waardoor ook het adrenaline geïnduceerd wordt. Op die manier kan de stressrespons normaal verlopen tijdens de operatie.28,31,42 In zo’n situatie moet de bloeddruk nauwlettend in de gaten gehouden worden. 4.3. Besluit Aangezien een tandheelkundige behandeling wel degelijk effect kan hebben op de longfunctie van het astmatische kind, is een weldoordachte aanpak nodig. Zeer belangrijk hierbij is de anamnese aan het begin van een behandeling. Wat is de ernst van de ziekte en misschien zelfs belangrijker, is ze onder controle?


Er kan eventueel nagevraagd worden hoe het PEF was net voor het tandartsbezoek. Ook is het nuttig om te weten welke medicatie de patiënt gebruikt (in het bijzonder corticoïden) en of hij zijn eigen nood medicatie bij zich heeft. Daarnaast moet de tandarts nagaan aan welke allergieën de patiënt lijdt. De ouder of het kind zelf zijn uiteindelijk het best geplaatst om te bepalen of de behandeling kan doorgaan. Bij enige abnormale symptomen of verkoudheid wordt de behandeling uitgesteld naar een meer geschikt moment. Vanuit de uitgebreide anamnese kan de behandeling voorbereid worden. Die begint met een uitleg van de behandeling, op het niveau van het kind en het geruststellen van de patiënt om angst en stress te vermijden. Verder kan de zithouding best door het kind zelf bepaald worden en vindt de behandeling plaats in de namiddag om het zo comfortabel mogelijk te maken voor het kind. Eventueel kan preventief wat extra medicatie (bronchodilatator) genomen worden als stress zich aanbiedt. De tandarts moet ook steeds in het achterhoofd houden dat nogal wat astmatische kinderen atopisch zijn en een tandheelkundige behandeling heel wat uitlokkende factoren (triggers) bevat voor een acute aanval. Als men werkt onder rubberdam, worden alvast prikkelende aërosolen vermeden. Verder wordt door de rubberdam de mondopening kunstmatig afgesloten waardoor een hogere druk in de thorax kan opgebouwd worden. Dit zal het ademen vergemakkelijken. Indien latexallergie aanwezig is, wordt een latexvrije rubberdam geplaatst. Beter is natuurlijk irriterende stoffen te vermijden en rekening te houden met gemelde allergieën. Ook de lokale anesthesie en medicatie naar aanleiding van een behandeling moet in sommige gevallen aangepast worden. Patiënten met een ernstig persisterend astma of die snel ernstige aanvallen van luchtwegobstructie ontwikkelen, worden best in het ziekenhuis behandeld. 5. Aanpak in noodgevallen 5.1. Herkennen van een astma-aanval Ondanks een goed onderzoek van de patiënt en een adequate controle van het astma, kan een acute astmaaanval toch onverwachts opkomen. Het is belangrijk de aanval snel te herkennen. Astma-aanvallen zijn periodes van progressieve stijging van ademhalingssnelheid. Verder kunnen hoesten, piepen en een beklemmend gevoel op de borst (‘volzitten’) of een combinatie van die symptomen voorkomen. De ernst van een aanval mag nooit onderschat

worden. Ernstige astma-aanvallen kunnen immers levensbedreigend zijn. Kinderen met een hoog risico op een levensbedreigende astmatische benauwdheidsaanval moeten nauw in de gaten gehouden worden. Ingrijpen moet hier gebeuren in een vroeg stadium van de aanval. De tandarts moet op zijn hoede zijn bij volgend soort kinderen:31 • kinderen met een geschiedenis van een bijna dodelijke astma-aanval; • kinderen die het afgelopen jaar al een hospitalisatie achter de rug hebben of een opname op spoedgevallen; • kinderen die orale corticosteroïden gebruikten en daar onlangs mee gestopt zijn; de bijnier maakt in dit geval nog te weinig endogeen corticosteroïd aan; • kinderen die zeer afhankelijk zijn van snelwerkende ß2-agonisten (o.a.Ventolin®); • kinderen met psychosociale problemen of ontkenning van het astma en zijn ernst; • kinderen die moeite hebben met het opvolgen van het medicatieplan. De tandheelkundige behandeling moet onmiddellijk gestopt worden bij de minste opkomst van een aanval, ook al is die eerder mild van vorm. Daarbij kan gebruik gemaakt worden van eigen noodmedicatie of van een noodmiddel (ß2-agonist in inhalatievorm, b.v. Ventolin®) uit de praktijktrousse (zie verder). Onderstaande tabel (tabel 4) geeft een overzicht van de verschillende graden van astma-aanvallen en hoe deze herkend kunnen worden.31 5.2. Aanpak van een ernstige aanval Een ernstige aanval moet onmiddellijk opgemerkt en behandeld worden. Aan de hand van volgende symptomen kan men beoordelen of het gaat over een ernstige aanval: • Het kind is buiten adem bij rust en heeft de neiging zich lichtjes voorwaarts te buigen. Het spreekt in woorden in plaats van zinnen en is zeer onrustig of wat erger is het is zeer slaperig en verward. • Het heeft een versnelde pols (meer dan 110/minuut, normale limiet bij kinderen tussen 2-8 jaar), in ernstige gevallen vertoont het bradycardie (lage pols); • een ademhalingssnelheid van meer dan dertig ademhalingen per minuut. • Wheezing (piepend ademhalen) is luid of plots afwezig. • Het PEF is minder dan 60% (dit is zeer moeilijk te meten in die omstandigheden). • Het kind is onrustig en angstig. 131


Tabel 4. Ernst van een astma-aanval 31 Ernst van de astma-aanval

Milde vorm

Middelmatige vorm

Ernstige vorm

Ademhalingsstop

Parameter Ademhalingsnood

Het kind kan in de stoel blijven liggen

Het kind gaat meer rechtop zitten

Het kind gaat vooroverbuigen

Spreken

Met volledige zinnen

Minder vlotte spraak

Spreekt enkel nog in woorden.

Alertheid

Kan onrustig zijn, meestal niet

Is meestal onrustig.

Zeer onrustig

Ademhalingsritme*

Licht of niet toegenomen

Duidelijk toegenomen

Vaak > 30/min

Gebruik van bijkomende ademhalingsspieren

Meestal niet

Lichtjes

Duidelijk aanwezig suprasternaal en abdominaal

Onregelmatige bewegingen suprasternaal en abdominaal

Piepende ademhaling

Gematigd en meestal enkel expiratoire

duidelijk hoorbaar

Luid

Afwezig

Hartslag per minuut**

< 110

110-120

> 120

Lage pols

PEF het expiratievolume moet vergeleken worden met wat normaal door het kind kan behaald worden.

Het kind behaalt meer dan 80% van zijn beste waarde

Het kind behaalt tussen de 60 en 80% van zijn beste waarde

Het kind behaalt onder de 60% van zijn beste waarde

Zeer verward of slaperig

* Normaal ademhalingsritme is bij gezonde kinderen op de leeftijd van 1-5 jaar < 40/min, op 5-8 jaar < 30/min. ** Normale hartslag (pols) is bij kinderen op de leeftijd van 2-8 jaar < 110/min.

Een onmiddellijke behandeling houdt volgende stappen in: • Patiënt de eigen medicatie laten gebruiken. Dit is veruit de beste oplossing en moet voorzien worden vooraleer de tandheelkundige behandeling wordt aangevat. • In de algemene tandartspraktijk zijn snel werkende inhalatiemedicamenten zoals ß2-agonisten aangewezen. In iedere praktijk zou een Ventolin® dosis aërosol (Ventolin®100 voor kinderen) aanwezig moeten zijn. Er wordt begonnen met twee tot vier pufjes per 20 minuten. Dat kan dan afgebouwd worden naarmate de ernst van de aanval. • Bij een anafylactische reactie moet adrenaline toegediend worden. Voor kinderen kan Epipen Junior® 132

gebruikt worden (0.15 mg) en voor volwassen Epipen® (0.3 mg). Die medicatie moet steeds in de koelkast bewaard worden en er moet steeds op de vervaldatum gelet worden. • In de kliniek kan zuurstof gegeven worden als de patiënt kortademig is en de O2 saturatie minder is dan 91%. (95% O2 saturatie na zuurstoftoediening met neusbril). In een tandartsenpraktijk kan ook zuurstof voorhanden zijn, in dit geval moet ze natuurlijk aangewend worden. • Orale corticosteroïden hebben geen nut om een aanval te onderdrukken, enkel de inspuitbare vorm kan daarvoor dienen. Solu-Cortef 100 mg is een glucocorticoïde dat als stoottherapie kan gebruikt worden bij een ernstige of aanhoudende astma-aanval of


bij een overgevoeligheidsreactie. Het wordt intramusculair ingespoten en kan gemakkelijk in de praktijk bewaard worden. • Antihistaminica (Aerius® of Tagevil® tabletten) en antileukotriënen zijn niet geïndiceerd om een astma-aanval snel te onderdrukken. Ze moeten niet toegediend worden in zulke situaties. • Methylxanthines zijn niet aanbevolen als er reeds gebruik gemaakt wordt van hoge dosissen snelwerkende ß2-agonisten. Theophylline kan echter wel zijn nut bewijzen als ß2-agonisten niet voorhanden zijn. Als de patiënt dat al op dagelijkse basis neemt, moet er eerst overgegaan worden op een hogere serumconcentratie vooraleer effect verwacht mag worden. Behandelingen die niet werken of niet aanbevolen zijn: – Toedienen van sedativa is strikt verboden, omdat die een depressie van de ademhalingsreflex teweeg brengen. – Mucolytische medicatie: verergeren de hoest. – Enige fysiotherapie op de borst; dat kan het ongemak van de patiënt nog verhogen. – Antibiotica, aangezien die de aanval niet kunnen beïnvloeden. Wel zijn ze geïndiceerd bij patiëntjes met een pneumonie of een bacteriële infectie zoals een chronische sinusitis. 5.3. Besluit In de tandartspraktijk en -behandeling komen heel wat potentiële risicofactoren voor die onverwacht een astma-aanval kunnen uitlokken. Belangrijk hierbij is het herkennen van een aanval, niet alleen door de patiënt maar zeker ook door de tandarts. De praktijk geeft inderdaad aan dat een versnelde ademhaling, piepend geluid, hoesten en een beklemmend gevoel op de borst van grote waarde zijn. De tandheelkundige behandeling moet bij zulke symptomen onmiddellijk gestopt worden. De tandarts kan het kind best in de meest comfortabele houding zetten, het raam openzetten omwille van de zuurstoftoevoer en het kind geruststellen. In de eerste plaats kan de patiënt zijn eigen noodmedicatie gebruiken, aangezien die normaal zou moeten werken. Als de eigen medicatie geen effect heeft, of als de patiënt die simpelweg niet bij zich heeft, moet er een beroep gedaan worden op de noodtrousse in de praktijk. Hierbij moet goed beoordeeld worden of het louter om bronchospasmen gaat of om een meer uitgebreide allergische reactie. Bij het eerste moet een snelwerkende ß2-agonist zoals Ventolin® toegediend worden. In het tweede geval (anafylactische shock) is Epipen® het best geplaatst.

Bij een ernstige aanval of een anafylactische shock waarbij de praktijktrousse niet volstaat, moet de tandarts zo vlug mogelijk de 100 waarschuwen en om hulp vragen. Opgelet, in de toekomst zal dit noodnummer veranderen. Het algemene noodnummer wordt in alle Europese landen en ook bij ons het nummer 112. 6. Informeren van de ouders door de tandarts 6.1. Goede informatie naar de ouders Het is de taak van de tandarts om ouders van astmapatiëntjes goed te informeren over het effect van de ziekte en de gebruikte medicatie op de tanden van het kind. De ouders kunnen hierdoor preventief handelen, de tanden beter verzorgen en de mond van het kind vaker laten spoelen na de inhalatie van de medicatie. Een controle van het gebit bij de tandarts moet vaker doorgevoerd worden dan bij een normaal kind. 6.2. De pH van medicatie Zoals hoger in hoofdstuk 3 al is aangegeven, zullen bepaalde medicamenten dalen onder de kritische pH van 5,5 en demineralisatie van het glazuur veroorzaken. De tandarts moet de ouders van patiënten die dergelijke medicatie gebruiken er op wijzen de mond na inname van de medicatie grondig te spoelen. Ook moet bijzondere aandacht besteed worden aan een degelijke cariëspreventie. 6.3. Speekselsecretie Een verminderde afgifte van dun-waterig speeksel en/ of gestimuleerde afgifte van viskeus speeksel kan leiden tot verschijnselen van monddroogte. Dat wordt echter niet zo sterk ervaren door de patiënt, die dan ook geen klachten over monddroogte zal uiten. De monddroogte als cariësfactor zal pas ter sprake komen als de cariësactiviteit al wordt geconstateerd. De behandelende tandarts zal dan de speekselsecretiesnelheid moeten meten. Als drempelwaarde voor cariësrisico wordt meestal 0,6 ml ‘door-kauwen-gestimuleerd’ speeksel per minuut aangehouden. Voor ‘ongestimuleerd’ speeksel geldt een grenswaarde van 0,06 ml/min. Bij lagere waardes is er sprake van een cariësrisico. De vraag wordt dan gesteld of de monddroogte veroorzaakt wordt door het geneesmiddelengebruik. Die vraag kan voorgelegd worden aan de huisarts van de patiënt, die de totale medicatie kan screenen op geneesmiddelen die monddroogte veroorzaken. Veel geneesmiddelen die bij andere ziektes 133


aangewend worden, kunnen immers ook de speekselsecretie remmen. Meestal worden deze geneesmiddelen niet aan kinderen voorgeschreven. De huisarts kan bovendien voorstellen doen om de medicatie aan te passen. Een dergelijke aanpassing is meestal voldoende omdat er in principe geen onherstelbare schade van het speekselklierweefsel optreedt. Een ander eenvoudig middel om het probleem van monddroogte op te lossen, is de patiënt aan te raden zeer regelmatig te kauwen op suikervrije kauwgom zodat de speekselvloed toch voldoende gestimuleerd wordt. Symptomatische therapieën zoals mechanische, gustatoire of farmacologische stimulatie of substitutie van speeksel komen pas in tweede instantie aan bod.15

kan aantonen, is nodig om de grote farmaceutische bedrijven te overtuigen hun poeders aan te passen. Als dat onmogelijk blijkt te zijn, moet er op zijn minst naar gestreefd worden om goed mondhygiëneadvies bij geneesmiddelenbijsluiter te voegen. Ook zou het departement van gezondheidszorg overtuigd kunnen worden van de speciale risico’s van de kinderen en bijkomende noodzaak aan tandheelkundige preventie.18 7. Algemeen besluit

6.5. Besluit

Astma is de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. Het is dan ook goed denkbaar dat een kind met astma de algemene tandartspraktijk binnenstapt. Het is belangrijk dat de tandarts de symptomatologie van deze ziekte kent en ook de gevolgen van de medicatie op het gebit. De tandarts moet tot slot weten hoe hij zijn behandeling moet aanpassen in ieder afzonderlijk geval. Het blijkt dat astmatische patiënten door hun ziekte en de medicatie aan heel wat risicofactoren blootgesteld worden die kunnen leiden tot cariës, erosie, gingivitis en orthodontische problemen. Ook moet onderstreept worden dat de vernoemde effecten voornamelijk bij kinderen optreden. Astmatische kinderen zijn en blijven nu eenmaal een kwetsbare groep en preventie is dan ook de eerste boodschap. Alleen op die manier kan immers het effect van astma en astmamedicatie op de tanden van kinderen beperkt worden. Het inlichten van de ouders over deze effecten is daarom al een hele stap in de goede richting. Aangezien astmatische kinderen te maken hebben met een verhoogde cariësactiviteit is een halfjaarlijkse tandartscontrole een absolute must.

Het effect van astma en astmamedicatie op de tanden van kinderen kan alleen beperkt worden door een goede preventie. Het inlichten van de ouders over die effecten is daarom al een hele stap in de goede richting. Rondvraag heeft echter aangetoond dat slechts weinig kinderartsen op de hoogte zijn van de schadelijke effecten op tanden van de meeste astmamedicamenten. Aangezien astmatische kinderen te maken hebben met een verhoogde cariësactiviteit is een halfjaarlijkse tandartscontrole een absolute must. Een goede poetsinstructie en tandvriendelijk voedingsadvies zijn aangewezen. Ook sealings en fluorideapplicatie in de vorm van lakken en gels kunnen hun diensten bewijzen. De overgevoeligheid aan deze producten vraagt wel enige voorzichtigheid van de tandarts. Uitgebreid, maar gespecificeerd longitudinaal onderzoek dat de verhoogde cariësincidentie bij astmakinderen

Iedere tandheelkundige behandeling, die voor elke patiënt een aantal ongemakken veroorzaakt, heeft volgens onderzoeksresultaten een negatief effect op de ademhaling van het astmatische kind. Een weldoordachte en geruststellende aanpak is daarom nodig. Hierbij neemt de anamnese bij het begin van een behandeling een belangrijke plaats in. Wat is de ernst en de controlegraad van de ziekte? Hoe zit het met het PEF net voor het tandartsbezoek? Ook is het nuttig om te weten welke medicatie de patiënt gebruikt en of de eigen noodmedicatie is meegebracht. De tandarts moet steeds nagaan aan welke allergieën de patiënt lijdt. De ouders en het kind zelf zijn uiteindelijk het best geplaatst om te bepalen of de behandeling kan plaatsvinden. Vanuit de uitgebreide anamnese kan dan de behandeling voorbereid worden. Astma patiënten worden best in het begin van de namiddag behandeld. Een behandeling begint op de eerste

6.4. Suikers Wat betreft het suikergehalte in de medicatie is een verandering van medicatie niet zo gemakkelijk, aangezien de meeste hedendaagse medicamenten aangereikt worden in een met lactose verrijkt poeder. Een overschakeling van de suikerrijke siropen op inhalatiemedicatie ligt waarschijnlijk meer voor de hand. Het is echter eerder aangewezen in alle gevallen de ouders op de hoogte te brengen en ervoor te zorgen dat de kinderen hun medicatie nemen voor het tandenpoetsen of tenminste dat zij goed naspoelen. Zoals eerder al aangehaald zal er bij een goede mondhygiëne weinig aanleiding bestaan tot zuurvorming. Door na de inhalatie goed te spoelen, kunnen schadelijke effecten al heel wat ingeperkt worden.

134


plaats met het geruststellen van de patiënt om onnodige angst en stress te vermijden. Na het plaats nemen in de stoel kan de zithouding best door het kind zelf bepaald worden om zijn comfort nog te verbeteren. Eventueel kan preventief wat extra medicatie (bronchodilatator) genomen worden als stress zich aanbiedt. De tandarts moet ook steeds in het achterhoofd houden dat astmatische kinderen over het algemeen atopische kinderen zijn (met een allergische overgevoeligheid) en dat een tandheelkundige behandeling heel wat uitlokkende factoren bevat voor een acute aanval. Stoffen waaraan de patiënt overgevoelig zijn, moeten vermeden worden. Als de tandarts werkt onder rubber dam, worden alvast prikkelende aërosolen vermeden. Verder wordt door de rubberdam de mondopening kunstmatig afgesloten waardoor een hogere druk in de thorax kan opgebouwd worden. Dit zal het ademen vergemakkelijken. Indien latexallergie aanwezig is, wordt een latexvrije rubberdam geplaatst. De lokale anesthesie en medicatie naar aanleiding van een behandeling moeten in sommige gevallen aangepast worden. Patiënten met een ernstig persisterend astma of zij die snel ernstige aanvallen van luchtwegobstructie ontwikkelen worden best in het ziekenhuis behandeld. Als een acute astma-aanval zich toch aanmeldt, is het belangrijk deze onmiddellijk te herkennen (onrustig worden, versnelde ademhaling, piepen, hoesten en een beklemmend gevoel op de borst). De tandheelkundige behandeling moet dan onmiddellijk gestopt worden. Een aangepaste houding, frisse zuurstofrijke lucht en geruststelling van het kind zijn hier aangewezen. De patiënt kan vervolgens zijn eigen noodmedicatie gebruiken, aangezien die medicatie voorheen haar nut al bewezen heeft. In andere gevallen moet er beroep gedaan worden op de noodtrousse in de praktijk. Daarbij moet goed beoordeeld worden of het louter om bronchospasme gaat dan wel om een meer uitgebreide anafylactische reactie. Bij het eerste moet een snelwerkende ß2-agonist zoals Ventolin® toegediend worden. In het tweede geval is Epipen® het best geplaatst. In geval van twijfel start men met snelwerkende ß2-agonist. Vervolgens worden ademhaling, hartslag en bloeddruk continue opgevolgd. Bij tekenen van anafylactische shock (bleek worden, moeilijke ademhaling, misselijk en/of draaierig voelen, sterke bloeddrukdaling en toename van de hartslag), zal men Epipen® toedienen en onmiddellijke de hulp van een urgentiedienst inroepen (tel. n° 100, later tel. n° 112).

