LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN. Zomernummer 2008

Tandheelkundige Tijdingen • Driemaandelijks tijdschrift • Zomernummer • v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven • P708252. P.B. 2/613 Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING

TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN 40

Jaargang 36 (2) Zomernummer 2008

Volledig keramische Procera®-oplossingen

DE DENTALE INJECTIESPUITEN MET ASPIRATIE SEPTODONT PETITE EN SEPTODONT STANDARD.

Procera

®

sterk, mooi, bewezen Met Procera® kan op veilige en voorspelbare wijze aan de allerhoogste normen op het gebied van kwaliteit en esthetiek worden voldaan met prachtige langdurige resultaten. Voortdurende innovatie, ondersteund door meer dan 15 jaar klinische documentatie en meer dan 8 miljoen restauraties, garanderen dat Procera® altijd voorop loopt. sNIEUW

Ze zijn ontworpen voor uw handen De nieuwste dentale spuit van de nummer één in pijncontrole is er! De dentale aspiratiespuiten van Septodont zijn licht, duurzaam en bevatten geen afneembare delen. Beter nog, je kunt kiezen tussen twee verschillende maten, al naargelang je specifieke injectiestijl. De Septodont Standard-spuit is uitgerust met een grotere duimring en een zuiger van standaardlengte voor meer comfort. Septodont Petite is ontworpen voor tandartsen en mondhygiënisten met kleinere handen.

Zijn compact ontwerp voorziet een kleinere duimring en vingergreep en een kortere zuiger. Dit zorgt voor een betere controle en meer comfort tijdens het aspireren.Beide modellen bieden een zeer lichte constructie van aluminium en roestvrij staal die de spanning in de hand tijdens het injecteren vermindert. Septodont-spuiten zijn gemaakt voor dentale patronen van 1,7 ml/1,8 ml. Bestel de uwe vandaag en voel het verschil. Comfortabele maten en een passende prijs!

Procera®-kronen hebben een nieuwe pasvorm en blijven zitten tijdens try-ins!

sNIEUW met onze nieuwe gekleurde kronen van zirkonium zult u altijd de juiste kleur voor het beste esthetische resultaat vinden.

Septodont Petite

Septodont Standard

© Nobel Biocare 2008

Maar Procera® is meer dan alleen zirkonium. Procera® biedt tevens alumina voor optimale translucentie. Dankzij een breed assortiment aan kronen, facetten, bruggen, implantaatbruggen en abutments is er een perfecte Procera®-oplossing voor uw patiënt, ongeacht de behandeling die u wenst uit te voeren. SEPTODONT NV-SA Grondwetlaan 87 � B-1083 Brussel Tel. (+32.2) 425 60 37 � Fax (+32.2) 425 36 82 [email protected] � www.septodont.be

Voor meer informatie surf naar www.nobelbiocare.com

The world leader in pain control

Tandheelkundige Tijdingen 36(2)

INHOUD

Voorzitter Prof. A. De Laat (Keerbergen) Erevoorzitter Prof. G. Vanherle (Leuven) Ondervoorzitter Dhr. J. Lambrechts (Diest) Dhr. G. Bosselaers (Mechelen) Dhr. J. Vandersanden (Bilzen)

WOORD VAN DE REDACTIE

58

OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Recente bevindingen over het verband tussen parodontitis en vroeggeboorte en laag geboortegewicht ‘ADHD’ Hoe pak je het aan? Kinderen met autisme bij de tandarts Mogelijkheden en beperkingen van bewuste sedatie

59 74 79 85

Schatbewaarder Prof. E. Wierinck (Sint-Truiden) PERSONALIA Adj. Schatbewaarder Mevr. B. Lenaerts (Antwerpen) Alumniafgevaardigde Prof. T. Yudhira (Heverlee)

Geboorten Overlijdens In memoriam Paul Stroobants In memoriam Jaak Broos In memoriam Kris Defoort

89 89 90 91 92

AGENDA Cultureel raadgever Lector F. Deryckere (Oostende)

Wat voorbij is Apolloniabanket op zaterdag 8 maart 2008 Sportdag 23 april 2008

93 108

LUTV-jongeren Mevr. C. Francx (Lebbeke) Mevr. M. Tytgat (Balen) Dhr. S. Van Dijck (Grobbendonk) Hoofdredacteur Prof. G. Vanherle Redactie Prof. A. De Laat Mevr. R. Alaerts Mevr. Y. Gullentops Dhr. E. Mortelmans Redactieraad Prof. I. Naert Prof. M. Quirynen Prof. B. Van Meerbeek Prof. G. Willems Prof. T. Yudhira

L.U.T.V.vzw Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven Tel.: 016/33 24 72 (elke voormiddag behalve vrijdag) Fax: 013/33 24 40 Lidgeld: € 65 – Eerstejaars oud-studenten: € 32 Rekeningnummer lidgeld L.U.T.V.vzw: 001-4474907-82

57

Tandheelkundige Tijdingen 36(2)

WOORD VAN DE REDACTIE Beste Collegae! Het vorige nummer van onze jaargang – het eerste in de nieuwe lay-out – heeft heel wat positieve reacties losgemaakt. Blijkbaar wordt de vernieuwing aangenaam ervaren en biedt de nieuwe tekstzetting ook mogelijkheden om meer informatie en foto’s op u los te laten… Het huidige nummer staat weer bol van interessante topics. We starten met één van de winnaars van de Prijs Prof. De Bondt: een capitum dat herwerkt werd tot een artikel over de relatie tussen parodontitis en vroeggeboorte/laag geboortegewicht. Voorwaar een actueel thema dat ten gronde werd bestudeerd. Verder vindt u reeds 3 samenvattingen van de lezingen die gehouden werden ter gelegenheid van de geslaagde “LUTV aan de Kust 2008”. Het thema was: moeilijke behandelingen bij kinderen. Ervaren sprekers lichtten toen het ADHD syndroom, het autisme en de behandeling onder lachgassedatie toe, met de consequenties naar de tandheelkundige praktijk. Voor iedere practicus zeker interessante informatie! Het was een geslaagde dag, zoals u op de foto’s kan zien. De overige lezingen worden in de volgende editie gebracht. Traditioneel staan we ook stil bij belangrijke momenten in het leven: de geboorte met al zijn vreugde, maar ook het overlijden van enkele collegae. Verder vindt u in de Agenda meer uitgebreide en geïllustreerde verslagen over het Apolloniabanket (meer dan 180 tevreden deelnemers!) en de jaarlijkse Sportdag van onze studenten. Ik maak van dit Editoriaal ook gebruik om opnieuw een vernieuwing in onze LUTV toe te lichten: in samenwerking met een professionele web-designer, maar vooral dankzij het harde werk van onze webmaster Simon Van Dijck en van Prof. Vanherle, werd onze LUTV-website operationeel gemaakt, en zal ze voor iedereen te raadplegen zijn vanaf de zomer. Progressief zullen we informatie toevoegen (zoals de vroegere uitgaven van Tandheelkundige Tijdingen en fotoreportages van bijeenkomsten, reizen enz.). De website biedt ons ook een uitstekende gelegenheid om snel nieuwe dingen aan te bieden, ofwel aan iedere surfer ofwel specifiek aan onze leden, die een paswoord zullen ontvangen om bepaalde gereserveerde delen te kunnen bezoeken. Ik raad iedereen aan van regelmatig aan te tikken bij www.lutv.be en ons uw bevindingen en suggesties te laten weten. Net als ons tijdschrift is de website er voor u: wij kunnen ze enkel optimaliseren indien we goed zicht hebben op uw wensen en verwachtingen. En zo rollen we de zomer in! De hele redactieploeg en het LUTV-bestuur wensen aan ieder van u een welverdiende, zonnige en ontspannende vakantie! Toon De Laat 58

Tandheelkundige Tijdingen 36(2) oorspronkelijke bijdragen

Recente bevindingen over het verband tussen parodontitis en vroeggeboorte en laag geboortegewicht Catherine Dupont, Daniel van Steenberghe en Erik Mortelmans

Foto: Catherine Dupont. Zij behaalde met dit werk de Zilveren Penning Prijs Professor De Bondt 2007.

1. Inleiding In Vlaanderen worden ongeveer 5,5% van de baby’s te vroeg geboren.1 Verbetering van de prenatale zorg en de neonatale intensive care geneeskunde, hebben de overlevingskans bij deze baby’s aanzienlijk doen stijgen. Ondanks deze gunstige evolutie daalt het aantal vroegtijdige geboortes in de geïndustrialiseerde wereld niet, eerder integendeel.2 Dat zou kunnen komen omdat niet alle risicofactoren (ras, roken, alcohol en drugmisbruik, lage socio-economische status) gekend zijn. Vele zwangerschapscomplicaties gebeuren om een nog ongekende reden. Het is logisch dat een vroeggeboorte een risico op laag geboortegewicht inhoudt. Daarnaast is de socio-economische status van de moeder de belangrijkste risicofactor op laag geboortegewicht. Baby’s met een te laag geboortegewicht lopen een groter risico op een aantal acute en chronische aandoeningen. Menig auteur ondersteunt de stelling dat er in 30% tot 50% van alle premature bevallingen infecties aan de basis liggen. Maternele infectie tijdens de zwangerschap, voornamelijk wanneer deze gepaard gaat met koorts, wordt al lange tijd aanzien als de oorzaak van miskraam, premature geboorte en groeivertraging. Dat is niet alleen het geval voor intra uteriene infecties of vaginosis, maar ook voor klinische infecties op afstand.

De gestegen hormonale activiteit tijdens de zwangerschap kan een gemakkelijk bloedende gingiva en bacteriële overgroei in de hand werken. Bloeding is een signaal voor ulceratie van de parodontale pocket en bij een veralgemeende parodontitis is de geïnfecteerde en geulcereerde zone in oppervlakte zo groot als een handpalm. Hier valt de belangrijkste barrière tussen bacteriën in de tandplaque en de bloedstroom van de moeder weg. Bacteriën komen de bloedstroom binnen en bereiken de placentabarrière, die de foetus beschermt. Parodontitis draagt bij tot zwangerschapscomplicaties wanneer de foetus blootgesteld wordt aan bacteriën of hun afvalproducten die wel doorheen de placentabarrière geraken. Ondanks intacte placentamembranen werd een antilichaamrespons van de foetus aangetoond tegen microbiële organismen die normaal aanwezig zijn in de mond van de moeder. Ondanks intacte placentamembranen toonde men zelfs bacteriën in de amnionvloeistof aan zoals Fusobacterium Nucleatum.3 Deze bacteriën worden slechts zelden aangetroffen bij een bacteriële vaginosis, en deze vaststelling suggereert een andere infectieweg: de hematogene verspreiding vanuit een parodontale infectie.4 Een lage blootstelling aan bacteriën omwille van een matige infectie of een effectieve bescherming 59


door antilichamen van de moeder, beschermen de foetus. Passage van orale bacteriën doorheen de placentabarrière in een vroeg stadium van ontwikkeling, verhoogt het risico op vroeggeboorte met een factor 2 tot 8.5 Een foetus ondervindt stress wanneer zijn immuunsysteem op de proef gesteld wordt door orale bac teriën, of wanneer een toxisch milieu in de uterus ontstaat door verhoogde niveaus van chemische producten en hormonen die het immuno-inflammatoire systeem reguleren. Activering van de ontstekingsrespons bij de moeder kan een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van premature weeën, laag geboortegewicht en pre-eclampsie. Bij zulke foetussen wordt er in het navelstrengbloed een hogere concentratie aan c-reactief proteïne gevonden, een marker voor ontsteking bij moeder én kind. De aanzet tot arbeid is normaal een natuurlijk antwoord van het lichaam van de moeder: een respons op de ontstekingsmediatoren wordt gebruikt om de baby uit te drijven. Maar verhoogde aanwezigheid van ontstekingsmediatoren, PGE2 en TNFa, lokken vroegtijdige contracties en het breken van de amnion zak uit, en beschadigen de bloedflow naar de placenta. Ontsteking maakt de membranen die de binnenwand van de placenta bekleden meer fragiel wat het vroegtijdig breken van de vliezen initieert en tot vroegtijdige arbeid leidt. In een ontstoken placenta ontstaan er veranderingen in de foetale/maternele bloedvaten die te vergelijken zijn met atherosclerotische schade bij de hartarteries: de vezels krimpen en functioneren niet naar behoren zodat de bloedflow en nutriëntenaanvoer in het gedrang komen. Een abnormale bloedflow naar de placenta kan ook een onevenwicht in bloeddruk bij de moeder met zich meebrengen, met vroegtijdige contracties en nierdysfuncties, eventueel levensbedreigende convulsies tot gevolg.6

Pariteit: Het aantal verlossingen dat een vrouw heeft doorgemaakt. Foetale sterfte: Ieder doodgeboren kind na ≥ 20 weken zwangerschap. Vroeg neonatale sterfte: Overlijden van een levend geboren kind van ≥ 500 gram, vóór de 8ste dag na de geboorte. Perinatale sterfte: De som van de foetale sterfte en de vroeg-neonatale sterfte. Neonatale sterfte: Overlijden van een levend geboren kind van ≥ 500 gram, vanaf de 8ste dag tot en met de 28ste dag na de geboorte. Post neonatale sterfte: Overlijden van een levend geboren kind van ≥ 500 gram, vanaf de 29ste dag tot en met de 365ste dag na de geboorte. Vroeggeboorte (= PT): Bevalling voor de 37ste zwangerschapsweek. Laag geboortegewicht (= LBW): Een geboorte gewicht < 2500 gram. Normaal gesproken duurt een zwangerschap 40 weken vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Als de zwangerschap niet de volle 40 weken duurt, is naar gelang van het moment van geboorte sprake van een eerdere geboorte, vroeggeboorte, extreme prematuriteit of miskraam. Op zich is een vroege bevalling geen probleem, aangezien vanaf 37 weken een veilige bevalling in principe mogelijk is. Als de geboorte van een baby voor een zwangerschapsduur van 37 weken plaatsvindt, dan spreekt men volgens de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie van vroeggeboorte; voor de 22 weken spreekt men van een miskraam. Een vroeggeboorte met een zwangerschapsduur van minder of gelijk aan 32 weken wordt extreme prematuriteit genoemd. 2.2. Verband parodontitis - vroeggeboorte / laag geboortegewicht 2.2.1. Oorzaken van een vroeggeboorte

2. Vroeggeboorte en laag geboortegewicht 2.1. Definities van de World Health Organization Verlossing: Geboorte van één of meer kinderen met een gewicht van ≥ 500 gram uit één moeder. Geboorte: Geboorte van één kind, levend of dood, van ≥ 500 gram of van ≥ 22 weken. Zijn het gewicht en de zwangerschapsduur onbekend dan geldt een lengte van ≥ 25 cm als criterium. Bij één verlossing kunnen één of meerdere baby’s geboren worden. 60

Een afgebroken zwangerschap en de geboorte op een vroeger tijdstip dan normaal kunnen veroorzaakt worden door vroegtijdige contracties of door het vroegtijdig breken van de vliezen. Vroeggeboorte gaat dikwijls gepaard met een laag geboortegewicht. Bij vroeggeboorte wordt een onderscheid gemaakt tussen oorzaken vanuit de moeder (bvb. infecties, koorts, extreem hoge bloeddruk) en oorzaken vanuit het kind (het kind kan een ziekte hebben of niet goed groeien waardoor het beter af is buiten de baarmoeder). Ook een niet (meer) goed functionerende placenta kan aan de basis liggen.


Tabel 1. Evolutie van geboortes en verlossingen in Vlaanderen Jaartal

Geboorten baby’s

Verlossingen moeders

% registratie

1991

67143

66082

95,5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

63550 63599 62222 61349 62128 60813 60048 60406 62657 64228

62304 62376 61038 60190 60993 59750 58750 59253 61647 63094

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Studiecentrum voor perinatale epidemiologie (SPE): statistische gegevens (2005)

Tabel 2. Geboortegewicht (2005) Eenlingen (N = 61970) Gewicht in gram

%

500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499

0,4 0,4 0,9 3,4 5,1% 16,9 39,9 29,4 7,8 1,0

2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000-4499 >4500

Aantal 238 269 535 2078 10841 24727 18220 4803 619

Kinderen met een laag geboortegewicht (<2500 gram) vertegenwoordigen 5,1% van alle pasgeboren baby’s. Eén éénling op 122 en één meerling op 9 wegen bij de geboorte 1500 gram of minder. Studiecentrum voor perinatale epidemiologie (SPE): statistische gegevens (2005)

Tabel 3. Zwangerschapsduur (2005) Eenlingbevalling (N = 61970) Zwangerschapsduur (weken) <28 28-31 32-36 >37

% 0,4 0,5 5,6 6,5% 93,5

Aantal 273 310 3480 57970

Studiecentrum voor perinatale epidemiologie (SPE): statistische gegevens (2005)

Er zijn verschillende gekende risicofactoren voor PT/ LBW: gebrek aan prenatale verzorging, lage socioeconomische status, leeftijd van de moeder, ras, multipele geboortes, drug-, tabak- en alcoholverslaving, hoge bloeddruk, voorgeschiedenis van PT/LBW en locale en systemische infecties bij de moeder. Parodontitis heeft vele risicofactoren gemeenschappelijk met PT/LBW: roken, leeftijd, lage socio-economische status en systemische gezondheidstatus. In het achterhalen van een mogelijk verband tussen parodontitis en PT/LBW is het daarom belangrijk om zoveel mogelijk de gekende risicofactoren uit te sluiten. 2.2.2. Klinische manifestaties van orale infecties Van alle menselijke infecties zijn de orale infecties veruit de meest verbreide. Zij komen voor onder drie belangrijke klinische vormen: cariës, gingivitis en parodontitis, allen veroorzaakt door micro-organismen die zich in een biofilm op het tand- of ander hard oppervlak in de mond organiseren. In de context van dit overzicht spelen enkel de laatste twee een rol. Een biofilm is een complex, multicellulair ecosysteem dat bestaat als een commensale, zich zelf onderhoudende gemeenschap van meer dan 600 verschillende aërobe en anaërobe bacteriën. Wanneer de plaque niet mechanisch verwijderd wordt, verandert de samenstelling van meer grampositieve aërobe flora (compatibel met een gezonde situatie) naar een meer gramnegatieve en anaërobe flora. De meeste organismen geassocieerd met een parodontale ontsteking zijn reeds in kleine aantallen aanwezig in de mond bij een gezonde situatie en zijn dus commensalen. De eerste verdedigingslinie tegen een biofilm wordt gevormd door het sulcusepitheel dat geen nauw celcontact (tight junctions) bevat, en een echte zeef is. Deze zorgt voor een natuurlijke IL 8 gradiënt die de uitstoot van neutrofielen en serum vergemakkelijkt om de confrontatie met pathogene bacteriën aan te gaan. De meeste neutrofielen en serumcomponenten in het speeksel zijn hiervan afkomstig, en niet van de van de speekselklieren. Wanneer de confrontatie in het voordeel van de biofilm verloopt, ontstaat in eerste instantie een gingivitis. Dit is een acute of chronische toestand met omkeerbaar karakter die zich beperkt tot de oppervlakkige gingivale weefsels. Klinisch bemerkt men roodheid, zwelling, bloeding na sondering en een toegenomen pocketdiepte van 3 à 5 mm, maar met apicaal een intacte epitheliale aanhechting. Histologisch stelt men weliswaar een infiltraat van vooral neutrofielen vast met endotheliale en vasculaire proliferatie en afbraak van gingivaal collageen. Gingivitis 61


Tabel 4. Evolutie van het geboortegewicht (%) 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

< 1500

1,1

1,2

1,1

1,2

1,1

1,1

1,2

1,2

1,1

1,2

1500-2499

5,6

5,7

5,8

5,9

5,7

5,9

6,2

6,2

5,8

5,6

> 2500

93,3

93,1

93,1

92,9

93,2

92,2

92,7

92,7

93,1

93,2

Het geboortegewicht volgt de evolutie van de zwangerschapsduur. De voorbije 10 jaar lijkt er niets veranderd. Studiecentrum voor perinatale epidemiologie (SPE): statistische gegevens (2005)

komt voor bij meer dan 40% tot 50% van de volwassenen en het voorkomen wordt sterk beïnvloed door de socio-economische status. Uitsluitend mechanische plaqueverwijdering kan de gingiva terug naar een gezonde situatie brengen.7 Een pocket is echter een ecologische habitat voor micro-organismen. Zij passen zich aan om te overleven in een gastheeromgeving waarin ze constant aangevallen worden door serum antilichamen, complementsysteem, fagocytose activiteit van de leukocyten en speekselproteïnes. Aangepaste subgingivale organismen zijn voornamelijk asaccharolytisch en niet afhankelijk van koolhydraten uit de nutriënten te vinden in het speeksel. Zij teren hoofdzakelijk op proteïnes in de gingivale creviculaire vloeistof. Parodontitis is een irreversibele en meer ernstige chronische ontsteking die tot destructie leidt van de parodontale aanhechting (ligament) en het alveolair bot. Er treedt een proliferatie van het pocketepitheel op naar de apex toe in een poging om de biofilminvasie af te remmen. Toename van de pocketdiepte vergroot het parodontaal wondoppervlak. Daarenboven, hoe dieper de pocket hoe beter de overlevingsomstandigheden van de pathogene biofilm. Parodontitis komt voor bij 7% à 15% van de volwassenen en wordt niet beïnvloed door de socio-economische status en de graad van mondhygiëne. De twee grootste risicofactoren voor parodontitis zijn roken en diabetes. 2.3. Translocatie van micro-organismen Parodontitis bevat naast een lokale, ook een systemische component. Men moet zich realiseren dat iemand met ernstige, gegeneraliseerde parodontitis een groot oppervlak aan ontstoken, geulcereerd, weefsel (bijna 15 cm2), quasi onopgemerkt (omwille van de afwezigheid van klinische klachten) met zich meedraagt. De aanhechtingsepitheelcellen maken een onderlinge verbinding met weinig desmosomen, 62

waardoor de binding zeer zwak is en grote intercellulaire ruimtes ontstaan. Wanneer er bij klinisch onderzoek parodontale pockets worden bemerkt, wil dit dus zeggen dat het oppervlak aan aanhechtings epitheel aanzienlijk toegenomen is, met een verhoogde permeabiliteit voor intraorale bacteriën en hun metabole producten tot gevolg. Anderzijds kennen de omgevende weefsels een rijke vascularisatie langswaar micro-organismen een vlotte toegang tot de algemene bloedvoorziening en de rest van het lichaam hebben. Vanuit een micromilieu dat vrij ongevoelig is voor invloeden van buitenaf, lekken dus constant pathogene micro-organismen naar de rest van het lichaam. Dat is erg belastend. Transiënte bacteremies zijn vaak aangetoond bij patiënten met parodontitis en/of gingivale ontsteking.8 Bacteriën en hun producten kunnen de placentale weefsels bereiken en daar het inflamma toire effect voor inductie van de arbeid veroorzaken. Er bestaat evidentie dat sommige paropathogenen de placentale barrière doorkruisen en infecties creëren in de foetale membranen. Plaque geïnduceerde gingivitis is de meest voorkomende parodontale aantasting bij zwangere vrouwen. Tijdens de zwangerschap is de prevalentie en ernst van de gingivitis verhoogd en dit is niet afhankelijk van de hoeveelheid aanwezige plaque. De ernst van gingivitis is gecorreleerd met geslachtshormonenspiegels tijdens de zwangerschap. Karakteristieken van zwangerschapsgingivitis zijn deze van een plaque geïnduceerde gingivitis, maar met een tendens voor toegenomen ontsteking en soms weefselaanmaak onder de vorm van een epulis. Specifiek is de aanwezigheid in hoge concentraties van Prevotella Intermedia bij zwangerschap-geassocieerde gingivitis. Er bestaat prevalentie voor positieve foetale anti IgM specifiek voor PI, en deze is significant hoger bij vroeggeboortes dan bij voldragen geboortes. De foetale antilichaam seropositiviteit voor PI, zoals geïndexeerd


