LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN. Jaargang 36 (1) Lentenummer 2008

Tandheelkundige Tijdingen • Driemaandelijks tijdschrift • Lentenummer • v.u. Guido Vanherle, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven • P708252. P.B. 2/613 Afgiftekantoor 3000 Leuven Mail

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING

TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN 40

Jaargang 36 (1) Lentenummer 2008

Tandheelkundige Tijdingen 36(1)

INHOUD

Voorzitter Prof. A. De Laat (Keerbergen) Erevoorzitter Prof. G. Vanherle (Leuven) Ondervoorzitter Dhr. J. Lambrechts (Diest) Dhr. G. Bosselaers (Mechelen) Dhr. J. Vandersanden (Bilzen) Schatbewaarder Prof. E. Wierinck (Sint-Truiden) Adj. Schatbewaarder Mevr. B. Lenaerts (Antwerpen) Alumniafgevaardigde Prof. T. Yudhira (Heverlee) Cultureel raadgever Lector F. Deryckere (Oostende) LUTV-jongeren Mevr. C. Francx (Lebbeke) Mevr. M. Tytgat (Balen) Dhr. S. Van Dijck (Grobbendonk) Hoofdredacteur Prof. G. Vanherle Redactie Prof. A. De Laat Mevr. R. Alaerts Mevr. Y. Gullentops Dhr. E. Mortelmans Redactieraad Prof. I. Naert Prof. M. Quirynen Prof. B. Van Meerbeek Prof. G. Willems Prof. T. Yudhira

WOORD VAN DE REDACTIE

2

OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Cone Beam Computed Tomography in de Tandheelkunde Natuurlijk ouder worden Mondzorg voor de kwetsbare oudere Successful and predictable tooth bleaching in private practice 2007 Laserbleaching Enige overwegingen bij de diagnostiek en behandeling van gezonde oudere patiënten met uitneembare voorzieningen Mondzorg voor kwetsbare ouderen The effect of mechanical loading on peri-implant osteogenesis Microfocus computed tomography to study bone remodelling and bone quality around titanium implants. An in vitro and in vivo investigation Towards a macro-sequencing model for instructional multimedia programs in post graduate orthodontic training Bio-tribo corrosive wear characterisation of novel posterior resin composite restorations Mechanical determinants of bone (re)modelling around oral implants Cariës en pulpapathologie Vulmaterialen met ßuorafgave Adhesieven

3 13 15 17 19 21 22 24

25 26 28 29 31 34 36

PERSONALIA Overlijdens Benoemingen en bevorderingen Implantaten in de Pre- en Klinische studentenopleiding 2008 aan de KULeuven; een primeur voor België

45 46 49

AGENDA Wat nog komen moet Najaarsvergadering Permanente vorming KULeuven

54 55

L.U.T.V.vzw Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven Tel.: 016/33 24 72 (elke voormiddag behalve vrijdag) Fax: 013/33 24 40 Lidgeld: € 65 – Eerstejaars oud-studenten: € 32 Rekeningnummer lidgeld L.U.T.V.vzw: 001-4474907-82

1

Tandheelkundige Tijdingen 36(1)

WOORD VAN DE REDACTIE Beste Collegae, Met enige Þerheid brengt de ganse redactieploeg u het eerste nummer van Tandheelkundige Tijdingen “nieuwe stijl”! Er zijn heel wat tijd, discussies, lay-out voorstellen, herwerken van oude nummers en zo, aan voorafgegaan, maar het eindresultaat ligt nu voor. Er is een poging gedaan voor meer luchtigheid, vlottere leesbaarheid, een meer eenvoudige manier om de illustraties en tabellen te kunnen inlassen. We hebben beslist van vanaf nu ook volledig in vierkleurendruk te gaan, en bovendien de verzending te professionaliseren via de drukkerij (met de “plastieken wikkel” zoals u gemerkt heeft). Op deze manier worden en het secretariaat en vele andere hulpvaardige handen wat ontlast en vrijgemaakt voor andere taken. We zullen ook zorgen dat u in de toekomst de nummers van Tandheelkundige Tijdingen kunt blijven bewaren op een eenvoudige manier, ondanks de verandering in formaat. Laat ons gerust weten wat u vindt van deze nieuwe lay-out, en hoe we er eventueel nog verbeteringen aan kunnen aanbrengen: het is immers uw tijdschrift! Ik wil hierbij iedereen van harte danken en proÞciat wensen die van dichtbij of verderaf bij deze vernieuwing betrokken was. Het eerste nummer van deze nieuwe jaargang start met een artikel over de Cone Beam CT, een nieuwe techniek die toelaat precieze CT-beelden te maken van een bepaalde regio in de maxillo-faciale streek. Via een aantal voorbeelden worden we ingewijd in de mogelijkheden en beperkingen van deze nieuwe techniek. Het driedimensionale karakter van deze beelden biedt belangrijke nieuwe mogelijkheden in de diagnose. Daarna brengen we jullie de samenvattingen van de lezingen die gehouden werden ter gelegenheid van ons najaarscongres 2007. Interessante bijdragen over “ouder worden” en de mondzorg bij deze steeds meer belangrijke groep. Via een overzicht en korte samenvatting van de doctoraatsen master-thesissen die gedurende 2007 in onze School werden verdedigd, blijft u ook op de hoogte van het onderzoek dat hier verricht wordt, en de eventuele consequenties voor de klinische praktijk. Traditioneel krijgt u in dit nummer ook de Excerpta: een samenvattende bloemlezing over de ontwikkelingen die vooral de restauratieve tandheelkunde kende gedurende het laatste jaar, en die door de redactie voor u werden bijeengesprokkeld. Verder staan we stil bij enkele benoemingen en bevorderingen in onze School, en bij het plechtig ondertekenen van een nieuwe samenwerking tussen de School en de industrie, die het mogelijk maakt dat studenten al tijdens hun preklinische en klinische opleiding van dichtbij opgeleid worden in het plannen en gebruik van implantaten. U ziet het: weer voor iedereen wat wils. We wensen u veel leesgenot! Toon De Laat 2

Tandheelkundige Tijdingen 36(1) OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN

Cone Beam Computed Tomography (CBCT) in de tandheelkunde SoÞe Vanheusden* en Reinhilde Jacobs** * Algemeen tandarts promotie 2007, medewerker aan het Centrum voor Orale Beeldvorming, Faculteit Geneeskunde, KU Leuven ** Gewoon Hoogleraar, Centrum voor Orale Beeldvorming, Faculteit Geneeskunde, KU Leuven

1. Inleiding De technologie staat niet stil; ook tandartsen worden hiermee voortdurend geconfronteerd. Binnen elke discipline van de tandheelkunde worden er continu nieuwe producten en technologieën ontwikkeld. Deze nieuwigheden moeten het werk van de tandarts vereenvoudigen, het verbeteren en doeltreffender maken. Radiologische beeldvorming is voor elke tandarts een dagelijkse nood en in vele gevallen biedt de beeldvorming in een plat vlak, d.w.z. in twee dimensies, voldoende informatie om tot een juiste diagnose te komen. Soms heeft men echter nood aan een ruimtelijke voorstelling van kaakbot en tandstructuren. Hoewel driedimensionale beeldvorming, gebruik makend van een klassieke CT opname, daartoe een oplossing zou kunnen bieden, blijft het aantal indicaties in een algemene tandartsenpraktijk beperkt. Dit omwille van de hoge stralingsdosis voor de patiënt en de hoge kosten. Verder vergt een dergelijk onderzoek steeds een verwijzing naar een medisch radiologisch centrum, waar wachtlijsten soms 2 à 3 maanden ver reiken. Recent is er echter een nieuwe technologie op de markt gebracht, de Cone Beam Computer TomograÞe of kortweg CBCT. Een eerste toepassing van deze technologie situeerde zich in de radiotherapeutische planning of behandeling. Maar nadien kwamen

ook toestellen op de markt, speciÞek ontwikkeld voor dentomaxillofaciale beeldvorming. De grootste troef van dergelijke toestellen is de spectaculaire dosisverlaging door de gefocaliseerde straling in een enkelvoudige omwenteling bij een lage stralingsintensiteit. Door het gebruik van zeer gevoelige detectoren voor de kegelvormige bestraling van een zeer klein oppervlak wordt het beeld detailrijk met een nauwkeurige tri-dimensionele afbeelding van het kaakbot. Het CBCT concept heeft een lage kost en de machine zelf is veel compacter dan de logge conventionele CT toestellen. Bovendien kan dergelijk toestel een plaats krijgen in de gespecialiseerde tandartspraktijk of het tandheelkundige centrum. Samengevat laat een CBCT voor dentomaxillofaciale toepassingen dus toe om een accuraat driedimensionaal beeld te maken van kaakbot en schedel, met lage kost en lage dosis. De volgende bijdrage schetst de ontstaansgeschiedenis van CBCT, de vergelijkingen met CT, de onderlinge vergelijkingen met andere CBCT toestellen en de praktijkindicaties. 2. Voorgeschiedenis De ontdekking van de röntgenstraling, ook X-straling genoemd, op het einde van de 19de eeuw betekende een cruciale mijlpaal voor de geneeskunde. Al gauw 3


bleek immers dat de weefselpenetrerende eigenschappen van röntgenstralen, voor het eerst zonder ingreep, interne structuren van het menselijke lichaam en vooral ook het bot in beeld konden brengen, met als enig nadeel de opname van straling door de patiënt. Het duurde dan ook niet lang vooraleer ook tandartsen röntgenstraling gingen gebruiken voor visualisatie van kaakbot en tanden. Een andere mijlpaal in de diagnostiek was zeker en vast weggelegd voor de ontwikkeling van de computed tomography, kortweg CT, door Dr. HounsÞeld. De ontwikkeling van de computer tomograÞe maakte het immers mogelijk om een volume weer te geven in opeenvolgende dwarse of axiale doorsneden. De CT-scanner bestaat uit een gantry, dit is een ringvormig deel van het apparaat. In deze gantry bevinden zich zowel röntgenbuis als röntgendetectoren. De röntgenbuis stuurt een Þjne stralingsbundel uit in de richting van de detectoren. Tijdens de CT-opname draaien de röntgenbuis en de detectoren rond de patiënt (Fig. 1). Wanneer er een scan wordt gemaakt van het kaakbot, draait het geheel dus rond het hoofd van de patiënt. Tijdens de opname vangen de detectoren signalen op, maar de sterkte van deze signalen varieert. Deze variatie is het gevolg van de verschillende absorptiekarakteristieken van de gescande objecten (botmassa, spieren, vetweefsel). Tijdens één draaibeweging worden honderden projecties van het te scannen object gemaakt. Al deze signalen worden verzameld en omgezet in computergegevens, deze gegevens worden dan verwerkt zodat er dwarsdoorsneden in diverse richtingen van het object ontstaan. Het typische CT-beeld is opgebouwd uit een groot aantal pixels (= picture element), waarbij elke afzonderlijke pixel een individuele densiteit meekrijgt, gelegen tussen –2000 en +2000. De eenheid van densiteit is de ‘HounsÞeld Unit’ (H.U., genoemd naar de ontwikkelaar van CT). Water heeft een densiteit van 0 H.U., dens bot + 2000 H.U. en lucht –2000 H.U. Vet bevindt zich ongeveer op –100, vet is immers lichter dan water. Dat betekent meteen ook dat de hersenen alsook de neurovasculaire structuren (vol met vet en myeline), op dergelijke lage densiteit herkenbaar zijn. Tegenwoordig wordt meestal gebruik gemaakt van een spiraal CT. Bij een spiraaltomograÞsche opname maken stralingsbron en stralingsdetector een spiraalvormige rotatie rond de patiënt waarbij continu emissie en detectie van X-stralen plaatsvindt. De patiënt wordt dus langzaam doorheen de gantry heen geschoven. Het onderzoek verloopt voor de patiënt sneller 4

dan bij conventionele CT (30 tot 40 seconden is een normale tijd voor een kaakonderzoek). De spiraal CT zelf is geëvolueerd, van een singleslice CT waarbij 1 coupe per rotatie wordt gescand naar een multi-slice CT. Bij een multi-slice CT worden steeds meer detectoren tegelijkertijd gebruikt, dit kan gaan tot 64 sneden of coupes die simultaan worden gescand. De tijd wordt korter (enkele seconden volstaan) en de kans op bewegingsartefact door de patiënt daalt aanzienlijk. Krachtige computers zorgen zo voor een snellere, efÞciëntere en nauwkeurigere beeldreconstructie. Het grote aantal coupes dat gecapteerd kan worden, verbetert de beeldkwaliteit en resolutie van het systeem. Driedimensionale beelden ontstaan door een continue, volumetrische data acquisitie en geven zo een beter idee over de uitgebreidheid, lokalisatie en onderlinge relatie van anatomische en pathologische structuren. Ze kennen een groot toepassingsgebied bij congenitale afwijkingen, trauma of prechirurgische planning. De verkregen beelden kunnen gebruikt worden om fysieke modellen te reconstrueren om zo preoperatieve simulaties, volumetrische berekeningen, geïndividualiseerde boormallen of membraanstructuren te vervaardigen. Studies bevestigen een submillimeter-accuraatheid van de beelden ten opzichte van de werkelijke botstructuren.1,2 3. Cone beam CT De cone beam CT is een recente ontwikkeling die het mogelijk maakt de kracht van een CT scanner te gebruiken in een tandheelkundige praktijk, aan verminderde dosis en haalbare kost.1 Het basisprincipe is een kleine conische röntgenstraal, die met röntgenbron en röntgendetector één rotatie, dus 360°, rond de patiënt maakt. Soms zelfs maar 180°, bijvoorbeeld bij een patiënt die moeilijk kan stil zitten zoals b.v. bij een kind (zie Fig. 1). Zoals je kan zien in Fig. 1 wordt er bij de cone beam CT een volume gecapteerd tijdens een draaibeweging rond het hoofd van de patiënt. Bij een single-slice spiraal CT daarentegen levert een draaibeweging van röntgenbuis en detectoren rond de patiënt, slechts één axiale snede op. De röntgenstraling gaat door het lichaam/object en wordt aldus als gedifferentieerd afgezwakt signaal opgevangen door een digitale detector. Deze detector is ofwel een image intensiÞer ofwel een Flat Panel Detector (zie ook Tabel 1). De signalen worden opgevangen en doorgestuurd naar de computer waar de primaire reconstructie plaatsvindt. Indien mogelijk kan het beeld niet alleen weergegeven worden in verschillende loodrechte ruimtelijke sectievlakken (X, Y,


Z assen), maar het kan ook tot een driedimensionaal beeld omgevormd worden. De CBCT heeft een korte scanningstijd, een lage stralingsdosis voor de patiënt en een goede beeldkwaliteit die kan vergeleken worden met de beeldkwaliteit van een multislice CT.3,4 De machine zelf is goedkoper in aankoop en in onderhoud en daarenboven ook gemakkelijker in gebruik. Door zijn geringe afmetingen kan een CBCT worden geïnstalleerd in een tandartsenpraktijk waardoor verwijzingen niet langer nodig zijn, iets wat op zich ook kosten- en tijdbesparend werkt. 4. Toepassingen van een cone beam CT Het eerste waaraan iedereen denkt is waarschijnlijk de toepassing van de cone beam CT bij implantaat plaatsing, zowel in de fase van preoperatieve planning als tijdens de follow-up fase. Toch zijn er nog heel veel andere toepassingen waar een opname met de cone beam CT een zeer waardevol diagnostisch hulpmiddel is. De verschillende mogelijkheden worden hier op een rijtje gezet. Voor plaatsing van implantaten is het gebruik van CT goed ingeburgerd. Driedimensionale informatie is belangrijk om een goed beeld te krijgen van de breedte en hoogte van het beschikbaar bot, de lokalisatie van belangrijke anatomische structuren zoals de nervus mandibularis, de maxillaire sinus of de buurelementen, evenals de prothetische eisen die als model samen met het anatomisch kaakmodel kunnen gevisualiseerd worden (Figuur 2).5 Aan de hand van het CBCT beeld wordt allereerst beslist of het plaatsen van een implantaat mogelijk is. Secundo kan de

positie van het implantaat worden gepland, al dan niet met software die helpt in het pre-operatief plannen.2,3,4 Momenteel geldt de CBCT dan ook als voorkeurstechniek voor preoperatieve planning van implantaatplaatsing.1 Ook voor controles achteraf is de CBCT een waardevol hulpmiddel (Figuur 3). Binnen de parodontologische discipline heeft de cone beam CT zijn nut bewezen doordat deze techniek superieur lijkt te zijn aan conventionele radiograÞeën voor het diagnosticeren van kraterdefecten en furcatieproblemen (Figuur 4).6 Daarnaast maakt de cone beam CT het mogelijk om vestibulaire en linguale defecten te meten. Ook in de orthodontie heeft de cone beam technologie mogelijks een aantal toepassingen.7 Zo is het mogelijk om voor orthodontie alle mogelijke radiologische opnames te nemen in een minimum van tijd. Via CBCT is het nu voor de orthodontist of de orthognatische chirurg mogelijk om de panoramische, cefalometrische en peri-apicale opnames is één keer te nemen (Figuur 5). Op die wijze verkrijgt men ook dadelijk een linkse en een rechtse cefalometrische opname, iets wat uiteraard nauwkeuriger is dan een overlap. Ook weke delen evaluatie is mogelijk met de cone beam CT. Een tandimpactie wordt in drie dimensies voorgesteld waar dat voorheen bij een panoramische opname enkel in twee dimensies mogelijk was. Zo is er meer informatie voorhanden over de positie van het element en de resorptie van de omliggende elementen (Figuur 6). Hetzelfde geldt voor surnumeraire elementen. Cone beam CT is dus een verrijking voor de klinische diagnose en het opstellen van een behandelplan.

Figuur 1: Spiraal CT (links) vergeleken met Cone Beam CT (rechts)

5


Figuur 2: Canalis mandibularis: sagittaal en frontaal De sagittale opname van de onderkaak (links) geeft een duidelijk beeld van waar het canalis mandibularis zich bevindt en de hoogte van het bot boven de zenuw. Verder kunnen de breedte en de hoogte van de mandibula goed worden ingeschat op de frontale doorsnede (rechts). Zo kan een ideale positie worden gevonden voor plaatsing van het implantaat tijdens de planning.

Figuur 3: Controle van implantaten Ook implantaten worden door een cone beam CT goed weergegeven en voor post-chirurgische controles of bij problemen kan dus ook de CBCT worden gebruikt.

Figuur 4: Furcatieprobleem bij element 46 Bij deze 46 is het furcatieprobleem op de sagittale doorsnede (links) niet zo duidelijk zichtbaar maar de frontale doorsnede (rechts) laat een duidelijke ijle ruimte zien tussen tanden botmassa tussen beide wortels.

6


Figuur 5: Panoramisch, linker en rechter cefalometrische opname Door één opname van een cone beam CT wordt zowel een panoramisch als een rechter en linker cefalometrische opname gereconstrueerd. Voorheen werden hier 2 opnames genomen en was er slechts een linker of rechter cefalometrische opname aanwezig. Het is ook mogelijk om in te zoomen op een bepaald element zonder dat de beeldkwaliteit vermindert en dit beeld kan dan gelijk staan aan een peri-apicale opname.

Figuur 6: Geïmpacteerde hoektand Deze cone beam opname geeft een duidelijk beeld van de geïmpacteerde hoektand, de positie van de hoektand kan in drie dimensies worden bekeken. Dit maakt het makkelijker om de evolutie van het element te voorspellen: is er spontane eruptie mogelijk, of toch overgaan tot een chirurgische vrijlegging?

7


Endodontische problemen zoals peri-apicale afwijkingen kunnen sneller gedetecteerd worden wanneer er gebruik wordt gemaakt van de Cone Beam CT.8,9 Peri-apicale opklaringen en resorptie lesies kunnen in drie dimensies worden bekeken, zodat de werkelijke grootte, uitgebreidheid en juiste locatie veel beter kunnen worden geëvalueerd (Figuur 7). Ook voor de diagnose van wortelfracturen en de anatomie van wortelkanalen is het gebruik van CBCTopnames een meerwaarde.8,10 Bij het uitvoeren van apexresecties kan voor de ingreep al een beeld worden verkregen van de dikte van het omgevende bot, de inclinatie van de wortels, de relatie van het element met de maxillaire sinus of met de nervus mandibularis.

Binnen de endodontie zijn opnames met de Cone Beam CT een waardevol diagnostisch hulpmiddel. Verwijderen van de wijsheidstanden is een veel uitgevoerde behandeling. In de meeste gevallen is dit een vrij eenvoudige behandeling zonder veel complicaties. Toch, in sommige gevallen kan er in de onderkaak een nauwe relatie bestaan tussen de derde molaar en de nervus mandibularis wat kan leiden tot zenuwbeschadiging en dysesthesie. Een routinematig gebruik van cone beam CT is niet aan te raden maar wanneer een panoramische opname een nauw verband aantoont tussen de derde molaar en de zenuw, kan een cone beam CT meer precieze informatie geven en zo de chirurgische procedure vergemakkelijken en veiliger doen verlopen (Figuur 8).