8. Dankbetuiging Een speciaal woord van dank aan Dr. J. De Koster, pediater aan het Algemeen Ziekenhuis, Zuid-Oost Limburg en aan professor emeritus J. Vossen van het Leids Universitair Medisch Centrum en het WillemAlexander Kinder- en Jeugdcentrum voor het nalezen van dit werk. Hun adviezen en raadgevingen werden erg op prijs gesteld. 9. Referenties 1. Astma Fonds. Omgaan met astma, 7de editie, Astma fonds, Leusden, 2000 2. Astma fonds. Mijn kind heeft astma, 7de editie, Astma fonds, Leusden, 2000 3. De Boeck K., Kindergeneeskunde: asthma en allergische rhinitis bij kinderen, KU Leuven, 2006 4. Vandenbrande JL, Heymans HSA, Mommens LAH. Kindergeneeskunde, 3de druk, Elsevier/Bunge, Maarsen: 1998; 411-423. 5. Sears MR. Epidemiology of childhood asthma. Lancet 1997;350:1015-20. 6. Sauer K., Kinderpneumologie: dokter hij piept zoveel is dit astma? http://www.nvkvv.be/Agenda/documents/ 2007SPISauer.pdf. 7. De Hoon J. et al, Farmacologie: deel 5, Cursusdienst Faculteitskring Medica, 2006-2007. 8. Asthma Medications for Kids, http://www.lungusa.org, 2006. 9. Health Encyclopedia:Diseases and Conditions, Asthma treatment, http://www.healthscout.com. 10. National Heart, Lung and Blood Institute, How is asthma treated? NHLBI Diseases and Conditions Index. 11. National Jewish Medical and Research Center, Asthma treatments and asthma medications, http://www.njc. org/disease-info/diseases/asthma/ 12. Rubins J, Hale KL. Asthma. http://www.emedicine.com. 13. Asthma: Treatment, http://www.pulmonologychannel. com. 14. http://www.medicinenet.com/omalizumab/article.htm 15. van Leeuwen A, Zwaan CL. Do inhalation medicines have an effect on caries activity? Ned Tijdschr Tandheelkd.1999;106:279. 16. Ryberg M, Möller C, Ericson T. Saliva Composition and caries development in asthmatic patients treated with beta2-adrenoceptor agonists, a 4-year follow-up study. Scand J Dent Res 1991;99:212-8. 17. Dugmore CR, Rock WP. Asthma and tooth erosion. Is there an association? Int J Paediatr Dent 2003;13:417424. 18. Sivasithamparam K, Young WG, Dental erosion in asthma: a case control study from south east Queensland. Aust Dent J. 2002; 47(4):298-303. 19. Shaw L, al-Dlaigan YH, Smith A. Childhood asthma and dental erosion. ASDC J Dent Child. 2000;67:102-6.

135


20. McDerra EJ, Pollard MA, Curzon ME. The dental status of asthmatic Britisch school children. Pediatr Dent 1998;20:281-7. 21. Lenander-Lumikari M, Laurikainen K, Kuusisto P, Vilja P. Stimulated salivary flow rate and composition in asthmatic and non-asthmatic adults. Arch Oral Biol 1998;43:151-6. 22. Kocatasersin N, Figen G, Nesrin E, Dilsah C, Esen D, Remziye T, Söhret A. Oral and dental manifestations of young asthmatics related to medication, severity and duration of condition. Pediatrics International 2006;48: 549-554. 23. Ginty J. Asthma medication and cariës. Br Dent J 1997;182:88. 24. Kankaala TM, Virtanen JI, Larmas MA. Timing of first fillings in the primary dentition and permanent first molars of asthmatic children. Acta Odontol Scand 1998;56:20-24. 25. Ryberg M, Möller C, Ericson T. Saliva Composition in asthmatic patients after treatment with 2 dose levels of a beta 2-adrenoceptor agonist. Arch Oral Biol 1990; 35:945-8. 26. Ryberg M, Möller C, Ericson T. Effect of beta 2-Adrenoceptor Agonists on Saliva Proteins and Dental Caries in Asthmatic Children. J Dent Res 1987;66:1404-6. 27. Meldrum AM, Thomson WM, Drummond B, Sears M. Is asthma a risk factor for dental caries? Findings from a cohort study. Caries Res 2001;35:235-9. 28. Vinckier F., Astma en allergie bij kinderen. 2007 Cursus Pedodontie, School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie. K.U.Leuven. 29. Bjerkeborn K, Dahllöf G, Hedlin G, Lindell M, Modéer T. Effect of disease severity and pharmacotherapy of asthma on oral health in asthmatic children. Scand J Dent Res 1987;95:159-64. 30. Shulman JD, Taylor SE, Nunn ME, The Association between Asthma and Dental Caries in Children and Adolescents: A Population-Based Case-Control Study. Caries Res 2001;35:240-246. 31. Wogelius P, Poulsen S, Sørensen HT. Asthma, ear problems, and dental anxiety among 6-to-8-yr-olds in Denmark: a population-based cross-sectional study. Eur J Oral Sci 2003;111:472-6.

136

32. Mathew T, Casamassimo PS, Wilson S, Preisch J, Allen E, Hayes JR. Effect of dental treatment on the lung function of children with asthma. J Am Dent Assoc. 1998 Aug;129:1120-8. 33. Stroh JE, Johnson RL, Allergy-related emergencies in dental practise. Dent Clin North Am.1982;26:87-98. 34. Global Initiative for asthma. Pocket Guide for asthma management and prevention in children, http://www. ginasthma.org 35. Vinckier F., Kindertandheelkunde. K.U.Leuven School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Leuven:15-21, 2005-2006 36. Doherty GM, Chisakuta A, Crean P, Shields MD, Anesthesia and the child with asthma. Pediatr Anesth 2005;15:446-454. 37. http://www.AnesthesiaUK.com/WorldAnaesthesia 38. Scannapieco FA, Ho AW, DiTolla M, Chen C, Dentino AR, Exposure to the Dental environment and Prevalence of Respiratory Illness in Dental Student Populations. J Can Dent Assoc 2004;70:170-4. 39. http://www.anafylaxis.ned/latexarts.htm. 40. www.gezondheid.be/astma 41. Malamed F.S., Mogelijke nevenwerkingen bij locale anesthesie. Belgisch Tijdschrift voor Tandheelkunde 2000;1:23-25. 42. Horvath G, Wanner A. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma. Eur Respir J 2006;27:170-187. 43. Hamad AM, Sutcliffe AM, Knox AJ, Aspirin-Induced Asthma: Clinical Aspects, Pathogenesis and Management. Drugs 2004;64:2417-32. 44. Babu KS, Salvi SS, Aspirine and Asthma. Chest: 2000; 118:1470-76. 45. Obase Y, Matsuse H, Shimoda T., Haahtela T, Kohno S. Pathogenesis and management of aspirin-intolerant asthma. Treat Respir Med 2005;4:325-36. 46. Astma Fonds, Medicijnen: medicijnen bij astma en COPD. 7de Editie. Astma Fonds, Leusden:32-37. 47. Cazzola M, Matera MG, Blasi F, Macrolide and occult infection in asthma. Current Opinion in Pulmonary Medecine 2004;10:7-14.


Orthodontie bij kinderen en adolescenten

Carine Carels, Lutgart De Ridder, Nathalie Van Loock, Kris Bogaerts, Marijke Eyssen, Caroline Obyn

Studie ten behoeve van het Federaal Kennis centrum Voor de Gezondheidszorg (KCE)

1. Inleiding Orthodontie is een relatief jonge en aan belang winnende discipline binnen de tandzorg. Voor jongeren worden orthodontische zorgen ten dele terugbetaald door de ziekteverzekering en meestal wordt een bijkomende tussenkomst door aanvullende verzekeringen aangeboden door de ziekenfondsen. Ondanks deze terugbetaling, betalen de jongeren, of meestal hun ouders, er doorgaans nog een flink stuk bovenop. In dit rapport gaan we na welke rol een collectieve ziekteverzekering kan vervullen bij deze behandeling. Gezondheidszorg dient in de eerste plaats ziektes, letsels of psychisch lijden te behandelen (of zo mogelijk te voorkomen). Maar in welke mate is orthodontie een medische ingreep dan wel een esthetische kwestie? Is het te verantwoorden dat een medisch verantwoorde behandeling grotendeels ten laste valt van de patiënt? En moeten orthodontische behandelingen dan terugbetaald worden onafhankelijk van hun medische dan wel esthetische doelstelling? Deze moeilijke vragen tracht het KCE, naar goede gewoonte, te beantwoorden door een benadering aan de hand van wetenschappelijke bewijzen. Voor welke aandoeningen is de werkzaamheid van een orthodontische behandeling aangetoond in de literatuur? Een internationale vergelijking van de organisatie en terugbetaling in België en andere landen biedt eveneens nuttige inzichten. De auteurs van dit rapport richten graag een woord van dank tot degenen die aan dit project een waardevolle

bijdrage hebben geleverd, in het bijzonder aan de experts in orthodontie voor hun wetenschappelijke inbreng, de Christelijke Mutualiteit, DKV (Deutsche Krankenversicherung) en de CDZ (Controledienst voor de ziekenfondsen) voor het aanbrengen van gegevens en informatie, en tot slot de tandartsen en orthodontisten en de orthodontistenverenigingen in het buitenland voor hun medewerking aan de nationale en internationale enquête. 2. Doelstellingen Deze studie heeft als doelstelling een overzicht te geven van de huidige wetenschappelijke kennis op het gebied van orthodontie voor kinderen en jonge adolescenten en de huidige situatie en praktijk van deze behandeling in België te analyseren. De studie omvat eerst en vooral een evaluatie van de indicaties en contra-indicaties voor orthodontische behandeling op basis van een literatuuroverzicht. Bij welke patiënten kunnen we spreken van een echte medische behandelingsbehoefte en voor welke patiënten is orthodontie eerder een esthetische kwestie? Daarna geeft de studie een breed overzicht van de Belgische sector, inclusief organisatie en densiteit van tand artsen en orthodontisten, consumptiepatronen, het terugbetalingsbeleid van de collectieve en aanvullende verzekeringen en welke kosten de patiënt uiteindelijk draagt. Verder wordt de Belgische situatie vergeleken met een aantal landen: Nederland, Frankrijk, Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, Zweden, Zwitserland 137


en de VS. Daarnaast worden ook epidemiologische schattingen gemaakt voor de Belgische populatie. 3. Methodologie De evidence-based evaluatie van orthodontie gebeurde aan de hand van een review van de wetenschappelijke literatuur. Voor de beschrijving van de Belgische situatie werd beroep gedaan op verschillende informatiebronnen zoals het RIZIV/INAMI, IMA/AIM, de CM/MC en de privéverzekering DKV. Belgische orthodontisten werden bevraagd via een enquête om zo de huidige praktijk duidelijker in kaart te brengen. Voor de internationale vergelijking werd ook de grijze literatuur doorzocht. Deze literatuurstudie werd aangevuld met de informatie die we verkregen via een vragenlijst aan de voorzitters van de nationale orthodontische beroepsverenigingen. 4. Resutaten van de literatuurstudie Er werden slechts een beperkt aantal orthodontische artikels van goede wetenschappelijke kwaliteit gevonden in de literatuur. Om deze reden moet er omzichtig opgetreden worden met de conclusies. 4.1. Indicaties en contra-indicaties voor orthodontische behandeling Volgens de huidige wetenschappelijke literatuur heeft het niet behandelen van malocclusies slechts weinig bewezen medische schadelijke gevolgen. De literatuur wijst op een verhoogd traumarisico in geval van een grote overjet van de voortanden (evidence van middelmatige kwaliteit), en op een verhoogd risico op wortelresorptie in geval van ectopisch gepositioneerde tanden (evidence van lage kwaliteit). Malocclusie gaat niet gepaard met meer cariës (evidence van lage kwaliteit). Meer studies zijn noodzakelijk, met name over het verband tussen onbehandelde malocclusie en parodontale, kauw-, spraak- of temporomandibulaire problemen. Wetenschappelijke studies geven verder tegenstrijdige resultaten op vlak van het verband tussen malocclusies van matige ernst en een negatief zelfbeeld onder kinderen en tieners van 11-14 jaar (evidentie van lage kwaliteit). Uit een studiemodel dat ook andere psychosociale variabelen omvat, blijkt dat de gebitsstatus op volwassen leeftijd, slechts in geringe mate invloed heeft op de algemene eigenwaarde van de persoon (evidence van lage kwaliteit). 138

4.2. Risico’s van een orthodontische behandeling Orthodontische behandeling blijkt redelijk veilig te zijn (evidence van lage kwaliteit): het enige bewezen risico is wortelresorptie, hetgeen bij 11 tot 28% van de patiënten voorkomt. Informatie over lange termijn gevolgen van belangrijke wortelresorptie ontbreekt vooralsnog en het effect van een behandelingsstop blijft onduidelijk. Bij onvoldoende mondhygiëne kunnen er ontkalkingsvlekken optreden. Deze vlekken kunnen wellicht voorkomen worden door regelmatig te spoelen met fluorhoudend mondwater. In de literatuur zijn geen argumenten gevonden voor een verhoogde incidentie van cariës, nikkelgevoeligheid of temporomandibulaire gewrichtsstoornissen na orthodontische behandeling. 4.3. Evaluatie van de behoefte aan orthodontische behandeling Volgens een algemene consensus onder experten, zou screening op orthodontische problemen tijdens de eerste tandwisseling ideaal zijn. Er bestaat op dit moment echter geen wetenschappelijke evidentie over hoe men dit best praktisch kan implementeren. Behandelingsindices zoals IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need), PAR (Peer Assessment Rating), ICON (Index of Complexity Outcome and Need) worden internationaal aanvaard als instrumenten om de orthodontische behandelingsbehoefte te bepalen, zowel voor terugbetaling, audit, onderzoek, als besluitvorming. De validiteit van de indices (of de index meet wat men wil meten) werd echter nog niet wetenschappelijk bekrachtigd. 4.4. Doeltreffendheid van orthodontische behandeling Wegens een gebrek aan klinische studies, is het voor verschillende belangrijke orthodontische behandelings opties moeilijk een oordeel te vellen over hun doeltreffendheid. Studies wijzen erop dat het inslijpen van de melktanden bij posterieure kruisbeet (prevalentie van 9-23% bij Kaukasische kinderen) kan verhinderen dat de kruisbeet voortgezet wordt in het volwassen gebit, eventueel in combinatie met maxillaire expansie (evidence van lage kwaliteit). Daarentegen is extractie van onderste melkhoektanden mogelijk niet effectief om crowding van de ondersnijtanden weg te nemen, maar dat moet nog bevestigd worden. Er zijn onvoldoende concluderende studies over het effect van


space maintainers bij jonge kinderen, en ook over de behandeling van een anterieure open beet. In het gemengde gebit vermindert geforceerde eruptie van geïmpacteerde hoektanden (prevalentie ±2%) in combinatie met orthodontie het risico op wortelresorptie van aangrenzende tanden (evidence van lage kwaliteit). Welke behandeling het meest efficiënt is in dit geval moet nog worden uitgezocht. Meer studies zijn ook nodig over de behandeling van surnumeraire tanden (prevalentie < 2%) of tandagenesie (±5%). Voor de Angle klasse III malocclusie, die weinig voorkomt in West-Europa (prevalentie van 3-6%), is behandeling met een protractiegezichtsmasker efficiënt (evidence van matige kwaliteit), bij voorkeur vóór de leeftijd van 10 jaar. Klasse II,1 malocclusies zijn frequent en vertegenwoordigen het grootste deel van de klasse II malocclusies die een prevalentie hebben van 23-63% bij Kaukasische kinderen. Behandeling van vooruitstekende bovenste voortanden in deze malocclusies is efficiënt (evidence van matige kwaliteit), maar vroege behandeling is niet effectiever dan één orthodontische behandeling in de overgang tussen puberteit en volwassenheid. Gevallen van ernstige overjet waarbij een trauma of psychosociale problemen kunnen worden voorkomen (in geval van ernstig pesten) vormen uitzonderingen op deze regel. Het mogelijke traumapreventieve effect van vroege correctie moet nog worden geverifieerd door studies bij kinderen in het vroege gemengde gebit. Over behandeling van klasse II,2 malocclusies zijn geen gerandomiseerde of gecontroleerde studies. Hiervoor kunnen dan ook geen aanbevelingen worden gemaakt. De voordelen van orthodontische behandeling bij patiën ten met een gespleten lip en gehemelte (ongeveer 1.5 op 1000 geboortes) en andere congenitale craniofaciale of dentale aandoeningen zijn algemeen aanvaard. 4.5. Retentie en stabiliteit na behandeling Eens de behandeling ten einde, dient het bekomen resultaat op lange termijn te worden behouden. Crowding in de ondertandenboog kan op latere leeftijd optreden of de overbeet tussen de snijtanden kan teruglopen (evidentie van lage kwaliteit), maar dit kan op individueel niveau niet worden voorspeld. Er zijn onvoldoende studies over de stabiliteit na behandeling

van andere morfologische discrepanties en over de patiënttevredenheid op lange termijn (minstens 5 jaar) na een orthodontische behandeling. 4.6. Correlatie met socio-economische factoren In de literatuur vinden we geen concluderende gegevens over de correlatie tussen socio-economische factoren en opname voor orthodontische behandeling. Patiënten die hun tandarts regelmatig bezoeken zullen eerder een orthodontische behandeling krijgen. 5. Orthodontie in België Naar schatting krijgen ongeveer 40% van de Belgische kinderen een orthodontische behandeling en deze gebeurt meestal in de leeftijdsgroep van 10-14 jaar. In Vlaanderen gaat het over 46% van de kinderen, in Wallonië over 32%, in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest over 30%. Ongeveer 64% van de behandelingen gebeurt bij een orthodontist, de rest bij een algemeen tandarts. De meeste tandartsen en orthodontisten ondertekenen de conventieovereenkomst met het RIZIV niet en kunnen hun tarieven vrij bepalen. Voor een behandeling wordt doorgaans ruim 2000 euro betaald. Volgens ramingen betaalt het RIZIV hiervan gemiddeld 30% van terug, de (meestal verplichte) aanvullende verzekeringen nog eens bijna 20%. In totaal financiert de patiënt dus ongeveer 50% van de behandeling, of iets meer dan 1000 euro. De duur van de behandeling speelt een belangrijke rol in de totale kosten. IMA gegevens tonen aan dat de mediaan van de behandelingsduur 18 sessies is over een periode van 26 maand. 25% van de patiënten heeft minder dan 11 sessies en 25% meer dan 24. 6. Internationale vergelijking 6.1. Organisatie van orthodontisten Vergeleken met de 6 Europese landen die in deze studie zijn opgenomen bevindt België zich in de hogere range qua dichtheid van tandartsen en orthodontisten en in de gemiddelde range qua jaarlijkse instroom van nieuwe verstrekkers. Het gebruik van hulppersoneel (tandartsassistenten, mondhygiënisten en secretariële hulp) zou de gemiddelde kosten per patiënt kunnen verminderen. In de meeste geanalyseerde landen zien we dat de 139


zorgverleners substantieel meer hulppersoneel tewerkstellen aan wie ze routinetaken kunnen overlaten. In België echter is dat nauwelijks het geval. Een eerste initiatief om meer systematisch beroep te doen op hulppersoneel is onlangs genomen door de VDAB en de FOREM die een opleiding voor tandartsassistente hebben opgestart. 6.2. Meting van de behoefte aan orthodontische behandeling In veel landen is het verplicht om de behandelings behoefte van de patiënt te meten. Dit is onder andere het geval in het Verenigd Koninkrijk, Duitsland en Zweden. Naast het meten van de behandelings behoefte dient in het Verenigd Koninkrijk en in Duitsland ook het behandelingsresultaat te worden beoordeeld. Verschillende indices worden gebruikt. In het Verenigd Koninkrijk is terugbetaling bij NHS behandeling gebaseerd op de IOTN index gecombineerd met de Esthetische Component van de IOTN voor randgevallen. In Zweden wordt een index van de “Swedish Medical Health Board” gebruikt. Duitsland heeft ook zijn eigen scoresysteem, de KIG (“Kiefer orthopädische Indikations Gruppen”). 6.3. Tarieven en collectieve terugbetaling In andere landen zien we zowel vaste als variabele honoreringssystemen. In Nederland zijn de honoraria vast. In Duitsland en het Verenigd Koninkrijk (NHS) zijn de honoraria ook vast, behalve voor privaat verzekerde patiënten. In Frankrijk en Zweden zijn ze net als in België vrij. Alleen Nederland hanteert, sinds 2004, verschillende honoraria voor specialisten in orthodontie versus algemeen tandartsen. In alle bestudeerde landen is er een maximum leeftijd waarop men een behandeling kan starten die in aanmerking komt voor (hogere) terugbetaling door het publieke gezondheidszorgstelsel. In België is die het laagste, op 15 jaar. In andere landen varieert hij van 16 jaar in Frankrijk tot 19 jaar in Zweden. Op vlak van nationale terugbetalingscriteria is er een grote variatie. In sommige landen, zoals Nederland en Zwitserland is de terugbetaling beperkt tot een klein aantal patiënten met specifieke aandoeningen (zoals gespleten lip/gehemelte, andere craniofaciale afwijkingen en oligodontie) en voor dysgnatische patiënten die aan specifieke criteria voldoen. Bij de NHS in het Verenigd Koninkrijk krijgen alle gevallen met IOTN 3.6 en hoger, gecombineerd met een 140

