LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING

TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN

JAARGANG 39 (3) Herfstnummer 2011

Tandheelkundige Tijdingen 39(3)

Voorzitter Prof. A. De Laat (Keerbergen)

Erevoorzitter Prof. G. Vanherle (Leuven)

Ondervoorzitter Dhr. J. Lambrechts (Diest) Dhr. G. Bosselaers (Mechelen) Dhr. J. Vandersanden (Bilzen)

INHOUD

WOORD VAN DE REDACTIE

126

OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Het belang van de mondhygiënist voor de Belgische tandarts Wat is het natuurlijk verloop van voorwaartse discusverplaatsing met reductie van het temporomandibulair gewricht? Excerpta

127 139 145

Schatbewaarder Prof. E. Wierinck (Sint-Truiden) PERSONALIA Adj. Schatbewaarder Mevr. B. Lenaerts (Antwerpen)

Alumniafgevaardigde Prof. T. Yudhira (Heverlee)

Wetenschappelijk raadgever Dr. L. Barbier (Brugge)

LUTV-jongeren Mevr. C. Francx (Lebbeke) Mevr. M. Tytgat (Balen) Dhr. S. Van Dijck (Lille)

Geboorten, overlijdens Interview met professor Vinckier

172 173

AGENDA Wat voorbij is Sportdag – 27 april 2011 te Gent! Fulltimeweekend – Afscheidsfeest

179 181

Wat nog komen moet Najaarsvergadering LUTV: 26 november 2011 LUTV-reis 2012: Ecuador en de Galapagos-eilanden

185 186

Hoofdredacteur Prof. G. Vanherle

Redactie Prof. A. De Laat Mevr. R. Alaerts Mevr. Y. Gullentops Dhr. E. Mortelmans

Redactieraad Prof. I. Naert Prof. M. Quirynen Prof. B. Van Meerbeek Prof. G. Willems Prof. T. Yudhira

L.U.T.V.vzw Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven Tel.: 016/33 24 72 (elke voormiddag behalve vrijdag) Fax: 016/33 24 40 Lidgeld: € 75 – Eerstejaars oud-studenten: € 40 Rekeningnummer lidgeld L.U.T.V.vzw: Nr: BE25 0014 4749 0782 BIC: GEBABEBB Tandheelkundige Tijdingen – Driemaandelijks tijdschrift – Herfstnummer – v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven – P708252. PB2/613 Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail

125

Tandheelkundige Tijdingen 39(3)

WOORD VAN DE REDACTIE Beste Collegae, Opnieuw is de Redactie erin geslaagd van reeds bij het begin van het seizoen u een nieuw nummer Tandheelkundige Tijdingen aan te bieden… het resultaat van goede timing en veel hard werk op het secretariaat. Bedankt daarvoor! Wanneer ik dit editoriaal schrijf, kondigt de weerman aan “dat we eindelijk nog een beetje zomer krijgen…”. Ik hoop dat zijn woorden bewaarheid werden, maar zelfs indien het een “typisch Belgische zomer” bleef, herinner ik me toch die prachtige voor-zomer in april en mei, en – wie weet – beleven we op dit ogenblik een echte Indian Summer! Dit nummer staat weer bol van interessante informatie, waaronder twee oorspronkelijke bijdragen. De eerste over “Mondhygiënisten in België” is gebaseerd op het eindwerk dat vorig jaar de Gouden prijs Prof. De Bondt mocht ontvangen. Onze redactiemedewerkers vulden aan met de meest recente informatie en – u zal het zien – het werd een pareltje van verhelderende en motiverende data over een zeer actueel onderwerp. Niet te missen. Aanvullend wordt een “dagdagelijkse” vraag beantwoord aan de hand van een systematisch literatuuroverzicht. “Wat kan ik – wetenschappelijk onderbouwd – vertellen aan een patiënt die me vraagt hoe het nu zit met zijn knappende kaakgewricht?”. Uit het artikel kan u geruststellende en precieze informatie halen. Prof. Vanherle en zijn medewerkers zorgden ook dit jaar weer voor een ruime collectie Excerpta uit de recente literatuur, vooral toegespitst op tandheelkundige materialen en technieken uit de dagelijkse algemene tandheelkunde. Een dankbare manier om snel up-to-date te blijven! Bij de Personalia vinden we een “special”: een interview met Prof. Vinckier die eind september emeritus wordt. Een boeiend overzicht van zijn eigen carrière, zijn keuzes, de evolutie in de School zoals hij ze meemaakte en enkele toekomstperspectieven… Zowaar een extra uitnodiging om met zovele andere collegae hem te komen vieren en bedanken tijdens onze komende Najaarsvergadering op 26 november (het gedetailleerde programma vindt u trouwens ook verderop). Het herfstnummer brengt traditioneel ook de verslagen van de Sportdag (opnieuw waren de Leuvense studenten een maatje te groot voor hun Gentse collega’s …) en het Afscheidsfeest. En dan tenslotte – niet te vergeten – de aankondiging van onze nieuwe LUTV-reis! Inderdaad, in november 2012 trekken we terug met twee groepen op reis, ditmaal naar Ecuador en de Galapagoseilanden. Geïnteresseerden vinden meer detail in dit nummer en op de website. Vlug inschrijven is aan te raden want steeds is er een grote belangstelling. Opnieuw dus: voor ieder wat wils… Wij zijn ondertussen met volle moed het nieuwe academiejaar gestart en we kijken uit naar een talrijke opkomst voor ons congres in november. Tot dan! Toon De Laat 126

Tandheelkundige Tijdingen 39(3) OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN

Het belang van de mondhygiënist voor de Belgische tandarts Patty Maas*, Els Wierinck**, Erik Mortelmans***

*

Winnaar van de Gouden Penning Prof. J. De Bondt 2010

** Hoofddocent Departement Tandheelkunde K.U Leuven *** Algemeen tandarts en redactielid Tandheelkundige Tijdingen

Veel landen in Europa maken al gebruik van de diensten van een mondhygiënist. Waarom België hier nog altijd niet toe behoort, blijft een groot vraagteken. De voordelen voor de patiënt, de tandarts zelf en de maatschappij zijn al meerdere malen aangetoond. In landen waar het beroep van mondhygiënist niet erkend is, mag men grote twijfels uiten over de kwaliteit van de aangeboden preventieve en parodontale zorg (Burt en medewerkers, 2006). Ten behoeve van de Belgische tandarts (en zijn overheid) wordt de mondhygiënezorg gekaderd in de beschikbare literatuur en Belgische data. Waar mogelijk wordt de tekst aangevuld met gegevens uit een eigen bevraging van tandartsen in het kader van dit eindwerk.

1. Preventie Het doel van de algemeen tandarts is om de mond van de patiënt in een gezonde staat te houden. Men streeft naar een zo lang mogelijk behoud van de eigen, gezonde tanden van de patiënt. De preventieve tandheelkunde is hierbij essentieel. Men tracht afwijkingen van tanden en tandomringende weefsels te voorkomen en de gevolgen van de gevonden afwijkingen, met behulp van preventieve maatregelen, zoveel mogelijk te beperken. Men draagt hiermee ook bij tot het behoud van een goede algemene gezondheid. De belangrijkste aandoeningen in de mond waartegen men preventief kan optreden zijn cariës, parodontitis en erosies. Primaire preventie richt zich op het voorkomen van aandoeningen door het elimineren van oorzaken ervan. Een voorbeeld van primaire preventie is het geven van voorlichting over voeding en gezondheid, poetsinstructies (juiste borsteltechniek en interdentale reiniging, het aanbevelen van het gebruik van uoridentandpasta), verwijderen van tandsteen en het

aandringen op rookstop. Sportbeoefenaars kan men als preventieve maatregel tegen trauma adviezen geven over gebitsbescherming.1 Secundaire preventie vindt plaats als de gezondheid gestoord is en omvat vroegtijdige diagnose en behandeling. Voorbeelden zijn bitewing-opnamen, behandelen van beginnende cariës door middel van lokale uoride-applicatie en verzegelingen en extra instructie voor het reinigen van verdachte plaatsen. Vroegtijdige opsporing en diagnose zijn in het bijzonder van belang bij parodontitis. Tertiaire preventie wil de schade aan de gezondheid beperken en tevens de al ontstane schade herstellen. Dit houdt in principe de gehele curatieve en restauratieve tandheelkunde in, waarbij men het totale welbevinden van de patiënt centraal stelt. Voor de mondhygiënist gaat het hier vooral om het reinigen van het gebit, om de tandondersteunende weefsels te genezen van acute en chronische ziekten. 127


2. Hygiëne Higieia was in de Griekse mythologie de godin van gezondheid en reinheid. Ze werd geassocieerd met het voorkomen van ziekte en het bevorderen van een goede gezondheid. Zij was de dochter van Asclepius, God van de genezing, en werd voorgesteld met dezelfde slang die rond de staf van Asclepius kronkelt als symbool van de geneeskunde. Hygiëne is die tak van de wetenschap die zich bezighoudt met het behoud van een goede gezondheid en de voorwaarden, omstandigheden en handelingen die daarvoor nodig zijn. 2.1. Individuele mondhygiëne Decennia van wetenschappelijk onderzoek bevestigen onomstotelijk dat het verwijderen van tandplaque essentieel is, zowel voor het bewaren van de gezondheid van de tanden (geen cariës) als van de gezondheid van de steunweefsels (geen gingivitis en parodontitis).2 Om die reden is in eerste instantie met regelmatige intervallen een persoonlijke hygiëne nodig. Nu is er wel een toegenomen publiek bewustzijn over hygiëne in het algemeen en mondgezondheid in het bijzonder. Men poetst zijn tanden om verschillende redenen: om zichzelf “proper” te voelen, om een frisse adem te hebben, om een mooie glimlach te hebben en om tandartsbezoek te vermijden. Toch stelt men vast dat de zelf uitgevoerde mechanische plaqueverwijdering in vele gevallen onvoldoende is om een goede mondgezondheid te bewaren.3 2.2. Interdentale hygiëne Tandenpoetsen met een tandenborstel alléén volstaat niet. In populaties die op regelmatige basis tandenpoetsen, stelt men vast dat veel plaque achterblijft op de interproximale oppervlakken van premolaren en molaren. Uit histologisch onderzoek weet men bovendien dat de afweerreactie van het lichaam tegenover plaque het grootste is in het midden van het interdentaal gingivaweefsel (bucco orale richting). Naast moeilijke bereikbaarheid is deze zone ook moeilijk (zelf) visueel te inspecteren.4 Bij daarvoor gevoelige patiënten, zijn de gingivitis, de parodontitis en de cariës interproximaal meer uitgesproken dan op de buccale en orale vlakken.5 Nu is het een fundamenteel principe van preventie, dat zijn effect het grootst is op de plaatsen waar het risico op de aandoening het grootst is. Tandenpoetsen alleen bereikt de interproximale vlakken niet. Voor een goede interdentale hygiëne zijn er dus 128

bijkomende hulpmiddelen nodig. Die zijn overvloedig op de markt, maar de meest bruikbare voor de individuele patiënt moeten geselecteerd worden op basis van grootte en vorm van de interproximale ruimte, tandpositie, handigheid, motivatie en bereidheid van een patiënt tot leren.6 Hoewel ossen sinds de 19de eeuw aanbevolen werd als dé methode voor interdentale reiniging, kan het vandaag niet meer aangeraden worden voor routine persoonlijke hygiëne als aanvulling bij tandenpoetsen met een borstel.7 Het ossen moet van dusdanig hoge kwaliteit zijn om effectief te zijn dat bv een gebrek aan handigheid2 of moeilijke anatomische verhoudingen een patiënt al vlug kunnen demotiveren.8 Enkel wanneer professioneel toegepast, kan ossen het risico op interproximale cariës doen afnemen.9 Deze aanbeveling is echter niet absoluut. Wanneer een patiënt om één of andere reden geen andere hulpmiddelen wil gebruiken dan osdraad, is dat altijd beter dan een totale afwezigheid van interdentale hygiëne. Houten tandenstokers zijn veel gemakkelijker te gebruiken, en op voorwaarde dat ze driehoekig van vorm zijn, met een lage oppervlakte hardheid en grote treksterkte,10 dragen ze bij routinegebruik door de patiënt bij tot de gezondheid van de gingiva. Dit omdat op deze manier een interproximale zone zowel supra- als 2 mm subgingivaal voldoende gereinigd kan worden.11 Op voorwaarde dat de interdentale ruimtes dat toelaten, verbeteren plaque indices het meest spectaculair bij het gebruik van interdentale ragers of – borstels12 die aangepast zijn aan de grootte van die ruimte.13 De meeste patiënten verkiezen interdentaal borsteltjes omwille van de ef ciëntie en het gemak in gebruik, niettegenstaande hun onhebbelijke gewoonte te vervormen of om te plooien. En acceptatie is het belangrijkste struikelpunt wanneer men streeft naar langdurig en volgehouden gebruik van interdentale hulpmiddelen. 3. Mondhygiënisten 3.1. Geschiedenis Tandartsen in de Verenigde Staten delegeerden reeds in de 19de eeuw tijdrovende preventieve diensten naar hun medewerkers. Tijdens de beginjaren van de 20ste eeuw zag een tandarts (W. Fones) in de USA een nood aan ondersteunende preventieve mondhygiëne zorg, gericht op kinderen. Hij ontwikkelde een programma om begeleiders op te leiden om in die behoefte te voorzien.14 In 1913, met wat vertraging omwille van de oppositie van beroepsorganisaties van tandartsen, werd de eerste school voor opleiding tot mondhygiënist opgericht.15 Niettegenstaande de


duidelijke verwijzing naar het belang van het behouden van de gezondheid en de preventie van aandoeningen (zie de klassieke mythologie) verwaterde het begrip mondhygiënist (dental hygiënist) al vlug tot tandartsassistente (dental nurse). In 1984 formuleerde de ADHA (American Dental Hygienists Association) na een congres de stelling dat mondhygiënist een onafhankelijk gereguleerd beroep is binnen het tandheelkundige zorgteam met een actieterrein dat zowel het klinische werk, opvoedkundige taken, beheersfuncties en belangenbehartiging van patiënten als onderzoek omvat.16 In 1992 de nieerde de ADHA mondhygiëne als “…preventieve mondzorg, met inbegrip van het sturen van het gedrag dat bijdraagt tot het voorkomen van mondaandoeningen en de promotie van (algemene) gezondheid.” Hierbij wordt naast de studie van de pathologie van de mond en de maatregelen ter bevordering van de gezondheid ook aandacht besteed aan de patiënt en zijn omgeving, hun wisselwerking en de factoren die deze wisselwerking beïnvloeden.17

3.2. Noodzaak Mondhygiëne is een eerste en bepalende factor voor de preventieve zorg van gezonde individuen en de therapeutische zorg voor paro-patiënten. Ondersteunende zorg, als aanvulling en sturing van de individuele zelfzorg, houdt infecties (cariës en gingivitis/parodontitis) onder controle. Het aantal verloren gegane of aangetaste tanden (zij het ten gevolge van endo- of paroproblematiek) in een populatie daalt drastisch wanneer preventie op één of andere manier geïnstitutionaliseerd is, zij het door een uorideringpolitiek, verzegeling van groeven, of de toegang tot professionele mondhygiënisten (zie ook guur mondgezondheid Europa). Men is het erover eens dat, om het gewenste resultaat te kunnen behalen, professionele profylactische zorg op regelmatige basis én van op jonge leeftijd toegankelijk moet zijn voor iedereen.18 Een gebrekkige toegang tot mondhygiënezorg heeft als pervers neveneffect dat de betroffen populatie zonder het te beseffen afglijdt naar foutieve overtuigingen

Mondgezondheid van de Europeanen in 2002

Blauw: volledig gaaf gebit; bruin: 1 tot 5 verloren tanden; geel: 6 tot 10 verloren tanden; groen: meer dan 10 tanden verloren, maar niet alle tanden; violet: geen tanden meer. Figuur 1. De mondgezondheid in Europa: % van de populatie met ontbrekende gebitselementen. (European Commission: Special Eurobarometer 186 / Wave 59.0 (2003) European Opinion Research Group EEIG)

129


wat mondgezondheid betreft. Hoewel het bewezen is dat, mits de juiste zorg, tanden gedurende het hele leven behouden kunnen blijven, is slechts een minderheid van de populatie daarvan overtuigd, wanneer er geen of beperkte toegang tot preventieve zorg is.

Tabel 1. Aantal tandartsen en mondhygiënisten in Europa (WHO 2007) Land

3.3. Delegatie van taken Zaken zoals het motiveren van de patiënt, uitgebreide mondonderzoeken, mondhygiëne-instructie, professionele reiniging en niet-chirurgische parodontale therapie vragen veel tijd en praktische deskundigheid. Daar is een voldoende aantal professionelen voor nodig. Moeten dat tandartsen zijn? De algemeen practicus heeft doorgaans te weinig tijd voor die taken. In afwezigheid van geïnstitutionaliseerde preventieve zorg, worden zij dikwijls overgeslagen, of tot een minimum beperkt. Statistische gegevens uit bevraging van patiënten in de USA die mondhygiënisten bezochten, geven aan dat de gemiddelde duur van een profylactische sessie tussen de 45 en de 60 minuten duurt. Wanneer geen georganiseerde preventieve zorg aanwezig is valt dit terug tot 20 minuten, waarbij men zich beperkt tot het ultrasoon verwijderen van supragingivaal tandsteen en het verwijderen van zichtbare verkleuringen. Voor het tijdrovende subgingivale reinigen, de diagnose en de motivatiegesprekken en instructies is geen tijd. Het vermijden van aandoeningen door preventieve maatregelen heeft eveneens een grote impact op de gezondheidskosten, enerzijds omdat dure ingrepen later vermeden worden, anderzijds omdat de mondhygiënist een relatief goedkopere beroepsgroep is dan de universitair opgeleide tandarts.19 Dit zou betekenen dat de preventieve tandheelkundige zorg meer betaalbaar kan worden gemaakt voor de individuele patiënt (met aandacht voor kinderen, senioren en socioeconomisch zwakkeren) én voor de maatschappij. De tandarts kan zich dan focussen op de meer complexe behandelingen die beantwoorden aan de academische opleiding die hij/zij genoten heeft, en binnen eenzelfde tijdsduur ef ciënter werken, meer handelingen uitvoeren of een groter aantal patiënten op dezelfde kwalitatieve wijze behandelen.20 3.4. 6SHFL¿FLWHLWYDQGHPRQGK\JLsQLVW 3.4.1. Voorlichting geven De taak van de mondhygiënist(e) is voornamelijk opvoedend. Voorlichting over mondgezondheid wordt gede nieerd als “elke planmatige activiteit gericht op mondgezondheid. Hierbij wordt door middel van communicatie getracht informatie te verstrekken, hulp 130

België Bulgarije Cyprus Denemarken Duitsland Estland Finland Frankrijk Griekenland Hongarije Ierland Italië Letland Litouwen Luxemburg Malta Nederland Oostenrijk Polen Portugal Roemenië Slovenië Slowakije Tsjechië Verenigd Koninkrijk Zweden

Aantal tandartsen met praktijk (2005/2006)

Aantal mondhygiënisten

8.305 7.129 715 5.142 65.683 1.175 4.490 41.374 13.438 4.997 2.414 37.000 1.561 2.249 343 190 7.994 4.467 24.200 6.149 8.694 1.198 2.441 6.933 32.757 7.732

– – – 1000 250 13 1.545 – – 600 241 2.300 177 277 – 22 2.000 – 2.500 150 – – 270 200 4.545 2.900

te bieden bij mening- of besluitvorming, of gedragsproblemen te beïnvloeden”.21 Het ontstaan en de gevolgen van cariës, tandvleesaandoeningen en erosies wordt uitgelegd. Mondhygiënisten zijn opgeleid om een patiënt de gewenste preventieve zelfzorg aan te leren en op peil te houden, therapietrouw te bevorderen, eetgewoonten te corrigeren en te helpen bij rookstop. Het probleem is dikwijls niet dat patiënten hun tanden niet (genoeg) zouden poetsen, wel dat ze dat op een verkeerde manier doen. Dit corrigerende optreden naar gewoonten die deel uitmaken van de intieme leefwereld van een patiënt, geeft bij deze laatste aanleiding tot een mix van gevoelens, gaande van schaamte over schuldgevoel tot regelrechte afwijzing. Daarom is het zo belangrijk een sfeer van vertrouwen te scheppen die toelaat de


levenswijze van de patiënt onder de loep te nemen zodat een (zelf)therapietrouw kan ontstaan. Er is in het bijzonder een taak weggelegd voor de mondhygiënist in de begeleiding van de zwakkere socio-economische groepen, kinderen en senioren. 3.4.2. Curatieve taken Voorafgaand aan de curatieve taken, en om inzicht te krijgen in de mondgezondheidstoestand van de patiënt, neemt de mondhygiënist een anamnese af, en onderzoekt en beoordeelt de staat van het gebit. (cariës en paro, met inbegrip van het bepalen van een DPSI score). Op basis van de bekomen informatie wordt met de behandelende tandarts en de patiënt een behandelplan afgesproken. Dit behandelplan kan uorapplicaties en ssuurverzegelingen inhouden, naast het polijsten van vullingen en tandoppervlakken. Een belangrijke taak zijn de gebitsreinigingen, met verwijderen van supra- en subgingivaal tandsteen en plaque. Zo wordt op professionele wijze ook getoond wat het resultaat van zelfzorg moet zijn. 3.4.3. Een speci ek aspect van zorgkwaliteit De houding met aandacht voor de interpersoonlijke relatie staat in contrast met de meer “klinisch technische” houding waarmee een tandarts doorgaans door de patiënten geassocieerd wordt. En laat het nu juist zo zijn dat patiënten bij hun beoordeling van klinische competentie en kwaliteit van zorg voortgaan op hun perceptie van de kwaliteit van de interpersoonlijke relatie met de zorgverstrekker.22 Onderzoek bevestigt dat (omwille van bovengenoemde redenen) patiënten minder negatief staan tegenover mondhygiënisten dan tegenover tandartsen. Door eerst meerdere positieve tandheelkundige ervaringen te hebben vóór enige invasieve en minder plezierige behandeling, krijgt de patiënt meer vertrouwen in de behandelaar en is een betere medewerking van de patiënt mogelijk. Later kunnen deze meer invasieve behandelingen voor zowel patiënt als tandarts met minder stress en in betere klinische omstandigheden verlopen.23 (Jonge) patiënten zonder gezondheidsproblemen die de mondhygiënist bezoeken om louter preventieve redenen, staan negatiever tegenover deze laatste dan paro-patiënten in onderhoudstherapie die het behoud van hun dentitie aan hen danken.24 Patiënten begrijpen ook niet steeds ten volle waarom bespreking en gezamenlijke controle door een tandarts na een “reiniging” nog nodig is. Hiermee gaan zij voorbij aan de meer beperkte diagnostische bekwaamheden van de mondhygiënist.25

4. Opletten voor begripsverwarring 4.1. Assistentie, een huis met vele kamers De mogelijkheid om tandheelkundige zorg toegankelijker en ef ciënter te maken door het inzetten van hulppersoneel is niet nieuw. Sommigen gaan zo ver te beweren dat zij meer dan 70% van het werk in een algemene tandartsenpraktijk zouden kunnen doen.26 De bijdrage van de mondhygiënist in dit kader van hulppersoneel is niet altijd even duidelijk. Zoals bij het begin van de vorige eeuw in de USA, is het opletten geblazen dat de taken van de mondhygiënist niet afglijden naar die van een “dental nurse” die zich eerder met onthaal van patiënten, administratie, sterilisatie en eventueel stoelassistentie gaat bezig houden. Aan de andere kant bestaat de kans dat omwille van budgetredenen té veel taken gedelegeerd worden en de mondhygiënist een “dental therapist” wordt die andere eenvoudige, klinische taken van de tandarts overneemt: kleine vullingen, toedienen van anesthesie, maken van RX, extracties van loskomende melktanden... In beide gevallen verwatert het speci eke takenpakket van de hygiënist. 4.2. Opleiding en wetgeving De competenties van hulppersoneel, zoals die in verschillende landen erkend zijn, variëren aanzienlijk.27 Dat kwam, alleszins tot 2003, perfect tot uiting in het bestaan van een grote verscheidenheid in opleidingsmogelijkheden in de ons omringende landen. Deze zouden nu geharmoniseerd moeten kunnen worden door de Bolognaverklaring voor academische en professionele opleidingen in Europa. De European Federation of Periodontology publiceerde minimum vereisten voor de opleiding en klinische richtlijnen voor het beroep van mondhygiënist,28 die het in principe zouden moeten mogelijk maken dat een mondhygiënist autonoom kan werken. Europese regelgeving definieert “mondhygiënist” niet klaar en duidelijk als een gezondheidsberoep. Deze lacune laat de verantwoordelijkheid voor de speci eke erkenning en alle regelgeving hieromtrent over aan de individuele lidstaten. Enkele Europese landen, waaronder België, waren tot zeer recent geen voorstander om mondhygiënisten te erkennen. 4.3. Tendenzen Waar er al opleidingen bestaan, is er een verschuiving van een 2 jaarlijkse beroepsopleiding na de humaniora, naar een professionele bachelor opleiding van drie jaar. 131