Figuur 7: Apicale opklaring Op de opname links, een sagitale doorsnede (M-D waarts) is een duidelijke apicale laesie zichtbaar. Ter hoogte van de blauwe lijn wordt een V-L doorsnede gemaakt (foto rechts). Op deze opname is de uitgebreidheid van het letsel naar het canalis mandibularis en de buccale cortex, nog beter afgetekend.

Figuur 8: Derde ondermolaar: sagittaal en axiaal De sagittale doorsnede (links) geeft een duidelijk beeld van het verband tussen de derde molaar en de nervus mandibularis. Op het rechterbeeld wordt de positie van de wijsheidstand vanuit axiaal weergegeven.

8


Bij een trauma op jonge leeftijd kunnen melkelementen en deÞnitieve elementen ernstige schade oplopen. Tijdens het eerste tandartsbezoek na het trauma wordt steeds een radiologische opname genomen om de schade te kunnen diagnosticeren. Maar niet alles is op een conventionele radiograÞe zichtbaar. Zo kan een bepaalde fractuurlijn niet te zien zijn op een conventioneel röntgenbeeld omwille van de positie waarin de opname gemaakt werd. Daarom moeten er soms meerdere opnames worden gemaakt om een wortelfractuur te diagnosticeren. Met de cone beam CT kan zo een fractuur na één opname gediagnosticeerd worden, wat minder belastend is voor het jonge patiëntje. Ook wortelresorptie na trauma kan met behulp van de cone beam CT worden opgevolgd. Voor visualisatie van het kaakgewricht kan gewerkt worden met MRI, multi-slice CT of CBCT. Het is duidelijk

dat MRI de voorkeurstechniek is, tenzij dan voor botpathologie (trauma, infectie).11 In dat geval geniet de (CB)CT de voorkeur. Bij een cone beam CT bevindt de patiënt zich meestal in een zittende positie, wat gunstig is voor studies in rust of beweging. Een studie van de axiale, coronale en sagittale doorsneden van het gewricht, of de driedimensionele aßijning van het gewricht leidt tot een zeer volledig beeld van de toestand van de harde structuren van het ATM-gewricht (Figuur 9). De cone beam CT kent ook zijn toepassingen buiten de dagelijkse tandheelkundige praktijk, zo is het ook een zeer handig hulpmiddel binnen de neus – keel – oor discipline om chairside sinuspathologie te detecteren (Figuur 10). Binnen de maxillo-faciale diagnostiek en chirurgie kent men ook diverse applicaties.

Figuur 9: Temporomandibulair gewricht: sagittaal en frontaal Het temporomandibulair gewricht wordt hier op een sagittale (links) en frontale (rechts) doorsnede duidelijk weergegeven. Zo is het mogelijk om de volledige condylus goed te bestuderen en eventuele afwijkingen te diagnosticeren.

Figuur 10: Frontale doorsnede: neusholten en sinussen Een frontale doorsnede van een cone beam CT opname met de I-CAT® geeft een mooi beeld van de neusholten en beide maxillaire sinussen.

9


5. Verschillende soorten Omwille van het opkomend succes van de cone beam CT scanners zijn er alsmaar meer fabrikanten die een dergelijk toestel op de markt brengen. Uit onderzoek is gebleken dat er echter grote verschillen bestaan in dosimetrie en beeldkwaliteit tussen de verschillende toestellen. Zo zijn de dosissen gemeten bij de Accuitomo 3D® lager dan die van de I-CAT® maar hier staat wel tegenover dat het verkregen beeld van de I-CAT® een veel groter volume bedraagt dan dit van de Accuitomo 3D® (Figuur 11).

Bij het nemen van een opname moeten de patiënten in staande of liggende positie plaatsnemen. Dit is echter niet het geval bij de New Tom 3G® wat een nadeel is voor patiënten die claustrofobisch zijn (Figuur 12). Bij een aankoop moeten de onderlinge verschillen tussen de toestellen goed bekeken en nagegaan worden. Daarna moet beslist worden voor welke toepassing het apparaat hoofdzakelijk zal gebruikt worden om zo tot een keuze van een toestel te komen dat optimaal is voor die bepaalde tandartsenpraktijk.

Figuur 11: De I-CAT® en de Accuitomo 3D® De I-CAT® (links), de patiënt bevindt zich in zittende positie. Er is een hoofd- en kinsteun aanwezig zodat de patiënt tijdens de opname stil blijft zitten. Beide toestellen zijn heel open modellen waardoor de patiënt zich in een comfortabele zittende houding bevindt.

Figuur 12: De NewTom 3G® De NewTom 3G® is het enige cone beam toestel waar de patiënt zich in liggende positie bevindt. Het toestel zelf neemt om deze reden ook meer plaats in beslag.

10


11


6. Wat is wat op een cone beam CT? Interpretatie van conventionele radiologische opnames is dagelijkse kost voor elke tandarts en kent nog weinig geheimen. Maar een CT-beeld interpreteren en tot de juiste diagnose komen is iets waar velen nog niet vaak mee geconfronteerd zijn. Dit vraagt natuurlijk een inspanning om deze beelden volledig te begrijpen en zo de meerwaarde van een CT te appreciëren. Er bestaat hiervoor een heel nuttige site http://www.cile.co.nr/. Deze site werd ontwikkeld door Bassam Hassan en Wisam Al-Rawi binnen het Centrum Orale Beeldvorming aan de KU Leuven, en maakt het mogelijk om tandartsen interactief cone beam CT anatomie aan te leren (Hassan et al 2007).12 CILE staat voor CBCT Interactive Learning Environment. Hier is het mogelijk om de verschillende anatomische structuren van het maxillofaciale gebied te bestuderen en zelfs te testen.

7. Literatuur 1

2

3

12

Guerrero ME, Jacobs R, Loubele M, Schutyser F, Suetens P, van Steenberghe D. State-of-the-art on cone beam CT imaging for preoperative planning of implant placement. Clin Oral Investig. 2006;10:1-7. Loubele M, Maes F, Schutyser F, Marchal G, Jacobs R, Suetens P. Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;102:225-34. Loubele M, Guerrero ME, Jacobs R, Suetens P, van Steenberghe D. A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with conebeam CT, spiral tomography, and multi-slice spiral CT. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:446-54.

4

Loubele M, Assche NV, Carpentier K, Maes F, Jacobs R, Steenberghe DV, Suetens P. Comparative localized linear accuracy of small-Þeld cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Sep 25; [Epub ahead of print]. 5 Rouas P, Nancy J, Bar D. IdentiÞcation of double mandibular canals: literature review and three case reports with CT scans and cone beam CT. Dentomaxillofac Radiol. 2007;36:34-38. 6 Vandenberghe B, Jacobs R, Yang J. Diagnostic validity (or acuity) of 2D CCD versus 3D CBCT-images for assessing periodontal breakdown. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104:395-401. 7 Kau CH, Richmond S, Palomo JM, Hans MG. Threedimensional cone beam computerized tomography in orthodontics. J Orthod. 2005;32:282-93. 8 Cotton TP, Geisler TM, Holden DT. Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography. J Endod. 2007;33:1121-32. 9 Sogur E, Baksi BG, Gröndahl HG. Imaging of root canal fillings: a comparison of subjective image quality between limited cone-beam CT, storage phosphor and Þlm radiography. Int Endod J. 2007;40:179-185. 10 Patel S, Dawood A, Ford TP. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod. J. 2007;40:818-30. 11 Tsiklakis K, Syriopoulos K, Stamatakis HC. Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33:196-201. 12 Hassan BA, Jacobs R, Scarfe WC, Al-Rawi WT. A webbased instruction module for interpretation of craniofacial cone beam CT anatomy. Dentomaxillofac Radiol. 2007;36:348-55.


Natuurlijk, ouder worden Johan Flamaing* * Gewoon hoogleraar, Dienst Geriatrie, Universitaire Ziekenhuizen, KULeuven

1. Inleiding Vanaf de helft van de 19° eeuw stijgt de levensverwachting dramatisch. Dat is in de eerste plaats te danken aan de toegenomen hygiëne, een reductie van overlijden op jonge leeftijd en het steeds dichter benaderen van de ideale overlevingscurve. Toenemende levensverwachting moet men niet te statisch begrijpen: het is correct dat een kind dat vandaag geboren wordt langer zal leven dan een kind dat tien jaar geleden geboren is. Maar ook hoe ouder men wordt, hoe groter de kans op een hoge leeftijd. Dit fenomeen heeft ertoe geleid dat de bevolkingspiramide op zijn kop gezet werd. In de toekomst is er dus niet alleen een vergrijzing van de bevolking te verwachten (groter aandeel van de ouderen in de piramide), maar ook een “verzilvering”: een spectaculaire toename van het aantal overlevers in de oudste segmenten van de piramide. 2. Primaire veroudering De primaire veroudering is genetisch bepaald. Elk zoogdier heeft zo een maximale levensverwachting. Een erfelijk versnelde veroudering geeft aanleiding tot het progeria syndroom, of het Werner syndroom (progeria adultorum). Na een maximum (bij de mens rond de leeftijd van 30 jaar) waarin een zekere reserve opgebouwd werd, nemen alle organen af in functie en gewicht; er is een afname van water, spierweefsel en bot, en een toename van vetweefsel. Verminderde mogelijkheden en verminderde reserves leiden tot een verhoogde kwetsbaarheid, in de geriatrie “frailty” genoemd.

Deze vaststelling is een reden om te zoeken naar een levenselixir: een of ander middel dat helpt de afbouw te stoppen of te vertragen. Zo is er de opinie dat doorheen de jaren het DNA beschadigd geraakt door vrije radicalen in het lichaam. De oplossing bestaat er dan in deze weg te halen door het innemen van anti oxidantia, of de inname van vrije radicalen uit een hoog energetische voeding te beperken. De effectiviteit van dit laatste is bewezen bij dieren. 3. Secundaire veroudering De procentuele achteruitgang van de gezondheid neemt toe met de leeftijd. Waar op jonge leeftijd trauma en zelfmoord de voornaamste doodsoorzaken zijn, worden dit op oudere leeftijd de chronische aandoeningen, voornamelijk hart- en vaatziekten (cva) en kankers. Bij mannen gaat het over prostaat- en longkanker, bij vrouwen om borst- en dikke darmkanker. Preventieve maatregelen tegen beide soorten aandoening lopen merkwaardig parallel, en dragen aanzienlijk bij tot het bewaren van een goede gezondheid op latere leeftijd. Op oudere leeftijd leidt de afgenomen weerstand tot een verhoogde gevoeligheid voor infecties. Antibiotica waren in het verleden een grote hulp maar de toegenomen weerstandigheid van kiemen baart zorgen. Sommige infecties kunnen zeer goed vermeden worden met vaccinaties. Voor inßuenza is ongeveer 70% van de oudere bevolking ingeënt, maar tegen pneumococcen is dit slechts 20%. Een tetanos (in combinatie met difterie) vaccinatie op 60-65 jaar en een herhaling op 70 jaar beschermen voor de rest 13


van het leven. Een Varicella Zoster vaccinatie is in ontwikkeling. Afgenomen beweeglijkheid en soepelheid, in combinatie met botontkalking en artrose leiden in grotere mate tot vallen met botbreuken als gevolg. Op jonge leeftijd valt men meestal voorover, en men tracht de val op te vangen met de handen, wat leidt tot polsbreuken. Op oudere leeftijd valt men op de zij, met heupbreuk tot gevolg. 1/3 van alle vrouwen hebben na de menopauze een botontkalking die men kan trachten te voorkomen door een verhoogde activiteit, Ca en Vit D supplementen. Een derde van alle 85+ jarigen krijgt te maken met één of andere vorm van dementie: geheugen-problemen, hersenstoornissen (woorden niet vinden, gestoord planmatig denken, gestoorde praxie). Dit dementie syndroom is niet hetzelfde als een goedaardige ouderdomsvergeetachtigheid. De beschikbare medicatie slaagt er voorlopig slechts in de symptomen voor een jaar te vertragen. Geheugentraining, geestelijke activiteit, cognitieve training en dansen (als combinatie van cognitieve en fysieke activiteit) werken preventief. Men mag niet blind zijn voor veel voorkomende depressies bij ouderen. Hart- en vaatziekten

Metabool syndroom

Vrouw

Leeftijd

Risico stijgt met de leeftijd

Gewicht

BMI > 25. Op hogere leeftijd verhoogt een BMI tussen 27 en 29 de overlevingskans Buikomtrek > 102 cm

Cholesterol HDL cholesterol

> 40 mg/dl

Bloeddruk

> 130/85

Man

Borstkanker

Fysische activiteit: 3 uur per week, ½ uur per dag Gewichtscontrole Evenwichtige voeding, met veel groenten en fruit, en weinig verzadigde vetzuren. Vitaminepreparaten zijn in dat geval overbodig (foliumzuur, vit D, B12). Screening (cfr infra) Alcohol matigen

Geen alcohol

Vermijd metabool syndroom (cfr infra)

Vermijd zon

Preventieve maatregelen voor kanker en vaatziekten

Dikdarm

Vrouw > 50 jaar (> 40 jaar bij hoog risico) om 1 à 2 jaar

Baarmoederhals

Prostaat

> 50 mg/dl

> 100 mg/dl

Nuchtere glucose

Kankerpreventie onderzoeken

Buikomtrek > 88 cm

> 190 mg/dl

Vanaf 21 jaar, of vaccinatie voor eerste seksueel contact

Kanker

Rookstop

14

Man

> 50 jaar jaarlijks PSA bepaling en/of rectaal toucher > 50 jaar: Jaarlijks: stoelgang onderzoek 5 jaarlijks: RX colon of sigmoidoscopie 10 jaarlijks: colonscopie


Mondzorg voor de kwetsbare oudere Joke Duyck* * Hoogleraar, Afdeling Prothetische Tandheelkunde, KU Leuven

1. Veranderingsprocessen in de mond ten gevolge van veroudering Veranderingen

Gevolgen

Tanden: Glazuur

Levenslange cyclus van mineralisatie Afgenomen porositeit en oplosbaarheid, toegeen remineralisatie, slijtage nomen cariësresistentie en brosheid

Dentine

Sclerosering en dichtslibben van tubuli bij Dalende gevoeligheid en grotere cariësresistentie > 50 jaar Tertiair dentine Slijtage door (poets)trauma

Cement

Continue aangroei gedurende gans het Dikke cementlaag met zeer onregelmatig oppervlak leven, locale resorptie en aanmaak

Pulpa

Afname volume pulpaholte tot volledige Cave endo sclerose Meer collageenvezels in pulpaweefsel, en Afname van gevoeligheid, afweer en reactiviteit minder bloedvaten en zenuwweefsel

Parodontium

Epitheelcellen proliferatie wijzigt niet met Heling blijft goed, maar Þbreuzer en kwetsbaarder de leeftijd Smaller ligament door toename cementlaag Relatief meer collageen

Bot

Afgenomen botmassa en mineralisatiegraad door metabole en mechanische invloed, fysiologisch bot-verlies van 0,17 mm per jaar

Mondslijmvlies

Verandert niet omwille van de leeftijd, Ulcera, irritatieÞbromen, candida infectie, atroÞe tgv maar wel secundair als gevolg van leef- verminderde speekselvloed tijdsgebonden condities: het verlies van tanden, het dragen van een prothese of het nemen van medicatie.

Speeksel

Grote afname van speekselvloed in rust Toenemende bacteriële kolonisatie, afgenomen bufferowv leeftijd, cva, menopauze, diabetes, capaciteit en toegenomen pH tgv van medicatie Sjögren, medicatie, radio-therapie

Kaakgewricht

Afname spiermassa en -activiteit Afvlakking van condyli

Osteoporose Stimulatie van bot nodig om het in stand te houden; tand verliezen of bot belasten met prothese leidt tot botverlies

Bewegingen minder precies en gecoördineerd. Verplaatste, vergroeide, geperforeerde discus. Osteoartrose, rheumatoïde artritis

Degeneratieve processen

15


Als gevolg van de genoemde fysiologische veranderingen is er een groter risico op een aantal pathologieën. De afgenomen beschermende capaciteiten van het speeksel, de wijzigende levensgewoonten (ander dieet, meer suikermomenten) en verminderde zelfredzaamheid die leidt tot een verminderde mondhygiëne, verhogen het risico op wortelcariës aanzienlijk. Door een goede hygiëne met een sclerose van de vrijgekomen worteloppervlakken kan wortelcariës, en een bijkomende pulpapathologie vermeden worden.

3. Behandelnood

Ouder worden gaat vaak gepaard met aandoeningen en het nemen van geneesmiddelen die ook hun impact kunnen hebben op de mondgezondheid. Ter hoogte van het mondslijmvlies: erythema multiforme, lichenoide letsels, pigmenteuze veranderingen en gingivahypertroÞe. Ter hoogte van het bot: botmassaverlies door langdurig corticosteroiden gebruik, en chemische osteomyelitis door het curatief (botmetastasen) of preventief (osteoporose) gebruik van bifosfonaten. Gedragsveranderende medicatie kan leiden tot vermoeidheid, lusteloosheid, motorische beperkingen enz., wat vaak een negatieve invloed heeft op het realiseren van een goede mondhygiëne.

De oudere patiënt heeft een sterke nood aan mondzorg, hoewel die er vaak moeilijker toegang toe vindt. Uit de vermelde gezondheidsenquête blijkt dat amper een kwart van de 75-plussers nog naar de tandarts gaat. Hierbij spelen de algemene gezondheid, mobiliteit, socio-economische context en eventuele angstgevoelens van de individuele patiënt een rol. Ook de overheid en de zorgverlening zelf zijn mee verantwoordelijk voor de barrières die de ouderen ondervinden. De overheid zou een positieve rol kunnen spelen door bij te dragen aan de organisatie van de zorgverlening voor ouderen en door een gunstiger terugbetaling van zowel preventieve als therapeutische prestaties.

2. Mondgezondheid in Vlaanderen

Ook voor de tandarts is de drempel blijkbaar hoog.1 Tandartsen voelen wel de nood van mondzorg voor ouderen aan, maar de bereidheid voor het toedienen van die zorg buiten de eigen praktijk is niet bijzonder groot. Er is een grote vraag naar een betere ondersteuning om een goede mondzorg voor ouderen te kunnen realiseren.

In Vlaanderen is ongeveer 1/3 van de mensen boven de 75 jaar in meer of mindere mate afhankelijk van anderen in het dagelijkse leven. Ongeveer 15 % van de 75-plussers leven in rusthuizen en 20% woont thuis, maar heeft thuiszorg nodig. Er zijn geen concrete gegevens over de mondgezondheid bij ouderen in Vlaanderen maar uit een grote gezondheidsenquête (uitgevoerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid in 2004) blijkt dat ouderen massaal tanden verliezen en dat meer dan de helft van de 75-plussers edentaat zijn. Meer dan 80% van deze groep rapporteert een partieel of volledig uitneembaar gebit te hebben. Deze gegevens, samen met concretere gegevens over de behandelnood bij ouderen in vergelijkbare landen, geven aan dat de mondzorg van ouderen een hele uitdaging vormt.

Tandeloos

Cariës

Paro

Extractie

Finland 2001

42%

37%

51%

42%

Frankrijk 2004

27%

45%

53%

45%

16

Het goed verzorgen en ontstekingsvrij houden van de mond is van groot belang bij de preventie van algemene gezondheidsproblemen zoals aspiratiepneumonieën, infectie op afstand en subjectieve gewaarwordingen zoals pijn en smaakveranderingen of smaakverlies die kunnen leiden tot ondervoeding en algemene verzwakking van de patiënt. Daarnaast heeft een goede mondgezondheid ook een bewezen impact op de algemene levenskwaliteit.

De tandarts draagt nochtans een grote verantwoordelijkheid in het realiseren en waarborgen van een goede mondgezondheidszorg voor ouderen. Hierbij moet de aandacht vooral uitgaan naar preventie door een goede mondhygiëne waarbij zowel de patiënt, de verzorgers als de tandarts zelf een belangrijke rol spelen. Communicatie van het belang van mondhygiëne en hoe die gerealiseerd kan worden, zijn hierbij cruciaal. Daarnaast moet de tandarts proactieve mondzorg aanbieden die anticipeert op mogelijke mondaandoeningen. Men kan een individueel mondzorgplan opstellen waarbij rekening gehouden wordt met de algemene gezondheid, de mondgezondheid, de psychosociale context enz. De medische, tandheelkundige en psychosociale conditie van de patiënt moet geregeld geüpdatet worden om het mondzorgplan actueel te houden, zeker in geval van veranderde zelfredzaamheid. De uitgevoerde behandelingen


moeten van hoge kwaliteit zijn, maar moeten ook aangepast zijn aan de mogelijkheden van de patiënt (eenvoudige adequate zorg) en de restauraties moeten goed reinigbaar zijn. Ook de intensiteit van de follow-up wordt individueel bekeken.2

4. Referenties

Vaak is het nuttig om met de patiënt de mogelijkheid te bespreken om een contactpersoon te zoeken die helpt bij het praktisch organiseren van de afspraken en het ondersteunen bij de informatieoverdracht.

2.

1.