Esthetische Component index voor randgevallen, terugbetaling. In Duitsland is collectieve terugbetaling beperkt tot KIG 3, 4 en 5 gevallen. In Frankrijk wordt de terugbetaling net als in België niet beïnvloed door de ernst van malocclusie en worden dus alle orthodontische behandelingen binnen de leeftijdsgrens gedeeltelijk terugbetaald. In Zweden worden alle orthodontische behandelingen binnen de leeftijdsgrens volledig terugbetaald. 7. Beleidsaanbevelingen 7.1. Gedifferentieerde terugbetaling op basis van behandelingsnood • De huidige collectieve ziekteverzekering maakt geen onderscheid tussen patiënten met lichte (esthetische), matige of ernstige onregelmatigheden (zoals extreme overjet, overbeet met gehemelteof tandvleesschade, omgekeerde overjet, geïmpacteerde tanden, anterieure of posterieure kruisbeten met een mandibulaire shift, hypodontie…), noch voor andere medische aandoeningen (zoals patiënten met orofaciale schisis, andere craniofaciale stoornissen of oligodontie). Het is aanbevolen om het terugbetalingsbeleid te baseren op de graad van ernst van dentofaciale afwijkingen en malocclusies. • Om de behandelingsbehoefte van de populatie te kennen, is het gebruik van een index een eerste vereiste. Ondanks hun onvolmaaktheden en het gebrek aan wetenschappelijke validatie is het gebruik van een index internationaal aanvaard voor organisatorische doeleinden. Aanbevolen indices zijn de IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need), PAR (Peer Assessment Ratio) en ICON (Index of Complexity, Outcome and Need). • Er zijn twee mogelijke opties om toezicht te houden op de scoring. In de eerste optie is het de orthodontist of de tandarts die de patiënt scoort. In dat geval voert het RIZIV een ‘a posteriori’ check uit op een steekproef van patiënten. De tweede optie is een ‘a priori’ check. In dat geval zijn het de ziekenfondsen die alle modellen objectief scoren. In beide opties zijn opleiding en richtlijnen over de manier van scoren aangewezen. • Voor de patiënten met specifieke medische aandoeningen, met grote behandelingsbehoefte, is het logisch om een volledige (of sterk verhoogde)


collectieve terugbetaling te voorzien. Volgens schattingen worden jaarlijks ongeveer 260 dergelijke patiënten in België geboren. Voor andere patiënten raden wij een gedifferentieerde terugbetaling aan voor ernstige, matige en lichte malocclusies. Het is niet mogelijk om op basis van klinische en psychosociale literatuur een optimale terugbetalings drempel te bepalen. Wat betreft de IOTN index bijvoorbeeld zijn experten het er wel over eens dat er voor IOTN 1 en 2 gevallen doorgaans geen medische noch dentale behandelingsbehoefte is, maar dat voor IOTN 4 en vooral voor 5 dit wel het geval is. Vooral voor IOTN 3 is de behandelingsnood niet eenduidig. • Het bepalen van de terugbetalingsdrempels vereist in feite een maatschappelijk debat over de rol van de collectieve ziekteverzekering (versus bijkomende en privé-verzekeringen) inzake orthodontische zorg voor medische, psychosociale en esthetische doeleinden. Een mogelijke optie is de terugbetaling door de collectieve ziekteverzekering voor kinderen zonder medische of dentale behandelingsnood (in het geval van de IOTN groep 1 en 2) te stoppen, de huidige terugbetaling voor kinderen met matige malocclusies (in het geval van de IOTN groep 3) te behouden, deze voor kinderen met ernstige malocclusies (in het geval van de IOTN groep 4 en 5) sterk te verhogen en voor de patiënten met medische aandoeningen een volledige terugbetaling te voorzien.

gebracht. Voor de andere patiënten kunnen uit de klinische literatuur geen duidelijke conclusies worden getrokken over de maximale leeftijd voor behandeling. Om er zeker van te zijn dat patiënten tijdig worden verwezen voor orthodontische zorg is het aanbevolen dat de kinderen tijdig door de tandarts worden onderzocht. Ook schoolartsen zouden hier systematisch aandacht moeten aan besteden want niet alle kinderen worden door tandartsen onderzocht. 7.4. Tarieven Gezien de conventietarieven ver onder de reëel toegepaste tarieven liggen, tekenen de meeste tandartsen en orthodontisten de conventieovereenkomst niet. Als gevolg hiervan kunnen tarieven sterk variëren en zijn ze weinig transparant. Uit de studie kan echter niet worden opgemaakt of een verhoging van de conventietarieven zou leiden tot een ruimere conventionering. Een optie, naar het voorbeeld van Nederland, is vaste tarieven opleggen, maar deze optie zou ongetwijfeld stuiten op een breed verzet van de tandartsen en orthodontisten. Als men de terugbetaling zou optrekken voor patiënten met een medische behandelingsbehoefte, zou men een aangepast conventietarief voor deze speciale gevallen kunnen voorstellen. • Het gebruik van een schriftelijke offerte en een formulier voor instemming van de patiënt zou verplicht moeten worden voor elke behandeling.

7.2. Documentatie

7.5. Organisatie

Om gedifferentieerde terugbetaling in te voeren dient er aan het begin van een behandeling door middel van orthodontische records gedocumenteerd te worden. Met het oog op kwaliteitsgarantie is het aanbevolen om ook op het einde van de behandeling een documentatie, inclusief de finale modellen en klinische dia’s, te voorzien. Op lange termijn is deze documentatie een voorwaarde om een audit of peer review systeem in te stellen.

• In vergelijking met andere landen is er in België geen behoefte om de instroom van nieuwe tandartsen of orthodontisten te verhogen. Een selectieve aantrekking van orthodontisten naar Henegouwen en Luxemburg zou de toegang tot orthodontische zorg in deze provincies kunnen vergemakkelijken.

7.3. Maximum leeftijd voor terugbetaling door de collectieve ziekteverzekering Experten zijn het erover eens dat voor patiënten met gespleten lip of verhemelte of andere patiënten met medische aandoeningen, orthodontische behandeling vaak nog nodig is na de leeftijd van 15 jaar. Indien aangepaste terugbetaling voor deze patiëntengroep wordt voorzien, dient dit best in rekening te worden

• Om kwaliteit te verzekeren zou men een aantal speciale behandelingen zoals voor patiënten met medische aandoeningen, uitsluitend aan ortho dontische specialisten kunnen toevertrouwen. In andere landen zijn geen duidelijke verwijzingsrichtlijnen of regels teruggevonden. • Er dient te worden onderzocht wat de rol van ondersteunend orthodontisch personeel kan zijn, hoe het gebruik van dit personeel verder kan worden gestimuleerd en welke opleiding vereist is om in de juiste competenties te voorzien. 141


• Verder beleidsondersteunend onderzoek specifiek naar de kwaliteit en de resultaten van orthodontische zorg in België is aangewezen.

Bronvermelding Auteurs: Carine Carels (Orthodontie, UZ Leuven, K.U.Leuven), Lutgart De Ridder (Orthodontist), Nathalie Van Loock (Projectmedewerker, UZ Leuven), Kris Bogaerts (Biostatistisch Centrum, K.U.Leuven), Marijke Eyssen (KCE), Caroline Obyn (KCE) Externe experten: Guy De Pauw (Orthodontie, UGent), Myriam Delatte (Orthodontie et Orthopédie Dentofaciale, Cliniques Universitaires Saint-Luc, UCL), Michel Limme (Orthodontie et Pedodontie, Centre Hospitalier Universitaire (CHU), Chantal Malevez (Département de Chirurgie Orale et Maxillofaciale, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, ULB), Jean-Philippe Mousset (Geneesheer-Inspecteur, RIZIV-D.G.E.C), Steven Simoens, Farmaceutische Wetenschappen, K.U.Leuven), Marc Tabak (Departement SOPA, VUB, UZ Brussel) Acknowledgements: Bart Vande Vannet (Orthodontie, VUB; voor zijn belangrijke bijdrage aan hoofdstukken 3, 4 en 7), An Verdonck (Orthodontie, UZ, K.U.Leuven; voor haar belangrijke bijdrage aan hoofdstukken 2 en 8) Luc Trimpeneers (Orthodontie, UGent), Yasmine Antonis (Neus-, Keel-, Oorziekten, UZ Leuven) Murielle Lona (KCE), Natacha Van Moerkercke (Orthodontie, Ugent), Julie Bertrand (Orthodontie, K.U.Leuven), Elisa Vingerhoedt (Orthodontie, K.U.Leuven), Jeanine Vanwinkel (Tandheelkunde, UZ Leuven)

142

Externe validatoren: Hervé Avalosse (Onderzoek en ontwikkeling, Christelijke Mutualiteit), Luc Dermaut (Prof. em. UGent), Kevin O’Brien (Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of Manchester) Conflict of interest: Sommige auteurs zijn actief als orthodontist (Carine Carels, Lutgart De Ridder) en actief in orthodontische beroepsverenigingen (Lutgart De Ridder). Disclaimer: De externe experten hebben aan het wetenschappelijke rapport meegewerkt dat daarna aan de validatoren werd voorgelegd. De validatie van het rapport volgt uit een consensus of een meerderheidsstem tussen de validatoren. Alleen het KCE is verantwoordelijk voor de eventuele resterende vergissingen of onvolledigheden alsook voor de aanbevelingen aan de overheid. Layout: Brussel, april 2008 Studie nr 2007-20 Domein: Health Services Research MeSH: Orthodontics; Health Services Research; Child; Adolescent; Developed countries NLM classification: WU 400 Taal: Nederlands, Engels Dépôt légal: D/2008/10.273/XX Dit document is beschikbaar op de website van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Hoe refereren naar dit document? Carels, C.; De Ridder, L.; Van Loock, N.; Bogaerts, K.; Eyssen, M.; Obyn, C. Orthodontie bij kinderen en adolescenten. KCE Reports A. Brussel: Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); April 2008; D/2008/10.273/

Tandheelkundige Tijdingen 36(3) LUTV aan de kust 2008

Endodontie in het melkgebit: pulpotomie en andere technieken Gertrude Van Gorp Tandarts met tweedelijnspraktijk voor endodontie, pedo-endodontie en traumatologie.

Pedo-endodontie is het deel van de kindertandheelkunde dat gaat over pulpabehandelingen (vitale technieken en endodontische behandelingen) van melkelementen en van immature definitieve tanden. Hier wordt enkel de pulpabehandeling op melkelemen ten besproken. Bij kinderen hebben we te maken met een continu evoluerende en onstabiele dentitie. Een gezond, functioneel melkgebit is belangrijk voor de harmonieuze groei van de oro-faciale zone, voor de ontwikkeling van kauwfunctie, spraak, slikbeweging en ademhaling. Bovendien blijft een melktand de beste space-maintainer voor zijn definitieve opvolger. Bij pulpabetrokkenheid kan een melkelement conservatief behandeld worden (pulpotomie met behoud van vitaliteit) of radicaal (pulpectomie). Vooraleer we een behandeling doen is een goede diagnose van belang, en dat vereist een medische anamnese, een pijnanamnese, een klinische inspectie en een radiologisch onderzoek. Vitale pulpatechnieken Een directe capping of een partiële pulpotomie wordt zelden uitgevoerd bij melkelementen, meestal gaat het om een volledige pulpotomie (wegnemen van de hele camerale pulpa). Bij zwelling, fistel, pathologische mobiliteit, pathologische externe wortelresorptie, interne wortel-resorptie, periapicale of interradiculaire radiolucenties, blijvende bloeding vanuit de radiculaire stomp na coronale amputatie, wordt geen vitale techniek uitgevoerd. Die wordt wel gedaan bij tekenen van pulpitis, verlies van de interproximale marginale rand door cariës, of als het RX beeld cariës laat zien halfweg van dentineglazuur-grens naar de pulpa toe (de anatomie van melkmolaren geeft immers een snelle invasie van de pulpa). Het ideale pulpotomie-agens is bactericide, onschadelijk voor pulpa en omgevende structuren, houdt de radiculaire pulpa gezond en vitaal, interfereert niet met de fysiologische processen van wortelresorptie.

Samenvatting van de lezing gehouden tijdens het congres ‘LUTV aan de kust’ op 19 april 2008 in Oostende.

Voor een geslaagde behandeling is bovendien een duurzame coronale afsluiting belangrijk (preventie microlekkage). Een pulpotomie wordt best uitgevoerd onder rubberdam, immers de prognose van eender welke pulpatherapie verbetert als er geen contaminatie is van pathogene micro-organismen. Als pulpotomie-agens gebruikt men nog veelal formocresol, al heeft de IARC (International Agency for Research on Cancer) in juni 2004 formaldehyde als carcinogeen voor de mens geklasseerd en dringen ze aan op het gebruik van een veiliger alternatief. Formocresol heeft wel de meest gedocumenteerde klinische studies en blijft standaardvergelijkingsmateriaal. Gelukkig zijn er andere pulpotomie agentia voorhanden, zoals ijzersulfaat (Astringedent), iodoform (Tempophore), laser therapie, enz. Meest geschikt is toch wel MTA (Mineral Trioxide Aggregate ProRoot). MTA is niet cytotoxisch, heeft geen mutagene potentie, is erg biocompatibel, geeft een goede seal, behoudt de pulpa-integriteit en kan dentinebrugvorming geven. Het bekomen van hemostase na coronale amputatie is een belangrijke stap in de behandeling. Een blijvende bloeding, eerder purper van kleur, duidt op inflammatie die ook naar radiculair uitgebreid is, en dan is het beter een pulpectomie of extractie te doen. Een behandeling is geslaagd als er behoud is van een symptoomvrije, functionele melktand tot zijn fysiologische resorptie en een normale eruptie van de onderliggende kiem. Kanaalobliteratie kan optreden. Ook interne resorptie is mogelijk, maar dit is geen falen als de interne resorptie binnen de wortelcontour blijft en geen schade geeft aan de onderliggende kiem. Radiologische waarneming van een dentinebrug bij melkelementen is mogelijk. Avitale pulpatechnieken: wortelkanaalbehandeling of pulpectomie Dit wordt gedaan bij irreversibele inflammatie of necrose van de radiculaire pulpa, vooral bij tweede 143

Tandheelkundige Tijdingen 36(3) LUTV aan de KUST 2008

melkmolaren, als de zessen nog niet in occlusie staan, en bij fronttanden (cariës, dikwijls trauma). Een wortelkanaalbehandeling wordt beter niet uitgevoerd bij medische problemen, een sterk verwaarloosd gebit, geen succes bij vroegere behandelingen, geen motivatie van kind en ouders, een ver gevorderde interne of externe resorptie (fysiologisch of pathologisch), perforatie van de pulpabodem, peri- en interradiculaire letsels, of als er geen restauratie meer mogelijk is. Extractie is echter niet aangewezen bij bijvoorbeeld hemofiliepatienten, of bij andere stollingsafwijkingen, bij slechte herinneringen aan voorafgaande extracties, of als de melktand nodig is voor esthetiek, kauwfunctie of plaatsbehoud. Ondanks de moeilijkheidsgraad (anatomische complexiteit van melkelement, onderliggende kiem, behandelbaarheid van kind, enz.), kan een goed uitgevoerde endodontische behandeling best succesvol zijn. Een ideaal wortelkanaalvullingsmateriaal is biocompatibel, eerbiedigt de fysiologie van de tandwisseling, is bactericide, antiseptisch, radio-opaak, resorbeerbaar (als materiaal over apex komt, en ook gelijktijdig met de fysiologische wortelresorptie van melkelement). Zinkoxide eugenol is al sinds 1930 (Sweet) in gebruik, kent succes maar heeft als nadeel een tragere resorptie dan de melktand zelf (zeker bij fronttanden) en een trage resorptie bij overvulling. Alternatieven zijn Calciumhydroxide (CaOH), populair in de Scandinavische landen. Het is antibacterieel en anti-inflammatoir (hoge pH) maar heeft als nadeel het uitwassen uit het kanaal; hervullen kan dan nodig zijn. Verder zijn er de iodoform pasta’s, zoals KRI (Pharmachemie, Haarlem) en Maisto’s pasta (Buenos Aires) en een mengsel van iodoform met Ca(OH), zoals Vitapex (Neo Dental Chemical Products Co.). Een groot voordeel is de snelle resorptie van overvulde pasta, hoewel er soms ook resorptie is vanuit de kanalen. Ondanks de goede resultaten is hun veiligheid nog niet duidelijk en is er een risico op allergie tegen iodium, zeker bij jonge kinderen. Een kanaalbehandeling wordt onder rubberdam gedaan. Men gebruikt handinstrumenten, of roterend instrumentarium dat sneller gaat en een beter behoud van de wortelcurvatuur geeft. Elektronische lengtebepaling is een goede hulp. Irrigeren kan met Na(OCI) 2.5%, chloorhexidine, steriel of fysiologisch water. Na drogen van kanalen met papierpunten kan men Zinkoxide eugenol op verschillende manieren in het wortelkanaal brengen, meestal met een lentulo en aanduwen met papierpunten. Het vullen is het moeilijkste aspect van de wortelkanaalbehandeling. Er is best geen overvulling: men blijft op 2 tot 3 mm van de apex. Een geslaagde behandeling zorgt voor behoud van het melkelement, zonder mobiliteit, zonder pijn of enig discomfort. Een zwelling verdwijnt na een week en 144

een fistel cicatriseert na 12-20 dagen. Een geslaagde behandeling zorgt ook voor een exacte plaatsing van een gave definitieve tand op de tandenboog. Post-operatieve evaluaties en RX-controles zijn nodig omdat een falen zelden acute symptomen geeft. Het verdwijnen, maar ook het verminderen van radiolucentie is positief. Vragen Bij een pulpotomie wordt de pulpakamer gespoeld met NaOCI, welke concentratie wordt hiervoor gebruikt? Ik gebruik NaOCI 2.5%. In de literatuur1, 2 wordt ook wel 3% vermeld, en zelfs 5%. Sinds 1950 tonen histologische studies aan dat NaOCI een biologisch compatibel en succesvol hemostatisch agens is en dat het zorgt voor een goede desinfectie van het pulpaoppervlak alvorens men een pulpotomie-agens plaatst. 5% NaOCI zou op een niet-geïnstrumenteerde vitale pulpa alleen werkzaam zijn aan het oppervlak, met minimale effecten op dieper gelegen weefsels. Gebruik van 3% NaOCI voor hemorrhagie-controle geeft geen pulpainflammatie. 1. Tunç ES, Sarogˇlu I, Sari S, Günhan O. The effect of sodium hypochlorite application on the success of calcium hydroxide pulpotomy in primary teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Aug; 102(2):e22-6. 2. Vargas KG, Packham B, Lowman D. Preliminary evaluation of sodium hypochlorite for pulpotomies in primary molars. Pediatr Dent. 2006 Nov-Dec;28(6):511-7.