door navelstrengbloed IgM, suggereert dat de foetus in de uterus blootgesteld wordt aan deze bacterie soort of zijn producten.9 Fusobacterium nucleatum is één van de meest voorkomende organismen uit pockets met gingivitis en is ook één van de meest geïsoleerde species uit de amnionvloeistofculturen, die verkregen worden bij zwangere vrouwen met vroegtijdige arbeid en intacte placenta membranen. Bacteriëmies zijn meestal transiënt (de duur is meestal minder dan 1 uur), maar hoe ernstiger de parodontitis, hoe groter de bacteriële lading en hoe meer kans op een langduriger circuleren van bacteriën. Het chronische en cyclische karakter van parodontitis geeft mogelijkheid op herhaalde hematogene verspreiding van de paropathogenen en brengt een microbiële blootstelling teweeg van bloedvaten, lever en placenta/ foetus-eenheid. 2.3.1. Verband tussen van paropathogenen en laag geboortegewicht en vroeggeboorte Tijdens de zwangerschap verhoogt de concentratie van een aantal ontstekingsmediatoren in het bloed op een normale fysiologische manier. Onder andere prostaglandine E2 (PGE2) zorgt voor vaatverwijding en verhoogde gevoeligheid voor pijn. Op het einde van de zwangerschap bereikt de concentratie van PGE2 in het bloed een piek net voor de bevalling. Dit veroorzaakt een hyperirritabiliteit van de gladde spieren van de uterus, met contracties, verstrijken en dilatatie van de cervix tot gevolg. Bovendien stelt men ook een aanpassing vast van de placentaire bloeddruk. De PGE2 en TNF-a spiegels die tijdens de zwangerschap fysiologisch verhoogd zijn, kennen door het infectieproces een bijkomende verhoging. Dit kan voor gevolg hebben dat de kritische drempelwaarde van PGE2 eerder wordt bereikt, waardoor de weeën vroegtijdig worden ingezet. Een ontstekingsproces met stimulatie van de productie van PGE2 vormt dus de indirecte weg tot vroegtijdige contracties.10 Zowel bij parodontale als genitale infecties zijn de oorzakelijke agentia gramnegatieve micro-organismen die LPS (lipopolysachariden) vrijzetten. Bacteriële LPS en chemische ontstekingsmediatoren (PGE2, TNF-a en IL-1b), zijn triggers van systemische ontsteking. Specifieke weefsels die hierdoor kunnen aangetast worden, zijn de amnionmembranen, de placenta, de amnionvloeistof, de longen van de foetus, de hersenen van de foetus en de foetale circulatie. Hoge

concentraties van cytokines bij de zwangere vrouw zijn verantwoordelijk voor het breken van de uteriene membranen, vroeggeboorte en groeiachterstand. Endotoxines, afkomstig van de parodontale infectie, kunnen de prostaglandineproductie stimuleren door macrofagen in het amnion te sturen.11 2.3.2. Invloed van vroeggeboorte op de algemene gezondheid Vroeggeboorte en een laag geboortegewicht hebben een niet te onderschatten effect op de algemene gezondheidstoestand van de neonatus, en zijn de grootste oorzaak van neonatale morbiditeit en mortaliteit. Bij een premature geboorte kunnen de vitale organen van de baby immatuur zijn en moeilijk de adaptatie aan een extra-uterien leven aangaan. Er kan ook een specifieke ontwikkelingsachterstand van hart, longen, maag en darmstelsel zijn. Die problemen van onrijpheid worden duidelijk wanneer de premature baby na de geboorte zelf moet zorgen voor een aantal levensvitale functies die de foetus in de baarmoeder nog niet zelf hoefde te regelen: lichaams temperatuur, ademhaling, afweerfuncties, glycemie, metabolisme, enz. Onder morbiditeit verstaat men een belangrijke toename van de kans op invaliditeit op lange termijn. Die kan zich manifesteren op het gebied van de neuro-ontwikkeling12 (neuro-motoriek in verschillende gradaties); bovenste en onderste luchtwegen13; congenitale abnormaliteiten,14 astma en gedragsproblemen (moeilijkheden met leren, lezen, spelling en rekenen).15 Vroeg geboren kinderen, of kinderen met te laag geboortegewicht worden veel sneller ziek, hun behandeling kan moeilijker zijn en zij hebben nood aan speciale zorgen, zowel door hun familie als door de maatschappij in het algemeen. 3. Conclusie Het onderzoek naar risicofactoren voor vroegtijdige geboorte en laag geboortegewicht is van essentieel belang voor de publieke gezondheid omdat deze factoren de grootste oorzaak zijn van neonatale ziekte en -sterfte. Men kan trachten het aantal vroeggeborenen en het aantal neonati met een laag geboortegewicht te verminderen door het achterhalen van de achterliggende risicofactoren en het beperken van de effecten van alle gekende traditionele riscofactoren. Parodontitis is een chronische infectie waarvan het natuurlijke verloop wordt gekarakteriseerd door periodes 63


van rust en progressie. Zwangerschap verhoogt de aanvang van nieuwe parodontitis. Wanneer het voorstadium van parodontitis uitdraait op actieve parodontitis tijdens de zwangerschap, leidt dat tot een significant grotere infectieuze en inflammatoire belasting van moeder en foetus. Screening en voorlichting zijn van cruciaal belang. Zowel de huisarts, gynaecoloog, algemeen tandarts als parodontoloog dienen de moeder-patiënte correct te informeren en te sensibiliseren voor een goede mondhygiëne, zodat zij bewust de verantwoordelijkheid kan opnemen voor de gezondheid van haar kind. Eventueel moet een curatieve parodontale behandeling ingesteld worden.

informatie over een bepaald onderwerp. Systematische reviews zijn de ruggengraat van de evidence based medicine (EBM). In klinische zorg toegepast tracht EBM het best mogelijke wetenschappelijk bewijs te combineren met bestaande klinische expertise. Systematische reviews ballen grote hoeveel heden informatie samen tot een overzichtelijker geheel. Conclusies die meer algemeen geldend zijn, meer samenhang vertonen, en accurater en betrouwbaarder zijn komen vlugger bij de geïnteresseerde practici, en sturen onderzoekers in de juiste richting wanneer zij nieuwe onderzoeksprojecten wensen op te starten.

Parodontitis en vroeggeboorte en laag geboortegewicht mogen dan volgens de meeste waarnemingen wel positief met elkaar geassocieerd zijn, dat wil nog niet zeggen dat het verband causaal is, en dat het eerste de oorzaak van het tweede is. Het is belangrijk rekening te houden met de mogelijkheid dat er een onderliggend gemeenschappelijk mechanisme kan bestaan dat zowel parodontitis als vroeggeboorte en laag geboortegewicht veroorzaakt en gebaseerd is op de genetisch bepaalde constitutie van het individu om met een overdreven ontstekingsrespons te reageren op een bacteriële belasting.16 Sommige auteurs toonden aan dat behandeling van een parodontitis, i.e. het elimineren van de bacteriële belasting, duidelijk geassocieerd is met een vermindering van het risico op vroeggeboorte en laag geboortegewicht.17

4.1.2. Meta-analyse

4. Zoeken naar causaliteit 4.1. Welke methoden gebruiken? Om een mogelijk verband, al dan niet causaal, aan te kunnen tonen tussen parodontitis en vroeggeboorte/laag geboortegewicht kan men in de literatuur alle relevante artikels opzoeken. Zowel de karakteristieken van deze artikels als de studies die eraan ten grondslag liggen en de conclusies de verschillende auteurs maken, kunnen aanzienlijk van elkaar verschillen. Deze met elkaar vergelijken om zo risicofactoren voor PT en LBW te achterhalen wordt daardoor bij momenten een hachelijke onderneming. 4.1.1. Systematische review Men kan deze moeilijkheden trachten te omzeilen via systematische review artikels. Een mogelijke definitie is: het opzoeken groeperen en kritisch analyseren, volgens voorafbepaalde criteria van alle beschikbare 64

Een systematische review krijgt meer gewicht wanneer er ook een meta-analyse wordt uitgevoerd. Een meta-analyse zoekt naar verbanden tussen de resultaten van de beschikbare studies door middel van gestandaardiseerde statistische methoden. Het is dus een kwantitatieve analyse van gepoolde resultaten van zoveel mogelijk studies met eenzelfde methodologie (bvb. randomized controlled trials of gewoon prospectieve studies – zie hieronder). Men maakt een schatting van een algemeen geldend of gemiddeld relatief risico in verband met een gestelde vraag. Een relatief risico duidt de toegenomen, of afgenomen, kans aan dat blootstelling aan een bepaalde risicofactor effectief leidt tot een aandoening. Binnen het onderwerp van dit artikel zoekt men dus naar een toenemende of afnemende kans op vroeggeboorte en laag geboortegewicht indien een patiënt lijdt aan parodontitis. De richting waarin een risico verloopt, (toenemend of afnemend risico) en de grootte van het risico, samen met een berekend betrouwbaarheidsinterval kunnen gebruikt worden om behandelbeslissingen te nemen. 4.2. Soorten studies ter beschikking Wat het onderwerp vroeggeboorte, laag geboortegewicht en parodontitis betreft, bestaan er studies van verschillende soort en kwaliteit, elk met hun eigen robuustheid, die een maat is voor de waarde die eraan mag gehecht worden. Deze verschillen komen samen voor en duiken ook samen op in vergelijkende studies, reviews en meta-analyses, en dit maakt het moeilijk daar de juiste besluiten uit te distilleren. Voor klinische studies (van gelijk welk type) bestaan er algemeen aanvaarde kwaliteitsstandaarden. De kwaliteit van de studies over ons onderwerp wil nog al eens verschillen. Er bestaat een tendens dat studies


van een betere kwaliteit een kleiner verband aangeven tussen parodontitis en PT/LBW. 4.2.1. Observatiestudies In dit soort studies wordt niets actief gedaan dat de uitkomst van het bestudeerde probleem kan veran deren, maar uitsluitend vastgesteld wat er zich op het terrein voordoet. Epidemiologische studies zijn de best gekende soort studies van dit type. De gevonden informatie is bijna per definitie van mindere kwaliteit omdat het onmogelijk is met alle factoren rekening te houden die het voorkomen van een aandoening beïnvloeden. In case control studies worden de karakteristieken van patiëntengroepen met de bestudeerde aandoening vergeleken met deze van patiënten zonder de aandoening, in de hoop factoren te kunnen achterhalen die bijdragen tot het al dan niet voorkomen ervan. Men is op zoek naar een relatie tussen twee condities, maar dat wil niet zeggen dat indien er een statistische relatie gevonden wordt, de ene conditie veroorzaakt wordt door de andere. Cross-sectionele studies zijn een momentopname van de frequentie en de karakteristieken van een toestand in een populatie. Hiermee kan men een idee krijgen van de prevalentie van bvb. acute of chronische aandoeningen in die populatie. Omdat het risico op een pathologie, en de actuele pathologische conditie zelf op eenzelfde ogenblik gemeten worden, is het niet altijd mogelijk uit te maken of blootstaan aan een verhoogd risico effectief leidt tot ziekte, of integendeel dat ziekte het risico voor de ganse populatie verhoogt. Oorzaak en gevolg zijn moeilijk van elkaar te onderscheiden. Opeenvolgende cross-sectionele studies geven al wat meer informatie maar die kan nog vertekend zijn omdat steeds andere patiënten bevraagd worden.

experimentele studies zijn overtuigender dan die van observatiestudies, en de bewijskracht neemt toe naarmate men erin slaagt meer compromitterende factoren die het resultaat kunnen beïnvloeden, op een gecontroleerde wijze uit te schakelen. In het ideale geval verdeelt men studiepopulaties op willekeurige wijze in experimentele- en controlegroepen (Randomized Controlled Trial of RCT). De ene groep wordt onderworpen aan de behandeling die men wil testen, de andere groep krijgt een alternatieve behandeling, en dient als controlegroep. Beide groepen worden opgevolgd in de tijd om na te gaan of er zich eventueel verschillende resultaten voordoen. De mate waarin onderzoeker en testpersoon onwetend zijn over deze verdeling (blinde of liever gemaskeerde studie) draagt eveneens bij tot de objectiviteit van een studie. Deze ideale situatie is niet altijd te bereiken, omdat ook rekening moet gehouden worden met ethische principes, wetgeving en praktische bezwaren. Zo aanvaardt men daarom wel dat niet-gerandomiseerde studies betrokken worden in vergelijkingen en meta-analyses, maar men moet dan wel rekening houden met een toegenomen invloed van toevallige, en/of ongekende factoren op het eindresultaat. Zij helpen echter wel de invloed van variabelen begrijpen.18 Een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie is op zich een krachtige en valide methode van onderzoek, maar vaak lokaal gebonden (één plaats). 4.3. Karakteristieken van de studiepopulatie Het is interessant om de karakteristieken van de studiepopulaties te vergelijken met de gevonden resultaten van elke studie afzonderlijk. Zo kan men uitzoeken waarom men in verschillende studies toch tot uiteenlopende conclusies komt, ook al maakt men een zo goed mogelijke correctie van de co-variabelen. 4.3.1. Wederzijds beinvloedende risicofactoren

Longitudinale studies voorkomen dit probleem omdat de opeenvolging van momentopnames in eenzelfde populatie gebeurt, wat een meer betrouwbare informa tie verschaft. 4.2.2. Experimentele studies In experimentele studies wordt wel actief ingegrepen om het resultaat te beïnvloeden. Die ingreep bestaat er gewoonlijk in om één enkele, gekende of hypothetische risicofactor te isoleren van alle andere zodat zijn invloed duidelijker wordt. De resultaten van

Er zijn verschillende gekende risicofactoren voor PT/LBW: diabetes, astma, cardiale problemen, glomerulo-nefritis, hyperthyroïdie, ulcera, chronische infectieuze ziektes en de noodzaak aan antibioticumprofylax. Vrouwen in de studiepopulatie met één of meerdere van deze risicofactoren, zullen het resultaat beïnvloeden. De getrokken conclusies gaan dan veel sneller wijzen op een verband tussen parodontitis en PT/LBW, hoewel dat niet het geval is. Idealiter moeten de deelnemers aan een studie volledig gescreend worden en moet er een grondige “selectie” uitgevoerd 65


worden om foute interpretaties te vermijden; ook deze selectie mag op haar beurt het resultaat niet beïnvloeden. De weerhouden patiënten worden van deelname aan een studie uitgesloten.

gevallen van PTB, en dat nationaal patroon van toegenomen risico voor prematuriteit bij Afro-Amerikanen in vergelijking met blanken (2x meer risico) weerspiegelt zich in twee studies.25, 26

Inclusie- en exclusiecriteria zorgen ervoor dat bestudeerde groepen zo homogeen mogelijk zijn, zodat zo weinig mogelijk variabelen het resultaat beïnvloeden. Toch bestaan er nog genoeg verschillen in de studiepopulatie die aanleiding kunnen geven tot uiteenlopende resultaten. Drie variabelen, ras, rookgedrag en sociale status, beïnvloeden op merkbare wijze het voorkomen van PT en LBW ondanks exclusiecriteria, en zijn sterk afhankelijk van de plaats waar de studie uitgevoerd wordt. Men komt tot de vaststelling dat er bij Afro-Amerikanen een sterker verband gevonden wordt tussen parodontitis en PT/LBW. Deze populatie kent vaak een lage socio-economische status. Bovendien liggen de cultuurgebonden waarden en normen soms anders dan bij ons.

Een verklaring voor de uiteenlopende conclusies van deze studies is terug te brengen tot ongekende genetische- of omgevingsfactoren (ras, dieet of andere omgevingsuitingen). Deze tegenstrijdige resultaten tonen aan dat er nood is aan onderzoek op grote schaal met multi-centrische, willekeurige selectie van parodontale behandeling om een causale relatie tussen parodontale status en PT/LBW aan te tonen.

4.3.2. Verschillen tussen Amerikaanse en Europese of Canadese studies In studies, uitgevoerd in de Verenigde Staten, bestaat de studiepopulatie vaker uit Afro-Amerikaanse vrouwen en vrouwen met een lagere socio-economische status (in vergelijking met Europese studies). Vele van deze studies tonen een significante associatie aan tussen parodontitis en een ongunstig zwangerschapsverloop. In Europa en Canada hebben alle burgers toegang tot algemene gezondheidszorg. Dit brengt op zich al een verhoging van de levensstandaard met zich mee. Vaak wordt er in Europese en Canadese studies géén associatie aangetoond. Het effect van parodontitis is verschillend naargelang socio-economische status en toegediende zorgen. Deze laatste zijn duidelijk gerelateerd aan de socio-economische kenmerken van de populatie. 4.3.3. Ras Een serie studies waarbij hoofdzakelijk patiënten van het Kaukasische type onderzocht worden, toont geen associatie aan tussen parodontitis en vroeggeboorte / laag geboortegewicht. In het tweede semester van de zwangerschap is er wel een verhoogd nadeel voor de foetus bij moeders met ernstige parodontitis.19, 20, 21, 22, 23, 24 Afro-Amerikanen hebben histologisch een significant groter risico voor zowel parodontitis (2- tot 3-voudig) als voor PTB en LBW. Een minderheid van Afro-Amerikanen is verantwoordelijk voor de meerderheid van 66

4.3.4. Roken Roken tijdens de zwangerschap is op zich geen significante risicofactor voor PTB. Afro-Amerikanen roken niet significant meer dan blanken (17,8% versus 13,8%). Er is wel een verband tussen roken en de verschillende parodontitiscategorieën aangetoond: gezonde moeders (6,7%), milde- (17,5%) en ernstige parodontitis (27,2%). Roken is een traditionele risicofactor bij zwangerschap en werd beschouwd als een medebepalende controle-variabele in alle aangepaste modellen.26 4.3.5. Socio economische status Ten slotte is er ook nog een sociale variabele: de ernst van parodontitis is zwak geassocieerd met slechte mondhygiëne en matig geassocieerd met laag scholingsniveau en laag inkomen. Lage socio-economische status, bepaald door scholingsniveau, inkomen en toegang tot verzorging, is geassocieerd met verhoogd risico op abnormaal zwangerschapsverloop. Recente interventiestudies verschaffen ons beginnende bewijzen dat parodontale therapie (plaquecontrole instructie, scaling en rootplaning eventueel een mondspoelmiddel 1 maal daags) vóór de 28ste week de incidentie van PT/LBW bij kinderen doet dalen.27, 9 4.4. Inconsistentie van de gebruikte definities 4.4.1. Parodontitis Studies zijn soms moeilijk te vergelijken omdat de onderzoekers geen standaard definitie voor parodontitis gebruiken. Het verlies van klinische aanhechting wordt vaak gehanteerd als een maat van parodontitis.28, 25 Anderen gebruiken minder directe metingen, zoals CPITN (Community Periodontal Index


of Treatment Needs) en antilichaamrespons op paropathogenen.29 Toch is het niet onverstandig om de gezondheid van het parodontium aan de hand van pocketdiepte en bloeding na sondering te achterhalen. Er zijn een aantal beweegredenen voor deze beslissing: 1. Statistische analyse toonde aan dat de meest belangrijke factoren, geassocieerd met zwangerschapsuitkomst, de gingivale bloeding en pocketdiepte zijn. Bloeding na sondering is een klinische indicator voor een actief ziekteproces.30 2. Klinisch aanhechtingsverlies als een criterium alleen toont dan dat parodontitis aanwezig is, maar niet noodzakelijk in een actieve fase. Aanwezige pockets van ≥ 4 mm gecombineerd met bloeding na sonderen vormen een verhoogd risico op gingivitis/parodontitis incidentie en verslechting van de parodontale status van de moeder.31, 32, 33 3. De oppervlaktezone van de gingiva waar bacteriën of hun producten de weefsels kunnen invaderen/ diffunderen is groter, als de pocketdiepte groter is onafhankelijk van het klinisch aanhechtingsverlies (m.a.w. afhankelijk van het binnenoppervlak van de pocket).20 Omdat er geen universeel aanvaarde standaard voor parodontitis diagnose is, gebruiken de meeste onderzoekers hun eigen definitie die pocketdiepte en aanhechtingsverlies combineert. Selectie van verschillende criteria voor de definitie van parodontitis geeft verschillende resultaten. Om een juiste indruk te krijgen van de invloed van parodontitis op vroeggeboorte en laag geboortegewicht zijn definities die rekening houden met de graad van actieve ontsteking belangrijker (cfr supra). 4.4.2. Vroeggeboorte en laag geboortegewicht Over het algemeen worden de definities, opgesteld door de WHO gerespecteerd. Soms kan er een kleine nuance insluipen, zoals bij vroegtijdige geboorte vóór 36 weken zwangerschap (in plaats van minder dan 37 weken). Deze kleine wijziging kan wel degelijk het resultaat beïnvloeden. Door deze verscherping van de definitie zal het resultaat sneller een verband kunnen aantonen. 4.5. Besluit Het resultaat van elke studie op zich is sterk afhankelijk van verschillende factoren, en kan in een metaanalyse het uiteindelijke besluit beïnvloeden. Daarom is het zo van belang de bij een vergelijking betrokken

studies zeer zorgvuldig te selecteren. Heterogeniciteit van verschillende studies kan in een statistische grootheid gevat worden en mee in rekening gebracht.34 Het feit dat er in de amnionvloeistof bij zwangere vrouwen, die een neonatus vroegtijdig of met een laag geboortegewicht ter wereld brengen, bacteriën gevonden zijn die normaal maar heel zelden aangetroffen worden bij een bacteriële vaginosis, laat geen twijfel bestaan dat er een andere infectieweg is. Omdat deze bacteriën, Fusobacterii Nucleati, typisch in cultuur gebracht worden bij een parodontale infectie, wordt hier gedacht aan een hematogene verspreiding vanuit deze infectiezone. Dit toont wel een direct verband aan, maar de causaliteit van dit verband mag men niet zo maar a priori vooropstellen. 5. Meta-analyse 5.1. Inleiding In een meta-analyse wordt met hulp van statistische technieken kwantitatieve informatie uit afzonderlijke (epidemiologische) onderzoeken gecombineerd. Daarbij wordt ook gelet op de kwaliteit van de informatie. Men verkrijgt een algemener beeld omwille van de grote verscheidenheid aan operatoren. Een metaanalyse is als het ware een analyse van analyses.35 Hun uitkomst is veelal significanter dan die van elk onderzoek afzonderlijk, maar toch moet men oppassen voor enkele valkuilen: 1. De verschillende onderzoeken kunnen onder verschillende condities worden uitgevoerd, waardoor de resultaten niet op een betrouwbare manier met elkaar vergeleken kunnen worden. 2. Publicatiebias: Onderzoek waar geen significante uitkomst uit naar voren is gekomen, wordt vrij vaak niet gepubliceerd, waardoor bij het meta-onderzoek een onevenredig groot aandeel significante onderzoeksuitkomsten verkregen wordt wat het effect kan vertekenen. Een achteloos combineren van de resultaten van duidelijk ongelijksoortige onderzoeken kan tot niets anders leiden dan betekenisloze effectschattingen.36 3. Kwaliteitsverschillen van onderzoek en studie kunnen slechts opgevangen worden door het instellen van wegingsfactoren die steeds aan de kritiek beantwoorden. 4. Studies mogen slechts eenmaal meegeteld worden in een meta-analyse. Men moet erop bedacht zijn dat dezelfde resultaten soms meermaals in verschillende tijdschriften gepubliceerd worden. 67


Tabel 5. De verschillende studies die binnen de gestelde criteria voor meta-analyse vallen.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Studyname

Parodontitis Prematuriteit

Nonparodontitis Prematuriteit

Klingenberg/Hoffman (2005) Davenport (2002) Bassani/Kreiger (2007) Buduneli/Baylas (2005) Moore (2004) Marin/Segura-Egea (2005) Jeffcoat/Goldenberg (2004) Moliterno (2005) Offenbacher (2006) Dasanayake (2002) Peres (2005) Radnai/Gorzo (2004)

11 103 178 2 62 5 38 6 154 8 14 19

48 133 126 51 47 74 57 70 32 9 10 22

5.2. Vaststellen van heterogeniciteit Er bestaan een aantal statistische technieken om de homogeniciteit van studies in grootheden te vatten. De factor I² voor een studie geeft het aandeel aan (als percentage) van die studie binnen de totale variatie van een groep studies die te wijten is aan heterogeniciteit. I² is onafhankelijk van het totale aantal studies betrokken in de meta-analyse, het type studies of het relatieve risico (cfr infra). Bij een bewezen heterogeniciteit moet men steeds naar verklaringen zoeken, eventueel studies indelen in groepen met gelijkaardige kenmerken, alvorens verder te gaan met de analyse. 5.3. De odds ratio De odds ratio wordt in de geneeskunde vaak toegepast als een maat voor associatie van een risicofactor met een ziektetoestand.37 De odds ratio, afgekort als OR, is een associatiemaat voor variabelen van een nominaal of ordinaal meetniveau met twee uitkomstcategorieën. De odds ratio is te interpreteren als een verhouding van kansen (relatief risico) en te berekenen zoals geïllustreerd in onderstaande tabel. Tabel 6. De verschillende mogelijke associaties van risicofactoren en hun gevolg Risicofactor

68

Ziekte Wel

Niet

Totaal

Wel

a

b

a+b

Niet Totaal

c a+c

d b+d

c+d N

Parodontitis Non-parodontitis Non-prematuriteit Non-prematuriteit

9 223 333 4 207 3 13 3 581 58 83 5

33 284 278 124 230 70 31 72 253 152 185 39

Odds ratio

0,840 0,986 1,179 1,216 1,466 1,577 1,590 2,085 2,096 2,330 3,120 6,736

Log odds Std Err ratio

–0,174 –0,014 0,165 0,195 0,382 0,455 0,464 0,735 0,740 0,846 1,138 1,908

0,503 0,159 0,142 0,882 0,216 0,749 0,391 0,725 0,208 0,510 0,435 0,569

De kans van blootstelling aan een bepaalde risico factor voor de gevallen (ziek) is a/c, de kans voor de controlegroep (niet ziek) b/d. De odds ratio is de verhouding van deze twee kansen, namelijk (a/c)/(b/d), ofwel ad/bc. De uitkomst ligt steeds tussen 0 (maximale negatieve associatie) en + ∞ (maximale positieve associatie), terwijl bij ontbreken van associatie de odds ratio gelijk is aan 1. a/b is de verhouding tussen de kansen op wel en niet ziekte bij patiënten met de risicofactor. In de tabel is af te lezen dat, a/(a+b) de kans op ziekte is en b/(a+b) de kans op niet ziekte. c/d is dezelfde verhouding bij patiënten zonder de risicofactor. De verhouding van de twee kansen, de odds ratio, is intuïtief een goede maat voor de risicoverhouding op ziekte bij aanwezigheid of afwezigheid van de onderzochte risicofactor. Een odds ratio van 2 à 3 wordt algemeen als een matige associatie beschouwd. Toegepast op ons voorwerp van interesse, zal parodontitis beschouwd worden als de risicofactor op het ziektebeeld PTB/ LBW. 5.4. Schatten van het gemiddelde effect Voor elke studie wordt een gemiddeld effect berekend (invloed van parodontitis op PTB/LBW) dat voorkomt binnen een bepaald betrouwbaarheidsinterval. Bv: met een zekerheid van 95% kan men zeggen dat voor studie a het gemiddelde effect van parodontitis op PTB/LBW zo groot is. Ook de grootte van de studie populatie wordt mee in rekening gebracht. Het effect van een studie met 100 proefpersonen zal in de metaanalyse zwaarder wegen dan dat van een studie met slechts 10 proefpersonen.


