MCH opgericht door en voor Huisartsen
Wetenschappelijke Tijdingen
Verschijnt maandelijks Nummer 316 februari 2016 Afgiftekantoor: Leuven Mail: P608708 [Geef tekst op]
[Geef tekst op]
[Geef tekst op]
Inhoudsopgave Voorwoord ................................................................................................. 2 1. Agenda .................................................................................................... 3 2. Medische Literatuur ..................................................................................... 5 Gevoeligheidspercentages en andere epidemologische gegevens in 2015 (MCH Leuven) ...... 5 3. Medische artikels ........................................................................................ 7 3.1 Medische Ethiek ...................................................................................... 7 3.2 Vasculaire Aandoeningen / Nefrologie ............................................................ 9 3.3 Geriatrie / Thoraxchirurgie ....................................................................... 11 3.4 Farmacologie / Psychiatrie ........................................................................ 12 3.5 Gynaecologie / Abdominale Heelkunde ......................................................... 14 3.6 Dagelijkse Praktijk .................................................................................. 16 4. MCH-DIGEST ............................................................................................. 18 4.1 Een persoonlijke keuze............................................................................. 18 4.2 Cardiovasculair ...................................................................................... 20 4.3 Dermatologie ........................................................................................ 21 4.4 Endocrinologie ....................................................................................... 22 4.5 Gynaecologie ........................................................................................ 22 4.6 Orthopedie ........................................................................................... 22 4.7 Pneumologie ......................................................................................... 24 4.8 Urologie .............................................................................................. 24 5. Een frisse blik op huisartsgeneeskunde ............................................................. 26 6. Focus .................................................................................................... 28 7. Specialisten info ........................................................................................ 29 8. Goed doel ............................................................................................... 30 9. Het hoekje van de zorgtrajectpromotor ............................................................ 31 10.Tentoonstelling MCH Leuven ......................................................................... 32
[Geef tekst op]
[Geef tekst op]
[Geef tekst op]
Voorwoord Gegroet Lezer, Je zal het nog vaak horen, lezen en meemaken: MCH wordt dit jaar 50. Een gouden jubileum met wat tijd om terug te blikken, maar vooral met aandacht voor de toekomst. Het landschap van de gezondheidszorg 50 jaar geleden en nu, valt nog moeilijk te vergelijken. 1966: Echografie en coloscopie: science fiction, Gasthuisberg: een schets op papier, Leuven Vlaams gekalkt op de muren. MCH is 50 jaar lang blijven groeien en trouw gebleven aan zijn missie: de huisartsen ondersteunen in hun dagelijks werk, een technisch verlengstuk van hun medisch handelen, ten dienste van de patiënt, met de inzet van artsen-specialist en medewerkers. Dit principe de volgende 50 jaren invullen blijft een uitdaging in de stroming van de veranderingen in maatschappij en gezondheidszorg. Dr. E. Charlier Bestuurder MCH
WT 316
2
1. Agenda Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) - derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21 uur 18.02.2016
Titel: De dilemma’s in genetische testing en counseling Spreker: prof. dr. Koenraad Devriendt – menselijke erfelijkheid UZ Leuven
17.03.2016
Titel: Update in de diabetesbehandeling en samenwerking met huisarts Sprekers: prof. dr. Chantal Mathieu – endocrinologie UZ Leuven dr. Geert Goderis – projectcoördinator UZ Leuven
21.04.2016
Titel: Voedselallergie bij kinderen Spreker: prof. dr. Dominique Bullens – kinderallergologie UZ Leuven
26.05.2016
Titel: Valpreventie: wat kan de huisarts doen? Spreker: dr. Olivia Vandeput
16.06.2016
Titel: HIV-testing en opvolging in de huisartsenpraktijk Sprekers: prof. Dr. Inge Derdelinckx – interne geneeskunde UZ Leuven dr. Annelies Van Raemdonck – UGP Leuven
MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) - tweede dinsdag van de maand – Brabanthal Leuven – Zaal Terra - Aanvang: 12.00 uur 02.02.2016
Titel: Borstpathologie: een probleemgestuurde aanpak. Spreker: prof. dr. Ann Smeets, oncologische heelkunde, MCH Leuven Surgical Oncology, Multidisciplinary Breast Center UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis
08.03.2016
Titel: Polyfarmacie en deprescribing Spreker: prof.dr. Jos Tournoy – geriatrie UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis
12.04.2016
Titel: Challenge in asthma Spreker: prof. dr. Lieven Dupont – pneumologie UZ Leuven Moderator: dr. Hendrik De Vis
10.05.2016
Titel: Labo update anno 2016 Sprekers: apr. Luc Van Campen, dr. Heidi Castryck, apr. Christophe Indevuyst - klinisch biologen MCH Moderator: dr. Hendrik De Vis
14.06.2016
Titel:
(nog te bepalen)
P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - vierde donderdag van de maand – Aanvang: 21 uur stipt. 25.02.2016
Titel: Reanimatie en defibrilleren Spreker: prof. dr. Yves Hubloue –diensthoofd spoedgevallendienst UZ Brussel Moderator: dr. Luc De Pelecijn
24.03.2016
Titel: Hartritmestoornissen op muziek gezet Spreker: dr. Griet Van Thielen – cardiologie H. Hart Leuven Moderator: dr. Noël Mortier
28.04.2016
Titel: Orthopedie update Spreker: dr. Andy de Jong – orthopedie MCH WO + AZ Jan Portaels Moderator: dr. Jan Vanleeuwe
26.05.2016
Titel: Psychiatrische urgenties in de eerste lijn Spreker: (dr. Anuschka Storms – psychiatrie AZ Jan Portaels) Moderator: dr. Fonteyn
23.06.2016
Titel: Komt dat niet van mijn lever, dokter? Spreker: (dr. Frederic Nevens – hepatologie UZ Leuven) Moderator: dr. Jan Vanleeuwe
WT 316
3
Nascholing te Neerijse - verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand - Cafeteria R.V.T. Ter Meeren - Aanvang: 21 uur 04.02.2016
Titel: Spiraaltjes steken, praktisch Spreker: dr. An Poppe - gynaecologie Moderator: dr. Paul Corty
07.04.2016
Titel: Seks en intimiteit in het bejaardenhuis Spreker: dr. Lieslot Mahieu – Biomedische Ethiek en Recht – KU Leuven Moderator: dr. Paul Corty
02.06.2016
Titel: Deprescribing Sprekers: apr. Lorenz Van der Linden – UZ Leuven Dr. Floris De Knijf – Huisarts UGP Moderator: dr. Paul Corty
WT 316
4
2. Medische Literatuur Gevoeligheidspercentages en andere epidemologische gegevens in 2015 (MCH Leuven) Intestinale pathogenen: aantal (n) en % gevoelige stammen n ampi* cotrim erythr Campylobacter spp. 513 R R 99 Giardia lamblia 175 (geen gevoeligheidsbepalingen, protozoön) Cryptosporidium spp. 108 (geen gevoeligheidsbepalingen, protozoön) Aeromonas spp. 105 R 98 R Salmonella spp. 63 54 90 R Yersinia enterocolitica 33 R 100 R Shigella spp. 13 54 8 R De resistentie tegen chinolonen bij Campylobacter spp. is aanzienlijk. Respiratoire pathogenen: aantal (n) en % gevoelige stammen n amoclav* ampi pen c.clor
cotrim
cipro 34
99 94 94 100
Haemophilus influenzae
365
100
78
ng
90
78
teerythr tra 86 I
cipro
Moraxella catarrhalis
92
100
(7)
ng
99
99
99
99
99
Streptococcus pneumoniae
41
100**
ng
86
Ng
(83)
85
85
100****
99
Alle pneumokokken waren steeds gevoelig voor amoxicilline met als hoogste MIC 0,25 mg/L (1 stam) (3). Urinaire pathogenen: aantal (n) en % gevoelige stammen n amoclav* ampi
fosfo
cotrim
nitrof
cipro
Escherichia coli
4888 84
56
99
78
94
85
Enterococcus faecalis
976
S
100
I
Ng
96
88****
Proteus mirabilis
539
92
55
Ng
66
0
72
Klebsiella pneumoniae
419
90
0
Ng
88
21
93
Staphylococcus saprophyticus
168
92
1***
R
99
99
99****
* amoclav = amoxicilline-clavulanaat; ampi = ampicilline; c.clor= cefaclor; cipro = ciprofloxacine; cotrim = cotrimoxazole; doxy = doxycycline; erythr = erythromycine; fosfo = fosfomycine; levo = levofloxacine; nitrof = nitrofurantoïne; pen = orale penicilline; tetra = tetracycline; ( ) = de uitslag moet gerelativeerd worden ondermeer wegens technische interferenties; ng = niet getest; __ = het aantal intermediair (gedeeltelijk onbepaald) gevoeligen is aanzienlijk ten opzichte van het aantal resistenten; R (resistent), I (intermediair gevoelig), S (gevoelig) volgens literatuurgegevens. ** bepaald met amoxicilline, *** met penicilline-G, **** met levofloxacine (zie “Bespreking”). Bij de urinaire pathogenen werden er in 2015 geen noemenswaardige veranderingen vastgesteld t.o.v. 2014. De chinolone-resistentie bij E. coli in urine (n= 4888) en uit andere sites (n = 135) bedraagt respectievelijk 15 % en 21 % in 2015. Deze (gestabiliseerde?) toename van de chinolone-resistentie is ondermeer het gevolg van de verspreiding van plasmidische resistentie-elementen die de selectie van resistente mutanten in de hand werken (5). Men dacht aanvankelijk dat deze plasmidische resistentie-elementen niet zouden verschijnen omdat deze synthetische moleculen niet in de natuur voorkwamen.
WT 316
5
MRSA Het percentage MRSA bedroeg in 2015 9,1 % op een totaal van 889 Staphylococcus aureus. De resultaten van de MRSA screenings werden niet geïncludeerd.
Macrolide resistentie bij Streptococcus pyogenes Op 498 geteste stammen bedroeg de resistentie (R+I) tegen erythromycine 8,7 %, de resistentie tegen clindamycine (R+I) 2,9 %.
Prevalentie van Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae Met de gecombineerde PCR voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae op genitale stalen en urine bedroeg de respectievelijke prevalentie 7,3 % (532 pos. op 6957 patiënten) voor C. trachomatis en 1,4 % (96 pos. op 6957 patienten) voor N. gonorrhoeae. Op 26 gekweekte N. gonorrhoeae stammen waren er 14 met resistentie tegen ciprofloxacine (54 %). Ze waren allen gevoelig voor ceftriaxon met de CLSI-methode (3).
Plasmodium spp. Er waren drie positieve dikkedruppels, alle drie met Plasmodium falciparum.
Bespreking De meeste resultaten mogen geëxtrapoleerd worden naar de klasse waartoe het geteste antibioticum behoort omdat er kruisresistentie is binnen deze groep. Dit geldt voor ampicilline en amoxicilline, voor tetracycline en de andere tetracyclines, voor erythromycine, de andere (neo-) macroliden en azithromycine, voor ciprofloxacine, levofloxacine en de andere fluorochinolonen. Luchtwegeninfecties met pneumokokken met verhoogde MICwaarden voor penicilline-G kunnen doorgaans afdoende worden behandeld met hoge dosissen -lactam antibiotica (1, 3). Amoxicilline (en derde generatie cefalosporines voor meningitis) zijn -lactam antibiotica met een goede activiteit op pneumokokken. De resultaten moeten gerelativeerd worden. De voornaamste bias is vermoedelijk de selectie van de patiënten. Het lijkt logisch dat men vooral na falen van een empirische therapie een cultuur met antibiogram zal laten uitvoeren. Globaal genomen observeerden we in 2015 geen grote veranderingen t.o.v. 2014.
Materiaal en methode De onderzochte stammen zijn uitsluitend afkomstig van ambulante patiënten. Er werd slechts één isolaat per patiënt weerhouden per periode van 99 dagen (computerprogramma CEGEKA CORTEX). De gevoeligheidsbepalingen werden uitgevoerd met schijfjes en met de Vitek2 (2) volgens de CLSI-norm (3) of de EUCAST-norm (4). De intermediair-gevoelige stammen (gedeeltelijk onbepaalde gevoeligheid) werden niet bij de gevoeligen geteld. Door het resultaat te onderlijnen, wordt er aangegeven dat er voor de bacteriesoort een aanzienlijk aantal intermediair-gevoelige stammen zijn.