Kan op MTA onmiddellijk een definitieve vulling? Moet MTA eerst uitharden (d.m.v. vochtig watje)? Indien onmiddellijk definitief gevuld: welk type glasionomeer gebruikt u als bodemlaag? Best is als MTA eerst kan uitharden d.m.v. een vochtig watje. Zeker doen als het gaat om apexificatie of apexogenese met MTA bij immature definitieve tanden. Maar werken in twee zittijden is niet haalbaar bij een pulpotomie op melkelementen en zeker niet bij jonge kinderen (onder zes jaar). Er bestaan studies die aantonen dat een conventioneel glasionomeer dadelijk over partieel uitgehard MTA kan gelegd worden.1 In elk geval volstaat de vochtigheid vanuit de pulpa ruimte om MTA te laten uitharden in één zittijd. Meestal leg ik een amalgaam (zeker bij interproximale restauraties) en dat kan dadelijk over MTA (dikwijls is er te weinig ruimte om ook nog eens een bodemlaag te plaatsen, daar MTA toch ook met een nodige dikte moet aangebracht worden). Als je toch


een zuurets-vulling verkiest raad ik aan eerst glasionomeer te leggen en dan een zuurets-vulling. Dit duurt echter langer, is techniekgevoeliger, de caviteitswanden moeten perfect schoon zij om een optimale kleving te verkrijgen. Eigen ondervinding leert dat lichtuithardend glasionomeer wel kan barsten en vervolgens afbrokkelen zodat de vulling (deels) kan verloren gaan als ze onmiddellijk over MTA gelegd wordt. Gelukkig zorgt MTA zelf voor een goede seal, maar het verlies van een coronale afsluiting wordt toch beter vermeden.

Het gebruik van stalen kroontjes is zeker een beter alternatief maar is bij ons niet zo gekend. Bovendien zijn de esthetische stalen kroontjes erg duur. Verder onderzoek naar hoe men het best snel, efficiënt en veilig coronaal gaat afsluiten is nodig. 1. Ballal S, Venkateshbabu N, Nandini S, Kandaswamy D. An in vitro study to assess the setting and surface crazing of conventional glass ionomer cement when layered over partially set mineral trioxide aggregate. J Endod. 2008 Apr;34(4):478

Tandheelkundige locale anesthesie Frans Vinckier Geneesheer-tandarts-stomatoloog K.U.Leuven (1977). Diensthoofd en Voorzitter van het departement Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie

Traumatische ervaringen als kind bij de tandarts liggen aan de basis van angst voor behandeling. Daarom is het van belang eerst een topische anesthesie ter hoogte van de prikplaats te hebben. Dat vermijdt tevens een reactie op het ogenblik van de prik. Topische anesthesie wordt steeds aangebracht op een droge mucosa. Dat kan met benzocaïne (ester) of lidocaïne. Benzocaïne bestaat in een 20% zalf (Hurricaïne®) die in België niet geregistreerd is. Het kan ook door de apotheker bijgevoegd worden in orabase. Lidocaïne bestaat in een 2% gel, een 5% zalf of een 10% spray. De spray is eventueel minder aangewezen omwille van het grote verspreidingsgebied. Lidocaïne is op zichzelf niet allergeen, maar in de sprayoplossing aanwezige toegevoegde producten zijn dit wel. De absorptie gebeurt zeer snel, en kan in combinatie met de ingespoten anesthesievloeistof, eventueel aanleiding geven tot overdosering. Oraqix (lidocaïne 2,5% en prilocaïne 2,5%) is een locaal anestheticum dat veel gebruikt wordt in de parodontologie en een zeer efficiënte mucosaverdoving geeft. Het hoeft niet in de sulcus aangebracht te worden, het kan evengoed locaal aangestipt worden.


Bij kinderen volstaat omwille van de dunne corticale botplaat meestal een supra-periostale infiltratieanesthesie ter hoogte van de behandelde tand. Zelfs in de onderkaak is deze anesthesie even efficiënt als een geleidingsanesthesie (spixverdoving), behalve voor pulpotomie in de tweede melkmolaar. De effectiviteit van de infiltratieanesthesie in de onderkaak neemt wel af met toenemende leeftijd. De regel van 10 is dan een eenvoudig hulpmiddel om te beslissen tot infiltratie anesthesie of geleidingsanesthesie in de onderkaak. Wanneer de som van het cijfer voor de tand (centrale snijtand = 1, tweede melkmolaar = 5) en de leeftijd in jaren kleiner is dan 10 volstaat steeds een infiltratieanesthesie. Meestal volstaat voor infiltratie een derde tot de helft van een carpule, maar het effect is ook beperkt tot één, hoogstens twee elementen. Men vermijdt eventuele moeilijkheden en complicaties van de geleidingsanesthesie: haematoom in de bovenkaak, moeilijk te vinden doorn van spix in de onderkaak. Intraseptale verdoving gebeurt dikwijls gelijktijdig met infiltratieanesthesie wanneer de naald het periost aanprikt en nog wat verder doorgeduwd wordt. In dat geval volstaan nog kleinere hoeveelheden 145

Tandheelkundige Tijdingen 36(3) LUTV aan de KUST 2008

anestheticum (0,2 tot 0,4 ml). Een intraligamentaire anesthesie kan een aanvulling zijn, maar is niet aangewezen wanneer er een definitieve kiem onder het melkelement aanwezig is. Er bestaat dan een risico op glazuurhypoplasie wanneer in de kroonzak ingespoten wordt. Locale infectie of ontsteking is een tegenindicatie voor infiltratie. Er zijn recent een aantal hulpmiddelen op de markt gekomen die tot een efficiëntere verdoving leiden met trage inspuiting onder gecontroleerde druk (De Wand® en Anaeject®). De effectiviteit van een verdoving is onafhankelijk van de gebruikte techniek, behalve in de onderkaak. Angst van het kind beïnvloedt de effectiviteit meer. Tandartsen overschatten dikwijls de effectiviteit van de anesthesie. Een groot % van de verdovingen blijkt niet efficiënt te zijn, en zelfs een combinatie van infiltratie en geleidingsanesthesie is maar in 92,5% van de gevallen effectief. Weke weefsels kunnen gekwetst worden door onvoorzichtig inspuiten, en kinderen kunnen zichzelf erg kwetsen wanneer zij onopzettelijk op tong of lip bijten. De oorzaak is dat weke weefsels veel langer verdoofd blijven dan dat er pulpaverdoving is. Waarschuwing is nodig; eventueel kan men tijdelijk een wattenrolletje met flosdraad fixeren op de juiste plaats. Bij kwetsuren is spoelen met lauw zout water nog de beste behandeling. Soms moet men zijn toevlucht zoeken tot pijnstillers, meer zeldzaam tot antibiotica. Overdosering van anestetica is meestal een gevolg van een te hoge dosis (bv meerdere carpulen – zie tabel) en snel injecteren in een bloedvat. Echte erge algemene symptomen van overdosering komen slechts zeer zeldzaam voor. De meest voorkomende symptomen bij accidentele overdosering in de tandheelkun dige praktijk zijn een lichte hoofdpijn, duizeligheid, beven, angst, sensorische storingen, verwarring, euforie, slechte spraak. Gewicht

Max. dosis 4,4 mg/kg

Lidocaine: max. aantal carpullen

Mepivacaine: max aantal carpullen

10 kg

44 mg

1

1

20 kg

88 mg

2

1,5

30 kg

132 mg

3,5

3

40 kg

176 mg

4,5

4

50 kg

220 mg

6

4,5

60 kg

264 mg

7

5,5

70 kg

300 mg

8

5,5

146

Omwille van de lage benodigde dosis, de snelle werking en de minder lange anesthesie van de weke weefsels is lidocaïne 2% met vasoconstrictor het voorkeursanestheticum bij kinderen. Allergie aan lidocaïne is zeldzaam. Allergische reacties zijn meestal het gevolg van bijgevoegde producten, meestal de stabilisator van de vasoconstrictor (bisulfiet). Vragen Welke medicatie of therapie geven als de verdoving langer (≠ dagen) blijft aanhouden dan gepland? Kan een vit. B complex helpen? Verlengd aanhouden van lokale verdoving is meestal het gevolg van een vertraagd metaboliseren van de lokale verdoving. Het afbreken van lokale anesthetica is sterk individueel. Om een idee te krijgen is een retrospectieve controle belangrijk. Indien de verdoving lokaal te lang blijft nawerken zijn er twee mogelijkheden om dit op te vangen. Ofwel vermindert men de dosis, daar deze patiënten meestal minder lokale anesthetica nodig hebben. Ofwel kan men werken met een anestheticum zonder vasoconstrictor. Voor deze patiënten zijn laag gedoseerde anesthetica te verkiezen. Medicatie is niet direct de meest aangewezen behandeling. Welke nomenclatuurnummer voor Rx onder narcose voor behandelingen die niet in het akkoord TA-RIZIV zitten? Rx-controle van wortelkanaalbehandeling tijdens narcose, hoe los je dit op? Voor het ogenblik is er geen nomenclatuurnummer voor tandverzorging onder algemene verdoving. Dit nummer heeft bestaan, maar is uit de nomenclatuur gehaald. Er bestaat wel een nummer voor tandextractie onder algemene anesthesie. Toelating kan hier vooraf aangevraagd worden bij de adviserend geneesheer van de mutualiteit. Welke manier van verdoven gebruiken bij patiëntjes met het Ehlers-Danlos syndroom (zeer snel blauwe vlekken, bv. reeds bij uittrekken van kleertjes)? Bij jongere kinderen kan de klassieke Lignospan 2% met vasoconstrictor gebruikt worden. Bij volwassenen is een lokaal anestheticum zonder vasoconstrictor aangewezen.


Sedatie Frans Vinckier Geneesheer-tandarts-stomatoloog K.U.Leuven (1977). Diensthoofd en Voorzitter van het departement Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie

Sedatietechnieken komen van pas bij de behandeling van – onder andere – angstige patiënten. Men moet dan wel een idee hebben welk type angst juist aan de basis ligt van een moeilijk te behandelen patiënt. Fobische angst is niet door rede beheersbaar en niet in verhouding tot de mogelijke bedreiging. Enige evolutie ten goede is onmogelijk, en het heeft geen zin lange tijd te spenderen aan het trachten te overtuigen van de patiënt. Sedatie heeft hier weinig zin. Posttraumatische angst, ten gevolge van een negatieve ervaring met tandheelkundige ingrepen in het verleden, is wel herstelbaar, en hier kan sedatie wel een hulpmiddel zijn. Bewuste sedatie is een techniek waarbij men door medicatie een onderdrukking van het centrale zenuwstelsel bereikt waardoor behandeling mogelijk wordt. Het is hierbij van belang dat de vitale reflexen niet onderdrukt worden, en verbale communicatie met de patiënt bewaard blijft. Het doel is een anxiolyse te bereiken, eventueel een retrograde amnesie, maar wanneer de sedatie te diep gaat staat ze gelijk met een algemene anesthesie. Men moet er rekening mee houden dat de wettelijke voorschriften voor het gebruik van bewuste sedatie in de tandheelkunde verschillen van land tot land. In vele landen hebben de tandartsen bijkomende opleidingen in de anesthesie, en dit komt tot uiting in de internationale literatuur, die men bijgevolg niet zo maar klakkeloos mag overnemen in de Belgische context. De orale inname van medicatie – orale sedatie – behoort tot de mogelijkheden voor de Belgische tandarts indien de patiënt hiermee akkoord gaat (dus voldoende maturiteit heeft) en voor eenvoudige ingrepen waarbij een beperkte sedatie volstaat. Het doel is vooral vluchtgedrag te vermijden en een positieve psychologische respons op een tandheelkundige behandeling een kans te geven.


Men beperkt zich hierbij tot een enkel goed gekend product. Voor anxiolyse en kortwerkende sedatie komen dan de benzodiazepines in het vizier. Temazepam (Normison®), alprazolam (Xanax®), clotiazepam (Clozan®), lorazepam (Temesta®) en midazolan (Dormicum® – enkel in ziekenhuis). Deze medicatie werkt in op specifieke receptoren, wat voor gevolg heeft dat het opvoeren van dosissen of het gebruiken van cocktails bij onvoldoende werking absoluut geen zin heeft. Orale sedatie is een mono-therapie die een tandarts enkel kan toepassen bij patiënten die niet medisch gecompromitteerd zijn. Hoe jonger de patiënt, hoe moeilijker het resultaat te voorspellen is. Men moet bedacht zijn op paradoxale reacties en de echte indicaties zijn beperkt. Bovendien moet men rekening houden met een secundaire sedatie ten gevolge van metabolieten, zodat bv. het besturen van voertuigen in de uren volgend op een ingreep, niet aangewezen is. De beste, zekerste en veiligste sedatie voor tandheelkundige ingrepen bij kinderen is de lachgassedatie. Men kan gebruik maken van het Quatiflex® systeem, waarbij de lachgasconcentratie progressief wordt opgedreven tot maximaal 50%. Een andere mogelijkheid is een mengsel Kalinox®. Kalinox® is een mengsel van 50% stikstof en 50% zuurstof dat met een aangepaste flow toegediend wordt. Het is toepasbaar voor elke korte pijnlijke interventie, waaronder de tandheelkunde. Deze vorm van sedatie is algemeen aanvaard, mits een bijkomende opleiding naast de tandheelkundige. In België is het gebruik echter beperkt door de paradoxale wettelijke reglementering. Kalinox® is bij ons uitsluitend toepasbaar in ziekenhuizen onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisapo theker, voorgeschreven door een arts, en toegediend door opgeleide verpleegkundigen onder het toezicht van een arts. Het middel wordt terugbetaald door het RIZIV ook voor gebruik in de tandheelkunde. Slechts enkele ziekenhuizen in Vlaanderen hebben hiervoor een erkenning.

147

Tandheelkundige Tijdingen 36(3) doctoraten

The impact of systemic and local factors on the incidence of oral implant features Ghada Alsaadi, Damascus, Syrië 1973

1997: Tandarts Al B’aath university Syria 1997-1999: privaat praktijk 2003: Master Medical sciences, K.U.Leuven 2008: Doctor Medical Sciences K.U.Leuven In opleiding specialist parodontologie K.U.Leuven

Grote aantallen patiënten behandeld volgens hetzelfde protocol, laten toe een aantal systemische en locale factoren te identificeren die een nadelige invloed hebben op osseointegratie van implanten in het vroege stadium, voor de aanvang van de prothetische rehabilitatie. Succesvolle osseointegratie kan niet of onvolledig plaatsvinden omdat de mechanismen van wondheling en botherstel gehinderd worden of gestoord zijn. De verankeringsfunctie van een implantaat gaat daarmee verloren. Sommige risicofactoren zijn welbekend: roken, ziekte van Crohn, osteoporosis en de nabijheid van een natuurlijke tand. Wanneer implanten met geoxideerd oppervlak bekeken worden (TriUnite®), is het aanvankelijk mislukkingpercentage zo miniem (1,9%) dat het moeilijk wordt de nadelige invloed van gekende factoren te evalueren. Toch blijkt in dit geval dat de aanvankelijke botkwaliteit een minder belangrijke rol speelt, maar dat maagpathologie, ziekte van Crohn, diabetes type I en radicale hysterectomie een grotere risicofactor zijn dan eerst gedacht werd. Het gevolg is dat soms beter wordt afgezien van het plaatsen van implantaten, wanneer er alternatieve prothetische behandelingen mogelijk zijn. Late mislukkingen, na succesvolle osseointegratie, zijn eerder het gevolg van het microbiële milieu en de prothetische behandeling zelf (peri-implantitis als gevolg van een plaque geïnduceerde gingivitis of een occlusale overbelasting). Maar andere implant-, patiënt- en procedurefactoren blijven van belang omdat zij de levenslange botremodelling die nodig is voor een stabiele situatie, nadelig beinvloeden. Roken en systemische aandoeningen schijnen niet de belangrijkste rol te spelen bij het laattijdige verlies van 148

implanten. Wel belangrijk is de plaats van het implant in de mond in het bijzonder, en de algemene botkwaliteit in het algemeen. Het is gekend dat de botkwaliteit in de maxilla anders is dan in de mandibula: maxillair bot heeft een dunnere corticalis en een minder dense trabeculaire structuur. Distale regio’s ondervinden tot driemaal grotere kauwkrachten dan anterieure regio’s, en implanten zullen er iets vlugger falen. Wanneer de kwaliteit van het bot aangetast is door bv. radiotherapie, resulteert dat in significant meer laattijdig verlies. Implant parameters zoals torque krachten bij grote diameters en periotest waarden hebben ook hun invloed. De mate van botmineralisatie, en dus de botkwaliteit, kan zowel klinisch (biopsie, of tactiele ervaring van een chirurg) als radiologisch vastgesteld worden. Subjectieve methoden zijn echter alleen maar goed om redelijk betrouwbaar extreem goede of slechte botkwaliteit van elkaar te kunnen onderscheiden. Maar in tijden van onmiddellijke en volledige belasting van implantaten zijn er meer nauwkeurige evaluaties nodig. Het blijkt dat ook objectievere biomechanische meetmethoden (Osseocare®, Periotest®, Osstell®) botkwaliteit kunnen linken aan een van de categorieën van de Lekholm en Zarb index voor botkwaliteit. Wanneer een implant initieel faalt, en er onmiddellijk een nieuw implant geplaatst wordt op een plaats die dus per definitie onderhevig is aan dezelfde systemische en locale compromitterende factoren, dan zal de slaagkans verhogen indien men de tweede keer een implant met verbeterde oppervlakte-eigenschappen gebruikt bv TriUnite®. Dit is des te merkwaardiger


omdat er bij zulk een tweede procedure zelfs nog een belastende factor meer meespeelt, namelijk een niet maagdelijk bot waar een latente ontsteking of littekenweefsel van de eerste procedure nog aanwezig kan zijn. Dit zou het gevolg zijn van een andere bot appositie ten gevolge van de andere oppervlaktestructuur en een versnelde wondheling. Dit toont duidelijk aan dat er bij het plaatsen van implantaten rekening moet gehouden worden met predisponerende factoren die het gevolg zijn van vroegere pathologie: granulomateus weefsel ten gevolge van endo-pathologie (zelfs van buurelementen) of extractiewonden. Zelfs indien een RX een optimaal geheelde periapicale zone na endodontische behandeling laat zien, kan men daar histologisch nog tekenen van ontsteking en zelfs micro-organismen vaststellen. Overblijvende endo-toxinen, ontstekingscellen en de organismen zelf kunnen een nieuw

geplaatst implant aldus contamineren. Ook achter blijvende apicale granulomen (die in de maxilla een grotere kans hebben te ontwikkelen tot, weliswaar steriele, cysten) kunnen in de apicale zones van pas geplaatste implantaten het integratieproces storen. Wanneer de apicale zone van een implant in zulk een gecompromitteerde botzone terechtkomt, zal de elektrochemische oxidatie van het oppervlak van TriUnite® implanten ervoor zorgen dat het bot coronaal zo snel het implant integreert dat er geen fibreuze omkapseling meer kan plaatsgrijpen. Bij een klassiek implant verloopt de omkapseling door fibreus weefsel sneller dan de botintegratie. Verwijdering van granulatieweefsel uit bv. een extractiewonde volstaat, en een uitgebreide apicale curettage is niet nodig om implant succesvol te laten integreren. Een solitair implant kan vele jaren goed functioneren wanneer de apicale zone om bovenstaande reden niet correct in het bot geintegreerd werd.