5.5. Grafische interpretatie De vergelijking van de verschillende studies, met al hun specifieke kenmerken kan men ook visueel duidelijk maken in grafiekvorm, een zogenaamde forest plot (tabel 7). De OR van elke studie wordt uitgezet tegenover een verticale lijn. Links van deze lijn ligt het gebied: bestudeerde variabele heeft geen invloed op resultaat; rechts ligt het gebied: bestudeerde variabele heeft wel invloed op resultaat. De besproken studie wordt voorgesteld als een rechthoek die in verhouding staat tot de grootte van de studie. Een horizontaal lijntje doorheen de rechthoek geeft de spreiding van de resultaten aan, of het betrouwbaarheidsinterval. Tabel 7. Voorbeeld van een forest plot

Twee studies uitgezet op een forest plot. De bovenste studie is klein van opzet, met een redelijk betrouwbaarheidsinterval van resultaat dat volledig rechts van de verticale valt: de hier bestudeerde factoren beïnvloeden het resultaat op duidelijke wijze, en men zou geneigd zijn hieromtrent met grote stelligheid uitspraken te doen. De tweede studie onderaan relativeert de bevindingen van de eerste studie, in die mate dat de studiepopulatie veel groter is. Hoewel het gemiddelde resultaat ook rechts van de verticale valt, overschrijdt het betrouwbaarheidsinterval van de resultaten voor een deel de verticale. Dit wil zeggen dat voor dezelfde bestudeerde factor, het effect op het resultaat heel wat twijfelachtiger geworden is.

Alle studies die in een forest plot opgenomen worden, zijn samengevat in een ruit, die op haar beurt links of rechts van de verticale ligt. Wanneer die ruit de verticale op enige wijze snijdt, is het onmogelijk uitspraken in een of andere richting over de bestudeerde factoren te doen. 5.6. Selectie van artikels en resultaten In deze meta-analyse zijn om een goede homogeniteit te bekomen studies opgenomen die het beste te

combineren vallen, zoals case-controlled studies en cross sectionele studies. Daarenboven is rekening gehouden met de karakteristieken van de populaties. Indien alles samengebracht wordt, levert de metaanalyse een tabel op. De berekeningen werden gemaakt met behulp van het programma “Comprehensive Meta-analysis”, ontwikkeld door het Amerikaanse National Institute of Health.38 De vier parameters voor parodontitis ↔ parodontaal gezond, prematuriteit ↔ non-prematuriteit worden in elke studie ten opzichte van elkaar uiteengezet, en er wordt nagegaan wat de verhouding van deze parameters is (2 aan 2) in vergelijking met de totaal bestudeerde populatiegrootte per studie. Om na te gaan of er effectief een verband tussen parodontitis en vroeggeboorte/laag geboortegewicht in de verschillende studies gevonden wordt, berekent men de odds ratio (OR). In twee studies, Klingenberg/Hoffman (2005) en Daven port (2002) werd er absoluut geen associatie tussen parodontitis en PT/LBW gevonden. Als men de karakteristieken van de bestudeerde populaties nagaat, stelt men vast dat het gaat om een Caucasisch ras en een gemiddelde tot hoge socio-economische status met een gemiddelde scholings-graad. De odds ratio’s, 0,840 en 0,986, vergeleken met de conclusie omtrent parodontitis als risicofactor, bevestigen de resultaten uit het klinische onderzoek. Er zijn veel studies die een OR tussen 1 en 2 aangeven, wat wijst op een heel zwakke associatie. De OR van de studies Bassani/Kreiger (2007), Buduneli/ Baylas (2005), Moore (2004), Marin/Segura-Egea (2005) en Jeffcoat/Goldenberg (2004) hebben een OR van respectievelijk 1,179; 1,216; 1,466; 1,577 en 1,590. Ook hier vindt men een duidelijke, correcte link met de geformuleerde conclusies. De studie van Marin toonde aan dat parodontitis een risicofactor vormt voor vroegtijdige geboorte (OR=1,577). Terwijl de studie van Moore, met een OR van 1,466, geen associatie tussen parodontitis en PT/LBW aantoont. Maar men denkt wel dat er evidentie bestaat wat betreft de correlatie tussen markers van parodontitis en een laattijdig miskraam. Moliterno (2005), Offenbacher (2006), Dasanayake (2002), Peres (2005) en Radnai/Gorzo (2004) bekomen de odds ratio’s, 2,085; 2,096; 2,330; 3,120 en 6,736 respectievelijk. Peres toonde enkel aan dat er een associatie is tussen prematuriteit en parodontale pockets, maar niet tussen parodontitis en laag geboortegewicht. Bij het berekenen van de OR werd de associatie nagegaan tussen 69


Tabel 8. De resultaten van de meta-analyse in cijfers en in beeld

LBW en/of PT en parodontale condities. Hierbij werd de aanwezigheid van een pocket ≥ 4 mm beschouwd als een marker van parodontitis. Het criterium voor de definitie van parodontitis in deze studie is een pocketdieptemeting van ≥ 3,5 mm in minimum 4 van de opgemeten zones. In de bijgevoegde tabellen is niet af te leiden hoeveel verdiepte pockets er per patiënt opgemeten werden. Vandaar dat de OR een hogere waarde dan verwacht aanneemt, wat een krachtigere associatie zou betekenen. Radnai/Gorzo geven de hoogste OR aan. Zij komen dan ook tot de conclusie dat parodontitis een belangrijke risicofactor is voor vroegtijdige geboorte. De resultaten van deze meta-analyse lopen gelijk met twee andere, recente meta-analysen met iets andere inclusiecriteria. (Khader 2005 en Vergnes 2007). 6. Actuele informatiebronnen voor zwangere vrouwen Zwangere vrouwen krijgen heel wat informatie over de risico’s van alcohol, tabak en over het nut van gezonde voeding, maar meestal wordt de nood aan mondhygiëne onvoldoende behandeld. Dit houdt een risico in omdat er door de gewijzigde hormonenspiegels veel meer kans bestaat dat een reeds aanwezige tandvleesontsteking evolueert naar parodontitis. De link tussen parodontale infectie en premature geboorte is weinig bekend en sommige zwangere vrouwen stellen 70

een bezoek aan de tandarts uit. Velen worden hierbij gedreven door angst uit onzekerheid over het effect van lokale anesthesie, de straling bij het maken van een radiografie of de toxiciteit van de gebruikte amalgamen en andere producten op hun baby. Algemeen kan gesteld worden dat een goede mondhygiëne uitermate belangrijk is tijdens de zwangerschap. Het voorkomen van ontstekingen en het reduceren van extra belasting die je in het gebit tijdens de zwangerschap ondergaat, is van essentieel belang. Hier moet de zwangere vrouw degelijk van bewust gemaakt worden, en het is nuttig de informatie doorstroom even van naderbij te bekijken. Zo gaat ook de zwangere vrouw op zoek naar concrete informatie over voeding, ontwikkeling, gezondheid, veiligheid en verzorging en gebruikt hiertoe boeken, brochures en het internet. Dit laatste is een veel gebruikt informatiemedium, maar men kan de betrouwbaarheid en de correctheid van de geboden informatie in vraag stellen. Bij wijze van voorbeeld is een summiere selectie van Nederlandstalige webpagina’s over zwangerschaps-risico’s geanalyseerd. Door deze te toetsen aan de bevindingen uit de tekst is getracht een rangschikking naar kwaliteit te maken in de onderstaande tabel. Vaak wordt er op webpagina’s algemeen gesproken over het risico van infecties op het ongeboren kind. Regel matig aangehaalde infectieziekten zijn toxoplasmose,


Tabel 9. De verschillende websites met een waarderingscore +

–

+/–

www.kindengezin.be www.gezondheid.be

www.babybelgie.com www.formidoo.be

www.9maand.com www.zwangerenenzo.info

www.zappybaby.be

www.babycenter.com

www.babybrabbel.org

www.babyzone.com

www.babyopkomst.nl

www.baby-expert.com

www.babybox.nl

www.ouders.nl

listeriose, herpes, geslachtsziekten (zoals gonorroe, chlamydia, syfilis, hepatitis), cyto-megalie, waterpokken en erythema infectiosum. Hier ontbreken echter de veel meer voorkomende ziekten gingivitis en parodontitis. Hierbij draagt het medisch korps een grote verantwoordelijkheid. Als de zwangere vrouw, ongeacht haar kennisniveau over mondhygiëne, niet attent gemaakt wordt op het feit dat een haard aan bacteriën in de mondholte ernstige gevolgen heeft voor de foetus, staat deze er waarschijnlijk niet bij stil. De websites uit de tweede kolom van de tabel krijgen daarom een negatieve beoordeling. Last hebben van bloedend tandvlees wordt dikwijls vermeld onder de zwangerschapscomplicaties. De auteurs van de webpagina’s raden zwangere vrouwen wel aan om de algemeen tandarts te consulteren, maar concrete informatie over de reden van aandacht voor de mondzorg en de gevolgen van een slechte mondhygiëne wordt niet verder gegeven. Deze websites krijgen een neutrale quotatie en staan in de derde kolom van de tabel. Een aantal internetsites echter vermeldt een heel uitgebreide en duidelijke uitleg, zelfs met bijkomende links en staat vermeld in de eerste kolom. Maar of deze uitvoerige sites wel steeds gecontacteerd worden dan wel of de bezoekers hun zoektocht stopzetten als ze de eerste de beste informatie terugvinden, is niet duidelijk. 7. Besluit Mondgezondheid is nauw verbonden met de algemene gezondheid. Het is bewezen dat patiënten met parodontitis meer hart- en vaatproblemen, zoals arteriosclerose, hartklepafwijkingen, hart- en herseninfarcten hebben dan gezonde mensen. Uit de literatuurstudie kan men afleiden dat er een relatie bestaat tussen parodontitis en vroeggeboorte/

laag geboortegewicht. Een erg belangrijke aanwijzing voor een causaal verband tussen parodontitis en vroeggeboorte en laag geboortegewicht leveren de interceptie-onderzoeken. Uit deze onderzoeken blijkt dat, indien de moeders ruim voor de bevalling parodontaal behandeld werden, er een grote reductie van het aantal vroeggeboorten valt waar te nemen.39, 40 Indien voor de 28ste week van de zwangerschap de parodontitis bij de moeders was verholpen, bleek het percentage vroeggeboorten gereduceerd tot bijna 2%. De moeders die pas na de bevalling voor parodontitis werden behandeld, hadden een percentage van 10% aan vroeggeboorten. Wanneer men de resultaten van de onderzochte studies vergelijkt, stoot men soms op tegenstrijdigheden. De verklaring hiervoor moet gezocht worden in het feit dat verschillende populaties werden bestudeerd, verschillende onderzoekers de klinische bevindingen achterhaalden en er verschillende waarden aan de parameters werden toegekend. Er bestaat een consensus dat de gezondheid van het parodontium het best kan achterhaald worden aan de hand van pocket diepte en bloeding na sondering. De bloeding zegt namelijk iets over de actieve fase van parodontitis en de pocketdieptes over het oppervlak ontstoken/geulcereerd weefsel. De clinici in eenzelfde studie werden meestal samen opgeleid en ze genoten regelmatige bijscholing, om zo op een uniforme manier de klinische status te beoordelen. Het verschil in populatie valt uiteraard niet weg te werken. Men kan de exclusiecriteria wel zódanig opstellen dat men een gelijkaardige populatie bekomt op het gebied van leeftijd, het aantal natuurlijke tanden, socio-economische status, scholingsniveau, algemene gezondheid,enz. Uit deze onderzoeken kan worden geconcludeerd dat parodontitis van de moeder nauw geassocieerd is met vroeggeboorte en laag geboortegewicht en dat het oorzakelijk verband hiertussen aannemelijk lijkt. 71


Nochtans moet nog bevestigd worden of het verband eerder causaal dan incidenteel is, en of die bevindingen te veralgemenen zijn naar verschillende populaties. Zo wordt vol ongeduld uitgekeken naar de bevindingen van een randomized controlled trial, uitgevoerd in Australië door Newnham J., Doherty D. et al., die midden 2008 gepubliceerd zal worden. Men kan nu wel al aangeven dat het om een raciaal verband gaat. In een wetenschappelijke context is het noodzakelijk om het verschil in ras aan te halen als een essentiële risicofactor. Samenlopend met het raciaal verschil bemerkt men dikwijls verschillen in socio-economische status en opleidingsniveau. Deze worden beschouwd als belangrijke cofactoren. Een vorige vroeggeboorte of een neonatus met een laag geboortegewicht blijkt een risicofactor te zijn voor vroeggeboorte/laag geboortegewicht in de univariate logistische regressie analyse (met een onaangepaste OR van 4, 22). Toch is de lage graad aan PT/LBW bij vrouwen met vroegere PT/LBW in beide groepen na multivariate aanpassing niet langer geassocieerd met een verhoogd risico. Een herhaalde PT/LBW kan geassocieerd zijn met de aanwezigheid van sommige aandoeningen bij de moeder die haar meer vatbaar maken voor de effecten van infectie en inflammatie.41 Sociale, raciale en demografische factoren, samen met de verschillende graden van blootstelling aan andere risicofactoren, produceren andere verspreidingen van parodontitis in de verschillende populaties en dit leidt ertoe dat vermoedelijke risicofactoren zoals parodontitis zich niet manifesteren in alle populaties. Een vroeggeboorte houdt niet alleen gezondheids risico’s in voor het kind op korte termijn, maar ook op langere termijn. Dit betekent dat een goede diagnostiek en vroegtijdige behandeling van aanstaande moeders een zeer belangrijke opdracht is voor de medische professie (artsen, tandartsen en specialisten), waardoor een drastische reductie van de geschatte 18% aan vroeggeboorten als gevolg van parodontitis kan worden bereikt.42 8. Gebruikte afkortingen PTB = preterm birth, vroeggeboorte LBW = Low birth weight; laag geboortegewicht OR = Odds ratio; relatieve kans IL 8, IL 1b = Interleukine factor PGE2 = prostaglandine ontstekingsfactor TNFa = tumor necrosis factor 72

IgM CPITN CAL PD

= Immuunglobuline M = Community periodontal index of treatment need = clinical attachment level; klinisch aanhechtingsniveau = Pocket depth; pocketdiepte

9. Literatuur 1. http://www.zorg-en-gezondheid.be/uploadedFiles/NLsite/ Cijfers/ Gezondheidsindicatoren/ Ziekte_en_gezondheid/ Geboorte_en_bevalling/ fig_gw_tab.xls 2. Martin J, Hamilton B, Sutton P, Ventura S, Menacker F, Munson M. Births: final data for 2002. Natl Stat Rep 2003;17;52:1-113. 3. Han YW, Ikegami A, Bissada NF, Herbst M, Redline RW, Ashmead GG. Transmission of an uncultivated Bergeyella strain from the oral cavity to amniotic fluid in a case of preterm birth. J Clin Microbiol 2006;44(4): 1475-1483. 4. Quirynen M, Desnyder M, van Steenberghe D. Verbanden tussen parodontitis en andere aandoeningen. Parodontologie 2002;3:11-15. 5. Nesse W, Spijkervet FKL, Abbas F, Vissink. Relatie tussen parodontale gezondheid en algemene gezondheid 2. Vroeggeboorte, diabetes en auto-immuunziekten. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006;113:191-196. 6. Missiaen. Fysiologie van de mens: voorplantingsfysio logie. 40-43. 7. Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Periodontal Disease as a risk factor for adverse pregnancy outcomes. A Systematic Review. Ann Periodontol 2003;8:70-78. 8. Geerts SO, Nys M, De Mol P. Systematic release of endotoxins induced by gentle mastication: Association with periodontitis severity. J Periodontol 2002;73:73-78. 9. Lopez Nestor J, Da Silva I, Ipinza J and Gutierrez. Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in woman with pregnancy-associated gingivitis. J Periodontol 2005; 76:2144-2153. 10. Goepfert AR, Jeffcoat MK, Andrews WW, Faye-Peter sen O, Cliver SP, Goldenberg RL and Hauth JC. Periodontal disease and upper genital tract inflammation in early spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2004; 104:777-783. 11. Romero R, Wu YK, Mazor M, Hobbins JC, Mitchell MD. Amniotic fluid prostaglandin E2 in preterm birth. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1988;34(3):141145. 12. Mc Cormick MC, Gortmaker SL, Sobol AM. Very low birth weight children: behavior problems and school difficulty in a national sample. J Pediatr 1990;117:687693. 13. Hack M, Caron B, Rivers A, Fanaroff A. The very low birth weight infant: the broader spectrum of morbidity during infancy and early childhood. J Dev Behav Pediatr 1983;4:243-249.


14. Christianson RE, van den Berg BJ, Milkovich L, Oechsli FW. Incidence of congenital anomalies among white and black live births with long-term follow-up. Am J Public Health 1981;71:1333-1341. 15. Ross G, Lipper EG, Aduld PA. Educational status and school-related abilities of very low birth weight premature children. Pediatrics 1991;88:1125-1134. 16. Vergnes J, Sixou M. Preterm low birth weight and maternal periodontal status: a meta analysis. Am J Obst Gynecol. 2007;196:135e1-135e7. 17. Jeffcoat M, Geurs N, Reddy M, Goldenberg R, Hauth J. Current evidence regarding periodontal disease as a risk factor in preterm birth. Ann Periodontol 2001;6:183188. 18. Khader Y, Ta’ani Q. Periodontal diseases and the risk of preterm birth and low birth weight: a meta analysis. J Periodontol.2005;76:161-165. 19. Noack B, Klingenberg J, Weigelt J, Hoffmann T. Periodontal status and preterm low birth weight: a case control study. J Periodont Res 2005;40:339-345. 20. Lundardelli AN, Peres MA. Is there an association between periodontal disease, prematurity and low birth weight? A population based study. J Clin Periodontol 2005;32:983-946. 21. Bassani DG, Olinto MTA, Kreiger N. Periodontal disease and perinatal outcomes: a case-control study. J Clin Periodontol.2007;34:31-39. 22. Davenport ES, Williams CECS, Sterne JAC, Murad S, Sivapathasundram V, Curtis MA. Maternal periodontal disease and preterm low birthweight: case-control study. J Dent Res 2002;81(5):313-318. 23. Rajapakse PS, Nagarathne M, Chandrasekra KB, Dasanayake AP. Periodontal disease and prematurity among non-smoking Sri Lankan women. J Dent Res 2005;84(3): 274-277. 24. Moore S, Ide M, Coward PY, Randhawa M, Borowska E, Baylis R, Wilson RF. A prospective study to investigate the relationship between periodontal disease and adverse pregnancy outcome. Br Dent J 2004; 97:251258. 25. Jeffcoat MK, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Goldenberg RL, Hauth JC. Periodontal infection and preterm birth: results of a prospective study. J Am Dent Assoc 2001;132(7):875880. 26. Offenbacher S, Boggess KA, Murtha AP, Jared HL, Lieff S, McKaig G, Mauriello SM, Moss KL and Beck JD. Progressive periodontal disease and risk of very preterm delivery. Obstet Gynecol 2006;107:29-36. 27. Mitchell-Lewis D, Engebretson SP, Chen J, Lamster IB, Papapanou PN. Periodontal infections and preterm birth:

early findings from a cohort of young minority women from New York. Eur J Oral Sci 2001;109:34-39. 28. Offenbacher S. Periodontal diseases: pathogenesis. Ann Periodontol 1996;1(1):821-876. 29. Offenbacher S. Maternal periodontal infections, prematurity, and growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2004;47: 808-821. 30. Moss KL, Beck JD, Offenbacher S. Clinical risk factors associated with incidence and progression of periodontal conditions in pregnant women. J Clin Periodontol 2005;32:492-498. 31. Lang NP, Joss A, Orsanic T, Gusberti FA, Siegrist BE. Bleeding on probing. A predictor for the progression of periodontal disease? J Clin Periodontol 1986;13(6):590596. 32. Kung RT, Ochs B, Goodson JM. Temperature as a periodontal diagnostic. J Clin Periodontol 1990;17(8):557563. 33. Haffajee AD, Socransky SS, Lindhe J, Kent RL, Okamoto H, Yoneyama T. Clinical risk indicators for periodontal attachement loss. J Clin Periodontol 1991;26(3): 195212. 34. DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials 1986;7:177-188. 35. De Hollander AEM, Preller EA, Heisterkamp SH, Janssen J. Meta-analyse van observationeel onderzoek. Rijksinstituut voor volksgezondheid en Milieu Bilthoven 1996:13-36. 36. Greenland S. Invited commentary: a critical look at some popular meta-analytic methods. Am J Epidemiol 1994;140:290-296. 37. Westergren A. Odds ratio. J Clin Nurs 2001;10:257269. 38. http://www.metaanalysis.com 39. Lopez NJ, Smith PC, Guttierrez J. Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial. J Periodontol 2002; 73 (8): 911-923. 40. Offenbacher S, Beck JD, Lieff S, Slade G. Role of periodontitis in systemic health: spontaneous preterm birth. J Dent Educ 1998;62(10):852-858. 41. Lopez Nestor J., Da Silva I., Ipinza J. and Gutierrez. Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in woman with pregnancy-associated gingivitis. J Periodontol 2005;76:2144-2153. 42. Page RC, Sims TJ, Delima AJ. The relationship between periodontitis and systematic diseases and conditions in children, adolescents and young adults. Periodontal and gingival health and diseases 2001.