Referenties Bishai W. 2002. The in vivo - in vitro paradox in pneumococcal respiratory tract infections. JAC. 49:433-436. Blanckaert H., Verhaegen J., Lontie M. 2000. Comparison of the VITEK 2 and the NCCLS disk diffusion susceptibility testing. 10th ECCMID, Poster:10/4, TuP232. CLSI. 2015. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Fifh Informational Supplement. M100-S25 Vol. 35 No. 3. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) http://www.eucast.org Strahilevitz J., Jacoby G., Hooper D., Robiscsek A. 2009. Plasmid-mediated quinolone resistance: a multifaceted threat. CMR. 22:664-689. B. Van Meensel, H. Castryck, E. De Schouwer, M. Lontie
WT 316
6
3. Medische artikels 3.1 Medische Ethiek Geneesmiddelenonderzoek bij kritisch zieke kinderen: een aantal ethische aspecten to the point In Nederland worden jaarlijks ongeveer 5000 pasgeborenen en kinderen in kritieke gezondheidstoestand opgenomen op een pediatrische intensive care (IC), waar ze als onderdeel van hun behandeling allemaal geneesmiddelen krijgen. Probleemstelling: Meer dan 70% van deze medicijnen is bij deze patiëntengroep nooit goed onderzocht geweest. Deze vaststelling verhoogt echter het risico op therapie falen of toxiciteit. Er is dan ook nood aan geneesmiddelenonderzoek bij deze groep kinderen kwestie van inzicht te verkrijgen in de veiligheid en effectiviteit van deze medicijnen. Gebruik van de gegevens van volwassenen of van minder zieke kinderen is omwille van verschillende redenen onmogelijk: Men kan de kennis over de werking van medicijnen bij volwassenen niet zomaar extrapoleren naar kinderen, immers de groei en ontwikkeling van het kinderlichaam beïnvloeden de farmacokinetiek en –dynamiek. Voor kritisch zieke kinderen is de kennis over de werking van geneesmiddelen uit algemeen onderzoek met kinderen niet altijd bruikbaar, want acute ziekte en behandelingen die elkaar beïnvloeden werken ook in op de farmacokinetiek en –dynamiek. Verder zijn er een aantal medicijnen die exclusief gebruikt worden bij kritisch zieke kinderen, en dus kunnen deze middelen enkel bij deze populatie onderzocht worden. Uit recent onderzoek blijkt dat er in de laatste 30 jaar wereldwijd minder dan 160 gerandomiseerde geneesmiddelenstudies op kinder-IC’s uitgevoerd en gepubliceerd zijn. Dit gebrek aan geneesmiddelenonderzoek wordt niet alleen bepaald door praktische en financiële bezwaren, maar ook ethische aspecten spelen hierbij een rol: Volwassenen kunnen zelfstandig en weloverwogen toestemming geven om aan onderzoek mee te doen, maar dat kunnen deze kinderen juist niet. Maakt dat deze kwetsbare populatie op de kinder-IC ook bescherming verdient. Anderzijds is onderzoek met ernstig zieke kinderen wel noodzakelijk, maar dan balanceer je tussen het genereren van nieuwe kennis, en wellicht dus betere zorg, en bescherming van deze kwetsbare groep. Ethische knelpunten en vraagstellingen: Hoe kan men kwalitatief goed onderzoek opzetten en uitvoeren zodat het onderzoek tot nieuwe inzichten kan leiden? Hoe kunnen ouders en kinderen weloverwogen en geïnformeerde toestemming geven? Hoe kan men kinderen beschermen tegen overmatige belasting en risico’s tijdens onderzoek? Hoe kan men kinderen beschermen bij een experimentele geneesmiddelentherapie in vergelijking met de bescherming die ze krijgen in geneesmiddelonderzoek? Praktische bevindingen ter zake: Uit onderzoek blijkt dat een derde van de gepubliceerde RCT’s gestaakt werd alvorens de benodigde patiënten aantallen bereikt werden. Kinderintensivisten blijken ook vaak moeite te hebben om zich vast te houden aan een onderzoeksprotocol: Daarmee is de kans aanzienlijk dat er uit dergelijk onderzoek geen conclusies getrokken kunnen worden. Zoiets raakt aan een belangrijk ethische vereiste voor klinisch onderzoek, want een onderzoek is enkel ethisch verantwoord als het tot nieuwe inzichten kan leiden. Methodologisch onderzoek moet correct worden opgezet en uitgevoerd om tot nieuwe inzichten te kunnen komen: Is dit niet het geval, dan worden proefpersonen onnodig belast en blootgesteld aan risico’s. In de Wet Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO) artikel 3 zijn bovenstaande vereisten ook wettelijk vastgelegd. Mogelijk kan het een uitdaging zijn om geneesmiddelenonderzoek zodanig op te zetten en uit te voeren dat het inderdaad tot nieuwe inzichten kan leiden. Een te trage inclusie is vaak de oorzaak van het feit dat studies te vroeg stoppen: De oorzaak hiervan ligt in belangrijke mate bij de kleine en vaak heterogene populatie. Maakt dat samenwerking van kinder-IC’s op het gebied van geneesmiddelenonderzoek noodzakelijk is om dit probleem te ondervangen. Op die manier kunnen grotere relevante onderzoekspopulaties gecreëerd worden. De Nederlandse Stichting Kinder Intensive Care (SKIC) werd recent opgericht: De SKIC ondersteunt momenteel een aantal landelijke multicentrische studies. Eén ervan is een onderzoek naar sedatiemedicatie op 5 kinder-IC’s. In Noord-Amerika bestaan er 2 actieve netwerken, maar zo’n netwerk ontbreekt tot nu toe in Europa.
WT 316
7
Mogelijk worden inclusieproblemen versterkt door het selectief rekruteren van proefpersonen (‘gatekeeping’)
door betrokken artsen, onderzoekers en verpleegkundigen: Betekent dat men niet alle proefpersonen die aan de in- en exclusiecriteria voldoen vraagt om mee te doen. Kan bvb. gaan om extra belasting van het kind en de ouders te voorkomen. Misschien is deze vorm van selectie begrijpelijk bij een ernstig ziek kind, maar dit kan ook leiden tot vertekening en verminderde generaliseerbaarheid van de resultaten. Op die manier wordt ook de ouders en het kind een keuze en een mogelijke behandeling ontzegd. Wil men dat het onderzoek ook daadwerkelijk tot de verwachte nieuwe inzichten zal leiden, dan hangt dit ook af van de uitvoering volgens het opgestelde protocol. Goedkeuring van het protocol door een medisch-ethische toetsingscommissie wil nog altijd niet zeggen dat het onderzoek ook op die manier wordt uitgevoerd. Zo toont een onderzoek onder kinderintensivisten bvb. aan dat 85% een voorkeur hebben voor de interventiearm, op basis van gepubliceerde gegevens van niet-gecontroleerde studies. Slechts één derde houdt vast aan de gerandomiseerde studiearm als een kind achteruit gaat en ouders om de studie-interventie vragen. Voor de studievaliditeit kan afwijken van het protocol grote gevolgen hebben, en dat is dan ook onwenselijk: Goede en herhaalde uitleg aan de betrokken artsen en verpleegkundigen over de studierationale en de klinische ‘equipoise’ is dus nodig. Dit laatste draagt in grote mate bij aan de bereidheid om een mogelijk lastig studieprotocol te volgen. Informed consent: Geïnformeerde toestemming is een van de belangrijkste ethische vereisten bij onderzoek met mensen: Maar eigenlijk is het verkrijgen van toestemming van een kritisch ziek kind zelf bijna altijd onmogelijk. De WMO geeft ter zake de volgende regeling: - Bij kinderen tot 12 jaar moeten de ouders toestemming geven. - Bij kinderen van 12 tot 18 jaar moet dit zowel door de ouders als het kind gebeuren. Kinderen moeten daarnaast naar gelang hun capaciteiten altijd geïnformeerd worden over de studie: - Dit is lastig, zoniet onmogelijk, bij kritisch zieke kinderen. - Door de ziekte of sedatie zijn ze namelijk vaak niet in staat om informatie te ontvangen en te beoordelen. - Na gezondheidsverbetering of stoppen van de sedatie kunnen kinderen nochtans wel degelijk hun capaciteiten terugkrijgen om aan het informatieproces deel te nemen of toe te stemmen met onderzoek. - Men zou op zo’n moment alsnog het kind moeten informeren en, wanneer mogelijk, toestemming vragen. - Dit gebeurt momenteel praktisch niet en daarom is onderzoek naar het proces van re-consent op zijn plaats. Plaatsvervangende toestemming door de ouders geschiedt als een kind geen toestemming kan geven: Dit toestemmingsproces wordt echter beïnvloed door de stressvolle situatie op de kinder-iC. Ouders geven zelf aan dat stress omwille van de IC-opname en het gevoel van overweldigd te zijn hun beslissing om deel te nemen negatief beïnvloeden. - Verder zeggen ouders dat het krijgen van informatie en het geven van toestemming op het ogenblik dat hun kind geopereerd wordt niet wenselijk zijn, en dat het beter is om dit, indien mogelijk, voor de opname te doen. Advies geldt ook om de verpleegkundige het juiste moment te laten bepalen, bvb. als het kind stabiel is, en iemand van het behandelteam de onderzoeker te laten introduceren. - Gaat om waardevolle informatie die men kan gebruiken om beter geïnformeerde toestemming te verkrijgen. - Kan echter ook bijdragen aan méér geïnformeerde toestemming. Wat ook kan is dat toestemming van de ouders door de acute situatie voorafgaand aan het geneesmiddelenonderzoek niet mogelijk is, maar hiervoor zijn 2 alternatieven beschikbaar: Zo kan men de toestemming van de ouders achterwege laten (‘waiver of consent’), niet toegestaan in Nederland, maar bvb. wel in de VS, zij het onder strikte voorwaarden. Andere alternatief is de uitgestelde toestemming (‘deferred consent’): - Hier worden handelingen gestart in het kader van het onderzoek en pas later vraagt men toestemming aan de ouders en, indien van toepassing, aan het kind. - Men kan deze vorm wel terugvinden in de Nederlandse wetgeving, waarbij uitgestelde toestemming enkel onder voorwaarden is toegestaan, o.a. bij een noodsituatie en bij mogelijk voordeel voor het kind. Risicoberekening: Een van de belangrijkste risico’s voor ouders om hun kind niet te laten deelnemen aan onderzoek is een te hoge belasting voor het kind: Dit is aansluitend bij de wet (WMO artikel 3.b) die eist dat de belasting en het risico minimaal zijn bij onderzoek in het algemeen. Er zijn daarnaast de veel bediscussieerde extra eisen die in de WMO gesteld worden aan de toelaatbaarheid van het risico en de belasting bij het zogenoemde niet-therapeutische onderzoek bij kinderen. Voor het achterblijvend onderzoek bij kinderen worden een te grote belasting en een te groot risico van ge-
WT 316
8
neesmiddelenonderzoek vaak als redenen aangehaald. Vermits er de laatste jaren innovatieve onderzoeksmethoden geïntroduceerd zijn die de belasting en het risico
sterk verminderen, kan men bepleiten dat het meeste onderzoek binnen de kaders van de huidige wet kan worden uitgevoerd: Er zijn hiervan voorbeelden zoals het afnemen van bloed tegelijk met reguliere afnames. Er bestaan gevoelige bepalingstechnieken en geavanceerde softwaremethodes. Het gebruik van deze nieuwe technieken zou in elk geneesmiddelonderzoek bij kinderen overwogen moeten worden: Enkel als dit goed gemotiveerd is mag men hier van afwijken. Naast onderzoekers krijgen medisch-ethische toetsingscommissies ter zake ook een belangrijke rol toebedeeld. Onderzoek tegenover experimentele behandeling: T.a.v. de bescherming van proefpersonen worden aan geneesmiddelenonderzoek strenge juridische eisen gesteld. Het voorschrijven van een ‘off-label’-geneesmiddel valt daarentegen onder de regels van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en daarmee onder de verantwoordelijkheid van de individuele arts. Er zijn off-labelgeneesmiddelen die frequent gebruikt worden en waarvan de effectiviteit en de veiligheid redelijk duidelijk zijn. Er worden echter ook regelmatig geneesmiddelen voorgeschreven aan kritisch zieke kinderen, waar weinig bekend over is: Voorbeeld is Rituxomab bij idiopathische trombocytopenische purpura. Nog een voorbeeld is Sirolimus bij ernstige vaatmalformaties. Men geeft deze middelen met de enige overweging om het belang van de patiënt te dienen, en dat noemt men dan een experimentele behandeling. Voor dergelijk ‘experimenteel’ handelen lijkt het wenselijk om richtlijnen op te stellen die een goede gedocumenteerde rationale voor zowel de keuze en dosis van het geneesmiddel als monitoring van het effect eisen, een voorstel van Engelse IC-collega’s. Besluit: Het is essentieel om geneesmiddelenonderzoek te verrichten bij kritisch zieke kinderen, want er is een grote behoefte aan evidence based geneesmiddelenrichtlijnen ter zake. Zo’n onderzoek brengt ethische aandachtspunten met zich mee die inherent zijn aan de kwetsbare populatie en de specifieke IC-omgeving. Bedoeling is uiteindelijk om meer en beter geneesmiddelenonderzoek te realiseren bij kritisch zieke kinderen zonder de kwetsbaarheid van deze groep uit het oog te verliezen. Ned Tijdschr Geneeskd 5 september 2015 pag. 1533-1537.