In dat curriculum wordt steeds meer een opsplitsing gemaakt in een zuivere mondhygiëne en een meer therapeutische richting (dental therapy). Men streeft naar een driejarige opleiding tot mondhygiënist, met een bijkomend vierde (specialisatie)jaar tot therapist. In landen waar beroepsverenigingen een grote politieke invloed hebben (Duitsland, Frankrijk, Oostenrijk), is men voorstander van het Duitse systeem van een deeltijdse opleiding tot “dental assistents”, waar studenten een aantal vereiste academische minimum vaardigheden niet aangeleerd krijgen. 29 In het Verenigd Koninkrijk is een groeiende consensus naar “skill mix” wat betreft klinische tandheelkundige handelingen. Hulppersoneel zou dan kunnen ingezet worden in een brede scala van klinische situaties, op voorwaarde dat een speci eke professionele competentie verworven is na een aangepaste (modulaire?) opleiding. Dat de weerstand bij beroepsorganisaties groot is, hoeft niet te verwonderen.30 Maar hoewel de kennis van het grote publiek in deze materie zeer laag is, aanvaardt het na uitleg van de situatie ook niet zo maar dat hulppersoneel gelijk welke taak van de tandarts overneemt. Jongeren en regelmatige tandartsbezoekers stappen gemakkelijker mee in het “skillmix” verhaal, maar zijn niet bereid evenveel te betalen voor dezelfde zorg indien ze door een hulpkracht wordt gegeven (i.p.v. een tandarts).31 5. “Economische” overwegingen Er is een aanzienlijke nood aan infrastructuur en menskracht indien men aan de behandelnood aan ondersteunende therapie voor alle patiënten wil tegemoet komen. Men beschouwt al vlug de delegatie van taken van de dure academische masterberoepen naar minder dure professionele bachelorberoepen als zaligmakend, maar is dat wel zo? De maatschappelijke kost wordt in elk geval beïnvloed door het totale aanbod van zorgverstrekkers én door het correcte gebruik van de beschikbare middelen. 5.1. Effectiviteit Men komt al vlug in de verleiding enkel naar het kostenplaatje te kijken zonder rekening te houden met de effectiviteit van de behandeling door de verschillende beroepsgroepen. De effectiviteit van de behandeling wordt objectief gemeten aan de hand van het aantal elementen dat minder verloren gaat, of een niveau van klinische aanhechting dat langer behouden blijft. Ondersteunende parodontale behandeling geleverd door specialisten, gemeten volgens bovenstaande objectieve parameters, zou effectiever zijn dan deze 132

geleverd door algemeen practici.32 Dat doet niet onmiddellijk een uitspraak over het verschil aan klinisch technische kwaliteit van zorg tussen beide beroepsgroepen. Effectiviteit hangt o.a. in hoge mate samen met de voorziene behandelduur per zittijd en intensiteit van zorg. Men mag veronderstellen dat, indien specialisten en algemeen practici evenveel tijd voor een behandeling zouden voorzien, er geen verschil in de effectiviteit ervan mag bestaan.33 5.2. (I¿FLsQWLH Ef ciëntie is het combineren van klinische effectiviteit met economische kost. Men kan proberen over een levensduur van bv 30 jaar de exacte kosten te berekenen per jaar dat een tand langer behouden blijft, of per mm aanhechtingsverlies dat vermeden wordt, of de totaalkost per patiënt. Grote verschillen in systemen van ziekteverzekeringen maken absolute cijfers echter weinig relevant. Wanneer we weten dat specialisten en algemeen practici andere behandeltijden incalculeren (45 à 60 min of 20 min, zie ook 3.3) kunnen we ons afvragen of de meerkost van de specialist de langere levensduur van het element, of het tragere aanhechtingsverlies waard is. Of omgekeerd: nemen we, bij afnemende economische kost, een groter risico op tandverlies of een sneller aanhechtingsverlies voor lief? Naast een zuiver economische kost spelen technische, esthetische, functionele en biologische factoren mee die invloed hebben op de therapietrouw van patiënten. Het staat vast dat elementen trachten te behouden door ondersteunende preventieve maatregelen altijd goedkoper is dan ze bij verlies te moeten vervangen door prothetische voorzieningen. De totale kost aan zorgen is ook groter wanneer men een aantal jaren de controlebezoeken overslaat, dan wanneer men jaarlijks preventieve zorgen krijgt.34 5.3. Waar werkt de mondhygiënist? Er woedt een nogal verhitte discussie over de condities waaronder een mondhygiënist zou moeten (kunnen) werken. De reguleringen binnen de verschillende landen van de EU verschuiven van een mondhygiëne praktijk onder supervisie van een tandarts, naar onafhankelijke praktijken van mondhygiënisten die zonder verwijzing van een tandarts zelfstandig kunnen werken. Hiervoor is een bachelor diploma dan een minimumvereiste.29 We gaan er van uit dat een mondhygiënist moet beschikken over een professioneel bachelor diploma. Hoewel het moeilijk is te veralgemenen omwille van de uiteenlopende regelgeving en de brede waaier van


praktijkvormen, (de Belgische situatie, cfr infra) levert de literatuur interessante aandachtspunten op. 5.3.1. In de praktijk van een tandarts Tandartsen overwegen eerder om mondhygiënisten in hun praktijk te werk te stellen35: 1. In full time grote praktijken (solo of in associatie) waar al administratief hulppersoneel aanwezig is. 2. In een praktijk waar de inkomsten aanwerving toelaten. In buitenlandse begrippen: waar meer privaat verzekerde patiënten zijn dan publiekverzekerden. 3. Waar de vraag naar hygiëne zorg groot is: een “ouder” patiëntenbestand, met weinig kindertandheelkunde. 4. Indien ze doorgaans langere afspraaktijden voor de behandelingen reserveren, waar wachtlijsten voor bestaande patiënten bestaan en veel tijd aan preventie besteed wordt. Het is voorlopig niet duidelijk wat de invloed is van de patiëntenpopulatie die een praktijk bezoekt. Wordt de vraag naar hygiënezorg weggedrukt door een grote vraag naar restauraties ten gevolge een slechte mondhygiëne of juist niet? Zijn patiënten bereid te betalen voor hygiënezorgen, ook in afwezigheid van terugbetaling van kosten door een verzekeraar (zie ook 7.4)? 5.3.2. In een eigen praktijk van mondhygiënisten Alvorens een zelfstandig hygiënist hetzelfde netto inkomen overhoudt als de hygiënist in loondienst bij de tandarts, moeten een aantal kosten, eigen aan een zelfstandige vestiging, terugbetaald zijn. Er kan slechts een inkomen gegenereerd worden volgens de toegekende bevoegdheden. Zo lang een aanvankelijk mondonderzoek met diagnosebevoegdheid niet toegelaten is, is de zelfstandigheid van een praktijk grondig gehypothekeerd. Zullen de patiënten aanvaarden tussen twee praktijken te moeten pendelen? Zijn zorgverzekeraars bereid afzonderlijke budgetten te voorzien? En van dezelfde grootteorde als deze voor mondhygiënisten in dienstverband? Bovendien zijn er een aantal bijkomende verantwoordelijkheden verbonden aan het voeren van een zelfstandige praktijk. Het blijkt dat enkel onder het meest ideale gesternte een zelfstandige mondhygiëne praktijk leefbaar kan zijn.36 Dat gesternte is in België zeker niet aanwezig. 5.4. Naar een aangepast praktijkmodel? Een praktijk met twee tandartsen en vier assistenten blijkt maatschappelijk minder ef ciënt te werken dan

een praktijk met maar één tandarts bijgestaan door vijf mondhygiënisten.19 Na zes jaar is de cariësincidentie signi cant lager. Niet alleen worden minder nieuwe cariësletsels genoteerd, maar de progressie van reeds aanwezige cariësletsels neemt af. Mogelijke oorzaken van deze verschillen kunnen zijn dat de mondhygiënisten anders te werk gaan dan de algemeen tandarts. Zij zijn meer preventiegericht en besteden meer tijd per patiënt. 6. Nieuwe inzichten 6.1. Vastgeroeste gewoonten In het Verenigd Koninkrijk is het “scale and polish” ter gelegenheid van controlebezoeken tot een begrip geworden. Het maakt er tot 50% van het werk van een algemene tandartspraktijk uit. We spreken dan over het routinematig, bij alle patiënten (paro en nietparo-patiënten), met handinstrumenten of ultrasoon supra- en subgingivaal verwijderen van plaque, tandsteen en verkleuringen, gevolgd door profylactisch reinigen (rubbercup en pasta). Is dat in alle omstandigheden steeds nodig? En moet deze gewoonte geëxporteerd worden naar de bezigheden van een nieuwe op te richten beroepsgroep van mondhygiënisten? De beschikbare evidentie ontbreekt vandaag om te kunnen zeggen dat routinematig scalen en polijsten in alle gevallen nuttig is en met welke frequentie dat dan optimaal zou moeten gebeuren.37 De effectiviteit en de kostenef ciëntie van de Britse aanpak kan in vraag gesteld worden. Waarom zou men vasthouden aan een bestaand behandelprotocol wanneer blijkt dat voor minstens een gedeelte ervan enig therapeutisch voordeel ontbreekt? 6.2. Polijsten met pasta en rubber cup Dit is waarschijnlijk wat wij ons allen voorstellen als het prototype van behandeling door een mondhygiënist. Op deze wijze een gebit reinigen is wel nuttig voor het verwijderen van verkleuringen, het vergemakkelijken van cariësdiagnose in aanwezigheid van plaque en het vertrouwd maken van jonge of angstige patiënten met de klinische omgeving van de praktijk.38 Maar is deze redelijk tijdrovende bezigheid in alle omstandigheden aangewezen? Gingivitis kan op deze wijze eenvoudig behandeld worden. Maar wanneer men bedenkt dat een gingivitis, bij gebrek aan persoonlijke hygiëne, zich bij daarvoor vatbare patiënten vanaf 48 uur na een profylactische reiniging opnieuw kan ontwikkelen39, mag men zich afvragen waarop men zich baseert om elke vier of zes 133


maanden het gebit van deze patiënten professioneel te reinigen. Dit blijkt inderdaad niet bij te dragen tot een afnemen van de gingivitis (in de gehele populatie).36 In tegenstelling tot de gangbare opinie blijkt het voorkomen van cariës bij kinderen niet af te nemen indien men voor de therapeutische uortoediening ook een profylactische reiniging uitvoert. Met een uorapplicatie alleen bereikt men hetzelfde resultaat. Gegevens van resultaten bij adolescenten en volwassenen zijn niet voorhanden.40 De hedendaagse tandheelkunde bewandelt de weg van de niet-invasieve behandeling van cariësletsels door remineralisatie procedures. Remineralisatie is dat proces waarbij door regelmatige uitwendige (voor de tand) toediening (individuele hygiëne) van calcium en fosfaat ionen complexe ionen worden neergeslagen in de defecten van gedemineraliseerd glazuur zodat een netto winst van mineralen ontstaat. Het systeem dat op de meeste evidentie kan bogen is gebaseerd op caseinefosfopeptiden die zorgen voor een depot van bioactiveerbaar calcium-, fosfaat- en uorionen. Het is in Europa gekend onder de merknaam Tooth-Mousse (GC).41 6.3. Het individuele protocol Een profylactische reiniging is slechts een aanvulling op de persoonlijke hygiëne, geen vervanging ervan. Zelfresponsabilisering van de individuele patiënt draagt bij tot een meer ef ciënte behandeling van de gehele populatie. Motivatie en communicatie behoren tot het takenpakket van de mondhygiënist. Het therapeutisch nut van een profylactische reiniging in een vaststaand uniform recall schema dat voor iedereen hetzelfde is, weegt in veel gevallen niet op tegen de individuele vatbaarheid voor aandoeningen, de individuele gewoonten en de persoonlijke hygiëne, of beter gezegd het ontbreken ervan. Waarom zouden we ons behandelprotocol dan niet aanpassen aan het individuele cariësrisico, of parodontitis risico van een patiënt? Dan kan het zijn dat we een aantal patiënten halfjaarlijks (of misschien nog frequenter) moeten zien, terwijl het voor een groot gedeelte van patiënten met een stabiele mondgezondheid slechts eens om de twee jaar nodig is.42 Deze bevindingen appelleren aan het klinisch beoordelingsvermogen van de gezondheidswerker (zij het de tandarts of mondhygiënist), om van het bestaande behandelprotocol af te wijken in functie van de klinische situatie en de individuele situatie van de patiënt, zijn wil tot medewerking en zijn individuele vatbaarheid voor de aandoeningen. Voor dergelijk klinisch beoordelingsvermogen is een aangepaste professionele opleiding nodig. 134

Het wegvallen van de profylactische reiniging in een aantal gevallen, de tweejaarlijkse recall ipv de zesmaandelijkse, vermindert de benodigde tijd voor preventieve screening van een populatie aanzienlijk (en dus de economische kost), of anders uitgedrukt, creëert tijd voor bijkomende hygiëne-instructie en diagnose die meer therapeutisch nut hebben bij patiënten die daar nood aan hebben. De ef ciëntie van de behandeling verbetert omwille van een betere werkorganisatie. In situaties van onderbemanning van praktijken (zie punt 7) is dat een relevante bedenking. 7. De situatie in België 7.1. Hulppersoneel KB 78 uit 1963 behoudt alle werk in de mond van de patiënt voor aan de academisch geschoolde tandarts (licentiaat, master…). Er bestaat geen regelgeving, zoals bij artsen het geval is, die delegatie van welomschreven taken aan andere professionelen, bv verplegers/sters, toelaat. Nog maar sinds enkele jaren kan men langs de VDAB en met stages in een tandartspraktijk, na de humaniora een opleiding tot tandartsassistent volgen. Er zijn ook aanwijzingen dat men streeft naar het invoeren van een driejarige professionele bachelor opleiding tot mondzorg assistent, die vergelijkbare competenties en verantwoordelijkheid zou hebben met de bachelors in de verpleegkunde.

Figuur 2. Nood aan mondhygiënisten volgens de Belgische tandarts

7.2. Populatie van zorgverstrekkers Er zijn parallellen tussen de evolutie van de beschikbare menskracht in België en de Nederlandse situatie tijdens het begin van de jaren 90 van vorige eeuw. Een groot aantal tandartsen loopt tegen de pensioenleeftijd aan en er is een lage instroom van pas afgestudeerden (minder dan de geplande norm).43


Figuur 3. Leeftijdsverdeling van de Belgische tandartsen (FOD volksgezondheid, 2008).

Uit gegevens van FOD volksgezondheid blijkt een vergrijzing en een vervrouwelijking van de tandartspopulatie in België. Het aantal tandartsen boven de vijfenveertig jaar bedraagt ongeveer 70%, en er studeren in België meer vrouwelijke dan mannelijke tandartsen af. De meerderheid van de actieve Vlaamse tandartsen (66%) wil niet werken tot vijfenzestig jaar. Als voornaamste redenen worden hier de hoge werkdruk, stress en burn-out aangehaald. Veel jonge, pas afgestudeerde Belgische tandartsen wijken uit naar het buitenland (vooral Nederland) voor een baan als tandarts.44 De belangrijkste redenen die hiervoor worden aangehaald zijn de gunstige werktijden tussen 9 en 17 uur en het betere inkomen. Hoewel er op dit ogenblik volgens de criteria van de WHO nog genoeg zorgverstrekkers zijn om de aanwezige populatie te verzorgen, dreigt er in de niet zo verre toekomst een omslag. In tegenstelling tot Nederland, kan het grotere aanbod aan patiënten per tandarts in België niet opgevangen worden door andere beroepsgroepen en hulppersoneel. 7.3. Praktijkvoering In België werkt de overgrote meerderheid (70%) van de tandartsen nog in een solopraktijk, en 55% neemt deel aan een groepspraktijk.45 Solo werken wil zeggen zonder enige hulp van hulpkrachten. Men kan vragen stellen rondom de economische leefbaarheid en de werkomstandigheden in solopraktijken.20 7.3.1. Werkomstandigheden Uit enquêtes bij tandartsen in Vlaanderen komen steevast de onconventionele werkuren (lange werkweek,

avondwerk en weekendwerk) naar voren. Binnen Europa staat Vlaanderen hierin alleen. Veel tandartsen zien hoge werkdruk als een belastende factor44 die de mogelijkheid om urgenties te behandelen vermindert (of extra stressvol maakt) en de kwaliteit van het werk aantast omdat minder tijd per patiënt kan vrijgemaakt worden. Wie geen, of weinig last blijkt te hebben van de toenemende werkdruk, verklaart dit door het aanpassen van de tarieven, of de mogelijkheid zijn agenda zelf te beheren (eigen enquête). Bij een groot deel van de Vlaamse tandartsen is de arbeidstevredenheid laag en de meerderheid (66%) wil niet werken tot vijfenzestig jaar. Dit zou op termijn kunnen bijdragen tot een tekort aan tandheelkundige zorgverstrekkers. Als voornaamste redenen worden hier de hoge werkdruk, stress en burn-out aangehaald.

Figuur 4. Werkdruk van de tandarts in België (studie Vanherle-De Boever V.V.T.)45

Slechts 1/3 van de Vlaamse praktijken blijkt beroep te (kunnen) doen op hulpkrachten. De arbeidstevredenheid van tandartsen die met een hulpkracht samenwerken is veel hoger. Zij hebben een grotere autonomie en hebben het gevoel zich meer en beter te kunnen concentreren op de belangrijke taken binnen het vakgebied, omdat de hulpkracht hen ontlast van tal van niet-speci eke routinetaken. Aan de andere kant stelt men vast dat een aantal tandartsen geen mondhygiënist zou aannemen, omdat dit soort werk als een welgekomen afwisseling beschouwd wordt die bijdraagt tot de arbeidstevredenheid.45 7.3.2. Economische leefbaarheid De economische leefbaarheid van de tandartspraktijk is een uiterst gevoelig onderwerp. De situatie en de gangbare opinies van tandartsen in Vlaanderen wijken echter nauwelijks af van de bedenkingen die in de literatuur geformuleerd worden. 135


Een voorname reden waarom geen hulpkracht aangenomen wordt, is het twijfelen aan de nanciële haalbaarheid ervan (zie ook 5.3). Dat is schijnbaar in tegenspraak met de bevinding dat tandartsen meer tevreden zijn met hun inkomen wanneer zij met hulppersoneel werken en dat de aanwezigheid van een mondhygiënist de praktijkomzet doet stijgen en meer patiënten aantrekt (althans, men stelt dit vast in het buitenland). De tijd die vrijkomt wanneer een tandarts verlost wordt van niet rendabele routinetaken (men zegt tot 30% van de tijd) zou theoretisch opgevuld kunnen worden met meer rendabele zorgtaken die nauwer aansluiten bij de academische opleiding. Men moet zich de vraag durven stellen of o.a. de onorthodoxe werktijden die de Vlaamse tandartsen hanteren, tenminste niet (gedeeltelijk) ingegeven zijn door een economische noodzaak. Het moet zijn dat men er van overtuigd is dat de loonkost van het aangenomen personeel in België voorlopig niet te nancieren is met de opbrengst van het werk tijdens de vrijgekomen tijd (zie ook 7.2: het uitwijken van jongeren naar het buitenland). Praktijken die hulppersoneel te werk stellen, hebben dit probleem opgelost door het aanpassen van de tarieven. 7.4. Geringe vraag naar zorg Uit data van mutualiteiten uit de periode 2000-2002 is gebleken dat één op de drie Vlaamse kinderen tussen zes en achttien jaar niet naar de tandarts ging tijdens die periode.46 Er zijn regionale verschillen aan te geven, die waarschijnlijk te verklaren zijn door lokale, preventieve acties rond tandzorg, waarbij in bepaalde arrondissementen kinderen meer worden doorverwezen naar de tandarts. 30% van de zesjarigen blijkt curatieve zorg nodig te hebben. Dit percentage stijgt tot ongeveer 50% op de leeftijd van negen jaar en blijft dan min of meer stabiel. Van de volwassenen tussen veertig en vijfenveertig jaar blijkt dat in de onderzochte periode 41% niet naar de tandarts is geweest. Uit een meer recent onderzoek blijkt dat één op de twee kinderen van zes jaar (in West-Vlaanderen) nog nooit bij de tandarts is geweest. Dit vertaalt zich in een bijzonder slechte mondgezondheid. Personen die kunnen genieten van een verhoogde verzekeringstegemoetkoming blijken meer beroep te doen op preventieve zorg en een hogere nood aan curatieve zorg te hebben.47 Alle personen die een preventief mondonderzoek ondergaan, hebben meer restauratieve zorg nodig. Men besluit hieruit dat er van de mogelijkheden tot onderzoek gebruik gemaakt 136

Figuur 5. Percentage van de kinderen tussen 6 en 18 jaar die niet op tandartsbezoek zijn geweest tijdens de afgelopen 3 jaar, volgens leeftijd.

wordt ten gevolge van al bestaande klachten en dat mondonderzoeken daarom hun preventieve doel voorbijschieten, zelfs in het geval van volledige terugbetaling van de kosten door de verzekeraar. 7.5. Onprettige gevolgen De geringe vraag naar zorg staat in schril contrast met een hoge objectieve nood aan zorg. De statistieken van ontbrekende elementen in het gebit van een populatie, zijn de algemene graadmeter bij uitstek (indicator) om de mondgezondheid in een land te evalueren. Deze is in België, gebaseerd op de gegevens van 2002, op Europees gebied gezien één van de slechtste. Andere landen die eveneens laag scoren op het gebied van mondgezondheid zijn allemaal landen zonder hulpkrachten in de tandheelkunde (= solopraktijk)48 (zie ook guur 1). In landen waar er een gebrek is aan toegang tot gekwali ceerde mondhygiënische zorg, blijkt een hoger voorkomen van onbehandelde parodontale aandoeningen. In België hebben de parodontologen dan ook al lang geleden het initiatief genomen om opleidingen tot mondhygiënist te promoten, of om mondhygiënisten met een buitenlands diploma toelating te geven om in ons land te mogen werken.29 De meerderheid van de Vlaamse tandartsen gaat akkoord dat mondhygiënisten een belangrijke taak voor de volksgezondheid op zich kunnen nemen, maar ten gevolge van de werkdruk in de praktijken zijn zij in België op de eerste plaats vragende partij voor hulpkrachten die andere ondersteunende taken op zich nemen. Die mondhygiënisten zouden dan onder supervisie van de tandarts werken, niettegenstaande dat de teneur in Europa naar autonoom opererende hygiënisten evolueert. Daar tegenover staan diegenen die menen dat er in België genoeg tandartsen


werkzaam zijn om de mondhygiënische zorg toe te dienen bij de patiënten die hier nood aan zouden hebben. Zij houden dan geen rekening met een uitermate ongunstige evolutie van de leeftijdspiramide van de actieve beroepsgroep en zijn samenstelling. Bovendien wordt vaak gezien dat bij gebrek aan gekwali ceerde mondhygiëne zorg, deze gedaan wordt door een tandartsassistent. Dit kan mogelijk zorgen voor onethische en onveilige behandelingen, daar hij/zij geen gekwali ceerde opleiding gevolgd heeft.30 8. Conclusies De mondgezondheid van de Belgische patiënt is vandaag de dag zeker niet optimaal. Aandacht voor mondhygiëne is absoluut nodig voor het op peil houden van de mondgezondheid. Dit is in de eerste plaats een individuele aangelegenheid voor de patiënt, maar soms heeft die begeleiding nodig. Het vraagt een enorme investering in energie en menskracht om een gehele populatie een goede mondhygiëne aan te leren, ze te begeleiden in het bewaren van een goede en stabiele mondgezondheid en ondersteunende zorg te bieden voor patiënten die speci ek vatbaar zijn voor cariës en parodontitis. Voor deze preventieve gezondheidszorg doet men in verschillende van de ons omringende landen beroep op een schare zorgverstrekkers met verschillende opleiding en bevoegdheden. Die kunnen deze diensten goedkoper leveren dan tandartsen. In België zijn enkel de tandartsen ter beschikking. In tegenstelling tot de artsen hebben zij geen professionele hulpkrachten naast zich om de taken te verdelen. Dit maakt preventieve zorg niet alleen duurder dan nodig, de balans tussen zorgvraag en zorgaanbod kan verstoord worden. De voor Vlaanderen zo typische solopraktijken en de ongunstige demogra sche situatie van de tandartsenpopulatie, maken dat tandartsen steeds minder tijd hebben voor routineuze preventieve taken die doorgaans minder urgent zijn dan de vele andere curatieve taken. Hoewel dankzij nieuwe inzichten de organisatie van de preventieve zorg in de praktijken kan bijgestuurd worden zodat zij ef ciënter kan verlopen, zal men niet kunnen vermijden dat in de toekomst verschillende taken gedelegeerd worden naar professionele medewerkers. De mondgezondheid van de Belgische populatie verdient het dat een nieuwe beroepsgroep, de mondhygiënisten, routinetaken overneemt van de tandarts en preventieve behandelingen kan uitvoeren. De wetenschappelijke inzichten botsen in ons land met economische realiteit en de feitelijke organisatie

van het systeem. Zorg toedienen volgens de recentste inzichten, aan iedereen die daar een nood aan heeft, heeft zijn economische prijs.49 Men wil wel toegang tot zorg voor iedereen garanderen, en men wil wel zorg die steunt op recente kennis, maar het is voorlopig niet duidelijk dat men die prijs wil betalen. In een streven zorg betaalbaar te houden, moet men er over waken de taken op een juiste manier te delegeren naar goedkopere werkkrachten. Het is niet juist werk met hoge kwali caties (mondhygiëne) te delegeren naar werkkrachten met onvoldoende opleiding (administratief hulppersoneel); het is evenzeer onjuist hoog gekwali ceerd personeel te laten werken onder zijn mogelijkheden.

9. Referenties 1. Nederlandse kwaliteitswetgeving. Mondhygiënist onmisbaar voor verantwoorde mondzorg. Juni 2005. 2. Loë H. Oral hygiene in the prevention of caries and periodontal disease. Int Dent J 2000;50:129-139. 3. Van der Weijden GA, Hioe KP. A systematic review of the effectiveness of self-performed mechanical plaque removal in adults with gingivitis using a manual toothbrush. J Clin Periodontol 2005;6:214-228. 4. Walsh MM, Heckman BL. Interproximal subgingival cleaning by dental oss and the toothpick. Dent Hyg 1985;59:464-467. 5. Loë H. Mechanical and chemical control of dental plaque. J Clin Periodontol 1979;6:32-36. 6. Warren PR, Chater BV. An overview of established interdental cleaning methods. J Clin Dent 1996;7:6569. 7. Berchier CE, Slot DE, Haps S, Van Der Weijden GA. The ef cacy of dental oss in addition to a toothbrush on plaque and parameters of gingival in ammation. Int J Dent Hyg 2008;6:265-279. 8. Tedesco LA, Keffer MA, Fleck-Kandath C. Self-ef cacy reasoned action, and oral health behavior reports: a social cognitive approach to compliance. J Behav Med 1991;14:341-355. 9. Hujoel PP, Cunha-Cruz J, Banting DW, Loesche WJ. Dental ossing and interproximal caries: a systematic review. J Dent Res 2006;85:298-305. 10. Bergenhölz A, Björne A, Vikström B. The plaqueremoving ability of some common interdental aids. An intra indidvidual study. J Clin Periodontol 1974;1:160-165. 11. Hoenderdos NL, Slot DE, Paraskevas S, Van Der Weijden GA. The ef cacy of woodsticks on plaque and gingival in ammation: a systematic review. Int J Dent Hyg 2008;6:280-289. 12. Slot DE, Dörfer CE, Van der Weyden GA. The ef cacy of interdental brushes on plaque and parameters of periodontal in ammation: a systematic review. Int J Dent Hyg 2008;6:253-264.

137


13. Schmage P, Platzer U, Nergiz I. Comparison between manual and mechanical methods of interproximal hygiene. Quintessence Int 1999;30:535-539. 14. Darby M, Walsh M. The evolving profession of dental hygiene. In Darby M, Walsh M, eds. Dental hygiene theory and practice. 2nd ed St Louis , MO Saunders, 2003, 2-18. 15. Luciak-Donsberger C.Origins and bene ts of dental hygiene practice in Europe. Int J Dent Hyg 2003;1:29-42. 16. Cobban S, Edington E, Compton S. An argument for dental hygiene to develop as a discipline. Int J Dent Hyg 2007;5:13-21. 17. Darby ML, Walsh MM. A proposed human needs conceptual model for dental hygiene. Part 1 J Dent Hyg 1993;67:326-334. 18. Axelsson P, Paulander J, Svärdström, Tollskog G, Nordenstern S. Comprehensive caries prevention results after 12 years. Phillip J 1994;11. 19. Hannerz H, Westerberg I. Economic assessment of a six-year project with extensive use of dental hygienists in the dental care of children: a pilot study. Community Dent Health 1996; 13(1): 40-43. 20. VVT. Strategisch plan 2006-2015. 2005. 21. Bruers JJ, van Dam BA, den Boer JC. Voorlichting in tandartspraktijken. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 519525. 22. Mataki S. Patient-dentist relationship. J Med Dent Sci 2000;47:209-214. 23. Skaret E, Soevdsnes EK. Behavioural science in dentistry. The role of the dental hygienist in prevention and treatment of the fearful dental patiënt. Int J Dent Hyg 2005; 2-6. 24. Öhrn K, Hakeberg M, Abrahamson KH. Dental beliefs, patient’s speci c attitudes towards dentists and dental hygienists: a comparative study. Int J Dent Hyg 2008;6: 205-213. 25. Gibson-Howell JC, Hicks M. Dental Hygiensts role in patient assesments and clinical examinations in US dental practices: a review of the literature. J Allied Health 2010;39:1-5 26. Evans C, Chertnutt IG, Chadwick BL. The potential delegation of clinical care in dental practice. Br Dent J 2007;203:695-699. 27. FDI World Dental Federation. 28. EFP Guidelines for dental hygiene education 29. Luciak-Donsberger C, Eaton KA. Dental hygienists in Europe: trends toward harmonisation of education and practice since 2003. Int J Dent Hyg 2009;273-284. 30. Burt B, Eklund S. Dentistry, dental practice and the community. 6th ed Philadelphia PA, W B Saunders company 2006:111-127. 31. Dyer TA, Robinson PG. Public awareness and social acceptability of dental therapists. Int J Dent Hyg 2009; 7:108-114. 32. Gaunt F, Devine MP, Pennington M, Vernazza C, Gwynnett E, Steen N, Haesman P. The cost-effectiveness of

138

33.