73


“ADHD” Hoe pak je het aan? Rita Bollaert Samenvatting door de redactie van de lezing door Mevrouw Rita Bollaert tijdens “LUTV aan de kust”

Benaming en voorkomen ADHD is een afkorting voor het Engelse Attention Deficit Hyperactivity Disorder en wordt in het Nederlands vertaald als een aandachtstekortstoornis met hyperactief gedrag. ADHD is het meest bekende en meest voorkomende gedragsprobleem bij kinderen en jongeren. De afwijking kan onder verschillende vormen voorkomen waarbij naast de gecombineerde vorm één of meer kentekens gaan doorwegen. Er bestaan drie grote kenmerken: 1) aandachtstekort, 2) hyperactief gedrag en 3) impulsief gedrag. Tengevolge van deze afwijking kennen deze kinderen (en soms ook volwassenen) een aantal emotionele -, relationele -, motorische - en gedragsproblemen. Aan dit syndroom wordt gedacht wanneer een aantal typische gedragskenmerken (samen) voorkomen zoals: luiheid, arrogantie, slordigheid, kwetsende taal en roekeloosheid. ADHD is een ontwikkelingsstoornis en bijgevolg niet geneesbaar. Meestal wordt de aandoening vastgesteld bij kinderen maar zoals hoger al vermeld, kan de aandoening ook voorkomen bij volwassenen. De aandoening komt voor bij 3 tot 5% van de kinderen. Bij de volwassenen valt dit percentage terug tot 1% meestal omdat de volwassenen, door omstandigheden, een gunstige wending aan hun afwijking hebben kunnen geven: b.v. wanneer de omgeving gunstig inspeelt op het gedragspatroon kan dit gecompenseerd worden. Anderzijds kan de volwassene een beroep treffen dat hem uitermate goed ligt en dan lossen de problemen zich grotendeels op. De speciale eigenschappen, die ADHD met zich meebrengen, kunnen ook positieve 74

effecten opleveren. Door zijn onconventionele manier van denken kan de ADHD’er anders en op een verfrissende manier tegen vanzelfsprekende zaken aankijken, wat vaak verrassende resultaten kan opleveren. Creativiteit, vindingrijkheid en vernieuwing gaan vaak samen met ADHD. In het andere geval, wanneer een ADHD’er in de maatschappij niet zijn juiste plaats en omgeving weet te vinden en de maatschappij onvoldoende begrip toont en te weinig ruimte biedt tot zijn ontplooiing, kan werkloosheid, criminaliteit en misbruik van genotmiddelen het gevolg zijn. Diagnose van ADHD De diagnosestelling van deze aandoening is moeilijk omdat er geen enkel technisch middel noch laboratoriumtest bestaat die toelaten de diagnose zonder fout vast te stellen. Het enige dat voorhanden is, is de analyse van het gedrag. Maar het is belangrijk te weten dat al naargelang de dag en het tijdstip van de observatie deze gedragingen sterk kunnen verschillen. Meerdere observaties zijn daarom nodig om tot een juiste diagnose te komen. De analyse van deze observaties tracht een aantal symptomen of gedragingen samen te brengen, die zich concentreren rond drie hoofdproblemen nl. aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Binnen de groep van de ADHD’ers is het niet altijd gemakkelijk om het juiste type te bepalen, omdat de overgangen vloeiend verlopen en de combinaties van


eigenschappen volgens het individu verschillen. Jongens met ADHD kampen vaker met hyperactiviteit, impulsiviteit en gedragsproblemen, terwijl meisjes met ADHD vaker van het ADD-type zijn. Dit is het type met vooral ernstige en aanhoudende aandachtszwakte, het wordt ook wel het “onoplettende type” genoemd. Verder wordt de diagnose bemoeilijkt omdat ADHD vaak gepaard gaat met andere afwijkingen en dan spreekt men van de comorbiditeit, welke in 85% van de gevallen voorkomt. De afwijkingen waarmede ADHD geassocieerd voorkomen staan vermeld in tabel 1. Aandachtstekort Aandachtstekort, de aandacht richten Men kan de aandacht figuurlijk het best vergelijken met een periscoop op het hoofd. Deze moet steeds gericht blijven op een vraag of een opdracht van een omstaander. Het één zowel als het andere moet door het individu kunnen opgepikt worden om nadien de vraag te beantwoorden of de opdracht uit te voeren. Een ADHD-patiënt kenmerkt zich door een afwezigheid van de aandacht (de periscoop die het moet vatten zit rond te draaien i.p.v. gefixeerd te blijven in de goede richting). De patiënt luistert niet, hij is niet mee. Daarenboven is een ADHD-patiënt gemakkelijk afgeleid door het kleinste gebeuren. Het duurt ook veel langer om terug zijn concentratie bij de zaak te brengen. De moeilijkheid om de aandacht te richten is niet enkel aanwezig in het schoolgebeuren, maar ook in alle facetten van het dagelijks leven.

taken uit de weg zal gaan omdat hij/zij niet weet hoe er moet aan begonnen worden, noch hoe hij/zij dit moet afwerken. Aandachtstekort en orde in het dagelijkse leven Ieder individu krijgt dagelijks een aantal vragen en een aantal opdrachten te verwerken. Om dit allemaal tot een goed einde te brengen is aandacht voor organisatie noodzakelijk. Een ADHD-patiënt kan dat niet. Bij kinderen uit zich dat vaak b.v. door een tekort aan orde in hun boekentas, bij volwassenen door slechte budgettering, bij vrouwen door een slechte organisatie van het huishouden enz. Normale individuen hebben altijd een planning voor de tijd die komt, voor de volgende dagen, weken en soms zelfs jaren. ADHD’ers kunnen dat niet: voor hen is dat volkomen chaotisch, grijs, vaag en zonder enige structuur. Kenmerkend voor hen is ook het verlies van eigen spullen, omdat ze totaal vergeten zijn waar ze het achtergelaten hebben. ADHD’ers zijn niet in staat te registreren waar ze iets een laatste keer hebben gebruikt. In feite komt bij hen alles, duur of goedkoop, in aanmerking om verloren te gaan. Ze zijn met zoveel dingen tegelijk bezig dat de voornaamste taken of afspraken vergeten worden. Erger is de afspraak op een bepaald uur die niet vergeten wordt, maar waar de ADHD-patiënt pas zal vertrekken op het uur dat hij/zij op de afspraak moet zijn, waardoor hij/zij altijd te laat komt. Dit gedrag herhaalt zich continu en dit is storend. Hyperactiviteit

Aandachtstekort, de aandacht volhouden Elk individu moet in staat zijn de aandacht gefixeerd te houden bij de zaak waarmee hij bezig is. Dit wordt sterk beïnvloed door de leeftijd, maar men verwacht dat met de leeftijd ook het volhouden van de aandacht zal toenemen. Een ADHD-patiënt kan dat niet: na tien minuten neemt de aandacht af. Aldus wordt een begonnen taak nooit afgewerkt. Verder is het kenmerkend dat hij/zij zeer moeizaam aanwijzingen zal opvolgen, welke hem/haar bij een opgegeven taak aangereikt worden. Iets aanleren is bijzonder moeilijk: hij/zij slaat de aanwijzingen op maar het opgeslagene is vaak onmiddellijk weer weg. Dat is geen gevolg van onwil maar wel omdat de opgeslagen kennis er niet meer is. Men moet dan zeer vaak hetzelfde herhalen en dan liefst op een boeiende manier, om zijn/haar aandacht vast te houden. Niettemin is dit aanleren noodzakelijk omdat een ADHD-patiënt in het andere geval bepaalde

ADHD-patiënten kenmerken zich door een overdreven activiteit. Als kind gaan ze vaak rennen en klimmen, ze kunnen moeilijk stil zitten en ze zijn voortdurend in beweging met handen en voeten. Dit patroon wijzigt zich met de puberteit. Naar de buitenwereld toe lijken ze dan lui en lummelachtig maar inwendig blijven ze hyperactief. Als puber komen ze totaal anders over dan als kind, maar vaak zijn ze in stilte erg bezig met hun puberteit. Het “niet stil kunnen zitten” is vaak een probleem voor het leven in onze maatschappij. In sommige gevallen kan deze hyperactiviteit verborgen blijven voor de omgeving hoewel “het stil zijn” van deze persoon toch voor hem/haar bijzonder lastig blijft. De verbale activiteit is vaak ook een kenmerk van het hyperactieve karakter, het praten kent geen grenzen, men blijft maar doordrammen. Verder blijft er het “voortdurend” bezig zijn en het “nooit” kunnen ontspannen of rustig zijn. 75


Tabel 1. Associaties van andere afwijkingen met ADHD Kinderpsychiatrische beelden ODD

40%

Angststoornis

34%

CD

14%

Tics

11%

Stemmingsstoornis Leerproblemen

4% 50%

oppositionele opstandige gedragsstoornis

conduct disorder, antisociale gedragsstoornissen

zeer vatbaar voor depressie volkomen normaal omdat de aandacht niet een problematisch punt is.

Impulsiviteit

Behandeling

Een plotse reactie op de minste prikkel is typisch bij de ADHD-patiënt. Omwille van de impulsiviteit kunnen zowel kinderen als volwassenen moeilijk hun beurt afwachten, wat door de omgeving als storend wordt ervaren. Ze onderbreken vaak de anderen en durven zich gemakkelijk opdringen. Ze flappen er vaak een antwoord uit zonder erover na te denken. Het handelen zonder na te denken heeft vele gevolgen b.v. in het verkeer, in de menselijke relaties en in veel andere omstandigheden.

De behandeling kan in twee groepen onderverdeeld worden. Vooreerst is er de groep van behandelingen die de reductie van de symptomen kan bewerkstelligen en die bestaat uit: • psycho-educatie • medicatie • gedragstherapie

Oorzaken van ADHD Bij 70% tot 80% van de gevallen van ADHD kan een erfelijk karakter vastgesteld worden. De overerving kan zowel van moeder als van vader voorkomen. Vaak zijn symptomen niet duidelijk aanwezig bij de ouders maar eerder bij andere leden van de familie. Pre- en perinatale factoren liggen ook aan de basis van deze afwijking. Alle schadelijke factoren tijdens de zwangerschap zoals alcohol, nicotine en andere, die de ontwikkeling van de hersenen kunnen verstoren, kunnen aan de basis liggen van deze afwijking. Hetzelfde geldt voor de bevallingsproblemen die een tijdelijk tekort aan zuurstof in de hersenen veroorzaken. Ook blijken biochemische en fysiologische stoornissen binnen de hersenen aan de basis te liggen van deze aandoening. Op anatomisch vlak blijken ook bepaalde hersendelen van de ADHD-patiënt minder ontwikkeld te zijn dan bij controle patiënten. Met zekerheid kan gezegd worden dat opvoeding en voeding geen oorzaken zijn. Maar uiteraard speelt een opvoeding en ook de voeding altijd een rol in het uiteindelijke gedrag van deze patiënten. 76

Deze drie methoden hebben een wetenschappelijke basis en hebben hun verdiensten aangetoond. Zij laten toe de ADHD-toestand voldoende onder controle te brengen, zodat het leefbaar wordt voor de betrokkene en zijn omgeving. Daarnaast bestaan er een aantal behandelingen die vooral voor bijkomende of secundaire problemen een oplossing kunnen bieden. Het zijn: • begeleiding • psychotherapie • andere vormen van begeleiding (studie ….) • zelfhulp/lotgenotencontact Psycho-educatie Deze behandelingsvorm wil het kind of de volwassene alle duidelijkheid brengen over de ADHD-problematiek, waarmee hij of zij geconfronteerd is. Wat is die afwijking, wat doet die met de patiënt? De behandeling heeft tot doel de patiënt bewust te maken van zijn toestand. De behandeling moet de patiënt duidelijk maken dat er iets fout is met zijn gedrag en dat hij/zij daarmee rekening moet houden. De behandeling moet de patiënt over de drempel krijgen zodat hij/zij accepteert dat er iets fout loopt. Het moet de patiënt aantonen dat de “fout” bij hem ligt en niet bij diegenen die hem omringen. Maar uiteraard moet de behandeling


ook toelaten dat de patiënt zijn goede of sterke kanten leert kennen en zo leert compenseren waar mogelijk. Het is de bedoeling de patiënten te overtuigen zich in handen te houden en hen te overtuigen de noodzakelijke behandelingen te blijven volgen. Medicatie Het gebruik van Rilatine bij ADHD is wel gekend. Dit medicament bestaat al vele jaren (50j.) en heeft een gunstige invloed op 70% tot 80% van de patiënten. Het geneesmiddel verhoogt de aandacht bij de kinderen en laat hen toe normaal te functioneren. Ook wordt hun sociaal gedrag heel wat aangenamer. Het is logisch dat na de diagnose van ADHD een testperiode met Rilatine zal ingesteld worden. De kortwerkende vorm moet soms vervangen worden door de MR vorm (met langdurige werking) om een ganse schooldag te kunnen overbruggen. Indien nog langere perioden nodig zijn is het aangeraden de Concerta vorm (zie tabel) toe te dienen. Tabel 2. Medicamenteuze therapie Psychostimulantia • methylfenidaat – Rilatine werkingsduur – Rilatine MR – Concerta • dextroamfetamine

4-5 u. 8 u. 10-12 u.

Antidepressiva • Atomoxetina – Strattera Neuroleptica Antihypertensiva • Clonidine Medicatie gebeurt altijd onder begeleiding en in combinatie met opvoedkundige ondersteuning

Het gebruik van amfetamines onder de vorm van dextroamfetamine kan efficiënt zijn in bepaalde gevallen maar dit wordt vaak door de ouders verworpen omdat het aanzien wordt als doping. Neuroleptica of kalmeermiddelen en Clonidine (antihypertensivum) worden toegediend indien de stimulantia te veel nadelen opleveren. In alle gevallen is het belangrijk de juiste dosis te vinden voor iedere patiënt afzonderlijk. Er bestaat een brede waaier van reacties op de toegediende dosis

zodat deze zeker in de beginfase nauwkeurig moet opgevolgd – en desnoods – moet aangepast worden. Het is belangrijk dat van zodra de medicatie wordt toegediend ook gestart wordt met de opvoeding van de betrokken patiënt. Dankzij de medicatie zal de aandacht verscherpen, wat moet benut worden. Aldus wordt de patiënt ook meer vatbaar voor opvoeding. Gedragstherapie In deze behandeling wordt getracht het gewenste gedrag te stimuleren omdat dit zinvoller is dan een negatieve aanpak. De positieve aanpak houdt vier facetten in: • werken aan een goede relatie; • belonen; • veiligheid bieden d.m.v. een structuur; • de verwachtingen aanpassen. In dit proces zal men de gewenste gedragsvormen voortdurend inoefenen net zoals dit gebeurt bij het aanleren van vaardigheden in sporten andere disciplines. Dit gedeelte van de therapie kan gebeuren door een gedragstherapeut maar het aangeleerde moet gelijktijdig en continu ingeoefend blijven door de ouders. Men kan tijdens de gedragstherapie ofwel vooral aandacht geven en energie steken in het leren vermijden van negatieve gedragsvormen, ofwel gaat men zich meer toeleggen op het aanleren van gewenste gedragsvormen. Hoe men het probleem ook aanpakt, de positieve benadering van de patiënt is belangrijk. Het is uiterst gevaarlijk in een negatieve spiraal terecht te komen, gelet op al de gebreken die de patiënt al vertoont. Het is belangrijk de patiënt niet dominant te wijzen op zijn fouten. Hij zal dat nooit aannemen maar eerder blokkeren of nog negatiever worden. Uiteindelijk wordt hij zó negatief dat hij zelfs voor zijn ouders als onverdraaglijk overkomt en psychisch wordt afgestoten. Dit moet men kost wat kost vermijden. Men moet op de eerste plaats werken aan een goede relatie tussen het ADHD-kind en zijn ouder. Dit is moeilijk om vol te houden vooral omdat het kind vaak tegenwerkt, wat eigen is aan zijn afwijking. Niettemin is het noodzakelijk om steeds te herbeginnen. Men moet een hechte band creëren tussen de ouders en het kind. Daar moet men vroeg mee beginnen want het is iets gemakkelijker een kind van 5 à 10 jaar te benaderen dan een puber. Eens deze positieve relatie bestaat heerst er tussen ouder en kind een klimaat van vertrouwen en op dat ogenblik aanvaardt de patiënt ook al eens een negatieve opmerking. 77


Belonen werkt eveneens positief. Hier opnieuw is dit gemakkelijker naarmate het om een jonger individu gaat. Maar het blijft een moeilijke opdracht om het juiste evenwicht te vinden tussen het verbeteren van het gedrag en het belonen. Een beloning moet komen na een positieve inspanning en de beloning moet liefst lang nawerken om het opvoedingsproces lange tijd gunstig te beïnvloeden. In het betrokken gezin dient een goede structuur aanwezig te zijn zowel in de ruimte als in de tijd als in de omgeving van het kind. Het is belangrijk omdat het kind zich op die manier gemakkelijker kan heroriënteren zodat de goede gewoonten behouden blijven. Tenslotte mag men bij een ADHD-kind de verwachtingen niet te hoog stellen. Het kan beslist niet aan dezelfde eisen voldoen als van een gewoon kind. In een positieve benadering van een ADHD-kind mag men niet vergeten dat het kind vaak ook aangename positieve kenmerken vertoont. Zo kan hij/zij bijvoorbeeld zeer humoristisch zijn en vrij spontaan overkomen. In gezelschap kan dit tot aangename verrassingen leiden. Vaak is hij/zij ook zeer energiek en als volwassene kan hij/zij vaak twee fulltime jobs aan, weliswaar met de hulp van meerdere secretaressen om de zaak op orde te houden. Vaak vindt men deze mensen ook terug in de media of de grafische wereld omdat hun spetterende ideeën op die plaatsen benut worden. Ze zijn zeer gevoelig, wat zich dan eens uit in een intens geluk en dan weer in een grote droefheid. Beide gevoelens gaan verder dan bij een normale mens. Grijs kennen ze minder goed of helemaal niet, voor hen is het ofwel wit ofwel zwart. Ze hebben ook een sterk gevoel voor rechtvaardigheid: eens iets beloofd kan men er niet meer onder uit en staan ze erop dat het volbracht wordt. Tot slot hebben ze een eigen denkwereld waar ze vaak oplossingen kunnen bedenken die een normale mens niet zou bedenken. De tandheelkundige behandeling van een ADHDkind Een passe-partout oplossing voor een vlotte tandheelkundige behandeling bestaat niet omdat elk ADHDkind anders is en bijgevolg anders gaat reageren. Wel zijn er enkele regels die hulp kunnen bieden en een behandeling kunnen mogelijk maken.

78

Het is belangrijk de ADHD-patiënt vooraf voldoende uitleg te geven en ook te tonen wat er allemaal gaat gebeuren. Dit moet herhaald worden totdat de patiënt zijn vertrouwen geeft. Tijdens de behandeling kan het nodig zijn dit rustig te herhalen vooral wanneer men merkt dat de patiënt plots terugtrekt en negatief wordt. Soms is het nodig het kind om bestwil klem te zetten. Hiervoor bestaan technieken zowel om de armen bij elkaar te houden of de benen te beperken in hun bewegingsvrijheid. Het tijdstip van de raadpleging is zeer belangrijk: t.t.z: beter ’s morgens als eerste patiënt omdat het kind dan niet de hele dag onrustig rondloopt met de gedachte aan het tandartsbezoek. Op woensdagnamiddag best bij het begin van de raadpleging, want de medicatie kan later op de dag uitgewerkt zijn. Over het algemeen is het aan te raden een rustig moment in de raadpleging uit te kiezen zodat de behandeling ook rustig kan verlopen. De instructies voor mondhygiëne moeten meermaals herhaald worden. Ook voor de volgende afspraak dienen speciale trucjes gebruikt te worden. Zo zal men bij wat oudere kinderen, die zelfstandig naar de raadpleging komen, best kort voor de afspraak een geheugensteuntje verzinnen. Een sms-berichtje een uur voordien, kan veel verhelpen. Vragen Hoe is de frequentieverdeling tussen jongens en meisjes voor ADHD? Jongens hebben driemaal meer ADHD, maar het is mogelijk dat meisjes deze aandoening beter camoufleren door een volgzamer gedragspatroon. Wat zijn de nadelen op het tandheelkundig vlak met Rilatine? Rilatine kan het tandenknarsen bevorderen. Kunnen ADHD-kinderen sporten? Ja en zelfs soms beter dan de andere omdat ze zich gaan inspannen op een meer dan gewone wijze in de dingen die ze goed kunnen. Verder is dit ook een uiting van een soort verslaving aan iets dat ze graag doen. Topsport kunnen ze nooit halen om de eenvoudige reden dat Rilatine op de lijst van verboden producten staat. In ons land wordt dat soms geduld maar internationaal nooit.


Kinderen met autisme bij de tandarts Anne Vanderlinden Orthopedagoge Centrum voor Ontwikkelingsstoornissen, UZ Leuven

De literatuur leert ons dat personen met autisme anders naar de wereld kijken. Maar kijken ze dan ook anders naar wat er bij de tandarts gebeurt? Om hier een eerste idee van te vormen, stelde ik de vraag aan enkele tieners met autisme. De antwoorden op de eenvoudige vraag “Wat vinden jullie leuk en wat vinden jullie absoluut niet leuk bij de tandarts?” gaf verrassende antwoorden. De ene vond “het lekkere glaasje gratis water” het leukste, een andere “het stofzuigertje” of “het inslapen”. Maar wat ze het minst leuk vonden lijkt toch wel anders dan we zouden verwachten bij normaal begaafde jongens. Het tandartsbezoek op zich vonden enkele jongens geen probleem. Maar wel “het er naartoe gaan” of “het wachten”. In de literatuur vinden we ook terug dat overgangsmomenten en “lege” tijd zeer moeilijk zijn voor personen met autisme. Een jongen meldde dat hij “het licht” het meest storend vond. En één jongen had het moeilijk met de “leugens” die tandartsen vertellen: “Een tandarts zegt dat hij je geen pijn gaat doen en hij doet het toch”. Autismespectrumstoornis De diagnose autismespectrumstoornis (ASS) wordt gesteld op basis van gedragskenmerken omschreven in DSM-IV of ICD-10. De gebruikte terminologie kan nogal eens verschillen, maar meer en meer wordt er geopteerd om te spreken over het “autismespectrum”. Deze term duidt op de grote verschillen in gedragsbeeld die we bij verschillende individuen met ASS aantreffen. Een term die de laatste tijd meer en meer, ook in Vlaanderen, gebruikt wordt is “Asperger Syndroom”.