3.2 Vasculaire Aandoeningen / Nefrologie Kan een arm een nier beschermen ? Bij een hart- of herseninfarct, bij orgaantransplantaties of tijdens grote operaties kan er schade aan organen ontstaan door een tijdelijke afsluiting van de bloedtoevoer. Snelle reperfusie van het orgaan is dan ook essentieel om de ischemische schade te beperken. Reperfusie draagt echter paradoxaal zelf ook bij aan de uiteindelijke orgaanschade, vandaar het begrip reperfusieschade. De afgelopen 30 jaar heeft de zoektocht naar nieuwe strategieën om ischemie-reperfusieschade te verminderen echter interessante ontdekkingen opgeleverd, en dan vooral in preklinisch onderzoek: Blijkt o.a. dat een hartinfarct kleiner wordt als het hart net voor het infarct al een aantal korte periodes van ischemie en reperfusie doorgemaakt heeft, een fenomeen dat bekend staat als ischemische preconditionering. Dit beschermend effect blijkt niet enkel te gelden voor het orgaan dat gepreconditioneerd wordt, maar ook voor andere organen, men spreekt dan ook van ischemische preconditionering op afstand (‘remote ischemic preconditioning’, RIPC). Bovendien blijkt RIPC ook te werken als de preconditionerende stimulus pas toegediend wordt als het orgaan dat beschermd moet worden al ischemisch is. Experimenteel onderzoek ter zake: Uit heel wat dierexperimenten blijkt dat RIPC, bvb. door kortdurend een achterpootje af te binden, het hart en de nier beschermt tegen ischemie-reperfusieschade: Het onderliggende mechanisme is nog niet volledig opgehelderd. Het is echter aannemelijk dat zowel vrijkomende humorale factoren als zenuwimpulsen een rol spelen.
WT 316
9
RIPC werd in 2006 voor het eerst bij patiënten toegepast: Kort voor de operatie werd bij kinderen die een hartoperatie kregen omwille van een congenitale hartaf-
wijking 4 maal gedurende 5 minuten een bloeddrukmanchet om het been opgepompt tot suprasystolische waarden. Bij de patiënten die RIPC kregen lag de postoperatieve troponineconcentratie in het bloed, een biomarker voor hartschade, lager. Recent heeft het enthousiasme om met deze techniek hartschade te beperken bij patiënten die een coronaire bypassoperatie ondergaan, een flinke klap gekregen: Komt door de resultaten van de nog niet gepubliceerde, grote multicentrische ERICCA trial (= ‘Effect of remote ischemic preconditioning on clinical outcomes in coronary artery bypass grafting surgery’). Er is inderdaad een significante, lichte reductie van de postoperatieve plasmaconcentratie van troponine van 10%. Bij de 1612 patiënten was er echter geen enkel gunstig effect zichtbaar op relevante cardiovasculaire uitkomstmaten. Mogelijk ligt de verklaring bij het feit dat er tijdens een bypassoperatie maar geringe ischemische schade optreedt aan het hart, waardoor grote effecten van RIPC op relevante klinisch uitkomstmaten weinig waarschijnlijk zijn. Dit betekent dus niet dat RIPC geen bescherming kan bieden in andere situaties waarin orgaanschade ontstaat door ischemie en reperfusie: Zo verkleint RIPC van de arm bij patiënten met een hartinfarct de grootte van de infarctzone zoals gemeten met verschillende beeldvormende technieken. RIPC van de arm vermindert daarnaast het optreden van contrastnefropathie – waarbij ischemiereperfusieschade ook een belangrijke etiologische rol speelt – maar dit wordt niet in alle onderzoeken bevestigd. Een beperkt aantal onderzoeken suggereert bovendien dat RIPC een gunstig effect heeft bij patiënten die een niertransplantatie ondergaan. Bij al deze patiëntengroepen lopen momenteel gerandomiseerde onderzoeken met relevante klinische uitkomstmaten. RIPC en postoperatieve acute nierschade: Ongeveer 30% van de patiënten ontwikkelt na een openhartoperatie acute nierschade, en dit is gerelateerd aan een slechtere prognose: Een Duitse onderzoeksgroep ging in een recente multicentrische gerandomiseerde gecontroleerde dubbelblinde trial met 240 patiënten na of RIPC het optreden van acute nierschade kan voorkomen bij patiënten die een hartoperatie ondergaan met behulp van een hartlongmachine. - Primaire uitkomstmaat van deze studie was het optreden van acute nierschade volgens de KDIGO-criteria (KDIGO = ‘Kidney disease improving global outcome’) binnen 72 h na de operatie. - Bij 52,5% van de patiënten uit de controlegroep trad er acute nierschade op, terwijl dit bij slechts 37,5% van de RIPC-groep gebeurde. Het verschil tussen beide groepen bleek volledig te berusten op een reductie van het aantal patiënten met stadium 2 of 3 acute nierschade, niet van patiënten met stadium 1, de lichtste vorm van acute nierschade. Er was ook een reductie merkbaar van de noodzaak van nierfunctievervangende therapie (15,8 vs. 5,8%). Op de mortaliteit of het optreden van een hartinfarct of beroerte was er geen effect. Van de ERICCA-trial weten we dus dat RIPC geen effect heeft op het optreden van acute nierschade, maar acute nierschade kwam in de studie sowieso minder vaak voor (38%) dan in de Duitse studie: Kan te maken hebben met de zorgvuldige selectie van patiënten met een hoog risico op acute nierschade volgens de ‘Cleveland clinic foundation’-score in de studie van de Duitse onderzoeksgroep. Verder gebruikte deze onderzoeksgroep geen Propofol voor de anesthesie en excludeerden ze patiënten die sulfonylureumderivaten gebruikten: - Deze middelen kunnen namelijk interfereren met het beschermend effect van RIPC. - In de ERICCA-trial daarentegen kreeg bijna 90% van de patiënten Propofol. Besluit: De resultaten van de Duitse studie naar ischemische preconditionering op afstand (RIPC) zijn veelbelovend, zoveel is duidelijk. Anderzijds illustreerde de ERICCA-studie recentelijk dat de effectgrootte die in kleine, goed gecontroleerde pilotstudies gezien wordt, vaak niet behaald wordt in grote multicentrische studies. Deze trial maakt ook duidelijk dat een gunstig effect op een surrogaatuitkomstmaat zich niet hoeft te vertalen in een gunstig effect op harde uitkomstmaten. In feite moet men een grote multicentrische studie uitvoeren om te kunnen vaststellen of er toch een plaats is voor RIPC in de behandeling van patiënten die een hartoperatie ondergaan en een hoog risico vertonen op acute nierschade. Hierbij zijn relevante klinische uitkomstmaten een must, zoals de noodzaak van nierfunctievervangende therapie, het optreden van cardiovasculaire events of mortaliteit.
WT 316
10
Er zal daarbij ook rekening moet gehouden worden met het gebruik van medicijnen die mogelijk interfere-
ren met RIPC. Ned Tijdschr Geneeskd 12 september 2015 pag. 1548-1550.
3.3 Geriatrie / Thoraxchirurgie Tijdige herkenning van een oudere patiënt met multipele ribfracturen ! Op oudere leeftijd komen ribfracturen veelvuldig voor. Een paar vaststellingen en cijfers: 12% van alle fracturen bij ouderen zijn ribfracturen en de incidentie stijgt. Een onafhankelijke voorspeller van complicaties en overlijden bij patiënten met ribfracturen is een gevorderde leeftijd (> 60-65 jaar). Daarnaast spelen de aanwezigheid van cardiopulmonale comorbiditeit en het aantal gebroken ribben (> 3) een rol van betekenis. Verder kan de ernst van een stomp trauma bij oudere patiënten eenvoudig onderschat worden, maar daar zijn een aantal redenen voor: Ongevalsspecifieke factoren: - Vaak is er sprake van ‘slechts’ een laag-energetisch trauma, waardoor de behandelaar niet direct aan een ernstig letsel denkt. - Door veroudering van weefsels vermindert de mate waarin energie geabsorbeerd kan worden zonder dat er weefselschade optreedt. - Zo kan een hoeveelheid energie die bij jonge mensen niet tot schade leidt, dit wel doen bij ouderen. Diagnostische factoren: - Om een zo gedegen mogelijke risico-inschatting te maken is het van essentieel belang om een oudere patient met een stomp thoraxletsel goed in kaart te brengen. - De ernst van het letsel wordt met een conventionele foto vaak onderschat, en daarom geldt het advies om zeker bij een oudere patiënt met aanwijzingen voor ribfracturen laagdrempelig een CT-scan van de thorax te verrichten. - Men kan hiermee nauwkeurig het aantal ribfracturen, een longcontusie, een hemato- of pneumothorax, atelectase of andere bijkomende letsels diagnosticeren, of men kan ook een flodderthorax aantonen. Fysiologische gevolgen van het letsel: Dat respiratoire problemen vaak pas enkele dagen na het initiële trauma optreden is bekend. Voor deze vertraging bestaan er twee oorzaken: Door bijkomende longcontusie ontstaat er in eerste instantie een steriele ontstekingsreactie met oedeemvorming. Dit leidt in de thorax tot longoedeem en pleuravocht met als gevolg verminderde luchthoudendheid van de long. Door de pijn ontstaat in tweede instantie hypoventilatie, met als gevolg atelectase, sputumretentie en een pneumonie. Door het feit dat deze mechanismen elkaar versterken, leidt dit proces vaak pas na 48-96 h tot een verminderde ademhalingsfunctie. Het gebeurt dan ook vaak dat een patiënt al van de IC naar de verpleegafdeling wordt overgeplaatst, terwijl de grootste respiratoire problemen nog moeten komen: Komt dus omwille van het gegeven dat de respiratoire problemen de eerst 24 h uitblijven. Komt ook omdat een bacteriële superinfectie zelfs nog 1-2 weken na het ongeval kan ontstaan. Relatie met de fysiologische reserve van de oudere patiënt: Naarmate de leeftijd vordert, neemt o.a. de longfunctie af, en om bij een gecompromitteerde ventilatie een adequate zuurstofsaturatie in de perifere weefsels te behouden, zullen mechanismen ter compensatie worden ingeschakeld. Maar dit leidt o.a. tot het gebruik van hulpademhalingsspieren, tachycardie en tachypneu, en een versnelde ademhaling vergt meer spierkracht met mogelijk uitputting als gevolg. Behandeling: de voorkeur gaat uit naar een multidisciplinaire aanpak met de nodige aandacht voor verschillende behandelmodaliteiten: Analgesie: Adequate pijnstilling is van essentieel belang om pulmonale complicaties te voorkomen: Orale pijnstilling kan volstaan bij patiënten met matige pijn en een beperkt aantal ribfracturen zonder andere risicofactoren. Bij ernstiger letsel, hevige pijn of meerdere risicofactoren moet men overwegen tussen i.v. opioïden of epidurale analgesie.
WT 316
11
- Epidurale anesthesie heeft volgens de in 2005 verschenen evidence based richtlijn voor stomptrauma van de
Eastern Association for the Surgery of Trauma de voorkeur op i.v. opioïden, in de veronderstelling dat er geen contra-indicaties bestaan, zoals het gebruik van anticoagulantia, het bestaan van wervelfracturen of traumatisch hersenletsel. Men moet ook rekening houden met leeftijdsspecifieke contra-indicaties van verschillende soorten pijnmedicatie: Met het oog op respectievelijk hart- en nierfalen, of delier en obstipatie moeten de NSAID’s en opioïden omzichtig gebruikt worden. Verder kunnen ernstige degeneratieve veranderingen van de thoracale wervelzuil of het gebruik van antistolling de tijdige en juiste toepassing van epidurale analgesie belemmeren. Multidisciplinaire aanpak: Zeker als er sprake is van verminderd cognitief functioneren kan het bij oudere patiënten soms moeilijk zijn om een juiste inschatting te maken van de ernst van de pijn: Hier kan een acute-pijnteam van nut zijn om voor elke patiënt de juiste vorm van pijnstilling te kiezen. De rol van de fysiotherapeut voor ademhalingsoefeningen en bronchiale hygiëne is hier naast adequate pijnstilling ook van groot belang. Betrokkenheid van de klinische geriater voor delierpreventie lijkt aangewezen, zeker bij patiënten met predisposerende fatoren. Operatieve ribfixatie: Is een optie bij sommige patiënten, o.a. bij een flodderthorax: Bij inspiratie is er een paradoxaal bewegend deel van de thoraxwand. Gebeurt als er 3 of meer ribben op meerdere plaatsen gebroken zijn of als er forse distractie bestaat van enkelvoudige fracturen. Er ontstaat een intrekking door de drukverlaging bij inspiratie, wat maakt dat de functionele pulmonale capaciteit afneemt. Patiënten met een flodderthorax worden traditioneel met positieve druk beademd tot het letsel voldoende genezen is om geen inspiratoire intrekking meer te hebben. Met een chirurgische fixatie beoogt men de volgende doelstellingen: Een snel herstel van de ademhalingsfysiologie.. Voorkomen van een respiratoire insufficiëntie met langdurige beademing. Verlaging van het risico op beademingsgerelateerde complicaties zoals een pneumonie. Er is voor patiënten met een flodderthorax voldoende bewijs – d.w.z. bewijs op basis van ten minste 1 RTC – geleverd dat vroegtijdige operatieve fixatie het aantal beademingsdagen, de duur van het IC-verblijf en het risico op pneumonie reduceert: Wel is het zo dat deze studies uitgevoerd zijn in een geselecteerde patiëntengroep. Ze zijn dus niet toegespitst op oudere patiënten met bvb. osteoporose of cardiopulmonale comorbiditeit. Ook bij patiënten zonder flodderthorax maar met substantiële dislocatie of ernstige pijn bij multipele fracturen valt operatieve fixatie te overwegen: Waarschijnlijk verlaagt het opheffen van de hieruit voortvloeiende thoraxdeformatie het risico fractuur ‘non-union’, verminderde longcapaciteit en chronische pijn. Alleen ontbreekt ter zake tot dusver gerandomiseerd onderzoek. Besluit: Een multidisciplinaire aanpak, waarbij tenminste een anesthesist, een intensivist, een fysiotherapeut, een geriater en een traumachirurg betrokken zijn, valt sterk aan te bevelen. Inmiddels behoort operatieve fixatie van ribfracturen tot het standaard armamentarium van vele traumachirurgen die in een ‘level 1’-traumacentrum werkzaam zijn. Bij iedere oudere patiënt met multipele ribfracturen moet operatieve fixatie overwogen worden, kwestie van potentieel fatale complicaties te voorkomen. Ned Tijdschr Geneeskd 19 september 2015 pag. 1612-1616.