34.

35.

36.

37.

38. 39.

40.

41.

42.

43.

44. 45.

46.

47. 48. 49.

supportive periodontal care for patients with chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2008;35(supp 8):67-82. Pennington M, Haesman P, Gaunt F, Güntsch A, Ivanovski S, Imazato S, Rajapakse S, Allen E, Flemming T, Sanz M, Vernazza C. The cost-effectiveness of supportive periodontal care: a global perspective. J Clin Periodontol 2011;38:553-561. Pretzl B, Wiedemann D, Cosgarea R, Kaltschmitt J Staehle HJ, Eickholz P. Effort and costs of tooth preservation in supportive periodontal treatment in a German population. J Clin Periodontol 2009;36:669676. Pourat N. Differences in characteristics of California dentists who employ dental hygienists and those who do not. J Am Dent Assoc 2009;140:1027-1035. Beach MM, Shulman JD, Johns G, Paas JC. Assessing the viability of the independent practice of dental hygiene – A brief communication. J Public Health Dent 2007;67:250-254. Beirne P, Worthington HV, Clarkson JE. Routine scale and polish for periodontal health in adults. Cochrane. Cochrane Database Syst Rev 2007;17:CD004625 Review. Sampson C. Is routine dental prophylaxis effective? Evid based Dent 2010;11:16-17 Lang NP, Cumming BR, Loe H. Toothbrushing frequency as it relates to plaque development and gingival health. J Periodontol 1973; 44: 396–405. Azarpazhooh A, Main PA. Ef cacy of dental prophylaxis (rubber cup) for the prevention of caries and gingivitis: a systematic review of literature. Br Dent J 2009;207:E14. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, Burrow MF, Reynolds EC. New approaches to enhanced remineralization of tooth enamel. J Dent Res 2010;89:1187-1197. Patel S, Bay RC, Glick M. A systematic review of dental recall intervals and incidence of dental caries. J Am Dent Assoc 2010;141:527-539. Jerkovic K, van Offenbeek MA, Slot DE, van der Schans CP. Changes in the professional domain of Dutch dental hygienists. Int J Dent Hyg 2010;8:301-307. Novum. Helft jonge Vlaamse tandartsen naar Nederland. www.nieuws.nl. 2007. Vanherle G, Handaja Y, De Boever J, De Witte H. Beroepsvoldoening van de Vlaamse tandarts. Contactpunt; www.tandarts.be. 2008; deel 1: 21-26; deel 2: 37-42. Vanoverloop J. Een op drie kinderen gaat niet naar de tandarts. www.socmut.be / informatieblad van de socialistische mutualiteiten voor de Geneesheer. 2005; 1-3. Onafhankelijke Ziekenfondsen. Tandzorgen, consumptiepatroon van MLOZ-leden. 2004 Michiels K. De nood aan mondhygiënisten in België. Bohn Sta eu van Loghum. 2007; 283-292. Denier Y. Mind the gap! Three approaches to scarcity in health care. Med Health Care Philos 2008;11:73-87.


Wat is het natuurlijk verloop van voorwaartse discusverplaatsing met reductie van het temporomandibulair gewricht?

Christian Schoen* en Antoon De Laat**

*

Algemeen tandarts

** Gewoon hoogleraar, Afdeling Stomatologie, Mond- Kaak- en Aangezichtchirurgie

Achtergrond Bij voorwaartse discusverplaatsing met reductie bevindt de discus zich in een antero-mediale of antero-laterale positie ten opzichte van de condylus, waarbij er een terugklikken (reductie) optreedt tijdens mondopening1. Het is dus een mechanisch probleem van het kaakgewricht en staat ook bekend als een van de soorten internal derangement.2 Deze worden geclassi ceerd onder groep II afwijkingen in de classi catie gebaseerd op de Research Diagnostic Classification (RDC). Van de soorten internal derangement is een voorwaartse discusverplaatsing met reductie het meest voorkomend. 3 Diagnose geschiedt door klinisch onderzoek. Bij twijfel kan men denken aan een magnetisch resonantie onderzoek (MRI), dat de discuspositie perfect kan weergeven. Klinisch onderzoek evalueert abnormale gewaarwordingen tijdens bewegingen en de beweeglijkheid van de onderkaak. Dit onderzoek wordt gecombineerd door een subjectieve beoordeling van pijn, beweeglijkheid en abnormale gewaarwordingen door de patiënt, alhoewel knappen van het temporomandibulair gewricht vaak onopgemerkt is. Veel patiënten vragen naar de prognose van zulke discusverplaatsingen, niet alleen kwalitatief maar ook kwantitatief. De prognose van pathologie wordt meestal bepaald door de etiopathogenese, maar deze is voor een knappend temporomandibulair gewricht tot op heden nog niet volledig gekend en is vermoedelijke multifactorieel.4 Hierdoor is het huidige standaardprotocol om de discusverplaatsing in functie van de tijd op te volgen, zonder actieve of irreversibele behandeling. Maar, er

bestaan nog geen uitgebreide literatuuroverzichten van longitudinale studies die het verloop van de discusverplaatsing over een langere tijd bestuderen. Veel studies onderzoeken de effectiviteit van een bepaalde behandeling, maar zelden ten opzichte van een controlegroep. Hoewel veel patiënten baat blijken te hebben bij zulke behandelingen, blijft het natuurlijke verloop van niet behandelde discusverplaatsingen ten opzichte van behandelde onduidelijk. Om de vraag van patiënten over prognose en echte effectiviteit van bepaalde behandelingen goed te kunnen beantwoorden, is het nuttig om een uitgebreid overzicht uit te voeren van de bestaande literatuur over het natuurlijk verloop van voorwaartse discusverplaatsing met reductie. Methode Studie populatie Dit zijn patiënten of gezonde vrijwilligers die gediagnosticeerd werden met een voorwaartse discusverplaatsing met reductie, uni- of bilateraal. Diagnose geschiedt door klinisch onderzoek en/of magnetische resonantie. Onderzoek Klinisch wordt voorwaartse discusverplaatsing met reductie vastgesteld aan de hand van de volgende criteria5,6: 139


I. Reproduceerbare wederkerige knap tijdens mondopening en vrije of geladen sluitbewegingen. II. Eliminatie van knap wanneer bewegingen om de mond te openen en te sluiten in mandibulaire protrusie worden uitgevoerd. Om het moment van discusreductie te bepalen wordt vaak gebruik gemaakt van mandibulaire bewegingsopnamen5,7 of het meten van de interincisale afstand.8 Beeldvorming van het kaakgewricht geschiedt door magnetisch resonantie onderzoek. Het wordt beschouwd als de gouden standaardtechniek om discusverplaatsing te diagnosticeren.9 Zoals gezegd is dit bij knappende ATM meestal niet nodig, gezien de eenvoudige klinische diagnose. Er worden beelden genomen bij gesloten mond en bij maximale mondopening gecontroleerd door een kunstof bijtblokje. De beelden worden daarna aan de hand van bepaalde diagnostische classi catiesystemen geanalyseerd.10,11,12,13 Evaluatie alleen op basis van door patiënten ingevulde vragenlijsten (subjectieve beoordeling) worden niet aanvaard als diagnose voor discusverplaatsing.14 Natuurlijk verloop Met de de nitie “natuurlijk verloop”, wordt speci ek het verloop in de tijd van de voorwaartse discusverplaatsing bedoeld waarvoor geen dentofaciale behandelings-

interventie, direct of indirect, wordt uitgevoerd. Dentofaciale behandelingen uitgevoerd voor de start van de studies zijn wel aanvaardbaar. Dentofaciale behandeling heeft betrekking op orthodontie, orthognatische chirurgie, chirurgie van het kaakgewricht, conservatieve therapie voor discusdysfunctie of opbeetplaat therapie. Parameters De parameters die geanalyseerd zullen worden en dus het verloop kwanti ceren/kwali ceren naar de maat van progressie of remissie zijn: I. Abnormale gewaarwordingen (knappen van het ATM); 1. aanwezig of afwezig; 2. moment van knappen. II. Beweeglijkheid (maximale mondopening). III. Pijn. IV. Discuspositie door MRI. Zoekstrategie en selectieprocedure (Inclusie en exclusie criteria) Een elektronische zoekstrategie binnen medische online onderzoeksdatabanken (cfr. infra) werd uitgevoerd. I. PubMed aan de hand van Medical Subject Headings (MeSH) termen II. Embase aan de hand van MeSH termen binnen de Emtree thesaurus

Potentieel relevante artikels worden handmatig geïdenti ceerd op basis van titel en abstract na de elektronische/manuele zoekopdracht

Exclusie van artikels

Niet toegankelijke artikels

Potentieel relevante artikels worden volledig en grondig geëvalueerd

Exclusie van artikels

Inclusie van relevante artikels in literatuuroverzicht Figuur 1. Flow diagram van selectie

140


III. Web of Science, Science Citation Index Expanded (SCIE), aan de hand van MeSH termen De initiële zoekcriteria waren zo breed mogelijk zodat zoveel mogelijk studies naar hun relevantie konden worden beoordeeld. Verder werd er een manuele zoekstrategie toegepast op basis van de referentielijsten van de gevonden artikels. De volgende MeSH termen werden gebruikt: I. Temporomandibular joint (explode) % Temporomandibular joint disk II. Craniomandibular disorders (explode) % Temporomandibular joint disorders % Temporomandibular joint dysfunction syndrome III. Longitudinal studies (explode) % Follow-up studies Craniomandibular disorders werd vervangen door temporomandibular joint disorder en longitudinal studies door longitudinal study binnen de Emtree thesaurus. Deze termen werden in volgende logische zoekfunctie gebruikt voor het elektronisch onderzoek: Temporomandibular joint OR Craniomandibular disorders AND longitudinal studies De resultaten van het elektronisch onderzoek werden handmatig gescreend en artikels met relevante titel en abstract werden weerhouden. De titels werden primair beoordeeld en bij onduidelijkheid werden de abstracts bekeken. Na volledige lezing van weerhouden artikels gebeurde er een nale selectie (zie guur 1). Enkel longitudinale Engelstalige studies gepubliceerd tussen 1995 tot 2011 werden geanalyseerd. Nonpeer reviewed studies en case reports vormden de exclusiecriteria. Het aantal studies weerhouden en verworpen tijdens elke stap van de selectie procedure werd genoteerd.

Resultaten De uitgevoerde zoekstrategie leverde een totaal van 1762 artikels (Pubmed = 1497, Web of Science = 133, Embase = 132). Na de primaire selectie zijn er 39 artikels weerhouden. Niet alle 39 artikels waren toegankelijk en contact met de hoofdauteurs bleek moeilijk en tijdrovend, dus werden deze uitgesloten. Een totaal van 34 artikels werd dus volledig gelezen. Na de secundaire selectie zijn er 5 artikels weerhouden (zie tabel 1). Van de gelezen artikels bleken 3 inhoudelijk niet overeen te stemmen met de titel en dus niet van toepassing voor dit overzicht. De reden voor de resterende verworpen artikels is tweevoudig. De eerste reden was de vage beschrijving van het symptoom abnormale gewaarwordingen (knappen) van het ATM. Er werd geen poging gedaan tot differentiatie van de mogelijke oorzaken, hetzij een “deviatie in vorm” van de gemineraliseerde structuren van het kaakgewricht, hetzij een mandibulaire incoördinatie/ hypermobiliteit dan wel een voorwaarts verplaatste discus met reductie. De tweede reden was dat er een dentofaciale behandeling, direct of indirect was uitgevoerd. Er was vaak een combinatie van de twee. Twee van de 5 artikels gingen over dezelfde studie. Kalaykova SI. en medewerkers15 bestudeerden een totaal van 55 patiënten, 30 met een intermittente blokkering en 25 zonder blokkering, en dit over een periode van 2 jaar. Een intermittente blokkering is een voorwaartse discusverplaatsing met reductie waarbij er een geschiedenis is van tijdelijke en recurrente symptomen van pijnlijke beperking bij het openen van de mond. Bij de eerste groep waren er 7 die geen knap meer hadden en 7 waarbij de discusreductie later optrad bij het openen van de mond. Het moment van discusreductie geeft de mate van discusverplaatsing aan. Van de 7 patiënten die geen knap meer hadden was er bij 5 geen reductie meer en bij 2 een

Tabel 1. Finale selectie artikels Jaar

Auteur

Duur (maanden)

Groep

2010

S.I. Kalaykova et al.

24

intermittente blokkage (n = 30 pt) zonder intermittente blokkage (n = 25 pt)

2007

K. Tominaga et al.

24-36

partiele ADDwR (n = 6 kaakgewrichten) zonder ADDwR (n = 38 kaakgewrichten)

2003

S. Sato et al.

6-53

ADDwR (n = 24 pt)

2000/03

T. Henrikson et al.

24

klasse II (n = 57 pt) klasse I (n = 60 pt)

141


evolutie naar partiële reductie, allen zonder verandering van maximale mondopening en bij slechts 1 patiënt het optreden van pijn. Er waren dus geen symptomen van een geblokkeerd gewricht opgetreden. Het enig signi cant verschil tussen de 14 patiënten met verandering van discusreductie en de 16 zonder was een hogere frequentie van intermittente blokkering. Bij de 25 patiënten zonder intermittente blokkering was er maar 1 waarbij er een latere reductie optrad. Voor de rest waren alle patiënten stabiel gebleven. Tominaga K en medewerkers16 bestudeerden 44 temporomandibulaire gewrichten van 22 vrijwilligers tussen de leeftijd van 9-16 jaar gedurende 2-3 jaar. De onderzoekers hadden via MRI 3 sagittale beelden geanalyseerd; lateraal, centraal en mediaal. Als alle 3 beelden een voorwaartse discusverplaatsing toonden sprak men van een complete verplaatsing. Zes gewrichten hadden een partiële voorwaartse discusverplaatsing tijdens het initiële onderzoek en waren naar het einde van het onderzoek stabiel gebleven. Van de resterende 38 gewrichten hadden 9 een partiële en 1 een complete voorwaartse discusverplaatsing ontwikkeld. Alle 16 gewrichten waren klinisch symptomen vrij. Sato en medewerkers17 bestudeerden 24 patiënten met voorwaartse discusverplaatsing met reductie tussen de leeftijd van 11-43 jaar voor 6-53 maanden. Bij 5 patiënten verdween de knap en 1 hiervan had al na 3 maanden een bijhorende beperking bij het openen van de mond. Bij de resterende patiënten bleven alle parameters, behalve pijn, stabiel. Temporomandibulaire gewrichtspijn was initieel aanwezig bij 6 patiënten en verminderde tot 2 patiënten, alhoewel niet signi cant. Pijn bij palpatie verminderde van 9 tot 1 patiënt en deze verbetering was wel signi cant. Henrikson T en medewerkers18,19 bestudeerden 57 vrijwilligers met een klasse II occlusale verhouding (gemiddelde leeftijd = 12,9j) en 60 vrijwilligers (gemiddelde leeftijd = 12,7j) met normale klasse I voor een periode van 2 jaar. In de eerste groep had 2% een wederkerige knap welk signi cant steeg naar 5% en in de tweede groep was er geen verandering van 2% over de 2 jaar. Enkel 2 patiënten hadden een reciproke knap tijdens beide onderzoeken, dus in de klasse II groep was er enkel een stijgende prevalentie van voorwaartse verplaatste discus. Geen enkele vrijwilliger ontwikkelde een blokkering. Discussie Vooraleer deze algemene discussie te lezen is het belangrijk om even stil te staan bij de beperkingen van dit overzicht. Eerst en vooral bestaat deze studie 142

maar uit 5 artikels. Longitudinale studies, onderdeel van cohort studies, zijn meestal weinig gecontroleerde studies en hanteren dus minder precieze en strenge criteria. Dit verklaart de lage bewijskracht van de besluiten van deze studie. Aangezien dit overzicht wel strenge en precieze criteria gebruikt is het duidelijk dat maar weinig van de primair geselecteerde longitudinale studies weerhouden werden. Om meer artikels te kunnen analyseren zou men in de toekomst naast de testgroep ook een controlegroep moeten insluiten. De verdeling in deze groepen moet op een toevallige basis geschieden (Randomized Clinical Trials). Eveneens zou men studies van voor 1995 kunnen opnemen. Studies die enkel “knappen bij het openen of sluiten van de mond” hebben gebruikt zijn dus buiten beschouwing gelaten. Maar Elfving en medewerkers hebben in 2002 onderzoek uitgevoerd naar de prevalentie van verschillende soorten knappen en de oorzaken hiervan.20 Wat bleek was dat een reducerende discus in het gewricht de voornaamste oorzaak was. Men zou dus kunnen aannemen dat de studies die enkel knappen bij mondopening of sluiting hebben geanalyseerd ook over een discusreductie gaan. Hierdoor zou het zinvol kunnen zijn, alhoewel niet gecontroleerd, om in een volgend overzicht deze studies ook te analyseren. Verder bevat dit overzicht studies met een klein patiëntenaantal en een beperkte duur van opvolging. Hierdoor is de kracht of de mogelijkheid a eidingen te maken naar de algemene populatie beperkt en maar voor een verloop van maximum 4½ jaar. Uit de geselecteerde studies blijkt dat voorwaartse discusverplaatsing een stabiele temporomandibulaire gewrichtsaandoening is, althans over een periode van 6-53 maanden. Van alle beschouwde parameters bleef maximale opening van de mond en knappen hetzelfde over verloop van tijd. Het onderzoek van Henrikson en medewerkers toont dat er wel een uctuatie in knappen bestaat. Namelijk 8 patiënten hadden een discusverplaatsing met reductie in het begin vergeleken met 10 patiënten op het einde, en slechts 2 patiënten hadden wederkerig knappen tijdens beide registraties. Sato en medewerkers17 geven verder aan dat temporomandibulaire gewrichtspijn niet signi cant verandert, met uitzondering van palpatiepijn. Gelukkig is pijn niet frequent aanwezig. Als er een geschiedenis van intermittente blokkering is, blijkt er wel een tendens tot geleidelijke progressie naar verlies van knappen. Hoe frequenter de intermittente blokkering optreedt, hoe groter de kans dat dit gebeurt. Sato en medewerkers17 hebben dergelijk wegvallen van knappen gerapporteerd maar de oorzaak hiervan werd niet achterhaald. Dankzij Kalaykova en medewerkers15 weet men dat de oorzaak hiervan


een later stadium van discusreductie of een volledige verlies van reducerende capaciteit is. Met andere woorden, de voorwaartse discusverplaatsing blijft bestaan, er is geen herstel van de normale discuscondylus relatie beschreven. Men heeft te maken met een irreversibele aandoening. Behandeling moet zich dan eerst en vooral concentreren op de pijn, indien aanwezig. Volgens Sato en medewerkers17 lijkt de pijn niet signi cant spontaan te verminderen en niet gerelateerd te zijn aan het terugbrengen van de discus in de juiste positie. Wat ook belangrijk is om te onthouden, is dat verlies van reducerende capaciteit zelden geassocieerd is met de klassieke symptomen van een blokkering. Dus een voorwaartse verplaatste discus zou men niet automatisch gelijk moeten stellen aan een blokkering. Patiënten moeten zich dus niet ongerust maken of zich blind staren op het feit dat de discuspositie zich nooit meer gaat normaliseren, maar accepteren dat de discus zich in een afwijkende positie bevindt. Nogmaals, de patiënt en behandelaar moeten indien nodig vooral naar pijnvermindering streven. Het onderzoek van Tominaga en medewerkers 16 bevestigt dat een discusverplaatsing meestal stabiel blijft en dus een goede prognose heeft. Verder kan men 2 bijkomende zaken a eiden uit het onderzoek. Ten eerste gaan partiële discusverplaatsingen meestal niet over tot complete discusverplaatsingen. Vroeger onderzoek heeft aangetoond dat zulke partiële discusverplaatsingen 90% van de verplaatsingen uitmaken in asymptomatische patiënten. Men zou dus concluderen dat mensen met asymptomatische discusverplaatsingen meestal geen symptomen gaan ontwikkelen. Ten tweede geeft het artikel een indicatie over het feit wanneer men gemiddeld een discusverplaatsing zou verwerven. Voorwaartse discusverplaatsingen zijn zeer vaak voorkomend binnen de asymptomatische bevolking en dus dacht men vroeger dat het om een anatomische variant ging.21,22 Maar uit onderzoek van 60 temporomandibulaire gewrichten van 30 zuigelingen en kleine kinderen, 2 maanden tot 5 jaar oud, blijkt dat er geen voorwaartse verplaatste discus aanwezig was.23 Discusverplaatsing zou men dan niet als een congenitale afwijking/variant maar als een verworven aandoening moeten beschouwen. Uit het onderzoek van Tominaga en medewerkers16 blijkt dat men deze aandoening zou verwerven meestal in de vroege puberteit en vanuit het lateraal deel van het temporomandibulair gewricht. Conclusie Eigenlijk zou men de situatie best kunnen vergelijken met een gekend probleem uit de parodontologie:

zoals bij de overgang van gingivitis naar parodontitis, bestaat er een continuüm tussen een voorwaarts verplaatste discus met en zonder reductie zonder dat elke reducerende discus moet overgaan tot een blokkering. Een voorwaarts verplaatste discus, zoals een gingivitis, kan stabiel en constant blijven. In de parodontologie heeft men echter de etiologie en voorwaarden, nodig om te kunnen evolueren naar een parodontitis, reeds grotendeels achterhaald. Bij temporomandibulaire gewrichten is dit nog niet het geval en is het vaak raden wie wel en wie niet verdere problemen gaat ontwikkelen. Binnen dit overzicht bleek enkel de frequentie van intermittente blokkering een indicatie te geven tot verlies van reducerende capaciteit. Verlies van reducerende capaciteit blijkt wel meestal niet gepaard te gaan met symptomen van een blokkering. Ook blijkt uit dit overzicht dat, in tegenstelling tot gingivitis en parodontitis, een voorwaarts verplaatste discus zelden verder evolueert tot blokkering en op zich irreversibel is. Behandeling van patiënten moet zich dus in de eerste plaats richten op het gerust stellen en uitleggen van de goede prognose en ten tweede op de behandeling van mogelijke pijn. Welke behandeling het beste effect heeft op deze pijn kan materie zijn voor een ander literatuuroverzicht. Referentielijst 1. Farrar WB, McCarty W. A clinical outline of the temporomandibular joint diagnosis and treatment. Montgomery (A): Normandic Publishers, 1982. 2. The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent 2008;94:10-92. 3. Huddleston Slater JJ, Lobbezoo F, Onland-Moret NC, Naeije M. Anterior disc displacement with reduction and symptomatic hypermobility in the human temporomandibular joint: prevalence rates and risk factors in children and teenagers. J Orofac Pain. 2007 Winter; 21:55-62. 4. Manfredini D. Etiopathogenesis of disk displacement of the temporomandibular joint: a review of the mechanisms. Indian J Dent Res. 2009 Apr-Jun;20:212-221. 5. Huddleston Slater JJ, Lobbezoo F, Chen YJ, Naeije M. A comparative study between clinical and instrumental methods for the recognition of internal derangements with a clicking sound on condylar movement. J Orofac Pain. 2004 Spring;18:138-147. 6. Naeije M, Kalaykova S, Visscher CM, Lobbezoo F. Evaluation of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders for the recognition of an anterior disc displacement with reduction. J Orofac Pain. 2009 Fall;23:303-311. 7. Mauderli AP, Lundeen HC, Loughner B. Condylar movement recordings for analyzing TMJ derangement. J Craniomandib Disord 1988;2:119-127.

143


8. Dworkin SF, Le Resche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and speci cations. J Craniomandib Disord 1992;6:301-355. 9. Larheim TA. Role of magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of the temporomandibular joint. Cells Tissues Organs 2005;180:6-21. 10. Wilkes CH. Internal derangements of the temporomandibular joint: pathological variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:469-477. 11. Nebbe B, Brooks SL, Hatcher D, Hollender LG, Prasad NG, Major PW. Interobserver reliability in quantitative MRI assessment of temporomandibular joint disk status. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:746-750. 12. Tasaki MM, Westesson P-L, Isberg AM, Tallents RH, Ren YF. Classi cation of temporomandibular joint disc displacement and prevalence in patients and asymptomatic volunteers. Am J Orthod Dentofac Ortho 1993. 13. Wildmalm SE, Brooks SL, Sano T, Upton LG, McKay DC. Limitations of the diagnostic value of MR images for diagnosing temporomandibular joint disorders. Dentomaxillofac Radiol. 2006 Sep;35:334-338. 14. Prinz JF. Subjective assessment of temporomandibular joint sounds. J Oral Rehabil. 1998 Oct;25:765-769. 15. Kalaykova S, Lobbezoo F, Naeije M. Two-year natural course of anterior disc displacement with reduction. J Orofac Pain. 2010 Fall;24:373-378. 16. Tominaga K, Konoo T, Morimoto Y, Tanaka T, Habu M, Fukuda J. Changes in temporomandibular disc position

144

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

during growth in young Japanese. Dentomaxillofac Radiol. 2007 Oct;36:397-401. Sato S, Goto S, Nasu F, Motegi K. Natural course of disc displacement with reduction of the temporomandibular joint: changes in clinical signs and symptoms. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Jan;61:32-34. Henrikson T, Nilner M. Temporomandibular disorders, occlusion and orthodontic treatment. J Orthod. 2003 Jun;30:129-137. Henrikson T, Nilner M, Kurol J. Signs of temporomandibular disorders in girls receiving orthodontic treatment. A prospective and longitudinal comparison with untreated Class II malocclusions and normal occlusion subjects. Eur J Orthod. 2000 Jun;22:271-281. Elfving L, Helkimo M, Magnusson T. Prevalence of different temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in patients with temporomandibular disorders and controls. Swed Dent J. 2002;26:9-19. Katzberg RW, Westesson PL, Tallents RH, Drake CM. Anatomic disorders of the temporomandibular joint disc in asymptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:147-153. De Bont LGM, Dijkgraaf LC, Stegenga B. Epidemiology and natural progression of articular temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83:72-76 Paesani D, Salas E, Martinez A, Isberg A. Prevalence of temporomandibular joint disk displacement in infants and young children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999; 87:15-19.

Tandheelkundige Tijdingen 39(3) EXCERPTA

OVERZICHT VAN DE LITERATUUR Guido Vanherle, Yo Gullentops, Erik Mortelmans, Kirsten Van Landuyt

Tandheelkundige materialen

De afdichting van amalgaamvullingen door corrosie. Een in vitro studie Mahler DB, Pham BV, Adey JD. Corrosion sealing of amalgam restorations in vitro. Oper Dent 2009;34:312-20.