Bij deze doelgroep gaat het steeds om personen met normale begaafdheid en goede taalontwikkeling. We spreken over een stoornis binnen het autismespectrum wanneer een kind deficits vertoont op drie domeinen. Er is een kwalitatieve beperking op vlak van sociale interactie, op vlak van communicatie en op vlak van verbeelding, interesses en stereotiep gedrag. Naast de problemen op deze drie kerndomeinen zijn er zeer vaak problemen op vlak van sensitiviteit. Sommige kinderen met ASS zijn extreem gevoelig (hypersensitief) en reageren heftig op prikkels. Andere reageren dan weer niet op prikkels (hyposensitief) die voor nog anderen als pijnlijk ervaren worden. De prevalentie van ASS wordt momenteel geschat op 1/1000 tot 6/1000. Het lijkt alsof de prevalentie toeneemt. Het is nog niet echt duidelijk of dit te wijten is aan betere diagnostiek of ruimere criteria of dat er effectief een toename is. De diagnose ASS wordt meer bij jongens dan bij meisjes gesteld, met een verhouding van ¼. Onderzoek naar de oorzaak is wereldwijd aan de gang. Het is duidelijk dat autisme een genetische basis heeft. Dit leidt er ook toe dat gezinnen soms meerdere kinderen hebben met autisme of dat bij andere gezinsleden toch verhoogde kenmerken vastgesteld worden. Beperkte wederkerige sociale interactie Kinderen met ASS hebben het moeilijk op vlak van sociale interactie. Dit betekent niet dat er geen interactie 79


is, maar vaak lijkt dit op “één-richtingsverkeer”. Sociaal contact lijkt beter te lukken als het kind initiatief neemt, maar het reageert onvoldoende op de intiatieven van de anderen. Oogcontact is suboptimaal. Bij kinderen met kernautisme is er vaak erg weinig oogcontact, maar bij de meeste kinderen binnen het autismespectrum is de kwaliteit van het oogcontact beperkt. Het gebruik van oogcontact om de aandacht te trekken of om tijdens een gesprek aan te geven dat je nog luistert beheersen ze onvoldoende. Hun mimiek is dikwijls minder gevarieerd en vaak lijken ze hierdoor ernstiger. Inleven in het denken en voelen van anderen is voor hen zeer moeilijk. Ze kunnen moeilijk bedenken hoe iemand zich voelt en gaan hier dan ook onvoldoende of ongepast op reageren. Samenspel met leeftijds genootjes verloopt niet zoals men verwacht op basis van de cognitieve mogelijkheden van het kind. Lorna Wing omschreef subgroepen binnen het autismespectrum vanuit de kenmerken van hun sociale interactie. “The aloof” of “het afzijdige type” zijn deze kinderen waarbij sociaal contact uitermate moeizaam verloopt. Ze sluiten zich af en reageren weinig op toenadering. Bij deze kinderen is het beperkte sociale contact zo opvallend, waardoor ze vrij vroeg een diagnose krijgen. “The passive” of “het passieve type” zijn kinderen die laat herkend worden als kinderen met ASS. Ze laten interactie van de andere uit toe, maar gaan zelf nauwelijks initiatief nemen op vlak van sociale interactie. Ze willen sociaal contact, maar weten niet hoe ze dit moeten aanpakken en wachten af. Ze vragen geen hulp, maar als je naar ze toe gaat zijn het kinderen die genieten van interactie. Op school zijn deze kinderen zeer gemakkelijk en ze worden vaak vergeten. De derde groep is “the active but odd” of “het bizarre type”: deze kinderen zijn vrij druk, zowel motorisch als verbaal. De kwaliteit van hun sociale interactie is evenzeer afwijkend. Ze zijn zeer vaak op zoek naar sociale interactie, maar doen dit op een bizarre en afwijkende manier. Ze voelen sociale afstand en sociale situaties onvoldoende aan. Deze kinderen krijgen vaak eerst een andere diagnose zoals vb. ADHD of de diagnose gedragsstoornis. Een bezoek aan de tandarts is voor kinderen met ASS niet vanzelfsprekend omwille van hun sociale stoornis. Er zijn weinig situaties waarbij vreemde volwassenen zo dichtbij komen. De tandarts zal niet enkel heel dichtbij komen, maar ook het kind aanraken. Voor sommige kinderen met ASS is dit alleen al een zeer grote hinderpaal. Ouders en hulpverleners zullen bij de voorbereiding van de consultatie hier zeker rekening mee moeten houden. 80

Beperkte wederkerige communicatie Ook op vlak van communicatie is wederkerigheid beperkt. Taalontwikkeling komt vaak later op gang en het kind ontdekt de communicatieve functie van taal onvoldoende. Niet alleen gesproken taal, maar ook non-verbale communicatie verloopt moeizamer. Het kind zal weinig gebruik maken van gebaren om de boodschap te ondersteunen. Bij heel wat kinderen met kernautisme en mentale retardatie komt taal nauwelijks op gang en vaak is dit het eerste signaal waarom ouders hulp zoeken. De grootste groep kinderen met autisme komt wel tot gesproken taal, maar is opvallend. Een gesprek opbouwen verloopt moeizaam en lukt vooral wanneer ze hun eigen spoor kunnen blijven volgen. Ze luisteren te weinig naar wat de andere te vertellen heeft. Zelf kunnen ze erg gaan doordrammen en merken niet als de andere het vervelend vindt. Communicatie wordt sterk gehinderd omdat ze onvoldoende rekening houden met de context, met de intentie van wat er gezegd wordt. Ze hebben het moeilijk om intonatie goed te herkennen en net intonatie bepaalt een groot stuk van de betekenis van wat men zegt. Taal word te letterlijk begrepen en dit leidt vaak tot probleemsituaties. De wereld wordt voor een kind hierdoor vaak verwarrend. Soms geven ze eigen betekenissen aan woorden of maken eigen woorden, waardoor de communicatie bemoeilijkt wordt. Een kleuter met autisme sprak over “oppertjes” en bedoelde kleine potloden, een andere vertelde over een baardmaaier en had het eigenlijk over het scheerapparaat. Het taalgebruik bij de tandarts leidt vaak tot probleemsituaties. De sociale babbel tussendoor, die bij andere kinderen rustgevend werkt, verhoogt bij kinderen met ASS alleen maar de stress. Een gesprekje over hun favoriete interesse lukt wel. Als je taal letterlijk begrijpt, dan zal het zinnetje “de tandarts gaat straks naar je tanden kijken” voor heel wat problemen zorgen. Dan verwacht je niet dat die man of vrouw met zijn handen in je mond gaat zitten en met een stokje tussen je tanden zit te wroeten. Dit is hoe het kind met autisme taal begrijpt en wanneer er andere dingen gebeuren dan hij verwachtte verhoogt dit stress en kan het leiden tot woedeuitbarstingen. Maar ook andere opmerkingen kunnen tot misverstanden leiden. Wat bedoelen we met “We zijn zo klaar!”. Gaat het over enkele minuten of over seconden? Voor een kind met autisme is dit verwarrende en onduidelijke taal. Het woordje “pijn” leidt ook al eens tot probleemsituaties. Kinderen met ASS durven hier wel een eigen


betekenis aan geven. Sommigen gebruiken “pijn” alleen maar wanneer er bloed te zien is. Bloedt het niet dan doet het geen pijn, is er bloed dan geraken ze overstuur. Taalgebruik is de grote valkuil bij kinderen met ASS en vraagt heel wat aandacht. Als een kind anders reageert dan je verwachtte, bedenk dan eerst hoe je de dingen uitgelegd hebt. Misschien ligt daar al een verklaring. Beperkte interesses, stereotiep gedrag, rigide in denken en doen Verbeelding is beperkt, het kind kan moeilijk soepel iets bedenken. Ze hebben het moeilijk om alternatieven te bedenken in moeilijke situaties. Het jonge kind exploreert weinig of op een eigen stereotiepe manier. Zeer jonge kinderen met autisme houden vaak van draaiende bewegingen en genieten bij het spelen met auto’s het meest van het kijken naar de wieltjes. Hun interesses zijn beperkt en vaak ontstaat er stereotiep en herhalend gedrag. Ze bouwen snel routines en vaste gewoontes op en geraken overstuur wanneer deze doorbroken worden. De interesses zijn soms ongewoon voor de leeftijd: kinderen die steeds maar bezig zijn met het heelal of jonge kinderen die het liefst praten over de oudheid. Soms zijn interesses vrij bizar, vb. riolen. De interesses zijn meestal zeer intens en komen voortdurend naar voren. Laat een kind met ASS tekenen en bijna onmiddellijk merk je wat hem zo sterk bezighoudt. Als je op zoek gaat op het internet vind je eigen sites van volwassenen met autisme die uitgebreid vertellen over hun interesse. Op mijn zoektocht vond ik zelfs een blog “ik en mijn beugel” van Marcel, een vol wassen man met het syndroom van Asperger. Hij rapporteert bijna dagelijks over de beugels die hij gespot heeft en houdt deze gegevens nauwkeurig en op jaarbasis bij. Het rigide denken van kinderen met ASS leidt ertoe dat ze het heel moeilijk hebben met plotse wijzigingen en kunnen hier overstuur op reageren. Hoe beter alles gepland, hoe minder problemen er zich zullen voordoen. Geassocieerde problemen: hypersensitiviteit en hyposensitiviteit Er wordt vaak te weinig aandacht besteed aan de geassocieerde problemen bij het autisme. De waarneming via de zintuigen verloopt of te intens of de

prikkels worden onvoldoende doorgegeven. Vooral de hypersensitiviteit zal bij een bezoek aan de tandarts zeer sterk meespelen. Sommige kinderen met ASS reageren overgevoelig op lichtprikkels. TL-lampen of spots worden niet verdragen. Kinderen reageren dan extreem op het felle licht van de spotlamp die de tandarts heeft. Maar heel wat kinderen met ASS reageren zeer gevoelig op auditieve prikkels, geluiden zijn voor hen pijnlijk. We kennen kinderen die overstuur geraken bij het geluid van een stofzuiger of mixer. Maar ook op vlak van smaak of geur kunnen zich problemen voordoen. Hypersensitiviteit kan zich op verschillende vlakken voordoen. Aanpak van kinderen met een stoornis binnen het autismespectrum Bij aanpak van kinderen met ASS denken ouders vaak aan “hoe moet ik dit moeilijke gedrag aanpakken?”. De hulpverlener zal zich echter in de eerste plaats richten op “hoe kunnen situaties die moeilijk gedrag uitlokken voorkomen worden”. Eens het kind met ASS overstuur is geraakt, is het zeer moeilijk om het tot rust te krijgen. Wanneer het kind tijdens een consultatie toch overstuur raakt zal de consultatie niet kunnen verdergezet worden. Beter tijdig te stoppen en beter voorbereid een nieuwe afspraak te plannen. De preventie van stressvolle situaties gebeurt best door diegenen die het kind begeleiden, dit kunnen de ouders zijn maar ook andere hulpverleners zoals de thuisbegeleider. Het blokkeren in situaties worden uitgelokt door verhoogde stress en deze stress wordt op zijn beurt meestal uitgelokt door 4 mogelijke factoren: 1) onverwachte gebeurtenissen of overgangen, 2) onduidelijke informatie, 3) letterlijk taalbegrijpen en 4) sensorische prikkels. Al deze factoren kunnen de stress verhogen waarop dan de bekende blokkades volgen, meestal gecombineerd met fysiek agressief gedrag. Een consultatie bij de tandarts zal het best verlopen wanneer men de uitlokkende factoren zoveel mogelijk beperkt. Voorspelbaarheid Het kind met autisme heeft nood aan voorspelbaarheid, nood aan een verduidelijkte structuur. Wanneer ze weten wat er gaat gebeuren draaien ze zelfs in een chaotische enscenering goed mee. M.a.w. als tandarts moet men anticiperen op hun vragen: wat moet ik doen, waar moet ik het doen, wanneer, hoelang en wat gebeurt er nadien? Een verduidelijkte 81


structuur betekent niet dat alles steeds op dezelfde wijze moet verlopen, maar dat een kind moet weten hoe alles gaat verlopen. Meestal probeert men te vertellen wat er allemaal gaat gebeuren, maar woorden zijn vluchtig en kinderen met ASS hebben moeite om de bedoeling van taal te begrijpen. De voorbereiding van een tandartsbezoek zal voor een kind met ASS op een visuele manier moeten gebeuren. Een visuele verduidelijking met prenten of geschreven woorden én voldoende gedetailleerd (maar aangepast) voorkomt heel wat problemen. Planning van het (dag)programma is belangrijk. Ouders gebruiken een kalender of dagschema waarop planning aangegeven staat met woorden voor de oudere kinderen en met prenten of picto’s voor de jongere. Bij het plannen van gebeurtenissen moet er niet noodzakelijk met een exact tijdstip gewerkt worden. Het gaat eerder om het weergeven van wat gaat gebeuren: wat komt eerst en wat volgt daarna, m.a.w. de volgorde is belangrijk. Het kind moet weten wat er aan komt (voorspelbaarheid), wat er gaat gebeuren, wat de andere moet doen en wat het zelf moet doen? Een kind zonder ASS ziet en weet uit de context wat het moet doen, een kind met autisme moet telkens op voorhand uitleg krijgen. Het visualiseren van het verloop van een consultatie biedt voor een kind met autisme rust en vermindert de kans op moeilijk hanteerbaar gedrag. Handig in dit opzicht is een tandheelkundige behandeling aan te geven in een aantal kaartjes, al dan niet genummerd. Zij stellen de verschillende stappen in de behandeling voor. Telkens een stap beëindigd is streept men dat kaartje door en begint men aan het volgende. Tussendoor kan je pauzes inlassen met mondspoelen. Het einde kan weergegeven worden met een kaartje waarop een tekening van een huis staat, zodat het kind weet dat het gedaan is en dat het naar huis mag gaan.

Het gebruik van een kaartsysteem met icoontjes erop laat de tandarts toe de behandeling vooraf aan het kind in beeld te brengen.

82

Het werken met losse kaartjes biedt het voordeel dat wijzigingen tijdens de consultatie kunnen aangebracht worden. Een kind met ASS kan gerust wijzigingen aan, wanneer deze aangekondigd worden en duidelijk visueel verduidelijkt worden. Kinderen met ASS zijn relatief gemakkelijk als alles volgens planning verloopt en indien de planning visueel wordt voorgesteld zodat ze kan opgevolgd worden. De planning van een bezoek aan de tandarts moeten de ouders doorvoeren. Ouders kunnen hierbij begeleid worden door hulpverleners (GON-begeleider of thuisbegeleider) zodat een degelijke voorbereiding mogelijk is. Maar de tandarts kan evenzeer rekening houden met het autisme en b.v. de raadpleging op het begin van de dag plaatsen zodat er zeker geen (lange) wachtperiode aan te pas komt want wachten verhoogt de stress bij kinderen met ASS. Ook moeten de ouders (of begeleiders) er voor zorgen dat de activiteit na het bezoek aan de tandarts goed wordt aangegeven in zijn dagplanning. Anders zou een kind met ASS wel eens kunnen denken dat hij voor altijd bij de tandarts moet blijven.

Van zodra een deel van de behandeling is afgewerkt kan dit op de kaart ook doorstreept worden.

De voorbereiding door de ouders is belangrijk in de mate dat ze met prenten of met poppen het gebeuren kunnen aangeven. Indien duidelijke foto’s voorhanden zijn (wat een tandarts kan voorbereiden en ter beschikking stellen) is dit voor een kind met autisme heel aannemelijk. Spelenderwijs kunnen ouders met hun kind “tandarts” spelen en leren ze het kind een tijdje de mond open te houden en toe te laten dat de ouder doet alsof hij tandarts is. Prentenboeken over de tandarts kunnen een hulpmiddel zijn. Recent verscheen een fotoboek: “Joey goes to the dentist”, het gaat over een jongen met ASS. Een eerste contact bij de tandarts moet vlot verlopen en daarom is het aan te raden op veilig te spelen. Best wordt deze eerste ontmoeting beperkt tot een onderzoek en niet veel meer. Kort daarop kan een behandeling gepland worden. De tandarts moet zijn benadering echt aanpassen aan ieder kind afzonderlijk,


Nood aan concrete communicatie

Men kan de kaarten ook van plaats verwisselen indien dat plots tijdens de behandeling moest nodig blijken. Zo zal het kind deze plotse wending gemakkelijker aanvaarden.

afhankelijk van leeftijd en ontwikkelingsniveau en na overleg met de ouders. In ieder geval moet de voorspelbaarheid van het gebeuren duidelijk zijn. Kinderen met ASS houden zich zeer goed aan een planning, maar ze reageren heftig wanneer de planning plots gewijzigd wordt! Het is belangrijk dat de volwassene zich houdt aan de planning of dat hij een wijziging op voorhand aankondigt! Nood aan verduidelijkte sociale situatie Een kind met ASS voelt sociale situaties onvoldoende aan. Het gaat ze te letterlijk begrijpen. Het ASS-kind voelt onvoldoende aan wat er in een sociale situatie gepast is en wat niet. Dit moet echt aangeleerd worden en sociale regels moeten ook ingeoefend worden. Een van de hulpmiddelen zijn “sociale leerverhalen”. Deze verhalen geven weer hoe men zich gedraagt, wat er allemaal verwacht wordt en wat er niet kan. Deze sociale leerverhalen kunnen, afhankelijk van het niveau van het kind, verteld worden met prenten, foto’s of met stripverhalen. Thuis of op school wordt de situatie geanalyseerd en wordt er verduidelijkt welk gedrag er gepast is. Het tandartsbezoek is eveneens een sociale situatie. Bepaalde regels bepalen hoe men zich in die situatie moet gedragen. Indien het kind de sociale situatie onvoldoende aanvoelt of begrijpt is de kans groot dat het foutief gaat reageren. Het is dus belangrijk dat een sociaal leerverhaal over dat tandartsbezoek wordt gebruikt. In een sociaal leerverhaal kan vb. het gedrag in de wachtzaal omschreven worden of het kan ook gaan over wat het kind allemaal moet doen eens het in de tandartsstoel zit. Om een goed sociaal leerverhaal uit te schrijven hebben ouders/hulpverleners wel voldoende informatie van de tandarts nodig zodat er duidelijkheid is over het concrete verloop van de consultatie.

Kinderen met ASS hebben nood aan concrete communicatie die éénduidig begrepen wordt. Ze halen immers zeer weinig of geen informatie uit de context en ze houden ook onvoldoende rekening met andere elementen zoals de mimiek of de intonatie van de stem. Het kind begrijpt de taal te letterlijk waardoor misverstanden ontstaan en dit lokt het moeilijke gedrag uit. De intentie of bedoeling van de taal wordt onvoldoende begrepen. V.b. “Je mag even spoelen” is een keuze en dit is moeilijk voor een kind met ASS. Je formuleert de zin beter als een instructie, vb. “Spoel je mond nu” zodat er geen twijfel mogelijk is. Woorden die verwijzen naar tijd zijn zeer moeilijk en moeten ook met meer duidelijkheid gegeven worden in vergelijking met andere situaties. B.v. zeg liever niet: “Het gaat nog even duren”. Wat is even? Daarom zegt men beter: “Dit gaat zoveel tellen duren” en dan begint men te tellen en past zijn tempo aan, aan de tijd die nodig is om de behandeling af te werken. Ouders kunnen dit thuis inoefenen. Vragen die als stelling bedoeld worden, worden best vermeden want ze zijn zeer verwarrend voor het kind. Dus wat je wenst dat het kind moet doen, formuleer je best niet in vraagvorm. “Zullen we eens naar je tanden kijken?” zou wel eens door het kind met een “neen” kunnen beantwoord worden omdat het kind dit hoorde als een echte vraag met een keuzemogelijkheid. De sociale babbel ter afleiding, heeft geen zin bij de tandarts, zoals hoger al vermeld, want het ASS-kind heeft er zelden of nooit baat bij. Heel wat kinderen met ASS gebruiken echolalie, dit wil zeggen dat ze letterlijk herhalen wat er voordien gezegd werd. Bij vragen waarbij men het kind wil laten kiezen tussen twee mogelijkheden gaat het dan vaak het laatste herhalen. B.v. men wil een braaf kind belonen en zegt: “Je bent flink geweest, wil je nu een sticker van een dino of van een auto”. Het kind reageert en zegt: “Auto”. Hij krijgt een auto en reageert daarop boos en begint te wenen. Dit omdat hij dat helemaal niet gevraagd heeft maar het enkel heeft nagezegd (= echolalie). Daarom worden keuzes best getoond en kan het kind aantonen wat hij wil. Indien het kind onder stress komt, begint het vaak door te drammen en dan komt de taal van de omstaander er niet meer aan toe. Sensorische prikkels Hypersensitiviteit leidt tot een heel moeilijk hanteerbaar gedrag bij kinderen met ASS. Bij de tandarts 83


krijg je een bad van sensorische prikkels aangeboden. Je wordt er aangeraakt, er zijn heel wat ongewone geluiden, je smaakt andere dingen, er zijn ongewone geuren en het licht schijnt fel in je gezicht. ASS-kinderen zijn zeer gevoelig voor vele prikkels rond de mondzone. Soms bestaan er al heel wat taboes in de voeding die ze niet verdragen omwille van het gevoel. Hetzelfde probleem doet zich voor bij het tandenpoetsen. Om een behandeling bij de tandarts mogelijk te maken moet daarop getraind worden. Het kind moet stilaan leren verdragen dat een vreemde in zijn mondje komt. Men kan dat met allerlei trucjes aanleren zoals b.v. het tellen van de tanden. Een ander middel is dat de ouder een belangrijke mondhygiëne blijft aanleren en dat het kind na elke poetsbeurt (van de ouder) zelf blijft napoetsen. Als men echt naar de voorbereiding van een tandarts bezoek werkt zou het niet slecht zijn dat de ouder een handschoen draagt om de situatie bij de tandarts heel sterk te benaderen. De onaangename geluiden kunnen bij de tandarts bestreden worden door de kinderen te laten gebruik maken van hun MP3 spelers (Ipods en andere) wat vrij verspreid is bij de jeugd. Het werkt beter dan het aanbrengen van oordopjes. Soms kan het helpen de geluiden vooraf te laten horen, zodat de kinderen zich kunnen rekenschap geven van wat er gaat gebeuren. Het gebruik van een elektrische tandenborstel heeft vele voordelen, waaronder vooral het gewoon worden aan trillingen in de mond en aan het geluid. Sommige kinderen hebben heel veel last van het spotlicht van de tandarts. Een zonnebril of een doekje dat het kind op de ogen mag leggen, kan helpen. Een bezoek zonder behandeling aan de tandartspraktijk kan het kind wat laten wennen aan geuren, licht en andere prikkels, zodat het weet wat er hem te wachten staat.

(GON school). Het preventieve werk zal tijd kosten maar het voorkomt moeilijk gedrag en tijdverlies tijdens de behandeling zelf. Uiteindelijk zal de preventieve aanpak tijdwinst betekenen. Het moeilijke gedrag (blokkades en agressief handelen) aanpakken tijdens de consultatie is uitermate moeilijk of nodeloos. Het kind tot rust brengen via taal gaat de stress enkel doen stijgen. Bij een blokkade is stoppen de boodschap. Een nieuwe afspraak met goede voorbereiding gaat meer effect hebben. Bij een aantal kinderen met ASS is de problematiek te ernstig om tandverzorging via de gewone weg uit te voeren, maar bij de meerderheid doet een verduide lijkte planning wonderen. Vragen Wat is de toekomst voor deze kinderen? De verouderde literatuur is bijzonder somber over de toekomst van deze kinderen. Recente literatuur geeft een beter beeld. De kinderen gaan begeleiding nodig hebben om goed te kunnen functioneren. Bij jonge volwassenen met normale begaafdheid is de prognose vrij gunstig. Deze individuen weten heel goed wat hun sterke - en wat hun zwakke kanten zijn en wat hun specifiek probleem is. Ze passen zich daaraan aan. Op die manier slagen ze erin om goed te functioneren. Wanneer het probleem niet onderkend wordt, zien we zowel bij kinderen als volwassenen meer probleemsituaties.

Besluit

Mogen we het kind aanspreken met de voornaam en komt dit niet te familiair over? Als hij wat zegt mag men daarop inpikken? De voornaam mag men zeker gebruiken, want het betekent dat je het kind individueel aanspreekt en dat is juist wat ze nodig hebben. Zeker mag men inhaken op een verhaal van het kind want als het vertelt wil dit zeggen dat het voldoende ontspannen is. Maar een sociale babbel gaat minder lukken. Daarmee gaat men het ijs niet breken want een ASS-kind heeft een ander taalgebruik. Het zal dat meestal afstoppen of niet reageren.

Een tandheelkundige behandeling bij een kind met ASS moet een belangrijke voorbereiding kennen. Het is noodzakelijk overleg te plegen met de ouders en eventueel raad te vragen aan betrokken hulpverleners

Waar kan men het boek “Joey goes to the dentist” vinden? Het boek kan besteld worden op het volgende adres: www.jkp.com/catalogue/book.php/isbn/9781843108542.