3.4 Farmacologie / Psychiatrie De e-sigaret versus de gewone sigaret op farmacologisch vlak De e-sigaret is sinds 2011 een populair alternatief voor de normale sigaret, maar in tegenstelling tot de normale sigaret geeft een e-sigaret geen inductie van het enzym cytochroom-P450 type1A2 (CYP1A2), en dat kan zo zijn gevolgen hebben. Casus: een man met schizofrenie, 34 jaar oud, bezoekt de polikliniek psychiatrie omdat hij last heeft van hallucinaties: Aanleiding: Hij heeft de idee dat mensen hun tong naar hem uitsteken en dat mensen over hem praten. Verder heeft hij een prikkelend gevoel in zijn gezicht.
WT 316
12
Voorgeschiedenis: Hij is al langer in behandeling bij een psychiater. Hij was na zijn middelbare school begonnen bij de luchtmacht. e Daar kreeg hij op zijn 19 last van imperatieve hallucinaties en achtervolgingswanen. Volgde de diagnose van schizofrenie van het paranoïde type. Er kwam nadien een periode van problemen met medicatietrouw, misbruik en verslaving aan verschillende
soorten soft- en harddrugs. Verdere aanpak: Patiënt krijgt omwille van de huidige hallucinaties een maandelijkse injectie Paliperidon 150 mg (= een aty-
pisch antipsychoticum) + 1 dd. Clozapine 150 mg peroraal. Hij neemt geen andere medicatie die de activiteit van het CYP1A2-enzym zou kunnen beïnvloeden. Patiënt is naast de blijvende psychotische symptomen ook suf en heeft moeite om uit zijn bed te komen. Beide symptomen duidt men als werkdiagnose passend bij een actieve psychose, waarop de dosis Clozapine
verhoogd wordt. Op dat ogenblik rookt patiënt 10-15 sigaretten per dag. Verdere evolutie: 3 weken nadien, bij het volgende polibezoek, geeft patiënt aan dat hij nog steeds suf is en dat hij vooral
’s morgens veel moeite heeft om uit zijn bed te komen. De dosering Clozapine wordt opnieuw verlaagd, omdat de verhoogde dosis geen effect heeft op de psychoti-
sche symptomen en omdat patiënt suf blijft. Ondanks de verlaagde dosering blijkt dat de serumconcentratie Clozapine 2 weken nadien tijdens een vol-
gend polibezoek verhoogd is. - Hij vertelt dat hij in de periode na de dosisverlaging gestopt is met het roken van normale sigaretten en in
plaats daarvan een e-sigaret gebruikt. - De ervaren sufheid blijkt tijdens dit polibezoek, ondanks de verlaging van de dosis Clozapine, niet afgeno-
men te zijn. Beslist wordt om opnieuw de Clozapine concentratie te bepalen, want ondertussen rookt patiënt weer zo’n
5 of meer sigaretten per dag, naast het gebruik van de e-sigaret de ganse dag door: blijkt dat de serumconcentratie Clozapine bij een gelijke dosering flink gedaald is. Besluitvorming: De herhaalde bepaling van de serumconcentratie Clozapine geeft een goede staving van de bevinding dat de sufheid van patiënt geen verband houdt met de Clozapine concentratie. De sufheid wordt geduid als een mogelijk negatief symptoom en men kiest ervoor om de dosering Clozapine te stabiliseren op 100 mg 1 dd. Enkele beschouwingen in het kader van de casus: Bij gebruik van medicatie die door CYP1A2 wordt gemetaboliseerd, zoals Clozapine, moet men sowieso de gebruikte dosis checken, zeker bij onverwacht beloop van de serumconcentratie. Daarnaast is het echter noodzakelijk om ook andere factoren na te gaan die de activiteit van CYP1A2 kunnen beïnvloeden, zoals koorts, bepaalde voedingsmiddelen (broccoli) en het rookgedrag. Dit is van belang om zowel onderbehandeling als een overdosering te voorkomen: Aan patiënt werd gevraagd naar veranderingen in het rookgedrag omwille van het onverwachte concentratiebeloop van Clozapine. Deze veranderingen vormden een aannemelijke verklaring voor de merkwaardige geneesmiddelconcentraties: - De overstap naar een e-sigaret leidde niet tot een potentieel toxische Clozapine concentratie omdat patiënt Clozapine als additionele behandeling kreeg bij zijn depotmedicatie. - Hij was hierdoor ingesteld op een relatief lage dosis. - Moest hij evenwel Clozapine in monotherapie ontvangen hebben, dan had de verandering van rookgewoonte wel kunnen leiden tot een toxische concentratie. Er zijn een aantal nadelige gevolgen bekend van een verhoogde serumconcentratie van Clozapine, zoals sedatie, duizeligheid, delirium, coördinatiestoornissen en gastro-intestinale hypomotiliteit die eventueel kan uitmonden in een ileus. Men schat de kans op mortaliteit t.g.v. een overdosering op 12%. Bij aanvang van een behandeling met Clozapine vertonen patiënten een risico op agranulocytose, maar dit gebeurt onafhankelijk van de dosis. Relatie tussen het fenomeen roken en het CYP1A2-systeem: Bij het roken van 7-12 sigaretten per dag vindt er een maximale inductie plaats van het CYP1A2-metabolisme: Deze inductie ontstaat door binding van de polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s) uit tabaksrook aan de aryl-koolwaterstof-receptor. De transcriptionele activatie van het CYP1A2-gen neemt hierdoor toe, en dat resulteert in een toename van de capaciteit van de lever om substraten zoals PAK’s af te breken. Nicotine zou naast de PAK’s ook inductie kunnen veroorzaken, maar onderzoek toont aan dat humaan
WT 316
13
CYP1A2 niet door nicotine wordt beïnvloed. De serumconcentraties van CYP1A2-gemetaboliseerde medicatie ligt bij personen die tabak roken 0-50% lager dan bij niet-rokers: Geldt dus voor deze medicatie dat de dosis die gegeven moet worden om een vergelijkbaar effect te verkrijgen veelal hoger ligt dan bij niet-rokers. Men kan deze CYP1A2-gemetaboliseerde medicijnen o.a. terugvinden in de Flockhart-tabel. E-sigaretten worden in tegenstelling tot normale sigaretten niet aangestoken: Maakt dat gebruikers van e-sigaretten geen verbrandingsproducten van tabak inhaleren, zoals teer en koolmonoxide. De hoeveelheid nicotine in de vloeistof van een e-sigaret kan net als bij normale sigaretten sterk variëren, maar nicotine-vervangende producten, zoals e-sigaretten, veroorzaken geen inductie van CYP1A2 zoals tabaksrook wel doet. Behalve in de lever zijn CYP-enzymen ook cerebraal actief: Voor het optreden van bijwerkingen kan deze cerebrale activiteit vooral voor psychofarmaca van belang zijn. Men neemt aan dat ook voor cerebraal CYP1A2 dit enzym niet geïnduceerd wordt door nicotine of alcohol. Anderzijds wordt bij andere CYP-enzymen, o.a. CYP2D6 wel inductie verondersteld.
Besluit: Men moet dus te weten komen of, wat en hoe een patiënt rookt. Immers het roken van sigaretten en shag leidt tot inductie van CYP1A2, met als gevolg een verlaging van de serumconcentraties van o.a. Naproxen, Theofylline en Clozapine. Wanneer de patiënt overstapt van het roken van normale sigaretten naar het gebruik van een e-sigaret, valt deze inductie weg. Mogelijk volgt dan een verhoogde geneesmiddelconcentratie van medicatie die door CYP1A2 wordt gemetaboliseerd. De medicijnconcentratie heeft bij diverse geneesmiddelen geen belang voor het therapeutische effect, maar voor sommige medicijnen gelden nauwe therapeutische grenzen. Gebruiken patiënten die tabak roken zo’n geneesmiddel, zoals Clozapine, en stappen ze dan over op e-sigaretten, of stoppen ze of verminderen ze met het roken van tabak, dan valt het aan te bevelen om de medicijnconcentraties te controleren! Omwille van de metabolisatie van het antipsychoticum Clozapine is het enzym CYP1A2 in de psychiatrie dus zeker geen onbekende. Ned Tijdschr Geneeskd 26 september 2015 pag. 1672-1674.
3.5 Gynaecologie / Abdominale Heelkunde Endometriose wordt vaak over het hoofd gezien met alle gevolgen van dien Wanneer endometriumweefsel voorkomt buiten het cavum uteri spreekt men van endometriose. Incidentie: De prevalentie van endometriose bedraagt bij fertiele vrouwen 6-10%. Een positieve familieanamnese, hevige menstruaties en primaire dysmenorroe zijn hiervoor risicofactoren. Bij 5-12% van de patiënten is ook de darm aangedaan met als voorkeurslokalisaties het rectum en het sigmoïd, men spreekt dan van diepe endometriose, maar een darmobstructie als gevolg hiervan is zeldzaam: doet zich slechts in 1% van de gevallen voor. Casus: een dame, 29 jaar, wordt verwezen omwille van pijn in de onderbuik sinds enkele dagen. Anamnese: In de voorgeschiedenis is er prikkelbare darm syndroom te vermelden. Ze vertoont momenteel tot 20 maal daags diarree en ze is misselijk. Ze gebruikt orale anticonceptie (OAC) als medicatie, maar sinds een week is ze daarmee omwille van kinderwens gestopt. Lichamelijk onderzoek: Men ziet een pijnlijke vrouw met drukpijn in de onderbuik zonder peritoneale prikkeling. Er worden bij rectaal toucher geen afwijkingen waargenomen. De vitale parameters en het laboratoriumonderzoek zijn niet-afwijkend. Medische beeldvorming: Buikoverzichtsfoto: toont luchthoudende colonlissen met een diameter van 4 cm, en onder de werkdiagnose ‘gastro-enteritis’ volgt er een opname van patiënte. CT-scan abdomen: wordt uitgevoerd omwille van de persisterende buikpijn. - Toont een gedilateerd colon tot het rectosigmoïd, maar zonder aanwijzingen voor een obstruerende massa. - De maximale diameter van het caecum is 7 cm.