Gas chromatography as differential tool for diagnosis of halitosis Sandra Van den Velde, 1982

2000: Latijn wetenschappen, Heilige Maagd college Dendermonde 2004: Master in de Biomedische wetenschappen, KULeuven 2008: Doctor in de Medische wetenschappen, KULeuven

Halitosis is de algemeen gebruikte term om een onaangename of agressieve geur in uitgeademde lucht te beschrijven. Alhoewel meestal (85%) de oorzaak binnen de mondholte en/of de pharynx ligt, blijkt bij meer dan 10% van de patiënten de ademgeur veroorzaakt te zijn door een extraorale pathologie die dikwijls niet opgemerkt wordt. Halitosis mag niet verward worden met de, meestal tijdelijke, storende ademgeur ten gevolge van voedselinname (look, uien,

sommige kruiden), roken en medicatie. Ook de ochtend ademgeur, het gevolg van een verminderde speekselvloed tijdens de nacht, is geen halitosis en verdwijnt spontaan na het ontbijt. De oropharyngeale halitosis wordt veroorzaakt door zwavelgassen die geproduceerd worden door de orale bacteriën bij cariës, voedsel impactie, gebrekkige restauratieranden, gingivitis, parodontitis, tongbeslag, 149


tonsillitis en xerostomie. Daarnaast spelen diepere neus-, keel- of oorinfecties een rol naast bronchitis, pneumonie, longabces, longkanker, gastrointestinale problemen, leveraandoeningen, nieraandoeningen, en systemische metabole aandoeningen. Tot op heden wordt een slechte ademgeur door artsen meestal via ruiken geanalyseerd (organoleptische score). Vele clinici lijden echter aan een (partiële) anosmie, en er is een zeer grote inter-onderzoekervariatie die de objectiviteit en de reproduceerbaarheid niet ten goede komen. Men tracht dit te verbeteren met draagbare zwavelmeters, maar dan is men beperkt tot het meten van een globale concentratie aan zwavelhoudende gassen, en mist men veel medisch relevante extraorale oorzaken van halitosis. De gouden standaard om ook andere gassen te identificeren is de gaschromatografie - massaspectrometrie (GS-MS). Vooraleer die gouden standaard voor halitose diagnose bruikbaar wordt, moeten een aantal praktische problemen opgelost worden. Mondlucht, omgevingslucht en alveolaire lucht (afkomstig uit de longalveolen) worden liefst afzonderlijk gecollecteerd, en de componenten uit deze lucht moeten correct geïdentificeerd worden bij gezonde én bij halitosis patiënten. Alveolaire lucht kan zeer belangrijk zijn in de niet invasieve diagnose van algemeen medische aandoeningen. De metabole volatiele organische componenten (VOC) van uitgeademde lucht zijn representatief voor de bloedconcentraties ervan, door de gas uitwisseling die aan de bloed-adem interface in de longalveolen plaatsvindt. In een ademstaal kunnen gemiddeld 145 componenten teruggevonden worden, en in totaal kunnen meer dan 600 verschillende componenten in uitgeademde lucht vastgesteld worden. Sommigen zijn afkomstig uit de omgevingslucht, andere worden endogeen in de mond geproduceerd (aceton, isopreen, sommige zwavelverbindingen), andere zijn specifiek voor alveolaire lucht. Voor 47 componenten wordt een significant verschil van oorsprong vastgesteld. Via GC-MS werden bij een gezonde, niet aan halitosis lijdende, populatie 12 componenten gedetecteerd die volgens de internationale literatuur met halitosis geassocieerd worden: dimethylsulfide, dimethyldisulfide,

150

dimethyltrisulfide, allylmethylsulfide, koolstofdisulfide, indol, skatol, aceton, 2-butanon, 2-pentanon, 1-propanol en dimethylselendide. Waterstofsulfide en methylmercaptaan kunnen met een gewone commercieel beschikbare en draagbare gaschromatograaf (OralChroma®) gedetecteerd worden. Deze informatie laat toe kalibratie curven van componenten op te stellen die als referentie dienen bij de diagnose van halitosis. Waarden voor waterstofsulfide en methylmercaptaan, dimethylsulfide, dimethyldisulfide en dimethyltrisulfide blijken bij halitosispatiënten significant verhoogd te zijn, en dus de belangrijkste oorzaak voor slecht geurende adem te zijn. Ook de correlatie met de organoleptische diagnose is significant, maar de hiervoor nodige concentraties van de methylsulfiden is minder groot. Zwavelcomponenten en organoleptische scores zijn significant gecorreleerd met de hoeveelheid tongbeslag en parodontale pocketdiepte. Cadaverine en putrescine, beide vroeger geassocieerd met halitosis, konden niet in ademstalen gedetecteerd worden, maar wel via GS-MS in speeksel. De correlatie met zwavelcomponenten en organoleptische score is significant, en laten toe een indicatie te geven over de aanwezigheid en de ernst van halitosis van orale oorsprong. GS-MS van uitgeademde alveolaire lucht laat ook toe een niet invasieve methode te ontwikkelen voor de diagnose van andere medische aandoeningen, bijvoorbeeld leverpathologie. Gedetecteerde componenten die significant verschillen tussen gezonde patiënten en patiënten met levercirrose, laten toe om na discriminantanalyse een model op te stellen voor leverpathologie. De componenten die het sterkst discrimineren kunnen geselecteerd worden als biomarkers. De sensitiviteit en specificiteit voor de gevonden markers voor leverpathologie bedraagt respectievelijk 91,7% en 100%. Van de geselecteerde markers aceton en phenol werd tevens een significante correlatie met algemeen aanvaarde scores voor leverinsufficiëntie vastgesteld. (MELD score: model for end stage liver disease, en Child-Pugh score) Naast de genoemde componenten voor leveraandoeningen kunnen uiteraard ook de componenten voor ademgeur, typisch voor leverlijden, aangetoond worden.

Tandheelkundige Tijdingen 36(3) PERSONALIA

Familiaal nieuws

Welkom aan de pasgeborenen, proficiat aan ouders en familieleden 28/06/2008 09/07/2008 29/07/2008 15/08/2008

Nicolas, zoontje van collega Sandra Hayasaki Charlotte, dochtertje van Sam en Katleen Emmerechts-Vandamme Merel, dochtertje van Karel en Anouk Vandemeulebroeck-Asscherickx Juliette, dochtertje van collegae Johan en An Orye-Janssen

Proficiat aan de gehuwden 30/08/2008

Collegae Sam Hanson en Sofie Larminier

Onze oprechte deelneming aan de familie van de overledenen 19/05/2008 07/07/2008 17/08/2008

Mevrouw An Jansen, echtgenote van collega Francois Jansen De Heer Xavier Naert, vader van professor Naert en schoonvader van collega Marie-Paule Vandevelde De Heer Louis Cleiren, vader van collega Marita Cleiren

151


Benoemingen en bevorderingen Binnen de school worden regelmatig stafleden en andere medewerkers benoemd of bevorderd. Dit mag toch beschouwd worden als een erkenning voor hun werk. We willen als oud-studentenorganisatie dan ook niet nalaten onze felicitaties aan te bieden.

Marleen Peumans Bevordering tot deeltijds hoofddocent Na mijn studies als licentiaat in de tandheelkunde in 1987, had ik het gevoel nog niet voldoende gewapend te zijn om in een algemene tandartspraktijk van start te gaan. Vandaar de beslissing om mij verder te bekwamen in de conserverende tandheelkunde en meer bepaald in de adhesieve tandheelkunde. Deze keuze was een schot in de roos. Steeds meer werd ik geboeid door deze specialisatie dewelke

152

toen geleid werd door Prof. G. Vanherle, die als de beste wist jonge mensen te motiveren en de mogelijkheid bood hun capaciteiten optimaal te benutten. Tijdens mijn opleidingsjaren werd ik ook betrokken in het klinisch onderzoek, een zeer boeiende materie. Het verwerken en analyseren van onderzoeksresultaten en het toetsen hiervan aan de wetenschappelijke literatuur leerde me de correctheid en kwaliteit van klinische handelingen nauwkeuriger te beoordelen. Na mijn specialisatie in 1991 werd de keuze gemaakt om deeltijds aan de K.U.L. verbonden te blijven en dit te combineren met het opstarten van een eigen praktijk. Nu kreeg ik tevens de mogelijkheid om nieuwe assistenten mee op te leiden. Daarnaast legde ik me verder toe op klinisch onderzoek van adhesieve restauraties waaronder de veneer-restauraties, hetgeen geleid heeft tot het afleggen van een doctoraatsthesis in 1997 met Prof. G. Vanherle als promotor. Alhoewel ik me er op dat moment nog niet helemaal bewust van was, was hiermee de basis gelegd voor mijn huidige academische carrière. Na nog een achttal jaren de privé-praktijk te combineren met de kliniek, werd in 2004 de mogelijkheid geboden full-time benoemd te worden aan de universiteit. Het was een moeilijke keuze, doch de drang om mij steeds verder te toe te leggen op de adhesieve tandheelkunde en tevens andere mensen hierin te begeleiden heeft hierbij de doorslag gegeven. Medebepalend was het voorrecht te mogen samenwerken met een uitstekend internationaal gekend onderzoeksteam geleid door Prof. B. Van Meerbeek. Mijn huidige taak is zeer gevarieerd en bestaat uit het uitvoeren van specialistische adhesieve technieken bij volwassenen en kinderen, klinisch onderzoek, het opleiden van assistenten Master-na-Master in de Restauratieve Tandheelkunde en tenslotte het studentenonderwijs. Tot mijn toekomstplannen behoren een verdere optimalisering van de opleiding Master-na-Master in de Restauratieve tandheelkunde. De vorming van een vast team van clinici die meehelpen met het opstarten, het uitvoeren en het verwerken van multi-center klinische studies is één van mijn toekomstdromen.


Oud-studenten en ontwikkelingshulp BIMESA vzw Prof. Em. R. T. Yudhira

In de media worden we vaak ingelicht over de hulp die internationale organisaties zoals Artsen zonder Grenzen, Oxfam, het Rode Kruis en andere, verlenen aan mensen in nood. Deze hulpverlening is wereldwijd georganiseerd; ze wordt meestal gestuurd vanuit de westerse wereld. Wanneer grote rampen zoals aardbevingen, extreme klimatologische omstandig heden of plaatselijke oorlogen het broze evenwicht hebben verbroken, is hulp van buitenaf noodzakelijk om te overleven in deze getroffen streken. Deze organisaties krijgen af en toe belangrijke steun vanuit diverse hoeken. Denken we maar aan de grote concerten van Bono van U2, Bob Geldhof en het Britse initiatief voor Afrika in 2005: “Make poverty history”. Daarnaast zijn er tal van initiatieven die een meer bescheiden omvang kennen maar dit neemt niet weg dat zij een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan mensen in andere landen die zich die bepaalde hulp niet kunnen verschaffen. In een vorig nummer (T.T. 33(2) “Tandartsen zonder vakantie”) gingen we uitvoerig in op de bijdrage van oud-studenten aan een hulpprogramma in Roemenië. De geleverde materialen maar ook de vakkennis van deze medewerkers werden erg gewaardeerd door de plaatselijke tandartsen en de bevolking. Dit werk kreeg later een verdere ontwikkeling met het inzamelen van tandheelkundige installaties en materiaal bestemd voor beroepsgenoten in ontwikkelingslanden die zich deze middelen niet kunnen aanschaffen. Zo leerden we dat één van onze oud-studenten vijf units verzamelde en verder hielp verschepen naar Harare in Zimbabwe om daar een andere collega oud-student verder te helpen in zijn sociaal werk. Blijkbaar is het verlenen van hulp, hoe moeilijk het ook kan zijn om het allemaal te verwezenlijken, een aangeboren eigenschap die bij velen aanwezig is. Ook bij tandartsen bestaat een verlangen om af en toe een stap te zetten in de richting van de hulpverlening.

Vandaag maken we kennis met het werk van een vereniging die haar oorsprong vond hier in ons land. Bimesa heet deze vzw. De naam staat voor “Belgian Indonesian Medical Social Association”. Ons land kent heel wat Indonesische geneesheren, specialisten en tandartsen, die in ons land hun universitaire studies afwerkten. Verschillende onder hen bleven nadien in ons land. Ze legaliseerden hun diploma zodat zij een taak konden opnemen in de zorgverstrekking. Enkelen onder hen namen het initiatief om een organisatie op te starten voor hulpverlening aan Indonesië. Ze deden dit samen en onder leiding van hun ambassadeur in Brussel. Bij deze groep voegden zich ook enkele landgenoten. Op 29 februari 2004 werd op de Indonesische Ambassade in Brussel het bestuur samengesteld. Erevoorzitter werd de Ambassadeur, voorzitter werd tandarts Kurniawan Herman. Een Belgisch expert in rechtszaken, advocaat Johan Bovin, zorgde voor het juridische luik. Twaalf aanwezigen waaronder onze medewerker Prof. Em. T. Yudhira ondertekenden het nieuwe charter van deze humanitaire missie Bimesa vzw. Het doel van de vereniging bestaat in het verstrekken van bijstand op medisch, sociaal, cultureel en educatief gebied in de ruimste zin aan de bevolking van de Republiek Indonesië zonder onderscheid van herkomst, cultuur en religie. Indonesië bestaat uit 13.667 eilanden met een bevolking van 240 miljoen, waarvan het merendeel Islamieten zijn; verder zijn er ook boeddhisten, hindoes, katholieken, protestanten en confuciaanse volgelingen. De Indonesische bevolking bestaat uit 36 etnische groepen, elk met zijn eigen taal, tradities, klederdrachten, culinaire eigenheden. Er worden meer dan 500 dialecten gesproken. Het uitgestrekte land kent 3 tijdzones. Om voldoende fondsen te verzamelen, organiseren de leden van Bimesa regelmatig benefietavonden in ons land. Op deze bijeenkomsten worden de doelstellingen van de vereniging uitgelegd en toegelicht. Zij die 153


interesse hebben voor deze initiatieven kunnen terecht bij de verantwoordelijken. Zij die wensen deel te nemen aan een missie krijgen meer uitleg. Om de deelnemers toe te laten iets van dit enorme land te ontdekken worden vele foto’s geprojecteerd; nadien brengen inlandse dansers en de Indonesische muziek de aanwezigen in de juiste sfeer. Eind 2004 werd Zuidoost- Azië getroffen door een tsunami met catastrofale gevolgen in de verschillende landen rond de Indische Oceaan. Ook het eiland Sumatra in Indonesië werd zwaar getroffen. De provincie Aceh kende het grootste aantal slachtoffers en een belangrijke verwoesting van de infrastructuur. Bimesa wilde helpen en organiseerde haar eerste missie. Een container met materiaal en medicamenten ongeveer 1.600 kilo zwaar werd voorbereid. De vracht bereikte het gebied in juli 2005. Vijf tandheelkundige installaties reisden mee, twee ervan waren afkomstig uit de Leuvense School voor Tandheelkunde. In 2006 vertrok een eerste medische missie in samenwerking met vzw See & Smile naar het eiland Flores, meer bepaald naar de streek van Bajawa. Het team bestond vooral uit drie plastisch chirurgen, een anesthesist, en 4 verpleegsters. De werkzaamheden werden gepland in een plaatselijk regeringsziekenhuis. In 2007 een tweede missie, deze keer met een nko-stomatoloog, een plastisch chirurg, een endocrinoloog, een anesthesist, een algemeen arts, 3 tandartsen, een verpleegster en een vrijwilligster. Een deel van de infrastructuur kon daar benut worden, een deel werd vanuit België meegebracht. Enkele plaatselijke verantwoordelijken werkten mee met Bimesa en zorgden ervoor dat de geplande activiteiten hun beloop kregen zodra de missie ter plaatse toekwam. In Flores was dit een katholieke organisatie, op andere plaatsen kon dat een andere groep zijn. Het is erg belangrijk dat de nodige voorbereidingen ter plaatse worden getroffen. In Indonesië leeft een belangrijke groep mensen dicht bij de armoedegrens. De regering geeft deze mensen een speciaal paspoort, hetgeen hen toelaat allerhande hulp gratis te ontvangen. Deze regeling, die uniek is voor Indonesië, laat buitenlandse organisaties toe hun hulpprogramma’s ongestoord af te werken zonder dat de plaatselijke instellingen gehinderd worden. Patiënten zijn er in overvloed, meestal voor aandoeningen waarvoor ze geen behandeling hebben kunnen vinden, ofwel om financiële redenen of bij gebrek aan adequate specialistische hulp op die plaats. 154

Een medische missie van Bimesa werkt hoogstens acht dagen ter plaatse. Het zijn dan wel zeer lange dagen meestal van 8.00 a.m. tot 8.00 p.m. De teamleden worden opgevangen in een hotel waar ze logies, eten en onderhoud aangeboden krijgen door de plaatselijke bevolking. De sfeer op de werkvloer is uitstekend: niemand klaagt want alles wordt gratis gegeven zonder enig voorbehoud. Het wordt uiteraard ook met veel dankbaarheid ontvangen. Na het beëindigen van hun werkperiode blijven er nog enkele dagen over voor toerisme. Meestal wordt dit deel van het programma voorbereid door de plaat selijke verantwoordelijken. Keuzes zijn mogelijk en verlangens worden naargelang de mogelijkheden vervuld. Het onthaal en het afscheid van iedere missie is vaak een bijzondere happening waarbij de locale autoriteiten altijd aanwezig zijn. Zij die het mochten meemaken voelen zich erkend en gewaardeerd. Vermoeid maar voldaan keren de deelnemers van de medische missie terug naar huis. Sommige missies gaan naar Indonesië met een louter educatief doel. In hospitalen of plaatselijke universiteiten worden cursussen georganiseerd in de specialismen waar de deelnemers van de missie een erkende ervaring en expertise hebben opgebouwd. Indonesië volgt de moderne medische evoluties, hierover mag geen tijfel bestaan. Maar uiteraard gaat dit niet zo snel als bij ons in het Westen. Daarom zijn nieuwe mogelijkheden in behandelingen of nieuwe visies en/of nieuwe strategieën altijd welkom. Soms maar zeker niet altijd, worden op deze bijeenkomsten ook beperkte ingrepen getoond. Normale medische hulp, zoals eerder al aangehaald, mag niet overal en altijd aangeboden worden aan de plaatselijke bevolking. Dit blijft het voorrecht van de lokale medische zorgenverstrekkers. De educatieve initiatieven kunnen soms een heel eigen karakter hebben. In dit geval worden meerdere universiteiten en plaatselijke hospitalen in dezelfde periode aangedaan. Maar het kan ook zijn dat de teamleden deel uitmaken van een congres ter plaatse. Meerdere sprekers nemen dan actief deel aan de presentaties naast andere internationale en lokale sprekers. Vaak worden de leden mee betrokken in de lokale gebeurtenissen van de universiteiten. Tijdens een missie op het eiland Sumatra, meer bepaald in Padang, werd gevraagd de promotieplechtigheid van het laatste jaar bij te wonen. Opvallend houden deze lokale professoren en studenten nog erg aan tradities. Allen dragen bij deze plechtigheden hun toga’s en andere waardigheidstekens. Opvallend is ook dat het beroep tandarts vooral door vrouwelijke kandidaten wordt opgenomen. Indien het contact vlot verloopt en


wat succes kent, dan is een uitnodiging voor een etentje in een plaatselijke familie nooit ver af. Hier worden dan lokale spijzen en dranken aangeboden als proevers voor de genodigden en een sfeer van vriendschap met wederzijds respect groeit met het uur. De klassieke afscheidsfoto toont opnieuw vele gelukkige gezichten. Geschenken worden meestal uitgewisseld. Het is dus zaak dat de Belgische gasten ook iets kunnen achterlaten bij zulk bezoek. Het is de lezer duidelijk dat Bimesa de hulpverlening op verschillende niveaus organiseert. Hier wordt vooral het medisch en educatief luik uitgetekend. Wellicht is het ook de belangrijkste pijler van deze sociale organisatie. De hulpverlening gebeurt altijd in Indonesië ten einde een goede samenwerking tussen de verantwoordelijken ter plaatse en hier te waarborgen. Voorbereidingen en afspraken zijn essentieel in de planning van een project dat op vele duizenden kilometers verwijderd ligt.

Zij die zich geroepen voelen om hun medewerking gedurende een tweetal weken te verlenen aan zulke initiatieven kunnen altijd terecht bij de schrijver van dit artikel ([email protected]) en ook bij de huidige voorzitter Tandarts Herman Kurniawan, Van Arkellaan 22, 3120 Tremelo, tel. 016 531 341, Email: [email protected] Verschillende taken kunnen opgenomen worden, ofwel als specialist, geneesheer, tandarts, verpleegster, secretaresse of gewone hulp. Belangrijk is dat men vertrekt om te gaan helpen met voldoende marge voor moeilijke omstandigheden en de vele verrassingen. Een dosis moed, veel flexibiliteit en een vleugje humor om de cirkel rond te krijgen zijn enkele ingrediënten voor een onvergetelijk avontuur in een ver land. Zij die dit humanitair initiatief geldelijk willen steunen kunnen terecht op nummer IBAN: BE63001499494708 BIC: GEBABEBB Op voorhand van harte dank!

De oprichting van de vzw Bimesa op de ambassade van Indonesië op 29 02 2004.