De Visschere L, Vanobbergen JN. Oral health care for frail elderly people: actual state and opinions of dentists towards a well-organised community approach. Gerodontology. 2006;23:170-6. Bots CP, Schueler YT., Brand HS, van Nieuw Amerongen A. Een patiënt met het Prader-Willi-syndroom: Kenmerken, orale gevolgen en behandelmogelijkheden. Ned Tijdschr Tandheelk. 2004; 111: 55-58.

Successful and predictable tooth bleaching in private practice 2007 Linda Greenwall* * Privaat tandarts te Londen UK Uitgever van het tijdschrift Aesthetic Dentistry Today Auteur van het boek ‘Bleaching Techniques in Restorative Dentistry

Bleaching is big business geworden nu algemeen bekend is dat blekere tanden iemands uitzicht met 5 tot 10 jaar kunnen verjongen, en meer algemeen aanleiding geven tot een groter welbevinden en een beter zelfbeeld. We moeten echter voorzichtig blijven, en de patiënten benaderen met behandelingen die steunen op wetenschappelijk bewijs. Zonder te vervallen in experimenteren, moeten we goed weten welk resultaat stabiel in de tijd, haalbaar en voorspelbaar is. Vandaag kan er een esthetische winst geboekt worden aan een lage kostprijs en met behoud van tandweefsel, en daarvoor zijn intussen een aantal gestandaardiseerde protocols beschikbaar. Uitgebreide aandacht in de populaire media en informatie op het internet hebben aanleiding gegeven tot een aantal misvattingen, ja mythes, betreffende

bleken van tanden. Zo ontstaat er omwille van een wetgeving die sommige bleekproducten als cosmetica catalogiseert, de mening dat het bleken van tanden ook thuishoort in het commerciële wellness circuit, in schoonheidssalons enz. Dat stelt een aantal ethische problemen rond de gepastheid van behandeling bij bv zeer jonge patiënten, of rond de betrouwbaarheid van de gebruikte producten. TV programma’s waar in 15 minuten een ganse schoonheidsbehandeling getoond wordt wekken onrealistische verwachtingen, en de indruk dat power bleaching de beste oplossing zou zijn, zonder enig nadelig effect, en zonder de noodzaak van enige onderhoudsbehandeling. Sommige commerciële informatie lokt consumenten met valse beloften en verkeerde informatie; deshydratatie van tanden wordt verkocht als bleken. De tandarts heeft de ethische plicht de nood aan behandeling te diagnosticeren, deze in een ruimer 17


behandelplan te kaderen, de patiënt te wijzen op mogelijke alternatieven, en nazorg te voorzien. Europese patiënten zullen eerder vragen naar natuurlijk witte tanden (een aantal tinten lichter dan de natuurlijke actuele tandkleur) terwijl Amerikaanse patiënten voorkeur hebben voor een “Hollywood” wit dat wij eerder als onnatuurlijk ervaren. Men moet alert zijn voor zgn. bleachorexia: de obsessie voor extreem witte tanden. Als stelregel kan men zich baseren op het gegeven dat bij een patiënt de tanden niet bleker kunnen gemaakt worden dan de kleur van het oogwit. Home bleaching met hulp van trays en carbamideperoxide is de best gekende, betrouwbare methode met voorspelbaar resultaat. Het bleekmechanisme werd uitgebreid beschreven in TT 33 (3). De bovenkaak bleekt iets sneller dan de onderkaak, en beiden worden best afzonderlijk behandeld, om controle te behouden over het ganse proces. Generisch carbamideperoxide is beschikbaar in 10%, 15%, 16% en 20% concentraties. Commerciële producten met vergelijkbare concentraties zijn beschikbaar: Opalesence (slow release), Night White en Illuminé (met ßuor). Hogere concentraties geven bij 60 tot 80% van de patiënten na een viertal dagen meer aanleiding tot gevoeligheid en zachte weefsel irritaties. Het product meermaals per dag nieuw aanbrengen heeft dezelfde nadelen. Tandgevoeligheid kan actief tegengegaan worden met ßuortoedieningen, of 5% kaliumnitraat, AMC (amorf calciumfosfaat), of desensibiliserende tandpasta’s. Passieve maatregelen slaan op het verminderen van de concentratie, de inwerkingtijd, het aantal verversingen van het product per dag, of het onderbreken of zelfs volledig ophouden van de behandeling. Soms gebruikt men waterstofperoxide als actief agens, dat zuurstof vlugger zou vrijzetten. (generisch, of Poladay 7,5%, Day White, Be White). In tegenstelling tot de gangbare publieke opinie is het niet nodig solitaire tanden die men wil bleken te ontzenuwen. De verkleuring is meestal afkomstig van kleinere traumata in het verleden, met eventueel pulpaobliteratie tot gevolg, formatiestoornissen of vorming van tertiair dentine. Voorwaarde is dat het om een vitaal element gaat dat vrij van spontane klachten is. Reeds ontzenuwde elementen kunnen, mits een hermetische afdichting van de gutta in de wortel, afzonderlijk gebleekt worden met de walking bleach techniek (waterstofperoxide 3-35%, natrium perboraat,

18

een combinatie van beide of carbamide peroxide 10-35%), met home bleaching, of met een combinatie van beide (in-out bleaching, modiÞed walk in techniek). In dat laatste geval laat men de palatale toegangscaviteit open, en vult de patiënt zelf zowel vestibulair als palataal de tray met het bleekproduct. Hier bestaat een verhoogd risico op externe cervicale resorptie als verwikkeling post factum. Powerbleaching, het in de praktijk bleken van tanden met behulp van licht of een laser is niet per deÞnitie efÞciënter dan het thuisbleken. Slechts bij een kwart van de patiënten die aanvangen met een A2 kleur of lichter, heeft één enkele sessie powerbleaching hetzelfde effect als zes weken thuisbleken. Het licht op zich is blijkbaar niet de rechtstreekse reden voor een versterkt bleekresultaat. Bovendien moet men de uiteindelijke kleurevaluatie uitstellen omdat er steeds een kleurterugval is onmiddellijk na de zittijd. Een combinatie met thuisbleken is daarom bijna steeds aanbevolen. Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen bleken en micro-abrasie. Door micro-abrasie polijst men met een mengeling van een zuur en een schuurmiddel een egale laag glazuur oppervlakkig weg. Deze techniek is enkel geschikt voor oppervlakkige verkleuringen, en/of glazuurvlekken. Wanneer de algemene tandkleur in de ganse boog, of het grootste volume van een element goed is, maar een beperkte zone niet, gebruikt men micro-abrasie in combinatie met thuisbleken. Generische micro-abrasie kan met een mengsel van puimsteen en hydrochloorzuur 18%. Opalustre (Ultradent – 5% hydrochloorzuur en silicone carbide partikels) en Prema Kit (Premier) zijn commerciële producten voor micro-abrasie. Als gevolg van een bleekproces moet men soms oude composietvullingen, of kronen of facetten, vervangen. Men moet er dan rekening mee houden dat de hechtsterkte van de composietbondings gedurende enkele weken tot 25% lager ligt. Als practische tip kan nog gezegd worden dat er een verschil bestaat tussen de klassieke porselein kleurenschaal en de “witheidschaal”. Gerangschikt volgens witheid, van bleek naar donker, zijn de verschillende kleuren als volgt: B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3.5 B4 C3 A4 C4


Laserbleaching

Roeland De Moor*

Een aantal patiënten heeft bezwaar tegen het klassieke thuisbleken om verschillende redenen: een hoge tijdsinvestering, een zeker ongemak en irritatie geassocieerd met het dragen van de lepel, de onaangename smaak van de gel, irritaties van gingiva, tong en maag door de gel. Dat gaf aanleiding tot het ontstaan van procedures voor “power bleaching” of snelbleken. Het doel van de power bleaching is het witter maken van de tanden via een gecontroleerde temperatuurstijging van het waterstofperoxide op het tandoppervlak of door hoogenergetische fotonen naar het te bleken oppervlak te sturen om de waterstofperoxide-moleculen op te pompen naar de hoog vibrationele eigenstaat van de bleekagentia. Dit versnelt de chemische redox-reacties (reductie en oxidatieprocessen treden simultaan op) van het bleekproces dat plaatsgrijpt op het tandoppervlak zonder dat dit resulteert in nadelige effecten voor de pulpa. Het extra effect kan bekomen worden door verschillende soorten lampen die commercieel beschikbaar zijn: halogeenlampen, plasmalampen, polymerisatielampen en LED lampen – eventueel in combinatie met “bijbehorende” bleekgel van dezelfde fabrikant. In tegenstelling tot de gangbare opinie dat het licht hiervoor verantwoordelijk zou zijn, is het alleen een begeleidend thermisch effect dat zorgt voor het snellere resultaat: warmte heeft een katalytische werking op het vrijkomen van actief blekende moleculen uit de gebruikte gel. Slechts in een zeldzaam geval is de reactie fotothermisch; dwz dat het licht fototinitiatoren in de bleekgel activeert, die reacties in gang zetten

* Professor Universiteit Gent, vakgroep Tandheelkunde, Kliniek voor Tand-, Mond- & Kaakziekten, afdeling Restauratieve Tandheelkunde & Endodontologie GDLC-Gent Dentaal Laser Centrum

waarbij warmte vrijkomt. Nooit is de reactie fotochemisch: licht dat een chemische reactie in gang zet waarbij rechtstreeks hoge concentraties moleculen met blekende werking vrijkomen. Fotochemische reacties zijn gekend uit de natuur; de fotosynthese waarbij het zonlicht in de bladeren van planten reacties in gang zet waaruit die voedingsstoffen haalt om te overleven. Lasers met lage energieoutput werken op dezelfde manier; dwz zij activeren fotokatalysatoren die een gewenste chemische reactie in gang zetten. Hoge energielasers resulteren in een fotothermisch effect. De hoge energieoutput warmt het in een medium aanwezige water op, dat uitzet en aanleiding geeft tot destructie ervan. Zij worden dan ook eerder in de chirurgie gebruikt, wanneer weefsels moeten verwijderd of ingesneden worden, en bij het abladeren van glazuur. Ieder medium heeft bovendien een eigen licht absorptiespectrum, en laserlicht kan in functie hiervan gekozen worden (laserlicht is monochromatisch) zodat maximale absorptie mogelijk is. Om een effectieve bleekreactie op gang brengen met hulp van een laser zijn twee dingen belangrijk: een ideale energiebron en daarnaast een hoog geconcentreerde bleekgel. Wanneer dit bleekproces een fotochemisch proces kan zijn, is er een duidelijk voordeel op een fotothermisch proces met kans op opwarming. Temperatuurtoename, concentratie van de actieve agentia en lichtintensiteit zijn bij de fotochemische 19


reactie belangrijke factoren en zijn alle proportioneel voor de maat van chemische reactie bij het bleekproces. De pH-waarde speelt eveneens een belangrijke rol. Ten einde een diep en snel bleekeffect te hebben, verkiezen we in tegenstelling tot de klassieke vrije zuurstofradicalen (O2-) eerder perhydroxyl ionen (HOO-). Zuurstofradicalen zijn het product van een dissociatie van H2O2 in zure omgeving, terwijl de hydroxylionen het gevolg zijn van een dissociatie van H2O2 in een gebufferde omgeving. Ionisatie van gebufferde waterstofperoxidemoleculen (pH van 9.5 tot 10.8) resulteert in een 50% groter bleekeffect binnen hetzelfde tijdsbestek als ionisatie op andere pH-niveau’s. De gemiddelde pH-waarde gevonden bij verschillende bleekgels is ongeveer 4. De zure omgeving geeft het waterstofperoxide wel een betere bewaartijd, maar anderzijds zal de efÞciëntie hoger liggen wanneer het gebufferd is tot een hogere pHwaarde. Bovenstaande argumenten bepalen de keuze van het type laser dat we bij bleken willen gebruiken. Het blijkt dan dat de Argon laser (515 nm) en de KTP laser (kalium titanyl fosfaat - 532 nm), beide in het spectrum van groen licht, kunnen gebruikt worden voor fotochemische bleking. Tetracyclinebestanddelen hebben een specifieke absorptie binnen het zeer nauwe spectrum van groen licht (510-540 nm) door de aanwezigheid van samengestelde componenten op basis van apatiet-porfyrines. Deze lange keten moleculen worden na absorptie van het laserlicht in kortere, minder chromogene moleculen geknipt die een makkelijker doelwit zijn voor de radicalen uit de bleekgels. Ten tweede geeft het laserlicht aanleiding tot een dissociatie van het H2O2 in de meer gewenste hydroxylionen met hun diepere en snellere werking. Het absorptievermogen van de doorgaans kleurloze gels wordt verhoogd door toevoegen van een rode kleurstof; die bij belichting door het groene licht van bv de KTP laser, mee afgebroken

20

wordt, wat een bijkomende controle op het ganse proces is. Klassiek bleken tast in min of meerdere mate het glazuur aan, afhankelijk van de concentratie actief bestanddeel en de zuurtegraad. Bij laserbleken is dit niet het geval. Eenmaal passeren met een KTP laser van 1 watt, gedurende 30 seconden, leidt tot een temperatuurverhoging van 2,2°C van het behandelde onderliggende weefsel. Dit is ruim onder de veiligheidsmarge van 5°C die als potentieel gevaarlijk voor de pulpa wordt beschouwd. Het bleekeffect zelf is ruimschoots aangetoond door het meten van de diffusie van O ionen doorheen glazuur. Het succes van bleken vertaalt zich in een 85 à 90% kleurbehoud na de behandeling. De tevredenheid van de patiënt over zijn esthetiek, en de realistische verwachtingspatronen er rond zijn een eerste indicatie om over te gaan tot bleken. Behandelen kan slechts in een paro gesaneerde mond, en het is te vermijden om bleekgel te appliceren op wortels, gevoelige halzen, lekkende restauraties en elementen met barsten. Tijdens de behandeling komen nogal wat vrije radicalen voor die in hoge concentraties cancerogeen kunnen zijn voor weke weefsels. Men is dan voorzichtig met behandelingen bij patiënten met overdreven verwachtingen. Een voordeel met laserbleken is dat men hier als tandarts een en ander onder controle heeft.

Verkleuring

Mild

Matig

Geel

1 zittijd

Bruin

1à2 zittijden

Intens

Grijs Tetracycline

1à2 zittijden

2à3 zittijden

3 zittijden


Enige overwegingen bij de diagnostiek en behandeling van gezonde oudere patiënten met uitneembare voorzieningen Warner Kalk* * Professor, Voorzitter Sectie Orale Functieleer, Prothetische Tandheelkunde en Biomaterialen, Academisch Centrum Mondzorg, Universiteit Groningen

Gelet op de tandheelkundige verzorgingsgraad van de huidige populatie van mensen in de middelbare leeftijd is het aannemelijk dat het percentage ouderen met een natuurlijke (rest)dentitie in de nabije toekomst verder zal toenemen. Deze bevolkingsgroep is daarenboven gezond, mobiel en onafhankelijk, ook Þnancieel, en wil iets beters dan wat vroeger voor de oudere patiënt een standaardbehandeling was; namelijk een totale extractie gevolgd door een uitneembare prothese. Dit leidt tot een verandering in de aard van de tandheelkundige zorgverlening aan de oudere bevolkingsgroep. Een aantal speciÞeke tandheelkundige problemen vereist een zorg op maat, passend bij de wensen en mogelijkheden van de individuele patiënt. Die zorg moet op voorspelbare manier streven naar het behoud van een gezonde dentitie, uitvoerbaar (niet ingewikkeld, en Þnancieel haalbaar), en duurzaam (kwaliteit, met terughoudendheid voor uitgebreide en moeilijke constructies) zijn. Het primaire doel van de klinische tandheelkunde is het behoud van een functionele dentitie voor het leven. Helaas zijn er weinig gegevens voorhanden die aangeven wat onder een functionele dentitie moet worden verstaan en hoe deze te waarborgen is. Dit komt omdat het per individu kan verschillen wat men als een functionele dentitie ervaart. Gedeeltelijk verlies van elementen van het natuurlijke gebit in één of

beide kaken, leidt niet altijd tot een in functie gestoorde dentitie of pijn, of daaraan gerelateerde tandheelkundige problemen. Problemen treden pas op zodra bij de patiënt het adaptatievermogen aan een nieuwe situatie wordt overschreden. Er is geen eenvoudige oorzaak – gevolgrelatie tussen verlies van occlusie, tandeloosheid, functiestoornissen, pijn en TMJ klachten. Een stabiele occlusie en mandibula zijn primordiaal, en de interactie tussen beide is complex, maar het is niet altijd duidelijk wanneer occlusale en mandibulaire stabiliteit overgaan naar instabiliteit. Vanwege de grote diversiteit aan gebitsmutilaties, die ook nog in diverse combinaties kunnen voorkomen, bestaat er een breed scala aan behandelmogelijkheden. Bij het selecteren en afwegen van de diverse opties moet men rekening houden met de reden waarom en het probleem waarvoor de behandeling wordt uitgevoerd. Een juiste anamnese gevolgd door klinisch (aanvullend) onderzoek zal leiden tot een juiste probleemstelling en diagnose met een daarbij behorende zorgrichting. Een initiële behandeling elimineert alle bijkomende pathologische factoren (paro, endo, cariës) alvorens men de functie prothetisch herstelt. De bijkomende pathologie kan het vastleggen van een zorgrichting verhinderen. De prognose van sommige behandelingen is niet zeker. Men weet niet of er nadien een stabiele of niet stabiele occlusie en 21


articulatie zal zijn. Daarom volgt na de initiële behandeling steeds een pauze waarin men de situatie evalueert, monitort, of temporiseert, waarbij men vooral streeft naar symmetrie in de occlusale contacten. De deÞnitieve zorgrichting hangt af van de zorgvraag van de patiënt, de gestelde diagnose, en het al dan niet gecompliceerd zijn van de gebitsmutilatie, eventueel verzwaard met bijkomende pathologie. Bij een actieve behandeling zal men streven naar een symmetrisch occlusaal contact met evenwichtige verdeling van krachten. Dat kan men bereiken met een verkorte tandenboog, met voldoende occluderende

elementen, die men al dan niet aanvult met een uitneembare prothese, of, later, met implataten. Met het ouder worden wordt functie op minder occlusie mogelijk, maar naarmate men de situatie van de extreem verkorte boog nadert (front en hoektanden), vergroot de kans op instabiliteit. (Extreem) verkorte bogen leiden echter niet automatisch tot TMJ symptomen en kunnen zeer stabiel zijn. Terughoudendheid bij, of monitoren van een gemutileerde maar stabiele vrijeind situatie is aangewezen. Temporisatie kan ook inhouden dat men extracties geleidelijk doorvoert, met behoud van een partiele prothese, met als doel zo veel mogelijk alveolair bot te behouden.

Mondzorg voor kwetsbare ouderen Cees de Baat* * Hoogleraar, Afdeling Preventieve en Curatieve Tandheelkunde Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Universiteit Nijmegen

“Kwetsbare ouderen” is een andere term waarmee men doorgaans geriatrische patiënten aanduidt, naar de oorspronkelijke Griekse term (gérwn – geroon, oude mens en iátßr – iater, arts) en men oude mensen bedoelt die een arts nodig hebben. De modernere Engelse literatuur spreekt van frailness of physical weakness. Wanneer men aan het begin van de 20ste eeuw in een populatie ongeveer 19% 65 plussers telde liep dit tegen het einde van de eeuw op tot meer dan 70%. Dat is vooral te wijten aan een betere zelfzorg en de wetenschappelijke ontwikkelingen. Er zijn dus beduidend meer oudere “potentiële” patiënten dan vroeger. Ouderdom wordt door de meeste mensen geassocieerd met zowel positieve als negatieve eigenschappen; de maatschappelijke associatie is meestal 22

eerder negatief, en vele ouderen nemen dat over. Nochtans blijkt uit onderzoek dat de keuzen die men in het leven maakt minstens even belangrijk zijn dan de erfelijke bagage, wanneer het erop aankomt op een gezonde manier oud te worden. Typische foute vooroordelen zijn dat ouderen zichzelf niet kunnen behelpen, en niet in staat zijn nieuwe dingen te leren. Met kwetsbare ouderen bedoelt men dus eigenlijk onzelfredzame ouderen. Non-zelfredzaamheid ontstaat doorgaans rond het 75ste levensjaar, en op 85-jarige leeftijd is ruim ¾ van de ouderen niet meer zelfredzaam. Bovendien verliest 30% van de 85 plussers de regie over het eigen bestaan vanwege psychische stoornissen. In het zorgkringmodel uitgedrukt


betekent dit dat men in toenemende mate beroep doet op mantelzorg en beroepszorg wanneer de zelfzorg afneemt. De uiteindelijke deÞnitie van de kwetsbare oudere is die van de patiënt met een complex ziektebeeld als gevolg van stoornissen op lichamelijk, geestelijk en/of sociaal gebied waardoor het zelfstandig functioneren en de levenskwaliteit nadelig beïnvloed worden. Deze drie factoren lopen meestal door elkaar. De achteruitgang is gekenmerkt door een kaskade van kleine stapjes en periodes van snelle achteruitgang en traag herstel. Dit plaatst de behandelaar in een paradoxale situatie. Enerzijds moet men streven naar hoogwaardige oplossingen voor de aangeboden problemen,

anderzijds moet men rekening houden met een (toekomstige) kwetsbaarheid die ertoe leidt dat men behandelingen gaat vermijden. Hierbij moet men voor ogen houden dat kalenderleeftijd relatief is: leeftijd is geen argument om een behandeling niet uit te voeren. Evaluatie van de mate van kwetsbaarheid of het risico op toekomstige kwetsbaarheid zijn veel belangrijker om te weten hoe men een behandeling zal aanvatten. Algemeen benadert men de zorgvraag zeer probleemgericht, met meer aandacht voor zorgverlening dan curatieve zorg, en met heel veel uitleg. Die strategie werd aan de hand van drie casussen geïllustreerd.