WT 316
14
- Men ziet ook een gedilateerd verzamelsysteem van de linkernier met een hydro-ureter en schorsverlies. Aanvullend onderzoek: sigmoïdoscopie: Bij rectaal toucher voelt men nu een vaste massa. Tijdens de scopie ziet men +/- 10 cm ab ano een te passeren stenose met een niet-afwijkend sigmoïdas-
pect. Er wordt een desoufflerende rectumcanule achtergelaten, omwille van de distensie van het proximale co-
lon. Volgt een consultatie bij de gynaecoloog: Bij vaginaal toucher palpeert hij een zwelling in de vagina-achterwand. Er volgt geen onderzoek in speculo en vaginale echografie toont geen afwijkingen. Verdere evolutie: Er is geen verbetering te merken van het klinisch beeld. Besloten wordt om een exploratieve laparotomie te verrichten, ook gezien de fors verwijde darmlissen,
kwestie van een ‘blow-out’ van het caecum te voorkomen. Bevindingen en verrichtingen tijdens de ingreep: Men ziet peroperatief een uitgezet colon met serosaletsel in het caecum. Het kleine bekken is niet toegankelijk: zowel het voorste (blaas) als het achterste compartiment (rectum)
zijn niet te scheiden van de uterus. Er volgt een gynaecologisch consult met als conclusie een beeld dat past bij een obstructie op basis van en-
dometriose. Er gebeurt een overhechting van het serosaletsel en er wordt een ontlastend dubbelloopcolostoma aange-
legd op het colon descendens. Tenslotte wordt een dubbel-J-katheter in de linkerureter gebracht. Postoperatieve aanpak: Aanvullend verricht men een MRI welke pelviene afwijkingen aantoont, passend bij diepe endometriose. Er volgt een behandeling met een gonadotropine-‘releasing’ hormoon(GnRH)-agonist en een verwijzing naar
het Endometriose Centrum van het VUmc. Vervolgbehandeling: Bestaat uit een open ‘low anterior’-resectie met primaire anastomose en aanleg van een ileostoma. Met een CO2-laser wordt al het zichtbare endometriumweefsel geëvaporiseerd. Er gebeurt een reïmplantatie van de linkerureter. Gedurende 6 maanden wordt de behandeling met de GnRH-agonist verder gezet. Hierna worden uitsluitend OAC gegeven. 5 maanden later wordt het ileostoma opgeheven en patiënte heeft geen klachten meer.
Symptomatologie bij diepe endometriose: Bij 80% van de patiënten gaat dit gepaard met de trias van dysmenorroe, dyspareunie en darmklachten, type buikpijn en een veranderd of pijnlijk ontlastingspatroon. Klachten van pijn bij defecatie (dyschezie), menstruatiebloed bij de ontlasting, pijnlijke mictie tijdens de menstruatie en pijn in het perineum zijn pathognomonisch: Submucosale endometriose zorgt voor bloedverlies tijdens de ontlasting. Tijdens de menstruatie resulteert dit in een beschadigde mucosa, maar gedurende de verdere cyclus is de mucosa intact. De klachten verergeren bij 40% van de vrouwen tijdens de menstruatie. Darmobstructie als gevolg van diepe endometriose: Er treedt bij dit proces obstructie op door luminale compressie van buitenaf, zwelling van endometriumweefsel in de darmwand, een fibrotische reactie van de darm die resulteert in een strictuur, of door een combinatie van deze mogelijkheden. Directe mucosale betrokkenheid is eerder zeldzaam. Terug naar de casus: e Patiënte vertelde bij navraag dat ze vanaf haar 15 jaar OAC gebruikte omwille van pijn bij de menstruatie. Deze klachten namen later toe, de ontlasting was brijig en er was sprake van dyschezie en diarree zonder bloedverlies tijdens de menstruatie. Ze consulteerde de huisarts wegens deze klachten, en die stelde een plaatsing van een hormoonspiraal voor. De idee dat het om ‘endometriose’ ging was plausibel, maar een gynaecoloog werd niet geraadpleegd. In haar voorgeschiedenis was er ook sprake van het prikkelbare darm syndroom. Endometriose wordt vaak niet herkend, en dus wordt de diagnose dikwijls laattijdig gesteld. Op die manier hebben dames met endometriose in het verleden relatief meer de diagnose ‘prikkelbare darm syndroom’ te horen gekregen. In het geval van de casus had een gerichte gynaecologische vraagstelling wellicht eerder kunnen leiden tot de diagnose ‘endometriose’. Waarschijnlijk werden de jarenlange buikklachten veroorzaakt door endometriose en niet door het prikkelbare
WT 316
15
darm syndroom. Beschouwing: Het is niet duidelijk welk het verband is tussen het gebruik van OAC en endometriose, in feite is het een punt van discussie: OAC-gebruik in de voorgeschiedenis zou blijkbaar een relatie hebben met endometriose, namelijk als OAC voorgeschreven werden omwille van primaire dysmenorroe. Er is geen causaal verband, maar een vroeg begin met OAC-gebruik heeft een voorspellende waarde bij patiënten met endometriose en is dus anamnestisch relevant. Voor de diagnose van endometriose is peroperatieve visualisatie met het nemen van biopten dé gouden standaard. De beste non-invasieve beeldvormende techniek voor het vaststellen van pelviene endometriose is MRI, met een sensiviteit van 84% en een specificiteit van 99%. Behandeling: Initieel wordt endometriose symptomatisch aangepakt met NSAID’s en al dan niet continu gebruik van OAC of plaatsing van een hormoonspiraal. GnRH-agonisten of aromataseremmers worden als aanvullende orale therapie aangewend: Ze induceren een hypo-oestrogene status met als resultaat endometriumatrofie en amenorroe. Bij 20-25% van de patiënten verminderen de klachten echter niet. Chirurgie: Leidt tot klachtenvermindering, een verbeterde levenskwaliteit en verbeterde fertiliteit. Bij patiënten met ernstige vormen van endometriose, zoals die met intestinale uitbreiding, is dit de behandeling van eerste keus. Er zijn verschillende opties: oppervlakkige excisie, excisie over de volle dikte, laserablatie of elektrocoagulatie van het endometriumweefsel, of ook nog resectie van het aangedane darmsegment. Bij patiënten met diepe endometriose vindt de behandeling bij voorkeur plaats in een gespecialiseerd centrum met een multidisciplinaire aanpak. Besluit: In feite is colonobstructie op basis van endometriose dus zeldzaam, maar toch moet endometriose altijd in de differentiaaldiagnose staan bij fertiele vrouwen met onbegrepen buikklachten of hevige pijn tijdens de menses. Het is van belang om de anamnese hierop af te stellen, dit naast een vroegtijdige gynaecologische raadpleging. Ned Tijdschr Geneeskd 3 oktober 2015 pag. 1720-1722.
3.6 Dagelijkse Praktijk Teken: ze zijn er willens nillens ! Over de diagnosestelling en het beleid bij (mogelijke) lymeziekte is er de laatste jaren veel discussie geweest. De Ixodes ricinus, de teek dus, behoort tot de arachnida en komt in duinen en bossen voor. Enkele cijfers: Tot 29% van de teken blijkt in Nederland besmet te zijn met Borrelia burgdorferi, de bacterie die lymeziekte kan veroorzaken. Huisartsen zagen in 2009 op 100.000 patiënten 564 gevallen van een tekenbeet en 134 op 100.000 met erythema migrans. Er worden naar schatting jaarlijks 1 miljoen Nederlanders gebeten door een teek. Hoe gaat de teek te werk? Ze hechten zich graag op warme, vochtige plekken, zoals oksels, knieholtes en de bilspleet, en bij kinderen ook op het hoofd of achter de oren. De bloedmaaltijd begint ongeveer 24 uur na vasthechting, en vanaf dat ogenblik kan Borrelia worden overgebracht: Tijdens de eerste 24 uur is het risico op lymeziekte klein. Binnen enkele dagen tot 3 maanden kan bij transmissie erythema migrans ontstaan. Men schat dat 15% van de patiënten met een onvoldoende behandeld erythema migrans latere manifestaties van lymeziekte ontwikkelt met de volgende (arbitrale) indeling: 1. Vroeg gelokaliseerde lymeziekte: erythema migrans, Borrelia lymfocytoom. 2. Vroeg gedissemineerde lymeziekte: multipele erythema migrans, neuroborreliose, lymecarditis, lymeartritis. 3. Late lymeziekte: acrodermatitis chronica atrophicans, chronische neuroborreliose, chronische artritis. Standpunt van de CBO-richtlijn ter zake:
WT 316
16
Biedt de optie om na een geobjectiveerde tekenbeet antibioticaprofylaxe te geven: Er is maar één Amerikaanse RCT die hiervoor bewijs levert: laat namelijk zien dat wanneer een teek langer
dan 24 uur op de huid zit, starten van AB binnen de 72 uur het risico op lymeziekte vermindert. Het is niet bekend of de voordelen van antibioticaprofylaxe in Nederland opwegen tegen de bijwerkingen en
overbehandeling. Een verantwoord alternatief is ‘watchful waiting’.
In de praktijk: Vraag als arts na hoe lang de teek vastgehecht zit of zat. Als ze nog op de huid zit, verwijder ze dan, maar gebruik géén alcohol. Plaats het tekenpincet dicht op de huid, trek de teek loodrecht en gelijkmatig uit de huid en ontsmet hierna met 70%-alcohol of joodpovidon. PCR-diagnostiek om na te gaan of de teek besmet is heeft geen toegevoegde waarde. Wanneer is er sprake van erythema migrans? 1. Bij een centrifugaal uitbreidende rode-blauwrode macula/ring > 5 cm zonder papulae, vesiculae, schilfering of infiltratie, ongeacht of er een tekenbeet opgemerkt is. 2. Bij een centrifugaal uitbreidende macula/ring >5 cm mét papulae, vesiculae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet ter plaatse. 3. Bij laesies <5 cm controleert men na 1 week om te differentiëren tussen erythema migrans en een directe reactie op de tekenbeet, kwestie van vast te stellen of het erytheem zich al dan niet heeft uitgebreid. Serologisch onderzoek na een tekenbeet of bij erythema migrans heeft geen zin: De kans op een fout negatieve uitslag is immers groot. Het onderzoek differentieert niet tussen een actieve en een eerdere infectie. Bespreking met de patiënt: Overloop de optie voor inname van een AB als profylaxe wanneer de teek meer dan 24 uur op de huid heeft gezeten, maar dan wel binnen de 72 uur na het verwijderen van de teek. Men moet tevens benadrukken dat ‘watchful waiting’ ook verantwoord is. Overloop de voor- en nadelen en besluit in samenspraak met de patiënt. Antibioticumprofylaxe: Volwassenen en kinderen >8 jaar: geef 1 dosis Doxycycline 200 mg. Bij zwangerschap: geef 1 dosis Azitromycine 500 mg. Kinderen >6 maanden-8 jaar: Azitromycine 10mg/kg. Behandeling van erythema migrans: Geef ofwel Doxycycline 2 dd. 100 mg gedurende 10 dagen, ofwel Amoxicilline 3 dd. 500 mg gedurende 14 dagen, ofwel 5 dagen Azitromycine 1 dd. 500 mg. Kinderen <9 jaar krijgen Amoxicilline 50 mg/kg/dag in 3 doses gedurende 14 dagen (maximaal 3 dd. 500 mg). Als er vermoedens bestaan van latere manifestaties van lymeziekte, verwijst men best en kan men serologie overwegen. Uitleg aan de patiënt: Deel mee dat hij of zij de huid gedurende drie maanden moet controleren en dat contact moet opgenomen worden bij het ontstaan van erythema migrans en/of bij het optreden van griepachtige verschijnselen, neurologische en/of gewrichtsklachten. Bij profylaxe leg je uit dat het risico op lymeziekte verlaagt, maar dat het niet geheel verdwijnt. Raad tenslotte aan om tijdens het tekenseizoen (van maart tot november) in de natuur op het pad te blijven en bedekkende kledij te dragen. Huisarts & Wetenschap 58(9) september 2015 pag. 502.
WT 316
17
4. MCH-DIGEST 4.1 Een persoonlijke keuze Sinds twee maanden is het MCH geabonneerd op het Franse tijdschrift PRESCRIRE (met een Engelse versie), wat ik persoonlijk een schitterend maandblad vind met zeer relevante en objectieve informatie over vooral medicatie. Het is een volledig onafhankelijk initiatief, niet gebonden aan de farmaca industrie, zonder reclame. Ik lees het met plezier, natuurlijk is niet alle info relevant voor een huisarts, maar ik leer er telkens weer dubieuze informatie uit andere bronnen te doorprikken. De inhoud is slechts heel beperkt open voor knippen en plakken, maar het tijdschrift is natuurlijk ter beschikking voor elke collega op simpele aanvraag in het secretariaat: een aanrader! Als opening voor de eerste echte Digest van 2016 een filosofisch getinte evolutionaire visie op kanker, uit BMJ. Ook maligne cellen spelen het survival of the fittest spelletje! Soms is het wat minder, soms is het wat meer: in NEJM een pleidooi om bij risico patiënten toch te streven naar een BD onder de 120/80. Volgens een artikel in Annals of Int. Medicine zijn er dikwijls voortekens voor plotse cardiale dood; er op ingaan spaart levens. Een klein artikel uit Prescrire: haaruitval is belangrijk en kan diverse oorzaken hebben. Te frequent HbA1c prikken bij stabiele type 2 diabetes, niet op insuline, is verkwisting en nutteloos (BMJ). Toch een poging om een volledige tekst uit Prescrire op uw scherm te krijgen, via een hyperlink: een nieuwe dermale contraceptie’pil’ is niet wenselijk want bevat een minder veilig progestageen. Spinaalstenose, een veelvoorkomend probleem maar wat is de beste behandeling, vraagt men in BMJ. Twee statements uit Prescrire over nieuwere inhalatieproducten voor astma/COPD te lezen in het tijdschrift zelf voor wie interesse heeft. Ongecompliceerde cystitis kan misschien evengoed met Ibuprofen als met Fosfomycine behandeld worden, een opmerkelijke tekst in BMJ. En uit hetzelfde onmisbaar tijdschrift een pleidooi om gemetastaseerd prostaatcarcinoom niet uitsluitend hormonaal te behandelen maar te denken aan orchiëctomie, wat op termijn geen medicamenteuze neveneffecten kan geven, maar misschien hoogdrempelig overkomt?