De eerste medische missie komt aan op het eiland Flores in Indonesië.

De Leuvense professoren en de andere leden van de missie poseren op de foto van de promotieplechtigheid aan de universiteit van Baiturrahma in Paddang in 2008.

Het optreden van een Indonesische dansgroep tijdens een benefiet avond samen met een Indonesische band.

155


De controle van de tandheelkundige units.

Het vervoer naar de haven.  Behandeling van een schildkliertumor.

 Het operatieteam tijdens de ingreep.  Prof. Schoenaers tijdens een lezing in Bukittinggi (midden Sumatra).

 Prof. T. Yudhira demonstreert samen met tandarts A. Schols.

Tandheelkundige ingrepen in locale omstandigheden.

156

Aankomst en verdeling van de medicamenten in Aceh in juli 2005.

Tandheelkundige Tijdingen 36(3) AGENDA

Wat voorbij is 76ste Promotie Tandheelkunde K.U.Leuven

De promotie van de laatstejaarsstudenten vond dit jaar wat vroeger plaats, namelijk op 26 juni 2008. De promovendi, samen met hun ouders en familieleden, werden verwacht in de Promotie- en Jubileumzaal van de Universiteitshal in de Naamsestraat. Zelfs de zon deed haar uiterste best om dit feest op te luisteren. Professor Vinckier, voorzitter van het Departement Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, leidde de academische zitting en riep de namen van de promovendi af.

Promotie tot tandarts Onderscheiding: Mevrouw Kim Bonroy Mevrouw Ann Bosmans Mevrouw Jasmine Convens Mevrouw Charlotte Cos Mevrouw Lies Delobel Mevrouw Delphine Denys Mevrouw Karoline Dreesen Mevrouw Tine Eeckhout Mevrouw Annelies Evens Mevrouw Katrijn Gevers Mevrouw Anneleen Haeck Mevrouw Monica Heylen Mevrouw Annelies Kellens Mevrouw Liesbeth Mannaerts Mevrouw Tine Oyaert Mevrouw Natalie Schreurs Mevrouw Larissa Snieders De Heer Vincent Thienpont Mevrouw Joke van der Straate Mevrouw Lori Ann Vandervennet De Heer Jeroen Van Hevele

Mevrouw Marie Van Tornout Mevrouw Valerie Verheyen Voldoening: Mevrouw Kim Abramé De Heer Jasper Dupont De Heer Tim Geboers De Heer Bart Geebelen De Heer Johannes Göbel De Heer Vincent Lucas Mevrouw Annelies Muller Mevrouw Valérie Nijst Mevrouw Katrijn Princen Mevrouw Eline Schol De Heer Pieter-Jan Van Bever De Heer Peter Van Daele De Heer Sébastien Verhaert Jeroen Van Hevele heeft zich bijzonder onderscheiden qua geïntegreerde patiënten-behandeling tijdens het laatste jaar van de opleiding. Doctoraat in de Medische Wetenschappen Mevrouw Ghada Alsaadi van de afdeling parodontologie Mevrouw Kirsten Van Landuyt van de afdeling conserverende tandheelkunde Mevrouw Sandra Vanden Velde van de afdeling parodontologie Internationale en nationale prijzen Professor Antoon De Laat van de afdeling mond-, kaak- en aangezichtschirurgie ontving de Honorary Award and Membership van de American Academy of Orofacial Pain. 157


Er werd een ‘Institutional Support Agreement’ afgesloten met de firma Nobel Biocare. Deze overeenkomst maakt het mogelijk om in het preklinisch en klinisch studentenonderwijs het aanwenden van implantaten, vanaf het plaatsen tot en met het voorzien van de restauratie, zelfstandig uit te voeren. Dr. Kirsten Van Landuyt van de BIOMAT onderzoeksgroep, afdeling conserverende tandheelkunde, werd laureate van de Senior Robert Frank Award. Deze onderscheiding is de eerste prijs in de categorie Basic Science ‘Biomaterials’ van de Continental European Division of the International Association for Dental Research. Dhr. Mahmoud Abu-Ta’a van de afdeling parodontologie werd de EFP Graduate Research Prize toegekend voor een wetenschappelijke publicatie. Mevrouw Selvi Palaniappan van de BIOMAT onderzoeksgroep, afdeling conserverende tandheelkunde, heeft de tweede prijs behaald tijdens de 3M ESPE Talent Award Competition. Mevrouw Tine Oyaert, studente 3de jaar tandarts, heeft de eerste prijs gewonnen van de CERAM-Xcase contest georganiseerd door de firma Dentsply. Ook ontvangt zij de prijs van de Belgische Academie voor Pediatrische Tandheelkunde omwille van haar bijzondere bekwaamheid in het behandelen van kinderen. De Heer Vincent Lucas, student 3de jaar tandarts, krijgt de prijs ‘Kwaliteitsendodontie in de Mondzorg’, en dit voor de beste endodontische examencasus door een laatstejaarsstudent tandheelkunde. Tandarts-specialist in de Orthodontie Mevrouw Julie Daems Mevrouw Elisabeth Huntjens Geneesheer-specialist in de Stomatologie De Heer Olivier Lenssen De Heer Gevert Gacoms De Heer Thomas Claeys Mevrouw Maria Desmedt Mevrouw Anne Grysolle Mevrouw Natalie Loomans De Heer Bernard Moerenhout De Heer Krisztian Nagy De Heer Lieven Renier 158

Bijzonder beroepstitel in de Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie De Heer Emile Henquet Master na Master in de parodontologie, met klinisch postgraduaat De Heer Mahmoud Abu-Ta’a Mevrouw Marjolein Vercruyssen Master na Master in de restauratieve tandheelkunde, met klinisch postgraduaat Mevrouw Aline Cuyvers Mevrouw Elke Debels De Heer Dominik Muylaert De Heer Geert Swinnen Mevrouw Kirsten Van Landuyt Mevrouw Dorien Van Schoonhoven Master na Master in de endodontie, met klinisch postgraduaat De Heer Bart Huybrechts Postgraduaat Algemeen Tandarts Mevrouw Florence Bergez Mevrouw Laura Ceyssens Mevrouw Karlien Coremans De Heer Stéphane Cos Mevrouw Karen Deprez Mevrouw Katrien De Troyer Mevrouw Catherine Dupont Mevrouw Caroline Elsen De Heer Frédéric Goddeeris Mevrouw Veerle Gunst Mevrouw Sophie Haazen Mevrouw Katrien Lammens Mevrouw Anne-Marie Nieuwlandt Mevrouw Kristien Nijs De Heer Lode Oudebrouckx Mevrouw Annemie Rombouts Mevrouw Stephanie Spreuwers Mevrouw An Van Asch De Heer Jan Van Eijgen Mevrouw Sofie Vanheusden Mevrouw Veerle Van Nieuwenhove De Heer Jente Van Ongeval Mevrouw Sofie Venstermans


De gepromoveerden van het academiejaar 2007-2008 samen met de professoren.

Professoren en genodigden tijdens de toespraken.

159


Academische zitting Na het voorlezen van de uitslagen en behaalde graden verwelkomde professor Vinckier, Voorzitter van het departement Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie de aanwezigen. Geachte Heer Rector, Geachte Heer Ere-rector, Geachte Heer Vice-rector, Geachte Heer Decaan, Geachte Heer Vice-decaan, Geachte Collegae, Beste promovendi, ouders en vrienden, Dames en Heren,

De belangrijkste inspanning werd echter door u geleverd. Het resultaat is dat u als tandarts een mooie toekomst toelacht. U hebt nu reeds een keuze moeten maken voor de algemene tandheelkunde, of specialisatie in de orthodontie of parodontologie. Uit de bevraging van de stagemeesters algemene tandheelkunde weet ik dat zij u met veel enthousiasme willen begeleiden in uw verdere ontwikkeling naar de praktijkvoering. Anderzijds stellen zij vast dat u goed voorbereid bent op de tandheelkundige praktijk. Het behalen van een diploma is echter geen eindpunt. Permanente vorming blijft een noodzaak gezien de continue evolutie en toenemende mogelijkheden op het gebied van de tandheelkunde. Ik hoop ook dat de opleiding tot tandarts u niet alleen veel theoretische en praktische kennis van de tandheelkunde heeft bijgebracht, maar dat u ook als mens gegroeid en ontwikkeld bent. Als tandarts hebben wij ook een sociale opdracht en kunnen wij veel bijdragen tot het geluk van onze patiënten. Hiervoor oog hebben is ook een opdracht voor iemand die zo’n mooie opleiding gekregen heeft; het kan een bijdrage zijn voor de hele gemeenschap. Om te eindigen wil ik u nog veel geluk toewensen in uw beroeps- en familieleven. Ik wil u ook danken omdat u voor onze universiteit gekozen heeft, en ik hoop dat een blijvende band van vriendschap en verbondenheid mag blijven bestaan.

Mede namens de ganse staf van het departement Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, wil ik u hartelijk gelukwensen bij het behalen van uw diploma van tandarts. Na vijf jaar hebt u uw doel bereikt: tandarts worden! Hier hebben velen aan meegewerkt; uw ouders, familie, vrienden, om u te brengen waar u nu staat. Ook vanuit de School hebben stafleden, assistenten, consulenten, administratieve medewerkers, verpleging, ATP-leden, hun best gedaan om u een uitstekende opleiding aan te bieden. Om deze redenen wil ik al deze personen van harte danken voor hun inzet, hun enthousiasme en bereidwilligheid om dit te willen realiseren. 160

Het duo Wim en Toon Spaepen bracht het eerste muzikale intermezzo ‘Allegro molto uit Sonate in D’ van Schubert.


Daarna nam Professor Marc Vervenne, Rector van de universiteit, het woord en verwelkomde al de aanwezigen op deze met zon overgoten promotiedag.

Mijnheer de vice-rector, Mijnheer de Ere-rector, dr. Boonen, beiden ook lid van de inrichtende overheid van onze universiteit, mijnheer de decaan, mijnheer de departementsvoorzitter, programmadirecteurs, collega’s en vooral beste gepromoveerden, ouders, familieleden en vrienden, dames en heren, “De jaarlijkse promoties aan het einde van de examens” aldus de rector, “laten iedereen toe even terug te blikken op de mooie jaren van vorming en opleiding aan onze universiteit. Ook de promotie tandheelkunde ontbreekt zeker niet in de lange rij die werd afgewerkt vooral omdat de School voor Tandheelkunde”, aldus de Rector, “ieder jaar iets intiems en hartelijks weet te brengen op haar promotiefeest.” Daarna vervolgde hij met zijn gelukwensen, in de eerste plaats aan de promovendi in de tandheelkunde, daarna aan diegenen die dit jaar hun specialisatie beëindigden en dan speciaal aan de ouders en alle aanwezigen die bijgedragen hadden aan het succes van de gevierden. De Rector wees erop dat deze promotiedag een bijzondere dag was voor de feestelingen.“Het is een keerpunt in jouw jonge leven. Het is niet zomaar de afsluiting van een periode, want het leven bestaat uit

vele periodes of fasen die naadloos, soms met breuken, in elkaar overlopen. Maar vandaag zal deze dag jouw leven markeren omdat je vandaag een keuze moet maken. Hetzij om je verder te specialiseren, hetzij om aan onderzoek te doen, hetzij om een praktijk te beginnen. Misschien gaan ook sommigen van jullie naar het buitenland. En daar”, zei de Rector: “wil ik even op focussen. Vele jaren geleden, begin van de jaren zeventig, heeft een collega van ons, professor Louis Baeck, een boekje gepubliceerd ‘De wereld is ons dorp’. Het boekje heeft destijds wat verzet opgelopen omdat men in die tijd niet dacht of leefde vanuit de wereld maar eerder vanuit zijn eigen bekende omgeving, zijn of haar dorp”. De Rector stelde dan de vraag: “Is daar vandaag veel aan veranderd? Ik vermoed” aldus de Rector, “van niet en een omgekeerde titel voor dat boekje zou ook vandaag nog kunnen want vele mensen leven nog teveel volgens een ‘kerktorenmentaliteit’. Voor velen is het dorp nog steeds hun wereld, hun bekende omgeving. Het is mijn overtuiging dat wij hier in Vlaanderen nog veel te nauw denken, wij zijn nog te veel in onszelf gekeerd”. “Daarom” aldus de Rector: “is jullie universitaire opleiding zo belangrijk geweest. De universiteit zorgt niet alleen voor een professionele oriëntatie met het aanleren van theoretische en manuele vaardigheden, noodzakelijk voor de toekomst. Maar de universiteit is veel meer. De universiteit is een plaats waar je echt een kijk krijgt op de wereld, een wereld waar je moet voor opengaan, waar je kritisch moet leren denken, waar je moet leren stellingen nemen. De universiteit is vooral het midden en ook de tijdsperiode waar iedereen een koppeling dient te maken tussen een persoonlijke deskundigheid in een vakgebied en zijn eigen intellectuele persoonlijkheidsvorming”. “Jullie generatie is speciaal, in die zin dat jullie de overgang hebben gekend tussen het oude universitaire opleidingssysteem en een nieuwe vorm met een bachelor-master opleiding. Deze opleidingsvorm is niet enkel een nieuwe vorm waaraan de universiteit zich moet aanpassen (met al de moeilijkheden die dat met zich meebrengt). Het is eveneens een nieuwe richting met nieuwe mogelijkheden waarin een uitwisseling van universitaire opleidingen binnen de landen van de Europese Gemeenschap wordt mogelijk gemaakt. Het begon allemaal in Bologna waar de Magna Charta van deze opleidingsvorm door de vertegenwoordigers van de universiteiten werd ondertekend enkele jaren geleden. Deze Magna Charta, ook ondertekend door onze vertegenwoordigers, wordt vaak ook genoemd de catechismus van het ‘Bolognaproces’. Deze nieuwe 161


richtlijnen en zijn aanbevelingen zet iedere universiteit er toe aan elke opleiding zodanig uit te werken dat meer openheid naar de anderen wordt mogelijk gemaakt. Ze dringt aan op meer intellectuele mobiliteit en flexibiliteit waar uitwisseling van programma’s of opleidingen mogelijk worden. Tenslotte wordt in dit nieuwe opleidingssysteem aangedrongen op een uniformisering van profielen en competenties in de verschillende disciplines met weliswaar het behoud in ieder land van zijn eigenheid en zijn antwoord voor de specifieke locale noden.” “Dit alles” aldus de Rector: “wordt de kernopdracht van een nieuwe universitaire opleiding, het intellectueel openstaan naar de wereld die geen grenzen kent. Dat is veel meer dan eens een tijdje op reis gaan, het is op de eerste plaats je hoofd openmaken, geestelijk mobiel zijn, beweeglijk blijven en mentaal de wereld durven intrekken. De universiteit moet verhinderen dat we ons opsluiten in onszelf, in onze kleine besloten dorpswereld. Ik hoop van harte dat u die openheid naar buiten aan onze universiteit hebt geleerd, want de Leuvense universiteit is en wil een echte Europese universiteit blijven. Ze was dat vanaf haar oorsprong in 1425 en verder in de 16de eeuw, wanneer de grote humanisten zoals Erasmus, Mercator, Lipsius en Vesalius hier te Leuven verbleven. Reeds in die tijd trokken professoren en studenten in Europa van de éne universiteit naar de andere. Die universele geest hebben wij tot op de dag van vandaag bewaard en die geest moeten wij als universitaire instelling blijven versterken en uitbouwen.” Daarna richtte de Rector zich naar de professoren tandheelkunde en sprak: “Ik ben de professoren en medewerkers van het departement tandheelkunde in de faculteit geneeskunde heel dankbaar voor de inzet die ze al die jaren aan de dag leggen. Ik weet dat u zeer hard werkt, elke dag opnieuw koppelt u onderwijs, opleiding en vorming, onderzoek, patiëntenzorg en dienstbetoon allemaal aan elkaar. Ik besef hoe zwaar dit alles is en ik weet dat dit niet vanzelfsprekend is. Wij leven in een universitair systeem in Vlaanderen en België, waar het niet altijd loon naar werken is. Maar naast de financiële verdiensten, hoop ik dat andere belangrijke waarden zoals erkenning, waardering, vrijheid, flexibiliteit en zelfstandigheid meehelpen aan de vergoeding van uw inzet. Waarmee ik niet wil zeggen dat het daarmee volstaat. Hartelijk dank, dank voor wat u hebt gedaan en nog zal doen in de volgende jaren want wat u doet is van een onschatbare waarde. En zij die ik persoonlijk aan het werk zag weten hoe groot mijn bewondering is voor hun inzet”. 162

Daarna richtte de Rector zich opnieuw tot de gepromoveerden en zei: “Ik hoop van harte, beste gepromoveerden, dat u van Leuven zult heengaan met de overtuiging dat het belangrijk is verbonden te blijven met uw universiteit, de Alma Mater te Leuven, verbonden te blijven met uw opleiders en professoren en met al diegene die u hebben gevormd. Ik hoop dat u van hier weg zult gaan met de geest van openheid en respect, met aandacht voor waarden zoals eerlijkheid, solidariteit, openstaan voor de samenleving en de wereld, openstaan voor andere religies, andere culturen en andere opvattingen. Het is mijn overtuiging dat de Leuvense universiteit in de geest van haar lange traditie een echte pluralistische universiteit is. Wij zijn in Leuven echte pluralisten, vertrekkend van onze identiteit, die een christelijk humane identiteit is en deze houding betekent in essentie een openstaan voor het andere, eerbied opbrengen voor het andere, het andere tegemoet gaan. Deze houding moeten wij vasthouden, ik hoop dat ze u zal blijven inspireren. Ik wens u het allerbeste, ik wens u veel enthousiasme toe. Ik wens u een mooi leven toe, een mooi persoonlijk leven en ook een mooi beroepsleven. Ik hoop dat u zeer beweeglijk en betrokken zult blijven met onze universiteit, want samen zijn we verantwoordelijk voor de generaties die na ons komen, samen zijn we verantwoordelijk voor de samenleving nu en morgen. Het ga u goed en nogmaals, zeer hartelijk gelukgewenst. De voorzitter van het departement dankte de rector en sprak zijn waardering uit omdat professor Vervenne, ondanks zijn drukke werkschema, toch tijd had kunnen vrijmaken om de promovendi toe te spreken. Vervolgens was het de beurt aan de studentenpraeses, mevrouw Natalie Schreurs. Geachte professoren en genodigden, beste studenten en assistenten, beste ouders en vrienden, Zie ons hier nu staan aan de eindstreep, als tandarts. Iedereen is klaar om zijn eigen weg te gaan. Vijf jaar geleden, het lijkt alsof het gisteren was, begonnen wij met volle moed aan de studie tandheelkunde aan de Katholieke Universiteit van Leuven. Voor de meesten onder ons betekende dat op kot gaan, ver weg van familie en vrienden. Een hele uitdaging,


dus! Maar al snel maakten we nieuwe vrienden, we verruimden onze eigen leefwereld. Eerste kan tandheelkunde, voor de eerste maal samen prekliniek, tandjes maken uit gips, het was een hele beleving en voor de een al wat moeilijker dan voor de ander. Eind oktober werden de meesten onder ons gedoopt. Weken daarna kon iedereen nog meegenieten van onze lookshampoo in de les, wanneer het geregend had.