23


The effect of mechanical loading on peri-implant osteogenesis Kathleen Vandamme werd geboren te Kortrijk, en beëindigde daar de middelbare school in het O.L.V. ter Engelen Lyceum. In 1996 studeerde zij af als tandarts aan de KULeuven. Zij combineerde een specialistische opleiding in de prothetische tandheelkunde aan dezelfde universiteit, met het werk in verschillende private praktijken en een opleiding in de voedingsleer. Zij sloot de doctoraatsopleiding onder leiding van Prof. I. Naert en Prof. J. Duyck aan het Biomat Research Centrum af in 2006, en was gedurende die tijd ook parttime werkzaam als klinisch medewerker aan de afdeling prothetische tandheelkunde. In 2006 ontving zij van het IADR de young investigators prijs voor studenten onderzoek.

Er wordt niet langer aangenomen dat onmiddellijke belasting van een implantaat op zich de oorzaak is van Þbreuze omkapseling ervan; een zekere spanning kan het proces van ossoeintegratie zelf ten goede komen. Maar het ontbreekt aan accurate lange termijnstudies met betrekking tot het immediate belastingsprotocol voor speciÞeke klinische condities, en de relatie tussen heling en belasting is nog niet volledig begrepen. De mechanobiologie bestudeert op welke wijze weefsels (in voorkomend geval bot) zich onder mechanische belasting vormen en zich met hulp van bepaalde cellen aanpassen aan de verschillende biofysische stimuli uit hun omgeving. Wanneer dimensionale vervorming ten gevolge van een kracht te groot wordt (i.e. boven een kritische waarde uitkomt), wordt eerder Þbreus dan osseus weefsel gevormd. De interne weerstand van een weefsel tegen een uitwendige kracht kan leiden tot een volumeverandering. Onder een bepaald kritisch niveau leidt dat tot kraakbeenvorming, erboven tot botvorming. In de aanwezigheid van een voldoende bloedvoorziening geven cyclische krachten die resulteren in kleine volumetrische veranderingen (tgv van interne weerstand) en dimensionale vervormingen aanleiding tot botvorming. Is de bloedvoorziening onvoldoende, dan wordt in die omstandigheden eerder kraakbeen gevormd. Maar deze wetenschap is enkel gebaseerd op de initiële botvorming na fractuur, en houdt geen rekening met de zich wijzigende mechanische belasting tijdens de latere helingstadia, en de maturatie van het bot. Er is een minimale effectieve vervorming voor mechanische bot remodelling bekend, maar is die ook geldig rond implantaten? De mesenchymcellen aan 24

de interface van een pas geplaatst implantaat staan bloot aan verschillende krachten, maar de kritische factoren in de belasting tijdens de integratie zijn nog niet helemaal duidelijk. Er is evidentie dat de micobeweging van een implantaat botvorming beïnvloedt. Naast de mechanische componenten van een belasting (richting, grootte en duur van een kracht) is er een grenswaarde voor micro-beweging van een implantaat (50-150 µm), maar die waarde moet aangepast worden wanneer de vorm en het retentieve ontwerp van een implantaat wijzigen. Opdat krachten kunnen overgedragen worden van het implantaat op het omgevende botweefsel, moet er een zekere mechanische continuïteit bestaan. De onmiddellijke weefseladaptatie rond een implantaat is afhankelijk van zowel zijn macro- (algemene vorm, windingen, cilindrisch) als micro- (ruw of glad oppervlak, structuur van het oppervlak) ontwerp. Vroege implantaatbelasting heeft slechts een stimulerende invloed op de initiële botvorming aan de interface, wanneer er voldoende biomechanisch contact tussen bot en implantaat bestaat. In het geval van een cilindrisch implantaat (proefopzet van het onderzoek) versnelt in dat geval een goed gecontroleerde micro-beweging (50 µm) de weefseldifferentiatie en weefselmineralisatie aan het implantaat grensvlak. Een schroefvormig implantaat bevordert het osseointegratieproces na onmiddellijke belasting door micro-beweging, meer omdat het een gunstigere mechanische omgeving voor botvorming creëert dan een cilindervormig implantaat. De primaire stabiliteit


is beter, er is een groter implantaat-bot contactvlak, en omwille van de betere integratie, is ook de secundaire stabiliteit beter. De uiteindelijke botkwaliteit na integratie lijkt onafhankelijk van de implantaat geometrie te zijn. Een ruw implantaatoppervlak lijkt de weefsel-differentiatie en weefselmineralisatie aan het implantaat grensvlak enkel te versnellen in onbelaste toestand. Bij onmiddellijke belasting wordt dit effect gemaskeerd door de integratiebevorderende eigenschappen van de beweging op zich. Het kon voorlopig niet aangetoond worden dat de oppervlaktestructuur een invloed op een versnelde integratie bij micro-bewegingen van een implantaat heeft.

Verder weg van de interface wordt de modelling en remodelling van het botweefsel meer en meer onafhankelijk van de implantaatgeometrie en oppervlaktestructuur. Een verschillende geometrie leidt wel tot verschillende patronen qua krachtendistributie bij belasting. Het belang van de mechanische omgeving op de botvorming aan het implantaatoppervlak is hiermee aangetoond. Belasting tijdens heling bevordert het ontstaan van osseointegratie, mits de juiste selectie van het belastingsprotocol en de implantaat geometrie en oppervlaktestructuur. Een volgende stap in het onderzoek naar implantaatintegratie is het ontrafelen van de betrokken cellulaire en moleculaire processen.

Microfocus computed tomography to study bone remodelling and bone quality around titanium implants. An in vitro and in vivo investigation

Nele Stoppie werd geboren te Leuven, en voltooide haar middelbare studies aan het Sint Aloysiuscollege te Ninove. In 1998 werd zij tandarts aan de KU Leuven, en vervolgde daar haar opleiding in de prothetische tandheelkunde. Zij volgde de doctoraatsopleiding onder leiding van Prof. I. Naert en Prof. M. Wevers als beursstudent van het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek, en combineerde dit de laatste jaren in een parttime praktijk als prothetisch tandarts te Waver.

De gouden standaard om de botstructuur rondom implanten te bestuderen is nog altijd het histologisch onderzoek. Om evidente redenen wordt echter naar niet destructieve methoden gezocht. Micro focus computed tomography (micro-CT) maakt niet alleen het prepareren van histologische coupes overbodig, het laat bovendien een hogere dichtheid van doorsneden mogelijk. Men moet in dat geval echter een idee hebben in hoeverre de nieuwe techniek met de werkelijkheid overeenstemt, wat gebeurt door validatie studies.

Histologische coupes geven slechts een twee dimensionaal beeld, en de complexe architectuur van bottrabekels kan hiermee slechts gedeeltelijk onderzocht worden. De derde dimensie is dus wenselijk, en hier bewees de micro-CT techniek reeds zijn waarde; een 3D reconstructie van een ganse structuur wordt mogelijk. Wanneer er echter gelijktijdig bot en implantaten bekeken worden rijzen er problemen omdat de karakteristieken van de beeldverwerving van beide materialen verschillend zijn. En het is niet omdat men de correlatie tussen deze 25


karakteristieken kent dat men identieke en juiste beelden kan maken. Coupes doorheen een bot-implant combinatie laten het gebruik van een microtoom met secties van slechts 5 µm dikte (20µm voor harde weefsels zoals bot) niet toe omwille van de hardheid van het metaal. Voor het maken van coupes van een combinatiestructuur moet men een zaagblad gebruiken van 300 µm dikte en rekening houden met een uitwijking van 80µm (weefselverlies van 380 µm tussen de verschillende coupes). Een µCT maakt coupes met een dikte van 24µm quasi continu zonder bijkomend weefselverlies. De resolutie in de derde dimensie is hier daarom het grootst. Bovendien is het uiterst moeilijk histologische coupes correct te aligneren in de derde dimensie, wat het 3D beeld onduidelijk maakt. Dit probleem stelt zich niet bij de µCT. In vitro µCT blijkt hoogst betrouwbaar te zijn om trabeculaire botparameters rond implantaten vast te stellen. Men kan zelfs stellen dat µCT meer betrouwbaar is dan klassiek histologisch onderzoek. Wanneer men ook de zone van botaanhechting bekijkt hindert beeldruis nauwkeurig onderzoek (zone van 45-60µm, afhankelijk van de implant diameter). µCT kan gebruikt worden om botveranderingen ten gevolge van belasting

in kleine bot-monsters vast te stellen, om trabeculaire botparameters (botvolume/weefselvolume, bot oppervlak/bot volume, trabeculair patroon, trabeculaire dikte, -verspreiding, - aantal) direct in 3D te berekenen, en botvolume te berekenen als parameter voor kwaliteit van kaakbot. In deze laatste toepassing werd een hoge correlatie gevonden met klassieke methoden als HounsÞeld waarde, bot mineraal massa, ultrasoon transmissietijd en Young’s modulus. Op deze wijde mechanische eigenschappen van trabeculair bot in implant zones correct voorspellen is slechts mogelijk bij een minimale hoeveelheid corticaal bot. In vivo stellen zich problemen van stralingsbelasting. Een op dit gebied veilig protocol (dosis beperking!) voor onderzoek van implanten bij dieren laat wel toe de trabeculaire botstructuur zichtbaar te maken, maar is van onvoldoende kwaliteit en detail ten gevolge van beeldruis. De zone van bot-implant contact rond een implant die omwille van artefacten niet meer betrouwbaar te onderzoeken is, vergroot tot 165 µm. Dit laat eventueel enkel toe tendensen op te sporen via nauwkeurig gestandaardiseerde follow-up procedures. Nieuwe lage dosis RX scanners moeten dit probleem in de toekomst verhelpen. De hedendaagse beschikbare technologie laat in vivo humaan µCT onderzoek nog niet toe omwille van de te hoge stralingsdosissen. De cone beam CT laat wel enig ruw onderzoek toe.

Towards a macro-sequencing model for instructional multimedia programs in post graduate orthodontic training

Medhat Aly is afkomstig uit Koeweit en behaalde een bachelor in dental medicine and surgery aan de Cairo university, Egypte. Zij behaalde de graad van Master in Dental Sciences aan de KULeuven in 2000. Na het tandarts diploma aan dezelfde universiteit specialiseerde ze zich in de orthodontie, en vatte de doctoraatsopleiding aan in 2001 onder leiding van Prof. G. Willems en Prof. J. Elen. Zij kreeg in 2005 de prijs voor “recognition of excellence in dental education” en in 2006 de “best poster prize”, beide van de association of dental education in Europe.

De sterk toegenomen mogelijkheden van de informaticasystemen, samen met de al even sterk toegenomen 26

beschikbaarheid van deze systemen hebben de interesse voor leren met hulp van de computer (CAL –


computer assisted learning) aangewakkerd. Merkwaardig genoeg hebben de onderwijsmethoden, i.e. de verschillende mogelijke manieren waarop leerinhouden voor CAL kunnen aangeboden worden, deze evolutie niet kunnen volgen. Meestal wordt CAL vergeleken met traditioneel onderwijs, maar onderlinge vergelijking van verschillende CAL methoden voor eenzelfde onderwerp (leerinhoud) zijn schaars. Er bestaan dan ook geen vergelijkingen tussen verschillende ontwerpmogelijkheden voor CAL pakketten over een zelfde onderwerp. De ontwerper van een leerschema ziet zich al vlug geplaatst voor de volgende vragen: “In welke volgorde moeten deelonderwerpen aangeboden worden?”, en “Hoe moet het verband tussen die onderdelen aangeleerd worden?”. Leerstof moet zo geschikt worden dat het leerproces efÞciënt verloopt, en hiervoor kunnen verschillende strategieën gebruikt worden. De moeilijkheid zit hem daarbij in het vinden van een evenwicht tussen gestructureerde instructie en het aanmoedigen van de eigen exploratie door de student. Doorgaans lost men dit probleem op twee niveaus op. Van elk individueel onderdeel van een leerinhoud wordt een deÞnitie of algemene regel gepresenteerd naast een uitgewerkt voorbeeld en de mogelijkheid van oefening met feedback (= micro sequencing). Dit komt vooral efÞciënt leren ten goede, en is dan vooral gunstig voor beginners met weinig voorkennis en een gebrek aan eigen initiatief voor leren. De literatuur geeft geen uitsluitsel welke van deze elementen het belangrijkste is voor het leerproces. Daarnaast moeten alle inhoudelijke leeronderdelen geschikt worden volgens een patroon zodat dit past in het geheel van een opleiding. (= macro sequencing). Men kan hier verschillende strategieën ontwikkelen, al naargelang het doel dat men met het onderwijs wil nastreven: verwerven van zuivere kennis, aan diepgaand inzicht en begrijpen, of aan het kunnen toepassen van kennis. Het probleem met CAL is dat de programma’s tot nu toe ontwikkeld werden zonder systematisch rekening te houden met enige sequentie theorie uit het gewone onderwijs. Op die manier heeft men hoegenaamd geen controle over de wijze en de volgorde waarop een CAL student leerinhouden verwerkt. Het doel van deze thesis is dan ook na te gaan in welke mate

sequentiering van theoretische en klinische informatie bijdragen tot de effectiviteit van het leren per computer, meer speciÞek in het geval van post graduaat orthodontie onderwijs. Het toepassen van macrosequentiering in multimedia instructieprogramma’s in de orthodontie zou moeten resulteren in betere leeruitkomsten. Vier mogelijke theorieën werden vergeleken met een logische sequentie zoals die in de meeste orthodontie tekstboeken voorkomt, en er werd nagegaan in welke mate ze bijdragen tot een meer of minder efÞciënt verwerven van zuivere kennis, inzicht, of de mogelijkheid de opgedane kennis praktisch toe te passen. Hierarchische sequentie. De leerstof wordt opgedeeld in samenstellende deeltjes met een hiërarchie van complexiteit. De eenvoudigste worden eerst aangeboden, vervolgens de meer ingewikkelde en ten slotte een combinatie van complexe delen. Progressieve differentiatie beschrijft algemene omvattende ideeën eerst, om die vervolgens in etappes op te delen in steeds meer gedetailleerde onderdelen, die op hun beurt weer als basis dienen voor een verdere differentiatie. Deze methode zou zeer geschikt zijn wanneer de student weinig of geen voorkennis van een onderwerp bezit. Kortste pad sequentie gaat ervan uit dat er een optimale weg naar kennis bestaat wanneer er wel voorkennis over een onderwerp bestaat. Alleen niet gekende elementen van een onderwerp worden van eenvoudig naar complex aangeleerd. Elaboratie sequentie is een speciale, holistische, vorm van de eenvoudige naar de moeilijke sequens, die alle voorgaande sequensen integreert. Men omschrijft eerst een onderwerp in algemene, eenvoudige en concrete termen. Al naar gelang men geïnteresseerd is in het aanleren van procedures (taken), concepten (inzichten) of theoretische kennis, leert men vervolgens de verschillende elementen hiervan aan in een hiërarchische sequens. Multimedia programma’s met hiërarchische en kortste pad sequenties zijn meer performant dan de klassieke logische aanpak van klassieke leerboeken wanneer het gaat om het aanleren van toepassingen. Multimedia programma’s met de klassieke hiërarchische modellen vragen wel meer tijd dan een klassiek tekstboek, om hetzelfde aan te leren.

27


Bio-tribo corrosive wear characterisation of novel posterior resin composite restorations

Senthamaraiselvi Palaniappan behaalde het diploma van tandarts aan de Universiteit van Tamil Nadu (Indië), en studeerde als postgraduaatstudent verder in de bio-informatica aan de universiteit van Lissabon (Portugal). Zij bereidde een Master voor in oral health research, optie restorative dentistry aan de KULeuven onder leiding van Prof. P. Lambrechts en Prof. B. Van Meerbeek. Zij ontving een tweede prijs op het 3M ESPE Talent Award Competition in Duitsland.

Bio-tribo corrosie is de verzamelnaam voor slijtgedrag van posterieure composieten ten gevolge van de gecombineerde synergetische werking van attritie, abfractie, corrosie en vermoeidheid. Klinisch komt ze tot uiting in verlies van contour, verhoogde oppervlakteruwheid, verkleuring en verhoogde plaque retentie; structureel als microscopische veranderingen in oppervlakte morfologie en mechanisch als hygroscopische expansie, vermoeidheid en breuk. Talrijke studies toonden invloed van de vulpartikeltechnologie (samenstelling, grootte, oppervlaktebehandeling, volumefractie in de kunst-harsmatrix) in de slijtageweerstand aan. Het blijkt echter dat er wezenlijke verschillen bestaan tussen kwantitatief en kwalitatief slijtage onderzoeksresultaten op macromorfologisch en op microstructureel niveau. Dit in vivo onderzoek combineert het onderzoek op beide niveaus tegelijkertijd voor een aantal nieuwe posterior composieten en voor glazuur, volgens de laatste onderzoeksaanwijzingen uit de literatuur. Er wordt beweerd dat een verhoogde slijtageweerstand van posterior composieten bereikt wordt door een hoger anorganisch vulgehalte. Huidig onderzoek kan dit niet aantonen. Er blijkt geen verschil te bestaan in volumetrisch en verticaal materiaalverlies bij traditioneel micro gevulde (microhybride en microÞjn hybride), nano (nano gevulde en nanohybride) composieten en glazuur.

28

Op microschaal is er een statistisch relevant verschil tussen de bio-tribocorrosie slijtage van de geteste composieten (Z100, Filtek supreme, Tetrik Eno Ceroti – TEC –, Tetric Ceram en Gradia direct posterior) en glazuur. Microscopisch onderzoek toont bovendien microbarsten en chipping aan in microhybride en nanocomposieten, en meer volumetrische slijtage ten gevolge van oppervlakteruwheid bij Tetric Ceram en Z100. Dat micro- of nanovulpartikels de kunstharsmatrix bijkomend zouden beschermen tegen vermoeidheid kan in vraag gesteld worden. Op macro schaal zou men kunnen zeggen dat slijtage gedrag niet beïnvloed wordt door de toegepaste vulpartikel technologie, maar microscopisch onderzoek spreekt dit tegen voor oppervlakte ruwheid, volumeverlies en bio-tribocorrosie. De chemische adhesie tussen pre polymeren en de kunststofmatrix kan in vraag gesteld worden wanneer men micro-cracks rond de prepolymeerblokken in TEC en Gradia ziet lopen. Bij Filtek Supreme is dat niet het geval. Dit laatste composiet vertoont relatief de minste bio-tribocorrosie. De vraag of dit te wijten is aan de partikelgrootte en volumefractie van anorganische vulfase op zich kan niet beantwoord worden. De kleinere partikelgrootte (nano) op zich van de anorganische vulmassa zou verantwoordelijk zijn voor een laag volumeverlies tgv slijtage, maar de chemische verbinding tussen de anorganische vulpartikels en de organische matrix zou in staat zijn micro-cracks te stoppen. Dit is van minstens even groot belang.


Mechanical determinants of bone (re)modelling around oral implants

Els De Smet is afkomstig uit Leuven en voltooide het middelbaar onderwijs aan het Sint Jozefscollege te Aarschot. In 1998 werd zij tandarts aan de KULeuven. Zij combineerde doctoraal onderzoek onder leiding van Prof. I. Naert en Prof. R. Jacobs in de orale implantologie aanvankelijk met een parttime opleiding in de prothetische tandheelkunde, later met private klinische praktijk. In 1999 ontving zij de “Award of the Academy of Dental Materials”, in 2000 de Dental Student Scolarship Award en in 2002 deEDMIN award voor dento maxillo facial imaging.

Orale implantaten worden vaak gebruikt voor de behandeling van edentate zones. Omwille van de aanzienlijk kortere behandeltijd zijn protocols met vroege en immediate belasting meer en meer populair geworden. Maar in vergelijking met niet belaste implantaten (gedurende een helingperiode van 3 tot 6 maanden, respectievelijk voor de mandibula en maxilla) kan voorlopig nog niet dezelfde voorspelbare uitkomst gegarandeerd worden. Er gaat een stimulerende werking uit van een mechanische belasting, die osseointegratie bevordert maar overbelasting geeft aanleiding tot mislukkingen. Wat zijn de mechanische determinanten van bot(her)-modelling rond orale implantaten?

mondhygiëne en bruxisme. Onmiddellijke belasting schijnt osseointegratie niet nadelig te beïnvloeden bij mandibulaire overdentures. Door middel van de hoger beschreven röntgentechnieken kan men vaststellen dat meer dan de helft van het marginale botverlies optreedt gedurende de eerste maanden van de belasting, waarna er een stabilisatie optreedt. Wanneer men geen rekening houdt met het botverlies ten gevolge van heling na de ingreep, en enkel de gevolgen van belasting op het botniveau bekijkt, blijkt onmiddellijke belasting niet nadelig te zijn. Na 1 jaar is er geen statistisch signiÞcant verschil in marginaal botverlies tussen implantaten met verschillende tijdstippen van eerste belasting.