Een evolutionaire visie op kanker, een filosofisch begin voor 2016 “Nothing in biology makes sense except in the light of evolution” Theodosius Dobzhansky, 1973 There are upwards of 10 million new cancer cases a year in the world. One in three of us can expect that unwelcome diagnosis, and around one in four will succumb to metastatic, drug resistant disease. The big questions are, why are humans so vulnerable to cancer? what exactly is cancer as a biological process? and why is drug resistance the norm for advanced disease? Evolutionary biology has something to say about each of these grand challenges. Act 1. Why are we so vulnerable? Species in almost all animal phyla, including within the invertebrates, can develop cancer. But there is one stand out group here, and it’s Homo sapiens. Our cancer rates are through the roof. It’s sometimes posited that this reflects the inevitable price of surviving into old age. Cancer risk is certainly age associated, and cancer in other mammals (such as horses) increases with age. But it’s not driven by the degenerative effect of ageing. This is evident from the highly variable incidences of the major cancers over time and in different geographical settings. So what is it? Is it industrial pollution, electricity pylons, your parents’ genes, divine retribution, or just “bad luck?” Or none of these. Each cancer has a degree of inherited genetic susceptibility and an element of chance or bad luck. The luck arises because cancers evolve by Darwinian clonal selection (see below) contingent on random mutations in the genome. But the epidemiology of cancer in humans has long taught us that many, and probably most, common cancers are associated with lifestyle or linked to social conditions in particular societies. My contention is that cancer risk is inherent to the design of multicellular animals but that our modern life-
WT 316
18
styles greatly ratchet up the risk through a mismatch with our evolutionary genetics and previous environmental adaptations. One obvious example is skin cancer. Migrants from Africa to Europe some 50 000 years ago evolved depigmented skin from our black ancestors for good adaptive reasons, probably to secure sufficient vitamin D from the diminished solar ultraviolet B radiation in cloudy northern climes. That’s fine as long as we stay there. But we don’t. Another potent example is breast cancer. Human females are unique among primates in having year round, or non-seasonal, regular oestrus. It was a good idea, increasing fertility. But if pregnancy is absent or delayed and breast feeding is not protracted (it is two to five years in hunter-gatherer societies), then each month between the ages of about 13-50 the breast (and ovary) receives a pulse of proliferative stress. Much of our vulnerability might therefore be attributable to our rapid and biologically exotic social evolution. This has occurred at a speed far removed from the sluggish pace of evolutionary adaptability. And, moreover, the trade-off penalty of lethal cancer hits primarily after we’ve ceased reproduction and when evolutionary selection is largely indifferent to our fate. A large fraction of cancers are, however, preventable, and we don’t need to adopt a Stone Age lifestyle to do so. Prudent avoidance, better balanced diets, and prophylactic vaccination would take care of much of the worldwide burden. Act 2. Survival of the fittest cell We’ve known for a long time that cancer is driven by acquired genetic changes but now have a vivid portrait of the complexities of the process. Cancers are initiated by mutations in single cells, primarily immature stem or progenitor cells in tissues, the progeny of which proliferate and acquire additional mutations that are advantageous to the cell but at the expense of the individual. It’s as if cancer cells are incipient parasites. This is now seen as a classic Darwinian process of genetic diversification coupled with phenotypic change in cells filtered by natural selection within the tissue ecosystems of our bodies. It’s survival of the fittest cell. When we get down to single cell genetics, it’s clear that the dynamic evolution of a cancer clone mirrors that of species evolution as imagined by Darwin (figure⇓).Distinct subclones have a branching evolutionary relation with variegated genetics. Every patient has a unique cancer evolutionary tree with multiple subclones, linked by descent to a common ancestral founder. The clinical implications of this space-time diversity for biopsy based prognostication and therapy are considerable. Darwin’s iconic speciation tree diagram illustrates how the variants A, B, C, and D might evolve and diverge from their common ancestor
This evolutionary process can take anything from a few months (paediatric cancers) to decades (common epithelial cancers). The real problem is with migrants. As tumours expand, they solicit new blood supplies— angiogenesis—and become diffuse in the tissue of origin. In the face of increasing competition for space and resources, cells seek refuge elsewhere, by escaping into the blood circulation or lymphatics to establish residence as a diaspora in other tissues. Cancer then becomes a territorial hijack of essential tissue functions. There are fragilities we can exploit. All cancers depend upon rewired, self-renewing stem cell activity. This provides a therapeutic target. Catch cancer early enough, before dissemination, and it’s considerably easier to eradicate. The evolutionary process of clonal evolution is contingent upon ecosystem selective pressures—
WT 316
19
hormonal drive, inflammation, and hypoxia, for example. These provide alternative targets for therapy that might slow down or halt clonal progression towards malignancy. Act 3. Resistance wins out Cells have had three or more billion years to develop survival skills through random shuffling of their genomes—the substrate for all evolutionary change. If enough cells are playing the game, then somewhere, by serendipity, there will be a winner no matter how harsh the challenge. When cancers evolve to the late stage of metastasis they are robust and equipped with genetic, or epigenetic, tricks that can thwart most cancer drugs. Given mutation rates, often enhanced by genetic instability, and the number of cells spawned—1012 or more—it is inevitable that rare cells will exist that are intrinsically drug resistant. It’s similar in principle to the problem we face with drug resistance for malaria, tuberculosis, and HIV and with pesticides and herbicides: the intrinsic liability of natural selection within diversifying, pathogenic species. But this too is a tractable problem. Aside from prevention and early intervention, it should be possible rationally to design cocktails of drugs (or drugs plus immunotherapeutics) and scheduling that effectively degrade cancer cells’ survival skills. We are in an evolutionary arms race http://www.bmj.com/content/351/bmj.h6581
4.2 Cardiovasculair BD toch verlagen onder 120/80 Background: The most appropriate targets for systolic blood pressure to reduce cardiovascular morbidity and mortality among persons without diabetes remain uncertain. Methods: We randomly assigned 9361 persons with a systolic blood pressure of 130 mm Hg or higher and an increased cardiovascular risk, but without diabetes, to a systolic blood-pressure target of less than 120 mm Hg (intensive treatment) or a target of less than 140 mm Hg (standard treatment). The primary composite outcome was myocardial infarction, other acute coronary syndromes, stroke, heart failure, or death from cardiovascular causes. Results: At 1 year, the mean systolic blood pressure was 121.4 mm Hg in the intensive-treatment group and 136.2 mm Hg in the standard-treatment group. The intervention was stopped early after a median follow-up of 3.26 years owing to a significantly lower rate of the primary composite outcome in the intensive-treatment group than in the standard-treatment group (1.65% per year vs. 2.19% per year; hazard ratio with intensive treatment, 0.75; 95% confidence interval [CI], 0.64 to 0.89; P<0.001). All-cause mortality was also significantly lower in the intensive-treatment group (hazard ratio, 0.73; 95% CI, 0.60 to 0.90; P=0.003). Rates of serious adverse events of hypotension, syncope, electrolyte abnormalities, and acute kidney injury or failure, but not of injurious falls, were higher in the intensive-treatment group than in the standard-treatment group. Conclusions: Among patients at high risk for cardiovascular events but without diabetes, targeting a systolic blood pressure of less than 120 mm Hg, as compared with less than 140 mm Hg, resulted in lower rates of fatal and nonfatal major cardiovascular events and death from any cause, although significantly higher rates of some adverse events were observed in the intensive-treatment group. (Funded by the National Institutes of Health; ClinicalTrials.gov number, NCT01206062.) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939
Plotse cardiovasculaire dood kan deels voorkomen worden door aandacht voor waarschuwende symptomen Background: Survival after sudden cardiac arrest (SCA) remains low, and tools for improved prediction of patients at longterm risk for SCA are lacking. Alternative short-term approaches aimed at preemptive risk stratification and prevention are needed. Objective: To assess characteristics of symptoms in the 4 weeks before SCA and whether response to these symptoms is
WT 316
20
associated with better outcomes. Design: Ongoing prospective population-based study. Setting: Northwestern United States (2002 to 2012). Patients: Residents aged 35 to 65 years with SCA. Measurement: Assessment of symptoms in the 4 weeks preceding SCA and association with survival to hospital discharge. Results: Of 839 patients with SCA and comprehensive assessment of symptoms (mean age, 52.6 years [SD, 8]; 75% men), 430 (51%) had warning symptoms (50% of men vs. 53% of women; P = 0.59), mainly chest pain and dyspnea. In most symptomatic patients (93%), symptoms recurred within the 24 hours preceding SCA. Only 81 patients (19%) called emergency medical services (911) to report symptoms before SCA; these persons were more likely to be patients with a history of heart disease (P < 0.001) or continuous chest pain (P < 0.001). Survival when 911 was called in response to symptoms was 32.1% (95% CI, 21.8% to 42.4%) compared with 6.0% (CI, 3.5% to 8.5%) in those who did not call (P < 0.001). Limitation: Potential for recall and response bias, symptom assessment not available in 24% of patients, and missing data for some patients and SCA characteristics. Conclusion: Warning symptoms frequently occur before SCA, but most are ignored. Emergent medical care was associated with survival in patients with symptoms, so new approaches are needed for short-term prevention of SCA. http://annals.org/article.aspx?articleid=2478157
4.3 Dermatologie Haaruitval: niet alleen cytostatica! Chutes de cheveux liées à des médicaments : pas seulement les anticancéreux Les chutes de cheveux ont des conséquences psychologiques parfois importantes. Elles sont liées à une grande variété de causes, dont des médicaments, et pas seulement les anticancéreux. Les chutes de cheveux, temporaires ou définitives, diffuses ou localisées, brutales ou progressives, sont un motif fréquent de plaintes. Elles ont des conséquences psychologiques parfois importantes. Elles sont observées dans de nombreuses situations : troubles hormonaux, carences alimentaires, maladies auto-immunes, infections, inflammations, traumatismes physiques ou émotionnels, tumeurs, exposition à des toxiques ou à des médicaments. Les pertes de cheveux d'origine médicamenteuse sont précoces ou tardives, brutales ou progressives, diffuses ou localisées. Elles sont le plus souvent réversibles à l'arrêt du médicament. Parmi les médicaments, les anticancéreux sont très souvent impliqués dans des chutes de cheveux brutales et massives. De nombreux autres médicaments causent des chutes de cheveux. En particulier, les interférons exposent souvent à des chutes de cheveux modérées et réversibles, à l'origine de chutes de cheveux diffuses ou en plaques arrondies. Certains antifongiques (contre les champignons) exposent à des chutes de cheveux réversibles, surtout en cas de traitement prolongé et à fortes doses. De nombreux immunodépresseurs ainsi que le lithium exposent aussi à des chutes de cheveux. D'autres médicaments peuvent être impliqués, mais dans une moindre mesure : traitements hormonaux, vitamine A et rétinoïdes, divers médicaments cardiovasculaires, antidépresseurs, anti-infectieux, anticoagulants, etc. Toute chute de cheveux est à prendre en compte, en raison de ses conséquences psychologiques parfois importantes. Quand un médicament est connu pour exposer aux chutes de cheveux, mieux vaut aider le patient à se préparer à cet effet indésirable, le plus souvent réversible après l'arrêt du traitement. http://www.prescrire.org/fr/3/31/51654/0/NewsDetails.aspx
WT 316
21
4.4 Endocrinologie Type 2 diabetes: te frequent bepalen van HbA1c is verspilling Abstract Study question What is the extent and effect of excessive testing for glycated hemoglobin (HbA1c) among adults with controlled type 2 diabetes? Methods A retrospective analysis of data from a national administrative claims database included commercially insured individuals in the USA, 2001-13. Study patients were aged 18 years or older, had type 2 diabetes with stable glycemic control (two consecutive tests showing HbA1c<7.0% within 24 months), did not use insulin, had no history of severe hypoglycemia or hyperglycemia, and were not pregnant. HbA1c testing frequency was measured within 24 months after the second (index) HbA1c test, and classified as guideline recommended (≤2 times/year), frequent (3-4 times/year), and excessive (≥5 times/year). Changes in treatment regimen were ascertained within three months of the index test. Study answer and limitations Of 31 545 patients in the study cohort (mean age 58 years; mean index HbA1c 6.2%), HbA1c testing frequency was excessive in 6% and frequent in 55%. Despite good glycemic control at baseline, treatment was further intensified by addition of glucose lowering drugs or insulin in 8.4% of patients (comprising 13%, 9%, and 7% of those tested excessively, frequently, and per guidelines, respectively; P<0.001). Compared with guideline recommended testing, excessive testing was associated with treatment intensification (odds ratio 1.35 (95% confidence interval 1.22 to 1.50)). Excessive testing rates remained unchanged in 2001-08, but fell significantly after 2009. The odds of excessive testing was 46% lower in 2011 than in 2001-02. The study population is not representative of all US patients with type 2 diabetes because it was restricted to commercially insured adults with stable and controlled diabetes not receiving insulin treatment. The study design did not capture the underuse of HbA1c testing. What this study adds In this US cohort of adults with stable and controlled type 2 diabetes, more than 60% received too many HbA1c tests, a practice associated with potential overtreatment with hypoglycemic drugs. Excessive testing contributes to the growing problem of waste in healthcare and increased patient burden in diabetes management What is already known on this topic? - Professional societies and regulatory bodies recommend that glycated hemoglobin (HbA1c) is checked once or twice a year in non-pregnant adults with type 2 diabetes who have achieved and maintained glycemic control without use of insulin and without recent acute diabetes complications. - Several studies have suggested a high prevalence of repeat HbA1c testing, contributing to redundancy and waste in healthcare. - These studies were relatively small, did not differentiate among patients needing different degrees of glycemic monitoring and control, and did not assess the effect of excessive testing on treatment. What this study adds? - In a national US cohort of 31 545 non-pregnant adults with type 2 diabetes, who did not use insulin and who achieved and maintained HbA1c levels of less than 7.0%, 6% of patients had five or more HbA1c tests over one year, and 55% had three or four tests over one year. - Excessive testing increased the odds of diabetes treatment intensification despite normal HbA1c levels (odds ratio 1.35 (95% confidence interval 1.22 to 1.50)), compared with guideline recommended testing. - Excessive testing is ineffective and inefficient, contributing to the growing problem of waste in healthcare and increasing patient burden in the management of type 2 diabetes. http://www.bmj.com/content/351/bmj.h6138