Na hard studeren in het eerste jaar slaagden de meesten en stond tweede kan tandheelkunde voor de deur. Nu waren we zelf aan de beurt om te dopen. Ook kregen we een petekindje van eerste bachelor. Dit jaar was een zwaar jaar, de vakken zoals microbiologie, fysiologie, biomaterialen en zelfs mond heelkunde, ja daar hebben we hard voor gezwoegd. Ook mochten we al een kijkje gaan nemen in de kliniek tijdens onze kijkstages. Met het jaar werd de vriendengroep hechter en we begonnen meer en meer te genieten van het studentenleven. Feestjes geven begon al een gewoonte te worden. Zeker in het eerste jaar tandarts waar we van alles organiseerden om geld in te zamelen voor onze halftime. Amaai, de tijd vloog! Voor we het goed en wel beseften waren we al in de helft. Samen met heel het jaar de eerste maal op weekend naar de Ardennen, waar we een

onvergetelijk moment beleefden. Ook onze intrede in de kliniek werd gemaakt. Het tweede semester van het eerste jaar tandarts hadden we elke morgen kliniek op de verschillende afdelingen. Tijdens onze jaren samen vielen een aantal mensen af, maar kwamen er ook bij zoals onze dokters Larissa, Sebastien en Ann. Ook zij integreerden snel in onze groep. Het tweede jaar tandarts, tijd voor eigen patiënten en vele uren prekliniek ’s morgens. Een jaar waar we elkaar bijna elke seconde van de dag zagen. Die uren in de prekliniek waar we hard gewerkt, maar om eerlijk te zijn ook veel gebabbeld, gelachen en zelfs geroddeld hebben. Het tweede jaar tandarts was ook ons praesidiumjaar. Ik, als toenmalige praeses, heb samen met mijn praesidium alles in het werk gesteld om onze leden een schitterend Apolloniajaar te bezorgen. Ook hier werd onze band versterkt. Samen hebben we veel meegemaakt maar uit onze daden hebben we ook geleerd, en ik denk zelfs meer dan dat we nu beseffen. Ik wil jullie nog zeggen dat ik het een fantastisch jaar vond. Ik heb er volop van genoten en ik wil jullie allemaal bedanken daarvoor! Ja, en daar staan we dan ineens in het laatste jaar. Zo vlug, wie had dat kunnen denken? Onze groep werd in twee gesplitst, een stage en een kliniek groep. De meesten onder ons hebben hun stage in Brugge voltooid en enkelen in het buitenland. We konden een keuze maken uit Parijs, Geneve, Dresden, Dusseldorf of Chile. Waar we ook waren, veel hebben we geleerd. In het begin van het jaar en zelfs tot een maand geleden beseften de meesten onder ons niet dat het bijna afgelopen was. Maar nu, nu staan we hier, met ons diploma op zak, niet goed wetend wat er in de toekomst zal gebeuren. Ook niet goed beseffend dat het dadelijk, als we hier buiten wandelen, echt gedaan is. De afgelopen week hebben we ons samen nog zo goed geamuseerd, een weekend om nooit te vergeten en een afscheidsdiner in Salons Georges. Toen konden we nog zeggen ‘tot donderdag’. Maar nu, na dit, weten we niet goed wanneer we elkaar nog eens terugzien... Ja hoor, we zijn afgestudeerd. De meesten gaan hun stagejaar doen, anderen specialiseren zich. Maar toch zal het niet meer hetzelfde zijn. Dat we hier nu staan met ons diploma hebben we grotendeels aan onszelf te danken, aan onze inzet en ons hard werken. Maar toch wil ik graag in de naam van mijn jaar alle professoren bedanken, de assis tenten en iedereen die ons iets geleerd heeft. Want zonder jullie hadden we dit nooit gekund. 163


Beste jaargenoten, de afgelopen vijf jaar hebben we veel geleerd en hard gestudeerd, onze handigheid ontwikkeld, maar we hebben ons ook samen heel erg geamuseerd. We zijn hechte vrienden geworden. En nu zijn we niet enkel vrienden, maar ook collega’s van elkaar. Vooraleer ik hier afsluit wil ik jullie, jaargenoten, bedanken voor vijf onvergetelijke jaren. Ik ben bijna altijd jullie jaarverantwoordelijke geweest en heb dit heel graag gedaan. Ik heb dan ook voor jullie allemaal een CD-rom gemaakt met foto’s van het afgelopen weekend en het afscheidsdiner in de Salons Georges. Tijdens de receptie mogen jullie die bij mij komen halen. Ik wens jullie allen een mooie toekomst en ik hoop dat we elkaar nog af en toe eens terugzien. Geniet ervan, het ga jullie goed! Hierna volgde het tweede muzikale intermezzo ‘Affetuoso uit sonate in D’ van Händel. De gastspreker voor deze promotieviering was Dr. Carine Boonen. Zij is raadgever gezondheidsbeleid op het kabinet van minister-president Kris Peeters. Tevens is zij lid van de inrichtende overheid van de K.U.Leuven. De titel van haar toespraak was ‘Responsabilisering in de gezondheidszorg’. Geachte Heer Rector, Mijnheer de Ere-rector, Mijnheer de Vice-rector, Mijnheer de Decaan, Dames en Heren Professoren, Geachte gepromoveerden, familie en vrienden, Ik ben zeer blij voor u dat u vandaag promoveert. Ik herinner mij nog heel goed mijn studententijd, een prachtige tijd, één van de mooiste van je leven. Ik heb nu zelf kinderen die ongeveer van jullie leeftijd zijn en daarom ook aan de ouders van harte proficiat. Ik weet wat het is om examens te hebben, om kinderen examens te weten hebben, om mee te leven naar die einddatum toe. Dus ook voor de ouders van harte proficiat. Responsabilisering in de gezondheidszorg, dat is het thema van deze lezing. 21 miljard euro, dat is het budget waarmee het RIZIV elk jaar tien miljoen Belgen probeert gezond te houden. Daarbij komt nog een heel stuk persoonlijk aandeel, hetgeen de mensen bijbetalen uit eigen zak. Naar schatting 5 miljard euro, want hiervan zijn de cijfers niet exact gekend. 164

Daarbij komt wat Vlaanderen betreft ook nog een belangrijk budget welzijnszorg, om voor zes miljoen Vlamingen welzijn en welvaart te helpen verhogen. Is dit allemaal teveel? Wellicht niet, want heel wat prestaties worden helaas nog altijd niet terugbetaald en heel wat patiënten geraken onder de armoedegrens, omdat ze een chronische ziekte hebben en de rekeningen voor gezondheidszorg niet meer kunnen betalen. Zal dit verbeteren in de toekomst? Wellicht niet want de golf van de vergrijzing moet nog op ons afkomen. Is de vergrijzing een catastrofe? Wordt het dé ramp voor de sociale zekerheid ? Zeker niet! Wat we moeten proberen is de mensen zolang mogelijk gezond te houden. Concreet betekent dit 100 jaar worden en toch zo weinig mogelijk uitgaven in het RIZIV hebben. Dat is het beleid dat de Vlaamse Regering probeert te voeren, een inclusief ouderenbeleid om de mensen in beweging te houden en ze gezond te houden, om preventief op te treden, om zo de kosten op het einde van het leven te vermijden. Is responsabilisering dan nu het modewoord? Is responsabilisering van alle partijen dan de oplossing voor dit uit de pan swingende budget? Geven we zoveel meer uit dan de ons omringende landen? Eigenlijk niet. Maar het systeem van onze gezondheidszorg is zo georganiseerd dat het hoofdzakelijk betaald wordt door heffingen op arbeid. En heffingen op arbeid betekenen een hypotheek op het internationale concurrentievermogen. En vandaar dat onze bedrijven zeggen: misschien is 21 miljard euro per jaar toch wel wat veel. En misschien moeten we toch eens nadenken of we kunnen responsabiliseren. En responsabiliseren is dan het toverwoord. Iedereen moet responsabiliseren, preventief werken om zolang mogelijk gezond te blijven, actief blijven om zolang mogelijk gezond te blijven,... Responsabiliseren van het voorschrijfgedrag. Zo zal het u als tandarts ook overkomen dat u zich afvraagt: moet ik hier nu antibiotica voorschrijven of niet? Wat is het gevolg van mijn voorschrift voor de antimicrobiële resistentie? Is het wel verantwoord, maar mijn patiënt heeft eigenlijk toch wel veel pijn, hij heeft eigenlijk toch wel een ontsteking, en heeft eigenlijk antibiotica nodig. Zal die nog betaald kunnen worden? Dat is de vraag die wij ons stellen. Responsabiliseren van het voorschrijfgedrag, is dat dan de oplossing? Wellicht niet, want er zullen altijd medicaties moeten voorgeschreven worden. Er zijn altijd nieuwe medicaties op de markt, moeten we daar tegen zijn? Tegen de zoveel aangeklaagde band tussen de farmaceutische industrie en de voorschrijvers? Is het


fout om de laatste nieuwe medicaties aan een patiënt voor te schrijven? Is het fout om een duurdere medicatie te kiezen dan diegene die misschien even goed was? Is dat dan responsabilisering? Is dat de strijd die u zult leveren met de patiënt in de stoel die eigenlijk de beste zorg van u verwacht? Gaat het daarover? Wellicht niet. We zullen daarmee het probleem niet oplossen. Waarover gaat het dan wel? Wellicht gaat het over keuzen maken, maar wie maakt vandaag dan deze keuzen? De keuzen in de zorg worden vandaag gemaakt door de sociale partners en dat is logisch, want zij zijn verantwoordelijk voor de afhoudingen op de arbeid, zij zijn verantwoordelijk voor de inkomsten van de RSZ, zij kiezen voor ons hoeveel middelen er in het Globaal Beheer van de Sociale Zekerheid naar de gezondheidszorg gaan, hoeveel middelen er naar de pensioenen gaan,... Want als de vergrijzing één kost heeft, dan is het wel de kost van de pensioenen. We kunnen in de gezondheidszorg proberen te besparen, maar we kunnen niet in de pensioenen sparen. Want als iedereen 100 jaar wordt, zal het budget voor de pensioenen evenredig met de toegenomen levensverwachting moeten stijgen. De sociale partners bepalen dus de keuzen in de zorg. Zij doen dit niet alleen, maar samen met de mutualiteiten. Want de mutualiteiten zijn naast de werkgevers en de vakbonden, de derde belangrijke partner in de verdeling van de budgetten in het RIZIV. Dit gebeurt allemaal op federaal niveau. Is het dan fout om op het federaal niveau keuzen te maken? Is een Waal of een Vlaming of een Brusselaar dan zo verschillend in

zijn verwachtingspatroon? Is een tandarts in Eupen, in Namen of in Leuven anders? Behandelt die zijn patiënten op een andere manier? Maakt het federale RIZIV dan zo’n verkeerde keuzen in de zorg? Als we kijken naar de beslissing van het RIZIV om vanaf 1 juli 2008 voor de min 15-jarigen de tandheelkundige verstrekkingen voor de geconventioneerde zorgverleners gratis te maken, is dat dan een foute beslissing? Zouden wij bijvoorbeeld in een gecommunautariseerd systeem, waarbij we in Vlaanderen zelf de prioriteiten kunnen leggen, zouden we dan in Vlaanderen niet kiezen om die verstrekkingen voor de min 15-jarigen gratis te maken? Wellicht wel, maar misschien zouden we ook andere keuzes maken. Of andere voorwaarden stellen. Misschien zouden we ze gratis maken tot 18 jaar. Of misschien zouden we zeggen: deze maatregel is helemaal niet relevant in Vlaanderen. We gaan het toch nog anders doen. Die keuzen willen we in Vlaanderen eigenlijk zelf kunnen maken. We willen zelf kunnen kiezen tussen de prioriteiten die ons worden voorgespiegeld en de prioriteiten die nu door twee verschillende culturen op dezelfde manier moeten ondergaan worden. Heel de discussie over de responsabilisering in de gezondheidszorg leidt ons onvermijdelijk naar het debat van de communautarisering van het gezondheidsbeleid. Die communautarisering is geen holle slogan. Het gaat over het maken van keuzen. En dan gaat het niet alleen over het maken van keuzen binnen het budget van bijvoorbeeld tandheelkunde. Het gaat dan over het maken van keuzen binnen het globale budget voor gezondheids- en welzijnszorg. Als je de federale budgetten kunt samenvoegen met de Vlaamse budgetten, dan kun je verschuivingen doen binnen die budgetten. Dan kun je bijvoorbeeld als minister in de Vlaamse Regering kiezen om meer plaatsen voor kinderopvang te maken, of meer plaatsen voor gehandicapten en minder centra voor hartchirurgie. Dat kan vandaag niet, omdat de federale Regering vandaag beslist hoeveel centra voor hartchirurgie er nodig zijn, of voor het ganse land beslist dat min 15-jarigen recht hebben gratis tandzorg. Dat is een federale beslissing. De splitsing van die budgetten vandaag, waarbij sommige delen een Vlaamse bevoegdheid zijn en andere delen een federale bevoegdheid zijn, die stelt ons voor problemen. Waarom? Omwille van de transfers? Neen, die transfers zijn stilaan opgedroogd, tenminste als het over globale cijfers gaat. Maar binnen de budgetten zijn de verschillen tussen de Gemeenschappen heel groot. Diegenen die deze week de kranten gelezen hebben, zullen gezien hebben dat het aandeel van de geneesheer-specialisten in het budget van de honoraria in 165


Wallonië en in Brussel veel hoger ligt dan in Vlaanderen. In Vlaanderen liggen de uitgaven van de huisartsen dan weer veel hoger, dat is het gevolg van een beleidskeuze die in Vlaanderen gemaakt werd. Alleen kan de Vlaamse Overheid die keuze niet vertalen in budgettaire consequenties, omdat er een federale rem op staat. Responsabiliseren betekent dus verantwoordelijkheid kunnen nemen op het niveau waar dit het best aansluit bij de bevolking en dat is in ons geval Vlaanderen. Moeten wij dan de federale interpersonele solidariteit verlaten? Moeten wij zeggen: Wallonië en Brussel en de Duitstalige gemeenschap, die interesseren ons niet meer? Zeker niet, het principe van die interpersonele solidariteit staat in onze grondwet. Daar hebben generaties voor ons heel erg voor geijverd, dat die er zou komen. Dus die moet behouden worden. Hoe kan die behouden worden? Die kan behouden worden door op het niveau waar de patiënt een eigen financiële bijdrage levert, door op dit niveau voor het ganse land dezelfde spelregels te hanteren. Voor honoraria, voor medicatie kunnen de prijszettingen federaal blijven. Dat is interpersonele solidariteit. U bent een patiiënt, u gaat naar de tandarts, maar u woont in Eupen, Namen, Brussel of Leuven, u zult na de communautarisering van het gezondheidsbeleid nog steeds dezelfde eigen bijdrage betalen bij een geconventioneerde tandarts, of bij een geconventioneerde geneesheer-specialist of bij de apotherker. Dat is een belangrijk uitgangspunt, dat maakt het in de praktijk ook heel eenvoudig. Wij moeten niet discussiëren aan de onderhandelingstafel met onze collega’s uit Wallonië over die interpersonele solidariteit, die moeten we behouden en die behouden we door dit verhaal op federaal niveau op de onderhandelingstafel te brengen. Maar al de rest, en dit gaat over heel veel miljarden euros, daarvan kunnen we wel zeggen dat we de spelregels even later zelf willen vastleggen. Daarvan kunnen we zeggen dat in het Vlaamse parlement keuzen in de zorg zullen moeten gemaakt worden. Keuzen in de zorg, waarbij we inderdaad zullen kunnen kiezen uit zware medisch-technologische apparatuur, die nodig is in ziekenhuizen, die nodig is in universitaire ziekenhuizen, die nodig is om onderzoek te doen, om vooruitgang in de geneeskunde te kunnen boeken. Maar laat ons die spelregels zelf bepalen. Laat ons, zoals het Vlaamse parlement op 3 maart 1999 in de zogenaamde “Vlaamse Resoluties” heeft vastgelegd, laat ons die bevoegdheid van normering en uitvoering overhevelen naar Vlaanderen. Moeten de Walen of de Brusselaars of de leden van de Duitstalige Gemeenschap daar schrik van hebben? Moeten zij zich gehypothekeerd voelen in 166

hun vrijheid? Neen, want zij zullen dezelfde bevoegdheid hebben als wij. Zij zullen binnen de hun toe gewezen dotatie, of allocatie, of trekkingsrecht, of welke term er ook gebruikt zal worden, zij zullen een eigen en voor hen passende keuze kunnen maken. En zij zullen kunnen beslissen om bepaalde soorten van geneeskunde meer te promoten of juist minder. Het zal hun keuze zijn. Zij zullen een keuze kunnen maken die past bij hun cultuur en wij in Vlaanderen zullen dit ook kunnen. Zal dit beter worden voor de patiënt? Zal daarmee onze gezondheidszorg geresponsabiliseerd zijn? In elk geval zullen we er zelf verantwoordelijk voor zijn. En als de politici en de leden in het Vlaamse parlement op dat ogenblik hun verantwoordelijlkheid niet opnemen, niet kiezen om keuzen te maken die weloverwogen zijn, dan zullen we de schuld niet meer kunnen schuiven op de Federale Overheid, als we zelf verantwoordelijk zijn. Laten we die uitdaging opnemen en laten we zeggen dat we bereid zijn hierover te onderhandelen. Het budget van de gezondheidszorg is een gigantisch budget. Het is groter dan het budget voor de arbeidsongeschiktheid, het is groter dan het budget van de rest van de Vlaamse Regering. Wat gaat zo’n minister van Volksgezondheid in de Vlaamse Regering doen de dag dat hij die 21 miljard euro, en reken daar nog 4,5% groei bij per jaar, dat hij daarvan 60%, 57,4%, 58%, het zal onderhandelingsmaterie zijn, op zijn eigen bord krijgt? Wat gaat de Vlaamse Overheid doen met zo’n gigantisch budget? Wat gaat het Vlaams parlement doen met zo’n gigantisch budget? Hoe gaan de regels zijn? Wie gaat de keuzen in de zorg maken? Wat gaat de rol van de sociale partners zijn in dit verhaal? Want van die 21 miljard euro komt het grootste deel uit afhoudingen op arbeid. Dit financieringsmechanisme ligt niet ter discussie op de onderhandelingstafel. Gaan wij in Vlaanderen dan een systeem organiseren om de sociale partners te betrekken in de besluitvorming? Wellicht wel, en wellicht heeft het Decreet Bestuurlijk Beleid daar al op ingespeeld, want de nieuwe adviesorganen in de Vlaamse Gemeenschap hebben onder hun leden, leden van de vakbond, leden van de werkgevers. Zijn we er klaar voor? Ik denk het niet. Ik denk dat de discussie nog moet gevoerd worden over hoe wij in Vlaanderen deze miljardenstroom gaan oriënteren, heroriënteren. Want als we gewoon het RIZIV gaan opsplitsen in een VIZIV, een WIZIV en een BIZIV, waarom zitten we dan te onderhandelen, wat hebben we dan bereikt? Als er geen verschil komt in fundamentele discussies over prioriteiten, kunnen we alles even goed federaal laten. Waarom zitten we ons dan uit te sloven, waarover gingen dan al die nachtelijke onderhandelingen? We willen dus


wel degelijk een andere inhoud geven, een ander schema hanteren voor de gezondheidszorg. Een aantal fundamentele waarden blijven nochtans cruciaal: de waarde van toegankelijkheid, financiële toegankelijkheid, maar ook geografische toegankelijkheid. Maar laten we in Vlaanderen toch zelf kiezen hoeveel ziekenhuizen we nodig hebben, hoeveel universitaire ziekenhuizen we nodig hebben, hoeveel opleidingen we nodig hebben, voor artsen, voor tandartsen, … Want de gezondheidszorg is een sector die enorm groeit, betekent ook een enorm potentieel aan tewerkstelling. En als tewerkstelling en als onderwijs en aangepast onderwijs om die tewerkstelling te kunnen realiseren, een Vlaamse bevoegdheid is, laten we de zaken dan op één niveau brengen. Dan kunnen we tenminste in Vlaanderen met de minister van Onderwijs discussiëren over het aantal tandartsen dat we nu precies nodig hebben van nu tot 2050, het aantal artsen dat we nodig zullen hebben, de onderverdeling binnen de contigentering van het aantal specialisten dat we nodig zullen hebben. Laten we dat tenminste kunnen bespreken op hetzelfde niveau als het niveau van het onderwijs, een gecommunautariseerde bevoegdheid. Laten we homogene pakketten maken zodat we niet voor het éne naar federaal moeten en daar het deksel op de neus krijgen en voor het andere in Vlaanderen terecht kunnen en daar ook het deksel op de neus krijgen omdat Vlaanderen nu eenmaal niet over de middelen beschikt om het beleid dat het eigenlijk zou willen in de praktijk waar te maken. Is responsabiliseren en communautariseren dan hetzelfde? Moeten wij ons de illusie maken dat Vlaanderen alles beter zal doen? Het antwoord is niet eenvoudig, en de sector vertelt, en de onderhandelingspartners aan de tafel vertellen ons: pas op met die slogan “Wat we zelf doen, doen we beter!”, dat is niet altijd zo. Daarom moeten we ons goed voorbereiden, daarom moeten we zorgen dat naast de discussie van de communautarisering ook de discussie van de administratieve en politieke opvolging gevoerd wordt, dat de Vlaamse Regering de middelen krijgt om die communautarisering inhoud te geven en loskomt van die holle slogans als “Laten we splitsen!” en “Als we splitsen is alles opgelost!”. Zo eenvoudig is het niet. De geneeskunde, dames en heren, staat voor enorme uitdagingen en dat is in de tandheelkunde zeker niet minder het geval. De toekomst is niet ver weg waarin we zullen werken met totaal nieuwe types van gezondheidszorg. Preventie wordt nu vaak geassocieerd met vaccinaties of preventieve tandheelkundige zorg. Preventie zal helemaal anders ingevuld worden op het ogenblik dat de gentherapie zijn intrede heeft gedaan, op het ogenblik dat het menselijk genoom