Om het marginale botniveau rond implantaten accuraat te evalueren zijn digitale intra orale opnamen via de parallelle techniek aan te bevelen omwille van de grote nauwkeurigheid (fouten < 0,5 mm). Toch blijken dit soort opnamen het botniveau met 1,4 mm te onderschatten, wanneer ze vergeleken worden met klinische metingen tijdens een chirurgische procedure. Het aantal foute metingen neemt toe bij voortschrijdend botverlies. Het twee dimensioneel beeld van intra orale opnamen kan echter defecten aan de vestibulaire en linguale/palatale zijde maskeren. Extra orale tomograÞe kan hier een hulpmiddel zijn. TomograÞeën laten in veel gevallen grotere vestibulaire botdefecten zien dan er werkelijk zijn, vooral wanneer het implant zich dicht bij de vestibulaire corticale plaat bevindt. Factoren die onder andere kunnen bijdragen tot mislukken van osseointegratie zijn: botkwaliteit, gezondheidstoestand van de patiënt, roken, gebrekkige

Overdentures worden gedurende het eerste jaar in toenemende mate belast, en slechts voor het buigmoment tijdens knarsen en knellen stelt men verschillen vast. Tevens moet men vaststellen dat implanten nooit symmetrisch belast worden. Overdracht van grote momenten naar de implantaten wordt voorkomen door de vrije rotatie rond de bal attachments, maar dat effect blijkt geleidelijk te verdwijnen omdat door posterieure botresorptie een toegenomen kantelmoment van de prothese niet meer kan opgevangen worden door de attachments. Om deze reden lopen distale implanten geplaatst volgens het Branemark Novum protocol (1 mediaal en twee distale implanten) een hoger risico op marginaal botverlies. Hoewel patiënten met immediate belasting de eerste weken geïnstrueerd worden een zacht dieet aan te houden, moedigen de afwezigheid van pijn en discomfort patiënten aan met deze raad steeds minder rekening te houden. “Slimme” prothesen moeten in de toekomst 29


te grote initiële belasting vermijden. Grotere krachten, grotere kantelmomenten en een asymmetrische inplantplaatsing zorgen dan voor ongunstige belastingen. Verschillen in implant succes zijn niet het gevolg van onmiddellijke, vlugge of uitgestelde belasting, maar van occlusale belasting en de grootte van de kantelmomenten die daar het gevolg van zijn. Het is mogelijk dat er van een vroege implantaatbelasting een potentieel stimulerend effect op de botvorming uitgaat. Mechanische eigenschappen van bot, botmassa en -architectuur passen zich inderdaad aan de ondergane belasting. Wanneer de interne spanning een zeker minimum niveau overschrijdt herschikt de botstructuur zich om deze spanning zo veel mogelijk op te heffen. Bij te grote interne spanningen faalt dit mechanisme echter, met botdestructie tot gevolg. Ook te weinig interne spanning leidt tot atroÞe en eventueel botverlies. Precieze waarden van het spanningsniveau, nodig voor botvorming of

30

botafbraak, waren tot nu toe niet bekend. Bot reageert eerder op dynamische dan op statische belasting. Cyclische belasting speelt dus een rol naast de grootte van de krachten. Een rechtstreeks verband tussen botvorming en belastingsfrequentie werd in het verleden aangetoond. Dit effect kent een optimum voor een welbepaald totaal aantal belastingen. Corticaal en trabeculair bot reageren verschillend op deze prikkels. Mathematische simulaties werden in een diermodel gevalideerd. Dit onderzoek bevestigt het bestaan van een optimale osteogene stimulus (grootte, frequentie, hefboom), die zijn maximale effect in het bot op een kleine afstand van de implantaat-bot interface heeft. De interactie van het ganse systeem (grootte, richting, duur, frequentie van krachten) is niet de enige bepalende factor voor succes. De biologische omgeving (botkwaliteit en -hoeveelheid) en gastheerfactoren (genezingspotentie, aantal en verspreiding van implanten, parafuncties) zijn even belangrijk.

Tandheelkundige Tijdingen 36(1) EXERPTA

Cariës en pulpapathologie Door zijn oxiderend vermogen zou een ozon therapie (O3) in staat zijn het cariësproces te stoppen of zelfs om te keren. Deze therapie krijgt veel aandacht omwille van zijn patiëntvriendelijke benadering. Ozon (O3) is een sterk riekend, blauwachtig, sterk oxiderend gas (ontdekt door de chemicus Schönberg in 1839). O3 is echter toxisch in hoge concentraties en kan ademhalingsmoeilijkheden veroorzaken. Een Cochrane onderzoek1 besluit dat er geen duidelijk bewijs geleverd is waarbij aangetoond wordt dat een ozonbehandeling echt in staat is cariës te stoppen, wat ons roterend instrumentarium overbodig zou maken. Om effectief te zijn moeten er aldus dit overzicht van de literatuur 3 behandelingen in 3 maanden plaatsvinden wat erg kostelijk is (geschatte kost = 400 €). Daarenboven is het ook niet gekend welke de optimale concentratie is en hoe diep het ozon in de laesie doordringt. Ook de neveneffecten zijn vooralsnog onvoldoende gekend. We mogen besluiten dat een ozonbehandeling geen voordelen biedt tegenover andere gekende preventieve maatregelen waarvan het effect duidelijk bewezen is, zoals professionele reiniging, ßuorapplicatie met gel of lak, het plaatsen van Þssuurlakken, het gebruik van kauwgum met xylitol en het plaatsen van preventieve composiet vullingen. Een behandeling met O3 genereert duidelijk minder vrees aangezien de behandeling minder invasief is dan een inspuiting, gevolgd door boren en vullen. Nochtans werd het probleem angst bij het toedienen van andere preventieve maatregelen in deze klinische studies nooit mede onderzocht. Het is al lang geweten dat waterßuoridering (1ppm) zorgt voor een DMF daling van 2,25 per kind en een stijging van het aantal cariësvrije kinderen met 15%. We zien ook dat door waterßuoridering de ongelijkheid in cariësvoorkomen tussen de verschillende sociale klassen vermindert. Het is echter niet altijd en overal mogelijk om vanuit een centrale voorziening water te ßuorideren, daarom wordt in sommige landen ßuor aan melk toegevoegd. Studies over het effect van ßuortoevoeging aan melk geven geen echt duidelijk bewijs over de doeltreffendheid, maar men kan aan de hand van deze studies evenmin besluiten dat geßuorideerde melk

niet effectief zou zijn. Het ontbreekt vooralsnog aan goede gerandomiseerde klinische studies. Dit Cochrane2 onderzoek meent wel dat er aanwijzingen zijn die een gunstige invloed vooral op het blijvend gebit laten vermoeden. Ook in de USA gaan jonge kinderen steeds vaker cariësvrij zijn dankzij het toedienen van preventieve maatregelen. Het cariësproces schuift zo op naar jongvolwassenen. Bij de US Navy werden tanden van jonge rekruten verzegeld en het blijkt dat het verzegelen van groeven ook bij volwassenen nog een effectieve behandeling is. Na 35 maanden zijn 87,8% van de geplaatste Þssuurlakken nog aanwezig en functioneel.3 Dit percentage is vergelijkbaar met dit bij kinderen. Wat echter opvalt, is het hoge verliespercentage van deze Þssuurlakken bij personen met matig tot hoog cariësrisico. Deze studie heeft de oorzaak van dit verschijnsel niet kunnen achterhalen. Men besluit dat het gebruik van Þssuurlakken bij volwassenen aan te bevelen is maar bij patiënten met een hoog of matig cariësrisico is een strengere opvolging meer aangewezen en indien nodig, moet zij gevolgd worden door een reïnterventie. In Zweden, waar preventieve maatregelen al op een vrij hoog niveau staan, werd een onderzoek gedaan naar het effect van F-lak bij adolescenten. Personen tussen 13 en 16 jaar hebben in hun deÞnitieve tanden het grootste aantal ongevulde vlakken die in contact staan met buurtanden. De meest kritieke periode om cariës te ontwikkelen ligt immers na 4 à 5 jaar contact met de buurtand. 3 verschillende cariësgevoelige groepen: – Low Risk: hoogste socio-economisch niveau met geßuorideerd drinkwater (1.0-1.2 ppm), – Medium Risk: gemengde groep uit hoog risicogebied en residentiele wijken, – High Risk: Sociaal achtergestelde buurt met meer dan 80% inwijkelingen uit 50 verschillende landen, werden onderzocht. In de twee laatste groepen is de ßuorconcentratie in het drinkwater lager dan 0,1ppm. In elke groep werden er 4 verschillende ßuorideringprogramma’s opgesteld met Duraphat (5% NaF) aangebracht met een spuitje op de proximale vlakken langs vestibulaire en palatale/linguale kant. Groep 1 31


werd 6 maandelijks behandeld (2 applicaties/jaar gedurende 3 jaar), groep 2: 3 maal per jaar maar in 1 week tijd (9 applicaties), groep 3: 8 maal per jaar tijdens het schooljaar met en interval van 1 maand (24 applicaties) en groep 4 werd niet behandeld. De grootste verschillen worden gevonden bij de controlegroep uit het hoogste risicogebied. Hier ontstonden duidelijk meer nieuwe laesies dan in de andere groepen. De groepen die 3 maal een ßuorbehandeling kregen in één week tijd ondervonden het minste effect van de behandeling en een 6-maandelijkse ßuorbehandeling gaf het beste resultaat. De onderzoekers besluiten dat adolescenten tussen 13 en 16 jaar wanneer ze behoren tot de medium en hoge risicogroep, goed kunnen geholpen worden met een zesmaandelijkse F-behandeling.4 Een onderzoek bij Zuid-Koreaanse kleuters5 toont aan dat regelmatig kauwen op xylitol bevattende kauwgom (4 à 5 x/dag gedurende 5’) streptococcus mutans tellingen in het speeksel en de plak signiÞcant doet verminderen. De kleuters vonden het regelmatig kauwen prettig en zowel ouders als personeel waren van oordeel dat het programma een belangrijke factor was voor een betere mondgezondheid. Deze gunstige resulteten werden niet teruggevonden in twee andere gelijkaardige groepen van kinderen. In de eerste groep van deze kinderen bevatte de kauwgom een andere polyalcohol nl. D-glucitol. In de laatste of derde groep, werd er geen kauwgom gebruikt. Het correct detecteren van een beginnend actief cariësletsel (glazuurcariës) blijft een probleem omwille van het ontbreken van goede klinische herkenningspunten. Nochtans is de diagnose belangrijk omdat ze de aard van de behandeling bepaalt. De mogelijkheden van het herkennen van actieve glazuurcariës werd in een groep van kinderen onderzocht.6 Elk kind had bij aanvang van deze studie tenminste 4 actieve letsels die aan de criteria beantwoordden (glazuurcariës zonder cavitatie). De letsels waren steeds gelegen in een gebied waar plak werd aangetroffen. Drie van de vier letsels werden gedurende 4 weken door hygiënisten actief gereinigd, vijf dagen per week en wekelijks opgevolgd door een tandarts. Door deze constante verwijdering van de plak konden deze letsels inactief worden. Ouders werden gevraagd de normale hygiënische maatregelen iedere dag te onderhouden. Na deze korte proefperiode van vier weken werden de letsels opnieuw gescoord door drie onafhankelijke tandartsen. De tanden werden gereinigd en gedroogd. Diagnose werd enkel visueel gedaan en er werd enkel 32

aangegeven of het letsel actief was of niet. Het resultaat van dit onderzoek was eerder mager. Van de groep niet-actieve letsels (diegene die actief gereinigd waren) werden maar 55-73% als juist gescoord. Van de groep actieve letsels werden maar 20-50% juist gescoord door de onderzoekers. Hieruit mogen we besluiten dat cariësactiviteit bij een glazuurcariës door een klinisch onderzoek niet nauwkeurig kan worden vastgesteld. Misschien was de periode van vier weken actieve behandeling onvoldoende lang om t.h.v. de laesies voldoende morfologische veranderingen aan te brengen die de activiteit of niet-activiteit laten herkennen. Het nuteffect van een algemene behandeling met AB in combinatie met analgetica bij een irreversibele pulpitis werd nagegaan en vergeleken bij een groep die een algemene pijnstillende behandeling zonder AB kregen. Hierbij werd vooral aandacht geschonken aan het verdwijnen van de pijn. De studie toonde aan dat het nuteffect voor het kalmeren van de pijn niet signiÞcant was bij deze patiënten die naast de analgetica ook AB algemeen werden toegediend.7 Ondanks betere preventie blijft cariës bij melktandjes een groot probleem: acht percent van de 3,5 tot 4,5 jarigen in UK hebben cariës tot in de pulpa, in Schotland loopt dit percentage op tot 17. Wanneer de cariëslaesie symptoomloos blijft, kan de tand onbehandeld gelaten worden. Vaak worden dergelijke pijnlijke melktandjes wegens de jonge leeftijd van het kind, verwijderd onder algemene anesthesie die niet zonder risico is. De extractie zelf levert ook een aantal nadelige gevolgen op voor de verdere ontwikkeling van het gebit. Zelfs al verloopt de extractie pijnloos onder algemene anesthesie, toch blijft deze ingreep een traumatische ervaring voor een kleuter. Daarom is het soms beter een pulpotomie uit te voeren waardoor de tand symptoomloos kan blijven staan tot hij uitvalt. Ook is het mogelijk dat deze behandeling de tand minimum een jaar overleving verschaft en dus pas een jaar later moet geëxtraheerd worden, maar dan onder lokale verdoving, erop speculerend dat met de stijgende leeftijd er ook een betere medewerking van het kind zal zijn. Er bestaat een heel arsenaal van producten en technieken om een pulpotomie uit te voeren. Uit al deze mogelijkheden zijn de meest vermelde: formocresol, ijzersulfaat, electrochirurgie en een pulpectomie met ZOE. Over de juiste techniek en productkeuze, bestaat er nog altijd veel onduidelijkheid. In dit literatuuroverzicht8 werd nagegaan of één van de mogelijke behandelingen een beter resultaat kon


realiseren. In 3 onderzoeken met de juiste informatie, werden 4 verschillende behandelingen vergeleken nl: electrochirurgie tegenover formocresol, ijzersulfaat tegenover formocresol en ijzersulfaat tegenover pulpectomie met ZOE. Het blijkt echter zeer moeilijk besluiten te trekken uit de verschillende studies. Het radiologische beeld toont mislukkingen terwijl de tand zelf symptoomloos is en geen problemen geeft. De studies gebeurden ook bij symptoomloze tanden terwijl dat in de praktijk meestal niet het geval is. Het enige signiÞcante verschil zien we bij de ijzersulfaat pulpotomie versus formocresol (FC) pulpectomie waarbij er na een ijzersulfaat pulpotomie meer extracties gebeurden. De meeste mislukkingen werden enkel radiograÞsch vastgesteld. Algemeen kan besloten worden dat er geen duidelijk verschil is tussen de verschillende behandelmethoden. Er blijkt althans uit dit overzicht dat geen enkele behandelwijze een signiÞcant beter resultaat kan bieden. FC is het meest onderzochte product en blijft bij de meeste onderzoekers de standaard-behandeling, hoewel het in Canada en Nederland omwille van potentiële toxische (immunogenetische en mutagene) effecten niet meer gebruikt wordt. Geen enkele

studie in dit overzicht vermeldt een nadelig effect van het FC. Wanneer er na pulpaexponatie een capping aan de orde is blijft een Ca(OH)2 behandeling de betere oplossing. In deze studie9 werden 25 tanden die later voor orthodontische redenen moesten verwijderd worden, behandeld met capping. Twee verschillende groepen werden gemaakt: één waarbij de capping gebeurde met een adhesief nl. Scotchbond Multipurpose en een tweede groep met Ca(OH)2. De bloeding werd in de adhesieve groep gestopt (1) met fysiologisch water, (2) ijzersulfaat, (3) NaOCl 2,5% of (4) een Ca(OH)2 oplossing. In de andere groep gebeurde de bloedstolling met fysiologische serum. Na 60 dagen werden de tanden voorbereid voor histologisch onderzoek. De resultaten toonden aan dat de groep met een adhesieve capping minderwaardige resultaten vertoonde vergeleken met de groep van de Ca(OH)2 capping. Er was geen dentine-brugvorming aanwezig in deze tanden zoals dat wel was bij de controlegroep Ca(OH)2. De pulpaweefsels van de adhesieve groep vertoonden daarnaast vaak reacties gaande van een acute ontsteking tot pulpanecrose.

In een notendop

Het gebruik van ozon om een cariësletsel effectief onschadelijk te maken blijft tegenstrijdig. Het effect van een behandeling is onvoldoende gekend, minstens drie behandelingen zijn nodig. Een ozonbehandeling is niet zonder gevaar maar wel patiëntvriendelijk in vergelijking met boren en vullen. Andere preventieve middelen bieden voordelen die beter gekend zijn en die ook patiëntvriendelijk zijn. Fluoriden toegevoegd aan andere voedingsmiddelen of dranken zoals melk hebben een beschermend effect maar de beschermingsgraad is niet gekend omdat het nooit nauwkeurig bestudeerd werd. Het gebruik van Þssuurlakken als preventiemiddel tegen cariës is ook doeltreffend bij jonge volwassenen (rekruten). Maar zij die een hoog cariësrisico vertonen verliezen gemakkelijker deze Þssuurlakken. Hun aanwezigheid moet daarom regelmatig nagezien worden. Een duidelijke reden hiervoor werd niet gevonden. Het nuteffect van een F-lak toediening bij cariës-gevoelige adolescenten tussen 13 en 16 jaar is aanwezig. De meest effectieve methode bestaat erin de proximale vlakken om de 6 maanden (dus 2x per jaar) te behandelen. Het kauwen van kauwgom met Xylitol 4 tot 5x per dag gedurende 5’ had een dalend effect op het aantal micro-organismen (meer bepaald streptococcus mutans) in speeksel en tandplak. Deze behandeling werd eveneens als aangenaam ervaren.

33


De reductie van de micro-organismen werd niet waargenomen bij kinderen die kauwgom gebruikten met een ander polyacohol of in een derde groep die kauwgom gebruikte zonder enige werkzame stof. Glazuurcariës kent verschillende etappen vooraleer echte cavitatie optreedt. De visuele diagnose van deze cariëstoestanden is vrij moeilijk. Bij kinderen, die verschillende dergelijke letsels vertoonden werd een deel hiervan actief behandeld met grondige en regelmatige plakverwijdering doorheen de dag, een ander deel niet. Na vier weken waren de behandelde letsels inactief. Drie onafhankelijke tandartsen onderzochten hierop deze patiënten. In geval van niet actieve letsels was hun diagnose maar juist in 55-73% der gevallen, bij de actieve letsels slechts 20-50%. Visuele diagnose van beginnende glazuurcariës is moeilijk. Het heeft geen nut om de pijn van een acute pulpitis naast analgetica ook te behandelen met AB. Pijnlijke gecarieerde melkmolaren worden ter plaatse gehouden om vele redenen. Er bestaat echter geen adequate behandelingsmethode om een afdoend resultaat te bereiken. Pulpotomie kan op verschillende manieren uitgevoerd worden maar geen enkele techniek werd nauwkeurig onderzocht en vergeleken met andere technieken. In dit literatuuroverzicht werden vier mogelijkheden onderzocht: pulpotomie met ijzersulfaat, met formocresol, met ZOE en met electrochirugie. Blijkbaar kon enkel de ijzersulfaatbehandeling en de formocresolbehandeling voldoende gegevens opleveren voor een vergelijking. Het bleek dat in geval ijzersulfaat gebruikt werd het aantal extracties (lees mislukkingen) groter was. Maar ondertussen bestaat er een afkeer voor het gebruik van formocresol o.w.v. de toxische nevenwerkingen. Capping werd vergeleken na een adhesieve- of Ca(OH)2-behandeling. Dit laatste was in deze studie in staat betere resultaten te tonen waarbij opvallend meer dentinebruggen gevormd werden. Dit laatste kwam helemaal niet voor bij de adhesieve cappings.