Het gebruik van amalgaamvullingen is in Europa sterk teruggedrongen. De geringe esthetische eigenschappen en de voortdurende heisa over de gevaren van het aanwezige Hg, zijn daar zeker niet vreemd aan. De meeste practici hebben daarover hun standpunt bepaald en volgen de algemene trend die in onze gewesten gangbaar is. Maar toch blijft het amalgaam eigenschappen bezitten die verklaren waarom het zoveel jaren bijval heeft gekend. Eén van die eigenschappen is de mogelijkheid van het vulmateriaal om de tandcaviteit volledig af te sluiten van het mondmilieu. Amalgaam corrodeert en ter hoogte van de randspleet gaan deze corrosieproducten de spleet afdichten. Eens gedicht is het risico op cariësrecidief duidelijk afgenomen. Bij patiënten, die een hoge cariësactiviteit vertonen en bijgevolg een ernstig risico lopen tot cariësrecidief, is het gebruik van amalgaam aan te raden in tanden waarbij de esthetiek minder aan bod komt. Amalgamen zijn wat betreft hun samenstelling niet allemaal gelijk. Er zijn duidelijke verschillen waar te nemen, zeker na de introductie van de non-gamma 2 amalgamen. Deze laatste groep is duidelijk meer corrosieweerstandig. In dit onderzoek wordt nagegaan of de dichting van de spleet tussen vulling en tandrand verschilt al naargelang een hoogkoper amalgaam (corrosieweerstandig) of een laagkoper (corrosiegevoelig) amalgaam gebruikt werd? Daartoe werden identieke vullingen in een mal gemaakt. Deze vullingen konden vergeleken worden met een Klasse I vulling. Om de corrosie te activeren werden deze vullingen geplaatst in een 1,0% zoutoplossing en de afdichting werd over een bepaalde tijdsperiode

gecontroleerd. Hiervoor werd de mal, met de vulling erin, op een testbank geplaatst. Volgens een gestandaardiseerde methode werd perslucht doorheen de mal geblazen en achter de mal werd de doorgelaten lucht zorgvuldig opgemeten. Met deze gegevens konden de onderzoekers nagaan welk amalgaam een betere afdichting realiseerde en in welke tijdsperiode. Hun resultaten waren verrassend in die zin dat niet alleen het type amalgaam een rol speelde maar ook de grootte van de initiële spleet. Bij een kleine initiële spleet doet het type amalgaam er niet zoveel toe. Ook de corrosieweerstandige hoogkoper amalgamen waren in staat de spleet vrij snel (en even snel als de corrosiegevoelige amalgamen) te dichten maar alleen op voorwaarde dat de spleet bij aanvang klein was. Dat liet de onderzoekers toe te besluiten dat de corrosiegevoeligheid van een amalgaamlegering geen veilige maatstaf is om de afdichting van een spleet te voorspellen. M.a.w. er zijn andere punten die medebepalend zijn. Een punt dat eveneens van belang bleek te zijn was het zinkgehalte in de legering. Een zinkhoudende amalgaamlegering is eenvoudiger om te maken. Fabrikanten hebben zo een betere controle over de oxydenvorming tijdens de versmelting van de legeringelementen. Zink is in een legering een zelfmoordmetaal dat de overige metaalelementen beschermt tegen oxydatievorming. Maar een zinkhoudend amalgaam dat tijdens het plaatsen besmet wordt met speeksel veroorzaakt een belangrijke uitgestelde expansie door de vorming van waterstofgas en is gekend als de hygroscopische of uitgestelde expansie. Daarom worden/werden de zinkvrije amalgamen meestal aangeprezen. 145


In een tweede onderzoek worden de testen herhaald maar ditmaal met 3 hoogkoper amalgamen die ofwel zinkvrij ofwel zinkbevattend zijn. Daarnaast wordt ook één conventioneel laagkoper amalgaam getest in de zinkhoudende en zinkvrije vorm. In totaal gaan dus 8 legeringen mee in dit gedeelte van het onderzoek. Belangrijk is de initiële grootte van de spleet. Om deze factor constant te houden hebben de onderzoekers de vullingen geplaatst met uniforme spleetgrootte. Die grootte wordt dan na verharding van de vulling opnieuw nauwkeurig opgemeten en indien nodig aangepast. D.w.z. dat de begintoestand voor alle amalgaamlegeringen dezelfde is. Nadien wordt de corrosie geactiveerd en de dichting van de spleet opgemeten. De resultaten wijzen op een signi cant snellere dichting bij al de legeringen die zink bevatten.

Figuur 1. De vermindering van doorgankelijkheid van de randspleet op één week tijd.

146

Nadien hebben de onderzoekers verder nagekeken welk mechanisme aan de basis ligt van dit fenomeen. Verschillende testmonsters werden daartoe voorbereid voor een spectroscopisch onderzoek. Hieruit wordt duidelijk dat de spleet opgevuld wordt door corrosieproducten op basis van zink (ZnO2). Ook een tand die 14 jaar voordien een amalgaamvulling kreeg met Dispersalloy (met Zn) vertoont in het spectroscopisch onderzoek een duidelijk aanwezigheid van zinkhoudende producten in de ruimte tussen vulling en caviteitswand. De onderzoekers besluiten dat de aanwezigheid van een geringe hoeveelheid Zn in de legering een gunstige werking heeft op de dichting van de klinische vulling waardoor de postoperatieve pijnen minder gemakkelijk zullen optreden en uiteraard ook het cariësrecidief. Verder wordt aangehaald dat onderzoekers in Nederland (Letzel en medewerkers 1997) reeds aangetoond hadden dat Zn houdende amalgamen een beter randgedrag vertonen. De aanwezigheid van Zn in de legering werd vroeger vermeden omwille van het gevaar voor een laattijdige excessieve expansie. Maar, aldus deze onderzoekers, is dit niet meer van toepassing bij de hoogkoper amalgaamlegeringen omdat deze legeringen een geringere kruip vertonen en daardoor ook veel minder gevoelig zijn aan deze laattijdige hygroscopische expansie. Toch mag de lezer niet vergeten dat de fabrikant de legering maakt en dat de tandarts de vulling legt. Tijdens het plaatsen van het amalgaam blijft een goede condensatie van het Ag-mengsel een kritisch punt om tot de best mogelijke aanpassing te komen van het amalgaam in elke caviteit. Alleen in die gevallen zal de corrosie in korte tijd ervoor zorgen (1 tot 3 weken) dat de vulling volledig is afgesloten van het mondmilieu.


Het vrijkomen van Hg uit amalgaamvullingen en het effect hiervan op de gezondheid van de patiënten. Een overzicht van de gegevens verzameld in 2009. Roberts HW, Charlton DG. The release of mercury from amalgam restorations and its health effects: a review. Oper Dent 2009;34:605-14.

1. Inleiding Amalgaamvullingen werden meer dan 100 jaar met succes geplaatst. Ook nu nog is een beperkt gebruik verantwoord. De voornaamste voordelen waren en zijn de geringe kost van het materiaal, een goede vormbestendigheid (indien de vulling goed geplaatst is), zijn duurzaamheid en de eenvoud bij aanwending. Maar de laatste decennia verloor het vulmateriaal aan populariteit. Dit omwille van verschillende redenen. Vooreerst de bezorgdheid rond de gevaren van het gebruik van Hg en daarnaast het gebrek aan esthetische en adhesieve eigenschappen. Omwille van de discussies die blijven bestaan rond de veiligheid van het amalgaamgebruik en ook zijn impact op ons leefmilieu moeten tandartsen voldoende op de hoogte blijven over wat wetenschappelijk bekend staat over het vrijkomen van Hg uit vullingen en wat dit betekent voor de gezondheid van onze patiënten. Deze kennis zal hen helpen wetenschappelijk verantwoorde uitleg te verschaffen op de vragen van hun patiënten. Gedurende de voorbije jaren heeft de redactie een gedeelte van deze informatie in de excerpta opgenomen. In dit artikel wordt een samenvatting aangeboden omtrent de wetenschappelijke kennis over het vrijkomen van Hg uit amalgaamvullingen in de voorbije 20 jaar. Het zijn vooral de gevolgen veroorzaakt door het vrijgekomen Hg (uit de bestaande vullingen), die hier in dit artikel zullen worden belicht. Intoxicatie is maar een deel van het verhaal. De tegenstanders van de amalgaamvullingen hebben hun klachten tegenover deze behandelingsvorm hoofdzakelijk op vier terreinen geformuleerd. Voor hen waren de amalgaamvullingen verantwoordelijk voor: 1. De verschijnselen van oraal galvanisme; 2. toxische reacties uitgaande van het Hg; 3. allergische reacties op amalgaamvullingen; 4. milieuverontreiniging. 2. Het vrijkomen van Hg uit amalgaamvullingen In de jaren 1970-1980 werd aangetoond dat een kleine fractie Hg uit amalgaamvullingen vrijkomt.

De hoeveelheid die vrijkomt, wordt verder begunstigd door het kauwen of het tandenpoetsen. Dat Hg kan nadien in het organisme opgenomen worden en aanleiding geven tot toxische reacties. Daarvoor moet wel voldaan worden aan de basisregel in de toxicologie die zegt: “Elke toxische reactie is dosis gerelateerd.” Verschillende onderzoekers hebben nagegaan hoeveel Hg vrijkomt. Hun resultaten zijn niet altijd te vergelijken omdat de testvoorwaarden erg verschillend zijn (resultaten weergegeven per volume- of tijdseenheden). In een aantal punten komen al de onderzoekers tot hetzelfde besluit. Ieder onderzocht individu heeft een meetbare hoeveelheid Hg in de mond, dus ook patiënten die geen amalgaamvullingen hebben. Weliswaar zal in deze laatste groep de concentratie bijzonder laag zijn. Dit wijst er evenwel op dat Hg uit de omgeving door elk individu wordt opgenomen. Bij de amalgaamdragers is de hoeveelheid groter en deze stijgt ook merkbaar na het eten of het tandenpoetsen (cfr. hoger). Daarop hebben andere onderzoekers berekend wat een patiënt per dag aan Hg opneemt voortgaande op de momentopnames uit de vorige studies. Ook hier speelt uiteraard het aantal vullingen een bepalende rol. Rekening houdend met al de resultaten van alle onderzoekers varieert die opname tussen 1 en 10 μg per dag. Andere onderzoekers beweren dat die opname zou beperkt blijven tot 2 μg per dag. De veilige grenswaarde voor de dagelijkse opname van Hg werd vastgelegd, volgens de gegevens van de beroepsgeneeskunde, op 30 μg per dag. Besluit: de opname van Hg door vullingen en andere bronnen (zoals de voeding) ligt ver beneden de veilige waarde. Een aantal onderzoekers hebben nagegaan of een verhoogde opname van Hg, ook al blijft die binnen de veilige grenzen, toch niet kan gecorreleerd worden met ziekteverschijnselen bij de amalgaamdragers. Vier belangrijke studies worden aangehaald: 1. Een studie van Ahlquist in 1999. In dit onderzoek worden 1462 vrouwen van middelbare leeftijd en ouder gevolgd gedurende een periode van 25 jaar (1968 tot 1993). Ze werden doorheen die jaren 147


zesmaal volledig onderzocht. Hun Hg-waarden in het bloed waren duidelijk gecorreleerd aan het aantal aanwezige amalgaamvullingen. In dit onderzoek lopend over 25 jaar werden verschillende aandoeningen vastgesteld zoals diabetes, hartinfarct, CVA en kanker. In al die gevallen was er geen enkele correlatie te vinden tussen het voorkomen van deze aandoeningen en de Hg-bloedwaarden bij deze patiënten. 2. Berglund en Molin gingen na of het verwijderen van amalgaamvullingen wel degelijk een invloed had op de bloed- en urine Hg-waarden. Bij 18 patiënten werden de amalgaamvullingen verwijderd onder rubberdam en bij 10 patiënten zonder rubberdam. Enkel bij die patiënten waar geen rubberdam was gebruikt zag men een duidelijke toename van het Hg in bloed en urine. De verwerking van het amalgaam moet bijgevolg met zorg en desnoods met barrièretechnieken gebeuren. 3. Een uitgebreide literatuurstudie gepubliceerd in 2005 (Brownawell AM 2005) toont aan dat verschillende onderzoekers een duidelijke correlatie vinden tussen het aantal amalgaamvullingen en de Hg-waarden in de urine op voorwaarde dat deze patiënten beroepshalve geen blootstelling aan Hg kenden. Maar al de onderzoekers geven ook aan dat bij deze patiënten nooit een verband kon gelegd worden tussen hun verhoogde Hg in de urine en andere aandoeningen, uitgenomen voor deze patiënten die overgevoelig zijn aan Hg. 4. Olstadt en medewerkers onderzochten 73 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 12 jaar om na te gaan of het aantal amalgaamvullingen bij deze kinderen kon gecorreleerd worden met aanvallen van allergie en afwezigheden op school. Ze vonden steeds een goede correlatie tussen het aantal amalgaamvullingen en de Hg-waarden in de urine van deze kinderen maar er was geen correlatie te vinden tussen het aantal vullingen hun allergieaanvallen en/of hun afwezigheden op school. Een belangrijk aantal andere studies heeft getracht een correlatie te leggen tussen de aanwezigheid van amalgaamvullingen en aandoeningen van organen of systemen. Meer in bijzonder worden nierziekten, ziekten van het zenuwstelsel en veranderingen in het immuunsysteem onderzocht. 3. De nierfunctie Verschillende studies gaan na wat de Hg/urinewaarden zijn bij amalgaamdragers. Hierbij is het belangrijk steeds een 24 uren staal te onderzoeken 148

en de gevonden waarden bij voorkeur te berekenen per gr creatinine. Sommigen duiden dit eerder aan per LU (liter urine). De WHO heeft in 1991 gesteld dat pas vanaf 30 μg Hg in de urine de eerste subtiele ziekteverschijnselen optreden. Ziehier enkele resultaten: 1. Zander en medewerkers (1990) tonen aan dat de gemiddelde Hg-waarden in de urine bij 703 normale individuen ligt bij 0,64 μg HgU. Bij individuen jonger dan 18 jaar was dit 0,48 μg HgU, bij hen die ouder waren dan 18 jaar 0,99 μg HgU. 2. Schulte en medewerkers (1994) tonen aan dat in een groep van 93 kinderen van 3-15 jaar de gemiddelde waarde bij amalgaamdragers 0,70 μg/LU is. Bij de kinderen zonder amalgaamvullingen is dit 0,17μg/LU. Daarnaast is er bij de amalgaamdragers een duidelijke correlatie tussen het aantal vullingen en de concentratie Hg in de urine. 3. Dunn en medewerkers (2008) volgden 543 kinderen (6-10 jaar) over een periode van vijf jaar. Deze kinderen hadden geen amalgaamvullingen voor de test. De helft van de groep kreeg amalgaamvullingen, de andere helft composietvullingen. Bij de kinderen van de amalgaamgroep was er een duidelijke correlatie tussen het aantal vullingen en hun Hg-waarde in de urine. Ook was dit nog duidelijker aanwezig wanneer deze kinderen regelmatig kauwgom gebruikten. 4. Kingman en medewerkers (1998) onderzochten 1100 militairen en kwamen tot het besluit dat 10 amalgaamvullingen overeen komen met een stijging van 1 μg Hg/LU. Ze beklemtoonden dat dit een zeer geringe toename betekende. Rekening houdend met de toegelaten waarde van 30 μg per dag is dit geruststellend. 5. Molin en medewerkers (1990) volgden een kleine groep gezonde mensen op die amalgaamvullingen kregen. Hun bloed en urine Hg-waarden vertoonden na het plaatsen van de vullingen een duidelijke stijging maar een sterke correlatie met het aantal vullingen kon niet aangetoond worden. Ook de nierfunctie werd de hele tijd opgevolgd en hier werd geen enkele afwijking in functie waargenomen. 6. Langworth en medewerkers (1992) onderzochten twee groepen arbeiders. De eerste groep werkte in een Hg besmette omgeving de andere groep kende geen Hg contact. De nierfunctie werd met verschillende parameters nagezien. Ook het immuunsysteem werd grondig onderzocht in beide groepen. In de groep arbeiders met Hg-belasting is de glomerulaire ltratie niet gestoord noch de tubulaire reabsorptie. Wel zijn


7.

8.

9.

10.

er aanwijzingen dat er lichte tubulaire celbeschadiging plaatsvindt bij de arbeiders met Hg-belasting. Het immuunsysteem vertoonde geen invloed noch schade. Herrstrom en medewerkers (1995) onderzochten 48 gezonde individuen met amalgaamvullingen om na te gaan of bij deze patiënten letsels of disfuncties t.h.v. de nieren bestaan, zoals dat bij bepaalde dieronderzoeken werd aangetoond. In dit onderzoek werden het aantal vullingen, het gehalte HgU en bepaalde proteïnen in de urine onderzocht. Volgens deze onderzoekers waren er geen aanwijzingen dat de amalgaamvullingen de nierfunctie bij de mensen aantastten omdat er geen signi cante correlatie kon aangetoond worden tussen de amalgaamvullingen, de HgU en de proteïnen in de urine. Eti en medewerkers (1995) onderzochten de vraag of voldoende Hg afkomstig uit amalgaamvullingen kan geabsorbeerd worden om schadelijke gevolgen te hebben op de nierfunctie. Zij onderzochten een honderdtal gezonde personen. 66 personen hadden amalgaamvullingen, 34 niet. Personen met amalgaamvullingen excreteerden meer Hg in de urine en hadden tevens een zeer lage hoeveelheid NAG (N-acethylglucosaminidase) in de urine, waarschijnlijk van weinig klinisch belang. Volgens deze onderzoekers is de hoeveelheid Hg afkomstig van de amalgaamvullingen te weinig om een gezondheidsprobleem te creëren. Ook in de NECAT studie (The New England Children’s Amalgam Trial van Bellinger en medewerkers, 2006), wordt op dit probleem verder ingegaan. In deze studie (één groep kinderen had enkel amalgaamvullingen, de andere groep had enkel composietvullingen) waren er geen statistisch signi cante neuro-psychologische of renale effecten vast te stellen. Hoewel heel kleine IQ-effecten niet volledig uitgesloten kunnen worden mag de keuze van het amalgaam als vulmateriaal omwille van gezondheidsredenen niet uitgesloten worden, aldus deze onderzoekers. Een belangrijke studie van Guzzi en medewerkers (2008) weerlegt de beweringen dat amalgaamvullingen aanleiding zouden geven tot autoimmuunreacties tegenover de basale membraan van de renale glomeruli. Zij onderzochten 24 patiënten die al geruime tijd amalgaamvullingen hadden en die ook klachten vertoonden. Bij deze patiënten werd door andere labotesten aangetoond (ELISA) dat antilichamen gevormd waren tegen de basale membraan van de renale glomeruli. Volgens deze onderzoekers kon geen anti-GBM

auto-immuniteit aangetoond worden. Noch in de subgroep van patiënten die een sterke allergie vertoonde voor Hg° of organisch Hg, noch in de groep van patiënten die een behandeling met vaccins had gekregen waarin Thimerosal (Ethylkwik, een antisepticum op basis van een organische Hg verbinding) aanwezig was. Deze onderzoekers besluiten dat zij geen anti-GBM anti-lichamen kunnen aantonen in het bloed van patiënten, bij wie een Hg allergie t.o. amalgaamvullingen was vastgesteld. Als besluit stellen de schrijvers van dit literatuuroverzicht, dat amalgaamvullingen aanleiding geven tot een verhoogde hoeveelheid Hg in de urine. Niettemin hebben de aangehaalde studies geen klinisch signi cante tekenen kunnen aantonen van een beschadiging van de nierfunctie tengevolge van tubulaire schade door de aanwezigheid van Hg of van een auto-immuunreactie die door het Hg zou veroorzaakt zijn. 4. Neurotoxiciteit De neurotoxische eigenschappen van het Hg zijn wel bekend. Het Hg° (metallische Hg) dat na opname in het bloed circuleert, dringt gemakkelijk doorheen de hersenbarrière en stapelt zich vervolgens op in de hersenen. Verschillende schade-effecten zijn het gevolg van de aanwezigheid van het Hg in de hersenen. De belangrijke vraag blijft: wat is het gevolg van het Hg dat uit de amalgaamvullingen in de hersenen terecht komt? Twee belangrijke fasen in het leven zijn hierbij van belang. Vooreerst de periode van de ontwikkeling van de hersenen en ook de periode van de oudere patiënt die al jaren amalgaamvullingen in zijn/ haar mond had. Beide groepen van patiënten werden onderzocht. Een aantal studies wordt hier vermeld: 1. De studie van Björkman en medewerkers (1996) onderzocht 587 personen behorende tot een studiegroep van tweelingen. Gegevens werden verzameld van alle individuen met indices aangaande hun lichamelijke en mentale gezondheid en ook hun geheugen. Hun gemiddelde leeftijd was 66 jaar (46-89). 25% van de groep was tandenloos, bij de overigen waren er gemiddeld per persoon 15 tandvlakken gevuld met amalgaam. Een analyse werd gemaakt van de associaties tussen, aan de ene kant het aantal vlakken gevuld met amalgaam en anderzijds de indices over de fysieke en mentale gezondheidstoestand en het geheugenvermogen, zowel in de gehele groep als in een aparte groep die alleen bestond uit personen die tenminste 12 tanden hadden. Geen enkel negatief 149


2.

3.

4.

5.

effect noch fysiek, noch mentaal, noch in het geheugenvermogen kon gerelateerd worden met de aanwezigheid van amalgaamvullingen. Saxe en medewerkers (1995) onderzochten een groep van 129 nonnen van 75 jaar en ouder. Zij vonden geen correlatie tussen de bestaande amalgaamvullingen en de resultaten van 8 testen van de cognitieve functies die zouden wijzen op een negatief effect van de amalgaamvullingen. In een volgende studie hebben Saxe en medewerkers (1999) bij verschillende patiënten een uitgebreid histopathologisch onderzoek van de hersenen gedaan en hierin ook het gehalte Hg bepaald. Het hersenweefsel werd onderzocht op afwijkingen en ook op de aan- of afwezigheid van de Alzheimerziekte. Wat betreft deze laatste aandoening kon geen correlatie gelegd worden die wees op een negatieve invloed van de amalgaamvullingen, ook niet wanneer men het aantal vlakken van de vullingen ging meetellen. Verder kon er geen verschil gevonden worden in het gehalte van Hg in de hersenen van personen met Alzheimerziekte en controlepersonen. De ziekte van Alzheimer is dus volgens deze onderzoekers niet gecorreleerd met de aanwezigheid van amalgaamvullingen. In Groenland hebben Tulinius en medewerkers (1995) een groep schoolkinderen (125-tal van 12 tot 17 jaar) onderzocht. Hierbij werd gezocht naar een correlatie tussen de hoeveelheid Hg in hun haar en hun scores op school. Deze studie stelde een geringe correlatie vast tussen het kwikgehalte in het haar en het aantal amalgaamvullingen in de mond. Belangrijker was de vaststelling dat er geen correlatie kon aangetoond worden tussen het kwikgehalte in het haar en de resultaten op school. Twee uitgebreide studies op kinderen werden ondernomen: één in Boston (Bellinger en medewerkers, 2007) en één in Portugal (DeRouen en medewerkers, 2008). In Boston heette deze studie “The New England Children’s Amalgam Trial” (NECAT), in Portugal werd dit de “Casa Pia study” genoemd. In beide gevallen ging dit over groepen van meer dan 500 kinderen. Zowel in Boston als in Portugal kreeg één groep enkel amalgaamvullingen terwijl de andere groep enkel composietvullingen kreeg. Beide groepen kinderen werden 5 of 7 jaar regelmatig opgevolgd en getest. Het onderzoek gebeurde telkens door een groep onderzoekers waar zowel tandartsen, medici, toxicologen en statistici bijbetrokken waren. Hun resultaten zijn gelijklopend. In Boston besloot het onderzoekspanel dat Hg-blootstelling ten gevolge

150

van amalgaamvullingen bij kinderen tussen 6 en 10 jaar geen nadelig neuro-psychologisch effect had aangetoond. In Portugal werd er eveneens geen enkel negatief effect waargenomen door de aanwezigheid van amalgaamvullingen op de neurologische- en gedragstesten. Tot besluit kan men stellen dat deze onderzoeksresultaten duidelijk aantonen dat kinderen met amalgaamvullingen hiervan geen negatieve effecten ondervinden noch neurologisch, noch psychologisch en ook niet in hun gedrag. Ook bij de oudere patiënten kan geen nadelig effect van hun amalgaamvullingen vastgesteld worden. De bewering dat Alzheimerziekte mede door amalgaamvullingen wordt veroorzaakt wordt eveneens door deze onderzoeken tegengesproken. 5. Immuunziekten In het offensief tegen het gebruik van amalgaam wordt ook het immuunsysteem betrokken. In de jaren tachtig werd vooropgesteld dat het amalgaam in staat zou zijn de T-Lymfocyten negatief te beïnvloeden en daardoor de immunocompetentie van de patiënt te schaden. Hier worden enkele studies vermeld die deze problematiek hebben onderzocht. 1. Onderzoek van Mackert en medewerkers (1991) heeft de schadelijke effecten tegengesproken. Zij onderzochten 37 patiënten: 21 met en 16 zonder amalgaamvullingen en maten 3 verschillende groepen van cellen na. Zij vonden dat er geen verschil kon aangetoond worden en verwierpen de stelling dat de amalgaamvulling(en) de immunocompententie van de patiënt zou verminderen. 2. Anneroth en medewerkers (1992) onderzochten in een groep patiënten die gevoelig waren voor metalen, de effecten van het verwijderen van amalgaamvullingen (dit gaat meestal gepaard met een kortstondige geringe Hg opname). De amalgaamvullingen werden één voor één verwijderd en telkens mat men een geringe verandering in de immunologische testen. Niettemin kon geen enkel toxisch gekend Hg-effect bij deze patiënten vastgesteld worden. Daarom besloten deze schrijvers dat een geringe Hg-opname het immuunsysteem kan activeren. Helaas was deze studie niet gerandomiseerd. 3. Een andere studie (Herrström en medewerkers, 1994) onderzocht de invloed van bestaande amalgaamvullingen bij 41 schoolkinderen. Zowel de humorale als cellulaire immuniteit werd onderzocht samen met de concentratie van het plasma Hg.