ontrafeld is en dat wij eigenlijk preventie zullen zien als ingrijpen in onze genstructuur. Is dit iets voor morgen, is het iets voor overmorgen? Wellicht niet. Is het iets voor binnen de 10 jaar? Wellicht wel. Preventie zal een totaal andere inhoud krijgen, zorg zal gepersonaliseerd worden. We zullen kunnen weten op voorhand of bepaalde chemotherapieën moeten gegeven worden, omdat we weten dat de patiënt er al of niet gevoelig voor zal zijn. De zorg zal dus zeer gepersonaliseerd worden, de zorg zal op maat aangeboden kunnen worden, maar de zorg zal daarbij ook grote bio-ethische uitdagingen stellen. De keuze in de zorg zal heel vaak een keuze zijn die door bioethische preliminaria wordt bepaald. Moeten wij daar dan niet mee bezig zijn? Moeten wij die bio-ethische uitdagingen niet aangaan? En dit is niet iets dat we op ons eentje in Vlaanderen kunnen uitklaren, dit kunnen wij niet in België, dit kunnen wij zelfs niet in Europa. Dit veronderstelt een wereldplatform, waar we met respect voor elkaars overtuiging, zij het dat die in sommige gevallen religieus geïnspireerd zal zijn, of juist helemaal niet, een rondetafel kunnen organiseren om over bio-ethische uitdagingen te praten. Het bio-ethische debat gaat in Vlaanderen en ook in België heel vaak over abortus en euthanasie, en er is heel veel gekibbel over dit type van thema’s. En hoe belangrijk ook, dit is echt niet de enige bio-ethische uitdaging die op ons afkomt. De bio-ethische uitdagingen die op ons afkomen zijn van een heel andere aard. Vinden wij het normaal dat mensen die bij Euro-transplant wachten op een nier, lang moeten wachten en dan maar een vliegtuig nemen naar “ergens” ter wereld waar ze een topklinische setting aantreffen en waar ze gewoon een nier kunnen kopen. Vinden wij dit normaal? Is dit toelaatbaar of is dit niet toelaatbaar? En vooral, kunnen wij onze ideeën daarover aan anderen opleggen? Of moeten wij daarover met anderen in discussie treden en een wereldplatform organiseren om deze bio-ethische uitdagingen met een open geest en met kennis van zaken, aan te pakken? Moeten we daarover dan ook afspraken maken? Want ook dat is responsabilisering. En het is wellicht de meest delicate responsabilisering waar we in de komende decennia mee te maken hebben. Het probleem van de gezondheidszorg zal niet zozeer een tekort aan middelen zijn; middelen kunnen gevonden worden en efficiënt aangewend worden. Maar het echte probleem zal zijn: hoe gaan we om met bioethische uitdagingen? Daarom ben ik zeer verheugd dat onze universiteit aanvaard heeft om mee het voortouw te nemen bij de organisatie van een wereldcongres over bio-ethiek. Anticiperend op deze overweldigende bio-ethische uitdagingen, zal in 2011 in 167


het Midden-Oosten een mondiale rondetafel georganiseerd worden, waar over deze uitdagingen wordt gediscussieerd. In het Midden-Oosten, niet toevallig op het kruispunt tussen de Oosterse en de Westerse cultuur. Wij hebben namelijk niet exclusief de waarheid in pacht. We moeten ons openstellen voor allen en met respect voor ieders filosofische, religieuze of ethische overtuiging, proberen samen antwoorden te vinden op de vragen die zich aandienen. Dat is ook responsabilisering! U staat vandaag aan het begin van uw loopbaan. En voor diegenen voor wie dit een eerste diploma is: het eerste diploma blijft altijd het mooiste. Het zal u tekenen voor de rest van uw leven, dit is een mijlpaal. U hebt er lang naar toegeleefd, u hebt het ook echt verdiend, daar ben ik zeker van. Want professoren laten alleen maar mensen promoveren die het echt verdienen. Uw patiënten zullen u dankbaar zijn voor het harde labeur en het veel gezwoeg dat u hier hebt doorstaan gedurende al die jaren. U hebt natuurlijk een enorme technische bagage mee. U hebt daaraan heel veel energie gespendeerd. Ik hoop oprecht dat u van deze universiteit, uw universiteit, onze universiteit, ook die ethische waarden meedraagt. Dat u met open blik zult kunnen kijken naar uw patiënten en dat u op elk ogenblik dat u keuzen moet maken, bewust zult zijn van deze uitdaging. Dat is de keuze waarvoor u staat. Niet de vraag: zal er geld zijn om de gezondheidszorg te betalen? Zal mijn patiënt straks de rekening van mijn tandheelkundige behandeling kunnen betalen? Dat is niet de echte uitdaging. Dat is niet de responsabilisering die ons de komende decennia zal bezig houden. Wel de vraag: hoe gaan we om met al die rijkdom en met al die mogelijkheden die we hebben? En vooral: hoe kunnen we over alle culturen heen samen daar het beste van maken? Ik wil u nogmaals van harte proficiat wensen, u hebt een diploma van een topuniversiteit. Overal ter wereld kunt u fier zijn over dit diploma, op de meeste plaatsen zal deze universiteit immers goed gekend zijn. U hebt een ticket voor de toekomst, gebruik het goed en maak er het beste van. Proficiat!

Mevrouw Tine Francx sprak de promovendi en genodigden toe als bestuurslid van de Alumnivereniging L.U.T.V. Geachte Heer Rector, Mijnheer de Ere-rector, Mijnheer de Vice-Rector, Dr. Boonen, Mijnheer de Decaan, Mijnheer de departementsvoorzitter, Geachte professoren, Dames en Heren, Beste promovendi, collegae vanaf vandaag,

In naam van de LUTV, de Leuvense Universitaire Tandheelkundige Vereniging wil ik aansluiten bij de voorgaande sprekers en u allen van harte proficiat wensen op deze heuglijke dag. Vanaf vandaag bent u tandarts. Hiermee wordt een heel bijzondere periode in uw leven afgesloten. U hebt ongetwijfeld hard moeten werken om dit diploma te behalen maar ik denk dat er ook een aantal jaren van veel plezier en vriendschap achter u liggen. En binnen een aantal jaren zal u ongetwijfeld met veel nostalgie aan deze tijd terugdenken.

Dr. Carine Boonen Lid van de Inrichtende Overheid van de K.U.Leuven Raadgever Gezondheidsbeleid van Vlaams ministerpresident Kris Peeters

Nu start een nieuwe periode en een nieuwe uitdaging, vanaf vandaag behoort u tot de werkende bevolking...

Na het derde muzikale intermezzo ’Adagio’ van Mozart bedankte professor Vinckier Dr Boonen en zei bijzonder blij te zijn dat zij deze uitnodiging aanvaard had.

U hebt gekozen voor een sociaal beroep, een beroep om mensen te helpen. Nog altijd is de drempel van de tandarts voor velen een hoge drempel. De dankbaarheid van de patiënt die, ondanks zijn angst voor

168


de tandarts, na een positieve ervaring uit uw kabinet buitenstapt, maakt de dag mee goed. U hebt gekozen voor een vrij beroep. Sommigen zullen zich vestigen in een dorp, anderen in een stad, sommigen in een solopraktijk en anderen in een groepspraktijk. U zal hard moeten werken maar vooral ook een goed evenwicht zoeken tussen uw professioneel leven en uw familiaal leven. Een evenwicht tussen werk en gezin. U hebt gekozen voor een beroep dat de laatste jaren een enorme technische evolutie heeft doorgemaakt en dit ongetwijfeld nog verder zal doen. Daarom dat dit schitterende diploma dat u vandaag heeft behaald zijn waarde slechts blijft behouden indien u deze evolutie volgt. Bijscholen is onontbeerlijk om uw kennis en vaardigheid op peil te houden. Hiervoor kan je terecht bij de LUTV. In het tijdschrift dat u als lid regelmatig krijgt toegezonden houden wij u op de hoogte van allerlei nieuwig heden en evoluties. Op de verschillende theoretische en praktische cursus sen tijdens het jaar en ook op de najaarsvergadering zorgen we ervoor dat u bijgeschoold blijft. Maar de LUTV staat niet alleen voor navorming.

Het is de grote familie van afgestudeerde tandartsen van de KULeuven. Via het tijdschrift blijft u op de hoogte van het reilen en zeilen binnen de school. Tijdens de pauzes van de cursussen wordt er altijd druk bijgepraat. En ieder jaar worden op het Apolloniabanket de tandartsen gevierd die een veelvoud van 10 jaar afgestudeerd zijn. Het is altijd een aangenaam en soms verrassend weerzien. En na een heerlijk diner en spetterend dansfeest beseft u plots hoe snel de tijd is gevlogen. Beste promovendi, u staat nu nog maar op dag 1 van uw professionele loopbaan. Neem een grote stap naar dag 2 en ga met uw idealisme en uw jeugdig enthousiasme een schitterende toekomst tegemoet. Proficiat!! De voorzitter van het departement bedankte mevrouw Francx voor haar toespraak. Tevens bedankte hij de muzikanten Wim en Toon Spaepen voor hun bijdrage om van dit promotiefeest iets bijzonders te maken. Verder dankte hij de aanwezigen en, namens de decaan van de faculteit geneeskunde, nodigde hij iedereen uit voor de receptie in de Jubelzaal.

169


Tijdens de promotie en de receptie…

170


Afscheidsfeest Naar goede gewoonte organiseerde het laatste jaar een laatste maal een samenzijn alvorens uit te zwermen over het land. De organisatie van dit treffen wordt vaak eenvoudig gehouden want niemand in het jaar heeft nog voldoende tijd aan het einde van het vijfde jaar om diverse initiatieven in de juiste harmonie te toonaarden. Iedereen doet een extra inspanning om de laatste examens zonder kleerscheuren door te maken hopend dat alles zonder fout kan afgerond worden op de bewuste laatste deliberatie. Om de organisatoren van het laatste jaar wat hulp aan te bieden zorgt het bestuur van de L.U.T.V. ieder jaar voor de nodige aansporing. Die aansporing heeft dan verschillende doelstellingen om zeker te zijn dat niets vergeten wordt. Vrij vroeg op het jaar worden de praesessen gevraagd deze gebeurtenis zeker niet te vergeten en de datum alvast in hun agenda op te schrijven. Met de regelmaat van de klok wordt deze boodschap nog eens herhaald en naar het einde van het academiejaar wordt ze plots vergezeld met de belofte van een serieuze sponsoring vanwege de oud-studentenbond. Meestal zijn dan de nodige vereisten vervuld en kan naar een restaurant en een menu worden gezocht. Vaak worden verschillende voorstellen uitgewerkt en voorgelegd. Een ongeschreven wet wil dat het feest binnen de Leuvense stadsmuren plaatsgrijpt want ver daarbuiten veronderstelt altijd een verplaatsing. De rit naar de feestzaal is geen probleem maar de terugkeer in de late uren kan wel een probleem worden wanneer de stemming plots uitgroeit tot onverwachte afmetingen.

is er een ongeschreven zwijgplicht en het enige wat wordt prijsgegeven zijn geruststellingen in eenvoudige gebarentaal. Nadien volgt het tafelen. Het menu is een luxe studentenkeuze aangepast aan de mogelijkheden van de sponsors. Meestal valt dit nogal mee want niemand zal dit restaurant ooit met honger verlaten. Bestuursleden en professoren verspreiden zich over de verschillende tafels zodat iedere student de kans krijgt om zijn hart nog eens een laatste maal te luchten. Soms met aangename herinnerringen soms met wat gevarieerde kritiek. Maar de aangepaste wijnen strijken alle rimpels glad en de sfeer groeit met het uur. Plots neemt de praeses het woord, zij nodigt de vertegenwoordiger van de L.U.T.V. uit om de vereniging voor te stellen. Professor Yudhira, die de meeste foto’s heeft, weet op passende wijze hun studentenjaren in herinnering te brengen, aangevuld met de informatie die nodig is om veilig het beroepsleven uit te bouwen. De voorzitter neemt in een later ogenblik de gelegenheid te baat om de laatstejaars praesessen, Nathalie Schreurs en Valérie Nyst, te huldigen en hen een geschenk aan te bieden. Hun ijver om bijvoorbeeld iedereen in het jaar een goede examenregeling aan te bieden wordt alom gewaardeerd. Het laatste deel van de avond vindt nadien plaats, wanneer de disk jockey de dansmuziek laat horen. Schuifelend verlaten de ouderen de zaal want de jongeren beginnen aan het laatste couplet van hun studentenleven. Prosit en ad multos annos.

Dit jaar werd besloten het feest te laten doorgaan in de Salons Georges op het Hogeschoolplein. Bij de genodigden horen uiteraard de laatstejaars studenten vergezeld van hun partner. Assistenten, begeleiders en professoren vormen een tweede groep. Tenslotte komen een aantal bestuursleden van de vereniging de feesttafel vervolledigen. Het is de bedoeling dat de afgestudeerden kennis maken met hun oud-studentengroep en dat kan enkel door onderling contact. Aan de vooravond van het beroepsleven is zulke ontmoeting wellicht het meest aangewezen. Tijdens een heerlijk aperitief worden de aanwezige professoren diplomatisch gepolst over de slaagkansen. De deliberatie volgt altijd ná het afscheidsfeest. Helaas

De praeses worden door het LUTV-bestuur, Prof. Els Wierinck en Mevr. Brigitte Lenaerts, in de bloemetjes gezet.

171


Het bestuur van de LUTV, de professoren en de laatstejaarsstudenten al feestend samen. Over een paar dagen zijn zij allen collegae!

172


Wat nog komen moet LUTV Najaarsvergadering Symposium 40 jaar LUTV

Tandheelkunde en recht Zaterdag 15 november 2008 Auditorium GA2 en GA3 Onderwijs&Navorsing1 Campus Gasthuisberg, Herestraat 49, 3000 Leuven 8:30 9:00 9:15 10:00 10:45 11:00 11:30

Onthaal Inleiding Antistollingstherapie en tandheelkundige ingrepen. Prof. K. Peerlinck Verwikkelingen en mislukkingen bij kleine heelkunde en hoe ze voorkomen Dr. C. Politis Viering Prof. Fossion Koffiepauze Waarom een boek over recht toegespitst op de tandarts? Y. Vermylen

12:30 12:45 14:00 14:15 15:00 15:45 16:15

Viering 40 jaar LUTV Lunchpauze Uitreiking Prijs Prof. De Bondt – Capita Duurzaamheid van indirecte tandvervangende materialen. Prof. I. Naert Helingsprognose na endo, hoever kan je iets beloven? Prof. P. Lambrechts Discussie Receptie

Informatie en inschrijvingen: Anne Gaspar – 016 33 75 57 Opgelet: betaling enkel met overschrijvingsformulier en gestructureerde mededeling na inschrijving.

Ter gelegenheid van het 40-jarig bestaan van de LUTV ontvangt elk LUTV-lid gratis het boek ‘Tandarts en Recht’ van collega Y. Vermylen. Een onmisbaar naslagwerk!

Vanuit de LUTV speciale aandacht voor het emeritaat van professor Fossion!

173


Nieuw! Nieuw! Nieuw! Nieuw! Nieuw! Nieuw! Nieuw! Nieuw!

Website LUTV www.lutv.be Zoals onze voorzitter reeds in het vorig nummer schreef, heeft de LUTV nu ook een eigen website Via deze website bieden wij u een heleboel informatie aan. U vindt er een woordje uitleg over het ontstaan van de vereniging, haar doel en werking. Daarnaast vindt u de laatste nieuwe weetjes, een handig overzicht van de voorbije en geplande activiteiten en kan u rustig door onze fotogallerij bladeren en weldra ook op zoek gaan in het digitale archief van ons tijdschrift Tandheelkundige Tijdingen. Hier alvast de homepage!

Apolloniabanket 7 maart 2009 Salons Georges, Hogeschoolplein, Leuven. Alle Leuvense tandarts-alumni, gepromoveerd tot licentiaat in de tandheelkunde of tandarts in een jaar ‘9’ (1949, 1959, 1969, 1979, 1989, 1999) worden verwacht. Een persoonlijke uitnodiging wordt u later toegestuurd, maar reserveer alvast nu deze datum in uw agenda!

174


Cursussen permanente vorming tandheelkunde in de kijker

Workshop Cone Beam CT Cursusleiding: Prof. R. Jacobs Donderdag 13 november 2008, 10u -17u Prijs: € 190 (LUTV lid) Accreditering goedgekeurd: 30 AE in DG 3 Lokatie: Orale Beeldvorming, UZ St. Rafaël, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven

Forensische tandheelkunde in een notendop Cursusleiding: Prof. G. Willems Donderdag 13 november 2008, 15u-18u30 Doel: inzage verlenen in het werkterrein van de forensische tandarts. Herhalingsactiviteit Prijs: € 125 (LUTV lid) Accreditering goedgekeurd: 20 AE in DG 2 Lokatie: wordt later meegedeeld

Workshop Directe CAD-CAM restauraties (NIEUW!) Cursusleiding: Prof. M. Peumans en Prof. B. Van Meerbeek 09:00: CAD-Cam voor directe en indirecte toepassingen; wegwijs in de porseleinkast 10:00: Klinische procedure vervaardiging directe CAD-CAM restauraties, deel 1 11:00: Vervaardigen van een CEREC-3D MOD-inlay 14:00: Overzicht van de moderne cementen voor bevestiging van keramische restauraties 14:30: Klinische procedure deel 2 15:00: Vervaardiging van een CEREC-3D kroon (practicum) 17:00: Einde Donderdag 27 november 2008 en Donderdag 19 maart 2009 Maximum 20 deelnemers toegelaten Prijs: € 200 (LUTV lid) – lunch inbegrepen Accreditering aangevraagd: 40 AE in DG 4 Lokatie: UZ St. Rafaël, Kapucijnenvoer 7, Leuven

Kleine mondheelkunde 2008: Verwikkelingen bij en na mondheelkunde Cursusleiding: Prof. J. Schoenaers Zaterdag 29 november 2008, 9u-12u30 Dit jaar gaat de aandacht naar de aspecten van begeleiding van operatieve ingrepen en nabehandeling van bezwaren en complicaties. Prijs: € 100 (LUTV lid) Accreditering aangevraagd: 20 AE in DG 6 Lokatie: wordt later meegedeeld. Informatie en inschrijvingen: Anne Gaspar – 016 33 75 57 Opgelet: betaling enkel met overschrijvingsformulier en gestructureerde mededeling na inschrijving.

176

new ! De juiste chemie kan een wereld van verschil maken De eerste echt unieke doorbraak in de composietharstechnologie in meer dan 30 jaar. De nieuwe, De revolutionaire nanodimeercomposiet voor anterieure en posterieure restauraties met Lage volumekrimp en Hoge monomeerconversie. N'Durance-composiet combineert nanotechnologie met een gepatenteerde dimeerformule (nanodimeerconversietechnologie), wat leidt tot natuurlijke, duurzame anterieure en posterieure restauraties. Kenmerken zijn een hoge monomeerconversie (intraorale conversie van 75%), een lage volumekrimp (voor een marginale integriteit en geen postoperatieve gevoeligheid), en een hoge druksterkte (hoge flexurale kracht met lage elasticiteitsmodulus tegen slijtage). De radiopake composiet wordt aangeboden in 16 Vita-tinten, Universal Opaque en Bleach White.

N’Durance. Engineered chemistry for life. SEPTODONT NV-SA Grondwetlaan 87 � B-1083 Brussel Tel. +32 (0)2 425 60 37 � Fax +32 (0)2 425 36 82 [email protected] � www.septodont.be

Dentex 2008 - Welkom op STAND 803

The world leader in pain control

Tandheelkundige Tijdingen • Driemaandelijks tijdschrift • Herfstnummer • v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven • P708252. P.B. 2/613 Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING

TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN 40

Jaargang 36 (3) Herfstnummer 2008

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN. Herfstnummer 2008

Recommend Documents