Vulmaterialen met ßuorideafgave Glasionomeren zijn vulmaterialen die voornamelijk gebruikt worden in onbelaste vullingen bij patiënten met hoog cariësrisico (Klasse III en V). Recent onderzoek bracht meer informatie over de ßuorideafgave van deze materialen en ook over hun antimicrobiële eigenschappen. Zulk langdurig antimicrobieel effect zou op termijn recidieven langs de rand van de vulling kunnen voorkomen. Daarom werd het antimicrobiële effect van 6 verschillende materialen in niet gepolymeriseerde en gepolymeriseerde vorm onderzocht. Het waren: Fuji II LC (een harsgemodiÞeerd glasionomeercement), Ketac-Þll (een glasionomeercement), Vitrebond (een harsgemodifieerd glasionomeercement), Dyract (compomeer), Compoglass (compomeer) en Z100 (een composiet). Deze materialen werden in een vorm geplaatst gevuld met agar, hierop 34

werd een kolonie van streptococcus mutans gecultiveerd. De grootte van de inhibitiezone (rond het vulmateriaal en waar er geen bacteriegroei voorkomt), houdt rechtstreeks verband met de zuurtegraad van het materiaal. Bij de glasionomeren is er een inhibitiezone, maar die is niet aanwezig bij de composieten en compomeren. Het samengaan van een lage pH en een ßuorideafgave zorgt voor de antimicrobiële activiteit op korte termijn bij de glasionomeercementen (GI).10 Vitrebond heeft in zijn niet-gepolymeriseerde vorm de hoogste antimicrobiële werking, waarschijnlijk mede te danken aan zijn foto-initiator want na polymerisatie daalt de antimicrobiële activiteit. Deze antimicrobiële


activiteit was zelfs groter dan deze van een 0,2% CHX oplossing. Glasionomeercementen geven meer ßuoride af wanneer de pH rond het vulmateriaal daalt. Dit kan een interessant kenmerk zijn bij een cariësaanval.11,12 Glasionomeercementen zijn gelimiteerd in hun gebruik door de lage slijtageweerstand en slechte mechanische eigenschappen. Twee snelhardende GI Fuji IX Fast en Ketac Molar Quick werden vergeleken met hun normaal uithardende soortgenoten, en het bleek dat ze niet beter scoorden in de beginfase, maar na 365 dagen was de sleet wel gelijkwaardig aan die bij composieten.13 Het is ook interessant om te weten dat de mechanische eigenschappen en de verwerkingstijd afhankelijk zijn van de mengtijd. Door langer te mengen wordt het materiaal sterker, maar wanneer te lang wordt

gemengd valt het materiaal uit elkaar en kan het niet meer verwerkt worden.14 Het grote voordeel van GI zijn de ßuorideafgave en het radio-opaak zijn, maar ze zijn niet sterk en door hun opaciteit ook niet esthetisch. Door nanopartikels toe te voegen kan men echter de uithardingseigenschappen, sterkte en oppervlaktehardheid beïnvloeden en verbeteren.15 Ook toevoeging van BAC (bioactive glass)16 zou de remineralisatie aan de dentine-vulling interface gunstig beïnvloeden, omwille van de aanwezigheid van calcium-, ßuoride- en fosfaat-ionen. Een klinische studie welke de hechtingsmogelijkheden van het Fuji Bond LC onderzocht gaf na zes jaar een retentiepercentage van 82% aan in cervicale laesies. Dit resultaat is vergelijkbaar met de betere dentine adhesieven.17

In een notendop

Glasionomeercementen geven F- af en daarnaast hebben zij ook antimicrobiële eigenschappen. Deze laatste zijn hoofdzakelijk te danken aan de lage pH tijdens het uitharden. Bepaalde producten hebben een sterker antimicrobieel effect waarschijnlijk te danken aan de aanwezigheid van een foto-initiator. Deze antimicrobiële eigenschappen zijn echter maar van korte duur, namelijk enkel tijdens de uithardingfase. Bepaalde GI-cementen vertonen een versnelde uitharding. Dit heeft echter geen gunstig effect op de mechanische eigenschappen noch op de slijtageweerstand in de eerste 12 maanden. Door langer te mengen kan men de mechanische eigenschappen van de GI-cementen verbeteren maar dit effect is zeer beperkt daar een verlengde mengtijd kan leiden tot een consistentie die niet meer te verwerken valt. Het toevoegen van nanopartikels aan GI-cementen verbetert hun mechanische eigenschappen. Door toevoegen van bioactief glas kan men de remineralisatie t.h.v. het dentine verbeteren wellicht door de aanwezigheid van calcium- en fosfaationen. Een klinische studie onderlijnt de retentiemogelijkheden van het Fuji Bond LC. Deze hechtlak scoort zeer goed. Zijn resultaten zijn vergelijkbaar met de beste hechtlakken.

35


Adhesieven Over het gebruik van adhesieven, een belangrijk hoofdstuk in de hedendaagse tandheelkunde, bestaan op het eerste zicht heel wat tegenstrijdige berichten. Dit komt omdat er een groot verschil bestaat tussen enerzijds de verwerkingswijze van deze producten en anderzijds hun daadwerkelijke effectiviteit. Al naargelang de invalshoek wordt meer aandacht besteed aan één wel bepaald aspect terwijl het andere niet wordt afgewogen. Voor de practicus is het soms moeilijk om tussen al die informatie de waarheid te vinden. De vereenvoudiging van de klinische applicatie van adhesieven is al verschillende jaren een sterke wens. De producenten speelden hierop in en brachten in een eerste fase systemen naar voor die in twee stappen konden geplaatst worden (5de generatie), i.p.v. drie. Ook het spoelen werd later weggelaten in de zelfetsende systemen (6de generatie). De meest progressieve ontwikkeling was de lancering van een systeem in één stap (7de generatie): de zelfetsende 1-stap systemen. Vrij snel heeft onderzoek aangetoond dat deze laatste systemen duidelijke tekorten vertoonden. De classiÞcatie van de adhesiefsystemen volgens het moment dat zij op de markt zijn verschenen (generatie) is een ongelukkige classiÞcatie. Vooreerst zegt een generatie niets over het werkingsmechanisme van het systeem, noch over de klinische verwerking. Verder heeft men vaak een verkeerde indruk over de waarde van het systeem, want vaak is het zo dat de jongste systemen als de betere worden gezien. Deze opvatting gaat hier zeker niet op, de jongste systemen zijn meer gebruiksvriendelijk maar in effectiviteit moeten ze onder doen voor de oudere systemen en wel in die mate dat hun toepassing bedenkelijk wordt. Daarom stellen Prof. Van Meerbeek en zijn onderzoeksgroep voor de classiÞcatie te laten gebeuren volgens het werkingsmechanisme en ook naar het aantal stappen die door de clinicus moeten uitgevoerd worden. Volgens deze classiÞcatie bestaan er drie grote groepen: 1. De ets-en-spoelsystemen ook totaal etssystemen genoemd. Ze kunnen voorkomen onder twee vormen: 36

a. het 3-stappen, ook aangeduid als volgt: E&S 3-stappen systeem b. het 2-stappen ets-en-spoelsysteem of E&S 2-stappen systeem (soms verkeerdelijk genoemd in het Engels de “one-bottle systems”.) 2. De zelfetssystemen, hier onderscheiden we opnieuw twee subgroepen: a. zelfetssystemen met 2-stappen. Hier dient verder onderscheid gemaakt te worden tussen : ii de milde zelfetssystemen vormen pH = 2 iii. iii. de zelfetssystemen met een intermediaire werking pH = 1,5 iii. de agressieve zelfetssystemen met een pH = 1 en lager b. de 1-stap zelfetssystemen waarbij ofwel het product net voor het gebruik nog moet gemengd worden, ofwel de zelfetssystemen 1-stap waar slechts één product (ßesje of ßacon) voorhanden is. 3. De Glasionomeersystemen Glasionomeer adhesieven zijn eigenlijk harsgemodiÞceerde glasionomeren. Ze bevatten dus een glasionomeer en een methacrylaat-kunsthars basis. De glasionomeer matrix zal zorgen voor chemische hechting aan glazuur en dentine, terwijl de kunstharsbasis zal zorgen voor chemische hechting aan de composietvulling. Een studie waarbij de bindsterkte van adhesieven van de 4° generatie (totaal etssystemen of de ets-en-spoeladhesieven in 3-stappen zoals Scotchbond MP) vergeleken werd met de bindsterkte van adhesieven van de 7° generatie (Adper Prompt L Pop en iBond) toont aan dat, indien de gebruiksinstructies goed worden opgevolgd, ook onervaren tandartsen betere resultaten behalen met de techniekgevoelige 3-stappen adhesieven dan met de gebruiksvriendelijkere adhesieven van de 7° generatie (één-stap zelfets producten). Dit is een belangrijke vaststelling omdat de 1-stap zelfetsende producten vaak aangeprezen worden


Fig. 1: De classificatie van de verschillende adhesiefsystemen naar B. Van Meerbeek, K. Van Landuyt, J. De Munck et al.18

Fig. 2: De bindsterkte gemeten bij de verschillende systemen. Gemiddelde waarden van alle testmonsters, van alle operators en dit zowel op glazuur als dentine.2

37


omwille van hun eenvoud in het gebruik. Eenvoud betekent dus blijkbaar niet een gelijkwaardig resultaat. Uit deze studie blijkt ook dat binding aan dentine sterker is dan aan glazuur.19

Fig. 3: Grafische voorstelling van het waterverlies door uitdroging in 5 verschillende adhesiefharsen over een periode van 48 uur. King et al.20

Omwille van de hydroÞele componenten van de 1-stap zelfets adhesieven (single step self-etch adhesieven ofwel all in one) ontstaan er na polymerisatie problemen rond het aanwezige water. Dit water is nodig om het zelfets karakter van het product te waarborgen. Helaas is er na polymerisatie vaak te veel water, dat niet meer weg kan. Dit water gaat zich afscheiden en blazen vormen. Maar in bepaalde systemen wordt er ook water aangetrokken van het vochtige dentine onder de hybridelaag. Dit water verzamelt zich in waterkanalen, de zogenaamde “water trees” naast de waterblaasjes ingesloten in de adhesießaag. Nadeel van het aanwezige water is een semi-permeabel adhesief dat poreus is, waarvan de polymerisatie wordt verhinderd en waarbij het hars verweekt. Dit alles geeft aanleiding tot nanolekkage en hydroÞele degradatie van de hechtlaag, wat resulteert in een zwakke en onvoldoende hechting.20,21 Een aangepaste droogtechniek kan bij bepaalde 1-stap zelfets adhesieven (deze zonder HEMA in hun samenstelling), zorgen voor een verbeterde hechting. In deze adhesieven ziet men vrij snel na de applicatie 38

van het adhesief een faseseparatie optreden. Tengevolge van deze separatie ontwikkelt zich een oppervlakkige waterrijke zone in de adhesießaag. Het verwijderen van deze zone door een stevige luchtstoot met de luchtspuit, verbetert de kenmerken van de adhesießaag en dus ook van de hechting.22 Het aanbrengen van een primer gedurende de tweede stap van een 3-stappen ets-en spoelsysteem is delicaat. De clinicus moet het oplosmiddel van deze primer zoveel mogelijk doen evaporeren na het aanbrengen. Indien dit niet gebeurt, resulteert dit in een verhoogde retentie van deze oplosmiddelen leidend tot een lagere bindsterkte en een slechtere randaanpassing van de vulling. In deze studie werd nagegaan of de verwijdering van het oplosmiddel mogelijk is in verschillende omstandigheden waarbij, naast de reële mogelijkheden van de kliniek, ook andere meer doorgedreven omstandigheden werden getest. De uitslagen tonen duidelijk aan dat het wel degelijk de oplosmiddelen van de primer zijn en hun concentratie die de uitslag bepalen. Hoe lager de concentratie, hoe sterker de bindsterkte. Door langdurig drogen van de primer kan de evaporatie van deze oplosmiddelen begunstigd worden. Helaas, een volledige verwijdering van deze oplosmiddelen is, in de klinische context, moeilijk te bereiken.23 Adhesießagen die een teveel aan water weerhouden en/of opnemen, verweken met de tijd en kennen een lagere bindsterkte. Dit werd duidelijk aangetoond in een studie waar de E-modulus werd gemeten van verschillende gepolymeriseerde harslagen vervaardigd uit commerciële producten. Een deel van deze lagen werden in olie bewaard zodat een verdere wateropname niet kon plaatsgrijpen, een ander deel werd bewaard in water. Deze laatste kunstharslagen absorberen 5% tot 12% water en kennen een vermindering van hun E-modulus van 19-42%.24 Klinisch onderzoek blijft de beste manier om de effectiviteit van een adhesief systeem te testen. Maar de methode is om vele redenen niet altijd doenbaar. Eén van de grote nadelen is de laattijdige beschikbaarheid van de resultaten en de hoge kost om ze te bereiken. Daarom zijn er in vitro onderzoeken nodig die sneller een beeld kunnen vormen van de mogelijkheden van nieuwe systemen. Weliswaar moet dergelijk onderzoek de klinische omstandigheden zo goed mogelijk nabootsen. Er bestaan verschillende methoden om de hechtsterkte te meten. Eén daarvan is het opmeten van


zelfetssystemen bereiken 62-63% perfecte randaanpassing en de 1-stap zelfetssystemen blijven onder de 40% perfecte ra. Eén zelfets 1 stap systeem is veruit het slechtste met slechts 15% perfecte ra. Een voorzichtig besluit bevat drie punten: 1. Glazuurhechting is veel beter na etsen met fosforzuur. 2. Ets-en-spoelen zelfets 2-stappensystemen tonen een vrij goede randaanpassing in het dentine. 3. De klinische prognose voor de zelfets 1-stap systemen is bedenkelijk en onvoldoende.

Fig. 4: Schematische voorstelling van een cyclische belasting van twee vullingen.

openingen tussen caviteitsranden en het vulmateriaal, dat eraan gekleefd werd. Men meet dan in hoeveel percent van de gehele caviteitsrand een perfecte randaanpassing kan genoteerd worden. Verder kan men deze vullingen in een simulatie-machine gaan belasten (zoals te zien op deze Þguur) en al de metingen nadien herdoen. Ook kan men een onderscheid maken tussen een randaanpassing in het glazuur en het dentine. In een volgend onderzoek25 heeft men 2-vlaks caviteiten gemaakt (MO) in wijsheidstanden. De box preparaties (cervicaal) zijn uitgebreid tot voorbij de glazuur-dentinegrens. Alle vullingen werden met dezelfde composiet gedaan (Tetric Ceram). Als adhesief systeem werd afgewisseld tussen drie verschillende ets- en spoelsystemen (3-stappen), twee verschillende ets- en spoelsystemen (2-stappen), twee zelfetssystemen (2-stappen) en drie zelfetssysteem 1-stap (all in one). De resultaten in het glazuur waren vrij goed met een hoog percentage van perfecte randaanpassing (ra), en dit voor alle systemen. Na de belastingsproef zowel mechanisch als thermisch zijn de resultaten t.h.v. het glazuur, zeer verschillend. Alle ets-en spoelsystemen bereiken het hoogste percentage van perfecte randaanpassing (rond de 90%). De zelfetssystemen bereiken een perfecte rand in 75%. De 1-stap zelfets systemen bereiken maar 55% van de caviteitsrand met een perfecte randaanpassing. Ter hoogte van het dentine kennen (voor de mechanische en thermische belasting) 89-100% van de randen een perfecte aanpassing. Na de belastingsproef bestaat er geen signiÞcant verschil tussen al de ets en spoelsystemen (62-70% perfecte ra.), de

Een onvolledige polymerisatie van de hechtlaag met een verhoogde permeabiliteit als gevolg, komt voor bij de ets- en spoel-, de zelfetssystemen en vooral vereenvoudigde zelfetssystemen. Dit kan verbeterd worden door de polymerisatietijd, die door de fabrikant aanbevolen wordt, te verlengen. Hierdoor ontstaat een verbeterde polymerisatiegraad, een verminderde permeabiliteit en zeer waarschijnlijk een betere klinische hechting. Dit wordt nog belangrijker als men het adhesief aanbrengt in een diepe boxcaviteit.26 Bij de all-in-one adhesieven (de zelfets 1-stap systemen) kan de binding verbeterd worden door verschillende lagen aan te brengen (maximaal 3) en achtereenvolgens apart uit te harden.27 Hierdoor gaat natuurlijk een deel van de voordelen van het systeem verloren, namelijk de verkorte applicatietijd. Degradatie van de bindsterkte is aangetoond in laboratorium omstandigheden maar niet in vivo. Men merkt op dat de bindsterkte afneemt bij monsters die gedurende een bepaalde periode in water bewaard worden. In deze studie28 werden de degradatieverschijnselen onderzocht in vivo en in vitro gelijktijdig. Twee verschillende zelfets 2-stappen systemen werden aangebracht in tanden die om klinische redenen moesten getrokken worden (ethische verantwoording). Daarnaast werden ze eveneens op dezelfde manier aangebracht in uitgetrokken wijsheidstanden. In beide groepen van tanden werden de verouderingsverschijnselen onderzocht aan de hand van de bepaling van de bindsterkte én a.d.h. van microscopische onderzoeken. Na verloop van tijd degradeert de hechting, ze wordt duidelijk minder performant met de leeftijd. Dit geldt voor de twee systemen, zij het niet in dezelfde mate. Maar ook microscopisch ziet men nanolekkage optreden naarmate de hechting ouder wordt. Ook hier is weer geen verschil tussen de testmonsters in vivo en in vitro maar wel tussen de twee verschillende systemen. Uit deze studie mag men besluiten dat het degradatieproces in vivo identiek verloopt aan dit in vitro. 39


Een uitgebreide studie hier in Leuven onderzocht eveneens de duurzaamheid van de hechting in de verschillende bestaande systemen, vooral om na te gaan of een snellere methode in het labo een even juiste uitspraak kan doen als de resultaten verkregen uit klinische studies. Deze laatste studies zijn zeer kostelijk en ook tijdsintensief. Na een uitgebreide literatuurstudie en een belangrijke reeks eigen experimenten komen de schrijvers tot de conclusie dat degradatieverschijnselen wel degelijk in het labo kunnen vastgesteld worden door het onderzoek van testmonsters die gedurende 3 maanden worden bewaard in water. Hydrolyse van de interface componenten, zoals collageen en hars, blijkt de hoofdreden in dit degradatieproces te zijn. Micro-morfologische en mechanische testen tonen aan dat zulke testopstelling zeer goed het in vivo verouderingsproces kan imiteren en een verantwoorde uitspraak kan doen over de duurzaamheid van het gebruikte systeem. Verder besluiten ze dat de 3-stappen ets- en spoelsystemen de gouden standaard blijven, maar ook dat de (milde, pH = 2) 2-stappen zelfetssystemen (vb ClearÞl SE) deze standaard benaderen. Ze hebben een bijkomend voordeel dat ze gebruiksvriendelijker en minder techniekgevoelig zijn. Alle verdere vereenvoudiging van het adhesiefsysteem brengt de duurzaamheid van de hechting in het gedrang en zou niet moeten aangewend worden.29 In een studie over drie jaar noteerden de onderzoekers geen noemenswaardige verschillen in de retentie van vullingen in cervicale cariësvrije letsels (86% retentie na 3 jaar) en gebruikmakend van drie verschillende adhesiesystemen: 1) 3-stappen-ets-en spoel 2) en 3) een 2-stappen ets-en spoelsysteem. Zoals bekend vertonen de adhesiesystemen verschillen in het oplosmiddel dat zij aanwenden. Dit kan aceton, ethanol of water zijn. Retentie, randaanpassing, verkleuring en postoperatieve gevoeligheid bleven ongeveer dezelfde bij de drie verschillende hechtsystemen. Er kon geen signiÞcant verschil aangetoond worden volgens het gebruikte oplosmiddel. Merk op dat in deze studie geen 1-stap zelfetssysteem werd getest!30 In een volgend klinisch onderzoek werden met veel zorg Kl. I en II vullingen gemaakt met hetzelfde vulmateriaal (composiet Solitaire) en een verschillend hechtsysteem (ofwel een 3-stappen ets-en-spoel systeem ofwel een 2-stappen ets-en spoelsysteem). Na twee jaar observatie ziet men geen signiÞcant verschil in retentie, randaanpassing en proximaal contactpunt. De criteria die gebruikt werden zijn valabel maar vrij breed waardoor het verschil indien het optreedt, niet 40

merkbaar wordt over deze beperkte periode. Ook de zorg waarmede klinisch gewerkt werd kan een verschil in resultaten gedurende langere tijd verborgen houden.31

Fig. 5: Het optreden van randverkleuringen neemt progressief toe bij elk adhesiefsysteem. Statistisch was hier geen significant verschil waar te nemen. Merk echter op dat een randverkleuring ook bepaald wordt door de aard van het vulmateriaal. In deze studie werd in de drie groepen hetzelfde materiaal gebruikt (microfijn composiet).