Er kon een zwakke maar aantoonbare correlatie gelegd worden tussen het aantal vullingen en de P-Hg (Hg in plasma). Maar er kon geen correlatie gelegd worden tussen de P-Hg (en het aantal amalgaamvullingen) en de immunologische factoren. Toevallige vaststellingen werden wel gemaakt waarbij opviel dat meisjes in bepaalde immuunfactoren anders scoorden dan jongens. 4. In de gekende New England Children’s Amalgam Trial werd dit probleem eveneens onderzocht op een gerandomiseerde studiewijze (Shenker en medewerkers, 2008). Hun conclusie is dat het plaatsen van een amalgaamvulling een kortdurend, gering en voorbijgaand effect heeft (max. 7 dagen na plaatsen van de vulling) op het immuunsysteem van de kinderen. Dus het immuno-toxisch effect is minimaal en niet van enig klinisch belang. Daarenboven is het volledig voorbijgaand. 5. Lange tijd heeft het idee bestaan dat bepaalde patiënten toch een andere (persoonsgebonden) immuunreactie zouden hebben op het amalgaam waardoor men zou kunnen verklaren dat zij klinische nadelen ondervinden die anderen niet kennen. De vraag was dan: welke verandering ligt aan de basis van dit individueel anders gedrag tegenover amalgaam? Wat behelst dan die speciale gevoeligheid van hun immuunsysteem? Er bestaan testen die het reactiepatroon van lymfocyten tegenover metalen en/of tegenover chemische bestanddelen laten bepalen. Gekend zijn de lymfocyten proliferatietesten in vitro. Cederbrant en medewerkers (1999) gingen na in hoeverre een lymfocyten proliferatietest (in vitro) een speciale immunologische gevoeligheid tegenover Hg kan aantonen. Hun objectief was na te gaan in hoeverre er een verschil tussen de verschillende patiënten bestaat? Daarom stelden ze een groep samen waarbij 23 patiënten amalgaamvullingen hadden en speci eke klachten, 30 patiënten met amalgaamvullingen maar volledig gezond, 10 gezonde patiënten zonder amalgaamvullingen, en 9 patiënten met orale lichen planus laesies gelokaliseerd naast amalgaamvullingen. Naast deze proliferatietesten werd een reeks immunologische testen uitgevoerd. Hun bevindingen laten niet toe een signi cant verschil aan te tonen tussen de amalgaampatiënten en de controlepatiënten, niettegenstaande dat de proliferatietest wel gevoelig was voor de groep patiënten met OLP. Men kan hieruit besluiten dat het immuunsysteem een beperkt en voorbijgaand effect ondervindt bij het plaatsen van de amalgaamvulling. Er kon geen effect

op het immuunsysteem aangetoond worden waarbij de amalgaamdragers duidelijk verschillen van patiënten die geen amalgaamvullingen dragen. 6. De amalgaamziekte Deze term wordt vaak geplakt op een klachtenpatroon dat moeilijk de nieerbaar is omdat de klachten zeer verscheiden zijn en vaak veel verder gaan dan de gekende vermoeidheid, concentratieverlies, musculaire pijn en immunologische stoornissen. Lijsten van 400 verschillende klachten of symptomen werden opgemaakt. Deze klachten worden door de patiënten zelf toegeschreven aan hun amalgaamvullingen en het Hg dat eruit vrijkomt. Eigenaardig genoeg zijn de klachten meestal totaal verschillend van de typisch gekende klachten van een meer of minder uitgesproken Hg-intoxicatie. Dit alles maakt dat er veel verwarring en discussie bestaat, te meer daar geen duidelijke criteria bestaan voor de diagnose van “de amalgaamziekte” en dat bovendien geen goede en betrouwbare biologische test voorhanden is om deze amalgaamziekte op te sporen. Het gehele probleem rond het bestaan en herkennen van een amalgaamziekte wordt verder sterk bemoeilijkt door het gelijktijdig voorkomen van psychiatrische stoornissen in deze groep van patiënten. Hierna volgen een aantal onderzoeken over amalgaamvullingen en psychische klachten. 1. Studies van Bratel en medewerkers (1997) tonen aan dat het aantal patiënten die beweren deze amalgaamziekte door te maken, een hoge kans scoren ook een psychiatrische afwijking te hebben. Bij deze patiënten is de kans 70% tegenover 14% bij de controlepatiënten. De resultaten van een aantal studies laten vermoeden dat de psychologische afwijkingen en niet het Hg afkomstig van hun amalgaamvullingen, de oorzaak zijn van de amalgaamziekte. 2. Herrström en medewerkers (1993) onderzochten 218 patiënten met klachten van oraal galvanisme. Bij hen werden geen aanwijzingen gevonden voor een acute of chronische intoxicatie met Hg. Bij 43% van de patiënten vond men psychologische afwijkingen, meestal verband houdend met angst of panische angst. Opmerkelijk, de groep van patiënten met deze afwijkingen vertoonde de laagste Hg-waarden in het bloed. 3. Henningsson en Sundbom (1996) onderzochten 20 patiënten met de diagnose van de amalgaamziekte. Daarnaast onderzochten ze 37 controlepatiënten. Beide groepen werden onderworpen aan 151


een uitgebreide vragenlijst over verdedigingsvormen en prikkels voor angstgevoelens. De onderzoekers zagen een duidelijk verschil in het reactiepatroon van beide groepen. De groep met klachten over amalgaam reageerde trager en minder gepast op de prikkels. Ze hadden daarenboven weinig of geen emotionele reacties. Ze waren niet in staat het agressieve element van het voorgestelde beeld in deze test te herkennen en namen vaak een ontkennende of weigerende houding aan. Dit reactiepatroon leek de onderzoekers kenmerkend voor de patiënten met een amalgaamziekte. 4. In de studie van Bagedahl-Strindlund en medewerkers (1997) werden 67 patiënten onderzocht met klachten over amalgaam. Naast hen werden ook 64 controlepatiënten onderzocht met dezelfde verdeling wat betreft leeftijd, geslacht en woonplaats. Het meest opvallend was het hoge percentage van psychische afwijkingen bij de groep van de amalgaamziekte: 89% t.o.v. 6% in de andere groep. Verschillende van deze patiënten vertoonden alexithymische kenmerken. Alexithymie letterlijk “zonder woorden voor emoties” is een persoonlijkheidstrek. Deze wordt gekenmerkt door moeilijkheden in het beschrijven en onderscheiden van gevoelens, door een beperkt fantasieleven en door een denken dat gericht is op de externe realiteit in plaats van op de innerlijke belevingen. Mensen die hieraan lijden hebben te maken met moeilijkheden in het verwoorden en begrijpen van emoties en met het omgaan met hun emoties. Men is slecht in staat lichamelijke sensaties te kunnen zien als een gevolg van emoties. Deze patiënten zijn risicopatiënten voor andere medische en psychische aandoeningen. Hun aandoening geeft weinig respons op een conventionele behandeling. 5. Een studie van Furkoff en medewerkers (1998) besloot na een gecontroleerd onderzoek van twee groepen van patiënten (symptomatische en controlegroep) dat zij die door amalgaamvullingen veroorzaakte gezondheidsklachten rapporteren, in de meeste gevallen lijden aan psychische afwijkingen, eerder dan aan een somatische afwijking. 55% van deze patiënten had geen enkel teken van somatisch lijden niettegenstaande dat zij tijdens de observatieperiode (3 maanden) 2x meer ziekteklachten rapporteerden dan de patiënten in de controlegroep. Onderzoekers raden daarom aan

152

een volledig medisch onderzoek te laten doorvoeren bij elke onduidelijke klinische situatie. 6. In een onderzoek van Berglund en Molin (1996) werd de dagelijkse opname van Hg berekend bij patiënten die naar eigen zeggen gezondheidsklachten vertoonden door de aanwezigheid van amalgaamvullingen en daardoor een verhoogde opname van Hg (symptomengroep). Daarnaast werden dezelfde onderzoeken doorgevoerd bij een controle groep. Verder wilde men weten of deze opname van Hg hoger was dan bij de patiënten van de controlegroep. De intra-orale opname van Hg werd op regelmatige tijdstippen gemeten over de gehele dag. Met deze waarden kon de opname per 24 u. berekend worden. De Hg-waarden in bloed, plasma en urine werden in beide groepen bepaald. Deze waarde was minder dan 5% van wat internationaal (Wereld Gezondheidsorganisatie 1991) aanzien wordt als de laagste waarde waarbij een toestand kan ontstaan met de eerste verschijnselen van intoxicatie aan Hg. De symptomengroep had geen hogere dagelijkse opname en ook geen hogere Hg-waarde in bloed of urine vergeleken met de controlegroep. Bijgevolg besluiten deze onderzoekers dat deze studie absoluut geen enkel wetenschappelijk bewijs oplevert waarbij de opname van Hg uit de bestaande amalgaamvullingen oorzaak zou kunnen zijn voor hun ziekteverschijnselen. 7. Besluit Als besluit kan men stellen dat elke patiënt met klachten van een amalgaamziekte nauwkeurig en volledig moet onderzocht worden. De algemene gezondheid van ieder individu is zeer belangrijk en verdient al onze aandacht. Daarom moeten deze patiënten doorverwezen worden naar specialisten om klaarheid te scheppen in hun toestand. Dit literatuuroverzicht is niet volledig maar het laat wel toe te beslissen dat het amalgaam nog steeds een veilig vulmateriaal is voor patiënten die geen overgevoeligheid vertonen aan Hg. Elke practicus kan hieruit voldoende bewijsmateriaal verzamelen om zijn keuze te verantwoorden. De wetenschappelijke gegevens laten niet toe het amalgaam te bannen of zonder andere redenen te verwijderen wanneer het degelijk werd aangebracht. Evoluties in andere materialen en technieken moeten de tandarts aanzetten de juiste keuze van de behandeling te bepalen.


Een vergelijkende studie over adhesieve – en niet adhesieve – amalgaamvullingen (een literatuuroverzicht) Fedorowicz Z, Nasser M, Wilson N. Adhesively bonded versus non-bonded amalgam restorations for dental caries (Review) Cochrane Database Syst Rev 2009;CD007517.

De organisatie Cochrane Collaboration deed een uitgebreid onderzoek naar het klinisch gedrag van amalgaamvullingen welke in een eerste groep adhesief werden gebonden aan de caviteitswanden en in de tweede groep op de klassieke manier werden verankerd. Cariës blijft nog steeds een belangrijk probleem binnen de maatschappij, ook al is het voorkomen enigszins gewijzigd. Het komt voornamelijk voor bij kinderen uit de lagere sociale klassen maar ook bij de oudere patiënten die hun tanden langer behouden. Directe vullingen worden in de meeste gevallen aangewend om het letsel te herstellen. Amalgaam, dat vroeger een brede toepassing kende, heeft als nadeel ondermeer dat het niet aan de tandstructuren kan gekleefd worden. Na de introductie van de verschillende adhesiefsystemen werden eveneens een aantal

onder hen aangeboden om het amalgaam als vulmateriaal adhesief aan de caviteitswanden te kleven. Deze werkwijze is ingewikkeld en maakt het vullen met amalgaam complexer. Vandaar de vraag of deze procedure voldoende voordelen biedt, vooral wat betreft de duurzaamheid van de herstelling, om deze adhesieve vulmethode te veralgemenen. Verschillende vergelijkende studies, aanwezig in de literatuur (437 artikels), werden verzameld en bestudeerd. Meestal gaat het in deze gevallen om herstellingen van het type Kl. I II en V. Uiteindelijk werden slechts 7 studies weerhouden die voldeden aan de eisen die in dit onderzoek vooropgesteld waren. De auteurs besluiten dat er geen verschil bestaat in duurzaamheid over een periode van twee jaar voor gekleefde of niet gekleefde amalgaamvullingen.

Penetratie van amalgaambestanddelen in het dentine Scholtanus DJ, Oczan M, Huysmans MC. Penetration of amalgaam constituents into dentine J Dent 2009 37 366-373.

Een belangrijk probleem bij amalgaamvullingen zijn de tatouages (donkere verkleuring van de caviteitswanden) die ontstaan in de elementen waar een vulling met amalgaam werd geplaatst. De corrosieproducten dringen doorheen het diepere dentine. Men vraagt zich af of dit dentine nog in staat is een goede hechting toe te laten. Verder is het belangrijk te weten of op die plaatsen ook cariësrecidief aanwezig is door een lekkage van de vulling. Heel wat amalgaamvullingen worden de dag van vandaag vervangen door adhesieve composietvullingen. Men vraagt zich af of de voorwaarden voor een adhesieve vulling al dan niet geschikt zijn.

Het literatuuronderzoek vermeldt dat voornamelijk Sn, Zn en Cu ionen aanwezig zijn in deze diepere dentinelagen. Zeer opvallend penetreren deze stoffen enkel wanneer het dentine ontkalkt is. Op dat ogenblik is een donkere verkleuring merkbaar. Niet ontkalkt dentine bevat geen corrosieproducten. Er is dus een duidelijke correlatie tussen ontkalkt dentine, diep verkleurd dentine en de aanwezigheid van corrosieproducten. Demineralisatie, penetratie en verkleuring gaan samen in dit fenomeen. De procedure om een goede hechting te realiseren zal hiermede moeten rekening houden. Het is geweten dat ontkalkt dentine ten gevolge van cariës een minder goede hechting 153


toelaat. Over de hechting op een sterk verkleurd weefsel bestaat slechts één studie. Ook daar werd een minder goede hechting opgemeten. Clinici zullen

hun kleefprocedure met de hoogste precisie moeten doorvoeren om toch een bevredigend resultaat te bereiken.

Een onderzoek naar de overleving van directe vullingen in de U.K., meer bepaald in Wales en England Burke FJT and Lucarotto PSK. How long do direct restorations placed within the general dental services in England and Wales Brit Dent J 2009;206:26-27.

Een vrij grote retrospectieve studie werd ondernomen door deze onderzoekers om de duurzaamheid van directe vullingen te onderzoeken. De duurzaamheid werd bepaald door het aantal jaren te noteren vooraleer een interventie plaatsvond. De onderzoekers gingen na hoeveel vullingen na tien jaar nog functioneel (of niet vervangen) waren. Deze studie behelsde behandelingen uitgevoerd in de nationale gezondheidsdienst in het zuiden van Verenigd Koninkrijk. Ongeveer 80.000 patiënten werden onderzocht met een totaal van 503.965 beoordeelde vullingen. Meestal werd amalgaam gebruikt voor K I en II in de molaarstreek, composieten voor K III en IV en glasionomeercementen voor de K V. Kleine amalgaamvullingen (zoals K I) bereikten de beste score. Na 10 jaar was nog 58% van de vullingen in goede staat. Voor de grotere amalgaamvullingen, zoals een MOD, verminderde deze score tot 43%. Wanneer een retentiepin gebruikt werd daalde de score zowel voor de amalgaamvullingen als voor de composietvullingen. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat vullingen met een retentiepin vaak grote letsels zijn en dat dus de pin niet de oorzaak is. Het is eerder een indicatie dat men vertrokken is van een ongunstige klinische situatie. In het algemeen deden de composietvullingen het in deze studie minder goed dan de amalgaamvullingen. Bij al de composietvullingen werd de levensduur van de vulling twee jaar korter zodra een incisale hoek werd hersteld. Ook hier dient opgemerkt te worden dat een herstelling van een incisale hoek vaak betekent dat de herstelling in omvang belangrijker is. De slechtste overlevingsduur behaalde de K V of cervicale vulling met glasionomeer. Deze vullingen 154

behaalden na 10 jaar slechts 38% overleving of ongeveer 1 op 3. Opvallend waren er ook enkele andere of ongewone vaststellingen. De vullingen bij oudere patiënten deden het minder goed, ze kenden een kortere levensduur. De onderzoekers vermoeden dat deze oudere patiënten een ander behandelpro el hebben meegemaakt toen ze zelf nog jong waren. Ze menen dat vaak bij hen vullingen gelegd werden waar men nu eerder een afwachtende houding zou aannemen voor hetzelfde letsel. Nu zal men meer rekening houden met de bestaande cariësactiviteit van de patiënt. Ook moet men aannemen dat bij ouderen een vulling vaak al een vervanging is van een vroegere falende vulling en dat daardoor de beginsituatie bij deze laatste ingreep minder gunstig is. Uitgebreidere vullingen gaan sowieso minder lang mee. Zodra de vulling geplaatst werd door een oudere tandarts kende ze een kortere levensduur. Hiervoor hadden deze onderzoekers geen goede uitleg. Het zou kunnen zijn dat oudere tandartsen meer oudere patiënten verzorgen en dan valt men opnieuw in de minder gunstige categorie waarvan hoger sprake is. Helaas was dat niet altijd het geval en zijn er dus andere redenen? Het zou, aldus de onderzoekers, ook kunnen te maken hebben met de vorming van jongere tandartsen die beter opgeleid zijn in het gebruik van de huidige vulmaterialen. Het gebruik van composieten is totaal anders dan het verwerken van amalgaam. Een recente opleiding leert de jongere practicus met deze materialen omgaan op de juiste manier terwijl de oudere tandarts veel moet ervaren door trial and error. Niettemin gaf deze uitleg geen


volledig en bevredigend antwoord voor deze vaststelling. Indien patiënten van tandarts veranderden deden hun vullingen het meestal ook minder goed en kenden ze een kortere levensduur. Wat eveneens opviel is het feit dat falende glasionomeervullingen vaak vervangen werden ofwel door een amalgaamvulling of een

composietvulling, terwijl dat helemaal niet het geval was voor een falende amalgaamvulling of een falende composietvulling. Hier werd in de regel hetzelfde materiaal gebruikt. De onderzoekers menen dat de uitslagen van deze studie hen toelaten dit verzorgingssysteem en de resultaten ervan, te aanzien als positief en degelijk.

De keuze van het vulmateriaal en de ouderdom van de vullingen, die vervangen werden, in de publieke tandheelkundige klinieken in het noorden van Zweden Sunnegardh-Gronberg K, van Dijken JW, Funegard U, Lindberg A, Nilsson M. Selection of dental materials and longevity of replaced restorations in public dental health clinics in northern Sweden. J Dent 2009;37:673-678.

In de laatste twintig jaar is er veel veranderd op het vlak van de directe vullingen. Niet alleen werden nieuwe materialen aangeboden maar ook de verwerking ervan en de aanpak in de verzorging kregen een ander verloop. Tandgekleurde materialen hebben het amalgaam vervangen en dankzij de adhesieve verwerking kunnen de caviteiten minder destructief geprepareerd worden. Ook het behandelen van de cariës verloopt nu volgens een preventievere aanpak, waarbij meer gelet wordt op de individuele noden van iedere patiënt. In deze cross-sectionele studie (een studie die plaats vindt in een éénmalige en beperkte periode) heeft men willen nagaan welke vulmaterialen geselecteerd worden door de tandartsen voor een primaire cariës of voor het vervangen van een bestaande maar falende vulling. Ook wilde men weten wat de ouderdom was van de vullingen die vervangen werden. De studie werd doorgevoerd in 2006 in een gebied van N. Zweden in 31 publieke dentale klinieken waar ongeveer 125.000 patiënten jaarlijks op controle komen. 99 tandartsen namen deel aan het onderzoek. Voor elke vulling werd een che ingevuld met de nodige informatie betreffende de noodzaak tot behandelen en ook de keuze van de behandeling. Het onderzoek liep over twee weken. Op het einde werden 2.334 chen verzameld waarvan 2207 in de studie werden opgenomen voor analyse. Al de herstellingen werden uitgevoerd in blijvende tanden

en de leeftijd van de patiënten was steeds ouder dan 15 jaar. 30,4% van de herstellingen werden uitgevoerd voor primaire letsels, de overige 69,6% voor vervangingen. M.a.w. 1 op drie ingrepen gebeurt voor primaire letsels, 2 op 3 zijn herbehandelingen. Uit guur 2 kan duidelijk opgemaakt worden dat de meeste herstellingen zich voordeden in de KL II met een licht overwicht voor de herlegde vullingen. De leeftijd van de herlegde vullingen was 16 jaar voor een amalgaamvulling, 6 jaar voor een composietvulling en 11 jaar voor een glasionomeervullingen. Figuur 2 toont eveneens aan dat Kl II letsels frequenter zijn dan de overige locaties of klassen.

Figuur 2. Frequentie van de primaire letsels en herbehandelingen in de verschillende lokaties, KI VI = kronen

155


Bij patiënten met een hoog cariësrisico daalde de duurzaamheid van de composietvullingen, wat erop zou kunnen wijzen dat men bij de selectie van het vulmateriaal zeker moet rekening houden met cariësactiviteit van de patiënten. Bij patiënten met een hoge cariësactiviteit was de overlevingsduur van Kl II composiet 5 jaar tegenover 7 jaar bij patiënten met een lage cariësactiviteit. Cariësrecidief bij Kl II trad duidelijk later op dan een fractuur of gewoon het verlies van de vulling. Ook werd opgemerkt dat de vullingen geplaatst door tandartsen met meer ervaring een hogere levensduur kennen. De vullingen van practici die meer dan 20 jaar ervaring hadden kennen een hogere levensduur. Dit fenomeen werd eveneens opgemerkt door Palotie, Mjör en Burke. Al deze schrijvers vermelden een beter klinisch resultaat wanneer de herstelling wordt geplaatst door een meer ervaren practicus. Naast een degelijke opleiding blijkt ervaring heel belangrijk te zijn en de meeste schrijvers menen dat een ervaring van 15 jaar praktijk noodzakelijk is. Er werd in deze studie geen verschil gezien volgens het geslacht van de practicus en dit is in overeenkomst met de bevindingen van Burke. Uit de gegevens van dit onderzoek is het ook duidelijk geworden dat het composiet bijna altijd verkozen wordt als vulmateriaal (93% voor de primaire letsels en 89% voor de herlegde vullingen). Het amalgaam is bijna volledig verlaten (selectie enkel in 1% van de gevallen). Deze keuze van de practici is op zijn minst eigenaardig te noemen want de eigen resultaten

betreffende de levensduur van de composietvullingen spreken deze selectie tegen. Verder zijn een hoge cariësactiviteit en de locatie (Kl II) geen indicaties voor de selectie van een composiet in een klasse II herstelling. Deze trend om het amalgaam te verlaten ten voordele van het composiet is niet enkel een fenomeen in Zweden, het wordt volgens de gegevens van de literatuur ook opgemerkt in Denemarken, Finland, Duitsland, Italië en de U.S.A. Dit in tegenstelling met de gebruiken in de U.K. waar het amalgaam nog een brede toepassing kent ter hoogte van de molaren. In deze studie behaalde een composietvulling een gemiddelde levensduur van 6 jaar. De langste levensduur werd in de fronttanden opgemerkt, meer bepaald in een Kl III dan een Kl V en de minst goede overleving werd genoteerd bij een Kl IV. In het molarengebied behaalt een KL I composietvulling een levensduur van 7 jaar die van een Kl II 5 jaar. Toch merkt men over de jaren dat de duurzaamheid van de composietvullingen toenemen in een Kl II herstelling, wellicht omdat de behandelwijze aangepast wordt aan het vulmateriaal en het adhesief systeem. De schrijvers zijn van mening dat deze crosssectionele studie ook een belangrijke boodschap heeft naast de academische longitudinale studies uitgevoerd in de meest ideale omstandigheden. Deze gegevens werden ontleend aan de algemene praktijk van verschillende dentale klinieken en zij re ecteren meer de normale omstandigheden waarin de algemene practicus moet werken.

Een onderzoek naar de frequentie van herbehandelingen bij posterior composieten amalgaamvullingen bij rekruten van het Amerikaans leger Simecek JW, Diefenderfer KE, Cohen ME. An evaluation of replacement rates for posterior resin-based composite and amalgam restorations in U.S. Navy and Marine Corps recruits. J Am Dent Assoc 2009;140:200-9.

In deze studie werd een antwoord gezocht op de vraag welk vulmateriaal het best presteert in het posterior gebied: amalgaam of composiet? Daarom werd nagegaan hoe vaak beide soorten vulmaterialen in een periode van drie jaar moesten vervangen worden. 156

Drie groepen van rekruten werden onderzocht. Onmiddellijk bij hun inlijving in het leger werd hun dentale status volledig geregistreerd en hun behandelnood vastgelegd. Uit deze drie groepen werden 2.780 dentale dossiers weerhouden voor verder


onderzoek. Alleen die rekruten die konden opgevolgd worden over een periode van drie jaar namen deel aan de studie. De studie startte in 1997 en werd afgesloten in 2005. Drie verschillende groepen werden over deze studieduur gevormd. De rekruten, die bij aanvang werden geselecteerd voor deze studie, hadden duidelijk meer amalgaamvullingen, ongeveer 75% van al de herstellingen in het posterior gebied waren amalgaamvullingen. Bij de volgende groepen die later in de studie traden lag dit anders. Composiet als posterior vulmateriaal kwam meer en meer voor naast het amalgaam. Aanvankelijk was de verhouding 10 tot 1, verderop werd dat 6 tot 1 en tenslotte in de laatste groep werd dat 3 tot 1. Ook in de U.S.A. heeft men blijkbaar een verandering gekend waarbij composieten stilaan meer en meer werden aangewend in het posterior gebied. Bij aanvang werden 15,2% van alle amalgaamvullingen afgekeurd en 17,4% van al de composietvullingen. Verder viel op dat dit globale resultaat zich wijzigde volgens de indeling van de herstellingen. Grotere herstellingen kenden een belangrijkere negatieve score. Bij amalgaamvullingen 17,9% tegen 13,5% voor 1-vlaksvullingen, bij composietvullingen 25,4% tegen 14,4% voor 1-vlaksvullingen. Wanneer een vergelijking gemaakt werd van de noodzaak tot herbehandeling bij patiënten met een hoog of laag cariësrisico bleek dat de frequentie van het falen van de vulling verdubbelde bij de hoog cariësrisico patiënten. Nadien heeft men een berekening gemaakt rekening houdend met al de bepalende factoren zoals het tandtype, het cariësrisico en de uitgebreidheid van de

herstelling. Hierbij vond men dat het risico tot falen 28% groter was voor composietvullingen dan voor amalgaamvullingen. Als men in deze groep de tanden uitsloot die een nieuwe behandeling nodig hadden, omdat een primaire cariës aanwezig was op een ander nog niet hersteld vlak, dan liep deze score verder op tot 64% meer kans op een falen van de composietvulling. Dit onderzoek toonde aan dat ongeveer 30% van al de vullingen moest vervangen worden, ofwel onmiddellijk ofwel tijdens hun eerste jaar in het leger. Indien er meer composietvullingen aanwezig zijn wordt dit percentage nog belangrijker. Meervlaksvullingen zijn kwetsbaarder dan éénvlaksvullingen. Vullingen bij patiënten met een hoog cariësrisico hebben duidelijk meer kans tot falen. Daarom stellen de onderzoekers een richtlijn op: Patiënten die behoren tot de groep met hoge cariësactiviteit moeten vaker op controle komen om te beletten dat nieuwe laesies een belangrijke uitbreiding krijgen alvorens een behandeling kan gegeven worden. Gelet op het grotere gevaar bij composietvullingen voor een falen van de herstelling moet dit vulmateriaal niet enkel omwille van zijn esthetische eigenschappen geselecteerd worden. Het aantal vervangingen en al de tijd en moeite die dit met zich meebrengt rechtvaardigen dergelijke keuze niet. Composietvullingen moeten voorbehouden worden voor patiënten met een laag cariësrisico, voor beperkte letsels (qua omvang) en het plaatsen van de vulling moet gebeuren met de grootste zorg volgens de indicaties van de producent.

Een onderzoek naar de ernst van een overvulling bij het gebruik van verschillende matrixsystemen in een Kl II composietvulling Loomans BA, Opdam NJ, Roeters FJ, Bronkhorst EM, Huysmans MC. Restoration techniques and marginal overhang in Class II composite resin restorations. J Dent 2009;37:712-7.

Deze onderzoekers wilden nagaan welk matrixsysteem de minste of zelfs geen overvulling zou realiseren indien alle andere variabelen constant gehouden werden. Daartoe werd een standaard caviteit (in een

soort Frasacotand) geprepareerd en nauwkeurig 240 maal gerepliceerd. Daarna werden al deze caviteiten nauwkeurig gevuld met hetzelfde composiet en hetzelfde adhesief systeem (Clear l AP-X and Clear l 157


Photo Bond). Dit alles werd uitgevoerd in een fantoomkaak onder 12 verschillende omstandigheden. Telkens 20 tanden per groep. De volgende matrixsystemen of combinaties werden gebruikt: % Ringvormende (of circumferentiële) matrix bandjes: – Tof emire – SuperCap % Sectionele matrices en separatieringen: – composi-Tight gold – Palodent – Contact matrix % instrumenten om het contactpunt te verbeteren: – OptraContact – PF149 Na het maken van de vulling werd de tand uit de fantoomkaak gehaald om de proximale vulling te fotograferen op een gestandaardiseerde wijze. Gelet op de standaardafmetingen van de boxcaviteit werd de omtrek van deze caviteit (15 mm2) eraf getrokken. Het restgedeelte was uiteraard een overvulling en deze werd digitaal opgemeten. In dit onderzoek werden verschillende combinaties van matrixbanden met verschillende separatie-ringen en met verschillende instrumenten uitgetest.