Het is zeer belangrijk dat ouders de tandarts vooraf voldoende inlichten over eventuele sensorische problemen bij het kind.

84


Mogelijkheden en beperkingen van bewuste sedatie Christine Vergalle Tandarts gespecialiseerd in de kindertandheelkunde. Zij werkt momenteel als consulente in de Afdeling Conserverende Tandheelkunde UZ/ KULeuven.

Een vlotte behandelbaarheid is bij kinderen maar haalbaar wanneer de behandeling op de juiste wijze wordt aangepakt. Tijdens de uiteenzetting in Oostende werden de voornaamste elementen van een “op angstereductie gerichte behandelings-methode” of nog “psychologische gedragsbeïnvloeding” of nog “behaviour management” uitgelegd. Toch zal in een aantal gevallen de behandeling niet lukken. Oorzaken hiervoor kunnen bij het kind zelf liggen, bij de tandarts of zelfs bij de ouders. Zo kan het kind te jong zijn om tot een goede communicatie te komen, de behandeling kan te zwaar zijn, men kan te maken krijgen met een urgentiebehandeling bij een niet voorbereid kind. Indien de tandarts weinig ervaring heeft met kinderen, niet het nodige geduld of tijd heeft kan dit ook leiden tot falen van de behandeling. Tenslotte kunnen ouders hun eigen angst, onzekerheid en stress overbrengen op hun kind. In deze gevallen is een louter psychologische gedragsbeïnvloeding onvoldoende en kan men zijn toevlucht zoeken in farmacologische ondersteuning. Men onderscheidt hierbij de farmocologische hulpmiddelen waarbij het kind bewust blijft (minimale tot matige sedatie) en die waarbij het kind niet meer bewust is (diepe sedatie en algemene verdoving). Om een keuze te maken tussen bewuste sedatie of algemene verdoving moet men zich afvragen wat men wil bereiken. Hierbij zal men zich enkele vragen stellen: wat is de leeftijd en de maturiteit van het kind, wat is het behandelingsplan, wil men dat de behandeling een leerproces inhoudt, heeft men te doen

met een acute tandheelkundige situatie bij een niet coöperatief kind? Wil men een vermindering van de angst… Bewuste sedatie is een farmacologische sedatie die een depressie van het centrale zenuwstelsel veroorzaakt maar waarbij verbaal en niet-verbaal contact behouden blijft. De vitale reflexen blijven aanwezig, m.a.w. het kind blijft wakker en de behandeling moet gepaard gaan met de gewone psychologische aanpak. De gebruikte medicatie en technieken moeten een brede veiligheidsmarge hebben zodat er geen ongewild verlies van bewustzijn optreedt. Een ideaal sedativum zou naast sedatief ook anxiolytisch moeten werken, liefst een zekere analgesie veroorzaken en eventueel retograde amnesie geven. Het moet snel werken, snel en volledig uitgewerkt zijn en minimale fysiologische effecten veroorzaken. Voor de bewuste sedatie heeft men 1) de orale sedativa of 2) de inhalatie- sedatiemethode. Als orale sedativa worden vooral de benzodiazepines gebruikt. Bij kinderen is Midazolam (Dormicum) het best gekende product. Dormicum kan enkel in hospitaalmilieu worden gebruikt. Het is een goed sedativum, ook bij jonge kinderen waarbij nog onvoldoende medewerking is voor het gebruik van lachgas. Er moet wel rekening gehouden worden met de mogelijkheid dat een paradoxale reactie kan optreden (tegensteld effect: agitatie in plaats van sedatie) Dormicum heeft zijn piekwaarde na 20 minuten en heeft een halfwaardetijd van 2 uur. 85


Indien nodig kan Dormicum ook rectaal worden toegediend. Een voordeel is ook dat Midazomlam een zekere retrograde amnesie veroorzaakt. Kinderen die onder Dormicum worden behandeld moeten nuchter zijn. Voor volwassenen en grotere kinderen wordt meestal het Alprazolam (Xanax) gebruikt. Dit werkt vooral anxiolytisch en is minder sedatief. Het gebruik van orale sedativa door de tandarts blijft voorbehouden voor gezonde kinderen (ASA I en ASA II) In andere gevallen moet overlegd worden met arts of anesthesist. De inhalatie sedatie met lachgas is de meest veilige en meest gebruikte vorm van bewuste sedatie over de wereld. Lachgas is een zoet ruikend, kleurloos gas dat voor tandheelkundig gebruik wordt toegediend via een neusmasker en met een voor dit doel speciaal ontworpen mengtoestel. Hierbij kunnen zuurstof en lachgas worden gegeven in wisselende concentraties met maximaal 50 % lachgas. Het kan eveneens worden gebruikt onder de vorm van een vast mengsel (50% lachgas / 50% zuurstof), het geregistreerde geneesmiddel heet KALINOX. Nadat het is opgenomen via de longen, wordt er ter hoogte van de bloedbaan snel een evenwicht bereikt. Dit alles maakt dat lachgas zeer snel werkt (piek al na 3 tot 5 minuten) en dat het ook snel uitgewerkt is na stopzetting van de inhalatie. (herstel na 5 minuten inademen zuiver zuurstof.) Dit impliceert dat voor sedatie een continue inhalatie noodzakelijk is, maar ook dat er mogelijkheid is tot titratie: omdat de diepte van de sedatie afhankelijk is van de concentratie lachgas en de werking vrijwel onmiddellijk is, kan de concentratie bijgeregeld worden in functie van de noden van de patiënt. (Dit kan alleen bij gebruik van het mengtoestel). Het gebruik van lachgas moet gezien worden als een aanvulling op de psychologische gedrags-beïnvloeding. Er ontstaat een stemmingsverandering, de patiënt krijgt een aangename gewaarwording, een goed gevoel. Hij zal ook meer openstaan voor suggestie. Een zachte en kalme stem versterkt nog het sedatief en anxiolytisch effect. Lachgas is ook licht analgetisch: een goede locale verdoving blijft weliswaar noodzakelijk maar de analgesie ter hoogte van de mucosa maakt dat de injectie vrijwel pijnloos gegeven kan worden. Lachgas heeft ook een positieve invloed in het leerproces. Zo kan een angstig kind vaak na enkele zittijden onder lachgassedatie (terug) behandeld worden in de stoel. Als indicaties voor lachgassedatie onthouden we vooral de versterking van de psychologische gedragsbeïnvloeding bij kinderen, een verhoging van de medewerking en het aanvaardbaar maken van de 86

tandheelkundige behandeling. Angstige kinderen en adolescenten zijn meer ontspannen. Ook patiënten met een matige mentale handicap kunnen met succes met lachgas behandeld worden. Verder kan worden vermeld dat lachgas de kokhals- en braakreflex in zekere mate onderdrukt. Omdat lachgas weinig interacties heeft met de lichaamssystemen, en omdat het voor sedatie steeds wordt toegediend met minstens 50% zuurstof (in lucht: 21% O2) is het een veilig sedativum. De contraindicaties hebben te maken met de toedieningsweg (neusmasker, ademhaling), de stemmings-veranderingen en het feit dat lachgas een expansief gas is. Zo zal vooral de belemmerde neuspassage bij verkoudheid of sinusitis en ontsteking van de bovenste luchtwegen het gebruik van lachgassedatie onmogelijk maken .We dienen het ook niet toe aan patiënten met chronische longziekten en spierzwakte (myasthenia gravis). Bij heel jonge kinderen (minder dan 4 jaar) kan de medewerking om het neusmasker op te zetten en er bewust door te ademen nog onvoldoende zijn. Ook moet men opmerken dat de behandeling van melkfronttandjes in de bovenkaak moeilijk kan zijn door de aanwezigheid van het masker op de bovenlip. Orale sedatie verdient in deze twee laatste gevallen de voorkeur. Door de stemmingsveranderingen die kunnen optreden kan er verwarring ontstaan bij patiënten met psychologische problemen, bij patiënten met drug- of alcohol-verslaving en bij kinderen met autisme. Sommige patiënten worden erg angstig wanneer ze voelen dat ze controle verliezen. Lachgassedatie is voor deze mensen niet aangewezen. Omdat lachgas een expansief gas is zal er een drukverhoging optreden in gesloten ruimten. We zullen daarom patiënten met een middenoorontsteking, met pneumothorax, obstructie van het gastro-intestinaal systeem niet behandelen met lachgas. Verder worden ook zwangere vrouwen in het eerste trimester, fobische patiënten, en patiënten met ASA score groter dan II uitgesloten (tenzij na overleg met arts of anesthesist). Een contra-indicatie kan tenslotte ook nog te maken hebben met het behandelingsplan: gezien er nog steeds verdoofd moet worden en men de behandeling best beperkt tot ongeveer 50 minuten worden kinderen met een uitgebreid behandelingsplan beter onder volledige narcose verzorgd. De voorbereiding van een patiënt bestaat allereerst uit een duidelijke medische en tandheelkundige anamnese. Bij de eigenlijke behandeling wordt de patiënt eerst vertrouwd gemaakt met de procedure: het neusmasker wordt gepast en er wordt duidelijk verteld welke de te verwachten effecten van lachgas zullen


zijn. Dan wordt het masker opgezet en bij gebruik van een mengtoestel wordt eerst gedurende enkele minuten zuiver zuurstof toegediend. Hierbij wordt het juiste debiet aangepast met behulp van de ademhalingsballon. Geleidelijk aan wordt de concentratie lachgas verhoogd tot de gewenste sedatie is bereikt. Bij een optimale sedatie voelt de patiënt zich goed, ontspannen, hij kan een tintelend gevoel in lippen, armen en benen krijgen. Er blijft echter een normale communicatie mogelijk en de reacties op simpele vragen blijven normaal. Bij oversedatie kan het rustige gevoel snel overslaan in angst, er kan misselijkheid optreden, de patiënt wil het masker afhalen, hij bevindt zich in een staat van opwinding. Ook in slaap vallen, staren met de ogen en vertraagde reacties wijzen op oversedatie. In dit geval moet de concentratie lachgas onmiddellijk worden verlaagd of afgezet en zuurstof worden toegediend. De situatie zal daarop snel verbeteren. Oversedatie moet worden vermeden omdat het de risico’s op complicaties verhoogt. (obstructie

van de luchtweg, misslijkheid, dysforie en opwinding, ongewild verlies van bewustzijn, stille regurgitatie en spiratie). Het behandelingsteam moet bestaan uit minstens twee opgeleide en getrainde mensen die de patiënt continu observeren (verbale en niet verbale communicatie, ogen, kleur, reactie op vraag, ademhaling), die bedacht zijn op mogelijke complicaties en die kunnen ingrijpen indien nodig. Tenslotte moet worden vermeld dat het gebruik van een tweewegmasker (aanvoer en afzuiging via aparte buizen systeem) wordt aanbevolen om de pollutie van de omgeving tot een minimum te beperken. Lachgassedatie kan zeker beschouwd worden als een goede aanvulling op de psychologische gedragsbeïnvloeding. Het succes hangt in grote mate af van de juiste indicatiestelling en van de ervaring van het behandelingsteam.

87


In de leszaal

Koffiepauze

Lunch

Lunch

88

Tandheelkundige Tijdingen 36(2) PERSONALIA

Familiaal nieuws

Welkom aan de pasgeborenen, proficiat aan ouders en familieleden

18/04/2008

Alexander, kleinzoon van collegae Gui en Ghislaine Bosselaers-Martens

11/05/2008

Jesse, zoontje van collega Luk Daneels en Nele Allaerts

20/05/2008

Ward, zoontje van collega Jan De Munck en Kathleen Braekers

Onze oprechte deelneming aan de familie van de overledenen

10/03/2008

Mevrouw Catharina Slegers, moeder van collega Jos Henckens, grootmoeder van collega Ellen Henckens

25/03/2008

De Heer Etienne Lemmens, vader en schoonvader van collegae Philippe en Fabienne Lemmens-Depuydt

25/03/2008

Mevrouw Cecile Verest, moeder van collega Chris Kruijen

26/03/2008

Mevrouw Lieve Vanmaele, zuster van collega Guido Vanmaele

04/04/2008

Collega Paul Stroobants

08/04/2008

De Heer Jaak Broos, medewerker aan het Departement Tandheelkunde

02/05/2008

Collega Kris Defoort

89


In memoriam Paul Stroobants 4 april 2008 Op een rustige vakantiedag in gezelschap van zijn echtgenote en kinderen verloor Paul het bewustzijn. Het gebeurde vrij onverwachts en zonder duidelijke voortekens. Medische hulp werd snel ingeroepen maar het mocht helaas niet baten. Het bewustzijnsverlies ging over in een coma waaruit Paul nooit meer zou ontwaken. Na een progressieve achteruitgang overleed hij te midden van de zijnen op 74-jarige leeftijd in het U.Z. Gasthuisberg te Leuven. De L.U.T.V. biedt zijn echtgenote, kinderen en kleinkinderen haar oprechte deelneming aan bij het overlijden van een geliefde man, een zorgzame vader en een aangename bompa. Paul studeerde in 1956 af als tandarts aan de K.U. Leuven. Zoals bij velen in die jaren volgde nadien de militaire dienst. Na zijn opleiding tot officier werd hij toegewezen aan de zeemacht en zo reisde hij verschillende malen mee met de zeevaardige Kamina. Daarna werd de grote opleidingskazerne in Heverlee zijn standplaats. Het werk beviel hem daar en toen hij, na zijn legerdienst, een halftime activiteit aangeboden kreeg, tekende hij bij en combineerde dit met de uitbouw van zijn eigen praktijk. De privaatpraktijk was oorspronkelijk gevestigd in de Regastraat maar verhuisde al snel naar de Naamsestraat in Leuven. Ook werd zijn hulp als tandarts gevraagd in de hulpen centrale gevangenis te Leuven. Paul was een harde werker en zijn inzet werd erg gewaardeerd. De privaatpraktijk groeide stadig uit en de activiteiten in het leger dienden daarom afgebouwd te worden. Naast de patiëntenzorg bleef Paul ook actief in het beroepsleven. Gedurende verschillende jaren was hij lid van het LUTV-bestuur. Nadien werd hij actief in de plaatselijke studieclub, waar hij tot zeer kort voor zijn

90

dood bij betrokken bleef. Paul had geen voorkeur voor de retoriek maar hij hield van een gedegen inzet, vaak voor taken die noodzakelijk waren en die anderen van zich afschoven. Nauwgezet en correct deed hij wat van hem gevraagd werd. Hiervoor kreeg hij veel waardering van zijn vrienden collegae. Paul werd ook voorzitter van de studieclub N.O. Brabant. Het voorzitterschap werd op vraag van de leden verder gezet in een erevoorzitterschap. Dat bleef zo voor altijd. Paul was een intellectueel, hij las zeer veel. Geschiedenis en archeologie konden hem uren boeien. Ook het studeren lag hem goed en dat deed hij dan ook geregeld om de kinderen en kleinkinderen te helpen in de studievakken waar het nodig was. Reizen deed hij bijzonder graag. Hij bereidde elke uitstap voor tot in de puntjes en zo kon hij er dubbel van genieten. Wanneer wat meer vrije tijd overbleef werd die besteed aan het werk in de tuin. Daar kon hij helemaal aan zijn trekken komen, want een tuin is nooit volledig afgewerkt. Het plukken van het rijpe fruit gaf altijd veel voldoening, vooral wanneer hij dit kon doen in gezelschap van zijn kleinkinderen. Hij leerde hen dan wat mocht geplukt worden en hoe de vruchten veilig in de keuken moesten belanden. Na zijn pensioen, op 70-jarige leeftijd, was er meer vrije tijd die met vele hobby’s werd ingevuld. De tandheelkunde werd zeker niet helemaal verdrongen want de vriendschap in de plaatselijke club N.O.Brabant hield de herinneringen levendig en aangenaam. Zijn gezin dat al 48 jaar bestond bleef de meeste aandacht krijgen. Met verlangen werd uitgekeken naar de toekomst. Plots werd dit alles afgebroken, totaal onverwacht. In onze gedachten zal Paul blijven verder leven als een ernstige man, een zorgzame tandarts en een ideale echtgenoot. Paul, rust nu in vrede, wij zullen je niet vergeten. Rouwbeklag: Mevrouw Stroobants, Naamsestraat 91, 3000 Leuven


In memoriam Jacques Broos 8 april 2008 Vele professoren en medewerkers van de School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie hebben op 12 april ll. afscheid genomen van Jacques Broos, tandtechnieker en medewerker in het preklinische opleidingsprogramma prothetische tandheelkunde. Zijn dertigjarige loopbaan werd getekend door ziekten, tegenslagen en veel menselijk leed. Spijts zijn beproevingen, bleef hij altijd de joviale man, vriendelijk en behulpzaam. Zijn ontwapenende glimlach maakte hem tot vriend bij velen en zij die naast hem werkten hebben zijn loyaliteit en optimisme altijd weten te waarderen. Met de jaren werd hij voor hen een onmisbare collega, steeds bereid om hen te helpen. Ook tijdens de laatste maanden van zijn leven dwong hij bewondering af door zijn moed en berusting. Hij verliet ons op 51-jarige leeftijd. Aan zijn dierbare echtgenote en zijn twee zonen biedt de gehele gemeenschap op tandheelkunde hun oprechte deelname aan bij het verlies van een lieve man en een zorgzame vader. Jacques werd in 1978 aangeworven als tand-technieker in het toenmalige labo voor prothetische tandheelkunde onder leiding van wijlen Prof. Marcel De Clercq. Hij werd zoals de andere medewerkers in dit labo, geselecteerd uit een brede groep. Zijn aanleg en vakkennis stonden borg voor een succesrijke loopbaan. Zijn aanpassing verliep vlot en alles wees er op dat zijn toekomst nog een hele opgang zou kennen. In 1980 sloeg de ziekte voor een eerste maal toe. Die eerste acute fase van MS verliep vrij heftig en lange tijd waren intensieve zorgen nodig om zijn verder leven veilig te stellen. Na een herstelperiode die over verschillende maanden liep kwam Jacques terug op dienst, helaas getekend door een aantal verwikkelingen van zijn ziekte. Er werd met zorg gezocht naar een oplossing die hem paste en stilaan werd duidelijk

dat hij een rol kon opnemen in de prekliniek in samenwerking met anderen. Daarnaast hielp hij bij enkele logistieke taken binnen de School. Zijn toestand evolueerde met ups en downs maar door zijn wilskracht en moed bleef hij verder bouwen aan een degelijke integratie van zijn taken. Nieuwe therapie bracht zelfs wat beterschap en voorzichtig werd een gematigd optimisme al geduld. Jacques deed zelf erg zijn best om dit optimisme bij zijn medewerkers levendig te houden. In 2007 kwamen plots nieuwe klinische symptomen de aandacht opeisen. Aanvankelijk werd het allemaal wat onderschat maar een verregaand onderzoek bracht een onheilspellende boodschap aan het licht. Een maligne tumorgroei had het spijsverteringsstelsel aangetast en enkel chemotherapie kon nog redding brengen. Het bericht wekte verbazing en verbijstering bij iedereen, niet in het minst bij de getroffene zelf. De therapie bracht een korte tijd beterschap en dit gaf Jacques de mogelijkheid een aantal moedige besluiten te nemen. Met familie, vrienden en kennissen werden de laatste schikkingen getroffen. Toen het einde naderde belde hij zijn beste vrienden op en vertelde hen dat hij nog maar een korte tijd had om hen te zien. Velen zijn hem een laatste groet gaan brengen op de palliatieve afdeling. Allen ontmoetten zij een rustige man die vredig afscheid nam van hen en van een wereld waar hij maar korte tijd had mogen verblijven. Hij vertelde hen dat hij vrede had genomen met zijn toestand en met zijn heengaan. Het was goed geweest ook al was die tijd zo kort geweest. Sereniteit en rust straalden van zijn gelaat en zijn alles ontwapenende glimlach bleef hem bij tot heel kort voor zijn dood. Tijdens de uitvaartplechtigheid wees de voorganger op de uitzonderlijke boodschap van de afgestorvene. Zijn levensstrijd was moedig en voorbeeldig, zijn lijden sereen en menselijk, zijn heengaan rustig en in volle overgave. Jacques, zo zullen wij je altijd blijven herinneren. Rouwbeklag: Mevrouw Broos, Dekenstraat 2/4011, 3000 Leuven

91


In memoriam Kris Defoort 2 mei 2008 Aan het einde van een lange en pijnlijke weg nam Kris afscheid van zijn echtgenote en kinderen. Hij sloot de ogen want alles was volbracht. Twee jaar lang had hij een ongelijke strijd gestreden. Ook al had een chirurgische ingreep onmiddellijk na het stellen van de diagnose veel hoop doen rijzen; het mocht helaas niet baten. Enkele maanden later dook de ziekte opnieuw op. Het werd hem duidelijk wat er ging gebeuren maar moedig nam hij vrede met de werkelijkheid. In stilte besloot hij zolang mogelijk zijn werk verder te zetten ook al namen zijn krachten continu af. Maar klagen deed hij niet want de laatste maanden van zijn leven wilde hij beslist in zijn familie en ook bij zijn patiënten doorbrengen in rust en vrede. Hij liet iedereen in de overtuiging dat het allemaal nog wel eens beter zou worden. Tot in de allerlaatste week bleef hij actief zo goed en zo kwaad als dat kon. Toen plots de overmacht zo groot werd besloot hij volledige rust te nemen. Kris verliet ons kort daarop op 57-jarige leeftijd. Aan zijn echtgenote, kinderen en kleinkinderen biedt de LUTV haar oprechte deelneming aan bij het voortijdig heengaan van een lieve man, een toegewijde vader en zorgzame tandarts. Kris studeerde af als tandarts in 1976 aan de K.U. Leuven. In zijn jaar was hij gekend als een joviale en vriendelijke medestudent. Ook al nam hij niet deel aan de leiding van het jaar, toch was hij bij hen allen gekend als aangename studiegenoot. Na zijn studies begon hij een praktijk in zijn geboortestreek. Het werd een drukke praktijk met een brede schare van patiënten. De bezorgdheid voor zijn patiënten bleef gedurende zijn ganse loopbaan door een belangrijk deel van zijn leven. Dit nam echter niet weg dat ook de familie alle aandacht ontving wanneer

92

dit nodig was. Het familiegeluk bleef voor hem het belangrijkste streefdoel. Het gezin werd uitgebreid met drie kinderen. Zij groeiden allen op en toen hun tijd aanbrak werd de familiestam uitgebreid met drie kleinkinderen. Naast de praktijk was er niet zoveel tijd voor andere activiteiten. Wel mocht de plaatselijke tennisclub beroep doen op zijn administratieve diensten. Geregeld zorgde hij voor de organisatie van interclubs zodat de jongeren de kans kregen zich op een gezonde manier te ontspannen. Hen zien spelen met winst of verlies was zijn geluk en gaf hem de nodige drijfveer om regelmatig voor deze ontspanning te blijven zorgen. Na dertig jaar praktijk bleek alles naar een wat rustigere fase te evolueren. Verlangend werd uitgekeken naar een minder drukke tijd. Een tijd waar de kleinkinderen speciale aandacht zouden krijgen. Een tijd waar andere dingen aan belang zouden winnen. Een tijd waar men met genoegen zou terugblikken op de drukke jaren. Helaas, dit heeft niet mogen zijn. Een routine onderzoek kreeg plots een schrille naklank. Daarop volgde de harde werkelijkheid die met moed en in vol bewustzijn gedragen werd tot de laatste dag, de dag waarop het echt niet meer kon. Toepasselijk schreef de dichter: Sterven doe je niet ineens, maar elke dag een beetje en alle beetjes die je stierf ’t is vreemd, maar die vergeet je. Het is je dikwijls zelf ontgaan. Je zegt ik ben moe, maar op een keer dan ben je aan je laatste beetje toe. (Toon Hermans) Kris, rust nu in vrede wij zullen je niet vergeten. Rouwbeklag: Mevrouw Defoort, Kerkstraat 27, 8520 Kuurne

Tandheelkundige Tijdingen 36(2) AGENDA

Wat voorbij is Apolloniabanket op zaterdag 8 maart 2008

De voorbereidingen Zoals de datum in de titel laat vermoeden werd dit jaar aandacht geschonken aan de promovendi met een jaar eindigend op een 8. Uit voorzichtigheid hadden we in het bestuur besloten enkel terug te gaan tot 1948. Maar het verbaasde ons toch in deze groep van zestigjarige jubilarissen een collega te vinden die nog bijzonder kwiek was en die ons ook graag het plezier had gedaan bij ons te zijn op de viering, ware het niet dat hij die dag aanwezig moest zijn op het huwelijksfeest van één van zijn kleinkinderen. In zijn interview liet collega Jos Persoons ons weten dat zijn studententijd niet bijzonder gemakkelijk was geweest. Hij had aanvankelijk de oorlogsjaren nog meegemaakt en dat was een tijd met heel wat beperkingen. Een kot in Leuven was toen niet mogelijk en dus moest hij iedere dag “naveteren”. Hij vertrok vanuit Deurne bij Diest iedere morgen om half vijf om met de trein over Aarschot in Leuven op tijd aan te komen voor de les van acht uur. En ’s avonds ging het dezelfde lange weg terug naar huis. In 1942-1943 moesten de eerste jaarsstudenten van de bezetter verplicht een half jaar gaan werken (de zogeheten arbeidsdienst). Vanaf Pasen was er dan geen les meer. Collega Persoons ging zo 6 maanden werken in de houtzagerij van Beyens in Tessenderlo. Hij verdiende daar per uur 4,25 Fr. Maar een pintje kostte in die tijd ook maar 1 Fr. Van een mooie studententijd gesproken.

programmakaart. Daarop stond de gehele groep van hun jaar vermeld. Op die manier werd het herkennen van de namen na tien jaar, zeker geen probleem meer. Het weerzien van de vrienden ging door op de eerste verdieping. Bij een hapje en een natje werd dit weerzien vlug omgebogen tot een levendig gesprek. De zaal werd al snel te klein want er waren ongeveer tweehonderd genodigden. Soms was het wat zoeken om het goede jaar terug te vinden maar enkele gelaatsuitdrukkingen blijven jarenlang als herkenningspunten bestaan, spijts de veranderingen in kleur of voorkomen. Na wat beleefdheidsvormen kwamen de herinneringen snel terug boven. Het blijft voor de aanwezigen steeds een raadsel waarom de overigen van het jaar er niet bij zijn. Hoe ouder echter de jubilarissen hoe talrijker de groep. Het verlangen om elkaar nog eens weer te zien neemt toe met de leeftijd. Het wederzien in de universiteitsstad heeft ook nog een aantal andere aangename pluspunten. Zovele details uit het vroegere studentenleven te Leuven komen terug in het geheugen. Sommige aanwezigen kunnen het niet nalaten om voor of na het feest deze plaatsen in de stad nog eens op te zoeken want die herinneringen zullen nooit verloren gaan. Wanneer de ontmoeting en de eerste verkennende gesprekken rond waren, nodigde de voorzitter ons allen uit naar het restaurant. Wij mochten aan tafel gaan, was de boodschap. Maar de verplaatsing van zulke grote groep naar het restaurant vroeg een beetje geduld temeer daar vele nieuwe gezichten ontmoet en begroet werden.