In een andere klinische studie werden cariësvrije letsels hersteld met cervicale vullingen gebruik makend van drie verschillende hechtsystemen waaronder: een 3-stappen ets-en-spoel met water als oplosmiddel, een 2-stappen ets-en-spoel met ethanol als oplosmiddel en een 2-stappen ets-en-spoel zonder oplosmiddel. De uitslag na 12 maanden toont weliswaar het beste resultaat voor het 3-stappen E&S systeem maar het verschil is niet signiÞcant met de twee andere systemen. Ook hier kan het oplosmiddel of het systeem geen verschil aantonen in retentie, randaanpassing, randverkleuring en postoperatieve gevoeligheid na 1 jaar, wellicht om dezelfde redenen als hierboven vermeld.32 Moet het dentine droog of vochtig blijven? Het blijft een controversieel en moeilijk probleem bij het gebruik van hechtsystemen. Een systeem met als oplosmiddel “aceton” werkt beter indien het dentine na de etsprocedure niet volledig wordt gedroogd. Het oppervlak moet vochtig blijven. Een systeem dat als oplosmiddel “water of ethanol” gebruikt heeft de mogelijkheid om gedroogd dentine (na de etsprocedure) toch voldoende opnieuw vochtig te maken om de primer en het adhesief goed te laten penetreren in het ontkalkt dentine. Aangezien het voor de clinicus moeilijk blijft het glazuur volledig te drogen en het dentine


eerder vochtig te laten (beide weefsels bevinden zich in feite altijd naast elkaar in een gegeven preparatie) werden systemen ontwikkeld die een gedroogd dentine toch opnieuw kunnen bevochtigen (de water en/ of ethanol systemen). Zo kan de clinicus drogen naar believen, hij moet zich niet speciaal inspannen voor het resultaat, want zijn hechtsysteem (op basis van water en/of ethanol) zorgt ervoor dat het dentine toch voldoende vocht opneemt na het drogen, zodat de primer en het adhesief gemakkelijk in de ontkalkte bovenste dentinelagen binnendringen. Een groep onderzoekers33 ging na of een vochtig of droog dentineoppervlak enig verschil uitmaakte in de hechting van vullingen in cervicale vullingen in cariësvrije letsels. Ze gebruikte het volgende model met vier groepen: 1) vochtig dentine en een hechtsysteem op basis van aceton, 2) droog dentine en een hechtsysteem op basis van aceton, 3) vochtig dentine en een hechtsysteem op basis van ethanol/water, 4) droog dentine en een hechtsysteem op basis van ethanol/ water. Er werd vooral werd gelet op de retentie van de vullingen. Statistisch is er geen verschil in de retentiegraad tussen de vier groepen over een periode van 18 maanden. Indien het dentine vochtig gelaten wordt bereiken de twee systemen (ofwel met aceton ofwel met ethanol) een niveau waarbij de ADA het product een goedkeuring zou geven. Verder valt op dat ook bij die vullingen waarbij het dentine vochtig gelaten werd (na etsen en drogen), de postoperatieve gevoeligheid duidelijk verbeterde, m.a.w. minder optrad. Dus een vochtig dentine oppervlak benadeelt de retentie niet, die is zeker aanvaardbaar! Maar het vermindert wel de postoperatieve gevoeligheid, althans volgens deze studieuitslagen. Toch moet de lezer voorzichtig zijn met de resultaten van dit onderzoek aangezien volgens de literatuur weinige onderzoeken, zoals hierboven aangehaald, een positief resultaat opgeven met de aceton bevattende adhesiefsystemen. Meestal zijn de bevindingen eerder negatief met deze toch zeer techniekgevoelige systemen. Een acetonadhesiefsysteem werkt maar indien de procedure perfect wordt uitgevoerd en hier loopt het vaak mis: 1. nergens bestaat er een duidelijk klinisch referentiepunt om uit te maken hoe vochtig iets is; 2. als het dentine te vochtig is blijft teveel water over dat aanleiding zal geven tot faseseparatie met belvorming in de adhesießaag; 3. indien het te weinig vochtig is werkt het adhesief niet. De adhesiefsystemen van één welbepaalde Þrma werden in de volgende klinische studie naast elkaar

uitgetest in cervicale cariësvrije letsels. Eén systeem is een 2-stappen zelfets-, het andere een 1-stap zelfetssysteem. Na 18 maanden vertonen beide groepen een retentiegraad van 50-56%. Dit is niet aanvaardbaar. De onderzoekers claimen dat het dentine van deze cervicale vullingen in cariësvrije letsels had moeten bewerkt worden (verruwd worden) om een betere hechting te bekomen. Dit is wellicht wel waar, maar de effectiviteit van deze hechtsystemen is voorlopig te laag om een klinische toepassing te vinden.34 In een andere goed georganiseerde studie werden opnieuw twee verschillende systemen (Prompt L-pop en Single Bond) van dezelfde Þrma bestudeerd. Het eerste systeem is een zelfets 1-stap systeem, het tweede E&S systeem in twee stappen. Het bleek dat de retentie voor Prompt L-Pop (een zelfets 1-stap systeem) na 18 maanden 93% was, met 30% marginale verkleuring en voor Single Bond (E&S systeem 2-stappen) was de retentie na 18 maanden 100% met 10% marginale verkleuring. Wat betreft de retentie behalen beide producten de ADA goedkeuring. Maar bij het nalezen van de publicatie blijkt dat na 18 maanden de randdegradatie toch beduidend groter was voor het 1-stap zelfetssysteem en dat het gebruik van de 1-stap zelfets zeer zorgvuldig werd uitgevoerd. Vooreerst werden er steeds twee lagen geplaatst, wat de hechting gevoelig verbetert. Verder werd veel aandacht geschonken aan de evaporatie van de oplosmiddelen. Beide maatregelen verhogen de effectiviteit van dit systeem aanzienlijk maar maken het klinische werk wel meer omslachtig, het tegenstelde van wat door de producent beloofd wordt voor deze 1-stap systemen.35 Postoperatieve gevoeligheid wordt niet beïnvloed door desinfectie van de caviteit met een desinfectans op basis van CHX (Cav-Clean), noch door het aanbrengen van een dentine desensitizer als Gluma Desensitizer. Beide werden aangebracht telkens na het etsen en spoelen van de caviteit en voorafgaandelijk aan het plaatsen van de primer en het adhesief. Bij iedere patiënt werden drie tanden verzorgd telkens met één van de twee te onderzoeken producten en één zonder deze producten. Deze laatste tand diende als controle tand. De gevoeligheid werd opgenomen na 1, 4 en 7 dagen. Er was geen verschil in postoperatieve gevoeligheid te bespeuren in de drie voornoemde groepen.36 Enkele laboratoriumonderzoeken geven relaas over de ontwikkeling van nieuwe producten die de duurzaamheid van de adhesieven kunnen verbeteren. In deze ontwikkelingen wordt gezocht naar substanties die hen meer hydrolytisch stabiel kunnen maken37, 41


naar het gebruik van nieuwe fotoinitiatoren (wateroplosbaar)38 en naar bestanddelen die de chemische binding aan de tandweefsels kan verbeteren.39 Bij indirecte restauraties zoals inlay, overlay, en veneers wordt voorgesteld het geprepareerde oppervlak te beschermen met een hechtlak, onmiddellijk na de preparatie. Dit om de tand (pulpa) te beschermen en de hechting te verbeteren. Deze hechtlak neemt een zekere dikte in maar er bestaat weinig of geen informatie over de numerieke waarde. In dit onderzoek werd de dikte van de hechtlak nagemeten op verschillende plaatsen van de preparaties. Ook werden twee verschillende 3-stappen E&S systemen gebruikt (Optibond FL en Syntac). De dikte van de hechtlak varieert naargelang het gebruikte systeem (van 142 tot 125 µm voor Syntac en van 88 tot 74 µm voor Optibond FL) en naargelang de plaats op de preparatie. Er blijft een grote variatie te bestaan in dikte gaande van 0 tot 500 µm. Op de hoogste punten is de laag dunner terwijl op de laagste punten er meer materiaal samenvloeit. Airabrasion en polijsten neemt een deel van deze laag weg, maar nooit volledig. Ook hier is de dikte (na airabrasion en polijsten) weer sterk verschillend al naargelang de plaats van de meting.40

In een volgende studie wordt nagegaan of een “directe” of “uitgestelde” plaatsing van deze hechtlak bij indirecte herstellingen, voordeliger was. Directe plaatsing betekent dat de hechtlak onmiddellijk na het prepareren wordt uitgevoerd alvorens de afdruk genomen wordt. Uitgestelde plaatsing betekent dat men de hechtlak pas plaatst net voor het cementeren. Het onderzoek, uitgevoerd met Optibond FL, toont aan dat de directe plaatsing alle voordelen biedt. De hechtsterkte is veel beter en de micromorfologische beelden laten een betere hybridelaag opmerken. Uitgestelde hechting geeft een hechting die maar ¼ bereikt van de treksterkte i.v.g. met die van directe plaatsing en het microscopisch onderzoek toont meer fouten en mislukkingen. De onderzoekers besluiten dat een directe plaatsing van de hechtlak, op basis van deze resultaten, zeker te verkiezen is. Ook geven de onderzoekers aan dat het probleem van de dikte van de laag bij directe plaatsing geen rol meer speelt, omdat de individuele afdruk wordt genomen na het aanbrengen van de hechtlak.41 Net voor het plaatsen van de herstelling wordt opnieuw de hechtprocdure herhaald maar het adhesief wordt niet meer apart uitgehard. De uitharding gebeurt samen met deze van het cement.

In een notendop De classiÞcatie van adhesiefsystemen moet berusten op het werkingsmechanisme van het systeem en hun klinische procedure (aantal stappen). Er zijn drie grote groepen waarbinnen nog een aantal onderverdelingen aanwezig zijn. De gebruiksvriendelijkheid van een adhesiefsysteem is geen waarborg voor een goed resultaat, wel de zorg waarmee een systeem door een ervaren of onervaren clinicus wordt verwerkt. HydroÞelen 1-stap adhesieven kampen met een overmaat van water wat de hechting schaadt. Een aangepaste droogtechniek kan bij bepaalde 1-stap adhesieven een overmaat aan water verwijderen en daardoor de hechtsterkte verbeteren. Het aanbrengen van een primer is delicaat. Vooral de verwijdering van het oplosmiddel moet met de grootste zorg uitgevoerd worden. Adhesießagen die water weerhouden kennen een verlaging van hun E modulus. Adhesiefsystemen kunnen in het labo sneller onderzocht worden op hun effectiviteit. De methode is vaak wat verschillend naargelang de aanpak, maar hun resultaten zijn gelijklopend. De resultaten op glazuur zijn het best voor de E&S 3-stappen en 2-stappen E&S, gevolgd door de milde 2-stappen zelfetssystemen. De 1-stap zelfetssystemen doen het beduidend minder goed. Ter hoogte van het dentine spannen opnieuw de 3-stappen E&S de kroon gevolgd door de 2-stappen zelfetssystemen en de 2-stappen E&R systemen.

42


De 1-stap zelfetssystemen doen het veel minder goed. Na verloop van tijd treden degradatieverschijnselen in de hechtingslaag op. Een langere polymerisatie van de adhesießaag geeft een hogere conversie en een beter resultaat. Bij de zelfets 1-stap systemen kan het resultaat gevoelig verbeterd worden door het adhesief tot 3x toe opnieuw aan te brengen en telkens te polymeriseren. Klinische studies aangaande adhesieven brengen meestal een resultaat voort dat gelijk loopt met de resultaten in het labo. Soms is dat resultaat niet zo duidelijk en dit om 3 redenen: 1. de tijd van observatie is te kort; 2. de criteria van onderzoek zijn niet gevoelig genoeg; 3. men besteedt ongewoon veel zorg aan de verwerking bij de plaatsing, wat de duurzaamheid sterk begunstigt. Daarom moet men de resultaten van meerdere studies vergelijken. In een klinische studie werd de nagegaan of een vochtig of droog dentine oppervlak voor het aanbrengen van de primer enig effect had. De retentie van de vullingen toonde geen verschil maar de postoperatieve gevoeligheid was minder bij de vullingen waar het dentine werd vochtig gehouden. Postoperatieve gevoeligheid schijnt niet af te nemen na het desinfecteren van het dentine of het ongevoelig maken van het dentine na het etsen. De tanden waar niets gebeurde kenden geen slechter of beter resultaat. Voor vele redenen is het aan te raden bij een indirecte preparatie een adhesießaag aan te brengen alvorens een afdruk te nemen. Dit verbetert het klinisch resultaat.

Literatuur 1

2

3

4

5

6

Rickard GD, Richardson R, Johnson T, McColl D, Hooper L. Ozone therapy for the treatment of dental caries. Cochrane database of systematic reviews 2004 issue 3. Yeung CA, Hitchings JL, Macfarlane TV, Threlfall AG, Tickle M, Glenny AM. Fluoridated milk for preventing dental caries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, issue 3. Simecek JW, Diefenberfer KE, Ahlf RL, Ragazin JC. Dental sealant longevity in a cohort of young U.S. naval personnel. Skold UM, Peterson LG, Lith A, Birkhed D. Effect of School-Based Fluoride Varnish Programmes on Approximal Caries in Adolescents from Different Caries Risk Areas. Caries Res 2005;39:273-279. Makinen KK, Isotupa KP, Makinen PL, Soderling E, Song KB, Nam SH. Six-month polyol chewing-gum programme in kindergarten-age children: a feasibility study focusing on mutans streptococci and dental plaque. Int Dent J 2005;55:81-8. Ekstrand KR, Ricketts DN, Longbottom C, Pitts NB. Visual and tactile assessment of arrested initial enamel

carious lesions: an in vivo pilot study. Caries Res 2005;39:173-7. 7 Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database of Syst Rev 2005;4.s. 8 Nadin G, Goel BR, Yeung CA, Glenny AM. Pulp treatment for extensive decay in primary teeth (Review). Cochrane Database of Syst Rev 2003;issue 1. 9 Accorinte Mde L, Loguercio AD, Reis A, Muench A, de Araujo CV. Response of human pulp capped with a bonding agent after bleeding control with hemostatic agents. Oper Dent 2005;30:147-55. 10 Vermeersch G, Leloup G, Delmee M, Vreven J. Antibacterial activity of glass-ionomer cements, compomers and resin composites: relationship between acidity and material setting phase. J Oral Rehabil 2005;32:368-74. 11 Duque C, Negrini Tde C, Hebling J, Spolidorio DM. Inhibitory activity of glass-ionomer cements on cariogenic bacteria. Oper Dent 2005;30: 636-40. 12 GandolÞ MG, Chersoni S, Acquaviva GL, Piana G, Prati C, Mongiorgi R. Fluoride release and absorption

43


13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

44

at different pH from glass-ionomer cements. Dent Mater 2006;22:441-9. van Duinen RN, Kleverlaan CJ, de Gee AJ,Werner A, Feilzer AJ. Early and long-term wear of “Fast-set” conventional glass-ionomer cements. Dent Mater 2005;21:716-20. Prentice LH, Tyas MJ, Burrow MF. The effect of mixing time on the handling and compressive strength of an encapsulated glass-ionomer cement; Dent Mater 2005;21:704-8. Prentice LH, Tyas MJ, Burrow MF. The effect of ytterbium ßuoride and barium sulphate nanoparticles on the reactivity and strength of glass-ionomer cement. Dent Mater 2006;22:746-51. Yli-Urpo H, Narhi M, Narhi T. Compound changes and tooth mineralization effects of glass ionomer cements containing bioactive glass (S53P4); an in vivo study. Biomaterials 2005;26:5934-41. van Dijken JW. Retention of a resin-modiÞed glass ionomer adhesive in non-carious cervical lesions. A 6-year follow-up. J Dent 2005;33:541 -7. Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P, Van Landuyt K, Lambrechts P, Vanherle G. Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges.Oper Dent. 2003 May-Jun;28(3):215-35. Soderholm KJ, Guelmann M, Bimstein E. Shear bond strength of one 4th and two 7th generation bonding agents when used by operators with different experience. J Adhes Dent 2005;7:57-64. King NM, Hiraishi N, Yiu CK, Pashley EL, Loushine RJ, Rueggeberg FA et al. Effect of resin hydrophilicity on water-vapour permeability of dental adhesive Þlms. Eur J Oral Sci 2005;113:436-42. Tay FR, Pashley DH, Garcia-Godoy F, Yiu CK. Singlestep, self-etch adhesives behave as permeable membranes after polymerisation. Part II. Silver penetration evidence. Am J Dent 2004;17:315-22. Van Meerbeek B, Van Landuyt K, De Munck J, Hashimoto M, Peumans M, Lambrechts P, et al. Techniquesensitivity of contemporary adhesives. Dent Mater 2005;24:1-13. Ikeda T, De Munck J, Shirai K, Hikita K, Inoue S, Sano H, et al. Effect of evaporation of primer components on ultimate tensile strengths of primer-adhesive mixture. Dent Mater 2005;21:1051-8. Ito S, Hashimoto M, Wadgaonkar B, Svizero N, Carvalho RM, Yiu C. Effects of resin hydrophilicity on water sorption and changes in modulus of elasticity. Biomaterials 2005;26:6449-59. Frankenberger R, Tay F. Self-etch vs etch-and-rinse adhesives: effect of thermo-mechanical fatigue loading on marginal quality of bonded resin composite restorations. Dent Mater 2005;21:397-412. Cadenaro M, Antoniolli F, Sauro S, Tay FR, Di Lenarda R, Prati C, Biasotto M, Contardo L, Breschi L. Degree of

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

conversion and permeability of dental adhesives. Eur J Oral Sci 2005;113:525-30. Ito S, Tay R, Hashimoto M, Yoshiyama M, Saito T, Brackett WW, Waller JL, Pashley DH. Effects of multiple coatings of two All-in-one adhesives on dentin bonding. J Adhes Dent 2005;7:133-41. Donmez N, Belli S, Pashley DH, Tay FR. Ultrastructural correlates of in vivo/in vitro bond degradation in selfetch adhesives. J Dent Res 2005;84:355-9. De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, Van meerbeek B. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res2005;84:118-32. Aw TC, Lepe X, Johnson GH, Mancl LA. A three-year clinical evaluation of two-bottle versus one-bottle dentin adhesives. J Am Dent Assoc 2005; 136:311-22. Gallo JR, Burgess JO, Ripps AH, Walker RS, Winkler MM, Mercante DE. Two-year clinical evaluation of a posterior resin composite using a fourth- and Þfth-generation bonding agent. Oper Dent 2005;30:290-6. Aw TC, Lepe X, Johnson GH, Mancl L. One-year clinical evaluation of an ethanol-based and a solvent-free dentin adhesive. Am J Dent 2004; 17:451-6. Perdigão J, Carmo AR, Geraldeli S. Eighteen-month clinical evaluation of two dentin adhesives applied on dry vs moist dentin. J Adhes Dent 2005; 7:253-8. Brackett WW, Brackett MG, Dib A, Franco G, Estudillo H. Eighteen-month clinical performance of a selfetching primer in unprepared class V resin restorations. Oper Dent 2005;30:424-9. Dalton Bittencourt D, Ezecelevski 1C, Reis A, Van Dijken JW. An ‘18-months’ evaluation of self-etch and etch & rinse adhesive in non-carious cervical lesions. Acta Odontol Scand 2005;63:173-8. Sobral MAP, Garone-Netto N, Luz MAAC, Santos AP. Prevention of postoperative tooth sensitivity: a preliminary clinical trial. J Oral Rehabil 2005;32:661-8. Salz U, Zimmermann J, Zeuner F, Moszner N. Hydrolytic stability of self-etching adhesive systems, J Adhes Dent 2005;7:107-16. Hayakawa T, Kikutake-Sugiyama K, Nemoto K. EfÞcacy of water-soluble photoinitiator on the adhesion of composite resin to bovine teeth in all-in-one bonding system. Dent Mater J 2005;24:213-8. Inoue S, Koshiro K, Yoshida Y, De Munck J, Nagakane K, Suzuki K. Hydrolytic stability of self-etch adhesives bonded to dentin. J Dent Res 2005;84:1160-4. Stavridakis MM, Krejci I, Magne P. Immediate dentin sealing of onlay preparations: thickness of pre-cured dentin bonding agent and effect of surface cleaning. Oper Dent 2005;30:747-57. Magne P, Kirn TH, Cascione D, Donovan TE. Immediate dentin sealing improves bond strength of indirect restorations. J Prosthet Dent 2005; 94:511-9.

Tandheelkundige Tijdingen 36(1) PERSONALIA

Familiaal nieuws

Onze oprechte deelneming aan de familie van de overledenen

06/01/2008

Mevrouw Monique Colemont, moeder en schoonmoeder van collegae ElÞ Donders en Jozef Litaer

10/01/2008

De heer Jan Nijs, schoonvader van collega Serge Wils, oom van collega Nadine Nijs

29/01/2008

Mevrouw Julia Dellaert, moeder van collegae Eliane, Paul en Jan De Baets, grootmoeder van collega Evelyne De Baets

17/02/2008

Mevrouw Mariette Verhelpen, moeder en schoonmoeder van collegae Viviane Lauwers en Yves Muller

14/03/2008

De Heer Raymond Vermoote, vader van collega Patrick Vermoote

45


Benoemingen en bevorderingen Samen met de nieuwe lay-out van ons tijdschrift willen we ook een nieuwe rubriek brengen. Binnen de School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie worden er regelmatig staßeden en andere medewerkers benoemd of bevorderd. Dit mag toch beschouwd worden als een erkenning voor hun werk. We willen als oud-studentenorganisatie dan ook niet nalaten deze personen van harte te feliciteren en vroegen hen even te schetsen hoe hun academische carrière tot stand is gekomen.