Men kwam tot volgende besluiten: 1. Geen enkel systeem was in staat een overvulling volledig uit te sluiten, er was steeds een overvulling aanwezig, uiteraard wisselend al naargelang de testgroep. 2. Een volledige ringvormige matrixband gaf minder overhang dan de sectionele matrixband. 3. Flexibele sectionele matrixbanden geven minder overvulling dan de vaste sectionele matrixbanden. 4. Het aanwenden van een Optracontact instrument zorgde steeds voor meer overvulling. 5. Het gebruik van ringvormige (of circumferentiële) of het gebruik van sectionele exibele matrices samen met een Contact Matrix separatiering of samen met een Composi Tight Gold ring gaf minder overvulling dan bij het gebruik van een Palodent BiTine ring. Het gehele onderzoek ging enkel over het probleem van de overvulling. Een vorige studie van dezelfde onderzoekers (Loomans BAC en medewerkers 2006) gaf aan dat sectionele matrixbandjes met een separatiering het beste contactpunt opleverden.

Het belang van het matrixsysteem en de vultechniek op de microlekkage en microhardheid van posterior composieten Borges AB, Torres CR, Cassiano KV, Toyama RV, Pucci CR. In uence of matrix and insertion technique on the microleakage and microhardness of posterior composite restorations. Gen Dent 2009;57:163-70.

Deze onderzoekers wilden nagaan in hoeverre de vultechniek en het aangewende matrixsysteem een invloed hadden op de microlekkage en de microhardheid van een composietvulling in een Kl II caviteit. Kl II slotcaviteiten werden in bovine tanden geboord en daarna in een model gemonteerd om een goed contactpunt te realiseren. Er werden twee verschillende matrixsystemen uitgetest: % een transparante matrixband met een interdentale wig; 158

% een metalen matrixband en houten interdentale wig. De verschillende vultechnieken die onderzocht werden zijn: % Bulkvulling of de gehele vulling ineens aanbrengen en uitharden. % Het composiet wordt in horizontale lagen aangebracht en uitgehard per laag. % Het composiet wordt in schuine lagen aangebracht en uitgehard per laag.


Na het vullen werden de tanden voorbereid voor de microlekkage studie en daarna in een kleurstofoplossing gedompeld. Daarop werden de tanden op verschillende afstanden doorgesneden en op deze snijvlakken werd de kleurpenetratie en de microhardheid nagemeten. De graad van kleurpenetratie gaf de graad van microlekkage aan, terwijl een hoge microhardheid wijst op een goede polymerisatie. De uitslagen van dit onderzoek toonden aan dat er statistisch gezien geen signi cant verschil tussen de diversen vultechnieken en matrixsystemen bestond

op het vlak van de microlekkage. M.a.w. het matrixsysteem maakt niet zoveel uit wat de lekkage betreft. Wel toonde de bulktechniek meer lekkage, alhoewel dit niet signi cant was. Bij de metingen van microhardheid (die een weergave zijn van de polymerisatiegraad) bleek dat een vultechniek in schuine lagen met het gebruik van een metalen matrixband signi cant betere resultaten gaf doorheen heel de vulling. Dit blijkt de beste vultechniek te zijn om aan een Kl II vulling de beste fysische en chemische eigenschappen te geven.

A

B

Figuur 3 en 4. Schematische voorstelling van de laagsgewijze vultechniek: A: horizontale lagen, B: schuine lagen

De effecten van warmte op de vloei van composieten da Costa J, McPharlin R, Hilton T, Ferracane J. Effect of heat on the ow of commercial composites. Am J Dent 2009;22:92-6.

Bepaalde clinici stellen dat een verhoogde vloeibaarheid van het composiet kan bekomen worden door deze composiet op te warmen op temperaturen die nog verdraagbaar zijn voor de pulpaweefsels. Hierdoor kan, aldus deze clinici, het vulmateriaal gemakkelijker aangepast worden bij het plaatsen in een caviteit. Visceuze materialen, zoals composieten zijn moeilijk aan te brengen, open ruimten, groot of klein, blijven vaak achter in de vulling met al de hieraan verbonden narigheden.

Om het beïnvloeden van de vloeibaarheid van composieten door een temperatuursstijging na te gaan werden een reeks composieten onderzocht bij verschillende temperaturen: 23°C, 54°C en 6°C. Een bepaald volume composiet werd op een testplaatje gelegd, daarna verwarmd tot op de gewenste temperatuur gedurende 30 minuten in een speciale oven, gevolgd door een druktest met 4 kg gewicht op een constante temperatuur van 36°C gedurende 180 sec. Hierna werd het composiet uitgehard gedurende 40 seconden. 159


Figuur 5. Testopstelling

Daarna werd de afstand tussen het onderste en bovenste plaatje gemeten waarbij een verhouding dikte/volume kon bepaald worden. De hypothese was dat met stijgende temperatuur die verhouding zou verkleinen. De maat van verkleinen is een maatstaf

voor de beïnvloedbaarheid van de warmte op de vloei van het onderzochte composiet. 18 conventionele composieten en 4 owable composieten werden in deze test onderzocht. De test toonde aan dat er een grote verscheidenheid bestaat tussen de verschillende composieten. Niet alle composieten zijn beïnvloedbaar door de temperatuur. In deze test haalde Z100 en Z250 samen met de Gradia producten van GC een vloeibaarheid bij t° stijging, die vergelijkbaar was met één van de owable composieten op kamertemperatuur. Tandartsen die van deze mogelijkheid willen gebruik maken om hun composiet gemakkelijker aan te brengen doen er goed aan hun composiet zelf uit te testen of deze al dan niet beïnvloedbaar is door een temperatuursstijging.

Een klinisch onderzoek naar het gedrag van twee condenseerbare composieten Fagundes TC, Barata TJ, Carvalho CA, Franco EB, van Dijken JW, Navarro MF. Clinical evaluation of two packable posterior composites: a ve-year follow-up. J Am Dent Assoc 2009;140:447-454.

Packable ofwel condensable composieten zijn composieten die kunnen aangedamd (gecondenseerd) worden door de practicus op een manier zoals het amalgaam. Vooral in de U.S.A. waar het gebruik van het amalgaam erg populair bleef in de stressdragende elementen, was een overgang naar het composiet niet eenvoudig. Composieten moeten inderdaad op een andere manier aangebracht worden. Amerikaanse tandartsen hadden het daarmee moeilijk en dat deed een aantal fabrikanten ertoe besluiten een nieuwe soort composiet te ontwerpen die ook in een caviteit kan gestopt of aangedamd worden zoals het amalgaam. Deze stopbare composieten kregen veel tegenwind omdat gevreesd werd dat er onvoldoende aanpassing zou gerealiseerd worden aan de randen en wanden van de caviteit. Ook tussen de verschillende lagen kunnen porositeiten ontstaan. Gevreesd werd dat dit tot een verhoging zou leiden van de gevreesde postoperatieve gevoeligheid. Verder werden verschillende merken van stopbare composieten naast elkaar getest in vitro en het bleek dat deze 160

materialen geen homogene groep vormden. Hun eigenschappen liggen nogal ver uiteen. Om een antwoord te geven op de bruikbaarheid van deze materialen werd een klinische studie opgezet met twee stopbare composieten die eveneens goede mechanische en fysische eigenschappen kenden, nl. SureFil en Alert. Eén operator plaatste 66 vullingen, 33 van elk vulmateriaal. Al de vullingen werden adhesief gelegd onder rubberdam. Een metalen matrixband en een houten wig werden gebruikt. In diepe cavitetten werd Dycal geplaatst en soms Vitrabond, ofwel beide. Voor alle Alert vullingen werd vooraf een dunne laag (0,5 tot 1 mm) owable composiet langsheen de pulpaire - en de gingivale wand aangebracht. Deze laag werd afzonderlijk gepolymeriseerd. Alle vullingen werden gelegd in schuine lagen van max. 2 mm. Afwerking gebeurde met hardstalen boren na het leggen en een week later werden deze gepolijst met het systeem Enhance tot oppervlakteglans bekomen werd. Twee onafhankelijke clinici beoordeelden de vullingen na plaatsing, na twee en na vijf jaar.


Het onderzoek na vijf jaar toonde een vrij bevredigend resultaat met volgende kenmerken: 1. Slechts twee vullingen (één bij SureFil en één bij Alert) moesten opnieuw gelegd worden: één voor een secundaire cariës na fractuur en één om een onbekende reden waar de vulling werd vervangen door een amalgaam. 2. Slechts één vulling vertoonde postoperatieve gevoeligheid na twee jaar maar dit probleem werd niet meer vermeld na vijf jaar.

3. Een belangrijke verandering werd vastgesteld in de oppervlakteglans waar bijna 80% van de vullingen (Alert) duidelijk ruwer waren geworden. Dit gebeurde slechts in 20% van de SureFil vullingen. Alert bezit vrije grote glasvezels die deze ruwheid kunnen verklaren. 4. Buiten de vullingen vermeld onder n° 1 bleven alle vullingen klinisch acceptabel na vijf jaar. De onderzoekers besluiten dat beide producten voldoen als posterior composiet.

De klinische haalbaarheid van een composiet met lage krimp: een evaluatie over vijf jaar van Dijken J, Lindberg A. Clinical effectiveness of a low-shrinkage resin composite: a ve-year evaluation. J Adhes Dent 2009;11:143-148.

Polymerisatiekrimp en krimpspanningen ten gevolge van polymerisatiekrimp vormen nog steeds een belangrijk probleem bij het gebruik van composieten. Wij vermelden hierbij het loskomen van de wand, het naar elkaar brengen van de cuspiden met vaak

Figuur 6. Schematische voorstelling van de verschillende problemen die door de krimp van het composiet kunnen ontstaan: losrukken van de wand, barsten in de tandweefsel (zie zwarte pijl) en verplaatsing van de cuspiden. Deze nadelen zijn meer uitgesproken naargelang de hoeveelheid composiet toeneemt en ook de aard van het composiet. Elk effect heeft op zijn beurt een aantal nadelen.

vorming van barsten in de tandweefsels en mogelijk fracturen in de vulling. De laatste jaren brengen sommige fabrikanten composieten op de markt met een verminderde krimp. Deze materialen worden laagkrimpende composieten genoemd. Om de bruikbaarheid en kenmerken van deze materialen na te gaan werd een klinische studie opgezet lopend over vijf jaar. Als laagkrimpend composiet werd het InTen-S (Ivoclar Vivadent) getest naast een hybride composiet Point 4 (Kerr). 106 vullingen werden geplaatst waarvan 97 na 5 jaar werden onderzocht. Na vijf jaar waren 12 vullingen klinisch niet meer acceptabel, 5 bij InTen-S (10,4%) en 7 (14,3%) bij Point 4. Statistisch gaf dit geen verschil. Cariësrecidief was de belangrijkste reden van faling (8), gevolgd door composietfractuur (2) en tandfractuur (2). Het laagkrimpende composiet toonde een goed klinisch gedrag maar niet beter dan het controle composiet. De meeste falingen gebeurden in de laatste fase van de studie.

161


Klinische evaluatie van keramische inlays en composietvullingen Lange RT, Pfeiffer P. Clinical evaluation of ceramic inlays compared to composite restorations. Oper Dent 2009;34:263-272.

Over een periode van 3 jaar werden bij 109 patiënten 264 Kl I en II keramische inlays (Evopress; Wegold Edelmetalle AG Wendelstein Duitsland) geplaatst. Gedurende dezelfde periode werden bij 68 patiënten 145 Kl I en II composietvullingen gemaakt met Z250 (3M ESPE). Bruxisten werden uitgesloten en een rubberdam werd enkel aangewend als er een sterke speekselsecretie bestond. De inlays werden ge xeerd met Solobond plus adhesief en Bi x een dual polymeriserende kunsthars cement (Voco Gmbh, Cuxhaven, D.). Afwerking gebeurde met jnkorrelige diamantpunten, rubberpunten, polijstschijven en strips. De composietvullingen werden gekleefd met Prime & Bond NT (Denstply Caulk). De afwerking was gelijk aan deze van de inlays. Na 57 maanden werden 95% van de inlays (n = 250) en 93% (n = 135) van de composietvullingen onderzocht. In tabel 1 worden de resultaten weergegeven vlg. een gemodi ceerde USPHS score.

Volgens Kaplan-Meier gaf de overlevingscurve na 57 maanden 94% voor de keramische inlays en 93% voor de composietvullingen. Het onderzoek toonde aan dat de keramische inlays beter scoorden wat de randaanpassing, kleur en anatomische vorm betreft. Niettemin toonden de overlevingscurven voor beide soorten herstellingen geen signi cant verschil. Deze resultaten onderlijnen nogmaals de controverse tussen een indirecte en directe vultechniek. De indirecte methode vraagt meer inspanningen en is bijgevolg duurder. De directe methode levert herstellingen op die op bepaalde punten duidelijk minder goed scoren (zie tabel 1) dan deze van de indirecte methode maar deze directe methode doet het wat betreft de overlevingscurve even goed. Gelet op nog enkele andere argumenten in deze controverse, verklaart deze studie eens te meer het grote succes van de directe vulmethode in de algemene praktijk.

Tabel 1. Overzicht van de resultaten na 57 maanden Alfa score (N en %)

Bravo score (N en %)

Kearamische inlays

220 of 88%

26 of 10%

Composietvullingen

91 of 67%

36 of 26%

Charlie (N en %)

Delta (N en %)

3 of 2%

5 of 4%

4 of 2%

Kan het uoride afkomstig van een vulling bestaande uit compomeer de tanden beschermen tegen cariës? Trachtenberg F, Maserejian NN, Soncini JA,Hayes C, Tavares M. Does uoride in compomers prevent future caries in children? J Dent Res 2009;88:276-279.

Compomeren als vulmaterialen werden ontwikkeld om de esthetische en mechanische eigenschappen van de composieten te combineren samen met een afgifte van uoride-ionen zoals dat gebeurt bij de 162

glasionomeercementen. Dat uoride is bedoeld om een cariëspreventief effect te bekomen. Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat uoride inderdaad wordt vrijgegeven in de mond na het plaatsen


van compomeren. Volgens andere onderzoekers heeft dit uoride een cariëspreventief effect in vergelijking met composieten zonder uoride, die deze eigenschap niet hebben. Burke en medewerkers (2006) en Wiegand en medewerkers (2006) besluiten in hun overzicht dat het uoride, vrijgegeven door compomeren, een cariëspreventief effect heeft in vitro maar dat dit effect in vivo niet aangetoond is. Verder bestaat er geen vergelijking tussen het cariëspreventief effect van compomeren en van amalgaamvullingen. Daarom werd deze studie opgezet. Het was een onderdeel van de grote studie genaamd (de vijfjarige) “The New England Children’s Amalgam Trial” (NECAT). Deze studie werd uitgevoerd bij kinderen tussen 6 en 10 jaar die minstens twee cariëslaesies hadden in de molaren. Al deze kinderen werden op toevallige basis ingedeeld in twee groepen. In de eerste groep werden compomeren en composieten gebruikt zowel in frontals in de posteriortanden. In de amalgaamgroep werden de fronttanden ook gevuld met compomeren en composieten maar in de molaren werd amalgaam gebruikt nadat de wanden van de caviteit vooraf geseald waren met een uoridehoudende bonding

agent (Optibond van Kerr). Bij al de kinderen werden de verdachte ssuren verzegeld met een uoridehoudende sealer van Ultradent (Ultradent XT plus). 441 kinderen werden opgevolgd gedurende 5 jaar en 1085 compomeren naast 954 amalgaamvullingen werden onderzocht. De resultaten van dit onderzoek tonen geen signi cant verschil aan tussen de amalgaamvullingen en de compomeervullingen. Vooreerst werd nagegaan of een nieuwe cariës ontstond op de andere tanden. Daar blijkt het amalgaam een licht voordeel te kennen maar dit voordeel was na 5 jaar verwaarloosbaar klein. Daarna werd nagegaan of op de gevulde tand een nieuwe cariëslaesie zich ontwikkelde. Hier waren de resultaten tussen beide materialen na 5 jaar hetzelfde. Daarom besluiten deze onderzoekers dat onder de omstandigheden van deze studie er geen bijkomend gunstig effect (cariëspreventief) kon aangetoond worden van het uoride vrijgegeven door het compomeervulmateriaal. Ook besluiten de schrijvers dat bij hoog cariësrisicopatiënten een compomeervulling sneller aanleiding zal geven tot een nieuwe vulling dan bij een amalgaamvulling.

Afwezigheid van carieuze laesies aan de rand van glasionomeer- en amalgaamvullingen Een literatuuroverzicht Mickenautsch S, Yengopal V, Leal SC, Oliveira LB, Bezerra AC, Bonecker M. Absence of carious lesions at margins of glass-ionomer and amalgam restorations: a meta-analysis. Eur J Paediatr Dent 2009;10:41-46.

Deze onderzoekers deden een vrij uitgebreide literatuurstudie over cariësrecidief (meer bepaald recidieven aan de rand van de vulling) bij GIC-en amalgaamvullingen. Een strenge selectie werd doorgevoerd tussen de bestaande studies. Volgens de richtlijnen van de Cochrane Collaboration werden 6 artikels betreffende 8 klinische studies weerhouden. De resultaten kunnen samengevat worden als volgt: % In het blijvende gebit is het cariësrecidief aan de rand van een éénvlaks vulling signi cant minder

frequent bij een GICvulling dan bij een amalgaamvulling over een periode van zes jaar. % Dergelijke gegevens zijn niet aanwezig voor meervlaks vullingen. % Cariësrecidief ter hoogte van vullingen op melktanden vertoonden geen verschil tussen GIC- en amalgaamvullingen. De onderzoekers zijn van oordeel dat meerdere klinische studies nodig zijn om deze bevindingen te bevestigen.

163


Vermoeiingstesten op de glazuurhechting met zelf-ets systemen Erickson RL, Barkmeier WW, Kimmes NS. Fatigue of enamel bonds with self-etch adhesives. Dent Mater 2009;25:716-20.

In de regel wordt de hechtsterkte van een adhesiefsyteem bepaald door het onderzoeken van de trek- of schuifsterkte die kan bekomen worden bij in vitro testen op uitgetrokken tanden. Meer omslachtig is het onderzoek waarbij nagegaan wordt in hoeverre een cyclische belasting van deze hechting aanleiding geeft tot falen. Dergelijke testen worden in de regel vermoeiingstesten genoemd. Deze testen geven meer inzicht over de bindsterkte in functie van de tijd; m.a.w. in deze testopstelling wordt de nadruk gelegd op de degradatie van de hechting onder repetitieve belasting, wat een goede weergave is van de duurzaamheid van de hechting. In dit onderzoek werd enkel een glazuurhechting onderzocht. Er werden vijf verschillende adhesiefsystemen

onderzocht en telkens werd hetzelfde composiet (Z100) gebruikt. De resultaten wezen op een hogere bindsterkte en een hogere weerstand in de vermoeiingstest voor het ets en spoelsysteem (1). Deze waarden waren statisch signi cant groter. Tweede in dit onderzoek werd het 2-stappen ZEA systeem Clear l SE (3). Dit systeem produceerde betere resultaten dan de drie overige 1-stap zelfets systemen (2, 4 en 5). Deze resultaten liggen in de lijn van de verwachtingen. Ets en spoel systemen kennen een uitstekende hechting aan het glazuur. Jammer genoeg hebben deze onderzoekers geen testen uitgevoerd op glazuur dat voordien werd verruwd en ook werden er geen testen op het dentine uitgevoerd.

Adhesiefsystemen: 1) 2) 3) 4) 5)

Adper Single Bond Plus Etchant, Adhesive Adper Prompt L-Pop Clear l SE Primer Clear l S3 Xeno IV

E&S systeem 1-stap ZEA systeem met 2 componenten 2-stappen ZEA systeem Primer en Adhesief 1-stap ZEA systeem één component 1-stap ZEA systeem één component

Zelfets systemen verhogen de matrix metalloprotease expressie in het dentino-pulpair complex Lehmann N, Debret R, Romeas A, Magloire H, Degrange M, Bleicher F, et al. Selfetching increases matrix metalloproteinase expression in the dentin-pulp complex. J Dent Res 2009;88:77-82.

Adhesiesystemen worden in de tandheelkunde onder meer gebruikt om een volledige randafsluiting van composieten te bekomen ter hoogte van het glazuur en het dentine. Deze systemen vereisen het aanbrengen van zuren (of conditioners in het ets en spoelsysteem en zelfetsende adhesieven in de zelfets systemen) 164

om het oppervlakkige glazuur of dentine te demineraliseren. De glazuurhechting is vrij stabiel maar de dentinehechting is dit duidelijk minder, voornamelijk omdat de hechting moet geschieden aan een heterogeen weefsel dat ook vochtig is. Na een oppervlakkige demineralisatie gaat het kleefhars zich mengen


met de extracellulaire matrix van het dentine en nadien ter plaatse polymeriseren om de zogenaamde hybridelaag te vormen. De degradatie van deze hybridelaag in de adhesieve vullingen blijft een groot probleem want dit is de oorzaak van een verminderde bindsterkte na verloop van tijd waardoor ook de randafsluiting verloren gaat. De belangrijkste enzymen welke betrokken zijn in deze extracellulare matrix zijn de metalloproteasen. De vrijzetting en activering van deze endogene proteasen zijn mede de oorzaak voor de degradatie van het collageen dat onvolledig geïn ltreerd is in de hybridelaag. Dit werd eerst in vitro en nadien in vivo aangetoond. In deze studie werd nagegaan of dergelijke enzymen eveneens afkomstig zouden zijn van odontoblasten in het pulpaweefsel gelegen onder de caviteit van een adhesieve vulling. Men spreekt dan van een veranderde expressie van MMP-2 en MMP-9, hetgeen een activatie betekent van endogene matrix proteasen.

Een vrij complex onderzoek werd verricht om langs diverse wegen dergelijke expressie van het MMP-2 en MMP-9 te detecteren. Een groep tanden kreeg een caviteit met een adhesieve vulling waarbij het 1-stap ZEA systeem Xeno III werd gebruikt. Een andere groep tanden (de controle groep) kreeg enkel een vulling. De resultaten tonen aan dat het gebruik van een adhesiefsysteem wel degelijk aanleiding geeft tot een verhoogde expressie van MMP-2 en proMMP-9 in de odontoblasten en het pulpairweefsel beneden de caviteitsbodem. Dus niet alleen de endogene MMP’s zijn aanwezig maar ook deze van het dentino-pulpair complex en meer bepaald die van de odontoblasten. Het gebruikte ZEA systeem stimuleert de secretie van de MMP’s endogeen en op afstand. Deze MMP’s zullen de degradatie van de hybridelaag in gang zetten. Het degradatieproces van de hybridelaag gaat dus niet enkel uit van het dentine maar ook van de daaronder liggende cellen in het dentino-pulpair weefsel.

Een klinische studie over 8 jaar van twee 2-stappen E&S hechtlakken in cervicale vullingen Ritter AV, Swift EJ Jr, Heymann HO, Sturdevant JR, Wilder AD Jr. An eight-year clinical evaluation of lled and un lled one bottle dental adhesives. J Am Dent Assoc 2009;140:28-37.

Het bereiken van een goede en degelijke hechting aan het dentine vraagt een vrij complexe klinische handeling waarbij de laesie eerst moet geconditioneerd worden. Daarna moet dit oppervlak met een primer ingestreken worden en tenslotte kan de bonding agent of hechtlak aangebracht worden. Sinds de ontdekking van dit ef ciënte systeem (genaamd het 3-stappen E&S systeem) is men op zoek naar een vereenvoudiging van de klinische procedure. Een doorbraak kwam er met de productie van hechtlakken waar de primer en de bonding agent samengevoegd worden in één recipiënt. Vooraf moet dan nog het etsmiddel apart aangebracht worden, gevolgd door het wegspoelen en drogen. Daarop kan onmiddellijk de hechtlak aangebracht worden. Deze systemen staan bekend onder de naam 2-stappen E&S systemen.

Een andere ontwikkeling brengt de conditioner en de primer samen in één recipiënt en deze systemen worden de zelfets (ZEA) systemen genoemd. De bonding agent of het hechtlak kan al dan niet gevuld zijn met een vulstof. Dit maakt de hechtlaag elastischer wat een voordeel is (zie het elastic wall concept) tijdens de polymerisatie van het composiet. Er bestaat wat discussie over de grootte van de vulstofgraad. Volgens de producent bevat Optibond Solo (OS, groep 1) een vulstofgraad van 25% gewicht. Deze hechtlak bevat ook uoride. Het oplosmiddel is een mengsel van ethanol en water. Dit heeft bepaalde voordelen tijdens het drogen aan het einde van de conditioneerfase. De Prime & Bond 2.1 (P&B, groep 2) is een ongevulde hechtlak, hij is opgelost in aceton. Sommige clinici verkiezen deze vorm maar de verwerking is veel delicater bij het drogen. 165


Prodigy van Kerr werd als vulmateriaal in de eerst groep (OS) aangewend, TPH Spectrum voor de vullingen gekleefd met P&B. De vullingen werden na het plaatsen, na 1/2 jaar, na 3 jaar en na 8 jaar onderzocht. Hier worden enkel de resultaten na 8 jaar besproken. De resultaten van beide adhesieven waren behoorlijk tot goed na 8 jaar. Het OS systeem had een licht beter algemeen resultaat (betere hechting) maar dit was statisch niet signi cant t.o.z. van het P&B hechtsysteem. In totaal werden nog 56 van de 99 originele vullingen onderzocht. De retentiegraad voor het OS systeem was 69% en 59% voor het P&B systeem.

Randverkleuring werd opgemerkt bij 55% van de OS vullingen en 33% bij de P&B vullingen. Nooit werd een cariësrecidief opgemerkt. De cumulatieve retentiegraad was 65,6% voor de SO vullingen en 60,6% voor de P&B vullingen. In deze studie kon men geen correlaties leggen enerzijds met het geslacht of de leeftijd van de patiënten, de aard van de laesie of de lokalisatie van de laesie en anderzijds het hechtsysteem. Van al de vullingen die na 8 jaar nog konden nagezien worden waren 80% in een aanvaardbare klinische conditie. De auteurs besluiten dat beide systemen klinisch voldoen.

Een klinische evaluatie van een 3-stappen E&S systeem aangewend als hechtlak in cervicale niet-carieuze laesies Wilder A, Swift E, Heymann H, Ritter A, Sturdevant J, Bayne S. A 12-year clinical evaluation of a three-step dentin adhesive in non carious cervical lesions. J Am Dent Assoc 2009;140:526-535.