Het weerzien Van de overige promotiejaren waren talrijke oudstudenten komen opdagen. De gehele groep verzamelde zich vanaf half acht in de Salons Georges waar ze door de dames van het inrichtende comité vergast werden op een bloem en een persoonlijke

Het feestmaal en de vieringen Onze voorzitter Prof. De Laat heette allen van harte welkom op dit jubileumfeest. Hij dankte iedereen voor de grote opkomst en de vele inspanningen die geleverd 93


De feestzaal oogde uitnodigend hetgeen de stemming enkel ten goede kwam.

werden om het feest te laten slagen. Hij verzekerde allen een goed gevulde avond en voor het vlotte verloop van het feest vroeg hij collega Jaak Vandersanden, ondervoorzitter van de vereniging, om het feest te willen leiden. Jaak nam de micro over en beloofde kort en bondig te blijven. Hij kondigde de vieringen aan van de verschillende jaren telkens ingeleid door een bestuurslid dat bij de voorbereiding van dit feest contact had gezocht met de jubilarissen. Nadien zou de avond verder gezet worden met een aangepaste dansgelegenheid. Maar eerst zo vervolgde hij: “Wens ik jullie allen een smakelijk eten”. Het voorgerecht werd aangebracht. Het betrof een visserspannetje met zalm, goudbrasem en tongfiletjes in Chablissaus. Een gekoelde witte wijn begeleidde dit eerste couplet.

gevierde met vijftig jaar praktijk in. Collega Fernand Neefs uit Antwerpen had haar het één en ander over zijn studies verteld. Ziehier enkele uittreksels gevolgd door een kort verhaal van een vrouwelijke collega die niet aanwezig kon zijn. Zij vertelt ons over de ervaringen van een vrouwelijke tandarts anno 1958 en wat later. Het jaar 1958 zal onverbrekelijk verbonden blijven met de Wereldexpo. Ons landje was toen het centrum van de wereld en het was voor toenmalige studenten zeker geen sinecure, hun aandacht bij de studies te houden.

Promotie 1958

Nochtans regeerde “de Baas”, Professor Leon Van de Vijver, met vaste hand en hij kneedde zijn discipelen tot degelijke tandartsen voor de Golden Sixties. Ook onze betreurde rector, Professor Piet De Somer, was in die dagen, vanuit de geneeskunde, een bekend gezicht in de School van Tandheelkunde.

De eerste viering volgde prompt na de eerste schotel. Mevr. Brigitte Lenaerts leidde de enige aanwezige

In 1958 waren er zeventien gegadigden die zich bekwaamden in ons edel beroep. De conserverende

94


tandheelkunde nam een belangrijke plaats in tijdens de opleiding, maar qua geavanceerde prothetische restauraties – kroon- en brugwerk en skeletten met attachementen – stond de opleiding nog wat in haar kinderschoenen omdat het gehele pakket gedragen werd door één man, geassisteerd door enkele werkleiders. De afdrukken werden toen genomen met gips, met alle gevolgen van dien en voor het maken van gouden tandkronen werd uiteraard “stent” gebruikt. Mijnheer Davids verleende zijn naam aan de toenmalige stifttanden. In dat fameuze jaar 1958 werd voor de eerste maal in België de air-rotor gedemonstreerd door de “Baas”. Het slachtoffer was een bereidwillige student van eerste licentie. Volgens de verkoper van dit toen nieuwe gadget gebeurde het boren vanaf nu, volledig pijnloos... De vulmaterialen in die tijd waren voornamelijk amalgaam en Petralit (een silicofosfaatcement). Van composieten, glasionomeren en compo meren was toen nog lang geen sprake.

Het tandheelkundige studentenleven draaide in die dagen op een laag pitje. Clubavonden en cantussen waren aan de toenmalige studenten tandheelkunde niet besteed. Wel werden er regelmatig bezoeken gebracht aan de tandheelkundige depots zoals Siemens en Emda die met gastronomische etentjes de tandartsenin-spe probeerden te overtuigen van de degelijkheid van hun waar. Sportieve activiteiten zoals de nu al sinds jaren traditionele sportdag, waren er omzeggens niet, kortom de lichting van ’58 bereidde zich rustig en sereen voor op het latere beroepsleven. De vrouwelijke collega beschreef haar studententijd als volgt. Ik ben in 1958 afgestudeerd als tandarts. In die tijd was dit een staand beroep dat hoofdzakelijk door mannen werd uitgeoefend. Als ik terugblik op mijn verleden houd ik daar zowel vreugdevolle herinneringen aan over, maar ook enkele pijnlijke momenten. Toen ik pas afgestudeerd was, besloot mijn vader – een zeer ondernemende man – dat ik aan de slag

Collega Fernand Neefs, samen met professor De Laat en mevrouw Brigitte Lenaerts.

95


kon in de polykliniek van de CM in Mechelen en Lier. Op deze manier kon ik wat geld verdienen om mij later te vestigen in Duffel. Mijn eerste contact met het echte werken was niet gemakkelijk. In Lier volgde ik een dokter-tandarts op met een bloeiende praktijk. Toen ik daar aankwam zag ik een wachtkamer vol patiënten en eventjes was ik radeloos en dacht dat ik dit moeilijk in mijn eentje zou kunnen redden. De kloof tussen theorie en praktijk was groot. Preventie moest wachten, alleen met extracties en afdrukken voor tandprothesen ben ik aan het einde van de rij wachtenden gekomen. Gelukkig werd ik bijgestaan door een toffe verpleegster en waren de patiënten die uit Nijlen, Emblem en Berlaar naar Lier kwamen gemakkelijke en rustige mensen. Mijn eerste zelfstandige raadpleging verliep van 14.00 uur tot 22.00 uur met een koffiepauze rond 17.00 uur.

Promotie 1968

In 1958 ben ik ook gehuwd met Paul Claes, een huisarts die toen nog licentiaat tandheelkunde bijstudeerde. We kregen samen drie kinderen: Kris, geboren in 1960, Ann in 1962 en Luc in 1963. Tijdens mijn bevallingsverlof in het ziekenhuis te Duffel kreeg ik van zuster Regina het verzoek een moeder, die ook bevallen was en hevige tandpijn had, te verzorgen. Weigeren kon toch niet aan een religieuze die dag en nacht klaar stond voor de patiënten.

Het promotiejaar 1968 kende dus én een verhuis én een splitsing van het onderwijs. De ruimtelijke mogelijkheden waren in de nieuwe gebouwen erg uitgebreid. Tandheelkunde en stomatologie kregen nu zes verdiepingen tegenover drie verdiepingen in de oude gebouwen, in feite meer dan een verdubbeling. Het tekort aan opleidingsplaatsen was in 1968 tijdelijk opgelost. Iedere Vlaamse student had zijn eigen unit waar hij gedurende een volledig jaar, iedere voormiddag plus enkele namiddagen, eigenhandig patiënten kon verzorgen. Op de derde verdieping waren drie zalen, met telkens 11 stoelen en dit kwam wonderlijk wel uit voor het jaar dat net 33 studenten telde. Een droom van vele jaren werd plots werkelijkheid.

Ondertussen kwam de praktijk in Duffel stilaan van de grond. Hier was men niet gewoon een vrouwelijke tandarts te ontmoeten. De dag dat men mij vroeg ‘dat kan toch niet dat jij dat doet?’, zal ik nooit vergeten. Ik was onwennig en echt teleurgesteld. Er kwamen veel kinderen bij mij omdat men veronderstelde dat een vrouw minder angst inboezemde en zachter was dan een man. In die tijd was het budget dat besteed werd aan tandverzorging schaars. Zo kon het gebeuren dat ik echt bizarre vragen kreeg. Men vroeg eens of het niet mogelijk was de prothese van een overleden familielid te hergebruiken. De thuispraktijk verliep rustiger. Het viel me op dat patiënten zoveel ongevraagde onthullingen deden over intieme zaken. Ik luisterde graag om ze gerust te stellen. Ik voelde me soms een biechtvader. Later, tijdens een bijscholing bij professor Piet Nijs, kreeg ik een beter zicht op het feit waarom mensen in de tandartsstoel soms zoveel vertrouwelijke dingen ongevraagd aan het licht brachten. Een teruggaan naar de orale fase... Na het overhandigen van een geschenk en jubileumboekje volgde een groepsfoto. 96

De tweede groep gevierden, de veertigjarige jubilarissen waren goed vertegenwoordigd. De groep werd ingeleid door Prof. G. Vanherle die in zijn inleiding bekende dat dit promotiejaar tussen al de andere, hem erg was bijgebleven en wel om verscheidene redenen. Daarom vertelde hij hun verhaal iets meer uitvoering: In 1968 stond de School voor Tandheelkunde helemaal op een keerpunt en dit omwille van een aantal politieke gebeurtenissen maar ook omdat een totaal nieuw gebouw veel ruimer en moderner, werd ingenomen. En niet alleen de school voor tandheelkunde maar ook de universiteit kreeg een andere inhoud: het werd een volledige Vlaamse universiteit.

De scheiding was voor de Vlamingen niet over de hele lijn ideaal. Enkel de professoren Van de Vijver (full-time) en Reychler (part-time), samen met in de kliniek Dr. E. Goffart, kozen voor de Vlaamse school. De Vlaamse faculteit geneeskunde besefte het tekort aan begeleiding en voegde aan deze staf onmiddellijk twee nieuwe begeleiders toe nl. Lector J. De Bondt, uit Tienen en Dr. G. Vanherle, die net zijn militaire dienst had beëindigd. Het aantal monitoren was eveneens beperkt door een gebrek aan kandidaten. Dit bracht met zich mee dat deze mensen een vrij drukke bezigheid hadden in dat eerste jaar op de Kuithoek. Tandheelkunde in 1968 lijkt nu verouderd. Alle installaties waren uitgerust voor staand werk, zittend werken was voor de meesten nog futuristisch. Een air-rotor kreeg je pas met Pasen, nadat een aantal bijkomende proeven waren afgelegd op uitgetrokken tanden. Als vulmateriaal was amalgaam dominant. Het werd


vooral in het posterieure gedeelte gebruikt, maar ook wel een keer in het front. Amalgaam werd manueel aangemaakt in de zaal. Het overtollige kwik werd in een zeemleer zonder meer in de zaal uitgewrongen. Silikaat en de eerste ongevulde kunstharsen werden aangebracht in fronttanden. Adhesieve tandheelkunde bestond niet, het zou nog vier jaren duren voor dit werd ingevoerd. Endo behandelingen waren weliswaar opgewaardeerd door Prof. Vermeersch maar er kwam zoveel javelwater bij te pas, dat er af en toe wel een patiënt terug kwam met een verbleekte das, hemd of vest. Gelukkig bestond er toen al een studentverzekering! De behandelingen duurden zo immens lang: 2 volledige dagen voor één molaar was heel gewoon! Injectienaalden werden herbruikt, weliswaar na sterilisatie, maar zij werden oh zo bot. Af en toe werden zij weggegooid, onbeschermd in een gewone vuilnisbak, arme kuisploeg! Speekselzuigers werden gereinigd en gesteriliseerd en elke dag herbruikt. Slabbetjes uit plastiek werden eveneens gereinigd en herbruikt. Alle behandelingen werden gedaan zonder handschoenen, maskers werden enkel op de operatiekwartieren gedragen. Een vaccinatie tegen het beruchte hepatitis-B virus bestond

niet; enkel op tuberculose werden de studenten gescreend. In de vaste prothese was het programma erg beperkt. Stent en gips werden naast het alginaat gebruikt als afdrukmateriaal. Er was niet zoveel begeleiding, en dat had soms zeer eigenaardige studenteninitiatieven tot gevolg. Zo vond één student het aangeraden om zijn alginaat maar in de lavabo aan te maken. Een ander student had de gewoonte zijn amalgaam met water aan te maken, helaas het werd nooit goed hard. Kronen werden aan de stoel vervaardigd als bandkronen en daarna volgde een squashbeet met stent. In het front waren Davistanden erg populair. Groot brugwerk kwam zelden aan bod. De studenten tandheelkunde ondergingen deze veranderingen op hun manier en ook zij zagen al deze veranderingen door hun eigen bril. De strijd om Leuven Vlaams heeft ook in ons jaar invloed gehad op onze unitaire (Waals-Vlaamse) studentenclub, de “GV Black” club. Haar bestaan werd in ons jaar opgedoekt. Het einde kwam plots en onverwacht. Op de laatste algemene vergadering voor Frans- en Nederlandstaligen, zowel voor professoren en studenten, kwam niemand van Vlaamse

Professor De Laat feliciteert Dr. A. De Vel uit Turnhout met zijn verjaardag.

97


Tafelen bij een heerlijk dessert.

16 collegae poseren in groep, 40 jaar na hun promotie.

98


kant opdagen behalve de praeses van de 2de licentie. Deze jonge man was erg vermetel en eiste plots midden in de vergadering dat de tweetaligheid Frans en Nederlands inhoudt en niet Frans en Frans. Toen hoefde het niet meer voor de Franstaligen. Zij wilden geen twee verschillende verenigingen gescheiden door de taal. Ze wilden absoluut een enige en tweetalige club behouden, een idee dat de Vlamingen verwierpen. Nadien is na veel vergaderen en onder de stuwende kracht van Guido Vanherle aan Vlaamse zijde, de L.U.T.V. opgericht. De studenten van de 2de licentie hielpen bij de geboorte van deze nieuwe vereniging. Onze proclamatiedatum op donderdag 11 juli in 1968 was niet zomaar toevallig gekozen. Het academische jaar eindigde destijds altijd ergens half juli. Daarom hadden we van in het begin van het jaar een symbolische en goed te onthouden datum laten doorschemeren aan elk van onze professoren. In juni deelde Prof. Van de Vyver mij mee dat de proclamatie zou doorgaan op 11 juli, waarop we deden alsof we uit de lucht vielen en dat we uiteraard die datum prachtig vonden. Na de uitdeling van het geschenk en het jubileumboekje werd bekend gemaakt dat één van de jubilarissen die dag jarig was. Prof. De Laat onze voorzitter kwam naar voor en bood zijn gelukwensen aan samen met een goede fles druivensap vol bubbeltjes. Hierna volgde de groepsfoto. Promotie 1978 De dertigjarige jubilarissen werden ingeleid door Filip Deryckere. Dit om begrijpelijke redenen. Hij stond en staat nog steeds, heel kort bij dat promotiejaar gezien hijzelf het jaar voordien gepromoveerd was. Hij leerde hen ook beter kennen als assistent tijdens zijn specialisatieopleiding, één onder hen heel speciaal, zij werd zijn echtgenote. Ook hij had met hen een gesprek gehad over de studies in 1978. Een belangrijk kenmerk van dat jaar was hun aantal. Dat grote aantal van afgestudeerden werd nooit meer voorbijgestreefd, voordien niet en ook nadien niet. Ze waren en blijven nog steeds de grootste groep uit de School nl. 151. Ziehier enkele mijmeringen uit die dagen. Met schuifpasser, X-actomes en millimeterpapier begonnen we aan onze tandheelkunde. “Wie niet krabben kon, mocht opstappen” en “Zoals het voetje in de kelder brak, brak het nergens”, dat waren de leuzen van

het practicum “Morfologie der tanden”. Velen dragen nog de littekens van de diepe snijwonden of hebben nachtmerries van de plaasteren gedrochten. Prof. Michiels, pas in het zadel, deed ons sidderen en beven en gaf menigeen een Kerstelijk genadeschot bij de proefexamens. Prof. L’Abbé, helaas met gebroken pijp, keek genoeglijk en grijnzend naar onze onwetendheid tot, wie herinnert zich dit nog, ene durver van boven uit het auditorium naar beneden riep “Hélaba, L’Abbé la bas” en vervolgens een goed gemikte sneeuwbal op het bord deed uiteenspatten. Het practicum biologie, waar de kikker maar niet in een prins wilde veranderen, heeft nog steeds een afkeer voor kikkerbilletjes tot gevolg. In de tweede kan kwam de gesel van de genees kundige vakken, hystologie, fysiologie, biochemie, microbiologie en anatomie. Nog ver van ons tandheelkundig bed. Wie herinnert zich nog dat we, met de tekeningen van de Sobotta atlas als bewijs, een medestudentin wijs hadden gemaakt dat een penis demonteerbaar was in het corpus cavernosus en het corpus spongiosus. Het practicum dissectie heeft hierbij geen verheldering gebracht. De leuze van de tweede kan op het examen was: “Blok geen uren, vertrouw op je buren”. In de eerste licentie werd de tandheelkunde pas echt actueel. De theorie en praktijk sloten mooi bij elkaar aan. De lintboren hebben bij vele studentinnen de haren letterlijk uitgerukt en bunzenbranders hebben menig vel en schort geschroeid. De ouderejaars, werkstudenten, zorgden toen nog voor een perfect aansluitende begeleiding en tevens een mooie verticale studentenintegratie. Die luxe kennen onze huidige studenten niet meer. Ook de gouden handen van Sjoe en de strenge Nolens zijn uit het labo verdwenen. Tomie is gebleven, hij hield de teugels stevig in handen. De half time zorgde voor de totale amalga matie tussen de LUC-ers en de KUL-ers. Het begin van de koppeltjes, de inteelt en het voorbehoeden. In de tweede licentie kwam eindelijk de patiënt erbij. Weerom onder begeleiding van overbehulpzame werkstudenten en ene boeman Goffart. Wij deden het al staand op het derde en al liggend op het vierde. Het werk werd verdeeld over een grote groep van meer dan 100 studenten en ieder vocht om een stukje patiënt. In het laatste jaar stond kliniek en stage op de eerste plaats. Toen bestond nog de mogelijkheid om bij de perifere tandarts stage te lopen als loopknecht of 99


De dertigjarige jubilarissen vormen opnieuw de grootste groep.

klusjestandarts. Sommigen werden uitverkoren als werkstudent en kregen hiervoor zelfs een aalmoes. Toen werd de nacht én weekendwacht nog door laatstejaars werkstudenten gedaan en je kon daar veel ervaring opdoen als je maar niet vies was van een vuile klus.

maar hectische Leuvense periode kwam plots een einde, we zwermden terug uit over het Vlaamse land, meestal terug naar onze geboortestreek. Enkelen bleven voor een Academische carrière. Ik denk dan aan Guy Theuniers en Paul Lambrechts. Maar ik denk speciaal aan enkelen die ons al zijn ontvallen…

Paro was Spaas en ortho was Proost, dus alleen kijken en niet aankomen. De verborgen lacune in ons diploma. Niettegenstaande het zware jaar werd het geheel afgesloten met een spetterende revue “Mea Pulpa, Mea Pulpa”. Een topper in de Leuvense tandheelkundige geschiedenis en een optrekker voor menig nostalgisch souvenir.

Het was ook de eerste maal dat de studenten van Leuven een lading van Diepenbeek op hun dak kregen, aanvankelijk met gemengde gevoelens, maar het scepticisme maakte al snel plaats voor een relatief hechte groep.

Een tweede jaargenoot voegde hieraan toe. Als u dit leest zal het bijna dertig jaar geleden zijn dat wij in de prachtige Universiteitshallen in vol ornaat, omringd door familieleden officieel tot licentiaat in de tandheelkunde werden geproclameerd. De ene deed er al iets langer over dan de ander. Aan een mooie 100

Er zijn zeer, zeer vele anekdotes om over te vertellen: cantussen, Kuithoek-verhalen, kliniektoestanden, vermeende gaslekken in het labo, half-time politietoestanden in Blankenberge, Apollonia-activiteiten, dopen, TD’s, uitspattingen in “den Ambi”, spaghetti-avonden op kot …stuk voor stuk ongelofelijke verhalen. Ook voor ons beginnen de dagen te korten, sommigen hebben reeds een zoon of dochter die in vaders


Drukke discussie over de 30-jarige foto’s in het jubileumboekje.

Nog talrijke aangename herinneringen na 30 jaar.