4.5 Gynaecologie Uit Prescrire: waarom een nieuwe ‘plakpil’ niet welkom is: http://english.prescrire.org/en/31E2A810321F3C669EE89AF12A73CE45/Download.aspx
4.6 Orthopedie Spinaalstenose, wat is beste behandeling? Abstract
WT 316
22
Lumbar spinal stenosis (LSS) affects more than 200 000 adults in the United States, resulting in substantial pain and disability. It is the most common reason for spinal surgery in patients over 65 years. Lumbar spinal stenosis is a clinical syndrome of pain in the buttocks or lower extremities, with or without back pain. It is associated with reduced space available for the neural and vascular elements of the lumbar spine. The condition is often exacerbated by standing, walking, or lumbar extension and relieved by forward flexion, sitting, or recumbency. Clinical care and research into lumbar spinal stenosis is complicated by the heterogeneity of the condition, the lack of standard criteria for diagnosis and inclusion in studies, and high rates of anatomic stenosis on imaging studies in older people who are completely asymptomatic. The options for non-surgical management include drugs, physiotherapy, spinal injections, lifestyle modification, and multidisciplinary rehabilitation. However, few high quality randomized trials have looked at conservative management. A systematic review concluded that there is insufficient evidence to recommend any specific type of non-surgical treatment. Several different surgical procedures are used to treat patients who do not improve with nonoperative therapies. Given that rapid deterioration is rare and that symptoms often wax and wane or gradually improve, surgery is almost always elective and considered only if sufficiently bothersome symptoms persist despite trials of less invasive interventions. Outcomes (leg pain and disability) seem to be better for surgery than for non-operative treatment, but the evidence is heterogeneous and often of limited quality. Fig 1 Degenerative spinal stenosis: frontal (A), sagittal (B), and axial views (C). Thickening of the tissue surrounding the dural sac is shown in purple. The axial figure depicts only a relatively minor degree of stenosis to allow visualization of the different structures. Reproduced with permission from the department of orthopedic surgery at Dartmouth-Hitchcock Medical Center
http://www.bmj.com/content/352/bmj.h6234
WT 316
23
4.7 Pneumologie Uit PRESCRIRE: De associatie van beclomethasone met formeterol (INNOVAIR) heeft in COPD geen voordeel over een beta-2mimeticum alleen. Relvar ellipta heeft in astma en COPD geen voordeel boven oudere preparaten zoals Seretide.
4.8 Urologie UTI: Ibuprofen of antibiotica? Abstract Study question Can treatment of the symptoms of uncomplicated urinary tract infection (UTI) with ibuprofen reduce the rate of antibiotic prescriptions without a significant increase in symptoms, recurrences, or complications? Methods Women aged 18-65 with typical symptoms of UTI and without risk factors or complications were recruited in 42 German general practices and randomly assigned to treatment with a single dose of fosfomycin 3 g (n=246; 243 analysed) or ibuprofen 3×400 mg (n=248; 241 analysed) for three days (and the respective placebo dummies in both groups). In both groups additional antibiotic treatment was subsequently prescribed as necessary for persistent, worsening, or recurrent symptoms. The primary endpoints were the number of all courses of antibiotic treatment on days 0-28 (for UTI or other conditions) and burden of symptoms on days 07. The symptom score included dysuria, frequency/urgency, and low abdominal pain. Study answer and limitations The 248 women in the ibuprofen group received significantly fewer course of antibiotics, had a significantly higher total burden of symptoms, and more had pyelonephritis. Four serious adverse events occurred that lead to hospital referrals; one of these was potentially related to the trial drug. Results have to be interpreted carefully as they might apply to women with mild to moderate symptoms rather than to all those with an uncomplicated UTI. What this paper adds Two thirds of women with uncomplicated UTI treated symptomatically with ibuprofen recovered without any antibiotics. Initial symptomatic treatment is a possible approach to be discussed with women willing to avoid immediate antibiotics and to accept a somewhat higher burden of symptoms. Funding, competing interests, data sharing German Federal Ministry of Education and Research (BMBF) No 01KG1105. Patient level data are available from the corresponding author. Patient consent was not obtained but the data are anonymised and risk of identification is low. Trial registration No ClinicalTrialGov Identifier NCT01488955 What is already known on this topic? - Women with uncomplicated urinary tract infection are usually treated with antibiotics - It is unknown if symptomatic treatment is a suitable alternative approach with regard to symptoms and to what extent such treatment can reduce the overall antibiotic prescription rate What this study adds? - Compared with fosfomycin, initial treatment with ibuprofen substantially reduced antibiotic use in women aged 18-65 with mild to moderate symptoms of urinary tract infection but was less effective for symptom relief, and there were more cases of pyelonephritis - This treatment regimen can be discussed with women who are willing to avoid antibiotics or to accept a delayed prescription http://www.bmj.com/content/351/bmj.h6544
Gemetastaseerde prostaatkanker: chemische castratie of orchiëctomie? Medical castration is associated with a higher risk of adverse effects than surgical castration in men with metastatic prostate cancer, research published in JAMA Oncology has found. Androgen deprivation therapy is a mainstay in the treatment of prostate cancer and can be achieved either surgically or pharmacologically with gonadotrophin releasing hormone analogues (GnRHa). In recent years medical castration has largely replaced orchiectomy because of the ease of treatment, as well as cosmetic and psychological concerns.
WT 316
24
US researchers compared the adverse effects of treatment with GnRHa or bilateral orchiectomy in 3295 men with metastatic prostate cancer from 1995 to 2009. Of the men studied, 87% (2866) had drug treatment and 13% (429) underwent orchiectomy. Surgical castration was associated with lower risk of any fracture (hazard ratio 0.77 (95% confidence interval 0.62 to 0.94)), peripheral arterial disease (0.65 (0.49 to 0.87)), and cardiac related complications (0.74 (0.58 to 0.94)) than medical castration. The study found no statistically significant difference between orchiectomy and GnRHa in relation to diabetes and cognitive disorders. Men who had received GnRHa for 35 months or more were at the greatest risk of experiencing any fracture (hazard ratio 1.80), peripheral artery disease (2.25), venous thromboembolism (1.52), cardiac related complications (1.69), and diabetes (1.88) (P≤0.001 for all comparisons). In an accompanying editorial Johann de Bono and coauthors, from the Institute of Cancer Research in London, UK, noted that the study had many strengths but also some limitations. The number of patients undergoing orchiectomy in the study was relatively small, and observational study bias may arise from unmeasured differences between the treatment groups. However, they added, “Despite their retrospective nature, studies such as this are critically important, because they increase awareness of these concerns. Because men with metastatic prostate cancer are living longer than ever, it is imperative that we minimize the risk of harm from therapies.” http://www.bmj.com/content/351/bmj.h
WT 316
25
5. Een frisse blik op huisartsgeneeskunde Werken aan kwaliteit Er is de laatste maanden veel te doen over de kwaliteit van zorg in België. Een recent rapport voor het KCE zit daar zeker voor iets tussen. Maar als je denkt aan kwaliteitsverbetering in de eigen praktijk hoe begin je daaraan? Een goed begin is een doorlichting van de praktijk zoals vb. het EPA/POP project deed enkele jaren geleden of kwaliteitsindicatoren bekijken. In het onderstaande artikel hebben ze al een deel van het werk gedaan: kwaliteitsindicatoren gedefinieerd voor de eerstelijn. Ik geef u hieronder het abstract en de tabel met kwaliteitsindicatoren. European Journal of General Practice Volume 21, Supplement 1 , 2015 Quality indicators for patient safety in primary care. A review and Delphi-survey by the LINNEAUS collaboration on patient safety in primary care. Eva Frigola-Capell*, Clara Pareja-Rossellg, Montse Gens-Barberg, Glòria Oliva-Olivaa, Fernando Alava-Canoa, Michel Wensingf & Josep Davins-Mirallesa Pages 31-34 Background: Quality indicators are measured aspects of healthcare, reflecting the performance of a healthcare provider or healthcare system. They have a crucial role in programmes to assess and improve healthcare. Many performance measures for primary care have been developed. Only the Catalan model for patient safety in primary care identifies key domains of patient safety in primary care. Objective: To present an international framework for patient safety indicators in primary care. Methods: Literature review and online Delphi-survey, starting from the Catalan model. Results: A set of 30 topics is presented, identified by an international panel and organized according to the Catalan model for patient safety in primary care. Most topic areas referred to specific clinical processes; additional topics were leadership, people management, partnership and resources. Conclusion: The framework can be used to organize indicator development and guide further work in the field
Twenty-nine relevant domains for patient safety indicators in primary care. Leadership 1 Working towards a culture of quality and safety People management 2 The Health Centre has a training plan for its staff’s continuing professional development Partnerships and resources 3 Professionals of the health centre know the referral facilities 4 Efficacy and quality of the non-healthcare providers’ services employed by the health centre 5 Safety and suitability of the health centre 6 Effectiveness, safety, and use of the technical support resources Clinical processes General organizational structures 7 The health centre has a database that contains the personal data of its patients 8 Use of the electronic medical records 9 Management of urgent requests for assistance 10 Home care for chronic conditions 11 Clinical decision tools are present Treatment protocols 12 Treatment protocol for cardiopulmonary emergencies 13 Treatment protocol for treatment of acute diseases in the centre and during home visits 14 Treatment protocols for cardiovascular risk factors
WT 316
26
15 16 17 18 19 20 21
Treatment protocols for management of cancer Treatment protocols for cardiovascular disease Treatment protocols for chronic respiratory diseases Treatment protocols for infectious diseases Treatment protocols for mental health diseases Treatment protocols for suspected cases of abuse Protocols for end of life care
Patient safety procedures 22 Detection of patient safety incidents and sentinel events 23 Processes in place to ensure the effectiveness, efficiency and safe use of medicines 24 Safe processes for the prescription of medicines 25 Safeguard professionals and the public from healthcare associated infections 26 Guaranty of continuity of care between primary care and emergency medical services, specialists and Longterm care services 27 Safety mechanisms and procedures for blood sample collection. 28 Research activities of the health centres safeguard safety of participants and follow research ethics 29 Appointments delays of patients with their allocated clinician
Met dank aan dr. Willy Storms, dr. Leslie Vander Ginst en dr. Gijs Van Pottelbergh
WT 316
27
6. Focus Eerst hulp bij opvolging accreditering “Hoeveel punten heb ik momenteel al verzameld op mijn accrediteringsdossier ? Wanneer dient dit dossier weeral ingezonden te worden? Help! Ik ben mijn persoonlijke login van mijn accrediteringsdossier kwijt…! Wat nu? Herkenbare situaties?“ Laat paniek en stress achterwege en probeer met onderstaande tips jouw individueel accrediteringsdossier steeds bij de hand te houden. Inzamelen punten tijdens uw referentieperiode Voor elk van uw referentieperiodes van 12 maanden kreeg u minstens 20 accrediteringseenheden (credit points of CP’s) door het volgen van navormingen die zijn erkend in het kader van de accreditering van artsen en apothekers-biologen. Van die 20 CP's ontving u minstens 3 CP's in de rubriek ethiek en economie.+ minstens 2 LOK-deelnames per referentieperiode van 12 maanden. Dus: 20 CP’s/per 12 maanden, waarvan min. 3 CP in rubriek 6 (ethiek& economie) en min. 2 LOK aanwezigheden. Probeer per semester minstens 1 nascholingsactiviteit te volgen welke erkend is onder rubriek 6 (ethiek & economie), om tekorten te vermijden tijdens je referentieperiode van 12 maanden. Dus jaarlijks 2x LOK bijwonen, 2 nascholingen onder rubriek 6 en minstens een 7-tal nascholingen onder overige rubrieken (2,3 of 1). Dit zorgt voor een minimum van 20 CP’s/geaccrediteerd jaar. Je individuele inlogcode : deze unieke code werd door het Riziv aan elke erkende huisarts per briefwisseling meegedeeld bij het begin van de digitalisering accreditering. Kwijt? Onvindbaar? Je kan als huisarts deze inlogcode aanvragen via mail
[email protected] of telefonisch via tel.nr. +32(0)2 739 77 06. Het Riziv zal je steeds per briefwisseling een nieuwe inlogcode bezorgen! Huidige accrediteringsperiode: Uw accreditering gaat in op de 1e dag van de maand volgend op de goedkeuring van uw accrediteringsaanvraag door de Accrediteringsstuurgroep. Ze duurt 3 jaar. U vindt deze periode in de linkerbovenhoek van uw individueel dossier onder accrediteringsperiode. Inzenden/verlenging : “ten laatste 2 maanden vóór het einde van de lopende accrediteringsperiode kan u de verlenging van uw accreditering aanvragen ..” Vb. uw huidige periode loopt van 01/05/2013 tot 30/04/2016; dan dient u uw dossier ten laatste op 1/03/2016 in te zenden. Tip! Consulteer uw individueel accrediteringsdossier minstens 1x per trimester! zo vermijdt u onaangename verrassingen bij ev. tekorten CP’s in uw referentieperiodes 12 maanden. Bron: Riziv: http://www.inami.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/artsen/kwaliteit/accreditering/Paginas/accredi tering-arts-apotheker-bioloog-verkrijgen-verlengen.aspx#.VquDQrLhDIV
WT 316
28
7. Specialisten info Nieuwe specialist Vanaf 26 februari 2016 zal dr. Sylvie Gordts raadpleging houden in het MCH te Leuven. Dr. Gordts is gynaecologe, zij kreeg haar medische opleiding aan de KULeuven. Sinds eind 2003 is zij werkzaam bij het Leuven Institute for Fertility and Embryology (LIFE), verbonden aan het Regionaal ziekenhuis Heilig Hart te Leuven. Hier begeleidt zij koppels met fertiliteitsproblemen of herhaalde miskramen. Sinds 2014 is zij hoofd van het IVF laboratorium van het zorgprogramma reproductieve geneeskunde type B. Zij verzorgt de coördinatie van het programma van pre-implantatie genetische diagnose inclusief counseling van patiënten met genetische aandoening. Haar interessegebied omvat : fertiliteitsbehandeling, naast ook algemene gynaecologie. Bijzondere interesse :endoscopische reproductieve chirurgie, dit voor zowel tubaire en uteriene pathologie als voor endometriose behandeling. Talenkennis: dr. Gordts is meertalig : Nederlands (moedertaal) , Frans en Engels.