100 cervicale laesies werden in deze studie opgenomen. Cervicale letsels zijn in de regel vrij van cariës. Verder is het substraat waaraan moet gehecht worden hoofdzakelijk dentineweefsel. Tot slot bevatten deze letsels van nature uit geen ondersnijdingen. Het zijn bijgevolg de beste proe etsels om dentinehechting uit te testen. Als kleefsysteem werd het Optibond dual cure (Kerr) gebruikt. Dit product is niet meer op de markt. In deze studie werd het glazuur niet gebeveld, noch werd enige mechanische retentie aangebracht. Wel werden zowel het glazuur als het dentine lichtjes verruwd met een diamantpunt. De vullingen werden over twee groepen gelijkmatig verdeeld. In groep A werd enkel het aanwezige glazuur geëtst voor 30 sec. (H3PO4 37%). In groep B werd eerst het glazuur voor 15 sec. geëtst en daarna ook het dentine voor 15 sec. Zo bleef ook hier het glazuur gedurende 30 sec. in contact met het zuur. Na spoelen en drogen werd het dentine ingewreven met de primer m.b.v. een microborsteltje. Het oplosmiddel werd zachtjes uit de primer verwijderd met perslucht. Daarna werd de primer gedurende 20 sec. uitgehard (lichtpolymerisatie). Het oppervlak werd niet meer gereinigd. De bonding 166

agent of hechtlak werd gemengd en aangebracht op het dentine en het glazuur. Om het samenkomen van de hechtlak te vermijden werd deze laatste met de luchtspuit over het letsel uitgespreid. Hierbij werd er voor gezorgd deze hechtlak niet overdreven uit te dunnen. De hechtlak werd niet apart gepolymeriseerd (dual cure hechtlak zal autopolymeriseren). Met Herculite XRV als composiet werd een laagsgewijze vulling geplaatst. Hier worden enkel de resultaten gegeven na 12 jaar. 89% van alle vullingen was nog aanwezig na 12 jaar, 93% voor groep A en 84% voor groep B. Randverkleuring wijzend op het bestaan van microlekkage was duidelijk aanwezig bij 27% van de vullingen. Voor al de andere criteria die nagezien werden haalden deze vullingen na 12 jaar in 88% of meer van de gevallen de score alfa (beste score). Statisch was er geen verschil tussen groep A en B. De onderzoekers menen dat dit wellicht veroorzaakt werd door het geringe verschil in beide groepen. Het etsen in groep A was wellicht niet volledig tot het glazuur te beperken. Een kleine hoeveelheid zuur kwam wellicht toch in contact met het dentine vooral tijdens het afspoelen. Dit maakte dat deze vullingen


bijzonder geschikt waren voor een dentinehechting enkel en alleen omdat het dentine maar licht geëtst werd. Groep A is bijgevolg om deze redenen erg gelijkend aan groep B en wellicht zelfs iets beter, hetgeen

ook duidelijk werd uit de retentiegraad van de A vullingen. De hoge retentiegraad voor beide groepen na 12 jaar bewijst eens te meer de superioriteit van het 3-stappen E&S systeem.

Tabel 2. Globale resultaat van de vullingen voor beide groepen Criterium

Alfa score

% van de vullingen

Retentie

Aanwezig

89

Kleur

Juiste kleur

93

Randverkleuring

Geen randverkleuring

73

Cariësrecidief

Geen cariësrecidief

Verlies van de anatomische vorm

Normale anatomische vorm

98

Randaanpassing

Geen randletsel

90

Oppervlakte glans

Glad oppervlak

100

Postoperatieve gevoeligheid

Geen p.o. gevoeligheid

100

100

Randaanpassing onderzocht in vitro en het klinisch gedrag van Kl V vullingen Heintze SD, Blunck U, Goring TN, Rousson V. Marginal adaptation in vitro and clinical outcome of Class V restorations. Dent Mater 2009;25:605-20.

Cruciaal voor het testen van nieuwe materialen in het labo (in vitro) is het kunnen maken van een juiste prognose over de prestaties en duurzaamheid van deze materialen later in de kliniek. Gaan deze materialen al dan niet op een acceptabele manier presteren in de kliniek? Elke klinische studie vraagt verschillende jaren vooraleer een degelijke uitspraak kan gemaakt worden. Wanneer plots in een bepaald domein meerdere producten worden aangeboden is het niet mogelijk hierover een verstandig besluit te formuleren uitgaande van klinische testen. Toch vragen de clinici naar de haalbaarheid van deze producten. Om aan deze noden te kunnen voldoen, gaan de onderzoekslaboratoria na, in welke mate deze materialen op een testbank kunnen onderworpen worden aan proeven, die zo ver als het kan, de kliniek evenaren. Bij het testen van de verschillende adhesiefsystemen heeft men de randaanpassing van composieten nagegaan in caviteiten. Deze randaanpassing kan uiteraard

in vitro heel nauwkeurig bepaald worden. De in vitro test vraagt een kortere tijdsnorm dan bij een klinische studie. In Berlijn en Zurich werden twee ongeveer identieke in vitro testprocedures toegepast. In deze twee centra werden de bestaande hechtsystemen toegepast op een Kl V vulling waarna de randaanpassing met een microscoop werd opgemeten. In andere centra werden klinische studies uitgevoerd met dezelfde producten. De resultaten werden nauwkeurig naast elkaar geplaatst (in vitro naast in vivo resultaten) en statistisch onderzocht. De vergelijking van deze resultaten moest aangeven in hoeverre voorspellingen uit het in vitro onderzoek de klinische resultaten (in vivo resultaten) konden aangeven? Statistici zochten naar mogelijke correlaties tussen de resultaten van beide groepen (in vitro en in vivo). De uitkomst was verbazend. In feite kunnen de resultaten van een in vitro onderzoek weinig of geen voorspelling doen over het klinisch functioneren van het 167


hechtsysteem tenzij in beide gevallen dezelfde composiet werd aangewend als vulmateriaal. Zelfs dan blijven de voorspellingen beperkt. Jarenlang heeft

men gemeend dat het hechtsysteem de cruciale factor was. Uit deze studie blijkt dat het composietvulmateriaal ook een zeer belangrijke rol speelt.

Het cariësrisco van tanden die voordien verzegeld waren *ULI¿Q62*UD\6.0DOYLW]'0*RRFK%) Caries risk in formerly sealed teeth. J Am Dent Assoc 2009;140:415-23.

Ongeveer 70% procent van de jeugd ontwikkelt cariës voor zij volwassen zijn. Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen van ouders met een lager inkomen tweemaal zoveel kans hebben om niet verzorgde cariëslaesies te vertonen in het blijvend gebit. Algemeen, kan men zeggen dat 90% van de cariësletsels gelegen zijn in ssuren en putjes van posterior tanden waarbij de molaren de meest kwetsbare elementen zijn. Onderzoekers hebben aangetoond dat het verzegelen van groeven en putjes een vrij effectieve preventieve maatregel is om cariës te voorkomen, waarbij het niet veel uitmaakt of deze sealants geplaatst werden tijdens een georganiseerd schoolprogramma of in een privaat praktijk. 60% minder cariës wordt vooropgezet na het verzegelen, maar de effectiviteit hangt in hoge mate af van de retentie van de geplaatste sealants. Een tand die verzegeld blijft toont een 100% reductie van cariës. Onderzoek heeft aangetoond dat deze preventieve maatregel maar een 30% van de kinderen bereikt en dat vooral de sociaal minder gegoede kinderen van deze maatregel verstoken blijven. Daarom wordt aangedrongen om een veralgemeende schoolmaatregel te nemen zodat niemand meer uitgesloten wordt van deze gunstige maatregel. Toch zijn er ook problemen verbonden aan een veralgemeende campagne voor het verzegelen van tanden bij schoolkinderen. Wat gebeurt er met deze elementen waar de sealant gedeeltelijk of volledig verloren gaat? Bij schoolkinderen is de controle van deze sealants niet 100% mogelijk aangezien kinderen van school veranderen. Speciaal de kinderen uit sociaal armere gezinnen doen dat vaker en zij vormen daarbij de groep met het hoogste risico. Wanneer een sealer verloren gaat blijft meestal een gedeelte achter. Dit kan de retentie van voedselbestanddelen bevorderen waardoor de cariogene microorganismen zich beter kunnen ontwikkelen. Dus is de 168

vraag: wat is het risico van een eerder verzegelde tand waarbij de sealant gedeeltelijk of volledig verloren ging? Is het risico voor deze tanden groter dan voor tanden waarbij geen verzegeling plaatsvond? Dit was de opdracht voor deze onderzoeksgroep. De onderzoekers gebruikten al de publicaties gaande van 1990 tot 2005. Hieruit werden alle studies weerhouden die voldeden aan de vooropgezette criteria. Hun besluiten kunnen als volgt samengevat worden. % Een element dat verzegeld is geweest en waarvan een deel of de volledige sealant verloren is, is niet gevoeliger aan cariës dan een element dat nooit verzegeld is geweest. % De cariësfrequentie in een verzegelde tand is kleiner of gelijk aan de cariësfrequentie in een tand die niet verzegeld werd. % Het gemiddelde risico om cariës te ontwikkelen vergeleken met een niet verzegelde tand was kleiner bij een verzegelde tand en dit tot op vier jaar na de plaatsing van de sealant. % In de meeste gevallen gaat slechts een deel van de sealant verloren. Deze bevindingen laten toe te besluiten dat de bewering of bezorgdheid waarbij verzegelde tanden met een partieel of volledig verlies van de sealant gemakkelijker voedsel zou weerhouden en bijgevolg een hoger cariësrisico kennen, niet gegrond is. Vandaar dat een schoolprogramma voor de verzegeling van de tanden nuttig blijft, ook al zullen een aantal kinderen later aan de controle ontsnappen. Het cariëspreventief effect van de verzegeling blijft gelijk aan de niet verzegelde tand, ook al zou een deel van de verzegeling verloren gaan. De lezer moet zich wel bewust zijn dat deze bevindingen steunen op resultaten verkregen na onderzoek van groepen. Evoluties bij individuele patiënten moeten steeds opgevolgd worden.


De effectiviteit van een glasionomeercement wanneer dit aangewend wordt als sealant in ssuren en putjes bij pas doorgebroken eerste molaren Barja-Fidalgo F, Maroun S, de Oliveira BH. Effectiveness of a glass ionomer cement used as a pit and ssure sealant in recently erupted permanent rst molars. J Dent Child (Chic) 2009;76:34-40.

Sealants op basis van kunstharsen beschermen de tand tegen cariës door hun permanente aanwezigheid op het oppervlak. Hier wordt m.a.w. een barrièretechniek toegepast. Dit betekent ook dat, wanneer de sealant verdwijnt, de bescherming eveneens verdwijnt en het element opnieuw een cariësvatbaarheid kent gelijk aan die van een niet verzegelde tand (zie vorige samenvatting). Een sealant op basis van kunstharsen heeft geen enkel intrinsiek therapeutisch effect. Deze harsen zijn daarenboven hydrofoob. Sealants op basis van GIC zijn dit veel minder. Zij kunnen aan het tandweefsel kleven zonder tussenkomst van een derde stof (ze zijn auto-adhesief) en daarnaast geven

ze uoride ionen vrij. Vandaar de interesse voor dit materiaal om het te gebruiken als een sealant. In deze studie werd enkel de eerste molaar bij kinderen van 5 tot 8 jaar verzegeld. Eén groep kreeg op toevallige basis een GIC als sealant (testgroep) de andere groep (controlegroep) een autopolymeriserend kunstofhars. Na vijf jaar opvolging vertoonde de testgroep 2 occlusale vlakken met cariës en 7 occlusale vlakken in de controlegroep. Hieruit besloten de onderzoekers dat een hoog viskeus GIC in staat is een zekere vorm van bescherming te geven wanneer het gebruikt wordt als een sealant in een pas geërupteerde eerste molaar.

Te verwachten toename van cariës over een periode van 5 jaar bij kinderen die uitgebreide tandheelkundige zorg krijgen in het kader van een klinische studie (NECAT – New England Childrens Amalgam Trial) Maserejian N, Tavares M, Hayes C, Soncini J, Trachtenberg F. Prospective study of a 5-year caries increment among children receiving comprehensive dental care in the New England children’s amalgam trial. Community Dent Oral Epidemiol 2009;37:9-18.

Wanneer we vaststellen dat de frequentie en de ernst van de carieuze letsels in een populatie afnemen, wordt het des te belangrijker de inspanningen (en de publieke middelen) te besteden aan die groepen kinderen die het meest baat hebben bij verzorging en preventie. Klassiek wordt er dan gewezen op de hoge verzorgingsnood bij minderheidsgroepen of in de lagere socio-economische klassen. Om toenemende

zorg-ongelijkheid tussen bevolkingsgroepen tegen te gaan, streeft men ernaar zorg voor iedereen toegankelijk te maken en moedigt men het maximale gebruik van de bestaande zorgen preventieprogramma’s aan. Slechts een minderheid van de patiënten blijkt verantwoordelijk te zijn voor een meerderheid van de zorgvraag. Het is noodzakelijk gericht onderzoek naar de reden hiervan te doen, daar het onrealistisch is te 169


streven naar een uniek en éénvormig zorgprogramma voor een totale populatie. Dit komt omdat cariës een multi-factoriele aandoening is. Socio-economische en biologische factoren hebben elk hun invloed en men weet eigenlijk niet welke het zwaarste doorwegen. De doeltreffendheid van preventieve maatregelen is niet altijd even duidelijk. De kennis van de factoren die de cariësincidentie bij hoogrisico kinderen bepalen is eerder beperkt bij gebrek aan longitudinale prospectieve studies. De weinige beschikbare gegevens uit populaties met een algemene toegang tot tandheelkundige zorg, tonen een trage maar constante toename in de cariësincidentie met de leeftijd aan. Die incidentie is merkbaar groter bij hoogrisico patiënten en de doeltreffendheid van preventieprogramma’s is ook lager bij kinderen met veel initiële cariës. Dit kan erop wijzen dat een minder goede situatie bij aanvang van een behandeling een negatieve invloed zou hebben op het ontstaan van nieuwe cariësletsels, spijts intensieve verzorging. In de New England Childrens Amalgam Trial (NECAT 1997-2005) werd nagegaan of er een verschil qua invloed op de gezondheid was, tussen kinderen waarbij de cariës behandeld werd met amalgaamvullingen of composietvullingen. Alle kinderen ontvingen gratis totale mondverzorging gedurende de loop van het onderzoek. (halfjaarlijks controlebezoek, bite-wing opnamen, uorapplicaties, profylactische reiniging, verzegeling van groeven en herstel van alle nieuwe cariësletsels). Als nevenstudie werd de cariëstoename bij hoogrisico kinderen (6 tot 10 jaar oud) opgevolgd tijdens deze 5 jaar waarin ze zesmaandelijks alle nodige curatieve en preventieve zorg ontvingen. Daar één van de voorwaarden tot deelname aan de studie 2 of meer carieuze letsels in premolaren of molaren was, komen zij als groep overeen met wat publieke zorgprogramma’s patiënten met hoge behandelnood noemen. De meerderheid van de kinderen (89%) ontwikkelde, zoals voorspeld, gedurende de opvolgperiode meerdere nieuwe cariësletsels (gemiddeld 4,5 elementen of 6,9 tandvlakken). 45% van de kinderen vertoonde al tenminste één nieuw cariësletsel na één jaar. Slechts 11% van de kinderen ontwikkelde in deze studie geen nieuwe cariësletsels. Daarbij speelt de aanvangsleeftijd van de behandeling een belangrijke rol. De tienjarigen bij aanvang van de studie hebben na vijf jaar gemiddeld tot twee tandoppervlakken meer aangetast dan de aanvankelijk zesjarigen, ondanks eenzelfde aanvangssituatie. Dat verschil wordt zichtbaar vanaf het tweede jaar en neemt vanaf dan alleen maar toe. Acht- en negenjarigen met minder cariës dan de zesjarigen halen 170

deze gemakkelijk in wanneer ze jonge tieners zijn. Deze bevindingen zijn onafhankelijk van het oorspronkelijk aantal letsels, frequentie van tandenpoetsen of socio-economische status. De invloed van de tienerjaren valt op en is mogelijk te verklaren door een toegenomen autonomie m.b.t. dieet (dat niet opgevolgd werd) en poetsgedrag, naast het feit dat op 15-jarige leeftijd de tanden al heel wat meer meegemaakt hebben dan op de leeftijd van 6 jaar. Ook het aantal bestaande letsels bij aanvang speelt een rol. Wie met meer cariësletsels aan de behandeling begint, zal er nog meer ontwikkelen tijdens de opvolgperiode, onafhankelijk van de leeftijd. Elke 10 tandoppervlakken die bij aanvang meer aangetast zijn verhogen het risico met 33% na vijf jaar. Tanden minder dan eens per dag poetsen verhoogt het risico na vijf jaar met 40% t.o.v. tanden tweemaal daags poetsen. De perfect gecontroleerde omgeving van de NECAT studie met zijn eenvormig en strikt protocol van recall, preventieve maatregelen en eventueel behandeling waar nodig, vergemakkelijkt het meten van cariëstoename en laat toe te vergelijken met andere studies die de preventieve maatregelen bij hoogrisico patiënten bestuderen. Het protocol slaagt er wel niet in om het ontstaan van nieuwe letsels in alle gevallen te voorkomen, maar lijkt wel verantwoordelijk te zijn voor het wegvallen van socio-economische verschillen in cariëstoename gedurende de duurtijd van de studie. Het type van restauratie (amalgaam of composiet), noch het aantal preventieve onderzoeken lijken een invloed te hebben op de latere cariëstoename. Hiermee zijn de voorwaarden gecreëerd voor een soort standaard studiepopulatie, die zich leent tot het onderzoeken van de invloed van onderliggend persoonlijk gedrag of speci ek sociaal gestuurd gedrag op de cariësgevoeligheid. Besluit over de cariëstoename bij kinderen die een hoogcariës risico kennen: % Spijts een volledige deskundige tandheelkundige behandeling die ieder kind kreeg gedurende de gehele testperiode, is er een toename van nieuwe cariësletsels bij de overgrote meerderheid van de kinderen (89%). % 45% van de kinderen vertoonde al tenminste één nieuw cariësletsel na één jaar. % De cariëstoename bleef gestadig stijgen gedurende de vijf jaar van deze test, resulterend in een cariëstoename op gemiddeld 4,5 tanden of op gemiddeld 6,9 tandvlakken. % Kinderen die ouder waren in deze studie (variatie van 6 tot 10 jaar) deden een hogere cariëstoename dan kinderen met een jongere leeftijd.


% Het aantal cariësletsels bij aanvang bepaalde eveneens de ernst van de cariëstoename, hoe meer letsels bij aanvang hoe sterker de cariëstoename. % De frequentie van het dagelijks tandenpoetsen bepaalde eveneens de cariëstoename. Tweemaal/ daags gaf minder letsels. % Socio-demogra sche eigenschappen van deze kinderen hadden geen invloed op de cariëstoename.

Het komt er dus op aan kinderen met een hoogcariës risico zo snel mogelijk in de behandelstoel te krijgen. Hoe jonger hoe beter. Indien deze benadering niet mogelijk is langs een gewone praktijkomgeving mag men niet aarzelen het kind door te sturen voor een gespecialiseerde aanpak. Uitstel voor verzorging betekent meer problemen vergaren voor later.

171

Tandheelkundige Tijdingen 39(3) PERSONALIA

Familiaal nieuws

Welkom aan de pasgeborenen, pro ciat aan ouders en familieleden 12/06/2011 29/06/2011 02/07/2011

Abel, kleinzoon van professor Paul LAMBRECHTS en achterkleinzoon van LUTV-bestuurslid Jos LAMBRECHTS Suzanne, kleindochter van collega Eliane BELGRADO Jade, kleindochter van professor Paul LAMBRECHTS en achterkleindochter van LUTVbestuurslid Jos LAMBRECHTS

Onze oprechte deelneming aan de familie van de overledenen 12/06/2011 16/06/2011 17/06/2011 28/06/2011 29/06/2011 30/06/2011 16/07/2011 22/07/2011 21/08/2011

172

De Heer Marc Schepers, broer van professor Evert SCHEPERS De Heer Jan Gerits, schoonvader van professor Evert SCHEPERS De Heer Elie Madrid, vader van collega Yves MADRID Mevrouw Lya Van Der Hauwaert, weduwe van professor BONTE en vader van collega Bernard BONTE Professor emeritus dr. Jozef JOOSSENS De Heer Mon Govaerts, vader van collegae Bruno en Griet GOVAERTS en schoonvader van collega Christine GILLEMAN Mevrouw Jeanne Nevelsteen, schoonmoeder van collega Patrick GEMELS De Heer Gust Jacobs, vader van collega Greet JACOBS, schoonvader van collega Ludo COELST en grootvader van collega Bram COELST De Heer Florent Robeyns, gewezen pedel prekliniek tandheelkunde


Interview met Prof. Dr. Frans Vinckier Bij het begin van het nieuwe academiejaar in oktober gaat Professor Vinckier met pensioen. Gelet op zijn lange loopbaan op de dienst tandheelkunde en vooral zijn belangrijke inzet en de vele realisaties doorheen de voorbije jaren, vroeg de redactie een gesprek. Hoofddoel was met de betrokkene even terug te blikken op meer dan 40 jaar op de dienst tandheelkunde. Aan de hand van een aantal vragen werden de meest belangrijke feiten en gebeurtenissen in het beroepsleven van professor Vinckier overlopen.

Professor Vinckier opent de plechtige promotie van tandheelkunde in de promotiezaal van de universiteit

Na je opleiding tandheelkunde ben je gestart met de specialistische opleiding stomatologie en maxillo-faciale heelkunde. Naar het einde van deze opleiding werd je benaderd met de vraag om in onze kliniek en ook in onze school te blijven werken. Wat waren voor jou de voornaamste motieven om op dit voorstel in te gaan. Het was wijlen professor De Bondt die me aanbood om op de dienst tandheelkunde te blijven werken, meer bepaald naast Dr. E. Goffart die om gezondheidsredenen hulp nodig had voor zijn klinische taken. Ik moest een keuze maken, ofwel deze betrekking

aannemen, ofwel me toeleggen op de uitbouw van een private praktijk in Kortrijk. Mijn keuze viel op Leuven omdat ik het werk goed kende en vooral omdat ik het graag deed. Maar ik moet ook toegeven dat de voorwaarden voor deze aanstelling in het U. Z. goed waren. Er moest dus niet lang getwijfeld worden en daarom nam ik dit aanbod aan. Negatief aan deze beginperiode was het gebrek aan een duidelijk pro el van mijn taken. Ik zou werken op conserverende tandheelkunde en niet meer op stomato wat ook betekende dat ik mijn chirurgische vaardigheden niet kon blijven aanwenden en dat ik mijn klinisch werk moest aanpassen. 173


Professor Vinickier opent het nieuwe lokaal van het centrum voor zelfstudie en vaardigheidstaining

Tijdens de opleiding stomatologie toonde je belangstelling voor patiënten met speciale problemen zoals KHPR¿OLHPHQWDOHUHWDUGDWLHIRFDOHLQIHFWLHVHQWUDQVplantatiepatiënten. Wat bracht je op het idee of wat waren de redenen om die weg op te gaan. Je hebt nadien heel wat verantwoordelijkheden op je schouders genomen. Wat zijn de meest aangename ervaringen uit die tijd waardoor je steeds meer verantwoordelijkheden bleef aanvaarden? Tijdens mijn opleiding op de afdeling stomatologie werden een aantal patiënten gezien en behandeld die speciale medische problemen vertoonden. Onder hen was er de groep hemo liepatiënten die speciaal opgevolgd werd door wijlen Dr. Lefèvre, stomatoloog en deeltijds stafmedewerker. Hij leerde me deze groep mensen te behandelen met de mogelijkheden die toen in die jaren voorhanden waren. Ik was zeer geïnteresseerd en ik heb me door de jaren heen in die medische problematiek ingewerkt. Toen ik enkele tijd nadien op conserverende tandheelkunde ging werken kreeg ik deze opdracht mee, want deze patiënten hadden ook tandheelkundige zorgen nodig. Ik zocht voor deze taken ook informatie en steun bij 174

de dienst bloedstolling en vaatziekten onder leiding van prof. dr. M. Verstraeten en prof. dr. J. Vermylen op de dienst inwendige ziekten. Zij deden baanbrekend werk voor deze patiënten en zij hebben in die periode als eerste een multidisciplinaire wekelijkse raadpleging ingericht waar een groep van specialisten uit alle afdelingen samenkwam om over iedere patiënt zijn mening te geven en een behandeling voor te stellen. Voor die tijd was dit iets nieuws. Verschillende specialisten rond een probleempatiënt. Jaarlijks zagen we 300 patiënten komende van overal in België zelfs uit het Waalse landsgedeelte. Toen men in het U.Z. zag dat deze aanpak mooie resultaten opleverden en patiënten met een complexe pathologie toch konden geholpen worden, hebben andere diensten ook hun patiënten gestuurd. De dienst hematologie had eveneens nood aan een multidisciplinaire inbreng aangezien hun leukemiepatiënten en later transplantatiepatiënten enkel verder konden dankzij een gespecialiseerde aanpak van meerdere diensten. Gelijktijdig kwam de dienst cardiologie ook met een gelijkaardig voorstel. Ook pediatrie deed beroep op ons voor de kinderen met ontwikkelingsstoornissen. Een belangrijk aspect van deze evolutie is het feit dat


een globale tandzorg voor deze patiënten vaak maar mogelijk is indien dit kan gebeuren onder algemene narcose en zo ontwikkelde de afdeling narco. Ik kreeg aanvankelijk één halve dag de operatiezaal ter beschikking, later werd dat uitgebreid tot twee halve dagen. Aanvankelijk behandelden we 70 patiënten per jaar, daarna werden dat er 300 en nu staan we aan 1200 patiënten per jaar. Belangrijk bij tandheelkundige zorgen onder algemene narcose is de samenwerking met de anesthesisten.

doen onder controle van de vitale parameters en met een anesthesist in stand by. Wij zijn dus vrij ver gegaan in dit initiatief maar we hebben ons voortdurend gedifferentieerd aan de nieuwe mogelijkheden wanneer deze zich aanboden. Belangrijk bleef het overleg dat alles in juiste banen leidde. Soms is de behandeling onder anesthesie niet mogelijk omwille van een hoog risico. We hebben echter nooit een dodelijk accident gekend en daarover ben ik zeer tevreden.

Na verloop van jaren werd jouw afdeling de afdeling voor de tandheelkunde voor patiënten met medische problemen. Je werd vaak de schakel tussen tandheelkunde en de rest van het ziekenhuis. Was je medische kennis de belangrijkste reden of speelden nog andere elementen mee in dit succes?

Professor Vinckier in gesprek met professor M. Casteels, vice-rector biomedische wetenschappen

Samenwerking betekent veel overleg met vooreerst het aanbrengen van een eigen voorstel en ten slotte het aanvaarden van het behandelingsplan van de gehele groep. Ik heb al die tijd genoten van een goede samenwerking, deels door de vriendschap die ik had met het diensthoofd, professor Vandermeersch, maar ook door een juiste aanpak waarbij wij alles mooi planden zodat de anesthesisten op tijd de juiste beslissing konden nemen. Narco groeide uit tot een belangrijk deel binnen de eigen discipline anesthesie. Narcodontie is voor de dienst anesthesiologie belangrijk, omdat wij veel kinderen behandelen. Een groot deel van deze kinderen hebben een complexe medische pathologie, wat meer expertise van de anesthesist vereist. In een volgende stap werd de behandeling onder lachgas en intraveneuze sedatie geïntroduceerd. De behandeling onder lachgassedatie gebeurde door de tandarts zelf. Hier heeft collega Christine Vergalle de leiding genomen. Met deze techniek worden een 400-tal moeilijk behandelbare kinderen jaarlijks geholpen. Voor de cardiale patiënten en patiënten met complexe medische pathologie die onder lokale verdoving in het operatiekwartier worden behandeld, bestaat nu de mogelijkheid dit te

Mijn medische vorming en mijn opleiding in de stomatologie hebben dit zeker in hand gewerkt. Zoals ook al eerder gezegd evolueerde de samenwerking binnen het U.Z. De multidisciplinaire raadplegingen kwamen meer en meer voor, vooral daar waar de pathologie een gemeenschappelijk aanpak noodzakelijk maakte in het voordeel van de behandeling. Gelet op mijn samenwerking met de dienst bloedstolling en vaatziekten is het te begrijpen dat dit werkterrein stilaan uitbreidde. Gezien de goede verstandhouding ontstond veel begrip voor ieders problemen en in vele gevallen leidde dit ook tot intercollegiale vriendschap. Zo werd ik ook in de medische raad opgenomen, een functie die ik 12 jaar heb waargenomen. Tijdens de vergaderingen zag ik vele collegae terug die mij hun patiënten gestuurd hadden. Dit alles maakte de samenwerking nog beter.