101


of moeders voetsporen is getreden. Zo slecht kan het beroep dan toch niet zijn. Wij moesten nog zelf onze amalgaam afwegen, mengen, het overtollige kwik uitwringen met een zeemvelletje alvorens de vulling te leggen. Van de gevaren van kwikdampen werd er nog niet gesproken. De Zweden maakten via de media iedereen bang voor de gevaren van amalgaam maar ernstige wetenschappers weten wel beter. Kleven is de boodschap. De evolutie is dan ook fantastisch mits op de juiste manier toegepast. In 1978 stond de implantologie nog in zijn kinderschoenen, thans zijn implantaten niet meer weg te denken uit de dagelijkse praktijk. Het endodontische deel van ons beroep is ook sterk geëvolueerd, van schouwtjes, wiekjes verversen, bruisende papierkegeltjes naar titanium roterende instrumenten. Wat een tijd die wij hebben kunnen beleven. Tot slot het gaat jullie allemaal goed. Paul Lambrechts en Danny Forier Na deze vieringen kwam de kok weer aan het woord. We werden vergast op een gegrilde eendeborst met geconfijte tomaat in Port-extract met aardappelschijfjes. Een glas rode wijn versierde dit tweede couplet. Zodra dit alles zelfs na een tweede ronde was ver orberd, werd aandacht gevraagd voor de volgende vieringen. Promotie 1988 De twintigjarige jubilarissen werden ingeleid door onze voorzitter. Hij bedankte hen voor hun talrijke opkomst, sommige kwamen inderdaad van heel ver. Hij wenste hen allen van harte proficiat en hoopte hen nog enkel malen terug te zien in de volgende vieringen. Hier en daar kwam er ook een anekdote bij te pas, en vele aanwezigen hielden er blijkbaar vele goede herinneringen aan over, ten minste aan hun reacties te horen. Hen werd eveneens een geschenkje en een jubileumboekje overhandigd. Daarna kwam een uitnodiging voor een groepsfoto. Hieronder een relaas van het studentenleven twintig jaar geleden, zoals de redactie het vernam uit goede bron. Iedere professor in die tijd deed zijn best om zijn deelgebied op degelijke wijze en gefundeerd over te brengen. Eén van de proeven van het laatste jaar was het schrijven van een eindwerk. Daarom waren voor mij persoonlijk de professoren Vanherle en Lambrechts in 1988 zeer belangrijk, gezien ze mij een topic lieten onderzoeken dat uiteindelijk deel zou uitmaken van 102

mijn doctoraatsthesis. In de opleiding kenden we toen nog het systeem van “werkstudenten”. De werkstudenten (de anderen waren gewoon student...) deden toen ook de wachtdienst op Gasthuisberg. Ik vond dit een verrijkende en stimulerende opdracht, omdat we plots de mogelijkheid kregen eigenhandig een diagnose te stellen en zelf te beslissen over de behandeling zonder enige supervisie. Keerzijde van de medaille: men moest een paar keer per nacht uit het bed. Markant feit tijdens het laatste jaar was de professorenwissel die wij meemaakten in de orthodontie. Professor Degroote ging en Professor Carels kwam. Het theoretisch onderwijs werd met veel enthousiasme aangevat door de nieuwe hoogleraar. Het was de bedoeling om twee van de vier beruchte Van der Linden-boeken over orthodontie in twee middagen (van 12u30 tot 13u30 – er zijn van die dingen die je blijft onthouden) te overlopen. Uiteindelijk werd slechts één boek doorlopen. Gelukkig maar voor ons! Ons jaar was nog één van de laatste dat de cursus kroon- en brugwerk en skeletprothese van wijlen professor Marcel De Clercq kregen. Zijn cursus was overdonderend in volume, maar zijn lessen waren klaar en duidelijk en instructief. Op zaal hielden velen onder ons wel eens hun adem in wanneer hij voorbij kwam, doch deze vrees was misschien meer op uiterlijkheden gebaseerd dan op basis van de realiteit. Zo was hij ook bijzonder correct en eerlijk tijdens het examineren. De patiëntenverzorging verliep vlot. Ieder van ons deed goed zijn best om familie en vrienden er van te overtuigen hun gebit niet te verwaarlozen. Ze werden aangezet tot jaarlijkse, ja zelfs tot driemaandelijkse controle. Tijdens deze controles werd dan ook ijverig gezocht naar tandsteen, cariës en wat ook meer. Eén en ander werd dan afgespiegeld als een ongeneeslijke ziekte die gans de mond zou aantasten, tenzij men snel tot behandeling zou overgaan. Op die manier geraakten we aan voldoende behandelingen om de vereiste criteria te halen. Spijtig voor ons was er wel de ZET-ploeg, die het monopolie van de “witte” vullingen had. Wij als student mochten in die tijd geen enkele ZET-vulling leggen. Veel is er intussen veranderd op verschillende afdelingen en zo kennen we nu o.a. de Studentenkliniek. Wij hadden ook een “eindwerkpatiënt”, die na het opstellen van een behandelingsplan, volledig diende afbehandeld te worden in alle THK-disciplines. Er was


De groep van de twintigjarige jubilarissen met de jarige die fier en gelukkig zijn extra geschenk toont.

Vader en zoon Neefs, samen met hun echtgenotes en onze voorzitter, professor De Laat.

103


De twintigjarige jubilarissen vinden elkaar terug in de goede oude stemming aan een gezellige tafel, wat muziek en een goed glas wijn.

geen minimum criterium voorzien waaraan we moesten voldoen. Men gebruikte namelijk een soort evaluatiesysteem dat gebaseerd was op de gemiddelde prestatie van de groep. Dit bracht wel mee dat jaargenoten die echt goed werkten en hun best deden, onder vuur kwamen te liggen van de enkelingen die niet zo goed mee konden: hoe meer punten immers de besten verdienden, hoe hoger het gemiddelde kwam te liggen.

de doop en de halftime-viering (die een gans weekend in beslag nam).

Ieder was in het bezit van een eigen air-rotor, maar mocht deze pas gebruiken na het beslijpen van enkele in gips ingebedde tanden. Deze werden dan zorgvuldig door Tomie nagekeken. Zijn handtekening was dan ook fel begeerd want het was de vrijgeleide tot gebruik van onze air-rotor.

Heel wat gepromoveerden bleven na hun laatste jaar nog in Leuven als monitor om zich te bekwamen in een of ander specifiek tandheelkundig vakdomein. De opleiding hiertoe – naar Nederlands model (4 jaar, intake elke twee jaar) – was toen net begonnen. Ik meen me te herinneren dat vooral conserverende, orthodontie en prothese zeer geliefd waren. Guy Willems

Buiten kliniek en studie waren er ook heel wat ontspanningsactiviteiten, georganiseerd door Apollonia. Voortrekkers waren de praeses (Pol Van Daele en Stefaan Bergé). Er werden TD’s georganiseerd, cantussen, 104

Ook de sport kwam ruim aan haar trekken: sportdag met proffen en assistenten, 24-urenloop, voetbal op interfacultair niveau. Er heerste een goede verstandhouding tussen al de studenten onderling, waarbij toch vooral “die van Diepenbeek” voor de echte feestsfeer zorgden...

Na de toespraak werd opnieuw bekend dat één onder hen ook die dag jarig was nl. Guy Ravensteyn uit Weelde. Ook hij werd speciaal bedacht door


onze voorzitter met gelukwensen en een fles Champagne. Maar even belangrijk hadden we die avond twee generaties binnen dezelfde familie tussen de jubilarissen. Vader en zoon Neefs vierden respectievelijk hun 50 en 20 jaar diploma. Samen met hun echtgenotes werden zij een tweede maal gehuldigd. Na deze viering werd opnieuw even aandacht besteed aan de tafel. In een bord met aangepaste kleur werd een notenijs met speculoos geserveerd aangevuld met een Zwarte Woudgebakje. Het werd opnieuw even stil in het restaurant zoals bekend van de Latijnse spreuk: “Qui tacet, consistat!” “Wie zwijgt, gaat akkoord”. Promotie 1998 Nadien werd de laatste viering aangekondigd en Prof. Wierinck kreeg de eer de jongste jubilarissen in te leiden. Ze deed het met alle plezier want ze had hen nog gekend tijdens hun studies. Ook zij wenste hen

namens de vereniging van harte geluk en hoopte dat de groep nog talrijke momenten zou aangrijpen om bij elkaar te komen. Ze bleef discreet over de gebeurtenissen van 10 jaar terug want de anekdotes waren nog te fris, en zij stonden goed verwoord in het jubileumboekje. Hierbij een relaas in proza en dichtstijl: Leuven, 26 juni 1998 – Vijfenveertig promovendi, 34 dames en 11 heren, zitten netjes gekleed en mooi op rij in de Universitaire Hallen, Naamsestraat. De 66ste Promotie Tandheelkunde aan de K.U.Leuven is een feit. Ieder van de afgestudeerden heeft minstens vijf jaar als student in Leuven (en Diepenbeek) volbracht; op dit moment ongetwijfeld de meest intense ervaring uit hun leven. De echte impact hiervan, en hoe bijzonder deze jaren waren, zou pas later blijken. Tien jaar later, een terugblik op onze studentenjaren kost enige moeite... er is nadien zo veel gebeurd. Van de vlijmscherpe verhalen van toen blijft veelal slechts een vage herinnering. Alles is anders, maar toch zijn sommige dingen gebleven. Onze vorming van toen en de ervaring nadien hebben ons gebracht tot wie we zijn op de dag van vandaag. Zijn we voltooid? Waarschijnlijk niet... vraag ons dat na tien jaar nog

Na tien jaar klinken de studentenwijsjes nog even levendig.

105


De groep van de tienjarige jubilarissen.

maar eens. Ons leven, een groeiproces, zit vol verras sende wendingen van begin tot eind. Ad multos annos Lars Berghmans ENIGE MIJMERINGEN Het was wel even schrikken, zo vers uit de middelbare school Gekatapulteerd in de catacomben van het verre Leuven. Het bleek een aparte wereld, met een ijzeren discipline en een genadeloos gevoel voor tijd. Maar onze handen bleken in staat waarachtige sculpturen te maken, niet minder dan perfect. Onze tanden beten we stuk tot op de halve millimeter nauwkeurig. Nieuwe exemplaren werden verhandeld voor harde munt. 106

Een keur aan professoren passeerden de revue ze vulden onze gedachten met nieuwe inzichten. De slaap bleek moeilijk te vatten in het licht van extracurriculaire activiteiten. De weekends werden gretig benut om de reserves aan te vullen. Als kroon op ons werk werden we dan, gehesen in identieke witte schorten, genummerd, zoals ons mobiele kabinet. Hiermee struikelden we onvermoeibaar door lange gangen, op zoek naar argeloze patiënten die we de mond dachten te snoeren met onze kennis en kunde. Tien jaar later kunnen we al eens mijmeren over die goeie ouwe tijd toen er nog geen routine was om te doorbreken met mobiele telefoons en toen “de Stella” nog gewoon “de Stella” was… Frieda Gijbels


De kok serveerde ons daarna een verse mokka met wat babbelsnoepjes die de vermoeide jubilarissen opnieuw wat energie brachten. De disk jockey had ondertussen zijn plaatjes uitgepakt en ook hij wilde van zich laten horen. Hij begon met een gezamenlijke oefening voor onze armen. Die kreeg onmiddellijk een brede navolging. Kort daarop werd de dans

geopend en konden zij die het ritme nog niet verleerd waren, volledig aan hun trekken komen. Dat ging rustig door tot vroeg in de morgen waarna een expeditieploeg vertrok naar de goede “oude markt”. Wat een dag, na zoveel jaren het weer eens zien dagen op de “oude markt”. Wij blijven eeuwig jong! Beslist tot over 10 jaar en bedankt.

Na het feestmaal werd het meer beweeglijke deel aangevat met een oefening voor de armen. De gehele zaal doet mee.

... nadien de pasjes op de dansvloer....

Na twintig jaar smaakt het Leuvens bier nog steeds zoals toen!

107


Sportdag 23 april 2008

Het is op het Sportkot al een gekende uitdrukking: “Wilt ge schoon weer ? Organiseer dan een sportdag met de tandartsen…!”… En ja, de 23ste april kondigde zich weer heerlijk aan, met lichte bewolking en een aangename temperatuur.

Rond 13 uur (één van de studenten antwoordde bij de vraag waarom er wat minder volk stipt op tijd was: “ik denk dat het aanvangsuur wat vervaagt, professor….”) werden eerst de ploegen samengesteld voor de 4 maal 100 meter estafetten, voor vrouwen en

Sportdag 2008, en of we sportief zijn....

108


Het sportgebeuren op verschillende plaatsen, elk op hun eigen ritme.

mannen. Door het relatief kleine aantal laatstejaarsstudenten (waarvan de helft dan ook nog buitenshuis stage heeft) werd een mix-ploeg van laatstejaars en assistenten samengesteld…die spijtig genoeg toch tweemaal de duimen moest leggen voor alle anderen. Bij de heren wonnen de studenten van de 1ste Masters (de vroegere tweede licentie) en bij de dames de 1ste Bach (de vroegere eerste Kan). Dankzij de voorzorgsmaatregelen van Paul Carels (oorstoppen) waren er ook geen gehoorsproblemen toen Prof. Vinckier de startschoten afvuurde. Na deze eerste reeks van competitiesporten die meetellen voor de Wisselbeker, kon iedereen vrij gaan sporten. Dit jaar stonden tennis, volley en basket, Tae Bo, pingpong, aerobic, hockey, honkbal en voetbal op het menu. Ondertussen liep ook de volleycompetitie – met vier ploegen omwille van de reeds hoger aangehaalde reden. Er werd verbeten opgeslagen, gesmasht en afgeblokt… Sommige wedstrijden waren echt spannend gelijkopgaand, en naargelang de spieren

losser werden, bleek ook het professionalisme van sommigen boven te komen. Na een spannende strijd (met een bevestiging van de winnaarsvolgorde in een ere-finale) kwamen de spelers van de 2de Bach op de eerste plaats, vlak voor de 1ste Bach, en een ex aequo voor de twee Masterjaren. Ondertussen echter (en zoals reeds aangekondigd door degenen die aankwamen van rond Antwerpen) was er een aprilse helse stortbui, hagel inclusief, losgebroken. Die verplichtte de meeste buiten-sporters in de Sporthal zelf hun energie te spenderen aan het supporteren voor de volleyfinale… Spijtig… volgende keer meer eieren naar de Clarissen brengen… Niet getreurd echter, want om 17 uur stond de ijskar klaar met een welgekomen verfrissing. Na dit lekkere intermezzo was iedereen weer klaar voor de laatste competitiesporten: zaklopen en touwtrekken. Flexibel als we zijn, werden ze – omwille van ondergelopen sportvelden – binnen georganiseerd op 109


speciaal hiervoor uitgerolde spikes-matten! Het zaklopen verliep spannend met zelfs enkele onverwachte valpartijen (zonder erg) en met de 1ste Master als overtuigende winnaar. Bij het touwtrekken werden de manches onder de verschillende jaren afgewerkt tot we moesten verdwijnen voor een georganiseerde les van het Sportkot… De uitslag van de trekproef gaf een ex aequo voor de tweede en derde Bach: zij kunnen zich volgend jaar nog eens met elkaar meten. Ondanks het dreigende regenweer, en de noodzaak van een ander parcours, waren er toch meer dan vijftig studenten bereid om samen met Prof. J. Vereecke (van Fysiologie) de traditionele cross aan te vatten: doorgedreven tempo en blijkbaar niet gemakkelijk. De jongeren haalden het ditmaal (winnaar werd Karel Sabbe van de 1ste Bach, voor Dries Claes en Wouter Vanwuytswinkel, beiden van de 2de Bach). Toch een dikke proficiat voor Prof. Vereecke die meer mensen achter zich liet dan hij voorbij moest laten gaan! Een van de hoogtepunten was vanzelfsprekend de trekking van de tombola op basis van lotjes verdiend door mee te sporten en dubbel wanneer er gewonnen werd. Ook dit jaar konden we Kinepolis overtuigen

van een aantal gratis duo-tickets, en de LUTV deed er nog een heel aantal bovenop, naast de hoofdprijs (een reischeque van 250 Euro!). Na veel rommelen in de wisselbeker (het ideale recipiënt voor de tombolatrekking) konden vijftig studenten van een toekomstige film genieten, en werd de hoofdprijs in de wacht gesleept door Tine Oyaert van de 2de Masters. Proficiat! Ultiem moment: de wisselbeker! Na veel tellen en afwegen werd het een spannende race tussen de 3 eerst-geklasseerden. De 2de Bach won met één puntje voor de 1ste Bach en de 1ste Masters. Proficiat! Tandheelkunde zou tandheelkunde niet zijn indien er na inspanning niet gefeest werd: een gezellige receptie en een aangename barbecue in Alma 3 tot een stuk in de avond, werden nog gevolgd door een gratis Apollonia-vat in de Kuythoek! Welverdiend en een goede inspiratie om volgend jaar weer enthousiast de volgende Sportdag te orga niseren, samen met het uitstekende sport-team van Apollonia. Bedankt ! TDL

Enkele individuele prestaties.

110

Tandheelkundige Tijdingen 36(2) erratA

De zetduivel bleek toch al actief in ons eerste nummer! Met onze excuses voor deze vergissing, publiceren we hier de juiste foto van Medhat Aly, die zijn thesis verdedigde: “Towards a macro-sequencing model for instructional multimedia programs in post graduate orthodontic training”. De redactie

Towards a macro-sequencing model for instructional multimedia programs in post graduate orthodontic training

Medhat Aly, Koeweit 24 juni 1973 1996 Bachelor dental medicine and surgery, Cairo university 2000 Master dental science, KULeuven 2005 GGS Orthodontie, KULeuven 2001-2007 Doctoraatsopleiding KULeuven

De sterk toegenomen mogelijkheden van de informaticasystemen, samen met de al even sterk toegenomen beschikbaarheid van deze systemen hebben de interesse voor leren met hulp van de computer (CAL – computer assisted learning) aangewakkerd. Merkwaardig genoeg hebben de onderwijsmethoden, i.e. de verschillende mogelijke manieren waarop leerinhouden voor CAL kunnen aangeboden worden, deze evolutie niet kunnen volgen. Meestal wordt CAL vergeleken met traditioneel onderwijs, maar onderlinge vergelijking van verschillende CAL methoden voor eenzelfde onderwerp (leerinhoud) zijn schaars. Er bestaan dan ook geen vergelijkingen tussen verschillende ontwerpmogelijkheden voor CAL pakketten over een zelfde onderwerp. De ontwerper van een leerschema ziet zich al vlug geplaatst voor de volgende vragen: “In welke volgorde moeten deelonderwerpen aangeboden worden?”, en “Hoe moet het verband tussen die onderdelen aangeleerd worden?”. Leerstof moet zo geschikt worden dat het leerproces efficiënt verloopt, en hiervoor kunnen verschillende strategieën gebruikt worden. De moeilijkheid zit hem daarbij in het vinden van een evenwicht tussen gestructureerde instructie en het aanmoedigen van de eigen exploratie door de student. Doorgaans lost men dit probleem op twee niveaus op. Van elk individueel onderdeel van een leerinhoud wordt een definitie of algemene regel gepresenteerd naast een uitgewerkt voorbeeld en de mogelijkheid van oefening met feedback (= micro sequencing). Dit komt vooral efficiënt leren ten goede, en is dan vooral gunstig voor beginners met weinig voorkennis en een gebrek aan eigen initiatief voor leren. De literatuur geeft geen uitsluitsel welke van deze elementen het belangrijkste is voor het leerproces. Daarnaast moeten alle inhoudelijke leeronderdelen geschikt worden volgens een patroon zodat dit past in het geheel van een opleiding. (= macro sequencing). Men kan hier verschillende strategieën ontwikkelen, al naargelang het doel dat men met het onderwijs wil nastreven: verwerven van zuivere kennis, aan diepgaand inzicht en begrijpen, of aan het kunnen toepassen van kennis. Het probleem met CAL is dat de programma’s tot nu toe ontwikkeld werden zonder systematisch rekening te houden met enige sequentie theorie uit het gewone onderwijs. Op die manier heeft men hoegenaamd geen controle over de wijze en de volgorde waarop een CAL

112

student leerinhouden verwerkt. Het doel van deze thesis is dan ook na te gaan in welke mate sequentiering van theoretische en klinische informatie bijdragen tot de effectiviteit van het leren per computer, meer specifiek in het geval van post graduaat orthodontie onderwijs. Het toepassen van macro-sequentiering in multimedia instructieprogramma’s in de orthodontie zou moeten resulteren in betere leeruitkomsten. Vier mogelijke theorieën werden vergeleken met een logische sequentie zoals die in de meeste orthodontie tekstboeken voorkomt, en er werd nagegaan in welke mate ze bijdragen tot een meer of minder efficiënt verwerven van zuivere kennis, inzicht, of de mogelijkheid de opgedane kennis praktisch toe te passen. Hierarchische sequentie. De leerstof wordt opgedeeld in samenstellende deeltjes met een hiërarchie van complexiteit. De eenvoudigste worden eerst aangeboden, vervolgens de meer ingewikkelde en ten slotte een combinatie van complexe delen. Progressieve differentiatie beschrijft algemene omvattende ideeën eerst, om die vervolgens in etappes op te delen in steeds meer gedetailleerde onderdelen, die op hun beurt weer als basis dienen voor een verdere differentiatie. Deze methode zou zeer geschikt zijn wanneer de student weinig of geen voorkennis van een onderwerp bezit. Kortste pad sequentie gaat ervan uit dat er een optimale weg naar kennis bestaat wanneer er wel voorkennis over een onderwerp bestaat. Alleen niet gekende elementen van een onderwerp worden van eenvoudig naar complex aangeleerd. Elaboratie sequentie is een speciale, holistische, vorm van de eenvoudige naar de moeilijke sequens, die alle voorgaande sequensen integreert. Men omschrijft eerst een onderwerp in algemene, eenvoudige en concrete termen. Al naar gelang men geïnteresseerd is in het aanleren van procedures (taken), concepten (inzichten) of theoretische kennis, leert men vervolgens de verschillende elementen hiervan aan in een hiërarchische sequens. Multimedia programma’s met hiërarchische en kortste pad sequenties zijn meer performant dan de klassieke logische aanpak van klassieke leerboeken wanneer het gaat om het aanleren van toepassingen. Multi media programma’s met de klassieke hiërarchische modellen vragen wel meer tijd dan een klassiek tekstboek, om hetzelfde aan te leren.

Volledig keramische Procera®-oplossingen

DE DENTALE INJECTIESPUITEN MET ASPIRATIE SEPTODONT PETITE EN SEPTODONT STANDARD.

Procera

®

sterk, mooi, bewezen Met Procera® kan op veilige en voorspelbare wijze aan de allerhoogste normen op het gebied van kwaliteit en esthetiek worden voldaan met prachtige langdurige resultaten. Voortdurende innovatie, ondersteund door meer dan 15 jaar klinische documentatie en meer dan 8 miljoen restauraties, garanderen dat Procera® altijd voorop loopt. sNIEUW

Ze zijn ontworpen voor uw handen De nieuwste dentale spuit van de nummer één in pijncontrole is er! De dentale aspiratiespuiten van Septodont zijn licht, duurzaam en bevatten geen afneembare delen. Beter nog, je kunt kiezen tussen twee verschillende maten, al naargelang je specifieke injectiestijl. De Septodont Standard-spuit is uitgerust met een grotere duimring en een zuiger van standaardlengte voor meer comfort. Septodont Petite is ontworpen voor tandartsen en mondhygiënisten met kleinere handen.

Zijn compact ontwerp voorziet een kleinere duimring en vingergreep en een kortere zuiger. Dit zorgt voor een betere controle en meer comfort tijdens het aspireren.Beide modellen bieden een zeer lichte constructie van aluminium en roestvrij staal die de spanning in de hand tijdens het injecteren vermindert. Septodont-spuiten zijn gemaakt voor dentale patronen van 1,7 ml/1,8 ml. Bestel de uwe vandaag en voel het verschil. Comfortabele maten en een passende prijs!

Procera®-kronen hebben een nieuwe pasvorm en blijven zitten tijdens try-ins!

sNIEUW met onze nieuwe gekleurde kronen van zirkonium zult u altijd de juiste kleur voor het beste esthetische resultaat vinden.

Septodont Petite

Septodont Standard

© Nobel Biocare 2008

Maar Procera® is meer dan alleen zirkonium. Procera® biedt tevens alumina voor optimale translucentie. Dankzij een breed assortiment aan kronen, facetten, bruggen, implantaatbruggen en abutments is er een perfecte Procera®-oplossing voor uw patiënt, ongeacht de behandeling die u wenst uit te voeren. SEPTODONT NV-SA Grondwetlaan 87 � B-1083 Brussel Tel. (+32.2) 425 60 37 � Fax (+32.2) 425 36 82 [email protected] � www.septodont.be

Voor meer informatie surf naar www.nobelbiocare.com

The world leader in pain control

Tandheelkundige Tijdingen • Driemaandelijks tijdschrift • Zomernummer • v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven • P708252. P.B. 2/613 Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING

TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN 40

Jaargang 36 (2) Zomernummer 2008

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN. Zomernummer 2008

Recommend Documents