Reinhilde Jacobs Bevordering tot gewoon hoogleraar Als je als 18-jarige St Rafael binnenstapt, lijkt het onmogelijk dat je in die school tot aan het eind van je loopbaan zal blijven. Tuurlijk kan de droom van een logistieke verhuis nog gerealiseerd worden maar toch, ... Sinds 1985 zijn zowel de studies als alle andere activiteiten als een sneltrein gepasseerd zodat ik nu reeds kan terugblikken op 23 jaar School voor Tandheelkunde op de St. Rafael-site. 46

Maar die jaren waren alle boeiend, gevarieerd, uitdagend en inspirerend. Elke dag is nieuw en anders, op het einde van een werkdag heb ik steeds het gevoel iets te hebben bijgeleerd en zoiets werkt natuurlijk stimulerend. Mijn loopbaan zelf begon bij de eerste aansporingen van Prof Bossuyt om de radiologie in te stappen, maar destijds boden zich daartoe geen mogelijkheden aan. De passie voor dit vak was er uiteraard wel, en ontstaan in mijn kinderjaren door dagelijkse hulp in de donkere kamer van grootvader en oom. Onder het impuls van Prof van Steenberghe kon ik na het afstuderen uiteindelijk opteren voor een interessante en gecombineerde doctoraatsen specialisatieopleiding in de parodontologie. Als hobby en toemaatje werden tussendoor radiologische studies aangevat. Deze hebben er uiteindelijk toe bijgedragen dat ik ook in contact kwam met andere beeldvormingsgroepen binnen deze universiteit alsook internationaal. In 1994 werd ik docent op de afdeling Parodontologie en na postdoctoraal onderzoek op de afdeling orthopedie van de Universiteit in Göteborg onder leiding van prof P-I Brånemark en B Rydevik, ben ik mij steeds meer gaan toeleggen op het radiologisch onderzoek. In 2000 werd het Oral Imaging Center opgericht en vandaag ben ik omringd door een dynamisch fantastisch gemotiveerd en getalenteerd team van jonge onderzoekers met de meest uiteenlopende vooropleidingen en cultuurbagages (meer dan 10 nationaliteiten). Wij werken samen met talloze groepen binnen maar vooral ook buiten de school (ESAT/PSI, radiolologie, personendosimetrie, Leuvens Universitair Centrum voor medische fysica in de radiologie) alsook interuniversitair. We hebben een jarenlange boeiende samenwerking met Ivo Lambrichts aan de Universiteit van Hasselt. Daarnaast werken we ook samen met Prof Reychler en Prof Grandin aan de UCL, terwijl we Europees samenwerken met de Universiteiten van Manchester, Malmö, Vilnius, Athene, Cluj, Amsterdam, Mainz, Freiburg en Lyon.... Bovendien heb ik doctorandi die hun onderzoek uitvoeren in Baltimore, Tripoli en Beiroet.


Dit alles maakt dat er haast geen tijd is om stil te staan bij een bevordering. Even ben je blij dat je erkenning krijgt, maar nadien ga je dadelijk en toch wel enthousiast verder met het onderzoek, de klinische ondersteuning en het onderwijs in de beeldvorming.

Els Wierinck Benoeming tot docent in het vaardigheidsonderwijs Tandarts worden was een bewuste keuze. Moeder wou dat ik geneeskunde zou studeren,

De samenwerking met diverse Europese centra, de dagelijkse dienstverlening en de hartverwarmende teamgeest binnen ons oral imaging center vormen de hoekstenen van een bijzonder Þjne, afwisselende en stimulerende job, beter gekend als de academische carrière. Ik ben blij dat ik de kansen kreeg om dit te realiseren, en dank eenieder die daartoe heeft bijgedragen. De bevordering is een energieboost om er verder tegen aan te gaan.

vader zag een toekomst als apothekeres weggelegd voor mij. Dus met Diepenbeek als dichtsbijzijnde opleidingsplaats in het achterhoofd, waren de opties beperkt. Tijdens mijn studies werd de interesse voor de tandheelkunde pas echt levendig in de 2de licentie. De patiëntencontacten waren diep menselijk en boeiden mij enorm. In de loop van mijn laatste opleidingsjaar – 3de licentie – vroeg prof. Vanherle om mij nog enkele jaren te bekwamen in de conserverende tandheelkunde. En daar ontdekte ik mijn echte liefde voor het vak. Naast het uitbouwen van mijn tandheelkundige kennis en kunde, mocht ik in de kliniek studenten begeleiden en opleiden. Een ware passie, die mij jaren later nog steeds in haar greep houdt. Een carriëre als privé-practicus werd na 8 jaren abrupt afgesneden en de lokroep naar de universiteit was toen onweerstaanbaar. Preklinisch studentenonderwijs was nu de opdracht. Tomie (prof. Yudhira) leerde mij de kneepjes van het vak en ik herontdekte mijn eerste liefde. En nu, weer eens 10 jaren later, sta ik aan het hoofd van de prekliniek of beter, van het Centrum voor Zelfstudie en Vaardigheidstraining. Een voltijdse bezigheid, gefocust op studentenonderwijs en -opleiding. Jonge mensen allerhande vaardigheden aanleren, van manuele tot sociale, een dagelijkse uitdaging. En wat voor de toekomst? Graag zou ik het preklinisch vaardigheidsonderwijs in de tandheelkunde verder willen vernieuwen en uitbouwen. Nieuwe behandelingstechnieken introduceren en het onderwijs opentrekken naar alle disciplines in de tandheelkunde. Een nieuw, modern preklinisch labo met 72 opleidingsplaatsen staat op het verlanglijstje. En tenslotte, zou ik graag het Centrum voor Zelfstudie en Vaardigheidstraining willen uitbouwen tot een volwaardig, multi-functioneel opleidingscentrum voor studenten én oud-studenten met voldoende bestafÞng.

47


An Verdonck Benoeming tot Gastdocent Toen ik in 1984 afstudeerde was mijn wens om een specialisatie orthodontie te kunnen beginnen. Na twee jaar opleiding endodontie olv Prof. Lambrechts, had ik het geluk om in 1987 te kunnen starten met een 4-jarige fulltime opleiding orthodontie aan de KUL onder de leiding van de enthousiaste en gedreven Prof. Carels die zojuist terugkwam uit Nijmegen. Zij legde de nadruk op zowel klinische activiteiten als wetenschappelijk onderzoek. Tijdens mijn verblijf aan de Osaka-University als

48

research-student in 1989-1990 kon ik extra tijd besteden aan wetenschappelijk onderzoek. De drijfveer tot mijn deeltijdse professionele carrière hier aan de KUL was Prof. Carels, diensthoofd van de afdeling orthodontie. Zij wist/weet me steeds te boeien in de kunst van de orthodontie waarbij zij de synergie tussen patiëntenzorg, onderzoek en opleiding wist/weet te realiseren. Al snel ervaarde ik hoe boeiend en uitdagend dit wel kon zijn. Hierdoor besloot ik na mijn opleiding deeltijds verbonden te blijven aan de dienst orthodontie. Orthodontische patiëntenzorg van medisch gecompromitteerde patiënten en meer speciÞek de schisispatiënten werd al snel mijn belangrijkste werkterrein. Het besef om kinderen met craniofaciale afwijkingen op weg te helpen naar een meer normaal en meer esthetisch aanvaardbaar faciaal voorkomen maakt mij hierbij gelukkig. Hierdoor ben ik ook verbonden als orthodontist aan het schisisteam van de KUL waar een interdisciplinaire samenwerking tussen bevriende medische specialismen aanwezig is. De energie en het enthousiasme die mijn collega’s met name Prof. V. Vanderpoorten (Dienst NKO), Prof. Schoenaers (Dienst MKA) en Mevr. Vergalle (Afd. Ped. THK) uitstralen maakt de werksfeer in het schisisteam bijzonder boeiend. Naast mijn klinische activiteiten werden-worden mijn dagen ook gekleurd met wetenschappelijk onderzoek. In 1997 mondde dierexperimenteel en klinisch onderzoek naar het effect van testosterone op de craniofaciale groei uit in mijn wetenschappelijk doctoraat. Klinisch onderzoek rond medisch gecompromitteerde patiënten vormt steeds een nieuwe uitdaging. Op onderwijsvlak vind ik het boeiend om studenten en meer speciÞek assistenten in opleiding tot orthodontist, steun, kennis en kansen bij te brengen die kunnen helpen bij de uitbouw van hun verdere loopbaan en praktijkvoering. Wat de verdere ontwikkeling betreft, hoop ik enerzijds mee te werken aan de verdere uitbouw van het schisisteam volgens internationale normen, wat kan leiden tot klinisch onderzoek met internationale publicaties en anderzijds het verder constructief uitbouwen van de master-after-master opleiding in de orthodontie.


Implantaten in de Pre- en Klinische Studentenopleiding 2008 aan de K.U.Leuven; een primeur voor België

Gedurende de laatste drie decennia van vorige eeuw kende het implantaatgebeuren in de tandheelkunde een belangrijke evolutie. Voor die tijd werd deze behandelwijze met zeer wisselend succes doorgevoerd door tandartsen die zeer gedreven waren om verloren gegane tanden te vervangen in omstandigheden waar de klassieke vaste prothese op dat ogenblik, geen oplossing meer kon bieden. De vormgeving

van het implantaat, de methoden van plaatsing zowel als de materialen die aangewend werden, waren erg verschillend en op weinig of geen wetenschap gesteund. Het was de periode van ‘trial and error”, een zwarte bladzijde in de tandheelkundige geschiedenis. Het succes was eerder beperkt en weinig voorspelbaar. In universitaire middens bleef men vaak voorzichtiger en terughoudend.

Professor M. Vervenne, Rector K.U.Leuven en Dr. R. Gottlander, Vice-President Marketing & Product Management, Nobelbiocare geven elkaar een ondertekend exemplaar van de overeenkomst op 12/12/07

49


De welbekende publicatie van P-I Brånemark e.a. (1976) bracht hierin een grote verandering. Hij ontwierp een schroefvormig Ti-implantaat en werkte een behandelwijze uit die tot dusver nieuw was. Het implantaat werd atraumatisch in het bot geplaatst onder strikte voorwaarden van asepsie. De wonde werd nadien zorgvuldig gehecht. Daarop volgde een lange inhelingsperiode en het bereikte resultaat werd “osseointegratie” genoemd. Pas bij voldoende aanliggen van het botweefsel tegen het implantaat ging men verder met het prothetische opbouw. Deze nieuwe aanpak kent een overlevingspercentage boven de 90% in de onderkaak na 15 jaar, een tot dusver nooit gezien succes. Prof. Brånemark ging nog een stap verder door zijn methode te reserveren voor hen die een gedegen opleiding hadden genoten in een erkend centrum. Verder deed hij een inspanning om meerdere universitaire instellingen aan te trekken en zijn methode van handelen over te nemen

in een soort netwerk. K.U.Leuven, onder de leiding van Prof. em. D. van Steenberghe, is één van de eerste centra geweest die dit nieuwe initiatief navolgde en verdere uitbouwde in 1982. Deze samenwerking heeft toegelaten een systeem uit te werken dat voorspelbaarheid garandeerde met resultaten gesteund op wetenschappelijk onderzoek. Ook werd het mogelijk om nieuwe wegen op te gaan en het behandelconcept te laten mee evolueren met de verschillende noden aanwezig in de restauratieveprothetische tandheelkunde. Het implantaat is in onze huidige tandheelkundige zorgverstrekking vandaag de dag niet meer weg te denken. Toch blijft voor grote groepen van patiënten deze behandelvorm onbereikbaar, en niet omwille van het Þnanciële aspect alléén. Hiervoor zijn vele andere redenen aan te halen waaronder vaak de onbekendheid, de waas van mystiek die er rond wordt gecreëerd of het in de opleiding slechts reserveren voor de specialist.

Links Prof. Dr. B. Himpens decaan van de faculteit geneeskunde tijdens zijn toespraak. Rechts Prof. Dr. F. Vinckier voorzitter van het departement tijdens zijn toespraak.

50


Na de ondertekening op het rectoraat van L naar R, Prof. M. Quirynen, Dr. R. Gottlander, Rector Professor M. Vervenne en Prof. I. Naert. Op de tweede rij van L naar R, Professor W. Teughels, Mr. M. Sachs, vertegenwoordiger NobelBiocare, Prof. F. Vinckier, Voorzitter, vertegenwoordiger NobelBiocare, Mr. Decraene NobelBiocare Benelux, Prof. J. Duyck en Prof. E. Schepers.

In Leuven hebben de professoren I. Naert en M. Quirynen geoordeeld dat de tijd rijp is om deze behandelingsvorm in te voeren in het opleidingspakket van de studenten. Deze aanpak in studentenonderwijs wordt in de USA momenteel geïmplementeerd in 15 tandheelkundige scholen. De New York University, Rosenthal Dental Instituut was er een van de eersten om dit in 2005 te implementeren bij 360 studenten per jaar. Buiten de USA zijn naast de KULeuven, de Universiteit La Charité, Berlijn, de Universiteit van Freiburg Dental School, de Hebrew University, Hadassah School of Dental Med. Jerusalem en de King Saud University Dental School, Riyad, en binnenkort wellicht ook ACTA, Amsterdam de eerste tandheelkundige scholen die het implantaatgebeuren vanaf het plaatsen van het implantaat tot en met de restauratieve/prothetische opbouw in hun studentenonderwijs implementeren. In onze School is men de mening toegedaan dat het proefondervindelijk stadium van het orale implantaat-

gebeuren reeds lang voorbij is. Implantaten bieden heden vaak een zeer betrouwbare oplossing en meestal ook een betere oplossing in vergelijking met de vroegere mogelijkheden. Daarenboven zijn er welomschreven indicaties, die voor de algemeen tandarts toegankelijk moeten zijn, op voorwaarde dat zij hiertoe opgeleid werden. Zulke opleiding kan echter maar gebeuren onder strikte voorwaarden en niet door een of andere implantaatfabrikant georganiseerd in één of twee weekends. De opleiding leert studenten vooral beseffen wat kan en wat niet kan en wanneer er dient te worden doorverwezen naar de specialist, kaakchirurg of parodontoloog. Dit confronteert hen tijdens de opleiding met het échte doorverwijsgedrag. Eens opgeleid kan de algemeen tandarts, met interesse voor kleine heelkunde, vele patiënten een behandeling aanbieden, waar ze recht op hebben. De strikte voorwaarden, waarin dit deel van het onderwijs moet gebeuren, hebben lange tijd de toepassing 51


onmogelijk gemaakt. Een pre- en klinische opleiding kan maar gebeuren indien ter plaatste, de ervaring en de materiele middelen voorhanden zijn, om dit initiatief tot een goed einde te brengen. In de School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaak-chirurgie te Leuven bestaat al vele jaren een belangrijke en leidinggevende activiteit rond het implantaatgebeuren, zowel klinisch als wetenschappelijk. Getuige hiervan was de P-I Brånemark Leerstoel voor Osseointegratie. Na het emeritaat van D. van Steenberghe hebben M. Quirynen en I. Naert de handen in elkaar geslagen om NobelBiocare, Göteborg ervan te overtuigen een inspanning te blijven leveren, ditmaal om het implantaatgebeuren verder toegankelijk te maken voor het studentenonderwijs. Deze onderhandelingen hebben geleid tot de ondertekening van het “INSTITUTIONAL SUPPORT AGREEMENT” tussen enerzijds de School van Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Faculteit geneeskunde van de K.U.Leuven en anderzijds

NobelBiocare AB Göteborg, Zweden. Op 12 december 2007 vond de ofÞciële ondertekening van dit akkoord plaats te Leuven. Deze overeenkomst voorziet de nodige Þnanciële en materiële middelen om in een eerste fase de preklinische opleiding in het heelkundige deel waar te maken. Nadien wordt deze opleiding verder gezet met het aanleren van de plaatsing van porseleinen CadCam kronen op de implantaten. Uiteraard krijgt het tandtechnisch aspect ook voldoende aandacht. Aandacht zal ook geschonken worden om alle nodige apparatuur ter beschikking te stellen in deze speciale opleidingsvorm. In een tweede fase zal de student in een werkelijke klinische omgeving deze volledige behandeling onder deskundige leiding kunnen uitvoeren. De rechtstreekse verantwoordelijken te Leuven zijn de professoren M. Quirynen en I. Naert. Niettemin heeft het project betrekking op alle geledingen van de School en zullen de professoren van al de andere

Na de ondertekening van de overeenkomst wordt een glas gedronken in de salons van het rectoraat. We herkennen van L naar R Rector M. Vervenne in gesprek met Dr. R. Gottlander en Prof. I. Naert.

52


Mr. M. Sachs, Director University Partner Program Europe & Middle East & Africa, NobelBiocare in gesprek met de professoren M. Quirynen en I. Naert.

afdelingen hier hun medewerking aan leveren waar nodig. Het project blijft uniek in België en zal duren tot 2012. Voor NobelBiocare wordt dit een eerste bijdrage in het opleidingsprogramma van de studenten tandheelkunde in ons land. Ze zullen jaar na jaar en volgens afspraak de nodige infrastructuur en materialen leveren om dit initiatief tot een goed einde te brengen. In de toekomst zal in de LUTV Tandheelkundige

Tijdingen gerapporteerd worden hoe dit programma in het studentenonderwijs stap voor stap wordt geïmplementeerd. Wij wensen alle actoren van dit nieuwe project van harte geluk met dit initiatief en tevens een welverdiend succes. De redactie

53

Tandheelkundige Tijdingen 36(1) AGENDA

Wat nog komen moet

LUTV Najaarsvergadering Symposium 40 jaar LUTV Tandheelkunde en recht Zaterdag 15 november 2008

De vier sprekers tijdens de morgenzitting van het najaarscongres 2007 Prof. Flamaing Dr. Greenwall Prof. Duyck Prof. De Moor

Cursusleiding: Professor A. De Laat, voorzitter LUTV Locatie: Gasthuisberg Leuven Accreditering wordt aangevraagd. Prijs: € 180, €150 (LUTV lid) Ter gelegenheid van het 40-jarig bestaan van de LUTV ontvangt iedere deelnemer het boek van professor Y. Vermylen: Tandheelkunde en recht. Hierin vindt u een antwoord op vragen als ‘Wat te doen indien een behandeling fout aßoopt?’, ‘Mijn patiënt is niet tevreden over het resultaat van de behandeling’, enz. Een onmisbaar naslagwerk. 54

Tandheelkundige Tijdingen 36(1) AGENDA

Cursussen permanente vorming tandheelkunde in de kijker Workshop Cone Beam CT Workshop over 3-D beeldvorming met beperkt aantal deelnemers q Donderdag 29 mei 2008 van 10 uur tot 17 uur q Cursusleiding: Prof. R. Jacobs (Centrum v. Orale Beeldvorming K.U.Leuven) q Deelnameprijs: € 190 q Accreditering aangevraagd: 30 AE in DG 3 q Lokatie: wordt later meegedeeld Botregeneratie: Seminarie C. Hämmerle Professor Hämmerle is een wereldautoriteit in het domein van de geleide botregeneratie. Klinische casussen worden afgewisseld met de wetenschappelijke onderbouw q Donderdag 29 mei 2008 van 15 uur tot 19 uur q Cursusleiding: Prof. M. Quirynen (Afd. Parodontologie UZ Leuven) q Deelnameprijs: € 100 q Accreditering aangevraagd: 20 AE in DG 7 q Lokatie: auditorium BMW1, Onderwijs&Navorsing2, Campus Gasthuisberg Typodont Lingual Orthodontics Workshop over de behandeling van Klasse 1 malocclusie met crowding. q Donderdag en vrijdag 5 en 6 juni 2008 van 10 uur tot 17 uur q Cursusleiding: Prof. G. Willems (Afd. Orthodontie UZ Leuven) q Deelnameprijs: richtprijs: € 1000 (wordt later meegedeeld) q Accreditering aangevraagd: 60 AE in DG 5 q Lokatie: auditorium Vandevyver, Centrum voor Vaardigheidscentrum, UZ St. Rafaël, Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven Informatie en inschrijvingen: Anne Gaspar – 016 33 75 57 – opgelet: betaling enkel met overschrijvingsformulier en gestructureerde mededeling na inschrijving. 55

ADVSAnestesia+DVDA4-BENL

16/01/08

16:56

Page 1

SEPTODONT ANESTHETICA:

totale pijnbeheersing

Septodont anesthetica garanderen een ongeëvenaard kwaliteitsniveau. Septodont heeft het genoegen de eerste volledige lijn dentale lokale anesthetica voor te stellen in gegarandeerd LATEXVRIJE CARTOUCHES EN TERMINALE STERILISATIE.

GRATIS DVD OP AANVRAAG:

WAARDE

20.00

�

“IntraOral ANESTHESIA: A review of good practices” Professor Pierre Carpentier & Professor Pierre Machtou Pharmacologie - Materiaal - Technieken Fabricatie - Anaeject - Safety Plus. DVD video - English Version

SEPTODONT NV-SA Grondwetlaan 87 � B-1083 Brussel Tel. (+32.2) 425 60 37 � Fax (+32.2) 425 36 82 [email protected] � www.septodont.be

The world leader in pain control

LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN. Jaargang 36 (1) Lentenummer 2008

Recommend Documents