De kindertandheelkunde kreeg in onze kliniek een nieuwe look, ze werd sterk uitgebreid. Van zeer ver stuurden de tandartsen hun probleempatiëntjes. Ik heb altijd graag kinderen verzorgd. Het was ook mijn eerste facultaire opdracht. Een speci eke kliniek voor pedodontie moest uitgebouwd worden. Patiëntjes waren er voldoende en de uitbouw van een pedokliniek was dus mogelijk. Het was mijn overtuiging dat iedereen die tandheelkunde studeerde een basisopleiding moest krijgen in de kindertandheelkunde. De meeste studenten tandheelkunde worden later algemeen practicus, ze worden voor vele gezinnen een familietandarts en in die functie moeten ze ook de kinderen kunnen verzorgen. Een basisopleiding 175


pedo moet bijgevolg aan iedere tandarts meegegeven worden. Daarnaast moet iedere student voldoende klinische behandelingen zelf kunnen doen, omdat de opleiding maar zin heeft indien de theoretische kennis nadien in een klinische handeling kan omgezet worden. Opvallend is dat de best opgeleiden, mij later de meeste patiëntjes doorverwijzen. Een specialistische aanpak is noodzakelijk voor de complexe aandoeningen zoals patiëntjes met ontwikkelingsstoornissen, met ernstige medische problemen, met ernstige psychische stoornissen en met complexe traumatologie. Er is dus wel degelijk nood aan een tweede zorglijn in de pedodontie en soms zelfs een derde lijn. De meerwaarde hiervan is dat het kind een oplossing en verzorging krijgt die het in de eerste lijn niet kan krijgen. We hebben veel geïnvesteerd in de uitbouw van de pedodontie. Bij onze noorderburen gingen we vaak op cursus, we legden contacten met bekende collegae in dit domein en dat liet ons toe inspiratie en ervaring te vergaren voor onze eigen plannen. Tot slot hebben we in de loop der jaren zeer vaak cursussen georganiseerd over pedodontie en over meerdere deelproblemen die de practici vaak tegenkomen. Voornamelijk de traumatologie van het gebit kreeg in onze kliniek een brede aandacht en heel wat informatie werd in een boek gepubliceerd.

heel jong leren omgaan met veel werk. Belangrijk is dat je niet zenuwachtig wordt bij het zien van de omvang van de dagdagelijkse taken, stress moet altijd vermeden worden. Stress gaat natuurlijk verminderen naarmate kennis en ervaring toenemen. Daarnaast moet je een ritme aanleren om steeds verder te werken waarbij je voldoende ontspannen blijft om de nodige aandacht en concentratie over te houden bij het werk dat je doet. Je moet je in je werk niet laten a eiden, je moet steeds bij de zaak blijven en dat laat je toe om ’s avonds tevreden terug te blikken op het gedane werk. Langzaam aan leer je zo omgaan met veel werk. Ik vermoed dat mijn opvoeding thuis daar veel heeft toe bijgedragen. Natuurlijk moet je ook over een goede fysieke conditie beschikken om het vol te houden. Tenslotte is het belangrijk dat je de nodige ondersteuning krijgt in het werk. Verder moet je de mensen die je helpen blijven begeleiden, inspireren en vooral waarderen.

Ook op het vlak van de preventie bleef je actief. Wat heeft jou hiertoe aangezet? Preventie behoorde eveneens tot mijn eerste lesopdrachten. Het is ook logisch dat dit werd uitgebouwd want preventie is essentieel in de tandheelkunde. Daarmee begint alle verzorging en zonder preventie haal je het niet. Vullingen plaatsen bijvoorbeeld zonder preventie is nutteloos. Eigenlijk moet preventie eerst komen en op een gepaste wijze doorgevoerd worden. Onze afdeling heeft daar ernstig werk geleverd en collega Declerck heeft op mijn aanwijzen dit verder uitgebouwd met belangrijke epidemiologische studies in ons land, in samenwerking met de universiteit van Gent en de beroepsvereniging het V.V.T.

Welke waren jouw sterke kanten wanneer het weer eens begon druk te worden? Hoe bracht je het allemaal voor elkaar? Het vele werk heeft me nooit afgeschrikt. Al heel vroeg moest ik thuis als kind een belangrijk aantal taken uitvoeren op de boerderij van mijn grootouders. Ik heb dus 176

Professor Vinckier tijdens een van zijn talrijke cursussen

Op die manier ontstaat een band die het allemaal veel gemakkelijker maakt, omdat je in vertrouwen taken kan doorgeven. In Leuven op de dienst tandheelkunde was dat niet anders. Er was zeer veel werk maar dat stootte me niet af. Ik heb veel ondersteuning gekregen en die hulp heb ik zo goed mogelijk uitgebouwd. Op dit ogenblik kijk ik met tevredenheid terug op het gedane werk en ben ik blij en tevreden met de uitbouw van de afdeling. Op kindertandheelkunde en de bijzondere tandheelkunde werken nu professor D. Declerck, de collega’s Christine Vergalle, Veronique Verhaeghe, Jan Wyatt. En als deeltijdse medewerkers Ludo Coelst, Yolande Gullentops, Griet Vansteenkiste, Geertje Van Gorp en Jasmin Verschueren. Ieder heeft zijn eigen taak en bevoegdheden. Daarbij zijn gemiddeld drie tot vier studenten in de Ma na Ma opleiding aanwezig.


Daarnaast werd ik in 2001 gevraagd de verantwoordelijkheid van de kliniek op te nemen. Dit is geen gemakkelijke beslissing geworden want ik voelde me bijzonder tevreden in de bestaande opdrachten. Diensthoofd worden was niet mijn prioriteit. Maar de vraag werd dringender en onze gesprekken kwamen tot een aanvaardbare oplossing. Ik denk dat we een aantal problemen op de juiste manier hebben aangepakt. We zijn gestart met de ombouw van de bestaande kliniek. Hierbij werd het concept van tandheelkundige zalen vervangen door individuele, volledig uitgeruste tandheelkundige kabinetten. De ombouw werd in 2005 voltooid. Ook de radiologie werd volledig omgebouwd en de cone beam CT-scan werd ingevoerd. Ook structureel werden heel wat veranderingen doorgevoerd in de organisatie. De administratie – hoofdverpleger – administratief manager – werden direct betrokken in het uitwerken van de organisatie van de dienst. Het callcenter werd ingevoerd.

vaardigheidstraining met alle moderne hulpmiddelen. Sommige oud-studenten hebben me verteld dat ze in die gloednieuwe omstandigheden nog opnieuw aan de studies wilden beginnen. Dat hoeft uiteraard niet want tijdens de permanente vorming staan deze installaties ook voor hen ter beschikking. Finaal is het ons gelukt de departementale structuur op tandheelkunde te behouden en dit was niet eenvoudig in het kader van de grote veranderingen binnen de universiteit.

Je gehele loopbaan door ben je altijd veel moeite blijven doen voor een grote groep patiënten die meestal om velerlei redenen bij anderen niet konden geholpen worden. Hoe verklaar je dit? Ik vermoed dat het te danken is aan een sociale instelling die ik van thuis heb meegekregen, deels langs hun opvoeding en deels wellicht ook langs het genetisch materiaal. Ik ben beursstudent geweest in het lager en middelbaar onderwijs (fonds der meest begaafden). Ook aan de universiteit was ik beursstudent, daar mijn vader als zelfstandige reeds op pensioen was. Ik heb dus van de samenleving veel gekregen en ik voelde aan dat ik op mijn beurt iets moest terugdoen, vooral aan hen die in het leven ontbering en ongeluk kenden. Maar wellicht heeft het voorbeeld van mijn moeder en ook van mijn grootmoeder, die beiden zeer sociaal waren, hier ook iets aan gedaan. Grootmoeder heeft tijdens de oorlog heel veel mensen geholpen wanneer ze in de problemen zaten. Sommigen werden in dit con ict ernstig gekwetst en kwamen gehandicapt uit de oorlog. Toen grootmoeder begraven werd stond de kerk vol met rolstoelen. Het maakte op mij een diepe indruk.

Professor Vinckier en zijn administratieve taken naast de patiëntenzorg

In 2003 werd opnieuw gevraagd een nieuwe taak erbij te nemen nl. het departement. Weer was dit een moeilijke keuze want niet alle omstandigheden waren gunstig om als voorzitter aan te treden. Ik heb besloten dit zoveel mogelijk uit te bouwen in samenspraak met mijn collegae. Er werd een actief bureau opgericht dat meer overleg toeliet. Er werd een ernstige inspanning gedaan om de onderlinge samenwerking te bevorderen en bepaalde noodzakelijke veranderingen werden doorgevoerd. De prekliniek kreeg een zeer mooie uitbreiding, met een nieuw centrum voor

Professor Vinckier tijdens het onderhoud met de redactie

177


Wat gaf je het meeste plezier in het werk? De opleiding, speciaal die van mijn assistenten, omdat je daar elke dag zeer nauw mee samenwerkt. Deze samenwerking heeft veel vriendschap gecreëerd. In moeilijke omstandigheden zelf de leiding mogen nemen, om tot een goede oplossing te komen. Het werk goed doen en patiënten verder helpen op een niveau waar anderen het niet konden doen omdat jezelf in een specialistische omgeving kon handelen. Op die manier hebben we de tandheelkundige zorg een stuk vooruit gebracht.

Wat zou je de jonge collegae meegeven als leidraad of spreuk om succesvol door het beroep te gaan? Je moet altijd je best doen om met jouw collegae goed te kunnen samenwerken. Dit levert veel steun op en dat is belangrijk in het beroepsleven. Je moet in het beroep altijd beschikken over een uitgebreide toegepaste kennis. Afgestudeerden weten zeer veel, ze hebben een uitgebreide theoretische kennis maar vaak missen ze nog de praktische kennis. Je moet altijd trachten in jouw gezin het evenwicht te bewaren. De familie moet ook gelukkig blijven, zelfs met een drukke beroepsactiviteit.

Professor Vinckier tijdens het apolloniabanket samen met zijn jaargenoten ter gelegenheid van hun 30 jaar diploma

178

Tandheelkundige Tijdingen 39(3) AGENDA

Wat voorbij is Sportdag – 27 april 2011 te Gent!

Na de succesvolle interuniversitaire Sportdag van 2009, waar onze studenten onze Gentse collega’s voor de derde maal versloegen, kwam er vanzelfsprekend een uitnodiging om dit sportieve treffen nog eens opnieuw te organiseren te Gent, in 2011. De actieve bestuursploeg van Apollonia, waaronder het sportteam, en ook het bestuur van de LUTV hadden dus reeds vanaf het begin van het academiejaar intensief contact met de studentenvereniging uit Gent (Dentalia) en de staf van de Vakgroep Tandheelkunde aldaar, om de organisatie in goede banen te leiden. En dat lukte zeer goed, vooral door de uitwisseling tussen de studentenverenigingen met zelfs enkele bezoekjes ter plaatse! De LUTV, die normalerwijze voor enkele tombolaprijzen, een goede omkadering met feestelijke receptie en een etentje voor het winnende jaar zorgt, kon ditmaal dat budget voorzien voor het vervoer van onze studenten naar Gent, de Blaarmeersen. Groot maar aangenaam was onze verassing toen niet minder dan

220 deelnemers werden aangemeld, er waren dus 4 bussen nodig! Naar goede gewoonte vertrokken we onder stralend “zomerweer”, op het Sint-Jacobsplein. Na een vlotte rit (niet te veel le in Zaventem gelukkig), kwamen we op tijd aan op het uitgebreide sportterrein even buiten Gent. We werden hartelijk ontvangen: alles was tot in de puntjes voorbereid. Er werden gelegenheids T-shirts uitgedeeld om de kampende sporters goed te kunnen onderscheiden, en ieder kon starten met zijn reeds op voorhand gemaakte keuze-sporten. Die waren zeer divers: naast estafetten lopen, voetbal, touwtrekken en zaklopen, was dit jaar ook een echte duatlon in de competitie gebracht: één deelnemer voor een zwemproef in het toch nog ijskoude water van de Blaarmeersen, gevolgd door een teamgenoot die een heel ruime loop-toer (2,7 km) rond die plassen diende af te ronden… Naast de competitiesporten (voetbal, basketbal, 4 x 100 m,..) waren er ook recreatieve activiteiten: mini-golf, teambuilding, tennis, een foto-zoektocht ...

179


Bij de loopproeven bleken onze Leuvense studenten toch nog net iets sterker dan hun Gentse collega’s, terwijl ze bij het voetballen de duimen moesten leggen met 3-1. De duatlon bleek een zeer spannende proef: een quasi-professionele zwemster uit Gent klopte met vlag en wimpel onze Leuvense deelnemers (waaronder Joe Merheb van Paro), zodat onze lopers met een serieuze achterstand aan de lange toer moesten beginnen… Maar de ervaring en training van een triatlon atleet als Jan Meeus en ook de loopkunst van Karel Sabbe (1ste master) zorgden ervoor dat de twee eerste plaatsen toch naar Leuven gingen! Na deze actieve proeven voor de competitie, werden dan – een nieuwigheid – nog een aantal studentikoze kampen gehouden: kruiwagen lopen, een bierestafette, een snelheidsproef – combinatie van rondjesdraaien en een glas leegdrinken –. “Cantuswedstrijden” die geïmplementeerd werden in de Sportdag – een nieuwigheid maar zeer verhelderend… Na de geleverde inspanningen wachtte een aangename receptie en nadien een goed georganiseerde

180

en ruim gediversi eerde barbecue – iedereen genoot, mede door de honger natuurlijk en het prachtige weer. Er werd wat getalmd met het voorlezen van de de nitieve over-all uitslag, misschien begrijpelijk want weeral had Leuven de interuniversitaire competitie gewonnen, zelfs met inclusie van de “nieuwe” proeven…! De vriendschapsbanden zowel bij studenten als staf werden aangehaald, en met een voldaan gevoel vond (bijna) iedereen tegen 21.30 u. de weg naar de bussen terug. Na een “zeer rustige” rit (er waren er al velen die een dutje konden gebruiken…) kwamen we rond 23 uur in Leuven aan, waarna het overwinningsfeest werd verdergezet dankzij een gratis vat van Apollonia. Het was weerom een jne namiddag: plezierig, gezond, prachtig weer en sociaal stimulerend. Heel wat eigenschappen die we terugvinden in de werking van zowel Apollonia als de LUTV…. en dus voor herhaling vatbaar ! ADL


Fulltimeweekend – Afscheidsfeest Philippe Van Camp

De laatste loodjes wegen het zwaarst. Dit is ook het geval voor onze laatstejaarsstudenten tandheelkunde. Maar er bestaat toch een verschil al naargelang de groep waarin je als laatstejaars wordt ingedeeld. In het laatste jaar zijn er altijd twee groepen, een stage- en een kliniekgroep. Beide groepen hebben een ander uurrooster, zij het met hetzelfde programma. Zij die in de tweede helft van het jaar behoren tot de kliniekgroep hebben het bijzonder zwaar in de laatste weken van het 2e masterjaar THK. Want dit betekent dat zij nog kliniek hebben in de voormiddag, lessen in de namiddag en natuurlijk nog examens helemaal op het einde van het jaar. Deze studenten kregen een zeer zwaar einde opgelegd: van 14 tot 24 juni kregen zij de fameuze stationsproef voorgeschoteld én 4 examens zònder een blokweek. De andere studenten, de ‘stagegroep’, hadden hele dagen kliniek en geen examens meer. Ze hadden deze al in januari afgelegd.

Niettemin stond er op het eind van dit traject ontspanning op het programma, het FULLTIMEWEEKEND genaamd. Dit in navolging van het halftime weekend tijdens het derde jaar. Dit weekend, georganiseerd door 2e master Rutger Dhondt, vond plaats in het dorpje Hotton, vlak bij Durbuy. Bedoeling was om er met het jaar een plezant, gezellig en ontspannend verblijf van te maken in de Ardennen. Ondanks de tamelijk late organisatie, konden toch nog 32 mensen een gaatje vinden in hun agenda. Het weekend begon vanaf vrijdagavond. De studenten kwamen van thuis uit, van Leuven, of zelfs van in Brugge (waar de laatste groep stage liep). Het avondmaal bestond uit hot dogs, voor studenten ideaal. Al snel ontstond er een gezellig feestje dat nog tot de vroege uurtjes duurde. De volgende morgen was er een stevig ontbijt met spek en eieren. Deze hartige maaltijd was nodig voor de activiteit van de dag: kayakken of ‘adventure’.

Hotton is een gemeente in de Provincie Luxemburg in de Belgische Ardennen. De gemeente bevindt zich op 12 km van Marche-en-Famenne en telt ruim 5000 inwoners. Hotton is eveneens de naam van de in zomer zeer drukke hoofdplaats van de gemeente. De rivier de Ourthe snijdt dit dorp in tweeën. Midden in het centrum is er een grote brug over de rivier. In de rivier ligt een eiland, “l’île de l’Oneux”.

181


Gezien de omstandigheden (op sommige plaatsen maar 10 cm water in de rivier), werd het kayakken toch een zware opgave. Zeker als je weet dat het parcours een afstand van 14 km bedroeg! Eindelijk terug aangekomen, werd de BBQ aangestoken. Dat smaakte allen. Er kwam weer een feestje op gang waarop iedereen zich kon uitleven. De volgende dag was iedereen toch wat vermoeid door de zware examens, stages, stationsproef, … zodat de meesten besloten om deze zondag rustig bij het zwembad te spenderen. Ideaal, zeker gezien het fantastische weer. Vermoeid maar voldaan vertrokken we zondagavond naar Leuven of naar huis, want de volgende dag zou het reeds het afscheidsdiner zijn waarvoor we natuurlijk weer paraat moesten staan! Dit afscheidsdiner vond plaats in het Groot Begijnhof. Dankzij de goede samenwerking tussen Prof. De Laat,

voorzitter van het LUTV en het presidium van de laatstejaars, kon het afscheidsdiner plaatsgrijpen in het meest vermaarde academisch restaurant van Leuven, nl. de Faculty Club. Daar waar ditzelfde afscheidsdiner verleden jaar plaats greep op de koudste junidag werd het dit jaar één van de warmste dagen van de zomer 2011. Daardoor kon het aperitief ook buiten doorgaan in de binnentuin. Gelukkig waren de nodige schaduwplekken door parasols voorzien zoniet zouden onze vermoeide studenten het lastig gehad hebben. Allen genoten van een hapje en een drankje terwijl de groep aangroeide met professoren en stafmedewerkers. Rond 19.00 u. kwam de chef ons vertellen dat de tafels gedekt waren, dat de kok klaar was en dat we binnen mochten gaan. In de prachtige In rmeriezaal was alles klaargemaakt om het laatste feestelijk avondmaal van en met de studenten in majeur te laten verlopen.

Tijdens de receptie in de binnentuin van de Faculty Club

182


Het menu mocht er ook zijn want de chef voorzag het allemaal iets feestelijker dan wat een student normalerwijze als alledaagse maaltijd gebruikt. Hier een bloemlezing uit dit feestmenu: Eerste gang: Salade van jne boontjes en groene aspergetips met gerookte forel, mini-tomaat, tuinkruiden en mierikswortel. Tweede gang: Biefstukje van de lamsbout met gefruite polenta en tomaat met mozzarella en basilicum. Sausje van porto en rozemarijnbloemen. Derde gang: Krokant zanddeegje met compote van rabarber, verse aardbeien, vanilleroomijs en coulis van rood fruit. En tenslotte: Kof e of thee vergezeld van huisgemaakte zoetjes. Na de tweede gang bracht professor Yudhira met aangepaste dia’s een mooi overzicht van de werkzaamheden van de LUTV. Het lidmaatschap van deze oud-studentenvereniging werd sterk aanbevolen. De beelden waren overtuigend en het jaarprogramma vertoonde enkele interessante kenmerken, in feite voor ieder wat wils. De studenten toonden daarna dat zij hun humor zeker nog niet verloren hadden gedurende dit lastige jaareinde. Aan de hand van enkele lmfragmenten over de tandheelkunde werd het duidelijk dat inspanning en ontspanning nog vaak bij hen zouden afgewisseld worden. Na van dit alles genoten te hebben was de tijd al ink opgeschoten en het late uur zette de professoren er toe aan om huiswaarts te keren. Het is een ongeschreven wet dat de jeugd op zulke feesten het langer moet volhouden en dat zij de deuren achter zich zullen sluiten. De meesten onder hen gingen nostalgisch nog een feestje vieren in de Cuythoek. Het stamcafé van de tandheelkunde in Leuven. Ook hier diende een afscheid gevierd te worden na die memorabele vijf jaren in de Kapucijnenvoer. Iedereen amuseerde zich goed, maar tegen 3u was het beste er toch af en liep het café leeg. Enkele dapperen gingen nog verder stappen naar de Oude Markt, maar voor de meesten was dat het slot van de avond. Iedereen sliep goed uit, want 2 dagen later werden we alweer verwacht. Voor de promotie dit keer! De laatste periode van de 2e master THK was zwaar en vermoeiend, maar gaf na a oop wel een goed gevoel. Het gevoel iets behaald te hebben, iets tot een goed einde gebracht te hebben. Het was een tijd die we nooit meer zullen vergeten. 183


Verschillende opnamen tijdens het diner in de Faculty Club. Professor De Laat huldigt de praeses, Lies Meynen en Philippe Van Camp voor hun inzet tijdens het laatste jaar.

184


Wat nog komen moet Najaarsvergadering – 26 november 2011 Centraal auditorium Gasthuisberg (Onderwijs&Navorsing1, campus Gasthuisberg)

X

,QVFKULMYLQJHQHQRQWKDDONRIÀH

9.00 u

Omgaan met getraumatiseerde kinderen

Prof. Peter Adriaenssens (Kliniekhoofd Kinder- en jeugdpsychiatrie UPC/K.U.Leuven)

Een tandheelkundige behandeling bij kinderen wordt des te moeilijker wanneer het patiëntje in het verleden een fysisch of psychosociaal trauma heeft ondergaan. Het noodzakelijke vertrouwen in de behandelaar en de nodige overgave om te laten werken in de orofaciale streek worden sterk op de proef gesteld. Vanuit zijn ervaring als kinderpsychiater helpt de spreker ons opmerkzaam te zijn en eventuele problemen te onderkennen. Er worden middelen en technieken aangereikt om een goede patiënt-tandarts relatie te bevorderen. 9.45 u

Mondgezondheid van Vlaamse kinderen: moeten we ons zorgen maken?

Prof. Dominique Declerck (Conserverende Tandheelkunde UZ/K.U.Leuven)

Een gaaf en regelmatig verzorgd melkgebit vormt de beste garantie voor een goede mondgezondheid, ook op latere leeftijd. Terecht krijgen preventieve maatregelen dan ook extra aandacht, vooral bij kinderen. Ondanks verschillende initiatieven blijkt een deel van de bevolking niet te genieten van deze gezondheid bevorderende acties en wordt de tandarts (nog te) vaak geconfronteerd met ernstig aangetaste gebitssituaties bij erg jonge kinderen. In deze bijdrage wordt een schets gebracht van de mondgezondheidssituatie van jonge Vlaamse kinderen, worden relevante gedragingen (mondhygiëne, voeding, tandartsbezoek, …) onder de loupe genomen en worden initiatieven om op structurele wijze het probleem aan te pakken toegelicht. 10.30 u

Pauze

11.00 u

Inhalation sedation: pharmacology, patient selection and monitoring

Prof. Richard Welbury (Univ of Glasgow, UK)

The lecture will cover the chemistry and pharmacology of nitrous oxide/oxygen sedation before considering toxicology and the risks of exposure. The indications / contraindications, patient selection and preparation will be discussed prior to administration techniques and patient monitoring including scavenging. Finally adverse events during inhalation sedation will be addressed. 12.30 u

Lunch

13.45 u

Prijs Prof. J. De Bondt

14.00 u

“Ik heb iets aan mijn hart …”

Prof. Johan Vanhaecke (Kliniekhoofd Cardiologie UZ Leuven)

Een overzicht van recente ontwikkelingen in de aanpak van de meest voorkomende hartziekten (coronaire pathologie, klepproblemen, ritmestoornissen, hartfalen), met nadruk op aspecten die voor tandheelkundigen van belang zijn. 14.45u

De cardiale patiënt in de tandartspraktijk

Prof. Frans Vinckier (Dept. Tandheelkunde UZ/K.U.Leuven)

In deze voordracht willen wij nagaan welke voorzorgsmaatregelen moeten genomen worden bij behandelen van cardiale patiënten. In hoeverre zal men zijn behandelingsplanning moeten aanpassen en welke patiënten worden beter in ziekenhuismilieu behandeld? 15.30 u

Pauze

15.40 u

Academische viering emeritaat Prof. F. Vinckier

16.30-17.30 u Receptie 185


LUTV-reis 2012: Ecuador en de Galapagos-eilanden

Er werd lang over nagedacht, veel over gesproken en naar gevraagd en… nu is het zover: de reisplannen voor de nieuwe LUTV-reis 2012 kregen vaste vorm! We trekken, terug in twee groepen, naar Ecuador en de Galapagos-eilanden gedurende een 15-daags programma. Het volledige programma vindt u op de website (www.lutv.be), alsook het inschrijvingsformulier en een serie foto’s om u te doen watertanden. De eerste groep (begeleiding Jaak Vandersanden en Toon De Laat) vertrekt op 03/11/2012 en de tweede groep (begeleiding Guido Vanherle) op 10/11/2012. Gezien er slechts 36 plaatsen zijn per groep, is vlug inschrijven de boodschap! PRAKTISCHE INFO Prijs per persoon (op basis van een tweepersoonskamer): 4500 euro. In deze prijs is reeds marge voorzien voor de dranken tijdens lunches en diners & voor enkele onvoorziene extra uitgaven ter plaatse.

186

Voor deze reis bevelen we u zeker een annulatieen bijstandsverzekering aan. Annulatieverzekering: 5% totale reissom. Annulatie & Reisbijstand & Bagage: 7% totale reissom. Reisbijstand & Bagage (zonder annulatie): 90 euro per pers. Indien gewenst, kan het reisbureau hierover meer informatie verschaffen. FORMALITEITEN Internationaal paspoort met geldigheid van minimum 6 maanden na afreis. BETALING Voorschot: 1500 euro ter bevestiging van inschrijving voor 21 oktober 2011. Saldo vervaldatum: 15/08/2012 Met praktische vragen kun je bij Ria Alaerts op het LUTV-secretariaat terecht (elke voormiddag behalve vrijdag – 016/332472) of per email [email protected]

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN

Recommend Documents