Consultatie-uren : Vrijdag van 8.30 uur tot 12.30 uur, om de 2 weken. Zoals gebruikelijk zijn deze consultaties mits verwijzing en na afspraak.
WT 316
29
8. Goed doel “Bednet” als goed doel Ter gelegenheid van 50 jaar MCH zetten we ons een heel jaar lang in voor een goed doel. Er is gekozen voor “Bednet”, een organisatie die langdurig zieke kinderen toelaat om onderwijs te volgen. Alle inkomsten die worden ingezameld gaan integraal naar Bednet! Bednet zorgt ervoor dat zieke kinderen en jongeren hun klasgenoten en hun leerkrachten blijven zien, dat ze toch mee in de les zitten, dat ze erbij blijven horen. Dat is de essentie van Bednet: langdurig of chronisch zieke kinderen, die niet naar school kunnen komen, zitten toch mee in de klas, van achter hun computer thuis. Dit recht op synchroon internetonderwijs is gratis voor het kind en voor de school. Meer info kan u vinden op www.bednet.be
WT 316
30
9. Het hoekje van de zorgtrajectpromotor Optimaliserend zorgpad voor alleenstaande patiënten met kanker
SEL GOAL heeft i.s.m. Kom op tegen Kanker een zorgpad ontwikkeld met als doel om in Groot- Leuven (stad Leuven, Wijgmaal, Wilsele, Kessel-Lo, Heverlee), Herent en Kortenberg het bestaande zorgaanbod op een structurele manier op elkaar af te stemmen zodat de alleenstaande kankerpatiënt beroep kan doen op een gecoördineerd zorgaanbod dat maximaal afgestemd is op zijn behoeften en dat van zijn mantelzorger(s). Het project gaat in de praktijk aan de slag met de bevindingen van Professor Reginald Deschepper (2013) op basis van het onderzoek “Noden van alleenstaande in de thuiszorg: de visie van alleenstaande patiënten met kanker en hun zorgverleners”. Met dit zorgpad willen we verder bouwen op de goede zorg die door de verschillende zorgverleners wordt verleend. We willen de zorg optimaliseren zodat we er kunnen zijn voor de patiënt op cruciale momenten in de behandeling en na de behandeling, daarom streven we naar:
een vraag-gestuurde zorg met aandacht voor de wensen/behoeften van de patiënten en mantelzorger(s). aandacht voor het opvolgen van kwetsbare patiënten en het inventariseren, activeren en ondersteunen van hun netwerk.
Het e-zorgplan wordt gebruikt als tool om de communicatie tussen het multidisciplinaire transmurale team te bevorderen. Na een grondige voormeting heeft een multidisciplinaire werkgroep het zorgpad stap voor stap uitgewerkt, rekening houdend met informatie uit literatuur en feedback van (ex-) kankerpatiënten, lotgenotengroepen en zorgverleners. Een eerste versie van het zorgpad werd tijdens de kick-off op 14 januari 2016 aan het brede publiek voorgesteld. Het zorgpad wordt geïmplementeerd op 1 februari 2016. Het project heeft een duurtijd van 24 maanden en loopt nog tot eind november 2016. Indien u een patiënt ziet die alleenstaand is met kanker en in de bovenvermelde regio woont dan kan steeds contact opnemen met Kristien Cremie zodat we de patiënt kunnen includeren in het zorgproject. Contactgegevens: Projectcoördinator: Kristien Cremie Contactgegevens:
[email protected] of Tel: 016/301 434 Referentie: Deschepper, R. (2013). Eindverslag project Kom op tegen Kanker: Noden van alleenstaanden in de thuiszorg: de visie van alleenstaande patiënten met kanker en hun zorgverleners (NoAK1
WT 316
31
10. Tentoonstelling MCH Leuven Februari 2016 In februari worden er werken van MCH medewerkers tentoongesteld. Ja, u leest het goed, binnen MCH zit heel wat artistiek talent! Verder is het langverwachte moment aangebroken, de onthulling van het kunstwerk in wachtkamer 1 in de polikliniek MCH Leuven. Het kunstwerk in de wachtzaal is van de hand van Bart Schoofs, 46 jaar, pick-up medewerker.
Bart Schoofs is stripmaker, cartoonist, scenarist, muzikant bij Buzzkill Sultan en verzamelaar van lichaamsvochten. Zijn werk was/is te zien in o.a. De Standaard, De Tijd, Bonanza, Volt, Zone 5300, Yeti en #ROFL. Zijn wekelijkse tekeningen uit Knack worden gebundeld in de reeks “Morgen weer een Dag”, waarvan intussen drie delen zijn verschenen.
De MCH tentoonstelling bestaat uit het werk van nog 6 andere medewerkers van MCH.
Bart Venken, 43 jaar, pick-up medewerker. Hij is autodidact en is vooral graag bezig met verf en penselen. Als hij zin heeft zet hij een doek klaar en hij begint eraan. Hij werkt graag met olieverf en omdat hij niet goed kleuren mengt gaat zijn voorkeur naar zwart-wit. Zijn inspiratie start in Photoshop en dan schildert hij het op doek.
Chris Beeken, 52 jaar, pick-up medewerker. Zij heeft fotografie gestudeerd in Brussel en heeft heel haar leven in de afwerende sector van de fotografie gewerkt. Haar passie is natuur, ze houdt van de details en de composities die iedereen dagelijks voorbij loopt. De mensen kijken niet meer om zich heen en zien vaak niet meer de schoonheid en details van de natuur. En daar wil Chris iets aan doen met haar fotografiekunst, ze wil ons even laten stilstaan bij al het moois om ons heen.
Michel De Wilde, 44 jaar, pick-up medewerker, is de trotse eigenaar van kopiecenter “Michke’s Pre(n)tpark” te Heverlee en zondagsschilder/prentenmaker. Genoot van een opleiding in de Beeldende Kunsten aan Sint-Lucas Hogeschool te Brussel. Is al jarenlang gefascineerd door het vraagstuk hoe het komt dat hij nog nooit een traan heeft gelaten tijdens het bekijken van het journaal maar het een uur later niet droog kan houden tijdens het aanschouwen van de “I Love donderdagfilm”. Zijn werk is een eerbetoon aan de rijke geschiedenis van de beeldende kunsten en hopelijk hoor je er muziek in en wil je ervoor dansen.
WT 316
32
Eric Malfait, 43 jaar, medewerker technische dienst. Hij is autodidact en al een 20-tal jaren bezig met fotografie. Van kinds af aan was hij geïnteresseerd in de natuur. Logisch dat zijn passie natuur en landschapsfotografie werd. Eric maakt vooral foto’s in zijn directe omgeving België maar soms trekt hij er met zijn camera ook op uit in Frankrijk en Schotland.
Karien Van Leemput, 56 jaar, medewerker dactylo. Zij is een echte duizendpoot, ze moet altijd iets om handen hebben. Zo maakt ze zelf haar kleding, zorgt ze altijd voor mooie bloemstukken en nu is ze ook graag bezig met keramiek beschildering. Karien is gelukkig als ze onder de mensen kan zijn en zich kan laten inspireren om samen dingen kan creëren.
Reinhilde Baclaine, 56 jaar, medewerker labosecretariaat. Als klein meisje was ze al graag creatief bezig met potlood en kleur. Schriftjes op school waren tot soms grote ergernis van leraren bijna steeds voorzien van een kanttekeningetje. Tijdens en na haar studie en later was er niet veel tijd over om nog te tekenen. Maar de zin om creatief bezig te zijn was nooit ver weg. Ze is autodidact maar schildert gewoon wat ze leuk vindt. De inspiratie van het moment, bloemen, mensen, landschap, abstract, modern. Het maakt haar niet uit. Als ze mensen met een van haar werken blij kan maken is haar opdracht dubbel geslaagd.
Marita Khalidovais, 47 jaar, medewerker labosecretariaat. Ze is nog maar een paar jaar bezig met schilderen. Ze schildert graag met olieverf op doek. Het is een passie en hobby die ze samen met haar dochter uitoefent. Haar dochter volgt kunstacademie en zo zijn ze samen bezig iets wat heel leuk is. Marita maakt ook zelf juwelen en gepersonaliseerde ‘greeting cards’ met stof versierd. Ze houdt ervan om creatief bezig te zijn.
De werken van al deze gepassioneerde medewerkers van MCH zijn te bezichtigen tijdens de openingsuren van de polikliniek in Leuven gedurende de hele maand februari. Wegens het succes van de tentoonstelling van Odette De Malsche, januari 2016, blijven nog enkele van haar werken hangen aan het onthaal in de maand februari. Odette groeide op in Grimbergen. Ze is gehuwd met Ben, moeder van 3 dochters & 1 zoon en oma van een idtieke tweeling ( 2 jongens). Ze woont in Tervuren en in deze stad heeft ze tevens haar atelier. Ze studeerde talen in Gent en volgde een specialisatie model schilderen aan de kunstacademie SLAC in Leuven. Tekenen, snel schetsen en fotografie volgde ze aan BKO.Kunstschool in Overijse. In het atelier werkt Odette voornamelijk met acryl, olie, houtskool, inkt en gemengde techniek. Haar werk is figuratief en expressief met een levendig kleurenpalet. Het onderwerp van haar werk is vaak de mens in zijn habitat. Odette stelde haar werken tentoon in zowel binnen- en buitenland, individueel en in groep.
WT 316
33
